Osteonecrose medicamentosa dos maxilares

A osteonecrose medicamentosa dos maxilares (ONM) é uma condição caracterizada pela exposição e necrose do osso maxilar ou mandibular, geralmente associada ao uso de medicamentos que afetam o metabolismo ósseo, como os bifosfonatos, denosumabe e alguns antiangiogênicos.

Ela ocorre porque esses fármacos reduzem a remodelação e a vascularização óssea, dificultando a cicatrização após traumas locais — especialmente extrações dentárias ou procedimentos cirúrgicos.

1. Mariana Viana Cirurgiã-dentista e Bacharel em Saúde - UFBA Osteonecrose Medicamentosa dos maxilares

2. Introdução Medicações anti-reabsortivas Osteonecrose Medicamentosa dos Maxilares ( OMNs ) Efeitos adversos : P revenção e tratamento de doenças ósseas metabólicas Doença de Paget Mieloma múltiplo Osteoporose Metástases ósseas Osteogênese imperfeita Acumulam-se por longo período dentro da matriz óssea Bifosfonatos Desumab

3. Osso necrótico exposto (+ 02 meses) Fístula e secreção purulenta Ausência de neoplásia local Sem radio ou quimioterapia Uso de anti-reabsortivos Segundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) Osteonecrose Medicamentosa dos maxilares ( OMNs ) O diagnóstico da OMN é realizado através do exame clínico , onde são analisadas as características das lesões e histórico do paciente Diagnóstico diferencial

4. F isiopatologia Destruição do complexo vascular dos maxilares e infecção secundária da matriz óssea. Inibição da remodelação óssea Inibição angiogênese Resultante da perda temporária ou permanente do suprimento sanguíneo . Necrose e colapso ósseo Alteração do turnover ósseo

5. Mandíbula Sítio mais acometido Limitada vascularização Hipóxia/Necrose Alta remodelação intracortical B aixa maleabilidade óssea

6. Classificação Espontânea Associada a trauma tecidual Mesmo sem história de procedimento dento-alveolar recente, pode haver sinais de osteólise Características anatômicas e fisiológicas Região posterior da mandíbula Mucosa de espessura fina Baixa Hemoglobina Cirurgias Endodônticas Exodontias Tratamentos periodontais invasivos Próteses mal adaptadas

7. Classificação das OMNs segundo a AAMOS Estágio 0 Achados clínicos ou radiográficos presentes, mas sem evidência clínica de osso necrótico . Estágio I Osso necrótico exposto, assintomático, sem infecção Estágio II Osso necrótico exposto com infecção evidenciada pela dor e eritema com ou sem drenagem purulenta Estágio III Osso necrótico exposto com infecção, dor e uma ou mais alterações como: fratura patológica , fístula extraoral e/ou osteólise (1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Baseado na gravidade dos sintomas e a extensão dos achados clínicos e rádiográfico

8. Manejo do paciente Exame clínico e radiográfico; Orientação de higiene oral; Informar ao paciente sobre os riscos associados ao medicamento; Adequação bucal antes de iniciar o uso de drogas anti-reabsortivas. 3 meses antes do início do tratamento Cirurgias orais Protocolo preventivo Antes de iniciar a terapia anti-reabsortiva

9. Manejo do paciente Prescrição antibiótica Procedimento cirúrgico ... Implantes dentários devem ser evitados; Anti-reabsortivos orais: suspender o uso 3 meses antes e 3 meses após tratamento odontológico cirúrgico . Protocolo preventivo Paciente em terapia anti-reabsortiva Cirurgia atraumática; Irrigação abundante; Síntese por primeira intenção. 72 h antes e no mínimo 10 dias após o procedimento cirúrgico;

10. Manejo do paciente Protocolo Terapêutico Terapias complementares Laserterapia O 2  hiperbárico Estágio 0 Estágio II Conservador Estágio I Cirúrgico Estágio III Tratamto das OMNs Analgesia Ozônio L-PRF

11. Amoxicilina com ou sem ácido clavulânico (500 mg / 1 g); Clindamicina (300 mg); Azitromicina (500 mg) ; Metronidazol com  betalactamases Acompanhamento clínico e radiográfico Irrigação local Irrigação local com Clorexidina a 0,12 % Manejo do paciente Terapêutica Conservadora Prevenir a progressão da doença ao invés da reversão do processo Estágio Estágio II Estágio I Antibioticoterapia Estabilização da osteonecrose ou apenas melhora dos sintomas  Debridamento superficial

12. Terapias complementares Laserterapia O 2  hiperbárico Ozônio Manejo do paciente Estimula a proliferação celular e a cicatrização de tecidos moles, e reduz a dor, com resultados promissores em ensaios clínicos. Resultados controversos . M elhora a cicatrização de feridas, reduzem edema e inchaço, estimulam a mobilização de células-tronco e moderam a supressão do  turnover   ósseo. Tratamento inovador e eficaz de biomodulação : diminuição da dor, melhorada da cicatrização e regeneração nervosa,   efeitos antimicrobianos e estímulo a   reepitelização. Tratamento conservador alcança melhores resulados quando associado  Hormônio humano  paratireóide  (PTH) Leukocyte and platelet rich fibrin (L-PRF)

13. Manejo do paciente Terapêutica cirúrgica Eliminação do osso necrótico Cirurgia conservadora Recessão cirúrgica Estágio III Debridamento e Sequestrotomia L-PRF Falha de tratamento anterior Casos muito avançados de OMNs Intervenção cirúrgica resulta em defeito na continuidade óssea PDGF, TGF- β, VEGF, BMPs , fibrinogênio e fibronectina : controle da inflamação e estímulo a angiogênese; Barreira de proteção mecânica do local cirúrgico. Terapêutica coadjuvante

14. Relato de caso Paciente do gênero feminino, 56 anos. Queixa de dor e secreção após o uso de prótese Uso de Alendronato de Sódio osteoporose Ausência de fístula extra-oral

15. Exame cliníco e imaginológico inicial Sequestro ósseo em corpo mandibular bilateral, com limites definidos, envolvida por um halo radiolúcido . Exposição óssea em corpo mandibular bilateral. 2 Relato de caso

16. CC sob Anestesia Geral Osteotomias com auxílio de Cinzéis Membranas de L-PRF em leito c irúrgico Exame anatomopatológico . Antibioticoterapia Terapêutica Membrana de LPF moldadas no kit Intralock ® Confirmação diagnóstica Clindamicina Relato de caso

17. 45 dias de pós-operatório: ausência de exposição óssea e remissão completa do quadro clínico inicial. Pós – Operatório Relato de caso

18. 4 Pós-Operatória – 10 meses: Neoformação óssea no local. Pós operatório de 45 dias: Ausência de sequestros ósseos Relato de caso Pós – Operatório

19. Considerações finais A prevenção é o melhor tratamento Se necessário realização de procedimentos odontológicos invasivos durante uso de anti-reabsortivos: Intervenção invasiva 03 meses antes do início da terapia com anti-reabsortivos Cirurgia atraumática; Irrigação abundante; Síntese por primeira intenção; Antibioticoterapia 72h antes e 10 dias após. Acompanhar o paciente após o procedimento – avaliar cicatrização Se após procedimento paciente apresentar quadro compatível Avaliar clinicamente; Realizar analgesia; Solicitar exame de imagem; Definir conduta; Encaminhamento para especialista.

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21. Obrigado... “Não é o desafio com que nos deparamos que determina quem somos e o que estamos nos tornando, entretanto a maneira com que respondemos ao desafio.” Henfil Mariana Viana d ramarianaviana @gmail.com