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Medicina

1. INT. FABIO CESAR GÓMEZ ARISMENDI PANCREATITIS AGUDA

2. Glándula de forma alargada de derecha a izquierda Concavidad posterior, moldeada sobre la columna lumbar a nivel de L1- L2 Compuesta por: cabeza, cuello, un cuerpo, una cola PÁNCREAS Medios de fijación: -Peritoneo parietal primitivo de la pared abdominal -Por su solaridad al duodeno -Por las raíces vasculares

3. IRRIGACIÓN

4. DRENAJE VENOSO

5. ENZIMAS PANCREÁTICAS

6. CÉLULAS PANCREÁTICAS

7. Proceso inflamatorio agudo que resulta de la liberación y activación de las enzimas pancreáticas dentro de la propia glándula, que puede comprometer por continuidad otros tejidos… Aparición repentina Resultado de una activación prematura Páncreas exocrino Tripsinógeno Tripsina PANCREATITIS AGUDA Incidencia anual de 34 por 100000 personas al año en países de ingresos altos

8. CAUSA FRECUENCIA APROXIMADA PISTAS DIAGNÓSTICAS COMENTARIOS Cálculos Biliares 40% Cálculos o lodo en la vesícula biliar, niveles anormales de enzimas hepáticas La ecografía endoscópica puede revelar cálculos muy pequeños en la vesícula biliar o en el conducto. Alcohol 30% Brotes agudos superpuestos a pancreatitis crónica subyacente El diagnóstico se basa en la historia, obtenida con preguntas CAGE. Hipertrigliceridemia 2–5% Triglicéridos en ayunas >1000 mg/dl (11,3 mmol por litro) Causas Genéticas Desconocido Pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis crónica Drogas <5% Otra evidencia de alergia a medicamentos (p. ej., rash ) solo en casos raros La afección es idiosincrásica y generalmente leve. Causas autoinmunes <1% Tipo 1 : ictericia obstructiva, niveles séricos elevados de IgG4, respuesta a glucocorticoides; Tipo 2: posible presentación como pancreatitis aguda; aparición en pacientes más jóvenes; sin elevación de IgG4; respuesta a los glucocorticoides El tipo 1 es una enfermedad sistémica que afecta el páncreas, las glándulas salivales y los riñones; en el tipo 2, solo el páncreas se ve afectado . CPRE 5–10% (entre pacientes sometidos a CPRE) Los síntomas se pueden reducir con AINE rectales ( diclofenacor indometacina ) o la colocación temporal de un sten el conducto pancreático ETIOLOGÍA

9. ETIOLOGÍA Trauma <1% Traumatismo penetrante cerrado, particularmente en la parte media del cuerpo del páncreas cuando cruza la columna Infección <1% Virus: CMV, VEB son los más comunes; parásitos: ascaris y clonorchis Complicación Quirúrgica 5–10% (entre los pacientes sometidos a circulación extracorpórea) La afección probablemente se deba a la química pancreática; la pancreatitis puede ser grave La afección probablemente se deba a pancreaticisquemia ; la pancreatitis puede ser grave. Obstrucción Raro Enfermedad celíaca y enfermedad de Crohn , páncreas divisum (controvertido) y disfunción del esfínter de Oddi (muy controvertido) En raras ocasiones se observa obstrucción ampular del ductor pancreático maligno. Condiciones Asociadas Común Diabetes, obesidad, y fumadores

10. FISIOPATOLOGÍA En condiciones fisiológicas, el páncreas sintetiza gran cantidad de proteínas Previene su autodigestión Precursores inactivos Su activación se lleva a cabo de manera segura en el duodeno Enzima enteropeptidasa Activa el tripsinógeno y la tripsina SFV

11. 11 Clasificación Revisada de Atlanta -Define fases de la pancreatitis aguda -Define la intensidad de dicho trastorno -Esclarece las definiciones imagenológicas Fase temprana (<2 semanas): dura 1 a 2 semanas Intensidad: por las alteraciones sistémicas a la lesión pancreática Esta fase inicial suele terminar al final de la primera semana Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Fase tardía (>2 semanas): Persistencia de signos sistémicos de inflamación Pancreatitis aguda moderadamente grave o grave. El SIRS puede ir seguido de un síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS) Fases de la pancreatitis aguda CLASIFICACIÓN

12. SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis aguda leve : ausencia de insuficiencia orgánica y la ausencia de complicaciones locales o sistémicas. La pancreatitis aguda moderadamente grave: presencia de insuficiencia orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de insuficiencia orgánica persistente. La pancreatitis aguda grave :insuficiencia orgánica persistente, puede ser una insuficiencia orgánica o múltiple. En éstos se identifican dos tipos de pancreatitis que son intersticial o necrosante, con base en las características del páncreas después de estudios con medio de contraste intravenoso. La pancreatitis intersticial se observa en 90 a 95% La pancreatitis necrosante aparece en 5 a 10%

13. PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL Inflamación aguda del parénquima pancreático y tejidos peripancreáticos pero sin necrosis tisular reconocible CRITERIOS DE TC Captación de contraste por parénquima pancreático tras el contraste intravenoso. No hay hallazgos de necrosis peripancreática. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD

14. PANCREATITIS NECROTIZANTE Inflamación asociada con necrosis del parénquima pancreático y/o necrosis peripancreática CRITERIOS DE TC No captación de contraste del parénquima pancreático tras el contraste. Presencia de hallazgos de necrosis peripancreática. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD

15. INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS SEVERITY Objetivo: “Desarrollar una nueva clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda sobre la base de un sólido marco conceptual” Pancreatitis aguda leve (PAL) ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico. Pancreatitis aguda moderada (PAM) presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico transitorio. Pancreatitis aguda grave (PAG) presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fallo orgánico persistente. Pancreatitis aguda crítica (PAC) presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y fallo orgánico persistente.

