Patologias Del Diafragma Neumologia

1. PATOLOGIAS DEL
DIAFRAGMA
NEUMOLOGIA

2. ANATOMIA

3. ANATOMIA
Tabique musculotendinoso
Separa las cavidades
torácica y abdominal.
Tiene la forma de una
cúpula con la convexidad
hacia el tórax.

4. Tiene haces musculares que forman 3
grupos:
3)Anteriores o esternales
4)Laterales o costales
5)Posteriores o lumbares

5. El diafragma se divide en 2 partes, provistas
de inervaciòn diferente:
–Diafragma derecho
–Diafragma izquierdo

6. El diafragma derecho esta situado
más alto que el izquierdo.
Alcanza por delante la altura del 4º
espacio intercostal.
El diafragma izquierdo alcanza el
nivel de la 5ª costilla.

7. La inervaciòn motriz esta a cargo del nervio frènico.
La inervaciòn sensitiva de la porción central
pertenece al nervio frènico.
La porción periférica la recibe de los nervios 6º a 12º
intercostales.

8. Orificios diafragmáticos
Permiten el paso de estructuras del tórax al
abdomen
Los 3 grandes orificios son:
–Orificio de la vena cava: se encuentra a la
altura de T8/T9
–Hiato esofágico: T10
–Hiato aòrtico: T12

11. FISIOLOGIAFISIOLOGIA

12. FISIOLOGIAFISIOLOGIA
Es el principal músculo de la
inspiración respiratoria.
La forma de cúpula se debe a
dos fuerzas que lo elevan:
•Elasticidad pulmonar
•Presión abdominal

13. Al bajar el diafragma aumenta la presión abdominal.
Al contraerse aumenta los 3 diámetros del tórax:
4.Diámetro vertical
5.Diámetro transverso
6.Diámetro anteroposterior

14. La contracción del diafragma es el factor más
importante de la inspiración.
Su relajación es el factor más importante de la
espiración

15. Alcanza su mayor altura en posición decúbito
dorsal.
La acción motriz de cada diafragma esta
determinada por la acción de los frènicos,
derecho e izquierdo.

16. Sintomatología

17. Los síntomas principales de los procesos
diafragmáticos son:
Dolor
Tos
Disnea
Hipo

18. El dolor:
Puede ser de localización toracoabdominal, dolor en el
cuello, o dolor en el hombro.
Es espontáneo, pero se exacerba con los esfuerzos, la
tos y la respiración profunda.

19. La tos:
Se explica por el importante papel del diafragma en su
producción.
Será seca si es proceso exclusivo del diafragma.
La tos es dolorosa.

20. La disnea:
Por la acción del diafragma en la respiración,
siendo de intensidad variable.
El Hipo:
Consiste en la penetración brusca del aire,
provocado por la contracción súbita del
diafragma.

21. La exploración se practica con el paciente en decúbito
dorsal.
Tórax y abdomen descubiertos.
Signo de Litten o fenómeno del diafragma: ambos
lados del tórax se observa en la inspiración una faja de sombra
lineal que se inicia en el 6º espacio intercostal y desciende hasta
la 10ª costilla.

22. RADIOGRAFIA

23. Radiología
El examen radiológico es el método de
exploración más importante y preciso para
establecer la situación, forma y movilidad del
diafragma.
Radiografías AP, PA y lateral

24. En posición AP:
El diafragma se presenta
bajo la forma de 2 líneas
curvas de convexidad hacia
arriba, separadas por la
sombra cardíaca.
Es visto como dos sombras
radiopacas lisas continuas; y
es reconocido como el límite
inferior de los pulmones

25. El hemidiafragma derecho es un poco mas alto,
se confunde con la opacidad del hígado.
El hemidiafragma izquierdo se reconoce por la
presencia de la cámara gástrica.

