Patologia pleural Dr.Casanova

PATOLOGÍA PLEURAL, ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, RADIOLOGÍA.

1. PATOLOGIA PATOLOGIA
PLEURALPLEURAL
DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMÓLOGO ASISITENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.NEUMÓLOGO ASISITENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.
INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS CLÍNICA SAN GABRIEL.RESPIRATORIAS CLÍNICA SAN GABRIEL.
MIEMBRO DEL COMITÉ DE TUBERCULOSIS DE LA SOCIEDAD MIEMBRO DEL COMITÉ DE TUBERCULOSIS DE LA SOCIEDAD
PERUANA DE NEUMOLOGÍA. PERUANA DE NEUMOLOGÍA.
EX - RESIDENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO.EX - RESIDENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO.
20102010

2. PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL
•Es la alteración de la pleura en su Es la alteración de la pleura en su
estructura y función, especialmente estructura y función, especialmente
debido a acumulo de líquido, presencia debido a acumulo de líquido, presencia
de aire, crecimiento de neoplasias, etc.de aire, crecimiento de neoplasias, etc.

3. PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL
Una clasificación general de la Patología Una clasificación general de la Patología
Pleural está marcada por los Derrames Pleural está marcada por los Derrames
Pleurales, Neumotórax, Hemotórax, Pleurales, Neumotórax, Hemotórax,
Quilotórax, engrosamientos, Quilotórax, engrosamientos,
calcificaciones y Tumores Pleurales. calcificaciones y Tumores Pleurales.

5. ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
La pleura está formada por una capa de La pleura está formada por una capa de
células mesoteliales que asienta sobre células mesoteliales que asienta sobre
una membrana basal compuesta una membrana basal compuesta
básicamente por colágeno, elastina, básicamente por colágeno, elastina,
capilares sanguíneos y linfáticos. capilares sanguíneos y linfáticos.
Es una membrana muy fina que recubre Es una membrana muy fina que recubre
al pulmón con sus cisuras, al al pulmón con sus cisuras, al
mediastino, al diafragma y a la pared mediastino, al diafragma y a la pared
costal.costal.

7. ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
Estructura de origen mesodérmico con dos Estructura de origen mesodérmico con dos
capas: parietal y visceral.capas: parietal y visceral.
Histología: Capa de células mesoteliales Histología: Capa de células mesoteliales
sobre abundante elastina y fibras colágenas; sobre abundante elastina y fibras colágenas;
una capa de glicoproteínas ricas en ácido una capa de glicoproteínas ricas en ácido
hialurónico cubre el mesotelio.hialurónico cubre el mesotelio.
Drenaje linfático: Drenaje linfático:
P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta
más importante para reabsorción); más importante para reabsorción);
Inervaciòn: Pleura parietal ricamente Inervaciòn: Pleura parietal ricamente
inervada con fibras dolorosasinervada con fibras dolorosas

8. Pleura parietalPleura parietal
Pleura visceralPleura visceral
Irrigación Irrigación
sistémicasistémica
Irrigación Irrigación
pulmonar y pulmonar y
sistémicasistémica
Estomas Estomas Espacios Espacios
Lacunares Lacunares 
Linfaticos.Linfaticos.

9. ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
La visceral envuelve superficie pulmonar La visceral envuelve superficie pulmonar
excepto hilios.excepto hilios.
La parietal recubre superficie interior de pared La parietal recubre superficie interior de pared
torax.torax.
Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.
Capa parietal presenta fibras sensitivas.Capa parietal presenta fibras sensitivas.
•Estimulo doloroso en diafragma central Estimulo doloroso en diafragma central
(N.frenico) respuesta en hombro ipsolateral.(N.frenico) respuesta en hombro ipsolateral.
•N.Intercostales que inervan pleura costal y N.Intercostales que inervan pleura costal y
periferia de diafragma provocan dolor en periferia de diafragma provocan dolor en
pared de torax adyacente. pared de torax adyacente.

10. Pleura parietalPleura parietal
Pleura visceralPleura visceral
Duele por recibir Duele por recibir
sensibilidad de sensibilidad de
los nervios los nervios
intercostalesintercostales
No duele, No duele,
origina origina
reflejo de reflejo de
la tos al la tos al
irritarse.irritarse.

11. ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
En el espacio pleural hay una pequeña En el espacio pleural hay una pequeña
cantidad de líquido en sujetos normales cantidad de líquido en sujetos normales
(0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en (0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en
humanos) que está en un equilibrio humanos) que está en un equilibrio
dinámico. dinámico.
Este líquido lubrifica y facilita el Este líquido lubrifica y facilita el
acoplamiento del pulmón y la pared acoplamiento del pulmón y la pared
torácica. torácica.

12. ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
Las células mesoteliales no solo forman una Las células mesoteliales no solo forman una
capa de revestimiento sino también cumplen capa de revestimiento sino también cumplen
las siguientes funciones:las siguientes funciones:
Inflamatoria Inflamatoria  Citoquinas, Factores Citoquinas, Factores
quimiotacticos.quimiotacticos.
Inmunológica Inmunológica  Macrófago. Macrófago.
Reparadora Reparadora  Fibrosis. Fibrosis.
Mecánica de fluidos Mecánica de fluidos  Secreción y Secreción y
reabsorción.reabsorción.

13. LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONESLÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES
Filtración 28 mmHg
Pres. capilares 25 mmHg
Pres. intrapleural(-) 3 mmHg
Absorción 21 mmHg
Pres. oncótica
plasma - pleural
21 mmHg
Filtración  07 mmHg

14. Mayor presión Mayor presión
intrapleuralintrapleural
Menor Menor
presión presión
intrapleuralintrapleural

15. DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
El DP se define, como la acumulación El DP se define, como la acumulación
patológica de líquido en el espacio patológica de líquido en el espacio
pleural; es el resultado de un pleural; es el resultado de un
desequilibrio entre la formación y la desequilibrio entre la formación y la
reabsorción de líquido a este nivel.reabsorción de líquido a este nivel.

16. MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURALPLEURAL
Aumento de las presiones hidrostáticas:Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene Tiene
importancia cuando se elevan las presiones capilares en importancia cuando se elevan las presiones capilares en
la circulación pulmonar. la circulación pulmonar.
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:
Hipoalbuminemias.Hipoalbuminemias.
Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es
lo mismo, aumento de la presión negativa):lo mismo, aumento de la presión negativa): Atelectasia Atelectasia
pulmonar importante. pulmonar importante.
Aumento de la permeabilidad en la microcirculación:Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El El
aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la
formación de anafilotoxinas producidas a partir de formación de anafilotoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y
macrófagos en el espacio pleural. macrófagos en el espacio pleural.

17. MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURALPLEURAL
Deterioro del drenaje linfático:Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo El bloqueo
linfático puede producirse en la misma zona linfático puede producirse en la misma zona
subpleural, o en el mediastino, y en ambos subpleural, o en el mediastino, y en ambos
casos la reabsorción de líquido se verá casos la reabsorción de líquido se verá
seriamente comprometida. seriamente comprometida.
Llegada de líquido desde el espacio Llegada de líquido desde el espacio
peritoneal: peritoneal: De forma casi invariable esto se De forma casi invariable esto se
produce a través de pequeñas produce a través de pequeñas
comunicaciones transdiafragmáticas o a comunicaciones transdiafragmáticas o a
traves de la producción de citocinas por un traves de la producción de citocinas por un
mesotelio pleural irritado a causa del proceso mesotelio pleural irritado a causa del proceso
purulento vecino.purulento vecino.

18. LÍQUIDO PLEURAL NORMALLÍQUIDO PLEURAL NORMAL
Volumen 5 – 15 ml
Células (mm
3
) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfócitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucosa 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovación: 1 – 2 litros / dia

19. TIPOS DE DERRAMES TIPOS DE DERRAMES
PLEURALESPLEURALES
Trasudado:Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de
la VCS, Cirrosis, diálisis peritoneal, la VCS, Cirrosis, diálisis peritoneal,
Glomerulonefritis. Glomerulonefritis.
Exudado:Exudado: Empiema por gérmenes comunes, Empiema por gérmenes comunes,
por TBC, por micosis sistémicas, por TBC, por micosis sistémicas,
tromboembolismo pulmonar, post cirugía tromboembolismo pulmonar, post cirugía
(Esplenectomia, gastrectomía, trasplante (Esplenectomia, gastrectomía, trasplante
cardio-pulmonar), pancreatitis, perforación de cardio-pulmonar), pancreatitis, perforación de
esófago, metástasis pleurales o neoplasias esófago, metástasis pleurales o neoplasias
primarias de pleura, LES. AR, Uremia, post primarias de pleura, LES. AR, Uremia, post
aortografía traslumbar, pulmón atrapado, aortografía traslumbar, pulmón atrapado,
Hemotórax, quilotórax.Hemotórax, quilotórax.

