Nutrición parenteral para clínicos. Visión panorámica

Nutrición parenteral para clínicos

1. Nutrición
parenteral
Alejandro Raúl Gratacós Gómez
R2 Endocrinología y Nutrición
18/04/2023

2. ABORDAJE NUTRICIONAL
Identificar enfermos desnutridos y anticiparnos en pacientes con riesgo nutricional
•Hªclínica (anamnesis, Hªdietética, Hªsocial)
•EF: general y antropometría
•Laboratorio, composición corporal, pruebas funcionales, valorar ingesta
Valoración nutricional en pacientes de riesgo
Calcular necesidades de energía y nutrientes
Vía de acceso
•Dieta oral
•NE
•NP
•Mixtas
Tratar o suplementar
1. Evaluación
2. Diagnóstico
3. Intervención

3. Nutrición parenteral. Generalidades
Tipo de soporte nutricional artificial
Administración de NUTRIENTES (Aa, glucosa, lípidos, agua, electrolitos, vitaminas y
oligoelementos) al organismo por VÍA INTRAVENOSA, EVITANDO TGI E HÍGADO

4. Nutrición parenteral. Perspectiva histórica (I)

5. Nutrición parenteral. Perspectiva histórica (II)
Antes de años 30 siglo xx à infusión leche y transfusión sangre con fines nutritivos
1968 à Dudrick administró glucosa hipertónica y otros nutrientes por catéter VCI
1972 à Wretlind infundió grasas sin ningún efecto adverso.
1973 à Jeejeebhoy publicó la experiencia de NP domiciliaria sin complicaciones
Los catéteres tunelizados (1973) y reservorios (1982)
favorecieron el empleo a largo plazo y en los domicilios de la NP.

6. •Siempre valorar previamente NE:
oIntegridad TGI (⬇ riesgo atrofia vellositaria y traslocación bacteriana)
o✅ barata y fisiológica
o✅ preparación, administración y control
o✅ Complicaciones - graves
•Imposibilidad de alcanzar requerimientos
····················· vía oral o NE
oInsuficiencia
oFracaso
oContraindicación
•Mejorar estado nutricional pre-qx
Contraindicaciones
absolutas NE
Contraindicaciones
relativas NE
•Obstrucción intestinal
•Íleo paralítico
•Isquemia intestinal
•Shock grave
•HDA prolongada
•Perforación intestinal
•Fístula entero-cutánea de alto débito
•Fracaso intestinal:
· SIC
· Enteritis rádica
•Diarrea o vómitos intratables
•Imposibilidad de empleo en 7-10d en
normonutridos, ⬆ estrés metabólico
· (3-5d si desnutrición previa)
Nutrición parenteral. Indicaciones

8. Nutrición parenteral. Curiosidades
7-14 días pre-qx ⬇ morbimortalidad:
•Pacientes desnutridos
•Cxmayor electiva (Ca G-I alto)
Postcx en pacientes desnutridos
podría ⬆ riesgo complicaciones:
•Uso solo si incumplimiento
requerimientos previsto > 5d
NO SI INESTABILIDAD HD NI TERMINALES CON ESPERANZA DE VIDA MUY CORTA

9. Nutrición parenteral. Tipos (I)
Según aporte
nutricional
TOTAL (NPT)
· Único aporte nutricional
· Nutrientes necesarios
· Frec acceso venoso central
PARCIAL O
COMPLEMENTARIA
suplementa dieta oral
o nutrición enteral
Según vía de
administración
CENTRAL (+FREC)
PERIFÉRICA (NPP)
Puede no llegar a
cubrir todos los
requerimientos
nutricionales
Según duración de
la infusión
CONTINUA: 24h
CÍCLICA (periodos):
· 8 y 18 horas
· frec nocturna
· ⬆ autonomía
· ✅ calidad de vida
· ⬇ hepatopatía por NP
(↓secreción insulina en
periodos sin infusión)
Según ubicación de
la infusión
DOMICILIARIA
INTRADIALÍTICA
Ej: SmofKabiven,
✅ antropometría y
bq, NO largo plazo

10. Nutrición parenteral. Tipos (II)
•Farmacia hospitalaria (condiciones estériles, campana de flujo laminar)
•Individualizada y variable
•En frigorífico / Tª ambiente < 24 h
•Elaboradas no admiten nutrientes ni fármacos (insulina, ranitidina, heparina)
MONOBOLSA O “TODO EN 1”
•Industrial
•Aa y glucosa separados 2 cámaras
BICAMERAL O “2 EN 1”
•Industrial, estandarizada y completa (estabilidad y caducidad)
•Aa, glucosa y lípidos separados en 3 cámaras
•Admite agua, electrolitos, vit, oligoelementos y fármacos
•⬇tasa de infección, coste y tiempo de preparación
TRICAMERAL O “3 EN 1”
Según la
elaboración (I)