26. HERNIAS HERNIAS
DIAFRAGMATICASDIAFRAGMATICAS

27. HERNIA DIAFRAGMÁTICAHERNIA DIAFRAGMÁTICA
1)1)Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica
a través de un orificio que está anormalmente a través de un orificio que está anormalmente
distendido.distendido.
3)3)Las vísceras quedan cubiertas por la pleura parietal, Las vísceras quedan cubiertas por la pleura parietal,
tiene un “saco herniano”tiene un “saco herniano”
5)5)A nivel del orificio por el que pasan las vísceras hay A nivel del orificio por el que pasan las vísceras hay
un estrechamiento del saco, tiene “cuello herniario”.un estrechamiento del saco, tiene “cuello herniario”.
Características

28. EtiologíaEtiología
Pueden ser congénitas o adquiridasPueden ser congénitas o adquiridas
Ambas necesitan la distensión anormal de los agujeros Ambas necesitan la distensión anormal de los agujeros
del diafragma, por los cuales se establece la hernia, del diafragma, por los cuales se establece la hernia,
favorecida por la presión negativa intratoracica y la favorecida por la presión negativa intratoracica y la
presión positiva abdominal.presión positiva abdominal.

29. SINTOMASSINTOMAS
Dolor epigástricoDolor epigástrico
Malestar postprandialMalestar postprandial
Nauseas Nauseas
Vómitos Vómitos
Regurgitaciones Regurgitaciones
Disfagia Disfagia
Hipo Hipo

30. Síntomas torácicos son cardíacos:Síntomas torácicos son cardíacos:
Palpitaciones Palpitaciones
Falsa angina de pechoFalsa angina de pecho
Falso infarto de miocardioFalso infarto de miocardio

31. ComplicacionesComplicaciones
Esofagitis acentuadaEsofagitis acentuada
HemorragiaHemorragia
Estrangulamiento de la herniaEstrangulamiento de la hernia

32. Radiología Radiología
Parte más importante y decisiva del Parte más importante y decisiva del
diagnosticodiagnostico

33. Tratamiento Tratamiento
La hernia diafragmática puede ser asintomática y no La hernia diafragmática puede ser asintomática y no
necesita tratamiento.necesita tratamiento.
Los síntomas pueden ser discretos y mejoran con Los síntomas pueden ser discretos y mejoran con
tratamiento médico:tratamiento médico:
Dieta blanda Dieta blanda
Vitaminas Vitaminas
Suministración de alcalinosSuministración de alcalinos
En casos de hernia grande hay que recurrir a la cirugía.En casos de hernia grande hay que recurrir a la cirugía.

34. HERNIAS
Las hernias pueden dividirse en:
Traumáticas

No traumáticas
Hernias de Morgagni
Hernia de Bochdalek
Hernias esofágicas.

35. HERNIAS TRAUMATICAS
Pueden ser consecuencia de trauma abierto o cerrado
del tórax inferior o abdomen superior.
Puede haber entrada inmediata del contenido
abdominal al tórax con hemorragia o signos de
estrangulación.

36. Puede haber un período latente, que puede
extenderse por años entre el trauma y la aparición de
síntomas.
Los síntomas por irreductibilidad se asocian con
hernias pequeñas y los de disnea, por compresión del
pulmón y desviación del mediastino con las grandes.

37. El diagnóstico se basa en:
Historia clínica
Radiografías simples
Radiografías con medios de contraste
TAC.

38. EVISCERACION DIAFRAGMATICA
1) Las vísceras abdominales han pasado al tórax por
una solución de continuidad anormal del diafragma.
2) Están libres en el tórax, es decir, que no están
cubiertas por peritoneo, por diafragma, ni por
pleura.
3) No hay “cuello herniario”
Características

39. ETIOLOGIA
La causa principal es el traumatismo:
Compresión
Heridas penetrantes por arma de fuego
Arma blanca
Más frecuente en hombres que en mujeres
Más común del lado izquierdo

40. SINTOMAS
Los síntomas iniciales son los de “shock”, en el
cual puede morir el paciente.
Dolor torácico (tipo constrictivo)
Disnea
Vómitos
Hipo
Cianosis
Insuficiencia respiratoria
Puede haber datos de pleuresía o de peritonitis.
Puede haber estrangulamiento herniario

41. Manifestaciones cardiorrespiratorias:
Disnea
Taquicardia
Cianosis
Vértigo
Sincope
Se agravan en posición
decúbito
Ingestión de alimentos

42. Exploración física:
Limitación en la movilidad torácica durante la
respiración.
Auscultación de peristalsis en el tórax

Ruidos respiratorios disminuidos en el lado
afectado
Percusión se escucha ruido mate o timpanismo

