Operación de hartmann

operacion de hartman

1. Operación de Hartmann

El procedimiento de Hartmann implica la resección del colon recto y colon sigmoide con la creación
de una colostomía. Fue descrita por primera vez por Henri Albert Hartmann en el 30
°
Congreso de
la Asociación Quirúrgica de Francia en 1921. Hartmann informó de dos pacientes con cáncer
obstructiva del colon sigmoide, con quien se trata mediante la realización de una laparotomía con la
creación de una colostomía sigmoide y la resección proximal con cierre del muñón rectal.
Hartmann desarrolló este procedimiento como una respuesta a la alta mortalidad asociada con la
resección abdominoperineal descrito por Miles en 1908. Con el procedimiento de Hartmann, la
mortalidad operatoria fue del 8,8% (frente al 38% con la resección Millas) porque "los casos eran tan
anodinos como una procedimiento para un apéndice frío ".
[1]

indicaciones
Aunque el procedimiento de Hartmann fue desarrollado inicialmente para el tratamiento del
adenocarcinoma de colon distal, las indicaciones han progresado con los tiempos.
La diverticulitis complicada
En la actualidad, la indicación más común para un procedimiento de Hartmann se complica la
diverticulitis (ver las imágenes a continuación). Los divertículos son pequeñas (0,5-1 cm de
diámetro) evaginaciones de los dos puntos que se producen en los sitios de penetración vascular
entre la tenia mesentérica única y una de las tenias antimesentérica.
[2]

Enema de bario que demuestra la diverticulosis.

2. Diverticulitis sin absceso.
Este video, capturado a través de la colonoscopia, muestra la diverticulosis, bolsillos en el colon que pueden
sangrar o infectarse. Video cortesía de la Aurora de Sears, MD, y Dan C. Cohen, MD, División de
Gastroenterología, Scott & White Healthcare.
El amplio espectro de síntomas asociados con la diverticulitis ha llevado a la formación del sistema
de clasificación Hinchey.
[3]
En este sistema, diverticulitis complicada es efectuado de la siguiente
forma:
 Etapa I - La diverticulitis con un absceso paracólica (ver la imagen de abajo)
 Etapa II - La diverticulitis con un absceso más distante (pélvico o retroperitoneal)
 Etapa III - La diverticulitis con peritonitis purulenta
 Etapa IV - La diverticulitis con peritonitis fecal
Diverticulitis con formación de
abscesos paracólica (Hinchey etapa I).
La cirugía está indicada en aproximadamente el 20-30% de los casos de diverticulitis, con
diverticulitis recurrente es la indicación quirúrgica más común.
La resección con anastomosis primaria puede ser considerada para la etapa Hinchey I o II
diverticulitis. A veces, esto implica la realización de una resección electiva después del drenaje
percutáneo de un absceso pélvico o paracólica. El momento de la resección electiva depende de la
cantidad de inflamación visto en la tomografía computarizada (CT), así como de la situación
clínica; sin embargo, se hace generalmente alrededor de 6 semanas después del último ataque. El
procedimiento de Hartmann sigue siendo el tratamiento preferido para Hinchey estadios III y IV.
cáncer de recto y colon sigmoide

3. La siguiente indicación más común para un procedimiento de Hartmann es el cáncer de recto y
colon sigmoide. Los siguientes escenarios de carcinoma de recto y colon sigmoide hacen necesario
realizar el procedimiento de Hartmann:
 Emergencia - Gestión de la obstrucción, perforación o hemorragia
 Electiva - curación, tratamiento paliativo, o la anticipación de la obstrucción inminente
 Con menos frecuencia, el procedimiento puede realizarse por isquemia, vólvulo, perforación
iatrogénica del colon durante la colonoscopia o por un cuerpo extraño, linfoma, cáncer metastásico
de la pelvis, enfermedad de Crohn, el trauma, la dehiscencia anastomótica, colitis
pseudomembranosa, prolapso rectal, leiomiosarcoma, colitis ulcerosa, las lesiones por radiación,
hemorragia retroperitoneal, o neumatosis cystoides
[4]

