Nutrición enteral

Sesión Farmacoterapéutica Intercentros UGC Farmacia Granada

1. NUTRICION
ENTERAL
Susana Belda Rustarazo
FIR 3ºaño
HU San Cecilio (Granada)

2. Vs
Decisión de iniciar
soporte
nutricional
especializado

4. “…debe ser considerada la primera técnica a
utilizar en pacientes con ingesta oral
inadecuada,
reservando la NP para el fracaso o la
contraindicación de la enteral…”

5. • Forma más fisiológica de aporte de nutrientes
• Mayor sencillez
• Complicaciones menos graves
• Menor costo
• Permite mayor autonomía al paciente
• Preservación de la integridad de la mucosa intestinal
• Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita
la translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios
linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,
VENTAJAS DE LA N.E.

6. EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO
INTESTINAL INTESTINAL
• Atrofia de la mucosa intestinal
• Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas
• Aumento de la translocación bacteriana Y absorción de
endotoxinas
• Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal
• Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
• Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales
• Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral
• Aumento de las complicaciones sépticas
• Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico

7. En todos pacientes que no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales con la ingesta oral
habitual, pero que no presentan
contraindicaciones para la utilización de la vía
digestiva.

8. Contraindicaciones absolutas de la NE
•Obstrucción completa del intestino delgado o grueso
•Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.
•Perforación gastrointestinal.
•Malabsorción grave (incapacidad total para absorber nutrientes a
través del tracto digestivo.
•Vómitos incoercibles.
•Hemorragia digestiva aguda grave activa.
•Isquemia gastrointestinal
•Durante el shock(séptico, hipovolémico o cardiogénico)

9. Contraindicaciones relativas
En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso
y el fracaso previo de nutrición enteral:
a) Fístulas entéricas de débito alto.
b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.
c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si
previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.
d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede
administrar nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.)
e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas
adecuadas

10. Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional
¿Qué vía de
administra-
ción?
¿Qué
fórmula
indicar?
¿Qué dosis
pautar?
¿Cómo
administrar?

11. Bases para determinar la ruta de acceso:
-Duración de la terapia
-Riesgo de aspiración
-Tolerancia del paciente
Vías de administración

13. Patología que requieren acceso
digestivo postpilórico-yeyuno
– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.
• Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
• Nutrición nocturna.
• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.
• Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento
– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico
(quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos
metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración
tumoral estructural).
– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).
– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas
pancreáticas.
– Postoperatorio inmediato

14. SONDA NASOGÁSTRICASONDA NASOGÁSTRICA
Emplazamiento más natural que el intestino; (menor
riesgo de infección)
La alimentación intermitente se tolera mejor en el
estómago.
•No largo plazo (más de 6-8 semanas).
•Es incómoda y antiestética
•Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados, comatosos,
inconscientes…).
•Produce problemas de escaras y de erosión nasal
Es adecuada para la alimentación enteral a corto
plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes
conscientes con estómago funcional
Ventaja s
Inconvenientes

15. Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar
el píloro.
SONDA NASODUODENAL
•No a largo plazo.
•Incómoda y antiestética
•Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y
fiador).
Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de
aspiración, así como la incidencia de desintubaciones
involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentación en el post y preoperatorio de
cirugía gástrica.Ventaja s
Inconvenientes

16. La PEG se implanta por un
procedimiento relativamente
sencillo que sólo requiere
anestesia local y sedación.
La intervención dura entre
15-30’.
GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica
Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se
fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

17. Indicaciones
• NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional
(trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos,
CA cabeza y cuello y ORL).
•También puede ser útil como descompresión gástrica.
GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica

18. Ventajas
- Mas cómoda y estética para el paciente.
- Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG
- Menor riesgo de desintubación involuntaria.
- Sencillez de manejo.
Contraindicada en pacientes con:
• Ascitis masiva,
• Fístulas digestivas altas,
• Diálisis peritoneal,
• Obesidad mórbida
• Trastornos de la coagulación.
• Obstrucción esofágica.
Inconvenientes
Riesgo de aspiración en pacientes
debilitados o con reflujo gástrico.
La gastrostomía quirúrgica conlleva el
riesgo derivado del propia intervención

19. Alimentación a largo plazo en pacientes con alto
riesgo de aspiración o con el tracto
gastrointestinal comprometido por encima del
yeyuno.
También puede utilizarse para alimentación a
corto plazo, tras cirugía del tracto
gastrointestinal.
YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ)
o implementación quirúrgica de una sonda en
el yeyuno
Indicaciones

