Pénfigo Foliáceo y Seborreico

Presentación sobre el pénfigo foliáceo incluyendo el subtipo Fogo Selvagem (Endémico) y pénfigo Seborreico o síndrome de Senear Usher. Definición, epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico, diagnósticos diferenciales (en especial con pénfigo vulgar), diagnóstico, histopatología, inmunofluorescencia directa e indirecta y tratamiento.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de segundo año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Pénfigo foliáceo y seborreico

2. Pénfigo foliáceo

3. Definición Pénfigo representa un grupo raro de enfermedades vesículo-ampollosas autoinmunes por un fenómeno de acantólisis Se distinguen 3 tipos principales: VULGAR PARANEOPLÁSICO FOLIÁCEO An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

4. Historia An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650. McBride describió el pénfigo vulgar en 1777 Pierre Louis Alphée describió el pénfigo foliáceo en 1844 Caramuru PaesLeme describió el fogo selvagem en 1912 en Brasil Civatte en 1943 diferenció el pénfigo vulgar del foliáceo basándose en la histología

5. Etiología Se ha correlacionado con la presencia de HLA-DR4 HLA-DR14 HLA-DR1 Pemphigus Foliaceus . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Factores desencadenantes: Neoplasias (linfoma, próstata) Infecciones Medicamentos (IECAS, penicilamina ) Vacunas Enfermedades autoinmunes

6. Epidemiología An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650. I ncidencia global de 0.76 a 5 casos nuevos por millón El pénfigo foliáceo es más frecuente en Finlandia, Túnez y Brasil En zonas rurales de Brasil la relación entre pénfigo foliáceo y vulgar es 17:1 Mediana edad y ancianos Afecta por igual hombres y mujeres

7. Fisiopatología Desmosomas : estructuras que mantienen adheridas las células Estructura: cadherinas ( desmogleína y desmocolina ) y filamentos de queratina Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

8. Existen 2 tipos de desmogleínas (Dsg1 y Dsg3) Los autoanticuerpos en el pénfigo foliáceo están dirigidos contra Dg1 Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

9. Inmunología del pénfigo Nat Rev Dis Primers . 2017 May 11;3:17026.

10. En el pénfigo foliáceo existe formación de ampollas superficiales SIN compromiso de mucosas Nat Rev Dis Primers . 2017 May 11;3:17026. Ampolla subcórnea

11. Cuadro clínico Cureus . 2021 Sep 11;13(9):e17889. Topografía Cara, piel cabelluda y parte superior de tronco Respeta mucosa oral

12. Morfología Erosiones Placas eritematoescamosas con costras Raro: ampollas Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

13. Puede haber un borde periférico de escamas NO exclusivo de pénfigo foliáceo Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

14. En piel cabelluda: costras Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

15. Dermatoscopía Signo del “huevo frito” Puntos amarillos con halo blanquecino Desprendimiento de epidermis que cubre aperturas foliculares J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Jun;34(6):e283-e284.

16. El signo de Nikolsky está presente Pemphigus Foliaceus . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023

17. Hombre 39 años 8 meses de evolución Placas costrosas y erosiones No afectación de mucosas Cureus . 2021 Sep 11;13(9):e17889.

18. Hombre 44 años 7 días después de vacuna para COVID-19 Eritema y costras Dermatol Ther . 2022 Oct;35(10):e15775.

19. Síntomas Ardor, prurito o dolor Los pacientes NO están gravemente enfermos Evolución Enfermedad permanece localizada durante años Pemphigus Foliaceus . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023

20. Fogo selvagem Variante endémica del pénfigo foliáceo Comparte características clínicas, histopatológicas e inmunológicas Se distingue por aspectos epidemiológicos An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

21. Asociado a HLA-DRB1 y picadura por insectos hematófagos Topografía: zonas seborreicas Mosca negra Morfología: áreas erosivas y/o costras con signo de Nikolsky + An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

22. An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

23. Complicaciones An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650. Alteración de barrera cutánea Desequilibrio hidroelectrolítico Catabolismo acelerado Mayor riesgo de infecciones locales y sistémicas

24. Diagnóstico Clínico Histología Inmuno -fluorescencia directa Ampolla fresca e intacta Incisional (del borde de la ampolla o erosión) Escisional (en huso) Piel perilesional intacta Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746. Tomar 2 biopsias de piel Inmuno -fluorescencia indirecta ó ELISA

25. Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746. Ampolla con <24 horas

26. Histología Acantólisis Ampollas subcórneas Neutrófilos Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

27. Cureus . 2021 Sep 11;13(9):e17889. Neutrófilos Acantólisis subcórnea

28. Inmunofluorescencia directa Opciones de transporte: Criotubo Solución salina (<36 h) Fijador de Michel J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Sep;34(9):1900-1913.

