Nutriología médica

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Language: es
Added: Apr 01, 2015
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Slide Content

I
789687988740

3"EDICION
,
NUTRIOLOGIA
MEDICA

ISBN: 9n.96S.79SB.74.<l
o2008 Editoriod~f&lk.PmA_riom..,$.A.dI'C.V.
ISBN: 97S-968.5661.56.l
Qxmfunhd6n,\!t.Ur>.m.f\II";Il.SIIbI.:\J:.
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Ediklriaillidiu ~ lOO&.
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Colombia
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Editon..! MediCllP.lUlllI:'rieutlllSA.
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LaMedJ:inaeoa:Iril:r.:b tn p:~ff:I:",lib>.Amtdid. ~lu _vu .v~¥kalll:S ).II ~xp:ri:r.:b dininunp!bn nue,1rO~1f:I>. ..:~"IN
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PrilUl'llflliriM1m
Se£UlhNkft2001

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"lAf)ll;lI)."IDXlQ.I'OW.lO AI.ec:;1Ir
Esther Casanueva
Martha Kaufer-Horwitz
AnaBertha Perez-Lizaur
Pedro Arroyo
EDITORES
3'EDlelON
,
NUTRIOLOGIA
MEDICA

NUTRICl.OGlI\"ElICA6
CONTENIDO
UI Nutrici6n ddadn Ito
r,..,u.Pfrffrr
.\unJ..Ktuljtr-HDnI'lt:
Si~B.lTqlllml
173 Nutrici6ndl"la mujer4dulta
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211 Nutrici6nddanci;mo
Ll(u,\Iiglltl C~.'imr..·&6{t.do
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CD/':IIIIdIJVn'.r_qw:
UJS;'lluddmt,,1 ynutrici6n
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59 Nutrici6nC'nd primtrMlOdela vida
SirlANlDrV'YWJ)fI!w.U.rr,liml.t::
s..IredorVi(J",IJIfI!~
77 Nutrici6nddp~ryelo:'$oobr
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SlIlIIwJaI,mfl!I
119AIimmtaci6n )' n"'tridOn deladoJo:'$OI":n.tj,"
&JiWrC-'Ult'nt
,\unauuiJi~JtnJd~Soh-rd!l
CJ.INWUJ'fktoI
1.ASPECTOS GfN.ERAlES Y PRfVENTIVOS
13Prnklgo
1-1 lntroducri6n a14primITaedid6n.
16Introduai6n 414M'SUnd4«tici6n
18Intrndu«i6n ala ~~r;'lcodici6n
20 &t.hC':rC~nt'j,"·n.
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PROlfOOMENOS

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NUTRIClQG.lj\MmICA8
AUTORES
lUItlt.uiolde~gil
Nutridiklp «niflald.!.,dortonI'nCienci.ude' Stlud Pl.iblitJ
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M&IieodrujoWl(onC'lIp«i(llidoldI'nPaii(lm...It'IU!Itro
I'll-5.lludNtucay ~I'nMitrotiolugiol
DitffiOf EjmIth'(l ddCmltoIntlem.Jcioo.lldtInTatigMiOn
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Rieudo Com,·RottC!f
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M~III'INutrici6n 5.t1,..ldurZubirin
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9AUTORES
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NutriOlclp«rtiflrnd.l.ductara en Cimdu
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coN"ulrid6nainieamlaLlni~idadAlIoihu.-:
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S.JvadorVtU.aJp.ltldo-Httn.iMtl
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M.auro \'~Itllti.a
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Fundad6nCliniea M&liuSur
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NulriOlop.dPdorn m l'$koIogi..de1.1S.llud
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Epidemiol6gku)' ~dd Imtimkl NiIrion..1
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NutriOIog.. cmi6r.1d..1.lUI C'lSptddi..1mitn
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InfantildeMixialFtdtrituCi6mtll'
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Nutri6log:",m-'C'lS1raen CM!ndllllm dJrt ..de Nutrici6a
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i't-riNtologi;tIsidroEspiTW:l!LldekifIkyn;
<tIlltrirn.m.«'y.tbo.:t.('01ll>

11PRESENTACION
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(Mili~,ConII$<rinknbcompl'mlkrdMtu,,1pl\lC'C'JOde'
tr,md~ ronlOun e'ng.mT min'LtdinimkaI«~YLt
gklblll:10Ioe.tlpnaen~i&nitk.ldoponJlM'debtpolnirip.1renun
!UlnUlllC'l'Cldtlug;u'l"llmLtrompt'lmriaglobalporIe..MUnot.
&la,dinimic.1$di.<minuy~n1.11$p!l$itilid.ubde~n
cklupef'On.u.
de' unproo:aode globaliUldcinygkx:idi:t.«:i&n" !'O'ibili·
tancompoIlrtirbendiciO$ )'riesgos ckm;mC'l'adi.r~da
01~;dilglal);ll.ronp;srtiwlarid..lodt,individu~ll'$,.dcpen­
dil'ndo dtIiirq;;6no~, de' que'$C'!rollte
TodO$C'5Q5eambio.IimmC!XpR!:dcinm1Mpobl...•
donl'fi; ..ntR! oIfO$rub"""t'neliI.Wl'lmIde'1M ..nferm....
d.uk:scrOniQSm!rnnsmi,ibbye1umbio mInsC'ltibs
de'vid~o:untmdmd01~1lI"t\1tlitd.\hildaelf.'ClIt1$umode'O1li'
men!O$proC'l:'l'adO$yrondc-vadnsron!midmde'mersi~
b'pido.ly$aI,10qlM''faal.l pM ~Iiiadqubid6n de'h.ibiWel
pooo,ahJd.lble",romodIaNquilmQyelwd1'ntarbmo,
Todosdinsccn~tituyen fao:t.otftde'mgoqlM' rompr~
tne!lm1;1.salud de'I...pobbcicin )"01\'(lf'ff!mt'Iinm'menlo
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01IIUvarontribu~n 41~naldom;trIiihipnbr'rui6n.I;l$
omkrmcoi,bd..., Qt'({io~',uculaR$)'Iadi*tc$lipo2.mt~
ol::rolcp.ld«imkntos..
EnIiiR!gi6n de'liI~Amt!ricM,induido l\4exko,",1
p.mor.tmiles bipobr.ptIftliemrncllC'ri:r..\per111per:d:>ten­
cialIimull.ine'ilde' pnlble'm"u tanlode' dC'lumtrid6ncomo
de' sobn";t}ilMnt«i6n.LaprilMr01oUt"ct.1m01yormC"flte'a
beIiIcbntC':Sylosnil'lO$me'nOR!'de'dCI:J.lb,ronrolUC'-
Qlw"(II_II _r..IllilWlfJIJydIIIi-,wnIO'..»ctWri""
Hip6aolltel
Agr:.dc!zroinfinitalfM'nk'ladefe~ qIU'me oWfg;ln"­
NitO,""ckestamagnifica cbcaque'I:aQdh'tMlOllkm;u
d ..lanutriologi.:lmediCI. Estoy .M'1j.urode'que' mriqu«n;i
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qIU'yC'tconnloIIl~r:.ckauaM .., ",I~.u ron
IOlm.:lt..na.
ComoprofC'l'ianll1de1.:1nWiriMC'nd.:in-ade-Iii
~slmcnk!rQtop.\.$Ofunronvenddodto1.:1import~a
d..I", ntrtriologi.:lccmoh~mienbpodc!ros.lq~ron­
trib\,)'tenIi!.plt'\"'enci&n,m;uwjo)'trolitAmJl'ntode gr.m
eantidadde-C'nrC'I'mItd:ldC'l'.PM ..1(1$trab.ljadon"$ d .. Iii
..aludypar.!elm&.ikoenp.utirul.u, e obliplorot'IOQ!t
"Ilemaym:lnknc'1'1II'COI\'IlAntemenkaduOll.b:ildo.
Como (uncionilrio p\'lblioo felCpclII\<J;lbl..de IoUpolin'
r.lSde' saludC'n MexicoC'lCWyrompromdido yR"rono:t.ro
de'mMefOlcimti/ka )' cbjdiv.l 14It'lc~'nlnciilde'impukar
101nutriolllgi"C'indtrirb enI~ mralq;iu y W()fIC$qUI'
oontriluy;ma klg:r.u mqoresnh"\":)e,delIitludyadid",dde
vid.lde'bmc!l(iranoI<.
AlirMnt~nutrid6n YAI\Id.wnpr~ :lis­
k1~rom~ qUI'es n«l"$;uioidIord.uyNludiar
b4;oUn.ldimen:si6n holistkil.En('.110$inlll'!mmmfa~
biopelirol6g:iC'CeJ.rultutal~ ",1~ «ano min»ypoIi.
tiece,&UNtrbd#indisolubl~oon unc.ltikkrhi:>t6riro­
MJci;t1.que'debemcerontl!Xtu..lliUlr bntoenC'Itkmpo
romo enC'-ItC'rR!1'IOgcq;:r.if.ro.
Hoy.Yi1inst"bdosenC'I~s'DXXI, .,xpc'rimentMnlllC
un.lgr.m V.UiN~dC' \, ..IQCC$ammo, conpr&dieamm.tco
tOOoslO$&mbitO$ckl~pC'oo hu m.ll'lO -C'-It'ilOn6miro,
C'Ipolitico.",I~i;tl. elwlturolly .,1dim.moo--,que'01ttl""k
PRESENTACION

NUTRIClOG1l\ lttDlCA11
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de-bs,,1ud;MDi.
Dt.JOIJeAngd Ccit(h.,.."Vm"lobo!l
SccR!l.uio de! Salud
liI:lpolitic", de-desareclloddlm ~idetiU' Iiip:lt­
Ikip-'ci6n1I«t0rial, puCllllcilo ~i M'ri~b'" 4VilnJ:ilr m
bmejori.1deIa nutrici6n..Iii 'OItllbridilddebillimmtll<'l
yIiiJq;urid:ld.l1imC'nlOlria01k>10Iq.;0detodod cido de'
bv;es..)'enilI'O)'Ode ...saladpUblicaYd desatrulb
_tenible-,
PotqlM'ddIC'-tnIl<'Ien(.ltiutymnllk«r liI:l"cciQ'M"$
mI~ mlidOld nutriciayI" hiSietlC'de "'""limenlOf;;I"
promooon de pt.idk_"limmtOlriOl' $ollud:lblCllenlou
di~~nk5 rl:lpou de-brida,enlolldih'C'-tJOJgTllpolI.M)QiI­
b;Iiinutrid6n ifl,(fCClWldildeIoUmuje"'"emb:lfil.7:.:Id~1:1
ptOmodon de-101laetanei..hum"""y<£to1.1"limenlild6n
romplemC!nLuia .1d«U.:Id:l, ronliidtTilndo14dktaenl;u
mkmwd"dCll~r6ni~bpR',-end6n,.dn«donyc0n­
trol de-1Mttil:ltomDl'nutridos,. conmiouh' e!nkl<lStupllel
\'ult1l:"r.:I.blCllyponimdo tambim ClI~"1.ltenri5nmI~
C'mC!rgenrias )' Iii ep_miadeVIHl,idOI;I",ptn'mciony
d ronlrulde l,uenfermnlildesZIOOn6tkil:l)'nt)t:QOn6licM
cl'iU\'Cmitidil:lpot10$"Iimmta&>elfomentode- .1dh;d~
intC'n«tcriilkllqtM'promuC'VMIiiproduodo6nyeleereu­
rnade'.llimmtusronI"calidOldyM'gurid~ .1d«Uolldil$Y
do\«l'SOa10$millmos,.Miromobpl'UlTllXi6ndemOl)~
roonto:Jde-in~mcin. en miltmil cfco,nutrici6n,inlXUidOld
de-1011illime-ntosylIC'guricbd.llimc'n14ri.- en 1M.ambitll<'l
mundial.~.u yn.,don"l·
POt tooo e!lb,.$ot'~bie'n\...-nid" Iii pl.lblirnci6nde-ett"
teroeraedki6ndeNll/ril1lPsiolllllidi')I,obr"qIIIC'"".Root1f.IC'
,.·:lme'nk fn'NdilyiId'Il.\li~qUI:"inrofJ'Ornde-mOlI'lO'''
il«rtlId"be ~ lIOri.\lelI~JpnKl:'110de-bnulnoon.
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)'ctl'Q:Spro(l"lIion,aleJdeb.!01lud_ymbque-hep"rtidp;sdo
indim1;unenkd~.m pritM!r.lt'dki6n..-nd:loo1995.
ClU!ndOl'inde-.. ~bks. comoeltdr.uo end ammiento. En
eleere atft'mC), ellIObn-pelIOY101obc$idOld$(Inyaunpro­
blC'fN de- ~IudpUbliC'!qUI'OIqUl'j...demOlntTo\d~t.:l.ald~"
14 pobbdOnOIdult",ymUClItrnunOIpreeeeperue tendenri"
crmmte!entreloseMObrecy1(1$adolescentes,
Di\"-:l"$()IIorgani:lmOllint~~ romolOlOrg Ol'
ni7.llci6n de! b, N"cione:sUnidOll,.I"Org;miI:OId6n ~tun'
dialde-I" ~ud, b OtgOlniucicind..laJN"donell L'nidil$
p"",)I" Agrkultur "yI...AlimentOlcicinyel BilnC'O~hmdi ....
h"nA!'rornxidoI.. impot1;mci~qUI'ti~I...nutridonpol.~
~I dNiltrollohumOlno.elammknto .-.:un6m.iroy101di!;­
m.inuci6n ~I...pob~I:'" POf'dlo,h"n "«ptOldoyapoyOldo
1011«hi>ObjC'th~de ~rrolJo delMilmio, cfco,lPro­
gr.UMdelo)SNadonCll UnidOl'pOIr.:I.el~ollo. qUI'hOln
"doptadolOOoslollpol.&e!smitmbros deI... QfSiU1it."dcin.
potwptlll"lltQ.Mb:iroincluid'l). Sirle-de-ClIIOIIobjC'!i\-""
.M'R!bcioNndi~iUl.'IC!n~ ron101""tridon: e'trndkarb
pobft7..l1C"Xttem...YelhOlmbn-;logrOl..I~m~ru;"primOl­
ril'luniversal;pr<lmQ\'C'tI...iguilkbdeeee10$.$C"l(()$ )'II'l
autmwmiOl de- bmujn;rC'dudrla~ ...lid~ de-IOIInino,;
mcionr101,,,toonwlfln,,;vrOlnliur101_tenibilidaddel
mC'dio"mbit:nte.yrombiJrit101inCttti6nporelVIH/,id.\.
I~m4li1ri"yotr.ume'nrl~l.bdC"ll.
rOl..a",'OInl:iU'derMllC'r.:I.efcdivOIe'nel.:umplimim­
tode- bsmcobsqUI'induymesolIobjC'!i,·Qte!n 10$pbnell )'
prov"mo)S dedesarmIIoyde- lIidud deliI:ln.uionC'l'd.-boe­
mo. ~ y iUign.u.llilnutridOne!!p"pd fund.lmm­
talqUe'Ie-COm":lpondi'.
EImfoque-de-b"'$q;uricbd illimentariil )' nutri·
dONI~ esrabjecequetOOOl'1;Ieepersonil:l de'bC'nSOl:iI(, en
f«mil OportuNyperm.anente- ~.1«C'$O ~10$ 41immtll!'
que'nc'C~t"n. en cillid.adyamridl'ld p"..o\$U.:Id«U:ldo
ron,umo)' utiliu.d6n biol~ 8"...mliJ:.indoICll un('$COI'
do de- ~ ..rquC'ro;uIyu"...-1~tn)lIo hum:ll'll).

13PROlOGO
Dt.Pedro Arroyo
Coordi.f1.ldQr dentirJm
fondo ~IE pMi,\ b Nutricion defun,,,,lud
pr.ictirns p.lta la promoci6n,pA'\"'ef1ci6n.trntilmientoy
A'hilbiljt.-i6ntkIllIIproblmw;delIIItud n-bcion.utMC'<ln
lanutrici6n.
lnididmenb:-,NII'"''''OSlllMtkrI ~pm$lidapMa
apoyarlanumiU1:ti1debnutricionC'fIlaQl'Tl."f'ade medi·
cina,Su.imbito ~f'Xtiendlt'ahorn~bpro(elion.'llesdela
nutrici6n que:no.MJn~nlI' pereJI:'\-enin\'olucrn~
Qda\'I!l-m.is endttilb.ljo diniro_ .sodalycpidcmiologioo.
yquknt:ldemandanmolabrn~n num~ mecimta
&taIcm':rn,"-diei6n, .,1ig.u.,1 que:I¥anh:riora,.C"l'
dn"$ultado del trabajo(Uhf.lodo.olodenume~ .,u~
qui~hancombin ..dolamirnda cliniQ delmwko ron
bcunocimienlolldelnutri6log.n. A:limi,mo,esteobra
busea dar n"SpUC$laa la, p«UUaridooC"l' ~I.,cui tura ali·
mentariade~lbiro.la ru.alrompar~mudiil$laa'til$ ron
lacultura btinNmerieana,
LaFund«i6nliQna p.lrnlaSalud. potm«iio del
Fendo Nestle potrnla Nutrici6n.~f'I'$lI$II~mimlu
aWdClllla,pnl'CltI;uque:fUtticiP.ltun. enlaebborncicinde
esta ~ oedki6n,.alaEditol"i.lllll&lieaP'.:In.uneri';IIn.'1Y­
en elp«illi..1.Nestle M6:ko,pelf'eIapoyoirrmridoot«­
SIIdQ.1.1~ fib ntt6pirotidFonoodC'l'dt.RIestilhleci·
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~ic£ente,"-j«uri\"'O
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Latereera edicion de' NatrdnfllgftlIlfiodi(!lllC'oI~~lpUbIi.
00endm.l'rode'desM'nlimimtO$,; ('I primlef'Q,~hond..
tri$l"~:d~undo.de' 5i1tUiMci6n plm ....Pocoantesde­
oonduirbt'didOnde' estelib,....,hubimo. del""roml':'Tel
dt'O:aOdeladeeteraEJthcrCa$lll\~;unis"mrwbk
de'101Fund.:lclon~1e.xiam;1p.,,:.1115.llud,in\-mi~""a
l"t'C'OOOCid",porInUiIflOnC"alolnutrici6n,.molQcC'ita­
pitOlCionde'ellA bio\. quim fin.almmll" $uwmbi601.un:.
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EI$C'g:undolImtimi.-ntoPtU\'Wnede'haber;'Itrib"do
., unanUM'..~ilp;1de'eJUpUblk«i6n, cOOSC"CUC'nci...del
dt'lllempdlo de IoU C'didone,pR"'i;u:I.lktn'1'i1C'dicl6n
de' NIIJlillr"Sli'miltkfl.que' ilh«a.M'plftll"nlaC$UNcbf'a
IIUtoMl,tentable -10(\1;11implia que'b dem:md ... rodmal
C'inbernMion.liIde-('11.,\C$ ~.Ilidenletnt'nlc"amplbromo
p.ulIl'\"$pald..u$Ufl:fWlnriilmienro-;dedIod.:mtmimonio
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sob",1.. makriap.l-r.Ique'cootirni:C' romo 00"'" de'n-f~
nona;),.no$1»)0dC'1mEdiro.,:dnot.lmbimdel pro~;tl
de' bnutrici6ny.enS'I"flC'r.II.detadill'IIqudla, pel'lllOn;U
ink'n"$ad.u en'"-It.-m:.,
t."dmw1d.lm'rimt~de~plamc de-Nlltn'llfll,\'llI
lIfMim ~10 largode 13iIlIolIronfirmaI~propO$i1~ini·
dabcpt'motivaron.RI~;lcion:atend«ladm\,\~de­
oonocimienlo$mod~ rddamenk' ,us;knbdmlIPb,..
numdmenIIlbiroyAmErirnI...1t~~ndet alos
eambi~ recim~ delP"fiI,"-pidm'liol6pro<k~lbiro)'de­
larq;i6n;rorutituirunrorplUinkgtmdecmorimim·
~tlknicu ). ma~riaklsde ,..~ oI~opdClOe'
PROLOGO

NUTRICl.OGJA t.1ttI1CA1~
l.RC"pl'\"$C'nbelprimC't' ront«todelt'$tudiiUlle'dC'
mediclNcondampode bnutriologi:.,Por10tanto,C'$
un libmque"pmendcobri:nd.\r10$dC'mmto:cl'll"n":lilrio:c
p.1-fiIqlX' d ""udi:.n~oldquiC'rndImgu:.jC'propiodeesea
.i~dcl cmocimkntoy$C'C't'ICUmtA!m rondiriont'$de'
estabjecerundidlogoildccuado ronotro:cmic!mbl'O:$&!I
C"quipodesalud,
2.E:lun I.ibrode mroiderintmdul-'1orio, que por
)0tilnlo pn"Stntil un:. p:.nor;imial:.mpli.\ de10$ kmM
nut~ Con cs tapc'np«liv:.,el"wdi«ttC' pc>dr;i
idconlifk:.tI...multi1uddc.o;upc'dO:cdOMC' b salad$C'"C'
inRuid.a en ma)'O" 0mmor mC'd.ida por l.anutrici61'1.Como
ocum-connli11quiC't'OCmtC'Xtointrodudorio,eljector quC'
deseeprofundinren .alguno deb~:.,quC' aqtIi$C'
;Word:.", ddl.-r;i~itiDC'iIfumtC"ll C$J1«l:.lu;wM.
DesdehilCC'\';'Iri.u dmdil'halIidomotivodC' I"\'«Upil'
ci6nIiid&il pl'\"M!nciildebnutriologi;l,m:IUSMp«t0$
biJ;iOO5YpC'oiirnro.,.enbprogram;ude'C'n~ de'
l.a U'M'didn:. bntode'~1bi('Oromode'olro$pai~I.:.
ron~:. inmffiiilt:.de estac.aA!nciaC"lI101.pornpar­
Iiclp¥i6n dd m&iiromblIOlucl6nde"bIpntiC'ma:sde'
nutriri6nq"C' .aqucjan a la f.vnili.a conl.u diftn"ntd t'Cilp-u
dd cidodelavida,
Enf«h.un"Cientl"S.,estaPf1.'O("p;lci6n$COh.\rra­
ducldo conacdOfN$C'O!1orn'ti1llen b$divffll.u(¥\llbdc:c)'
C$C'Ue'.1:.:cdemffiicin:.dC'1 ~i:c, EIdi~,ladolboracl6n
yiiirC'ri:ri6n delp~te' tatOo (onn.... p.tr~dC'C'$('
cs(ucom) ronj"nto,
NIl1rM"'S.'lMiirnesuna 00...di:cc'nilda~do
conC'U:.tmi1lIpt'CWIIfundilmentale!E:
C~1II1'doII"(ffOIm'" •.m1Il~iJaUpunili"If111'$""'_t'$la"",,,,,,riot,).,Ill)JIl"«Iito._,W ""
IltidinlUr."$(IIblll"iNr.A/wrttift ''"tDfMIkill1lt$wsrJ"'""I'ti'Itdyillmtit'1i.!.llPl'tlil~.sj"n.w,
Ill)11111411-srifll pldoIff114ps(fIJ,l'$;primrnJ."I~ ,....tIkmoisrJt1mmidial,111'_Ill. [.,dtrir-fimil,MW
IIItrtriHrI'ditmr- ..,~rI""'Iitv,,"'SUI/fifO.dt'....n,,,,Yp"sa""'"tTJtjmf'tJnl'CII,'II:IIn11'111J.~mII
it,mniwl~dNiNtt~.'*1m{trillrtUi.b,,,.,ltt ...,dm.,mr ~ "" "'"dt$JIOJllj(u."INr""nrt.r1"SM
4rNIr."-IfIllfN,..Itam"""til*'pl'JlfQ'IflIitw'"tllJ'lf:'*l'rsotrM1mdii! .."UI1'4( ''' ....IfIhi,_r,ullfllIofill
nKl7Wtndou.t'''''''rUQII /til: 11111'11' ..11/;'::111'lin$,j"U",M'.Y"tS1l1fllio.91(0'$4"!niSl"'II tnd,.,..rl.'O.ll""SIl,
... xptialnw1"If'"N"roo'_UlIfIIlIf'tT(ll'UllipYI"Iflltp;nu...,lit:II-.s«"!!'_'.R.inll'l'M~.
y" rrdlllllUtlpm'iIrt'''.;w:!llnl1(,1'Mf'" ~m-/ :itdNd"ohmni,.lIl" ysilfWy,*"o:'DII-'
I'll'_'dtjtti:\1'/WNttY"'Ifftiflld,m.Adt.,mNtot'"'Sit'" do'If'It ~pWl/rl"Y,td.fTJt•»1;"';.dial,rJ.r
fU""'finlf..wFWfl,plrdllJ''''lllIrnlmllrlt M.lM ~fblllllfWl,Jt,d llllidko IfW ""(liallt'OUi
milIIJrJigtlfC'i1l<'St.t~Id.i"Mmlt(II'AlJI",dq.lltfUMmnt!'lll"llllt:lin mol/llr rolf!If;mmpll"lIlJi61f•.,....
IYJINlldt,l.D.,....I\IIIIlftq'ttmimmtt, ,tijidtmtl'ut.,I!'IIN m ...,tr."/~T'"n m;mild"4t'"-]I
ft'S"TlWU'JIt(My.IlINrl.u.J1-*lflN .it "" Sbltll'l,Ll1 .IlIiltko:l ddotT.uul1-0M14J'1"~rilffl\l(lfrt,!flK.-pUr
If~.t:<t,.nlI',tflpl'll('.iQUroJiJU(.IlIiI4l14,
A LA PRIMERA EDICION, 1995
,
INTRODUCCION

INTROOUCCIONA LA PRAI£RA £D1CION
EsthttCaunue'\'11•~1,uth.A Kllufu·HOt'Wit%
An .. B..tthll pete'x·Uuur•Pe'droArro)'o
Ed.itat'C"ll
Enb tereera p;trl.e del.aba$I"incluyeunit!I«ri6n
sOOn-.up«to, b,bico$,. ..n IIIqUI", como$Unombn-b
indiQ,$C'rompmdi;tnbfund.unenlolCde'111ntrtriologill.
EJprop6lli todl" pn-sml;trC"S'"informaciOn C'nun:.~
indtpc'ndimk' C"IIfarilitllr que d alumno COl\'SUhe'cuant""
,_ $C'iI.~rio IIIinlonn4lci6n "h(rontenidll,.ab
largodl"III lC'dur.ldel teco.E~II fo«Ci6nindu)'t' .1Ide-m_,i,
un"Plltti:ldO ~ plsmn""i"""'tt.-'1;';'pornltl,lf'ditWI,.,""'III)
ytIbldh'i,tllllrofrlflfllqUe';luxili;tr&"Im&iiro ..n 101.prer
cripciOndoereg(ml'n'"die'tffi~p;tr"..1 ttat:.amnto de1;1.'1
aJlc!r.lciones"nbl'$ mencioNdll'.
~dh'eDO$mllkri.ll..,que conform.,n I~ Qpitu·
bfuC'ronC'SCrit""t.Y ~ p;tuesteI.ibro, por 10 quI"Io:s
dimnlc'll n-pc!tt"" tomilrnn mcuesuaIIImte'oo6ndiniQ
aplk.uivad..IIIm:..II~ccmol.u rnrllden·,tiC.IIsck-1.,
aJimenlM6nmnUC'Strop,u,.Esde-cit,NI,tritA"'&MlUtWm
rontnnplllI~h.ibilmdeQI.immt;tci6n )'III"oviC'd.ufdl"
lI!imentos di,ponibks en"'texiroye\"a\tullimm .. m
lbero.ammea.
losediecees dC'$l'''m~ .-grlldC'n'ra wd.as 4Iqudl.u
JlI"flIOn.uqt.III'dem;tne"" dirfi1110indirmllhici..ron
~bk IIIR!Mi:t.«i6nde eseacbn.Pur..IJo,numro ~
nocimil'nloatod~l~ ,ujclolC "'n~0mkl'mOll qu..hlln
filcilit"doIIIide-ntifkad6nde:losQmil'lOlldeI"p"-,\"ef1ri6n
o ellrnt"mimto oportuno m ..IQmpodel.anutrici6n;;t
bIIUtO"",deQd"unod..Jo"QpihlII»porlIUd«iic;ui6n
)' soIide'7.; '"bdoctOf'C'ShwAngC'1&lIl1brig,l. d .. Elq)lIi'lll;
lllC'ullrLarn,dl"V..neluC'la.ySih'esl~Ff't!nk,.d..""texico,
quiC'l'l<"$~ron ron mil'i1d.l rntieaI", mil; II101$instj.
tudoMe$qt.III'SC'ne~menl.e coillborlll'm con101.in&_
tructumy bI ~UI'llP$ ~ri(l$ par;tfi~t estelibro:
;t"'brth.:lP~, qu .. tumaibi6 inrontabks v_ Io:s
tatos; IIBert""TR'jQ.ql.M'hi7.0po:sibkIIIprooum6ndl"
unbellolibmy.finMmmk.. an"C'$ltclel~ hip,y
;unigoes. aqui~ I", ~ muchll'h«oIIIlde' conviven­
cillpllrllI" ..liiIornri6nde ..:>I..kxlo.
3. Per~renlibro de' eal'ikkrdinieo, om-n-unll
vildon C"quilibl'i1d.lmtn-III' ;wcionesdC'P"-'\~'dillS'
n6eIlico)'IrlltllmienlodC'I~tl'iUlllf'tlOlSntltrici~ ponim'
do infllSis e'nb.lplioo6ndeI~ oonorimimlos..
4.EImlllc'ri.:l1qu .. ronmtuye elllobrll dC'bn~ .M'!r
rco\'i",dodeprriC'rconci;ldepukde queelelIIudiilnkhlll'II
C'Ul'lQdoIII'm;lteri.udd .iR!IIb.ilieayper10Imo ~II
los cooocimimWlldebiIlquimiQ l'fUioJopa~IIric»
p"ta compr.-ndITYIIpmvcd!.lrelIbillmenl.eI", ma.
EIobjmvodeltexloNJltn'rJrllsMl'IIIiidiare.por 10
tanio,brind....IIl~ otudi:lnlel de miISIici.n.lC'np;trtirul.u
ydeIII' rit.ndll'doeIIIsaladm generlli. infonnild6ntknti·
(jell4IdUII!i.7Adilsebeebe ~ denutriallls('"ql.M''''
n-quicnon ron milyor1'nnIC!t1CMpaml.a:.tenci6n inlt'grnl
ddp;lcime deJde' UNpenp«th':.dinka.
&til bll mddivididllent~p.lttes:
L'IprimlT~dC'diQdll" los:,'peelIKprJdiroli de'
I:..Alime'nl"cMin.rI:. nulricicinnorm.Ales:.10l.Argodtl
cidode'I.."id:..ronsidITIII" di,trib\,cicindC'I" pitdmide
de' pobbcicia.t'nnuC'Slrop~, mIIIque'sibienf'($Ulla
C'\'idmkqtlItI" m"yoNdeIo:sh"bit"n~ $(WIj6\'C'nC'$,
tambimC"Sp;tlp"bl.. que'Io:s$Ujclmde-l.atereeraC'd')({h"n
idoildq\Iiriendoun;l importOlncill ~te'. DI!milmllnC'­
ra,$C'induyC'inform4lli6n ~elgrupom"tt'mO'i.niilntil
Yp5gin.u IIckl;mtl" se"OON'".llgu""""'pn1os$Obn-l.a
nutriri6ndel.mri"no.
U~ P""e' seonJp'"dep.....,.-nbtyronw:nt;lr
los.up«tIK (j,iap.alolopcIKrptkticIKdd~.Aumimlo
nUlridodeI",enferm..d.lide"muimpol1"nl'" e'n Ie,.
minMde'motbiJidotdymorl.tlid.td",n.l\lexko.Con:d·
dITo¥Wo d pc'rlilC'pidemiol6g;irop""\'IIlm~ .. indu)' ..n
upitub ""I.uionosdos ron b llamad.l patolClg("deIII
pobft7A (dC'tntltricioo Ydiatn'1I,. mtft' otrn,). junto ron
up(tu)o,rebth'O$ ;t14ISQU~ de-mUffle'm.is ir«uent",
en I""pai~i.ndtmri.llilUldl)$,.m~IIII"kn·'e',demli'
yIII tlbmd.:sd. ~Qbon!.lntambim101$mkrmot'dlld", p;trn
l.asqtH!"I P"tI:"ClTnUC'lltupobbci6n. Jl""'ml;t un;l m;l)"Ot
~plibi1id~ SC' n.'tica. C(llnOI"diabt1", mellitus..

NUTRIOCOGll\ MttltCA16
~nkrmed;'ldoe$c:rOniCbS,de' rMnt.....talquI:"IIUe\-"lu;ui6n
).lIlipromodon<fdI.,n.M":r4dividildes cbfig;'llon.u,junto
cond C'lItudiode105hdbit05 idimentilri05.mb.1ltenri6n
tantodelindkiduoAI'IOromodelmkrmo.
De;'ICIM'NOcon5.llvo)d«Novo,bI:n ...huil!!dis­
pon(;mde'Ymil!!p.d...brMp"rnali6cat 1;'1}wo:rmosurny
IIC!Nlarelvo))orde1...,c~el \y!'bonwesUNde' dloU.
CI"" :significaloquI:"<k.lri1ay.1lpro\'C':d!;'Ino:1610;'1I...,'isb,
,ino...1 C'OC',,:r6n,:;'I1C$pirituY;'II...0ImC"; RgnifiOl"romC!t"'.
PorellQ, "10 ....rgodeoe$l.il*"-).C'lIp«iillmmkmbs
(;'IpittlbdedicadesalanulricionYla4limmt ...donenI.l$
di~l'C!nk'!setap..udC'1delodl:"1;'1vid ...,II<"h.apuoe$loenf.uis
m105 ~ pJiool6t;iCO!!.«Iitut"I.eIIym41oe$de1;'1
aliml!nt¥i6n par;'l qlM' d 4dje'liYOn",U;adquin''' ~"C'f'"
d.l&!rncOMoOt...cion ...1ihmrnt 10a!limibbk,10que'hiKe'
bimyf'O*'elJoellbu<'fIOparae!serhum ...no.
Porotrap ...rk.,elollbonbje de'lasm~rmt'dildoe$ enl.as
qlM'bnutrid6ny101...limml.ilCi6n in~nen romoOr~
R"IIrondiciun;u,tcoaquElLu en l,u«I;'II(II!Ie'~'"deun
~ nutririopam$Utrnt...mim.lo.t...mbien:le'h;'l U'Vis;t.
do01101luI. dC'1conocimmo diliponillC' enC'SI01.ilt'a,5C'h.:I
~ hinr.\~ enqueIil!!f'C.'C'Omc-ndaciol'll'$~n"pt'giId_
;'InUoe$trmpatren..., rolturnl.ell ck ilIiment;'lrim. Como
mI...primC'ti:l.edirio6n.wlo ..h4n~idtel'~ "'qlM'llat.
m~rmt'dad~'11M'R'prelC!ntom pmbkm.ude'54lud publica
Laprimer..~id6ndeNM1rio7I"'S"»tldicufu,erornbid..
tome)unlibmde't-txtoparaintroducir"11)$C":SI:udiMter;
de"tnoI"diciro enel('Ot1QcimimtDmltrlol6gKo~l'II!raI;
-I'inC'mbiugQ.en1:.prktiQ ~ ~llAdo.Sl:l'unfibrode
oon$ulu.pitt..tllClMI~ ~tudi.\nt~deloilY"de1...",iud,
induidO$mMi~nutri61og.O$,.ooon~. mkl'mC'taS
ypsk6log~entreotros,C'indu$Opolf..pro(l"ICion.:lle&en
pleoof'jemdPbboc'al.Potbmmo"0:'$"".M'Stl"doledi­
ci6n hI! prufundiUldom.u en algunPICkm~ rondfinde'
o~ "1()$knOI'6u:n.a\iSiQn.mobamplkllllPbn-I"form ..
oomoinltuyen141alimcnt.llci6n y1;'1nut.ncidnenlat'XplT­
Remdd potend;'ll ~MriCO;'l10l;'ltgodelcidodeI""ida..
~n perdet 1;'1"i,d6npf'C!\"enliY"Y"plie:.tiY;'Ide1;'1cbr.a,;es
dffic, sin dcoprde! ~mb5i!!en;'IqlM'O;'l5prkricuqlM'
h;'ln mostf;'ldoseedediy;'I!!tlmlo enelOImpodiniro romo
enelepidcmiologkop"r.!.Pmmo\'n'1;'I!IlIiudend"mplio
.m.lido deltlrminoyill mis;;mo lkmpo e\'ibt 0 1\"fiU"d.\tb
;'Ipanrionde101$enrermt'd~ mobromunoe$enbdife­
m'lk$gNpeli'deeded.
EnC':Jtemu.1nOHnridoeimporlank 1I;un;'ltb
;'Itc!nci6n sobf'C!bindtuicindC'unc.:lpilulodc-dkMo "
lol"di\;dildt'Uia.&ta!Ie'debetom;'ltenC'umt;'l no $010
por$«drompontnbe m.u import;'lnle' yy""""bk dC'lg.l5lo
ent~ricf),:einopotque c..IId;'l\-elf_ronm;'lyor~
l'I."lIuit;'l~un ("dot (u:nd.\mmt;'llm 1;'1plt"'C':nci6nde'I".."
p".,.,(IfNI(I:Jl',tdilTiltrlWf.u,So-lfunl.d,.IOJ1lWn'tuJ nortllnda91i\'hi~,/'l<iotrt<lt'$oo"(,,Sllli:r.m4o'
V"".,'If"!IfJ.wtV ~11M!IfrittJI""",,t«u"tit.-«sfty.potd(PIIlnfTW,1<d..~ titrlllfll'UNu;
A'T4WpliN",.tdllUinrr ~ro'I'$tI"t'tjIJ.liffiltoofll.tll'«holfI(JIII»JMylIIJilil.llll,wrttIk"SI"'"'I"fIIr)'l
nJ,lImtit_lItbrif/"IIOft.!Tld'll "Still (...,BIrJIdip LI.","",lMI,"nfD,9'1tbit"Sf'"WIltftJawfor!I
IIdtTaIlTJII«l1li.Y!pslid",imltWIflWnJll1(1;1$'/":IfWIiAn'1J'dtnJ"Sfw,*,-SlIIiJoJlf",wll&dhJ.uW
J,ubirlJll"KriJD.
A LA SEGUNDA EDICION,2001
INTRODUCCION

17INTROOUOCION A LASEGUmA EOICION
&llMor ~nut"'a.•f\1arthoAKolUfu-HOfWitx
An.l BtcttholPitt'x·Uuu.r• Pt'droArroyo
lidiklft'll
..nlaakndcindt'losindh.'iduusbIlplIUcuidildo,SGquoe
bpermitt'brind.u UN oltenci6nintq;rall..lintmci6ndoe
N«rp;ttc'n~ ~olcololbcw.ld6nes oin"n'r.llos C'lIludia.ntes
dedi~rint;u diJripliN~btie:mcntusPol,...queduranteJIll
formooon p~oln ide:'n1ifiearconcb~ dpolpdrlOiS
limit('$dC'ild'lWoci6ndelOlldirc'n'nteo micmbmsdd «juipo
de salad,A'u \~&-dlA (OtnWIM!rontribuyt'olronfonnolT
unIengUol~ron\Unqut' i.lcitik'lacomuniCo1ldclnentreIQI
fI:'lIP""$,\!iC'l'de:'!ruidadodela wlud.
&importM t',IambiC",~r d.l\·a~ quoe
ha tC'nidol.l nutriologi.le:'nIQI ultimus ~ qut' haJll"f'"
mitidoick!nli(ieaTronmolY«pf't'd.orion IQI mt'(".mim'lOll
fi..dol6gicns ). mol«ulolrc'$ que dc:'lerm.inolnl.lR$~tol
dd indi\'iduoalIm'dio.unbimle:'.Uncbjc'ti\'odoeetol
c'dici6nhasidoi.nc'orpornr e:'nCo1Idolunodoebalpihduslol
infomw.ciondR'esecshotll.ug05n~dmtc'$enlolmak'riol;
:dne:'mboltSl),dpR'ciso ftt~r qllt' .tunquc'd.lmudlo
poruplornrm ~Iestudiode «'$oloomplc'ja. tNlquinolriol
U;un.lda. St'rhl(.!,IWIftJ,POt 10qut' estac'd.id6nt'lI,Jindud..,
una. 001";1iniICoWolda...
Porultimo.quC'ft'mCllla.g~ olBerthaTR'jo
Dcliltbt'c:')·\'mttldilOI-Itu'rtolLUCllriob C1IidoldOAYoj·
tita.niid6ndoeeee !ibm, yolAgustin,.Lui~Erika. ~ •
San1iolgoSr...5.mwgofe,I~uin, 19n.lrio y Ricudo por
Luid~.u..lOlloommlarios )'loluperimcia. \'Mdole:'n lol
aplkiICi6ndeIus ronct>plOllMc:'nbl.iolJen etta 00.....
e:'n~t6droYpmb.lblC'mmtc:'mAmmCo1llAtina,;a ~la
c,ie,;;nutrid6nylilSmk~~potunolpolltc:',
ylaobeddildYl.asomfc!tmniild«'$cronmdc:'gmff.ltiv.l:c.
potlaatm.EneeepuntoesimpottiUltc:'",,",non'tquem
elultimoluJtro ~~gmlToldoe:'n1I1b:icograneantidadde:'
infonnolcioo e-pide:'miolPgiCo1l50,,",lilS«Indi~ de:'51lud
ynulrici6ntk-lapoblOOo", 10 «lollh.lpc:'tmitido dibujat
ronmol'fO"pn"ci:d6nelpolnoram;1.e:'pidcmiol6sicodeI~
rondiciorc de:'nu1ridcin de:'nutSttol pOOlOOol'l.EMainmr­
ma.ri6neep~b ,,1MkdoA"llen ionnoloonde:'~a.dam
r.:.dolunodC'10$~tulac.
Pottoqut'M'rdit:R'.l IQI C"lIqllt'm;udema.nt'j:o
pmpl.K$lus en etta 00"" ~ ~ncicm"u qllt'm ....:imbito
mundioll enbeI1ltimcl$.ltlcxs.M'h:ln pmduddomUltipl«'$
CClnM'1UOSronlol intJenci6ndIt'brind.lr tr"t.unimtosuni·
Iieadescpt'pt'ftflila.nbC'Vi1luOO6nde-1;1.d«tividildde:'
l.as ntoN.iid.asaplka.d.u endiktmlCt't"ntros ).distinlil.oc
rondi~ Ll mayoliade- 1M ronsm_ que:'lit'no1it'R'n
olllnarlt'jonulmodd p;srit.ntt'holnsido CO!\'Iiderndus e:'n
esta M"gUndaC'diri6n.
Unaarad..mtirnde{I,j".IIfn·<Ws"twidlmquoeimportol
dc$tilalrec el11«110doequoelamayc:rioldoe1M eapirubsh.,n
.Adol"lIITiw.potp.lR'jilS midiro)nutriiilogo.EMarolol'
bor.Ici6nnohol:sidonosultildo dela.:T..lr,parelronlrario,
seha.bu~cModolpOYOde:'olquellosproloionolbqllt'de­
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NUTRICl.OG14lc:D1CA18
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d...p.tkularnie ...anria.no ~Iopor 1.11vigenri;tqtM'po:sc'C'
Lad~pri6nclfnica100iIiIos dt$pu.&ck.mpubliClld6n,
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""l/n'pfos'" ,,~ C$un.,obra qul'dode$Udi~oo
fucoCO~IIfi;r_lId.lFa brindar101'C'lcmoenlllolbiOfll'i~
ci...eqtlC'ee~mnC'\'II}wr rondfind!' C'lI~diag­
n6eItiOO$difC'tmcillbdeI~mf~lIIksen nl)'iIgin$s
oM:oluci6ninkrviel'lC!n(;t~ de urdennutricio. ~irome>
FaWSJ!rir~ iIlimmt;trkl$ de,ti.n.ldos.l:cup~\.....n­
cimycontrol,EnuninlmlolkMnr.v.1.1mpOO~MIII
nutriologi.a Il'N!XklInll,s.,_1\·~Zullir;;.,. FtdC'riroGOmer,
~uin Cr.lviPto,R.lfolellUmll$ClIlcinYSih~ft" Frmk,
mtf1' otros., ena.d...capituloMinclu~un ... dC'Wripci6n
de111"f$ll)f1':S~icJcoooc,6lUiCClelYp:lirol6giml ,uod;tdl1"
ronlIl$prt:lblem~delanutrili6n,.uicomoI."rarndl'risti·
eas id6nI':lIlCde.mmmtllci6nFaund~ g rupode
~ ron dicimfiRol6g:ia.0mr..rmtdil.d.ronNK' mlos
pUroMoI"!CMimmtllrioJd ..nueJtl'ilpobbcicin..
Llittform.wionC'pidC'miologicaque sepreentll m
eada Qpit-ulotim ...dpropc;,itodC' ~ u n marrod...
n"f~ )'tmt...r deidmifirarpoblolriont'$conmolyor
mgodepn"$C'ntar di...C'l'1Qsenfnmoed.acks..Enf':I~oIIh..~
rawid6n.grllci~0111Sist.-mad...EnrootllSNitrion...tesde
5.lb,dYIIotr.uet'iruC'$t..;!$poblaricm.l.bfile'posabll'inoot'
pIlr.varaatOOos b rapiwb inform.ld6n q*lC'mk1&6-
gk;1 ~ d brnI.lqul'ahi$C'.morda. CdIc-dC"lltllc...r qul'
m MgtUlOJrnpi'l:uloslie'p~ntaI...inmnnllcion molt'CUbr
qlle' lCulitmtllb nlil.drQld iniro:sprC'K'tltlldc..
Un.ad ..I."fl(wwitde:ld~ t'$ta «Iici6nC$qul' ..l~
Oklfgll un luS;t! emll'illalos(UMC'IUQ$ intem;tciondl'll
Est;!.teeeeraNici6n de'NuuJCbt.,ImV.ic:sIcoincide'emC'-l
centmolmde' lolpublk •.,d6ndelquemil)'pmbilblt'mle!lk
.MIadpritnl'!lttxto ~ desnutrici6nquC'lieW)'l'Ieerie..,
C'nMbiro.E1.u1kublie'intitub"(Que o:'$l.lrulebriOlI?")'
fu,epuNk4llo m C'Inum~.K'isddeereer\uuU'len ~I.:.
Rn>,1t.fAlidi ....4f Y.w.r.I,m,en1S\18.Setl'iUolde'un1a10de­
rotW:diniro_melqu.eddectcrJ~Pottn'tnCOn't!1Ipmmb
unlldbc-:rt.mon~ade'laNtuQkudeun.IIenkm\otd..)d
00nt6:nem",)ostnc'non'$dednooMillS,por10lIW'f'IOSC"nb
pc-ninM,l:.deYtK.u.:inC'n~ ~ T;II), oomoll mmo:ianol
C'n.tUinttoduod6n.rorutituy.-un C'jncldo melqu.'immb
cona.tm.uelft'lIultMio ck _ o~rvacionC'!l dink a, ron
IoUddlTi~ "tml'ilct..Mde'btl'iltMiQfde'~olog)a.
EI deetcr PoltrOninitiolron ~dC'$Qipri6n de' b
n4ldtfllJtr-que'hoyCIl¢1()(1!mosooroo desnu1rici6n--lilIy
romod1;1hilbia.~ad'l)m $Upr.:ictkOldink....Llama.b
IIknciciaque'..-ntA' 5U'primc."fO$lII"Aal.tmiClllIlS$I:'incluyC'
un:.I1'lkx,iOn .JObA'bcoooki6nm.lldebep.lCientl"$,
Asi,.indnque'C'1p.ld«im;mto.•...lie't'n«M!ntrn(tanto)
en1..elesetnc'nesll'fO!Qromo eeee lasf ...mili~de'bllen...
po9d6n$Od.ili.n1iUldoLupf'ffl(U~l"$ Q1:.,nllpilblC'$
WktiUlci-.h.lnhed!oque'bnibeslm somdidlJlJ.l
un".ilIinw.nt:aci6niNdecu;tda"',Esta ~ A'!Ikj ;t
C'Ioont;tCWdit~dl)qu.eC'lIU!'medicommmiacon.MU
pacientC'$yIIIimpott;tnciaque'at-dllN ;tl entmdimimto
dd C'nwmo :uxi,;tlenqtlC'III'dC'll;trrollaban,
EIgllkno d~ribC'l.mto10$ ~gl'l()5 dininl$de b
rnlC'brilb romo destadcoIInimirode:-I<lIl~cic:nla. Sq;:un
wlmQ, "d estado gen.ernl delC'n""rmlla C'mpiorna.1modi,
fklltsc'dIC'un., mann'oII profundll: dptqt,C1'\o org:llni,mo
~ mmuadl' d.-a C'ndia,lapie! "dqlli~un litttl'p.iHdo.
C'IlIC!mbl.mtl'C'lIlJlriste(",Id nioop.l«n'un "nci.mo
dC'fMcrlldo", Pc. ultimo.procutolldaru:no\~lklIcicSna
los signMdiniCClelkk:nlifia.dM ypmpom' tm;thip6tC'lli,
p;tta lIlI"nl.uLuNsecdl' un trntllmimlo.
A LA TERCERA EDICION
,
INTRODUCCION

19INlROOUCCION ALA TERC£RAElICJON
&t.h.er ~nue''''ol•(\1artholKolU(t'r-HotWitx
An.l 8t'.rthol Pire'x·Unur· Pe'dro Arro)'o
Editon'$
tui5.En"b,.0Kar..Solnti.:.go5c'~S.lnti4goyCt'cilia.Isna­
rioyDian:..JOolqUm.RieoltOO,bJuel,Pfl"lashcKolSde'
...m'l\i\~nciolrob.ld..uC!ndpm«'SOcLet"bboc~cion do."est('
texto.Tambienh~ p;llmtc'nUC!StroR'a'nonmknto
01.tOOosnuelu'UscoIaboc~dor('Syamipqu.t'dC'llintc'~
,oldiUl'll'ntC'holnayud.o)({otomtomI.lt'did6nromo enlol
produ«i6nd... t'SColobr:..entre dlosp.lttiruloltmmtc'ol
&rt.h.aT.qo,(Uyottab;sjos;it'mptc'pro('l'Sion.a1 hilCe'brilbr
dde'los dt"m.is,
....-bcimwl!.io!l ron dh...-nosil$pKlo$nr.Itriol6gicnc ronel
findepl'mno" ..rlolunifllrMi6n ~n105crit<"f'io:ldem~io
delol' dk'e"fSU encid4de$.
Confiamos ~que-estMn"C!\'os~kmoentN,juntoolla
oldualiuri6nde'todOIS1(1$!emol'quelie'olbord.m ~10largo
de'en~aoora.rontl'i!uyan"h.la!1'de .\'u1rin1os,1lmlItkll
unol~rr.unimtol mdsutUp;u'~b kdof'fto.
Por"himo,qUl'tm'Kl<'ldqarron,bndade nUl'lStro
olgl'ildmmimlo" nUC'lItruqUl'ridu iolmi1i;u: ., Agustin.

NUTRIOlOG1l\ .. .mICA20
Al (in:.1delpron"SQdep~r.lcion deell"tem-rOlC'did6n,. I'IU1$Ira rom",mrr.. de' viajc:.
e,thc!rC;ua1UI"'\'ol.IU\"Ou:n.anuC'\'ol~Qfd.lmunol liltS>' C!n""tm~dyfalkri6"Iultimodi:.
at' m.-rode 2008, En nuestracalidad de~itoresq\It'R"m11'lft!fIdirkuntffJPnocim.knlo;1$U
lr.WoljOIIUII\Wdeestab",,\~ .IlembbnTA.
E,tMr Iue cit"ntific;1yolttWIOl01Ii!.\"'-:z,V-~rH'acuente b p~gunL\ deldoctorRuy
PknT,ltMYO C'n$Ulibro S<n'Jldipl.: ".!quidistinguealdc-ntiliro &01uti,t.a?".011luque
ronl6tol:"dartistaJ:>er.liguC'ap~run:.C'U'lodono:'$l~lkil dt'la R'ollidlldqueO~tYol)'",1
rientifko pef'.RSUC'(Ol'lOlTrlavC'rd.lodde14n-alidiKIqtlC'obelc'rYIl(".)Ia",iltidlld.sinembar­
go. ~1:1mi,mil ~rnambO$"',A,i,en '" (Mrladecimtirk~I!$thero:lICUdtiil614 R'ollid.1ld
par ...C".l(~rl.1l; romo olniolt""lol pi;"m6 enuna C'mooOna!~iea,Pan"CC'nCOlI'"difC'rmt~,
poem C'nel roundotoknueslrnromp.-II'n"fueo:ronigu.alll'lC'n.tc'esomri"ksC'intm,.., )', sin
dud...rompltmc!nt.ui,u,
Como cmudi.lnt~,desde 'ujl.l\"'eni11d.sol~denUotV()I;rorKXimimt~ culminOpronto
sus estudio:s de:'licmci;lblt~ en Nl.ltrici6n'fCienci..de:'bAlimmtc.s enbUni"eniclildlbe­
!'OiImeric..n.. -fuebprime ....ti«nci..d..mNutriciOn m r..Uxi~ )' conel ril"mPO ~ndri;l
coldceecr..do m Ck!nci.., de:'I..5i'11ud perp;t~dC'bl:'nh·cor.cidild N..rioni'll Aut600m~ dC'
r..ib:ioo.
Comopmfesillnift..,ino;ur.Ii(lflc)conmultiplC'$ f')m;1$ delconodmiento.5uint.!rbciee­
tifiro wcentf6 mIi'Inutm6ndr 101mu~kJque:' C"'o'_nci6$u\'OCaCl6nromonutriOlog01Ct'f'
tificada. File' mkmbro lundi'ld(lf delColqjo ~JniaU'lo dC'Nutri6Jos~ quepmoidj6)'dondC'
ccntinu6hi'l,ta col6NIromoinkgri'lntC' de:'bJuntade-Hono.' yJU$tiri.l.. PC'tkl'lC'cio tambim 011
5islt'ma Nilrionillde:'In\'elri~dofU y "bAcademi" N..riani'lldC'tol.-didnil.
En101fi'lCC'tadentifiea$C'di'ltingui6 no fo6Io con M6:ico, ,inoque:')og:t6p~ri" )'
rt'I.'OnQCimimtl)..Iknck nUol'lltrn."IITont.!rn,.tnt"'.RlslogtoscostaC'Ih"beret"bl«idola~
mend.llci6n mundi,,1 pi'lfa101ing.C'$tiondiillia de drido ~rbko polr.. I"mUjC'tI"mNrtlW.l..
10quepl1!\'knc'101nlptufapremature demoembC'olNr..Tambim.$loti..mpliammtC'oonocib
$US~tldio.s ~ de101i'lnnnii'lptltde'.lieknci..de-hkrro,mknnC'doldqlle' no ""'f'dafron·
rerasnicl..~~i'I~$1.1'traNjO$ptll<'lflC'dh'Ce'del6tado de'nutricicia conhierro durante:'el
combat,);!:odiC'fOn WlltC'nto aI..lOUplC'mC'ntaci6nC"nun C'$'fUI'ma ~m.mal, estr..tq;iaque:'fuC'
An...lkrthol Pcru·Liuur•r<.1.arthllKolUf"r-Horwitx•PNI'OAtn'lytI
CASANUEVA
ESTHER

21ESTJ.IERCASANU£VA
oldapt:.d ... como norm...int1!mooQNIp:.rarft'dudrlumilnirm.lCiol'le$deintoktiU1oci.a... I:.
ing.0esti6ndbri:.de-~e-nutri.lnC!nto.lint'llnslitul0 Nolcional de-l'WinoltoJoga fuoe$ubdi~or..
de-Inn~$Ii~ciOn t'nSalud Publia.
E$tM C;u:.n\,e\·:'Mlorum ","~:. formoldot:.ckpror~ioni$ta$,_ Sif'mpre muybie'n
t'\·:.lu.adol por$U$ alum~ rontn'buyO"I:.oon~dild6n...ClIdknki'lde un gr.m numo:-ro
de'pUpilM m.m ClIHd;w <kprok_adelicmri.tturayde'pow~o,_A 10liltSo de 25 i'lb
imp.ttli61.l rJt.'drn de N trtririonHum;ma enI:.L'nivI"r:ddil.dIbnu.tmenana. t.1e!U'R'~"I
mend6n$Udl"diC'«i6n romo ~rndI"m.i$de! 70tC!Sl1l.cUJO$ "'1.110'""$C'distinguif'ron por
b collid.tdde'$USin\·C!5tig;lricln~.Iml»rtiorimtO$ de' oonkrmri.u en rons~ naciro.alC'lCe'
int~IC'II. il.dC!ln.i,de' CUr.lClll.pone!'ICQ$ Ypl.itiruC!nunh'C!l'lIid~C!So.
En nI:.nll)".u~~ C'diWri.lI,..tEstherIe-c'nCiuu...rondC'mpre10$rero\'«O$dd ro __
dmie'nto.PuemC'tku.klM e'nel UIIOdd knguajC' ym('IpC'f'r«don.lmiC'ntode'Lupublia.cionto.
('n1_qUC'p.ttricip6 romo t"ditor.1y rol:.oorndoti'l. Pubtico alr«IC'd«de140artirulO$ m ~
loUn:.rionollC!$y extr ...njC'r~Fue'"editor.1de'I.tR!Vist..d.t:ll:n$tituto N.lCionillde'Pninoltologi:.
durante!mudIM ab t'intt'gr.mtt'.,atolargode!des d&.adil$ Ymt'di;t. dt'lComitif.ditDrialde'
I" f'C'rut...C~ dt"',dTiriJlI.donde' oontribuyo aladiftui6nde b ronorimientO$~ I:.
.'lIirnentilci6n y1.1.nutritione'ntf'C'C'lItudi.mtl"l'.pro(~C'lIypublko e'ngmC"l'al.
PtomokH'a enlt,m.leltade'1.1.inki:.rivol p:.rn editarestelibm. oomop ...neddtquipDde­
t"dit()f"C'$&ihertrnb.tjo sin d~1Ul'I par a h.ln'ttm.\ma lIlMid.tlTlC'nlc'_tC!ntad.tdesde el
puntl)do:'\;$Ii'1rimifioo y .laIdemico. q\'"... 1... Ve'Xfuera...~). e tr ...cth·~ I"inclulIO-m
ccngrumri" ron 'uar.in de'Mmoniurb cimri... ron darte--bello\.l.udm;primC"l'Uedi­
dol'le$ de ~·..trioll~iIIMiltkahotn sideurili:;ut.unl),olo mmuch.l$ C"SCUC'I.l$yf...cultilde:sde­
mt<didn;t. sino tambim C'nl.ulin-nd.tturn,denutrki6n y e'nfermm.l.AsimililnO.laprimer..
e'dici6:n.fu~mC'~r:. de'l pl1!miolu:.n P.lbb.llArteEditoriale'nlaClItC'gcri..de'libttl$de
tuto. gr.lCi.u m grnn~id.aol 111not.lbltdtdir«iOn <k Esthe"(,quien.,port6tit'mpo.ideas. Y
cl1!.trivicl.ldp.lr.1d:.rkunmIItropropo...ell:.obr ....
E,thC'r ~'1arg;trir.t C ",nUC''fa y LOpt"i(rueunamujl"rMnciD.t.pC'fOmuyStjOlCde'111
:dmplC'u.Fue ~ y l.l\'C"xduefl,adeuna ot;dh;dil.d rontundente'"rut),;'lC!.X~I
Iortalna.LaSC'nC'ros;id.tde'rn un.:..de$USpl1!nd.t'm.i, ClIractC'ri$lia.,.- connilturnlid.:.d$C'
JI'C'lIbN iI.tyudar...quif'n 10n~tll"""yaIeera1»171..lpoyarlo,darte un ronJIC'jD.Mo.-rle'"
un...c"liellCOI'1eItructivaoC!lnpn-nder un.t«rion dirm;t.que' ,iempn- RIolliotocon ...IectO)·ron
gilnol'de'iI".,nutroonlribuiralavaacede b dtmi"[k",;ar6por$Ur.lpilrid.:.dde'.tprende'r
de m"'l'IC'rn.mWdidllda. Fueunll pC'flllOl!Wlp!leIit~ptro nunm ingenua.Am61.tlilt'rnturayI:.
Iologrolfi.t )'1ogr6upn'lIi'Ir$Un'I:'.:..tividil.d.1.tnwhd..olmb.u.ldivid~. A ntt'todD.$CO<lev
l.tcO por.m.irido sesuidodC'JhumoryporIIU$ganoUdI"\'wiryc:re.u,gr ...ri.u a10 cual$igui6
dC'ndoproducri,·:. hiUl.tb ultimo. d~ "nte ~ $\Ip.ttlid.t.

NUTRIOLOGfA MEDICA26
A partir de1940se incluyeron en loscensosde poblaci6n
algunaspreguntasque permitieron conocer,en peque­
fifsima escala,ciertosaspectosde laalimentaci6n de la
poblaci6n mexicana.Hayque aclararque elobjetivo de
introducir estasinterrogantes acerca delconsumo de ali­
mentos especificosno tuvo el prop6sito de hacer un diag­
n6stico dela situaci6n alimentaria del pais, sino tans610
poseer algunosdatosindicadores de modernidad;de ahf
laparticular formade presentaci6n de esta informaci6n
en loscensos,la cual impide analizar'ra dieta de la pobla­
ci6ny s610da aconocer,deformaaislada, elconsumo de
determinados alimentos.
La ausencia de datosacerca dela ingesti6n de
algunosalimentos-porejemplo,elmaizyfrijol- Ie resta
"
Datos censales
Indicadores indirectos
LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACI6N
Evaluar lasituaci6n nutricia de una poblaci6n esuna
tarea complejadebidoala gran cantidad de variables
que intervienenenesta problernatica.Lasfuentesid6neas
de informaci6nparaevaluarlasituaci6n alimentariay
nutricia deuna poblaci6nson lasencuestasalimentarias,
antropometricas,deingresos ygastos-sobre todo la
fracci6n delgasto destinado al rubro de alimentos-,de
nutrici6nydesalud.Tambien son utileslasencuestas
bioqufmicas-aunquemasdificilesderealizar-yen forma
indirectalos censos ylas estadisticasvitales yde salud.
Enel pasado,la informaci6n disponiblepara conocer la
situaci6n alimentariaynutricia dela poblaci6n mexicana
estaba masenfocada a grupos de poblaci6n espedficosen
zonaspredeterminadas,identificadasporsu alto grado
de marginaci6n.Apesar desu indiscutible valor, s610en
contadasocasioneslainformaci6n generada erarepresen­
tativa dela comunidad nacional. Hace dos decadas,en
1988,selevant6 la primera EncuestaNacional deNutri­
ci6n(ENN1988);1apartir de estasehan desarrollado
otrasencuestasrepresentativasde la poblaci6n nacional,
las cuales,al utilizar el mismo marco muestral, permiten
compararyevaluar lastendenciasa 10largo del tiempo.
En este campo,losdatosmasrecientescon losquese
cuenta son los que provienen dela EncuestaNacional de
Saludy Nutrici6n2006(Ensanut2006).2

27LA NUTRICIONENMEXICO:PASADO,PRESENTE YPERSPECTIVA
En la decada deloscincuenta se comenzaron a efectuar
infinidad de encuestasdirigidas a conocerlasituaci6nali­
mentariaynutricia del pais.Alser evaluacionestransver­
sales,lasencuestasrepresentan el fen6meno-en este caso,
lasituaci6n alimentariaynutricia de una poblaci6n-en
un momento determinado.Proporcionan informaci6n
rapidayconfiablesobrela magnitudydistribuci6nde
un problema;sin embargo,tienen una limitaci6n: por el
hecho de ser transversales no estimantendencias,niries­
gos,niproporcionanfactoresde causalidad del fen6meno
estudiado.fHayque reconocer que,aunque valiosos,los
alcances delasencuestas realizadasantesde1988(como
se indic6 antes,las encuestas nacionales modernasse
llevan acabo a partir de ese afio),sonlirnitados, debido,
entreotras,a las siguientestres situaciones:
1. Para finespractices,lasencuestasque se efectua­
ronantes de1988noson representativasdetoda la pobla­
ci6n.La informaci6n de estasencuestas,proveniente de
distintasregionesy gruposde poblaci6n0deedad es,por
esas razones,parcial,por10quenodebenextrapolarse
los resultadosa otraspoblaciones ymucho menosala
poblaci6nnacional. En general,para estas encuestas se
seleccionaronlas zonasmaspobres ydeterioradas,con
un enfoque principalhacialas areas rurales-sobre todo
aquellasmasaisladas,dondelanutrici6nestaba mas
comprometida-; poreste motivo, en elIas se encuentra
pocainformaci6nde las zonas urbanasydelos diferentes
estratossocioecon6micos,en especialdel medioyel alto.
El valor de estas encuestasradica enque se reali­
zaron en comunidades representativas dezonas preselec­
cionadas,en las queseesperaba documentarlosefectos
de la desnutrici6n,sobretodo -comoyase dijo- enel
medio rural. Algunas de ellas, como la delvalle delMez­
quital,"tenianla oportunidad,porsunaturaleza,de
alcanzar una mayor profundidad al explorar de forma
sincr6nica aspectosdel ambiente geogrMico, econ6micoy
social,alavez queregistrabaninformaci6n clinica(peso,
estatura,perimetros,tensi6n arterial y exploraci6n elf­
nica),dietetica (con instrumentosmuyestandarizadose
incluso registroinsitudel consumo real de losdiferentes
Indicadores directos
aun cuando puedenserindicadoras delasituaci6n nutri­
cia aproximada de una poblaci6n, debentomarse con la
debida cautela.
El uso de otrosindicadoresindirectos (estadfsticas vitales
ydesalud,acceso a serviciosdesalud, etcetera)ayuda a
enmarcarlaproblernaticade la poblaci6nen uncontexto
socioecon6micoydemogrMico utilen eldisefiode poli­
ticasespecificas,aunque loshallazgosno siempreson
atribuiblesa problemasnutricios perse.
La desnutrici6n tiene una gran influencia en las
tasasde morbilidadymortalidad por infeccionesdiver­
sas (comola tuberculosis),asicomo en lasde mortalidad
materna,infantilyperinatal,lasesperanzasdeviday
algunosindicadores estadisticosmas. Porello, variasde
las estadisticas vitales ydesaludse pueden utilizar como
indicadores indirectosdelestadonutricio dela poblaci6n,
a fin de detectartanto elefecto dela nutrici6n sobre las
infecciones (y viceversa)como la genesisde lasenferme­
dadescr6nicasdegenerativas. Entre lasinformacionesque
puedenser empleadasconfinesnutrio16gicos secuentan
lastasas de mortalidad por gruposde edadylastasasde
morbilidadymortalidad por causa especifica.
Aunque estainformaci6n es valiosa para usarla en la
evaluaci6nindirecta del estado nutriciode una comunidad,
sedeben considerarlos siguientes aspectos,muchosde
loscuales sonaplicablesaotrotipo de datos,incluidoslos
estudiosdelaboratorio.!
1.Comprobar laconfiabilidad delosdatosantesde
emplearlos,dadoslosobstaculosensurecolecci6n, sobre
todo en las zonastecnicamente menos desarrolladas. En
algunasregiones,por ejemplo,elregistro del mimero de
muertestiene una granconfiabilidad,mientrasque la
informaci6nsobre suscausasespoco confiable.
2.Realizaruna interpretaci6n cautelosa delos
datos,puescoexisten factoresque interactuan con elesta­
do nutricioypueden distorsionar la informaci6n;entre
ellos, laalta incidencia de enfermedadesinfecciosas,el
hacinamientoylasmalascondicionesen el trabajo.
3. Envista detodaslas fuentesdeinexactitud,
analizar lasestadisticas vitales yde salud de acuerdo con
la regi6n, laestaci6n del afio,elsexoy el grupo de edad;
ESTAOrSTICAS VITALES
utilidad ala informaci6n derivadade loscensos.Por otra
parte,esta noesuti! para conocer lasituaci6nalimentaria
dela poblacionxdebido a lafalta desistematizaci6n en
el planteamientode las preguntas -que suelensermuy
generales-ya laforma de presentarlas.l

NUTRIOLOGfA MEDICA28
mantenimiento dela salud.Ademas, se requiere conocer
la frecuenciadeingesti6nde cadaalimentoysuconsumo
integrado acadaunade las dietas aconsiderar, yaquela
combinaci6ndelos diversos alimentos dentrodela dieta
perrnitiraestablecerel perfilalimentariodel0delos gru­
posevaluados.
Esimportante insistiren queresultacrucial cono­
cerelconjuntointegradode alimentosquecomponen
la dietahabitualdeun individuoylascantidadesque
ingiere; solodeesta manerasepodrasabersilosalimen­
toscubren0nosusnecesidadesdenutrimentosparaas!
calificar ala dietadecorrecta 0incorrecta, de acuerdo con
las caracterfsticasparticularesdelsujeto.Esto tambien se
puede hacer en unapoblacion a travesde encuestasde
alimentaci6nynutrici6n.
Una vez obtenida la informaci6n acerca delcon­
sumo dealirnentos enunapoblaci6n determinada,debe
procesarsede talmanera quecumplaconlafuncion parala
cualfuedisefiada:elestablecimientodelperfil alimentario
de esa poblacion.Paraellaesnecesarioconvertirelconsu­
modealimentos en consumo deenergia ydenutrimentos
conelfindedeterminaren quemedidaladietacontribuye
acubrirlas necesidadesde energia ynutrimentosdela
poblaci6nen estudioy,en caso necesario,podercomparar­
laconladeotraspoblaciones.Para saber si ladieta aporta
cantidadesadecuadas y suficientesdelosdistintosnutri­
mentos esmenestercontarcon patronesdereferencia 0
cifrasderecomendacionespara cadanutrimento;esdecir,
las concentraciones 6ptimasde consumoparapermitir el
mantenimiento delasaludy el desarrolloadecuadodel
individuo(enfecha recientese publicaron lasnuevasreco­
mendacionesdenutrimentosparala poblaci6nrnexicanaf
alrespecto, verel capituloLosnutrimentos).
Sise quiere ir maslejos yconocer nos610el perfil
alirnentariode lapoblaci6nsinotambiensu estado de
nutrici6n (recordemosquelaalimentaci6nessoloparte
deltodoqueconstituye lanutrici6n), esnecesario com­
plementar lasencuestasalimentariascon cierta informa­
cionacerca del efectoquetienela alimentaci6nsobrela
nutrici6n -y,porende, sobrelasalud delosindividuos- y,
porsupuesto,tarnbien de losotros factores ambientalesa
vecesdilicilesde separar. Enestos casos se deben utilizar
losindicadores que representen diversos componentes
del estado de nutrici6n.Losindicadoresmasutiles para
evaluarelestado de nutrici6n dela poblacionson los
antropometricos, ylosmas valiosos entre ellos sonel
miembrosde la familia}ybioquimica. Las encuestasrura­
lestertian. ademas,laventajadetomarala familiacomo
unidad de analisis.Tambienesimportantemencionar las
encuestasrealizadasengruposespeciales seleccionados
porsu condid6n fisiologica (varonesadultos,mujeres no
embarazadas, embarazadasylactantes) 0su demanda
energetics (obreros yatletask? aunqueestosejercicios
estadisticosno son representativosdela poblaci6ngene­
ral, danunaidea delasnecesidadesnutriciasdediferen­
tes gruposde poblaci6n.
2. Lametodologiautilizadaparael levantamiento
delas encuestas antes de1988no eshomogenea,por 10
que resulta diffcil compararlasentre sf0con estudios
internacionales.Adernas,lasdiversasencuestasdividen
al paisen regiones diferentes, 10quedificulta lascompa­
raciones.
3.Lasencuestas previasa1988no se disefiaron
para realizarseen formaperi6dicaamaneradetener
un seguimiento ypoderevaluarposibles cambios enel
estado nutricio de la poblaci6n.Tarnpocose levantaron
en la misma temporada delafio,10que impide compa­
raruna encuestaconotra.Estosedebea que elestado
denutrici6n-sobre todoen poblaciones agricolas-difiere
en funci6n del momenta de la encuesta: siestase levant6
antes,durante 0 despuesdelacosecha,puesdepende en
gran medida del accesoa losalimentoscuando lasnecesi­
dadesde energia son mayores.
Variasdelas desventajas yproblemas de lasencues­
tasdealimentaci6nynutrici6n realizadas enel pas adose
solventaron conelestablecimiento deunsistema de encues­
tasnacionales desalud, en el cualsehallan las encuestas
nacionalesdenutrici6n.Estas sehanlevantadoapartir
deunmarco muestral maestro disefiado porel Instituto
Nacional de Estadfstica, Geografia eInformatica (INEGI),
donde seaseguralarepresentatividadnacional;asimis­
mo, sehaconservadola misma regionalizaci6nentodas
lasencuestas nacionalesdesaludylos levantamientos
hansido peri6dicos,afinde permitir mostrar tendencias
y evaluar losefectosde programas0accionesconcretos.
Parahacerun diagn6stico delasituaci6n alimenta­
riaynutricia serequiere deun instrumento que proporcio­
neinformaci6nacerca del consumo de todoslos alimentos
que conforman la dieta de distintosgrupos sociales. No
hayque olvidar que cadauno de losalimentosque inte­
gran la dieta contribuyedeforma muyespecificaenel
aportedeenergiaydenutrimentos indispensablesparael

29LA NUTRICION EN MEXICO:PASADO,PRESENTE Y PERSPECTIVA
Losfactoresque afectan elestado nutricio de una pobla­
ci6nson diversos.Entre ellos sepuede mencionar,por un
lado,a laestructuradela poblaci6n,considerada como
unapiramidede edades,esdecir,la proporci6n deindivi­
duosde losdistintos gruposde edad, la predominancia de
ungrupo sobre otro,por ejemplo,de nifios0de personas
de edad avanzada(figura1);por otro lado,laesperanza
devida al nacer, pues a medidaque laspoblacionesviven
mas se presentan con mayor frecuencia lasenfermedades
detipo cr6nicoydelenta evoluci6n.Estasdoscondicio­
nes son determinantes para quese presente una transici6n
epidemiol6gica,donde pocoapocose abatan lasenfer­
medadesinfecciosas (que predominan en la infancia) y se
pase aun aumento en la prevalencia de lasenfermedades
cr6nicas degenerativas (que predominan en la adultez).
La figura2muestra loscambios en laesperanza
de vida de la poblaci6n mexicana de1930a2005.Ahise
puede apreciar un incremento considerable en la esperan­
zadevida,que creci6mas de40afios en siete decadas y
media. De acuerdocon loscensosnacionalesdepobla­
ci6n, el porcentaje demexicanosquetenian65afios0mas
aument668%ens61025afios(pas6 de3.7%en1980a5.4%
en2005).Esto,aunado a los cambiosepidemiol6gicosque
hanocurridoen elpais,setraduce en modificaciones en
el perfil de lapoblaci6n en cuanto a las enfermedades que
maslaaquejanya lasprincipalescausas de mortalidad.
EI desarrollo del paisseha traducido,en parte,en
cambios en las tasasdemortalidad, sobretodo en la refe­
rida acausasespecificas (tabla2).En losultimosafios las
causasdemortalidad que han tenido unareducci6n mas
acentuadason las referentesa lasenfermedadesinfeccio­
sas,en tantoque las que han mostrado mayoresincrernen­
tos sonlasdelasenfermedades cr6nicasdegenerativas.
Mientras que en1970la influenzayla neumonia,la
enteritisylospadecimientosdiarreicos, junto alos acciden­
tes, eran lasprimerastres causasde mortalidad general en
Mexico,en2004estasno figuran practicamente entre las
primeras10causas dedefunci6n(la neumoniaocupael
noveno lugarylasotrasdos ya no aparecen en lalista).22.24
Desde finesdela decada de losochenta se indicabayaen
laobraLasalud en Mexico:"Dehecho,lasenfermedades
cardiovasculares [...Jyla diabetestienden a reemplazar a
las enfermedades transmisiblespor10que toeaa su contri­
bud6n proporcionalalarnortalidad".23Deesta manera,las
SITUACION NUTRICIApesoylaestatura, asi como losindicesderivadosde estas
mediciones y,en ocasiones, el perimetrodel brazo0perf­
metro braquial, sobre todoen losgruposmasvulnerables,
pueslasuficiencia 0 insuficienciaen la alimentaci6nse
refleja en lacapacidad decrecer.Enfechamasrecientese
emplea elperimetro de lacintura,pues se le asocia conel
dep6sito de grasa enla regi6n abdominalyel riesgo de
enfermedadescr6nicasno transmisibles.
Losindicadoresbioquimicospermiten hallarcam­
bios sutilesenelestado denutrici6n antes deque los
individuospresenten manifestaciones abiertas0clinicas,
ypueden ayudarenlaevaluaci6n delestado nutriciode
unapoblacion,Sinembargo, su usoparaestosfines es
Iimitado debidoa sugrancostay alasdificultadestee­
nicaspara el almacenarniento yla transportaci6n de los
liquidos fisiol6gicosinvolucrados. La hemoglobina sigue
siendoel indicador bioquimicomas empleado; su utilidad
radica en que denotalapresencia de anemia (enespecial
laocasionada por elaporte insuficientede hierro),quees
una de lasdeficienciasaisladasmasfrecuentes en nuestro
medio, sobretodoen lasmujeresenedad fertilyen nifios
pequefios(verlos capitulosAspectos nutricios deLaanemia
yEvaluaei6n del estado de nutricion).
Como se mencion6 Ifneasarras,loscambios que
ocurrieronen laaplicaci6n de las encuestasnacionales
de saludapartir de1988han contribuido aque poco
a pocosecuente con informaci6n mascompleta,sobre
todo degruposparticulares.Laprimera Encuesta Nacio­
naldeNutrici6nse realiz6 en1988(ENN1988);1la segun­
da,en1999(ENN1999),9Ylaterceraymasreciente,en
2006:la EncuestaNacional deSaludy Nutrici6n(Ensanut
2006),2delaque sehan publicado resultadosprelimina­
res,aunqueal cierrede esta edici6naunse encontrabaen
proceso de analisis.
Graciasa lahomogeneidad de sumetodologia,las
encuestasde nutrici6n de1988,1999Y2006sepueden
compararentresf. Adernas, sehanlevantado encuestas
nacionalesde alimentaci6nenel mediorural(1979,1989,
1996)y, entre2004y2006,en diversasentidadesde la
republica,l(}-Uy en el mediourbano(1995y2002).13,14
Esimportante,sinembargo,tener conocimiento delos
aspectosmetodol6gicos delasdistintasencuestas para
decidir demanerainformada si soncomparables.En la
tabla1sepresentauna brevedescripci6n de losobjetivos
ylas particularidadesdealgunasdelasencuestasde las
ultimasdosdecades.

NUTRIOLOGiA MEDICA30
Continua
Mismo marcomuestraldeIINEGI,1995y mismasregiones que en laENN1988Observaciones
Peso/edad,peso/estatura,estaturaledad,indice de masa corporal,perimetro de cintura,hemoglobina,hierro,
zinc,vitaminas A, CYEYacido f6lico,tensi6n arterial,glucemia,colesterol,actividad fisica,dieta,programas
de ayuda alimentaria
Indicadores
principales
Cuatroregionesylocalidadesruralesyurbanas
Ninos,adolescentesyadultos de los dos sexos
Menores de cinco anos de edad,de cinco a nueve afros,de 10 a 19 aries y de 20 anos y mayores
Poblaci6n
Conocer la frecuencia y distribuci6n de indicadores positivos de salud,faclores de riesgo de enfermedad,
lesionesydiscapacidad.Contribuir a la evaluaci6n de programasypoliticas de salud.Identificar factores
ambientales,socioecon6micos,culturales y de estilo de vida asociados con la saludylas enfermedades
estudiadas, entre otros objetivos
Objetivo
Instituto Nacional de Salud Publica
Encuesta Nacional de Salud y Nutrlcion2006(Ensanut2006)2
Dependencia
Marco muestraldeIINEGI.1995 ymismas regiones que enla ENN1988Observaciones
Peso/estatura, estaturaltalia,estatura/edad.indice de masa corporal,hemoglobina,hierro,zinc,vitaminas A,
C y EYacido f6lico,programas de ayuda alimentaria
Cuatro regiones y localidades rurales y urbanas
Ninos menores de cinco anos de edad,escolares de 5 a 11 afios y mujeres de 12 a 49 anos
Indicadores
principales
Poblaci6n
Cuantificar lasprevalencias de desnutrici6n,deficiencias de nutrimentos y mala nutrici6n porexceso,asi
como sus determinantes. Estudiarlas tendencias de las prevalenciasen el tiempo y guiar la formulaci6n de
politicas sociales y programas de alirnentacion y nutrici6n
Objetivo
Instituto Nacionalde SaludPublica e INEGI
Encuesta Nacional de Nutriclcn 1999(ENN1999)9
Oependencia
Muestreo probabilistico mediante la creaclon de un marco muestral maestro(INEGI),para poder hacer
inferencias en los arnoitos regional y nacional
Regiones:1.Ciudad de Mexico:Distrito Federal y municipios conurbadosdel Estado de Mexico.2.Norte:
Baja California,Baja California Sur,Coahuila,Chihuahua,Durango,Nuevo Le6n,Sonora y Tamaulipas
3.Centro:Aguascalientes,Colima,Guanajuato,Jalisco,Estadode Mexico (excepto los municipios
conurbados al Distrito Federal),Michoacan,Morelos,Nayarit,Queretaro,SanLuis Potosi,Sinaloa y
Zacatecas.4.Sureste:Campeche,Chiapas,Guerrero,Hidalgo,Oaxaca,Puebla,QuintanaRoo,Tabasco,
Tlaxcala,Veracruzy Yucatan21
Observaciones
Ninos: peso/edad,peso/longitud0estatura,longitud0estatura/edad
Mujeres de 12 a 49anos de edad:indice de masa corporal y hemoglobina
Encuesta de frecuencia y recordatorio de consumo de alimentos
Programas de ayuda alimentaria
Indicadores
principales
Cuatro regiones y localidades rurales y urbanas,sin representaci6n estatal
Ninos menores de cinco anos de edad y mujeres de entre 12 y 49 aries
Poblaci6n
Evaluar la situaci6n nutricia de gruposvulnerables,asi comoidentificar problemas,tendencias y factores
asociados para promoveraceiones efectivas con fundamento cientifico
Objetivo
Direcci6n GeneraldeEpidemiologia de la Secretaria de Salud
Encuesta Nacional de Nutricion 1988(ENN1988)1
Dependencia
TABLA1.Descripcionde encuestas que evaluan el estado denutricionysalud delapoblacionmexicana

31LA NUTRICION EN MEXICO:PASADO,PRESENTEYPERSPECTIVA
Noes comparable con laEnurbal 1995,salvo en los estratos inferiores
Continua
Observaciones
Peso/estatura,estatura/edad,peso/edad,indice de masa corporal,consumo familiar de alimentos,
hemoglobina
Indicadores
principales
Zona metropolitana delaciudad de Mexico
Familiasresidentes en Areas Geoestadisticas Basicas (AGES),correspondientes a 50%de todas las
familias ubicadas enla zonametropolitana del Distrito Federal;es decir,las familias que registraron las
peorescondiciones socioeconomicas en el Censo Nacional de Poblacion 2000
Ninos menores cinco ariesde edad,escolares,adolescentes,adultos yancianos
Poblacion
Conocerlos patrones de alirnentacion y el estado de nutriclon de familias encondiciones socloeconomicas
bajas dela zonametropolitana de la ciudad de Mexico,para orientarlos programas de prevenclon tanto
de las enfermedadescronicas no transmisibles como delas carencias nutrimentales.Adquiririnformacion
acerca de la prevalencia de desnutricionyde mala nutricion por excesoydesequilibrio alimentario,asi
como de los patrones de alimentaci6n y los riesgos de enfermedades cr6nicas degenerativas.Contar con
datosreferentes a la frecuencia de anemia en menores de 12 aries de edadyde diabetes mellitus en
mayores de30 aries
Evaluar los conocimientos de la poblacion acerca de la relaci6n entrela alimentacionyel riesgo y la
prevenciondelas enfermedades cronicas notransmisibles.Conocerel acceso delas familias a programas de
asistencia social alimentaria
Objetivo
Instituto Nacional de Ciencias MedicasyNutricion SalvadorZublranDependencia
Encuesta Urbana de Alimentaci6n y Nutrlclon en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 2002 (Enurbal 2002)11
Gasto en allmentacion
Diela(energia,nutrimentos,fibra)
Alimentos y grupos de alimentos
Urbana:zona metropolitana de la ciudadde Mexico
Gruposfamiliaresysus integrantes,detodoslos estratos socioeconornlcos
Indicadores
principales
Poblaci6n
Conocer los patrones de alimentaci6n y elestado de nutrici6n de diversos grupos sociales dela zona
metropolitana de la ciudad de Mexicopara orientar los programas de prevenci6n de enfermedades cronicas
yde carencias nutrimentales.Determinarel consumo de nutrimentos,la adecuaci6n de la dieta,elaporte
de grupos de alimenlos,las determinantes dela decisi6n de consumo del patron alimentario familiar,los
conocimientos nutrioloqicos de la poblaci6n
Objetivo
Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrici6n SalvadorZubiranDependencia
Encuesta Urbana de AlimentacicnyNutricion en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 1995 (EnurbaI1995)12.14
En las encuestas de1979y1989:comunidades rurales con menos de 2 500 habitantes
Encuestas de 1996y2004-2006:todaslas familias residentes en localidades rurales de 500 a
2 500 habitantes
Unidad primaria de muestreo: las localidades de cada municipio
De laencuesta de 2004-2006 solo se tienen datos preliminares de algunos estados de la republica
Enla encuesta de1979:estaturayperimetro mesobraquial
En las encuestas de 1989,1996 Y2004-2006:pesolestatura,estatura/edadypesoledad
Observaciones
Indicadores
principales
Rural.En las encuestas de 1974y1979:nirios de uno a cinco arios de edad
En las encuestas de 1989,1996 Y 2005:menores de cinco anos de edadymujeres de 12 a 49 afios
Poblacion
Obtener informaci6n acerca de la alimentaci6n,la salud,los minimos de bienestaryla magnitud dela
desnutricion de la poblaci6n marginada,as! como las diferencias qeoqratlcas
Objetivo
Instituto Nacional de Ciencias MedicasyNutrici6n Salvador ZubiranDependencia
Encuesta Nacional de Allmentacion 1974,1979,1989,1996,2004-2006 (Enal)10.12
TABLA1.Continua.Descripci6n de encuestas que evaluanel estado de nutrici6nysalud de la poblaci6n mexicana

NUTRIOLOGiA MEDICA32
A la fechasehan hecho numerosos intentospor cuantifi­
carla; sinembargo,latarea no hasidofacil,A travesde los
censosdepoblaci6n noesposibledeterminarsu magni­
tud, yaqueestosnoincluyen indicadorespara evaluarla.
Porotra parte,las encuestasquesehanrealizadodesdela
decada de los cincuenta, en un principiopor el Hospital
deEnfermedadesde la Nutrici6nymastarde por otras
instituciones,dan informaci6n muydiversa. Ademas,
la desnutrici6n no tiene unadistribuci6nhomogenea
a10largodel territorio nacional,entre laszonasrurales
ylas urbanas,ni entre lasdistintas areasrurales,don de
su prevalenciaesmayor.Sin embargo,en fecha reciente
sehan conocidolosresultadosde variasencuestasque
proporcionan un panorama mas cercanodelasituaci6n
dela desnutrici6n en elMexico actual (ENN 1988 YENN
1999;Ensanut2006;EncuestaNacional de Alimentaci6n,
Ladesnutrici6n, sobre todo cuandoocurreen la infancia,
constituye unserio problema desalud publicaenMexico.
Desnutrici6n
Malanutricionpor carencia
causasmas£recuentes de mortalidad tienden a desplazarse
hacialospadecimientosque afectan con mayor frecuencia
alosgruposdeedadavanzada; en tanto,la reducci6n de
causasde fallecimientos sehadado en aquellasenferrne­
dadesque masafectan a losnifios,Lamortalidad entrelos
pequefiospodriaser aun menorsise impulsaran mejoras
sanitarias,nutriciasy de atenci6nmedica.PEn la tabla3
se resumen loscambios en el perfilepidemiol6gicodela
poblacionen Mexicoen losultimos18 afios.
En 2004 se evalu6 95% de la matricula escolarObservaciones
Estatura/edadIndicadores
principales
Nacional,estatal,regionalymunicipal
Escolares de primeroysexto alios de primaria
Poblaci6n
Evaluar el estado nutricio de la poblaci6n infantil mexicana mediante el indicador estatura para la edadObjetivo
Secretaria de Educaci6n PublicaySistema Nacional para el DesarrolloIntegral de la Familia(DIF)
Censo Nacional de Talla1993,1994,1999,200418.20
Dependencias
Hubo una Ensa II en1994Observaciones
Peso, estatura,indice de masa corporal,tensi6n arterial,glucosa en sangre capilar,general de orina,
microalbuminuria
Indicadores
principales
Nacional y por entidad federativa
Hombresymujeres
Poblaci6n urbana
Edad: de 20 a 69 alios
Actualizar los datos que se derivaron de la ENECyconocer nuevos datos epldemloloqlcos'?
Instituto Nacional de Salud Publica
Pobtacion
Objetivo
Encuesta Nacional de Salud 2000(Ensa 2000)1617
Dependencia
Indice de masa corporal,triacilgliceroles,glucosa,insulina,fructosamina,lipoproteinas,apolipoproteinas A,
yB,colesterol total
Urbana
Indicadores
principales
Poblaci6n
Conocer prevalencias nacionalesyregionales de diabetes tipo 2 e hipertensi6n arterial,asicomoidentificar
padecimientos cronicos asociados con frecuencia con estas enfermedades.Contribuir al conocimiento e
identiflcacion de factores de riesgo de tabaquismo,obesidad,actividad fisicayconsumo de alcohol,ydefinir
las estrategias de prevenci6n
Secretaria de Salud
Objetivo
Encuesta Nacional de Enfermedades Cr6nicas1993(ENEC)15
Dependencia
TABLA1.Continua.Descripcion de encuestas que evaluan el estado de nutncionysalud de la poblacion mexicana

33
Fuente:INEGI26
*Mujeres
19301950 1970 1990 2000 200 3 2005
O+--r----r- ---r----.----.----~--~~
77.6 71.477.9
33.0
Fuente:Partida25
LANUTRICION EN MEXICO:PASADO,PRESENTE Y PERSPECTIVA
Alios devida
FIGURA2. Cambios enla esperanza de vida al nacer.
Mexico,1930-2005
+Hombres
2050
Edad
100,------,--------,
95
~gHombres Mu jeres
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5OL---'--"--__-"--'- '--~
1.21.0 O.S0.60.4 0.20.00.20.40.60.81.01.2
Poblaci6n (millones)
2015
0.3 0.2 0.1 0.0 0 .1 0.2 0.3 0.4
Poblaci6n (millones)
Enal,1996Y2004-2006;EncuestaUrbana de Alimentaci6n
yNutrici6n enla Zona Metropolitana delaCiudad de
Mexico,Enurbal,1995 y2002;CensoNacional de Talla
1994, 1999Y2004)(tabla 1).
Por10general,cuandose habla de lamagnitud
dela desnutrici6nenel pafs,en realidadse alude a la
prevalencia de la desnutrici6n en la infancia, en especial
entrelos nifios menoresde cinco afios,que es el grupo
masvulnerableydel que setiene generalmentemasinfor­
maci6n. Pordesgracia, en ocasiones losmediosmasivos
de comunicaci6n-aunquetambien algunosmediosde
divulgaci6n cientifica-tratan la magnitud del problema
congran ligereza, al ofreceral publico cifras escandalosas
ydatosfuerade contexto.
Para hacer un diagn6stico de la desnutrici6n es
necesario contarcon una diversidad de instrumentos
que nose utilizan demanera habitual en las encuestasde
100,------,--------,
95
~~Hombres Mujeres
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
o~~~-----~~--~~~
1.21.00.80.6 0.40.2 0.00.2 0.4 0.60.81.0 1.2
Poblaci6n (millones)
Edad
100,------v--------,
95
~~Hombres (""Mujeres
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
OL--~-----~~~~- -~
1.21.00.8 0.6 0.40.2 0.00.2 0.40.60.8 1.0 1.2
Poblaci6n(millones)
Edad
2000
2030
100,-------.--------,
95
~Hombres Mujeres
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
OL-~ __~ __ ~ ~~~
1.2 1.00.8 0.6 0.40.2 0.0 0.2 0.4 0.60.8 1.0 1.2
Poblaci6n (millones)
1970
Edad
MujeresHombres
100,-------.--------,
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
OL-~-----~-----~~~
0.4
Edad
1930
FIGURA 1.Cambios en la pirarnide de edades en Mexico,1930-2050(proyeccion)

NUTRIOLOGIA MEDICA34
Continua
TABLA3.Cambios en el perfil epidemiol6gicode la poblaci6n mexicana,a partir de las encuestas nacionales(1988-2006)
aDecima causa de mortalidad en este afio:desnutrici6nyotras deficiencias nutrimentales.
n.a.: no aplicable (no aparece entre las primeras 10 causas de defunci6n).
Los numeros entre parentesis indican ellugar que ocuparon entre las causas de rnortalidad en el afio correspondiente.
Fuente:Instituto Nacional de Estadistica,Geografia e Informatica<www.inegLgob.mx>.
1990 1994 1998" 2000 2002 2004
% % % % % %
Enfermedades del coraz6n 12.5 (1) 14 .5 (1) 15.4 (1) 15.7 (1) 16.2 (1) 16.4 (1)
Diabetes 6 .1 (4) 7 .2 (4) 9.4 (3) 10 .7 (3) 11.9 (3) 13.1 (2)
Tumores malignos 9.7 (2) 11 .1 (2) 11.8 (2) 12.6 (2) 12.7 (2) 12.9 (3)
Accidentes 9.3 (3) 8 .9 (3) 8 .0 (4) 8 .1 (4) 7.8 (4) 7.4 (4)
Enfermedades del higado 4.2 (9) 5 .0 (6) 6.1 (5) 6 .3 (5) 6 .2 (5) 6.2 (5)
Enfermedades cerebrovasculares 4.7 (8) 5.4 (5) 5.6 (6) 5 .8 (6) 5 .8 (6) 5 .7 (6)
Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.5 (5) 4 .9 (7) 4.5 (7) 4.4 (7) 4 .0 (7) 3.5 (7)
Enfermedades pulmonares obstructivas cr6nicas n.a. n .a. n.a . 2.5 (9) 2.6 (8) 3.0 (8)
Influenzayneumonia 5.3 (6) 4.6 (8) 3.4 (8) 2 .8 (8) 2 .5(9) 2.6 (9)
Insuficiencia renal n.a. n .a. n.a . n.a. n .a. 2.0 (10)
Homicidios 3.4 (10) 3.8 (9) 3.1 (9) 2.5 (9) 2.2 (10) n.a .
Enfermedades infecciosas intestinales 5.2 (7)2.4 (10) n.a. n.a. n.a. n.a .
TABLA 2.Porcentaje de defunciones generales por causa, de acuerdo con el orden registrado en2004

35LA NUTRICIONEN MEXICO:PASADO,PRESENTE Y PERSPECTIVA
H:hombres,M: mujeres.
aSegunglucemiavenosa,8.2%sequncurva de tolerancia a la glucosa.
b ;"80afios:5.2%enmujeres y4.0%en hombres.
c;"240mg/dL.
d;"200mg/dL.
e;"50aiios:31.4%en mujeres,13.9%en hombres.
fBajo peso.
9Valores internacionales.Mayorriesgo para slndrornemetab6lico.
hPor diagn6stico medicoprevio.Falta auncontabilizarlos diagn6sticos nuevos a partir del analisisde lasmuestrasde sangre (es decir,porla encuesta).
Fuentes:1988:ENN1988;11993:ENEC;'51999:ENN1999;92000:Ensa2000:'62006:Ensanut20062
GRUPO DE EDADIDIAGNOSTICO 1988 1993 1999 2000 2006
% % % % %
~Adultos~tio ~"l.~.•
Obesidad - 21.4 - 23.7 -30
Hipertension arterial - 26.6 - 30.0 30 .8
Diabetes mellitus tipo2 - 7.2a 10.7 7.0b
-llpetcolesterolemia L5d
"''lill!.I1.t]~;::;HMf'<?:"{;iE;,t3_>":>('\";'
Anemia - 20.2e 15.6
Embarazadas - - 26.2 - 20.6
No embarazadas - - 20.0 - 15.5
Desnutricion 29.01 1.7 1.4 b
<'
16.4 30.6 38.4 37.4vVU' "'tJ"'''V
i 18.7 41.4 21 .2 28 .9 34.5
Sobrepesoyobesidad 35.1 51 .8 66 .3 71.9
Cintura alta SSA(>80em) - 1.6
Cintura alta ATP III(>88ern)" - - - 61.99
HtJ"'""''''''V'arterial - 25.1 26 .3 30.8-
Diabetes mellitus tipo2 - 7.2 7.8 7.3h
10.0c 28.8d
(;
renr uea
,....,......:,"'-:","':'".\.( ;'.'",b;~~
Desnutricion - .5b
Anemia - - 5.3e
Sobrepeso - - 40.3 42.5
Obesidad - 28.5 - 19.4 24 .2
Sobrepesoyobesidad - 59.7 66 .7
Cintura alta SSA(>90em) - - - - 63.8
Cintura altaATPIII(>102ern)" - - - - 24.19
Hipertension arterial - 28.5 - 34.2 31.5
Diabetes mellitus tipo2 7.2 7.2 6 .5h
-iipercolesterolernla 8.1c 22.7d- -
TABLA3.Continua.Cambios en el perfil epidemiol6gico de la poblaci6n mexicana,a partir de las encuestas
nacionales(1988-2006)

NUTRIOLOGIA MEDICA36
Enel lapsodedos decadas sepuedenvercambios
interesantes enel patr6n dedesnutrici6nde Mexico enel
ambito tantonationalcomo regional.Paraelindicador
pesopara laedadexisteuna disminucionsustancialen
las regiones norte, centro y sur, as! como enel ambito
national,donde lareducciones de casi50%eneJperiodo
de1988a1999.Para eIIapso de1999a2006,Jadiferencia
nacionalesde2.6%,yde1988a2006,la disminucion es de
casitres veces.Hayque recordar que este es el indicador
mas sensible encuanto aladisponibilidad inmediatade
alimentos y en relacion conlamorbilidadenel momento
de laencuesta.
Encuantoaladesnutricion cronies0el indicador
estatura paralaedadenpoblacionmenordecinco afios,
la disminuci6n en laprevalencia no ha sidotan pronun­
ciada como fueradeseable. Enel ambito nacionalsu
prevalencia fuede22.8%en1988,de17.8%en1999yde
12.7%en2006.Aunque haymejorias (disminuyocasi a Ia
mitaden18afios), sedebe considerarqueun retardoenel
crecimientolinealen este grupode edad seasociacon un
menor rendimiento escolaryreducci6nen lacapacidad
detrabajo en la edadadulta.Asfpues,Ia desnutrici6n
infantil enMexicosiguesiendo un problema quedebeser
atendidopor las autoridadesde salud.
EI indicador peso para laestaturaesunfocorojo
paraIa atencioninmediatadel menor, ya queestese
encuentra enmayorriesgode enfermedadyrnuerte.?La
prevalenciaenel ambitonacional disminuyo de6%a1.6%
entre1988y2006;esta prevalenciase encuentrapordeba­
jode2%,cifra consideradaparauna pobIaci6ndenifios
bienalimentados.?
nutricion, Porrazonesprimordialmentetecnicas,nose
puedediagnosticar ladesnutricionenforma tan ingenua
y superficial a partirsolode laevaluaci6ndel peso yla
estatura.Aun cuando estes son indicadores muy utiles,
antesdeextraerconclusiones es necesariocontar -por
fuerza cuandosetratadel ambito clfnico ydepacientes
individuales-con unaevaluaci6nclfnicaprevia, ademas
dehacer unaseriede consideracionesacercadela confia­
bilidad de losdatos yde lastablasdereferencia utilizadas
(ver eJ capituloDesnutrici6n energetico-proteinicat''
En laENN1988seencontr6queutilizandolos
puntosdecortede la clasificaci6n deGomez,27basad a en
elpesoesperadoparalaedad, cerca de40%delosnifios
menoresdecincoafiosestabandesnutridos; mientrasque
segun los criteriosdeWaterlow,28que se basanen la com­
binacion dedosindices: elpesoen relacionconlaestatura
ylaestatura en relaci6n con laedad(verlos capftulos
Desnutrici6nenergetico-proteinicaenestevolumenyLa
nutricionen Mexicoenlos alboresdel sigloXXIen la segunda
edicion deNutriologiamedica),alrededor de30%delos
nifios evaluados(un pocomas de2.5millones)cursaban
con algun tipo dedesnutricion,
Porotrolado,el puntaje Zhasidorecomendado
por laOrganizacion Mundial de la Salud(OMS)para
utilizarseen losindicadorespesopara laedad,pesopara
la estatura y estaturapara Iaedad,pues es un procedi­
miento mas sensiblea los cambiosqueIaclasificaci6n de
Waterlow (verel capituloDesnutrici6nenergetico-proteini­
ca);porello,en la tabla4 se presentauna comparaci6n
delosdatosderivadosdela ENN1988,la ENN1999Y
losresultados nacionales preliminaresdelaEnsanut2006
medianteelempleodelapuntaje Z.
•Valoresaproximados derivados de lasgraficas.
Fuentes:ENN 1988,1ENN 19999YEnsanut 20062
REG/ONES PESOIEDAD ESTATURAIEDAD PESO IESTATURA
% % %
-~~-~~----- -----------~~~~~~~-~- -~~~~--- ------
1988" 1999 2006 1988' 1999 2006 1988a 1999 2006
CiudaddeMexico 6.5 6 .8 - 10.0 13 .1 11 .9 3_3 2.3 -
Norte 10.5 3 .3 - 11.0 7.1 7 .1 9.5 2.2 -
Centro 14.0 6 .1 - 25.0 14 .5 1 0.8 7.1 2.3 -
Sureste 20.0 12 .0 - 34.0 29 .2 18 .3 5 .0 1.7 -
Nacional 14.2 7.6 5.0 22.8 17 .8 12 .7 6 .0 2.1 1 .6
TABLA 4.PobJaci6nmenorde cinco afios,sequndistribuci6nde puntaje Z,nacionaJy porregiones

37LANUTRICIONEN MEXICO:PASADO.PRESENTEYPERSPECTIVA
masaItas (34.2%).21Porotro lado,en la ENN1999 sehaII6
unafrecuencia dedesnutrici6n de1.7%en mujeresde 12
a 49afiosde edad, siemprede acuerdo con elmismo Indi­
ceoLaEnsanut 2006 recab6informaci6n de mujeres yde
hombresmayo resde20 afios y encontr6unaprevalencia
nacional dedesnutrici6nen mujeresde1.4% yen hombres
de1.5%.Cabemencionarquelafrecuencia dedesnutri­
ci6n enlos adultosmayoresde80 aii.os supera lamedia
nacional en casi cuatro puntosporcentuales,puesfuede
5.2%enmujeres yde 4%enhombres.s
Encuanto almediorural, en laEnalde1996se
observ6que,deacuerdo conlaclasificaci6nde G6mez,
casi50%delapoblaci6nmenor de cincoafios residente
enesasregionesestabadesnutrida.Siseempleabala
clasificaci6ndeWaterlow, lacifra eracercana a40%.
Cabe sefialarque para lasencuestasnacionalesdeali­
mentaci6nse seleccionaron comunidades muypobres,
por10queestosresultados no representannecesariamente
la condici6n rural engeneralymuchomenos expresan la
situaci6n nacional.
Enlosultimostres0cuatrolustroshahabido, sin
lugara dudas,unabatirnientode la desnutrici6ninfantil
enelmedio rural;en latabla 6 sepuede apreciar que sise
utiliza el indicador pesoparala edad (con uncriterio de
valoresmenores ados desviaciones estandar para definir
aladesnutricion), su prevalencia enelambito nacionalfue
de 21.9%en 1979,de 16.6%en 1989yde 16.9%en 1996.Se
puede apreciarun estancarniento entre1989y1996, aunque
habria que tomarlos datos con cautelapOI10expuesto al
iniciodeeste capitulo en 10 relativo alas condicionesde
comparaci6n delasencuestas.El indicadorestatura para
la edadaument6 sietepuntosporcentuales (0 casi27%) en
el periodo de1979 a 1996,10que denotaun deterioro rele­
vante enelestado denutrici6ndeJosmenores decinco
afiosdezonas rurales, aunque lasmetodologiasdeambas
encuestas y la poblaci6nestudiadapueden no ser del todo
cornparables.i?
En lazonametropolitana delaciudad deMexico,a
pesarde lairnposibilidad decompararde manera objetiva
la primeraylasegunda Enurbalpor las razones expuestas
antes, en un intervalo de siete aii.os hubouna disminuci6n
en la prevalencia de desnutrici6n de alto riesgo en nifios
menores de cincoafiosde acuerdocon el peso parala edad,
de 5.9 a3.7%;de estatura paralaedad, de16.3 a 11.1%,yde
peso parala estatura,de 7 a 3.3%.13,14,29Esnecesario recor­
dar queenlaprirnera encuestasecontempl6 a pobJaci6n de
s.d.:sin datos,debido a que cuando se prepar6 este capitulo aun no
estaban disponibles.
Fuentes:ENN 19999Y Ensanut 20062
TABLA 5.Poblaci6n menor de cinco aries con
desnutrici6n. sequn distribuci6n de puntaje Z. en zonas
urbanayrural
Estos mismosindicadoresdemuestran quelas
diferenciasqueexisten entre las zonas rurales yurbanas
son muy evidentes (tabla 5). Cabe destacar que aunque
el desmedro(estaturabaja) enareasurbanasno present6
practicamente cambios,nose debe descuidaresteaspecto
enesaspoblaciones.
Engeneral,elsurestedel paisparece serla regi6n
masafectadaporproblemasdenutrici6n,debidoenparte
a queunagranproporci6n de lapoblaci6n habita en
zonas rurales pobres.Ademas, esbienconocidoquelas
parasitosisintestinales suelen serfrecuentes enlas areas
mas empobrecidas deesta regi6n,10cual contribuye ala
desnutrici6n infantil.
Afines delsiglo XX,laprevalencianacional dedes­
nutrici6n segunpeso parala edad,estaturaparalaedad
ypesoparala estaturaenescolares (de cinco a11aii.osde
edad),deacuerdocon laENN 1999,fuede 4.5%,16.1%Y
1.0%, respectivamente.Caberecordarque enla ENN 1988
nosetomaron datosdeescolares.La prevalencia actual de
desmedro(baja estatura)enescolares (Ensanut2006) esde
10.4%en losnifios yde9.5%enlasnifias:comparada con
lade 16.1%detectada enla ENN 1999.Ladisrninuci6nen
losultimos siete afios ha sido considerable: cerca de cinco
puntosporcentuales0 alrededor de60%. Enmujeres ado­
lescentes (de 12 a 17 afios de edad),la prevalenciade esta­
turabaja disminuy6 de19.5%en 1999 a12.3%en2006.2,9
En cuanto a ladesnutrici6n enel adulto,hayque
sefialar quesehan dirigidopocos esfuerzoshacia el
estudiode su prevalencia, pese a sertanirnportante para
laeconomia y lapaz social de lospaises, pues se conoce
suefectoen elrendimiento laboral. En la ENN1988 se
encontr6, apartirdelIndicede masa corporal(IMC),que
29%delasmujeres enedadfertil enelambito nacional
ternanpesobajo; enla zona centro se detectaron las cifras

38 NUTRIOLOGIAMEDICA
Fuente:Encuesta Nacional de Nutrici6n1988,citada en Sepulvedaat. aPl
REG/ONES PISO TIERRA AGUA ENTUBADA EXCUSADO CON AGUA REFRIGERADOR
I
% % % %
Ciudad de Mexico 8.6 98 .0 92 .6 76 .3
Norte 16.7 89 .2 66 .6 74.6
Centro 20.1 83 .1 61.3 53.2
Sureste 36.4 68 .0 37 .6 39 .6
Nacional 21.9 82 .9 61 .9 57 .9
TABLA7. Proporci6n de viviendas con piso de tierra,agua entubada, excusado con agua corrienteyrefrigerador,en
diferentes regiones deMexico,1988
Lasviviendas con piso de tierra,sin aguaentubada,
carentes de bafios con agua corrienteyde refrigerador, se
relacionan en formaindirectacon la frecuenciadedesnu­
trici6n.Elfecalismo al aire libreyla descomposici6n delos
alimentos perecederos son responsables, engran medida,
dela granfrecuencia de diarreas en estaszonas. Losnifios
pequefiosson muy vulnerables a lasdiarreas,puescon
facilidad les causan deshidrataci6n que, sinosemaneja
demanera oportunayadecuada,puede ocasionarles la
muerte.Por otra parte,las diarreas frecuentes provocan
desnutricion. Deahfla cadena desnutricion-diarrea-des­
hidratacion que en general desemboca en la muerte; por
ello, la disponibilidad de aguapotabledebe ser unpunto
crucial en cualquier politica alimentaria,puescontribuye
a romper esa cadena mortal. Comose aprecia enla tabla 8,
aparentementelascondiciones generales de la vivienda
han mejorado; hoy dia,56108.6%delas viviendas tienen
piso de tierra,en contraste con casi 22%en1988.De la
misma forma,la proporci6n de viviendas con drenajey
agua entubada ha aumentado enlosultimos17afios.
Laestatura 0ta11aesun indicadorde desnutrici6n
cr6nica 0 deretardo del crecimiento,que tiene bajo costo
yesfacil de medir por parte de personal entrenado y
estandarizado (ver elcapituloDesnutrici6n energetico-pro­
teinicay.La medicion de laestaturaen nifios de alrededor
desiete afiosdeedad proporciona informaci6n util sabre
la calidad del crecirniento enlos prirneros afios de la vida.
La evaluaci6n peri6dica de la estaturaparala edad en
escolares permite conocerla evoluci6n de la desnutricion
infantil, contar con informacionobjetivapara establecer
politicas socialesencaminadas a resolver problemasde
pobreza,marginacionydesnutrici6n,as! comoevaluarel
efecto de estasacciones.
todoslos estratos socioecon6micos, mientras enla segunda
s610se incluy6 a la poblaci6n mas desfavorecida.
Mas que un simple problema de disponibilidad
de alimentos,la desnutrici6nes con frecuenciaunasun­
to de insalubridad y de malas condiciones de vida en
general. Asf, algunos indicadores de naturalezasociol6-
gica (viviendacon piso detierra,agua entubada dentro de
la vivienda,drenaje, etcetera) puedenayudar a esclarecer
laraz6nde la distribucion desigual de 1a desnutrici6n
a10largo delterritorio nacional.La ENN1988mostr6
hallazgosinteresantes eneste rubro, como se indica enla
tabla 7, donde se muestra la proporci6n de varios delos
indicadores mencionados en las cuatro regiones en quese
dividi6 eJpaispara fines de este ejercicio estadfstico.Am
se puede observar que las peores condiciones seregistran
en la regi6n sureste.
s.d.:sin datos.
En elperiodo2004-2006se efectu6una nueva Encuesta Nacional de
Alimentaci6n;sin embargo,los datos estan planteados por estados dela
republicayaun no se publican los resultados a escala nacional.
Fuente:FA029
ENCUESTA PES OIEDAD ESTATUR AIEDAD PESO IESTATURA
% % %
Enal 21.9 26 .7 s.d.
1979
Enal 16.6 35 .3 5.6
1989
Enal 16.9 33 .9 7 .0
1996
TABLA6.Datos antropornetricos enmenoresde cinco
ariesresidentes enzonas rurales de Mexico.Encuesta
Nacionalde Alimentaci6n1979,1989 Y 1996

39LANUTRICIONEN MEXICO:PASADO,PRESENTEYPERSPECTIVA
o
15
Q)
:§'
c:
Q)
10
e
0
a,
5
20
FIGURA3.Prevalencia nacionalde estatura baja en
escolares de primerariodeprimaria,sequn los censos
nacionales de talla de 1994,1999 Y 2004
En la ENN 1999seencontr6 que 27.2%delospreescolares
y19.5%de losescolarescursaban con anemia; esdecir,uno
de cada cuatro preescolaresyuno de cadacinco escolares
presentaron este padecirniento.Nose detectaron diferen­
ciaspor regiones ni por localidades urbanas0rurales.
Siete aliosdespues,laEnsanut2006mostr6 unaligera
disminuci6n en la prevalencia de anemia, puesestase
detect6 en 23.7%de los nifiospreescolares y en 16.6%de
losescolares.
En cuanto a lasmujeresen edad reproductiva, en
la ENN 1999 se encontr6 que 20.2%de ellas cursabancon
Anemia
escasiochoveces mas que la hallada en lasentidades del
norte.Este contraste entre losnifios que habitanen el norte
del pais ylosqueviven en elsur expresa la condici6n de
inequidad que aun aqueja ala sociedad mexicana.
En el Primer CensoNacional de Talla (1993)18se
encontr6 una prevalencia nacional de18.4%de nifios con
deficit de estatura,10quesignifica que a1rededor de la
quinta parte delos nifios de primero de primaria enelpais
tenian una estatura menor a la esperada. Chiapas yOaxaca
tuvieron las prevalencias mayores(45.1y42.0%,respecti­
vamente),mientrasque las menores correspondierona Baja
California Sur (3.5%)yBajaCalifornia(4.5%).
Esmenester aclarar que se estudiaron nifiosde seisa
nueve aliosde edad que cursaban el primer afio de prima­
ria,por10cuallosdatossedeben tomar con la debida cau­
tela dado que no sehizo correcci.6n por edad. De cualquier
forma,es preocupante que 10 estados (enordenascen­
dente: Tabasco, Veracruz,Hidalgo,Campeche,Quintana
Roo,Puebla,Guerrero,Yucatan,Oaxaca y Chiapas)hayan
presentado prevalencias dedeficit deestaturasuperiores a
la media nacional.l"
El censoserepiti6en elcicloescolar 1994-1995; se
hallaronbasicamentelos mismosresultadosen el ambito
nacional;Chiapas yOaxaca fueron las entidades que
presentaronfrecuencias masaltasdeestatura baja(44.1y
43.4%,respectivamente).'?
A partir de1994,los censosnacionalesde tallase
han efectuado cada cinco afios, Enla figura3se yenlas
tendenciasde lasprevalenciasnacionalesde estatura baja
en loscensos de1994,1999 Y2004.20Ahiseobservauna
disminuci6nde la estatura baja de casi 50%en un periodo
de10 alios.
Esconveniente mencionar que, aunqueconsidera­
ble,la reducci6nnoha sido homogenea a10largode todo
el pais;mientrasque en losestadosdel norte,incluyen­
do elDistrito Federal,la prevalenciaen 1994 fue de 7.1%y
en 2004 de 3.3%, en Guerrero,Yucatan,OaxacayChiapas
fue en 1994 de39.1%yen2004 de 24.2%.Esta Ultima cifra
•Dentro 0 fuera de la vivienda.
bExcusado conagua.
Fuentes:ENN1988,citada enSepulveda;21ENN1999;9Ensa16yEnsanut2
ENCUESTA PISO TIERRA AGUA ENTUBADA DRENAJP
% % %
ENN198821 21.9 82.9 6 1.9b
ENN 19999 14.2 8 4.3" 68.7b
Ensa 2000 (urbano/ruratj'" 23.9/3.0 98/77.2 95.3/58.3
Ensanut 20062 8.6 92.0· 72.0
TABLA8.Caracteristicas de lavivienda, sequn diferentes encuestas,1988-2006

NUTRIOLOGiA MEDICA40
La faltade lactanciahumana 0su prontoabandono
(ablactaci6ntemprana)tienen unainfluencia decisiva en
el estadodenutrici6n delosninos,principalmente en los
menores deunafio.EnlaENN1988 seencontr6que11.6%
de losnifiosmenoresdeunafio en el paisnuncafueron
alimentados alpecho.PCuandose analizan losresultados
porregiones, se observael doblede frecuenciade falta de
lactancia en la zona norte(16.9%), en comparaci6n con los
estados delsureste (8.6%).
En relaci6nconlaablactaci6ntemprana,40%dela
poblaci6n menor de unafio inici6 el consumo de alimen­
tosdistintosdelalechedurantesus primeroscuatromeses
devida; en laregionsureste laablactaci6n sepresent6 en
formatardia.Losdatosanterioresparecencontradic­
torios, sobretodo sise consideraque laprevalencia de
desnutrici6nesmenor en la regi6n nortequeenla sureste;
esto sedebe en granmedida alas mejorescondiciones
socioecon6micas enel nortedelpais, yaqueelsureste
comprende areasde extrema pobreza. EnlaENN1999 se
encontr6 que 7.7%delosnifiosdezonasurbanas 0rurales
nunca fueronamamantados,25.7%recibieronlactancia
exc1usivapor menosdecuatromeses y 30%pormen osde
seismeses.Lamedianadeduraci6ndelalactancia fuede
siete mesespara las zonasurbanas yde 14 para lasrurales
(lamediananacionalfuedenueve mesesj."
Seguncon datosdela Ena11996,1len el medio rural
66.1%de lasmadreslactaban a sushijos exclusivamente
al pechohasta eltercermes deedad. Enel norte (Tamau­
lipas,BajaCalifornia,Coahuila, Chihuahua, NuevoLe6n
y Tamaulipas) se observ6un uso precozdelbiber6n,dado
que enpromedio40%de loslactantes10recibenenelpri­
mermesoLos estados conmenor usodel biber6nfueron
Oaxaca, Chiapas,Puebla, Yucatan yTlaxcala.Elpromedio
nacional deedaddeablactaci6n fue de5.1meses.El75%
delas mujeresdieron el pecho asushijospor 10menos
durante tresmeses. Nuevamente se observ6una frecuencia
menoren lafrontera norte,donde s61040%de lasmujeres
lactarona sushijos durantepor 10menos eselapso.La
ablactaci6n tardfa enel medio ruralfue muyfrecuenteen
Hidalgo,Veracruz,Puebla, Guerrero,OaxacayChiapas.
En estemismocontexte, enlaEnurbal 2002se
encontr6que al mesde vida 85%de losmenoresdela
zonametropolitana dela ciudad deMexico recibi6 leche
materna;14%, alimentaci6nmixta (biber6n ylechemater-
Lactancia insuficiente
LaEnal 198910encontr6 que cercade 23%delosnifios
habiatenidodiarrea enalgun momentode lasdos sema­
naspreviasal ejercicio estadfstico.Alevaluar laocurrencia
de diarreas enlasdos semanasanteriores ala realiza­
ci6n dela ENN1999, se observ6que alrededor de18%
de losnifiosla presentaronylascifrasmasbajas seregis­
traron en laciudad de Mexico,mientrasque en laregion
surestetuvouna prevalencia 1.9 vecesmayor."
Deacuerdo con la EncuestaNacionaldeSalud
(Ensa2000),16la prevalencia dediarreaen nifiosmeno­
resdecincoafiosfue de11.5%, y segun laEnsanut
2006,ascendi6 a 12.9%(destacaChiapas,donde 21%
delosnifiosmenoresde cinco afiostuvieron diarrea en
las dos seman as previas alaencuesta; en tanto,Zacatecas
present6unaprevalenciade 5.9%).2
Todoesto habla delosgrandescontrastes que aun
existenen Mexico en 10 querespecta a las condiciones
socioecon6micas y su influencia enlasaluddelapobla­
ci6n, asf comode laausencia deresultadosde los esfuer­
zos delas autoridadessanitariaspara abatir la incidencia
de diarreas en los nifios.
Diarrea
anemia.Sisedividea lasmujeresenembarazadas yno
embarazadas,losresultadosson:26.2%y20.0%,respecti­
vamente. Enla Ensanut 2006 la frecuencia de anemiadis­
minuyo, aunque no tanto como hubierasido deseable;las
prevalenciasmasrecientes son de20.6%para lasmujeres
embarazadas yde15.5%para lasnoembarazadas. Estos
datos sonrelevantes,puesindican quela proporci6n de
mujerescon deficiencia dehierroqueaun nocursan con
anemiaesdepor 10menosel doble delas prevalencias
deanemiaaqui citadas (ver elcapituloAspectos nutricios de
la anemia).Lasmujeresde 50 afios0 maspresentaron una
frecuencia de anemia de 31.4%.2
En elgrupodevaronesde20 a 49afiosde edad,la
prevalenciadeanemia, segunla Ensanut 2006,es de 5.3%;
en tanto,paralosde50afiosy masesde 13.9%.2
La anemiasigue siendoun problemade salud
publicaen Mexico, relevanteen particular en nifiosmeno­
resdecinco afios, as! comoen mujeres.Hayqueres altar
laelevadaprevalencia de anemia en mujeresde 50 afios y
mas,por 10queestegrupodeedadsedebe considerar en
los programasde salud publicadisefiadosparacombatir
estacondici6n.

41LA NUTRICI6NEN MEXICO:PASADO,PRESENTEYPERSPECTIVA
En laENN1999 seencontr6 que 5.5%de los nifiosmeno­
resdecinco afioscursaban consobrepeso (definidocomo
un puntaje Z mayorados):en laEnsanut2006esta cifra
practicamenteno semodific6.Sinembargo,la prevalencia
de sobrepesoyobesidaden nifios de cinco a 11 afios (si se
empleanlos criteriosdelInternational Obesity Task Force,
IOTF)32fue cercana a 26%en losdos sexos: 26.8%en las
nifias y25.9%enlosnifios.Esto representa un incremento
notable en relaci6ncon 10halladoen laENN1999,donde
la frecuenciadesobrepesoyobesidad en estaedad fue
de 18.6%:20.2%en nifias y17%en nifios, 10 cual significa
un incremento de casi 40%enla prevalencia de sobrepe­
so yobesidadennifios ynifias.Ademas,laprevalencia
aument6conformela edad fuemayor.?
Laprevalencia de sobrepesoyobesidad enadoles­
centes (12a19afiosde edad), segun la Ensanut 2006,fue
de 31.2%envarones y 34.2%en mujeres.Sise contrastan
estos resultados conlosencontrados sieteafios antesen
mujeres (ENN1999), senotaunincremento modesto en el
sobrepeso(7.8%)pero re1evanteen la obesidad(33.3%).2
Por otro lado, enla ENN 1988 sedetect6 que16.4%
delasmujeresen edad fertil presentaba sobrepesoy
18.7%teniaalgungrado de obesidad,a partir del!Me
(pesoIestatura/).Diezafios despues, en la ENN 1999 se
registr6un incremento notableenlaproporci6nde muje­
res consobrepeso uobesidad: unadecada dospresentaba
esta condici6n.Segun laEnsa 2000, casi dos terceraspartes
delapoblaci6n teniaun!Mepor arribade10 normal;1a
prevalencia de obesidadera de23.7%yla desobrepeso,
38.4%; es decir, 63.1%presentabasobrepeso u obesidad;
s61036.2%tenia un!Meadecuado.La prevalencia deobe­
sidadera casi 50%mayoren lasmujeres,encomparaci6n
con loshombres,mientrasqueelsobrepesoeramayoren
Sobrepesoyobesidad
en los estratosde1a sociedad que tienenmayor capaci­
dadadquisitiva, y ya semanifiestan tambien demanera
sobresaliente en los estratosmenosfavorecidos,donde,
ademas, elacceso alos sistemasdedetecci6nymanejo
oportunoses limitado,por 10quelos riesgosparala salud
son mayores.Secalculaque masde70%de la pobla­
ci6n mexicanapadece en la actualidad algun grado de
sobrepesou obesidad,queensf misma esuna condici6n
de riesgoparaunsinnumero de enfermedadescr6nicas
degenerativas.I
Enlos ultimos afiosse ha acumulado grancantidadde
informaci6n relacionada con la mala nutrici6n"por exce­
so".Incluso,podrfa sefialarse que estenoesprecisamente
un terrnino afortunado paralas enfermedadesque seubi­
canen esterubro,pues aunque enefecto sedesencadenen
debido a excesos,la idiosincrasiade estospadecimientos
es compleja yen ocasiones se debenaperiodosde caren­
cia seguidospor unamalaalimentaci6ny escasaactividad
fisica(verlos capitulosObesidad en el adulio,Enfermedades
cardiovascularesynutrici6nyDiabetes mellitusynutrici6n).
La creciente informaci6n en este terreno sedebe en parte
aque en Mexico el problema de los excesosen materia
de alimentaci6n y nutrici6n ha rebasadoconcreces a1 de
las carencias, al grado dequeen los iiltimostiempos las
enfermedades cr6nicasdegenerativas sonrelevantes en
ungransegmento de lapob1aci6n nacional,mas alladel
nivelsocioecon6mico.
Sepuedeafirmar que el espectrode las enferme­
dades relacionadas conla abundancia ha cobradofuerza
Mala nutrici6n por exceso
El peso bajo en el momenta delnacimiento esuna mani­
festaci6nde retardo en elcrecimientointrauterino y refleja
la condici6nde la madre eneta paspreviasalaconcepci6n
y durante la gestaci6n.Elpeso al nacerdetermina lapro­
babilidadylas condicionesnecesarias para queel neonate
sobreviva laetapaperinatal yneonatal.
Unrecien nacido debajopeso que sobrevive la
etapa neonatal tiene un mayor riesgo de desarrollar, enel
cursode suvida, enfermedades cr6nicas comoobesidad,
hipertensi6n arterial, diabetestipo 2y enfermedadrenal,
entre otras. La frecuenciadebajopesoal nacer disminuy6
de 9.5%a 6.4%entre losafios 1999 Y 2004.31La reducci6n
enla prevalenciade bajopesopuede atribuirse auna
diversid adde factores; entre ellos,ladisminuci6n de
embarazos enadolescentes,la planeaci6ndelembarazo,
el cuidadoperinatal ylascondiciones denutrici6n de
la madre antes de la concepci6n desempefianun papel
relevante.
Bajo peso al nacer
na), y 0.2%,s610 biber6n.Alafiode vida,todavia 43%era
alimentado con lechematerna.La mediade edad dela
ablactaci6nfue de 4.3 meses.P

NUTRIOLOGIA MEDICA42
Esta enfermedad, a su vez, ha cobrado fuerza en los ultimos
afios como una de las principales causas de mortalidad en
los adultos. Esto se pudiera deberen parte a que ahora se
conoce mas su prevalencia graciasa la eficacia de las cam­
panasde detecci6n; sin embargo,esa no puede ser la unica
raz6n. De hecho, se ha demostrado que al aumentar Ja
esperanza de vida se incrementa la incidencia de las enfer­
medadescr6nicas degenerativas. Este aumento en la espe­
ranza de vida se traduce naturalmente en un incremento en
la incidencia de las enfermedades de lenta evoluci6n, que
se presentan en edades avanzadas. Aunado a esto,desde
hace tiempo se sabe33que la poblaci6n mexicana tiene
una predisposici6n genetica a desarrollar diabetes mellitus
cuando existen las condiciones necesarias.
En 1993,segun la ENEC,158.2%de los adultos
padecian diabetes mellitus tipo 2 (evaluada mediante
una curva de tolerancia a la glucosa)y en losmayores
de 55 afios de edad la prevalencia fue mayor de 20%.
Para el afio 2000,lascifras ascendieron a 7.5%ensujetos
de 20 afios 0 maS,16aunque en una publicaci6n posterior
se inform6 una prevalencia de 10.7%.34La frecuencia mas
altase encontr6 en laspersonas de entre 70y79 afios de
edad(22.4%), yla mas baja, en las de 20 a 39 anos(2.3%).
La enfermedad estuvo mas presente en algunos estados
de lazona norte; en tanto, San Luis Potosi, Chiapas y
Oaxaca arrojaron lasprevalencias menores.
Hayque reconocer que,a pesar de encontrar una
elevada prevalencia de diabetes, estos datos subestiman
la frecuencia real por cuestiones tecnicas y ausencia de
muestra en casi 6%de la poblaci6n encuestada."Segun
datos preliminares de la Ensanut 2006,27%de los adultos
mexicanos presenta un diagn6stico medico previo de dia-
Diabetes mellitus tipo 2
frecuencia en un lapso menor a 10MOS,la Ensa mostr6 que
a edades tempranas Ja prevalencia de hipertensi6n arterial
ya es alarmante,pues fue de 20%en varones y de 10.5%en
mujeresde 20 a 24 afiosde edad. Al parecer, la frecuencia
de la enfermedad nose ha incrementado notablemente
en estos ultimos afios, pues la Ensanut 2006 encontr6 que
la padecen 30.8%de los adultos de 20 afios 0 mayores.
A1rededor de 60%de los mayores de 60 afios sufren hiper­
tensi6n arterial;en cuanto a la distribuci6n regional del
padecimiento, los estados del sur del pais tienen frecuen­
ciasmenores que los del centro y noroeste.'
La informaci6n disponible acerca de la frecuencia de las
enfermedades cardiovasculares e hipertensivas en Mexico
proviene fundamentalrnente de la Encuesta Nacional de
Enfermedades Cr6nicas (ENEC)de 1993,15la Ensa 200016
yla Ensanut 2006.2En la ENECse encontr6 una prevalen­
cia nacional de hipertensi6n arterial de 26.6%. SegUn esa
encuesta,la prevalencia de hipertensi6n arterial esmayor
en hombres que en mujeres,afecta casi a 40%de los adultos
mayores de 45 afiosycontinua aumentando con la edad; a
la vez,de manerasistematica se ha informado que existe
una elevada proporci6n de poblaci6n adulta con exceso de
peso u obesa.P Segun la Ensa, en el afio 2000 la prevalencia
nacional de hipertensi6n arterial en la poblaci6n urbana
aument6 a 30.05%. Peor aun,ademas del incremento en la
Hipertensi6n arterial
los varones. En forma consistente con resultados de encues­
tasanteriores, se hal16 que este problema se manifiesta con
mayor frecuencia a medida que avanza la edad. Amen de
10 anterior,preocupa que en esta en cuesta aparezca un
porcentaje significativo de casos de menores de 29 afios de
edad con sobrepeso (33.3%) u obesidad (14.4%).16
Los datos de la Ensanut 2006 muestran un panora­
ma poco alentador. La prevalencia nacional de obesidad
en personas mayores de 20 afios esde 30%(24.2%en hom­
bresy34.5%en mujeres). Si se suma elsobrepeso(IMC de
entre 25 y 29.9), se tiene que alrededor de 70%de la pobla­
ci6n adulta padece sobrepeso u obesidad.? Estos datos son
alarmantes, sobre todo si se considera que la obesidad
-una enfermedad ensf misma-es factor de riesgo para
una gama de enfermedades cr6nicasdegenerativas (ver el
capituloObesidadenel adulto).Estas cifras ponen a Mexi­
co en los primeroslugares en el ambito mundial en este
tipo de condiciones,10 que deben encender lassefiales
de alarma para poner en practica estrategias efectivasde
prevenci6n y control.
La obesidad y los padecimientos relacionados con
ella (ateroesclerosis,diabetes,hipertensi6n arterial,ciertos
canceres, entre otros),que no discriminan por estratos,
en general son mas frecuentes en las entidades del norte
y el centro del pais, aunque se presentan a 10 largo del
territorio nacional. Ademas, la prevalencia de estospade­
cimientos se incrementa con la edad, raz6n por la cual
esmayor conforme aumenta la esperanza de vida de las
poblaciones (figura 2).

43LANUTRICI6N ENMEXICO:PASADO,PRESENTEYPERSPECTIVA
al de mafz, a la par que ha disminuido la ingesti6nde
alimentos aut6ctonos.
Estastendencias de cambio se han dado en los
mediostanto ruraly comourbano,quizacon mas fuerza
en este ultimo.Debido tal vez a que se ha estigmatizado
ala dieta denominada en forma tradicional(aunque
err6nea) como "mexicana", la poblaci6nha visto como
unejemplo a seguirla dieta de los pafses industrializados
(con predominio de alimentos muy refinados, ricos en
energia, proteinas, azucares refinadas, grasas saturadas
y colesterol, as! como muypobres enfibra),que cons­
tituye un sfrnbolode abundancia.Ahora se sabe que,
contrariamente a 10que se pensaba,ladietamexicana
promedio es equilibrada y valiosa, y resultamasrecomen­
dable que la de lospafses de gran desarrollo industrial,
siempre y cuando se de encondiciones de suficiencia y
diversidad. Es decir,unaalimentaci6ncon predominio
decereales y leguminosas, conabundanciay variedad de
verduras y frutas, y laadici6ndepequeftas cantidades
de alimentos de origen animal, como ocurre en la dieta
tradicional mexicana, esmas recomendableque las die­
tas con gran densidad energetics, que habitualmente se
consumen en nacionesindustrializadas yque sebasan
de manerafundamentalen productosde origenanimal,
ricos en grasas saturadas y colesterol,con cereales muy
refinados-ypor endepobres en fibra-yexcesivo con­
sumo de azucar (como tal 0 enrefrescos,pasteles, etce­
tera). Se puede observar una marcadatendencia hacia el
fomento de este tipode alimentaci6n, incluso en los pafses
industrializados. Enelmedio ruralmexicano,el efecto
de la influencia externa ha sido ligeramentemenor; sin
embargo, ha tenido repercusiones negativas enel estado
denutrici6n de sushabitantes.
En el pasado eran muy marcadas las diferencias ali­
mentarias entre pafsesindustrializados y aquellos en vias
dedesarrollo;mas aun,eraposible notar variaciones simi­
lares entre laspoblaciones de alto y bajonivel socioeco­
nomico. No obstante, enla actualidadlasdiferencias en
la dieta entrenacionesindustrializados yen desarrollo(en
diversas fasesdelatransici6nepidemiol6gica ynutricia)
y las distintaspoblaciones de pafses enviasdedesarrollo
son cada vezmenores y tiendena homogeneizarse en el
sentido de la dieta caracteristicade las sociedades indus­
trializados (ver elcapituloLanutricitm en Mexico en los
alboresdel siglo XXI,en la segunda edici6ndeNutriologia
medica}.37
En los afiosrecientes se han modificado demanerasus­
tancialloshabitosalimentarios de lapoblaci6n mexicana.
La cultura alimentaria nacional, con un ampliomosaico
de expresiones regionales y locales, asurni6 tendencias de
cambio orientadas a homogeneizar los patrones de consu­
mo mediante la incorporaci6n paulatina de nuevos com­
ponentes en la alimentaci6n cotidiana.P"Asi,por ejemplo,
el consumode trigo haido sustituyendoencierta medida
Patrones de consumoysus efectos
en lanutricien
Los datos disponibles acerca de la producci6n de alirnen­
tos en Mexico indican que el pais cuenta -ya sea a traves
de laproducd6nnacional0 de la importaci6n- consufi­
cientes alimentospara garantizar su disponibilidad atoda
la poblaci6n.Apesar de contar conlos alimentosnecesa­
rios, la distribuci6nde los recursos no es 6ptima y existen
sectores de la poblaci6n que carecen del acceso suficiente
a los alimentos. Algo similar sucede con los precios al
consurnidor, donde se observa un encarecimiento de los
mercados enlas zonas mas alejadasdel paiS.35Hay que
hacer hincapie enque la seguridad alimentaria no s610
debe asegurar elabasto de alimentos sino que tambien
estes lleguen a las mesas de todos los mexicanos.
SITUACION ALiMENTARIA
El aumento enla esperanza de vida tambienha provocado
que la incidencia de ciertos tipos de canceres sea mayoren
la poblaci6n adulta. Hoy se sabe que la dietadesernpefia
un papelpreponderante en el desarrollode estos padeci­
mientos, que enla actualidad ocupan eltercer lugar de
importancia enlamortalidad global (tabla2).
Cancer
betes mellitus tipo 2(6.5%de los hombres y7.3%delas
mujeres):en personas de50a59afios de edad,lapre­
valencia asciende a13.5%y a19.2%en el grupo de60
a 69 afios. Esclaroque esta es una subestimaci6nde la
prevalencia si se considera que falta agregar a estos datos
los casos diagnosticados durante la encuesta, por 10 que
se esperan prevalencias mayores, sobre todo sise toma
en cuentaque en2000la prevalencia nacional de diabetes
tipo2fuede10.7%.34

NUTRIOLOGiA MEDICA44
2. Queelgasto en alimentos considerados como
buenasfuentes de proteinasesdistinto entreuno yotro
grupo (34.5%en eldecil Icontra26.2%enel X) yque,
adernas, su distribuci6npresenta grandesdiferencias.
Mientras queen eldecilX seobserva elpredominio de
las proteinasde origen animal, en eldecilI se encuentra
un mayor consumo deproteinas vegetales.Larelaci6n
proteinasanimal/vegetalesde 6.8en el decil Ifrente a
41.7 enel decilX.Esto significa queel decilXobtieneuna
mayor proporci6ndelas protefnasdefuentesanimales
ymuypocas proteinasprovenientes deleguminosas, en
comparaci6nconlos individuosdel decil I.
Las leguminosas,ademasde serbuenas fuentes
deproteinas,aportangran cantidad defibraal tiempo
que contienen pocas grasas y, al servegetales, noposeen
colesterol. Porel contrario,los productosdeorigenani­
malsonexcelentesfuentesde proteinas; sin embargo, no
contienenfibra-tanescasa en lasdietasmuyrefinadas-y
proporcionan cantidades variablesde colesteroly acidos
grasos saturados,cuyo efectoenla genesisde las enferme­
dades coronarias esbien conocido.
3.Queelgastodestinado al consumode frutas y
verduras esde 13.5% enel decil Iyde 8.1eneldecilX.
Como erade esperarse,debidoa queen generallasfru­
tas suelensermascarasquelas verduras,los sujetos de
mayores ingresosprestigianel gasto enfrutas sobreel
deverduras,mientrasqueuna situaci6ncontrariase
observaeneldecil de menoresingresos,donde elgasto
predominante es el destinadoalas verduras.Asi,la rela­
ci6nverdura/fruta para eldecil Iesde 3.7mientrasque
parael decil Xesde1.9.Las verduras yfrutas son buenas
fuentes de vitaminas ynutrimentosinorganicosyricasen
antioxidantes;porotraparte, sehavistoque las poblacio­
nesque tienenconsumos abundantesdeestosalimentos
tienenmenor prevalenciade obesidadydeenfermedades
cr6nicasnotransmisibles.
Entrelosprincipales cambios alimentariosquese
presentanen Mexico en laactualidad,destacanun menor
consumo detortillay frijolyuna mayor ingesti6n depan
blanco,pastas, arroz, azucar, sal,aceite y grasas, golosinas,
refrescos embotellados ycomidasrapidas. De estaforma,
ladietapierde fibras yalmid6n, alavezqueincrementa
suaporte de sodio,sacarosa,colesterol yacidosgrasos, en
particularlos saturados.
En las encuestasnacionalesdealimentaci6nde
1979 y1989seencontr6que el mayoraportedeenergia
Cuandoseanalizala Encuesta Nacional deIngre­
sosyGastos efectuada en 2005 por el INEGI,38seobser­
va que alrededor de10%dela poblaci6n concentra
cercade33%del ingresonacional.Estesector de la
poblacion destina alrededor de18%de suspercepciones a
la comprade aJimentos, mientrasquelos sectoresmenos
afortunadosdeben invertir enesterubro masde40%
de susingresos.La distribucion porcentual delgastoen
alimentos ybebidas esde 29.3%.El segmentode la pobla­
ci6n queconcentra lamayorproporci6n del ingreso yque
asuvez tieneel menor gasto proporcional en lacobertura
desusnecesidadesbasicas correungran riesgo depade­
cerobesidady susconsecuencias,as! como lasdiversas
enfermedades cr6nicas degenerativasquetienen gran
prevalencia en lasnacionescon mayor desarrolloindus­
trial. Hoy dfa,aunquepor razonesencierta forma distin­
tas,laspersonasdemenoresnivelesdeingresosufrenese
mismo riesgo porsuelevado consumo de alimentosde
alta densidadenergeticaybajocosto.
Para analizar losdatosdeesta encuesta setoma como
premisa que lapoblaci6ncon mayoresingresos(decilX)
consumemayorcantidad de energfa que lapoblaci6n de
menoresingresos(decilI).Entonces,cuandoseexaminala
distribuci6n delgasto totalen alimentosdeeste sector de
la poblaci6n (decil X) en relacion conelsector de menores
ingresos (dedi I),destacanvarios aspectos:
1.Queel gasto en cereales ytuberculos (princi­
palesfuentes dealmid6nypor endede energfaen la
dieta)es superior enel decil de menoresingresos (22.5%
contra8.2%), mientrasque el nivel masalto consume
alrededor de tres ymedia vecesmasaziicarrefinada,
mielyrefrescosqueel nivel masbajo. Estasituaci6n tiene
repercusionesenlasalud.Por una parte,elconsumo de
cereales ytuberculosdebeser la base dela dieta; esdecir,
la ingesti6n de estosproductos tiene que ser mayor que
la delosdemas alirnentos,pues sonlaprincipal fuente
deenergfa.Ademas, cuandoelconsumo detortillasde
nixtamales suficiente, el aporte defibraycalcio a ladieta
es el adecuado(verel capituloLosaLimentos,LadietayLa
aLimentaci6n).EIsegrnentode nivel deingresos masele­
vado no cumplecon10anterior.Por ello, lasdietasde los
individuosdel decilX son particularmentebajas en fibra,
10que produce estrefiimientoy enfermedadesderivadas
deeste,queson la regIaen lospaisesindustrializados y
en laspoblacionesde altosingresos delasnaciones de
econorruaagricola.

45LA NUTRICI6N ENMEXICO:PASADO,PRESENTEY PERSPECTIVA
Nota:las columnasno suman100%debidaaqueen estatabla no aparecentodaslas fuentes sino s610lastres principales.
Fuente: Avilaetal.14
ENERGiA H/DRATOS DE CARBONO PROTEiNAS tinoos
--------------------------------------------- ---------------------------------------------
FUENTE % FUENTE % FUENTE % FUENTE %
Cereales 37.5 Cereales 58.1 Camicos 31.1 Grasas 33.7
Grasas-azucares 16.4 Azucarss 9.7 Cereales 24.0 Carnicos 27.1
Carnicos 14.3Leguminosas 8.0 t.acteos 18.0 l.acteos 15.2
TABLA9.Principales fuentes de energia,hidratos de carbono,proteinasylipidos en ladieta,sequn la Enurbal 2002
Como seha comentado,Mexico esun mosaico constituido
por grupos culturalesmuy diversos. Entre ellos estanlos
conformados por la poblaci6n indigena,que se compone
de cerca demedio centenar de etnias quehablan masde
60lenguasdiferentes yrepresentan 10%de la poblaci6n
nacional. Cabe destacar quelos municipios mayoritaria­
mente indigenas son los demas altamarginaci6nen el
pais.
Los patrones de alimentaci6nde los grupos indige­
nasson muydiversos;sin embargo,presentan variaciones
similaresalasdela alimentaci6n delresto de 1apob1aci6n.
Aunque1a base de su alimentaci6n siguesiendo elmaiz,
el frijoly el chile,laintroducci6nde otrosalimentos enla
dieta depende sobretodo de su costoydisponibilidad.
Encondicionesecon6micasmas favorables, losindigenas
incorporan a sudieta otros alimentos,como carne,huevo,
frutas,verduras,1eche,queso,asi como algunos productos
industrializados.
Eltipo de carne, frutas0verduras que se consu­
mevariade acuerdo con cadaregi6ngeografica.Por
10general,losindigenas,mas que sustituir sus alimen­
tostradicionalesporotros,tiendenaintroduciralimentos
adicionales."
Sise comparanlos patrones de a1imentaci6nque
sehan registrado en las diferentes encuestas, sepuede
observar que:
•Tanto enzonas urbanas como rurales e1grupo de
alimentos mas consumido es el delos cereales,
seguramente representadoporla tortilla.
Alimenteciot»de gruposindigenas
observan datos preocupantes, comolosqueindican que
elmayorconsumo por tipode alimentos era: productos
industrializados ybebidas, cereales, productoslacteos,
frutas,carnes y leguminosas.29
provenia de alimentosde origen vegetal:83%y 77%,res­
pectivamente,para unoyotro afio.En 1979 el ordendel
consumo de alimentos, demayor a menor, era: cereales,
frutas yhortalizas,productos industrializados y bebi­
das,productoslacteos,carnesyleguminosas.En 1989
losalimentos de origen animalya aparecian antesquelos
lacteos,ylosproductosindustrializados ylasbebidas
estabandespuesde lasleguminosas. Elconsumode car­
nes y huevos,asi como deleguminosas,aument6 de 1979
a 1989.29,12
En la Enal1996,llla distribuci6n de protein as,lipi­
dos ehidratos de carbona enlaszonas rurales del paisfue
de12.8%,23%Y65%,respectivamente. Esta distribuci6n
essemejantea la dela Enal1989(13%,23%y64%). Sise
toma ala poblaci6n nacional urbanayrural, la ENN1999
encontr6 una distribuci6n de proteinas,lipidose hidratos
de carbono de 12.9%,29.7%Y 56%,respectivamente,10
cual indica ungran consumo de lfpidos.
En la Enurbal 2002 se observ6 unpatr6n distinto.
El porcentaje de adecuaci6n para consumo de proteinas
en los cuatro estratossocioecon6micos consider ados en
el disefio dela encuesta(hayque recordar que todosellos
son de nivel bajo) estuvo en un intervalo que va de 150.6%
a 158.7%;este ultimo correspondi6 alnivel socioecon6-
mico masalto evaluado en la encuesta. Las proteinas
provinieron principalmente de losproductoscarnicos:en
segundo lugar,deloscereales; en tercero,de los lacteos,y
en cuarto,delasleguminosas yel huevo.Lasfuentesprin­
cipalesde !ipidos fueron losaceites comestibles,lospro­
ductos carnicos yloslacteos,en ese orden deimportancia
(tabla 9). Sise hace el analisis por frecuencia de consumo
de alimentos especificos, se tiene, en orden descendente:
tortilla,leche,azucar,aceite,jitomate,cebolla,huevo,
chile,frijolesypandulce.
Por otrolado,cuandose examinan losresultados
de la ENN1999enmujeresde 12 a 49 afiosde edad, se

NUTRIOLOGIA MEDICA46
En todoel mundo existe latendenciahacialaadopci6nde
unadieta mas dulce ymasdensa en energia. Alavez,los
alimentosricosen fibraestansiendo reemplazados con
versionesmasprocesadas.A pesar delagranvariabilidad
queexisteen lospatronesdealimentaci6n en el ambito
global, lostemasdediscusi6n parecenser los mismos
en lamayona de lospaises.43Tantola riqueza como la
pobreza tienenefectosprofundos en la dieta,lanutrici6n
y lasalud. Conformeaumentael ingresoylas poblaciones
se vuelven masurbanas,las sociedades entranenetapas
distintasde10queseha llamadotransici6n nutriol6gica.
Efedo de la globalizacion sobre laallmentacion
Unodelosprogramasdemayorcoberturafue el Pro­
grama Oportunidades,que se inici6en 1997 conel nombre
de Progresa (ProgramadeEducaci6n, SaludyAlimenta­
ci6n) (figura 4).Esteprogramafue disefiadoparacoadyu­
varen la soluci6n delosproblemasbasicosde bienestar
delasfamiliasmexicanasque vivenencondicionesde
pobrezaextremaenlocal ida descon altos grados demar­
ginaci6n. Engeneral,latitular beneficiariadeOportunida­
des eslamadrede familia, salvoen casosexcepcionales.
El componenteeducativoestaorientado a permitir la
incorporaci6nypermanencia enlaescuela delosnifios
inscritos en prirnaria y secundaria,conenfasis en laequi­
dad de generoya travesde becaseducativas ydeapoyo
monetariopara la adquisici6nde utiles escolares.
En10querespecta alasalud,Oportunidadesinclu­
ye laaplicaci6n de un paquetebasico de servicios,que se
muestranenlatabla 10. Segunla informaci6ndel propio
programa,el componentealimentario incluyeunapoyo
monetario mensualunico porfamilia para contribuira que
mejorela cantidady diversidad delconsumo dealimentos;
unadotaci6n mensual desuplemento(paraprepararuna
papilla)para todoslosnifiosdecuatro mesesadosafios
deedadyparalosde dosa cuatroafiosquepresenten
algun grade dedesnutrici6n.Asimismo,se proporciona
una dotaci6n mensual de suplemento(parapreparar una
bebida) paralasmujeres embarazadas y en periodo de lac­
tancia.Tanto el suplemento como la papilla aportan 100%
de lasnecesidadesdevitaminas ynutrimentosinorganicos
y20%de lasnecesidadesde energia.Las evaluaciones del
programaindicanqueeste se asociacon mejorcrecimiento
ymenores tasasde anemia ennifiosde £arniliasdebajos
ingresos residentes en zonasruralesdeMexico.t"
Diversos organismosdel Estado mexicano se handadoa
la tareade responder antelos principalesproblemasde
alimentaci6nynutrici6n queaquejan al paismediante
programasde apoyoenestosrubros. En 2006,elCole­
gioMexicanode Nutriologos efectu6una compilaci6n
exhaustiva enesteterreno,afin deemitir unapostura
con respecto a la relaci6nentre los problemas prioritarios
en alimentaci6ny nutrici6nylosprogramaspara atender­
los. En el anexo al final de estecapitulosepresentauna
sinopsisde las accionesprincipales en esteambito.P
Lautilidad de losprogramasradica enloscriterios
de selecci6n de lapoblaci6n beneficiaria,as!comoen la
ausenciadeduplicidad de losbeneficiarios(la importancia
decontar con un padr6n unico) yla evaluaci6n peri6di­
ca desus resultados.Seha tendidoaevaluar los programas
en funci6nde medidas deinsumo, talescomolas canti­
dadesde comida distribuida0el montodelos recursos
financierosinvertidos; sin embargo,10masrelevanteesla
calidadde losbeneficios.Esto tiene particular importancia
para retroalimentar alsistemayhacer los ajustes necesa­
riospara lacontinuaci6ndel programa,si asfse determina.
Programas alimentarios
•Mientrasqueen las zonasrurales las frutasyhor­
talizas seubican enelsegundogrupo deconsumo,
en lasareasurbanaspasan a tercer termino.
•Losproductos lacteosrepresentanelsegundogrupo
deconsumoen las zonasurbanas.
•Las leguminosasocupanel quinto0sextolugar en
ambasareas.
Cuandose examinan losresultadosdelosrecorda­
toriosde24horasrealizados en lasdiferentesencuestas
(Enurbal, ENN), se observan porcentajesdeadecuaci6n
para lasprotefnasde100%0mayores,cosa queno ocu­
rre conloslfpidos0los hidratosde carbono. Tanto en la
Enurbal como en la ENN se inform6 de un bajo consumo
defrutas y verduras,10cual se expresa en unescaso con­
sumo de fibra.Esta informaci6n !levaa laconclusi6n de
queel patr6n dealimentaci6n delosmexicanoshacam­
biado en forma drastica en losultimosafios,Noes yauna
dieta de tortilla, frijolychile,como sepensaba tradicional­
mente, sinoqueahora estan involucrados otrosalimentos
como la leche,losproductoscarnicos ylosindustrializa­
dos. Estos cambiosquiza han contribuido alaumento en
lasestadisticassobre enfermedadescr6nicas.

