Pares craneales ix y x

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Descripción anatómica, funcional, semiológica y patológica de los nervios glosofaríngeo y vago.

1. Mijail Alejandro Tapia Moreno Pares craneales IX y X

2. Par craneal IX (glosofaríngeo)

3. Funciones Eferencia visceral especial: inervación motora al músculo estilofaríngeo . Eferencia visceral general: visceral motora (parasimpática) a glándula parótida por el nervio petroso superficial menor. Aferencia general sensorial: sensorial somática de oido externo posterior, trago, tercio posterior de la lengua, paladar suave, nasofaringe, membrana timpánica, tubo o trompa de eustaquio y región mastoidea. Aferencia visceral: sensor visceral del cuerpo carotídeo (quimiorreceptores) y seno carotídeo ( barorreceptores ). Aferencia especial: gusto del tercio posterior de la lengua.

4. Anatomía El nervio glosofaríngeo emerge del bulbo raquídeo ventral a la oliva y al pedúnculo cerebelar inferior dorsalmente surco postolivar Emerge como el más rostral, siendo la 3era de 5 raíces que emergen para formar los nervios IX, X y raíz craneal del XI. En su trayecto subaracnoideo (15mm) atraviesa la cisterna cerebelo medular. Antes de emerger por el foramen yugular del cráneo este emite la rama del nervio timpánico o de Jacobson al oído medio.

5. O: oliva VA: arteria vertebral AICA: arteria cerebelar inferior anterior PICA: arteria cerebelar inferior posterior

6. En el foramen yugular descansa anteriormente ( pars nervosa) a X y XI (que están en la pars vascularis ). Este nervio emerge del foramen yugular posterior a la apófisis estiloides. Posteriormente desciende lateral a la faringe entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna en el espacio carotídeo . Inerva al músculo estilofaríngeo y después penetra en los músculos constrictores de la faringe (por encima del nivel del constrictor medial) para alcanzar la porción posterior de la lengua.

7. 2: ganglio sup 3: ganglio inf 5: n. ambiguo 7: n. salv . Inf 11: n. solitario 12: ne . Timpan . 13: ne . Sin. Car. 14: seno car 15: cuerpo car 16: ramas faríng 17: n. al estilofar 18: ramas tonsil 19: ramas lingu 20: fibr . gustativ

8. Ramas y funciones Nervio timpánico: parasimpático+sensorial (membrana timpánica y trompa de Eustaquio) For . Yug gang infcanalículo inf timpcav timp Ya en porción inf de h. temp se ramifica y junto con n. caroticotimpánicos forma el plexo timpánico que da nervios superficiales petrosos mayor y menor y ramas sensoriales a mucosa timpánica, céls . Mastoideas y trompa de eustaquio Rama motora a estilofaríngeo Inervación sensorial al seno y cuerpos carotídeos Ramas faríngeas de oro a nasofarínge Ramas tonsilares a tónsila palatina y paladar blando Ramas linguales sensoriales y de gusto.

9. Vías funcionales EEV: porción rostral del n. ambiguo inerva m. estilofaríngeo y parte superior de constrictor de la faringe EGV: Después del plexo timpánico el NPmS entra al cráneo a través de un pequeño canal en la porción petrosa del temporal después regresa a través del foramen oval donde hace sinápsis con el ganglio ótico . Fibras posganglionares viajan con el n. auriculotemporal a la parótida para causar vasodilatación y salivación

10. ASG: Sensación de oído, trago, lengua, paladar blando, oro y nasofarínge viajan vía ramas lingual, tonsilar y faríngea al ganglio superior y después al n. espinal caudal del V, la sensación del plexo timpánico viaja al nervio timpánico y posteriormente al ganglio inferior y al n. espinal del V. AV: Barorreceptor aumento de presiónseno carotídeoganglio inferiortracto solitarion . caudado solitariointerneuronasn . dorsal de X respuesta vagal

