Osteosintesi percutanea delle fratture dei metacarpi con fili di K. e Morsetto di Joshi

1. Osteosintesi percutanea
delle fratture dei metacarpi con
fili di K. e Morsetto di Joshi
A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini
U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore
Resp. Dr. A. Mantovani
Ospedale di Legnago (VR)
A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto
Italy
Il trattamento delle patologie ortopediche e traumatologiche di metacarpi
e falangi. Corso teorico-pratico.
Peschiera del Garda 27-28 marzo 2009

2. A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini
U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore
Resp. Dr. A. Mantovani
Ospedale di Legnago (VR)
A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto
Italy
Il trattamento delle patologie ortopediche e traumatologiche di metacarpi
e falangi. Corso teorico-pratico.
Peschiera del Garda 27-28 marzo 2009
Osteosintesi percutanea
delle fratture dei metacarpi con
fili di K. e Morsetto di Joshi

3. •Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, è uno
dei fondatori della società
indiana di chirurgia della mano,
nei primi anni ‘70. Ha portato
significativi contributi nel campo
della traumatologia della mano.
•Ha ideato nel 1988 un sistema
di fissazione esterna (JESS)
per la mano costituito da
semplici fili di Kirschner
collegabili fra loro e bloccabili
con un morsetto in acciaio, di
basso costo e di larga
utilizzazione in India.

4. •Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, è
particolarmente conosciuto nella
chirurgia del plesso brachiale. Ha
dimostrato per primo in Italia l’uso
del sistema di fissazione esterna
di Joshi nel 1992 durante un
periodo di borsa di studio presso
l’istituto Gaetano Pini di Milano e
presso il Policlinico di Modena.

5. •Avendo utilizzato il morsetto di Joshi, in molti tipi di
fratture, abbiamo cercato di standardizzare il suo utilizzo
con il pinning percutaneo nelle fratture dei metacarpi

6. Lambotte (1928)
Pinning transfocale
Milford (1971)
Pinning endomidollare retrogrado
Waugh (1943)
Berkman (1943)
Pinning trasversale bimetacarpale
STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI
(CON GESSO o SPLINT)

7. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI
(CON GESSO o SPLINT)
Tubiana (1971)
Pinning endomidollare retrogrado
Foucher (1976)
Pinning endomidollare anterogrado
a fascio (en bouquet)

8. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI
(CON GESSO o SPLINT)
Paul (1994)
Galanakis (2002)
Pinning trasversale doppio distale
Kapandji (1983)
Pinning endomidollare incrociato (del
primo metacarpo)

9. Orbay (2003)
Pinning endomidollare anterogrado bloccato (MINI-OPEN)
STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI
(CON GESSO o SPLINT)

10. COMBINATOTRANSFOCALE
TRASVERSALE
BIMETACARPALE
ENDOMIDOLLARE
Anterogrado
Retrogrado
Incrociato
CON IL MORSETTO DI JOSHI SI PUO’ SFRUTTARE OGNI TIPO DI
PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI EVITANDO IL GESSO
PINNING PERCUTANEO
+
MORSETTO DI JOSHI
=
COMPLETA STABILITA’ SENZA GESSO!!

11. INDICAZIONI AL PINNING PERCUTANEO + MORSETTO DI
JOSHI NELLE FRATTURE DEI METACARPI
DIAFISI
SI

COLLO
SI
BASE
SI
X
TESTA
NO
Le fratture articolari della testa vanno
ridotte e sintetizzate a cielo aperto!!
X
SPIROIDI
OBLIQUE
TRASVERSE
COMMINUTE

12. INSTABILITA’ E IRRIDUCIBILITA’ DELLE FRATTURE METACARPALI
(Indicazioni alla sintesi percutanea)
Virtualmente tutte le fratture del collo
metacarpale hanno angolazione ad apice
dorsale e sono intrinsecamente instabili
a causa delle forze muscolari deformanti e
della frequente comminuzione corticale
volare (Green 1996 )
Le fratture multiple dei metacarpi in
genere sono instabili a causa della
mancata stabilizzazione dei legamenti
intermetacarpali.
Accorciamento e rotazione sono più
accentuate nel 2° e 5° metacarpo per
analogo motivo

13. ANGOLAZIONE ≥
ACCORCIAMENTO ≥
2mm
QUANDO OPERARE
10°2°mc (Gruppo Mayo Clinic, Amadio et al. 1991)
15°3°mc
20°4°mc
30°5°mc Mobilità carpo-metacarpale compensatoria
Ogni 2mm di accorciamento = 7° di deficit di
estensione MF (“extensor lag” Strauch, 1998)
Parametri radiografici per indicazione alla sintesi
percutanea delle fratture metacarpali

14. ROTAZIONE ≥ 0°Nessuna rotazione è tollerata!
5° di rotazione = sovrapposizione di 1.5 cm all’apice del dito
(Non valutabile all’RX ma solo clinicamente)
L’apice delle dita
lunghe deve
essere rivolto allo
scafoide
Criteri clinici per indicazione alla sintesi percutanea
delle fratture metacarpali
INSTABILITA’ (perdita di riduzione in gesso)
RICHIESTA SPECIFICA DEL PAZIENTE (ripresa funzionale immediata)
IRRIDUCIBILITA’
QUANDO OPERARE

15. TECNICA CHIRURGICA
•Riduzione della frattura in urgenza con anestesia locale (haematoma block
+ pin track block) oppure in anestesia plessica (urgenza differita+10g)
•Sotto controllo radioscopico diretto
•Profilassi antibiotica intra e post operatoria!

