Pedrosa diagnostico por imagen compendio

diagnostico por imagen

1. DIAGNOSTICO
POR
IMAGEN

: COMPENDIO DE
x RADIOLOGIA CLINICA
a

om

Pee blogs, os

1 CESARS. PEDROSA as
RAFAEL CASANOVA

À INTERAMERICANA |
McGRAW - HILL y

2. COLABORADORES
PROLOGO
L

10,

u

13,

4

15.

16.

CONTENIDO

EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (1)
Dr. Rafael Casanova y Dr. C. $. Pedrosa
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11)
Dr. Rafael Casanova

CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN
Dr. ©. $. Pedrosa

EL TORAX: ANATOMIA .
Dr. J. M. Dura Pinedo y Dr. CS. Pedrosa

EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION .....
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa

EL TORAX. LESIONES DEL ESPACIO AEREO: LESION ALVEOLAR. ATELECTASIA .

Dr. €. $. Pedrosa

EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES. LESIONES INFILTRATIVAS DIFUSAS
Dr. C. 5. Pedrosa y Dra. M. T. Cepeda Izquierdo

EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS. CALCIFICACIONES TORACICAS .

Dr. C. S. Pedrosa

EL TORAX: HIPERCLARIDAD PULMONAR. LESION HILIAR ..
Dr. €. $. Pedrosa

EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO EXTRAPLEURAL. LA PARED TORACICA .
Dr. C. Pedrosa

ELTORAX: EL MEDIASTINO

Dr. C. $. Pedrosa y Dr. A. Ganau Peirats

EL TORAX: TUBERCULOSIS ..
Dr. C. $. Pedrosa
CARCINOMA DE PULMON .
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
LESIONES INMUNOLOGICAS

Dra. M. T. Cepeda

EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR. LESIONES YATROGENICAS DEL TORAX
Dr. C. 5. Pedrosa

EL TORAX EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ..

Dr. 5. de la Torre y Dr. C. $. Pedrosa

EL TORAX: CARDIOPATIAS CONGENITAS
Dr. V. Pérez Candela y Dr. A. Cuevas Ibáñez

EL TORAX: CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS
Dr. ©. S. Pedrosa

EL ABDOMEN: ANATOMIA RADIOGRAFICA
Dr. C. $. Pedrosa y Dra. M. Provencio
TECNICAS .. 3

Dra. M. Provencio y Dr. €. $. Pedrosa

‘XU

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16

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127
132

140

148
155

161

m

186
202

3. _ Contenido

EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL ......
Dr. CS. Pedrosa

EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO se
Dr. C. S. Pedrosa

EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA
MASA ABDOMINAL. ....
Dr. €. S. Pedrosa

EL ABDOMEN. ALTERACIONES DEL TRANSPORTE INTESTINAL: OBSTRUCCION E
ILEO INTESTINAL
Dr. €. $. Pedrosa
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO
Dr. V. Pérez Candela

EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL .....
Dr. C. S. Pedrosa

EL ABDOMEN: TRAUMATISMOS ABDOMINALES ...
Dr. CS. Pedrosa y Dr. C. Pimentel

APARATO DIGESTIVO: EL ESDEAGO vaseissssisvinesesissvssuansrsesnsaserneasasnnatacssrynensstecnseusats
Dra. P. Diego Rey

APARATO DIGESTIVO: ESTOMAGO Y DUODENO ....
Dr. A. Cuevas Ibáñez y Dr. C. 5. Pedrosa

APARATO DIGESTIVO: EL INTESTINO DELGADO
Dr. E. Tejera y Dr. C. S. Pedrosa

APARATO DIGESTIVO: EL COLON .....
Dr. M. Polo y Dr. C. $. Pedrosa

LAS VIAS BILIARES . sienes sisi
Dr. €. S. Pedrosa

EL HIGADO
Dr. J. Ferreiros Dominguez y Dr. €.
EL BAZO
Dr. J. Ferreiros
LiL PANCREAS.
Dr. C. 8. Pedrosa

Pedrosa

ominguez

205

238

251

261

265

278

290

306

4. 30.

31.

APARATO URINARIO: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN oocooconconconoocccnnrnnnnnnonos

Dru. M. Beriólez y Dr. C. S. Pedrosa

APARATO URINARIO: ANOMALIAS CONGENITAS ...........5

Dra. C. Pimentel y Dr. C.
CALCIFICACIONES ..
Dra. C. Pimentel

APARATO URINARIO: UROPATIA OBSTRUCTIVA ....
Dra, €. Pimentel y Dr. €. 8. Pedrosa

INFECCION URINARTA memes
Dra. ©. Pimentel

‘. Pedrosa

APARATO URINARIO: MASAS RENALES ..........................
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. E. Ramirez

APARATO URINARIO: HIPERTENSION VASCULORRENAL
Dra. M. Bertólez

Dra. C. Pimentel
TRASPLANTE RENAL ............
Dra. E. Ramirez y Dr. C. S. Pedrosa

397

407

414

419

426

432

447

450

5. Contenido

ss

a

46.

#

48

APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA Y URETRA. PROSTATA. PENE u
Dr. €. $. Pedrosa

EL TESTICULO …
Dr. €. Alexander
LAS ADRENALES
Dr. J, Gallego Bewer y Dr. C. 5. Pedrasa
RADIOLOGIA OBSTETRICA

Dr. J. Madrigal y J. Marti: Garcia

RADIOLOGIA GINECOLOGICA …
Dr. 4. Martin Garcia
LA MAMA aan
Dr. A. M. Peinador y Dr. C8. Pedrosa

SISTEMA MUSCLLOLSQUELETICO: TECNICAS DE EXAMEN
Dr. C.S. Pedrosa

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PRINCIPIOS BA:
sıcos

Dr. $. de la Toney Dr. €. Pedrosa

SISTEMA MUSCULOFSQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PARTE ESPECIAL
Dr. $. dela Torre

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA COLUMNA VERTEBRAL ..
Dr. A. Ganau Petra

LA PELVIS ..
Dr. A. Ganan Peirats y Dr. €.
SISTEMA MUSCULOFSQUELETICO: LAS PARTES BLANDAS

Dr. JR. Jiménez Fdez.-Blanco

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES DEL
HUESO

Dra, P. Garcia Peña

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESION OSEA SOLITARIA
Dr. IR. Jiménez Fdez.-Blanco y Dr. C. $. Pedrosa

SISTEMA MUSCULOLSQUELETICO: LUSIONES OSEAS GENERALIZADAS
Dr. 1. R. Jiménez Fdez.-Blanco

SISILMA MUSCULOESQUELETICO: ARTROPATIAS
Dr. A. Condado y Dr. €. 5. Pedroso

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN. TOMOGRA-
FIA AXIAL COMPUTARIZADA

Dr. C. $. Pedeosa y Dr. R. Casunove
MEDICINA NUCLEAR,
Dr. CS. Pedrosa
ANGIOGRAFIA

Dr. J. Viaño
ULTRASONIDOS ……
Dr. €. $. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA,
Dr. M. Sanz

MEDULA ESPINAL cu
Dr. R. Rodríguez
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Dr.J. Viaño

40

0

oo

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3

a

6. XI Contenido

54 ‘SI AA NERVIOSO CENTRAL: EL CRANEO SIMPLE ......... crn god pesan 657
Dr. C. $. Pedrosa

51. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: OTONEURORRADIOLOGIA .. 673
Dr. M. Trujillo

52. S YA NERVIOSO CENTRAL: TRAUMATISMOS. TUMORES. E
BROVASCULAR. LESIONES SELARES Y PARASELARES. DEMENCIA Y ATROFIA 686
Dr. J. Viaño

53. ¿MA NERVIOSO CENTRAL: LA MEDULA ESPINAL . 702
Dr. R. Rodríguez

54. MACIZO FACIAL: SENOS PARANASALE: ms
Dr. C. S. Pedrosa
LA ORBITA siiorcipiciósióanio 723
Dr. Ricardo Rodriguez
GLANDUT.AS SALIVALES . 729
Dr. €. S. Pedrosa

55. EL CUELLO: FARINGE Y LARIN 733
Dr. C. 8. Pedrosa
LAS PARATIROIDES 745
Dra. A. Peinador
CONDUCTA ANTE UNA MASA EN EL CUELLO .. 748
Dr. C. S. Pedrosa

56. SISTEMA VASCULAR: ARTERIAS, VENAS Y LINI'ATICOS . 751
Dr. J. Gallego Beuter

57. EL ENFERMO ONCOLOGICO OWS ESTADIAJE DE LOS TUMORES: EL TNM. LAS ME-
TASTASIS . 764

Dr. €. 8. Pedrosa.

$8. EL ENFERMO ONCOLOGICO (I). LINFOMAS Y LEUCEMIAS 4. 776
Dr. C. S. Pedrosa

INDICE ANALITICO ........

787

7. http://booksmedicos.blogspot.com

1

EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (I)

1. LOS RAYOS X

2. FORMACIÓN DE LA IMAGEN

3. TECNICAS ESPECIALES

4. EFECTOS MIOLOGICOS DE LOS RAYOS X,

5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC.
CION DE LA RADIACIÓN

6. CONTRASTES

7. MEDICINA NUCLEAR
Dr. Jesús del Olmo

1. LOS RAYOS x
A) Naturaleza

Las rayos X forman parte del espectro de radia-
cones elecromagnéticas, delas culos la ondas ec
ricas y la de radio están en un extremo del mismo,
los rayos infrarojos, los visibles y los ultravioletas
están en la zona media, y los rayos X y los rayos
‘césmicos están en el otto extremo. La diferencia de
Los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuen.
cia, es decir, en el número de vibraciones por se
gundo.

B) Origen

Los rayos X se originan cuando los electrones in-
iden con muy alta velocidad sobre la mat

frenados repentinamente. La radiación X así
da consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se lama el wespeceo cont
uo». Esto es debido a que no todos los electrones
chocan co la misma velocidad. Sila energía del hom.
bardco de electrones es mayor todavía se producirá
tro tipo de radiación, cuyas cascteríicas depende:

DR. RAFAEL CASANOVA
DR. C. $. PEDROSA

rm del material del blanco, Esta esla amada rad
«ión característica», que tiene una longitud de onda
definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza delos rayos X, Cuunto menor es la
longitud de onda se habla de radiación más durs, que
tiene mayor poder de penstración. Lo contrario a esto
se llama radiación blando,

©) Propiedades

1. Capacidad de penetrar la materia: poder de pe-
netración

2. Capacidad de que al incidir sobre certs sustan-
as, éstas emitan le: efecto Iominiscente.

3. Capacidad de producir cambio en las emulsiones
fotográficas (enncyresimiento): efecto fotográbc.

4. Capacidad de jonizar ls gases efecto lonizame.

5. Capacidad de producir cambios en los tejidos ve
vos: efecto biológico.

Poder de penewacién. Concepto de opacidad y
transparencia —Cuando un haz de rayos X incio so:
bre la materia (radiación incidente), parte de esta
radiación e absorbida, parte es dispersada (radiación
disparu) y parte no es modificada y stavies la mer
tenia (radación emergente o remanente). Dependien-
do de la naturaleza atómica, la densidad, el espesor
de la sustancia yla dureza de ls rayos X, unos ere
pos absorben más cantidad de radieión que otros ex
decir, tendrán mayor o menor coclcieme de ate
‘sen,

Se llaman «tejidos raditramparentes» aqueos
que los rayos X atraviesan fácilmente; mientras que
Se denominan «sustancias radiopaces= aquellas que
absorben de tal manera los rayos X que poca o nin
una radiación consigue traspasar

Efecto luminiscene —Ciertas sustancias emiten haz
al ser bombardeadas por lo rayos X. Este fenómeno
se conoce con el nombre de »Muorescencas. Algunis
de estas sustancias Siguen emitiendo luz durante un
orto periodo de tiempo después de haber cesado la

8. 2

radiación, Este fenómeno se llama «fceforescenci».
La combinación de ambos fenómenos es lo que cons-
tituye el efecto luminiscente. En la práctica radioló-
io se hace uso de ambos fenómenos con el empleo
de pantalla Ouorescentes en rudioseopla y de pant
Iss refozadoras en radiograli.

ecto forogrfico. —Los rayos X, al igual que os
rayos visibles, actan sobre una emulsion fotográfica,
fe al manera que, después de revelada y fijada foo:
gräicamente, presenta um ennegrecimiento 0 dens
dad fotográfica, que es la hase de la imagen
diolégie

Efecto inizante.— Un gas está constiuido por mo
léculas que se mueven libremente en el espacio. Si
dicho pas es eléctricamente neutro, serd un alante,
o dejará pasar una coriente elécrica. Si el gas es
irradado con rayos X, se hace conductor y deja pasar
le corriente electric, Es decir, el ga se ha onizado.
sta propioda se usa ampliamente en radiología para
medir la cantidad y la calidad de la radiación.

Efecto biológico.—Los más importantes para no-
somos son los efectos biológicos que producen Jos
Fayos X. Estos efectos han permitido ulizaos en
tetapia, pero serán discos al hablar de Proteción
en Rayos X.

D) Producción

Para producir 1ayos X es necesario tener una fuen-

‘que choque contra una diana con
ja. Este es el proceso físico en el que
la mayor part de a energía del electrón se conviene
fen calor y una pequedisima cantidad de energl se
‘converte en rayos X.

E) Tabo,

El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste básicamente
‘en un envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual
hay un electrodo negativo llamado cátodo y uno po-
two amado ánodo. Dentro del cátco hay un far
mento, generalmente de alambre de tungsteno, que
mite electrones cuándo se calienta. El lamento del
âtodo se clienta y se pone incandescente. La cant
{dad de electrones est en relación direct con la tem
peratura que alcanza. Por tant, este calentamiento
{el filamento controla a camidad de radiación. Estos
‘lectrones producidos en el cátodo son enfocados para
hoc contra una 2008 del ánodo qu se llama «man:
‘ha focal» o «foco». Cuando se aplica un alto voltaje
entre el cátodo y el ánodo, los electrones son arts
hacia el ánodo y chocan con la mancha focal con una
gran Iuerza, Cuamo mäs ato es el voltaje, mayor es
Fa velocidud de esto electrones. Con estos consiguen

os X de longitud de onda más corta y por tanto de
‘mayor intensidad y poder de penetración. Por tanto,
la tensión existent entre el ánodo y el todo regula
la velocidad de los electron y controla la calidad de
la radiación. (Fig. 12)

POUL DE CASTA,

haz oe ras
um.

2. FORMACION DE LA IMAGEN

‘Como hemos visto, los rayos X penctran a materia
en major 0 menor grado, Las diferentes parts del
Srganismo absorben radiación en cantidades doren
ves. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un
rganismo (radiación incidente), esta radiación será
Uisorbida en forma e intensidad diferente, según la
parte del organismo que atraviese, La radiación cmer-
ente presentará, pues, diferencias de intensidad. Es
Ya diferencias se conocen como contraste de rada:
«ión. Todo el conjunto de contrastes contenidos en e
Inez emergente, constitoye 0 que se llama «imagen de

0 D © Huo 300 a0 2040000

a Tass mona suas cen o
elon ecard estes Seb da sota Sl oe

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DO

9. ©. Pedrosa y colaboradores

3

radiación», Est imagen de radiación es visible, Hay
dos métodos de hacer visible esta imagen:
1. Como imagen permanente en una placa ra-
diograties

2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo-
rose6pic

A) Registros de la imagen

¡Como imagen permanent en una pelt oros:
sble-tn placa flog es una base de acto
de callos o de materias pláticas (polis), om
cr n perte por na emulsión ooscta ie,
generalmente compuesta de ciales de bromuro de
Pista Esa emulsion et ech para apunder con
forosnsbliación os ayos de lus cms por ia
pans reforndoras cuando son activa par los
Fayos X Durante la eposción 8 Jos pag Xe I te
ación penetra por la pate aattir de casi y es
iso parllmente por las puns reforadocas
que ansforman la ue en lu, cn ración directa
Gon ia intensidad de a siaión. El posterior re: 2d0
de esa radiografía trensorma la imagen tente ex
fent en una placa, en una imagen permanente, ga
‘das un reacción química que transforma los raros
“xpuestos de sles de plata, en plata metálica negra
ue suspendida en la gaia celo que constuye la
Imagen vibe a la rage

Como imagen ranoria en ana pantalla eres:
dee Las pantallas e rationcopa tradicional u
Zn la capacónd de eres sual Muresents,
Some lil de in y cadmio, que em luz er
etuorotnnn as ormacin de los tay À en
luz wale, permi estudiar el movinieno del cupo
Fumano. La aparición dl amado items de
imágenes. ha Supuesto un cambio considerable en la
rcp La ages semen ns se |
{erp Humano es amplfesdaslstróncamene en el
ande mensicados

B) Radiación dispersa

La realización de una exposición con rayos X pro-
due, como ya se ha dicho, rayos que son absorbidos
por el objeto y rayos quelo uraviésa. Sin embargo,
algunas radiaciones se dispersan en todas ls directo.
‘es al chocar con los átomos del objeto. Esos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radia
‘disperse, no contribuyen ula formación de imágencs
radiológica y son por tanto indeseables, ya que tien-
den a reducir el contraste de I imagen. Para reducir
esta radiación dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:

a) La radiación dispersa posterior se controla con
minas de plomo colocadas en la cara posterior de
10s chasis radiográficos.

D) La radiación secundaria dispersa anterior, se
reduce con el uso de conos y difragmas que limitan

haz radigráico al campo que se quiera racogra:
fir. En la tdiogaía modera los conos han ado
Sustuidos cas por completo por diatragmas auton
dios con cenradors lminoss.

6) Para las pates grues del cuerpo, ls como
+ abdomen, donde las radiaciones diperss son muy
Superiores als pate delgadas se requete meter
Adicionales. Las paris fijos disminuyen sonder
blemente I raciacón dispersa. Están compuestas de
ias alemantes de plomo y material trasparente a
Jos rayos X que sólo permiten pasar los rayos en
dirección perpendicular la pace, mientras que ae
Sorben la Fadción dispersa que no es porpendicalr
a ella. El mismo principio se aplca al amado
buckys, en el que exe una parila similar a ne
deserts pero que se muevo u onala durant a expo:
Siién, con o cual las tras de plomo no son iles
en a fadiogratia. La gran mayoría de as raclografas
ue hoy se acen cn ls partes del romeo, cabra y
‘sgueleto proximal delas extremiddos e ealizancoa
mise sitema de parrillas y bucky. (Pig 13)

©) Geometria de la imagen

I lyes generales de la
la representación radingritica de un
objeto será dependiente del tamaño det mismo, dela
fuente de rayos X o mancha foca, de la distancia del
objeto la fuente de energía, de a itanca del objeto
hasta la placa, as como del lincamiento del objeto
‘con respecto la mancha focal,

FR, 13 Este de ue For Duc Se mu ins so
tion palin q seal el D pl yt
Eco uly, ra dew eee pr del pe
a dai tl e (ora Pa Ge

10. 4

Diagnóstico por imagen

D) Fl revelado automático.

Durante años, ls radiografías eran reveladas ma-
‘nualmente con una sere de pasos a través de revela:
‘dor, jador, lado, secado, et. Desde principios de
fos anos sesenta, ls casas comerciales han ido de-
sarcollando máquinas autométcas de revelado que
permiten realizar todo el proceso cn 90. La radio
Ra introducida dentro de estas máquinas en la edmara
oscura, sale por el ozo extremo de la misma 90° más
Tarde, completamente seca y dispuest pura su lectura

3. TECNICAS ESPECIALES
A) Tomografía

Bajo el nombre de tomografía se agrupan uma serie
de técnicas con diferentes nombres en el pasado, tales
‘como laminografía, estratogatia, et.

El principio fundamental de a tomografía es el
movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un
Indo mientras la placa radiográia se mueve hacia el
contrario, por lo que una superficie plana de la ana-
‘oma humana es perfectamente visible mientras que
las eas por encima y por debajo quedan borradas,

Fi principio dela tomografía se basa en 1 Siguien-
te (Ge 1

Si un tubo de rayos X se mueve de Fy a Fy la
película en dinccxión contara, de H, a Ha, las lineas
Fi He ÿ Fs Hy se itereeptan en el punto A (lero).
Eto quiere decir que el punto A, a pesar del movi
miento de! tubo y la pelicula, aparece siempre en la
misma posición en la pelicula y por lo tanto no pre
senta dorrosidad de movimiento o cinética. Sin em
bargo, el punto B no tiene siempre la misma repre
sentación en In película, por lo que su imagen radio
lógica será borrosa.

ANGULO
TOMOGRAFICO

a

Las aplicciones clínicas de Ia tomografía son nu
merossimas Sin embargo, en la inmensa mayoría de
los casos las aplicaciones fundamentales de la tomo:
aa residen en la mejor deincaión de aliraciones
this o menos visibles en las radiografías estándar y
«que necesitan un mejor detalle para su adecuada eva
Iuación diagnóstica. Las aplicaciones fundamentales
son as siguientes:

cand 1

CRANEO
2 Evan e fs son prensa
3, Kran dt ldo mero
de Anne engeren
cUELLO
1. Faros
2 Brain del una coil
(rea dels amc).
‘TORAX
1. Lesiones aguas
2 snes pulmonares
À: Leone do es
ADDOMEN
1, Evavación dela lar
2 Frame de o mes
VENGA
ESQUELETO
1. alc de tine soltar de cio
2 Leones verbes
À Resign 4 xenón

19) Xerorradiografía

sun procedimiato de resto de la imagen de
ray X. and ung per feocomduc des
Hei en u pic de lumii.

Tas vemos de la imagenverorraiogräße sobre
In dirai comencona es que ten una mayor
do y mayor contas comun gan deal sobre
10 en Il pares bands. La pan Tad que pre
Senta permite que en la misma rg peda vere
ico, ls pats blandas ete

4. EFECTOS BIOLOGICOS
DK LOS RAYOS X

El uso de los rayos X debe levar consigo el cono-
«cimiento de sus posibles desventajas, debido a la exis
(encia de efectos nocivos de ls radiaciones, Para ans
laz los mismos es conveniente conocer los efectos
biológicos que la irradiación tiene sobre el cuerpo
human

Efectos sstémicos.—En radiología diagnóstica, as
¿dosis utilizadas son pequeñas y por tanto rara vez se
producen efectos sistémicos importantes. Los efectos

11. €. $. Pedrosa y colaboradores

"nocivos de la raaciôn oral del cuerpo comienzan a
ser observables por encima de los 100 rads (dass
absorbida Roentgen). La radiación completa del ner
po por encima de 125 rads produce enfermedad has
tante severa. Por encima de 250 rads hay pérdida
temporal del cabello, náuseas y eritema perstente de

el Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por
encima de 500 rads de iradiaion total del cuerpo,
Aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre
viven por encima de 21 diss. Las alferacones fonda.
mentales ocurren en el sistema rtculoendotelial y en
la médula ósea. Por encima de 1.5002 2.000 rads hay.
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas.
trointestinal con erosión y hemorragia. Por encima de
3.000 rads aparecen lesions del sstema nervioso
central,

ects locales. efect dela radiación sobre las
cells es varo:

a) Suprime la habilidad de ls colas para mult
plicarse y reproducirse por s mismas.

1) Las céulasson más sensibles la rdiació justo
antes de I sintesis del DNA que se realiza en su clo
reproductivo

€) La sensibilidad a la radiación e alta a tempera-
taras elevadas

4) Los tejidos hipóxico están menos alterados por
Los electos de la ración que os tejidos normalmente
xigenados (feet del exigeno>).

2) La Sensibilidad de 1a radiación está marcada:
mente reducida si as células o el cuerpo irmaad
contienen una alta concentración de radicals sli
cos (SH).

‘D Altectación del sistema hematopoydiico. La le-
sión del sistema reiculoendotelil produce depriva-
ción de las céulas tundamentales del mismo, pero
“además trombocitopenia, infopese, leucopenia, ane
ini y pérdida de la respuesta inmunolögic especifica.
Cuand La exposición es prolomgads en ceras perso.
as con susceptibilidad Ta radiación, se puede pro
‘cir transformación maligne (leucemia)

Lesiones superficiales —Las radiaciones producen
depilación esions de la pie, destrucción de ls ua
cataratas lenticulares en el ojo y uleraciones mem:
branosas de lu boca, lahics y orotaringe

Lesiones de órganos. Los diferentes Órganos del
cuerpo humano varían en su sensibilidad a a radia
«ión. En las dosi habituales en tadiodiagnóxico no
Sxiten cambios importantes en ninguno delos Orga
os dl cupo humano.

Lesiones genéicas.—La radiación produce alter
cones importantes cn los cromosomas. Interre on

mitosis y parece tener una ata probabilidad de
¡tación genética direct,

Desde el punto de vista del radiodiagnósico, el
problema más importante es la aoctación que st cm
brow tiene a la radiación en cualquier estadio de su
desarrollo

Por ello, en el primer trimestre del embarazo es
cuando el embrión es más vulnerable y su caposiión

los rayos X debe eviars en I medida del posible
Solamente en casos de urgencia debe raiarse la pelvis
de estas mujeres. Esto debe realizar a pesar de que
o existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
procedimientos radiológicos habituales se verdaderas
mente peligroso. En mujeres no embarazadas, cs re.
‘comendable hacer las radiografías slo en los primeras
10 dias siguientes al comienzo de la menstruscón.

ION

5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC
DE LA RADIACIÓN

Sabemos que la imagen radiológica xe produce por
la interacción de los rayos X al atravesar ls ejidos
del organismo, Por la naturaleza misma de eta im.

scion se produce una inevitable iadiación del su
io. La responsabilidad clínica del rudiingo es llegar
A adquirir ls datos útiles para el disgnóxtico, pero
luna de sus responsabiidades técnicas importantes es
la de reducirla radiación al mínimo indispensable.

Los principios dela reducción de la dosis radial.
gica son bien conocidos. Los dos elementos básicos
que condicionan la radiación del enfermo son la dos
y l volumen de tejido irudiado. Fs este que el
Volumen del tejido que tiene que atravesar la adi.
ción debe se reducido al minimo necesario, limitando
la apertura de los diafeagmss. Por lo tanto, la primera
norma para seducir la radiación es reducir el dsc
irradiada al mínimo indispensable.

El segundo punto sein la reducción de la dosis de
radiación. A este respecto los métodos técnicos en“
den a mejorar la sensibilidad en la detección de la
imagen para que sea necesaria una meno; santidad de
taciación. En este punto puede describe

1. Las hoja de refuerzo de terra raros, Const:
yen un progreso espectacular en le sensibilidad de las
hojas de refuerzo que, a igualdad de definición de la
imagen radiológica, permiten reducirla dosis por un
factor de 3 a8 en felación con las cfscas de tangs
tenato de cali,

2, La uilización de chasis especiales, sobre todo.

ass neumáticos que aseguran una adaptación
intima entr la placa y la pantalla, y mejoran la def
sición y a resolución de ls placas de refucrzo con
‘una reducción en ta dosis

3. La uilizción del intensificador de imágenes ba
sido una aportación decisiva en a reducción de la
raciación. Ya han sido explicados is mecanismos de
funcionamiento del intemsiicdor, que puede llegara
reducirla dosis de radiación en un 29%

‘Un paso más en la mejor ci en favor de
da dininación e a ain a consi en que
se denomina vadiscapi pulse. El prosotimeno
consiste cn a tención de una Imagen rapes er
<amplicador que queda regt en un do may
ética y puede verse sin cdd de ma radiación
La cuencia en la sucesión de ls imágenes permite
into comerva a sentación de comia en la

12. 6

Diagnóstico por

servación del movimiento del órgano con una im-
portan reducción de la dosis de radiación

$5. Un método efiea e important eu a reducción
de la dosis es la supresión dela radiografías ines.
No estamos discumiendo aqui los problemas de la in
can o no de la prucha, sino la mentalización para
‘obtener el menor número de radiografias necesarias
para el diagnostic.

6. CONTRASTES

Los primeros tiempos de a radiografía se basaban
esencialmente en la demostración del esqueleto y de
Jos pulmones, los cuales son visible sin necesidad de
contrastes articles, debido a la diferencia de ate
‘nuaci de los rayos X existentes entre las diferentes
pares del cuerpo humano. Rápidamente se vio la
necesidad de utilizar conteste atificales que mejo
aran la visualización de los Órganos del cuerpo hu
Tos contrastes utilizados son de ds tipos

+) Contraste negativo.
1. Patología cerebral
2. Patologia medular.
3. Aparato digestivo,
4. Patología arcu.

2) Contest positivo.—Las contrastes positivos, cs
desir los opacos a os rayos X, se utlizan práctica»
mente en toda la economía huma,

1. Estudios com bario, EI sulfato de bario es a
tamente útil en las exploraciones del aparato digest
vo. Es inerte, no se absorbe y no altera la función
siolégica normal. En ocasione, se le agregan pro-
fictos modificadores de la viscosidad para obtener
Una mejor imagen mucosa.

2. Productos yodados —Exiten diferentes tipos
de products yodados que pueden dividirse cn idre-
solubles y liposolubles Los productos hidosolubles
kon cas Siempre derivados del yodo que se eliminan
Scletivamente por ls iones o por el higado,

Eliminación renal.—Los de eliminación renal han
mejorado consderablemente en los últimos años, dis
minuyendo su toxicidad. Su climinación por elglome
rulo y su tolerancia general, bastante buena, hacen
que las indicaciones cn la viualización de todo el
Sistema arterial, venoso y del aparato urinario sea
rutina de cualquier Departamento.

En a actualidad se est introduciendo contrastes
o iónicos io-osmolares con tolerancia excelente y
prácticamente sn reacciones.

Eliminación hepaobilir,… Hay contrastes que se
pueden uulizr por via oral y que tras su eliminación
ellenan la vesícula billar, siendo utilizados para co-
Foire.

Orzos componentes vodados pueden ser uti
por va endovenosa para realizar colangioprai intr
Fenosa. Estos contraste se climinan por cl gado, Io
que permite su visualización incluso después de la
Colecstectomía, FI advenimiento del ulirasonido ha
reducido dramáticamente e uso de estos contrastes.

€) Comastes liposolublec Nay contrastes con
gran viscosidad que hacea que no puedan ser intod-
dos por via vascular, pero que dan contaste muy
ueno. Fundamentalmente se ha utilizado el Lipiodot
Yel Pantopaque.

Vas indicaciones fundames

ses incluyen:

— Broncografia
— Miclogatia

— Vemtriculograíade contraste positive
— Fistulogratia

= Linfogsaia.

¡Conducta general ante le reacción à as medios de
contraste LAS reacciones menores son de cora du
ación, generalmente poco importantes y no ponen al
paciente en peligro, Esto tipo de reweiones inclaye
áuseas, vómitos. vértigo, marcos, sudoración, unit.
‘urticaria, aumento de salvación, dolor en el lug
‘onde se ha hecho la inyección y cdcma facial

Las rescciones intermedias incluyen hipotensión
de corta duración, broncospasmo de poca intensidad
y reaceiones dérmicas que se resuciven lentamente,
Somo urticaria o erupciones

Las reacciones mayores son graves y tienen un
potencial Teal importante, y esto incluye hipotensión
Nevera, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema
¿e laringe, bioncospasmo y disturbios del ritmo Car
do.

Pucsto que ls posibles reaciones a os medios de
contrate no pueden predecise por ningún tipo de
test, el tadiólogo debe estar preparado para tratar
eue lus menores reacciones dérmicas hasta las ma
‚yore reacciones con Complicaciones respirators y
Sardiovascula

Ta clasificación general de Las secciones severas
al medio de contaste aparecen en el cuadro 2.

El plan de acción. —Ya quelo mayoría de ls reac-
ciones al medio de contrste veuen en os primeros
Simimutos después de la insección, el radislogo debe
estar disponible durance este tiempo yes aconsejable
‘durante los siguientes 20 minutes. El paciente debe
Ser constantemente observado por el técnieo el pro
io radiólogo durante los 5 minutos siguientes a la
Inyección

Medicución y equipo. —La medicación necesaria
es: adrenalina a 11.000. Por ví subcutánea en re
‘ones alérgicas, asma, ete, © por va intravenosa €
incluso por via intracardiaca en casos de parada
cardiaca.

Aminofiima, en casos de broncos

Amilistaminios, en casos de reacciones alérgicas.

Corticoides, cn dosis altas, en casos de reacciones
alérgcas, estadın asmáticos o colapso profundo,

Ex equipo debe inclui una bolsa de ambi o unidad

13. ©. 5. Pedrosa y colaboradores

1

ante

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS REACCIONES
LOS MEDIOS DE CONTRASTE,

HIPO COMPLICACION — TRATAMIENTO |
Stems cand — Paré md Maaje precordial
‘cor “ta

= Mens y Diop vent

Titre ES
EE paneer Aa, deme
Sites respira —Obsruein 0 pe- Mantener bier o
tm ‘reps ae por me

Coe nature oa
Woes y ven
ón poco

‘items nero — Camiones tn Nenu o dit
— Ena Conisoides ineve

— edema gone. Arnal, ori
‘ito 0 roms des. anta
ES Samen

equivalente y seta deseable el material necesario para
mantener abierta la vi respiratoria y poder hacer una
intubación

7, MEDICINA NUCLEAR
DR. JESUS DEL. OLMO

Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad
diferente del Radiodiagnóstico, la utilización de sus
diferentes métodos de ohtención de la imagen di
sten, ocurre en los pacientes, con tante frecuencia,
que habe nccesaia una breve exposición de los ru
dionécidos.

Por definición, topos de cualquier elemento qué
mico son tos náchidos que tienen el mismo número
Atomic del elemento dado, pero diieren de Chen cl
"número másico, es decir, en el número de neutrones
del núcleo. Por consiguiente, todos los isótopo de
“cualqier elemento químico ocuparía el mismo lugar
‘en la tabla periódica delos elementos, de aha nom.
bre: sos = igual, topos = lugar

‘Los isdropos pueden ser estables, es deci, no
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuteri 1) 0
radiactivos por enitir radiaciones del mâcleo como
fenómeno tendente a la estabilidad; estas radiaciones
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) elec
tromagaeticas como la radiación y y 5) emisiones de
partículas como ls radiaciones a y f.

Los radivisótopos utilizados en medicina son gene.
ralmente atificales y pruceden de reacciones nuclea
res que tienen lugar en reactores nucleares yo en
elotones.

Desde un punto de vita químico, todos los rad
sétopos de un elemento cualquiera tendrán sus mis:
‘mas propiedades, ya que realmente se trata del mismo

elemento y se utiliza la radiación que emiten para
poderlos detectar.

‘Los radionúcidos se utilizan en Medicina Nuceat,
bem en formas químicas simples como yoduros para
el pertecnctatos para el To bien, entrando
a formar parte de estructuras moleculares somplejas
omo trazadores marcadores, dando lugar à o que
entendemos en muestra especialidad como radiofr.

Estos radofármacos son seleccionados con objeto
de que, mediante sus características bioquímica, st
an un determinado camino metabólico, ljándowe en
diferentes estructuras, donde merced a la emisión de
‘su ración y pueden ser detectados.

La administración de tadiofármacos se hace por
«diferentes vas: oral, intravenosa, intrcavitaia(
tel, intraarticular, incraabdominal, ete), pero son a
Oral y a intravenosa las más usadas

‘La localización de los diferentes radiofiemacos en
los órganos diana se realiza por varios mecanismos:
metabólicos, fhicoquimiens 0 biológicos. (Ver Cua
ro)

Aplicaciones clínicas de lu gammagrafia

¡Sistema nervioso central —La gammagrafi de ce-
ebro se basa en el hecho de poder detectar la rad
‘dn procedente de un radiofärmaco que ha sido de
positado sobre una zona cerebral lesionada

El depósito de radiolírmaco sobre l lesión se rc
liza como consecuencia de la ruptura de la busters
hhematoencefdica a exe nivel yo al aumento de su
vascularización. Las imágenes patológicas son pues.
positivas, es decir, son areas calientes», en tanto que
«el tejido Sano aparece «fo».

La gammagraflade cerebro presenta una gran sen-
sibilidad, pero poca especificidad.

Endocrinología. La gammasrafía de tiroides es
na técnica habitual en el estudio de los pacientes
portadores de tireopatías Los radiontcidos de yodo.
más utilizados son el Py el 1.

En la actualidad se utiliza mucho en gammagraia
tiroidea el Te?” en forma de perteenetato, que tiene
la propiedad de fijarse en las cóulas tiroideas siguien
Wem

y; esp cn determinadas arcunstanis en que se
be utilizar un radiisótopo de yodo, el TO sc
empleu de forma habitual enla práctica dais

‘Las indicaciones más importantes de la gummugra-
fi troidea pueden ser

— Morfología dela glándula.

— Esaluación de masss en lenjga, cuclo y me-
asin,

— Evaluación de nódulos ioideos.

= Diagnóstico de carcinoma raide y sus mets
tasis funciones.

— Evaluación de los resultados terapéuticos del
hipertiroidismo.

14. Diagnóstico por imagen

Cr

RADIOISOTONOS.
MECANISMOS DE LOCALIZACION

Trassronın activó
An
Tod zo
re
y a
ote me
so tenn
re tate
pars

ondes
To gehen
Abe Tuner

En cts

2 ragocrrosss
Keen
om cole ln
n> case

3 SECUESTRO CFLULAR

ous ala po er
ML OQUEO CAPILAR
À amsn
Méga o caen
Dog
À DIFUSION SIMPLE O INTERCAMBIO,
À) He
Ps gone
2) cabo
Tvs los ages bis
on

"Tom DITA
D) Pare
N eur de sentación

6 APSORCION FISICOQUIMICA.

Radoibnsdgers
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL
Sr
stave con Te MAA,
2) Edo de jo (Fit Pas)
yon

Tenn marcos con 10

Ther y Freeman

secuenciales muy rápidas hasta 100 por segundo, huce
¿que ses facibie estudiar la dinámica cardiaca, «adio-
Csrdiografía», con la obtención de numerosos par
metros.

‘Los parémetros que pueden obtenerse son:

— Volumen sitio:

— Volumen mino,

— Volumen residual,

— Fracción de eyección

— Cuamtilicación de shunts izquierdos derechos.

— Visualización de shunts derechos izquierdos.
‘Tiempo de tránsito pulmon

— Estudios de la motilidad ventricular

La perfusión dl miocardio ge puede estudiar me
ane I administración de TI con técnicas que se
‘eallzan en reposo, con test de esfuerzo € imágenes
posteriores de vedimibución. Esa e una técnica de
Enorme interés a e estudio de la isquemia mir
a, que aparece como Areas «tías» por defecto en el
depen de TI

"Le arts de miocarco pueden visualizarse
¿tante gummagrafl del área cardiaca en varias pro-
yecciont tras la administración de piroosítos Tes,
ue se acumulan en el Area infarada, dando lugar
1 aparición de un área «calente», que puede set
cuamilicada proporcionando un buen Índice para la
valuación del nano

Sistema venoso.—Mediante la inyección de perte
netato TE" parucula de albúmina Te” en una
‘ena del dorso de cada miembro inferior, y tas la
colocación de unos tomiquetes nivel del tico inf
fioe de la pierna y terio superior del musi, pueden
visualizarse los sistemas venosos superficiales y pro
Hundos, El estudio es al en trombolicbiós,

Pulmôn.—Mediante la administración intravenosa
de mucrougregados O microeteras marcados con
‘Term se obliene una gammagraña de pulmón, que
traduce el estado de perfusión pulmonar, Medias a
inpalación de una mezcla de aire Xe o Ken cs
posible estudiar la ventilación pulmonar y detectar
reas hipoventilndas

El conjunto de ambas exploraciones, perfor
siónventilación. pulmonar, constituye un excelente
método diagnóstico de las alteraciones vasculares del
Pulmón, fundamentameate en a embolia pulmonar,

Aparato digestivo

¡Glándula saivales.—La cupacidad del pertecnota-
Lo Te? de acumular en las élues delas glindulas
salivales en concentraciones muy superiores ls del
plasma hace que sea posible ubtencrgammnagrafas de
stas glándulas, que tienen carácter morfológico con
Tesioneswfriase en caso de quistes y tumores

‘Gammagrafa hepática. —EA higado puede ser ex
ruido valiéndose de ds tipos de radiotármacos con
caminos de fijación diferentes:

a) Coloides. Este tipo de rudiofármaco tiene La
propiedad de ser atrapado por las culs de Kupffer
‘el SRE.

') Radiofármacos que son aclarado por la capo:
cidud depuradora de los hepatocito,

Las imágenes estática, en diferentes proyecciones,
«construyen la técnica individual con mayor sensible
Gad en el estudio de la patología hepática, tanto en
lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad

15. Fig, 1-5—Ejemplo de la uilización de los isótopos. Captación dle Te en múltiples metistasis por

puede llegar según diferentes autores al 85 %, que
aumenta hasta el 94 % si se combina con una explo-
ración con ultrasonido. Sin embargo, no tiene mucha
especificidad, por lo que se requiere la combinación
con otras técnicas para lograr aumentar ésta.

Las técnicas que empleun la capacidad depuradora
del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para
el estudio de las vías biliares. El rosa de bengala 1",
actualmente en desuso, ha sido sustituido por prepa:
tados de Tc" HIDA y sus derivados, que al ser
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis
permiten obtener imágenes secuenciales del sistema
biliar y de su permeabilidad.

Tracto digestivo.—En la actualidad se estudian y
cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del
tracto digestivo: vaciamiento gástrico, reflujos gas-
rocsofägicos, reflujos enterogästricos, ete. También
se utilizan en la detección de hemorragia gastrointes-
tinal (divertículo de Meckel, ete.)

La gammagrafía renal
de ambos riñones y el
‘grado de su función, así como poner de manifiesto la

existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa-
renquimatosas. Es una de las técnicas de elección en
el seguimiento del trasplante renal por su baja irra-
diación y escasa molestia para el paciente, por lo que
puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesaria
y permite diferenciar claramente la necrosis tubular
transitoria del rechazo del órgano.

El estudio de la hipertensión de origen renal y las
pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son también
técnicas de uso habitual,

Aparato locomotor.—La introducción de radiotár-
macos derivados de fosfatos: pirofosfutos, difosfona-
Los, polifosfatos, etc., marcados con Te", que se
fijan de forma activa en la matriz dsca, ha permitido
obtener gammagrafías óseas de una gran calidad téc-
nica y de una importancia fundamental para el diag-
nóstico de los procesos neoplásicos, tanto primitivos
como metastásicos. (Fig, 1-5.) Su importancia princi-
pal radica en el hecho de que las imágenes positivas
son muy precoces y por supuesto mucho más que las
series radiológicas, de donde deriva su importancia
para clasificar el estadio de los tumores.

16. 2

EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (II)

DR. RAFAEL CASANOVA

http//vooksmedicos.blogspot.com

DIGITALIZACION DE LA IMAGEN
TERMOGRAFIA

ULTRASONIDOS

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
ANGIOGRAFIA DIGITAL

RESONANCIA MAGNETICA (RM)

1. DIGITALIZACIÓN DE LA IMAGEN

imagen encierra una enorme cantidad de in-
n, por lo que la mayoría de los procesos de
ito de imágenes exigen la utilización de un
nformätico complejo. Afortunadamente, el
progreso experimentado por la microciee-
tröniea en estos últimos años ha reducido comsidera-
blemente cl voste de los ordenadores al mismo tiempo
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar, esos
mismos progresos han hecho posible la construcción
(de dispositivos muy perfeccionado, capaces de con-
vertir una imagen en datos digitales y viceversa, Por
último, el desarrollo de determinados algoritmos, pro-
cesos matemáticos claborados, capaces de ser ejecu-
tados por un ordenador, ha permitido llevar a cabo
ciertas operaciones de procesamiento de las imágenes
que hasta ahora eran imposibles.

A) Definición de la imagen

‘Una imagen es una distribución monocromática en
dos dimensiones, generalmente en blanco y negro,
«capaz de aportar información al que la ve. Existe gran
variedad de imágenes, que pueden catalogarse como
sigue:

a) Estética. Los detalles de esta imagen deben
usradar al que la ve, de acuerdo con sus criterios
subjetivos

b) Informativa. Los detalles deben aportar algún
tipo de mensaje, pero sin una especial cualidad mé
trica

©) Métrica. Los detalles tienen que tener un valor
‘cuantitativo especifico asociado a ellos, incluso aun
¿que la imagen sea observada de una forma subjetiva

B) Componentes característicos de la imagen

La razón de obtener una imagen por radiografía o
fotografia es conseguir una reproducción lo más cer-
cana posible a la realidad; en el caso de las imágenes,
radiológicas, lo más cercano a los órganos internos del
paciente. En ambos casos, la imagen tendrá una dis-
tribución continua de brilos, limitada sólo por un
máximo o un mínimo valor de brilo, Estos valores
pueden ser distribuidos de manera continua en el es-
pacio, pero sus límites sólo estarán en los márgenes
de laimagen. A esta imagen sc le conoce como imagen
“analógica, porque es una representación análoga a una
escena o à una estructura.

Un método alternativo en la información de im
genes es el empleo de un sistema en cl que lo
rentes brillos o densidades continuas tengan
presentación de sus valores máximo y mínimo, con
‘unos limites concretos, y que los extremos de esos
valores estén bien establecidos, en una escala de tonos
9 una escala de grises. De esta forma, en una dist
buciön espacial, esos valores de grises pueden tener
una posición especial bien definida, con un valor de
aris discreto o concreto. A cada una de esas estructu-
rus o elementos de la imagen se les denomina «pixels»
A este lipo de representación es a lo que habitualmen-
te se Mama imagen digital,

Realizando una medida de las diferentes densida-
des, a lo largo de una línea, sobre la radiogratía de
tun Objeto, cl perfil de las densidades se puede repre-
sentar de forma analógica, como en el gráfico A, yen
forma digital, como en el gráfico B. La imagen del
gráfico 1 es una linea continua, mientras que en el 2
Ja imagen analógica se considera superior, ya que es

17. €. S. Pedrosa y colaboradores

u

la que aporta una representación más cercana a la
realidad de la imagen. (Fig 21) Cuando se digitalica
una imagen analógica, se pierdo algo de la informa:
ción, principalmente en los detalles finos; a cambio

la imagen digital permite actuar sobre ella, dede wh
Punto de vista electrónico, de manera que se puede.
xantia la información Y en algunos aspectos mo-
Gicars. para que la visualización de la imagen per

mita algún tipo de mejora

Pa anime nan
eee ona fs tr A rm el
ih ut ag id aa a

‘Anges de conseguir completo e
na imagen clecirónica, hay que considerar algunos
conceptos sobre los números que utiliza el ordenador.
El sisiema mumérico utilizado habitualmente por el
hombre es cl sistema «decimal». Este sistema consiste
en 10 digito distimos. Ellos ailadamente en com.
Dinaeion representan la cantidad desea, El sistema
«bination, aunque menos conocido, es muy importan

porqué esla base de las manipulaciones que hace
el ordenador. Este sistema consiste en dos dígitos
independientes de una serie, que son usados solos o
‘en combinación y que pueden representar cualquier
ant que uno desee expresa, La mayoría de los
computadores existentes actúan de cta manera, con
series de pulsos 1 y 0, que quiero decir «abierto» ©
«cerrado». Obviamente, ls ventajas del Sitema bing
io son enormes, ya que todos lor sistemas habituales
pueden manejarse entre las opciones «om» ot»,

abientowcerrados, tna, que ex la forma habi
tal de funcionamjento de los ordenadores,

it es la contracción del imine binary digit point
purty representa I «unidad mínima funcional e un
‘ordenador. Habitualmente ls bite se agrupan en ocho
posiciones, y a estas ocho posiciones es alo que en el
sistema de ordenadores, ve conoce con el nombre de
«byte»

2. TERMOGRAFIA

A) Introducción

La temperatura interna normal del hombre en
repose mantiene dentro de unos limites muy es
trechos, a pesar de la gran varición térmica que le
rodes. En estado de reposo, e) calor fluye desde los
sitios de producción para calentar los tejidos y la
sangre distribuye este calor del cuerpo hacia la sue
perficie, donde se disipa hacia el exterior por radia.
ción, convección y evaporación, La importancia de
la temperatura interna del cuerpo como indice de
enfermedad se conoce desde hace siglos, pes

en años recientes se ha prestado atención al
¿cado clínico delas alteraciones de a temperature de
la piel

1) Factores fics y Milógios
Consideraciones generals

Las enfermedades o el trauma pueden afectar ala
temperatura de la piel, causando en algas ocasiones
aumento 0 reducción de la temperatura, Los vasos
sanguíneos, que están 2 6 3 mm por debajo de la
superficie, pueden ser forografiados usando luz rele
Jada y peliculas con sensibilidad infrarojo, pero los
vasos profundos sólo pueden detectars por a dst
buciôn de la temperatura. En general, la termografia
Clínica utiliza las diferencias de temperatura entre
¿reas similares, más que los valores absolut de tem.
Peratura en un brew concreta

©) Ináicaciones

8) Termografie mamaria. El desarrollo de la ter
mograffa como técnica de aplicación clínica, core pa.
ralel con el desarrollo en la investigación del sine
de mama. En 1956, Lauson demostró que la piel que
recubre los tumores malignos de a mama estaba ba
iualmente entre 1K ÿ AK más caltente que la
rendant. Se
“Aunque lu distribución de La temperatura sobre la
superficie dela mama vara considerablemente de una
persona olra, cada persona sana tien su propio
Patcón earasterisien, que permanece constante lo

18. n

Diagnóstico por imagen

largo del Hempo. Este patrón térmico está dircta-
mente relacionado con la red vascular subcutánea y la
temperatura de la Sangre que circula por eos vasos
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrón
vascular y el Mbjo, y consecuentemente afectar a la
distribución de la temperatura superficial. (Fig. 22.)
En las personas sanas, la temperatura media varía
entre 285 y 365 €,

Sin embargo, la falta de sensibilidad y de especie
cidad de la termograffa mamaria hace que no pueda
utliarse asladamente, siendo para muchos autores
Sti, junto a un examen cínico y a una exploración
on mamopzafi.

1) Termografíaesrotel. Los tesculos están situ.
dos en el escroto, aparentemente para mantener su
temperatura unos grados Kelvin más baja, que la tem-
peratura general del cuerpo. Siesta diferencia normal
Ne pierdo, la espermatogenesis se deprime € incluso,
‘puede cesar totalmente.

Ta temperatura normal dela superficie del escroto
es de 302 1°C. Una temperatura mayor de 32°C
cbc considerarse anormal, especialmente si además
Se asocia à una aie de más de IK.

©) Lesiones dela piel. La termografi en las lesio-
es dérmicas e usa de tres formas diferentes: 1) para
Setectar depósitos meratásicos no sospechados en pa:
sientes con múltiples lesiones pigmentadas; 2) para
Comprobar la actvidad tumoral después del trata:
miento de cirugía o radioterapia, y 3) para aportar un
pronóstico la enfermedad. En esta última aplicación
Eo ha demostrado una buena correlación entre super.
vivencia ehipertemia tumoral; a mayor intensidad en
la hipertermia, peores supervivencas existen a5 años

log & pan Eee um marc ete E à gat
RTS telco EISEN et St

à) Desórdenes vascular, La temperatura de es
extremidades depende fundamentalmente del Mijo de
Sängre en los vasos penférico, FI estudio de las en
Termedsdes vasculares en est área por medio de tr
moprafi se conoce desde hace tiempo como muy dl
Las enfermedades de las arterias periféricas pueden
aus isquemia, necesitando amputación del micm-
bro afectado. La selección del nv óptimo de umpu-
tación en esos pacientes, es uno delos factores lave
pura la tehabiltación posterior. La mayoria de los
Srujunos dependen de las pruebas que les aseguren
vibrlidad tisular, y en ete sentido Ban welizado par
Támetros como lujo de sangre superficial, presión de
perfusión o incluso estudios ulrasonográfios de los
Eradientes de derivación arterial. La termografía ha.
mostrado ser un método adecuado y cxacto en la
determinación del nivel óptimo de amputación. Los
Tactorestermográficos que determinan el ive on as

raciones del gradiente térmico normal a lo la
del miembro yla presencia o ausencia de hipotermia
local.

©) Evaluación de traumatiomos. Los problemas
asociados con el tess de los ejidos insensibles, como
Sucede en los extremos de los miembros amputados
‘onde se ha colocado una prótesis, son dies de
resolver y su detección precoz es necesaria para una.
prevención y contol. En ausencia de dolor, los pc-
fquenos traumatismos repetidos pueden impedir el
uen funcionamiento de la prötess. Los estudios de
la temperatura de estos muñones insensibles se han
sado de manera efectiva enla evaluación delos di
positives de prótesis.

3. ULTRASONIDOS

A) Mass sas de os ultrasonidos

La frecuencia del sonido que puede ser oído por
una persona normal ocupa una seción bien definida
y pequeña del espectro de frecuencia de las vibracio-
ne mecánicas. El (rmino ultrasonido se usa para
¿escribir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
Sonido, los ultrasonidos vijan a través de un medio
on una velocidad definida y en forma de una onda,
pero, a diferencia delas ciccromugnéticas, la onda
‘Se sonido es un disturbio mecánico del medio median-
te el cual se ramsporta la energ del sonido. El diag"
néstico por ultrasonidos depende del medio fisico en
& que el sonido se propaga y de cómo lus ondes
hrasönicas interaccionan con los materiales biológi
os que atraviesan, especialmente con las estructuras
¡e os tejidos blandos del cuerpo human.

B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos

onda de ultrasonido atraviesa un medio ho-
moénco en linea recta, igual que a luz, Igual que

19. Pedrosa y colaboradores

ésta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (re
fraction) cuando encuentra una interfase © frontera
entre dos medios, dependiendo su comportamiento de
las diferentes propiedades de éstos

©) Producción y detección delas ondas de
tltasonides. eco pleoelétrico

Las frecuencias en Milz que se emplean en las
aplicaciones diagnósticas se generan y detectan por el
clero piezoelectric, Los materials piezooléericos
Ze llaman transductores porque son capaces de rea
cionar energía eléctrica y mecánica, En los eistales
Piezoelécticos, las cargas elétricas dentro dl cristal
están colocadas de tal manera que reaccionan a la
üplicaciön de un campo eléctrico para producir un
electo mecánico, y viceversa. En estado de no defor
fuaciga, el centro de simetía de las cargas positivas
coincide con el de las cargas negativas, y debido a que

as son iguales en magnitud, no hay potencial efec
en el transductor. Si éste se comprime, el centro
de simetría se modifica de manera que se genera una.
carga al largo del transducor. Al contrario, el efecto
piczociéctico se produce si se aplica un campo eléc
treo al transductor, ya que entre las cugas positivas
y negatives se genera una asimetría que provoca una.
deformación del transductor. Por medio de este pro
cedimiento ls transductores pueden generar y detec

ondas ultrasónicas. (Fig. 23)

D) Mecanismos de atenuación del sonido,

En general, la transmisión de la energía es un
proceso que se acompaña por una progresiva reduc-
¿ión en su insensidad, Esto esla base del procedimien-
to radiográfico, en el que las imágenes se relacionan
directamente con las diferentes aremuaciones de los
rajos X, a medida que atraviesan las estrucuras del
organismo, En el disgnéstico de ultrasonidos, el mé.
{odo se basa en a detección de los ecos que provienen
del interior del organismo de forma que el efecto
principal de la atenuación esla reducción progresiva
de la amplitud de los ecos que se originan ea Les
estructuras profundas, haciendo més dificil su de
cin.

Hay dos mecanismos que explican esta atenuación
del sonido durante su propagación. El primero de
tllos es desviación dela onda del sonido, y el segundo,
la pérdida de energía o absorción

EE) Métodos diagnósticos de eco pulsado

Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa
la interfase entre dos medios que tienen diferencias
en las impedancias características, y el tiempo que
teanseurre entre la transmisión del pulso y la recepción
fel eco depende de la velocidad de propagación y de
la trayectora, La velocidad de propagación en los

RETA ie Bo m Ne A
i ges i a rman dr ae
Fake Samedi 8 pa eh
came Pepita! mie sare spss Con
fermi SeP NC Wale rene lag Safe Bs of
‘red! oc. Chaco. BE)

20. u

tio por

iterentes tejidos blandos es tan similar que puede
establecerse una relación eoastante para todos los e-
idos entre el tiempo y la distancia. Eu estas técnicas
los ultasonidos son gencradon cn pulsos de unos po
cos microsegundos de duración, con una cadencia de
entre 500 y 1.000 pulsos. Entre pulsos, el trans-
Suetor tiene que estar en situación de Jescanso el
tiempo suficiente para recoger el coo de retorno,

1. Scan A. Los clementos básicos de estes
de eco pulsado son un generador, que smulläneamen-
te estimula el transmisor y el generador de brio, y
un receptor, que recoge los ecos devueltos.

22 Sean D. En os equipos del tipo B, sc repre
ta una sección anatómica del paciente mediante la
Burupacidn de un gran número de Uneas A contenidas
evel plano de conte

3. Modo M. Se utiliza para registrar movimientos
de estructuras, fundamentalmente del corazón. Un
regsio de iempo-posición representa cómo varía una
lines de eco A en función del tiempo.

4. Tenica de tiempo real (real time). Silas im
genes ultrasonográficas en modo B se producen en el
Orden de 40 imagenes por segundo, el ojo humano
recibe la impresión de que se tata de una imagen de
movimiento, Similar la que se obiene en la Auoros
copia de rayos X. Estas imágenes no son realmente
instantáneas, puesto que existe un intervalo aproxi
madamente de 10 seg, s bien el ojo humano no
“distingue la diferencia

5, Técnicos de Doppler. La uplicación del prin
pio Doppler es ampliamente utilizada en el studio de
los movimientos de las extucture en el disgnósico
nico. Cuando e ha ultrsonográfico rebota en una
Superficie inmôvil, la frecuencia del hue reflejado es
la misma que la del haz transmitido. Sin embargo, st
la superficie en la cual se refleja cl ultrasonido está
en movimiento, el ultrasonido reiejado tendrá dife-
Fete frecuencia que el emitido. Esto es el llamado
“olecto Doppler». Esta diferencia en frecuencias pue.
de amplificarse y resbise como señal tónica en un
tmplifeador, © tegitrarse en un analizador de fre.

F) Efectos biológicos de Los uliasonidos

El hecho que lo ultrasonidos pueden modificar de
alguna manera los tejidos se conoce desde 1920, evan
80 as investigaciones iniciales cun sonar detectaron
‘gue peces pequeños podrían morir por los ulrason
dos. Hay dos mecanismos distintos por los que los
'lrasonidos pueden producir efecn biiógicos. El
primero es el mecanismo térmico, debido l calor que
produce la absorción de la energía del ultrasonido,
Este efecto puede desprecars totalmente, ya que el
sailor que genera se disipa rápida y fäciimente por
Comvessióa! conducción y radiación in que se aprecio
tun aumento significative de la temperatura

Un seguado efecto biológico del ultrasonido es lo
que se conose con el nombre de =<avitación», y se

tiza para describir los efectos sobre las burbujas 0
cavidades con gas y líquido. Es un fenómeno poco
made, que se caracteriza por aumento de la pre
sión y la temperatura en ctas cavidades, debido,

resonancia, con alteración de a tensión superficial
Dependiendo de cómo sen esta resonancia, se habla
{Eaten ranstari à cavitación etable. De todas
maneras, en el momento actual, al mismo tiempo que
o se conocen claramente los mecanismos fsopatoló-
ios de ste fenómeno, tampoco se conoce con exc
fitud la dimensión real que los electos biológicos

9) Inticaciones especificas

Si bien en os capítulos correspondientes se irk
indicando la utilización de ultrasonidos en las cere
Les lesiones de los órganos y sistemas, a modo india.
tivo, damos aquí, en el cuadro 1, las indicaciones
genéricas que en la actualidad son utlizadas

Cunt

INDICACIONES DE LOS ULARASONIDOS

A) LESIONES CONGENITAS
Aia he
‘Rios prets
Aile de va igen

2 Trauma sons

€) LESIONES OUISTICAS
D) LESIONES INFLAMATORIAS
») TUMORES SOLIDOS.
1) LESIONES CARDIOVASCLTARES,
(6) INDICACIONES GENERALES

1. Erasmo normal y pl

3 Erna dl e per

Eran e mc

gen de lena
5. Bose de ti

1) ESTUDIO POSTOPERATORIO.
1. Aber
Trias
À Fandi pooper
À. Formació de homme
Sacra

1) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA.
ULA DE LOS ULTRASONIDOS.

21. €. $. Pedrosa y colaboradores

4, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

La tomografía axial computarizada (TAC) fue des
rta y puesta en práctica por el doctor Godtrey
Hounstield en 1972

La idea básica de Hounstcld puta del hecho de
que los rayos X que pasaban a través del cuerpo hw
‘mano contenían información de todos los oonsttuyen.
tes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que
‘mucha de esta información, u pesar de estar presente,
10 se recogía en el estudio comiencional con placas
radionräfices.

La tomografía axial computarizada es la recons-
trucción por medio de un computador de un plano
tomográfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorción de rayos X hechas
alrededor del objeto, (Fig. 2-4) La fidelidad y calidad
de la imagen dependerá de la nauraleza de los rayos
X, de los detectores, del número y la velocidad cu
la que se hacen las mediciones y de Los algoritmos que
van a utilizas para la reconstrucción.

Enel TAC, el ordenador se emplea para sintetizar
imágenes. La unidad básica para esta slatesis es el
volumen del elemento, Cada corte de TAC est som-
puesto por un número determinado de elementos vo-
Tumétricos, cada uno de los cuales iene una absorción
característica, que se representan en la imagen de TV
como una imagen bidimensional de cada uno de estos
elementos (pixels), Aunque el pixel que aparece en la

de TV es bidimensional, en realidad represen:
ta el volumen, y por eso habría que considerarlo tr
dimensional, porque cada unidad, además de su su
perfcie, tiene su profundidad, a semejanza del prosor

Ph 24 Bogen o de ua mda mal compte

gee pase Sp gh Sees Be pe

‘scan depen anu sve wean
‘out catre (Cone cen Ch Gener Eco]

de un conte tomográfico. A esta unidad de volumen
8 a lo que so llama vote.

Los clementos básions de un equipo de tomografía
axial computarizada consisten en una camilla para el
paciente, un dispositivo, denominado «ganty». que
sun conjunto en el que se instala el tubo de casos X
y los detectores, los elementos electrónicos que van a
conseguirla toma de datos, un generador de rayos X
y un ordenador que sintetiza las imágenes y está co
nectado con las diferentes consolas, tanto de mas)
como de diagnóstico.

A) Aspectos técnicos

Todos los scanners presentan un sistema para la
recogida de datos, el Sistema de procesado de los
mismos y reconstucción de le imagen, y un Sistema
de visualización y de archivo,

1. Sistema de recogida de datos. La energía se 0b
tiene a wavés de un generador de alta tensión, similar
a los utilizados en radiología convencional, y un tubo
de rayos X que produc oración neces et

de rayos, marcadamente colimado, produce un hez de
energía primaria. Las estructuras que on atravesados
por este haz absorben una cantidad de radiación pro
porcional a su cucficiete de atenuación, La energía
due emerge después de atravesar el cuerpo se Hama,
radiación atentado». El coeficiente lineal de atenua
«ión depende dela energla que es absorbida al chocar
Jos fotones de rayos X con el cuerpo humano y. por
tanto, st en relación con la densidad del objeto, con
el número atómico del mismo y con el espeor.

2. Toma de los datos porel equipo. El sistema de
adquisición de dates (DAS) consttye el mecanismo.
Ge interfase entre la producción de os rayos X y la
"unidad central, que se encargar de la reconstrucción
¿e las imágenes. Este DAS secibe la señal eléctrica
que le envían os detectores, comiert esta senal en
el formato digital necesario para el tratamiento por el
‘ordenador y transmite la sel convertida ala nidad
central. Par la reconstrucción de la imagen es nese-
‘serio que el ordenador reciba múliplos señales des.
pués de explorar al paciente en diferentes ángulos.
Cuanto mayor sea el número de baridos efectuados,
mayor será el nümero de datos que se pueden levar
al ordenador.

3. Proceso delos datos. La reconstrucción e ima»
gen se logra gracias ala potencia de los ordenadores,
que lo consiguen en pocos segundos, El proceso de
reconstrucción es matemático y se basa en una serie
de procesos algortmicos quese han ido pereccionan-
¿0 en los úlimos tiempo.

La mayor parte de estos cálculos se base en la
amada «transformada de Fourier», que permite un
análisis matemático de alt velocidad

4. Reconstrución del objeto. El problema de la
reconstrucción esla sintesis delos valores de tenus
ción para cada elemento volumétrico y ln asignación
2 éste de un valor numérico, conocido como entimero
(Cts, Para cada unidad volumétrica el ordenador te-

22. 16

be una enorme cantidad de mediciones, La suma de
todas estas medidas obtenidas durante el barrido per
mite al ordenador determinar los coeficientes de ate
schön individuales para cada una de stas unidades.
"Asumiendo que el grosor de stes unidados volume
ricas es constante, cada uno de ests elementos puede
representarse en una red bidimensional de pixel, que
Se llama smatriz», y que es como una cuadeícula div
‘ida en pequeños elementos. (Fit. 25.)
Lo nimeros CT conforman una cala arbitraria
10 que debe permanecer constante día
«lente a paciente. Estos números CT representan un
Felación estable entre las medidas de atenuación del
“gua y delos diferentes tejidos, siguiendo una formula
Stable. Esto quiere decir que la unidad debe calibrar
Se previamente para conocer sus propios valores de
“atenuación del agua, y de diferentes tipos de famo-
nas, mediante los cuales, y por comparación con los
valores de atenuación obtenidos en los tejidos de los
pacientes, y aplicando la rmula delos números CT,
Se obtenga una escala estable y permanente, En 10%
103 tiempos dela tomografía axial computariz
{tac concedió una gran importancia à a significación
de ls medidas de números CT delas diferentes eso
es. Hoy día, aunque siguen siendo válidas, han per.
ido un poco de su importancia, dado que, en muchos
casos, ex una medida inespecif
5, Aspectos cínicos dela tomografía computa
da, Los estudios de TAC de la mayor parte de loc
‘Srganos se efectúan con y sin introducción del medio
de contraste. El realce delas estruturas con la inyec«
«ción es un hecho bien conocido. Este reale est it
uenciado por la distribución de contraste en los es.
pus ita y extravascular, y ello depende del tipo
y su vaseularidad, la sis adminisrada, la
excreción renal y el tiempo de barrido, sí como a
unas condiciones locales del órgano estudiado.
ju, en el momento actual, se
ci la exploración angiográica

6

Cad tne de lora ca 4 Sep num
d'en patine (La Sel ple sleet wae
ii es ain bado eee (cm

BR Diaguéstico por imagen
(angio-TAC) con altas dosis de medio de contraste
des en forma de bolo, Los scans dinámicos
do gracias alas posibilidades que muchos
equipos tenen en la actualidad de realizar numerosas
‘Sxposiciones (bata 12 en 1 minuto). Con ello se con-
Sigue estudiar dinámicamente el aclaramiento de los
medios de contraste intravenoso por el Órgano en
cuestión y estudiar las diferentes patologías y su res
puesta ul contrate. (Fi. 26.)

5. ANGIOGRAFÍA DIGITAL

Desde hace años se conos la técnica de sus
ción. La técnica trata de «ustracr determinados ele
mentos o componentes de una imagen que dificultan
la visualización de algunos detalles concrets. En es
quema el sstema conste en una imagen basal dela
ue se obtiene un «negativo» 0 «máscara», que esla
imagen inversa de a basal. Si sobre la imagen basal
aimes un muevo elemento, como el contraste in-
tuavaseular, la superposición de este con la miser
permitirá borrar o sustraer todos los elementos de la
Imagen basal, dejando únicamente el elemento anadı-
do muevo. De esta forma, mínimos detalles de vasos
pequeños, difliimente visibles por la superposición de

rasen
en nern ‘pias de la kenn, en ne e en

23. CS. Pern ycolaboradare "
estreruas Sea, pueden ser claramente visibles al cu
borrar © «sustraer» el hueso. (Fig. 2-7.)

La aplicación de ordenadores e proceso y el aca mire
tratamiento en imágenes digitalizadas cs la base SE
Imada angograf por sustracción dipl. FERA YEU

"Indicaciones de la vadoloía dial. En el coadro Aces de yon ation

un verse resumidas estas indicaciones age alo

des cre
6. RESONANCIA MAGNETICA (KM) 5 seme scr

La RM es un método de generar imágenes del 1
cuerpo, muy parecidas las que produce el TAC
Desde os ados 2, ve sabía que muchot ntcleos até Pr
neo tenían un momento angular derivado des pro er
Piedad ininscu de roch, el spin Por estar ls Jian moc por tamos (nme ve cin
cou cléericamem capas, el sin corresponde ar
a ee aL aed ee a pee recone

eras vez un pequeño campo mage, de 2 Pins losis
manera que lon protones con propiedad de pla e Elie
Somporan al Que una pequcta magacto, con Nu CORAN
polo Ny un polo S. Las casters de ca mag parada
Fito ve epretentan por medio de un vector Usmago Femi nl ira
‘moment magnético», que dene slt $ éme
indies y sento dl je magnético de orientación 2 loa

Fine
im o E

8

De 22. del mt print del en
busta saga or ella BE ge
‘ds por rent la Ege D cal que slo pure ape À

D

24. Diagnistic por imagen

de cada pequeña magneto y su prado de magnetiza
ción. (Fig. 24) En ausencia de un campo magnético
Externe, las momentos muenéticos de los protones

rán orientados de forma aleatoria. Les suma de
Jos momentos magnéticos individuales, se conoce
como «magnetización neta» (M), que en esas condi.
ciones será M = 0.

“Aplicando un campo magnético extern, se prod
ce una orientación de los momentos magnéticos p
Heures de cada protón, y eto hace que la magnet
zación neta, lo que podra llamarse la suma de todos
Jos momentos magnéticos, sca de la misma dirección
que el campo magnético externo. (Fig. 29.)

‘Los micleos en rotación, lus protones con spin, se
«comportan de forma muy similar & pogueños fresco
pios. Si se inclina e eje de un gzoscopio en rotación,
¿lejándolo de la vertical, éste girará alrededor de su
fnterioreje, en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
<precesión» y se ha comparado habitualmente al de
Una peonza o un trompo. Asimismo, sa magnetic
‘Son global o neta, correspondiente 4 una agrupación
de micleos en rotacion en un campo magnetic,
tia de la dirección de ej, ete momento msn
liso global efectuará un movimiento de presión al.

s

PS
‘Seip aguero us dates ps:
sio com como a pasta pl a maple
a AS RS

‘Se spercecn orcitedos nesonemente, En da gar Ra pro
ni hed
ee
Si

rededor de su propio eje. (Fig. 2-10.) Esta inclinación
Se sunsigue aplicando un campo iagnético mucho
menor, que ire en un plano en ángulo recto con el
Campo estático. Para inlinar el vector del spin ma
ro, © momento global, y alejarlo desu propio.

25. €. $. Pedrosa y colaboradores

w

ce momento ago
BREITE ken

nen

eje, la frecuencia de la radiación electromagnética
aplicada debe ser igual a la frecuencia de la precesión
natural de los nücleos de la muestra, de ahí la expre
sión «resonancia magnética nuclear». De la misma
forma que en un conjunto de diapasones de diferente
Irecuenci, podemos hacer vibrar uno específicamente
«emitiendo una onda en una específica frecuencia, y el
¿diapasón de esa específica frecuencia «resonard» al
sintonizarse con ell, es como, mediante una selección
“apropiada de la frecuencia, pueden sintonizarse espe-
ces nucleares específicas y observar su respuesta in-
dividual. En la actualidad, las imágenes médicas de
resonancia magnética producidas, se han obtenido
principalmente utilizando la resonancia de los núcleos
de hidrógeno. Otros núcleos con capacidad de reso:
nancia tienen una menor sensibilidad intrínseca y se

‘encuentran en el cuerpo humano en concentraciones
‘mucho menores, por lo que son más dificiles de

‘Ast que los cambios enla dirección on la magnitud
del vector de magnerización global, producen una
corriente, que puede detectarse en un receptor, y que:
representa la señal básica de la resonancia magnénca,
para producir imágenes, Es decir, cuando el campo
de radiofrecuencia oscila en lu frecuencia de resonan
cia apropiada a cada núcleo, éte ubsorbers energía
Este paso de un momento de baja energía a uno de
alte energía causará un cumbio en la orientación del
vector de magnetizaciôn global con respecto al campo
magnético externo estable, Cuando el campo de ra
diofrecuencia desaparece, la magnetización global
tenderá a realinearse nuevamente con el campo mag
nético externo, para restablecer el equilibrio. Alhacer
sto, es cuando se puede generar una señal que, de
tectada por un receptor y tratada adecuadamente en
un ordenador, de manera similar a como lo hace el
CT, puede producir las imágenes. (Fig. 2-11.)

u Bci sos el Ros atender
puedo ter detectada por un vun, Fiat neta le
mack dinero e tonsa map La otal eis
reci cor en rol dessa maga e sico dl
SEE memo galt gol (Om perm de Pt Le
7 agree rasos image, Rupp, 2

26. 3

CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN

DR. €. S. PEDROSA

http//booksmedicos.blogspot.com

ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA DEL
OBJETO:

PERCEPCIÓN VISUAL.
INTEGRACION PSIOUICA
ANALISIS RACIONAL:

CONTRASTE CON LA INFORMACIÓN
CLINICA

JUICIO DIAGNOSTICO
DECISION DEL PASO A SEGUIR
8. CRITERIOS DE EVALUACION

ISIS DE LA IMAGEN FISICA,
DEL OBJETO

A) Densidudes básicas

La propiedad que tienen los rayos X de atravesar
la materia con diferentes absorciones, dependiendo de
la sustancia y de su cstudo lisico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse en cinco densidades fun-
damentales:

3) Densidad aires —Grupo en el que existe la
menor absorción de rayos X por el cuerpo. El aire o
cualquier otro gas está representado en el cuerpo hu-
mano por el existente en los pulmones, en las vísceras
huecas abdominales y en las vías aéreas, así como en
ciertas condiciones patológicas

b) Densidad egrasa».—La grasa absorbe más ra-
dinciôn que el aire. En el cuerpo humano está repre-
sentada por los planos fasciales existentes entre los
músculos, así como alrededor de los Órganos, por
ejemplo el nñôn. Hay grasa abundante también à la
Altura del ápice cardiaco y puede existir grasa en tu-

©) Densidad «agua». En radiografía convenci
nal, la densidad agua incluye la sombra de los müscu-
los, vasos sanguíneos, corazón, vísceras sólidas abdo-
minales (hígado, bazo, riñón y vejiga), las asas intes-
inales rellenas de líquido, las consolidaciones patoló-
icas del parénquima pulmonar, así como la ascitis
abdominal y las lesiones quisticas. La densidad agua
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningún con-
cepto indica que estén rellenas de líquido, pudiendo
incluso ser sólidas.

4) Densidad «calcio». —Incluye todo el esqueleto,
los cartílagos calcificados, como, por ejemplo, los cos
tales, calcificaciones normales y patológicas visibles.
así como la formación nueva de hueso.

©) Densidad emetal».—Puede verse en cuerpos ©
traños metálicos ingeridos o introducidos a través de
cavidades naturales o tras cl uso de clips quirúrgicos.
Las estructuras del tubo digestivo, rellenas de bario 0
con compuestos yodados, presentan una densidad
milar al metal.

Estas cinco densidades tienen diferente present
ción radiográfica (fig. 3-1) y en el cuadro siguiente,
según Heriland, puede verse su efecto en la ra
dhograita

Cuadro 1

EFECTOS SOBRE LA PLACA
Negro

= Gn

— Gris pálido, 2 menudo blanco
— Practieanete blanco

El hecho de la existencia de densidades distintas
para las diferentes áreas del cuerpo humano es lo que
hace posible su identificación. Solamente cuando das
reas conciguas tienen densidad diferente presentarán
una interfase entre cllas, tendrán un límite que las
separe y las defina. Así, en una radiografía de tórax.
las costillas son perfectamente visibles, porque su den.

27. sidad calcio tiene unos Imites precisos en su borde,
onde la densidad are de os tejidos vecinos es mucho
menor y, por tano, el borde es perfectamente defini-
le, en contraste con la densidad menor del pulmón
Sin embargo, en la misma radiografía de tran, la
silueta cardíaca es de densidad uniforme, «densidad
agua», puesto que todas las cavidades crdiacas y la
Sangre que contienen, tienen la misma densidad y,
como las densidades iguales se funden entre sí, los
Timites interos cardiacos no son visibles. Lo mimo
‘cure a nivel del diafragima derecho. El borde supe

or del iafragna es perfectamente visible, porque la
«densidad agua» del músculo es completamente dife-
ente de la densidad «aire» dl pulmón. Sin embargo,
el borde inferior del diafragmas no cs visible (a menos

que exista aire por debajo) porque la «densidad agua»
el borde inferior dialragmático cs similar la «den-
sidad agus» del hígado y por tanto s funden entre 1
(Fig. 32.) Por la misma razón, las superficies del
¿lalragma iequiedo son visibles porque deajo de él
hay gas en la burbuja gástrica dol fundus y por encima
claire de óbulo inferior izquierdo. En ete principio
Se basa el llamado «signo de I set que puede ser
ira en la localización, e incluso en a detección
de lesiones. Una estructura normal como el corazón,
cuyo borde es pertectamente definido, porque está en
‘contacto con la «densidad ae» del puimôn, se borra
en cualquier punto de su Contorno s una consolida:
ción pulmonar, «densidad agua», est en contacto in
fimo con el borde, Esto sera un signo dela silueta
posirvo. (Fig, 3-2.) En el transcurso del estudio del
trax iremos viendo las aplicaciones prácticas de este
signo,

a introducción de nuevas técnicas de imagen tales
como los ultrasonidos, la tomografa computarizada,
la medicina nuclea, ct. hacen necesario conocer Que

‘Sates qu are plis (A) Laden
ol De pasos als ese.
Ha dt sas (ft ana ar pr
Econ a uo o (O da
Sen con sca [BES da
a es econ en a medal que nave
nen porn an copa (E

las densidades básicas de la radiología convencional
o se relacionan estrechamente con las que pueden
verse en las atras técnicas, La «densidad agua», que
en la radiología convencional agrupa a numeroxicinas
Areas del cuerpo humano, e separa en la tomogsalia
Computarizada al menos en cuatro grupos definidos y
entres en el ulrasonido. Esto quiere deci que debido
3 los fundamentos físicos de estas técnicos, la dert
minaciôn de densidades es mucho mayor con ellas que
con la radiología convencional y es la causa del une
Siderable aumento de su uso en el diagnatioo ne
diolégco.

13) Caracteristicas físicas del objeto

Se puede obtener una gran información por el aná
lisis dela forma, la estructura, el borde de uns deter.
minada sombra radiológica. Em una radiografía de
tórax, las costilas son visibles en su parte postenor
con baja densidad, mientas que en el bordo air
están más densas. Ello se debe 4 que la pare posterior
est paralelo ale placa, mientras que cuando la costa
se incurva hacia delante, allegar ala ines alar, est
prácticamente perpendicular a la placa,

En radiología, la superposición de estructuras es
prácticamente la egla. In una radiografía de tórax en
la que se ve una densidad superpuesta al pulmón, la
imagen radhográfica en un solo plano no puede preci
sar en qué pare del pulmón o de la caja torácica etá
situada. Es necesaria la radiografía Lateral para com:
probarla situación de In misma,

tra conclusión lógica de lo anteriormente expues-
10, es que en radiología diagnóstica es imprescindible
radiografiar las partes a examinar, como minimo, en
dos proyecciones perpendiculares entre si, para dar

28. 2 Diagnöstico por imagen

ness eure dede. : Pet on patumaprionn. Lat une cre ces stad at fd cn

iCute cry Sd Ging vac pr cy pe np ca EI po
o eee ences rete rae Get Saal A tate
10) eut stand por eto de oras a eas gn.

una iden más concret de In forma de cualquier som:
ra. En la práctica, una fraetra de hueso puede no
er visible en una proyección mientras que en ota sí
lo es. Por el, la realización de radiografías olicuas,
laterales, et. tene por objeto el solventar los pro
"lemas que una Sola proyección presenta. (Fig. 32.)

2. PERCEPCION VISUAL.

La busqueda visual es el primer paso en a lectura
radiogrtice La primera mirada a una radiografía ests
realizads con la visión pevíféica 0 escorópia. El uso
permite un campo mucho mayor
‘Se visualización, aunque no muy fino, En este campo
‘Ue visión, es posible seleccionar dreas anormales à
partir de numerosas areas de calidad subóptima que
Se proyectan en la reina. Existe una relciôn diseta
entre el tamano del campo visual y el tiempo que se

pura localizar un dren anormal. Una vez que
ea de interés es localizada, el ojo se mueve para
nfocar la fovea central en dicha dea, Con elo se
empica la visión fotópica, es der, la de mayor aque

Me 13. Inporanc del pesones miles Pra
one o a DA lem cb sl popes
poner onto ais en im pepe era

29. ©. 5. Pedrosa y colaboradores

»

‘cau visual (debido u que los conos responsables de
la agudeza visual estén all concentrados), De esta
manera, se puede obtener una información más deta
Tada. Una vez que esta nformación es registrada en
la retina, el ojo se mueve hacia oras áreas de interés

te movimiento se conoce con el nombre de mov
miento sacádico. Cada movimiento permite que la 6.
vea se desplace al nuevo punto de interés. El ojo
humano se mueve aproximadamente con dos o ties
movimientos sacadios por segundo. Los movimientos
de fijación visual ocupan aproximadamente el 90 %
del tiempo de visión, mientras que los movimientos
sacädicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un
ángulo aproximadamente de > cuando usa visión for
tópica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de.
la mirada para eubrir por completo una radiogrli de
Tórax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no
son reglada y sigues un patrón errático impreviihe
que à veces deja zonas enteras de una radiografía sin
explorar (ig. 34). La influencia de la experiencia pre
va influye considerablemente en los patrones de hs.
(queda visual de Jos individuos.

Fi, Se Espe de Tom Esquema rado cs o
a so ‘cre as dl mida. cn a ne
E ‘iene Frm de Thom: The move De

3. INTEGRACION PSIQUICA

Se aceptan hoy ente la teoras de la percepción
visual, a teoría global de sarria-abajon (top down)
yla teoria analitica de «abajo-ariba» (Bottom up). La
Primera de estas teorías altrma que la percepción se
realiza por medio de un proceso rápido, paralelo, de
la imagen retniana completa. Para ello, se requiere
que al comienzo de I visión gran cantidad del detalle

se rellene a partir de la memoria del individuo, y los
errores se corrigen al ir intoduciendese nuevos datos
Por el contrano la teoría de «abajo-armia» sugiero
que la percepción consiste en extracr halazgos delos
aros visuales que se reiben y usar ropas pic para
‘combinarlos de manera que tengan sentido, Esto im
plica una constueción gradual de la percepción, 10
‘que parece contrario, en principio, a a experiencia de
los radiólogos. Parece caro dela experiencia que se
adquiere en radiología, que la mayor parte de los
radiólogos perciben las anormalidades existentes di
rectamente, sin identificar primero detalles distin

El término de concepto visual de Asulhcim describe
la relación que existe entre los hallazgos visuals re-
cibidos en la retina y la generalización previamente
memorizada acerca del significado de datos o hala.
80% similares. (Fig. 35.) El «concepto visuals deter.
ina lo que se percibe y es como una hipótesis previa.
acerca del significado de los hallaagos vues que se
han recibido desde la retina. Normalmente, es anal
zado con la fovea con muestras prescloccionadas de
partes de la imagen, para añadir detalle fino que re-
Inerce la hipótesis. Una vez que se ha construido una
percepción basada en un concepto visual aceptable, o
que lleva unos pocos segundos, la hüqueda visual se
dirige a encontrar otras anormalidades pequeñas o
más escondidas.

La mayoría de a gente caracteriza las imágenes en
términos de sw significado, más que su estructura vi
sual o contenido pictórico. En un estudio realizado
recientemente en el que se mostraban radiografías y
figuras del tipo «puzzle» a raiólogos y personal no

pi ia rt de a an en ads
Eon Eno

30. a

Diagnóstico por imagen

médico, pudo demostrarse que cuando la interpreta.
‘cin de la imagen es corset, la atención visual se
centraba fundamentalmente en

pure o de la anormalida
imágenes cran ambiguas para los testigos,
visuals enfocaba en halagos pieóricos dominantes,
como son bordes 0 seas ms o menos remarcidas
(ig, 36).

‘Quiere ello decir, que es de importancia, vital el
aber visto anormalidades en el pasado, pará ser ca-
paz de formar un conecpto visual apropiado, para la
hormalidad que ahora estamos viviendo. En el caso
de las figuras de puzzle, es importante Señalar que,
tina vez que e roconoce la figura escondida dent
del mismo, la mbalidad para vela poniste durante
años. Para Kundel sera nosesario en las imágenes
médicas unir patrones particulares a eonesplos en [or
ima de diagnósticos. Por ello, erce que el entrenamien-
to visual de los estudiantes de radiología, usando
ejemplos úpicos de normal y de anormal, puede ser
‘mis efocivo para mejorar su lectura, que hacer hin-
pie enla identificación y análisis de Signos y datos,
‘como habitualmente se enseña.

4a

ALISIS RACIONAL.

La secuencia de actuación del individuo ante un
estudio radiológico incluye por tanto, la detcción, en
la cual cl observador determina que bay algo <anor-
mal» presente en la radiografía, el reconocimiento, en
tl sentido que es definitivamente patológico, la diseri
mimaciôn, en el sentido de il lesión es de un tipo
espoelico definido y por último el diagnéstco. Para
igunos autores la búsqueda de la respuesta correcta
la imagen patológica visible debe hacerse siguiendo,

in «árbol de decisiones», que a la vista de los signos
radiolópicos existentes Analiza las alternativas. Asi,
nte un nódulo pulonas, la presencia de calcificación
En su sono hará que nuestra decisión diagnóstica aban-
‘one la posibilidad de nódalo maligno y tienda más
hacia nódulo benigno (cuadro 2). Sia legar a ete
punto se añado lu existencia o no de lesiones salts,

AA A
eds

rec ener gene 2)
a pe ni eos I) m
RARE Renan Beine ue lio ccoo os

En den en maes a
Pt peepee ee
Foie Regen
RAN HO ne MO Peer

A ue" = —

ss

Carcinoma nat

31. CS. Pedrosa y colaboradores

localización de la lesión, et, I decisión diagnóstica
va adoptando un patrón similar al que utiizan los
ordenadores en su maasjo para leva a una respnese

lógico.

CONTRAST CON LA INFORMACION
CLINICA,

La influencia que una historia clínica con datos
adecuados tiene, en la lecura de una radiografla, es
importante. En estudios realizados con placas radio
gráficas, alas cuales se acompañaba una historia cl
Bica pertinente, mezelados con otros en los que la
Historia clinica era irrelevante, se muestra cómo el
aumento de la detección de alteraciones «positivas
Verdaderas: aumenta de forma considerable, siendo.
en algunos estudios más del doble los hallazgos en
Sontrades. Las conclusiones de estos estudis señala
que una historia clínica sugestiva incrementa la sens:
lidad de detección en lesiones del torex, mientras
que la especificidad disminuye, e decir, aumentan en
sierto modo los falsos positives Parece cierto que el
Hector hace més cuidadosamente la búsqueda de anor-
malades cuando tiene una historia sugestiva

6. JUICIO DIAGNOSTICO

Con los datos previamente alzados, el lector
eme un jus danés, Ex jim se ac ene
Feconocitiento de una serie de Senos radiológicos
Cxistentes en el estudi, que agıpados etre dan
sm es fundamemal En genera, a Les on.
damente tienen mais camas slips Par
ejemplo, una lesión fundamental, «nódulo pulne-
mar», pede ser secundaria un cícinoma primitivo,
à un darinoma metastatic, un granuloma, ete. Por
tte, para Negar ai misión de un julio cagnésco,
& seconacimento de una lesión fundamental va se
fido del andi de ls posbidaes diaguósticas, en
Sri de probabitsder Em onden vie dad por
la expericnea previa del ler, que Le India qué
Enfermedades ones con mayor cuencia en dicha

sentación fundamental, Es a este nivel donde la
Freu de cuadros, spans, con ls causes habi
tones un deeminada lesión, sde vid, dada
In imposibilidad de records todas.

7. DECISION DEL PASO A SEGUIR

Et proceso de investigación de un enfermo se asa
en ipötesis, siguiendo una seada diagnóstica. A tenor
¿e la investización clínica e incluso de laboratorio el
lice decide el estudio radiológico que mejor le pue-
‘de demostra a patología causando. (El enfermo ene
hemoptisis, por tanto, tórax posteroanterir ex el paso
1680 siguiente.)

La investigación de lesiones através delas Iama-
das «sendas disgnósticas» o «algoriimos» oftece ven.
tajas importantes. Estos denominados algorimos (del
nombre Muhammad Tan Musa al Farm, matemi-
ico árabe del principio del siglo tx) y que te dehnen
como un conjunto de símbolos y procedimientos de
Jos cálculos matemáticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por «senda iagnóxica» (munque «a
soritmo» tambien puede ser utilizado)

Las sendas diagnósticas deciden el siguiente paso
a realizar en unción de ls datos cínicos, de labora
torio y de ls estudios radiológicos previamente rca.
lio». Así, como puede verse en el cuadro 4 eh e
caso de un nódulo pulmonar sltario que presenta
calcio amorfo en su Interior y que se veía dos años
untes en radiografas previas, el paso siguiente es =
eicamente considerarlo como un granuloma y no hacer
ada, Sin embargo. en el caso de que el nódulo no.
comtenga cali, se presente en un paciente con ese
ión, un año antes, de un carcinoma de hou y no
viera en las radiografías efectuadas entonces, £ peso
lógico siguiente sera la punción transpurieal biopsies
para descartar que se trate de una metastasis

s. cm

108 DE EVALUACION

El estudiante de Medicina y el médico joven que
se atetean a la radiología diagnóstica, como a cule
{ier otra rama de la Medicina, deben conocer lu
Fiabilidad que pueden esperar de las pruebas que ir
dican, por loque deben familiarizarse con los iéminos
que habitualmente se utilizan para definir el valor de
Jas pruebas diagndsticas. Son los siguientes.

