Obstrucción arterial aguda

1. Obstrucción Arterial Aguda 1
Obstrucción Arterial Obstrucción Arterial
AgudaAguda
Grupo 1 – Cirugía VascularGrupo 1 – Cirugía Vascular
4º año Medicina UFRO4º año Medicina UFRO
Integrantes:
Raúl Aguilar T.
Mariana Alvarado N.
Pablo Aravena R.
Ricardo Arriagada S.
Carlos Ayala P.
Fabián Baier P.

2. Obstrucción Arterial Aguda 2
Obstrucción Arterial AgudaObstrucción Arterial Aguda
Definición: Reducción
repentina del flujo
sanguíneo a través de una
arteria grande, que
mantiene un miembro o
una víscera.
El pronóstico dependerá
de ciertas consideraciones
anatómicas y
fisiopatológicas.

3. Obstrucción Arterial Aguda 3

4. Obstrucción Arterial Aguda 4
Obstrucción Arterial AgudaObstrucción Arterial Aguda
Con mayor frecuencia esto se
produce a nivel de las extremidades
inferiores y la gravedad del cuadro
depende de factores como:
El grado de obstrucción
La localización de la misma
El tiempo de evolución
La posibilidad de establecimiento de
circulación colateral

5. Obstrucción Arterial Aguda 5
Obstrucción Arterial AgudaObstrucción Arterial Aguda
La interrupción del flujo
arterial se puede ocasionar
por la formación local de
un trombo, la migración
de un émbolo o la
aparición de un síndrome
compartimental.
Es una emergencia médica
y sólo un diagnóstico y
tratamiento tempranos
logran salvar la región
afectada.

6. Obstrucción Arterial Aguda 6
FisiopatologíaFisiopatología
La oclusión arterial aguda produce isquemia
anóxica de los tejidos afectados,
provocando gangrena (50%)
Depende del sitio de oclusión, circulación
colateral y longitud de la oclusión.
Uno de los problemas más frecuentes y
graves dentro de la patología vascular
periférica.
El daño de las fibras nerviosas produce
dolor y parestesias, y la pérdida de la
función nerviosa y la parálisis indican
necrosis muscular inminente.

7. Obstrucción Arterial Aguda 7
FisiopatologíaFisiopatología
La muerte tisular aparece de 6 a 8
horas después del fenómeno embólico
Puede modificarse por la circulación
colateral.
La trombosis no se propaga más allá
de las ramificaciones arteriales si la
circulación colateral es suficiente
Si esta circulación no es adecuada o se
produce estasis, se formaran trombosis
venosas y arteriales distales a la oclusión
inicial.

8. Obstrucción Arterial Aguda 8
Investigaciones recientes manifiestan que el
pronóstico clínico de los pacientes con
isquemia aguda de una extremidad, continua
manteniendo una morbilidad elevada
Riesgo de pérdida de dicha extremidad o
incluso de la propia vida.
A pesar de los diversos avances en el
diagnóstico, así como en las técnicas de
tratamiento conseguido en las últimas
décadas, el control adecuado de estos
pacientes sigue siendo problemático.
FisiopatologíaFisiopatología

9. Obstrucción Arterial Aguda 9
Respuesta fisiológica a la OAARespuesta fisiológica a la OAA
Se ha comprobado por medio de mediciones
de flujo que:
La oclusión aguda de una arteria reduce a
1/6 el flujo de reposo normal
Al cabo de 2 minutos puede llegar a
restablecerse un flujo normal, mediante 2
factores:
Que ceda el espasmo inicial que sigue a la OAA
Con la obstrucción se produce un alto gradiente
de presión entre los cabos proximal y distal de la
arteria obstruida.