47LA NUTRICI6N EN ME XICO:PASADO,PRESENTE YPERSPECTIVA
Fuente:Barqueraet al.41
-Aumentoenla cobertura de Atenclon -Mejora del desempelio acadernico - Disminucicn de la prevalencia de
Primaria enSalud - Aumento de la asistenc ia desnutricion ",
-Mejoria de la atenci6n dela salud y - Aumento de permanenc ia -Mejora del crecimiento infantil
practicaspreventivas -Disrninucion del abandono.en particular-Mejora de las decisiones sobre nutricion
-Incremento dela educacion en salud de lfemenino en el hogar
- Educacion en salud -Becas de sducacion -Beca familiar para mejorar la nutricion
- Atenci6n a la saludy seguimiento delas -Fondos paramejoras enla escuela - Suplemento al1mentariopara los grupos
comunidades Progresa -Control de asistencia a la escuela mas vu tnerables (menores de cinco
- Controlde la participaci6n para recibir alios y mujeres embarazadas y en
la beca ..Iactancia).
-Disminuci6nde incidencias de - Mejora de lgrado de alfabetismo -Mejoria del estado de salud
enfermedades -Aumento en el nivel educativo -Mejoria de la capacidad intelectual
-DiSminuci6nde la tasa de mortalidad -Prornocion de los derechos de la mujer
~':._
Reducci6n de la tasas de morbilidad y
infantil mortalidad
-Incremento de conductas de salud
positivas .., ,
NutncionEducaci6nSalud
Nivellocal
Comunidades
Progresa
seleccionadas
Nivel estatat
Cornite Coordinador
Interseccional
delProgresa
Secretaria de Hacienda
,Nivel federal
Secretaria de Desarrollo Social
GURA4.Esquema del Programa de Educaci6n,Salud y Alimentaci6n (Progresa),despues lIamado Oportunidades+'
Fuente:Progresa42
• Manejo de infeccionesrespiratorias agudas
• Prevenci6nycontrol de la tuberculosis pulmonar
•Prevenci6nycontrol de la hipertensi6n arterialyla diabetes
mellitus
•Prevenci6n de accidentesymanejo inicial de lesiones
• Capacitaci6n comunitaria para elautocuidado dela salud
•Detecci6nycontrol del cancer cervicouterino
• Saneamiento baslco en elambito familiar
• Planificaci6n familiar
• Atenci6n prenatal,del partoypuerperioydel reclen nacido
• Vigilancia dela nutrici6nydelcrecimientoinfantil
•Inmunizaciones
• Manejo de cas os de diarrea en elhogar
• Tratamiento antiparasitario a las familias
TABLA 10.Paquete basico de servicios de salud del programa Oportunidades

NUTRIOLOGIA Mt:DICA48
Fuente:Drewnowski yPopkin44
80
20
70
30
60
40
90 100
10._ M
50
50
40
60
Porcentaje dela energia total
30
70
20
80
M~10
100 90
50
90
200
150
~~~-~--,.-l--------t~..._.._...-~--+--+l---~-!-----.:L....f----""I
*';ffi~"'cf--__+~- -n=..""",+--- ---l-~
I
4001-",,--,,-+
3001-~~
Del analisis de las encuestas realizadas desde1957,tanto
alimentariasynutricias como de ingresosygastos, as!
comodelainformaci6nobtenidaa partir de estudios ais-
CONCLUSIONES Y PERSPECT IVAS
Porotra parte,lasdietas ricas en almidones yfibra
dan lugara dietasmas variadas, con unamayorpropor­
ci6nde lipidos, acidos grasos saturados y azucares.Los
alimentos conalta densidad energetica, comolos ricos
enalmidones, azucares simples0grasa resultan sermas
baratos paralosconsumidores que alimentos como carnes
magras,pescados, frutas y verduras. Mientras esta sea
la regIa, sera muy diffcil abatir el problema de obesidad
entrelapoblaci6nde men ores ingresos.
En resumen, el desarrollo econ6micomundial se
haasociado con unmejoramiento yunaprogresiva glo­
balizaci6n de ladietahumana. A medidaquela economia
crece y que la urbanizaci6nse generaliza,lasdiferencias
enla estructura de ladieta entre las naciones se vuelven
menosmarcadas+'
800I-""'-____"-+-~
600I·-~~--+-
2000
1500I-,--~--+---
1100.l2
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",-0
CIl C
o,CIl
.E
FIGURA5. Estructura de la dieta en relaci6n con el ingreso
Estasmodificacionesen Ia estructura de la dieta
acompanan a loscambiosdemograficos resultantesdeuna
mayoresperanza devida ydel abatimiento delastasas
defertilidad. La transici6n nutriol6gicase asociaconla
Hamadatransici6n epidemiol6gica,dondelospatronesde
enfermcdadsealejan de lasenfermedades infecciosas yde
lasdeficiencias nutrimentalesysepresentan mayorestasas
de enfermedadescr6nicas (obesidad,diabetesmellitustipo
2,enfermedadescoronarias y algunostiposdecancer).
Estessons610algunosdelos efectosde laocciden­
talizacion0incluso dela globalizaci6n delaalimentaci6n.
Mientras enla decada de los sesenta lasdietas con elevada
proporci6n de lipidos(especialmenteprovenientes de
productoslacteos ydecarnes) se asociaban con un nivel
deingreso alto (figura 5),Drewnowski yPopkirr'"prop or­
cionaronafinesde losafiosnoventaunaprueba de que
laestructuradela relaci6n ingreso-dietahabfa variado
en forma importante. El consumo de lipid os es ahora
menosdependiente que antesdel productointerno bruto
(figura6).Estasituaci6n-propuestaporautoresdeotras
latitudes- seaplicaapafsescomoMexico.

49LA NUTRICI6N EN M~XICO:PASADO,PRESENTE Y PERSPECTI VA
5. Enelextremo delosexcesos,cada vezse observa
mas-en losdistintos estratossocioecon6micos,en todas
lasedades,en lasdiversas regionesdel paisy en laszonas
urbanasyrurales-la presencia de la obesidadylasenfer­
medadescr6nicasdegenerativascomo resultado,entre
otrosfactores,de una modificaci6n de la dieta hacia un
mayor consumo de alimentos de alta densidad energetica,
muy refinados, carentes de fibra y abundantes en grasasy
azucares,as!como de unestilo devidasedentario.
8. La g1obalizaci6n ha influido deforma notable en
laalimentaci6n, al grado que la dietade losindividuos
dediferentes estratosrevela menosdiferenciasque en las
decadas anteriores, masaliadesu nivel de ingresos.
El perfil epidemio16gico de Mexico muestra la
persistencia de problemasdesalud infantilyunaelevada
frecuencia de sobrepesoy obesidaden todoslosgrupos
de edad.v'Aunado a 10 anterior,hayque considerar que
las sucesivascrisisecon6micas provocan queen algunos
casoslasfamiliastenganlimitacionesecon6micaspara
la compra de susalimentos;adernas,existeabandonoy
desprecio por lospatronestradicionales de alimentaci6n,
as] como una gran desinformaci6nydesorientaci6n entre
lados ydeloscambiosgeneralesque sehanregistradoen
Mexicoenlosultimos40aiios (tabla11), sederivan una
serie deconclusionesque contribuyenaconformar un
panoramade lasituaci6n alimentaria de Mexico:
1.Lallamadadieta del mexicano,que sebasabade
manera principalenelconsumode maiz (ingerido sobre
todo como tortilladenixtarnal), frijoly chile, esuna
quirnera.Entrelosdistintos nucleos depoblaci6nexiste
una grandiversidad de patronesdieteticos,quevande
10mon6tono-y,por10mismo,pobre e inadecuado- alos
francos excesos,pasando por10correctoyvariado.t"
2.La desnutrici6n tieneunamayorpresenciaenel
medio rural.
3. Los gruposmas afectadospor la desnutrici6n
son los constituidos por nifiosmenoresdecinco afios.Las
mujeres en edad reproductiva, embarazadasymayoresde
50 afios son lasmas afectadaspor la anem ia.
4. Se ha explorado pocosobre lasituaci6n nutricia
de los ancianos, aunque esprobableque entreelloshaya
unagranincidenciade desnutrici6n y enfermedades cro­
nicas,como la ateroesclerosis,lahipertensi6n arterial,la
diabetesyel cancer.
Censos •Censo General de PoblacionyVivienda (Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica)
•Conteo de PoblacionyVivienda (Instituto Nacional de Estadistica,Geografia e Informatica)
•Censos de talla en escolares (Secretaria de Salud,Secretaria de Educacion Publica,Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia)
Estadisticas de mortalidad•Anuales nacionalesypor entidad federativa (Secretarla de Salud)
•Par grupo de edad
Estadisticas de morbilidad•Anuales nacionalesypar entidad federativa (Secretaria de Salud)
•Por grupo de edad
Encuestas nacionales •Encuesta Nacionalde Nutricion1988y1999(Secretaria de SaIud)
•Encuesta Nacional deNutrlclonySalud2006(Secretaria de Salud)
•Encuesta Nacional de Alimentacion en el Medio Rural1996.2004-2006(Instituto Nacional de
Ciencias MedicasyNutricion Salvador Zubiran)
•Encuesta Urbana de Allrnentaclon enla Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico1995y2002
(Instituto Nacional de Ciencias MedicasyNutricion Salvador Zubiran)
•Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicas1993(Secretaria de Salud)
•Encuesta Nacional de Salud2000(Secretaria de SaIud)
•Encuesta Nacional de Adicciones (Secretaria de SaIud)
•Encuesta Nacional de IngresosyGastos de los Hogares(Instituto Nacional de Estadistica,
Geografia e Informatica)
Otros •indice de Precios al Consumidar (Banco de Mexico)
•Cuenta de la Hacienda Publica Federal,Gasto en saludyprogramas sociales
•Sistema Integral de Informacion AgroalimentariayPesquera (Secretaria de Agricultura,Ganaderia,
Desarrollo Rural,PescayAlirnentacion)
TABLA 11.Algunas fuentes de informaci6n de la situaci6n alimentariaynutricia en Mexico

NUTRIOLOGIA M~DICA50
elestado denutrici6nyde salud delapoblaci6n mexi­
cana.Incluso,setieneinformaci6nvaliosaquepermite
establecertendencias.En resumen, esposibledecir que
las enfermedadespor carenciavan enfrancadisminuci6n,
mientrasque lasenfermedadescr6nicas,anteriormente
sefialadascomo padecirnientosde la abundancia,van en
aurnento. Ha llegado el momentode aprenderlas leccio­
nesquedejan losdatosde las encuestasytraducirlasen
acciones encaminadas acontrolaryprevenir losproble­
masqueaquejan aMexico.
la poblaci6nacerca de10que debe considerarseunaali­
mentaci6n correcta y,masaun,la manera delograrla. Es
necesario promover modificacionesen elestilo devida
delos mexicanos,donde laalimentaci6n correcta,laacti­
vidad ffsica habitualyel abandono del habito de furnar
sean estrategiasutiles para prevenireincluso manejar la
mayoria de las enfermedadescr6nicasqueaquejan hoy
dia a la poblaci6n.
Comose pudo apreciar a10largo de este capitulo,
se cuenta ya con informaci6n suficientepara caracterizar
Fuente:Drewnowski yPopkin'"
100908070605040
Porcentaje de la energia total
302010
700
1000
1300
1700
2700
2200
4500
7300
6300
10000
FIGURA 6.Relacion entre el ingresoyla proporcion de energia proveniente de distintos insumos
,

51LA NUTRICI6NENMEXICO:PASADO,PRESENTEYPERSPECTIVA
Uneas de acci6n •Educacion para la salud
-Actualizacion de libros de texto
- Actualizacion y utilizaci6n de normas oficiales mexicanas para la prornoclon y educacion para la salud en
materia alimentaria
•Prevenclon,detecci6n y referencia de casos
- Orientacion alimentaria y vigilancia del crecimiento(peso, estatura,obesidad,deficiencia de hierro,entre
otras)
-Atencion de la parasitosis
•Promoci6n de ambientes escolares saludables y seguros
- Higiene de los alimentos que se consumen en la escuela
-Consumo de agua potable
-Areas de recreaclonydeporte
•Participaci6n social
Poblaci6n objetivo•Escolares,con enfasis en grupos indigenas,rurales y urbanos de bajos ingresos
Programa Programa Intersectorial de Educaci6n Saludable
SECRETARiA DE SALUD
D/RECC/ON GENERAL DE PROMOC/ON DE LA SALUD
•Vigilancia nutricia a menores de 20 anos
•Orientaclon alimentaria a desnutridosyobesos
•Admlrusfraclon de micronutrimentos
•Desparasitacion
•Detecclon de enfermedades cr6nicas no transmisibles
•Vigilancia epidemiol6gica depoblaciones rnoviles mayores de 100 habltantes
Lineas de acci6n
MigrantesPrograma
SECRETARiA DE SALUD
CENTRO NAC/ONAL PARA LA SALUD DE LA /NFANC/A YADOLESCENCIA
Uneas de acclon •Vigilancia del crecimiento(indice de masa corporal)
•Orientaci6n alimentaria
•Adrninistracion de micronutrimentos (hierro,acido follco)
•Desparasitaci6n
•Prevenci6nycontrol de la obesidad
Poblaci6n objetivo•Ninos y jovenes de 9 a 18 arios
Programa Adolescencia
SECRETARiA DE SALUD
CENTRO NAC/ONAL PARA LA SALUD DE LA /NFANC/A YADOLESCENC/A
Uneas de accion •Evaluacion del estado nutricio
•Orlentacion alimentaria para la prornocion de la lactancia materna y la ablactacion oportuna
•Admlnistraclon de micronutrimentos (hierro,zinc,megadosis de vitamina A) en forma perlodica
Poblacion objetivo•Menores de 5 aries
•Nines de 5 a 9 anos
Programa Infancia
SECRETARiA DE SALUD
CENTRO NAC/ONAL PARA LA SALUD DE LA /NFANC/A YADOLESCENC/A
ANEXO
Algunos programas de apoyo a la allmentaclon
ya lanutricionde lapoblaclonen Mexico

NUTRIOLOGiA MEDICA52
•Estrategia medica de caracter preventivo,fomenta la cultura del autocuidado de la salud
•Nitios.Promoci6n de la salud(alimentaci6n,desde la etapa de reclen nacido -mediante lactancia materna­
hasta la integraci6n de los nifios a la dieta familiar).Prevenci6n de riesgos y enfermedades(como
raquitismo),nutrici6n (registro de peso yestatura,administraci6n de vitamina A y hierro,desparasitacion
intestinal),salud bucal
•Adolescentes.Prornocion de actividad fisica,desparasitaci6n,deteccion y control de sobrepeso y obesidad,
salud bucal
•Mujeres.Prornoclon de actividad fisica,salud bucal,orientaci6n alimentaria,detecci6n y control de
sobrepeso y obesidad,detecci6n de anemia,diabetes mellitus e hipertensi6n arterial
•Hombres.Orientaci6n alimentaria,prornocion de actividad fisica,detecci6n de diabetes mellitus e
hipertensi6n arterial,detecci6n y control de sobrepeso y obesidad, salud bucal
•Adultos mayores.Promoci6n de actividad flslca,control de la diabetes mellitus y la hipertensi6n arterial;
deteccion y control de desnutrici6n,sobrepeso y obesidad;salud bucal
Lineas de acci6n
En 2004: 97.7% de la poblaci6n adscrita a las unidades de medicina familiar y 96%delos beneficiarios del
programa IMSS-Oportunidades
Cobertura
•Ninos menores de 10 anos
•Adolescentes de 10 a 19 alios
•Mujeres de 20 a 59 aries
• Hombres de 20 a 59 anos
•Adultos mayores de 60 y mas anos
Poblaci6n objetivo
PREVENIMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Programa
•Atencion primaria en salud a poblaci6n derechohabiente
•Detecci6n oportuna de obesidad,hipertensi6n y enfermedades cardiovasculares
•Orientacion alimentaria
•Ayuda para la lactancia,leche en polvo durante los seis primeros meses de vida por prescripci6n medica
cuando la madre esta incapacitada fisica0laboralmente para alimentar a su hijo
•Vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nines
Uneas de accion
21 prestaciones a los trabajadores del Estado
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Programa
•Programa de accion conformado por un conjunto de estrategias y medidas que permitenidentificar y
detectar los dartos y riesgos para la salud.Su importancia radica en la capacidad de generar informacion
util para la orientacion de los programas,las intervenciones que se requieren en la atencion de los
padecimientos, situaciones de riesgo que afectan a la comunidad en forma grave y frecuente
Uneas deaccton
Sistema Nacional de Vigilancia Epiderniologica
SECRETARiA DE SALUD
Programa
•Adminlstracion de micronutrimentos(hierro,acido folico,zinc y vitamina C)0suplemento alimenticio
•Promocion de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida
•En el recien nacido,administracion de vitamina A y micronutrimentos
•Capacitacion de las madres en tecnicas de estirnulacion temprana y en la identiticaclon de signos de
alarma de enfermedades diarreicas agudas,infecciones respiratorias agudas y desnutricion
Lineas de accion
•Mujeres embarazadas
•Recien nacidos
•Menores de dos anos
Poblacion objetivo
Arranque Parejo en la VidaPrograma
SECRETARiA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE GENERO Y EQu/DAD REPRODUCTIVA
•Poblacion en general
Uneas de accion
Poblacion objetivo
•Difusion de informacion relacionada con el sobrepeso,la obesidad y el riesgo cardiovascular
Paqina en InternetTodo en sobrepesoyobesidadPrograma
SECRETA RIA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOU)GICA

53LA NUTRICION EN MEXICO:PASADO,PRESENTEYPERSPECTIVA
Lineas de accion•Clinica de Especialidades de la Mujer
-Sensibilizar a las madres sobre los beneficios de la lactancia
•Unidad de especialidades medicas
-Cllnicas de Hipertension y Diabetes
- Proporcionar un servicio medico integral a los pacientes con estas enfermedades
SECRETARiA DE LA DEFENSA NACIONAL
Lineas de acci6n•Entrega mensual de una despensa que aporta20%de las necesidades de las familias
•Participan por parte del gobierno federal, la Sedesol y Diconsa;por el gobierno del estado, las secretarias
de Educacion,de Salud y de Desarrollo Social y Protecci6n del Medio Ambiente,y cuenta con la
colaboracion de organismos internacionales como la Organizaci6n de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentaclon (FAO) y el Banco Mundial,y con el apoyo de los institutos nacionales de
Ciencias Medicas y Nutrici6n y de Salud Publica
Cobertura 222mil familias
Poblaci6n objetivo•Poblacion que vive en localidades de alta y muy alta marginaci6n,que por 10mismo padece pobreza
alimentaria,y donde no opera el programa Oportunidades
Programa Programa de Apoyo Alimentario (PAL)
SECRETARiA DE DESARROLLO SOCIAL
Lineas de acci6n•Distribucion de cuatro litros de leche semanales por beneficiario.La leche esta fortificada conhierro,zinc,
acioo folico y vitamina C
Cobertura 5 millones de personas
Poblaci6n objetivo•Poblacion menor de12aries
•Discapacitados
•Adultos mayores
Programa Liconsa
SECRETARiA DE DESARROLLO SOCIAL
Uneas de accion Tres componentes:ecucaclon,salud y asistencia alimentaria.Aunque el componente de alirnentacion
proporciona apoyos econornicospara la adquisicion familiar de alimentos,el programa de suplernentaclonesta
enfocado a los nines(Nutrisano) y a las mujeres embarazadas y lactantes (Nutrivida),que son grupos con alta
vulnerabilidad en 10que se refiere a requerimientosde nutrimentos
Los suplementos se distribuyen a todas las mujeres embarazadas0lactantes,a todos los nines menores de
dos anos de edad y a los ninos de dos a cinco anos que tengan alqun grado de desnutrici6n
La suplementaclon ha sido dlseriada para proporcionar25%de los requerimientos diarios de energia y100%
de los requerimientos diarios de hierro,zinc,acido felice y vitaminas A,C,E Y B12.
Cobertura 4 .24 millones de familias
Programa Oportunidades
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGUROSOCIAL
Programa IMSS-Oportun idades
Poblacion objetivo•Poblacion rurale indigena que no cuenta con acceso a los servicios de seguridad social
Cobertura 10.2millones de mexicanos
Lineas de accion•Servicios de salud integrales de primer y segundo nivel,oportunos y de calidad,a la poblacion abierta de
zonas rurales marginadas sin acceso regular a los servicios de salud.EI Modelo de Atencion Integral a
la Salud se sustenta fundamentalmente en la partlcipaclon comunitaria para la realizacion de actividades
tendientes a mejorar las condiciones de salud de los individuos y su entorno familiar y comunitario
SECRETARiA DE DESARROLLO SOCIAL

54 NUTRIOLOGfA MEDICA
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
Programa Programa Integrado de Asistencia Social Alimentaria(PIASA),Programa de Raciones Alimenticias (PRA)
Poblacion objetivoPreescolares,escolaresyadolescentes,mujeres embarazadas y en periodo de lactancia,adultos mayores y
personas con discapacidad que habiten en municipios de alta rnarqinacion
Lineas de accion•Distribucion de desayuno frfo0caliente ala poblacion objetivo
Lineas de acci6n•Enfoque de desarrollo ruralintegrado.Promovido por la FAO,inicia con la firma del Acuerdo Nacional del
Programa Especial para la Seguridad Alimentaria,2002.Sus objetivos son:
-Suministro y disponibilidad de alimentos suficientes
- Estabilidad en el suministro,sin f1uctuaciones0escasez de una cosecha a otra
- Acceso y poder para adquirir los alimentos.Calidad e inocuidad de los alimentos
Programa Programa Especial para la Seguridad Alimentaria (PESA )
SECRETARiA DE AGRICULTURA ,GANADERiA,DESARROLLO RURAL ,PESCAYALIMENTACION
Uneas de accton •Financiamiento a la Fundaci6n Campo y Salud para promover dicha camparia
Poblaci6n objetivo Poblacion en general
Programa 5 x dia Verduras y Frutas
SECRETARiA DE AGRICULTURA ,GANADERiA,DESARROLLO RURAL ,PESCAYALiMENTACION
Uneas de accion •Apoyos directos a los productores de ganado bovino para carne,en sistema extensive
Poblaclon objetivo Ganaderos
Programa Programa de Estfmulos a la Productiv idad Ganadera(Progan)
SECRETARiA DE AGRICULTURA ,GANADERiA,DESARROLLO RURAL, PESCA YALiMENTACION
Con respecto al servicio del Procampo:
•58.9%de los productores indicaron que la atenci6n a los beneficiarios del programa es buena;28.5%
senalaron que es muy buena
•35.6% afirmaron que el Procampoles representa una cuarta parte de su ingreso
•24.1%consideraron que el apoyo que les brinda el programa representa la mitad de suingreso.
Con respecto al uso que se Ie da al apoyo del Procampo:
•42.4%de los productores indicaron que dicho apoyo10usan en alimentos,transporte y ropa;25.8%
senalaron que10destinan a la preparaci6n de tierras
•96.6%declararon que Procampo les ha permitido continuar con su actividad
•51.4% manifestaron que no reciben ningun otro apoyo del gobierno federal. De los que si reciben,21.2%
indicaron que son beneficiarios del programa Oportunidades
Evaluacion del ario 2002Evaiuacion
Uneas de acclon •Subsidio directo que elgobierno federal otorga a traves de la Sagarpa.Tiene como objetivo especffico
apoyar el ingreso de los productores rurales.Dicho apoyo no influye en las decisiones de producci6n;
permite que el agricultor elija libremente el tipo de cultivo que siembra y la forma como produce. Ademas,
incorpora a un sector de productores rurales mas amplio y diversificado.Entre aquellos que reciben el
apoyo,la mayor parte son de bajos ingresos y mas de la mitad usan toda0casi toda su produccion parl! el
consumo familiar
Adernas,Procampo coadyuva al logro de otros objetivos,como los de capitatizacion: frenar la daqradacion
delmedio ambiente al promover la conservaci6n del suelo,agua,bosques y selvas;la conversion
productiva de aquellas superficies en las que es posible establecer actividades de rentabilidad mayor,y la
reqularizacion de la tenencia de la tierra. Por efecto de la continuidad que se Ie ha dado a sus operaciones,
propicia que los beneficiarios usen el subsidio para planear su actividad productiva
Poblacion objetivo Productores rurales
Programa Procampo
SECRETARiA DE AGRICULTURA ,GANADERiA,DESARROLLO RURAL ,PESCAYALiMENTACION

55LANUTRICIONENMEXICO:PASADO,PRESENTEY PERSPECTIVA
Fuente:Bertran35
Uneas de acci6n •Realiza en su propio laboratorio estudios sobre la calidad de diferentes tipos de alimentosylos publica en
laRevista del Consumidor yloen su el sitio web en formato PDF
•Monitorea los precios de los productos por entidad federativaypor cadena de ventas
•Publica elboletin informativoBrujula de Compracon analisis de precios,estudios comparativosyarticulos
relacionados can el consumo
•En la secci6n"Comer rico,comer bien"de su paqina web promueve la preparacionyconsumo deplatillos
sabiosyla cornbinacion de alimentos econ6micos.Tarnbien recomienda tecnologias dornesticasyofrece
consejos practices sabre higiene,cocina,saludysugerencias para ahorrar
Poblaci6n objetivo Consumidor
PROCURADURiA FEDERAL DEL CONSUMIDOR
Uneas de acci6n •Primer nivel de atenci6n.Unidad medica a la que se encuentra adscrita la poblaci6n derechohabiente de
acuerdo con su domicilio
•liene la finalidad de promover,proteger y fomentar la salud,diagnosticar y resolver con oportunidad los
padecimientos mas frecuentes tanto agudos como cr6nicos en individuos ambulatorios.La atenci6n es
proporcionada por medicos generales,pediatras,odont6logos, ginec610gosyespecialistas en medicina
preventiva
•Segundo nivel de atenci6n.Unidades de referencia para resolver padecimientos de mediana complejidad
tanto de pacientes ambulatorios como de aquelios que requieren hospitalizaci6n.La atenci6n es otorgada por
especialistas en cirugia general,pediatria, ginecobstetricia,medicina interna,ortopedia,otorrinolaringologiay
oftalmologia.Cuenta con auxiliares de diagn6sticoytratamiento,asi como personal de anestesiologia
•Tercer nivel de atenci6n.Unidad de referencia para pacientes con estados patol6gicos graves,complejos,
que requieren alta tecnologia0que presentan padecimientos poco frecuentes
•Pagina web coninformacion sobre prevenci6nycontrol de diabetes,hipertension arterial,osteoporosisy
promoci6n de actividad fisicayalimentaci6n saludable
PETROLEOS MEXICANOS
Uneas de acci6n •Distribuci6n de un paquete alimentario mensual para fortalecer la economia familiar
Poblaci6n objetivo Familias de escasos recursos que habitan en municipios prioritarios0zonas marginadas
Programa Programa Integrado de Asistencia Social Alimentaria (PIASA),Programa de Asistencia Social Alimentaria a
Familias(PASAF)
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA

NUTRIOLOGIA MEDICA56
15 Secretarfade Salud.Encuesta National de Enfermedades Cr611i­
cas1993. Mexico: SSA; 1995.
16 Olaiz G,RojasR,Barquera 5,Shamah T, Aguilar C, Cravioto
Pet al.Encuesia NacionaldeSalud 2000.T. 2:Lasaludde los
adu/tos.Cuernavaca, Morelos:Instituto Nacional deSalud
Publica; 2003.
17 Velazquez Monroy0,RosasPeralta M, Lara EsquedaAIPas­
telinHernandez G, Grupo Ensa 2000, AttieFet al.Hiperten­
si6n arterial en Mexico: resultados de la Encuesta Nacional
de Salud(Ensa) 2000.Arch Cardiol Mex2002;72:71-84.
18 Secretarfa de Educaci6n Publica, Sistema Nacional para el
DesarrolloIntegral delaFamilia.Primer Censo Nacionalde
Talla en Nifios de Primer Grado de Primaria1993. Mexico: SEP­
DIF; 1994.
19 Secretarfade Educaci6n Publica,Sistema Nacional para el
DesarrolloIntegral de la Familia.Segundo CellsoNacional de
Talla1994. Mexico: SEP-DlF; 1994. Disco compacto.
20 Cuarto Censo Nacionalde Talla,Resultados 2004 y analisis
comparative1994-2004. SSA, SEP, DlF, INNSZ,FAO. Material
en Disco compacto. 2006. Disponible en: <http://www.dif.
gob.rnx/cenddif/default.asp?id=61&mnu=61>.
21 Sepulveda-AmorJ,Lezana MA,Tapia-Conyer R, Valdespino
JL,MadrigalH,KurnateJ.Estado nutricional de preescolares
y mujeres en Mexico: resultados de una encuestaprobabilfs­
ticanacional.Gae Med Mex1990;126(3):207-25.
22 Secretarfade Salud.Estadisticas vitales.Mexico:Direcci6n
Generalde Epidemiologfa/SSA; 1987 y 1996.
23 Sober6nG, Kumate1,LagunaJ, compiladores.Lasaluden
Mexico: testimonies1988.T.2:Problemasyprogramas de satud.
Mexico: FCE;1988.
24 Secretarfa de Salud. lNEGl.Estadisticasvitales.Mexico: Direc­
ci6n General de Epiderniologia/SSA; 2006.
25 PartidaBushV.Latransici6ndernografica y el procesode
envejecimiento en Mexico. En: Consejo Nacionalde Pobla­
ci6n.Lasituacion demogrtifica de Mexico.Mexico: Conapo;
2004.Disponible en: <http://www.conapo.gob.rnx/publica­
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publicaciones/2004/sdmOO.pdf>.
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NUTRIOLOGIAM~DICA60
Para laingestion diaria de energia en nifios menores de un
afio de edad, las recomendaciones mas utilizadas por la
comunidadpediatrica son las que publicaron demanera
conjunta en 1985 la Organizacion de las Naciones Unidas
"parala Agricultura y la Alimentaci6n, la Organizaci6n
Mundial de la Salud y la Universidad de Naciones Uni­
das (FAO/OMS/UNU).1 Estas se basan en el consumo de
energfa observado en series publicadas entre 1940 y 1980.
De acuerdo conun buen mimero de expertos, estas
recomendaciones estan sobrecalculadas; en apoyo de este
argumento aducenlas siguientes dos razones: a) varias
delas poblaciones que se estudiaron fueron alimenta­
das con sucedaneos de leche humana y laspractices de
alimentaci6n estaban lejanas de las aconsejadas enla
actualidad por los organism os internacionales de salud,
y b) se agreg6 5%a los consumosque se observaron, a fin
de compensar una posible subestimaci6nde la ingestion
de leche. Debido a que mediciones posteriores mas preci­
sasresultaronmucho menores a los calculos anteriores, en
1994 se form6 un grupo de expertos:elInternational Die­
tary Energy Consultative Group (IDECG), que exarnin6
los datos disponiblesde gasto total de energfa me dido por
is6topos estables, asf como los calculosdel contenido de
energiade la grasa y las proteinas depositadas durante el
crecimiento de nifios menores de dos aii.osde edad origi­
nariosde paises industrializados y noindustrializados.i
A partir de este analisis, el IDECG propuso una nueva
recomendaci6n de energia, que nunca ha sido publicada
de forma oficialpor alguna autoridad internacional;en
general, lasrecomendaciones de este grupo resultaron
menores (de 9 a 39%) a las de FAO/OMS/UNU.
Finalmente, en 2001 la FAO public6 nuevas reco­
mendaciones, tras encomendara un grupode expertos
otra revisi6n formalde la informaci6ndisponible.Tales
recomendaciones se basan sobre todo en los requerimien­
tosderivados demediciones longitudinales del gasto total
deenergia,masa y composici6n corporales,medidas por
is6topos estables, obtenidas en nifios estadounidenses
biennutridos, alos tres, seis, nueve, 12, 18 Y 24 meses de
edad.3Los calculos que ernpleo la FAO para sus recomen­
daciones tienen algunas diferencias con los datospublica­
dos en primera instancia por los autores de los estudios.
Los expertos delaFAO dividieron la media del gasto
totalde energfa entrela media del peso de una referencia
RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES
Durante el primeranode vida, la
aiimentacionsignifica unatransiclon
radical en el modo como obtiene
sus nutrimentos el infante. Antes del
nacimiento,la transferencia materno­
fetal mantiene una continua oferta
de nutrimentos,con escasavariacion,
gracias a fa homeostasis materna.
Despuesdelparto,ef aporte de
nutrimentoses episcdlcoy proviene
de alimentos que elreciennacido
debe digerir y absorber antes de
metabolizarlos. Durante los primeros
mesesde vida,la leche -prioritariamente
humana-es el unicoalimento de la
dieta. A partir de losseis rnesesde
edad,a la dieta del ninoseagregan
otrosalimentos, hasta que cerca del
ariode edad queda incorporado ya por
completo a faalimentacionfamiliar.
Enestecapituloserevisan algunos
aspectos referentes a la fisiologia de la
lactancia, asi como las caracteristicas de
la leche humana que repercuten en la
anmentaclondel nino, las alternativasa
la lactancia humana (sussucedaneos],asi
como algunas pautas que contribuyen al
transitohacia laablactaciony el destete.

61NUTRICION EN ELPRIMER ANODELA VIDA
• International Dietary Energy Consultative Group.A partir de los datos compilados por Butte.2
bBasada en un estudiolongitudinalde gasto total de energia y compostcion corporal mediante el uso de isotopes estables,por Butte.3
CCalculada con el peso de los nines delestudio (Ia cifra entre parentesis,calculada con la media del peso de una poblaci6n de referenda de nirios alimen­
tados al pecho).
EDAD FAO /OMS/UNU IDECGa FAO/OMS/UNUb
1985 1994 2001
-------------------------------------------------------------------------------------
meses
kcal/dia kcal/kg kcal/dia kca l/kg kcal/dia kcal/kgC
0-2 520 116 404 88 536 88.9(83.0)
3-5 662 99 550 82 617 81.7 (77.5)
6-8 784 95 682 83 685 79.3 (77.0)
9-11 949 101 830 89 781 81 .9(77.5)
TABLA1.Ingesti6n diaria recomendada de energfa para nifios menores deunana de edad
formaexclusiva al pecho hastalos seis meses de edad; en
el caso de los de siete a 12 meses de edad, a las vitarninas
y nutrimentos inorganicos contenidosen 600mililitros de
leche humana (se supuso que este seria elconsumo pro­
medio de este alimento en ese intervalo de edad) se sum6
la ingesti6n de vitarninasynutrimentos inorganicos con­
tenidos en alimentosdiferentes a la lechehumana. Esmuy
probableque estoscalculos estensobreestimadosdebida
ala influencia cultural sobre las practices de alimentaci6n
a esasedades.Un ejemplo de este posible sesgo son algu­
nas incongruenciasque se perciben, en especial,en las
recomendacionespara lasvitaminas AyC,pues estas son
200 y 300%mayoresparalos nifios de siete a 11 meses, en
comparaci6n con las destinadas a los de 12 a 24 meses.
Alinicio de esta decada,ungrupo de expertos
mexicanos analizo la informaci6n disponible a fin de emi­
tir recomendaciones adecuadas para la poblaci6n mexi­
cana, a partir de los mismos principios que rigieron alas
referencias que se comentan lmeas atras. En la tabla 2 se
comparan las recomendaciones delInstituto de Medicina,
la OMS y los expertos mexicanos; en terminos generales
hay diferencias mfnimas entres ell as.
Las recomendaciones de vitaminas ynutrimentos
inorganicos para los primeros seis meses de vida tienen
una importancia relativa en la practice diana, debido a que
estaran cubiertas si las madres dan a sus hijos alimentaci6n
exclusiva alpecho0sucedaneos de leche humana,En el
primercaso, porquelalactanciaalpecho es la base para cal­
cularlas y, en el segundo, porque los sucedaneos tienen que
considerar las IDR para su elaboraci6n. La mayor utilidad
de esasrecomendaciones es suuso para disefiar la alimen­
taci6ncomplementaria durante los segundos seis meses de
Las recomendaciones de ingesti6n de nutrimentosinor­
ganicos y vitaminas para nifios de un afio de edad, publi­
cadas porelInstituto de Medicina de Estados Unidos+?
y la OMS,Sposeen como caracteristica principal que no
estan elaboradas a partir de datos experimentales que
permitan calcular los requerimientosnutrimentalespro­
medio (RNP); enconsecuencia,las respectivas ingestiones
diarias recomendadas (IDR) no pueden ser calculadas.
Ambasinstituciones utilizaron dos procedimientos para
emitir sus recomendaciones: mediante una extrapolaci6n
de datos de losRNPdisponibles paraadultosu otros
grupos de edad0a partir de la observaci6n de lainges­
ti6n diaria por parte de grupos presumiblemente bien
nutridos. A esto ultimo se le conoce como ingesti6n diaria
sugerida (IDS). Enelcaso de la referencia estadounidense
se emple6 el consumo observado en nifios alimentadosde
Vitaminasynutrimentos inorganicos
internacional de nifios alimentados al pecho, enlugar del
peso delos nifios estudiados originalmente. De cualquier
manera, estos calculos -expresados porkilogramo de
peso corporal- resultan tarnbien significativamentemeno­
res a las recomendaciones vigentes, como se muestraen
la tabla1.
Enconclusion,lasnuevas recomendaciones de
energfa estanelaboradas sobre la basede medici onesmas
precisas de los requerirnientos y a partir de pruebasque
indican que estes son menores a los que se utilizan como
referencia en la actualidad. Es probable que estas nuevas
recomendaciones puedan influir en la prevenci6ndela
crecienteepidemia deobesidad enlos nifios.

NUTRIOLOGIAM~DICA62
enelvolumen producido par unidad de tiempo enrelaci6n
directa con eltamafio de sus camadasylas caracterfsticas
de crecimiento desus crias. Asf,1aleche delconejo tiene una
notable concentraci6nde proteinas,10que guarda relaci6n
canla acelerada velocidad de crecimientodelgazapo,tanto
longitudinal como de masa muscular. Enla lechehumana,
la gran concentraci6ndelactosa parecetenerrelaci6n con
el rapidocrecimiento delcerebro, proporcionalmente muy
grande, mientras que, en comparacion, ellento crecimiento
corporal se satisface con un bajo contenido de proteinas.
Para ejemplificar estas diferencias, en la tabla 3 se compara
La constituci6n dela leche es excepciona1mente compleja.
Hasta ahora se conocenmas de200desus componentes y
confrecuencia se afiaden ala lista nuevos constituyentes.
Laleche delasdistintas especies varia ensucomposici6ny
Composicion de la leche humana
LACTANCIA
vida.Este aspecto seanalizara conmas detenimiento enla
secci6n correspondiente en este mismo capitulo.
s.i.: sin informacion suficiente para emitir una ingestion diaria sugerida.
"lJgER:microgramos equivalentesderetinol.
bIJgEFD:microgramos equivalentes de folato dletetico.
CBasada en calculos deingestion segura delos valores de referencia britantcos.
dBasada en biodisponibilidadmedia (10%).
eBasada en biodisponibilidad media(30%).
Fuentes:10M,4-7OMSByBourgeset a/.9
NUTRIMENTO RECOMENDACION DIARIA
---------------------------------------------------------------------------
INSTITUTO DE MEDICINA ORGANIZACION MUNDIAL REFERENCIAS MEXICANAS
DE ESTADOS UNIDOS DE LA SALUD 2005
1997-2000 2001
VitaminaA (I-IgER)a 500 400 s.i.
Folatos (I-IgEFD)b 80 80 96
Niacina(mg Eq) 4 4 4 (0.4 mgEq/kg)
\
Acidopantotenico (mg) 1.7c 1.8 1.8
Riboflavina (mg) 0.4 0 .4 0 .4
Tiamina (mg) 0.3 0.3 0.3
Piridoxina(mg) 0.3 0.3 0 .3
Vitamina B'2 (I-Ig) 0.5 0.5 0 .5
Vitamina C(mg) 50 30 50
Vitamina 0(I-Ig) 5 5 10
Vitamina K(I-Ig) 2.5 10 2 .5
Calcio(mg) 270 400 270
Cobre (I-Ig) 220 - 220
Yodo(I-Ig) 130 90 130
Hierro (mg) 11d 9.3 16d
Magnesio(mg) 75 54 90
Manganeso(mg) 0.6 - s.i.
F6sforo (mg) 275 - 275
Selenio(I-Ig) 20 10 21
Zinc (mg) 3.0e 4.1 3.8
TABLA2. Ingesti6ndiariasugerida devitaminasynutrimentos inorqanicos para nines de seisa11meses

63NUTRICI6N EN ELPRIMER ANODELA VIDA
La composici6n de acidos grasos de lalechehumana varia
notablemente en respuesta a la composici6nde acidos
grasos deladietamaterna. Los hidratos de carbona resul­
tan afectados enpequefta magnitud, de acuerdo cone1
consumo energetico total de1a madre. Lasproteinas ylos
compuestosnitrogenadostiendenamantenerse estab1es.
Algunos nutrimentos, como elzinc,e1selenioye1
cobre, asf como las vitaminas A, B]' 82,B6' C Y0,presen-
Efecto de la dieta
temprana, delprimero al quinto dia despues delparto-es
rico en proteinas, sobre todoIgA,yencomponentes celu­
lares comomacr6fagos; en tanto, su contenido en1actosa
y lipidos es bajo. EIcontenido proteinicode 1alechetien­
de a disminuir, y el de lactosaygrasa a incrementarsea
medida que el calostro pasa a serlechedetransici6n (del
quinto al trigesimo diasposparto) ylechemadura (del dfa
30en adelante),lO-12
Existen diferencias en la composici6n de1a lechehumana
a10largo de la lactancia. As!, el calostro-secrecionlactea
Efecto de las etapas de la lactancia
la composici6n de la leche humana con la de la leche de
vaca. Existen diferencias sustanciales enla concentraci6n
de proteinas,lactosa ynutrimentos inorganicos entrelas
dosleches; en particular, la re1aci6n caseina/proteinas del
suero y la proporci6n calcio/f6sforo son mayores en 1a
leche de vaca.Esta, ademas, contiene 1actoglobulina, que
no existe en1a 1eche humana. La concentraci6n de1actosa
es significativamentemayor enesta Ultima, mientrasque 1a
grasa es similar en ambas. La leche humana tiene en pro­
medio70 kcal/IOOmL.
Existen factores que pueden afectar la composici6n
yel volumen de la leche humana. Entre ellos se encuen­
tran: la etapa de 1alactancia, elestado nutricio de la madre
y la respuesta inmediata a 1a dieta.
COMPONENTE LECHE HUMANA LECHE DE VACA
---------------------------------------------
CALOSTRO DE TRANSICION MADURA
TABLA3. Cornposicion de las leches humanayde vaca por 100 mililitros

NUTRIOLOGiAMEDICA64
pocavariabilidad etnica, Debidoaello,la OMSestablecio
ungrupo detrabajo paraconstruir datosdereferencia
mediantela observaci6nde poblaciones de nifios alirnen­
tadosdeacuerdo con lasrecomendacionesdeesteorga­
nismo internacional (Iactanciaal pecho exclusiva hastalos
cuatroa seismeses eintroducci6ndealimentos s6lidosa
partir delos seismesesdeedad),que vivierana menos
de milmetros sobreel nivel del mar.Ya sehanpublicado
algunosresultadosdeeseestudio.19,20
Lasdiferencias entreel crecimientode losnifios ali­
mentadosal pechoylos datosdelNCHSsugierenquelos
prirnerosalcanzan pesos corporales mas bajos a lamisma
edad.Estose asocia tambien con unamenorproporci6n
degrasacorporal. Esdecir,losnifios alirnentados al pecho
son masmagros,10cualserelacionaprobablementeconel
riesgo mas bajode queseanobesos enlainfancia tardia,
la adolescencia0laadulteztemprana.F' AItener unpapel
en lareducciondelaprevalenciadeobesidad,la lactancia
tarnbien contribuyeaprevenir lascomplicaciones asocia­
das con ese problema,como ladiabetesmellitus tipo2,la
hipertensi6narterial y las enfermedades vascularescr6ni­
cas. Unalactanciaexitosamantieneun crecimiento corpo­
ralsaludable.
Variosinvestigadores22,23 han encontrado quela
ingestionde energia ydivers os nutrirnentos por partede
nifiosalimentados alpecho esigualentrelosque viven
ensociedadesprivilegiadasyaquellos que pertenecen a
sociedades con mayoreslirnitaciones. Masaun,cuando
anifioshondurefios alimentadosalpechoselesdI0un
suplemento concantidades adicionalesdeenergia,no se
observ6un aumento en su consumode energia0 ensu
velocidad decrecimiento.s'
Estudios en infantes alimentados al pecho, ori­
ginariosdelaciudad de Mexico, demostraronque su
crecimientoresulto mejorque elde los alimentados con
sucedaneosde lechehumana que vivianen el mismo
vecindario.PEstacondicionse atribuyo a la disminucion
delatasa de infecciones agudasasociada alalactancia
natural,10que evit6 elefectonegativo de estos padeci­
mientos sobre elcrecimiento.
Esindudablequelosnifios alimentados alpecho
aumentansu pesocon mayor lentitud;por 10tanto,son
masdelgados. Deestamanera,se disminuye elriesgo
de que sean obesos en etapasposteriores,contodas las
consecuenciasdelas enfermedades cr6nicas vinculadasal
estilo de vida.
Lospatronesde crecimiento delosnifios lactadosal pecho
son distintosa losde aquellos alirnentados consuceda­
neosde leche humana_17,18Deacuerdo con losdatos del
Centro Nacional deEstadisticas sobre SaluddeEstados
Unidos(NCHS,porsus siglasen Ingles),los infantes ali­
mentadosal pechocrecen con mayor rapidezdurantelos
cuatro aseisprimerosmesesdevida y con maslentitud
posteriormente. Esta diferenciaenelcrecirniento esmas
notable enel peso queen la longitud. Gruposde expertos
han concluido que el patr6n de crecirniento delosnifios
alimentados exclusivamente alpechodebe serconside­
radocomoel patron natural de crecimiento dela especie
humana.
La referencia delNCHS se sustent6en datos sobre
nifiosalimentadosconsucedaneosde lechehumana y con
Crecimiento de los ninos alimentados al pecho
Hacetres decadasse aceptaba que cuando el estado
nutricio de lamadreera deficiente,en especial en comu­
nidadespobres,tanto la composici6n comoelvolumen
de la leche resultaban afectadosde maneranegativa.Los
estudiosquerealizaron variosgruposdesde1975con una
metodologia masprecisa han demostrado que el estado
nutricio materna evaluadoapartir del nivel socioecon6-
mico,la antropometna 0 lacornposicioncorporal,afecta
poco el volumen de leche,inc!uso en mad rescon indice
de masa corporal de 18.2La leche de madrescon desnu­
trici6n marginal tiene unaconcentraci6n ligeramente mas
baja de lipidos(2.5%)ymasaltadelactosa(7.5g/dL)
en comparacion con lade madresnutridasde manera
6ptima(3a5%y6.8a7.0mg /dL,respectivamente).Esta
diferencia en la concentraci6n de!ipidos es compensada
por la producci6n de un mayorvolumen deleche. Por
10 anterior, se infierequenohaycontraindicaci6n para
que las mad res con nutricionsuboptima alirnenten asus
hijosal pecho, excepto quizaen los casosdeemaciaci6n
extrema.15,16
Efecto del estado nutricio de la madre
tan mayor variaci6nen la lecheen relaci6n con ladieta.
Existenvariaciones de tipo circadianoen la concentraci6n
de !ipidosylactosa de la leche;sin embargo, en terminos
absolutosestos cambiosnoson significativos des de el
punto devista del balancetotal deenergia.13,14

65NUTRICION EN EL PRIMERANODELA VIDA
Es corruin que en las primeras ocasiones el bebe localice el
pez6n por medio del reflejo de busqueda yla madre espe­
re a que sepa tomarlo y prenderse firmemente de el. Este
proceso de aprendizaje requiere de la ayuda dela madre
o de alguna consejera en lactancia que pueda establecer
una relaci6ncalida con ella. En la secci6n de lactancia del
capituloNutrici6n de la mujer adultase encuentran algu-
Inicia de la lactancia
Las razones expresadaspor las mujeres que no amamantan
a sushijos son, en orden de frecuencia, la falta deleche, el
consejo medico ylos conflictos por loshorarios de trabajo,
entre otras.Pero quiza la causa subyacente mas importante
es la falta de apoyo familiar y sodal,40si se toma en cuenta
que a medida que la poblacion se transforma en urbana,
tiende adesaparecer el apoyo tradicionalbrindado ala
nuevamadre por su propia madre, hermanas y otros farni­
liares con experiencia de lactancias previas. Debido ala
necesidadde sujetarse alhorario de un empleo y al realce
actual del papeler6tico dela glandula mamaria, se puede
entenderporque la pareja se desalienta antela perspectiva
de la lactancia. El medico es a quiense consulta conmayor
frecuencia en este aspecto. Por desgracia,la informaci6n
recibidaporlos profesionales de la salud acerca dela
lactanciaes escasa, pocoprecisay,en muchas ocasiones,
inexacta.Mas aun, confrecuencia esta mezclada con expe­
riencias anecdoticasy,enlamayor parte delos casos, no
existeuna solida experiencia practice derivada de la aten­
ci6n a mujeres cuyas lactanciashan sido exitosas.
LA LACTANCIA AL PECHO EN
LA PRACTICA DIARIA
Algunos otros investigadores han serialado que la ali­
mentacional pecho tambien podrfa proteger contrala otitis
media29,31-33y las infecciones del aparatourinario.P
Enconclusi6n, existen datos suficientemente soli­
dos parapoder afirmar que la alimentaci6n al pecho
reduce la frecuencia de los episodios depadecimientos
infecciosos y, en algunos casos, disminuye su gravedad.
Se considera que elnumero de episodios deinfecci6n que
se evitan con la practicede la lactancia exclusiva varia en
funci6n de sise trata de nifios de un pais desarrollado0de
uno en vias de desarrollo, pero esa cantidad oscila entre
0.22 a 5.6episodios porinfante al aii.o.37-39
Se ha demostrado de modoincontrovertible que la lac­
tancia naturalprotege alosnifios contra ladiarrea. Este
efecto protector beneficia tanto a los infantes de paises
en vias de desarrollo,26-28 como a los de naciones desa­
rrol1adas.29-32Lactantes escoceses alimentados al pecho
durante por10menos13semanas tuvieronunaincidencia
menor dediarrea -de 6.6 a 16.8%, en funci6n de su edad-,
en comparaci6n con los pequerios que fueron alimen­
tados consucedaneos de lechehumana.PIncluso, esta
protecci6n semantuvomas alia del periodo de amaman­
tamiento y se acompafio tambien de una menor tasa de
hospitalizaci6n. Enpaises envias de desarrollo, elriesgo
de sufrir un episodio de diarrea es tres veces mayor en
nifios alimentados con sucedaneos de leche humana que
en los amamantados. Tanto laincidencia como la preva­
lencia de diarrea son menores en los alimentados alpecho
ylos episodios individuales tienen menor duracion.P'La
capacidad protectora de laleche humana es indudable
durantelos primeros seismeses de vida, pero no es tan
clara en el segundo semestre, a pesar de que algunos
investigadores han encontrado que la interrupci6n dela
lactancia durante este periodo se asocia con mayores ries­
gos de sufrir diarrea."
La protecd6nde la lactancia natural contra las infec­
ciones respiratorias agudas esmenos evidente.En dos estu­
dios que sellevaron a caboen naciones desarrolladas no se
hall6 que la alimentaci6n al pecho protegiera contra estas
enfermedades, una vez que se controlaronlas variables de
confusi6n;33,34sin embargo, enotra investigacion no s6lo se
encontroesaprotecci6n, sinoque adernas esta perdur6 aun
despues de haberse suspendido lalactancia.POtros tres
estudios, uno realizado enCanada34y dos efectuados en
pacienteshospitalizados en Estados Unidos'" y en Italia,36
confirmaron que existe una asociaci6n negativaentre la ali­
mentaci6nal pecho y la incidencia de infecciones del tracto
respiratorio tanto alto como bajo. A fines de la decada
pasada,Lopez-Alarcon y sus colaboradores-" estudiaron a
lactantes de una zona depauperada de la ciudad de Mexico
yencontraronque la incidencia y prevalencia de las infec­
ciones respiratorias agudas, as! como laduraci6n de cada
episodio, eransignificativamente menores enlos nines
alimentados al pecho desde el nacimiento hasta los cuatro
meses de edad, en comparaci6n con los alimentados con
sucedaneosdeleche humana.
PROTECCI6N CONTRA LAS INFECCIONES

NUTRIOLOGiAMEDICA66
Son muy escasaslas razonesfundamentadasparareco­
mendar lasuspensi6n de lalactancia al pechoyestan
asociadasacondicionesmuyespecificas: a)cuando la
madresufre una infecci6ncuyo organismocausal se
transmite a traves de la leche (comoelvirusdeinmuno­
deficienciahumana y elsfndromedeinmunodeficiencia
adquirida),aunque cabe aclararquebajo determinadas
condiciones sf podria darleelpechoasu hijo;b) algunos
erroresinnatosdel metabolismo, tales comola galactose­
mia,la feniIcetonuriaylatirosinemia; c) exposici6n dela
madre a medicamentos,drogas0contarninantes quese
excretan porla leche,como ocurre en elcaso de farma­
coscomo laciclofosfarnida,doxorrubicina, ciclosporina,
metrotexato,fenciclidina0litio, Esimportanteaclarar
Contraindicaciones para la lactancia at pecho
de color amarillo0verde,casi siempre asociadasa cada
tetada; estoseinterpreta muchas vecescomo diarrea.La
recuperaci6n del peso quesepierde inmediatamente des­
pues del nacimiento ocurreen los primerossiete a 15 dfas
en losbebes que sealimentan consucedaneos deleche
humana,mientrasque enlosamamantadostomaun poco
mas de tiempo. Cuandoel peso no se ha recuperadoen la
tercerasemanaesnecesarioinvestigar con detenimiento
la causa;estosuele deberse a que la madresigue unhora­
riorfgido para alimentar al bebe (cadacuatro horas), a
que no10despierta por la noche para alimentarlo,0bien
a que10amamanta con unsolo pechoen cadaocasi6n.
Uno delosaspectos quehayqueevaluar en las
primerassemanasde lactancia esla presencia de un buen
reflejo deeyecci6n de laleche.Esfrecuenteque la madre
sientaunasecreci6ncon endurecimiento0cosquilleo en
lospechos,seguida de la aparici6n de chorrosdeleche a
travesde losorificios delpez6n.Cuando haydificultades
para alcanzar el reflejo debido a tensi6n0angustia,seIe
recomienda a la madre realizar alguna actividad placen­
tera que Ie permita relajarse yaplicar unmasajesuaveen
ambos pechosantesdeiniciarlatetada.
Entreloscuatroy seismesesdeedad lamayoriade
losnifioscrecen normalmenteconalimentaci6nexclusiva
del pecho;en loscasosenqueestonoocurre asf,se debe
vigilarelpesoyestaturade losinfantes.En la tabla4se
ofrecen recomendacionesa losprofesionales dela salud
para que ayuden a lasmadres afacilitarlainiciaci6ny el
mantenimientoexitosode lalactancia.
Entreel primero y el tercer dia posparto, lasmamassuelen
congestionarse e inflamarsecomo resultado deloscam­
bios funcionalesque sufren, mismos que se acornpafian
deuna elevaci6n moderada de la temperatura corporal.
Esta congesti6ncasisiempre se alivia con un vaciamiento
sistematicoyfrecuente de los pechos;eluso decompre­
sas tibias antes de las tetadasyfriasentre tetadas,ayuda
a mejorar esta condici6n. Otro problema habitual esla
inflamaci6n dolorosa de lospezones, que puede progre­
sar hacia la aparici6n degrietas, sangradoyampollas.
Las causasmas frecuentesde ello son: incapacidadpara
mantener los pezonessecos; uso de elementos irritantes,
como el jab6n;empleo deprotectoresde plasticoy exce­
siva presion negativa durantelasucci6nvigorosa.Estas
molestiasse reducenconlaexposici6n de lospezones al
airepara susecado,tetadasmas frecuentes yuso de cre­
masde lanolina entretetadas.V
Acerca del efecto dela lactancianatural sobre
la ictericia neonatal, no secuenta aun coninformacion
definitiva;mientrasalgunosestudiosnohallan diferencia
entreel pico maximo de bilirrubinasericaen losbebesque
recibieronpecho ylosalimentados consucedaneos,otros
detectan una mayor presencia dehiperbilirrubinemia en
losprimeros,10cualparece relacionarsemascon una
frecuencia inadecuadaen la alimentaci6n,deshidrataci6n
yun patr6n inapropiado delas evacuaciones. Estasitua­
ci6nse resuelve ofreciendo tetadascadados0treshoras,
seguidas de la administraci6n oralde soluciones glucosa­
das en loscasosde ictericia "fisio16gica"exagerada.P
Unavezquelalactancianatural esta bienestable­
cida,el nino alimentado a libre demandatoma deseis a
10tetadascada24 horas, dosa tresde elIasdurantela
noche. Susevacuaciones sonsemiliquidas0semipastosas,
Problemas tempranos
nas sugerencias practicesparala consejeria en lactancia.
El calostro quesecreta la madre durante los primeros dias
posparto, contieneunagran cantidadde inmunoglobu­
linas,celulas blanc asymayor cantidad de lipidos. Estos
componentes tienen efectosimportantes para la protec­
ci6n contra lasinfecciones ylasaluddel nino.
EI establecimiento de un buen reflejo de eyecci6n de
laleche es necesario para que la mamase vade de manera
eficaz. Para elloes recomendable quela madre demasaje a
suspechos antesdedar de comer a su hijO.41

67NUTRICI6N EN EL PRIMER ANO DE LAVIDA
Elusa seguro delossucedaneosde leche humana sup one
contar con agua bacteriol6gicamente inocua, asf como con
botellas y chupones esterilizados.
Estosproductos han sido elaborados para algunas
condicionesespecificas delos nifios: es el caso de las f6r­
mulasparabebes prematuros,las cualescontienen una
mayor proporci6n de energfa,calcioyfosforo, yestan
adicionadascon acidosgrasosindispensables.
Losreciennacidos consumenentre dos y tresonzas
en cada episodio de alimentaci6n y por10general deman­
danque se lesalimente cada cuatro horas; sin embargo,
estehorario puede ser muy variabley los padresdeben
adoptarla practica de alimentarlos a libre demanda.
Algunas vecespidenel alimentoa las dos0treshoras, y
en otras10hacen despuesdeperiodosmas largos. En el
caso de que en forma sistematica ocurran lapsosmuy lar­
gos entrelosepisodiosde alimentaci6nsedebe verificar
con cierta frecuencia la ganancia de peso corporal, a fin de
asegurarse de que elninoeste consumiendo una cantidad
adecuada de alimento.
A medida que el infantecrece aumentaelvolumen
desucedaneoconsumido por episodio de alimentaci6n,
hasta alcanzar cerca de240mililitros (ocho onzas),pero,
ala vez,disminuyela frecuencia de losepisodios de ali­
mentaci6n.Estes varian de seis a siete durante los prime­
ros meses,hasta cuatro a cinco a los seismeses de edad,
de tal manera que se cubranlos requerimientos de energia
dellactante,loscualesvan de 632kilocalorfas al dfaenel
primermes,a940kilocalorfasdiarias alosseismeses."
Laallmentaclcnconsucedaneos
en lapracticadiaria
yla lactoferrina-,anticuerpos ymolecules funcionales,
como algunosoligosacaridosy acidosgrasos, Quiza
la unica ventajadelossucedaneosdelaleche humana
adicionadoses queson capacesde satisfacer losrequeri­
mientos diariosde hierroen una etapa critica para la cons­
trucci6n delas reservascorporalesde estenutrimento.
Los nines alimentadosconsucedaneosaumentan de
peso mas rapidamente y forman unamayor adiposidad.Por
10anterior,como se indic6lineasatras,el riesgo de desarro­
liarobesidad es mayor para estosinfantes,encomparaci6n
con losquerecibenalimentaci6n alpecho;45asimismo,
tienen mas probabilidades de sufrir episodios frecuentes de
infecciones agudas y demayor gravedad."
Cuando,por cualquier razon, yaseabiologica,social0
personal,la lactanciahuman a no esla forma primaria de
alimentaci6n del bebe,el usode sucedaneos dela leche
humana es la mejor opci6n disponible, Estospreparados
industrialesestan diseriadosa partir de modificacionesy
adicionesalalechedevaca,con el prop6sito de simular
lacomposici6nde laleche humana.13,44
Hayquesefialar que estaimitaci6n,aunque es
bastante exitosa en terminosnutricios,carece delamayor
parte de loselementos funcionales dela leche humana.
Estes contribuyen demanera importante ala protecci6n
contralas infecciones,al crecimientoy,en terminos gene­
rales, a la salud de loslactantes;entre ellos se incluyen
enzimas,hormonasy otros mensajerosbioqufmicos, sus­
tancias bacteriostaticas ybactericidas-comolalisosima
usaDE SUCEDANEOS DE LA LECHE HUMANA
que otras infeccionesmaternas,incluso la mastitisyel
uso de antibi6ticosu otros medicamentosdiferentes alos
enlistadosarriba,no contraindican lalactancianiobligan
a sususpensi6n.
•Vigile el establecimiento del refJejode eyecci6n de leche
antes de las dos semanas posparto
•Proporcione informaci6n practice acerca de la alimentaci6n
durante la noche,las expectativas sobre la ganancia
depesodel bebe y las caracteristicas previstas de sus
evacuaciones.
EN LAS PRIMERAS SEMANAS POSPARTO
(ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA)
• Permita el contactotemprano de la madre y el nino en el
hospital
•Facilite las tetadas tempranas
•Promueva elalojamiento conjunto
• No establezcahorarios; fomente la libre demanda
•Evite el uso rutinario de soluciones glucosadas orales0
sucedaneos de leche humana
EN LAS PRIMERAS HORAS POSPARTO
(INICIO DE LA LACTANCIA)
• Proporcione informaci6n acerca de las ventajas de la
lactancia
•Examine fisicamente las mamas antes del parto;en caso
necesario,indique ejercicios profilacticos
ANTES DEL NACIMIENTO
TABLA4. Factores que promueven una lactancia
exitosa:recomendaciones para los profesionales
de la salud

NUTRIOLOGIA MEDICA68
La ablaetaci6n es el procesomedianteeleualse introdu­
cenaladietadel nifio, demaneraprogresiva, alimentos
diferentesa la leche,hastaincorporarloaladieta familiar.
A veces se utilizanindistintamente los terminossuple­
mentaci6nycomplementaci6n de alimentos.SegUn Ia OMS,
los alimentoscomplementarios son "aquellos alimentos
s6lidos0 liquidosdiferentes a laleche humana quese
administran alosnifiosdurante lalactancia0simulta­
neamentedurante la alimentaci6nalsenornaterno". Este
DESTETEY ABlACTACION
Con cierta frecuencia, al terminodelalactanciaalpeeho
ocomo complementode estaseintroduce elusode leche
entera de vaca. Sin embargo,esimportantesaber que
estapractica se asociacon variosriesgosparalasaIud
de losnifiosmenores deunafio.Cuando se administra
en losprimerosmeses de vida, lalechede vacaproduce
hipocalcemiae hiperfosfatemia. Seha demostradoque
losnifiosmenoresde un afio alimentados con esta leche
sufren confrecuenciasangradodeltubadigestive, con
intensidadesquevan desdesangradomicrosc6pico hasta
sangrado visible;asimismo, presentan un mayorriesgode
alergiaalasprotefnas delaleche y de padeeermas ade­
lantediabetes mellitus tipo 1.La raz6n de estoultimo es
quelacasefna gama es capaz de inducir anticuerposque
se cruzancon protefnas estructuralesde las celulas beta
delpancreas,que son productoras deinsulina. Debidoa
10anteriores poco recomendable emplearJeche enterade
vaca,lfquida0en polvoduranteelprimer afio de vida.
Uso de leche entera de vaca durante
el primer ano de vida
tosa la lechehumana es deseable para lograr un adecua­
docrecimiento.Enel mercado hay alaventapequefios
sobres con mezclas de estos nutrimentos,las cualesse
afiadenala leche de lamadre previamenteextraida y
antes dedarsela al pequefio.Laadici6n denutrimentosa
la lechehumana ha resultadoseruna intervenci6nsuma­
menteexitosa paramejorar elcrecimiento ysobrevidade
losrecien nacidosprematuros.Otraopci6n es utilizarlos
diversos sucedaneosde lalechehumanadisefiadospara
satisfacer lasneeesidadesde los bebesprematuros;estos
productos se debenadministrar delamisma manera que
la leche humana,comosedescribi6antes.
Comosemencion6conanterioridad,la lechehumanano
alcanza a satisfacer losaltisimos requerimientosdiarios
deenergia, proteinas y algunosnutrimentosinorganicos,
comocalcio, f6sforo yhierro (adernas de zinc)del recien
nacido prematuro. Porello,laadici6n de estos nutrimen-
Adici6n de nutrimentos a la leche humana
Lamicroestimulaci6n 0 estimulaci6nenteral minima
consisteen la administraci6n de unaportecontinuo
dealimento,a raz6n de0.5a1mL/kg/hora(12a
24 mL/kg/dia)a travesdeunasonda nasogastrica. Este
metodode alimentaci6n ha demostradoser efectivopara
establecer una pronta recuperaci6n del peso al nacer, y
una menor utilizaci6n dealimentaci6n parenteralyde
tiempo de hospitalizaci6n,con bajo riesgo deenterocolitis
necrosante. Laintroducci6n delamicroestimulaci6nen
lasprimeras24048 horas devida aun resultacontro­
versial.Sinembargo, seha demostrado queesseguro
iniciarladespuesdelsegundodia devida,incrernentan­
do de formapaulatina elvolumen hasta alcanzar150
mL/kg/dia. Algunosautoresrecomiendan comenzarlos
incrementos cinco dfasdespuesdehaber empezadola
microestimulaci6n.
Estimulaci6n enteral minima
Hay variasrazonesparaabordar por separadoel tema de
laalimentaci6n del reciennacido prematuro 0 que tiene
muy bajo peso para laedad gestacional. En primer lugar,
lascondicionesdedesarrollodel prematuro menor de
32semanasde edad gestacional no lepermitenestablecer
la succi6nydegluci6n delalimento. Ademas,la inma­
durezdel aparato digestivoylas frecuentes alteraciones
pulmonares asociadas consu condici6n de prematuro
impidenla utilizaci6n temprana delavia enteral para
alimentarlo. Anteriormente, laprematurezporsf sola era
unacontraindicaci6n absolutaparalaalimentaci6nente­
ral. Sinembargo,a la luzde nuevaspruebas cientificas se
haestablecidoquela introducci6n temprana de alimento
al tubo digestivo(lechehumana, sobre todo)nos610es
segurasino que incluso mejora la sobrevida del recien
nacido. A partir deestasobservacionessehan desarrolla­
do diversastecnicasque se comentan a continuaci6n.
ALiMENTACION DEL NINO PREMATURO

69NUTRICIONEN EL PRIMER ANODELA VIDA
aFuente:Brownetal.48
EDAD VOLUMEN DE LECHE INGERIDO ' ENERGiA PROVENIENTE DE LA LECHE
gldia -------------------------------
meses
kcalldia kcal lkgldia
0-2 690 ± 124 442 ±78 104 ± 21
3-5 786 ± 134 490±83 78 ± 13
6-8 750 ± 146 472 ± 92 68 ± 16
9-11 663 ±187 420±120 56±14
TABLA5.Ingestion diaria de energia proveniente dela leche humana porparte de nirios de paises en desarrollo
LaOMS sefiala que el momenta apropiado paracomenzar
aintroduciralimentosdistintosde la lechees apartir de
los seismesesde edad. Esta recomendaci6nsebasa en las
pruebasde que la alimentaci6n exclusiva alseno materna
escapazdemantener un buen crecimiento deloslactantes
hasta esaedad.50
La introducci6n de alimentos s61idos,bacteriol6gi­
camenteseguros,a partir deloscuatro mesesde edad,no
hace diferencia enelcrecimientoni enla ingesti6n total de
energia deloslactantes.50-52
Sinembargo,en cada caso individualexisten otros
indicadoresque permitiran guiar la decisi6n decuando
iniciar la ablactaci6n. Uno delosmas importantes esla
ganancia de peso. Si el ninoha dejado de ganar peso
alavelocidad esperada para suedad,esoindicaque
esmomenta decomenzarlaablactaci6n,una vezquese
hayan descartado otrasrazones para ladesaceleraci6n
delcrecirniento,talescomo la presencia deinfecciones
subdinicas. El grado de desarrollo neuroconductualylas
Cuando iniciar laablactaclon
deacuerdo conla culturade la familia, y Ie proveer esti­
mulos sensoriales gratificantes. Confrecuenciasepregun­
ta quecantidad de energfa, cuantas tomas al dfa y que
alimentos son losrecomendablesduranteeste proceso.
K.Dewey yK.Brown, por encargo dela OMSyelFondo
delas NacionesUnidasparala Infancia,reunieron infor­
maci6n publicada a partir delacual losprofesionalesde
lasalud pueden calcular demanera objetivala cantidad
deenergfa,el mimero de tomas diarias ylos alimentos
segunsu densidad energeticaycontenido de vitaminas
ynutrimentos inorganicosque puedenrecomendar.w'?
Estasrecomendacionesse basa.nen losrequerimientos
deenergia,la cantidadde leche humana consumidayla
cap acid ad gastrica deloslactantes (tablas5 y 6).
concepto incluyeel uso tanto desucedaneos de la leche
humana(formulas), como alimentos s6lidosytisanas;
por 10 tanto,tambiensepodria incluir 10 que las madres
suelen 11amarcoloquialmente"probaditas". A su vez, la
Academia de Pediatrfade EstadosUnidosdefinecomo
alimentocompiementarioa todo aquelalimento deconteni­
do energetico quedesplazaala lactanciayreduceel con­
sumo delechematerna".Deacuerdocon estosconceptos,
los sucedaneosdelalechehumana serian consider ados
alimentoscomplementarios. Para prop6sitos de este texto,
seutilizara elterrninoalimentoscomplementarios,mismo
que comprendeaquellosalimentos,tanto liquidos como
s6lidos,diferentesdela leche humanaylos sucedaneos
administradosa loslactantesen el primer afio de vida.
Duranteelproceso deablactaci6n-yde acuerdo
con suscaracterfsticas-seinician muchas de las deficien­
ciasnutriciasquesehacen mas evidentes entrelos12y24
mesesde edad. Tales el casodela desnutrici6naguday
lasdeficienciasdealgunosnutrirnentosinorganicos.47,48
En particular,en losambientesmasdesprotegidos
laablactaci6nse asociaconla introducci6n de alimentos
contaminados-que favorecen unamayor frecuenciade
infecciones gastrointestinales-yalimentoscon baja densi­
dad de energfayde vitaminasynutrimentos inorganicos,
condici6n queconduce ala desnutrici6n.Elproblema con
estos alimentos es quedesplazanalaleche de manera no
proporcional,esdecir, lasunidades de energfaque apor­
tan resultanmenores alasque provee la leche. Entre las
deficiencias denutrimentosinorganicos masfrecuentes
estanlasdehierroy zinc.
La ablactaci6n no s610 permite el consumo de
nutrirnentosnecesariospara el infantesino que tambien
coadyuvaala maduraci6n de funcionesmotorasque
tienen un altogradode complejidad,comoson lamasti­
caci6nyla degluci6nde s6lidos. Asirnismo,contribuye a
educar el gustodellactantepor los alirnentos disponibles,

NUTRIOLOGfA MEDICA70
Laablactaci6nestambienun proceso de educaci6npara
queel nino aprendaa apreciarlas texturas y los sabores de
losalirnentos. Laaceptaci6n depende de lagradualidad
y variedad, pero tambien deunambientede comunica­
ci6n relajada entre el ninoy lapersona que10alimenta.
Lasprimeras texturasqueseIe dan a probar alpequefio
debenser adecuadas a sugrado de desarrollo motor; par
10generalsonpapillas ypures,puesaun nopuedenisabe
masticar. Es recomendablequealprincipio los alimentos
seofrezcan uno por uno, esdecir, sin combinarloscon
otros,can el prop6sito dequeelnifioaprendaareconocer
elsabor particular de cadauno.
En la actualidad nohaycerteza suficiente acercadel
numero dediasadecuados paraprobar latolerancia a un
alimento.Algunosgrupos deexpertos sugierende dos a
tresdiaspor cada alimento. Otros estudios hanmostrado
quela repetici6n en 10ocasionesde un mismo alimento
mejorasu aceptabilidad. Por estarazon, se recomienda
darun alimentodurantedos0tresdias yrepetirlo apesar
deque haya unrechazoinicial.
A medida queaparecen los dientes yelreflejo de
masticacion,latextura de los alimentospuedecambiar:
Gradualidadyvariedadactitudes del nino hacia losalimentosconstituyen otros
indicadoresutiles,La capacidad para mantenersesentado
yla desaparici6n del reflejo deprotrusi6n dela lengua
ante laintroducci6n de una cucharaala boca muestran
el grado de madurez necesariopara empesar a probar
los alimentoss6lidos. Estosueleocurrir entre los cuatro
ylosseismeses deedad.53
Cuando el nino manifiestainteres por losalimen­
tos mediantegestosdeagrado, seacerca ellos0tratade
tomarloscan lasmanes, seconsidera queestalistopara
la exploraci6n alimentaria. La madurezintestinal indis­
pensable,la cualserevela por una producci6n adecuada
de enzimas digestivas (a lostres0cuatro meses devida),
por10general precede a la etapa de desarrollo neurocon­
ductual que se ha descrito. Asirnismo,se hadiscutido
muchocon respectoa lanecesidad deque exista cierta
madurez renal del nino para manejar la carga osmolar de
los solutoscontenidos enlos alimentoscomplementarios,
queexcede a la dela lechehumana,El consenso actual
esqueloslactantesmenoresno estanen riesgo cuandose
les expone a elevadascargasrenalesdesolutos. Estas
podrian representar un problema encondicionespoco
comunes, como la deshidrataci6n0la fiebredel bebe,0
losclimas extremes,entre otras.
aDensidad necesaria para alcanzar el nivel de energia requerido de los alimentos complementarios por medio de una a cinco comidas aleta
bCapacidad gastrica asumida (30 g/kg de peso de referencia) de249gramos por comida de los seis a ocho meses de edad;285gramos por comida de
los nueve a los 11 meses.
EI requerimiento total de energia esta basado en los datos de Butteat al.3
Adaptada de Dewey49
257
601
858
altamediaaltamediabajaEnergia proveniente de la leche humana
EDAD
----------------------------~-----------------------------
6-8 meses 9-11meses
TABLA6. Densidad minima de energia que debe tener la dieta de acuerdo con la edadyel grado de ingestion de
energia proveniente de la leche hurnanas?

71NUTRICION EN ELPRIMERANO DELA VIDA
Entre los cuatro y los seismeses de edad, la desaparici6n
de lahemoglobina fetaly eL rapido crecimiento de la
masamuscular ylamasa de eritrocitos condicionanuna
rapidautilizaci6n delasreservas corporalesdehierro.
Algo similar ocurre conlas reservas de zinc. En terminos
generales,lalechehumana contienehierro con una eleva­
da capacidad de absorcion, aunque enuna concentracion
relativamentebaja; porotro lado,la concentraci6n de zinc
disminuyeconeltiempo.Debido a10anterior, ambos
nutrimentosresultan insuficientes para cubrir los grandes
requerimientos de esteperiodode crecimiento.
Por ese motivo, confrecuenciasedesarrolla defi­
ciencia de hierro yanemia enlos siguientesmesesdela
vida, congraves consecuencias enel desarrollo fisicoy
Anemiaydeficiencia de hierro
Elcontacto tempranodel tubo digestivo inmadurodel bebe
con particulas de origenproteinico,principalmente, puede
resuJtar en unprocesoactivo de intolerancia quepodria0
no ser inmunitaria.Seha demostradoque la introduccion
tempranade ciertosalimentos se asociacon unamayor
frecuenciade intolerancias y alergias alos alimentos.
Ademas, este contacto temprano puede dar lugar a
respuestas inmunitarias mas graves, como10demuestra
la relacionentre elconsumotemprano deleche entera de
vacayla mayorfrecuenciade sangrado del tubo digestivo
yde ladiabetes mellitustipo lola asociaci6n delconsu­
mo deciertos alimentos conla mayor presencia de asma
yatopia.P
Conel prop6sitode minimizarestos riesgos se
recomienda que no se introduzcanciertosalimentos en la
dieta delnino antesdeque cumplaunafiode edad. Tal es
el casodel huevo,la lecheenterade vaca y sus derivados
(queso, yogur), losmariscos,los citricos,las fresas, las
nueces y el chocolate,quesoncapacesde causar alergias
permanentes. Asimismo, se debe recomendar que se elijan
alimentosricos en nutrimentosque suelen ser poco abun­
dantes, como hierro, zinc y calcio.
Intoleranciasyalergias
gramosdiarios) a partir de los ocho0nueve meses de
edadsonlasmejores fuentesparaque elnino pueda cons­
truir sus reservas corporales dehierro,zincy vitaminasA,
D,B12Y acido f6lico.
Las frutas y verduras son los alimentos recomendables
parainiciarel procesode ablactaci6n debido a su textura,
sabor y contenido de vitaminas ynutrimentos inorgani­
cos; no es conveniente endulzarlas conazucar y, de ser
el caso, agregarles solopequefias cantidades de sal,a fin
deque sepan ligeramente desabridos.Los cerealespara
bebe constituyenla segunda selecci6neneste orden, con
preferenciapor aquellos adicionadoscon hierro y otros
nutrimentos. Una manera mas de introducirlos cereales
y la grasa necesaria en la dieta delninoesdarles sopade
pasta y arroz guisado en los pures0picados. El consumo
de galletas y trozosdepan0tortilla alos seis mesesde
edad constituye un buen entrenarniento paraLamastica­
ci6n.Los pures0machacados deleguminosas,como el
frijol, elchicharo0el garbanzo, son fuentes importantes
de proteinas.La carne(deres,polio0de otros animales)
y las vfsceras, como el higado, enporciones pequefias (30
Orden deintroducclonde los alimentossolidos
Es necesario evitar que se establezcaunalucha entreel
nino y la personaque10alimenta. EI pequefio, aligual
que todoslos humanos,tiene mecanismosmuy finosque
regulansuapetito y saciedad.S Por10tanto, el ninoregula
elritrno y la cantidad de alimentoque desea tomar,as!
comola velocidad a la que quiere ser alimentado.Algunos
son glotones y tomanel alimento con voracidad, otros son
masdetipogourmety10saborean despacio.Lapersona
que se enCargadela alimentaci6ndebesersensibley
paciente frente a estas caracteristicas. Asimismo, cuando
el nino se aleja de lacuchara, la retira con la mano, voJtea
la cara0cierra con fuerzala boca, esta dando sefiales
deque suapetito haquedado satisfecho.Esta decisi6n
tienequeserrespetada yde ningunamanera sedebe
iniciaruna lucha para forzarlo a comerla cantidad que se
considera conveniente. De no ser asf, esta batalla podria
durar todala vida y extenderse peligrosamente a otros
camposde lasrelacioneshumanas.
Atencion al apetito del bebe
decoladosa picados ymastarde a lapreparaci6n culi­
naria ofrecida enla mesa familiar. Tambien se aconseja
variar el tipode alimentosque se ofrece alnino,pero
siempreprocurando repetirlos con frecuencia para mejo­
rar su aceptaci6n.

NUTRIOLOGIA MEDICA72
Al igualque el crecimiento y desarrollo ffsicos, el desa­
rrolloneuroconductual es un buenindicador del estado
de salud y nutrici6n delosnifios,Aunqueenocasiones
esrecomendablela evaluaci6nespecializada porpartede
unprofesional de la salud mental, el examen periodico
de unnino sanoenelprimer afio de vida debeincluirla
exploracion dealgunos hitosdel desarrollo neuroconduc­
tual, tales comola etapa en la que aparecen las capacida­
des para sostener lacabeza, mantenererguido eltronco,
rodarse sobreS1mismo,gatear, pararse -conayuda y
sinella- y caminar, as! comoalgunas actividades explo­
ratorias y sociales, entrelas que estanIa aparicion dela
sonrisa,la capacidadde seguir conlavista alas personas
cercanas y llevarse objetos a laboca.Existenvarias esca­
las ypruebas psicometricas que orientan eneste sentido,
comola escala yla prueba de Bayley,cuyadiscusionva
mas alladelos propositos de este capitulo.
Evaluacion del desarrollo neuroconductual
medicionescentrales; sinembargo, hay algunas mas que
resultan degran ayudapara evaluar otrosaspectos del
crecimiento;por ejemplo, sefialar elperimetro cefalico
para evaluarelcrecimiento cerebral. Estos indicadores
deben sercomparados condatos dereferencia para estar
encondiciones de emitirunaevaluacion. Se ha propuesto
medirlalongitudde 1a tibia cuando alguna alteraci6n
ffsicairnpidemedirlalongitudcompleta. Las evaluacio­
nespuedenser puntuales conunasolamedici6n,10 cual
permite saberellugarqueocupa elninocon respectoa la
distribuci6n dela poblaciondereferencia.Estaseexpresa
confrecuenciacomo valor percentilar0como puntua­
cion Zdelpesoylalongitud.Quizalaevaluaci6n mas
valiosaseobtienecuando se tienendos0mas mediciones
separadasen eltiempo,las cuales permiten medirla velo­
cidadde crecimiento (gananciaenpeso0longituden una
unidad de tiempo,por10general gramos pordia0centi­
metrospormes).Los datosde referenciade velocidadde
crecimiento tambien se expresan en valorespercentilares
o enpuntuaci6nZ.Se recomienda que estas evaluaciones
se realicen mensualmentedurante elprimer afio de vida,
de modoqueseaposibledetectardesviaciones delpatr6n
esperado ytomarlasdecisionespertinentes.Las tablasde
referencia sepuedenconsultarenel sitioweb del Centro
Nacional de Estadisticas sobre Salud de Estados Unidos:
<http://www.cdc.gov/nchs/Default.htm>.
EImejor indicador dela nutricion yla salud deun nino es
la evaluaci6nde sucrecimiento.Para ello se utilizan medi­
ciones simples, facilmente realizables y que por10general
formanpartede larutinade evaluaci6nclfnica denifios
tantosanoscomoenfermos.El peso ylalongitudsonlas
Evaluacion del estado nutricio del lactante
Paralosnifiosque yahan cumplidounafio,los alirnentos
diferentesa laleche sonpreponderantes y ya no com­
plementarios en la dieta.Esteestadio sealcanza cuando
el ninoyatienedientesmolares,cuenta con la madurez
paramasticarrazonablemente los alimentos ydomina
lacuchara y otrosutensilios demesa. Entonces se puede
decir que el ninoha pasado conexitolatransicion de la
lactanciaa su incorporacionaladietafamiliar.
tncorporactenplena a la dieta familiar
neuroconductual de los nifios. En Mexico,la prevalen­
ciadeanemiapor deficienciade hierro oscila,depen­
diendodela fuentedeinformacion, entre13y20%en los
infantesde seisa 11 meses deedad.56-59Asuvez,otras
fuentessefialan que laprevalenciadedeficiencia de hierro
en estemismo grupoes de66% yla dezinc, alrededor de
30%.56,59
De estamanera,esrecomendableincorporara la
dieta despuesde los seismesesdeedadalirnentosque
aportencantidades significativasdehierro y zinc. Este
serfaelcaso de los cereales adicionadosconhierro, aun­
que la carneylostejidosanimales son buenasfuentesde
hierro yzinc altamente biodisponibles;lacantidad diaria
quepuedeser consumidaaestaedad espequefia,pero
aunaSI debe incluirse. Practicamentetodoslos suceda­
neosde leche hurnana, tantodeprimeraetapa como de
seguimiento, estan adicionados con hierro,10cual debe
ser tornado enconsideracion,Seguncalculosdealgunos
investigadores,laingestion diaria de hierronecesaria
para evitar la anemiaen pafsesenvfasdedesarrollonose
puede alcanzarmediantelasola dieta;debidoaello reco­
rniendanafiadir preparados de nutrimentosqueincluyan
hierroy zinc.48En Mexico,ellnstituto Mexicano delSegu­
ro Socialevalua laeficacia delamedidadeadrninistrar
preparadosdehierroanifiosmayoresdecuatromeses, a
fin de reducir la anemiaydeficienciade hierro(H.Marti­
nez,comunicacion personal,2004).

73NUTRICION EN EL PRIMER ANO DE LA VIDA
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REFERENCIAS
merosafiosdelavida tienen una probabilidad masalta de
seguirsiendo obesosdurantela infancia,la adolescencia
yla edadadulta.
Debido a10anterior,la prevenci6n primaria dela
obesidad debe incluir unaintensa promoci6n dela lac­
tancia aJ pechoyun juicioso programa de abJactaci6n.
Eneste capitulo se ha hecho enfasisen Joslinearnientos
para el manejo de laalimentaci6n delosnifiosduranteel
primer ano de vida.EI apego general a taleslinearnientos
seguramente contribuira a la prevenci6n primaria dela
obesidad.
Laobesidadyelsobrepeso hanaumentado auna velocidad
alarmante tanto en lapoblaci6n con recursos econ6micos
altoscomoen lamasdesprotegida.Aunque elorigen de
laobesidad esmultifactorial,la alimentaci6n desempena
un papel muy relevante.Losnifios que nacen con bajo
peso tienen mayor riesgo de sufrir obesidada10largo de
la vida.El bajo peso al nacer esta intimamente relaciona­
do con la nutrici6n delamadredurante el embarazo, en
particular durantelosultirnosdostrimestres.Losbebes
alimentados consucedaneos de leche hurnana ylosque
son ablactados de forma tempranatienen mayor riesgode
desarrollar obesidad; aquellosque la padecenen lospri-
Prevencion de la obesidad
Ladesnutrici6n energetico-protefnica ha dejado de ser un
problema de salud publicaen Mexico; sin embargo,aun se
observa en zonas muydepauperadas,asf comoenalgunos
casosaisladosde desnutrici6n primaria en lasciudades.La
etapade mayorriesgoparala aparici6n de estetrastomo
eslatransici6n entre lalactancia (periodo durante el cualla
leche esel unico alimentodeladieta) ylaintroducci6n de
alimentoss6lidos.Las practicesdealimentaci6n infantil de
los gruposde poblaci6n quetienen mayor riesgode sufrir
desnutrici6n energetico-protefnica contemplan la intro­
ducci6n tardia dealimentos s6lidos yelempleoinicial de
alimentoscon muy baja densidad deenergiae insuficientes
vitaminas ynutrimentosinorganicos (atoles,caldos,sopas,
etcetera).
El problemaseagravadebido a queestos alimen­
tosmuchas veces sonvehiculosde la contaminaci6n
microbiologies delambiente,condici6n queincrementa la
morbilidad por infeccionesintestinales y, enconsecuencia,
afectade formanegativa el estadodenutrici6n.
Algunas recomendaciones que puedenreducir el
riesgo de desnutrici6n, en especial en intervenciones comu­
nitarias, son: promover el mantenirniento de lalactancia al
pechode preferencia masaliadel afio deedad,introducir
alimentoss6lidoscon una densidad adecuadade energiay
vitarninas ynutrimentosinorganicos, yprom overel mane­
jo sanitario de losalimentos.Lamayorparte delos casosde
desnutrici6nprimaria son prevenibles conunbuen manejo
del destetey orientaci6n parala madre acercadel usodelos
recursosalimentariosdisponibles en el hogar.
Prevencionde la desnutricion

NUTRIOLOGIA MEDICA74
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NUTRIOLOGIAMEDICA78
Durantelosprimeros 12 mesesde vida,el infante tiene un
crecimiento muy rapido que contrasta en forma notable
con elcrecimientode menor velocidad que acontece en la
etapapreescolar, entre elprimero y los seis afios de edad.
Desde elnacimiento hasta alrededor del primer afio,
la estatura delnino aumenta cerca de 50%.A partir de
ese momento,requerira de cinco afios paraincrementar
suestaturaotro 50%.Con lamasa corporal sucedealgo
semejante: al afio, el nino triplica elpeso quetenia al
nacimiento; sin embargo,necesitatoda la etapa preescolar
para duplicar de nuevo supeso. Conforme disminuyela
velocidadde crecimiento,elapetito tambien decrece y
la cantidad de alimento que consume el pequefio puede
volverse impredecible.'
Delprimero al segundo afiode la vida, elcuerpo del
nino experimenta grandes cambios. A los 12mesesempie­
za amantenerse erguido sinayuda y adarsus primeros
pasos. A los dos afios carnina con mas firmeza y mayor
rapidez, y susmovimientos sonmas seguros; aprende a
brincar sobre el piso y a subir y bajar escaleras.V Desde
el puntode vistafisico, el desarrollo de estas habilidades
ocurre gracias a la disminuci6n dela grasa corporal,
el incremento de la masa muscular y elaumento dela
densidad 6sea. Estos cambios, aunados a un incremento
mayor en la estatura que en elpeso, son res pons ables de
lamodificaci6ndela silueta."
A esa edad no hay diferencias notables entrenifios
y nifias en10querespecta al peso y la estatura, aunque sf
Particularidades del preescolar
CARACTERisTICAS FislCAS Y DE CRECIMIENTO
El enfoque que aquf se propone implica la convicci6n de
crear una alianza entre el profesional de la salud, el nino
y la familia. Deahique este capitulo pretenda ofrecer las
bases te6ricas y las herrarnientas practicas para ayudar a
que elprofesional establezca dicha sociedad y refuerce el
papelque tiene la familia como la principal educadora,
promotora y proveedora decui dados para los nifios,
Cad a contacto delos miembros del equipo de salud
conelnino y su madre--0la persona encargada del cuida­
do del menor-constituye el vehiculo ideal para promover
estilos de vida saludables, vigilar el crecimiento y desa­
rrollo delnino, yproveer consejerfa alimentaria deforma
individualizada de acuerdo con la edad del pequefio,
EI presente capitulo parte de los
siguientes supuestos:
• La alimentaci6n, la nutrici6n y la salud
tienen implicaciones a largo plazo: 10
que sucede en la infancia y laninez
repercute en la adolescencia y en la edad
adulta.
• La naturaleza redundante de la
alimentaci6n hace que laspractices
alimentarias cotidianas tengan efectos
profundos en el crecimiento, el
desarrollo,eldesempenoy la calidad de
vida de losrunos.
• La mayor parte de los padres de
familia y de las personas que se hacen
cargo de losninos estaninteresados en
responsabilizarse delcuidadodeestes.
• EI cuidado de la alimentaci6n y
nutrici6n de losninosforma parte
esencial de la atenci6n a su salud
integral. Es importante que elenfasissea
puesto, no en solucionar los problemas,
sino en prevenirlos y promover lasa Iud
atendiendo los detalles de la vida
diaria. De esta manera, el cuidadoesun
proceso continuo que, a diferencia de
las acciones para solucionar problemas,
tiene uncaracterpermanente.

79NUTRICIONDELPREESCOLAR YELESCOLAR
El peso parala edadyla estatura para la edad son los
indices utilizados cornunmente para monitorearelcreci­
miento; sin embargo,parateneruna visi6n completase
deben usaren combinaci6n conel indicede masa corpo­
ral(IMC)_7Este se ha utilizado desdehace muchosafios
paradefinir elsobrepesoyla obesidad en adultos; en
cambio, su uso en nifios yadolescentesesreciente.fEntre
sus ventajas,cabe mencionar quese puede emplear de
manera continua desdelos dosafiosdeedad hastala
etapa adulta y a que utiliza la estaturayelpeso,medidas
que por10generalse conocen con facilidad. Aun cuando
el IMC no mide directamentela grasacorporal,provee
una estimaci6n razonableacerca dela adiposidad,que a
EI indice de masa corporal para evaluar
el crecimiento
brazo.sEn lasnifias ocurreun brotede crecimiento entre
los seisylosnueve afios,que se debe a un aumento de
grasa. En el areamuscular experiment an un incremento
menor entre losnueveymedio y los12afios,que despues
decrece. En losvarones,el brotesedaentrelos sietey los
12 afiosy se debe tambienalaurnento de grasa. Masade­
lante se producira unsegundobrote,que en lasmujeres
acontece despues dela etapa escolar,graciasa unnuevo
aumento de grasa,yen loshombresocurre alrededor de
los 12 afios y se debe a un incremento delarea muscular
acompafiado de unbalance negativo degrasa.En esta
etapa,el incremento en la longitud delosrniembros
inferiorestiende a ser mayor que el correspondiente ala
longituddel tronco. Esto se hace masevidente hacia el
final deeste periodo.
Es conveniente quelos padresconozcan estos
cambios para quepropicien ensushijos el desarrollo de
unaimagen corporal positiva, acorde consuherenciay
crecimiento.
En cuanto aldesarrollo dental,cabesefialar quela
dentici6n permanenteempieza a aparecer alrededor de
los seis afios. Losincisivosbrotanentre losseis ylos ocho
afios; el primer molar alos seis;loscaninos entrelosnueve
ylos 12; losprimerosy segundospremolares entrelos 10y
los11afios,Y los segundosmolaresdespuesde la edad
escolar. En este periodoes muy elevada lafrecuencia
decaries,por10queresulta necesarioadoptar medidas
preventivas(consultar el apartado"Caries",paginasmas
adelante,asicomo elcapituloSalud dentalynutrici6n).
Ala etapa escolarse le ha denominadoperiodode crecimien­
to latenteporque durante ellason muy estables lastasasde
crecimientosomaticoyloscambios corporales se efectuan
de una maneragradual. Eneste periodose acennia el
dimorfismo sexualyson evidentes las modificaciones en
la composici6n corporal; se almacenan recursosen prepa­
raci6n paraelsegundo brotedecrecimientoylosindices
de crecimientovarian de manera significativa.
En esta etapa,que vade los seis alos10 u 11IDOS
de edad,losincrementosenel pesoyla estaturaseman­
tienen constantes;conforme aurnenta laedad, estes son
mayoresen lasmujeresqueenloshombres.A los seis
afiospracticamenteno hay diferencias en el pesoylaesta­
tura entrelosnifios ylasnifias.Es alos10anoscuando
empiezan a ser notorias esasdiferencias.
Estos cambios hacen evidente la maduraci6n mas
tempranade lasnifias, Enellas,lavelocidad maxima de
crecimientose da a los11 afios,rnientrasque en losvaro­
nesocurre alrededor delos13afios,Por10tanto, se puede
afirmar que lasmujerescrecen masrapido durantemenos
tiempo,en tanto queloshombrescrecenamenor veloci­
dad durante mastiempo. Por otro lado,la individualidad
del indice de crecimientosevuelve muynotoriaen unas
yotrosconformeavanza laetapa escolar.
En lasareasgrasaymuscular,lasdiferenciaspor
sexoson notables yseevidencianenel area totaldel
Particularidades del escolar
existen pequefias variaciones en la composici6n corporal.
Por ejemplo, desde estaetapa esnotableladiferenciaen
el area grasa,que se incrementa masen lasnifiasque en
losnifios.l'Sinembargo, no haydivergencias en cuanto a
lasnecesidadesnutricias en unoyotrosexo,pues estasse
empiezan a manifestar hacia el final delaetapa escolar.
En10queserefiere al desarrollo dental, al inicio de
este periodo el nino tiene todoslos incisivos (ocho piezas
dentarias)ya lostres afiosha completado las 20 piezas
de la dentici6n primaria. Cerca de los seisafiosbrotan los
primerosmolarespermanentes,para10cualno es necesa­
rio quese pierda previamentepieza alguna. Alrededor de
esta edad se exfolia el primer diente. Durante esta etapa
esnecesario fomentar uncuidado especialde la salud
bucal, conenfasisparticular en eluso defluoruroyenla
formaci6nde habitoscorrectosde higiene (ver el capitulo
Saluddentalynutrici6n).

NUTRIOLOGiA MEDICA80
Fuente:Bourgesetal.15
71.5 74.519.7 1 467
76.817.7 1 360
15.7 1252 79 .7
83.6
73.9
TABLA2.Recomendaciones aproximadas de energia
para preescolares
La cantidad de energia que se recomienda paralos nifios
deuno atres afiosde edadesde alrededorde 80kcal/kg.
Para los pequefiosde cuatro a seisafiosla recomendaci6n
gira en torno a las 75 kcal/kg.14,15La tabla 2 presenta las
recomendacionesde energfa paranifios mexicanos de uno
aseis afios. Cabe destacarque lasrecomendaciones mexi­
canas son bajas porque se derivan dela recomendaciones
emitidas de manera conjunta por la Organizaci6ndelas
Naciones Unidas para la AgriculturaylaAlimentaci6n,
la Organizaci6n Mundial dela Saludyla Universidad
de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU),16las cuales
establecensus datos a partir de estudioscon agua doble­
mentemarcada.
Enla tabla 3 se anotan las raciones de los alimentos
de cada grupo que deben ingerirlos nifios de diferentes
edades con el fin de cubrirlas recomendaciones de ener­
gfa. La tabla 4,porsu parte,ofrece un menu a manera
de ejemplo. Como punto de comparaci6n, se apuntanlas
raciones recomendadaspara la madre, conel fin adicio­
nalde que se aprecieladistribuci6n intrafamiliar delos
Requerimientos enerqeticos del preescolar
Energia
cual enseguida se desglosa el tema tanto para preescolares
como para escolares.
Mas adelante se comentan los casos de otras reco­
mendaciones nutrirnentales. Asimismo, en el capituloLos
nutrimentosse pueden consul tar otrasrecomendaciones
de ingesti6n de nutrimentosparalos nifiosmexicanos.
Fuente:Health Resources andServices Administration Maternaland
ChildHealthBureau13
IMe PARA LA EDAD Y EL SEXO
Bajo peso Menor al percentil 5
Normal D el percentil 5 al 85
Enriesgo desobrepeso D el percentil85 al 95
Sobrepeso Mayor al percentil 95
TABLA1. Puntos de corte para interpretar elindice de
masa corporal en los nifios
Las recomendaciones denutrimentos noson una meta
estricta. Seles debe utilizar comouna gufa paradisefiarla
dieta0comoun puntode referencia para valorar el grado
de adecuaci6n de la ingesti6ndenutrimentos.Lo correcto
o incorrectodeuna alimentaci6nsepondera por sus resul­
tadosypara ella es necesario evaluar elestado nutricio
(ver el capituloEvaluaci6n del estado de nutrici6n).
Cubrirlosrequerimientosde energfa en estaseta­
pasdecrecimientoydesarrollo es fundamental,por10
RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES
suvezpredice losriesgos de complicaciones relaciona­
das conla obesidad. El IMCenlosnifios se compara de
manera adecuadaconmedidasdepesoparala estaturay
medidas de grasa corporal; ademas, secorrelaciona con
latensi6n arterial?yconlasconcentracionesde lfpidos
einsulina.
ElIMC no es constante,puesla grasa corporal
cambia conelpasodelos afiosyentrelos sexos, confor­
me maduran losnifios.l''raz6nporla cual seregistra en
graficas de crecimiento espedficasporsexoyedad.1U2
En la actualidad,las tablas mas utilizadas sonlas de los
Centros paraelControlylaPrevenci6nde Enfermedades
de EstadosUnidos (CDC,por sus siglas en Ingles), las cua­
les estandisponibles en:<http:/ /www.cdc.gov/nchs /
about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm>
(verelcapituloEvaluaci6n delestado de nutrici6n).Los pun­
tos de corteparainterpretar el IMC ennifios semuestran
enla tabla 1.13
Diversos comitesde expertos recomiendan que se
utiliceelIMCdemanera peri6dica en nifiosyadolescen­
tescon riesgo de sobrepeso0sobrepeso paraidentificar a
losque pueden requeriruna evaluaci6nmas profunday,
quiza,untratamiento.

81NUTRICI6N DELPREESCOLARYEL ESCOLAR
TlEMPO DE COMIDA ALiMENTOS
Desayuno •Papaya
•Quesadillas de champiriones (tortilla,
charnpinones, queso Oaxaca)
Colaci6n matutina•Yogur
•Galletas deanimalitos
Comida •Arroz blanco
•Polio en salsa verde con calabacitas
•Tortilla
•Gelatina de agua
•Aguadenaranja
Colaci6n vespertina•Manzana
Cena •Molletes (bolillo,frijoles,salsade
jitomate)
•Licuado de platano
TABLA4.Ejemplo de menu familiar
nutrimentos.La tabla 6 indica las raciones decad a grupo
de alimentos quedeben ingerirlos escolarespara cubrirel
aporte energeticorequerido en cada etapa.
Las recomendaciones anteriores estandestinadas a
nifios sanos; aquellosconnecesidades especiales suelen
tenerotrosrequerimientosde energfa.Masadelante. en
el apartado que se ocupade losmenores con esas caracte­
rfsticas, se muestranalgunas recomendaciones especfficas
de acuerdo con eldiagn6stico.
Tanto paranifiascomo para nifiosdesiete a10 afiosde
edad, larecomendaci6nde energia es de alrededor
de 70 kcal/kg/dia. En la tabla 5 aparecenlas recomenda­
ciones deenergia paraescolaresmexicanos dediferentes
edades.P
Conviene recordar que lasnecesidadesdeenergia
varian deun nifio a otro, de acuerdo con supropioritrno
de crecimiento, aetividadffsicaytamafiocorporal.Por
ello, debe tenersepresente quelas recomendaciones sir­
yensolamentecomo referencias. Cuando seconsumeuna
dieta variada que satisface las necesidades de energia,por
10generalse cubrenlasnecesidadesdetodoslos demas
Requerimientos energeticos del escolar
alimentos. Asf,el menu que se muestra es paratodala
familia, siempreycuando se adecuen lascantidadesde
los alimentospara cubrirlasnecesidadesde cadaunode
losmiembros.
Para disefiar el plan alimentario,elequipode salud
deberabasarse en todomomenta en las caracterfsticasde
ladieta correcta (ver el capituloLos alimenios,ladietayla
aiimentaci6n),peroadernasesmenesterqueconsiderela
disponibilidad,la aceptaci6nyel precio de los alimentos
en cada caso, asf como los habitos alimentariosdelos
consumidores.
aConsulter el capituloPlana/imentariopara el individuosanayelindividuo enfermocon el fin de establecer el tarnano de las raciones.
EI calculodelasracionesselIev6a caboconel Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes.
Verdurasyfrutas Verdura \ 2 I 3 \ 3a4 \
Fruta citrica 2 2 3a4
Otra fruta
Cerealesytuberculos Arroz cocldo,papa,tortilla,bolillo 6 7 10 a 12
Leguminosasyalimentos de origen animal Frijoles,lentejas,garbanzos,etc. 1 2 1 a 2
Leche y derivados 2 2 3a4
Huevo,carne, pescado,polio 2 2
Aceites y grasas 2 3 2a3
Azucares 1 1 2a4
Energia (keal) 1200 1500 1900 a 2 200
GRUPOS DEALIMEN TOS EJEMPLOS EQUIVALENTES "
1- 3atlas 4-6atlas madre
TABLA3,Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrirlas recomendacionesdiarias de energia
delos preescolares

NUTRIOLOGIA MEDICA82
•Consultar elcapituloPlanalimentaria para elindividua senoyelindividuo enfermoconel fin de establecerel tarnanodelasraciones.
EI calculo delas raciones se lIev6 acabo con elSistema Mexicano de Alimentos Equivalentes.Calculorealizado por MirzaMaya Vargas.
GRUPOS DE ALiMENTOS EJEMPLOS EQUIVALENTES ·
----------------------
7-10 atlas madre
Verduras y frutas Verdura 3 3a4
Fruta citrica 3 3a4
Otra fruta
Cereales Arroz cocido ,papa,tortilla,bolillo 8 10 a 12
Leguminosas y alimentos de origen animal Frijoles,lentejas, garbanzos,etc. 2 1 a 2
Leche y derivados 2 3a4
Huevo,carne,pescado, polio 4
Aceites y grasas 3 2a3
Azucares 3 2a4
Energia(kcal) 1800 1 900a2 200
TABLA6. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energia
de los escolares
dades.PPorotrolado, unestudioconpreescolaresilustr6
que mientras mayor era elconsumo de fibra,mejor era
lacalidad deladieta,pues se aumentaba su densidad
nutrimental.l?
A10largode losMOShahabido controversiaen
cuantoal consumo defibra20y las propuestashan sido
muy variadas.Porejemplo,se habl6 de 0.5 g/kg de peso
corporal"0delcalculo deLaedad+5,que sedesarro1l6
en 199522yfueadoptado por la Academia dePediatria
de EstadosUnidos.PPosteriormente, en elafio 2002 la
AcademiaNacional deCienciasde Estados Unidos publi­
cosusrecomendacionesde consumo denutrimentos.ls
amse sugiereunaingesti6nde 14 gramosde fibra total
por cada mil kilocalorias de energiadeladieta. Esta
La escasezde alimentos ricos en fibraen la dieta puede
contribuir al estrefiimiento-problemamuy corruinentre
lapoblacion infantil-,adeficienciasnutrimentalesya un
aumento enelriesgo de sufrir obesidad u otras enferme-
Fibra
En condiciones habitualesde gastoenergetico yclima,la
ingesti6ndiaria sugerida(IDS)para losmenoresdeuno a
tresafios de edad es de 1 150a1 500 mililitros;paralosde
cuatro a ocho afios, de 1600 a 2 000mililitros; entanto,para
losde nueve a13afios esde 2000a 2700mililitros.'?
Liquidos
Fuente:Bourgesetal.15
EDAD NUl/AS NINOS
--------------------------------------------------------------------------------
PESO REQUERIMIENTO DE ENERGiA PESO REQUERIMIENTO DE ENERGiA
--------------------------- -- -------------------------
atlas kg k calldta kcallkg ldia kg kcal ldia kcal lkgldia
6-7 20 .6 1428 69.3 21.7 1573 72.5
7-8 23.3 1 554 66 .7 24 .0 1692 70 .5
8-9 26.6 1698 63 .8 26 .7 1830 68 .5
9-10 30 .5 1854 60 .8 29 .7 1 978 66.6
10-11 34 .7 2006 57 .8 33 .3 215 0 64.6
TABLA5.Recomendaciones aproximadas de energfa para escolares

83NUTRICIONDELPREESCOLAR YELESCOLAR
En los ultimosaliosde la decada de los ochenta,divers os
organismospublicaron recomendaciones sobreelconsu­
mo delipidospara losnifiosmayoresdedos afios. Estose
debi6a que sehabia acumulado informaci6nsobrelarela­
ci6nentre este componente dieteticoylasenfermedades
cr6nicasdegenerativas en la edad adulta.Dado que aun
sedesconoce el porcentaje de ingesti6n de lipidosnecesa­
rio para un crecimientoyun desarrolloadecuados yque
ala vezreduzca el riesgo deateroesclerosis.P' el Comite
de Nutrici6n de la Academia dePediatria deEstados
Unidos ylaAsociaci6n Estadounidense de Dietetica29,30
elabor6recomendacionespara losnifios mayoresdedos
afios. Deacuerdo conellas, losinfantesdeben adoptar
de forma gradual unadieta quea loscinco afiosde edad
tenga menosde 300 miligramosde colesterol por dfay
quemenosde10%deltotal delaenergia provenga de
Upidos
Encuanto a las proteinas, tanto las recomendaciones
estadounidensescomo lasmexicanas coinciden ensugerir
un consumo de proteinasdealrededorde1g/kg/dia.
El Consejo de Alimentos y Nutrici6n del Instituto de
Medicina de EstadosUnidosrecomiendaun consumo
de 13g/dia para losniiiosde unoyotrosexo de uno a
tresaliosde edad (1.05 g /kg), 19 g/diapara los de cuatro
a ocho alios y34 g/dia para losde nueve a 13 alios (en
amboscasos, corresponde a 0.95g/kg).14A su vez,las
recomendaciones para la poblaci6n mexicana publicadas
en2008sefialan una ingesti6n diaria recomendada(IDR)
de1g/kg/dia de proteinas para nifiasynifios de uno a
ocho afios ypara varonesde 9 a 13 afios, asf como 0.95
g/kg/dia paranifiasdenuevea13afioS.15
Proteinas
laingesti6n defibra por medio de los alimentos es segura,
pues el consumo exageradoespoco probable;sin embar­
go, advierten que la ingesti6n de alimentos adicionados
osuplementoscon fibra es inadecuada para los niiios.27
Deahila importancia deque el consumo de fibrase man­
tenga dentro de los limites sugeridos. La recomendaci6n
debecubrirse atravesde la ingesti6n de frutas,verduras,
leguminosas, cereales y susderivados-como la tortilla-,
ademasdesuficientesliquidos,como parte de una dieta
correeta.
recomendaci6n es la misma tanto paralosnifioscomo
para adultos,en virtud de lafalta de pruebascientilicas
que apoyen valoresespedficospara cada grupo de edad.
Hasta ahora nose cuenta con informaci6n que apoye la
mencionadarecomendaci6n para losnifios: ademas,en la
literatura losinvestigadores 5610 se refieren al consumo
de fibra dietetica,
En laactualidad,lasrecomendacionesdeingesti6n
de fibra paradiversasedadesno s610son mayoresa las
anteriores, sino ademasse basan el concepto de fibratotal,
el cual incluye a la fibra dieteticay a lafibra funcional.
Lasrecomendacionesprevias seelaboraban considerando
la fibra dietetica,medida porprocedimientos estandares
de extracci6n.
La fibra dieteticaestaconstituidapor loshidratos
decarbonano digeribles ylalignina presentesdemanera
natural en losalimentos. La fibra funcional,en tanto,es
por10generalfibraquese adiciona a losalimentos0pro­
viene desuplementos,esdecir,nosuele estar presente en
losalimentos0,por 10 menos,nose registra en lastablas
de composici6n de estes ytampocoseanaliza mediante
losprocedimientos habituales.Lainulina se encuentra de
manera natural envariasplantascomestiblesy se identifi­
ca,por10tanto,comofibra dietetica: sin embargo,cuando
se produce de formasinteticay se afiade,porejemplo,
alyogur, seconsiderafibrafuncional(quetieneefectos
fisiol6gicos conocidos).
En variosestudios seha encontrado que losnifios
queconsumen masfibra dietetica tienen mejoresdietas;
empero,nohayclaridad acercade la cantidad defibra
necesaria paralograrunefecto benefico significativo.
Hastala fecha secarecededatosprecisossobrelacanti­
daddefibrafuncionalqueingieren los nifios, perosise
calcula quetienen unconsumode cinco gramos,puede
concluirse que esmenora10recomendado. Porlasrazo­
nesanteriores, esta esunarea querequieremastrabajo de
investigacion.P
En la actualidad las recomendacionesdeingesti6n
denutrimentosparala poblaci6n mexicana, publicadas en
2008,15sefialan unconsumo diario de14 gramosde fibra
total para losnifios dedos a cuatroafios,18 gramospara
losdecinco aochoafios, y22gramosparalosdenueve
a13afios
Se debe evitar elexcesivo consumodefibra, ya que
puedeponeren riesgo la absorci6n de energiaydealgunos
nutrimentosinorganicos.25,26Algunos autores sefialan que

NUTRIOLOGfAMEDICA84
Se consideran nifi.os connecesidades especialesaquellos
que tienen riesgo elevado de presentar-0presentan
ya- condiciones cr6nicasdesfavorables,biensea fisicas,
de desarrollo, conductuales0ernocionales,por10que
requieren serviciosde salud de tipodiferente0masfre­
cuentes, en relaci6n conlos que necesita la mayoria de los
nifi.os.46De toda la poblaci6n mexicana con alguna disca­
pacidad, 13%corresponde a menores de15 afi.os (queen
2006 sumaban cerca de 236 mil};47si a esta cifrase lesuma
Evaluaci6n del crecimiento
NINOS CON NECESIDADES ESPECIALES
mento para incrementarla densidad 6seaen losnifios y
por10tanto disminuir el riesgode que desarrollen osteo­
porosisen etapas avanzadas dela vida.38Varias investiga­
cionesretrospectivas muestran que los sujetos con mayor
densidad 6sea en la madurez0la vejezson aquellos
que durantesu nifiez tuvieronconsumosde calcio mas
elevados."Un beneficioadicionaldel consumo adecuado
de este nutrimento inorganicoesque contribuyea que los
nifi.os tenganuna menor tensi6nsistolica.s"
La informaci6n sobre la dieta, obtenida mediante la
Encuesta Nacional deNutrici6n 1999(ENN 99},41indica
que la mitad de lospreescolarestenia una ingesti6n pro­
medio de calcio de 521 a 636 mg/dia;es decir,94%deade­
cuaci6n.Para los escolares, el porcentajede adecuaci6n
fue de 68%; los resultadosmasbajosse registraron en las
zonas ruralesy enlas regiones norte,centroysur delpais.
Para evaluar el consumo de estenutrimento se utiliz6 a la
IDS como referencia,la cual refleja la ingesti6n promedio
de una poblaci6nsana consexoyedad espedfica;por
10tanto, el porcentaje de nifi.os por debajo de la IDS no
expresa por fuerzauna ingesti6ninadecuada.V
Es importante mencionar que en lapractice resulta
diffcil cubrir las necesidades de calcio sino seincluyen
lacteos enla dieta,43 ya que para obtener 250 miligramos
decalcio es necesario consumir cerca deunataza de leche
oyogur, 30 gramosde queso,15 gramosde charalesu
ochotortillas demaiz.En estesentido,cabe decirquela
lactosa estimulalaabsorci6nde calcic, enespecialenlos
nifios, y aunque algunos de ellos presentan intolerancia a
este azucarsf pueden admitirla ingesti6n de unvasa de
leche en dosocasiones a10largo deldfa,junto con otros
alimentos.44,45
La actualIDS de calcio para los nifios mexicanos'?es de
500mg/diaparalos quetienen de uno a cuatro afios de
edad; de 800 mg/diaparalos que seencuentran entrelos
cuatro ylosocho afi.os,yde1300 mg/dfa para los que van
delos nueve alos 13 afios de edad, sin importar el sexo.
Estas ingestiones sugeridas son mayores a otras publica­
das conanterioridad-"10cual sedebe a que laevidencia
indica que se requiere un consumo mayor de este nutri-
Calcio
acidos grasos saturados; ademas,loslipidos totales a10
largode varios dfasno deben superar 30%de laenergfa
totaldela dieta.Sinembargo, algunos estudios advierten
queloslfpidostotalesen las dietas denifios y adolescen­
tes no deben estar por debajo de 30%de la energfa total,
yaqueuna cantidad menorpuede producirfallaen el
crecimiento."
Despuesdeunarevisi6nde las pruebas cientfficas
disponibles, el Cornitede Nutrici6n de la Asociaci6n Esta­
dounidensedel Coraz6n determin6 en1997quelas reco­
mendaciones son segurasparalamayonade losnifi.os.32
Caberecordarque sonsegurassiempreycuando la dieta
proporcionelaenergfanecesaria a traves deuna varied ad
de alimentos de losdiferentes grupos.
Hay que afi.adirquealgunos estudios sugieren que
las dietasbajas en lipidos -dondeestes aporten menosde
30%dela energia- pueden provocar que los nifi.os tengan
unconsumo insuficiente deciertos nutrimentos.Por otro
lado, unexcesoenla ingesti6nde lfpidos -que propor­
cionen mas de 35%de la energia-puedeincrementarel
riesgo de obesidad y enfermedades cardiovasculares.P
Serecomiendaunatransici6n gradual de la elevada
ingesti6nde hpidos durante la infancia a un intervalo
aceptablealllegar alaedadadulta (20-35%dela energfa
ingerida). Por10tanto, la recomendaci6npara los nifios
de uno a tres afios de edad es que loslipidos aporten de
30a40%de laenergfa consumida, yparalos de cuatroa
18 afios,de 25a35%. Con frecuencia surge la duda de si
losnifiospuedenseguirestasrecomendaciones ytenerun
consumo adecuado de energia, vitaminas y nutrimentos
inorganicos.Hastaahoralos estudiosmuestran que ello
esposible;34,35incluso, algunos resultados demuestran
quecuando los nifios disminuyen la ingesti6ndelipidos,
aumenta el contenidode vitaminasy la densidadnutri­
mental desu alimentacion.P"

85UTRICI6N OEL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR
percibes610 cuandosurgen complicacionesmedicasgra­
ves. De alii la importancia de vigilar el estado nutricio de
estosnifios,para 10 cualsiempre se deberealizar unaeva­
luaci6n antropometrica, Asimismo,se han desarrollado
graficasespecificas para unaserie de condiciones en las
que se alteran los patrones de crecimiento (por ejernplo, la
trisomfa del par210sfndrome de Down=? elsfndrornede
Turner,5ola acondroplasia.Nla paralisiscerebral.Ventre
otras).53,54
Lasgraficasespeciales son utilespara comparar a
un nifio con otrosque tengan diagn6sticos similares;sin
embargo,no se deben emplear demaneraaislada. Esreco-
lade losnifioscon otrascondiciones-comoelsfndrome
deDown-,se tendra una cantidad notable de pequefios
quenecesitan atenci6n. Escorruin que estos menorespre­
senten problemasdedesarrolloycrecimiento,asf como
aJimentarios ynutricios; por ello,su identificaci6nytrata­
miento tempranoson muyimportantes.t''
Con frecuencia sucede que la atenci6n de lospadres
.' el equipo desaludse dirige a resolver loscontinuospro­
blemas medicosque padecen estos menores,10 que auna­
doa las expectativasde que tengan un crecimiento menor,
provoca quenosereconozca atiempo el deteriorogradual
de su estado de nutrici6n;incluso,en ocasiones este se
Preocupaciones sin resolver en relacion con la dieta, la nutricion0el crecimiento
Fuente:Storyetal.55
Aversion notable a alimentos0alergias
Oieta terapeutica
Dieta restringida por aversion a allmentos0por alergias
Inhabilidad para alimenlarse a sl mismos a la edad de dos anos
Allrnentacion por sonda0parenteral
Oieta terapeutica
Problemas alimentarios
Via de alimentacion (oral,enteral,parenteral)
Condicion medica que afecte el estado de Enfermedades cardiovasculares,cancer,diabetes mellitus,VIH/sida,parallsis
nutricion(vornito,reflujo,por ejemplo),problemas cerebral,errores innatos del metabolismo,labio leporino y paladar hendido,
de excrecion,rnedicacion,apetito0dentales sind rome de mala absorcion,fibrosis quistica,enfermedad renal0espina bifida
Vornitos0reflujo recurrentes,diarrea cronica0estrenimtento.caries dental
grave,presencia de caries en la infancia temprana (sindrome de biberon),usa
prolongado de medicamentos que pueden afectar el estado de nutricion, empleo
de megadosis de vitaminas,disrninucion prolongada del apetito acompanada de
perdida de peso0falla en el crecimiento
Pliegue tricipital
indice de masa corporal (IMC)
Pliegue tricipital (si existe atrofia de extremidades inferiores) > 85 percentil
:S5 percentil
~ 95 percentil
Pesollongitud0estatura
Peso al nacer(para nines mayores de 18 meses)S1 500 gramos
Cambio inapropiado de peso0estatura: (Iongitud0estatura)/edads 5 percentil
>85 percentil
Longitud0estatura
INDICADORES CRITERIOSPARA PEDIRLA INTERVENCIONDEL NUTRIOLOGO
~~~_tk'%h%'t~W _"%II~~
~~ ~~ ~ ~~
TABLA7. Indicadores nutricios para identificar a nlnos y adolescentes con necesidades especiales de salud y criterios
que se debenconsiderar para referirlos con el nutri61ogo

NUTRIOLOGfAMEDICA86
la vida. Deahfla importancia de obtenerunaorientaci6n
adecuadadelmedico, el nutriologo y, en general,delos
miembrosdel equipo de salud.
As!como las recomendaciones nutrimentales res­
ponden a la pregunta:quecomer, la conductaalimentaria
obedeceaotro cuestionamiento:comocomer.
En nuestracultura, por10generalla madre-0,en su
ausencia, familiares, guarderias, etcetera- es laencargada
delcuidado delnino.Es ellaquiendecide queva a comer
el pequefio: c6mo, cuando y d6nde10hara. Hacia ella,
entonces--0hacia el responsable del cuidadodelnifio-,se
debedirigir la orientaci6n parabrindarle elementosque
le permitan desempefiarde mejor manera la tareaque ya
realiza.La opinionde los integrantesdel equipo de salud
suele tener unagran influencia sobrelamadre; conviene
aprovechar esta circunstancia para propiciar que establez­
ca una relaci6n alimentaria beneficeconsu hijo.
Lare1aci6n alimentariaesunprocesointeractivo en
elqueparticipan lamadre--0quien la sustituya-y elnifio,
y se conforma con todas aquellas interaccionesque suce­
den en tornoalaalimentaci6n: se1ecci6n, compra, inges-
Laconductaalimentaria de cada nino sederivade sus
propiascaractensticasffsicas, sociales ypsicologicas.
Enlas etapas preescolar yescolar se formanlos
habitos yactitudesque predominarana10largode toda
CONDUCTA ALIMENTARIA
Losnifios con necesidadesespeciales suelen tener requeri­
mientos particularesdeenergia.En latabla 8se muestran
algunasrecomendacionesespecificasdeacuerdoconel
diagnostico.s"
Requerimientos de energia
mendable, primero, registrarlosdatos en lasgraficasde
losCDCydespues en lasespecificas;ademas, en variasde
estas nose considerael IMC, por10que sedebe registrar
en lasdelosCDC. En latabla 7 seanotan los indicadores
paraidentificaralosnifios con necesidades especiales y
los criterios que se deben considerar parapedirlainter­
venci6n de unnutriologo.
Fuente:Storyeta/.55
DIAGNOSTICO MEDICO CALCULO DE ENERGiA
Sindrome de Down NiflOs de entre5y11alios de edad
Ninas:14.3 kcallcm
Ninos:16.1 kcallcm
Espina bifida Nifios y ninee mayores de8alios de edad can actividadfisica minima
Para mantenimiento de peso:9-11 kcallcm050%delarecomendaci6n parala edad
Para promover perdida de peso:7 kcal/cm
Sindrome de Prader-Willi Nifios y ado/escentes
Para mantener la velocidad de crecimiento constante:10-11 kcal/cm
Para disminuci6n de peso,manteniendo una velocidad de crecimiento constante:8.5kcallcm
Fibrosis qulstica NifiosyadoJescentes
Calcular el peso ideal con base en la estatura,utilizando tablas pediatricas
Multiplicar por la recomendaci6n de energia por edad
Multiplicar por el factor 1.3-1.5 (dependiendo de la gravedad de la enfermedad) para
compensar el incremento de la demanda de energia
Infecci6n pediatrica de VIH/sidaNifiosyado/escentes
Vigilancia de crecimiento,consumo enerqsticoysintomas clinicos
Ajuste del requerimiento enerqetico
Para ninesyadolescentes sin sintomas de infecci6n deVIH: ajustar de 1.5 a 2 vecesla
recomendaci6n si la velocidad de crecimiento es inapropiada parala edad
Para nlnosyadolescentes con sintomas de moderados a graves: aumentar la energia,mas
alia de la que requieren los que no presentan sintomas,particularmente aquellos que tienen
perdida de peso, musculo0fiebre
TABLA 8.Recomendaciones de energia para ninos con necesidades especiales,sequn el diaqnostico

87NUTRICION DEL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR
Fuente:Satterli°.61
•Decidir que cantidad come elnino
•Decidir si el nino come0no
•Como se transforma el cuerpo del nino
LOS ENCARGADOS NO SON RESPONSABLES DE :
•Seleccionar y comprar los alimentos
•Preparar y ofrecer las comidas
•Regular el horario de las comidas
•Ofrecerlos alimentosde maneraque el nino pueda manejarlos
•Facilitar rnetodos de alimentaclon que elnino logre dominar
•Hacer agradables las horas de las comidas
•Apoyar al nino para que participe enlas comidas familiares
•Propiciar que el nino este atento a su alimentaclon
•Establecer ciertas reglas de comportamiento en la mesa
•Determinarel0loslugares donde se come
•Verificarqueno existan problemasde saludque interfieran
con elapetito0la alimentaclon
LOS ENCARGADOS SON RESPONSABLES DE :
TABLA9. Responsabilidades enla alimentaci6n
del preescolar
de acuerdo con la edad delospequenos. En el caso delos
preescolaresla regIa sedesglosa en la tabla 9.
A grandes rasgos,sepuede afirmar que parael nino
de unoatresafios, una relaci6n alimentaria adecuada
es aquella que ofrece libertady apoyo para favorecersu
autonorniaymarca limitesclarosqueIe den seguridad.
Entrelos tres ylos seisafios,la conducta alimentaria Ie
debe darla oportunidad de desarrollar habilidades para
alimentarse, aceptar unavaried ad de alimentos y sociali­
zar en torno a la comida.
Corresponde a los medicos, nutriologos,dietistas,
enfermeras,maestros y personal affn brindar informaci6n
alospadresde familia acerca de las actitudes que pueden
esperaren lasdiferentesedades,asf como crear conciencia
sobre la necesidad de que la persona encargada de laali­
mentaci6n del nifio confie en lainformaci6n que proviene
del pequefio. Sise exige un comportamiento parael cual
todaviano existe la madureznecesaria, se corre el riesgo
de comprometer la salud fisicaymental del menor.De
la mismamanera,al pedirle menosde10queya esta en
capacidad de ofrecer, se interfierecon el desarrollo desu
confianzabasica, su autonomfa y su autoestima.Encam­
bio, sise conocen sus necesidades,capacidades e intereses,
sera posible brindarle una mejor asesoria que promuevasu
salud fisica,emocionaly social.
Esta regIa basica: los encargadosque,losnifioscUlinto,61es
valida en todos loscasos,aunque requiereciertosajustes
Conduda alimentaria del preescolar
ti6n,actitudes y comportamientos.FUna buena nutrici6n
depende de una relaci6nalimentaria positiva.Muchos de
losproblemas alimentariostienen su origen en etapastem­
pranasde la vidayse deben,por10general, a una relaci6n
deficiente entre el ninoylapersona que se encargade su
alimentaci6n. Una orientaci6n oportuna puedeevitar que
estos problemasse presenten0se desarrollen.
Al inicio de la decadade los ochenta, Birchy sus
colaboradores observaron que lasmadres de nifiosobesos
respondfan de manera inapropiada a lassefiales alimen­
tariasde sus hijos; por ejemplo, ternan menoscomunica­
ci6nverbal con ellos y amboscornian mas y aun ritrno
masrapido.Estasconductas sugieren que paralosnifios
obesos y susmadreslas comidastienensignificadosdife­
rentesque para loschicosdepeso adecuadoy susmadres.
Paraestosultimos,las horasdela comida, adernasde un
momento para ingeriralimentos, son unaoportunidad
para la interacci6n.58Por otra parte,PollittyWirtz sugie­
ren quecuandose observa un crecimiento anormalmente
insuficiente, se presteatenci6nalaconducta alimentaria,
puesparte del problemapuede residir alIi.59
Una relaci6n alimentariasana apoya eldesarrollo
del nifioycontribuye a que forme actitudespositivas con
respecto asu personay almundo que10rodea;10ayuda
a queaprenda a discriminar las sefiales alimentariasde
hambreysaciedad,ya responder de maneraapropiada a
ellas, aque consuma una alimentaci6n correctay aregular
en formaconveniente lacantidad de alimentos queingiere.
Larelaci6n alimentariaalbergaun gran potencialpara pre­
venirytratar los problemasnutricios.
Ellyn Satter, nutriologa yterapeutafamiliar dedi­
cada a la consultaclfnica desde hace mas cuatro decadas,
haencontrado que paralograr una relaci6nalimentaria
positiva esconvenienteunadivisi6n de responsabilida­
des,quese resume aSl:60
•Los encargados (padres,equipo de salud,maestros)
son responsablesdequealimentosofrecen a los
nifios yc6molos ofrecen.
•Los nifios son responsables decudniocomen. Mas
aun, son responsablesde comer0de no hacerlo.

NUTRIOLOGfAMEDICA88
As! como existenunmomentayun modo de introducir
losalimentosen la dietadelbebe,tambienhayuna tecni­
caparaofrecerlosalimentos al preescolar, basadaensus
capacidades yhabilidades.
El nino de unoa seisafioscentrasu interesen socia­
lizarmas que en alimentarse. Enocasiones seencuentra
tan absorto con el juegoquese olvidadecomer,10 que
aunadoal apetitoescasopropiodeestaedad,le origina
problemascon suspadres 0 quienes 10cuidan. A fin
deevitar conflictos, esnecesario preparar alpequefio
para la hora dela comida;coneseprop6sito, se Iedebe
permitir que se tome un tiempodetransici6nparasose­
garseydescansar. Estohara que se presente a lamesa
conmayor disposici6n. En casode que el ninono tenga
harnbre, sedebe respetarsu inapetencia,peroaunas!
deberasentarse a lamesa ycompartir ese momento con
la familia. Sueleocurrir que despuesde unos minutes,al
serenarse, elnino descubreque sftiene apetito.
Aestepequefio exploradorseledebepresentar
unavariedad de alimentos que pueda ver,tocar,oler, ofr
y saborear (enespecial cuando son nuevos parael),Esta
practicaIepermitira desarrollar sus sentidos y adquirir un
conocimiento masamplio de sumundo. Ala vez,enestas
circunstancias es mas probable que elnino aceptedebuen
gradolos alimentos.
Lamasticaci6n mereceatenci6nespecial, yaque es el
primer pasopara unabuenadegustaci6n, digesti6n y apro­
vechamiento delos alimentos. Unamasticaci6n adecuada
esla que conviertealalimentoenpure 0 papilla. Confor­
me brotan losdientes y el ninoadquiere mayorhabilidad
neuromotora, se debe aumentar laconsistencia de sus
alimentos (colados,molidos,picados.S'entrozos,con cas­
cara ydeconsistenciafirme),Algunas vecesla digesti6n es
incompleta y se llegana encontrarpequefiostrozos de fruta
o verdura en la materia fecal.Si estonocausadiarrea,no
debesermotivo de preocupaci6n: el nino puede continuar
alimentandose controcitosdecomida.
Desde el puntode vista fisio16gico,pararealizar
de manera adecuada la degustaci6n,lamasticaci6nyla
degluci6n de losalimentos,elnifiorequiere deun tiem­
poconsiderablementemayor que eladulto. Segun datos
proporcionados porRamos-Tercero,mientras unadulto
deglutede15a20mililitrosde agua encada ocasi6n,un
nino de15a40meses de edad no puededeglutirmas de
Tecnicas de alimentaci6n
El estilo de vidaactual,enespecial en las zonas
urbanas,dificultaque selIeven a cabo comidasfamiliares.
Pese a ello, esimportanteprocurar quetodoslosmiem­
bros dela familiase reunanparacomercon la mayor
asiduidad posible,cuandomenosuna vezporsemana0
en alguna de lascomidasdel dfa.
Comoseindica con tinaen lasGu(as de alimentaci6n
para Venezuela:"Sielacto de comer esuna satisfacci6n
material,hacerlo en familia esuna satisfacci6n espiri­
tual".62
Cuando el ninotiene alrededor de un afio, seledebe
integrar a la comida familiar.Paraentonces ya nocome a
libredemanday se puede adaptar al ritmo devidade la
familia. Su capacidad gastricaes reducida ysu actividad
ffsicaconstante,de modo que lascomidaspequefias y
frecuentes seadaptan mejor a susnecesidades.As!,par
10 general conviene que ingiera tres comidasmayores
(desayuno,comidaycena) ydos colaciones(amedia
mananaya media tarde). La ventajadequeel pequefio
se acostumbreatener un horario de comidas enlugar
decomer a cua1quier hora de manera desordenada,
reside en queaprende a sentirhambre yasaciarla y,
en consecuencia, a regularsus habitosdeingesti6n de
alimentos.
En el nucleofamiliar, el pequenotienesusprime­
ras experienciasde socializaci6nen tornoalascomidas;
experimentacon nuevos alimentos y aprende c6mo
debe comportarse.En otraspalabras,lascomidas fami­
liaresdesempefian un papel decisivo en la transmisi6n
dehabitos ycostumbres, ala vezque otorganalnino
seguridady sentido depertenenciaa su familiay grupo
social.
Horerlosycomidas en familia
Para lograr una relaci6n alimentaria benefice se
deben considerar los siguientespuntos:
•Horarios ycomidas en familia
•Tecnicasde alimentaci6n
•Introducci6n de nuevosalimentos
•Preferencia, selecci6nyconsumodealimentos
•Presentaci6n de alimentos y metodosde alimenta­
ci6n
•Desarrollodehabilidades
En lossiguientes apartadossedesarrollan estos
aspectos.

89NUTRICI6N DEL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR
Lospatronesde preferencia, selecci6ny consumode ali­
mentos son unicospara cadanifioydependen devarios
factores,algunosinnatos y otrosaprendidos. Entrelos
primerosesta lapredilecci6n por alimentos duIces -que
es universal-Z' y salados,as! comoelrechazopor los
sabores amargos yacidos.f?Losnifiosnonecesitanapren­
der el gustopor losalimentosdulcesysalados,peroen
losalimentosen losque predominan otros sabores,las
preferenciasdependen del contexto ylasconsecuencias
posterioresasu ingesti6n.69
Laselecci6n y el consumo dealimentospor parte
delospreescolares dependenengran medida de la
influencia que ejercen loshabitosypreferenciasde otros
nifios,como 10muestraelestudio deBirch quesecomenta
enseguida.P
Se reuni6aun grupo de nifios y selespidi6 que
determinaransugrado de preferencia con respectoa
diversas verduras.Posteriormente se les sent6acomer
conpequefiosque tuvieran predileccionesopuestas;por
Preferencia,selecci6nyconsumo de alimentos
•Observar en que momenta del diael nino esta mas
dispuesto a probar un alimento nuevo.
•Ofrecerle el alimento cuando tenga hambre,pero
no demasiada,puesun nino hambrientosevuelve
intolerante.
•Darle el nuevo alimento junto conotrosalimentos
queya conoce.
•Servirle una porci6n pequenadel nuevoalimento.
•Considerar que no es suficienteque el nino mire
y huela los alimentos;s610 cuando lospruebe se
producira mayor aceptacion.f
•Usar los alimentos en contextospositivos, ya que
esto potencia la aceptaci6nylapreferencia.t?En
contraste, el contexte negativo-como hacer que
un nifio consuma un alimento parapoder acceder
a otro 0 a alguna actividad atractiva-produce una
declinad6n en laaprobacion.f
•Dar por hecho que elnifiova aprobarel alimento;
no titubear ni mostrarsea la expectativa.
•Ofrecerle el alimento,no forzarlo a que 10pruebe.EI
nifio de esta edad esperfectamente capaz de distin­
guir cuando se le esta tratando deobligar,por mas
sutil que esto se haga(no importasi espor medio de
ruego, suplica,chantaje, premio0castigo).
Aunquelos pequefiostienen predisposici6n a rechazar los
alimentos0 platillosnuevos0 en preparacionesnovedo­
sas (neofobia), esta reacd6nse puede modificar.Para ello,
esimportante saberque este rechazo inicialsedebe aque
losnifiosperciben que la ingesti6n de losalimentosque
no conocenpuedeimplicarun riesgo, yel miedo natural
quesientenhacia 10extrafio loshace acercarse alalimento
conextrema precauci6n.
Estareacci6n esfuente de preocupaci6n para los
encargadosdelaalimentaci6n de los nifios, ya que laven
como reflejo de un disgusto permanente e inmutable. Sin
embargo,la experiencia ylainvestigaci6n demuestran
que con la exposici6n repetidamuchosde losalimentos
seranaceptadosr=quiza el ninosenieguea probarel
alimento nuevola primera vezqueseleofrece,perocon­
forme aumentela exposici6n al alimento y este se vuelva
familiar, seincrementaran tambien lasprobabilidadesde
que el pequefio 10pruebeyleguste.66
Adernas, hay querecordar quelanaturaleza del
infante 10estimula a desarrollar suautonomfa y cualquier
imposici6n seraunatentadocontra ella. En consecuencia,
senegara aprobarel nuevoalimento,no porel alimentoen
si,sinocomounamanerade reafirmarse.Acontinuaci6n
seindicanvariasestrategiaspara promover que el nifio
acepte alimentosnuevos y, con ello, se logreque consuma
unadieta variada.
•Facilitar que el ninotengavariasoportunidades
deprobarlos alimentosnuevos.Seha calculado
quepor10generalserequiere un mfnimode ocho
a 10 exposiciones para quelosnifioslos acepten, y
que seproduce mayor aprobacion despuesde12 a
150casiones.63,67
Introducci6n de nuevos alimentos
cinco mililitroscadavez.64Por ella esnecesario queingie­
ra bocadospequefios yquese respete su particularritmo
paracomer.Caberecalcar que el respeto esun ingrediente
indispensableparaque el nino aprenda a regularsu con­
sumodealimentos.
Adernasde laescasezde apetitopropia de esta
edad (debida aladesaceleraci6n del ritmo decrecimien­
to), sedebenesperarvariacionesenel. Por 10general,
estasfluctuaciones se autolimitanyno representan pro­
blema, siempre ycuando el pequefio estesanoy activo, y
crezcay se desarrolle de manera adecuada.

NUTRIOLOGfA MEDICA90
Lassiguientesrecomendacionesestanencaminadas a lograr
una mayor aceptaci6n delosalimentos yun mejor dominio
de lastecnicasde alimentaci6npor partedelpreescolar:
•Ofrecer al nino pequeno la misma com ida quecon­
sume el restodelafamilia.
•Destinarsuficiente tiempo alacomida,con elfin
de tomarlosalimentos en unambientede tranqui­
lidad.
•Ayudar al ninoa cortar trozos deltamaftodeun
bocado,cuandotodaviano es capazdehacerlopor
sfsolo.
•Ofrecer al ninoracionespequefiaspara que ellas
pueda consumirsin problemas ypidamassiasf10
desea.
•Servir losalimentos ala temperatura ambiente.
•Preparar alimentos que elnino puedatomar conlas
manos.
•Variar las texturasdelosalimentosque sele ofrecen
al menor: suave, firme,jugosa.Aumentar ladureza
de los alimentos conforme seincremente suhabili­
dad masticatoria.
• Combinar colorespara hacermasatractivala comi­
da. Lasfrutas ylas verduras son degranayuda
paraesteprop6sito.
•Ser tolerante anteciertoscaprichos;porejemplo,
cuando el ninorechazaunalimentoque entr6en
contactocon otro (el caldo de los frijolesmoj6el
arroz)0 se niega acomer unemparedado que ha
sido cortado en mitades y 10 acepta cuando esta
cortado en cuartos.
•Prepararlassopas10 suficientemente espesaspara
usarcucharaa 10suficientementeliquidasparaque
se puedan beber.
•Dar unapresentaci6n sencillaalos alimentos.
Poner porseparado las salsas ylos caldillos;usar
pocos condimentos.Por 10general, alosnifios les
gustan los saboresdelicados.
Presentaci6n de los a/imentosymetodos
de alimentaci6n
como respuestaa la densidad energetica de 1adieta. En el
apartado"Autorregulaci6ndel consumo de energia", en
este mismo capitulo, se describela informaci6ndisponible
sobre la autorregulaci6n;asimismo, se explican losfactores
que incidensobre ella y las tecnicas que lapromueven.
ejemplo,a un nino quepreferiala verdura A se le ponia a
comer con tres0cuatro compafieros que tenian gusto por
otro tipo deverdura.A todos se les ofreci6 unavariedad
completa de verdurasyse les pidi6 que escogieran una.
Losnifiosobjetivo mostraron cambios significativos:el
primer dia eligieron su alimento favorito;sin embargo,
para el cuartodia 10 dejaron de ladoyoptaron por el
alimento preferido de los demas nifios,Ademas,mantu­
vieronesta nueva conducta incluso en ausencia de sus
compafteros. Seobserv6 que los menores de tresalios
son masinfluenciab1es que lospreesco1ares mayores. De
acuerdo con1a misma investigadora,aumentar 1afarni-
1iaridad con losalimentos=y presentarlos ensituaciones
positivasson estrategiasque permiten grandescambios
en las preferencias de lospreescolaresde menor edad en
comparaci6n con los mayores.
Seha encontra do que la predilecci6n quemani­
fiestan los preescolareshacia los alimentosesun buen
predictor desu consumo, situaci6n que difiere dela
de losadultos,quienesaunque prefieran un alimento
pueden privarse de el.En losnifios,laproclividad hacia
un alimento esta determinada principalmente por dos
dimensiones: en primertermino,la familiaridad, y en
segundo,la dulzura, si bien haymaticesde acuerdo con
laedad."
Aunquese sabeque la preferencia por ciertos ali­
mentospuedetener uncomponente genetico.Ylas influen­
cias predominantes estan determinadaspor la cultura. Por
ejemplo,los nifios adquieren gusto por alimentos con
gran densidadenergetica a traves de condicionamientos
asociativos."Cuando losalimentosricos en lipidosestan
disponibles todo el tiempo,esfacil quese consuman con
frecuencia,por 10 que se vuelven familiaresypor 10 tanto
tienen mas probabilidades deser aprobados. Ademas,la
asociaci6n sistematica de dichosalimentos con contextos
socialespositivos (fiestas,prernios,regales, recreo, vaca­
ciones, diversi6n) incrementasu preferencia. Es muycon­
venienteque tanto el personal de salud como lospadres
yencargados de la alimentaci6n utilicen lasestrategias
comentadas en los parrafos anteriorespara quelos nifios
incrementen su consumo deverduras yfrutas, que suele
ser muybajo.
Seha observado quesi bien losnifios comen mayo­
res cantidadesde sus alimentos favoritos,el consumo
tambien esta influido por 1a densidadenergetica. Desde
pequefiostienen 1a capacidad de regularsu ingesti6n

NUTRICION DELPREESCOLAR YEL ESCOLAR
•Ofrecerle oportunidades de escoger; por ejemplo,entre dos verduras0
trutas,0entre lavarselas manos conagua caliente0tria
•Invitarlo aidentificar los alimentos a travesde sus colores,formas y texturas
91
•Responde mejor a las opciones que alas
imposiciones
•Reconoce los colores, lasformasylas texturas
•Alentarlo a expresar sus sensaciones acerca de los alimentosyla
alimentaci6n
•Avanza su desarrollo dellenguaje
•Ofrecerle ejemplos positivos,como laforma de sentarse a la mesa,comer
unavariedad de alimentos,masticar bien la comida
•Invitarlo a poner0quitar la mesa0a lavarla vajilla
•Imita a los mayores,en especial a sus padres
•Mejora su coordinaci6n motriz gruesa
•Permitirle que se alimente solo,prestarle ayuda para servirlos liquidos y
cortar la carne. Ofrecerle un cuchillo pequerioconpocofilo.Apoyarlo para
que sirva liquidos0tome porciones de un plat6nylas sirva enunplato.
Darle oportunidadesde envolver alimentos,mezclar, untar, pelar,cortar,
aplastar,romper huevos,rallar
•Mejora su coordinaci6n motriz fina
•Puederestregar,rasgar,sumergir,trocear •Ofrecerle oportunidades de ayudar a preparar los alimentos;por ejemplo,
lavar verduras,desmenuzar polio,sumergir verduras enuna salsa
-~~Ia~
•Ayudarlo a distinguir entre 10que es alimento y 10que no 10es.Ensefiarle 10
que puede representar un peligro
• Explora su entorno;se IIeva objetos a la boca
•Darle liquidos en taza y despues en vaso.Evitar el biber6n•Mejora su destreza para usar lataza
•Apoyarlo en el empleo de este utensilio,aunque en los primeros intentos una
parte del contenido no IIegue a la boca
•Inicia y mejora eluso de la cuchara
•Ofrecerle una variedad de alimentos condiferentestexturas.Evitar los
alimentos muy fibrosos0muy secos
•Mejora su capacidad para morder,masticar y
tragar
TABLA10.Habilidadesyactividades de los nitios pequenos en torno a la alimentaci6n
En esta etapasiguevigente la regIa basica de la divisi6n
de responsabilidades: losencargados(padres,abuelos,
maestros,equipo desalud,cooperativa escolar)son res­
ponsablesdequecomidase ofreceyc6mose hace esto. Los
nines,porsuparte, sonresponsablesdecudniocomeny,
de hecho, de comer0no hacerlo.
En laedad escolar es necesariohaceralgunos ajus­
tes a esta regia,61pues en estaetapase sumaun objetivo
Conducta alimentaria del escolar
La alimentacion ofrece multiplesoportunidades para
que el nino desarrollehabilidadesyaprenda a hacer las
cosasporS1mismo. Enla tabla10se incluyenalgunos
ejemplos.
Desarrollo de habilidades•Daralas verduraspresentacionesatractivas para
facilitar su aceptacion. Una forma de lograrlo es
servirlas crudas0cocerlas solo ligeramente ycon
poca aguapara que nopierdansu textura crujiente
y color brillante.
•Utilizar cubiertos y vajillasde materialytamafto
adecuadospara el nino,conelproposito de que
Ie resulten seguros yfacilesde usar.Por ejempio,
vasosy tazas con la base ancha ydeun diametro
pequefio para que el nino losrodee conlasmanos y
pueda tomarlos sin problemas,vajillasirrompibles,
cubiertoscon los mangoscortos ylaspuntasromas,
etcetera.
•Sentaralnifio enuna sillaalta en laque pueda
apoyar los pies,de maneraquesesientacomedo,
este ala altura dela mesay se mantenga atentoa
la comida.

NUTRIOLOGIA MEDICA92
Los nines aprenden,paso a paso,las siguientes capacidades. La labor tanto de los padres como del equipo de salud es
enseriarias, Para ello es necesario tener una actitud positiva hacia los alimentos y la alimentaci6n.
•Permanecer tranquilo durante las horas de las comidas
•Participar en las horas de las cornidas
•Adquirir destreza en los mecanismos para alimentarse (por ejemplo,en el manejo de cubiertos y vajilla)
•Probar alimentos nuevos y aprender a disfrutarlos
•Adecuarse al patr6n de comidas y refrigerios dela familia
•Conducirse de manera adecuada en comidas con otras personas conocidas, como parientes,amigos,personal de la escuela
•Escoger que incluiran en sus refrigerios, entrelos alimentos que los padres proveen en casa
•Manejar los refrigerios
•Seleccionar sus alimentos, conla guia de sus padres. Primero,los que incluiran en los refrigerios,luego los que tomaran en las
comidas en casa y despues los que habran de consumir en las comidas fuera de casa
•Entender cadavez mas sus capacidades intuitivas para regular el consumo de alimentos
•Entender y mejorarcada vez mas sus habilidades para aceptar los alimentos
•Aplicar por si mismos los principios de la planeaci6n,selecci6n y consumo de alimentos y comidas en diversos escenarios y con
diferentes personas (escuela, restaurantes)
•Manejar los horarios de sus comidas,incluyendo su participaci6n en las comidas de la familia
•Planear comidas para la familiaypara ocasionesdiversas
•Cocinar alimentos
CAPACIDADES APRENDIDAS
Los nines nacen con las siguientes capacidades. La labor tanto de los padres como delequipo de salud es conservarlas.
•EI impulso de comer
•La habilidad para regular su consumo de energia basandoss en las senates de hambre,apetito y saciedad(ver el apartado
"Autorregulaci6n del consumo de energia")
•La habilidad para crecer de acuerdo con su naturaleza
CAPACIDADES INNATAS
TABLA11. Capacidades delosnirios en relaci6n con la alimentaci6n
El horariode lascomidas se ajusta a lasactividades familia­
resyescolares. Cuando existe unlapso de cinco0mas horas
entrelascomidas mayores (desayuno,comidaycena),con­
vieneque los nifiostomen una colaci6n(ver,mas adelante,
elapartado"Colacionesycooperativas escolares").
Aunqueal final delaetapaescolarelninoprefiere
tomarlosalimentosen compaiUa de susamigosypierde
interes por lascomidasenfamilia,estassiguen siendo
muyimportantes,puesleproporcionanla seguridadde
que hay comida en casayde quealguien se ocupa deel,
Se ha observado queel menorquerealiza la comida prin­
cipal ensu hogar,conlafamilia,tiene masprobabilidades
de consumir una alimentaci6n correcta:registra consumos
mayoresdeverduras, frutas, fibra, folatos,calcic,hierroy
vitaminasB6'B12,CYE, as! como ingestionesmenores de
Horariosycomidas en familia
capacidades con lasqueel nifionace0lasque puededesa­
rrollar en relaci6n conlaalimentaci6n (tabla 11).
basico, que es lograr una mayor participaci6ndel peque­
no, demodo que a medida que madureasuma pocoa
poco la responsabilidad de su propia alimentaci6n.
Aillegar a esta edad,elmundo del ninose amplfa
ylasoportunidadesde comer fuera del ambiente familiar
semultiplican (escuela,calle, amigos). Se expone a dife­
rentesalimentos ydiversasformasdeprepararlos, con
distintos horarios ylugares.El quecomer,c6moyd6nde
hacerlo, ahora depende en ocasionesde unacomunidad
masextensa quela familia.
Durante este periodo esmuyimportantepropor­
cionar al nino unmarco de referencia. Esto es posible sise
observanen la casa lasmedidasquese mencionaron enel
apartado anterior,relativasal preescolar, yse aurnenta la
participaci6ndel nifio en elias. Almismo tiempo, se le debe
ofrecer orientaci6n para que maneje las comidasfuera de
lacasade manera que nos610 contribuyan a integrar una
dieta correcta,sino queademas10ayuden a desenvolverse
en su mundo.Esnecesario que losmiembrosdel equipo de
salud ofrezcanalos padresinformaci6n practicasobrelas

93NUTRICIONDEL PREESCOLAR YELESCOLAR
Como ya semencion6, enlos ultimos afios de la etapa
escolar elnino pasa mas tiempofuera de sucasa encom­
pallia de sus compafieros,quienes adquierenuna gran
influencia sobre el. Comer con los amigos es una forma
derecreaci6ny sociabilidad importante en esta edad; el
grupo define que alimentos se comen, d6nde y c6mo se
ingieren. Por 10 general, alfinaldelainfancia los nifios
son muy susceptibles ala influencia de la publicidad y
tienden a copiar modelos foraneosno s610en cuanto ala
comida sinotambienen 10 querespectaalas formasde
diversi6ny altipo deimagen corporal deseable.
En este contexto, se hanpopularizadoloslugares de
cornidasrdpidas,que se caracterizan porteneruna disponi­
bilidad permanente yuna decoraci6natractiva, ademas de
que cuentancon servicio inmediato yestan apoyados por
intensas campafias publicitarias.
Por10general las comidas que seofrecenen estos
sitios tiendena ser pobres en calcio y vitamina A y abun­
dantes en sodio,lipidos saturados ycolesterol.80,81Tam­
biense ha comprobado que su contenido deazucares muy
elevado,mientras que el de fibra y vitamina C es escaso.
Cuandolascornidas rdpidasse consumen con moderaci6n
y como partede una dieta correcta,no ponen en riesgo el
estado de nutrici6ndel nino, perosiseconviertenen parte
principal de la dieta,deben ser motivo de preocupaci6n.
Otro aspecto que se debe considerar es el econ6mico: el
precio de venta de este tipo de alimentos esmuy elevado
con respecto a sucontenido denutrimentos.
EIreto delospadres 0 encargadosdela alimentaci6n
de los nifios es motivarlos para que aprendan a seleccionar
una dieta correcta, sin importar d6nde, conquien0 cuando
van a comer.Dado que tienden a optarporaquello que esta
disponible y norequiere preparaci6n, esta en manos de la
familia yla escuela ofreceralimentos listos para comerse
que constituyanuna buena altemativa y que se apeguena
sus costumbres y situaci6n econ6mica.
Mientras mas activamente participe el escolar,mayor
sera su aprendizaje, almismotiempoque se fomentara su
Comidas rapidas
todavia utiliza los dedos paraempujar yIe cuesta trabajo
masticar y tragaralimentos secos 0 chiclosos, amende
que la variedad de alimentos que acepta eslimitada.Sin
embargo,enestos afios aprendera a gustar de mas alimen­
tos, siempre y cuando no selefuerce a comerlos.
lipidos saturados, refrescos y alimentos fritos,?7,78Ademas,
aJ comer encasa es mas facil que aprenda a comportarse
de acuerdo con 10socialmente aceptado yque asimile los
habitos y costumbres dela familiaydel grupo socialal
que pertenece. En unestudio con escolares de laciudad
de Mexico se encontr6 que80%comiaconsus madres,
situaci6n que se relacion6 con una mayorpreferencia por
ciertos alimentos: sandia, carneypollo."
Aligual que enla etapa preescolar, el apetito en
esta edad suele tenervariaciones; puede cambiar de un
dta para otro e, incluso, entre una comida y otra. De cual­
quiermanera, el nino se debe sentar a la mesa conla fami­
lia, aunqueno tenga apetito, ya quelas comidas,ademas
de ser momentos para tomar los alimentos, sonoportuni­
dades para socializar.Cuandola condici6n de inapetencia
se vuelve frecuente,es necesario verificar que los refrige­
rios no esten interfiriendo conel apetito paralas comidas
mayores. Si asf ocurriera, se debsran preparar colaciones
ligeras, con predominio dehidratos de carbono (mas que
lipidos 0 proteinas), cuya digesti6nes mas rapida.
Durantelos ultimos afios de la etapa escolar elape­
titomejora debido a que la velocidad de crecimiento va
en aumento,en especial enlas mujeres, 10que facilitala
aceptaci6n de la dieta familiar y la introducci6n denuevos
alimentos.
Enocasiones algun alimento 0 platillo resulta des­
agradable para elnino, y lospadres con talde que no se
quede sin comerle ofrecenunalimento alternativo. Esto
se debe evitar por las siguientesrazones.v!
•De acuerdo con la divisi6nde responsabilidades,
el nino tienela opci6n de comer 0 no comer. Sise
sustituye elalimento con el prop6sito de que coma,
se elimina la opci6n de no comer.
• Probardiferentes alimentos y gustar de ellos esun
procesoque requiere cierto tiempo. Si se reemplaza
elalimento es probable que elnino nunca sedecida
a probarlo. Debe tenerse presente que en caso de
que el nino rechace algun alimento 0 platillo, su
salud y sunutrici6n no correnriesgo alguno:siern­
pre habra una colaci6n 0 comidaposterior paraque
sereponga.
Aunque el escolartiene mayor coordinaci6ny es
mas tranquilo que el preescolar,sus modales pueden dejar
mucho que desear, sobretodo en opini6n de algunos adul­
tos.Las expectativas aeste respecto deben serrealistas, en
particular enlafase temprana, durante la cual el nino

NUTRIOLOGiA M~DICA94
Fuente:Plazas92
•Estar convencidos del beneficio de desayunar para poder
transmitir esa conviccion a los nirios
•Programar el desayuno con anticlpacion
•Reservar el tiempo suficiente para preparar y consumir el
desayuno
•Procurar que el desayuno sea variado
•Dejar la mesa puesta desde la noche anterior
•Hacer desayunos sencillos
•Adelantar alguna parte de la preparacion desde la vispera
•Utilizar "sobras" de dlas anteriores y combinarlas con otros
alimentos
•Acostar mas temprano alnino
•Despertar al nino un poco antes,para que Ie de tiempo de
comer sin prisa
•Desayunar senlados
•Procurar que el nino desayune con la familia0,por10
menos, acornpafiarlo mientras desayuna
TABLA12, Sugerencias para fomentar en los nirios
la costumbre de tomar desayuno
Seconoce porcolaci6n0refrigerioaunaporci6nde ali­
mento proporcionalmentemaspequefiaquelas comidas
mayores.PLa colaci6n desempeiiaun papelimportante
en la alimentaci6ndelos preescolares y losescolares. La
cantidad dealimentodebeser suficiente para proveer a
losnifios la energfa necesaria,perono tantaque lesimpi­
da tener apetito para la siguientecomida.
Colacionesycooperativas escolares
recomendaciones de calcio, tiamina, hierro, acido folico,
zincyvitamin as AyB6.9o
Pese a su importancia, en laactualidad pocasfami­
liasconceden atenci6naestaprimera comida del dia.
Entrelas razonesque se arguyenparaeliminarla estan la
faltade apetito,laescasezdetiempo para preparar ycon­
sumir el desayunoy, sobretodo, quelosnifiosprefieren
aprovechar el tiempo para dormir un pocomas."Incluso
en niveles socioecon6micosaltos sepresentaestaomision.
Sieso ocurre entre los nifiosbien alimentadosy conposi­
bilidadeseconomicas,cabesuponerquelasituacionsea
mas seriaenestratosdemenores recursosecon6micos0
entreaquellosnifios conun consumo marginaldealimen­
tos, Ante estepanorama,la pregunta es: Lcomo estimular
el habito de desayunar?Enlatabla 12sepresentan algu­
nas sugerenciasparacontribuir aeste objetivo.92
Con frecuenciaseobserva que losnifiosque asistena
clasessin haber tornado alimentostienden a mostrarse
apaticos ymanifiestan dificultadespara mantener la
atencion,0bienson inquietosymolestos,10que,en
cualquiera de los casos, provoca un desernpefio esco­
lar deficiente. Varios estudios han constatado queel
desarrollo escolar delos nifiosque nodesayunansufre
un deterioro, aun cuandoesten bien alimentados.83,84
En tanto, seha comprobadoque losescolaresque desa­
yunan a diario tienen mayor concentraci6n, cometen
menos errores, obtienen calificacionesmas altas en las
evaluaciones, son mascreativos ytrabajan masrapido.
Esdecir, aprenden mejor, adernasde que tienen un
comportamiento masadecuado en la escuela (provocan
menos peleas,son mascooperativos, serelacionan mejor
con sus companeros).85,86
En diferentesestudios sobre los efectos de los desa­
yunos escolares enelrendimiento de losnifiosenelcolegio
se ha mostrado mejoria en varios campos, entrelos que
destacan lalectura, las maternaticas,el vocabulario,la
memoria,la discriminaci6nvisualylaafluenciaverbal,82,87
as! comoen el aumento dela asistencia a losplanteles
educativos.
Diversas investigacioneshan explorado tarnbien los
efectos quetiene el desayunode acuerdo con el momenta
en el queseconsume. En Israel se observ6 quelosnifios
que ingirieron un desayunoescolar30minutosantes de
laspruebascognitivastuvieron puntuacionessignifica­
tivamentemas altasque aquellos que10omitieron0 10
consumieron con anterioridad,Otros investigadoreshan
identificado efectospositivosen laspruebas incluso tres
horas despuesdel desayuno.P
Se afirma tambien que los escolaresque desayunan
tienen masprobabilidades deintegrar una alimentaci6n
correcta queaquellosquesuprimenestaprimeracomida
del dia.89Losdatosdel Estudio del Coraz6n deBogalusa
revelaron que un alto porcentaje de nifios queomitieron
el desayuno no alcanzarona cubrirnidosterciosde las
EI desayuno
Conductas alimentarias comunes en el
preescolaryel escolar
creatividad, cuyo desarrollo tiene unaimportancia par­
ticular en esta etapa de la vida.82

95NUTRICION DEL PREESCOLAR YEL ESCOLAR
Enel mercadoproliferauna amplia variedad de comes­
tiblescuyo precio esdesproporcionado con respecto a
suaporte denutrimentos.P?Entreellos seencuentranlas
botanas,los refrescos, las golosinas,los polvos azucarados
o salados y los pastelillosindustrializados.
EI consumo de estos productos seha elevadoen
formanotoria debido al gran despliegue publicitario que
los respalda y a que estan disponibles casi encualquier
lugar. Ademas, se les suele empleardemanera err6nea
como premios 0 para entretener a losnifios. Caberecordar
que sise les ingiere con demasiada frecuencia pueden
atentar contrala salud bucal, desplazarlaingesti6nde
otros alimentos ydeteriorar elpresupuesto familiar.Beber
enexceso refrescosuotrasbebidas azucaradaspuede
causar obesidaden los nifioslOOy provocar una menor
ingestion de leche y,conello, afectar el consumo de calcio,
f6sforo, folatos y vitaminas AyClOl
Llamala atencionque 7.4%del consumototalde
energiade los nifiosdeentre cinco y11afios de edad pro­
venga precisamentedelaingesti6n derefrescos, bebidas
azucaradas, azucar,chocolateypolvopara prepararbebi­
das.102Datosdela Asociaci6n Nacional deProductores
de Refrescos y Aguas Carbonatadasrevelanqueen2004
el consumo percapita anual derefrescos enMexico fue
de148.1litros, elsegundomasalto enelmundo, apenas
superado porEstadosUnidos.
Por lasrazonesexpuestas lineas atras, esrecomen­
dablerestringirlaingesti6n deestasbebidas; sinembargo,
estono significa erradicarlas, acci6nqueadernasde ser
imposible, resultainnecesaria. Si sepriva alnino de los
productosque comen sus compafieros, esos alimentos
sevolveranmuyimportantespara elylosdeseara aun
mas. Lo mejores que este tipo de productos se induyan
en su alimentaci6nde manera ocasional, sindarlesmayor
importancia.P''
G%sinas, botanasyrefrescos
con el, ya que es allf donde se practicanlasensefianzas
del programa. Pocas materias afectan de maneratan
directala saluddelos nifios como elaprendizaje de
habitos alimentarios a traves delas cooperativas esco­
lares.La escuela seconvierte asi en un lugar donde el
nino adquiere y poneenpractica conocimientos,habitos
y actitudes alimentarios adecuados conrespecto ala
alimentaci6n.
El refrigerio delnino pequefio sueIe estar contro­
lado porlos adultos tanto ensu casa como en el aula
preescolar 0 la estancia infantil, por10quecorneraaquello
que seIede.Muy distinto es el caso de los nifiosmayores
queasistena la escuela y llevan dinero para comprar ali­
mentos en elrecreo 0 a la salida de dases.En estos casos,
la influenciadel hogar disminuye y aumenta la de los
compafieros y lapublicidad.
De acuerdo con la informacionrecabada en la deca­
da de los ochenta por la Secretarfa de Educaci6n Publica
(SEP)y elConsejo Nacional de Ciencia yTecnologfa, 70%
delapoblaci6nqueiniciabala educaci6nformal en el
Distrito FederalsolialJevar algun alimento para consumir
ala horadelrecreo y 80%adquiria cadadia por10menos
unproducto de la cooperativa escolar. EImismoestudio
inform6 que16.4 y 5.4%delos escolaresdel turnomatu­
tina y vespertino, respectivamente, asistfa ala escuelasin
antes probar alimento alguno. Estos datosdanuna idea
de la importancia que tiene el consumo enla escuela.De
heche, para un elevado porcentaje de nines la colaci6n del
recreo sustituye a una de las comidas mayores.?!
En multiples ocasioneslos alimentos que se expen­
den enlas escuelas distande serlos mas indicados para
lograruna dieta correcta;la variedad es muy limitada
ycon frecuencialas condiciones de higiene poco satis­
factorias. Por to do esto, conviene recordar los dos obje­
tivos primordialesque debe cumplir todo serviciode
alimentaci6nen una instituci6n educativa, enespecial si
atiende nifios:
•Facilitara los alumnos la disponibilidad de una
variedad de alimentosybebidas que contribuyan
a lograr patrones alimentarios consistentes conla
Norma Oficial Mexicana para la orientaci6nalimen­
taria95ycon eldesarrollo de habitos alimentarios
saludables paratoda la vida.96,97
•Educar, formar habitos y actitudes positivos con
respecto a la alimentaci6n y los alimentos.
Alaluz de estas consideraciones, es evidente que
las cooperativas escolares no sons610lugares donde se
presta unservicio de alimentaci6n, sino tambien sitios de
aprendizaje que complementan una educaci6nintegral.
Asise cumplirfa tambiencon la "finalidad eminentemente
educativa"que marca enMexico el Reglamento de Coo­
perativasEscolares."
La cooperativa debe formarparte del programa
educativo en materia de alimentacion y ser congruente

NUTRIOLOGiA MEDICA96
El medio familiar, socialyalimentario influye sobre eltipo
de alimentosque consume el nifio,la formacomo se los
ofrecenyla cantidad queingiere. Los padres ycuidadores
seleccionanycompranlosalimentos;asimismo,modelan
yestablecen lasreglasdecomportamiento en el hogar
relacionadas conla alimentaci6n.Los adultos tambien
control an la exposici6nquetienen los nifiosa otrasinfluen­
cias sociales, talescomo la frecuencia can laquecomen en
restaurantesyel gradoen el que se exponen ala publici­
dada travesdediversos medios (televisi6nyradio, entre
otros).n6Los resultadosde lasinvestigaciones sugierenque
los factores ambientalesactuandesde las primeras etapas
de desarrollodelos pequefios mediantela modulaci6nde
suspreferenciasycomportamientos alimentarios.
Mennella y suscolaboradores demostraronque
la alimentaci6n de las madres duranteelembarazo yla
lactancia puede influir enlainclinaci6n de los nifioshacia
ciertos sabores y alimentos.P?Losinvestigadores compro­
baronquelos sabores aromaticosprovenientesdela dieta
estan presentes tanto en elliquidoarnni6ticodelas mujeres
Efecto del medio ambiente
de hidratos de carbonoyenergfa,mientras que la otra
conterua10opuesto. En una ocasi6nselespidi6 alos
nifios quecomieranuna versi6n de precarga y despues
consumieran ad libitum el platillo principal. Se pesaron
los alimentosingeridosparadeterminar lacantidadde
energia.Lasiguiente ocasi6nlos nifios consumieronla
otra versi6n deprecarga y sevolvi6 a medirel consumo
energeticodelplatillo principal.Se consider6como prue­
ba de autorregulaci6nquelos nifios ingirieran menos del
platilloprincipal despuesdehaber comido laprecarga
de altadensidadenergetica.Enestelaboratoriolosnifios
pequeftosdemostraron de manera consistente queeran
capacesdeautorregularsuconsumode energfaconpre­
cargasdediferente densidad energetica(derivadasde
la manipulaci6ndel contenido dehidratosde carbona y
lipidos)_llO-112Ademas,manifestaronuna conducta similar
en la vidacotidiana, fueradelambito del estudionO-114
Sinembargo,hayque recalcar queel gradoenel que los
nifios compensan0autorregulansu consumo de energia
variademanera considerable entre los individuosy pare­
ceestar relacionado con la adiposidadyla edad.F'Los
nifiosdelgadosydemenor edad tiendena mostrarmayor
autorregulaci6n.
La autorregulaci6n delaingesti6n de energfa se puede
definir como lahabilidadde consumir suficiente energfa
paracubrirlas necesidades; es decir, la ingesti6n corres­
ponde al gastoenergeticoderivadodelgastobasalydela
actividad ffsica. Elmecanismo exacto deautorregulaci6n
energetics difiereentre losindividuos; enelcasodelos
nines y j6venes se piensa queselogra con seguir lassefia­
lesde hambreysaciedad. Se afirma con frecuenciaque
los lactantes sonlosunicosque realmente se rigenpor la
depleci6n0agotamiento:lloran cuando tienenhambrey
dejande comercuando estillsatisfechos.104,l05La primer a
investigaci6nque registr6 lahabilidaddeloslactantes
para su autorregulaci6n energeticafuepublicada por
Fomon y suscolaboradores.P"quienes demostraronque
losinfantes alimentadosconf6rmulaslacteas de diferen­
tes densidadesenergeticas alteraban-comomecanismo
de compensaci6n-la ingesti6ndelvolumende leche
durante una comida,10que dabacomo resultado un
consumoenergetico constante. Se consideraque ellac­
tante alimentado alseno tienetodaviamascontrolsobre
su consumo energetico,enparteporquequienledade
comerencuentradificultades paradeterminar la ingesti6n
totalen cadatiempo de comida y,porotrolado, notiene
laoportunidad decomparar los consumosdevariasteta­
das,10quemotiva que sea mas complicado imponerun
control externo, Esta situaci6nexplica, al menos en parte,
par que alparecerla alimentaci6nalsenoprotegecontra
la obesidadenetapas mas avanzadas de la vida.107,108Se
creeque la lactanciaal pecha promuevequela madre este
atenta a las sen alesdelinfante,10que refuerza elmeca­
nismodehambrey saciedad deeste, asf como la relaci6n
que establece entreestas sensacionesinternas y el inicioy
terminaci6n de la ingesti6n de alimentos.P?
La prueba de quelosnifiossoncapaces deregular
suopropia ingesti6nenergeticadespuesde latransici6n
hacia alimentos s6lidossehapresentadoprincipalmente
en nifiospequefios, dedos a cinco afiosdeedad.110,111En
estudios delaboratorio sesolicit6agruposdenifiosque
participaran en una comida dedostiempos: elprimero
conocidocomo platillode precarga, seguido porel plato
principal.Enestas investigaciones se formularon por10
menosdos variedadesdeprecargas, enlasque semani­
pul6el aporteenergeticoydenutrimentos. Por ejemplo,
una versi6n secaracteriz6 poruncontenido reducido
AUTORREGULACI6N DEL CON SUMODE ENERGiA

97NUTRICION DEL PREESCOLAR Y EL E SCOLAR
Si presionaral nifioparaquecomadebilita surecono­
cimiento delassefialesdesaciedad,serfa logicopensar
que para contribuir a su autorregulaci6n del consumo
de energfaconviene emplear estrategiasque faciliten su
atenci6n hacia las sefiales de hambre y saciedad. El tra­
bajo original de Birchy suscolaboradoresdemostr6 que
cuando seprovoca que losnifios centrensuatenci6nen
sefialesexternas-como insistirenlacantidaddealimento
que quedaen el plato,hacer enfasisen la hora que marca
el reloj u otorgar premiosa quiendejelimpio elplato-,se
interfiereconsu habilidad paraautorregularlaingesti6n
de energfa duranteuna comida.I'" Sinembargo,en la
misma investigaci6nanifios de otrogrupo se lestrans­
mitieron durante la comidamensajesdestinados a que
Factores que promueven la autorregulaci6n
EI tamafio de lasracionesque seofrece a losnifios tam­
bien afectasu habilidad de autorregulaci6n. Enun estudio
realizado con nifiosdecincoytres afios,se observ6que un
incrementoen el tamafio dela raciones ocasionaba quelos
preescolaresmayoresconsumieran mas comida yenergfa,
aunque noocurria10mismo con losnifios demenor edad.
Estosugiereque los preescolaresmaspequenos quizason
inmunes al efecto ambiental del tamafio dela raci6n.124
A su vez,una investigaci6n deseguimiento revel6 que los
nifios dedosaseisafiosde edad consumian masenergfa
cuando selesofredauna porci6nmayor; durante una
serie de comidasse duplic6 el tamafio de la porci6n del
primer platillo y sevia que losnifios incrementaronel
tamafio promedio delas mordidas,alavezqueaumenta­
ron en 25%el consumodeeseplatillo+"e hicieron pocos
comentarios en relaci6n conlos cam bios en la magnitud
delas porciones,pues al parecer nose percataron de ello.
Los efectos anteriores se han observado tantoennifios
con sobrepeso como enaquellos con pesonormal,10que
sugierequela exposici6n habitual a grandesporciones de
alimentospuedecontribuiralaobesidad.F"
Tamano de las raciones
concluyeron que laregulaci6n cognitiva cuando se selec­
cionany consumenlosalimentospuede ser productiva
en un ambiente alimentario donde la disponibilidady
composici6n de losalimentos,as!como elentornosocial,
afectan de forma negativa elpesocorporal.
embarazadas como en laleche de las lactantes, yqueel
bebeamamantado adquiereuna amplia experienciacon los
saboresde la dieta de su madre. Cuandolosnifiosalimen­
tadosalseno llegan a la etapa de la ablactacion,aceptan con
mayor facilidadlos saboresa losque estuvieronexpuestos
por medio de la leche desu madrey acceden a consumir
mayor cantidad de los alimentosque poseen saborespre­
viamente conoddos.l'<"?Asfpues,lasmadres,desde la
gestaci6nydurante la crianzatienen la capacidad deinfluir
en elgusto y consumo de alimentos de sushijos.
Los cuidadorestambienmoldean laalimentaci6n de
lospequefiosmediante la interacci6nquetienenconelios
durante lascomidas ylasinstruccionesque dan respecto
de la alimentaci6nylos alimentos. Elgrado de autonomia
quesepermitealosinfantes durante la alimentaci6n esun
aspecto de laspractices alimentariasque parece tenergran
importancia en la autorregulaci6n. Estudiosexperimenta­
les yobservacionaleshan demostradoquecuandose ejerce
demasiado control durantelas comidas,parad6jicamente
seobtiene elresultado opuesto del que se buscaPO,121
Tantola presi6n para comer ciertosalimentos,considera­
dos "saludables"0'buenos", como larestricci6n excesiva
de laingesti6n dedu1ces y alimentos con un escasoaporte
nutrimental pueden desequilibrar laautorregulaci6n de la
ingesti6n energeticadel nino.De igualmanera,las conduc­
tasdela madre paraanimar alnifioa que coma, tales como
la insistencia en ofrecerelalimento0en otorgarle"ayuda"
paraque coma, sehan relacionado con laingesti6n de
energia durantelacomidayse sugiere querepercuten de
maneranegativa ala autorregulacion.W
Loshabitos alimentariosde loscuidadorestambien
pueden moldear elestilo decomer delosnifios. En un
estudiorealizadopor JohnsonyBirch,l15lospadrescon
ungrado importante de desinhibici6n dietetica (difi­
cuItad para controlarsu propio consumo de alimentos)
mostraron masprobabilidadesde tenerhijoscon menos
autorregulaci6n. Estosugierelatransmisi6n delcompor­
tamiento alimentario de los padreshacia sushijos, ya sea
a travesdel ejemplo0porun mecanismo genetico.Con­
tento y suscolaboradores-Pencontraron que larestricci6n
al comer(controlcognitivo delaingesti6n de alimentos)
entremujereslatinasen EstadosUnidos serelacion6con
unamejorelecci6n de alimentospara ellas y sushijos.La
desinhibici6ndietetica se relacion6 conelconsumode
alimentosricos en lfpidos e hidratosde carbonoen niriosy
con un mayor IMCen elcasode loshombres. Los autores

NUTRIOLOGiA MEDICA98
enesaetapa tienela capacidad deseguir reglas, gusta de
losrituales ydisfruta delcontactocon elagua.EI escolar,
porsu parte, cooperara conmas agradosiseleexplica la
relaci6n entre la falta de higiene yla enfermedad. Lavarse
lasmanoscon jab6npuedereducir de42a47%el riesgo
de padecerdiarrea.P?
2.Cepillarse losdientes. Es primordialensenar a
losnifiosa removerlaplaca dentobacteriana paraevitar
dafiosalosdientes.Durante lostresprimeros afios de
edad, lospadresdefamilia deben realizarel cepillado
porque lospequefiosnotienen la habilidad necesaria
para hacerlosolos. Despues,es conveniente supervisarlos
hasta los siete alios0un poco mastarde.
Se sugiere el usodeuna pasta fluaradaencanti­
dad reducidayque losnifios tenganaccesoaun espejo
asu altura. Sedeben cepillar los dientesdespuesde cada
comidaypar lanoche siempresedeben lavarlosdientes
antesde irseadormir,pues se inicia unperiodo enel que
losmecanismosbucalesdeprotecci6n (salivaci6n ymovi­
mientosdelenguay carrillos)estanenreposoy por ende
se incrementa el riesgo de queseproduzcalacaries.F"
Loimportantees que elpreescolar adquiera el
habito decepillarse losdientes yno necesariamenteque
aprenda una tecnicaespedfica. El uso del hilo dental
comoauxiliardela limpieza se debedejarpara lafase
tardfa dela edad escolar.
Serecomiendaelempleo de fluoruro enlamedida
que10indiqueel odontopediatra.El usode tabletas revela­
dorasdeplaca bacteriana esmuyutil,ya que asflosnifios
constatan la presenciade esta placa ypuedeneliminarla
con facilidad(verelcapituloSalud dentalynutrici6n).
3. Desarrollarhabitosregularesdedefecaci6n.El
aprendizaje del control de esfinteres nosignificas610la
adopci6n de un habitodehigiene;tarnbien contribuye
a laadquisici6n del controlsobre el propio cuerpo.Esta
etapa anal esfundamental enla estructuraci6n de la per­
sonalidadylosmodosderelaci6nsocial. Esaconsejable
queen este periodolospadres tenganunaactitud flexible
ytolerante.V?
El aprendizaje sedebe llevar acaboen unambiente
librede presiones en elquenose fijeunahora determina­
da, sino que el nino tengala libertadde evacuarcuando
sienta lanecesidadde hacerlo. De10contrario, se corre el
riesgo deproducirestrefiimiento.P"
Para facilitar laevacuaci6nsedebeprocurar que el
nifioflexione las rodillas y pegue losmuslos al abdomen,
Lasetapaspreescolaryescolarson fundamentalespara el
aprendizaje dehabitos de higiene correctos, por 10que se
debe poner enfasis en los siguientes:
1.Lavarse lasmanossiempreantes de comery
despuesde iral bafio. Para el preescolar, elaprendizajede
estehabito puede resultar muyimportante,ya que el nifio
HAslTOS DE HIGIENE
prestaran atencion a sus sefialesde hambrey saciedad
y estospequenosmostraron una solid a autorregulacion.
En unestudio deseguimiento, Johnson revel6 que los
nifiosqueen un principiomostraronescasashabilidades
de autorregulaci6n,rnejoraron luego de participar en una
intervenci6n para incrementarel reconocimientode sus
seiialesinternas.F'
Losresultadosdeestosestudiosdeben considerarse
al disefiar lasestrategias que padresycuidadoresutilizan
para promover la aceptaci6n dealimentos, estructurar el
ambientede lashorasde lascomidas ymotivar a losnifios
paraquecoman de manera correcta, puessugieren queel
controlexcesivo sobre laalimentaci6n no promueve patro­
nesalimentarios sanos y puede tener efectosnegativosen
la alimentaci6n del infante.Tancontraproducente esel
ambientedeexcesos,los estilosdevida con pocaestruc­
tura en laalimentaci6nylafalta desupervision, comolas
imposiciones derivadas deunaeducaci6n rfgida.
De acuerdo con elconocimiento actual, lasestra­
tegiasqueenapariencia apoyan el desarrollo dehabitos
alimentariossaludables y un peso normal incluyen:
•Ofrecer porciones de comida apropiadas ala edad
delnifio,
•Permitir que los nifiosdecidancudniocomer y, para
ello,ayudarlosa estaren contacto consus sefiales
dehambre ysaciedad.
•Modelar unaalimentaci6n saludablepor medio de
lascomidas familiares,10que coadyuvara a que los
nifios aprendan por medio delaobservaci6nyde
lasinfluencias sociales.
•Determinar norrnaspara comer yparalascomidas
familiares. Por ejemplo, comersentados alamesa,
con sillasy utensilios adecuados a la edad de los
nifiosy establecer horariospara lascomidas.
•Tener disponibles alimentos que son apropiados
para elconsumo diarioyevitar la presenciaenla
casa de productos de consumo restringido.

