Ofidismo

1. Ofidismo Marcelo Araújo
16/05/2003 Página 1 de 9
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Ofidismo
Marcelo Araújo










INTRODUÇÃO
O acidente ofídico por se só não constitui uma
afecção vascular propriamente dita, mas por
ter características comuns a outras
angiopatias (edema, dor , flogose, impotência
funcional,etc.)
1,2
resultar em desfec hos
comuns à especialidade (isquemia, necrose e
infecção)
2,3,4
ou necessitar procedimentos
cirúrgicos corriqueiros (debridamentos e até
amputação)
5
fazem com que a consulta vascular
seja se não indispensável, ao menos
prudentemente indicada. Desta forma, a
familiarização com aspectos importantes
encontrados nestes casos, não deve ser
abstraídos do aprendizado do cirurgião
vascular.
Os acidentes ofídicos são mais comuns do que
aparentam e ocorrem amplamente em muitas
regiões do globo terrestre.
6
Dos vários tipos
de serpente existentes no Brasil, destacam-se
as dos gêneros Bothrops, Lachesis e Crotalus,
sendo o primeiro o de maior interesse paraa
especialidade e sobre as quais daremos maior
atenção. As serpentes deste gênero são as
responsáveis por 90% dos aci dentes no
território nacional. Um fluxograma
7
para
identificação dos principais gêneros de
serpentes venenosas é mostrado a seguir
(figura 1). Para uma consulta mais ampla sobre
serpentes sugerimos consulta à publicações
especializadas.
Figura 1 - Fluxograma para identificação das
serpentes venenosas da fauna brasileira
Fosseta Loreal
PresenteAusente
Não
peçonhentas
Cauda
com
chocal
ho
Cauda
com
escamas
arrepiad
as
Cauda
lisa
Cauda
com
anéis
coloridos
BothropusLachesisCrotalusMicrurus**
Peçonhentas

*As falsas corais podem apresentar o mesmo padrão de
coloração das corais verdadeiras, sendo distinguíveis pela
ausência de dente inoculador (dentição opistóglifa).
**Na Amazônia ocorrem corais verdadeiras desprovidas
de anéis vermelhos.
Nota. Extraído dos cadernos técnicos de Medicina
Veterinária da UFMG.

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Farmacologia do veneno ofídico
Muita controvérsia tem sido encontrada na
literatura sobre os venenos ofídicos. Isto se
deve em parte, às diversas ações dos múltiplos
componentes destes venenos.
8
Corroborando
este fato, observa-se a falta de padronização
nos trabalhos publicados e as diferentes
características das serpentes que habitam
locais diversos. Para que possamos entender as
ações biológicas dos venenos, devemos
conhecer as suas propriedades mais relevantes
– proteólise, efeitos sobre a coagulação,
efeitos cardiovasculares e renais, e efeitos
sobre o sistema nervoso.
8,9,10

A necrose tecidual é gerada pela atividade de
enzimas proteolíticas sendo responsáveis pelas
alterações locais habitualmente encontradas
nos acidentes botrópicos e eventualmente
laquéticos. Outras enzimas descritas são as
proteinases incluindo a proteinase botrópica
A,
11
hialuronidase, L-aminoácido-oxidase, ófio-
L-aminoácido-oxidase, fosfolipase e fosfatse,
8

A colinesterase é encontrada em casos de
envenenamento neurotóxico (elapídico).
Os fenômenos cardiovasculares decorrem de
alterações endoteliais provocadas pelos
venenos proteolíticos, seqüestro periférico de
líquido, liberação de bradicinina e outros
polipeptídeos levando à inibição das enzimas
conversoras da angiotensina e outras
substância vasoativas
12
podendo chegar ao
choque. Envenenamentos crotálicos e
botrópicos produzem efeitos cardiovasculares
semelhantes.
7

A insuficiência renal aguda pode ser uma
complicação do envenenamento
7,13,
em especial
crotálico, porém picadas de serpentes do
gênero bothrops, também podem fazê -lo.
8

