Pancreatitis Aguda Y cronica

pancreatitis, medicina interna de harrison 18 edicion

1. Pancreatitis Aguda Caterine Lizette Borjas Medicina del Adulto ll Harrison 18ªedicion

2. Definicion Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes.

3. Etiología 30-60% los cálculos vesiculares son la causa principal. El consumo de bebidas alcohólicas  ocupa el 2do lugar. La pancreatitis aguda aparece en 5-20% de px que han sido sometidos a colangiopancreatografia retrograda endoscópica. La hipertrigliceridemia es la causa 1.3-3.8% de los casos , las concentraciones séricas suelen ser >11.3mmol\L

4. Entre los factores de riesgo que surja una pancreatitis después de realizar un método como ERCP 1.Disfuncion del esfínter de oddi 2.Antecedente de pancreatitis después de ERCP 3.<60 años y haberse sometido a + de 2 inyecciones de medio de contraste en el conducto de wirsung.

5. Patogenia La teoría patogénica es la autodigestion , que surge cuando se activan en el páncreas las enzimas proteolíticas en lugar de hacerlo en el intestino. La pancreatitis evoluciona en 3 fases :  1.se caracteriza por activación de enzimas digestivas en el interior del páncreas y daño a las células acinares.

6. 2.Comprende la activación , quimioatraccion ,secuestro de leucocitos y macrófagos en el páncreas.   3.Depende de los efectos de las enzimas proteolíticas y las citocinas activadas , liberadas por el parénquima inflamado en órganos distantes.

7. Tres tipos de necrosis: 1.Grasa 2. Coagulativa  3.De células del parénquima

8. Manifestaciones Clínicas El dolor Abdominal es el síntoma principal . De manera característica es constante y tenebrante . Se sitúa  en la zona epigástrica y región periumbilical . Se suele irradiar al dorso , tórax, los flancos y la mitad inferior del vientre . Se exacerba en posición decúbito y se atenúa en posición fetal.

9. Es frecuente febrícula , taquicardia e hipotensión. Cuando surge choque es consecuencia de : 1.hipovolemia. 2.mayor formación y liberación de péptidos cininicos que originan vasodilatación  . 3.efectos generales de las enzimas proteolíticas y lipoliticas que pasan a la circulación.

10. Cuando surge ictericia proviene del edema de la cabeza del páncreas  que comprime la zona intrapancreatica del colédoco. 10-20% se encuentran manifestaciones pulmonares : -estertores en ambas bases pulmonares -atelectasia  -derrame pleural en el lado izquierdo.

11. Encontramos 2 signos característicos de pancreatitis: Signo de Cullen – consecuencia de hemoperitoneo.

12. Signo de Turner – denota catabólica histica de la hemoglobina.

13. Datos de laboratorio El diagnostico se corrobora por la detección de un mayor nivel de amilasa y lipasa sérica. Después de 3-7 días con signos persistentes la amilasa sérica total tienden a disminuir a lo normal. Los niveles de lipasa pueden seguir altos durante 7-14 días.

14. La leucocitosis (15000-20000 leucocitos por ul). Px con enfermedad mas grave presentan hemoconcentración con valores de :  Hto >44% , BUN >22mg/100ml. Hiperglucemia por disminución de insulina y aumento de glucagon

15. La hipocalcemia se detecta en el 25% de los px . 10% presentan hiperbilirrubinemia (>68umol/L). Incremento de la deshidrogenasa láctica  >500u/100ml conlleva a un mal pronostico.

16. Métodos de imagen La tomografía computarizada confirma la impresión clínica incluso si los niveles de amilasa y lipasa no exceden el triple.

17. Diagnostico Para plantear al dx se necesita la presencia de dos de los elementos siguientes: 1.Dolor abdominal típico. 2.incremento de tres o mas el nivel de lipasa y amilasa sérica. 3.Signos confirmatorios de imagen transversal de abdomen.

18. Diagnostico Diferencial de pancreatitis aguda son: 1.perforacion de una víscera hueca 2.colecistitis aguda y cólico vesicular  3.Obstruccion intestinal aguda 4.oclusion vascular mesentérica 5.colico renal 6.infarto de miocardio 7. aneurisma disecante de la aorta

19. Los Criterios en cuanto a la intensidad de la pancreatitis : -falla de un órgano   -Creatinina >de 2.0 mg/100mL  -Hemorragia de tubo digestivo >500mL/24hrs -Presencia de una complicación .

