Oftalmoscopía directa

Oftalmoscopía directa

1. Oftalmoscopía directa María Belén López escalona Internado de oftalmología Hospital de castro

2. Exploración del fondo de ojo La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular de la retina y del disco óptico. Es un componente importante de la evaluación clínica de muchas enfermedades. Para su realización en las consultas de Atención Primaria y en otras especialidades se dispone del oftalmoscopio directo.

3. Oftalmoscopio directo CABEZAL: Dispone de lentes, diafragmas y filtros. Lentes esféricas de diferente poder dióptrico entre +20 y –25 D para enfocar estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de Recoss gira en sentido horario (lentes convergentes) y antihorario (números rojos, con lentes divergentes). Permiten compensar la ametropía del paciente y del examinador.

4. Técnica de exploración

5. La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina

6. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente , colocando el dedo índice sobre el disco Recoss para ir enfocando. Pedir al paciente que mire a un punto lejano . Para el examen del ojo derecho , el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente , a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el rojo pupilar , lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15° respecto al eje sagital , el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm , y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular , se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico .

7. Estructuras del fondo de ojo

8. Cuadrantes

9. Patologías en el fondo de ojo

10. 1. Retinopatía diabética La RD es más frecuente en la diabetes tipo I que en la tipo II. Al momento del diagnóstico de diabetes tipo II, un 15%- 20 % de los pacientes, presentan algún grado de RD . En la diabetes tipo 1, el 25% de los pacientes tienen algún grado de RD a los 5 años del diagnóstico y llega a cerca del 100% a los 20 años. La retinopatía diabética proliferativa afecta al 5-10% de la población diabética . La duración de la diabetes es el factor más importante. La Retinopatía Diabética es la mayor causa de morbilidad en los pacientes con diabetes. Además es la principal causa de ceguera en pacientes de edad productiva, bajo los 60 años al igual que lo es en adultos mayores.

11. Fisiopatología

12. El crecimiento de neovasos, tanto a nivel retinal como en el iris, se produciría debido a la liberación por parte de la retina isquémica de un factor soluble estimulador del crecimiento vascular ( Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF ) y a su efecto sinérgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina ( Factor de Crecimiento de Fibroblastos Básico, bFGF ). También se pueden producir comunicaciones entre arteriolas y vénulas que se conocen como anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR).

13. Signos de retinopatía diabética en el fondo de ojo

14. 1. Microaneurismas Son dilataciones de la pared capilar, principalmente saculares. Los microaneurismas pueden verter componentes del plasma a la retina por rotura de la barrera hematorretiniana o trombosarse. Pequeños puntos rojos redondeados, a menudo, inicialmente temporales, en la fóvea T ienden a ser los primeros signos de RD

15. 2. Hemorragias retinianas 1.- HEMORRAGIAS EN LLAMAS: Las hemorragias en la capa de fibras nerviosas retinianas se originan en las arteriolas precapilares superficiales más grandes y, por la arquitectura de las fibras nerviosas retinianas , tienen forma de llama.

16. 2. Hemorragias retinianas 2.- HEMORRAGIAS EN PUNTO-MANCHA: Las hemorragias intrarretinianas surgen del extremo venoso de los capilares y se encuentran en las capas medias compactas de la retina con una configuración resultante roja “en punto-mancha”

17. 2. Hemorragias retinianas 3.- HEMORRAGIAS OSCURAS PROFUNDAS Las hemorragias redondas oscuras más profundas representan infartos hemorrágicos de la retina y se localizan en sus capas intermedias. La extensión de la afectación es un marcador significativo de la probabilidad de progresión a neovascularización de la retina.

18. 3. Exudados Los exudados, que en ocasiones se denominan “duros” para distinguirlos de los exudados “blandos” algodonosos, se deben a edema crónico localizado en la retina y se desarrollan en la unión de la retina normal y la retina edematosa. Están compuestos por lipoproteínas y macrófagos cargados de lípidos. La hiperlipidemia aumenta la probabilidad de formación de exudados Exudados algodonosos

19. 3. Exudados Lesiones céreas amarillas con bordes claramente diferenciados, organizados a menudo en cúmulos o anillos en el polo posterior, rodeando microaneurismas con fugas

20. 3. Exudados Con el tiempo, el número y tamaño de las lesiones tienden a aumentar, y la fóvea puede estar en peligro o dañada.

