ObstetriciHemorragia uterina anormal (1).pptx

Para estudiar

1. SANGRADO UTERINO ANORMAL “Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana” UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA GINECOLOGÍA Brayan Ruben Turpo Maquera 2019- 123014 Karla Ximena Valdivia Mendoza 2020- 123021 Claudia Estefany Tuyo Quispe 2016- 123010 Jose Maria Ticona Condori 2019- 123022 Verónica Velásquez Nina 2019- 123028 Docente: Mgr. Jaime Vargas Zeballos Estudiantes :

2. Cualquier cambio con respecto a la menstruación o al ciclo menstrual normal, ya sea en volumen, regularidad, frecuencia, o duración. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: aumenta con la edad, obteniéndose la mayor entre adolescentes que apenas acaban de experimentar menarquia y mujeres en años de perimenopausia Afecta a una de cada 5 mujeres anualmente y puede presentarse en todas las edades. Durante los años de peri y postmenopausia constituye el 70% de las consultas ginecologicas DEFINICIÓN

3. CLASIFICACIÓN

4. ETIOLOGIA SEGUN LA EDAD

5. HIPERMENORREA Cantidad mayor de 80ml EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA OMS: prevalencia de 8- 27% de las mujeres en edad fértil Este problema es mas frecuente en los extremos de la edad reproductiva (adolescencia y premenopausia) Liceria & Co. ORGANICAS: pólipos, miomas, adenomiosis, dispositivo intrauterino FUNCIONALES: SOP, coagulopatias Sangrado abundante Dolor menstrual asociado a expulsión de coagulos Sintomas de anemia

6. Liceria & Co. HIPOMENORREA Cantidad menor de 5ml ETIOLOGIA Insuficiente proliferación endometrial Hipoplasia uterina Hipogonadismo Hipertiroidismo Sd de Asherman

7. Liceria & Co. METRORRAGIA Sangrado fuera del ciclo menstrual EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Mas del 75% en mayores de 40 años, 15% en menores de 20 años, 10% tienen entre 20- 40 años en etiología funcional Mioma submucoso Intramural, pólipos, Cancer de cervix Hiperplasia endometrial Endometritis Salpingitis Amenaza de aborto Aborto Embarazo ectopico Mola

8. OLIGOMENORREA Alteración del ciclo bifásico en donde el intervalo intermenstrual es mayor a 35 y menor a 90 días. La cantidad y duración son normales FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA Alargamiento de la fase folicular por deficiente maduración del folículo como producto del trastorno de eje hipotálamo- hipofisiario- gonadal Liceria & Co. Hiperandrogenismo(SOP) Hiperprolactinemia Hipotiroidismo primario Actividad física competitiva Inestabilidad emocional

9. Liceria & Co. POLIMENORREA Alteración del ciclo bifásico producido por un acortamiento del intervalo menstrual inferior a los 21 días FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA Acortamiento de la fase lútea con una involución precoz del cuerpo lúteo e insuficiente producción de progesterona Endometriosis Hiperandrogenismo Hipotiroidismo Anorexia – bulimia Menstruación frecuente Causa subyacente por ciclos cortos: acné, fatiga, pérdida de libido, ansiedad, aumento de peso

10. Liceria & Co. HEMORRAGIA POST MENOPAUSIA Fin de la ovulación y los periodos menstruales, sangrado que ocurre después de los 12 meses de UPM EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA FR PARA CA DE ENDOMETRIO: 5% de consultas ginecológicas 25% de cirugías ginecológicas 1/10 mujeres Hiperplasia endometrial 5- 10% Carcinoma endometrial 10% Polipos endometriales 2- 12% Atrofia vaginal 60- 80% Aumento de edad Terapia de estrógenos Menopausia tardía Nulíparidad Obesidad Menarquia temprana

11. PATRONES DE SANGRADO - FIGO Amenorrea Es la ausencia de menstruación HUA- MASIVA El sangrado de varios días o gran cantidad. Esta terminología engloba a la hipermenorrea o sangrado mayor de 80 ml y a la menorragia (más de 7 días). HUA- INTERMESTRUAL Sangra en cualquier momento del ciclo (metrorragia) HUA- OVULATORIA El sangrado irregular con más de 7 a 9 días de variación entre ciclos (más de 35 días de periodicidad). Antes conocida como oligomenorrea. Hipomenorrea Sangrados menores a 5 ml Polimenorrea Periodicidad menor a 21 días

12. METODOLOGÍA PALM - COEIN Karla Ximena Vadivia Mendoza

13. Inconsistencia general en la nomenclatura ¿POR QUÉ? Describir el sangrado uterino anormal (SUA) Ver las causas potenciales Facilitar la comunicación, la atención clínica y la investigación Desarrollo de una nomenclatura consistente y universalmente aceptada Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM ‐ COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology G Obstetrics [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2025 Apr 3];113(1):3–13. Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2010.11.011

14. SISTEMA BÁSICO DE CLASIFICACIÓN Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM ‐ COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology G Obstetrics [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2025 Apr 3];113(1):3–13. Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2010.11.011

15. PÓLIPOS ADENOMIOSIS LEIOMIOMAS MALIGNIDAD e hiperplasia Historia clínica + Anamnesis SUA ORGÁNICO visualmente con técnicas de imagen Examenes auxiliares Complicaciones Puede llevar a CIRUGÍA Ecografía Transvaginal Histeroscopía Biopsia HUA persistente Kaunitz,, A, Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive- age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis. Mayo 03 del 2024. [cited 2025 Apr 3]. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/abnormal- uterine- bleeding- in- nonpregnant- reproductive- age- patients- management

16. COAGULOPATÍA disfunción OVULATORIA ENDOMETRIAL IATROGÉNICO NO CLASIFICADO No complicaciones Tratamiento farmacológico Más frecuente Enfermedad de Von Willebrand SUA FUNCIONAL no se definen mediante imagen Kaunitz,, A, Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive- age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis. Mayo 03 del 2024. [cited 2025 Apr 3]. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/abnormal- uterine- bleeding- in- nonpregnant- reproductive- age- patients- management

17. La presencia o ausencia de cada criterio se anota usando "0" si está ausente, "1" si está presente y "?" Ejemplo: Presenta un trastorno de la ovulación, un leiomioma tipo 2 y ninguna otra anomalía HUA - A HUA - A HUA - P HUA - P, A HUA - P, Lo HUA - A, Lo , C HUA - L SM Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM ‐ COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology G Obstetrics [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2025 Apr 3];113(1):3–13. Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2010.11.011 HUA - L SM ; O. HUA - L SM , M

18. ÚTERO EMBARAZADA OBSTETRICIA PREMENOPAÚSICA BUSCAR BIOPSIA PATRÓN DE SANGRADO ENDOCRINO FÁRMACOS TIEMPO Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM ‐ COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology G Obstetrics [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2025 Apr 3];113(1):3–13. Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2010.11.011 ESTABLE Atrofia endometrial Pólipo Hiperplasia endometrial Cáncer

19. ecografía transvaginal EVALUACIÓN UTERINA histerosonografía Considerar resonancia magnética lesión mayor riesgo de hiperplasia y/o neoplasia mayor riesgo de anomalía estructural Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM ‐ COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology G Obstetrics [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2025 Apr 3];113(1):3–13. Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2010.11.011

20. ( SUA - P) 1. PÓLIPOS

21. PREVALENCIA Premenopáusicas (6%) y perimenopaúsicas (13%) Crecimiento continuo o regresión Malignización PÓLIPOS DEFINICIÓN Crecimientos hiperplásicos localizados de glándulas endometriales y estroma alrededor de un núcleo vascular que forman una proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio HISTORIA NATURAL PATOGÉNESIS Expresan receptores de estrógenos Stewart, E. Endometrial polyps. Enero de 2025. Marzo 2025. [cited 2025 Apr 3]. Avalaible on: https:// www.uptodate.com/contents/endometrial- polyps Laufer M. Benign cervical lesions and congenital anomalies of the cervix. Marzo 2025. [cited 2025 Apr 3]. Avalaible on: https:// www.uptodate.com/contents/benign-cervical- lesions- and- congenital-anomalies- of- the- cervix.

