Osteomielitis - Medicina Interna - 2025.pptx

Clase de grado sobre ostemielitis para alumnos de la facultad de medicina de la UBA modificada de clases previas

1. OSTEOMIELITIS Medicina Interna 2025

2. DEFINICIÓN Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso. Puede permanecer localizada o extenderse por el hueso para afectar medula osa, la cortical, periostio o los tejidos blandos circundantes. CAMPBELL, CIRUGIA ORTOPEDICA. TERRY CANALE, ET ALL. 11ª EDICION. 2007. MOSBY

3. DEFINICIÓN Infección del hueso y de la medula ósea. Puede ser por bacterias. hongos, virus y parásitos. HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF.

4. DEFINICIONES La osteomielitis se define como la infección en el hueso. La raíz de las palabras osteo (hueso) y mielo (médula) se combinan con itis (inflamación) para definir el estado clínico en el cual el hueso se infecta con microorganismos. OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS, J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN

5. DEFINICIONES OSTEITIS INFECCIOSA: CONTAMINACION DE LA CORTICAL OSEA. PUEDE APARECER COMO FENOMENO AISLADO O CON FRECUENCIA ASOCIADO A OSTEOMIELITIS. PERIOSTITIS INFECCIOSA: IMPLICA LA CONTAMINACION DE LA SUPERFICIE PERIOSTICA HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF OSTEITIS INFECCIOSA CRÓNICA PERIOSTITIS INFECCIOSA

6. DEFINICIÓN SECUESTRO: REPRESENTA UN SEGMENTO DE HUESO NECROTICO QUE SE SEPARA DEL TEJIDO VIVO POR UN PROCESO DE GRANULACION INVOLUCRO: DENOTA UNA CAPA DE HUESO VIVO O NUEVO QUE SE HA FORMADO SOBRE EL HUESO MUERTO O INFECTADO (SECUESTRO) EN OSTEOMIELITIS CRÓNICA. OSTEOMIELITIS CRÓNICA. RX AP. AREA RADIOLÚCIDA EN LA METÁFISIS FEMORAL, CON LESIÓN SÓLIDA EN SU INTERIOR, QUE CORRESPONDE A SECUESTRO. HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF REPRESENTA UNA CAPA DE PERIOSTIO ENGROSADA Y SEPARADA DE LA CORTICAL, ENTRE ELLAS, UNA COLECCIÓN PURULENTA RX. IMAGEN LINEAL ABOMBADA SEPARADA DE LA CORTICAL

7. DEFINICIONES CLOACA: APERTURA EN EL INVOLUCRO A TRAVES DE LA CUAL PUEDEN EVACUARSE EL TEJIDO DE GRANULACION Y LOS SECUESTROS. FISTULAS: SON TRACTOS QUE DESDE EL HUESO CONDUCEN A LA SUPERFICIE CUTANEA. RM HIPOINTENSO Y CORTICAL INTERRUMPIDOS POR UNA HENDIDURA HIPERINTENSA TRAYECTO FISTULOSO HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF

8. DEFINICIÓN ABSCESO OSEO (ABSCESO DE BRODIE) (OSTEOMIELITIS SUBAGUDA): FOCO DE INFECCION DELINEADO, DE TAMAÑO VARIABLE, PUEDE TENER LOCALIZACIONES AISLADAS O MULTIPLES, Y REPRESENTA UN LUGAR DE INFECCION ACTIVA. DELIMITADO POR TEJIDO DE GRANULACION Y FRECUENTEMENTE RODEADO DE HUESO ESCLEROTICO. A: RX AP Y B: RX LATERAL. DEFECTO ÓSEO EN LA DIÁFISIS TIBIAL, POR ABSCESO DE BRODIE. HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF

9. Clasificación Puede clasificarse según el mecanismo de infección (hematógena, contigua, inoculación directa), la duración de la enfermedad (aguda o crónica) o si está asociada a un dispositivo ortopédico (p. ej., una prótesis articular) El tema de esta clase es la osteomielitis nativa (no asociada a implantes, pie diabético o asociada a úlceras por presión)

10. EPIDEMIOLOGIA TASA DE 87 POR 10,000 AL AÑO A NIVEL MUNDIAL ESTAFILOCOCO AUREUS 75-80% OSTEOMIELITIS FOCO CONTIGÜO HOMBRES MAYOR EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS , J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN

11. ETIOLOGIA T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO , SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

12. ETIOLOGIA Staphylococcus aureus (75-80%) Streptococcus del grupo B (10%) H. influenzae Pseudomonas (drogadictos, diabéticos) Salmonella (Pacientes con a nemia drepanocitica) Brucella (cuerpo vertebral) TBC (cuerpo vertebral - Pott) Micóticas (Enfermos crónicos) UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

13. FACTORES DEL HUESPED OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS , J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN

14. FACTOR DEL AGENTE ETIOLOGICO FORMACION DE GLICOCALIX ( biofilm – slime ): PROTEINAS QUE SE UNEN CON LOS COMPONENTES DEL HUESO. ESTE GLICOCALIX BRINDA PROTECCION A LAS BACTERIAS DE LA ACCION DE LA FAGOCITOSIS Y EVITA LA ACCION DE MUCHOS ANTIMICROBIANOS. OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS , J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN LA CARGA NEGATIVA DE LA SUPERFICIE OSEA DEL FOCO DE INFECCION. ISQUEMIA DEL FOCO DE INFECCION IMPLANTES PROMUEVEN LA FORMACION DE GLICOCALIX

15. FISIOPATOGENIA Bacteriemia Proliferación bacteriana Metafisis Infección Epífisis Absceso Intraarticular Metafisis Intraarticular Absceso metafisiario  Presión intramedular Trombosis de los vasos Absceso Subperióstico Isquemia Ósea Secuestro Involucro Fistula Osteomielitis Crónica

16. FISIOPATOGENIA

17. PRINCIPALES LOCALIZACIONES UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

18. CLASIFICACION UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La osteomielitis suele presentarse con un dolor sordo de inicio gradual en la zona afectada. Sin embargo, los pacientes con compromiso neurológico (p. ej., neuropatía periférica, lesión medular) pueden no sentir dolor en el foco de la infección. Los hallazgos locales (dolor a la palpación, calor, eritema e hinchazón) suelen estar presentes, sobre todo en presencia de una infección asociada de tejidos blandos. Los síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos) son menos frecuentes y tienden a presentarse en pacientes con infección concurrente de tejidos blandos o bacteriemia.

20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Muchos expertos consideran que la presencia de un tracto sinusal drenante durante el examen es patognomónica de osteomielitis crónica, aunque se han notificado casos raros de tractos sinusales asociados con infección de tejidos blandos. El diagnóstico de osteomielitis crónica puede ser particularmente difícil cuando también hay material protésico, ulceración extensa de la piel o de los tejidos blandos o isquemia. Las úlceras profundas o extensas que no cicatrizan después de varias semanas de cuidado apropiado de la úlcera deben hacer sospechar osteomielitis crónica, en particular cuando dichas lesiones se superponen a prominencias óseas

21. DIAGNÓSTICO Cuándo sospechar osteomielitis : la osteomielitis debe sospecharse según la evaluación clínica: ●Se debe sospechar osteomielitis no hematógena ante aparición o empeoramiento de dolor musculoesquelético, especialmente en pacientes con tejido blando adyacente a estructuras óseas con mala cicatrización, signos de celulitis sobre implantes ortopédicos previos o lesiones traumáticas (incluidas heridas por mordeduras y punciones). También se debe sospechar en pacientes diabéticos con úlceras que penetran el hueso o que no cicatrizan a pesar del cuidado adecuado de la herida. ●Se debe sospechar osteomielitis hematógena en el contexto de un dolor musculoesquelético nuevo o que empeora, especialmente dolor de espalda, particularmente en el contexto de fiebre y/o bacteriemia reciente.

22. DIAGNÓSTICO Confirmación del diagnóstico   :  el diagnóstico definitivo de osteomielitis requiere el aislamiento de bacterias u hongos de una muestra ósea obtenida de forma estéril con evidencia histológica de inflamación y osteonecrosis. Se puede inferir un diagnóstico de osteomielitis en pacientes con hallazgos clínicos y radiográficos típicos de osteomielitis y uno de los siguientes: ●Cultivos de sangre positivos con un patógeno típico, como  S. aureus  ; en tales casos, no se requiere una biopsia ósea, pero aún puede ser útil. ●Histopatología ósea compatible con osteomielitis en ausencia de datos de cultivo positivos (particularmente en el contexto de administración reciente de antibióticos). ●Si no se realiza una biopsia ósea, se presentan marcadores inflamatorios persistentemente elevados (eritrosedimentación [VSG], PCR) y no se sospecha un diagnóstico alternativo. Este enfoque diagnóstico puede llevar al sobrediagnóstico de osteomielitis, dada la naturaleza inespecífica de la VSG y la PCR.

23. Biopsia ósea como método de referencia    La biopsia ósea es la única forma definitiva de confirmar la osteomielitis. Indicaciones   —  Para confirmar el diagnóstico de osteomielitis y guiar el tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha de osteomielitis, se debe obtener una biopsia ósea tanto para histopatología como para cultivo cuando sea posible. La biopsia ósea es especialmente útil en las siguientes: ●Incertidumbre diagnóstica ●Preocupación por organismos resistentes a los antibióticos ●Fracaso de la terapia antibiótica empírica ●Sospecha de patógeno atípico (p. ej., tuberculosis, hongos,  Brucella   spp .) La biopsia ósea no siempre está disponible ni es práctica de forma rutinaria. En estos casos, el diagnóstico presuntivo de osteomielitis se basa en la evaluación clínica y radiográfica.