11. Nutrición
parenteral.
Tipos (II)
MAGISTRAL O INDIVIDUAL:
· Todas las necesidades individualizadas
ESTÁNDAR:
· Protocolo de consenso institucional, con modificaciones individuales.
ESTÁNDAR PROVISTAS POR LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA / MODULAR /
PRE LLENADAS / BOLSAS COMPARTIMENTALES:
· Binarias (Aa y glucosa, 2 cámaras separadas)
· Ternarias (Aa, glucosa y lípidos, 3 cámaras) +/- electrolitos y oligoelementos
Según la
elaboración (II)

12. NP
tricamerales

13. Nutrición parenteral.
Vías y mecánica de administración
ELECCIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN
•OSMOLARIDAD (límite 800-850 mOsm/l)
•DURACIÓN PREVISTA (límite 2-3 meses):
§< 2-3 meses à influye Osm
§> 2-3 meses à catéter con acceso central (no influye Osm)

14. Nutrición parenteral.
CORTA duración y BAJA osmolaridad
NUTRICIÓN
PARENTERAL
PERIFÉRICA (NPP)
<850 mOsm/L
· ⬇ glucosa y aa, ⬆ volumen y lípidos // ‘ahorradoras proteínas, Isoplasmal G®’
NP parcial (suplementa vía digestiva)
· Insuficiencia nutricional si único aporte aislado
Catéteres NO centrales
· Intermedios (15-20 cm) o largos (50-60 cm)
Duración7 -10 días
En normonutridos postqx electiva no beneficios en morbimortalidad, ⬆ #$#
En venas pequeñas de mano o antebrazo à tromboflebitis a las 24-72 h

15. Nutrición parenteral.
CORTA duración y
BAJA osmolaridad
NUTRICIÓN
PARENTERAL
PERIFÉRICA (NPP)

16. Nutrición parenteral.
CORTA duración y ALTA osmolaridad
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)
•CATÉTERES VENOSOS CENTRALES:
oSimples (vena subclavia o VYI)
oLargos (50-60 cm). PICC (inserción periférica)
•ECO (infraclavicular)
•Extremo distal catéter entre 1/3 inferior VCS y 1/3 superior AD
(imp comprobación Rx)
*Manipulación, movilidad, personal entrenado –técnicas-, higiene, Osm, duración, riesgo complicaciones

17. PICC
(CVC de inserción
periférica)
✅POLIURETANO, silicona, teflón
❌ Cloruro de vinilo, polietileno

18. Recomendaciones CVC en NP
PRECACUCIONES
•VYI
oInfecciones
•Femoral
oInfecciones
oTrombosis venosa
•No tunelizados, largo plazo:
oInfecciones
oObstrucciones
oDislocaciones
oTrombosis

19. Nutrición parenteral. LARGA duración
CATÉTERES TUNELIZADOS (Hickman®):
•Percutáneo, parcialmente implantable
•De elección si uso diario. Punto punción alejado de entrada en la vena,
•Anclado en tejido SC por manguito que evita salida
•1-2 luces. ⬇coste y ✅retirada
•⬆distorsión imagen corporal, riesgos infección y salida por tracción
RESERVORIOS SUBCUTÁNEOS (Port-a-Cath®)
•Totalmenteimplantado. 1-2 cámara(s) de titanio
•Membranasiliconapara punciónpercutánea
•Comunicacióncon vena porcatetertunelizado
•⬇mantenimiento diario, distorsión de la imagen corporal
•⬆mayor coste
•Retirada en el quirófano

20. Resumen accesos para NP

21. Nutrición parenteral.
Consideraciones previas
•Aseguran velocidad de flujo constante
BOMBAS DE INFUSIÓN
•Disminuyen riesgo:
•Infección
•Embolia gaseosa / lipídica
EQUIPOS DE INFUSIÓN CON FILTROS
•Bloquear radiación UV-A
•Proteger lípidos y vitaminas:
•Peroxidación
•Degradación
BOLSAS FOTOPROTECTORAS

22. Nutrición parenteral. Cálculo de requerimientos

23. Nutrición parenteral. Cálculo de requerimientos

24. Nutrición parenteral. Resumen cálculo nutricional
Kcal no proteicas
GET – calorías proteicas.60% carbohidratos y 40% lípidosExpresar en g
Calcular requerimientos proteicos en kcal y g N
Calcular requerimientos energéticos totales (GET)
*No > 1-1,5 g (idealmente 1) de lípidos/kg para disminuir el riesgo de complicaciones metabólicas.