20. • Menor riesgo de aspiración.
• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.
• La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar
descompresión gástrica.
Ventajas
Mayor riesgo de obstrucción de la
sonda, debido a su pequeño calibre.
El desalojo del catéter quirúrgico
puede conducir a peritonitis.
Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con:
• Obstrucción intestinal completa
•Ascitis masiva,
• Fístulas digestivas altas,
• Diálisis peritoneal,
• Obesidad mórbida
YEYUNOSTOMIA:

21. Material: poliuretano
Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van
de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que queramos
alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm y son
aptas para alcanzar el estómago y el duodeno.
SONDAS nasoenterales
PEGs

22. Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional
¿Qué vía de
administra-
ción?
¿Qué
fórmula
indicar?
¿Qué dosis
pautar?
¿Cómo
administrar?

23. Fórmula completa
Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o
no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de
nutrientes asegurando una nutrición adecuada del paciente.
Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral.
CLASIFICACION
Suplementos
Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada
que permita mantener un estado nutricional óptimo. Pueden ser
completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.

24. CLASIFICACION
TAMAÑO MOLECULAR:
• Poliméricas ( nutrientes intactos )
• Oligoméricas ( Nutrientes predigeridos )
• Elementales ( aminoácidos libres)
REPARTO DE MACRONUTRIENTES (% VCT):
Proteínas> 20 % VCT: hiperproteica
14-20 % VCT: normoproteica
< 10 % VCT: hipoproteica

25. CLASIFICACION
NUTRIENTES ESPECÍFICOS :
MCT y Glutamina: fórmulas oligoméricas (malabsorción)
AG monoinsaturados: fórmulas de diabetes
AG ω3, micronutrientes antioxidantes, Arg, Gln,
Nucleótidos: f. inmunomoduladoras.
AARR: f. hepáticas
DENSIDAD CALÓRICA:
1 ±0.25 kcal / ml →isocalóricas
< 0.75 kcal / ml →hipocalóricas
> 1.25 kcal / ml →hipercalóricas

26. Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una
digestión química antes de ser absorbidos.
En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.
FÓRMULAS POLIMÉRICAS
 Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática: post-
cirugía, pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc...
 Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas.
 Infusión en yeyuno
FÓRMULAS OLIGOMERICAS
Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción.
Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:

27.  NET prolongada y NE Domiciliaria.
 Regulación del tránsito intestinal: estreñimiento
 Tratamiento del a diarrea
 Edad avanzada, Neurológicos y encamados.
 Alteración de la flora intestinal por antibióticos
F. ESTÁNDAR con fibra:
Isotónicas:300 mOsm/l
Densidad calórica: 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ).Normocalórica
Proteína: 35-45 g/1000 kcal. 15-17% Normoproteica
CHO: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas(Oral )
Lípidos: LCT ±MCT
Fórmulas ESTÁNDAR:
fórmula “comodín”, versátil, aplicable en diversas situaciones.

28. Varón de 16 años. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por
accidente de tráfico
Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido Corrección
quirúrgica de fracturas maxilares y Colocación de cerclage
Postoperatorio: nutrición enteral
En principio es una nutrición artificial de poca duración
FORMULA ESTANDARFORMULA ESTANDAR

29. Osmolaridad: 400-700 mOsm/l
Densidad calórica: 1.5-2 kcal /ml
Proteína: Alto valor biológico(caseína).
HC: maltodextrinas. 40-55% VCT.
Lípidos: LCT ±MCT
• Requerimientos elevados Requerimientos elevados no cubiertos en volúmenes
normales: QT/RT, grandes quemados.
• Situaciones que requieren restricción de volumenrestricción de volumen: IR, IH, IC.
FÓRMULAS ENERGÉTICAS (con/sin Fibra)

30. Varón de 21 años afecto de fibrosis quística de RN.
-FEV1 58% con disminución del 10% en el último año
-Tos productiva (Pseudomona aeruginosa)
-Refiere anorexia y ↑disnea con las comidas que se han hecho
insuficientes. Pérdida de 7 kg en 2 meses
PAUTA ESTABLECIDA:
Dieta oral adaptada durante el día
Nutrición enteral por SNG durante la noche (20-8h)
FORMULA HIPERCALORICAFORMULA HIPERCALORICA

31. Osmolaridad< 550 mOsm/l
Densidad calórica: 1-1.5 kcal /ml
Proteína> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal)
HC: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas
Lípidos: LCT ±MCT
•Aumento de los requerimientos: hipercatabolismo en paciente
crítico (trauma, sepsistrauma, sepsis), post-cirugía mayor, neoplasia, SIDA.
•Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis,
escaras de decúbito.
FÓRMULAS HIPERPROTEICAS (con/sin Fibra)

