Patologia laterocervical

1. LOGO
Laura Minguell
Resident de pediatria. HUAV
Montse Borràs
Servei ORL. Hospital Santa Maria
PATOLOGIA
LATEROCERVICAL
Curs de formació continuada en
Pediatria
Lleida, 8 de març del 2012

2. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
•Motiu freqüent de consulta.
•Més quantitat de teixit limfoide i més resposta
d’aquest a un procés inflamatori.
•Gran preocupació dels pares.
•Difícil precisar la causa.

3. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
Simptomatologia
acompanyant
Localització, tamany,
consistència, número,
signes inflamatoris…
Temps
d’evolució
Astènia, pèrdua
de pes, disfàgia,
dispnea…

4. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR
1
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2
MALFORMATIVA

3
TUMORAL/NEOPLÀSIC

4
ALTRES

5

5. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR
1
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2
MALFORMATIVA

3
TUMORAL/NEOPLÀSIC

4
ALTRES

5

6. ADENITIS AGUDA BILATERAL
Les més freqüents (causa vírica). Tractament
conservador.
•ETIOLOGIA
–Virus respiratoris: VRS, adenovirus, virus influenza
– Altres virus: VEB, CMV (agudes/subagudes), VHS,
Sarampió, rubeola, parotiditis
–Faringoamigdalitis per Streptococcus pyogenes*
* Tractament antibiòtic.

7. CAS CLÍNIC
•Nen de 2 anys que presenta tumoració
laterocervical esquerra de 5 dies d’evolució.
Febre màx 38,5ºC. No altra
simptomatologia.

9. ADENITIS AGUDA UNILATERAL
•Etiologia: Staphylococcus aureus i
Streptococcus pyogenes: 40-80%
•Clínica: el seu tamany pot variar, poca
mobilitat, signes inflamatoris externs...
 Gèrmens Anaerobis:
patologia odontològica

10. ADENITIS AGUDA UNILATERAL
Antiinflamatoris + antibioteràpia empírica oral (S.
pyogenes y S. aureus)
•Cefadroxil 30mg/kg/dia cada 12 hores (Duracef®)
•Amoxicil.lina-clavulànic 50mg/kg/dia (c/8hores)
Si causa odontològica (anaerobis)
•Amoxicil.lina-clavulànic 50mg/kg/dia (c/8hores)
•Clindamicina 30mg/kg/dia (c/6-8 hores) (Dalacin®)

TRACTAMENT AMBULATORI

11. Sospita malaltia neoplàsica
Sospita malaltia de Kawasaki
Entorn familiar desfavorable
Febre elevada en lactants
Menor de 3 mesos
Intolerància a líquids o a la medicació oral.
Afectació de l’estat general
Falta de resposta a l’antibiòtic
CRITERIS
D’INGRÉS


ADENITIS AGUDA UNILATERAL

12. Adenopatia cervical unilateral
ALGORITME D’ACTUACIÓ
Tractament atb empíric (10-14d)*
* Amoxicil.lina-clavulànic 40-50mg/kg/dia c/8h
Clindamicina 30mg/kg/dia c/8h
Cefadroxil/cefuroxima 30mg/kg/dia c/12h
Signes d’alarma
o
Criteris d’ingrés
NO SI
HOSPITALITZACIÓ
NO RESPOSTA
SIGNES D’ALARMA

13. CAS CLÍNIC
•Lactant de 9 setmanes de vida que
presenta febre (38ºC) d’una hora
d’evolució, irritabilitat i calfreds.
•A Perinatològics: Cultiu vagino-rectal SGB
positiu (va rebre una dosi de penicil·lina G
sòdica 5h abans de part), sense altres
factors de risc.

Analítica sanguinia: Leucòcits 19.800; (neutròfils
78 %); PCR 179 mg/L.