20. VALORACION DEL LIQUIDO PLEURALVALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL
TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO
AspectoAspecto ClaroClaro Claro, turbio o sanguinolentoClaro, turbio o sanguinolento
Proteínas:Proteínas:
Valor absolutoValor absoluto < 3.0 g/dl< 3.0 g/dl > 3.0 g/dl> 3.0 g/dl
Relación líquido pleural/sueroRelación líquido pleural/suero < 0.5< 0.5 0.50.5

21. Deshidrogenasa láctica:Deshidrogenasa láctica:
Valor absolutoValor absoluto < 200 UI/L< 200 UI/L >200 UI/L>200 UI/L
Relación líquido pleural/sueroRelación líquido pleural/suero < 0.6< 0.6 > 0.6> 0.6
GlucosaGlucosa > 60 mg/dl> 60 mg/dl Variable a menudo < 60 mg/dlVariable a menudo < 60 mg/dl
LeucocitosLeucocitos < 1000/ml< 1000/ml > 1000/ml> 1000/ml
PMNPMN < 50%< 50% Generalmente > 50%Generalmente > 50%
HematíesHematíes < 5000/ml< 5000/ml Variable Variable

22. EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO
DIFERENCIALDIFERENCIAL
TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA
PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2
DHL >200 >1000 >200 >200
Glucosa 40-60 <40 <40 <20
PMN N P N N
LMN P N N N
Alt c/n N N S N

23. MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea. Disnea.
Tos no productiva. Tos no productiva.
Expectoración: sugiere afección Expectoración: sugiere afección
parenquimatosa.parenquimatosa.
Dolor: es debido a inflamación de la pleura Dolor: es debido a inflamación de la pleura
parietal inervada por ramas intercostales o el parietal inervada por ramas intercostales o el
nervio fréniconervio frénico
Disminución de las VV. Disminución de la Disminución de las VV. Disminución de la
sonoridad la percusión: ayuda a localizar el sonoridad la percusión: ayuda a localizar el
borde superior del derrame. borde superior del derrame.

24. MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Soplo pleurítico “ en E”.Soplo pleurítico “ en E”.
Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el
paciente está en posición vertical.paciente está en posición vertical.
Si la traquea se encuentra en posición central aun Si la traquea se encuentra en posición central aun
cuando existan grandes volúmenes de líquido cuando existan grandes volúmenes de líquido
pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial,
pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso
inflamatorio o maligno. inflamatorio o maligno.
Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta
confinado en una comisura interlobular, es difícil confinado en una comisura interlobular, es difícil
identificarloidentificarlo

25. EFUSION PLEURAL : EFUSION PLEURAL :
VALORACIONVALORACION
• Radiologia , Ecografia, Resonancia Radiologia , Ecografia, Resonancia
magnetica magnetica (RM),Tomografia axial (RM),Tomografia axial
computarizada (TAC).computarizada (TAC).
• Toracocentesis.Toracocentesis.
• Biopsia pleural.Biopsia pleural.
• Enzimoinmunoanalisis.Enzimoinmunoanalisis.
• Videotoracoscopia.Videotoracoscopia.

26. MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
PROTEÍNAS:PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en Clasificar a los derrames en
exudados y trasudados.exudados y trasudados.
DESHIDROGENASA LÁCTICA:DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos niveles muy altos
se han asociado a derrames paraneumónicos se han asociado a derrames paraneumónicos
complicados, pleuresía reumática y complicados, pleuresía reumática y
paragonimiasis pleural. La LDH-5 parece ser más paragonimiasis pleural. La LDH-5 parece ser más
específica de pleuresía maligna.específica de pleuresía maligna.
GLUCOSA:GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural Su concentración en líquido pleural
es similar a la plasmática, con un valor es similar a la plasmática, con un valor
habitualmente mayor de 60 mg/dL. Se observa habitualmente mayor de 60 mg/dL. Se observa
disminución en artritis reumatoidea, empiema, disminución en artritis reumatoidea, empiema,
derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis
lúpica y ruptura esofágica. lúpica y ruptura esofágica.

27. MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
pH:pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se
ha encontrado en la ruptura esofágica, ha encontrado en la ruptura esofágica,
empiema, pleuresía reumática, y con un pH empiema, pleuresía reumática, y con un pH
entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas, entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas,
tuberculosas y lúpicas.tuberculosas y lúpicas.
AMILASA:AMILASA: La elevación de la amilasa en líquido La elevación de la amilasa en líquido
pleural, por encima de valores séricos normales pleural, por encima de valores séricos normales
o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere
pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático,
ruptura esofágica, malignidad o ruptura de ruptura esofágica, malignidad o ruptura de
embarazo ectópico.embarazo ectópico.
TRIGLICÉRIDOS:TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se Los niveles de triglicéridos se
han mostrado útiles en el diagnóstico de han mostrado útiles en el diagnóstico de
quilotórax.quilotórax.

28. MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
CREATININA:CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural La elevación de creatinina en líquido pleural
puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.
 ÁCIDO HIALURÓNICO:ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por Su elevación en líquido pleural por
encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma. encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO:FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a Su indicación debe responder a
la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis
reumatoidea, reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES:ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de Son sugestivos de
derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, derrames pleurales reumatoideos y lúpicos,
respectivamente.respectivamente.
MARCADORES TUMORALES:MARCADORES TUMORALES: El antígeno El antígeno
carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el
diagnóstico de los adenocarcinomasdiagnóstico de los adenocarcinomas

29. MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
ADENOSINA DESAMINASA (ADA):ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En En
pleuresías tuberculosas. pleuresías tuberculosas.
LISOZIMA (MURAMIDASA):LISOZIMA (MURAMIDASA): En las En las
pleuritis tuberculosas, empiema y pleuritis tuberculosas, empiema y
artritis reumatoidea. artritis reumatoidea.