99NUTRICION DEL PREESCOLAR YEL ESCOLAR
Por lasgravesconsecuenciasque Ia anemia tiene
en el desarrollo ffsicoymental de lospreescolares yesco­
lares, se Ie considera un problema desalud publica en
Mexico.131-133
Caberecordar que la anemia esuna manifestaci6n
tardfa de la deficiencia de hierro,por10que las cifras
anteriores estan por debajo de la prevalencia real de esta
deficiencia.
Losdatosantesmencionadosadquieren mayor rele­
vancia cuando ladeficiencia de hierrose relaciona no
s610 con lossintomasmas evidentes-como fatiga,debili­
dad muscular,irritabilidadypaJidez-, sino tarnbiencon
una menor resistencia a las infecciones, retardo psicomo­
triz,134,135retraso en el crecimiento, efectos negativos en
la capacidad de trabajol36yproblemasen el aprendizaje
y el desempefio escolar, as! como un incremento en la
susceptibilidad a la intoxicaci6n por plomo_137-139Algunas
investigacionesinforman que despuesde que la anemia fue
corregida hubo incrementos significativosen lavelocidad
decrecimientoyuna notabledisminuci6n de la morbilidad
de los escolares.P"
Es importante anotar, sin embargo,que en un estu­
dio realizado en Chile con un grupo de lactantes a los
que se lesaplic6 la prueba de Bailey,que mide el mdice
de desarrollo intelectualylacapacidad psicomotora, se
encontr6 que los nifiosanemicostenian indices mentales
ymotores significativamente inferiores a los de losnifios
no anemicos,Cinco afiosdespuesse evalu6 el cociente
intelectual de losmismospequefiospor medio de la prue­
ba de Stanford-Binet, con Ja quese corrobor6 que quienes
habfan padecido anemia tenian una calificacion menor que
losnifios sin anemia.141,142Otrosestudios.P"realizadosen
diferentes ambitos socioculturales, confirman que el riesgo
de deterioro intelectualsigue siendo elevado a pesar de
quese corrija la anemia. Los autores de Jasinvestigaciones
sugieren quesi la anemia por deficiencia dehierrose pre­
senta en un periodo critico de crecirnientoydiferenciaci6n
del cerebro puedeproducir anormalidadesirreversibles.
En losultimosaflos sehasefialado que una baja
reserva de hierro corporal puede contribuiral desarrollo
del trastorno de deficit de atenci6n con hiperactividady
que losnifios que presentan dicho problema pueden bene­
ficiarsesise lesadministransuplementosde hierro(ver,
masadelante, el apartado"lntoxicaci6n por plomo")_143
Para integrar el diagn6sticoyel tratamiento para la
anemiapordeficiencia de hierro se utilizan pruebasde labo-
A finesde losafiosnoventa,la ENN99 mostr6 una pre­
valencia de anemia de 27.2%en losnifiosmenoresde
cinco afios de edad. Al realizar el desglose por edades se
observ6 quede los seis a los11mesesla prevalencia fue de
13.1%,mientras en elsegundo afio devida se increment6
casi cuatroveces, a48.9%(que ascendi6 a52%en lazona
sur del pais),para despuesdisminuir,hasta llegar a 16.4%
en el cuarto ano de vida. No se encontraron di£erencias
notables entrepoblacionesrurales yurbanas. En elcaso
de los escolaresde cincoa11 afios, el promedio nacional
fue de 19.5%,con unaprevalencia mayor en las regiones
nortey sury en laszonasrurales.f
Siete afiosdespues,la EncuestaNacional deSalud
yNutrici6n 2006(Ensanut 2006)131encontr6cierta dis­
minuci6n de lapresenciadeanemiaenrelaci6ncon la
encuesta de 1999.Deacuerdo con losdatosrecabados
en esta encuesta,la prevalencia nacional de anemia en
lospreescolares es de 23.7%,con un porcentaje mayor
durante el segundoafio de vida(37.8%).Esto significa
que la prevalencianacional deanemia en estegrupo de
edad disminuy6 3.5puntosporcentualesen comparaci6n
con 1999. En losinfantesde 12a 23meses seregistr6 la
reducci6n masimportante,con11.1 puntosporcentuales.
En lascuatro regiones estudiadas (norte,centro, suryciu­
dad de Mexico)se registr6 disrninuci6n entre una yotra
encuesta; sin embargo, estafue mucho menorenla regi6n
sur(menosde medio punto porcentual).
En cuantoa losescolares,en la Ensanut se registr6
una prevalenciade anemia de 16.6%,10que implica una
reducci6n de 2.9puntosporcentualesentre una encuesta y
otra.No obstante,la prevalenciasigue siendo muyalta,en
especial en los escolaresdeseisasiete afiosdeedad. Asi­
mismo, sigueexistiendo mayorprevalencia deanemia en
las zonasruralesque en lasurbanas, aunque ladiferencia
entre unayotraseha reducido.
Deficiencia de hierroyanemia
PREVENCI6N Y MANEJO DE PROBLEMAS
FRECUENTES
ya sea mediante un inodoro desutamafio 0 bien apoyan­
do lospiessobre una superficiealta.Tarnbienesimpor­
tante instruiral pequenosobrelasmedidasde higiene
tanto para limpiar laregi6n anal como paralavarselas
manos.

NUTRIOLOGIA MEDICA100
Ante la elevadaprevalenciade esta deficiencia en los
nifios ylas gravesconsecuencias quepuede ocasionaren
el rendimiento escolary lacapacidad de trabajo, se hace
prioritariala prevenci6nyel tratamiento oportunos.Varios
programas que proporcionan suplementos dehierrouna
o dos vecesporsemanahanresultado eficacestantoenla
prevenci6ncomo enla curacionde anemia en preescolares
yescolares. Ademas,hanmostradootros efectos positivos
encomparacion conla suplernentacion diaria.148,149
A laparde la correccion de la deficiencia,es necesa­
rio hacer enfasisen la composiciondela dieta yloshabi­
tos alimentarios. Asimismo, se debe verificarel estado
de nutrici6nen relaci6n conla vitamina A, yaque si hay
deficienciadeestenutrimento,laadministration dehierro
Prevencionytratamiento
Enlosnifios mayoresmuyprobablementela defi­
ciencia se deb a a unabaja biodisponibilidad dehierroya
la perdida cronica desangre.Deacuerdo con lainforma­
cion de la ENN99,el consumodehierro enestegrupo se
acerco a larecomendaci6n; sinembargo,hayfactores que
indican unabiodisponibilidad reducida: lasfuentes que se
identificaron fueron de hierro noheminico y su alimenta­
cioncon teniagrancantidadde sustanciasque interfieren
con laabsorcion del hierro (acido fftico,taninosycaleio)y
pocas quelafacilitan(vitarninaC).146Lasparasitosis por
helmintos, como elAscarislumbricoidesylaTrichuris tri­
churia-quealcanzan sumaxima prevalencia e intensidad
en los afios escolares-y porNecator americanusyAncylos­
toma duodenale,parasites conocidos comoganchosos,cau­
san perdidadehierro encantidades proporcionalesa la
gravedad de la infecci6n.147
Fuente:Boutry145
Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa0la respuesta a
las preguntas 203 es positiva,el nino puede padecer una
deficiencia nutrimental
1.LEI nino consume carne,cereales0pan,verdurasyfrutas
cuando menos cinco veces a la semana?
2. L8ebe mas de dostazas(0500 mililitros) de leche por dia?
3. 1.Ingierebotanas fritas0dulces0bebe mas de dos vasos de
refresco al dia?
TABLA 13.Cuestionario dietetlco para identificar nifios
enriesgo de padecer anemia
Unapremisaparael diagnostico es considerar lacausa
mas frecuente dela deficiencia:
En losnifios maspequefiosesde indole dietetica,
como 10 sugieren los resultadosobtenidospor la ENN99,
loscuales sefialan que en los preescolareslaingestion de
hierro deladieta alcanzo s610 45.2%delaIDRyaument6
a69.8%paralosescolares denuevea 10 atlos.41Adernas,
la aIimentaci6n complementariaque recibianestos nifios
era rica ensustancias queinterfierenconla absorci6n
del nutrimento. Por lasrazonesanteriores esimportante
sefialarque para la obtenci6n de la IDS mexicana dehierro
seconsideraron tanto las estimacionesdelabiodisponibi­
lidad deestenutrimentoinorganico comolosdatosde su
ingesti6n dietetica encontradosen la poblaci6n infantil del
pais:"asi, se establecieronen13mg/dia para losnifios de
uno a tresafios, yde15 mg/dfa para los delos cuatro a
ocho afiosde edad.
Conviene que el equipo de salud indague acerca
decuales son las principalesfuentesdehierro en la dieta,
asf comola frecuencia, cantidadyforma deconsumo,
ademasdeloshabitos de ingestion de te, cafe yleche. En
algunasregiones de Mexicoseacostumbrabeber te negro
(no infusiones), que al interferir con laabsorci6n de hierro
puedeser unacausa de anemia en losinfantes.P' Seha
visto tambien queelconsumo excesivo de lecheentera de
vaca puededesplazara otrosalimentos con mayor conte­
nido de hierro,adernasdequereduce laabsorci6n de este
nutrimentoypuede causarsangrado intestinal.
En una investigaci6n con nifios afroamericanosde
entre 15y 60mesesde edad, se utilize una breve historia
dietetica comoherrarnientapara identificar aaquellos con
bajo riesgodepadeceranemia microcitica (tabla13).145El
cuestionarioreconoci6correctamentea losnifios conbajo
riesgo en97%deloscasos; solo3%de losnifiosque pasa­
ron la pruebatuvieron esetipode anemia. Los autores
indican que este cuestionario esutil parahaceruna pre­
selecci6n quepermita reservar las pruebasde laboratorio
para aquelloscuyasdietas sugieren que estan en riesgode
sufrir deficiencia de hierro.
Diagnostico
ratorio y manifestaciones clinicas,quese describenen el
capituloAspectos nutricios de la anemia.Sin embargoesper­
tinente indicaraquiciertos elementosparalaprevencion, el
diagnosticoyeltratamiento de laanemia en losnifios,

101NUTRICIONDEL PREESCOLARYEL ESCOLAR
Se haidentificado un numero creciente dehabitos ad qui­
ridos enla infanciaque se conviertenen factores de
riesgode sufrir enfermedades cardiovasculares enla
edad adulta. Aun cuandolas enfermedadesdel coraz6n
por10generalnose manifiestan en edadestempranas,
desde la nifiezpuedendesarrollarse los factores de riesgo
asociados,tales comohipercolesterolemia,hipertensi6n,
diabetes, sedentarismo, sobrepeso, obesidady tabaquis­
mo.Estasituaci6n llev6 a la Asociaci6n Estadounidense
del Coraz6na publicarnuevaspautas parala prevenci6n
de enfermedades cardiovasculares ennifios y adultos
j6venes. Estos lineamientos estan integrados pordos
,.
Enfermedades cardiovasculares
Picaes eltermino latinpara designar alaurraca, avecono­
cida por10variado desudieta.Deallfse derivaelnombre
dela conducta que se observa en algunaspersonas -en par­
ticular embarazadas y nifios pequenos-a lasqueles gusta
ingerir sustanciasno comestibles, como barro, arena, gis,
crayones, yeso, cabellos, papel, carton, cerillos apagados
ybriznas de pintura, entre otras.Es mas comiin encontrar
estehabito en pafses subdesarrollados y ennifios conuna
inadecuada atenci6nporparte de sus padres.158,159
Se ha sugerido que la faltade hierroy zinc se
puederelacionar con esta conducta.W sin embargo, varios
estudios controladosno10hanpo dido confirmar.La pica
tambiense asocia con discapacidadmental.
Porotro lado, los nifios quepadeceneste trastorno
alimentario ponen en riesgo su salud alconsumirsustan­
cias poco higienicas: ademas, al consumir yeso y pintura
puedensufrir envenenamiento con laspinturas quecon­
tienenplomo (saturnismo).
La pica
cad a seis meses durante 10 afios,Ahfse encontr6 quelos
nifios que presentaron concentraciones mas elevadasde
plomofueronaquelIos cuyas familiasutilizaban ol1as de
barro vidriado, pertenecfan a los estratosecon6micosmas
bajos 0 vivian enla zona nortedela capital mexicana.P?
Debido a la presencia de plomo en los recipientes
de barro vidriado, se deberecomendarque no se empleen
utensilios elaborados coneste materialy,encasodehacer-
10,que nunca se cocinen0sirvan enellos alimentos con
unpHacido, puespromueven la liberaci6n delplomo.
El plomo se absorbe por ingesti6n0inhalaci6n yla mayor
parte se deposita en los huesos. Enlos nifios puede produ­
cir efectos adversos, como deficitintelectual y problemas
de comportamiento.Los resultados de un estudio con
escolares realizado en Mexicoindicaronque el efecto del
plomo eneldesempeno cognitivo es directo eindepen­
diente del estado de nutrici6n y de la deficiencia de hierro
y anemia'P! En concentraciones altas puede causar ence­
falopatfa y muerte_l52
Hay que subrayar que los nifios con deficiencias de
protefnas, hierro, calcio0zinc absorbeny retienen plomo
con mayor facilidad.P" Asimismo, el consumo elevado
de hierro a traves de la dieta seha asociado con menores
concentraciones de plomo. En losariesrecientes se ha
puesto enfasis sobre la relaci6n entre la exposici6na este
metalyla conducta de los nifios.P"Esto lIev6 a que un
grupo de investigadoresrealizara un estudio con escola­
res mexicanos de primer grado de primaria quehabfan
estado expuestos a plomo -vivian en areas cercanas auna
fundi dora-para saber si la administraci6ndeun suple­
mento conhierro y zinc durante seis meses podrfa incidir
en la conducta de los nifios: sin embargo,no se encon­
traronmejorfas consistentes enlas evaluaciones de com­
portamiento.l'fLos investigadores concluyeron que esto
podrfa deberse a que el dafio producido por la exposici6n
cr6nica al plomo en los periodos mas vulnerables del
desarrollo es irreversible sise trata en edadesposteriores.
Cabe sefialarquelos nifios querecibieron el suplemento
experimentaronuna reducci6n en las concentraciones de
plomo sangufneo, a pesar dequeno mostraronmodifica­
ciones ensuconducta.
La intoxicaci6n por plomo es un problema presente
enmuy divers as partes del mundo:10irnportante, sin
embargo,estomarconciencia de que se puede prevenir.P''
EnMexico se hanrealizado investigaciones en torno al
uso derecipientes de barro (ollas, cacerolas) para coci­
nar, puesto que en algunos talleres artesanales seutiliza
plomoen elproceso de elaboraci6ndelbarro vidriado.
Porejemplo, en un estudio se midieron las concentracio­
nes de plomo ensangre de 321 nifios nacidos enla ciudad
de Mexico entre 1987 y1992; esta operaci6n se efectu6
lntoxlcaclonpor plomo
podria aumentarla intensidad de nuevas infecciones0
exacerbar las existentes.P''

NUTRIOLOGiA MEDICA102
En lasultimasdecadas sehanutilizado diversos terminos
paranombrar aeste sindrome; entreellos:hiperactividad,
problemasde aprendizaje, hiperquinesisydisfunci6ncerebral
minima.Finalmente,sehallegadoalacuerdo de designar-
10trastorno dedeficit deatenci6n conhiperactividad.La cuarta
edici6n delManual de diagn6sticoyesiadistica delos trastor­
nos mentalesde la Asociaci6n Estadounidensede Psiquia­
tria(DSM-IV)establece como rasgos esencialesde este
sfndromede conductala falta de atenci6n, las reacciones
impulsivas ylahiperactividad. Otras caracteristicas para
calificarloson: el inicio antesdelos siete afios,laduraci6n
no menor de seismesesylacomprobaci6nde ausenciade
enfermedad0retrasomental. Laproporci6nde incidencia
var6n-mujer va de4:1hasta10:1.168Aunque aun no se
conocelacausa,se sabe quees biol6gicaymultifactorial.
Enrelaci6ncon este trastomo,amediados de los
afios setenta sesuscit6 un graninterespar loshidratos
decarbono,pues se creta que suconsumo estaba rela-
Trastorno de deficit de atenci6n con
hiperactividad
demuestranquelasmedidaspropuestasporel Programa
Nacional de Educaci6n enColesterol deEstados Unidos
para laspersonas con concentraciones elevadasdelipo­
proteinasdebaja densidad (unadietadonde los Ifpidos
saturados aporten menos de7%dela energia totalycon
un contenidodecolesterolpordebajo delos200miligra­
mos diarios) son fisicaypsicologicamenteseguras para
losninos.l61,165
Enel caso de la hipertensi6n, elCuarto Informe
sobre el Diagn6stico, Evaluaci6nyTratamientodela
Hipertensi6n enNifiosyAdolescentes="recomiendaen
general elconsumo de unadieta abundante en verduras,
frutas,leguminosas,cerealesintegrales ylacteos con bajo
contenido de!ipidos,asf comola reducci6n depeso para
aquellosquepresentansobrepeso u obesidad.
Diversosestudios epiderniol6gicos indican que existe
una relaci6nentreel bajo peso al nacimientoyun aumento
enel riesgo dedesarrollar enfermedades cardiovascula­
resenetapasposterioresdelavida.l67Este hecho resalta,
por un lado,la importanciadelcuidado de la saluddeIa
mujer atravesdetoda laetapareproductivay,por otro,las
repercusionesque tienen enla edad adulta laalimentaci6n,
la nutrici6nylasaluddurantela infancia (ver elcapitulo
Nutrici6nde Lamujeradulta).
Fuentes:AmericanAcademy ofPediatrics,29,164AmericanHeartAssocia­
tion guidelines160yNCEp163
•A los nilios mayores de dos alios cuyos padres0abuelos
tienen una historia de enfermedad coronaria0vascular
periferlca0dislipidemia a edades previas a los 55 alios
seles debe practicar un perfil de lipidos(colesterol total,
colesterol-LAD, colesterol-LBD,triacilgliceridos). La
muestradesangre se debe obtener despues de 12horas
deayuno
•A losnilios cuyos padres0abuelos tienen una
concentracion de colesterol mayor0igual a 240 mg/dL
se les debe practicar una prueba de concentraclon de
colesterol total (sin ayuno)
•Enel caso de los nlnos y adolescentes cuya historia
familiar no sepueda determinar y tengan variosfactores
de riesgo para desarrollar enel futuro enfermedad
cardiovascular(tabaquismo,vida sedentaria,hipertensi6n,
obesidad,diabetes mellitus),se les debe realizar una
evatuacion de lipidos yIipoproteinas
TABLA14.Prueba selectivapara identificar elriesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular en niriosde dos
aries deedad a traves de la historia familiar
En la actualidad se cuentacon linearnientos dieteticos
parael tratamiento deninos en quienesseha establecido
la presencia defactores de riesgo.En el capituloEnferme­
dadescardiovascularesynutrici6nseindican los puntosde
corte para diagnosticar dislipidemia e hipertensi6n.
La primera terapia indicada para los nifioscon
hipercolesterolernia esla dieta,162,163supervisadade cerca
por un nutriologoexperimentado queoriente al nino y
a su familia a 10 largodevarios meses;164s610cuando
estamedida no haya resultadoeficaz y se agreguen otras
condiciones, seconsiderara la conveniencia de emplear la
terapiacon medicamentos.Hastaahora noseha actua­
lizado el Informedel Comitede Expertos en Concentra­
cionesdeColesterolSangufneo enNifiosyAdolescentes
publicadoen1992;sin embargo,existenestudiosque
Cambiosen ef estilo de vida para ef tratamiento
dela hipertensionyfa hipercofestero/emia
secciones: la primera,con recomendacionesgenerales, y
lasegunda,con indicacionespara identificarytratara los
nifioscon mayor riesgo.160,161Se sugiere hacer la prueba
decolesterol total de maneraselectiva de acuerdocon los
criteriosque aparecenen la tabla14.

103NUTRICION DEL PREESCOLAR YELESCOLAR
Esdeseable quetanto en el diagn6stico como enel tra­
tamientodelasaJergiasaJimentarias seinvolucren un
alergologo 0 inmunologo yun nutriologo.El diagn6stico
se basaenuna historia clfnicaminuciosa,una historia
dieteticayun examen ffsico:tarnbien se pueden induir
pruebasinmunol6gicas, ademasdelastradicionalesexpo­
sicionesal alimento yla dietade eliminaci6n.Seha
demostrado la utili dad de llevarundiario durante cinco
asiete dias,enel que seregistretodo 10 queel ninocon­
sume (incluso medicamentos y suplementos),asf como
los signos y sfntomasalergicos que presente.La dieta de
eliminaci6n se debe seguirs610hasta que los sintomas
desaparezcan; enalgunoscasos unlapso desiete a14 dfas
essuficiente, aunqueen otros puede requerirse hastade
cuatrosemanas.
En nifiosmenoresdesiete afios noserecomienda
seguir dietasmuyrestrictivasdurante masde 10mas.A
continuaci6n se deben ir incorporando a la dieta,uno por
uno,losalimentos,para as!identificar al 0 losantagonis­
tas ydesarrollar una alirnentaci6n quecubra las necesida­
desde crecimientoydesarrollo del ninosin losproductos
queproducen aJergias. En cuanto sediagnostiquela aler­
giase debeadvertir a lospadresquees menester quelas
personasencargadasdelcuidado delpequefio yquienes
Diagnostico, tratamientoyprevenci6n
considera unasituaci6n medica que requiere atenci6n
urgente.
Durante lostiltimosafios sehaobservado un incre­
mentoen la prevalencia de alergias alimentarias en todo
el mundo.V'mismasque se presentan con mayorfrecuen­
ciaen losprimerosIDOSdelavida.Conformeavanza la
edad,algunas a vecesdesaparecen(lasalergiasal huevo,
la lecheyla soya);en cambio,otraspor 10general perma­
necen(cacahuate,nuez, pescadoymariscosj.F''
Asuvez,laintolerancia alosalimentosrepresenta
la rnayorfa de lasreacciones adversasdeeste tipo; aunque
la respuesta dependedela dosis,puesnoesuna reacci6n
de naturaleza inmunitaria, einduye:a)reaccionesmeta­
b6licasanormales(porejemplo,laintolerancia a lalactosa
por deficiencia de lactasa);b) susceptibilidad inusitadaa
sustancias farmaco16gicaspresentes en ciertosalimentos
(como la cafeinayel glutamato monosodico), yc)reac­
ciones acompuestost6xicospresentes en los alimentos
(como lasafIatoxinas).
Existen dosgrandescategorfasdereaccionesadversasa
losalimentos:laaJergiaalimentaria (hipersensibilidad)
yla intolerancia alos aJimentos.La primera esunacon­
dici6nenla queelsistema inmunitariodela persona
respondeal consumo deunaproteina particulardeun
alimentoypuede0noestar mediadapor la inrnunoglo­
bulinaE(IgE). Lasproteinas que se hanidentificado como
losprincipales alergenosprovenientesdealirnentos son la
casefnayelsuero dela lechedevaca,la ovoalbuminade
laclaradel huevoyla tropomiosina de losmariscos.Por
10generaJ,lossintomas (prurito, eczema, v6mito,diarrea,
dolor abdominal, ehinchaz6ndelabios,lengua y cara)
se presentan desdesegundoshasta 72 horasdespuesde
haberestado expuesto al alergeno,aun cuando seaen
pequefiascantidades.La anafilaxia es lamanifestaci6n
masgravede lareacci6n alergica, sepresentademanera
sub itaya menudocongranintensidad,por 10cual se
Alergias alimentarias
cionadocon lahiperquinesis enlosnmos.En1995 se
publicaron los resultadosdeunmetanalisisl='queincluy6
16estudios realizados entre 1982 y1994, cuyo objetivo fue
examinar los efectosdeloshidratosdecarbono-sobre
todolasacarosa-en el comportamiento de losnifios.A
partir deeseanalisis y delosrealizadosposteriormente,
esposible afirmarque hasta ahora laspruebasdisponibles
no demuestran que elconsumodeazucarcausehiperqui­
nesisniotrostrastornosdela conducta.F?Sinembargo,
dadoelreducido numerode estudios aJrespecto,no se
puede llegara una conclusi6n definitiva ytampoco se
eliminala posibilidad dequeexistaunefecto pequefio,
Convienesefialar que se han llevado acabootros estudios
can edulcorantesartificiaJesytampoco sehaencontrado
que suconsumo tenga relaci6n con lahiperactividad.
Enalgunas investigaciones seha observado que
personascon concentracionesbajasdeacidosgrasosn-3
tienensignificativamentemasproblemas de conducta,
aprendizaje,suefioy saJuden comparaci6nconaquellas
con concentracionesmasaltas;noobstante,la relaci6n de
esta situaci6n con lostrastornosde comportamiento de
losnifiostodavfanoestaclara.!"Se haregistradoquela
deficiencia de hierro puede contribuir a una fisiopatologia
de deficit deatenci6ncon hiperactividadyque losnifios
que presentan dicho problema pueden beneficiarseaJ
tomarsuplementosdeestenutrimento inorganico.U"

NUTRIOLOGiAM~DICA104
De acuerdoconvarios estudiosrealizadosen la
poblaci6n infantil mexicana,la prevalenciade caries
dentalesmuyalta; por ejemplo,seha encontrado queen
el Distrito Federalesde90.5%enescolares.!"asfcomo
de91.6%en nifiosde10 afiosdeedad dezonasurbanas
yde 54.4%enlosdelocalidadesrurales.F"La menor
prevalencia enzonasruralespuededeberse auna menor
ingestionde azucares libres,yaquelainformacion dispo­
niblemuestra que la frecuenciadecaries esbajacuando
el consumodeestosproductosesmenor de15 a20 kilo­
gramosal afio(equivalente de 6 a10%de la energiatotal
dela dieta).177
Unestudioefectuadoenelestado de Campechecon
nifiosde seisa 13afiosde edad encontr6caries en77.4%
deladenticion decidualyen 49.4%dela permanente. Los
factoresasociados con lacariespara ambasdenticiones
fueron:defectosen elesmalte,presenciadeplaca dento­
bacteriana, bajo estratosocioeconomico, sexo femenino,
masedadyhaber presentadocaries enlosdientesno per­
manentes.En cambio, seobserveque amayorescolaridad
delamadre seregistrabamenorriesgodecaries.178
Enuna investigacion con preescolares y escolares
seencontro queaquellos que acostumbraban consumir
refrigeriosdulcesmasde cinco vecesal dfa,presentaban
unindicesignificativamentemasalto de cariesen com­
para cion conelgrupocontrol. Este fenomeno se exhibio
aun cuando losniftosternan buenoshabitosdehigiene
bucal.F?Otroestudio que sellevoacabocon preescolares
y escolares en una comunidadsuburbana de Tijuana,Baja
California,descubrio quelaalimentacionde lospequefios
por10general inclufagrancantidad decolaciones ybebi­
dascanogenicas.P"
Cabehacer notar queel aumento en lospatrones
deconsumode bebidas(refrescos,polvospara preparar
bebidas y jugos) incrementaelriesgo de cariesentre los
nifios, sobretodo cuando se tratade refrescos.l'"A traves
de la primera Encuesta NacionaldeSaludy Nutricion de
EstadosUnidosse hallo quequienesbebian refrescostres
omas veces entrecomidasduranteeldia,aumentaban las
probabilidades de padecer caries en 179%.La recornenda­
cion obviaesque los menores reduzcan demanera signi­
ficativa el consumoderefrescos ybebidas;cuandoesta
medida no sea posible, sesugiere seguirlas instrucciones
del fabricanteen cuanto adilucion yuso,tomarelrefresco
solo durantelas comidas,beberlo durante periodos cortos,
evitarretener elliquidoenlaboca,utilizar popotecuando
Esbien conocido queelestado de nutrici6nafectael desa­
rrollodelosdientes; por ejemplo,ladesnutricion puede
exacerbar laenfermedad periodontal y lospadecimientos
infecciososbucales.Sin embargo, elefecto masimportante
ocurreen elambito local, por el contacto directo delos
alimentos con losdientes.
Caries
tengan contacto frecuenteconelse capaciten para apoyar
la adhesion a la dieta,asf como parareconocerlos sin to­
mas de reaccion,en especial losque indicananafilaxia.
Esindispensableque elnino con alergiaysu fami­
liacuenten periodicamente con la consejeriaalimentaria
deun nutriologo queevahie la adecuacion nutricia de
ladieta, prevenga0trateproblemasrelacionados con la
conductaalimentariaylosayude asercompetentes enel
manejo deesta condicion. Dichaconsejeria debe ofrecer
orienta cion practicaparaevitar elalimento ofens or (por
ejemplo,para identificar lasfuentes escondidasdeestey
aprenderaleer las etiquetas),incluiralimentosquecon­
tenganlosnutrimentosque podrfan llegar a faltar,prepa­
rarplatilloscon alimentos alternativos,modificarrecetas
y comidas,evitar lacontaminacioncruzada ydesarrollar
habilidadespara afrontar situacionesriesgosas,comolas
comidasfueradecasa,lasfiestas ylasinvitacionesa pro­
bar alimentospor parte delos compafierosdeescuela.Se
debeinvestigar tambienacercadelarelacion alimentaria,
puesconfrecuencia la ansiedad derivadade lanatural
preocupacion delospadres porla alimentaciony salud de
sushijos,los!leva a presionarlospara quecoman,10que
esuna fuente de problemas.
Se ha tratado deubicarlascausasdel aumentoen la
prevalencia de alergiasalimentarias yaunque se sabe que
estese relaciona convariosfactores, una delasexplicacio­
nesprovienedela llamadateorta dela higiene,que sefiala
que lasinfeccionespueden inmunizar lamanifestacion de
asma, alergias y enfermedadesautoinmunitarias, en tanto
que un medio aseptico llega a favorecerlasalergias.V"
En cualquier caso,se han propuesto las siguientes
medidaspreventivas:alimentar al bebe conlechede su
madre por10menosdurante un mesyhasta por masde
seis meses,iniciar laablactaci6n despuesdelosseismeses
deedadeintroducir tardfamenteposiblesalergenos:en
losultimosafios seestudiaelempleo de formulashipoa­
lergenicas ylas aplicacionesdeprobioticos.F"

105NUTRICION DEL PREESCOLAR YELESCOLAR
Las consecuencias de la obesidad son ffsicas ypsicosocia­
les; entre lasprincipales estan: aislamientosocial,presi6n
psicologica,imagencorporal distorsionada, limitaciones
ffsicas,problemas de salud y disminuci6n dehabilidades,
10que dificulta que los nifios obesos se involucren en el
desarrollodelosdeportes y otrasactividades fisicas.187,188
Tambienseasociacondiversos factoresde riesgo parala
salud cardiovascular futura, as!como con otrospadeci­
mientos cronicos,como hiperlipidemia,hiperinsulinemia,
resistencia ala insulin a,diabetesmellitus tipo 2,hiperten­
si6narterialy ateroesclerosis temprana.189,190
Lomaspreocupantedela obesidad enla nifiez es
que continue enlaedadadulta.'?' pues en esa etapa esta
bienestablecidala relaci6n entreobesidady enfermeda­
des cr6nicas degenerativas, que se cuentanentrelas prin­
cipaJes causasdemorbilidad,mortalidady discapacidad
enla adultez_l67,192,193La probabilidad de queun nifio
obesolleguea ser unadulto obeso aumenta mientrasmas
temprano aparezca la obesidad y mayor sea sumagnitud;
tambienseincrementa cuando esta persiste enla adoles­
cencia tardfa.Par otro lado, la informaci6nactual sugiere
queladesnutrici6n en la infancia puede relacionarse con
la obesidaden laedad adulta.194,195Poreso, lograrun peso
Consecuencias
Enun estudio conescolares delaciudadde Mexi­
co, se registr6una prevalenciadesobrepeso de48.5%,79
mayor quelas observadas en la capitaldel pais porla
ENN 99(27.2%) y la EncuestaUrbanadeAlimentaci6n
enla Zona Metropolitana delaCiudadde Mexico 2002
(34.2%).185En estaultima se hall6 queparalos nifiosde
cinco a seis mas de edad la tasa fue de15%,mientrasque
para los de11 a 12aries fue de 27.5%,10cual muestraun
incrementoimportante conforme se avanza enedad.
Cabe hacerenfasisen queel aumento enel numero
de escolares cansobrepesoyobesidad registrado por las
encuestasde 1988,1999Y2006 esalarmante, mas aun sise
piensaque s610transcurri6 una decada entre laprimera y
la segunda, y sieteafios entre estaylaEnsanut 2006 (ver
el capituloLanutrici6nen Mexico: pasado, presenteyperspec­
tiva).Estosincrementos tan notables en periodos relativa­
mente cortos son indicativos de que estaninvolucradoslos
fadoresambientales, entre los queprobablementeestael
consumode dietas conalta densidad energetica y escasa
fibra, encombinaci6nconuna menor actividad fisica.186
En laactualidad, laobesidad es W10 delos problemas
masdificiles a losque se enfrentael equipo de salud. Su
prevalencia tanto en los pafsesdesarrollados como en
aquellos enviasdedesarrollo eselevada y va en aumen­
to.En Mexico,de acuerdo con laENN 99, la prevalencia
nacionaldesobrepeso yobesidadparalos menoresde
cinco afios de edad era de 5.3%alfinal de la decada de los
noventa, y la regi6n norte y las zonas urbanasresultaban
mas afectadas." Siete afios mas tarde, la Ensanut2006
registr6 unligero descenso en laprevalencia de sobrepeso
en este rango de edad a escalanacional, que sinembargo
se increment6 enla regi6ncentro.P!
Enel caso delos escolaresde entre cinco y11afios,
laprevalencia nacional desobrepesoyobesidad, que en
1999 erade18.6%(cercadeuno de cadacinco), ascendi6
a26%(uno de cada cuatro), 10 que significa un incremen­
tode casi40%en tansolo siete mos.La prevalencia fue
mayor enlas nifias (26.8%)que en los nifios (25.9%).131
Conviene anotar queen la ENN 99 se encontr6una
asociaci6n positivacon elnivelsocioecon6mico,la edad
de los nirios, el alfabetismo del padre y la escolaridad de
lamadre.184
Obesidad
sea posible,tomarlo frio ya queas! tienemenorpotencial
erosivo,evitar beber del biber6n,terminar lascomidas
con un neutralizador de acidos comoleche0quesoy pro­
bar bebidas alternativas conbajopoder erosivo.182
Es conveniente hacer menci6ndeuna forma espe­
cificade caries que se presenta en los dientes delos nines,
en particularen los preescolares. Sele conoce comosin­
drome delbiber6n.Suapariencia clinica esmuy particular,
pueslosincisivossuperioresmuestran unamayordes­
trucci6n.Es masfrecuenteencontrarlo en nifios aquienes
seles permite dormir 0permanecer largos periodos con
un biber6nenlaboca,cuyo contenidopuede ser leche
sola0endulzadaconazucar0miel, agua azucarada, te
azucarado, jugo defrutas0refresco.P"Otro habito que
puede causar elsfndrome del biber6n es eluso prolonga­
do de unchupon que ha sidoendulzado (elcapituloSalud
dentalynutrici6naborda este tema con mas amplitud).En
elestudio enla comunidadsuburbana de Tijuanamencio­
nadoantes, tambien se encontr6 que 22.2%de los nifios
menoresdetres afios presentaba caries asociada conel
uso inadecuado del biberon,

NUTRIOLOGiA MEDICA106
*Seconsidera actividad ffsica cualquierrnovimiento del cuerpo a
travesdel cualeste gastamas energfa que siestuviera en reposo.
Porconsiguiente, subirybajarescaJeras,barrer0caminar ala
escuela sonactividadesffsicas,asf como10son el ejercicio0la prac­
ticade algun deporte (ver el capituloNuiricionyactiuidadfisica).
Lamayona delos estudios sobrela actividad ffsica" que
realizan losnifiosmexicanos indicaqueesta es insufi­
ciente,207,208siemprede acuerdo con la recomendaci6nde
Inactividad ffsica
porcional la obesidadgeneral,mientrasotrasmuestran
que losnifioscon IMC extremosposeencantidades simi­
lares degrasa.202,203Tambien elbajo pesoalnacimiento
esta asociado con adiposidad central, sindromemetaboli­
co,diabetesmellitus yenfermedad cardiovascular duran­
tela edad adulta.P"
Aun cuando losfactoresgeneticos tienen un papel
central indudable enladeterminaci6ndel peso corporal,el
incremento reciente en las prevalenciasdelsobrepesoy la
obesidad en la poblaci6n haocurrido demaneratan rapida
que nopuedeatribuirse aellos,10que irnplica,por10tanto,
a los numerosos factores ambientales quedesempefian un
papelcomplejo. Entreestosultimos seencuentran ladina­
mica familiar, el estratosocioecon6mico bajo,una estimula­
ci6ncognitivalimitadayla obesidad materna.20S
En la nifieztemprana,la obesidad pronunciada
puede estar relacionada con patronesdedisfunci6nfami­
liar.197Se ha encontrado queen estoscasosla relaci6nentre
padres ehijoscasisiempre sedistingue por la ineficiencia
en los Iimitesestablecidos,que puede acompatiarsede
otras caracterfsticas, entrelasque seencuentran:desorga­
nizaci6n familiar, separaci6ndemadre e hijo,cuidadodel
nifio por partedeterceros, depresi6nmaterna,negaci6n
de la anormalidad delcrecimiento del nino,hostilidad
hacialosprofesionalesde la saludy seguimientomedico
inconsistente. Algunosautores Hamana este padecimien­
toobesidad severa de origen psicosocial,por suparecido con
el defecto de crecirniento deorigenpsicosocial.P"Porotro
lado, cada vez seacumula masinformaci6nsobre los efec­
tosnegativosque tienelainterferencia quepueden ejercer
lospadres ycuidadoresconlaautorregulaci6n delconsu­
mo deenergiaque,de manera natural,poseenlosnifios,
Dadala importancia deesta autorregulaci6n, eltema se
abordacondetalle eneste capitulo (ver,paginasatras,el
apartado"Autorregulaci6ndelconsumodeenergia").
La obesidad es una enfermedad multifactorialycom­
pleja en cuyo desarrollo intervienen factores geneticos,
conductualesy ambientales (ver el capituloObesidaden el
adulto).Evoluciona de manera lenta y gradual, y de acuer­
do con la informaci6n proveniente de las investigaciones
masrecientes, incluso en los nifios mas susceptibles esel
resultado de un desequilibrioentreel consumoyel gasto
de energia,10 que se caJcula como un pequefio exceso en
la ingesti6n de27kcal/dfa,equivalente acerca de2%del
flujo diario total de energia.196
La literatura medica sugiere que existen tresperio­
dos criticospara el desarrollo de la obesidad y sus compli­
caciones: la gestaci6nyla infancia temprana,laetapa de
"rebote de tejido adipose"y la adolescencia.197,198Un perio­
doentice en estecasose refiereaunaetapa dedesarrolloen
la cual diversas alteraciones fisiol6gicasaumentan el riesgo
desufrir obesidad en etapas posteriores. Sehaencontrado
que la alimentaci6n al seno esta inversamente asociada con
el riesgo desufrirsobrepeso afiosmastarde.199Existetam­
bien una asociaci6n entre la obesidad adultayel momento
en el quese presenta elsegundo incrementoen la adipo­
sidad,queusualmente ocurre alrededor delosseisafios
de edad.Un rebote temprano,definido como un rapido
crecimiento del IMC 0 de los paniculosadipososantesde
los cinco afios ymedio de edadsugiere la posibilidad de
queel nino lleguea ser obesoen la edad adulta,mientras
queun rebote mastardio indica un riesgo bajodepresentar
obesidaden laadultez.2OO
La maduraci6n temprana es un factor de riesgo
para ambossexos; en lasnifiasdurante toda la pubertad,
mientrasqueen los varones s610 en la etapaprepuberal
ypuberal temprana.P'Laobesidad que seinicia en los
periodoscriticosparece aumentar losriesgostanto de
que persista como de que provoque complicaciones. Sin
embargo, el conocimiento de su existencia puede servir
para concentrar losesfuerzospreventivos yterapeuticos
durante esas etapas, con 10cual habramasprobabilidades
de lograreficacia en esasacciones.
Algunasinvestigaciones sugieren que en losnifios
el tejidograso intraabdominal incrementa demanera pro-
Factores que determinan fa obesidad
saludable en este periodo de lavida se vuelve un factor
importante para prevenir en etapas posteriores tanto la
obesidad como lasenfermedades asociadascon ella.

107NUTRICI6N DEL PREESCOLAR YELESCOLAR
Se ha senalado alexceso detiempo frente a una pantalla
(television, videojuegosycomputadoras)220,221como fac­
tor importante responsablede la falta de actividad ffsica
que conduce a la obesidadydelincremento en el consu­
mo de alimentos con alta densidadenergetica.214
Unestudio realizado connifios denuevea 11 afios
de edad en la ciudad de Mexico concluy6 que el promedio
de tiempo que pasaban los pequefiosante el televisorfue
de2.32horasal dfa,maseldedicado a los videojuegos
(0.65horasal dia)_79En otra investigaci6n,tarnbienrea­
lizada en la capital delpais,las cifrasfueron de2.4y0.8
horasdiarias, respectivamente.F'?Por otro lado,laDirec­
ci6n General de Televisi6nEducativa de laSEPha indi­
cadoque enpromedio los nifiosyentelevisi6nde tresy
media a cincohorasdiarias.222
El tiempo frente al televisor esta directamente
asociado con el incremento en elIMCylospanfculos
adiposos.F'Mas aun,en un estudio se encontr6 que
Demasiadotiempofrente a la pantalla
denueve a 12 afios de edad. Aquellosque eran ffsicarnen­
te mas activosingerfan masenergfa, calcio,hierro, zincy
fibra, perono aumentaban mas de peso, en comparaci6n
con sus compafieros sedentarios.P''
Resulta interesantesaber que esnecesario mantener
un rnfnimo de actividad ffsica para quelas sefialesinter­
nasde hambre y saciedad re£lejen lasnecesidadesreales
de energia del organismo,esdecir,que la cantidad que el
nino desea comeryla que requieresea la misma.
Ante todo este cumulo deinformacion, Ja pregunta
que surge es: Lc6mo incrementarla actividad ffsica de los
preescolaresyescolares?Parte de la respuestaseencuen­
tra en la divisi6n de responsabilidadespara la actividad
ffsica propuesta por Satter:219
•Los padres son responsabJes de proporcionarestruc­
iura, seguridadyoportunidades.
•Los nifios son responsables decudniose rnueven,si
se mueven 0noydelmodoenelque lohacen.
Tanto la divisi6n de responsabilidadespara la
alimentaci6n -que se coment6 en elapartado"Conducta
alimentaria", en este capftulo-, comola correspondiente a
la actividad ffsica se basan en el crecimiento ydesarrollo
deJosnifiosde acuerdo con suedad. Arnbas propugnan
apoyarlossin controlarlosyofrecerles autonomfa sin
abandonarlos.Enla tabla15se desglosa esta divisi6n.
acumularcada diapor 10 menos60minutosde actividad
fisica apropiada para la edadyel desarrollo.
Unainvestigaci6n quese llev6 a cabo enMerida,
Yucatan,209afines de los afios noventa mostr6 que la
mayorfa delas actividadesque efectuan losmenoresson
ligerasyforman parte de la rutina diaria -por ejemplo,
caminar, correr, subirescaleras-;en cambio, practican
pocasactividadesorganizadas,como futbol 0 basquetbol.
Se observ6 que conforme avanzan en edad,las nifiaspar­
ticipan masenactividades domestic as ligerasymenosen
otro tipo deactividades intensas, como correr. Enambos
sexos se establecedesde temprana edad un patr6n deacti­
vidad fisica sedentaria quese acentua con la edad.
Enotroestudio conescolares de la ciudad de Mexi­
co se encontr6 que la mayorfa cumplfa con la recornen­
daci6n de realizar una hora de actividad ffsica cada dfa,
si sesumaban todaslas actividades, entre ellas el trabajo
dornestico, Cuando s610 se consideraron las actividades
recreativas,la proporci6n baj6 a50%.79Por su parte,Her­
nandezysus colaboradores encontraronennifios mexica­
nos de nueve a16afiosde edadque la probabilidad de ser
obesosaumentaba 12%por cada hora diaria que estaban
frente a la televisi6nydisrninufa10%por cada hora que
realizaban actividad ffsica de moderada avigorosa.P?
Llamala atenci6n que,parad6jicamente, entre los
juegospreferidos, segun manifestaron tanto nifiascomo
nifiosde 6 a 11 anosde edad de escuelasdel DistritoFede­
ralyeI Estado deMexico,estan los deportes, seguidos de
andaren bicicleta0 patines yjugarenel parque.Contrario
a 10 quese podria suponer, aestosescolareslesgustarfa
participar en juegosqueimplican actividad ffsica:sin
embargo,no10 hacen,probablemente porque sus condi­
cionesrealesdevida limitansupractica.i"
Vale la pena destacar losbeneficiosasociadoscon
un estilo de vida ffsicamenteactivo en los nifios:disrninu­
ci6n de la grasa corporal,mejor control del peso,menor
tensi6n arterialyconcentraciones adecuadasde colesterol
en lasangre.212,213Puede tarnbien ayudara prevenirel
desarrollo temprano de enfermedadescr6nicas no trans­
misibles.214Adernas,el ejercicio promueve la interacci6n
socialyel desarrollo de habilidades, yhastapudieramejo­
rar lasfuncionescognitivas, el rendimiento escolar,215el
bienestarpsicologico-"y lasalud 6sea.217
La actividad fisica tambien permite aumentar el
consumo energeticosin incrementar elpeso,comose
demostr6 enunestudio realizado entre ninescanadienses

NUTRIOLOGIA MEDICA108
Enelcaso delosnifiosobesos, losexpertos sepronuncian
encontradeuna gran restricci6nenergetica,ya quese corre
el riesgode menoscabarsu crecimiento ydesarrollo.230,231
Si el exceso depeso causa trastornoses recomendablemodi­
ficar lasconductas alimentarias ydisminuir laingesti6n
energetics, siempreycuando se cubraelrequerimientode
energta parasu edad. Lameta delaterapiaalimentaria para
losnifiosobesos es mantener elpeso0reducir el ritmode
gananciade este. Siel peso semantienemientraslaestatura
aumenta,elporcentajede grasadisminuirasincomprome­
ter lamasamuscular y el crecimiento.P?Variosinvestiga­
dores adviertensobrelos riesgos de utilizardietasbajasen
hpidospara lareducci6n del pesodurante lanifiez.
En el EstudiodelCoraz6ndeBogalusa -queinvesti­
go a 850 nifiosde10afios,divididos engruposde acuerdo
consu consumo totaldelfpidos-se encontr6que quienes
obtenian menosde30%de su energiaa partir delos lfpidos
Prevenci6nytratamiento
puede ser causa de obesidad:se aumentala ingesti6nde
energfadado que en el horario deprogramaci6ninfantil
el producto mas publicitado es la com ida(demanera
particular botanas,pastelillos,galletas,bebidasenpolvo
yrefrescos) y sepromueveasflaingesti6n dealimentos
rnientras seven losprogramas.P"Enuna investigaci6n
queevalu6 laspreferenciasdelos nifiosporochodife­
rentesmarcasdealimentos publicitadasentelevision, se
encontr6 que aquelloschicos que vieron un anuncio de
30segundosde duraci6n mostraron el doble de probabi­
lidadesde preferir la marcaanunciada en comparaci6n
con losque nofueron expuestos alanuncio.P"Un estudio
clfnicodemostr6 quemientras vefatelevisi6nun grupo de
escolaresreduciasugasto metab6lico en15%en compa­
raci6n conel gastoquese registraba cuando lospequefios
estabandespiertos en reposo. Si estas cifras se extrapolan
a10largo deun dfa,el decremento promedioen elgasto
energetico alcanzalas211kilocalorias.P?
De acuerdo conlas investigacionesmencionadas,
la reducci6n eneltiempoque pasan los nifios viendo
televisi6n puedeapoyareltratarniento ylaprevenci6n
de laobesidad.F" Esta,entre otrasrazones,provoc6que
la Academia de Pediatriade Estados Unidos emitierauna
declaraci6nen la cualsugiereque selimite el tiempoque
losnifiospasanfrentealaspantalJas detelevisi6ny video
aun maximodedos horasdiarias.F?
losnifiosquevefan cuatro0mashorasdetelevisi6n al dfa
tenianW1IMCsignificativamente mayor queaquellosque
vefan menosde doshorasdiarias_188
Loschicosque cuentan conesteaparatoensureca­
mara,aun cuandosean preescolares,tienen mas probabi­
lidades depresentar sobrepeso;223porello, serecomienda
quesi latelevisi6nestaen larecamara de los nifios, se
retire de am antesdequecumplan dosafiosdeedad.l'"
Aquellas farniliasque comen£renteal televisordurante
lascornidas,incrementan de maneranotablesu tiempo
antela pantalla, ademasde que pierden la oportunidad
de socializar.P'
Dietz y suscolaboradoresofrecen los siguientes
argumentospara considerar quever televisi6nenexceso
Fuente:Satter219
Es fundamental que los padres y cuidadores contien
en la decision de los ninos sobre quetanto quieren
moverse y como 10haran:
•Losninestienen la inclinaci6nnatural a seractivos
•Cada nino es mas0menos activo dependiendo de su
constituci6nflsica
•Cada nino es mas0menos habilidoso,gracioso,
enerqetico0agresivo dependiendo de su constituci6n
•Las capacidades del nino sedesarrollaranyaumentaran
•Los ninosexperlrnentarancon actividades acordes con su
crecimientoydesarrollo
•Los ninosencontraranactividades adecuadas para ellos
La responsabilidad de los padres incluye:
•Desarrollarun juiciosobre la locomoci6n
•Procurarespacios seguros donde el nino pueda disfrutar
•Encontrar actividades familiares que sean satisfactorias
ydivertidas
•Proveer oportunidades para que el nino experimente con
actividades grupales,como los deportes
•Fijar limitesen el tiempo que dedica aver televisi6n
ya entretenerse con videojuegos,pero no en actividades
como la lecturaylos trabajos manuales
•Sacarlatelevisi6nyla computadora de larecamaradel
nino
•Hacer responsable al nino de lidiarcon su aburrimiento
•Los encargados (padres,cuidadores,maestros) son
responsables de proveer estructura,seguridady
oportunidades
•Los ninos eligen si se quieren mover,cuantaactividad
desempefiaran,ylamanera de hacerlo
TABLA15.Divisionde responsabilidades
en la actividad fisica

109NUTRICIONDELPREESCOLARYELESCOLAR
IMC se encuentrapor arriba decierto percentil,pero esta
creciendo de forma consistente.Esta aceleraci6n puede
identificarse al hacer unexamen longitudinalde las grafi­
casde crecimiento delnino0nina en particular.
Desdeesta perspective,la obesidadpuedesernormal
para algunos individuos, por10cualla meta eslograrun
peso constitucionalmente apropiadoy mantenerloatraves
de homeostasisenergetics. La diferenciaclave entre ambas
perspectivasradicaenlaintenci6n:controlfrente aconfianza.
Enelmodelo tradicional se controla el medio para manipu­
larindirectamente el balance energetico.Enel modelo de
confianza,elmanejo del mediotiene por objeto ayudar al
nino a que el mismo regulesu balance energetico a partir de
sus sefiales internas de hambreysaciedad.EIenfoquede la
dinamica dela alimentaci6nse dirige hacia la aceleraci6n de
Ia ganancia de peso,no al peso ensf mismo,ypromueve la
identificaci6n temprana deuna aceleraci6n anormal. Por10
anterior, en lugardeproponer como objetivola reducci6nde
peso,enfatizalaidentificaci6n de las distorsiones en ladina­
mica de la alirnentaci6ny sucorrecci6n a traves derestaurar
unaalimentaci6nadecuada y vfnculospaternales 6ptimos.
Cuando se diagnostica aunnino con sobrepeso u
obesidad,la reacci6n mas frecuente de lospadres0cuida­
dores es restringirleelconsumo de alimentos, ya seaporque
seles aconsej60porqueconsideranque asfbajarade peso.
Sin embargo,esprobable que sepresente eleJectoboomerang
oeJectoderebote.EIbumeran(delInglesboomerang)esun
arma que si selanza conmovimiento giratorio, enJugar
dealejarse,regresa al punto departida.Sucede10mismo
cuando alos nifios se leslimita laingestion de alimentos:en
lugar de evitar elsobrepeso10quese provocaes exacerbar-
10.El nino se sientesefialado,sepreocupapor los alimentos
y laalimentaci6n ytienepropensi6nacomerenexceso
en cuanto encuentrala oportunidad. Tambiense afectade
formanegativa la relaci6n entrepadres ehijos, seinterfiere
conelaprendizaje delpequefio respectodelas actitudes y
conductas alimentarias y seincrementa el riesgo de la ace­
leraci6n delaganancia de pesoa10largode suvida.239Este
metodoha probadounay otra vez su escazaefectividad.De
acuerdo conSatter, elsobrepeso en losnines es sobre todo
un problema relacionado con ladinamicadelaalimenta­
ci6ny con la forma de educar delos padres.
Comoalternativa esta elmodelo de confianza,el
cual propone que la tarea paralos nifioses adaptarse al
medioyresponderadecuadamentea susprocesosinternos
dehambre,apetito y saciedad. A suvez,latarea delequi-
Existeun modelo que partede una perspectivadistinta
paratratar la obesidad.P?Mientras el abordaje tradicional
considerala obesidad comouna condici6nno saludable
que puede y debe prevenirseytratarse, en la cuallameta
es laperdida depesomedianteun balance negativo de
energia, la nuevavisi6n afirma que el problema no es la
obesidadper se,sinouna aceleraci6n enelincremento
delpeso para unnino determinado.P"De esta manera,
cadanino es comparado contrasimismoynoenpuntos
de corte establecidosestadisticamentepara prop6sitosde
evaluaci6npoblacional. Esta definici6n evita quese clasi­
fique como obeso aun nino cuyo pesoparala estatura0
Una perspectiva diferente sobre fa obesidad
en faniiiez
eran mas proclives a consumir cantidadesinsuficientesde
calcio, fosforo,magnesio,hierro,riboflavina,niacina,tiami­
na, vitaminas E,B6YB12que los nifioscon consumos mas
altosdelipidos. Esos pequenostarnbien ingerian 20%mas
hidratos decarbona totales que aquellosquetenfan consu­
mos mayoresde lfpidos.233EIusode dietas para reducci6n
de peso sinsupervisi6nde un nutriologo0medicotambien
constituyeunriesgo; sehaencontrado que hasta 80%de
los nifiosyadolescentesque utiliza dietaspublicadasen
revistaspopulares presenta problemasmedicos.P'
Algunosprogramas han logrado quelos partici­
pantes mantengan un peso adecuado durante cinco y
hasta 10 afios despuesde la perdida de peso por medio
deunenfoque demodificaci6nde conducta familiar.V"
Sinembargo,por10general losresultadosde lostra­
tamientos de la obesidad han sido desalentadores;los
pocos que handemostrado eficacia atribuyensuexito a
lassiguientescaracteristicas: se enfocan hacia la familia
y sured socialyno se circunscriben al nino,como en los
metodosconvencionales;se basan en el aprendizaje de
habilidadespracticespara promoverelbienestarffsico
y emocional;utilizan tecnicasde modificaci6n de la con­
ductayse ofrecen atraves deun equipo interdisciplinario
especializado enobesidad denifios yadolescentes.P''Asi
como esimportante ocuparse de prevenir la obesidad, es
convenientetambien evitar lapreocupaci6n excesivapor
elpeso y la figura,quepuede acarrearproblemas como
laanorexiayla bulimia nerviosas,yla inanici6nvolun­
taria204,236(consultar el apartado correspondiente enel
capituloNutrici6n deladolescente).

NUTRIOLOGIA MEDICA110
ganvalor a largo plazo y que apoyen la salud de todos los
miembrosde la familia, ydejar aun lado la perdida depeso
como objetivo. Entonces, el exito semideporelgrado enel
que seestablecen los comportamientos siguientes: el desa­
rrollode una relacion alimentariapositiva,la practicahabi­
tual de actividad ffsica moderada y laaceptaci6ndel peso
que el nino logre como resultadode los puntos anteriores.
En la tabla 16 seindican varias accionesque estan al
alcance delosprofesionalesdela saludpara apoyarlapre­
vend6ny el tratarniento delsobrepesodurante lanifiez.
Paralaprevenci6ny tratarniento dela obesidad
resulta esencial el trabajoaescala individual y familiar, e
incIuso global; sirr.embargo, serequieren solucionesque
vayan mas alia,que involucren el ambienteen todos sus
aspectos, incluido elcultural, socialy econornico, yaque
estesmodelanel contextomas amplioen el cuallasfami­
liasalimentanasus hijoS.240
po desalud esensefiar a lospadres y encargadoscomo
desarrollar una relaci6n alimentaria positivay apoyarlos
paraque confienen sushijos. Losprincipios parallevar a
cabo dicharelacioncon losnifiosobesos0potencial mente
obesos sonlosmismosquepara el restode losnifios; los
padresy encargadosdeben observarladivisionde res­
ponsabilidadesque se indica en el apartado "Conducta
alimentaria".
Para establecerymantener la divisi6n derespon­
sabilidadesen relaci6n con la alimentaci6n,lospadres
debenserrazonablemente funcionales emocional y social­
mente.Encasocontrario, se debereferir a la familiacon el
especialistaindicado para que consuayuda pueda tratar
losproblemas yalimentar asu hijo mediante elestableci­
miento deunarelaci6n alimentaria positiva.
Por lasrazonesantes expuestas, Satter recomienda
trabajarenactitudes yconductasque por sf mismasten-
Fuente:Satter219
Principios para la practice profesionalen la atenci6n primaria de la salud:
•Aprenda sobre las etapas de desarrollo de los ninos y su relacion con la alirnentacion,asi como temas relacionados con
el sobrepeso durante la niriez. Muchas de las recomendaciones alimentarias que distorsionan la alirnentacion y debilitan la
regulaci6n del consumo de alimentos se basan en practicas comunes mas que en investigaciones serias
•Haga enfasis en la prevenci6n
•Apoye las capacidades del nino para comer (tabla 11)
•Ofrezca a todos los padres, cualquiera que sea el peso del nino,orientaci6n alimentaria basada en la division de
responsabilidades de acuerdo con las etapas de desarrollo
•Como parte de la rutina, pregunte sobre elquey el como de la alirnentacion pasada y presente del nino, en particular frente al
menor signo de divergencia en el crecimiento, ya sea aceleraci6n0desaceleraci6n
•Enfatice el monitoreo del crecimiento del nino, no los puntos de corte
•Realice una evaluaci6n completa:
- Medica:historia clinica, pesos y estaturas desde el nacimiento, grafica de crecimiento, repaso del crecimiento hist6rico del nino
para identificarsi su peso es altoyestable0se esta acelerando.Identifique la aceleraci6n de la ganancia de peso en cualquier
percentil en el que se encuentre el nino
-Del desarrollo:grado en el que el nino cubri6 las tareas de desarrollo de cada etapa
-Alimentariaynutricia:registro del consume de alimentos durante siete dlas con cantidades, forma de preparacion. horariosy
observaciones de los padres
- Delaoinsmic« delaslimentecion:cualquiera que sea la causa del problema de crecimiento,la relaci6n alimentaria resulta
afectada
-Psicosocial:tiene que ver con el contexto de la alimentaci6n, es decir,el medio social y emocional en el que se desenvuelve el
nino, de acuerdo con los padres.Si en la familia existen problemas emocionales0sociales que interfieren con la dlnamica de
la alimentaci6n, refiera al nino y a sus progenitores con un especialista
•Si el peso del nino es alto y estable, asuma que su patron de crecimiento es normal
•Apoye a los padres para que acepten el crecimiento estable del nino aun cuando la relaci6n peso/edad yel IMC sean extremos
•Si la ganancia de peso se esta acelerando, dedique un tiempo especial para tratar de identificar que esta interfiriendo con su
crecimiento0refiera el caso a otro profesional que pueda hacer esa evaluaclon
•Enseneyrestablezca una dinamica de la alirnentacicn adecuada de acuerdo con la etapa de desarrollo del nino
TABLA16. C6mo apoyar la prevenci6nyel tratamiento del sobrepeso en la niriez

111NUTRICl6N DELPREESCOLAR YEL ESCOLAR
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NUTRIOLOGiAMEDICA120
Adaptada de:MarshallyTanner"
Vello pubico
9.5-13.5 13 .5-17
10.5-14.5 12.5-16.5~ Pene
.D
E
~ Testiculos
10 11 12 13 14 15 16 179alios 8
Vello pubico
Edad
13-188-13
(J)
~ Mamas
.3'
~
•10-16.5Menarquia
FIGURA 1.Etapas de desarrollo sexual
Enlos varones, por10general elprimer signa depuber­
tad es el crecirniento testicular, que ocurre entre losnueve
y los13afios,Seacompafiade cambios en el color y la
textura delescroto, con desarrollo de lostubulessemi­
niferos y de lascelulasintersticiales como resultado de
la estimulaci6nde las gonadotropinas. Almadurar los
DIFERENCIACION SEXUAL
La nutrici6nes un proceso determinado por la edad
biol6gica delos individuos. En este sentido, durantela
pubertad se produciran cambios metab6licos relaciona­
dosconlas demandas que supone elinicio de la vida
reproductiva. Por otraparte, la adolescencia se acornpafia
de cambios psicosociales que modifican el estilo de vida
engeneraly loshabitos de alimentaci6n enparticular.
Con respecto a la pu bertad es necesariotener pre­
sentes tresaspectos importantes: la diferenciaci6n sexual,
la gran aceleraci6n del crecimiento -que no se observa
en ningunaotra etapa de la vida posnatal- y la gran
variabilidad individual que existe en estos procesos, la
cualestadeterminada porlageneticaypor el ambiente
(incluyendo, demanera muy importante, a la nutrici6n).
De acuerdocon Marshall yTanner, los cambios relaciona­
dos conel dimorfismo sexual que caracteriza este periodo
se pueden dividir en diversas etapas,de acuerdo con el
sexode los sujetos (figura1).1Existe una gran variabili­
dad encuanto ala edad de inicio y terminaci6n de cada
una deestas etapas y la secuencia de los cambiosno es
necesariamente la misma para cada persona.

121ALiMENTACI6N Y NUTRICI6N DEL ADOLESCENTE
la primerarnenstruacion.?Ademas,diversos estudioshan
demostrado quetantoel peso corporalcomo elporcentaje
de grasa corporal total5-7desempefian unpapelimpor­
tante en la aparici6nde la menarquia.
En la actualidadsesabeque la funci6nreproductiva
puedeestarmediada porla presencia de insulina, algunos
aminoacidos y la secreci6nde }eptina.Esta esuna hormo­
na que acnia como mediadora entre la cantidad de tejido
adiposoyel desarrollo puberal, y promueve una funci6n
reproductiva y neuroendocrina normal. Dehecho, existe
unarelaci6n inversa entre la edad de lamenarquia y la
concentraci6nde leptina. Algunos estudios han encontra­
do menoresconcentraciones deleptina en mujeres conbajo
pesoyamenorreafAs), por cadananogramo por mililitro
de leptina que seincrementehabrauna disminuci6n de
unmesen la edadde la menarquia. De acuerdoconestas
observaciones,la concentraci6n crftica deleptinapara que
una mujer comience a menstruar es de 12.2 ng/mL,10que
corresponde a 30%de grasa corporal y a un indicede masa
corporal (IMC) de22.3.9Sehasugerido queesta compo­
sici6n corporal asegura que lamujerse reproduzca sin
deterioro desuestado de nutrici6ny,por10tanto, ninguna
mujer queno este apta para elembarazo (desde un punto
de vista energetico) podrainiciar(0 mantener) su capaci­
dad reproductiva.Al respecto,en unestudio realizado con
adolescentesen Kenia,sedemostr6 que aquellasj6venes
con estaturaypeso bajospara su edad iniciaronla puber­
tadytuvieronsu primera menstruaci6n de uno y medio
adosafios despuesquelas adolescentesestadounidenses
con peso adecuado.l
Sea cualsea lacausaqueprecipitalamenarquia,
esta ocurre alrededor deun afio despuesdel periodo de
maximavelocidad de crecimiento.Existelaidea gene­
ralizada de que a partir delamenarquia el aumento
en laestatura espequefio y queenesemomentaseha
alcanzado 98%de la estatura adulta. Sinembargo,inves­
tigacionesrealizadasen poblaciones con diferenteestado
de nutrici6n muestran que puedeexistiruncrecimiento
importante despues de la primera menstruacion.l"As!,
en unestudio efectuado por Zurlo de Mirottiysus cola­
boradores seobserv6 quelas adolescentesargentinas
aumentaron en promedio3.48centimetrosde estaturay
2.5 kilogramos de pesoen los12 meses posterioresala
menarquia.'!En tanto, Cravioto inform6 queencomu­
nidadesmexicanasdonde esfrecuentela desnutrici6n
marginal,lasmujerestuvieron una median adelaganan-
testiculos,la secreci6n de testosterona participa en la ace­
leraci6ndel crecimiento linealcaracteristico de esta edad
e incrementa el grosor delosmusculos. EI mayor aumento
de estaturasucede alrededor delos14 afios,cuando los
genitalesadquierencaracteristicas de adulto.?
EIvellofacialy genitalaparece enlos puberes des­
pues del incremento maximo de la estatura.Los cambios
en lavozpor10general son graduales ytardios,debido a
10cuallasalteraciones ensu tono0profundidad no indi­
can con claridadelgrado de desarrollo.
El desarrollo de lasniii.as tieneuncomportarniento
mashornogeneo que el de los niii.os. El lapso total desde
el inicio dela pubertad hasta la madurezesmas corto y
existenmenosdiferencias entre lasniii.asconmadurez
tempranaylasquela alcanzandemanera tardia.
EIprimercambio notable esla formaci6ndelbot6n
mamario,con la elevaci6n dela papilay el crecimiento de
la areola,previo a unaelevaci6n inicial delospechos. Los
cambiosen lospechos se hacenevidentesen cualquier
momentaentre los sieteylos12 afios,ypor10comun
precedenala aparici6n del vella pubico, aunquepueden
ocurriren formasimultanea. Estos cambios son seguidos
por una aceleraci6n delatasa de crecimiento linealyacu­
mulaci6n de grasa corporal.'
En este periodolospechossiguen creciendo. EIvello
pubico sevuelve cadavezmasoscuro,grueso, extensoy
rizado.SegUnvan madurandolosovarios, aumentasu
producci6n de estr6genos,10que ocasiona un incremento
enelepitelio dela vagina.La maximavelocidad de creci­
miento en la estaturasealcanza enunaetapa relativamente
tempranadeldesarrollo genitalyprocede ala menarquia
(inicio delamenstruaci6n).Losovarioscontimian aumen­
tando de tamafio aun despues dela primera menstruaci6n;
la ovulaci6n puedeaparecer junto conel cielo menstrual0
iniciarse dos0tres afios despuesde la menarquia.
La edad de una niii.aal momentadesu primer
periodo menstrual es unade laspocasmedicionesobjeti­
vas yprecisasde sugrado de maduraci6n. Por10general,
lamenarquia ocurre entrelos10ylos16 afiosde edad,
aunquese ha informado decasosen losquela menstrua­
cionseinicia enedadesmastempranas ymastardfasen
ausencia deenfermedad.3Cuandola estatura se mantiene
constante,la menarquia temprana se asocia conun mayor
peso corporal. Esta observaci6n llev6 a FrischY'Revelle
aproponer lahip6tesis segun la cualse requiere de un
"pesoenrico"de 47.8kilogramosparaquepueda ocurrir

NUTRIOLOGfA MEDICA122
•Disponiblesen: <http://www.cdc.gov/growthcharts/>.
pondenaindicesde25y30enadultos. Cabemencionar
queestos valoresse obtuvieronatraves deun estudio mul­
tietnico enelque participaron97 876sujetosprovenientes
de Brasil, Gran Bretafia, HongKong, Holanda, Singapur
yEstados Unidosyson losaceptadosporel Consenso
Internacional para el Estudiode la Obesidad (Internatio­
nal ObesityTaskforce,IOTF)PHayque destacarque este
equipo de trabajosugiere que en estudios epidernio16gicos
en la infanciase utilice el IMC que corresponde a unvalor
de25030en el adulto, afinde diagnosticar sobrepeso u
obesidad, mientras que para elseguimiento deindividuos
se analice elIMC como puntaje2.18
Asimismo,los Centrospara el ControlylaPre­
venci6n de Enfermedades(Centers for Disease Control
and Prevention,CDC),deEstadosUnidos,incluyen
ensus graficasde crecimiento para nifiosyj6venes de
dos a20 afiosdeedadlas tablas deIMCparala edad,*
y recorniendaneste indicador para clasificar bajo peso,
sobrepesou obesidad,tanto en adultos comoenninesy
adolescentes.lv-?
Fuente:Cole Bellizziet et."
EDAD MUJERES HOMBRES
atlos tMC tMC
----------------- -----------------
25 30 25 30
11.0 20.7 25.4 20 .6 25.4
11.5 21 .2 26 .1 2 0.9 26.1
12.0 21 .7 zs.> 21.2 26 .7
12.5 22 .1 27 .2 21 .6 27 .2
13.0 22.6 27.8 21.9 27 .8
13.5 23 .0 28.2 22 .3 28.2
14.0 23.3 28.6 22.6 28.6
14.5 23.7 28 .9 23.0 28.9
15.0 23.9 29 .1 23.3 29.1
15.5 24.2 29 .3 23.6 29.3
16.0 24.4 29.4 23 .9 29.4
1p.5 24.5 29 .6 24 .2 29.6
17.0 24.7 29 .7 24.5 29.7
17.5 24.8 29 .8 24.7 29.8
18.0 25 .0 30.0 25.0 30.0
TABLA1. indice de masa corporal para adolescentes
correspondiente a indices de 25y30 en adultos, por sexo
Durante la pubertadesdificil utilizar un patr6n de referen­
ciaparaevaluar el estado de nutrici6n, ya que con facilidad
loscasosdemaduraci6n precoz0tardia pueden sermalcla­
sificados.Por este motivo, en fecha recientesehasugerido
evaluar elestado de nutrici6nde los puberesen funci6n de
su IMC corregido por edadygrupo etnico. En la tabla1se
presentanlos valores de IMCparaadolescentesque corres-
EVALUACI6N DE LA ACELERACION
DEL CRECIMIENTO
cia posmenarquia de5.7 centfrnetros,y81%delasj6venes
logr6 unaganancia dehasta 7.5 cennmetros.P Aun asi, es
claro queen la mayoriade lasmujeres la menarquia marca
el inicio de ladesaceleraci6ndelcrecimientolongitudinal.
Espoco probableque una joven que arribea lamenarquia
con estaturabajallegue ateneruna estaturafinal alta.
Por otro lado, algunosestudios han establecidouna
relaci6nentrela condici6n al nacimiento y la edad de la
menarquia. Segun Adair, lasnifiasfilipinasqueal nacer
midieron masde49 centfrnetros ypesaronmenosde tres
kilogramos,menstruaronaproximadamente seismeses
antesquelasnifiasque alnacerhabian tenidomenor lon­
gitudeigualpeso.P
Laedad de la menarquiatambien ha sidoconside­
rada indicador del estado denutricion,tantoindividual
como colectiva.En unestudiosobre la tendenciasecu­
lar de la edad de la menarquiaen lapoblaci6nchinase
observ6en un intervalode40afiosuna disrninuci6n de
2.8afios (de16.5a13.7).Presurniblemente estareduc­
ci6nde la edad esel resultado del mejoramiento delas
condiciones sociales y econ6micas delpais. De heche,
en esta investigaci6n los predictoresde la edad de la pri­
mera menstruaci6n fueron la tasadealfabetismo,ellugar
de residencia, el estadogeneral desaludy elacceso a agua
potable.l" Como punto decomparaci6n hayque sefialar
que en poblaci6n rural deOaxaca,Mexico, entre1978y el
afio2000 (23afios) la disminuci6nsecular de la edad de la
menarquiafuede1.8aries(0.78afiosldecade)."
Un ultimo puntoque esimportantedestacarcon
respectoalsignificadodela estatura final,esquelos
estudios epidernio16gicosmuestran que lasmujerescon
mayorestatura ymenor edad dela menarquia mues­
tran mayorincidencia de cancer rnamario,posiblemente
como un reflejo de la exposici6n temprana alefecto delos
estrogenos.P