20. Tratamiento Las medidas habituates comprenden:  -Analgesicos  -Soluciones y coloides por via IV  -Ayuno absoluto. El px no tolera alimentacion por boca se comienza alimentacion enteral por sonda nasogastrica.

21. Cuando los px con pancreatitis necrosante comienzan a ingerir alimentos se considera la adicion de enzimas pancreaticas e inhibidores de bomba de protones .

22. Uso de antibioticos Es razonable comenzar el uso de los antibioticos en px que tienen septicemia mientras llega resultado del cultivo. Esta indicada la realizacion de ERCP urgente en px con pancreatitis aguda de origen biliar , con falla de organos , colangitis.

23. Los datos de un estudio con el uso de somatostatina , ocreotido y el mesilato de gabexato sugirieron que : -el ocreotido disminuyo el indice de mortalidad -gabexato no modifico el indice de mortalidad pero aminoro el daño pancreatico.

24. La necrosis esteril se trata mas a menudo de forma conservadora pero hay que considerar desbridamiento qx del pancreas. El tx de px con pancreatitis acompañada de hipertrigliceridemia incluye: -adelgazamiento hasta llegar al peso ideal -dieta con restriccion de lipidos -ejercicio -evitar consumo de alcohol  -control de la diabetes mellitus

25. Complicaciones La necrosis infectada  -Se infecta despues de transcurrido 7-10 dias. En los datos clinicos es posible encontrar : fiebre persistente , leucocitosis , fallo de algun organo . El dx se corrobora por aspiracion con aguja orientada por CT . El tx incluye desbridamiento operatorio o endoscopia 

26. Necrosis tabicada Despues de 3-6 semanas la necrosis pancreatica y la peripancreatica grasa coalescen en una estructura que queda encapsulada por tejido fibroso. Metodo de Dx es la Tomografia computarizada.

27. Seudoquiste Son cumulos extrapancreaticos de liquido pancreatico que contiene enzimas de dicha glandula y una cantidad pequeña de restos celulares . 85% se encuentran en el cuerpo o cola del pancreas 15% en la cabeza. Metodo dx es la ecografia . Los seudoquistes que tienen >5cm pueden persistir >6 semanas.

28. Pancreatitis Cronica

29. Fisiopatologia Caracterizada por daño irreversible del pancreas , tiene caracteristicas histologicas que incluyen : inflamacion cronica , fibrosis y destruccion progresiva del tejido exocrino y al final del endocrino.

30. E tiologia

31. Cuadro Clinico Px acuden por dolor abdominal , mala digestion y perdida ponderal. El dolor es variable en sitio , intensidad y frecuencia puede ser constante o intermitente . La ingestion de alimentos exacerba el dolor . La digestion deficiente se manifiesta por diarrea cronica , esteatorrea , adelgazamientoy fatiga.

32. Los niveles de amilasa y lipasa sericas no estan elevados en pancreatitis cronica. El incremento de bilirrubina y fosfatasa alcalina en suero pueden denotar colestasis que es consecuencia de estenosis del coledoco causada por inflamacion cronica.

33. El metodo diagnostico con la mayor sensibilidad y especificidad es la prueba de estimulacion con secretina. La disminucion del nivel de la elastasa fecal a <100ug por gr sugiere insuficiencia exocrina pancreatica intensa.

34. Metodos de Imagen Por medio de Rx se puede observar que las calcificaciones difusas )

35. Tecnicas como la ecografia abdominal y la TC son utiles y descartan la presencia de seudoquiste y de cancer pancreatico. La Tc puede detectar calcificaciones , conductos dilatados o atrofia .

36. Tratamiento La administracion de enzimas controla la diarrea y restaura la absorcion de grasas a un nivel aceptable y logra un incremento ponderal . Dosis de 80,000 a 100,000 unidades de lipasa por comida son necesarias para normalizar parametros nutricionales. El dolor o las molestias poco intensas pueden ceder con preparados sin capa enterica que contienen grandes cantidades de proteasas serinicas.

37. En px con pancreatitis cronica dolorosa es importante valorar el vaciamiento gastrico y si hay deficiencia lograr la adecuado por medio de agentes procineticos. El tx endoscopico del dolor puede comprender la esfinterotomia , colocacion de endoprotesis , extraccion de calculos y drenaje de un seudoquiste.