Nutrisi pada kasus pasien bedah anak.ppt

nutrisi pada pasien bedah anak

1. DUKUNGAN NUTRISI DAN PENANGANAN
KELAINAN CAIRAN&ELEKTROLIT PADA
PEMBEDAHAN ANAK

2. PENDAHULUAN
PADA UMUMNYA KELAINAN – KELAINAN DIBAGI ATAS :
(1) RADANG/ INFEKSI, (2) CACAT BAWAAN / KONGENITAL
(3) NEOPLASMA (4) TRAUMA (5) DEGENERATIF
PERKEMBANGAN TEKNOLOGI MUTAKHIR :
NUTRISI KLINIK - ENTERAL, PARENTERAL NUTRISI
HUBUNGAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS DENGAN
DIAGNOSIS DINI SERTA PENANGANAN SEGERA SECARA
BENAR DARI DOKTER, FARMASIS, PARAMEDIS, DIETETIS

3. ASPEK UMUM
MEDICAL PROBLEM
SURGICAL PROBLEM:

- ELEKTIF
-ACUTE
/ EMERGENCY

4. PROBLEM PERIOPERATIF
A. KASUS BEDAH :
I. DIGESTIF-SISTEM SALURAN CERNA
II. NON DIGESTIF : UROLOGI, ORTOPEDI,TUMOR
BEDAH SARAF , BEDAH PLASTIK
B.UNDERLYING DISEASE :
NEONATUS, ORANG TUA DG DM, HIPERTENSI,
PENYAKIT HATI DAN GINJAL,
MALNUTRISI : MARASMIK, MARASMIK-KWASHIORKOR,
KWASHIORKOR

5. PROBLEM PERIOPERATIF

PREOPERASI : STARVASI (PUASA)
FEBRIS-SEPSIS
ANOREKSIA-KANKER
MALNUTRISI

DURANTE OPERASI: TRAUMA BEDAH

PASCAOPERASI: STARVASI – RESEKSI USUS
STOMA ABDOMEN

6. PROBLEM PERIOPERATIF DAN
MALNUTRISI
STRESS METABOLIK (STARVASI, INFEKSI,
TRAUMA, FEBRIS & BEDAH), LUKA BAKAR
DIPUASAKAN : HIPOGLIKEMIA, DEHIDRASI
KONDISI KLINIS PENYAKIT (underlying disease):
ABDOMEN AKUT : ILEUS, STRANGULASI,
PERITONITIS DAN PERDARAHAN
ILEUS : KOMPRESI, DEHIDRASI, INFEKSI
TUMOR : cancer cachexia-anorexia
PEM (Protein Energi malnutrisi)

7. INTERKONVERSI METABOLIK
TRAUMA BEDAH MAYOR

8. ANATOMI
GASTRO INTESTINALIS TRACT
Ampulla of Vater
Gastric outlet
Peyery patchs of lymphoid

9. PROBLEM GASTROINTESTINAL
Morbus
HIrschsprung
Ileus
Congenital
anomaly
Ileus Strangulation
(Vascular compromise)
Peritonitis Acute Abdomen
(Emergencies)
Obstipation
Distention
Vomiting
Upper ileus:
-vomiting>
-mild distention
(epigastric)
Pylorus (Gastric outlet)
Duodenum Obstructions
Lower Ileus:
-vomiting<
- significant
whole distention
Malformations
Disruptions
Deformations
Syndrome
HAEC
(toxic Megacolon)
Anal Bleeding
(melena,hematozesia, fresh)
Mechanical Ileus
Functional Ileus
Septic shock
Hypo volumic shock
Ileus simple
Colicky pain
(intermittent)
Contiuous pain
/Ischemic pain
(anoksia)
Hollow viscus obstruction:
-mild : anorexia
-Moderate : nausea
-Severe : vomiting
G I Tract
Ureter
Billiary Tract
Pancreatic Tract
Tuba Fallopii
Gold standart: 6 hours

10. Ileus
Abdomen distentions

11. Ileus
illustrations
Normal
Ileus
Complications:
I.Third space syndrome
(Venous Obstruction)
Dehydrations – mild (5%deficit)
- moderate (10%)
- severe (15%)
II.Abdomen compartment syndrome
(distended abdomen- venous return disrturb)
III.Sepsis
(fecal retentions-bactreial overgrowth-mucous
barrier damage)

Tx/ Fluid resucitations
Tx/Naso Gastirc Tube(NGT), rectal
tube
Decompressions operative
Tx/ Antibiotic Drugs
Vasa:
lymph,venous,artery

