Opioides Mayores en DCNO

Boletín de opioides mayores en dolor crónico no oncológico. Servicio de Farmacia de la Dirección Asistencial Oeste. SERMAS. Madrid.

1. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste
Abril 2017 1
OPIOIDES MAYORES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
Evidencia y prevención de errores

Los opioides mayores son los analgésicos más potentes disponibles. La utilización de los opioides
mayores en el dolor crónico no oncológico (DCNO) se recomienda para pacientes que no han
respondido a otras terapias consideradas de primera línea y/o tratamientos coadyuvantes,
teniendo en cuenta la situación clínica y las repercusiones sobre la funcionalidad y la calidad de
vida. El tratamiento debe ser individualizado en función del paciente y tipo de dolor, valorando los
beneficios y los riesgos
1-4
.

En los últimos años, el uso de opioides mayores en la Comunidad de Madrid ha aumentado de
manera importante, de forma similar a otras Comunidades Autónomas y a otros países
5-8
. Los datos
de consumo en la Dirección Asistencial Oeste de la Comunidad de Madrid muestran un aumento
del consumo de opioides en los últimos años, desde 2,24 dosis diaria definida/1000 habitantes/día
(DHD) en 2010 a 4,05 en 2016, sin que podamos conocer con exactitud si esto se debe al aumento
de su uso en el DCNO o en otros tipos de dolor. Dentro de los opioides mayores, la vía transdérmica
es, con gran diferencia, la más utilizada, y dentro de la vía oral, el aumento de consumo se debe a la
prescripción de los fármacos recientemente comercializados, como tapentadol y oxicodona-
naloxona. La morfina oral mantiene su consumo durante este periodo, a pesar de que por su perfil
de eficacia y seguridad sigue siendo el opioide de mayor de referencia, siempre que se titulen dosis
de mantenimiento y de rescate por las vías de administración adecuadas a la situación concreta del
paciente.


DHD: número de Dosis Diaria Definidas/1.000 habitantes/día.
La Dosis Diaria Definida (DDD) es una unidad técnica de medida establecida por la OMS, que corrresponde a la dosis de mantenimeineto del
medicamento en la principal indicación, para una vía de adminsitración determinada, en adultos.
Fuente de datos: Farmadrid. Consumo de medicamentos a través de receta médica.

2. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. Abril 2017
2
OPIOIDES MAYORES DISPONIBLES ACTUALMENTE EN EL MERCADO : Lugar en terapéutica

Principio
activo
Vía de
admon
Presentaciones Indicación-Evidencia Pautas según vía de administración

Morfina


oral

Liberación rápida
Comp: 10, 20 mg
Comp efervescentes: 20 mg
Solución oral: 2 y 20 mg/ml

Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso y para
el alivio de los dolores post-operatorios
-Opioide de referencia para el DCNO cuando se
requiere incorporar un opioide mayor.
11


Dosis inicio: 5-10 mg/4h. Si se precisa,
incrementos de dosis del 25-50 % al día,
hasta alcanzar la dosis analgésica
óptima.

Liberación prolongada
Comp: 5,10,15, 30, 60, 100, 200 mg

Dosis inicio: 10 mg/12h

sc, im o iv

Sol inyectable:10 y 20 mg/ml

Tratamiento de dolor intenso y dolor asociado a infarto
de miocardio

Dosis inicio: 5-20 mg/4h (generalmente
10 mg/4h)

Fentanilo

transdérmica

Liberación prolongada
Parche:12,5, 25, 50, 75,100 mcg/h

Dolor crónico que requiere analgesia con opioides
-Evidencia débil en el DCNO a largo plazo (> 6 meses)
en lumbalgia
5
.
- Alternativa a la morfina vía oral cuando hay
intolerancia o no es posible la vía oral
8
.
- No se recomienda su uso en pacientes no tratados
previamente con opioides. Tampoco iniciar en los
últimos años de vida
5
.