43. Diagnóstico
Radiografía simple basta para el diagnostico ya
sospechado por el antecedente traumático
Medios de contraste
Tránsito-esófago-gastro-duodenal
Laparoscopia
Laparotomía exploradora

44. Radiografía
Se observa:
Vísceras con niveles hidroaereos
Elevación del diafragma
Borramiento del ángulo costofrenico
Desviación del mediastino

45. Diagnóstico de hernia diafragmática
izquierda por trauma cerrado
Hernia por trauma
cerrado

46. TRATAMIENTO
Quirúrgico
A veces con carácter urgente
Se realizará:
Laparotomía en el lado izquierdo
Toracotomia en el lado derecho

47. HERNIAS NO
TRAUMATICAS
Hernia de Bochdalek

48. HERNIAS NO TRAUMATICAS
Hernia de Bochdalek
Sucede a través de hiato pleuroperitoneal.
Son posterolaterales.
Es frecuente en la infancia, aunque también ocurre
en adultos.
Siendo más frecuente al lado izquierdo; porque el
hígado protege el lado derecho.

49. Se piensa se debe a una falla en el
cierre del canal pleuroperitoneal 

(9-10 semanas de gestación)
Resultando en hipoplasia pulmonar
severa  por la compresión de los
pulmones en desarrollo por las
vísceras herniadas.
Su incidencia es de 1/2000-5000
nacimientos

50. El defecto diafragmático:
Puede ser grande, facilitando el paso de las vísceras
abdominales a la cavidad torácica y produciendo
severa alteración respiratoria en el recién nacido.
Constituye una emergencia que requiere inmediata
corrección quirúrgica.

51. Cuando la hernia es grande.
El niño presenta:
Insuficiencia respiratoria grave
Abdomen excavado
Tórax asimétrico
Ruidos peristálticos disminuidos en abdomen
Y presentes en tórax

52. Cuando la hernia no es muy grande y la persona
sobrevive puede cursar asintomática por algún
tiempo.
Puede presentar manifestaciones respiratorias o
gastrointestinales después de las comidas.

53. Síntomas
Molestia torácica
Disnea
Disfagia
Náuseas
Vómito
Estreñimiento

54. La lesión se diagnostica por una radiografía del
tórax.
Se demuestra colon, estomago o asas intestinales en
la cavidad torácica.
La TAC identifica mejor las estructuras herniadas.

55. El manejo inicial:
Intubación orotraqueal
Descompresión nasogástrica
Vasodilatadores

56. Diagnostico diferencial
Quistes o tumores mediastinicos
Quistes o tumores pulmonares
Derrame pleural
Empiema

57. El tratamiento:
Es quirúrgico y se hace después de estabilizar lo más
posible el estado metabólico y cardiorrespiratorio.

58. Cirugía
Reducción contenido,
extirpación saco
(membrana
pleuroperitoneal), cierre
del defecto
Cierre con malla:
Colocación de una malla en
el defecto, permite el
cierre sin tensión

60. HERNIAS NO
TRAUMATICAS
Hernia de Morgagni

61. HERNIAS NO TRAUMATICAS
Hernia de Morgagni
Es de localización paraesternal (anterior) entre las inserciones del
diafragma con el apéndice xifoides y el 7° cartílago costal
Tiende a suceder en el lado derecho en adultos obesos, como
resultado del aumento de la presión intraabdominal.

62. El saco herniario se presenta como una masa densa,
redondeada, que se ve anteriormente en la región del ángulo
costofrénico derecho.
Generalmente son asintomáticas
Pero puede presentarse:
Molestia torácica
Tos
Disnea

63. Muy excepcionalmente se estrangula la víscera.
La auscultación de borborigmos sobre la zona hace sospechar
la hernia y efectuar estudios con bario para confirmar el
diagnóstico.

64. Este tipo de hernias deben ser tratadas quirúrgicamente.
Imagen convexa por arriba del borde del
hemidiafragma derecho (la localización
más frecuente de este tipo de hernias),
que delimita la pared de una estructura
sólida con fondo radiolúcido.
Interposición de asas en intestino
grueso.

