Patologia vias biliares

1. ANATOMIA, patologia de la vesicula biliar, tto quirurgico , COLANGITIS

2. ANATOMÍA DE LAS VIAS BILIARES

3. Conductos biliares intrahepáticos

4. VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA Los conductos biliares extrahepáticos están constituidos por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común, el cístico y el colédoco. Este último penetra en la segunda porción del duodeno a través de una estructura muscular, el esfínter de Oddi. Los dos conductos hepáticos se unen cerca de su salida del hígado para formar un conducto hepático común. Este último tiene 1 a 4 cm de largo y un diámetro aproximado de 4 mm . El conducto hepático común se une en ángulo agudo con el conducto cístico para formar el colédoco . El colédoco tiene alrededor de 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de diámetro. El conducto colédoco ha sido dividido en cuatro porciones: supraduodenal , retroduodenal , pancreático e intraparietal El conducto hepático común, el borde del hígado y la arteria cística forman el triángulo de Calot

5. Irrigación e INERVACION DE LAS VIAS BILIARES

6. PATOLOGIAS DE LAS VIAS BILIARES

7. COLELITIASIS Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar El espectro de enfermedades causadas por este hecho son : Asintomáticos Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de vesícula 80 % de estos pacientes son asintomáticos La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años.

8. Formación y composición de los calculos biliares Hipomotilidad Cristales Nucleación Sobre- saturación Absorción de agua Cálculos Cristales de colesterol Moco vesicular 90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) 10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio) Factores que favorecen formación de cálculos Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre Desconjugación de la bilirrubina en la bilis

9. Colecistitis

10. Fisiopatología Colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana. Cálculos existen de tres tipos: Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones) Colesterol (Bilis supersaturada ) Mixtos

11. Distensión de la vesícula P A T O G E N E S I S Pared vesicular edematosa Conducto cístico Lito impactado en el saco de Hartman Distensión de la vesícula Secreción de fluidos Secreción de Prostaglandina I 2 y E 2 Aumento en la presión intraluminal Factores desencadenantes Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I 2 y E 2 que median respuesta inflamatoria

12. Cuadro Clínico: Dolor de la colecistitis aguda se inicia como el del cólico biliar, pero se torna constante (dura más de seis horas) y puede asociarse a fiebre. En caso de que el cuadro clínico esté asociado a ictericia, coluria o acolia, se debe descartar coledocolitiasis . AL EXAMEN FÍSICO: SIGNO DE MURPHY Es la interrupción de la inspiración durante palpación por debajo del reborde costal derecho, produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.

13. Diagnóstico Cólico biliar Dolor en HD Colecistitis aguda Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en ECO / Evidencia de obstrucción Colecistitis crónica Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula Colédoco litiasis Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia Colangitis Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor

14. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: DE LABORATORIO:  Hemograma: Leucocitosis , la cual suele ser proporcional a la gravedad IMÁGENES: Son las que dan diagnóstico  Radiografía simple (30% son visibles los cálculos calcificados o mixtos)  Ecografía: Es el examen de elección, porque los cálculos son impermeables al sonido; engrosamiento de la pared (> 3mm), diámetro transverso (> 4,5 cm)  ERCP ( Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) se hacía antes y se está dando paso a la Colangioresonancia (CPRM) el que es el examen de elección cuando se quiere visualizar con mucha precisión la vía biliar

15. CPRE Colangio Pancreato Retro- Endoscopica FINALIDAD Exploracion y drenaje Extirpacion de Calculos coledocianos Esfinterotomias y Colocacion de stents Colangiografias

16. TRATAMIENTO Médico: Reposición Hidroelectrolítica SNG AINES ATB Quirúrgico: Colecistectomía Laparoscópica o Convencional

17. Tratamiento no quirurgico

18. Tratamiento Quirúrgico Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 20 % de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia

19. COlECISTECTOMIA ABIERTA

20. COLECISTECTOMIA ABIERTA Se puede realizar a través de una incisión en la línea media o una incisión subcostal derecha.

21. Abierto peritoneo. Se toma el ligamento redondo y el ligamento falciforme y se secc ionan. A continuación se procede a realizar la palpación cuidadosa de la vesícula Se coloca un sepa rador autoestático tipo Balfour, se colocan las compresas de gasas . Tomando la vesícula con una pinza atraumática se trac ciona hacia arriba lo que expone la cara inferior del hígado y permite la colocación de una compresa y valva que separa el án g ulo hepático del colon , el colon transverso hacia abajo , y una segunda compresa y valva que separa el duodeno hacia arriba y adentro . Queda expuesta la vesícula biliar. La ablación de la vesícula puede realizarse de fondo a cuello o de cuello a el fondo vesicular .

22. Tracción de la vesícula por el fondo + ligamento redondo.

23. La VB es removida con instrumentos colocados dentro de 4 incisiones pequeñas que se hacen en el abdomen . Se inserta un puerto (tubo de goma) dentro de una de las incisiones y se infla el abdomen con CO2. A través de otra de las incisiones se inserta un laparoscopio . En las otras dos incisiones se insertan otros instrumentos quirúrgicos los cuales se utilizan para remover la VB COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:

24. Cuidados postoperatorios Administrar antibióticos en las primeras 48 hs del postoperatorio si se advierten signos de infección. No se debe administrar alimentación oral hasta que la peristalsis intestinal se haya normalizado El pte . debe movilizarse en la cama y levantarse en las primeras 24 hs... Si tiene ileo colocar SNG durante el primer día postoperatorio o hasta la resolución del íleo .

25. COLANGITIS

26. ETIOLOGIA

27. FISIOPATOLOGÍA : Obstrucción del flujo + bactibilia Obstrucción Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias Bactibilia Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena

28. PRESENTACIÓN CLÍNICA Triada de Charcot : fiebre , ictericia y dolor en HCD la cual está presente en el 50-100% de los casos. La tríada de Charcot junto con signos clínicos de sepsis y alteración del estado neurológico forman la pentada de Reynolds

29. DIAGNÓSTICO

30. TRATAMIENTO Suspender vía oral, administración de líquidos parenterales, antibióticos y analgésicos así como monitoreo de presión arterial, pulso y flujo urinario