otras indicaciones
Un procedimiento de Hartmann también se puede realizar cada vez que se necesita una resección
de colon y una anastomosis primaria no se puede hacer de manera segura, para ejemplo, en
pacientes hemodinámicamente inestables durante la operación o que están severamente
inmunocomprometidos o desnutridos.
Contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones para el procedimiento de Hartmann. De hecho, por lo general es el
procedimiento de elección cuando están contraindicados otros, más extensas operaciones. En
casos electivos, optimización médico del estado de salud del paciente, junto con las condiciones de
funcionamiento controladas, por lo general hace que un procedimiento de Hartmann innecesario. En
situaciones de emergencia, donde se realiza la mayoría de las veces un procedimiento de
Hartmann, graves desequilibrios sistémicos pueden impedir incluso esta operación.
Las condiciones sistémicas desfavorables para el rendimiento de un procedimiento de Hartmann
incluyen los siguientes:
 hipotensión
 Insuficiencia renal
 Diabetes
 Desnutrición
 compromiso inmunológico
 ascitis
Si un paciente es demasiado inestable y una operación de larga sería peligrosa para la vida, se
pueden considerar otras alternativas. Se han reportado lavado y la colocación de un drenaje
intraoperatoria para el tratamiento de la peritonitis purulenta peritoneal laparoscópica o abierta. Esto
se puede hacer ya sea con o sin una ileostomía o colostomía bucle de desvío. La morbilidad es baja
con este enfoque, y la opción de futuro reoperación para el tratamiento definitivo cuando el paciente
es más estable ya está disponible.
Gentil et al estudiaron 30 pacientes de edad avanzada con el grado Hinchey diverticulitis aguda II-III,
de los cuales 14 (edad media, 62,6 años) fueron sometidos a un lavado laparoscópica y drenaje
(LLD) y 16 (edad media, 64,8 años) se sometieron al procedimiento de Hartmann.
[5 ]
Ellos
encontraron que el grupo LLD tuvo mejores resultados con respecto al tiempo total de operación,
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la restauración de la función intestinal, la
movilización y la duración de la estancia hospitalaria.
Otra alternativa en un paciente inestable es llevar a cabo un cierre abdominal temporal (los autores
prefieren los VAC [Vacuum Assisted Closure] sistema [Kinetic Concepts, San Antonio, TX]) y los
lavados abdominales seriadas, a menudo al lado de la cama en la UCI, seguido por quirúrgico
definitivo el tratamiento cuando el paciente se recupere de la sepsis.
consideraciones técnicas
Siempre que sea posible, una terapia de enterostomía (EOTN) debe ser consultado para el marcado
preoperatoria de la piel del paciente. Un estudio realizado por Bass et al demostraron que la
evaluación preoperatoria por un EOTN (incluido el marcado de la piel y la educación del paciente)
reduce el número de complicaciones de colostomía temprana y tardía.
[6]
Las primeras
complicaciones se definieron como cualquier evento adverso que ocurre dentro de los 30 días de la
creación del estoma, complicaciones tardías como las que se producen después de 30 días.