25. Nutrición parenteral. Cálculo de macronutrientes
•Prescritas en “g de N”. 1 g N = 6,25 g proteínas. Requerimientos mínimos 1 - 2 g/kg/día
•Soluciones de L-Aa puros cristalizados (incluyendo esenciales)
•Tipos à estándar, o específicas:
oEn críticos ⬆ Aa ramificados (36-45%, ↓ hipercatabolismo muscular)
oGlutamina (Dipeptiven®, Glamin®):
§ ✅ comorbilidad infecciosa si críticos à hasta 30 g/día mínimo 5d, si ACr < 25, fallo hepático con hiperamoniemia >900.
oEncefalopatía hepática (Aminoplasmal Hepa® 10% y Aminosteril N–HEPA® 8%):
§No restricción proteica. ⬆ Aa ramificados y ⬇ aromáticos
oInsuf. renal (Nephramine® 5% y Nephrotect® 10%). Aa esenciales e histidina si diálisis
oTaurina (Aminoven®, Tauramin® , Trophamine®). Politrauma, sepsis, IR, insuf hepática, ¿✅ colestasis asociada a NP?.
PROTEÍNAS
1 g proteína = 4 kcal

26. Formulaciones de Aa estándar en NP
*NO existen datos rigurosos de eficacia, tiempo óptimo de administración o papel específico en situaciones clínicas que comparen distintas formulaciones.

27. Formulaciones de Aa especiales en NP

28. Nutrición
parenteral.
Cálculo de
macronutrientes
INFLUENCIA DEL GRADO DE ESTRÉS
EN KCAL PROTEICAS
•INCREMENTO DE REQUERIMIENTOS
oLeve à 1,1 - 1,3 g
oModerado-grave à 1,3 - 1,5 g
•KCAL NO PROTEICAS / GRAMOS DE NITRÓGENO
oLeve à 130-150/1
oModerado grave à 110-130/1
oMuy grave à 80-110/1

29. Nutrición parenteral. Cálculo de macronutrientes
•Fuente principal de energía
•Dextrosa o D-glucosa, a distintas concentraciones. ‘Ahorrador de Aa’, ⬇ gluconeogénesis
•Requerimientos mínimos à 100 - 150 g/día (2g/kg/día):
oEvitar cetosis por lipolisis
oMantener actividad cerebral
•Aporte máximo à 4-5 mg/kg/minuto, por tasa de metabolización hepática.
o⬆ glu, TG, Osm, Na, CO2 y ⬇ P . Esteatosis hepática
•Generalmente 2-4 g/kg/día.
CARBOHIDRATOS (50-60% kcal no proteicas)
1 g de glucosa = 4 kcal

30. Formulaciones de HC en NP

31. Nutrición parenteral.
Cálculo de macronutrientes
•Fuente + concentrada à 10 kcal/g: 9 kcal lípidos 1 kcal emulsión glicerol.
•⬇ Osm (✅ NP periférica). Todas TG + P (14 mmol/L, fosfolípidos) + vit K y E
•Tipos de emulsiones:
1ª G (IntralipidⓇ)à LCT, 60% AGE (aceite soja y girasol). Cdep, ω-6/ω-3 7:1, proinflamatorio, fitosteroles)
2ª G (LipofundinaⓇ) à MCT, LCT, ác oleico. ⬆ estables, ⬇ oxidantes (vit E), ⬇ inflamatorios (↓linoleico), ⬆ cetosis
3ª G à aceite pescado, ω-3
•Aporte 1 - 1,5 g/kg (5% kcal totales)
oEvita déficit de AG esenciales (4-5 total kcal ac. linoleico y 0,5 % ac α-linolénico)
o1 en críticos, IRA severa o IHA severa y en SIC con NPD.
•Contraindicados en alergia a huevo e hiperTG > 500. Pancreatitis por hiperTG ⬇ dosis y ⬆ω-3
LÍPIDOS (30-50% kcal no proteicas)
PROPOFOL 1,1 KCAL/ML

