Pancreatitis Aguda Revision Atlanta 2012 Radiología

Pancreatitis aguda nuevas clasificaciones segun la revision de atlanta 2012 Radiologia

1. PANCREATITIS AGÚDA NUEVAS CLASIFICACIONES SEGÚN LA REVISIÓN DE ATLANTA 2012 Dr. Morales R2 Radiología E Imagen

2. Objetivos : Exponer las nuevas recomendaciones en el diagnostico de la pancreatitis aguda basadas en la clasificación revisada de Atlanta en el 2012, según la cual quedan fijos los siguientes apartados: Criterios diagnósticos: clínica compatible, niveles de lipasa/amilasa 3 veces por encima del valor normal, prueba radiológica compatible. Criterio de indicación de las pruebas diagnósticas por TC, ecografía y RM. Fases: temprana ( menor de 1 semana) y tardía (mayor de 1 semana). Tipos : Pancreatitis aguda edematosa intersticial (PAEI) y pancreatitis aguda necrotizante. Complicaciones en la PAEI (colecciones líquidas agudas, pseudoquiste pancreático), en la Pancreatitis necrotizante ( colección con tejido necrótico, necrosis encapsulada). Grados de severidad: leve, moderada, severa.

3. Los antiguos criterios de Atlanta surgidos en el simposio internacional en 2012 fueron creados para intentar consensuar la evaluacion objetica de la severidad clínica y el tratamiento de esta patología. Dichos criterios se basaban en factores predictivos de gravedad

4. Esta clasificación presentaba inconvenientes ya que existía discrepancia en la literatura respecto a las definiciones de las complicaciones locales sobretodo con respecto a las colecciones liquidas pancreáticas y peripancreáticas. Además de tener escasa aplicabilidad clínica y clasificar de forma errónea a la pancreatitis grave en un 30 – 40%.

5. Ante la necesidad de actualizar estas recomendaciones, surge en e año 2012 la calcificación modificada de Atlanta, la cual se basa en: Factores de gravedad ( y no predictivos). Conceptos modernos de enfermedad T rata áreas de confusión M ejora la evaluación clínica de gravedad Facilita la comunicación tanto entre las diferentes especialidades médicas implicadas en el manejo de la enfermedad como entre las diferentes instituciones.

6. ULTIMAS RECOMENDACIONES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ATLANTA MODIFICADA

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PANCREATITIS AGUDA

8. 1.- Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda 2 .-Niveles de lipasa y/o amilasa en suero por encima de 3 veces su valor normal. 3.-Hallazgos característicos en las pruebas de imagen: TC, US , RM

9. Si el dolor y los niveles de lipasa y/o amilasa están elevados en el momento del diagnostico las pruebas de imagen no son necesarias en un primer momento. Si el dolor es altamente sugestivo, PERO los niveles de lipasa y/o amilasa están por debajo de 3 veces su valor normal se requiere una prueba de imagen para confirmar el diagnostico.

10. CRITERIOS DE INDICACION DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

11. TAC 1.- Ante la presencia de duda diagnostica 2.- Si hay sospecha de complicaciones: Pancreatitis aguda leve que no mejora en 72 horas. Pancreatitis con mala evolución clínica o potencialmente grave desde un inicio. 3.- Como guía de procedimientos intervencionistas.

12. Recordando que la TAC estadifica la pancreatitis y facilita el diagnóstico etiológico: litiasis biliar, neoplasia etc.

13. US 1.- Confirman el diagnostico etiológico, básicamente la presencia de litiasis biliar. 2.- para el seguimiento y control de colecciones. 3.- Como guía de procedimientos intervencionistas. Desventajas: P resenta dificultad para detectar litiasis en el colédoco distal Es operador dependiente.

14. RM Alternativa a la TC cuando existe contraindicaciones para el CIV por alergia o insuficiencia renal. En la mujer embarazada. Es similar a la TC: En el diagnostico de la pancreatitis aguda leve. En la detección de necrosis pancreática con CIV.

15. La RM es superior a la TC en: Detectar detritus sólidos en las colecciones líquidas. Evaluar la integridad del conducto pancreático. En el diagnostico de malformaciones congénitas que predisponen la pancreatitis aguda: anomalías de la unión biliopancreatica , páncreas divisum , páncreas anular.

16. FASES DE LA PANCREATITIS AGUDA

17. PRIMERA FASE O FASE TEMPRANA Corresponde a la primera semana. Las alteraciones sistémicas están producidas por la presencia y duración del fallo orgánico (transitorio si menor a 48 horas o persistente si la duración es mayor o del fallo multiorgánico (afectación de 2 o mas órganos sistémicos).

18. EL PAPEL DEL RADIÓLOGO ES MENOR debido a: L as complicaciones locales pueden aparecer, pero no son indicativas de severidad. D eterminar la extensión de la necrosis es poco segura. L os cambios morfológicos no son directamente proporcionales al fallo orgánico.