12. AKUT ABDOMEN

ILEUS

STRANGULASI

PERITONITIS

PERDARAHAN

KOMBINASI-TRAUMA

ILEUS: PROBLEM
KOMPRESI-DEHIDRASI
DAN INFEKSI

13. STOMA

Ostomy sering dikerjakan pada kasus
kelainan congenital/ bawaan, yaitu Atresia
Ani (tidak punya lubang dubur) dan
Megakolon congenital,Tumor colon&rektum

14. STOMA

Pemindahan pembuatan lubang keluarnya
feses dari dubur ke dinding depan perut.
Berdasar letak stoma dibedakan
Sigmoidostomy dan Transverso Colostomy
Dextra ( paling sering dikerjakan pada bayi
dan anak dan bersifat sementara),
Ileostomi

15. Gastrostomy

16. ILEOSTOMI

FUNGSI ILEUM: ABSORPSI
MAKRO&MIKRO NUTRIEN (KH,
PROTEIN,LEMAK,VITAMIN)

ILEUM TERMINALE: VIT.B1,B6,B12,FOLAT,
GARAM EMPEDU

SHORT BAWEL SYNDROME: BILA LEBIH
70% USUS KECIL DIRESEKSI, TERUTAMA
RESEKSI ILEUM DAN ILEOCOECAL
JUNCTION

17. INTESTINAL TENUE
(DUODENUM-JEJUNUM-ILEUM)
ABSORPSI VIT B12
(FAKTOR INTRINSIK LAMBUNG)

18. ILEOSTOMI

RESEKSI ILEUM < 100 CM: DIARE BERAIR,
GARAM EMPEDU DIKONJUGASI OLEH BAKTERI
DAN ASAM EMPEDU BEBAS TERJADI STIMULI
PENGELUARAN AIR DAN ELEKTROLIT DARI
KOLON

RESEKSI ILEUM > 100CM: TERJADI STEATORE
KARENA PENURUNAN SIKLUS
ENTEROHEPATIK

19. ILEOSTOMI

MANIFESTASI KLINIS:
FASE 1: DIARE MASIF PERLU PENGGANTIAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT SECARA TEPAT, BERLANGSUNG 1-3 BULAN
FASE 2: MASA ADAPTASI, LAMANYA BISA BERLANGSUNG
ANTARA BEBERAPA BULAN SAMPAI LEBIH DARI 1 TAHUN

FASE 3: TELAH TERJADI ADAPTASI MAKSIMUM. INTAKE
LEMAK DAPAT DITAMBAH. SUPLEMENTASI MINERAL DAN
VITAMIN YANG LARUT DALAM LEMAK DITERUSKAN.

20. KOLOSTOMI
FUNGSI KOLON (COECUM&KOLON ASENDEN):
1. ABSORPSI (DALAM 24 JAM):
- AIR H
2
O: 2.5 L
- ELEKTROLIT: 403 mEq Na DAN 462 mEq Cl
- ASAM EMPEDU
2. SEKRESI (DALAM 24 JAM):
- ELEKTROLIT: 45 mEq K DAN 259 mEq HCHO
3
3. EKSKRESI:
- MUKUS (Ph8,4) TERDIRI 98%AIR DAN 85-93 mEq/L
BIKARBONAT,AMILASE, MALTOSE,PEPTIDASE DAN
MUSIN SEBAGAI PELICIN

21. KOLON

22. HIGH GIT OBSTRUCTION

GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION
- HPS ( HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS )
- ANTHRAL WEB
- PYLORIC MUCOSA PROLAPS

DUODENAL OBSTRUCTION
- ATRESIA/STENOSIS DUODENUM
- PANCREAS ANNULARE
- LADD`S MEMBRANE

23. MECHANICAL LOWER GIT
OBSTRUCTION

MECONIUM ILEUS

MECONIUM PLUG SYNDROME

NEONATAL SMALL LEFT COLON SYN DROME

MALROTATION WITH VOLVULUS

INCARCERATED HERNIA

JEJUNOILEAL ATRESIA

COLONIC ATRESIA

INTESTINAL DUPLICATION

INTUSSUSCEPTION

N E C

24. Obstipations
Intractable
constipations

25. MEGACOLON CONGENITAL
(HIRSCHSPRUNG DISEASE, HSCR)
-Incidence: 1 ;2000 live birth, male : female+ 4 ; 1
-Pathology : Absence of ganglion cell of the autonomic nervus plexus in the involved bowel, efect
spastic contractions more dominan
-Normally: ganglion cell lie in the submucosal (Meissner’s plexus) and intermuscular (Auerbach’s)
-N.Parasimpatis: motorik neurotransimeter Asetilkholin >< Kholinesterase
-Aganglioner 80% Rectosigmoid
-Tx/ Procedur Swenson,Rhebein Duhamel,Soave-Boley, Laparoskopik-Transanal pullthrough

26. MEGACOLON CONGENITAL
(HIRSCHSPRUNG DISEASE)

27. ANORECTAL MALFORMATION
(A). Stephen
. High
. Intermediet PC Line
. Low
(B). Wingspread
. High
. Intermediet I Line
. Low
(C). Pena
.High
.Low 1cm
anal verge
Invertogram: X RA’S
*PC(Pubococygeal Line)
*I Line(Ischidicus major line)
Tx/ PSARP ( POSTERO SAGITAL ANORECTO
PLASTy )

28. Intussusception
Idiopathic in children below 2yrs
Commonly between 6-9 months of age
Red current jelly stools
Screaming bouts
Pallor
Exhaustion
Mobile mass in 80%
Abdomen X-ray
Barium enema
Gas reduction / Laparotomy /
laparoscopic reduction
Recurrence

29. 
OMPHALOCELE

GASTROSCHIZIS

30. Gangguan Cairan, Elektrolit
dan Asam-Basa Perioperatif

Preoperatif

Puasa terlalu lama

Kehilangan cairan/elektrolit

Asam-basa (Asidosis/alkalosis metabolik)

Durante operatif

Kehilangan cairan/elektrolit

Asam-basa (Respiratorik & Metabolik)

Postoperatif

Kehilangan cairan (NGT,drain)

Iatrogenik

31. TIGA STABILITAS :

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

ASAM – BASA

SUHU

32. Dehidrasi

Kekurangan cairan akibat puasa

Kebutuhan cairan perjam x lama puasa

Rehidrasi

Tanda syok (atasi syok segera)

Sisa cairan rehidrasi diberikan

Isotonik : cepat (<8 jam)

Hipertonik : lambat (48 jam)

Kalium diberikan bila perfusi ginjal baik

33. Dehidrasi

Derajat dehidrasi

Ringan 5%

Sedang 10%

Berat 15%

Jenis dehidrasi

Isotonik (Na 130 – 150 mEq/L)

Hipotonik (Na <130 mEq/L0

Hipertonik (Na >150mEq/L)

34. Tabel : Sign and symptoms of dehydration
Assessment Mild (5%) Moderate (10%) Severe( 15%)
Vital sign
Heart rate
Respiratory rate
Blood pressure
Capillary refill
Mental Status
Skin
Color
Turgor
Temperature
Texture
Fontanelle
Mucous
membrane
Eyes
Thirst
Urine Output
Normal
Normal
Normal
Normal
Alert
Pale
Normal
Warm
Normal
Flat
Dry
± tears
Normal
sunken
Increased
Normal
concentrated
Increased
Increased
Normal
2 – 3 second
Irritable
Ashen
Poor
Cool
Dry
Depressed
Very dry
no tears
Darkened
Soft
Intense
Decreased
very
concentrated
Tachycardia>130/min
tachypnea
Hypotensive systolic
<80
>3 seconds
Lethargic
Mottled
Tenting
Cool,clammy
Doughy
Sunken
Parched
Sunken
Intense if conscious
Minimal

35. TERAPI NUTRISI PARENTERAL

EBB PHASE :-HIPOVOLEMIA
- CAIRAN RESUSITASI RL/ ASERING

FLOW PHASE : NORMOVOLEMIA
CAIRAN NUTRISI:

KH : D5, D10

PROTEIN : ASAM AMINO 2,5%, 5%,10%

LEMAK : LIPID 20%

ELEKTROLIT: KAEN I B, 3A, 3B

MINERAL

36. Replacement therapy

NGT atau drain

Third-Space Loss

The Quadrant Scheme (“educated guesses”)

Setiap kuadran abdomen = + ¼ maintenance

Disesuaikan dengan pantauan keluaran urin.

Trauma bedah

Ringan : + 1 – 2 ml/kg/jam

Sedang : + 4 ml/kg/jam

Berat : + 6 ml/kg/jam

Kehilangan cairan diganti dengan
komposisi hampir sama

37. DASAR PEMBERIAN NUTRISI
PARENTERAL

IMBANG PROTEIN POSITIP

PERHITUNGAN ENERGI:
RUMUS HARRIS BENEDICT: (kcal/hari)
BEE Pria =66,5+13,8xBB(kg)+T(cm)-6,8xU(th)
BEEWanita=65.5+9,5xBB(kg)+1.8xT(cm)-4,7xU(th)

MALNUTRISI : AEE = 1,2 X BEE

STRESS FAKTOR : PUASA = 0,85-1.00
AEE = BEE X STRESS FAKTOR X1,25
BEE=Basic Energy Expenditure
AEE=Actual Energy Expenditure

38. NUTRISI ENTERAL
NUTRISI PARENTERAL

39. PROGRAM CAIRAN-TERAPI
PARENTERAL
( 6 JAM )

JUMLAH CAIRAN

JENIS CAIRAN

CARA PEMBERIAN CAIRAN

EVALUASI-MONITORING

40. JUMLAH CAIRAN:
1. Defisit cairan / dehidrasi
a. Dehidrasi Ringan : 5% ( 50ml/kgbb x TBW )
b . Dehidrasi Sedang : 10% (100ml/kgbb x TBW )
c. Dehidrasi Berat : 15% (150ml/kbbb x TBW )
* Tonisitas darah:Hipotonis,isotonis,hipertonis
2. Maintenance
Neonatus: 24 jam post operatif dikurangi 30%
3. Perkiraan cairan hilang dalam 24 jam
( on going loss )
2&3 modification to Fluid intake ( see table )

41. KOMPOSISI KIMIA TUBUH
LEMAK(TG):15 Kg
Subkutan
Intermuskular
Intraabdomen
Intratorakal
PROTEIN:12,8 Kg
MINERAL & GLIKOGEN
4,2 Kg
AIR 42,1 KG
LEMAK
MASSA TUBUH
NON LEMAK
73 % AIR
(Data dari Beddoe
dkk 1984)
PRIA UMUR 40 TAHUN

42. TOTAL BODY WATER ( ASHCRAFT )
UMUR %
Gestasional – 12 minggu 94
12 minggu – 32 minggu 80
Aterm
3-5 hari 78
-3 – 5
Neonatus 75 -
80
Children 65 -
75
Young Man 60
Young Woman 50
Over 60 years man 50
Over 60 years women 45

43. MAINTENANCE ( ASHCRAFT )
* Daily Fluid Requirements
Weight Volume
Premature (< 2kg ) 150 ml / kg
Neonatus & infant (2-10 kg )100ml/kg for first 10kg
Infant & children (10-20kg )1000ml+50ml/kg over 10 kg
Children ( > 20 kg ) 1500ml+20ml/kg over 20 kg

44. Maintenance therapy

Jumlah cairan menurut Holliday –
Segar

100/50/20 ml/Kg/hari atau

4/2/1 ml/kg/jam

Elektrolit

Na : 3 – 4 mEq/kg/hari

K : 2 – 3 mEq/kg/hari

Cl : 3 – 4 mEq/kg/hari

45. TABLE : MODIFICATION TO FLUID INTAKE
Decrease Adjustment
Humidified Inspired air X 0.75
Basal state (eg pa ralysed ) X 0.7
High ADH (IPPV,brain injury ) X 0.7
Hypothermia - 12 % per C
High room humidity x 0.7
Renal failure x 0.3 (+urine output )

46. Increase
Full activity + oral feedsX 1.5
Fever + 12 % per C
Room temperature > 31 C + 30 % per C
Hyperventilation X 1.2
Neonate - preterm (1-1.5 kg )X 1.2
- radiant heater X 1.5
- photo terapy X 1.5
Burn - first day + 4% per 1%
area burn
- Subsequently + 2% per 1%
area burn

47. ADH : antidiuretic hormone
IPPH : intermittent positive pressure ventilation
INSENSIBLE WATER LOSS
Umur Neonatus /kgbb/hr Umr /kgbb/hr
Udara bebas tanpa kelembaban28 cc Bayi 50-60 cc
Humidified isolette 14 cc Anak 40 cc
Pemanasan 40 - 45 ccRemaja30 cc

48. STANDART PAEDIATRIC
MAINTENANCE SOLUTION
UMUR LAR.KRISTALOID
1-2 hariD10% ( tak boleh elektrolit )
3-7 hariD5% NaCl 0,18 % *
< 1 th D5% NaCl 0,225 % *
< 10 thD5% NaCl 0,45 % *
* Tambahkan Maintenance KCl 7,5 %

49. Useful Intravenous Solutions Commercially
Available
Solution DextroseNa Cl KLactateCa
gm/l mEq/l
D5 % 50 - - - - -
D10 % 100 - - - - -
N/1-D5 50 154154 - - -
N/2-D5 50 77 77 - - -
N/4-D5 50 38.538.5 - - -
N/5-D5 50 31 31 - - -
R L - 130108.74 28 2.7
Aminofusin Paed - 30 10 25 - 10
Intra Lipid 10 % - - - - - -

50. NAMA PRODUK OSMOLARITAS Na+ Cl- K+ Ca++ AsetateLactate-GlukosaKaloriKEMASAN
mOsm/L Kcal/L
KaeN 1 B 282 38.5 38.5 37.5 150 500
KaeN 3 A 290 60 50 10 20 27 108 500
KaeN 3 B 290 50 50 20 20 27 108 500
KaeN MG3 695 50 50 20 20 100 400 500
500/1000
Asering 273.4 130 108.7 4 2.7 28 500
KOMPOSISI ELEKTROLIT ( mEq/L )
KOMPOSISI LARUTAN KA EN DAN ASERING

51. KASUS 1 :

PASIEN BAYI USIA 1 tahun(BB 10 KG) DENGAN ILEUS
DISERTAI DEHIDRASI BERAT DAN FEBRIS SUHU 40
0
C,
ASIDOSIS METABOLIK DAN ANEMIA. HASIL LAB.HB 8G%,
ALBUMIN 2 G/DL, K
+
2 MEQ/L, NA
+
160 MEQ/L, TROMBOSIT
50000 MM
2
/DL.( TBW 70%, t normal 36,5C)
TERANGKAN PENATALAKSANAAN LENGKAP dalam 6 jam?

52. JUMLAH CAIRAN KASUS 1
1. MAINTENANCE = 1000ML:4= 250ML
2. KOREKSI DEHIDRASI =150X10X70% = 1050 ML
3. KOREKSI SUHU ( SUHU NORMAL 36,5
O
C)
= 3,5X12%X1000ML = 420 ML
4. TOTAL FLUIDS REQUIREMENT= 1720 ML/6 JAM
= 1720/360 = 4,8 ml/menit
= 96 drops/menit
INFUS MAKRO = 20 drops/menit
INFUS MIKRO = 60 drops/menit
INFUS SET TRANSFUSI= 15 drops/menit

53. Kasus 2
By laki-laki 3minggu, berat 4 kg ,ileo-ileostomi karena
malrotasi (volvulus),cairan keluar dari penghisap
orogastrik 75 ml, hematokrit 40v%, urine 120 ml.

Maintenance:

Air :100ml/hari/kg x 4 kg = 400 ml/hari

Na dan Cl : 3 mEq/kg/hari = 12 mEq

K : 2 mEq/kg/hari = 8 mEq

Replacement (orogastrik)

Air : 75 ml

Na: 70mEq/l = 5 mEq

Cl: 100mEq/L = 7,5 mEq

K : 10mEq/L = 1 mEq

Replacement (third-space loss)

4 kuadran = 4 x ¼ maintenance = 400 mL

54. Kasus 2
MaintenanceOrogastrikThird-space
Air (ml) 400 75 400
Na (mEq) 12 5
Cl (mEq) 12 7,5
K (mEq) 8 1
Cairan 400 ml
D5/0,25NS +
8 mEq KCl
75 ml
D5/0,5 NS +
1 mEq KCl
400 ml RL
atau
D5/RL

55. Kasus 2.
Anak laki, 5 tahun, 20Kg 3 hari pascabedah
splenektomi, kehilangan cairan orogastrik 24 jam
sebelumnya 800 ml, urin 1200 ml

Maintenance

Air 100/50/20 ml/kg/hari = 1500 ml

Na 60 mEq/hari

Cl 60 mEq/hari

K 20 mEq/hari

Orogastric loss

Air 800 ml

Na 56 mEq/800ml

Cl 80 mEq/800ml

K 8 mEq/800ml

Third-space Loss

Tidak ada

56. Kasus 2
MaintenanceOrogastrikThird-space
Air (ml) 1500 800 0
Na (mEq) 60 56
Cl (mEq) 60 80
K (mEq) 20 8
Cairan 1500 ml
D5/0,25NS +
20 mEq KCl
800 ml
D5/0,5 NS +
8 mEq KCl
0