21. 3. Exudados Cuando cesan las fugas, los exudados se absorben espontáneamente en un período de meses o años, tanto en los capilares circundantes sanos como por fagocitosis de su contenido lipídico . La fuga crónica provoca el aumento del tamaño de los exudados y los depósitos de colesterol

22. 3. Exudados Exudados algodonosos Los exudados algodonosos están formados por cúmulos de restos neuronales dentro de la capa de fibras nerviosas. Se deben a la rotura de los axones neuronales. Lesiones superficiales esponjosas blanquecinas pequeñas que ocultan los vasos sanguíneos subyacentes

23. 4. Cambios venosos Las alteraciones venosas que se ven en la isquemia consisten en dilatación generalizada y tortuosidad, formación de bucles , arrosariamiento (estrechamientos y dilataciones focales) y también segmentación “en salchicha” La extensión de la zona de la retina que muestra cambios venosos se correlaciona con la probabilidad de desarrollar enfermedad proliferativa.

24. 4. Cambios venosos

25. 5. Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) Las anomalías microvasculares intrarretinianas ( AMIR) consisten en derivaciones arteriolo-venulares que discurren desde las arteriolas a las vénulas en la retina, evitando así el paso por el lecho capilar. Líneas rojas irregulares finas que discurren desde las arteriolas a las vénulas, sin atravesar vasos sanguíneos mayores.

26. 6. Retinopatía proliferativa Se calcula que es necesario que haya más de una cuarta parte de la retina no perfundida antes de que aparezca una RDP. Aparición de vasos nuevos en la papila: Se refieren a la neovascularización en la papila o en el diámetro de una papila desde la cabeza del nervio óptico.

27. 6. Retinopatía proliferativa La aparición de vasos nuevos en cualquier otro lugar se refieren a la neovascularización lejos de la papila, que puede asociarse a fibrosis si es de larga evolución.

28. 6. Retinopatía proliferativa

29. 6. Retinopatía proliferativa RUBEOSIS DEL IRIS La aparición de vasos nuevos en el iris, también conocida como rubeosis del iris , comporta una elevada probabilidad de progresión a glaucoma neovascular.

30. Signos de Glaucoma en el fondo de ojo

31. 1. Anillo neurorretinano El anillo neurorretiniano, es el tejido que existe entre el borde externo de la excavación y el margen de la papila óptica . El borde sano normal tiene color naranja o rosa. El borde inferior es el más ancho, seguido por el superior , nasal y temporal (la regla “ISNT”). En pacientes con glaucoma el anillo neurorretiniano disminuye con el a aumento de la excavación y se produce un adelgazamiento principalmente en su sector inferior y temporal.

32. 1. Anillo neurorretiniano

33. 2. Tamaño de la papila óptica El tamaño de la papila óptica es importante al decidir si la relación excavación/papila (E/P) es normal. El diámetro vertical normal medio en papilas no glaucomatosas es de 1,50 mm en una población blanca.

34. 3. Relación excavación-papila La relación excavación-papila (E/P) indica el diámetro de la excavación expresado como una fracción del diámetro de la papila ; en la práctica clínica. S uele utilizarse más la relación vertical que la horizontal . Las papilas pequeñas tienen excavaciones pequeñas, con una relación E/P media de alrededor de 0,35 Las papilas grandes tienen excavaciones grandes, con una relación E/P media de alrededor de 0,55 Sólo el 2% de la población tiene una relación E/P mayor de 0,7. En cualquier individuo, una asimetría de 0,2 o más entre los ojos también debe considerarse sospechosa

35. Subtipos de lesión glaucomatosa

36. P apilas isquémicas focales: Se caracterizan por unas muescas focales en los polos superior y/o inferior Papila miópica con glaucoma: S e refiere a una papila inclinada (insertada oblicuamente) y plana, con una atrofia paripapilar temporal en forma de semiluna

37. Papilas escleróticas seniles: S e caracterizan por una excavación plana, en forma de plato y un ANR ligeramente inclinado, con atrofia peripapilar variable Papilas de agrandamiento concéntrico: S e caracterizan por un adelgazamiento uniforme del ANR.

38. Signos inespecíficos de lesión glaucomatosa

39. Signo de la bayoneta: S e caracteriza por la angulación doble de un vaso sanguíneo. S igno de la mancha laminar: S e produce en el glaucoma avanzado. Fenestraciones puntiformes de color gris

40. Hemorragias de la papila: Con frecuencia se extienden del ANR a la retina, con mayor frecuencia inferotemporalmente. Su presencia es un factor de riesgo de glaucoma y también pueden ser un marcador de control inadecuado. También pueden producirse en individuos sanos y en pacientes con hipertensión.

41. Bibliografía Reim , M., Kirchhof , B., & Wolf, S. (2005). Examen del fondo de ojo: Desde los hallazgos hasta el diagnóstico ; 23 cuadros. Buenos Aires: Ed. Medica Panamericana . Rojas, J. S., & Saucedo , C. A. (2014). Oftalmología James, B., & Bron , A. J. (2012). Oftalmología : Diagnóstico y tratamiento. Kanski, J. J., Bowling, B., Nischal , K., & Pearson, A. (2012). Oftalmología clínica . Barcelona: Elsevier España .