16. A Insidioso MANIFESTACIONES CLÍNICAS L I C I A Epigastrio y región periumbilical Moderada a fuerte intensidad Terebrante o perforante (Constante) Dorso, tórax, los flancos y vientre. Recidivante: Puede exacerbarse al comer, beber o acostarse en decúbito supino Son bastante frecuentes signos como: Febrícula Taquicardia Hipotensión.

17. INSPECCIÓN Distensión abdominal Signo de Cullen Signo deTurner AUSCULTACIÓN Disminución de los ruidos intestinales PALPACIÓN Dolor al tacto. Rigidez muscular abdominal en grado variable. DIAGNÓSTICO Dolor típico en el epigastrio que a veces irradia al dorso Incremento de tres o más tantos del nivel de lipasa, amilasa sérica, o ambas Signos confirmatorios de pancreatitis aguda en estudios imagenológicos tomográficos del abdomen. EXAMEN FÍSICO

18. DATOS DE LABORATORIO Leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/µL). Hemoconcentración >44%, BUN > 22 mg/100 mL. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica >4.0 mg/100 mL). Hipoxemia (Po2 arterial <60 mm Hg). Sensibilidad :63-87% Especificidad :85-98% Los niveles de amilasa sérica generalmente aumentan dentro de las 6 a 24 h, punto máximo a las 48hrs Disminuyen a niveles normales o casi normales durante los próximos 3 a 7 días Sensibilidad :82% Especificidad :100%. Aumenta en 4 a 8 h, alcanza su punto máximo a las 24 h Disminuye a niveles normales o casi normales durante los próximos 8 a 14 días AMILASA LIPASA

19. ESTUDIOS DE IMAGEN Rx de tórax y abdomen Asa centinela derrame pleural, atelectasia. TC con contraste Viabilidad de parénquima pancreático Grado de inflamación peripancreatica Acumulación de liquido Ecografía abdominal: Utilidad limitada por grasa intraabdominal y aumento de gas intestinal Utilidad en pancreatitis biliar

20. ESCALAS PREDICTIVAS DE LA GRAVEDAD

21. ESCALAS PREDICTIVAS DE LA GRAVEDAD

22. Criterios de Atlanta para la pancreatitis aguda Fallo orgánico definido por: Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg) Insuficiencia pulmonar (Pao2 < 60 mmHg) Insuficiencia renal (concentración de creatinina > 2 mg/dl tras la administración de líquidos) Hemorragia digestiva (> 500 ml/24 h) Complicaciones sistémicas Coagulación intravascular diseminada (número de plaquetas ≤ 100.000) Fibrinógeno < 1 g/l Productos de degradación de la fibrina > 80 μg /dl Trastornos metabólicos (concentración de calcio ≤ 7,5 mg/l) Complicaciones locales Necrosis Absceso Pseudoquiste

23. COMPLICACIONES

24. TRATAMIENTO Diagnóstico preciso Clasificación adecuada Atención de apoyo de alta calidad Seguimiento y el tratamiento de las complicaciones Prevención de las recaídas ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Resucitación temprana con hidratación IV para corregir la depleción intravascular RINGER LACTATO : velocidad óptima de infusión es de 5-10 ml/h/kg; en la mayoría de los pacientes, la infusión de 2500-4000 ml en las primeras 24 horas es adecuada PAM (65-85 mmhg ) FC <120/min FR – SPO2 Diuresis >0,5-1 ml/h/kg peso Hematocrito, urea, creatinina y lactato

25. MANEJO DEL DOLOR TRATAMIENTO Los fármacos más utilizados pertenecen a los grupos de los AINES y los opioides . Los opiáceos pueden ser una opción apropiada para el tratamiento del dolor en pancreatitis aguda. AINES OPIOIDES Ibuprofeno 2400 mg/día Tramadol : 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día Diclofenac 150 mg/ día Meperidina : 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día Ketorolac 90 mg/día Morfina: 0,15 mg/kg + 0,3 – 0,5 mg/kg/día

26. NUTRICIÓN TRATAMIENTO

27. ANTIBIOTICOTERAPIA TRATAMIENTO Antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda no se asocian con una disminución significativa de la mortalidad o morbilidad Necrosis (peri)pancreática infectada (NPI) Enterobacterias (E. coli , K. pneumoniae ) P. aeruginosa Enterococcus spp Staphylococcus spp Cándida Toma de hemocultivos Cultivo y antibiograma Ante falta de evidencia de infección, suspender los antimicrobianos lo antes posible. Para cubrir gérmenes Gram negativos, solo en pancreatitis que no mejore con descomprensión gástrica. Carbapenemicos : IMIPENEM 500mg EV C/6h. Cefalosporina de 3ra generación: CEFOTAXIMA 1gr C/8h ó Ceftriaxona 1gr c/6h.

28. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Colecistectomía : La colecistectomía temprana (dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ingreso hospitalario) es segura y acorta la duración del hospital en pacientes con un curso leve previsto de pancreatitis. Según AGA: ‘’ colecistectomía durante el ingreso inicial en lugar de después del alta’’ En pacientes con pancreatitis biliar aguda y sin colangitis, la AGA sugiere el uso rutinario de CPRE urgente. Condicional recomendación, evidencia de baja calidad . COLECISTECTOMÍA INMEDIATA: Pacientes con pancreatitis biliar leve reduce significativamente las complicaciones biliares, y las reconsultas RETRASAR COLECISTECTOMÍA: pacientes con pancreatitis moderada o severa posterior a 6 semanas después del cuadro agudo para reducir morbilidad, el desarrollo de complicaciones como infección de colecciones y mortalidad

29. ‘‘ GRACIAS ’’