32. Formulaciones lipídicas en NP

33. Nutrición parenteral.
Cálculo de micronutrientes
Individualización
(pérdidas, déficit, fx cardio-
hepato-renal, riesgo
realimentación)
1-2 mEq Na+ y K+/kg peso
(Pérdidas, FR)
⬆ Se
⬇ Cu y Mn
en enf hepatobiliar
(⬇ excreción)
❌ o ⬇ CrAñadir COLINA
VITAMINAS
•Administración separada
(solubilidad) o conjunta
(comercial)
•Necesidades cubiertas,
salvo vitD (fórmulas
específicas)
EnIR ⬆Cr, Se y vitAy ⬇
vit liposolublesexceptoC
En insufbiliary hepática⬆Co y Mn

34. Nutrición parenteral. Electrolitos

35. Nutrición parenteral. Oligoelementos y vitaminas

36. Déficit de oligoelementos

37. Nutrición parenteral.
Balance
hidroelectrolítico
Requerimientos H2OImportante contabilizar
Aportes
•NP
•Ingesta, sondas
•Fármacos
•Sueroterapia
Pérdidas
Diuresis, diarrea,
vómitos, aspiración,
fístulas, ostomías, SNG,
drenajes, fiebre…
30 - 40 ml/kg/día
1 – 1,5 mL/kcal
*⬆10% necesidades basales por cada grado de fiebre >37ºC
- Pérdidas: sudor 600cc, febrícula 700 cc, fiebre 800 cc.

38. Nutrición
parenteral.
Medicación

39. Nutrición parenteral.
Seguimiento

40. Nutrición parenteral. Complicaciones
MECÁNICAS O DEL CATÉTER
•TÉCNICA DE INSERCIÓN:
· Embolia gaseosa
·Neumotórax
·Migración / malposición
•MANTENIMIENTO:
· Oclusión
· Tromboflebitis
INFECCIOSAS
•Frecuentes
•LOCALES O SISTÉMICAS
•CONTAMINACIÓN
•Intraluminal
· Bolsa de NP
·Conexiones
•Extraluminal
·Piel
· Orificio de entrada
· Túnel del catéter
· Bolsillo del reservorio
METABÓLICAS
•METABOLISMO GLUCÍDICO
•HIDROELECTROLÍTICAS
•LIPÍDICAS
•HEPATOBILIARES
•ÓSEAS
•SD DE REALIMENTACIÓN
*Controles analíticos semanales

41. Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas
ALTERACIONES DEL METABOLISMO GLUCÍDICO
•Objetivo glucemia à140-180 mg/dL
•Tipos de alteraciones:
HIPOGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
•Exceso de insulina
•Interrupción NP
•Tratamiento y prevención:
· Aportar suero glucosado
· Ajustar insulinoterapia
· Controles rutinarios de glucemia
•Complicación metabólica +FREC hospitalaria
· Insulinorresistencia, ⬆ gluconeogénesis
•Asociada a:
· Infusión NP, infecciones, fármacos (CC, análogos SS, IS).
•Prevención y tratamiento:
· Ajustar insulinoterapia según infusión y fármacos
· Tratar infecciones concomitantes

42. INSULINA REGULAR
(ACTRAPID®) EN BOLSA
Sin DM conocida à 1 UI/ 10 g glucosa
DMNID à 1 - 2 UI/10 g glucosa (según estrés)
DMID à 2 UI/10 g de glucosa o 50-66% dosis domiciliaria
Importante 2/3 de cantidad de insulina total
de los rescates del día previo
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas
Si DM1 à 0,05-0,1 UI/kg SC
(prevención CAD si interrupción NP)
Perfusión IV
si mal control (> 180 mg/dL)
Rescates SC c/6-8 h
según glucemia capilar
Alt. del metabolismo glucídico.
INSULINOTERAPIA

43. SOBRECARGA DE VOLUMEN/
DESHIDRATACIÓN
· Desequilibrio entre aporte y necesidades.
· Importante :
-Exploración física
-Balance estricto:
*Fármacos
*Pérdidas insensibles
*Drenajes
*Débitos
ALTERACIONES EN
SODIO Y POTASIO
· Daño renal
· Pérdidas de fluidos
· Déficit o exceso de aporte
Controles bioquímicos al menos semanales
y calcular balances estrictos
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas

44. HIPERTRIGLICERIDEMIA
· Límite superior aceptable 400 mg/dL
· Etiologías: ⬆ glucosa y/o lípidos
· Prevención y tto:
- Control glucémico frecuente
- Ajustar necesidades calóricas y lipídicas
(evitar sobrenutrición)
- Modificar perfil lipídico
DÉFICIT ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
· NP sin lípidos durante varios días
· Consecuencia de complicaciones previas:
- Hipertrigliceridemia
- Hepatopatía
*Intentar aporte lipídico al menos semanal.
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