19. SEGUNDA FASE O FASE TARDIA Pasada la primera semana. Las pancreatitis agudas que no se recuperan presentan cambios morfológicos pancreáticos y peripancreáticos, asi como complicaciones locales que pueden producir sepsis y fallo multiorgánico. Indican enfermedad moderada o severa. EL PAPEL DEL RADIOLOGO ES FUNDAMENTAL para el diagnostico de estas complicaciones y planificación del tratamiento.

20. TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA

21. PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA INTERSTICIAL (PAEI): Hallazgos en TAC con CIV: 1. Aumento del tamaño del páncreas difuso o focal. 2. Realce, generalmente homogéneo de 80 a 150 UH. 3. Tejidos peripancreáticos mal definidos - trabeculación grasa.

22. 4.-ocasionalmente realce heterogéneo, que no permite caracterizar a la pancreatitis como definitivamente edematosa intersticial o necrotizante hasta los 5-7 días, ya que los hallazgos radiológicos se solapan, por lo que en caso de duda se recomienda sea descrita como pancreatitis aguda indeterminada y esperar a ver la evolución.

23. Hallazgos en TAC con CIV: Áreas únicas o múltiples de necrosis pancreática y peripancreática en el 75 – 80%, solo peripancreática en 25% o solo pancreática en el 5% de los casos. La falta de realce por debajo de 30 UH se correlaciona bien con la necrosis (existen falsos positivos por la presencia de edema). PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE:

24. Tiempo requerido para su diagnostico : De 48-72 horas (con menos tiempo aumenta la tasa de falsos negativos. Con mayor precisión y menor tasa de falsos positivos a partir de los 5- 7 días. Un área no realzada a partir del 7º día se considera necrosis . 4. Puede presentar aumento del tamaño pancreático. 5. Puede presentar infección

25. Antiguamente era sinónimo de pancreatitis aguda severa, se ha demostrado que no siempre es así. La necrosis exacerba el fallo orgánico, y el fallo orgánico exacerba la necrosis, pero la necrosis sólo predice muerte en presencia de fallo orgánico. El tratamiento dependerá de su extensión, de la presencia de infección y solo en casos seleccionados si es estéril.

26. COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

27. CORRESPONDIENTES A LA PAEI: Colecciones líquidas agudas: Aparecen en el 30 – 40% de los casos en las primeras 4 semanas generalmente en menos de 48 horas. Producida por la inflamación tisular o ruptura de los pequeños conductos pancréaticos periféricos.

28. Hallazgos en TAC con CIV : Áreas homogéneas de baja densidad (0- 30 UH) sin componente sólido. No tienen pared definida ( aunque en algunos casos se describe una discreta pared que se usa para poder diferenciar a estas colecciones de las necróticas, que carecen de la misma. Están localizadas adyacentes al páncreas, confinadas por las f ascias peripancreáticas, en saco menor y espacio pararrenal anterior. Pueden descender por la corretera parietocólica a la pelvis o ascender al mediastino.

29. La mayoría permanecen estériles y se resuelven espontáneamente. Pueden complicarse con infección o pseudoquiste. Solo se tratan si aparece infección.

30. Pseudoquiste: Sucede en el 50% de los casos a partir de la 4ª semana. En su interior hay detritus y células inflamatorias en comunicación con los conductos pancreáticos, muchos pseudoquistes se resuelven cuando pierden dicha comunicación.

31. Hallazgos en TAC con CIV : Colección líquida con capsula fibrosa que realza con CIV. Si dicha capsula realza antes de la 4ª semana se caracteriza como quiste. No presenta componente sólido En ocasiones puede verse la comunicación con los conductos peripancreáticos.

32. Complicaciones del pseudoquiste: Ascitis o derrame pleural por fuga. Peritonitis o shock hemorrágico por rotura: complicación rara con una mortalidad cercana al 40%. Hipertensión portal por efecto de masa.

33. Solo se trata si presentan síntomas, infección, crecimiento rápido u obstrucción del intestino, vía biliar u otros órganos.

34. CORRESPONDIENTES A LA PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE Colecciones con tejido necrótico: Sucede en las primeras 4 semanas Hallazgos en TAC con CIV : Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor densidad corresponden al tejido necrótico. Durante la primera semana puede ser difícil de diferenciar de la colección liquida aguda de la PAE, porque ambas se pueden manifestar como áreas sin realce homogéneas hasta que la heterogeneidad se hace evidente a partir de la 4ª semana.

35. La RM es más sensible en la detección del tejido necrótico en estas colecciones. No tienen pared definida(ni la discreta pared que podía presentar en ocasiones la colección líquida aguda de la PAEI, rasgo diferencial con esta).

36. Necrosis encapsulada: Sucede a partir de la 4ª semana Hallazgos en TAC con CIV: Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor densidad corresponden a tejido necrótico. Aparición de capsula que realza con CIV.