10. Obstrucción Arterial Aguda 10
Respuesta fisiológica a la OAARespuesta fisiológica a la OAA
Alto gradiente de presión  también entre las
colaterales que están por encima y por debajo de la
obstrucción  aumento rápido del flujo por apertura y
dilatación de la red colateral.
Efectividad de red colateral depende de las
condiciones anatómicas y velocidad de instalación de
la obstrucción.
Niveles críticos:
A. poplítea: obstrucción no tratada va seguida de
50% de pérdida de la pierna.
A axilar: si se obstruye antes de dar su rama
subescapular.
Cualquier obstrucción que incluya una bifurcación es
crítica.

11. Obstrucción Arterial Aguda 11
EpidemiologíaEpidemiología
La mayoría de los pacientes con OAA padecen
de enf. arterial ateroesclerótica.
Aprox. 2,1% de los hombres y 1,6% de las
mujeres tienen síntomas que sugieren
claudicación intermitente.
Prevalencia es notoriamente mayor en
pacientes diabéticos.
Incidencia 2 veces mayor en fumadores, y
aumenta con la intensidad del hábito
tabáquico.

12. Obstrucción Arterial Aguda 12
EpidemiologíaEpidemiología
La proporción entre hombres y mujeres es de
aprox. 3:1
El desarrollo de este cuadro en mujeres es
aproximadamente 10 años más tardío que en
hombres.
Datos chilenos específicos para OAA: no
hallados en la literatura

13. Obstrucción Arterial Aguda 13

14. Obstrucción Arterial Aguda 14
EtiologíaEtiología
Trombosis
Embolía
Traumatismo
Disección arterial
Compresión extrínseca
Estados de hipercoagulabilidad
Oclusión de prótesis vasculares

15. Obstrucción Arterial Aguda 15
TrombosisTrombosis
Es la formación de una masa hemática
sólida dentro de los vasos sanguíneos.

16. Obstrucción Arterial Aguda 16
Causas de Trombosis ArterialCausas de Trombosis Arterial
Daño o injuria de la pared arterial.
Ateroesclerosis previa.
Asociado a estados de
hipercoagulabilidad.
Primaria.
Secundaria.
Trombosis aguda de derivación
arterial previa.

17. Obstrucción Arterial Aguda 17
Evolución de los trombosEvolución de los trombos
Propagación: Aumento de tamaño
Fragmentación: Desintegración
Migración: Embolías trombóticas
Remoción por acción fibrinolítica
Calcificación
COMPLICACIONES :
Obstrucción
Embolía trombótica

18. Obstrucción Arterial Aguda 18
EmbolíaEmbolía
Es el transporte de una masa extraña (solida, liquida o
gaseosa) por la corriente sanguínea con enclavamiento
en el árbol vascular.

19. Obstrucción Arterial Aguda 19
Clases de ÉmbolosClases de Émbolos
Émbolos sólidos :
Embolo trombótico
Médula ósea
Material ateromatoso
Tejido tumoral
Material extraño introducido en fleboclisis

20. Obstrucción Arterial Aguda 20
Embolos líquidos :
Grasa (fracturas)
Líquido amniótico.
Embolos gaseosos :
Embolía gaseosa por descompresión
Complicación de la circulación
extracorpórea
Vías venosas
Clases de ÉmbolosClases de Émbolos

21. Obstrucción Arterial Aguda 21
Embolías ArterialesEmbolías Arteriales
Cardiogénica: 90%
Valvulopatía con dilatación auricular
izquierda y fibrilación auricular.
Trombo adherido a la pared ventricular
izquierda, dañada por infarto del
miocardio.
Endocarditis bacteriana.
Prótesis valvulares cardíacas.