4. Las complicaciones observadas en este estudio incluyen la necrosis, la estenosis, la retracción,
prolapso, la infección paraestomal o hernia, la ubicación problemática, problemas de la piel,
sangrado y fistulización.
[6]
Los resultados reportados fueron estadísticamente significativas e
indicaron que la tasa de complicaciones total disminuyó del 44% a 33%. La tasa de complicación
precoz disminuyó de 32% a 23%; la tasa de complicación tardía se redujo de 12% a 9%.
Equipo
Se necesita el siguiente equipo para llevar a cabo un procedimiento de Hartmann:
 bandeja de laparotomía exploratoria Estándar
 guantes estériles y batas
 paños estériles
 solución de preparación de la piel (los autores prefieren ChloraPrep [CareFusion, San Diego, CA],
que consiste en un 2% gluconato de clorhexidina y un 70% de alcohol isopropílico)
 No. 10 hoja
 electrocauterio Bovie
 Bookwalter retractor (Codman y Shurtleff, Raynham, MA) u otro retractor de auto retención
 retractor de fibra óptica para facilitar la visualización de las estructuras pélvicas
 Varios tipos de suturas y lazos, incluyendo crómico, poliglactina, polipropileno, y polidioxanona
 esponjas estériles y almohadillas de laparotomía
 solución estéril de riego (agua y solución salina normal)
 sistema de aspiración
 grapadoras lineales de corte de diferentes tamaños (30 mm, 60 mm, 90 mm)
 Drain (usado en ocasiones, los autores prefieren los Jackson-Pratt)
 grapadora de piel
 Ostomía oblea y la bolsa
preparación del paciente
Se requiere anestesia general para un procedimiento de Hartmann. Una vez que el paciente está
dormido y el tubo endotraqueal está en su lugar, el paciente puede ser colocado. se emplea la
posición supina. A menudo, el paciente puede ser colocado en una posición de Trendelenburg
suave para facilitar la visualización de las estructuras pélvicas y retracción del intestino delgado.
Para asegurar la colocación anatómica correcta, los brazos del paciente deben estar metidas en los
lados, con las palmas mirando hacia el muslo y el pulgar hacia arriba en una posición relajada. Las
manos deben estar completamente y de forma segura encerrados en la envoltura. Para evitar
comprometer la perfusión de las yemas de los dedos, se debe tener cuidado de no envolver las
manos con demasiada fuerza.
A continuación, una manta de calentamiento, tales como el Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN),
se coloca en la línea de los pezones en la parte superior de la paciente. los pies del paciente deben
ser sin cruzar. Una manta se coloca en el paciente de las midthighs a los dedos de los pies y se
asegura con un cinturón de seguridad del paciente. Es importante asegurarse de que el paciente no
entre en contacto con el metal en cualquier momento.
Técnica
enfoque abierto a la intervención de Hartmann
Un procedimiento de Hartmann abierto se realiza como sigue.
La incisión y la inspección del abdomen
Con el paciente en posición supina, una incisión en la línea media se hace con una hoja No. 10. A
veces, girando la hoja alrededor del ombligo resulta en una incisión irregular y cosméticamente
desagradable. Este problema se puede evitar mediante la retracción del ombligo lateralmente
después de agarrar con pinzas de tejido, a continuación, hacer una incisión recta. Una vez que se
libera el ombligo, la incisión se curva suavemente alrededor del ombligo.
[7]

Otra forma de evitar este problema es hacer la incisión a través del ombligo. Si lo hace, producen
una línea recta, en lugar de un uno curvilínea, y esto será un resultado más estéticamente
agradable. El ombligo puede ser reconstruido más tarde, durante el cierre de la piel. Este método es
la preferencia de los autores.

5. La incisión se lleva a continuación hasta la fascia con la cuchilla o de la electrocauterización
Bovie. En los pacientes obesos con una gran cantidad de tejido subcutáneo, la línea media puede
ser difícil de encontrar. Para que sea más fácil encontrar la línea media, el cirujano y el asistente
debe cada lugar una gran plataforma de laparotomía a ambos lados de la incisión y ejerza un fuerte
tracción lateral (ver las imágenes a continuación); esto hará que un plano relativamente avascular
para abrir en la línea media.
[7]