11. 2: ganglio sup 3: ganglio inf 5: n. ambiguo 7: n. salv . Inf 11: n. solitario 12: ne . Timpan . 13: ne . Sin. Car. 14: seno car 15: cuerpo car 16: ramas faríng 17: n. al estilofar 18: ramas tonsil 19: ramas lingu 20: fibr . gustativ

12. AV: quimiorreceptores en cuerpo carotídeo CO2 y O2nervio de Heringganglio inferiorn . del tracto solitarion . caudado solitariointerneuronacentro respiratorio de BR AE: fibras gustativas en el tercio posterior de la lengua, faringe posterior y trompa de E ustaquio transmitenganglio inferiorn . rostral solitarioformación reticularn . posteromedial ventral del tálamo contralateral

13. Exploración neurológica

14. Fenómeno de Vernet Elevación del paladar blando – Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del velo del paladar. – Observe la úvula (si la lengua no se lo permite, deprímala con la ayuda de un depresor), que debe estar en posición medial.

15. Reflejo faríngeo o nauseoso Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocará la contracción de esta , con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa. *Al ser una evaluación bastante desagradable , se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de patología . **Exploración del par IX (aferente, n. caudal solitario) y X (eferente, n. ambiguo).

16. Patología del IX par craneal Las patologías aisladas del nervio IX son muy raras, y suelen asociarse a compresiones vasculares del nervio. Tipos de lesiones -Lesiones supranucleares -Lesiones del tallo cerebral -Lesiones del espacio subaracnoideo -Lesiones en el foramen yugular -Lesiones extracraneanas

17. Lesiones supranucleares Las lesiones unilaterales supranucleares no causan déficit puesto que hay inervación corticobulbar bilateral del núcleo ambiguo. Lesiones corticobulbares de neurona motora superior pueden resultar en disfunción severa de IX, X y asociarse a disfagia severa. En adición, un síndrome conocido como parálisis pseudobulbar caracterizado por disfagia severa, disartria espástica y pérdida de control emocional con llanto patológico.

18. Lesiones del tallo cerebral La localización se facilita por involucro de otros pares craneales. Causas específicas: Neoplasia, enfermedad inflamatoria/ desmielinizante , enfermedad vascular (PICA) y siringobulbia .

19. Lesiones del espacio subaracnoideo Lesiones del ángulo cerebelopontino que pueden afectar pares craneales por efecto de masa. Schwannomas de porción inferior de pares craneales se pueden dar en segmentos de cisterna. Neuralgia del glosofaríngeo

20. Lesiones en el foramen yugular Cualquier obstrucción puede dar involucro tanto de IX como de X y XI. Neoplasia Trauma Síndrome de Vernet: consiste en paresia de los músculos trapecio y ECM, disfonía, disfagia, paresia ipsilateral de cuerdas bucales, pérdida sensitiva en tercio lingual involucrado, pérdida de reflejo nauseoso y sensación de faringe, laringe, paladar y úvula.

21. Lesiones extracraneales Lesión, infiltración o compresión del cuello Síndrome de Collet-Sicard : se refiere a paresis ipsilateral de IX, X, XI y XII. Generalmente por trauma penetrante. Síndrome de Villaret : Se refiere a paresis ipsilateral de IX, X, XI y XII con síndrome de Horner e involucro inconstante de VII Síndrome de Eagle: Elongamiento o calcificación de apófisis y/o ligamento estilomastoideo pueden causar atrapamiento de IX llevando a dolor de garganta y dolor de oído.

22. Par craneal X (Vago)

23. Funciones EVE: Control branquial motor de músculos faríngeos y laríngeos. Todos los músculos de la laringe, faringe y paladar EXCEPTO el estilofaringeo (IX ) y el tensor del paladar (V3 ). EVG: visceral motor (parasimpática) a músculos lisos y glándulas de la faringe, laringe, corazón, esófago, estómago y otras vísceras toracoabdominales hasta la flexura esplénica. AGS: inervación sensorial somática de oído, meato auditorio externo, superficie externa de membrana timpánica, duramadre de fosa craneal posterior.