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ● Infección de tejidos blandos  : Las características clínicas de la infección de tejidos blandos son similares a las de la osteomielitis (p. ej., dolor focal, eritema). Además, muchos pacientes con osteomielitis también presentan infección de tejidos blandos. Un indicio de osteomielitis subyacente puede ser la falta de resolución de la infección de tejidos blandos con tratamiento antibiótico. Pueden ser necesarias pruebas de imagen para diferenciar estas infecciones. ● Artropatía de Charcot  : La neuroartropatía de Charcot se presenta en pacientes con diabetes y a menudo se presenta con eritema y calor localizados. Puede ser difícil determinar si estos pacientes padecen artropatía de Charcot u osteomielitis (o ambas). Ciertas pruebas de imagen pueden diferenciar estas afecciones, pero pueden no ser definitivas. La biopsia ósea puede ser necesaria para el diagnóstico definitivo.

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ● Osteonecrosis  : La osteonecrosis (necrosis avascular del hueso) suele ser relativamente fácil de distinguir de la osteomielitis, ya que suele existir una causa desencadenante (como esteroides, radioterapia o bifosfonatos). Sin embargo, la osteomielitis puede complicar una osteonecrosis preexistente, incluso en pacientes con anemia de células falciformes y osteonecrosis mandibular ● Fractura  : La osteomielitis puede simular la apariencia de una fractura en las radiografías. La fractura suele estar asociada a un traumatismo previo. En algunos casos, puede ser necesaria una biopsia ósea para distinguir estas dos entidades, especialmente si no se consolida tras una presunta fractura. ● Tumor óseo  : Tanto la osteomielitis como el tumor óseo pueden presentarse con dolor óseo. El tumor óseo generalmente se diagnostica mediante radiografía y biopsia ósea.

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ● Crisis de dolor vasooclusivo de células falciformes  : En pacientes con anemia de células falciformes, la presentación clínica de la osteomielitis puede ser difícil de distinguir de una crisis de dolor vasooclusivo . Es más probable que la osteomielitis se asocie con un dolor prolongado localizado en una sola zona y puede estar acompañada de fiebre. ● Sinovitis, acné, pustulosis , hiperostosis y osteítis (SAPHO)  : El síndrome SAPHO comprende un amplio espectro de dermatosis neutrofílicas asociadas con lesiones osteoarticulares asépticas. Puede simular una osteomielitis en pacientes que no presentan los hallazgos característicos de pustulosis y sinovitis. El diagnóstico se establece mediante manifestaciones clínicas; el cultivo óseo es estéril en caso de osteítis. ● Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)  : El SDRC se caracteriza por dolor, inflamación, limitación del rango de movimiento, cambios en la piel y desmineralización ósea irregular, generalmente en las extremidades distales. Con frecuencia comienza tras una fractura, una lesión de tejidos blandos o una cirugía y se asocia a inestabilidad vasomotora. La resonancia magnética suele diferenciar entre osteomielitis y SDRC. 

27. OSTEOMIELITIS AGUDA MAS FRECUENTE EN NIÑOS (2 AÑOS) VARONES LOCALIZADA EN METAFISIS VIA DE DISEMINACION HEMATOGENA INFECCION- REACCION INFLAMATORIA-NECROSIS ISQUEMICA DE LA MEDULA- NECROSIS DEL HUESO- ABSCESO Lesión lítica en la metáfisis distal del radio derecho (punta de flecha) con reacción perióstica en capas (flecha), que se corresponde con una osteomielitis.

28. OSTEOMIELITIS AGUDA El valor de la ecografía en la osteomielitis es limitado. Permite detectar colecciones o líquido articular asociado. En los casos de involucro, se aprecia una capa hipoecoica que levanta el periostio La gamagrafía con tegnesio en 3 fases, galio o leucocitos marcados, permiten detectar la infección desde las primeras horas.  Pueden darse falsos positivos por fracturas, artropatía neuropática, cambios degenerativos o cualquier entidad que produzca neoformación ósea. El galio es el trazador de elección, ya que se une a las proteínas plasmáticas (transferrina) y se deposita en los sitios de infección, por captación directa de los leucocitos y las bacterias, la hiperemia  y el aumento de la permeabilidad vascular. De la misma forma, este trazador sirve como método de seguimiento de la terapia. Con la mejoría, disminuye su depósito en un sitio de infección conocido. Los  leucocitos marcados con Indio, no se depositan en las áreas con aumento del recambio óseo. Es un trazador sensible y específico para la valoración de infecciones secundarias a fracturas o cirugía.

