OP PRESENTACION GENERALIDADES DE ESTA PATOLOGIA

GENERALIDADES

1. OSTEOPOROSIS MILAGROS MILIAN CHAVEZ MR MFYC

2. DEFINICION OSTEOPOROSIS: Definición (Basada en DMO): • Osteoporosis: Densidad Mineral Ósea (DMO) de 2.5 o más desviaciones estándar por debajo de la masa ósea pico (T-score ≤ –2.5)8. Diagnóstico Clínico (Pacientes ≥ 50 años): • Haber sufrido una fractura de baja energía (cadera, vertebral, húmero o pelvis) después de los 40 años8. • O tener un riesgo absoluto de fractura a 10 años de 20% o más, calculado mediante una herramienta de evaluación de riesgo (FRAX o CAROC)8. Clasificación de Fracturas Osteoporóticas 9 : • Mayores: Cadera, vértebra, húmero y antebrazo distal9. • A considerar: Las fracturas vertebrales (silentes o sintomáticas) se asocian a un mayor riesgo de fracturas en todos los sitios esqueléticos9.

3. EPIDEMIOLOGIA Carga Canadiense de la Osteoporosis: • Más de 2 millones de personas en Canadá viven con osteoporosis36. • Aproximadamente 150 personas por cada 100,000 sufren una fractura de cadera anualmente, considerada la más grave asociada a la osteoporosis6. Consecuencias de las Fracturas: • Incremento de la morbilidad y exceso de mortalidad36. • Disminución de la calidad de vida y pérdida de autonomía3.... Enfoque de Sexo: • Aunque es vista como una enfermedad de mujeres mayores, los hombres son significativamente subevaluados y subtratados, a pesar de sufrir peores resultados tras una fractura

4. Estrategias No Farmacológicas: Ejercicio Recomendaciones para Prevención de Caídas y Fracturas: 1. Entrenamiento de Equilibrio y Funcional (Recomendación Fuerte) 10:     ◦ Frecuencia: ≥ dos veces por semana para reducir el riesgo de caídas (Evidencia: Moderada/Alta)1011.     ◦ Ejemplos: Tai chi, pararse sobre un pie, entrenamiento de agilidad10. 2. Entrenamiento de Resistencia (Recomendación Condicional) 12:     ◦ Frecuencia: Sugerir entrenamiento de resistencia progresiva ≥ dos veces por semana, incluyendo ejercicios dirigidos a los músculos extensores abdominales y de la espalda (Evidencia: Baja/Condicional)12. 3. Actividades Adicionales (Recomendación Condicional) 13:     ◦ Caminar, yoga, Pilates o ejercicios de impacto pueden realizarse como complemento, si se hacen de forma segura, pero no deben sustituir el entrenamiento de equilibrio, funcional y de resistencia13. 4. Buena Práctica (Modificación de Actividad) 14:     ◦ Las actividades que implican torsión o flexión rápida, repetitiva, sostenida o con peso de la columna pueden necesitar modificarse, especialmente en personas con alto riesgo de fractura14.

5. Estrategias No Farmacológicas: Nutrición Recomendaciones Nutricionales (Edad ≥ 50 años): 1. Calcio (Recomendación Condicional) 15:     ◦ Si se cumple la ingesta dietética recomendada (1000–1200 mg/d, según edad y sexo), se sugiere no suplementar calcio para prevenir fracturas (Evidencia: Moderada-Alta)15. 2. Vitamina D (Recomendación Condicional) 16:     ◦ Seguir la recomendación de Health Canada (600 UI/d de 51–70 años; 800 UI/d > 70 años)16.     ◦ Se recomienda un suplemento diario de 400 UI para adultos mayores de 50 años, además de la ingesta dietética, para alcanzar la ingesta dietética recomendada16.     ◦ Nota: La suplementación sin deficiencia y sin farmacoterapia ofrece poco beneficio en la reducción de fracturas1718. 3. Individualización (Buena Práctica) 19:     ◦ Para pacientes que inician farmacoterapia, es buena práctica individualizar la ingesta de calcio y vitamina D según el riesgo de insuficiencia19.