123ALiMENTACI6N Y NUTRICI6N DELADOLESCENTE
Fuente:Valencia24
10-11 34.7 2006 57 .8
11-12 39.2 2149
12-13 43.8 2276
13-14 48.3 2379 49.3
14-15 52.1 2449
EDAD PESO ENERGiA
----------------------
ailos kg kca/ldia kc a/lkgldia
~"_'h~~"i';"').Y,~@~
~~~! ~1~~~'~1J~~t~~~~11~~
TABLA 2.Ingestion diaria recomendada de energia para
adolescentes mexicanos
necesidadesproteinicasdel crecirnientoy el desarrollo de
lostejidos,los varones consuman 0.3 gramosdeprotein as
por cadacentimetro de estatura, ylasmujeresde0.27a0.29
gramosde proteinaspor cada centimetro de estatura.21,22
Lasrecomendaciones de energiayproteinaspara lospube­
resmexicanos se muestran en lastablas2y 3.23,24
El riesgo de presentar anemia por deficiencia de
hierro esmenor durante laadolescenciaque en la etapa
escolar. Sin embargo,la EncuestaNacional deSalud y
Nutrici6n 2006 (Ensanut 2006) mostr6una prevalencia de
11.5%de este padecimiento en adolescentes.PElhierro
serequiereno solopara elmantenimiento sino tambien
para elcrecimiento de lostejidoscorporales (en los varo­
nes, sobre todo para el tejido muscular)y elaumento
en elvolurnensanguineo;en lasmujeres seprecisa para
reponerlas perdidas debidas alamenstruaci6n.Ademas,
la anemia por deficiencia de hierro puedeafectar la res­
puestainmunitaria -de tal forma que disminuyela resis­
tencia a infecciones-,as! como deteriorar el proceso de
Lasnecesidadesnutriciasde losadolescentes tienen rela­
cion conlamayorcantidadde estrogenos yprogesterona
enlasmujeres, yde testosteronayandrogenos en los
hombres.Elaumento global delas necesidadesenergeti­
casdurantela adolescencia yla expresion genetica-reflejo
deunamaduracionprecoz,normal0tardia-exigen que
lasrecomendacionesalimentarias yde estilo devidasean
individualizadas yprocurensiempre la prevenci6nde
problemas de salud.
Se sugierequelasnecesidadesdeenergfa yproteinas
delos adolescentes se expresen porunidad deestatura yno
por peso0edadcronol6gica,como sucede conotros gru­
posde edad. Por ejemplo,se proponeque para cubrirlas
NECESIDADES NUTRICIAS
En losafiosprepuberales puede aparecer tendencia
alsobrepesotanto en losnifios como en lasnifias. Enel
caso de los varones,la ginecomastia (volumenexcesivo
de lasmamas en loshombres)que acompafta alsobrepeso
puede motivar que se inicien restriccionesalimentarias
y,en consecuencia,una disminucion de peso durante el
periodo de preparacion para el rapido crecirniento lineal
asociadocon la pubertad. Enterminos generales,losado­
lescentesnormales deunoyotro sexo aumentanen esta
etapa50%de su peso adultoyalrededor de15%desu
estatura final. Enlosvarones,la produccion creciente de
testosterona yandr6genosorigina un incrementosignifi­
cativo dela masamagra (casise duplica entre los10ylos
17 afios),una mayor masa esqueleticay,porende,mayor
masacelular,mientrasqueen las mujeres losestr6genos y
la progesterona estimulan el mayor deposito degrasa.
Aunque esdeseable queel aumentode peso sea
proporcionalal dela estatura,esnecesario tener presente
que cad a individuo poseesu propio estilo decrecimiento.
Por ello,10mas adecuado para evaluar el estado denutri­
cion enesteperiodoseraemplear el registro longitudinal
de losincrementostanto de peso como de estatura.
Los cambios en la composicion corporal antes sefia­
lados sepueden modular conel ejercicio.En adolescentes
sometidos aentrenamiento ffsico,elaumento de pesose
acompafiadeincremento de la masa magra. Cabe men­
cionar que elefecto delejercicioylos androgenos sobre
lamasa magra esreversible;por eso,si elejercicio nose
mantiene, eldesarrollo musculardeladolescente regresa­
ra asu estadoprepuberal.

NUTRIOLOGiA MEDICA124
cuales se estableci6parael hierrouna ingesti6ndiaria
sugerida(IDS),puesla informaci6n experimental sobrelos
requerimientos no essuficiente paraestablecer laingesti6n
diaria recamendada(IDR). Para calcularlaIDS seutiliz6
el metodo factorial(sumatoria delasperdidasbasales,el
crecimiento, la deposici6n dehierroentejidos y, enelcaso
delas mujeres,laperdida dehierro enlamenstruaci6n)y
serealiz6 un ajuste por la biodisponibilidad delhierrodela
dieta mexicana,de talforma quela IDSpara adolescentes
mexicanosesde 22 mg/dfa29
EI calcio esunodelosnutrimentos alosque sedebe
prestarparticular atenci6ndurante la pubertad, debidoal
acelerado desarrollo muscular, 6seo (eneste periodo es
cuandose retienela mayor cantidadde calcioen el orga­
nismo) yendocrino.22,30Seconsidera que alrededor de
cuatro afios despuesde que aparecen losprimeros signos
de desarrollo puberal,la mujeradquiere cerca de 50%
de la masa mineral6sea. Dos afiosdespuesde la menar­
quia la mujer tiene cerca de 85%desu mas amineral 6sea,
mientras que a lossieteafiosposteriores a la menarquiaya
nose observan variaciones significativas.I'
Es importante destacarque algunas encuestas en
Mexicohan demostrado que elconsumo decalciopor parte
de losadolescentes esinsuficiente, en particular en el caso
delasmujeres.32Asimismo, se a£irmaque elnotable con-
Fuente:Forbes'"
5.002.30Magnesio
Zinc
Nitroqeno
Hierro
400210Calcio
NUTRIMENTO ENTRE LOS 10 EN EL PICO DE
YLOS20ANOS CRECIMIENTO
mg/dia mgJdia
rf.1fie~1 '_
TABLA4. Promedio del dep6sito de nutrimentos
inorqarucos durante el crecimiento
aprendizaje,pues seha demostrado que la anemia afecta
la memoriadecorto plazo.22
En unestudiollevado a cabo por el Centro Interna­
cional deEstudios sobrela Mujer (InternationalCenterof
Researchon Women,ICRW)en diversospafses, se encon­
tr6 que laanemia es el problema nutricio mas frecuente
entre los adolescentes, can una prevalencia de entre 32y
55%,sin diferenciassignificativas entre sexes."
La necesidad de hierro asociada can el crecimiento
esta en funci6n de la masa magra. Se requieren aproxima­
damente 476 miligramos de hierro por kilogramo demasa
magra. Estosignifica que durante la pubertad los varones
necesitan 42 miligramosdehierro por cada kilogramo de
pesoqueaumentan,mientras que las mujeres,debido a su
mayor proporci6n de grasa,requieren 31 miligramos de
hierro porcada nuevo kilogramo de peso (tabla4).27
Deheche, en puberesposmenarquicas el mejor predic­
tordela disminuci6n dela concentraci6n deferritina
(indicador dela magnitud de la reserva de hierro)es el
incremento de la masa libre de grasa. EI pica de crecimien­
toy elestado menstrual tienen menores efectosadversos
sobre la nutrici6n de la mujer respecto al hierro cuandoel
consumo de estenutrimento es adecuado.i"Se hademos­
trado que, si bien es cierto que las adolescentes pierden
mashierro que loshombres debido a la menstruaci6n,
estospueden llegaratener requerimientosmas elevados
par kilogramo depeso ganado,asi como un mayor creci­
mien toydesarrollo demasa muscular que lasmujeres."
En 2005 sepublicaron lasrecomendacionesdeinges­
ti6ndenutrimentos para la poblaci6n rnexicana, en las
aProteina de referencia que se debe ajustar por la eficiencia de conver­
si6n proteinica (ECP), es decir, la proporci6n de la protelna ingerida en
la dieta (Pd)0del total de los aminoacidos que se convierte en proteinas
corporales (Pc) y que se calcula como (Pc sintetizada x 100)/Pd ingerida.
Expresado en terminos de nitr6geno, la proporci6n porcentual de N reteni­
do/Ningerido dela dieta en cuesti6n.
Limite superior:no mas de 30%del aporte enerqetico total de la dieta0
no sobrepasar el doble dela lOR correspondiente.
Fuente: Bourgeset al.23
0.950.8514a19
EDAD PROTEiNAS
g/kgJdi.r
----------------------------------
sitos. MUJERES HOMBRES
TABLA3. Ingesti6n diaria recomendada de protelnas
para adolescentes mexicanos

125ALiMENTACI6NYNUTRICI6NDELADOLESCENTE
igualespara losj6venes quedesarrollan actividad ffsica
recreativaque para aquellosque no lallevan a cabo.Los
ajustesque serealicenenelconsumode energiase deben
hacercon base enel tiempo de entrenamiento y eltipo de
actividad fisicaquese practica (verelcapituloNutrici6ny
actividad jrsica).En cuanto alas vitaminas ylosnutrimen­
tos inorganicos, se puede observar un incremento en las
necesidadesdetiarnina,riboflavinay sodio,peroestese
cubre con facilidad medianteuna alimentaci6n correcta.
Por10tanto, noesnecesarionirecomendable elconsumo
de suplementosde vitaminas ynutrimentos inorganicos,
conIaunica probableexcepci6n del hierro (ver elcapitulo
Aspectos nutricios de Laanemia).Cabe hacer enfasis en que
los adolescentes sonsumamente vulnerables aladesinfor­
maci6nen el rubrode la alimentaci6n, elusoinapropiado
desuplementos yla adopci6n deregimenesde restricci6n
energetics mal fundarnentados,que pueden afectarsu
crecimiento y desarrollo.
La actividad ffsica tieneunefecto sobrelamasa
mineral6sea. Por ejemplo, enmujeres posmenopausicas
seha observado unarelaci6n positiva entre el numero
dehoras a la semana que practicaron balletdurantela
pubertad y el gradode mineralizaci6n de su cadera (cabe
mencionarque estaasociaci6nnose vio afectada porla
cantidadde ejercicio realizado en la vida adultanipor el
consumo de calcic0cafeinal."Asimismo, en unestudio
realizado con adolescentes de entre 16 y18 afiosde edad
se encontr6 que la practice de una hora0masdeactividad
ffsica de granintensidad estaba asociada con una mayor
densidad mineral6sea, en especialdela cadera.F
Por otraparte, una actividadfisicaintensaaumenta
las perdidas urinarias de calcio,por10quelos j6venes que
practicanregularmente algun ejercicio fisico vigoroso tie­
nen mayorriesgodedesarrollar deficienciadecaleio. En
estos casos en particular, y a10largo de todala pubertad,
sedebe vigilar el consumodecaleio, procurandoque se
incluyan en la dieta alimentos ricos en este nutrimento
(leche, queso, yogur, charales, sardinas, tortillas demaiz
nixtamalizado, entreotros).
Asimismo, enatletas de altorendimiento se produ­
ce una disminuci6n en la secreci6nde andr6genos,10 que
puede ser causadeperdida demasa 6sea. La osteoporosis
prematura en ocasioneslIega a ser irreversible,por 10que
losatletas j6venesque la sufrencorrenun mayor riesgo
de tener fracturas enla vida adulta.38Por 10 quetoea alas
mujeres que realizan actividad fisica de alta intensidad
En terminos generales, se puede afirmar que las necesida­
des de proteinas, vitaminas y nutrimentos inorganicos son
Actividad fisica
FACTO RESQUE AFECTAN LOS REQUERIMIENTOS
NUTRICIOS
sumo de refrescosen este grupodeedadcontribuyeaun
aportedeficientede calcio, conla desventaja adicionalde
que este tipo debebidas incrementala excreci6n de dicho
nutrimento. Se calcula que alrededorde15%de Jaingesti6n
energetica provienedel consumode refrescos.La Encuesta
Urbana de Alimentaci6ny Nutrici6n en la ZonaMetropo­
litana de la Ciudad de Mexico reve16 que el consumo per
capita diariodeleche enlos adolescentes de las familiasde
escasos recursos vari6entre223y298mililitros.PPor otra
parte, en2004se realiz6una encuestade opini6nen vivien­
das,denominada"Lasadiccionesdel mexicano", segun la
cual alrededorde 60%de losj6venes encuestados secon­
sideraban adictos al refresco decola.34En estepunto se
debedestacar que enalgunos paises sehalogradoalentar
una ingesti6n adecuada de calciomediante lapromoci6n
del consumo abundante deleche; sinembargo, esta medida
seha asociado con la obesidad.
Se consideraque un consumo adecuadodecalcio
para cubrir la demanda duranteesta etapa de la vida
oscilaentre 1100 Y1600 miligramos aldfa, por10 cual se
establece que laIDS para adolescentes mexicanosde uno
yotrosexo es de 1 300miligramosdiarios (ver elcapitulo
Los nutrimeniostS'
Elzinc es otro elementoinorganicorelevante duran­
te la pubertad,ya que esindispensablepara elcrecimien­
to,mineralizaci6n6sea, maduraci6nsexual,22,35sfntesisde
los acidos nucleicos y proteinas. Su deficiencia se puede
manifestarporperdida de peso, infecciones intercurrentes
y, enlos varones,hipogonadismo. La deficiencia de zinc
puede aparecer enestadosdehipercatabolismo, como
las lesiones multiples que se derivan en ocasionesdela
conducta temeraria de los adolescentes. Algunos informes
han mostrado que la deficiencialeve de este nutrimento
puedeinfluir sobrelos patrones de crecimientoen los ado­
lescentes.Por10anterior, esnecesario vigilar el consumo
dezinc en esta etapa, y recordarque el pescado, las aves
y las carnes en general, junto con lasnueces y las lentejas,
son buenas fuentes de estenutrimento.

NUTRIOLOGiA MEDICA126
*Se entiendepor edad ginecol6gicala que resulta de restarla
edaddela rnenarquia de laedad cronoI6gica.
padecer anemiapordeficienciadehierroy agotamiento
dezinc.43
Asipues,laadolescente embarazada requiere un
mayoraportedenutrimentosque lanoembarazada.
La magnitud del incremento obviamente iraenpropor­
ci6ncon el periododedesarrolloenque seencuentra
la joven. Sielembarazoocurre aedades ginecol6gicas
tempranas,* esmasprobable que no coneluya sucreci­
mientoposmenarquia0que, si10logra,de aluzunpro­
ductodebajopeso al nacer.En contraste, si el embarazo
se presenta tresafiosdespues dela primera menstruaci6n,
quizala gestaci6n no incrementelasnecesidadesnutricias
de la adolescentepor efecto del crecimiento materno,ni
sufra mas complicaciones perinatales quelasesperadas
parasu poblaci6n.
Tambiense ha observado que enlaspuberes
embarazadascon unaedad ginecol6gica menorados
afios seestablece entre ellas y sushijosuna competencia
porlosnutrimentos. Estemecanismohasido elaramente
demostradoen poblacionestanto sajonascomolatinas43,44
yconsiste en que porcad a milimetro deestaturaque las
adolescenteslogranincrementardurantelagestaci6n, sus
hijosal nacer pesanentre 150 y200gramosmen os.Por10
anterior,el Instituto de Medicina de Estados Unidosha
establecido una recomendaci6ndiferencialdeganancia
de pesoparalas puberes embarazadass?(tabla5).Sin
embargo,estasrecomendaciones aun estanen telade
juicio,pues aunque se asocian con unamenorfrecuencia
deniiiosprematuros0con bajo peso alnacer,tambiense
relacionan con una mayor retenci6nde sobrepeso,incluso
mesesdespuesde coneluidala lactancia. Cabemencionar
queesta ganancia remanentedepeso seha vinculadocon
unmayor riesgo de presentarenfermedades cr6nicasen
la vidaadulta.Por otra parte,sehadocumentadoque
muchasadolescentes que noculminaronsucrecimiento
linealdurante elembarazo10pueden hacer a10largo del
primer afio posparto(ver elcapituloNutrici6n dela mujer
adulta).
Al disefiarlas gufas para la orientaci6n alirnentaria
deeste grupode poblaci6n conviene tener encuenta que
se haobservado que hasta 86%delasembarazadas-y,
en particular,lasadolescentes-sufrenunadisminuci6nen
su umbral de percepci6n del sabor,por10queprefieren
El embarazo durante la adolescencia representa mayores
riesgosnutriciosmaternos yneonatales,tales como ane­
miaydeficiencia devitaminasy nutrimentosinorgani­
cos, conel consecuentebajo peso al naceryprematurez,
debidono s610 ala inmadurez fisiologica de lajovensino
tambien a factoressocioeconorrucos.v"
En unestudiorealizado con adolescentesmexica­
nas, enel cualse evalu6 la prevalenciadedeficiencias
nutricias, se observ6queochodecada10 adolescentes
ternan anemiaydeficiencia dehierro,yque aquellasque
tuvieron un control prenatal tardio, esdecir,despuesde
la semana 25 degestaci6n,presentaronmayor riesgo de
Embarazo
comoactividad profesional, esfrecuenteencontrar la tria­
da trastornos de la alimentaci6n-amenorrea-osteopenia,
10 quesignificaque elabusoen laactividadfisica puede
tener efectos negativosen los sistemas6seoyreproduc­
tivo. La amenorreasepresenta por una alteraci6n del
eje hipotalamo-hipofists-gonada comorespuesta a una
menorsecreci6n de leptina,lacual sesintetizaen el tejido
adiposo,10queconstituye unapruebadelarelaci6nentre
el cielo menstrual y lareservadeenergia.39Esteriesgono
esta presenteen laspersonasquerealizan cotidianamente
ejercicioen forma moderada.
Por otro lado, esimportantevigilar elconsumode
lfquidosdurante la practica dela actividadffsica,pues
en comparaci6n con losadultos,losnifiosylosadoles­
centes son maspropensosa deshidratarseydesarrollar
hipertermia debido a que tienen una menor capacidad de
transferir el calor del musculoa la piel.22
Convienerecordar que no todoslos adolescentes
que realizanactividadfisicaimportante 10hacen por
medio dela practice de algun deporte. Tantoen lasciuda­
des comoen las zonasrurales esfrecuente encontrar jove­
nesqueapenashan rebasado la niiiez y ya desernpefian
algunaactividad laboral que puede incrementar en forma
considerablesusrequerimientosnutricios.
Comoya se mencion6, esdificil calcular lasnece­
sidadesenergeticas delosadolescentes querealizan
una actividad fisica intensa(seapormotivoslaborales0
recreativos), por 10 quelos ajustes a la dieta se deberan
realizar s610cuando eljoven muestreuncrecimiento
menor al esperado0seobserven aumentos0descensos
bruscos yacentuados ensu peso corporal.

127ALiMENTACION Y NUTRICION DEL ADOLESCENTE
El estilo de vida del adolescenteyel ambiente sociocultu­
ral que 10 rodea,asf como loscambios pstquicos propios
desu edad,10ponen en riesgo de sufrir diversasalteracio­
nesque pueden irdesdeadquirirhabitosdealimentaci6n
inadecuadoshasta desarrollar adiccionesdafiinas parasu
nutrici6ny su salud.
De acuerdocon la informaci6n recabada por el Ins­
tituto MexicanodePsiquiatria atravesdeuna encuesta
nacional, el fndice de consumo de alcoholen losadoles­
centesaument6 de 27%en 1998a35%ene12002.Asu vez,
10.5%de los varonesy 3.4%delasmujeres en esa etapa de
lavida informaron que bebian cinco copas0 maspor oca­
si6n de consumo.PEste datoestodavia maspreocupante
siseconsidera que losencuestadoseran menoresde edad.
De acuerdo con losresultadosdela Ensanut 2006,21%de
los varonesy10%de las mujeresde 16 a 19 afiosreporta­
ron un consumosemanal decinco 0 mascopasde alcohol
HABITOS Y ADICCIONES
Es habitual que los adolescentes con enfermedades cr6-
nicas (metab6licas0 motoras) presenten tanto obesidad
como desnutrici6n. Ellose debe a que por 10 general no se
prestasuficienteatenci6nala nutrici6n de este grupo de
j6venes,10que finalmentese expresa en diversasaltera­
ciones, comoestatura final baja y retardoen el desarrollo
sexual. Como ejemplo, bastecitar que losrequerimientos
energeticosde losadolescentescon fibrosisquistica0con
secuelasde poliomielitis son entre 30y50%mas altos que
losde adolescentes sanos.Por otro lado,lasnecesidades
de energia disminuyen en losj6venes con actividad ffsica
limitada por problemas motores.V
Enfermedadescronicas
balance negativo de calcio,con la consecuente desminera­
lizaci6n 6seaen e1primersemestre posparto.PSin embar­
go,cuandoseevalua 1a condici6n de estasmujeres a1afio
pospartose encuentra que su densidad mineral 6sea es
significativamente mayor que 1a de aquellasque no se
embarazaron 0 que, si 10 hicieron,no amamantaron.W?
Es importante recordar que durante la pubertad se
alcanza la maxima densidad 6sea,por 10 quela demanda
adiciona1 decalcio duranteeste periodo podria significar
unmayor riesgo de presentar osteoporosisen la vida
adulta.
Por desgracia, existepocainformaci6n acerca del efecto de
lapracticedelalactancia sobre el estado denutrici6n
de lasmujerespuberes.No obstante, sesabequeesimpor­
tante ponerespecial atenci6n al menosen dosaspectos: la
perdida de pesoyla demanda decaleio.
Se ha informado que las adolescentesqueamaman­
tan tienen una perdida de peso significativamentemayor
quelas adultas en lamismasituaci6n,48,4910que hace
suponer quelasnecesidadesde energiason masaltas
entre lasprimeras yque,por10 tanto,requieren de una
mayor ingesti6n de alimentos; sin embargo,noexisten
recomendacionespara estegrupode mujeres.
En cuanto al calcio necesario para soportar las
demand asdelalactancia, se haencontrado quecon fre­
cuencia laspuberesnocubren susnecesidadesde este
nutrimento(1300mg/dia),3010que setraduceenun
Lactancia
alimentos masdulces0 mas salados de 10 habitual. Estos
cambios pueden deberse a la deficiencia dezinc.46Asimis­
mo,hay que considerar que la frecuencia de consumo de
alimentos a 10 largo del dia desempeii.a un papel impor­
tante en la salud del neonato; se ha demostrado que las
adolescentes queademasdel desayuno,comidaycena
ingieren dos refrigerios,tienenmenor riesgo de presentar
parto pretermino."Tambiense ha documentado que la
pica-tendencia a ingerir sustancias no comestibles, como
gis,yeso,barro, etcetera-esmasfrecuente entrelaspube­
resembarazadas,10 que en ocasionesse ha asociado con
lapresencia dedeficiencias especfficas, en particular de
calcioyhierro.En estos casos sesugiereevaluar la con­
veniencia dedarsuplementosdeesosnutrimentos(ver e1
capituloAspectosnutriciosde Laanemia).
Fuente:Institute of Medicine4s
iNDICE DE MASA GANANCIA RECOMENDADA
CORPORAL kg
------------------------------
PREGESTACIONAL
PUSERES ADULTAS
Bajo s 19,9 18 12,5-18
Normal 20-25.9 16 11 ,5-16
Alto ~ 26 11.5 7 -11.5
TABLA5. Ganancia de peso recomendada durante
la gestaci6n,sequn la edad de la mujeryel indice de
masa corporal pregestacional

NUTRIOLOGiA MEDICA128
decirquesi sereconoceneneta pastempranases posible
tomarmedidaspreventivas y terapeuticas oportunas que
disminuyan lamortalidadpor anorexiaylamorbilidad
porbulimiaytrastornosdela conducta alimentariano
especificados.
En cercade lamitadde loscasosde anorexia0
bulimia nerviosas, los pacientes logran una recuperaci6n
total;pero aproximadamente30%s610 tieneunarecupe­
raci6n parcialyel restante20%nunca llega arecuperarse.
Porelloesmuyimportante detectar los casos de j6venes
enriesgo,con el finde brindarles apoyo oportuno.V
Los trastornos dela conductaalimentariay lascon­
ductasalimentarias de riesgo, tales como consumir dietas
poco seguras, comer compulsivamente yusarproductos
para el control del peso corporal cuya supervisi6ndecali­
dadesdudosa,representanungran problemade salud
en lasmujeresadolescentes.Tipicamente, lostrastornos
dela conducta alimentariacomienzandurantela adoles­
cencia, con unamedia en la edaddeinicio deentre14y
20afios,Lostrastornosdela conducta alimentaria son
cornunmenteentendidos como la expresi6ndeuna falla
enla adaptaci6nalos retos del desarrollo asociados con
Muestra:1 929 estudiantes.
Fuentes:Samanoet al.,55Villatoroet al.54
vez
Forma de comer
26Una0dosNumero de
comidas al dia
A veces0nunca 37Desayuno
AREA PORCENTAJE
'*"~-..."';\;'-2::-'i-! ~:, ..-.. • "' .... -. ~'-.. :~ -:.. .. ~,~:-: ,,~ ........ -.. .. ~cc-......~...,"',,-"""~""~'':..:::.':;~~'%''''':-,'~,:-:::m
~Ahmentaci6n\%~~~~%-~:J.%t~~~~;;~:"\:~"*4~"':~1»~~~&~1.~~«~~
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TABLA 6.Algunos indicadores delestilo de vida delos
adolescentes enMexico,1998
Comoyaseha mencionado, paraculminar con exito
la pubertadesnecesario teneruna nutrici6n adecuada.
Sin embargo, lacombinaci6nde factores geneticos,neu­
roquimicos, psicol6gicosysocioculturales puede dar
lugara trastornos enlaalimentaci6n-relacionadoscon la
cantidadylacalidad delos alimentos- yrepercutirenel
estado desalud, 10queocasiona fallasen el crecimientoy
el desarrollo delospuberes.
Entre lasalteracionesde laalimentaci6n destacan
lostrastornosde laconducta alimentaria: laanorexianer­
viosa,labulimia neruiosay los trastomosde laconducta
alimentaria noespecificados,en un extreme, ylaobesidad,
en el otro.Acerca de lasdosprimeras, que hanaumenta­
do su prevalenciadesdela decadadelos ochenta,56cabe
TRASTORNOS DE LA CONDU CTA ALiMENTARIA
porocasi6n.25El inicio tempranoenel consumo de alco­
hol(en forma aguda0 cr6nica)tiene repercusiones sobre
eldesarrollo delashabilidades sociales e interpersonales,
ya queafectaaunsistemanerviosoinmaduro. Asimismo,
el abuso en laingesti6n dealcohol no esunaconducta
que se deen forma aislada; por 10 generalsepresenta
en j6venesquetienen problemasde rendimiento escolar,
pertenecenahogaresdesintegradosy son candidatosa
consurnir otrassustanciasprohibldas.f
Unaencuestasobre consumo de alimentosrealiza­
da entre estudiantesdeensenanza media ymedia supe­
rior en el DistritoFederalmostr6que masde una tercera
parteno acostumbradesayunar y26%come menosde
tres veces al dia, 10quepodriarelacionarseconsu capaci­
dad para poner atenci6nyasimilar lainformaci6n quese
lesbrindaen la escuela(tabla6).55
Por 10queserefiere al tabaquismo,tambien preocu­
palatempranaedaddeinicio deesta adicci6n(entre los
15y17afiosen47.6%de losj6venesde areasurbanas y
50.3%en losdezonasrurales), sobre todo porque45%de
losj6venes encuestados sefialoque algunodesus familia­
res fuma en casa y masde unatercera parte inform6 que
tiene compafieros 0maestrosquefumanen elsal6n de
clase.La Ensanut2006encontr6queexisten diferencias
en la frecuencia del tabaquismo entre los adolescentesde
las zonas metropolitanas ylos delaszonasrurales:10.6%
entrelos primerosy3.7%enlos segundos."Enelcapitulo
Nutrici6ndeladultose sefialan algunosde los riesgosnutri­
cios asociadosconel tabaquismo.

129ALiMENTACIONYNUTRICION DELADOLESCENTE
Enla anorexia nerviosa existe un afan obsesivopor bajar
de peso,y en la medida en que esta conductasea exitosa,
no es vista comoproblematica. Los pacientes tienden a
observar superdida de peso como un logro, mas que
comouna aflicci6n,por10que tienenunamotivaci6n limi­
tada alcambio/" Alinicio dela enfermedad,lospacientes
tienen muypoca conciencia de esta, y enmuchos casos Ia
familia tampocoreconoce los sfntomas.f La perdida de
peso es el resultado de una restricci6nmuyfuerte de la
ingesti6n de alirnento, Otras conductas que contribuyen
a la disminuci6nde peso son el ejercicio excesivoy,en
algunosindividuos, tambien conductasextremaspara el
control de peso, como elv6mito autoinducido y elabuso
de laxantes ydiureticos,
Con base en eldespliegue de estas conductas se iden­
tifican dos tipos de anorexianerviosa, segUn el DSM-IV:68
la anorexia de tiporestrictive,en la cuallos pacientes no
se involucran en episodios de ingestion compulsiva de
alimentos0en lapractica de conductascompensatorias
purgativas, ylaanorexiatipo compulsivo/purgativo, enla
cual los pacientes se involucran en episodiosdeingesti6n
voraz0en practicas purgativas para el control de peso. Los
pacientes pueden alternar entre los dos tipos de anorexia en
diferentes etapas de la enfermedadj"ademas, los del tipo
compulsivo/purgativo puedenalternar entre las modali­
dadesen las que se dan atraconesyrecurren a metodos de
purga, y aquellas que utilizan metodosde purgapero que
Anorexia nerviosa
18.3%de los adolescentes reconoci6 que en los tres meses
previos a la encuesta les preocup6aumentarde peso,
consumir alimentos enexceso0perder el controlalcorner.
Asimismo, sehallo quela practice de estas conductas es
mas frecuente enlas mujeres que enloshombres (26.9%
frente a 17.8%).25
Aunque elManual de diagn6sticoyesiadistica delos
trastornosmentalesen su cuarta edici6n (mejorconocido
como DSM-IV)68perrnite el diagn6stico de las alteraciones
dela conducta alimentaria especificas,los sintomas se
presentancon frecuencia a 10 largodeun continuo entre
los de la anorexianerviosa y los dela bulimianerviosa.
La preocupaci6n por el pesoyla autoevaluaci6nexcesiva
del peso y la figurason sintomas primarios en ambos
trastornos y muchos pacientes muestran una mezcla de
conductasde tipo anorexico y buhmico.v?
la adolescencia femenina; sin embargo, existe desacuerdo
entre los expertosacerca de la importancia del papel de
los factoresbio16gicos, de la personalidad y familia res, y
del contexto sociocultural en los que se desarrollan estas
alteraciones."
Un rasgo psicopatol6gico que distingue a la ano­
rexia nerviosayla bulimia nerviosa en hombresymujeres
es que los pacientes tienen una imagendistorsionada de
su cuerpo y se perciben obesos a pesar de presentar peso
bajo, Mientrasquela mayoria de laspersonas se evaluan
en funci6n de sucomportamientoen varios aspectos
-las relaciones interpersonales, el trabajo,la paternidad,
etcetera-, los pacientes con un trastorno de la conducta
alimentaria juzgan su autoestirna,en gran medida,0
exclusivamente,a partir desu figura,su pesoysu habili­
dadpara controlarlos.t?
Lostrastornos de la conducta alimentariasonmas
frecuentes en las mujeres que enloshombres enuna rela­
ci6nde 10-20:160y en la actualidad son comunes en todos
los niveles socioecon6micosy en todaslas etnias.61-63
En las mujeres j6venes se han encontrado pre­
valencias de 0.9%para anorexia nerviosayde 1%para
bulimianerviosa.fEn Mexico,la Encuesta Nacional de
Epidemiologia Psiquiatrica, llevada a cabo en poblaci6n
de entre 18 y 65 afios de edad,inform6la presencia de
bulimia nerviosa en alguna ocasi6n en la vida en 1.8%
de las mujeres y en 0.6%de los hombres,mientras que no
se encontraron casosde anorexia nerviosa.s"
Algunos autores han serialado que lasconductas
alimentarias de riesgo se presentan a 10 largo deun
continuo.Pen el cual 10 importante es la intensidad con
la que semanifiestan los sintomasynola existencia0
ausencia deldiagnostico. Con esta perspectiva, resulta
importante la detecci6n de las manifestaciones parciales
de comportamientos caracteristicos de los trastornos de
conducta alirnentaria, cuya prevalencia en la poblaci6n
es mucho mayor quela de los sindromes completes, y
que provocan alteraciones cognoscitivas y conductuales
de importancia que debenserdetectadas y atendidas.
En Mexico sehanllevado a cabo diversos estudios para
detectar dichas manifestaciones conductuales.Loshallaz­
gos en muestras representativas de estudiantes de entre
12 y 24 afios de edad han indicado que1.1%devarones y
5%de mujeres enel estado de Morelos'"y3.4%de varo­
nes y 9.6%de mujeres en la ciudad de Mexico'"refieren
dichas conductas. Ademas, la Ensanut 2006 sefialo que

NUTRIOLOGiAMEDICA130
•Autoimagen distorsionada (se ve obesa cuando en reall-
dad padece ernaclacion)
•Baja autoestima
•Depresi6n
•Pensamientos obsesivosytendencia al perfeccionismo
•Escasa comunlcacion con los demas
•Conductas autodestructivas
•Dificultad para concentrarse
•Irritabilidad
•Obsesi6n por la comida
TABLA7.Caracteristicas psicol6gicas de las pacientes
con anorexia nerviosa
que la restricci6nen la ingesti6n de alimentos que caracteri­
za el inicio de muchos trastomos alimentarios tiene dos orf­
genes principales: el primero es la necesidad de sentir que
se tiene el control de la propia vida,10que es desplazado
por el control en la forma de comer; el segundo es la sobre­
valoraci6n dela figura y el peso corporal en aquellos que
hansido sensibilizados acerca de su apariencia corporal.
En ambos casos, la restricci6nalimentariaesun elemento
reforzador. Otros procesos que operan en el mantenimien­
to del trastorno son elaislarniento social, el hecho de que en
algunos individuosla restricci6n estricta de la alimentaci6n
induce a comer de forma compulsiva, y el efecto negativo
de esta acci6n sobre la preocupaci6n por la figura,elpeso y
laideademantenerse encontrol."
En el inicio de esta alteraci6n es posible detectarla
preocupaci6n del paciente por sentirse "gordo"(figura 2):
fracciona sucomida habitualyla toma conlapsos inter­
medios mas prolongados, ingiere poca energfa, aumenta
su actividad ffsica, se provoca v6mitos y usa laxantes y
diureticos? Si a todo esto se suman problemas farnilia­
res,la anorexia nerviosatiene tierra fertil para prospe­
rar. Por fortuna,tambien se esta en buen momenta de
frenarla y evitar las consecuencias del estado avanzado
de desnutrici6n y caquexia que provoca; de ahi que sea
tan importante detectarla a tiempo. Entre los facto res que
indican un buen pron6stico se encuentra una edad de
inicio temprana, mientras quelos factores que sefialan un
mal pron6stico son un trayecto largo de la enfermedad,
una perdida de peso muy notoriaypractica de atracones
y v6mitoautoinducido.PLa anorexia nerviosa es un
trastorno psiquiatrico serio con un riesgo importante de
mortalidad: 12 veces mayor que elque muestran pobla­
ciones de mujeres de entre 15y24 afios de edad en la
• Unatrac6n objetivose define como comer, en un periodo especi­
fico de tiempo (normal mente menos de dos horas),una cantidad
de comida que es considerada grande,comparada con10que la
mayoriade las personas comerian en lamisma situaci6n. Los
airacones subjetivosson aquellos en los que la persona come y
tiene la sensaci6n de falta de control, pero la cantidad de comida
consumida no es grande (McCabeet al.85).
no se danatracones de tipo objetivo.* Algunas pacientes
de esteUltimosubgrupo manifiestan conductas suicidas0
lesiones autoinfligidasdeliberadamente.
La anorexianerviosase presentapor10general
acompafiadade otros sintomaspsiquiatricos y de conduc­
ta,comosonaislamiento,depresi6n, ansiedad, conducta
obsesiva, irritabilidad,labilidadafectiva, problemas enla
concentraci6n, tendencia al perfeccionismo, estilos rigidos
depensamiento ydesinteres sexual.f'' Con frecuencia
estos sintomas empeoranen lamedida en la que hay per­
dida de peso y se reducen con laganancia de este,
Elcuadroclfnicode la anorexia nerviosa se carac­
terizapor pesobajo0muybajo (!MC menor a 17.6), ame­
norrea,hipertensi6n,bradicardia (pulso anormal lento),
cabelloreseco, hipotermia, lanugo (presencia excesiva de
un vellomuy fino entodo elcuerpo), acrocianosis (colora­
ci6n azulosade manos y pies), atrofia de los pechos, infla­
maci6nde las glandulas par6tidas y sublinguales y, como
consecuencia de los frecuentes v6mitos autoinducidos,
perdidadeladentina y excoriaciones en el dorso de la
mano. En algunos casos es posible documentaralteracio­
nes electrocardiograficas debido a la falta de electr6litos,
que sepierdencon elv6mito0por el uso frecuente de
laxantes."Algunas delas caracteristicasasociadas conla
anorexia nerviosa son consecuencia de la desnutrici6n0
inanici6n0mecanismos de adaptaci6n a esta conducta;
asf,porejemplo,se supone que ellanugo facilita la regu­
laci6nde la temperatura corporal cuando el gasto energe­
ticobasalhadisminuido. En los varones, el bajo peso esta
asociadoconhipogonadismoycon unadisminuci6n enla
concentraci6n detestosterona.P''
Entre las determinaciones de laboratorio se suele
encontrar hipoglucemia,hiponatremia, anemia, leucope­
nia yneutropenia, y como resultado de lareducci6n en la
cantidad de grasa corporal tambien se presenta disminu­
ci6n enla concentraci6n de leptina.
Por10quetoea alas caracterfsticaspsicologicas dela
enfermedad, en la tabla 7 se muestran algunossignos."Las
teorias cognitivo-conductuales enparticular han sugerido

131ALiMENTACION Y NUTRICION DEL ADOLESCENTE
objetivo esalcanzar,mediante una alimentaci6n adecuada,
un peso corporalsaludable que permita el crecimientoyel
desarrollo correspondientes,a lavezque evite manifesta­
ciones carenciales.El aumento depesose puede lograr a
traves de un manejo ambulatorio u hospitalario. Losindi­
cadorespara elegir el manejo hospitalarioson:riesgo de
suicidio,problemas interpersonalesgravesen casa,falla
demetodosmenosintensives,muybajo peso,perdida
de peso muyrapidaypresencia de complicaciones medi­
cas,como edema pronunciado,desequilibrio electrolitico
grave,hipoglucemia0infeccionesintercurrentes.El tercer
objetivo por alcanzaresel manejo de lasobrevaloraci6n
de la figurayel pesocorporal del paciente,loshabitos de
alimentaci6nyel funcionamiento psicologico general.
comunidad,200 vecesmayoralatasa de suicidiosen la
poblaci6ngeneralydos vecesmayoral riesgo demuje­
rescon otrostrastornospsiquiatricos,La mayoriadelas
muertes sedeben a complicacionesmedicas0asuicidio.Z'
En la tabla8 sepresenta uncuestionario paradetectar los
casosdonde existeriesgo de queexistan trastornos de la
conducta alimentaria;este cuestionario hasidovalidado
parasu utilizaci6nenMexico_75
El manejo clfnicode este trastorno debe incluir tres
aspectosbasicos.P? En primera instancia es imprescindible
ayudara lospacientes a reconocer quetienennecesidad
de recibir ayudaydemantenersu motivaci6n a partir de
ese momento. Este objetivo escrucialdada la resistencia
al cambio quesueleprivar entre estosj6venes.Elsegundo
Fuente:G6mez96
FIGURA 2.Autopercepcion dela imagen corporal

NUTRIOLOGIAMEDICA132
termina condolor abdominal, suefio0v6mito; empefio de
la persona en perderpeso, quela conduce a provocarse
v6mito, uso de laxantes 0 diureticos,episodios de dieta
estricta0ayuno y ejercicio excesivo; presencia de dos
episodios deingesti6n voraz por semanaenlosultimos
tres meses; preocupaci6n persistentepor sufigura y peso
corporal.
De acuerdo con el DSM-IV,la bulimianerviosa se
clasifica en dos subtipos: purgativoyno purgativo; en
este ultimo s610 seutilizan el ejercicio excesivo 0los ayu­
nos como metodos para evitar la ganancia de peso.69Los
pacientes con bulimia de tipo purgativo tienen mas pro­
babilidad de presentar desequilibrios electroliticos,mayor
comorbilidad psiquiatricaymenor peso corporal.s"
Otra alteraci6n dela conducta alimentaria es la bulimia
nerviosa, condici6nque el DSM-IV68define como: episo­
diosrecurrentes deingesti6n voraz (consumo rapidode
una gran cantidad de alimento enuncorto periodo) que
Bulimianerviosa
Enresumen, cuandose sospeche que existe anorexia
nerviosa sedebenaplicar medidas tempranas de detecci6n
y de tratamiento con elfinde evitar las complicaciones que
ocasionala disminuci6nprogresiva de peso. Estas medidas
preventivas --esnecesariotenerlo presente- siempre deben
estar a cargo deunequipointerdisciplinario de salud que
incluya medicos, psic61ogos y nutri6logos.
Evaluaci6n:nunca0casi nunca:0 puntos;a veces:1 punto; con frecuencia:2 puntos;con mucha frecuencia: 3 puntos.
Si la calificaci6n es superior a 20 puntos se considera un posible caso de conducta alimentaria de riesgo.
Fuente:Unikel C et a/.75
EN LOS ULTIMOS TRES MESES NUNCA OCASI AVECES CON FRECUENCIAI CON MUCHA
NUNCA DOS VECES EN FRECUENCIAI
UNA SEMANA MAs DE DOS VECES
EN UNA SEMANA
1. Me ha preocupado engordar
2. En ocasiones he comido demasiado, me
he atascado de comida
3.He perdido el control sobre10que como
(tengo la sensaci6n de no poder parar de
comer)
4.He vomitado despues de comer para tratar
de bajar de peso
5.He hecho ayunos (dejar de comer por 12
horas0mas) para tratar de bajar de peso
6.He hecho dietas para tratarde bajar de
peso
7.He hecho ejercicio para tratar debajar de
peso
8.He usado pastillas para tratar de bajar de
peso
9.He tornado diureticos (sustanciapara
perder agua) para tratardebajar de peso
10.He tornado laxantes (sustancia para
facilitar la evacuaci6n) para tratar de
bajar de peso
11.He usado enemas
TABLA8. Cuestionario para la detecci6n de riesgo de trastornos de la conducta alimentaria

133ALiMENTACI6NYNUTRICI6N DEL ADOLESCENTE
Aunquelospacientescon bulimianerviosa pare­
cen estar dentro de losparametres de un peso saludable,
pueden presentar correlatosbiol6gicos ypsico16gicos
dela semiinanici6n -tales comodepresi6n,irritabilidad
e ideasobsesivas-, y estarpor debajo deun peso"nor­
mal"e incluso sobrepeso deacuerdocon losestandares
aceptadospor la poblacion.PLascomplicaciones fisicas
mas serias enla bulimianerviosa ocurrenenpacientes
con patronescr6nicos y gravesde atracones ypurgas,
y son maspreocupantes en aquelloscon peso corporal
bajo.84En la bulimia nerviosa se pueden presentar val ores
bioquimicosinadecuados,como hipocaliemia,alcalosis
hipocloremica,elevacionesmoderadasdela arnilasaseri­
ca,hipomagnesemia e hipofosfatemia, enespecial en los
pacientesqueabusan delconsumo de laxantes(tabla9).85
El curso de la bulimiaesmuyvariable;puede ser
que se presenteen algunmomento dela vida y se logre
larecuperaci6n total,que aparezca deforma intermitente,
sobre todoensituacionesde estres,0queestepresentepor
largosperiodosde manera constante. Lasmedidas quese
tomen antelosprimeros signostendran mejoresresultados;
deahflanecesidad deconocera fondoeste padecimiento
para identificarlo ensus etapasiniciales.Apesar de la efica­
cia de lostratamientos,cerca de30%de lospacientessufre
recafdas,aproximadamente20%cumple con el criterio
diagn6stico completoy50%alcanza larecuperaci6n total
despues de cincoa10afiosdeiniciado el tratarniento.60,86
Existen dos estrategias para eltratamiento.La prime­
ra es laterapia conductual cognoscitiva,quehamostradoser
efectiva y comprende el conocimiento acercadelabulimia
(que es y que la ocasiona) y dela£unci6n que desempefia
en la vida del padente (con respectotantoacostoscomo
a beneficios);latomade conciencia acercadelos sintomas
del trastorno,la identificaci6n delascircunstanciasque los
precipitany susconsecuenciasemocionales;el aprendizaje
sobre laformanormal de comer (hacerlo por 10menostres
vecesalilia) ylasestrategiasparaprevenirlos atracones;1a
adquisici6n deherramientas paradisminuirotros sintornas
del trastorno, comov6mito autoinducido, abuso de laxan­
tes yejercicioexcesivo;la identificaci6n depensarnientos
relacionados cone1 trastornoalimentario; el conocimiento
de estrategias paradisminuir lainsatisfacci6ncon 1afigura
y e1 pesocorporales, as! comoparaelevar 1aautoestima
y abordar algunosde losaspectossubyacentesa1 trastor­
no y,finalmente,elaprendizajede losmecanismospara
mantener loslogrosobtenidos.w
Lamayoria de lospacientesconbulimiasufren
malestardebido a1a perdidadecontrolen su forma de
comer y se averguenzan de hacerloaS1,10 que lesfacilita
labusqueda de tratamiento, aunque suelen pasaralgunos
afiosantesde quedecidan atenderse. Los sintomasde
depresi6nyansiedad confrecuenciason importantes y
hayunsubgrupo -al igual queen los casosde anorexia
detipocompulsivo/purgativo- en elcuallos sujetoscon­
sumen ciertas sustanciasdafiinas y se lesionande manera
deliberada.76,77
Paraalgunosautores,la bulimianerviosa esta
relacionada con alteraciones depresivas mayores ycon
trastornos lirnitrofesde la personalidad, aunque seve
mas cIaramente asociada con anorexia nerviosa,en una
relaci6n quepermitesuponerqueson dos expresionesde
unasola alteraci6npsiquiatrica.fUna cuarta parte delos
casosdebulimiacum pieconloscriterios de anorexianer­
viosaen uninicio;incluso el haberpadecido esteultimo
trastornoha sidocitado comounfactorde riesgo para la
bulimia nerviosa. Diversos estudioshan demostrado que
haymayorestasastantode anorexia nerviosacomo de
bulimia nerviosaenuna misma familia,10 que sugiere
que existe una viabilidadambiental0genetica.79Aunque
nosehan identificadopredictoresde laenfermedad,la
obesidad infantil,labaja autoestimaylostrastornosde la
personalidad sehan asociadocon un peorpron6stico.80,81
Asimismo, los pacientes con bulimia nerviosa refieren
que sus familiaresleshanexpresadocomentarios nega­
tivosrelacionados consu peso, figura corporaly forma
de comer,82
Deigualmanera, como ocurre enla anorexianervio­
sa,alcanzar la delgadez constituye unaspecto psicol6gico
importante paralosindividuos con bulimianerviosa, y las
conductas orientadashaciala perdida de peso son utiliza­
dasdes de un inicioenel padecimiento. Se experimenta
gran satisfacci6npor el hechodepodercomersinsubirde
peso; sinembargo,amedida que progresa la enfermedad,
disminuye la percepci6n sobre el control enlaforma de
comer; entonces,las conductas alimentariasinapropiadas
ylarestricci6n energetica estimulanel hambre y condu­
cenhacia los atracones, detal formaque sedesarrolla un
cfrculovicioso y,por10 general, seincrementa elpeso
corporal.Casisiemprelos atracones sonprecedidospor
sentimientosdetristeza,rechazo, ansiedad0frustraci6n,
quese convierten en conductasaprendidas a estados de
animodesagradables.s''

NUTRIOLOGIA MEDICA134
Laobesidades otro trastorno dela alimentaci6n,que se
ha asociado con la presencia de problemasemocionales,
asf comocon elconsumo excesivo de energia. Es frecuen­
te que en Ia alimentaci6ndelos adolescentesabunden
lospastelillos0algunasbebidasque aportan cantidades
excesivasde sodio,acid os grasostrans,grasas saturadas
y azucares refinados'"(ver el capituloObesidad eneladul­
to).Asimismo, se ha relacionado a la obesidad con una
insuficienteactividad fisica. De acuerdo con los datos
de la Encuesta Nacional deSalud 2000, la prevalencia de
sobrepesoutilizando loscriterios del IOTF varia entre
15.4 y 18.8%en hombres y entre18.4y22.3%en mujeres,
mientrasque la prevalencia de obesidad va de 6.1 a 9.0%
en hombres y de 5.9 a 8.2%en mujeres. Las tasas mas altas
corresponden alos estados del norte delpals.87
Para el 2006, uno de cada tres adolescentes-hom­
bres0mujeres-tenia sobrepeso u obesidad, cifras que
cuando se comparan conlas obtenidas enla ENN 1999
sefialan un incremento en la prevalencia desobrepeso de
7.8%y de 33.3%enla de obesidad.P
La adolescencia es una etapa de cambios psicosocia­
les dondela falta de adaptaci6nse puedetraduciren un
consumo excesivo de alimentos. Cuando se analiza la dieta
delos adolescentes obesos,se observa que laingesti6n
energetics es mas elevada con respecto a la de los no obe­
sos, y que asf ha side desdela infancia. Es frecuente apre­
ciar que quienesllevan este tipo de dietas tambien suelen
tener una vida mas sedentaria.P'La identificacion.de estos
antecedentes permite planificar medidas de prevenci6n
mas especfficas.Eneste senti do, durante la adolescencia
setorna especialmente importantela actividad ffsica como
unaforma de prevenir la obesidad,conla ventaja deque
habitualmente en este periodo de lavida el individuo gusta
delas actividades deportivas.s?En un estudio realizado
conadolescentes estadounidenses se observ6 que el mayor
efecto parareducir el!MC se presentaba cuando aumenta-
Obesidad
go), a partir de una estrategia dondesebusque mejorarla
salud ffsica, reducirlossfntomas, incrementar la autoes­
timaylograr un mejor desarrollo personalysocial del
paciente.Losbulimicos muestran mejor motivaci6n al
tratamiento que los anorexicos pero tienen muybajatole­
rancia a lafrustraci6nya laintervenci6n medica cuando
no yen resultados rapidos.
El segundo tratamiento recomendable eslatera­
pia antidepresiva.Multiplesestudioshandemostrado la
eficacia delosantidepresivos parareducirla frecuencia
delos atracones. Los antidepresivos son utiles incluso
con lospacientes con bulimia queno padecen depresi6n,
y la dosisrecomendadaparalospacientes con bulimia
nerviosa esmayorque la utilizadatipicamenteparatratar
la depresi6n.En ocasiones lossujetos norespondende
forma adecuada ala terapia cognitivo-conductual, al tra­
tamiento farmacol6gico0a la combinacionde ambos, por
10queserecomienda un tratamientomasintensivoypara
ellapuede requerirse1ahospttallzacion.s"
Lasmedidaspreventivas0terapeuticasrequieren
de laparticipaci6ndela familia completa y delequipo
interdisciplinario de salud (medico, nutriologo ypsicolo-
aSe define como atrac6nel consumo de cantidades excesivas dealimento
durante un periodo muy corto,sin tener control sobre la cantidad total de
alimento ingerido.
Adaptada de:AmericanPsychiatricAssociation'f
•Atracones recurrentes(por10menos dos vecespor serna­
na en los ultimosIres meses)
•Signosde estres reflejados en al menostres de estas
conductas:
-Comer cuandono setiene hambre
- Comer despues desentirse saciado
-Ingerir alimentos muy rapidamente
-Comer solo
-Sentirse culpable despues deun atracon
•No recurrir a purgas,laxantes,ejercicio0ayuno
COMEDOR COMPULSIVO
•Atracones= recurrentes (por10menos dos vecespor
semana en los ultirnos tres meses)
•Purgas repetidas
•Ejercicio excesivo
•Ayuno(por10menos dos vecespor semana en losultimos
Ires meses)
•Preocupacion excesiva por el peso0la imagen corporal
BULIMIA NERVIOSA
•Peso corporal menor a 85%del esperado para laeslatura
(IMC s 17.5)
•Miedo intenso a ganar peso
•Autopercepcioninadecuada de la imagen corporal
•Amenorrea(en mujeres que alcanzaronla menarquia)
ANOREXIA NERVIOSA
TABLA9. Criteriosdiagn6sticosparalostrastornos
de la alimentaci6n

135ALiMENTACIONY NUTRICION DEL ADOLESC ENTE
Fuente:Essah94
•Secreci6n inadecuada de gonadotropinas:
-Alteraci6n de la relaci6n hormona luteotr6ficaJhormona
foUculoestimulante (HUHFS)
•Hiperandrogenismo:
- Hirsutismo androqenicoyacne
•Ovarios poliquisticos evaluados por ultrasonido
•Resistencia ala insulina:
-Acantosis nigricans (engrosamientoyoscurecimiento de
la pieI delas axilas,rodillas,area anogenitalycuello)
-Alteraci6n de la glucosa e insulina
•Anovulaci6n cr6nica
TABLA 10.Criterios diaqnosticos del sindrome
de ovarios poliquisticos
Es un padecimiento muyfrecuenteque de manera tradi­
cional seasocia con el consumo excesivo deduIces. Estos
productos son metabolizadosporla placabacteriana
yproducen acidos organicos que al ponerse en contacto
conel esmaIte deldiente contribuyen alaformaci6n de la
caries atravesde un proceso de desmineralizaci6n.
Aunque este mecanismoserepite encada ingesti6n
de hidratosde carbono,no todos elios resultannocivos en
el mismo grado; los quese eliminan con mayor rapidezde
Caries dental
resistencia ala insulina,sobrepeso u obesidad,acne,hir­
sutismo,alteraciones menstruales,ovarios poliqufsticos y,
en ocasiones, esterilidad.?'Estavaried adde signos y sin­
tomas,cuyasprimeras manifestaciones suelenpresentarse
en laadolescencia,fue descrita por SteinyLeventhal,
quienesIedieron sunombre al sindrome,mismo que en la
actualidadseconoce comosindrome deovarios poliqufs­
ticos.En diversospaises se ha informadode una preva­
lenciade6%;sin embargo,nosiempre esposible obtener
cifrasconfiablesdebido a que se carece de una definici6n
estandarizada de este padecimiento. En la tabla10se pre­
sentauna propuestadiagnostica.P?
Cuando una ado1escente consobrepeso acude a
consulta nutriol6gica, sedebeobservar si ademaspadece
arne0 hirsutismoy verificarsu historia menstrual,afinde
evaluarlapertinencia de recurrir a un especialista para des­
cartarel diagn6stico de sindrome de ovarios poliquisticos,
antes de intentar resolverel problemadelexceso de peso.
En la mayorfa de lasmujeres, losandr6genosdesempefian
un papelsecundario.Sinembargo,se hapostuladoque
lasmujeresquesufren desnutrici6n intrauterinatienden
a presentar hiperandrogenismo,el cualseasociacon
Sindrome de ovarios poliquisticos
Si bien lostrastornosdela alimentaci6nson lospade­
cimientosque masHaman la atenci6n en la pubertady
la adolescencia debido asus secuelas-sobre todoen el
area afectiva-,existen otrasalteracionesfrecuentes en
estaedad,quetambiense deben considerar.
OTROS PROBLEMAS DE SALUD
ba laparticipaci6nenequipos deportivos0en programas
de actividad fisicay,ensegundo lugar,cuando losj6venes
disminufan las horas frente al televisor.?"Sinembargo,
losresultados de la Ensanut2006muestran ques610una
terceraparte(35.2%)delosadolescentesmexicanosson
activos yque mas de50%de elios pasa masde12horasa
lasemana £rente altelevisor.P
Esnecesario tratar deidentificar el concepto que
el adolescente obesotienedesfmismo:lasmedidas
queayudan a bajar depesoseran masefectivas si el joven
reconoce que sesentira mejor si pierde peso 0 con ello
seincrementasuaceptaci6n.De manera simultanea es
recomendable identificarytratar losfactorespsicol6gicos
personales, ya que algunosobesossufren depresi6ny
utilizan la comida como satisfactor.
En el tratamiento,como en la prevenci6n,la familia
constituye un factor muyimportante. Si los integrantes
deuna familiason obesos,el adolescente tendramas
probabilidad de serlo. Enella participan multiples facto­
res ya comentados, por 10que la prevenci6nimplica tomar
medidas simultaneasparalaalimentaci6nyparaprocurar
cambiosen el estilo devida familiar.AI prevenir Ia obe­
sidad tambiense evita elsindrome metabolico'" ytodas
suscomplicaciones(hipertensi6n arterial, enfermedades
cerebrovascularycoronaria, hiperlipidemia,diabetes y
algunasdeficienciasnutricias-se ha demostrado quelos
nifioscon sobrepeso tienen una mayorriesgo depadecer
anemia-S),asf como los trastornosdelsuen093ylosproble­
maspsicol6gicos.Enlosultimosafiosse ha reconocidoque
en lasmujereselsobrepeso 0 la obesidad pueden indicar la
presencia de sindromede ovarios poliqufsticos.P'

NUTRIOLOGIA MEDICA136
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Es una enfermedad multifactorialyautolimitada queapa­
rece sobretodo en los adolescentes. Cuandohay acne se
produce hiperconificaci6n de losconductospilosebaceos,
incremento en la producci6n deJassecrecionesde las
glandulas sebaceas, colonizaci6n delapiel por parte del
Propionibacterium acney, como resultado de todo10ante­
rior, inflamaci6n.9~%Uno delos principalesdetonantes de
todos estos cambios es la presencia deandr6genos; por ello,
los problemas deacneson masfrecuentesen losvarones.
El tratamiento mas efectivo delacne es el cuidado
dela piel, en particular lalimpieza y, en algunos casos, las
dosisbajas deantibi6ticos porperiodos cortes."En algu­
nos casos se empleanparaeste efecto dosisquevan de
7500 a 60 mil microgramos de vitamin a A. Esta me did a es
el tratamiento farmacol6gico que ha demostrado mayor
efectividad, ya queeJ retinolreduce la producci6nde sebo.
Cabe mencionar, sin embargo,que esta practica puede lle­
gar a serperjudicial, ya que se corre el riesgo de inducir
toxicidad de esta vitamina liposolubleyefectos teratoge­
nicos.PTambien se ha utilizado bajo supervisi6n medica
la apJicaci6n t6picade vitamina A junto con eritromicina,
con buenos resultados, siempre y cuando no se tratede
una adolescente embarazada.F'Otro tratamiento efectivo
es la tretionina, derivado sintetico de la vitamina A; sin
embargo, uno de sus efectos adversos secundariospuede
sereJ aumento en la concentraci6n de triacilgliceroles y
colesterol total, el cual esrevertidouna vez quese sus­
pende elmedicamento; asimismo,no debe ser consumido
durante el embarazo por ser teratogenico.P
1 Marshall W,Tanner J.Puberty. En:FaulknerF,TannerJM.
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REFERENCIAS
Comoseha seftalado a10largo de este capitulo,la alimen­
taci6nylanutrici6n durantela pubertadrevisten ciertas
peculiaridadesque merecenser atendidasde maneraopor­
tuna con elfinde prevenir enformaefectivalasenferme­
dades que seexpresan en etapas posterioresdelavida. Esto
tiene particular relevancia en el caso de Mexico,ya quese
calcula que cerca de20%dela poblaci6n tieneentre 15 y24
afios de edad,10que equivale a 22 millonesdej6venes en
busca de oportunidades yen proceso de formaci6n.
PAIS DE J6VENESla boca afectan menosque losquepermanecen por mas
tiempo,comolos almidones. Se comprendeasf porque
algunos productos preferidos por los adolescentes, como
las papas fritas0los chicles con azucar, puedencontribuir
enmayormedidaala formaci6n de lacariesdental,pues
la ingesti6nde hidratosde carbono, aun en pequefias canti­
dades pero a intervaloscortes, esmasnociva que una canti­
dad mayoringeridaen una sola ocasi6n. Para ampliar esta
informacion,consultar elcapituloSaluddentalynutrici6n.
Aquf espreciso recordar que las medidas preven­
tivas deben incluirla vigilanciasobre eltipo de hidratos
de carbono que se consumen, sugerir no hacerlo a inter­
valos cortos durante el diayhacerenfasisenla necesi­
dad deuncorrecto aseo dental posterior a su ingesti6n.

137ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDELADOLESCENTE
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NUTRIOLOGiAMEDICA142
El incremento enla esperanza de vida en el mundo en
general, ydela poblaci6n mexicanaenparticular,ha dado
lugar aun cambio enel tipo de enfermedadesque padece
elpais.EnMexico, las enfermedades cr6nicas no trans­
misibles(0enfermedades cr6nicas degenerativas)han
cobrado mayorimportancia en lastasas de morbilidady
mortalidad, al grado de que en la ultima decada han figu­
rado entrelasprincipalescausas demortalidad general
(enfermedades delcoraz6n, diabetes mellitus, tumores
malignos y enfermedades cerebrovasculares)."
A partir delos resultados de las encuestas nacio­
nalesde Enfermedades Cr6nicas(1993),lade Salud2000
y la de Salud y Nutrici6n2006,enfocadas en adultos
mexicanos deunoy otro sexo de areas urbanas yrurales
de todaslas regiones y estados del pais,4,5ha sido posible
identificara la obesidad, la hipertensi6n arterial y la dia­
betesmellitustipo 2 comolos principales problemasde
salud asociados con la alimentad6n y la nutrici6n enla
poblaci6nmexicana.
En relaci6ncon Ia obesidad, en Mexico se ha docu­
menta do unrapido aumento en su prevalencia enlos
ultimosafios. Enadultos del sexo masculino se observa
unincrementode alrededor de51%en12afios (de1994
a2006).Este aumento fueligeramente superior al obser­
vado enmujeres en el mismoperiodo(49.5%),aunque
estas tienenunaprevalencia de obesidad mayor en casi
11 puntos porcentuales con respecto a la de los hombres
(35y24%,respectivamente).La mayor frecuencia de
obesidadsepresenta en los adultosde40a59afios y es
superior en la zona norte del pais. EIproblema sigue sien­
do masacentuadoen el areaurbana; sinembargo, ya se
registra unaprevalencia altaen el ambito rural (tabla1).6
Las prevalencias de diabetes mellitus, hipertensi6n
arterial, hipercolesterolemia ehipertrigliceridemiata~­
bien aumentaron de1994a2000.Aunque se observauna
prevalencia mayorde diabetes mellitus en mujeres, los
hombrestienen una pre valencia superior de hipertensi6n
arterial, colesterol y triacilgliceroles altos. Asimismo, las
prevalencias deestas condiciones son mayores a medida
que avanza la edadenambos sexos. Enel afio2000,mas
de50%de loshombrestuvo concentraciones de triacil­
gliceroles elevadas y48.2%,colesterol elevado. Estos
aumentos enperiodos de tiempo tan cortos sugieren que
dichas condiciones se asocian mas a un origen ambien-
ASPECTOS EPIDEMIOL6GICOS
*Organizacion de las Naciones Unidas para la Agri­
culturayla Alimcntacion/Organizacion Mundial de la
SaludJLlniversidad de las Naciones Unidas.
La edad adulta, etapa comprendida
entre el fin de la pubertad y el inicio
dera senectud. esel periodo mas
largo de la vida. Por ello, para abordar
su estudio desde el punto de vista
de la nutriologia conviene dividirla
de acuerdo con las posibilidades de
prevenir las enfermedadescronicas
degenerativas, aumentar fa esperanza de
vida y disminuir la morbilidad. EIComite
FAO/OMS/UNU *delimita dos intervalos;
de los 18 a los 29anosy de los 30 a los
59anos.'Sin embargo, por considerar
queesimportante faprevenclona'0
largo de toda la vida adulta,en este
capitulo no haremos esaclasiftcacion.La
esperanza de vida al nacer en Mexico
aumento enpromediocuatro anosa
partir de 1990, de modo que en 2005
ascendia ya a 78anospara las mujeres y
73anospara loshomores.?Estosignifica
que unaproporcioncada vez mas
importante deIaexistenciacorresponde
a laetapa de adulto y durante ella el
estilode vida saludable {que comprende,
entre otros factores, una vida activa y
unaanmentacion correcta]es primordial
para lograr un envejecimiento exitoso
que resulte en unavejez con ca'idad y
contribuya al aumento de la esperanza
de vida en el futuro.

143NUTRICIONDEL ADUL TO
EIestresoxidativosepresenta comoresultado deun
acrecentamientoenlageneraci6n deoxfgeno,una dismi­
nuci6nenlaprotecci6n antioxidante0la incapacidad de
reparareldana oxidativo.EIorganismo humanoreaccio­
na con eloxfgeno como partedelosprocesosgeneradores
deenergfa. Como consecuenciadeesta actividad, se
producenradicaleslibres,queson moleculasaltamente
reactivas(especiesreactivasde oxigeno:ROSporsus
siglasen Ingles)que interacnian con moleculasdentro de
lascelulas,con10cualestas sufren dafio,10rnismoque los
tejidos.EIdano celular principalresulta delaalteraci6n
demacromolecules,tales comolosacidos grasospolinsa­
turados en loslipidosdelasmembranas, enlasproteinas
yen elacidodesoxirribonucleico.
Sehadocumentado conamplitudque elestres
oxidativo estairnplicado enungranruimero depadeci­
mientos, enparticular enel proceso de envejecimientoy
el desarrollode enfermedadesc6nicasnotransmisibles.
LamayorfadelasROSsederiva defuentesend6genas
como subproductosdelasreaccionesmetab6licasnorma-
PROCESOS OXIDATIVOStal que a factoresgeneticos(tabla2).6Por otra parte,la
mortalidad porhipertensi6n,diabeteseinfarto agudo al
miocardioha tenidoun incrementosuperior a 50%en los
ultimos 20 anos.?AIcierrede esta edici6naunnosecuen­
ta can datosdela Encuesta Nacional deSaludy Nutrici6n
2006 sabreestetema.
Las enfermedades cr6nicas degenerativasdeladul­
toson multifactoriales; es decir,tiendena estar asociadas
aunconjunto decausas,mismasque seconocencomo
factores deriesgo,entre losque seencuentran losfactores
geneticos, ambientales,de estilodeviday sociales,asf
comosusrespectivasinteracciones.
Enmuchoscasos,una enfermedad0condici6n
intensificaelriesgode otra.Lainformaci6n disponible
indica quela obesidades elfactor de riesgo quemas se
vinculacan la mayoriadeestosmales. Par ejemplo,laobe­
sidad contribuye alaresistenciaala insulinaya la diabetes
y estas,asuvez, ayudanala aparici6n delahipertensi6ny
se venagravadaspor lamismaobesidad.Por otraparte,
lahipertensi6naumentael riesgodeenfermedadvascular
cerebralyesto esaun mas sefialadoenindividuos con
diabetes.
Tamaiio de las muestras:1994,2 125;2000,45 294;2006,45 241.
•Area:rural:menos de 15000 habitantes;urbana:mas de 15000 habitantes.La encuesta de 1994 no incluy6 areas rurales.
Fuente: Barqueraet al.6
Area"
Edad
(anos)
TABLA1. Tendencias en indice de masa corporal en adultos de 20 aries0mas, por sexo, edad, areayregi6n
en1994, 2000 Y 2006

NUTRIOLOGiA MEDICA144
Encuanto albalance energetico, estees unperiodo estable,
pues se inicia cuandoha culminado elsegundobrotede
credmiento;por estaraz6nesrecomendablequeeladul­
to mantengaun balance cero de energiaeidealmentese
situeen un intervalo deIndicede masacorporal(IMe)de
entre 20 y 25.Para lograrlo existenmecanismos de ajuste
muyeficientesrelacionados conlaingesti6n yelgastode
energia; esdecir que anteunaumento en e1 consumode
alirnentos sepresenta un incrementoen el gastodeenergia
y,por otra parte,la disminuci6nenelgastoenergetico suele
acompaiiarsedeuna reducci6n en laingesti6n deenergia.
Pese aello,estosmecanismosno siempresondel todo
exitosos,por 10 que resulta necesario queeladulto efectue
cambiosensuestilo devida,a fin de prevenirel aumento
de peso que suele acompaiiarelpaso deltiempo (esdecir,
queajustelaenergiaque ingierecon1aque gasta,10cua1
puedehacer mediante e1aumento en la acti.vidadfisica, la
disrninuci6n de laenergia consumidaa traves de la dieta,
0,depreferencia,de ambosprocedirnientos).
En terminos generales, los requerirnientosde ener­
giason mayorespara los varones que paralasmujeres.
Esto sedebeaque lasmujeres tienenun mayordep6sito
La terminaci6n del crecimiento esuna delas caracteristicas
de la edad adulta; sinembargo, continua siendo importante
considerar los requerimientosnutrimentales en estaetapa.
REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES
les,como la generaci6n deenergia en lamitocondria0las
reacciones de detoxificaci6n que ocurrenen el higadoyque
utilizan elsistema del citocromoP-450, Sinembargo, las
fuentes ex6genas, como la exposici6n al humo de tabaco, el
consumoexcesivo dealcohol,la exposici6n a la contamina­
ci6n ambiental,entre otras,tarnbien contribuyen a la pro­
ducci6n de radicales libresy,porende, al estresoxidativo.
A manera deejemplo,1afigura1muestra los efectos
de 1aobesidady1adiabetesmellitus tipo 2 en la genesis de
losprocesosoxidativos.Enestas enfermedadesexiste una
disminuci6n en la concentraci6n de lipoprotefnasde alta
densidad(LAD) yun aumentoen la concentraci6n de tria­
cilg1iceroles y colesterol que se asociancon un incremento
en la peroxidaci6n de los Ifpidos, 10 cual genera ROS, que
asuvez incrementan laagregad6n plaquetariayproduce
vasoconstricci6n e hipertensi6n arterial.e?
Tarnafio de las muestras:1994,2 125;2000,2 422.
aDiabetes mellitus:glucosaen ayuno>126mg/dL,0posprandial>200mg/dL(OMS),0diagn6stico medico previo delacondici6n.
bHipertensi6n:tensi6n sanguinea sist61ica~140mm/Hg,0tensi6n sanguinea diast61ica~90mm/Hgen adultosmenoresde60afios,y tensi6n sanguinea
sist61ica~160mm/Hg,0tensi6nsanguinea diast61ica~90mm/Hgen adultosde60aries0mas.
cArea rural:menos de15 000habitantes;urbana:mas de15 000habitantes.
Fuente:Barqueraet a/.6
DIABETES MELLITUS · HIPERTENSIONb COLESTEROL ALTO TRIACILGLlCEROLES ALTOS
> 200 mg/dL > 150 mg /dL
-----------------------------------------------------------------
1994 2000 1994 2000 1994 2000 1994 2000
Sexo Hombre 4.3 7.6 39.3 39 .2 29 .1 48 .2 47 .4 53.5
Mujer 3.7 8.3 27.8 30.9 23 .5 42 .2 34.1 45 .0
Edad 20-39 1.9 2.0 18.6 20 .9 19 .8 33.3 33 .5 42 .5
(arios)
40-59 7.2 12.5 38 .3 45 .2 38.4 69.2 53.6 63 .5
60-75 14.0 21.1 53.1 53 ,S 43 .8 65.0 50.9 67 .0
Areac Urbano 4.0 8 .8 26 .1 34 .2 26.0 42 .2 39 .7 45 .6
Rural - 7.2 - 33.0 - 43.0 - 53.1
Region Norte 3.4 9.8 25.4 38.4 21.7 39.5 36.3 39 .9
Centro 5.0 7.6 30.0 33.7 28 .2 48 .2 32 .2 53 .5
Ciudad de Mexico 1.7 8.9 23.7 27.9 29.8 53.5 46.7 30 .0
Sur 5.2 7.3 23.6 30.4 23.7 33.4 47 .7 45 .2
TABLA 2.Prevalencia de diabetes mellitus, hipertensi6nyconcentraciones elevadas de colesterolytriacilgliceroles en
adultos en Mexico, por grupo de edad,residenciayregi6n en 1994y2000

145NUTRICI6N DELADULTO
unaumentoen el gasto en reposoen adultosmayoresque
realizan ejerciciosde resistencia (queaumentanla masa
magra).15En la tabla3 se muestran lasecuacionespara
calcular el requerimiento energeticoen hombres ymuje­
res adultos con distintos gradosde actividad fisica.
Las ecuacionesde la tabla 3 seutilizan para calcular
el requerimiento energetico individual. Cuando sedesea
evaluarel requerimientoenergetico de undeterminado
grupode poblaci6nseemplean las ecuacionespropuestas
porFAO/OMS/UNu16 (ver elcapituloNutricionyacti­
vidadfisica).Para usar estasecuaciones senecesita contar
coninformaci6n sobre elsexo de los sujetos, elgrupo de
edad, el pesoyel grado de actividad. A manera decom­
paraci6n, el requerimiento energeticoestimadopara un
hombrede45afiosde edad poco activo, con un peso de
75kilogramosyuna estatura de1.75metrosesde 2605
kilocaloriascon la f6rmula delFoodand Nutrition Board
deEstadosUnidos14que se empleaparaindividuos, yde
2750kilocaloriasdeacuerdocon la f6rmula dela FAO
destinadapara su usoengruposdepoblacion."
de grasacorporalymenor masa magra,por10que su
gastoenergetico enreposopor kilogramo depeso es
alrededorde10%menor que el delos hombres (hay que
recordarquela masamagraesmetabolicamentemas
activa que lamasa grasa).Enambos sexes, las recomen­
daciones de energiadisminuyencon la edad debido ala
reducci6nen la masamagra yeldescensoen la actividad
fisica que suelen suscitarsea medida queavanzan los
mos.Adernas,lostrescomponentesprincipales delgasto
energetico(gasto energeticoenreposo, efectotermogenico
delos alimentos y gastoenergetico por actividadffsica)
disminuyencon1aedad.Segun los estudiosclasicosde
Keys y sus colaboradores.!'el metabolismobasal dismi­
nuyede1a2%pordecadaenvarones adultosque man­
tienenconstante supeso,aunque en fechamas reciente
sehancalculadodecrementospromedio de2.9%y2.0%
por decada,respectivamente,para hombres ymujeres con
pesosnormales (IMC de18.5a25.0),12y esta disminuci6n
se acelera a partirde los40afios en los varones ydelos50
enlasmujeresP·14 Sinembargo,hay datosque sugieren
Fuente:casanueva"
I I
,
Obesidad
Diabetes mellitus~,_
~-J,
tipo 2
Ir'-
J,Lipoproteinas de alta densidad
tTriacilgliceroles
iColesterol
1
,TProcesos oxidativos
Tabaquismoy
iPeroxidaci6n de lipidos "
"' alcoholismo
iAgregaci6n plaquetaria
1
J,Actividad THlpertension arterial
"
fisica iEnfermedadcardiovascular
"'
I
t
FIGURA1. Principales efectos de la obesidadyla diabetes mellitus tipo 2 en la genesis de los procesosoxidativos

NUTRIOLOGiAM~DICA146
cual su presenciaenlinea directa puede dar pauta para
descartar por medio de pruebas de tamizaje diversos males
que son frecuentesen este grupo de edad. Entreenos estan
las enfermedades cr6nicas no transmisibles,como la hiper­
tensi6narterial, las dislipidemiasyla diabetes mellitus.
3. Antecedentes personales.Los principales,en el caso
de las enfermedades con componente nutricio,son los
habitos alimentarios,el patr6n de actividad fisicayel con­
sumo de alcoholytabaco. Existen diversastecnicas vali­
dadas para evaluar la alimentaci6nyla actividad fisica.
4. Antecedentes medicospersonales.Es de utilidad
conocer si la persona padece hipertensi6n arterial,dia­
betes mellitus,dislipidemias0valoresanormales de
glucosa. Para ello es necesario hacer unavaloraci6n dela
tensi6n arterialylos examenes bioqufmicos pertinentes
(ver mas adelante).Es importante, adernas,indagar sobre
intervenciones quinirgicas previas(como colecistectomia)
o la presencia de problemashepaticosyasma,pues estas
condiciones deben ser consideradascuando el paciente
requiere algun tipo de tratamiento medico (como ocurre
con las personas condislipidemias0diabetes mellitus).
5. Interrogatorioporaparaiosysistemas.Conviene
hacer uninterrogatoriofinal poraparatosysistemas
para indagar acerca de posiblesmolestias0sintomas de
importancia. En particular,vale la penahacer un buen
interrogatorio de signosysintomas gastrointestinales,
a fin de identificar problemas como dispepsia,agruras,
regurgitaci6n,acidez, gastritis,colitis,inflamaci6n,meteo­
rismoyestrefiimiento que pueden resolverse con relativa
Un bueninterrogatorio es fundamental para obtener
informaci6n quepermita detectarfactores de riesgo para
eldesarrollo de enfermedades cr6nicas no transmisibles
asociadas con la alimentaci6n yla nutrici6n. En el caso
particular del adulto,es recomendable incIuir los siguien­
tes apartados:
1.Motivo deconsulta.Esnecesario tener una idea
clara dela motivaci6nde la persona para acudir a una con­
sultacon unprofesional de la salud,asf comosupercepci6n
de los problemas quele aquejanylas causas de estes.
2. Antecedentes herediiarios-familiares.Existen diversos
padecimientos con un claro componentefamiliar, por10
EVALUACI6N DEL ESTADO DE NUTRICI6N
Los requerimientos de proteinas eneladulto des­
cienden -encontraste con las eta pas anteriores de la
vida-debidoalequilibrioque existeentrela sfnte­
sis de proteinasysu degradaci6n. En las recomendaciones
de proteinas para la poblaci6nmexicana publicadas en
2008se establece un consumo de 0.83 g/kg/dia para adul­
tos de 20a61 afios de edadyde 1 g/kg/dia para adultos
de 61 afios 0 mayores.V
Porsu parte,los requerimientos de vitaminasy
nutrimentosinorganicos permanecen relativamente esta­
bles eneladulto, con la salvedad delasmujeres en edad
fertilyde losadultos conactividad ffsica extrema (ver los
capitulosNutrici6n de la mujer adulia, Nutrici6nyactividad
jfsicayLos nutrimentos).18
REE:requerimiento enerqetico estimado.
AF:coeficiente de actividad fisica.
NAF:nivel de actividad flsica(ver elcapituloNutricionyacfividadflsica).
Fuente:Food and NutritionBoardl"
REE=354-(6.91xedad en anos) + AFx(9.36xpeso en kg + 726xestatura en m)
AF=1.00 si NAF es ~ 1.0<1.4 (sedentario)
AF=1.12 si NAF es ~ 1.4<1.6 (poco activo)
AF::: 1.27 si NAF es ~ 1.6<1.9 (activo)
AF=1.45 si NAF es ~ 1.9<2.5 (muy activo)
PARA MUJERES DE 19 ANOSY MAYORES
REE=662 - (9.53xedad en aries)+AFx(15.91xpeso en kg+539.6xestatura en m)
AF=1.00 si NAF es ~ 1.0<1.4 (sedentario)
AF=1.11 si NAF es ~ 1.4 < 1.6 (poco activo)
AF=1.25 si NAF es ~ 1.6 < 1.9(activo)
AF=1.48 si NAF es ~ 1.9 < 2.5 (muyactivo)
PARA HOMBRES DE 19 ANOSY MAYORES
TABLA3.Requerimiento enerqetlco estimado para hombres y mujeres adultos con distintos grados de actividad ffsica

147NUTRICI6N DELADULTO
Losindicadores de uso masfrecuenteen la evaluaci6n del
estado de nutrici6n del adultoson losantropometricos,
puesresultan muy practicespara identificar la presencia
de balances energeticospositives0 negativos. Deestos
indicadores,conviene emplearel que relacionaelpesoy
laestatura.EI masutilizadoesel indicedeQuetelet0!MC
(pesoenkilogramos / estatura en metroscuadrados)por su
facilidad demanejo, su supuestaindependenciadelaesta­
tura-almenos en individuosconestaturas "normales"-y
su asociaci6ncon la reserva corporal degrasa enlos valores
altos ycon lamasamagra en losvaloresbajoS.20,21
La mayor conveniencia de este indiceencom­
para cioncon otrosradica, por una parte,en que no es
necesario disponer de tablasdereferencia parasu com­
paraci6n, ypor otra,en quese hanestablecido puntosde
corte para el !MC quesevinculan con un mayor riesgo de
enfermedades, yasean cronicasdegenerativas(hacia el
extremo de los excesos)0desnutrici6n (hacia el extremo
delasdeficiencias) (verloscapitulosObesidad eneladulto
yEvaluaci6ndelestado de nutrici6n).22-25
Esimportanterecalcarque aunque el !MC seha
utilizadocon exitoen estudios epidemiol6gicos y clinicos,
noesun indicador delareservade grasa;por ello, es
Evaluacion antropometrica
Tambien es necesario identificar mediante una
!istalosaJimentos favoritosdelsujetoylos que menosle
agradan para anticipar posibles riesgosa lasalud (como
padecer anemia,hipercolesterolemia e hiperuricemia,
entre otros)que, de existir, se deberan investigar con
mayor profundidad.Ademasdereunir informaci6nsobre
losalimentos,esvalioso conocer loshorarioshabituales
de alimentaci6n,elhabito de consumodebebidasalco­
holicas ylos factores que contribuyen a incrementar el
apetitoyfacilitar su control. Por ultimo,debe hacerse una
cuidadosa exploracion de los componentesde la dieta
que corminmente sesubregistran,como grasas, aceites,
sal,condimentos,dulcesybebidasalcoh6licas. Estes
pueden estimarse mejor mediante la tecnicadefrecuencia
de alimentos, en la cualse preguntaque cantidadycon
que frecuencia se considera haber consumido el alimento
en losultimosmeses. Para esto,esconveniente incluir al
finaldel cuestionario de patronesde alimentaci6nyde los
recordatoriosde 24 horasuna Ultimahoja de frecuencia de
consumosemestral de estos alimentos.
Comose mencion6,la dieta esuno de loscomponentes
directamenterelacionadoscon el balance energetico.
Una evaluaci6n adecuada requiere no s610 de la historia
clfnicaylaevaluaci6n antropometrica, sino de un buen
interrogatoriosobrehabitosalimentarios. Enel adulto,
estaevaluaci6n tienecomo objetivo conocer en particu­
larsu consumo de energfa,ademas de las caracterfsticas
de sualimentaci6n.
Aunque esfundamental indagar acerca dela inges­
ti6n totalde energta,tarnbien resulta importanteidentificar
losnutrimentosqueseconsumeny su distribuci6nen la
alimentaci6n,por lasimplicaciones clfnicasquese derivan
deestasituaci6n. Diversosestudios han demostrado una
fuerte asociaci6n entre la ingesti6n de grasas saturadas e
hidratosdecarbonorefinadosyel aumento en el riesgo de
desarrollar diversasenfermedades cr6nicas no transmisi­
bles,como la diabetes,la enfermedadcoronariayelcancer.
Porello, esmuyuti! detectar patronesde riesgo(por ejem­
plo,unconsumo elevadode grasas saturadas con ingestio­
nesminimas deverduras yfrutas). Ademas,lavaloraci6n
delconsumoenergetico total ensujetosconsobrepeso es
delamayorimportancia debido alsubregistro que suelen
hacerestas personas conrespectoa su dicta.'?
Pese aeste Ultimo inconveniente,el interrogatorio
dieteticopuededar luz sobrela calidad dela alimenta­
ci6n.Existendiversosmetodosparaobtenereste tipo de
informaci6n:elrecordatoriode24 horas (con0 sin repeti­
ci6n), el diariode alimentaci6n(unasemana),lafrecuen­
cia a!imentaria(seismeses)yla observaci6n directa.Cada
uno de estosmetodostieneunaserie deventajas ydes­
ventajas (verelcapituloEvaluaci6ndelestado de nutrici6n).
En el ambito clinico,10maspracticeesunacombinaci6n
detecnicasquepermitan calcularel patr6n alimentario.
Esimportante obtenerlainformacion de la alimentaci6n
del dia anteriorydela habitual(siestas son diferentes),
asfcomodelaconsumidaun diatipico de fin de semana,
encasodeque el individuo hayaseguido un patr6ndis­
tintoalusual.
Evaluacion de la dieta
facilidadenlamayorfade loscasos,unavezque hansido
identificados. En cuantoa los sujetoscon diabetesmellitus
esde granimportancia remitirlospara una evaluaci6n
oftalmol6gicaque descarte retinopatiayque un medico
determine siesnecesario el tratamiento farmacol6gico.

NUTRIOLOGIA MEDICA148
Afinde evaluar lasensibilidad a lainsulina yel
riesgo de desarrollardiabetes enpacientescon obesidad
importante, se debe determinar laconcentraci6n pre­
prandial de insulinaen suero. Cuando estaesinferior a
15 ng/dL puedeconsiderarse adecuada, perosi sobrepasa
ese valor,el diagn6stico es dehiperinsulinemia.Un nivel
elevadodeinsulina,es decir, situado enel lfrnitesuperior
del intervalonormalde glucosa, sueleindicarinsulino­
rresistencia conaltoriesgode desarrollardiabetes y otras
enfermedades cr6nicas.
Para evaluarla relaci6n glucosa-insulinasepueden
utilizar las ecuaciones del Indice Homa-IR (homeostasis
modelassessmentfor insulin resistance) ydelFIRI(fasting
insulin resistanceindex). ElindiceHoma-IRtieneuna
correlaci6n de 70%conla tecnica de pinzahiperglucemica,
queseconsiderael estandarpara laevaluaci6n dela insuli­
norresistencia,pero queseutiliza caside manera exclusiva
con finesdeinvestigaci6n.Sin embargo,algunosautores
hanencontrado una correlaci6nde 98%entre el Homa-IR
y el nivel de insulin aenayuno,ysugierenque este ultimo
esequivalenteparaevaluar lainsulinorresistencia y que el
primerono proporcionainformaci6n adicional.29,30
Debidoaque varias delas enfermedades cr6nicas
notransmisibles mas comunes(incluyendo la obesidad)
cursan con procesosdeinflamaci6n cr6nica, escad a vez
masrecomendablehacerunadeterminaci6n deproteina
C-reactiva pues se haencontrado queresulta uti!para
predecir el riesgode desarrollar enfermedad cardiovas­
cular.31,32
El examen general deorina permite descartarIa
presencia de glucosuriaycuerpos cet6nicos, los cuales son
indicativos de alteracionesmetab6licascomo hipergluce­
miaylipolisis, caracteristicasde la diabetesmellitus.
Asimismo, esimportantesolicitar una biometria
hematica completa,puesen Mexico laprevalenciade
anemiaesalta,particularmenteenlas mujeres,debido,en
parte,ala perdidamenstrual,adernas del consumo ele­
vado defitatosytaninos (que se encuentran en alimentos
como lastortillas, losfrijoles, el cafe yel te), yalatodavia
granprevalencia deciertas parasitosis,entre otrascausas.
Con esta pruebasepueden descartarde forma indirecta
deficiencias devitaminaB12y de acido folico(verelcapi­
tuloAspectos nutricios de la anemia).
Por10comunno esnecesario hacerunperfiltiroi­
deo, yaqueseha comprobado queson pocofrecuenteslas
alteraciones en la producci6n de lahormona tiroidea en
Como partedel protocolo deevaluaci6n del estadonutri­
cio enel aduItosiempre esrecomendablerealizarestudios
delaboratorio que permitan identificar0descartarlos
principales riesgosdesalud0complicaciones ycorregir
lasalteraciones metab6licas. La quimicasangufnea pro­
porciona informaci6nsobrelaglucosaenayunoylas
concentraciones deurea yacido urico.
En personasmayores de30 afios0con antecedentes
personales0familiaresdedislipidemias(0factoresde ries­
go asociados)es convenientedeterminar un perfil delipi­
dos completo, y sise encuentraalgunaalteraci6n,centrar
losobjetivos en elcontrol de la dislipidemia. Esta prueba es
prioritariaen loshombresmayoresde40afios y conobesi­
dad importante. Esrecomendable hacer unadeterminaci6n
de glucosa posprandial deunahora apartir de los30 afios
de edadyrepetir el examencadaafiosi hayantecedentes
familiares0cada cincosi no loshay. Un tamiz positive en
esta prueba debeacompafiarsede unacurva detolerancia
a la glucosa. En pacientescon valores contradictoriosde
glucemia (porejemplo,si undiapresenta140 mg/dLyala
siguiente semana, 80 mg /dL),con intolerancia ala glucosa
ocon diabetesmellitus, esnecesariodeterminarla concen­
traci6n de hemoglobina glucosiladaparaevaluarelcontrol
glucemico en los ultimostresmeses.
Evaluaci6n bioquimica
recomendable combinarlocon otrosindicadores,enparti­
cular con aquellos relacionados conel dep6sito de lagrasa
corporalysu distribuci6n,para asfdistinguir losriesgos
de la obesidad y de algunas enfermedades asociadas."
De est amanera,esposible tomar medicionesen distintas
partesdel paruculoadiposo para determinarelporcentaje
degrasa corporal delsujeto por medio delaecuaci6n de
Durnin-Womersley-?Paraevaluar ladistribuci6n(androi­
de0ginecoide)dela reserva corporal de grasa se puede
utilizar el Indicecintura-cadera0simplemente el peri­
metro de lacintura (ver loscapftulosObesidaden eladulto
yEvaluaci6n del estado de nutrici6n);asimismo, sehan
establecido puntosde corte compatiblescon unmenor
riesgo deenfermedadescronicas.PAlgunosautoresreco­
miendan que seempleeelIndice cintura-estatura, pues
ajustael valor del perimetro delacintura con la estatura
delsujeto; sin embargo,ala fechano existenvaloresde
referencia que permitan la asignaci6n de un mayor riesgo
apartirde un determinado punto decorte."

149NUTRICION DELADULTO
Laalimentacion enesta etapa dela vida, al igual que en
todas las edades,debe reunir lascaracteristicas generales
dela alimentacioncorrecta; esdecir,debe sercompleta,
equilibrada,sujiciente,variada, inocuayadecuada alas cir­
cunstancias particularesdel adulto.Para ello, encada tiempo
de comidase deben incluircantidadessuficientesdeali­
mentosdelostres grupos,con la mayorvariedad posible
de alimentosde cada uno de losgrupos,a fin de obtener
losnutrimentosnecesariosen lasproporcionesoptimas.
Esto esmuyimportanteen el caso de las vitaminas ylos
nutrimentosinorganicos (ver el capituloLos alimenios,la
dietayla alimentaci6n).
Por otra parte,la dieta debeser tal que permitael
mantenimientodel peso de losindividuosquetienen un
pesoadecuado0que se ajustea las condiciones-particula­
respara quienesrequieran aumentar0disminuir el peso.
Losefectosde la alimentaciony el estilo de vidaen
generaltardan decadasen manifestarse;por ella esdilicil
convencera la poblacion dela importancia de adoptar
medidaspreventivas tempranas.Entre estas, la alimenta­
cionyla actividad fisicafrecuente desempefianun papel
muyrelevante, yaseapara prevenir0bien paraaminorar
o retardar laevolucion de las enfermedades cr6nicas que
deterioranla calidad devida y conducen auna muerte
prematura (figura 2).Losresultadosdelas encuestas
nacionalesrecienteshanservido para quetanto lasauto­
ridades como la poblacion en generalempiecen atomar
conciencia de estasituacionya adoptarmedidasencami­
nadashacia una vidamasactiva,donde]aalimentaci6n
correcta desempefieun papelesencial.
A continuaci6nsemencionanalgunasmodificacio­
nes alimentariasque,aunadasalas reglas generales de]a
alimentacion correctay aun estilodevidasaludable, pue­
den ayudar a disfrutar de la comiday,ala vez,prevenir
enfermedadescr6nicasno transmisiblesygozar deuna
buenasaludpara tenerla oportunidad dealcanzarydis­
frutar lavejez conla mejor calidad de vida posible:36-ID
1.Equilibrar el consumode energia con la actividad
fisica para alcanzar0mantenerun peso saludable.Asi­
mismo, evitar dietasde reduccion demasiado restringidas
en energiaasicomo grandes fluctuaciones en el peso
corporal.
2.Consumir unavariedad de alimentosencanti­
dadesmoderadas, combinando todoslos gruposdeali-
Prevenci6n atravesde la alimentaci6n
Comosemenciono,laedad adulta ofrecenuevasopor­
tunidadespara la prevencion de enfermedades,parti­
cularmente deaquellasque evolucionan con lentitud
y seincrementan en las sociedadesa medida que estas
alcanzanun cierto nivel de desarrollo,situacion en lacual
lasenfermedadesinfecciosasdisminuyenyla esperanza
devida se incrementa.La ausencia de sobrepeso,lavida
activa, la erradicaciondeltabaquismo,la moderaci6n
enelconsumodealcoholylaalimentacion correctason
componentesdel estilo devida queofrecen beneficios
paralograr una mejor calidad de vida,massaludable y
con menos enfermedades.
EL ESTILO DE VIDA DEL ADULTO SANO :
PREVENCION DE ENFERMEDADES
lospacientes con obesidad.No obstante, en algunos casos
la exploracionfisica puedesugerir alteraciontiroidea;de
serasi,debera solicitarse elperfil correspondientepara
descartar algun padecimiento. Laspruebasde mayor
utilidad en este ambitoson la determinacion de hormona
estimulante dela tiroides (TSH,por sus siglasen ingles)
ytiroxina libre.
Las pruebasbioquimicasencaminadas a la detec­
cion dedeficiencias especfficassoloseran necesariasante
lasospecha deunaalteracion particular0en comunida­
des donde se hayadocumentado una elevada prevalencia
dealgunadeficiencia en particular.
Con frecuencia,las enfermedades cronicas suelen
teneruna etapa"silenciosa",durantelacualesposible
detectarycomenzar a tratar el padecimientosisehacen
las determinaciones adecuadas. Con esta medida pueden
evitarse mayores complicaciones ala vezquese mejora la
calidad de vida.
Debido a laimportanciade laprevencion0la detec­
ciontemprana en estaetapa delavida, esdeseablequeel
adulto sana se sometaa una evaluacionperiodica(anual
o mas frecuente,de acuerdoconsu estado desaludy sus
riesgos particulares),queincluya, ademas,latomade la
tension arterial,la determinacion de la concentracion de
hemoglobinayglncosaen lasangre,unperfil de lfpidos
que comprenda la cuantificacion del colesteroly lostria­
cilglicerolos sericos, asi como laevaluacion delaslipopro­
teinas dealta ybajadensidad(tabla4).En los varones,es
trascendentalladeteccionoportunadel cancer de prostata
yenlas mujeres,la delcancercervicouterino ymama.

NUTRIOLOGiAMEDICA
pescado de agua fria, quecontienenmayorproporci6n
de acidosgrasos n-3; porejemplo:salmon,macarela,
arenque ytrucha. Asimismo, favorecerel consumo de
atun envasado en aguasobreelque se present a en aceite,
pueslosacidos grasosn-3tienden a disolverse en el acei­
te,que por 10 generalse elirnina. Ademas,losalimentos
mencionados contienen una relaci6n adecuada de acidos
grasos n-3yn-6.
5. Preferir losproductoselaborados con cereales
enteros (es decir, con cascarilla)sobrelosrefinados,por
su mayor contenidodefibra. Destacan,en este rubro,las
tortillas de mafz nixtamalizadoylos panesintegrales.
150
Cada 5 afios Si hay antecedentes familiares consultar
medico paravaloraci6n
mentos. Esto garantizara laingestion de los nutrirnentos
indispensables y limitara laexposici6n a pesticidas 0sus­
tancias t6xicasque pueden estar presentesen un alirnento
particular.
3. Moderar e1 consumo de alimentos deorigen
animaldebido a que contienen cantidadesimportantes de
lfpidos (en particular, acidos grasossaturadosyceleste­
ro1), como 1a yema de huevo, e1 chicharr6n, la crema,las
carnes grasosas, e1pollo con pie 1y e1tocino,entre otros.
4.Preferir e1consumo depes cad os (que tienen un
elevado contenido de acidos grasos n-3) y aves sobre el
decarnesrojas. En10posible, optar porlas variedadesde
Fuentes: Casanueva y Rosell6,9Clinica Mayo,33NOM34 yNOM35
Triacilgliceroles
Cada 5 afios Si hay antecedentes familiaresconsultar
medicopara valoraci6n
Riesgo:35-45
Alto:>45
Lipoproteinasde alta densidad
mgfdL
Cada 5aries Sihayantecedentes familiaresconsulter
medicopara valoraci6n
Riesgo:200-239
Alto:2240
Colesterol total
mgfdL
A los30anos y Debe ser despues de un ayuno
cada 5 afios de 8 horas
Riesgo:101a125
Diabetes: ~126
Riesgo:150
Alto:>150
Glucemia en ayuno
mgfdL
Actividadfisica <30minutos de actividadAnual
<de3veces por semana
Consumo de alcohol >2copas por ocasi6n>2veces Anual 1copa esigual a:
por semana para hombres y>1 1lata de cerveza, 1 vasa de brandy,ron,
copa por ocasi6n>2veces por whisk y0vodka,1 copa de vino,
semana para mujeres 1"caballito"de tequila
Tabaquismo Positive,cualquier cantidad Anual Ser fumador pasivo tambien es factor
de riesgo
indice de masa corporal <18.5bajo peso Anual
~ 25sobrepeso
~ 30obesidad
Perimetro de cintura >102en hombres y>88en Anual
mujeres
Normalalta130-139 Anual EIconsumo de antih ipertensivosestablece
Hipertensi6n~140mm Hg el diagn6stico independientemente delos
Normalalta85-89 Anual
valores detensi6n arterial
TABLA 4.Indicadores y pruebas diaqnosticas que debe incluir la evaluacion del estado de nutricion en adultos

151NUTRICI6N DEL ADULTO
sobrepesouobesidad,disminuir el consumode todo tipc
de grasas y aceites,tantovegetales comoanimales.
8. Aumentarelconsumo de verduras y frutas, sabre
todo crudas, con cascara y de color verde0amarillo,
as! como frutas cftricas, pues aportanfibra, vitarninas
(enparticularantioxidantes como losbetacarotenos y
la vitamina C)ynutrimentosinorganicos,adernasde
queposeen unabajadensidad energetica.Las verduras
de la familia delas cruciferas (col, colecitasdeBruselas,
coliflorybr6coli) contienen sustancias que contribuyen
a la prevenci6nde ciertos tipos de cancer.Lasfrutas ylas
•Alto consumo de lipidos
•Sedentarismo
•Alto consumo de sodio
•Alcoholismo
•Estres
•Carga genetica
•Grasa visceral
•Tabaquismo
•Sedentarismo
•Alto consumo de lipidos
• Estres
•Grasa visceral
•Carga genetica
6. Consumirtodos los dias semillas de leguminosas
(frijoles,lentejas, garbanzos,habas y chicharos secos) por
su baja proporcion de lipidos y suapreciable contenido de
fibras, proteinas yfitoestrogenos,
7.Reducir el usode grasas animales en la prepara­
cion delos alimentos.Ensu lugar,utilizaraceites vege­
tales (canola, cartarno, girasol, olivo yrnaiz), siempre en
forma moderada. Limitar el consumo de grasas vegetales
(las que son solidas ala temperatura ambiente), como la
manteca vegetal y las margarinas,porsu elevado conte­
nido de acidos grasostrans.Cuando existan problemas de
•Bajo consumo de hidratos
de carbona complejos
•Sedentarismo
•Depresicn
•Carga genetica
•Altoconsumo de I
OBESIDAD
•Bajoconsumo de hidratos
decarbona complejos
•Alto consumo de lipidos
•Alto consume de fructosa
•Estres
•Sedentarismo
•Grasavisceral
•Carga qenetica
GURA 2.Factores de riesgo y enfermedades cr6nicas degenerativas

NUTRIOLOGfA MEDICA152
Adaptadade:American InstituteforCancer Research42
90gramos
120-180gramos
2
280-300gramos
FIGURA3. Ejemplo de la conversion gradual de un
platillo para disminuir la porcion de carneyaumentar
la de verduras
E1estado de nutrici6npuedeverseafectadopor lapre­
sencia dealgunoshabitos0situaciones de vida. Entre
estas,una de lasmascomunesesla de omitir eldesayuno.
Aunquedespuesde ochoa12horas de ayunoel cuerpo
Importancia del desayuno
plato,a los cerealescomo guarnici6nya lasverduras como
adorno, la alternativa escambiarlamaneradepensar para
conformar un platodonde los alimentos de origenvegetal
(verduras,cereales) seanelelementocentralylosde origen
animal constituyaneladomo.fEstamodificaci6n da1ugar
a cornidasde mayorvolumen y men or densidad energeti­
ca,produceunasensaci6n deplenitud, ofrece mas variedad
decolores ytexturas, ycontribuye a lograr un peso saluda­
bleya la prevenci6nde enfermedades.
En la figura3 se presenta a manerade esquema
c6mose puede darlatransici6n mencionadademanera
gradual.Como sepuede apreciar, no haynecesidaddeeli­
minar ningiin alimentode ladieta; se trata, simplemente,
de hacerajustesque seran mayores0menoresdeacuerdo
conloshabitosalimentarios de cada individuo.
En latabla 6se enlista una serie de problemasde
saludrelacionadosconfrecuencia conla edad adultay
losfactoresde riesgo nutricio asociados coneIIos queson
susceptiblesde ser modificados.
verdurasde la temporada son mas baratas y,engeneral,
de mejor calidad.
9. Mantener un consumo adecuadode calcio,impor­
tantepara prevenir laosteoporosis y reducir el riesgo de
hipertensi6n. Preferir las fuentesde calcio bajas en lfpidos,
como losproductoslacteosdescremados0semidescrema­
dos,las tortillas,loschar ales y lassardinas, as! como las
verdurasde hoja verde, y acornpafiar a estasultimas de
fuentes de vitaminaC.
10.Moderar laingesti6n de alimentosahumados
porsu elevadocontenido de hidratosde carbono aro­
maticospolicic1icos,asf como deproductos curados0de
salchichonena debido a que contienen nitratos ynitritos.
Loscomponentes mencionados en amboscasospueden
convertirse en sustanciascarcinogenicas. Consumirlos
s610en formaocasionaly siempre acornpariarlosdeuna
fuente devitaminaC.
11.Siseingieren bebidasaIcoh6licas,limitar e1
consumodiario auna (enmujeres)0 dos (enhombres) e
ingerirlas siempre con alimentos.
12. Restringir el usodeazucar, salygrasaen la
preparaci6n de los alimentos,asfcomo el consumo de pro­
ductos industrializados,queocultansugran contenido de
estoscomponentes.
13.Limitar el consumo dealimentos industrializa­
dosque tengan acidos grasostrans,como es el casode la
mayorfa de lasmargarinas,algunos pastelillosylospro­
ductos quecontienen grasashidrogenadas.
14.Consumir agua pur aen abundancia,guiandose
por lased(alrededorde un mililitro por kilocalorfa).
15. Evitar engeneral e1consumohabitual desup le­
mentos multivitamfnicos.Una dieta correctadebe propor­
cionar cantidades suficientesdetodoslosnutrimentos.
16. Comer tranquilo, sabrosoyen compafifa-de
preferenciaenfamilia- ydisfrutarde lascomidas.
Esposible sustituir algunos de losingredientes
empleadosen la preparaci6n delosalimentos0incor­
poradosen algunosde losplatillosen arasde disminuir
sucontenido delipidos, colesterol,sodio0azucar, En la
tabla5se presentan algunosejemplos.
La recomendaci6n deconsumir cantidadesabun­
dantesdeverduras yfrutas, suficientesdecereales ylegu­
minosas y pocosa1imentosdeorigen animal (con excepci6n
del pescado) se traduce encambiosesencialesen elestilo de
comer quepueden darse demaneragradual.Si lacostum­
bre es considerar a la carnecomo elemento principal del

153NUTRICI6NDEL ADULTO
estas trabajo, estudio uotras)sin tener sensaciones de
hambrequeconduzcanalaurgenciade tomarun tentem­
pie0una colaci6nmatutina.
Por otra parte, alargar el ayuno puede resultarcon­
traproducente sise pretende controlar el peso corporal, en
necesita rellenarsus reservas de combustible,muchas per­
sonasargumentanque enlamananano sientenapetito0
notienen tiempoparadesayunar. Sin embargo,desayunar
eslamejormanera de proveer a] organismo de suficiente
energia para !levar a cabo las actividades matutinas (sean
o Chihuahua
Tocino canadiense,locino de pave, pavo ahumado
Sopas a base de leche descremada. Preferir sopas a base de caldos claros que se
pueden espesar con papa,zanahoria0chicharo cocidosymolidos
5. Algunos ejemplos de sustituci6n de ingredientes

NUTRIOLOGIA MEDICA154
corporal0,incluso, un incrementoindeseado deel,Ade­
mas, algunos adultos no desayunan puestienen la idea
equivocadadeque asf evitan consumirenergfa de mas,
sin considerar que esto puede ocasionar que a media
manana tengantanta hambre que se yean precisados
a ingerir una colaci6n facil de adquirirycon elevada
densidad energetics,0que la siguiente comidaseamas
abundante de10habitual.
particularen la etapa adulta, que es cuando se empieza a
presentaruna disminuci6npaulatina de losrequerimien­
tos energeticos.
Anteun ayuno prolong ado, elorganismo recibe el
mensajede que enel entorno hay escasez dealimentos
Ysurespuesta es la disminuci6n delgasto basal para
tratardeconservarlas reservasdisponibles; esto trae
como consecuenciala dificultad para mantener el peso
aLa inactividad se asocia con la mayoria delas enfermedades.
bEn adultos,laingesti6n moderada de alcohol reduce el riesgo de enfermedad coronaria(en hombres,despues de los 45 anosyen mujeres despuesde
los 55anos deedad).
Adaptada de:Brown43
• Consumo escaso de frutas y verduras
•Consumo bajo de antioxidantes (sobre todo de vitaminas A y C)
• Consumo insuficiente de cereales integrales y leguminosas,particularmente aquellos ricos en fibra
• Consumo elevado de lipidos
•Consumo de nitrosaminas,alimentos quemados0carbonizados
•Consumo elevado de alimentos curados0fermentados
•Obesidad
Cancer
•Consumo de alimentos con acidos grasostrans
•Concentraciones bajas de aclcos grasos monoinsaturados
•Escaso consumo de antioxidantes (ingestion escasa de verduras y frutas)
•Escaso consumo de cereales integrales y leguminosas
•Escasa ingestion de acido f6lico y altas concentraciones de homocisteina
•Nada de alcohol0consumo excesivo de alcohol"
•Obesidad (IMC ~ 30),cintura mayor de 102 centlrnetros en hombres y 88 centimetros en mujeres
•Concentraciones elevadas de Apo B
•Lipoproteinas de baja densidad altas en hombres
•Lipoproteinas de alta densidad bajas en mujeres
Mas de 10% de la energia proveniente de grasas saturadas
Consumo diario promedio de mas de 300 mg de colesterol
-concentraciones insuficientes de vitaminas y nutrimentos inorqanlcos
Inmunidad comprometida,•Desnutricion (principalmente energetico-proteinica)
infecciones - baja ingestion de antioxidantes
• Manejo poco higienico de los alimentos
-taltade lavado de manos
-contammacton cruzada
-ausencia de refriqeracion
-temperaturas inadecuadas para mantener alimentos calientes
•Contaminantes como salmonella,E.coli,entre otros
tntoxicaclon alimentaria
Envenenamiento0
PROBLEMAS DE SALUO FACTORES NUTRICIOS DE RIESGO
~'~_"""'''''k~ t%"\~~'<~~'~,*_
~,~l!~s ~~~~ ~_~W
TABLA6. Problemas de salud enadultezyfactores de riesgo nutricio susceptibles de modificaci6n

155NUTRICI6N DELADULTO
Fuente:Larsorr"
Comida y liberaci6n delaenergia delazucar Energia de las proteinas EnergJadelos lipidos
................
,.'
\
\
\
r - - -
Tiempo
Comida y
Iiberaci6nde
la energia del
azucaryel
almid6n
- - -Energia del almid6n
-- Energia de las proteinas
• ••Energia de los lipidos
FIGURA 4.Liberaci6nde energiadespues de un desayuno basado enhidratos de carbono yde un desayuno
equilibrado
al dfa.Esta practice tiene algunas desventajas, entre las
cuales sobresalenlas siguientes.36,45
•Si no se dispone de tiernpo0no se.tiene apetito,recurrir
a una malteada preparada con leche0yogur, fruta y algun
re~ . p~
•Elaborar conantelaci6nensaladas defrutas conqueso-
cottage0yogur'y cereal ,
•Dejarpuestalamesa desdela necheanterior,conlos
alimentos0ingredientes que norequieren refrigerasi6n
(pan, cereales secos, fruta)
•Realizar la noche anteriorlamayorcantldad posiblede
tareas. Por ejemplo:
-Partir la fruta y dejarla listaenel refrigerador;;,
- En caso de que se vaya a desayunarchilaquiles dorar
la tortilla,preparar la salsa, rallar el queso,etcetera
- Si eldesayuno va a incluir quesadillas,preparar
losguisados (rajas con cebolla,flordecatabaza.
huitlacoche,hongos,etcetera)
- SiS6plensa en molletes con frijoly queso,dejarlistos
los frijoles y la salsa mexicana
anterior
•Tratar de convertiraldesayuno en la comidaprincipal del
dia.Esto se consigue si se programa conHempo.Ctlando
selogrehacer esto,se recornienda consumiruna c9mida
normal y tomar una cenaliqera
•Utilizar para eldesayunola cornlda sobrantedeldia
TABLA7. Sugerencias para facilitarla preparaci6n del
desayuno
Enlas grandes ciudades, el ritmo ace1erado dela vida,
las considerables distancias entre e1 hogar yelsitio de
trabajo, loshorarios laborales discontinuos y los compro­
misos sociales,hacen que cada vezun mayorruimero de
personas comafuera de casa por10menos en una ocasi6n
Comidas fuera de casa
Los desayunos que se componen enforma exclusi­
va de alimentosricas enazucares simples, como las frutas
(enteras0en jugo), e1pan dulce, los dulces0los refrescas
ocasionan un aumentorapido enIa liberaci6n de energfa y
enlaglucemia.No obstante, unahora despues del consu­
mode estos alimentos1aglucemiadisminuye y se presen­
ta la sensaci6n dehambre. Porotra parte, losdesayunos
que incluyenuna variedad de alimentos que aportan
alrnid6n, proteinas ylfpidos proporcionanunaliberaci6n
sostenida de energia que retarda la sensaci6ndehambre
porvariashoras (figura4).44Algunosestudios sugieren
que tomar undesayuno equilibrado es una forma de con­
trolarelpeso corporal. Por10general, las personas que
desayunan son menos propensas a recurriralrefrigerio de
media manana y tienden a consumir menor cantidad de
lfpidos a10largo deldia.
En la tabla 7 se incluyen algunasrecomendaciones
para facilitarla elaboraci6n deldesayuno a findequeno
hayarazonespara prescindir deel,

NUTRIOLOGIA M~DICA156
Los platillos y menus que se ofrecen en los puestos ambu­
lantes,fondas y restaurantes suelen serdesequilibrados
desde elpunto devista nutricio, pues con frecuencia con­
tienen cantidades abundantes de sal, azucarygrasa que
no conviene consumir en exceso,a la vez que incluyen
escasas frutas y verduras, en particularlas crudas.
Por supuesto existen excepciones; sin embargo, 10
anterior se refiere a establecimientos de todos los tipos
y niveles socioecon6micos. Conesto no se pretende des­
alentarla comida fuera de casa, que constituye una opor­
tunidad de convivenciayde descanso para quien prepara
los alimentos en el hogar, ycuya frecuencia depende del
estilo de vida familiar y delos recursos disponibles. Sin
embargo, es necesario tomar las debidas precauciones
cuando se acude a un establecimiento de este tipo y obser­
var tanto la apariencia dellugar comola delos expende­
dores, asf como tener en cuenta el tipo de platillos que se
ofrecen y losutensilios empleados para prepararyservir
los alimentos.
Se recomienda preferir los restaurantes que sirven
platillos ala carta, pues con algunos conocimientos basi­
cos el consumidor puede disefiar menus equilibrados. En
tanto,los sitios que disponen decomidacorridapresentan
ventajas sobre aquellos que expendenla llamadacomida
rdpida.En losprimeros,los platillosse preparan por 10
general el mismo dfa -dado que elmenu varia deun dia
para otro-y habitualmente ofrecen comidas equilibradas,
variadas, compatibles con las costumbres alimentarias del
comensal y baratas; todo ello en un entorno que tiende a
reproducir el ambiente familiar. En cambio,los restauran­
tes de comidarapida son caros,la diversidad de platillos
es pobre y la posibilidad de disefiar un menu equilibrado
es escasa, pues por 10 general seespecializanen un solo
tipo de platillo (harnburguesas,pizzas,tamales,etcetera),
Aspectos nutrio/6gicos
La comida que se ad quiere fuera del hogar tiene un mayor
costa que la elaborada en casa, si se considera que la pre­
paraci6n es la misma. Este precio puede ser mucho mayor
cuando la calidad de las materias prirnas empleadas en
los expendios de alimentos preparados es inferior-sobre
todo enlos puestos no establecidos-0bien, cuando se
recurre a restaurantes establecidosycaros.
Costo
Engeneral, la higienesuele brillar por su ausencia en
muchosde los sitiosdonde se expende comida preparada.
Estasituaci6n es mas grave en los puestos ambulantes,
que carecen de agua corriente para el lavado delos ali­
mentos,lalimpieza de los utensilios y elaseo de quienes
ahftrabajan, y peor aun cuandoenestos sitios se expen­
den productos que a pesar de requerir refrigeraci6n
-como cremas, may onesas, huevos, quesos y mariscos- se
mantienen a la intemperie,10que propicia queproliferen
los microorganismos yque los alirnentos se descompon­
gan con facilidad.
Por su parte,las frutas y las verduras que se ofre­
cen enrebanadas representan un problema para la salud,
pues se cortan con utensilios sucios y se rodan con agua
de dudosacalidad sanitaria. Por otraparte, enlos puestos
donde se expend en los mal llamados "antojitos" se ofre­
censalsas crudas en recipientes que se rellenan antes de
que se terminen. En esas salseras,los comensales introdu­
cen los cubiertos, muchas veces sucios, 10que contamina
la salsa y pone enpeligrola salud de los demas clientes.
Por supuesto, hay restaurantes u otros sitios esta­
blecidos donde se prepara y expende comida, que cuentan
contodos los servicios y brindanalconsumidor condicio­
nes sanitarias 6ptimas.Estoslugares, aunque mas caros,
son recomendables y es responsabilidad del consumidor
exigir calidad e higiene en losplatillos que ahi se ofrecen.
En Mexico existe un programa gubernamental muy ati­
nado que estimula a los establecirnientosde comida que
curnplen conlas normas de higiene y los certifica con una
insignia denominadaDistintivoH. Esto puede servir de
guia para los consumidores enla elecci6n de los lugares
para comer fuera de casa.
A pesar de la dificultad para verificar las condi­
ciones sanitarias de un restaurante0cocina familiar, el
comensal puede efectuar una evaluaci6nmuysencilla, a
partir de considerar la lirnpieza de:
•Mesas, manteles y servilletas, cubiertos, vasos y
platos.
•Meseros y demaspersonal.
•Banos, que ademas de estarlimpios,deben tener
jabon, agua ytoallas depapel0secadoreselectricos,
Asirnismo, en el exterior del establecimiento no
debe haber moscas, cucarachas u otros insectos,nibasu-
reros sintapa y a la vista.
Condiciones sanitarias

157NUTRICI6NDELADUL TO
Seha insistido mucho, ycon razon,acerca del aumento
creciente en la prevalencia de sobrepesoyobesidad en
la poblaci6n mexicana en las ultimas dosdecadas, La
poblaci6n adulta es la masafectada por estasituaci6n.
Como se indica en el capituloObesidad eneladulio,se
trata de una condici6n compleja de etiologia multifacto­
rial. En el adulto,el estilo devida desemperia un papel
fundamental. Un pequefio exceso en la energia que se
consume es suficiente para generar este problema;por
ejemplo, una ingesti6n adicional de s6lo 100 kilocalorias
diariaspuede promover un incremento de peso anuaJ de
hasta cinco kilogramos. Lo mismo ocurre si se disminuye
el gasto energetico por actividad en una cantidad similar
dekilocalorfasal dia.
Los efectos del exceso de peso y del sedentarismo
representan un grave problema para lasalud delapobla­
ci6n ensu conjuntoyameritan acciones en diversosambi­
tospara detener0revertir losriesgos que se asociancon la
obesidad (diabetesmellitus,enfermedad cardiovascular,
smdrome metab6licoyalgunos canceres.entre otros).
El ritmo de la actividad en las ciudades desocie­
dades industrializadas0en vias de desarrollo,como la
mexicana,promueve estilos de vida que sonpoco compa­
tibles con lasalud. Debido a los beneficiosde la actividad
fisicasobrela salud, la agenda deGenteSaludable 2010
(Healthy People 2010)del Grupo deTrabajo en Servicios
Preventivos de Estados Unidosincluye entre sus metas
para el final de la primeradecada delsiglo XXIlograr que
por10menos 85%de losmedicos ofrezca a suspacientes
indicaciones con respecto a la actividad fisica.Este obje­
tivo se defini6 luego de reconocer,por un lado, que el
sedentarismo contribuye a incrementarla morbilidady
la rnortalidad,ypor el otro,que las recomendacionesdel
medico tienen una influencia positiva enla conducta de
lospacientes.fSe han identificado losefectos benefices
Sobrepeso, obesidadysedentarismo
y susalud en general. Losmas sobresalientes son el sobre­
pesoyla obesidad,la inactividad ffsica,las adicciones y,
en algunoscasos,la desnutrici6n. Ademas, los adultos son
propensos a otras condicionesque pueden comprometer
su estado nutricio; entre elIas estan el exceso en el consu­
mo de cafeina,la ingesti6n innecesaria desuplementos
vitamtnicos,el estres y,en ocasiones,la adopci6n del
vegetarianismo.
En el adulto,en especial en el [oven, sesuelen presentar
varios factoresde riesgo que interfieren consu nutrici6n
NUTRICION Y PROBLEMAS FRECUENTES
EN LA EDAD ADULTA
que sueletener un precio alto en comparaci6n con su
costa y aporte de nutrimentos.
Por otra parte,hayestablecimientos que ofrecen
comida preparada de la que elpropio comensalse puede
servir cantidades ilimitadas,comolas barras de ensalada
olosbuffets.Por10regular,en esta modalidad se prepara
una ampliavariedad de platillos,10que permitiria al
comensal disenar una comida equilibrada. Para evitar
el riesgo de contaminaci6n0deterioro de los alimentos,
esimportante que en estos sitios la comida caliente este
muy calienteyla comidafriaeste muy frfa0coJocada
sobre hielo. Ademas,estas barras (que incluyen postres)
deben estar cubiertas por una campana que impida que
los comensales0las personas qu~ sirven los alimentos
estornudensobre la comida.
Se ha investigado la asociaci6n entre la asistencia
arestaur antes yla acumulaci6n detejido adiposo en
los adultos. Al respecto,McCroryy sus colaboradores
encontraron una relaci6n positiva; esdecir,a mayorfre­
cuencia de consumo en restaurantes es mayor eldep6sito
corporal de grasa.46Adernas, comer fuera de casa seha
asociado con un consumo mas elevado de energia,lfpidos
ysodio.VSin embargo,esposible orientar a losadultos
que acostumbran comer fuera de casa para que aprendan
a seleccionar opcionesde platillos compatiblesconlas
recomendaciones que se anotan en la tabla 8.
Conviene tomar cuenta que losrestaurantes suelen
responder a lassolicitudesde los clientes,por10que un
consumidor educado tambieneducara a losresponsables
delos establecimientosquefrecuenta. Porejemplo,hasta
hace algunos afioseran muypocoslos restaurantes que
incluian en su carta elcafe de grano descafeinado;no
obstante, ante la demanda de loscomensales hoydia
es mas facil encontrar sitios que sirvan esta bebida. De
cualquier forma,no hayque descartar la posibilidad de
que cuando sea necesario comer fuera de casa, se lleven
platillos preparados en elhogar,puesestos responden
al gusto personal del consumidor,estan elaborados de
manera higienica,con materiasprimasde buena calidad
ya un menor costo.

NUTRIOLOGIA MEDICA158
tesdelsindromemetab6lico (en especialen las concentra­
cionesdetriacilgliceroles, glucosa einsulina),latensi6n
arterialylasconcentracionesde lipidos y lipoproteinas.
Sehan descrito otros beneficiosnotables einclusose ha
documentadoenmodelosanimales y enestudios lon-
del ejercicioen los sistemas musculosqueletico,cardiovas­
cular,respiratorio yendocrino.
Entre los efectosde laactividadffsica que tienen
mayor relevancia en laedadadulta estanlos cambiosque
produceen: el IMe, la adiposidadcentral, los componen-
o "el pescado sin mantequilla"0"preparar el platillo sin sal"
•Sugerir sustituciones en los platillos para evitar el exceso
de aporteenerqetico;losrestaurantes suelen aceptar
estos cambios sin dificultad. Por ejemplo, cambiar las
papas fritas por papas al horno,sustituir los tacos dorados
por tacos sin frelr,entre muchas otras variantes posibles
•Seleccionar un menu variado,tal y como se haria al comer
en casa
•Ver losbufetts0barras como una oportunidad de elegir
y disfrutar, yno como ocasi6n para excederse. Antes de
servirsees importante revisar toda la seleccion de platillos
para despues elegir los de preparaciones mas sencillas,
y tomar solo pequenas cantidades,sobre todo de los que
tienen mayor densidad enerqetica. En estos casos no
se recomienda servirse el postre desde la primera visita
a la barra,pues en ese momento se tiene mas apetito;
conviene mas esperar hasta el final de la comida
•Escoger un entrernes como platillo principal si se desea
consumir una comida ligera
•Solicitar que las salsas de las preparaciones0los
aderezos de las ensaladas se sirvan por separado y
utilizar solo pequerias cantidades
•Cuando se come en cornparila,elegir de acuerdo con
el gusto y las necesidades personales y no ceder a las
presiones del grupo;por ejemplo,no es necesario comer
postre solo porque los dernas10hicieron
• Pedir que retiren de la mesala canastilla de pan, tostadas
o botanas cuando ya se ha eonsumido una cantidad
razonable
•Observar10que se bebe.Los refrescos0aguas
endulzadas defruta pueden aportar hasta 400 kiloealorias;
las bebidas alcoholicas tambien eontienen cantidades
considerables de energia. Es recomendable preferir agua
sola0agua mineral sola0con limon
•Limitar el consumo de bebidas alcoh6licas a una (en
mujeres)0a dos(en hombres) al dia
•Evitar en10posible la charola de los postres;sobre todo
si se sabe que son hiperenerqeticos,0bien,compartir el
postre con otra persona. De preferencia,elegir postres
Iigeros0fruta fresea
•Despues de haber hecho10posible por elegir sabiamente,
disfrutar sin culpas de la comida y la companla
•Cuando se sabe que se consumira una comida abundante
fuera de casa, conviene ajustar la cantidad de energia de
los dernas alimentos del dia
•Preferir restaurantes que ofrezcan diversas opciones, asi
sera mas facil elegir de manera adecuada
•Escoger establecimientos que tengan menus a la carta0
comida corridapues ofrecen una mayor oportunidad para
controlar el consumo de energia y lipidos que aqueilos
queexpendencomida reoide
•Conocer la terminologia culinaria para tener informacion
quepermita elegircorrectamente y as! regular el consumo
de energia,lipidos y otros nutrimentos que conviene
ingerir con moderaci6n
•Tomarse el tiempo necesario para estudiarel menu
•Preferir alimentosde preparaclon simple: verduras al vapor
o poilo al horno,porejemplo,pues en general contienen
menorcantidadde energia y lipidos
•Preguntar las formas de preparacion de los platiilos, en
particularcuando se tratedealimentos nuevos0poco
conocidos,0cuando estos no se describan en el menu
•Complementarun platillo hiperenerqetico y con alto
contenido de lipidos con otro mas Iigero.Par ejemplo,si
se eligen unos chilaquiles con polio,queso y crema, el
otro platillo puede ser fruta fresca0una ensalada con el
aderezo al lado; otraoperonseria pedir los chilaquiles sin
crema
• Enocasiones,los restaurantes sirvenporciones
abundantes.Para no consumir una cantidad excesiva de
alimentos,sepuede pedir media porclon0bien compartir
con alguien una porcion completa;tambien es posible
pedirunaporcioninfantil0comer una parte y lIevarse a
casa el resto
•Comer despacio y cuando se haya comido suficiente,
solicitar que se retire la comida aun cuando el plato
contenga todavia parte de los alimentos;inciuso, se puede
pedir que envuelvan esa porci6n para Ilevar a casa
• Diversos restaurantes estan endisposicion de preparar
platillos que no se encuentran en la carta,de acuerdo con
las necesidades del comensal. Hay que solicitarlos cuando
sea necesario
•Serclaro y directo cuando se hace una petlcion especial;
porejemplo:"el aderezo de la ensalada por separado"
TABLA 8.Recomendaciones practicas para comer fuera de casa

159NUTRICION DEL ADULTO
•Hombres ymujeresdetodaslas edades se benefi­
cian dela actividad ffsica regular.
•Sepuedenobtenerbeneficios significativospara
la saludsise incluyeentreloshabitos cotidianosla
actividad ffsicamoderada todoslosdfasdela sema­
na0lamayona de ellos (por ejemplo, caminar 30
minutos,trotar 15 minutes, etcetera).
•La actividadffsica reduce el riesgodemortalidad
prematura en general yde enfermedad coronaria,
hipertensi6n arterial, cancerde colonydiabe­
tesmellitus, en particular. Laactividad ffsica
tambien mejorala salud mentaly esimportante
paralasalud de losrruisculos,los huesos ylas
articulaciones.
Engeneral,una prescripci6nde ejercicio debe
incluir objetivos, tipo de actividad,intensidad,duraci6n,
frecuencia, valoraci6nde objetivos yrecomendaciones
para incrementarlaactividad ffsica enla vidadiaria, con
enfasisenla importanciadeladuraci6npor encimadela
intensidad, asf comolaconvenienciade comenzar poco a
poco (por ejemplo,10a20minutos, dos a cinco vecespor
semana) y aumentar de formagradual.
Sedebe subrayar que esimportante que lasperso­
nas sedentariasincorporen masactividadfisica entodos
los aspectosde suvida. Acumular actividada10largo del
dfa tambienserecomienda comouna estrategia efectiva
altemativa a una sesi6n de ejercicio. Laspersonas con
enfermedades cr6nicasdebencomenzar conejercicios de
baja intensidadeincrementar estadeforma paula tina.
Los programas para los sujetos con dislipidernias deben
considerar actividades de tipo aer6bico,rftrnicas, repetiti­
vas y sostenibles durante unlargo periodo. Para evitarlas
deserciones es importanterecornendaruna actividadque
vaya de acuerdo conlos gustos, capacidades y necesida­
des de la persona.
A pesar delacomprobada relevancia dela activi­
dadffsica,diversos estudios muestran que laprescrip­
cion de estacomo partedeuntratamientointegrales
extremadamentebaja.54 Sin embargo, dadala contribu-
,ci6n globalauna mejor salud es esencialque sefomente
lapracticede ejercicio nos6lo en sujetos confactoresde
riesgopresentes sino tarnbienen aquellos confarma­
coterapia y enadultos sanos. Nohacerlo serfa perder
una oportunidadinvaluable de prevenci6nprimaria y
secundaria (ver los capftulosNutrici6nyactividad j{sicay
Obesidad eneladulto.)
gitudinales enhumanosque elentrenamiento ffsico es
capazdereducirla progresi6n0graved ad de laplaca
ateroscler6tica enlas arterias coronarias.t?
Larelaci6n entre ejercicioyconcentracionesde
lipoprotefnas en la sangre sueleser debil: sinembargo, el
efectobeneficedel ejercicio yla actividad fisica sobreel
colesterol unido a lipoprotefnasde alta densidad(C-LAD)
esmuy consistente. Tambiense ha demostradoquetiene
unefecto favorable, aunque menor, sobre lostriacilglice­
roles;49-51perono se haencontrado un efectos6lido en
las concentraciones de colesterol unido a lipoprotefnasde
bajadensidad(C-LBD). No obstante,la evaluaci6ntanto
dela actividad ffsica comode ladietaseencuentrasujeta a
un considerable error demedici6n,10cual puedeatenuar
los verdaderos coeficientesdecorrelaci6n entreejercicio y
diversos factores de riesgo cardiovascular.Varios estudios
transversalesmuestranuna relaci6n de dosis-respuesta
entre lacantidad de actividadffsicaregulary losniveles
plasmaticosde C-LAD, adernasde un aumento de la enzi­
rna lipasa Iipoprotefnica.t?
Por suimportancia paraelmanejo del sindrome
rnetab6lico,la actividadffsica sepone derelevanciaen
elTercer informe delPanel deExpertos sobreDetecci6n,
Evaluaci6n y TratarnientodelaHipercolesterolemia en
Adultos,del Programa Nacional de Educaci6n en Coles­
terolde Estados Unidos(National Cholesterol Education
Program), conocidocomo ATPIIIporsus siglas enIngles
(AdultTreatment Panel III).52Losobjetivosprimordiales
dela promoci6n de laactividad ffsica son:
•Alentarunbalancede energfa que contribuya a un
peso saludable.
•Reducir el riesgo de desarrollar sfndromemetab6-
lico.
•Disminuir de forma independiente el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Tanto el citado Panel de Expertoscomo otras aso­
ciaciones e instanciashanadoptadolas recomendaciones
de actividad ffsica propuestas en un informe de los Cen­
tros para el Control yla Prevenci6n de Enfermedadesde
Estados Unidos,49,53 Entre ellas estan reconocer quela
actividad ffsica no tieneque ser deintensidadvigorosa
paramejorarla salud y que elbeneficio parala salud
parece serproporcional ala actividadffsicadesarrolla­
da, por10cualinclusolos pequefiosincrementos enla
actividad fisica resu!tanbenefices.Deestamanera, se ha
concluido que:

NUTRIOLOGiA MEDICA160
El alcoholtiene mayordensidadenergetica que los
hidratos de carbona y su combusti6nenunabomba calo­
rimetrica aporta7.1 kcal/g(30kJ/g); sin embargo,existe
controversia en cuantoa suvalor energetico real enel ser
humano, yaquesu consumo se haasociado tanto aper­
didade peso ydesnutrici6n57,61como a ganancia de peso
yobesidad.61-64Esto serelaciona,por10menos enparte,
con la forma como se metabolizaelalcohol y esta,asu
vez,se asocia con la cantidadyfrecuencia delconsumode
labebida, con lacantidadycalidad de losalimentos que
acompafianaestaingestion,asf como confactores geneti­
cos yelestado de nutrici6n de losindividuos.61-64
Cada uno deloscomponentesque integranla
ecuaci6n debalance energeticopuederesultar afectado
por el consumo de alcohol. La ingesti6nmoderada de
alcohol aumentaelconsumototal deenergiadebido
tantoal contenido energetico de lasbebidas alcoholicas
como alefecto que tiene el alcohol en eI incremento del
apetito; ademas, suprime la oxidaci6ndelos lfpidos,10
cual generaun balancepositivoen las grasas. Cuando el
alcoholseconsume de formamoderada(unaa trescopas
ocasionalmente),la deshidrogenasa alcoh6licasemetabo­
liza en el higadoyse convierte enacetaldehfdo,bi6xido
decarbono yagua, con10cual se crean molecuiasde alta
energia,aunque el acetaldehidopuede contribuir al gasto
de energiapuesayudaala liberaci6n decatecolaminas e
interviene con lafosforilaci6noxidativadelasmitocon­
drias. Sinembargo,cuando se ingiere en forma cr6nica0
en grandes cantidades,se induceelsistemamicrosomal
deoxidaci6n deetanol, que esmas eficienteen cuanto a
la oxidaci6n deletanol,aunquemenos eficientedesde el
punto de vista energetico, yaquepara que este proceso se
lIeve a cabo es necesario queseconsumanmoleculasde
energia.57-61
Enel higado,la oxidaci6n deletanoltieneprefe­
rencia sobrecualquierotraviametabolica,por10quesu
consurnopuede alterarel metabolismo de casi todoslos
nutrimentos.65,66
Con respecto al metabolismo delos hidratos de
carbono,cuando elalcoholse ingiere en ayunas0en
condicionesde desnutrici6naltera lahomeostasisde la
glucosa,con10queproducehipoglucemiaytrastornos
dela gluconeogenesis; sinembargo,por10general los
aJcoh6licos sufren deintolerancia ala glucose,10cual
podrfa debersea una inhibici6nenla secreci6n de insu­
lina.66
Las bebidasaIcoh6licas contienen agua, etanol, cantida­
des variables de hidratosdecarbonoymuypoco0nada
deotrosnutrimentos,57como se aprecia en la tabla 9.
Efectos delconsumode alcohol en la nutrici6n
EI consumode bebidas alcoh6licasdesempefia un papel
importanteen lavida de muchos individuos tantosanos
comoenfermos. El alcoholtiene trescaracterfsticas que
importan paraeste enfoque: aportaenergia, esuna droga
psicoactiva yesuna toxina.55
Para algunaspersonas,el alcohol es un constituyente
frecuentede la dieta; se caJcula que envarios pafsesocci­
dentaleslasbebidasalcoh6licas contribuyen con4 a 6%de
laenergfa total dela dieta,aunque en losalcoh6licospue­
den aportarhasta 50%.56.57En Mexico se carecede infor­
maci6n deeste tipo: no obstante, la EncuestaNacional de
Adiccionesrealizadaen 200258arroj6 los siguientesdatos:
•Masde32 millones depersonasde entre12y 65
afiosde edad consurruan alcohol(alrededor de una
tercera partede la poblaci6n total);de ellas, 74%
teniaentre18 y65 afios.Cercade13millonesmas
que habfan consumido alcoholen el pasado no10
hicieron en los 12mesespreviosa la encuesta.
•Sietede cada 10 hombres y cuatro de cada10 muje­
res eran bebedores.
•Lacervezaera la bebida mas consumida (85%); Ie
seguian las bebidasdestiladas(56%), elvino de
mesa (25%),loscoolers(13%),el aguardiente/alcohol
de 96°(6%)y el pulque (4%).Cabeaclarar que las fre­
cuencias nosuman 100%debido aque unindividuo
pollia consumir masdeun tipode bebida.
•Alrededor deuna tercerapartede losadultoshom­
bresmostraban patronesdeconsumodealcohol
consideradosde alto riesgo.
•El mayor Indice deconsumosepresentaba en los
varones urbanos de entre 30 y39 anosde edad;
en tanto, en lasmujeresurbanas yen la poblaci6n
rural adultael mayor consumo seregistr6entre los
40ylos 49 afios.
Lafrecuenciade dependenciaseubicaba en 10.5%
para los varonesrurales y 9.3%para los urbanosy era
considerablementemenor para lasmujeres tanto urbanas
como rurales (0.7%y0.4%, respectivamente).
Consumo de bebidasalcohelices

161NUTRICION DELADULTO
tudinario de bebidas etilicas se ha asociado con un balan­
cenegativo de nitr6geno y un aumento en el catabolismo
de lasprotefnas/"EI etanol inhibe lasintesisde albumina,
la Iiberaci6nhepatica de proteinas ylagluconeogenesis.
Tarnbiense ha visto que puede afectar la absorcion intesti­
nal,el transporteyla utilizaci6n de algunosarninoacidos,
como laisoleucina, la argininayla metionina.68,69Mas
aun,los trastornos en el metabolismo de lametionina
en losalcoh61icos se han relacionado con la presencia de
hiperhomocisteinemia, la cual se considera un factor de
riesgo para eldesarrollo de la ateroesclerosisyla enfer­
medad cerebral vascular.??
El consumo de alcohol y su metabolismosevinculan
con una capacidad limitada del organismo para absorber,
digeriryutilizar los nutrimentos; aun mas,lasdosvias
queutilizaelhigado para metabolizareletanol generan
productosmuytoxicos,como el acetaldehido e infinidad
deradicales libres,10 queva a influiren la utilizaci6n de
losnutrimentos, en especial de aquellosquefuncionan
como antioxidantes,6M9por10que se ha encontrado que
losbebedorestienen concentracionessanguineasmasbajas
de vitarninas C, A (tambien se ha hallado disminuida su
concentraci6n hepatica) y E,Iicopenos,carotenos, zinc,
selenic?'yacido folico.?"El consumo de alcohol tarnbien
parece afectar elbalance de sodio, potasio, fosforo y agua.
Otros nutrimentosquese puedenver afectados con
elconsumo de etanolsonla tiamina y elhierro.Enelpri­
mer caso,losalcoh6licossuelentener deficiencia detiami­
nacomoresultado desu consumo deficiente,alteraciones
gastrointestinales yenfermedad hepatica;ademas,tanto
elalcohol como el acetaldehido tienen efectost6xicos en
enzimasrelacionadascon esta vitarnina tanto enel higado
comoen el cerebro,10 cual afecta la conversi6n asu forma
activa(tiarnina pirofosfato)y su utilizacion,Ladeficiencia
de tiarninase ha asociado con elsind romede Wernicke­
Korsakov,quesuele observarse enalcoholicosycuyos
sintomasdesaparecenaladministrarestavitamina."
En cuanto alhierro,el consumo dehasta doscopas
dealcohol par dia se ha relacionado con una disrninuci6n
en el riesgo de desarrollar deficiencia deeste nutrimento
inorganico: mas aun,la ingestion de masde dos copas se
haasociado con un aumento enel riesgodetenersobre­
carga dehierro.P
Par ultimo,hayque recordar que el consumo de
alcoholse ha consider ado tanto beneficecomodafiino:
10 uno0 10otro depende de lacantidad ingeridayde las
En relaci6nconel metabolismo delos!ipidos, el
etanol desplaza a los acidos grasos comofuente principal
de energia delamitoconciria,ademasde inhibir la oxi­
daci6n deestosdebido a que el acetaldehido producido
al metabolizar eletanol inhibealgunasenzimasdelos
acidostricarbQ)(l1icos.61,65EI consumo de grandesdosis
de alcohol puedeproducir infiltraci6ngrasa del higado.
Se ha encontrado que la ingesti6n moderada de alcohol
elevalasLAD, lascualesse han asociado con un menor
riesgo de presentar cardiopatfa isquernica:sin embargo,
la fraccion asociada con la disminucion deesteriesgoes
la LAD2y en apariencia la fraccion quese elevaconel
consumo dealcohol esla LAD3,por10que el mecanisme
de proteccionpodria ser otro.67
EIefecto delalcoholsobreel metabolismo delas
protein astodaviano estamuy claro;el consumo consue-
•Ginebra,ron,tequila,vodka ywhisky.
Cada gramo dealcohol contiene 6.93 kilocalorias
Fuente:US Department of Agriculture60
NUTRIMENTO BEBIDA
------------------------------
por100 9
CERVEZA VINO DESTILADAS '
';Icohol(g) 3.1-3.9 10.4 33.4-42 .5
Enerqia(kcal) 29-43 84 231-295
Proteinas(g) 0.2-0.5 0 .07 0
Hidratos de 1.6-3.6 2 .72 0
carbono(g)
Calcio (mg) 4 8 0
F6sfora (mg) 12-14 20 4
Hierro (mg) 0.03 0 .37 0 .04
Magnesia(mg) 5-6 11 0
Potasio (mg) 21-27 99 2
Sodio(mg) 4 5 1
Tiamina (mg) 0.005 0 .0005 0.006
Riboflavina (mg) 0.015- 0- 023 0.004
0.025
Niacina(mg) 0.391- 0.166 0.013
0.513
Piridoxina(mg) 0.034- 0.054 0 .001
0.046
Cobalamina (I-Ig)0.02-0.09 0 0
Folato total(I-Ig) 6 1 0
TABLA9. Contenido de alcoholyvalor nutrimental de
agunas bebidas alcoh61icas

NUTRIOLOGiA MEDICA162
Losfumadores activos ypasivosestan expuestos a los
radicaleslibres presentes en elhumo delcigarro.En estas
circunstancias,elorganismoutiliza algunasvitaminasy
nutrimentosinorganicosque Ieayudanaprotegerse de la
oxidacionproducidapor esas sustancias.f'lavitamina E
(principalantioxidanteparasustanciaslipfdicas,inactiva
alosradicalesperoxide).algunos carotenos (captadores
de oxidantesreactivos),elacido ascorbico(antioxidante
mas abundanteen los liquidosextracelulares,eficiente
enlacaptacion de radicales superoxido, peroxide de
hidrogeno,dehidroxilo,etcetera),elmanganeso,el cobre,
elzinc(componentesde 1a super6xido dismutasa,entre
otrasmetaloenzimas que inactivan a losradicaleslibres)
y el selenio (componentede la glutation peroxidasa).Por
ello,las concentracionesde estosnutrimentos pueden
estarreducidas en losfumadores, quienes tendranreque­
rimientosmayores de ellos que los nofumadores.65,81
Efecto del tabaco sabre las vitaminas
ylos nutrimentos inorgfmicos
65afios enMexico habfauna prevalenciadefumadoresde
26.4%yde exfurnadoresde18.2%enlapoblaci6n urbana,
yde 14.3%defumadores y15%deexfumadores enla
poblaci6nrural. La proporcion entrehombres y mujeres
fuede 2.5a1.0 en lapoblacion urbana y de 7.7 a 1.0 en
la rural de18a65afios,yde 3.0 a 1.0 en la poblacion de
12a17afios,
El grupo de edad con mayorprevalencia de furna­
doresfueel de 18 a 29 afios.Laedad de inicio mas sefiala­
dapor losfumadores fue de los15alos17afios.Alavez,
64%de los fumadoresindico que consurnfa deunoa cinco
cigarrospordia. La prevalencia defumadores pasivos
hallada enestaencuesta fue de 36.1%.
Adernasdelosperjuicios del tabaquismo sobre
lasalud, sehan documentadoalgunos efectosnocivos
sobreelestado de nutrici6n,que a suvez podrfan estar
relacionados con eldesarrollo delas enfermedades antes
mencionadas.Las interaccionesentre eltabaco y elestado
denutrici6nse puedenagruparendiferentes categorias;
por un lado, esta el humodel tabaco,quecontieneradica­
leslibres y agentesconefecto teratogenico0carcinogenico
que tienencomo consecuencia elaumento enlautilizaci6n
-y,por ende,en los requerimientos-de algunas vitaminas
ynutrimentosinorganicos: por otra parte,estanlas altera­
ciones metabolicasproducidaspor eltabaco.65-81
Este esuno de losfacto resderiesgo quecon mayor
frecuencia se asocia con lasprincipales causasdemor­
bilidadymortalidad enelmundo; enel afio2000fue
la principal causademuerte en EstadosUnidos (resulto
responsable de 18%de todos losdecesosl.?"Estaadiccion
se ha relacionado con el desarrollo de infinidad de enfer­
medades,como lasrespiratorias-bronquitis yenferme­
dadpulmonarobstructiva cr6nica-, las cardiovasculares
-ateroesclerosis, accidentes cerebrovasculares-ylas gas­
trointestinales,asfcomocon laosteoporosis,el aumento
delriesgoperinatalylas neoplasiasmalignasen diversos
organos (pulm6n, cavidadbucal, cavidad nasofarfngea,
esofago,pancreas,higado, entre otros).Se calculaqueel
tabaquismo es responsable de 30%de lasmuertespor
cancerenlos pafsesdesarrollados.W?
El humodeltabaco contiene masde4 500sustan­
cias, queensu mayorfason t6xicas. Destacan lanicotina,
que es altamenteadictiva y cuyapresencia en los cigarri­
llos oscila entre 0.1y2.0 miligramos; elalquitran,que va
de 7 a15miligramos, yel mon6xidode carbono.
Losfurnadorespasivos0involuntarios (quienesno
fumanpero inhalanel humo expulsado porotros) tam­
bien inhalanestas sustancias nocivas; por ello,la Agencia
paralaProtecci6n del Medio AmbientedeEstadosUnidos
hadeterminado que eneste tipode fumadores seincre­
menta elriesgo dedesarrollar cancer de pulmonsison
adultos,infeccionesrespiratoriassison nifios ymuerte
subitasison bebes.80
En 2002, de acuerdocon la Encuesta Nacional de
Adiccionesrealizadaese ano,58entrelaspersonasde 12 a
Tabaquismo
caracterfsticas especificasde cad a individuo. Consumido
con moderaci6n (men osdedoscopas alrna en mujeres
ymenosde tres copas al dfa en hombres) se considera
benefice,ya que se Ie asociacon una disminuci6nen el
riesgo de presentar cardiopatfaisquemica."aunque sobre
estohayresultadoscontroversiales.P Encambio,ingerir-
10encantidades superioresalassefialadas se considera
damno,puesseha asociado con un riesgo mayor de
presentarulceras gastroduodenales,pancreatitis,cirrosis
yotras enfermedadeshepaticas, hipertension, enferme­
dadcerebrovascular, diferentestipos de cancer(cavidad
bucal,laringe, es6fago, colorrectal,higado) yaccidentes
automovilisticos"

El tabaquismo incrementa elriesgode enfermedad cardio­
vascularyaterogenesismediante diferentesmecanismos:
incitael estres oxidativo que resultaen la peroxidaci6n de
lipidos, causadisfunci6n delas celulas endoteliales, incre­
mentalaagregaci6n plaquetaria, impideel metabolismo
delipoprotefnaseincrementalas concentracionesdemar­
cadoresinflamatorios(proteina-C reactiva, fibrin6geno,
etcetera), entre otros.88Ademas, se haobservadoquelos
fumadorestiendena consurnir menor cantidad de frutas
yverduras,por10quesusconcentracionesplasmMicasde
antioxidantes sonmenores,10 cual loscolocaendesven­
taja para enfrentar elestres oxidanvo."
Tambienseha encontrado quelosfumadorestienen
concentracionesplasm Micasmasbajasde acido f6lico,y
vitaminasB6yB12;esta condici6nse havinculadocon un
incremento en lasconcentracionesde homocisteina, que
asuvez sehaasociadocon unaumento enel riesgo de
Ateroqenesisyriesgos de enfermedadcardiovascular
Losfumadorestiendena tener unIMC menor quelos
no fumadores,aunque coman 10 mismo. Se sabeque la
mayorfa de laspersonasquedejandefumartiende a
ganar peso. Este efectosederiva de variosmecanismos:
incrementoen elconsumodeenergfa,disminuci6nenla
actividad ffsica,aumentoen laactividad dela lipopro­
teinlipasa,decremento enelgasto energetico en reposo86
yreducci6nen la oxidaci6ndelasgrasas;87estasdos ulti­
mas se relacionanconla ausencia de nicotina.
Cornposicioncorporal
El habito de fumar tarnbien tienerepercusionessobre el
metabolismo,algunasde lascuales se comentanense­
guida.
Efecto del tabaco sobre el metabolismo
esteultimo nutrimento compite conelzinc, el cobrey
elhierro porsitiosde absorci6nen la mucosa intestinal,
por10que losfumadorespodrfan teneralteracionesen
lasconcentracionesyel metabolismo de estosmetales.
Ademas, el cadmio disminuye la biodisponibilidad del
selenio.65,84Tambien seha encontradoque el tabaquismo
tanto activo como pasivoseasocian conun incremento de
lasconcentracionessanguineasdeplomo.P
El tabaco contiene variosmetalest6xicos, comoel arseni­
co, el nfquelyel cadmio, que sedepositanen lostejidos;
Nutrimentos inorqanicos
Ademas delacidoasc6rbicoeindependientementedel
consumoa travesdeladietayotros factoresdemografi­
cos, sehaencontrado que tanto eltabaquismo activocomo
elpasivodisminuyen lasconcentraciones plasmaticasde
betacarotenos.Eltabaquismo activo, asimismo, reducelas
concentracionesdeluteina yalgunas xantinas,no asf las
de retinolylicopenos;las concentracionesdealfatocoferol
tampocosevenafectadaspor el habitodefumar perose
hanencontradoconcentracionesplasmaticas elevadasde
gamatocoferol tanto en los fumadoresactivoscomoen
lospasivos.Esta condici6nsugiere efectosadicionalesdel
humo del tabacosobre los sistemasantioxidantes ymeta­
b6licosquetienenqueserinvestigados enel futuro.83
Otros antioxidantes
El tabaquismo afecta el estado de nutrici6nenvitamin a
C: se ha encontrado que las concentracionesplasmaticasy
leucocitariasdeestavitamina sonmasbajas en losfuma­
dores(activosypasivos).Sehasugeridoque esta reduc­
ci6n se debea un aumento enla excreci6n dela vitamina,
a unincremento en su recambiometab61ico-que,de
hecho,es 35miligramos al dfamasalto entrefumadores
que entreno fumadores-, aunaumentoensu utilizaci6n
-asociado asu funci6n reductoraya los radicaleslibres-,
yauna disminuci6n enelconsumo de frutasyverduras
que se ha reportadoen los fumadoresyque podrfa deber­
se a un deterioroen la percepci6nde los saboresyolores
asociado al tabaquismo.
Estosdatosindican quelosfumadores (activosy
pasivos)requieren cantidadesadicionalesde vitamina
C,81-83por10que se consideraque losfumadoresactivos
necesitan al menos 35 miligramosmasde vitamina C
aldiapara cubrir susdemandas0,mejoraun,reducir0
erradicarsu habito. No existensuficientesdatospara esta­
blecer recomendacionesparalosfumadorespasivos.82
VitaminaC
Algunosnutrimentosquese yenafectados por el
consumo de tabaco sonlos siguientes:

NUTRIOLOGiA MEDICA]164
La desnutrici6n es el resultado deunaporte inadecua­
do deprotefnas,de combustibles energeticos0deotros
nutrimentos,10que ocasionaefectosadversosenlacom­
posici6ny funcionamiento corporal. Incluyeun espectro
de manifestaciones clinicas condicionadas porlaedad de
la persona, la gravedady laduraci6nde lasdeficiencias,
sucausayasociaci6n con otras alteraciones0procesos
infecciosos.
El origen de la desnutrici6n puede ser primario
-cuandoes el resultadodeun consumo inadecuadode
alimentos-0secundario aalgunaenfermedad que impli­
queuna disminuci6nen el consumode alimentos,una
inadecuada absorci6n0utilizaci6ndelosnutrimentos,
o bien un aumentoenlosrequerimientosde estes0un
incrementoensu perdida.65
Aunque la desnutrici6n esmasfrecuente enlos
paisesenviasde desarrollo yenlosnifiosmenoresde
cincoaries, haysituaciones en las quela poblaci6nadulta
tambien la padece.Entre estasdestacan:
•Las hambrunasque involucrana toda la poblacion
de un lugarenespecfficoyquesonelproduc­
to deunaserie defactores:la situacionpolitica)
econ6mica, los nivelesdeeducaci6nysalubridad
lascondicionesclimaticasyde estacionalidad, la
produccionydistribuci6n de alimentos,los compo­
nentesculturales y religiosos, entreotros.96
•EI alcoholismoyladrogadiccion/"
•Las enfermedades queafectanelconsumodeali
mentos,0bienla absorcion,utilizaci6nyexcreci6n
de nutrimentos.
Desnutricion
Por otro lado, la cafefna se harelacionado con un
mejoramientoenel desernpeno yrendimiento depor­
tivos. Esto sucede atravesde varios mecanismos: un
incrementoen las concentraciones plasmaticas de acidos
grasoslibres, cortisol yepinefrina; una mayor utilizaci6n
de estos acidos grasoslibres ydeltriacilglicerol intra­
muscular,con unareducci6nde la tasa de glucogen6lisis
muscular, as! comoalgunoscambiosenelsistemaner­
vioso centralylafunci6n neuromotora (aumento enlas
concentraciones de doparnina ydisminuci6n enlasde
serotoninal"El consumo decafeinaestaregulado mas
no prohibido en deportesdecompetenciapor elComite
OlimpicoInternacional.
La droga psicoactiva de uso mas extendido esla cafefna.92
Esun alcaloidede lafamiliade lasmetilxantinasque se
encuentra en lassemillas del cafeto, el cacao, la colaylas
hojas de te,entre otros vegetales.En latabla 1 del capitulo
Alteraciones gastrointestinaiesynutrici6nse muestrael con­
tenido de cafeina de una selecci6n deproductos.
La cafeina actuacomo estimulante delsistemaner­
vioso central, con10cual provoca estados dealertay vigi­
lia mediante lainhibici6n dela acci6n de la adenosina"
Cuando se deja de consumirse puede ocasionar unsfn­
dromede abstinencia,cuyos sintomastambien aparecen
cuandose consumeen exceso:doloresde cabeza, irritabi­
lidad,insomnio,nerviosismo, excitaci6n,rubor,aumento
de ladiuresis,contraccionesmusculares involuntariasy
dolor muscular, entreotros.'"
En cuanto a laasociaci6nentre la cafefna yel
desarrollo deproblemas de salud, nosehan hallado
suficientes pruebas cientfficasque relacionenel consumo
moderado de estasustanciacon elaumento en el riesgo
de padecer cancer0males cardiovasculares. Tambien se
havinculadolaingesti6n decafefna con un incremento
en el riesgo dedesarrollarosteoporosis; al respecto, cabe
sefialarquesi bien la cafefna causa una mayor perdida de
calcio a travesde la orinaylasheces, este efecto se puede
contrarrestarsi se agrega una cucharaditade leche al
cafe.94El consumo de250miligramosde cafeina provoca
vasoconstriccion, con10que disminuye elfIujo sangufneo
central de20a 30%;por estemotivo lacafeinase emplea
para tratarmigrafias.92
Consumo de cafelna
Se haencontrado que el tabaquismo puede causar ele­
vacionestransitoriasde lasconcentracionesdeglucosa e
impedir lasensibilidad a la insulin a; asimismo,los fuma­
dores son propensosa tenerconcentracionesmas altasde
hemoglobina glucosilada. Todasestascondiciones pueden
incrementarel riesgo de desarrollar diabetes."
Glucemia
enfermedadcardiovascular.i"Los fumadorestienden a
consumir mayor cantidad degrasas saturadas,por10que
suelen tenerconcentracionesplasmaticasmasaltasde
colesterol y de lipoprotefnas de muybajaybaja densidad
ymasreducidasde LAD.89

165NUTRICIONDELADULTO
El universo de las sustancias consideradas suplementos
nutricios incluye no s610los suplementos de vitaminas y
nutrimentosinorganicos (aunque sonlosmasutilizados),
Consumo de suplementos
proinflamatorias con actividad lipolitica y proteolitica.
Entrelas deficienciasnutriciasque sehan asociadocon la
tuberculosis estan las devitaminas A, D,B1,B6YE, folatos,
hierro, zinc y selenio; enlos adultos infectados con VIH,
las deficiencias encontradas con mayorfrecuencia sonlas
de vitaminas A, E,Bl'B2,B6YC.Aunque se sabe que la
desnutriciondesempeiiaun papelimportante en la evo­
lucion de estas infecciones, se desconoce si alguntipo de
intervencionnutrimental (uso de suplementos)podria ser
deutilidad para mejorar supronostico.l'"
EItratamiento que deberecibireladulto desnutri­
do depende de la causa y el tipo dedesnutricion,Enlos
individuos hospitalizados 10 deseable es conseguirun
adecuado estado denutricion, por 10que hay que evitar
que ocurraperdida de peso y mantener lasreservas de
proteinascorporales (balancedenitrogeno en equilibrio).
Se debe recordar que la relacion energialnitrogeno esta
alterada en pacientesdesnutridos y en aquellos en estado
hipermetab6lico.Los enfermos con deficienciasnutricias
por10 regulartienen intactos susmecanismos de con­
servacionde proteinas y estopermite que el balancede
nitrogeno se mantenga en equilibrio cuando lasproteinas
aportan entre7y 8%del requerimiento energetico.Por
otra parte, los pacientes enestadohipermetabolico tienen
una economia de proteinas disminuida y requeriran que
estas aportende15a20%dela energiatotalpara tratar de
mantener elbalance de nitrogeno.65
Enlas situaciones dehambruna se hanutiliza­
do tanto dietas conabundantes proteinas(16%de la
energiaprovenientede elias) como dietasbajas en pro­
teinas (8.5%dela energia proveniente de estas), ya que
existepreocupacion conrespectoalos efectos adversos
que puede teneruna dieta alta enproteinas enlas Eases
tempranasde recuperacion dedesnutriciongrave, como
sonlas fallas renal yhepatica. En unestudiorealizadoen
Somalia se encontroque adultos con desnutriciongrave,
en especialaquellos conedema, serecuperaron mejor y
tuvieronun pronostico maspositivo con unadieta baja
en proteinas,queademas tiene la ventaja de sermas
barata.102
•Los padecimientos que condicionan el ingreso a
una unidad hospitalaria. Eneste caso, la desnutri­
cionpuede ser producto dela anorexia producida
porla enfermedad 0 por el estres catabolico debido
alos procedimientos quirurgicos 0 a situaciones
postraurnaticas (que tienen como resultado un
aumento en elgastometabolico y en la utilizacion
de proteinas, un balance negativo denitrogeno y
alteracion en elmetabolismo deloshidratos de
carbone).infecciones nosocomiales y regimenes
rutinarios de semiinaniciOn.97-99
•La moda que se inclina por un culto ala delgadez y
genera algunos trastornos delaalirnentacion,como
la anorexia y labulimia.
La desnutricion deladulto se puede consideraren
un espectro que va desde una desnutricion marginal (un
IMede17a18.49)-donde se yen afectadas las concen­
traciones de algunos nutrimentos, hay perdida de grasa
ypuede ocurrirun balance negativo de proteinas- hasta
elmarasmo -con agotamiento de la proteina es queleti­
ca yla grasa pero con la conservacionde la albumina
serica- yla desnutricioncon edema 0 kwashiorkorcon
reducci6n visceral en donde se afectala albumina serica
a pesar de que se mantengan las medidas antropometri­
cas.El marasmo es facil de reconocer en la clinica,10 que
no sucede conel kwashiorkor del adulto,por10 que es
necesario efectuar una prueba bioquimica para detectarla
hipoalbuminernia.l-"
La desnutricion afecta lafuncion inmunitaria, en
particular la inmunidad celular. Por otro lado, el proceso
infecciosotiene un efecto catabolicoyanorexigenico que
puede provocar desnutricion,que a su vez continuara
con eldeterioro de la funcioninmunitaria, con 10que se
perpetua este circulo vicioso. Un ejemplo interesante esla
asociacionque se da entrela desnutricion y la tuberculo­
sis.La poblacion con mayor riesgo de adquirir tuberculo­
sis-ademas de los nifios y los ancianos-esla constituida
porlos adultos en situaciones relacionadas con la des­
nutricion, como los alcoholicos,los adictos alas drogas,
los indigentes y losindividuos infectados conel virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).De heche, la coinfec­
ci6n entretuberculosisyVIHintroduce otradimension
ala patofisiologia dela emaciacion que se da en latuber­
culosis, pues la exacerba, ya que ocurre un incremento en
elgasto energetico,una disminucionenla absorcion de
nutrimentosyun aumento en la produccion de citocinas

166
EI adulto esmuy vulnerablea presentar estres debido
las tendenciasactuales a trabajar enformaexcesiva en un
mundocompetitive,donde la evaluaci6ndela producti­
vidad espermanente.
La presencia cr6nicadelestres se haasociado co
aumentoenelriesgo de presentar hipertensi6n,migranas
hipercolesterolernia,accidentescerebrales,infartos cardia-
NUTRIOLOGIA M~DIC~
Estras pslcoloqlco
colesterol; procuran hacer mas ejercicio; tienenIndicesde
masa corporal mas bajos yfuman menos, aunque tambien
consumensuplementosconmas frecuencia.
Lasprincipales motivacionesdela poblaci6n adulta
para adoptar una dietavegetarianase asocian conmotivos
religiosos0filos6ficos0biencon pretensionesde mantener
o mejorar la salud, disminuir el riesgodedesarrollarenfer­
medadescr6nicasdegenerativas (padecirnientoscardiovas­
culares,hipertensi6n,cancer),perder peso0contribuiral
manejo terapeutico ene1desarrollo deestos_103
Sin embargo,esimportante evitarlos extremes,
pues en dietasvegetarianas estrictasseincrementa la posi­
bilidad dedesarrollar deficienciasdenutrimentosespeci­
ficos. Entre estosnutrimentosdestaca la vitaminaBn,que
se encuentra limitada enlasdietasquecarecendealimen­
tos de origen animaLSesabeque en Mexicoelconsumo
de este nutrimento eslimitadoentre lapoblaci6n rural
mexicana; ademas, suabsorci6n disrninuyea medida
que avanzala edady su contenido en la leche de madres
vegetarianases menor.10S
Lasconcentracionesbajasde acido f6lico se rela­
cionan con la presenciadeconcentracionesaltasde
homocisteina yestopuede tenercomo consecuencia un
mayor riesgode desarrollar enfermedad vascular,por10
que esimportanteno perder devista quelosprincipios
para disefiar una dietavegetariana debenser los mismos
quese em plean para planificarotrotipodedietas(verel
capftuloPlan alimentario para el indioiduosanayel indioiduo
en/erma),don delavariedadesel componente clave, Las
dietas vegetarianas en lasquese restringelavaried ad
la cantidad de alimentospuedenlimitar la ingesti6nd
nutrimentosindispensables. EI papeldel nutriologo ene
diseflo de este tipo dedietasesfundamental;un enfoqu
sensible, creativo y adaptable sera mas exitoso para pr
porcionarsugerencias en torno a la dieta deindividu
con practicas ycreenciasdiferentesyparticulares.s"
Eltermino vegetarianismoenglobauna seriedepracticas
variadas con habitos alimentariosdistintos yque pueden
tenerdiferentesimplicacionespara el estado de nutrici6n
y salud. Esta diversidad depractices dentrodel vegetaria­
nismo conduce ala necesidad deque el personal de salud
evalue la dieta concreta de losllamadosvegetarianos
antesdeemitir juiciosa priori.
Los adultos que acostumbran una dietavegeta­
riana por10general tienen mayor conciencia sobresu
salud ysuelen adoptar estilosde vida consider ados mas
saludables: consumenmasfrutas, verduras yacidos gra­
sos polinsaturados ymenosacidosgrasos saturadosy
Vegetarianismo
sino infinidad de sustanciasderivadas de plantas y ani­
males (hierbas, fitoqufrnicos, zooquimicos, etcetera).Aun
cuandodurante muchos afiosse ha considerado que una
dieta correcta tiene la capacidad de proveer cantidades
adecuadasdenutrimentos, el uso de suplementos ali­
menticiosescada vez masfrecuente, en particular en los
adultos que recurren a estetipo de productosenarasde
"complernentar"su alimentaci6n, "enfrentar"los dafios
causadospor la contaminaci6n,mantenerse"saludables"0
prevenir problemas de salud,entre otros argumentos.l'PEn
este sentido, llamala atenci6n quelamayorfa de los estu­
dios que investigan el uso desuplementos hanencontrado
que los individuos que consumen estos productos tienen
IMey perimetro de cinturamasbajos, son fisicamente mas
activos, poseen concentracionessanguineasadecuadasde
variosnutrimentos, consumen mayorcantidad de frutas,
verduras, cerealesadicionados ypescado,ingieren menos
bebidasa1coh6licasyno fuman_Hl4En otraspalabras, el
consumo desuplementos seasocia con unestilo de vida
saludable,10que lleva a pensarque quienesrecurren a
estos productosson los que menoslosnecesitan.105,106
Porotro lado,esimportante mencionar que el con­
sumo excesivodealgunosnutrimentosyde otras sustan­
cias puede tener efectos adversos para lasalud,comose
aprecia en la tabla 10. Pudiera ocurrirque losprofesionales
de la saludnoesten enteradosde la popularidad que tiene
el consumode suplementos yno conozcan a fondo los
potencialesefectos indeseablesde estes: por ellaesimpor­
tante que esten informados sobre este terna yque incluyan
algunas preguntas sobre el uso de tales sustanciascuando
realizan la historia clfnica de sus pacientes.l'v

167NUTRICION DELADULTO
adecuada, consuman unadieta correcta(sin carenciasni
excesos), realicenalguna actividad fisicade acuerdo con
sus posibilidadesygustos,moderen laingesti6n debebi­
das alcoholicas ycafe,yse abstengande consumir tabaco
ydrogas.
La deficiencia de algunasvitaminas (sobretodo
las vitaminasB)1B2YB12)seha llegado a asociarconla
depresi6n, laconfusi6nyotras alteracionesmentales;no
obstante,estosnutrimentosnotienen relaci6nalguna con
losefectoscausadospor el estres,queesindependiente
de los requerirnientosnutricios.Eneste sentido,noes
cos ymuerte siibita,disfuncionesinmunitarias y,porende,
mayor frecuencia de infecciones,algunostiposde canceres,
diabetes, ciertostrastomos gastrointestinales y sindrome
defatiga cronies,entre otros padecirnientos.
Aun cuando continuanlosestudios acercadelos
mecanismos por mediode los cuales el estrescontribuye
a todos estosproblemas de salud, se sabe que el estres
puede afectarla forma de comerdelos individuos.Algu­
nos tienden a omitircomidasmientras otros se inclinan
a comeren exceso,por 10que serecomiendaalasper­
sonas que sufrenestetipo de estresque busquen ayuda
aInformaciontomada deBrown43
Adaptada de:Driskell107
NUTRIMENTO0SUSTANCIA EFECTOS ADVERSOS
VitaminaA Efectos teratoqenlcos durante el embarazo,nausea,v6mito,
cefalea,vertigo,dane hepatico,etcetera
Vitamina 0 Hipercalcemia,nausea,dana renal,etcetera
Vitamina E Incremento en el riesgo de hemorragias
Vitamina C Diarrea,problemas gastrointestinales, aumento en el riesgo de
forrnaclon de calculos renales de oxalato,escorbuto de rebote,
etcetera
Vitamina 86 Neuropatla
Colina Hipotensi6n ,nausea,diarreayolor corporala pescado
Calcio Forrnaclon de calculos rena les,hipercalcemia,insuficiencia renal.
Alteraciones en la absorci6n del hierro,zinc,magnesioyf6sforo
F6sforo Hiperfosfatemia ,hipocalcemiaycalcificaciones renales
Selenio Perdida de cabello ,urias quebradizas,problemas gastrointestinales,
irritabilidad, etcetera
Hierro Problemas gastrointestinales ,disminuclon en la absorci6n de zinc,
incremento del estres oxidative,etcetera
Cobre Dario hepatico,dolor abdominal,calambres. etcetera
Zinc Dolor en el epigastrio ,nausea,diarrea,respuesta inmunitaria
impedida,dificultades en el metabolismo del cobre
Cimicifusa negra(planta usada para prevenir sintomas del Mareo, nausea,perturbacion del sistema nervioso
climaterio)
Chaparral(planta empleada para la artritis,parasites. Efectos hepalol6xicosydisfunci6n hepatica
cicalrizaci6n,entre olros usos)
L-tript6fano (utilizado como anabolizante en los gimnasios)Mialgias, cambios enla piel
Ginkgo-biloba(planta usadapara mejorar las habilidades Nerviosismo,cefalea,dolor abdominal,lnteracclon con
mentalesydisminuir la depresion)" ant icoagulantes
Ginseng (raiz de una planta de origen coreano que se usaInsomnio,hlpertension,hipoglucemia,disfunci6n menstrual
para proporcionar energia,normalizar la glucemia,estimular
el sistema inmunitario,aliviar la impotencia en varones)"
TABLA10.Efectos adversos del exceso en el consumo de suplementos nutriciosyotras sustancias

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REFERENCIAS
Con elaumentoenla esperanza de vida,la edad adulta
representa ahora una praporci6nimportante de la exis­
ten cia-quizala que abarca mayornumero deafios-yes
justo en esta etapa cuando seexpresanlas consecuencias
de problemasgestados en etapas anteriores, ademas de
que aparecen nuevosriesgos parala salud. Delamisma
manera,en la adultez lasoportunidades de prevenci6n
sonenormes, graciasa 10 cuales posible evitar0ami­
norar las incapacidadesen lavejez. De am la relevancia
dela promoci6n de un estilo de vidasaludable que con­
temple una alimentaci6ncorrecta, una vida ffsicamente
activayun adecuado manejo del estres, que permita a
los individuoscubrir todas sus necesidades,incluyendo
lasespirituales.
EN RESUMEN
recomendable eluso demultivitaminicos, entre ellos las
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169NUTRICI6N DELADULTO
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NUTRIOLOGiA MEDICA174
Hastahace pocotiemposepensaba quelasdiferencias
en elgenotipoy el fenotipo selimitabanunicamentea la
capacidad reproductiva. Sinembargo,hoy sabemosque
talesdiferencias sedeterminan en el momento de la con­
cepci6ndependiendodel cromosoma-X0Y-que porteel
espermatozoideytienenefectoenel funcionarniento glo­
bal del organismo. Esimportante sefialar que loscromo­
somas XyY no s6locontienengenesinvolucrados enla
deterrninaci6n delsexo y que algunos genesrelacionados
con la sintesisdehormonas sexuales estan codificados en
losautosomas. Esto da como resultado unacineticadistin­
ta deutilizaci6n de sustratos energeticos entre hombresy
mujeresyestasdiferencias sepresentan incluso antesdel
periodopuberal.3
A manerade ejemplo sepuede sefialar que, en10
que se refiere al metabolismointermedio, enel periodo
postabsortivo lamujeracurnulamas acidosgrasos en el
tejidoadiposo periferico que en elvisceral (40%frente
a 25%).Encondicionesdeigualdad deentrenamiento
ydemanda de ejercicio,las mujeres son maseficientes
que loshombres pararealizar trabajoffsicogracias aque
presentan un flujo de glucosa menor(el cualse acompafia
Metabolismo intermedio
De acuerdocon el Conteo de Poblaci6n realizado en 2005,
en Mexicolasmujeresenedad fertil(15 a49aiios, segUn
ladefinici6n censal)representaban 27.3%de la poblaci6n
totaly 54.4%delapoblaci6n femenina.'Considerando
quelatasa global de fecundidadenel pais esde2.7hijos
por mujer, sepuedecalcular que del totalde los408
meses devida reproductivadela mujer,90%(conside­
randonueve mesesdeembarazoy seisdelaetanciapor
cada hijo)noestara embarazada0laetando ehipotetica­
menteno habrainiciado elclirnaterio.Justoes reconocer
quenotodaslasmujeres seembarazanycuando10hacen
nonecesariarnente amamantanseismeses,nisu vida
reproductiva terrnina a los 49aiios;dehecho, esdiffcil
delimitar enterminos fisiol6gicosla duraci6n dela vida
reproductiva. Como se aprecia enla figura1,no esposible
fijarcon precision laduraci6n delperiodoreproductivo y
el unico hecho quepermitedelimitarlocon certeza esla
aparici6n del primersangrado menstrual.
MUJER NO EMBARAZADA EN CONDICIONES
FISIOL6GlCAS

175NUTRICI6NDELAMUJERADULTA
15 Y16afios ylamenopausia, entrelos41y42 afios,pero
ternan una eficiencia reproductiva cercana a 80%. Por
ultimo,las mujereshuteritas-grupo derivadode losmor­
monesque actuaIrnentehabita en EstadosUnidos ypro­
mueve una vida saludable-,estudiadas entre1930y1950,
presentabanunestado de nutrici6nsignificativamente
mejor, ternanunamenarquiamas temprana(12 a13afios)
yunamenopausiatardia(cerca de los50 afios),y alcan­
zaban100%decapacidad reproductiva (linea3).Hoy en
diaen lascomunidadesbiennutridaslamenarquiaesaun
mastemprana/(ver el capituloAlimentaci6ny nutrici6n del
adolescente).Valelapenadestacarquequiza serfa necesa­
rioagregarunanueva linea enIaque sesefiale que en las
poblaciones con altaprevalenciadeobesidad laedadde
la menarquia esmastempranatodavfa,pero estasmujeres
con frecuenciapresentancidos anovulatorios, por10que
su capacidad reproductiva seencuentra disminulda."
Paralelamente se ha demostradotambien quelos
estr6genostienen un papelprotector contra la afecci6n
ateroseler6tica vascular. Los estr6genos incrementanla
sfntesisdelipoproteinas de alta densidad(LAD) ydis­
minuyen laslipoproteinasdebajadensidad(LBD); esta
protecd6nesindependientedelafasedelcielo mens­
trualy s610 esta presente durantela etapareproductiva.?
talycomo10demuestraelhecho de quelamortalidad por
enfermedadcardiovascular en loshombresadultoses seis
vecesmas frecuenteque en lasmujeres.
Como ya semendon6,las variantes femeninasde
metabolismointermediorespondenarazones evolutivas
ysegestaronen un medio donde elalimento eraescaso.
y y9p
Ultimosangrado
deunasecreci6nmasreducida deglucag6nyepinefrina),
requierenmenos gluc6geno musculary oxidan menos
grasa.?Ademas,las mujeres sonintrinsecamentemas
resistentesa la accion delainsulina,talvez debidoaque
lapresencia de lashormonas sexualesconduce auna
expresi6ngeneticsdistintaqueresultaen diferencias
enel control metabolico."Loanteriorpuede explicarel
hecho deque lamujer deposite grasa conmayorfacilidad
ytengamayordificultad paraperderpesoqueelhombre.
Probablemente estorespondea razones evolutivas, ya
quealsoportar la cargadela gestaci6n,la mujeres quien
preservala espede ypor10 tantorequiere demecanismos
que le aseguren unareserva grasa capaz de sufragar el
costo energetico delembarazo ylalactanciaencaso de
que ocurra escasezdealimentos.Dehecho,deacuerdo
con losdatosaportadosporFrisch,cuandolamujercare­
cedereserva energeticsequivalente a16 kilogramosde
grasa(144milkilocalorias0600 megajoules)deja demen­
struar, quizacon elfin de evitaruna gestaci6n riesgosa."
Enla figura 2 se muestrala variaci6n delacapaci­
dad reproductoradelasmujeres con diferente estadode
nutrici6nendistintoslugares y epocas. Como se puede
observar, lasmujeres con unprecario estado denutrici6n
(Penrith,Escocia,1600-1812)presentaban una menarquia
tardia, entre los 15ylos 16 afios, yterminabansuvida
reproductivacerca delos 39 afios, con una capacidad
reproductiva promedioinferiora 50%(linea1).Lalinea2
muestra la capacidaddeprocreaci6n delasmujeresque
vivieronen lasegundamitaddel siglo XIX en Inglaterra
yEscocia; su menarquia tambiense presentabaentrelos
po
::-Ifllaterioincluye los estadios-2. -1 Y +1.
'ldaptada de:Souleset a/.2
Primersangrado
FIGURA1.Etapas de envejecimiento ovarico en la mujer
endometrial(menarquia) endometrial(menopausia)
Estadios -5I
-4I
-3 -2 -1 +1 +2
REPRODUCTIVA PERIMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA
Etapa TempranaI
MediaI
Tardia Temprana Tard fa Temprana Tardia
Duraci6n Variable Variable 1ana 4 afios Hasta el
fallecimiento
Ciclos Irregularesa Re gulares Variaci6n Ausencia deAmenorrea Amenorrea
menstruales regulares (~7 dias con ~ 2 periodospor12meses
relaci6n alde amenorrea
habitual)en~60 dlas
...aetapa reproductiva incluye tres estadios:el estadio-5 se inicia conla menarquiay concluye cuando los ciclos menstruales se normalizan.EI periodo
-4corresndeal de maxima fertilidad.EI estadio-3 se caracteriza orciclos menstruales re ulares ovulatorios cu a duraci6n tiende aacortarse.EI

NUTRIOLOGiAMEDICA176
Esun hecho reconocido que a10largodel cido menstrual
lamujer presenta variacionestantoensu consumodeali­
mentoscomoensu composici6n corporalY.por10tanto,
ensu nutrici6n.
Lasprimerasdeterminacionessobre elgastoener­
geticoenmujereseumenorreicas (conmenstruaci6n
normal)se realizarona principiosdel siglo XXya partir
de entonces seha establecido quedurantela fasehitea se
produce unaumento que va de 10 a14%.Este incremen­
to se ha observado tantoenprimates como enhumanos:
sin embargo, es importanteanotar quelasmujeres en
lasquesesuprimela ovulaci6na expensas del uso de
anticonceptivos0por anorexianerviosano registranun
incrementodelgastoenergetico basal(GEB). Cuandose
suspende elusade anticonceptivos0lamujer aJcanza
unpesonormal se observaunaumento de 14%delGEB
dos semanasdespuesde la ovulaci6n.Se supone que una
fracci6ndel incrementodelGEB se debealapresencia
deprogesterona,que tiendeaelevar la temperatura
corporal.P
Gasto energeticoycomposlclcncorporalEnlaactualidadexiste unaoferta abundantedealimentos
ylavida tiendea sersedentaria,10quehadado como
resultado una epidemiadeobesidadyenfermedadcar­
diovascularmasacentuada entre lasmujeresque entre
loshombres.
En Mexico,deacuerdo con la EncuestaNacional de
Enfermedades Cr6nicasde1993,laprevalencia de hiper­
colesterolemia(colesterolsuperior a200 mg/dL) entre las
mujeres de 20 a69afiosfue de 25%.1°,11Enlos ultimos
afiosesta situaci6nsehaagravadonotablemente;enun
estudio realizadoen el 2001 enlosestadosconmayor
concentraci6n poblacional,que induy6a12 005 personas,
se encontr6queentre lasmujeresenedad reproductiva
laprevalencia dehipercolesterolemiaascendi6 a 42.2% y
fuemas elevada entre lasmujeresde mayor edadycon
sobrepeso,tal como semuestraenla figura 3.12
Loanterior significa queen lamujeradulta sedebe
vigilar el consumodelfpidos, en particularel de celeste­
rotyaque el efectoprotector estrogenicono es permanen­
te, ademasdeque existenotros factores de riesgopara el
desarrollode cardiopatiaisquernica,como sonla obesi­
dad, elsedentarisrno,lahipertensi6n yel tabaquismo.
(j)Penrith,Escocia,aries 1600-1700;@lnglaterrayEscocia,anos1850-1870;@Huteritas(comunidad morrnona de origen aleman),anos 1930-1950.
Adaptada de:ScottyDuncan? apartir de datos deFrisch"
4030
27-32 alios\G
\
Alios
2010
20
Edad enelultimoEdad en el ultimo
parto parto---+Menopausia
39 alios 41-42 alio s
O,_-----------------r----------------,,-----------------r--~--~~------~
Esteriildad en la/
adolescencia Pico de fertilidad
/
Esterilidaden la /
adolescencia/
ISubfecundidad
M
.M .;f(
enarqura ena rquia
12-13 alios 15-16 alios
60
Momento optlrno
para la procreaclon
!
Capacidad reproductiva
18alios
/
80
Capacidad reproductiva
22 alios!
40
ro
>
:g
::J
"0
e
a.
~
"0
(1)
"0
'(3
ro
a.
ro
o
Momento optimo
para la procreacion
100
FIGURA2. Variaci6n en la capacidad reproductiva de mujeres con diferente estado de nutrici6n

177NUTRICION DE LA MUJER ADULTA
F:fase folicular;0:faseperiovulaloria;L: fase lutea;M: menstruaci6n.
Adapladade:Geary15
60 ~
~
Hormona luteinizante
40
Ul/mL 20
I
I
0
II I
50 ~Progesterona nmol/mL
25
~0
I
I
50 ~
~
00
Estradiol pmol/mL 50
0
I
Ingesti6n de energia
1:~
II I
MJ/dia
~
Matutino
II I
Vespertine 1:~
~
F I 01 IM
-14
-7 0 14
FIGURA 4.Hormonas sexuales,consumo enerqetico
y cicio menstrual
Los estr6genostienen unefecto notable sobre el creci­
miento del esqueleto, ya que su presenciase asocia conel
cierrede lasepffisis 6seasen la pubertad, y su privacion
-en el climaterio-se relaciona conel riesgo de desarrollar
osteoporosis. Se ha demostrado queel incremento de la
densidad mineral 6sea que seproduce en la pubertad
se debe tanto al aumentoen la masa muscular como a
su contracci6n(la tension queel rruisculo ejerce sobre el
hueso promueve la aposici6n del tejido). EI incremento es
masimportante en losvaronesque en lasmujeres, debido
aque ellos incrementan mas su masa muscularytienden
a realizar masactividad fisicayno por efecto de la testos­
terona,comosehabrasupuestoinicialmente.l''
Tejido 6seo
Los estrogenos incrementanla concentracion de
diversasprotefnascirculantes, comolaglobulina fijadora
detiroxina,la angiotensin ayla proteina fijadora de aldos­
terona.Al parecer ella explica queentre 40%y90%de las
mujeresmuestren edema de diversograde enel periodo
periovulatorioypremenstrual. Por otra parte,la presen­
ciade estrogenosyla retenci6n de liquidos estimulan la
produccion de aldosterona,la que asuvezcausamayor
retenci6n de liquidosycrea un drculovicioso.Enlafase
premenstrual, el edema puede representarentreuno y
siete kilogram os adicionalesdepesoyconstituye uno de
los signos caracterfsticosdel lIamadosindrome premens­
trual(ver mas adelante).
Por otra parte, tambien se ha notado un aumento de
laexcreci6n urinaria de nitr6geno durante la fase lutea,que
disminuye demanerasignificativa al iniciar la menstrua­
cion. Ala fechase carece de informaci6n sobre la causa de
esteincremento perose plantea que masque a un aumento
enla utilizaci6n de proteina muscular, se debe probable­
mente a un mayorrecambio de la poza metabolica.!"
Debido a10anterior,durante la fase lutease suele
observar un incremento en el consumo de alimentos. Este
aumento-registrado por diversosautores-va de 100 a
500kilocalorfasal dfa, sin que exista consensosobresu
magnitudreal. Estopudieradebersea problemasmeto­
dol6gicos:en algunos casosno secuenta conregistros
fidedignosde la ingestionenergetica0con las determi­
nacioneshormonalespara establecer con precisi6n la
fase delcicioen la quese encuentralamujer; en otros,el
tamafio dela muestra no esel adecuado.
Sin perder devista estaslimitaciones,se ha docu­
mentado unarelaci6n directa entrelasconcentracionesen
suero de progesteronayestradiolyel consumo de ener­
gia (figura4).15De manera hipoteticase plantea que este
efecto pudiera estar mediado porel incrementoenel ape­
tito que causa la progesterona;no obstante, aun no existe
acuerdo en este punto. Esimportante mencionar que tam­
poco hayunanimidadsobre los sustratosenergeticosres­
ponsables de este incremento, ya que se han encontrado
tanto estudiosque informan acerca de un aumento en el
consumo de hidratosde carbono -sobre todo a expensas
de bebidasrefrescantesydulces-como losque registran
un incrementoen proteinas0ltpidos.l"
• Colesterol superiora 200mg/dL.
=uente: Laraet al.'2
IMe:0<25m25-29.9.300mas
55-6935-54
Alios
20-34
70
60
:1)50
'"i340
-530
~ 20
10
0+--'----"'
FIGURA3.Prevalencia de bipercolesterolernia-entre
~ujeres,sequn grupos de edad e indice de masa
corporal

NUTRIOLOGiA MEDICA178
aIDS:ingestion diaria sugerida;1 000 mg=100%.
Fuentes:Perez-Lizauret a/.,22Bourgeset a/.23
ALIMENTOS CANT/DAD DE CALCIO RACION HABITUALMENTE PORCENTAJE DE LA IDS '
CONSUMIDA PARA MUJERES
en1009 DE19A50ANOS DE EDAD
Charales frescos 1922 25 gramos 48
Charales secos 3204 15 gramos 48
Leche de vaca 123 1 taza 30
Queso canasto 860 35 gramos 30
Queso cotija 860 35 gramos 30
Yogur entero natural 121 1 taza 27
Quesofresco0panela 684 40 gramos 27
Boqueronfresco 453 45 gramos 20
Queso asadero 668 30 gramos 20
Tortilla de maiznixtamahzada 184 3 piezas 17
Amaranto cocido 100 1/2taza 14
sepromueva lapractica de actividadffsicade la mujer en
edad reproductiva. Deestamanera,aprovecharaelestf­
mulo estrogenico parabrindaruna adecuada densidada
sushuesos y estara mejor preparadapara loscambiosque
se producen apartir de lamenopausia.'?
De acuerdo conlos datosdelaEncuesta Nacional
de Nutrici6n1999,enMexicoel consumopromediode
calcioentre lasmujeres de 12a49anosnoalcanzabaa
cubrirlasrecomendaciones.l?Un estudio sistematico
sobre ladietaen el noreste mexicano mostr6 unconsumo
promediode1 165miligramosde calcio al dfa, siendo las
fuentesmasimportanteslastortillasdemafz,laharina
de trigo ylos frijoles. Al estudiar labiodisponibilidad del
nutrimentoseobserveque esta se incrementabacuando
se ineluianpequefias cantidadesdelacteos.PTambiense
hademostradoqueel calcioque seagrega alastortillas
posee unabiodisponibilidadsuperiora otrasfuentes
vegetalesde estenutrimento."Enla tabla1 seenlistan
algunos alimentos ricosencalcio.
Con respectoalas variaciones en elestadode
nutricion duranteelcielo menstrual,hay queconsiderar
que en esaetapala mujer tiende atenerconcentraciones
masbajasdehemoglobina yde volumen corpuscular,
10 quedebeser tomadoencuenta para evitar falsos
positivos enel diagnosticodeanemiademujeresno
embarazadas,?
TABLA1.Aporte de calcio de diversos alimentos
Durante el climaterio, en ausencia de estrogenos
aumentala sensibilidad6seahacia elefecto delahormona
paratiroidea. Estoprovoca a cortoplazounaumento enla
resorci6nosea e hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporo­
SiS.17Cabe mencionar que este efecto es mas grave entre
mujeresque consumendietas conelevado contenidode
fibra (masde30gramos aldta), comolas que se ingieren
enelmediorural0las que adoptan algunasmujeresque
deseandisminuirsu peso corporal.Elexceso de fibrainhi­
bela absorcion de calcio ypuedeprovocar unaumento en
la excreci6n fecal deestrogenos atravesdelacirculacion
enterohepatica.
Porotraparte,tambien sehainformadoque la
densidadmineralosea no 5610dependedelconsumo de
calcio.Unestudio realizadoen cercade800mujeresque
fueronevaluadas a 10 largo deunperiodo de cinco afios
informo queajustandoporedad,peso,actividadffsicay
tabaquismo, el incremento en ladensidad mineral delos
huesos estuvo asociado conla ingestion de vitarninaC,
magnesioypotasio.Tambiense inforrnoque el consumo
regulardecantidadesmodestasde alcohol(menosde3.5
gramosal dia) y acidos grasospoliymonoinsaturados
tieneun efectoprotectoral evitarla perdida deladensi­
dad mineralosea.l"
Por 10anterior,es departicular importancia quese
vigile el consumodeunadieta completa y variada, yque

179NUTRICI6NDELA MUJER ADULTA
Latensi6n premenstrualfue identificadapor primera
vezhacemasde 2600 afios,Sin embargo,nofue sino
hasta1931cuandosetrat6 de explicarmediante el
argumento de que eraresultado delincremento de las
hormonasfemeninasen la circulaci6n. En1953,Greeney
Dalton propusieronel terminosindromepremenstrualpor
considerar quela tensi6ns610eraunode lossintomas
de esta alteraci6n,comopuede observarse en la tabla2.32
Esimportante mencionar que no en todas lasmujeres se
presentan todoslos sintomasnitodos loscasostienen
la rnisma intensidad.Algunasencuestasde poblaci6n
indicanque su prevalencia es cercanaa30%,yentre
estoscasos,s610 de2a8%se clasificancomo cuadros
graves.6,28
Dentro de la etiologfadeestesindrome se ha men­
cionado la disminuci6nen la concentraci6ncirculante
de opiaceos,progesterona yprostaglandinas, sin que se
conozca elmecanismode acci6n de cada uno de ellos. Es
irnportante establecer que,ademasde losfaetores hor­
monales,pudieranestarinvolucrados aspectosnutricios
y psicosomaticos, por10que el tratarniento actual del
sindromepremenstrual incluye la supresi6n hormonal
dela ovulaci6n, el usodeantidepresivos,ejercicio ffsico
yterapias conductuales.F Ala fecha existe controversia
Sindrome premenstrual
MORBILIDAD RELACIONADA CON LA NUTRICI6N
DE LA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA
despuesde lostresprimerosmesesde haberseinsertado
el dispositivo intrauterino (DIU)de cobre no existe un
cambiosignificativo enlaconcentraci6n de hemoglobi­
na0en la probabilidad deanemia(aunque la perdida
sanguine a menstrualse veaumentada cerca de50%),
probablemente a expensasdeun incremento en laabsor­
ci6n del nutnmento.'?En consecuencia,de acuerdo con
el Cornite de Expertosde la Organizaci6n Mundial de
la Salud(OMS), elDIU de cobrepuedeser utilizadosin
riesgo deinduciranemia.I'
Todo10anterior llevaa concluir quelamujeradulta
no embarazada constituyeunsujeto en riesgo de sufrir
carencias nutricias. Estos riesgos deben ser evaluados con
el finde establecer medidaspreventivas 0 terapeuticas
oportunasencaminadas a conservar un adecuado estado
de nutrici6ny,porende,a preservar la salud.
Hasta hace poco,en ausencia de enfermedad ningun far­
maco0medicamento era utilizadocon mayor frecuencia
nipor periodos tan prolongadoscomolosanti concepti­
voshormonales. En los ultimos afios esta situaci6nse ha
revertido, yde acuerdo conla EncuestaNacional deSalud
yNutrici6n2006,losanticonceptivoshormonalesocupan
eltercer lugar entre losmetodosdecontrol natal,ante­
cedidos poreldispositivo intrauterinoy el condon,con
cerca de un10%deusuarias.PDe esta forma,actualmente
noson tan numerosas las mujeres queestan expuestas al
efeeto de losestr6genos ex6genos. Aunado a10anterior,la
concentraci6n de estr6genosen losanticonceptivoses cada
vez menor.En losaries sesenta,cad atomade anticoncep­
tivos hormonalescontenia en promedio100microgramos
de estr6geno; en la decadasiguiente,50microgramos;la
dosis seredujo en losWOSochenta a30rnicrograrnos yen
la actualidad utilizan de15a20microgramos.PDebido a
ello,losefectosde losanticonceptivoshormonales sobre
la nutrici6nde la mujer han dejadode serun problema.
Sehaplanteado que pequef\asdosisdeestr6genos
ex6genos,comolosque contienen loshormonalesde
tercera y cuarta generaci6n(gestodeno),puedenreducir
el riesgo de enfermedad cardiovascularalinducir dismi­
nuci6n de colesterol,LBD, fibrin6genoyhomocistefna,
al tiempoque incrementan lasLADymejoran lafunci6n
endotelial. Eluso de estetipo deanticonceptivosno pro­
duce un incremento significativoenel peso corporal(en
promedio3.5kilogramosdespuesdedosariesdeuso) ni
en latensi6n arterial(2.3 y0.5mm Hgdetensi6n arterial
sist6lica ydiastolica,respectivamentel.PPorsu parte, los
hormonalesde primeray segundageneraci6n(acetato de
clormadiona, ciproterona ylevonorgestrel)incrementan
elriesgo de presentar enfermedad cardiovascularporque
producenunaumento en los triacilglicerolesy en algunos
marcadorestanto de coagulaci6n como deinflamacion.F
El riesgo mas elevado correspondealasmujeresque
fuman, tienenantecedentes de cancer de mama, hiperten­
si6n arterial, sobrepeso 0 diabetes.f
Antiguamente el empleo de anticonceptivoshor­
monales porperiod osprolongadosdisminufahasta en
50%la cantidad desangradomenstrual.i?En la actua­
lidad estadisminuci6n no estan importante yel uso
de hormonalesha dejadodeser un factor protector de
anemia."En estemismosentido, se ha demostrado que
etodos de regulacion de la fertilidad

NUTRIOLOGlA MEDICA180
A partir de algunos estudios de suplementaci6n(1 200
miligramos de calcio al dfa a10largo de tres cidos men­
struales) se ha propuesto que este nutrimento puede
Ca/cio
La deficiencia de este nutrimento inorganico puede inter­
ferir con la sfntesis de dopamina y causar alteraciones
psicol6gicas y de conducta.32Esta deficiencia es frecuente
entre las mujeres que tienen un elevado consumo de alco­
hol y problemas cr6nicos de diarrea y v6mito. Al igua1que
en el caso de la piridoxina, un estudio de suplementaci6n
doble ciego mostr6 efectos benefices cuando se adminis­
traron250miligramos al dia de magnesio a mujeres con
historia de sfndrome prernenstrual-" La recomendaci6n
dietetica es de280miligramos diarios, que se alcanza con
facilidad a traves del consumo de una dieta adecuada.
Por ejemplo, medio aguacate,60gramos de cacahuates,
tres tortillas0dos vasos de leche contienen cerca de70
mi1igramos de magnesio.
Magnesio
bajas de L-tript6fano en la fase Iutea que las mujeres sin
este sfndrome. Es importante hacer notar que existen
pocos estudios controlados de suplementaci6n con tripto­
fano que hayan mostrado buenos resultados, pero se debe
tener cuidado con la administraci6n de este arninoacido
dado que en pacientes susceptibles el consumo de dosis
farmacol6gicas puede dar lugar a alteraciones hematolo­
gicas."
Principal precursor de la serotonina, es uno de los ami­
noacidos neutros que compiten por un acarreador para
atravesar la barrerahematoencefalica,De esta manera,
se requiere que haya un equilibrio entre los aminoaci­
dos neutros para que el tript6fano pueda ser acarreado.
Cuando existe deficiencia de tript6fano esto no sucede y
se produce una disminuci6n en la sfntesis de serotonina
(figura 5). Se ha observado que las mujeres con sindrome
premenstrual presentan concentraciones plasmaticas mas
TriptOfano
Es cofactor para la sfntesis de neurotransmisores, en par­
ticular de 1aserotonin a, por 10 que su deficiencia pudiera
explicar la presencia de algunos smtomas psicosomancos.
De hecho, se ha demostrado que la suplementaci6n con
80miligramos diarios de piridoxina puede disminuir
los sintomas psicol6gicos mas alla de la reducci6n pro­
ducida por el uso deplacebo.PSin embargo, se debe
tener precauci6n al administrador esta vitamina, ya que
una sobredosis (mas de100gramosaldial puede causar
alteraciones neurologicas en sujetos susceptibles.r' Cabe
mencionar que por10general una dieta adecuada cubre
las necesidades de este nutrimento.
P;r;dox;na(vitamina86)
sobre la utilizaci6n de intervenciones alimentarias (sup le­
mentaci6n con diversos nutrimentos) como coadyuvantes
del tratamiento. A continuaci6n se describen los nutri­
mentos mas utilizados.
Adaptada de:Indusekharetal.32
• Incremento del apetito
•"Antojos"(apetito de dulcesy
chocolates)
•Aumento en el consumo de alcohol
•Descenso de las actividades sociales
•Incremento0disminuci6n de la libido
•Migratia
•Mastalgia
•Distensi6n abdominal
•Edema periferico
•Aumento de peso
•Dolor articular
• Rubor
•Calambres abdominales
• Nausea
• Fatiga
• Exacerbaci6n de asma0epilepsia
•Ansiedad
•Irritabilidad
•Insomnio
•Disminuci6n en la capacidad de
concentraci6n
PSICOLOGICAS FislCAS CONDUCTUALES
TABLA2. Caracteristicas del sindrome premenstrual

181NUTRICIONDELA MUJERADULTA
bolismo delasprostaglandinas,10que asuvezpodriaser
el resultadode unadeficienciade vitaminaE.Diversos
estudios clinicos controlados han informado resultados
favorables en mujeres que consumieron entre70y220
miligramos al dia de estavitamina.Cabedestacarque la
recomendaci6n de ingesti6n esde156miligramosdiarios,
por10que setrata demegadosis.P"Debido a que el uso
farmacol6gico de la vitamina Etieneefectos antiplaqueta­
rios nose recomiendala suplementaci6nen mujeresque
requieren anticoagulantes.
Tarnbien se hanpropuesto diversostratamientos
para el manejo delsindromepremenstrual,sin quese
conozcan losmecanismosde acci6nen todosloscasos.
Losque han mostradomejores resultadosson: limitar el
consumo de azucar, cafeina{refrescos decola,cafe,te0
Algunos estudios sugieren queel smdrome premenstrual
pudiera estarrelacionado con una alteraci6nen el meta-
Vitamina E
desempefiar algunpapelenel desarrollo delstndrome
premenstrual. Unincremento en elconsumo decalciose
haasociadoala disminuci6ntanto delasalteracionespsi­
cosornaticascomo del doloren el periodomenstrual.FPor
estaraz6nes importantevigilar elconsumo de calcioen
lamujer.Larecomendaci6nsugerida deeste nutrimento
Inorganico esde ungramo aldfa,Un vasa deleche,30
gramosdequeso,unataza defrijolcocidoyuna tortilla
demaiz,contienen290,170,130Y42miligramosdecalcio,
respectivamente.
SAM:S-adenosil L-metionina
quinurenina
Acido
xanturenico
IPiridoxinaI
Tript6fano
pirolasa
IAcido picolinicoI
IPiridoxinaI
5-hidroxitript6fano
FIGURA 5.Metabolismo del tript6fano

NUTRIOLOGiA MEDICA182
Este sindrome fue identificado inicialmente porSteiny
Leventhalen 1935. La poliquistosisovarica esun tras­
tornoendocrino en el quelos folfculosque no sehan
desarrolladoseacumulanen losovariosen forma de
quistes.Seconsideraque lafalta demaduracionfolicular
ylaincapacidad de ovularson ocasionadaspor bajascon­
centracionesde hormonafoliculoestimulanteypor una
producci6n deandr6genos superior ala deseable (ver los
capftulosAlimentaci6nynutrici6n deladolescenteyDiabetes
mellitusynutrici6n).
Lasmujeres con poliquistosisovarica secaracten­
zan por presentar:
•Period osmenstrualesirregulares, anormales0esca­
sos(muyligeros0poco frecuentes).
•Ausenciadeperiodosmenstruales, generalmente
(pero nosiernpre) despuesdehabertenidouno0
mas periodosnormalesdurante lapubertad(arne­
norrea secundaria).
•Aumento depeso,incluso obesidad.
•Resistencia alainsulina ydiabetes.
• Infertilidad.
•Incremento del crecimiento delvella; la distribuci6n
delvellose puede daren un patron masculino.
•Virilizaci6n:desarrollodecaracteristicasmasculinas.
Estopuede incluir un aumento enelvello corporal
yelvello facial,engrosamiento de lavoz,calvicie en
patr6n masculinoyagrandamiento delclitoris.
• Disminuci6n del tamafio delasmamas.
• Acne.
EI manejo delsfndrome deovariospoliquisticos
requieredel consumo dediversosfarmacos quedeben
ser prescritospormedicosespecialistas,peroen todos
los casosla reducci6nde peso puede ayudar a disminuir
la hiperinsulinemia,estimular laovulaci6nyrnejorar las
tasasdefertilidad.
Sindrome de ovarios poliquisticos
o elconsumo de suplementosdevitamina E,piridoxina0
aceitedeprfmula(Oenothera biennisi,que esrica en acidos
grasos n-6,logre disminuirlaprevalencia0gravedad de
laenfermedad.P?
Enestos casosesrecomendable promover que los
lipidosno representen masde 15%delaporte energetico
de ladieta, conpreferenciade las grasaspolinsaturadas
sobrelassaturadas.
Entrelos trastomos gineco16gicos enlosque Ia nutricion
desempefia un papel importante debemencionarsela
enfermedad fibroqufstica dela mama. Sedesconocesu
causaexacta,peroseha considerado que pudiera estar
relacionada con elexceso relativode estr6genos. Seha
sefialado quelaspacientescon mastalgia cfclica tienen
un aumento en laconcentracion plasmaticade los acid os
grasospolinsaturados (linoleicoy araquidonico). Porotra
parte,aun nose haesclarecidoel papel quedesempefian
lasmetilxantinas(presentes en el cafe,elteyelchocola­
te) en la etiopatogenia,perosesabequeestassustancias
actuancomoinhibidores competitivosdelaenzimaque
rompela adenosinamonofosfatodclicayla guanosi­
na monofosfato dclica. Se consideraqueun aumento
en losmonofosfatosintracelulares estimula la proteina
cinasay estahace proliferar el tejido mamario qufstico,
10queda lugar al cuadro caracteristico.Sin embargo,no
se ha podido demostrar quela restricci6n delacafefna
Enfermedad fibroquistica de la mama
chocolate}y sal; incrementarla ingestion dehidratos de
carbona complejos, acid os grasosn-3 yfibra(paraevitar
elestreilimiento y regular laabsorcion dehidratosde
carbonosimples). Todasestasmodificaciones se pueden
lograratravesdeunadieta correcta, sin que sea necesario
utilizar dosisfarmacologicasdeestos nutrimentos, La
practicedelejercicioaerobico tambienseha asociado a
una disminucion delsfndrorne premenstrual,sobretodo
en10queserefiere ala retenci6n deliquidos,lasreaccio­
nesdelsistema nerviosoaut6nomo yelapetito.F
Por ultimo, sedebe tomar encuenta que las mujeres
que sufrensfndromepremenstrualtienden a presentar
mas edema que aquellas queno10padecen,por10que la
evaluaciondel pesonodebe realizarse en faselutea, yaque
una mujerpuedeserclasificadaconsobrepeso cuando en
realidad este se debe ala acumulaci6n de lfquidoyno de
tejido adiposo.Asimismo, debe considerarsequela fase
hiteano es el mejor periodopara iniciar una dieta de reduc­
cion,debido alamayor labilidademocional enesta etapay
a quelapresencia de edema pudieraocultarloscambiosen
la composici6n corporal. Por otra parte, sehan demostrado
que enla fasepremenstrual lasmujeres coneste sind rome
incrementan demanera fisiologicasu consumohabitual de
energfa (entre300 y 500 kilocalorfas),10quedificulta aun
mas el apego a un regimen derestriccion.P

183NUTRICI6N DE LAMUJERADULTA
Losestudiosetiol6gicosmuestran quelaspoblaciones
con dietasricasen lfpidos (con un aporte mayorde
30%de la energfa total) registrantasasde mortalidad
mas altas por cancer demama.Sin embargo,cuando
se realizan estudios de casosy controlesnosiempre se
encuentra esta asociaci6n.Ala fecha sehan identificado
dos tiposde mecanismospara tratar deexplicar estafalta
de consistencia.
En primer lugar,esposiblequela dieta que sehaya
ingerido durante la infancia sea masimportante quela
dieta de la vida adultapara establecer el riesgo de cancer
de mama. En apoyo a10 anterior,se ha observadouna
asociaci6ndirectaentre la estatura (indicador dela his­
toria de nutrici6n) y estamodalidad decancer; es decir,a
mayorestatura,mayor riesgo.t"
Consumo de /ipidos
notable ennuestro pais enlos ultimosafios, enformatal
que entre 1955 y 2002 pas6 de una tasa de 3.4 a una de 11.7
porcada 100mil mujeres.!
Seha demostrado que iinicamente15%delasmuje­
resque desarrollan cancerde mamapresentan predispo­
sici6ngenetica.En estoscasos se ha probado la existencia
de genesde susceptibilidad enloscromosomas 13y 17
(BRACA-1yBRACA-2) Y esprobablequeen un futuro se
identifiquen otrosgenes.44
Las observacionesepidernio16gicas muestranque
el estilo de vida es el principal factor predisponente para
desarrollarcancer de mama.De esta manera,Esther John
y sus colaboradoresvhan encontrado unincremento
significativo enel cancer demama entrelasmujeresde
origenhispanode tercera generaci6n en comparaci6ncon
las hispanas que acaban de rnigrar. En la misma investiga­
ci6nlasmujerespresentaron menosriesgo dedesarrollar
cancer cuando hablaban preferentementeen espafiol,
proveruan de zonasrurales0ternan menos de 10 afios
de habermigrado a Estados Unidos. Se presume que los
cambiosen la alimentaci6n participan en el incrementoen
la incidencia delaenfermedad.f
Entre los principalesfactoresdieteticos quese han
asociado con elriesgo de presentar cancerde mamase
encuentran elconsumo delipidos,la ingesti6n de alcohol
yelescaso consumo de antioxidantesnaturales. A conti­
nuaci6nsecomentan los aspectosmasrelevantesdecada
uno de ellos.
Ene12002,los tumoresginecol6gicos en Mexicoocuparon
la segunda ytercera causasdemuerte entrelasmujeres en
edadreproductiva, s610despuesde lasmuertes causadas
por diabetes.PAIigual que otrasenfermedades cronicas,
estas tienenunimportante componente nutricio,por 10
quevalela pen a hacer una pequefiarevisi6n deltema.
De acuerdo con la informaci6nepiderniol6gica
sobre cancer de mama, este se ha incrementado de manera
Cancer de mama
Es una enfermedadquese caracteriza porla existencia de
una menstruaci6nretr6grada,en la queen lugar de que
las celulasdel endometrio sedesprendanyden lugar a
lamenstruaci6n,retornan hacia las trompasdeFalopio y
lapelvis,dondese implantan causando dolor,sangrado
irregulary,posiblemente,infertilidad. Por 10 general,el
crecimiento del tejido (implante) ocurre en el area pelvica,
fuera del utero, enlosovarios, el intestine, elrecto, la
vejigayel delicado revestimiento de lapelvis, aunque
tambien puede presentarse en otras areasdel cuerpo.
Laendometriosis esun problema corruin que se
presenta en cerca de 10%de las mujeres. La prevalencia
puede aumentar hasta en 35%enmujeresinfertiles, Aun­
quela endometriosis suele ser diagnosticada entrelos25
y35 afios,el problema probablemente comienza alrede­
dordel momento del inicio dela menstruaci6nregular.
Cuando la madre0hermana de una mujer ha padecido
deendometriosis, corre unriesgoseisveces mayor de
desarrollar esta afecci6n que la poblaci6n general. Otros
posiblesfactorescomprenden el iniciotemprano de la
menstruaci6n,losciclosmenstrualesregularesylos perio­
doslargosque duransiete dias0mas.
Lacausadela endometriosis esdesconocida,aun­
que existen muchasteorias al respecto. Una de elIassugie­
re que sedebe a factoresgeneticosqueincrementan la
propensi6nala enfermedad.t"Se ha considerado,asimis­
mo, que podria originarse en una alteraci6n delsistema
inmunitario,can predominiodeuna respuesta tipo ThZ,
la cualtarnbiense incrementa en condicionesde estres
oxidativo(lipoperoxidacionl."PorelIo,elconsumo defi­
ciente deantioxidantes(vitarninasA,E,C, zincyselenio)
yla ingesti6nexcesiva degrasas saturadaspudieran ser
factores predisponentesde laenferrnedad.V
Endometriosis

NUTRIOLOGiA MEDICA184
E1CancerccrvicouterinoOCllp6encl 2002 elscgundn
lugm como causa demucrteentre insl11lrjerL'sencdad
reproductiva;fLiercsponsablede5%detodClslasmuer­
tesenestegrupo de poblaci6n.AuncuanJo lascifras
son prcOCllpClntes,10 cierto es que,cumoresult"ndode
losprogramCISdeddecci6nopurtuna, lamortalidadGlll­
::>ad<lporestc tipo dec(lncer ha venido dismilluyendol~n
Neoplasia intraepitelial cervical
Comoyascmenciono, sehasugeridoquelaestaturaes
unfactor deriesgo decancer de mama: lasmujcresque
miden mas de 165 centfrnetrostienen mayor ricsgo que
aquellasconuna cstatura inferiora los159centfrnctros.
De est amanera, scafirmaque, antes de los 45 enos. las
mujeresaltas,delgndasyconmamas grandestiencn nUls
rlesgc de padeceresLetipo decancer.Olros estudioshan
demo5tradoquela dislribuci6n de grasa (abdomin(11)es
otrofactol'precipitantede la cnfermL'dad,pl'Obablernen­
te acxpensasde13presencia dehiperinsulinemia,queJ
suVel.incentivael factor de crecimiento sC111ejanleala
insulinaque cstimulnla formaci6nde cellrlasneopl<'isi­
cas. Lasmujeresque gananmasde 27 kilograrnosen5U
vidaadulta duplicansuri~sgo de pl'esentnr lacnferme­
dad.52
Tamanocorporal
con un contenido de fibra cercano a los 20 gramosal dia.
Demanera hipoteticase considera quelafibra puede
disminuirla concentracion de estrogcnosal modular su
reabsorclon ene!intcstino.
Moncion apa rtemerecen 105nrcesrrogenos, sustan­
ciuscon estructura quirnica similaralade losestr6genos,
queseencuentran encierto lipo de plantas.Se agrupan en
cuatro grandes catcgonas: isoflavonas, coumestanos,lig­
nanosyflavonoides. Las isoflavonas son losfitocstroge­
nosmasestudiados eincluyen ala genistcfua, daidzeinay
ghccrina.Existecontroversta sobrc cl papel protectorque
estes compuestospuedan descmpcriarenla preveucion
delcancerdemama,ya que algunos estudlosin vitro
han demostradoqUl'lasisoflavonas puedenestimular
el desarrollo delaenferrncdaden mujeresbajoterapia
hormonat.S! Lo anteriorrevisteparticular importancta.
considerandola arnplia oferta de productoselabomdosa
basp.dedcrivadosdelasoya.
.En18evaluaci6n de la dietatamblen seha tratado
de cncontrarasociacion entre elconsumo de vitami­
ni:1sA,eyE,bctacarotcnosy(ibr~lconel ricsgo de desa­
rrollar dnC'cr de mama.En l\lmayoriadeloscasashasido
posibl~~probal"LLneft~cto protector de dichos nutrimenLos
('ontra esLa enfermedad.Perumasqueelconsumode uno
de ell osen particular, se creeque es el lipo de diela(riGl
enfrutoS, verdurasycereales) 10qUt'real mente protege
contracstecanc~r.Eneslesentido,Hilmala atenci6n un
estudio realizadoconmujercsmexic':lnusque' vivcnen
EsladosUnidos,('!llicnQ>stuvierOI1tasassignificativamcnte
menorcsdecanCerdemamaque ensuscontrapartescsta­
dounidenses.5uLosi:lutoresplantcanquecstas diferencias
puedcnser explicndasporquelasrnujeresmexicanas,a
diferencia delas estndouniticnses,ingicrenuna dieta ric('l
en cerealc~integri:ll~~s(tortilla),frijal, frutasyverduras,
Otrosiectores deladieta
Tantolos estudios rcnlizados conanirnulescomolas
observacionesepidcmiologicashan dernostrado demodo
conslstenteque elconsumo dealcoholincrementa clries­
godecancerdemama. Elalcoholpuede estell' irnplicado
con Ia genesisdel cancer a travescit'variesmccanismos
queincluyen13mutagenesis causada por susmetabolitos
-como elacetaldehfdo=-,lasalteraciones enelmctabo­
lisrnodelos cstrogenos, el dafio oxidative 0 loscambios
enelrnetabolismo delacldofclico."mEstudio de Salud
delaMujer(Women'sHealth Study),rcnlizado en Estados
Unidos entre1992y2004,mcstrnunincremento encl
riesgnde desarrollar canceren lasmujcresque consurnian
masde10gramosdiariesdealcoholyternan receptores
positives aesrrogenos."Esto suglereque lasmujcres con
altortcsgc dedcsarrollar cancerde mama debido afacto­
resgeneticos sevcrfnnlllUYbeneficiadas s! scabstuvtoran
de beber alcohol.
Consumode alcohol
Tambien seha pnstuladuqueelconsume de llpidos
perSImisrno noincrementaelriesgo desufrircancerde
marna.Scha propucstoquelarclacion entreelconsume
de lfpidosyeste padccimientupucdeestar mediadaper
1<1respuestainmunitaria,pueses probablegllClosllpidos
dela dietascancepaccs de alterar la capncidad delos
mecrofagospara eliminar celulascancerosas.s?

185~UTRICI6NDELA MUJERADULTA
• Promoverel consumode antioxidantes yfibra
•Alentarla suplernentacion con aclco folico
•Sobrepeso y obesidad
•Estres oxidativo
•Polimorfismos de enzimas que participanen
el metabolismo del acido folico
•Cancer ginecologico
• Promover un peso saludable
• Recomendar alimentos ricos en hierro y
suplementarde forma preventiva
•Promover elconsumo de antioxidantes y fibra
•Limitar consumo de grasas saturadas y
colesterol
•Alimentos ricos en hierro
•suplernentaclor, con hierro y acldo tolico
•Restringir consumo de metilxantinas
y cafefnas (cafe,refrescos decola y
chocolates),alcohol y tabaco
• Promover el consumo de calcio,vitamina B6
y magnesio
•Limitaref consumedesodio (productos en
salmuera,lacteos y panaderia)
•Sobrepeso y obesidad
•Evaluar cantidad de sangrado menstrual
• Hemoglobina y ferritina
• Estres oxidativo
•Riesgo de enfermedad cardiovascular
(Ifpidos,colesterol,LAD,LBO)
•Cantidad de sangrado menstrual
•Hemoglobina y ferritina
•No evaluar el peso corporal en fase lutea
•Si hay necesidad de restringir el consumo de
energia,no iniciar durantela fase lutea
•Descartar depreslon
•Anticoncepcion
-Hormonales
- DIU
•Alteraciones menstruales
•Endometriosis
•Sangrado uterino anormal
•Sindrome premenstrual
•ortentacion alimentaria
• Promover el ejercicio fisico
• Recomendar el consumo de fibra y
antioxidantes
• Recomendar rnoderacion en el consumo
de grasas saturadas e hidratos de carbono
refinados
•Sugerir el consumo de una dieta fraccionada
•Sobrepeso y obesidad (IMC,porcentaje de
grasa)
•Riesgo de enfermedad cardiovascular(LBO,
LAD,lipidos,colesterol)
•Estres oxidativo
DIA GNOSTfCO PUNTOSAEVALUAR ACCfONES ATOMAR
•Sindrome deovarios
poliquisticos
TABLA 3.Consulta ginecol6gica de la mujer de 18 a 30 alios de edad desde la perspectiva nutriol6gica
Varios estudiosclinicoshan mostrado el factorquimio­
preventivoyquimioterapeutico de losretinoides adminis­
tradost6picamente en megadosisen sujetos conlesiones
precancerosas.f
Los estudiosepidemiol6gicos sefialan queel acido
folico tiene un papel protector contra elcancer(parti­
cularmente los canceres deorigenepitelial).Este efecto
esexplicado por la participaci6ndel acido f6lico enla
reparaci6n delacido desoxirribonucleico (ADN) ylas
reaccionesde mutilaci6n queregulan en buena medida
la reproducci6n celular. Con frecuencia 1a deficiencia de
acido f6lico esresultado de la presencia de un polimor­
fismoen laenzimaresponsable dela activaci6n del acido
f6lico,la metiJen tetrahidrofolato reductasa (MTHFR),
aexpensasde una mutaci6nenel gen 677. Esprobable
que cuando adernas existedeficiencia deriboflavinase
produzca un efecto sinergico, ya que el flavinadenin
nucle6tido(FAD)escofactor de la MTHFR. Por otra
C'rSultimosafios,ya que pas6deuna tasa de 19.2 en 1990
- unade 11.9en el 2002.1
Diversas investigaciones muestran que uno de los
~ctoresde mayorriesgo para el cancer cervicouterino es la
-iecci6n por elvirus delpapiloma humano;otros factores
-onlaedad temprana de inicio de lavidasexual,una canti-
.:adelevada de parejas sexuales,el uso de anticonceptivos
rormonales.los partos frecuentes, elbajo nivel socioecon6-
-rico, el tabaquismo,la inmunosupresi6nyla dieta.53Por10
:.lese refierealosfactoresdieteticos,cabe mencionar que
)5principalesnutrimentosinvolucrados eneste padeci-
-:iento son las vitaminasA,Cy E, Ylos folatos.
Aunno existe consensosobre elverdaderoefecto
crotector delas vitaminasA,C, E Ylosbetacarotenos. Los
resultados dediversos estudios sugieren queesteefecto
::"udiera estar mediado porsu papel comoantioxidantes
enelcaso especffico delavitamina A,por su funci6nen
aregulaci6n del crecimientoyla diferenciaci6ncelular.

NUTRIOLOGIA M~DIC~186
La mayorparte delaumentode pesoduranteelembaraz
es atribuible al producto dela concepci6n; esteincrementa
Cambios en lacomposkioncorporal
EIvolumen plasmatico seempieza a incrementar
forma acelerada a partir de lasochosemanasde gestaci6n.
hasta alcanzar unaumento maximodeentre 1 250Y1SOC
mililitroscerca del termino del embarazo. Esteaument
representa en promedio unvolumen 50%mayor que eld
lasmujeres no embarazadas.
El incremento del volumen plasmaticose veacorn=
pafiadoporun aumento de cerca de 18%en la cantidad d
eritrocitos.s"La incapacidad paraacrecentarelvolumenen­
trocitos en lamismamagnitud que elvolumenplasmati
setraduce en unamenorconcentraci6n dehemoglobina
10quedurantemuchos afiosfuecalificado como"anemi
fisiologica del embarazo".Sin embargo, esnecesario men
cionar que concentracionesde hemoglobinapar debajod
105 giL(anivel delmar)al inicio delembarazo sedeben
considerar signos de anemia verdadera,que requiere ser
combatidamediantela administraci6n dehierro suplemen­
tario(verelcapituloAspectos nutricios delaanemia).
Hipoteticamente elembarazono deberfarepre­
sentar una situaci6nde riesgo dedeficiencia dehierro,
debido a que al cesarlamenstruaci6nse dejan de perder
cercade120miligramosde este nutrimento a10largo
delagestaci6n. No obstante, elembarazo yla Iactancia
implican unaperdida de entre 480 y 1150miligramos
(tabla 4),10que significauna mermadiaria de entre 1.7
ycuatromiligrarnosdehierro.s'Si lamujer con tara con
una reservaadecuadadehierro desde elperiodo previa
al embarazo, talvez podna responder antelas demandas
de lagestaci6n en forma adecuada.Pero en la realidad, la
mayoriade las mujeresinicia sugestaci6n con reservas
insuficientesde hierro y, en consecuencia,desarrolla ane­
mia (vermas adelantej."
Aumento del volumen sanguineo
Cambios fisiologicos durante el embarazo
normal
•Modulaci6n delcrecimientouterino,el tonemiCEJ
metrialylacontractilidad uterina.
•Participaci6nen el desencadenamiento del parto.
*Seprefiereel terminoajustesobreel deadaptaci6npara describir
loscambios fisiol6gicos,yaquela adaptaci6nirnplica carnbios
ante una situaci6n indeseable que ademastieneuncosto enter­
minosrnetab6licos.
Durante el embarazo,lamujer adultarecibemas atenci6n
medicaqueen cualquier otra etapa de su vida repro­
ductiva.Talvez porella seatan ampliala informaci6n
disponible sobre loscam bios que seproducen a10largo
dela gestaci6n.
En un apartadoanteriorseabord6 elefecto de
los estr6genos(tantoend6genos comoex6genos) en la
determinaci6n delestadodenutrici6n de la mujer adulta
que no esta embarazada.Durantela gestaci6n, los estr6-
genostarnbien desempefianun papelmuyimportante.
Intervienen,junto con la progesterona, en lossiguientes
procesos:
•Preparaci6n delendometrioparalanidaci6ny el
mantenimientodelimplante.
•Control relativo sobrelas funcioneshipofisiariasy
ovaricasmaternas.
•Ajuste'metab6lico materno.
•Preparaci6n paralalactancia.
NUTRICION DE LA MUJER EMBARAZADA EN
CONDICIONES FISIOLOGICAS
parte, la disponibilidadde acidof6licopudiera estar
asociada con la persistenciade la presenciadelvirusdel
papilomahumano.Sin embargo, existenaun pocos estu­
diosclinicos controlados que hayanconfirmadoestos
hallazgos/"
A este respecto cabe sefialarqueun estudiorea­
lizadoen lazona norestedelpaisencontr6 una asocia­
ci6nentre lapresenciade lamutaci6n 677delgen dela
MTHFRylade adenomas ycancercolorectal.fEn el
mismo sentido,un estudio quese llev6 a cabo en la ciu­
dad de Mexico,Puebla y Yucatan mostr6 que el riesgo de
cancergastrico en los sujetos con el genotipo TT fue1.78
vecesmayor(IC: 95%, 1.07-2.97).57Otro de lospolimor­
fismosque se asociaconelriesgo depadecer cancerde
mama esel A1298C.58,59
A manera de corolariosobre eltema deesta primera
parte delcapitulo,en latabla 3se presentauna guiapara
la evaluaci6n nutricia de lamujer enedad reproductiva,
deacuerdo condiversas alteraciones ginecol6gicas.

187NUTRICION DE LA MUJER ADULTA
gasto energetico,comoelejercicio intenso. En una revi­
sion realizada por Prentice y sus colaboradores se esta­
blece que de acuerdo conlacantidad deactividad ffsica
desarrolladayconlosajustesmetab6licos correspondien­
tes,en lospaises en desarrollose podriaconsiderar ade­
cuada una ingesti6n diariade255kilocalorias (alrededor
de 1.1 megajoulesl.s"
Antelasdificultadespara establecer larecomenda­
ci6n 6ptima deenergia durante la gestaci6n,resultautil
sustentar la ingesti6n dietetica en lavelocidad deganan­
cia de peso a10largo del embarazo.Deesta manera,las
mujerescon peso pregestacional adecuado que mantienen
una ganancia de entre250y300gramosporsemana,no
tendran quemodificarsu patr6n de alimentaci6n,siempre
y cuandoconsuman una dietavariada.En promedio,se
consideradeseable que la mujer que inicia su embarazo
con un Indicede mas a corporal de entre21y25, gane
entrenuevey12 kilogramos de peso a10largo de la ges­
taci6n,a unavelocidad de 300 gramos semanales a partir
de lavigesimasemana delembarazo.Sise trata de muje­
resque inician el embarazo con bajo peso,se sugiere que
aumenten entre 12y15 kilogramos, mientras que quienes
comienzan consobrepeso,deberan subirentre sietey
nueve kilogramos.
En la tabla 6se presenta la informaci6n necesaria
para calcular el peso esperado para la estatura, Indicede
masa corporal pregestacionalyla edad gestacional.f?
La gananciade peso nonecesariamenteimplica
una determinada composici6n corporal. Asf porejem­
plo,HyttenyLeicht60 encontraron que las mujeresque
al inicio de la gestaci6ntenian sobrepeso, alterminode
ella habian ganado cantidades relativamente elevadas
de agua y,en proporci6n, poco"pesoseco". En tanto,las
mujeresdelgadasganaron menosaguaymas "peso seco".
Estosugiere queelembarazo puede tener un efecto com­
pensador temporalsobre la cantidadde grasa corporaly
apunta hacia la necesidaddeutilizarotrosindicadores,
adem asdel pesoyla estatura,para evaluar elestado de
nutrici6n de gestantes que iniciaron con deficit 0exceso
de peso(ver el capituloEvaluaci6n del estado de nutrici6n).
En loscasosdemujerescon ganancia insuficiente
oexcesiva de pesoesnecesario realizar una evaluaci6n
acuciosa de su historianutricia.En primer lugar,conviene
evaluarsu estadodenutrici6n pregestacional;si este es
deficiente, 10 recomendable serapromover una ganancia
de pesosuperiora los300 gramosporsemana,de tal
aEn mujeres queno ingierensuplementos dehierro.En mujeresquese
suplementan,elvalores de 450 miligramos.
Fuente: Viteri62
Feto 270 200-450
Placentaycordon 80 30-170
Perdida de sangre en el parto 250 90-310
Hemoglobinayexpansion de tejidos 200a 130-430
Amenorrea gestacional -190 160-220
Subtotal(costo delembarazo) 990 610-1 580
Cambios posparto -200 100- 180
TOTAL 790 480-1 150
HIERRO
-------------------
MEDIANA INTERVALO
mg mg
TABLA4.Necesidades de hierro en el embarazo
-upeso en forma significativaapartir de lasegunda mitad
::e la gestaci6n. En cornparacion,lasreservas maternasde
zrasa se forman con rapidezantes de la mitad del emba­
=0ydespuesaumentan poco,para a1canzar entre tres y
cuatro kilogramosdegrasa hacia el final de la gestaci6n.
Esta cantidad de grasa proporciona alrededor de35mil
illocalorias,que sonsuficientespara ayudar algasto ener­
~eticoquedemand a la Iactancia.v"
Segun los estudiosya clasicosde HyttenyLeitch,60
el costa energetico de los280 diasdegestaci6n es cercano
3.las70 mil kilocalorias(tabla5).Estecalculo considera
osrequerimientospara el desarrollo delfetoyla placenta,
as}como para loscambiosen elcuerpo de la madre. Una
revision reciente de losestudiosquese han ocupado del
gasto energetico durante el embarazoconsidera que el
costa de un embarazo en el quese gana un promedio de
12kilogramosesde 320megajoulesdistribuidosen375,
1200Y1950 kilojoulesal dia para el primer, segundoy
tercer trimestre,respectivamente.P
Por otra parte,estudios realizadosen poblaciones de
Guatemalacon alta prevalencia de desnutrici6n mostraron
que unsuplementoenergetico de 150 kilocalorias al dfa
fue suficientepara quelasmadres dieran a luzproductos
debuen peso.64Cabe mencionarquelasrecomendaciones
mexicanasaconsejan un consumo energetico adicional de
200kilocaloriasdiarias a10largo de la gestaci6n.65
Esimportante indicar que lascifrasanteriores se
refierens610 a losrequerimientos durante elembarazo
yno consideran otros factoresque pueden modificar el

NUTRIOLOGIA MEDICA188
Lapresencia denauseayv6mitoal inicio delembarazo
suele afectar a cerca de50%delas gestantes. Por fortuna,
estacomplicaci6ncasisiempre se autolimitahacia el final
del primer trimestre.Enalgunasmujeres elperiodo sin­
tomaticoesintenso y comprendedeshidrataci6n,perdida
depesoyacidosis.
Cuando elv6mito espersistente sedebedescartarel
origen psicosomatico de estosmalestares, sobretodoen los
casos dondehayrechazo al embarazo0antecedentesde
trastomos de laconductaalimentaria/" Enfechareciente
tambienseha sugerido quelainfecci6n porHelicobacter
pyloripudieraser la causadelanauseay elvomito.s?
Estossmtomas seasocian frecuentementeconel
consumo de dietashiperprotefnicas,por10que disminu­
yen alincrementarselaingesti6n dehidratosde carbona
complejos.Asimismo, es recomendable evitar losayunos
demasdeochohoras, fraccionar ladieta10masposible
-hacervariascomidasa 10largo deldfa-,descansar des­
pues deingerirlosalimentosymantenerventilado el
sitio donde sepreparayconsumela comida. Enocasiones
tambien resultautil evita elconsumodeliquidosen las
comidasytomarlos50minutos antes0despuesdeingerir
losalimentos.En estudios dobleciegose ha mostrado que
Neuseesyvomito
ladistribuciondehidratosde carbono,lipidosyprotei­
nasdebeserlamisma quese considera adecuada enuna
dietanormal.
La cantidad de energfaque se consumadebe ir
acorde conlaestatura,laedadgestacionalyel peso espe­
radodecada mujer en particular(tabla 6). Despuesde la
vigesimasemanadegestaci6n,una vezidentificadoel
pesodeseableparacada estaturayedadgestacional, se
debecalcularunconsumo de30kcal/kgdepeso espera­
doydistribuir laenergia resultantedemanera queentre
55y65%provengadehidratosde carbono,de15a20%
seorigine en lipidos,y elresto de laenergia se derive de
proteinas.EnelcapituloPlanalimentario para elindiuiduo
sanayelindividuo enfermose ofrecen recomendaciones
generales alrespecto.
Amendelaspautas generales, esnecesario consi­
derar quedurante e1 embarazola mujer suele presentar
ciertossfntomasquedificultan 0 alteran su consumode
alimentos.Acontinuaci6nse incluyenalgunosconsejos
practices para prevenir 0atenuaresos sfntornas.
Esevidentequelos cambiosmencionadosIfneas atras
requieren modificacionesenladietayen loshabitos
de alimentaci6n, apesar deque parafines practices
Aspectospracticesde la alimentaci6n
de la gestante
formaque la mujer tengaoportunidadde aportar al pro­
ductocantidadessuficientesdenutrimentos, saturarsus
propiostejidosdenutrimentosinorganicos y vitaminas,
ycubrir susreservas, cuando seaelcaso.Ello perrnitira
formardepositos de grasasuficientes no s610 para Iavo­
recer la lactanciasino tambien para recuperarel deficit
pregestacional. Enestasmujeres esimportantedescartar
lapresenciadeinfeccionesgenitourinarias quesuelen ser
asintomaticas y causade una ganancia insuficiente de
peso.
Lo recomendableparalasmujeres con exceso
depesoprevioalembarazoes queduranteelsegundo
trirnestredelagestaci6nganen entre250y300gramos
por semana,yeneltercer trirnestre-periodoenelque
sedepositamasgrasa-lirnitenla ganancia de pesoano
mas de200gram os semanales. Estasmujeresnorequie­
renincrementar su dep6sitodegrasaparadisponerde
reservasque lesperrnitan enfrentar demaneraadecuada
la lactancia.
Considerando 79 dias por trimestreyuna qestacion de 266 dias.
Elaborada a partir de los datos de ButteyKing63
•Ganancia de peso 18 60 54 12 000
g/dia
•Proteina depositadaa 1.3 5.1 597
g/dia
•Grasa depositada 5 19 17 3741
g/dia
TRIMESTRE TOTAL
---------------------
10. 20. 30.
-
TABLA5. Costo enerqetico de la gestaci6n

189NUTRICIONDE LA MUJER ADULTA
Peso esperadoparala estatura,IMC pregestacionalyedad gestacional=A+B
Fuente:Casanuevaetal.67
SEMANAS DE GANANC'A DE PESOESPERADA DE ACUERDO
EMBARAZO CON EL'MCPREGESTAC/ONAL
B
---------------------------------------- -------
S 18.5 18 .6-24.9 25.0-29.9 1!:30
16 5.15 4.27 3 .79 2.93
17 5.47 4.54 4.03 3 .11
18 5.80 4.81 4 .27 3 .29
19 6.12 5 .07 4 .50 3.48
20 6.44 5.34 4.74 3.66
21 6.76 5 .61 4.98 3.84
22 7.08 5.87 521 4.03
23 7.41 6.14 5.45 4.21
24 7 .73 6.41 5.69 4.39
25 8 .05 6 .68 5 .93 4 .58
26 8.37 6.94 6.16 4 .76
27 8 .69 7 .21 6.40 4 .94
28 9 .02 7.48 6 .64 5 .12
29 9.34 7 .74 6 .87 5.31
30 9.66 8.01 7 .11 5.49
31 9 .98 8 .28 7 .35 5.67
32 10 .30 8.54 7 .58 5.86
33 10 .63 8.81 7.82 6 .04
34 10 .95 9 .08 8.06 6.22
35 11.27 9 .35 8.30 6.41
36 11.59 9.61 8 .53 6 .59
37 11 .91 9.88 8.77 6 .77
38 12.24 10.15 9.01 6 .95
39 12.56 10.41 9.24 7 .14
40 12.88 10 .68 9.48 7.32
145 47.50
146 48.21
147 48.91
148 49.62
149 50 .32
150 51 .03
151 51 .74
152 52.44
153 53.15
154 53 .85
155 54 .56
156 55.27
157 55.97
158 56.68
159 57.38
160 58 .09
161 58.80
162 59 .50
163 60.21
164 60.91
165 61 .62
166 62 .33
167 63.03
168 63.74
169 64.44
170 65 .15
171 65 .86
171 65.86
172 66 .56
173 67 .27
174 67 .97
175 68 .68
ABLA6. Peso esperado en la gestaci6n sequn estatura,lndice de masa corporal pregestacionalyedad gestacional

NUTRIOLOGiA M~DICA190
En losultimos aiios se haproducido en Mexicounadis­
minuci6n en laprevalencia de anemia entre las gestantes
mexicanas(figura 6). Sin embargo,al ritrno actualde des­
censo,haran faltamasde 80 aiiospara erradicarla caren­
cia.Ala fecha, cercade tresdecada10gestantes presentan
anemia pordeficiencia dehierro.
La anemia se diagnostica con base en la concentra­
ci6n dehemoglobina; enlatabla7sepresentanlos valores
normales porsemana de gestaci6n,mientrasenel capitulo
Anemia por deficiencia de hierro
Seentiendepor enfermedad hipertensiva agudadel
embarazo alcuadro clfnicocaracterizado porhiperten­
si6n(presi6n arterial140/90mmHg)que se presenta por
primeravezenel embarazo,acompafiadade proteinura y
edema.Esla principalcausademuertematerna enMexi­
co, responsable de32%delos decesos en este rubro.v
Losprincipales factores de riesgode esta enferme­
dadson: nuliparidad,edad(menos de 200mas de 40afios),
obesidady susceptibilidadgenetica, Tantolaenfermedad
hipertensivaagudadelembarazo comolapreeclampsia y
laeclampsia (formas gravesde la enfermedad) se asocian
con retardodelcrecimiento yprematurez enel producto y,
como yasemencion6, morbimortalidadmaterna.
La enfermedadhipertensiva agudadelembarazo
esconocidacomolaenfermedad de laship6tesisporque
no se ha podido establecersuorigenconprecisi6n; sin
embargo, seha postulado queapesardequesus manifes­
tacionesclfnicas sepresentanapartirdelasemana 20del
embarazo,su genesisse remite aetapasmuytempranas
delagestaci6n.Probablemente setrata deuna alteraci6n
enlaangiogenesis resultado deunarespuesta inmunitaria
inadecuada, estres oxidativo,0ambos.
Entre las medidaspreventivasprometedoras se
encuentran la utilizaci6nde sustancias vasodilatadoras
(homocisteina,arginina,acidofolico), antioxidantes(vita­
minasCyE)Ycalcio.EsteUltimo s610hademostradoser
utilpara disminuirla gravedad del cuadroenmujeres con
deficienciadelnutrimento.FApesar desu uso frecuente,
la restricci6ndesodio nohademostradoser uti!para
prevenir0tratar esta enfermedad;tampoco10hansido
la suplementaci6n conzinc,magnesio 0acidosgrasosn-3
yn-6.7°
Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo
En elafio2006,la OMS pubJic6 unanalisis delascausas
de muertematernaalrededordel mundo.?'De acuerdo
con estedocumento,enAmericaLatina y elCaribela
enfermedadhipertensivadelembarazo,la sepsisyla
anemiaexplicanuntercio delas causasde las muertes
maternas, y todasel1asestern relacionadascon la nutrici6n
delamujerantes y durantela gestaci6n.
MORBIMORTALIDAD GESTACIONAL ASOCIADA
AL EMBARAZO
Los calambresnocturnosson el resultado de lairritabi­
lidad neuromuscular porefecto dela disminuci6n en la
concentraci6nde calcioen suero.POI10general,para
evitarlos essuficientecon incluiren la cena un alimento
rico encalcio.P
Calambres nocturnos
Para evitar0aminorar estos padecimientossesugiere
incrementarelconsumo defibrainsoluble a traves de
Ieguminosas. aunqueen casosextremos sepuedenutili­
zar suplementos defibra enformademedicamento. Tam­
bien es recomendable aumentar elconsumo de lfquidos,
la actividadffsica y,sobre todo, evitarsituaciones que
provoquen tensi6n.Enalgunoscasosla suplementaci6n
conhierro puede agravarel cuadro;pese aellanose
recomiendasuspenderla suplementaci6n.Caminare
incrementarel consumodeliquidos pueden constituir
medidascoadyuvantes.
Estreiiimientoyhemorroides
La acidez yel reflujo que se presentanenalgunasemba­
razadas son elresultado de los cambios hormonales y la
disminuci6ndela motilidad del tuba digestive.Por10
generalse puedenprevenirsise evita la posici6n supina
despuesde comer y seexcluyen deladieta losirritantes
como cafe,cola,chocolatey,en general, lascomidasmuy
condimentadas.
Acidezyreflujo
un suplemento de 25 miligramosde piridoxina cadaocho
horasdurantetresdfas esutil en el manejo del v6mito
persistente.P

191NUTRICI6N DELA MUJER ADULTA
La diabetes enla gestaci6n es una enfermedad asociada
con el riesgo dedesarrollar enfermedad cardiovascu­
lartanto enlamadre como en el producto. Aligual
quela diabetesmellitus, esta condici6n se presenta con
mayor frecuencia en la poblaci6n mexicana. Elriesgo se
incrementa cuando la mujer es mayor de 25 afios, tiene
sobrepeso u obesidad pregestacional y cuenta confarni­
liares que padecen diabetes.Z"lndependientemente de10
anterior, se debe realizar una prueba de tamiz con una
carga de"100gramosde glucosa a toda mujer gestante. 5e
considera positive todo valor por arriba de130mg/ dL
Diabetes gestacional
gram os de acido f61icoy dos microgramos de vitamina 812
una vez por semana.En las mujeres con cifras diagn6sti­
cas el suplemento debe proveer60miligramos de hierro,
400microgramos de acido f61ico y un microgramo de
vitarnina 812,Conviene, por otro lado, ser cuidadosos con
la administracion de suplementos de hierro, yaque suelen
causar estrefumiento0nausea?
Una maniobra preventiva efectiva para evitar la
anemia en el primer afio de vida es elpinzamiento opor­
tuno (despues del primer minuto) del cordon umbilical
luego del alumbramiento, colocando al bebe mas abajo
de la altura del vientre materno. Esta maniobra facilita
que el neonate sature su reserva hepatica a expensas del
hierro retenido enla placentaynoincrementa el riesgo de
hiperbilirrubinemia e ictericia.P
Valores al nivel del mar.
Fuente:Centers for Disease Control and Prevention/-'
SEMANADE HEMOGLOBIN A
GESTAeloN
------------------------------
ANEMIA ELEVADA
gIL giL
12 105 135
16 105 135
20 105 135
24 107 135
28 110 135
32 114 135
36 116 135
40 116 135
TABLA7. Valores normales de hemoglobina para
mujeres gestantes
EI tamalio de los circulos corresponde a la magnitud de la muestra estu­
diada.
Escala:500 mujeres=0
Fuente:construida a partir de la revision de Casanuevaet al.75yactuali­
zada con la Ensanut 200624
Ana de publicaclon
1960 20001980
10
1940
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o
~o
o
50
FIGURA6. Prevalencia de anemia en gestantes
mexicanas sequn diversos estudios
Anemias de origen nutriciose indican los factores de correc­
d6npor altitud.
La presenciadeanemia enla gestacionse asocia con
mayor susceptibilidad a infecciones ydificultad para reali­
zar ejercicio ffsico. En cuanto al producto de la gestacion,
se ha mostrado que la anemia provoca retardo en el ere­
dmiento y prematurez. Adicionalmente se ha informado
que cuando el feto se desarrolla en un medio deficiente en
hierro, se producen cambios epigeneticos que afectan su
capacidad de sintetizar mielina, 10quecausa retardo enel
desarrollo mental y cambios en la organogenesis que incre­
mentan su riesgo de presentar enfermedad cardiovascular.
Lo anterior explica la importancia de prevenir la
anemia por deficiencia de hierro. Para ello es necesario
tener en cuenta que debido a las perdidas menstruales,
la mujer suele iniciar la gestacion con deficit de hierro;
a pesarde que durante elembarazo se incrementala
absorci6nde este nutrimento, confrecuencia la dieta
no es capaz de cubrir las necesidades deel,Aun aS1,se
debe recomendar a la mujer embarazada que consuma el
suplemento de hierro despues de los alimentos, junto con
fuentes adecuadas de vitamina C, y que no 10tome con te
o cafe, pues estas bebidas inhiben su absorcion.
Serecomienda que toda gestante reciba suplemen­
taci6n con120miligramos de hierro elemental,400mili-

NUTRIOLOGiAMEDICA192
Lascifras en celdas decolor masoscuromuestranquesetrata de intervencionesdeefectividad probada.
Fuente:Villareta/.77
Alimentacl6n equilibrada 0.68 (0.57-0.80)
Calcio 0.83(0.71-0.98) 0.95 (0.82-1.10)
Folato 0.75 (0.50-1.12) 1.03 (0.71-1.49)
Hierro 1.60 (0.56-4.56) 1.40 (0.94-2.09)
Restricci6n de sodio 1.50(0.73-3.07) 1.08(0.46-2.56)
Manganeso
:..~: .0.67 (0.46-0.96)
Magnesio
~:
0.70 (0.53~O.93) 0.73 (0 .57-0.94)
Vitamina C 0.26 (0.08- 0.84)pararuptura
prematurademembranes .:~
Dielahiperproteinica 1.58 (1,G3-2.51)
".;.
1.14 (.083-1.56)
Orientaci6n alimentaria 0.45 (0.22-0.95)
Zinc 0.90 (0.64-1.28) :;:0 ~.~~~0.74(0.56-0.98)
INTERVENC/ON RETARDO EN EL CRECIMIENTO PREMATUREZ
INTRAUTERINO Y BAJO PESO AL NACER
TABLA8.Intervencionesnutricias empleadas para prevenir elretardo en el crecimiento intrauterino,bajo peso alnacer
yprematurez.Riesgosrelativos e intervalos de confianza al95%
En Mexico losdefectosdetuba neuralson mas frecuentes
que en otros paises; las entidades con mayor concentraci6n
de este problema son Yucatan, Baja California y algunos
Defectos deltubo neural
ciaspara prevenir estas condiciones. Cabe destacar que en
algunas intervenciones no se pudo demostrar unefecto
debido a que no todos los estudiosinformaronsobre la con­
dici6n delrecien nacido.Asi, por ejernplo,delos20estudios
en los que se evalu6 elefectode la suplementaci6n conhie­
rro para prevenir anemia, s6lo uno registr6 datos sobre el
peso yla edad gestacional de losneonatos.Otro problema
frecuente fue que la suplementaci6n no siempre se inici6 en
edades gestacionales tempranas nituvo lasmismas dosis 0
duraci6n,por10que losresultadosdebenserconsiderados
con precauci6n.Como sepuede observar, de acuerdocan
estos resultados s610 la suplementaci6ncon magnesio,
manganeso y vitarnina C78ha mostrado ser efectiva. La
orientaci6n alimentariayla promoci6n del consumo de
una dieta equilibrada tambien son herrarnientasutiles,
Cabe destacarquelasdietashiperprotefnicaspueden
representarun riesgo, quela restricci6nde sodio no acarrea
ningun beneficio y -aunque este nutrimentono se incluy6
en el metanalisis- la suplementaci6ncon vitarnina A esta
contraindicada por sus efectos teratogerucos.
En elproducto de la gestaci6n, las principales consecuen­
ciasde la inadecuadanutrici6n materna sonel retardo en
el crecimiento intrauterine, el bajopeso alnacer (menos
de 2500gramos)ylaprematurez {edad gestacional menor
de 37semanasal nacer). Ambas condiciones se asocian
conun riesgo elevadode mortalidad neonatal, discapaci­
dad por dafio neurol6gicoyestatura baja.
EnMexico, la prevalencia de bajo peso al nacer es de
6.6%y se carece de estadisticas oficiales sobre la incidencia
de prematurez.Estasdos condiciones estanrelacionadas
tanto con una pobre ganancia de peso y una reserva ener­
getica insuficiente, como con deficienciasnutrimentales
especificas. En la tabla 8 se presentan elresultadode un
metanalisis'" en el que a traves de estudioscl6nicos contro­
lados se evalu6elefecto de diversas intervenciones nutri-
Retardo enel crecimiento,bajo pesoyprematurez
Defectos al nacimiento
posprandialde una hora. (ver el capituloDiabetes mellitus
ynutrici6n}.
La Asociaci6nde Diabetes de Estados Unidos70
recomienda que lasmujeres con diabetes gestacionaly
sobrepesoreciban unadieta queaportede 35 a40%de
hidratos decarboneconbajo indiceglucemico,

193NUTRICI6N DE LA MUJER ADULTA
A diferencia delamayoria delos 6rganos, que alcanzan
el mayor grado dedesarrollodurante la etapa prenatal, la
glandula mamaria continuacon eseproceso a 10 largo de
la adolescencia,la vidaadulta yhastael final delemba­
razo,cuandoel sistemadeconductosalcanzael maximo
nivel de ramificaci6nycrecimiento, yel tejido alveolar,
conformado por loslactocitos 0celulasproductorasde
leche,lograun nivel dediferenciaci6nyfuncionalidad.
Debidoaqueesta evoluci6nes el curso normal del desa­
rrollo de laglandula mamaria,larnayorfa de las mujeres
tienen la posibilidad de establecer una lactancia exitosa,
sin imp ortar el tamafio0lacomposici6n estructural de sus
pechos. Sinembargo,merecela pena hacer un par de con­
sideracionesaeste respecto:
1.Por mucho tiemposeha pensado quelas mujeres
con pechos "grandes" tienen mayor capacidad de producir
suficienteleche parasushijosque lasmujeres con pechos
"pequefios". lncluso estainformaci6n fue"corroborada"
por Lusskyen unestudiopublicado en1951(entrecomilla­
moslosadjetivosgrandesypequefiosporque en la mayorfa
de los casos respondena apreciacionessubjetivasl.PSin
embargo,hoy se sabequepercepci6n es incorrecta,puesto
quelospechosde cada mujer, eincIuso lospechosdeuna
misma mujer,tienen diferente capacidad de"alrnacena­
miento"de leche; esdecir, si una mujer tiene la capacidad
de acumulars61020%de la leche que su bebe consume en
24 horas,tendra queamamantarcon masfrecuencia para
aportar a su hijo la cantidad total de leche que necesita; en
tanto, la mujer que almacena80090%de la leche que su
bebe necesita durante el mismo periodo,tendra tetadas
mas espaciadas yun horariomasflexible."Por esta raz6n
resulta importantepromover quesepractique la lactancia a
libre demanda, esdecir, cada vezque el bebe 10pida,yno
con baseen un horarioinflexible queocasione que la mujer
con menor capacidad de almacenarniento pierda lacon-
Desarrollo de la glandulamamaria(mamogenesis)
amamantar inicianconexito este proceso. Losfactoresque
se requieren para que lamujer pueda lactar son: a)una
(de preferencia dos)glandulamamaria intacta que haya
alcanzadosu nivel6ptimo dedesarrollo;b)la presencia y
funcionarniento delosmecanismoshormonales yfisiologi­
cospara que inicie la producci6nyexcreci6n de laleche, y
c)una extracci6neficiente dela leche para que se mantenga
una producci6nsuficiente durante un tiempo adecuado.
La lactancia se considera como la fasefinal del cicIorepro­
ductivoyla consecuencianaturaldehabergestadoun hijo,
por 10 cual lagran mayoria de lasmujeres queintentan
Factores maternos que determinan la
producci6n de leche
Hasta hace relativamentepoco tiernpo, cuando seabordaba
el tema de la lactanciase hacia referencia s610a la calidad y
cantidad de leche quese produce y ala salud del neonato.
Sedejaba de lade el efecto que la practicedela lactancia
puede tener sobre la nutrici6n y la salud de lamadre. En
este sentido,se sabe que el amamantarniento en el posparto
inmediato ayuda a la involuci6n del uteroydisminuyeel
riesgo desangrado uterino.Ademas, la practicadelalactan­
cia reduceel riesgo decancer mamario y contribuye aesta­
blecer una adecuada relaci6nentre el neonate y su madre.
En este apartadoseincluyen algunos aspectosrefe­
rentesa lacapacidad de lamujer paraproducirJecheya
la repercusi6n de esta practica en suestadodenutrici6n
y,por ende,ensu salud.Tambiensebrindainformaci6n
sobrela practiceytecnica deamamantamiento recom~n­
dadas y acerca de la forma de manejarlosproblemasque
con mayor frecuencia enfrenta la mujerlactante, yaque la
falta de orientaci6n en este sentidoes,justamente,la causa
mascornun del abandono dela lactancia.
NUTRICION DE LA MUJER LACTANTE EN
CONDICIONES FISIOlOGICAS
e-tadosdel centro.Lo anteriorsedebe alaelevada preva­
.k"!1.ciadel polimorfismo del gen 677,que codilicala sfntesis
ce la enzima encargada deconvertirensuforma activa al
ecido folico,atravesdeuna metilaci6n(Ia yamencionada
\lTHFR). A manera de ejemplo baste sefialarquemientras
en el oeste africano lasprevalenciasdel polimorfismoson
de0.8y9.0para homoyheterocigotos, respectivamente,
enMexico esas frecuenciasascienden a35.7y58.01.79Se
hademostrado que la ineficiencia de conversi6n se puede
revertir si se brinda suplementaci6n periconcepcional (por
10menos tres mesesantesde concepci6n) con400micro­
gramos de acido f6licoaldia.Enestudiospequefiosse ha
demostrado que lasuplementaci6nsemanal con cuatro
miligramostambien puedeserefectiva. Esimportante
resaltar que lasvariantesgenicasdelaMTHF no son la
iinica causa de defectos del tubaneural.

NUTRIOLOGIA MEDICA194
Alrededor del cuarto dfaposparto comienzalaetapaque
corresponde al mantenimiento de lalactancia,la cual
depende engran medida del estfrnulo y succi6n quehace
elreciennacidosobre eJpecho de la rnujer,
txtrecctoneficiente de fa leche
deleche, influido porla estimulaci6nquehace elninoal
succionar, queva desde alrededorde 50 hasta5000600
rnililitrosal dfa. Las mujeresperciben este incremento en
la produccioncomola "bajadade laleche", rnismaque
indicaquelacomposici6n delfluido esmuyaproximadaa
la delalecheyquelalactancia ha quedado instalada.F
Existen condicionesqueretrasan0dificultan el
iniciodelaproduccion y secreci6n delechedespuesdel
nacimientodel bebe.Sehadocumentado quelas mujeres
primiparas yaquellasquedan a luz despuesde untrabajo
departolargoenelque sufren estres y extenuaci6n,mani­
fiestanla sensaciondeiniciode la produccionde unmayor
volumende leche en una etapa posterior en comparacion
con lasmujeresmultiparas ylas quetuvieron unparto sin
estres.84Asirnismo, se sabe quecuando existe retenci6n
defragmentosde placentaen el utero,lasconcentraciones
deprogesterona circulantesevitanque sedesencadenela
producci6ny excreci6n delechedemanera adecuada, y
quelasmujeresdiabeticas -sobretodo aquellas con un mal
control metabolico-presentan un retrasoen el iniciodela
lactancia,posiblementedebido un desequilibrio entrela
insulinaque se requiereparamantenerlahomeostasisdela
glucosa ylaque se necesitaparael iniciodela produccion
deleche en el posparto inmediato.f!
Tarnbiense hadocumentado queloshijosdemuje­
resque resuelven su embarazo pormediodeuna cesarea
recibenun menorvolumende leche durantelos primeros
seis dfas de vida.Quiza esto se deba aunamenor secreci6n
de hormonaslactogenicas en respuesta ala succi6ndelos
nifios, encoexistencia con otrasvariables,como lapresencia
de estrespreoperatorio y el uso de anestesiayanalgesia en
las mujeres;pudiera tarnbien originarse en latardanza enel
inicio dela succi6n porparte delbebe comoconsecuencia
delasmolestiasffsicasque esto implica,0a que se coloca
muyprontoel bebe enel cuneroenlugarde darselo a la
madre paraque empiecela lactancia. Apesarde estas condi­
ciones en las que se retrasa el inicio delalactancia, siesta se
estabJece adecuadarnente,tendralasmismasposibilidades
deserexitosa que enel caso de cualquier otra mujer.
EIsegundofactor que determinaque el procesode la lac­
tancia sedecon eficiencia comprendeuna compleja secuen­
ciade sucesosdenominadoslactogenesis,que desencadenan
laproducci6ny eventualmentela excreci6nde la leche.
A partir dela segundarnitaddelembarazo,la glan­
dula mamariaseencuentra suficientementediferenciada
yloslactocitosson capacesdesintetizar y secretar algunos
componentesde la leche,10cualserefleja por unaumento
de lactosa enel plasma y la orina;83sin embargo,no hay
secrecion de leche a traves de la glandulamamaria debido
ala accioninhibitoriadelaprogesterona y105estrogenos
circulantes.
AI termino de la gestacion y despuesde la expul­
sionde laplacenta, seinicia la produccion y secrecion
lactea, Esto ocurre gracias a lapresencia deuna concentra­
cion alta deprolactina ('"200ng/mL) y aqueocurreuna
transformacion delepiteliomamario (se cierran las juntas
hermeticas entrelas celulas alveolares,10queimpide el
paso libredesustancias entre laleche y el plasma). Estos
carnbios hormonales y del epitelio marnarioseregistranal
margen de quela mujer haya comenzado0no a amarnan­
tar asu bebe, y se manifiestan enel incremento paulatino
delvolumen de leche y enla composicion caracteristi­
ca del calostro que se secreta durante estosprimeros dfas:
gran concentracion de proteinas protectoras -como lalac­
toferrinaeIgA-y deiones-como elsodio-ybajaconcen­
tracionde lactosay grasa.83Entre el segundoy cuartodfas
posparto ocurre unincremento sustancial enelvolumen
Mecanismos hormonafesyfisiofogicos
fianzaensu posibilidad de producirsuficiente lechepor
elhechodequesu bebetiene hambremas seguido; en ese
caso estarateniendo unapercepcion erronea, como ocurrfa
en los afios cincuenta delsiglo pasado,cuandoseefectuo el
estudio deLussky, en el cual sepromovia unhorario rigido
de amamantarnientocadacuatro horas.
2. Otraconsideraci6n importante en referencia a
laanatorniay eldesarrollode la glandulamamaria son
los casasdondeexiste insuficiente tejidomamario0bien
cuando el tejido es disfuncional.Esto sepuededebera
undesarrollo insuficiente, alaausenciadeestructuras
glandulares0bienaintervencionesquirurgicas poco con­
servadoras, comolas que involucranincisi6n periareolar,
o intervencionesterapeuticas, como son lasradiaciones,
que puedendafiarel tejidomamario.F

195NUTRICI6N DE LA MUJER ADULTA
Es de esperarse que durante lalactancia seproduzcaun
incremento en el gasto energetico basal (GEB) debido aque
Metabolismo basal0gasto en reposo
unestado denutrici6nsaludablesegun su peso y estatu­
ra, necesita obtener la energia que contiene la leche, asi
como la que le cuesta transformar en lechelaenergfa de
los alimentos.
De acuerdo con una revisi6nde la OMS,HOenlacual
se incluy6informacionde paises desarrolladosyenvias
dedesarrollo, se sabe que, en promedio,lasmujeres que
practican lactancia exclusiva durante los primeros seis
meses posparto producen 749 gramos al rna.Cuando la
ablactaci6n ha comenzado, la producci6n disminuye a un
promedio de 492 y 608 gramosdeleche, respectivamente,
en mujeres de paises desarrollados y en vias dedesarrollo.
Para conocer el contenido de energia dela leche
humana se han llevado a cabo diversos estudios en muje­
res con un estado de nutrici6nadecuado, en los cualesse
hantornadomuestras representativas de 24 horas. Con
base enellos seha documentado que enpromedio la leche
tiene 0.67 kcal/g. A partir de esta informaci6n se puede
decir que para cubrirla energia que excreta enlaleche,la
mujer lactante necesita alrededor de 500 kilocalorfas adi­
cionales durante los primeros seis meses y 400 kilocalorias
cuando ha comenzado la ablactaci6n.
Por ultimo, se han propuesto dosformas de tomar
en consideraci6n la eficiencia con la quela energia delos
alimentos es convertida a energia delaleche:la primera
es medianteun factor estimado te6ricamentecon base en
la eficiencia con la que son sintetizados los componentes
de la leche y a partir de estudios de balance metab6lico,
el cual se ha establecido en 80%. La segunda esutilizar el
gasto energetico total para el calculodelrequerimiento
estimado de energfa de la mujerlactante, yaque esta cifra
comprende la energia que se requiere para la sfntesis de la
leche y omite la imprecisi6n de un calculo teorico.V
En la figura 7 se muestra un nomograma para
establecerlas necesidades deenergiadurante la lactancia
a partir de tres factores: el peso corporalde la mujer,su
gasto energetico y su producci6n deleche.
La mujer lactante cuenta con diferentes fuentes
alternativasde energia para conseguirla que requiere
para cubrir elcosto de laproducci6n deleche, como se
vera enseguida.
Lalactanciarepresentala etapade mayor demanda de
energia y nutrimentos del cicioreproductive de la mujer,
yaque adernas de la energiaque requiere para conservar
Nutrici6nyalimentaci6n de fa mujerfactante
Otros factores para el bienestarde la mujer
lactanteysu hijo
En primer lugar, el estimulo tactil de la boca del
bebe sobre lasterminacionesnerviosasdela areola y el
pez6nenvian un impulso hacia el hipotalarnomediante
vias reflejas aferentes,10que resulta en la secreci6n de
prolactina porla glandula pituitaria anterior y de oxito­
cina porlapituitaria posterior. Estas hormonas tienen un
papel fundamental en la producci6n y secreci6ndeleche:
la prolactina estimula a las celulas alveolares para que
sinteticenleche y la oxitocina induce la contracci6n de
las celulas mioepiteliales que rode an los alveolos, produ­
ciendo un efecto de compresi6nquefuerza la salida de la
leche a traves de los conductos lactiferos hasta el pez6n.
Sin embargo, el factor mas importante para que la
lactancia se mantenga y se produzca un volumen de leche
suficiente paracubrir lasnecesidades del bebe es la fre­
cuencia y laeficiencia conlaque la leche esextraida del
pecho (mediante la succi6ndelnino0,en condiciones
especiales, por la extracci6n manual0con bomba quela
mujer ejerce sobre ella misma). Esto se debe aque existe un
mecanismo aut6crino localde retroalimentaci6nnegativa
queregulala sintesis de lechede cada pecho medianteun
inhibidor conocido como FIL (del Inglesfeedback inhibitor
of lactation),elcualacnia a traves del cicio de vaciado-lle­
nadodelalveolo.85Sila excreci6ndeleche es infrecuente e
ineficiente, habraun aumento en la concentraci6ndel FIL
en la leche residualy en consecuenciauna disminuci6n en
la producci6n deleche.
Para que la excreci6n de la leche se de con la frecuen­
cia y eficiencia necesarias es importante que lamujertenga
unapractica adecuada delalactancia y unatecnica correcta
de amamantamiento. La practice tiene que ver con las deci­
siones que la mujer toma con respecto a la manera como
lleva a cabo lalactancia, mientras que la tecnica se refiere a
lahabilidaddela mujer para acomodar al bebe en una posi­
ci6ncorrecta conrespecto a su cuerpo ypara suscitar enel
elreflejo debusqueda,de modo quelogretomar elpecho
correctamente y pueda extraerla leche efectivamente.

NUTRIOLOGIAMEDIC196
Ladisminuci6n en la intensidad y en el tiempo destinado
a realizar actividad fisica esuna formasegura deahorr
energia;sinembargo,esta posibilidad depende en gran
medida delaculturayde lasituaci6n socioecon6rnica de
lasmujeres. En parses desarrollados,lasmujerestienden
a disminuirsu actividad ffsicaduranteel primer mes
pospartoyretoman susactividadesenetapasposterio­
res. Asi,porejemplo, lasestadounidenses,enpromedio,
retornan a suestilo devidayocupacionesal tercer mes
posparto.Pmientrasque las mujeres en Suecia vuelven
a sus actividadesentreel sextoyelseptimo mes pos.­
parto.92
Disminuci6nde la actividadfisica
La grasaacumulada duranteel embarazopuedemovili­
zarse para cubrirparte delcosto energetico de Ialactan­
cia. Estodepende del estado de nutrici6n de la mujer,de
laganancia de peso quetuvo durante elembarazo,de su
grado de actividad ffsica, del patr6ndelactancia que
utilice yde la disponibilidadyconsumo de alimentos.?'
En general,las mujeres conun adecuado estado denutri­
ci6nexperirnentan unaperdida leve gradual de peso
promedio de0.8 kilogramos almesdurante los prime­
ros seismeses,por 10 que es razonable considerar que
diariamente estan disponibles alrededor de172 kiloca­
lorias provenientesdeltejido de reservapara cubrir la
demanda de lalactancia durante losprimeros seis meses
posparto.VEnlasmujeres con bajo peso seha observado
quela perdida deesteesminima,por10quese sugiere
que la dietasea la via para obtener toda la energfa que
se requiere.
Movilizaci6ndel tejidograso dereserva
Seha propuesto que otromecanismo medianteel cual el
organismo puedeahorrar energfaydisponer deella para
lalactancia eselaumento enla eficiencia para realizar
actividad fisica; esdecir,queel organismo utilice menos
energia pararealizarlas mismas actividadesquela mujer
desempefiaba ensu estado denoembarazonilactancia.
Sinembargo,los estudiosdisefiadosparamedirelcosto
delaactividad ffsicaen estasmujeresnohan brindado
pruebasde que existan diferencias entre losgrupos.F
Actividad fisica
Losestudios sobrela formaen la quese cubre elcosto
energetico delalactanciahan mostrado resultadoscon­
tradictorios ydificiles deinterpretar.Ademas,el hecho de
que la termogenesisrepresente s61010%del gasto energe­
tico deunindivi.duo indica que siexiste algun ahorro en
este reng16n,estecontribuye demanera poco significativa
al gasto energetico total.90
Terrnoqenesis
la producci6n de leche es un proceso continuoycon cierto
grado de ineficiencia. Sin embargo, estudiosefectuadosen
mujerescon un adecuado estadode nutrici6n, en losque se
ha comparadoelCEBdemujereslactantesconel demuje­
res noembarazadasnilactantes,hanencontrado resultados
contradictoriosqueparecen indicar que en estasmujeresel
CEB no se modifica 0se eleva s610ligeramentedurantela
lactancia.?Par otro lado,se hapostulado que las mujeres
con un estado de nutrici6n marginal utilizan mecanismos
para disminuirelCEByhacermas eficientela producci6n
deleche; noobstante,losresultados dediversosestu­
dios hanrevelado datoscontradictorios, que no permiten
generalizar algunaconclusi6n al respecto,ni descartar el
hecho de queenpoblacionesde mujerescon un grado de
desnutrici6n grave sf se altere el metabolismo a favor del
mantenimiento delaIactancia/"
•En mumptos del GEB,considerandodiferentes costos enerqeticos.
Fuente:PrenticeyPrentice89
35 40 45 50 55 60 65 70
Pesocorporal (kg)
Produccion lactea (g/dia)
Gasto
0
enerqetico=
0 0 0 0
tn0tn0
Ntni'-~
2.1
14 16
.~
14 16 1.9
~
E'12 14 1.7
Q)
12c: 14
1.5Q)Ol
0'010 12
1.3c:~
10 12
.~:::<
8 10
..............................1.0
.~
8 10
'"
0-
6 8Q)
a::
6 8
FIGURA7.Nomograma para calcularlas necesidades
de energia en lalactancia sequnel peso corporal,la
actividad fisicayla producci6n deleche

197NUTRICI6NDE LA MUJER ADULTA
Algunosotrosnutrimentosque requieren especialcon­
sideraci6n durante el periododelactancia son aquellos
que llegan aserdeficientes en laalimentaci6n de la mujer.
Eselcaso delas vitaminasB12,B6Yelzinc en quienes no
incluyensuficientes productosdeorigen animal ensu
alimentaci6n.
Otros nutrimentos
La producci6ndelecherequiere cantidadesimportantes
deacidof6lico,10que se surnaaquela presenciade
polimorfismosde las enzimasencargadasdemetaboli­
zarlo haceobligatorio mantener Ia suplementaci6n en la
alimentaci6n materna por10menosdurante losprimeros
seismesesdevidadellactante.
Acidoiotlco
El calculodelasnecesidadesdehierro de la mujer lactante
toma en consideraci6nque el cidomenstrualse restable­
cealrededor delsextomespospartocuando Ialactancia
ha dejado de serexclusivayaIibredemanda,yque la
cantidadexcretada en IaIeche(0.3-0.9mg/L)93esnota­
blementemenoralasperdidas en el flujo menstrual.Por
ello,en teoria Iacantidad dehierro quenecesitala mujer
en esta etapa esmenor alaquerequiere en cualquier otro
momenta desu vidareproductiva. Sin embargo, debidoa
Ia elevada prevalencia deanemia, esimportante favorecer
unconsumosuficientedehierro para quelamujer resta­
blezca unadecuadoestadodenutrici6n enrelaci6n con
este nutrimento.
Hierro
Hastahace poco tiempo se reconocia que el proceso repro­
ductivoengeneralylapractica de la lactancia en particu­
lar incrementabandemaneranotablelosrequerirnientos
de calcio.Si bienesun hechoque la mujer requiere com­
pensar el calcio quepierde atravesde la leche, en fecha
recientese hapuesto demanifiesto que este incremento
no alcanzaainfluir demanerasignificativa en la necesi­
dad decalcio, siempreycuandolamujer haya consumido
una cantidad adecuadadel nutrirnento a10largo desu
vida reproductiva.
Calcio
As!como incrementaelrequerimiento de la ener­
gfa,la lactancia tarnbien aumentalanecesidad de la
mayorfa delosnutrimentos.Por10tanto,es importante
hacer enfasis en que la distribuci6n delaenergiaY:la
integraci6n de la dieta de lamujer quelactase haga
conforme a la recomendaci6n deladietacorrecta que
seilustra en elPlato del bien comer(ver el capituloLos
alimenios,la dietayla alimentaci6n).Sin embargo,hay
queponeratenci6n especialsobre algunosnutrimentos
ysustanciasno nutritivasdurante esta etapa, como se
indica acontinuaci6n.
RlE primeros seismeses '" GEB+500 -170
RlE cuando inicia la ablactaci6n'"GEB+400-0
Recomendaci6n de ingesti6nde energia(RlE) '"
Gasto energetico+(volumen deleche x
densidad de energfa) - (movilizaci6n
deenergiadereservade tejidos)
Debidoaque mujerlactante cuenta con fuentesalter­
nativasdeenergia paraconseguir la querequiere para
cubrirel costo de laproducci6n deleche, esimportante
tomaren cuentasus circunstanciasparticulares en cuanto
a ganancia depeso duranteelernbarazo, estilo devida
yactividad ffsica,patr6n delactancia, disponibilidady
variedad de la dieta para poder brindarleorientaci6n
alimentaria (tabla9).
En general, paracalcularlasnecesidadesde energia
dela mujer adulta y adolescente quelacta, se empleanlas
siguientesecuaciones:
Alimentaci6n de la mujer que lacta
A partir de lafalta depruebasque demuestran que los
ajustes en el metabolismo representanalgun ahorro sig­
nificativode energfa afavor de la lactancia, ydel hecho
de que la movilizaci6n del tejidograsodereservaaporta
una cantidad de energfa limitadayvariable, sepuede
concluir que el costa energetico delalactancia se cubre
principalmente a partir de la alimentaci6n.Seha obser­
vadoun amplio intervalo de aumentoenelconsumo de
energfa,que va desde alrededor de50kilocaloriashasta
600kilocalorfasdiarias.
Aumento en el consumo de alimentos

NUTRIOLOGiA MEDICA198
Entrelosfactoresque afectan la producci6ndeleche se
cuentan elalcohol, el cafe y eltabaco. Seha observado
que el alcoholen dosis superiores de 0.5 g/kg depeso
maternaal dfa es capazdeinhibir elreflejode eyecci6n
de laleche.Paraunamujer quepese 60kilogramos, esta
cantidadcorresponde amediataza delicor,dos vasosde
vino0dostarros de cerveza.
Alcohol, cafeinaytabaco
agua quenecesitan parasaciarsused sin la necesidad
de establecer unregimen can una cantidadespecffica
de agua.Esta muy difundidala creencia de quelamujerlactante
requiere tomar "mucha" agua para teneruna adecuada
producci6n de leche. Sin embargo,no existen datosque
apoyen esa idea e incluso se hademostrado quesucede
10contrario: larestricci6n de liquidosno influye sabre el
volumen de leche, yaqueeste deficit se compensa par
una disrninuci6n en la excreci6n de orina; en tanto, for­
zar el consumo de liquidos reduce la cantidadde leche."
En realidad10que sucede es que durantela lactancia las
mujeres experimentan la sensaci6n de tener mas sed de
la habitual;ante esto,larecomendaci6n esque tomen el
Agua
aPeso:58kg;estatura:1.60m;IMe:22.7.
al menos2vasosalgusto
4piezas3 piezas
11/2taza1 taza
3 piezas2 piezas
1 1/2 taza1 taza
al menos 2 vasosal gusto
1/2taza1f2taza
2 1/2 piezas2 piezas
2 rebanadas1 1/2rebanada
1 taza 1 taza 1taza
1/2taza 1/2taza 1/2taza
1 plato 1 plato 1 plato
3 piezas 3 piezas 3 piezas
1rebanada 1 rebanada 1 rebanada
al gusto al gusto al menos 1vaso
al gusto
3 piezas
1 taza
2 piezas
1 tazaarroz con zanahoria 1 taza
albondiqas 2 piezas
ensalada de calabacitas 1 taza
tortilla 2 piezas
agua defruta sin a lgusto
azucar
leche semidescremada 1 taza
frijoles
nopales 1/2plato
tortillas 2 piezas
melon 1 rebanada
te al gus to
cafe,te0agua
frijoles 1/2 taza1/2taza
tamal 2 piezas1 pieza
1 1/2 rebanada1 rebanadapapaya
NO EMBARAZADA EMBARAZADA LACTANTE
--------------------------------------
OFICINISTA OBRERA
1 600 kcal 1800 kcal 1800 kcal 2100 kcal
TABLA9.Ejemplo de menu para mujeres de la misma estatura con diferentes actividadesycondicionesflstoloqlcas"

199NUTRICI6NDELA MUJER ADULTA
La lactanciaesun factor antidiabet6geno. Enla madre
quelacta,la glucosa esutilizada demanera preferente
como sustrato energetico parala sfntesisde lecheyal
mismotiempo se requierecomo sustrato para lasfntesis
de lactosa. Estoda como resultadoladisminuci6n de
la glucemia maternasin necesidad dequese aumente la
dosis deinsulina.
La magnitud de los cambiosen la dosificaci6nde
insulina esproporcionalala necesidad dela madre antes
del embarazoy variadesdeunaspocasunidadeshasta
50%de lasnecesidadesinsulfnicasprevias.
Durante el destete, si el procesoesgradual, los
ajustesen la dosisde insulinay enel tipode dieta pueden
ser igualmentelentos. Cabedestacar quese ha informado
que cuando las mujerescon diabetestipo 2 amamantan a
sushijos,estehecho tieneunefecto protector, pues dis­
minuye el riesgo deque estosnifiosdesarrollendiabetes
enlavidaadulta.98
Las diabeticas controladasconhipoglucemiantes
orales, en particular quienes son tratadas conmetfor­
mina, en principio pueden lactar, ya que el paso deeste
compuesto a laleche esmuylimitado. Sin embargo,la
decisi6ndebe quedar en manosde la mujer,que para ello
debera estar bien inforrnada.t?
Diabetes mellitus
mujer a causa delapractice dela lactancia. En este senti­
do,destacanla diabetesmellitus,el asma,la hipertensi6n
arterialyla insuficiencia renal,ya queson las enferme­
dades cr6nicascompatiblescon la reproducci6n quese
presentancon mayor frecuencia.
Sajo peso al nacer
Excitabilidad
Sfndrome del feto alcoh61ico(mas de 60 mL
de alcohol absoluto al dial
Alteraciones electroencefaloqraficas
Losriesgosmaternosse estableceran basicamenteen
iunci6n del deterioro que puedasufrir lacondici6n de la
8iesgos para fa madre
terminosgenerales, se puedeafirmar que el proceso
productive ensf esta relacionado con lasalud.Sin
mbargo,existen mujeresque padecenenfermedades
6nicasy se embarazan0bien mujeres embarazadasque
resentan complicaciones durante la gestaci6n.La pre­
sencia de enfermedadesnonecesariamentecontraindica
apracticede Ia lactancia; enesos casos esnecesario que,
tesde tomarunadecisi6n,lospadres,enconjunto con
I personaldesalud, analicen losriesgos ybeneficios de
ta practica tanto para el neonate como para la madre."
Enfermedad materna y lactancia
mujer con antecedentes de alergiasalimentarias debe
vitar elconsumodelos alimentosalergenos durante la
estaci6nyla lactancia para reducirenformasignificativa
problemas de alergias alimentarias de sushijos.96
ergenos
Se sabetambienque el consumo de cafe y tabaco
• ede disminuirla producci6n deleche,por10que se deben
-itardurante la lactancia. Ademas,tantolacafefna como la
.cotinase excretan a travesdela leche y pueden producir
_-tadosde excitaci6n en el bebe.En la tabla 10 se sefialan los
erectosindeseables que tienen elconsumode la nicotina,el
-.hoiyla cafefna sobre el fetoy el recien nacido.
de:Romero-MendozayGornez-Castro'"
Retardo en el crecimiento intrauterino
Retardo en elcrecimiento intrauterino
Malformaciones ccnqenitas
Prematurez
Mayor frecuencia de muerte subita
Aumento de la frecuencia cardiaca
Retardo en el crecimiento intrauterino
Ruptura prematura de membranas coriamni6ticas
10.Efecto de la nicotina,el etanolyla cafeina sobre elfetoyelneonato

NUTRIOLOGIA MEDIC200
Losriesgosdel neonatecuya madre sufre unaenfermedad
sepueden dividir en doscategorfas:elriesgo de adquirir
la enfermedad maternaatravesde la Ieche humanay el
de sufririntoxicaci6n debidoa lapresencia defarmacos
en laIeche,
Las enfermedades maternasquesepueden contagiar
atravesde la lecheson, obviamente,lasinfecciosas. Dentro
de estas, porsumortalidad llamala atenci6nelsfndrome
deinmunodeficiencia adquirida(sida).En fecha recientese
haestablecido queentre12y14%de loscasosde sida neo­
natal se deben a latransmisi6n vertical delvirus atraves de
laleche humana; sin embargoesmenester tomar en cuenta
que existen comunidadesdonde elriesgode transmisi6n
delvirus esmenor al riesgode infeccion, sobre todocuando
se carecede infraestructurasanitaria.P'
Esnecesariotener presentestambien otrasenter­
medades infecciosas,que sibien noson necesariamente
mortales, sf afectan demaneranotableelestado de
salud tantode la madre como del nino.Dentrode estas
enfermedades sedebenmencionar latuberculosis,el
paludismoyla hepatitisB. En Mexico se notifican cada
afio de 15mila 20 milcasos nuevos detuberculosis,la
mayorfa(60%)entre individuosde 14a44IDOS.EI baci-
10responsable de la tuberculosispuede ser transmitido
atraves de la leche, por10quelas mujeresinfectadas
oportadorasnodeben lactar.Lomismo sucedeconel
virusde lahepatitisB. En todosestoscasos lalactancia
humana sedebe suspender mientrassebrindamanejo a
lamadre y siempreseranecesariosopesar losbeneficios
dela lactancia con losriesgosdela transmision dela
enfermedad.P'
En10que serefierea lasenfermedadesinfecciosas
agudasque securan enformaespontanea (comolagripe),
hayqueconsiderar quecuando aparecenmanifestaciones
clinicas en la madre,el neonatoya haestadoexpuesto
alagente causal, por 10 que lapracticedela lactancia no
afiade riesgos. Esnecesario recordar, adernas,queenesos
casos los anticuerpospresentes en lalechehumanaseran
beneficiososparael nino, ya quele brindan protecci6n
especffica.Unaexcepci6n importante aesta regIaes el
casodelc61era, el cualpuedeser mortalparalamadrey
quecontraindica en forma temporalla practica de la lac­
tancia, noporelriesgo detransmisi6n dela enfermedad
nino,sino por el ataqueal estadogeneral de la madre
Riesgos para el infante
En terminosgenerales,antela presencia deenfermedades
infecciosascronicas en lamadre esaventuradosugerirle
que amamante.Aunquemuchasde estasinfeccionesno se
transmiten a travesde la leche, sftienenun efecto negati­
voimportantesobre la nutrici6n maternaporel desgaste
metabolico que ocasionan.?'
Enfermedades infecciosas
EI tratamiento dela hipertensi6n puedeincluirelempleo
de diversosagentesfarmacologicos,Sinembargo, estesno
necesariamente pasan a travesdela lechehumana,por10
quela practice dela lactanciapuedeser compatiblecanel
tratarnientodelahipertensi6n.
Deacuerdocon la informaci6n disponible,lasenzi­
masque inhibenlaconversi6n a angiotensina(betablo­
que adores)tienengranafinidadcon lasprotefnas yalgunos
bloqueadoresde loscanalesdecalcioy son medicamentos
seguros paralas madres que amamantan.Noasflosbeta­
bloqueadoresqueseunen pobremente a lasprotefnas.102
Hipertensi6n arterial
Enestecaso,10primero que se deberaestablecer esel grado
de afecci6n renal. Lasmujerescon funci6n renal moderada
o ligeramente disminuidaantes delagestaci6nsuelen tener
embarazosnormales ynoenfrentan problemaspara esta­
blecer la lactancia, ya que esta practica noafecta lafunci6n
renal. En el mismo sentido,lasmujerescon enfermedad
renal provocada por el embarazosuelenregresara su con­
dici6n basal unavezterminada la gestaci6nytambien pue­
den lactar sin complicaciones. En mujeresque han tenido
trasplante0querequieren cic1osporinasparasu control,la
practice dela lactancia esta contraindicada.P!
Enfermedades renales
Aunque las mujerespuedensufrir diversas manifesta­
ciones de alergia duranteel embarazo, en este rubro, el
padecimiento querequieretratamiento mas energico y
tiene masprobabilidadesde persistir despuesdel parto,
es el asma.Otrostrastornosalergicos (rinitis,dermatitis
at6pica, urticaria)sepueden tratar con medicacionestopi­
cas ydosisbajas,cuandoesnecesario.P?
Asma

201NUTRICI6NDELA MUJERADULTA
Como se mencion6 antes,la finalidad dela practica y
la tecnica correctas esquelaleche sea extrafdacon la
Prikticaytecnice
tecnica correctas, asf como con la confianza de quesera
capaz de producirsuficienteleche de buena calidadpara
su hijo yquepodra veneer las dificultadesqueseIepre­
senten.Por10anterior, esimperative, porun lado, ofrecer
consejeria enlactancia desde elembarazo y, de ser posible,
involucraralpadre delbebe, ala abuela y otras personas
cercanasque influyen sobre las decisiones dela mujer. Por
otrolado, es preciso asegurarse dequela mujer cuente
conapoyo competentea10largo de todoel proceso.
Antafio se sugerfa quelamujer comenzara a"pre­
parar"los pezonesdesdeelembarazopormedio deejerci­
ciospara estimularla erecci6n y disminuir la sensibilidad
enla pielpara poder"soportar eldolor"que producela
succion del bebe sobre el. Sinembargo, se hadescritoque
esta practica esinnecesaria e inclusopuedeproducircon­
traccionesuterinasprematuras,lastimarlapielymermar
laconfianza delamujer conrespecto a sucapacidadde
amamantar.Eneste sentido,10que serecomiendaespro­
mover que lamujer conozca, sepay se sienta comodaal
manipular sus pechos, y sele expliquelatecnicaadecuada
para amamantar.Debe saber, enprincipio,que cuandoel
bebetoma correctamente elpecho para succionar,intro­
duce en su boca el pezony partedeltejidodel pechopor
debajo dela areolapara formarunatetilla quele permite
extraereficientemente la leche y con e110se evita quela
pielselastimepor el roce dela boca sobre e11a.106
Enel caso deque la mujerpresentepezones pIanos
queno se prolongan0pezonesinvertidos, habra que
indicarleque enlamayoria delos casoslaprotractilidad
mejora durante elembarazo y laprimerasemana despues
delparto. Esimportantequenoofrezca elpechoruando
estese encuentre congestionado deleche, yaque al bebe
Iesera diffciltomarloadecuadamente (si es necesario,hay
queextraerseunpoco la leche antes de colocar al nifio).
Conviene que antesde poneralnifio a succionarhaga
queel pez6n "destaque", ya sea con ejerciciosmanuales
omedianteunajeringa que ejerza presi6n negativa 0una
bomba tiraleche, y queintente distintasposicionespara
amamantar, ya quequiza a1guna faciliteque el bebe tome
el pechocorrectamente. Algunas mujeres encuentranque
laposici6npor debajo del brazo les ayuda bastante.P"
Lamejor preparaci6n queuna mujerpuedetener para
nfrentarla lactanciaesHegar a esa etapa con lainforma­
ci6n necesaria para poderJlevara cabouna practice yuna
Preperecionparafafactancia
Consejeria en lactancia
En relaci6n con losmedicamentosquepasana
avesde laleche humana, conviene sefialarquelas sus­
anciasque se eliminan con mayorfacilidada traves de
aleche son:a)lasquetienen bajopeso molecular, son
iposolubles y seencuentranpobremente unidas a protei­
as;b)lasquese prescriben en megadosis, yc)las que se
dministran para combatirpadecimientos cr6nicos.
Los factoresque determinan posibles riesgospor
armacosque se eliminan a travesde laleche son:la
dosis consumidaporel lactante, labiodisponibilidad del
edicamento,la capacidadde absorci6n delneonato yla
acilidad deeliminaci6ndelfarmaco. Silaadministracion
eun determinado medicamentoesdecrucialimportan-
"aparalasalud materna, siemprese debeseleccionar
I agentemenost6xico y dar ladosis eficazminimaque
pueda administrarsecon menorfreruencia.Latetadaha
detener lugarinrnediatamente antesdetomar elmedi­
camentoy no repetirsehasta por10 menosruatro horas
despuesdeque este seha administrado(tabla11).lO5
SUSTANCIA EFECTO TOXICO EN EL NEONATO
Atenolol Exceso de betab loqueadores
Cafelna Irritabilidad ,dificultad para dormir
Cocaina Irritabilidad extrema
Ergotamina Vornitoydiarrea
Doxepina Dificul tad para respirar,succion
pobre,hipotoniayvornito
Fluoxetina Irritabilidadypobre ganancia de peso
uuo lnhibicion de la sintesis de serotonina
Nicotina Sindrome orqanico cerebral yvomlto
Fenobarbital Sedacion
Salicilatos Acidosis metab61ica
Teofilina Irritabilidad
:"{!aptadade:Ito y Lee105
ABLA11. Drogas y medicamentos que pasan a la
ne humana

NUTRIOLOGiA MEDICA202
•Asegurarquelaboca dellaetante cubra lamayor
parte dela areola.Su labia inferior debe estar vol­
teado hacia fuera ysu lengua colo cad a debajo del
pez6n.
Pezonesdolorosos
La mejor manera deprevenireinclusodetratar lospro­
blemasmascomunesqueenfrentanlasmujeres queama­
mantan es eladoptaruna practicaytecnica correctas.A
continuaci6n sepresentan algunasrecomendacionespara
aquellasque enfrentenalguna de esasdificultades.
Atenci6n de los problemas mas frecuentes
en entrar encontacto conlaboca,detal manera que
seextiendasobrela lenguahasta la coyuntura del
paladar suave yduro,favoreciendose laextracci6n.
Afueradela bocadel bebe sepodraapreciarmayor
proporci6n delaareola por arriba dellabio superior
quedelladoinferior.
•Cuando elbebe haya extraido la lechedisponible0
cuandohaya quedadosatisfecho, soltarael pez6n
espontaneamente.Si por algunaraz6n hayque
suspender latetada antesdelque el bebe termine
desuccionar, esimportanteromper lapresi6n nega­
tiva de laboca del be be sobre elpecho paraevitar
que selastime el tejido. Estose logra si la mama
introducesu dedo yabrelaboquitadel bebe.
Posicion correctaPosicion incorrecta
FIGURA 8.Posiciones incorrectaycorrecta para una
practica de lactancia exitosa
frecuencia ylaeficiencianecesariasparapromoveruna
producci6n suficiente,asfcomoevitar dolory otros pro­
blemasen lospechos.
Los componentesprincipalesdeuna practiceade-
cuadason:
•Lactancia exclusiva hastael cuarto0sextomeso
•Libredemanda.
•No limitarel tiempo que se permite que el bebe
succione de un pecho.Esimportante esperara que
el bebe10suelte solo. Sisigueconhambre, seofrece
elsegundo pecho;de10contrario, sele ofrecera ese
pechoenla siguientetetada.
Recomendacionesparaunatecnicacorrecta delactancia:
•La mujernecesita estaren una posici6n relajaday
c6moda.
-Sentada: puede apoyar lospiesenun banquito
o colocar unaalmohadasabre susmuslos para
quitar tensi6n de la espalda y acercaralbebeala
altura del pecho.
-Acostada: sobreelladodel pecho que va a ofre­
ceralbebe, coneste frenteasu cuerpo.
•Acomodar alcuerpo del bebedefrente al de la
mama (pancita con pancita), la cara de frente, el
pechoylabocaa la alturadelpez6n.Paralograr
cercanfaentre elcuerpodel infante yel de su mama
hayque desenvolverio de sus cobijas.
•La cabezay la espaldadelbebe descansaransabre
elantebrazo,del lado del pechoquese estaofre­
ciendo, de tal manera quelacabezadel bebequede
libre para moverse, asegurando que su nariznose
presionecontra el pecho ypueda respirar normal­
mente (figura 8).
•Ofrecerel pechoal bebetomandolo con la manaen
formade "C" con el dedopulgararriba dela areolay
los otrocuatrodedos pordebajo, soportandolabase
del pecho contrala eaja toracica,0bienenforma de
"U", de forma queelpulgarquededelladointerne
del peeho ylos otros cuatro dedosdel lado opuesto
a laareola. Enesta forma el bebepodra introducir
suficiente tejidomamario alabocay se evitarala
obstrucci6nprovocada porlosdedos.
•Estimular el reflejo debusqueda tocando loslabios
del bebe con el dedo0la punta delpez6n. 0 bien,
cuando el bebe abra laboca,introducir buenaparte
dela areola yel pez6n.Procurar que eltejido que
quedara sabrelamandfbula inferiorseael primero

203NUTRICIONDE LAMUJER ADULTA
En e1climaterio,la enfermedad cardiovascularrepresenta
1a segundacausa.de mortalidad y esta relacionada con
enfermedades intercurrentes,como laobesidad, ladiabe­
tes mellitus tipo 2 y la hipertensi6n arterial. Esta circuns­
tanciaincrementa tres veces mas elriesgodepresentar
infartoalmiocardio y dos vecesmaslaposibilidad de
morir por este evento.Se ha especulado que10anterior
se debe a que a partir de los40afios, conforme avanzala
edad, se incrementa laresistencia a lainsulina; sin embar­
go, los estudios realizados conindividuosquemantienen
su masa musculara expensas de un cuidadosoprograma
Enfermedad cardiovascular
de dos embarazos ehistoriade tabaquismo(masde 15
cigarros al dia).107
En Mexico, en los ultimos afios seha registradoun
incrementoimportante en el numero demujeres en peri­
menopausia y posmenopausia; de esta forma,mientras
que en1995eran5.4 millones, para e12005se identificaron
7.7 millones.Lo anteriorponede relevancialanecesidad
de atender a estapoblacion.'
Parala mujer, la muestra masevidente delclima­
terio sonlos sfntomas vasomotores ylas alteracionesdel
ciciomenstrual (oligoyopsomenorrea).Los sfntomas
vasomotores (bochornos) se deben ala disminuci6n dras­
tica enla concentraci6n de hormonasesteroides sexuales,
que se presenta en 30%de los casasinclusoantesde que
se inicienlas alteraciones menstruales, ytieneunadura­
ci6npromedio de cerca de cuatroafios,Otros sfntomas
asociados con el sindrome climatericoincIuyen:fatiga
(45%), mialgia(45%), cefalea (cercade 30%),diaforesis
profunda y disminuci6n de la autoestima.Menosdeuna
cuarta parte presentainsomnio, perdidadelamemoria,
irritabilidad y depresi6n.Cabe destacarque estos factores
estan ampliamente condicionados por factores sociocul­
turales.108
Dentro de las alteraciones que se presentan en esta
etapa y que pordesgracia sonasintornaticos, seencuen­
tran la enfermedadcardiovascular, elcancer gineco16gico,
la osteopenia,la osteoporosisylasneoplasias.A continua­
ci6n se describenlos aspectos en losquela alimentaci6ny
lanutrici6n participan enestas alteraciones. Cabe sefialar
que la informaci6n referente a neoplasias yase coment6
en la secci6nde este capitulo destinada a lamujer no
embarazada.
Como se observa enla figura 1,no hay una edad especi­
fica parafijarel inicio delcIimaterio; aun asf, enMexico
laedadpromedio para la menopausia (caracterizada
retrospectivamente por la presencia de 12meses0mas de
amenorrea espontanea por perdida de la actividad folicu­
lardelovario), ocurre mas temprano que enotras pobla­
ciones:alrededor de los49±2 afios (en Estados Unidos
laedad promedio es de 51afios). Entre losfactoresque
condicionan una menopausia temprana se encuentran
algunos asociados conel estilo de vida, como sone1uso
de anticonceptivos orales por menos de un afio, menos
CLiMATERIO
•Colocaruna toalla mojada en agua caliente poco
antes de dar el pecho,0tomar un bafio de agua
tibia para ayudar aldescenso de la leche.
•Colocar demanera directa sobre lospechosuna
toallapreviamentemojada enaguafriapara aliviar
eldolor.Esto nunca se debe hacerjusta antes de
dare1pecho, pues elfrforetard a eldescenso dela
leche.
• Despues dela aplicaci6n de calor enlos senos,
darse unmasajeyextraer enformamanualun
pequefio volumen deleche para ayudaraun mas
a la bajada de laleche, asi como para suavizar el
pez6n y la areola, con10que sefacilita que el nino
atrape el pez6n.
•Ofrecer ambos pechos albebe en cada comida.
Pechoshinchadosydolorosos
•Extraer enformamanual un poco de 1eche antes de
ofrecer elpecho. Esto iniciara el descenso de leche,
evitarala succi6nbrusca par parte delbebe yle
permitira tomar e1 pechocorrectamente.
•Cuando uno de los pezones este muy adolorido0
agrietado sepuede alimentaral bebe con el otro
pechodurante tres0cuatro comidas y procurar
hacer una extracci6nmanual de leche del pecho
lastimado para evitarla congesti6n.
•Dejar secar los pezones al aire despues de cada
periodo desucci6n.
•Ponercompresas frtas despues de dar elpecho para
disminuirla sensibilidad ylasmolestias.
•Aplicar gotitas de leche sobre la areola y elpez6n.

NUTRIOLOGiA MEDICA204
DMO. densidad mineral 6sea.
aCuando se utilizan valores de referencia de una poblaci6n compuesta por mujeres j6venes se emplea la califlcacion t·si,por el contrario,se utilizan valore
de referencia correqidos por edad se utiliza la calificacion z.Para fines diagnosticos se recomienda utilizar la calificaci6n t ya queladensidad mineral ose
disminuye con la edad y se puede subestimar el riesgo de fractura.
Normal DMO entre +1 y~1desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta[oven-
Osteopenia DMO entre -1 y-2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta joven
Osteoporosis DMO menor a 2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblacion adulta joven
Osteoporosis grave DMO menor a 2 .5 desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta jovenyuna0mas
fracturas de tipo osteopor6tico.
TABLA12.Criterios para el diaqnostico de la osteopeniayla osteoporosis
delsector privado. El primero es un estudio multicentrico
de10centrosubicados en el centro, norte y sureste del
pais, que abarc6 a 4 460 mujeres. El segundoincluyo a
3 396 mujeres y solo se realiz6 enla ciudad de Mexico. De
acuerdo con estos estudios, entre las mujeres mayores de
50afios, la prevalencia deosteoporosis fue de20%,mien­
tras que la de osteopenia fue de50%.110Cabe destacar que
esta prevalencia no es distinta de la informada en otras
poblaciones. En 1atabla 12 semuestran loscriteriosque ha
establecidolaOMSpara eldiagn6stico densitometrico de
la osteopenia y la osteoporosis.
Es importante destacar que el diagn6stico ytrata­
rniento de la osteoporosis yla osteopeniadeben depen­
der mas de la evaluaci6n de riesgo de fractura que de la
evaluaci6n densitometrica. De hecho, se recomienda no
realizar estudios densitometricos cuando elresultado de
estosno afecte el manejo que debe darse a la mujer.
Los factores de riesgo de presentar fracturas osteo­
por6ticas se dividen en modificables y no modificables.
Los potencia]mente modificablesineluyen:tabaquismo,
bajo peso (IMC<19), deficiencia de estrogen os, meno­
pausia temprana (menos de 45 aiios), amenorrea pre­
menopausica prolongada (por mas deunafio), escaso
consumo de calcic, caidas recurrentes, actividad fisica
insuficiente. Por su parte, entre los factores de riesgo no
modificablesestanla historiapersonal de fracturas, as
como las fracturas enfarniliares de primergrado, ser de
origen caucasico0asiatico, tener edad avanzada(mas ('13
afios) y sermujer.
Enla figura 9 semuestra 1arelacion entreelriesg
de fractura, la densidad mineral 6sea y la velocidad de
perdida de hueso. Como se puede observar, el alcanzar una
buenadensidad mineral6seano necesariamenteconstituv
un factor adecuado de protecci6n frente a la enferrneda
6sea, sobre todo en el caso de las mujeres que son perde-
Laosteoporosis afecta a millones de personas en el
mundo.Se define como una enfermedad esqueletica sis­
temica, caracterizada por baja masa 6sea y deterioro de 1a
microarquitectura del tejido 6seo, que origina fragilidad
6seaaumentada, conelconsecuenteaumento en eIriesgo
de fractura.
Alafecha de carece de estudios epidemiol6gicos que
inform ensobre la prevalencia de osteoporosis en lapobla­
cion mexicana; no obstante, se cuenta con informacion
derivada de dos estudios de densidad 6sea que provienen
Osteopeniayosteoporosis
de entrenamiento, no muestran disminucion en su sensi­
bilidad a la insulina.U"
Por otra parte, se ha demostrado que los patrones
alimentarios estadounidenses y europeos tienden a incre­
mentar el riesgo de enfermedad cardiovascular enlas
mujeresclimatericas. En Mexico existe pocaexperiencia al
respecto, sin embargo se ha inform ado quelas mujeres que
desarrollan sindrome metab6lico en el climate rio tienden a
consumir mayor cantidad de energfa que sus contrapartes
sanas. Un estudio realizado en e]Instituto Nacional de
Perinatologfa mostr6 que las mujeres con sindrome meta­
bolico consumian mayorcantidad de alimentos de alta
densidad energetica (lacteos enteros, alimentos fritos) y
mayor cantidadde hidratos de carbona refinados (refres­
cos), mientrasquelas que no desarrollaronintolerancia a
la glucosaingirieronmayor cantidad de verduras, frutas y
cerealesenteros (28 contra 36 kcal/kg de peso esperado).
De esta forma, queda claro que elpersonal de salud
debe promover lapractice de la actividad ffsica en muje­
res adultas-yen especial entre las climatericas-, asf como
el consumo de una dieta correcta como una manera de
disminuir el riesgode enfermedad cardiovascular.

205NUTRICI6N DELA MUJER ADULTA
aBasado en los estudios publicadosentre 1966y2001.
Lascifras en celdasde color mas oscuromuestran que se trata de intervenciones de efectividadprobada.
Fuente:Nelsoneta/.113
TABLA13.Resultados de la utilizaci6n de la terapia hormonalde reemplazo en 10 mil mujeres"
Formaci6n:
•Fosfatasa alcalina.
•Ostreocalcina.
•Peptidos terminales de procolagena tipo I.
Resorci6n:
•Calcio.
•Hidroxiapatita,
•Piridinolina .
•Fosfatasasacidas.
Aunque la osteoporosis seidentifica a partir de
la quinta decada de la vida,la densidad mineral 6sea se
alcanza en losprimeros20 afios. Para lasmujeres,laden­
sidad 6seaalcanzadadepende tanto de las caracterfsticas
desu alimentaci6nen losprimerosafios de vida,como de
la cantidad de actividad ffsica querealiza,la magnitud del
estimulo estrogenicoyla carga genetics. Con respectoa
estaultima, se hainformado que la presencia depolimor­
fismosdelos receptoresdevitamina D,particularmente
paralasenzimas de BsmI and Fokl, se asocian conelries­
go depresentar osteoporosis.Sin embargo,1ainformaci6n
noes consistente, quizadebidoaque se trata, como en
muchosotroscasos, deuna enfermedadmulticausal.P!
doras rapidas de hueso (caso B);entanto, aquellasqueno
alcanzansu 6ptima densidad mineral6seapuedenser per­
dedoraslentas queconservansu densidad mineraldurante
muchosafiossincaeren riesgo de osteoporosis (caso A).
Lavelocidad de perdidadehueso actualmentesepuede
evaluarmediante indicadoresbioquimicosyestes deben
formar parte de laevaluaci6n integraldelamujerclimate­
rica.Entrelosindicadoresmasutilizados seencuentran las
siguientesdeterminaciones en orina:
Edad (alios)
80706040 50302010o
....
.....•Cfractura
......:~:::::~..••l·ide::-:~:..-."-"CiAB
.....'
...
"'
ill
'0
~
OJ
c
'E
"0
"'
"0
.c;:;
c
OJ
D
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riesgoaterogenico afin de promover una vidasaludable
(verel capituloPlan alimentario paraelindividuo sanoyel
individuo enfermo).A manera de corolario se puedeindi­
car quela alimentaci6n de la mujeradultadebe incluir,
como en cualquier otro grupo,una gran diversidad de
alimentosqueguarden unequilibrio adecuado entre
ellos.
En afiosrecientes,el uso de la terapiahormonaldereem­
plazo sevolvio un tema de debate debido a que apesar
de que se ha demostrado con amplitud que previene
efectivamentelas fracturaspor osteoporosisy el cancer
colorrectal,algunas formulacionesseasocian con un
incremento en el riesgo cardiovascular y de cancer de
mama,especialmente entre lasmujeresmayoresde 60
afiosque tienen por10menosun factor deriesgoymasde
cinco ariesdeuso (tabla 13).112
Al respecto, sedebe indicar quelaseleccion del
tipo de terapia hormonal de reemplazo debeserindivi­
dualizado y que el tipo de esta dependelos factores de
riesgo presentes en la mujer.Independientemente de10
anterior,10relevantedesdeel punto de vista nutricioes
la necesidad de orientar a la usuaria deterapia hormonal
de reemplazopara que consumauna dieta demuybajo
Terapia de reemplazo hormonal
En la seccion destinadaa la mujer no embarazada
ya se han mencionado algunasde lascaracteristicas de
la alimentacion que promueven una adecuada densidad
mineral oseaytalvez solo basteagregarque una vez que
cesa la menstruacion,el hecho de ingerir suplementos
dieteticos de calciosin acornpafiarlosde estrogenosex6-
genos no previene la osteoporosis ysfpuede condicionar
la formaci6n de calculos renales.
En mujeres con osteoporosis0con riesgo de pade­
cer dichaenfermedad,se recomiendaqueel manejo
medico incluya:
•Consumo de alimentos ricosen calcio(vertabla 1)
y suplementosdieteticosde calcio(no masde 1 200
miligramos al dfa).
•Adrninistraci6n devitamina D(400 a800illal dia)
en caso de ser porta dora de polimorfismosde los
receptoresdevitamina D.
•Promoci6n del ejercicioregular(principalmente
aquel que implica cargar el peso del cuerpo, como
caminar).
•Prevencion decafdas.
•Disminucion0eliminacion delconsumo detabaco
yalcohol.
•Manejo farmacologico con bifosfonatos (alendrona­
to y risedronato),estr6genos, raloxifeno, ca1citoni­
na;hormona paratifoidea0tibolona, dependiendo
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NUTRIOLOGiA MEDICA212
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ancianosdelospaisesindustrializados comenmal,al
grado deque cerca de50%deellosingiereapenasdos ter­
ceraspartesdelascantidadesde nutrimentosque sefialan
lasrecomendaciones.Se hademostrado que ladeficiencia
MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA
NUTRICION EN EDADES AVANZADAS
Los cambiosderivadosdel incrementode laesperanza de
vidahanside muy drasticosdebido a laelevadaincidencia
deenfermedades cronicas'' que va aparejadaal proceso de
envejecimiento.Mas aun,laspersonasancianasse encuen­
tranenriesgo dedesarrollar diversosproblemas nutricios.
Enelias es comun tantola perdida depeso nointencional
como laanorexia+ambascondicionesdependen no s610de
la ingesti6nsino tambien defactoresfisiol6gicos,horrno­
nales,neuroendocrinos ysociales.Laprevalencia de des­
nutrici6n en losancianoshospitalizadosva de30a60%5y
seasocia con depresi6n,infecciones, sarcopenia,fragilidad,
cafdas,fracturas,perdidadelaautonomia, y ocasiona un
incrementoen lamortalidad.v-"Porotro lado, el problema
delsobrepesoylaobesidad adquiere relevanciapor sus
implicacionesenel estado de salud al aumentar el riesgo de
enfermedadescardiacas,hipertensi6n arterialy sindrome
metabolico.U'I" A esterespecto, seimpone la necesidad de
adoptarunaperspectivadeciclovital,pueslasmedidas
preventivaspara disminuir losproblemasnutriciosen
lavejezdebencomenzar desdelasetapastempranasde la
vida;aun asi,no son imitileslasmodificacionesen el esti-
10 de vidadurante esteperiodo.PMedicos,enfermeras,
nutriologosydietistaspueden mejorarelestado nutricio
delospacientes demayoredad mediantela detecci6n de
factoresde riesgoy el monitoreo defaefectividad delas
acciones consecuentes.Esdeinteresdividirestaepocadela
vida en dos segmentos:uno,delos 65 alos 74afiosde edad
y,el otro,de masde 75 afios,Latercera edad (65 a 74 afios)
esun periodovital avanzadopero auncongranoportu­
nidad para llevarunavida encondiciones aceptablesde
funcionalidady salud.Durantela cuarta edad (75 afios y
mas),unaproporci6nmucho mas grande de las personas
de edadsufreperdidas ensucapacidad pararealizar
las actividadesdelavidadiaria como consecuencia de las
enfermedades cr6nicasdegenerativas ydeuna dependen­
cia crecientepara susostenimiento y cuidado.

213NUTRICI6N DELANCIANO
Fuente:McKay19
•Ratas alimentadas ad libitum0Ratas con restrtccion enerqetica
500 2000o
•• °On..oL_ ~ ~~ ~
1000 1500
Dras
0----·
restricci6n energetica
100•• ~~- '_
~ 80,_ -..--.---.--~,p~oa
's 0
en60 0....
$
l:! •
OJ40
"'0
?F-20·
FIGURA1. Curvas de supervivencia en ratas conysin
Hace yamasde50 aries queCliveMcKay y sus colabo­
radores en Cornell'? encontraronque las ratas sometidas
des de tempranaedad a privaci6n energetica, pero sin
desnutrici6n, viven mas tiempo que las ratas bien nutri­
das (figura 1). Esta observacionha sido confirm ada en
repetidas ocasiones pordiversos investigadores. Ademas,
se ha demostradoque el procedimiento puede ser igualde
efectivo silarestricci6nse efectiia en forma experimental
con sujetos adultos.P Cabe sefialarque lalongevidadde
la rata en cautiverio tambien se puede prolongarmedian­
te el ejercicio.P Sin embargo, estas observaciones son
cuestionadas por unhecho que sal~a alavista:Lse puede
equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad lfbitum
conelhombre de negocios contemporaneo, sedentario y
sobrealimentado, y cuyo estilo de vida reduce suespe­
ranza vital?
La analogia puedellevarse mas lejos sise comparan
los patrones de enfermedad animal asociados a una dieta
adlibitum conlos que ocurren en condiciones de restric­
ci6nenergetica. Algunos padecimientos como la nefrosis,
la periartritis,ladegeneraci6n miocardica y la distrofia
muscularse observancon menor frecuencia entre los
animales con dietarestringida.PSe infiere asf que la res­
tricci6n energetic a cronica permiteque se conserve mejor
elrmisculo esqueleticohastala vejez, que hay a menor
acumulaci6ndegrasa corporaly colesterol plasmatico, y
que se preservelarespuesta adipocitica a las hormonas.
IncIuso la competencia del sistema inmunitario parece
MODULACION DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
A TRAVES DE LA NUTRICI6N
tiene particular importancia en el casode ciertos nutrimen­
tos criticos, como el calcio,los folatos,elhierro yla tiamina,
entre otros. Se carece de informaci6nsuficiente sobrela
alimentaci6n de los individuos deedad avanzada en las
naciones coneconomia agricola (Africa delNorte, Viet­
nam, Africa subsahariana); sinembargo, es probable que
su situaci6n sea unpoco mejor, pues enesas sociedades los
ancianos suelen vivir integrados a sumicleo familiar.
En Mexico, segunla Encuesta sobre Salud, Bienesta r
y Envejecimiento (Sabe), elaborada conla participaci6n de
la Secretarfa de Salud y elInstitutoNacionalde Estadisti­
ca, Geograffa eInformatica (INEGI),17.4%delosmayores
de 60 afios sufre problemas de nutrici6n, 29.3% deperdida
de apetito y 47.3%de falta de dientes, caracterfsticas que
condicionan una mala alimentaci6n.
EI conocimiento de lasrelaciones entre las enfer­
medades cr6nicas y el proceso de envejecimientohan
progresado de manera considerable. Esto nos permite
hoydiamodificarla historia natural de algunos padeci­
mientos cr6nicos degenerativos.Es bien sabido quelos
factores nutricios tienenuna profunda influencia en el
desarrollo del individuo y en supredisposici6n hacia este
tipode enfermedades, como la diabetes0la ateroesclero­
is. Queda por demostrar, sinembargo, si laintervenci6n
reventiva es factible y efectiva.No se sabe a ciencia
ierta si lamodificaci6nde los patrones de alimentaci6n
el individuo puede resultarenuna expectativa de vida
as larga y saludable,libre de incapacidades. Una buena
cantidad deindicios apuntanhaciala asociaci6n entre
habitos saludables y longevidad0,por10menos,mejor
talidad de vida0mas tiempo de salud. Pordesgracia, se
ha generado una situaci6n parad6jica: elexito que se ha
tenido enlas ultimas decadas en la prevenci6n0el retraso
nla aparici6n de afecciones otrora comunes y eventual­
ente mortales, ha trafdo consigo que emerjan otras que
in ser tan letales sf poseen un potencial de discapacidad
uy significativo: este es el caso dela enfermedad de
zheimer0la artrosis, que todavfa no sonsusceptibles
e intervenci6npreventiva primaria.l"
Ahora bien,lainteracci6n entrela nutrici6ny el
roceso de envejecimiento va mucho mas alia de este
roblema. Hayfactores sustanciales que permiten afir­
ar que el proceso de envejecimiento esta modulado por
factores dieteticos y que, ala vez, elenvejecimiento altera
el estado nutricio. A continuaci6nse analizan en forma
somera ambos enfoques.

NUTRIOLOGIA MEDICA214
BBP: Build and Blood Pressure Study
ACS: American Cancer Society Study
BS:Build Study
Adaptada de:Build Study29
GRUPO BBP 1959 ACS 1972 BS 1979
PONDERAL---------------------------------------------------------------------------------
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
20%de deficit 95 87 100 100 105 110
10%de deficit 90 89 100 95 94 97
10% de exceso 113 109 107 108 111 107
20% de exceso 125 121 121 123 120 110
30% de exceso 142 130 137 138 135 125
40% de exceso 167 162 163 153 136
50% de exceso 200 210 177 149
60% de exceso 250 210 167
TABLA1.Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el peso
La informaci6n disponible sobre humanos para
relacionar la variaci6nponderal conla duraci6n de la
existencia procede en su mayoria de las estadfsticas delas
grandes compafuas aseguradoras estadounidensesyde
unestudio realizado por la Asociaci6n Estadounidense de
Cancerologfa en los afi.osochenta.27,28Los hallazgos de las
investigaciones sobre el temahan sidonotablemente con­
sistentes a traves de losultimos 75 afios y en consecuencia
se debe suponer que sonconfiables.
En la tabla1se compara el aumento de la mortali­
dad de acuerdo con las variaciones enel peso promedio
en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el
incremento enla mortalidad que se asocia conun peso
creciente no eslineal. En elcaso delsexo masculino el
exceso demortalidad por el primer 30%de sobrepeso es
menor que elexceso que acompana alsiguiente 20%y
comparable al observado enelposterior10%del exceso.
Al examinar la relaci6n que existe entre el Indice
de masa corporal (IMC)yla mortalidad subsecuente
en el individuo no fumador de 65 afiosymas, Harris
encontr6 -en elEstudio de Framingham- que el riesgo
de muerte se incrementa en ambos extremos del TMC,
aun cuando enlas poblaciones en estudio se controlen
otros factores de riesgo, como la hipertensi6n, la hiper­
glucemiayla dislipidemia. Para aquellos individuosque
se ubicanen los lfmites inferiores del IMC, la mortalidad
aumenta sobre todo en los primeros afios que siguen a
los 65 afios,10que sugiere queobedece a enfermedades
ya presentes al trasponer el umbral de la septima decada
acrecentarse enelanimal de experimentaci6n bajo las
condicionessenaladas.P
Sedesconoceel mecanisme a traves del cual se
dan estos efectos; sin embargo, sehanpropuestovarias
hip6tesis.Acontinuaci6n secomentanlasque parecen ser
mas confiables.
En primerlugar esta lahip6tesisque relaciona ala
alimentaci6n con la generaci6n de radicales libres como
subproducto dela actividadmetab6lica. Losradicales
libres, cuya producci6n seincrementaen forma paralela
conel aumentode la actividad metab6lica, actuan median­
te eldafio oxidativode lamembrana celular y delgenoma
para propiciar unenvejecimientoacelerado.24En este senti­
do, el empleo de antioxidantes, comola vitaminaC ylos
betacarotenos, hadado resultados controvertidos, si bien
Harmannafirma haber obtenidodiferencias significativas
enla sobrevida dealgunas cepas de roedores"
Otra teoria en boga se refiere alefectodeciertos
nutrimentos especificos sobre laexpresi6ngenetica. Es
sabido que la glucosa puede modularla expresi6n genetica
de loshepatocitos invitro, sinnecesidadde lainterven­
ci6ndelainsulina. Se supone tambienque algunosarni­
noacidosde ladieta influyen sobre la estructurayfunci6n
de1acromatina,yse ha visto, por ejemplo, quela deficien­
cia dehierro causaunincremento en la sintesishepatica
detransferrina.PAUn no seha precisado elsignificado de
tales observaciones; sinembargo, es posible aventurarun
efecto moduladorde losnutrimentos sobrela velocidad del
envejecimiento mediantela expresi6ngenetics,

215NUTRICION DEL ANCIANO
factores inherentesalestilo devida,de manera destacada
la nutrici6nyla actividad ffsica.33
Entre las alteracionespatol6gicas asociadas con el
envejecimiento que hansido claramente relacionadascon
el estilo de vida, se encuentran la intolerancia a loshidratos
de carbono, la osteoporosis yla ateroesclerosis. De manera
corminse acepta que estasanomalias estan fntimamente
ligadasal proceso de envejecimiento; sin embargo,hoy se
reconoce que cuandose control an lasotrasvariables en
juego(como la alimentaci6n,el ejercicio y el tabaquismo),
solo una fracci6n del deterioro quese observa en talescir­
cunstanciasesatribuible al envejecirniento en sf mismo.
Asf,durante mas de60afios se ha sefialado quecon
elenvejecimiento se deteriora la tolerancia a loshidratos
de carbono. En diversos estudiosse ha intentado indagar
en que medida talescambiosobedecen alsolohecho de
envejecer 0 a factorescomo el ejercicio, laalimentaci6n,
la composici6n corporalyel usodemedicamentos.
Reaveny suscolaboradores han logradodemostrar que
el ejercicioyla alimentaci6nson losprincipalesfactores
que determinan estos cambios y evidenciado que,por
ejemplo, existeuna relaci6ndirectaysignificativa entre la
condici6n fisicayla tolerancia ala glucosa 0 la resistencia
aIainsulina.fSe ha llegadoatal conclusi6n luego de
correlacionar la capacidadmaxima de consumo de oxige­
no con la curva de tolerancia a la glucosa'"(ver el capitulo
Nutrici6nyactividadftsica).
El envejecimiento se asocia tambien con una dis­
minuci6n en la densidad 6sea,mucho mas ostensible en
la mujer despuesdela menopausia= (ver la tabla 3yel
capituloNutrici6n dela mujer adulta).
Fuente:Rowe32
.6.Exitoso•Habitual0Patol6gico
100806040
Edad(aries)
20o
80
c:
·0
'0
60
c
.2
Q)
40
'0
~
0
20
0
FIGURA2.Envejecimiento: i,habitual0exitoso?
Adaptada de: Build Study29
GRUPO DE EDAD iNDICE DE MASA CORPORAL
------------------------------
eitos HOMBRES MUJERES
20a29 21.4 19.5
30a39 21.6 23.4
40a49 22 .9 23.2
50a59 25 .8 25.2
60a69 26 .6 27 .3
TABLA2. Efecto de la edad en el indice de masa corporal
queseasocia con una mortalidad mas baja
oweyKahn-?han propuesto eliminar el concepto de
vejecimiento normalpara sustituirlo por el deenveje­
imiento habitual,en contraste con el deenvejecimiento
xitoso,cuando el deterioro esmenor del esperado,0enve­
iecimieniopatologico,cuando ocurre deterioro excesivo.
ste concepto se ilustra en la figura 2. EIenvejecimiento,
exitoso0no, estadeterminadosobre todo por la concomi­
tancia de fragilizaci6nyalteraciones patoI6gicas,otrora
atribuidasal propio proceso de envejecimientoyque,gra­
ciasa los conocimientos actuales,dependen sobre todo de
NUTRICI6N Y ENVEJECIMIENTO ANORMAL
e lavida.Enelextremoopuesto, el riesgo de morir
-duplica por encima del percentil 70,10que permite
ncluir que incluso mas alla del riesgo cardiovascular
nerente al sobrepeso, estees porsf mismo un obstaculo
araIa salud y un factor que actua en detrimento de la
iuracion de laexistencia.P
Pese a que los riesgos para la salud derivadosde
adesnutrici6nson multiplesydiversos,lasrecomenda­
'ones con respecto al peso"ideal" se han basado tan s610
n el riesgo estimado de muerte. Estas recomendaciones,
omo ya sesefialo, sederivan de la experiencia de la
.dustria de segurosde Estados Unidos,que durante
ucho tiempo no consider6 a la edad como una posible
-ariable. A travesdel analisisde tablas actuariales,Andres
udo demostrar en 1985 que la mortalidad masbaja
rre a pesos crecientes conforme se avanza en edad,
iempreycuando nose presenteobesidad. Ademas,con
1paso del tiempose reducen las diferencias entre unoy
tro sexo. Considerando estosfactores, se han construido
uevastablas,de lascualesse ha elaborado un extracto
ue se presenta en la tabla2.31

NUTRIOLOGIA MEDICA216
Desde la decada de los afios noventa se ha puesto
especial enfasis en el reconocimiento de las personas en
esta situaci6n de riesgo.f 10 que ha llevado a la descrip­
ci6n de la fragilidad como un sindrome clfnico. Como
resultado de este interes, se cuenta con elementos cada
vez mas fundamentados que van contribuyendo a defi­
nir el perfil del fenotipo del anciano fragi!. Elestudio
de este fenotipo abre una ventana de oportunidad para
la detecci6n oportuna y la instauraci6n de medidas que
permitan prevenir el deterioro funcional, la dependencia
y otros efectos negativos que pueden incluso conducir a
la muerte.
La fragilidad constituye un estado fisiol6gico de
vulnerabilidad frente al estres y puede ser diferenciada de
entidades como la dependencia funcional y la comorbili­
dad; se caracteriza por una perdida de la reserva homeos­
tatica que da lugar a un estado de homeoestenosis, donde
los margenes para la compensaci6n a traves de la puesta
en marcha de la reserva funcional estan muy limita­
dos (osteopenia, sarcopenia, desregulaci6n hipotalamica,
inflamaci6n cr6nica subclinica, denervaci6n cardiaca,
etcetera). Es, ademas, un agregado de riesgos derivados
de la acci6n combinada del paso del tiempo (la edad) y la
acumulaci6n de deficits subcJfnicos resultantes de proce­
sos patol6gicos sufridos a10largo de la existencia y que
afectan a multiples sistemas. Aunque en sus etapas tem­
pranas el proceso es silencioso, termina por manifestarse
cuando el deterioro de la reserva fisiol6gica alcanza el
umbral como resultado de la acumulaci6n del deficit fun­
cional en diferentes aparatos y sistemas. La manifestaci6n
Algunos ancianos son mas vulnerables y susceptibles
a enfrentar complicaciones en episodios que afecten su
estado de salud. Con frecuencia estos individuos son vic­
timas de un deterioro en cascada cuando seIes somete a
procedirnientos de intervenci6n,0de manera espontanea
cuando enfrentan un padecimiento agudo, en particular si
son hospitalizados.
FRAGILIDAD Y NUTRICI6N
Sin duda, las enfermedades cardiovasculares se ven
favorecidas por cierto estilo de vida.38Se ha demostrado
que la concentraci6n elevada de colesterol en la sangre es
un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en
la edad adulta. Otros habitos dieteticos, como el consumo
de sodio en exceso0el aporte insuficiente de potasio y
caleio, participan en la aparici6n de la hipertensi6n arte­
rial. Estas condiciones propician una elevada frecuencia
de padecirnientos cardiovasculares en la edad avanzada.
La importancia de conocer estos conceptos radica en la
posibilidad de modificar el curso del envejecirniento car­
diovascular mediante el control de los factores de riesgo
que se van identificando''? (vel' los capitulosNutrici6n del
adultoyEnfermedades cardiovascularesynutrici6n).
En Mexico las principales causas de muerte en indi­
viduos mayores de 65 afios son los padecimientos cardia­
cos, la diabetes mellitus y la enfermedad cerebrovascular;
todas elias, afecciones en las que los factores nutricios
desempefian un papel determinante tanto en su inciden­
cia como en su curso chnico ulterior (tabla 4).
Fuente: Lewis37
DESEQUILIBRIO CAUSA EFECTO
Raquitismoyosteomalacia Mineralizaci6n 6sea disminuida por: Huesos suaves,flexiblesydeformaciones
-deficiencia dietetica de calcio0vitamina 0 esqueleticas
-deficiencia de calcio0vitamina 0 secundaria aDolor 6seoydebilidad generalizada
mala absorcion de lipidos En adultos,fracturas espontaneas
enfermedad renal cr6nica
Osteoporosis Resorcion osea excesiva debida a: Disrninucion de la estaturaypostura encorvada
-hiperparatiroidismo Fracturas
- falta de actividad fisica Dolor de espalda
Disminuci6n de la secrecion de estr6genos
Ingestion insuficiente de calcio por periodos
prolongados
TABLA3. Causasyefectos del desequilibrio del calcio esqueletico

217
As! como Iadietamodulael proceso deenvejecimiento a
travesde losmecanismos antesdescritos,loscambiosque
sesuceden conelpaso deltiempo tanto en la estructura
CAMBIOS ENLA COMPOSICION CORPORAL
han vinculado con desenlacesdesfavorables. La aparici6n
de tres0mas de estos elementos define al sujeto fragil.
Este fenotipose expresa con masprobabilidad luego de
acontecimientoscrfticos desfavorables; por ejemplo,cual­
quier condici6n queprovoque anorexia,padecimientos
que restrinjan la movilidad, situacionesdeaislarniento
social,cafdas-sobre todosiproducen fracturas-,delirio,
o en el curso de enfermedadesdebilitantes.
Todosestoshechos actuan como detonantesde la
perdida de vitali dad,cuando no de una cascada de dete­
rioro. En todasestas situacionesclfnicas,el estado nutricio
desempefia un papel centralysu deteriorocontribuye
a la fragilizaci6n, ya sea como consecuenciadelabaja
ingesti6n0bien en raz6n de la instauraci6n de unestado
catab6licopersistente.As! como la progresi6n delproceso
de envejecimientoconduce a un decremento dela reser­
va homeostatica,implica tambienuna reducci6ndela
capacidad para hacer frente adesequilibriosmetab6licos,
incluyendoel estresnutricio.?
Lafragilidad nutricia= se refierea la discapacidad
que sobreviene en laedad avanzada como consecuenciade
unarapida e involuntaria perdida depeso,en particular
de masa magra,padecimiento al que tambien seIe deno­
minasarcopenia. La disminuci6n ponderal observadaen
estas circunstanciasresponde tanto a una baja ingesti6n
como a unavariedad deinfluenciashumorales que con­
dicionan unaanorexia persistente.Ademas, la liberaci6n
de citocinasen el curso de algunasafecciones cr6nicas
puede ser un factorsignificative contribuyente. A la
vezque intensifican la anorexia,estasinterleucinas-en
particularla 1L6-coadyuvan a la lip6lisis,el catabolismo
muscular yel balance nitrogenado negativo,einducen un
estado de resistencia a la acci6nperiferica delainsulina
ydisminuyen losnivelesde lahormona de crecimientoy
el factor de crecimiento semejante a lainsulina-Lv' Aun­
quelasmultiplescausasde este deteriorose comprenden
s610 de forma parcial,hasidoposible corregir de manera
exitosala perdida de peso y las consecuenciasfuncionales
mediante intervenciones nutricias ylaactividad ffsica de
moderada a intensa/"
CAUSA TASAa %
Diabetes mellitus 721.0 15 .3
Enfermedades lsquernicas del coraz6n 708.3 1 5.1
Enfermedad cerebrovascular 371.8 7 .9
I.Enfermedad pulmonarobslrucliva 319.8 6 .8
cr6nica
Enfermedades hipertensivas 178.4 3.8
Cirrosisyolras enfermedadescr6nicas 168.2 3 .6
del higado
Infecciones respiralorias agudas bajas 159.7 3.4
I;Nefrilisynefrosis 118.9 2 .5
IIDesnulrici6nenerqetico-protelnica 114.2 2.4
I:Tumor malignodetrsqusa,bronquiosy 84.5 1 .8
pulm6n
Tumor malignode laprostata 75.8 1.6
Tumor malignodel esl6mago 55.6 1 .2
Tumor malignodelhigado 55.6 1 .2
Anemia 43.1 0 .9
Ulcera peptica 39.3 0 .8
Tumor malignodelpancreas 35.5 0 .8
Accidentes de trafico de vehiculo de33.7 0 .7
motor
Tumormalignodei'colonyrecto 33.5 0 .7
Tumormalignodel cuello del utero 28.9 0 .6
Enfermedades infecciosas intestinales28.4 0 .6
Causas mal definidas 125.4 2.7
Otras causas 1198.1 25.5
•Tasapar100 mil habitantes mayores de 65 anos
Adaptadade:Secretaria de Salud40
de esta merma en la reservahorneostaticase hace bajo la
forma de una extremavulnerabilidad.
Elsindrome de fragilidad puede ser reconocido
mediante una gamade marcadores clfnicos,funcionales,
bioqufmicosy de comportamiento;el conjunto de estos
define el fenotipocaracterfstico del anciano fragi1.42La pre-
sencia de estefenotipo predicedesenlacesdesfavorables;
enparticular,una incidencia mas altadediscapacidad,
independientemente de la influenciade lacomorbilidad.P
La fatiga cr6nica,la debilidad, la inactividad,ladisminu-
ci6n dela velocidad de lamarchaylaperdida de peso se
NUTRICIONDELANCIANO
....
TABLA4.Principalescausas de mortalidad en la
poblacion mayor de 65 aries en Mexico,2005

NUTRIOLOGiA MEDICA218
EIaguacorporal totaltambien disminuyea medida quela
edad avanza. Unembri6ncontiene enpromedio90%de
agua; un recien nacido, 80%;unadulto, 70%, yunancia-
Agua corporal total
los75afios,la discapacidad, el tabaquismo y la comorbili­
dad-desempefian unpapelimportante en sudesarrollo.
AIreducirse la masamuscular,tambien existeun
aumento progresivo enla mas a grasay,en consecuencia,
aparecen carnbiosen la composicioncorporal, 10 quese
asocia conun aumento enla incidencia de resistencia a
lainsulina en laspersonas ancianas.P'Ladensidad osea
disminuye,se incrementa larigidezdelas articulaciones
y existe una pequenamengua delaestatura (porcifosis).
Todos estos cambiostienenimplicaciones para varios
padecimientos, entre ellos ladiabetes mellitustipo2, la
obesidad,la enfermedad cardiaca yla osteoporosis.
En lagenesis de la sarcopenia intervienen varios
mecanismos celulares/" hormonales.P"inmunitarios
y nutricios'"que determinan cambiosbioqufmicos ymeta­
bolicos,6Dydependenenpartede lainactividadfisica.61
La sarcopenia es un fenomeno constante del pro­
ceso del envejecimientoquecontribuyealadependencia
funcionalyladiscapacidad.sv=Las alteraciones fisiologi­
casderivadasdelaedad explicanel dafio en la sfntesis de
proteinasy,por tanto, la disminuci6ndelamasay fuerza
musculares. Lasconsecuencias desfavorablesmas inme­
diatasdela sarcopenia son eldeteriorodelamovilidad
yla fragilidad. Una vez que se inicia la declinaci6nfisio­
logic a delasintesisdeproteinas musculares,ocurre un
circulovicioso quepuede tener distintasexpresiones:
•Sarcopenia~dafio neuromuscular ~ caidas
~fracturas ~ inmovilizaci6n~ sarcopenia.
•Sarcopenia ~inmovilizaci6n~ alteracionesnutri­
cias:reducci6n progresiva enelconsumodeali­
mentos~ desnutricion ~ dafio enla sintesis
proteinica ~desgastemuscular ~ sarcopenia.
•Sarcopenia ~ disminuci6n de lareserva proteinica
corporal ~reducci6ndelascapacidades paraabas­
tecerlademand a en la sintesis de proteinas asocia­
das conenfermedades0lesiones~sarcopenia.
Laintervenci6nnutricia posee un potencial signifi­
cativo tantoparala prevenci6n como parael tratamiento
de lasarcopeniadebidoasufacilaplicaci6ny su seguridad
(ver el apartado "Caracterfsticasdel apoyonutricio").
Unode losefectos maspemiciososde laedad eslaperdi­
da de la masa,la fuerza y la funci6nmusculares, entidad
conocidacomo sarcopenia.v-'? Baumgartnerycolabora­
dores51lahandefinidocomo dos desviaciones estandar
o maspor debajo dela media dela masa muscular apen­
dicular deadultos j6venes saludables. EI rruisculosarco­
penico tiene una reducci6nenlasfibrastipoII.52Desde el
punto de vista clinico,se ha reportado queelperimetrode
lapantorrillasecorrelaciona con la masa muscularesque­
letica apendicular(r=0.63)yuna medici6n pordebajo
de los 31centimetroses el mejor indicador clinicode
sarcopenia,con unasensibilidad de44.3%y unaespecifi­
cidad de91.4%.Se ha reportadotambien que estavariable
antropometrica proveeinformaci6nsobre la discapacidad
y lafunci6n fisica muscularde losancianos.P
Laperdida delamas a ylafuerzamuscularespuede
serel resultadode una reducci6n progresivaen la actividad
fisica ydeunestilo devida sedentario.Desdeelpunto
de vistaepidemiol6gico, tantoel estudio deBaumgartner
comolosde Melton54yCastill055hanmostrado que la
mayor prevalencia de sarcopenia sehallaen lasmujeres
ancianas yque otroselementos -comola edadsuperior a
Masa muscular
Apartir delos 50 afiosde edadla estatura se reducede
unoadoscentimetrospordecada.Esto se debe principal­
mente a la compresi6n de las vertebras,a loscambios en
eltamafio yla formadelos discos vertebrales,ala perdida
de tone muscular y alacaidapostural;47,4810 que tiene
como consecuencia una disminucionen lasuperficie cor­
poraly, por ende, unareducci6n significativa en la masa
metabolicamente activa.
Estatura
como en lafunci6ndel organisrno,a la pardelas transfor­
macionespsicosocialesque sobrevienen al envejecer,contri­
buyen amodificar elestadodenutrici6n. La composici6n
corporal no s610expresa losfactoresgeneticosyambien­
tales, sinotambien losprocesospatol6gicos. Desafortuna­
damente,todavfa esmuylimitado elconocimientosobre
esoscambios y susmecanismos responsables.
Enseguida secomentanlosprincipalescambios en
la composicioncorporalqueocurrenconforme avanzala
edad.

219NUTRICI6NDEL ANCIANO
Fuente:Kenney54
7525 50
Edad (alios)
o
80~----~----~-
Q) Agua extraceletar
~ 60h,.."..,.",..,,~"':;;···C
C
~
o
0..
Grasa
FIGURA5. Variaciones en la composici6n corporal,
sequn la edad
100r---------------------------------~
Fuente:Kenney64
•Consumode 02mUmin OKintercambiable mEq
806040
Edad (arias)
20o
o
c
'E250
::J
E
ON200
Q)
'0
o
E
iil100
c
o
o50
K mEq/L
FIGURA4. Relaci6n del potasio intercambiable conel
consumo de oxfgeno
Fuente:Kenney64
806040
Edad (arias)
0.2
~ 1.0
n;
Z0.8
c
-0
.~0.6
£
0.4'"
• '"_.•_..'"._ .._ ._.~'. ..'"" ....o....~ .......o-- ••-- ...
----~:-7=--~~-·--
1.2
FIGURA3. Edadyrelaci6n sodio/potasio
1.4 ,-_- -...~--~-~-~....,__......"~,....... .~..-'--~---'-'-----:<"'"-""'-----"-'~"'-
orelcontrario,conforme avanzala edadlamas a corpo­
al grasa aumenta y sufreuna redistribucion.s?que consis­
e enel desvfo de la grasasubcutanea delas extremidades
acia eltronco.Laproporci6nentre el tejido adiposo
rofundoyla grasa subcutanea tambienseincrementa en
unaproporci6n que depende en gran parte de la actividad
fisica ydel consumo energetico de cadapersona.
Ensuma, los fen6menos organicosque ocurrencon
1proceso de envejecimiento conducenauna reducci6n
significativaen la masa metab6licamente activa. Los cam­
ios en la relaci6n sodio/potasio,que se muestranen la
igura 3,revelan la presenciadeuna desviaci6nafavor del
omponente extracelular conformedecaelamasa de celu­
lasmetab6licamente activas.P
La disminuci6n enel consumo de oxfgeno en
reposoexpresa la cafdaparaleladela masa magra,repre­
entada enla figura4por las concentracionesde potasio
asa grasa
, eas atras se dijo yaque el envejecimiento se asocia
biencon una disminuci6nenladensidad 6sea,mucho
asostensible en las mujeres despuesde lamenopausia.
ibien se ha reconocido quela osteoporosis esta Intima­
ente vinculada con elenvejecimiento,se sabequepor10
enoscinco facto resparticipan ensu genesis:
•El efecto del envejecimiento ensfmismo, que aca-
rreaun balancenegativodecalcio y vitamina D.
•La perdida dela actividad gonadal en lasmujeres.
•Lafatiga 6sea.
•La laxitud dela conexi6nentre lastrabeculas.
•Los factores extern os,enespecialel bajo consumo
decalcio, eltabaquismo yla vidasedentana/"
asa 6sea
, 60%. Esta reducci6n puedetener efectosobre algunas
nciones corporales (ladistribuci6n de los medicamentos
hidrosolubles en el organismo,laadministraci6ndediu­
eticos ylaregulaci6n termica).
Algunos estudiostransversalesrefieren quela perdi­
a totaltiene su origen principalmenteenel descensodel
gua intraceJular,que se presenta conformedisminuyenlas
'lulasmetab6licamente activas.64,65Sinembargo, los estu­
ios]ongitudinales handemostradoque sedebe engran
artea la perdida de lfquido extracelular.66,67

NUTRIOLOGIA MEDICA220
oConsumo por actividad•Consumobasal(j,Ingestion
Fuente:Shock72
Edad(aries)
10080604020o
o ~--~ ~
500
FIGURA6. Consumo energetico,segun la edad
3000 , .
Estudiosrealizados en diferentesparsescoinciden ensefia­
lar que elconsumoenergetico se reduce conla edad,como
10ilustra la figura6,elaborada a partir delosresultadosdel
Estudiolongitudinalde Baltimoresobre el envejecimiento.
En la poblaci6n queabarc6dicho estudio, eldecremento
registradofue de 2 700a 2100 kilocalorfasde laenergia
requerida de los 30alos 80afiosde edad,donde 30%se
debea ladisminuci6n de la actividad metab6lica basal y el
resto a la reducci6n delosrequerimientos por actividad.
Si bienel descenso enelrequerimientoenergetico
depende sobre todode laedad,eltipodenutrimentos que
se ingieren esta determinadoporfactores distintosaesta.
Por ejernplo,la tendencia aconsumir masltpidos polin­
saturados,quese observ6enel EstudiodeBaltimore,
obedece alaconciencia que tiene la poblaci6n en general
de los beneficios deestehabito."
Seconsidera que elgasto energetico totaldisminuye
alrededor de 5%pordecada,debido sobre todo-como se
indic6 antes-aunamenor actividadfisica yauna reduc­
ci6nenlatasa de gasto energetico basal (GEB),esto Ultimo
a consecuencia decambios en la composici6n corporal.Sin
embargo,la poblaci6n de edad avanzada esmuyheteroge­
neay la actividadentre un individuo y otro varia amplia­
mentedependiendo de susalud yfuncionalidad.??
Lograrla adaptaci6n a requerimientos deenergfa
menoressin merma de un adecuado aportede protefnas,
vitaminasy nutrimentos inorgarucospuedeser eldesaffo
masimportante en este grupo deedad,por 10 que es
Energia
En laactualidad lasrecomendacionesde ingesti6n
de nutrimentosconsideran cuatro conceptosbasicos,11a­
mados valores nutrimentalesde referencia:
•Requerimiento nutrimental promedio(RNP).
•Ingesti6ndiaria recomendada (IDR).
•Ingesti6n diaria sugerida (IDS).
•Limitesuperior deconsumo(LSC).75,76
Por10general, lasrecomendacionesincluyenvalo­
resparapersonasde51a 70afiosde edadyde71afios en
adelante;ya nose hacelageneralizaci6n de recomenda­
ciones para individuos mayoresde50afios,como ocurrfa
antano."
En Mexico se adopt6estametodologfapor consi­
derar que esunavance que confiere masclaridad alas
recomendacionesy contribuyeareforzar losconceptos."
Enseguida se comentasobrelas condiciones par­
ticularesde algunos nutrimentosenlosindividuosde la
tercera edad.
Para determinarlas recomendaciones nutriciasde la
poblaci6n de edadavanzada hayque tomar encuenta
los carnbios fisiol6gicos quesufre el organismodebido
al procesodeenvejecimiento, de modo que nos610 se
cubranlosrequerimientospara evitar estadoscarenciales
sino que tarnbien se aporten las cantidadesnecesariasde
nutrimentos paraprevenir las enfermedadescronicas.P
Aunque el envejecimientoimplicaunmenor apor­
teenergetico dela dieta,debido sobre todo ala perdida
de tejidometab6licamente activo y el descenso dela
actividad ffsica,lasnecesidadesen protefnas, vitami­
nas ynutrimentos inorganicos continuansiendocasi
las mismas0inclusose incrementan endeterminados
padecimientos; deahflaimportancia dequela dietadel
anciano contengauna adecuada densidaddenutrimen­
toS_?4
RECOMENDACIONES NUTRIMEN TALES
intercambiable."Los cambios seref\ejan sobre todo en la
proporci6n de tejido adipose, masa magrayagua intra­
celular, comose indica enlafigura 5. Por supuesto,estas
modificacionesrepercuten enelconsumo energetico basal,
ylas variacionesque ocurren en loshabitosde vida con el
pasodeltiempo-comolatendencia acentuada alseden­
tarismo-contribuyen a reducirelconsumoenergetico
derivadodela actividad fisica. Encondicionesnormales,
ambosdisminuyenala parde la ingestion.f?

221NUTRICI6N DEL ANCIANO
Adernas de constituir unafuenteconcentrada de energfa,
loslipidos desempeftan un papel importante enel aporte
de acidosgrasosindispensables y vitaminasliposolubles.
Asimismo, ayudan a mantener los6rganoscorporales,
protegen al cuerpo contra traumatismos y sirven como
Lipidos
Nose han establecidorecomendaciones espedficasde
hidratosde carbono para personas de la terceraedad;
no obstante, variosautores sugieren que elconsumo
adecuado de estosnutrimentosdebe cubrir de55 a 70%
de laenergfa total, principalmente a partir de hidratosde
carbonocomplejos, comoson los cerealesintegrales,
verduras,frutas yleguminosas.PLa ingesti6n de hidra­
tosde carbonasimplesdebe limitarse a 10%debido a
la tendencia a desarrol1ar una resistencia periferica a la
insulina.
Hidratos de carbona
queda lugar a una menor disponibilidad deaminoaridos
para la sfntesisproteinica;unareduccionen la ingestion
energetica,quedificulta la utilizacion de lasprotefnas
consumidas, yla presencia de infecciones y enfermedades
cr6nicas,frecuentesen estesector dela poblacion.Ladefi­
ciencia de protefnaspuede dar lugar a perdida demasa
muscular,alteraciones en la funci6n inmunitariaymala
cicatrizaci6n de lasheridas.
No existensuficientesestudiospara establecer reco­
mendacionesdieteticasespecificas deprotefnasbasadas
en lasperdidas detejido metab6licamente activo. Camp­
belly suscolaboradoresevaluaron datos de balance de
nitr6geno decuatro estudios realizadoscon ancianos y
determinaron que el requerimiento medio para hombres
ymujeres debesersuperior a 1 g/kg/dfa.Esteultimo
dato concuerda con otrosestudios que indican que
consumos de 1g/kg/dia favorecen un mejor balance
nitrogenadoyestimulanlaformaci6n demasa muscular.
La !DR para la poblaci6n mexicana de mas de 61aftos es
tambien de1 g/kg/dfa84En casosespeciales,como perdi­
da depeso,infeccionesagudas,fracturas0intervenciones
quirurgicas,lasrecomendacionespueden aumentar de
1.25a 2 g/kg/dia. En todosloscasosesimportante tomar
en cuenta la calidad proteinica(verel capituloLos nutri­
mentos).
DE:desviacion estandar
Fuente:Valencia82
TABLA5.Ecuaciones paracalcular el gasto enerqetico
basal a partir delpesocorporalenla poblacionmexicana
mayor de60 alios
Las necesidades protefnicasde losancianosestan deter­
minadas por ladisminucion del compartimento muscular,
Proteinas
Esta formulatiene, sin embargo, suslimitaciones,
ya que puedesubestimar0sobrestimar laenergfa reque­
rida envirtud de que los cambiosen elGEByen la masa
magrasonmuy importantes. El metodo ideal paracalcu­
lar el GEBesel agua doblemente marcada,puesahfse
incluyenelGEB, el efecto termogenicodelosalimentos,
elgasto por actividad ffsicay el que se requiere para la
sintesisdel crecimiento tisular.83
Asimismo,sehanestablecidoecuacionespara cal­
cular el GEB a partirdel pesocorporal, comosemuestra
en la tabla5.
Para obtenerlosrequerimientosde energia,el GEB
se multiplica por losfactoresde actividad fisica corres­
pondientes. Los factoresde actividad0grado de actividad
ffsica son:
Sedentaria0ligera: 1.40-1.69
Moderada:1.70-1.99
Intensa0vigorosa:2.00-2.40
Mujeres: 655+(9.6 xpeso)+(1.9 xestatura)
-(4.7x edad)
Hombres: 66+(13.8xpeso)+(5.0x estatura)
-(6.8xedad)
importanteincluir en ladieta alimentos congran densi­
dad denutrimentos.P
Para calcularel GEB(en kilocalorfaspor dfa)en el
anciano apartir delpeso,laestaturayla edad,se emplea
la formula deHarris-Benedict.s!

NUTRIOLOGiA MEDICA222
Esmuyraro encontrarpersonas que tengan concentracio­
nesbajasde folatos en sangre;no obstante,laescasezde
acido folico enancianos alcoholicos, polimedicados ycon
trastomospsiquiatricos tiene una prevalencia elevada.
Cuando la ingesti6ndefolato y vitaminaB6es
reducida, se elevanlos niveles dehomocistelna,10que se
asocia con lasenfermedades coronaria, vascular cerebral
ydeAlzheimer.P
En Mexico,laelevadaprevalencia delpolimorfismo
C667f hace necesariomedirde manera habitualla con­
centraci6n eritrocitaria de folatos,a fin de evaluar la per­
tinencia de lasuplementaci6n, sobre todopor elbeneficio
potencial en el desernpefiomental de los ancianos.
Folatos
Lasconcentraciones deesta vitamina en el plasma tienden
a disminuir con laedad;enEstados Unidos,10%de los
ancianos presenta esa carencia.La deficiencia subclfnicade
vitaminaB6puede resultaren disfunci6n inmunitariay en
un incremento enlasenfermedades infecciosas0de otros
padecimientos cr6nicos vinculadoscon la inmunidad.
Un aumentoen las concentraciones devitaminas
B6yB12Yfolatosensuero confieren protecci6ncontra la
elevaci6n de homocisteina,factor deriesgode enfermeda­
descardiovasculares,depresi6nyciertostipos dedeficit
neurol6gico.
Vitamina 86
rimientos. Diversosfactores, como el tabaquismo, el
consumo dealgunosmedicarnentos,as!como elestres,
afectansu disponibilidad. Existeinformaci6n deque el
consumodevitamina Cporencima delas recomendacio­
nes se asocia con bajaprevalencia decataratas,concen­
traciones elevadas delipoproteinas de alta densidad,baja
incidenciadeenfermedad arterialcoronaria,unmejor
desernpefio fisicoy mayor fuerzamuscular esqueletica.
Por otra parte, concentraciones e ingestionesescasasde
vitamina Cse hanrelacionado con deterioro cognitivo
enancianos.S
En ellado opuesto, es importante sefialar que un
elevadoconsumo de vitaminaC(de 500mg/dfa0mas)
puede aumentar laformaci6nde calculos deoxalato y
obstaculizar la absorci6ndelavitaminaB12,por10que no
esrecomendablellegar aesegradode ingesti6n.
Diversosestudios han registradounadisminuci6n rela­
cionada con la edad enelconsumoylas concentraciones
devitamina Cen tejidos yplasma; sin embargo,no hay
datosdemodificaciones enla absorci6n nienlosreque-
Acidoescorbico
Aun ruando lasnecesidadesenergeticas tienden a dis­
minuir con la edad,losrequerimientos de vitaminas y
nutrimentos inorganicoscontiruiansiendo practicamente
losmismose incluso se incrementanen funci6n de las
condiciones de salud dela poblaci6n.Algunosautores
sugieren que losrequerimientosparadeterrninadas vita­
minas y nutrimentosinorganicosse deben definir como
lascantidadesnecesariaspara prevenir0retardarciertas
enfermedades0procesosdegenerativosrelacionados con
elenvejecimiento.
Encuanto a latiamina, riboflavina,niacina y vita­
minaKno existen pruebasde cambiosen losrequerimien­
tosdebidosa la edad,por 10queestes son losmismosque
paralaspersonas adultasj6venes.77
En la tabla 6semuestranlos valoresnutrimentales
de referencia para vitaminasynutrimentosinorganicos
establecidas por losespecialistasdeMexicoyEstados
Unidos para laspersonasde 51afiosen adelante
Vitaminasynutrimentos inorganicos
aislante,con 10 que contribuyen a mantener la tempera­
tura corporal.
Lasrecomendacionesdelfpidospara los ancianos
sonsimilaresa lasdestinadas al resto de la poblaci6n:
30%del aporteenergetico total en personas sedentarias
y 35%en personasactivas. Esimportantecontrolary
variar el tipo delfpidos enla dieta,ya que pueden cons­
tituir un factor deriesgo de algunasenfermedades cr6-
nicas,como lascardiacas yelcancer. Es aconsejable que
entre 8y10%corresponda a acidos grasos saturados; de
10a15%amonoinsaturados,yno masde 10%deacidos
grasos polinsaturados (n-6yn-3). Losacidosgrasos n-3,
abundantesen pescados, soya, linaza, semillas yaceite
de canola, algasmarinas yhojasverdes,tienen un efecto
antiinflamatorio,antitromb6tico,antiarrftmico,hipoli­
pemiantey vasodilatador."En cuanto al colesterol,la
ingesti6n promedio no debe superar los 300 miligramos
aldfa.87

223NUTRICI6NDELANCIANO
Esfrecuente encontrarconcentracionesbajasdeciano­
cobalamina (vitaminaB12)enlos ancianos debido ala
disminuci6n de susreservascorporales. Elconsumo insu­
ficiente,sobretodo entre laspersonasde escasosrecursos
econ6micos, yla absorci6n deficientede estenutrimento,
son factoresqueinfluyenparala aparici6nde eseestado
carencial.
Lamalaabsorci6nde vitaminaB12se relaciona casi
siempre con lapresencia de gastritis atr6fica, problema
recurrente en losancianos; en estos casos se recomienda
cubrirlasnecesidades pormediodesuplementos0de
alimentos adicionados, yaquela vitaminaB12en forma
cristalina se absorbe norrnalmente,incluso en presencia
de gastritisatr6fica.94
Esta deficiencia enancianos se asocia conelevadas
concentracionesde homocistefna,10que a suvezse rela-
Vitamina8'2
s.i.:sin informaci6n suficiente para establecer un valor nutrimentaldereferencia.
aJ.lgER=J.lgequivalentes de retinol.
bComo colecalciferol;1 ll9=40 unidades intemacionales de vitaminaD.
CComoequivalentes de niacina;1 mg deniacina=60 mgde tript6fano.
dComoequivalentes de folatodietetico (EFD) 1 EFD=1J.lgdefolatodietetico.
Fuentes:Bourges etaf.l6Food and NutritionBoard,Instituteof Medicine88-91
NUTRIMENTO MEXICO (2005) ESTADOS UNIDOS (2000)
-------------------------------------- ------------------------------------
51-70ANOS MAs DE 70 ANOS 51-70ANOS MAs DE 70ANOS
-----------------------------------------------------------------------
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
Vitamina A (J-lgER)a 730 570 s.i. S .i. 900 700 900 700
Vitamina D(J-lg)b 10 10 15 15 10 10 10 10
Vitamina E(mg) 13 13 13 13 10 10 15 15
Vitamina K(J-lg) 100 75 100 75 120 90 120 90
Tiamina (mg) 1.0 0 .9 1 .0 0.9 1 .2 1 .1 1.2 1 .1
Riboflavina (mg) 1.1 0 .9 1.1 0.9 1.3 1 .1 1.3 1 .1
Niacina (mg)C 13 12 13 12 16 14 16 14
Acido pantotenico (mg) 5.0 5.0 5.0 5.0 5 5 5 5
Piridoxina(mg) 1.3 1.3 1.3 1.3 1 .7 1.5 1.7 1 .5
Biotina (J-lg) s.i. s .i. s. i. s.i. 30 30 30 30
Vitamina B12 (J-lg) 3.6 3.6 3 .6 3 .6 2.4 2.4 2.4 2.4
Acido f61ico (J-lQEF)d 460 460 460 460 400 40 0 400 400
Vitamina C(mg) 84 75 80 70 90 75 90 75
Hierro (mg) 15 12 15 12 8 8 8 8
Calcio (mg) 1200 1 200 1200 1 200 1200 1200 1200 1200
F6sforo(mg) 700 700 700 700 700 700 700 700
Magnesio(mg) 340 260 340 260 420 320 420 320
Zinc (mg) 11.0 11.0 s.i. s.i. 11 8 11 8
Yodo (J-lg) 120 125 120 125 150 150 150 150
Selenio (J-lg) 48 48 48 48 55 55 55 55
Cobre (J-lg) 730 7 50 730 750 900 9 00 900 900
Manganeso (mg) s.i. s.i. s.i. s.i. 2.3 1.8 2 .3 1.8
Fluor (mg) 3.0 2.4 2 .9 2.3 4 3 4 3
Cromo(J-lg) 27 18 27 18 30 20 30 20
TABLA6.Valores nutrimentales de referencia de vitaminas y nutrimentos inorqanlcos para mayores de 51alios
en Mexico y Estados Unidos

NUTRIOLOGiAMEDICA224
Noexisten pruebas de quela absorcion de hierrosemodi­
fiquecon laedad. Las anemiasdescritas enancianospor
10generalse originanencondiciones patologicas0rela­
cionadasconlanutricion -hernorragias,enfermedades
cr6nicas-0en la presencia deaclorhidria,que disminuye
la absorci6n de este nutrimento.
Esimportante tomar encuenta, sinembargo,que
diversasalteraciones mentalessehan explicado apartir
delestres oxidativoy el dep6sito de hierro en diversas
zonasdel cerebro,por10quese debe evitar la suplemen­
taci6n de estenutrimentoyvigilar las fuentes de hierro
hemfnico en ladieta.
Hierro
Sehademostrado que conforme avanzalaedaddismi­
nuyelaabsorci6n decalcio,debidoquiza acambios en el
metabolismo de la vitamina D. Enpresenciade concentra­
ciones adecuadasdeesta Ultima,una ingestiondecalcio
de 800 a 1 200 miligramosdiariospuedeserbenefice tanto
parala densidad mineral del femurylacolumnavertebral
comopara lareduccion delaincidencia de fracturas.
Un grannumerode estudiosque comprendieron
suplementaci6n de calcio en ancianos ha demostrado un
efectopreventivo sobrela perdida de masa osea y en el
riesgo de fracturas osteoporoticas: noobstante, algunos
autoresconsideran que un aumento en la ingesti6ndeeste
nutrimento puede tenerefectosnegativos enlabiodispo­
nibilidad de otros, comoel hierroyelzinc."
Calcio
medadescardiovasculares,cancery alteraciones dela
funcion inmunitaria.
Adernas, se haencontrado una relacion entrelas
concentracionesdevitamina E circulante0lasuplementa­
cionyuna bajaprevalenda de cataratas y cancer.Tambien
puededesempefiar unaaccionrelevante en la disminu­
cion dela progresiondelaenfermedadde Alzheimer.
Se afirma,asimismo,queuna dosisde 100a400
unidadesinternacionalesal dfa ayuda aprevenir los
males cardiovasculares.
Los tocoferoles son potentesantioxidantesquepre­
servan los lipidos yotroscomponentesde lascelulasdel
dafio oxidative,mantienen la estructura delasmembra­
nascelulares yprotegenfrente al enveiecimiento."
Noexisten pruebas dequeelenvejecimiento provoque
unaalteraci6n en laabsorcion de estavitamina.
Lasvitaminas AyEtienen un papel importante
como agentesprotectores frentea la peroxidacion lipfdica
y en padecimientostales comocataratasseniles, enfer-
Vitamina E
Losrequerimientos dieteticosde esta vitamin ason mayo­
res en los ancianosencomparacion con losde losj6venes,
debido sobretodo a unamenorexposici6n al sol, cambios
en la sfntesisy metabolismo dela vitamina que sepro­
ducen con la edadylapoca disponibilidad deella en los
alimentos(pescados y alimentosadicionados),
La deficiencia de vitaminaDse asocia con debilidad
muscular importante y, en consecuencia, con discapacidad.
En un estudio realizadoen ancianos fragiles,lasuplemen­
taci6n convitamina Dycalcio mejoro la fuerza muscular,la
caminata larga,la habilidad funcionaly elequilibrio,10que
resulto en una reducci6n de lasfracturas por caidas."
Para laspersonasquese encuentran intemadas en
instituciones0que tienen muypoca exposicionalsol se
recomienda una suplementaci6n de 10a20 microgramos
diarios.
Vitamina D
Enlosancianosparecehaber un incremento en la absor­
ci6nyuna depuraci6n ineficaz de lavitaminaA,por10
quecorrenel riesgo deintoxicarse cuando tomansuple­
mentosquecontengan estavitam ina.Por10anterior,es
recomendableque la obtenganapartir de loscarotenos
quese encuentran en las frutas y verduras.
En diversosestudiosseha documentadoel papel
deloscarotenoides en la prevencion del cancer y lasenfer­
medades cardiovasculares,adernas de su accion como
antioxidantes yanticancerigenos.Sin embargo, otrasinves­
tigaciones hanencontrado quelosniveles elevadosdebeta­
carotenosincrementan laincidencia decancer pulmonar en
fumadores.
VitaminaA
cionacon laaparicion deenfermedades vasculares,dano
neurologico ydisfunci6ncerebral;asimismo,seleha vin­
culado con el desarrollo de incontinenciaf

225~UTRICI6N DELANCIANO
Para el usode estamedida antropometricasedebe consi­
derarsihaypresencia deedema0deshidratacion,0bien
siexistenamputaciones,encuyo casohabraque hacer la
correcci6nrespectiva en el peso(cuando se va a relacionar
conotrasmediciones).
Para obtener el peso de personasque se pueden
poner depie se utiliza una bascula de piso calibrada;en
elcaso de individuos confinados a cama0silla de ruedas
Peso
La antropometria es elmetodomas sencilloybaratopara
evaluar el estado nutricio. Para que losdatos sean confia­
bles,en elcaso delos ancianosse deben tomar en cuenta
lassiguientesalteraciones en laestructura fisicaylacom­
posici6n corporalrelacionadas con la edad:
•Disminucion de lamasa magrametab6licamente
activa.
•Incrementoy redistribuci6ndelamasa grasa cor-
poral, con un aumento en la regionabdominal.
•Reducci6n de la densidad 6sea.
•Disminuci6n del agua corporal.
•Reducci6n delpesoyla estatura.
•Cambios en la piel.
Tambien esimportanteconsiderarque existeuna
mayor variabilidad individualydificultadespara queel
anciano colabore en estalabor.Las medidas antropome­
tricasmasusadaspara la evaluaci6n de laspersonasdela
tercera edadson:98
Indicadores antropometricos
EVALUACICN DEL ESTADODE NUTRICI6N
losproblemas para elcontrolde la vejiga,las alteracio­
nes en lasensa cion de sed,propician un bajo consumo
de liquidos. Por otraparte, diversas condiciones clfnicas
como fiebre, diarrea,mala absorci6n,vomitoyhemorra­
giasconducena excesivas perdidas:los tratamientos con
ciertosdiureticosylaxantes0solucionesintravenosas
hipert6nicastambien contribuyena crearesta situaci6n.
Lasrecomendacionesde liquidos paralas personas
ancianasson: un mililitro por kilocaloria consumidaen
condicionesnormales y 1.5 mililitrospor kilocalorfa cuan­
do las necesidades se incrementan por fiebre, sudoraci6n,
diarrea, etcetera.
g
Vigilanciadel consumo de hquidosen laspersonas
la tercera edad es muyimportante, ya que la deshi­
ataci6n escorminya menudo pas a inadvertida. Las
ermedadescronicas,la inmovilizacion,las demencias,
Liquidos
a fibra favorece la motilidadyreduceeltiempo de
ansito intestinal, con 10que previene el estrefumientoy
ontribuye a su disminuci6n,reduce elriesgo de diver­
.culosis ycancer de colon enpersonasconpoliposis, y
yuda aregularelpeso,la colesterolemia y la glucemia. Se
comiendaunconsumo de20a30gramos de fibra aldfa,
a mitad de tiposoluble (Jeguminosas, frutas,verduras,
rutos secos,avena, etcetera)yla mitad de tipo insoluble
cerealesintegrales,verduras,frutascon todoypiel).Un
porte mas alto puede ocasionar problemas digestivose
terferirenla absorcionde losnutrimentos inorganicos.
I=ibra
deficiencia de magnesio esta asociada con sfndromes
. euromusculares,tales como tetania yfatiga cr6nica, yse
econsideraunfactor de riesgo para enfermedadescar-
.ovasculares,en especial hipertension arterial,ateroes­
erosisyarritmias cardiacas. En el caso de losancianos se
laciona con unamenor respuesta a la insulina y conla
atogenesisde laenfermedadde Alzheimer.F'
Magnesio
stostreselementos forman parte de enzimas que junto
nla catalasa protegen contraeldafiocelularcausado
r radicaleslibres.Tarnbien existenestudios que han
emostradounafunci6n preventiva de estos nutrimentos
bre determinadas enfermedades.
As!,porejemplo,el selenio puede tener un papel
la prevenci6n de la cirrosis hepatica,la enfermedad
ardiovascularydeterminados tiposde cancer. A suvez,
a deficiencia dezincse ha relacionado con la disminuci6n
perdidade lasensibilidad gustativa, anorexia,mala
icatrizacion y deficiente respuesta inmunitaria. Entanto,
bajo estatus de cobre esta ligado con una intolerancia a
glucosa eincluso con anemiayosteoporosis.
~eJenio,zincycobre

NUTRIOLOGiA MEDIC)226
Conel pesoyla estatura-yaseanreales,derivados0auti).
informados-sepuede obtener elIMC: peso(en kg)/estanp­
ra(en m)?Tanto la interpretaci6n comolos puntosde cOrla
Indice de masa corporal
La hemi-envergadura seobtieneal medirladistars
cia quehaydelaescotadura yugular ala punta del ded
medio,mientrasla persona estira elbrazo a la alturad
hombro formando unangulode 90 gradosconel troncOl
lamana debe estar abiertay la mirada hacia el {rente.
Estaturaactual=hemi-envergadura x 2.
Estatura derivada deLahemi-envergadura:
La alturaderodillase obtiene conel individuo acoss
tado0sentado, conla pierna doblada formando un angulo
recto entre el tal6ny larodilla; con unantrop6metro5ej
midela distancia queexiste entre la superficieanterior deJ
muslo, encimade losc6ndilos delfemur, y eltal6n.
Mujeres: 1.83xalturadela rodilla (em)- 0.241
x edad(afios)+84.88
Hombres: 2.02x alturadela rodilla(ern) -0.04
xedad(afios)+64.19
Estatura calculada a partir de la altura de la rodilla:48
columna vertebral,perdida 6sea(12%enhombres y25%
en mujeres) y cifosis. Sumedici6nenlosancianospresen­
ta algunas complicaciones,como lapresencia deescoliosis
o cifosis que leimpidenal individuoadquirir unapostura
erecta,problemasdeequilibrio0faltade cooperaci6n en
personas con demencia,entreotras.Enestos casos sepue"
denhacer calculosdela estaturaa partirdela altura de
rodil1a0de lahemi-envergadura de la siguientemanera:
I
TIEMPO MOOERAOA IMPORTANTE
% %
Una semana 1 a 2 >2
Un mes 5 >5
Tres meses 7.5 > 7 .5
Seis meses 10 10
TABLA7.Perdida de peso comoriesgo de fragilidad
Al igual queel peso,la estaturaporsfsolano esde gran
utilidad,debido a queunicamenteinform a acerca delcre­
cimiento quealcanzolapersona ydeloscambiosproduc­
to delaedad0de padecimientos comolaosteoporosis.
La estatura sereducecon la edad por acortamiento dela
Estatura
Otra formadeidentificar el riesgo de fragilidad
es considerar unaperdida de 4.6 kilogramos0mas en el
ultimoafio.
Perdida de peso: porcentaje de perdida de peso=
[(peso usual- peso actual) /peso usual] x 100.
El peso es lasuma de losdistintoscomponentes
corporales(agua,rmisculo,huesoygrasa),por10cual
para efectosde unaevaluaci6n antropometricase tiene
que relacionar con otrasmedici ones(estatura,paniculos
adiposos yperimetros).Porsfsolo se emplea iinicamente
paraconocer los cambios de peso en el tiempo,por10que
su utilidad principal reside en que permiteindagarsiel
individuo ha disminuido0aumentado de peso en fecha
reciente,10que constituiria un factor de riesgo que debe
llevararealizar una evaluaci6nmasdetallada.
Paraconocerel riesgo defragilidaden relaci6ncon
laperdida de peso,sepueden utilizar losvalores quese
muestranen latabla7,despuesdeaplicar lasiguiente
f6rmula:
En donde:
PP=perimetro de la pantorrilla (ern)
AR=altura de la rodilla (em)
PMB=perimetro medio braquial(cm)
PS=paniculo adiposo subescapular (mm)
(Ver el capituloEvaluaci6n del estado de nutrici6n).
Mujeres:(1.27xPP)+(0.87 x AR)+(0.98xPMB)
+(0.4xPS)-62.69
Hombres: (0.98 xPP)+(1.16 x AR)+(01.72 x PMB)
+(0.37xPS)-81.69
sepuede disponer de basculasespeciales. Sino es posible
obtener el peso por medici6n directase puede hacer un
calculo a partir de otrasmediciones antropometricasde
acuerdo con la siguiente f6rmula:99

227NUTRICION DELANCIANO
Adaptada de:Frisancho101
TABLA 9.Percentiles del perimetro muscular medio del
brazo (mm) a partir de los 55afios
Para conocer la distribuci6n de la grasa corporal se reco­
mienda utilizar el fndice cintura-cadera,que permitedeter­
minarsiesa distribuci6nes central0periferica.EstaUltima
sehaasociado con un aumento enel riesgode muer­
te y con el incrementoen lasconcentracionesde colesterol
ytriacilgliceroles cuando esmayor de1.0en hombres y de
0.8en mujeres_102En fechareciente seha sugerido que el
Peri metros de cinturaycadera
Como se mencion6 antes,el perfmetro de pantorrilla esel
mejor indicador clfnico desarcopenia (perimetro menor
de 31 centimetrosen hombresymujeres).Sumedici6nes
muy sencillay se realiza enla partemasprominentede la
pantorrilla;el individuo debe estarsentado, con lapiema
dobladaformando un angulo recto eneltalonylarodilIa.
Peri metro de la pantorrilla
En la tabla 8 se muestran lospercentilesdel perime­
tro medio del brazo, mientrasen la tabla 9selocalizanlos
percentiles para el perimetro muscularmedio del brazo.
En donde:
PMMB==perimetro medio musculardelbrazo
PB==perimetro braquial
PT==panfculo adiposo tricipital
71==3.1416
PMMB==PB-(71XPT)
Fuente:Frisancho101
TABLA8. Percentiles del perimetro medio braquial (mm)
.apartir de los 55aries
Paraelcalculo del perimetro muscular medio del brazose
tiliza la siguiente f6rmula:
erimetro medio braquial
raraevaluar la cantidad demasa magra enel cuerpodel
bncianoesimportantemedir losperimetrosmas sensibles
los cambios.Para este fin se recomienda utilizar el peri­
etro mediobraquialyel depantorrilla.
erimetros
ospanfculos adipososadecuados para medir lamasa
Igrasa, tomando en cuenta la redistribucion que estasufre,
ISOnel tricipital,el bicipital,elsubescapular,elsuprailiaco
el de musicypantorrilla. Can los paruculosanteriores
liepuede realizar la sumatoriayaplicar ecuaciones espe­
Ecaspara obtener elporcentajede grasa corporalyotros
.&Ildicesque permitanentender la relaci6n entregrasa cor-
oraly enfermedadescomo hipertensi6n,hiperlipidemias
.padecimientos dela vesicula biliar.
Paniculosadiposos
distintos a los que seemplean en el adulto joven,pues
consideran los cambios corporalesquesufren losancia­
os.Serecomienda laintervenci6nen ancianoscon un IMC
enor de24,por tenerriesgo dedesnutrici6n,0mayorde
-por presentar un riesgo masalto de padecer hiperten­
"Ion,diabetes y osteoartritis,entre otras enfermedades.P"

NUTRIOLOGiAMEDld228
La evaluaci6n clfnica consisteen realizarunahistoria
medicayun examen ffsicoparadetectar cualquiersigno
Indicadores clinicos
Losparametresbioquimicos son mas sensibles ysuelen
alterarse antesque los antropornetricos ylos clinicos.
Cuandose presenta una deficiencia de nutrimentos, los
dep6sitosde lostejidos disminuyen de manera gradual,10
que resulta en una reducci6n de losnivelesde las reservas,
de susproductos metab61icos yde la actividad enzimatica
dependiente de los nutrimentos. Para suvaloraci6n hay
quetomar encuenta que con independencia del estado
nutriciosepueden experimentar modificaciones deriva­
das de enfermedadesagudas0cr6nicas.
Entrelosindicadores bioquimicosocupanun sitio
destacado lasprotefnas viscerales; esta evaluaci6n consis­
te en medirlasprotefnas sericas:albumina,prealbumina,
transferrina.Lasfntesisde estoscompuestos sellevaa
cabo enel higadoyese organoesprecisamente uno de
losprimerosafectadosporladesnutrici6n. En estascir­
cunstancias,la cantid ad limitada desustratorestringe
lasfntesisdeproteinas sericas ypor10tanto disminuye
su concentraci6n. Estas protefnastienen caracteristicas
especificasquelas conviertenen indicadoresconfiables:
poseen una reserva muypequefia,una rapida sintesis,
una tasa catab6lica constante y unavida mediamuy
pequefia (tabla10).
Asirnismo,existen pruebasquepermiten detec­
tar deficienciasespecificasde vitaminasynutrimentos
inorganicos,Losnutrimentosquetienen masriesgoda
resultar deficientes durantelavejez sonlasvitaminasC.
EYB12,el acido f6lico,elzinc,el hierroyel calcio.lo5
Indicadores bioquimicos
razones. Estose pod ria evitarsi se creara una atm6sfera
deconfianza atravesde formular preguntasneutrales
yde explicar con claridad el prop6sito del estudio.
Por todaslas caractensticasanteriores,el recordato­
rio de 24 horasesla encuesta mas util, ya que proporciona
informaci6n aproximada del consumo diario (ver elcapi­
tuloEoaluaciondel estado denuiricum).
Asimismo,esimportante que al momenta de hacer
la conversi6n a equivalentes se utilicen tab las confiables
que contengan alimentosde laregi6n0el paiS.104
Con frecuencia,ypor distintascausas, losancianosse yen
imposibilitadosde consumirlos alimentosque deseany,
enconsecuencia, su dieta no cubresus requerimientos
nutricios.Enun analisisdevarias encuestas.l'Prealiza­
do en EstadosUnidos, selleg6 a la conclusi6n de que
alrededorde 50%de estesector de la poblaci6n consume
menos de dosterciosde lasrecomendaciones de ciertos
nutrimentos, como hierro, calcio,tiamina, riboflavinay
vitaminasAyC.Se observ6,asimismo, que el consumo de
energia disminuye en 30%en esa etapa de lavida.
Cualquier metodo queseutilice para evaluar el
consumo de alimentos por partedeindividuos adultos
puedeser usado en ancianos;no obstante, esnecesario
tomaren cuenta algunas caracteristicasgerontol6gicas
que encircunstanciasespedficasirnpidenlograr untra­
bajo confiable.
En primer lugar se requiere evaluar la memoria del
paciente antesde aplicarle cualquier valoraci6n dietetica,
Si bien algunosautoreshan observado quelamemoriade
losancianospara recordar los alimentos queconsumen en
un corto plazo esmuyparecida aladelos adultosj6venes,
esimportante considerar cada casoindividual, pues siel
paciente presentatrastorno cognitivo, sera muy dilicil
que recuerde que comi6 eldia anterior.En estoscasos es
masconvenienteinterrogar a la persona queprepara los
alimentos0,ensu defecto,alcuidadorprima rio.
La actitud del anciano durantela entrevistatam­
bien tiene que ser tomada en cuenta,puesesmuydis­
tinta ala de un adulto joven.Muchas vecesel anciano
contesta10que cree que elentrevistador quiereescuchar,
puestemeser enviado a un asilo0un hospital, perder
laseguridadsocial0queseIeimponga una dieta que10
prive delospocosplaceresque aiinle quedan,entre otras
Indicadores dieteticos
perimetro dela cinturaporsfmismo posee elmismo valor
predictivo.
El perimetro de la cinturase mide conla persona de
pie en posici6n de firmes, losbrazos a los lados yel abdo­
men relajado. Se toma la medida a la altura delombligo,
enelpunto medio entre el bordedela cresta ilfacay el
bordedela ultima costilla. Se considera que implicanries­
go los perimetros superioresa 88 centimetrosen mujeresy
a 102 centimetrosenloshombres (verloscapitulosEvalua­
cion delestadodenutricionyObesidaden eladulto).

229NUTRICION DEL AN CIANO
nutrici6n en la tercer a edad.Por estas razones,un gran
porcentaje de ancianosen lospaises envias de desarrollo
tieneun riesgoelevado de padecer algun grado de desnu­
trici6nydeficiencias nutrimentales.l'f
Algunas modificacionesen loshabitos yelestilo
devida ponen en riesgo la integridad del estado de nutri­
ci6n.En este sentidoparticipan factoressocioecon6micos,
al igual que afecciones ffsicasymentales.Variosautores
reconocen,adem as,alteraciones primarias y secunda­
rias_l09-112
Entre las alteracionesde origen primario estan:
• La falta deinformaci6nsobre la necesidad de tener
una dietaequilibrada,10que ocurre con particular
frecuenciaentrelos viudos.
• La restricci6nen lavariedad dealimentos accesi­
blesdebidoala faltaderecursos econ6micos0ala
disminuci6n en los ingresos.
•Loscambiosen el olfatoyel gusto,quemerman la
capacidad para apreciar los distintos sabores, yen
consecuencia,provocan una disminuci6ndelapetito.
•EI aislarniento social, que reduce el interes en la ali­
mentaci6nyse manifiestaporunamayor frecuencia
de anemiaydeficit deacido asc6rbicoen hombres
quevivensolos.Esta situaci6nes reversible,por
ejemplo,mediantelos serviciosde comedorescomu­
nitarios. Algunas personasancianas quevivensolas
tienen una debilidadffsica tal quelesimpideacudir
a buscar comida;otrassufren cansancio,pereza,
temores0sirnplemente no poseen losmedios sufi­
cientesparaconsumir una dietacorrecta.
•La invalidezfisica,que restringe lasposibilidades
de acceso a una dieta equilibrada.
A travesdel interrogatorio
•Busqueda de signos inespeclficos,como astenia0
depresion
•Evaluaclon del apetitoyde la ingestion
•Busoueda de antecedentes medicos (qulrurqicos.
enfermedad vascular cerebral,etcetera)
A travss delaexploraci6n
•Evaluacion del estado mental
•Busqueda de trastornos dela deqlucion
•Evaluaclon dela capacidad funcional
•Evaluacion del aparato masticatorio
TABLA11.Evaluacion clinica para detectar una posible
desnutricion en ancianos
La pobreza,elanalfabetismo yel limitado acceso a los
serviciosdesalud han acentuado losproblemasde des-
Indicadores psicosociales, econ6micos
yfuncionales
o sfntoma asociado con el deterioro del estado de nutri­
cion. Muchosdeestos signosnoson especificos ypueden
confundirsecon caracteristicaspropiasde 1atercera edad,
como caidade dientes,decoloraci6n del cabello,deterioro
delas ufias,etcetera,por10quese deben complementar
con otrosindicadores,como los bioquimicos,antropome­
tricosydieteticos.
En lavejezocurrencambiosrelevantes en el apa­
rata digestivo, comola disminucionen las secreciones
gastricas,biliares,pancreaticase intestinales, yreduccion
enla movilidad delintestino.l-"Siempre quesea posible,
estasmodificacionesdebenserevaluadasdurante el reco­
nocimiento medico.
Tambien esmuyimportante queseregistrelacan­
tidad de medicamentosque consumeelanciano, yaque
estospuedenlimitar la absorci6nyutilizaci6n de losnutri­
mentos.l'"En este rubrose inscribe una granvariedad de
farmacosquepueden interferir en la nutrici6n a traves de
diversos mecanismos. Unos10hacen a travesdela reduc­
ci6n del apetito(como la digoxina);otros,mediante la
supresi6n de la acidez,10que interfiere con la absorci6n de
calcioyfolatos, yalgunosmasacttian por la precipitaci6n
de nutrimentosenformas no absorbibles0por quelaci6n
«omo la colestiramina,que fijalas vitaminasliposolubles).
Dado queenlasenectud esmasfrecuente el consumo de
medicamentos,esdeseable que el nutriologo clinicosepa
reconocer estos efectos (tabla 11).
- l/ida media: dosdlas.
<2.1Grave <5 <100
2.1-2.7 100-1505-10Moderado
leve 150-17510-152.8-3.5
GRADODE ALBUMINA PREALBUMINA 'TRANSFERRINA
DESNUTRICION g /dL mg /dL mg /dL
TABLA10. Evaluacion nutricia a partir de la rnedicion de
c-otelnas sericas

NUTRIOLOGIA MEDICA230
Lasmodificacionesen el comportamiento alimentario a
10 largo delaexistenciano porfuerza handeserperju­
diciales.Entre los cambiospositives enla senectudesta
el incremento en el consumodepreparadospolivitami­
nicos,que en algunos casos ybajo prescripci6n medica
pudiera serbeneficepara lasalud delanciano.F?Hay,
sin embargo,otra seriede variaciones enloshabitos yel
estilo de vidaque ponen enriesgola integridad delestado
nutricio, y enlasque participan factores socioecon6micos,
asfcomo afecciones ffsicasymentales. Enlatabla13se
puede consultar elcuestionario de Payettepara evaluar
el riesgonutricio.
Exton-Smith'Preconoce alteracionesprim arias y
secundarias, queson particularmente graves en losancia-
CAMBIOS EN LA CONDUCTA ALiMENTARIA
Y RIESGO NUTRICIO
detectar si estan enriesgo de sufrir desnutrici6n, afin
de proporcionarles apoyo nutriciooportuno (tabla12).
Se trata deunprocedimiento constituido pormediciones
antropometricas simples y preguntas cortas, quese pue­
den responderen unlapso aproximado de10minutos.
Incluye apartadosde evaluaci6nantropornetrica,general,
dietetica ydeautopercepci6ndel individuoenrelaci6n
consusaludy nutrici6n. La calificaci6nque seobtieneen
cadaapartadopermite distinguir a los ancianosconuna
nutrici6n adecuada de aquellosque esten enriesgode
desnutrici6n0francamente desnutridos.Enlaevaluaci6n
minima del estado de nutrici6nlapuntuaci6nse obtiene
mediante factoresnutrimentales positives, de manera que
se formantres categorfas:
•Alta:indica un buenestado de nutrici6n (24 puntos
o mas).
•Intermedia:indica riesgonutricio (de17a 23.5pun­
tos).
•Baja:indica desnutrici6n(menos de 17 puntos).
Estemetodoha sido empleado envarios estudios,
tanto conancianosenvida libre, con diagn6sticosclinicos
especfficos, como en aquellos que seencuentran en asilos
o casasdecuidados, para detectar,identificar y resolver
sus problemasnutricios.llS·U9Una de susprincipales
ventajas esque no requieredeningunaprueba bioquf­
mica paraobtenereldiagn6stico nutricio,ycomparada
con otras herramientas de evaluaci6n identificade forma
correcta a losancianos enriesgodedesnutricion.P''
La evaluaci6nminimadel estado denutrici6nen ancia­
nos-conocidainternacionalmente comoMini Nutritional
Assessment(MNA)-esun instrumento estandarizadoy
validad0113•114que permiteobtener una evaluaci6n rapida
del estado denutrici6n delaspersonas delatercera edad
(sin necesidad de contarconun equipo especializado) y
Evaluacion minima del estado de nutrlcion
•La alteraci6n de las funciones mentales,frecuen­
te en el ancianoyqueesincompatiblecon una
adecuada selecci6n delosalimentosquehan de
integrarunadieta correcta.
Algunasde las alteraciones secundariasmashabi­
tualesson:
•La mala absorcion,resultante deuna variedad de
trastornos gastrointestinales yque com pro mete
sobre todolaasimilaci6n de algunosnutrimentos,
como las vitarninasliposolubles, elacidofolico,la
vitamin aB12y el calcio.
•Losproblemas dentales yde degluci6n,que muchas
vecesinterfieren en el consumo de alimentos duros
y fibroses,ricos en fibras y vitaminas.
•EI alcoholismo,quetiene una incidenciaampliaen
la tercera edadyqueafecta el estado nutricio cuan­
dose sustituyecon alcohol unaparte significativa
delaporte energetico,
EIapoyofamiliary social es importante; noobs­
tante,esnecesario queelchnico-con lacolaboraci6nde
los especialistasen trabajo social, psicologiaynutrici6n-,
detecte las carenciaspara encontrarsoluciones viables y
oportunas.
Para conocerelestado de nutrici6n delaspersonas
dela tercera edad mediante losindicadoresantes des­
critos, se hapropuesto utilizar la evaluaci6n minima del
estado denutrici6n(ver mas adelante),113queincorpora
losindicadoresmas importantes. Una de laslimitaciones
deeste examen esque s610 sirvepara diagnosticar el ries­
go de desnutrici6n y porende no revelaelriesgo de que se
presente obesidad,padecimiento que dfa adiacobra mas
importancia en toda la poblacion,incluidoslos ancianos.
Por otraparte, conelfin dellegar a un diagn6stico
acerca de la composici6ncorporal es necesariocomparar
losvaloresdecada personacon aquellosdereferencia,
obtenidosmediante la misma tecnica,en la misma pobla­
ci6n delindividuo0alguna similar.

231NUTRICI6NOELANCIANO
aEsta propuesta de calificaci6n corresponde a lavalidaci6nde esteexamen enla poblaci6n mexicana, deacuerdoconFlores121
Fuente:Guigoz113
TABLA12.Evaluaci6n minima del estado de nutrici6n
1.lndlce de masa corporal
D
10.Ulceras0lesiones cutaneas
D
<19 =0 si=0
Oe19a21=1 no =1
Oe 21 a 23 =2
>23 = 3
2. Perimetro medio braquial
D
11.(_Cuantascomidas completas hace al dia?
D
<21 =0 (equivalentes ados platosypostre)
I
21-22 = 0.5 una = 0
>22=1 dos = 1
tres = 2
3,Perimetro de la pantorrilla
D
12.(_Consume:
D
<31 = 0 •una0mas de una raciones de productos
>31=1 lacteos al dia?
•una0dos raciones de leguminosas0huevo
por semana?
•carne,pescado0aves diariamente?
ninguno01 afirmativo=0
2 afirmativos = 0.5
3 afirmativos = 1
4.Perdida de peso en los ultimos tres meses
D
13.(_Consumedos0mas raciones de frutas0
D
>3 kilogramos = 0 verduras al dia?
I
no10sabe = 1 no = 0
1 a 3 kilogramos = 2 si = 1
no ha perdido peso = 3
5. (_Vive en su domicilio?
D
14. (_Hacomido menos en los ultirnos tres meses
D
no = 0 por falta de de apetito ,problemasdigestivos,
I
si = 1 dificultades para deg lutir0para masticar?
sf,con dlsrninuclon grave=0
sl, condisrninucion moderada =1
no = 2
,6.(_Toma mas de tres medicamentos aldia?
D
15.(_Cuantosvasosdeliquido consume
D
sf = 0 diar iamente? (agua, te,cafe,leche,jugos,
I
no=1 etcetera)
<3 vasos=0
de 3 a 5 vasos=0.5
>5 vasos=1
7.(_Enlosultirnos tres meses ha sufrido alguna
D
16.Forma de alimentarse:
D
enfermedad aguda0estres psicol6gico? necesita ayuda para comer = 0
I si=0 se alimenta solo pero con dificultad=1
no = 1 se alimenta solo y sin dificultad :: 2
8. Movilidad
D
17.Problemas de nutrici6n
D
de la cama alsill6n = 0 (_Seconsidera bien nutrido?
II
autonomfa en el interior del domicilio = 1 desnutrici6n importante = 0
sale del domicilio :: 2 desnutr icion moderada = 1
ninqun problema de nutrici6n = 2
9. Problemas neuropsicoloqicos
D
18.(_Encomparacionconotras personas de su
D
demencia0depresion grave = 0 edad ,como considera su saIud?
demencia0cepresion moderada = 1 no tan bue na=0
sin problemas psicol6gicos = 2 no 10sabe=0.5
igualde buena=1
mejor = 2
Puntuaclon:"
menor a 17=desnutrici6n
I
de 17 a 23.5 = riesgo de desnutrici6n
240mas=normal

NUTRIOLOGiA MEDICA232
Comeresuna conducta elemental, indispensable parala
vida. Enel serhumano,la alimentaci6nes el resultado de
un aprendizajeque empiezaen el nacimiento,continua
en las diferentes etapas de la vida y sufre modificaciones
a10largo del tiempo.EI aprendizaje esta determinadopor
factoresbiol6gicos y culturales quese mezclan e influyen
mutuamente.
Noes suficientequeun producto sea biol6gicamen­
te asimilablepor el organismoparaque se le considere
alimento, ademas, es necesario quese Ie aceptedesde un
puntodevista cultural. Por10tanto, cada grupo-ycada
personadentrode el-, tiene una concepci6ndistinta de
10queesunalimento. Porejemplo, es dificil concebiruna
comida del norte de Mexicoqueno incluyacarne,0una de
la costa que carezca de pescado. Parte del mantenirniento
Habitos,allmentaclenyplacer
lazados,ylaapreciaci6nde estaevoluci6ndepende, entre
otras,delangulo desde eleual se observe.
nosque vivensolos. En personascuyoshabitos alimentarios
difieren de10recomendable, sinquetaldesviaci6n dela
norma conduzca a trastomospatol6gicos,talvez sea poco
util,0inclusodafiino,intentar un cambio radical ensus
habitos dealimentacion.P'Encualquier caso,esconvenien­
te seguir en lasenectud, como en todaslasetapasde la vida,
losprincipiosbasicosde unadieta correcta(tabla14).
Esimportante tener presente de quemanera cam­
bia la conductaalimentaria delos ancianosa10largo del
tiempo. Paraella se deben tomar en cuenta por10menos
dosheehos relevantes:
EI primeroesquelosindividuosde la tercera edad
no constituyen un grupohornogeneo,Cadaunotienehis­
torias y necesidades muyparticulares y,enconsecuencia,
se debe considerar su pasado,susituaci6neeon6mica, su
cultura, su manera de enfrentardeterminados problemas,
entre muchos otrosfactores.
Ensegundo lugaresnecesario reconocer que la
evaluaci6n del comportamiento alimentarioesuna tarea
delicada, ya quemuchosde suscomponentesestan entre-
Fuente:Payetteet al.'23
Vigilanciaen cuanto a la aparlcton de un factor de riesgo (cambio de situaci6n,baja ponderal)Bajo0-2
Auxiliopara la preparacionde las comidasy colacionesy consultacon un profesionalde la nutrlclonElevado6-13
Supervisionconstante de la allrnentacion(seguimientopara informarseregularmente,aconsejar y
animar)
Moderado3-5
CALIFICACION RIESGO RECOMENDACIONES
NUTRICIO
Fruta0juga de frutas Sf 0No
Huevos, queso,frijoles0carne Si 0No
Tortilla,pan0cereal Sf 0No
Leche (mas de un cuarto de taza) S i 0No
Total 0
LA PERSONA COME HABITUALMENTE EN EL DESAYUNO 0EL ALMUERZO
En fecha reciente ha vividoalgun acontecimiento que Ie ha afectado
profundamente (enfermedad personal. perdida de un familiar)
Tiene buen apetito:
Su vision es (inclusocon anteojos):
Si 2No 0
Si No 0
Sf No 0
Buena 0Mediocre Ma la 2
Con frecuencia0Aveces Nunca 2
Si No 0
Sufre de artritiscon repercusion en su funcionalidadglobal
Ha perdido peso en el curso del ultimoario
LA PERSONA
Es muy delgada (percepcion del encuestador)
Marque la respuesta que corresponde al estado del individuoy sume la puntuacion
TABLA13. Cuestionario para detectar problemas de alirnentaclon en los ancianos

233
Lasrazonesdeque el anciano tienda aconsumiruna
menorcantidad de alimentossonmuydiversas -como se
hasefialadoa 10largo de estecapitulo- y van del deterioro
cognitive0depresionyIa presencia concomitante deotras
enfermedades,al aislamientosocial,entre otras. A estose
sumaunfactor que puedeser determinante: unaseriede
falaciasacerca de la alimentacion delanciano,que sedeben
identificar y erradicar.Entre lasideaserroneasrelacionadas
con laalimentacion del ancianodestacan las siguientes:
Lapersona de edad avanzada debecomer menos.Falso:
aunquelaingesti6n disminuye en forma paralela a los
requerimientosnutricios enel anciano,se debe prestar
especial atencion a los estados deingestion marginal0
insuficiente.
Elancianoesincapazdecambiar sushdbiios.En rea­
lidad, el puntoclave esla motivacion.Y estase puede
lograr a travesde la educaci6nydela relaci6n interper­
sonalconel enfermo. Estoseha demostrado mediante
la organizaci6n de grupos de autoayuda entre ancianos
diabeticos y enel tratamiento delaobesidad.
Losancianossiempretienen mala digesti6n.No existe
tal. Ladispepsiaobedecepor10general a una enfermedad
especifica,quepuede seratendidacon tratamiento apro­
piado una vezque se clarifieasu origen.
Hay dietas especiales para ancianos.Como gene­
ralizaci6nesuna falacia.Ladietaadecuada puede ser
aplicadaa la mayoria delosindividuos, sin importarsu
edad.Estono excluye que Ja enfermedad subyacenteylas
caracteristicaspecuJiaresde cadapersona obliguenauna
indi vidualizaci6n.
Losancianosdeben tomar menosIiquidospara controlar
lainconiinencia.False:el individuodelatercera edad no
tienemenor necesidad deIiquidosque las personasmas
j6venes.Ademas,el controlcentral de la osmolaridaden
el ancianoseve perturbado,10que frecuencia resulta en
una hipodipsia.La sensaci6nde sedesmuchomenos
intensayapremiante. Ello obedece, asimismo,alempleo
frecuentedefarmacosque interfieren con los mecanis­
mosdela sed, como eselcasodelosneurolepticos,y
Algunas falacias entor noa laallmentaclen
delanciano
de cadasituacion especifica:la edad, el modo devida
(pasivo,activo),el tipodehogar alquepertenecen; en
pocaspalabras,todo elentomo del individuo.
.....NUTRICI6N DEL ANCIANO
Son muchaslasmodalidades sensorialesque intervienen
para constituirel placer por la alimentacion: la vista,el
oido,elgusto,el olfato,lapercepcionde latemperatura,
delos vohimenes ylas texturas.Lapercepcion sensorial
sedeterioradurante elenvejecimiento debido a que dis­
minuyenla agudezavisual, el gustoyel olfato.Sinembar­
go, estosdos sentidosresisten mejor el paso del tiempo,
aunque las consecuenciasde su deterioroson masdiffciles
de apreciar.
Estas condicionesincrementan la complejidaddel
analisisacercade la evoluci6n del comportarniento ali­
mentario.En la practicadiaria, laspersonasde edad
avanzadapor10general comenmenos.Para entenderesta
situacion es fundamentalconocerydefinir los elementos
Lapercepciensensorial,el envejecimiento
yel comportamiento alimentario
delaidentidad deuna personaestriba en la conserva­
don de su comportamiento alimentariodentro deungrupo
ver el capituloLos alimentos,la dietaylaalimentaci6n).
Entre los muchos factores que intervienen enel
aprendizajealimentario, elplacer porla comidaocupa
unlugar fundamental. En nuestra sociedad,dondela
alimentaci6n formaparteimportante de la convivencia
vlafiesta, yno solo es sin6nimo desalud,la soledad,el
aislamiento en el que viven muchosancianos adquiere
relevancia desdeestaperspectiva.
Algunos problemas frecuentes,comola estenosis
esofaqlca,la diverticulosis,el estrefiimientoyla mala
absorci6n se pueden controlar por medio de una dieta que
contenga cantidades moderadas de fibra (ver el capitulo
Alteraciones gastrointestinalesynutricion).
En la vejez,como en otras edades,se debe procurar que
la dieta:
•Contenga alimentos variados
•Permita mantener el peso esperado
•Evite excesos de grasas saturadasycolesterol
•Incluya una cantidad suficiente de fibra
•Considere un consumo adecuado de agua
• No contenga cantidades excesivas de sodio0azucares
refinados
•Si incluye alcohol,que sea con moderacion
TABLA 14.Principios basicos para la dieta del anciano

NUTRIOLOGiA MEDICA234
Es el principal factor de riesgo nutricio asociadoala
mortalidad.Sevinculapor10regularconlaperdidade
pesono intencional,que se ha reportado como laprinci­
pal causa deladisminuci6n funcional. La prevalencia de
desnutrici6nen hospitalesy asiloses muyelevada yva
aparejada con depresi6n,infecciones, sarcopenia, fragili­
dad,cafdas, fracturas,perdidadela autonomfayconun
incrementoen la mortalidad. Pordes gracia,en muchas
institucionesprevalece lanegligenciaparaevaluarel
estadode nutricion delos ancianos e incluso se ha repor-
Desnutricion
Sueleocurrirquelaspersonasancianasdisminuyen
su ingesti6n, en particular de protefnas,a fin de acatar
dietasbajas en grasa y colesterolque con frecuenciase
recomiendanaestesector dela poblacion. La anorexia es
unfenomenocomun,suorigensueleser multifactorialy
su resoluci6n necesitadeuna cuidadosa evaluaci6nque
busque afeccionesdigestivas,efectos secundariosdefar­
macos,enfermedades conefecto catabolico y trastomos
psiquiatricos (demencia0depresion,por ejemplo).?
Anorexia
Lasanomalias sefialadas en los parrafos anteriores
son mas frecuentes entre los ancianos demenosrecur­
sos econ6micos. Esto es particularmente grave entrelos
viejos en Mexico,cuyo nivelde ingresos,en lainmensa
mayorfa de loscasos, sereduce enformadrastica despues
dela jubilaci6n.Por desgracia, se carece de informaci6n
fidedignaal respecto.Se sabe, esosi,que el deteriorodel
estado nutricioesmas frecuente entre quienes viven solos,
sobretodo los varones viudos.U?
Si bienel ingresoa institucionespublicasde asis­
tencia deberfaproteger contra los riesgos del deterioro
nutricio,ocurreque la prevalenciadedesnutrici6n enlos
centrosdeasistenciaa enfermos cr6nicos einvalidos va
masalla de 50%. Esta realidadno obedecepor fuerzaa
una atencion deficiente,sino quiza al estado dedeterioro
global de los asilados; enparticular elreferentealestado
mental ylas enfermedades agregadas.125,126
Algunasdeficiencias son particularmente frecuen­
tes;hay otras cuya importancia clinica las hace merecedo­
rasdeconsideracion, Esel caso de las que secomentana
continuacion,
Cuando seevaluan los componentes de la dieta del ancia­
noesnecesario considerar algunosfacto res,talvezmenos
destacados en otrasedades, pero relevantes enesta etapa,
Unelemento determinante para el acceso a los alimentos
es el estadofuncional; se haestablecido suvalor predicti­
vode riesgo de deterioro del estado nutricio,porejemplo,
en individuoscon osteoartrosisde cadera0rodillas y
cuya capacidad para deambularseencuentra restringida.
Porello, favorecer la rehabilitaci6n demodo que haya
unamejora en elestado funcional,esun pasocrucial para
facilitarelaccesoa los alimentos, ydebe ser unaprioridad
en todos10casos.
Esimportante considerar nosolo elnivelsocioeco­
nomico,sino tambienlaestructura delared de apoyo
social que rode a al individuo,donde ciertamente preva­
lecen lasoledadyla faltade estimulos.En los casosde
abandono,la socializaci6ny el desarrollo de servicios
asistencialescon corned orescomunitarios,la provisi6n de
alimentosa domicilio0,enultima instancia, el ingresoa
institucionespublicasde asistencia (asilos),son losunicos
recursos paraprevenir0remediar las alteracionesnutri­
cias consecutivas. Por desgracia,ennuestromediotales
apoyos existen soloen con tad asocasiones.
Unacuidadosaatenci6n en torno a losefectos
secundariosdelosmedicamentos en la esferadigestiva
debeser la regIa. Convienesopesar el riesgo dedeterioro
del estado nutricio al prescribirun nuevomedicamentoy
reconsiderarlosefectosde losfarmacos ya prescritos.
En estegrupo de edad, la gran incidencia depadeci­
mientosqueconducenaalteraciones demencialesobligaa
prestar atenci6n aestefactor. Aparte deloscasosflagrantes
dedemencia,hay queconsiderar la aun mas elevada pre­
valencia de trastornosbenignosdela memoria quehacen
poco fiablela informaci6n obtenida en forma retrospectiva
a traves del interrogatorio y obligan,siempre que estosea
posible,al registro prospectivede la informaci6n.
PROBLEMAS FRECUENTESQUE INFLUYEN
EN EL ESTADO NUTRICIO
tambien puededebersealacomorbilidad psiquiatricay
neurologica.
Adernas,las personasde edadavanzadasuelen
considerara los alimentos como medicamentos.Todo
ella trae como consecuencia laautoimposici6n dedietas
restrictivas que pueden provo cardesnutrici6n.

235NUTRICI6N DEL ANCIANO
Sueleocurrir que 1aevaluaci6n chnica pone en evidencia
un deterioro del estado de nutrici6n del anciano, que obli­
gaal personal de saludaprocurarla recuperaci6n en este
campo. En talescasos, el apoyo nutricio debe ser:
Preventivoycontinuo.La intervenci6n precoz esindis­
pensable para obtener resultadossatisfactorios. Cuando no
es posible corregirla causa del deterioro, con frecuencia el
seguimientosetiene que mantener por un periodo largo.
Esto suele acarrear problemas eticos,al tenerse que tomar
decisionespara fijarlfmitesal tratamiento.
Multidisciplinario.La naturaleza compleja de los
problemas geriatricoshace necesaria laparticipaci6n
delequipo interdisciplinario para la completa evalua­
ci6n de lasnecesidades ylosproblemas del an ciano.
Adernasdelaevaluaci6n delestadonutrido,seprecisa
conocer las condiciones socioecon6rnicas,la enfermedad
de base,laaccesibilidad a servicios asistenciales ylas
caracteristicasdelapersonalidad de cadaanciano.
Individual.A partir de la informaci6n recabada por
elequipointerdisciplinario,esmas facilindividualizar la
atenci6n para cada caso.
Realista.Deben tomarse enconsideraci6n losprejui­
cios ylaslimitaciones ffsicas delenfermo, aligualquesu
situaci6n socioecon6micay,desdeluego, suspreferencias.
Sobre esta base sera posible acordar conel pacienteuna
opci6n aceptableque ofrezcaresultadosduraderos.
Pronto.El deterioro delestado nutricio puede
ocurrir de maneraprecipitada;porejemplo,enel curso
de una hospitalizaci6n0a10largo de una enfermedad
aguda. Por ello,la intervenci6n debeser temprana.
CARACTERisTICAS DEL APOYO NUTRICIO
rnodulen en alguna medida lasfntesis de neurotrans­
misores.P"Apenascomienzanadar fruto los intentos
por manipular esta sfntesis mediante la alimentacion.P"
como en el caso de la inducci6n del suef\o por medio del
tript6fano.
Por otra parte, losindividuos afectados por pade­
cimientos demenciales -como la enfermedad de Alzhei­
mer- son masvulnerablesal deterioro del estado nutricio
y suelen experimentar una significativa baja pondera!.
A lavez,losancianosdeprimidos suelen perderpeso
de manera acelerada. Entanto,el deterioro delestado
nutricio contribuye a exacerbar el deficitcognitivoylos
estadosdepresivos.
Elfuncionamiento cerebralserelaciona en forma estre­
cha con el estado nutricio; sonparticularmente eviden­
tes susalteraciones cuando existe carencia de folatos,
vitamina B120tiamina. Esprobable quela ingesti6n de
sustancias como la lecitina, el tript6fano0latirosina
Alteraciones mentales
Esun problema desalud publica cad avezmasrelevante
en Mexico, que se extiende incluso hasta lasenectud:
ungran ruirnero de personasllegan a la edadavanzada
con obesidad0sobrepeso.129.130Las prevalencias aumen­
tan con la edad hasta cerca de los60 afios ya partir de
entoncesel IMC comienzaa disminuir. SegUn datosde la
EncuestaNacional de Saludy Nutrici6n 2006,43.7%de
los hombresde 60 a79 afiostiene sobrepesoy21.1%pre­
sentaobesidad; en lasmujeres,la prevalencia es 38.5%y
37%,en el mismoorden.P! Elsobrepesoes masfrecuente
enloshombresdeedad masavanzada,mientras que la
obesidad10esen lasmujeres.132
Este problema cobra importancia porsuvinculaci6n
con diversascondicionesdesalud delosancianos,como
son hipertensi6n,diabetesmellitustipo2,osteoartritis,
enfermedades respiratoriasydepresi6n. Asimismo, serela­
ciona conel deterioro de1acapacidad funcional.133•134
Obesidad
tado que pacientes con desnutrici6n empeoran durante
su estancia en los hospitales.P?Se ha establecido quela
desnutrici6nse asociacon una mayorsusceptibilidad a
infecciones, 10 cual favoreceestanciashospitalariaspro­
longadas (tabla 15).128
_:3niveles deproteinaCreactiva mayores de15 se consideranfactor
~6geno inflamatorio parala desnutrici6n
Perdida de pesoen
osultirnosseis meses
S/GNOS
ABLA 15.Signos de desnutrici6n

NUTRIOLOGiA MEDICA236
contribuyanaldeterioronutricio; esto ocurre con frecuen­
ciaen el caso de los regimenes hipos6dicos.
Recursos para reeducar.Secuentanentreellosel
personal capacitadoysuficiente, as! como la variedad y
flexibilidadenlos menus.Lasconsideraciones de orden
gastron6rnico mas quedieteticosuelen hacer la diferencia
entreunaalimentaci6n inaceptable y otra que sera recibi­
da con placer.
SupLementos accesibles.Esuti]considerar una varie­
daddesuplementos accesibles en elcomercio habitual,
de facil preparaci6n y administraci6n y elaborados por
10generalabasede casefna, que permiten cubrir0com­
plementar las necesidades energeticas y protefnicas con
pequenosvolumenes de alimento lfquido.
Tratamientoterapeuiico de Lasarcopenia.La interven­
ci6n nutriciatiene unpotencial significativo tanto para
laprevenci6n como para el tratamiento dela sarcopenia
debido a sufacil aplicacionysu seguridad. Los arninoaci­
dos queprovienen de la ingesti6nde protefnasestimulan
directamente la sintesis de lasproteinas musculares. Los
ancianos saludables responden al estfmulo delosami­
noacidosconun aumento en la sintesisproteinicamuseu­
lar.139Cabe sefialar que lograr el incremento de la masa, la
fuerza ylasintesis protefnica muscularconsuplementos
comerciales0dietas elevadas enproteinasha resultado
poco exitoso hasta ahora,140aunque enpequefios estudios
se ha reportado aumento en la masa muscular conla
suplementaci6n denutrimentos.lv'Pero, en definitiva, el
incrementotanto dela masa como de la fuerza muscular
enasociaci6n conel ejercicio deresistencia progresiva es
el tratamiento con mayor efectividad.W En los ancianos
que recibensuplementos en ausencia de un aumento en
la actividad fisica disminuye la ingesti6n proveniente de
la dieta y su ingesti6n diaria de energia totalpermanece
igual.La terapeutica dela sarcopenia esta encarnina­
daa su prevenci6n0alretardoensu aparici6ne inclusoa
su reversi6n mediante entrenamiento neuromuscular con­
tinuo (ejerciciosde equilibrio yentrenamiento de resisten­
ciaprogresiva) y el mantenirnientoymejoriadel estado
de nutrici6n.
El tratamientode la sarcopenia conejercicio de
entrenamiento de resistencia progresiva es efectivo,
pero a veces es dificil de poneren practice por10que
las intervenciones paraprevenir la sarcopenia deben de
iniciarseen eta pas tempranas de la vida adultamediante
elmejoramientodela actividadffsicayuna alimenta-
Ademasde queel apoyo nutricio tengalas caracteristicas
citadas, cuandolasuplementaci6nseanecesaria se deben
considerar las siguientesmedidas:
Auxilios para Laalimentacum.Evaluarlanecesidad
de ayudadirectaproporcionadaporelpersonal desalud,
quiza alimentando en laboca al enfermo0conel empleo
de elementos para el apoyonutricio -comolas sondas
enterales-0mediante gastrostomias.
Justificaci6n de las restricciones vigentes.Siempre que
se iniciaun nuevoregimenes necesario revisar elactual,
as! comolas restricciones vigentes cuyapertinenciapuede
habersido rebasadapor cambios en elestado delpaciente.
Noesraro quelas restricciones mantenidas aultranza
Medidas basicas para la suplementacion
Integrado alos requerimientosfisiol6gicosypsicosocia­
les.Es decir,personalizado ybasado enelconocimiento
sobreel individuoy su entorno inmediato.
Humaniiario.Confrecuenciano basta con proveer
10necesariopara laalimentaci6n. Serequiere todoun
procesoderehabilitaci6nnutricia,dondelasocializaci6ny
el contacto afectivotienenun papeldeterminante.
En el caso delosancianoscuyaingesti6n normal
de agua yalimentos estamuy comprornetida, puede ser
necesario el usodealimentaci6n artificial;sinembargo,la
decisi6n dedar este tipode apoyo nutricio no siempre es
sencilla yestainfluidaporla tecnologia,laeticabiomedi­
caylalegislacion.l'"
Latecnologia en estecampo ha tenido undesarrollo
muyrapidoen el tipodesoluciones yformulas, enlas
tecnicas y elacceso, y en elequipopara administrarla ali­
mentaci6n.Legaly eticamente el apoyonutricio debe ser
consideradocomo una terapiamedica ytanto el paciente
como surepresentantelegal tienenel derecho deaceptarlo
o rechazarlo.
Porotra parte, esmuy importanteque sereflexione
sobre lafutilidad de algunasintervenciones, ya que en
ciertas circunstancias lanutrici6ne hidrataci6n pueden
ser iruitiles comotratamientomedico,pues el finultimo
de lasintervenciones medicas esmejorar elpron6stico,la
comodidady el bienestar0elestado de salud general del
paciente. Unaintervenci6npuedeser consideradairuitil
sino cumple conalguno0todos los objetivos siguientes:
mantener0restaurarel estado flsiologico, posponer la
muerte,prolongar lavida0mejorar la calidadde vida.l38

237NUTRICION DEL ANCIANO
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REFERENCIAS
9. Fomentar quelosancianostengan una vida
activa que contribuya a proporcionarlesun buenestado
de saludy,porende,denutrici6n. La actividadffsica,en
particular despuesde episodios relacionados con en fer­
medades0situaciones de estres, es basica para larecupe­
raci6n funcional.
10.Recordar que un buen estadonutricio contribu­
yea mantener lasbuenascondiciones generalesde salud
yuna capacidadsuperior para prevenir enfermedades0
pararecuperarsede ellas.
osancianosestanamerced de numerososriesgos nutri-
iosque conducenala fragilizaci6n. Esnecesario tener
to presentesiempreparaestablecer con oportunidad
edidasdeprevenci6n. El personaldesalud debe poner
pecialenfasis en la detecci6n dela desnutrici6n energe-
ico-proteinica, sobretodo en los octogenarios y nonage­
arios, en particularcuando requieren hospitalizaci6n.La
identificacion del deterioroylaintervenci6n nutriciatem­
rana pueden evitar algunas delas complicacionesdela
esnutrici6nydisminuir de formaostensible el riesgode
orbilidadymortalidad eneste sector delapoblaci6n.
Ensfntesis,para el tratamiento delosancianos
Hesde el punto de vista de la nutrici6n, se recomienda:
1.Procurar quelosprofesionales de lasalud tengan
ccesoauna capacitaci6n basicaque lespermitaevaluar
1estado nutricio delaspersonasde latercera edad con
iesgo dedesarrollar desnutrici6nu otrasalteracionesde
a nutrici6n.
2.Incluir enel interrogatorio clfnico preguntas
bre elestado nutricio del anciano;por ejemplo,si recien­
ementeha sufrido perdida de pesono intencional. Estoes
encial cuando un individuode mas 60afiosde edades
dmitidoen un hospital0unasilo.
3.IntegrarelIMe-indicadorconfiableyfacil de
pbtener yque permitedetectarlapresenciade bajo peso,
!.obrepesou obesidad- en toda evaluaci6ngeriatrica.
4. Incluir laevaluaci6n minima delestado de nutri­
rion en losprogramasde evaluaci6n de los ancianos.
5.Incorporar a la evaluaci6n la medici6n delperf­
etro dela cintura,que constituye un buen predictor de
sfndromemetab6lico.
6. Apoyaralosancianos ensu alimentaci6n, afin
e que consuman una dieta equilibrada que contenga una
ariedad de alimentosque aporten los nutrimentosnece­
sariospara mantener un buenestado nutricio.
7.Evaluar deformasistematica las condicionesde
lacavidad oral.
8. Prescribirsuplementos0complementos a los
pacientescon riesgode desnutrici6n0aquellosque ya
estan desnutridos.
IECOMENDACIONES
6n saludable; ambosaspectos son probablemente las
ccionesmas efectivasen elambito de la salud publica
este campo.

NUTRIOLOGIA MEDICA238
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NUTRIOLOGiA MEDICA244
Se sabe que la caries dental ha estado presente desde
el amanecer dela humanidad. Ya en elAustralopitecus
existianlesionescariosas,segunse ha podido observar en
restos de ese precursordelHomo sapiens.Con los mismos
elementos, seha llegado a considerar que en aquellos
tiempos existia una prevalencia de caries menorde 1%.3
En el hombremoderno tarnbien sehan encontrado
secuelas delesiones cariosas encasi todas las poblaciones
estudiadas.Despues dela revoluci6nindustrial ylas
modificacionesdieteticas que conella ocurrieron, la caries
dentaltuvo el dudoso honor de serllamada "laultima
gran pandemia".' Esta situaci6n obligealos gobiernos
de parses industrializados a poner en marcha medidas
masivas de prevencion, las que han propiciado un notable
control dela caries dental, que se ha traducido en una
reducci6n de 90%enla prevalencia de este mal.
ASI,lostrabajos epidemiol6gicos masrecientes
demuestran en forma contundente el efecto que una pro­
moci6n adecuada de la salud puede tener en una sociedad
determinada. En Suecia, por ejemplo, 64%delos niiios de
seis afios de edad seencuentran libres de caries y de restau­
raciones dentales; a los tres afios de edad esta cifra asciende
a 91%.5Hacia 1994,el indice de caries COP(dientes caria­
dos, obturados yperdidos) en esa nacionerade 1.6.
Algunosinvestigadores induso seaventuran a
hablarde una virtual erradicaci6n del problema.Sin
embargo, segUn datos de la Organizacion Panamericana
para la Salud, enlos paises enviasde desarrollo de Ame­
rica Latinala prevalencia de caries aumenta a velocidad
exponencial.
EnMexico,laprevalencia de caries aicanzaun
Indice COP muy alto: entre 5.1y 6.5, segun los datos mas
confiables.f Lamismo ocurre en el resto deLatinoamerica,
Africa y la mayoria de los paises asiaticos,"
Es importante considerar que la investigaci6n ha
demostrado en repetidas ocasiones que el cido de laodon­
tolog(a de repetici6nasociado almodelo quirurgico-restaura­
dorno reducelaocurrencia dela enfermedad.?
Mas aun,laintervenci6n quirurgico-restauradora
repetitiva exponealosindividuos aun posible dana
iatrogenico0aldeterioro del pron6sticodentario.Aun­
que el modelo quinirgico-restaurador conocio suera de
auge durante elsiglo XX, habfa surgido mucho antes,
hacia1728, cuandoPierre Fauchard describio la posibi­
lidadde debridar tejido dentario afectado yenseguida
restaurar conalgunmaterial sustitutoeltejido original.

245SALUD DENTAL YNUTRICI6N
A traves de diversos estudios epidemiol6gicos seha
encontrado una estrecha relaci6n entre la cantidad de azu-
Efectos de la sacarosa
RELACI6N ENTRE EL AZUCAR DE ORIGEN
ALiMENTARIO Y LA CARIES DENTAL
La cariesdental esun procesofisicoqufmico de origen
infeccioso que provoca ladesmineralizaci6ndelesmalte
dental. Esta perdida deminer alesesconsecuencia de la
actividad metab6lica de ciertasbacteriasque colonizan
la superficiedentaria. La principalespecie bacteriana
involucrada es elStreptococcus mutansl''Esta infecci6nse
transmite deunserhumane aotro.
Las bacteriasfermentanhidratosde carbono de ori­
gen alimentario yproducenacidosorganicosque sonlos
causantesde la desmineralizaci6n.Lalesi6n cariosa inci­
pientetiene un promediodeprofundidadde120micras en
la subsuperficie dentaria. Clfnicamenteno es observable,
pero enestadosavanzados deladesmineralizaci6n tiene la
apariencia de unamancha blanca en elesmalte dental.
Cuandola lesi6n cariosa alcanza el estadio de cavi­
taci6n, yano esprevenible sino s610tratablemediante los
metodosde restauraci6nya conocidos.Como medida de
saludpublica,10masimportante es evitarlaformaci6n
masiva de cavidades cariosas.
Lainformaci6n contenida en este capituloesper­
tinente para un fomento mas eficiente dela salud y la
conservaci6n de laintegridaddentaria. Cuando se ofrece
informaci6ny se difunden medidaspreventivasoportunas
entrelapoblaci6n, seabre la posibilidaddequelos indi­
viduos conservenunadentici6nsaludable y casiintacta
durantetoda la vida. Ladescripci6n detaUada delos pro­
cesosfisicoqufmicosqueinician una lesi6ncariosahasido
publicada ya enotrossitios."Estecapitulo se referira alos
factores alimentarios y nutricios identificados como coefi­
cientes etiol6gicos ymoduladores delproceso carioso.
EL PROCESOCARIOSO
empezar desde elembarazo y los primeros18 a40meses
deedad delnino. De otra manera, la intervenci6n sera tar­
dfa y sereducira altratamiento correctivo tradicional.Por
ello,la consolidaci6noportunadelequipo de salud puede
contribuir a alcanzaruna mejor calidadde vida.
Este modelo se adopt6 entonces como una alternativa a
laamputaci6ndel 6rgano dentario.Es evidente que la
odontologia evolucionabaala parde la medicina, bajo los
misrnos conceptos: gangrena-amputaci6n, caries-amputa­
ci6n; gangrena-cirugiay pr6tesis,etcetera. Sin embargo,
enaquella epocapoco 0nada se sabfaenrelaci6n con la
etiologia dela caries,nidelaquimicaehistologia de los
tejidosdentarios. 5610se hadanlosprimeros esfuerzos
paradeterminarla bacteriologia delecosistema bucal.
No fue sino hastael periodo de1890 a 1930cuandose
establecieron lasprimerasbases cientfficas para elestudio
dela cariesdental.W. D.Millerpostul6su teoriaqufrnico­
parasiticadela caries yBasil G.Bibby,enRochester, Nueva
York, demostr6 cientfficamente que las reacciones qufmicas
del esmaltedentario en presenciade fluorurointerferian
conel procesocarioso;estudi6lanaturalezadela placa
dentobacteriana y su metabolismo, y trabaj6durantecasi
50afiosde su vida activa comoinvestigadorparaaclarar
las caracteristicas decariogenicidad de los alimentos,"
En la actualidad tenemosun concepto dela fisiolo­
giaypatogenesisdelacaries dental muydistintodel que
tenian los pioneros del modelo quirUrgico-restaurador.El
modelo medicode la caries gozadeun respaldocientffico
enormey ampliamentedocurnentadoenlaliteratura
acadernicaespecializada.Asimismo,aparece comoun
nivelsuperiordetecnologia, que en la primera decada del
siglo XXI sebasa en elmanejo dela enfermedad a escala
molecular." Esto ocurre de manera similar en varias areas
de la medicina. Deacuerdo con laspremisas cientfficas
establecidasduranteelsiglo XX, el odontologoterapeuta
puedemodificarla actividadbioqufmica delmicroambien­
tebucal y lograr que el equilibrio eco16gico asf establecido
semanifieste en la clfnica comola persistencia dela saludy
laintegridaddentaria.Para lograrlo esfundamentalcono­
cer larelaci6nentrelosalimentos ylostejidosdentarios.
Porotra parte, dado el efectoexcepcionaldelos
programas preventivos en naciones industrializadas,
resulta evidente que laiinica manera de ganarlabatalla
contrala caries dentales crear programasde prevenci6ny
educaci6n parala salud. Esahidonde elmedico familiar,
elpediatra, elginecobstetra, el nutriologo y otrosmiem­
bros delequipo de salud tienenunpapel invaluable para
lograr atiempo la orientaci6n dela familia, debido a que
el contactoprofesionalseestablecemucho antes conellos
que conel odontologo. Paralograruna promoci6nde la
saIud eficiente en relaci6n con la caries dental es preciso

NUTRIOLOGIA MEDICA246
Adaptada de:Newbrun18
Matriz de la placa
Pollsaceridos
insolubles
(glucanos)
__________ _______________ ________ J
Sacarosa
orqanlcos
Maltosa
Glucosa
Lactosa
Fructosa
Polisacaridos de
Intracelular
Polisac~ridos de
las paredes
celylares
Extracelular
MICROORGANISMOS EN LA PLACA
--
Almidones
FIGURA1. Destino de los hidratos de carbono en la
placa dentobacteriana
Adernas dela sacarosa, otros hidratos de carbona se
fermentanen laboca ycontribuyen alproceso carioso.
Losrnonosacaridosson transportados con rapidezhacia
Efectos de otros hidratos de carbono
de10%,el producto de lafermentaci6n sera una mezcla
masuniformede acidoslactico, propi6nico,butirico y ace­
tico.'? Ambas situaciones representan unrete cariogenico
para la superficie dentaria,perola baja concentraci6nde
azucarpudieraser mas peligrosa, yaquelasmezcJasde
acid osorganicos se difunden con mas facilidad hacia el
interior delesmalte dental,por 10queelataque carioso es
masintenso. Asf pues, considerar queun poco de azucar
resulta inofensivoparalos dientes esuna ideainexacta.
El destino de losdistintoshidratosdecarbono enla
placadentobacterianaseilustra en lafigura1.18
carconsumida por dfay el Indice de caries.Cabe acotar
quelasacarosa esel mas cariogenico detodoslos aziica­
res;dehecho,se utiliza comosustancia controlenestudios
para investigar el potencial cariogenico de otros alimen­
tos. Al respecto, Sreenby observ6 que cuandoelconsumo
personal esta por arriba delos50gramosde azucar dia­
rios, esmayor la intensidad del ataquecarioso.P
En efecto, algunosinvestigadoreshan estudiado
esta relaci6n en poblacionesaisladasgeograficamente.
Por ejemplo, en la islaportuguesa de Tristan daCunha,
dondelos lugarefiossubsistieron durante muchos afios
con una dieta constituidasobre todo por pescado,la caries
era desconocida en la regi6n;sin embargo, cuando la
poblaci6n tuvo un mayorcontacto con el restodel mundo
yelazucar refinadaseincorpor6 asu alimentaci6n,apa­
reci6 lacaries.PUn proceso similar ha ocurrido enotras
poblaciones prirnitivas, aisladasen un principio,pero
quedespues adoptaron loshabitos alimentariosde laera
industrial.l" En Mexico,porejemplo, en 1993 el consumo
percapita de refrescosfuededos litros,de acuerdo con
el grupo Banamex-Accival. Cabe mencionar queeste
pais ocupa el segundolugar mundial enel consumo de
bebidasgaseosas, s610detrasde Estados Unidos,con la
salvedad de que la poblaci6n estadounidense es casi tres
vecesmayor que la mexicana.
En presencia desacarosa,lasbacteriascariogenicas,
como laStreptococcus mutansforman capsulae depolisa­
caridoextracelularenformadedextrana(1-3 glucano),
fen6meno queno ocurre con ningun otroazucar.P Estas
capsulas favorecen la adherenciade lascelulasbacte­
rianas ala superficiedentaria,as! comolaresistencia
de lasbacteriasasustancias antibi6ticas0a losmismos
factoresantibacterianospresentesen lasaliva.Asimismo,
estas capsulesmantienenalosacidosresponsablesdela
desmineralizaci6n delesmalteen unaposici6n masfavo­
rable para quesedifundan endirecci6n dela superficie
dentaria.
Las bacteriasposeensistemas detransporte activo
-vfa fosfotransferasas especificas-para varios azucaresy
as! fermentan dichoshidratosde carbona por laviameta­
b61ica de Embden-Meyerhoff, aunque tambienocurrefer­
mentaci6nmixtapor la via delapiruvato-formatoliasa."
Variosinvestigadoreshan demostradoque cuando
la concentraci6n de azucar en el mediode cultivo excede
el10%,el producto final defermentaci6nsera acidolacti­
co. Si la concentraci6n de azucarse encuentrapor debajo

247SALUD DENTALY NUTRICI6N
EI potencial cariogenico delas frutas y verdurasha sido
pocoestudiado. Mundorff y sus colaboradoreshan obser­
vado en roedoresqueelplatano ylasuvas pasas (pasitas)
son mascariogenicosquela mismasacarosa.P
En Mexico,la exploraci6n delpotencial cariogenico
delas otrasfrutasmerece mayor atenci6n, yaque en los
paises en donde serealiza la investigaci6nsobreel poten­
cial cariogenico de los alimentos,muchasfrutas-sobre
todo algunas especies comunes en Latinoamerica- se
Cariogenicidad de algunos alimentos
los hidratosde carbona de losalimentosricos en alrnid6n
son retenidos en la cavidad bucalpor periodosmaslargos
que losde otrosalimentos.P
Asi,productos ricos en almid6n,comolostubercu­
los, los cereales y las leguminosas,han resultadoser
cariogenicos. Se ha observado,ademas,que la mezcla de
almid6nyazucar es todavia masdafiina para los dientes25
(porejemplo,pan dulce,galletas,pan de caja,etcetera).
lnvestigadoresde laUniversidad de Rochester=
demostraron que los hidratosdecarbono de alimentos
con un rico contenido deazucarson removidos con
mayor rapidez de la boca que loshidratos decarbono
menos solubles de otrosalimentos. Ademas,cuando
se consumen alimentosazucaradoslaretenci6ndelos
hidratosde carbono en la boca seeleva inmediatamen­
te despuesde la ingesti6n, perosu permanencia no es
mayor,a menosque otros componentes del alimento
sean retenidos. Por ejemplo,la disminuci6n delpH
sobre lasuperficie dentariaesde menor magnitudy
duraci6ncuando se ingiere unabebida gaseosa de cola
que cuandose comen galletas de higo0pan can merme­
lada.l?Sinembargo, si el tiempo totalen que el azucar
que provienede lasbebidas azucaradasesta en contacto
con ladentadura esmayoral tiempodurante el que se
exponen losdientes al azucar de losalimentos pegajosos,
el retocariogenico es mayorcon losliquidosazucarados
quecon los productos s6lidos pegajosos. Estoincluye a
lasbebidas rehidratantes "paradeportistas" ya losjugos
enlatados defrutanatural.P
La presenciade lipidos enun alimentotiende a
disminuir laretenci6n de este en laboca. Asimismo,los
lipidos constituyen unabarrera paraladifusi6ndelosaci­
dosresponsablesde la desmineralizaci6n deladentadura
durante elproceso carioso.P
aretenci6n deloshidratosde carbono en la cavidad
bucal esotrofactor quedefine lacapacidadcariogenica
del alimento.Variosinvestigadoreshancoincidido en que
Mas factores cariogenicos
interior de la celula bacteriana,en dondeson fermen­
os,por10que producen descensos bruscos ydegran
agnitud en el pH de los cultivos. En presencia de lactosa
almidon, el descenso del pH es mas lento en cultivos
os. Cuando se evalu6 la fermentaci6n de diferentes
dratos de carbona en cultivosmixtos de bacteriasbuca­
.. lavelocidad de formaci6n de acidos (pH)fuemas
viday similar con glucosa,fructosa, sacarosaymaltosa.
ntanto,la producci6ndeacidosfue maslenta en presen­
dealrnid6nylactosa.
La mayor fermentaci6n de disacaridosypolisa­
.dosobservada en presencia de mezclas de bacterias
atribuible a que algunosdelosrnicroorganismosque
encuentran en el cultivocontribuyen con las enzimas
ecesarias para iniciar lahidr6lisis de losdisacaridos y
lisacaridos,de tal maneraque los rnicroorganismos
iogenicos,como laStreptococcus mutans,capacesde fer-
entar principalmente monosacaridos, pueden producir
iddo. Ahora bien,cuando loscultivos mixtosfermenta­
n hidratos de carbonaen presencia de saliva,lasdife­
renciasen la producci6n deacido fueron menoresentre
osdistintos disacaridos ypolisacaridosinvestigados.
saliva,debido asusaltas concentracionesde arnilasa,
'acilita la hidr6lisis de almidones ycon ella acelerael
ansporte hacia el interior de lasbacterias encargadasde
afermentaci6n. Deheche,losalimentos quecontienen
.dones,como los cereales, son fermentadosinvivo de
rnanerasimilaralosdukesdecaramelo.l?
Estosexperimentos coinciden con otros estudios en
os quese encontr6una diferenciaminima en la cap acid ad
elasacarosaylosmonosacaridosfructosay glucosapara
esmineralizar el esmaltedental."La fructosaposeeuna
cidogenicidad virtual menteidentica a la de lasacarosa,
- gun observaciones enpruebasrealizadas en humanos
ediantetelemetria, as! como enestudios efectuados en
,ales."Sinembargo,la sacarosa promuevemasque
tros aziicaresel crecimientode lasbacterias sobrela
superficie dentaria.F Entanto, sehavistoquelamezcla
efructosayglucosaesmenos cariogenica que la sacaro­
rtanto en animalescomo en ninos,23

NUTRIOLOG1A Mt:DICA248
El primer edulcorante artificial fue el compuesto o-sulfo­
benzimida, mejor conocido como sacarina, dado a conocer
por Fahlberg hacia 1879. En el mundo moderno existe la
necesidad de contar con edulcorantes alternativos a la
sacarosa por razones de salud y por conveniencia rela­
cionada con el desarrollo y la preservaci6n de productos
industriales.
Los edulcorantes artificiales pueden llegar a consti­
tuir una opci6n para los diabeticosylas personas obesas.
Tambien se utilizan para la elaboraci6n de farmacos, den­
tffricos, colutorios (enjuagues bucales), alimentos a base
de frutas y jugos de frutas.
En la actualidad se ha extendido la utilizaci6n de
los edulcorantes artificiales.Sus aspectos nutricios, fisio­
logicos y t6xicos, asi como su relaci6n con la tecnologia
alimentaria son evaluados con frecuencia en la literatura
EDULCORANTES ALTERNATIVOS A LA SACAROSA
explican los estragos por caries observados en los nifios
que muestran el sfndrome del biberon, debido al contacto
prolongado y repetitivo de los dientes con la leche azu­
carada en la mamila.F' Por su importancia, la descripci6n
del sfndrome del biberon se hara en forma detallada mas
adelante.
Los cacahuates salados y la go rna de mascar sin
azucar pueden neutralizar el acido producido despues
de la ingesti6n de un cubo de azucar, Esto ocurre porque
ambos productos carecen de hidratos de carbono fermen­
tables y al requerir de gran actividad masticatoria estimu­
Ian la producci6n de flujo salival, con 10 que se promueve
la acci6n amortiguadora del bicarbonato salival. La masti­
caci6n de goma de mascar endulzada con xilitol0sorbitol
ha dado resultados similares. En Suiza, estos productos
llevan 1a leyenda:Segura para los dientes.36
Al inicio de la decada de los noventa se inform6
que las frituras de mafz son una de las botanas con menor
potencial cariogenico, Muchas investigaciones se han
dirigido al estudio de las golosinas y las botanas0bien
de aquellos alimentos consumidos con mayor frecuencia
entre las comidas, debido a que el habito de ingerirlos
contribuye de manera importante a la repetici6n de ata­
ques acidos sobre la superficie dentaria. EI estudio clasico
de Mundorff30 ha podido establecer el Indice del potencial
cariogenico para varios tipos de alimentos. Esta informa­
ci6n se resume en la tabla 1.
consideran productos ex6ticos y no llaman 1a atenci6n de
los estudiosos en este campo.
La secuencia de 1aingesti6n de los alimentos tarnbien
influye en la cap acid ad cariogenica de estes. Por ejernplo,
Rugg-Gunn y sus co1aboradores han observado depre­
siones importantes en el pH sobre la superficie dentaria
despues de la ingesti6n de peras en almfbar: sin embargo,
cuando un minuto despues de 1aingesti6n de estas frutas
se consumi6 un trozo de queso, el acido inicialmente pro­
ducido fue neutralizado y el pH sobre la superficie dentaria
fue elevado hasta nueve.F' En la actualidad, varios quesos
han sido clasificados como alimentos no cariogenicos.
Si a esta caracterfstica se suma el potencial nutri­
cio del queso, es posible recomendar su consumo entre
comidas como sustituto de las golosinas. Esta estrategia
alimentaria puede ser de particular valor para los nifios.
En la actualidad, las caracterfsticas no cariogenicas de
algunos quesos son objeto de intensa investigaci6n. Entre
los factores asociados con la no cariogenicidad del queso
estan sus componentes inorganicos -principalmente cal­
cio y fosfato-pero tambien sus componentes organicos en
forma de dipeptidos ytetrapeptidos.F
La fracci6n organics de algunos quesos parece ser
aun mas importante, ya que las bacterias cariogenicas son
capaces de transportar aminoacidos a su interior celular,
sobre todo en forma de dipeptidos, y pueden producir
bases en lugar de acidos de manera end6gena como parte
de su metabolismo.
La masticaci6n de queso incrementa las concentra­
ciones salivales deaminoacidos,EI contenido de casefna de
ciertos quesos puede ser importante al facilitar, mediante
prote6lisis, el metabolismo de glutamato (aminoacido
central en las reacciones de transaminaci6n a nivel celular).
La fase componente organica de algunos quesos ha sido
asociada con una menor desmineralizaci6n del esmalte
dental cuando este se ha sometido a ataques cariogenicos
controlados in vitro.33En vista de que no se ha podido
encontrar efecto antimicrobiano especifico sobre elStrepto­
coccusmutansatribuible aalgunqueso, todo parece indicar
que la producci6n end6gena de base es el factor principal
asociado con la no cariogenicidad de ciertos quesos.
La leche de vaca y el yogur natural han sido sefiala­
dos como alimentos de baja cariogenicidad; sin embargo,
el efecto protector de estos lacteos desaparece cuando
aumenta la presencia de azucar en la mezcla'alimentaria.34
Los sucedaneos de leche humana contienen azucar: asf se

249
Los efectos nutricios dependendelas caracterfsticasdela
dieta, rnientrasquelos efectos dieteticos-como en elcaso
dela caries dental- no necesariamente dependen de la
respuestanutriciadel organismo.
Cuando se estableci6 unarelaci6n causal entre el
estado nutricio yciertas enfermedades como el raquitismo,
la pelagra0el beriberi, tambiense crey6 que la caries den­
talsepodrfa prevenirmediantela alirnentaci6n de los nifios
con una dietaadecuada.Durante los afios veinte y treinta
seprodujouna grancantidad de literatura sobre la relaci6n
entre las deficienciasnutricias y el desarrollo dentario y/0
la actividaddela caries en animales y humanos.
En este contexto, laacci6nde la vitaminaDllam6
muchola atenci6n.Asimismo, se exploraron los efectos de
las vitaminas A,C, E,riboflavina,tiamina y niacina, as!
comolosde algunas deficiencias denutrimentos inorgani­
cos. Sehan escrito variasrevisiones sobre estos temas.t''
Enanos recientes ha surgido un renovado interes
por el aspectonutriciode la caries. Algunos investigadores
haninformado que deficiencias prenatales de protefnas,
nutrimentos inorganicos y vitaminas pueden predisponer
DIETA, NUTRICI6N Y CARIES DENTAL
entre comidas debebidas azucaradas. Sin embargo, ya
que estosedulcorantesno incrementanla glucemia, los
pacientestienen dificultades para prescindir del consumo
dela sacarosa. Ental caso es viable la recomendaci6n
de consurnir un trozo de queso bajo en lipidosinmedia­
tamente despuesdeingerir elalimento azucarado. EI
consumodeestetipo de sustitutos por parte de mujeres
embarazadas ynifios escuestionable.
Encuantoa los edulcorantes con valor energetico, el
aspecto cariogenicode los azucares-alcoholha sido estu­
diadoampliamente.Deellos, el xilitol ha resultado ser el
mas recomendabledebido a sus propiedades cariostaticas
y antimicrobianas, enparticular cuando se administra en
combinaci6n con fluoruro; ademas. se ha informado que
tieneun efectolaxantemenor que con sorbitol.t?
La seguridad toxicol6gica de estos compuestos esta
fueradel objetivo de este capitulo, pero si los edulcorantes
no cariogenicos tambien son seguros desde elpunto de
vista metab6lico general, su recomendaci6nserfa terapeu­
ticamenteutil, sobre todo para productos cuyo consumo
seIimita a cantidades pequefias,
Los edulcorantes sustitutos del azucar se clasifican
en dos grupos principales: losdenominados como bajos en
energfa0no nutritivosylosquetienen valor energetico.
primer grupo comprende a la sacarosa, los ciclamatos,
acesulfame-K y el aspartame. Estos compuestos no
n metabolizados por lasbacterias cariogenicas yhasta
fechano se ha informadoqueresultencariogenicos en
animales ni en humanos. Algunos,comola sacarina, son
pacesde inhibir el crecimiento deS.mutansinvitro. El
spartame (dipeptideI-metil-n-l-alta-aspartil-l-Ienilalani­
Ipuede reducirla formaci6n dela placadentobacteriana
-' comodisminuir la desmineralizaci6n delesmalte.38
Estos sustitutos de azucar sonvaliosos enla ell­
a, enespecialpara controlar elproblema decaries en
II'ldividuos que han sido diagnosticados como casos de
taactividad cariogenica y endondeel factor de riesgo
caries esta caracterizado porunconsumo frecuente
especializada: sinembargo,aun falta mucho por investi­
;:ar eneste campo."
Para el prop6sito de este capitulo es importante
afirrnar queelreemplazo delasacarosa por edulcorantes
sustitutosforma parte integral del consejo dietetico en la
-daptadade:MundorfflO
ALIMENTO PROBADO iNDICE DE POTEN CIAL
CARIOGENICO
Gr4PPc_onpoten~~1.£art0gentCOAal~
TABLA1. fndice de potencial carioqenico promedio de
varies alimentos

NUTRIOLOGIA MEDICA250
buci6n geologica, seincorpora con facilidaden diversos
eslabones dela cadena alimentaria.Enlaterapeutica
odontol6gica, elfluoruro se ha vuelto protagonista en la
prevenci6n dela caries dental tantoen programas masi­
vosde salud publica comoen terapias individuales.Gra­
cias amasde 50afios deinvestigaciones sobre el fluoruro
y surelaci6n con lacaries,en laactualidadseconocencon
detallesusaccionessobre los tejidos dentarios, sutoxico­
logia y sus aplicaciones terapeuticas.t"
Hasta laprimera mitadde la decada de losnoventa
prevaleci6 la confusi6nen algunos sectores con respecto
almomenta en que ocurre Ia acci6nanticaries del fluo­
ruro:Lsucededurante la fasepreeruptiva de los 6rganos
dentarios0a10largo delperiodo posteruptivo?47,48
Desde el puntodevista terapeuticono es posible
separar de manera tajantelosdos estadiosmencionados.
Sin embargo, aun cuando el fluoruroejerce modificacio­
nes enla formaci6ny estructura moleculardel esmalte
dentaldurante sufase preeruptiva,el consensoenla
literatura tiendeaestablecer quelaacci6n anticariesdel
fluoruro depende, durantela vidadel individuo,dela
constante presenciade bajas concentracionesde fluoruro
enelmedioambiente bucal: saliva,placa dentobacteria­
na, mucosa bucal,etcetera.Estorepresentauna acci6n
anticariesduranteel periodo posteruptivodel 6rgano
dentario.
Elvalorde los suplementosdieteticosde fluoruro
quedarestringido a individuos conelevadoriesgo decaries.
Para elresto dela poblaci6n, lautilidadterapeuticade105
suplementos sedebeestablecer sobrelabasede losdatos
microbiologicos, el flujo salivalylacapacidad de amorti­
guaci6n delasaliva, para10cualse requiere depersonal
especiaJizado. Sin embargo, se ha observadoquecuando
se confirma un alto riesgodecaries,lasuplementaci6n con
fluoruro aun tienevalorterapeutico. Loimportanteesel
criterio de dosificaci6n,que fuereevaluado en 2001.49
•Masticar goma de mascarsin ezucerdespues de las
comidas
•Consumir alimentos carloestaticos en las colaciones;por
ejemplo,queso,cacahuates,nueces,palomitas de maiz,
etcetera
•Evitar el consumo de bebidas azucaradasyalimentos
dulces entre las comidas
TABLA 2.Recomendaciones para prevenir la caries
El fluor esun nutrimento inorganico indispensable para
variosrnicroorganismos y plantas. Dadasu amplia distri-
Eficacia del fluoruro
al nifio a un desarrolloprecoz ymas agudo dela caries
dental.fDiversos estudios en animaleshanapoyadoesta
hip6tesis:Upero otrosla hanrefutadoen formacontun­
dente.43Masaun,losdatosoriginados en humanos son
casi inexistentes. Duranteelexamen intemacionalreali­
zado porel Comite InterdepartamentalsobreNutrici6n
para el DesarrolloNacionalen EstadosUnidos,no fue
posible encontrar una relaci6n entre elestadonutricioy
la prevalencia de caries aunque, al parecer, poblaciones
pobrementenutridastenian menos cariesdental.f
Durante el primer analisisde la EncuestaNacional
sobre Nutrici6n y Salud de Estados Unidos(NHANES I),
realizadaentre 1971y1974, se examinaron las variables
edad,sexo,raza, prevalenciadecaries,proteinas,lipi­
dos,riboflavina, tiamina, vitamina A,niacina, vitamina
C,hierroycalcio, yno se pudo establecer unarelaci6n
entrelasvariablesnutriciasyla prevalencia decaries.P
En resumen,las deficiencias de vitamina Dyquizalos
desequilibriosentrecalcioyf6sforo pudieran producir
defectos en el desarrollo de la dentinaya veces del esmal­
te,pero losdientes son afectadosen menor magnitud que
otrostejidoscalcificados. Se ha observado quelasdietas
deficientes provocan un aumento en laactividad de las
lesiones cariosas en animales; sin embargo,la informaci6n
disponible hagenerado controversia. Hasta el presente no
existen pruebas que apoyen la hip6tesisde que lanutri­
ci6n duranteel periodo posterior al desarrollo dentario
influye en la caries dental.
En la actualidad,una de las areasmas controver­
siales se refiere al papel de losnutrimentosinorganicos en
el desarrollo0la prevenci6n dela cariesdental. Si bienel
fluoruro (compuesto defluor)se ha convertido en uno de
los agentespreventivosmasimportantes,tambien esmoti­
vo deintensa investigaci6n elefecto de otrosnutrimentos
inorganicos sobre la caries,como el zinc,el cobre,elselenio,
el vanadioy elmolibdeno,entreotros,asicomosusinterac­
ciones conel fluor en periodospreeruptivos0posterupti­
vosdelos 6rganos dentarios,ademas desu influenciasobre
lasbacterias cariogenicas0elesmalte dental.
En latabla 2se presentan las recomendaciones ali­
mentarias paraprevenir la caries.

251SALUD DENTALYNUTRICI6N
fluorosis dental. Estas altas concentraciones ocurrencon
lautilizaci6n detabletasconvencionales.Ppor 10 quese
recomiendadividir la dosisdel ilia en tres0 cuatro porcio­
nes, si bien puede llegar a presentarse el problema de falta
dedisciplina para seguir lasinstrucciones dela receta.
Debido a que se ha valorado la ingestion de fluoru­
ro a partirdel consumo de bebidas yalimentosydeluso
dedentffricos,lasrecomendacionespara la utilizacionde
suplementosa base de fluorurosedeben reevaluar con
todocuidado.SLaconcentraci6n defluoruro en los alimen­
tosprocesadosindustrialmentepuedevariar de manera
importante ycontribuir a la ingesti6n total de fluoruro.
Existen interacciones entre el fluorurodisponibley
ciertas bebidascomo elte, el cafe0losrefrescos de cola,
que provocan mayores concentracionesde fluoruro en el
plasma,10 que sugiere una mayor biodisponibilidad. La
relacionentreel fluoruroyla cafeina parece de particular
importancia.P Se ha propuesto investigar las interaccio­
nesentreel fluoruroyalgunosconservadores,como los
benzoatos ylos acidos debiles,utilizados duranteel pro­
cesamiento deciertosalimentos.N
Ensfntesis,en la actualidad la literatura medica
refleja lanecesidad de restringir el usoterapeutico delos
suplementosde fluoruro.Su utilizaci6nestaindicadas610
en aquellos casosdealto riesgo decaries. Unavezdeter­
minado elriesgo,la dosificacionsedebe hacer de acuerdo
con lasespecificaciones mas recientes. Con la mayor
distribuci6n de alimentos procesadosindustrialmente,es
posible esperar cambios en lospatrones de ingesti6n de
fluoruroen Mexico,loscualesdeben ser vigilados peri6-
dicamente.
Yaqueel efecto anticariesdel fluoruro esprinci­
paImentet6pico, son preferibleslos vehfculos terapeuti­
cos queprovean concentracionesbajas pero constantes
Fuente:American Dietetic Association'"
EDAD CONCENTRACION DE FLUOR
EN EL AGUA POTABLE
ppm
---------------------------
<0.3 0 .3A 0.6 >0.6
Hasta los 6 meses 0 0 0
6 meses a 3 alios 0.25 0 0
3 a 6 alios 0.50 0 .25 0
6 a 16 alios 1.0 0 .50 0
TABLA3.Recomendaciones para la suplementaci6n
de fluor (mg)
Debido al incremento generalizado de laingesti6n
t1uoruro en Estados Unidos, ya nose consideravalida
dosificaci6n que habfa sido sugerida por el Consejo
re'Ierapeutica Dental dela Asociacion Dental de ese
.Ensulugarse ha indicado que la dosificaci6n de
-ruro suplementariosedeberealizar en consonancia
laestaturayel pesodel nifio y con la concentraci6n de
oruro en el agua potable, envezde considerar la edad.
dosificacion quesesugiere en la actualidaden Estados
nidos se asemeja masalaque seutiliza en Suiza desde
~ (tabla 3).
Losproblemasa losque se han enfrentado pafses
:>nLargaexperiencia en programasde prevencion de caries
basedefluoruroson pequenos comparadoscon los que
presentan en Mexicoyotrospafseslatinoamericanos.En
estosultimos,la suplementaci6nadecuada esmasdificil
'rquepracticamentenoexisteinformacion disponible
:>brela concentraci6n defluoruro en el agua potable, y
uando la hay,es pococonfiable0 diffcilde obtener.Cabe
recordar que en muchasregionesel agua parabeber se
x-tienedepozosartesianos0 de sitios similares.
Unaaltemativa es lautilizacion de dentifricosfluo­
rurados a1200partespor mill6n.La administraci6n de
undentifrice fluorurado a partir de la epoca de erupci6n
entaria resulta maseficazparala prevenci6n de la caries
ruela utilizacion degotas0 tabletas.P! La informaci6n
rontenidaaquf es de particular importancia para el medi­
-, familiary el pediatraporquepor 10 generalsonellos
uienesprescriben inicialmente suplementosdefluoruro.
En el taller sobrelastendenciasde cambio en la
::1gesti6n de fluoruro,realizado en laUniversidad de
Carolina delNorte,en EstadosUnidos, se enfatizola nece­
sidad deincluir en losprogramasde las escuelasdemedi­
rina yde la residencia en pediatria practices especificas
sobre la prescripci6n adecuada desuplementosdefluo­
ruro.Asimismo, se recomend6interrurnpir lasuplemen­
:.aci6n con fluoruro durante el periodo de la lactanciade
runes residentes en comunidadesdondeel aguapotable
nene de0.7a 1.2 partes por mill6n de fluor.52Sesugiere
eer la publica cion deesetaller cientifico para profundizar
eneste tema tanimportantedeLapractica clinica.52
La tendencia tecnologicareferente a los suplemen­
tosde fluoruro en formade tabletas se inclinahaciauna
Josificaci6ngradual(de liberaci6n lenta),49detalmanera
que se eviten picosde altas concentracionesde fluoru­
!'Oenel plasmasanguineoasociadas conepisodiosde

NUTRIOLOGiA MEDICA252
embarazada, sinotambienevitar latransmisi6nde los
habitosdieteticoscariogenicos asu prole.6o
En1991,investigadoresdela Universidad deAla­
bama informaron quelosinfantes adquierenla infecd6n
cariogenica porS.mutansduranteel periodoespecilico
queva de los19a los31mesesde edad.Aesteperiodo se
Ie ha HamadoLaventana deinjectividad.61Sien ese lapsoes
interrumpidaatiempo latransmisi6ndeS.muians,tanto
la dentici6n primariacomo lapermanenteestaranen
menor riesgode sufrir caries en el futuro.
Comoyase indic6, unadietarica en azucares favo­
rece la colonizaci6n delasuperficiedentariapor S.muians
yprop ida un metabolismo cariogenico.
EI diagn6sticode infecci6npor S.mutanses posible
en la practicaclfnica diariamediantemetodos estandari­
zadosy simplificadosdebacteriologfa, como elDentocult
SM,elDentocult LB,0elCariescreen.ElmetodoDentocult
tiene unasensibilidadde50%,unaespecificidadde70%y
su correlaci6ncon metodos microbiol6gicos delaborato­
rio comoel descritoporKohler,eslineal.S
Para lograr6ptimosresultados,enlaclfnica resulta
esencial lograrel control delosmaloshabitosalimenta­
riosyde la infecci6n porS.mutans.La determinaci6ndel
grado de infecci6n por dicha bacteria esunindicador del
riesgofuturo para lainiciaci6n de lesiones cariosas. En
tanto,ladeterminaci6ndelainfecci6n parLactobacilluses
un indicador dela"actividad"delacaries enese momen­
tayrefleja demanera confiablelapresencia en laboca
de un medio ambienteacidogenico relacionado con el
consumo frecuente deazucar yotroshidratosde carbono
de origen dietetico.63
Dehecho,cuando un diario0registro dela dieta
reflejaun consumodeazucar poco importante,pero la
cuentade lactobacilos es alta(106UFC/mL saliva), se puede
sospechar queel registroes pococonfiable. Al disrninuir el
consumo de hidratosdecarbona baja la cuentade lacto­
bacilos. Este indicador es una manerade hacer tangibles
paraelpacientelos efectosfavorablesdela modificaci6n
de sushabitos alimentarios.Asf,la elaboraci6n oportuna
de un registro de la dieta dela pacienteembarazada es
importante para iniciarun programa decontroldecaries.
Las tecnicasespecfficaspararealizar elregistro0diariode
dietaen relaci6ncon la saludbucal han sidedescritascon
detalleen otrostextos.64
Sin duda, elfactor mas importantederiesgo acaries
esprecisamentela presencia deuna dietacariogenica:sin
Casi toda la informacion contenida en losparrafos ante­
riores tiene una relaci6n con lapractice clfnicacotidiana
yes departicular importanciacuandoel paciente disfruta
de la atenci6n profesional de un equipo medico con una
s6lida filosoffa hacia la prevenci6n.
Laeducad6n paralasalud de un individuocomien­
za desde su gestaci6n. Cuando la futura madre recibe
informaci6n queIe permite establecer habitosalimentarios
saludables en conjunto con otras medidas de protecci6n
especilica,es posible evitar la caries yeludir que se cumpla
elviejo refran que dice: "cada nino es un dienteperdido".
Losdientesde una mujer embarazadaestan total­
mente forma dos,calcificados yhastahanside sujetos al
proceso de maduraci6n posteruptiva del esmalte. Poreso
resulta diffcil quela dentadura dela mujer embarazada se
descalcifique, como sesuele pensar. Dehecho,no existen
pruebasen la literaturamedicaque demuestren tal des­
caldficaci6n,nise menciona dicho fen6menoen loslibros
sobre cariologia. Lo que sf puede ocurrir es una transfor­
maci6nen loshabitos alimentarios de la mujerembaraza­
da, con la posibilidad deun aumentoen la ingesti6n de
hidratosde carbono, sobre todo entrecomidas.P
Siesto ocurre enconjunto con una infecci6n impor­
tante(104-106UFC/mLsaliva) por la bacteria cariogenica
Streptococcus muians,entonces existen condicionesde
alto riesgo cariogenico-?que traen como consecuencia
variaslesionescariosasal termino del embarazo. Si
duranteel embarazo secontrola la infecci6n porS.mutans
(104UFC/mLsaliva) y se corrigen loshabitosdieteticos
desfavorables, esposible nos610 proteger a la mujer
ASPECTOS CLfNICOS
de fluoruro en el medioambiente bucal. Entre ellos se
encuentran la fluoruraci6n de lasal demesa, los denti­
fricos,losenjuagatorios ylos barnicesfluorurados a base
de silano. Estosultimoshan mostrado particular efica­
cia para disminuir la incidencia de cariesen lainfancia
temprana;la efectividad de estebarniz es mayor cuando
seaplica dos veces porafio en una poblaci6n de estrato
socioecon6rnicodesfavorecido.VPorotra parteesmuy
importante reconocer que el exceso de fluor tambienes
capaz decausar dafiosen losdientes;de hechoen las
zonas donde el agua esrica en fluoruros(Aguascalientes,
San LuisPotosi,Durango)esfrecuenteobservar indivi­
duos con dientesmanchados.

253SALUD DENTAL Y NUTRICI6N
1.La higieneinterdental esjerarquicarnentetanimportante
o mas que el cepillado dental.Instrumentos:hilo dental,
palillos interdentales, cepillos interproximales
2.Doslflcacion correcta:10 a 15 segundos de trabajo para
cada segmento
3.Trabajar justo en el area critica:a) uni6n de encia con
el diente para el cepillado;b) area interdental,no olvidar
ciertos sectores crlticos
4.Secuencia
5.Instrumento adecuado:a) cepillo con cerdas de nylon,
consistencia suave0mediana,nunca dura;b) palillos
de madera triangulares, nunca de plastico
6.Tecnlca correcta:no ejercer fuerza excesiva sobre los
tejidos,ya sea esmalte0encia;tecnica supervisada y
prescrita porprofesional calificado
7.Dentifrico profesional fluorurado.Muy importante
elabrasive en laformulaci6n para optimizarla
disponibilidaddel fluoruroypara evitar el exceso de
abrasividad;los abrasives fuertes son inaceptables
8.EI paciente debe conocer ciertas particularidadesen
su dentici6n,como dientes inclinados,presencia de
protests,etcetera
9.Periodicidad: lIevara cabo la rutina de higiene bucal
cuando menos una vez al dia
TABLA4. Puntos clave en el control dela placa
dentobacteriana para casos tipicos
En caso de extrema negligencia enelcuidadodeloslactan­
tesesposible observarelsfndrome del biber6n.Este apelativo
tandescriptivese refiere a una condici6n clinicapatog­
nornonica en la cual se observan patronesdedestrucci6n
masiva por cariesde los cuatro incisivosmaxilares, mien­
trasque loscuatro incisivosmandibularespermanecen
intactos. La descripci6n detallada delsmdrornedel biber6n
se encuentra en el informe publicado por Ripa.67
Este patr6n de ataque cariosose establece a tempra­
na edad,con frecuencia antes de los 18 meses y esta rela­
cionado con el consumo frecuente de leche,te0cualquier
otro lfquido azucarado en el biberon, sobre todo cuando
seperrnite al nino dormir con la mamilaen~aboca,aun­
quetambien en ocasionesla lechehuman a ofrecida ad
libitum produce caries.68Recientemente sehan corrobo­
rado estoshallazgos al observarseque1acostumbrede
amamantar masalia de los12 mesesdeedad incrementa
elriesgo de desarrollar cariesde la infancia temprana en
comunidadesrurales.s?
Sindrome del biber6nembargo,en la clinicaeste esel aspecto mas dificil de con­
trolar,puesdependede la modificacion de la conducta del
padente. Con frecuencia, estespreguntan al terapeuta:"LSi
me lavo losdientesinmediatamentedespuesde comer unos
dukes, evitoasfla caries?". Definitivamente,la respuesta
: no.Por ello,resultadevital importanda que el paden­
tecomprenda quedebe hacer un esfuerzo por restringir
laingesti6n frecuente desacarosa a10largo del dia.Sin
embargo,la higienebucal es tambien parte fundamental
de un programa desalud dental,yen relaci6n con la caries
adquiere importancia sobre todo desde que los dentifricos
han sido fluorurados. Lastecnicas de higiene bucal pierden
gran parte de su efectoterapeutico silos instrumentosde
limpiezason utilizados sin un dentifricofluorurado.P
La importanciafundamental de emplear en forma
rutinaria un dentifricofluoruradose basa en que de esta
maneraseprovee almedio ambiente bucal deconcentra­
donesdefluorurobajaspero presentesde maneracons­
tante en la interfasebacterias-esmalte.s"
Dada latrascendencia del dentifrico fluorurado
como agenteterapeuticoanticaries, serfa pertinente consi­
derarsu incorporaci6n a losdesayunos escolaresmediante
laentregadeun tube de dentifrico fluorurado en period os
regulares y,mejor aun, supervisar las tecnicasde higiene
bucal dentro de laescuela.
Existenvariastecnicasde cepilladoyremoci6n de
bacteriasa nivel interdental,que cuando menosal princi­
pio tienen que sersupervisadaspor personal profesional
capacitado ydespuesdebes ser reforzadascon periodici­
dad. Los puntos clavepara la remoci6n eficientede placa
dentobacteriana estan resurnidosen latabla4.
Por ultimo,cabeseiialar enfaticamente,quepara
ograruna eficaciaoptimaanticariesen un programa de
salud,lospacientesdeben recibir el beneficiode partici­
paren examenesperi6dicostrimestralesparaafianzarlas
conductas0ejercer protecci6nespecffica atiempo.Deotra
rnanera,la visitaanual al odontologose convierte en la
pervisi6n profesional del deterioro de una dentici6n.
Enel caso delasmujeres,cuando no hasido posible
£recerlescon oportunidad durante el embarazo0a 10
argo del periodo temprano de la formaci6n de su familia
ainformaci6n necesaria para1a promoci6n dela salud,
normal observaruna elevadaprevalenciade caries. En
Iexico,laprevalenciade caries-esmuyaltar se ubica cerca
e90%,10quemuyprobablementese debe a la faltade
edidaspreventivas.

NUTRIOLOGiA MEDICA254
Laperdida de sustanciadentaria puedeocurrirpor razo­
nesque nada tienen que ver con unalesioncariosa.La
erosi6n dentaria es tarnbien consecuenciade ladesrni­
neralizaci6n delos tejidos dentarios, pero en estecaso la
perdida de minerales esrapidaymasiva.
El termincerosio dentium(corrosiondentaria) se
refiere a ladestrucci6n gradual, cr6nica, localizada eindo­
lora delos tejidosdentariosduros por sustanciasacidas 0
quelantessin 1a intervencionde las bacterias habitantes
dela superficiedentaria.En los casosde erosi6n extrfn­
seca,los acidos causantes del dafio tienensuorigenen
la dieta, aunquetambien existen agentes etiologicos de
origenambienta1(ocupacional). Algunoscontaminantes
provenientesdela industriahan sidoidentificadoscomo
agentes etiol6gicos que causan dafios aquienes realizan
diversasocupaciones especificas. Es elcasode loscatado­
resprofesionalesde vino,los trabajadores delaboratorios,
de fabricas de ferti1izantes, galvanizadorasyfabricantes
debaterias,0bienlos individuos cuyotrabajoimplica
grabado 0 limpieza con acidos?3
Elagua clorada esunafuentede acidoclorhidrico
que se asocia conla erosi6ndentaria observada ennada­
doresprofesionales.Estodebe llamarla atenci6n,pues el
aguapotablepara consumohumano estratada con cloro
comomedida sanitaria, por10que este aspectomereceser
investigado envistadel frecuente contacto de losdientes
conesta agua.
Tambien algunos medicamentos sonfuentesex6ge­
nasde acido ypueden erosionar losdientes,sobretodc
cuandosonmasticados en formade tabletas. En estudios
clmicos, elacido Lascorbico ha side asociadoconuna
ASPECTOSALiMENTAR IOS ASOCIADOS CON
LA EROSION DENTAL
Otros factores deriesgo de sufrircaries,como
laproducci6ndeficiente de saliva, lafalta de control
microbiol6gicoyla ausencia de atenci6nprofesional, son
condiciones quepotencian lasposibilidadesde cariesen
este sector delapoblaci6n. Estas condiciones casi siern­
prellevanalindividuo a unestadodeperdidadentaria
einsuficiencia masticatoria queha sidoasociado con
un pobre estado nutricio, una menoringesti6ndefibra
yun riesgorelativo de muerteprematura, 4.1vecesmayor
que el de lapoblacion geriatrica que conserva sudentici6n
encondicionesfuncionales.
Los patronesalimentarios durantela vejez ysu relaci6n
con la caries dental han side poco estudiados. Sinembar­
go, es posible suponer que ocurrencambios en loshabitos
alimentariosde este sector de lapoblaci6n. Confrecuencia
se observan ataquescariosos en las superficiesradiculares
expuestasal medioambiente bucal como consecuenciade
la recesi6n gingivalresultantede la enfermedad perio­
dontal avanzada 0de la disminuci6nen la produccion
de saliva."Enelambitoclinicose sueledarmenos rele­
vancia ala orientaci6nalimentariapara elcontrolde la
caries en la senectud,pese a quereviste igual importancia
que en lasdemasedades.
EI proceso carioso en la senectud
Entre lospatronesalimentariosatipicosquea menudo
se omiten en laconsideraci6nclinicaesta elconsumo
frecuentede pastillaspara refrescar el aliento,tabletas,
antiseptic os,jarabesmedicamentosos y vehfculospara
medicaci6n horneopatica, los cuales contienen cantidades
considerables de azucarescondida. Asimismo,encontra
dela creencia popular,larnielde abeja y losalmfbares de
piloncillotambienson cariogenicos.
Otros factores cariogenicos
Lapresenciaclinica delsfndromedel biber6nse
observa aunen denticiones conhigiene bucal aceptable y
su desarrollo estarelacionadocon la presencia de bacte­
riasde alta virulencia (5.mutans)yla bebida azucarada.
Al respecto, 10deseable esno usar biberon,perosi
estellegaa ser empleadose debe descontinuar antesde
los 18 meses deedad, a fin depreservarlasalud dental.
Cabesefialar que 1aleche humana es aun masacidogenica
quelaleche devaca?O
EIsfndromedel biber6n esunacondici6n totalmen­
te evitable,pero paraello es preciso ofrecer con oportu­
nidadalospadresde familiala informacion adecuada,
asfcomo de establecer a tiempoel controlmicrobiologico
necesario. Losnifios quesufren delsfndrome del biber6n
son potencialmentemas susceptiblesdepadecer enel
futuro caries en losmolares."
Por estasencilla razon,la primera visita al odonto­
logo debe ocurrir durante el primer afiode vida para un
examensencillo.Esimportanteinformar esto a los padres
de familia duranteloscursosprenatales.

255bALUD DENTAL Y NUTRICI6N
italianoseco caus6 signos de erosi6n a los15minutos de
inmersi6n. Todoslos tipos devinoestudiados provocaron
perdida deiones de fosfato (medida de desmineraliza­
cion), la cual aument6 en relaci6n linealcon el tiempo de
inmersi6n.Elvino blanco result6 tener mayorcapacidad
erosivaque elvinotinro."?Todo parece indicar quela
frecuenciadeingesti6n devino0de otrasbebidasacidas
constituye el principal factor deriesgo.
El estilo devida tambien estarelacionadocon este
padecimiento:en una gran proporci6n de las personas que
tienen dietasvegetarianas sehan observado signosclinicos
de erosi6n.Alparecer estosedebea quelosvegetarianos
suelen tener un mayor consumodeaderezos de ensalada,
vinagretas, conservasenvinagre yfrutascftricas.
En afios recientes seha impuesto elestilode vida
saludabley la figura esbeltacomounamodaquemuchos
individuosbuscan obtenera cualquiercosto.Confre­
cuencia, esto lleva a una mayorymas regular actividad
deportiva0bien a regimenesde adelgazamiento que llegan
aser obsesivos. Investigadores suecoshanobservado que
gruposdepersonascon un regimendereducci6n de peso
incrementan la ingesti6n de tesdehierbas,en especial de
petalos de rosa0de limon,todos ellos acidosconvalores
pH deentre2.6 y3.9,con la consecuenteerosi6n dentaria.
Laspersonasquesiguen un programa de ejercicio
vigoroso requieren un incrementoen elaporte energetico
yen losliquidos. Estosuele conduciralaumento del volu­
meny la frecuenciadela ingesti6ndebebidasrehidratan­
tes, jugosde frutascftricas y bebidascarbonatadas a10
largo del dfa.Si laingesti6nde estos lfquidosocurre justo
antesdeiradormir,la disminuci6nfisiol6gica delflujo
salival(defensanatural)en conjuntocon la bebida acid ay
azucarada(injuria quimica)conforma un "binomiofatal"
para la integridad dentaria tantoen relaci6n conlas lesio­
nes cariosas como para eldesarrollo delesioneserosivas.
Paracontrarrestar laacci6n nociva de lasbebidas
acidas, esimportantelograr concentraciones6ptimas de
fluoruro en el fluidosalival0enla mezcla alimentaria. Se
haobservadoqueel contenidodeionesdecalcio,fosfato y
fluoruro encontrado en algunosalimentosacidos como el
yoguryla miel pueden mitigarsupotencial erosivo.s" Si
la composici6nquimica del alimentq se encuentra subsa­
turada enrelaci6ncon lahidroxil0fluorhidroxiapatita del
tejido dentario, entonces existe potencial erosivo.
Basandose enestapostura cientifica, sehandisefia­
dobebidasdefrutas concalcio adicionado,denominadas
sion dentaria graveenestudiosclinicos; en observa­
nesinvitro,el esmalte dentario result6erosionado
spuesde 100 horas de exposici6n a una preparaci6n de
ina C conunpH menor a 5.5.14
La importancia deevitar la masticaci6n de tabletas
cdassehizo evidenteen unestudio clinico enelque
observ6anifiosquerecibiandiariamente tabletasde
adoacetilsalicflico comotratamientopara laartritis
atoide. Se pudo observaramque losnifiosquemas­
.aban lastabletasdesarrollaron erosi6n en las superficies
asticatoriasde sus dientes, mientras que quienesno
masticaban sino lasdeglutian,no mostraron rastro
odeerosion."
SegUn observaciones epidemiologicas,pruebasclfni­
einvestigaciones invitro,una ampliavaried ad debebi­
yalimentos acidos sonfuentesde erosi6ndental."
En un estudio clinicocontrol ado se encontr6ero­
onanivel microsc6picoen ladentadura de individuos
cuehabian estado consumiendo durante seissemanastres
asosdiariosde juga de toronja0de una bebida carbona­
dadecola.Eljuga de naranjacaus6 un gradomenorde
rosi6n que lasbebidasmencionadas. El grupo controlse
ostuvo de ingerir cualquiervariante debebidaacida0
bonatada. Estudios epidemiol6gicos han confirmado
stasobservaciones tanto en nifioscomo enadultos."
Lasbebidasde frutascftricashansido las princi­
esimplicadasen el desarrollo de erosi6n dentaria.El
ibito de chupar limones0agregarjuga delim6n a otros
limentos0bebidasha sido documentado enestudios
- 'cos como causantede erosi6n.
Algunosinvestigadores han intentadocuantificar
gradode erosividadde las bebidas acidas.A partir de
osestudios en fecha reciente se haobservado queciertas
bidas "para deportistas" resultanmasdesmineralizado­
asque algunasbebidas carbonatadas.f
Hastahace poco tiempono se habia documentado
relaci6n entre el consumo de vinoylaerosi6n dentaria.
inembargo, los estudios quehan asociado aultimas
echasa la erosi6n dentariacon las caracteristicasquimi­
ras y el acido recuperablededistintasbebidas yalimen­
os,hadespertadoel interes por investigar el efectodel
vino-cuyopH puede variar de2.9 a4---en laintegridad
dentaria. En investigacionesinvitro se haencontrado
que alos 30minutosde inmersi6nen vinolasmuestras
de esmaltedental exhibensignosde erosi6ncuando son
observadas al microscopio electr6nicoderastreo.Unvino

NUTRIOLOGiA MEDICA256
Arist6teles.Opera aristoteiica.Citadopor:Hanke M.Role
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REFERENCIAS
manera conjunta e interactiva porun sector mas amplio
del equipo medico a nivel clinico.
En el area de lasalud bucal dicha interacci6n tiene
particular importancia, puessuele ocurrir que cuando el
paciente acude al odontologo es demasiado tarde para
lograr un nivelideal de promoci6nde lasalud. Silos
sectoresdel equipomedico quetienen contacto temprano
con la mujer embarazada,asi como aquellos queproveen
la atencion perinatal y neonatalconsideranla informacion
aquf presentada,existira unamejor perspectiva para con­
solidarla saludbueal en el ambito familiar.
Es pertinente mencionar que al considerar los
aspectosdieteticos ynutriol6gicos delacaries dental, los
especialistasse enfrentan enla clinica ala dificultad que
representala modificaci6n de la conducta delpaciente.
Loscambios en el estilo de vida de lafamilia mexicana
moderna, en dondelos dos miembrosde la parejasue­
len trabajarfuera delhogar,podrfan estar provo cando
modificaciones enlos patrones de consurno de alimentos,
de modo especffico una tendencia a ingerir una mayor
cantidad de bebidasembotelladasyalimentos empacados
industrialmente. Dichosproductos con frecuencia contie­
nenazucar escondida,10que pudiera traercomoconse­
cuencia una disminuci6n enel efecto de otrasmedidas
preventivas de la caries,0bien explicar, al menosen parte,
el incremento exponencial en la prevalencia de caries
observado enMexicoyotros pafseslatinoamericanos.
Deamla necesidad detomar en cuenta las expe­
riencias de otros paises quehan integrado unverdadero
sistema de investigaci6n en elrenglondela tecnologfa
alimentaria para curnplir de la mejor manera posible con
la responsabilidad de ofrecer alimentosprocesados que
no representenriesgos potenciales para lasalud.
Lainformacion disponiblesobre los factores nutricios de
la caries es amplia y empieza a ser confiable gracias a la
tecnologia disponibleparala investigaci6n y a la consoli­
daci6ndel metodo cientifico. AIigual que enelarea dela
investigaci6n basica, seha alcanzado un gradode interac­
cion favorableentrenutriologos, odontologos, qufrnicos,
bioqufmicos ymuchosotros cientfficos,condiei6nnece­
saria para que el conocimiento disponible se aplique de
TAREA CONJUNTA
"bebidas de fruta con bajopotencial erosive". Los investi­
gadores sugieren que la formulaci6n correcta contribuye
aunmenor efecto erosivo. Seha informado queuna
dosis de 50partespor millen defluoruro de sodiopuede
reducirhasta en 60%laerosiondentaria. Asimismo, la
aplicaciondebarnices fluoruradosinhibe el dafio erosivo
causado por las bebidas acidas.81
Ademas de la protecci6n delfluoruro, es posible
aprovechar la capacidad amortiguadora de la leche0el
queso, la gorna de mascar sin azucar0elbicarbonatode
sodio. Otra posibilidad serfamasticartabletas antiacidas
o bienutilizarconregularidad un dentifrico formulado
con bicarbonate,cuya cap acidadamortiguadora hasido
demostrada. Una recomendaci6nclfnica consiste enauxi­
liarse conunpopote para tomarlasbebidas acidassalu­
dables,como el juga de naranja, con10que se minimiza el
contaeto directo conlosdientes.
Las causas de la erosi6n intrinseca sonprincipal­
mente elv6rnito cronico, la regurgitaci6n0el reflujo de
losjugos gastricos,euyo origenpuede estaren una amplia
variedad de problemasdel tracto gastrointestinal0del
sistema nervioso central, enfermedades neurologicas,
actividadesmetabolicas y/0endocrinas,efectos colate­
rales de medicamentosy otros deindole psicosomatico
como labulimia, condiciones medicasquenoson tema de
este texto. Algunos alimentospueden favorecer el reflujo;
entre ellos estanel cafe,los alimentos ricos en grasas y
las especias0chiles irritantes,el chocolatey el alcohol.
Todas estas sustancias aumentandemanera secundaria
el funcionamiento deficiente delesffnter gastroesofagico.
Sinembargo,enfecha reciente se ha reportadoque el
masticar gomade mascar sin azucardurantemedia hora
inmediatamente despuesde la alimentaci6n puededismi­
nuirel reflujo acidoposprandialeneles6fagodemanera
significativa(p<0.001).82

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NUTRIOLOGfAMEDICA264
La desnutrici6nenergetico-protefnica(DEP)es,inclusoya
entrado el sigloXXI,unaenfermedad degrandespropor­
cionesen todoel mundo entre los menoresdecincoafios.
Cerca de 11 millones de nifiosen esteintervalo de edad
mueren cada afio y99%de esos decesos ocurreenlos
paisesen desarrollo,dondela desnutrici6nesta relacio­
nadacon masde60%dedichasmuertes.'Se calcula que
durante2004en las nacionesen desarrollo147millones
de menores decinco afios -esdecir,27%de lapoblacion de
esaedad-presentaban pesobajo.Si bien la prevalencia
global de peso bajo disminuy6entre1990y2004,loscam­
biosnohansido homogeneosenlasdiferentes regiones
del mundo(tabla1).4Lo mismosucedeconlaestatura
baja,que tieneunaprevalenciade44%en elsurdeAsia
41%en AfricaOrientalyMeridional,35%en Africa Occi­
dentalyCentral,14%en la regi6nde Europa Centralyla
Comunidad deEstados Independientes, y16%en Ameri­
caLatinay elCaribe. Las proyeccionesparaelafio2016
tienden a sefialar uncomportamientosimilar."
En Mexico,laEncuesta Nacionalde Nutrici6n1m
mostr6queen losnifiosmenoresdecincoafiosla preya­
lencia de estatura baja enelambito nacional fue de17.8'­
la depeso bajo para la edad,7.6%,yla depeso bajoparala
estatura,2.0%.6Siete afiosdespues,laEncuestaNacional
deSaludy Nutrici6n2006(Ensanut2006)inform6que se
habia registrado un descenso en la prevalencianacional
de estaturabaja,queeseafio fuede12.7%;en tanto,d
peso bajo para laedad fuede5%yelpesobajoparaJa
estatura, de1.6%.1
Como en todanaci6nendesarrollo,laprevalenoa
de DEP varia segun las regiones:enlaencuesta de1999
enelsursepresent61a mayorprevalenciadeestaturabaia,
con29%;en tanto,enel centro fue de13%;enlaciudad
EPIDEMIOLOGiA
Nosotros,los adultos,os hemos defraudado de una manera
deplorable,[...1uno decadadetres de ustedes sufre desnutri­
cion. Uno de cada cuatro nohasidovacullado contra ninguna
enfermedad, casi uno decada cinco no acude a la escuela [,..1
Los adulios debemos invertire/sentido de esta lista de fraca­
SOS.2
Mensajea losnifiosdelmundopronunciadopar
KofiAnnan, secretariogeneraldela Organizaci6n
de las Naciones Unidasde1997 a2006,frentea mas
de70 jefesdeEstado y siete mil personasmas,en
sesi6nespecial de seguimiento a laCumbre Mundial
a Favor delaInfancia, mayo de2002.

265DESNUTRICI6N ENERGET ICO-PROTEiNICA
Ladesnutrici6n infantil esconsecuenciasobre todo de
enfermedadesinfecciosas yde una ingesti6n alimenta­
ria inadecuada.Ademasdelosaspectos fisio16gicos,la
DEPse asocia con muchosotros factoresinterrelaciona­
dos,comoson losde indolesocial,polftica, econ6mica,
ambiental, psico16gicay cultural (figura1).
Desde hace mucho tiemposetiene conciencia de
que laDEP tienesu origenen la pobreza; tambienresulta
cadavez masevidentequeuna es causa de laotra. La
pobrezaconduce a una baja disponibilidad de alimentos
y aun desequilibrio ensu distribuci6n dentro de la fami­
lia,al hacinamiento, ala falta desaneamiento ambiental
e inadecuadoscuidadospara loslactantes. Todosestos
factoresintervienenen la aparici6n de la DEP_1o
La escasa escolaridad de lospadres'? yla falta de
conocimientosobre laspracticasadecuadasde alimen­
tacion.Vporsf mismos0relacionadoscon lapobreza.P
llevan a que lalactancia seprolongue de forma exclusiva
por periodos muyextensos0a que se suspenda de forma
muyternprana,a quela introducci6n dealirnentosdurante
el primer afio devidasea muytemprana0muytardfa.!?
con malascondicioneshigierucas,pobre en cantidadyden­
sidad energetica,pocovariadayque dependa de creencias
err6neas0se desconozca el empleo de dertosalimentos.P
Portanto,elnino no recibe suficiente cantidad deenergia,
proteinas, vitaminasynutrimentosinorganicosparasucre­
cimiento adecuado; susreservas se agotan a lavezque se
incrementa la susceptibilidad a sufririnfecciones.l"10que
sevincula con un aumento enla frecuenda de la DEP.
Lo anteriorse complica aun mascuando durante
las enfermedades-como la diarrea- se limita lavaried ad
ycantidad de alimentosque se ofrecen al pequeno, se le
brindan alimentoscon baja densidad energetica, se diluye
laleche0se suspende el amamantamiento-?(ver el capi­
tuloEnfermedadesdiarreicasynutrici6n).
La DEP se inicia confrecuencia desdelavida fetal.
Si la madre no mantieneun estado nutricio adecuado
antesdel embarazoydurante este no gana el pesosufi­
ciente (ver el capituloNutrici6n de Lamujer adulta)0padece
ciertasenfermedadesquedisminuyenel flujo placentario,
seincrementala posibilidad de que el bebesufra retardo
FACTORESDE RIESGO EN LA COMUNIDAD
energeticoynutrimental?(ver el capituloNutrici6nenel
primer ana dela vida).
deMexico,de14%,yen el norte,de7.3%.Para2006esas
prevalencias habfan disminuido10.9puntos porcentuales
en el sur,1.2 puntosporcentuales en laciudad de Mexico
:--3.7puntosenlaregi6ncentro, mientras enelnorte la
ci£rano descendio=?(ver el capituloLa nutrici6n en Mexico:
:JtlSado,presenteyperspectiva).
Los datosmostradosindican claramente quela
desnutrici6n en menoresde cinco afiosha disminuido de
manera importante en losultimos afios. Lamejoria alcan­
zada probablementesedebaaintervenciones sistematicas
enel campode lasalud publica, comolosprogramas
de vacunacion,desparasitaci6ny suplementaci6ncon
megadosisdevitamina A,asf como a losprogramasde
desarrollosocial Progresa yOportunidades.
A pesar delasdisminucionesobservadas,la presen­
ciade estaturabaja en preescolares continuasiendo digna
deconsideraci6n.Puede afirmarse,en consecuencia,que
apesar deque lasituaci6n ha mejorado,aun existen gru­
pos espedficosde poblaci6n dondeladesnutrici6nsigue
siendo un problemadesalud publicaqueesnecesario
identificary atender.
De heche.la DEP continua siendo unade lasprin­
cipales causasdemortalidad infantil enMexico. Segun la
Direcci6n General deInformaci6n enSalud de la Secre­
tana de Salud,"de1990a2002la DEPse mantuvo como
lacuarta causa demuerte entreloslactantesmenores de
unafio de edad,mientrasentrelospreescolares paso del
cuarto alseptimo lugar.
Hayquesubrayar que a esto contribuye el que aun
existan practicasinadecuadasdealimentaci6n infantil;tal
esel caso de labaja frecuenciadearnamantamiento,asf
como elempleo dealimentos yliquidos con escasoaporte
Surde Asia 53 46
Africa OrientalyMeridional 33 32
Africa OccidentalyCentral 32 28
Oriente MedioyAfrica del Norte 14 16
Asia CentralyPacffico 25 15
LatlnoamericayCaribe 11 7
:::Jente:Unicef'
REGION PORCENTAJE
DEPESOBAJO
---------------------
1990 2004
TABLA 1.Prevalencia de peso bajo en diversas
-sgiones del mundo en 1990y2004

NUTRIOLOGiAMEDICA266
Los defectosdelsistemapoliticoyecon6mico,como
elpaternalismoyla falta de conciencia comunitaria, estan
muyrelacionados con la presencia de 1aDEP en la pob1a­
cion, ya que determinan c6mo se distribuyen los ingresos
ylos bienes sociales.Tambien intervienenfen6menos
intrafamiliares, como elabuso,el maltratoyelabandono
delos menores por parte de la familia, as! como el alco­
holismo0la drogadicci6n de algunosde sus miembros.
A los hechos anteriores se suman la falta0ineficiencia de
los servicios de salud,quenocuentan conpersonal pre-
Causas basicas
enel ambito
social
Causas
indirectas
en el ambito del
hogaryla
familia
Causas
inmediatas
en sucrecimiento intrauterine,bajo peso al nacer, as!
comodesnutricion.l"
Hay otros fadores que predisponen allactante a la
desnutrici6n, como la migraci6nfamiliar.l?la depresi6n
materna-? yla falta de seguridad alimentaria de la fami­
lia.21
Fuente: Bellamyl0
Los sistemas politicos,culturales y religiosos,econornicos y sociales,inciuida la situacion social
de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Un conocimiento inadecuadoyloinapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitanel
acceso de los hogares a los recursos reales
Recursos potenciales: medio ambiente,tecnologia, personas
Cantidad y calidad de los recursos actuales
-humanos, econornlcos y organizativos­
y la manera en que se controlan
Acceso insuficiente
a los alimentos
Desnutricion infantil,muerte
y discapacidad
FIGURA1. Causas de la desnutrici6n infantil

267DESNUTRICIONENERGETICO-PROTEINICA
Fuente:Bellamy"?
Perdida de nutrimentos
Absorci6n inadecuada
Alteraci6n en el metabolismo
Enfermedad
•frecuencia
•gravedad
Ingesti6n
alimentaria
inadecuada
Perdida de peso
Retraso del crecimiento
Reducci6n de la inmunidad
Lesiones de la membrana mucosa
FIGURA 2.Ingestionalimentaria inadecuada/ciclo de la
enfermedad
Lasmanifestaciones clfnicasdela DEP enel nino depen­
dendela duraci6nyde la magnitud de la falta de nutri­
mentos,de la calidad de la dieta,de algunosfactores del
hue sped -comola edad-, asf como de lainfeccion.PPor
eso,elespectro clfnico de la DEP comprende desde defi­
ciencias de energfayprotefnas -que se manifiestan como
perdidas de lasreservasdeltejido proteinico y de grasa-,
hasta deficienciasespecfficasde una0masvitaminas0
nutrimentos inorganicos (verlos capftulosLosnutrimentos
yEvaluaci6n del estadodenutrici6n).Lasdeficiencias clfni­
cas energeticas y proteinicasson demagnitudvariable:
leves,moderadasygraves; estasultimasse manifiestan
mediante cuadros clfnicosmuycaracterfsticos,llamados
marasmaykwashiorkor(tabla2).
A pesar de esta magnitudvariable ensuespectro,
los signosysintomasdela DEPpueden agruparse entres
categonas-"
1.Lossignosuniversales,que son la dilucion,ladis­
funcionyla atrofia,mismos que en la clfnicase manifies­
tan como una disminucion de losincrementosnormales
del crecimiento yel desarrollo. Estos signosestansiempre
PATOGENIA
nismo utilizarasus propias reservas ydejara de crecer,sus
mecanismosinmunitarios se verancomprometidos yse
repetiran nuevamentelasinfecciones,10que conducira a
lasmodalidadesgraves de la DEP.28
Existe un fuerte vfnculo entrenutricion e infeccion,que
conduce a un cfrculoviciosoyoperaen todoslosambi­
tos,desde los socialesyculturaleshasta el metabolismo
intracelular.P
El nino desnutrido esmassusceptible alasinfec­
ciones, como lasprovocadaspor parasites,10que asu
vezrepercuteensu estado nutricio.P' Se caIcula quesiete
decada10delas10.6millones de muertesdemenoresde
cinco afiosde edad que ocurren cada afioen el planetase
debenaseiscausas:neumonfa, diarrea,paludismo,sepsis
neonatal,partopreterrninoyasfixiaal nacer.La desnu­
tricionse relaciona conla mitad de esasmuertes.l7,25De
esta manera,la presencia de las infeccionespromueve el
desarrollo de la desnutricion: por eso no esextrafio que
par10generalestasdoscondiciones aparezcanjuntasyse
retroalimenten(figura2).
Existenfactoresque fomentan el cidodesnutricion­
infecci6n-desnutrici6n; entre ellosdestacan: elabandono
de la lactanciaexdusiva antesde los seismeses de edad,
acornpafiada, sobre todo,par la ablactacionprematura
(antesdel cuarto mes)0tardia (despuesdelsexto mes};14
eluso de alimentosconescasa proporci6n de proteinas
ydensidad energetica: el empleoinadecuado desuce­
daneosdela lechehumanaylafalta de higiene ensu
preparacion,que provocan infecciones gastrointestinales
frecuentes ymermanelestado nutricio del niftO.26Porsf
mismas,las infeccionesdesencadenananorexia,disminu­
ci6n de la absorcion denutrimentos-como enel caso de
ladiarrea0la parasitosis-,incremento de lasperdidas
urinariasde nitr6genoyelectr6litos,asf como aumento
delgastoenergetico basal."Si duranteel episodio de
infeccion nose Ie proporcionan al infante laenergfaylos
nutrirnentosnecesariosparasucrecimientoyparaquese
compense el gasto provocado por la enfermedad, su orga-
CIClO DESNUTRICI6N-INFECCU)N
parade ni con la capacidadylosequiposnecesariospara
brindar la orientaci6nyla atencion requeridas.l°,12
Ahora masquenunca hayque recordar que las
condicionesambientales-los cidos delaagriculturallas
inundaciones,lassequfas,lascrisiseconomicas,lasgue­
rras ylasmigracionesforzadas,entre otras-provocan una
carencia cfdica,aguda0prolongada de abastecimiento de
alimentosenlacomunidad,dondelosmas vulnerables
sonlos nifiosmenores de cinco anos.22

NUTRIOLOGiAM~DICA268
En general, en la DEP de magnitud leve elnifio se
muestra lloron,descontento,con diarreaspoco frecuentes,
sinvomitosuotrosaccidentesdelas viasdigestivas, y se
caracteriza principalmente porque el peso no muestra los
incrementos esperados en lascuatroa seis semanasmas
recientes.
En la DEP moderada,los sfntomasysignosante­
rioresseexacerban; el ninosetornairritable yduerme
con los ojos entreabiertos;la perdida depesoseacentua;
lasdiarreas ylas infecciones son frecuentes (rinorrea,
faringitis,otitis); la fontanelay los ojos se hunden; la piel
yel tejidosubcutaneo pierden turgenciay elasticidad;
sepresenta hipotrofiamusculary a veces comienza el
ederna.?
Las variedades cllnicas gravesde la DEP-el marass
moyel kwashiorkor-tienen factores etiologicos ymani­
festaciones al parecerdiferentes (tabla 2).El marasmo es
el resultado acumulado de una ingesti6n inadecuada de
energia,proteinas, vitaminas ynutrimentos inorganicos,
que ha durado mucho tiempo, ydonde elmetabolismo
del ninose ha adaptado, afin deprolongar lavidaypro­
teger los6rganos esenciales y lafunci6ncerebral.
presentes en la desnutricion, sin importarsuetiologia,
intensidad0variedad clfnica.
2.Lossignos circunstanciales,quese desencadenan
como una expresi6n exagerada de los signos universales;
por ejemplo,eledema,la caida del cabello, laspetequias,
lahipotermia,la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia,
entre otros.
3. Lossignos agregados,como la diarrea,la esteato­
rrea, la anemia0la anorexia.? Entre lossignos agregados
seincluyen aquellosdeterminadospor losambientes social
y cultural,asf como los rasgos afectivos que prevalecen en
el habitat del pequefio (falta de atenci6nycuidado). Todos
ellos son concomitantesa la DEP, pero no consecuencia
di recta deella. Estas manifestaciones forman parte relevan­
tede 10que ha sido llamado elsindrome de privaci6n social.31
Por tanto, la DEP grave esel resultado final de una
privaci6n cr6nicade doselementos fundamentalesparael
ser humano: el nutricio (los nutrimentos)yelemocional
(el trato afectivo); ambosdeberian sersuministrados por
la persona queesta a cargo del pequefio,pero por falta de
entendimiento, por pobreza0debido a problemasfamilia­
res,nose losproporciona.F
Fuente:Flores-Huerta29
MARASMO KWASHIORKOR
Inlcio IPrimer ano Segundo ano
Se asocia con Destetetemprano Destete tard io
Evoluci6n Cronlca Aguda
Enfermedades Frecuentes:respiratorias y gastrointestinalesMenos frecuentes:respiratorias y gastrointestinales
Apariencia E maciado Edematoso
Conducta Irritable,IIoramucho Apatico,triste. irritable
Tejido muscular Muydismin uido Muydisminuido
Tejido adiposo Muydisminuido P resente pero escaso
Higado Normal Esteatosis ,hepatomegalia
Edema Ausente Presente
I
Piel Seca,plegadiza,sin dermatosis Lesiones humedas ,con dermatosis
Cabello ,Alteraciones ocasionales Alteracionesfrecuentes
i
Pslcol6gicas Alteracionesocasionales Alteracionesfrecuentes
I
Hemogloblna Disminuida Disminuida
I
Proteinas Casi normales Disminuidas
Complicaciones Infecciosas,electroliticas,aeldo base Infecciones ,electroliticas,acido base
Ii
Recuperaci6n Prolongada Breve
TABLA2. Caracteristicas dela desnutrici6n

269DESNUTRICI6NENERGETICO-PROTEfNICA
Peso bajo
Lesiones
en la piel
Adelgazamiento
muscular conCara de
Cabello rojizo
y quebradizoApatia,
tristeza
FIGURA 4,Signoscllnicosdelkwashiorkor
El kwashiorkor (figura4)aparece con mayor fre­
cuencia enla etapa posterior aldestete,en lactantesmayo­
res0preescolares. La caracterfstica clinica es el edema,
que comienza en losmiembrosinferioresylas extremi­
dades hacia elcentrodel cuerpo, y cuandoHega afectar la
cara delninole da aspecto de "luna llena".Hay, ademas,
lesiones en la piel por falta de nutrimentos-comovitami­
nas0acidos grasos-, cambiosde textura y coloraci6nen
elcaballo,apana,anorexia,hepatomegalia porinfiltraci6n
de grasa(falta de sfntesisde lipoprotefnas) y disminuci6n
de la albumina serica.2,34La fisiopatologfa del edema es
compleja ynose conoce del todo.
Se ha sugerido que el kwashiorkor esel resultado de
la interacci6n de lossiguientesmecanismos: disminuci6n
de la albumina serica35(aunque esto tambien ocurre en
elmarasmo),reducci6ndel potasio total delorganismo.v
aumento delapermeabilidad capilar,elevaci6n delascon­
centraciones de cortisolyde la hormona antidiuretica.F
hipoinsulinismoydafio celular relevanteporla formaci6n
excesiva deradicaleslibres.38Esto ultimo debido ala dis­
minuci6n de antioxidantescomo el glutati6n,39elselenio
y el zinc,as! como delas vitaminasA,C YE40Y los acidos
grasospolinsaturados/'!a la presencia y cantidaddehierro
libre;42 a lasinfeccionesyalas concentracioneselevadas
delos mediadores de la respuesta inflamatoria, como la
interleucina 6,la protefna C reactivayel factor de necrosis
tumoral.fEl dafio causado porlosradicales libres incluye
la destrucci6n de enzimasyacidos nucleicos y la peroxida­
ci6n delipoprotefnasy acidos grasosde las celulas,
Peso muy bajo
f1acidas
Pielseca,
plegadiza
Cabello normal
FIGURA 3.Signos cllnicos del marasmo
Entanto,el kwashiorkor esla forma grave aguda
delaDEP, en la que elnino nose adapta ala falta de
nutrimentos.La etiologia no se comprende porcomplete,
yaque una carencia prolongada de protefnas, vitaminas
vnutrimentosinorganicos,conuna aparente adecuada
ingesti6n de energfa no puede explicar todo el cuadro
dfnico,por10quese cree que es el resultado de la inte­
racci6n entrela carencia de nutrimentos yla respuesta al
dafio, infecci6n yestresoxidativo.P
Elmarasmo(figura3)predomina por10general
en los lactantesde entreseis y18 meses de edad,en cuya
historia dietetics se registra la falta de amamantamiento
o elempleo de sustitutos de la leche humana diluidos,10
que conduce aunasituaci6nde perdida de peso continua.
Secaracteriza por una gravereducci6n de peso conago­
tamiento de las reservasde grasaygluc6geno mediadas
por cambiosmetab6licosyendocrinospara preservarlas
runcionesvitales;el edema no esdetectable.Este adelgaza­
zniento deltejido muscular ysubcutaneo da como resulta­
doque elninopresente una"piel queretrata a los huesos"
~.caradeviejito;esdecir,bajo peso que se acompafia de
hipotorua,extremidades flacidas y"bolsas"en los gluteos.
Todos estossignosvanacornpafiados deuna reducci6n de
'aactividad ffsica. Cuando la privaci6n continua, el creci­
::niento se vuelve lento y se presenta baja estatura; esdecir,
alteraci6ndel crecimiento lineal0retardo del crecirniento.
Elnino con marasmo tarnbien sufre cambiosen la piely,
ocasionalmente,en elcabello, yse muestra muyirritabley
apatico enrelaci6n con el medio ambiente.v-"

NUTRIOLOGiA MEDI270
Pordefinicion,la DEPes un estado de balance negativo de
nutrimentosqueseacompaii.a de cambios endocrinos ~
reducci6n delgasto energetico. Deheche, la tasametabo­
licaexpresada enfunci6ndela estatura 0 lamasamagra
sufreundecremento.PAlperdurarla faltade aporteener­
getico, semoviliza la grasa, 10 queresulta en la concomi­
tante disminuci6n del tejido adipose,laperdida depesoy.
eventualmente,la reducci6n demasamuscular.
Estedescenso en el gas toenergetico-hasta en 30%­
nos610 obedece aladisminuci6nde1aactividadHsicaya
ladetenci6ndel crecimiento,sinoque seproduce en parte
como consecuencia del uso mas eficiente de las protefnas
dela dietayde la reducci6nde lasfntesis protefnica
-hasta en 40%-. Tal disminuci6n delrecambio protefniro
condiciona,a suvez,diversosahorrosde energia, ya que
se requieren menostransportes yrecambiosi6nicos;por
ejemplo,labomba desodio tiende afuncionar en forma
mas lenta. Por tanto,para mantener su metabolismo
basal, el ninodesnutrido utiliza15%menos energfa por
kilogramo depeso encomparaci6n con aquel que tiene un
adecuado estadonutricio.
Como consecuencia de la perdida de tejido adipose
ademasdeciertas alteracioneshormonales,elnino con
DEPpierdela capacidad para mantener latemperatura
Metabolismo energeticoysistema endocrino
Desde el punto devistafisiopatol6gico,enelambito
individual la desnutrici6n esun estado deadaptaci6n
-funcionalydecomportamiento- para sobrevivir ados
agresionessinergicas:la carencia de nutrimentos y las
infeccionesfrecuentes.Waterlow48considera que la adap­
taci6nala falta de nutrimentosse engloba entres formas:
genetics,fisiol6gicaydecomportamiento. Perodentro de
esta materia queda aun muchopor estudiar;sobre todo,
esindispensable definiraque se debe que unindividuo
seadapte 0no a la carencia de nutnmentos.s?En esta
situaci6n, el organismo modifica suspatrones bio16gicos
denormalidadycrea suscondicionesde adaptaci6ncon
un costafisiol6gicomuyelevado. Por10 anterior,existen
cambios enel metabolismo energeticoyeneldetodos los
nutrimentos,asi comoen la composici6ncorporal,porI
que resultan alteradostodoslos 6rganos y sistemas.
CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS DEL NINO
CON DESNUTRICION
Los sintomasy signosdependientes de las deficien­
ciasde energia y proteinaspuedenestar asociadoscon
otrosquese derivan de la carencia de nutrimentosinorga­
nicos,acidos grasos indispensables y vitaminas.Portanto,
esta situaci6nvariade acuerdo con losdiferentestiposde
dieta y con lasareas geograficasdondese presentalaDEP,
10que se combinaconla privaci6n materna y aspectos
socioecon6micos particulares.
En un principio se estableci6 una relaci6n estrecha
entrela energiaylasproteinasde la dieta, y el marasmoy
el kwashiorkor,respectivamente. Sin embargo,Copalan=
llam6 la atenci6nsobre el hecho de queladieta,lospatro­
nesdecrecimientoy losfactores socioecon6micos de ambas
modalidades eran muy similares,por 10 que se aventur6
lahip6tesisde queelfactor diferencial paraqueun nifio
desarrollara una u otra formacltnica de desnutrici6nesta­
rfadado por la adaptaci6n-0la falta de esta-de cada indi­
viduo a la carencia.De acuerdocon esta hip6tesis, el nino
con marasmo posee una "buena" adaptaci6n a laprivaci6n
de nutrimentos,con unaltonivel de cortisol,unareducci6n
delas concentraciones ensuero de insulina yuna sfntesis
protefnica"eficiente" enel higadoa partirdelos aminoaci­
dosmusculares.vPero cuandolacarenciade proteinas se
prolonga,con relativoexceso deingreso energeticoen rela­
ci6ncon ellas, a partir deloshidratos de carbono se puede
reducir la respuestahipometab6licadeadaptaci6n, y siel
aumento decortisol plasrnaticoesinadecuado, seproduce
unamovilizaci6ndeprotemas ydisminuyenla albumina
plasmatica y losaminoacidos. Ademas, lahormonade cre­
cimiento conduceaminoacidosal tejido muscularmagro,
10 queimpidequehaya sfntesisde protefnas viscerales, y
en consecuenciael hfgado no sintetizasuficienteslipopro­
tefnas,con 10cualla grasa sequeda atrapada en ese6rgano
(hepatomegaliai.vTodo estoconduce, junto conelestres
oxidative, ala presentaci6n clfnicadelkwashiorkor.V
Existeuna tercera varied adchnica:elkwashiorkor
marasmdiico,queeselresultadodela combinaci6ndelas
dosvariedadesclfnicas anteriores; esdecir,cuando un
nino presenta DEPensuforma cr6nica -el marasmo- y
a ella se agrega unadeficiencia aguda de proteinaspor
faltade ingesti6n0 porunademandamayoranteuna
infecci6n,por10que alcuadro de marasmose agrega el de
kwashiorkor. Clinicamente,el nifiotiene edema, estatura
baja paralaedad y disminuci6n del tejidomuscularysub­
cutaneo(peso bajo).Puedehabertambienadelgazamiento
del cabelloycambiosen la piel.

271ESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA
HORMONA MARASMO KWASHIORKOR EFECTOS ANORMALES
InsuHna 1. 1. 1.sintesis proteinica muscular
1.lipogenesis
.,~
1.crecimiento
~:.
Hormona de crecimiento Variable Aumentada isintesis proteinica visceral ::'
1.sintesis de urea
tlipolrsis
Somatomedinas Variab le 1. .j,sintesis proteinica muscularyde cartilago
j,sintesis de colaqena
j,lipolisis
j,crecimiento
Thormona de crecimiento
.,
,...,'
Epinefrina Normal 0i Normal0i i lipolisis
iglucogenolisis
,.:':
Glucocorticoides t Normales0j, icatabolismo protelnico muscular
irecambio protelnico visceral
rlipolisis
igluconeogenesis
'.
Renina-aldosterona Normal i iretencion de sodio
Tretenclon de'agua(edema)
Hormonas tiroideas T4 no rmal01. T41. 1. oxidacion de la glucosa
T3j, T3j, .j,energia baselIexpedida
rT3 reversa
Gonadotropinas .j, 1. retarda la aparlcion de la menarquia
~ente:Torun52
ABLA3.Cambios hormonales en la desnutrici6n enerqetico-protelnica
Durante la carencia de proteinas,los componentes de
la masamuscular se reciclanpara asegurar la sintesis
de estos compuestosyproveer energfa paralos proce­
sosmetab6licos. Los aminoacidos indispensables son
enviados al higado para sintetizar proteinas yparala
gluconeogenesis.Enel higado disminuye la sintesis de
albumins,transferrin a y apoliproteinasB/3a la vez que
se mantiene la sintesis de otras proteinas de fase aguda,
comolaproteina C reactiva y elfibrin6geno.
Losposiblesprocesos adaptativos antelaescasa
ingesti6nde protefnas son: un decremento enla perdida
Metabolismo proteinico
caracteristica relevante que refleja elmetabolismo delos
nifios conDEP.Asimismo,hoydiase efechlantrabajos para
determinar si la resistencia a la insulinaque se presenta en
el nino desnutrido permanece enellargo plazo, aunada al
aumento de adiposidad abdominal.P
~ rporaly disminuye su tolerancia al frio (hipotermia)
al calor (fiebre).32,51Lo anterior implica que si un nino
zenepoca0nula capacidad para producir fiebre como
respuesta a lasinfecciones, este signo pierde su valor de
rrotecciony elpequefio se encontrara enuna verdadera
situacion de desventaja.
El sistema hormonales muyimportante en el pro­
cesometab6lico de adaptaci6n que ocurre en la DEP,ya
-IUecontribuye amantenerlahomeostasis energeticspor
medio de diversosmecanismos.
La tabla3resume los cambiosen la actividad hormo­
nal en elmarasmoyenel kwashiorkor,asf como las altera­
ciones secundarias que sepresentan en estas modalidades
delaDEp'52Enla actualidad se estudianotros-componen­
teshormonales que desempefian un papel importante en
lafisiopatologiadel marasmoyelkwashiorkor, como es
elcaso de 1a actividad reducida delfactor de crecimiento
ligado a la insulina'vy lasescasasconcentracionesde lep­
tina;54seha considerado que esta ultima condici6n esuna

NUTRIOLOGiA MEDICA272
En la DEP lacomposici6ncorporal sufrediversas alte­
raciones,entre lasque destacan unmenor contenido de
reservasmagra ygrasa yun mayor contenidodeagua
Composiciencorporal
Ladigesti6n ylaabsorci6ndeloslfpidos se alteran hastaen
50%en losnifioscon DEP.63Estosmecanismos seafectan
porla interacci6n entrediversosfactores: bajas concentra­
cionesde lipasa pancreatica, atrofiadelepitelio delintesti­
nodelgado, diarrea,presencia deinfeccionesintestinales
porGiardia lamblia,desconjugaci6n delassales biliares y
disminuci6nen la producci6nde betalipoproteinas,en
especialdela apo-48,la mas importante delosquilomi­
crones,64por10que es comunque se presente esteatorrea.
Disminuyen lasconcentracionesplasmaticasdetriacilgli­
ceroles(conocidos tambien como trigliceridos),colesterol
yacidos grasos polinsaturados, perotienden a seraiin mas
bajas en el kwashiorkor que en el marasmo.P
Los acidosgrasospolinsaturados mantienen la
integridady1apermeabilidaddelasmembranascelula­
res, protegiendolas del dafio oxidativo causado por los
radica1eslibres, entre otrasfunciones;ante sudeficiencia
-como es ene1caso delos acidos linoleico,araquid6nico
ylinolenico-,esta permeabilidad sealtera,por10cual
se le relacionacon lafisiopatologia delkwashiorkor.23,39
Estas deficiencias,ademas,podrian explicar en parte los
cambiosrelevantesen la piel,lafalla paracreceryla poca
resistenciaa lasinfecciones.P?Asimismo, se hadocumenta­
do queen plasmayorinahaydeficiencia decarnitina,que
tiene un importante £Unci6nen la oxidaci6nde los acidos
grasos libres ylaformaci6n decuerpos cetonicos.s"
Metabolismo de los lipidos
con frecuencia se presentahipoglucemia, quepuedeser
asintomatica0 sintomatica: estaultimasuele asociarse a
hipotermiae infecciones graves, entre otros casosen los
queporsfmismapuede serletal."Seha documentado
que en elkwashiorkorexiste una disminuci6n enla libe­
raci6n de lainsulina con resistencia periferica de ella;
esto ultimoen relaci6n conelaumento dela hormonade
crecimiento,10queresulta en intolerancia a la glucosa 0
al aporte de arninoacidos ex6genos. Se cree queestose
desencadenapordisminuci6n deglucag6n y otros facto­
resinsulinotropicos.S
Losnifioscon DEP sufren una reducci6n ensucapacidad
de digesti6n delos hidratos decarbono,sobretodo de la
lactosa,debidoauna disminuci6n de la enzima lactasa,
pero la absorci6n de la glucosa esnormal.Sin embargo,
Metabolismo de los hidratos de carbono
obligatoria denitr6geno,un incremento en laeficiencia
de la utilizaci6n de las protefnas yuna disminuci6n de la
masa magra aexpensas del rnusculo. Sin embargo,nose
sabe en que momento de este proceso adaptativoseregis­
tre undafiofuncionalsignificativo. Existecontroversia
con respecto al mecanismoatravesdel cualseadapta el
trabajo muscular a la falta de energia.Una posibilidad es
laalteraci6nen ladistribuci6n del tipo defibrasmuseu­
lares:masfibraslentas en lugarde fibrasrapidas,Un
camino para reducir el costadeltrabajo muscularyel del
metabo1ismo basal podrfaser lareducci6n dela bomba de
protones rnitocondrial. Ambosmecanismos soncontrola­
dosparcialmentepor laglandula tiroides,la cual puede
desempefiarun papelsobresalienteen lareducci6n de la
energia expedida.v'
A pesar deque el organismo defiendeel balance
del nitr6genoen forma muy efectiva frente auna dismi­
nuci6n marginal del aporteenergetico,con unarestricci6n
masacentuadade lasproteinasde la dieta, estasnose
utilizaran de manera eficiente y seproduciraun balance
negativo denitrogeno/"En la DEP existe una adecuada
digesti6n delasproteinasdela dieta,perosuabsorci6n
se vereducida de10a30%.57En el caso del kwashiorkor,
latasa de degradaci6nydesintesisproteinicadisminuye
como una respuesta de adaptaci6n a la carencia de ami­
noacidosyenergia."
En la DEP,ademas,existen perdidas adicionalesde
nitr6geno mediante diferentes vias: cutaneas, gastrointes­
tinales, sintesis aumentada deproteinasde faseagudaa
partir de 1amovilizaci6n de proteinas musculares, hepciti­
cas yde otrasproteinas estructurales, comolaalbumma/"
Estaultima esmuysensible al cambioy susnivelesse
reducen hastaen50%en unadesnutrici6ngrave,10cual
parece estar relacionado de maneradirectacon el aporte
de aminoacidosde cadena ramificada." Por 10anterior, se
ha sugerido que la albumin aesun indicador bioqufmico
dela DEP,60junto con otrasproteinasplasmaticascomo la
prealbumina,la transferrina,laproteina ligadaal retinol
yla fibronectina+'

273DESNUTRICI6NENERGETICO-PROTEiNICA
En la DEP ocurrenalteraciones gastrointestinales impor­
tantes tanto morfo16gicas como funcionales.En elestoma­
go,la mucosa se atrofia,la secreci6n de acido clorhfdrico
disminuye,con10cual se elimina uno delos mecanismos
masimportantes que protegen al intestino dela coloniza­
ci6n bacteriana. En ocasionesse presentadilataci6n gas­
trica, vaciarniento lentoytendencia alv6mito; asimismo,
se reduce la motilidad.32,72,73El intestino pierde pesoy
Digestionyabsorcien
En los nifios conDEP hay una reducci6nen lacapacidad
maxima para concentrarydiluirla orina,en la excreci6n
de sodioydeiones dehidr6geno libres,en la acidez titu­
labley en la producci6n dearnonio.FAunque nosehan
encontrado lesioneshistopatol6gicas,el peso del rift6n
disminuye,en tanto que la tasa de filtraci6nglomerulary
el flujo plasmatico renal se reducen, sobre todo en presen­
cia de deshidrataci6ny enelkwashiorkor."!Estosniftos
tambien cursan condeficiencia de fosfatos, conuna baja
disponibilidad de fosfato urinario.
Funcion renal
Hay una disminuci6n enelgasto cardiaco, elvolumen
sanguineo expulsado, la perfusi6nrenalyeltiempo de
circulacion.VLa reducci6n de lasproteinasmusculares
que caracteriza ala DEP afecta tarnbien al rmisculocardia­
co. Puede presentarse hipotensi6n,hipoterrnia, disminu­
ci6n dela amplituddel pulso, pulso filiforme, precordio
hipodinamico,sonidos cardiacos distantes y soplo sistoli­
co por anemia.
En el marasmo haydisminuci6ndel consumo de
oxfgenoybradicardia,incluso en presencia de fiebre;69en
el caso del kwashiorkorhayreducci6n del tamafio cardiaco
con registro macrosc6pico e histol6gico delesiones miocar­
dicas.56Dadas lasalteracionesanteriores,se ha sugerido
quela falla cardiacapor disfunci6n ventricular es causa de
muerte subita en los nifios con kwashiorkor,y que se ve
favorecida por aportes inadecuados de sodio, selenio,agua
yenergfa durante las etapastempranasdel tratamiento.T
Sistema cardiovascular
CAMBIOS FISIOPATOL6GICOS
EN LA DESNUTRICI6N
corporal total.Enel marasmo,enun inicio se reducenel
tejido adiposoyelagua intracelular y,mas tarde,la masa
celular corporal,en especial a expensasde la proteina
muscular,donde el cerebro ylas vfscerasse mantienen
relativarnente.PSila falta de energia continua, elresulta­
do esel cese delcrecimiento linealyla estaturabaja.57En
el kwashiorkor, por el contrario, en un principiose pre­
senta perdida de la masa celular corporala expensasde
lasproteinas musculares yviscerales,pero eltejido graso
subcutaneo se conserva relativamente.
En laDEP, elcontenido de aguaintracelular dis­
minuyeyaumenta elde agua extracelular, con edema e
ipoproteinemia. Enlosnifios conkwashiorkorseincre­
p-tentala cantidad de agua corporaltotal en relaci6ncon
.supeso,asf como elvolumende agua extracelular de
acuerdo con elvolumen deagua corporal total. Al retraer­
se,lascelulas pierden potasio,magnesioyf6sforo,a la
ezque seincrementael contenido de sodio,tanto intra
como extracelular. Sinembargo,el aumento delsodio
extracelular esproporcionalmentemenoral contenido de
agua extracelular,10que da como resultado una aparente
hiponatremia por diluci6n, clasica delnino desnutrido.En
tanto, la cantidad de potasio disminuye,asf comolas de
magnesio,calcio, f6sforo,zinc,cobre,selenioy cromo.f"
Por10anterior,losnifiosmuestranuna reducci6n
en lasconcentracionessanguineasde sodio,potasioy
magnesio,menor osmolaridad plasmaticayalteraciones
en eltransporte activoypasivo de iones.Esimportan­
tereiterar que estas alteracionesplasmaticasno refle­
jan el contenidocorporal total,en el que elsodio esta
muyelevado,rnientrasel magnesioyel potasio estan muy
disminuidos. Por ello,en el tratamiento inicialsedebe ser
muyprudente conel aporte de sodio, aguayenergfa,ya
que con facilidad se puedealterar el equilibriohidroelec­
trolfticoyhernodinamico,con desarrollo de insuficiencia
cardiaca.s?
Muchasde estas alteracionesen los electr6litos se
hanexplicado parcialmente por el dane quesufren las
membranas celulares debido a que se alterasu permeabi­
lidad a causadel estres oxidativo.P
Enlosnifios conDEPse hadocumentado desmi­
neralizaci6ncomo resultado dela deficiencia defosfatos.
Ademas,seha demostrado la presencia de raquitismoy
osteomalacia por deficiencia de vitarnina D; escorbuto
por deficiencia devitamina C, ycambiosenel hueso por
deficiencia de cobre.23,68

NUTRIOLOGfA MEDIC.l274
EI higado enel nino con DEP presenta diversas alteraci
nes: reducela sintesisde todas lasproteinas, aunque an
unainfecci6n0 dafioproduce mayor cantidad de p
teinas de la fase inflamatoria; elabora metabolitos anor­
males de aminoacidos: su capacidad para metabolizar \
excretar toxinas disrninuye; laproducci6n de energia a
partir de fructosa y galactosa es mas lenta; la gluconeoge­
nesisdecrece, 10 que aumentael riesgo de hipoglucemia
durante una infecci6n, y existe menorsecreci6n desales
biliares.PElhigado graso es una caracteristica dela DEP
en especialenel kwashiorkor -aunque en elmarasmo
tambien se presenta pero en menor proporci6n-, debido
al mayor dep6sito de triacilgliceroles, salida delipopro­
teinas, alteraciones enla betaoxidaci6n y directamen
toxicidad en elhepatocito.s"
Higado
En la DEP confrecuencia se presenta anemia, que puede
atribuirse ala deficienciade hierro0a la reducci6nde la
producci6nde las celulas rojas en respuestaa la adaptaci6n
por falta demasa magra. En el higado del nino conkwas­
hiorkorexistemayorcantidad de hierro y el dep6sito es
mas grande enla medula 6sea. Asimismo, hay una cantidad
superiordehierro libre por falta de sintesis de transferrina,
quede acuerdo con algunos investigadores se relaciona co
mortalidadalta. Se ha sugerido que este hierro libre pued
contribuir a lapatogeniadel kwashiorkor por el dafio oxi
dativoque desencadena debido a la presencia de radical
libres23(ver el capituloAspectos nutriciosdelaanemia).
En general, el nino desnutrido presenta anemi
normociticanormocr6mica moderada, con hemoglobin
de entre8 y10 g/dL, gl6bulos rojos de tamafio norma
conuncontenido de hemoglobina tambiennormal0alg
reducida,hierro serico bajo, menor capacidad total d
fijaci6nde hierro, saturaci6n de ferritina normal0baja
los valores sericosde ferritinapueden estar altos si existe
infecciones asociadas=yla medula 6sea puede tener eri
tropoyesisnormal 0 encontrarse con datos hipoplasicos, "
con unamayor proporci6n de grasa.83
Sistema hematopoyetico
5.Los 6rganos linfaticos se atrofian, la funci6ntimi­
ca decrece ylos linfocitos totales disminuyena expensas
delos tipo T, tanto cooperadorescomo supresores.f'
La DEP Ylainfecci6nsuelen aparecerjuntas. Por un lado, las
deficiencias nutricias-rios610de energia y proteinas, sino
tambiende vitaminas y nutrimentos inorganicos-predis­
ponen a lainfecci6n; por otro, lainfecci6n deja campo fertil
paraladesnutricion."Para responderalainfecci6n, en con­
diciones normales el individuo realiza ajustes metab6licos y
hormonales;cuandohayDEP, el organismo no puede reali­
zaresos ajustes,10que da lugar aque lainfecci6nprovoque
masdafio.Losnifios conDEPson susceptibles sobre todo
a las infecciones porgramnegativos y la mortalidadusual­
mente es atribuidaasepsis; seregistran profundoscambios
en las celulas mediadoras delainmunidad, en el sistema
complemento, en lafunci6n delas celulas polimorfonuclea­
res y sobre lainmunidadhumoralj"por ejemplo:
1.Las barreras anat6micas, como lapiel y las
mucosas, sufren atrofia y se yenalteradaspor deficiencias
nutrimentales.
2.La cuentadeneutr6filos es normal0elevada; la
reserva medulardisminuye.
3.La quimiotaxis yla actividadops6nica ybacte­
ricida medida porcomplementotambien se reducen. El
nino conDEP tienedificultadespara generarunarespues­
tainflamatoriaadecuada.F?
4. La respuestacaracteristica auna infecci6ndismi­
nuye en losdesnutridos en general; enelkwashiorkor la
respuesta esmenor que en elmarasmo.43,80
Sistema inmunitario
su pared se adelgaza a expensasde lamucosaintestinal,
por10 queesta ultima es delgada, condisminuci6n, apla­
namiento yacotamiento delas vellosidadesdel borde en
cepillo y conhipoplasiaprogresivade las criptas_74 Esto
provoca alteracionesen la digesti6n yabsorci6nde nutri­
mentospor la disminuci6nde enzimascomolactasa, mal­
tasa y sacarasa." A la vez, como resultado dela afectaci6n
pancreatica,disminuye la secreci6n de lipasa,tripsina,
quimiotripsinay amilasa, sobre todo enelkwashiorkor, 10
queprovoca trastomosenladigesti6n y absorci6n de los
lipidos, lasproteinas yloshidratos decarbono.f
Hayque mencionar quelaDEPyla diarreacoexis­
ten y tienenunefectosinergico.LaDEP aumenta elriesgo
dediarrea yla prolongaci6n de los episodios deesta (dia­
rreapersistente durantemas de 14 dfas) y juntasproducen
unamortalidad elevada"(verelcapituloEnfermedades
diarreicasynutrici6n).

275DESNUTRICI6NENERGETICO-PROTEiNICA
y bajas calificaciones enlasmediciones deldesarrollo
cognitivo.S
La DEP ocurre cuando el nifio transitapor una
etapa de rapido desarrolloyprecisamente porello cual­
quier dafio puede traer serias consecuencias. Enadici6n
alos efectos primarios sobre el tejido cerebral,pueden
existirefectossecundariosrelacionados con anemia,defi­
ciencia denutrimentos,apatiaydisminucionde laacti­
vidad.P
AunquelaDEP continua siendo unproblema
importante,en particularen los paises en desarrollo, datos
recientes sugieren que lasdeficienciasdevitaminasy
nutrimentosinorganicos -comoyodo, hierro,zinc y vita­
minaB12-tam bien pueden tener repercusionesimportan­
tes eneldesarrollo de los nifios, yaquese relacionan con
procesos fisiol6gicosyneurologicos especificos."
Lafalta de nutrimentos durante losperiod osde
maduraci6n delcerebrose asocia tanto con carnbiosbio­
quimicoscomo con modificacionesen la mielinizaci6n
ydisminuci6n delos neurotransmisores,delruimero de
celulasydelacidodesoxirribonucleico neuronal. Esta
situaci6n altera las estructurasyfuncionesdel cerebro.
Los carnbios estructurales dependendel momento en que
sepresenten, asf como desuduracion e intensidad. En la
infancia temprana,la DEP puedeprovo caruna disminu­
ci6n delcrecimientoydelpeso delcerebro,asf como alte­
raciones en lavelocidad de la conduccionde los estimulos
nerviosos.Losestudiosdetomografia computarizada
demuestranquelosnifioscon DEPtienen una reducci6n
del area de corte en comparaci6n conlos nifios testigo;
en este caso,el que sufre marasmo presenta el area mas
pequefia, seguido por elnino con kwashiorkor marasma­
ticoydespuespor el que padecekwashiorkor."
Lasimplicacionesa largoplazo de estasalteraciones
estructuralesno necesariamente estan relacionadasconel
comportarnientoyel grado de inteligencia posteriores. La
influencia del arnbiente enelque se desarrolla elnifio-la
familia, lasituaci6n economica,la cultura,entre otras- y
al cualregresadespues de la recuperacion, hace diffcil
medir el impacto de la desnutricion,pues no sele puede
desligar del grade de estimulacion,atenci6nycarifio que
recibe el pequefio.P
En cuanto a las alteraciones funcionales, durante
la DEPse presentan apana e irritabilidad. En el marasmo
aparece una reducci6n del tonomuscular, sobretodo en
losmiembrosinferiores, ypuedehaber movimientoseste-
La asociacion entre la DEPyel desarrollo delnifio hasido
tema de interesdesdehace mas de40afios. Seha descrito
que durante la fase aguda dela desnutrici6n losnifios
muestran letargo,apana,inactividad,llanto,irritaci6n
Sistema nervioso central
la DEP,el pancreaspresenta atrofia con alteraciones
.topatol6gicas,como desorganizaci6n celular delas
elulas acinaresy de los organelos intracelulares; un
allazgo comun esla reduccion de la insulina y poca
respuestaalaglucose,glucagon0arginina.23Disminuyen
lassecrecionesdelipasa,tripsinayquimiotripsina,sobre
odo en el kwashiorkor,10que provoca alteraciones en la
.gesti6nyabsorci6n de loslfpidos,lasproteinasylos
idratosdecarbone."El tamafio de pancreases menor
Ellla DEp'88 y aunquenosehan observado alteraciones
de los islotes,la atrofia del pancreasexocrino puede
provocar la fibrosis de este 6rgan089hastaen30%de los
cases, sindiferencia entre marasmoykwashiorkor.??No
sesabe si esto predisponealafibrosismasextensaya
lacalcificacion del pancreas,que a veces se observan en
nifiosmayores yadultosy puede dar lugara10queseha
Hamado diabetesdependientede insulina relacionada con
ladesnutricion."
tincreas
La fisiopatologia de las alteraciones hepaticas es
IDDlpleja y no delto do conocida. Se piensa que el dafio
de origen multifactorial y en el participan,entre otros,
taminantes ambientales,radicales libres,toxicos pro­
cidos por la peroxidaci6n de los lfpidos (como resulta-
odeladeficiencia de los sistemas antioxidativos),toxinas
rivadasde la colonizacion bacteriana del intestino del­
o y aumento en las endotoxinas en lavena porta. La
gnitud de la participaci6n de los factores anteriores
el cuadro clinico delnino desnutridose relaciona con
variabilidad genetic a y la susceptibilidad particular
l&aciael dafio hepatico.23,84Despues de la rehabilitacion,
k:roayoria de lasveces se registra una recuperacioncom­
eta del higado.85Sin embargo,hay investigaciones que
asociado la desnutricion conel desarrollo de fibrosis
patica fina86y la posible evoluci6n de cirrosis en la edad
ulta,87aunque aun faltan estudios epidemiologicos
ara sustentar esta hip6tesis.

NUTRIOLOGIA MEDICA276
aVer mas adelante la descripci6n delaclasificaci6nde Gomez.
Fuente:Lifshitz97
INDICADOR NORMAL DESNUTRICION SEGUN GOMEZ'
-------------------------------------------
LEVE MODERADA GRAVE
Proteinas plasrnatlcas
•alburninag/100mL 3.8-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1
•transferrinamg/100mL 200-400 150-200 100-150 <100
•proteinasligadas a retinolmg/100mL 3-7 - - -
•prealburninamg/100mL 20-36 10-15 5-10 <5
f:
Linfocitos mm3 5000-7000 1200-2000 800-1200 <800 i:
largos(a fin de evaluar el cierrede lasepilisisde creci­
miento), biometria hematica completa con plaquetas,quf­
mica sanguinea,proteinastotales, albumina.s"electr6litos
sericos(sodio,potasio,cloro,calcio y magnesio),analisis
general de orina,urocultivo,coproparasitoscopico,copro­
cultivo,patr6n de evacuaciones(caracterfsticasynumero)
ydiuresis (tabla 4).
Para obteneruna historia dietetica adecuada del
nino hay que contar con informaci6nsobrela alimenta­
ci6n pasada,la habitualyla de losperiodos deenferme­
dad,con especialinteres enel tipo de lactancia,manejo de
sucedaneosyablactaci6n.
Entre los aspectossocioecon6micosyculturales
importantes se encuentran: nivelsocioecon6mico,nume­
ro de miembros de la familia,gasto en alimentaci6nper
capitacomo un porcentaje del salariomfnimo,disposici6n
de guarderias,estado civil de lospadres,situaci6n de la
familia desde el punto devistafuncional0disfuncional,
presencia de trato diferenciado porsexos,escolaridady
ocupaci6n de los padres,horarios depermanencia fuera
de casa"
Durante el interrogatorio esimprescindible que el
personal desalud(medico,nutriologo)utilicesu sensibi­
lidad al maximo para poder correlacionarlainformaci6n
clinica del menor con DEP con la informacion vertida par
la persona encargada de el.
Para evaluar elcrecimiento senecesita conocer el
peso,la longitud0estatura, la edad exactay elsexo del
infante.La antropometria esla medici6n de lasdimensio­
nesfisicasdelcuerpohumano en diferentesedadesy su
comparaci6n con estandaresde referencia;a partirdeello,
el chnico puededeterminarlas anormalidadesen el creci­
miento y desarrollo como resultado de deficiencias0exce-
TABLA4.Indicadores delaboratorio paraevaluarladesnutrici6n
EIdiagn6stico de laDEP debe derivarse de una historiay
evaluaci6n clfnica completas,dondese incluya la antropo­
metria,la detecci6nde los signos ysfntomas propios de
la DEP (tabla 2)ydelas deficienciasnutricias asociadas,
la historia dietetica (ver el capituloEvaluaci6n delestado de
nutrici6n),asf como lascaracteristicas sociales,culturales y
de comportamientoyactitud de los adultosresponsables
del nino.2
La evaluaci6n clinica basica de un paciente con
DEP,sobretodo en los casasmas graves,debe compren­
der, ademas del examen fisico,los siguientesindicadores:
temperatura corporal, frecuencias cardiacayrespiratoria,
pulso, tensi6n arterial, radiografias de t6raxyhuesos
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACU}N
Existen pocos estudios que hayanevaluado la funci6n
pulmonar en nifioscon DEP; sinembargo, se sabe que
hay alteracionesestructurales y funcionales. Los museu­
losrespiratoriosyel diafragma pierden peso, se debilitan
yse observan alteraciones en el intercambio de gases. La
movilizaci6n de secrecionesse dificulta, lasecreci6n de
IgA en las secreciones bronquiales disminuyeyexisten
concentraciones bajas decomplemento.Estasalteraciones,
aunadas a las que ocurren en losotros6rganos ysistemas,
dancomo resultado que en la clinicase afirme que"morir
por desnutrici6n esmorir por neumonfa".96
Funci6n pulmonar
reotipadosde cabeza y manos. Por10general, hay retraso
parasentarseymantenerse depie, con escasa fijacion
visual y faltadereacci6n a los estimulosexternos."

Normal 91-110 90-110 96- 105 <:-1
Leve 90-76 89-80 95-90 <-1 a>-2
Moderada 75-60 79-70 89-85 $ -2 a >-3
Grave <60 <70 <85 $-3
DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA 277
CLA SIFICACION GOMEZ WATERLOW WATERLOW PUNTAJE Z
(intensidad) (bajo peso) (baja estatura)
%peso/edad %peso/estatura %estaturaledad
estaturareal/ estatura que deberfa
tener parala edadysexo x 100
Porcentaje estatura
para la edad
pesoreal/pesoque deberfatener
parala estaturaysexox100
Porcentaje de peso
para la estatura
La importanciade esta clasificaci6nradica enquepermite
determinar la cronologfa de la DEP y se bas a enel bajo
peso (DEP aguda), cuando existeun deficit del peso para
laestatura (perdidadetejido),yen labajaestatura(DEP
cronica),que se refiere aldeficit en la estatura para laedad
(detenci6ndel crecimiento esque!t~tico).101,102
Estosdosindicadores representan, respectivamen­
te,elpeso0la estatura de unnino comparados conel
percentil50delos valores de referencia para lamisma
edadysexo:
Clasificacion de Waterlow
Esta clasificacion es aceptadaintemacionalmente
paradeterminarlagravedad0intensidadclinicadela DEP,
enespecialparautilizarla como criterio en el tratamiento
delmarasmo y elkwashiorkor. Por10tanto,establece un
significado enel pron6stico y en eltratamiento de desnu­
tricion.103Se definecomonormal,leve,moderaday grave,
segun elporcentajedepesopara la edad (tabla5).Una vez
que sepresentan los cuadros caracterfsticos de marasmo0
kwashiorkor, ladesnutricion es considerada grave.
Laclasificaci6n deG6meztiene algunasdesven­
tajas, yaquepara aplicarla es necesarioconocerla edad
exactadel nino,no permitehacerladiferenciaentreun
episodio agudo yunocronico, no es confiable en nifios
mayores de cinco afios y en lospacientescon kwashiorkor
lapresencia del edemaimpideque se evalue correctamen­
te el peso corporal.
TABLA5.Indicadores antropornetricos y desnutrici6n
peso real/peso que deberfa
tener paralaedady sexo x 100
Porcentaje de peso
para la edad
Esel Indiceconvencional que define el estado nutricio de
osnifios una vez hecho eldiagnostico clfnico y se basa
en el indicador depeso para la edad;esdecir, el peso
observadode un ninocuando se comparaconelpeso del
percenti150de unapoblacionde referenciaparalamisma
edady sexo:
Clasificacion de Gomez
En Ia clasificaci6nde laDEP siempre sedeben
ar en cuenta tresparametres0factores:
1. Elfactoretiologico,de acuerdoconelcual laDEP
clasifica de lasiguientemanera: a)prima ria,cuandose
pna en una deficienteingestion de alimento,por10
ral debido a problemas socioecon6micos,comodis-
ponibilidad0falta deconocimientos; b)secundaria,cuando
alimento que seconsumeno seaprovecha enforma
&1t:'CUadaa causade alteraciones fisiol6gicas0metab6licas
benpor la presencia de enfermedades, comolas infeccio­
ryc)mixia,cuando los factores anteriores se conjugan.-
2.La magnitud0gravedad de la DEPpara maras­
o ykwashiorkor,que se clasificadeacuerdo con elindi­
cador de peso parala edad establecido porG6mez (ver
-asadelantel.P"
3.El tiempo de evoluci6nde la DEPa partir de los
mdicadoresde peso para la estaturayestatura para la
edad establecidospor Waterlow (ver masadelante).101.102
Larepetici6n de estasmedicionesen un nino atraves
tiempo proporciona datos objetivos sobre su estado
nutricionysalud.Para10anterior, en Mexico existen
indaresde referencia,incluidosen laNormaOficial
icanaNOM-008-SSA2-1993,Control delanutrici6n,

NUTRIOLOGiA MEDICA278
•Desnutrici6n cr6nica-agudizada:cuando existe baio
pesoybaja estatura(peso para la estatura bajo ~
estatura parala edad baja).
Finalmente, con el prop6sito de evaluar elestado
de nutrici6n de los nifiosyrealizar el diagn6stico com­
pleto dela DEP desde el punto de vista antropornetrico
es necesario utilizar la combinaci6n correcta de lostres
indicadores: peso para la edad, peso parala estatura ~
estatura para la edad. Ademas,es indispensable el segui­
miento longitudinal enla clmica, por10que se debe hacer
una grafica de los indicadores en eltiempoy vigilar el
carril de crecimiento del nifio.
Las tablas de referencia de peso y estatura para
edadysexo recomendadas en el ambito mundial son las
aceptadas porla Organizaci6n Mundial para la Salud
(OMS) y generadas por el Consejo Nacional de Salud \
Estadfstica de Estados Unidos (NCHS, por sus siglas en
mgles),que estandisponibles ensu pagina de Internet
-cwww.cdc.gov/richs/c-Pvyque se emplean en la Norma
Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993,Control dela
nutrici6n, crecimiento y desarrollo del ninoydeladoles­
cente. Criteriosyprocedirnientos para la prestaci6n de
servicioP? Sin embargo,es importante sefialar que estas
tablas se elaboraron con nifios alirnentados con suceda-
Si e1peso para 1aestatura esmayor de 90%, se con­
sidera que es norma] y que no existe peso bajo:cuando el
porcentaje disminuye y se llega ala clasificaci6n de grave
(menos de 70% del peso), se consider a que elnino tiene
bajo peso (tabla 5). Asimismo, si la estatura parala edad
es mayor de 95%, se consideraalnino dentro del intervalo
normal; cuando el porcentaje disminuye y sellega ala cla­
sificaci6nde grave (estatura menor de 80%), se considera
que el nifio tiene baja estatura (tabla 5).
Alcombinarlos, estos dosindicadores permiten
Jaidentificaci6n delestado de nutrici6ndel nino, que se
puede clasificar desde normal, hasta la presencia simulta­
nea de bajo peso con baja estatura. Esto permite establecer
la cronicidad del problema, asf como su pron6stico. Las
combinacionesposibles son (figura 5):34
•Normal:cuandono existe baja estaturanibajo peso
(pesopara la estatura normaly estaturaparala
edadnormal).
•Desnutrici6n presente0aguda:cuando existe peso
bajo pero sin baja estatura (peso para la estatura
bajo y estatura para la edad normal).
•Desnutrici6n cr6nica-arm6nica:cuando se presenta
baja estatura pero sin bajo peso (estatura para la
edad bajaypeso para la estatura normal).
Adaptada de:Waterlow34
NORMAL DESNUTRICION DESNUTRICION DESNUTRICION
PRESENTE0AGUDA CRONICA-ARMONICA CRONICA-AGUDIZADA
Peso para la edad 100% 70% 70% 70%
Peso para la estatura 100% 70% 100% 70%
Estatura para la edad 100% 100 % <90% <90%
-
FIGURA5. Clasificaclon de ladesnutnciondeacuerdocon diferentes parametres

279(i"ESNUTRICI6N ENERGETICO -PROTEINICA
Paralograr el exito,eltratamiento del ninocon DEP tiene
que ser integral. Esdecir, no s6lodeben resolverselos
problemasmedicosynutricios; esindispensable que el
nino recibaestimulaci6n emocionaly ffsica,yla familia
obtenga orientaci6nalimentariay, enmuchosdeloscasos,
ayudaecon6mica yempleo. En Mexicoexistenprogramas
de apoyoala nutrici6n,queincluyen despensas,papillas
ocomplementosindustrializadosdisefiadosparalos
menorescon DEpl08
A pesar de quedurantelosultimosafios se hapuesto
mayorenfasisenelapoyonutricio delosnifiosconDE~ las
tasasde mortalidad contimian siendo muy altas durante
losprimerosdfasde tratamiento. Enlosnifios condesnu­
trici6n leve,la mortalidad no serelacionaconelestado de
nutrici6n,sino que dependedela causa dehospitalizaci6n
ysecalcula queva de 6 a 10%.Parael caso de los menores
con desnutrici6n moderada, las cifras aumentana20%,
yen la desnutrici6ngravevande 30%hasta 50060%en
TRATAMIENTO INTEGRAL
ElIMeesindependiente delsexoyexpresaelriesgo
de desnutrici6nsies inferior a15entrelos11y13afios de
edadeinferiora16.5 entrelos 14ylos 17 afiosdeedad.52
Sinembargo, aun nosehan establecido criteriosparaeva­
luar lagravedad de la DEPenlosmenoresde18 mos.
IMC=pesorealenkg/(estaturaenm)?
Parael diagn6stico de la DEPenlosadolescentes,ademas
de la evaluaci6n clfnica ylos signosde valoraci6ndeTan­
nersobre maduraci6nsexual (verel capituloNutrici6n del
adolescente),se harecomendadoutilizar elIndicedemasa
corporal(IMC)0fndicedeQuetelet:
Indicede masa corporal
Aunque la medici6ndelincremento delperfmetrocefa­
licoesmasutil paradetectaranormalidadesdelsistema
srviosocentral,durante losprimeros tres mas de vidase
considera un buen indicador delcrecimiento yelestado
de nutrici6n.En lactantes tantosanos como desnutridos,
el perfmetro cefalico tiene unaestrecha relaci6n conel
incrementoen lalongitud/"
Perimetro cefalico
La prevalencia de desnutrici6nexpresadaen uni-
adesdedesviaci6nestandar no puedeinterpretarse de
manera adecuada sintener en cuentaque, pordefinicion,
Iapoblaci6ndereferenciaestaintegrada porindividuos
queno estan desnutridos. Cuandose trata de presentar
Iaprevalenciadedesnutrici6nen una poblaci6n dadase
cogen demanera arbitraria "lfrnitesde normalidad",
Para suclasificaci6n, G6mezestableci6,a partir de
a probabilidad demuerte,que losnifios queno alcan­
ban 75%delamedianade peso para la edad debfan
r consideradosdesnutridos moderados0graves.Pos­
teriormente se sugiri6 que 80%de lamedianafuerael
irniteen los indices pesoparala edadypeso para la
estatura, y90%de la medianael limiteparala estatura
parala edad,dado que seaproximanadosdesviaciones
tandar de la mediana dereferencia.Se hacomproba­
doqueeste cambio amediana ydesviaciones estandar
plicaventajaspuespermite que lostresindicadores
an comparablesentresf; ademas, todoslosgrupos de
ad puedansercomparados en terminosdeprobabili­
ad estadfstica,independientementede suvelocidad de
ecimientoy sexo.
Debidoatodo10anterior, cad avez seutiliza con
mayor frecuenciael puntajeZ, sobre todocuandosereali­
evaluacionesenel ambitopoblacional.f
desviaci6nestandar
Puntaje Z=---------------
valor antropometricoactual - valor
de lamediade referencia
tagufahasidorecomendada por la OMSI06,107paraser
utilizadaen losindicadoresdepeso paralaestaturay
estatura para laedad debido aqueesmas sensiblea los
cambiosque cuandoseutilizaelporcentaje delamedia de
referencia. Se expresaen unidadesde desviaci6nestandar
nrespecto a lamediaparaelsexo,edad,peso yestatura y
definecomo normal,leve,moderadoygrave(tabla5).
El puntaje Zse calculade la siguiente manera:
ntaje Z
quienes suelen tener mayor
peso.Porello, cuando seevalua amenores alimentados
nleche humana deben utilizarse tab lasad hoc,como las
zeneradas por De Onis y sus colaboradores.l'P

NUTRIOLOGiAMED I~280
pesopara laestatura) y alcaneen supereentil normal deere­
eirniento.57,1llFina1mente, seajustaralacantidad de energi
ynutrirnentos alasrecomendacionesporedad.112,l13
En estetipode dietaesnecesario euidarlas relacio­
nes entre energfay proteinas (relaci6nenergetico-protefni­
ca).Serecomienda aportar42kcal/gde proteinas(42:1),114
asfcomode150a200kilocalorfasapartirde Ifpidos e
hidratosde carbono(relaci6n energetico-no proteinica)
porcada gramode nitrogeno.P?Paralograr 10 anterior
bastacon queel infante reciba laenergia y las proteinas
recomendadasparasuedad;por ejemplo,durante lospri­
meros seismesesdevida 5610 debe ingerirlechehumana
ya partir de esaedadserablactadocon alimentospropios
de la comunidad (verloscapitulosNutrici6n en el primer
aiio de la vidayNutrici6n del preescolaryel escolar).
La cantidad de energiaque sedebeproporcionar
losnifioscon baja estatura (menosde90%de laestatur
para laedad)debecorresponder con lasrecomendacion _
de energfa para la edad a la que presentanesa estatur
Esdecir,la cantidad deenergiayproteinas seajusta
funci6n de la estaturay el sexo.116
MuchosdelosmenoresconDEP pierdenel apetit
(anorexia 0faltadeconsume), por10 que esdilicil qu
ingieran elvolumen de alirnentos que requierenpar
mejorar su situaci6nnutricia. Ante esta situaci6n,hay qu
evitar losayunosde mas de seishoras; esdecir,1adie
se debedividiren cinco0seis comidasa1dfa,Adernas,
necesario utilizar a1irnentosdegran densidad energeti
raz6n por 1acualsedebenelirninar los caldos,pues apor
tan poca energfa porunidaddevolumen.P?De serelcaw
habra que continuar conlaalimentaci6n al pecho0conlos
sucedaneosdela lechehumana;mastarde sepodradejar
que losnifiossealimentenadlibitum pero, en lamedida
de10po sible, sin quehaya periodos de ayuno.
Duranteestaetapadeapoyo nutricio es indis
pensable incorporar al ninoyala madre a un programa
que incluya -ademasdelaconsultamedicamensualyla
orientaci6n alimentaria-lairnpartici6nde conocimientos
acerca de laestimulaci6n psicomotriz,lahigiene, la vacu­
naci6n y1aeducaci6npara 1areproducci6n.
Debido a que por su costa con frecuenciaes diffci
incluir determinadosalimentos enla dieta delnino, se
han disefiado yutilizado suplementosbaratos,de faa.
adquisici6ny aceptablesdesdeelpuntode vista cultura.
para la recuperaci6n nutricia de los nifios desnutridos
graveshospitalizados, con 0sin
En general, un nifio con80a90%del peso parala esta­
tura0menosde95%de estaturapara la edad puedeser
tratado de forma ambulatoriaen centrosderehabilitaci6n
nutricia 0, ensu defecto,en hospitalesdesegundo nivel
deatenci6nypuederegresar a la norrnalidad una vez
que secorrigen loserroresen loshabitos0 tecnicasque
seemplean para alimentarlo. Si tiene menos de80%del
peso para laestatura0menosde90%de estaturapara la
edad,el nifiorequiereunavigilanciaestrecha,puescorre
un riesgo considerablede desarrollar infecciones.f"
Aunquelos nifiosconDEP leve ymoderada pre­
sentan menorIndice demorbilidadymortalidaden com­
paraci6n con los pequefios con DEP grave, no se lesdebe
descuidar,puesconfacilidadsu estadosedeteriora;ade­
mas, estascondiciones son lasquemas prevalecenen Mexi­
coymayor costo tienen para la sociedad. Estos pequefios
deben empezar a recibir de inmediato unadietacorreeta;
paraello, esindispensable orientar a los padressobre el
tipo,cantidadypreparaci6n delosalimentosque losnifios
deben ingerir cada dfa.En todosloscasashayqueutilizar
losproductosdisponibles en la comunidad.57,lll
El objetivo delapoyo nutricio de los nifioscon
DEP leveymoderada esaumentar de maneragradual la
cantidad de alimento hasta proporcionarlescada dfa cerca
de150a200kcal/kg depeso,con un eontenido diario de
proteinas dealto valor biologico deentre 2y4 g/kg.Todo
ello,a fin de que ganen peso eada dfa, hasta que abandonen
lafaseagudadela desnutrici6n(almenosarriba de90%del
Apoyo nutricio del nino con desnutrici6n leve
y moderada
algunasseries, sobre todo en los casosquepresentan edema
junto con otrospadecimientos, como diarreay enfermeda­
des respiratorias.P?En el afio2002,la DEP fue laoctava
causade muerteentrelosmenoresde un afio deedad en
Mexico, con2.3%,mientras entrelos infantesde uno a cua­
troafiosdeedad ocup6 el quinto lugar, con5.4%.110
Esnecesario que el apoyo nutriciodel ninocon DEP
se inicie tan pronto comosea posible. Este consistebasica­
menteen aportar al pequefio losnutrimentosquenecesita
paracubrirsusreservasperdidas,el gastopor enfermedad
y lasnecesidades propias de la edad. Sin embargo, en
ocasiones esirnportante corregir tambienel estadohidro­
eleetroliticoy el acido base, lasalteracionesmetab6licasy
hemodinarnicas, asf como tratar posibles infecciones.

281DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEfNICA
• Para 500 mililitros.
Fuente:International Working Group on Persistent Diarrhoea118
Preparacion:se mezclan todos los ingredientes en el aguayse colocan en una olla a fuego lento,moviendo constantemente para
evitar la forrnacion de grumos,hasta que hierva por no mas de siete minutos. Se deja entibiaryse agrega media taza de agua tibia
para completar 500 mililitros.Se debe verificar la temperatura de la papilla antes dedarsela al nino
EI tratamiento del ninocon DEPgravetiene tres fases:
1. Tratamiento inicial (de dosa10 dfas),donde se
atienden losproblemasvitalesdel nino alavez que las
deficienciasespedficas,ysecorrigen las anormalidades
hidroelectroliticas antes de iniciarla alimentaci6n.
2. Rehabilitaci6n (de dosa seis semanas), enla cual
se lleva acabo elapoyonutriciointensivo-ya sea porvia
oral0enteral- paraque el pequeno recupere elpeso per­
dido, y seevitan losperiodosde ayuno. Silas condiciones
del tractogastrointestinal no permiten que asf sea, se debe
comenzar con nutrici6n parenteral.Tambien esnecesario
incrementar la estimulaci6n emocional y fisica; paraello,
la madre0la persona que se encarga del cuidado del nino
recibe capacitaci6n continua.
3.Seguimiento (desiete a 26 sernanas), con un
manejo ambulatorio estrecho,a fin de evitar que el peque­
no recaiga.Secontinua brindando apoyo ffsico,mentaly
ernocional=(figura 6).
Las causasde muertede loslactantes y nifios
can DEP grave-marasmo0kwashiorkor-sondeshi­
drataci6n (ver elcapituloEnfermedadesdiarreicasynutri­
cion),alteraciones electrolfticas,hipoglucemia,infecciones
gravesysepsis.Nunca debe pasarse por alto quelas
respuestastipicasde un nino eutr6fico aestetipo dealte­
raciones -fiebre,hipotermia, leucocitosis con bandemia,
taquicardia,taquipnea,etcetera- no necesariamente se
manifiesten en un nino con DEP grave.
Apoyo nutricio del nino con DEP grave
de losnifios con DEP,por10que se debe evaluar Ia sup le­
mentaci6n de estos nutrimentos.
oscon DEP en comunidades rurales mexicanas. Tal
el caso de la papilla del HospitalInfantil de Mexico
l~-Mafz),118,119que esta disenada para losninesa
rtirde los seismesesde edad.Esta papilla apor-
30%de la energfa que un nino necesita parasuedad,
acuerdo con laingesti6n diaria recomendada: 300
lilitros0una taza paralactantes decuatroanueve
><;esde edad; 400 mililitros01.5 tazaspara nifiosde
a24 rneses, y550 mililitros0dos tazaspara aquellos
25 a 71 meses). El valor nutricio de la papilla por cada
)mililitros es: 77 kilocalorfas,1.8 gram os de proteinas,
;gramosdelfpidos y12 gramos de hidratos de carbo­
)Los ingredientespara prepararla papilla HIM-Mafz
<u composici6nse indican en la tabla 6.Se recomienda
elapapilla sea un complemento de la alimentaci6n
bitual del nino,por10que la debe consumir despues
cada comida, sinsuspender el amamantamiento,
ando sea el caso.
Existen otraspreparaciones que hansido probadas
Mexicoyotrosparses:algunas estan hechascon alimen­
oslocales0bien"listasparautilizarse".120-126Casi todas
taspapillasse elaboran apartir de un cerealyleche0
sderivados,que aportan proteinas de bajocostoycon
n alto valorbiol6gico(algunasde laspreparacionesuti­
izan leguminosas,como soya0frijoles); en lamayona de
oscasos se agrega aceite vegetal de canola0mafzcomo
iuente de acidos grasos indispensables.Laspapillasdeben
tener alta densidadenergetica: de 75 a100 kcal/100 mL,
on osmolaridad de350 a400mOsmol/L;de6 a 12%de
aenergia debe proceder deproteinas. Hayque subrayar
uepor10general lasdietaslocales no alcanzanacubrir
asnecesidades devitaminasynutrirnentosinorganicos

NUTRIOLOGIAMEDlrJ282
Evaluaci6ncllnlcadel nilio
Deshldratacion Estadonutricio :
Infecciones alteraciones electroliticas
i
~~omelab~ I
IIGrave: marasmo0I
Leve y moderado kwashiorkor
i
1
If
BITcatam~
Funciona elintestino
B
t T
~, .~~'>-- ,-~, ,"---~ ~-,' -~ .. -- ~>'_',-. -- ---, I,. -,~ .,---'--.-
sec-~
Allmentacion oral0enteral
Nutricion parental periferica0total
--
"*-" ~. '.':
-<,.,.....
t
_~-
I
Dafiointestinal L
-0-
No tolera0hay complicaciones
I t
" .,
Leche humana Sucedaneosin lactosa
NO Sucedaneo Formula de polio I:
Dieta complementaria semielemental
~;
"-~,~.
!
I
:"_
t
elemental
f
','
r
DEP marasmo DEP kwashiork or
,
DEP leve0moderada
Disminuir diluciony/o
150-200 kcallkg/dia
primerdia pr imer dia
:
volumen
2-4 9 protlkg/dia
100 kcallkg/dia 50-80 kcallkg/dia
Cambiodela formula1
5 a 6comidas/dia
< 4 9 protlkg/dia < 4 9 pro Vkg/dia
:
,
liq 120-150mUkg/dia liq 100mUkg/dia
i'
'~
:
-',-', --"---,~, ,
t
'.'
, ~-
~
si:en bolosc/3hI~ I~I I-
I
l-Toleraviaoral? NO:goteo continuo en24 h
,
~
I·Il-Tolera viaoral?
Marasmo Kwashiorkor
,
DEP leve0moderada
,
.1'"
,:..~
aumento de
dia 2 y subsecuentes: dia 2-5+25 kcal/kg/dia conliq
kcallkg/dia
+ 25 kcal/kg/dia hasta 150 mUkg/dia
180-200 kcallkg/dia con dia 6 y subsecuentes:160 a
~
ad libitum
liq 220-250mLlkg/dia 200 kcallkg/diacon liq 200-250
5 a 6comidas/dia
<4 9 protlkg/dia mLlkg /dia<4 9 proVkg/dia
-"~
".' N'_ ,-
t
'''-
,',
B
IGanancia depeso>30g/diayI
sl
JAumentar diluclon
l
en5 de 7 dias/semanaI I
y/ovolumen
" ~~ ..~ "",_
FIGURA6.Apoyo nutricio del nino hospitalizado con desnutrici6n enerqetico-protelnlca

283[DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA
EI primerdfase debeiniciar con50a80kcal/kgde
peso realal dia.En10que respectaa lasprotefnas, seIe
debe suministrar al nino no menosdeun gramo pero
nomasdecuatro gramos-de origen animal,principal­
mente-por kilogramo depeso realal dfa, con unvolu­
men de Ifquidosdiario no mayora100mL/kgde peso
real(figura6).En losdfasposteriores seincrernentara
a25kcal/kgdepeso real,hasta llegar alquinto diacon
120kcal/kgdepesoreal; encuantoalas protefnas,no
masde4g/kgdepeso real, ycon respectoaloslfquidos,
Kwashiorkor
Iiquidosde220a250mL/kgyunaportedeproteinasque
norebase los4 g/kg.23,24,98
En losnifios con marasmo,al igual queen losque
sufren desnutrici6n leveymoderada,la dieta debeman­
tener lasrelaciones energetico-protefnicayenergetico-no
proteinica.
En elcaso de que un ninocon DEPgrave presente
un peso mayor de seis kilogramos esposible alirnentarlo
con una dieta complementaria a basede s6lidos, conla
misma cantidad de energfa pOl'kilogramo. Esdecir,se
aseguranlosrequerirnientos de liquidospor dia a traves
delconsumo de leche, ylosde energia ynutrimentos
se completan conalimentos s6lidos,mediante dietas
fraccionadas,evitando loscaldos,jugoseirritantes. Para
ello esuti!emplear las cantidadesdeenergiayprotefnas
recomendadasparala edad.Se Iedeben proporcionar
al ninolosalimentospocoapoco, siguiendoel patr6n
recomendado de introducci6n de alimentosdiferentesa la
leche parauna dieta correcta,de acuerdo consuaumento
de peso,adernas de considerar losalimentosque ya con­
sumfa con anterioridad(ver loscapftulosNutrici6nen el
primer ana delavidayNutrici6ndel preescolaryelescolar).
Por otro lado, con frecuenciase presenta elcaso denifios
con DEP quepesanmenos deseiskilogramos.P"por10
que selesdebe alimentars610conlechehasta que alcan­
cen dicho peso.Entonces selesdaraleche combinada
conalimentos solidos,comoseindic6 antes.Este apoyo
nutriciosebasa en quelosnifioscon DEP muestranuna
regresi6ncompletade sus funciones,entreellas,ladel
intestine,ysesuponequecuandoalcanzanel peso de
seiskilogramos su funci6nintestinalyaseencuentra en
condiciones enzimaticas adecuadaspara poder digeriry
absorber otrotipo dealimentosdiferentesa la leche.
de energia inicial,esdecir,la quesesumi­
istra a losnifioscon marasmo durante elprimer eliade
tamiento,esde100kcal/kg depesoreal (figura 6)yno
enosde1gdeproteinaspero no masde 4g/kg de peso,
rincipalmentedeorigenanimal,convolumende lfquidos
e entre120y150mL/kg de peso.23,32,98,129Esteaportede
ergfay proteinas secubreconlos sucedaneosdelaleche
umana(verelcapituloNutrici6n en el primer ana deLavida),
epara estos casos se sugierequesean libresdelactosa
tabla7)y repartidos ensietetomasal elia(una cada tres
ras).Sies posible, se aconsejaque laalirnentaci6nsea
porsucci6n; en casode que existarechazoano se complete
I volumen por elia,laingesti6n sedebe asegurar mediante
nda orogastrica 0nasogatricaagoteo continuo.
Alsegundo dia, si lascondiciones sonestables
existetoleranciaa laalimentaci6n,la ingesti6nse
incrementaa120kcal/kgdepesoreal, sinrestricci6n
elfquidos y sin quela cantidad de proteinasrebase los
g/kg. Mastarde se puedepasar a la alirnentaci6n por
los. Para el tercer dfa, elapoyo nutricioqueda alibre
emanda, yaque poco a pocoel nino mejorasuapetito,
por10que sera el momentode evaluarsise le puededar
. entaci6nporviaoral. Delsextodia enadelante,con
incrementos diarios de25kcal/kg, elninopuede consu­
mircada elia de180a200kcal/kg, conunvolumen de
arasmo
Esirnportantequela alimentaci6nseagradualy
ta, sobretodo enlosprirneroselias,puesde otra mane­
se correelriesgo de desarrollar 10queseconoce como
drome de realimentaci6n,que incluye hipoglucemia,
pocaliernia, hipofosfatemia,hipomagnesemiaeinsufi­
mciacardiacaaguda,127,128condicionespotencialmente
ales.Estollega aocurrirsobre todo con nutrici6nente­
OIl 0parenteral."
Elapoyo nutricio en general requiere de una inges­
mde por 10menos150kcal/kgde peso a1dia. Durante
)Sprimerosdias el manejo de losmenorescan marasmo
kwashiorkor esdiferente,pero en amboscasas sedeben
plear medidasde higiene extrema;cuidar quelos
nospermanezcanvestidos,de preferencia en lugares
-mplados: pesarlostodosloselias; efectuar evaluaci6n
debalancesdeliquidos,ingesti6n alirnentariaypatr6n
deevacuaciones, asicomoinformar a losresponsablesde
:><laslas eventualidadesquese pueden presentar.

NUTRIOLOGiA MEDI~284
alimentaci6n porbolos. Asimismo, si elnino tiene un
peso mayor a los seis kilograrnos, se utiliza la combina­
ci6n de sucedaneos y alimentos s6lidos.
Como los nifios desnutridos presentan anorexia,
ladietadebe seleccionarse de talmaneraqueprovea
gran cantidad de energfa mediante un volumenpequerio
de alimentos. En el caso de los sucedaneos, la densida
energetica comun es de 67 a 70 kcal/L(20 kcal/oz); e
casonecesario sepuede concentrar a 80kcal/L (240
26 kcal/oz), siempre y cuando se considere la toleranci
ala osmolaridad. EI alimento se debe ofrecer enforma
natural (sin caldos,jugos, tes, nialimentos irritantes),
cantidades pequenas, en cinco0seisraciones durante
diay lanoche para veneer laanorexiay evitarlahipogl
cemia,
La tolerancia del nino a la alimentaci6n que reci
se evaluaatraves delas perdidas fecales a10largo de
24 horas, deacuerdo conla cantidad deIfquidodesechado
enlas evacuaciones (gasto fecal). Esto seexpresaengra­
mos de heces por kilogramo de peso pordia. En elc
los volumenes no deben ser mayores de150mL/kg de
peso. Paralos siguientesdias la cantidadde energia se
incrementarahasta160 a 200 kcal/kg, con Ifquidosde
200 a 250mL / kg y protefnasqueno rebasen los 4 kcal/ kg
siempre manteniendorelaci6n entre energia y protefnas.
Poco a poco, elnino ira incrementando sualimentaci6n
hastalIegar a comer alibredemanda.23,32,98
Esimportante recordar que durantela primera
semana en la que recibenapoyonutricio, estos pacientes
disminuyendepeso debido a los lfquidos que pierden
porla reducci6ndel edema. Para el septimo dta el peso
debe comenzar a aumentar.EI usodediureticos esta
totalmentecontraindicado.W'P?Aligualqueenlos
pacientes conmarasmo, la alimentaci6nporsucci6n
puede ser con sucedaneos delaleche humana libre de
lactosa,ensietetomas pordia (una cadatres horas)
(tabla 7). Siexisterechazo0no seingiereelvolumen
total diario -porfalta de succi6n, por ejemplo-, sedebe
colocar sonda orogastrica0nasogastrica a goteo conti­
nuo. Mas tarde, segtinlatolerancia, se puede pasar ala
Tipo:ee:arninoacldos:aim:almid6n;as:aislados de soya;cas-sue:caseina y suero;he:hidrolizado caselna:hi:hidrolizado lactoalburnina;malt:maltodex­
trinas;polg:pollmerosglucosa;sac:sacarosa;sjm:s61idosde jarabe de rnalz:tern:triacilgliceroles de cadena media;veg:vegetal.
3.5malt veg6.8as1.866.5Nan Soya®
PRODUCTO ENERGiA PRO TEiNA S TlPO HIDRATOS DE TlPO LiPIDOS TlPO
CARBONO
~~ G 9 9
TABLA7. Sucedaneos deleche humana libresdelactosayformulas semielementales.Composicion en 100 mililitros

285DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA
a Cloruro de potasio:agregar si se requiere paracompletar4mEq/kg/dia.
Soluci6nfisiol6gica:100 mLtienen 15.4 mEq desodio;ajustar a requerimientos 4 mEq/kg/dia.
Fuente:Nurko131
43.4 37.243.140.6
47.7 50.545.045.047.3
8.06.05.04.5
12.5
40.3Upidos (%)
3.5
CONCENTRACION
------------------------------------------------------------
I H m N V
i
~ABLA8.F6rmula de polio.Ingredientesycomposici6n por 100 mililitros
tolere el apoyo nutricio, se Ieproporcionanformulas
semielementales0 peptfdicas,con hidrolizados depro­
tefnas ymaltodextrinas. En casosdeintolerancias graves
se utilizan dietas a base depeptidosy elementalespor
viaenteral.
La f6rmula de polio-utilizada con muybue­
nosresultadosen los nifioscon DEP atendidos enla
Sala de Nutrici6nyGastroenterologiadelHospitalInfantil
de Mexico-esta disefiada paraelaborarse condiferentes
concentraciones,como es el caso de las dietas elementaJes.
Esimportantecomenzar conla concentraci6n I (tabla 8),
de acuerdo con la cantidad de energia recomendada cada
rna por kilogramo de pesorealy segun sean las condi­
cionesdel nino;poco a poco se aumenta la dosisyla
concentraci6n,hasta llegar a la mas alta en elseptimodia
de tratamiento.
de que la consistencia de lasevacuaciones sea liquida,con
una frecuencia aumentada por diayel gasto fecalsea por
rriba de40gramos diarios por kilogramo de peso real,
e considera que hay intolerancia al sucedaneo 0 a la aJi-
entaci6n. Cuandosea posible,a finde completar laeva­
luaci6n de la toleranciaaloshidratos de carbono de los
sucedaneos,es importanterealizar en lasheceslaprueba
de azucares no reductores (parael caso de lasacarosa)0
reductores (para la lactosa,lasmaltodextrinas,los s6lidos
dejarabe demafz,etcetera).
Los sucedaneoslibres de lactosa disponibles en el
mercado incluyen las f6rmulasa base de proteinas de
soya,lasdeslactosadas -perocon proteinasigualesa las
que contiene laleche humana-ylas formulasmodula­
res,como la quese basa en lasproteinasde la pechuga
de pOl10131(tabla 8).Enelcaso de que el pacienteno

NUTRIOLOGiA MEDICA286
la fechadeegreso del pequefiodelarea hospitalaria,y
secontinueconla fasedeseguimientoambulatorio.Esto
dependera dela intensidad delaDEPydelapresencia de
infecciones0complicaciones.Despues de losprimerostres
o cuatro dias,la apana y la irritabilidad del menordesa­
pareceny se torna activo, afectivo,alegre; mejorasu tono
muscular yfuerza (flexionay cruzalaspiernas), selevanta,
sientaycamina. Suapetito aurnenta,asfcomo suinteres
por el medioque10rodea, respondealjuego ya la interac­
ci6nafectivade laspersonasque10atienden. Laslesiones
en la piel mejoran con rapidez sin terapia localespecffica.
Estesindrome derecuperaci6nnutricia?incJuye
unanotable mejorfa de las proteinas plasmaticas -como la
albumina-, electr6litos, glucosa;132,133existe crecimiento
del hfgado canacumulaci6n de gluc6geno, aparecela
redvenosa toracico abdominal, yelnifio presenta asci tis,
hipertricosis,asfcomo pieldelgadayhumeda, diaforesis
facialycefalica,caradelunallenayen ocasiones esple­
nomegalia.
Durante estaetapa, elninodebe comeryapor
via oralylacantidadsera adlfbitum,pero siempre sera
necesario cuidar queelincrementode peso seasostenido.
Amedida que esto sucede,la cantidad de energia puede
disminuira no menosde110a120 kilocalorfas aldiapor
el peso te6ricopara laestaturayel peso real(actual).
Los indicadoresantropometricosmejoran pocoa
poco.El peso sedebeincrementar de manera constantepar
10menos20 gramosdiariospor kilogramo de pesoreal;la
estatura semodifica demaneramenosapreciable.P'Por
elio,esimportantepesaral nifiosiempre ala misma hora
ybajo lasmismascondiciones. Aunque enlaestaturaes
diffcilencontrar alguncambio en los primeros 15dias,se
recomienda mediralpequefiocuandoingresaycuando
egresadel hospital0cad a 30dfas. Debido alestadode
gravedadde losmenores,en ocasiones no es posible
medir suestatura y peso,por10que enestos casos esde
mucha ayuda obtener elperfmetrodelbrazo junto con el
panicu!oadiposo tricipital,para determinar el incremento
del tejido adiposo yde la reservamagra.
Elcriterio paradar de alta aunpacientehospi­
talizado con desnutrici6nes ciertamente arbitrariosi se
consideran losindicesantropometricos, es decir,cuando
el lactante0elninoalcanza 90%del peso esperado para
la estatura (menosuna desviaci6nestandar)075%del
peso para laedad,yaque esnecesario elcontroldelas
infecciones yqueaparezcan lossignos derecuperaci6n
EI tiempo usual detratamientoy apoyo nutricio iniciales
de10dias,paraque en las siguientesdos a seis semanas
se lleve acabo lafase derecuperaci6n nutriciay sedefina
Sindrome derecuperecionnutricia
Si el nifio toleralaf6rmula depolIo de14 a21 dfas,
se puedepasar a un sucedaneo (sin lactosa0con lactosa,
segUnsea el caso). Unaventaja importante de la utiliza­
ci6nde la f6rmulade pollo esque permite individualizar
el apoyo nutricio, esdecir, sepuede reducir la osmolari­
dad medianteelcambiode azucar pormaltodextrinas,
o modificar lasconcentracionesde nutrimentos yelec­
tr6litos, segun sea el caso. Tarnbiense pueden emplear
diferentesingredientes; porejemplo,usaraceite decanola
o aceite de mafz-aunqueseprefiere el primero porque
posee un equilibrio masadecuado entrelos diferentesaci­
dos grasosindispensableslinoleicoylinolenico-0utilizar
una combinaci6n de 50%detriacilglicerolesde cadena
media con 50%deaceite vegetal(canola) para loscasos
dondelamucosa del intestino seencuentre muy dafiada,
Tanto los pacientescon marasmocomo los que
presentan kwashiorkordebenrecibir polivitaminicos
en las cantidadesnecesariasparacubrir lasnecesidades
diarias (un mililitro al dfa),Si existensignosde deficien­
cia devitamina A, se debe dar una dosisde palmitato
de retinol:el primery segundodias,15 150equivalen­
tesde retinol(50 mil unidades internacionales,UI)en
lactantesmenoresdeseismesesde edad; 30300equiva­
lentes deretinol(100 mil UI) paralospequefiosdeentre
seis y12 meses, y60 600equivalentesderetinol(200
mil UI)paralosmayoresdeunafio de edad. Lasdosis
se deben proporcionar durante15dfasdetratamiento.
Se recomienda,ademas,lasuplementaci6nconsulfato
oaceta tode zincen dosis de1a2mg/kgde pesoreal
al diaen los casosmas graves.Sisepresenta anemiasin
quehaya datos deinfecci6n0sepsis ypasandola fase
agudainicial,ladosisdiaria de hierro debera serde 4a5
mg/kgde peso rea I,porvia oral,en dostomas, yladosis
de acidof6licoseradecincomiligramos el primer dia y
seguircon un miligramo cada dfa por viaoral.Antela
presenciadepolisegmentados0anemia megaloblastica,
estaindicadaunadosis intramuscularmensual deun
mililitro devitamina B12,unoados miligramosdiarios
dehierro por kilogramodepesorealyunmiligramo
diariodeacidof6Iico.23,32,98

287DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA
En la actualidadse consideraque la nutrici6n puede
afectarla macroestructura del cerebro (desarrollo de areas
como el hlpocampo),as!como la microestructura(la mie­
linizaci6n de las neuronas,porejemplo) y la funci6ny
CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO
Enesta mismaetapaesnecesario quelospadres
identifiquen,junto con el trabajadorsocial,loscentrosde
atenci6n,clinicasu hospitalesdezona0regionalesmas
cercanos,para determinar a d6ndepuedeser llevado el
ninoen caso de urgencia0para su convalecencia.P''
El periodo de hospitalizaci6n debeutilizarse para invo­
lucrar a lospadres en elcuidadoy alimentaci6n del nino.
Se aprovechara la hora de comida para ensefiarlesque
alimentos se le proporcionan al pequenoyen que canti­
dades,as! como la forma deprepararlos y darselos,tra­
tando de corregir los maloshabitosalimentarios. Sedebe
enfatizar acerca de la importanciade la alimentaci6n del
nifio,lahigieneen la cocinaylasrepercusionesde estos
dos aspectos sobre elestadodesalud. Porsupuesto,
hayqueconsiderar el nivelsocial,cultural yambiental
delafamilia,as! como losproductos disponiblesen la
comunidad.
La orientaci6n alimentaria yla vigilancia delere­
cimiento contiruian cada mes,por10menos durante seis
meses en las visitas del pequefio y suspadres a la consulta
externa.Esto se refiere a todoslosnifios,con cualquier
tipo de desnutricion,dondeesvital establecer loscambios
en los habitosalimentariosdel pequefio y su familia.
Durante la hospitalizaci6n y el seguimiento, los
padres -sobre todo la mama- sedeben sensibilizar acerca
dela importancia de lacomunicaci6nverbalyafectiva
consu hijo,la higiene personal,la vacunaci6nylasuper­
visi6ndel crecimiento del nifio yladesparasitaci6n, as!
comoaprender a reconocer los sintomas de alertadela
deshidrataci6n, ylas enfermedadesdiarreicas yrespira­
torias. En este sentido, esfundamental quese lesadiestre
enel manejo de liquid os,tos, secreciones bronquialesy
fiebre.
Papel de la familiayla comunidad
medicoynutricio. De esta forma,lospadres0laspersonas
encargadas del cuidado del pequeno tambien aprenderana
estimularlo y estaran alertas antecualquier alteraci6n.
nino con DEP necesita atenci6n,afectoycarifio desde
Iprincipio del tratamiento,tanto en casa comoen el hos­
ital. Esta situaci6n requierepacienciayentendimiento
r parte de todoel personaldesaludydelospadres0
uienes se encarguende su cuidado. Hayque mencionar
ue por suscondicionespatologicas,la relaci6n del nino
onsu madre seencuentraalterada,por 10 que ella tiene
ue reconocer esta circunstancia para poder responder de
anera adecuada a lasnecesidades de su hijo.Tan pronto
como el menorsemuevasin ayudaymuestresignosde
querer interactuar conelpersonalyotros nifios, sele debe
permitiryalentar esa conducta, as! como la exploraci6n,
reIjuego de unos15a30minutosyla participaci6n en
ctividadesque incluyanmovimientoscorporales segun
mejore la condici6n del ninO.32
La estimulaci6n ffsica yemocional durante la prime­
rafasedel tratamiento esindispensable;la madre puede
cargar,abrazaryhablarle a su hijo,darle masaje,10 quese
ha visto mejorasurecuperacion.PPocoa poco,lamayor
actividad ffsica durante el curso de la rehabilitaci6nresulta­
raen una recuperaci6n masrapida del crecimientolongitu­
dinal, as! como de losdiferentescompartimentos (reservas
grasaymuscular).134,135Depreferencia,el ambientehospi­
talario debe tener colores suaves yacogedores,conestfrnu­
los sensoriales yaditivoscomo juguetesyrruisica.En este
sentido,hayquerecordarqueel alimento esunvehiculo
desensaciones, color, sabor,textura,temperatura, y el nifio
necesita aprender a partir de todosestosestimulos, ymejor
aiin si puede convivirdurante la comida con otrosmeno­
res.Toda esta estimulaci6n mejora la recuperaci6n de las
secuelasfisicase intelectualesde la DEP.52
De ser posible,cuando se detecte un nifio con DEP
debe ser evaluado ytratadopor el personal de rehabilita­
ci6nypsicologta,para conoceryprevenir alteracionesen
el desarrollo motor,la coordinacion,ellenguaje ylasociali­
zaci6n. Este tipo de atenci6n debe ser simultanea al manejo
EStimulacion emocionalyfisica
tricia. Se recomienda que una vez que se han resuelto
problemasagudosdel pacienteyeste ha recuperado
apetito ysu incremento de peso esconstante,se le debe
cer unseguimiento de forma ambulatoria unavezpor
esdurante los siguientes seismeses.PEsto,debido a
queexiste un alto riesgo de que el pequenoadquiera
eccionesnosocomiales0vuelva a padecerDEP.

NUTRIOLOGiA MEDI~288
Ladesnutrici6n infantilen Mexico hadisminuido enI
ultirnosafios pero auntiene un peso decasi30%entre los
menores de cinco afiosdeedad.Debido alamagnitud
ylasrepercusiones quetienepara lasociedada corto
medianoylargo plazosesde vital importancia aplic
accionesdepromoci6n yprevencion.P!
PREVENCION
kwashiorkor queenlos pequefios con kwashiorkor; esta
diferenciaesta dada porlaedad de aparici6n, intensidad
yduraci6n dela DEp145,147
Apesar deque exista unarehabilitaci6ndel estado
nutricio del pequefio, que sereflejaenelindicadorde
pesopara laestatura,unnino que hasufridoDEP grave
por10 general presentabaja estatura, es decir, estatura
bajaen eliniciodela pubertad148y en la edadadulta.??
Lamagnitud delaestaturabaja secorrelaciona con la
etapa enla que lapersona sufri6 la falta denutrimentos,
asfcomo conel tipo,intensidadyduraci6n de la desnutri­
ci6n. Los varonescon kwashiorkoren edades tempranas
tienenunapubertad retardada ylas nifias conmarasma
yenretrasada la aparici6n de la menarquia."?
Hayquerecordar que laDEPserelacionacon otras
deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorganicosqu
pueden interactuar entre sf y desencadenar alteraciones en
eldesarrollo, la capacidadcognitiva y el crecimiento, como
hierro, zinc, yodo, folatos, vitaminaB12y los acidos n_3.92,1'>
Sinembargo, esdiffcilinterpretarlosresultadosdelos estu­
dios,pueslasdeficiencias se dan enuncontextodepobreza
ydemuchas carenciasambientalesque no estimulande
formaadecuadaeldesarrollodel nino.
Por Ultimo,los factores ambientaleshanmostrad
tenerunpapeldeterminanteen losefectosa largopia
de laDEP. Estosfactoresinc1uyen no soloelbajonive
econ6rnicoy social,la escasa disponibilidad de alimentos
la falta deservicios sanitarios yun medio ambienteinsa
lubre, sino tambienlas experiencias y relaciones interper
sonalesdentrodelhogar, sobre todo conla madre.!? L
estudiosdemuestranqueunapoyonutricioadecuado po
sfsolonoes suficientepararevertir las alteracionesenel
cerebro,eneldesarrollo y el comportarniento, sinoqu
senecesita dela estimulaci6ncognoscitiva, emocional ~
un medio ambiente adecuado para que el nino que sufri '
DEPaproveche su potencialgenetico y alcance undes
rrollonorrnal.P''
operaci6n de losneurotransmisores (nivelesde dopamina
o numerodereceptores),todos ellos con consecuencias
enel desarrollo cognitivo. Poreso,losdafiosmasprofun­
dosocurrencuandolaDEPsepresentaantesdelosdos
primerosafiosde edad,cuandoelcerebrose encuentra
en un periodo cntico decrecimientoy desarrollo.P? Para
comprenderel papeldela DEP en el desarrollocerebral es
necesario determinarel tipo,la gravedad,el momentayla
duraci6n dela desnutrici6n.
Los efectosa largo plazo de lasdeficienciasnutri­
mentales en la infanciaestandisponiblesen unsinnu­
merode estudios"naturales"con nifiosadoptadoscon
DEPtempranaen la infancia,quemuestran quelas
calificaciones escolares son normales,pero masbajasque
suscontrolesadoptados sin historia deDEP temprana.
En otros estudios,dondeha existido DEPen lainfancia
temprana pormigraci6n 0desplazamientos forzados,
elambienteposterior en el queel nino creci6ha tenido
unainfluencia positiva sobre su desarrollo,puesnopre­
senta ninguna alteraci6n intelectual.P''De esta manera,
la nutrici6n yel ambiente, al parecer,tendrian unefecto
compensatorio.
Existeuna gran cantidad de pruebas provenien­
tesdePeru,Jamaica,Filipinas,Guatemala,Keniay
Chile,dondenifiosque experimentaron unadeficiencia
grave de nutrimentos-suficienteparacausar bajaestatu­
radesde edadestempranas-, presentan deficitcognitive
durante la etapa escolar,conrendimientoacademico bajo,
alteracionesneuro16gicas,y problemasdeatenci6nyen
sus relacionesinterpersonales.139,140Los trastornosneuro­
l6gicos sehacen evidentes enel electroencefalograma.lv
ypor una respuesta anormalen los potenciales evocados
auditivos. Losinformesde la tomografiacomputarizada
muestran un bajo desarrolloen la regi6n temporoparietal,
10cual puederesponder acambios enla formaci6n del
hip ocampoy el cerebelo,con pruebadedafiocortical
permanente ylimitaciones enladensidad y conexi ones
dedendritaa.l='Tambiense hademostrado retardo en
elcrecimientode los sistemas sensiblesal estres (adre­
nocortical-hipotalamo-pituitariaysimpatico adrenomo­
dular); ademas,durantelas pruebaspsicol6gicasestos
nifios se han mostrado menosalegres ymasinhibidos
yfrustrados.l=Asimismo, sehanencontrado califica­
cionesbajas en laspruebas dedesarrollo cognoscitivo,
motriz,l44motora fina145ydel lenguaje.146Estasituaci6n
esmas acentuada en los nifioscon marasmoymarasmo-

289DESNUTRICI6NENERGETICO-PROTEiNICA
Joaquin Cravioto155
... la presenciade niiios desnuiridosen unasociedad {... ]tras­
torna las nonnasdela moral.Crea situacionesque conducen a
reconsiderar los valores admitidoshasiaelmomentacomo base
dela igualdadentre losindiuiduos y [lleuan]a la generaci6l1.
deseresinferiores de ftsico y de mente,condenados social, cul­
turaly economicamente aser dela clase exploiada porIIIclase
dominanie, integrada por lospriuitegiodos,bien nutridos,cuyo
numeroesmenor...
la discriminacionhacia lasmujeres ylasnifias enaspec­
tos talescomo educacion, empleoy condicioneslabora­
les,yapoyarlas con estanciasinfantiles0guarderias.152
Sin embargo,laexperiencia ensefiaque los nifios
pueden estar desnutridosaun cuanuo ensushogares se
cuente con alirnentos adecuadosysusfamilias vivanen
ambientessanos, salubresydispongande acceso a los
serviciosdesalud,dadaslascaracterfsticasdemaltrato
ydesintegracion familiar.En sentido inverso, existen
menorescon un estado de nutricionysalud adecuados,
a pesar deque vivenen comunidadesmuypobres.
Alparecer la diferencia deriva deun proceso quese
denominadivergenciapositiva,dondese desarrollanprac­
ticas0conductasempfricasquepermiten quelos nifios
queviven enuna situaci6n demarginaci6n seadapten
y sobrevivanconunestadonutricio ydesalud acepta­
bles.153,154
Losfactores quese sabeintervienensobre el creci­
rniento adecuado de menoresen condicionesde pobreza,
sepuedendividirentresgrupos que se interrelacionan
entre sf:a)los facto ressocioecon6micos, como laeduca­
ci6nde la madre,el espaciamientodeloshijos,eltamafio
de la familia,la desintegraci6n familiar,los conocirnientos
sobre la alimentacion,el acceso yla utilizacionde los
serviciosde salud; b)losfactoresfisiol6gicos,tales como
el pesoyla estaturamaternos, elpeso ganadoduranteel
embarazo,la dieta materna,la paridad,lamorbilidad,el
pesoy lascondicionesdel nifio al nacer,yc) losfacto res
psicosociales,comola interacci6nentre madre e hijo yla
formaen la que se establecen susrelacionesintra e inter­
familiares.
Conocerc6mo ocurre este proceso dedivergencia
positiva es el interesdemultiples investigaciones debido
aque deello se pueden derivarprogramas, acciones y
politicas paramejorar la condici6ndelospequefios que
viven encomunidadesmarginadas.
La desnutricionnoesun problemasimple con una
luciensencilla; es decir,losnifiosno se recuperansolo
ediantela alimentacion. Setrata de untencimeno de pri­
-acionsocialcon causasdiversase interreJacionadas. Por
llo, para subsanarlase necesitan respuestasigualmente
trincadas,polifaceticas ymultisectoriales.
Losprogramasparaprevenir0reducir laprevalen­
'a dela DEP deben reflejarlaspolfticasmundialynacio­
al, yadaptarse al grado dedesarrollo de cada pais. Sise
ntiende queesproducto deuna inadecuada ingestion de
imentos, as! como de las enfermedadesinfecciosas y del
caso bienestar social yeconornico, se cornprendera que
ara su prevencionyatencion esnecesarioconsiderar tres
andesareas:
1.La seguridad alimentaria en el hogar. Se define
omo elaccesosostenible a alimentosvariados, suficientes
rde calidad, que permitaal individuo la ingestionde una
dieta correcta.En las zonasrurales,esta capacidad depende
e la tierra,dela estacionalidadyde otros recursosagrico­
asque garanticenuna produccion domestica suficiente. En
tanto, enlasareasurbanas,donde los alimentos se adquie­
nenlos centres de abasto, esnecesario disponer de varie­
dad deellos ya preciosaccesibles. EI problema de fondo en
esta areaesla ignorancia, el bajo poder adquisitivo de las
farnilias y la distribucion irregular delosingresos.
2.Los servicios sanitariosydesaneamiento y el
abasto deagua potable.Paragozary sostener un estado
desaludsatisfactoriose requiere tener al alcance-sobre
todo enlas comunidadesrurales,marginalese indige­
nas-serviciospreventivos yde tratamiento decalidad ya
costo razonable,con personal de salud capacitado,equipo
adecuado y suministro demedicamentos suficiente.
3. Laspracticesdeatencion.Se refieren ala mane­
ra comose alimenta,nutre, educayorientaaunnino.
Entre lasdiversaspracticasde atencionque recibenlos
menores yque afectansuestado de nutricionydesalud
estanlas siguientes:a) laalimentacion correcta;sobre
todo durantelosdosprimerosanosdelavida;b) la pro­
teccion de lasalud delosnines,es decir,lavacunaciony
desparasitacion,asfcomo la suplementacion con hierro
yvitamina Aycon papiJlasadicionadascon micro­
nutrimentos; c) el apoyo y estfmulo cognoscitivoalos
nifiosmenoresde cinco afios,a fin deproveerlos de un
ambientepositivopara asegurarsuadecuado desarrollo
emocionaleintelectual;d)la atencionyel apoyo a las
roadres,rubro dentro del cual resultafundamentalevitar

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NUTRIOLOGIA MEDI@298
En1996,un grupo de expertos de la Organizacion Mun­
dial de laSalud (OMS)1defini6la concentraci6n normal
dehemoglobina en los siguientes terminos: en elindivi­
duolaconcentraci6n de hemoglobina es el resultado de
unaseriede procesos que tienden amantener el equilibrio
interno. La distribuci6nde dichos valores en lapoblaci6n
debe derivarsedemuestrasrepresentativas de personas
sanas. en quienes se hadescartado lapresenciade defi­
cienciasnutrimentales mediantedeterminacionesespe­
dficasdelaboratorio0porla administraci6n previad
hematinicos. Lospatrones de referenciaque se generena
traves de estaestrategia debenconsiderar variantes seg,
laedad, el sexo,el embarazo y la altitud.?Asf, laanemia
deorigennutriciosedefine comolacondici6nen laque
la concentraci6n de hemoglobinadeun individuoesta por
debajo de10que se considera normal para unapoblacion,
debido a la deficiencia de uno0masdelosnutrimentos
quese requieren para la hematopoyesis (principalmente
hierro, folatos yvitarninaB12).
Seconocenvariostiposdeanemia, que puedentener
origen en muydiversosfactores. Enfigura1se presentan
los diferentestiposdeanemia, aun cuando el presente capi­
tulos610se ocupade laanemia de origen nutricio.
Debido aque la hemoglobina seencargadel trans­
porte de oxfgenoa los tejidos,su concentraci6n varia de
acuerdo con la altitud. Mientrasmayorseala altitud del
lugar deresidencia, menor seralatension deloxigeno
ambientaly,por10tanto, elorganismoresponderacon
un aumentoensuconcentraci6n de hemoglobina cor­
poral. En lafigura 2se muestrala propuesta deBerger
y suscolaboradores acerca del incrementodeseableenla
concentraci6n dehemoglobina a partirde losfactores de
correcci6nque han registrado diversos autores'Enesta
distribuci6nesimportantehacernotar que no se tratade
una relaci6n lineal; esdecir, el incremento en la concen­
traci6n dehemoglobina por cada metrosobre el nivelde
marnoesigual en las altitudes bajasque en las altas. En I~
tabla1se presentan los valoresnormalesdehemoglobina \
hematocrito alnivel del mar paraindividuosde diferen­
tesedades0condiciones fisiol6gicas, en tantoque enla
tabla 2seincluyen los valores de ajusteporaltitud para la
hemoglobina y el hematocrito.
Comoya semencion6,los valoresqueaqui se
muestran proporcionanuna definici6n delaboratorioque
nosiempreresulta adecuadapara individuos aislados
Muchaspersonastienenuna concentraci6n dehemoglob-

299!ANEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
Adaptada de:WHO/Unicef/UNU1 yCenters ofDisease Control and
Preventlorf
EDAD0CONDICION HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
FISIOLOGICA giL %
ReciEln nacido (a termino)136 44
1a5meses 95 32
6meses a4anos 110 33
5a11alios 117 35
12a14alios 120 36
Mujer no embarazada 120 36
Mujer embarazada
•Primer trimestre 110 33
•Segundotrimestre 105 32
•Tercer trimestre 110 33
Hombre>14alios 134 39
TABLA1. Valores normales de hemoglobina
yhematocrito a nivel delmar,sequn la edad0la
condici6n fisiol6gica
nutrimentosquecon mayor frecuencia se asocian con
*desarrollo de anemiasonel hierro y,en menor medida,
folatos ylas vi.tarninas812,86YASi bien algunas otras
.uaminasynutrimentosinorganicos son necesariospara
hematopoyesis,en muyrarasocasiones su deficiencia
causa de anemiay,desdeel punto devistadela salud
publica,son irrelevantes.La anemia tambiense vincula
n una deficienciade energiayprotefnas y tieneparti­
I:Ularrelevanciaen la desnutrici6n infantil. Aunque seha
icho que esta esunapseudoanemia,pueslaconcentra­
ion dehemoglobina circulante es adecuadapara cubrir
lasnecesidadesde la masa tisular activa,queenestecaso
lieencuentra disminuida.f
NMRIMENTOS INVOLUCRADOS EN EL
DESARROLLO DE LA ANEMIA
na que es funcionalmente normal para ellas,aun cuando
al compararla los valoresde referencia paralapobla­
ci6ngeneral, sea indicativa deanemia.'
IANEMIAI
I
• •
t
IMicrociticaI NormociticaI IMacrociticaI
t Y l
IHierro ReticulocitosI IMegaloblastosI
I I
8$
t
Sctb$
IBajosI
ISideroblastos IReticulocitosI
I
~
_i 1- y
T
IBajosI IAltosI
~ ~t t
I~~ciencia
Talasemia Anemia Hiperesplenismo Enf ermedad DescartarDescartar Descartar Anem ia
hierro sideroblastlca Hemoglubinuria hernolltica deficienciadeficiencia enfermedad hemolitica
(incluye a laEnfermedad renal autoinmunede de acido hepat ica
causada par Infecci6n Eritroblastosisvitamina B12f61ieo
deficiencia de Desnutrici6n fetal
vitamina B6)Anemia aplastica Reacci6n
Leucemia transfusional
Colagenopatia
vascular
FIGURA1. Tipos de anemia

NUTRIOLOGIA MEDI300
Fuente:Centers of Disease Control and Prevention?
ALTITUD HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
m gIL %
<915 0 0
915-945 +0.2 + 0.5
946-1 525 +0.3 +1.0
1 526-1 830 +0.5 +1.5
1 831-2 135 +0.7 +2.0
2136-2440 +1.0 +3.0
2441-2745 +1.3 +4.0
2746-3005 +1.6 +5.0
>3 006 +2.0 +6.0
TABLA2.Ajuste por altitud para la hemoglobina
yelhematocrito
hierro." Sise considera alas mujeres enedadreproductiva
-que sonmucho mas vulnerables a desarrollar anemia.
ferropenica-,lafrecuencia aumenta a 30%en las no emba­
razadasya masde 40%en las gestantes.A pesar de qui
la anemia esmenos frecuente enAmericaLatina queeg
Altitud (m)
550C50004500400035003000
Por su importanciaygran frecuenciatanto en Mexi­
co como en el resto del mundo, este capitulo seocupa de
manera especialdela anemia por deficienciadehierro.
La deficiencia dehierro(ysu consecuencia,laane­
mia [erropenica)es ladeficiencianutrimentalmasarnplia­
mentediseminada en elambitomundial.De acuerdo con
las estadisticas compiladaspor laOMSyel Fondodelas
NacionesUnidasparalaInfancia (Unicef), alrededor de
dosmil millonesdepersonasen todo el orbe sufren ane­
mia--casiun tercio dela poblaci6n mundial-y50%delos
casos se puedeatribuir adeficiencia de hierro."
Pese a que elproblema esmas graveenlos paises
de economia agricola,las nacionesindustrializadas no
escapan a estemal;mientras que enestas11%de sushabi­
tantespresentananemiapordeficiencia dehierro, en los
paisesemergentes elpadecimientoafecta almenosa una
terceraparte dela poblacion.La situaci6nes grave sobre
todo enlosnifiosylasmujeresembarazadas; se calcula
que enlasnacionesindustrializadas 23%delas gestantes
sonanemicas, entanto que esterubrollega a 52%en los
paisesnoindustrializados.?
En AmericaLatina, cercade15%delasmujeres
y13%deloshombres sufren anemia pordeficiencia de
Fuente: Berger3
2500200015001000500o
o
Hemoglobina(gIL)
60
0
Hurtadoet al.
50 D Dirrenet al.
*
Yipet al.
40
•
Berger
30•
Moreno-Blacket al.
*
Tuftset al.
20
10
FIGURA2. Ajuste en la concentraci6n de hemoglobina de acuerdo con la altitud, segOnvarios autores

301,eSEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
laanemia,pues en realidadse trata deuna interaccion
entreambos.
En elcasoespedfico del hierro, existeunaserie de
condicionesquemodificansu absorci6nyquevan desde
la procedenciay formaquimica del compuesto que10
contiene,hasta la presencia enla dietade sustanciasque
facilitan0Iimitan su absorci6n. En la primeracondici6n,
vale lapena distinguirel hierrocontenido en lahemoglo­
bina y lamioglobinade aquel queprovienedelasdemas
fuentes.Elprimero,conocidocomohierroheminico,s610
estapresente enlascarries.el higadoylamoronga. En
promedio se absorbe enuna proporci6ncercana a25%;
aunque esta cifrapuede variarentre10y40%,en funci6n
del estado nutricio en hierrodelosindividuos y dela
presenciadecalcioen la dieta,quepuededisminuirsu
absorcion.PAdemasdesugran biodisponibilidad, el
hierro heminicofavorece la absorci6n delasdemasfuen­
tesdieteticasdehierro.Porello,este tipodealimentos,
cuandose consume conregularidad, constituyelafuente
de hierro por excelencia.
Sinembargo,resulta importantesefialarqueno
todoel hierroproveniente defuentesanimales esde tipo
heminico. Elhierro contenido en loslacteos y el huevo,
peseasuorigenanimal, noes heminicoy,por10tanto,
noejerceun efectopromotorde laabsorci6n del resto del
hierroingeridoen ladieta.
Por su parte,elhierroqueproviene de los dernas
alimentos (cereales y leguminosas, por ejemplo) eincluso
el quese administra ensales de hierro con elprop6sito de
corregirun problema dedeficiencia,estasujeto al control
de losfactoresque facilitan 0 impiden que se absorba
en mayor0menorproporci6n.En individuos sanos, por
10generalse absorbe entre5 y10%,mientras que enlos
quepadecen deficienciaestos valores aumentan hasta
20%/2,13aunque estas cifras sonmuy variables, en par­
ticularentre lasembarazadas,quienes alparecer poseen
otrosmecanismosde regulaci6n.
Entrelosfactores queinfluyen en labiodisponibi­
lidaddelhierro no heminico se pueden incluir la forma
quimicadeestenutrimento, las caracteristicas generales
deladieta(cantidad de fibra, presenciade vitamina C,
entre otras) ylas secrecionesintestinales, as!como otros
compuestosquepudieran estar presentesen la luzintes­
tinal(tabla 3). Cabe sefialarquela cantidad de hierroque
seabsorbe esta en relaci6ninversa consu concentraci6n
en ladieta a partirde ciertoumbra!' Es decir, a mayor
refierena laingestion insuficiente de alguno0algu­
delosnutrimentosque se relacionancon el desa-
1Dl1l0de laenfermedad (en especialhierro,folatos0
linaminasB12,B6YA). En algunospaises, la ingestion de
snutrimentos esbajadebido simplemente asuesca­
IIiID:Ontenidoen la alimentaci6n habitual; sinembargo, la
p:qporcion delnutrimento absorbido por el organismo
~nde nosolode la cantidad ingerida, sinotambien
~ biodisponibilidad.Esdificildeterminar con exacti­
tudcual de losdos factorespesamas eneldesarrollo de
ores relacionados con la ingestiony
serclcnde nutrimentos
anemia sepuedepresentarpor diversosmotivosY.
ImllOya semenciono, 1acondicionnecesariapara suapa­
.on esque la concentraciondehemoglobinadisminuya
pHdebajo de la norma.
La causa general de la anemiade origen nutricio
..mejor dicho,de lasdeficienciasnutrimentalesquese
manifiestan enuna concentracionbaja de hemoglobina, es
6esequilibrio entrela absorcion delosnutrimentosinvo­
mados en lahematopoyesis ylasnecesidadescorporales.
~desequilibrio sepuedesuscitaratravesde distintos
ores;a continuacionse describenlosmasfrecuentes.
D\USAS MAs FRECUENTESDE LA ANEMIA POR
IJEFICIENCIA DE HIERRO
trasregionesdelmundo, enalgunas zonasdelCaribey
1area andinacerca de60%delasembarazadas padece
eficiencia dehierro.f
EnMexico la prevalencia deanemiaha disminuido
lreforma paulatinaa partir de lasegunda mitad delsiglo
pasado;datosdelasdos encuestasnacionalesdenutri­
don mas recientes9,10indican queen laultima decadala
frecuenciade anemiaen mujeresen edadreproductivase
Eareducido alrededorde cinco puntos porcentuales. Sin
mtbargo, aunafectaa15%delasmujeres nogestantes ya
lll%de lasembarazadas.Hayquemencionar quelapro­
porcion deanemiafue mas alta enla zonasurdelpais.
EI caso de losniilos menoresde cinco afiosesmas
peocupante (ver los capitulosNutrici6n enel primer ana de
tiiJidayNutrici6n del preescalaryel escolar),10quesinlugar
E.dudas muestra que esteesunproblemade saludgrave
edemandaunaatencionurgente.

NUTRIOLOGIAMEDI(]302
Estan elaboradasa partir decerealesyleguminosas,coa
escasasfuentesdealimentos de origen animalypoces
verdurasyfrutasfrescas.Estas dietas son comuneseg
lasdases socioecon6micasmediasdemuchospaises
enellasel promedio de absorci6nde la mezcla dehier
heminicoy nohemtnico esde alrededor de10%.
Dietas con biodisponibi/idadintermedia de hierro
Estas sonsencillas y mon6tonas; basadascasidemod
exclusivo enel consumode cereales (muyrefinados .
adicionados,lamayoriade las veces,conlfpidos), raic
ytuberculos, Laingesti6ndecames,pescados, verdur
o frutas frescas esinsignificante.Enestasdietas predomi
nanalimentostalescomolos productos demafz0trigo~
frijol u otra leguminosa,los cualescontienensustanci
queinhiben laabsorci6n dehierro. Estosregimenes ali
mentariossonfrecuentes en lasdases socioecon6mic
maspobresdecasitoda America Latina. Elpromedio d
absorci6n delamezda dehierroheminicoyno hemini
es dealrededor de 5%0,incluso,menor.
Dietas con biodisponibilidad baja de hierro
na16recomend6dividirlasdietas en trescategorias,que
sedesarrollan acontinuaci6n. Hayque subrayarque se
trata deuna sobresimplificaci6ndepatronesalimentario
una descripci6n mas amplia de estospatronessepued
encontrarenel capituloLanutrici6nenMexico:pasado
presenteyperspectiva.
cantidad dehierro ingerido menor serael porcentaje de
absorcion.l!Este esunolosmecanismosde regulaci6n en
el ambito delamucosaintestinal para prevenir laintoxi­
caci6n conestenutrimento.
La mayor partedel hierrocontenidoen los alimen­
tos esta enforma de sales. Paraque hay adisponibilidad
de este nutrimento al nivel dela mucosa intestinal,se
necesita que esteen forma de soluci6n; en general, las
salesferrosas0reducidas (Fe+2)son massolublesque
lasferricas(Fe+3).Por su parte,para que el enterocito 10
pueda absorber,necesita queelhierroeste ensu forma
reducida; cuando noesaS1, utiliza unconjunto deenzi­
maspara transformarparte del hierro ferrico enferrosoy
entoncespoder absorberlo.
Los compuestosferrosos son por10general de
gran biodisponibilidady,porende,la mayoria de los
suplementosde hierro (productosfarrnaceuticos)tiene
esa forma quirnica.Sinembargo,esrecomendablequese
acompafien de una fuente de vitaminaC paraasegurar
queel hierro se mantenga enestado reducido.
A pesarde que se ha generado informaci6n acerca
dela proporci6n dehierro que se puedeabsorberen ali­
mentosespecificos,todaviano seconoee aciencia cierta
su comportamientoen una dieta mixta. En este sentido,
cabedecir quese han desarrollado algunos algoritmos
queperrniten calcular la biodisponibilidad deestenutri­
mento a partir desu presencia en la dieta,as!como el
contenido deinhibidores ypromotoresde suabsorcion.l?
Deuna manera simplificada, elcomitede expertosde la
Universidad delas NacionesUnidaspara America Lati-
PROMOTORES DE LA ABSORCION INHIBIDORES DE LA ABSORCION
--------------------------------------------------------------------------------------------
SUSTANC/A ACT/VA ALiMENTOS QUE LA CONTIENEN SUSTANCIA ACTIVA ALiMENTOS QUE LA CONTIENEN
Acido asc6rbico,acido Guayaba,pina, mango,naranja,toronja,Taninos Leguminosas(frijol,garbanzo,lentejas),
citrico fresa ,zapote negro,pimiento, chiles cerveza oscura ,vino tinto,cafe,bebidas
secosycrudos,coliflor cruda,col de cola
Acido malice y Zanahoria, papa ,betabel,calabaza, Fitatos Leguminosas ,cereales integrales,
tartarico jitoma te chocolate, nueces
Psptldos que Res,polio,cerdo,pescado Polifenoles Te negro ,cafe,espinacas,oregano,
contienen cisteina (en nueces ,leguminosas,vinotinto,
particular los de carne) especias .
I
Etanol Vinos blanco y tinto,cerveza,bebidas Calcioyf6sforo Leche y productos lacteos,tortillas de
anejadas en general, nixtamal
Productos Salsa de soya ,col agria, tepache
fermentados
TABLA3.Principales promotores einhibidoresde la absorci6n de hierro

303[t\NEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
Huevos por gramo de heces
Adaptada de:Stoltzfuset a/.18
...J
14
:!2
C>
12
~
10~
'"
8c:
:0
60
0>
0
4
E
Q)
2J:
0
Negativo 2 000 4 000 6 000 >7999
a 1999 a 3 999 a 5 999 a 7 999
FIGURA3. Contenido dehemoglobina en las heces
sequnla intensidad de la parasitosis.
Auncuando la escasezde hierro esla deficienciamas
difundidaen el orbe,no se distribuye demanerahomoge-
GRUPOS VULNERABLES
la infestaci6nylamagnitud dela anemia (figura3).18Se
ha observado que la anemia asociadaa laparasitosis se
debe, en primer termino.alaperdida cr6nica de sangre a
travesdeltubo digestive,provocada porque el parasiteno
es capazdeingerir todo elliquidoquedrena. Ensegundo
termino,aque laslesionesque causael parasite, sobre
todo en elintestino delgado, tardanencicatrizar.Hayque
indicar queun parasiteadulto es capazde cambiar de sitio
desangria cadacuatroa seishoras, por10que eldafio a la
paredintestinal puede serrelevante."
En latabla 4se muestrala magnitud de lasperdidas
dehierroen una mujerenedad reproductiva. Como se
puede observar, en algunoscasosdeparasitosis graveslas
perdidasdehierrosonequivalentes alasdemandasque
impone el embarazo. EIpaludismotambiensuele ser una
causa importante deanemia,pues el plasmodioes capaz
de causartanto hem6lisisde los eritrocitosinfectados
comodisminuci6n de la eritropoyesis.l?Por ello, enzonas
de paludismo endemicosedebetratarde corregireste
problema antesde iniciareI tratarnientode laanemia.
Tambiense ha indicado que losatletaspueden
estar expuestosa un mayor riesgodepresentaranemia
a expensasde un incremento en eIvolumen plasmatico
(entre10y 20%); sinembargo, esteaumento noseacom­
pana deuna disminuci6nen lasreservasde hierro.Hay
quemencionar que lasperdidasurinarias desangreque
se observan en algunosmaratonistas,porsf mismasno
sonsuficientespara provocaranemia.l"
etapasde balance fisiol6gico positive(infancia,puber­
. embarazoy lactancia)implican unaumento en las
mandascorporalesdepracticarnente todoslosnutri­
ntos.Durante elcrecimientose incrementan elvolu­
n sanguineo ylamasamuscular en forma considerable
'r10que la ampliaci6ndelosrequerimientosdehierro
eparticular relevancia. Estos grupos sonconsiderados
ulnerablesyesrecomendableque reciban unavigilancia
. ematica para prevenir la anemia.
Todoslosdfas sepierden cantidadespequerusimas
vitaminaB12yfolatos atravesde lasheces y la orina.
or10general,las cantidades de hierroque se excretan
'r estas vias tambien sonpequeiias; sinembargo,ante
alquier tipo de sangradolasperdidas dehierro se
'uelvenconsiderables.Dentro de este rubro seincluyen
merma a travesdelsangrado menstrual(enpromedio,
"=;0mililitrospor cielo); lashemorragiasaccidentales; las
ermedadescr6nicas que seacompaiian dehemorragias
tuberculosis,neoplasias,hematuria por lesi6nvesical
, renal);hemorragias gastrointestinales (ulcerapeptica,
arices esofagicas,hernia hiatal,diverticulosis);los san­
eradospor cirugia0durante el parto;lasdonaciones
rrecuentesdesangre (cada unidad donadadesangre con­
nene 250 miligramosde hierro)ylas perdidas sanguineas
ror consumo cr6nico de acido acetilsalicflico.l?
La abundanciadeparasitesintestinales en lospaises
picales,en particular elNecator americanus,laAnquilosto­
!!faduodenale,elT.trichiurayelS.haematobium,desempefia
papel preponderante eneldesarrollode la anemia.Se
- beque existe unarelaci6n directa entre la gravedad de
ores relacionados con un aumento
las demandas de hierro
variadas,pues adernasdecereales ytuberculos, en
seincluyen con frecuencia came,polIo,pescado0
entos ricos envitarninaA. Por desgracia, estasdietas
se caracterizan porsu consumo de verdurasyfrutas
. Estepatr6nde alirnentaci6nes comtinenpaises
ollados,asf como enlas clases socioecon6micas altas
America Latina.Porsupuesto,este tipodealirnentaci6n
=,licaalgunosriesgosparalasalud porsuelevadoconte­
'0decolesteroL Elpromedio de absorci6n delamezcla
ierro heminicoynoheminico es de mas0menos15%.
s con biodisponibi/idad alta de hierro

304 NUTRIOLOGiA MEDia
Durante lasultimas semanas dela gestacion,el producto
acumula hierro que debe ser suficiente para cubrirsus
necesidadesdurantelosprimeros cuatro aseismesesde
vidaextrauterina. Cuando lamadreesdeficiente en hierro,
nodota asu hijo decantidades suficientes de estenutri­
mento,por10que lareservacorporaldel pequeriollega
serde menos dela mitad quela deloshijosdemadrescon
un buenestadode nutrici6nenhierro."En consecuencia,
estosnifiostendran un mayorriesgodedesarrollar anemia
ferropenicaduranteel primer afiode vida,10que setradu­
cira en un menorcrecimientoyunamayormorbilidad.
Este esun periododegran vulnerabilidadpara
el desarrollode la deficienciade hierro,debido alcreci­
miento acelerado que motiva una expansionsignificativa
delvolumen sanguineoyque,por10mismo, incrementa
lasdemandasde hierro.Ademas,losnifios prematuro
tienen un mayor riesgodedesarrollar anemiaferropenica
Estose debe,por una parte,a que carecen de unareserva
corporal del nutrirnento y, por otra, a quesu rapido creci­
mientoeleva susrequerimientos de hierro.
Elriesgo de desarrollar anemiaes mayor en10Sl
nifiosquehan tenido unaintroducci6n tardia de alimen­
tosricos en hierro. Adernas, el consumoexcesivode leche
Ninos
doble, las perdidas de hierro,25debidoalincremento enla
cantidad deflujo menstrual; sinembargo,en la actualidad
lamayoria de los DIU liberanmuy pequefias cantidades
de progestinas,10quedisminuye elsangrado=(ver el
capituloNutricion de Lamujer adulta).
Elembarazo representa un mayor riesgo dedesarro­
llar anemia por deficiencia de hierro, por dos razonesfun­
damentales. Primera, las necesidadesde estenutrimento
seincrementanporla expansi6n delvolumen sanguineo
(en particular dela masaeritrocitica),las necesidades
del fetoyla placenta. Segunda, cercade la mitad delas
mujeres inician la gestaci6nsin una reserva adecuada de
hierro. Enel caso de los embarazos gemelares,losreque­
rimientosdehierrosonaunmayores yla probabilidad
deque lasmujeres desarrollenanemia puede ser hasta
cuatrovecesmas altaque la de quienesesperan unsolo
producto.FSiaesto se afiaden los embarazos repetidos,
ensituacionesdonde la mujer no tiene tiempo suficiente
dereponer lasreservasde hierro utilizadas, elpanorama
resultaaun masdesalentador.
Fuente:Stoltzfusetal.18
CONDICION
DEMANDA0PERDIDA
FISIOLOGICA
DE HIERRO
mg/dia
Requerimiento basal 0.72
Menstruaci6n 0.44
Embarazo 2.14
Lactancia 0.23
Parasitosis intestinal moderada
N. americanus 1.10
A.duodenale 2.30
Otras infecciones parasitarias
T.trichiura(moderada) 0.16
S.haematobium(grave) 2.10
TABLA 4.Perdidas de hierro en una mujer en edad
reproductiva
Las mujeres pierden alrededor de 0.7 miligramosde.hie­
rro al dia a travesdelasheces,la orinayel sudor;21,22tie­
nen, ademas,unaperdidaadicional considerable: aquella
queocurre por medio delsangrado menstrualyque, en
promedio,asciende a cerca demedio miligramo aldfa,10
cual indicaque lasperdidasdiarias dehierro enel caso
de lasmujeres llegan aser dealrededorde1.2miligra­
mos.-?Sin embargo,la magnitud delsangrado menstrual
es mtlyvariable: cerca de10%de lasmujeres presenta
sangradosexcesivos0menorragia (masde120mL/mes),
10que supone perdidas diariasde hierrosuperiores aun
miligramo.22,23
Los anticonceptivoshormonalesreducen lamag­
nitud delsangrado menstrual a la mitad.En general, se
ha encontrado que las mujeresque los consumen tienen
reservasdehierro superiores en comparaci6n con las
quenolosutihzan.P'En lasdecadaspasadas,el usodel
dispositivo intrauterino (DIU) podiaaumentar,inclusoal
Mujeres en edad reproductivaydurante el
embarazo
nea entre la poblaci6n. Losgrupos masvulnerablespara
desarrollar estadeficienciason lasmujeres en edadrepro­
ductiva-en especial las embarazadas-,losnifios pequefios
ylos adolescentes.Esto se debea que endichas etapasdela
vida lasdemandasde hierroseincrementan en forma noto­
riay enocasionesladieta no es suficiente para cubrirlas.

305[;EMIAS DE ORIGENNU TRICIO
En afiosrecientes se ha generadogran cantidad de infor­
maci6nacerca del papel quedesempenala deficiencia
de hierrosobre el desarrollomental. En animalesde
experimentacionse ha demostrado que el hierroesindis­
pensable para una adecuadamielinizacioru-"dehecho,
durante el periodo posnatal inmediatose produceun
paso preferencial de hierroytransferrina hacia elcerebro.
El hierroy suscompuestosproteinicosson concentrados
en losoligodendrocitosyen lasustancia negra(que esel
principal deposito de hierro del cerebro). Esimportante
Desarrollo mental
La deficiencia de hierroy laanemia duranteel embarazo
tienen efectosadversostanto en la madre como ensu hijo.
Las concentracionesbajasde hemoglobina a10largo dela
gestaci6nsevinculan con eventosindeseables, como una
mayor morbilidadymortalidad maternas,limitaciones
pararealizar actividad ffsica,perdidasfetales,mayor
incidenciade complicaciones ginecobstetricas, malforma­
cionescongenitas,prematurez ybajo peso al nacer.P
Porotra parte, se sabeque losnifiosde madresque
tuvierondeficiencia de hierro duranteel embarazo nacen
con unareservade este nutrimento muylimitaday presen­
tan unmayorriesgo de mortalidadymorbilidad durante
elprimer afio devida.Ademas,estospequefios -sobre todo
aquellosque nacieroncon bajopeso- agotansusreservasa
unaedad muytempranayrequieren mashierro del que les
aporta la lechehumana,por10que la deficiencia se agrava
hasta desembocaren una anemia franca/"
Reproduccion
La anemia,cualquiera queseasucausa,tiene seriasconse­
cuencias en la calidad devida.Ensu mayorfa,estas reper­
.cusionesestan ligadasa la disminuci6n dela eficiencia del
transportede oxigenoalosdiferentestejidosdelcuerpo,
que esuna funci6n prioritaria del organismo.
IMPLICACIONES PARA LA SALUD
requieren tratamiento preventivo 0 terapeutico con hie­
rro.31,32Cabe mencionar que en este grupo tambien deben
ser consideradoslossujetos con perdidassisternaticasde
hierro;por ejemplo,aquellosquepadecen hemorroides0
lasmujeresconsangrado menstrual anormal.
personascon dana renal, neuropatia avanzada,cancer
)sida tienden a presentar fatiga como resultado dela
~eficienciade hierro, lacualsuelepasar inadvertida para
osclfnicos,Por ello, enfechasrecientes se hasugerido
corporar la evaluaci6nsistematica de lafatiga junto con
.adeterminacion,almenos,dela concentraci6n de hemo­
o-bina, afin de detectar oportunamente loscasos que
ujetos con enfermedadescronlcascon desgaste
etabelicoelevado
.t.nlos varonesnormales,la perdida diaria de hierro a
rravesde lasheces,la orina yelsudor oscila entre0.9y
anmiligramo,cantidad quesereponefacilmentecon la
iieta.Lasmujeresposmenopausicas secomportan,en
.:te sentido,de manera similar,por 10 que la deficiencia
dehierro en estosgruposespoco frecuente. En losancia­
::10S,la anemia por10generalse asocia con la presencia de
.ermedadescr6nicas, inflamacionese infecciones,mas
...e con una deficiencia dehierro.I"
ombres adultosymujeresposmenopausicas
bido alsegundobrotedecrecimiento,la pubertadcons­
tuyeunnuevo riesgo de quesepresente una deficiencia
~ehierro. Esto sedebe,en elcasodelos varones,al rapido
umento depeso,laacumulaci6n de masa muscularyel
cremento de laconcentraci6n de hemoglobina perse.
lasmujeres,pese aqueel aumento de pesoyde masa
nuscular esmenosnotorioy laconcentraci6n dehemoglo­
ina variamuypoco, la menarquia impone un aumento
lasnecesidadesdehierro.Vale lapena mencionar que
o 5610los adolescentesde bajo pesoestan en riesgode
ner un balance negativo de hierro;cadavezhaymas
iformesde que en estegrupoetario la anemiay la obe­
. dad puedenaparecer de manera concornitante-?(ver el
-ituloNutrici6n deladolescente).
'beres
vaca -pobre en hierro-se asociafrecuentemente con
:-'rdidas intestinalesocultasdesangre en la infancia tem­
ranaypuedeser unfactor determinante enel desarrollo
-eladeficienciade hierro en nifiospequefios(ver los
-pitulosNutrici6n en el primerana de la vidayNutrici6n del
reescolaryelescolar).

NUTRIOLOGIAMEDd306
Cuando hay deficiencia de hierroexiste una alteraciors
en el transporte yla utilizaci6n del oxigeno, que eneJ
caso particular del musculo se traduce en una menor
capacidad para realizar trabajo fisico. Esto repercute
tanto enel trabajo mismo comoen la productividad.
Existen infinidad de investigaciones que demuestran
que incluso la anemia leve limita la capacidad de trabajn
al reducir el transporte maximo deoxigeno."En un
estudio realizado por ViteriyTorun43entre trabajadores
cafieros deGuatemalase encontr6 una relaci6n directa
entre la prueba del esca16n de Harvard (que evalua~
capacidad de trabajo ffsico)yla concentraci6n dehemes
globina. En fechas recientes se ha demostrado queesl:iI
incapacidad para realizaractividadfisica,esel result
de una disminuci6n delasenzimas,dependientes
Trabajoyproductividad
Capacidad fisica
Andersenysus colaborados han desarrollado un ele­
gante modelo animal que permite explorarel efecto de
la deficiencia pregestacional materna de hierro sobre el
feto, al mismo tiempo que evalua lasconsecuencias de
la recuperaci6n de esta condici6n en la etapa gestacio­
nal. Enlos animales con deficiencia de hierro, las celulas
musculares de coraz6n,en un intento por captar mayor
cantidad de oxigeno,incrementansu tamafio,con 10 que
alteran la organogenesiscardiovascular(programaci6n
fetal). Este crecimiento conduce a una elongaci6n de las
fibras del miocardio que,en la vida adulta,se traduce en
unaincapacidad de regular adecuadamente la tensi6n
arterial y, por ende, se asocia con el riesgo de hiperten­
si6n arteria1.40,41
Riesgo de desarrollar enfermedad cr6nica
de cinco afios de edadsinanemiaycon un estado nor­
mal de nutrici6n en hierro,pero que padecieron anemia
cuando eran infantes,mostraron deficiencias en pruebas
neurol6gicas, mentalesypsicomotoras.
Los resultados globales de estos trabajos de inves­
tigaci6n sugieren quela deficiencia de hierro durante la
infancia representa una gran desventaja educativa, sin
importar la condici6n etnica 0 el medio ambiente fisicoy
social en el que se desarrollan los pequefios.P
*Los cambiosepigeneticos son aquellasvariacionesen la progra­
maci6n genetica,debido a factoresambientales,yafectan el estilo
de respuesta del individuo de manera permanente.
indicar que los oligodendrocitos requieren de hierro para
podersintetizar el colesterol,los acidosgrasosyla mie­
lina. Las investigaciones en animales demuestran que la
deficienciade hierropuede causar un retardo significa­
tivo en el desarrollo mental durante las primeras etapas
de la vida, que no es reversible con suplementaci6n con
hierro.PMas aun, se ha documentado que enanimales
que presentandeficiencia de hierro en la etapa prenatal
y que reciben suplementos de este nutrimento en lavida
posnatal temprana, existe una disminuci6n en la sfntesis
delacido desoxirribonucleico (ADN) enlas celulas del
encefalo, resultado de cambios epigeneticos" en la sfntesis
de la ribonucle6tido reductasa que requiere hierro como
cofactor. En los mismos estudios se ha comprobado dis­
minuci6nenla sfntesis de diversos neurotransmisores,
como la serotonina, laepinefrina yla norepinefrina,debi­
do a que las enzimas que intervienen en su sfntesis son
dependientes de hierro desde su crecimiento (tript6fanoy
tirosinahidroxilasal/"
Encuanto a los resultados de las investigaciones en
humanos, sepuede mencionar quela deficiencia de hierro
en los primeros seis mesesde vidaproduce cambiossigni­
ficativos en tiemposde respuesta neuronal ante estfmulos
auditivos estandarizados (potenciales provocados). Los
cambios enlos tiempos delatencia estan relacionados
conla velocidad de conducci6n durante la mielinizaci6n
axonal, que asu vez son reflejo de la maduraci6n neu­
ronaJ.35,36Hay que subrayar que estas respuestas estan
directamente relacionadas con la cap acid ad de oir y el
desarrollodellenguaje.
Por otra parte, en estudiosrealizados en diferentes
pafses y distintos medios socioecon6micosyculturales, se
ha observado que elrendimiento escolar es menor enlos
nifios con deficiencia de hierro que en losnifios normales.
No resulta sencilla la interpretaci6nde estos haIlazgos,
pues elrendimiento cognoscitivo depende de unsinmi­
mere de factores dificiles de controlar. Lo interesante es
que, en la mayona de las investigaciones de este tipo,la
disminuci6n en el rendimiento escolaryla capacidad de
concentraci6n mejora cuando se administran suplementos
de hierro para corregir la deficiencia." Sin embargo,llama
la atenci6nunestudio38donde se encontr6 que los niiios

307ANEMIASDEORIGENNUTRICIO
Existendoshipotesis que generan gran controversia: se
cuestiona, porun lado,si ladeficiencia dehierrodisrni­
nuye la resistencia delas personas a las infeccionesy,por
otro, si la presencia de grandes cantidadesde hierroen el
organismo puede favorecerla presencia deinfecciones.t?
Engeneral,se considera que los individuosanemi­
cos son mas susceptiblesadesarrollar infeccionesque los
no anemicos: sin embargo,los estudios epidemiol6gicos
que tratande relacionarlaincidenciade infecciones con
la prevalenciadeanemiason muydiffcilesde interpretar
debido,entre otras causas,a quetanto la infecci6n como
losprocesos inflamatorios que acompaiian alaanemia
producencambios en elmetabolismodel hierromediado
porcitocinas. Estas citocinas (factordenecrosistumoral,
interleucina-1einterferongamma)soncapaces de inhibir
la eritropoyesis,10que agrava aun mas la anemia y hace
dificildiferenciarlosefectos delainfecci6n delos de la
anemia. A ellohayque sumar que con frecuenciaexisten
imperfecciones enel disefi.oexperimental0elanalisis
estadfstico.t"
No hayque olvidar queen lasinfeccionesnos6lo
el huespednecesitadel hierro sino tambien elagente
infeccioso; sinhierro, su replicaci6n seinhibe. Estotiene
especialrelevancia enel huesped con deficienciade hierro
y conunainmunidad celularyuna funci6n leucodtica
reducidas; en estos casos,la falta de disponibilidadde
hierro parala replicaci6n del agente agresorcumpleuna
funci6n protectora.P
A partir de10anterior,resulta importantemencio­
narquela administraci6n de grandesdosisde hierro que
nose acompaiia de otrasmedidas de atenci6n primaria a
Respuesta a las infecciones
hipofaringe, est6mago, cabello y piel. En Iasufi.as, la
alteraci6n caracteristica esla coiloniquia0platoniquia
(ufi.asen"cuchara"),que se caracteriza por la presencia
de estrfas longitudinales,asicomo suadelgazamiento y
fragilidad. Enlalengua,la alteraci6n m~s frecuentees la
atrofia delas papilas,sensaci6n dequemadura y enro­
jecimiento. La glositis puede estar presente en13 a 52%
de los casos; mientras que hasta 75%delos sujetos con
deficiencia de hierropuedenpadecer gastritis yreducci6n
dela secreci6n gastrica, donde se afecta primero ladel
acido clorhidrico,luegola de lapepsinay,porultimo,la
del factorintrfnseco.
Enalgunos casos,la deficiencia de hierro produce alte­
racionesen la estructurayfunci6n delepitelio.Los sitios
afectados conmayor frecuenciason:ufi.as, lengua,boca,
IEstructurayfunci6n del epitelio
gunos estudios realizados enratas y reproducidos en
sereshumanos informanque en presencia de anemiapor
eficienciadehierro disminuyela capacidad para mante­
er latemperatura corporalen ambientes frios.La defi­
ienciadehierro se sueleacompafi.ar de una disminuci6n
n la secreci6n dela hormona estimulante de la tiroides
,delas hormonastiroideas, enparticular laT3'Ydeuna
mayorsfntesisde norepinefrina, ya queserequierede
mayor gasto energeticopara mantenerla temperatura
[Corporal.Esimportante indicar que en el caso delosnifi.os
~steincremento en elgasto se puede acompaiiar de una
disminucionen la velocidad de crecimiento.f
egulacion de la temperatura corporal
Losargumentos anteriores se aplicantambien alasimpli­
cacismesde la deficienciadehierro en el rendimiento
deportivo.En losmomentos deesfuerzo ffsico maximo,
lasdemandas de oxigeno seincrementande maneranota­
ble.AInopoderse cubrir esos mayores requerimientosde
oxigeno,elrendimiento en el deporte se vera seriamente
afecfado,incluso ante deficiencias moderadas dehierro.
Enmujeres con deficiencia de hierro,la suplementaci6n
..restenutrimento mejora la respuesta ffsica ante una
eba de esfuerzo (pedalear unabicicleta0caminar
::;kilometres). Esto se debe aqueal incrementarla capa­
dadpara transportar oxigeno,tambien se aumenta la
acidad de oxidaci6naer6bica,10que provoca tantoun
Decremento enla producci6ndelactato como unincre­
mentoensuoxidadon.v "Sinembargo, es necesario
Istirenque elconsumo de suplementos de hierropor
etos con un adecuado estado de nutrici6n en hierro,no
rDhStituyeunbeneficio adicional,por10que no sereco­
mienda tomarlosde maneraindiscriminada.
hirro,relacionadas con la cadenarespiratoria, como la
citocromooxidasa que puede estar disminuidahasta en
66%.44

NUTRIOLOGIA MEDICA308
La evaluaci6n clinica puede ayudara identificar la exis­
tencia dela causa prima ria dela anemia-esdecir,la pre­
sencia de parasitosis,perdidascr6nicas de sangre, entre
otras-0a establecer eldiagn6sticomediante elanalisis de
lossignosylos sintomas dela enfermedad. Vale la pena
insistirenque lamayonade las manifestaciones clinicas
noson exclusivas deladeficienciade hierro,pDf10que
pueden obedecer a factoresqueno tienen relaci6n con
esta, ademasde quesepresentan cuando laevoluci6nde
laenfermedad ha sido mas 0 menosprolong ada(tabla5).
Porello.la evaluacionclinica esunmetodoaccesorio que
puedeproporcionarinformacionrelevante cuando
utiliza junto con laevaluaci6ndietetica.Paraestablece
el diagn6sticose debe recurriralaspruebasbioqufrnicas
pertinentes.
Para sospecharque existe deficienciade hierro no
esnecesaria lapresencia de todaslas manifestaciones
anotadas aqui. Laaparici6n delos sfntomas va a depen­
der tantodel tiempode evoluci6ndeladeficiencia,
comode sugravedadyde su caracter cr6nico0agudo.
Por ejemplo,la coiloniquia s610se observacuando la
deficiencia escr6nica yde evoluci6nprolongada,en
tanto que ladisneaylapalidezde las conjuntivas se
manifiestan aunen casos de deficienciaaguda 0 decorta
evoluci6n.
Porotra parte, se debehacerun interrogatoriopar
averiguar 10siguiente:
•Presencia de parasites intestinales (anquilostoma,
tenia,entre otros) 0 de otro tipo(paludismo).En
casopositivo, se debensolicitar los estudios de
Evaluaci6nchnlca
E1estadode nutrici6nenhierrosepuede conocer median­
te trestiposde evaluaciones:1aclinica,la dietetica yla
bioquimica. Lasprimerasdosproporcionan pautas para
sospechar ladeficiencia, mientras que s610 con la tercera
se puede establecerclararnente un diagn6stico.
EVALUACI6N DEL ESTADODE NUTRICI6N
EN HIERRO
areducirlaintoxicaci6ncr6nica con plomo.61,62Estas
acciones deben ir acompafiadas de 1a e1iminaci6nde ol1as
otrastosde barrovidriados conplomo,gasolinas con
plomo ypinturaspara interiores con plomo.
Diversos estudioshanestablecidoqueladeficiencia de
hierro ocasionaun aumento en 1a absorci6n deplomoen
los humanos. Larelaci6nentrela absorci6nde hierroyla
de plomo parece tener especial importanciaen el caso de
losnifios ypodrfa resultar unproblemaserio ensitios con
gran prevalencia de deficiencia de hierro,concomitante
con una exposici6n constantee intensaal plomo.s"En
este contexte, se ha sugerido que tanto lasuplementaci6n
como la adici6n de hierroa los alimentos,ademas de
disminuir laprevalenciadeanemia,podrfan contribuir
Intoxicaci6n con plomo
1a sa1ud puedepromoverel desarrollodeinfecciones.Se
hainforrnado,por ejemplo,queen e1caso de lahepatitis C
la administraci6n de dosisterapeuticas dehierro podna
exacerbar 1ainfecci6n.52,53Sinembargo,unarevisi6n rela­
tivarnente recientemostr6 que enlosnifi.os1asup1ementa­
ci6n con hierro no esta asociada con una mayor incidencia
de infecciones-entre elias el paludismo-,aunque podria
favorecer la aparici6n de episodiosde diarrea.N
Aunquenoesun tema estrictarnenterelacionado
con la respuesta inmunitaria, vale la pena senalar que
en afios recientesse ha documentado una relaci6n entre
1ainfecci6n con H.pyloriy1aanemiapor deficiencia de
hierro. Sibien 1a informaci6n todaviaes contradictoria,
estudios realizadosen diferentesparses y grupos etarios
muestranque los sujetosqueestaninfectados tienen
significativamente menosreservas de hierro que losque
no 10 estan, Sehansugeridoque haytresmecanismos
potencialesque puedenexplicar estarelaci6n:laperdida
cr6nica de sangresecundaria ala infecci6n;unaabsorci6n
deficientedenutrimentos causada poruna disminuci6n
en la secreci6n de jugogastrico,y e1 secuestro de nutri­
mentospor parte de la bacteria.PIndependientemente
delaetiologta,lapresenciadetalesfactorespodna tener
consecuenciasindeseables sobre elcrecimiento delos
nifiosyadolescentes.w'" Entreestos ultimos,por ejemplo,
se encontr6queaquellosinfectadosporH.pyloritienen
un riesgodos vecesmayor(intervalede confianzade1.0
a4.8)de presentar retardo en elcrecimiento aexpensas
de1a presencia de anemia, encomparaci6n consus con­
trapartes no mfectados.P' Cabe sefialar que en Mexico
esta infecci6nse presentaen 20%de losnifi.os menores
deunafio:esta cifra aumenta a 50y 70%a los10 y 20
afios de edad, respectivarnente.P?

309ANEMIAS DE ORIGENNUTRICIO
Con el findecomprender con mayor claridad lasrazones
delaselecci6n deuno u otroindicadorenla evaluaci6n
bioquimica (0 los examenesdelaboratorio),esnecesario
situar elestado de nutrici6n enhierro a 10largo de un
espectro queva delexceso a la anemia franca,pasando
Evaluacion bioqulmica
• La alimentaci6n se basa de forma casi exclusiva en
cereales y leguminosas,y el consumo de verduras
yfrutas es limitado.
•Ladieta contiene habitualmente yen los tiemposde
comida:cafe,te,cerveza oscura0vinotinto.
• Laleche esmuy abundante en la dieta,mientras
que elconsumo decarne y alimentosricos envita­
mina C eslimitado.
En funci6n de la proporci6nde puntos positives y
negativosque seobtengan de la evaluaci6n,se podrasos­
pechar0rechazarque hayaunconsumo inadecuado de
hierro en la dieta. Sin embargo,paraque estosetraduzca
en una deficiencia de hierro,la dietapobre en el nutri­
mentose debe consumir durante un tiemposuficiente0
ensituacionesde aumento de la demanda;esdecir,en
la infancia,enla pubertad, enelembarazo,cuando hay
parasitosis,entre otros casos.Para confirmar eldiagn6sti­
co sedebera recurrirala evaluaci6nbioquimica.
Aspectos negativos
•La alimentaci6nhabitual incluye productos de ori­
genanimal(carnes, visceras, moronga); estes con­
tienen hierroheminico.Las leguminosasy otras
fuentes vegetalesdehierroestan presentes demane­
ra regular enladieta,Iomismo que alimentosque
contienen vitamina C (frutascftricas, pimientos,
abundancia de frutas y verduras).
•Lapersona consume suplementosdehierro0vita­
minaC.
Aspectos positivos
En la evaluaci6ndietetica se debenconsiderar los siguien­
teshabitos que favorecen0perjudicanelestado de nutri­
ci6n enhierro.
Aspectosfavorabfesydesfavorabfes enfadieta
La evaluaci6n de1adietadesempefiaun papel destacado
en lavaloraci6n del estado denutrici6nen hierro. La forma
de realizarla se describecon detalle en elcapituloEvalua­
ci6n del estadode nutrici6n.Antelasospecha de deficiencia
tiehierro,la evaluaci6ndietetica se debe encaminar hacia
~abusqueda deinformaci6n acerca del contenido de hierro
ela dietayotrosfactores que puedenestar asociados con
el padecimiento.En elinterrogatorio tambien es importan­
te considerar el tipo deutensiliosde cocina usados para
preparar losalimentos,pues seha demostrado que hay
una menor prevalencia de anemiaymejor crecimiento de
losnifioscuando seutilizan ol1asy sartenesde hierro que
cuandose empleanrecipientesde aluminio.P
Evaluaciondietetica
laboratorio correspondientes para confirmarsu
existencia.
•Sangrado menstrual anormalmente abundante y
prolongado.
•Embarazosrepetidoscon intervalos intergenesicos
cortos.
•Sangrado porviasdigestivas (ulcerassangrantes,
colitis,diverticulitis,hemorroides,cancer de colon,
etcetera). En caso positivo, solicitar los estudios
correspondientespara hacer la confirmaci6n.
•Cirugia reciente.
Lautilidad de la evaluaci6nclinica eslimitada,
[pueslasmanifestacionesenlistadasnoson especfficas
lParala deficiencia dehierro; sin embargo, puedenservir
[t:omopauta para definir elcamino aseguiryla posible
causa deladeficiencia.
infecciones
•Anormalidades en el
comportamiento
•Disrninucion en el
rendimiento intelectual
•Disfagia (dificultad para
deglutir)
linguales
•PieI seca
•Coiloniquia (unas en
cuchara)
•Hipociorhidria
•Pica (ingestion de hielo,
tierra,cal,gis)
•Palidez de las conjuntivas•Disnea de esfuerzo
•Estomatitis angular y fatiga
•Glositis(Iengua inflamada)•Anorexia
•Atrofia de las papilas •Mayor susceptibilidad a
TABLA 5.Manifestaciones clinicas de la anemia

NUTRIOLOGIAMEDICAl310
NormalNormal Microcjticos
e
hipocr6micos
NormalNormal
DeficienciaAgotamiento
NegativoNeutro
BALANCE
a Valores para varones adultos a niveldel mar.
Adaptada de:Herbert65
NormalNormal
Reserva de Fe----__,~
Positivo
FIGURA 4.Cambios secuenciales enelestado denutrici6n en hierro"
Existeuna disminuci6n enlasreservas corporalespero
aun nose presentanalteraciones funcionales. Enla etapa I
el balancenegativo de hierro se debe auna disminuci6n
en suabsorci6nya la utilizaci6n de lareserva corporal.
La etapaIIse caracterizapor ungran agotamiento delas
reservasdehierro.Mas de lamitaddeloscasosde balance
Etapas IY1/del balance negativo
principales cambios a dicha secuencia,de acuerdocon
HerbertP
porla normalidad.Para ello serequiere contarconlos
indicadores que permitanidentificar los distintosestadios
que se asociancon la salud(evaluaci6nfuncional).
La alteraci6n del metabolismo delhierro pordefi­
ciencia sepresentademanera gradualeiniciacuando se
agotala reservadelnutrimento debido a que lasnecesida­
desde el aurnentansin que ladisponibilidad ex6gena sea
suficiente. Cook=fueel primero en establecerlasecuencia
decambiosque seproducen antesde llegar ala anemia;
en la actualidad, el esquemapropuestopor esteinvesti­
gador hasido modificado. En la figura 4sepresentan los

311rANEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
Se mide en porcentaje(%)yrepresenta la proporcion de
eritrocitosen el total de la sangre. No se debe emplear
Hematocrito
Se mide en gramos por litro(giL) yrepresenta la cantidad
de esta proteina por unidad de volumen.Por definicion,
este es el indicador que seutiliza para definir anemia. Una
concentraci6n baja de hemoglobina por10general sevin­
culacon la hipocromia caracteristica de la deficiencia de
hierro. Cuando la concentracion de hemoglobina se ubica
por arriba de los puntosde corte,se puede establecerel
diagnostico deeritrocitosis.El termino policiterniasedebe
reservar asituaciones en lasque,adernas de eritrocitosis,
existeleucocitosis0trombocitosis.
La hemoglobina tiene una sensibilidad baja,pues
su concentracion no disminuyesino hasta la cuarta etapa
del balance negativo de hierro,ademas deque setrasla­
pan los valoresdeindividuosnormales sin anemiaeindi­
viduosdeficientes en hierrc/"Su especificidad tambien
esbaja,pues laconcentracion de hemoglobina se altera
ante la presencia de otros factores ajenosa la deficiencia
de hierro,comoserian las variacionesdiurnas (los valores
de hemoglobina son mas bajos enla tarde,hasta llegar a
concentraciones de 1 giL 010giL), el tabaquismo (incre­
menta la concentraci6n de hemoglobina de 3 a 5 gIL)y la
deshidrataci6n, entre otros.?
Hemoglobina
eso se debera seleccionar el indicador mas adecuado para
obtener la informacion quese busca. Por ejemplo,si10
que se pretendeesdetectarla deficiencia de hierro en su
etapainicial,denada servira determinar la concentracion
de hemoglobina,pues estase altera en la etapa mas avan­
zada del proceso; el indicador masadecuado y fino en la
primera fasesera la determinacion de la concentraci6n de
ferritina serica(figura 4).Sin embargo en fecha reciente se
ha propuesto que ladeterminacion de hepcidina pudiera
proporcionar informacion temprana.
Deacuerdo con Herbert,la evaluacion del estado
de nutrici6nen hierrosedebe realizar de forma rutinaria
en todoslos habitantes,puesademasde lasdeficiencias se
pueden encontrar trastomosasociadoscon el exceso de este
nutrimento.Los indicadoresque se emplean con mayor fre­
cuencia en la evaluaci6n bioqufmicason los siguientes:
l::aprimera de estasetapaspuede durarvariosafios sin
e se presenten alteraciones funcionales. EI uso indiscri­
.ado desuplementosde hierro0vitamina C pueden
avorecer que los individuosquese encuentran en ella
volucionen a lasiguiente etapaydesarrollen alteraciones
cionales. La sobresaturacioncon hierrono sepresenta
ino hasta la etapaIIypuede llevar varios afios alcanzarla.
tonces,lostejidospresentan dafio debido al incremento
nlos procesosoxidativos;estoscambios solo puedenser
vertidos sise retira el hierro en exceso mediantefleboto­
mfas seman ales0el uso de quelantes.64,66
De10anteriorse desprende que la sensibilidady
Ilaespecificidad de cada uno de losindicadoreshemato-
6gicosmencionadosdependen de laprevalencia de la
eficienciay sugrado de evoluci6n en una poblacion, y
ue ninguno tiene,por sisolo,altasensibilidad a10largo
etodo elespectro delestado de nutricion en hierro. Por
Elapas I Y II del balance positivo (sobresaturaci6n)
yuna insuficiente reserva corporal acompafiada por
~iversasalteraciones funcionalesque pueden dar lugar
zentualmenteaenfermedad. La etapa IVsecaracteriza
rla presencia de anemia ferropenica,conel concomi­
tecompromiso enla sfntesisde hemoglobina.Por ello,
observa un decrementoen la concentracion de esta
~
tefna,ademasde la aparicion de alteraciones morfo­
cas en los eritrocitos (hipocromfaymicrocitosis).En
aetapase perciben lasmanifestaciones clinicasde la
emia.Vale la penadistinguirentre laanemia por defi­
riencia de hierroyla anemia derivada de otrascausas
vermasadelante).El diagn6stico de anemia ferropenica
quiere deconcentracionespordebajo de loslfmites
tablecidosde hemoglobinayde algun indicador de
utricion en hierro (ferritina,saturacion de transferrina,
rotoporfirina eritrocitaria,entre otros)0deuna prueba
rapeutica,esdecir, verificarsi los valores se incrementan
espues dedarsuplementacion con hierro.?
pas1/1Y IV del balance negativo
~ativose ubicanen alguna de estasdosetapas. La fase
agotamiento de reservas es reversible siempreycuan­
..se desuplementacion con hierro.Los individuosque
mbicanen esta fase no desarrollan ninguna alteracion
cional.

NUTRIOLOGiA MEDiCA312
Un aumentoen la concentraci6n de protoporfirina eritrocf­
tica libreesun indicador sensible deunaporteinsuficiente
dehierro.La protoporfirinaesun precursordelgrupohem
queintegralamolecula de hemoglobina y por10general se
encuentra enmuybajas concentraciones enlos eritrocitos.
Cuando en latercera etapade la deficiencialas reservas de
hierro sehan agotado, laprotoporfirina se acumulaen los
eritrocitos puesnoexistehierro suficiente parala smtesis
Protoporfirina eritrocitica libre
El hierro ensueroindica la cantidadde atomosde
hierrounidos alatransferrina, que eslaproteina trans­
portadoradehierro en la circulaci6n. La capacidadtotal
defijaci6n(CTF)estarelacionada con el numerode sitios
libres en la transferrina. Por10general,ambos indicado­
res se determinanen forma simultanea. La saturaci6n de
latransferrina -calculada a partir de losdosindicadores
mencionados- representala cantidad dehierro transpor­
tado a lamedula 6sea para seralmacenado0utilizado en
la sintesis dehemoglobina.
La saturaci6n de la transferrina tiene unasensibi­
lidad mayor que lahemoglobinay el hematocrito,pues
permitedetectar alteraciones en laterceraetapa de la
deficienciade hierro,cuandola hemoglobina aunpre­
senta valoresnormales.Porotraparte,lasaturaci6nde la
transferrina esmas eficaz que el hierroensueroyla CTF
por partedelamolecula de la transferrinaparadiagnosti­
car una deficiencia de hierro.
Estosindicadores son utileseneldiagn6sticod
exceso de hierro resultante de hemocromatosis, anemia
hernolftica,daii.o hepatico agudo0absorci6n excesivade
hierro en el intestino. Cuando las concentraciones de hie­
rro ensueroaumentan,existenmenossitios disponibles
enlasmoleculas de transferrina, por10quela CTFdismi­
nuye y, en consecuencia,la saturaci6ndela transferrine
puede aumentar a masde 70%.68
Convienesubrayar que elhierroen suero sufrq
variacionesdiurnasde gran magnitud(en ocasiones
elcoeficientedevariaci6n esdel orden de 30%) y en
general esmas elevado en la manana,67por10que las
determinacionesdehierro ensuero sedeben realizard
preferenciaen ayunasyenhorario matutino;la CTFe
menos susceptiblea estas variaciones. Ambosindicadore
pueden dar lugara valores falsos negativos enpresencia
de infecci6n.
•Talasemia:hemoglobinopatfa de origen genetico.En el Golfo
de Mexicohasta15%de loshabitantes es portador de talasemia
heterocigota.
Estosindicadores reflejanlacalidad del transportede hie­
rro hacia lostejidos. Dadoqueesteproceso sufreundete­
rioro en la terceraetapadela deficienciadehierro(como
semuestra en la figura 4),talesindicadores sonutiles para
detectardeficiencias a nivel deltransporte.
Hierro en suero,capacidad total de fijacion
yseturecionde la transferrina
La presencia de hipocrorniaymicrocitosis en los eritrocitos
hablade una posibledeficiencia de hierro.Estoseobser­
va en un frotis sanguineoqueel medico0elequipo de
salud puede evaluarconunentrenamientoadecuadoyun
microscopiosimple.En la actualidad, se recomienda que
estetipo de valoraciones se realice con contadoresauto­
matizados de celulas,puesde esa manera disminuyen de
forma notable elerrorylavariabilidad dela medici6n.
•Cuenta de reticulocitos.Se mideen millonespor
microlitro(millones/iJL).Esun indicador de lares­
puesta de la medula 6sea ante el tratamientopara
corregir la deficienciade hierro0la anemia. Empieza
a aumentar entre siete y10 dfas despues deiniciado
el tratamiento y alcanzasu valor maximo entre los
mas 12y16; en las siguientesdos semanasdesciende
hasta normalizarse. Enpacientesconanemiaacen­
tuada puede alcanzar valores de hasta20%.4
•Volumenglobularmedio(VGM).Semide en femto­
litros(fL)0micras cubicas. Sus valorespermiten
saber sise trata deuna anemia macrocftica(VGM por
arriba del lfrnite superior)0microdtica (VGM bajo)
En Mexico,lacausa masfrecuente de anemia
microdticaesla deficiencia de hierro, seguidadela
talasemia,*aunque esta es11vecesmenosfrecuente
quelaprirnera. Engeneral, las anemiasmacrodti­
cas se deben a eritropoyesis acelerada (hemolisis)0
eritropoyesismegaloblastica(deficienciadefolatos
ovitaminaBI2).
Cuenta celular sanguinea
paradefinir anemia,pues depende del estadodehidrata­
ci6n delsujeto.

313(;EMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
Elavance de lastecnicasmoleculareshapermitido
laidentificaci6ndenuevasmoleculasinvolucradasen la
homeostasisdelhierro. Entre ellas sepueden mencionarlos
-Iementosde respuesta alhierroy alasproteinasregulado-
1,__delhierro (IRE eIRP,por sus siglas en Ingles),ademas
deltransportador de metalesdivalentes(DMTl),la ferro­
portina,la hefaestinay elcitocromo b duodenal (Citb D).
Aunque estos indicadores permiten analizarlos
cambiosenel estado nutricio en hierro,todavia esnecesa­
rio ahondarensu conocimiento parapoderdeterminarsu
utilidadenelambito poblacional.
Indicadores moleculares
Lautilizaci6n de is6topos estables yradiactivosesuna
tecnica quese ha desarrollado conelfin de evaluar en
formadinamicael metabolismo del hierro.Asi,en estu­
diosdecampose puede determinarlacantidad dehierro
que se absorbe enuna dieta espedfica,la magnitud de
incorporaci6n del hierro a losdiferentesmetabolitos antes
mencionados yla cantidad quesedesecha atraves de
heces yfluidoscorporales. Este indicadorse utilizasobre
todo cuandose desea evaluar la biodisponibilidad delhie­
rro en algunasdietas;hasta ahora laprincipal limitaci6n
para suusoes su costaelevado."?Anteello, seha pro­
puesto lamedici6nposprandial del hierroensuerocomo
una opci6n reproducibley economicaparacalcular la
biodisponibilidad de estenutrimento en dietasrnixtas."
tsotopos
Laprotoporfirina zinc(PP-Zn)esun metabolito normal
que se forma en muypequefias cantidadesdurantelasin­
tesisdel hem.El Ultimo pasoen la formaci6n del hem esla
quelaci6n del hierro con la protoporfirina.Cuando existe
deficiencia de hierro,elzincse convierteen unsustrato
alternativo parala ferroquelaci6n mediante la promoci6n
dela sintesis de PP-Zn. Estosugierequelasustituci6nde
zinc por hierro pudiera serel primersigno dedeficiencia
dehierro. Como estereemplazo ocurre de manera predo­
minante en lamedula 6sea, la relaci6nPP-Zn/hem enlos
eritrocitos refleja elestado de la reserva dehierro/"Cabe
mencionar que este indicador aiin nose incorpora alas
pruebasde rutina por estar en periodo de evaluaci6n.
Protoporiirina unidaazinc
selindicador mastemprano de la incapacidad del orga­
ismo paramanteneruna eritropoyesisnormal, con la
-entajadeque suconcentraci6n noseve influida por
apresenciadeinfecciones. Cuandoseemplea el mdice
receptores detransferrina/logferritinase pueden recono­
rer loscasos en losqueladisminucion de la eritropoyesis
- debea unadeficienciadehierro.
lIeceptores de trensierrine'"
rermite determinar la reserva corporal de hierro" y esun
bdicador delestado denutrici6n eneste nutrimento,que
puede reflejardeficiencia,normalidad0exceso. Unacon­
centraci6nensuero de ferritina de1I1g/Lequi vale a cerca
(Ie10 miligramosdehierro alrnacenadov?Una delas
rentajasdedeterminarla ferritina ensuero esque propor­
con apracticamentela misma informaci6n sobreel estado
denutrici6nenhierro queW1abiopsia de medula 6sea, sin
ser tan invasiva. Laferritinase altera en la primera etapa
dela deficienciadehierro,antesde quese presenten los
rambiosreconocidosen el hierro ensueroy en la CTE
Por ello,constituyeun indicador bastantesensible enesta
tapa. Sinembargo,mas adelante,cuando la reservade
ierrosehaagotado,laferritina no expresa la gravedad
ela deficienciay sevuelve necesarioseleccionar otros
ndicadores sensiblesa loscambiosquesesuscitanen las
tapasmas avanzadas. No obstante,cabe mencionar que
:uando laconcentracion de ferritina en suero esmuybaja
igualacero,reflejael agotamiento de la reserva yes
racteristicaexclusivadela deficiencia de hierro."
La ferritina sealtera enpresencia de infecciones,
amaciones y algunas enfermedadesneoplasicas0auto­
unes.P10queda comoresultadovaloresdeferritina
suero falsamente elevados.Estopuededarlaimpresi6n
deque unindividuotiene valoresnorm alesde ferritina a
pesar de que padezcadeficienciade hierro.Enenferme­
Jadeshepaticasagudas0cronicas, en leucemia y en la
enferrnedad deHodgkin, la concentraci6n de ferritina en
suerose encuentraanormalmente elevada (de 400amas de
i000~Ig/Len lashepatopatias).
ferritinaen suero
del grupo hem. La protoporfirina eritrocitica libre propor­
iona informacionsimilar al porcentaje desaturaci6n dela
ansferrina, con lasmismaslimitaciones."

NUTRIOLOGIAMEDlcl314
Adaptadade:Centers ofDiseaseControland Prevention2
•reserva agotada >80 urnol/rnol
60 - 80 urnorrnot•reserva insuficiente
>400 IJg/dLCapacidad total de fijaci6n
< 60 IJg/dLHierro en suero
INDICADOR PUNTODE CORTE
TABLA6. Criterios para identificar la deficiencia de hierro
La informacion quesebrindepara promover un consumo
adecuado de hierro debeser de caracter practice, siemp
deacuerdocon lascostumbres yposibilidades economi
cas, a findeque facilitela modificaciondeloshabitos d
alimentacion.A continuacionse sefialanalgunaspaut
generales.
1. Siemprese debetratar de combinarlosalirnentos
ricos en hierro -sobretodosi no contienenhierrohemfni­
co-conbuenas fuentesde vitaminaC. De esta manerase
Orientaci6n alimentaria
queataqueel problema de diferentes formas, a cortoy
largoplazos,yque esteadaptada a lascondiciones espe­
cfficasdecadapais.
En la figura5 sepresentaunesquemaen e
que seidentificanlas me didaspreventivas0terapeuti
casque se pueden aplicar tanto en el ambito dela pobla­
cion como enel manejo individual.
Comoyase menciono,las consecuenciasdela anemiason
multiples ypor ella es convenienteprevenirlamediante
medidasoportunas.Cuandoesto nosea posible, sedebe
dartratarniento temprano afin de evitarlas secuelas.A
pesarde lavariedadde accionesposibles esimportante
resaltar que ninguna de ellasporsf mismapuederesolver
ladeficiencia de hierro.Se requiereunaestrategiaintegral
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Laingestion diaria sugerida (IDS)de hierroes signifi­
cativarnente mayor que el requerimientonutrimental
promedio(RNP),dadoquela absorcion dehierroesmuy
limitada? En latabla 7 semuestranlasrecomendacio­
nesde ingestion dehierro, folatos y vitaminaB12para la
poblacion mexicana,lascuales sehan ajustado a las carac­
terfsticasdela dieta nacional, misma que suele ser pobre
en hierro dealtabiodisponibilidad.P
RECOMENDACIONES DE INGESTION
DE NUTRIMENTOS
A la fecha no existeningun indicador bioquimico que
constituya por sfsolo un diagnostico consistentede la
deficiencia de hierro. Cookysus colaboradores=encon­
traron que la prevalencia de anemia en la poblacion
estudiada cuandoel diagnostico se hada a partir de un
solo indicador anormal(ferritina, saturacion de la transfe­
rrina0protoporfirina eritrodtica libre)erade10.9%,que
aumentaba a 28%cuando el diagn6sticosehaciacon dos
indicadores anormales, y ascendfa a 63% sise empleaban
tresindicadoresanormales.Porello,esrecomendable
elegir por10menosdosindicadores,pues estademostra­
do que asf se mejoraen forma notable lacapacidad para
realizar el diagn6stico.
Debido a la interferencia de losprocesosinfecciosos
oinflarnatorioscon laspruebasantesmencionadas, se
recomienda tratar de identificar0des car tar lapresencia
de estos procesos en la evaluaci6n clfnica. En latabla 6se
presentan los puntosdecorte para distintosindicadores
hematol6gicosdelestado denutricion enhierro, conlos
cuales se puede hacerel diagn6stico dedeficienciadel
nutrimento.
Combinacionesde indicadores

315ANEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
CEn el periodo periconcepcional se requiere suplementacion con120mg de hierro,400~g de acidofolicoy2~g/Ldevitamina8'2en una dosis semanal
(mica.
dRequiere de suplernentacionen elsegundo y tercertrimestres dela gestacion.
•EIvalor minimo es paralas adultas yel maximo paralas adolescentes.
Fuente:Bourgeset al.73
CATEGORiA EDAD HIERRO FOLATOS VITAMINA 8 12
anos mga /-19 /-Ig
Lactantes <0.5 - 76 0.3
0.6-1.0 16 96 0 .5
Ninos 1.1-3.0 13 168 0 .8b
4-8 15 230 1.2b
7-10
Hombres 9-13 20 3 60 1.7b
14-18 22 390 2.2b
II
>19 15 46 0 2.4b
Mujeres? 11-14 16 360 1 .7b
15-18 22 390 2.2b
I
>19 21 46 0 2.4b
IEmbarazadas <24semanas 28-29d.e 750 2 .6
Lactantes <6meses 17-19d 650 2 .8
~ 6meses 25 - -
Posrnenopauslcas 12 460 3.6b
•Enla mayoria delos casossetratade ingestiondiaria sugerida(IDS);solo enlosrubros de vitamina8'2marcados con(b)corresponde a ingestion diaria
recomendada.VerelcapituloLosnutrimentos.
TABLA7.Recomendacionesde ingestiondiariadehierro, folatosyvitamina 812parala poblacion mexicana,sequn la
edadyelestado fisioloqico"
4.Cuandoen una com ida el hierroesprimordial­
mente de tipo hemfnico (proveniente de carnes y visce­
ras), elconsumode cafe,te, cerveza oscura0vino tinto no
tendra efectos indeseables sobrelaabsorci6n delhierro,
por 10 quenohayraz6nalgunaparaevitar talesbebidas
enestos casos.
5. Eluso de ol1as y sartenesdehierro para cocinar
incrementa el contenido de hierro delos alimentos que allf
sepreparan, enespecial sise tratade alimentos acidos.62
6. Remojaryhervir los tuberculos,las legurninosas
ylos cerealespuede ayudar a quedisminuyasucontenido
de acido ffticoyconellaaumentarla biodisponibilidad
del hierro y otrosnutrimentosinorganicos.En estemismo
tenor, y apesardequeen AmericaLatinano esunaprac­
ticacomun,la germinaci6nde semillas aunatemperatura
queno alcance lade ebullici6n, tambienpuede ayudar a
este proposito."
• timizarael hierrode la dieta sin aumentar el costade
alimentaci6n, pues resulta mas barato combinarfrijoles
con salsa verde0con pimientos en la misma comida,que
ncrementarelconsumo de carnes0visceras (tabla 8).
2.Las frutas citricas son buenas fuentesde vitami­
na C y debenconsumirsefrescas, pueseste nutrimento se
destruye antela presencia de calor y oxigeno. Asimismo,
-.edebe evitar el consumo simultaneo de estos alimentos
amcafe, cerveza oscura, hierba mate ytenegro0verde,
debido a sucontenido de taninos.
3. Siempre que seaposible, se debe combinar la
carne con productosde origenvegetal, afin defacilitar la
absorci6n del hierrode estasultimas, Las vfsceras (como el
:1igadode res,pollo0cerdo) contienen mas hierro quelas
carnes y sonmuchomas baratas. Sinembargo, debido a
-ugrancontenido de colesterol no es conveniente incluir­
as en la alimentaci6n mas de dos veces por semana.

NUTRIOLOGIAMEDICA316
8. En e1 caso de los infantes, se debepromover la
lactancia exclusiva al pecho durante seis rneses,ya que el
hierro dela leche humana tiene una biodisponibilidad cua­
tro a cincovecesmayor que el de los sucedaneos deleche
humana. Durante la ablactaci6n es necesario considerar
que los nifios tienden a consumir porcionespequenas de
alimentos, deahfquesea recomendable que se prefieran los
alimentosyplatillos que favorecen la absorci6n del hierro.
7. El contenido elevado de calcic, as! como ciertas
caracterfsticas delas proteinas de los lacteos pueden redu­
cir 1aabsorci6ndehierro; por ella es importante no cornbi­
narlosconalimentos que posean cantidades considerables
de estenutrimento. En nifios preescolares, una causa
frecuente de anemia pardeficiencia de hierro es el exceso
de lecheen la alimentaci6n cotidiana,10cual puede causar
sangrado a nivel del tubointestinal.
sl
•Orientaci6nalimentaria
Intervenci6n en el__.
Baja prevalencia de anemia en sl -Fuentes dieteticas dehierro
ambito poblacional grupos vulnerables -Medidaspara optimizar la absorci6n
de hierro
no
no
;
•Adici6n de hierro utilizando alimentos basicos
!
Prevalencia intermedia de anemia
sl
como vehlculo
en grupos vulnerables
•Programasnacionalesdesuplernentacion
preventiva con hierro
•Orlentacion alimentaria
no
•Adiclon de hierro utilizando alimentos basicos
lntervencion en el Elevada prevalencia de anemia en
sl
como vehiculo
ambito individual grupos vulnerables
•Programasnacionales desuplernentacion
terapeuticaconhierro
•Orlentacion alimentaria
slExistenfactores asociados que sl
Diaqnostico de
~ causen perdidas elevadas de
•Tratamiento dela causa de la anemia
anemia
hierro
•Suplementaclcn terapeutica con hierro
no
no
Pertenece a un grupo vulnerable •Orientacion alimentaria
•Suplernentacion terapeutica con hierro
sl
•Orientacion alimentaria
,..
FIGURA5. Esquema de selecci6n de intervenciones para prevenir0tratar la anemia

317~NEMIAS DEORIGEN NUTRICIO
universalycotidiano0casi,representa una fracci6nprin­
cipalde la dieta,ocupaunpapelprivilegiado enelafecto
~muchospaises se acostumbra adicionar hierro alos
blimentosbasicos/"como una forma de prevenci6n dela
~dicionde hierro aalimentosbasjcos anemia.Caberecordar que se consideraalimentobdsico
aquel que "para una determinada cultura esde consumo
9 9
ALiMENTOS RAGION CANT/DAD DE HIERRO PORCENTAJE DE LA IDS
peso neto mg/racion
tc~asde calabaza 213 9 12.3 5 8.6
_""'16nde cerdo 509 9.4 44.8
reja fresca 4piezas 7.9 37 .6
~uela de arroz 3/4de taza 6.1 29 .0
Ccdabacita alargada 1pieza 5.8 27 .6
a 3piezas 5.4 25 .7
Calabacita redonda 1pieza 5.1 24.3
Ouelite 82 9 5.1 24.3
gada decerdo 25 9 4.5 21.4
Tomatillo 65 9 4.5 21.4
o-,oogo fresco 11/2tazas 4.1 19.5
:>sti6n ahumado
55 9c'
3.8 18.1
Acelga 98 9 3.8 18 .1
Guanabana 1639 3.8 18 .1
Coliflor fresca 1taza 3.7 17 .6
Setas 859 3.7 17 .6
-oociles 43 9 3.6 17 .1
~ranja 2piezas 3.5 16.7
iltornate 56 9 3.4 16 .2
.entejacocida 1/2taza 3.3 15.7
=spinacacocida 1/2taza 3.2 15.2
=spinacacruda 2tazas 3 14.3
-igado depolio 34 9 2.9 13.8
A1ubia cocida 1/2taza 2.9 13.8
Hojas dechaya 48 9 2.7 12.9
-iaba cocida 1/2taza 2.7 12.9
:Jsti6n 50 9 2.6 12.4
:::hicharo seco crudo 359 2.6 12.4
3arbanzo cocido 1/2taza 2.4 11.4
"rijolnegrococido 1/2taza 2.1 10 .0
~ingestion diariasugerida(IDS)tomadacomo referente es la correspondiente a una mujeren edad reproductiva.
I-0s valores en filas con fondo blanco correspondena fuentes dehierro heminico.
~s valores se obtuvieron delSistema Mexicano deEquivalentes.Z"
LA 8. Contenido de hierro de algunosalimentos por raci6n habitualmente consumida

NUTRIOLOGiA MEDICA318
Enesta area sereconocen dos esquemasdesuplementa­
ci6n:la preventiva y la terapeutica. Esrecomendable que
la primera,a fin deque cum piacon elprop6sitoque lIeva
ensu nombre, se administre porlargosperiodosa los
grupos vulnerables:nifiospequefios,puberes ymujeres
enedad reproductiva (particularmente en laetapaperi­
concepcionaI) .
Porsu parte, elobjetivo dela suplementaci6ntera­
peutica es restaurar lasconcentracionesnormalesde los
indicadores alterados del estadodenutrici6nenhierro:
en particular,restablecer la concentraci6ndehemoglobina
yaportar la suficiente cantidad dehierro adicional para
regenerarsusreservas corporales.Por ello, el tratamiento
debecontinuarse hasta lograrestameta. Comosemuestra
enlafigura5,10primero que sedebecorregireslacausa
queorigin6 la deficiencia dehierro(seapresenciade
parasites, perdidas cr6nicasde sangre por cualquiervia
entreotras). Unavezqueseidentificala causa primaria
y seiniciael tratamiento correspondiente, esnecesario
atender a la deficiencia misma.Paraello no basta con
administraruna dietarica en hierro de altabiodisponibi­
Iidad, puesninguna dietapodrfa suministrarlacantidad
de este nutrimento que se requiere paracorregirel pro­
blema. Ademas,existelaventajadequelossuplementos
Suplementacion medicamentosa con hierro
den incorporar cantidades importantesdenutrimentos.
Esteprocesose denominabioadici6ny se puede realizar
por medio delastecnicasde hibridaci6n tradicionales
o por modificaci6ngenetica.A traves dela primerase
puede duplicar el contenido dehierro, zincyotros nutri­
mentos.SCon tecnicasde biotecnologfa,ademasde10
anterior, se puede reducir elcontenidodeinhibidoresde
absorci6n,como elacidofitico.83Hasta el momenta hay
variedadesdearroz, mafz, yuca,papas,frijolesy trigobio­
adicionadas con hierro, zinc ybetacarotenos; asimismo,
setrabaja en la incorporaci6n de nutrimentos comoyodo
acido f6licoy selenio.84,85
A pesar de10anterior,todavia esnecesario,porun
lado,analizar si desdeun punto devistaecon6rnico es
factible el desarrolloyuso deeste nuevo tipode sernillas,
en especialen los pafsesemergentes. Por elotro,ydesde
la perspectiva nutricia, serequierehacer masestudiosque
permitanverificarla biodisponibilidad,inocuidad,efica­
ciayefectividad delosalimentosbioadicionados.
La adici6n de nutrimentos inorganicosdurante el proce­
sarniento de los alimentosha probadosu efectividad con
elementoscomo el hierro,yodo y fluor.Sin embargo, se
ha sugerido que, desde sucrecimiento,las plantaspue-
Bioadici6n de alimentos
colectivo,su consumo no causa hastfoypresenta resisten­
cia a la sustitucion"."En la actualidad, por10menos 17
naciones deAmerica Latina cuentan con prograrnas de
adici6n dealimentosen losque se agregan hierroyotros
nutrimentosa harinas de mafzytrigo, princlpalmente."
Mexicose uni6 a esta practiceen el afio2000;79ademas,
para el caso de la poblaci6n infantil, la adici6n de hierro
a los sucedaneos de leche humana es obligatoria. La leche
quese distribuye en losprogramassociales tambien ha
sido adicionada con hierro,primero como sulfato ferroso
ydespuesen forma de gluconato ferroso,ya quesu bio­
disponibilidad es similar a la del sulfa topero tiene menos
efectos negativos.s?
Cuando se adiciona hierro esmuyimportante, por
unaparte,que seseleccionen productosbasicos (cereales
en la mayona de loscasos y, con menosfrecuencia, leche,
azucar,sal0condimentos),no porqueestos sean particu­
larmente pobres en hierro, sino porque son alimentosde
amplio consumo. Pero esto no es suficiente. Tambien se
tiene que considerarsi contienen factoresque inhiban0
promuevan la absorci6n de hierroyque el compuesto que
sepretendeagregar, ademasde tener alta biodisponibili­
dad,no altere las caracteristicassensoriales del aJimento
adicionado. Por otrolado, sedebe tener la certeza de que
sedispone de la tecnologia necesaria para asegurar que la
adici6nsea homogeneay continua, yqueexiste la capaci­
dad industrial paraadicionar una proporci6nsignificativa
delos productosseleccionados. Finalmente, sedebe de
contar con una estrategia quepermita evaluar losresulta­
dos en diferentes plazos.
Entre las ventajas de losprograrnasdeadici6nse
puede mencionar que en funci6n de lafuentede hierro
que se uti lice, suelen ser baratos y no requieren de la
participaci6n activa de la poblaci6n; sin embargo, son pro­
gramasquedan frutosa muylargo plazo. Porejemplo, en
Estados Unidos y Suiza fuenecesario que transcurrieran
masde 30 afiosde adici6n continua de hierro a loscereales
para nifiosantes deque disminuyera de manera significa­
tiva la prevalencia de anemia infanti1.81

319[;iEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
Debido a que el tratamiento de la mayona de los indivi­
duoscon deficiencia de hierrose basa en preparaciones de
administraci6n oral, el producto elegido deberaser aquel
que proporcione una respuesta terapeutica maxima con
losmfnimosefectossecundarios.
Efectos secundarios
Diversosestudiosque hanevaluado la forma de admi­
nistracion delsuplemento llegan a laconclusi6n de que
laviaoral esla masadecuada."EIritmo derecuperacion
esigual cuando el hierro se administra porvia intramus­
cular,parenteral u oral. La administracion porvia oral
resulta menosriesgosa,puesse disminuye de manera
significativa elriesgo deintoxicacion0deposito indesea­
ble de hierro. Bajorigurosasupervisi6n medicase podra
administrar hierro por via parenteral cuandoel individuo
presente padecimientosgastrointestinales (ulcera,gastri­
tis),gastrectomfa0rechazoal medicamento.
Via de administraci6n del suplemento
de tener nifiosde bajo pesoypretermino, en comparacion
con la dosis semanal.P
Para el tratamiento de la anemia,lasdosissugeri­
dasson variables ydiffcilmente asequiblespor medio de
la dieta.En general, se acepta que en el caso de los adultos
se incluya en la alimentacion la cantidad necesaria de
hierro para quese absorban alrededor de 50 miligramos
cada dfa. La mayorfa de laspreparacionesfarmaceuticas
contienen alrededor de 60miligramosde hierro elemental
(comprimidosde 200 a 300 miligramosde sal de hierro).
Un pacientecon deficiencia de hierro absorbealrededor
de 20%del hierro que ingiere,por10que la preparacion
masrecomendada es un comprimido de 200 miligramos
de sulfato ferroso tresvecesal dfa,aunquese havisto que
tomarlo una0dosvecesal ilia puededaruna respuesta
satisfactoria.Conviene recordar que a mayor estado de
deficienciaya menor dosisde hierro, sera mayor el por­
centaje deabsorcion,
Enel marco dela terapeutica,tambienseha estu­
diadoel empleo de la dosis semanal,con resultados
interesantes. EnVietnam, por ejemplo,la prevalencia de
anemiaen mujeresno embarazadasse redujo masde un
tercio tras cuatro meses ymedio desuplementacion, y
50%a losnueve meses."
araprevenirla anemia,laOMS recomienda que todas
mujeres embarazadasconsuman diariamente60 mili­
os de hierro elemental durante elsegundoytercer
estres de gestacion. Sinembargo, Viteriysuscola­
radores''?sefialan que una dosisde120miligramos
a vez porsemana causa menosefectos secundarios y,
consecuencia,una mayor adherencia;ademas,puede
sr suministrada a travesdeprogramascomunitarios(en
tros escolares0de trabajo).Eneste contexte, se ha
ormado recientemente quelasuplementacion diaria
'on 60 miligramosde hierro elementalduranteel embara­
en mujeres no anemicas se asocia con un mayor riesgo
Ill'Ujeres en edad reproductiva
ara prevenirla anemia en la infancia se recomienda
ue todoslosmenoresde 24 mesesque consuman una
'eta con baja disponibilidad dehierro0que no ingieran
.entosadicionadoscon este nutrimento reciban diaria-
ente12.5miligramos de hierro-?(tabla 9). Aunque este
'gimen ha demostradoser eficaz para Ia prevencion de la
emia en grupos de riesgo,existe la duda de si es seguro
ara loslactantesalimentadosalpechoyque tienenvalo­
snormalesde hemoglobina.Unasoluci6n puedeser la
dministraci6nsemanal0bisemanal de los suplementos,
pero los resultadosdesu eficacia en este grupo etarioaun
soncontradictorios.v="
Cuando se requiere tratar la anemia,losmenoresde
1meses ylospequefiosde dosa12afiosdeedad deben
ibir cada dfa25y60miligramosdehierroelemental,
respectivamente,durante tresmeses0hasta que losvalo­
resnormalesdehemoglobinase restablezcan,en cuyo
casose debe pasaral esquema preventivo.l?La sup le­
mentacionsemanal alargo plazo tarnbien puede tener
anefecto terapeutico,En 2005se inform6 que en nifios
colares yadolescentes camboyanosuna dosis semanal
e 60 miligramosde hierro mas0.25miligramosde acido
'lico a10largo de 20semanasresulto eficaz para reducir
revalencia deanemiaf"
ifios pequefiosyescolares
Ilosisyduraci6n del tratamiento
armaceuticos de hierro son mas baratos que las dietas
'casen hierro.

NUTRIOLOGIAMEDICA320
•Si laprevalencia de anemia es superiora 40%,hay que prolongar la suplernentacion hasta los primeros dosalios de vida.
Tsmbien se debe suplementarcon 2 I-Igde vitamina 812.
Basada en:INACGIWHO/Unicef19
DOSISPREVENTIVA DOSISTERAPEUTICA
---------------------------------------------------------- ---------------------------------------
HIERRO ACIDO DURA CION HIERRO A CIDO DURA CION
FOLICO FOLICO
mg pg mg J.lg
Nirios menores 12.5 50 Diario,durante el primer ana25 50 Diario,por 3 meses
de24meses de vida"
Adolescentes 60 250 Una vez a la semana 60 400 Diario,por3meses
Adultos 60 400 Una vez a la semana 120 400 Diario,hasta la
I
recuperacion
Embarazo 120 400 Antes,durante el embarazo 60 400 Segundoytercer
I
I
yel primer trimestre trimestres de gestacion
posparto.> una vez por
semana
TABLA9. Oosis de hierroy actdof6lico recomendadas para la prevenci6nytratamiento de la anemia
En paisesdondelasdeficienciasnutricias son numeros
se haconsiderado comouna alternativala suplementa
cion con multiplesnutrimentosparacontrolarestospad
cimientos.Ni dudacabede quelaabsorci6ndel hier
mejora en formanotable cuando se administra juntoco
vitamina C,por10 que sepuede recomendar laingesti6
deestaenformadesuplemento farmaceutico0,de pref
rencia,a travesdelos alimentos.
En general, se observa que 1arespuestaante eltrata
miento esmayor cuando se administran al mismo tiem
hierroy acido f6lico0,mejor aun, hierro,acidof6lico ~
vitaminaB12.Sin embargo, la interacci6n que puede ten
Suplementos combinados
consumode liquidos. Tambien esrecomendable modul
el tratamiento deaeuerdoconla tolerancia del paciente:
convieneempezar conunadosismenorala recomendad
eirlaaumentando demanera gradual, segunlatoleran
cia,hasta alcanzar 1a dosis 6ptima.En el caso de la dosi
sernanal, se ha demostrado queprovocamenosefecto
secundariosa 10 largo del ernbarazo, aunque eldia de I
toma pudierahaber malestar.
Esoportuno subrayarqueelconsumo elevadodel
hierropuedeoscurecerlacoloracion de lasheees.Esta
cambio no esmotivo depreocupaei6n y serevertiraun'!
vezque se suspenda la ingesti6n delsuplemento.
Los efectos secundariosdel tratamientocon prepa­
racionesoralessonmuyvariables,dependen del farmaco
mismoyde lasusceptibilidad del paciente. Se dividenen
dostipos:
1.Efectossecundariosrelaeionados con la parte
superior del tuba digestivo: acidez,nausea, v6mito y
dolor epigastrico.
2. Efectos secundariosrelacionadosconla parte
inferior del tuba digestivo:estrefumientoydiarrea.
Laacidez,la nausea,elv6mitoyel dolor epigas­
trico se pueden reducirsi se utilizan preparaeiones con
capa enterica, queliberanel hierroenforma gradual. Hay
que tomaren cuenta, sinembargo, quealgunosinformes
indican que estaspreparaciones son menosefectivas,pues
una partedel hierroselibera en regionesdel intestino
delgado, donde la absorcion esmenos eficiente. Si bien el
suplementose absorbemejoren ayuno,las molestias se
aminoran cuando el farmaco se toma junto conlacomida,
1acual de preferencia debeincluir una fuente devitaminaC
queayudea mejorar la absorci6n del hierro. Otra opci6n
esconsumirlo antes de ir a dormir. El hierrosuministrado
en pastillasmolidas,gotas0jarabepuede ser unaaltema­
tiva eficaz ysegura para laspersonas con problemas para
deglutir laspastillas (nifiospequenos0sujetos con retardo
mental).
Enocasiones,el hierro puede causarestrefiimiento:
para aliviarlo sepuede incrementar laaetividad ffsicay el

321'ANEMIAS DE ORIGEN NUTRI CIO
Si bien este capitulo trata sobre las deficiencias denutri­
mentosque conducen a la anemia,la evaluaci6ndel
estadonutricio en hierrotambien involucra elestudio
del exceso de este nutrimento, ram aque ha cobrado
relevancia en losultimos afios.Sehaindica do que un
aumento enlareservadehierropudiera relacionarse
con unincrementoen la cantidadde hierro libre y este
a suvez con una mayorgeneraci6n de radicaleslibres.
La presencia de estosultimos aumenta losprocesos oxi­
dativos y por esta viael hierropuede serresponsable de
dafios a la salud.
En terminosgenerales, la sobrecarga dehierro es
una condici6n en la que las reservasdehierrose encuen­
tran muy porencimadelos valoresqueson considera­
dos normalesparauna poblaci6n. Seacepta que existe
sobrecarga de hierrocuandola saturaci6nde transferrina
esmayorde 55%enhombres y mujeres posmenopausi­
cas0mayorde 50%enmujerespremenopausicas,0bien
Exceso de hierro
de hierro aumentanentre 40 y 50mg/kg,10que consti­
tuye un incrementode alrededor de 50%.Esto se traduce
en val ores dehematocrito yhemoglobina mas altos al
nacimientoe incluso durantelosprimerosseis mesesde
edad.98,99Esta estrategia essegura,debajocostoypuede
serutil tantopara nifiospreterminocomo para aquellos
quenacieron conuna adecuada edad gestacionalYJO,lOl
Por otra parte, como ya semencion6,losparasites
intestinales causan pequefios sangradosquepueden con­
tribuir ala presencia de la anemia. Paracontrolarlos se
recomienda que en lugares donde la prevalencia de hel­
mintiasis sea superior a 20%, sedesparasite ala poblaci6n
par10menosuna vez alafio, en especial antesdeiniciar
cualquierprogramade suplementaci6n hierro-folatos.
Los farmacosqueconmayor frecuencia seutilizanpara
desparasitar sonelmebendazol, el albendazol,ellevami­
sol y elpirantel,que pueden usarsedemanera segura en
nifiospreescolares yescolares, enmujeresquelactany en
embarazadasqueya rebasaronel primersemestrede ges­
taci6n. Algunasnacioneshanadoptadola desparasitaci6n
peri6dica como partede sus estrategiasde prevenci6nde
enfermedades. En Mexico, por ejemplo, la NormaOficial
Mexicana paralaAtenci6na la SaluddelNino sefiala
quelosmenoresde cinco afios se deben desparasitar con
albendazoldos veces alano.1°2
dernas de las intervenciones de origen nutricio, existen
itras estrategias que pueden ayudaraque las reservas de
ierro semantengan en concentraciones normales. Entre
lIas se pueden mencionar elpinzamiento oportunodel
ord6n umbilicaly el control de parasitesintestinales.
El pinzamiento del cord6numbilicalsehace por
tradici6ninmediatarnente despues delnacimiento. Sin
embargo, numerosos estudios sefialan que cuando el
corte se hace despues delprimer minuto,0hasta que las
pulsacionesplacentariashan cesado,lasreservas fetales
Intervenciones no nutricias para prevenir
ytratar la anemia
elhierrocon otrosnutrimentos aunno estaclara. EI zinc,
por iemplo,tienemecanismos de transporte similares alos
del ierro yambospuedencompetir por lasmismasviasde
absorci6n. Diversos ensayos clinicosqueinvolucran a dife­
rentes gruposetariosmuestran quela suplementaci6ns6lo
con incno interfieredemanera importante sobre elestado
nutriciodelhierro. No obstante, cuandoelzinc se adminis­
traduflto conhierro, el incremento en los indicadores del
estadonutriciode ambos noiguala al que se obtiene cuan­
doese suplementandemaneraindividual e, incluso, puede
runefectonegativo en la absorci6n dehierro.93
Por otra parte, seha sugerido que la vitamina A
e desempefiarunpapel importante en la respuesta
matol6gica. Engeneral, se ha observado quepor sf
sma mejoramoderadamentelas concentracionesde
moglobina ycuando a la vez se administra hierro, ya
a solo0acompafiado de acido Iolico, la respuesta es
ucho mayor.94,95
En cuantoal usodemas de tresnutrimentosde
nera concomitante,nien mujeresembarazadas nien
nos sehademostradola superioridad de los multivita­
micos paraprevenir0tratar la anemia en comparaci6n
.mel hierro solo.33,96En el caso de los nifios pequefios,sin
mbargo, estos farmacos pueden tener unefecto positivo
1bre sucrecimiento y en relacionconotros nutrimen­
::os.33,97
Loanterior,aunado a que estosproductos con­
enen concentraciones de nutrimentosmuy superiores
lasnecesarias para promover la absorci6n del hierro
particular yuna buena salud engeneral -en especial
ruando nohay deficiencia denutrimentos-,muestra que
s multivitaminicos debenutilizarse con cautela.

NUTRIOLOGiA MEDICA322
Existen diversos nutrimentosrelacionados con laanerrua;
en la tabla 10 se resumen las alteraciones morfol6gicas
que caracterizanalas anemiasdeorigen nutricio,aSi
como losmecanismosinvolucrados.
Despuesde ladeficiencia dehierro,lade folatos
y,en tercer lugar,lade vitaminaB'2(cianocobalamina
son causasfrecuentesde anemia.Ambas provocanane­
rnia megaloblastica,que se caracterizapor lapresencia<it­
megaloblastos (precursoresde eritrocitosanormalmente
grandes)enla medula 6seayde macrocitos (eritrocitos
maduros anormalmente grandes) en lasangre periferica,
Estostrastornosde lamorfologia celular se desarrollan
debidoa quetanto la vitaminaB12comoelacidofolico
estan involucrados enla smtesis del ADNyla interfe­
rencia con este proceso induce una replicaci6n celular
anormal.La vitamina B12interviene tambien en la sintesis
demielina en el sistemanervioso; deahfque su deficien­
ciapuedallegar a produciralteracionesneurol6gicasde
consideraci6n.
La deficiencia de folatos se desarrolla con masrapr­
dezquela de vitarninaB12debido alasdiferenciasen las
velocidades derecambio celular.Mientrasquela deficien­
ciade folatos confrecuencia obedece a consumosinade­
cuados,laconcentraci6ndevitaminaB12en lasdietas
omnfvoraspor10general sobrepasa los requerimientos,
Ladeficienciadecianocobalamina casisiempre sedebe a
defectos enla absorci6n0ala faltade secreci6n delfactor
intrfnseco,indispensable para la absorci6nde la vitamina
por partedelamucosa gastrica,
Desde elpunto de vista morfol6gico es imposible
distinguir entre la deficienciade folatos yladecianoco-
OTRAS ANEMIAS DE ORIGEN NUTRIC IO
teradamente una relaci6ninversa entre elestado nutri .
en hierro y suabsorci6n. Sin embargo, estosprocesc
podnanno estartotalmente regulados en ciertosind
viduos0en distintas condiciones fisiol6gicas.Estudi
observacionales sugieren queun consumo excesivo
hierro-en especialel heminico y el provenientede suple­
mentos- seasociacon lapresenciade adenomas,cancer
de colon,diabetesmellitustipo 2107,108y enfermedades
cardiovasculares.P? Sin embargo, losresultadostodavsa
son inconsistentes,10queindica lanecesidad de realizer
investigacionesbien controladas quepermitanestablecer
conclusionesmas solidas en esta materia.
cuando la concentraci6n deferritina ensuero excede los
300mg/L en hombres y200mg/Len mujeres.103Aunque
estacondici6n todavia hasidopoco estudiada,losdatos
muestran con mayor frecuencia que unaparte importante
delapoblaci6n pudiera estar enriesgo. En un hospital
publicode la ciudad de Mexico,porejernplo,se inform6en
fecha reciente que12%y4.3%de loshombresylasmujeres
usuarios, respectivamente, superaban dichos puntosde
corte.l?'
La mayorfa de los casostienen uncaractergenetico
ysepueden deber a mutaciones en lapreproteinaHFE,
losreceptoresdetransferrina,la ferroportina 1yen la
hepcidina.F"Laprimeraes responsable deun aumentoen
laabsorci6n de hierro ysepresenta con mayorfrecuencia
en personas de origenceltico: en Mexicoespoco frecuen­
te.106Demanerasecundaria,lasobrecarga de hierro tam­
bienpuedeserconsecuenciademuchospadecimientos,
yasean adquiridos0innatos; entre losfactores causantes
se pueden mencionar lastransfusiones sanguineas fre­
cuentes,lostrastomosdela eritropoyesisque implican
un aumento de la absorci6n dehierro, y algunostipos de
anemias,como la sideroblastica,
El papel dela dieta en el desarrollo de la sobre­
cargadehierrotodavia es controversial. Hoydia esmuy
diffcilconocer conprecisi6n lamagnitud de laingesti6n
realdehierro, yaque muchasde lastablasdecomposi­
ci6n de alimentosno incluyen productoscomercialesni
tienensusperfiles actualizados0,10que esmas frecuen­
te,no contienen informaci6nsuficientepara corregir el
consumo segUn la biodisponibilidadde este nutrimento.
Con frecuencia se comete elerror de evaluaralimentos
aisladosyno dietas,10quedificultala identificaci6n
de lospromotores0inhibidoresdelaingesti6nde este
nutrimento.A esto hay queafiadir quemuchos productos
contienen cantidadesde hierroyotrosnutrimentosinor­
ganicosque superanelvalordeclaradoensus etiquetas.
Sesabequeno entodoslos paiseshayunestricto control
sobre la cantidadde hierroque seagrega alosalimentos
nisuficiente informaci6nacerca de los compuestosque se
emplean enlaadici6n dealimentos,mismosquevarian en
su biodisponibilidad.
La eficiencia en laabsorci6n dehierro-como yase
mencion6-estacontrolada tanto porla presenciadeinhi­
bidoresen ladieta como porlosmecanismosde homeos­
tasis.Aunqueaunnose hadeterminado ensu totalidad
c6moactuan dichosmecanismos,sehademostradorei-

323[ANEMIAS DEORIGEN NUTRICIO
Tanto las proteinas como la energfa son necesarias para sintetizar hemoglobina.La
demanda de oxigeno en la desnutrici6n esta disminuida;sin embargo,el volumen sanguineo
se mantiene constanteyse reduce el numero de eritrocitos(pobres en hemoglobina)
Energfayproteinas
La deficiencia de vitaminaB12causa disminuci6n en la sfntesis de los acidos
desoxirribonucleicoyribonucleico,que se traduce en la formaci6n de eritrocitos inmaduros
Vitamin aB12
La deficiencia de folatos produce una disminuci6n en la sfntesis de los acidos
desoxirribonucleico y ribonucieico,la cual se traduce en la formaci6n de eritrocitos
inmaduros
Acidof6lico
La deficiencia detiamina produce disminuci6n en la sintesis del acido desoxirribonucleico,
que a largo plazo se traduce en disminuci6n de los eritrocitos,ylos que seproducen son
grandes e inmaduros
Tiarnina (rara)
Dlridoxina (anemia sideroblastica)
ncremento en el numero de eritroci­
tos inmaduros (sideroblastos)
Cobre (relativamente rara)
Puede presentarse elevaci6n del hierro en sueroyaumento de transferrina saturada; sin
embargo,existe disminuci6n de sintesis de hemoglobina, secundaria a la disminuci6n de
enzimas dependientes de vitaminaB6
Existen dos tipos de anemias sideroblasticas:la primera es de caracter hereditarioyse
debe a la carencia de alanina sintetasa;la segunda es consecuencia de la deficiencia de
vitaminaB6ysuele ser secunda ria al alcoholismo
La deficiencia de cobre produce disminuci6n en la actividad de la ceruloplasmina, la cual
participa en la conversi6n de Fe+2 __,Fe+3
Adicionalmente,se produce una reducci6n en la movilizaci6n de hierro,la cual se expresa
como una disminuci6n en la saturaci6n de transferrinayde la sintesis de hemoglobina
La falta de vitamina C disminuye la movilizaci6n del hierro de los sitios de reserva y afecta
su trans porte
Disminuci6n de la sintesis de hemoglobina,que es la principal proteina eritrocitaria
tam ina C (relativamente rara)
'"lerro
IrfORFOLOGiA DE LOS ER/TROC/TOS MECAN/SMO
Y DEFICIENCIA NUTRICIA
"
1Il~_~~~~~~,;_~~~
BLA10. Caracterfsticas morfol6gicas y mecanismos involucrados en anemias de origen nutricio
manifiesto que existeun errorcongenito del metabolismo
quelimita lasfntesisdela formaactiva de los folatos
(acido tetrahidrof6lico). Laspersonas con este defectotie­
nen requerimientos mas elevadosde esta vitaminay s610
.ellas se benefician de la suplementaci6ncon megadosis
deacido f6lico(mas de400miligramosaldia). Algunos
estudios sugieren que elgen que seasocia conel manejo
inadecuado de losfolatosesmas frecuente en la poblaci6n
mexicanaque en otraslll(verelcapituloNutrici6nde la
mujeradulta).
Por otra parte,tambiense ha puesto de manifiesto
el papel que pudiera tener ladeficiencia de folatos enel
amina,por10que resulta necesario recurrir a estudios
:-oquimicosparalIegara un diagn6stico correcto. Esto
isteparticular importancia debido a queauncuando
anormalidadeshematol6gicasson reversibles, lafalta
diagn6sticoytratamiento oportunos puedeimpedir
e sereviertan las alteracionesneurol6gicasque se desa­
Hancuando haydeficienciade vitamina B12.
En la decadadelosnoventa delsiglopasadose
alizaron en todoel mundo estudiosdeintervenci6n con
finde prevenir losdefectosdel tuba neural(principal­
enteespina bffidayanencefalia)quese producen por la
-ciencia de acidofolico.P"Estosestudios pusieron de

NUTRIOLOGiA MEDIC;]324
•Pirimetamina (annpaludlco)
•Anticonvulsionantes(difenilhidantoina,fenobarbital,
primidona)
•Sulfasalazina
•Fenitoina
•Metrotexate
•Trimetroprim (agente antibacteriano)
•Triamterene (dluretco)
•Anticonceptivos hormonales
•Sulfasalazina
•Salicilatos (aspirina)
•Colestiramina
•Bicarbonato de sodio,hidr6xido de aluminio (antlacldos)
•Anticonvulsivantes
•Hipoglucemiantes (biguanidas)
•Alcohol
INTERFIEREN CON SU ABSORCION INTERFIEREN CON SU METABOLISMO (ANTAGONISTAS)
TABLA11.Algunosmedicamentosysustancias que interfieren con la biodisponibilidad delacido f61ico
otros alimentosde origenanimal (carne de res0detel?
nera,huevo); las verduras,enespecial lasde hoja verda
(espinacas,berros,brocoli,coles deBruselas, entre otras)
lasleguminosas (enparticularel frijol) y los cerealesintea
grales. Enla tabla 12se indican algunos alimentos que son
fuentesimportantes defolatos y vitaminaB12.Tambieneli
convenientepreguntar acerca delconsumodeproducto
adicionados con acido f6licoydelosmetodosde cocci6
que seutilizandurante su preparaci6n, pues labiodispo­
nibilidad delosfolatos disminuyeentre 50 y 80%cuand
se hierven losalimentos.l'"
En la historia dieteticsdeberaconsignarse, adem<isj
elconsumo demedicamentos queinterfierenconlaabsob
ci6n0conel metabolismo del acidofolico,sobre todo
se utilizandemanera habitual. Asimismo, se debe incluiil
informacionacercade la ingesti6n de hierroy vitamjs
naB12,yaseapor alirnentos0porsuplementos.
Convienedestacar que, encondiciones normale
el acido f6licoproveniente desuplementos ypreparad
farmaceuticos, consumidojunto con los alimentos,tien
una biodisponibilidad de85%,mientrasquelabiodis
ponibilidad del folatodietetico esde50%.Ello sede
a que enlos alimentoslamayorpartedel acido f6lic
estaunidoaun polimerodel acidoglutamico, yparase
absorbido por el borde encepillodelintestino delgado
elpoliglutamato se debe transformar enformas mono l
diglutamicasdel folate,que sonlasque se incluyen enI _
suplementos. Ademas, la biodisponibilidad de los folato
de ladietadepende del alimento que los contiene, de s
estabilidad duranteladigesti6n0incluso antes de ella, ~
dela presencia depromotoresde suabsorcion,comoel
acidoascorbico.P"Conel objeto decorregirporel cami
no dela biodisponibilidadelconsumo tantode folat
comodeacidof6lico y al mismo tiempo contarconu
Ademas de la evaluaci6n dietetica basic a (ver elcapitulo
Evaluaci6n del estadodenutrici6n)sedebe investigar la
presencia defuentesdieteticasde folatos. Destacanen
esterubro lasvisceras(sobretodo elhigadoy el rifion):
Evaluaci6ndietetics
Evaluacion del estado de nutrici6n
son:
•Alcoh6licos.
•Mujeresusuariasdeanticonceptivos hormonales.
•Mujeresembarazadas y en periodode lactancia.
•Pacientesque consumen medicamentosqueinter­
fieren con laabsorci6n0conel metabolismo del
acido folico,como los agentes quimioterapeuticos0
anticonvulsivos.
•Individuos con espnienotropical.
•Fumadores.
•Pacientes con infecci6n por H.pylori.1l5
La deficiencia de folatos puede ser consecuenciadel con­
sumo inadecuado0deunaabsorci6ninsuficiente;deun
aumentoensu metabolismo(0ensu utilizacion) ocasio­
nado porelconsumo de ciertosmedicamentos(tabla 11);
deun defecto ensu metabolismo0deuna deficiencia
secunda riaaotrasenfermedades.
Losgrupos vulnerablesa la deficiencia defolatos
Deficiencia de folatos
riesgocardiovascularlP(verel capituloEnfermedades car­
diovascularesynutrici6n)y enel de algunostiposdecanoe­
res,113asf como en la presencia yrespuesta al tratamiento
contra la depresion.P"

325MlEMIAS DEORIGEN NUTRICIO
La deficiencia de cianocobalarnina obedece casisiempre
a problemasde absorci6nyen muy rarasocasionesa la
deficiencia dietetica de esta vitamina.Con frecuencia se
presenta en individuos con anemiaperniciosa, enfermedad
ocasionadaporun defecto congenito consistente enla falta
de secreciondel factor intrinseco indispensable para la
absorci6ndela vitamina. Por desgracia, en Mexico se care­
ce deinformaci6nacerca de la magnitud de esta situaci6n,
pero puede especularse que este defecto no es frecuente.
La cirugfa gastrica0del Ileo motiva alteraciones en
la absorci6ndela vitarnina B12.Sin embargo, el dep6sito
Deficiencia de vitamina 812
La evaluacion de 1amorfologfa dela serieroja, que se rea­
liza con ayuda de un contador automatizado de celulas,
es una prueba sencilla, capaz de establecer la presencia
de los macrocitos caracteristicos de la anemia producida
por deficiencia de folatos0devitamina B12,perc que no
permite distinguir entre ambas.
La concentraci6nen suero de folatosesun indica­
dor especfficodel estado de nutrici6n enestavitamina;
sin embargo, soloindica su ingesti6nrecienteyno se
relaciona conlareservacorporal, para10cuales necesario
determinar1a concentraci6n de folatos en loseritrocitos
(tabla 14). EI usode is6topos estables en los dos indicado­
res puederesultar uti!para explorar el metabolismo del
acido f6lico,pero su costa elevado limitasu uso.
Por otra parte, cuando no existesuficientefolato
para donar el grupo metilo quese requiere para convertir
la homocisteina en metionina,se produce un incremento
significativo en la concentraci6n plasmatica de la homocis­
tefna, raz6n por1a cualse ha considerado que esta es un
indicador funcional del estado de nutrici6n en folatos. Cabe
sefialar que esteindicador no es especilico para 1adeficien­
cia de este nutrimento, pues la respuesta de lahomocisteina
esta influidaporlosniveles de otras vitaminashidrosolu­
bles, como la riboflavina, la piridoxina ylaB12.
Enpaisesconprevalencia alta devariantes (poli­
morfismos)delas enzimas relacionadas con e1 metabo­
Iismo de acido f6lico, como la metilen tetrahidrofolato
reductasa, se sugierehacerla determinaci6n del polimor­
fismo para seleccionar de manera adecuada la concentra­
ci6n, frecuencia y duraci6n de la suplementaci6n.
Evaluaci6n bioquimica
l1[1azade espinacas cocidas
282fitiaza de garbanzos cocidos
A LIMENTO CONTENIDO
IIglracion
FUENTES DE FOLATOS
LA12.Fuentes de folatosyvitamina 812
Lalmanifestaciones clfnicas de la deficiencia de folatos
se uestran en la tabla13. Esimportante hacer notar que
estas manifestacionesen pocas ocasiones son especfficas
para una deficiencia,yque en este caso la deficiencia
de[olatos y la de cianocoba1amina comparten un gran
nero de ellas.
luaci6n clinica
unidad que se ap1ique a las dos fuentes, se ha establecido
elepvalente del folato dietetico (eFD),que es la suma
de la cantidad de folatos que proviene de los alimentos
masla cantidad de acido f6lico que se consume a partir de
suplementos0alimentos adicionados, multiplicada por
un factor de correcci6n de biodisponibilidad.WDe forma
que('1eFD esigual a:
Jlg eFD=Ilg de folato dietetico+(1.7 x Ilg de
acido f6lico)
Expresado en otros terminos con el objeto de esta­
blecen comparaciones entre las diferentes fuentes de fola­
tosjseconsidera que:
1IlgeFD=1Ilgde folato dietetico=0.5Ilg
de acido f6lico consumido con el estomago
vado=0.6Ilgde acido folico consumido con
los alimentos

NUTRIOLOGiAMEDIGJ326
Ademas de lIevar a cabo la evaluaci6n dietetica deru.
se debe poner enfasisen el consumo de productos d
origenanimal,puesconstituyen la unica fuente de1
vitaminaBIZ'Esta se encuentra en grandescantidad
en lascarnes y susderivados (inc1uyendoalosmariscos
elpescado,el polIoyel huevo) y en menor cuantfa en 1
lecheylosproductoslacteos (tabla 12). Losalimentos d
origenvegetal carecendela vitamina, excepto enlos cas
en losque existe contaminaci6n por microorganism
(queson losque sintetizan lavitamina B12);por ella,I
evaluaci6n dietetica debe indagar la practica delvege
rianismo estricto.
En los vegetarian os,la deficiencia de cianocobaIaJ
mina se puede desarrollar a10largo de muchos afios
incluso retardarse debidoala falta de suficientes medidzs
higienicas,tanto personales(contaminaci6n fecal) co.rrn:l
de losalimentos (contaminaci6nmicrobiologica),qillI
aportan pequei'iascantidadesde cianocobalamina.Aiglii
nas algas contienenvitaminaB12proveniente de lasinte
microbianaypueden protegera losvegetarianos de
deficiencia. Cabesefialar,al respecto,que el alga espiruEI
nano contienevitamina B12.
Esimportanteregistrar el consumo de antibi6tic
administrados parviaoral,en particularsiestesse tom
durantelapsosprolongados, debido asu efecto destruct
de la flora intestinal quees,afinal de cuentas,la princip
Evaluaci6n dietetica
Evelueciondel estado denutrkion
causar alteraciones en la transcobalamina II,en la cubilinlll
o en las enzimasintracelularesinvolucradas enlatrans­
ducci6ncelular.P"
Los gruposvulnerablesa desarrollar deficienciadel
vitaminaBIZson:
•Vegetarianos estridos; esdecir,que noconsurness
ningunalimento de origen animal.
•Ancianos,en particular losquetienenatrofia de
mucosagastrica.
•Personascon anemia perniciosa.
•Sujetossometidos a gastrectomiatotal0parcial0
resecci6n del Ileo.
•Individuosque consumenantibi6ticospor via or
duranteperiod os prolongados.
•Pacientes infectados porH.pylQri.us
hepatico de cianocobalamina es cuantioso (alrededorde
dosa 2.5 miligramos) ylasnecesidades son pequefias
(cerca de un microgramo), por10que pueden transcu­
rrir afiosantesde que se manifiestela deficiencia. Porla
misma razon,auncuandolos vegetarianosestrictospre­
sentanconcentraciones sanguineas bajasdevitaminaBIz'
la deficienciaespoco frecuente.
Por otra parte, sesabeque lafloraintestinalproduce
cantidadesapreciablesde vitaminaBIZyqueelserhumano
excreta alrededor de cinco microgramosdiarios de ella.
La sintesisde esta vitaminaselleva a cabo enel colony
este carecede receptorespara su absorci6n, razon por la
cualesta esmuy limitada. Enla actualidad se cuenta con
informesdeque, en individuossanos,existe sfntesis de
vitaminaB12en elyeyuno.P?
Finalmente, aunque pocofrecuente, la deficiencia
de esta vitamina puede tenerorigen geneticoypuede
aPerdida de reflejosycoordinaci6n de postura,incapacidad paracon­
centrarse,irritabilidad,depresi6n,parestesia de miembros superiores e
interiores.
Adaptada de:Herbert/?
DEFICIENCIA
MANIFESTACIONES --------------------___
FOLATOS VlTAMINA 812
Debilidad sl sl
Disnea sl si
Cefalea sf si
Anorexia sf si
Palidez de conjuntivas sl sf
Glositis sl sl
Atrofia papilar sl si
Nauseayv6mito no sf
Diarrea sl sl
Hiperpigmentaci6n sl sl
utceras affosas recurrentes sl no
Aplanamiento de vellosidades
sl no
Intestinales
Neuropatla" no sl
TABLA 13.Manifestaciones elfnieas de las deficieneias
de folatosyvitaminaB12

327EEMIAS DE ORIGEN NUTRICIO
La deficiencia de acido f61ico0 de cianocobalaminas610
se corrige mediante laadministraci6n de lavitamina res­
pectiva;esdecir,acido f6lico para la deficiencia de acido
f6licoy vitaminaB12para la deficienciadeesta,El uso de
acido f6licoen pacientes con falta de vitarninaB12produce
unamejoria hemato16gicatemporal pero permite queel
dafio neurol6gico progrese,por 10general hasta un estado
irreversible.
La carencia de vitaminaB12se trata con la adminis­
traci6n oral de un microgramoal dfadecianocobalamina
en pacientes con ingesti6n inadecuada del nutrirnento
perosin problemasde absorci6n de este. Enel caso delas
alteraciones en la absorci6n(por gastrectomia0proble-
Manejo de la anemia megaloblastica
caracterfsticosdelaanemia pordeficiencia de vitaminaB12
yfolatos; sin embargo,no permite distinguir entre ambas.
EI indicador hemato16gico masutilizado para diag­
nosticar la deficiencia de cianocobalamina esla concen­
traci6n devitaminaB12ensuero.No obstante, losvalores
moderadamente bajosde lavitamina en suero (entre150
y200picogramospor mililitro) no son espedficospara la
deficiencia de vitaminaB12yen ocasiones sepresentan
tambien ante carenciasdehierroyfolatos,asicomoen
pacientescon mieloma multiple,entre otros.
Cuandose quiere detectaruna deficiencia ternpra­
na,se debe medir laholotranscobalamina II,un metabolito
activo de lavitaminaB12que transporta la cianocobalami­
na atodaslas celulasquesintetizanel ADN.Debido a que
tiene unavida media corta, su concentraci6n decrece con
rapidezdespuesde que cesa la ingesti6n.
Dosindicadoresfuncionalesde la deficiencia de
vitaminaB12son la homocisteina plasm Mica y el acido
metilmal6nico,que se elevan cuando haydeficiencia de
lavitamina(tabla15).Lasconcentracionesde la primera
se incrementan de forma acelerada,incluso antesde que
aparezcan los sfntomas, ynoserestablecensino hasta que
se trata ladeficienciavitaminica.
Sin embargo,comoyase mencion6 en el apartado
correspondiente a la evaluaci6n bioquimica,este indi­
cador espoco espedfico, ya quese puede alterar como
respuesta a la deficiencia de folatos yel abuso de alcohol,
entre otras condiciones. Encambio.el acido metilmaloni­
co,tantoenorina como en plasma,es un indicador muy
sensible que no se afecta por la deficiencia de folatos.
conteo decelulashematicas (realizado enformamanual
,automatizada), es-comoyaseindico cuandose abordo
, tema deladeficiencia de folatos- unapruebasencilla
cue sirve para establecer la presenciade los macrocitos
aluaci6n bioqufmica
Ensituaciones6ptimas,el diagn6stico de la deficien­
devitaminaBI2debe hacerse antesdequesepresenten
teracionesneurol6gicas.Esimportanteidentificar las
anifestacionesneurol6gicaspara distinguirla deficiencia
"'evitarnina de la de folatose indicar de inmediato el trata­
iento adecuado conel finde evitar quetalessfntomasse
elvan permanentes.
manifestaciones clinicasdeladeficienciadecianoco-
alaminasemuestran enlatabla13; es necesario insistir
que estas sepresentan enocasionespor causasajenas a
adeficiencia de lavitamina.Por otra parte, conviene con­
iderar que estasmanifestaciones son muysimilaresa las
~elosfolatos, con unanotableexcepci6n: las alteraciones
euro16gicas,que soncaracteristicasdeladeficiencia de
laluaci6n clfnica
:uente de vitaminaB12•Estasituaci6ncobraaun masrele­
cia en los vegetarianosestrictos.
Debido alarelaci6ndela cianocobalaminacon los
:olatos yel hierro,la evaluaci6n dieteticadebe incluir
bien informacion acerca del consumo de fuentesde
-.daptada de:Gibson118
INDICADOR NORMAL BALANCE DEPLECION ANEMIA
NEGATIVO
=olato >11.3 <6.8 <6.8 <6.8
en suero
IJmollL)
=olato >453 >453 <363 <227
eritrocitario
(nmoI/L)
-lorno- <10 <10 10- 15 >15
cisteina
urnol/l.)
BlA 14.Valores de referencia parala evaluaci6n
ematol6gica del estado denutrici6nen folatos

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masintestinales), sedebe administrarporviaparenteral
la mismadosisdiaria0una demasde 100microgramos
cad a rnes,depor vida,que corrige el problema.P
A suvez,ladeficienciadeacido f6lico se corrige
conlaadministraci6noral de 100microgramosaldiaen
casosdedeficienciadietetica0malaabsorci6n. Cuandola
deficiencia defolatos se debe a condicionesque aumentan
losrequerimientosdelnutrimento (embarazo, estados
hipermetab61icos,alcoholismo,anemia hernolftica)0que
reducen suabsorci6n (medicamentos), serecomienda
la administraci6n oral de medio a un miligramo diario
durante un minima de cuatro meses.A Ia par del manejo
farmacol6gico, se debeorientar alpacientepara queincre­
mente suconsumo de fuentesdieteticas de acido f6lico0
de vitarninaB12,segunsea el caso.
Cuando nosetienen todaslasherrarnientaspara
hacer un diagn6stico preciso0se presentande manera
simultaneaambas deficiencias,esrecomendableadminis­
trar unaterapia combinada de hierro,acido f6licoy vitarni­
naB12que, se ha observado, esmas eficazen la correcci6n
dela anemia.
Adaptada de:Carmelet a/.'2'
INDICADOR DEFICIENCIA DEFICIENCIA
CLiNICA SUBcLiNICA
VitaminaB12en
suero <200 250-350
ng/L <148 185-258
pmol/L
Acioo
metilmal6nico en >1000 300-800
suero >1.0 0 .3-0.8
nmol/L
urnol/t,
Homocisteina en
plasma >50 15-25
Ilmoi/L
TABLA 15.Valores de referencia para la evaluaci6n
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NUTRIOLOGIAMEDiCAl334
La diarreasedefinecomoelaumentoen el numeroy1
disminucion en la consistenciadelas evacuaciones.
consideraagudacuando esde aparici6n brusca y tie
unaduracion menor alos13 dias; si seprolonga po
masde14 dfas sedefine comopersistente.Cuando enlas
heces sedeterminalaexistenciadeleucocitos,con0sin1
DEFINICION Y TIPOS DE DIARREAS
A pesar dela reduccionsignificativaenelnumer
de fallecimientospor enfermedades diarreicasen nino
menores de cinco afios enlasultimasdecadas,todavia so
laprincipal causade muerte delosnifios deentreuno}
cuatro afios,yla cuarta causa de defuncion de losmpnnrp~
deunafio. Enla figura 1 se puedenapreciar las cifras d~
decesos en infantes debido a enfermedadesinfecciosas
intestinales entre2000y2005; entanto,la tabla 1 muestrci1
la evoluci6n de la mortalidadpor diarrea en nifios eIll
Mexicode1990a 2006.
Debidoalasdiferenciasen las condiciones dedesa
rrolloqueexisten en lasdistintas zonasdelpais,el riesg
de morirporenfermedaddiarreicavaria de unaregion
otra.De estamanera,los nifiosque vivenenOaxaca tie
nen dos vecesmasriesgode morirpar diarrea que los qu
habitanen Nuevo Leon.Diversos estudiosdecampo h
mostradoqueloscasos de muerte por diarrea se asoci
con la suspension de la alimentacion:eluso innecesari
oinadecuado de medicamentos; laignorancia sobre los
signosde alarma delaenfermedad,que impide acudir en
formaoportuna al medico,yla falta deuso de las solucio­
nesderehidrataci6n oral,"
Laetiologia delasdiarreas esdiversa.Lasde orige
infeccioso sepueden deber avarios agentes, entre los qu
estan los virus,bacterias,parasitesyhongos.EnMexico
los rotavirus,la Escherichiacolienterotoxigenica,laShigf
lla,laSalmonella,elCampylobacteryotrasbacterias mas
sonresponsablesdecasi70%de las diarreas.Conmeno
frecuencia seidentifica a losparasites comoorigende
diarrea,aunque se suelemencionara laGiardia lamblia,e
Cryptosporidium spylaEntamoebahystolitica,entre otros.
Enla segunda mitad de los afiosnoventadel siglo XX
documentola existencia debacteriascapaces de causar
diferentestiposde diarrea,alas cuales se identifico co
pat6genos emergentes(tabla2).6
EPIDEMIOLOGfA DE LAS DIARREAS
En los paises en desarrollo,las
enfermedades infecciosas constituyen
una delasprincipales causas de
enfermedad y muerte en nirios y
ancianos. Concretamente en Mexico,
las infeccionesdelaparato respiratorio
se encuentran en primer sitio en
este rubro.Imientraslasinfecciones
intestinales ocupanelsegundolugar.
Entre estasuttirnas,ladiarrea es la
principal alteracion flsioloqica.
Hasta hace poco,lasenfermedades
infecciosas intestinales eranresponsables
delamuerte de un gran numero de
menores; gracias alaintroduccion de la
rehidratacionoralcada vez mueren
menos ninos a consecuencia de estos
padecimientos.Hay que destacar que las
muertes por diarrea se presentan sobre
todo en niriosdesnutridos.s
A pesardeldescenso en la tasa de
mortalidad por enfermedades diarreicas,
la morbilidad persiste y representa
todavia un grave problema desaluden
Mexico. Losninos menores de tres anos
de edad son los mas susceptibles a este
padecimiento; en promedio presentan
hasta tres episodios diarreicos por ano,
con efectos en su condicion nutricia que,
por ende, comprometen su crecimiento y
desarrotlo.P
Todo 10anterior obliga a que se
promuevan estrategias que, por un
lado,permitan prevenir la diarrea y, por
otro,contribuyan a poner en practica
tratamientos optirnos que no solo eviten
la deshidratacion, sino que artemas
coadyuven a mejorarlascondiciones
nutricias delosnlnos afectados por este
padecimiento.

335
presencia deeritrocitos, se habla de una diarrea de tipo
inflamatorio.
En funci6n de las alteradonesfisiol6gicasque pro­
vocan en el organismo, lasdiarreas se clasifican en cuatro
grupos.
1.Lasdiarreasosm6ticasse presentan cuando existen
solutosen la luz intestinal, loscualestiene actividad osm6-
ticae inducen el movimiento deliquidos yelectr6litosdel
enterodto hacia la luz intestinal, superando lacapaddad de
absord6n delamucosa. En proporci6n, se pierde una can­
tidad mayor deagua quede sodio,10que incrementa las
concentracionesdeesteionen lasangre; aunque elcolon
intenta conservar aguaysodio,no retienepotasio, elcual
se pierde en las heces.El efecto final es un agotamiento de
aguaypotasio. La osmolaridad delasheces esmayor que
el doblede lasuma delosionessodioypotasio (tabla 3)7
2.Lasdiarreas secretorasse presentan como con­
secuenciade un aumento re1evantedel movimiento de
aguay electr6litoshada la luz intestinal. Esteefectose
producepore1incremento en la secrecion,la disminud6n
en laabsorci6n01a combinad6n de ambas situadones.
Laafluencia de liquidosalaluz intestinalsupera 1acapa­
cidad de absorcion delcolon,10queocasiona 1a diarrea.
Lashecesson isotonicasen relaci6n conel plasma;a pesar
de existir una composicion ionicasimilar,sefuerzaal
maximo la absorci6n de sodio y cloro,10que condiciona
laperdida depotasio y bicarbonato hacia la luz intestinal.
EI resultadoesuna deshidratacion con acidosishipopota-
ANO EDAD
-----------------------------
< 1ANO < SANOS
1990 15.1 20.5
1991 13.4 23 .7
1992 9.8 18.7
1993 9.5 17 .5
1994 8.0 14.0
1995 7.3 12.8
1996 6.4 12.9
1997 5.9 11.3
1998 5.4 10.9
1999 5.0 9.9
2000 4.7 9 .9
2001 4.4 9 .7
2002 4 .1 9.7
2003 4.2 9.7
2004 3.6 9.3
,
2005 3.7 9.7
2006 3.3 7.8
....---
F.lentes: http://www.inegi.gob.mx/estlconten idos/espanol/rutinas/ept.
asp?Fmpob46&c=3223;http://www.inegi.gob.mxiest/contenidos/espanol/
-_.nas/ept.asp?t=mpob47&s=est&c=3224
ENFERMEDADES DIARREICAS Y NUTRICI6N....._
ABLA1.Porcentaje de defunciones por enfermedades
nfecciosas intestinales sequn el grupo de edad en
,Iexico, 1990-2005
asa menores de un ana:muertes por cada 100 mil nacimientos estimados por el Consejo Nacional de Poblacion
asa preescolares:muertespor 100 mil habitantes
=usnte:Principales causas de mortalidad en edad preescolar (de 1 a 4 anos),2000,2001,2002,2003,2004 Y 2005.Sistema Nacional de Informacion en
-Iud, Secretarfa de Salud.En:<http://sinais.salud.gob.mximortalidadlindex.html>
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Preescolares de uno a cuatro ariesMenores de un ano
90
80
70
60
1000
50 ~
800
40~
600
30
30
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
IGURA1.Mortalidad anual por enfermedades infecciosas intestinales ennlnosmenores de cuatro aries
n Mexico, 2000-2005

NUTRIOLOGiA MEDI
Fuente:WHO/Unicef?
NEOPLASIAS CON 0SIN PRODUCCION
I HORMONAL
•Enteropat6genos(E. colienteropat6gena,Salmonella
enterica,Shigella,rotavirus)
•Enfermedad celfaca
•Enfermedad inflamatoria cr6nica del intestino (enfermedad
de Crohn,colitis ulcerosa)
LESION EN LA MUCOSA CON ALTERACION DE LA
PERMEABILIDAD CELULAR
•Peptidos endoqsnos (glucagon,serotorina,
colecistoquinina-pancreozimina)
•Laxantes (fenolftalefna)
•Citotoxinas bacterianas(Shigella, E. coli
enterohernorraqlca,S.aureus,Clostriduim perfringens)
SECRETAGOGOS NO RELACIONADOS
CON LA ADENILCICLASA
336
•Bacterias productoras de enterotoxinas(Vibrio cholerae,
Escherichia colienterotoxiqenica)
•Metilxantinas (cafefnayteofilinas)
•Prostaglandinas
•Acidos biliares dehidroxilados
•Peptide intestinal vasoactivo
AGENTES RELACIONADOS CON EL SISTEMA
ADENILCICLASA
TABLA 4.Principales causas de las diarreas secretoras
Fuente:WHO/Unicef
•Gastroyeyunoscopia
TABLA3.Principales agentes etioloqicos de las diarreas
osrnoticas
semica,Las principalescausasde las diarreas secretoras se
indican en la tabla 4. Debido a que estasnoson provoca­
das por factoresdieteticos, habitualmente no mejoran con
elayuno,Una excepci6n es la diarrea secretora secundaria
ala mala absorci6n deacidosgrasos,en la que elefecto
de 1a microbiota bacterianasobreestes produceacido
lO-hidroxiestearico, quees un potente secretagogo.
3. Lasdiarreas secundariasaalteraciones de moiili­
dadse producentanto poruna disminuci6n anormal de
la motilidad intestinal que condiciona sobrecrecimiento
Fuente:Collins"
MICROORGANISMO PERIODODE PRINCIPALES EVOLUCION ALIMENTOS
INCUBACION SiNTOMAS INVOL UCRADOS
Campylobacter 2 a 5 dlas Diarrea con moco, Duracion de 7 a 10 dias, Polio crudo, leche sin
Jejuni sangre oculta en heces;con recaidas frecuentes pasteurizar y agua no
dolores abdominal, de clorada
cabeza y muscular
Escherichia coli0157:H Desde 24 horas hasta Dolor abdominal ,diarrea 10 dias0mas Carne de res mal
5 dlas con sangre, vomito cocida, leche y juga de
ocasional y febricula manzana sin pasteurizar
y yogur
Listeria monocytogenesDesde algunos dfas Nausea,vornito y fiebre Variable,de acuerdo Verduras crudas ,
hasta semanas con su gravedad y embutidos ,leche sin
la susceptibilidad del pasteurizaryquesos no
huesped madurados
Yersinia enterocoliUca24 a 48 horas Diarrea, vornito, fiebre, Carnes de res,cerdo
yYersinia dolor abdominal que se y cordero ,pescados y
pseudotuberculosis confunde con apendicitis leche sin pasteurizar
TABLA2.Enfermedades emergentes transmitidas par alimentas

337ENFERMEDADES DIARREICAS Y NUTRICI6N
El personal de salud delasnacionesdesarrolladas yaquel
encargado delcuidado de la salud de las clasesprivilegia­
das de los pafses pobres persisten enel error de utilizar
la via intravenosa para rehidrataralosnifioscondiarrea.
Un metanalisis realizado a partir de losresultadosde
14estudiosclfnicosaleatorios ycontroladosdemostr6
que no existe ventaja de lavia intravenosa sobre laoral en
relaci6n con la velocidad de 1arehidrataci6n,la ganancia
depeso0la duraci6n de 1a diarrea; sinembargo,estos
resultadosno sepueden generalizaranifios conv6rnito
persistente.l?
E1tratamiento de1adiarrease deter min a de acuerdo
con e1grado dedeshidrataci6ndel individuo.En todoslos
casos sele debenofrecer mas liquid os de los que consume
habitualmente, en forma de ato1e de arroz, de almid6nde
mafz 0 de yuca,de agua de coco (no maduro), de sopas
depasta sin sal adicional0de solucionescomerciales para
su administraci6n oral con2a2.5%de glucosa.
Nose deben utilizar aguasola,te sin azucar,refres­
cosgaseosos, soluciones comercialeshiperosmolares (con
glucosa al5%0mas),jugos0sopas enlatadas0 prepara­
dascon consornes sinteticos ("cubitos")0lechehervida.
Estosliquidoscarecen de potasioycontienen sodio y
azucares en exceso, 10que loshace hiperosmolares ycapa­
ces deproducir diarrea osm6tica(ver"Dieta delfquidos
claros", en elcapituloPlan alimeniario para elindiuiduo sana
yel individuo enfermo).
Losliquidosnodeben sustituir a los alimentos
s6lidos; ambos tienenque consumirseenpequefiascanti­
dadesy conmucha frecuenciapara mejorar su absorci6n
ydisminuir la nausea. Alosnifiospequefios esmejor ofre­
cerles losliquidos envasa0cuchara,envez deutilizar el
biber6n,pues con este resulta dificillograrqueconsuman
pequenos volumenes. En los adultosse recomienda que1a
ingesti6n de liquidos sea sorbo asorbo (tabla6).
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
DE LA DIARREA
sidad de la diarreaylas caracteristicasdelasevacuaciones
(presenciade moco0sangre,entre otrosaspectos). Estos
elementoscontribuiran a esclarecer laetiologiadelsfndro­
mediarreico. En cuanto a las condiciones generalesdel
paciente,esmenester conocerel grado dedeshidrataci6n,
elestadonutricio,asfcomola existenciadetrastornos
asociados (tabla5).
Cuandose evalua el estado de un paciente con diarrea es
importanteconsiderar lascaracterfsticas del padecirniento
ylas condiciones generalesdel individuo.?Con respecto
al primer punto, setieneque establecer el tipoyla inten-
EVALUACI6N DEL PACIENTE CON DIARREA
La enfermedad diarreica tiene un origen multifactorial;
610 en contadasocasionesprovienede una causa unica
yes habitual quesedeba tanto a laexistencia de un
microorganismo enteropat6genoen numero suficiente,
como a la ausencia de un estado de inmunidad eficiente
en elindividuo. La ingesti6n del pat6geno infectanteen
concentraciones 6ptimas para suestablecirnientoen el
hospedero esresultado decondiciones inadecuadasde
saneamiento (fecalismo ambientalycontaminaci6n del
agua,alimentos0bebidas),casi siempreasociadasa
maloshabitoshigienicosque facilitan la contarninaci6n0
propician laautoinoculaci6n.
La dosisinfectante de estos enteropat6genos es
muyvariable, ya que bastan de10 a 100Shigellaspara
desencadenar un cuadro clinico0hasta 100 mill onesde
E.colienterovirulentas 0 deVibrio choleraepara producir
la enfermedad."
ENFERMEDADES DIARREICAS DE ETIOLOG(A
INFECCIOSA
cteriano,como por un aumento en la peristalsis, que
G!duce e1 tiempo de contactoentree1 contenido intesti­
Iialy 1a mucosa. Las principales causas de este tipo de
iarreas sonel excesivo uso de laxantes, 1a enfermedad
4iverticular del colon,el sfndrome delintestino irritabley
aneuropatfadiabetica.
4.Lasdiarreas paralteraciones morfol6gicasde la
ucosase debenalesionesanat6rnicas 0 funciona1esde
asestructuras encargadas del proceso de absorci6n. Esto
irnpide elingreso delos nutrimentos0bien1a salida de
productos de escasa absorci6n-como sangre, moco,pus
oproteinascornpletas-,hacia laluz del intestino. Entre
asprincipalescausasde este tipo de diarreasse encuen-
tranlagastroenteritis infecciosa persistente -que se ha
relacionadocon laE.colienteroagregativa como uno de
losmasprobablesagentesinfecciosos-,1a enfermedad
de Whipple, elsida,la enfermedad inflamatoria intestinal,
laenfermedad celfacayelespruetropical.

339~NFERMEDADES DIARREICAS Y NUTRICI6N
Serefierea la capacitaci6n delos responsables del cuidado
delosnifios0delos propiospacientes -en el caso delos
adultos-,a fin de que sean capacesdereconocerlos sig­
nostempranos de deshidrataci6n yotrosdatosdealarrna,
entre losquedestacan: sed intensa, escasaingesti6n de
liquidosyalimentos,numerosasheces liquidas, v6mitos
Consulta educativa
Se recomiendaincrementarla ingesti6nde los hquidosque
sesuelen consumir en elhogar,as! como tomar la mezcla
Vida suero oral.En este ultimo caso, sesugieresuministrar
un cuartodetaza(75 mililitros) alosmenoresdeunafio,
ymediataza(150 mililitros) alosmayoresdeun afio,que
debera tomarse a cucharadas0mediantesorbospequenos
despuesdecadaevacuacion.FPara evitarla deshidrata­
ci6n tambienson eficaceslosalimentoslfquidos,comoel
atoledearroz0mafz,lassop as-de zanahoria, lenteja0
papa-,los caldos0consomes, los jugos de frutas frescas,
elagua de cocoverde,elyogurylas infusiones.
Bebidas abundantes
quecomacon mayorfrecuencia, a fin de compensar la
perdidade apetito. Ademas,esconveniente agregar aceite
vegetal a los alimentospara aumentar su densidadener­
geticayevitar los alimentos hiperosmolares (muyazuca­
rados)0los muycondimentados'f(ver elcapituloPlan
alimentario parael indiuiduo sanoyel indioiduoenfermo).
Sise trata de un bebe que atin es amamantado,no
hayraz6n parasuspender esta practicayen el caso de los
nifiospequefiosen procesodeablactaci6n esta contrain­
dicado introducir alimentosnuevosmientraspersista la
diarrea.
200 a 400
ignifica que nosedebeinterrumpir la alimentaci6n habi­
al; de hecho, se recomienda estimular al paciente para
imentaci6n continua
n los casos en que elpacientecon diarrea noeste des­
hidratado, se deberaseguirel plan A,quese basa en tres
reglas fundamentales,faciles de recordar con las tres pri­
erasletras del abecedario:alimentaci6n continua,bebidas
undantesyconsulta educaiiua.
ratamiento de individuos no deshidratados
( IanA)12
ATAMIENTO DE LA DIARREA DE ACUERDO CON
L ESTADO DE HIDRATACION
tiologia. Esta f6rmula contiene 90 milimolesdesodio,
:0rnilimoles de potasio, 30 milimoles de bicarbonato de
sodio,80 rnilimoles de cloroy111 rnilimolesdegluco­
sa,que corresponden a3.5grarnos de cloruro desodio,
:.5gramos de bicarbonate,1.5 gramosde cloruro de
potasio y 20 grarnos de glucosa para un litro de agua. En
\exico esta mezcla es conocida comoVida suero oral.12
El diagn6stico tempranoyel tratarniento oportuno
dela deshidrataci6n en losprocesos diarreicos esproba­
clemente uno de los aspectosmasrelevantes en lapreven­
ion de la mortalidad por diarrea. Este manejo requierede
acapacitaci6n adecuadadel personal desalud, sobretodo
elos responsables delaatenci6n primaria a lasalud.P
En multiples estudios controlados se ha demostra­
oque cuando sesigueun esquema protocolizadopara
Itratarnientodelas diarreas, la supervivenciainfantiles
asalta.14•15
de 54meses
EDAD PESO CANT/DAD APROXIMADA DE SOLUCION DE HIDRATACION ORAL QUE DEBE
ADMINISTRARSE EN LAS PRIMERAS CUATRO HORAS
kg mL
14-11 meses 5-7.9 400 a 600
12-23meses 8-10 .9 600 a 800
2-4 alios 11-15.9 800 a 1 20 0
5-14alios 16-29.9 1200 a 2 200
>15 alios >30 2200 a 4000
ABLA6.Administraci6n de suero oral anifios y adultos con deshidrataci6n.Ieve

340 NUTRIOLOG[A MEDIC~
V6mito.Sisepresentav6rnito 0 cuando ya 10hayestesa
incrementa amas dedospor hora, se debesuspenderlao
administraci6n delsuerodurante10minutos y luegoini­
ciarla en dosisde0.5mL/kgde pesocada cinco minutos,
Sielv6rnito desaparece pormasde20minutos se aumen­
tara ladosis de suero hastaalcanzar lacantidad inicial.Si
el v6mito persiste,hay rechazoal suero oral, sepresenta
distensi6nabdominal progresiva 0unaelevadatasade
diarrea,10indicado es lahidrataci6npor sonda nasogas
trica conel mismosuero,en dosis de15a30mL/kgde
pesopor hera,hasta tolerar la via oral.Encasodeque e
cuadronoceda0no se sepaaplicarunasonda nasogas­
trica,sevalorara laconvenienciade proporcionarlfquidos
porvfa intravenosa.l"
Casto fecal elevado.Laabundante secreci6n intesti
nalde agua y electr61itos -que se traduce endos0m~
evacuacionespor hora 0deposici6ndemas de10g/k
depeso en unahora-puedeser causada por lastoxin
dealgunos germenes enteropat6genos, como E. cob
V.choleraeyrotavirus, 0porlaadministraci6nde liquid
hiperosmolares. Cuandoestasituaci6n persistapor mas
decuatro horas apesarde la adrninistraci6n de suero oral.
esrecomendableutilizar alimentos astringentes, como .
atole de arroz,a fin de disminuirel gastofecal.
Paraprepararel atolede arroz,en un litro de agua
sedisuelven50gramos(trescucharadas)deharinade
arroz ylamezclase pone a cocerdurante10minutos
reponiendocontinuamenteelaguaperdidaen la ebu­
llici6npara completar unlitro de atole. Se administra a
temperatura ambiente a cucharadas 0 sorbos.
Alteraciones en la concentraci6n de sodio.Tanto en
lospacientesdesnutridoscomo en aquellos con diarrea
prolongada esfrecuente observar deshidrataci6n hipona­
trernica (valoresde sodio serico menores a 139mEq/L
lacual puede asociarse conuna reducci6nenlaconcen­
traci6nosmolarextracelular.Esto promueve elpaso de
aguaal interiorde las celulas,10que acentua el prolapse
del espacio vasculary a su vez condiciona con mayor
frecuencia elchoquehipovolemico.Para evitar esta situa­
ci6n es recomendable iniciarla hidrataci6nintravenosa
con soluciones salinasisot6nicas conelfinde recuperar
laperfusi6n tisular.
Acidosis metab61ica.Se presenta cuando elpHsan
guineoesmenora 7.35 y el bicarbonato plasmati
Problemas durante fahidretecion
•Dosisinicialpara cuatrohoras,modificar
sequn evoluci6n
20-40mUkg•Perdldasacluales
(gaslofecal de 5 a10mUkg/hora
50-80mUkg•Perdidas previas
(perdldade peso de 5 a 8%)
100mUkg
TABLA 7.Calculode dosis de suero oral
para cuatro horas
Cuandola diarrea ya ha provocado una deshidrataci6n
leve0moderada (tabla5), sera necesario seguirelplanB;
serecorniendaque estoselIeve acabo enunserviciode
salud.El manejo del paciente se debe iniciar con terapia
de hidrataci6n pormedio de la soluci6nVida suero oral,con
dosis de100mL/kgde peso durante unperiododecuatro
horaspara reponer lasperdidas previas y actuales (tabla 7).
La dosistotalsefraccionay seofrece una toma cada30
minutos. Sesirven en tazapara quesetome lentamente
conayudade una cucharadita, con elfinde nosobrepasar
lacapacidad gastricayde estamanera disminuir la posibi­
lidad dev6mito.
Si despuesdela primeratomael pacienteingiere
conavideztodoelsueroy no presenta v6mito0disten­
si6nabdominal, seIe debera ofrecer lamismacantidad
cada20minutos. Si la diarrea es abundantey el paciente
continua aceptandobien el suerooral, seincrernentara el
volumen ofrecido.EIsuero sedebe tomara temperatura
ambiente,pues siesta frfo retardara elvaciamiento gastri­
co y encaso deestar calientepuedeprovocarv6mitos.
Tratamiento de individuos condeshidratacion
leve0moderada (planB)12
frecuentes,fiebre elevada persistente0hecesconsangre.
Con estoselementosestaranen condicionesde identificar
el momenta oportunoparaacudir al centrodesalud.Tam­
bienselesdeberainformarque elsuero oral no hace que
desaparezca la diarrea, pero sf ayudaa evitar el v6mito
ymejorael estadogeneraldel paciente.Esimportante
hacer notaralpersonal de salud,asf como alenfermo y
sus familiares, queno se deben adrninistrarmedicamen­
tos antidiarreicosni antiemeticos, puesninguno de ellos
esutil para tratar ladiarrea aguda, y en cambio pueden
causar paralisisintestinal.

341~NFERMEDADES DIARREICAS YNUTRICION
ABLA8. Tratamiento antimicrobiano para la diarrea con sangre porSalmonella typhi
Ciertas sustanciaspueden ayudar a la recuperaci6nde los
casosdediarrea prolongada, sobretodoenlosnifios que
presentan fallas en el crecimiento.l'' Asfocurrecon el zinc,
lavitarnina A, laglutamina,laarginina ylos acidos gra­
sos n-3 y n-6. Enlamayorfa delos casos seconsidera que
estos nutrimentos acttian como antioxidantes0modula­
dores de la respuestainmune.
En cuanto alos suplementos de zinc, sepuede
mencionar que su papel enel manejode nifioscon diarrea
aiinesmotivo decontroversia. Aunque algunos investiga­
doresinforman quehanencontrado resultados positivos
cuando suministranenforman profilactica suplementos
de zinc en comunidades conprevalencia elevadade
desnutrici6n(se produce,dicen,unareducci6ntanto en
la incidencia comoen la prevalenciadediarreaj.l''otros
reportanresultadosmodestos sobre larecuperaci6n y
ganancia de pesodenifi.os con diarrea persistente y lla­
manla atenci6n acerca del riesgo de afectar el estado de
nutrici6n en cobre."
Por otra parte,la suplementaci6n semanal con vita­
mina A (tresmil microgramos de retinol) porlargos perio­
dos(40semanas)hademostrado ser e£ectivapara prevenir
la diarrea abundante ennifi.oscondeficienciaprobada de
estenutrimento.l" Cabemencionarque unmetanalisis
TRATAMIENTOS COADYUVANTES
losmedicamentos llamados absorbentes, como el caolin­
pectina,la atapilaguitay el carb6n vegetal.
El uso de antimicrobianos en el tratamiento de las
diarreasde etiologia nodeterminada debe quedar sujeto
a los casos en quesesospeche disenterfa porShigella,ami­
biasis0giardiasisintestinal,0c6lera. Las tablas 8 a 12 sir­
yencomo gufaparaeluso de algunos antimicrobianos.
diarrea es un mecanismode defensa del organismo
anteun agente agresor. A traves de las evacuaciones, el
intestino expulsa gran cantid ad de bacterias0virus. Por
esta raz6n, no se considera conveniente eluso deinhibi­
dores de lamotilidad intestinal, comolos anticolinergi­
cosderivadosdelopio,0compuestos quimicos como el
difenoxilato ylaloperamida.Tampoco se recomiendan
SO DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO
E LAS DIARREAS4
n la figura2se presentaelesquema de tratamientode
hidrataci6nendovenosa para laspersonas que sufrendes­
hidrataci6n grave. Se indica tambienel tipo de suero que
se debe utilizar, lacantidad de Ifquidoporkilogramo de
peso y el tiempode administraci6n.
Tratamiento de individuos condeshidratacion
.tensa0grave (planC)12
:10llegaalos20mmol/L.La diarrea provoca acidosis
metab6lica mediantetresmecanismos:aumento delcata­
bolismoproteinico conganancianeta de H+enelliquido
extracelular,perdidaexagerada de bases-HC03atraves
delintestino gruesoydisminuci6n del flujo renal plasma­
ncodebido a la hipovolemia, con compromiso renalpara
excreterla carga acida y retener elbicarbonato.La acido­
sismetab6licase manifiesta por polipnea e hiperpnea y se
corrigeparcialmente con citrato de sodio, que vaincluido
el suero oral.
Cuando el estado dehidrataci6nsea adecuado,
as evacuaciones hayan disminuido a menos dedospor
nora0menosde10g/kg de pesoen una hora, elpaciente
uede continuarsu tratamiento en casa(plan A).

NUTRIOLOGiA MEDIC~342
La consecuencia masimportante delasdiarreasenloslac
tantes ypreescolaresmenores esladesnutrici6n. Enefecto
la falta de apetito,el v6mito0elayuno (prescritoenfor
err6nea por un familiar0el medico) agravaninnecesaria­
mente losprocesos de malaabsorci6nyretrasan la recu
peraci6n funcionaldelintestino.Cuando se establece
AliMENTACI6N DURANTE EL EPISODIO
DIARREICO Y LA RECUPERACION
lizar unmayor mimero de estudios donde la asignaci6
de lasuplementaci6nse realice en forma ciegaP-20
realizado a partir de nueve estudios aleatoriosy controla­
dos no fue capaz de mostrar la protecci6n universal de la
vitaminaA contra la diarrea (riesgo relativo: 1.0,IC 95%,
0.94 a 1.07), yaque lasuplementaci6ncon este nutrimento
es util s610 en nifiosque sufren deficiencia del mismo."
Cuandose haevaluado el papel protector de la
suplementaci6n con arginine,glutamina y acidos gra­
sosn-3yn-6 en sujetosinmunocomprometidoscon
diarrea persistente, se haencontrado que,adernas desu
buena tolerancia,estas sustancias soncapacesde incre­
mentar la cuenta de linfocitosCD4+ y CD8+,as! como la
concentraci6n de IgA e IgG.Sin embargo, esnecesario rea-
(_Puedeadministrar inmediatamente
•Inicie liquidos IV inmediatamente.Intente administrarVida
liquidos intravenosos (IV)?
Si suero oralmientras consigue comenzar con llquidos IV
•Administre soluci6n de Hartmann.Si no dispone de ella,
proporcione soluci6n salina isot6nica al 0.9%,a raz6n de
50 mUkg en la primerahora,Y 25 mLlkg en la segunday
tercera horas
•Evalue continuamente al paciente.Sino mejora,aumente
la velocidad de infusi6n
•Cuando el paciente tolere liquidos por via oral(usualmente
No
dos0tres horas despues) inicie la administraci6n deVida
suero oraladosis de 25 mUkg/hora,sin retirarsoluci6n IV
•AI completar la dosis IV,evalue al paciente para repetir
plan C0iniciar plan BoA,sequn el caso
•Si selecciona el plan A,observe al paciente durante
dos horas para cerciorarse de que se puede mantener
hidratado en su domicilio
(_Puedereferir al paciente a un lugar
•Refieralo inmediatamente
cercano (a menos de 30 minutos)?
51 •PrepareVida suero oralyensene c6mo darlo en jeringa al
paciente durante el traslado.
No
(_Sabeusar sonda nasoqastrica?
•InicieVida suero oral,20-30 mUkg/hora,por cuatro horas
(hasta 20 mLlkg).Evalus alpaciente cada hora
SI
•Si vomita0tiene distensi6n abdominal,espere de cinco a
No 10 minutosyadministre 5-20 mUkg
•Si no mejora en dos horas,refiera para tratamiento con
PrepareVida suero oralyensene c6mo
soluciones IV
darlo al paciente con jeringa para traslado
•Despues de cuatro horas,evalueyseleccione plan de
urgente
tratamiento ad hoc
FIGURA2.Plan C de tratamiento de choquehipovolernico por diarrea

343ENFERMEDADESDIARREICAS YNUTRICION
perpetuan la cadena patogenica,talycomo fue planteado
en el trabajo clasico de Scrimshaw, Gordon yTaylor.I'
Existen pruebas daras y convincentes de que hay
una relaci6n entre la frecuencia dela diarrea y el retardo
en el crecimiento.Esto ocurre de manera especial enlos
paises en viasdedesarrollo.2,22,23La merma del creci­
miento que esta asociada con infecciones intestinales se ha
atribuido auna disminuci6n en el consumo de alimentos
y auna absorci6nintestinal deficiente durante y despues
de ladiarrea.
Hay dos puntas de vista acerca del tratamiento
dietetico del nino can diarrea. EI prirnero sugiere el
ayuno, a partir de la creencia de que con esta medida
Cefalosporinas Solo recomendable en pacientes
de tercera generacionhospitalizados graves
Ciprofloxacina 500 mg ,2 veces al dia por 10 dias
TABLA 12.Tratamiento antimicrobiano para la diarrea
con sangre porEscherichia colienteroinvasivay
enterohernorraqica
ayuno prolongado0se suspendeel amamantarniento, con
frecuencia se provoca un cfrculo vicioso: la diarrea se incre­
mentayse acelera el estado de malanutrici6n preexistente;
a su vez, la desnutrici6n propicia una mayor susceptibili­
dad a los episodios diarreicosyacenttia los factores que
Tabla11.Tratamiento antimicrobiano para la diarrea porVibrio cholerae
ANTIMICROBIANO RAZONESPARA NO UTlLlZARLO
Ampicilina,cioranfenicol,TMP/SMX (trimetoprim/sulfametoxazol),Antimicrobianos empleados en elpasado,en la actualidad la
tetraciclina mayoria de los tipos deShigellase han vuelto resistentes a
ellos
Nitrofuranos,arninoqlucosidos,cefalosporinas de primera y Su penetracion en la mucosa intestinal es muy escasa
segunda generacion,amoxicilina
Acido nalidixico Antimicrobianos empleados en el pasado ,en la actualidad la
mayoria de los tipos deShigellase han vuelto resistentes a ellos
Su uso puede incrementarla resietencia a la ciprofloxacina
ABLA 10.Antimicrobianos queno se deben emplearpara el tratamientode lainfecci6n conShigella
Ceftriaxona
20 mg/kg,4 veces al dia por 5 dias,via oralPivmecilina
6-20 mg/kg,una vez al dia,de uno a 5 dias,via oral 1-1.5 g, una vez al dia,deuno a 5 dias,via oral
100 mg,4 veces al dia por 5 dias,via oral
50-100 mg/kg,una vez al dia,de 2 a 5 dias,via
intramuscular
BlA9. Tratamiento antimicrobiano para \a diarrea con sangre porShigella

NUTRIOLOGiAMEDIC~344
120
Adaptada de:International Working Group26
glucosa, aceite
70
78
9.8 3.70
3.04
9.6 2 .65
13.1 >1.80
9.7 0
11.7 0
87Arroz,leche, azucar,aceiteBangladesh
PAis /NGRED/ENTES DENS/DAD ENERGETICA PROTEiNA S LACTOSA
kca/11009 % gl150 kca/
~~~----'
TABLA13.Composici6n de papillas utilizadas parala recuperaci6n de la diarrea en diferentes paises
Los lactantes ylospreescolaresforman elgrupo mas
proclivea presentarepisodiosde diarrea, quese pueden
volver recurrentes a partir deldestetey delaintroducci6n
de otrosalimentos. Lasrepercusionesde estas infecciones
son de dostipos: a)como causademortalidad,por10
general debidaa la deshidrataci6n duranteel episodiode
diarrea aguda;b)como agravante de un estadode desnu­
trici6n cronica,10que dalugar a undrculo vicioso.
La medida masimportante paraprevenirla gas­
troenteritisinfecciosaesla promoci6n dela higieney la
alimentaci6n adecuadas.Eneste contexto sedebe fomen­
tar que laleche humana sea el alimento exclusivo durante
los primeroscuatroaseismeses de lavida,dadoque, en
PREVENCI6N DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
DE ORIGEN INFECCIOSO
taci6noralcon laadministraci6n depapillaspreparadas
con alimentoslocales (tabla 13),se encontr6que 65%de los
nifios que recibieronladieta Adespues de serhidratados
se recuperaron de manera satisfactoria.Cuando elrestante
35%ingiri6ladieta B,se recuperaronocho de cada 10.26
Entre los factoresderiesgo parala falla de esteesquemade
tratamientosepueden mencionar lapresenciadel colera y
la necesidadde comenzar la administraci6ndeantibioticos
tres diasdespues de iniciado elmanejo.Cabemencionar
que el periodo de recuperaci6nfue mas cortoquecon los
esquemasusuales de tratamiento,10que setradujo,entre
otros aspectos,en unamenor estanciahospitalaria.
sereducen algunasconsecuencias de la mala absorcion
intestinaly se ateruiatanto la acidosis como la perdida
de lfquidosdebido a una menor fuerzaosm6tica intra­
luminal. Se argumenta tambien que elayunoimplica un
menor agotamiento de acidosbiliares yunaprotecci6n de
la mucosa intestinal afectada.En contra deesta postura,
otros gruposde especialistas sostienenla conveniencia de
continuar con la alimentaci6n, ya que deesta manerase
previene un balance negativode proteinas yenergfa,10
que mantiene0repara la mucosa intestinaly logra,por
10tanto, la recuperaci6n de los mecanismosde absorci6n
que se deterioranporla infecci6n intestinal.?"
Sobre la basede quedurante el periodo diarreico
disminuyela absorci6n de nutrimentos, este descenso no
llega a ser detal magnitud que impida la absorci6n de
masde 60%de ellos.Asi,por ejemplo,en lainfecci6n
por rotavirus sesigue absorbiendo 74%de loshidratos
de carbono,42%de loslipidos y43%delosarninoaci­
dos de la dieta. A suvez, en la diarreaporE.coliente­
rotoxigenica se absorbe 72%de los hidratosde carbono,
78%de loslipidos y 59%delos amino acidos,mientras
que en la diarrea porShigellase absorben 77, 62Y41%de
loshidratosdecarbono,los lipidosylosaminoacidos,
respectivarnente.P
Sobre la base de estasobservaciones, algunosinves­
tigadores recomiendan la introducci6n gradual de alimen­
tosde consistencia s6lida parafacilitarlareparaci6n de la
mucosa intestinal.Por ejemplo,en un estudiomulticentrico
que evaluola utilidad de acompanar el programa de hidra-