29. OSTEOMIELITIS AGUDA FOCO PRIMARIO: INFECCIONES DENTALES INFECCIONES DE VIAS URINARIAS INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS OTRAS INFECCIONES Más frecuente en niños

30. OSTEOMIELITIS AGUDA Los primeros hallazgos son cambios inflamatorios en los tejidos blandos profundos, que oblitera los planos grasos, aunque es un hallazgo inespecífico. Posteriormente hay pérdida en la nitidez de la cortical de la metáfisis y osteólisis, que solo se detecta cuando hay destrucción entre el 30 y 50% de la esponjosa. Osteomielitis. A y B: Rx lateral. Inicialmente no se encuentran alteraciones. Después hay prominencia de los tejidos blandos, con obliteración de los planos grasos. (Flechas delgadas) y área de osteolisis en la parte posterior del olécranon, por osteomielitis. (Flecha gruesa).

31. OSTEOMIELITIS AGUDA B. Osteomielitis. A: Rx lateral y B: Rx AP: Prominencia de los tejidos blandos y lesión lítica en la falange distal, por osteomielitis.

32. OSTEOMIELITIS AGUDA Osteomielitis. A y B: Rx simple. Prominencia de tejidos blandos, irregularidad en la cortical del húmero y alteración en la densidad del hueso, por osteomielitis.

33. OSTEOMIELITIS AGUDA La elevación e irritación del periostio, produce formación de una nueva capa de hueso conocida como involucro. Generalmente aparece después de 3 semanas de una infección no tratada.   Osteomielitis aguda. A: Rx AP y B: Rx lateral. Aumento de la densidad en los tejidos blandos del fémur distal, por edema de tejidos blandos. No se detectan alteraciones óseas. C: Gamagrafía. Depósito anormal del trazador en el fémur distal, por osteomielitis aguda. D: Rx AP. Después de 20 días de evolución se aprecia reacción perióstica, que corresponde a involucro. 

34. OSTEOMIELITIS AGUDA En la TAC se puede ver edema de tejidos blandos, reacción perióstica, disminución de la atenuación medular, áreas de erosión cortical y masa de tejidos blandos, que deben ser diferenciadas de tumores y fracturas. Es útil cuando la Rx es normal, hay mucha sospecha clínica y no se dispone de otras modalidades mas sensibles. Osteomielitis. TAC reconstrucción coronal. Edema de tejidos blandos rodeando el hallux , con osteolisis en la parte distal del metatarsiano, por osteomielitis. A. Osteomielitis aguda. A: Rx lateral y B: TAC axial. Herida por arma de fuego, con proyectil localizado hacia el lado izquierdo del arco anterior de C1.

35. OSTEOMIELITIS AGUDA   Osteomielitis aguda. A y B: TAC axial. Igual paciente anterior. La bala ocasiona lesiones en el arco de C1 y la odontoides.

36. OSTEOMIELITIS AGUDA  Osteomielitis aguda. A y B: TAC axial. C: TAC reconstrucción coronal. Igual paciente anterior. Mala evolución clínica, con fiebre y sepsis. En el TAC de control se encuentra osteolisis del arco anterior y el lado derecho de C1 y la odontoides, por osteomielitis. (Puntas de flecha). Hay fragmentos óseos libres dentro del canal. (Flechas delgadas). Adicionalmente existen burbujas de aire dentro del canal, por la formación de absceso. (Flechas gruesas).

37. OSTEOMIELITIS AGUDA La TAC es superior a la RM para determinar la erosión cortical y la presencia de gas e ideal para la detección del secuestro óseo y los cuerpos extraños asociados. También es muy utilizada como guía de punciones percutáneas, sobre todo en lesiones de la columna. Cuerpo extraño. A: Rx lateral. Prominencia de los tejidos blandos de la pierna, sin alteraciones óseas. B: RM axial y C: RM sagital en T2. Se identifica imagen ovalada e hipointensa, rodeada por líquido. El paciente tenía antecedente de trauma y se extrajo un trozo de madera.

38. OSTEOMIELITIS AGUDA Cuerpo extraño. Paciente con antecedente de trauma abierto en la cara. A: Rx AP. Imagen lineal y densa en la región malar izquierda. B: Ecografía. Lesión ecogénica con hiper -refringencia posterior. C: TAC axial y D: TAC reconstrucción en 3D. Imagen densa proyectada por debajo del hueso malar, que corresponde a cuerpo extraño. (Vidrio).