30. Otras pruebas del L.P.Otras pruebas del L.P.
Cultivos : BK, Gérmenes comunes, Cultivos : BK, Gérmenes comunes,
hongos.hongos.
Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.
PAP y BLOCK-CELLS del L.P.PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
Biopsias pleurales: Estudio Biopsias pleurales: Estudio
anatomopatológico y microbiológico de anatomopatológico y microbiológico de
la muestra.la muestra.

31. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Primero la causa básica o de fondo.Primero la causa básica o de fondo.
Drenaje toráxico: Con aguja, con tubo Drenaje toráxico: Con aguja, con tubo
toráxico, con sistemas de 3 cámaras, toráxico, con sistemas de 3 cámaras,
con válvula de Hemlich, etc.con válvula de Hemlich, etc.
Pleurodesis : Tetraciclina, Pleurodesis : Tetraciclina,
oxitetraciclina, talco.oxitetraciclina, talco.
Derivaciones pleuro –peritoneales Derivaciones pleuro –peritoneales
(válvula de Denver).(válvula de Denver).

32. NEUMOTORAXNEUMOTORAX
Presencia de aire en el espacio pleural.Presencia de aire en el espacio pleural.
Causas:Causas:
Espontáneo o primario.Espontáneo o primario.
A tensión.A tensión.
Secundarios: Ventilación mecánica, traumático, Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,
asociado al SIDA, por consumo de drogas asociado al SIDA, por consumo de drogas
inhaladas, iatrogénicos, inhaladas, iatrogénicos, Ruptura de tubérculo Ruptura de tubérculo
subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis
pulmonarpulmonar.

33. MASAS PLEURALESMASAS PLEURALES
Derrames localizados o tabicados.Derrames localizados o tabicados.
Mesoteliomas.Mesoteliomas.
Lipomas.Lipomas.
Empiema organizado.Empiema organizado.
Hematoma.Hematoma.
Quiste mesotelial.Quiste mesotelial.
Tumores neurales (Schwannoma, Tumores neurales (Schwannoma,
neurofibroma).neurofibroma).
Timomas.Timomas.
Placas pleurales (asbestosis).Placas pleurales (asbestosis).

34. METASTASIS PLEURALESMETASTASIS PLEURALES
Pulmón.Pulmón.
MamaMama
LinfomasLinfomas
OvárioOvário
EstómagoEstómago
Testículos.Testículos.
Desconocido (7%)Desconocido (7%)

35. ETIOLOGÍA DEL EMPIEMAETIOLOGÍA DEL EMPIEMA
Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1-
2001

36. Empiema pleural - Rescate y tipo de gérmen
n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003)
70%
6%
3%
2%
1%
6%
12%
S. Pneumo
Stafilo aureus
Hem.inf. B
Strep. C
Strept. pyog.
Pseudo. Aer.
otros
CONARPE 2003 - ARGENTINA

38. SPP - SPP - Estadíos evolutivosEstadíos evolutivos
Estadío
Días:Días:
I
Exudativo
0 – 4
II
Fibrinopurulento
2 – 21
III
OOrganizativo
más de 21

39. Empiema Sin TabicamientoEmpiema Sin Tabicamiento
Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989
Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987
ManejoManejo
 Ecografía y Punción
 TRATAMIENTO :

41. ESTADÍO FIBRINO PURULENTOESTADÍO FIBRINO PURULENTO
Empiema Tabicado Empiema Tabicado
ManejoManejo::
Toilette Pleural
VADT VADT
oo
ToracotomíaToracotomía

42. Estadío OrganizativoEstadío Organizativo
Líquido escaso Líquido escaso
Cáscara pleural - peel -Cáscara pleural - peel -
Escoliosis, retracciónEscoliosis, retracción
Decorticación
Tratamiento

43. DERRAME PLEURAL DERECHODERRAME PLEURAL DERECHO

44. NEUMOTORAX DERECHONEUMOTORAX DERECHO

51. DERRAME TABICADODERRAME TABICADO

52. PAQUIPLEURITISPAQUIPLEURITIS

54. E
A

55. MESOTELIOMA MALIGNO MESOTELIOMA MALIGNO

56. MESOTELIOMA BENIGNO O FIBROSOMESOTELIOMA BENIGNO O FIBROSO

57. TORACOSCOPIA:TUMOR TORACOSCOPIA:TUMOR
INTRAPLEURALINTRAPLEURAL

58. MUCHAS GRACIAS