345ENFERMEDADES DIARREICAS YNUTRICION
*Cuando nose cuenta con drenaje,una medidasanitariairnpor­
tante esconstruiryutiJizar fosas septicas0letrinas. Estosedebe
alenorme riesgo de contagio que existe cuandolas evacuaciones
serealizana rasdesuelo,porquealsecarse con elsol elexcre­
mentoeslIevado por el aireysedeposita con gran facilidad,
juntoconelpolvo,en los alimentosylosutensiliosde cocina.
tr6 que elefectoprotector dela lactancia para evitarlas
muertes pordiarrea esmayor entremaspequefios sean
losinfantes; por ejemplo, para los menores de dos meses
hubo una raz6n demomiosde5.8(IC95%, 3.4a9.8),
mientrasque paralosmayores deseismeses deedad fue
de1.9(IC95%,1.2a3.1).Asimismo, sedemostr6 que el
efecto protectorde la lactancia fue masalto a medida que
la escolaridad materna fue mas baja.37
Envista de quelos principales mecanismos de trans­
misi6n de las infeccionesgastrointestinales son la materia
fecal de los enfermos0portadores ylos alimentos contami­
nados, la prevenci6n de la gastroenteritisdebe incluirtanto
medidas publicas-como la instalaci6nde drenaje,alcanta­
rilIadoyprovisi6nde agua segura- junto conla promoci6n
de medidas higienicaspersonales tendentes a:
•Eliminar el fecalismo alairelibre.'
Fuente:Navarroeta/.31
21
28
35
113kDa
93 .
50
3 6542
FIGURA3. Respuesta inmune de la leche materna
humanacontra el tipopolisacarido deEscherichia
coli 0157
ertamedida, puedeprevenirla diarreaen este lapso, que
-critico parael desarrollo.
Enunestudiolongitudinal realizado en Mexico se
_ serv6 que alostres meses de edad70%delos nifiosali­
entados al senono sufria diarrea, en contraste con25%
e los alimentados consucedaneos deleche humana."
Auncuando se ha documentado que la lechehuma­
latiene un e£ectoprotector,todavia se efecnian estudios
caradeterminar cuales de suscomponentes sonlosres­
_nsablesdela protecci6n especifica,sindejar de reconocer
-:uela lactancia protegede la exposici6na los enteropat6ge­
scontenidos enliquidos0alimentoscontaminados.
En estudiosinvitro seha mostrado quelaleche
numana posee £actoresespecfficos(inmunoglobulinas) y
:10especificos(glicoproteinas) que acnian comoreceptores
contra la mayoria de losenteropat6genos,28,29en particu­
arparala diarrea causada porEscherichia colienterotoxi­
~enica.30Craviotoy suscolaboradores'"informaron sobre
osresultados de unainvestigaci6nenla cual86%de las
:nuestrasde lechehumana estudiadashabfan presentado
anticuerposque reaccionaron contra el lipopolisacarido
de laE.coli0157(figura 3).Lapresencia de otrosfactores
sugiere que la leche humanatambien puede proteger con­
zrala diarrea causada porCampylobacter;32asimismo,en
:.rnestudio realizado enuna cohorte de nifios dela ciudad
deMexicose encontr6que contiene una lactoadherina
ue es una glicoproteina-que protege enformaselectiva
ntrala infecci6n por rotavirus.P
Por otrolado,haypruebasde quelalactoferrina
resente enlalechehumanainhibe el desarrollodel
elicobacterpyloriinvitro. Estaleche impide tambienla
.6nde esa bacteria alasuperficie de celulasepiteliales,
emaneraindependiente a losanticuerposensuero-"
IAsuvez,Thomas ysus colaboradoresencontraron una
sociaci6nsignificativa entre el retardo enla colonizaci6n
orH. pyloriennifiosalimentadosconlechehumana
cuando esta tiene titulosaltosde anticuerpostipoIgA
cretora especificos contra laureasa que produce aquel
.croorganismo.P"
Todo10anteriorsugiere que losnivelesde anticuer­
pos especificos enlalechehumana previenen la coloniza­
ci6n deH.pylori,10cual puede ser de gran importancia
parala protecci6n de losnifios contralos efectosde esta
bacteria en suvida adulta.
Un metanalisis enel queseidentificaron
1223muertesde menoresde dosafiosde edad encon-