24. Funciones AV: visceral sensorial de la faringe, laringe, tráquea, pulmones, esófago, estómago, y otras vísceras toracoabdominales hasta la flexura esplénica, quimio y barorreceptores . AE: e special sensorial para el sabor de la epiglotis, paladar duro y blando y faringe.

25. Anatomía El X sale de la médula entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior, consistiendo de 8 a 10 raicillas que atraviesan la cisterna cerebelomedular y convergen en un solo tronco en la emergencia a nivel del foramen yugular. Dentro del foramen yugular se encuentra en la pars vascularis junto con el XI.

26. O: oliva VA: arteria vertebral AICA: arteria cerebelar inferior anterior PICA: arteria cerebelar inferior posterior

27. Anatomía El ganglio superior o yugular se encuentra entre el foramen yugular, donde se une con el XI, el ganglio yugular posee principalmente cuerpos de neuronas sensoriales que brindan AGS. -Del ganglio yugular se emiten ramas meníngeas y ramas auriculares o de Arnold . Siguiendo a su salida por el foramen yugular X aumenta de tamaño en el segundo ganglio, el ganglio inferior o nodoso , que principalmente de AV y AS.

28. Posteriormente el tronco principal de X desciende al cuello, viajando en la vaina carotidea junto con la arteria carótida y vena yugular dando las ramas laríngeo recurrente y cardiaca superior. Finalmente el nervio vago entra al tórax, cruzando la arteria subclavia en el lado derecho y viajando entre la carótida común y arteria subclavia en el lado izquierdo. En el mediastino posterior ambos nervios vagos dan fibras a plexos pulmonares y esofágicos, después entran al abdomen vía el hiato esofágico y termina en la s vísceras abdominales.

29. 1: musc const faring 2: nervio sup laring 3: nervio laring recurr 6: ramas traqueales 7: nervio inf laring 8: ramas cardiac sup 9: ramas cardiac inf 10: plexo pulmonar 11: plexo esofágico 12: tronco vagal ant 13: tronco vagal post 14: ramas gastr ant 15: ramas gastr post 16: ramas celiacas 17: rams renales

30. Ramas distintivas del nervio vago Fosa yugular Ramos meníngeos: ASG dura en fosa craneal post Ramos auriculares: ASGentra al canalículo mastoideoatraviesa el h. temporalentra por la fisura timpanomastoideaprovee inerv sensitiva al oído externo, meato auditivo externo y superficie externa de membrana timpánica

31. Par craneal X (Vago)

32. Cuello Cuello Ramo faríngeo: EVE, surge del ganglio nodoso y se divide en filamentos para formar el plexo faríngeo (+XI y nervio ext laríngeo). Inerva: constrictores de faringe superior y medio, elevador del velo del paladar, salpingofaríngeo , palatofaíngeo y palatogloso . Ramo laríngeo superiores: EVEy AGS, surge inf al ganglio nodoso , desciende a un lado de faringe, y se divide en nervios laríngeos interno y externo. La rama ext inerva al constrictor inferior de la faringe y músculos cricotiroideos y comunica a plexo faríngeo con ramas cardiacas superiores. La rama interna AGS, atraviesa al membrana tiroihioidea con la arteria laríngea superior y manda fibras sensoriales a la epiglotis y membranas mucosas de la laringe por encima de cuerdas vocales.

33. cuello Nervio laríngeo recurrente (en base del cuello AGS y EVE). NLRD, Este surge a nivel de la arteria subclavia se dobla y pasa atrásasciende por el surco traqueoesofágico der. NLRI surge hacia el arco aórtico izquierdogira debajo de lig arteriosoasciende pos surco traqueoesofágico izq Cada nervio entra a la laringe, el NLRD inerva todos los músculos laríngeos intrínsecos excepto el cricotiroideo ( lat cricoaritenoideo , post cricoaritenoideo y vocalis . -Los NLR´s dan ASG a cuerdas vocales y subglotis

34. cuello Ramas superiores cardiacas: Varias ramas emergen del vago en el cuello, siguen a la arteria carótida interna a la aorta donde inervan al plexo cardiaco.