6. Evaluación y Factores de Riesgo de Fractura Evaluación Clínica Inicial (Buena Práctica) 20: • Identificar factores de riesgo2021. • Evaluar signos clínicos de fractura vertebral no diagnosticada (e.g., pérdida de altura > 2 cm prospectiva o > 6 cm histórica, distancia occipucio-pared > 5 cm)2022. Herramientas de Evaluación de Riesgo (Recomendación Condicional) 2023: • Se sugiere utilizar la herramienta FRAX específica de Canadá como la preferida para estimar el riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años2023. CAROC es una alternativa20. • Limitaciones: FRAX/CAROC pueden subestimar el riesgo en presencia de factores específicos como la reciente ocurrencia de fracturas o DMO muy baja en cadera/columna20. Factores de Riesgo Clínico Clave 21: • Fractura previa (después de los 40 años)21. • Uso de glucocorticoides (> 3 meses en el último año, dosis de prednisona > 5 mg diarios)21. • Caídas (≥ 2 en el último año)21. • IMC < 20 kg/m²21. • Osteoporosis secundaria21.

7. Indicaciones de DMO e Imagenología Prueba de DMO (Recomendación Condicional) 24: • Se sugiere la realización de DMO en mujeres posmenopáusicas y hombres que:     ◦ Tienen 50–64 años con fractura osteoporótica previa o ≥ 2 factores de riesgo24.     ◦ Tienen ≥ 65–69 años con 1 factor de riesgo24.     ◦ Tienen ≥ 70 años, independientemente de los factores de riesgo2425. Imagenología Vertebral (Recomendación Condicional) 26: • Se sugiere la imagen vertebral (radiografía lateral de columna o VFA) en personas sin fracturas vertebrales conocidas que:     ◦ Tienen ≥ 65 años con un T-score ≤ –2.5 (cuello femoral, cadera total o columna lumbar)26.     ◦ O tienen un riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años entre 15% y 19.9%26. • La presencia de fracturas vertebrales guía la elección y duración de la terapi

8. Umbrales para el Inicio de Farmacoterapia Recomendación Fuerte (Mayor Beneficio) 2627: • Iniciar farmacoterapia en mujeres posmenopáusicas y hombres ≥ 50 años que cumplen con cualquiera de los siguientes:     ◦ Tener fractura previa de cadera, vertebral o ≥ 2 fracturas relacionadas con osteoporosis26.     ◦ Riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años ≥ 20%26.     ◦ Tener ≥ 70 años Y un T-score ≤ –2.526. Recomendación Condicional (Beneficio Intermedio) 28: • Sugiere iniciar farmacoterapia si:     ◦ Riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años entre 15% y 19.9%28.     ◦ O Tener < 70 años Y un T-score ≤ –2.528. Gestión de Fracturas Recientes (Recomendación Fuerte) 2930: • Se recomienda que las personas ≥ 50 años que presenten una fractura reciente tengan acceso a un Servicio de Enlace de Fracturas (FLS) para mejorar la identificación e inicio del tratamiento

9. Intervenciones Farmacológicas: Terapia Antirresortiva Clasificación de Terapias: Antirresortivas (inhiben osteoclastos) y Anabólicas (estimulan formación ósea)31. Primera Línea: Bifosfonatos (Recomendación Fuerte) 32: • Se recomiendan bifosfonatos (alendronato, risedronato o ácido zoledrónico) para quienes cumplen criterios de inicio32. • Beneficios: Reducción del riesgo de fractura (aprox. 50% para vertebral, 30% para cadera, 20% para no vertebral a los 3 años)27. • Seguridad: Pocos efectos adversos graves a corto plazo (≤ 3 años); riesgo bajo de ONJ y AFF33. Alternativa: Denosumab (Recomendación Condicional) 34: • Sugiere Denosumab si hay contraindicaciones, intolerancia sustancial o barreras a los bifosfonatos34. • Consideración Crítica: Riesgo de pérdida ósea rápida y fracturas vertebrales con dosis retrasadas o discontinuación. Se requiere compromiso con la terapia a largo plazo y transición a otra terapia antirresortiva al suspender3435. Opciones Específicas para Mujeres Posmenopáusicas: • Terapia Hormonal Menopáusica (THM): Sugerida como alternativa si son < 60 años o dentro de 10 años de la menopausia y priorizan el alivio de síntomas menopáusicos36. • Raloxifeno (SERM): Sugerido como alternativa final si hay intolerancia/contraindicaciones a otras terapias (no usar en alto riesgo de tromboembolismo venoso)

