Patrice Cacoub - Ulcère de jambe

Un ulcère de jambe correspond à une perte de substance cutanée, entrainant une plaie chronique, secondaire à des phénomènes circulatoires pathologiques.
Les causes les plus fréquentes sont des maladies circulatoires veineuses ou artérielles des membres inférieurs.

1. Department of Internal Medicine and Clinical Immunology Hopital La Pitié Salpêtrière

2. Ulcère de jambe Un ulcère de jambe correspond à une perte de substance cutanée, entrainant une plaie chronique, secondaire à des phénomènes circulatoires pathologiques. Les causes les plus fréquentes sont des maladies circulatoires veineuses ou artérielles des membres inférieurs. Leurs caractéristiques sont schématisées:

3. Dans certains cas, l’évolution défavorable d’un ulcère, étiqueté initialement veineux, malgré des soins adaptés, est lié à une maladie artérielle associée qui ne permet pas la cicatrisation. On parle d’ulcère mixte dont les caractéristiques sont intriquées.   Les autres causes rares vasculaires d’ulcères sont évoquées devant un ulcère nécrotique, hyperalgique, entouré d’un halo rouge. Angiodermite nécrotique : sujet âgé, hypertendu ou diabétique; déclenché par un traumatisme local; rapidement extensif avec escarre noirâtre au début. Vascularite : altération de l’état général, perte pondérale, fièvre, autres manifestations de maladie auto-immune; ulcères de petite taille, multiples, bilatéraux, avec livedo. Embolies de cholestérol : chez un patient présentant une athérosclérose sévère, une insuffisance rénale ; ulcères distaux, livedo, et aspect « d’orteil bleu ».   Parfois il s’agit d’ulcères non-vasculaires. Mal perforant, chez le diabétique : ulcère creusant, à l’emporte-pièce, non-douloureux, sur les points d’appui (plante des pieds ou face plantaire des orteils). Pyoderma gangrenosum  : bourrelet infiltré violine et clapiers purulents au centre avec extension centrifuge, souvent associé à une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique (voire polyarthrite rhumatoïde, maladie de Takayasu ). Pathomimie : ulcère auto-entretenu par le patient, lésion propre et bourgeonnante ne cicatrisant pas.  

4. Les traitements Les traitements généraux : vaccination anti-tétanique  ; antalgiques puissants parfois morphiniques ; antibiothérapie par voie générale, en cas de signes généraux ou d’aspect local très inflammatoire ; chirurgie rapide en cas de cellulite, infection profonde, ou collection. Les traitements locaux : lutter contre la douleur par application locale de xylocaïne (gel urétral à 2%) ou de pommade Emla , trente minutes avant la détersion ; détersion soigneuse de la plaie au bistouri stérile puis avec une compresse et de la Bétadine solution (en l’absence d’allergie à l’iode) ; appliquer uniquement sur la plaie en respectant la peau saine autour une compresse vaselinée en double épaisseur ; sur la peau péri-ulcéreuse, éviter l’application des compresses vaselinées (risque de macération) ; traiter un eczéma péri-ulcéreux (corticoïdes faibles ou modérés avec décroissance progressive) ; enfin, bonne épaisseur de compresses sèches stériles, puis pansement par bandes fermées par sparadrap en n’appliquant jamais de produit adhésif directement sur la peau. Les compresses utilisant un absorbant ou des hydrocolloïdes peuvent être utiles. En cas de surinfection par du pyocyanique, des compresses avec de l’acide borique peuvent être utilisées. Les antibiotiques par voie locale sont proscrits. Lorsqu’un fond propre et bourgeonnant est obtenu et en cas d’ulcère de taille importante, la cicatrisation est accélérée par la réalisation d’une greffe de peau en pastille ou en résille.    

5. Les Traitements de la cause Ulcère veineux : au moins deux fois par jour le patient doit garder la jambe surélevée pendant une heure à 45 degrés, à l’aide de coussins ou contre un mur ; surélévation des pieds du lit afin d’obtenir un drainage postural durant le sommeil ; bande de contention au-dessus des pansements ; en cas de varices très importantes, un éveinage chirurgical doit être envisagé ; prévention des récidives grâce à une contention veineuse par chaussettes, bas ou collants de contention ; entretien de la peau après cicatrisation (bonne hydratation, traitement de la moindre lésion dès le début). Ulcère artériel : repos au lit en luttant contre la douleur afin d’éviter la position « jambe pendante » ; corriger les facteurs qui peuvent aggraver l’ischémie tels que anémie, hypotension, hyperthyroïdie, bas débit, hypoxémie ; évaluer rapidement la sévérité de l’ischémie et les lésions artérielles associées (échographie-Doppler) avant d’envisager une revascularisation, chirurgicale ou par angioplastie ; si pas de possibilité de revascularisation et pas d’amélioration par les soins locaux, envisager une perfusion par les analogues de la prostacycline .

6. Pr Patrice Cacoub , MD Department of Internal Medicine and Clinical Immunology Hopital La Pitié Salpêtrière 83 Boulevard de l' hopital 75013 Paris, FRANCE Departement Hospitalo-Universitaire Inflammation- Immunopathologie -Biothérapies UMR 7211 (UPMC/CNRS), UMR S-959 (INSERM) Université Pierre Marie Curie, Paris 6. tel + 33 1 42 17 80 27 fax + 33 1 42 17 80 33