Oclusió intestinal per brides

1. Maneig oclusió intestinal
per adherències
Dra. Montserrat Juvany
4 Juny 2009

2. Introducció
•L’oclusió intestinal per adherències és a
expenses del budell prim
•Representa 65-75% de les causes oclusió
intestinal de budell prim
•Repercussió socio-econòmica important (1%
admissions a urgències)
•Les cirurgies de més risc són infraumbilicals
(colorectals, apendicectomia, ginecològiques)
•Un 70 % es resolen mèdicament

4. Algoritme maneig oclusió budell
prim amb antecedent quirùrgic
(OBPA)

5. Maneig quirúrgic OBPA
(30%)

6. 1ª pregunta:
•Laparotomia?

• Laparoscòpia?

8. Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: Review 1061
cases. Ghosheh. Surg Endosc (2007); 21: 1945 -49
•Objectiu: Analitzar eficàcia LPS en maneig OBPA

•MM: Cerca bibliogràfica a Medline

•Resultats:
–19 estudis des del 1994 al 2005 en què es va intentar LPS, la
majoria (83%) van ser OBPA
–La LPS va ser possible en 705 /1061 (taxa reconversió
33%)causes: adherències molt denses (30%); necessitat
ressecció (23%); etiologia no identificada (13%)
–Morbiditat associada 15% (45 enterotomies diagnosticades intraop;
9 enterotomies postop), mortalitat associada 1.5%

9. •Conclusions:

–La LPS en mans expertes és
una tècnica viable en OBPA,
resolutiva en un 66% dels
casos

–Taxa morbimortalitat
acceptable (oberta : 32%morbi
i 3.8% morta)

–Principal complicació a evitar:
lesió budell prim

–Disminució taxa de recidiva
d’oclusió respecte laparotomia
(17) Veress + eco paret abominal
per a identificar els punts màxima
inserció adherències
(18) Hasson. 9 pacients i 2
reconversions ( 1 per lesió budell)

10. Laparoscopic lysis of adhesions.Szomstein. WJOS (2006) ;
30:535-540
•Mètode. Anàlisi bibliogràfic de l’accessibilitat i superioritat de
la cirurgia LPS vs oberta en disminuir recidiva oclusió,
infecció ferida, pneumònia i estada hospitalària

•Discussió. Punts tècnics en la prevenció de la lesió budell
prim
–Bona identificació àrees lliures d’adherències per a inserció
trócars
–Decúbit supí, càmara de 30º, evitar zones cicatrius (bon
abordatge: HCE
–Millor Hasson
–No treballar a contracàmara
–Evitar electrocoagular proper al budell

11. Maneig mèdic OBPA
(70%)

12. • Medi de contrast hidro-soluble més utilitzat actualment
(es diferencia del bari, en què no provoca irritació
peritoneal, en cas de translocació a cavitat abdominal)

• Mescla de diatrizoat de sodi i diatrizoat de meglumina

• Osmolaritat de 1900 mosm/L

• Accions

1.Activa el moviment d’aigua cap a la llum del budell prim
2.Redueix edema de la paret intestinal
3.Millora la contractilitat del múscul llis

• Preu: 6.75 E (100 mL)


GASTROGRAFIN

13. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the
management of adhesive small bowel obstruction. Abbas. BJOS
2007; 94:404-411
• Objectius:
1.Determinar la confiabilitat dels medis de contrast hidrosolubles i les RX
abdominals seriades en la predicció del millor tractament per al pacient
2.Determinar la eficàcia i efectivitat
• Mètodes. Revisió sistemàtica a MedLine. Corba ROC d’objectiu 1 i
meta-anàlisi del 2.
• Resultats. L’aparició del contrast a cólon en les primeres 24 hores
de la seva administració és indicativa de la resolució d’una
obstrucció d’intestí prim amb S 0.97 i E 0.96. El meta-anàlisi va
demostrar una menor estada hospitalària.
• Conclusions. L’ús del contrast és una prova predictiva que no
provoca la resolució del quadre; però sí que disminueix l’estada
hospitalària en aquells pacients que es tracten de forma mèdica

15. Randomized clinical study of Gastrografin ® administration in patients with
adhesive small bowel obstruction. Biondo. BJOS 2003; 90: 542-546
• Objectiu. Determinar si l’administració de Gastrografin permet una
ingesta precoç i menor estada hospitalària.

• Material i mètodes. Randomització de 85 pacients amb 90 episodis
en 2 grups:

1.1r grup (TT) Tractament convencional( sèrums + correcció
hidroelectrolítica + SNG) + Rx abdominals seriades. Marge resolució: 4-5
dies (si no oklaparotomia)
2.2n grup (GG): Tractament convencional + Gastrografin. Repetició RX
abdomen a les 24 hs. Si no aparició de contrast al cólonlaparotomia

• Resultats. El tractament conservador va ser possible en 77 pacients.
L’estada hospitalària va ser inferior en el grup GG; però no va reduir
la necessitat de cirurgia.

16. •Conclusions. L’administració de contrast oral en pacients amb OBPA permet
disminuir estada hospitalària.

BIAIX: La decisió de laparotomia en el grup del Gastrografin pot haver-se
influenciat per la RX abdomen; mentre que en el grup control era únicament
decisió clínica fins al 5è dia.

17. Randomized controlled trial of Gastrografine in adhesive small bowel
obstruction. Burge. ANZ J Surg 2005; 75:672-674
•Objectiu. Analitzar si l’administració de Gastrografin en OBPA accelera la
resolució del quadre.

•Material i mètodes. Randomització a doble cec de pacients amb OBPA.

•Resultats. 45 pacients van ser randomitzats. 2 pacients exclosos. 4 pacients en
cada grup van requerir cirurgia. En total van quedar: 18 en el grup gastrografin i
17 en el grup placebo.
–El gastrografin va resoldre el quadre de suboclusió intestinal significativament abans
que el placebo i va disminuir significativament l’estada hospitalària

18. • Conclusió. El gastrografin accelera la resolució del quadre de
OBPA.

 Molt bon estudi en quan a qualitat metodològica.

19. •Fins aquí

– Gastrografin té valor pronòstic i
accelera la resolució del quadre

•A partir d’aquí

– Gastrografin té valor terapèutic
(disminueix taxa de cirurgia)

•2 estudis:
–Queen Mary Hospital. Hong Kong, China (2005)
–Malpighi University Hospital. Bolognia, Italy (2008)

20. Value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after
unsuccessful treatment: A prospective evaluation. Choi. WJOG 2005; 11
(24): 2742-3745
•Objectiu. Avaluar efectivitat del Gastrografin quan el tractament
conservador no és resolutiu

•Material i mètodes. En aquells pacients en què el maneig conservador
no és efectiu a les 48 hores de l’inici del quadre oclusiu s’administra
Gastrografin. Si a les 24 hores el contrast no ha arribat al cólon, es
practica IQ

•Resultats. Els pacients que van rebre Gastrografin (44) van presentar
una taxa d’intervenció del 10% (taxa molt inferior a la descrita a la
literatura), sense complicacions relacionades amb l’administració del
Gastrografin

21. • Conclusions:
 La utilització del Gastrografin en OBPA disminueix la necessitat de tractament
quirúrgic
L’administració del Gastrografin a les 48 hores del tractament conservador és més segura
perquè:
Disminueix el risc de pneumònia aspirativa (descompressió gàstrica per SNG)
Disminueix el risc de deshidratació (reposició hidroelectrolítica prèvia)

22. oObjectius: Determinar la capacitat terapèutica del gastrografin en
pacients amb oclusió adherencial de budell prim.

oMaterial i mètodes:
oEstudi prospectiu, multicèntric, randomitzat i controlat
o76 pacients randomitzats en 2 grups:
o1r grup (TT: tractament tradicional): Dieta famis + SNG + Fluidoteràpia +
Procinètics (Neostigmina 1 mg/24hs + Metoclopramida 30mg/24hs).
o2n grup (GG: gastrografin): TT + 150 mL gastrografin amb 50 mL d’aigua.
oAnàlisi radiològic a les 36 hores:
o1r grup: milloria clínico-radiològica.
o2n grup: arribada del gastrografin a cólon.

oResultats. El grup del gastrografin va presentar diferències
significatives en disminució de taxa d’intervenció i estada hospitalària.
Water-soluble Contrast Medium (gastrografin) Value in Adhesive Small
Intestine Obstruction: a prospective, randomized, controlled, clinical trial.
Di Saverio. WJOS (2008) 32: 2293 -2304

23. • Conclusions. L’ús del gastrografin en OBPA és segur i disminueix la taxa
d’operació, el temps de resolució i l’estada hospitalària.

24. Conclusions
•La cirurgia laparoscòpica en mans expertes resol 2/3 casos
quirúrgics d’oclusions de budell prim per adherències. Cal parar
molta atenció a la complicació més greu: lesió iatrogènica de
budell prim
•Ampli recolzament bibliogràfic del Gastrografin com a valor
predictiu (diferenciació entre suboclusió i oclusió complerta) i
accelerador de la resolució de l’episodi oclusiu
•Primers estudis en què el Gastrografin disminueix la taxa
d’intervencions

25. Resum Gastrografin
•Econòmic
•Orientació precoç de requeriment
quirúrgic disminució estada
hospitalària ( i disminució cirurgies)
•Baixa taxa de complicacions en relació
directe

26. Protocol ús Gastrografin (I)
•Criteris inclusió: dolor i distensió abdominal + nàusees/vòmits +
constipació + Rx abdomen compatible + cirurgia prèvia

•Criteris exclusió:
–Edat < 18 anys
–Malignitat tracte gastrointestinal / carcinomatosi peritoneal
–Malaltia inflamatòria intestinal
–Peritonitis / sospita incarceració
–Hèrnia de paret abdominal
–Pacient amb colectomia subtotal
–Radioteràpia prèvia
–Antecedent quirúrgic de < 6 setmanes

27. Protocol ús Gastrografin (II)
•Arribada a urgències
–Pauta de sèrums
–Col·locació de SNG
–Administració de Gastrografin 100
mL a través de SNG
–Clampatge de la SNG durant 2
hores
–Posició pacient en
antiTrendelemburg

•RX abdomen seriades
–12 hores (¿?)
–24 hores si el contrast no ha
arribat al cólon CIRURGIA