NUTRIOLOGIA MEDIC
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therapy fortreatingdehydrationdueto gastroenteritis in
REFERENCIAS
vivir al paso a traves del tacto gastrointestinaly colonizar
el intestine,con10 queprovocaefectos benefices en la
salud del huesped.34,39Entre lasbacteriasprebi6ticas mas
utilizadas se encuentranelLactobacillus casei sps (Lactoba­
cillusGG),elLactobacillus acidofilusyelLactobacillus reuteri,
quesesuelenemplearparafermentar leches enteras0
diluidaspara prepararyogur.
Laadministraci6nhabitualdeprebi6ticos ha
demostrado ser uti] paraprevenir diarreasdel viajero,las
causadaspor el empleode antibi6ticosennifios coninfec­
ciones agudas'"ypara disminuir eI tiempo de evoluci6n
de la faseaguda en loscasosde infecci6n porrotavirus;
sin embargo, no sehapodidodemostrar unefecto bene­
fico en loscasosde diarreascausadas por otros virus0
bacterias.tl
•Insistiren laimportancia dellavadodelasmanos
con aguayjab6n antesdeingeriralimentos ydes­
puesdeir al bafio0cambiar pafiales. El lavado
de manos con jab6npuededisminuirelriesgode
infecci6n hasta en47%enel ambito comunitario.P
•Orientar sobre la forma dedisponer adecuadamen­
te de lasexcretasyla basura.
•Fomentar el aseo personal.
•Promover el manejo higienico delos alimentos,en
especial:
Lavar bien frutasyverdurasantesdecomerlas.
-Hervir0cocinar de manera adecuada losali­
mentos deorigen animal.
-Recalentar0hervir bien los platillosquese refri­
geraron0dejaron a la intemperie por mas dedos
horas.
Mantenerseparados losalimentos crudosde los
cocinados0procesados.
-Lavar loscuchillosylastablasde picar despues
dehaberlosusado conalirnentoscrud os.
Mantener los alimentosfrfos amenos de tres
grados centigradosyloscalientesa masde
60gradoscentigrados.
Otra decisi6n prudente esalmacenar alirnentos
como azucar,arroz yfrijol -entre otroscereales ylegu­
minosas- en envasestapadosycolocarlos en armarios
o repisas quenoesten peg ados ala paredy aunaaltura
minimade 45 centfrnetrosdel piso. Ademas,se deben
cubrir lasfrutas,las verduras, el panyla carneconservi­
lletaslimpias ycoladeras,escurridores0redespara impe­
direl contactocon moscas,cucarachas0polvo.
Unamedidaespecfficapara prevenirladiarrea es
adrninistrar la vacuna contraelsarampi6n. Existen dos
tiposde diarreas asociadasa cuadrosde sarampi6n: la que
sepresenta duranteelcuadroviralylaqueocurreuna0
dos semanasdespues.Hasta40%delosnifiosquepadecen
sarampi6n, especialmente enloscasos en que vaagregado
adesnutricion,presentanun cuadro diarreico agudo.Se
ignora siestadiarreaescausadade manera directa por
el virus0por otrosmicroorganismosoportunistasque
aprovechan ladisminuci6n dela respuestainmune del
hospederopara provocarla enfermedad.
Por Ultimo,cabedecir que en losultimosafios se ha
puesto la atenci6nenel papel que pueden desempefiar los
prebi6ticos en la prevenci6n delas diarreas. Sereconoce
comoprebi6tico a aqueUa bacteria queescapazdesobre-

