PARTO EXPOSICION OBSTETRICIA :))))).pptx

Expo de obstetricia sacada del Williams

1. PARTO Ginecología y Obstetricia MIP Medina Rodríguez Esli Elisama

2. DEFINICIÓN Parto: “Conjunto de fenómenos que llevan a la expulsión del feto y los anexos (placenta, líquido amniótico y membrana) al cabo de 38 semanas de amenorrea”. Trabajo de parto: “Contracciones repetitivas del útero de suficiente frecuencia, intensidad y duración como para provocar dilatación y maduración cervical”.

3. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Canal del parto: Pelvis ósea: anillo osteoarticular simétrico formado por cuatro piezas óseas y cuatro articulaciones. Movimientos: Nutación Contranutación

4. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Estrechos pélvicos: Estrecho superior: nace del ángulo sacrovertebral, sigue bordes anteriores de alerones sacros, líneas innominadas hasta terminar en parte superior de la sínfisis del pubis Diámetros ( pelvimetría interna por tacto vaginal): Diámetro conjugado verdadero (11 cm) Diámetro conjugado obstétrico (10.5 cm) → distancia crítica Diámetro conjugado diagonal (>12.5 cm) Índices: Magnin: es igual a la suma del diámetro promontorretropúbico y el diámetro transverso mediano >23→ pron+ostico obstétrico bueno <20→ alto riesgo de distocia mecánica

5. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Estrechos pélvicos: Clasificación morfológica: Cociente diámetro transverso/diámetro anteroposterior progresivamente creciente: Pelvis dolicopélica: diámetro transverso menor que el promontopúbico mínimo Pelvis mesatipélica: diámetro transverso igual al pro montopúbico mínimo o al promontopúbico más 1 cm Pelvis braquipélica: diámetro transverso mayor que el promontopúbico mínimo Pelvis platipélica: diámetro transverso mayor que el promontopúbico más 3 cm.

6. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Estrechos pélvicos: Estrecho medio: Plano más angosto Diámetro transverso de 10 cm Estrecho inferior: Evaluado por el ángulo de la sínfisis pubis y el diámetro intertuberoso Ángulo subpúbico deberá ser mayor o igual a 90 grados Durante el movimiento de nutación, el volumen de este espacio se modifica por el borramiento del cóccix y la retropulsión del sacro.

7. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Estrechos pélvicos: Clasificación morfológica : Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide

8. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Canal del parto: Pelvis blanda: Vagina Diafragma pelviperineal: Plano profundo: elevador del ano, m. isquiococcígeos y ligamento sacrociático mayor Plano superficial: m. perineales superficiales

9. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Pelvimetría externa: Diámetro prepúbico de Trillat : Del borde superior del pubis, desde un pliegue inguinal al otro Forma la base de un triángulo cuyos otros dos lados están constituidos por los pliegues inguinales Mide entre 12 y 13 cm de longitud, término medio Romboide de Michaelis: Reuniendo con líneas rectas imaginarias las cuatro fositas, se observa que éstas forman un romboide regular Mide entre 10 y 12 cm de altura y 10 cm de ancho <10 cm ancho→ pelvis estrecha disminución de altura→ pelvis aplastada asimetría del romboide→ asimetría pélvica

10. FENÓMENOS MECÁNICOS DEL PARTO Pelvimetría externa: Tuberosidades isquiáticas→ Técnica de Tarnier : S osteniendo la cinta métrica entre los pulgares, que están apoyados contra la cara interna de los isquiones, se mide, a nivel de la línea anal, la distancia que media entre ambas uñas (9 cm). A este valor se le suman 2 cm, que representan el espesor de las partes blandas, y se obtiene el diámetro biisquiático (11 cm).

11. FISIOLOGÍA COMPARTIMENTOS MATERNOS Y FETALES: ÚTERO : Capa miometrial compuesta por músculo liso Plasticidad fenotípica Grado de acortamiento Generación de fuerza multidireccional Organización CÉRVIX : Funciones durante el embarazo: Mantiene función de barrera Mantenimiento de competencia a pesar de mayores fuerzas gravitacionales Orquestación de cambios de la matriz extracelular Aumenta el área de sección transversal al final del embarazo DECIDUA : Miometrio transformado por hormonas del embarazo Células de estroma e inmunes maternas Inmunorregulación Activación decidual→ al final del embarazo PLACENTA : Amnios: resistencia a tracción Resistente a penetración Filtro de secreciones fetales Corion: capa protectora y de aceptación inmunológica Enzimas inactivadoras de uterotonina PGDH, oxitocinasa y encefalinasa

12. FISIOLOGÍA FUNCIÓN DE HORMONAS ESTEROIDEAS SEXUALES El estrógeno aumenta la capacidad de respuesta de la progesterona, y al hacerlo promueve la inactividad uterina PAPEL DE PROSTAGLANDINAS Rol importante en la contractilidad, relajación e inflamación del miometrio Punto de control: 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa Al final del embarazo, la biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y la fosfolipasa A2 y PGHS-2 muestran una mayor actividad

13. FISIOLOGÍA FASES DEL PARTO

14. FISIOLOGÍA FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL Comprende 95% del embarazo Tranquilidad del músculo liso uterino con mantenimiento de la integridad estructural cervical Células miometriales en estado no contráctil Cambios del tamaño uterino Aumento de vascularidad CAUSAS DE INACTIVIDAD: Acción de estrógeno y progesterona Aumento mediado por AMPc en células miometriales Generación de GMPc Modificación de canales iónicos de células miometriales

15. FISIOLOGÍA FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL Algunas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten durante la fase de reposo, pero normalmente no causan dilatación cervical Contracciones miometriales que oscilan entre 2-4 mmHg y su intensidad máxima es de 8-10 mmHg No percibidas nunca por la embarazada Registro: A partir de las 9-28 SDG Frecuencia: 1-3/ min CONTRACCIONES TIPO A O DE HERMÓGENES-ÁLVAREZ contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras . Percibidas entre las 28 SDG y el parto Intensidad: 10-15 mmHg Tono: 3-8 mmHg Duración: 30 seg Frecuencia: 1/hora antes de las 30 SDG y aumentan hasta 10/hora CONTRACCIONES TIPO B O DE BRAXTON-HICKS

16. FISIOLOGÍA MECANISMOS DE CONTRACCIONES Y RELAJACIÓN RELAJACIÓN UTERINA: Disminución de la diafonía intracelular y reducción de los niveles intracelulares de Ca2+ Regulación del canal iónico del potencial de la membrana celular Activación de la respuesta de proteína desplegada por estrés del retículo endoplásmico uterino Degradación de la uterotonina CONTRACCIONES: Interacciones mejoradas entre las proteínas de actina y miosina Mayor excitabilidad de las células miometriales individuales Promoción de la diafonía intracelular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas

17. FISIOLOGÍA MECANISMOS DE CONTRACCIONES Y RELAJACIÓN Actina Globular → relajación Filamentosa → contracción ↓ calcio→ relajación Canales BKCa→ Apertura permite salida de K+ Inhibición= contracción

18. FISIOLOGÍA MECANISMOS DE CONTRACCIONES Y RELAJACIÓN Uniones gap del miometrio → formadas por conexonas (6 conexinas) Conexina-43: expresión en miometrio Concentración aumentada conforme se acerca el parto El número óptimo y tipo de uniones son importantes para la sincronía miometrial eléctrica Respuesta al estrés del retículo endoplásmico → Caspasa 3 miometrial→ agente anticontráctil Degrada actina y conexina-43

19. FISIOLOGÍA MECANISMOS DE CONTRACCIONES Y RELAJACIÓN Receptores acoplados a proteínas G→ Asociados a activación de AMPc mediada por Gαs→ con hormonas esteroideas sexuales mantienen inactividad uterina Ej. receptor de LH y CRHR1 hCG→ activa AMPc Disminuye fuerza y frecuencia de contracción

20. FISIOLOGÍA MECANISMOS DE CONTRACCIONES Y RELAJACIÓN Degradación acelerada de uterotonina → PGDH→ Prostaglandinas Encefalinasa→ Endotelinas Oxitocinasa→ oxitocina Diamina oxidasa→ histamina Catecol-o-metiltransferasa→ catecolaminas Angiotensina→ angiotensina II Factor activador de plaquetas→ PAF acetilhidrolasa

21. FISIOLOGÍA REBLANDECIMIENTO CERVICAL FASE 1 → mayor integridad del tejido, pero cuello uterino firme e inflexible Resultado de: Aumento de vascularización Hipertrofia e hiperplasia celular Cambios estructurales Composición lenta y progresiva de matriz extracelular ALTERACIÓN DEL PROCESAMIENTO DE COLÁGENO

22. FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

23. FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO RETIRADA DE PROGESTERONA: Cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de progesterona nuclear Interacción diferencial de PR-A y PB-B con potenciadores e inhibidores de la expresión génica Alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de coactivadores o correpresores Inactivación local de progesterona por enzimas metabolizadoras de esteroides o síntesis de un antagonista natural Regulación por microRNA de las enzimas metabolizadoras de progesterona y factores de transcripción que modulan la inactividad uterina

24. FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO CAMBIOS EN EL MIOMETRIO : Los receptores miometriales de oxitocina y proteínas de unión gap aumentan de manera notable en número, incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a la uterotonina Regulados por progesterona y estradiol Expresión elevada de HoxA13 en segmento inferior

25. FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO MADURACIÓN CERVICAL : La matriz cervical cambia sus cantidades totales de glucosaminoglucanos y proteoglucanos Relaxina Colágeno→ I, III, y IV Mayor renovación durante el embarazo Glucosaminoglucanos→ hialuronano Proteoglucanos→ decorina, biglicano y fibromodulina Cambios inflamatorios→ migración de leucocitos y activación de neutrófilos Inducción de maduración por prostaglandinas Epitelio endocervical: barrera mucosa y estrecha barrera de unión

26. FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO CONTRIBUCIONES FETALES : Transmisión de señales a través de la placenta o líquido amniótico Estiramiento uterino Cascadas endocrinas fetales Surfactante pulmonar Factor activador de plaquetas Senescencia de la membrana fetal

27. FASE 3: TRABAJO DE PARTO PRIMERA ETAPA CLÍNICA : Contracciones uterinas Regulares, de frecuencia, intensidad y duración suficientes para provocar el adelgazamiento cervical Frecuencia normal: 3-4 en un periodo de 10 minutos Segmentos uterinos: Superior: Firme durante las contracciones Inferior: más suave, distendido Acortamiento Contacto con contenido uterino

28. Origen de la onda contráctil en vecindades del cuerno uterino, propagada hacia el otro cuerno, y posteriormente hacia abajo 1.- FASE DE PROPAGACIÓN S e deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero 2.- FASE DE DURACIÓN La intensidad de las contracciones en las partes más altas del útero es mayor que en las partes inferiores 3 .- FASE DE INTENSIDAD FASE 3: TRABAJO DE PARTO

29. Origen de la onda contráctil en vecindades del cuerno uterino, propagada hacia el otro cuerno, y posteriormente hacia abajo 1.- FASE DE PROPAGACIÓN Las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo al mismo tiempo, pero por sus diferentes orígenes, s e deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero 2 .- FASE DE DURACIÓN