Osteocondrite dissecante e trattamento dei difetti condrale

Caso clinico con revisione della letteratura sul trattamento dei difetti condrali

1. OSTEOCONDRITE DISSECANTE DI GINOCCHIO Cl. Ortopedica Università Politecnica delle Marche

2. M – 14 anni - studente Esordio sintomatologia : febbraio 2017 Gonalgia dx sine trauma Riferita attività sportiva con contatto e pivoting, semiagonistica Gonfiore Limitazione funzionale in flessione Zoppia di fuga ANAMNESI

3. Presso il PS locale: Ecografia Valutazione ortopedica Riposo + Brufen 600mg + visita di controllo a 14 giorni ANAMNESI

4. Presso il PS pediatrico : Valutazione ortopedica : sintomatologia immutata RX + RM ginocchio Rivalutazione ad esami eseguiti ANAMNESI

5. MARZO 2017: Radiografie ginocchio destro ANAMNESI

6. MARZO 2017: Risonanza ginocchio destro ANAMNESI

7. MARZO 2017: Risonanza ginocchio destro ANAMNESI

8. MARZO 2017: Risonanza ginocchio destro ANAMNESI

9. APRILE 2017: Rivalutazione clinica ANAMNESI No rigidità , no instabilità soggettiva , no blocchi Permane : Gonalgia Gonfiore ricorrente Limitazione funzionale Nuova insorgenza : Scroscii intrarticolari Sensazione di corpo mobile

10. MAGGIO 2017: Ricovero ANAMNESI Lieve ipotonotrofismo quadricipitale No zoppia Ballottamento ++ Stabile il pivot centrale e al varo e al valgo stress ROM A/P completo con scroscii intrarticolari Digitopressione +++ sull’emirima esterna in regione postero- centrale ; +++ sul CFL; + all’emipiatto laterale Sfumate positività per McMurray e Grinding test DIAGNOSI: Osteocondrite dissecante del condilo femorale laterale destro

11. “Patologia idiopatica, acquisita, potenzialmente reversibile, caratterizzata da una lesione dell’osso subcondrale causa di delaminazione e sequestro, con o meno coinvolgimento cartilagineo ed instabilità della sede di lesione” Management of osteochondritis dissecans of the knee . Current Concepts Kocher MS et al AJSM 2007 The demographics and epidemiology of OCD of the knee in children and adolescents Kessler JI et al AJSM 2013 Prima descrizione KONIG 1887 Incidenza 15-29/100000 M:F 1,7:1 (fino a 13:1 negli studi recenti) Bilaterale 14-30% (ma asimmetriche) Età critica 12-19aa OSTEOCONDRITE DISSECANTE

12. Management of osteochondritis dissecans of the knee . Current Concepts Kocher MS et al AJSM 2007 The demographics and epidemiology of OCD of the knee in children and adolescents Kessler JI et al AJSM 2013 69% 6% 10% 13% 1% Troclea 5% Patella ( infero-med ) OCD DEL GINOCCHIO

13. Management of osteochondritis dissecans of the knee . Current Concepts Kocher MS et al AJSM 2007 The demographics and epidemiology of OCD of the knee in children and adolescents Kessler JI et al AJSM 2013 Calton -DeLee 1982 I – Frattura subcondrale con infossamento II – Frammento osteocondrale incompleto III – Frammento distaccato ma non dislocato IV – “topo articolare” STADIAZIONE

14. Management of osteochondritis dissecans of the knee . Current Concepts Kocher MS et al AJSM 2007 The demographics and epidemiology of OCD of the knee in children and adolescents Kessler JI et al AJSM 2013 1887 – Konig – teoria infiammatoria Teoria ischemica – emboli ematici, adiposi o tubercolari. Mai dimostrata istologicamente 1979 – Mubarak / Carroll – teoria genetica avendo trovato la patologia in 12 membri della stessa famiglia in 4 generazioni. Smentita da Petrie et al (campione più ampio, 1/86 parenti) Attualità – Teoria Traumatica “traumi/microtraumi ripetuti causa di sofferenza subcondrale , fratture da stress subcondrali . Persistendo, lo stimolo eccessivo prevale il potenziale di guarigione dell’osso subcondrale , l’area interessata va in necrosi, si disseca e si separa” ETIOPATOGENESI