16. TECNICA CHIRURGICA
•Il calibro dei fili di K. è generalmente di 1.4 mm
•I fili di K. Sono inseriti con un mandrino di Jacob e con un trapano
•Se si usa il trapano la punta del filo di K. non deve essere piegata!
•Nella tecnica endomidollare anterograda conviene inserire i fili di k con
mandrino di Jacob piegandone di 20° la punta

17. TECNICA CHIRURGICA
•I fili di K. vengono piegati esternamente di 90° rispetto al piano
osseo, senza creare stiramenti cutanei
•Ulteriori piegature dei fili di K. vengono effettuate in direzione del
morsetto di Joshi, che viene infine bloccato sui fili di K.

18. TECNICA CHIRURGICA
Il filo di K endomidollare associato al filo di K trasversale
bimetacarpale ripristinano la lunghezza e mantengono
l’allineamento metacarpale.
Il morsetto di Joshi blocca esternamente la riduzione
ottenuta e può regolare la tensione tra i due fili di K

19. TECNICA CHIRURGICA PREFERIBILE
•per via retrograda  3° e 4° metacarpo (con trapano)
Con il pinning percutaneo trasversale si raggiunge il
metacarpo adiacente a quello fratturato, previa
stabilizzazione longitudinale endomidollare della frattura
1
2

20. TECNICA CHIRURGICA PREFERIBILE
Con il pinning percutaneo trasversale si raggiunge il
metacarpo adiacente a quello fratturato, previa
stabilizzazione longitudinale endomidollare della frattura
per via anterograda  2° e 5° metacarpo (con mandrino di Jacob)

21. TECNICA CHIRURGICA PREFERIBILE
La manovra di Jahss è determinante non solo per ridurre la
frattura del collo metacarpale, ma soprattutto per prevenire la
retrazione del legamento metacapo-falangeo che va trafisso in
flessione e non in estensione dal filo di K.!!!
NO
SI

22. CASO CLINICO: 2° metacarpo
(pinning trasversale bimetacarpale e intrafocale)

23. CASO CLINICO: 3° metacarpo
(pinning combinato:endomidollare retrogrado + trasversale bimetacarpale)

24. CASO CLINICO: 4° metacarpo
(pinning combinato: endomidollare retrogrado + trasversale bimetacarpale)
(pinning combinato: trasversale bimetacarpale e intrafocale)

25. CASO CLINICO: 5 ° metacarpo
(pinning combinato: endomidollare anterogrado + trasversale bimetacarpale)

26. CASO CLINICO: 5° metacarpo
(pinning combinato: endomidollare anterogrado + trasversale bimetacarpale)

27. CASO CLINICO: base 5° metacarpo
(pinning combinato: trasversale bimetacarpale + intrafocale)

28. CASO CLINICO: 1°metacarpo
pinning endomidollare incrociato retrogrado (base) e anterogrado (testa)

29. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
•NO GESSO!
•STRETCHING passivo immediato progressivo in flessione e estensione
•Ripresa attività manuale spontanea compatibile col dolore post operatorio
•medicazioni domiciliari con acqua ossigenata e bendaggio semplice attorno
ai fili di K. o con cerotto medicato
•Rimozione fili di K. ambulatoriale a guarigione radiografica ~40 gg.

30. CASISTICA

•
24 casi, dal 2004 al 2008
(~6 casi per anno: rara indicazione ?! O prevalente
trattamento conservativo !)
• 4 donne ( da 25-76 a.)
• 20 uomini (da 20-63 a.)
•
4 casi dopo trattamento primario con gesso e
successiva perdita di riduzione dopo 1 settimana
•20 casi in urgenza (anestesia locale!!)

31. RISULTATI CLINICI e RX
•Non lesioni tendinee, ne’
vascolo-nervose
•Non modificazioni
significative del range
articolare MF, ne’ della forza
della mano operata
•Guarigione radiografica
media ~40 g ( da 35 a 45 gg)
•Precoce recupero funzionale
(~3 g) per le attività
quotidiane
Variazioni non significative dei parametri RX ripristinati con l’intervento

32. •Infezione profonda: 0 casi
•Infezione o infiammazione superficiale circostante i fili di K: 3
casi, ben guariti con antibiotici per os e medicazioni più
frequenti con rifamicina
COMPLICANZE
(pin-related complications)

33. DISCUSSIONE
•Nelle fratture dei metacarpi la sintesi con fili di K.
isolati non offre una completa stabilità, ma se i fili
di K. vengono uniti fra di loro dal morsetto di
Joshi, si ottiene un’impalcatura così solida che
fissa molto stabilmente l’osso fratturato, senza la
necessità di associare il gesso.

34. VANTAGGI DELLA SINTESI PERCUTANEA CON
FILI DI K. E MORSETTO DI JOSHI
•Semplicità e facile riproducibilità della tecnica
(non serve training specifico)
•Adattabilità del morsetto di Joshi ai diversi tipi
di pinning percutaneo
• NO GESSO
• Mobilizzazione attiva immediata
• Basso costo e rapidità di esecuzione
SVANTAGGI: esposizione a radiazioni ionizzanti!!

35. CONCLUSIONI
•La sintesi percutanea con fili di K. bloccati dal morsetto di Joshi
è un metodo di trattamento alternativo fra il semplice gesso
e la sintesi a cielo aperto delle fratture metacarpali
•Il pinning
percutaneo
combinato con 2
fili di k garantisce
stabilità al sistema
(almeno 1 filo di
K. endomidollare
e 1 trasversale) e
si evita l’uso del
gesso.
•Ulteriori fili di K.
intrafocali
possono essere
aggiunti al
bisogno e
collegati allo
stesso unico
morsetto di
Joshi.

36. Grazie per l’attenzione