39. OSTEOMIELITIS AGUDA En la actualidad la RM es considerada como la modalidad de elección para la valoración de la osteomielitis, por su alta sensibilidad y capacidad multiplanar. Usualmente se encuentra una zona bien definida hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y STIR (Short TI Inversion Recovery ) (supresión grasa) y que realza con el contraste. Hay cambios inflamatorios en los músculos vecinos y la grasa subcutánea. Estos cambios en la señal son secundarios al edema, hiperemia y exudados. Osteomielitis. A: RM coronal en T1 y B: RM coronal en STIR. Edema óseo en la región metafiso-epifisiaria distal del fémur, con cambios inflamatorios en los tejidos blandos, por osteomielitis.

40. OSTEOMIELITIS AGUDA Osteomielitis. A: Rx AP. Osteolisis en la parte lateral de la cabeza del 2º metatarsiano. B: RM axial en T1 y C: RM axial en STIR. Cambios inflamatorios en el tejido celular subcutáneo y rodeando la cabeza del metatarsiano. (Flechas delgadas). El hueso muestra erosión en su parte posterior y edema trabecular, por osteomielitis. (Flechas gruesas).

41. OSTEOMIELITIS AGUDA El aumento de la señal en T2 y STIR no es específico de osteomielitis. Puede encontrarse en artritis séptica, artropatía neuropática, trauma y fracturas de stress, infarto óseo, sarcoidosis, anemia drepanocítica, tumores, etc. La presencia de signos secundarios como trayectos fistulosos, erosión cortical, úlceras cutáneas y colección de tejidos blandos, aumentan la especificidad. Osteomielitis del calcáneo. A: TAC axial en ventana de tejido y B: en ventana de hueso. Cambios inflamatorios en los tejidos blandos (Flecha delgada), con orificio de fístula medial. (Flecha gruesa). C: TAC reconstrucción coronal. Erosión del calcáneo, por osteomielitis. (Punta de flecha).

42. OSTEOMIELITIS AGUDA Otra característica que puede ayudar en la diferenciación: En T1 la osteomielitis produce una zona geográfica y definida de disminución de la señal. Por el contrario el  edema no infeccioso muestra un patrón reticular o en nubes. La administración de gadolinio no ayuda a realizar la diferenciación, porque en todos los casos hay aumento de la permeabilidad capilar. Puede existir realce adicional en los hallazgos secundarios. (Borde de un absceso y tractos fistulosos). Osteomielitis del calcáneo. RM coronal en STIR. Osteolisis del calcáneo, con cambios inflamatorios en los tejidos blandos. (Flechas negras). Se identifica trayecto de fístula hiperintensa, hacia la parte interna del pie. (Flecha gruesa).

43. CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS SUBAGUDA TIPO GLEDHILL ROBERT Y COLLS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL I Zona localizada solitaria de radiolucencia rodeada de hueso reactivo neoformado la . Radiolucencia en sabocados Histocistosis de las células de Langerhans II Radiolucencia metafisiaria con erosión cortical Ib. Lesión radiolucente en sabocados con margen esclerótica Absceso de Brodie III Hiperostosis cortical en diáfisis; no capa de cebolla Reacción cortical y periostal localizada Osteoma Osteoide IV Nuevo hueso subperióstico y capa de cebolla Reacción periostal e n capa de cebolla Sarcoma de Ewing V Radiolucencia central en epífisis Condroblastoma VI Proceso destructivo que afecta el cuerpo vertebral Tuberculosis; sarcoma osteogenico UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

44. OSTEOMIELITIS SUBAGUDA La progresión de la infección aguda, ocasiona en el hueso una lesión interósea conocida como absceso de Brodie. En RM se encuentra como lesión bien definida, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, rodeada por hueso esclerótico hipointenso, que realza con el contraste. Osteomielitis subaguda. A: RM coronal en STIR y B: RM coronal en T1 con contraste. Defecto óseo en la tibia ocupado por colección líquida, cuyos bordes realzan con el contraste y corresponde a absceso de Brodie. C: RM axial en T1 con contraste. Adicional al absceso de Brodie (Flecha delgada), se encuentra colección de tejidos blandos. (Flecha gruesa). 

45. CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

46. CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

47. OSTEOMIELITIS CRÓNICA La infección del hueso ocasiona necrosis del tejido, que es reabsorbido por el tejido de granulación. El que persiste y no regresiona produce el secuestro óseo. La infección crónica produce expansión y remodelación ósea, con engrosamiento de la cortical, secundario a la reacción perióstica. Osteomielitis del calcáneo. RM coronal en STIR. Osteolisis del calcáneo, con cambios inflamatorios en los tejidos blandos. (Flechas negras). Se identifica trayecto de fístula hiperintensa, hacia la parte interna del pie. (Flecha gruesa).

48. OSTEOMIELITIS CRÓNICA Osteomielitis crónica. A: Rx AP y B: Rx lateral. Aumento de la densidad y engrosamiento de la diáfisis femoral, como secuela de osteomielitis tratada.

