Onkolojik Aciller , Dr Remzi Erkol onkolojik acil

Onkolojik Aciller

1. Onkolojik Aciller Ast. Dr. Remzi Erkol Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı , Adana, 2025

2. Sunum Planı Giriş Epidemiyoloji Onkolojik Aciller Kaynakça Patofizyoloji Klinik Tanı Tedavi

3. Giriş ve Epidemiyoloji Küresel Durum Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2020’de yaklaşık 19,3 milyon yeni kanser vakası ve 10 milyon kansere bağlı ölüm görülmüştür. En sık görülen kanserler : Meme kanseri(kadınlarda en sık) Akciğer kanseri (erkeklerde en sık) Kolorektal kanser Prostat kanseri Mide ve karaciğer kanseri ( Asya bölgesinde daha yaygın) Türkiye Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2022’de toplam yeni 240.013 vaka ve kanser ilişkili 129.672 ölüm görülmüştür. En sık görülen kanserler : Akciğer kanseri (erkeklerde en sık) Meme kanseri (kadınlarda en sık) Prostat kanseri Tiroid kanseri Kolorektal kanser

4. Epidemiyoloji Risk Faktörleri : Tütün ve alkol kullanımı Obezite Fiziksel inaktivite Enfeksiyöz nedenler( HBV,HCV,HPV,H.pylori ) Çevresel etkenler Genetik

5. Febril Nötropeni

6. Febril Nötropeni Tanı kriterleri Nötropeni Mutlak nötrofil sayısı 1000 hücre/mm3 ya da 48 saat içinde bu eşiğin altına düşmesi öngörülen Ateş ≥ 38,3 C° ya da ≥ 38 C° (1 saat boyunca ) Malignite Kemoterapi (10-15 gün)

7. Febril Nötropeni En sık enfeksiyöz nedenler : Pnömoni Cilt enfeksiyonları Üst solunum yolu enfeksiyonları İdrar yolu enfeksiyonu Anorektal lezyon Lokal enflamatuvar yanıt? -> Ateş Mortalite %20

8. Febril Nötropeni Fizik muayene Klinik özellikler Kulak Kulak Ağrısı Orofarenks Boğaz ağrısı Ense sertliği Baş ağrısı , Mental durum değişikliği Akciğer Dispne , Öksürük , Göğüs ağrısı Batın Karın ağrısı Anorektal muayene ( rektal tuşe önerilmiyor) Defekasyonla ağrı Katater varlığı Giriş yerinde kızarıklık ısı artışı

9. Febril Nötropeni Tanı Testleri Tam kan sayımı Biyokimya İdrar tahlili ve kültürü Göğüs röntgeni İki set kan kültürü

10. Febril Nötropeni Tedavi Ampirik antibiyotik enfeksiyöz kaynak doğrulanmadan verilmeli. Antipsödomonal kapsamlı ve geniş spektrumlu bir beta-laktam monoterapi uygulanmalı. Seftazidim / Seftriakson – 2 gr IV 3x1 Piperasilin / Tazobaktam – 4,5 gr IV 4x1 Sefepim – 2 gr IV 3x1 Meropenem – 1 gr IV 3x1 Aminoglikozid ? Florokinolon ? Vankomisin ? 1 gr IV 2x1 -> Katater enfeksiyonu , selülit , hemodinamik instabilite

11. Febril Nötropeni Taburculuk MASCC skoru ≥ 21 ise düşük risk CISNE 0 - Düşük CISNE 1/2 - Orta CISNE ≥ 3 - Yüksek risk

12. Metastatik Omurilik kompresyonu

13. Metastatik Omurilik kompresyonu Omurgaya hematolojik olarak metastaz yapmış ekstradural neoplazmdan kaynaklanır. Kitle Vazojenik ödem Arteriyel Oklüzyon? Prostat , meme , akciğer , MM , lenfoma Torasik omurga(%60) , lumbosakral omurga(%25) ve servikal omurga(%15) Birden fazla odak

14. Metastatik Omurilik kompresyonu Klinik Sırt ağrısı Güç kaybı Duyu kaybı Otonom disfonksiyon Yeni başlayan sırt ağrısı ya da nörolojik defisitler MSCC kabul edilmeli. Ayırıcı tanı Miyalji , patolojik kırık , paraspinal enfeksiyonlar( paraspinal abse , diskit , miyelit )