Necrose tubular aguda pode ocorrer por ação
direta do veneno associado ou não ao
vasoespasmo. Rabdomiólise
14,15
e necrose
cortical bilateral em grandes envenenamentos
também podem levar à insuficiência renal
aguda.
12

Os efeitos sobre o sistema nervoso podem
variar de parestesias até paralisia muscular e
morte.
12
São freqüentes nos acidentes
elapídicos e assim fogem ao escopo deste
capítulo.
A coagulação
16-20
pode ser afetada nos
acidentes ofídicos. O veneno tem uma ação
coagulante que dura alguns minutos. Esta ação
no local da picada limita a absorção do veneno
pela coagulação local na lesão. São três os
mecanismos básicos da ação pró-coagulante
dos venenos: ação sobre a pró-trombina, ação
sobre o fibrinogênio e ativação do fator X.
8
A
ação anticoagulante é mais freqüentemente
encontrada e a monitorização do tempo de
coagulação é um dos parâmetros utilizados na
estimativa da gravidade do acidente ofídico.
21
O mecanismo envolve três situações: ação
fibrinolítica, ativação enzimática do
plasminogênio e ativação da fosfolipase A2.
As plaquetas
22
são também afetadas podendo
ocorrer tanto adesão, a agregação e a
desagregação. Plaquetopenia pode
ocorrer.
13,16,19,23

Este quadro pleomórfico decorre do fato de
que os venenos podem conter diversas frações
afetando a coagulação em várias etapas,
variando seus efeitos na depend ência da
quantidade, local da inoculação (dentro do vaso
pode ter conseqüência s mais graves). O efeito
sobre a circulação pode ser sinérgico ou
antagônico.
8

O veneno ofídico provoca também alterações
no sistema imunológico.
9


DIAGNÓSTICO
O quadro clínico varia em função do gênero da
serpente. Venenos constituídos por diversas
substâncias determinam efeitos distintos.
Podem ser predominantemente de três tipos:
7

a) coagulante e necrosante – botrópico
b) hemolítico e neurotóxico – laquésico
c) neurotóxico – elapídico e crotálico
Os acidentes crotálico e elapídico não
provocam habitualmente alterações que
necessitem a intervenção do cirurgião
vascular. Os acidentes botrópico e laquésico
produzem quadro clínico semelhante.
7
A
intensidade dos sintomas e sinais dependem da
quantidade de veneno. O acidente laquésico é
classificado apenas como moderado ou grave.
Muitas vezes, o diagnóstico clínico diferencial

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é feito apenas pelos sintomas vagais
5
e até
choque, mais comuns ao acidente laquésico. A
repercussão poderá ser local e ou sistêmica
caracterizando a gravidade do acidente
7

(quadro 1).
Quadro 1 - Acidente botrópico: classificação
quanto à gravidade e soroterapia recomendada
Manifestações Leve Moderado Grave
Locais (dor,
edema,
equimose)
Ausentes ou
discretas
Evidentes Intensas
Sistêmicas
(hemorragia
grave, choque,
anúria)
Ausentes Ausentes Presentes
Tempo de
coagulação
TC*
Normal ou
alterado
Normal ou
alterado
Normal ou
alterado
Soroterapia
(número de
ampolas)
SAB/SABC/S
ABL
2 a 4 4 a 8 12
Via de
administração
intravenosa
Extraído do Manual de Diagnóstico e Tratamento de
Acidentes por Animais Peçonhentos. MS/FNS. TC normal
até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min.; TC =
incoagulável: maior que 30 min. Manifestações locais
intensas podem ser o único critério para classificação da
gravidade. SAB = soro antibotrópico/ SABC = soro
antibotrópico-crotálico/ SABL = soro antibotrópico-
laquético
Dor e edema local podem surgir em maior ou
menor grau. Nos casos leves, tais achados
podem ser quase imperceptíveis (figuras 2) ou
mais evidentes (figura 3). Alguns podem vir
acompanhados de lesões cutâneas como
flictenas (figura 4). Outros sinais locais são
equimoses, bolhas, isquemia, necrose e até
gangrena
2,5,24
(Quadro 2). Algumas
manifestações sistêmicas encontradas são
náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão
arterial e mais raramente choque. Entretanto,
as manifestações sistêmicas mais marcantes
estão relacionadas às alterações da
coagulação. Epistaxes, equimoses,
gengivorragias, hematêmese, hematúria e
hemorragia uterina (em gestan tes) podem
ocorrer.
7
As áreas mais comumente atingidas
pelas picadas são os pés e mãos.
5,8


Figura 2 – Fotografia mostrando discreto edema do 2º e
3º quirodáctilos direitos encontrados em um acidente
botrópico leve.

Figura 3 - Fotografia mostrando edema do e perna
esquerda encontrados em um acidente botrópico
moderado.

Figura 4 – Fotografia mostrando flictenas em perna
encontradas em um acidente ofídico moderado.
Quadro 2 - Sintomatologia e complicações mais
freqüentes encontradas em 3.139 casos de
acidente botrópico atendidos no Hospital Vital
Brasil.
Sintomatologia Complicações
Dor 95,6% Necrose 16,5%
Edema 95,4% Abscesso 11,0%

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Equimose 56,1% Choque 0,7%
Flictenas 13,8% Amputação 0,7%
Morte 0,3%

Complicações
Complicações sistêmicas como choque e
insuficiência renal aguda podem ocorrer.
15
O
choque é raro e de patogênese multifatorial.
Coexistem mecanismos envolvendo liberação
de substâncias vasoativas, perda de líquido
pela depleção volêmica da hemorragia e pela
retenção na área do edema.
7,8
A ação direta de
substâncias do veneno nos rins, microtrombose
de capilares, desidratação, hipotensão arterial
ou choque são fatores que levam à
insuficiência renal aguda.
25
Coagulação
intravascular disseminada é uma complicação
freqüentemente fatal.
26

Complicações locais
15,24
podem acompanhar a
evolução das lesões. Abscessos ocorrem em 10
a 20% das picadas (figura 5). Sejam em
decorrência de bactérias da boca da serpente,
da pele do acidentado ou de agentes
contaminantes colocados inadvertidamente
sobre o local da picada.
7
As bactérias mais
encontradas são: Morganella morganii,
Providencia rettgeri, Providencia sp.,
Enterobacter sp ., Escherichia coli,
Streptococcus do grupo D, Clostridium sp. e
Bacteroides sp.
3,4

Trombose venosa e embolia pulmonar são
complicações raras. Quando ocorrem, parecem
decorrer da inoculação do veneno diretamente
na veia.
26

A necrose é devida principalmente a ação das
enzimas proteolíticas e fatores como a
isquemia provocada por lesão vascular,
trombose arterial, infecção síndrome de
compartimento e uso indevido de
torniquetes
7,24
que podem agravar a isquemia e
conseqüentemente estender a área de
necrose
1
(figuras 6 e 7).
A síndrome de compartimento
27,28
é um
desfecho que pode ocorrer em casos graves,
como conseqüência da compressão neu ro-
vascular pelo edema e como resultante da
rabdomiólise.
14,15
A extremidade afetada
apresenta edema volumoso, dor intensa,
parestesias, diminuição da temperatura,
cianose, os pulsos podem estar ausentes e
défcit motor (figura 8). Numa série de 13
casos de acidentes por B. moojenii,
28
medindo
entre 80 e 147 cm de comprimento, foi
relatado síndrome compartimental e infecção
em mais da metade dos casos. Isto portanto,
só ocorreu com serpentes consideradas de
grande tamanho. Sem dúvida é uma entidade
grave que deve ser prontamente identificada e
tratada para evitar a perda do membro.

Figura 5 - Eritema e edema e edema na região medial do
pé direito encontrados em um acidente ofídico moderado.
A gangrena
2,5,15
pode ser a mais temida
complicação para a extremid ade, sendo
habitualmente resultante de acidentes graves
com as complicações supramencionadas
(figuras 9 e 10). Fatores prognósticos para
amputação em decorrência do acidente
botrópico, foram descritos num estudo
envolvendo 3.139 pacientes.
2
Nesta série
apenas 21 (0,67%) foram submetidos à
amputação. Foi encontrado uma relação
significativa entre o mês e a hora do acidente,
o tamanho da cobra, a região anatômica
atingida, a ocorrência de sangramento
sistêmico e falência renal. Os fatores de

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risco
29
para amputação identificados foram:
pacientes picados no dedo entre 00:00 e
12:00h e ou cobras maiores que 60 cm de
comprimento, que desenvolveram flictenas e
abscessos no local da picada, sangramento
sistêmico e ou falência renal foram mais
comumente levados à amputação. Num outro
estudo feito no estado do Amazonas,
5
onde
praticamente metade dos acidentes ofídicos
pertenciam ao grupo laquésico – as maiores
serpentes da América – encontrou-se uma taxa
de amputação bem superior (10,5%).

Figura 6 - Necrose extensa da perna esquerda decorrente
de acidente laquético grave, vista lateral.

Figura 7 – Necrose extensa da perna esquerda decorrente
de acidente laquético grave, vista medial.

Exames complementares
Os exames complementares a serem
solicitados são bastante simples.
7
O tempo de
coagulação (TC), que é de grande importância,
baixo custo e fácil realização, é útil para a
elucidação diagnóstica e acompanhamento
destes casos. O valor poderá estar normal (até
10 min), prolongado (entre 10 e 30 min) ou
incoagulável (>30 min). Após a terapia com soro
anti-botrópico deve-se fazer o controle até a
sua normalização. Picadas de bothrops jovens,
menores que 50 cm de comprimento podem
ocasionar sangramento mais graves
15
ou ser a
incoagulabilidade sanguínea o único ponto de
relevância no diagnóstico.
7
É interessante
salientar, que o tempo de sangramento (TS)
não se altera.
O hemograma geralmente revela leucocitose
com neutrofilia e desvio à esquerda. A
velocidade de hemossedimentação (VHS) pode
estar elevada nas primeiras horas e pode
ocorrer plaquetopenia.
13,16,19

O sumário de urina pode revelar hematúria,
proteinúria e leucocitúria.
7


TRATAMENTO
O tratamento deve ser instituído o mais rápido
possível. Medidas de suporte geral incluem
manter elevado e estendido o membro
afetado, utilizar analgésicos, hidratação
procurando manter o débito urinário entre 30
a 40ml/h no adulto e de 1 a 2 ml/kg/h na
criança.
7

Quando houver evidência de infecção,
3
deve-se
instituir antibioticoterapia adequada. A
prevalência de bactérias gram-negativas e
anaeróbios, permite a utilização do
cloranfenicol como uma opção segura e de
baixo custo. Clindamicina e aminoglicosídeos
4

podem ser empregados se houver necessidade
de uma terapia mais potente. Devido a
ocorrência de Streptococcus do grupo D, em
casos mais leves a ampicilina ou penicilina G
podem ser uma alternativa.
Pelo risco de contaminação, deve-se também
verificar o estado da vacinação para tétano.
8

Embora alguns profissionais utilizem heparina
sistematicamente no tratamento dos acidentes
botrópicos, isto só se justifica em caso de
trombose venosa profunda
26
comprovada por
flebografia ou dúplex scan. A ação coagulante
é rápida, normalmente prevalecendo os efeitos
anticoagulantes.
7,30
O risco de trombose
entretanto é maior quando há inoculação de
grande quantidade de veneno diretamente
dentro da veia.
30
O edema,
1,18
às vezes
acentuado, costuma ser conseqüência da
intensa atividade inflamatória e proteolítica do
veneno
5,8,27
e não de trombose venosa. Além
disto, estudos revelam que a heparina é
incapaz de neutralizar a ação trombínica dos
venenos ofídicos.
31,32

Tratamento específico
A soroterapia específica ou com soro
polivalente é o ponto mais importante da

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tratamento
7,14
(Quadro 1). Entretanto, o soro é
apenas um neutralizador do veneno, não
determinando a regeneração das hemácias, do
endotélio ou dos tecidos em geral, mas evita a
progressão destes fenômenos. Apenas as
alterações neurológicas podem regredir porque
não há lesão anatômica. Atualmente emprega-
se uma dose menor que no passado. Isto
deveu-se a estudos realizados com doses
menores que garantiram resultados
satisfatórios com doses menores e
conseqüentemente, menos efeitos adversos e
redução dos custos.
33,34

Tratamento das complicações locais
A presença de edema maciço, dor intensa,
acentuada à palpação do compartimento
afetado, tensão muscular, cianose e redução ou
ausência de pulsos, podem compor o quadro de
síndrome compartimental.
27,28
Deve-se – como
em qualquer quadro similar de origem vascular
– imediatamente proceder a realização da
fasciotomia descompressiva
27
(figura 11) para
evitar a ocorrência de lesões permanentes ou
ameaça à viabilidade da extremidade.
Entretanto, atenção especial deve ser dada às
condições de hemostasia. Transfusão de
sangue, plasma fresco ou crioprecipitado,
podem ser necessários.
7


Figura 8 – Compartimento com flictenas.

Figura 9 – Gangrena do membro superior direito
decorrente de acidente ofídico grave, vista dorsal.

Figura 10 – Gangrena do membro superior direito
decorrente de acidente ofídico grave, vista volar.

Figura 11 – Fasciotomia tardia

Figura 12 – Faciotomia com necrose superficial em criança.

Fugura 13 – Fasciotomia com necrose superficial em
criança.

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Figura 14 - Debridamento extenso no membro inferior
esquerdo, lesão mostrada na figura 7, vista medial.

Figura 15 - Debridamento extenso no membro inferior
esquerdo, lesão mostrada na figura 6, vista lateral.
Se houver necrose, o tecido desvitalizado deve
ser removido (figuras 14 e 15) da maneira
tradicional, assim como os abscessos devem
ser amplamente drenados.
Nos casos de gangrena, deve-se proceder à
amputação de forma clássica. Gangrena
costuma ocorrer mais freqüentemente nas
picadas que atingem os dedos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acidente ofídico é um desafio para a qual o
cirurgião vascular deve estar habilitado, haja
vista as implicações para o sistema circulatório
e a coagulação. O fato de este evento ter uma
ampla distribuição geográfica no nosso país,
acometer principalmente as camadas sociais
mais baixas, em geral trabalhadores rurais que
nem sempre têm acesso a especialistas, e
habitualmente atingir as extremidades do
corpo, reforçam ainda esta necessidade. O
quadro clínico caracterizado por alterações
freqüentemente encontradas em outras
vasculopatias reveste-se de especial
importância no diagnóstico e terapia adequada.
Limitar o dano biológico com uma abordagem
correta utilizando os conhecimentos já
dominados pelo cirurgião vascular, depende
apenas de uma mínima familiarização com a
etiopatogenia do acidente ofídico.

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Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.

9. Versão preliminar Ofidismo Marcelo Araújo
16/05/2003 Página 9 de 9
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
10 de outubro de 2000.
Como citar este capítulo:
Araújo M. Ofidismo. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Marcelo Araújo
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Saúde da
Universidade Estadual de Santa Cruz,
Ilhéus, Brasil
Endereço para correspondência:
Rua Rui Barbosa 376/801
45600-901 Itabuna, BA
Fone: [phone]
Correio eletrônico: [email protected]