15. Presentazione giovanile - esordio subdolo in assenza di traumatismi - sintomatologia aspecifica - dolore mal localizzabile - peggiora con l’esercizio (principalmente nei movimenti di ascesa) - alto potenziale di stabilità e guarigione PEDIATRICA

16. GIOVANILE N.F. – 13 anni

17. Presentazione adulta - gonfiore, rigidità, blocchi articolari o scatti - instabile, mai remittente, fortemente predisponente all’OA precoce passo antalgico passo out-toeing digitopressione positiva sul segmento osseo interessato test di WILSON positivo ( intrarotazione tibiale in carico) atrofia muscolare ( quadricipitale ) correlata all’età della lesione ADULTA

18. Radiografie tradizionali AP – LL – Rosemberg (per la gola ) – Merchant Valutazione e caratterizzazione lesione , maturità scheletrica , età della lesione Artro RM - Dimensioni della lesione , condizioni subcondrali , edema spongioso , definizione corpi mobili Protocollo OCD AAOS - 2011 IMAGING

19. De Smet Criteri prognostici in T2 1- linea iperintensa di almeno 5mm in lunghezza sotto il frammento 2- area di almeno 5mm sotto il frammento , iperintensa 3- difetto focale alla superficie articolare 4- linea di segnale iperintensa attraversante osso subcondrale e lesione IMAGING

20. Terapia c onservativa Primo approccio Con fisi aperte e compliace 50-85% guarigione tra 10 e 18mesi I – Blocco ROM a 0° o 20° Carico parziale 4-6 settimane poi nuove RX II – Rom libero Carico a tolleranza Attività quadricipitale a basso impatto e stretching ischiocrurali 6-12 settimane poi nuova RX III – Ripresa attività sportive leggere ( corsa , salti , destrezza ) Nuova RM e, se in assenza di dolore durante le attività , nuova RM e recupero completo delle attività OPZIONI DI TRATTAMENTO

21. Terapia c hirurgica Obiettivo – guarigione dell’osso subcondrale, mantenimento della congruità articolare Indicazioni – Al fallimento del trattamento conservativo ; alla dislocazione della lesione ; anche dal III grado se le fisi sono chiuse Fissare il frammento ( viti di Herbert, viti cannulate, pin a scomparsa ) NO Perforazioni ( Cepero et al., 2005) Fissazione artroscopica ( Makino et al., 2005) Viti riassorbibili (Larsen et al., 2005) In alternativa : tecniche di stimolazione midollare ; tecniche di ; innesto , rispettando le relative indicazioni ; combinazioni Le lesioni piccole (<2cm) possono essere anche trattate con il solo debridement Prognosi peggiori per le sedi di lesione in regioni di carico e per le lesioni datate OPZIONI DI TRATTAMENTO

22. …e per la presentazione in età adulta Sempre necrosi ossea  distacco osteocondrale traumatico Spesso distaccato e/o frammentato Scarso trofismo del frammento osseo Cartilagine articolare interrotta Buoni risultati solo nel 50% (vs 83% se presentazione giovanile ) OPZIONI DI TRATTAMENTO Sintesi impossibile = Trattamenti rigenerativi / riparativi = Fibrocartilagine  Cartilagine articolare

23. BILANCIO ARTROSCOPICO LE NOSTRE SCELTE

24. BILANCIO ARTROSCOPICO LE NOSTRE SCELTE

25. TRATTAMENTO A CIELO APERTO LE NOSTRE SCELTE

26. LE NOSTRE SCELTE

27. LE NOSTRE SCELTE Dimissione in seconda giornata post-op Mobilizzazione passiva continua Tutore in estensione Divieto di carico 45gg