15. Metastatik Omurilik kompresyonu Tanı testleri MR ( altın standart ) BT myelografi Düz grafi

16. Metastatik Omurilik kompresyonu Tedavi Nörolojik defisit varsa Kortikosteroid Deksametazon -> 10 mg IV bolus ardından günde 16 mg PO. Eğer nörolojik defisiti ağır ise Deksametazon -> 100 mg IV bolus ardından günde 96 mg PO. Nörolojik defisit yoksa kortikosteroid gereksiz Cerrahi Radyoterapi Amaç nörolojik kusurun ilerlemesini engellemektir bu yüzden tedavi 24 saat içinde başlanmalı. Taburculuk Nörolojik defisit hastalar acilde tedavisi başlanıp hospitalize edilmeli. İnsidental tanı konulan hastalar taburcu edilebilir.

17. Malign Perikardiyal Hastalık

18. Malign Perikardiyal Hastalık Perikardit - Perikardiyal effüzyon – Perikardiyal neoplazm Kanser hastalarının ≥ %10. Malign perikardiyal hastalığı olan onkoloji hastalarının üçte ikisi klinik olarak önemsizdir. Fakat üçte birlik kısmında hemodinamik bozukluk , organ yetmezliği ve ölüm görülür. Genellikle akciğer , meme , hematolojik tümörler ve melanom kaynaklıdır. Perikardiyal kese elastik potansiyele sahip genişleyebilen bir yapı .

19. Malign Perikardiyal Hastalık Patofizyoloji Lenfatik akım Perikardiyal sıvı üretimi Kanser hastalarında hipoalbuminemi , radyasyon veya kemoterapiye sekonder olarak perikardiyal effüzyon ortaya çıkabilir .

20. Malign Perikardiyal Hastalık Klinik Dispne , göğüs ağrısı , ortopne , senkop , güçsüzlük , bitkinlik, taşikardi Yavaş biriken effüzyonlarda kitle etkisi yapabilir Erken doyma , disfaji , ses kısıklığı , hıçkırık Pulsus paradoksus (%80) Beck triadı (hipotansiyon , JVP artışı , kalp seslerin derinden gelmesi) Ayırıcı tanı AKS Kalp yetmezliği – kapak yetmezliği PTE Pnömoni Pnömotoraks

21. Malign Perikardiyal Hastalık Tanı testleri EKG Non -spesifik ST ya da T dalgası Düşük QRS voltajı Elektriksel alternans(%10) Göğüs radyografisi TTE CBC Biyokimya - Troponin

22. Malign Perikardiyal Hastalık Tedavi Perikardiyosentez Ultrason eşliğinde interkostal veya subksifoid Ultrason yoksa ksifoid çıkıntı ile sol kostal sınır arasından iğneyle 15 derecelik açı ile girilir. Daha sonra iğne yatay hale getirilip sıvı gelene kadar sol omuza doğru iğne ilerletilmeli. Bu sırada hasta monitörize olmalı. İnotrop ? İV sıvı tedavisi ? Perkütan dren , Perikardiyotomi

23. Malign Perikardiyal Hastalık Taburculuk Hemodinamik olarak stabil olan, tamponad bulgusu olmayan ve tamponad gelişmesi ihtimali düşük olan hastalar ayaktan tedavi edilebilir. Hastaların büyük bölümü 1 yıl içinde ölür.

24. Malign Hiperkalsemi

25. Malign Hiperkalsemi Kalsiyum homeostazı PTH Kalsitriol Kalsitonin

26. Malign Hiperkalsemi Kanser hastalarının %30’unda kalsiyum homeostazı bozulur: 1- PTHrP sentezi(%80) Akciğer, özefagus , baş-boyun, meme, serviks,over kanseri 2- Aşırı kalsitriol üretimi Lenfoma 3- Direk tümör yayılımı ile kemik osteolizis 4- Ektopik PTH İlerlemiş hastalık göstergesi Tiazid diüretik kullanımı? Takviye vitamin? Klinik Serum Ca seviyesinin yükselme hızına bağlıdır ve genelde 12 mg/ dL üzerinde(iyonize kalsiyum 5.5mg/ dL üzerinde) ortaya çıkar Güçsüzlük Letarji, konfüzyon Karın ağrısı , bulantı – kusma , konstipasyon Poliüri , polidipsi Aritmi Nefrolitiyasis ve nefrokalsinozis ( kronik )