Después de incisión a través de la
piel, almohadillas de laparotomía se colocan a cada lado de la incisión.
tracción lateral fuerte se ejerce,
exponiendo plano avascular en el tejido subcutáneo.
Después de que se tuvo acceso a la cavidad peritoneal, el abdomen se examina para confirmar el
diagnóstico. a continuación, se coloca un gran retractor de autorretención (los autores prefieren el
retractor Bookwalter). Se debe tener cuidado a la almohadilla de la pared abdominal al colocar el
retractor.
La exposición de colon sigmoide y la pelvis
A continuación, el paciente se coloca en una posición de Trendelenburg suave para facilitar la
exposición del colon sigmoide y la pelvis. El intestino delgado se retrae hacia arriba y se coloca en el
cuadrante superior derecho de mantenerlo fuera del camino. Esto se consigue envolviendo el
intestino delgado en una toalla caliente, húmedo y retraer con una de las hojas del retractor
Bookwalter.
a continuación, se moviliza el colon sigmoide. Con el colon celebrada en la mano izquierda del
cirujano, la reflexión peritoneal lateral (la línea blanca de Toldt) se realiza una incisión y disección se
lleva a cabo proximal y distal a la zona afectada.Para producir una colostomía libre de tensión, por lo

6. general es necesario movilizar el colon descendente y el colon sigmoide; la flexura esplénica no se
moviliza de forma rutinaria.
En situaciones que cursan con inflamación severa (por ejemplo, diverticulitis perforada), es más fácil
para empezar esta maniobra en un área que no se inflama y luego pasar a la zona afectada. Si la
visualización de las estructuras adyacentes es un problema, cuidadosa disección digital roma por lo
general se puede emplear para separar el colon de las estructuras retroperitoneales segura.
En este punto, el uréter se debe identificar. Por lo general, se puede encontrar ya que cruza por
encima de la bifurcación aórtica. Los vasos gonadales pueden ser un punto de referencia muy útil:
una vez identificados, el uréter se puede encontrar generalmente ligeramente medial y profundo a
ellos. Para confirmar que la estructura es el uréter, presione suavemente sobre ella con un par de
pinzas; el uréter exhibe peristalsis cuando se hace esto. Si el uréter se lesiona, debe hacerse todo lo
posible para identificar y reparar el intraoperatorio. En la mayoría de los casos, esto implica la
consulta con un urólogo.
En un abdomen hostil, el uréter puede ser muy difícil de identificar. catéteres ureterales pueden ser
colocados para facilitar la identificación en tales situaciones.Aunque está claro que la colocación del
stent hace que sea más fácil identificar el uréter, si esta medida evita lesiones sigue siendo
controvertido. Muchos cirujanos colocan stents si el paciente ha sido sometido previamente a cirugía
pélvica, si el cáncer está invadiendo el retroperitoneo, o si el paciente tiene diverticulitis severa.
Resección del intestino
Una vez que el colon sigmoide y el colon descendente están completamente movilizados, se
selecciona el punto de transección del intestino proximal. Por lo general, este punto se encuentra en
la unión entre el colon descendente y el colon sigmoide, que puede ser identificado mediante la
visualización de la rama ascendente de la arteria cólica izquierda.
En los pacientes con un mesenterio del colon engrosada, como la visualización puede no ser
posible. En tales casos, se debe tener cuidado para eliminar por completo el colon sigmoide y la
moda de la colostomía con el colon descendente.De no hacerlo, puede poner al paciente en riesgo
de diverticulitis recurrente en el segmento restante de colon sigmoide.
El colon descendente se divide con una grapadora de corte lineal. Los vasos sigmoideas se dividen
hasta la unión rectosigmoidea. El recto es identificado y diferenciado del colon sigmoide por la
pérdida de la tenias coli. El recto se divide de manera similar a través de tejido sano con una
grapadora lineal.
La causa más común de la diverticulitis recurrente tras Sigmoidectomía es la resección incompleta
del colon sigmoide en su borde proximal o distal. Una vez más, debe hacerse todo lo posible para
identificar el recto y asegurarse de que el corte transversal distal se realiza en este nivel.
[8, 9, 10]

