Notas de enfermeria

Notas de Enfermeria

1. NOTAS DE ENFERMERIA Jennifer Cruz Enfermera Jefe

2. Las notas de enfermería conservan la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.

3. LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA SEGÚN CÓDIGO DE ÉTICA DE ENFERMERÍA LEY 911/ 2004

4. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. Medidas terapéuticas prescritas por el médico, administradas y aplicadas por el personal de enfermería. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron prescritas por el médico. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados. REGISTROS DE ENFERMERÍA Sirven para registrar cinco clases de informes :

5. CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPIOS GENERALES Completa Oportuna Sec u enc i alidad Organizada Narrativa

6. LAS NOTAS DE ENFERMERÍA CONTIENEN DOS ELEMENTOS.  Subjetivo.  Objetivo. Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

7. Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente . Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados. Colaborar con el médico en la evolución y rehabilitación del paciente . Sirve como instrumento de información, Y documento científico legal . Estudios de i n v e s t i g a c i ó n

8. COMPONENTES DE LA NOTA DE ENFERMERÍA

9. ¿Como se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Como queda el paciente? REGISTRO DE ENFERMERIA EN ENTREGA DE TURNO 5 pasos importantes:

10. Co n cisas. Concretas. Objetivas . Lenguaje claro Precis a . Evitar abre v i a turas Redacción de las notas de enfermería

11. Si ha olvidado registrar algún dato importante de la nota de enfermería, debe registrar “ANOTACION TARDIA” antes de iniciar la nota, seguida de la fecha y hora en que se hace el registro. Si comete un error o necesita aclarar un dato importante, debe registrar: “NOTA ACLARATORIA” Al iniciar la nota seguida de la fecha y hora en que se hace el registro. Si el paciente tiene remisión o traslado a otra institución se debe registrar diariamente en la nota de enfermería, cual es el estado del proceso. RECOMENDACIONES

12. Las notas de enfermería debe fomentar el colegaje, y el trabajo multidisciplinario respetuoso. RECOMENDACIONES Indicar procedencia del paciente: observación, sala de trauma, traige, recuperación, etc. Estado de conciencia y orientación. Medios invasivos. Estado de la piel. Heridas quirúrgicas.

13. RECOMENDACIONES Curaciones de alta compl e jid a d. T ra n sfusi o n es s a ng u íne a s Administración de medicamentos, teniendo en cuenta reacciones adversas o complicaciones . R C P Es necesario que el enfermero (a) realice su registro de manera oportuna y completa, en caso de que ejecute alguna actividad, una acción o cuidado de enfermería; como por ejemplo:

14. Se debe dar inicio registrando siempre la hora (horario militar) Registrar la nota de manera oportuna, secuencial y cronológica Registrar el texto en minúsculas, utilizar signos de puntuación, sin faltas de ortografía, y evitar el uso de abreviaturas. No utilizar palabras como: mas o menos, aparentemente, parece, regular, pésimas, buenas, muy malas, buenas condiciones generales, paciente estable, buen patrón respiratorio Realizar una descripción cefalocaudal en recibo y entrega de turno. Orden de la Nota de Enfermería

15. Registrar alergias, integridad de la piel, limitaciones físicas y cognitivas que presenta el paciente. Registrar la administración de la dieta prescrita por el medico y tolerancia a esta. Registrar la horas de ayuno si el paciente lo requiere para la realización de un procedimiento quirúrgico o de diagnostico. Registrar procedimientos invasivos y no invasivos, indicando hora, nombre del profesional o técnico y complicaciones o situaciones especiales al realizar el procedimiento. Registrar traslados internos del paciente indicando hora, lugar al cual se traslada, persona y profesión de quien realiza el traslado. Orden de la Nota de Enfermería

16. El personal auxiliar de enfermería que realice una curación de una herida debe realizar el registro correspondiente, de lo contrario se debe indicar, nombre de la persona que realiza la curación con su respectivo cargo. Cuando se realice un procedimiento de enfermería se debe mencionar el cargo y nombre del personal involucrado, ejemplo: Jefe Camilo Valderrama realiza curación o paso de sonda vesical, etc., con la asistencia de la auxiliar Clemencia Rengifo. Registrar de manera descriptiva los cambios significativos del paciente ocurridos durante el turno. Registrar indicaciones verbales y escritas de la conducta a seguir en el tratamiento del paciente, orientado por otro profesional pero ejecutado por el personal auxiliar de enfermería. Orden de la Nota de Enfermería

17. Registrar los signos vitales cuando están alterados y la conducta tomada ante el evento presentado. Registro completo cuando se adquiere información de segunda fuente, iniciando nombre, relación de esa persona con el paciente y entre comillas anotar expresiones utilizadas por la persona de manera puntual. En caso de un egreso describir las condiciones en las cuales se entrega el paciente, la hora, a quien se le entrega, Medios invasivos: describir estado, Estado de la piel, Educación brindada al paciente y a la familia y verificar que se le haya realizado y entregado su plan de alta (formula medica, solicitud de citas de control, especialista y medios diagnósticos) y registrarlo en la nota de enfermería. Orden de la Nota de Enfermería

18. RE G IST R OS A MEJORAR: SIGNOS VITALES: Registrar oportunamente cada hora siempre y cuando el paciente se encuentre en sala de reanimación. DOLOR : Ubicación e intensidad. Registrar evolución de dolor (medidas tomadas). EVENTOS ESPECIALES: Caídas Procedimientos realizados Exámenes pendientes Cualquier evento que requiera ser conocido por el personal de enfermería. Ejemplo: entrega de prótesis dentales a la familia.

19. BIBLIOGR A FÍA Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud. Ley 266 de 1996. Ministerio de Salud Ley 911 de 2004, articulo 38. Ministerio de Protección social

20. Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.