Dosis inicio: 12,5-25 mcg/h
Cambio de parche cada 3 días

oral, nasal*

Liberación rápida
Comp sublinguales: 100, 200, 300, 400, 600,
800 mcg
Comp para chupar: 200, 400, 600, 800, 1200,
1600 mcg
Laminas bucales: 200, 400, 600, 800,1200
mcg
Comp bucales:100, 200, 400, 600, 800 mcg
Nebulizador nasal: 50,100, 200, 400 mcg

Dolor irruptivo en adultos con cáncer que ya están
recibiendo tratamiento de mantenimiento con opioides
para el dolor oncológico.

La dosis óptima de fentanilo vendrá
determinada por el ajuste ascendente,
de forma individual en cada paciente.


Oxicodona

oral

Liberación rápida
Solución oral: 10 mg/ml
Cápsula oral: 5,10, 20 mg

Dolor intenso
-No presenta un mejor beneficio/riesgo que morfina en
DCNO
-No ha demostrado valor para tratar neuropatía
diabética dolorosa, ni neuralgia postherpética u otras
afecciones de dolor neuropático ni para la fibromialgia
12
.

Dosis inicio: 5 mg cada 4-6 h. Si se
precisa, incrementos del 25-50 % al día,
hasta alcanzar dosis óptima.
Liberación prolongada
Comp: 5,10, 20, 40, 80 mg

Dosis inicio: 5-10 mg/12 h

3. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste
Abril 2017 3

Principio
activo
Vía de
admon
Presentaciones Indicación-Evidencia
Pautas según vía de
administración
Oxicodona

sc o iv

Sol inyectable: 10 mg/ml

Dolor intenso


Dosis inicio SC: 5 mg/4 h
Dosis inicio IV: 2 mg/h

Oxicodona-
naloxona

oral

Liberación prolongada
Comp oxicodona + naloxona: 10/5, 20/10,
40/20, 5/2,5 mg

Dolor intenso, que sólo se puede tratar con opioides.
- En los estudios de eficacia de la asociación, no se ha
conseguido evitar totalmente la necesidad del uso de
laxantes.
- No existen estudios comparativos directos frente a
morfina asociada a laxantes profilácticos
13
.

Misma dosis y pauta de inicio que la
oxicodona en monoterapia

Hidromorfona

oral

Liberación prolongada
Comp 4, 8, 16, 24, 32 mg


Dolor intenso
- Opioide de alta potencia y con mayor riesgo de abuso
que la morfina.
- Perfil de efectividad y efectos adversos superponible al
de morfina y restos de opioides
14
.

Dosis inicio: 2-4 mg/12 h, no
superando la dosis de 8 mg/24h.

Buprenorfina



transdérmica

Liberación prolongada
Parche 35, 52.5, 70 mcg/h



Dolor moderado a severo oncológico y dolor severo que
no responda a analgésicos no opioides
- Parece ser menos eficaz que morfina y no se dispone
de estudios frente a fentanilo transdérmico
5
.
-Tiene techo terapéutico.
- Propiedades agonistas y antagonistas y puede
precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes
dependientes a otros opioides
9
.

Dosis inicio: 35 mcg/h
Cambio de parche cada 3 días

oral



Liberación rápida
Comp sublinguales 0,2 mg


Dosis inicio: 0,2 -0,4 mg/6-8h

im o iv

Sol inyectable: 0,3 mg/ml


Dosis inicio: 0,3-0,6 mg/6-8h

Tapentadol

oral

Liberación rápida
Comp 50, 75, 100 mg


Dolor agudo de moderado a intenso que sólo se puede
tratar con opioide.
-Datos insuficientes para valorar la eficacia frente a
morfina
15-16
. Agonista receptores u-opioides e inhibidor
de la recaptación de noradrenalina.
-Químicamente similar a tramadol

Dosis inicio: 50 mg/4-6h

Liberación prolongada
Comp 25, 50, 100, 150, 200, 250 mg

Dosis inicio: 50 mg/12h
Adaptado de las fichas técnicas
9
y, de las referencias 2 y 3 SIGLAS: im: intramuscular, iv: intravenosa, sc: subcutánea
*El fentanilo transmucoso por vía oral o nasal sólo tiene indicación en ficha técnica para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con cáncer y que ya reciben tratamiento de mantenimiento
con opiáceos
8
. Su uso en pacientes con DCNO se considera un uso off-label o fuera de indicación. Para realizar la prescripción en estos casos, el médico debería justificar la inexistencia de
alternativas autorizadas y obtener el consentimiento del paciente después de informar de los riesgos.

4. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. 7-04-2017
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OPIOIDES MAYORES : ¿Cómo utilizar los opioides en el DCNO?
Las últimas recomendaciones en el DCNO insisten en que la titulación de opiáceos debe realizarse
con formulaciones de liberación rápida, que permiten ajustar la dosis de manera individualizada y
controlar mejor los efectos adversos que aparecen al inicio del tratamiento, y porque las
formulaciones de liberación retardada se han asociado con un mayor riesgo de sobredosis
2
. Una vez
conseguida la analgesia suficiente y el paciente esté controlado durante 2-3 días, comenzar con las
formulaciones de liberación retardada, de mayor comodidad para el paciente.
La rotación de opioides es una estrategia válida para conseguir un equilibrio adecuado entre la
analgesia y la toxicidad. Consiste en cambiar de opioide o de vía de administración cuando con el
opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o ésta se ve limitada por la aparición de
efectos indeseables
2,5
. Las recomendaciones para realizar la rotación aconsejan calcular la dosis
equianalgésica y disminuir la dosis inicial del nuevo fármaco un 25-50%, reevaluar y monitorizar los
efectos del nuevo opioide a las 24-48 horas. En la siguiente tabla se recogen las dosis equipotentes
de opioides de forma aproximada, no obstante la dosis debe individualizarse en cada paciente.

La retirada del tratamiento con opioides debe realizarse de forma progresiva para minimizar los
síntomas de abstinencia, teniendo en cuenta la dosis utilizada, el tiempo de duración del
tratamiento y la respuesta clínica durante la retirada (reaparición del dolor o deprivación).

Dosis equipotentes de opioides*
3,10,21

Tramadol
oral/24 h
150 mg
200
mg
300 mg

450 mg 600 mg
No administrar dosis
superiores
Tramadol
parenteral/24 h
200 mg

300 mg 400 mg
No administrar dosis
superiores
Morfina oral/24 h 10-30 mg 40 mg 60 mg 80 mg 90 mg 120 mg 180 mg 240 mg 360 mg
Morfina
subcutánea/24 h
15 mg

30 mg

45 mg 60 mg 90 mg 120 mg 180 mg
Morfina
intravenosa/24 h
10 mg

20 mg

30 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg
Fentanilo
parche transdérmico
12,5
mcg/h
25
mcg/h
37,5
mcg/h
50 mcg/h
75
mcg/h
100
mcg/h
Buprenorfina
sublingual/24 h
0,8 mg

1,2 mg 1,6 mg

3,2 mg

Buprenorfina
transdermica
17,5
mcg/h
35
mcg/h
52,5
mcg/h
70
mcg/h
105
mcg/h
140
mcg/h
Oxicodona
oral/24 h
10-15 mg 20 mg 30 mg 40 mg 45 mg 60 mg
80-100
mg
120-135
mg
Oxicodona/naloxona
oral/24 h

20/10
mg

40/20
mg

60/30
mg

Hidromorfona
oral/24 h
4 mg

8 mg

12 mg 16 mg 24 mg 32 mg 40 mg
Tapentadol retard
oral/24 h
100
mg
200 mg

300 mg

5. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. 7-04-2017
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POTENCIALES PROBLEMAS DE SEGURIDAD
El aumento en el uso de opioides se ha acompañado de un gran incremento en los eventos
adversos, según se ha documentado en los países anglosajones. Los errores más frecuentemente
descritos en los mismos han sido
19
:

Errores de medicación potenciales relacionados con opioides mayores
Errores de sobredosificación, por confusiones en la potencia al cambiar de opioides,
por prescripción de dosis iniciales altas especialmente en pacientes que no han
estado en tratamiento previo, etc.
Prescripción incorrecta de múltiples opioides o de varios opioides en diferentes
formulaciones y/o vías de administración
No considerar las interacciones con otros medicamentos, principalmente
benzodiacepinas y otros sedantes.
Uso inapropiado en pacientes de riesgo (p.ej. pacientes con riesgo de depresión
respiratoria o de edad avanzada).
Administración incorrecta por los profesionales sanitarios o por los pacientes o
cuidadores.
Infravaloración del dolor y seguimiento inadecuado o insuficiente de los pacientes.