22. Obstrucción Arterial Aguda 22
No cardiogénicas:
Trombo adherido a la pared aórtica
enferma (por ej.:aneurisma o ateroma
ulcerado).
Embolia Paradojal
Embolías ArterialesEmbolías Arteriales

23. Obstrucción Arterial Aguda 23
Localización embolías Localización embolías
perifericasperifericas
Bifurcacion Aórtica
Bifurcacion Iliaca
Bifurcacion Femoral
Poplitea

24. Obstrucción Arterial Aguda 24
Embolía trombótica arteria Embolía trombótica arteria
femoralfemoral

25. Obstrucción Arterial Aguda 25
Isquemia: definiciónIsquemia: definición
Anemia local por causa vascular, sea
ella parcial o total
Falta de sangre
arterial
Nivel de
organización
Insuficiencia circulatoria
periférica

26. Obstrucción Arterial Aguda 26
FisiopatologíaFisiopatología
Isquemia
NECROSIS
PUNTO DE NO RETORNO
reversible
tiempo

27. Obstrucción Arterial Aguda 27
Consecuencias IsquemiaConsecuencias Isquemia
Disminución en aporte de nutrientes
Disminución en aporte de oxígeno
Remoción inadecuada de catabolitos
Reperfusión

28. Obstrucción Arterial Aguda 28
Isquemia: patogénesis formalIsquemia: patogénesis formal
Intensidad
Duración
Tipo de tejido
Velocidad de instalación
Anatomía vascular arterial

29. Obstrucción Arterial Aguda 29

30. Obstrucción Arterial Aguda 30
Clínica Clínica
La clínica de la isquemia podrá tener
mayores o menores consecuencias
dependiendo de:
oLa arteria ocluída (aorta, ilíaca, femoral,
poplítea)
oLa intensidad de la isquemia
oTiempo de evolución
oPresencia de circulación colateral

31. Obstrucción Arterial Aguda 31
Síntomas Obstruccion Arterial Síntomas Obstruccion Arterial
AgudaAguda
Dolor (Pain)*
Parálisis (Paralysis) *
Parestesia (Paresthesia)*
Palidez (Pallor)*
Ausencia de pulsos palpables (Pulselessness)*
*Cianosis
*Flictenas
*Rigidez muscular
Gangrena
Pueden presentarse parcialmente.

32. Obstrucción Arterial Aguda 32
DOLOR:
Primer sintoma (75% )
Súbito, severo, localizado a la extremidad
En presencia de buen lecho colateral puede ser
menos intenso.
Síntomas Obstruccion Arterial Síntomas Obstruccion Arterial
AgudaAguda

33. Obstrucción Arterial Aguda 33

PARALISIS – PARESTESIA:
Muy importante en la vialidad de
extremidad.
Extremidad con parálisis y anestesia no
es viable
Síntomas Obstruccion Arterial Síntomas Obstruccion Arterial
AgudaAguda

34. Obstrucción Arterial Aguda 34
PULSOS:
Generalmente ausentes, distal al nivel de la
obstrucción.
En jóvenes puede estar presente.
PALIDEZ:
Frecuente, pero depende de grado de isquemia.
EDEMA MUSCULAR:
Signos de isquemia severa, casi irreversible.
Generalmente ausentes, distal al nivel de la
obstrucción.
Síntomas Obstruccion Arterial Síntomas Obstruccion Arterial
AgudaAguda

35. Obstrucción Arterial Aguda 35
TIEMPO EVOLUCION
4-6 HORAS = necrosis musculo
perfundido
8-12 HORAS = cambios ya
irreversibles
Síntomas Obstruccion Arterial Síntomas Obstruccion Arterial
AgudaAguda

36. Obstrucción Arterial Aguda 36

37. Obstrucción Arterial Aguda 37
DiagnósticoDiagnóstico
Cuadro clínico
Eco Doppler
Angiografía
Ex. Complementarios

38. Obstrucción Arterial Aguda 38
Angiografía (¿?)Angiografía (¿?)
(+) Util en isquemia
parcial, con duda
entre la naturaleza
de la obstrucción.
(-) Técnica invasiva,
uso de medios de
contraste, IRA.