Creación de colostomía
El siguiente paso es crear la colostomía. Sólo alrededor del 50-60% de las colostomías se
desmontan en una fecha posterior. En consecuencia, se debe tener cuidado en la creación de la
colostomía. La colostomía debe funcionar de manera óptima y debe ser capaz de permanecer en su
lugar por un largo tiempo sin dar lugar a complicaciones.
La movilización del colon en este punto debe ser suficiente para permitir que la educación de un
segmento del colon descendente unos 2-3 cm por encima de la piel, sin ninguna tensión. Más
extensa movilización no es deseable, ya que puede resultar en un estoma redundante y un mayor
riesgo de prolapso o hernia paraestomal.
[11]

En la institución de los autores, la técnica preferida es colocar una pinza de Kocher en la fascia y
otra en la dermis en el nivel del sitio de colostomía, que idealmente se ha marcado antes de la
operación. El cirujano, que sostiene una esponja de laparotomía plegada en la palma de la mano no
dominante, presiona la esponja contra el peritoneo parietal a este nivel y se retrae la piel mediante la
celebración de la Kocher abrazaderas con la misma mano.
Un disco circular de 3 cm de la piel se retira entonces en el sitio de colostomía. A continuación, una
incisión longitudinal se hace a través de la grasa subcutánea para exponer la vaina del recto. La
vaina del recto se realiza una incisión longitudinal, y el músculo se divide sin rodeos para exponer la
vaina posterior y el peritoneo. En este punto, la esponja de laparotomía es visible bajo el peritoneo.

7. El peritoneo se abre con el electrocauterio; la esponja de laparotomía evita lesiones a los contenidos
abdominales. El defecto creado debe ser lo suficientemente grande para acomodar dos dedos. Una
abrazadera de Babcock se hace avanzar a través de la incisión en la piel y en la cavidad abdominal,
a continuación, se usa para sujetar el intestino proximal grapado. El intestino grapado se lleva a
cabo a través de la pared abdominal, teniendo cuidado de asegurarse de que no se tuerce o bajo
tensión.
El cierre del estoma y la maduración
La incisión en la línea media debe estar cerrada antes de que se maduró la colostomía. La fascia se
cierra con una sutura de polidioxanona en bucle. La proporción ideal de la longitud de sutura a la
proporción de la longitud de la herida es de 4: 1; proporciones más pequeñas pueden resultar en el
cierre fallado. Una buena manera de asegurar tener suficiente de sutura es utilizar dos suturas, uno
de partida de la parte superior de la herida y el otro de la cara inferior. Los dos suturas se reúnen en
el centro de la herida, asegurando la longitud adecuada y evitando el uso de un corto de sutura en el
extremo distal de la incisión.
[7]

La incisión en la línea media se protege a continuación con una almohadilla de toalla o laparotomía,
mientras que el estoma se haya madurado. La línea de grapas se escinde del estoma. Cuatro
puntos de sutura se colocan, uno en cada aspecto de la estoma (superior, inferior, lateral y
medial). Los puntos de sutura se componen de una mordedura de espesor total del intestino y un
bocado de todo el espesor de la piel. El objetivo en la creación de una colostomía, en oposición a
una ileostomía, no es eversión del intestino que dejar a ras contra la piel. La piel se cierra con
grapas para la piel, y un dispositivo de ostomía se coloca sobre la colostomía.
complicaciones
Aunque un procedimiento de Hartmann es una operación relativamente de bajo riesgo, las
complicaciones son inevitables. Las complicaciones potenciales incluyen los siguientes:
 infección de la herida (lo más común)
 fuga de muñón rectal
 Los abscesos alrededor del muñón rectal
 La fístula del muñón rectal para el intestino
 La retracción de la colostomía
 hernia paraestomal
 Irritación de la piel alrededor de la colostomía
 Íleo paralítico
 Dehiscencia de la herida
 lesión ureteral
 consecuencias generales que pueden ocurrir con cualquier operación (por ejemplo, sangrado,
daño a las estructuras circundantes, y las complicaciones cardiopulmonares)
La mortalidad se estima en alrededor de un 13% si la peritonitis purulenta está presente y puede ser
tan alta como 43% en caso de peritonitis feculenta está presente.
[12, 13, 14]