347~NFERMEDADES DIARREICASYNUTRICION
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NUTRIOLOGiA MEDIC348
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NUTRIOLOGiAMED~350
La obesidadesuna enfermedad cronica,"recurrente v
estigmatizada.fde etiologfamultifactorialque se desarr
lla a partir dela interacci6ndela influenciade facto_
geneticos, sociales, conductuales,psicol6gicos,metab6 "
cos,celularesymoleculares.
Enterrninos generales, se define comoel excesode
grasa (tejido adiposo)enrelaci6n con elpeso,al grado de
repercutirdemaneranegativa en la salud. Sinembargo
el grado de excesode grasa, su distribuci6nenelcuerpo
ylasconsecuencias asociadas a ellavarian entre losin .,
viduosobesos.!
Dado que elgrado de adiposidadesun continut
la definici6n de obesidad esuntanto arbitrariayesta
vinculada aun estandarde normalidad."Par elio,la
determinaci6n de"exceso"no es facilde establecer einn ....
lucra el punto enel cual seincrementanlos riesgos pa~
la salud. Losproblemas para construiruna definicio
sonsimilaresa los que se encuentran cuando setrata ~
precisarotrosproblemas de salud,como la tensionarteri
alta0elcolesterol elevado.LEnque momento la tensio
arterial altase vuelvehipertensi6n0elcolesterolelevado
se considera hipercolesterolemia?Lo mismo sucedecon
obesidad: Lcmintagrasacorporaldebetener unindivid
paraserobesoycuales son las consecuencias enun de
minado periodo?"
Lasdefiniciones operativas del sobrepesoyla0
sidadsehanido modificandocon el tiempo, en parti
en losultimosafios. Esto sedebe, enparte,aun inte
DEFINICI6N Y CLASIFICACI6N
EI sobrepesoyla obesidadson el resultadode unacom
pleja interacci6n entrelos genesyel arnbiente, que se
caracteriza porundesequilibriode energia debido aun
estilo de vidasedentario, un consumo excesivo deener
gia,0ambos.Loscambios enlaalimentaci6nyelestilod
vida queacompafianalaurbanizaci6nyeldesarrollode
las sociedadeshanfavorecidolaexpresi6n delosgen
que predisponena laobesidady,a suvez,han modificad
lospatronesde saludyenfermedad.'Elexceso degra
corporalesunacondici6n preocupantedebido a qu
representa un factorderiesgo queincrementa la morbili
dadyla mortalidad.Adernas,dependiendo delmoment
yel sitiodedeposito,puede llegara ser esteticament
indeseable,por10que sueleconstituirunadesventaj
desdeel punto devista social.
La obesidadeslaalteracionnutricia
mascomunenelmundo desarrollado
yalcanzaya proporcionesepidemicas
enlospaises en vias dedesarrollo.En
lapobtacion seasocia con un aumento
en la morbilidad y unadismmuclonen
laesperanza de vida. Ladescripcionde
estaretacionnoesreciente; ya enel
siglo IVaCHipocrates afirmoque"la
muertesubita esmascomunenaquellos
que son naturalmente gordos que en los
delqados".I
Las implicaciones de la obesidad en
relacioncon la salud de los individuos
pueden considerarse a partir de varias
perspectivas: la magnitud general de la
obesidad[cuantosobrepeso u obesidad
tiene un individuo),la dimension de
la reserva corporal de grasa,el patron
dedistrtbucionregional de grasa
subcutanea(si predomina enlaregion
abdominal 0en la glutea y femoral) y el
grado relativo deacurnulacionde grasa
intrabdominal0visceral.
2

351OBESIDADEN ELADULTO
aRiesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2,hipertensi6n y enfermedad cardiovascular.
bEl perimetro de cintura aumentado puede ser un marcador para un riesgo mayor,incluso en personas con peso normal.
IOM-EUA:Instituto de Medicina de Estados Unidos de America.Fuente:National Institutes of Health8
OMS:Organizaci6nMundial de la Salud.Fuente:World Health Orqanizatlon"
IMC CLASIFICACION CLASIFICAC/ON RIESGODE RIESGO DE ENFERMEDACY'EN RELAC/ON CON EL
CONSENSO OMS COMORBILIDAD PESO NORMAL Y EL PERiMETRO DE CINTURA
IOM-EUA OMS IOM-EUA
Hombress102em Hombres> 102 em
Mujeres$,88em Mujeres>88em
<18.5 Bajo peso Bajo ~ -
18.5-24.9 Normal" Promedia - -
~ 25 Sobrepeso
25.0-29.9 Sobrepeso Preobe so Aumentado Aumentado Al to
30.0-34.9 Obesidad Obesidad grado I Moderado Alto Muyalto
35.0-39.9 Obesidad gradoII Importante Muyalto Mu yalto
~40 Obesidad extrema Obesidad grado IIIMuy importanteExtremadamente alto Extremadamente alto
!TABLA1.Clasificaci6ndesobrepesoyobesidad por indice de masacorporal sequn el Consenso dellnstituto de
edicina de Estados Unidosyla Organizaci6n Mundial de la Salud
en la mortalidad de las personasque tienen un !MC por
arriba de 25.9,10
Enterminossemanticos,ladasificaci6n de laOMS
escorrectaen tanto queelsobrepeso esunpesoque
esta porarriba de10reconocidocomo normal,mientras
la obesidad (aunquese define comoun exceso degrasa
corporal)implica, en sentidoestricto,ungrado mayorde
sobrepeso.Sin embargo, es desafortunado el usodelter­
minopreobeso,que denotaunestadio previo ala enferrne­
dad,puesda la falsa ideadeque se tratade una etapa sin
riesgo,cuando la mismadasificaci6n reconoce queexiste
ya un riesgo aumentado decomorbilidades.
En la actualidad, estospuntosde corte se aceptan
para usarseen adultos tanto enel campo clinico comoen
elpoblacional,Ademas delaclasificaci6n por !MC,enla
tabla 1sepresenta informaci6nacercadelriesgo que repre­
senta tener valoresde perimetro de cinturaiguales0mayo­
res'a los considerados como de riesgo.Cabe hacer notar
que un perfmetro de cintura aumentado puede implicaren
sf un riesgo,independientementedelvalor delIMe.
Sesabe sin lugar a dudasquelarelacion entre el
IMCylamortalidady morbilidadenadultosresponde
a unacurva en forma de U0deJ,donde la mortalidad
esmayoren ambos extremosdelos valores delIMCy
alcanzaunIndice menorencierto valorquehavariado
can el tiempo(figura 1).En la mayorfa delos estudios
parestablecer puntasde corte quese asociencan una
mayor morbilidad0mortalidad,de modo particular en
relaci6ncon aquellasenfermedades cr6nicasque seaso­
ciancon la presencia delaobesidad.
Una manera practica dedasificar elsobrepesoy
labesidad es utilizarel Indicede masa corporal(!MC).
,..dasificacionesque se emplean con mayorfrecuencia
elcontexto internacionalsonladel Instituto de Medi­
zmade EstadosUnidos yla dela Organizaci6nMundial
>laSalud(OMS).En latabla 1se sefialan lospuntas
c.'corte establecidosen un informe de este organismo
nternacional~que se basanenel riesgo de morbilidad y
ortalidad-?y en el Consenso delInstituto de Medicina
ieEstadosUnidos,"Ambos establecen suspuntasde
. -rteapartir de estudios de comorbilidades asociadas y
iemortalidady sonsimilares en10fundamental.Ladife­
rencia estriba en quelac1asificaci6n de la OMS reconoce
.omo sobrepesoatodo IMCpar arriba de 25 y subclasi­
rica alsobrepeso enpreobesoyobesidad de tresdases. En
tanto,deacuerdo con losLineamientos Clmicospara la
Identificaci6n,Evaluaci6n yTratarniento delSobrepeso
" la Obesidad enAdultos delosInstitutos Nacionalesde
~Iud deEstadosUnidosfelsobrepesose define como
:.m!MC de 25.0a29.9 yla obesidad como un !MCde30
mayor. El razonamiento quedio origen a estascifras se
as6endatos epidemiologicosquemuestran unaumento

NUTRIOLOGiA MEDI~352
Fuente:Bouchard C.editor.The geneticsofobesity.Boca Raton,Flon_
eRePress;1994,citadoenBrayet a/.16
TABLA2. Tipos de obesidad de acuerdocon su fenotipl:'
Obesidad tipo I Excesodemasacorporal0porcentaje
de grasaindependientemente del sitio
de acumulaci6n
Obesidad tipo IIExceso de grasa subcutanea en el tron-
co yelabdomen(androide)
Obesidad tipo III Excesode grasa abdominalvisceral
Obesidad tipo IV Exceso de grasa enla regi6n glutea y
femoral (ginecoide)
Ala fecha del cierre de esta edici6nla norma oficial estab
en procesode revisi6nyactualizaci6n.
Desdelaperspectiva anatomies,la obesidadfil
puedeservistacomoun£enotipohomogeneo. Apartir
de la topograffa deltejidoadiposo es posiblereconocer
cuatro tiposdiferentesde obesidad, como semuestraen
la tabla 2.Desdela perspectiva de la salud,losprimeros
tres fenotipos sonrelevantes.Se han encontrado mayore­
tasasdemorbilidadymortalidadenlos individuos con
una proporci6nexcesiva de grasa corporal0de masa
corporalenrelaci6n conla estatura. En segundolugar,e
perfilde riesgo tiende a sermayor cuando elexceso de
grasase acumula de manera preponderanteenlap
grandes, biendisefiadosyprospectivos, con etapaslar­
gasdeseguimiento,lamenormorbilidad ymortalidad
en adultos se encuentraenvaloresde IMC deentre 19
y25.nConesto queda claroque el aumento en la mor­
talidad noseincrementa de formasubitaen un punto
de cortedeterrninado, sinoque es un continuo,donde
el riesgo seincrementademanera paulatina yesmenor
con un IMCinferior(partiendode un IMCde alrededor
de 19).12Por arriba de un IMCde 30,lastasasdemorta­
lidad por todaslas causas-enespeciallaprovocada por
enfermedadescardiovasculares-aumeiitan de 50 a 100%
por arribadelasde laspersonasque tienenun IMC de
20 a 25.9,10,12
En laNorma OficialMexicana parael Manejo Inte­
gral dela Obesidad (NOM-174-SSAl-1998), la obesidad
se definecomo1aenfermedad caracterizada por el exceso
detejido adiposoenelorganismo, y sedetermina su
existencia enadultoscuando el IMCesmayor de 27, y en
poblaci6n deestatura baja (menor de 1.50metrosen muje­
res adultas yde 1.60 metros en hombres adultos)cuando
el IMCesmayor de 25. Encuanto alsobrepeso,de acuer­
docon la NOMse consideraque10hay cuando el IMC
esmayorde25 y menor de27 en poblaci6n adulta gene­
ral, y mayor de 23 y menor de25 en poblaci6n adultade
estatura baja,15Esta clasificaci6n difiere, encuantoalos
puntosde corte,de la clasificaci6n internacional(tabla1).
Adaptadade:BrayyGray13yLewy Garfinke(14
Indicedemasa corporal(kg/m2)
•Varones •Mujeres
3530 40
oL_------------------~----------------------------~-----------------------
15 2520
AltaModeradaBaja
Enfermedades cardiovasculares
y de la vesicula biliar
Diabetes mellitus
Moderada
"C
co
:E
"iii
t::
o
E1.5
Q)
"C
c::
·0
'f2
a
e1.0
a..
Enfermedades digestivas
y pulmonares
Muy baja
2.0
FIGURA1. Cifras de mortalidad en hombresymujeressequnsu masa corporal
2.5,--------------- ----~------~-------- ----------------------------------~

OBESIDAD EN ELADULTO 353
los paisesmas pobres como entrelos grupos depoblaci6n
desfavorecidos de lasnaciones mas ricas. En cinco delas
seis regiones en las que la OMSha dividido a sus parses
miembros, lasdefunciones causadas por las enfermedades
cr6nicas dominanenlas estadisticas de mortalidad.l="
Apesarde 10variable de la informaci6n, la prevalen­
cia mundial de obesidad fluctua entre menos de 5%en las
zonas rurales de China,Jap6n y algunosparses de Africa, y
alrededorde 75%en lapoblaci6n adulta dela zona urbana
de Samoa. Incluso enpaises con bajas prevalencias, como
China,las tasasen algunas ciudades son de casi 20%.21
EnMexico, las distintas encuestas nacionales han
documentadoun incremento enla frecuencia de sobrepe­
so y obesidad.EnlaEncuesta Nacional de Enfermedades
Cr6nicas (ENEC),22 realizada en 1993 entre adultos de 20
a 69 afios deedad, residentes en zonas urbanas delpais,
se encontr6 una prevalencia de obesidad de 28.5%en los
varones y de 41.4%enlas mujeres.El punto de corte para
la obesidadfueunIMC igual0mayor de 27.8 para los
hombres y de 27.3para las mujeres. Ademas,se observ6
que la prevalencia de obesidad era mayor a medida que
aumentabalaedad.PSiete afios despues,en la Encuesta
Nacional de Salud(Ensa2000)24-levantada a partir del
marco muestraldela ENEC, aunque con criterios dis­
tintos (menosestrictos, pero acordes con lastendencias
internacionales)para definirala obesidad (IMCigual
omayor de 30)- seencontr6 que 38%dela poblaci6n
mexicana adultatenia sobrepeso y 24.4%, obesidad (la
prevalencia deobesidad enlos varones fue de 19.4% y
en las mujeres, de 28.9%). Segun esta encuesta.P casi dos
terceras partes de la poblaci6n mexicana adulta cursaban
con sobrepeso u obesidad en el afio2000; es decir que
alrededor de 30 millones de adultos en Mexico presenta­
ban sobrepeso u obesidad. De acuerdo conlos datos dela
Encuesta Nacionalde Nutrici6n1999, en elambito nacio­
nal 30.6%de las mujeres de 12 a 49 afios teniansobrepeso
y21.2%cursabanconobesidad; enotras palabras, una de
cada dosmujeres enedad fertiltenia obesidad0sobre­
peso." En la encuestamasreciente se registr6 una preva­
lencia aiin mayor: de acuerdocon la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrici6n2006,27alrededor de 70%(66.7%en
varones y71.9%en mujeres) de la poblaci6nmexicana
adulta padece desobrepesouobesidad (tabla 3).
En resumen, el sobrepeso y la obesidad en adultos
en Mexico muestrauna tendencia ascendente a partir
de 1988 (se carecede informacion nacional sistematicauente:Vague'7
GinecoideAndroide
::::sobrepeso y la obesidad hantenido un crecimiento gran­
.:e y rapido en todaslas regiones delorbeyestan afectando
: nines y adultos porigual. Se calcula queen el mundo hay
.asde 300 rnillones de adultos obesos y 750 millones con
sobrepeso, EIproblema de las enfermedades cr6nicas ya no
se circunscribe a las regiones desarrolladas del mundo, y su
rrevalencia no s610aumenta en elias: estos males son ahora
:ancomunes en las naciones en desarrollo que supresencia
cominapor encima delas preocupaciones tradicionales en
e, campo de la salud publica (Ia desnutrici6n y los padeci­
mientos infecdosos)."Por ello, yano es valido llamarenfer­
+edades de Laabundanciaa la obesidady a las enfermedades
.:r6nicas no transmisibles,pues losdatos confirman de que
::nanera estas se estan extendiendo conrapidez tanto en
IDEMIOLOGfA
,:..tperiordel cuerpo y en menor grado enlas extremidades
losgluteos,Las investigaciones recientes sugieren que el
.:ep6sito de grasa mas aterogenicodelcuerpo se encuen­
:;a enla regi6n abdominal, alrededor de las vtsceras."En
2figura 2 se ilustran dos tipos de obesidad: la androide,
rue corresponde a una acumulaci6nde grasa en la regi6n
odominal, y la ginecoide, donde eldep6sito se da princi­
calmente en los gluteos y las extremidades.