45. •Hepatopatías, SIC
•Falta de NE, ⬆ glucosa/lípidos
•Sobrecrecimiento bacteriano
•Sepsis
•Prevención y tto:
•Ajustar aportes y perfil lipídico
•Administración cíclica
•Intentar aporteNE
•Ttocausas no nutricionales
HEPATOBILIARES:
ESTEATOSIS HEPÁTICA Y
COLESTASIS
•Ingesta limitada Ca
•Aumento excreción Ca (acidosis, hiperprot.)
•Aporte excesivo Ca y vitD (inhibición PTH)
•EnfG-I y/o malabsorción
•Prevención y tto:
•Cribado y vigilancia
•Vigilar aporte excesivo proteico y Na
•Ttoacidosis metabólica
ÓSEAS Y BALANCE CA.
OSTEOPOROSIS Y
OSTEOPENIA
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas

46. Alt metabólicas y electrolíticas 2ªs a reintroducir y/o ⬆ aporte calórico
tras periodo de ⬇ y/o ❌ ingesta.
ASPEN (2020). ⬇ K, P y/o Mg y/o disfunción orgánica 2ª dichas alt. y/o déficit de tiamina (vit B1).
Ingesta de elevadas cantidades de principios inmediatos (ppal carbohidratos) y agua de forma brusca
tras ayuno o malnutrición prolongadas sin minerales, vitaminas y oligoelementos
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN. Definiciones
1ºs 5 días tras reintroducción o ⬆ kcal
Según ⬇ electrolitos: leve (10-20%), moderado (20-30%) y severo (>30%)

47. ESTADO EDEMATOSO (⬆ GC)
ICC
HIPOK, HIPOMG
•Alt. ECG, arritmias
•Hipocalcemia refractaria a tto
•Astenia
•Hipotonía muscular
•Paresia intestinal
HIPOP GRAVE (P < 1 mg/dL)
•Debilidad muscular
•Insuficiencia respiratoria
•Disfunción SNC
•Alteraciones hematológicas
‘BERI-BERI’ (DÉFICIT TIAMINA)
•+frec húmedo (sobrecarga hídrica)
•Seco (NRL)
+ GRAVE EN DMID
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN. Cuadro clínico
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas

48. •Identificar
pacientes riesgo
•Analítica
completa
•Ttoalteraciones
Previo a NP
•25-50% necesidades (100-150 g
de glucosa o 10-20 kcal/kg/día)
1ªs 24 horas
•≥100% necesidades K, P, Mg, Zn
•Tiamina100 mg/día/ 5-7d o > si
clínica sugestiva déficit,
desnutrición severa, -OH crónico
NP •Diario:
•Balance hídrico
•Exploración física
(hidratación, ICC)
•24-48h:
•HG y BQ
•Si alt. no progresar hasta
corregir.
Controles
•⬆ 33% objetivo
nutricional
•Cada 2-3d según
tolerancia
•Hasta cubrir
necesidades
Aumentar
aportes
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN. Prevención y tratamiento
Nutrición parenteral.
Complicaciones metabólicas

49. Nutrición parenteral domiciliaria
INDICACIONES
•No requerimientos VE
•Fracaso intestinal prolongado. Imp. isquemia mesentérica
•Neoplasia
oPaliativa
oActiva radical
oSin tto activo, ⬆ riesgo muerte por desnutrición y esperanza de vida > 2-3 meses

50. Nutrición
parenteral
domiciliaria
Equipo multidisciplinar
Experiencia en soporte nutricional
DisponibilidadSuministro fórmula
Material
Entorno domiciliario capacitado
Alto grado de motivación
Capacidad de aprendizaje
Higiene
REQUISITOS

51. Nutrición parenteral domiciliaria
Educación paciente y/o cuidador
•Empleo bomba
•Cuidados catéter
•Reconocimiento complicaciones
•Detección precoz, minimizar riesgos…
Vía de acceso
•Catéteres tunelizados
•Reservorios
NO PICC (largo plazo)
Ajuste requerimientos nutricionales
•Vigilar aporte lípidos
(NO > 1 g/kg/día)
•Evitar complicaciones
(déficit/exceso nutrientes)
Valorar infusión cíclica
•Aprovechar descanso nocturno
•⬆independencia
•⬆calidad de vida
•⬇complicaciones hepatobiliares
CONSIDERACIONES PREVIAS
Vigilancia complicaciones metabólicas, sbtodo largo plazo (hepáticas, óseas)

52. Nutrición parenteral
domiciliaria
SEGUIMIENTO

53. Bibliografía
GRACIASFOR
NOTDORMIROS!"