49. OSTEOMIELITIS CRÓNICA El secuestro aparece como una zona densa, en el interior de un hueso hipodenso  por el edema en la TAC (4) y una imagen hipointensa en todas las secuencias, que no realza con el contraste en la RM. (4, 5, 16). (Fig 42 A, 42 B y 43). A. Osteomielitis crónica. TAC axial. Engrosamiento de la cortical en la tibia y defecto óseo en la parte anterolateral, por trayecto fistuloso. (Flecha delgada). En el interior de la medula ósea se encuentran fragmentos densos y espiculados, que corresponden a secuestros. (Flechas gruesas).

50. OSTEOMIELITIS CRÓNICA   Osteomielitis crónica.  A: RM sagital en T1 y B: RM sagital en STIR. Región de hueso “sano” en el tercio proximal de la tibia, rodeado por tejido inflamatorio y que corresponde a secuestro.

51. OSTEOMIELITIS CRÓNICA La TAC es superior a la RM para la valoración de la osteomielitis crónica, por su capacidad para evaluar la destrucción cortical, aunque la RM permite determinar la viabilidad de un fragmento de secuestro óseo. Es difícil detectar la infección aguda, en un hueso con cambios crónicos. La presencia de un secuestro, líquido subperióstico, abscesos  o fístulas, son los mejores signos. Osteomielitis crónica reagudizada. A: Rx AP y B: Rx lateral. Episodios a repetición de osteomielitis, después de un trauma abierto. Prominencia en los tejidos blandos del 2º dedo. Hay aumento en la densidad de la falange proximal, con área radiolúcida y bien definida. Los cambios son compatibles con osteomielitis crónica.

52. OSTEOMIELITIS CRÓNICA   Osteomielitis crónica reagudizada. A: RM coronal en STIR y B: RM sagital en T1. Igual paciente anterior. La imagen en la parte distal de la falange es hipointensa en todas las secuencias y no realza con el contraste, correspondiendo a fibrosis. (Flecha delgadas). Hay cambios inflamatorios de tejidos blandos hiperintensos en STIR e hipointensos en T1. (Flechas gruesas). C: RM sagital y D: RM axial en T1 con contraste. Realce del contraste por los tejidos blandos (Flecha gruesa) y pequeña colección en la parte anterior cuyos bordes realzan, por osteomielitis crónica reagudizada. (Flechas delgadas).

53. OSTEOMIELITIS CRÓNICA  Osteomielitis crónica. A: Rx AP. PostQx de fracturas expuestas en la pierna y clínicamente cambios inflamatorios en la extremidad. Hay fractura parcialmente consolidada de la tibia, fijada con clavo endomedular. Prominencia de los tejidos blandos e imágenes radiolúcidas que hacen sospechar la presencia de aire. B y C: RM axial en T2. Cambios inflamatorios en los tejidos blandos, con múltiples colecciones que rodean el foco de fractura. Dentro de la colecciones en C, hay imágenes alargadas e hipointensas, que corresponden a burbujas de aire.

54. OSTEOMIELITIS CRÓNICA Osteomielitis crónica. A: RM sagital en T2 y B: RM sagital en STIR. Igual paciente anterior. Se encuentra trayecto fistuloso que se origina en el foco de fractura y comunica con una colección, por osteomielitis crónica.

55. OSTEOMIELITIS CRÓNICA Los trayectos fistulosos se aprecian como imágenes lineales o serpentiginosas hiperintensa en T2, que se extiende desde la cavidad medular a los tejidos blandos y que pueden realzar con el contraste. En casos de heridas de tejidos blandos con supuración crónica, es útil realizar la fistulografía, para determinar si existe osteomielitis asociada. Fístula. A: RM coronal en T1, B: RM coronal en STIR y C: RM axial en STIR. Trayecto de fístula perianal derecha, identificada como imagen serpentiginosa hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR, rodeada por cambios inflamatorios en los tejidos blandos. 

56. OSTEOMIELITIS CRÓNICA Fístula.  A: RM axial en STIR. Fístula perianal izquierda.  B: Thriveax T1 simple y C: Thriveax T1 con contraste. El trayecto fistuloso realza con el contraste.

57. OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO CLINICA DIAGNOSTICO POR IMAGENES BIOPSIA EXAMENES DE LABORATORIO MICROBIOLOGICO UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

58. OSTEOMIELITIS CLINICA Antecedente de otro foco séptico previo Cuadro febril (40-80%) Dolor Local (Metafisiario) Tumefacción, Rubor. Disminución de la movilidad (50-84%) T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO , SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

59. OSTEOMIELITIS EXAMENES DE LABORATORIO El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%) La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80-90% de los casos La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los casos, T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO , SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

60. OSTEOMIELITIS EXAMENES DE LABORATORIO T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO , SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

61. OSTEOMIELITIS MICROBIOLOGICO CULTIVO Y TINCIÓN HEMOCULTIVO 50-60% Positivo Bajo rendimiento en: formas crónicas, Osteomielitis isquémica, Osteomielitis por contigüidad PUNCIÓN / ASPIRACIÓN 60-70% Positivo T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO , SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

62. OSTEOMIELITIS BIOPSIA 90% cultivo positivo (Gold Estándar) Recomendable cuando el cultivo es negativo para realizar estudio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos. T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO , SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

63. OSTEOMIELITIS IMAGENES UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

64. OSTEOMIELITIS RAYOS X SIMPLE UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

65. OSTEOMIELITIS RAYOS X SIMPLE

66. OSTEOMIELITIS RAYOS X SIMPLE Secuestro óseo : fragmento óseo necrótico separado del hueso viable por tejido de granulación. Involucro: hueso viable formado alrededor del secuestro. Cloaca : involucro busca vía de salida a través de la cortical. Fístula: vía de drenaje del involucro a las partes blandas u órganos internos. Tracto sinusal : comunicación del involucro con la superficie cutánea y salida al exterior.

67. OSTEOMIELITIS GAMMAGRAFIA OSEA Sensibles primeras 48-72 horas No específica, no discrimina Infección. Sensibilidad: 90% Especificidad : 73% Esta técnica permite hacer el diagnóstico en más del 87% de los casos

68. OSTEOMIELITIS RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR Su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnóstico de osteomielitis vertebral o Pélvica. Sensibilidad :82-100% Especificidad:75-96%

69. OSTEOMIELITIS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de osteomielitis aguda. Es más útil para el diagnóstico de osteomielitis crónica que la RMN, demostrando la presencia de destrucción cortical y de secuestro óseo

70. OSTEOMIELITIS ALGORITMO DIAGNOSTICO Diagnostico Clínico Manifestaciones clínicas RX Simple Gammagrafía Ósea TAC y/o RMN Biopsia Ósea Diagnostico Microbiano Cultivo de Absceso Hemo cultivo Cultivo biopsia (+) (-) (-) (+) (+) (-)

71. OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO Medidas Generales Medidas Especificas

72. TRATAMIENTO Vamos a analizar aspectos generales relacionados con el tratamiento de la osteomielitis del hueso nativo (no asociada a implantes, pie diabético o asociada a úlceras por presión). 

73. TRATAMIENTO: Indicaciones de CIRUGÍA Para muchos pacientes con osteomielitis, la intervención quirúrgica es un componente crucial del tratamiento. Las indicaciones incluyen las siguientes: •Infección extensa o grave de tejidos blandos que requiere desbridamiento •Hueso necrótico •Absceso subperióstico o intraóseo •Hueso expuesto cuando se anticipa la necesidad de cobertura quirúrgica de tejido blando •Infección articular concomitante para la que está indicada la artrotomía •Necesidad de estabilización mecánica (p. ej., fractura patológica inminente) Además, la intervención vascular o cirugía suele ser necesaria en pacientes con irrigación vascular deficiente.

74. Terapia antibiótica intravenosa versus oral La vía de tratamiento más adecuada depende principalmente de la gravedad de la infección, ya que los datos disponibles sugieren resultados equivalentes con los regímenes intravenoso y oral. En la mayoría de los estudios, se administró un régimen intravenoso inicial antes de la transición a un régimen oral. 

75. Indicaciones de terapia endovenosa •Extenso tejido infectado restante sin capacidad de soportar desbridamiento, con riesgo de pérdida de la extremidad. •Infección sospechada o comprobada con un patógeno para el que no existen opciones de antibióticos orales con alta biodisponibilidad. •Incapacidad para absorber medicamentos orales debido a disfunción gastrointestinal sospechada o documentada. •Incapacidad para identificar un régimen oral adecuado debido a alergias, intolerancias antimicrobianas previas, toxicidades medicamentosas y/o interacciones medicamentosas.

76. Indicaciones de terapia endovenosa •Isquemia significativa de las extremidades inferiores (incluida la enfermedad microvascular) o edema que pueda dificultar la administración de antibióticos al foco de infección. Este criterio puede ser especialmente importante si las únicas opciones orales presentan baja biodisponibilidad. •Infección conocida en otro sitio que requiere terapia intravenosa (p. ej., bacteriemia por Staphylococcus aureus , endocarditis). La fiabilidad de la terapia oral para el tratamiento de la osteomielitis en pacientes obesos es incierta.

77. Selección de antibióticos  : Los estudios que comparan regímenes específicos son escasos, por lo que los regímenes sugeridos suelen basarse en la experiencia clínica, datos indirectos de estudios sobre osteomielitis y efectos adversos.