22. 50% asintomáticas Sangrado leve o manchado Sangrado posmenopáusico Dismenorrea No hay hallazgos en la exploración física que asocien un pólipo endometrial (NO MASAS) Después de los 40 años Sangrado intermenstrual Sangrado postcoital Flujo vaginal anormal Se observa el pólipo a la especuloscopía Evaluar factores de riesgo asociados (tamoxifeno, obesidad) DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO ENDOMETRIALES CUADRO CLÍNICO EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO CERVICALES Stewart, E. Endometrial polyps. Enero de 2025. Marzo 2025. [cited 2025 Apr 3]. Avalaible on: https:// www.uptodate.com/contents/endometrial- polyps Laufer M. Benign cervical lesions and congenital anomalies of the cervix. Marzo 2025. [cited 2025 Apr 3]. Avalaible on: https:// www.uptodate.com/contents/benign-cervical- lesions- and- congenital-anomalies- of- the- cervix.

23. Histeroscopía con biopsia dirigida Ecografía transvaginal Histerosonografía TRATAMIENTO Observación Resección histeroscópica (si da síntomas) / polipectomía cervical DX DIFERENCIAL Leiomiomas submucosos pediculados PÓLIPOS IMÁGENES Stewart, E. Endometrial polyps. Enero de 2025. Marzo 2025. [cited 2025 Apr 3]. Avalaible on: https:// www.uptodate.com/contents/endometrial- polyps Laufer M. Benign cervical lesions and congenital anomalies of the cervix. Marzo 2025. [cited 2025 Apr 3]. Avalaible on: https:// www.uptodate.com/contents/benign-cervical- lesions- and- congenital-anomalies- of- the- cervix.

24. ( SUA - A) 1. ADENOMIOSIS

25. ADENOMIOSIS DEFINICIÓN Es un trastorno en el que las glándulas y el estroma endometrial se infiltran en el miometrio, lo que provoca hipertrofia del miometrio circundante. PREVALENCIA Los estudios informan que la adenomiosis está presente en un amplio rango (por ejemplo, del 9 al 62 por ciento) de mujeres sometidas a histerectomía. ETIOPATOGENIA Hay 4 teorías: Invaginación endomiometrial del endometrio De novo a partir de remanentes müllerianos Microtrauma de la interfaz endometrial/miometrial Establecimiento de lesiones por menstruación retrógrada de células endometriales Uptodate. Elizabet A Stewart. Uterine adenomiosis (2023)

26. Sangrado menstrual abundante (SMA) Menstruación dolorosa (Dismenorrea) Dolor pélvico crónico Infertilidad (algunas pacientes) Útero móvil, difusamente agrandado ("globular"), blando ("pastoso") y sensible Ecografía TV y RM Histerosalpingografía (HSG) DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO ADENOMIOSIS EXAMEN PÉLVICO IMÁGENES

27. ADENOMIOSIS TRATAMIENTO

28. ( SUA - L) Liceria & Co. 1. LEIOMIOMA

29. >80% y cerca a 70% en mujeres a finales de sus 40 años negras y blancas respectivamente. CLASIFICACIÓN FIGO LEOIMIOMA DEFINICIÓN Tumores monoclonales no cancerosos que surgen de las células del músculo liso y los fibroblastos del miometrio. PREVALENCIA Uptodate. Elizabet A Stewart, Shanon K Laughlin-Tomaso. Uterine fibroids (leiomyomas): Epidemiology, clinical features, diagnosis, and natural history (2024) Uptodate. Elizabet A Stewart. Uterine fibroids (leiomyomas): Treatment overview (2023)

30. Estrógenos y progesterona Factores endocrinos ACO Paridad Menarquía temprana Obesidad Dieta, alcohol y tabaquismo Predisposición genética LEOIMIOMA ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO:

31. Mayoría pequeños y asintomáticos Sangrado menstrual abundante o prolongado Síntomas relacionados al tamaño del leiomioma Disfunción reproductiva Examen abdominal: masa abdomino- pélvica Examen pélvico bimanual: Útero agrandado, móvil y con contorno irregular. US pélvico Histerosonografía Histeroscopía DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO LEIOMIOMA EXAMEN FÍSICO IMÁGENES TRATAMIENTO Pacientes que: No desean tener hijos: resección histeroscópica, manejo médico, cirugía tradicional (histerectomía, miomectomía), UAE Desean tener hijos: miomectomía histeroscópica, miomectomía laparoscópica o abierta Manejo expectante