1. Falo postivo Es un resultado postivo obte
nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
0 padece una determinada enfermedad

2. Falso negative 1 un resultado negativo obc-
sido de una prueba, en un paciente que se sabe que
pad una enfermedad determinada.

3. Sensibilidad. Es la habilidad de una pruebo
para detectar anormalidades verdaderas en pacientes
que se sabe tienen una enfermedad determinada, por
ejemplo: si una radiograia de trax realizada en 100
pacientes que tenen uberculoss pulmonar probada.
Consigue identifica 80 casos, la sensi del mé
odo será del 30%. En otras palabras, cuanto más
baja es la cifta de falus negativos, más ata esla
sensibilidad.

4. Fipecfcidad —Us la frecuencia de negativos
verdaderos cuando una prueba se realiza cn pacintes
que se sabe no padecen una enfermedad determinada.

Siguiendo el mismo ejemplo anterio, sie ID ener.
mos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa
Pulmonar, la radigratía de tórax indica que 10 enr.
mos la tienen, la especificidad será del 90 %. Es dir,
{cuanto más alto es el número de los positives más
baja esla especificidad.

32. 26

Diagnóstico por imagen

5. Fiabilidad diagnóstica (accuracy).—Es la pro-
porción de decisiones correctas.

6. Valor predictivo del método. Valor predict
positivo (VPS).—Es la probabilidad que la enferme»
dad esté presente cuando la prueba es positiva (tam-
bién se llama diagnosticabilidad). Se puede expresar
como la relación porcentual entre los positivos verda-
deros y el total de positivos:

ositivos verdaderos
total pe

ves = 100 x —P

[VOS

7. Valor predictivo negativo (VPN).—Fs la proba-
bilidad de que no esté presente la enfermedad, si la
prueba resulta negativa (también llamado valor de
exclusión):

ivos verdaderos
total negativos

VPN = 100 x —58

Los Departamentos de Radiologia utilizan una ter-
minologia no siempre lo «cientifica» que seria desea-
ble. La visualización de anormalidades dia tras día, y
la familiarización con las mismas «corrompe» el len-
guaje del radiólogo, lo que hace que el estudiante de
Medicina que penctra por primera vez cn un Depar-
tamento de Radiología pueda sorprenderse ante los
términos utilizados (ver cuadro 3).

Cuadro 3

UNIDADES DE «AFECTACION RADIOLOGICA»

En orden de menor a mayor «ulectucion», se expresan para
cl «no iniciado», las unidades más utilizadas en los Departamen
tos de Radiología:

1. Pshé

El radiólogo no está seguro del grado de afectación. V.gr.:
El internista pregunta: ¿Tú crees que puede haber obstrucción
intestinal? — Pshé .

2. «Miscrias» .

Unidad de afectación mínima, poco precisa. V.er.: El
cirujano pregunta: ¿Puede haber absceso abdominal? El radió
Jogo «concretan: absceso... absceso... más bien «miserias».

3. «Pelín» . . .

Unidad de afectación mínima definida, por ejemplo: La
aorta está un «pelín» desviada.

4. «Copa o pompa de un pino»

Unidad de afectación importante. V.er.: Tiene un tumor
como la «pompa o copa de un pino».

5. «Casoma» ...

Caso muy interesante

6. «Pinfostio» .

Dícese cuando existe desastre total. V.gr.: Entermo ope-
rado, lleno de tubos, con sepsis. coagulación intravascular, signos
de obstrucción intestinal y pneumonía. El radiólogo expresa así
su opinión:

«Este tío tiene un verdadero “pinfostio”».

Sinónimos: Desmadre, carajal. patatal

33. 4

EL TORAX: ANATOMIA

DR. J. M. DURA PINEDO
DR. C. S. PEDROSA

http://booksmedicos.blogspot.com

CAJA TORACICA
ESPACIOS AEREOS
HILIOS

|. ESTRUCTURAS VASCULARES
MEDIASTINO

1. CAJA TORACICA

A) Partes blandas

La piel, el tejido celular subcutäneo y los músculos
forman los tejidos blandos visibles en la radiografía
posteroanterior de tórax. La sombra de ambos múscu-
los esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello
y en los vértices pulm
‘con la sombra acomps
de las clavículas, que a su vez está formada por los
ejidos blandos de la fosa supraclavicular, que se co-
locan tangenciales a la dirección del haz de rayos X.
Los pliegues axilares, formados por el borde infe-
rior de los músculos pectorales, dan lugar a una curva
descendente que se superpone a la parte lateral de
“ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es más claramente visible en
la mujer que en el hombre, pero en ambos casos
produce un aumento de densidad sobre las bases pu
monares. En algunos individuos, la sombra redondea
da de los pezones se proyecta sobre los pulmones.

B) Huesos

Las costillas son visibles en toda su longitud, pero
mientras que el borde superior se delimita perfecta:

mente, el inferior puede estar mal definido en la parte
media e inferior del tórax.

La sombra acompañante de la primera y segunda
costillas es una densidad tenue, lineal y paralela al
borde inferior costal, de 1 6 2 mm de ancho, debida
a la visión en proyección tangencial de la pleura pu-
rictal y partes blandas normales. Asi mismo, la som-
bra acompañante de la escápula, cuando se superpone
al pulmón, puede inducir a error al simular conden-
saciones pulmonares. (Fig. 4-1.)

La calcificación de los cartilagos costales es muy
frecuente y probablemente nunca tiene importancia.
patológica

La columna vertebral tiene una densidad que, en
la proyección lateral, disminuye uniformemente en
dirección cräneo-caudal. Cualquier alteración de esta
disposición es sospechosa de enfermedad intratorá-
ica,

El esternón no es visible en la proyección antero-
posterior debido a la superposición con la silucta car.
diovascular. En algunos sujetos el munubrio esternal,
así como ambas articulaciones esterno-claviculares,
pueden ser vistos en la parte alta del tórax, En pro:
yección lateral, el esternón se ve de perfil. En la parte
Superior puede verse el manubrio, habitualmente bien
diferenciado, pues sólo se funde al cuerpo en el 10 %
de los adultos.

©) Pleura

La hoja pleural que recubre por dentro la cavidad
torácica, es la pleura parietal; la hoja que recubre el
pulmón se denomina pleura visceral; las cisuras inter

lobulares se forman por invaginación, dentro del pul

món, de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parie

tal y visceral de la pleura no son visibles en una ra:

diografía de tórax normal, debido a que sus sombras
se confunden con la densidad agua de la pared torá-
cica, el mediastino y el diafragma. Sólo la pleura vis-
ceral, situada dentro de las cisuras, puede verse
habitualmente.

34. x

Disgnóstico por imagen

D) Diafragma

EI diafragma separa la cavidad abdominal de la
toricica, En proyección posteroamterior visible en
toda su longitud, desde el ángulo carvfrénio hasta
+ seno costodiatragmático, aunque la parte del die
Fraga izquierdo Superpuesta a la sombra cardiaca
slo seve en radiografías bien penetradas. Ocasiunal-
mente, debido alas indentaciones musculares del di
fauna, el margen del mismo puede aparecer festo-
cado. En el lado derecho, e datragma se funde por
‘dcbajo con la densidad uniforme del hígado. En et
lado izquierdo, es frecuente observarla burbuja gis-
tica delimitando la anchura normal del diafragma,
que es aproximadamente de 4 à 5 mm. El dafragma
‘derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de
los sujetos normales, sien alrededor del 9“ puede
tener el diafruzma izquierdo mds elevado o al mismo
nivel que el derecho.

En proyección lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su terco anterior, debido al corazón, cuya
‘densidad ex similar à la de dafragma, y al apovarse
fen & se funden las imégenes de ambas vísceras, no

2. ESPACIOS AEREOS

A) Tráques y bronquios principales

En ls radiografías de tóra, la tráquea es clara
mente visible como una estructura vertical, más radio

Pi ita tnt
e Sake et
{hes (cca cars), El somerae de hema
iin eng Eh Emm
etic ee
Sli Fiber Wera se
Ste pee pre)
{Ay D). Fundus gásico (FO)

transparente por su contenido en ale que los órganos.
vexinos. En su pared se pueden ver uns serie de anos
<arluginosos que se pueden calaficar en el individuo.
adulte. Desde el cuello hasta e tórax, la tráquea está
en la linea media, excepto en su parte final, que se
desvía ligeraments hacia la derecha, probablemente
debido a la posición del arco aórtico. En los niños
menores de $ unos, la tráquea, por su menor rigidez

e desvía havi la derecha con gran facilidad.

La tráquea se bifurca en le carina en los dos bron-
quios prinipals, con un ángulo que decreve unilor-
memente desde el nacimiento hasta los 16 es, y que
varía entre 45 y 67 en or varones y entre 43 y Mr
cm ls hembras sults,

La tráquea normal del individuo adulo, que mide
2 em por encima del arco tico, tien un diámetro.
en hombres, de 25 mm para el plano coronal y 27 mm
para el sagt, mientras que en mujeres es de 21 y 22
hm, respectivamente, El limite normal, por debajo.
para ambas dimensiones es de 13 mm en hombres y
mm en mujeres, Estos datos serla para un 09,74%
de la población normal.

18) Abu

‘Los bronquios principales se dividen en bronquios
lobulares, tes en cl lado derecho y dos en el iagier
o. Fs posible delimitar la forma y tamaño de los
lóbulos gracias a la presencia delas csuras iaterlobu
lares. El pulmón derecho est dividido en res lóbulos
superior, medio € inferior, por des eisuras, la mayor

35. 5. Pedrosa y colaboradores.

y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, sólo
Existe I isura mayor, que divide al pulmón en lóbulo
superior y lobule inferir.

“Las dos cisuras mayores cortenoblicuamente des-
“de la altura dela quinta vértebra dorsal haci adelanto
y hacia abajo hasta cl diafragma, unos centímetros por
deträs de la pared torácica anterior. No son visibles
en proyección anteroposterior, pero se ven a menudo.
en proyección lateral, por estar en gran parte en un
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos
Ssuras mayores en la radiografía lateral, la diferen
Giación entre ambas depende de que podamos verla
unión de la cisura mayor con la menor en el lado.
derecho, o bien de que sea visible la unión de alguna
¿e ellas con el diafragma bomolateral. Los diafragmas.
se pueden diferenciar con facilidad, porque el qui
do está borrado en su linea de contacto con la cara
inferior del corazón, y además, normalmente, puede
verse la cámara de aire gástrica debajo de

La cisura menor u horizontal se extiende en un
plano aproximadamente horizontal a nivel dela cuarta
costilla anterior, Su posición normal es bastante var
‘able y su desplazamiento tiene poca importancia pa
tológica,s menos que sea considerable. Por ser hor
zontal sé puede ver tato en proyección posteroante-
rior como lateral. En esta última proyección cs visible
‘en mis dla mitad de los sujctos normale. (Fig. 42.)

Es frecuente la presencia de lóbulos accesorios en
el pulmón. El más frecuente e el lóbulo accesorio de
la kcigor. Se reconoce por la presencia de una Inca
fina, convexa hacia fuera, visible ente el mediastino.
superior derecho y el ápice pulmonar, con la sombra
redondeada de la vena Acigos visible en su parte más.
inferir, Esta línea es fácilmente detectable por pre

sentar cuatro hojas pleuraes, ls dos viscerales y las
‘dos parictales de ambos lóbulos. (ig. 43.)

©) Seam

Los bronquios lobulares se dividen en bronquios
seginentaios, y a cada bronyuio segmentar corres
ponde un segmento pulmonar. Los segmentos no tc
en representación radiogräfic en el individuo nor
mal. Sin embargo, el conocimiento de su situación
“matómica es importante para reconocer su atetación
patológica. (Fig 44)

‘LAbulo superior derecho, Wt bronquio de ¡óbulo
superior derecho sale del bronquio principal à nivel
¿dela carina y rápidamente se divide en su tres brow
‘qui Segmenraros. Ocasionalmente, hay cuatro seg
mentos, por tener doble origen el bronguio posterior,
originändose el lamado segmento axial, situado en la
región lateral del pulmón,

Lébule medio derecho. El bronquio intermediario
continúa hacia abajo 3 6 4 em y se barca en los
bronquios de los lobules medio inferior. El bronguio
del 16bulo medios divide para ventilar dos segmentos
¿de igual tamaño en la mayoría de los cesos pero cs
‘uns variante frecuente la existencia de un segmento
lateral pequeño y uno medial grande.

“Lébulo inferior derecho, El bronquio de segmen-
Lo superior del labulo inferior nae en la ara postenor
del bronguio intermediario, siempre a nivel de rin,
del bronquio del lóbulo medio. Los cuatro segmentos
sales nen un origen bastante constante en el 6
guiente orden: medial, antenor, lateral y posterior
Aungue su ramificación ulterior presenta muchas va
‘antes, Es muy frecuente In presencia de un subseg

Feo mini bs
E Ea proc era bs a cu
sh quee eo nhl

36. 2 Diagnóstico por imagen

seq là apicoposterior y la anterior; con menor frecuencia
se tifurc, dando lugar simulläncamente a los brun
{ ‘qui apicopostenor, anterior y de a ingula. El brun
¿uo de la ingula a su vez se divido en sus ramas
Siperior e infor,
Tabo inferior izquierdo. Las divisiones del bro
vo del lóbulo inferior izquierdo son idénticas a ls
del derecho. La excepción consiste en que, en cas
todos los sujeto, el medial basal nace en conjunción
con el anterior basal, dando lugar al bronqui ante
romedial, Por e30, en muchas clasificaciones sólo ha
tres bronquios batales en el lado izquierdo. La pre-
encia de tn segmento subsuperor es menos frecuente
aque en el lado derecho.

D) Anatomía subsegmentaria

El lobulilio secundario sue definirse como la par
Le más pequeña del puimôn que ests rodeada por
tubigues de tejido conjuntivo (Fig. 4-6.) Está consti
{ide por el conjunto de 3 a $ bronquiolos terminales
que forman el modelo milimétrco de ramificación al

nal de un trayecto bronquial, junio con el tejido
respiratorio correspondiente,

2A

4

d VISION ANTERIOR
> a < >

omni pudo ene eo pce del fon bass ete

mento entro el segmento superior y los basales, con
Su propio bronquio, que ale por debajo del bronguio
el scemento superior del lóbulo inferior. (Fig. 45.)

Labi superior tequiedo. El bronquio del ióbulo
superior normalmente se bifurea en las subdivisiones
Superior y a de la Haga, que corresponde al lóbulo
medio en el pulmón derecho. La subdivision superior
se divide inmediatamente en dos ramas segmentariss,

Inet teen cuenta do remo pm
RE cl al, neal, ie
‘Taipei 2 ana: ea peor 3 age tor £
BEER RER ERSTER PTA

37. CS. Pedrosa y colaboradores a

Soe (AND Enr (LA) Pema te

iil See (pcm en Sans ck dc

muros

F1 ho puimonar es una zona deprimida, en la
{ superficie mediatinia del pulmón, por donde áreas
tamer y Venas, bronquios principales y lites entran y
Zalen del pulmón. Eta esnururs, rodeadas por la
pleura, oman el pedieulo pulmonas
Ten la rudiograia posteroamerer, ls his se r=
conocen como dos estructuras de densidad
EN unes cad lado dela Sta cardiovascular. Las y
A los lóbulos inferiores no cruz e lo en su uayecto
hacia la aula izquierda y por tanto no contibuyen
aa formación de a sombra liar los bronquios apor.
tan poca densidad por eta eno de ar; os gang
Tnftios normales son demasiado pequeños. Por tn:
0, ls mb es orn extn formadas en
Su mayor pere por ls arterias pulmonares y por lt
eau de Ios lóbulos superiors.” ir
"En clado derecho, a arerin pulmonar se divide
deniro del mediating en una rama superior y ota
inferior. La ram superior orte del obs uperor
Sita modal alas venas del lóbulo superior, ls
Gales forman la mayor parte del peri de la mitad
Superior dei Mio, Ta ram descendente que miga los
lóbulos inferior y mei forma la mita inferior. Por
tanto, el ángulo ¿nte ls porciones superior nor
de io derecho está formado or la vena pulmonar
mice ene once SUPE, Dor encima, y Por aten descendent, por
NETTE debajo. Ora caractere Important e que ant la
Eee mine Qu elo pul de Lc ts! arteria principal como sus ramas principales, an
ari fete arte Me epi ral (Red anteriores al bronquio principal derecho, Donau el
Seo he WH Sek Wann N) Ióbulo superior y bronquio intermediario.

38. 2

Dingnéstico por imagen

En el lado izquierdo sin embargo, la arteria pul-
monar se dirige hacia atrs y cruza por encima del
“sol bronquial, en el ángulo formado por el bronquio
principal y el bronguio del lóbulo superior. El 1obulo
Superior igquierdo está rigado por mülipes ramas
¿ui salen de la atera principal cuando cruza sobre el
Bronquio izquierdo. La arera del lóbulo inferior des»
‘tends pustezolaeral al bronquio del lóbulo inferior

sn las radiografías posteroameriore, el bilo ir
uiendo está situado entre 0,5 y 3 cm más alto que el
derecho en más del 90 % de los sujetos. EI tamaño
Fite también es importante y, en Ja gran mayoría de
los casos ($4 8), los lilies son de igual tamaño, La
‘densidad de ls hilos es similar también en el 90 %
de los casos, Por tuo, solo en raras ocasiones, un
Into es mayor o más denso que el ot.

4. ESTRUCTURAS VASCULARES

A) Arterias y venas.

El sistema arterial pulmonar acompaña al árbol

bronquial y tiene las mismas divisiones que él,
dei siempre hay una ramificación arterial que uch
paña a la soreespondiente bronquial. Pero tambi
Existen muchas ramas accesorias arteriales que parten
‘de puntos que no corresponden a as divisiones bron-
‘quale, sobre todo en la periferia pulmonar
La distribución de las venas pulmonares es mis
variable que la delas arterias. Normalmente, hay dos
randes venas a cad lado, que entran en el medias
fino por debajo y por delante de las artenas. Fn el
Jado derecho, la vena superior drena los lóbulos Su»
perior y medio, y la inferior, el óbulo inferior. En el
{ido izquierdo, as venus superior e inferior drenan los
1öbulos correspondientes,

B) Lintátcos

Los vasos linfáticos del párénquima pulmonar no
se pueden ver en condiciones normales, a pesar de ser
fy abundantes. lay una rod superficial a nivel de la
pleura y un red protunda que corte 4 lo largo de los
oncos arteriales y venoso, y de ls bronquios, Au
bos sistemas se comunican à nivel de la pleura y del
tal. EI Ro ático de las zonas más superficiales
del pulmón va hacia la pleura, mientras que el de las
“sonas profundas va hacia el iio. Todos ests inate
«os drenan a un sistema de ganglios que forman ser
paciones conectadas entre si, cuyas localizaciones mis
Importantes son las siguientes:

1. Ganglios tragucobronguiales. Sitwados alo ls
0 de ambas caras laterals de la tráquea yen a unión
fraquentronguia, incluyendo el gangio de la vena
Acigos, muy constante. Reciben linta sobre todo de los
gangos broncopulmonares y subearinales. Sus vias
‘ferent som la gran vena liíática en el ado derecho
y el conducto torácico ca el izquierdo.

2. Gungllossubcarinaes, También amados dela
bifurcación. Situados en el espacio subcarinal. Sus
comunicaciones más importantes son con los ganghos
Eroncopulmonares y mediastínico anteriores y pate-
riores. El drenaje eferene se dirige al grupo traqueo-
bronquial desecho.

3. Genglios bronguiopulmonares. Se sitúan en
los hilos, entre las bifureaciones bronquiales y ay
entes rtenas y venas pulmonares, Reciben Tina de
todos los lóbulos pulmonares, que de aquí van a los
ganglios dela bifurcación ya los traqucobronquiaes

À. Ganglios mediastnicos anteriores. Hay dos gru
pos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
Baneliosprevasculars, situados por dela del timo
Y dels andes von, menos del modi
Anterior, Brenan la pared torácica y los órganos del
media anton, ss

$. Ganglis mediastnieos posteriores. À lo largo
del esófago inferior y dela sota descendente. Comu-
‘ican von los ganglios subcerinales y drenan al con
cto torácico.

©) Silueta cardiovascular

En el lado derecho, y de arriba abajo, puede verse
la sombra de la vena cava superior y superpuesta a
ella, pate de la aorta ascendente, la aurícula derecha,
que forma el borde cardiaco derecho y, ocasionalmen”
de: a linea de I cava inferior en el ángulo cardio.
ico. Lin el lado imquicrdo, el botón a6rico es la
prominencia alta dela slucta cardiovascular, seguido
‘el tract de salida dela aria pulmonar y del ven
trículo izquierdo. La aorta descendente puede verse a
través del corarón inquierdo como una linea paralela
y lateral ala línea paraespinal

En proyección lateral, el borde cardiaco anterior
está formado por el ventriculo derecho, viéndose por
Cacima la sombra dela arteria pulmonar principal y.
mis auiba, la raíz de la aorta. El borde cardiaco

terior está producido, de aria abajo, por I au
ula izquierda, el ventrículo izquierdo y la vera cava
inferior, que se puede ver, en e 82% delos sujetos.
‘on su ipo contorno cóncavo hacia atrás.

5. MEDIASTINO
A) Compartimentos mediastnicos

La aparición del TAC ha simplificado los intentos
de dlsiicación al demostrar que todos los espacios
son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino
fede el yúgalo eternal hasta la región toraco-ahdn-
‘inal, cs un todo continuo. En cualquier caso. los
Cortes anales demuestran claramente que hay dos
Areas mediastincas bien diferenciadas, una anterior y
‘otra posterior, cuyo limite pasa por el borde cardiaco
posterior, dad ssi la uôn a Felson cuando define
© mediastino anterior. También ha confirmado el

39. E.5. Pedrosa y colaboradores

TAC la presencia de un mediastino superior por en-
ima del arco aörtco, con características peculiares

controversia se produce en la denominación que
se da al área que queda por des de la silueta ear
laca. Si se examinan los corts tomográfios axiales
de arriba abajo, es evidente que no existo un rea.
media, ni en la paste más alta ni en la mis baja del
mediastino, por detrás del corazón, y que solamente
ene el borde inferior del areo aortic yla parte más.
posterior de la silts cardiaca existe un espacio, que
Pedrosa denomina prevertebral. También es evidente
que, del borde anterior de las vértcbras hacia atrás, y
Tmitada por la líncas paruespinalos, existe un drew
paraespinal bien definida, que corresponde con el me-
Gating posterior de Felson. Sin embargo, enla parte
más inferior, la comunicación con el abdomen, a tr
vés del dre retocrural, obliga asimismo ala inch.
de esta zona dentro de los espacios mesiasinicos (5g
7), que quedan por tanto definidos como sigue

eal TE y prep (E Sd

DIVISION ANATOMO RAMOLOGICA
1. Made spinor
2 Matis aten
3 Matte poe

PA pre

Ar tester

B) Anatomia rudilógica convencional

El mediastino puede definirse como el espacio ex
twapleural que queda entre los pulmones, Sus Imites
‘anatémicos sun los siguientes: steral los repliegues
¿e la pleura parie en la cara medial de ambos pul.
mones,supenor, elistmo torácico; inferior, el iaa.
ma unteror, el esternón, y posteo, las caras ate-
"ores de los euerpos vertebrales dorsales

Esc Hera psi joe men pe) ateos) y ls op ee

Se

40. a

Diagnóstico por imagen

Líneas mediastinices. in proyección posterounte-
rior, son reconocibles algunas Uneas que tienen im-
portaneis práctica en el diagnóstico de las enfermeda
es mediestnicas. (Fig. 48.)

"Ambos pulmones se unen en el espacio reroester-
nal y, ocasionalmente, la tinea de unión anterior es
Visible superpuesta al esternón, Menostrecuentemen-
te se puede ver l linea de union posterior, cuando los
os pulmones se juntan por detrás del tercio superior
del esófago.

La pared traqueal derecha está en intimo contacto
con el pulmón, por lo que puede verse la tinea para
Hrayueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor, En su parte más inferior, la línea esta
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada
en cl ángulo que forma la tráguea con el bronguio
principal derecho, producida por la vena degos. En
posición erecta, el diámetro más ancho del botón de
In dcigos no debe superarlos 10 mm. Cuando la ra-
diograie se obtiene en posición supina, como en el
‘aso de las tomograías de tórex, el diémerso mayor
fel botón no debe ser superior a 16 mm, siendo más.
habitualmente de unos 14 mm.

En proyección lateral, se puede ver la linea tra
que posterior, delimitada por el pulmón, u, oras
Veces, porel aire intracsofágico. NO debe tener més
e 3 mm de espesor.

En proyección posterounterior, ls exructuas vas
cures forman, a su vez, una sere de líneas visible
En el mediastino superior. En el lado derecho, la cava
Superior y los troncos suprauórticos delimitan cars
mente la Silueta mediastnica. En e lado izquierdo, la

subelavia presenta una lnea cóncava hacia afucra, por
‘encima del botón aóruico.

Tas lines paraespinales, producidas por la re-
‘extn de ambes pleuras sobre los bordes laterales de
la columna, pueden verse en radiografias bien penc-
rad. La liven pareespinal izquierda es visble en
prácticamente toda su Jongius, mientras que la dere-
ha sólo es visible en su parte más inferior.

‘Como veremos al estudiar la anatomía axial. el
esófago, en contacto con el pulmón derecho, puede
Sar lugar la Unea paracsofica derecha, incurcada
¿e ara abajo y de derecha a iaquieda,

En In exploración del mediasino es importante el
estudio del efago con papilla de bario, que. en pro
{eccidn posteroanterir, presenta es saliente en su
Borde izquierdo, uno por enema del botón aóruco,
‘otro por debajo del botón y otro por debajo del bron
¿uio principal izquierdo. (Fig. 8)

©) Anatomia axial

El mediaino superior se carcteriza por la gran
diversidad de estructura vasculares que contene. En
lun corte a nivel de los vertices pulmonares, pueden
definirse sei grandes vasos: las arterasearOtias sc
sidan adyacentes a la tráquea, por delante de las
“arterias subclavis; las venas braquiefäitae se colo:
‘Gun más lateralmente y pueden ser bastante grandes.
Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales ala
caja torácica.

En un corte inmediatamente por debajo, sólo son

Jay 4 en ce sota medi 2 Lees PARA de ef, À: Ue DARA ion E Ll PARA op

‘iil hago; que

Yet ARN sts ele <a ias eds sn) Lies PARA are à E
SE ten nn fy) mee pre y D
{ima Annie Rädilogen del medimos, Re. Med. det HO A 8,12, 1989)

ines e ón snot Lina PARA que Bsn
ESA
mst

41. CS. Pedrosa y colaboradores

3

visibles cinco vasos, em el lado derecho, la carótida y
la subclavia se hun unido en el tronco braquiceflico
que se coloca central y anterior à In tráquea. (Fi,
49.) A este nivel, se puede ver cómo la tráquea está
fen contacto con el pulmón adyacente, y el aire tra:
queal y pulmonar delimitan la linea paratraqueal de.
echa, como se ve en las radiografías convencionales

Más abajo, a nivel dela atculación cstemoclai-
cular, la vena braquicefálica izquierda cruza por de
lante de los troncos arterales para unio a la vena
raquicefélica derecha y former la ena cava superior.
sa este nivel donde se puede ver, en a radiografías
de tórax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
en su contacto con el pulmón, la lines paroarter

ray Area star ids 0)

42. 36

Diagnóstico por Imagen

“izquierda como una linea curva hacia fuera Igualmen:
esla cava superior forma la linea paravenasa superior
‘horde lateral del mediastino. También puede verse
cómo el receso pleuro-csfigico superior se introduce
por detrás de la tráquea, justicando la ina traqueal

Posterior en la radiografía lateral. Otras veces, sin

Sacer

Te "sms Fer cos pono eines dc un coe Ei

embargo, es el ireintrcsofägio, detrás de la tr
ques, el responsable de esta linea

A veces, ls dos puimones se nen por detrás del
esófago y producen, en a raiografta poteroanterior,
"ina linea densa vertical que dhverge sobre los spices
Dülmonares, la linea de anión posterior. (Fe. 410)

Sid

iets dun peer) Esad
rade (lech ea ca nde) E coi €

igo Sigurd Bu ae

43. C.S. Pedrosa y colaboradores

x

Elie inferior de mediastino superior ese arco
abri. E un corte axila este nivel len evr.
{ata vascular existente, además do ayudo, en vo
‘ava superior. Por late de estos dos vasos podemos
ere] ead prove, cote ls dos hoje pleura:
is, que, cms de Is cadenas gangionates pros"
Calas, conne normalmente el ao,

Por delante dei espacio prevascular los pulmones
pueden cotacar, formando la nó e union amen,
que seve en I raiogratía poseroateror pr bajo
del manubrio estemál, verga y suavemene ala I
¿rienda asta ene 23 5 de los pacers,

En un core inmediatamente itera aro ad
co y por encima del carina se puedo scr la ica,
adenda porel are de a is, pu la derecha) pot
in grea el espacio preraguedl por dame. Ea
espacio pretraquel lene un paco importancia,
Contes gano laicos que drenan artos pui”
nes y. porno tener contacto con borde meds
©; & sumento de tamaño de esos gangs deberá
Set considerable ante de legar a ser valles en a.
«iolgí convencional. Ei TAC, un embargo, puede
Gemestrar aumento sue de tama en I analos
de est espacio. Hasta en un 90% de los paces es
poable Kenia un gangio normal, medal al sr)
Se a ácgos que debe st menor de 1 am en son,
ciones normals.

Orca de as nas dies de evaluar en riotogía
convencionales la voten soropulmoner. Es une
plo sudo dehajo del arco ab y por encima de
Ieartrl puimonarfequiera, y comics angle
Haan inchuyendo el gaglio dedicas), lamento
antro y el nerviolringeo recuento: Mein”
de 0a imitado por a traqueay lesan, ten
ralment pr el pulmón izquierdo. En posta in
el pulmón sara vez penet en Ste Sado. Sn em
bargo, en iedestaión, que es como se ein les
ek de tex, I ventana aumenta en altra (de 1
Ex que ene en supi. 23 em) yel pulmón ter
ah siyaceme con Hecuengl se mode pardalmen
te en sl, entre el ayado y la anena pulmonar
quero. El desplazamiento Ue cua trs pleural
cs o que se valora en la ruiloga omvencional para
educ In ocupación patlógc de a vena’ En
proyección lateral, se puede ver una imagen equiva,
lente, una sodiouiparenci entre a ao pu
monat, sobre ode si hay elongación sórtca.
Mes)

En el siguente crt por debajo dela ventana, la
area pulmonar izquierda aparece digida Nice
ais, ctucando por encima del bronquo Pinus y
formando el margen lateral rquierdo del recam
Er ronquio superior derecho deve urements a ate
nivel, dts de la arena pulmonar supetior dere

‘Mas abajo, puede verse la area pulmonar dere:
cha, etendiéndoss posteriornente y à la derecha
desde el tronco de la arena pulmonar, para paar
nize la vena cava y el bronguio ner {a
Teds del care de la are pulmonar dereche
nore I cava el brongulo es un dis seme dein
presencia de hipertenson añil pulmonar. ES eta

‚io principal derecho y por
delante dela columna y de la vena ácgos, donde se
“empieza a visualizar el receso plewo deg esofágico
(PAL). En placa normal de trax, se puede ver como.
"una interfase arqueada, extendiéndose desde el apa
Go de la ácigos hasta cl disragma. Como sucedia en
la porción supra ácigos, el receso y el esófago mante
en una relation de proximidad variable, y sólo cu
‘do están en contacto la imagen que da el resco PAL
«corresponde à I tinea paraesafägica inferior derecha.
En este caso, la administración de bario permite de.
limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
esófago. El eco PAL es un sitio pico de afectación
adenopálica y se oblitera frecuentemente por 2
lios, sobretodo a partir del espacio subcannal, Au
‘Que normalmente tiene forma cóncava, el receso PAE
puede aparecer convexo en el 25 % de los adultos
Jóvenes

El espacio subearnal es una de las cas más di
viles de estudiar en la radiología convenconal. Es
Sontinuaciôn del espacio paratraquculy eta imitado.
por amis, por os bronquios principales y. por deba
Jo, por a aurcula izquierdo; tiene una altura apro
‘mada de 2 em. Limita por delante con a atera pal
monar derecha yla vena pulmonar super izquierda.
y por detrás con la digos, el esófago y. en su porción
“derecha, con el receso PAE. (Fig. 4:12)

Has estructuras cardiacas se identfcan fácilmente
por su forma peculiar y por su posición relativa. Un
Sorte caudal ala cana muestra ambas aureus, la
Aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La au
xícula izquierda se recunoce por la entrada de la
venas pulmonares inferiores, de curso horizontal y
situación posterolateral. EI diámetro anteroposterior
máximo, a nivel de la entrada de las venas pulmona-
res, es el mejor parámetro para medir el tamano de
Ja ausicula iéguierda. La aorta ascendente se puede
ver como una imagen circular, calzada cenralmente
y anterior u a auricula izquierdo, entre la aureula
“derecha, u un lado, y el tronco dela pulmonar, al aro.
‘A menudo, a nive de los senos de Valsalva, tiene
forma de hoja de trébol

En un corte més terior, a nivel de ls ventrículos,
puede verse, después de la administración de contras
le, el tabique interventriular como una estructura de
baja demidad, ortentada oblicuamento, de derecha a
izquierda.

El ericardio se puede ver por delante del corazón.
entre la grasa mediastnic anterior yla sub epieärica
{la grasa situada por debajo del epicardio), en una
imagen equivalents ala fnew perdre anterior de
las radiogratías laterales

Por detrás del corazón, el érea mediastinica pre
vertebral comtiene el esólago y la aorta descendente,
Cuya interfase con elpalmón provoca la na para.
rca, ya conocida. De igual forma, la rellexión pleural
A ls ados delos cuerpos vertebrales origina las lineas
paraesinale, que delimitan el area mediastínca pe
Faespinal

Finalmente, el espacio setvcrurol, un dies. poco
conocida hasta la aparición del TAC. se visualiza pr

45. LS. Pedrosa y colaboradores

46. 40 Diagnóstico por imagen

lizan la aorta descendente, la vena ácigos y el condue- Por tanto, la afectación de este espacio puede indicar
to torácico. Es el camino por donde la enfermedad tanto enfermedad mediastínica como retroperitoneal.
retroperitoneal puede extenderse al tórax y viceversa. (Fig. 4-13.)

Fig. 4-13.—Anatomís normal del mediastino. Espacios paruespinal y retrocrural, La reflexién pleural lateral a los cuerpos vertebrales or
gina ei lo radiografias convencionales las lineas paraespineles (PS). Las cruras diafragmáticas flechas) delimitan los márgenes anteriores y
Bras del espacio retrocrural (RC). La primera vértebra lumber delimita el margen posterior. Estömago (HSI). Aorta (A). Bazo (B).

47. 5

EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION

1. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES
3. RADIOSCOPIA

4. ULTRASONIDOS

5. MEDICINA NUCLEAR

6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
7. TECNICAS BIOPSICAS

1. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE

A) Tórax pa. y lateral

Constituyen la unidad básica en el diagnóstico rae
diológico del tórax, por lo que son el primer examen
radiológico a realizar. La pa. y lateral aportan la po-
sibilidad de obtener una buena visualización tridimen-
sional del tórax. En la radiografía pa., debido al co-
razón y a los diafragmas, no pueden verse una porción
importante de la región retrocardiaca y de los lóbulos
inferiores de ambos pulmones, por lo que la radiogra-
fia lateral debe acompañar a Ja posteroanterior. (Fig
5-1 A y B.) Por otra parte, la radiografía lateral es
importante para la localización de enfermedad en
Áreas concretas del parénquima y del mediastino, Am.
bas se toman en maxima inspiración y con la respira.
ción completamente suspendida. La imagen ideal ra
diolögica será tal que permita ver los campos pulmo-
nares y el mediastino, con una discreta visualización
de la columna torácica, y la exposición a la radiación
debe ser minima,

B) Lordótica

La radiografía tomada en proyección ap. y con
lordosis forzada del paciente, se utiliza fundumental-

DRA. M. T. CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA

mente en la investigación de lesiones de los ápices
pulmonares, que habitualmente están oscurecidos por
las costillas y por las claviculas. Así mismo es útil en
la confirmación de colapsos del lóbulo medio,

©) Decúbitos laterales

Estas radiografías se obtiene con el enfermo acos-
tado sobre su lado derecho o sobre el izquierdo y el
haz de rayos X orientado en un plano horizontal. La
indicación fundamental es en pequeños derrame:
posición subpulmonar, que al cam
poslura, se deslizan desde el área subpulmonar a lo
largo de la parrilla costal, Estas proyecciones son em-
pleadas con gran frecuencia, para demostrar cl movi-
miento de masas o cuerpos extraños intracavitarios,
tales como los aspergilomas, detritus tumorales, cod.
gulos o membranas dentro de un quiste hidarídico
roto. (Fig. $-2 À y B.)

El cuadro siguiente muestra cl resumen de las
indicaciones:

Cuadro 1

DECUDITOS LATERALES.
INDICACIONES

Confimación de pequeñas lesiones plurales.

Derssme subpulmen

Simaciôn supra © inlıadiufragmätic de una lesión basal

Detección de masa movible Macau

Sospecha de cuerpos exranos endobronisles en nies,

Neumotérax minimo.

D) Parrilla costal

Esta proyección se emplea cuando se pretende vi
sualizar el esqueleto torácico, Estas radiografías espe-
ciales de parrilla costal son fundamentalmente útiles
en la demostración de fracturas costales, lesiones des-

48. 2 Piagnóstico por imagen

ay

vier nex (Bea Ps)

49. CS. Pedrosa y colaboradores

teuctiva als como metástasis, ss como en masts de
la pared torácica incluidos tumores que Gencn su or
eu en a propia costs,

E) Radiografías en espiracón

Pueden ser les para la demostración de los mo-
vimientos diafragmáticos, AS mimo se utilizan para
“demostrar el atrapamiento aero, ya sen generalizado
© local. Si el acrapamiento es localivado, bien por
obstrucción bronquial o enfisema lar, La radiografla
en espiraión mostrará una asmerra infragmänen,
con una elevación del diafragma ipstateral, junto à
tina desviación contralateral del mediastino € hiper-
claridad del segmento o lóbulo pulmonar afectado,
También es rl esta proyección en la demostración de
un pequeño neumotórax, no visible en las radiografías
estar

Las indicaciones están resumidas en el cuadro
guientes

INDICACIONES.

Detocón de nettes
2 eine daragnáto (evalua)
3 Rumi ares

de Enso do

6 Ente tar
‘Membrane

2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES
A) Bsofagograma

El relleno del esófago con papilla de bario es exe
sal en todas las lesiones mediastnics, así como en
las lesiones en las cuales la aspiración puede tence un
papel. También se emplean pura cvaluar los crec
mientos de cavidades cardiacas izquierdas, por la com.
presión de éstas sobre la columna de bare y en el
estudio de anomalías vasculutes. (Fig. 53 À vB.)
Las indicaciones fundamentales cstán reflejudas en

B) Tomografía:

La realización de costs tomográfics de todo el
tórax permite obtener una imagen adecuada del plano
tomografiado, con obliteración 0 borramiento de las
estructuras supra y subedvacentes. La tomografía de
torax se empleará fundamentalmente para estudiar
lesiones: a) pulmonares; D) traqueo-bronquiales;
+) mediasinieas y d) dl ho pulmonar

a) Lesiones pulmonares —1 tomografía antero
posterior es francamente tl para determinar © con
Firmar ciertas características de las lesiones pulmona.
res. Estas son fundamentalmente:

1. Identificación de calcio,

2, Identificación de cavitación pulmonar.

3. Claniscación del contorno de las lesiones pul-

monares o mediasínics
4. Exstencia o no de metástasis

1) Lesiones tráqueo-bronquiales.—Es frecuente la
presencia de esiones estenosantes dela tráquea, des
pués de traqucostomia © de intubación prolongada.
Estas lesiones se estudian perfectamente por tomogre
fi anteroposterior y lateral

En presencia de lesions distales de la tráquea o
tumores de los bronquios principales, la tomografía
anteroposterior superpenetrada y localizada puede de
mostrar perfectamente el tumor en el imeror de la
pared bronquial

©) Lesiones mediastnics. La tomograía anero-
posterior ha sido utlizada durante años enla demos
ración de adesopatias en el mediastino. Desde le
introducción de la tomografía axial computarizada, su
uso ha descendido, aunque sigue siendo de utilidad.

4) Tomografía del hlio.—En la evaluación delas
lesiones ihre, la tomografía puede ser realizada en
planos ameroposterires, pero debe ser complemen
fads con pianos obieuos, La llamada tomografía de
55, permite demostrar los bronquios principales en
Peril y eliminar la superposición de vasos ares
Esta tomografa permite demostrar asimismo la pre
sencia de adenopatlas en las regiones hlires, as
‘como estudiar el carcinoma broncogénico de presen
tación Mar

nee =
mins Re
CET
DES Jonas ins
"1. Era de ones meiden À Dee net qe
a A
e AN
ESE EEE TE an

50. Sei
Sois mediates 1) Een on rece aca
Se ieee

©) Broncografin

Consiste en el relleno del árbol bronquial. median
Le introducción de contraste, con el fin de visualizar
completamente cl ürbol bronquial. Debe conocerse

Diagnéstico por imagen

que la broncografla produce una disminueiön de la
Ventilación y difusión pulmonar durante la explora
ción. Asi pues, se incluirán dentro de la contraint
caciones de esta exploración la enfermedad pulmonar
<rónica obstructiva y ls reacciones alérgicas a medios
vodados de contraste.

Las principales indicaciones de la broncografía

1. Bronquiecasias Es el método de elección en
la demostración de bronquiccusias, tanto para la cx
tension de las mismas como para su localización.
Cuando existe sospecha cínica de bronquiccuaas en
individuos jóvenes, con radiografía de tórax simple
normal, est indicado realzar broncografa.

2. HemoptsisEn algunos enfermos con radio
grafin de tórax normal y en los que la broncoscopia
Ih localizado un área de hemorragia bronquial

3. En la demostración de fesiones obsiuctivas
ronquales más ll del alcance del broncoscopio, 0
bien neumanlas recurrentes % persistentes Sin causa
aparente.

4, Para la demostración de fur del árbol ron
‘ual

D) Anglogratia

Consiste en la inyección directa de contraste yoda
do hidrosoluble por medio de un catéter en los vasos
‘el trax, EI estudio de estos vasos tien interés en
múltiples entidades:

a) Angiograin pulmonar fn esta exploración el
contrasté se introduce a través de un eateter situado
nel tronco de la arteria pulmonar, o ben Selectiva:
Fuente en la arteria pulmonar derecha o irquerdn
(ig. 54 A, B y C) Las indicaciones fundamentales
die a inyección de contraste en la circulación derecha
Son las siguientes:

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONGENITA

A) Amoi de ar pulsar
‘Gasset pop

1) Cinacón de aa ms
cr pulmonar pen)

Bina pala ens atra plone

D Brew ne

2 ALTERACIONES VASCULARES PULMONARES.
PERIFERICAS

A) File antenna

À Vinos veins palermo

TROMBOFMBOLISMO DEL PULMON

A) Dante
D} Torpoutcs (toon ps

oh de Eto

51. EL. Pedrosa y colaboradores

4

Pe SAAB CPs none mise termo.
sada Rand Oh Vr de ana. A) Foren pt

La exploración angiográfica juega en la enfers
dad tromboembólica pulmonar un papel fundamental,
ya que, además de tener una gran importancis di
úhóstica, posibilita la aplicación terapéutica de drogas
Fibrinolticas (estreptoquinasa, usoquinasa), a través
del catéter situado directamente en la zona aerial,
afectada por el romboembolismo.

1) Arteringrafia bronquial —Las indicaciones pue
en concretarse de la siguiente manera

1. Diagnásico y tratamiento de cierias hemoptr
sis —Se realiza eta exploración en emoptisis ala
das de origen y etiología desconocidos, o bien como,
indicación terapéutica en hemoptisi incontrolable
embolizindose la atera bronquial sangrante.

2. Diagnóstico de un soplo exracardiaco.

3. Evaluacién del carcinoma broncogénico.—(Ha
caido en desuso)

©) Angiografia tordeica ta visualización de la
aorta torácica es importante en lesiones de la misma,
“sunque algunas de las indicaciones previamente est
‘iad hoy dia han ido reemplazadas por el estudio
on tomografia axial computarizada. Las indicaciones
más importantes som:

Custo?

ANFURISMA AORTICO
A) Traum,
SS
CS Mt
SECUESTRO PULMONAR.
SINDROME DE LA CIXTARRA
COARTACION AORTICA
LESIONES VALVULARES AORTICAS
SEUDOCOARTACION
PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS

La indicación angiogritica en ls ancurismas de or.
ta a sido suplantada en algunos cios por la aplicación
del TAC. Sin embargo, ante la sospcha de sección
recente 0 rotura aguda del ancurluma aéré, La ao
tografía sigue siendo la técnica de ein. Del mismo
modo debe realise aorogra en pacientes trauma
izado, en los que aparece un ensinchuminto medine
único que pudiera corresponde a una rotura aria ©
de vasos adyacentes.

En los secuestros pulmonares es fundamental la
demostración de la urtera sistémica anómala que en
a el lóbulo secuestrado y que generalmente procede
de la aorta abdominal

<) Angiocardiografia.—La visualización de las ci
maras cardiacas es Útil en enfermedades songcnites

cardiacas para estudiar las comunicaciones anómalas

52. Diagnéstico por Imagen

PES AM Cc 0) Ane pion

©) Antriografia coronaria —La inyección soles.
de ls uterias coronarias s realiza par la demosta-
«ión delas anomalías de ls mismas y para el estudio
y tratamiento de los pacientes afectos de arteriopatíe
“coronaria. Las indicuciones quedan reljadas en el
Siguiente cuadro:

3. RADIOSCOPIA

La radioscopia no debe ser uilizada como proce-
dimiento primario de exploración en los enfermos con
patologis torácica, ya que la radiación que recibo el
paciente cs muy superior à la que se necesita para la
Faciografía pa. y lateral de tórax, La uoroscopia debe

emo cfr co tke & mips sus arcos ambos palmo

E)

‘ARTERIOGRAPIACORONARIA

1. ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA

A. dons rapes
1° Aagor pects
À mace eae
$ Intros mili

3. Indacones again
Angi en snes o con ccetocrdogrena
2, Pages santa om eetecanogs

53. Pedrosa y colaboradores

ser reservada para situaciones especiales. Sin embar-
10, existen ventajas caras en la Auoroscopia, ya que
puedo suminitar información sobr la movilidad di
Fragmática yla pared torácica durante la respiración
“También permite apreciar los cambios dinámicos que
existen en patología pulmonar y cardiaca, indicando
la presencia o ausencia de pulsación en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse
la amplitud y repulaidad de la pulsación de cámaras
y vasos, as como la presencia de califica.
‘Gones en una válvula cardiaca, perkardio o vacos
principales, Salvo pocas excepciones, la Ruoroscopia.
deb quedar resrimida para las indicaciones que a
ontinuación se describen

Centro
RADIOSCOMA.
INDICACIONES

A) ENFERMEDAD PULMONAR
1. Dieencición de masa pulsar de ones
ars, comal, ce
2. Brecon se anormaiade ce ladrón
ad
1) ENFERMEDAD THAQUEOSKONOUIAL,
1. Taqueomalca
2 Cos anos
© ENFERMEDAD MEDIASTINICA
Tented tage

D) ENFERMEDAD PLEURAL
1. poms (accep penn)
PARED TORACICA
1. Leinen 6e la pic Gendramore pui
fare)
2, Le caca
E) ENFERMEDAD DIAFRAGMATICA.
À Brewin
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
Vaan
By Arena const
Asma
3 Parcs
2 Dai
COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS
2 Colin de marapae
5, ronca y Side brongi
À Dieta aspiración perennes

o)

1

4. ULTRASONIDOS

Eta técnica tiene unas aplicaciones muy limitadas
en el tórax, pero potencialmente importantes. Los
ultrasonidos están limitados por la imposibilidad del
sonido de atravesar hueso y aire, Sin embargo, en el

tórax existen «ven
les puede recoge
intereosals, que permiten estudiar ls enfermedades
cardiacas (ecocrdiograia), fundamentalmente las Le
siones valvulaes, pericárcas, anomalies delas ci
maras cardiacas y enfermedades congénitas cuac.

Centro 10

1. LESION PLEURAL
4) Dee
5} Losin de enpins
1) Nas en eps Br
D) Torco ich
2. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR,
A) Ilo de use pulmener
femsa In ecb)
2 Maas en soto me pots
© Opus sma de un heme
3. MASA MEDIASTINICA
À) Listing
3} Dose
© Guise perio
4 DIAFRAGMA.
A) Lane mhdgndten
2) Monde dt
©) Maas pá
D) Par ie

1. Enfermedad pleural —La pres
plea es una lución ideal para lso de tas
idos. El líquido transmite perfectamente el sonido y
0 existe aire quc se interponga ente el transducor
{el equipo y el espacio pleural. Aunque el disgnóstco.
de derrame pleural sea habitualmente hecho con re
¿ología Simple, el ultrasonido. puedo ser Gol para
etectar pequeñas canidades de liquido (del orden de
los 3 a Sez) cuando existen dificultades diagnósicas
y dudas sobre la existencia del mimo frente à la
Posibilidad de engrosamiento pleural asta.

2, Lesiones de la pared torácica. El US esti
icado también en el estudio de abscesos, hematomas
y tumores de partes blandas de la pared torácico.

3. Procesos parenguimatosos —El US es il en
lesiones parenquimatosas de la bso pulmonar cuando,
están cercanas al espacio pleura y, por tanto, no exis
Le aire intermedio, En estos casos, e puede demostrar
la presencia de consolidación stelectasia en el
parénquima.

4, Masas mediasínicas. La ultasonogratía pue-
de ser especialmente diagnóstica en minos. Se ust en
‘el mediastino anterior, ya que el resto del mediastino
ho puede ser estudiado con facilidad.

5. Procesos diafragmiticos EI diafragma dere
cho ex claramente visible en estucos ultrasonográ
‘ns, gracias ala ventana acústica que proves el hígado.
Tos hltasonidos modernos con Mempo real permiten

54. 8

Dingnistic por imagen

ver su grosor, su forma y cómo se moviliza. El lado
izquierdo resulta más dial de explorar por el aire
que contienen las estructuras gastointesanales, que
mo transmiten el haz ecogénico, No es infrecuente
encontar en el higado masas como quistes hidati
Cos, ete, clevando el diafragma,

5. MEDICINA NUCLEAR

Los estudios de ventilación y perfusión con is6to
pos son utilizados en numerosas enfermedades de pul
món y van a ser revisados brevemente:

1. Perfusion pulmonar.—Sucle realizarse con
agregados de albúmina marcados con To” e inyecta
‘doe intravenoramente. La técnica de perfusión deb
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor
fundamental en el trombocmbolimo o en el infarto
pulmonar. La presencia de una perfusión pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un tom
boembolisme.

2. Estudios de venilación.—Se utiliza fundamen:
ulmente el gas xenón (Xe),

No existen contraindicaciones importantes a este
método de estudio, bien los enfermos con afectación
pulmonar muy severa pueden tolerar mal la coloco
ción del aparato de ventilación

Ten muchas nstuciones se utiliza la (cnica com
binada ventilación perfusón, que complementará el
dagndstion en as guientes enfermedades

Y Tromboembolismo de pulmón.

2. Detectos de la función pulmonar por enferme-
dad cardiaca,

3. Detectos dela función pulmonar del broncópa-
ta crónico, (ES un indicador sensitivo del enfisema.
detectado precczmente.)

En ES Quise ci ni vit. a
un ce ns con edad de OU y ura Sip ten
3

4, Fin ibn, pued ser vain esta toca en car

pats congés, para evaluate ajo sanguineo
mar prey posture.

Pans. amiga se utiliza en nos en el enfisema lobar

congénito yen la enfermedad quisca congénita.

3. Gammagrafle con Gi” Entre las inicaco-
nes más importantes de esta técnica tenemos:

a) Estadije del linfoma de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin y carcinoma broncopulmonar.

D} En el carcinoma pulmonar para confirmación
del diagnóstico.

1) Para la evaluación del enfermo con linfoma o,
«carcinoma después del tratamiento. En estos eases, el
trato de gallo tiene una gran sensibilidad,

1) Pata determinar la actividad, extensión y res-
puesta al tratamiento de enfermedades inflamatorias,
Tales como tuberculosis © micosis, y otras como sar.
rides, neumoconiosis y fibrosis pulmonar.

6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

La utilización del TAC en el tórax ha tenido un
efecio menos dramático que en el estudio del cráneo
9 del abdomen. El TAC sin embargo presenta mune
rosas indicaciones en patologia torácico

1. Mediano. —Fl TAC ofrece una visión trans-
versa del mediastino, inigualable con otras modalida-
des técnicas, Es hoy el método diagnóstico de elscción
à realizar ante la sospecha de leones medhastnicas,
relegando posiblemente a un Segundo plano el estudio
tomogrifico de tórax.

TE mediastino ex menudo ensanchado por proce
sos fsiolgicas, tales como depósitos de grasa o eta
‘Sa de os grandes vasos El TAC es ideal ara clar
ficar la naturaleza benigna de estas lesiones

[Las masas quíeicas del mediastino pueden ser per
fectamente estudiadas con esta técnica, que permite
leerla densidad, cercana al agua, de ls mismas. Así
pues, es útil en quistes pericárdicos, quistes tímicos,
quistes broncogénicos y quistes hidaidicos medias
moos, aunque éstos scan bastante raros, (Fig, 55.)

2, Sospecha clica de lesión con radiografas es

tindar normales — ejemplo pico es la presencia
¿e timoma en enfermos con miastenia gravis. Apron
madamene un 15 % de los pacientes con miasiena
travis tienen timoma y aproxmadamento un 45-50 %
¡e los pacientes con timoma tienen missenia gravis.
Una de las indicaciones actale, por tanto, del TAC
+3 demostrar la presencia de tumor medistíico en
Enfermos en que einicamente es evidente la misteni
prada

3. Evaluación de tumores malignos.—Los Info-
mas, sí como las metástasis, se presentan frecuente-
mente con adenopatias medissnicas. El TAC permi-
te encontrar adenopaliss en reas concretas del me-
iastino, sobre todo en lu xegión del mediastino supe
rio y anterior, en la región pretraqueal, ca la región

55. Pedrosa y colaboradores

E]

Candre m

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL TORAN,
TNDICACIONES.

1. MEDIASTINO

A) Mass de contesto gato
1 Henio de Moras
À Grae pd
À Gina St ite solo
À Tinotpone
By Maras gue
Que parcrio
À Quise handen
3 Ouse broncos
À Oust ues
5 Reesor
© Palo var
1 Anco are
2 Sin decom
3 Bln rer pures
3 Dlstacón ses Remo
Doc abi
Dj

2. LESIONES CLINICAMENTE SOSPECHA.
DAS CON TORAX NORMAL
A Tino
1 Mens
2. Hoi de sts rojes
By Parnes
3. EVALUACION DE TUMORES MALIGNOS
A) Dons. Fade
D) Mesa
© Carcinoma de psi, satin
1D) Carla de eng. Pa
1. TORAX POSTOPERATORIO
A Hoar opaco
5. CORAZON
A) Alectación pericia
5) Tus den:
© Pectin de ops coronario
6. LESIONES PULMONARES
A Detección de mais
1} Diese del nulo sro
©) Erlen e fas anenerenons
D) Locación de mu por Un tape
et

5) Lone Sonor
Geben pisses
D) Mesta
FE) Eneida lose de leones intra»
3. DIAFRAGMA Y REGION PARADIAFRAG-
MATICA
A) Abscso tence
i} Hermacones vera sante
©) Regn pri

De Brown y Het

del receso pleuro-bcigos-solágico, en la ventana aor-
o. pulmonar, en la región subearinaly sobretodo en
la región del espacio crural.

4. Tórax postoperatorio —El TAC tiene gran uti
lidad ante I presencia de una opaciicación total de

un hemitórax secundario a cirugía. La densidad hor
mogénen en radiografía convencional oes tal para el
TAC, ya que éste puede demostrar la presencia de
recurrencia del tumor en el interior del hemusrax
Alecto,

5. Corazón.—El TAC se usliza en la demostra
ción de afectación poricárdia, ya sen engrosamieno
© derrame. Otra inicación importante del TAC es la
evaluación del by-pass coronan.

6. Lesiones parenquimatosas. —El TAC es stil en
la demostración de metástasis pulmonares, Una int
cación importante es la deteción de nódulos pulmo
nares, sobre todo en presencia de un sólo nódulo visto
por radiología convencional.

7. Pared torácica y pleuro.—La superioridad del
TAC en este üpo de lesiones es manifiesta. Tanto las
lesiones que afectan las costas como al esternón
pueden ser estudias perfectamente con esta tac,
La presencia de tumores en las pares blandas de la
pared torácica con extensión hacia el interior también
es indicación para el TAC.

8, Método de guia en radiología intervencionis-
a —El TAC ha demostrado ser de gran utilidad para
la localización de lesiones de acceso dificil por presen-
ia de vasos 0 por su pequeno tamaño, y para la
colocación de una aguja para uspiracion biópuca de
las mismas.

7. TECNICAS BIOPSICAS
Biopsia percutnes

La biopsia percutánea de lesiones pulmonares bajo
contol adioscópico ex uno de los métodos más usa.
dos en el diagnóstico de enfermedades pulmonares de
“aspecto tumoral. El desarollo de agujas finas, cuyas
‘omplicaciones Son escasas, ha permitido la biopsia
por aspiración, con la obtención de material pare ci
aloe sin grave riesgo para el paciete. Las comp
caciones mis importantes son neumotórax (10.20 €),
Ik mayoría de las veces tan pequeño que se resuelve
espontáneamente. La hemopúsis no cs frecuente
‘ccurre aproximadamente en un 3 % de los casos y
habitualmente no requiere tratamiento, La implant
ción de células tumorales alo largo del tracto de salida
de la aguja, se cita como una posibilidad. pero más
bien rara. Las contraidicaciones fundamentales son
la posibitidad de que a lesion pulmonar seu un quiste
hidatdico, le presencia de tos incontrolable, la pre-
encia de problemas de coagulación, hipertensión pul-
monar, entermedad obstructiva pulmonar severa ©
Stand se trata de lesiones vasculares pulmonares

La fiabilidad diagnóstica del método se acerca al
10%. En tumores pulmonares, va sean primanos ©
metastáicos, lacra puede alcanzar un 90 495 % de
fabilidad diagnéstica, La fiabilidad diagnóstica des.
ende en lesions influmatoris, quedando alrededor
el 70 al 80 %.

56. 6

EL TORAX: LESIONES DEL ESPACIO
AEREO: LESION ALVEOLAR.

ATELECTASIA

DR. €. $. PEDROSA

http://booksmedicos.blogspot.com

LESIONES DEL ESPACIO
AEREO: LESION
ALVEOLAR

1. INTRODUCCION

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES AL-
VEOLARES

1. INTRODUCCION

Las lesiones alveolares son aquellas en las que el
aire de los alvéolos pulmonares está reemplazado por
fexudados o trasudados, por lo que también se conocen
somo enfermedades del «espacio aéreo».

A) Signos radiológicos

Las lesiones alveolares tienen márgenes mal defi
idos y borrosos, que se funden imperceptibiemente
on el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto
cuando llegan a un cisura en la que la pleura ofrece
un borde nítido a la lesión. (Fig. 6-1.) Este tipo de

mariposas (butterfly), prod
‘mds © menos simétrica, bilateral y penihilir,
on mucha mayor densidad en lus zonas centrales que
cn la periferia, y dejando relativamente libre de en-
Termedad la zona cercana a las parrillas costales, dia
fragmas y épices pulmonares. (Fig. 6-
La presencia de exudado en los alvéolos produce
un contraste importante, con los bronquios 1ellenos

de aire, que son visibles a través de la condensación
alveolar. Este fenómeno, denominado broncograme
Aéreo, es un signo cierto de la existencia de lesión
alveolar. (Fig. 63.)

Ocasionalmente, las ärcas de alvéolos afectados
mezcladas con las Areas bien aireadas producen pe-
ueñas zonas de aireación en cl seno de las conden-

Seumenia ruda mostrando ly signs pics de la

Speo Dosage ares (ech), sic
e pre a epr a Sure rats Cabezas de Beth

57. SE Bene teen i
ee AS
AS

sacones, lo que se conoce com el nombre de alvevl
¿rama aéreo,

La presencia de exudado en os acinos puede pro
cir el amado nódulo acinar en forma de pequenas
‘esa, proque ombién sanos cos in
¿aro à la presencia de nódulos peribronguiles fre.
cuentes en ls lesiones inflamatorias agudas

Dentro delas casactersicas delas lesiones aloe
lares destacan también la pra rapidos de aparición y
extensión de la enfermedad, asf como la regresión de
1a misa en comparación con las lesiones intesiia
les, que son, en general, mucho más lentas.

Me 3—Tannraia ma apa de pesos son
scat pa, Dado cna

st

Los signs ruológicos estan sumarizados en cl
cuadro siguiente

LESION ALVEOLAR,
SIGNOS RADIOLOGICOS

‘Apc A o ns
Diskus bar spent
Babes e al e ma po
Broprooms step (asc averia)
es porron

pane y dsparión pia

B) Localización de as lsienes

Si bien la mayoría de ls lesiones alvcolaes son
visibles en radiografía posteroanterory lateral de 10
ran, puede ocurrir que la lesion sólo sea visible en una.
¿e las proyecciones o incluso en ninguna. En la loca
lización de esas lesiones, así como de ls masas pul
monares, es de importancia considerable el «signo de
la seta» que ya hemos explicado en el capital 3, y
que en resumen se basa en el hecho que cualquier
‘pacha pulmonar intratorácic, si está en contacto
on un horde del corazón, de a ont o del infrage.
lo borrara, mientras que una lesion intatoráic que
mo está en contighidad con el borde de una de esas
extrucuras no oblitera su bordo,

Aplicado a las lesiones alvelases y siguiendo u
Felson (ig. 6-1), pueden considerarse dentro del tra
las sigotentes postiidades de borrosdad de lo bor
des delas estructuras mencionadas»

1. Cuando una lesión alveolar borra el borde cat.
siaco, paria o totalmente, su locaización ex anterior,

Fe, 64 Saque sprite de

nie

58. 2

Diaznetico por Imagen

y por lo tanto tiene que estar cn lóbulo medi,
lingulaosegmeno anterior del shal spero

7 Cuando una densidad se soperpoe al borde
cardiaco y ne 1 Bora, est sada en o bul n=

or aunque tambien as Tetonas del mediating por
denon y dela caged pleural posterior pueden pr
Seta mms mager

"Cuando el borde derecho de la ort ascendente
«at obrado, I lesión end suda en el segmento
Amor del lóbulo superior derecho © en ei lalo
med,

4 Cuando el bord desecho des aora ascendente
we oblicredo por uns densidad que se superpone
3a misma, la ON es posterior y por tanto debe
fata ene Segmento superior del abu interior de
‘esto, en e Segmento posterior dl Ilo supero
fal media posto v en la porión posterior
Gel eva lea

5 Cuando e horde squier el aco stn ná
cbiterado, la lesión dehe suponces liza en el
segmento apicopsteror del lóbulo superior age
oven el mediacino posenor e ena cavidad psu
Pokern

Cuando a densidad que se superpone al arco
arc 20 Io oblea, a les es arr, segmento

Heer del bolo superior, segment sueno de la
Hal 0 por el contro es muy posterior cercana a
en costoertebral

7.) borde lateral e a aot descendent es cle
ramen wb, cuado a rdiogras están ade.
damente petetindas. Este borde ed cbiterado y no
D, cunado existe afectación de os segmentos
Senor y ponerobasal del igtlo fer. Esa ob
Felipe court también con guido pleural
16 tang Le l pleura media
‘medians oleadas cn ai

8. La bowtosidad de diafragma derecho no tiene
un valor absolut, en ante a focalzacion anterior ©
pese de ls lesiones, debido a as variaciones que
El daragna exe. Sn embargo enel lado iguierde
Gsm cs Ve paciente à aves de e
Sombra curiae, y ocadoralmene se bora por la
presencia de enfermedad en el kdo tner i
Gene

9. En rdiogaf tea, a alteraciones del bu
16 infor derche producen hormmeno perl o
completo de dtragna, que habitualmente & ile
<a toad. El datragma iequiedo es, en ini
‘os normales, slo visible en ls do ers pone
Fiore y puede alerts con enfermedad del ovulo
inferior Iqierd. (Fi. 6.)

ASIFICACION DE LAS LESIONES
ALVEOLARES

Las lesiones alveolus pueden dividirse en local
zadas y difusas y asimismo en lesiones agudas y
crónicas

A) Lesiones alveotares localizadas

En el cunden 2 pueden verse las causas más fro
cuentes de lesión alveolar localizada.

FRECUENTES
Ramon
Tél
paco mace

FOCO FRECUENTES
ermita
noma de cet
om
Seto
ses
7 seme pumonr toco
cd

Mode de Resdery Foon

La lesión alveolar aguda localizad más típica es
ln neumonia por meumococos, que en general es seg
mentarie o bar. Los limites de la neumonía son
precisos cuando llegan hasta la cisura que limita el
Tbulo afectado. Habitualmente hay una condensación
homogénca con un broncograme en el interior. La
afectación pleural acompañante es frecuente,

La nesononía de Friedlander es también lobar en
su disrbacion, Debido sus secreciones espesas, pue:
Se hinchar el lóbulo afectado, produciendo desplaza
miento convexo de la cisura, lo que ha sido denomi
ado signo de la «hinchazón de lóbulo». (Fi, 66.)
No es intreevent la aviación en el seno dele lesión.
así como el derrame pleural

Los impactos mucosos producidos por el espesa
miento de un esputo mucoide muy adherente pueden
cuir bronquies segmentarios. Esto ocurre funda
mentalmente en enfermos con ama, bronquitis. en
ocasiones, con mucovisciosis. Afecta fundamental»
mente a los lóbulos superiores, y el aspecto radioló-
pico es el de una opacidad alargada, con bordes on-
Sulantes cas sempre como una «Va de punta dirigida
acia ello que se ha denominado el Sgno de La Ve

18) Lesiones localizadas caitarias múltiples

Como puede verse en el cuadro 3 existen Lesiones
ocalizadas múltiples que se pueden presentar con
Etre

La presencia de embolismos sépicos mtple ba
“aumentado considerablemente coa el uso de drogas
La mayor parte de los paciente presentan densidades

59. a
a
ct OP TRE

DENSIDADES ALVEOLARES CAVITADAS MULTIFLES,
Causes
AGUDAS
1, Trombosmboien palmo con tros
Noe
D Spice
2 on
RONICAS
1. Tuberaos
3 Sardou
À Linon
3 Cars de las aveces
6 Granulomatous o hic

9) Oruro Anton
9 San eco
Gralon trennte
ini de Cr Sat

ico FO). El Sogn drei ve pecans encata Ka (esos

pulmonares, com una cavidad muchas veces de paredos
Fina, distribuidas periféicamente. (Fig. 67.) La pre
encia de uma densidad en el centro dela cavidad, ci
llamado «signo de a diana» (target siga). es frecuente
en este tipo de infartos sépticos y puscos deber à
una zona central de supuración. todenda por Léo
Pulmonares hiperexpandidos,

Entre las enfermedades crónicas que pueden pre
sentar densidades alveolres maple con casación.
se encuentran la tuberculosis y Ta mtoan, a como los
Uinfomas y el carcinoma de celulas vendas

[El grupo delas lamads granuiomatasis no infec
cosas incluye la granulomatast de Wegener, gram
Nomatosis infomaiide, 6 sarepide nerotizant. a gra
ruulomaosisbroncoxéntric yla angels nf be
higna con granulomatois, también llamada sindrome
de Churg.Straos.

60. su

Diagnétic por imagen

me Par, on có dl
He) race soplo de = ficar el Was

“ee

inter aed
ein
EEE
Pe
Ba

©) Lesiones difusas
2) Aguas
Las enfermedades que más frecuentemente van a

producir siones alveolares difusas agudas están re.
Fed en el cuadro siguiente:

ENFERMEDADES ALYEDLARES
DDISEMINADAS AGUDAS

FRECUENTES
1. Edema palos
E esca de elo o abia!
À Dons patio dl ein acido
ER

POCO FRECUENTES.
1. Honorio penne
Antceg torte
Homer once
Gondpauune
2 Ape ages ronsopuimonur
À nado sts

Monde de Heiman

1. Edema pulmonar —Ex lu extrvisaciôn anor
mal de líquido en el tejido pulmonar. Puede ser in
texstical y/o alveolar. Las csusas mis frecuentes de
dem pulmonar están reflejadas en el cuadro 5.

61. LS. Pedrosa y colaboradores

Cuadros
EDEMA PULMONAR

CAUSAS FRECUENTES — CAUSAS RARAS
génie Reasons apn
pes Calera
Curioso oriente y soon
Cal Aid den
en porten
Sara metres Ms
Eole gr lancée
re us por ono
Hela. Notre son ción
Enolsno pulmonar =“
rem ponte
Tatra torio shock Renan pnt esa

3 Reasons à mince

Fi fai cardiaco izquierdo sa causa más tecuen
te de eden pulmonar diseminado. Generalmente
exis congestion vascular pulmonar, como fae re
eaten, enla que a venas pimonars estás
tendias y existe an nedhenhucn del jo sang
160 pulmonat, con distension de ls amas dels
souls supers, que se hacen mayores que ls de
Jos óvulos inferiores al contrato de lo que sucede en
«lindividao norma. La congestión pulmonar se on

pica primeramente con edema irs, ado
Boros delo vasos deo al edema perivascular
ins feevetemcrtes nie eos ioe. La presenta
de agar de I eopacos mel pod
<= la aparición de edema sepal, que se Garate
{adiogrfeamente por a presencia delas de Ke

le. Las inca de Kertey A son ness muy fina,
Hana, reas o igeramente anglacas que e ús:
en findamentlment por ls campos superiores, y
je son man claramente able no le tea
de rex. Las meas D son ness sectas ot, de
‘proximadamente 2 em de long, son perpencicn:
He à porto penal y seven fundamen

von sone cosacos

Là ase spent Sl dema es I pain del
edema alveolar ene cual eae de lw ave se
remplaza por liquido de edema, Ese rec proce
la magen de dstrbución en wus de mariposa
emia es casa frecuente también de edema pina.
var on disroución similar. (Fi. 64.)

El dem por exceso de liquido es tecvente en los
<nlermos opera en los que e sóminisi Haus
intavenowos. Suelen presentas lesiones extensa an
violas tics. con cariomegalla ecuene, debido
Amen de voumen sang, aunque han
5 que el corazón sea de tado ho

Ya presencia de edema pulmonar dius cardio
regalo puede seers, como lugo se saute che
cardiopatas, a entermedad aguda csdlovascuo. As
Jos puentes con nar de miocardio ao omen
con enfermedad née cardiac pun cnr ee

ru mess or indem ic R
Elie ns are caco lo

ma pulmonar sin eardiomepaia. Otras causas que pe:
en encontrarse están teclas en el cuadro siguen

Cen

[EDEMA PULMONAR SIN CARDIOME

1 CARDIOVASCLLARES
Fate memes else
Com fo ae mascar
ito ode mio

ena mia

seo deus

NEUROLOGICAS

Ponte

tam cbr

‘Heir uhren

2 ALERGICAS
DROGAS.

Benaa

orRos

ons e ur

Amen en seu

Dopamin

Teton or nero

etm pte

Edema undateral —Puede ocurrir debido causas
locales pulmonares, o también debido ala manipula
«ión médica de una lesión pleural, neumotórax ©
‘errame pleural masivo, con aspiración demasiado re
pida del mismo, lo que produce un pao de líquido al
alvcolo, viéndose una imagen típica de edema pulmo:

62. s

Diagnóstico por imagen

nar en e ado aspirado, (Fig. 69.) Pueden clasfiarse
en edema unilateral, 4) ipslteral y 6) contralateral,
dependiendo de la localización de fa causa,

"Las lesiones que causan edema ipsilateral son ha-
bintalmente dobidas alteración aguda alveolocaplar
(cuadro 7)

cutee
[EDEMA PULMONAR UNILATER
ro MESA TERA

‘Sune sem arte pulmonns

‘des cares ungen

One trou ep aopado»)

Emma vont wate

‘ecm aint

Dest ter! punga

DR

3) Deane peu

Tora de scr io ote en der a cleo
thane pulmonar

El edema unilateral contralateral ocurre habitual
mente en el lado opuesto a un pulmón que tiene un
‘efecto de pertusión. Las casas están teflejadas en
l'euro 8.

2. Neunonía de cotta no habit Cuando
exite un pata alveolar dns agudo de ongen neue
Sonico, generalmente se trata de neumanas poco
Trecuonies, es desir no causadas por organi ha.
aies uo el acomocooo, y eaten css como
cisinación delas defensas de indo, aloo
“mo, estanca hospitalaria co contaminación secunda:
‘hey que son las vespensbls e la deminación
retin

noe
Dose
Sms es

Cuadros

EDEMA PULMONAR UNILATERAL,
[PO CONTRALATERAL)

Y, Anns nmi de ne are zum

E omtccmbolieno pumonar

Fofeea oleo

À Reeqonite de samara en pes con alo cr
Enfermedad ple

patea ent

east

La neumonía por Legionella Pneumonia o «enfer
medad delos lexionaris» es una neuron atípica con
bre alta, gran postaciôn, Síntomas abdominals y
105 no productive, asociada à dolor pleurficn, Radio
gráficamente son infitrados blaterales confentes
(imiareraes en casi cl 50 %), que responden a las
tetracicinas (eritromicina). En e primer día de ene
medad existe habitualmente ifitrado alveolar único,
¿e pequeño tamaño, con pequeño derrame pleural en
Sigunes casos. La diseminación local del nfitrade a
bales adyacente esla rela. La afectación lor es
ás frecuente. El derrume pleural ocurre en más del
50 66 delos casos

La neumonta por pneumoxiss carinii es casi pri
sativa de os enfermos inmunodepsimidos. Los est
ios autöpsicos demuestran que un 4 a un 8% de
individuos con hemopatiss malignas presentan neu-
mont por neumacsis, Es tambén complicación re
fuente en el S.LD.A. Es frecuente la presencia de
Infltrados difusos confiuentes, sin evidencia de car
‘iomepalia, Los intrades son frecuentemente bil
res y siméicos con broncograms aéreo.

63. Pedrosa y colaboradores

Radiogrificamente puede haber una fase inicial
granular, para répidamente aparecer lesiones coales-
Gentes alveolare, que pueden simular edema pulmo-
rar. No infrecuentemente persiste un patrón inter
al que puede durar meses,

3. Hemorragia. —ES una causa raza de patrón a
venlar difuso, pero puede ocurrir en una serie de
lesiones que están reflejadas en el cuadro siguiente

HEMORRAGIA PULMONAR.

FRECUENTES
Y Traunatimo (once)
À Sdrone de Goodpusure

POCO FRECUENIES
Vera ancla
pie de ka plover snpante
Serge

Hemer putmonar iota
sero iad

‘Sto dl rosea acide
Pratt

Etologl desconoció

El sindrome de Goodpesture se caracteriza por he-
morragia pulmonar eon hemopuss, opucficación di
fusa alveolar, anemia y gomerulonefils frecuente»
mente progresiva. El diagnóstico se realiza por la
tección de anticuerpos antimembrama bal.

La mayor puso de los pacientes debutan con he:
mopiiss. que ocurre en gún momento de la enfer-
medad hasta on 99% de los pacientes. Tienen con
Frecuencia historia de infecciones del tracto respeato-
rio y tos. Hay anemia prácticamente siempre. que
puede llegara ser muy importante, cuando existe he-
morragia pulmonar severo, Lox hallazgos del aparato
trinaria se presentan en más del 80 % de los patentes
que son hospitalizados, incluyendo proteinuria, hemo
Turia microscópica y en algunas ocasiones piuria

Los hallazgos radiológicos están en relación con la
distribución, el volumen y la secuencia en el tiempo
¿e la hemorragia pulmonar. Inmediatamente siguien
¿ola hemorragia, existen densidades confluents, que
pueden ser indistingubles de edema no cardiogénico
de cualquier ouo origen. (Fig. 6-10) La mayor parte
¿e estos edemas desaparecen rápidamente, mientras
que en el sindrome de Goodpasture es frecuente que
persista tratos vasculares acentuados, sobre todo
después de episodio repetidos de hemorragia, hasta
Hear ul desarollo de núltrados retculo-nodulares
permanentes, muy similares à los que se ven en la
emosiderosis pulmonar idiopática. La afccación es
à menudo perhiar

lo

Mg 10. Sindee de Ours, Leine eras io
rus Cota pued: ta Cn Is cat
rd pose ee o mangas ro

) Crónicas

En el cuadro siguiente pueden verse las causas mas
Irecuente de lesiones alveolares crónicas:

[LESIONES ALVEOL AMS DISEMINADAS CRONCAS

FRECUENTES.
Sordos
oral
Hongos
Caen avec
Proteins acotar

Noreste de esi Sp
Nemesis afin fer
Netw en een
Niere our
Ticos X

‘Granclomatoss inspect

Modis de Reeser» Fehon

Son en general enfermedades de heil diagnós
co, en Ins cuales es importante reconceer la existencia
¿e un patrón alveolar. Sin embargo, conviene recor.
Sar que estos enfermos frecuentemente tienen so.
nes intesticales y alveolares mezcladas, a menos des.
de el punto de vista anatomopatológico, ya que a
‘medida que la enfermedad se hace más crónica, ocurre
el engrosamiento de los septosalveolares con fibrosis
lo cual evidentemente cambia el patrón inicial a un
pation alveolar mixto © incluso intersticial predo-

64. Diagnéstico por Imagen.

ATELECTASIA

INTRODUCCION
CAUSAS
SEMIOLOGIA

ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOS PLLMONARIS

OPACIFICACION COMPLETA DE UN
HEMITORAX

1. INTRODUCCION

La pérdida de volumen de un pulmón, de un lóbulo
de un segmento se conoce con e nombre de colapso
Pulmonar también atlectasa. El volumen del Area
Pulmonar colapsada vara, dependiendo de La causa,
pero también de latapidez de a obstrucción. En aque:
Tas lesions que ocluyen un bronquio de forma lenta,
la retención de secreciones más allá de le obstrucción
ia reducción importante en tamaño, del área
“lect, Por ot parte, la apariencia que presenta
tin lóbulo Colspsudo puede estar modißcada por el
grado de reducción de dicho Ióbulo tantos exite una
Consolidación en ct mismo como si existen lesiones
previas en la pleurs ocn el pulmón. Por consiguiente,
fin colapso pulmonar puede ser taditransparente
igual que un Pulmón normal, s no existe acumulación
de líquido o «consolidación» enel interior del mise.
mostrar opacificación si conlene. Kquido 0
ado.
os tipos de aelectasa son los siguientes:

1. Alelecuaia por reabsorción —La selects por
reabsorcion ocurre habitualmente cuando existe una
Opstruscon entre la tráquea y los alvéolos, Las obs.
Trueciones pucden ser centrales, cuando ocurren en
hronquio principal © peniéricas cuando ocurren en
múltiples Pronquios pequeños o bronquiolos

2. Ateletaro pasna.—También llamada atleca-
sa por relajación. es a pérdida de volumen que com.
uña a grandes procesos que ocupan espacio en el
{Grax, somo derrame pleural masivo o neumotórax

3. Atelecnia por compresión. Es similar a
tenor. per es una form local de parénquima eolap

sado en la vecindad de una masa pulmonar © una
ul.

4. Ateletasia no obstructiva o adhestva Es una
atlsetasia con vias areas permeables, que probable»
mente está relacionada con problemas del surfactant

5. Atelecinia cicavicil o fibrtica.—Es una pére
‘dia de volumen que ucompaía ala fibrosis pulmonar.
y que es generalmente secundaria a lesions inflama.
Farias crónicas, tales como tuberculosis

2. CAUSAS

Las causas fundamentales de sucictsia están en
el cuadro siguiente:

Cue
CASAS DE ATELECTASIA

FRECUENTES

1. Tao mum

2 Tw Boi onda
5. Guano Peut

A Goes esate

INTRECUENTES
pen

Bono

Peer Ion (18)

Kesmoné

Fo cndtaque ols muy bajo

opt

n ocasiones, un colapso puede tener un bronquio.

3. SEMIOLOGIA
A) Signos directos de colpso

3. Desplazamiento cisural.— el signo més segu
xo de la eitenca de colapso lobar. El grado de des-
plazamiento cura depende del colapso y cuando po
Existe consolidación del rca colapsada, puede ser el
Único signo dela existencia del mismo.

2. Pérdida de aireación —La opacificación de un
bulo afectado con colapso tiene que ser acompañada
¡e otros signos del mismo, Ya que, à no, puede ser
bide simplemente a neumonía

3. Signat proncovasulares —La presencia de co
lapso produce acercamiento de todas ls estructuras
vasculares y brorquials del drea en cuestión. Este
Speloronamieno (ccrowdinge) de estructuras es le
mente visible en radigrañas, y se acompaña tam
bién de separación importante cn los lóbulos cercanos
al colapso, debido a la existencia de expansion con
pensatori delos mismos. (Fig. 6-11.)

B) Signos indirecte de colapso

1. Elevación uniera del diafragma. —Se ve en
raras ocasiones, pero además existen numerosas led
"es tanto torécicas como abdominales que pueden
product la clevaión datragmatica. Incluso pacientes
‘normale pueden presentar elevación

2. Desviación traqueal.—Se ve con frecuencia,
‘aunque no Siempre, en aclectasa del 16bulo superior,

65. sur ue

‘ign se aocia la desviación traqueal a In presencia de
escoliosis, lesiones fibroticas de lóbulos Superiores y
Enfermedad pleural

3, Desplazamiento cardiaco. KA desplazamiento
carélaco ocurre Solamente con atelctasas impor

4. Esrechamiento del espacio intercostal —Oeurte
con frecuencia en ateectsis importantes, pero €
ll de evaluar. Las oosullsse erecta cn sl ado.
de la aclcctaia

5. Desplazamiento hilar Es el signo indirecto
más importante de le existencia de atlecasia. Con
viene conoces la posición normal de los hilos, Eu
aproximadamente el 97% de los normales, el ho.
“aquierdo es más alto que el derecho. Aprosimade.
mente en el 3 % de los casos ambos hilos pueden

al mismo nivel. En general, o existen individuos
males en les que el aio dereche est más sito que
liquid.

Ta elevación del Milo ocurre con frecuencia en
colapso del Ih superior, mientras que I selecta»
Sia del lóbulo inferior inde a deprimr ei alo hacia
bajo, No suele haber desplazamiento har en ae-
Tectia de la língula o del lóbulo medio derecho

tise Se ca Lc noes dence se tages D
(haba lenis shar wey La human ene acc ron a

“cación compensatoria ocurre en atelectasis marca
ds, sobre todo del lóbulo superior inquierdo, en el
que existe hermución del pulmón contralateral, para
llenar parte del espacio dejado libre por el lóbulo
atelocusic. Hay tes puntos fundamentales e el me
intino a través de los cuales se produce la hess
ción: en posición retroesteral. anterior a la aorta
descendente. en la posición rerocardica, y por de
ajo del arco de I tora se ve bien en la proyección
latéral. demostrándose una gran hiperansparencia
ide la zona rerrocstersl

4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOS PULMONARES

Se encuentran representados on la figura 612

Labule superior derecho. —Cuando existe ateecte
‘ae lóbulo medio hiperexpanéido empuja al bulo
Colapsado hacia arriba, hacia aris y hacia dent,
‘mientras que el I6bulo interior derecho lo empuja
acta arriba y medialmente. El resultado final es que

66. Diagnéstco por imagen

cuando existe atelectasia completa, el lalo superior
está aplastado conta el ápice pulmonar 0 el medias
tino, de tal manera que puede confundirse en la po
sición postesoameror, con ensanchamiento medias
ico 0 con engrosamiento pleural apical. En cadiogra
{ia lateral puede verse un disereto aumento de densi
dd anterior a la tráquea, y borramiento del borde
anterior de la worts ascendene (gue puede no verse
‘or normales). Cuando existe condensación del lóbulo

Joctásco está numentado de densidad. El tio de-
echo se eleva ose pone a la altura del ho izquierdo.

Ocssiomaimente puede verse la llamada «9° ica
+ +S» invertida de Golden, formada por la curva cön-
Sava del lobule tclctásco yla presencia de una masa
“nivel dela zona bla, lo que produce una curva en
forma de «Se en el borde infenor imitante de la
aMelecasin. La «So ia de Golden puede ser vista
à veces en colapso del lóbulo superior, sin que exista
masa, (ig. 15)

Labulo superior isquierdo. El colapso de lóbulo
superior izquierdo produce desplazamiento de este

{eka a» pce poa propa mas rl cbs
‘i e ums BAD pal pr span

lóbulo en disección anterosuperio. El lóbulo inferior,
hiperespandido, desplaza anteriormente y hacia ur
ba todo el lóbulo afeletisco. En radiografía pose
rountenor, al ir adelgazándose, sun se comprime,
hacia delante el Ibulo, aparece una densidad mal
definida que se distribuye la altura de la zona hilar
y que puede borrar parcalment la estructura del hilo
y del orde cardiaco inquirdo. En proyección lateral,
fa ficura masor se ve como una ines ben definida que.
corre paralela a a pared torácica anteror y que limita
por derris e bno condensado. (Hi. 6-14.)

Atelcasa de lóbulos infriores.—1.0s lóbulo in
feriores se comportan prácticamente los dos de u
modo muy similar. Cuando la atlectasia aparece, la
porción lateral dela cisra se mueve posteriormente
acia el ángulo costotrénico. El borde puede estar
bien definido, pero ocasionalmente no se ve bien

67. €. 5. Pedrosa y colaboradores

a

tc y el wager om que Saro aes

Puedo haber un gran colapso del Halo inferior sin
que cita condensación. Muchts vees, em la rao.
Are tea, Solamente se ve un pequeño aumento
densidad sobre la toa de la columna o dsc
burramiento de un area diefagmätca posterior
Cuando el colapso avanza, cn proyección posierosa.
terior puede verse una Sombra angular on la base
à nel del diatagma y con el pic cn la ona del
iio. Esta sombra tringular puede sr tan pequeda
quese esconda prácticamente en la región pares.
ral get mediastino,

1 esplazamiento dl hi y su disminución de
tamaño son frecuentes en colapsa de os buis ine
‘ores. Los bronquios pueden sr vos a través de la
Censidad cardiaca y cn genera, dada sa colación
más medial delo hit, parecen en posción más
Vertical, Ennis el deslizamiento del lio produce
tra posición ortogonal de lo vasos dl lóbulo supe:
Hor, que se ven como pequeños nódulos alo rg del
corazón ea 70% der eos de selectas del Kalo
Inferior Equierdo

sae a a) scan vu ay conc das ts pe
iota em een am pn al apres oro yO
cain pate poston os abe iss ska)

Lóbulo medio derecho. -EI lóbulo medio derecho
colapsado produce generalmente un âre de denso
“anmentada, que borra el borde curdico derecho 0 lo
hace mal definido. Cuanto más se colapsa el ISbalo
medio, más dificil es de visualzar en a radiografía
postercanteror, puesto que tiende esconderse en la
Zona meciastnic. El diagnóstico «e hace bien en za
Giografia lateral, cu la que puede verse una sombra
triangular densa, limitade por encima por la eisura
menor y por debajo por la parte infor dela aura
mayor, que se reiruen en diecciôn una a la otra,
limitando el colapso. El triángulo que forman estas
lines tiene su verse a nivel del hilt y su Dase per
fericamente, en la zona anterior. Une buena manera
de demostrar este colapso es realizando una sodio
fia en lordonis marcada del tórax, en lo cul puedo
vers el trióngulo del lóbulo aelotáico con la base
{nivel del toy el Apex del mismo perifericamente
Situado.

Atelectasa redonda. Ocasionalmente puede ser
confndida con una masa pulmonar debido a su dis

68. 62

Diagnóstico por imagen

posición redondeada que sugiere una lesión intrapul-
monar o con enfermedad pleural. Estas atelectasias
redondas ocurren fundamentalmente en la parte pos-
terior e inferior de los pulmones y radiográficamente
producen una disminución del tamaño del lóbulo afec-
tado. mientras que también se puede demostrar la
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.

5. OPACIFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX

Las causas fundamentales de la existencia de una
opacificaciôn completa de un hemitórax son las si-
guientes:

Derrame pleural masivo.
Atelectasia masiva.
Consolidación neumónica.
Trauma.

Mesotelioma pleural.
Tumor mediastínico.
Hernia diafragmätica.
Edema pulmonar unilateral.
Postneumonectomia.

SALA A

Con la existencia de un derrame pleural masivo,
hay desplazamiento traqueal y del área cardiaca hacia
el lado contrario. En aquellos casos en que coexisten
derrame pleural y atelectasia por debajo, las estruc-

turas mediastínicas no están desplazadas. Este dato es
significativo en el sentido de apuntar a la probable
existencia de un carcinoma de pulmón. (Fig. 6-15.)

Fig. 6-15.—Carcinoma de pulmón derecho con hemitórax opaco.
Los cortes axiales confirman la presencia de un derrame pleural
masivo (DP), dentro del cual se puede apreciar una masa parame-
dixstínica derecha (M) y un colapso total del pulmón derecho que
permanece adherido a la pared anterior del tórax en una fina lengúeta
(fecha). Las estructuras mediastinicas, aorta (A) tráquea (T) y c5ó-
lago (E) estén mínimamente desplazadas.

69. 7

EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES
INFILTRATIVAS DIFUSAS

DR. C. S. PEDROSA
DRA. M. T. CEPEDA IZQUIERDO

http://booksmedicos.blogspot.com
LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
Ne: ë =
> >
Se describe como nédulo pulmonar (NPS) $
a
ee ne
ee
9
y 1

1. NODULO PULMONAR
2. MASAS PULMONARES

1. NODULO PULMONAR

A) Nódulo pulmonar solitario

+. La lesión está habitualmente rodeada de aire,
‘excepto cuando contacta con la pleura, en cuyo caso
se acepta que al menos los 2/3 de su circunferencia
estén rodeados de aire.

Las causas más importantes di
solitario se reflejan en el cuad

nódulo pulmonar

Características del nódulo. —Los nodules solitarios
jentemente hallazgos en estudios radiográfi-

cos del tórax. Los criterios diagnós

pulmonar están en relación con su forma, contorno,

localización, presencia de cal ecimiento,

cavitación, ete. (Fig. 7-1.) Sin embargo, sólo en raras

¡ocasiones se puede hacer, por las radiografías simples,

„Carat del nódlo pulmense. Las cacao
io A. B, € y D sucln ve en leones en a

tn diagnóstico de firmeza, en cuanto a si una lesion prete px eons De, Los coton celos mal
€ benigna o maligna. en

La presencia de calcificación es un dato muy im-
portante. Las lesiones benignas, tales como hamarto- pica de lesión benigna. Los carcinomas de pulmón,
‘as 0 granulomas, presentan calcficaciones, proba- sobre todo el carcinoma de cicatriz, pueden presentar

blemente en cifras cercanas al 40-50 %. Cuando la — calcificación, por atrapamiento de un granuloma cal
calcificación es central, densa o de tipo laminado, es — cificado preexistente en el parénquima. pulmonar.

70. Diagnóstico por imagen

NODULO PULMONAR SOLITARIO.
Ren

gia
per

a

a, enn pi)

MENOS FRECUENTES
"Tumores bene

scan bronsuaholar

Suite bronco

Hess puna

lin

{gui perl encerado

eco

Impact mucosa

son
‘9930 3)
cua

S105)

La tomografía convencional es muy dtl para de-
mostrar cloicaciones no visibles en radares siti
es, para demostrar ls bores de a eso, as como
Fara detectar I posible presencia de adenopatas a
Biel del li o del mediastino, Los nödulos malignos
Trccuentemente muestran espiculacone en su conto
100 bien unblcaiones, aunque eta limas, ame
Bin puedan vers en lions heignas. La pros
de une prolongación del nódulo, ettendiéndoso hacia
Is pleura a amada «coa pleura, ha sido menco:
seda como tpica del carcinoma brencoslvenlar de
pulmón en su manitestaion de nódulo solar. En
de práctica, sta cola puede vers en oros tumores
tls de pulmón, les como metástasis y carcino-
Ina broncogénio, aunque también se ven en granulo.
ms, Fi 2)

El crecimiento de un nódulo solito (tiempo de
doblado») ha sido unizado par diferenciar nöcios

ls de malgnos, aunque es muy duel valorar
tc dat, cuando crecen tpidamente. Se dice en
fener, que cuendo un módalo dobla su volumen en
denon dun meso en és de 18 meses, abiualmente
benign. Por ola past, s un nódulo no eres en
tt period de dow aos también puede coasierase
como benign. (Fig. 73.) Por ello, cobra etrondi
nana importancia, la revisión de radiogratns previas
del pacente, y poder analizarla velocidad de cress
miento de la lesion.

De manera prác y de endo con
león puede dese que

La ogre even en hors

El pas erden dls

Lor gramlomassullizao» meses

Les mores saunentne en se

contenido de

Como los nódulos benignos freeuentemente pre
sentan calcio en su interior, seh utilizado el TAC en
«diagnóstico diferencia! de nódulos benignos y ma-

nos. Algunos trabajos publicados señalan cómo los
‘lores en unidades Hounsicld son muy superiores en
los nódulos pulmonares benignos (mayor de 164
UM), por presentar calcificaciones en su interior,
que cuando son malignos (92 = 18 U.H. y valor maxi
mo 147),

‘La púnción percurinea del nódulo bajo control de
radioséopia televisada es francamente Gi en el dia
éstco de estas lesiones. La técnica realizada habi
{ualaiente en los Departamentos de Radiologie, mues:
wa una fabilidad diagnóstica próxima al 40-95 %,
sido más fable en aquellas lesiones que son mo:
lianas.

Emtidades más frecuentes

Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los
nédulus pulmonares solitario son carcinomas bronco.
_génicos de pulmón, Más del 80 Se de los pacientes son
ombres, y por encima del 90 % delos casos superan
los 40 años de eda. La lesión generalmente es supe-
rior los 2 em de diámetro, tienen bordes mal def
idos en el 7% de los casos y si está bien definido,
generalmente es umbilicado v lobulado. Son taras las
Hésiones sates,

El adenoma bronquial puede crecer u nivel de un
bronquio, pero también puede ser una lesion perle
sica. Generalmente están bien definidos, de borde
mido y recortado, no suelen calefice y crecen len
tamente. (Fig. 7-3.) Su incdencia es semejante en
ombres y mujeres

Los tumores metasósics representan entre el 5 y
el 10% de los nódulos pulmonares solitario, Puede
preceder al tumor primario, aparecer la ver que él
años más tarde. Generalmente son de borde nindo,
y bien definido, La existencia de un nódulo solitario.
<a un enfermo con tumor previamente extrpado. no
Siempre significa meristasis tumoral, ya que reciente»
mente se han descrito incidencias de nódulos pulmo-
ares no relacionados con el tumor inicial

Conducta ante un nödulo pulmonar —Si bien exis-
ten mumerosos ceros ante la exploracion a teaizar
en enfermos con nódulo pulmonar, el cuadro 2 sit
Plica la conducta ante est problems

13) Nédulos pulmonares mil

La presencia de nódelos pulmonares miltples se
detecta habitualmente en radiografía estándar poste
Toanterior y lateral de tórax. Las cuss más frecuen
tes están reflejadas en el cuadro 3.

Las merásais son la causa más fresuente de n6-
<dulos pulmonares múltiples, (Fig. 74.) Pueden ori
arse de cualquier Órgano y presentar como nódulos
de diferentes tamaños. Uns discusión más detallada
‘de las causas y caracteristicas de los nódulos visibles

71. C:8: Pedrosa y colaboradores

CRE per. 1 oc
‘Boards PS Curionee epee pl
si ma a

cn metástasis pulmonares se desarrlla en lait
Sabre el enfermo Oncológico,

La tuberclesi pulmonar crónica también puede
presentar nódulos Pulmonares mies, que están
Situados frecuentemente en los lóbulos supenores
Ocasionalmente cava y presentan calficacón. No
suelen aumentar de tamado, y su establidad por en-
ima de ls 6 meses demuesta con lla probabilidad
su Denigmidad

Los guises hidaridicos son ocasionalmente ml
les. El aspecto rdográfico es similar al de los quistes
Únicos, orm paredes nas y bien definidas, t bien

2 pr bts Fc sol plu cc)

‘ocesionulmente puede estar cavitados. (Fig. 75,5
lamen la demostración de una pared finisima o I
presencia de un «signo del camalote» pueden sugerir
diagnóstico,

“Conducta. La mayor pare de Ins enfermedades
que se presentan con nódulos pulmonares miles,
Pueden ser diagnosticadas con las radiografías sin
ples, tomografias convencionales de pulmón y la Ms.
toria cínica, En aquellos casos en los qu el dia:
tico no está bien establecido, puede realizas biopsia
por aspiración con aguja fina. Solamente esa con:
traindieada en las istula arteriovenosas y en los quis
tes bidaídicos.

72. 6 Disamósico por imagen

ie 1 re ra pi rap
N Ra e a
fies Ataque a mayoría de los adenomas sen Itrabrongul

unde 2
NODULO PULMONAR
TORAK (PA. Y LAT)
Cateiecisnsbesignse Caceres salgas» o
= ‘dons
No crecimiento (dos añ)
Tumor previo
Disminución tamaño
Cakes excéntrica
idem decrecimiento
Cono!
tual {
{ Tomograi convencional

Néduo soli

Zi
No sado son
hes ern (bop ein)

| a

mea

„ern

Beniena Mia

Sa A

Neto Posto

73. ©. Pedrosa y colaboradores

a

Contra 3

"NODULOS PULMONARES MULTIPLES.

FRECUNTES
Mens
12) Ca ronogénco
BIT. Spulen
2, Gran
À. Our Etes
de Arno hemos
5: Ll

E bat mas
À Enorme Wegner
Sas

ip 7.5 Nowe patents maps or iodo paie
S'en stan didn sca hen pio

Codes

La presencia de miltiles nédulos es en a práctica
sinónimo de merdstasis, no precisándose mas esudios
sise conoce la existencia de un tumor primano, que
habitualmente metastatiza cl tórax, En el caso de que
no haya una historia clara de enfermedad maligna
previa, debe intentar probarse sta por punción bio
Sica pulmonar de un nódulo,
La conducta está resumida en el cuadro 4

ca ZA Mean pene ies, i Se et

NODULOS MULTIPLES PULMONARES
Ton (PAyIAT) —

ae os

Tumor mul onocde No hay ramon conocido

} |

ff
Sté A, ode
Sr (net
es

2, MASAS PULMONARES

Se entiende por masa pulmonar todo nódulo supe:
rior a 6 cm de diámetro, de aspecto más o menos
redondeado y que se presenta en el territorio palmo
nar. (ig. 76.) Su semiología es präcticamente similar
3 la de los nódulos y cn algunos casos a le de las
lesioneseavitaras, que luego se disenirán

Las causas están reflejadas en el cuadro 5.

74. Disgnéstic par imagen

Sa pa es i ich

AS

FRECUENTES
1. Ca, hronengsico (90%)
Fute
de Ganges tition
5 Abe apo

MENOS FRECUENTES
Ca. brancaleoar
Si pens
asoma por
Inte
een

en
3 Mic pared tote

El carcinoma broncogénico e el responsable dela
presencia de masas pulmonares en aproximadamente.
£180 % de Tos casos: En nuestro pas, donde el quiste
hidatdico es Treewente, este cie es probablemente
algo menor.

Sao patna, La agro mac ne na
citar Ss spre un aso ober =
ST es Re Lo soon ls na may Corton por Sic ERC

a

seit al pace, E amos at Saco br ears

pero, haciendo de huéspod
Fa vaca, la oeja y el hombre, En ol pulmón, ls
Farc hacen quai con ques verkulas hij,
treoendo ica dentro donde la capı vermin
fbinatmente más o menos redndenden u ovaladen,
[Er trechente que sea redondos en proyección poste
xoantenor y que se vean de forma ovalada en laa.
ograis lateral, No clean, pero con resents
Seton cata, visalizándose ua por francamente
fs. Ocasionsimente puede verse ie, en forma de
media luna enel borde superior e a masa, el ad
‘sign del menisco», que separa l part de la pared
venti

Tas meti son ocesionalmente ls responsable
de ua tumor de gra tamaño, genralmente de rigen
Ssuapuimonar. Son masas muy bin definidas, más
nca que el carcinoma bronogénico. La maso par
ie de los enfermos tienen hina previa e tumor
xinpado. Eel caso contrario, a panciôn Sect de
da misa puede super erssionalnente el dlagnéstico
de on

Li aber agudo, antes que tengo dreaje brow

ual, se puede prelentar como una masa de gran

Tamaño, genersmente mul dehniday que puedo
so tomar un aspecto de comsolidacón pulmonar.
Los absceens se eran debi ul drenaje espontáneo
al bronquo, poro que aparece niveles Hirouéreu.

EL lyoma pued presenten somo una gran manı
de bordes generalmente wmegulares y borows, au

75. C8: Pedrasay colaboradores

que a veces pueden estar pertectamente definidos.
Puede existir broncograma aéreo en el seno de la masa
y tambien cavitación. Es recuento la presencia de
denopatias biliares o medistinicas

ono
MASA PULMONAR
Tee PA y LAT)
a we
De Ted rn
Capra)
IN ‘eon

Qui Dun Sis
Rota pars cosa

|

Bios apis

Biggi Cine

El conglomerado sichten es una o varias masas
irregulares, mal definidas, que aparecen en pacientes
on neamoconiosis del carhôn o ulcoss. Suelen apa
recer más frecuentemente en los Ibulos superiores
que en los infenores, acompañando a una fibrosis
progresiva masiva. Con frecuencia pueden verse pe
queñas lesiones nodulares en el parénquima, pulmo:
Far. que corresponden a granulomas siledtices y que
sugieren el diagnóstico.

El infarto pulmonar puede presentar como una
masa en os lóbulos inferiores, uunque pueda ocurrir
en cualquier otra parte del pulmón. Frecuentemente
la lesión iene forma más 0 menos Sónica con a bese
hacia la pleura y el pico hac cl hilo, pero en otras
ocasiones adopta forms. redondeada 0 labulada, Sus
Bordes suelen ser mal definidos y generalmente se
scompana de derrame pleural. ES frecuente la afecta.
‘on mall

A hematoma secundario a traumatismo penetrante
‘no penetrante del tórax, puede aparecer como una
masa, más o menos redondeada que puede cal,
Con cierta frecuencia se localiza en una zona vonlu-
sionada y con hemorragia pulmonar, adoptando las
caractertias típicas de consolidacion alveolar, De-
‘aparece espontáneamente en sem

La loculación de liquido pleural de situación ciural
interiobar se incluye entre Tas causas express que

confunden von una masa pulmonar. Aunque en pro-
yección posteroanterio, suele verse una sombra más
‘© menos redondeada, es la radiografía lateral la que
confia lu situación cura A este fenómeno se der
nomina «tumor evanescentes, 0 «Íantisma», que
sucle desaparecer con el tratamiento del derrame,
(Figura 1.0)

En cl cuadro 6 puede verse la conducta rudiolgica
ante la masa pulmonar

INFILTRATIVAS
DIFUSAS

1. INTRODUCCION
2. PATRONES MAS HABITUALES

3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFIL-
TRATIVO DIFUSO

1. INTRODUCCION

Están comprendidas bajo este nombre las antiguas
mente denominadas lesiones intersiiles difusas. AC
aiment, existe un consenso bastante amplio en ei
‘minut el término lesiones interstices, deliiéndolas
‘somo pulmonares ciusas. Las razones fundamentos
son que hay enfermedades que afectan tano al com
ponente alveolar como al inertial, produciendo pa:
sones mixtos, como ocurre en el edema de pulmón.
Por otra parte, las lesiones nodulares como la tuber
uote mihar, considerada clásicamente como una ti
ia lesion intersticial, son visibles en las radiografías
del tórax, cuando han invadido claramente el alvéolo
‘desde el punto de vista histológico. Del mismo modo,
existen mumerosas lesiones en la región inertial,
que producen una respuesta granulomalosa importan:
te, comprimiendo el espacio aérco y produciendo le
stones, en as cuales puede existir bronengrama aéreo,
alveolograma, ete, Existe en la uetualidad cierta ten
dencia a estandarizar el uso de la clasificación pro
puesta por el ILOVUC pare el estudio de las neumo-
oniosis a todos los patrones intestiiles dioss,
Probablemente, en cualquier cas, la identificación
de uno de Is patrones que a continuación van a des
rs es Gil para tratar de encuadrar la enfermedad
entro de cada grupo particular

2. PATRONES MAS HAHTFUALES.
A) Patrón milla o micronodular

Se conocen como lesiones nodulares redondeadas
de pequeño tamaño, inferiores à 1 em de metro,

76. n

Diagnóstico por imagen

distribuidas uniformemente por el parénquima pulmo-
ar. Las lesiones que pueden producir este patrón
están reflejadas en el cuadro siguientes

FRECUENTES

1. Granos
Dies
2 Negpln,

3 ote
Rares curé
MENOS FRECUENTES
1. Gralon

à Ami tema
Nana
CH ehr ahooaes
D ino
3 Or cs
2 issondeross opaca

Rosen por nat

La mubercudass mitar cs debida u I diseminseion
hematógens de la tuberculosis. Es frecuente la soci

ción con meningitis tuberculosa, Radiogrficamente
Se caracteriza por lesiones nodulares de 1 a 4 mm de
“liámetro, bastante bien definidas. Se distribuyen uni-
formemente por ambos campos pulmonares, aunque.
suclen verve mis afectados los lóbulos inferiores, de-
ido u su mayor vascularzación. (Fig. 7-7.) Excepcio-
nalmente pueden coexistir lesiones cavitaias de los
Apices o derrame pleural acompañante. En muestro
país ante un patrón difuso micronodular, sin antece
¡dentes de exposicin u polvos industriales, debe pen
sine como primera posiblidad en una tuberculosis
mar

La iliosi es Ia coniosis secundaria a la inhalación
de polvo conteniendo sie. La enfermedad ocurre en
la industria minera del carbón, pero también del cn.
‘re, níquel, uranio, pata, estaño y oro. Se puede
‘encontrar también en canteras, trabajadores de tine-
les, picadores de piedra, industria cerámica, andicio
333 personal de ape de ecos con iyeenen

[En mineros la enfermedad ocurre en gene
‘encima de los 10 años de exposición, esümindose la
frecuencia en un 16% despues de los 30 anos. Las
formes raciogrfics más habituales son ls siguientes,

2) Silicosis simple. Conse en nódulos de peque
o uato © ini pequeñas sombras mis o menos
tenures ate 15 bm de Amer. que seno
amet pueden ae (Fg, 27) Es hcuente el
Ehime de los sane infos que nls e

1 ein pesée, quese denom cc
Cifeaion en cncra de vos

b) La silicosis complicada se reconoce como la
existencia de conglomerados superiors 1 em de

| PTI: Tesco ma o pu
Bee Selon Mor e esputo
ein. Se areca an pe soar ben
O po comp
PP LEE sda ty
peu oo pute ak
Le

77. $. Pedrosa y colaboradores

n

iämeto, Están formados por la confluencia de nó-
¿alos slcóicos. Ocurren habitualmente en la zona
‘media en la perifena de ls lóbulos superiores, (Fr
ara 78) Tienen tendencia a emigrar hacia el li,
dejando hucia atrs, zonas de enfisema pulmonar
ie. 79.

©) La sico tuberculosis es una de las complicacio-
nes que puede presentarla silicosis. Es diel saber
cuando existe esta complicación, Siendo signos que
sugieren eta asociación, la presencia de cavidades ©
¿de atectación pleural, o bien a presencia de cambios

Se caracteriza por la existencia de incas o rayas en
1 parénquima pulmonar, pudiéndose dividir en

1) Par ea tnfagíio sinónimo de parón
cpl) patrón Ia se arca por da
nen de eas Kenley Éstas den por
Irina or Kony un etn in hd
hows, y responde A engroamient dels sie»
Interlhuhlare, as vecs debido a edema y as
dado a depot moral, hemosideio, pol ret
to rok ot, Pueenser y. Las he Key
Bon lines horizontaler, de 1 6 2 om de longue
Studs els senos costodafrgmátios y qu desde
In uperico pleural se igen hai ef mio de
Prints, Poeden sr unio Biere

Las inns Kerley A sm ins que producen un
patrón ea ene tan. La ona donde som más
arament Visulzadas se cops rerocieral en
Ja proyeson ea, ben pueden exar ener
fate del palmón y aacenane por present na
Bin Gotan bac efi (Fg 710)

3 :

74. Sion compe, Mins on opción

Rod di pain

4 poo de la tina. Hay un paréa modular det en ls Ios
eens» cts Gus IS cab nu

Las causa de líneas Kerley están refljudes en el
cuadro siguiente:

Canto
LINEAS KERLEY A ¥ 8

TRANSITORIAS O AGUDAS
1. Edema pulmonar Mirta
2 al io
5) sobre
{Innes Mr
2, Bus pulmonar pr ii de a wembrane
sree
2 Den paroi dl ado
Een
PERSISTENTES O CRONICAS
2 Falo caos esi
À late croate
5: Reset rd y gar

MENOS PERSISTENTES,

1. Cu bronsmcoar

À teca venosa

Modifieds de Fendi y Fon

El edema pulmonar se produce por escape de i
guido y componentes celulares sanguíneos al espacio
nterstchl yen los casos más severos al allo, de

manera que uno de los primeros acimulos et
en los sept iterlobullares produciendo las ces
Kerley

Fink ea LE
Sasa hie comet ne

78. et

Las neumonías virales y por micoptasmas pueden
presentar manifestaciones radiológicas semejantes y
muy variados, que les hace desde el punto de vista
Tadiolögieo inlitinguible, entres, ya que una de as
Ateraciones que pueden originates la lesión a nivel
¿e la membrana slvcolocapiar, alterando su permea»
bilidad Asológica y secundariamente conducir a un
edema intrscial cuya imagen radiológica sea ls le
cas Kertey

La Iinfamgiascorcinomatoso. (Fig. 7-11.) El mec
nismo de producción de Gla es variado y su aparición
o siempre fepresemtairrevesibiidad de la lesión, ya
que un 25 # de lon cusos es motivado por estiss
debido a obstrucción linfática por adenopetas tumo-
Fes. por consiguiente, la infants carinomatosa
puede "ocasionar Incas Kerley persistetes o lineas
Kerley reversibles, según cuál haya sido su causa pro-
ductora Entre as rusas más frecuentes de a lifan-
is carcinomatosa se encuentran los carcinomas de
Estómago, pancreas, mama, pulmón y prötat

by) Densidades pequeñas imegulares (lineal no sep-
val). La presencia de lesiones linales de forma ire-
{ular de tamano más grueso que las Ineas de Kerley,
que no siguen los rayectos septales y que generalmen-
fe presentan un aspecto mis grosero, definen este
patrón. Entre lis causes de los sombras iregulares
pequeñas estan una serio de enfermedades difusas in-

ant, en su mayoría con tendencia a la fibrosis
Jessica sin que se produzza, o bien lo haga mín
mamente, desetructuración dela pared alveolar. Las
aus mis habituales Se discriten en el cuadro 3.

a retin, A) Va arenero dl np carlin dr an Ho inte tes de
esl ea) feta ele were ea an bu ep pc

AS

Ber Lai
‘eon. racer pa, mac ur paré As doy =
sco a get Ente sl e Rey A B
yates Srna ent nb sewers)

carton pen por name

La asbestsis e I enfermedad que ocurre por exe
posición al asbesto, Este matenal e un conplomerado.
de slicatos de magnesio y hiero, siendo necesario
ara que produzca asbestosis la inhalación de fibres
de asbestos, de por lo menos 100 de largo. La
Exposición ocurre no Solamente en la minera del as
sto y su posterior proceso, sino también en indus

79. CS. Pedrosa y colaboradores

»

Cor

PEQUEÑAS DENSIDADES IRREGULARES.
(0 SEPTALES)

A)INELAMATORIAS
5. Panne ein

2) COLAGENOSIS 0 INMUNOLOGICAS O HIPER
SENSIILIDAD

CNEUMOGONIOSI

D) NEUMONIAS INTERSTICIAT FS CRONICAS
E) ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR
nomas

a

Fe, 742 À y RA A) Pucón potente
smi cm pace pes cab o media De de
ton pone (isha) fuse one apie eta à
ito’ putas sales be de aa as
felsic trace po ls Meudon peas seas
Se ropes eat ci

Arias de aislamiento, construción de buques, textiles,
sl como en la manufacturacon de recubrimientos de
frenos, ete. La exposición también puede ceurrir en
individuos que manejan la ropa de los trabajadores
del ashesto € incluso en aquellos que viven cerea de
a factoría 0 mina Para que aparezcan lesiones ple
rales, el tempo de exposición no tiene por qué ser
189. No ocurte lo mismo con las lesiones puimons
res, que necestan una exposición prolongada con una
Concentración de asbesto. En fases avanzadas
puede verse un pata en „panal de abej
Los hallazgos radiológicos son fundamen
de cuatro ti

. Formación de placas —Se idennficn. como
Arcas de engrusamiento pleural localizadas, que pue
{dem ser de forma lisa o nodular. Generalmente se ven
como una anda densa entre 1 y 10 mm de grosor
paralelo al horde interno de In pared torácica. Son.
Ellaterales y a menudo Simétnicas más frecuentes en
las zonas bajas del tórax

2. Engrosamiento pleural difuso.—Es menos fro

cuente, pero se caracteriza por una densidad homo:
és, con mäs extensión que lus placas.

3. Caleficaión—No suele aparecer hasta los 20
años de exposición al ashesto, En un tercio de Tos
isos que presentan placas calcficadas, eisen lei.
nes pulmonares. Las calificaciones se ven más fe
¿uentemente en ia pleura diafragmática, pero también
en el resto de la pleura. (Fig. 712 Ay B.)

B)

ano compass el parón (css a), Pass sen pas

80. 4

Diagnóstico por imagen

4. Derrame pleural.—Es una manifestación más
bien ara. Suele ser recurrente y habitualmente bila
era. La exposición al polvo de asbesto presenta una.
alta incidencia de asociación con mesoteioma maligno
‘pleural y también con carcinoma broncogénico. La.
Mayor parte de los mesoteliomas ocurten después de
20-30 años de exposick

le se caracterizan por la presencia de masas pleurales
acompañando derrame pleural.

Las neumonías intestiales crónicas, constituyen
un grupo de enfermedades de eilogía, algunas co-
nocidas 0 desconocidas, que se caracterizan por la
tendencia a desarollar fibrosis. ste término incluye

ombres con los que hoy se reconocen son neumonía
y también alveolts Rbrosante.

Los cambies radiológicos son los de una enfermc-
¿dad crónica progresiva, por lo que el estudio de ra
¿lograías previas del paciente es muy importante. Es
muy frecuente que el borde cardiaco sea horroso 0
irregular, En la fass terminales pueden verse espa
los quísiicos más o menos redondeados que indican
¿distorsión de la estructura pulmonar. No es raro que
fen etapas files estas neumonias se acompañen de
Inpertensin pulmonar y corpulmonale, por lo que las
radiografas muestran crecimiento del ventrículo de
techo, ation delas arteres pulmonares en la 2008
central, y escasos vasos en la periferia.

©) Panal de miel (honey coms)

La presencia en el parénquima pulmonar de quis
tes de pequeño tamado, hasta 1 om de diámetro, más
‘9 menos uniformes, redondeados vales, se corres:
ponde con el nombre de panalización o patrón de
“panal de mies. (Fig. 7:15) Para Felson la presencia
de panalización es el único signo radiológico Hable de
fibrosis intersticial. No obstante, puede existir boss
desde el punto de vista histológico, y no identificarse
radiclógicamente e incluso presentar radiograía nor
‘al. Para muchos autores, la presencia de panaliza-
ción, significa lesión destructiva final con fibrosis y
“distorsión arquitectura Severa del pulmón . Es lo que
se denomina pulmón en «estadio final», y probable.
mente esla resultante final de una gran cantidad de

as cuando éstas no curan, en muchas
de lis cuales no es evidente la enfermedad original
Los hallazgos radiológicos de este pulmón terminal
incluirán la pérdida de volumen con elevación difrag
mática bilateral, a presencia de un patrón reticular
extenso pulmonar, unas veces nel otras veces ret
‘clonodular, as como engrosamiento pleural, signos

complicación de la fibrosis inter
motoras espontáneo.

Las causas fundamentales de paralización están
reflejadas en el cuadro 4

ip, 213-1 Les estrato dci
an Ms detain ens orgs
‘Sing meta (had 2 Madre X
LSE m pean malo tra
Sporn pe penis wore
‘State por i on per prods

omar despa E i

81. LS: Pedrosa y colaboradores

3

"|

à

W

Toren
LE Ri ac i Go ac So à
Told de lie cie po

D) Patrón retcotonado

En algunos pacientes existe claramente mezcla de
nódulos y ayas 0 lineas que salen de os nódulos, Este
patrón es más frecuentemente encontrado en secc
‘oss, alveoli alergcaextrinseca, granuloma eosin
filo a como neumoconiosi

Cure

cond

PATRON DE PAÑAL DE MIEL,
ES

FRECUENTES
1. Fo inercial
2 Newmoconons
& scleroderma, parues nodosa, lupa este
‘stow deemed, demonio
5, Novos lessee
Pe

MENOS FRECUENTES
1. Droga
3 Beer boro
$. Gren mer pena
{ Neumanlas por heard
À Puen de öngene

A, Epona angulo

3. CONDUCTA ANTE UN PATRON
INFILTRATIVO DIFUSO

La presencia de un patrón infitaivo difuso obe-
ce a al número de eau que es dificil de precisar
la etlogia de las mismas cxclusivameme por la ra
dioigia. Por cil, es importante que ante un patrón
de exe ipo e euntesi a una sere de preguntas, que
[generalmente extn en I historia cínica del paciente.
{Chad $)

[LESION INFILTRATIVA DIFUSA

ORAN (PAY LAT)

|

Tumor conocio

2, Asociado y cora

| |

3. asis reas

oe (PE
pl
Balcones aora

Sa
Es gon

a

tei a tate Sy ea a
Fore ne ee Es

“Linurgits cercinomaroxa — Reserid a transfusión Sarcoidosis i

ne Rema =

Res ad

82. 8

EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS Y
QUISTICAS. CALCIFICACIONES

TORACICAS

DR. €. $. PEDROSA

http://booksmedicos.blogspot.com

LESIONES CAVITARIAS
Y QUISTICAS

1. DEFINICION
2, SEMIOLOGIA GENERAL
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES

1. DEFINICION

Se conoce con el nombre de cavidad pulmonar una
“zona definida de pérdida del parénquima, limitada por
una pared y rellena de líquido o are. Los quistes, por
‘otra parte, son lesiones de paredes finas, habitualmen-
e no inflamatorias, que pueden presentar cavitación
en su interior

Las cansas más frecuentes de lesiones caviturias y
quistcas están reflejadas en el cuadro siguiente:

“Cure 1
Teresa
carcinoma broncopénco
ets

Linfomas

qee]
js

Zinn

Gusts inrapulonarss(hiaceo)
Bronca

Linge y Japs

2. SEMIOLOGIA GENERAL.

La mayor parte de las lesiones cavitarias son se-
cundariss a la presencia de necrosis y à la expulsión
del material necrótico por los bronquios,

Las cavidades pucden presentarse rellenas comple»
tamente de líquido, en cuyo caso se identifican como.
una masa sólida y por otra parte pueden vaciar su
contenido y presentar niveles hidroaéreos, La demos-
tración de un nivel hidroaéreo, es el signo más firme
de la existencia de una lesión exvitaria intrapulmonar.
Ocasionalmente pueden estar completamente vacías
de líquido y ser sólo visibles por la detección de la
pared. (Fig. 8-1.)

A) Cavidades pulmonares.

3) La historia clínica es importante en el análisis
de las lesiones cavitarias pulmonares. Ast a presencia
de cirugía previa, por tumor maligno, debe sugerir la
posibilidad de metástasis cavitaras. Si la cirugía ha
sido realizada en el período inmediato a lu aparición
de las lesiones cavitarias, la posibilidad de infartos
pulmonares múltiples y abscesos pulmonares por as
piración o de tipo hematögeno debe ser considerada.
El traumatismo previo con laceración pulmonar y he
‘matoma secundario también se puede obtener por la
historia cínica. presencia de enferme-

‘alcoholismo y alteraciones de la
:n la presencia de abscesos múlti-
ples. El antecedente del uso de drogas por vía endo-
venosa debe ser considetado como dato importants
mo en la posible presencia de infartos sépticos mül-
tiples.

b) Tamaño.—Las cavidades pulmonares de tama-
fo pequeño son habitualmente bronquicctsias, aun-
que también pueden ser abscesos hematógenos. Por
el contrario, las cavidades de gran tamaño veurren en
el carcinoma, los quistes, las bulls, los abscesos, la
tuberculosis y las seudocavidades por empicma pleu-
ral

©) Forma.—La mayor parte de las lesiones cavita-
ias son más o menos redondeadas. Sin embargo, con.
viene recordar que la tuberculosis adopta con frecuen
cia formas no cumpletamente redondeadas, pudiendo

83. C:8. Pedrosa y colaboradores

rc y ein ésomérooe (AD)

contra cavidades altamente irregulares, tang
es, ele

4) Pered—1a pared de ls cavidades puede ser
my fina como ocurre en las balls yen los quistes o
Francamente grucsa, como ocurre en los carcinomas
primarios y metastasions, as! como en la enfermedad
de Wegener. (lig. 83.)

Las lesiones que tienen habitualmente pared grue
sa están expresadas en el cuadro 2. Las de pared fina
en el cuadro 3.

urna prima de pulmón
2 Gramma toscano
a

noma

— comelomerado sto
sons

—nimaloma de West

Dn RE fa eT

Las características del interior de La ¡sión también
son importantes. Un borde interno icepul

cavidad sucre la presencia de lesión tumoral, ya
carcinoma o incluso metástasis. Por el contrario, un
Borde interno mal definido, pero sin nódulos visibles,
es frecuente en el absces de pulmón. La mayor part
de los quistes tienen borde interior lio. (Fig. 8-4.)

©) Niimero.—Las lesiones solitarias obedecen ha-
bitualmente a I presencia de un carcinoma
món, absceso pulmonar, hematoma, coma, quiste
broncogénico. Por el contrario, las lesiones múltiple
incluyen metistais, Dulas, bronquiecasss e incluso
tuberculosis

La etiología de las lesiones múltiples quísicas de
pared fina está reflejada en el cuadro siguiente

1) Contenido. —El contenido de una lesion cu
ria es altamente importante en el diagnóstico irc
‘Gal de la misma. La presencia de líquido en el interior
Face que pueda verse completamente rellena 0 con un
nivel hidroaéreo. Es muy importante la presencia de
{ina masa en el interior de una cavidad, llamado por
Felson «signo del menisco». Las causas más frecuentes
est reflejados en el cuadro 4

84. m Diagnóstico por imagen

ego pane end sto na
AS

Aca pede eshte pue lei

Y

2 MÁ

Fe, 83-—Crowr ea pa bdo. La fi. mc ped inc rad ps.
air end (ha) La i msc oat pred gues sm pn Sr a de O irae),

85. 8. Pedrosa y colaboradores

‘ea a

3) Siuación.—Si bien la mayor parte de ls lesio-
Ines cavtaras pueden ocurrir en cualquier pare del
Pulmón, no hay duda de que algunas tienen preieren-
¿ia por ciertas zonas. Las lesiones tuberculsas cavi-
Faris ocurren més frecuentemente en los ápice, así
como en el segmento apical superior o segmento 6 del
lóbulo inferior. Por otra parte, las bulls poster
ciales también ocurren en los pices pulmonares. Por
el contri, son frecuentes las lesiones basales en
bronguieetasias e infartos

El secuestro pulmonar tiene una predilección por
el segmento posterobasal de ambos ISbulos inferiores

N) Alteración periviari —La mayor parte de
las lestones cavitarias no presentan alteraciones del
parénquima circundante. Ello ocurre en los quistes,
fn las bulas, en as metásass incluso en el arc
noma primario de pulmón, Por el contrario, e fre.
fuente cer grado de condensación alrededor de la
Exvtación en a tuberculosis, abscesos, neumoconiosis
incluso carcinoma,

3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES

La tuberculosi pulmonar es probablemente lacs
sa más habitual de lesones cavitaris de pulmón, Elo
Se produce por a evacuación de material necrótico al
interior del bronquio. Las cavidades pueden ser mi

49 Goin iS puck wens rts alamo PA [Jo e neato de pl

habitual es os segmentos apicale de os Ibulos 3
y el apical superior de los lóbulos inferior,
frecuentemente la vidad presenta un borde
irregular con el grosor de 2 a mm ys frecuent la
presencia de lesiones de consolidación su alrededr,
fe. Es importante cl hecho que, no inhabitualme

fn el campo pulmonar contrario, en la zona media
pueden observarse también pequeñas lesiones, pro:
ueto de la diceminacion broncógena, por aspiración
de los contenidos de la cavidad. También es impor.
tante observarla presencia, en los cortes tomográf-
cos, de un «bronguio de drenajes de In cavidad
(ges)

Las bronquiecaras quística pueden afectar a uno
9.3 més lóbulos o segmentos pulmonares. General.
mente, la radiografía muestra, lesiones quíticas entre
1y 26m de diämetro, de pared fia, más frecuente
mente en los lóbulos inferiores. Pueden infectarse se
cundariemente, existiendo consolidación à su alrede
dor. No es raro que la radiografía posteroanteror, al
ser efectuada en bipedestsciön, muestre pequeñas
cantidades de líquido, en la pate inferior de las cai
dades (enidos de paloma»). La broncografía es diag
néstica, demostrando el relleno de las mismas.

El carcinoma pulmonar periférico puede presentar
se con necrosis y por tanto como lesion csvitaria. La
pared suele ser muy iregular y gruesa, viéndose in
uso nódalos en la misma, hallazgo importante, en el

iagnóstico de enfermedad maligna

86. ‘Sane aun eda) ws de ae coe

so Diagnóstico por imagen
Contra Comte
MULTIPLES LESIONES CAVEPARAS CAVIDAD CON MASA DENTRO,
1. ENFERMEDADES CONOENITAS 1. MICETOMA
— Digi rocas Este TB
Zone Se Won Bonnes
Matane censos qua = Aneto
2. ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS sue
ren blo eos
= roma gua Zone
3. LESIONES INFECCIOSAS 2 cono
Nitto pansements se
3. PUSESPESO
4. ENFERMEDADES PARASITARIAS Brongn,
— quico ios
5. ENFERMEDADES EMBOLIGENAS + TEJIDO NECROSADO,
—rrontocmboleno pasar
Epa eps ‘ape Dns naive
6, ENFENMEDADES NEOPLASICAS $. MEMBRANAS RETENIDAS.
Metts homer One meds
Papa aras 6 NODULO MURAL
Ze Farinoma
7. ENFERMEDADES AUTOINMUNES = ma,
ie mais en
— ranma de Weyer OTROS
cee aria de Rasen
— tags de écarts cite de Watt
9. ENFERMEDADES DF ORIGEN DESCONOU La ms frecuente de estas lesiones es el micctoma
po Este est compuesto de masas, más o menos rodon-
So “cada, de asperglls fumigar, que se desarrollan
Z Sn une cavidad previamente exitale. Habitualmente
Gsm la cavidad tien paredes finas y en su interior puede
vers el micetoma. La realización de radiografías en
= its laterales muestra la movilidad de la masa
en el interior de la cavidad
Los infartos pulmonares cavkan con cera frecuen
«ia, Si bien el infaro de wromboembollsno habitual
puede caviar, es mucho más frecuente en el infarto
Sépuco. Le mayor paste delos eafermos que presen
tan hoy infaross£päcos möltipes cavitados son dro:
adictos. La situación periférica, su cusitción y mul
Uplcided deben hacer sospechar et entidad s bien
las endocarditis, ls tromboNcbi séptica pévices ©
inciso dela yugular inter, secundaria a un absceso
perimiglalar, pueden producir los mismos llos
La espergiln es e Isión pulmonar secundan ai
pergilume, habtuelmente un organimo. inocuo,
poro que puede cuusar enfermedad pulmonar impor:
tante. En el momento actual se reconocen cuarr pos
fundamentale de isperloss: la asperglosts aéreos
que ocurre en enfermos con ipersensiiidad, en pul
thones normales a en enfermas con asma, y que ra
= ingräfieamente tene impactos mucosas con infiltra
Ne ES Len wero dl vi et won culo dos recurrentes quese pueden cavitary tambien pre
te das as acen bel as pet Go ef er pe

sentar micetoma en su interior. La aspergilosis som
Invasive, que sueo presentar en individuos con es

87. CS. Pedrosa y colaboradores o

{ado inmunolögico normal o con mínima inmunos
presión, como puedo ocurren alcoholismo, debit
ón por enfermedades como la sarcoidosis y que pre.
‘ents inflados crónicos en los cues también puede
presenta cavitición con miceloma acompañante.
Ls llamada aspergilosis no invasiva, que ocurre en
sujetos de inmunidad normal, sobre pulmón alterado
Sun unn cavidad preexistente, Es el caco tipico del
micctoma movible en el interior de une cavidad pul.
mona. (Fig. $6) Por último, la aspergilosis invasive,
que puede dale en la forma primaria y la forma
secundan. La forma primaria ocurre sobre pulmón
normal en individuos con estado inmunológico normal
y Fadiogräheamente es una neumonía que progresa
Tápidamente y que puede formar una masa inracav-
ari de pulmón necroizado, Los hallazgos están su.
mariados en el cuadro 5

Er eg
A Re

TIPOS DE ASPERGILOSIS,

Mises Norma Inmunsegrsie onuncsureie
| vere ENS

|

Farms aos Er a e

1 |
paco mec Miron Infanti oa nein de ve
Rime Pret con femal de palo (nen)

88. iagnásic por imagen

CALCIFICACIONES
TORACICAS

DR. C. $. PEDROSA

1. FISIOLOGICAS
2. INTRAPULMONARES

3. PLEURALES

À. MEDIASTINICAS

5. DE LA PARED TORACICA

1. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS

La calcificación fisológica en los anillos catlagi-
osos de la tráquea y de los bronquios principales es
na variante anstómica, ya que suele aparecer con a
edad, siendo abundantes en los vejos. (Fig. 87.)
También de modo fisiológico aparece calcificación de
los cargos costales, sobretodo de os inferiores. En
las mujeres es más frecuente la calificación costal
«cemral», en forma de pico, mientras que en los v
ones es Hecuentemente «marginal», en forma de dos
picos caliicados que sobresalen de los bordes supe:
Fore inferior de las costs.

Dentro de les llamadas fisiológica, hay que incluir
la calcificación del arco aórico como demostración de
la arteriosclerosis y que prácticamente no aparece en
individuos jóvenes, siendo frecuente a medida que
“avanza la edad

2. CALCIFICACIONES INFRAPU

MONARES

Las csusas más frecuentes de caleficaciones intra
pulmonares están reflejadas en el cuadro

CALIFICACIONES INTRAFULMONAR

A) INFECCIONES
Tres
Bean
‘tomo (ar)
eo (es).
It aig a
Geer ero
etn (ara)

5) TUMORES.

9

enanos
Rens AV

Mesa oseorrcoma
conto
senora ee
Crenoma pumomatoso
Ca pulmón (pa de cación evi)
(©) ORIGEN DESCONOCIDO.
2 Goerotios
e Mois ans (rs)
8 eo (cra)

1) OCUPACIONALES.
2 Sem

E) METABOLICAS
1. Hpepeniroiine
3 Hiperrennoss D
À Alznmceain LV. de sio
À Ostopate palomar

FI PARASITARIAS

le. 57. Catiiccions Il

Ein mee ra nee à
AS

89. €.5, Pedrosa y colaboradores

»

Las lesiones calefcudas difusas ocurren frecuente

mente en histoplasmasis, siendo aparentemente muy
aras en tuberculosis millar. Sin embargo, hay Calaf
«caciones diseminadas no miliares de pequeño tamaño
que ocurren frecuentemente en mherculois. Son fre
uentes as calificaciones de pequeño Ermaño dise
dus por ambos campos pulmonares, después de la
‘neumonta por varicela,

Ten granadomas pulmonaresclcfican con frecuen
ia. El más frecuente es el complejo tbercaloso pri
mano de Ghon, que deja habitualmente una pequeña
Sombra, densa, caliicada, en el parénquima pulmo:
ar y un foco hilar de calcificación residual del com
ponente adenopático del complejo. (Fig. 84.)

Tos granulomas tuberculosos presentan frecuente-
mente calcificaciones, que son unas veces visibles en
la radiografía simple, pero otra, es necesario el uso
de tomografias para su demostración

De los tumores malignos, las metástasis dl uneo-
sarcoma y del condrosarcoma, pueden presenlur cal
cicaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse

y

Y]

Ar ren mono ea
gio de dente ac pis decile 2 Hama
icons en «palcos de males ans sion (Deo)

en metástasis de carcinoma coloide y psamomatoso
Los más frecuentes son los adenocareinomas mucino-
os y papilares de tiroides, ovario y tracto gastoimes-
tinal Por otr parte se pueden product calificaciones
distróficas en metástasis neeröiens, sobre todo des.
pués del tratamiento,

La osifiación pulmonar ceurre en la lamada os
sopata pulmonar, que se asocia generalmente a le
siones Hneales, que afectan a un área concreta del
pulmón y que tienen forma reticular. Suele darse en
Viejos, Hay nódulos pulmonares sificados en eseno
sis mital reumática, sobre todo en las bases pul

‘La presencia de calcificación múltiple pareaquima
osa es tipiea de la llamada mieroliasis alveolar, que
es una enfermedad frecuentemente familia y que pro
‘duce lesiones extensas pulmonares con poca epeicu
sión cínica. En genera, las lesiones 10 Megan hasta
la periferia, por o que la pleura aparece como una
sombra negativa, con una nea nears ale
gran densidad que
es. (Fig. 89.)

3. CALCIFICACIONES PLEURALES

Son cas siempre secundarias lesiones pleurales
previos, como puede verse en el cundro 2

can pia ng ea eed co ad
Geass ects tenance a
ie pnw Ener gus cnn sn

90. Diagnóstico por imagen

Cadre 2
CALIFICACIONES PLEURALES

En general, la calcificación ocurre en la zona dela
pleura visceral, por lo que se visualiza separada de la
pared torácica. (Fig. 810.) Las radiografías pueden
mostrar la à de densidades

ma geográfica, distribuidas por ambos hemitérax.
Cuando son visibles en perfil, aparecen densidades
marcadas a nivel de la pleura torácica o pleura

dafragmática.
Tas calificaciones en ambos diafragmas han sido
¿escritas fundamentalmente en las ncumuconioss de

dus a asbestos, tlco, mica y baquelia. Son Bat.
rales, y cuado se ven en le pleura difrugmática
in una forma curvilinca que lus distingue fácilmente.

Fe, 210 —Catitcacones lee y estelle En
cor abc seta do Pak ehem Shoe
Re arme en ty o

nn re Sel ba ape

ch ates parte oa de

4. CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

Las calcificaciones medistínicas, tanto curdiovas-
cures como del propio mediastino, serán estudiadas
en sus respectivos capítulos. À modo de resumen, se
presenta el cuadro siguiente con la causas més fre
cuentes de calcificaciones mediastínicas

Conteo
CALIFICACIONES MEDIASTINICAS

2) GANGLIOS NO TUMORALES
17.
À Promos

2) TuMoRES
1. Adams rides
2 Tornos
À Dome
À Gunghoneromns
$ ajena German)
©) cARDIACAS
1. Ancora y sort iin
PT)
À fade
$. Vilas són
3 cai (ps nao)
10. Ania coran
12 Does pees

) TRAQUEALES
1. Trchepat anis

range, Sanar

5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA

“Aparte de las calcificaciones ya descritos en los

lagos costales, pueden verse frecuentemente cal
Cificaciones en la pared, Un resumen de las causas
fundamentales de las mismas está en el cuadro si
auiente

Genes erica (are y dlc)
Miss oca

Cam sera

pd A

91. 9

EL TORAX: HIPERCLARIDAD
PULMONAR. LESION HILIAR

DR. €. $. PEDROSA.

http//booksmedicos.blogspot.com

HIPERCLARIDAD
PULMONAR

1. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
2. HIPERCLARIDAD BILATERA

La disminución de la densidad normal de los pul
moues se conoce con el nombre de hiperclaridad ©
hipertransparencia pulmonar, pudiendo ser uni o bi-
lateral. Como la densidad que produce la imagen ra-
diolésica pulmonar es debida a los vasos pulmonares,
la mayor parte de las lesiones que vamos a estudiar
está producida por la reducción en el calibre del árbol
pulmonar arterial, ayudado por la existencia de hipe-
rinsuflaciôn o destrucción pulmonar.

1. HIPERCLARIDAD UNILATERAL

Estas lesiones pueden dividirse, de acuerdo con
Fraser, en tres grupos

a) Aquellos casos con vasos periféricos pequeños,
sin insutlación y con un hilio normal, que casi siempre
corresponden a alteraciones vasculares

6) El grupo con vasos periféricos pequeños. sin
insuflaciön y con arterias pulmonares aumentadas,
casi siempre secundario a la presencia de trombocin"
bolismo pulmonar, y

©) El grupo con hipersinsuflaciön, vasos periféricos
pequeños y un hilio pulmonar normal, que son los
casos de enfisema destructivo.

En cualquier caso, la hiperclaridad unilateral puc-
de dividirse de acuerdo con la etiología en los siguien-
tes grupos:

Cadre 1

HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL,
CAUSAS

ESPUREAS
A) Mastectomia

1B) Atria unter de pectoral
©) Excoliss

DJ Rotación de la radiografía

JE) Pulmön denso contralateral

CONGENITAS
A) Síndrome venolobar

D) Ares bronquial congénita

©) Apcnesia © Hipoplain de a arca pulmonar

1D) Nacimiento de arteria pulmonar ¡quien e a derecha
E) Eslisema lobar conpeni

ES Dustus arteriosus persktente (quiro)

ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCCIÓN BRON:
QUIAL CONTRALATERAL

A) Atelectaia obstructs,

1B) Pulmön estr

©) Resección pulmonar

1D) Agenesa o hipoplasi pulmonar

ENFISEMA OBSTRUCTIVO LOCALIZADO
A Cuerpo extraño

8) Tumores

© Coágalos sanguíneos

D) Moco impactado.

E Compresión extinseca (ganglios)

F) Enfermedad obsttutve erica son predominio uniter

ALTERACION VASCULAR
Ay Tromboembolism si infant

+. ALTERACION PARFNQUIMATOSA,

A) Sindrome
5) Bulls
©) Neumatocle

ser James MacLeod

‘CAUSA PLEURAL
À) Noumotórax

Extra de ras

92. Diagnéstico por imagen

A) Lesiones espúreas

Las lesiones espúreas, que producen hiperelaidad
pulmonar umistral, pueden ser debidas a a pérdida
He os ejidos blandos de la pared del trax, cuya causa
más frecuente esla masteciomia radical con resección
fel masen pectora, También puede vere en a au-
encia congénita atrofia del misculo pectoral 18
roti pueden ocurnr en enfermos con poliomi

La presencia de escolsis torácica importante hace
que el pulmón, en el lado convexe de la escoliosis,
Aparezca muy transparente en comparación con el
eOntralateral Asimismo Is realización de una radio
grata en la que exste un componente de rotación
importante puede hacer que exista diferencia en la
laridad de ambos pulmones

B) Enfscma compensador a obstrucción
Dbronguial contralateral

La insufación de un pulmón ocurre cuando éste
tiene que ocupar un espacio mayor de lo habitual. Por
tanto, puede ocurrir en e caso que exista una pérdida
importante del volumen parcial o total del pal
contralateral, como en tesecciones pulmonares,
Pulmón destruens, en atelectasis obsteuctivas com:
Pletas eon fibrosis crónica pulmonar, et

Las raiografas en ests casos muestran la exis
tencia de un pulmón aumentado de tamaño, hiper
transparente, con una sombra ar y distribución vis
«cular normales, El medhastino puede estar desplazado

‘Siem tagt (1) Bat el bomen dre

hacia el lado contralateral y suele haber hemición
«pulmón contra

unge
Y por debajo del areo de la nor. (Fig. 9-1)

©) Alteraciones congénitas

E llamado s/ndrome venolobar, también síndrome
de la imitar del puimón hipogenetic, consiste en
la hipapasia parcial del pulmón derecho y de la act
vidad puimonar derecha, con destocardia y alteracio
es del árbol bronquial, muy a menudo con una ima.
gen en espejo. U's recieme la presencia de retomo
Venoso anómalo del pulmón derecho à la vena cava
interior, Desde el punto de vist radiogrfico, muchas
veces, a vena anómala puede verse como una sombra
alargada, densa, curva, que desciende hacia el diaiag-
ima, a Is derecha del borde cardiaco (signo de la
imitarras) El pulmón puede presenta hipeteansps-
rencia debido & la oigohemia existente, con vasos
pulmonares periféricos escasos.

La aresia bronquial congénia es una anomalie
ara, que ocure mis frecuentemente a vel del Dron-
ul segmentaio apicoposteror del lóbulo superior
izquierdo. Debido ala secreción de moco en el árbol
‘ronyuial más all dela obstrucción, se ita el bron-
(quo, lo que produce una sombra de partes blandas
tien definida, frecuentemente cita, visible por en-
«ima del hill en la posición anatómica normal del
bronquio apionposterior.

93. ©. $ Pedrosa y colaboradores

La ausencia 0 hipoplasia de ta arteria pulmonar.
produce un pulmón bipopláic de volumen reducido
Son circulación broaquial. El pulmón es frecuente
mente hiperclaro, sin que e vea habitualmente atra
Pamicnto aéreo.

TE enfisema lobar congénito es una enfermedad
vara, que se disguostica habitualmente en la edad
temprana de la vida, No es clara su causa, si bien
parece existir cierto prado de colapso espratorio anor-
mal dela pared bronquial. Ocusre mis frecuentemen-
le en varones y los síntomas predominantes son los
deldstess respiratorio e ls primeros dias de la vida

a radiograf de toria muesta un lóbulo hiper
transparente © hiperinsulado, que ocupa la mayor.
parte del hemitórax y que produce desplazamiento
Iuediastínico hacia cl lado contralateral. (Fig. 92.)
[Este desplazamiento es más marcado en espiación
Es freevente Ia presencia de unomalas cardiacas con
génits asociadas.

1) Enicema obstructivo

La oclusión parcial de un bronquio puede producir
‘un mecanismo en válvula que permit al ive entrar
‘durante la inspiración, pero impide la salida correcta
del aire durante la expiración. La lesión puede afectar
un lóbulo 0 a un pulmón entero, Cuando afecta a
un 16Dulo puede existir atelectasa del lóbulo adyaces-
te, por obstrucción bronquial completa, como ocurre
<a algunos casos de cuerpos extranos.

El estudio radiológico muestra en inspiración el
desplazamiento de las estructuras mediastincas hacia

ng. 92. Mer pen ca

Set Sl en poss coat
since co fdas a come er
IAS
mine cs

«tdo contrario e lalsión, que se hace muy marcado
“urante la espiación. EI datragma suele estar dep
zado hacia abajo y no asciende en a espración, mien-
fas que los espacio Intercosales pueden estar tam
bien ensanchados.

a realización de radiograis, por tato, en inspi-
ración y espiración es esencial ara demostrar a ets
lencia de cnfsemo obstructive localizado, que contr
‘muri la presencia de arapamiento aéreo en el interior
‘el pulmón o lóbulo, La fuoroseopia con intensifica»
(dor de imágenes puede ser necesaria en casos de duda

Teas cunas más frecuentes de enfisema obstructivo

os ineabron
‘ails como ade nes granulomutosas il
matoris, carcinoma de pulmón como causa más bien
Yara ya Compresión bronquial exinseca por ganglios
“umentados. La presencia de coágulos o moco impac
tado como cuusa es excepcional. (Fig. 92,

E) Alteración vascular.

El tromboembolismo pulmonar sin infarto puede
producir hiperelardad pulmonar. llamado «signo de
Westermatke, por obstrucción de una arteria pul
ur principal. (Fig, 9-1) La oligohemia pulmonar pue
‘de ser sutil, pero ise asocia à un aumento unilateral
‘considerable de la sombra hilar por crecimiento dela
Arteria pulmonar, puede suger el diagnóstico. La
send de radiografías previas, en las que se com:
prucbe el aumento súbito de tamaño de la arteria
Pulmonar, es de suma importancia en el diagnóstico.

94. "Diagnóstico por imagen

D a
sas
nme
ee
em:

[2

F) Alteraciones parenquimatosas

El llamado sindrome de Super James MacLeod,
también conocido como pulmón hiperclaro unilateral.
sects habitualmente a un pulmón completo, aunque
pued afectar a un solo Iáblo. Si bien par algunos
tiene origen congénito, parece que en la mayoría de
los cesos evite enfermedad bronquial inflamatoria en
la infancia, de origen bacteriano © vial. Los pacientes
pueden permanecer asintomáticos durante práctica:
Frente toda so vaa,

TE estudio radiológico muestra un pulmón de t=
maño normal pero hiperclao, en comparación con el

tres
re
Po an

contralateral. Existe atrapamiento aéreo en el lado
"normal en I cspiración profunda, parecido al que se
ve en el enfisema obstretva,

La presencia de fulls unilaterales, ya sean peri-
ricas (eblcbss) 0 profundas (bulla auténticas») puc-
en producir una imagen radiológica de hiperclaidad
unilateral

G) Causa pleural

El neumotórs espontáneo es frecuente en varones
normales, sobretodo ente la tercer y ear décados

95. LS. Peds y colaboradores

dela vida La cana más frcuent pacos nei en
de otra de un cc penton. La dome del
eumendran es mar en mbox aos, endo muy
ro bora

Ein numerosas causas además de as ul que
pueden ser l most dela een de neumowian
Shontaneo y que evn agrupadas en el caro Ne
ete

La prscn de enfermedad crónica oharucava
pulmonar copeciaenteenfsems y Drogue, pro.
Thee netmotoranepostaaco, que absente
Sein ante on 8 9 05 años de ed y que esla
Struma cau en econo de neumorras. ÉS una
Spiación pave que puedo levar alo respiro:

Ente Ine enfermedades intersiiles pulmonares
desir la cuen de sumo ala ocios
Fe 50 dels acte)

as neoplasias soma, sobre todo los sro
as. prödieen mesas pulmonares que pueden
Compare con neumotérat En union lneuno
{Siok puede ser € primer Meno de a existence de
mess pulmonar, que de ora manera no son
vies

Halcgos radiológicos —Ls halagos rl
cos pueden variar consierblemente dependiendo de

la existencia 0 no de colupso pulmonar, neumotórax
a tension, ete (Fig 95.) La radiografía de tórax en

CAUSAS DE NUMOTORAN

2. ENFERMEDAD CRONICA ODSTRUCTIVA
PULMONAR

LESIONES INTERSTICIALES PULMONARES.

N Be mer ts
©) Hisiocoss X
D) Engins

4, NEOPLASIAS
$. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

6 INFARIO

7. EMBOLISMO SEPTICO

3. NEUMOTORAX CATAMENIAL

9, TRAUMATISMOS

10. BAROTRAUMA (VENTILACIÓN MECANICA)

3

Tig. 95: Neumetóas epoca ie. La inc pera del pus lado sar pete en lo a pr

pan later rp) ts pr ex de

i ee re pido] Mics pend eL
SRE noch EEE Re ake pes re pa mus sate

‘pat cour mat a ar QU pac por ul

feat pontine maa. La hierar anaes

‘puma Pe que pure opens Jel amo Se menes ica ssi es

96. 9

Diagnóstico por imagen

proyección posteroanterio, mostrará la existencia de
la línea fia, producida por el margen cxleno de la
pleura visera, separada de la pleura parietal a nivel

ción puede sr diagnostic
Tin presencia e neumotoax mare, pulmón
se comprime de fomna cas comply, reduciéndose
tna mara nie del Bio, donde fa esos se
puede isinguirperfetamente los marpnss e ls
Üerete lóbulos La auseei de au cn sa meros
rdc un pln on densidad aumeninda, a secos
fon broncograma cosmo ay abandon:
mal
* El colapso pulmonar no sic

de áreas sesiduaes de contacto pleural puede producir
una atelectasi no uniforme, Asimisma pueden existir
teas de adherencias a la superficie pleural que imp
dan el neumotórax completo. Ta presencia de una
pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural pue”
¡e producir un menos en a radiografía en bipedes
tación con, incluso, un nivel hidroaéreo,

‘Cuando la rotura pleural tiene un efecto en vil
la, se produce el neumotórax tensión, que expande
marcadamente el espacio pleural, Las maifestaciones
raciolóueas incluyen a desviación mediasinca, In de
presión diatragmática y la expansión de la caja to.
en

Ta expansión rápida de neumotórax puede produ
cir edema pulmonar unilateral después de la reexpan-
sión, loque parece ser más fc que ocurra en pacien.
tes con neumotórax de larga duración.

2. HIPERCLARIDAD PULMONAR MILATERAL

Las eau más frecuentes de hipercoridad pulmo-
ar bilsteral están resumidas en el cuadro 3,

Las enfermedades del espacio afro on a causa
is imported la euere de npercaread pul
mona Mendo la enfermedad ofertan crónico a
‘una minresuente de as miras. Dent del tr
‘to de enfermedad obtractva se recenocen habil
trent rompu rie, el enema palomo, as
roque y ama. (ig 96)

A) Bronquitis crónica

La definición de brongultis crónica es clínica y
habitualmente se acepta que es un enfermedad, car
racterizada por tos productiva crónica, que ocurre por
lo menos en tres meses consecutivos, durante por lo
menos dos años sucesivos. El disgnóstico radiológico.
es francamente dificil. Aproximadamente un 50 % de
los pacientes tienen radiografías de tórax normales
Cuando la radiografía cs anormal, muchos de los ha.
lazgos son similares alos que se encuentran en enfer

MIPENCLANIDAD PULMONAR BILATERAL
(uy

Lans
A
A
ne
secon
Se
et
à terion eon
Mar
gece
Beer A
q
de
E
PES
A

‘mos con enfisema, existiendo insullación pulmonar
Pueden verse densidades mal definidas, de pequeno
amamo, distribuidas por los campos pulmonares, pro-
bableminte secundarias ala presencia de oomsolida.
ción de pequeñas Areas y cicatrices de inflamación
interior. La presencia de Sombras lineales, que pue.
‘den representar areas de fibrosis, de bromquicctastas
‘© bordes de bullas pequeñas, ha sido discutida con
frecuencia. Se han descrito ls llamadas aíncas de
tranvía» (tramiines), definidas como estructuras tub
lares con densidad aumentada, que se visualizan fon:
damentalmente en los campos medios pulmonares,
Cerca del borde inferior del hilo, Estos hallazgos no
parecen ser un signo radiológico muy fable. Las some
bras broncovasculares aumentadas, también amadas
pulmón sucio» (dry ches), parecen ser frecuentes
En bronquitis crónica. Ls probable que estén causadas
por la presencia de bronquios diatados y artis pul
monares prominentes combinación de ambas costs,
El «pulmón sucio» se puede asociar a oras allerucio-
es, como fibrosis perlbronquial no especia, met
‘asi intangtics y bronquiectaia,

La broncografía es diagnéstica enla bronquitis es
nica, s bien nose hace frecuentemente. Cuando ee
relleno de glándulas mucosas en la pared bronquial,
el diagnóstico de bronquitis crónica ex firme. Estas
pequeñas colecciones de cunirste, en comunicación
‘directa con la luz bronquial también han sido deno:
minadas divetiulosis bronquial

97. CS. Pedrosa y colaboradores

9

B) Enfisema

Se define el enfisema, como una alerción del
pula, caracterizada porel aumento en tamaño més
Sila de lo normal, de fos espacios aéreos distales al
Brongui terminal, Sebo à distacin e desiru
ción de sus paredes, E a etciog dela lesión se ha
Subrayado la polución, l inf, actes, hi
Bio de fumar ast como [actores genéticos

Desde hace alos, se conoce la asociación de en-
ermedud cónica observa pulmonar yl dei
Ga en el sueco dela enzima alfLantitapsins. Esta
cie pares ser heredada como tn ago aut:
Simin reso, Enindvios homocigótios pued
xxi un nivel muy ajo, en el suero, de dicha enim
y presenta cfermedad crónica obsruiva pulmonar
Ben un 50 ds o aces,

Desde el punto de vista anatomopatolgico el en-
fsema se divido dependiendo qué parte dl puimón
Sea in aleta. Si se recuerdo que «lacio pulmonar
Le define come el bronquiolo terminal yl estructura
pulmonar que de él depende, el enema se denomina
Panaciar cuando destraye odo el pulmón distal al
Éronquolo terminal. Cuando leise destruye se
Tectvamente parte del pulmón distal al bronquioio
terminal se denomina también centaine”

Ln el enfisema panacinar se presentan tes tipos
fundamentales de halagos sadolegcos (Hg. 97)

RE 9 Dipesncomapu nicas
O sos min pon cmo du en de
iS pines (Ao de da pl
nero legacy cms pr D
Ar dede de
o bet pleas ae Opera:
‘ic deat pnt doce caine

à) Hallazgos en los campos pulmonares.—Fxiste
‘en general una transparence aumentada en el pulmón
y puede demostrara: ocasionalmente la presencia de
bebe y bulls, El cheb es una coleción de aire que
cure entre ls capts de la pleura visceral, mientras
Que la bulla se define como un espacio enfsemaroso,
de diámetro superior a 1 em y que representa un
Ióbalo pulmonar secundario distendido o un grupo de
Aébules afectados por enfiscma panaciar

+) Hallazgos «nivel dela pared torácica y diafrag-
ma. El enfiema se usoca frecuentemente la pre
sencia de aumento del diámetro anteroposterior del
trax con un esternön prominente, generalmente en
Su parte superior. La presencia de Inperinsufación a
hive del espacio resroesienal es un hallazgo impor
tante que aparece en el enfsema,

‘Los diafragmas suelen er bajos y aplastados Ne-
ando a poder estar invertido, En le superficie delos
Inismos, pueden aparecer como serraiones, que pue
‘den estar causados por Areas de retracción local y
tdhorencias pleural.

©) Hallazgos cardiovasculares, Los hallazgos ine
‘luyea un coran pequeño y verical que ha sido
Considerado por mucho tiempo, debido a a existencia
¿e aumento relativo del tama del tórax, Sin embar
30, parece probable que exista descenso en el tamaño
ci Corazón en algunos casos. De cualquier modo la

98. Diagnéstico por imagen

telación cardiotorácica puede llegar ser de 13, 0
incluso 1.

Las aricriss pulmonares, tanto el tronco como las
arterias principales derecha € izquierda, están recuen
temente aumentadas. Si bien para algunos eto puedo
ser en parte debido a un efecto óptico, debido 4 la
posición vertical del corazón, es probable que exista
cierto aumento de las mismas, probablemente por res
puesta a la pérdida del lecho arterial pulmonar pe
Fitnico

Un resumen de los hallazgos puede verse en el
cuadro 4

MALLAZGOS RADIOLOGICOS

1. EXCESIVO AIRE EN EL PULMON.
‘ren oan ron mare
2 HALLAZGOS CARDIOVASCULARES
— Connie rs y vera
From ds arena pulmonar prominente (ees)
Va pina es

Sem

oy pulmonar. royein
eta at es

a

La presencia de enfisema panlohular que afecta

fundamentalmente a las bases pulmonares, puede ha

‘er que la sangre sca desviada hacia los lóbulos supe

lores, produciendo una apariencia similar ala reds

Kibución, que xs ve en estenoss mitral y en ots

enfermedades que tienen hipertensión venosa pulmo-
1. (Cuadro 5.)

Brain de rin seno pulmonar
Eniemetad ala mia peso dis fa)
la del venue nue) (ale sema br
quo)

Ent bal beat A

Zn rs

monaco socio

{Una forma especial de este enfisema es cl llamado
enfisema bulloso progresivo o también pulmón eva
escente, en el que estas grandes bulla tienen tenden-
ci à un aumento progicsivo en tamaño, basta que se
¿destruye la mayor parte del pulmón, Existe compre:

99. Pedrosa y colaboradores

93

sión de Ins estructuras vasculares por las bullas, que
habituslmente ocurren en los lóbulos superiores, y
que también hacen compresión sobre el resto dei pal»
thn hacia el diafragma y hacia el mediastino.

© Bronquiectasias

Se definen habitualmente la bronquiectasias como
iaaciones permanentes normales de los brouguios,
‘con esputo productivo. Sin embargo, estos hallazgos
pueden ser encontrados también en pacientes con
Fronquiis crónica. La diferencia fundamental entre
ambas entidades es que la bronquitis crónica es una.
esd pulmonar generalizada, mientras que ls bron
quiectass, aunque pueden estar diseminadas por el
Parénquima pulmonar, se consideran como una alte:
Fación localizada,

ara Reid lus bronquiectasas se clasifican en tes
grupos fundamentales. El grupo 3 son las llamadas
Eronquiectasas cilíndricas, en as que los bronquios
están minimamente dilalados, existiendo material pu
fulento en los bronquios pequeños y bronquios.
Siendo normal el múmero de ramificaciones del Arbol
bronquial. El grupo 2 incluye las bronquiectsia va-
cosas, que presentan dilatación bronquial localizada
en forma bulbosa. Hay oblcración periférica bron-
(Gla y está reducido de manera moderada el mümero
de subdivisiones bronquiales vibes. En el grupo 30
‘ronquiectasias saculares o quísticas, existe distorsión
mareada del árbol bronquial con terminaciones sacu-
lares, que se rellenan de scereciones purulentas
(Fig. 98.)

‘La presencia de bronquicctaia es el denominador
común en las enfermedades genéticas que afectan al
Arbol traqueobronquial

La fibrosis quística del pancreas es na enfermedad
muy frecuente que era, hasta fechas recientes, cas
siempre fatal durante I infancia. ES una enfermedad.
genetica, que se caracteriza por la cifunciôn de las
lándulas exocrinas, que afecta aproximadamente à
{ina de cada dos mil personas. Los hallazgos à nivel
abdominal son discutidos en los capitulos corres-
pondientes.

La radiografía de tórax es uno de los procedimien-
tos diagnósticos en la fibrosis quística

La presencia de tapones mucosos compromete las
vías adress, produciendo hiperaireación yío atelecta
Si. La presencia de inflamación produce un engrosa
miento peribronguial (peribronchial cutting), que se
representa frecuentemente como lineas densas para-
Telas, que e irradian desde la zona hilar. Es frecuente
la presencia de bronquicctasi tardíamente en la en
fermedad. A menudo, las densidades o radiotranspa
rencias más u menos redondeadas, que representan
pequenos abxzcsos o bronquiectaias; son el hallazgo
más importante, pudiendo encontrarse sólidamente
‘densa, con are u ocasionalmente con niveles hidroné
eos. Lis habitual a presencia de adenopatlas lilas,
¿que pueden disminui con el tratamiento de la infec
ción. Dado el crecimiento que sucle haber de las ar
{erias pulmonares, cuando exist hipericnsión puto
ar complicando el cuadro, el diagnóstico diferencial
con aumento delos hits pulmonares por ganulis, es
‘il,

La fibrosis quística puede ocurrir en el adulto, ya
‘que la terapéutica actual consigue que bastantes par
«cientes lleguen a sobreviir y alcancen la edad adulta,
La alteración más temprana señalada en la fibrosis
quística del adulto, es el aumento y densidad de las
Sombras vasculares en os lóbulos superiores, as como,
la presencia de cambios quístios. Es frecuente que

dins de Be Lot Seneca i

ed or brea La 2

Lt rc on et a ie me an
a ne abro deco lta). een a dla eo ml de are,

ere tins Jf ale e pum Key erect DD). Loo med (E) Lu ies (UN

100. ss

__ Disgnóstlco por Imagen

‘cura retracción de los ii hacia ariba, secundaria
3 esta alteración. Hay a menudo bullas apieles. El
hecho de que la mayor parte de estos hallazgos
ocurran en os lóbulos superiores, hace que puedan
existir erores con tuberculosis bronquis cr

“asma, La mitad de los pacientes desarrollan cor pul
monale y frecuentemente hay neumonía peribron:
qui. También puede presentar hemopiss y neumo-
Tórax. (Fig. 99)

LESION HILIAR

1. INTRODUCCION
2, SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
3. CONDUCTA RADIOLOGICA

1. INTRODUCCION
Anatomía

La sombra de los hilios está formada por la arteria
pulmonar principal y sus ramas derecha izquierda, los

bronquios principales y los ganglios liníticos de la
zona. Las venas pulmonares de los lóbulos superiores
forman parte de la sombra hilar, pero las venas de
los campos inferiores, que drenan la aurícula iquier
da, son más bajes y por tanto no forman parte de dicha
sombra,

El tamaño delos lies es variable. Sin embargo,
ea más del 80 % de ls cesos, ambos hilos son iguales
en tamaño. Aproximadamente en un similar número
de casos (8%), un hilo es mayor que el otro. La
densidad de ambos ii cs análoga en ambos Indos
(90 % de los cas).

2, SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) EL iio pequeño

‘Cuando un hilo aparece pequeño en relación con
el ott, casi siempre obedece a alteraciones de las
Arteria pulmonares o ala presencia de hiperaircación
a el pulmón correspondiente, Por otr parte, e co:
lapso, sobre todo del lado izquierdo, puede hacer que
al dende desaparece ii ders dela seta

Tas causes fundamentales del hilo pequeño están
reflejadas en el cuadro 1

Fi 99 Fes qa dp Là
a gas

Hyde Le ire ihre: gr pa

ee cl ews
Don

101. CS. Pedrosa y colaboradores

ss

(dre!

DUO.

2) Ange mb de nr ptr
2 ESPACIO AFRO

A) Ene unter

El

15) Ale Goer)

Stare de Meet
3 TECNICA

À) Rotación
pres
3 Gr te pea

‘Cuando ambos hilos som de pequeño tamaño, casi
siempre existen enfermedades congénitas cariacas,
Que de asocian alteraciones de I areri pulmos
(estenosis), Estas enfermedades incluyen la ttralogía
de Fallot, la atresia ticópido, la transposición de los
andes Vasos y el truncus arteriosus.

r, tae

conto en. arian to
ieee a mp cece ps :

13) Crecimiento hil

mite

La presn de u HO grande oheece general
Seca de mans de origen bronquial oa erccimiento
Sanglionar en los gangline de I region bia. (
gra 9-10)

Tas causas más frecuentes de crecimiento une
al están subrayadas cn el cuadro 2

EI carcinoma broncogénico se origina, en aprox
madamente un 40 % de ls casos, en los bronquios
principales y por tanto es frecuente, que aparezca con
‘crecimiento liar unilateral, como primera manites-
tación radiográic. EI aumento en tamaño se acom
paña cas siempre de aumento de densidad

lili grande en la tuberculosis pulmonar es una
manifestación característica del complejo primario en
la infancia. Frecuentemente coexisten adenopatís
meciastínicas. Los halltgos radiológicos incluyen la
lesión parenquimatos una serie de líneas ias, que
de la lesión parenquimatosa avanzan hacia elo y
que reflejen la Iinfangiús correspondiente, así como
Crecimiento hilar por os gansios aumentados.

Eee ein,
Se)

102. unico?

Cos

CRECIMIENTO MILLAR UNILATERAL.
AS

CRECIMIENTO HITIAR BILATERAL
causa

1. INFLAMATORIAS.
A) Tee (pra)
Gen
D) Meoptasms
E) Poe
uc
D Said (2-3 2)
1) Hippie (elermedn de Caseman)
2 costs
A) isoglsmoas|
3. NEOMLASIAS
A) Carcinoma bronco
8) Rogan
©), bronesheotar
D) dome rang
E Med
4 VASCULARES
À) Dilatación trono arena pulmon (ne)
D) sala arena,
©) Conmación amor pulmonar
D) Tromboembotene
5 ESPUREAS
A) Mis mesi
D) Neuman

Tile, Raster» Fao, Fa

©) Crecimiento hia bilater

Como en el caso de crecimiento hilar unilateral,
las principales eausas que pueden producir Mio gran
des en ambos lados, pueden ser de ongen vascular.
liníático o más raramente bronquia

Las causas mis frecuentes exan subrayadas en el
cuadro 3,

De las neoplasias deben destacarse los linfomas
¿e los cuales el lintoma no Hodgkin es con mucho la
causa más frecuente de adenopatias bilaterales. Suele
“acompañarse de adenopatias meciastínicas y tabi
de derrame pleural. La leucemia también puede as
cars a adenopatias bilaterales. Las metdtsi de cure
coma producen metástasis bilaterales en raras oc

La tuberculosis puede presentar adenopatís bi
terales en aproximadamente el 15 % de los casos y
generalmente en niños. Cas siempre exisen lesiones
‘mediastinicas acompañantes © lesión pa
renquimatosa, generalmente en cl 16bulo superior

De las causas vasculares debo destacarse el trom:
‘boembolismo pulmonar. En cl embolismo pulmonar
masivo y agudo ambas arterias pulmonares se dsten-
den considerablemente, debido a la presencia de los
émbolos. La angionafía cs diagnóstica en estos casos.
El embolismo pulmonar recurrente crónico también
da lugar a erecimicnto hilar biateral, por hiperten
Sión pulmonar crónica. Todas las causes que producen

INFLAMATORIAS
A) Tuterubss
1) Baies Ames
D) ibn
BE) Boo vs
E Vane
Ras,
1) Monaten noch
N) Monde
ras
Ko Ades heroin
2 ONGOS

A) Histophsmess
A) Linfoma no- Hodis
E Model
9 Ling urénomaus
D) Loven
F) Carcinoma bomoalener
Mean
INTALACION
A) Sons
1B) Besos
9 Pc de pejere
IDIOPATICAS
A) Socio
de rt tp amet)
D Hemosieoss
+) Amine
6 VASCULARES

A) Trombone
8) Enfermedad eda
©) Car plone
1) Fa cardo
“TRENICA
A) Poor rapie

Taser, Feen, Reeder y Fehon

or pulmonate crónico se presentan con dilatación de
las arterias pulmonares y por tanto presentan crec
miento har bilateral

3. CONDUCTA RADIOLOGICA

Ln el manejo de estos enfermos (cuadro 4), nue:
vamente hay que tratar de demostrar si se trata de
arteria pulmonares 0 de adenopatis lo que causa las
alteraciones, Cas siempre esta diferencia puede rea-
lizase pertectamente on las radiogräfles posteroa
terior y lateral de tórax y la tomografía anteroposte-
rior. En raras ocasiones hay que recurit la angio-
rafa. El TAC puede demostrar adenopatas hiiares
y mediastínicas con frecuencia, por lo que puede uti
lizasse en los casos de duda.

103. €. $. Pedrosa y colaboradores 7

“LESION HILIAR

TORAX.
PA TAT,

TOMOGRAFIA CONVENCIONAL

Ares
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO TAC (DINAMICO)
+ 3 + Lesion
VASCULAR
BIOPSLA-ASPIRACION ANGIOGRAFIA

ro CONTROLADO POR TAC

De las ncoplasias deben destacarse los linfomas.
de los cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho la
causa más frecuente de adenopatías bilaterales, Suele
“acompañarse de adenopatias mediastínicas y también
de derrame pleural. La leucemia también puede uso-
arse a adenopatas bilaterales, Las meldsasi de car-
cinoma producen metástasis bilaterales en raras oct

La sarcoidosis es una de las causas más frecuentes
de adenopatias hilares bilaterales, Puedo presentarse
aisladamente, aunque ocasionalmente puede presen
tarse con lesiones pulmonares. Les sulenopars pue.
den desaparecer espontáneamente y puede haber
coincidencia con la aparición de las lesiones puimona:
ros, (Fig. 9-11)

‘Sivan santos y 2 par pau asc
coments, Eu as apa,

104. 10

EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO
EXTRAPLEURAL. LA PARED TORACICA

DR. €. $. PEDROSA

http://booksmedicos.blogspot.com

LA PLEURA

1. INTRODUCCION

2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL.

3. GRANDES SINDROMES

1. INTRODUCCION

La cavidad pleural es un espacio virtual, ya que en
el individuo normal la pleura parietal y la visceral
están separadas simplemente por una mínima cantidad
de líquido, La pleura visceral recibe su irigación san:
guinea de arterias bronquiales y pulmonares, drenan-
do a través de lus venas pulmonares, mientras que la
pleura parietal es tributaria de irrigaciôn sistémica y
‘rena por venas bronquiales e intercostales. Asimismo
el drenaje linfático de la pleura visceral es hacia los
ganglios del hilio, mientras que el de la pleura parietal
es hacia los ganglios mediastínicos.

La formación de líquido a nivel del espacio pleural
es constante. En el individuo normal la presión hidros-
tea a nivel de la pleura parietal es de 30 cm de agua
(presión sistémica), mientras que a mivel del capilar
de la pleura visceral es de 11 em de agua (presión
pulmonar); ello hace que, aparte de otros factores,
come la presión coloidal, el líquido se produzca a nivel
de la pleura parietal y se reabsorba a nivel de la
visceral, El contenido de proteínas del líquido pleural
es muy bajo en el individuo normal, lo que permite
‘un movimiento fácil del líquido en la cavidad pleural,

La acumulación de líquido en el espacio pleural

debido a los siguientes mecanismos.
de la presión hidrostática de la circu-
lación sistémica como ocurre por ejemplo en fallo
congestivo cardiaco, pericarditis constritiva, etcétera,

2. Descenso de la presión osmética coloidal del

plasma, como en el síndrome nefrótico, hipoalbumi
nemia, ete.

3. Aumento de la permeabilidad capilar pleural,
como ocurre en obstrucción linfática, ya sea por tu-
mor, por parásitos o por inflamación.

4. En casos excepcionales de extensión de urino-
mas al tórax, el derrame puede ser orina.

2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL

A) Líquido libre

En individuos normales puede haber una mínima
cantidad de Iiquido en el espacio pleural demostrable.
fen un 4-12 % de los individuos con radiografías en
¿decúbito lateral con rayo horizontal. Sin embargo, la
presencia de derrame pleural es habitualmente el sig-
no más frecuente de la presencia de lesión pleural

8) Distribución tipica

El líquido pleural se acumula en el tórax, primero,
en la región subpulmonar; a medida que la cantidad
de líquido sumenta, asciende por la pared torácica.
En los primeros estadios, por tanto, el detectar el
líquido es altamente improbable, si no se realizan
radiografías en decübito lateral. Cuando asciende al
seno costodiafragmático puede demostrarse la presen-
cia de un menisco cóncavo a nivel del mismo. Para
que este seno costodiafragmático esté obliterado, ha
cen falta de 200 a 250 ce de líquido. (Fig. 10-1.)

Ocasionalmente el líquido es parcialmente atrapa
do en el espacio subpulmonar entre el pulmón y el
diafragma y tiene dificultades para salir de ese área,
Estas colecciones subpulmonares deben sospecharse
cuando existe una aparente elevación diafragmática
o explicada, un seno costodiafragmätico muy plano
y poco profundo, algo de líquido alo largo de la gran

105. æ

sure, y en el lado izquierdo emanchmient del ex
aci entre la burbuja aérca del fundus gásico y el
“aparente diafragma. Estas colecciones subpulmanares
pueden ser muy grandes y pasar completamente de-
Supereibidus. La realizacion de decúbitos laterales re-
such el problema. (Fig. 102 A y B.)

1) Distribución anpiea

Para que exista una distribución típica de liquido,
Le requiere que el pulmón sea normal y que teng la
‘apacdad de conservar su forma aunque se reduzca
Se volumen, lo que Heichner denominó «elasticidad
¿e forma». Cuando exist enfermedad parenquimato
53 en cualquier parte del pulmón, la posibilidad de
retracción de ese área de pulmón est alterada, pu-
¡diendo el líquido adquirir formas atipieas. Por tanto,
la presencia de unlíquido de distribución apio, debo
sugerir la presencia de enfermedad parenguinatoss
Por debajo del mismo.

©) Derrame pleural masivo

El desrame pleural masivo produce desplazamie-
10 del mediastino hacia el lado contralateral, ensan
chamiento delos espacios costales y descenso del da
fragua que puede llegara estar invertido. Esta inv

sion dalragmática es detectable claramente en el ldo
derecho por medio de ulrasonido, aunque vooss
puede verse en radiografías convencionales del alado:
men. (Fg. 103 A y B.) En cl lado izquierdo, el
desplazamiento de la burbuja gástrica puede sugerir

Mp0 Dem la is ec
‘Sg se inca! ec as

SRE

el diagnóstico. Cuando un derrame masivo no despli-
za el mediastino hacia el lado contralateral, debe sos-
pecharse que debajo existe fijación mediastnica 6 te-

1. Opacido de un here
4: Date Sonar! de corto y true
Separación de in ego male

4 mento dl bens

Las causas frecuentes de derrame pleural masivo
na insuficiencia cardiaca os tranmatismos, ls me
tástais, el empicma, la nefrous, la tuberculosis y el
carcinoma de pulmón. También puede verse en info
mas, mesotlioma, infarto pulmonar y quilotérax.

©) Causes de derrame pleural

Existen numerosas causas de derame pleural. De
acuerdo con Frazer, pueden divide en derrame.
pleural con tórax por otra parte normal y aquellos
Serrames pleurale que ocurren en trax con evidencia.
de enfermedad.

En el cuadro 2 podemos ver las causas de derrame.
plearal con trex, por otra parte, normal

106. m Diagnóstico por imagen

107. CS. Pedrosa y colaboradores

Piel (DP despa nace à sine ZA nes
e

DERIAME PLEURAL EN TORAX
APARENTEMENTE NORMAL

1. nen (uber)
Corea
Tela pues
Pong salgan numa (eb
Trauma ee
Mesorcloma

ps

ura enn (euer)
Ipopricnemia.
Herein cians
Searome de Mtge
Sedrome postnirode miocardio
Enter renal
Ente nitric do urnas
Sisters

Las enfermedades que con frecuencia son visibles
cn el tórax, y éste presenta evidencia de alteraciones,
pueden verse en el cuadro À

DERRAME PLEURAL ASOCIADO A OTRAS
ALTERACIONES TORACICAS
FRECUENTES
2: Carcinoma de quin
À Meda
$. alo parce
Re

POCO FRECUENIES
Mestciome
te sonic

Eos rum

nites hanes

Neopian de parce torn

‘Siofome ve Laer

‘ener xro pat var

Pr =

La presencia de derrame pleural izquierdo puede
tener sigiicación importante, ya que es más frecuen
e en algunas entidades como son la roura aórtica
traumática, la rotura de ancurisma aórtico, la vorure
esofágica yla panereatii. Eta última ha ido cons

108. m

derada tradicionalmente, como productora de derra-
me pleural izquierdo, pero lo certo es que se reconase
tina incidencia csi similar en ambos lados

13) Midroneumotérax

Ocasionalmente Ia presencia de liquido en cavidad
pleural ech acompañada de aire, Las causas más fre
Eventes son: 1) la introducción de aire por punción
directa diagnostic o extractora de liquido; b) la pre
Sencia de una fistula broncopleural, cas siempre se
canaria a la presencia de inflamación pulmonar,
+) por formación bacteriana a nivel pleural, enla que
barreras que pueden formar gas invaden un espacio
pleural; d) por rotura de lesiones petiféricas pulmo-
hares, ales como quistes hidatídics perforados al
espacio pleural, y e) entrada directe de aie, secunda
‘ia à traumatismos abiertos de la pared torácico, et.
La imagen radiológica es la de un derrame con
ive hidroaérea a veces mültile. En el caso de quiste
iatidico perforado puede, en ocasiones, idenliar
se el quise

©) Localacioes pleates

El líquido pleural puede encapsulars a nivel de as
uns. Es muy frecuente a ive! de la eisura horizon
Val, produciendo una masa de forma bieonvea que
«conforma al sto de la cisura, Cuando sev
Jean posteroanterior, pueden aparecer como tuo.
Tes redondeados (tumor fantasma), También son Vit
Dies oon frecuencia en la parte anterior de 1a ara
sara. Dessparecen, en el caso de la insuficincia
srdica, con la diuresis forzada,

2418

Diagnóstico por imagen

de la neumonía, se puede producir
ncapsulación pleural infecteda, llamada empiema
pleural, que generalmente no ocurre con a neumonía
habitual por neumococos, pero que son posibles con
tros görmenes

Tan halos radiológicos del empiema son los de
ma masa de bordes nítidos y tecortados que mira
cia el pulmón y que puede contener un nivel hi
éronéreo, en cuyo caso la existencia de fistula bron
‘opletal es prácticamente segura. La existencia de
gran cantidad de proteins en el líquido, así como la
Fespuesta inflamatoria de la pleura, son responsables
dela localación que produce el empiema.

La diferencia entre un cmpiema pleural y un abs
ceso de pulmón es a veces dificil, sobre todo cuando
el absceso está cercano a la pared torácica, va que
habitualmente ambos aparecen como una lesión ca
taria son nivel hidroaéreo. La tomografte computar
zada puede ser muy útil. En general lus empiemas
tienen un borde nt y definido, con un borde caro
entre la lesión y el pulmón. No es infceuente que el
líquido yla forma de la cavidad cambien, realizando
las cortes en diferentes proyecciones. Por el contrario,
los abscesos de pulmón son, en general, más o menos
irregulares con pared gruesa, y el limite entre el pa-
rénquima pulmonar sano y La lesión no es definido

vel idrosérco no cambia de longitud al hace os
corres en diferentes proyecciones. En nuestra expe-
encia los absesaus suclen presentar su vel hidrosé=
reo en el medio dela densidad, mientras que generale
mente las grandes cavidades empiematosas suelen pre-
Sonar el nivel en lu parte más superior de la misma,
Al ser muy superior I cantidad de líquido a à z009
liés de la leon. (Fig. 104.)

a

109. CS. Pedros y colabaradores

m

E Kngrosamtent pleural

Aa rescción pleural con engrosamiento de la misma
cs ina añeracióninexpei que Beute «omo resi
Fado de múltiples casts, les omo nllamación,nco-
Plas, et. La más frecuentemente vl ex la obli
Feria de! seno costaapmatico, que muchas ve-
Ces es simplemente el exaltado final de un derrume

al previo, Otras veces el enprosamieto pleural
Fede ler vto à lo lan de la pated tonic.

La presencia de cxticación a nivel e la peu
cages e recent. Se ve en hercules, en em.
blema, en neumotóras, ec. Farce necean un mi
fimo de dos años para que el engrotamieno pleural
Le califique. En caos de empicmas antigo, puede
terse calificación extens de fd I leur read
5 painôn deforma completa. E TAC ha puesto de
nist que persisten eolccones uid ete las
leurs cales en 1 % de los patentes

‘Una forma especial de culcicación plural son las
amadas placas plewal,culciicadas, que parecen es
far en dicta rlción con la inhalation de asbestos
‘fo más fretente son placas localizadas de pequeño
tamano, goneramente en la pued lateral del rex y
Picar disiagmáica, y que vasonalmente se exten
{en ceupando una larga Arc del mor corres:
pondiente. En general, son placas uniones de
Tam que pueden lega has 10 mm, recuenismente
simémicas. (138 109.) Pueden acompañars de entre.
Samiento pleural difuso. Algunas de estas plc,
St suds nivel de una cra pueden simular
15 nódulo pulmo

3. GRANDES SINDROMES
A) Neumotóras

Ps discutido con la hiperlardad pulmonar.