32. Mujer de 62 años (fumadora importante), EPOC y gonartritis en rodillas, en
tto con Ibuprofen y Aspirina
- Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa
durante 3 meses en UCI. Traqueostomía
- Presentó una fístula traqueo-esofágica residual
- Úlceras de decúbito importantes
-Pérdida de más del 10% de su peso desde el accidente
- Sonda nasogástrica para alimentación
FORMULA HIPERPROTEICAFORMULA HIPERPROTEICA

33. • Pulmonar específica.
• Renal específica.
• Hepática específica.
• específica para caquexia.
• Inmunoestimuladora
• específica para pacientes pediátricos.
• específica para pacientes diabéticos.
DIETAS ESPECIALES

34. • Fórmula Hipercalórica
• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.
• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
• Dieta hipoproteica
Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.
Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.
Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)
• Vigilar P, Na, K y Agua
• Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C
• Corregir la acidosis metabólica.
• Aportes Fe sólo si Ferritina ↓; Zn (50 mg/d) controversial.
• Evitar ↑ de Al y Mg plasmáticos.
FÓRMULAS INSUFICIENCIA RENAL
EN DIALISIS 1,4g/Kg/d

35. FÓRMULAS INSUFICIENCIA HEPATICA

36. FÓRMULAS INSUFICIENCIA PULMONAR
• Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lípidos
(Cociente G:L ≤1 ≈ 50:50, 40:60).
• Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d
• Limitar el aporte calórico alrededor al 10-15 % superior al GER
• Utilizar emulsiones MCT/LCT.
Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría
de los pacientes ajustándose estrictamente a sus requerimientos
energéticos cuidando especialmente evitar la sobrecarga calórica.
EVIDENCIA nivel B

37. Hipercalórica e Hiperproteicas.
Arginina, glutamina.
 Lípidos: AG-ω3 (conseguir ratio ω6/ω3 < 5)
Fibra: presencia variable. Datos clínicos favorables a su presencia (efecto
trófico, SCFA)
Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.
Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria.
No estudios demostrando su eficacia de forma aislada.
FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS
Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y proteicos)
en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes quemados…

38. Enriquecida en arginina, nucleótidos y w3
(B) – Sepsis moderada (APACHE < 15)*
(A) – Politraumatismos
(B) – SDRA
Enriquecida con Glutamina
-Quemados
-Politraumatismos
Grado de recomendación A
 Inicio precoz (24h) en paciente crítico.
Grado de recomendación A
No ARGININA EN
SEPSIS GRAVE
FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS

39. Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional
¿Qué vía de
administra-
ción?
¿Qué
fórmula
indicar?
¿Qué dosis
pautar?
¿Cómo
administrar?

40. Tipos de administración
Está en función de:
 La patología del paciente
 De su tolerancia
 De la duración prevista del tratamiento
 De los medios disponibles.
La administración intermitente se debe utilizar en pacientes
con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal.
Nunca cuando se infunde en intestino delgado.
El método continuo para infusión en intestino o en pacientes
graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP

41. Bolus (Jeringa)Bolus (Jeringa)
Método fácil para la nutrición en el domicilio
Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el
émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)
Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h
antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.
Tipos de administración

42. Tipos de administración
Goteo gravitatorio:
•Permite tolerar mejor la administración (más lento)
•Permite infusión tanto intermitente como continua.
•La administración de la fórmula por goteo continuo
está indicada cuando los procesos de digestión y
absorción están alterados, siendo por ello sondas
colocadas en duodeno y yeyuno.

43. Tipos de administración
Bomba de infusión:Bomba de infusión:
Permiten regular exactamente la vel de
infusión.
Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones
nocturnas
Principales aplicaciones:
• Administración duodenal o yeyunal.
• Administración de grandes volúmenes.
• Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
• Presencia de reflujo gastroesofágico.
• Reducida superficie de absorción

44. Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta
tolerancia del paciente. De modo orientativo:
Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 h
antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido en
5-6 tomas por gravedad lenta.
24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen
total en el mismo número de tomas.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las
horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con buena
tolerancia.
PAUTAS DE ADMINISTRACION

45. Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y
geriátricos:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo,
por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente
presenta buena tolerancia.
PAUTAS DE ADMINISTRACION

46. Concluyendo...

47. “la única indicación de la
NPT es la
contraindicación de la
NE”.

48. •Problemas de
vaciamiento gástrico
•Procesos pancreáticos
•Fístulas altas

49. TIPO DE FORMULA