32. MALIGNIDAD E HIPERPLASIA ( SUA - M) Liceria & Co. 5. Estudiante: José María Ticona

33. Es una proliferación de glándulas endometriales. Hiperplasia atípica y malignidad Causas importantes de SUA Edad + común: mujeres perimenoáusicas o posmenopáusicas tempranas Hiperplasia con atipia : 60 a 64 años FACTORES DE RIESGO Edad creciente Terapia de estrógenos sin oposición Menarquia temprana y menopausia tardía Nuliparidad SOP (anovulación crónica) Obesidad Antecedentes familiares HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

34. CLASIFICACIÓN DE LA OMS ENDOMETRIO NORMAL HIPERPLASIA SIN ATIPIA Relación glándula- estroma aumenta (relación glándula- estroma >2:1) Las glándulas pueden estar ligeramente apiñadas, dilatadas y tener bolsas luminales No existen características nucleares atípicas HIPERPLASIA CON ATIPIA Relación glándula- estroma aumenta aún más Desorganización de las glándulas con bolsas luminales, mitosis celulares y atipia nuclear HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

35. PRODUCCIÓN MANTENIDA DE ANDROSTENEDIONA CONVERSIÓN A ESTRONA EN ADIPOCITOS ↓ DE PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE HORMONAS ESTEROIDALES AUMENTO DE ESTRONA LIBRE ESTIMULACIÓN ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL MENOPAUSIA CA ENDOMETRIAL FISIOPATOLOGÍA

36. CLÍNICA SUA- Metrorragia: escasa, oscura Sangrado posmenopáusico Flujo: maloliente Dolor Se puede acompañar de: Hiperplasia endometrial, mioma, pólipos, endometriosis DIAGNÓSTICO Citología Histerometría Histerografía Histeroscopía Ecografía Legrado ESTADIFICACIÓN FIGO DX Y TRATAMIENTO

37. ( SUA - C) 5. COAGULOPATÍAS Liceria & Co.

38. Generalmente se describen con Sangrado menstrual abundante (HMB) Entre el 15 y 29% de pacientes con HMB Diátesis hemorrágica ETIOLOGÍAS Enfermedad von Willebrand Trombocitopenia inmunitaria, defecto de la función plaquetaria TAMBIÉN PUEDEN SER Insuficiencia renal Enfermedad hepática Neoplasias malignas hematológicas, anticoagulantes o agentes quimioterapéuticos COAGULOPATÍAS

39. COAGULOPATÍAS Enfermedad de von Willebrand Es una enfermedad hereditaria que se produce por la disminución o ausencia del Factor von Willebrand Factor von Willebrand es una glucoproteína. Tiene como función: promover la adhesión plaquetaria a la pared del vaso y su agregación. Es el encargado de transportar e impedir que se degrade el Factor VIII Normalmente, el sangrado se detiene porque las plaquetas se aglutinan y comienzan a formar un coágulo. En la enfermedad de von Willebrand, las plaquetas no se aglutinan como deberían.

40. DETECCIÓN DE TRASTORNOS HEMORRÁGICOS EN MUJERES CON SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE Sangrado menstrual abundante desde la menarquia Uno de los siguientes: Hemorragia post parto Sangrado relacionado con la cirugía Sangrado asociado con el trabajo dental Dos o más de los siguientes síntomas: Moretones una o dos veces al mes Epistaxis una o dos veces al mes Sangrado frecuente de las encías Historia familiar de síntomas hemorrágicos DIAGNÓSTICO: Pruebas de coagulación especiales: Niveles de factores de coagulación y/o agregación y liberación de plaquetas: FVIII:C, VWF:Ag y VWF:RCo, tiempo de sangría prolongado (Ivy o template) o la adhesividad plaquetaria.