1) Memitórax opaco

La presencia de wn hemitörax completamente opa:
co puede obedecer ala existencia de un derrame plew
ral masivo, pero también puede ser debido a atelec-
asia, la combinación de ambas o a masas pleurales

©) Masa pleural
8) Tumores primarios

El mesotelioma es originario de las células que
tapican las cavidades cardiacas, peritoncal y pleural

fundamentales, mesotelioma fibroso
‘ifs. El mesoíeioma fibroso local
zado es raso, veuriend en más del 75 % de los casos
a parte de la pleura visceral. Es un tumor de creci
miento lento ligeramente lobulado ¥-gencralmente

|
|

atta aie Ben nés dt Ge

pedunenlado. El tumor ocurre fundamentalmente en
adultos entre los 40 y os 60 años de edad

"Radiográficamente ex una masa solari que está
situada a lo largo de un margen pulmonar o de una
“sara, generalmente la zona inferior del tórax. Cuan-
0 es grande puede sr if conocer su origen, pues»
to que puede parecer una masa pulmonar. La Como.
rafa computarizada es de alta utilidad enla demos»
ración del origen pleural de estos tumores, Freep
nalmente puedo acompañarse de, derrame pleural
(Fig. 106)

El mesotelioma dijuso tine relación clara con la
exposición a asbestos. La presentación radiológica in
luÿe masas pleurales maples con o sin derrames
ngrosamiento pleural difuso con 0 sin derrame y
‘derrame pleural sin masas definidas. 1 mesotelioma.
difuso es más frecuente en mujeres (aproximadamente
en relación de un $ 1).

Es frecuente la presencia de derrames masivos, lo
que hace dificil su evaluación completa En el momen-
{o actual, la tomografía anal computarizada es el mé
todo de elección porque permite distinguir ls com-
ponentes sólidos de ls líquidos dl espacio pleural y
tas demostrar la presencia de masas. El diagnóstico

110. wm

Diagnóstico por imagen

icine os Ba ake Es par lee zn ea
SSA A
leida (puna de es at re

diterencialinclye tumores metastásicos, infoma, ee.
(Fig. 107 Ay BD
) Tionores secundarios

La neoplasia metasisia es la enfermedad tumoral
iis frecuente dela pleura. Generalmente el primario

.
sat Ao rca e te
El Pares coe o peqsch Gem pun re (de

= de pulmón, pero también puede ser tumores a
distancia, fundamentalmente mama, pancreas, ovario,
‘colon 0 incluso el Linton

ESPACIO
EXTRAPLEURAL

El espacio extrapleural está situado etre la pleura
parietal la caja torácica. Dentro de dicho espacio
Existen nervios, vaos, músculos, las costillas y tejido
conectivo extenso.

"Debido ala presencia de una pleura parietal limi
tante de las lesiones que ocupas el espacio extrapleu
ral, stas presentan una imagen radiogräfiea muy t
pica con un borde bien definide convexo que mira
hacia el pulmón, por contraposición a las lesiones
pulmonarew, que generalmente Genen borde peor
nido, La lesión extraplcual,[recuentemente, tene
ur digmetro horizontal tun grande como el vertical y
Jos hordes superiores e inferiores de la masa se alan
suavemente hacia la pared torácica incluso pueden
Ser discretamente cóncavos hacia cl pulmón. Por tan:
o, contrariamente a lo que ocurre una lesion pul
monar cercana a la pleura en a que los ángulos que
Ja masa forman con la misma son agudos, en el caso
e las masas extaplcuraes los ángulos de la masa no
on agudos sino convexos. (Fig. 104

Eden de pour e enero solo (puma ea),
ile nla te (ez sc,

111. LS. Pedrosa y colaboradores

Hin general esta lesiones no se acompañan de afc-
tación pleural, ero s de afectación ósea, dado que la
Soil está cercana y en el interior del espacio extra
pleural. La presencia de lesión ósea es lo que real
mente de carácter da seguridad al diagnóstico de 1
ión extrapleu

‘Las causas de lesión extrapleual estén en cuadro
siguiente

LESION EXTRAPLEUHAL,
CAUSAS

os
— or de Ein.

LA PARED TORACICA

1. ESTERNON Y COSTILLAS.
2, TEJIDOS BLANDOS

3. COLUMNA VERTEBRAL
4

5

[AFRAGMA

SINDROME DE LA ABERTURA
TORACICA SUPERIOR

1. ESTERNON Y COSTILLAS

A) Lesiones e origen congénito

1. Estemón.—La deformidad más frecuente e el
amado pectus excavatum, consistente en una conca:
vidad posterior del eternön, disminuyendo el espacio.
anteroposterior del tórax. La indentación es mayor a
ive del xifoides. La silueta cardiaca se desvía hab
ualmente hacia la izquierda, simulando cardiomegs-
ha, debido al aplastamiento que sufre por la situación
posterior del esternón. FI pecrus excavatum puede

Rosier pins del be mass de para.
Pied uses ages opcion us bode rado e
{RGSS tab tas e oia waa oh pl

encontrarse en enfermedades congénitas cardiacas,
homocistinuia, síndrome de Marfan y prolapso iio
pático de la válvula mitral (en esta enfermedad se
socia en un 60 Se de los casos)

2. Casitas —La mayor parte de las anomallas
‘congénitas de le costils no tenen significación cl
ica y ocurren muy a menudo (2,5%. de a pamlación)
La anomalla mas frecuente esla iturcación pero ta
bien existen entanchamientos costales, fusiones
puentes de unión entre las costas así como costilla
cervical supemumerana. La costilla cervicales habi
ualmente automática, pero puede producir síntomas
de compresión de vasos y nervios, como más adelante

13) Deformidades adquiridas

Aunque originalmente se suponía que In erosión
costal 0 notching era secundaria a la presencia de
‘coaracisn aórtica, hy día se sabe que el admento de

112. 106

Diagnóstico por imagen

‘cualquiera de os componentes del espacio intercostal,
umo Ia vena intereotal as como el
nervio, pueden producir erosiones del horde interior
de a cost. Lu causa más frecuente por supuesto es
la ooartación aórtica, debido al Majo colateral, que
tiene que pusur por ambas subelavas, para Superar el
obstáculo de la coartación. La sangre pasa por los
ttoncos trocervcales y por las arterias mamaris in
terms, a ls interosíles posteriores y de ahi va a
“aorta descendente, lo que aumenta el tamaño y el
volumen de las arterias inercostales. (Fig. 109.)
Tas causa del notching pueden verse en el cuadro
siguientes

Cure
"EROSION COSTAL

ORIGEN ARTERIAL

A) Obstrucción étiez aa
5) Obstrasion series bake

Gotan
Opern de Bick
© Oración suiavia En de Tata
D) Olgohemtn pamanar

2 Fate

e Estee

2. ORIGEN VENOSO. Onsrunin vea cae su

3. ORIGEN ARTERIO ae
VENOSO Fils AV de pared to

races

Dr

4. ORIGEN NERVIOSO

5. ORIGEN 0510

6 1DIoranıco
De Granger y Pere, Render y Fehon

nu,

AN
es

©) Tumores y sendotumores

1. Seudommores —La displasia fibroso es más fre:
guerre en In Segunda o tercera década de la vida
Normalmente es una lesión lítica con cierta expansión.
ocasionalmente en «pompas de jabón» y cárter

to, aunque fino. Con la evolución sumenta su di
ad hasta adquirir el aspecto típico de vidrio desus
trado, pudiendo llegara a esclerosis.

2. Tumores carilaginosos —Sucicn ser encondro-
mas u oteocondroman. Pucdon adquirir pan tamaño.

vdroms se encucnira más frecuentemente en
or de lu costilla, cerca dela unión coc
tocondral, como una Jsión Ita, de bordo eelerstion
y de forma oval circular, Los encondromas son los
fumorcs primarios mis frecuentes del esternón
‘Geurren habitualmente en el manubrio esteral. To.
das esas lesiones pueden degenerar en condrosar-

3. Tumores malignos. „Los tumores malignos
producen lesiones destructivas, de bordes mal def
dos, con masa de partes blandas. Las más frecuentes
son ls metástasis Mica, fundamentalmente secunda.
rias a lesiones de pulmón, mama, et. y ls lesiones
blásticas debidas a carcinoma Prostilco, (Figuras
1010 Ay Bo

De especial interés es el amado tumor de Pun-
coast o también tumores del sulcus superior que, ca-
facterisicamene, presentan el amado sindrome de
Bernard: Homer, así como dolor en la distribución de
los nervios octavo cervical y torácico primero y segun-
do. La mayor parte de los tumores de Pancasst son
carcinomas epidermoides de baja invasión carcino-
mas indifereaciados que, por extension direct, fee.

ae

113. ©. S. Pedrusay colaboradores

m

tan a las estructuras de la pared torácica, ast como al
mediastino y ala columna vertebral

Los halazgos radiológicos de est tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete o engro-
samiento apical, que ha sido deserto entre el 8-55 ©
‘Se los casos, y masa apical que ha sido deserita entre
11 45-72 9 de los casos, La destrucción ósea ocurre
u aproximadamente el 34 % de los casos, Si bien las
omoprafis y Ia lordórca apical pueden ayudar a de
mostrar mejor las lesiones en est tipo de tumores, es
Ja tomogralla computarizada la que permite una mejor
localización anatómica de la lesión, así como de las
invasiones que el tumor produce. La biopsia percutá
ca presenta usa fiabilidad diagnóstica cercana al
90 6é. (Fi, 10-11 A y B.) La presencia de un casquete
pleural unilateral, superior a 5 em de grosor incluso.
Pilatrale, pero on asimetra, deben ser considera
das como anormal y por tanto perseguir la posbili
ad del tumor de Paco

“Aunque à lo largo de los años ha sido considerado,
un tumor inoperable, el pronóstico ha varado, ya que
hoy se alcanza una Supervivencia de 5 años, en el
3055 9 de los pacientes que han recipido radiotera-
pia preoperatoria y una resección en bloque

El mieloma afecta frecuentemente 2 las costs
El plasmocitoma solitario es una lesión destructiva
ósea con expansión y masa de partes blandas, La
presencia de destrucción costal, con masas múltiples,
ds más frecuente en el mieloma, que en las metástasis
costales

El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
toricica, por debajo de los 20 años de edad (RD %
‘ocurien en niños menores de 3 años). Suele tratarse
‘de una masa de partes blandas de gran tamafo, enla
Zona externa del tórax o en la región extrapleural

El tumor de Ewing de la costillas penetra rápida-
mente el cortex óseo, formando una gran masa de
partes Ulandas que Suele ser intatorácica, más que de
In propia pared torácica. Esta masa puede alcanzar un

in que se vea destrucción ósea impor

presencia de fiebre y toxicidad sistem)

ca de este tumor, que so acompaña de derrame pleu
al, se puede contundir clínicamente con empiema

D) Infecciones

La osteomielits de las costilas se caracteriza,
‘como en cualquier otro hueso, por masa de partes
blandas, pérdida de los planos fascales y elevación
perióstica. La lesión ósea tarda en visualizarse entre
F 10 días después del comienzo de Is inteción. No
‘es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
los periodos tardios aparece esclerosis en el eno de
la lesión. La osteomieli dela pare torácica es más
frecuente en les costilas que en el esternón, s bien,
desde que se practican esternotomias medias en iru
ia, la posibilidad de osteomieiis esternal ha sumen
fado. Otra causa de osteomieitis es la contaminación
{ras la aspiración de médula ósea, Los casos en que
existe osteomieis esternal por via hematögena son
casi siempre en adictos la heroína

La tuberculosis es más rara hoy de Lo que fuera en
1 pasado. Sin embargo, se ve ocusionalmente, siendo
Ja scpunda causa de desrucción costal después de la
metéstss

La acinomicosie de la pared torácica ocurre por
extensión directa dela enfermedad u nivel pulmonar
f de la pleura. No es infrecuente la presencia de
Frayeetosfistulosos hasta a pic, Tine gran inciden
de afeczaion pleural (empicma necesitas)

OS BLANDOS

A) Lesiones no tumorales

La presencia de gas en as partes blandas puede
ser secundaria a operación, trauma, neumotórax, per
oración de estómago, tráquea, bronquios, te. Radio

oia de tan 3 ao a

RE

114. a

Tam ete aera
Eine cr frage Bader por parla ese (ces
ra air enden Ur "Spon ce! St hemor

spn ee wince

pe D TAC dl em pt met ls
Redon ne de penta ep (e)

gráficamente, las estrias de gas diseea las bras muse
les, con aspecto muy característico.
Ocasionalmente, puede ser detetado en la radon
gran de tórax, un tumor uleerado de la mama
La ausenda de una mama presenta un aspecto muy
pico en la rudiogrfi de tórua, ya que tanto e campo.
inferior como cl medio se hacen mis radiotramsparen
tes, lo que debe ser detectado por cl lector de la
radiografía. No debo confundirs con la ausencia con.

génita del músculo pectoral que puede ser uni ©
lateral.
1) Tumores

Los lipomas y liposarcomas son raros, pero

ocurren en la pate torácica, Los lipomas suelen estat

presentes en el espacio extrpleural y por tanto pre-
Sentan signos típicos de siones expleurles. La par.
Kicipación inratorcica de estos tumores es frecuente
y cambian de posición y forma con la respiración
Puede haber presión erciva sobr las cols. Oras
veces el Lumor cs intra y extratorácio, teniendo un
Pucnte del mismo tejido que los une entre as costillas

"Los fibrosarcomas son tumores bien delimitados,
grandes, que pueden presenta calcificación, así como.
invasión y erosión del hueso, A veces es ii, cuando.
son de gran tamaño, determinar sl origen es de la
pared torácica, del pulmón o del mediastino.

Tos hemangiomas de la pared torácica pueden dis
tinguirse si en el seno de la masa se ven Mlebolitos.

Tos numores neurals son más frecuentes en el me
iastino. Sin embargo, ocasionalmente pueden apace-
‘er a part delos nervios intercotaes otros nervios
de la pared torácica, y más habitualmente de la pared
posterior. Generalmente son tumores de a vaina del
hervio, es decir, sehwanomas o neurofibromas. Los
primeros son más frecuentes. Son masas bien desen
tas, bien definidas, esféricas, que causan erosion en
las costillas cicundantes.

En el tórax, entre los tumores musculares se pue
den ver rabdombiosarcomas, que ocurren más frecuen:
temente en nos, Suelen ser masas bien definidas que.
pueden tener ercxión dxca por compresión cercana,

©) Calcificaciones

Pueden ser secundarias a eistierens, viéndose
como pequeñas calcificaciones ovaladas. También
pueden vers calcifcaciones extensas enla alcinosis
universal. Hay osifiación de méscalos y ligamentos
fen la miosis ouficane progresiva, que se acompaña
de alteraciones de ls dedos de ls manos y de los pic.

"Ocasionalmente, tumores del tio de los astcocon
dromas y de ostcoma de la escápula pueden prove.
{arse sobre el campo pulmonar y ser confundidos con
nédules pulmonares. Las radiografías en oblieus y Js
proyecciones especiales dela escápula ayudan x dlu-
Sidar el problema,

3. COLUMNA VERTEBRAL.

Las alteraciones más frecuentes on la escoliosis y
la cfvescoliosis Si bien en el pasado la tuberculosis
ha sido causa recuento de estas alteraciones en el
‘momento actual, la escoliosis idiopática es la más
frecuente,

Entre las alteraciones de la columna conviene re
salta el sindrome dela espalda peca, en el que en vez
de existir la cifosis normal de la colomna, hay una
rectificación de la misma, produciendo una colurına
recta, que disminuye el espacio etre I columna y cl
esternón, desplazando el corazón hacia la izquierda,
y pudiendo llegar a simular cardiomegali

115. ©. 5. Pedrosa y colaboradores

4. DIAFRAGMA

El diafragma es el músculo que separa la cavidad
torácica de Ia abdominal. Está Unido a esqueleto por
‘bras musculares y tendinoss, In la proyección poc-
teroanterior de tórax el diaragma se ve con una ina
fina, densa, curvada, con la convexidad hacia ariba
y que es más alta en la zona central que en la zona
periférica. En radiografía lateral, también es más alto
or delante que por detrás. En el lado izquierdo, la
existencia de la burbuja aérea del fundus gistnco per
inte con frecuencia ver la pared superior yla infenor,
mientras que en el lado derecho la densidad inferior
del diafragma se funde con la densidad normal del
higado y sólo es visible la superficie superior.

Los scnos costodiafragmáticos producidos por el
contacto del dadrugm con la pared torácica, soa cn
proyección posterosnerior ugudos; también 16 son los
Senne posteriores, visibles en radiografías laterales

En el lado izquierdo, el borde superior de dara
ma debe verse à través de la silucta cardiaca, si
radiografía ext bien penetrada. Sin ember, en ra
thografia lateral, debido a la xistencia del corazón,
que se apoya sobre el terio anterior del diafragma,
éste no es Visible. De esta manera cl diafragma que
en proyección lateral se ve en su totalidad en e indi
‘abo normal, es el derecho, mientras que el diafrag
ma izquierdo sólo es visible en sus dos tercios por:

La disrupción de la curva normal de los eos die
fragaiticos es un signo sonográfica de la existencia
de enfermedad diafagmatica ha sido vita en inva
sión tumoral, en implantes merastisicos, as como en
Fotura traumática del diatregma. La inversión de la
curva habitual del diafragma puede verse en casos con
derrame pleural. Normalmente el diafragma forma
tuna curva cóncava hacia el abdomen, pero la existen
cia de abundante líquido en el espacio pleural derecho
puede causar la inversión del mismo, lo que produce
desplazamiento hacia abajo del hígado, que se puede
palpar e el abdomen. La inversión datragmatica te

nés importancia, en relación con la severidad de
la disnea, que la propia cantidad de líquido existente
El ultrasonido, puede ser muy Gtl al demostrar la
presencia de una curva diafragmática cóncava hacia el
{Gran en vez de la habitualmente visible. (Fig. 10-12)

A) Variantes normales

La existencia de relajación ameromedial del ax
Hragma es frecuente. Consiste en una elevación de la
zona anterior y medial del diafragma, a nivel del An-
Falo curdiofrénico derecho, llegando a subir por en-
ima de la silueta cardiaca, Es probablemente de or
gen congénito, posiblemente por eventración parcial
Debe ser diferenciado del paquete graso que puede
verse en individuos besos.

La presencia de defectos en la superficie normal
el difrugma es bien conocida. Los defectos amero
mediale, debido a su origen congénito, son frecuentes

Je. Inn daria desta por mua pl
SETS pulmon DU qu dote mate carl dag
ET (dec D

en el lactante y suelen precisamente ocuri en a parte
anteromedial del dafragma. (Fig. 10-13 A y B.) Se
an utilizado numerosos métodos diagnósticos, inl
yendo la medicina nuclear, la pesitoneografi, tc. El
so de la ultrasonografa ha cobrado, en el momento
actual, gran valor, al ser capaz de demostra la pre-
sencia de disrupción distragmatiea, determinar exac-
tamente la localización anatómica del defect, dent.
ficar qué vícera está hernlada ast como verlos movi
mientos paradójcos de La viscera herniada, csi ie.
pre el hígado, en el interior del saco" herniario.

B) Elevación diafrogn

Las causas de elevación difragmática se reflejan
en el eundıo2.

La eventracion es probable que se deba a atrofi
¿el diafragma o mal desarrollo del mismo, yu que se
convierte en una hoja fing, Gbrose, sin músculo ni
oras musculares, No suele tener significación cin
siendo asintomática, pero debe ser diferenciada de
varas lesiones. Es més [recuento en ef lado isquierdo
Radiográficamente, cl dixfryzma clevado desplaza
frocucntemento el corazón hacia lu derecha y se muc-
ve poco con los movimientos respiratorios

Tas formas adquiridas de parálicis difragmtca
as siempre son de origen traumático, ya sea en el

'omento del parto o por toracotomía por invasión
moral. En sl nconato, la parálisis Wafragmática
traumática ocurre aproximadamente en el 1 % delas
"misiones en las unidades de cuidados intensivos
neonatales, y suele recuperarse en el primer año de la
vida en el 0-80 % de los caos.

La parálisis por invasion tumoral ocurre muy (re
cventemente en I invasion mediastinica del caco.
ma de pulmón y más raramente en linfomas, metas
fasis, ete. La presencia de lesiones subpulmonares
como abscesos, más frecuentes en el lado derecho que
en el izquierdo, eleva frecuentemente el diafragma

116. no

Diagnóstico por imagen

ro IO A Df retold rn de
E si aos tata et por vase Lp
‘essence gee (a de fa) aa cm pt
{ikea eu) D) Rassen il montane a oras et
‘gig ind phrase

ELEVACIÓN DIAFRAGMATICA
ELEVACIÓN UNILATERAL

Laon obeafagnátics Gulcción 0 tumor)
Estómago à Nexura exe disedids ed.)
Rotura spé o hepática
Ilona
ostepestorio
res cose
— Masa dilagmátco (guste 0 tum)
ELEVACION BILATERAL,
dieras Recs en pie sping
= Obes
ase
Nits asdomiats de gon amo.
sin stiri tera
cpu
—Fotemedd yer! aer

De Grange y Pores, Roxy Fon

El diagnóstico diferencial debe hacerse con coleccio-
es subpulmonare de líquido que simulan elevación
ialragátic, ya sea unio bilateral.

5. SINDROME DE LA AUERTURA TORACICA
SUPERIOR

Conocido también como síndrome de la conil
cervical 0 sindrome del escalno, Los síntomas se re
ficren a a compresión que soften enla abertura tord-
«ica superior ns arterias y venas aiares y subelavias,
sí como el plexo braquial, cuando son por compre
sión nerviosa. La sintomatología habitual es dolor,
parestesssy sentación de adormecimiento en el te
torio de cubital. La compresión arterial produce ta
bien fatiga, parestesi, dolor isquémico incluso ai
grena distal, La compresión venosa presenta edem
lanos y dolo

El estudio del paciente se efectún por medio de
maniobras como la de Adson, consistente en extender
el cuelo, girar la barbilla hacia el lado en que se
sospesha el síndrome de abertura torácica superior y
hacer una máxima inspiración. La reducción o deste
parición del pulso radial signifie un test positivo y
Sirve para identificar compresión de plexo braquial 6
dela arteria subclavia por el músculo escaleno contra
la primera costils. La maniobra de hiperubducción 0
de Allen provoca la reducción o desaparición del pulso
radial cuando el brazo se coloca en hiperabducció,

117. ©. 8. Pedrosa y colaboradores

au

lo que significa compresión arterial por el tendón del
pectoral menor.

Diagnóstico urteriográfico.——Se realiza una arterio-
grafía selectiva de la subclavia, en posición neutra
para visualizar toda la arteria, Ocasionalmente, en
esta serie sc puede visualizar trombosis, estenosis de
la arteria, dilatación postestenosis e incluso di
nes aneurismäticas. Sc realiza a continuación una se-
gunda inyección con la maniobra de Adson o con la
maniobra de Allen; la primera sirve para demostrar
la compresión en el triángulo interescaleno, y la se
gunda sirve para demostrar la compresión de la arteria
axilar, cuando cruza por debajo del tendón del pe
toral menor. Estas series demuestran estrecheces
compresiones y red colateral abundante, confirmando,
así las alteraciones hemodinámicas acompañantes del
sindrome. (Fig. 10-14 A y B.) La aparición de la
angiografía digital por vía intravenosa es muy proba-
ble que simplifique el diagnóstico de estos enfermos.

Fig. 10-14 À y D.—Síndrome de la abertura torácica superior.
Aneripraia selectiva de la arteía subclavia en posición neutra del
brazo. La inyección muestra la normalidad de la atera subclavia
(AS), de la vertebral (V) y de la axilar (AX) 8) Tnyeceson en la
posiión de Riperabdueción de Allen. Se observa un bloqueo cast
Fompleïo de la arteria axilar à mvel del Borde levielar posterior
(fecha), Exit discreta red colateral y relleno mínimo de la arteria
far distal (lechas finas),

118. http://booksmedicos.blogspot.com 11
EL TORAX: EL MEDIASTINO

1. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN

3. SEMIOLOGIA GENERAL

4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. CONDUCTA RADIOLOGICA

1. DIVISION ANATOMICA

El mediastino puede definirse como el espacio ex-
traplcural que existe entre ambos pulmones. Está li-
mitado por la pleura parietal medial, que lo separa de
la superficie pulmonar, Por delante está limitado por
el esternón, mientras que por detrás lo está por las
vértebras dorsales y por el arco posterior de las
costilas

A efectos prácticos y siguiendo el esquema del
capítulo 4 hemos dividido el mediastino de la siguiente
forma’

Cuadro 1

DIVISION ANATOMORADIOLOGICA

1. Medistino superior
2. Mediasino amero
3. Mediastinn posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio)
D) Area paraspinal
Ch Atea retro

2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografías convencionales
Las radiografías posterior y lateral del tórax siguen

siendo las piezas fundamentales en el diagnóstico de
las enfermedades mediastinicas. (Fig. 111 A y B.)

DR. C. S. PEDROSA
DR. A. GANAU PEIRATS

rr que

ide la región torta ant y

«quirdo, A) Projcecin ameropes

10 medissimio Tequerdo (Dec

larga) con orramieno de la ina parara iguerda. La Ina

as dater Me cava) y fe linen Baal detec

io en sl acne el crsanshamiceo medial
E ora relies de contrite (A)

(seas) por delame

13) Esofagograma

El esofagograma es, después de las radiografías
posteroanterior y lateral de tórax, la técnica conven-

119. CS. Pedrosa y colaboradores

us

‘onal más importante en el estudio del mediastino.
El esnfagngrama es importante no solamente porque
muestra lesiones esofagcas que simulan masas me
astincas como acalasa, tumores de gran tamano,
ee. no también porque al estar situado en el entro
¿el nismo es desplazado, comprimido o inflado por
na gran variedad de lesiones mediastínias, tumores
pulmonares, mesoteliomas pleurals, ete. que pet
mie una mejor localización y definición de las mie.

©) Tomografía convencional

La aparición del TAC ha supuesto un cambio im
portante, va que en muchos casos se puede prescindir
Perfectamente de esta técnica que no exchye la ex
ploración por TAC. La tomografía convencional pa:
Zee ser más dl a nivel de los hilos que del propio
mediastino.

D) Augiograia

Sigue siendo stil en la demostración de los vases
¿e la región, tanto de le aora torácica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparición de la radio
logía digital puede suponer un cambio importante en
la evaluación de todos estos enfermos. ASÍ al menos
la cvalución de ls grandes troncos supraadıicos se
mulando musa medustnica, que hasta el momento
presente se realizaba con el TAC dinámico, es hoy
vana indicación cara de angiograia digital por vía in-
Gravenosa, una técnica que elimina los problemas de
la punción arterial

E) Ultrasonido,

Ls interesante para demostrar la naturaleza quí
tica de una lesion. Desgraciadamente, debido à la
existencia del aire pulmonar, solamente es utilizable
¿través del yügulo external, donde se pueden ohtener
Sonogramas del mediastino anterior también través
del espacio rerroxtoideo, pudiendo ser rl en ls le
siones del mediastino inferior donde puede estable:
ee la diferencia entre lesiones sólidas y quísicas
pudiendo así demostrarse quistes broncojgénicos, quis
tes tímicos y pericádicos, ec

F) Trmografía axial computarizada (TAC)
Las indicaciones fundamentales de la tomografia

computarizada están resumidas en cl cuadro 2,

1) Ensanchamiento mediastínico

Ex una de lus alteruciones más [reeuentemente de-
tectudas por radiografías pa. y lateral de tórax. Se

(Cure 2
INDICACIONES GENERALES DEL TAC

ale de contre amas à doe

| Fran de la end de ls lines medias

Era de etna de moras medial
Dein de enlemecad ona

5, Balade de Ines parlent oclas por me.

Evaluación de res années epocas

3. Cote e tm

10. Era Bas

epee!

odiado e He, Sy Atom

incluyen aquí fos esos en os que el mediastino parece
claramente ensanchudo sin que cxsta un contorno
‘anormal definido que viera la presencia de masa. El
ensanchamiento mediasunico de cat naturaleza esta
‘asi siempre cuusudo por variantes. De ella, la elon
gación de la roncos supraaóracos es probablemente
la más frecuente. La tomografta computarizada con
scan dinámico puedo mostrar el relleno delos vasos y
la suscncia de mats,

1) Evaluación de contornos anormales dudosos

Es muy frecuente que las radiografias de tórax
mussten un contorno anormal o dudoso, que simule
lesiones. (Fig, 1-2.) La presencia de masas en reas
no habiluales, alterando el contorno del medias

puede dune por ejemplo en enfermos con quistes
pericirdions de localización atipica en el medistino
superior derecho. Las intermupcones de la cava en el
Ahdnmen con continuación con el sistema digos pue
“den simular adenoparía en el lao derecho de tórax

©) Evaluación de a densidad de ls lesiones
mediastnicas

Hi hecho de poder determinar numéricamente la
densidad de las lesiones, hace que la técnica del TAC
Sea importante en la evaluación delas lesiones que
contienen grasa o líquido en su interior. El TAC pue.
de demostrar ensanchamiento mediastiico por inf
tración grasa, la presencia de paquetes grasos en los
ángulos cardiofrenicos, así como la densidad cercana
al agua de las lesiones qusticas. Las masas medi
nicas, con densidades entre 30 y 40 unidades Hours
field, y que solamente se realzan discretamente con el
contiase, cas siempre son neoplasias sólidas

©) Localización y extensión de tumores
mediasinicos

La tomografía computarizada ha sido utilizada en

120. us

ER hr yn ec fue: En os po
9. pana: era) cn An pure norma
Pe

Los estudios realizados en el TAC son útiles, de
mostrando la invasión directa de las estructuras me-

mmentados o la presencia de enfermedad metastásico
por debajo del diatragma.

©) Evaluación de extensión de tumores
‘extramedistinicos

El ejemplo típico de esta indicación es cl earcino-
ima de pulmón, en el que la existencia de invasión
mediastinica puede evidentemente condicionar el tra-
tamiento a realizar

néstico por imagen
D Derección de enfermedad ocuka

Una de les indicaciones más claras del TAC es la
visualización del mediastno cuando existe sospecha
de patología del timo. Entre el 10 y el 15 % de los
enfermos con miastenia gravis tiene timomas. La hi
perplesi tímica también ocurre con frecuencia en la
figstenia. La evaluación del mediastino anterior se
realiza con inyección de contraste, pudiendo demos
Arars lesiones de hasta 1 em de diémetro. Los timo
mas generalmente aparecen como una pequeña den
Sad que hace prominencia sobre el Borde externo
del timo o pueden reemplazar completamente la gn
‘ala con una masa tedondeada u ovoidea. En ocaso
nes puedo verse hiperplasia tmica con aumento difuso
de la glándula especialmente en grosor mientas man
tiene su forma. normal. La hiperplasia mica puede en
ocasiones presentarso como un nódulo simulan
moma. La conclusión de ls trabajos realizados es que
el TAC esaltamentesersitivo en paciente por encima
‘de los 40 años mientras que por debajo las dificultades
Son mucho mayores. (Fig. 113,

5) Evaluación de lesiones parcialmente oculas
por el mediastino

Dentro del estudio delas enfermedades toräcicas
es frecuente la presencia de una lesión que está par
Galmente oscurecida por el mediastino, por situarse
(m ls cercanías del corazón o de la estructuras pro.
piumente mediesínias. La tomografía computarizada
permite desplegar toda la anatomia en el plano axial,
‘demostrandose de esta manera s la lesión es propia
mente mediastinica 0 por el contrario est situada en
El pulmón cercano la misma

Den cree chr a
De EEE Et
de, de pegucts tamaño CD, cv e confi quese ata de

121. CS. Pedrosa y colaboradores

1) Evaluación de áreas anatómicas especificas

Por medio de la tomogrlís computarizada pueden
estudiarse algunas dreas del tórax de dificil evalu
ón. (Fig. 114.) As! por ejemplo en la aberuratord-
¿ica superior el TAC puede estudiar, como luego ver
emos, el síndrome de vena cava superior, as como
la presencia de ganglios en esta ona, difliles de de
mostrar por ningún otro método.

El TAC permite el estudio del espacio que existe
entre la cava y la tráquea, espacio premagueal-rero-
mo, un área donde con frecuencia se pueden encon:
{rae algunos pequeños ganglios normales, generalmen-
te milimétricos (hasta 0,5 em), pero asiento frecuente
de adenopatias patológicas

El TAC demuestra bien el llamado receso pleuro-
dcigo-csofágico (PAE), zona de importancia conside-
rable por la oblteración que este espacio sufre con a
presencia de adenopatías en el espacio retrocarinal

(G) Biopsia percutánea

La biopsia de lesiones mediasínicas puede reali
are con control por radioseopin, tomo compu-

tarizada combinada con uoroscopa opor tomograía
computarizada sida,

Tas indicaciones para la iopsia percutánea int
yen la presencia de una mata mediastnica de eto
‘esonnocida, la presencia de masa mediasínica en
pacientes con carcinoma pulmonar Conocido o sospe-
chado y la presencia de masa hllar en pacientes con
broncoscopia negara

3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos generals de masa mediasínca
a) Signo extapleural

‘Como el mediasino es el espacio exrapleural en
{ue ambos pulmones, las masas medias

tacón en gene

rales, es decir.
dos, por estar limitadas por la pleura, que iran hacia
cl pulmén y que se funden gradualmente hacia el
mediastino con ángulos dblusos en sus extremos su
perior e inferior. (Fig. 11.)

MM Lact
erin ea een

a ec aera oh ‘gaa aicnopat

(o Anion pulmonar (P). Recess picuo-scgo-sctigeo (PAR)

122. ne

Diagnóstico por imagen

1) Signo de la silueta

El signo de la silueta puedo ser aplicado à las
lesiones mediastinicas. As, tanto el borde cardiaco
desecho como el izquierdo pueden oblterarse no 2
Tamente por una lesión pulmonar, sino también por

lesión del mediastino anterior, mientras que la
lesiones del mediastino postenor no borran genere
mente el borde cadiaco, aunque están mmperpuestas
al orzón.

Una variante del signo de la silueta es el amado
signo del ito tapado. KI segmento proximal de lu
“siria pulmonar bquierda se ve en 21 98 % de los
individuos normales por fuera dela sombra cardiaca
justo en su horde, Solamente un 2 © de los
‘duos normales tienen el segmento proximal de
teria pulmonar más de 1 em, por dentro de a
Esos datos pueden ser villzades en la diferenciación
entre cardiomegalia y una masa mediastínica anterior
que simuie crecimiento cardiaco, Cuando el corazón
aumena, el lio es desplazado hacia fuera, conser
nd la relación dela arteria pulmonar sun el bar-
de cardiaco, Cuando existe una masa mediastiniea,
sta se superpond ala arteria pulmonar, que podré
vers a tevés de la masa. En Ja práctica, te ve la
arte pulmonar derech izquierda más de | cm por
dentro de lo que parece el borde cardiaco, se debe
sospechar un signo del hile tapado y por tano la
presencia de una masa meuiatinen anterior. (Fi
gara 118)

AA
ras ee Se ae

EI signo de a convergencia de io se debe a
hecho que ls areas pulmonares se dingen hacia el
bil y que, por tame, una ma con seer que
«convergen ha lla puedo tate de a antena pal.

nar, mientes que ls masas micas nivel del
hilo mo nen por qué tener converge de vasos

El signo eerintoracen puede tener importancia
na localización de lesones del mediastino Supero
El borde más ako del mediastino anterior acaba à
nivel de In asus, mientras que el mediasino
porros Sende mache asa no, una en
Ye, que obrepata el borde superior dels av
Cul, no puede estrada en el modisto ameno
Yes por tanto posterior. (ig. 16) Por el sonata,
de una mas del mediastino anterior que sube hela
ft culo, su borde Será visible hasta Dear al borde
Superior dela chicas, pro à parade his fundo
com as partes blandas del ue y por tanto sus bordes
no son isles esto sería un ano centevordcio
Dodi. Las masas que tenen borde sn exar al
Cuil Son a tenores à le tráquea, mientas que
‘quel cuyos bordes son vibes son ls posters
ala tráquea. En muestra experiencia, el no puedo
fer en Olanones equivoco

El sto tracoabdominal de iceberg es il en
masa que ein stuadss cn la encrucijada entre el
tórax y l abdomen. En clone a presencia de una
masa pegada ala columna presenta dificultad obre
Head en el rx o en el abdomen. S la masa en
bordes definidos, por debajo del trax, debe sr to.

123. ur

a, Pate pn mesg na cys Be
SE Sere ere step Sod pe a

rícica, puesto que los bordes se definen por el aire
ulrededor. En general, ios bordes son convergentes
én forma de paréntesis a ambos lados dela cofamna
la masa es torácica, (Fig. 1-7.) Por contrario, cuan
do ambos bordes de la masa son divergentes es deci
se dirigen hacia fuera, se trata en general de forma.
‘ones en icéberg con masa en el abdomen, un signo
soracoabdominal postive que puede ser producido por
enghos linfáticos, aneurisma, ete

+) Oros signos

El signo del ercer mogul s reiere alas lobulacio:
es que la silueta eardiaca puede presentar cn el lado
izquierdo y que simulan tumores del mediastino ant:
tor. La presencia de una joroba en el borde cadiaoo
izquierdo, entre el segmento cóncavo de la pulmonar.
y segmento del ventriculo izquierdo, tiene una serie
de cuusas que están sumarizadas en el cuadro se
guiente

Cue

SIGNO DEL TERCER OGUT

— more penis erdasos
Que pi
espacios ores
Oro quien amet
= Meads pen
— Detect empén dl parando,
Restor tm
Quite Batido oca perito
inma

Age rn pd ect a
{Bh is ec a abs ec) pue en sy e
cl rn encia bins Sapte ds
turas por cl abaecio (puetas de Mecha). Higado (H). Ace

B) Presencia de gas

La presencia de gas em el mediastino es importante

y aunque puede ocurnr en el seno de masas también

Puede ucurrircon neumomediastino itso, Las «a

Has» más frecuentemente presentes con gas en el me.
asino están reflejadas en el cuadro 4.

124. us

Diagnóstico pr imagen

osteo
PRESENCIA DE GAS EN EL MEDIASTINO

= emis de Morpgni

Zone bronco

Teco media

Sone eme

— into sie fevoesiemal quien

La presencia de gas difuso en el medi
momediastino», puede ocurrir secundariamente va

o
ciuda dnd, 0) TAC cme posando set Sa
i OS

rias causas. Puede haber neumomediastino espontá
feo sin causa definida, que ocure más frecuentemen,
te en recién nacidos con maniobras de sesucitación
en enfermos con problema pulmonar y 195 intensa,
Anestesia, paro, terapéutica ventatora y esfuerzos
violentos con la slots cerrada. Otras causes incluyen
las perforaciones ya sean espontáneas, quirúrgicas o
por exploraciones endoscópicas del esófago, tráquea.
y bronquios.

(©) Presencia de calificaciones

Las radiografías convencionales y as tomografias
demuestran frecuentemente a presencia de elec:
«ión (cuadro 5), pero el TAC puede mostrar coli
caciones o viles en dichas exploraciones. (ig. 1-8
AyB)

core
‘CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS

causa ora
Troides eros
Finos end
Aia sico Cr
pans) ‘Neale, css
Tamara mein Fateh co hemangioma
Mediante ‘Amorias
en Mon
2 MEDIASTINO «MEDIO»
causa roRMA
Gang en umo Chen de evo
Qu orcas Conti
Minis Curia

causa Forma
“Tumors newogimem Pena
‘Conte en gangs pen

Ge Aa

‘Moding de Granger

125. CS. Pedrosa y colaboradores

1

D) Presencia de graso

Desde la aparición de la tomografla computariza
da, la demostración en el tórax de lesiones de conte
ido graso es frecuente. La clasificación de as lesiones
que se pueden ver, según Chalaou y col. está expre
Sada à continuación

1. LIFOMATOSIS MEDIASTINICA (aids y dio)
2. MEDIASTINO

A) Anterior

ion
ema de Morgen

DS

ima de cpl ans dsl io sto

pore

© Ponen
à DIAFRAGMA
A) ernten olan con gr domina
1) Mem porra (arg traci!)
4 LIPOMA DE PARED TORACICA (o)
À) Prat
Draft
Teena
5. DRONCOPUIMONAR (raro)
6. CARDIACO (rara)

Er

Fl mediastino es una localización muy frecuente de
los ipomas iniratordcics que son aprosimadamen
el 2% de las neoplasiss-medistnicas primaria
“Aproximadamente un 75 % de ellos ocurren ea ei
‘mediasino anterior. La mayurla de ests siones es
{in situadas en el angulo cardiofrénico derecho, donde
puede sr un paquete graso prominente y que a veces
puede simular un lesión. La radiografía de tórax s0-
Tameate muestra una mase ovoidos, bien limitada,
entre 3 y 7 ems, con densidad similar la cardiac

La lipomatoss mediastnica es cl aumento de la
grasa que normalmente esa localizada en el medias:
fino anterior, en a zon dela ventana aortopulmonar,
yen las regiones paravertebrales. Pueden encontrar
Ex enfermos con síndromes de Cushing primario 0
También en enfermos con sindrome secundario a la
terapéutica prolongada con esteroides, Los depósitos
son habitualmente Simétsics, produciendo ensancha-
miento mediastinico bilateral, pero Ocasionalmente
pueden ser asimétricos

El lipoma y timolipoma son tumores de contenido
greso que se localizan fundamentalmente en el me-
‘lasting anterior, Cuando contienen estos de tejido
‘imieo se Maman timolipomas, aunque también pue-

den estar formados por grasu parda similar a la del
embrión (hibernomas). Las radiografías simples puc-
den, en teoría, demostrar menor densidad que a cr-
(nen, asf como cambio de forma con rudiopralis cn
inspiración y espración. Aproximadamente un 80 %
¿e los tumores nacen junto à la base del corazón y se
extienden hacia el cue, lo que se denomina lipoma
cemscotorácio, o hacı el dsfragma. No ac hmitan al
mediastino anterior, sino que también se digen hacia
el mediastino posterior. (Pig. 11

4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
A) Mediastin superior

1) Masas

Las masas más frecuentes están reflejadas en el
«cuadro siguiente:

MASAS DEL MEDIASTINO SUPHIIOK

Tuvids reset
esla q
logan troncos sprite
$ Dane cra sper
9. Daten vena ago
Romos regis
3. Dnt cg
16, Breil debe
ont
1S: Amor de bel

(oe Bsc Tat)

Rz ”

1

apego ho Saag Gens E deco ae
Pz del mua sts tes) E cad Sl Sopas
EEE (Cima coe à O

126. mo

Diagntieo por Imagen.

Bocio inratorácico.—Los bosios intratorácios ©
mediastínicos consimyen entre 5 y 10 Sb de todas las
masas mediastnicas Se presentan generalmente en
‘mujeres en edad media sin síntomas de compresión y
de actividad tridea, La mayoría de estos tumores son
de procedencia cervical que se van introduciendo poco.
a poco en el espacio retroesteral, por lo que se debe
llamar bocio cervical con extensión intatorácica ©
hosiosubesteral. Cuando el boco presenta su mayor
volumen dentro del tórax se debe hablar de bocio
intestorácico parcial y solamente cuando el bocio à
tero está en el tórax se debe lamar bocio ntratorácco
completo

La mayor parte de los bocios intratorácicos son
anteriores, es decir, descienden por delante de los
vasos bruquiccflicos. Frecuentemente, en la derecha,
cL bocio despluza la sena innominada derecha y la
Vena cava superior. Por la izquierda son menos re
cuentes desplazando así mismo ls vasos La mayoría
de estos tumores están sicuados por delante de la
tráquea (80%) pero en otros casos pueden estar entre
la tráquea y el esófago, en cayo caso no es infrecuente
que exita compresión de la tráquea y del esófago
Gig. 1210 À y Bo)

Paratroides.—Los tumores paratrcideos medias
tisios son de dos clases. Unos se derivan de nuls
que originalmente estaban en el cuello pero que des
Sienden al tórax cuando crecen. El otro tipo se de.
Sarrolla en glándulas
mente en el tórax, ge
lación con los grandes vasos.
‘Cuando la exploración del cuello es negativa y no
puede demostrarse un adenoma que explique cl her.
paratioïdismo existente, el TAC puedo ser de ua
on la opaciicación de ls estruturs vasculares del
cuello por medio de la técnica del bolo y el uso de
Secciones comiques Anumente colimada.

) Síndrome de vena eave superior

Es un cuadro clínico que incluye la cianois edema
de la cabeza, cuello y extremidades superiores, asi
‘somo circulación colateral superficial. ii

camente, un 80 % de los casos de síndrome de vena
cava superior son debidos a enfermedad maligna, la
‘mayora lo son a carcinoma de pulaién invadiendo el
mediastino,

La obstrucción de a vena cava superior va seguida
de ciscalación colateral que se desarolla fundamen
{almente a lo argo de cuatro ruta: la cudena de la
‘mamatia interna, la vertebral, el sistema de a des
y los sistemas de la pared torácica iter

Las radiografías de tórax demuestran habitualmen-
Le lá presencia de ensanchamiento medustínico que
cn general es incspecific. Frecuentemente pueden
vers signos cn ul parénquima pulmonar de la exsten-
«ia de carcinoma de pulmón, como masas pulmonares,
atelectasis, ct. Es frceuent la afectación del nervio
rénico por lo que también so ve elevación disfgmá-
tica por paris.