39. Obstrucción Arterial Aguda 39
Angio TAC
Angio RNM

40. Obstrucción Arterial Aguda 40
Cuadro Clínico
Eco Doppler
Tratamiento

41. Obstrucción Arterial Aguda 41

42. Obstrucción Arterial Aguda 42
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Trombosis Venosa Profunda:
Edema de instauración rápida
venas están llenas
Temperatura no disminuye
Se palpan pulsos distales

43. Obstrucción Arterial Aguda 43
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

44. Obstrucción Arterial Aguda 44
Flegmasia cerulea dolens :
Frecuentemente se asocia a una ausencia de
pulsos y gangrena.
La confusión aparece por la ausencia de
edema y cianosis en la fase inicial, con
presencia de dolor y ausencia de pulsos.
En fase más avanzada aparece la
sintomatología de la obstrucción venosa.
Edema y cianosis.
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

45. Obstrucción Arterial Aguda 45
Flegmasia cerúlea
dolens
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

46. Obstrucción Arterial Aguda 46
Síndrome de bajo flujo:
Se presenta en pacientes con
descompensación cardíaca.
Ausencia de pulsos, frialdad y
cianosis.
Generalmente afecta a las cuatro
extremidades.
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

47. Obstrucción Arterial Aguda 47
Síndrome de la pedrada :
Presenta un dolor agudo en la cara posterior de la
pantorrilla (durante la marcha o al realizar un
esfuerzo).
Se presenta por la ruptura de las venas
intramusculares de la pantorrilla.
Su diagnóstico se basa en la aparición durante el
ejercicio .
La palpación a nivel de los gemelos presenta una
zona dolorosa con empastamiento secundario al
hematoma.
Con presencia de pulsos distales.
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

48. Obstrucción Arterial Aguda 48
Hipersensibilidad A La Ergotamina :
Existe el antecedente de contacto con
dicha sustancia.
Aparece a las 2 a 4 horas después de
su toma.
Se produce un espasmo de las arterias
y en algunas ocasiones puede llegar a
la trombosis y gangrena.
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

49. Obstrucción Arterial Aguda 49
ComplicacionesComplicaciones
SINDROMES POSTISQUEMIA:
Aumenta la formación de radicales libres.
Activacion de los neutrófilos, originando
daños en el endotelio.
Aumenta de la permeabilidad capilar (con
edema del miembro afectado).
Síndrome compartimental, con deterioro
muscular.
Daño nervioso periférico- síndrome
doloroso crónico.

50. Obstrucción Arterial Aguda 50
ComplicacionesComplicaciones
Efectos generales:
Acidosis
Hiperkaliemia
Arritmia
Mioglobinemia
Necrosis Tubular Aguda
Distrés Respiratorio
SHOCK ENDOTOXICO (EDEMA GI).

51. Obstrucción Arterial Aguda 51

52. Obstrucción Arterial Aguda 52
Tratamiento de OAA por Tratamiento de OAA por
TraumaTrauma
Objetivos:
Restaurar flujo
rápidamente.
Traslado inmediato desde
sitio del accidente a centro
de atención (Tratamiento
SIEMPRE quirúrgico) .
Aspectos clave:
Control de Hemorragia
(NO torniquetes)
Tratamiento del Shock:
volemia y ácido-base.

53. Obstrucción Arterial Aguda 53
TratamientoTratamiento
Generalidades:
Estabilización hemodinámica
(sangre total o cristaloides).
Oxígeno 8L x min
Inmunización antitetánica y/o gammaglobulina
antitetánica.
ATB preventiva

54. Obstrucción Arterial Aguda 54
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Espasmo arterial: baño de papaverina con
anestesia local. No diagnosticar sin demostrar
otra causa.
Contusión: si presenta trombo, resecar trozo
de arteria. Si no, injerto de vena.
Heridas arma blanca: sutura corrida. Si hay
probabilidad de estrechez del lumen, usar
parche de vena.

55. Obstrucción Arterial Aguda 55
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Sección completa de arteria: recortar bordes
hasta pared sana.
Mucho tejido contundido y herida sucia, by-
pass entre áreas limpias.
Fasciotomía para evitar edema.
Extremidad no viable: ligar arteria proximal,
simpatectomía y amputación diferida.