15. CAS CLÍNIC
•Cefotaxima (300mg/kg/d) +
gentamicina (5mg/kg/d)

Síndrome cel·lulitis-adenitis
per Streptococcus agalactiae

• Es va mantenir antibioteràpia ev
durant 10 dies. Excel·lent evolució
• HEMOCULTIU: S. agalactiae

16. Sd. Cel·lulitis-Adenitis per SGB
•Forma poc freqüent de sèpsia neonatal
tardana per SGB
•Incidència 2-4%
Colonització
mucoses
Disseminació
linfàtica
regional
Bacterièmia
•Espectre clínic variable (assimptomàtic-sèpsia)
•Indicació: Punció lumbar

17. CAS CLÍNIC
•Nena de 2 anys, sense AP d’interès,
remesa de l’ABS per presentar Mantoux
positiu (12x13mm) en l’estudi d’adenopatia
submaxil·lar de 10 dies d’evolució tractada
durant 7 dies amb amoxicil·lina-clavulànic
oral.

18. LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES
ATÍPIQUES

–Forma clínica més freqüent
–La majoria afecta als 2-4 anys (rar >12a)
–10-20% de les limfadenitis a l’edat preescolar
–Ingesta d’aigua, terra o aliments contaminats
–Porta d’entrada: mucosa orofaríngia

–ETIOLOGIA
•Mycobaterium avium complex (70-80%)
•Mycobacterium scrofulaceum (10-20%)
•Mycobacterium kansasii (5%)

19. LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES ATÍPIQUES

20. LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES ATÍPIQUES
•Unilateral (5% bilateral)
•Cadenes cervicals anteriors i submaxil·lars
•Afebril
•No símptomes constitucionals
•Curs insidiós
–Pell violàcia
–Fistulització espontània als 3-4 mesos
–Cicatrització lenta, queloides
–Involució espontània amb fibrosi o
calcificació

21. LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES ATÍPIQUES
DIAGNÒSTIC
–Mantoux
•Positiu en un 20-60% dels casos.
•5-10mm induració (>15mm: + indicatiu de M. tbc)
•Absència d’història d’exposició a TBC/ Rx de tòrax normal
–Quantiferon-TB Gold/Elispot (T-Spot)
•Més sensible
–Proves d’imatge (baix rendiment)
•Ecografia
•Rx tòrax/TC tòrax
–PAAF/Adenectomia:
•Diagnòstic histològic
•Cultiu/PCR/Tinció Z-N
•Diagnòstic definitiu: aïllament micobactèria.

22. LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES ATÍPIQUES
•TRACTAMENT
–D’elecció: extirpació quirúrgica completa del gangli afecte.
•Precoç: durant el 1r mes des del diagnòstic
•Millor resultat que incisió /drenatge
–Tractament mèdic
Durada: 2-6 mesos

Claritromicina
o
Azitromicina
Rifabutina o
etambutol o
ciprofloxacino

23. LINFADENITIS SUBAGUDES (INFECCIÓS)

- Adenitis tuberculosa
•Nens de major edat, febre i símptomes
constitucionals, bilateral, cadenes cervicals
posteriors, axil·lars i supraclaviculars, alteracions
Rx de tòrax, PPD >+.

- Altres
• Sd mononucleosi (VEB, CMV, toxoplasmosi)
• Brucel·losi
• VIH, actinomicosi, histoplasmosi
• Malaltia per esgarrapada de gat
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
• Tularèmia

24.  Brucella canis, mellitensis…
 Vaques, porcs, cabres, rates…
 Ingesta llet no pasteuritzada, carn
 Veterinaris, …
 Francisella tularensis
 Zoonosi
 Transmissió per contacte directe amb
animal, fluids, ingestió d’aigua contaminada o
carn cruda…

25. MALALTIA PER ESGARRAPADA
DE GAT
•Febre, MEG, pèrdua de pes, esplenomegàlia….
•També pot ser axil·lar, inguinal…
•La majoria resolució espontània en mesos.
Complicacions (10%).
•Existeix contacte amb gat (90-99% dels casos*)
*S’ha especulat amb el possible paper de les puces com a vector per la transmissió entre els gats.
Això ens podria explicar els casos en els que no hi ha antecedent de contacte amb gat.
• Limfadenopatia regional associada a una lesió de
porta d’entrada papular/pustulosa.
• Bartonella henselae

27. MALALTIA PER ESGARRAPADA DE GAT
•DIAGNÒSTIC: Clínica + serologia (títols >1/64), PCR,
cultiu (creixement lent)
•TRACTAMENT:
–La majoria no requereixen tractament
–Claritromicina 15-20mg/kg/dia, rifampicina 10-
20mg/kg/dia, Trimetropim-sulfametoxazol 6-
8mg/kg/dia (2 setmanes)
–AZITROMICINA 10mg/kg/dia (una dosi única)
(5-7 dies)

