Nutrición en la etapa perioperatoria .ppsx

Como se debe enfocar la terapia en el periodo perioperatorio

1. Dr. Juan Carlos Plácido Olivos
Médico Intensivista
Especialista en Nutrición clínica
Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional USMEN
Del Hospital Santa Rosa – Lima
[email protected]
Nutrición
Perioperatoria

2. Soporte nutricional preoperatorio,
perioperatorio y postoperatorio
Desnutrición en el
paciente
quirúrgico
Objetivos del
soporte
nutricional
perioperatorio
Nutrición enteral
pre y
postoperatoria.
Evaluación
nutricional y
metabólica antes
de la cirugía.
Nutrición en
cirugía de
estomago,
intestino delgado
y colon
Uso de diferentes
tipos de formulas
enterales en estas
cirugías.

3. Objetivos
DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA
PACIENTE QUIRÚRGICO
¿POR QUÉ ES NECESARIO EL SOPORTE
NUTRICIONAL EN ESTOS PACIENTES?
SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y
POSTOPERATORIO
¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE
NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?

4. Desnutrición en el paciente quirúrgico
La CIRUGÍA es el origen de una serie de cambios
inflamatorios y metabólicos profundos que tienen
como objetivo primordial garantizar la adecuada
defensa del organismo y priorizar las vías
metabólicas hacia productos de utilidad en la fase
aguda de la enfermedad.
Los Pacientes están propensos a alteraciones del
estado nutricional debidas no sólo a la propia cirugía,
sino también a la patología de base, el periodo de
ayuno y las complicaciones del postoperatorio.

5. Los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo
de presentar diferentes complicaciones infecciosas y
cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor morbi
mortalidad y prolongación de la estancia
hospitalaria.
Desnutrición en el paciente quirúrgico

6. AYUNO
DIAS DESPUES DE LA INJURIA
%
G
E
B
TRAUMA
CIRUGIA ELECTIVA
SEPSIS / PERITONITIS
GRAN QUEMADO

7. Corrección de necesidades
energéticas en reposo
CIRUGÍA MAYOR ELECTIVA 24%
TRAUMATISMOS OSEOS32%
TRAUMATISMOS NO PENETRANTES 37%
TRAUMATISMOS CRANEALES 61%
SEPSIS79%
QUEMADURAS >40% 132%
Long y cols. 1979
30-35 kcal/kg peso/día

8. Retardo cicatrización heridas
Persistencia de fístulas enterocutáneas
Retardo del tránsito tras anastomosis
gastrointestinales por edema de boca
anastomótica
Proliferación bacteriana en el intestino delgado,
con malabsorción e intolerancia a la lactosa
Tendencia al edema pulmonar
Alteración del sistema inmune y mayor tendencia
a las infecciones
Mayor tendencia a la aparición de complicaciones
respiratorias
Desnutrición en el paciente quirúrgico

9. Debemos considerar la intervención nutricional
como parte del tratamiento de los pacientes
posquirúrgicos, inclusive aquellos con buen
estado nutricional previo, ya que la alteración
de la situación nutricional por el estrés
quirúrgico y la enfermedad crítica será un
condicionante de la mala evolución posterior.
Desnutrición en el paciente quirúrgico

11. •Glucagón
•Catecolaminas
•Cortisol
•Renina …
IL 1,6 y TNF alfa
Cambios metabólicos
Glucogenólisis
Lipolisis
Rápida proteolisis


Aa y AG libres


Hiperglucemia y resistencia a la
insulina


Excreción de N urinario si no
existe aporte exógeno de aa
Se producen pérdidas nitrogenadas de 10 -
15 g/día en intervenciones no complicadas,
lo que supone una pérdida importante de
masa celular corporal, sobretodo si se
prolonga en el tiempo.
Liberación de hormonas y citoquinas
inflamatorias

12. Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células
blancas, fibroblastos, colágeno y otros
componentes celulares que son necesarios para la
correcta cicatrización.

13. EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Agresión
Liberación de hormonas y citoquinas
Cambios metabólicos
Influyen tanto la cirugía como las prácticas
perioperatorias de rutina
Respuesta inmune,
Recuperación
Para la recuperación
y curación de herida
quirúrgica es
necesario un estado
ANABÓLICO
CATABOLISMO

14. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO
Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutrición y
depleción de reservas energéticas, para mantenerla masa
muscular, la función inmune y cognitiva y mejorarla recuperación
postoperatoria.
Para minimizar el estado catabólico:
reducir el estrés de la cirugía

16. Las palabras clave son:
Malnutrición
Malignidad
Cirugía Mayor
Reducción en las complicaciones postoperatorias

17. ¿Cómo?
Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)
Protocolo FAST - TRACK (cirugía colorrectal)
Recomendaciones ASA (Asociación Americana de Anestesiología)
•Preparación y medicación post cirugía.
•Balance hídrico.
•Analgesia y técnicas anestésicas.
•Soporte nutricional
•Movilización…
Compr
enden:

18. “Programas para la mejora de la recuperación tras la
cirugía” (Enhanced recover y after surgery ERAS)
El concepto incluye un asesoramiento y nutrición
preoperatoria
Evitar el ayuno preoperatorio
Administración de carbohidratos 2 horas previas a la
intervención
Regímenes estandarizados de anestesia y analgesia
(evitando en lo posible los opiáceos) y la movilización
precoz
Melnyk M, Casey RG, Black P, Koupparis A. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols:Time to change practice?. Can Urol Assoc
J 2011; 5 (5):342-8

19. En el periodo preoperatorio
No está indicado el ayuno desde la medianoche previa
a la cirugía electiva
El soporte nutricional preoperatorio está indicado en
todo paciente con malnutrición previo a la cirugía
Usar la NP en los casos en los cuales el paciente no
pueda ser alimentado vía enteral.
El uso de NP en pacientes severamente desnutridos,
durante 7-10 días previos a la cirugía, mejora los
resultados postquirúrgicos
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition.
2009;28(4):378– 86.