65. Estructura de borde radiopaco que
corresponde a eventración del hígado.
Se observa en la pared anterior torácica
la interposición de asas intestinales.
Hernia diafragmática anterior

67. EVENTRACION
DIAFRAGMATICA

68. EVENTRACION DIAFRAGMATICA
También llamada “diafragma flácido”
1) Las vísceras abdominales se encuentran dislocadas hacia el tórax,
debido a un ascenso total o parcial de un hemidiafragma, pero sin
pasar por un orificio del diafragma.
2) Las vísceras dislocadas están cubiertas por el peritoneo y el
diafragma; no existe “saco herniario”.
3) Tampoco existe “cuello herniario”.
CARACTERISTICAS

69. ETIOLOGIA
Mas frecuente del lado izquierdo.
1) Se piensa que la presión abdominal fuerte y
prolongada puede provocar la eventración
2) Es una anomalía congénita, con diafragma
hipotónico, flácido, débil, fácilmente desplazado hacia
arriba por la aspiración endotoracica y la presión
abdominal.

70. Consiste en un defecto congénito del desarrollo
muscular, parcial o total, de uno o ambos
hemidiafragmas.
Patológicamente está representado por una capa
membranosa unida periféricamente a la musculatura
normal.

71. Etiología
  
·
Derecha: Absceso subfrenico
derecho, Absceso hepático,
·
Izquierda: Dilatacion
gástrica, Esplenomegalia,
Dilatación ángulo esplénico
del colon
Aumento de
la presión
abdominal
positiva
•
Obesidad
•
Embarazo
•
Ascitis
•
Neumoperitoneo masivo
•
Íleo paralítico o mecánico
•
Meteorismo crónico
•
Masa abdominal grande
•
Hepatoesplenomegalia gigante
Abdominales
·
Parálisis diafragmática 
(lesión de n.frénico)
·
Eventración diafragmática
Disminución
del tono
muscular
Fibrosis pulmonar 
Atelectasia basal bilateral
 
Torácicas
·
Atelectasia
·
Fibrosis pulmonar
·
Adherencias pleurales
·
Escoliosis
Torácicas
BilateralUnilateral

72. Síntomas
Es asintomática
Se descubre casualmente a los rayos X
SIGNOS FISICOS:
Lado derecho puede dar falsos cuadros de
condensación basal

73. Radiología
Es muy evidente
Ascenso anormal del diafragma
Trastornos de movilidad
Dislocación de las vísceras

74. Eventración diafragmática
derecha

75. Eventración diafragmática izquierda que llega al quinto espacio intercostal

76. Tratamiento
No tiene ninguno
No presenta síntomas ni encierra gravedad
alguna.

77. PARALISIS PARALISIS
DIAFRAGMATICADIAFRAGMATICA

78. PARALISIS DIAFRAGMATICAPARALISIS DIAFRAGMATICA
Implica perdida del movimiento del diafragma.Implica perdida del movimiento del diafragma.
Puede ser Puede ser unilateral o bilateralunilateral o bilateral
Debida a la interrupción de la transmisión de los Debida a la interrupción de la transmisión de los
impulsos nerviosos por el nervio frénico. impulsos nerviosos por el nervio frénico.

79. Fisiopatología:Fisiopatología:
Durante la respiración normal el tallo cerebral envía un Durante la respiración normal el tallo cerebral envía un
impulso nervioso del tercer al quinto nivel espinal impulso nervioso del tercer al quinto nivel espinal
dorsal que entonces emiten raíces dorsales que dorsal que entonces emiten raíces dorsales que
posteriormente van a formar el nervio frènico bilateral. posteriormente van a formar el nervio frènico bilateral.
La lesión traumática a la cabeza y/o el tallo cerebral La lesión traumática a la cabeza y/o el tallo cerebral
impide al nervio frènico transmitir su señal. impide al nervio frènico transmitir su señal.

80. Varias entidades distintas:Varias entidades distintas:
Desórdenes del cordón espinalDesórdenes del cordón espinal
SiringomeliaSiringomelia
PoliomielitisPoliomielitis
Enfermedad de la motoneurnaEnfermedad de la motoneurna
Trauma Trauma
Disminuyen el impulso de estímulos al cordón espinal Disminuyen el impulso de estímulos al cordón espinal
cervical. cervical.