27. Malign Hiperkalsemi Tanı Testleri Serbest(iyonize) serum kalsiyum ölçümü Elektrolitler EKG QT kısalması , ST segment anomalileri , Blok BFT Diffüzyon MR Beyin BT Ayırıcı tanı Enfeksiyonlar SVO Metabolik bozukluklar

28. Malign Hiperkalsemi

29. Malign Hiperkalsemi Tedavi Hiperkalsemi böbreklerde su ve sodyum geri emilimini bozar osmotik diüreze neden olur ve hipovolemiye yol açar. Hipovolemi kalsiyum atılımını daha azaltacağı için hiperkalsemiye katkıda bulunur İntravenöz sıvı -> 1 veya 2 litre IV sıvı bolus verilir. Ardından 250-500 mL /saat infüzyon. Oligüri veya anüri varsa sıvı tedavisi agresif uygulanmalı. Eğer hipervolemi gelişirse Diüretik(yalnızca volüm yüklenmesi olan) , Pozitif basınçlı ventilasyon , Diyaliz uygulanmalıdır.

30. Malign Hiperkalsemi Tedavi Bifosfanatlar Pamidronat -> 90 mg tek doz 2-4 saat infüzyon Zoledronat -> 4 mg tek doz 15 -30 dakika infüzyon olarak verilir. Aby ? Serum kalsiyum seviyesinde 3-4 mg/ dL düşüş fakat 7-10 gün içerisinde sağlar. 36 saat içinde ateş , miyalji , artralji ve baş ağrısı yapabilir. Kalsitonin Daha hızlı etki (12-24 saat) ama etki kısa süreli olacağı için eş zamanlı bifosfanatlar da verilmeli. Taşikardi yapabilir 4-8 Ü/kg dozunda 4x1 SC veya IM Kalsiyum seviyesinde 1-3 mg/ dL düşüş sağlar

31. Malign Hiperkalsemi Tedavi Denosumab -> Bifosfanat dirençli hastalarda Kortikosteroid? Furosemid ? Hemodiyaliz Diyalize bağımlı , tedavilere cevap vermeyen ya da yaşamı tehdit edici belirtilere sahip hastalar

32. Malign Hiperkalsemi Taburculuk Kalsiyum düzeyi < 14 mg/ dL ve stabil , asemptomatik ve dehidratasyonu yoksa hasta onkoloji uzmanının takibi altında taburcu edilebilir.

33. Tümör Lizis Sendromu

34. Tümör Lizis Sendromu Kemoterapiden sonraki genelde 1-3 gün içerisinde malign hücre hızlı yıkımından ortaya çıkan klinik durum.

35. Tümör Lizis Sendromu Hiperürisemi (nükleik asit metabolizması) Hiperkalemi Hiperfosfatemi Hipokalsemi

36. Tümör Lizis Sendromu Ürik asit kaynaklı veya kalsiyum fosfat kristallerinin böbrek tübüllerinde birikimiyle akut böbrek hasarı sıklıkla eşlik eder. Bu durum hastanın elektrolit dengesini koruma ve yıkım ürünlerini uzaklaştırma kapasitesini daha da azaltır . Genelde yüksek tümör yükü, hızlı büyüyen ve kemoterapiye yüksek duyarlı kanser tiplerinde görülür. Burkitt lenfoma ALL Etkili ve hızlı kemoterapi ilaçlarının gelişmesiyle TLS sayısı artmakta

37. Tümör Lizis Sendromu Klinik Bulantı – kusma Letarji , konfüzyon , nöbet , tetani Ödem Disritmi Sitokin aktif protein salınımıyla sepsis benzeri Ayırıcı Tanı Metabolik bozukluklar Enfeksiyon AKS PTE Nöbet SVO MSS enfeksiyonu - metastaz

38. Tümör Lizis Sendromu Tanı Testleri Tam kan sayımı Biyokimya Kültür Beyin BT Diffüzyon MR

39. Tümör Lizis Sendromu Tedavi Metabolitlerin renal yolla atılması İntravenöz tedavi Günde 5-6 L’ye kadar Hipervolemi ! ( Oligüri -Anüri) Diürez , Diyaliz İdrar alkalizasyonu Hiperfosfatemi Hidrasyon Hipokalsemi Aritmi ya da nörolojik semptom varsa kalsiyum replasmanı Hiperkalemi Ca glukonat , insülin , beta-agonist , diyaliz Ürik Asit Hidrasyon , allopurinol , rasburikaz