37. La necrosis pancreática se puede diagnosticar por TC y RM con la misma precisión, pero la RM es superior para detectar los detritus sólidos en las colecciones líquidas. Estas colecciones producen la disrupción del conducto pancreático y las secreciones drenan al área necrosada o a la colección líquida adyacente presentando difícil resolución espontanea, pudiendo requerir tratamiento quirúrgico.

38. OTRAS COMPLICACIONES: Infección: Las colecciones líquidas agudas, las colecciones con tejido necrótico, el pseudoquiste y las colecciones necróticas pueden infectarse. El diagnostico viene determinado por: Presencia de burbujas de gas en el interior de la colección En ausencia de burbujas y con alta sospecha clínica requiere tinción de gram o cultivo positivo a gérmenes.

39. La aparición de fístulas al tracto gastrointestinal por drenaje espontaneo de las colecciones puede llevar al diagnóstico erróneo de infección, por lo que hay que hacer un análisis cuidadoso de las paredes gastrointestinales adyacentes, y tener esta entidad presente aunque no se vea la disrupción de las mismas.

40. El termino ABSCESO PANCREÁTICO se usaba para definir “ una colección localizada de material purulento sin material necrótico significativo” , lo cual era muy infrecuente y producía confusión, así que dicho término ha sido suprimido.

41. Hemorragia pancreática: Es frecuente y no se correlación con la severidad. El termino se ha limitado al marco intraoperatorio o postmortem .

42. COMPLICACIONES EXTRAPANCREÁTICAS DE LA PANCREATITIS AGUDA

43. Derrame pleural o ascitis. Complicaciones vasculares: Trombosis venosa esplénica, portal y mesenterica , por orden de frecuencia de aparición. Se asocia a esplenomegalia y varices.

44. Hemorragia intraquistica :

45. Complicaciones en órganos abdominales: bazo (infartos, hemorragia…), renales (colecciones perirrenales , obstrucción ureteral etc.) Afectación del tracto gastrointestinal.

46. GRADOS DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA

47. El clínico define la severidad en base a la presencia de fallo orgánico o multiorgánico y de complicaciones locales/sistémicas: LEVE: ausencia de fallo orgánico y de complicaciones locales / sistémicas. MODERADA : presencia de fallo orgánico transitorio (> 48 horas) o de fallo multiorgánico. SEVERA : presencia de fallo orgánico persistente (>48 horas) o de fallo multiorgánico.

48. EL RADIÓLOGO define la severidad usando los scores radiológicos según los hallazgos en las pruebas de imagen (TC). Antiguamente se usaba el índice de Balthazar, que puntuaba la pancreatitis en función de la inflamación pancreática y el porcentaje de necrosis glandular. Actualmente se recomienda usar el INDICE MODIFICADO DE MORTELE, que modifica el sistema de puntuación de la inflamación y la necrosis y añade los hallazgos extrapancreáticos no presentes en el de Balthazar.

49. EJEMPLOS:

50. CONCLUSIONES

51. Ante el mejor conocimiento de la fisiopatología de la pancreatitis aguda y la mejora en su arsenal terapéutico, esta patología ha sufrido grandes cambios en los ultimos años, por lo que ha sido necesario actualizar los criterio para mejorar su diagnóstico y tratamiento según la nueva clasificación modificada de Atlanta en el 2012.

52. Conocer las indicaciones de las pruebas complementarias para solicitarlas solo en caso necesario. En la fase temprana (1era semana)las pruebas radiológicas tienen un papel limitado y pueden no ser necesarias a no ser que se sospeche la presencia de complicación . En la fase tardía (2da semana) serán necesarias para tipificar la PAEI de la necrotizante, basándose en el correcto diagnostico de la presencia o ausencia de areas de densidad heterogénea de tejido necrótico.

53. En algunos casos dudosos sera necesario utilizar el termino pancreatitis aguda indeterminada ante la dificultad de tipificarla, debido a la presencia de edema en la primera semana y esperar a ver la evolución. Es necesario utilizar la terminología adecuada para nombrar a las complicaciones: En PAEI: colecciones liquidas agudas / pseudoquiste En pancreatitis necrotizante: colección de tejido necrótico / necrosis encapsulada.

54. No utilizar el termino absceso o flemón pancreatico . Se aconseja gradar la severidad radiologica por TAC en leve / moderada / severa según el índice de Mortele .

55. Bibliografía. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Goosen Cassification of the acute pancreatitis_2012: revision of the Atlanta Classification and definitison by international consensus Bollen TL, Sing VK, Maurer R, Comparative avaluation of the modified CT severity index and CT severitiy index in assesing severity of acute pancreatitis AJR AMJ 2011. Thoeni RF The revised Atlanta Clasification of acute pancreatitis : Its importance for the radiologist and its effect on treatment . Radiology 2012 . Zaheer A, Sinngh VK, Qureshi RO, The revised Atlanta Classification for acute pancreatitis: updates in imagin terminology and guidelines Abdomn Iagind 2013

56. GRACIAS … Morritos