81. Las lesiones a los nervios frenicos periféricos son el Las lesiones a los nervios frenicos periféricos son el
resultado del daño al nervio a lo largo de su camino en resultado del daño al nervio a lo largo de su camino en
el área cervical o el tórax. el área cervical o el tórax.
Varias entidades clínicas pueden afectar los nervios Varias entidades clínicas pueden afectar los nervios
frenicos periféricos directamente:frenicos periféricos directamente:
Cirugía del corazón abierta o cirugía torácicaCirugía del corazón abierta o cirugía torácica
Manipulación quiropráctica de la columna cervicalManipulación quiropráctica de la columna cervical
RadioterapiaRadioterapia
Desmielinizacion (ej:síndrome de Guillain-Barré)Desmielinizacion (ej:síndrome de Guillain-Barré)
UremiaUremia
Lesión de estiramiento del plexo braquial o neuritisLesión de estiramiento del plexo braquial o neuritis
TraumaTrauma

82. PARALISIS UNILATERALPARALISIS UNILATERAL
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Es más común que la bilateral. Es más común que la bilateral.
La causa más frecuente es la invasión del nervio frénico La causa más frecuente es la invasión del nervio frénico
por un tumor (generalmente cáncer de pulmón). por un tumor (generalmente cáncer de pulmón).
Lesión del mismo por cirugía torácica o abdominal en Lesión del mismo por cirugía torácica o abdominal en
las cercanías del nervio.las cercanías del nervio.

83. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra un Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra un
hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax.hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax.
La mejor confirmación es una “prueba de la La mejor confirmación es una “prueba de la
inhalación”.inhalación”.

Cuando se observa a un paciente con fluoroscopia Cuando se observa a un paciente con fluoroscopia
mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá
paradójicamente hacia arriba debido a la presión paradójicamente hacia arriba debido a la presión
intratoracica negativa. intratoracica negativa.

84. Los pacientes con diafragma unilateral paralizado suelen Los pacientes con diafragma unilateral paralizado suelen
encontrarse asintomáticos. encontrarse asintomáticos.
Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total están Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total están
reducidas un 25% cada una. reducidas un 25% cada una.
Si el paciente se encuentra asintomático con una Si el paciente se encuentra asintomático con una
radiografía normal, no se aconsejan operaciones radiografía normal, no se aconsejan operaciones
invasivas.invasivas.

85. PARALISIS BILATERALPARALISIS BILATERAL
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son:
Lesión alta de médula espinalLesión alta de médula espinal
Traumas torácicos Traumas torácicos
Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple
Enfermedad de la neurona motoraEnfermedad de la neurona motora
Miastenia graveMiastenia grave
Distrofias muscularesDistrofias musculares
PoliomielitisPoliomielitis
Síndrome de Guillan-Barre Síndrome de Guillan-Barre

86. Casi siempre produce morbilidad grave en los adultos. Casi siempre produce morbilidad grave en los adultos.
La mayoría de los pacientes con debilidad La mayoría de los pacientes con debilidad
diafragmática grave presentan insuficiencia diafragmática grave presentan insuficiencia
respiratoria hipercapnica que empeora en ortopnea. respiratoria hipercapnica que empeora en ortopnea.
Frecuentemente complicada con:Frecuentemente complicada con:
Cardiopatía pulmonarCardiopatía pulmonar
Insuficiencia ventricular derechaInsuficiencia ventricular derecha
AtelectasiaAtelectasia
Neumonía.Neumonía.

87. El grado de debilidad diafragmática se cuantifica mejor El grado de debilidad diafragmática se cuantifica mejor
midiendo las presiones transdiafragmaticas. midiendo las presiones transdiafragmaticas.
El tratamiento mas adecuado es la ventilación asistida El tratamiento mas adecuado es la ventilación asistida
durante todo, o parte del día. durante todo, o parte del día.

88. Si el nervio hacia el diafragma esta Si el nervio hacia el diafragma esta
intacto, el marcapasos diafragmático intacto, el marcapasos diafragmático
puede ser una alternativa viable.puede ser una alternativa viable.

89. BIBLIOGRAFIA
Aparato respiratorio- Ismael Cosio Villegas-Méndez
Gastroenterología – José de Jesús Villalobos-Méndez
Manual de Medicina Interna-Harrison-McGraw Hill
Tratado de fisiología médica. Guyton-McGraw-Hill
www.Medicina y cirugía del aparato respiratorio2.htm