Estos eventos adversos se han atribuido, entre otras causas, a una prescripción incorrecta, por el
desconocimiento de las diferencias en la potencia de los distintos opioides y de las características
de las diferentes formulaciones, a un inadecuado seguimiento de los tratamientos y a una
administración incorrecta de los opioides, por problemas de comunicación entre los profesionales
sanitarios y los pacientes o cuidadores, o la falta de educación a estos últimos.

En nuestro medio se ha generalizado el uso de los parches de fentanilo. Diversos organismos de
farmacovigilancia y seguridad del paciente han emitido alertas de seguridad sobre el uso de los
parches de fentanilo. Entre otros, se han notificado casos de exposición accidental a fentanilo por
transferencia del parche de la persona que los utiliza a otra, al estar en contacto directo y también
por aplicación accidental en niños. También se han notificado algunos casos graves, incluyendo
desenlace mortal en niños, por lo que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) ha emitido recientemente una nota informativa para alertar de este riesgo (ver
recomendaciones para pacientes y cuidadores)
20
.
Los principales errores notificados con opioides mayores a través de CISEMadrid, en la Dirección
Asistencial Oeste en el año 2016, ocurrieron en la administración incorrecta por los pacientes y por
la sobredosificación por prescripción de dosis iniciales altas en pacientes que no han estado en
tratamiento previo.

Para abordar el riesgo de errores de medicación, diferentes instituciones sanitarias españolas han
elaborado un documento que recoge la relación de prácticas seguras para el uso de opioides en
pacientes con dolor crónico. Esta relación incluye prácticas dirigidas a las instituciones sanitarias, a
los profesionales sanitarios, a los pacientes y a las familiares o cuidadores
16
.

6. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. 7-04-2017
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Recomendaciones para profesionales sanitarios
Prescribir opioides mayores sólo en aquellos pacientes que no responden o en los
que no son aconsejables otros tratamientos analgésicos
Antes del comienzo de la terapia, realizar una evaluación exhaustiva del paciente,
revisando el tratamiento analgésico previo.
Iniciar la prescripción con la dosis mínima y aumentar la dosis de forma
progresiva, monitorizando al paciente para evaluar la efectividad, los posibles
efectos adversos y los posibles usos abusivos de opioides.
Evitar la prescripción concomitante de opioides menores y mayores, así como el
uso de conjunto de benzodiacepinas y opioides (sobre todo en pacientes de edad
avanzada).
Evitar la prescripción de buprenorfina en pacientes en tratamiento con otros
opioides, ya que puede precipitar un síndrome de abstinencia, incluyendo dolor.
Cuando se va a cambiar de un opioide a otro, se debe calcular la dosis
equianalgésica y reducir la dosis inicial del nuevo opioide entre un 25-50 %, para
evitar una sobredosis accidental
Suspender el tratamiento de forma gradual en pacientes cuyo dolor no ha
respondido en un periodo adecuado a diferentes opioides.
Asegurar una adecuada conciliación de los tratamientos con opioides en las
transiciones asistenciales
Asegurar la participación de los pacientes en el tratamiento y educarlos en el uso
seguro de los opioides