28. L’AZITROMICINA
accelera la
resolució de
l’adenopatia
MALALTIA PER ESGARRAPADA DE GAT
Prospective randomized double blind placebo controlled
Evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease.
Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, Sisler CL, Chan DS, Vincent JM,
Person DA,Clayhaugh JR, Wittler RR, Weisse ME, Regnery RL,
Slater LN. Department of Pediatrics, Tripler Army Medical Center,
Honolulu, HI 96859-5000, USA. Pediatr Infect Dis. J1998 Jun;17(6):44752.
30 pacients (15 grup placebo/15 grup azitromicina 5 dies).
Controls ecogràfics als 30 dies:
Presenten reducció del 80% de la limfadenopatia:
6,7%
GRUP
PLACEBO


47%
GRUP
AZITROMICINA

29. Què hem de fer????
• Ganglis durs o adherits.
• Alteracions de la Rx de tòrax.
• Absència de clínica infecciosa.
• Adenopaties >1 cm. en nounats.
• Sospita d’infecció per micobactèries.
• Augment de tamany en 2 setmanes, no
disminució en 4 -6 setmanes o no
regressió a les 8-12 setmanes.
• Clínica sistèmica
DERIVACIÓ
HOSPITALÀRIA
 Hemograma, bioquímica (funció hepàtica), VSG
 Mantoux
 Rx de tòrax
 Serologies: VEB, CMV, Toxoplasma, Bartonella
Henselae, VIH)
Frotis faringi si faringitis exudativa

Radiologia
PAAF/Cultius…

30. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR
1
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2
MALFORMATIVA

3
TUMORAL/NEOPLÀSIC

4
ALTRES

5

31. CAS CLÍNIC
•Nena 3 anys
•Febre elevada(màx 38.2ºC)
•Tortícolis de 48 hores d’evolució.

•Exploració física:
–Tortícolis.
–Abombament pilar posterior amigdalar dret
–Tumefacció laterocervical dreta
–Adenopaties laterocevicals.

32. •OD: Abscès para /retrofaringi
1.INGRÉS HOSPITÀLARI
2. Analítica sang
3. TC cervical
4. Tractament mèdic
 Cefotaxima 150mg/kg/d ev
+
 Clindamicina 40mg/kg/d ev

33. •Localització






•Morbilitat/Mortalitat.

•Diferenciar de:
–Abscès periamigdalar
ABSCÈS PARA/RETROFARINGI

35. 5
22
11
3
4
0
1
000
199519961997199819992000200120022003200420052006 Augment incidència
Abscesos parafaríngeos y retrofaríngeos en la infancia:
Revisión de 15 años. Ibars Z. et al Póster en XII Reunión
de la sociedad española de urgencias de pediatria. 2007.

36. The CT scan is the gold standard imaging technique, and
plays a critical role in surgical decision-making. Described
abnormalities are the presence of fluid-like opacities, gas
collections, rim enhancement (Freling [10]), soft-tissue
swelling, obliterated fat planes, mass effect (Vural [11]),
and a scalloping form (Kirse [6]).
However, several studies pointed out the poor correlation
between CT scan abnormalities and pus finding during
surgery [12]. For instance, in Kirse and Robertson study
[6], RE was not a useful finding to predict the presence of
an abscess from a statistical
standpoint. In that study, the scalloping of the abscess
was a more specific but a late sign (Spe = 82%).
In Page et al. study (162 pediatric patients) [13], the
sensibility and specificity of CT scan for detecting an
abscess were 72.3% and 59.1%, respectively

37. TRACTAMENT
Mèdic
PRIMERA
ELECCIÓ
Endovenós
Amoxicilina-Ac. Clavulànic
Cefalosporina 2ª generació
+ Clindamicina
Revaloració 48h
BONA EVOLUCIÓ:
14 dies tractament
MALA EVOLUCIÓ: Cirurgia
Quirúrgic
Compromís
respiratòri
Gran tamany
> 2cm

39. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR
1
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2
MALFORMATIVA