NUTRIOLOGiA MEDlaA354
La obesidadcontribuye a la aparicionde multiples \
graves comorbilidadesque afectan la saludenmayor ~
menorgrado; sin embargo, aun noes suficientement
claralanaturaleza de algunasdeestasrelaciones. E
ocasionesresulta diffcildistinguirentrelaobesida
que es causadeunpadecimientodeterminadoyla qu
constituyeun Ienomenoque10acompana. Lo que sfes
demostrado esque el riesgode morbilidadymortalida
deuna granvariedadde enfermedades aumenta en '
MORBILIDAD
acuerdo con elesquema planteadopor Bray ysus colabo­
radores."lastasas maselevadas de mortalidad seubican
enelgrupode sujetosconobesidad excesiva; a lavez, las
tasasdemortalidad por enfermedadescr6nicas sonsigni.
ficativamente mayores entre los obesos.
Lospacientes obesos con enfermedades coronarias
por ejemplo,han mostrado unamortalidad 40%mayo
que ladelospacientesqueno sonobesos,y quienes pad
cenenfermedadesrenalesyala vez sonobesos tienen
sobremortalidad de masde 50%,mientrasque losdia
ticos obesos tienen una mortalidadcuatro veces mayo
dela cifracalculada paralos diabeticos noobesos. En
losobesosocurren con mayorfrecuencialas muertes por
accidentescerebrovasculares,los padecimientosde 1
viasbiliares yla cirrosis hepatica (figura1).16
Se haobservadoquela obesidadvaala par delaurnento
del riesgo de mortalidaden todaslasedades y alcanza su
climaxa los 50 afiosde edad, etapa en laque se estabili­
za.16En Mexico, lastasas estandarizadasdemortalidad
para diabetes, hipertensi6n arterial e infarto agudo al mio­
cardio han aumentadoen paralelo con el incremento de la
obesidad. La asociaci6n delsobrepesoylaobesidad con
lastasasde mortalidad, asi comosuevoluci6natravesdel
tiemposugieren que elsobrepesoyla obesidad desem­
pefian un papel relevante en lastendenciasascendentes
de estastresenfermedadescr6nicasnotransmisibles. De
MORTALIDAD
y confiable previa a ese afio). Esto se aprecia a partir de
la comparacion de losdatos de las encuestas nacionales
deNutricion (1988y1999),de Enfermedades Cr6nicas
(1993),de Salud (2000) yde Saludy Nutrici6n (2006),
comose muestra en la tabla 3.
Algunos de losfactores de riesgo deobesidad se
muestran en la tabla 4. Esconvenientedistinguir losfac­
toressusceptiblesdemodificacion de aquellosque no10
son, ya que si bienesnecesario contarconel panorama
completo al evaluarel riesgo de un individuo0de una
comunidad para desarrollar obesidad,losprogramas
deben atacar directamenteaquellosfactoresque sonsus­
ceptiblesde cambio.
aEncuesta Nacional deNutrici6n 198828
bEncuestaNacional de Enfermedades Cr6nicas 1993.22Obesidad:IMC de27.8 en hombres y de 27.3 en mujeres.
CEncuestaNacional deNutrici6n 199926
dEncuesta Nacional de Salud 200024.25
eEncuestaNacional de SaludyNutrici6n200627
28.5
37.430.6
Suma de sabrepesoyobesidad
24.0
1988a 1993" 1999C 2000d 2006·
% % % % %
'~M~~~~"i~~~d~:t:~~~" ;':T;'':.''=-.t·!tti~{:(,~'~*{;':ii:~~''~&::-~«~®~";-~~~.~ ~~'~b-~3?;~"~'~'>~~?f:'·~tY·~~~~~}~~~~~~,,~.r~~~~~~··:-:~~l=t~I~~~~~~~t~~~~&·\~~
~:,.~Jere~~1&~~?3~~,:,~t\~~r:w~~~~~m~~~~ilK~~~~~-m~i~~~~~~~ik~~~~~W~~ ~~~~~'K~
TABLA3. Cambios en la prevalencia de sobrepesoyobesidad en adultos de acuerdocon lasencuestas nacionales
en Mexico

355CBESIDAD EN ELADULTO
diversos padecimientos cr6nicos. Reconocer a la obesidad
como una enfermedad ha permitido que se tomen acciones
para prevenirlaytratarla;ese reconocimiento es el primer
paso para controlar esta epidemia, ala quese enfrenta en la
actualidad un gran numero de pafses,incluido Mexico.
El comportamiento de la obesidad,la hiperco­
lesterolemiaylahipertensi6n arterial es similar, pues a
medida de que cada uno de estos factores-IMe,colesterol
ytensi6n arterial-aumenta,el riesgo relativo de enferme­
dad tambien se incrementa, talycomo se presenta en la
figura3.La elevaci6n del colesterol en lasangre no esun
factor de riesgo en sf mismosino a travesdel dafio que
ocasiona en las arterias al obstruirlasyfavorecerla ate­
roesclerosis.Del mismo modo,el aumento de la tensi6n
arterial porsf noesun factor de riesgo,sino por el dafio
que ocasionaen los vasos sanguineas,el cerebra,el cora-
Sf
Sf
blaci6n obesa. Por10tanto, es importante considerar
1obeso como un enfermo que debeser atendidoyno
-perar a que aparezcan enfermedadesagregadas para
doptar medidas terapeuticas.Elsobrepesoyla obesi­
'adson factoresde riesgo de enfermedades del corazon,
fcomo de la diabetes,la hipertensi6n,la enfermedad
elavesicula biliar,la osteoartritis,la apnea del suefio
otros problemasrespiratoriosyalgunos canceres. Ade­
as,la obesidadse asocia con complicacionesdurante
gestaci6n asf como con irregularidadesmenstruales,
ipercolesterolemia,hirsutismo,incontinencia urinaria
eesfuerzo,alteracionespsico16gicasyriesgo quirurgico
entado.30,31
Debe insistirse en que la obesidad no esunsimple
oblema cosmetico,sino una enfermedad en sf misma,
quea su vezantecede0incluso esfactor etiol6gico de
Si
SfCaracteristicasmetab61icas
Sfnacttvldad ffsica/estilo de vida sedentario
Sf-tabitos alimentarios
Edad de inicio de la obesidad Sf
SfSobrepeso pasado0presente
Geograffa:pais deresidencia,urbanizaci6n, industrializaci6n, migraci6n Escasamente
Circunstancias socioecon6micas Escasamente
NoRaza0grupo etnico
NoSexo
NoEdad
~BLA4.Determinantesyfactores de riesgo de la obesidadyposibilidad de modificarlos

NUTRIOLOGiA MEDIJ356
Lahipertensi6narterialse ha relacionado en foI1l1.a
directacon elgradode obesidady,juntocon lascoro­
nariopatias,acrecienta de manera relevante el riesgode
morir.36,37La frecuencia de hipertensi6n arterial enindivi­
duos obesos varia de acuerdo con el sexo, el grupo etnicc
y, enespecial, conlaedad.38-43La asociaci6nes masinten­
sa enmujeres queenhombres y ensujetos de origen cau­
casico que enlosdeorigenafricano0enmestizos, aunque
lacrecienteobesidadha elevado de manera sobresaliente
laprevalencia de sfndrome metab6lico en estos ultimos,
Mientrasporun lade la prevalencia de hipertension
y obesidadse incrementa con la edad,por otro, elries­
godedesarrollarhipertensi6narterial vinculadacone
sobrepeso parecesermayorensujetos j6venes;asf entre
los individuos con edades de20a45 afios, elriesgode
desarrollarvaloresaltosdetensi6narteriales cincoa sets
vecesmayor en los obesosque en los delgados.44-4SUna
disminuci6nde peso modesta puede reducir latension
arterial,inclusoalmargen delconsumo de sodio."
Laobesidades un reconocido factor de riesgo
enfermedad coronaria. En general, la obesidad da co
estacondici6n;es decii; incluso enausencia dediabetes
mellitus tipo 2tienen una menor sensibilidad a la insulina
ypresentanresistencia aella.32Laresistencia ala insulina
seasocia con unconjuntode enfermedades metab61icas;
entrelascualesla diabetes y la hipertensi6n arterial mere­
cenespecialatenci6n.
Larelaci6n entre obesidad y diabetes escercana
y estabien documentada. Se sabe que la obesidades
unfuertepredictordediabetes tipo 2; ademas, el riesgo
de padecer diabetesaurnentade manera directamente
proporcional con elgradodeobesidad. Se ha observado
quelafrecuencia de diabetestipo2escercadedos veces
mayoren individuos ligerarnente obesos, cinco veces
mayor enmoderadarnente obesos y 10 veces mas alta en
excesivarnenteobesos.P Stevensysus colaboradoresf
encontraron que alrededor de90%de quienes desarrollan
diabetes tipo2 tienen valores de IMC superiores a23.En
Mexico, laEnsa2000docurnent6 que78.8%delos sujetos
condiabetespresentaba valores de IMC iguales0mayore;
a25,y se encontr6una relaci6n entre el IMC y elperime­
tro decintura.PPor otra parte, el riesgo de diabetes se
incrementa ante el aumento de peso,34 en particularen
lainfancia y en personas consusceptibilidad genetica ala
enfermedadyque desarrollanobesidadde tipoabdo
naps
zon ylos rifiones.Elcaso de la obesidad essimilar: el
riesgono estaen elincremento de la grasa corporalpor
sf solo, sino en lasconsecuencias que estetieneen otros
sistemas.l''
La obesidadse havinculado con la resistencia ala
insulina,queocurre cuando hayuna disrninuci6nen la
capacidad delorganismo para responder a losefectosde
la insulina,en particular por elmusculoyel tejidoadipo­
so. Antela disminuci6n del efecto deestahormona para
responder a lasdemandasmetab6licas,se condiciona una
producci6n adicional de ella que resulta en un estado de
hiperinsulinemiaylasobreestimulaci6n de algunosde
lostejidos sensiblesa la insulina. Estasituaci6n genera
undesequilibrio en larelaci6nentre glucosaeinsulina.
Losindividuos obesosson muysusceptibles apresentar
Adaptada de:Brayl16
75 80 85 90 95 100105 110 115 120
Tensi6n arterial diast6lica (mmHg)
5~~~~~~~~------.----------- ~
4 Tension arterial diast~lica
:
:
3 1
j
290200 210220 230240 250
Colesterol (mg/dL)
150 170
FIGURA3.Riesgo de mortalidad en relaci6n con
el indice de masacorporal,el colesterolylatension
arterial diastollca
Riesgo Riesgo Riesgo
bajo mo derado elevado
2.5
IMC
2
1.5
0.5
0
20 25 30 35
IMC(kg/m2)

357BESIDAD ENEL ADULTO
La gravedad deunaobesidaddemenormagnitud
hasido objeto de discusi6n y parece haber consenso en
que aun cuando esta sea"ligera" sf existeun incremento
enelriesgo de desarrollarenfermedades asociadas;de
hecho, se trata de una especiede efectodosis-respuesta,
donde mas que incrementarse el riesgo apartir deun
punto de corte deterrninado, aumenta demanera paulati­
na desde niveles relativamentebajosdelIMC.
En relaci6n conla distribuci6n de grasa, sehaesta­
blecido que la obesidad de tipo androide -esdecir,aquella
en la que se acumula mas cantidad de tejidoadiposo en
la regi6n abdominal-implica un mayorriesgo deenfer­
medadescardiovasculares,hipertensivasydiabetes,entre
otros padecimientos,en comparaci6n conla obesidad de
tipoginecoide -donde elexceso detejido adiposoesta en
la regi6n ghlteayfemoral-,debido a la resistencia a la
insulinayla dislipidemia,entreotrasalteraciones meta­
b6licas.52,53Es importante mencionarquelaasociaci6n
entreel tipo de distribuci6ndelagrasaylasenfermeda­
desse conserva induso en ausencia de sobrepeso.
La obesidad tiene un efectonegativo en lafunci6n
reproductiva femenina. Confrecuencia sevinculacon
hiperandrogenismo debido a queel tejidoadiposoesun
sitioactivo de producci6nymetabolismo de esteroides.
Por otra parte, lamujer obesa puedeexperimentar hirsu­
tismo,cidos anovulatorios,amenorrea,disminuci6nde
la fertilidad,menarquia tardfaymenopausia temprana.
Estas alteraciones se presentancon mayor frecuencia
cuando la obesidad esde tipo androidey en mujerescon
obesidades notables.P'
Tambien se haasociado con unamayorprevalencia
deenfermedades delavesicula biliar. Lapresenciade
calculosrenales es detresacuatro vecesmasfrecuente en
losobesos que en quienesno10son.
Asimismo,la obesidad afectade manera adversa la
funci6n pulmonarypuede ocasionarapnea delsuefio.Un
exceso marcado en la masa grasa abdominalpuedeinterfe­
rir de manera rnecanica conla funci6n delpulm6n debido
al incremento depeso sobrela caja toraciCa.55El problema
rnecanico deuna mayor masa alrededor del cuelloprovoca
una obstrucci6n al respirar,enparticularcuando elindivi­
duo esta acostado,10que provoca apneadelsuefio. Este
problema es mas frecuente enlos obesos y sehadocurnen­
tado queuna circunferencia del cuellode43 centfmetros
o mayor en hombres yde 40.5centfmetros en mujeres se
asocia con episodiosnocturnosde respiraci6n alterada.P
ultadounincremento en la concentraci6n de colesterol
ytriacilgliceroles (conocidos tambien como triglice­
dos) yuna disminuci6n en el colesterol unido a lipopro­
. asde altadensidad. La obesidad abdominal puede
umentar la producci6n de colesterol unido a lipoprotef-
iasde baja densidad,10que resulta en un mayor riesgo de
.roesderosis. Por10anterior,un crecimiento enel IMC
uce alteracionesque puedenincrementar el riesgo de
_ ermedad coronaria hasta 3.6veces. En un estudio cola­
rativo efectuadoen el sureste de Asia con mas de 30 mil
ultos estudiadosa10largo de sieteafios se encontr6 que
r cada unidad de aumento en elIMCse increment6 en
:;,la incidencia de eventosisquemicosyen alrededor
ce 8%lasmuertespor enfermedad hipertensivayacci­
tes vascularescerebralesisquernicos.P
Desde losafiosnoventa delsiglo pasado,la obesidad
ha asociadocon procesosinflamatorios cr6nicosde baja
mtensidad. EItejido adiposo produce interleucina-6,que
esun componente delsistema inmunitario que estimula la
mflamacion cr6nica. Esto puede aurnentar el riesgo de pre­
sentar enfermedad cardiovascular. El incremento de este
::1eSgopuedeevaluarse a partir de la medici6n de las con­
centraciones de protefna C-reactiva en la sangre.47-49
Existen tam bien pruebas muy s6lidas que indican
a asociaci6n importante entre ciertos tipos de cancery
obesidad. El Fondo Mundial para la Investigaci6n sobre
1Cancer(World CancerResearchFund)considera que
tre 30y40%de todosloscasosde este padecimiento en
1mundopodrfan prevenirse mediante sencillasmedidas
ue induyenuna alimentaci6n adecuada,el manteni-
iento de un pesocorporalsaludableylavida activa.50
Laobesidadesuna de las causasdel cancer que
puedecontrolar.Alrededor de 10%de las muertespor
os los tiposdecancerensujetos no furnadores esta
lacionadocon la obesidad.PEstayelsobrepesose han
ciado con dos vecesmas riesgo de cancer de rifton en
mbres ymujeres,1.5masriesgo de cancer de endometrio
·dos vecesmas riesgo decancer de mama en la posmeno­
ausia. Losdatostambien apuntan a que elsobrepesoyla
obesidad sevinculan con mayor riesgo decancer de colon
·rectoydevesicula. En el caso del cancer de colonyrecto,
aumento en el riesgo puede deberse,en parte,al sedenta-
·mo. Algunosestudios han sugerido que laobesidadyel
-brepesopuedenestarasociadoscon otros tiposdecancer,
como el de es6fago,probablemente atribuible al reflujo
astroesofagico,mascomun en losobesos.P

NUTRIOLOGIAMEDICA358
entre otros,a partir de estudiosdealteraciones mende­
lianasyalteraciones monogenicasen modelosanimales
yen estudios en humanos.Estostrabajoshanresultado
en laelaboraci6nyactualizacionanualdel mapa gene­
tico de laobesidad.fEIavance en elconocimiento ha
sido notable en estecampo. Sesabeque existe ungran
mimero de genes y locus-y cada vez se identifican otros
nuevos-capaces de causar obesidad0deaumentar la
susceptibilidad de desarrollarla/"
El papeldelos factoresgeneticosen laobesidad
humana comun escomplejo, dadasu naturaleza poli­
genica.Cad agen puedetener unefectorelativamente
pequefio(songenes de susceptibilidad)ytrabajaen
combinacion con otros genes ycon factores del ambient
(como la ingestion de nutrimentos,la actividad ffsica.
entre otrosmuchos);deahfladificultadpara identificar
un factor aislado de susceptibilidad.t?La influencia del
genotipoen la etiologiade la obesidad por10general seve
atenuada 0 exacerbadapor factoresno geneticos.'
Bouchardysus colaboradoresestudiaronel panf­
culo adiposoyla grasa corporaltotalenvarios grup05
de individuoscon distintos gradosde relaci6n genetica,
incluyendoa gemelos monocig6ticos ydicig6ticos.En
los hermanos adoptivos lacorrelaciones muy baja:sin
embargo, losgemelosbiologicos presentan una correla­
ci6n considerablementemayor,que creceaun masen I
gemelosmonocigoticos.s?
Diversasinvestigacionesrealizadasengemelos
hijos adoptivos y familias61,62-incluidaunarevision de
aIrededor de 50 estudios-s?han exploradoelgradoen
el que la obesidad es hereditaria;esdecir,la fracci6nde
la variabilidad en un rasgo (por ejemplo,el IMC)que se
puede explicar por transmisi6n genetica, y sugierenque
de25a40%delavariabilidad individualenel IMCyenla
masa grasa posiblementedependa defadores geneticos.
Estostienen unainfluencia mayoren la distribucionde
la grasa corporal,enparticular en eldep6sito degrasa
visceral. Por otra parte,los estudiosengemelosidenticos
que crecieron en ambientesdiferentes indican que la con­
tribuci6n genetica al IMC puede seraun mayor; esdecir.
de alrededor de70%(figura4).63
En unestudio reaJizado en los afios 50 se encontrt'i
que mientrasla descendenciadeunapareja con peso ade­
cuado tienetan 5610entre 7y14%de probabilidades de
padecer obesidad,la cifra aumenta a40y80%,respecti­
vamente,cuando uno 0 ambos progenitores son obesos.f
Cad a vez seacumula masinformacion deinvestigacio­
nesque apuntan a la funci6n dela carga genetica en el
desarrollo dela obesidad.Diversos estudiosde epidemio­
logfa geneticayepidemiologfa molecularsugieren que
unaserie defactores geneticos estan involucradosen la
susceptibilidad para ganar 0 perder grasa en respuestaa
la dieta0a la actividad ffsica.Estotambien se aplica en
el caso de algunasdelascomorbilidadesde la obesidad.
Graciasalos avancesenestecampo,particularmenteal
desarrollo demetod osde identificacion masfines,ha sido
posible sefialar ydescribir variosgenes (y susmutaciones)
relacionados con el desarrollo dela obesidad.
Asf, se han relacionado con fenotiposde obesidad
mas de 400genes,marcadoresyregionescromos6micas.
Sehan identificado s610seisdefectosmonogenicos y
unicamenteen 150 individuos. La identificacionde estos
defectos deun solo gen ha permitido avanzar enla fisio­
patologia dela obesidad.FDesde 1996 se ha explorado
de manerasistematica el papel de genes especificosen la
obesidad humana como tal0 en variosdelosfenotipos
asociados, como elcontenido de grasa,la grasa abdomi­
nal,la masa librede grasa, elpanfculo adiposo,el IMC,
el gasto basal en reposo ylas concentraciones deleptina,
Factores geneticos
Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etio­
logiadela obesidadestan los geneticos, los ambienta­
les,losnutriciosyla actividadffsica,Todos ellospueden
contribuir,deuna u otra manera,al desequilibrio entre
la ingesti6nenergeticayelgasto de energia que favore­
cela acumulacionde grasa.Empero, existen diferencias
individuales que hacenque ante circunstancias similares
algunosindividuos desarrollen obesidadyotros no.Este
marco conceptual simpli£icado por 10general se acepta
como cierto;no obstante,aunsedesconocen muchos de los
mecanismosa traves de loscuales actuanestos factores.
FACTORESETIOL6GICOS
A la vez,la obesidad se ha relacionado con la
osteoartritis yla gota.56Por ultimo,hayquesubrayar que
a pesar deque la obesidadse ha vuelto una situacion
frecuente,losobesos,ademasde estarexpuestosaestos
padecimientosbiol6gicos, con frecuenciason victimasde
presionespsicologicas porsefialamientoyrechazo social.

359OBESIDAD EN ELADULTO
Loscambios en elambientenutricio pueden afectar
lacondici6n hereditaria dealgunosfenotiposque son
dependientes(en mayor0menorgrado)de el para su
expresi6n.La individualidad esta determinadapor los
genes,losfactoresde constituci6n(edad, sexo,estadiode
desarrollo, factoresparentales)ylosfactoresambientales
(tiempo,geografia,clima, nivelsocioecon6mico,ocupa­
ci6n,educaci6n, dieta).Todo tipo deinteracciones entre
estastresfuentesesposible. Losgenesno proporcionan
una huella inalterable, sinouna seriede opciones (algunas
mascondicionadasqueotras)que sepresentanen funci6n
de10que seha experimentado y se esta experimentando.
Por ello, la interacci6n degenes yambientedebe descri­
birseen un contexto dinamico ydedesarrollo.
Queda claro, entonces, que losfactoresgeneticos
yambientalesdeterminantesde la obesidadno entran
en conflicto. No es cuesti6nde genes0ambiente, 0de
losgenesfrenteal ambiente, sino delasuma de genes
yambiente,puesningunoacttia demanera aislada para
producir un resultadoclinico.Elresultadosedetermina
por lacombinaci6nde lavulnerabilidadgeneticaylas
condicionesambientalesadversas.En el caso particularde
la obesidad,s610severanafectadosaquellosindividuos
queesten predispuestos geneticamente yque se expon­
gana condicionesambientalesadversas; por ejemplo,un
desequilibrio enel balance energetico,seaporexceso en la
energiade ladieta0por deficit enelgastopor actividad
fisica.69
Algunosdatosdemuestran quelosnutrimentos y
laactividad fisica influyenen la expresi6n delos genes
yhan contribuido amodelar el genomahumane durante
millonesde afios deevolucion.Z"Esnecesario,sin embargo,
tener claro quelaepidemiaactual de obesidadno es atri­
buible alosfactores geneticos,pues noha habidocambios
mediblesen lacomposici6ngenetica dela poblaci6nenlas
ultimasdecadasque expliquenla magnitud del aumento
Interacci6n de la genetica yel ambiente
aumenta cuando se ha incrementadoel tamaficdelos
adipocitosen unesfuerzoporsuprimirel apetito e inhibir
el almacenamiento de grasa.Losindividuos obesos con
concentraciones elevadasde leptina circulantepuedenser
resistentesalefecto desaciedadquenormalmenteimparte
laleptina.Estasituaci6nse asemeja a lade laresistencia a
lainsulina en ladiabetes.68
No obstante, seha observado lamismatendencia del peso
corporal tanto en hijos biol6gicos como enhijos adoptivos
depersonas obesas."Lainterpretaci6n queseda aestos
hechos esque losmodelosde comportamientodelos
padres-0herenciasocial-tambien desempefianun papel
importante enla genesisdelaobesidad.
En una revisi6n detalladade lostrabajospublicados
a10largode 23afios (1966-1989)encuanto aladiferen­
ciacion entre la herenciagenencay la herencia social de
laobesidad,seconcluy6que conocerelefectohereditario
deeste padecimientoayudaa encaminarlasmedidas pre­
ventivashaciaelsectorde mayor riesgo,es decir,a la des­
cendenciade progenitores obesos,nosin antesconsiderar
que la mayoria deestostrabajos seefectu6 en sociedades
occidentalesavanzadas econ6micamente yquequiza los
resultados serfandiferentes enalgunotro tipode pobla­
ci6ncon otras caracterfsticas socioeconomicas/"
EI descubrirniento en humanosdelgen quecodifica
laleptinaenlas celulas adiposas cambi6la noci6nsobre
lafunci6n de laherencia enel desarrollodela obesidad.
La leptinaactua en elhipotalamo e influyeenel apetito
yenel balanceenergetico.Seha descubiertotambien
una deficienciageneticsdeleptinaen humanos y se sabe
queen estascircunstanciasse alterala saciedad,10que
provocaun hambreconstante que conducealconsumo
excesivode alimentos.Noobstante,sehadocumenta­
do quela mayorfa de laspersonas obesas notieneuna
deficiencia deleptina. Sehaespeculado quelaleptina
Adaptadade:RavussinyBogardus64
Reducida Altocociente Bajo
actividad respiratoriometabolismo
fisica 5% basal
espontanea 12%
~O%
FIGURA4. Contribuci6n de los factores qeneticos
a la obesidad

NUTRIOLOGIA M~DIC~360
Se ha sefialado que una anormalidad metabolica basic
podna incrementar el almacenamiento energetico ene
Factores metab61icosyendocrinos
Los mecanismosbasicosque regulan elingreso de energfa0
el acto de comer se localizan en elsistemanervioso central;
demanera especilica,en elencefalo, Este sistema desem­
pefia tambien un papel clave en la regula cion del metabo­
lismo energetico al influirsobre lasecrecionhormonal.Se
hareconocido que el hipotalamo es una de lasporciones
del encefalo quetiene mayor influencia en laregulacionde
la ingestion de alimentos."Se sabe quela destruccion del
nucleo ventromedial del hipotalamoen animalesde expe­
rimentacioncausahiperfagia,hiperinsulinismoyobesidad,
entanto que la estimulacion electrica del llamadocentro de
saciedadtrae consigo el cesede la ingestionde alimentos"
En el humane,lostumores,lasinflaniaciones0las
lesiones enesta zona pueden causarobesidad.Aun nose
ha establecidosi las anormalidadesanatomicas0funcio­
nalesmassutiles,de caracter genetico0adquiridas,son
culpables de algunas obesidadeshumanas.??
La idea de que eltejido adiposo esuntejido inerte
se hasustituido porelconocirnientodeltejido adiposo
como un organo endocrino metabolicamente activo,capaz
de sintetizaryliberar a la circulacion unaserie decompues
tos (de origen peptidico yno peptidico)quedesempefian
una funcioncentral en el metabolismoyen elcomporta­
miento alimentario. Entre ellosdestacan el factor de necro­
sistumoral alia(1NF-a),interleucina-6 (IL-6),resistina,
lipoproteinlipasa,leptina yadiponectina.f"Enlatabla5
seincluyen algunos neuropeptidos quese secretan en dis­
tintos organos0tejidos, seexpresan enelsistema nervioso
central e intervienenen laregulacion del comportarnient
alimentario,con funcionesdepromocion0inhibiciondel
apetito.Esimportantemencionar quelos mecanismos de
accion de algunasde estas sustanciasaunnosehan expli­
cado porcompleto.
Factores del sistema nervioso central
a partir del calor liberado en las reacciones metabolicasy
posee,ademas,una tasa deconversion mas elevada que el
tejido adiposo normal. Al parecer,enel obesoexisten alte­
raciones en estafuncion,aunque todavfa noseaclaracual
es su importancia en lagenesis de laobesidad,75,76
La Hamadaieortadel adipocitopostulala existenciade perio­
dos crfticos para la reproduccion delas celulasadiposasen
la vida delhumano. Durante mucho tiempo, las investiga­
ciones fundamentaron tres periodos crfticos enla genesis
deestascelulas: elUltimo trimestre de la gestacion,lospri­
merosdos afios de la vida y la pubertad. Estos periodosse
caracterizanporunahiperplasia predominante deltejido
adiposo (aumento en elmimero decelulas). En los periodos
intermediosyposteriores,losadipocitos existentes aumen­
tan entamafio (hipertrofia), en particularsi el balance ener­
geticoespositivo.Secree que el ruimero deadipocitos
aumenta cinco vecesentre elafioylos 22afiosde edad."
A partir de esta teoriase explicaba la permanencia
de la obesidad durantela vida adulta de individuos que
habfan sidonifios0adolescentes obesos; no obstante, exis­
te controversia a este respecto, ya queseha identificado
un grupo de adultos obesosqueno10fueron durante la
nifiez0la adolescencia, pero sf tienen un mayor mimero
de celulas adiposas.72,73EInumero de celulas adiposas
puedeaumentar ante el exceso de ingestion energetics y
disminuirantela perdida depeso, perosolo en tamafio,
masno en ruimero,Se ha visto que durante elembarazo
se incrementa enla mujer tanto elruimero de estas celulas
como la grasa contenida enelias(hiperplasia ehipertrofia)
yse hasugerido queeste aumento se da sobre todo en
la regionsubescapular, aun cuando haypruebas epide­
miologicas de que la acumulacion degrasase produceen
diferentesregiones del cuerpo,deacuerdo con el tipo de
poblacionestudiada.N
Por otra parte,existeun tipo especial decelulas
adiposasllamadotejido adiposo pardo,nombre quese le ha
asignado porque contieneuna alta concentracion de mito­
condrias yprotein a mitocondrial que no se encuentra en
otrostejidos y que Ieda uncolor cafe caracteristico.Se ha
calculado queestetejido comprende apenas1%del peso
corporaltotal y se halla en sectores especfficosdelcuerpo
(cubreyprotege organos vitales,como losrifiones y elcora­
zon, y se lelocaliza a10largo dela aortayel hombro).El
tejido adiposo pardo esta encargado dela termorregulacion
Las celulas adiposas
enla frecuenciade obesidad. Deahfque el aumento recien­
te de la obesidad exprese la interaccion degenotiposque
predisponen alos individuos a esta condicion,con factores
conductuales y ambientales perjudiciales.

361OBESIDAD EN ELADULTO
Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado de un dese­
quilibrio entrelaingestion y elgasto de energfa y es de
particular relevancia elexceso en laingesti6n, taly como
sedemuestra en estudios de ingesti6n energetica median­
telautilizaci6nde agua doblementemarcada.PPor otra
parte,si hubiera que elegir algun ladode la balanza,
habna que decirquemientras esposible consumir miles
de kilocalorfas en un periodomuy corto, ellimite superior
para el gasto de energfa es mucho mas bajo,dado eltiem­
po necesario para ellay la condici6n ffsica necesaria para
mantener este gasto. De hecho, las variaciones diarias en
el consumo dealimentos superan con creceslas variacio­
nes diarias en elgasto energetico.86Deahfla necesidad
de hacer especial enfasis en la dieta para fines del balance
energetico, sin por ella hacer a un lado la actividad ffsica
que, en sf misma, aportabeneficios ala salud que van mas
alia delconcepto de balanceenergerico."
Factores nutricios
Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con
eldesarrollo de obesidadenel adulto estan el sindromede
ovarios poliqufsticos,elhiperinsulinismo, elsfndrome de
Cushing y elhipotiroidismo, entre otros, aunque hay que
insistiren queproporcionalmente ocupanun sitio pequeno
en la prevalencia de obesidad enla poblaci6n. En la mayo­
ria delos pacientes obesos en los que se hanobservado
trastomos en elfuncionamiento endocrine,con frecuencia
estes son consecuencia mas que causa de obesidad.P'
ejido adiposoyproducir obesidadporvarios caminos:
)la desviacion preferente delos sustratos energeticos
aciala sfntesis y elalmacenamientodelos triacilglice-
oles; b) el aumento de la eficienciaparadegradar los
.dratos de carbono,los acidos grasos ylos aminoacidos,
,almacenar la energfa adicional en forma de triacilglice­
oles en eltejidoadiposo; c) una mayor eficiencia para
fectuar trabajo fisiol6gico, 10 que dapor resultadouna
ituaci6nenla que se requiere menos energfa, y elexceso
de esta se convierte en triacilgliceroles, que se almacenan
en el tejido graso, y d) la inhibici6n de la movilizaci6nde
la energia almacenada en forma de triacilgliceroles en el
tejido adiposo. A pesar de que existen pruebas que apo­
)Ian estahip6tesis, larelevancia de este fen6meno no esta
suficientemente establecida."
La obesidad involucrauna serie deinteracciones
entre factores geneticos y ambientales,que a su vez alteran
la funci6n metab6lica y endocrina. Asf, puede asociarse con
alteraciones en la funci6n endocrina, aunque en general
se debealexceso de grasa y su distribucion: es decir, la
obesidad causa las alteraciones mas que ala inversa.PCon
frecuencia se atribuye la obesidad a factores hormonales;
ocierto, como ya seindic6, es queresulta poco frecuente
18 obesidad derivadade alteraciones endocrinas. En estos
casos,la obesidad puede estar presente por alteraciones
metab61icas que conducen a cambios en el comportarniento
a1imentario, en el gasto de energfa0en ambos, 10 que da
como resultado un balance energetico positivo, conel con­
secuente almacenamiento de energfa en el tejido adiposo.
Puedetener efecto estimulante0inhibidor.
uentes:TritosyMaratos'"yChuayLeible82
•Hormona estimulante del alfamelanocito
•Bombesina
•Colecistocinina (CCK)
•Doparninas
•Peptido liberador de gastrina (GRP)
•Pro-opiomelanocortina (POMC)
•Hormona liberadora de corticotropina
•Insulina
•Leptina
•Neurotensina
•Serotonina
•Urocortina
•Acetilcolina
•Proteina relacionada con Agouti (AgRP)
•Dopamlna"
•Dinorfina
•Galanina
•Ghrelina
•Glucocorticoides
•Hormona concentradora de melanina (MCH)
•Neuropeptldo Y (NPY)
•Orexina AyB
•Peptide YY (PYY)
ESTIMULAN EL APETITO INHIBEN EL APETITO
motecutes.orex;gen;cas molecules anorex;gen;cas
TABLA5. Algunas molecules que estimulan0inhiben el apetito

NUTRIOLOGiA MED~362
Enunarevisionsistematica delaliteratura'"se
encontr6 quelaalimentaci6n al pechomaterna tieneun
ligeroefecto protector(OR=0.78) de laobesidadinfan­
til. Esto, sin embargo,noseha comprobado de manera
sistematicaen diversos gruposde poblacion,por10que
elefecto protector puede ser pequefio yrelativoencom­
paraci6n conotros aspectos dominantes,como ladieta
yla actividadffsicadurante laninez.98Porotraparte,
existenpruebasdequesujetos con condicionesprecarias
de alimentacion duranteeste periodo hanlIegado a ser
obesos en la vida adulta. Siguiendo la hipotesisdeBarker,
losindividuosque padecieron desnutrici6n intrauterina
(por hambruna)en elprimer trimestrede lagestaci6n s
convirtieron en adultos obesos con mayor prevalencia de
alteraciones metab6licas y enfermedadescrorucas."Hoy
se sabe queladesnutrici6n intrauterina es factorderiesg
parala obesidaden etapas posteriores dela vida; este es
un argumento mas afavordelaimportancia de la nu.
cion durante la gestacion.
Sehan encontrado correlacionesdirectas entre 1
introducci6n temprana(antes delcuartomes de la vida
dealimentosdistintos de la leche, elpesodellactanteye
desarrollo0la permanencia de la obesidaden la adultez.
aun cuando en estudios posterioresno sehadocuments­
do estaasociacion."A pesarde que seha establecido qlJ<>
haynifiosobesosque10siguensiendo cuandoadultc....
laspruebasnoson concluyentes en la gran mayoria
los casos,por10que hay que sercautelosos conlasIe'­
triccionesalimentarias en periodos clavedel crecimier:
(infanciatemprana yadolescencia)paraevitarme
el potencial decrecimiento (ver el capituloNuiriciondel
preescolaryelescolar).En una revisi6n sistematica dala
literatura acerca de estetema seconcluyo que la intro
ducci6n temprana de alimentos distintosde la leche
puededesplazar la energfa de fuentes liquidasmasQue
proporcionarenergfa adicional,por10quenose produce
rungunefecto adverso en terminos de consumos excesivos
deenergfa.lOO
Otro aspecto relevante de ladietadelobesoesla
distribuci6n delosnutrimentos.Algunosestudios acerca
de loshabitosalimentariosdelos sujetoscon obesidad
muestran queestospor10generaltiendena abusarde
alimentosricosenlfpidos0conelevadas concentraciones
de azucares refinados,quepor tener unamayor densidad
energetica y al no existir una regulaci6n adecuadadeuna
comida a otra, sedepositan enforma de grasacorporal.
Lasobrealimentaci6n puede ocurrir encualquier
etapa de la vida; por10querespecta a la obesidad, su
inicio en los primerosmesesde edad puede tenerparti­
cular importancia. La nutrici6n materna antes ydurante
elembarazo llega aser un factor esencial paradetermi­
nar el peso corporal del individuo al nacerydurantesu
vidaadulta. Los estudios realizadosenlactanteshijos
demujeresexpuestas a subalimentaci6n intensaduran­
tela gestaci6n indican con claridad que la desnutricion
gravepuede reducir en forma notable el pesodelrecien
nacido."En investigacionesencabezadas porelgrupo
de Barker enInglaterra89,9o-yreproducidaspor diversos
autoresenotras partesdel mundo-91,92sehasugerido
quela desnutricion intrauterina, ademasdeproducir Wl
recien nacido de bajo peso,10predisponea sufrir enferme­
dadescr6nicas en la vida adulta(obesidad,hipertension,
diabetesmellitus).
No obstante,esprecisosefialar que sehanestudiado
poco losefectos de lasobrealimentacion maternadurante la
gestacionsobre el peso delnino al naceryen suvida adulta.
Algunasinvestigacioneshanencontrado unaescasa0nula
relaci6n,rnientras en otras seinforma queseha hallado
unavinculacion directadel peso maternayla gananciade
pesodurante el embarazocon la aparici6n deobesidaden
laedad adulta/"Lo ciertoesque existen muchosfactores
quenose han estudiado10suficiente, como el momentoy
laduraci6n de lasobrealimentaci6n,la funci6n placentaria,
elmediohormonaly,muy probablemente,lacornposicion
deladietaen cuanto a suproporcion dehidratosde carbo­
no,lipidos yprotefnas, por10cual hasta ahora no es posible
establecerWlarelaci6n directa entre lasobrealimentacion
materna y el peso de su descendencia en la adultez.
Lanutricion del lactante puede desernpefiar un
papelaun masimportante en la aparicion ulteriorde la
obesidad.Existen muchosmodelosexperimentales-rea­
lizadosen animales-que apoyan esta hipotesis,perolos
hallazgosmasrelevantes provienen de estudios efectua­
dos en Europaenelperiodo posteriora la segunda Guerra
Mundial. Enellos seinformaqueungrupo de hombres
que vivieron su infanciatemprana en la epoca de ham­
bruna en Holanda, padecieron menosobesidadalllegara
la edadadulta que quienesno sufrieron una desnutricion
tan intensa.94,95Encontraste,los adultosque eran lactan­
tes enel periodo inmediato alaposguerra, en el quehubo
abundancia de comida, padecieron aproximadamentetres
vecesmasobesidad quelosnifiosquepasaronhambre.'"

363~BESIDAD EN EL ADULTO
Fuente:PeiiayBacallao,o5
~Sociedades desarrolladas
~Sociedades en vias de desarrollo
Nivel socioeconomico
:§!~.
o..
Q.
2
Q._
"0
CIl
"0
'00
OJ
..Q
o
OJ
"0
FIGURA 5.Relaci6n entrela obesidadyelnivel
socioecon6mico
Losdatos epldemiologicos indican que a pesar de que
la prevalencia de obesidad recibe una notable influen­
cia delosfactores sociales, economicos, raciales yotros
relacionadoscon elestilo devida,esta lejos de ser una
enfermedad exclusiva de la abundancia,como antesse
pensaba. Por ello, cadavezsereconocemasla paradoja
de la obesidad en la pobreza.
Hace apenas algunasdecadasse podiaafirmar que
1a obesidadteniauna asociacion directa con el estatus
socioeconornico: a mayor nivelsocioeconomico, mayor
obesidad.l'"Esto era cierto particularmente enel caso de
lospaisesmasdesarrollados.Sin embargo, el comporta­
miento parecedistinto en lasnaciones menosdesarrolla­
das,dondese presenta una relaci6n inversa entre el estatus
socioeconomicoyla obesidad: losindividuos mas pobres
son losque presentan obesidad en mayor proporci6n
(figura 5). Una de lasrazones de esto es que,en general,
losproductosde gran densidad energetica (alimentosy
productosricos en grasas yazucaresrefinados) suelenser
de menor costoymayor accesibilidad que losalimentos
Factores sociales
asperturbaciones emocionalesen ocasionesprecipitan
asobrealimentaci6nyacompafian a la obesidad.En los
dividuosobesosse hanobservado casi todoslostipos
etrastornospsicologicos,incluidos la ansiedad,la culpa,
afrustracion,la depresionylos sentimientosde rechazo
vulnerabilidad. A pesar de esto,no se ha atribuido a la
besidad ningunapersonaIidad0trastorno psiquiatrico
acteristico.
Tanto en laspersonasobesascomoen lasque no10
on,el alimento adquiere unadimension queva masalla
e 1a meramente nutritiva,que llega a menguar ciertas
ituacionesde tensi6nemocional.Se postula, entonces,
ue la relaci6n delosdiferentestiposde personalidad
on la presencia0ausencia de obesidad estaen funci6n
ela respuesta a losestimulosdel medio ambiente rela­
ionadoscon la comida(aspecto,forma,color,olor de los
imentos,ambientesocial, hora del dfa,etcetera) y se dice
ue losobesostienen una mayor capacidad de respuesta a
ales estfrnulos. En general,la psicopatologia que acompa­
-aa la obesidad noesconsideradacomo la causa primaria
eesta, aunquesf esde gran relevancia detectarla para
oder dar una correcta orienta cion que apoyeal plan de
.entaci6n.
actores psicol6gicos
os cambios en el estilo de vidaen las ultimasdecadas,
aracterizadospor un consumo excesivo de energfay
a reduccion notable en la actividadffsica,ofrecen una
plicacion razonable de la etiologia de la obesidad.La
disminuci6n en lospatronesde actividad fisica ha contri­
uido de manera relevante al crecimiento del problema
dela obesidad.Entre las razones de estasituaci6n esta la
menor actividad fisica en gran ruirnero de trabajos(con
susexcepciones),losequiposautomatizadosque ahorran
ctividad ffsica,la disrninucion enel tiempoyloslugares
e esparcimiento,la falta deseguridadyalumbrado en
osparques, entre muchas mas. Por otraparte,lavida
celerada,particularmente en lasciudades,ha inducido a
osindividuosa consumir con mucha frecuencia comidas
era de casayrecurrir a establecimientos de comida
apida0a comprar productos "listospara consumir",
ya gran densidad energetica parece serel corruin deno­
. ador.
leiestilo de vida

NUTRIOLOGfA MEDIC~364
aDepende directamente de un correcto sistema de homoqeneizacionycontrol de calidad.
Tomografia computarizada Muyalto Dificil Alta Si
Resonancia maqnstlca Muyalto Difieil Alta Si
Actividad de neutrones Muyalto Dificil Alta No
Densitometria Alto Dificil Alta No
Recuento de40K Alto Dificil Alta No
Conductividad (Tobec) Alto Moderado Alta No
Ultrasonido Alto Moderado Moderada Si
Agua corporal total Moderado Difieil Alta No
Gas soluble en agua Moderado Dificil Alta No
Impedancia bioelectrica Moderado Facil Alta No
TABLA6. Comparaci6n de rnetodos para calcular la grasa corporal y su distribuci6n
Para determinar lagrasa corporal se cuenta con dosclases
de metod os: losde laboratorio y losclinicos. En la tabla
La grasa corporalysu distribucion
en laevaluaci6n depersonas extremadamenteobesas,
ademasdequeno han resultadoutilesen laevaluaci6
de los cambios en el contenidodegrasa totaldurante1
perdidade peso.Porello, esta tecnica no ofrece ventaj
importantes enrelaci6n con elIMCen elmanejoclinic
depacientes.f
La evaluaci6n delestadode nutrici6n delindividu
obesodebe ser, como entodoslos casos,una valoracio
integral, quecontemple indicadores dieteticos,clfnicos
antropometricos ybioquimicos.A traves de esta evalua­
ci6n esimportante determinar tresaspectos: a)la grasa
corporaly su distribuci6n; b)laedadde iniciode la obesi­
dad, asicomo la existencia de antecedentes familiares con
esteproblema, y c) lapresencia de alteraciones ffsicas0
emocionalesque pudieran sercausantes de la obesid
o bien consecuencia de esta.16
Para hacer una evaluaci6n adecuada del estado de nutri­
ci6n del paciente con obesidad,en teoria seria necesario
medir el contenido de grasay su topografia,para despues
comparar los valores obtenidospara unindividuo deter­
minado convalores de referencia aceptados. En la actua­
lidad existen metodos bastante exactosparaevaluar la
grasa corporal (tabla 6);hayquesefialar,no obstante,que
estastecnicaspor 10 generalson carasypocoaccesibles
en el ambito clfnico. Enelcaso concreto delosequipos
de impedancia bioelectrica,cabe decir queaun cuando
hay gran disponibilidad deellos, pierden exactitud
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIO
de menordensidad energetics,como las frutas ylas ver­
duras. Estasituaci6n hasido docurnentada por distintos
autoresenel ultimo cuartode siglo.102,103Enla actualidad,
incluso coexisten,dentro deunamismafamilia,miembros
desnutridos yobesos.P' No obstante,quiza estasrelacio­
nesesten moduladas porfactoresculturales0sociales que
hacen dificilllegar a conclusionescontundentes.

365BESIDAD EN ELADULT O
porcentajedegrasa corporaltotala cualquier nivel. Como
semuestraen la tabla7, enun estudio realizado en hom­
bres adultosde35 a 54afiosde edad,unIMC de 23 a 25
correspondioa unporeentaje de grasade22 en promedio;
sinembargo, el intervalo vari6 de 11 a 35%.
En losLineamientos para laIdentificaci6n, Eva­
luaci6nyTratamiento delSobrepeso yla Obesidad
en Adultos, avalados porlosInstitutesNacionalesde
Para utilizar este nomograma se pone una regia u otro borde rectoentre
el pesocorporal en kilogramos0Iibras(sin vestido).localizado enla linea
dellado izquierdo,y la estatura en centimetros0pulgadas(sinzapatos).
localizada en la line'."dellado derecho.EIindice demasacorporalselee
a mitad de la escala y aparece en unidades metrtcas,
Fuente:Bray107
FIGURA6.Nomograma para determinar el Indice de
masa corporal
PESO ESTATURA
kilogramos libras cen timetros pulgadas
340
150
320 (NDICE DE
125
140300
MASA CORPORAL 50
peso/estaturs?
130280 130
120260 70
240
135
110 60
100
220
14055
95
PELIGRO 50PELIGRO
200
90
190
Muyalto M uyalto 145
85
180
40
Alto Alto
80
170 150
75
160Moderado Moderado 60
70
150
30 155
65140
Bajo Ba jo
160
60 130
120
Aceptable Aceptable
16565
55 20
50
110 170
45
100 175
95 70
90
180
40
85
185
80
35
75
10
19075
70
195
30 65
200
60 80
205
25 55
210
50
85
se surnen las principalestecnicasen funci6n de sucosto,
facilidadde ejecuci6n, precisi6nycapacidad para dife­
renciarlos distintos sectores de acumulaci6n degrasa.
Comoresulta evidente, losmetod os de laboratorio noson
accesiblespara lapracticamedica comun,peroson torna­
doscomo patr6ndereferencia ycon baseenenos se ha
asificado la precisi6ndelosdemas,Cabemencionarque
determinaci6n de grasapordensitometria se considera
'T)laactualidad el patronde referencia.P'
Los metodos clfnicosmasutilizados son lasmedi­
'ones de pesoyestatura, pues poseen varias ventajas:
plia disponibilidad deequipo,facilidady precision
n su ejecuci6ncuando secuenta can personal bien
trenado yequipo en 6ptirnascondiciones, ademasde
ue gozan de aceptaci6n general por parte delos sujetos
valuados.EI problema basicoque impliean estasmedi­
'oneses que el peso guardauna relaei6nestreeha con la
tatura, por10eual no esuna buena medidadela grasa
orporal, yhayquerecordarque en Ia obesidadexiste un
xceso de grasa.
Con elfinde resolverestasdifieultades sehanuti­
izado dosmetodos, EIprimeroeselpeso relativo,Indice
uefuepopularizadoporlas compafuasde segurosde
tadosUnidosdesdelosafioseincuenta y que eonsiste
ndividir el pesodelsujeto entreun peso te6rieoque se
asa en suestaturay complexi6n.Esta relaci6ndepeso
arala estatura, que se utilizedurante algun tiempo,
ieneunalirnitaci6nimportante: la elecci6n correetade
astab lasdereferenda de pesopara la estatura, segUn
apoblaci6n que se va a estudiar. En laaetualidad, este
ndicador practicamente no seusa yha sidoreemplazado
asi por completopor el segundo rnetodo,que empleala
lacion del pesocon elcuadradodela estatura; esdecir,
IIMe.En la figura 6 se presentaun nomogramaque
uede ser deutilidadenla practicaclinica diariapara
alcularel IMC demanerarapida,
Por10general, elIMC seusaenestudios epide­
Eitiol6gicospara ealcularla gravedad dela obesidad. La
ntaja quese le atribuye sobre otrasmediciones esque
independientedela estatura,10quepermite la compa­
-aci6n delospesos corporalesdeindividuos de distintas
taturas.EI IMC representatantolamasa grasa comola
asaIibrede grasa, por10que esunindiee de peso(0
asa) yno deadiposidad comotal.
A pesardelautilidaddelIMC, esnecesariodarle su
stovalor y reconocer su heterogeneidadconrespectoal

NUTRIOLOGfA MEDIC~366
el Indice0relaci6n cintura-cadera sehapropuesto como
buen predictor dealteraciones secundarias alaobesidad.
A la fecha nose ha alcanzado consenso internacional en
cuantoalospuntosdecorte para esteindicador dedis­
tribuci6n de grasay,por10mismo, la literaturainform a
sobrediversos valoresderiesgo para este(ndice.108Por
ejemplo,James109define paralapoblaci6ncaucasica un
indice cintura-cadera mayor de1.0parahombres y supe­
rior a0.85para mujeresparaidentificar alosindividuos
con acumulaci6n abdominal degrasa;mientras, Heyms­
fieldy suscolaboradores'I''proponen unpunto de corte
para este indice por encima de0.95parahombres ymayor
de0.84para mujeres,por suasociaci6ncon elriesgo de
presentar enfermedadescr6nicas. Debido a 10 anterior,
estos valoresdeben tomarseconladebidacautela.Enla
figura7 se presentaun nomogramapara determinaren
formarapidala proporci6n entre cintura y cadera.
Adernas,laacumulaci6nde grasa en forma pre­
dominante en la regi6nabdominalse acornpafia de una
mayor frecuenciaderesistencia ala insulina,hiper­
tensi6n arterial,diabetes yperfiles desfavorables de
hpidos.!"En los ultimosafios sehadiscutido la con
veniencia de utilizars610elvalor delperfmetro de1
cintura para identificar el riesgoasociado conla acu
mulaci6n de grasa en la regi6n abdominal en adults
con un IMC de entre25y34.9.Seha encontrado qu
una medida tan sencilla comoel perfrnetro delacintur
refleja demanera adecuadalaacumulaci6ndegrasa
la regi6nabdominaly, 10 que esmas,no s610expresa a
grasasubcutaneasino tarnbienrepresentalamagnitu
dela reserva de grasavisceral.Eneste casoseemplear
comopuntos de corte de riesgolos valoresmayores
88centimetrospara lasmujeres yde102centime
para loshombres,enforma independientedelos valo.
del IMC, siempreycuandose encuentrenenel in ten'
mencionado(tabla1). Algunos autores hansugen
puntosde corte particulares del!MCyperimetro
cintura para la poblaci6nmexicana.Waunque engenera!
aunse prefieren los de uso internacional.No obstante
un aumento en el perimetrodela cintura seasocia tam­
bien con un mayor riesgo en personas quetienenun pes
adecuado. Los puntosde cortepara esteindice sepue­
denaplicar por 10 general a adultosde todos losgrup05
etnicos,aunque enindividuos de estaturabaja (men ores
de1.52metros)0con un !MCpor arribade34.9,estos
puntosde corte puedenno seraplicables.f
Salud de EstadosUnidos,"se establecen los criterios
basicospara el manejo clfnico del paciente obesoyse
recomienda el empleo del IMC sobre la base deestudios
que demuestransu gran correlaci6n con el porcentaje de
grasa, sobretodo enel extremosuperior de la distribu­
ci6n de esteindicador. Comose muestra en la tabla1,
un IMC de entre25y29.9es indicativo de sobrepeso,
mientrasqueuno de300 mayor se refiere a la presencia
de obesidad (verel capituloEvaluaci6ndelestado de nuiri­
ci6n).En la actualidadse discute en torno asi las perso­
nas de estatura bajaempiezan a tener un alto riesgo de
morbilidadymortalidad con valores mas bajos de IMC;
al parecer esto esasf, aun cuando falta informaci6n para
poder establecer puntos de corte particulares para estos
individ uos.
3
El paniculo adiposose ha estudiado bajo diferentes
perspectivas, como mediciones individualescomparadas
con tablasdereferencia,comosumatorias0 bien median­
te la utilizaci6n de ecuaciones para el calculo de lagrasa
corporal. Entre estasultirnas se cuentan las de Durniny
WomersleyylasdeJackson. Otro grupo de investigadores,
encabezadospor MulleryStallons,dividen a lospanicu­
losadiposos entrelosdel troncoylos de las extremidades,
conel fin debuscar relacionesque predigan con mayor
exactitud el riesgodedesarrollo de enfermedades.8,12,16
Laevaluaci6n del paniculo adiposo ha quedado en
un planosecundario para fines de la evaluaci6n general
del paciente con obesidad, debido quiza a la necesidad
tanto deequipoespecializado (plic6metro) como de capa­
citaci6n para efectuar mediciones precisas,adem as dela
dificultad para medir el paniculo adiposo en personas
extremadamenteobesas.
Otrogrupo demedicionesantropometricasquese
utilizanen los adultos son losperimetros, entre los cuales
Fuente:Brayet81.16
, IMC PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL
---------------------------------
MEDIO MiNIMO MAXIMO
20-22 17 8 32
23-25 22 11 35
26-27 26 16 40
28-30 28 15 41
TABLA7.Heterogeneidad del contenido corporal de
grasa a un determinado intervalo de indice de masa
corporal en hombres adultos

367~BESIDADENELADULTO
Desde un inicio,espreciso determinarsi elpaciente asiste
alos servicios de salud por una enfermedadespedfica
-que es10mas frecuente-0siconsidera ala obesidad por
sfsola como unproblema desalud. Si existe alguna altera­
ci6nse requerira hacerlos estudios necesarios, as! como la
evaluaci6n fisicaypsico16gicaparasu manejo.
Identificacion de alteracionesyasignacion
de riesgo
Esimportante conocer la edad de inicio dela obesidad,
as! como la existencia de padres obesos, a fin de estable­
cer el pron6sticoylasmetasen la perdida de peso. Se ha
extendido lacreenciadequeun individuo no recuerda
su peso pasado; no obstante, existen pruebasde que,en
general,laspersonas tienen lacapacidad de recordarlo,
con excepci6n de aquellascon una distorsi6n desuima­
gen corporal, como losanorexicos.
Cuando se desea evaluarlapercepci6ndelaima­
gencorporal deun individuose puede recurrir a grupos
desiluetasquese muestran alsujeto con elprop6sito de
que identifique, entre nueve opciones, su condicionpasa­
daypresente (figura 8,tabla 8).113En un estudio realizado
en poblaci6n mexicana urbana, se encontr6,mediante un
analisismultivariado,que las siluetas4 y 5representan al
sobrepesoyde la 6 a la 9 se asocian conobesidad para este
grupo de poblaci6n.114,l1SEstas siluetastambienpueden
utilizarse para explorar losantecedentes familiares de
sobrepeso y obesidad.
Puesto que la herencia esun factoretiol6gicode
la obesidad,conocereste dato permitira trazarcon mas
objetividad un plan parala perdida de peso.Por otra
parte,mediante el interrogatorio y eluso de las encuestas
dieteticas que se describen en elcapituloEvaluaci6n del
estado denutrici6nesposible conocer loshabitos alimenta­
riosdelpaciente para estar en condicionesde identificar
aquellosque sean de riesgo, einclusolos positivos, a fin
de reforzarlos. Esindispensable conocer los gustos del
paciente,asf comosu estilo de vidapara estar encondi­
cionesde darle una orientaci6nalimentaria factible de ser
utilizada porunperiodo largo y de esta manera permitir
la incorporaci6n de conductasaceptablespara sushabitos
alimentarios.
Edad de inicio de la obesidadyantecedentes
familiares
Hayquesubrayarque lasmedicionesdel pesoy
aestatura, aligual que lasdelpaniculoadiposoylos
erfmetrosrequieren de una tecnicaadecuada,as! como
de uncontrol de calidad por partedel personal desalud
R_uelas ejecute(ver elcapituloEvaluaci6n delestado de
nutrici6n).
ara utilizar este nomograma se traza una linea recta entre la columna para
etperimetro de.la cintura y la columna para el perimetro de la cadera y se
ee la proporcion en el punta en que cruza la linea RCC.EI perimetro de la
cintura0abdominal es el menor por debajo de la caja toracica y arriba del
ombligo,mientras que el perimetro de caderas0gluteo se toma a la altura
del perimetro maximo en la extensi6n posterior de la zona de las nalgas.
=uente: Bray107
IGURA 7.Nomograma para determinarelindice
.ntura-cadera
180
20
50
70
60
170
70
160
30 60
150
80
RELACI6N
CINTURA/CADERA
~
(RCC) 140:::l
90
co
C Q;
'0 "0
Q) 0.6
co
o
"0
Q)
0 "0
~ 0.7 130
0
c
100
0
E40 502
0 0.8
.:J
'0 0>
.0
co e
e
110
0.9 120 W
W E
.§
1.0
s
Q; a.
a.
120
1.1
110
1.2
50
40
130
100
90
140
80
150
30
60
pulgadascentimetres centimetros pulgadas

NUTRIOLOGiA M~DI~368
La figura 9 presenta un algoritmo donde seasign
un riesgoinicialconbase enel IMC.El menorriesgo s
establece a partirde un IMC pardebajo de 25.A mayo
IMC, el riesgo se incrementa. Este puedeajustarseco
el empleo delperimetro de la cintura,en particular e
losniveles bajos delIMC. Porejemplo,un perimetr
de cintura de 90 a 100 centfrnetros en varones y d
80 a 90 centimetros en mujeres premenopausicaspued
acrecentar el riesgo equivalente a un aumento deuno
dospuntos delIMC. De manera similar, la presencia d
hipertrigliceridemia, bajas concentraciones decolestero
unido aIipoproteinas de alta densidad, hiperglucemi
enayuno, diabetes mellitus tipo 20historias familiar
de diabetes0enfermedad del coraz6n temprana inc
mentan el riesgo del sujeto. A un mismo valordeIMC
las personasj6venes y aquellas que hanganado mas d
10 kilogramos de peso desde los18 afiosde edad, p
Calculados a partir de ecuaciones de regresi6n114.115
Nota:Los intervalos de IMC deben tomarse como una guia.
SILUETAS IMCHOMBRES IMCMUJERES
1 18.7-20.2 18.2-19 .6
2 20 .6-22.3 20.6 -22.2
3 22 .5-24.5 22.9-24.7
4 24.4 -26.7 25.2-27.3
5 26.3 -28.8 27.5-29.8
6 28.2-31.0 29.8-32.4
7 30.1-33 .1 32.1-34.9
8 32.0-35.3 34.5-37.5
9 34.0-37.4 36.8-40.0
TABLA8. Valores deindice de masacorporalpara las
distintas siluetas de Stunkarden hombresymujeres
para evaluar adultos mexicanos
Fuente de las siluetas:Stunkardet al.113
Fuente de los puntos de corte para sobrepeso (siluetas4y5)Y obesidad (siluetas 6 a 9),correspondientes aun IMe de25-29.9y ~30, respectivamente1
Kaufer-Horwitzet al.114yMartinez!"
OBESIDADSOBREPESO
FIGURA8. Siluetas de Stunkard para hombresymujeres adultos

369OBESIDAD EN ELADULTO
salud multidisciplinario integrado porel medico (encar­
gado del manejointegraldel paciente), el nutriologo y el
psicologo.
Como ya se ha definido en parrafos anteriores,la
obesidad es una enfermedad bio-psico-social, por 10 que
su tratamiento forzosamente debe contemplarse entres
dimensiones.El aspecto biol6gico estara encaminado a la
reducci6n delaingesti6n energetics, sin comprometer el
aporte denutrimentos,para lograr el equilibrio entre10
consumidoy10gastado; laparte psicol6gica debe asegurar
queladietaprescrita proporcione placer, y el aspecto social
debepermitiralindividuo integrarse a su ambiente coti­
diano yque el costa dela dieta sea adecuado a sus carac­
teristicas.La finaJidades que las modificaciones dieteticas
sugeridas sean aceptadas eincorporadasalestilo de vida
de la persona y esto garantice que el tratamiento perdure.
Se ha comprobado que para lograr exito en el tra­
tamiento del pacienteobeso este debe involucrarse como
parte fundamental de las estrategias y metas del progra­
rna. Es necesario evitar posturas paternalistas enlas que el
paciente tengapocas posibilidades de opinar; asimismo,
se debe estaraltanto de silos cambios que se sugieren
sonfactibles0,aunmas, sila persona estadispuesta a
efectuarlos.W
Desdelostrabajos de VanItallie, publicados en
1992,118hastalos consensos actuales para el manejodel
pacienteobeso,119-121hay coincidencia enque resulta
indispensableconsiderarcon todo cuidado diversosfac­
tores, que se comentan a continuaci6n:
1.Individualizar elprograma a partir delpeso
inicial,la preferencia por ciertos alimentos,los problemas
medicos y lahistoria dietetica del candidato.
2. Considerarla combinaci6n deprogramas que
incluyan una dieta hipoenergetica equilibrada, as! como
ejercicio y modificaciones enla conducta0psicoterapia
individual.
3. Comentar con el paciente elpapel de los alirnen­
tos en su estilodevida para reducir de peso de manera
inocua yefectiva.
4. Determinar lacomposici6n corporaldel paciente
al iniciodeltratamiento yen varias ocasiones en el trans­
curso del programa, con el fin de asegurar la maxima
perdida de tejido adiposo y la minimaperdida de masa
muscular, y as! motivar alpaciente.
5. Ensefiaralpaciente opciones para la preparaci6n
de sus alimentos, con el prop6sito de que reduzca al
Nota:Lascomp/icacionesincluyen edad joven,sexo masculino,historia
familiar de enfermedad del coraz6n temprana0de diabetes mellitus,hiper­
lipidemia e hipertensi6n.
Fuente:Brayl16
Si I--------i)O~ Muy altoriesgo
Complicaciones
Sit
IMC 35-40-------
~ No
fMC>40
Si
IMC30-35 -------
Si
IMC 25-30 ------~
Si
Complicaciones
Sit
IMC<25
Si
GURA9. Algoritmo para la determinacion delriesgo
"'edico basado en elindice de masa corporalyenla
cresencia de comorbilidades
tratamiento dela obesidad debetener como prop6si­
(Ino s610una exitosa reducci6n depeso corporal, sino
tambienlograr uncompromiso permanentede la persona
ron sobrepeso y obesidadparamodificar su estilo de
\ ida. Hablar de "estilo de vidasaludable" se ha puesto
e moda;para el personal desalud debesignificar que el
mdividuomodifiquelas conductasque puedenperjudicar
salud y refuerce aquellasquelapromueven.
La Norma Oficial Mexicanapara elManejoIntegral
dela Obesidad'"establece que el tratamiento de la obe­
. ad y el sobrepeso debe estar a cargo deun equipo de
TAMIENTO
tan un mayor riesgoquelaspersonas de mayor edad
pesoestable.!"

NUTRIOLOGIAMEDIJ370
de la disminuci6n demasa grasa, masquede cualquierotro
componente.P?Con elprop6sito deindicarun plan alimen
tario quetenga mayoraceptaci6n por parte del paciente co
obesidady sobrepeso,conviene calcularel aporte energeti
co de la dieta apartir del consumo habitual delpaciente )'
restarle entre 500 ymil kilocalorfaspor rna, 10 cual debera
provocar unaperdidadepeso de entre 500 gramos y un
kilogramo por semana.P?Esto conduce a quela restricci6n
dieteticano sea muyexigente en un inicio y se base enuna,
metadeperdida depeso menos ambiciosa paraelsujeto.
Enel capituloPlan alimentario para el indiuiduo san
yel indiuiduo enfermose presentandietascondistinto valor:
energetico, divididaspor raciones y gruposde alimentos
En este senti do, se puedenseguir doscaminos:
1.Recomendar dietas muy restringidasen unprin­
cipio, con el fin deobtener unrapidodescensoinicial de
pesoy de esta formamotivar alpaciente. Masadelante,
incrementar en formagradualelconsumo energetico
hastaalcanzar el equilibrio entre elgastoy el consumo
que permitaalsujeto mantener el pesoalcanzado.
2. Recomendardietas poco restringidas alinicio,
conelprop6sitodeque el sujeto no experimente angusti
y ansiedadpor las lirnitaciones a su alimentaci6nhabitual
De manerapaulatina,disminuir la densidadenergetics d
la dietahastaalcanzar elequilibrio ideal.
En formaparalela a cualquieradelas dos estrat
gias, se puede sugerir el consumo de alimentos con baj
densidad energetica pero de volumenelevado -comoI
alimentosricos en fibra-, con la finalidad de producir en
paciente unamayor sensaci6nde plenitud. Labaja densida
energetica puede lograrse tambien conelconsumo -adema
delastradicionalesfrutas y verduras-de platilloscon gr
contenidode lfquidos,comolos caldos yjugoS.123
La elecci6nde una u otra estrategia sehara e
funci6n directadela condici6n y el tipode personalida
decada paciente,10que se podradetectar mediante
interrogatorio.
Hayque subrayar que el profesional id6neo par
hacerse cargodel manejonutriciodelpaciente consobr
peso uobesidad es el nutriologo, encolaboraci6n, po
supuesto, conel medico y el psicologo.Porotraparte
cabe acotarque lainformaci6n consignadaeneste capitu
10 es de caracter generaldadala complejidad dela obesi
dady lanecesidad de individualizarsu tratarniento.
EIobeso, ya se ha dicho, esuna persona enferma
con un padecimientoincurable ydediffcil soluci6n, cuy
El programa de alimentaci6n debe ser individual y el trata­
miento por excelenciaseraunadieta hipoenergetica equili­
brada, combinadacon un programa de cambio deconducta
en 10referente tanto a laactividad fisica como aloshabitos
alimentarios. Por consiguiente,para cualquier tipo de
manejo esmuyimportantesubrayar la modificaci6n nece­
sariadel estilo devidadel obeso,que incluyalarevisi6ny
reestructuraci6n de suspatronesalimentarios ylametade
integrar el ejercicio comouncomponentecotidiano.
Se deben utilizar dietashipoenergeticas equilibra­
das(ver el capituloPlan alimeniario para el indiuiduo sana
yelindioiduoenferma)en lasquela restricci6n este basada
enel calculo de la recomendaci6n energetics del paciente
y en pruebasde ensayo-error,con elfinde encontrar la
cantidad de energfatotal que eseindividuorequiere para
bajar de pesoymantener dichacondici6n.Se recomienda
queladieta proporcionepor 10 menosde 1 000 a 1200
kilocalorfas,ya que deotra formaseveriacomprometido
el aporte de algunosnutrimentos,en especial de vitaminas
ynutrimentosinorganicos.
Cuandose prescribendietasconunaporte ener­
getico tan reducido(10que sehara s610ensituaciones
particulares donde sejustifique laurgenciapara perder
peso)esnecesarioadrninistrarsuplementosde vitarninas
ynutrimentosinorganicosparacubrir losrequerimientos;
sinembargo,vale la pena mencionar queestapractica no
esla masrecornendable,puesel objetivo del manejo del
paciente con obesidadesreeducarlo a fin dequemejore sus
patronesde alimentaci6n demanera permanente.
Hayqueconsiderar que en las primeras semanas de
tratarniento laperdidade pesoocurre sobretododebidoa
laelirninaci6n deagua. Debe cuidarseque en las semanas
ulterioresla perdida depesosea, ensu mayona,producto
Programa alimentario
minima el consumo de grasayaceite(ver elcapituloPlan
alimeniario para el indioiduo sanayel indioiduo enfermo).
6. Establecer metasrealistasde reducci6nde peso.
7. Promover la moderaci6n en la ingesti6n decier­
tos alimentos (medianteasesona en cuantoa frecuencia de
consumoytamai\o delasporciones) en lugar de eliminar
su consumo. De esta manera, seda variedad a ladieta.
8. Hacerveral paciente que la obesidadesun pro­
blema de porvida,quepara su control requieredeaten­
ci6nytratamiento en forma continuaypermanente.

371OBESIDAD EN ELADULT O
Enla tabla 9 se enlistan algunasde lasdietasmas
popularespara la disminuci6n del pesocorporal,junto
con varias de sus caracteristicas, asf comoladocumenta­
ci6nque existe acerca desus exitos0fracasos.125,131
A continuaci6nsepresentan algunasrecomenda­
ciones para darun buenservicio alospacientes en10 que
a manejo nutricio se.refiere.132
1.Mantenerse actualizado enla literaturamedica y
nutriol6gica.Leer revistasprofesionales conregularidad,
a finde contar con informaci6n recienterespecto del tra­
tamiento dela obesidad.
2. Ensefiar alos pacientes-ya losconsumidores
en general-a elegirdemanera sanalosplatillosdonde
quiera que se encuentren,sea encasa,enunrestaurante,
de viaje, de vacaciones0encircunstancias especiales (ver
elcapituloNutrici6n del adulio).
3. Antes de aceptar"elultimo grito delamoda" en
materia de dietas, revisar con mucho cuidadosuconteni­
do y fundamentos.
4.Considerar siempre los principiosnutriol6gicos
basicos y l6gicos, entre los quedestacael quesefiala que
la dieta nodebe contener masde15%de proteinas y30%
de lipidos.
5. Emplearunlenguaje sencillo en eltrato con los
pacientes.
6.Evaluarla pertinenciadelasdietasymetodos
dereducci6n. Sitienenalguna0variasde las siguientes
caracteristicas,deben despertar desconfianza.l-"
•Prometenreducirmas deunkilogramode peso
por semana.
•Piden omitir por com pie toalgungrupode ali­
mentos.
•Afirman quenose pueden mezclar alimentos de
varios gruposenla mismacomida.
•Requierende suplementaci6nde vitarninas0
nutrimentosinorganicos.
•Afirmanquese puede comertodo10queuno
desea en cantidadesilimitadas, siempreque se
consumacon lascomidasun"producto dietetico
especial".
•Aseguran que existen ciertos alimentos que
"queman lagrasa'' .
•Promuevenperiodos de ayuno demanera ruti­
naria.
•Prometen lamodificaci6ndelmetabolismo "para
siernpre".
manejo involucrauncambio importante de conductay,en
general,de estilo de vida. Por estarazon,los individuos
obesos son capacesde intentarlotodo conel objetivo de
encontrar unremedio rapido,eficiente y sencillopara
bajarde peso.Cabeaclarar que estacondicion no es exclu­
sivadeunsectorsociocultural; es mas bien caracteristica
de la gran mayoria de las personas que padece obesidad,
quienestienden aseguirsinmayor reflexion una infini­
dad de regimenesdieteticosdescabellados.F!
Porello,es necesariomeditarentomo a la creciente
formulaci6ndedietas para bajar de peso y juzgarlas con
criteriosquepermitan evaluar tanto suefectividad como
suinocuidad.Las dietasqueprometenperdidasde peso
sustancialesyde manera facil suelen clasificarse de la
siguiente forma:a) dietasde ayuno,cuyo aporte va desde
cero hasta 200 kilocalorias por ilia;b) dietasdemuy bajo
contenido energetico,conun aportede 200 a 800 kiloca­
loriaspordia,y c)dietasde bajo aporteenergetico,que
contienen masde 800 kilocalorias diarias.125,126
Las dietas de ayuno han sido empleadasdesde hace
mucho tiempoypropician la perdida de peso, pero10
hacen a expensas delos tejidos magro yoseo,asi como de
la reduccionde nutrimentosinorganicos por elincremen­
to de la diuresis; ambos efectos son indeseablesen una
perdidadepeso saludable.P?
Lasdietasconmuybajo contenidoenergetico tie­
nen habitualmenteun eleva do contenido de proteinasy
suelenpromover una perdida de peso rapida,conefectos
secundariosdafiinos,como la cetosis.Puedenserutiliza­
das, bajo una estricta vigilancia del equipo desalud,en
pacientesconun !MCsuperior a30yque se desea que en
unprimer momento bajen de peso conrapidez,peroestan
absolutamente contraindicadas porlapsos prolongados.
Algunas dietasde moda que se ubican en esta categoria
son laDieta del Dr. AtkinsylaDieiadela zona.
En tanto, las dietascon bajo contenidoenergetico
sonaquellas que, comoyase mencion6,aportan mas
de 800 kilocaloriaspor dfaycuya restricci6n energetica
puede derivarse deuna disminucion importante de hidra­
tosde carbono0delipidos. Es convenientedestacarque
las dietas con bajo contenido energeticodeben aportar por
10menos entre1 000Y1 200 kilocalorias al dfa,asicomo
mantenerelequilibrio de nutrimentos,pues s6lo de esa
manera se facilitara el que la persona con problemas de
sobrepesoincorpore habitosalimentariossaludablesa su
vida diaria.128-130

NUTRIOLOGiA MEDICA372
TlPO DE D/ETA EJEMPLOS CARACTERisTICAS DENS/DAD ENERGETICA
A PROX/MADA
kcal/dia
Hiperproteinica Dr. Atkins Alta en proteinas y lipidos ,baja en 700-2 000 0mas
De la zona hidratos de carbono
Jennifer Aniston
Alta en hidratos de Arroz de Kempner Alta en hidratos de carbone ,muy baja 1200-1 500
carbona Dr .Stillman en proteinas y sodio )
Especial quema grasa
Alta en fibra Dr.Reuben Supone la ingestion de una dieta 1 000-1 500
Bionorm hipoenerqetica acompanada de
Slim-Fast productos que pueden ser capsules ,
Ultra Slim-Fast comprimidos 0polvos de sabores
Herbalife
De un solo alimento Toronja Se basa en el consumo de un solo 900
Papa alimento (principalmente alguna fruta),
Limon a veces combinado con leche a manera
Tomate de licuado
Platano
Nopal
Ayuno Dietas cortas Consiste en que la (mica fuente de 300-500
Del astronauta nutrimentos sea el agua 0un preparado
Ayuno suplementado especial hiperprotefnico
I
De Cambridge
De la ultima oportunidad
aportaimportantesbeneficiosala salud (ver el capitulo
Nutrici6nyactividadftsica).En estudiosaleatorios seha
encontrado quelos individuos que hacen una dieta hipoe­
nergeticayrealizanejercicioen forma constante tienen
mayor probabilidad de mantener laperdida de peso que
aquellosque s610 siguen una dietadeterrninada.P''Apar­
te desupapelen elmantenimiento delpeso corporal,la
actividad fisica desempefia una funci6n relevanteen el
tratamiento de la obesidad.
Las areas fundamentales enlas cuales la actividad
fisica contribuye a unmanejo de la obesidad seguro y
efectivose relacionanconsusefectos sobreelbalance
energetico, la composici6n corporal, elestadode animo
y otros para metros psicol6gicos,la calidad de vida,el
riesgo de enfermedad,la adherencia almanejodelpeso y
ladistribuci6n de la grasa corporalen individuosobesos
ynoobesos(tabla 11).
TABLA9.Dietas de reducci6n de peso populares en Mexico
Lametaenel descenso depesoesla perdidadel tejido
adiposo. Sinembargo,en la mayona de los casos, aunque
ladieta noseamuyestricta y sea equilibrada, tambiense
presenta perdidadetejidomuscular. Debido a ello,resulta
fundamentalpromover elejercicio en el obesopara que la
perdidadepeso sea a costade unadisminud6n dela mag­
nitud deltejido adiposomasque del tejido muscular.l33,l34
Laactividad fisica moderada (tabla10)que se prac­
tica con constancia es el mejor factor depron6stico del
mantenimientodel pesoenellargo plazo, ademasde que
Actividad fisica
7.Analizarla dieta en su totalidad encuanto a
energfay equilibrio general denutrimentos.Utilizar para
ellolasguiasmas recientes aceptadas por la comunidad
cientifica.

373OBESIDAD EN ELADULTO
Continua
EQUILIBRIO TOTAL APORTE INADECUADO VARIEDADDE COSTO YPREPARACION OBSERVACIONES
DE VITAMINASY ALIMENTOS
NUTRIMENTOS
kcal INORGANICOS
HC:5% Piridoxina,acido f61ico,Muy poca Muy cara ,par basarse Produce cetosis
L: 50-70% vitamina C,tiamina, en productos de origen
P: 25-45% hierro,magnesio y calcio animal
HC: 90% VitaminaA, Muy poca Regular ,a base de arroz Puede provocar
L:5% cianocobalamina, y frutas hipertensi6n0
P: 5% riboflavina,hierro y calcio desmineralizaci6n osea ,
si se realiza por tiempos
prolongados
HC:60% Vitaminas liposolubles yArnplia Cara,pues hay que S ise abusa de estos
IL:20% cianocobalamina considerar el costo del productos se pueden
iP:20% preparado especial provocar sindromes de
mala absorci6n
I
IHC: 95%
Calcio,hierro, zinc, Muy poca Regular,dependiendo Se vue lve imposible
L:O% tostoro,magnesio del tipo de fruta que semantenerla por tiempos
Ip:5% consuma prolongados
I
HC: 50-60% Se requiere N inguna Muy cara ,por los Semiinanici6n,cetosis
L: 5-15% suplementaci6n multiple preparados especiales
P: 20-25%
calorias por semana en un programa de 30 a 45 minutos
por sesi6n y de cinco a siete sesiones semanales; por la
otra, se cree que la actividad fisica tiene un efecto positivo
en el gasto metab6lico en reposo y esto ocurre a medida
que la reserva de tejido adiposo se sustituye por reserva
muscular, que esmetab61icamente mas activa_132Por ello,
la actividad fisica tiene un efecto notorio en relaci6n con
la composici6n corporal,sobre todo durante el periodo
de perdida de peso, pues evita la disminuci6n de masa
muscular,10cual es indeseable, entre otras razones, por­
que reduce el gasto metab6lico en reposo y aumenta Ia
propensi6n a recuperar el peso perdido, ademas de que
promueve la debilidad muscular.
Cuando se combinala actividad aer6bica con los
ejercicios de fuerza y resistencia se mejora aun mas la
composici6n corporal,puesse fomenta un aumento de la
masa muscular.
La actividad ffsica debe formar parte integral de
000programa de perdida de peso y de su posterior man­
tenimiento. Se sugiere que en un principio la actividad
ffsica mantenga niveles moderados de 30 a 45 minutos
tres a cinco veces por semana. Debe iniciarse poco a poco
vasegurarse de que el individuo tiene un buen estado
de salud para realizar el tipo de actividad que se haya
elegido. Los consensos recientes recomiendan de 60 a
Q()minutos de ejercicio casi todos los diascuando este se
utiliza para el tratamiento de la obesidad. Todos los adul­
tos-independientemente desi tienen0no sobrepeso u
besidad- deben fijarse la meta de acumular por10menos
30 minutos de actividad ffsica moderada a10largo de casi
todos-y de preferencia todos-los dfas de la semana.
La actividad fisica permite ejercer ciertos reajustes
n el balance energetico: por una parte,el gasto mismo de
a actividad fisica, que puede ascender a 1 50002 000 kilo-

NUTRIOLOGIA MEDICA374
Se sabeque elestado deanimo de un individuo reper­
cute en sus conductas alimentarias.P?Seha descrito con
muchodetallelaforma como la depresi6n desempefiaun
papelrelevante en las modificacionesdelpeso corpora]
delos adultos.P''Ante circunstancias que les provoc
depresi6n, algunaspersonas tienden a consumirmas
Aspectos psicol6gicos
buena proporci6n de esos 10 mil pasos sehagan a partir
de alguna actividad planeada,donde se ponga cuidado
enlaintensidad.
Desde hace algunos afiosen Estados Unidos, yde
formamasreciente enMexico, se hatratadodeincorporar
el usode pod6metros a "cuentapasos"con la finalidad
de cuantificar demaneramas sencilla el incremento de
la actividad fisica. Para elempleoeficiente de este adita­
mentose debe partir delacantidad de pasosqueda habi­
tualmente el paciente eirincrementandoel ruirnero de
estesen forma paulatinahasta alcanzarlos 10mil pasos
al dfa,10que se clasifica enel nivel de actividad ffsica
"muy activo", ya quees elequivalente a caminarocho
kil6metros yrepresentaungasto de2 000 a 3 500 kiloca­
lorias porsemanaPS,l36Esimportanteprocurarqueuna
He:hidratos de carbono;L:lipidos;P:proteinas
TlPO DE DIETA EJEMPLOS CARACTERisTICAS DENSIDAD ENERGETICA
APROXIMADA
kcalldia
Vegetariana Se basa en la idea err6nea de que el 700-1 200
vegetariano es delgado par naturaleza.
Es baja en Hpidos,yalta en hidratos de
carbona y fibra
Usa de productos ex6ticos Algas Se argumenta que estos productos, 1000
Lecitina junto can una dieta htpoenerqetica baja
Vinagre de sidra en hidratos de carbona ,promueven
Inyecci6n de vitaminaB6 la movilizaci6n de grasa,ya sea par
Papaina estimulaci6n tiroidea a par "disolver "a
"quemar"directamente las grasas
Muy baja en energia (ver Optifast Son ayunos modificados supervisados Menos de800y tanbaja
ayuno) Optitrim donde se sustituyen los alimentos como 400
Medifast s61idospar f6rmulas liqu idas
Hipoenerqetica equilibradaJenny Craig Se basa en un plan de alimentaci6n 1200
equilibrada,que proporciona un
sistema de raciones y equivalentes y
tiene un enfoque de largo plaza
Weight-Watchers Se basa en un plan de alimentaci6n 1200
equilibrada,que proporciona un
sistema de raciones y equivalentes
TABLA9.Continua.Dietas de reducci6n de peso populares en Mexico

375OBESIDAD EN ELADULTO
el controldel estado de animo y muchos pacientes han
aprendido a reducir los sfntomasdepresivos a traves del
consumo dealimentos.P"
Elindividuo obeso tieneuna conductaalimentaria
que si bien no escausaunica desupadecimiento,sfayuda
a que este permanezca. Por ello,es necesario ofrecerleun
apoyo psicologico encaminado a la modificaci6nde su
conducta alimentaria.lwLasterapias de conducta estan
disefiadaspara ayudar al obeso a cambiar aquellos patro­
nesde alimentaci6nque contribuyen a suexceso de peso.
Estasestrategias tienen la finalidad de que elindividuo
conozcaycomprenda el significadoquepara eltienen los
imentos y,en consecuencia,aganar pesoy,posterior­
ente,a repetir enepisodiossemejantes el mismo patr6n.
or el contrario, si el estado depresivose manifiesta en
a inclinaci6n a dejar de consumiralimentos,tenderan
bajar de pesoyavivir esemismo patr6nensituaciones
similares.
Esta condici6n ayuda aidentificar ciertastenden­
'as conductuales enel paciente obeso para aSIpoder
ar lasindicacionespertinentescon la finalidad de que
bique esa conducta comoun problema potencialensu
tratamiento contra la obesidad.P?Se ha demostrado que
as concentracionesdeserotonina estan involucradasen
EQUlLlBRIO TOTAL APORTE INADECUADO VARIEDADDE COSTO YPREPARACION OBSERVACIONES
DE VITAMINASY ALIMENTOS
NUTRIMENTOS
kcal mORGANICOS
HC:75% Cianocobalamina,hierro Limitada Relativamen le cara, por Depende de la correcla
L:10% el tipo de productos que combinaci6n de alimentos
P:15% promueve para la obtenci6n de
proteinas
HC:40% Se requiere Limitada Cara ,debido al tipo de No tiene fundamentos
L: 40% suplementaci6n product os ysuplementos cientfficos que corroboren
P: 20% quepromueve los principios que
promueve
Distribuci6nmuy Se requiere N inguna Muy cara ,dado que No es posible mantenerla
variable s uplementaci6n se basa en productos por liempo prolongado.
comerciales Son f recuentes las
complicaciones hepaticas,
cardiacas, biliares y
renales.La supervisi6n
medica es indispensable
HC: 60% Limitada al tipo de Muy cara , ya que los Sila orientaci6n es
L:20% platillos quevende la platillos son preparados correcta,se aprende el
P:20% marca.Correspondeporla casa comercial tamafio de las raciones.
a haoltos culturales Puede haber p roblemas
distintos de los que si se crea dependencia
predominan en de los platillos que se
Mexico adquie ren.Cuenta con
apoyo conductual
HC: 60% Muyamplia De costa moderado , Cuenta con apoyo
L:20% aunque existen en el conductual en el
P:20% mercado productos camb io tanto de habltos
preparados por la firma alimentarios como de
comercial,cuyo empleo actividad ffsica
es opcional

NUTRIOLOGiAMEDIC376
Puedentener su rafz en etapas muytempranas delavida
de un individuo0en etapas mastardfasenfunci6ndel
ambiente social(circunstanciasde trabajo,utilizaci6n de
tiempolibre, etcetera). Una vez identificados estos aspec­
tos, se podrian seguir tresestrategias.lf
1.Eliminarla condici6n; es dedr, tratarde transfor­
mar la conducta alimentariamediante elcambiodel entor­
no a una normaespecifica.Por ejemplo, si la sensad6n de
aburrimientoprovoca apetito, se debera guiar alindividuo
Antecedentesde fa conducta alimentaria
2.Fomentarla actividad fisica-10quetambienimpli­
ca uncambio de conducta- con el fin de incrementar el gast
de energia yprom over un balance negativode esta,
Latecnica propuestapor Skinnerparalamodi fica­
ci6nde la conducta sugiere la busqueda de tres condicio­
nespara que laterapiasea exitosa:
1.Losantecedentesde la conducta.Es decir,lque suce­
dio antes quenorm6la conductaalimentaria?
2. La respuestaconductual:lque sucede enel transcur­
so de la conductaalimentaria (ingesti6n) que la modula?
3.Lasconsecuenciasdela conducta:lque sucede des­
puesde ingerir losalimentos querefuerza esaconducta?
Nota:Estos beneficiosse obtienenincluso cuandono se haya logradQ_
una perdidade peso.
i
•Aumenta el gastoenerqetico
•Mantiene0minimizalaperdidade masa magra
•Reduce el riesgo cardiovascular alproducirun efecto
beneficeen el perfildelipidos(norrnalizacionde los
lipidossanguineos)
•Mejorala salud cardiorrespiratoria
•Tiene efectospsicoloqicos positivosque incluyenla
reducciondel estres y unasensaclonde bienestar
y optimismo
•Promueve la adherenciaal programa integral para la
perdidadel exceso de peso
•Reduce laacurnulacionde grasa en laregion central
•Reduce la resistencia a la insulina(normaiizacionde la
insulinemia)
•Proporciona beneficiosgenerales a la salud
(norrnalizaclonde las concentraciones sanguineas de
lipidos,insulinay glucosa)
TABLA 11.Algunos efectos de la combinaci6n de una
dieta hipoenerqetica correcta y un ejercicio moderado
yconstante
alimentos yaprenda a identificar las conductas perjudi­
ciales, conel fin de procurarmodificarlas.l'"
Existen diversas escuelaspsicol6gicasque propo­
nen tecnicaspara la modificacion deloshabitos alimen­
tarios delos obesos. Entre ellas,lasquehan demostrado
tener mejoresresultados sonlasque utilizan losprincipios
de Skinner,142basados en10que se ha llamadocondicio­
namientooperante,el cualpostula quenuestra conducta
operaen funcion del medioambiente y generarespuestas
que retroalimentan nuestros senti dos,reforzando asf una
conductaapesar de que no exista una demanda organica,
EI apetito esun buen ejernplode este comportamiento,
yaquecuandoessaciadoprovoca placer.En ocasiones,
algunasensacion de malestarpsfquico puededesapare­
cer0aminorarse mediante laingestion de alimentos sin
que por fuerza se hayasenti do hambre.Apartir de10
anterior, seconsideraqueuna conducta es aprendida y,
en consecuencia, puede sermodificada, por10que las
terapiasde conducta enel obeso debenestar encaminadas
directamentea:
1.Controlar la ingestion de alimentos en funci6n de
cuando, como,dondeycuanto alimento se consume.
aEnterrninosgenerales, una cantidad moderadade actividad fisicaesla
que consume 150 kcal/dia01 000 kcal/semana.
bAlgunas de las actividades pueden realizarse con distintasintensidades,
aunque la duraci6n sugerida corresponde al esfuerzoesperado.
Adaptada de:National InstitutesofHealthB
Mas
vigoroso,
menos
tiempo
Menos
vigoroso,
mas
tiempo"
•Lavaryencerar un autornovilpor
45 a 60 minutos
•Lavarventanas0pisospor
45 a 60 minutos
•Jugar voleiboldurante 45 minutos
•Arreglarel jardin por 30 a 45 minutos
•Moversesolo en unasillade ruedas por
30 a 40 minutos
•Caminar 4.5kilometresen 35 minutos
•Andar en bicicletaochokilometresen
30 minutos
•Bailara ritmointenso (baile social) durante
30 minutos
•Caminar 3.25 kilometros en 30 minutos
•Nadar durante20 minutos
•Jugar basquetbol por 15 a 20 minutos
•Brincarla cuerda durante 15 minutos
•Correr 2.5 kilometresen 15 minutos
•Subiry bajar escaleras durante 15 minutos
TABLA10.Ejemplos de actividades rnoderadas?

377bBESIDAD EN ELADULTO
Lasdistintas recomendacionesaceptadasen el ambito
intemacional establecen que elmanejo de la obesidad
a travesde la dieta,la modificacion de los habitosali­
mentarios yla actividad fisica constituye el tratamiento
de elecci6nydebe establecerse por10menosdurante
seismesesantesde considerar el uso de la farmacotera­
pia.119-121Cadavezesta masclaro quesi bien el objetivo a
largo plazo del manejo de la obesidad es lograr cambios
en el estilo de vida (dieta,actividad fisicayaspectos de la
conducta alimentaria), en ocasioneslos resultados a corto
plazoson desalentadores.Aella quiza se deba que en
afios recientes se ha puesto mas atenci6n en la farmacote­
rapia como opci6n adicional del tratamiento. Al respecto,
cabe sefialar que lasnuevas guiaspara elmanejo de la
obesidad que han publicado distintas organizaciones
acadernicasparecen coincidir en que el proposito debe
ser una perdida de peso modesta(de 5 a 10%del peso
inicial),masque pretender llegar al peso"ideal".Estose
debe a lascrecientes pruebasde que incluso perdidasde
peso modestastienen efectosbeneficesrelevantes en los
factores de riesgo cardiovascularesyreducen de forma
sustanciallascomorbilidades (de20a25%).143,144
Aunasf, persiste la controversia en torno al papel
de la farmacoterapiaen el tratarnientodela obesidad.Sin
duda,lasinvestigacionesconocidashasta ahora no apo­
yan lateoria de que el metodofarmacologico eslaunica
forma de tratar este padecimiento.Losmedicamentos
disefiadosparael manejode la obesidad pueden utilizar­
secomo coadyuvantes -nunca enforma exclusiva-en el
tratamiento del paciente obeso en situaciones particulares
de comorbilidades asociadas. Cabe hacer enfasis en que si
losmedicamentosanorexigenicostienen alguna participa­
cion en estos casos,esta debe ser parte deun programa de
Tratamiento farmacol6gico
consciente. A lavez,hay que enfatizar la importanciade
loslogrosobtenidosmediante el reforzamiento de las
conductaspositivas;por ejemplo, cuando se lozraun des­
censo en el peso.141
Se requiere evaluar de maneracontinua la modi­
ficaci6n delas conductas alimentarias yposteriormente
lograrsu mantenimiento por un periodo prolongado.
Laterapia degrupo ha demostrado tambiensu eficacia,
ademasdeque representa una forma deintervenci6n mas
econornica.
edebe restar importancia a lasconductasnegativas
telascuales el sujeto obesocae en la tentaci6n. No es
onvenientetomar medidaspunitivas en este sentido; por
jemplo, si el pacienterompioelregimen dietetico,habra
que tratar de encontrar la causa, con elfinde hacerla
r&onsecuenciasde la conducta alimentaria
omo parte del tratamiento integral para elmanejo de la
besidad esnecesariopromoverciertasaccionesque nor­
en una conducta positiva hacia la alimentaci6n.Estas
-anen dos vertientes,queson complementarias.ls-
1. Recomendar que el procesode alimentaci6nse
eve a cabo con mayordetenimiento. Por ejemplo,sugerir
pacientequetome un bocadoalavez,queentrebocado
-bocado coloque losutensiliosencima delplato,quemas­
'queytrague lentamente,quebeba lfquidos,que platique
ientrastoma losalimentos, que retrase el inicio dela
tomida unosminutosdespuesdesentarse,que realce el
specto social de la comida ypromueva laconvivencia.
2. Enfatizar la importancia de que lacomida consti­
ya un disfrute. Por10general, el obesose siente culpable
comeryesto Ie causa unasensacion de angustia que
ivia con mascomida.Se le debe sugerir que coma con
almayquedegusteydisfrute elsabor, la textura,el olory
1colordelosalimentos.Losplatillosdebenser tan atrac­
ivos para el como para cualquier otra persona.
espuesta conductual
ara que cuando esto suceda no tenga a su alcance alimen­
toslistos para consumirse,puesde esta forma dispondra
lei tiempo necesario para pensarlo,hacerlo conscientey
::>uscaralguna otra actividad que10distraiga.
2.Modificarlaconducta queporalgunaraz6n
. 0puedeser eliminada porcompleto. Por ejemplo,en
reuniones de trabajo0negociosestamalvisto que alguien
rechace alguna bebida alcoh6lica0de otro tipo. En esos
casos,hayalgunos recursos para restringir la ingestion,
comoson consumir de manera lenta la bebida0solicitar
.a masdiluida.
3.ReJorzarlas conductas que promuevan un buen
aabito alimentario. Hayque recordar quesiempre existira
una norma positiva que al reforzarla rnodificara la sen­
sacion delobeso de quetodo10que hace esta maly, por
<?nde,hayquecambiarlo.

NUTRIOLOGiA MEDIc;]378
GRUPO EJEMPLOS EFECTO DESEADO EFECTOS SEGUR/DAD DESVENTAJAS
SECUNDAR/OS
Anfetaminicos No estan Disminuci6n de la Irritabilidad, Escasa Costo elevado;no
- sulfato de disponibles en ingesti6n enerqetica insomnio, atacan las causas
anfetamina
Mexico nerviosismo, de la obesidad
- sulfato de
euforia,resequedad
dextroanfetamina
bucal,visi6n
borrosa,taquicardia,
bradicardia,
sudoraci6n
excesiva,elevaci6n
de la tensi6n
arterial. Crean
dependenciay
tolerancia
No anfetaminicosTenuate dospan® Disminuci6n de laIrritabilidad, Escasa Costo elevado;no
- anfepramona Neobes® ingesti6n enerqetica insomnio, atacan las causas
- clobenzorex
AsenliX® nerviosismo, de la obesidad
-dexfenfluramina
Diomeride® euforia,resequedad
- dietilpropion
Ifa-Diety@ bucal,visi6n
Lebil® borrosa,taquicardia,
- fenproporex
Ifa-Reduccing-S® bradicardia,
- fentermina
Diestet® sudoraci6n
- mazindol
Solucaps® excesiva, elevaci6n
- sibutramina Raductil® de la tensi6n
arterial, aunque en
menor gradoque en
elcaso anterior
Colecistocinina Envio de senales No estudiados Desconocida S6 10se administra
tempranas de por via parenteral
saciedad
Neomicinay Gemicina® Disminuci6n de la Esteatorrea, Escasa Intemeren con
colestiramina, absorci6n de lipidos cambios en el la absorci6n de
poliesterde tubo digestivo vitaminas
sacarosa que pueden ser
irreversibles
conunu:
E1 agente antiobesidad ideal debe cumplirlos
siguientes requisitos: a) producir perdida de peso (corres­
pondiente a grasa) enrelaci6nconla dosis adminis­
trada; b) tener una seguridad probada; c) carecer de
efectos secundarios relevantes; d) poseerefectos dura­
deros; e) administrarse, de preferencia, porvia oral;
f) carecer de propiedades adictivas0t6xicas; g) reducir, de
preferencia, la grasa visceral, y h) serbarato.r"
En la tabla 12 se compendian las principales sustan­
cias activas de cadauno de estos grupos de medicamentos
y se indica el efecto que se pretende lograr conellas enel
tratamiento de 1a obesidad, asf como sus posiblesreaccio­
nes adversas.
TABLA 12.Los farmacos en eltratamiento de la obesidad
tratamiento amplio que comprenda, ademas,1arestricci6n
energetica y 1a actividad ffsica_145De cualquier forma, no
se recomienda suuso puescrean dependencia y pueden
poner en peligro la salud de quien los consume_146,147
En general,los farrnacos que se emplean como
coadyuvanteenel manejo de la obesidad pueden cla­
sificarseentres grupos, segun su efecto en el balance
energetico:a)los que estan involucrados en el comporta­
miento alimentario, es decir, serelacionan conla ingesti6n
energetica:b) los que participanen un aumento del gasto
energetico, principalmente por suspropiedades termoge­
nicas, y c) los que afectan e1metabolismo0la degradaci6n
de nutrimentos.

379OBESIDAD ENELADULTO
todavia se encuentranen fase de experimentaci6nyno
deben ser prescritos.Por desgracia, debido a ignorancia
eirresponsabilidad, muchostrabajadores de la salud sf
los prescriben, algunas veces ante la presi6n misma de los
pacientes. Peor aun, varios delos medicamentos disponi­
bles son de libre venta,10que facilita quelos pacientes se
autorrecetensin considerar los posibles riesgos asociados
con el consumo de estos productos.
A mediadosde la decada de losnoventa se abus6
delempleode unacombinaci6n de medicamentos para
promover la perdida de peso: la fenfluramina y la dexf­
enfluramina.En septiembre de 1997 la Direcci6n de
AlimentosyMedicamentosde Estados Unidos (FDA,
por sus siglas eningles) solicit6 el retiro del mercado
de estas sustanciasdebido al informe que mostraba una
asociaci6n entreel consumo de tales principios activos
-solos0en combinaci6n conla fentermina- y alteraciones
En sfntesis, el uso de farmacos en el tratamiento de
laobesidad es un arma de dos filos. Aunque varios de los
medicamentos disponibles son efectivos para promover
una mayor0menor perdida de peso,10cierto que no se
hademostrado su eficacia para mantener elpeso una vez
que este seha reducido. Sustancias como las anfetarninas
han estado en el mercado por tiempo prolong ado y hasta
la fecha no han mostradouna ventaja significativa sobre el
manejo dietetico:por el contrario,pueden llegar a impli­
carun riesgo serio para la salud.
EIresto delosmedicamentosutilizados para este
finpudieran ser atractivos, segUnafirmanquienes traba­
jan eneste campo; sin embargo, almejorar unproblema
puedencausar otro peor, como sucede conlas hormonas
tiroideas, que en pacientes eutiroideos pueden dar origen
alhipotiroidismo. Es menester sefialar que en la actuali­
dad se investiga una gran variedad de medicamentos que
absorcion de lipidos
Acarbosa Disminucion de Diarrea, flatulencia yEscasa Impide la absorclon
la absorcion de meteorismo de los nutrimentos
hidratos de carbono
Triyodotironina Novotiral® Estirnulaclon de la Elevacion de la Escasa La perdlda de peso
Cynoplus® llpolisls tension arterial , ocurre sobre todo a
Cynomel® taquicardia, expensas de tejido
RedoteX® sensacion muscular
de inquietud,
sudoracion excesiva
Efedrina Inductor de la Mareo ,insomnio, Desconocida
termogenesis aqltaclon ,temblor,
estrenimiento
Diureticos Aldactone 25® Perdida de peso Deshldratacion, Nula La disminucion de
- espironolactonaBidiuren® perdida de peso se debe a la
- amilorida,
Frusamil® electrolltos,Pueden perdlda de agua ,
clorhidrato de
Anilid® provocar dario renal que se recupera
furosemida
Drenural® con rapidez
- clortalidona
Durin®
- bumetanida
Laxantes Perdida de peso Diarreas Poca Pueden provocar
- plantago AgiolaX® deshidrataclon y
- psylium
MucilaX® mala absorcion de
- picosulfato de
PSilumaX® nutrimentos
sodio
Anara®
- sen,sen6sido
Laxoberon®
Bekunis®
- cassia acutifolia
Senokot®

NUTRIOLOGiA MEDIC380
usarse por lapsos prolongados(un afio0mas) en el
tratamiento de la obesidad. Aunque diversas investiga­
ciones han arrojado resultados positivos, el efecto de los
medicamentos sobre el peso corporal es reducido (de 5 a
10%de perdida depeso, que sin embargo es suficiente
para que se observen mejorias metab6licas en los pacien­
tes), Entre los medicamentos potencialmente utiles para
usarse por periodoslargos estan el orlistat(inhibidor de
la lipasa gastrica),la sibutramina(inhibidor de recaptura
de monoaminas que actua a nivel central) y el rimonabant
(antagonista de receptores de endocanabinoidesl.P"En un
metanalisis publicado enel 2007, en el queseevaluaron
estudios aleatorizados doble ciego y con uso de placebo
para evaluar los farmacos aprobados para su uso en adul­
tos (orlistat,sibutramina y rimonabant) por un periodo
de unafio0mas, se encontr6 que los tres medicamentos
reducen moderadamente el peso de los sujetos (de 2.9 a
4.7 kg en el periodo de estudio)y que quienes tomaron el
medicamento tuvieron una mayor probabilidad de alcan­
zar una reducci6ndepeso de5al10%.
Sin embargo,los tres farmacos se asociancon efec­
tos secundarios indeseables de importanciadiversa.P!
Pareciera que son promisorios los estudios del rimonabant
relacionados conel bloqueo del sistema del receptorde
endocanabinoide-Cfs. en cuanto a su efecto enla regu­
laci6n delbalance energetico a traves delos receptores
cerebrales implicados en la regulaci6ndel apetito, en
particular su efecto directo en pacientes con obesidad
abdominal y sus factores de riesgo cardiovascular.Este
compuesto ya ha sido autorizado por la Agencia Europea
de Medicamentos; no obstante,la FDA estadounidense
ha diferidola autorizaci6n para su comercializaci6n.Esto
se debe a que elfarmaco actua sobre los mecanismos
de recompensa y bienestar, por10que es previsible que
algunos individuos, sobre todo-pero no exclusivamen­
te- aquellos conantecedentes de depresi6n,desarrollen
esta condici6n; deahfel riesgo de su uso en el manejo del
paciente con obesidad. Se espera que el rimonabant tenga
un papel importante en el tratamiento de las alteraciones
metab6licas ocasionadas por la obesidad abdominal,mas
no en la obesidad por sf misma.
Lo que resulta claro es que los farmacos sf pueden
ser parte del manejo de la obesidad,siempre y cuando se
inserten dentro de un modelo integral de tratamiento,a
manera de complemento mas que de papel protag6nico
EI empleo de los farmacos mencionados no es sencilloy
valvulares.l'v Ese mismo afio se permiti6 el uso de la sibu­
tramina y mas tarde del orlistat con los mismos fines.AI
respecto, es necesario insistir enque la farmacoterapia en
el manejo de laobesidad en general se acompafia de una
dieta hipoenergetica, con tecnicas de modificaci6nde la
conducta alimentaria yun programadeactividad ffsica.
Tambienconviene sefialar quedespues de unafio
de uso de las mencionadas sustancias, laperdida de peso
es casi siempre modesta: de 1.6 a 5.5 kilogramos, segun el
farrnaco empleado.fMas alla de la perdida de peso que
algunos estudios controlados delarga duraci6n (uno a
dos afios) han documentado que puede serde 10%, estas
sustanciasparecenser capaces de mejorar algunas de las
comorbilidades (diabetes, hipertensi6n y dislipidemia),
en algunos casos incluso en ausencia de perdida de
peso.l48Hasta elmomento no es posible determinar la
raz6n costo-beneficio del manejo farmacologico debido a
la falta de estudios de larga duraci6n destinados a evaluar
laseguridaddeestos tratamientos.
La recomendaci6n es que los farmacos encamina­
dos a la perdida de peso s6lo se empleen como parte de
un programaintegral que incluya dieta y actividad ffsica
para pacientes conun IMC de 300mayor, sin factores de
riesgo0enfermedades concomitantes asociadas con la
obesidad,0bien con un IMC de 270mayor cuando exis­
tan estos factores de riesgo0enfermedades vinculadas.
Hay que subrayar que a la fechalos unicos medicamentos
aprobados para elmanejo de la obesidad son el orlistat y
lasibutramina.v'"
Por las implicacionesdel consumo de estos farma­
cos, es indispensable informar a los pacientes acerca de
losriesgos asociados, sobre todo con elfin de evitarla
automedicaci6ny su uso porun lapso prolongado, pues el
efecto de estosmedicamentosno s6lodepende dela dosis,
sino tambiendel tiempo de empleo.
Debidoal gran problema de salud que constituye
la obesidad, la industria farmaceutica se concentra en el
desarrollo de medicamentosque: 1) inhibanel consumo
de energia, principalmente como supresores del apetito;
2) incrementen el gasto energetico, y 3) actuen como
estimuladores dela movilizaci6n de grasa.149En esteulti­
mo rubro, laleptina es ampliamente estudiada como un
potencialinhibidor de laingesti6nde alimentos ymovili­
zador de la grasa corporal.
Por otra parte, en los ultimos afios se han desa­
rrollado y puesto enel mercado productos que pueden

381
OBESIDADEN ELADULTO
La gastroplastia por 10 general no se practica, pues
dalugar a un sinruimero de efectos secundarios que la
hacen poco atractiva. Por otro lado, debido a que el bal6n
intragastrico no puede permanecer por largos periodos
en la cavidad -ya que hayque inflarlo con frecuencia-,se
ha visto que el obeso vuelve a recuperar el peso perdido
si la terapia no va acompanada de una correcta educaci6n
alirnentaria.
Colocar alambres en lasmandfbulas,ademas de ser
un metodo excesivamente inc6modo, no hatenido buenos
resultados, pues los alimentos licuados no necesariamen­
te poseen una menor densidad energetica.l53Asimismo,
una vez liberada la mandfbula,la recuperaci6n del peso
perdido es inmediata pues el paciente no ha aprendido a
modificar sus habitos alimentarios.
2. Mala absorci6n denutrimentos.Esta se ocasiona
mediante la creaci6n de un puente yeyunoileal que reduce
de manera significativa el tamafio delintestino delgado
y,por ende, la superficie de absorci6n. De acuerdo con la
magnitud de la obesidad,estas tecnicas tienden a dejar
menor0mayor longitud util del intestine, ya que mien­
tras mas extensa sea la porci6n del intestino excluido, mas
grande sera la perdida de peso.153,155
3. Alteraci6n en laregulaci6n del apetito.Compren­
de la intervenci6n en los mecanismos reguladores del
apetito. La vagotomfa aun esta en fase de experimenta­
ci6n para el tratarniento de obesos,aunque en los pocos
informes de investigaci6n sobre eltema se menciona una
perdida de peso atribuible ala reducci6n espontanea en la
ingesti6n de alirnentos.153,154
La decisi6n de someter aun obeso a un tratamiento
quinirgico se debe tomar con sumo cuidado mediante la
selecci6n del candidato ideal. En terminos generales, se
recomienda practicar la cirugfa s6lo en aquel individuo
que tiene un exceso de mas de100%del peso para su esta­
tura, que hay a intentado ademas otros metodos menos
drasticos sin exito algunoyen quien el beneficio esperado
supere el riesgo de la cirugfa. Es muy frecuente que este
tipo de sujetos tengan padecimientos derivados de la obe­
sidad, como hipertensi6n, diabetes mellitus0insuficiencia
cardiaca, entre otros. Por ello, es fundamental hacer una
valoraci6n muy detallada de su condici6n de salud antes
de tomar una decision, y una vez elegida esta opci6n,pre­
pararlos psico16gicamente para la cirugfa.153,154
Existe una gran cantidad de literatura medica que
argumenta que los metodos quirurgicos tienen exito en la
El manejo quinirgico de la obesidad debe ser el ultimo
recurso para el enfermo que ha probado todos los demas
tratarnientos sin resultados positivos. Tambien es el meto­
do indicado cuando el grado de obesidad es incompatible
con la vida social (problemas de movilidad), el IMC es
mayor a400 peligra la vida del sujeto.8,15
Cuando existen comorbilidades, se recornienda
currir a la cirugfa si la persona tiene un IMC de entre
35 y40.154En esos casos, por 10 general el obeso tiene pro­
blemas graves de salud que ponen en peligro la calidad
yduraci6n de su vida. El manejo quirurgico en esas cir­
cunstancias puede provo car una perdida de peso notable
y sostenida en la mayorfa de los pacientes que hayan side
bienseleccionados. Este hecho en sf mismo es suficiente
para convencer a los individuos muy obesos de que vale
la pena soportar las molestias y correr los riesgos que
implica some terse a una cirugfa gastrointestinal a fin de
ejorar su calidad de vida (independientemente de otros
efectos no probados, como la reducci6n de ciertas comor­
bilidades0la prolongaci6n de la Vida).
La ausencia de metodos alternativos cap aces de
mantener una reducci6n medicamente significativa
de peso tambien justifica el tratamiento quirurgico de los
pacientes con obesidad grave0m6rbida. En otras pala­
bras, existen pruebas de que en la mayorfa de los casos la
magnitud de la obesidad disminuye de manera notable
despues del procedirniento y por un tiempo superior al
obtenido con cualquier otro tratamiento.8,152
Los procedimientos quirurgicos pueden ser de tres
tipos, segun el objetivo que se persiga:
1.Restricci6nde la ingesti6n.Comprende las gas­
troplastfas, el ba16n intragastrico y los alambres en las
mandfbulas. Tanto las gastroplastfas como el ba16n intra­
gastrico tienen el prop6sito de provocar mayor sensaci6n
de plenitud en el paciente obesoyde esta forma obligarlo
a comer menos, ya que de 10contrario se producira v6mi­
to. A su vez, el objetivo de amarrar las mandfbulas con
alambres es poner una barrera que irnpida la ingesti6n
excesiva de alimentos.
ratamiento quirurgico
el exito que han tenido en estudios muy controlados difi­
cilmente puede traducirse para el paciente de la consulta
habitual; por ello, su usa requiere de un amplio conoci­
miento por parte del medico tratante.

NUTRIOLOGIA MEDICA382
esfuerzos alas actividadesdeprevenci6n, que son tanto0
masimportantesqueeltratamientomismo. La acci6n pre­
ventivaincluye:a)laprevencionprimaria del sobrepeso }'
la obesidad ensfmismos; b) laprevenci6nsecundaria, es
decir,evitar que serecupere elpesodespuesde perderlo,
y c)laprevenci6n de incrementosdepeso adicionalesen
individuosincapacesde perder peso.
Laprevenci6nprimaria delaobesidad debe inc1uir
estrategiasdirigidasatratarconductas relacionadasconel
excesivoconsumo de energfaylospatrones inadecuados
de actividad ffsica,derivadosdepractices demercadotec­
nia,formasdetransporteyfaltade oportunidadespara rea­
lizar actividad ffsicaen losdfasdetrabajo.Lasestrategias
deben adaptarsea losdistintosestratos socioecon6micos.
Algunosde las aspectosque deben contemplarseen
programasde prevenci6n primaria endistintosnivelesson:
la nutrici6n adecuadadurante la gestacion,lapromoci6n
de la lactancia maternaalibredemandaypor tiemposufi­
ciente;laablactaci6n oportuna; el impulso de laactividad
ffsica desdelas primeras eta pas dela vida; lalimitaci6n de
las horas dedicadas alatelevision0los videojuegos desde
la infancia; el fomento delconsumo de verduras y frutas; la
creaci6n deprogramas integrales que consideranalindivi­
duo,la familiayla escuela0el sitiode trabajo; el desarrollo
de actividadesdeorientaci6n alimentaria y la regulaci6nde
la publicidad, sobre todo la dirigida alos nifios. AIincor­
porar estrategiasde prevenci6n del sobrepeso y la obesidad
secontribuyea mejorar la calidad y la duraci6nde la vida.
Enelcasode individuos con comorbilidades (hipertension,
hipercolesterolemia,diabetesmellitus tipo 2), estas debe
tratarse antes0enconjunci6n conla perdida depeso.
Laepidemia deobesidadesresultado deunamul­
tituddefactoresque convergen; para atacarla esmenester
abordar todos esos factores de manera integralycoor­
dinada. Porello, resulta esencialpromover cambios en
todoslos ambitos: individuales, familiares, comunitarios
inclusoculturales, pararevertirlas tendenciasyatacarla
enfermedad.
Lasmedidas de salud publica encaminadasala
prevenci6n de laobesidad,es decir,disefiadaspararedu­
cir la dificultadque tiene un determinadoindividuopara
adoptar patrones saludables de alimentaci6ny actividad
ffsica,beneficiarfanen particular a aquellos condesven­
tajas sociales, quetienen menos acceso alos servicios de
saludpreventiva ycuentan conpocas opciones parahacer
cambios efectivosensu vidadiaria.P?
Debido a que la obesidadesconsiderada como unaenfer­
medadincurable queha aJcanzadoproporciones epide­
micasen numerosaspoblaciones,incluidala mexicana,
ya que su manejoescomplejo, se han dirigidograndes
PREVENCI6N
mayorfa de lospacientes,pero tambien sefialan todas las
complicacionesqueestos procedimientosllevan apareja­
das. Entre lasmas comunesestanlossfndromes de mala
absorci6nylas diarreas, queson parteimportante de la
causadeldescenso del peso posquinirgico: porello, se
debe cuidarmuyde cerca al paciente para impedir quese
desnutra0deshidrate. Elsfndrome devaciamiento rapido
esquiz aelefectosecundario masfrecuenteenestospaden­
tes,enquienes los alimentosde gran densidad energeticay
con alta osmolaridadse vadan con rapidez al intestino del­
gado,10que ocasiona la liberaci6n de polipeptidosgastro­
intestinales vasoactivos quecausan taquicardia,diaforesis,
mareos y nausea. Por10general,el primer afio posterior a
la cirugfa esel mas complicado; sinembargo, estos sujetos
correran el riesgo permanente de presentar problemasenel
hfgado(infiltraci6n grasa)yel rifion(insuficiencia renal).156
De cualquier forma, si el pacienteno modifica suingesti6n
energetics,recuperara el peso perdido.
Valela pena mencionar,porUltimo, alalipectomfa,
enespecial la modalidad queseencuentra en boga: la
liposucci6n. Esteprocedimiento,que consiste en la extrac­
ci6n de tejido adiposo,se utilizacasisiempreporrazones
cosmeticasmasque como un tratamiento para laobesi­
dad.En ladecada delos ochenta seaceptabaqueno era
segura laremoci6n demasdedosmil mililitros detejido
adiposo.En losultimosafios sehan desarrollado tecnicas
conlas que se pueden remover mas de10 kilogramosde
grasa;cabe sefialarque hoy se sabe que laeliminaci6n
de esasmagnitudesde tejidoadiposono presentabene­
ficiosmetabolicos.P?adernas dequeprobablemente no
tenga efectos delargoplazoenel balance energetico. En
estudios en animales, laeliminaci6nde 25%delagrasa
corporal no previene elaumentode peso. Suprincipal
complicaci6nesquepuedeprovocar abundantesherno­
rragias; por10demas,nodisminuye enforma notablela
cantidad de tejidoadiposo.l'"Esimportante considerar
queestosprocedimientos estan prohibidoscomotrata­
miento de laobesidad porla Norma OficialMexicana
parael ManejoIntegral delaObesidad.P

383OBESIDAD ENELADULTO
17 The degree of masculine differentiation of obesities: a factor
determining predisposition of diabetes,atherosclerosis,gout
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NUTRIOLOGiA MEDIC390
Sedenominaateromatosisal conjuntode lesiones abulta
dashacia laluz arterial.Este proceso,que destaca entre la
enfermedades cardiovasculares,corresponde en la clini
a lassiguientesentidades nosol6gicas:
1.Lacardiopatia isquemica,Se refierea la oblitera
ci6ngradual del calibre de las arterias coronariasycorres
pondealasformasclmicas de:insuficiencia coronaria,
infartodel miocardioyangina de pecho,conocidapopu­
larmente comoataquealcoraz6n.Ladeficienciacirculatoria
sehacesentir especialmente en elrruisculo cardiaco y es
responsable de lafallade la bombaylas arritrnias.Lacar­
diopatia isquemicatambiensuele denominarseesclero
ocoronaria.
2.Laenfermedad vascular cerebral. Se refiere
mismo fen6meno, pero cuando ocurre en las arteria
car6tidas y cerebrales.Las formasclinicas corresponde
alos accidentes cerebrovasculares,seanpor trombosis
tromboembolia,ataquestransitoriosdeisquemiayhemo­
rragia.CenericamenteseIe conoce comoapoplejiayen
habla cormincomoembolia cerebral.
3. Las enfermedades vascularesperifericas. Sederi­
van del mismofen6meno de estrecharniento arterialde
los grandes vasos, sean de la aorta0de otras arterias.
Segun elcalibrede las arterias involucradas,correspon­
denalasformas clinicasdela angiopatia obstructiva,la
trombosismesenterica,lanefropatia vascularyla claudi­
caci6n intermitenteen losrniembrosinferiores,conocid
comogangrena seca.
ENFERMEDADESINVOLUCRADAS
Laprevalenciamundialdelas enfermedadescronicas
transrnisibles (padecimientoscardiovasculares, diabet
mellitus, hipertensi6narterial,obesidad)ha tenido u
ascenso espectacular enlasultimas decadas,EnMexi
esteincremento sevincula conla transici6n epidemiol'
gica,que genera un doble problema desalud publica. Po
un lado se tiene unrezago en eJ control de las enferm
dades transmisiblesyla desnutrici6ny,porelotro, se
registrado en losultimos 30 afios un aumentoexponenci
de las enfermedades cr6nicasno transmisibles. De est
manera, elaumento en Jaesperanza devida ha generad
tambien un incremento en eJ riesgode padecer enferm
dades cr6nicasnotrasmisibles,10 cual ha provocadou
problemasocial muyrelevante que los sistemasde sal
deben enfrentar.?

NUTRIOLOGIA MÉD:::-
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ALTERACIONES EN LA CAVIDAD BUCAL
Y LA DEGLUCiÓN
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Ln.l dll'u ll)ITl'l'Ll lel\ ,)rl','l' l'1 ~r.ll',lj" tl~l"i,)>:i(,) dl'I,)r~.:-
I1I....nll), pUl' .....utlit""h'l-\''11 ].1 i~lllt)n~l' .....fu :lci,'nl'....:~
• .\-l]¡.._Ll.1l-ll:ltrt1Lll':.1"lltl':·,l(il.llll' ........l'Crl't('ra ....\'l:t

I,s lll'(l'~,HIOC'OIl,-idl'r,H 1,1\'íd l'llll'rdl d,i~tilLL '>ll'll,~tadll
d,' IIlCilllsl'il'IlCi,l til'lll' Ulld dUr,lCi('lllllll'llor d d,,., "l'llldlld"
Sl' pUl'dl' utill/ar 1,1'"lld.llld'(lgj"tn(d «()ll\l'llL'lOllal, !)l'n)
-.,ipl'r",jc.,tl' pnr nl,l:"Or til'rnpo l'''''nt'(tl<.·1l1ri{)rl'dli/drlI11d gd<-'­
tn"-tl\lllí,l qu,' p,'rlllit.l l'l d(n'Sll ,1 ulla ,1Iillll'lltacil'1Il c'llll'-
Ld dl'gluL'il'lll n'quil'rl'Ulllllll\ Illlil'lltll \'oluntdrill inicidl, qUl'
'l' C()lllpll'llll'ntd nl'urllJ(lglc',llllL'rÜl' por llll'dill dl' arCllS rdll'-
10"ill\lllulltario" !'ul'dl' l,..i,-tir diticult,ld pcHa dl'glutir l'n:
• '\ill(l~ pn'lll,ltufll' qUl' pllr llllll,ldun'/ aún llO tll'­
lll'n intl'grdd(l ('sil' ~i~tl'llla nl'ur()J(lgicll,
• ¡\d ul tllS l'll l",tadll inCOlbCil'lltL' pl1r cualq u il'r tipo
d,' Ulllld (lU\ d l'tiolllgíd pUl'dl'",'1'lllU\' \ driddd),
l't'rsollas «ln ,11lL'r,1L'ionl'"Ill'ur()IllUS(uldn'~ !rOlllO
Id l'"ckmsr, llllíltipl,' \ la dl,-trotid lllu'-l'uldr),
l'a(il'lltl'S (Oll C,HL'iI10llld, \ Il',il)lll'" illtl'C( iO"d'(1
trdulll,íticd, dL' la lll'l)tMillgL' \ la larillgl',
Alteraciones neuromusculares de la deglución
! )l''-pUl''~ dl'l.i(irugia dl' grddl1inte-rmedio.pllrIII
,~l'Ill'rdll"-uíicivntv Cllll1::d\hhor.i-,dl' dil'td dl'líqlllljlh
cl.iro-. pur0,- v trut.i-, licuad.r-;
l.n lo-.(,d,ll, l'll qUl''-l'l'Il'dll,l u n.: cirugi,l rn.ivor
'" ch'be' ""guir un l'''lul'llld m.i-, l"tridll:e-nId, f'ril1ll'r,l~
::.+hora" ,(-'Illll'clll' tría, llldllL'ada" ¡ugo",ktrut.i, 1ll'I,ldll'
\ llll'\'(',; d p.irt ir dl'l ""gulldo día SC'inrorpor.m liquidll,
tibio-. \ .ilimc-nto-,-u.ivv-, P,Hd qUl' ,1 rn.i-. t.ird.ir di tl'rn'r (1
L'Udl'tl' día l'1 paL'il'lllL' "lg,l <u dil'tdnorrn.il.
Si ~l'h.iti¡ddll Idm.mdibul.iintvrior d Id<up.-ri.».1,1
dld,l pUl'dl'liru.ir-«:pllr Clllllpll'lll v otrl'L'l'r~l' tran'iOlladd
l'll ¡wqu"lld' L'dlltidddl''',
III (,1 L'd~ll dl' n'SC'CCi(lI1l'"l"tl'll,d, pllr c.minom.»,
[ll11'dl' n'qul'nr",' Idalinu-nt.uion te-mporalpllr<onda.Si
(', Ill'n''-dri,l 1,1.ilirnc-nt.uion 1'or '"lldd lk rn.uu-r.i pl'rllld­
m-nt«. llt'bl' clllllcar,,' una g,l,tro,tomía o \'('\'uno,tolllí,l
par,lt.uilit.irla alillll'ntacil'lll l'nll'ral a,i,tid,l(\'('1'l'l L',lpí­
tull) '\¡'lllll' II/,'Itlh,í/¡¡'l11//llr/l//1 1Iillill/('I/ltll/tÍ'/ ilr/lf/,/tll),
II//l')';,,'lIl'I<)//'"ll/III/OS/({/'>, (.Udlldll ~l' h.: n'dll/dd"
1,1l, ..tr.ucion qUlrürgic,l de pil'¡,lS dl'nt,lll'~ \ dl' lirugí,]',
nu-norv-.llllllll Id dllligd,dl'dlllllíaIIId adl'lll1idl'lt"lllíd,
l'llll\ il'nl' .rd m iru-t r.ir un.i didd líquidd du r.int« 1,1,-!)ri­
rnvr.i-.1::a::'+hor.i-,lit- 1'rdl'/'l'lKid.onlíquido,-trio-, qUl'
1.1\llrl'/('dn 1,1\',1,llCl)J1,triCl'il-'ll,'
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES yNUTRICION
"ll'rllll'dad cn'lllica infl.un.itori.i qUl' 'l' ldl'dlll'rl!d ¡'llr Ll
:,-lllillucil'lll en Ll f'n1dulli,íll lk Ligrima" \ dl' ~,lli\'d, \
.iparirion tn'cUl'lltl' dl' l'~t"lllatltl" ,1ngul,H '" (,\I"tl'1l
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,j",>¡iigrl'1l 1ll,1llitl,,,tL'1"l'Il',¡billlLld hdcid l'1 '-dbllr ,¡lidll;
~')'" diticuitdd para l'l Clln"UllIll dl' ailllll'nllh ',('lL"-; ::;'-';'"
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""'-l'qul'd.ld l'll 1",- Llblll'- \(1,,",' , ,l'n Ll Il'llgu.l,I ,,,-"íntllllld"
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.1L'lo"ca,,"-,Il'ngud gl'llgrcÍtlca l'n11)'" \'candldld'-I' "ral
l'qlllllatiti,- l'nI,r¡"ta "lllt"llldtl1Illgía ditllultd l'I,,,n­
-ll!1lll dl' iugll~ cítriclh \ dliml'lltll" dun"- \'l'll tr"!,,, gran­
_:l''-; Id tdltd dl' '-dli\ dcil'll1l'" Ullllh'-Lícul" pard l'1 Cllll'-UllHl
,:e dlinll'llt,h "l'Cll'-, la 1'df'd\',l, ,,1 pLítdll<l \ l'1 llIallg<l
:~ldllild m,l,lurtl ""11 bil'll n'cibid",- ¡,,,r ""t"" 1',lci"llt""
.i"bidllelqUl' '-t1l1alinwlltl"- '-Ud'.l'" \' Iubricdll Id g,H,)'.dntd
\ Id b"Cd, Il' '1Ul' han' m,¡" t"krdhl,'Id n''-'''1u''lLld,t\tllllJt.
L)Ul'l'l f'dCil'llll' f'Ul'dd Cllnll'r Il"- allllll'ntl)" dl' C"Il,-i'-ll'lllid
,jurel L''-(()Il\'L'nll'nll' qUl' c'"t,,,- "l' ,In all partldl1'- l'n tr(\/,,"
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illtl''otilla:,IIbil'll una n"f)Ul'~td a cil'rtl)',tr.it.m.ic-nto-,
-,,_,jinh; l', !1lU\d iluilqUl' u n.i.morn.rli.:Illlal tl'llgd
:llll Cllll'l'CUl'lll'ia l',tll" <intorn.».l'or 1" gl'lll'ral, l"_ta
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tl' dl' iorrnanot.ibl«l'l Cllll"UllIll dl' Ill"alinu-nto-,
_ - iact()n'~ l]Ul'pueden ult.-r.irla turuiónalimvnt.ui.i-on:
[)rl'~l'llli,llk laril'"IItaita Lk dil'ntl'" \ or l'1 L',lpítulll
<-;//111,1d"'//,II :/n utu,/1'1/1,
• [)i"minuci"lll l'nl.i"dli\.uuin \l'n la f','rcl'!'eilíll dl'
Ill" ",lh'n'~,
lntur.l'llcil llll'~ quin:rgica"
:avidad bucal

NUTRIOLOGlfI. MEDIC-
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ALTERACIONES DEL ESOFAGO

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EN EL CASO DE LOS LACTANTES
OTRAS RECa.ENDACIONES
PARADISIIINUlR LA FRECUENCIA Y EL VOLU.EN
DELREFLWO
PARAPROIIOVER EL VACIA.IENTO DEL EsTó.AGO
.~
PARAPRO.OVER LA DESlNFLA.ACIÓN DEL ESTÓMAGO
PARA INCRE.ENTAR LA PRESIÓN DEL ESFlNTER
ESOFÁGICO INFERIOR
TABLA 2.
-_~ERACIONES GASTROiNiESTINALES yNUTRICION
¡'lIl',iel1 ,it'bl':~ L1I11l' .11".1IlIt'rl' '1' l', \111" ,1.i.,ilil'nlt'~ dl'
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mgpoi'ración
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PROIIEDIO INl'J:RVALO
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NUTRIOLOGlf\ •,=-
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E~terios¡«fibrosaycarcinomas
Procesos me cánicos obstructivos
l1~Jr.ll'\:l'II ......1l'l~"'.h-il'11tl'l:\..,l"'l'r,) t'l'rlll.1:1t.'~l'l Intl'ril,ll1\'
\..'\11"\;11li!·.It.I~-iI.1n1.,I'llLI\l'Ihl ......: II,¡li!lh'11LlI.il'l1~"',Jrl'tl!l·r.]
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Aumento anormal en la secreción qás trica
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Fases de la estimulacion gastrica2J
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.. LTERACIONES DEL ESTÓMAGO

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Alteraciones quirúrgicas mayores
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Illtl'rnll'd,ld til'\'lHlul,tll',IIIllUl'll\ l'l'ld""i"I,;
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l'lll1dul tll f',lIlLTl'dtilll, liti,l"i, l'ili,H),
AU\ellCldOdlsm/lluclon de enzimas pancredti(a~
I,1di~l"ti"1I1l" UIl f'l'lICl'''Llf"lr llll'dILllle-llu,li "1'l'l'dli/,1 Id
tr,I~Illl'lltdl'il'1I1llll'l',illic,1 \ qUIlllic,1dl' Ilh.ilim.-nto-,f',lI',l
qUl'pu.-d.rn"l'r ,lh'\lrhid'h, f'd'dlldll dl' ~u llllllf"l~illllll
f'LlIIIlll'riL'dh,l,td Ilq;,lI' d 'U~ l'll'Illl'llt'h bd"l'Ll~: 11"nutri-
11ll'lltlh, 1,1di~l,,,til'1I1'"inici.i ru.md«l'l.ilimc-nto moli.i.
"l' 1lll'/ll,1 Cl1l1l.i-.l'll/illl,l" 'L'l'I\'tdd,l"h.ui.:Idh..:illk,ti­
n.il:!'Ll"krillrllll'llk,e-nl'1 hlll'de ll'lul,H l'LlIl(ll'idll ('¡lm(l
i~l)rdl'(i/ , ..... l'rl',lli/,l1.1'lllicn1liigl' .....til·'Il"fin,l\'dnndl'
IL'ri1lllld dl' l'lL'l'tu,H"l' ],1"'f',lI',1L'I'\1ldl' Ill~ l'11l11f'()Ill'lltl"
h,i~ill" f'ol1',1qUl' f'U\'lLlll ~l'r ,lh~Llrhidl", 1,1t,1I1],1, illL'lu­
\l' lIlld rl'ldlillJllle- Id" f'rlll'lf'dll'" l'll/ii1ld' que f'drtilif'dll
l'l)1.1di~l,...,tit·)J1 ......u fUL'ntcde'-,l'lTl'cit)Il \- ',,,udlCi(')ll
11f,r",'l''<' lle-di~l,,,til\ll f'U,'d,' \l'r'l' imf'l'dld'l f'Llr
\ ,HI,I~ l',1U",I': t,IILl d" l'Il/llll,1, f',IIlLTl'.ítil',I", ,IU"l'lll'i,1
dl' l'Il/llll,b l'll ,,1 [1¡lrd" 1'11c"f1ill'l, di'llliIlUl'i"1I1 dI' Id
~l'lTl'Clllll l'lli,n II l'r:")\'l" ll)ll~l'llitll' l'1l Id 1'\'lldUl'llllll dl'
l'Il/IIll,I" II dl' 111"rl'L'l']'tLlI'l'"""I"'l'ltin" f'drd Id dl""rllllll
dl' Ilutrillll'llt,h l'll 1,1"cl'luld~ lJe>1,1mUClh,1,
Condiciones que impiden una digestión
adecuada
Bdjl)t'1Ih)fl1bn'Lil'¡I,'di,!'.i! ....(I,f·[,'I'II!'-;l'l~lt)b(ln í.mt o
1,1",llkr,lllllI1l" qUl' ditil'ulLlIl 1,1di~~I,,,til1nddl'c'U,ld,1dl'
Il" ,1I111ll'Il(lh11111111Id" qUl'impide-n1,1,lb"lrll"1I1lhe nutri­
rm-nto-;l ~td' ,llkr,1Ci"lll'" f'U",kll ~l'r l'ld"itil,ld,l~ L',lmll:
• llllldil'illlll'" qUl' illlf'id,'n un.: di~l'~ti"ln ,1dl'L'l1,1lLl,
,\ltl'r,H'llllll" ,h- Id mu.o-,» qlll' imf'lhlbilitdll 1,1
d[1~¡lrlll)¡ldl'r.utrmuut.v-.
Intl'rIlll'lLldl" intl'clllf'dl"hitdrld' ljUl' i1l11ditiL'dll11"
pr'lc'l"'h,icedii~l,,,til'ln\ ,1[1,,,rL'i,'¡ndl'nutrim.-nto-;
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lii~l, .....ti(')Jl.
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.\LTERACIONES GASTROINTESTINALES yNUTRICiÓN
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'llujl'r ']Ul' til'lll' Ull l1ijll d lL'ri1lIIl",
ALTERACIONES DEL INTESTINO DELGADO:
MALA ABSORCION
1',,1'11),~l'llL'r,11,t"dl" l",tlh l,I'lh rl'']Ull'rl'll lh- 1,1.idmini->
:r,1ci"'11'l'Il1<',t1',11dl' lIll 'lIf,ll'Il1l'lltll dl' \ Itdlllill,1 IJif'lll'
" 1,1illtl'dlllll"l'lrl,IL ,1'll'''Il'¡11'Uf'll'llll'llt,H'il'Il,h- 11",klll,i,
:lUtl'lllll'llt'l" ,h- I,h qlll' h,l\ ,1dl'tilll'llll,1 "l'~:¡'¡llI'h n'qul'­
:'illlil'lltlh, 'l' dd'l' I'l"lli/,1I' lIll f,1,1I1,1lill1l'll:,1l'llllIllllll f'ell',1
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\llllril'llng()n'!l1.''\Pl'l'll·lll-idl'lll' ....tl'tipndl'trd .....hlrnlh.
.'\ i ....tL'.itr.iti.:de1.1111lll·l' .....,lg,l.....trie,ll'l)ti)lhlitii'Ih'-,t',ltllkl­
~ll',1,qUl' f'Ul'd"ll lllunir f'llr l,1l',Lld ,11di-minuirl'l tlUI'1
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,,1tll'l'rl Igd .....tl\'l·h'1111,1.....,h.1\ dj .....minu..i.)11 ('.u: l'lli._·idLil'
el .....l'lTl'i._'il·'!llÍl'¡,ll-ti)]'intnn .....l'(l\,li)ljlll.' ~"ll'l)LiLll·l'.uu-mi.:
"1l'h,ll"bU,tll',1 1'''1' t,liLl ,h- \ 11,1111111,1H Illltrlllll'lltll
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:'ul'dl' l1,1I'IU,,,,dr,1,lltl'r,1c'1l11ll'"l'111,1,1l'''I'l'l'll111dl'hi.-rr».
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ALIMENTO CAIITJDAD CONTENIDO
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l"'Ii:i,l!\, .....,(._·{)1l1f""'rl' ....ii.'l11.' .... :~h':,hLl...,I',! ....,jl.'l,¡r\'\II':::,11
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, ,:I._i(lo.., ~"'l-r tl'tlt'r :11t'tlll1"l"l:I1tidl1\.lI._lt'uru.1111..'....1-,~111:IIj 11t.»
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DEFICIENCIA DE ENZIMAS PANCREA 11CAS
InTAMINAS
ELECTRóLITOSYNfITRIIIENTOS INORGÁNICOS
HIDRATOS DE CARBONO
AMINOÁCIDOS
TABLA ':
ALTERi\CICNES G.:"STROINTEST N:"LES yNU U-\ICION
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Alteraciones de la mucosa que impiden la
absorcion de nutrimentos
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Proce\o\itituuvietoric: Intf> lfld/es

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Enfermedades mfectoparasitarias
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NUTRIOLOGIA MÉD -
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U11Ül'11idl)Lil'1.1'-..1 .....,1'-.intL,'-.tilldll,.....II..'ll:lll)vi .) -, ,1,Ül'l'l'lltl'l
Sobrecrecirmeritob.icteriano
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L'.....tl)'-.~'rl)Ll' .....\.l'-.\,_'r\.'lllil·i,h;llL'~')l'rt~tl.n ....t 'trdt,1Inil..'l1l1.)nu-di.
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lir ,11In,ll'I(\I1L'>"lit'l lllbll di~,',ll\ l', LJlI" Il' illll'id"Jl.1,,~it'
tlllllillll.n lh' 1ll.1IlL'r,¡llllrlll,ll, III LJlIL'd.1IlI~.lr ,¡ dl'll'I'i,'rll
dl'll'~I,ldll IllltrJL1(l,1,,,f'.ll'll'llIL" 111Jl1l111l'Ll'lllfY"IlWlidl"
Procesos uonicos
(U.llll:l' l'\i~ld di.llTL'd,dd"llld' d,,1Ir.11.1lllil'JlI,'l'llll ,111ti­
bil'llil'll~ (1dIllif,.)r,hil.nill~ "~I'''lltiL'(\>'','L' n'llllllil'lltL, ,L,r
hldrdl.ll i,'lJl"rdll"llll'rdlld, l''i1liI1lldr l,'11 Id .lilllll'lll.ll i"Jl
.1l'd~l' d" Ilqllidl" LIMlh \' ldlllhdr.1lIJld dil'td bLllldd Il'
1ll.1'1'J'l111ll'f" hll' IL',\ .1LJlIl' l'l f"'l'll'11I" Illl d"b" f'L'!'Ill.1I1L'lL'r
,il1 J'l'hidrdl.Kil'lI' (dl \ ,liiJlll'lltlh ['ll!' lll.h d"-t,-':h,'rd'
1(h f'dlh'lillli(,Illll~ kl\inl-iIltl'L"lilhl" d~lIdlh,.iun,'lI.111-
d~)!k',~LllII ....l'rt ..11l~r.._l\ l' ....\.jUl'pr~ldLl/l'dII1..1 mu.-r:«
l(\lll(\ l'~ ('1l'.hll ,it-I lllll'rcl Illl ~lIl'll'11c11ll'rdll'l ,'~Idd"
tll' nuui. i"lI1,\.1qlll' <uclur.«1,lJll'~ • ort.: '-,lJll'lllb.n~,"
f'Lll'dl'Il f'rlldllLi:' L.1Illbi(\" e-nl.) di~l"li,"Il f'll,'~I(l qlll' l'l
f'nll'l'~(\ di.nrl'illl l(\lldillllJld:.1l'l"rdid.1 1t'1ll1'"r.11lit-l.i­
l'Il/lIlU~ dl'l l'"rdl' l'Il ll'I'ill", \~iJl1i~l~lll, Id f'l\'~l'llll,l
d('b.utcri.i-.l' ~U" Ill\ll,.h LJlIl' iJldllll'll Id ~"lTl'lll'lJl dt'
liquid.». \l'll'l'lr,',lil,".iltcr.u:Id dl'~,'rl'illrl mi.-ntr.i-,l',I"ll
l'rl'~"llIL",
Procesos agudos
i '-_
TABLA 8,

I ~, • I :
'",
r-,
",;"
IIICROORGANISIIOI AGUA YHIELO FRUTAS y CARNEy PESCADOS Y Huevoy OTROS OTROS
ENFERMEDAD VERDURAS EIIBUTIDOS IlARlSCOS LÁCTEOS ALIIIENTOS IIECANISMOS
-ABLA 9

NUTRIOLOGI/\ MED
\' J11\'J"¡11\ '\,_je1(.j(j \' \r-)f111 \1eltr. .t1111\ ) .....1" 111\ '...,\'11 tl ~rl \'el,'-.t' .:
',t '\¡1\ ' , ,1..... \.it 't~,l ~j('tIi1¡11'11tI)"t -t )¡11 \ '
i4/tr1r,j(inrlt_'\ ,0(';(_~r' -)((i()'1int¡'lf!,I"
I ),'h,',(l""~,r','Id"\1,,,111(,1h'I"I(rr<l,d"Il1"eI,'h',,,
I..L1]"'-.\'l'):'I(''-.il'lll',ll:¡Llll':~el1t' lit' !lLlt\':·l.l t\'l'e11r\'.....uiu.i '
ji)..ir.1.1.1llJ,~,lr ,:1..11,11"11',1l'I"II:;J-"",l1\11 l']lIIIl:L11"j('.(':1t :
h1f"1(""lcli"ll(1, 1,1 dldl','h'" \ ,11,~\"l,h "111"I'llw,Llll,,,,,1,'
1,)1.\1:,1.',\'11,)('\i"tt'11¡lhl\l''-..\I'-,I..h',1111111,1 irltl''-.,tin,l:1(1(!Ul'
l:,]¡h,:\,1 ~:I'n~~'1liI.!l',li';:¡']"l!"lll,1\''''(1:)\'r\\I l\l¡'l'~'I:\lj­
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11111.'111\1'<\,1\..J\'~ll'ri'-..Lll'-,h \ l.di''-,l'';~lIh'11Llli¡'in; \' ......1\' 1111111111
i'l'r¡nitl'dl'll'lll'r('111(1)'111.1 ~'I<ll"¡'_i,ll1,1 11\1]\,1Iilllt'I1111¡II1'(1)",1
Alte racrorres motoras que dificultan la ab sorcio n
yla digestión
MICROORGANISMO AGUAyHIELO FRUTAS y CARNEy PESCADOSy HUEVOy O7ROS O7ROS
IENFERllEDAD WRDURAS EMBUTIDOS MARISCOS LÁCTEOS ALMIENTOS MECANISMOS
TABLACl

qUl' .1"u \ l'/ il1h¡J'l'11,,1lTl'l'llllil'l1t,) dl' l"f',l> b,lCkrl,ll';,
~")<.1tl\~~l'l1d"--(\.11111.' \ \_ ¡'¡l ...tnLlt.l 1..llnbil"lldi.....1...·
IHI\ l'l1 1.1.1ltl\ Id.1d lk 1.1l'l'td,:lulurl111idd',L l'll/im,¡ ,:
l-ll!l\'il'rll.' .....U .....tdlllld .... ~")r\_)l-,ln·¡:ll'lt?l'Jl..1'-,\.'1)l',lrl"¡
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NUTRIOLOGIA MEDIC-
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PORCIÓNDELTlI80 EFECTO DE LA FIBRA
DIGESTIVO
TABLA 11
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Illllcllll'I'\ IlllL',c;rdl ekl ,·,trl'I',II11le'llt,\m.lu ,l' 1,1!'rl'I'l'lltl,'lll
\ l'liI11in,1lil)lldl'Il, -,LII,tllJ"t' -,1..u:.....,IIIIt' .....I(,hllllnl1il)'-, .-n1,1
tl'~ dl' 1ll'1ll'\ITl1I,ll", c!,'I'Ic!,' ,li e',lul'r/,\ f',H,l l'\.uu.ir
hl't·l' .....ll11LI-"" \!'t'I,ILJl'11.1-""1,1 .....ill'Illl,lITllidl'-""intl'rll,] .....-"",\11
\.inl,-l'l1t':t""¡t'\.1\l'·'¡l .....(lrl'lL1ljlll' .....t 'l'l1l11l'lltr.l .....¡tuddl)
l'llL.:~:l'l"~ll1Ul....,.1.1.1..... hl'J":h1I:\ll1t' .....t·,tl':Tld ........1...']1,II.,lh/,l1l
DIETA TIEMPO DE PESO FECAL
TRÁNSITO
hotn g/diII
TABLA 10
':"LTERACIONES GASTROINTESTINALES vt\UTRICION
~1t'1\l-llllll,il) .....ihnu-nt.m» .....~'l'I"l) ....1,1[11\'tí.1lll' ....l·llJ"l;._',tI1,l1...'11
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NUTR,OLOGA t\1ED -
RaRASOLUBLE FIBRA INSOLUBLE
GOMAS.MucltAGOSyPECTINAS CELULOSA. HEIIICELULOSA yUGNINA
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SíNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
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Colitt« ulcerosa cronu a/1lf>lp('(/f/c,J
Procesos inflamatorios delamucosa
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tq·'H.hLit'til"lJ'.l,"'U'"L1J'dl·!l'ri"'til-.l'<.tUl'ntl'''' \tU[ll-il'lh''<.l'J1
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Efecto indirecto
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TIPO DE EFECTO Y MECANISMO FISIOLóGICO NIVEL DEL EFECTO
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¡~:l:i, ·tt,'t.,ll, ....~,h_L,\._it.'nutri,i.':\1\ ,\}"'1':· ....\1:1,11111,'\ ',1,1.11;'
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Implicaciones nutricias

11 elhll'li\ l' dl' Idinu-r,l'lllil"lll nutrici.ie-nIlh f'dlil'llll'~
l'''ll \ [11 "Idd l', lel~r,lr Ull l'''l,ldll dl' lllllril"ilill l'lf'lilllll
dl'1 illelil idlHl \ lllllll\ ,11'1",1it'1ll'J'1\"I'lllhdbilllLld1'(\1''ll
",Jiud1-1dl,l~lll'hlicll llulriclll l'" l'l Llllll:' 'iUl' lit-ll'rJllill,l
1.1l'll'l'lil"1I1dl' 1,1,l',:rdlq~ld' dl' illll'nl'lll"ilill, lJUl' I'llr1"
~~l'I1l'r.l1iní.-Ill~l'l1Il)'-.--.igllit'JlIl''-,,1""Pl'l'Í{h:' ,"
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1~",ul't'r,Jl'illll \ 11l,1llll'llilllit'1l11ldl' 1.11l1,J",1Illd~r,l,
t'll l"f'l'll,Ji lU,llldll l'l f',lCil'llll' 'l' n'l'UI'l'r,l lit'l '111-
d\'(l:lll' dl' dl"~,l,ll' \ f'dr,l l'\ 11,11''u n'lUITl'IlCld,
\ Lllll'jll dl' Id' CllJllf'l it dci"lll'" Jlll'ldhlili(d' 'l'(UlllLl­
I'i,l' ,1111:\,,\1\1:1II'll,llnltl,l, Ilf,"hipl'rlJ'l'ti,l, hii'l'rlri­
~lll,'rldl'1ll id, hif','r">1l'" 1l'J'(l1l'1111,1\ n',i,ll'lll id.1Id
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Illl'llll "
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nJilllrdll', dl' 1.1elil'ld 1 1(\"dlillll'lll(h,
Intervención nutricia
tr.rt.um.-nt» nutri.io 'l' debl' l'llllll'dr .11.1II 1.1'qlll' l'"k'll
f'rl'''L'llll'',l.,irnport.mtc\'l'lllllelll'r ,!Ul' Ill' I'nll,kll~,l" ell'
rl'dl,lrlhu(il"ll dl' ~r,J,d"llll 'lilll f'drlidlllll'llll' n'll'r"ibk,
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l'lh ,11111\ 11Idl'rlll'ddll', l'lllll"'diell f'U,'ell'h.iu-rl'dlll>ilh l'
,1IU"ll" l'Ill'1 rl',c.;illll'll,,11mlit- 'iUl' 'l' intcrrurnp.ir, I()',t.ir­
m.uo-.llllllll,1\ or ,1'lll"l,lClllll,11.1liplldi,lJ'llli,l \ 'l' dl'll'Il~,l
1,1l'\lllUl'lllll til'1,Illelnlllll', '-,l'J'l'CllJllil'lllLll'll'jl'n"il'ill .u-ro­
l'ieellllllllllel,ld\ U\,lllll' f',Hd llll'jllJ\H 1.1di,lipidl'Jlli,l \ 1.1
rl'''I''ll'llti.1,1Idiri-uliu.i.11l'll'rcieill lit< rl',i,ll'llli,l l" util
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1.1'l'\ll't'lllld,ldl",
.1l',ld\udin.:Id-i [) l', Ull ,lll,ílll~el dl' llul'll'li"lti"
'iUl' dl' m.m.-r.:Cllll"i,ll'llll'"<',1'llri,1Cllll 1.1Ilf'(1f1",11rlltl,1
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ill'ulil1.)'
~_TERACIONES GASTROINTESTINALES yNUTRICION
Il" e'dlllbll" f';-llelll(ld", l'll 1.1(lJll:'l"llilill llllTll­
'"'Ipllr Id lif'llell"lnltl,l ,c.;r,lll' f'lIl'lh-ll ,1tl'll,Jr1.1,1llIlll',lilll,1
_:t_'Il)~pLll'il'lltl..' .....~, 111L1"",ll'¡ll, l'1'l\1I"l'...,ti~ll1Ll""l'l1 ......U l·l.Il1trLl.
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I1H']'-,l-U]th \ \l\l~ll"""""'l'!llll,í...,t'\idl'lltl'l'll 1.1.....rl\~il)lh' .....
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1ij'llhij'l'rtrelll,l: ,1c'lIJlluLll'lll!ldl' 1.1,c.;r,l'dl'll Id'
n'~llllll" lkl llll'llll, dllr'(lll'1'\ Il',ll litl'el lit<bUlelllll,
lllr>ll \ rc'~lllll ,1bdllJllllldl 1,1l11I'il'llf'lll'dl' h,lh'I'
gilll't"llllllhtlll.
Ilif'l'rllf'i,kllll,1 dUIlll'IlI(l l'll L" llllllt'1l1r,llillIW'
'l;ril',l' dl' lllll,,,tc'rt>i\ lrld'IIc.;llt"l,rtlll'"
I\l"I"ll'Ill'ld ,1Id Ill,uIJIl,l
[, illli'llrl,11l1l' di'lill,c.;Ulr t'11II'l'l'l lit<'~d,lt' dt' Lh
:,lf',l' dI elll/dd,l' dl'1 \ 111.I'(l!' lel ~l'IWI'JIl'll I'dlll'llll"
.It' ll(l n'llhl'll IL\,\I,I, \ 1.1Ilf'el,11relli,1>"llllllLJrJd,1le"
- :rlll,)L't)'...1ntilTl'trl)\'jr,lll'<...,.
_Illl dt' Ill' l'Il'lle" 't'eUlllLlrllh ell'111\,\1,1 t'> t'l-m.iro
-le'de' lil'lldi>lrelti,l. ,\ f't'>,lr lh- 1.ui.i-.f're'f'lll'>l.l', Ilel hdl
:\l!1 ....l'll'-.l)dL'l'J"l'dLil'Lldl'tillil-itÚldi.'l' .....tl'....,1-1~drl)!11i.'; e-nl'llJl­
~\._>l-lIl'll(i(l,lo-illh)J"111l''-,,--\._,b,\' .....uilll"idl'l1l"i,: \.in.mdt' ll).1
Sindrome de lipodis trofia
':1 Id" l'1.1I'd",1\dll/,1cLl' dl' lell'11Il'rJlll'deldl'Ul'lh- ocurrrr
....mdrorn.:Lit'dl'''',~d"tl',Ljlll\u\lhtitU ' unlTitt'rilldid~­
;,hlit"ll ,1l'1'I,Ll.1("lC'lllr", I'drd l'll '1I11r(ll1 Lll'n'll'll­
:,lll dl' 1"11Il'rllll'eL1ch-"Il'l'llll'r, l(lr I)i'l',hl' (llllln>i ,llld
":"t'll'llllllll, el II 1,eh-I-t.i.io-Lllidl", III eh-lllll'll llllllll
,::1I'e"rdidelilllolunt.ui.:dl' I'e"ll dl'm.i-dl' 11) ekll'l'''<l
- .ibitu.il.lllll i'I"t"t'Ill'I,l dt' elI,HI"t',llr(lllle'a I.i]mvu,r-,dlh
\ ,1lU.uion.:Itquld,1',11di ,11f'"r III.i-,k '\11di ,1'(1blt'll III'­
':'t'intr-rmitc-nl.- II ellll>I,11ll<',1I(l 1,1r~llel('m.i-,eh-'\11.h.r-,
Sindrome de desgaste

.:.::~,
.\,
AUIIENTO RECOMENDACIONESESPEClRcAS
RECOMENDACIONESGENERALES
TABLA 15._

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~l' tlel .....l,J1,1I.1dl.lI..¡~ll'l.)l.ill'~.l11':l'lli:l'r:',lIll',1 tl11\'l~l'
~l':h'l~IJll'll',~\lt1¡"l'\l':;~l\II~',lr.l¡:n¡'l'l.:ir"l'¡lil' ....,l¡"!·,lll,l
lh'lljihl'l l'....,llt,l~~lt"\1 :',Irl.lr,lrlIl,"':'l'\1l\l'1' l'l(Ll~'ltll¡1.1l,:"
l'l1l'r'~l'IIl(,1,,(,111I.il-un.i.uui.:cll' nut.r-. \\l'rclur,l' rll.l'
l'll.ilidll,1.....ll1r[lilll: bl'tdldrt)~(,llll". Ljlh',ldt'lll,í .....in.IU\,1
'Utilll'l1ll' Id'I,1 ,lil'k'lic,l 1111 ,1l' ,'~I.llll," f','r l.ll!.1 I11d
~Illll,lltlrl.hl \ rt' .....triJlid 11,.....t'l"llllllltll .....,(\'1,ldi~i\I -, \,"\11-
( l11111.1Illl'dllL.l~,rl1ftLI,!it,1"l' rl'l'tllllil'lllLl111~l'rll
1l:~,1,1111:1l'J1LlllIl]l \.ri.ui.:'llh' 1111.luv:di,Hi,lllll'lltl'.ili
\ uí.i. \ .....ll \ 1111..ul.uitlllI..lll1 ;.).l¡'.lrll illl1dI..'dilt'rt.'ll!t' .....\1J'\0...,
,kl.lllll'l
1::1,1t.d<,\ 1- ......t 'r.....rl' ....\'nLlunt\' .....',;1111..'11dl'L:.....JIl\l''''''
!i,~~,hit\Ih'",1I.t'rt.).i.::,lrl'I,~lll\l'l'I~~rt'l.:dil't,l \l,II'o...,tlllll.lt·
11.. \....,.i:11~II '11! \r-, :I·\' .....l1.1..........t \l'lr '~'I'\\l1' ...., Jl.j \1......
111l'l IUt'll' cll' 1.1f'rl'll'l1lll'I1, 'l' lllll'll:l'ld '1Ul' Id dll'l.I
f'U"'1to cll"l'll1f'l'lldr .111f',lf'l'l Ill1f"'IL111it' f',lrd l-('I1II.>I,1r.,1
lll' ....,ll"l"ldi\,11'1.1 ....IlL'\lf'Ll ....¡,¡.....1111"..'I'l·1.1,lllll'lll'r,111l-:l'¡....:irO""I..'
~ r _ '
NAUSEAyVÓMITO
XEROSroMIA
MUCosmS
,~,",
ESTOMATITIS
TABLA 16
.ll·hh,l¡'lIl'lh'!11l']11L111.1,d,...."IJ"llllJ"'1 l'Il 111.....1',llll'Iltl' ....t]Lll'
,'l il'il'rílI"'1 r,ldi,ll·illlll'O""J)1,1,llillh'Il!,ll-il'll' lit'I' .....!,lc.,1'1l!1'J"-
.' , .1"'" 1•1l'1¡11 \ \.1: .:: .: :,:¡~,u:~j, \'1..)Lit' ....1,.';"1.: \ .::'1',1:j /,11..i\Il¡"'1,\
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CARClNOIlAS DEL APARATOI OTROSCARCINOIIAS
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AL1MENTACION y N UTRICIONENLAS EN~::_Rr,IEJf\JES '1EPt\TiCAS
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SIGNOSDE DESNUTRICIÓN CAUSA
TABLA 1
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,:"'ll~~ll¡~'t'll~I,II':1,1\~1:1\ r1\':'I"l\~' ,1:',l,il'\,~ll\' l,l~,I'I"I)­
,111<1f'rllll'lllIl\l \ l'l "1l1f'I,'"cI"1(1'1II'lci", (l\l]]I' IlIl'11lt'
_.!:ll.j lll' ,j:!~'I'.ll-111:1t'''''!~ll':,l!"\,lll,1'" ~:lll' "'~':~:,;l'1;:lt''''~,lt':~:l'
ALTERACIONES METABÓLICAS
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NUTRIOLOGIi\MED
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l'llll'l,lr~ll"t' ....,11,1.,ljUI' 1\1-..}',h'll'll!I' -,(1)11irrl"'j ........u.:
1.1 "\.llll.1\lllll\it-1.\1IlI1'1IIh""lllf"'¡"lhi,1 llh'dl,)lllt'
Estado in m urutario
l'!lf',ll"il.'ll!I.''''l\ltlhll~l,1!\lr',111,1\._T(lr~il-,l."lt'J11}'1:'I' \.u.ui.:
:1\ \1'\¡ ....t.:¡,1:Ll:1.'11,1,
Indicecreatiruna-o statura
-+(11)
1.1" . u.ur.:f'n11"I'!l,1'<¡lIl' '" unliv.n: 1',11,1"1,'\,1;'1.1'rl',,'r­
\ ,1' ,ll',"1<'nutruruuf«.1,1Ihl!11111.1,1I',llhtl'IIII1.1, 1'll'.1II'II­
rllll1,] \ ~)nlÍl'lrl,lti¡,lllt1r,1lL·r.un.il : .....t ' .....irltt,ti/,lrl 1,.';11.1.....
ll'lrll,h hq),ítl'.1" f'llr Il) 'llIl' 11"l'lIl'd"11 "1111,ll'.1I"""\111,,
lIil 111,ll\.IdllJ'"'I1II.1I,I,' lito1l',L"l" I1l1'rIL'I,\ 1,) .1lhllllll',;
'lll'll' 'l'r un 111,rIIl1diC,ld'lI' dI' d"'lllJtrill"11 l'n1il'iI1Il,)
:t'111t'Llll,\ \el\.]lIt'.nIlhl'!ltl'rllhh tll'I'<.ltlll l .....lTlluh ;,]
Indicadoresbioquimicos
.I1111"f"'I1h'II'i,.I' b,1',1\L1','11,,11','rll1h'ln1 Lito1hr.i.« \1,,,
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Indicadores antroporne tr icos
SIGNOS ALTERACIÓN .ETABÓLICA NUTRIMENTO RECOtIENDACIÓN
DIETOTERAPámcA
TABI A 2

<1r..1ENTACION y NUTRICION EN L ,AS ENFERr<1EDADES HEPAT ICiI,S
EFECTO DE LOS FARMACOS l ,1h'',':1,rl,ll <Ju,','111,,,11":1\I,ÍlI<'«'11 ' ,1!"1',1
:1.1" ],] l'l(ltr,111...,1IirllLh1\111 \ 1']1J11111,llillll,11'Llr111,1l1h "l'
t.u:«:1,111\1>11'11,'11 Id'kl"f'l,l' l(\11I)-I'l'11IlI1.1111111.1 U(\11\1'
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Evalu aciori ~UbJ('tIVd
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NUTRIMENTO ESTADO ALTERACIÓN.ETA8ÓUCA

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Energla
REQUERIMIENTOS NUTRICIOS DEL PACIENTE
CIRRÓTICO
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FRACCIONAMIENTO yHORARIO DE LA DIETA
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Vitaminasynutrimentos inorgánicos
AL'UENTACION VNLCTRICION Ef.. LAS E".JFERr,IEDADES HEPATIC~\S
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Aguaysodio
~.,111<umin:.....~:·ll,!\1\,_j¡ll'rt'Il:t' .....ti~'ll"_l:l'~'~· \·\:lcl .....elt',]t11'lltt' .....
<rnnunr,'I \ "illll1l'll \ h,h''1Il1,I' ,11'l'kl ¡J,I,' 1.1dl"I.:_
1.¡lnt'it"ll-«:hel'-,l!~l'i'l\,_j(ll'!u-«lll'~jl('Ll-'"\..'1111{.,1 ....,·11I,1

r--..UTRICLOGlf\f.IED ~-
REFERENCIA NÚMERO DE ESTADO DEL PACIENTE TRATAMIENTO RESU.TADO
alto PACIENTES
TABLA 4

ALI~,IENTACION y NUTRICION EN LAS ENFERr>lEDADES HEPATICAS
ENFERMEDAD 0BJEfJV0DEENERGIAPROTElNAs HIDRATOS DE FIBRA ÚPfDOS RESTRICCIÓNDE VITAMINAS Y
LA7ERAPfA CARBONO SODIO YAGUA NUTRlMENTOS
NUJ'RICIA INORGÁNICOS
k~ fllkfJ'dla fllkg/dItI g/dla g/lfgldIa
Jl'l trJtdlllll'l1t(1 IJl'lll,lll\kl'--'.ll(l, lllJl1l1 1,1J/ll!l'Jl1ld \ vi dl"­
ll111tlll1 hldll1l'k'ltric o.:
111 1""indi ,IlLI(h (()11 Ill'}'dt(I}',ltid' Id ,11111ll'l1t,lll,'\11
l'l1tl'rdl l'" }'rl'll'l'il'k ,1 1.1 f'Jrl'lltl'r,ll dd'ld\ ,1 '[lIl' di'llli­
uuv vl'lril',",:t';'l)dl't'lllllf11il.ltil1lh' .......,l·'f'til·d'"',qUl't''_'p.irti­
rul.urn.-n:«l'll'\ del\ l'll(',1<"l'11I\'rI11(1'; :,Il11bll"ll [,,'r'lUl'
Id l' ..11) ...!,dlhJ111')tiL1I...h'Ill'-.,riuuinu-nto-,intrd\l'Il\ (ll-.,lig ..1
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ridll'" }'\'ll\.rru.uu.:-;l'\lll1ll l'l .loru ro dI' f,"\II\ 11111\ I [,1
TABLA 5,
J tllllll\'\L.l \ L.l t._'llll ,lll\Pdt¡',1. L]lll\ .ontrl'l'Ul'lill,l "'l'
,'(\Ci,lll l'(\11 1.1 ,'l1lL'rJl1l',Lld h"}'.1tl",I, '(\11 1(\" }'rll1l'l)'dll"
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AlIMENTACION ENTERAL yPARENTERAL

NUTRIOLOG A "'lE:::
Nutrimentos inmunomoduladores
I.il'Il-~""id\,,-.1'11 l..'O"'~...,l.'ll.l: 0..,1li.i ,l.i,·ll\ 11'1',11,1 I.il' ,ll..ll.j\1...,hr,lo..,
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Formulas convencionales de pro teinas
yamino aci dos
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Comida
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Desayuno
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Arle cuac ion nutric ia
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Total
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JIABETES tllELLlTUS yNUTRICION
Total
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AFECTADOS AFECTADOS
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FISIOPATOLOGiA yCLASIFICACIÓN
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SINDROME METABOLlCO
ALTERACIONES DE LA HOMEOSTASIS
DE LA GLUCOSA
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lit-UI1 Ilh I"l'llll'III,\ 1'11 LI l'rI\lltllll(\11 llc- l\ld,\ 11I1n, '\, 1,1
, LI,111'.1 1"111If',l l '11 Idre');ul.1l 1\'11 dI' 1.1v.1,,,diI,1LII 1"11, 1.1l ,\.1-
c:L1I.1\1,\11 1,1 .Idhl"I(\11 1\'L1l"\' 11.11"1,1\ Id l,1f',ll'lll.ld .111111\1
d,ml,',1,'1,1" "ILlI,1' l'lld,\klicill'" .:
TABLA 3
~IGURA 2
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dl.1h':", 111,'1I1:L1': :,,1\ ljLll' 111,'11\1\11,11''iUl' \'11 ll111,h,)'.
CONSECUENCIAS DEL DESCONTROL METABOLlCO
: !'liJI 1\,1""1i..III,''-ol \\11:r'l1,'1,] \l'LIt'l '....1"'\\'-0il il.:lIt Jl't ' ......1,1"-,
qn~"'"l!il,lli(\IlI''''''' ......t '}'"I1"1'''''1'1l!1'1ldi':ll,HH'r.l,II'-oLld,l tI1'lll1itl'-
tl llt ' :\' ....~I::,l:·,l t'll:1!!'l'rt:-l,lll:....:,,1I.1'l"ll11·!;li,l. b,11,1......((l)l­
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\dl'rrlj...,dI..'Ll ....ll.I!1 .....idl·rlll·:lllll''''.ilimc-nt.ui.i .....v .
Plan de alimentación
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Iri~ll-il~lil'l\ ,nuno.:liL'llPl\'<..,Lit'1::;ll 111g c .
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l'lll!1llhil'rtll ron\.'1p.uicnt«. ll .....{l'lllllll .....u\·d}'dl-it,h.-il1!11..'11
l,1 Illdlll'i" d<, Id l'llkr11ll'ddd 1 lhindi ,Idlllh l'''ll di,ll'l'll"
d¡ll'l'Tldl'1" ,1l'\ ,llll,ll' di,l ,1lh,1 'u ~IUl'lh,l \ l'l'tllTl,l~ l'l1lll'il1,l
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

111,tl,,'II" \ 1,1 '\,"1"1l1d l )llll,11 \1,'\ll,II1.1 [)dld Id 1'1<'\ ,'11-
\11\':1Ir.lo..., \jUl', P<II-dl'tlll1\1\11l, t'l 1"lldill' ,~IU\I.'llli\l'
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SUSTRATO PORCENTAJE DEL VALOR
ENERGÉTICO ENERGÉnco TOTAL
1930 1955 1970199020tU
TABLA 4
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\.llll f',lJ'tlluLl-" ¡'t'l.jlll'll,l" If"'I\1 t'll'!11}""lI\ ,~,Ull'
Illl dI' 1.1 111,1Ill)'"ll" ,h- 11II \ ,,1,1,' 1,1 ~:11I((",1 ," dI' Illill,
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l11.1 t',lr,111.1,~~r.l:·l,jl\.1I1tr\lltdl'Ll;1
FIGURA 3

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TIPO DE EJEMPLO TIEMPO DE ACCIÓN lItADE
ACCIÓN ~ ADMINISTRACIÓN
TABLA 6

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DESARROLLO NORIlAL DE LA DIABETES
TABLA ~.

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DIABETES ~,IELLITUS yNUTRICION
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FACTOR DE RIESGO PrEVALENCIAENDIABETESTrPO1 PReVALENCIAENDIABETESTrPO2

NUTRIOLOGIA r>.E:::ICA
CLASE DESCRII'CIÓN SUPeIMVaICIA FETAL
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Diabetes gestacional
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MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR
ENFERMEDADES RENALES EN MEXICO

MARCADORES AMBIGUOS QUESE ASOCIAN TANTOA DESNUTRICIÓN 00.0 A INFLA.ACIÓN
Marcadoresséricos Marcadorascllnlcos
MARCADORESBÁSICOSDE LOS ESTADOSDEDESNUTRICIÓN E INFLAMACIÓN
Marcadoresdelestadodenutrición Marcadoras delestadodeInflamación
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CAUSAS DE DESNUTRICiÓN EN PACIENTES
CON DANO RENAL

NUTRIOLOGIA MEDIC~
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Indice nutricio de Bilbrey
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Metabolismo de las proteínas y105arnj noacrdos
ALTERACIONES RENALES y NuTR~CION
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Metabolismo de los Ilpidos
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Metabolismo de los hidratos de carbono
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Metabolismo yrequerimientos energeticos

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lABLA 9

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Fisiop at olo qía
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SINDROME NEFROTICO
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Nutrunonto s uiorq.uuc.o s
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Pr otema s
TABLA 10 ,

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NCITRIIIENTO RECOMENDACIÓN
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TABLA 13
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ALTERACIONESHIoRIcAs
TABLA 14
1)
Trat arru e nto medico
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Fisiopat oloqia
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN FASE DE
SUSTITUCION DE LA FUNCION RENAL
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A.LTERACIONES REN .A.LESyNUTRICION
NUTRIMENTO HEMODIÁLISIs DlALISJS PERrrONEAL
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Terapia sustitutiva
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Manejo nutricio del paciente en terapia
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Complicaciones del trasplante
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Apoyo me tabó lic o nutricio
CONCEPTOS BASICOS

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FIGURA 1,
APOYO METABOLlCO NUTRICIO Y ALlMENTACION ARTIFICIAL
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, l '

OSMOULIDAD PROTElNAs LIPIDos SODIO POTASIO
kcá'mL. kClllhtg ~ mOamIL kcMIL gil. gil. mg/l. mg/l.
TABLA 4
PRODUCTO L.IPIDos FUENTE LIPIDos ACIOO ACIOOS AclDOS N-3
~O GRASOS
DE CADENA
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:l'-'_~il~11l)~11:-':I'-"~'tll"'1"':(\1"1.-,1\1,\1~1('\1\.-,):'11
EMPRESA FUENTE GLUTAMINA ARGININA AMINOÁCIDOS
FARMACÉUTICA PROTEiNICA RAMIFICADOS
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1\11",1t\ltl\1 fl ..ltil 1tl' ....¡1111l'tidt1e1<q'li\'O Ilutrill\i,
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Componentes de la alimentación endovenosa
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APOYO METABOLlCO NUTRICIO Y ALlMENTACION ARTIFICIAL
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l'il"ll dl' [llllrlllll'11llh "[1,'1 'l\lTl'llll' 'dn~lIIlll'" lit'l f',ll[l'llll'
f'.lrd l'ul'rlr dl' 1ll,1Ill'rd Illl,11 l' P,Ht"[,11 '-u' I\'lllll'rilll[l'lllll'-
Definición e indicaciones
ALIMENTACiÓN ENDOVENOSA
.1""dil'L.h l'I1Ü'J",1Il''-,""'l'!"llll'dl'n (llnL1ll1ill,lr ('(ill111H,Tl1llr­
~,11li...,n1l)'p,ltt'i:--:.l'llll ...., qUl' !'Illl'dl'll .....-r]lil..." (- ..H 1'-,.1 11!l'"\._1t'
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c~l'f1[·[lllldll'-. I1 f'l'[''-''ll,llin ,llllllTdd" 1'111.1 f'r1'f',Hd,-i,'11l dl'
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TABLA 2
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Consentimiento informado
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TABLA 3
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APOYO METABÓLICO
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ASPECTOS ETICOS DE LA ATENCION NUTRICIA
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APLICACiÓN EN LA ATENCIÓN NUTRICIA
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Beneficio no demostrado
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Informacion veridica
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Anorexia 11(_'rVIOS.
ASPFCTOS ETICOS DE LA A' ENCION NlJTRICIA
Depre siori aguda
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RECHAZO DEL PACIENTE
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NUTRIOLOGIi\ MEDIC~
OTRAS CONDICIONES
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