Nota Postoperatoria

1. EXPEDIENTE CLÍNICO Y EXPEDIENTE CLÍNICO Y
NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
EDUCACIÓN Y TÉCNICAS EDUCACIÓN Y TÉCNICAS
QUIRÚRGICASQUIRÚRGICAS
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICASINSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS
Dr. LEONARDO DE JESÚS LÓPEZ LÓPEZDr. LEONARDO DE JESÚS LÓPEZ LÓPEZ

2. EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO
Conjunto de Conjunto de documentosdocumentos escritos, escritos,
gráficosgráficos e imagenológicos o de e imagenológicos o de
cualquier otra índole, en los cualquier otra índole, en los cualescuales el el
personal de personal de saludsalud, deberá hacer los , deberá hacer los
registros, anotaciones y registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a certificaciones correspondientes a
su intervención, con arreglo a las su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.disposiciones sanitarias.

3. EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS
•ASPECTOSASPECTOS
– MÉDICOMÉDICO
–INFORMATIVOINFORMATIVO
–LEGALLEGAL
•Conservarse por un período mínimo de 5 años Conservarse por un período mínimo de 5 años
contados a partir de la fecha del último acto contados a partir de la fecha del último acto
médico.médico.

4. EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS
•ASPECTO MÉDICOASPECTO MÉDICO
–Historial médico del pacienteHistorial médico del paciente
•Evolución extra e intrahospitalariaEvolución extra e intrahospitalaria
•Información del progreso de salud-patología Información del progreso de salud-patología
en una persona determinadaen una persona determinada
–Herramienta de trabajo en equipoHerramienta de trabajo en equipo
•Colaboración de equipos multidisciplinarios en Colaboración de equipos multidisciplinarios en
el manejo médico del paciente el manejo médico del paciente
(interconsultas).(interconsultas).
–Documento oficial médicoDocumento oficial médico

5. EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS
•ASPECTO INFORMATIVOASPECTO INFORMATIVO
–Investigación Investigación científicacientífica
•Estudios prospectivos y retrospectivosEstudios prospectivos y retrospectivos
–Investigación en salud públicaInvestigación en salud pública
•Detección de programas prioritarios de Detección de programas prioritarios de
saludsalud
–HAS, DIABETES, TUBERCULOSIS etc.HAS, DIABETES, TUBERCULOSIS etc.
•Incidencias y prevalencias de Incidencias y prevalencias de
patologíaspatologías

6. EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS
•ASPECTO LEGALASPECTO LEGAL
–Documento oficial de uso legal en Documento oficial de uso legal en
demandas médicas.demandas médicas.
–Sustento único de lo que se hizo y Sustento único de lo que se hizo y
no se hizo con un paciente.no se hizo con un paciente.

7. ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN
•HOJA DE IDENTIFICACIÓNHOJA DE IDENTIFICACIÓN
•HOJA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE AUTORIZACIÓN
HOSPITALARIAHOSPITALARIA
–HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADOHOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
•Políticas hospitalarias.Políticas hospitalarias.
•HOJA FRONTAL (Lista de problemas)HOJA FRONTAL (Lista de problemas)
•HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
•NOTA DE INGRESO (SOAP)NOTA DE INGRESO (SOAP)

8. ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN
•NOTAS DE EVOLUCIÓNNOTAS DE EVOLUCIÓN
•NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•REPORTES DE PATOLOGÍAREPORTES DE PATOLOGÍA
•REPORTES PARACLÍNICOSREPORTES PARACLÍNICOS
–GABINETEGABINETE
–LABORATORIOLABORATORIO
•HOJAS DE ENFERMERÍAHOJAS DE ENFERMERÍA
–Sujeto a cambios dependiendo de la Sujeto a cambios dependiendo de la
unidad hospitalariaunidad hospitalaria

9. EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO
•ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN
–Hoja de identificaciónHoja de identificación
•Nombre completo EdadNombre completo Edad
•DirecciónDirección
•TeléfonoTeléfono
•Número de identificación (expediente, IMSS)Número de identificación (expediente, IMSS)
•Nombre de unidad hospitalariaNombre de unidad hospitalaria
–NOTA Usualmente es una hoja de pasta dura o NOTA Usualmente es una hoja de pasta dura o
la parte frontal de una carpeta.la parte frontal de una carpeta.

10. EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO
•HOJA FRONTALHOJA FRONTAL
–Se asientan las patologías por orden de Se asientan las patologías por orden de
presentaciónpresentación
•HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
–Interrogatorio y exploración por aparatos Interrogatorio y exploración por aparatos
y sistemas.y sistemas.
•NOTA DE INGRESO (SOAP)NOTA DE INGRESO (SOAP)
–Consignación de información de patología Consignación de información de patología
actualactual

11. EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO
•NOTAS DE EVOLUCIÓNNOTAS DE EVOLUCIÓN
–Evolución cronológica de salúd del Evolución cronológica de salúd del
pacientepaciente
•Por lo menos una diariaPor lo menos una diaria
–Se agregan notas médicas de consulta Se agregan notas médicas de consulta
externa cuando el paciente no esta externa cuando el paciente no esta
hospitalizadohospitalizado
•NOTAS POSTOPERATORIASNOTAS POSTOPERATORIAS
–Asentamiento del evento quirúrgicoAsentamiento del evento quirúrgico

12. EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO
•REPORTES DE PATOLOGÍAREPORTES DE PATOLOGÍA
–Notas anatomopatológicas Notas anatomopatológicas
oficiales oficiales
•REPORTES PARACLÍNICOSREPORTES PARACLÍNICOS
RX, TAC, US, RESONANCIAS etc.RX, TAC, US, RESONANCIAS etc.
•REPORTES LABORATORIALES REPORTES LABORATORIALES
–Orden cronológicoOrden cronológico

13. EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO
•HOJAS DE ENFERMERÍAHOJAS DE ENFERMERÍA
–Se asientan signos vitalesSe asientan signos vitales
–Registro de aplicación de medicamentosRegistro de aplicación de medicamentos
–Registro de realización de procedimientos Registro de realización de procedimientos
especiales de enfermeriaespeciales de enfermeria
•Nebulizaciones, Enemas, Dietas, Nebulizaciones, Enemas, Dietas,
Evacuaciones Etc.Evacuaciones Etc.

14. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•DATOS datosDATOS datos
–DATOSDATOS D A T O SD A T O S
–DDDDDAAAAATTTTTOOOOOSSSSSDDDDDAAAAATTTTTOOOOOSSSSS
–DATOSDATOS datosdatos
–
DATOSDATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOSDATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS
–D A T O SD A T O S

15. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•DESCRIPCIÓN EN TRES PARTESDESCRIPCIÓN EN TRES PARTES
–DATOS DEL PACIENTEDATOS DEL PACIENTE
–DATOS DEL PROCEDIMIENTODATOS DEL PROCEDIMIENTO
–DATOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICODATOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

16. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•DESCRIPCIÓN DE DATOS DEL DESCRIPCIÓN DE DATOS DEL
PACIENTEPACIENTE
–Unidad hospitalariaUnidad hospitalaria
–FechaFecha
–Nombre del paciente Numero de I.D.Nombre del paciente Numero de I.D.
–Edad SexoEdad Sexo
–Cuarto (cama)Cuarto (cama)
–QuirófanoQuirófano
–MédicoMédico

17. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•DESCRIPCIÓN DE DESCRIPCIÓN DE
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
–Diagnóstico preoperatorioDiagnóstico preoperatorio
–Operación proyectadaOperación proyectada
–Diagnóstico postoperatorioDiagnóstico postoperatorio
–HallazgosHallazgos
–Operación realizadaOperación realizada
–TécnicaTécnica

18. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•DESCRIPCIÓN DEL DESCRIPCIÓN DEL
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
–TÉCNICATÉCNICA
•Descripción detallada del Descripción detallada del
procedimiento quirúrgico.procedimiento quirúrgico.
•No omitir datosNo omitir datos
•Describir Ubicaciones de drenajes o Describir Ubicaciones de drenajes o
prótesisprótesis
•Cuenta de gasas y compresasCuenta de gasas y compresas

19. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
–TÉCNICATÉCNICA
•IncidenciasIncidencias
•Datos relevantes para la futura Datos relevantes para la futura
evolución.evolución.
•Estudios transoperatoriosEstudios transoperatorios
•Tiempo QuirúrgicoTiempo Quirúrgico
•SangradoSangrado
•TransfusionesTransfusiones
•AnestesiaAnestesia

20. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
•DESCRIPCIÓN DE EQUIPO DESCRIPCIÓN DE EQUIPO
QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
–CIRUJANOCIRUJANO
–AYUDANTE (S)AYUDANTE (S)
–INSTRUMEN TISTAINSTRUMEN TISTA
–ANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGO
–CIRCULANTECIRCULANTE
–REDACTORREDACTOR
•No necesariamente es quien dirige el acto No necesariamente es quien dirige el acto
quirúrgicoquirúrgico

21. NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA
*Pronóstico del paciente*Pronóstico del paciente
*Firma de familiares*Firma de familiares