29. Depósito intercelular de IgG /C3 en epidermis Patrón en “cerca de gallinero” o “panal de abejas” Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746. Sensibilidad: 80-95%

30. Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo IgG intercelular en toda la epidermis IgG y C3 en mitad superior de epidermis Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

31. Inmunofluorescencia indirecta El suero del paciente se incuba con sustratos epiteliales que contienen el antígeno diana En PF es esófago de cobayo y mucosa labial de conejo Patrón en panal de abejas en capas epiteliales superficiales An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650. Positividad del 79-90%

32. An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650. ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) Muestra de suero Se examina utilizando desmogleína 1 recombinante en búsqueda de anticuerpos Sensibilidad y especificidad del 90%

33. Severidad PDAI ( Pemphigus Disease Area Index ) Grado de actividad de la enfermedad en diferentes áreas anatómicas An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

34. Diagnóstico diferencial An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650. Dermatitis seborreica Impétigo

35. Lupus eritematoso cutáneo crónico Dermatosis pustulosa subcórnea ( Sneddon-Wilkinson ) An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

36. Lupus eritematoso cutáneo crónico Lupus eritematoso ampolloso An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

37. Pénfigo IgA Pénfigo vulgar An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

38. Diferencia con pénfigo vulgar PÉNFIGO VULGAR PÉNFIGO FOLIÁCEO Anticuerpos Dsg3 +/- Dsg1 Dsg 1 Histopatología Acantólisis suprabasal Acantólisis subcórnea Inmunofluorescencia directa IgG intercelular Área afectada y distribución Mucosa: Dsg3 Mucocutáneo : Dsg3 y Dsg1 Dsg1 Apariencia de lesiones Erosiones en mucosas, ampollas y erosiones en piel Erosiones costrosas sin ampollas intactas Cureus . 2021 Sep 11;13(9):e17889.

39. Puede ser causa de eritrodermia Case Rep Dermatol . 2022 Sep-Dec ; 14(3): 258–263.

40. Tratamiento ¿Quién debe ser hospitalizado? Índice Karnovsky <50% Evitar fármacos asociados a pénfigo foliáceo: - IECAs , D- penicilamina , bloqueadores de ARA II, beta bloqueadores, cefalosporinas An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

41. Se debe determinar extensión de superficie corporal afectada Enfermedad leve: <1% Enfermedad moderada: 2-10% Enfermedad grave: >10% Debemos solicitar: biometría hemática, química sanguínea, electrolitos, pruebas de función hepática, serología VIH, VHB y VHC An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

42. Enfermedad leve: Potencia Clase Corticoesteroide tópico Formulación Ultraalto 1 Propionato de Clobetasol Crema 0.05% Alto 2 Dipropionado de Betametasona Ungüento 0.05% Fluocinonida Crema, ungüento o gel 0.05% 3 Dipropionato de Betametasona Crema 0.5% Valerato de Betametasona Ungüento 0.1% Acetónido de Triamcinolona Ungüento 0.1% Moderado 4 Desoximetasona Crema 0.05% Acetonido de Fluocinolona Ungüento 0.025% Valerato de Hidrocortisona Ungüento 0.2% Acetónido de Triamcinolona Crema 0.1% 5 Dipropionato de Betametasona Loción 0.02% Valerato de Betametasona Crema 0.1% Acetónido de Fluocinolona Crema 0.025% Butirato de Hidrocortisona Crema 0.1% Valerato de Hidrocortisona Crema 0.2% Acetónido de Triamcinolona Loción 0.1% Bajo 6 Valerato de Betametasona Loción 0.05% Desonida Crema 0.05% Acetónido de Fluocinolona Solución 0.01% 7 Fosfato sódico de Dexametasona Crema 0.1% Acetato de Hidrocortisona Crema 1% Acetato de Metilprednisolona Crema 0.25% Corticoesteroides tópicos de moderada/alta potencia o inhibidores tópicos de calcineurina An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

43. Similar a pénfigo vulgar 2 fases Periodo de consolidación: no nuevas lesiones en >2 semanas y curación del 80% de las existentes Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746. Enfermedad moderada/grave:

44. Primera línea: corticoesteroides Prednisolona oral a 0.5 – 1 mg/kg/día Si no se controla, incrementar dosis de 50-100% cada 5-7 días En el periodo de consolidación se inicia reducción Se reduce 5-10 mg cada 2 semanas hasta 20 mg, luego 2.5 mg cada 2-4 semanas Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

45. Enfermedad severa Pulsos de metilprednisolona 500 mg por 3 días Pulso de Ciclofosfamida 15 mg/kg (máximo 1500 mg) Rituximab 1 gramo 2 dosis, 2 semanas de diferencia Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

46. Otros inmunosupresores Con el corticoesteroide Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746.

47. Si después de 12 semanas de tratamiento no se logra el control, se indica terapia de segunda o tercera línea Clin Exp Dermatol . 2019 Oct;44(7):740-746. Terapia de tercera línea Ciclofosfamida Inmunoadsorción Inmunoglobulina intravenosa Hidroxicloroquina Plasmaféresis Dapsona

48. Dapsona Sociedad Argentina de Dermatología Guías de Manejo de los Pénfigos 2020

49. Guía Europea: Enfermedad leve <5% superficie corporal Sin lesiones orales PDAI <15.2 1ª línea Dapsona : 50-100 mg/día (1.5 mg/kg) + esteroide Corticoesteroide tópico Corticoesteroide sistémico: Prednsona 0.5-1 mg/kg Rituximab : 2 infusiones de 1 gramo 2ª línea Rituximab : 2 infusiones de 2 gramo + esteroides Corticoesteroides sistémicos: Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/día con/sin Azatioprina (1-2.5 mg/kg) o Micofenolato (2 g/día) Continuar con: Dapsona 1.5 mg/kg/día ó Prednisolona ó Corticoesteroide tópico Sí Agregar: Rituximab Prednisolona y/ ó Azatioprina Micofenolato No Control de la enfermedad J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Sep;34(9):1900-1913.

50. Enfermedad moderada-severa > 5% superficie corporal Lesiones en mucosas Moderado: PDAI >15 Severo: PDAI >45 J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Sep;34(9):1900-1913. 1ª línea Rituximab : 2 infusiones de 1 gramo + esteroide sistémico (suspender esteroide a los 6 meses) ó Corticoesteroide sistémico (1-1.5 mg/kg) + inmunosupresor ( Azatioprina 1-2.5 mg/kg) o micofenolato mofetil 2 g/día) No control en 3-4 semanas Control en 3-4 semanas Tratamiento inicial con rituximab o prednisona : incrementar prednisona a 1.5 mg/kg/d o pulsos de esteroide IV Tratamiento inicial con prednisona : incrementar dosis a 1.5 mg/kg/d + rituximab (2x1g) o agregar inmunosupresor ( azatioprina , micofenolato ) Terapia de mantenimiento a los 6 meses Rituximab 500 mg o 1 gramo si se presentó como forma severa (inicial) o ac . Anti Dsg3 elevados en el mes 3 Terapia de mantenimiento a los 12 y 18 meses Rituximab 500 mg

51. Seguimiento An Bras Dermatol . 2018 Sep -Oct; 93(5): 638–650.

52. Pronóstico Pemphigus Foliaceus . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023

53. Pénfigo seborreico

54. Definición También llamado síndrome de Senear-Usher o pénfigo eritematoso, es una variante de pénfigo foliáceo caracterizado por placas eritematoescamosas y costrosas en región malar Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

55. Epidemiología Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

56. Etiología Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

57. Cuadro clínico Topografía Cara, región centrofacial y malar Se disemina a piel cabelluda y tronco Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

58. Morfología Placas eritemato -escamosas costrosas de aspecto seborreico Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

59. Lesiones costrosas y costras, aspecto “acartonado” Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

60. Hombre 70 años 2 años de evolución Placas eritemato -escamosas y eritemato -costrosas Dermatol Rev Mex 2015;59:303-309.

61. Diagnóstico Clínico Histología Inmuno -fluorescencia directa Inmuno -fluorescencia indirecta ó ELISA Similar a pénfigo foliáceo Ac. Anti Dsg1 y Dsg3 Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

62. Diagnóstico diferencial Psoriasis LES Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

63. Tratamiento Enfermedad local Corticoesteroides tópicos Enfermedad diseminada Prednisolona 1 mg/kg/día vía oral Otras opciones Azatioprina , Dapsona , Hidroxicloroquina , Metotrexato o Micofenolato Rev Alerg Mex . 2023;70 (2):102-106.

64. Gracias por su atención