40. Tümör Lizis Sendromu Rasburikaz Tek doz IV -> yetişkin 6 mg , çocuk 0,15 mg/kg Yan ürün olarak hidrojen peroksit ortaya çıkarır ve G6PD eksikliğinde kontrendike Methemoglobinemi

41. Tümör Lizis Sendromu Taburculuk Cairo-Bishop sınıflaması: LTLS -> yalnızca laboratuvar bozukluğu Servis takip CTLS -> Böbrek hasarı , aritmi , nöbet YBÜ takip

42. Lökostaz

43. Lökostaz Viskozite Vasküler tıkanıklık Akciğer , MSS ve organ disfonksiyonu Eşik değer yok. KLL için 500.000 hücre üzeri tolere edilebilirken AML için 100.000 hücre altında gelişebilir. Blastların büyük ve deformasyona dayanıklı olması Lösemi hücrelerinin sitokin aarcılı endotelyal adhezyon mekanizma aktivasyonu

44. Lökostaz Klinik Pulmoner lökostaz Dispne ,takipne , hipoksemi MSS lökostaz Konfüzyon , işitme ya da görme anormallikleri, baş ağrısı , ataksi ya da koma Retinal kanama , MI , ekstremite iskemisi , priapizm , renal enfraktüs Ayırıcı tanı Pnömoni Pulmoner emboli Pulmoner ödem Metabolik bozukluk MSS enfeksiyonu SVO

45. Lökostaz Tanı Testleri Doku patolojisi(altın standart) Tam kan sayımı Periferik yayma Biyokimya Kan gazı PAAC Beyin BT Diffüzyon MR Tedavi Amaç viskoziteyi azaltmak fakat kesin tedavi lökosit sayısının azaltılması İntravenöz sıvı Lökoferez -> Birkaç saat içinde %20 - %50 lökosit sayısında azalma Hidroksiüre -> Dna sentez inhibitörüdür ve 24-48 saat içinde aynı oranda azaltabilir. Kemoterapi indüksiyonu? TLS ! Eş zamanlı diğer ayırıcı tanılar için tedavi başlanabilir

46. Lökostaz Taburculuk Semptomatik hastalar hospitalize edilmeli Asemptomatik hasta Blast sayısı 20.000 üzerinde AML Lösemi tanısı olmayan hastalar hospitalize edilmeli.

47. Superior Vena kava sendromu

48. Superior vena kava sendromu Superior Vena Kava Vücudun üst bölümünün venöz dönüşü 2-8 mmHg Kompresyonlara duyarlı Akım bozulduğunda 20-40 mmHg -> Semptom

49. Superior vena kava sendromu Malignite kaynaklı %60 Akciğer ve lenfoma Tromboz Katater , pacemaker ve hiperkoagülapati

50. Superior vena kava sendromu Klinik Üst ekstremite , göğüs ya da yüz ödemi veya eritemi Dispne , göğüs ağrısı , öksürük ,disfaji Juguler venöz distansiyon Komşu yapılara bası sonucu ses teli felci , bulanık görme , Horner sendromu Eğer kompresyon yavaş gelişir ise kolleteraller ile kompanse edilebilir.

51. Superior vena kava sendromu Tanı Testleri Kontrastlı BT MR Ayırıcı tanı Selülit Ludwig anjinini Torasik outlet sendromu Derin ven obstrüksiyonu Kalp yetmezliği Perikardiyal tamponad Pulmoner emboli

52. Superior vena kava sendromu Tedavi Baş yukarı Oksijen Kortikosteroid ? Furosemid ? Trombolitik – Antikoagülan Endovasküler stent Hemodinamik bozukluk Serebral ödem Tedaviye yanıtsız kanser tipleri Taburculuk Yaşamı tehdit eden durum varsa yoğun bakıma yatırılmalı yoksa hasta altta yatan etyolojiye göre tedavi edilmeli.

53. bulant ve kusma Genelde kemoterapiden sonra 5.-6. saatte olmak üzere ilk 24 saatte görülür fakat 7 güne kadar uzayabilir. Metpamid -> 10 mg IV ya da IM ->Ekstrapiramidal yan etki Ondansetron -> 0,15 mg/kg IV , max 8 mg -> Baş ağrısı , kabız Deksametazon -> 8-12 mg IV

54. Kaynakça Rosen’s Emergency Medicine 10. baskı Tintinalli 9. baskı