Recomendaciones para pacientes y cuidadores
Conservar el prospecto del medicamento y leer detenidamente las instrucciones
de uso respecto a la aplicación, almacenamiento y eliminación.
Mantener los parches en todo momento fuera del alcance de los niños, tanto los
que están sin utilizar como durante o después de su uso.
Extremar las precauciones para evitar transferir el parche, por ejemplo, al
compartir la cama o al estar en contacto con otra persona.
Se deberá elegir cuidadosamente la zona de aplicación del parche y vigilar que
quede bien adherido a la piel
Utilizar parches intactos. No cortar nunca los parches por su cuenta sin consultar
previamente, ni usar parches que estén dañados.
No exponer al calor la zona en que se encuentra colocado el parche. Evitar el uso
de mantas eléctricas, sauna, exposición solar, etc. El aumento de temperatura
corporal puede aumentar la absorción de fentanilo. Informar en caso de fiebre.
Evitar ejercicio extremo.
Si accidentalmente se pega un parche en la piel de otra persona, deberá ser
retirado inmediatamente.
El parche, una vez usado, debe ser doblado de manera que el lado del adhesivo se
pegue sobre sí mismo y debe ser almacenado y desechado de manera segura (no
debe tirarse a la basura ni a desagües, debería llevarse a la farmacia

7. Farmacia de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. 7-04-2017
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BIBLIOGRAFÍA
1. UpToDate. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. Enero2017. Disponible en: http://uptodates.m-
hmos.csinet.es/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-pain?source=see_link#H2191246604
2. Kahan MMailis-Gagnon AWilson LSrivastava. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain:
clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011 Nov; 57(11):1257-66.
3. Servicio Canario de la Salud. Uso adecuado de opioides mayores en el dolor crónico no oncológico. Bolcan septiembre 2016. Vol
8. Nº 22
4. Osakidetza. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. INFAC 2008; Vol. 16. Nº10. http://
www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v16_n10.pdf
5. Osakidetza. Opiodes en el manejo del dolor. El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia. INFAC 2014; Volumen 22. Nº5.
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_5_Opioides.p
df
6. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. Bitn noviembre-dieciembre 2014. Volumen 22. Nº5.
http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/56A8FB8B-FEDF-4C55-B004-C4EE91169C0C/318098/Bit_v22n5.pdf
7. Servicio Canario de la Salud. Opioides mayores en dolor irruptivo ¿uso o abuso?. Infarma marzo 2016; Vol. 7. Nº4.
http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/82935810-0630-11e6-83bb f34055cacf3e/ INFARMA_Dolor_
Irruptivo_Vol7_n4_marzo%202016%20-%20copia.pdf
8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo
2008-2015. Informe AEMPS. Disponible en:
https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/opioides-2008-2015.pdf
9. Fichas técnicas. Disponibles en: https://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
10. Junta de Andalucía. Guía de práctica clínica. Uso seguro de opioides en pacientes de situación terminal. 2010
11. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic
pain. Ann Intern Med. 2014 Jan 7;160(1):38-47.
12. Derry S, Stannard C, Moore R. Oxicodona para el dolor neuropatico y la fibromialgia en adultos. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014 Issue 6.
13. Oxicodona/naloxone. Nuevo Medicamento a Examen nº 190. 2012. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/es_nme/adjuntos/oxicodona_nalox
ona_informe.pdf
14. Hidromorfona Oros Nuevo Medicamento a Examen nº 150. 2009. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/es_nme/adjuntos/hidromorfona_fic
ha.pdf
15. Tapentadol. Nuevo Medicamento a Examen nº 195. 2012. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/es_nme/adjuntos/tapentadol_infor
me.pdf
16. Tapentadol. Prescrire International. 2014;23(149);121-4
17. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic pain. Edinburgh:SIGN;2013. (SIGN publication no.
136). [December 2013]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN136.pdf
18. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE
núm. 174, de 20 de julio de 2009. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2009-12002
19. Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico. Informe 2015. Documento de consenso sobre practices
para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto
para el Uso seguro de los medicamentos. http://calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/2015/09/2015-09-01-
Prácticas-seguras-Opioides-Informe-final.pdf
20. Nota informativa. Parches transdermicos de fentanilo: riesgo de exposicion accidental en personas no usuarias de parches.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 16 de junio de 2014. Disponible en:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_07-2014-
fentanilo.htm
21. Arrieta M, Balagué L et al. Guía práctica de cuidados paliativos. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco,
2008. Guía Salud, Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud. www.guiasalud.es