10. Intervenciones Farmacológicas: Terapia Anabólica Anabólicos (Teriparatida o Romosozumab) (Recomendación Condicional) 34: • Sugerir consultar a un especialista en osteoporosis para su inicio en pacientes con mayor riesgo 37. • Criterio Clínico: Fractura vertebral severa reciente O > 1 fractura vertebral Y T-score ≤ –2.537. • Ventaja: En pacientes de muy alto riesgo, la terapia anabólica resulta en mayores reducciones de fracturas (vertebrales, no vertebrales y de cadera) en comparación con los bifosfonatos35. • Secuencia: Después de un ciclo de anabólicos, se sugiere la transición a un agente antirresortivo para mantener las ganancias de DMO

11. Duración y Secuencia de la Terapia Duración de Bifosfonatos (Recomendación Condicional) 40: • Se sugiere una duración inicial de 3 a 6 años40. • Una duración de 6 años es apropiada para individuos con historial de fractura de cadera, vertebral o múltiples fracturas, o factores de riesgo continuos de pérdida ósea acelerada40. Riesgos de Duración Prolongada (Bifosfonatos) 41: • Los riesgos de Fracturas Femorales Atípicas (AFF) y Osteonecrosis de la Mandíbula (ONJ) aumentan con duraciones superiores a 5 o 6 años41. Terapia Ininterrumpida con Denosumab (Recomendación Condicional) 42: • Se sugiere terapia ininterrumpida a largo plazo42. • Advertencia: La dosis de cada 6 meses no debe retrasarse más de 1 mes debido al riesgo de pérdida ósea rápida y fracturas vertebrales42. Transición tras Denosumab (Recomendación Condicional y Buena Práctica) 3943: • Tras la discontinuación, se sugiere la transición a un bifosfonato para reducir el riesgo de pérdida ósea rápida43. • Si la discontinuación ocurre después de ≥ 5 dosis , es buena práctica buscar asesoramiento especializado debido al alto riesgo de fractura vertebral

12. Monitoreo y Seguimiento Monitoreo de la DMO (Recomendación Condicional) 44: • Se sugiere medir la DMO 3 años después de iniciar la farmacoterapia44. • Repetir antes si hay causas secundarias de osteoporosis, nueva fractura o nuevos factores de riesgo44. Seguimiento Post-Suspensión de Bifosfonatos ("Drug Holiday") (Recomendación Condicional) 45: • Tres años después de detener los bifosfonatos, se sugiere repetir la DMO y la evaluación clínica para determinar la necesidad de reanudar la terapia45. Evaluación Clínica Continua (Buena Práctica) 46: • Incluir evaluación clínica regular de: nuevas fracturas, factores de riesgo activos (como caídas), adherencia a la terapia, tolerabilidad y efectos adversos46. • Se debe realizar consejería y monitoreo activo de síntomas de AFF (dolor inexplicable en muslo o ingle) y ONJ47. Lo que NO se sugiere monitorear (Recomendación Condicional) 46: • Se sugiere no utilizar marcadores de recambio óseo para la prevención de fracturas o para decidir la reanudación de la terapia después de suspender bifosfonatos46. • Se sugiere no usar FRAX o CAROC para monitorear la respuesta a la farmacoterapia