28. ALTRE OPZIONI Distacco OC traumativo VS OCD dell’adulto ?

29. INDICAZIONI LESIONI DI PICCOLE DIMENSIONI ETA’ Adolescenti <45anni >45anni ATTIVITA’ Bassa Alta Bassa/alta SPALLA Si No Si No Si No TRATTAMENTO PRIMARIO OCD: fissare Altre lesioni: attesa MicroFX OATS MSCs OATS MicroFX OATS TRATTAMENTO SECONDARIO MSCs MSCs 2-3 gen ACI MSCs 2-3 gen ACI Allografts

30. INDICAZIONI DIMENSIONI PROCEDURA 2 – 4 cm 2 Mosaicoplastica ACI MACI AMIC AMIC su scaffold > 4cm 2 Pediatrica -Sintesi -Stimolazione midollare 20-60aa -ACI & Co - MegaOATS > 60aa -Tp conservativa OA -Sostituzione protesica

31. MOSAICOPLASTICA Follow up 3 anni

32. ACI Gigante et al . KSSTA; 2001,9:254-8. Non per tutte le sedi Ipertrofia periostale Complessa e con ampia artrotomia Costosa

33. MACI Meno invasivo Più veloce e meglio tollerato Richiede uno scaffold Più costoso Risultati migliori tra le tecniche ad oggi descritte Ac . Ialuronico Collagene I e III Proteoglicani Gel di fibrina Chitosano PLA-PGA-PDZ Gigante et al . 1994

34. HYALOGRAFT-C

35. HYALOGRAFT-C

36. MACI®

37. MACI

38. MACI

39. MACI

40. NOSTRA ESPERIENZA MACI

41. NOSTRA ESPERIENZA MACI Conferma istologica della natura pressochè ialina della cartilagine rigenerata Tide- mark ben rappresentato Cluster cellulari ben organizzati Positività per i marker di cartilagine ialina

42. NOSTRA ESPERIENZA AMIC

43. AMIC

44. AMIC CON SCAFFOLD Sostituto osteocondrale BIOMIMETICO FLESSIBILE E MALLEABILE ONE STEP STRUTTURA 3D

45. AMIC CON SCAFFOLD Normale Riparato

46. CASI PARTICOLARI MISDIAGNOSI 12 anni , F Gonalgia lieve , laterale , e gonfiore  15gg in tutore , carico complete A 3 mesi nessun miglioramento ; + blocchi , + limitazione funzionale RX+ TC: distacco OC 7cm Ritardo di diagnosi di 3 mesi

47. CASI PARTICOLARI MISDIAGNOSI

48. CASI PARTICOLARI MISDIAGNOSI

49. CASI PARTICOLARI MISDIAGNOSI Esiste davvero un limite temporale per la sintesi del frammento ?

50. CASI PARTICOLARI OCD GIOVANILE ADULTA Sensazione di corpo mobile al ginocchio sinistro ; blocchi ; idrarto recidivante … esordio all’età di 15aa con dolore vago durante le attività ( settembre 1991) Perforazioni sec. Pridie , in artroscopia ( dicembre 1991)

51. CASI PARTICOLARI OCD GIOVANILE ADULTA Agosto 2012 Settembre 2012

52. CASI PARTICOLARI OCD GIOVANILE ADULTA NOVEMBRE 2012 Rimozione corpi mobile Debridement MicroFX (Steadman)

53. CASI PARTICOLARI Dai 17 anni : gonalgia “ cedimenti ” (?) “ scatti ” (?) A 38 anni : FANS insufficienti Tp fisiche e riabilitative inefficacy Sospende l’attività sportive ( calcio )

54. CASI PARTICOLARI

55. CASI PARTICOLARI

56. CASI PARTICOLARI

57. CASI PARTICOLARI