20. El ayuno perioperatorio es innecesario
en muchos casos
•Evitar largos periodos de
ayuno
•Líquidos hasta 2h antes
•Sólidos hasta 6h antes
(grado A)
•Recomendar
suplementos (domicilio)
si no se cubren las
necesidades con ingesta
oral
•Carga previa de Hidratos
de Carbono
•Interrupción de la
ingesta
•Re establecimiento lo
más temprano posible
•Comenzar el soporte
en las primeras 24 -
48h
•Lo mejor: NE ó NE+NP
si no se cubren
requerimientos.
PRE
OPERATORIO
POST OPERATORIO

21. En el periodo post operatorio

23. ¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?

24. Técnicas de alimentación artificial
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Nasogástrica/yeyunal
Faringostomía
Gastrostomía
Yeyunostomía
Tipos de dietas
Comidas mezcladas
Dietas químicamente definidas
Oligopolímeros
Elementales
Fórmulas especiales
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
AP total por vía central
AP por vía periférica
Aminoácidos isotónicos
Sistema lipídico
* < 10 días
* < 2000 cal/día
* Buena red venosa superficial

25. El objetivo nutricional debe ser precisado al
inicio del soporte nutricional (Grado C).
Puede ser calculado por calorimetria indirecta.
La evidencia de movimientos intestinales
(resolución del íleo “clínico”) no es una
condición para iniciar NE (Grado E).

26. Proveer del 50% - 65% del objetivo calórico durante
la primera semana de hospitalización. (Grado C).
Si es imposible alcanzar el requerimiento energético
(100%) después de 7-10 días por vía enteral
exclusiva, considere suplementar con NP (Grado E).
Iniciar NP antes del 7-10° día en el paciente con NE, no
mejora resultados y puede ser perjudicial (Grado C).

27. Aporte nutricional
Energía
Calcular por Calorimetría Indirecta
IMC <30 de 11-14 kcal/kg PA ó 22-
25 kcal/kg PI
Proteína
IMC < 30 de1,2-2 g/kg/día,
aumentar aporte en paciente
quemado o politraumatizado.
IMC 30-40 de ≥2 gr/kg PI
IMC >40 de ≥2,5 gr/kg PI
Energía
Fase aguda 20–25 Kcal/kg
Fase anabólica de
recuperación 25-30 Kcal/kg
Desnutrición severa 25-30
Kcal/kg
Proteína 1,3-1,5 g/kg/día.
HC mínimo 2 g/kg/día
No específica manejo
nutricional

28. NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO
Evitar hiperglicemia 110 –
150 mg/dl.
Desventaja de LCT de soya.
Glutamina
No hiperglicemia.
Buena tolerancia a MCT/LCT y
aceite de oliva.
Probable beneficio del EPA y
DHA.
Desventaja de LCT de soya.
Glutamina
Glicemias alrededor de
140 mg/dl.
Glutamina.

29. La nutrición parenteral (NP), se ha
convertido en un método de alimentación
seguro, fiable y en ocasiones,
imprescindible para evitar la aparición de
desnutrición o mantener un adecuado
estado nutricional en muchos tipos de
pacientes.

30. La NP estaría indicada en los siguientes casos:
En el periodo preoperatorio (7 a 10 días antes de la
intervención) en pacientes con malnutrición grave que no
toleran la vía oral o la nutrición enteral (Grado A).
Pacientes postoperados con malnutrición que tengan
alguna contraindicación (tracto gastrointestinal no
funcionante) o inadecuada tolerancia a la nutrición
enteral (Grado A).
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition.
2009;28(4):378– 86.

31. La NP estaría indicada en los siguientes casos:
Pacientes con complicaciones postquirúrgicas que
comprometen la función del tracto gastrointestinal (por
ejemplo: íleo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis,
fístulas digestivas de alto débito etc.) y por lo tanto sea
improbable el inicio de la nutrición oral o enteral en la
siguiente semana (Grado A).
Pacientes con fallo gastrointestinal prolongado: síndrome de
mala-absorción o síndrome de intestino (Grado C).
Se debe considerar la combinación de NE y NP en aquellos
pacientes en quienes no sea posible alcanzar más del 60% de
los requerimientos energéticos por vía enteral en no más de
una semana (Grado C).
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition.
2009;28(4):378– 86.

32. A. García de Lorenzo, T. Grau, J. C. Montejo, III Mesa de Trabajo SENPE-Baxter: nutrición parenteral complementaria en el
paciente crítico, Nutr Hosp. 2008;23(3):203-205

33. Algoritmo de evaluación y tratamiento nutricional en
el paciente que requiere cirugía
mayor abdominal y en el paciente quirúrgico crítico.

34. Algoritmo de evaluación y tratamiento nutricional en
el paciente que requiere cirugía
mayor abdominal y en el paciente quirúrgico crítico.

35. Algoritmo de evaluación y tratamiento nutricional en
el paciente que requiere cirugía
mayor abdominal y en el paciente quirúrgico crítico.

37. UNIDAD DE SOPORTE
METABOLICO Y NUTRICIONAL
USMEN

38. Nuestro equipo
Médicos Intensivistas Dr. Juan Carlos Plácido
Médicos neonatologos: Dr. Julio Sanchez Tonohuye
Químicos Framaceuticos: Q.F. Ericka Medina Donayre
Q.F. Saejung Bok
Nutricionista Clínica: Lic. Nut. Melina Duffoo
Enfermeras: Lic. Jessica Palma
Lic. Virginia Cueva Talledo