78. Duración del tratamiento  : En pacientes sin implantes ni patógenos atípicos (p. ej., tuberculosis, hongos,  Brucella   spp .), la duración del tratamiento depende de la presencia de hueso infectado residual. • Hueso infectado residual  : La mayoría de los pacientes con osteomielitis de hueso nativo reciben tratamiento durante seis semanas a partir de la fecha del último desbridamiento. En los pacientes en quienes el desbridamiento no es una opción, reevaluamos la necesidad de continuar el tratamiento antibiótico a las seis semanas de tratamiento. Se encuentra disponible orientación detallada sobre la duración en los temas de UpToDate sobre tipos y ubicaciones específicos de osteomielitis. • Ausencia de hueso infectado residual (es decir, amputación)  : En ausencia de infección residual de tejidos blandos, sugerimos administrar antibióticos no más de cinco días después de la amputación

79. OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO RISSING JP. ANTIMICROBIAL THERAPY FOR CHRONIC OSTEOMYELITIS IN ADULTS: ROLE OF THE QUINOLONES. CLIN INFECT DIS 1997;25: 1327-33. S. aureus se utiliza la Cloxacilina, La amoxicilina - ácido clavulánico cefalosporinas de 1.a y 2.a generación. Otras alternativas son los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomicina y las quinolonas, estas tres últimas generalmente unidas a rifampicina para evitar el desarrollo de resistencias.

80. OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO Bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas son útiles Las Cefalosporinas de 3.a generación (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) Cefalosporinas 4.a generación (cefepima), Fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino y moxifloxacino) Las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina/clavulánico y piperacilina/ tazobactam ), Los carbapenémicos (imipenem y meropenem) y el aztreonam . RISSING JP. ANTIMICROBIAL THERAPY FOR CHRONIC OSTEOMYELITIS IN ADULTS: ROLE OF THE QUINOLONES. CLIN INFECT DIS 1997;25: 1327-33.

81. OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO P. aeruginosa, tienen actividad Piperacilina/ tazobactam , ceftazidima y cefepima Indicada en Diabéticos, Drogadictos y Inmunosuprimidos. Frente a Enterococcus Penicilina, ampicilina o piperacilina o un glucopéptido junto a un aminoglucósido es el tratamiento de elección. En las infecciones por anaerobios, la producción de betalactamasas por algunos Bacteroides aconseja el empleo de Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas, carbapenémicos o metronidazol. RISSING JP. ANTIMICROBIAL THERAPY FOR CHRONIC OSTEOMYELITIS IN ADULTS: ROLE OF THE QUINOLONES. CLIN INFECT DIS 1997;25: 1327-33.

82. OSTEOMIELITIS Actividad frente el microorganismo causal (Bactericida) Alcanzar concentraciones altas en el foco infeccioso. Mantener concentraciones en intervalos de dosis Estabilidad en el foco de infeccion Posibilidad de administración oral y parenteral Buena tolerabilidad a altas dosis Tiempo prolongado ( mas de 6 semanas) CARACTERÍSTICAS IDEALES DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO RISSING JP. ANTIMICROBIAL THERAPY FOR CHRONIC OSTEOMYELITIS IN ADULTS: ROLE OF THE QUINOLONES. CLIN INFECT DIS 1997;25: 1327-33.

83. OSTEOMIELITIS Características del foco infeccioso PH ácido Isquemia (secuestros) Adherencia bacteriana Cronicidad Cambios etiológicos Resistencias bacterianas Falta de tolerabilidad DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA OSTEOMIELITIS RISSING JP. ANTIMICROBIAL THERAPY FOR CHRONIC OSTEOMYELITIS IN ADULTS: ROLE OF THE QUINOLONES. CLIN INFECT DIS 1997;25: 1327-33.

84. OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

85. OSTEOMIELITIS Osteomielitis Crónica Fracturas Deformidades Oseas Alteraciones del crecimiento Tempranas Tardías COMPLICACIONES

86. OSTEOMIELITIS FORMAS ESPECIALES Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia. 3 Formas principales: Absceso de Brodie Osteomielitis Esclerosante de Garre Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier

87. OSTEOMIELITIS FORMAS ESPECIALES Características : Forma localizada de Osteomielitis crónica atribuida a microorganismos de baja virulencia (50% cultivos se aísla S Aureus) Metáfisis de huesos largos Miembros Inferiores (Generalmente metáfisis distal de tibia) Clínica : dolor intermitente de larga evolución generalmente nocturno con sensibilidad local Absceso de Brodie

88. OSTEOMIELITIS FORMAS ESPECIALES Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión interósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus. Osteomielitis Esclerosante de Garré   Rx de la pierna donde se observó esclerosis marcada e irregularidad en el contorno de todo el peroné izquierdo

89. OSTEOMIELITIS FORMAS ESPECIALES Osteoperiostitis albuminosa de Ollier Absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante ; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar.