Patología benigna de ovario

Patología Benigna de Ovario

1. Patología benigna de ovario ALVARADO RANGEL RICARDO

2. Ovarios Forma: OVOIDE, de Nuez o de Almendra Medidas: Niña mide 1.5x1x.5 3.5cmx2cmx1cm NO mide más de 5cm a menos que sea patológico Peso: 5-7grs. Color: Blanco rosáceo Consitencia : dura Fosa waldeyer : en la nulípara el ovario ocupa esta depresión peritoneal

3. Ovarios MEDIOS DE FIJACIÓN Lig . útero-ovárico: porción med del ovario  fondo del útero. Lig . Tubo-ovárico : ovario con el pabellón de la trompa de Falopio. Lig . Suspensorio: ovario  pared abdominal Mesosálpinx : Fija el ovario a las trompas de Falopio. Borde externo esta unido al lig . Ancho por MESOOVARIO

4. Ovarios ARTERIAS Arteria ovárica 25% Arteria Uterina 70% Arteria Sampson 5% VENAS Venas ováricas der e izq NERVIOS Plexo ovárico Plexo mesentérico supeior

5. embriología

6. embriología

7. embriología

8. EMBRIOLOGIA DESCIENDE A TRAVÉS DEL GUBERNACULO: *Se une con el útero * Parte craneal – lig . Ovárico * Parte caudal – lig . Redondo útero

9. Epitelio simple cúbico Albugínea Estroma celular con células fusiformes en remolino Tejido conectivo laxo Vasos sanguíneos, linfáticos y nervios Cel intersticiales   Primordiales Primarios Secundarios Maduro ( De Graaf) Atrésicos Menstrual Del embarazo

10. OVARIOS CRÉDITOS: Fotografía: Dr. Joaquín Carrillo Farga Procesamiento: Laboratorio de Histología del DBCT, Facultad de Medicina, UNAM.

11. OVARIO panorámico CRÉDITOS: Fotografía: Dr. Enrique A. Sampedro Carrillo Procesamiento: Laboratorio de Histología del Servicio de Patología del HRLALM, ISSSTE. CORTEZA MÉDULA

12. Ovario Estroma Células estromales (fibroblastos) Folículos ováricos

13. CRÉDITOS: Fotografía: Dr. Enrique A. Sampedro Carrillo Procesamiento: Laboratorio de Histología del Servicio de Patología del HRLALM, ISSSTE.. EPITELIO SUPERFICIAL. DIFERENCIACIÓN

14. TUMOR BENIGNO DE OVARIO

15. INTRODUCCIÓN Los tumores benignos del ovario muestran una gran variedad histológica. En gran parte de ellos se encuentran elementos que se identifican con estructuras presentes en el ovario normal, pero en otros se hallan elementos idénticos a otros órganos diferentes del ovario. Algunos tumores ováricos contienen elementos celulares con capacidad de producción hormonal.

16. EPIDEMIOLOGÍA Los tumores del ovario pueden desarrollarse a cualquier edad de la mujer. Prevalencia entre los 20 y 44 años . La prevalencia de los tumores benignos representan el 75%.

17. Falla en la liberación de folículos ováricos durante el ciclo menstrual y por su sobreestimulación FSH y LH – AUMENTADAS Quistes más comunes Mujeres jóvenes, edad fértil Asintomáticos (la mayoría) Folículos atrésicos crecen, almacenando abundante líquido en su cavidad, y llegan a adquirir grandes dimensiones, aunque rara vez su volumen llega a superar el de un limón. Para ser considerados como folículos quísticos funcionales deben alcanzar al menos 3 cm, y pueden llegar a los 15 cm de diámetro. QUISTE FOLICULAR O FOLICULO QUISTICO

18. Histológicamente, revistiendo el quiste, se observan células de la granulosa y células de la teca. El desarrollo de estas dos capas es variable, pero generalmente son delgadas o incluso alguna de ellas puede faltar. Estos quistes foliculares suelen ser asintomáticos. Habitualmente no producen dolor ni alteran la regla. En ocasiones, cuando se torsionan , pueden producir un cuadro de dolor más o menos intenso. Otras veces pueden romperse y, si el contenido es hemorrágico, pueden simular una gestación ectópica. Sangrado peritoneal asociado a ruptura QUISTE FOLICULAR O FOLICULO QUISTICO HISTOLOGIA CUADRO CLINICO COMPLICACIONES

19. Tacto vaginoabdominal o rectoabdominal , completado por la ecografía y la laparoscopia . Se trata de un quiste folicular o de un quiste de tipo neoplásico en fase precoz?? Tienden espontáneamente a la regresión con resorción del líquido. QUISTE FOLICULAR O FOLICULO QUISTICO DIAGNÓSTICO

20. El tratamiento con anticonceptivos anovuladores , durante 3 meses, puede hacer desaparecer el quiste. Si no es así y el tamaño es pequeño, la punción puede ser suficiente, haciendo siempre un estudio citológico del contenido del quiste. QUISTE FOLICULAR O FOLICULO QUISTICO TRATAMIENTO

21. La hemorragia central del cuerpo lúteo es reabsorbida formándose una pequeña cavidad, si esta es mas extensa la cavidad se agranda y forma un quiste. Se origina por falta de regresión cuando fisiológicamente debía hacerlo. >3 cm Suele ser asintomático Los quistes luteínicos pueden ser hemorrágicos, por rotura de vasos que penetran el cuerpo lúteo. QUISTE LUTEINICO

22. Puede ser asintomático , pero con más frecuencia origina dolor o irritación peritoneal . En ocasiones se torsionan y pueden producir un cuadro de dolor más o menos intenso. Otras veces pueden romperse , si el contenido es hemorrágico, pueden simular una gestación ectópica . Si continúan produciendo progesterona , pueden retrasar la menstruación . QUISTE LUTEINICO CUADRO CLINICO

23. Tacto vaginoabdominal o rectoabdominal , al palpar una masa unilateral móvil sin ascitis cuyo tamaño no suele ser superior a 8 cm, completado con ultrasonografía y laparoscopia. El diagnóstico puede plantearse ante un embarazo ectópico, un absceso pélvico o la torsión de un anejo. QUISTE LUTEINICO DIAGNÓSTICO

24. El tratamiento con anticonceptivos anovuladores , durante 3 meses, puede hacer desaparecer el quiste, ya que descienden los niveles de gonadotropinas. Laparoscopia y tomar material para realizar un estudio histológico y diferenciar la masa quística funcional de la neoplásica maligna Cistectomía QUISTE LUTEINICO TRATAMIENTO

25. Respuesta a la hGC por el trofoblasto Quistes menos frecuentes de ovario Suelen coincidir con ETG, gesta múltiple, o hiperestimulación exógena del ovario Bilaterales >15% del ovario EPIDEMIOLOGÍA: Incidencia del 30% en el embarazo QUISTE LUTEINICO DE LA TECA

26. DIAGNÓSTICO: USG TV / USG ABD QUISTE LUTEINICO DE LA TECA

27. TRATAMIENTO: Suelen resolverse espontáneamente al disminuir hGC COMPLICACIONES: 3% riesgo torsión de ovario o hemorragia QUISTE LUTEINICO DE LA TECA

28. CLASIFICACIÓN - (OMS) y la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecólogos Se distinguen fundamentalmente tres grupos de tumores de ovario, considerando el origen de las células que los componen:

29. TUMORES OVARICOS EPITELIALES/Estroma

30. CISTOADENOMA Tumor benigno formado por un gran quiste derivado del epitelio glandular ovárico y con secreciones.

31. SEROSO *Más frec . *Epitelio cúbico * Unilocular , multilocular * Cuerpos de psamoma : gránulos calcificados en la pared del tumor *Conservador en <6cm *Si persisten exéresis *Complicaciones :Riesgo bajo de malignidad

32. MUCINOSO *20-25% de todas las neoplasias ováricas. *En la mitad de la edad adulta. *Mutación prooncogén KRAS *Multiloculares, grandes *Epitelio secretor con cel cilíndricas *Cuadro clínico: SEUDOMIXOMA PERITONEAL: ascitis mucinosa extensa, adherencias, implantes epiteliales quísticos.

33. MUCINOSO *Intervención quirúrgica debido a su gran tamaño *Complicaciones: Torsión

34. ENDOMETROIDE *Benignos: Adenofibromas endometroides . *Infrecuentes *Presencia de glándulas tubulares que recuerdan al endometrio *15-20% coexisten con una endometriosis. *Extirpación quirúrgica *Complicaciones: • Infertilidad • Abdomen agudo

35. Carcinoma de células claras benignos Compuestos por Cel. Epiteliales con citoplasma transparente abundante y tachuela. Se asocian con Endometriosis ó Carcinoma endometroide del ovario. Alteración en PIK3CA, KRAS, TP53 Sólidos o quísticos. Tratamiento quirúrgico.

36. cistoadenofibroma Infrecuentes Profileración más pronunciada del estroma fibroso subyacente al epitelio de revestimiento Pequeños con múltiples cavidades Contienen: Epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y de transición

37. TUMOR DE BRENNER BENIGNO 10% de los tumores epiteliales ováricos. Solido Pequeño Bilateral Predominatemente en años reproductivos Requieren excisión quirúrgica Complicaciones: Torsión > 50 años

38. CLINICA

39. B) TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES - ESTROMA Los tumores de este grupo se originan, como su nombre indica, de los cordones sexuales y el estroma especializado de las gónadas en desarrollo.

40. Tumor de células de la granulosa Son importantes porque: 1. Producen grandes cantidades de estrógeno. 2. A veces se comportan como neoplasias malignas de bajo grado. BIOMARCADOR: Inhibina aumentadas: Producto de las cel de la granulosa y otros tumores de los cordones sexuales

41. Tumores de las células de la granulosa Enfermedad mamaria proliferativa Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial 50% afecta a mujeres posmenopáusicas Desarrollo sexual precoz

42. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES – ESTROMA Compuestos por fibroblastos: FIBROMAS Compuestos por cel. Fusiformes ensanchadas con gotitas de lípidos: TECOMAS Fibroblastos + cel. Fusiformes con gotitas de lípidos: FIBROTECOMAS NO SON funcionantes , no producen hormonas. Son tumores sólidos que, en ocasiones, producen ascitis. Cuadro clínico: masa pélvica, dolor. FIBROMAS, TECOMAS Y FIBROTECOMAS

43. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES – ESTROMA Unilaterales 90% Masas sólidas, esféricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras y de color gris blanquecino. TRATAMIENTO: Resección tumoral COMPLICACIONES: • Ascitis directamente proporcional al tamaño del tumor Bajo potencial maligno. FIBROMAS, TECOMAS Y FIBROTECOMAS

44. Tumores de células de Sertoli-Leydig   Virilización Secretores de Andrógenos Mutaciones de DICER1 5% Recidiva o metástasis MORFOLOGÍA Unilaterales Superficie solida y color gris-pardo dorado Bien diferenciados : túbulos compuestos por células de Sertoli o Leyding separados por el estroma. Mal diferenciados : patrón sarcomatoso, desordenados 20-30 Incidencia

45. MANIFESTACIONES CLINICAS: TX: RESECCIÓN DEL OVARIO AFECTADO BLOQUEAN EL DESARROLLO SEXUAL FEMENINO NORMAL

46. C) TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Entre los tumores originados por células germinales citamos los disgerminomas y los teratomas . Los teratomas son los tumores benignos del ovario más frecuente. Más frecuentes entre los 25 y 50 años . La mayoría son menos de 10 cm de dm. El 10 y el 15% son bilaterales.

47. teratomas

48. TERATOMAS MADUROS (BENIGNOS) “ QUISTES DERMOIDES” – Revestidos por estructuras semejantes a la piel Mujeres jóvenes, edades fértiles. Bilaterales 10-15% Forman quístes de una sola cavidad, pelo, sebo Pared delgada revestida de epidermis opaca, arrugada, blanca-grisácea con tallos de pelo. Epitelio: escamoso estratificado con glándulas sebáceas, pelo y anejos cutáneos, tejido cerebral, tiroideo, intestino, cartílago, hueso, un tubérculo con un diente (tubérculo de Rokitansky )

49. TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES MIXTO Infrecuente Compuesto por cel germinales y cel derivadas de los cordones sexuales/estroma Personas con desarrollo sexual anómalo Gónadas de naturaleza indeterminada 80% son fenotípicamente mujeres 20% son hombres con los testículos no descendidos y órganos secundarios internos femeninos Surge en las gónadas disgenéticas de mujeres jóvenes con una anomalía en el cromosoma Y.

50. CLINICA

51. CUADRO CLINICO

52. COMPLICACIONES

53. EXPLORACIÓN

54. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

55. diagnóstico

56. ecografía Método de elección para el dx en fase temprana. Sensibilidad de ecografía transvaginal 100% 

57. La medida de la resistencia vascular con el Doppler mejora notablemente la especificidad de la ecografía transvaginal. Este hecho se explica por la marcada neoformación vascular del cáncer de ovario.

58. laparoscopia Puede ayudarnos a distinguir un mioma, un hidrosálpinx y un tumor de ovario, pero tiene sus limitaciones. Acompañada de la toma de contenido abdominal para el estudio citológico y/o histológico, puede ser muy valiosa para el diagnóstico TERATOMA DE OVARIO

59. TRATAMIENTO Es necesario valorar individualmente cada caso, pero, en líneas generales, si macroscópicamente los ovarios son normales, preferimos conservarlos, y únicamente los extirpamos cuando existe patología evidenciable a simple vista. El tratamiento de elección de los tumores del ovario es fundamentalmente quirúrgico

60. tratamiento Si la mujer es joven y el volumen del tumor no excede de 5 cm , puede posponerse la intervención unas semanas, con lo que frecuentemente el ovario recupera su volumen normal si el tumor no es del tipo neoplásico. Para favorecer la involución puede recomendarse un tratamiento con AO durante 3 meses . También puede puncionarse y aspirarse , guiados por ecografía intravaginal , analizando el material obtenido. La persistencia del tumor obliga a su exéresis , aunque haya dudas sobre su naturaleza.

61. Teratoma MONODÉRMICOS

62. CARACTERISTICA MALIGNO BENIGNO PARED GRUESA DELGADA , FINA LIMITES MAL DEFINIDOS DEFINIDOS BORDES IRREGULARES REGULARES ADHERENCIAS MAL CIRCUNSCRIPTOS, ADHERIDOS ENTRE SÍ E INVADEN LOS TEJIDOS SUBYACENTES. CIRCUNSCRIPTOS Ó ENCAPSULADOS, SON ESFÉRICOS U OVOIDEOS , DE ASPECTO UNIFORME Y MÓVIL. ECOGRAFIA USG

63. Ecografía transvaginal - BENIGNO

64. Datos de malignidad usg Ecotextura correspondiente a conformación Sólida a heterogénea, tomado como componente a esta dato a las vegetaciones y nodulaciones

65. El Doppler mejora notablemente la especificidad de la ecografía transvaginal. Neoformación vascular del cáncer de ovario.

66. Datos usg de malignidad Los septos gruesos mayores de 1 cm. Las papilas sólidas que crecen hacia adentro a expensas de la pared interna. La irregularidad de los contornos . La textura compleja con elementos líquidos y sólidos , sobre todo si predomina este último. Todo lo anterior se reafirma si se acompaña de adenopatías, ascitis y otras lesiones metastásicas a distancia

67. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

68. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS STEIN Y LEVENTHAL (1935) Síndrome de Esterilidad, obesidad, hirsutismo y amenorrea con ovarios poliquísticos . En 1945, recapitularon: Amenorrea por trastornos menstruales

69. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Es un trastorno endocrino caracterizado por Hiperandrogenismo , alteraciones menstruales, ovarios poliquísticos , anovulación crónica y disminución de la fertilidad.

70. EPIDEMIOLOGÍA Afecta del 6 – 10% de las mujeres de todo el mundo. Se asocia a DM2 y ateroesclerosis prematura (Sugestivos de un trastorno metabólico subyacente)

71. FRECUENCIA DE SINTOMAS Obesidad 33% Hirsutismo 56% Virilización 17% Amenorrea 47% Hemorragia funcional 21% Menstruación normal 16 % Esterilidad 75% Signos de ovulación 32% Dismenorrea 19% CUADRO CLÍNICO

72. FISIOPATOLOGÍA

73. Fisiopatología HIPOFISIS FACTORES FSH LH FACTORES GENETICOS EXTRINSECOS enzimas FACTORES endocrinos E2 (tiroides, suprarrenal hiperplasia tecal hipertricosis engrosamiento (Hiperinsulinemia) albuginea Denominador común: hiperandrogenismo

74. 1. Engrosamiento y fibrosis de albugínea 2. Hiperplasia de la teca 3. Focos de luteinización 4. Relativa atrofia de la granulosa en los quistes foliculares 5. Quistes foliculares múltiples 6. Hiperplasia de las celulas del hilio 7. cuerpos amarillos ( se atribuye a luteinización sin ruptura. CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS

75. Anatomía patológica macroscopica

76. Diagnostico DEFINITIVO: ANATOMOPATOLOGICO

77. DIAGNÓSTICO CLÍNICO CRITERIOS DE LOS INSTITUOS NACIONALES DE SALUD DE LOS ESTAOS UNIDOS (NIH) 1990 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE AE/ PCOS Society PCOS Society 1 * Exceso de andrógenos (clínica y laboratorio) *Disfunción ovárica ( oligo-ovuolación y/o Poliquistosis ovárica morfológicamente) *Hirsutismo o Hiperandrogenismo *Disfunción ovárica: oligo o anovulación y o anovulación y ovarios poliquisticos * Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico *Disfunción ovulatorio u ovarios poliquisticos *Exclusión de transtornos relacionados

78. Criterios diagnósticos FENOTIPO 1 (SOP CLÁSICO) FENOTIPO 2 (CRITERIO ESENCIAL DE LOS INSTITUOS NACIONALES DE SALUD) FENOTIPO 3 (SOP OVULATORIO) FENOTIPO 4 (SOP NO HIPERANDROGÉNICO) A.- Evidencia clínica y /o bioquímica de hiperandrogenismo B.- Evidencia de oligo -anovulación C.- Evidencia ecográfica de ovario poliquístico A.- Evidencia clínica y/o bioquímica de hiperandrogenismo B.- Evidencia de oligo - anovulación A.- Evidencia clínica y /o bioquímica de hiperandrogenismo B.- Evidencia ecográfica de ovario poliquístico A.-Evidencia de oligo -anovulación B.-Evidencia ecográfica de ovario poliquistico

79. diagnóstico

80. LH > FSH normal ó < Proporción LH/FSH 2:1 DHEA > DATOS HORMONALES CLASICOS

81. LABORATORIO

82. CRITERIOS USG 2004 ROTTERDAM *12 O > folículos de 2-9 mm de dm *Volumen ovárico >10 cc Presencia de uno o los dos ovarios de 12 o más folículos (2-9mm) , y/o un v olumen ovárico mayor de 10cm3 DIAGNÓSTICO USG CRITERIOS USG DE ADAMS 1996 *10 O > quistes foliculares *de 2-8 mm de dm de localización periférica *Volumen ovárico >8 cc *Relación C/M >0.33

83. Tratamiento – Estilos de vida ASPECTOS NUTRICIONALES: Dieta baja en calorías: 1000 a 1200 Kcal/día. Reducción de 500 a 1000 Kcal/día / cada semana. En mujeres obesas dieta baja en carbohidratos y grasas. ACTIVIDAD FISICA: 30 minutos diario o tres veces a la semana

84. TRATAMIENTO - regular los ciclos menstruales ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA – 10MG 7-10 DÍAS. – Regularizar los ciclos o por trastornos menstruales ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CIPROTERONA 2MG Y DROPIRENONA 3MG + COMBINACIÓN CON ETINILESTRADIOL 0.030MG EN CICLOS DE 21 DÍAS POR 7 DIAS DE DESCANSO .

85. TRATAMIENTO PARA EL HIRSUTISMO FARMACÓLOGICO COSMÉTICO ANTIANDRÓGENOS: * Espironolactona 100-200mg/d * Flutamide 250 mg/d * Finasterida 2.5-5mg/d Electrolisis y fotodermolisis con láser $$$$. Complicaciones: dolor, cicatrices. Rasurado/Depilación ( Pinzas,cremas )

86. TRATAMIENTO –DESEO DE EMBARAZO Inhibir el efecto de los estrógenos producidos por los ovarios, por lo que el hipotálamo no detecta que los niveles de estradiol aumentan y sigue produciendo GnRH , a su vez, hace que se siga liberando FSH y LH por lo que el crecimiento folicular es mayor. V.O. tercer y octavo día de la menstruación . Cuando hay un crecimiento folicular adecuado, se desencadena la ovulación y se planifica el coito 36 horas después. 50 mgrs diarios a partir 3-5día,  día 9 incrementar, no rebasar 150mg

87. Bloquea la hormona que fabrica los propios estrógenos. De esta forma, el hipotálamo  aumenta la producción de GnRH  al detectar que los niveles de estrógenos no son suficientes. De nuevo, la FSH y la LH aumentan sus niveles TRATAMIENTO - INDUCTORES DE LA OVULACIÓN

88. Tratamiento – resección cuneiforme Extirpar una porción de la corteza ovárica con el objetivo de eliminar gran parte del tejido productor de hormonas masculinas, consiguiendo por tanto una disminución en los niveles de  testosterona .

89. TRATAMIENTO MODIFICAR ESTILOS DE VIDA Depende de los deseos de la persona en cuanto a reproducción. Uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES - regular los ciclos menstruales , evitar los periodos de amenorrea y tratar el hiperandrogenismo . INDUCTORES DE LA OVULACIÓN Citrato de clomifeno Dexametasona Bromocriptina Gonadotropinas A- GnRH Insulinosensibilizadores ( metformina ) QUIRURGICO Resección cuneiforme de los ovarios