35. Par craneal X (Vago)

36. Par craneal X (Vago)

37. Tórax Ramas cardiacas inferiores: Surgen del vago a un lado de la tráquea y del NLRD, inerva plexo cardiaco. Ramo bronquial anterior: pequeñas ramas se unen con filamentos simpáticos para formar plexo anterior pulmonar Nervio bronquial posterior: ramas grandes se unen con filamentos simpáticos se unen con ganglios torácicos para formar plexo posterior pulmonar Ramas esofágicas: se ramifican con ramas del lado opuesto para formar plexo esofágico.

38. Abdomen Ramos gástricos: el vago derecho forma el plexo gástrico posterior y el vago izquierdo forma el plexo gástrico anterior. Ramos celiacos: del vago derecho, se une al plexo iliaco Nervio hepático: del vago izquierdo, se une al plexo hepático.

39. Exploración neurológica Se realizará un examen del velo del paladar, de la musculatura faríngea y laríngea, de la sensibilidad somática y de la función vegetativa. El examen de este nervio debería incluir: Examen de la voz y la habilidad para toser. La sensibilidad del pabellón auricular (parte craneal) y del conducto auditivo externo (pared posterior y suelo) corresponde a la rama auricular .

40. Se examina el reflejo palatino tocando alternativamente cada lado del velo del paladar, lo cual producirá la elevación del velo del paladar Se hará beber líquido , par ver si es deglutido adecuadamente o si hay reflujo nasal . En los exámenes de la musculatura laríngea se analizarán las características de la voz El examen de la sensibilidad somática se realizará en el conducto auditivo externo y el pabellón auricular.

41. Patología del nervio vago Los trastornos motores afectan la deglución, la motilidad del velo del paladar y la de la faringe. El síntoma más destacado es la parálisis del constrictor superior de la faringe. La parálisis unilateral del X (en el trayecto desde la salida del bulbo al foramen yugular) causa un desplazamiento de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina)

42. Lesiones supranucleares Las lesiones que causan parálisis vagal generalmente involucran otros pares craneales como IX, XI y XII. Si es unilateral el déficit funcional es mínimo por la inervación corticobulbar bilateral al núcleo ambiguo). Lesiones bilaterales de neurona motora superior pueden resultar en parálisis pseudobulbar.

43. Lesiones del tallo cerebral Localización facilitada por presencia o ausencia de otros hallazgos indicativos de lesión de otro par craneal. Causas específicas: neoplasia, enfermedad vascular, siringobulbia y síndrome de Avellis (parálisis de paladar y laringe por stroke del bulbo raquídeo con involucro del núcleo ambiguo)

44. Lesiones del foramen yugular Neoplasia ( schwannoma ) Trauma (fractura de cráneo basal) Síndrome de Vernet: consiste en paresia de los músculos trapecio y ECM, disfonía, disfagia, paresia ipsilateral de cuerdas bucales, pérdida sensitiva en tercio lingual involucrado, pérdida de reflejo nauseoso y sensación de faringe, laringe, paladar y úvula.

45. Lesiones extracraneales Lesiones afectando el tronco del vago: el tronco del vago puede ser lesionado en el cuello y el tórax parálisis vocal ipsilateral y anestesia laríngea. Causas: iatrogenia en cirugías tiroideas, vascular, neoplasia. Lesiones en el mediastino: vasculares (aneurisma del arco aórtico), inflamatorias y neoplásicas. Lesiones del nervio laríngeo superior: Daño resulta en disfunción sensorial primaria, pero involucro cricotiroideo puede producir ronquera. Lesiones del nervio laríngeo recurrente: parálisis unilateral del NLR resulta en disfonía fláccida por parálisis de todos los músculos laríngeos, parálisis bilateral lleva a estridor respiratorio y afonía (tiroidectomía).