56. Obstrucción Arterial Aguda 56
Tratamiento trombosis arterial Tratamiento trombosis arterial
agudaaguda
No tan urgente como Embolía
Pacientes deben ser estudiados y
preparados para se llevados a
pabellón

57. Obstrucción Arterial Aguda 57
Trombosis arterial aguda: Trombosis arterial aguda:
Tratamiento médicoTratamiento médico
Reposo absoluto, Posición Fowler
Estabilización y compensación
Anticoagulación
Heparina 5000 U cada 6 horas.
Analgesia
Arteriografía

58. Obstrucción Arterial Aguda 58
Trombosis arterial aguda: Trombosis arterial aguda:
Tratamiento médicoTratamiento médico
ESTREPTOKINASA
(Fco. c/250.000 y c/
1.500.000 UI)
Luego de administrar
trombolíticos, se deberá
continuar con Heparina
ESPASMOLITICOS
Pentoxifilina,
Buflomedilo
Prostaglandinas

59. Obstrucción Arterial Aguda 59
Trombosis arterial aguda: Trombosis arterial aguda:
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Dependerá de la Radiología
Consiste básicamente en:
Puentes con prótesis
Vena safena invertida in situ.

60. Obstrucción Arterial Aguda 60
Técnicas DirectasTécnicas Directas
Desobliteración del Lecho Arterial.
Arteriotomía con Endarterectomía
Arteriotomía con Embolectomía
Restitución del Lecho Arterial.
Sutura Arterial o Arteriorrafia.
Sutura con tiras Angioplásticas.
Resección y sustitución con injertos venosos o
sintéticos.
Desviación con Puentes venosos o Protésicos (By-
pass)

61. Obstrucción Arterial Aguda 61
Terapéutica endovascularTerapéutica endovascular
Angioplastía Percutánea con Balón.
Endarterectomía por Ultrasonido.
Arterectomía
Direccional (Simpson).
Extracción (TEC).
Rotatoria (Rotablador).
Láser Balón.
Stent – Prótesis Endovascular Expansible

62. Obstrucción Arterial Aguda 62
Tratamiento Embolía ArterialTratamiento Embolía Arterial
Protección del lecho vascular distal a la
trombosis lo mas importante
Anticoagulación sistémica inmediata con Heparina
Solicitar PTT y PT
Protección función renal
Forzar diuresis (furosemida IV, manitol)
Alcalinización de orina (bicarbonato sódico)
Solicitar creatininemia

63. Obstrucción Arterial Aguda 63
Embolía Arterial: Tratamiento Embolía Arterial: Tratamiento
médicomédico
Hiperkalemia

64. Obstrucción Arterial Aguda 64
Embolía Arterial: Tratamiento Embolía Arterial: Tratamiento
médicomédico
Administración de fluidos IV para
estabilizar función cardiovascular, lo
que reduce o suprime la acidosis
láctica.
rHidratación es lo mas importante

65. Obstrucción Arterial Aguda 65
Embolía Arterial: Tratamiento Embolía Arterial: Tratamiento
quirúrgicoquirúrgico
Oclusión embolica:
Diagnóstico claro, arterioctomía y
extracción del émbolo a través de
catéter de Fogarty.
Requisitos :
Íntima libre de lesiones
No adherencia del émbolo o
trombo 2° a la íntima
Árbol arterial distal permeable
Tratamiento previo con
Heparina

66. Obstrucción Arterial Aguda 66
Embolía Arterial: Tratamiento Embolía Arterial: Tratamiento
quirúrgicoquirúrgico

67. Obstrucción Arterial Aguda 67
Embolía Arterial: Tratamiento Embolía Arterial: Tratamiento
quirúrgicoquirúrgico
Complicaciones:
Perforación pared arterial con catéter
Disección de la intima
Ruptura de la placa de ateroma
Aparición del síndrome metabólico
nefropático miopático.

68. Obstrucción Arterial Aguda 68Muchas graciasMuchas gracias