41. ( SUA - 0) Liceria & Co. 7. DISFUNCIÓN OVULATORIA

42. Puede contribuir a la génesis del SUA Tiempo de sangrado + cantidad variable de flujo Los trastornos ovulatorios son causas comunes de amenorrea, sangrado uterino anormal e infertilidad, y son manifestaciones frecuentes del síndrome de ovario poliquístico DISFUNCIÓN OVULATORIA

43. AUB- O se puede clasificar además según la supuesta fuente primaria (y a la que se hace referencia con el acrónimo "HyPO- P"): DISFUNCIÓN OVULATORIA

44. Ciclos menstruales irregulares Oligomenorrea con baches amenorreicos Metrorragias ocasionales intensas Se suele presentar desde la menarquia, por lo que las pacientes no presentan Sx premenstrual Es responsable de la esterilidad FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA

45. DIAGNÓSTICO PRUEBAS PARACLÍNICAS

46. ( SUA - E) 8. ENDOMETRIO Liceria & Co. Estudiante: Verónica Pilar Velasquez Nina

47. Endotelina- 1 y PGF2alfa PLASMINÓGENO Prostaglandina E2 y Prostaciclina ETIOLOGÍA Alteraciones en la regulación hemostática local Reparación defectuosa endometrial Deficiencia en la remodelación vascular: Angiogénesis disfuncional endometrial sobreexpresión del VEGF Inflamación crónica subclínica DEFINICIÓN Es un trastorno primario, de causa no establecida. Considerar luego de exclusión de causas estructurales, disfunción ovulatoria o de la coagulación ; por lo general, el sangrado es predecible , lo que indica una ovulación cíclica normal, pero intensa o prolongada Infeccion subclínica por Chlamydia Trachomatis Sepúlveda-Agudelo J, Torres-Lucero AS, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal: clasificación PALM- COEIN. Una actualización. Ginecol Obstet Mex. 2024;92(10):427- 439. doi:10.24245/gom.v92i10.9151 Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM- COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3- 13. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011.

48. ( SUA - I) 9. IATROGÉNICO Liceria & Co.

49. SUA secundario a intervenciones médicas , principalmente dispositivos o tratamientos farmacológicos Terapia con ESTEROIDES GONADALES ⟶ SIM DIU Anticonceptivos orales Progestágenos Moduladores de receptores progestacionales Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Anticonvulsivantes (valproato) Antibióticos (rifampicina), Antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas Anticoagulantes orales ⟶ SU agudo Coagulación sanguìnea ó control sistémico de la ovulación Cu: inflamación esteril LVN: spotting irregular debido a la reorganización del epitelio (1ros 3- 6m) El SUA- I causado por un medicamento generalmente se resuelve al suspenderlo. TRATAMIENTO DEFINICIÓN ETIOLOGÍA IATROGÉNICO Sepúlveda-Agudelo J, Torres-Lucero AS, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal: clasificación PALM- COEIN. Una actualización. Ginecol Obstet Mex. 2024;92(10):427- 439. doi:10.24245/gom.v92i10.9151 Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM- COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3- 13. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011.

50. ( SUA - N) 10. NO CLASIFICADO Liceria & Co.

51. Se contemplan afecciones que rara vez se encuentran o que están mal definidas Conexiones anómalas ⟶ flujo turbulento (S súbito y profuso ) Congenita o adquirida tras procedimientos invasivos Diagnóstico: Doppler color, angiotomografìa Malformaciones arteriovenosas Pseudoaneurismas endometriales Metrorragia tardía postquirúrgica Secundarios a traumas quirúrgicos o infecciones previas Diagnóstico: angio- TAC o RM con gadolinio. Engrosamiento del miometrio sin evidencia de adenomiomatosis o leiomiomas. SUA persistente en mujeres perimenopáusicas . DEFINICIÓN NO CLASIFICADO Hipertrofia miometrial difusa Defecto en la cicatriz uterina: menstruación prolongada, con sangrado intermenstrual Sepúlveda-Agudelo J, Torres-Lucero AS, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal: clasificación PALM- COEIN. Una actualización. Ginecol Obstet Mex. 2024;92(10):427- 439. doi:10.24245/gom.v92i10.9151 Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM- COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3- 13. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011.

52. No relacionado a infecciones Puede causar sangrados irregulares Turquía 471 px con SUA, operadas Terminología clásica insuficiente respecto a la clasificación etiológica “PALMS- COEIN” Endometritis crónica NO CLASIFICADO

53. GRACIAS