3
TUMORAL/NEOPLÀSIC

4
ALTRES

5

40. PATOLOGIA MALFORMATIVA
•Nena de 7 anys
•Tumoració cervical anterior d’un mes d’evolució.
•Sense altra simptomatologia.
Maniobra de
“Hamilton Bailey”

41. PATOLOGIA MALFORMATIVA
QUIST TIROGLÓS
Més freqüent .
Línia mitja.
 50-60% edat pediàtrica.
 Clínica:
Tumoració llisa, no dolorosa, mòvil.
Tumoració infectada, dolorosa, disfagia. Fístula. Obstrucció respiratòria.
Maniobra de “Hamilton Bailey”
 Diagnòstic diferencial:
Quiste dermoide
Patologia tiroidal

42. PATOLOGIA MALFORMATIVA
Malformació del sistema linfàtic.
Laterocervical
90% <2 anys (>50% al naixement)
Tumor quístic, voluminós, translúcid, tou.
Tractament quirúrgic i/o tractament esclerosant.
HIGROMA O LINFANGIOMA QUÍSTIC

43. PATOLOGIA MALFORMATIVA
•Laterocervicals.
•Rudiment del segon arc branquial.
•Quistes/fístules.
•Clínica:
–Tumoració llisa, indolora.
–Després infecció VADS.
•Tractament quirúrgic.
QUIST I FÍSTULA BRANQUIAL

44. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR
1
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2
MALFORMATIVA

3
TUMORAL/NEOPLÀSIC

4
ALTRES

5

45. TUMORAL/NEOPLÀSIC
•Leucèmia limfoblàstica aguda
•Limfoma no Hodgkin
•Limfoma Hodgkin
•Rabdomiosarcoma
•Neuroblastoma

46. TUMORAL/NEOPLÀSIC
•Característiques clíniques
–Adenopaties múltiples, bilaterals,
consistènica dura.
–Evolució tòrpida, perllongada.
–Ràpid creixement.
–S’associa a febre, astènia, pèrdua de
pes, pal·lidesa, diàtesi hemorràgica,
hepatoesplenomegàlia…

47. TUMORAL/NEOPLÀSIC

48. TUMORAL/NEOPLÀSIC
•Diagnòstic
–Analítica sanguinia
–AP: PAAF/Adenectomia.
–Proves d’imatge: TC/RM.

49. PATOLOGIA LATEROCERVICAL
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR
1
INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2
MALFORMATIVA

3
TUMORAL/NEOPLÀSIC

4
ALTRES

5

50. CAS CLÍNIC
•Nena de 3 anys que desde els 17 mesos
presenta episodis recurrents de febre alta,
faringitis, aftes orals i limfadenopaties
laterocervicals bilaterals. La durada és de 4-5
dies, presentant recurrències cada 4-6
setmanes i períodes asimptomàtics entre ells.

51. Criteris Sd PFAPA
o Febre regular recurrent d’inici <5ª
o Símptomes constitucionals amb almenys un dels següents
símptomes:
o Estomatitis aftosa
oLimfadenitis cervical (80%)
oFaringitis
o Exclusió de neutropènia cíclica i altres síndromes de febre
recurrent i periòdica
o Intervals completament asimptomàtics entre els episodis febrils
o Creixement i desenvolupament normal
o Ràpida resposta a una dosi única de corticoides.

Thomas KT et al. J Pediatr 1999;135:15-21
P eriodic
F ever
A phtous Stomatitis
P haryngitis
A denopathy

52. SD PFAPA
•Base genètica. Immunitat innata. Prevalença
desconeguda
•Tendeix desaparèixer amb l’edat
•Diagnòstic diferencial
–Etiologia infecciosa (episodi agut)
–Febre mediterrània familiar, Sd HiperIgD,
Neutropènia cíclica, …
•Tractament
–Prednisona o prednisolona oral a 1-2mg/kg/dosi
(una única dosi)
–Altra pauta: prednisona o prednisolona a 1mg/kg el
1r i 2n dia i la meitat de dosi el 3r i 4t dia
–Alternativa: amigdalectomia

53. SIGNES D’ALARMA!!!!!
Clínica
constitucional

Massa dura, adherida, >3cm i curs
ràpidament progressiu
Adenopaties
generalitzades

54. LOGO