OA Base, A) Popes pora

enc E eran br
tty pelao Cocó Capac pote

El esofagograma puede demostrar la presencia de
varices en el esóago superior, evaices descendentes»,
dei a la circulación colateral a través del sistema
de In deigos. (Mie. 11-11.) También puede mostrar
hallazgos de infiltración, desplazamiento, et

La tomografía computarizada ha reducido el nde
mero de exploraciones vasculares que se realizan en
estos enfermos. Dado que la evaluación del mediast
o en el carcinoma de pulmón se realiza abitualmen-

127. C:8: Pedros y colaboradores

m

AS

asd proc is incio: Ela ge
Sen Sic de spin tbls a edo et
‘err cha) e cleo ence Sepa pes
ota lh peas cco OU à Cn nen
rare antes ii La vor cam (VE) pets en mb
ES cor ue a sey de mr compre, L ón
ileal ges ew eg ca) sis TE

Le por medio de la tomografía computarizada, a in-
iroducción del scan dinámico con inyección de un bolo
del medio de contraste permite además demostrar Ia
presencia de alteración de los vasos, obviando la
venoerafía.

"En ausencia de masas en a radiografía de tórax,
la cavografía por inyección del medio e contraste en
anibos brazos es úl puesto que puede demostrar el
Sitio exacto de obstrucción

‘Las causas descrita que producen el síndrome es
tán reflejadas en el cuadro 8

cadre 8
SINDROME DE VENA CAVA SUPERO
Ras
1. LESIONES ADYACENTES A LA VENA CAVA
(QUE PA COMPRIMEN, OBSTRUYEN O INE
— Caron de pate (0%)
Lilo 00%)
Metin Rese psi
Renermedod pericrdica
Toute og
cio boner
‘Tapers de avena ips

2 LESIONES INTRINSECAS DE LA CAVA (nom
tes
Us prolongado de caters
— pic de warapeie trees
Hipeaimemiion
Shas venias

21 LESIONES VATROGENICAS,

— Shun vna ur menor teria pulmonar dere
ha areas e Gens)

B) Mediastin anterior

Las causas de lesiones mis frecuentes están rete
ad en el cuadro siguiente:

cane
MASAS DEL MEDIASTINO ANTERIOR

À noms

A Demi
Semi

D) Dein etn
Em on

Dive y quit perico
‘Arcus d ona aden
ea de Mori

3) El mo normal

FI mediastino anterior contiene el tino normal.
Esta glndula tiene dos lóbulos perfectamente defini
dos que se stan en la línea media por delante delos
grandes vasos y del pericario, El imo grande es una
Scureneis normal en aciants y ninos pequeños, a
Veces oscureciendo el corazón por su tamano, Puede

128. m

Diagnistico por imagen

«continuar creciendo en la infancia llegando a alcazar
Si máximo peso aproximadamente 3 is 11 ats. Sin
embargo, en las radiografías, la sombra del timo es
{rand en los tres primeros años de la vida para
ir descendiendo de tamaño, lo que se explica debido
A que la relación ente el peso del timo y el cuerpo
humano disminuye con la edad. In ocasiones puede
continuar sa crecimiento y persistir como una estruc
tura normal en adolescentes y adults. (Fig. 1-12.)
Ton radiografías estándar el timo presenta una for
ma triangular, por lo que ha sido comparado con la
sombra de una «vela» que puede verse en el lado
derecho hasta en el 6 % de los niños normales, mien
tras que en el lado izquierdo se ve más raramente

1) Masas

La Hiperplasia mic hu sido descrita en pacientes

con miastenia gravis, pero también con Uroloniusis,

Jeucemia, linfoma, hitiocitosis X y progens. (Fi
a 11-13),

on quistes timicos son raros, gencralmente asin

fomiticas y se presentan, prácticamente siempre,

Pete dins Tomate al pe
‘otis de ts det um (cra conscrrando 5 forma rra
one (A) Gr super

como masas de mediastino anterior. La tomografía
computanzada confirma la presencia de una lesion
anterior y con densidad cercana al agua. Sin embargo,
la ulrasonografia puede ser muy dt

Los timomas pueden ser sólidos, contener abun
dante grasa y alcanzar gran tamaño Pueden ser be-
mignos, pero también exisen tumores francamente
agresivos, a los que se ls prefiere, hoy, denominar
‘Smomas invasivos». Dado que, por la apariencia his.
tológica, es dificil diferenciar entre tumores benignos
y malignos, la malignidad viene dada por a invasión,
ya sea local o por la afectación pleural, De abi el
Término de tinoma invasivo,

La exploración radiogräfica muestra tumores esté.
cos u ovalados que pueden estr extendidos a lo
largo de la aora llegando a ser de gran tamaño, pu
diendo ocupar todo el mediastino anterior hasta la
pared torácica lateral. Frecuentemente desplazan lo
Silueta cordiaca hacia atrás, Pueden presentas cali
Caciones de tipo punteado o lineal.

Los timomas se asocin frecuentemente con otras
lesiones que están resumidas a continuación:

Miseni gravis
pops de cétuls rojas
Hiporammapiobuinersa

ose

Adenoma robos

‘iptplusispartroida om hiperpuratridmo
‘Avent parures eon perte

SSodoipoparstvondma
emociona
Mo

(Cuando el timoma es de tipo invasive, a tomogra
fi computarizada ex cl método más ul, ya que añade
alteraciones no visibles en los estudios estándar. Los
hallagos incluyen implants plcurales a a altura del
diaftagma, de los senos costolrénicos, del ángulo eae
¿iofrénico, implantes pericádicos, afectación de la
pleura mediasínica y del pulmón, invasion de las es
Fructuras cardiovasculares y del retroperitoneo. À tra:
és del histo aórtico la enfermedad puede descender
hacia la región retroperitoneal

La presencia de adenopatas en el mediastino an-
terior es, prácticamente siempre, debida alintoma. La
variedad e<clerosa nodular dela enfermedad de Hodg
Kin es la que con más frecuencia afecta al mediastino
anterior. Una masa mediastinica anterior en una pa
cieme joven es altamente significativa de poder ta
tarse de esta variedad de linfoma. Ocasionalmente
pueden verse adenopatias en sarcoidosis, así como en
metástasis en la cadena mamaria interna, fundamen
almente en eufermas con tumores de le mama.

os quits periúrdicos son cavidades únicas que
contiencn un líquido similar al agua y que a vous
‘sti conectados con la cavidad perickrdica (diver-
eo pericárico). Son más frecuentes en el anzulo
‘eudiolrenien derecho que en el squier, y genera
mente aparecen como masts més 0 menos redondca-
das u ovoideas, de bordes muy nidos y recortados,

129. ©

Pedrosa y colaboradores

123

que se continúan de forma uniforme con la silueta
Enrdiaca, aunque ocasionalmente pueden verse sepa-
ados por grasa. No suelen (ener paredes calificadas.
La tomografla computarizada muestra claramente su
contenido líquido. A través dela región retroxifidea,
«ultrasonido puede demostrar la natualeza quística
‘de estas lesiones

La hernia de Morgagni se debe a la presencia de
un defecto congénito anterior ente el esternón y las
inserciones costales del diafragma. En la infancia la
prescucia de estos defectos distragmáticos anterome
dales es bien conocida y puede ser causa de distress
respiratorio. Se presentan ocssionslmente como ma
sas del ángulo cardiofrénco desecho que habitualmen-
Le son estudiadas por medio dela ultrasonografía, por
lo que el TAC juega un pope escaso dada la radiación
que utliza. ES más frecuente en el lado derecho, a
{raves de cul se hernia al trax, el colon, el higado
‘el epipión. La rudiogralí lateral puede ser diapos.
tica al demostrar la presencia de asas con gas en el
‘aco heriario en la región retroesteral, generalmen-
te el colon transverse. El diagnóstico puede contr
‘arse por enema opaco.

©) Mediastino posterior
3) Area preverebral (mediastino medio tradicional,

Las causas más frecuentes de leión estan rosumi
das en el cuadro Siguiente

MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR.
AREA PREVERTFARAL

x

4

Vanes pristine

5 Acura tama de seta
10. Ancaran de sora decendene
1. ioadenopata omnia
12. Fstermedad de Coleman

1. Tucci

1H Tumor curas el ago

Las adenopatas son lu causa más frecuente de afec
tación de este territorio. La presencia de ganglios a
vel de la región paratraqueal, de la ventana aorto-
Pulmonar, carmales,traqueobronquials y broncopul-
menares, puede demostrarse por radiografías conven
«cionales confirmarse por tomografía axial computa
izada, Ll linfoma es con mucho la causa másfrocuco-
LE de adenopatas en este trono, De lan ac
fermedad de Hodgkin es más frecuente que los lifo-
mas no Hodgkin y que las leucemia. *

La enfermedad de Castleman también se conoce
como hamartoma linfonodal, o hiperplasia ganglonar
vivante. Es una enfermedad benigna que ocurre en
Jóvenes habitualmente asintomáticos, un 70 % de
los por debajo de los 30 años. La lesión suele en
«contarse en radiografías de tórax de ruina y son
“masas grandes de bordes lisos. Ocurren alo argo de
las cadenas linfáticas, siendo el mediastino el lugar de
preferencia. Han sido vistos cu el mediastino superior
extendiéndose al cuello, y en el especio paracspinal
extendiéndose hacia los ispuciosintercostles y hacia
fl retroperiones.

Ya afectación medistnice mewsisice ganelionar
es casi Siempre secundaria a carcinoma de pulmón,
“anque puede ser debida a tumores de otros origenes
[En las variedades de cáncer de células en avena es
frecuente que la manifestación mediastnica ganglion
ar sea le mota dominante del cuadro radiológico y
que à veces incluso el tumor primitivo sea escasa o
dificilmente visible en el tórax. Frecuentemente el
ensanchamiento mediation e unilateral,

a hernia de hato cuando est fijada permanente
mente en el tórax puedo presentarse como una masa
retrocardiaca. Preeuentemente la opacidad redondea
da que produce, presenta un nivel hidroaéreo visible
fen proyección posterosmtrior, pero más fácilmente
fn proyección lateral. El estudio con bario en el es.
ago confirma claramente el diagnistic.

La acalasia produce marcada dilmtción esofägien,
desplazando la pleura mediasínica y. por tanto, pro
¿uciendo une alteración del horde mediastínico que
simula masa. Las radiografias pueden demostrar la
«existencia de una opacidad mas o menos clongado,
Sonvexa, que ocurre en el borde derecho a través del
‘ual, a veres, se puede verla silueta cardiaca, y que
SS extiende dese la parte más superior del trax han
El diafragma. No infrecuentemente existe un aspecto
moteado en el interior de la acalasia debido a la re

sión de aire y comida, pudiendo verse también
fives idronéreos. Un detalle semiológico importan
te cs In ausencia de aire en el fundus gastric,

El aneurisma traumático aórico produce cas siem
pre una prominencia en el borde mediastnico superior
Wquerdo, en la región del arco aémico. La ma
parte de éstos pacientes tenen antecedentes de tr
nati importante, casi siempre de sutomóvi, yn
has veces con un intervalo de años antes de que se
‘iagnostique, La radiología muestra una opacidad re-
ddondeada, convexa, bastante bien definida, a veces
‘con calcio en su poiferisy que puede llegar a producir
muecas por compresión en los cuerpos vertebrales.
La angiografía es diagnóstica. (Fig. 1-13.)

) Area parsespinal

En el cuadro 11 están ls causas mis frecuentes de
ensanchamiento del ares paracspinal que, como se
recuerda, está limitada en su borde lateral por la re
flexicn de ambas pleuras hacia dela al Legar la
columna y por su borde medial por ls propios cuerpos
Sestebrales

130. 124 Diagnóstico por imagen

a de Schwann, neurofibroma de la vaina del nervio,
panslioucuroma y ganglioncuroblastoma de los ga
Bios simpáticos, neuroblastoma y tumores para.
pliónicos como foocromocitomas y quemodectoma.
Desde el punto de vita radiológico suelen ser más.
19 menos redondeados u ovoides, de borde nítido que
¡desplazan la pleura haca delante y lateralmente. Las
imagenes suelen sr de una densidad uniforme que cn
tomografía computarizada suele tener valores altos.
debido a la gran proliferación celular de ests fumo:
res, (Fig. 1:14.) Se pueden encontrar calificaciones
en el neuroblastoma maligno, También pueden verse
calificaciones de tipo periférico anular en feocro-
mocitomas
Fiisten con frecuencia cambios vertebrales yo os-
tales. Puede verse desplazamiento y acparación de las
costs, notching localizado, gencralmente enel mar.
en inferior de I costilla, poto también puede verse
costillas en «cinta de etorlas. En las vertebras se
‘observa a veces indentación del borde de las transr.
a, del borde vertebral o incluso de ls pedícnos. La
presencia o ensanchamiento de los agujeros de con
Junción puede ser un dto disgnóstic de gran valor,
nirtznencfema mini ER € 635 de tumores neurogénicos que salen en reloj
ae Auro ee de arena desde la médula, con componente intra y
mem Esla. extramedular. En estos casos la mielografía es franca
, pues puede demostrar la presencia de una.
aespinal extradural, además de ls lesiones
er vertebrales y del componente externo.
== ES La presencia de ensanchamiento de la lnea paracs-
MASAS DFI, MEDIASTINO POSTERIOR, nal en traumatimins indica la presencia de hemo
AREA PARAFSPINAL, ma puracspinal frecuentemente secundario a la pre
encia de fractura del cuerpo vertebral, La presencia
de un colapso vertebral puede deberse a 0
recente. pero s no existe ensanchamiento de la inc

BED

— Tumores ner
matones

er vente! primero paraespinal el diagnóstico con fracturas antiguas ©
Zi verbal blapsos de otro ongen no es posible
— Derame pera calado os tumores vertebrales, ya Sean primos © secun-

Sas aries, producen ensanchämiente de la linea paraes-
Tre permite (Dil. Pinal, que trecuentemente es unilateral, Lu imagen es
Frecuentemente visible en afectación vertebral por me+

‘stasis de cualquier origen, mieloma, plasmocitoma

RARAS Solitario vertebral y afectación vertebral por Imfoma
— Anca dica de sora Al ensanchamiento mediastinico sucle unirse la pre-
= lino senc de alteraciones del cucrpo vertebral
Roam names de sor
eter spain de oigo

Anns de tema poe

Eros
= eno

canso, Ek, Pedro

Los tumores neurogenicos son aproximadamente el
90 % de las masas localizadas que afectan la lnea
paraespinal. Es el seguado tumor mediastinio en fre
uencia después del bocio reiroeernl. Los tumores
varian considerablemente desde cl punto de vita hie
tológico, pudiendo enconkrane ncurilenoma de a var.

fa omnes de om m
aces patra ec)

131. ©. Pedrosa y colaboradores

ns

Los abscesos peravertebraes, ya sean por osten-
melts de tipo eöcico, ya sean por tuberculosis (mal
de Pott), producen ensanchamiento dela linea paraes
Pinal con destrucción vertebral. La presencia de ae.
lación de dos vétebras contiguas y del dico interme

dio con «husoe paravertebral, que en otros tiempos
era prácticamente siempre secundario à tuberculosis

hoy puede verse en osteomielitis de otro tipo (esta

lococo, bruce,

+) Ama rerocrural

Ll espacio retrorural contene la aorta, las venas.
del sistema Acigos, nervios, gunglios liaficos y la
cistema quilsa. Los ganglios liíáicos son los que
¿drenan el diafragma posterior, el mediastino posterior
y parte de la regiones lumbares. En individuos nor
‘males puede verse are en el espacio sin siibicación
patológica.

El análisis del espacio retrocrural puede realizarse
perfectamente por tomografía computarizada, que
puede así demostrar la presencia de lesiones asu nivel

dee 12

MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR.
AREA RETROCRURAL

Y Mass
3 Sang panes

5 Pick stoma cos
& Rasen tomo domi
7. Disc sen

3 Qui wen

3, Absceso pico

El criterio dingnóntic por TAC de la existencia de
adenopatts, cs a demostración de ganglios superiores
11066 mm de diámetro, pues en caso contrario puede
tratare de canales linfáticos o incluso de venas nor
males, Los estudios pueden mostrar la presencia de
AAdenopatias en linfoma, carcinoma metastásico, cle.
(Fig 1115)

Pa 115. Oogaó a condo ro or rau
{Bch pr pane muss nen ee primer
Ado exc recado (A) Estep CF)

“Algunos tumores abdomi
del neuroblastoma, pueden i

des, sobretodo del tipo
die al Ora à

vés del espacio retrocrural, demostrandose la presen-
ia de una masa sólida en Comunicación toracnahı-
‘minal. Estas masas suelen presentar el signo oracnab-
don

al de Felson, ya previamente desert.
La disección aóvica puede mostra la presencia de

doble luz en la aorta torácica y abdominal, cru
“ando el hat retrocrura.

El seudoquste pancrerico puede en algunos casos
extenderse hacia el tórax, ascendiendo ls colecciones
liquid a waves del hiato disfragmático al espacio re
tmocardieco, El ultrasonido yla tomografía computa
vada pueden demostrar os quistes así como su ex
tensión al mediastino.

5. CONDUCTA RADIOLOGICA,

A modo de resumen, el cundro 13 indica la con.
duct rahológica ante una masa med.

re

MASA NEDIASFINICA

==

Lara

FERNE

Les rigen Boro sert ?

| | |

Son Sen opio tac

132. 126

Diagnóstico por imagen

Las radiografías de tórax en postervanterior y la-
teral son habitualmente el mecanismo para la detec-
ción de las lesiones mediastinicas.

La exploración más indicada después de la radio-
grafía de tórax es el esofagograma, que puede detectar
si la lesión nace en el propio esófago, está en íntima
relación con él o también los desplazamientos que la
masa produce sobre el mismo.

La presencia de alteraciones en el mediastino su-
perior, que sugieren el bocio subesternal, debe ser
estudiada con radivisótopos. La inyección intravenosa
de TC es prácticamente siempre diagnóstica en el caso
de extensión mediastínica del bocio.

En los casos en los que el ensanchamiento medias-
tínico sea debido a una lesión aguda y se sospeche la

lesión aórtica por las radiografías simples la realiza-
ción de una angiografía es el método diagnóstico de
elección. En algunos casos la tomografía computari-
zada con inyección intravenosa de medio de contraste
y la realización de scan dinámico puede sustituir a la
angiografía.

El resto de las lesiones torácicas que se pueden
encontrar en el mediastino, se examinan mejor por
tomografía computarizada que por ningún otro mé-
todo.

La tomografía convencional puede ser útil en aque-
llos departamentos de radiología donde no exista
TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnóstica
que la tomografía axial tiene.

133. 12

EL TORAX: TUBERCULOSIS. CARCINOMA
DE PULMON. LESIONES INMUNOLOGICAS

http//booksmedicos.blogspot.com

TUBERCULOSIS

DR. C. 8. PEDROSA

1. CLASIFICACIÓN
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

1. CLASIFICACIÓN

La clasificación actual dela tuberculosis puede ver-
se resumida en cl cuadro 1 procedente de la adoptada.
de la American ‘Thoracic Society.

Los casos nuevos de tuberculosis que hoy se en-
úcuentran son frecuentemente el resultado de una in
fección oportunistica en pacientes que tienen los me-
‘canismos inmunitarios comprometidos.

Los estudios de laboratorio son importantes dada
la aparición de bacterias atípicas similares al bacilo
tubercaloso, productoras de enfermedad pulmonar,
entre las que deben destacarse la micobacteria kansa-
si y la micobactería avium-intraoeiulare

2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD

Hoy se acepta que la inmensa mayoría de las in-
fecciones tubereulosas provienen de la inhalación de
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con
¡esión pulmonar activa, La infección por ingestión de
leche contaminada, asi como la contaminación euté
nea, son mucho menos frecuentes.

La lesión pica es el tubérculo pulmonar que pasa
de una reacción local en las primeras 24 horas de la
infección con abundantes leucocitos, al reemplaza:

Cuadro 1
CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

1. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS

I, EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDEN-
CIA, DE INTECCIÓN
II. TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (IST DE LA
TUDERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS BACTERIO.
LOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS)
IV. TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
A) Sii predominante de ifeción
À Mir
2 Pulmonar
3. Pearl
À: Unites
5, Osteoarclar
8. Gemtounnaro
5: Meninges
Y Pentoncat
3) Status bactriológico
© Estado uiniotrápico
D) Halazgosraiogrlicos
1. Normal
2 Anormal
2) avira
1) Eble, empeorando, mejorando
15) Test de la tuberculina

miento de éstos por macrófagos aproximadas
partir del segundo día y durante 6-8 días más. En
momento ya existe consolidación por afectación de
alvéolos, es decir, una neumonía. En aproximadamen-
te 10 a 20 dias, los macrófagos se hacen más compac-
tos, se alargan y se funden para formar las eslulas
epitelioides tuberculosas típicas, Entre 15 y 30 días
después aparece la necrosis en la parte central de la
lesión, es deci, la caseosis. Es en este momento en
el que la reacción a la tuberculina se hace positiva y
estamos en presencia de la lamada neumonía cascos.
Posteriormente, entre los 20-25 días aparecen fibroci
{os y tejido colágeno cicatricial, formando una capsı-
la. (Cuadro 2.)

134. Diagnöstic por imagen

TUBERCULOSIS PULMONAR

lación de pacos

FE Em
Pa IR tl dam Mm Co
euer, ee Se

nn lee
f Ba a
N.
Tratamiento. =
at
L. a
Be

y ita a He iia

Parece ser una forma muy importante de extensión
en las ases tempranas de la enfermedad. No solamen-
te existe acceso, casi siempre limitado, de los bacilos
a ls ganglios, sino gue se producen maples lesiones
à nivel de los pulmones, asi como puede alcanzar
iferentes örganos como el cerebro, ls huesos, riñón,
ic. De estos focos puede nacer posteriormente la
reactivación de la enfermedad a nivel etrapulmonar.|
A nivel del pulmón, las lesiones producidas por eta

minación Iinfogena curan habiualmente & la vez
que el foco primario, formando los llamados nódalos
de Simon que a su vez, posteriormente, sobretodo cn
aquellos que están en os ápics pulmonres, pueden.
solucionar hacia la reactivación incluso much anos
más tarde, resultando la tuberculosis pulmonar ven“
aia. Liste parece se el mecanismo ms important
en la producción de tuberculosis activa en el adulto,
ya que hoy no se acepta que la reinfecsiön cxógena

segue un papel importante.

Cuando una lesión tuberculosa penctra dentro de
un canal vascular de tamaño important se produce la
diseminación a todos ls Órganos del cuerpo, originan»
do la tipica diseminación mir como complicación
ravsima. La diseminación hemtógena puede afectar
3 las meninges y al cerebro produciendo meningitis
tuberculosa, puedo dar lesiones hematógenas renales
con infección primero del riñón y posteriormente del
wer, vejiga ¥ prötata, af como afectar también al
Are geil al hueso,

©) Diseminación directa

El ren pleural se afecta por extensión local a ra
vés de lesiones pulmonares pentéricas de la pared
torácica. También pueden afectarse la cavidad oral, la
Harınge y la räguen,

135. LS. Pedrosa y colaboradores

ns

3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
A) Tuberculosis primaria

La tuberculosis primaria tpica e la de la infancia,
sungue recientemente se señalen manifestaciones pi.
mars cn cl adulto. Existen cuatro patrones funde
mentales de presentació: la infección lobar osegmen-
taria, las adonopatís tuberculosa, el derrame pleural
yla lesión mir. (Fig. 12-1.)

1. Infección lobar.—La neumonía ubercalosa pr
maria puede afectar à cualquier obul

ser algo más frecuente en os 16bu
infecuentemente puede verse diseminación broncé-
‘ena en el lado opuesto a la neumonía lobar.

Desde el punto de vista radiológico, es general
mente una condensación homogénea, densa y bien
definida, limitada a un segmento o à un nódulo, sun:
¿que la afectación puede ser más extensa. Puede haber

Mantas spe
edi sonar coe mene dela
‘Sinn dran ner ete de uric

eet

LE Eee
Ra E fa ma ci sabre
‘Spent iss ere), Mone rac & ameno tate y end a AO dr

hinchazón de las cisuras, similar a la que puede en-
contrarse en la neumonía por Klebsiella. La neumonía
{Gene tendencia a disminuir lentamente desde la por
feria hacia el cetro, y al contrario que la neumonis
Por neumocacos, que desaparece entre 3 y 4 semanas,
fen le ncumonie tuberculosa, aun cuando este bien
tratada, la resolución puede durar entre 3 y 9 meses.
La tubcreulosis pulmonar primera rara ve se acom
paña de derrame pleural, pero cas sempre iene ade:
opatias acompañante, Toda neumonia lobar acom-
pañada de aumento del hilo o del mediastino debe
Sugerir la posbiidad de wuhereuloss. Para algunos
Autors la neumonla lobar sin adenopatias no es casi
munca tuberculosa

2. Presentación ganglionar.—La presencia de ade
nopatias es prácticamente patogaoménica de la fase
primaria de la enfermedad. Hasta cerca del 90 % de
fos pacientes con tuberculosis primaria tienen adeno
parias radiográicamento visibles. Tneluso en muchos

4

pa gris matt

ribo prs xcs $

aa pra “Heo 15 See pants punt eat Gama per (D) co pe infest Se

136. al

pacientes la existencia de adenopatís nose acompaña
Se lesión parenquimatosa visible. Esta forma de pre:
sentación es mucho més frecuente en niños.

Los ganglios afectados pueden ser cualquira del
tórax, cas siempre los ganglios bronquiales € lares,
pero también Ins mediastinicos. Normalmente sc
Corresponden con e rea de neumonía acompañante,
pero pueden ocurrir en el campo contralateral. El
grupo más frecuentemente afectado es el traqueo-
bronquial derecho. La combinación de una lesión new
‘ménica lobar o subsegmentaria con adenapatias es
muy tipica de tuberculosis («complejo primario»),
pero no ocurre en todos los pacientes.

3. Afectación pleural —El derrame pleural como
«consecuencia de la infeción primaria tuberculosa
¡cure en cl 10 % delos casos, pudiendo presentarse
en minos, pero es mis frecuente en adultos jóvenes y
mayores (entre 15 y 30 años). El derrame pleural tiene
tendencia a acumularse lentamente y frecuentemente
ssn dolor. La mayoría de elos son unilaterales, pero
pueden ser bilaterale.

"El resultado final de la existencia de un derrame
pleural tuberenloso esla presencia de una restitución
{otal del espacio pleural 0 simplemente la sinfisis del
Angulo costofrénico con obliteraión del mismo. Otras
veses, puedo vere exgrosmiemo pleural más ge

4. Tuberculosis mili La diseminación hemató-
jgena de la tuberculosis puede ser el resultado de la
tuberculosis primaria, pero también consecuencia de
una lesión ya existente. Sin embargo, el origen de la
siembra se puede demostrar en raras ocasiones, ya que
lungs veces será una cavidad tuberculos renal y otras
adcnopatas cervicales, lesiones dxeas, cc. En otros
casos puede existir infccción mediestiica o pulmonar,
parir de la cual los bucilos alcanzan el torrente
“anguineo, Su frecuencia en niños so estima entre el
25 y 013,5 %.

Ein Ins fases iniciales de In enfermedad mila, la
radiograia de tórax puede sor normal. Una radiogra-
fia obtenida una semana más tarde puede demostrar
ya la presencia de un halo difiso, mal definido, en
“ambos pulmones. Posteriormente aparece la imagen
tipica de nódulos pulmonares miiares bien definidos.
La afectación es de todos los campos pulmonares
Frecuentemente existen adenoparías hires acompa.
fants, sobre todo en niños, pero en adultos las ade
mopatías no son tan claramente demostrables.
(ig. 122.)

Los nódulos tienen tendencia ala coalescencia y
también, ocasionalmente, ala cavitación. No es afte
cuente que el patrón miliar persista por meses a pesar
de que el cuadro elinico del paciente mejore conside-
rablemente, La calcificación de los nódulos parece ser
vna excepción en tuberculosis mila.

(Curse de la tuberculosis primaria

1. Complicaciones de las adenopatas. Los gan
ins linfáticos pueden perforarse en un bronquio o en

rico mars despa del comia u ptr pulsar
dlr E piccolo pales Late
muss, lores ware fi. merlin con grander dect de
ES x omens Epes Pio pura

el pericardio. Cuando ocurre en un bronquo produ
cen diseminación broncógena en áreas pulmonares
“También pueden ocurrir la perforación bronquial y la
úAfsula broncocsofígica. La afectación percárdica es
frecuente despues de la rotura de un ganglio. Ll cua:
dro clinico puede ser un tamponamiento pericádico
pero muchas veces es un cuadro lento con aumento
de la sombra cardiaca, en pacientes que se conoce
tienen tuberculosis y que están mejorando posible
‘mente de su cuadro clínico. Sin embargo, la afectación
pericárdica también puede ser secundaria a a diseni
ación hematógena inicial,

La perforación a estructuras vasculares como la
aorta es una complicación poco frecuente pero grave,
La formación de un aneurisma micótco, que es en
realidad un falso aneurisma, es secundaria, la mayoría
de las veces, a a perforación de una adenöpatis, aun
‘que también puede ser secundaria a un mal de Pott

2. Tuberculosis primaria del adulto. —Como seña
la Choyke muchas delas amadas manıfestciones no
abituales de la tuberculosis primaria del adulto son
en realidad tipieas dela enfermedad; lo que es inha-
bitual es que ocurran en adultos. Las manifestaciones
0 habituales de la tuberculosis pulmonar del adulto
Se estiman entre el 8 y el 29 % de todos los casos de
tuberculosis

‘Lo aupico, por tanto, es su frecuencia y el que se
presente en adults,

Manifestaciones parenquimatosas.—En el cuadro

3 pueden verso os hallazgos encontrados en 1
pacientes.

137. LS. Pedrosa y colaboradores

is

Cadres

INFILIMADOS PARENQUIMATOSOS EN 183 PACIENTES
"CON TUBERCULOSIS PROBADA.

UNILATERALES
‘bul superior ero pas
{al perreo 235)
{el ner derecho es}
{al ner aged 03%)
Lou meo 06%)

BILATERALES
‘esi end so so
ación 2

hos

La afectación més frecuente del lado derecho,
como se ha descito en múltiples trabajos, e también
evidente en eta estadística. (Fig, 123.) La combina
«ión de un 16bulo superior afectado con densidades
pequeñas en la zona contralateral es en esta seri
Solamente del 10%, Otro dato importante a senal
es la frecuencia de lesiones en los lóbulos inferiores
(40 %), lo que sugiere a los autors la necesidad de
considerarla tuberculosis en el diagnóstico diferencial
de enfermos con lesiones de los campos pulmonares
inferiores, que no están muy sintomáticos o que tienen
logía crónica de más de un mes de duración
tuberculosis primaria es habitualmen-

Manifestaciones adenopúticas lin el mismo tra
bajo señalado previamente, las manifestaciones ade-
opáticas se distribuyeron de la forma Siguiente

Fig, 123—Neumont ess aguda Ee a dot de

Le repos get
Eos sere Hey ber qu en ta
[nets natn) Er pure mast pms cate xe
Sr Pa co Clan zich) (ch oh)

MANIFESTACIONES ADENOPATICAS EN 100 PACIENTES
‘CON TUBERCULOSIS PROBADA

ADENOPATIAS HILIARES

Deseas 07%
Tagan res
Bis ae

ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Dereens so“
rere we)

Gone

Si bien la tuberculosis primaria enla edad pedid-
Area presenta adenopatfas hasta en el 96 % de los
casos, I frecuencia en adultos, como puede verse en
el cuadro anterior, es mucho más escasa. Iniciado el
tratamiento las adenopatias pueden persistir por me
ses, incluso aunque desaparezca rápidamente la leción
parenguimatosa

Derrame pleural—Eatre 80 y 90 % de los dera-
mes pleuraes, en pacientes entre los 15 y 30 años de
‘edad, son de origen tubercaloso, siendo infrecuentes
fn a tuberculosis primaria del nino y enla del adulto
de cad media.

La cocristencia de derrame pleural con tsión
flamstorix pulmonar es frecuente, s bien cl propio
derrame puede oscurece la imagen pulmonar. La mae
yor parte de estos derrames pleural se reubsorben.
Sin lesions residuales

Tuberculosis millar —La tuberculosis milar puede
curtir en el adulto como una forma de a tuberculosis
Primaria o también como una complicación dela ti
berculosis postprimana, Existe una clara precspos:
ción a esta manifestación tuberculosa en aquellos pa-
cientes que son alcohólicos © que están en tratamiento
por neoplasias diseminadas. Su frecuencia se estima
Entre 5,8 y 10 % de los casos. Entre las complicaco-
mes de la tuberculosis miliar destaca la sparción de
un sindrome de distress respiratorio del adulto (3,7 &
de los casos) así como la cosgulación intravascular
diseminada.

Curación —La tuberculosis puede curar de forma
prácticamente completa, aunque casi siempre existe
Berta cicatrizacion debido a la necrosis exiiente en
la neumonía inicial. Los cambios en las radiografías
(deben ser mirados con toda precaución, ya que sin
rewsar las radiografías previas se pueden cometer
Errores en la existencia o no de progresión de I en.
fermedad. La mayor parte de los casos que progresan
lo hacen debido a la existencia de una inmunidad
deprimida, diabetes, mal tratamiento 0 ala adminis-
tración de esteroides

En algunos caso la infección primaria evoluciona
formando un tuberculoma, es decir, una forma muy
localizada de lesión. La mayor parte de estos tuber-
Sulomas se encuentran de forma accidental en una
radiografía de tórax. Son más frecuente en los lóbulos
Superiores y en la zona periférica. Su tamaño oscila

138. 1

entre Ly 5 cm y pueden ser únicos o múltiplo, (Fi
gua 124)

ot tes aor tae
ER ee

B) Tuberculosis secundaria

La reactivación de las tuberculosis se caracteriza
Por la existencia de abundante fibrosis con contracción
Pulmonar. Suele presentarse como un proceso agudo.
en un paciente que no se conoce que tuviera tuber
loss previamente,

Ll área de afectación más frecuente es en los 16
buios superiores, sobre todo en ls segmentos apicales
y postenores, asi como el segmento superior del 16
‘alo interior. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier
rea pulmonar. Es muy frecuente que se trate de
Afectación bilateral de los lóbulos superiores, si bie
20 suele ser simétrica

La lesión inicial es generalmente un área de den
sidad aumentada que se irradia desde el Hilo hacia
fuera o que ocurre enla pare perifric del pulmón
La lesión presenta tendencia a a reducción en volu
men con desplazamiento del hilo y de las cisuras
interlobares. Con cierta frecuencia exite afectación
endobronquial, Io que complica el proceso.

La cavitación es frecuente, probablemente entre 37
y 75 % de los casos. No es raro que presente nivel
hidroséreo. Generalmene ocupan los lóbulos supo»

riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sto, pu
‘endo ser máltiple o únicas. Les paredes pucden ser
finas 0 grucsas; sin embargo, recientemente sc ha
señalado cémo la inmensa mayoría de us cavidades
e origen benigno presentan paredes fins, por debajo
de los mm de grosor

1 mayor parte de las cavidades se ublitran, de.
Jando una pequeña cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede seretelada. Aproximadamente un 5%
acaban siendo bull de pared muy fina, (Fig. 125.)

Outras complicaciones

Ocasionalmente pueden verse cavitaciones mi
ples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumonia estaflocócica y que aparecen en pacientes
‘que cas nunca están tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonlas agudas.

El pulmón destuens es una complicación no rara
del estadio final de la enfermedad

El pulmón destruens en la tuberculosis secundaria
‘aparece cas siempre en enfezmos que tienen tuberew
losis del lado contralateral. Es muy frecuente la pre
sencia de desplazamiento mediastinco hacia el pul
món fbrótico con bronguieetasias abundantes, sobre
todo en el ldbulo superior.

CARCINOMA

DE PULMON
DRA. M: T, CEPEDA
DR. C. $. PEDROSA.

INTRODUCCION

PRESENTACION CLINICA

TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES

HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCI-

NOMA DEL PULMON

5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PUL
MON

1. INTRODECCION

El carcinoma de pulmón es una delas causas más
comunes de muerte en los países industrializados,
siendo el rumor maligno mas frecuente en el hombre.
En Estados Unidos afectó, durante 1982, a más de
185008 hombres y 32.000 mujeres, falleciendo la ma-
yori de ells à 1 largo del primer año. Aproximada-

139. fe. 126. Fa niger delo ciao abona 1 Se ue scr de
sim ta en 6er det content er de ha) à Cd pst. e coo De

ira ar

vente un 70 % de los carcinomas de pulmón ocurren
hombres mayores de 40 anos, siendo la mayor
acidencia entre los 35 y 65 años

2, PRESENTACION CLINICA

Si se excluyen los carcinomas encontrados en los
programas de «Screening». la mayoría de los pacientes
presentan algún signo © sindrome, detectándose un
5-15 % de los carcinomas por radiografía de tórax de
pacientes asintomáticos

El carcivoma de pulmón puede asoxiuse u múli
ples síndromes. (Cuadro 1.)

3. TIPOS Hi

'OLOGICOS DE LOS TUMORES

La clasificación histológica de los tumores pulmo:
ares de la OMS, ha sido ampliamente aceptada con
algunas modificaciones (Kreyburg, Matthews, Yes.
er), Más del 90% de los tumores pulmonares mali
os pertenecen a uno de los cuatro tipos collares
siguientes: carcinoma epidermoide, carcinoma de ce
lolas pequeñas, adenocarcinoma y carcinoma de lu
las grandes. (Fig, 126, (Cuadro 2.)

La enfermedad motastásica cxtraorácica se ee
entra en autopsia cn erca del 95 % de los carino

ids soe aa pe

SINDROMES PARANEOPLASICOS

Tithe

Zinminosuprsiön

ENDOCRINOS (12%) POR SECRECION HOR

MONAL DEL TUMOR

7 (Por ce aora de hormone,
tei one en C3 peri)
(Aras setsin homona anita, más
fesse ene Ca. de clus push)
{Scere tumoral de ACTH, más rue en Ce,
‘Sect pects)

ESQUELETICOS-CONECTIVOS

— Aesop (50
prion adenocarcinoma y cam de cé
leas grades

— Gneoenrnitia perla 110%)
Mis room en Senna

MIOPATICO NELROLOGICOS (15)
Mie recut en roma de ls pris

COAGULACIÓN HEMATOLOGICAS (18%)

140. nar e ar a preset de

ro 2

"CLASIFICACIÓN DE LAS NEOFLASIAS

1. CARCINOMA EPIDERMOIDE (025%)
It. CARCINOMA ANAPLASICO DE CELULAS PE

SUEÑAS E
A. ADENOCAKCINOMA ne
Aoi (13

IV. CARCINOMA DE CELULAS GRANDIS(I52 +)

Y. EPIDERMOIDE COMBINADO CON ADENO:

Fado cu Ara de OMS, 197
ce de Fase) Pé

RE fit (ch
co Ves taa del mor (ech. Aderurntens Mo ya de bree mu Rd y de za Jer $ Co

rics ma neous repair ea O), pode US pa ud pene ra, e Crees
Shona) Fl mca cnet celular (O same Els de Se pe gown AS

‘mas de células pequeñas, en el $0 del adenocari
‘noma y carcinoma incierenciado de células grandes,
y em un 50% del carcinoma epidermoide. Las local

* Zaciones más comientes y su frecuencia se indican en

U euadro siguiente:

Case
INCIDENCIA METASTASICA DEL CARCINOMA
DE PULMON 6)
orga repos Py
fe as
inciertos 26
fice 55
Rome w

DT

141. ©. Pedrosa y colaboradores _

La tasa de supervivencia total a los años es sólo
del 10 % de los pacientes para los estadios mis ave
“ados, yes lóxicamene variable en relación con el tipo.
histolóxco y el watamiento recibido, Los carcinomas
bronquilss primarios máltiples se observan von el
iva frecuencia, entre el 9% y el LS % delos pacientes
fallecidos.

4. HALLAZGOS R..DIOLOGICOS DEL
‘CARCINOMA DE PULMON

"Los halluzgos radilögicos pueden ser veparados en
Ines grandes grupos.

À) Caraetersticos del propio tumor.

1) Cambios pulmonares distales a tumor,

©) Hallazgos asociados al tumor.

A) Caracteríticos el proplo tumor

1, Tumor peniférico—bl carcinoma de pulmón
periférico produce generalmente una imagen mis o
menos esférica, que a menudo es lobulada o umbil
cada, y que, aunque puede tener un borde bien def
ido, en general suele ser irregular, con ciertas espi
culciones saliendo del mismo (fg. 12.7). El contorno
Tobulado puede observarse tanto en lsiones benignas
‘como malignas, pero con una mayor incidencia ea as
inalignas (80 %). Algunos de estos tumores pueden
ser de tipo iflrante, Negando a causar consolidación
lobar cuando invaden el lóbulo. La consolidación es
en general mucho més densa que a neumdnica, yla
tomografía puede mostrar la densidad sólida del ws
mor a Waves de la neumonía comparant.

La mairiz tumoral puede ser homogénes o bien
presentur ccficación o cavitación. La calificación
xcóntrica en una masa tambien puede significar be
hgnidud, aunque en ocasiones puede aparecer en tu
‘ores malignos que han englobado esta caleficacin,
Estos casos se conocen habitualmente como careino-
‘mas de «cicatriz», y constituyen junto con el caeino-
ma de célules alvenlares o hroncoalveotar, ns dns
tipos más corrientes de carcinoma periférico.

La cavitación no es un parámetro radiológico iv
portante en las neoplasias pulmonares, ya que ocurre
on relstiva poca frecuencia. raser y Paré indican que
lacaviaciónes visa entre el2 y el 10 % del carcinoma
broncogénico. (Fig. 127.) La cavitación ocurre nor
‘malmente en masas grandes, siendo en general de
paredes grucsts, con un margen intern irregular, y
Su situación puede ser tanto central como excéntrica.

‘Una variante en la presentación del carcinoma de
situación periférica es e tumor del sulcus o eno ver
‘ebropulmonar superior o de Pancoast. Esta forma de
carcinoma broncogenico, poco frecuente (4 %), se si
‘ua en el parénquima del ápex pulmonar. Es más
frecuente en el lado desecho que en el izquierdo, y
ende & ser invasivo localmente, originando dolor,
debilitamiento < hinchazón en hombro y brazo del

us

lado afectado, síndrome de Horner y destrución ósea
costal yo vertebral, Su apariencia radioógica es la de
una opacidad homogénea en el âpex pulionar. con
aspecto de masa (45.72 %), o cambios sutiles, como
tun engrosamiento apical unilateral (28-55 6), La asi
metía apical en un enfermo asintomático debe cons
derase sospecha de careinome, fundamentalmente
‘cuando supera los $ mun de grosor. En estos casos ext
indicada la punción-biopsia tramspurictl como méto-
do diagnóstico no quirúrgico más eficaz

2. Tumor central —Aproximadamente entre el 60
y 175 S de los cánceres de pulmón se originan cen-
tralmente, es decir, próximos a los Milos, afectando,
los bronguios principles y muchas vee, por exten
sión la tráques. (Fig. 128),

A medida que erece el tumor, afecta la mayor
parte de la superficie bronquial. aflando a hz bro
‘gual y adoptando radiográficament a forma de «coa
de rata» 9 bien abstruyendo abruptamente, de forma
‘completa, la laz bronquial. La invasión de la pared
bronquial puede seguine de In aparición de masa ex
trabronquial, que afecta al propio parénquima pulmo:
mar y alae esters mediastinias adyacentes, nv
diéndose al principio los ganglios traqueobronquiales
Superiores e inferiores, para después extenderse hacia
las estructuras vecinas y pleura medial Jsilaera, pro
duciendo una sombra Hliar agrandada que, con fre
cuencia, es la presentación inicial del carcinoma de
pulmón! Los nervios recurrente y laringcofrénicos,
‘Stuados sobre la superficie lateral dela tráquea, sue
len quedar englobados por Ia masa, provocando zo
quera y parálisis diafragmático

B) Cambios pulmonares distales al tumor

1. Atelectasis. La mayoría de los carcinomas de
pulmón producen oclusión bronquial con consolida
Ción y ateleusia del tejido periférico, siendo a ae
Hoc la manifestación radiiógica más frecuente del
carciuome broncouénico. Es más coriente la forma.
Scumentara, aungue puede ser lobas y, más raramen-
te, atclectasa completa, que puede contundirse con
una lesión ncuméniea la tomografia ayuda en el dig
méstico diferencia, al idenficr em la mayoría de los
aso la masa 0 la obstrucción bronquial. (Fig. 129.)

2. Enfisema obsirucivo.—En ocasiones, la obs
trucción bronquial es incompleta, de manera que el
aire puedo entrar dentro del bronguio durante la ins
piracón, pero no puede escapar del mismo durante la
Espiración, produciendo el mecanismo en «válvulas de
tun enfisema obstractiv

3. Meuistais pulmonares.—En el carcinoma de
pulmón pueden spurccer depósitos metasásicos ul
monares en forma de nödulos maltples redondeados
bien defimdos, de diferentes tamanos, Pueden pare:
cere a ls mettais de cualquier oo oxigen 0 bien
estar caidas, sobre todo cuando el primario es de
rigen epidermoide. La presencia de metástasis pul

142. Fig 129. Carr caine sop palmar: Tip picos tumors sch) que an liso

ie i om 1) Cina de ei E ndo ects ft o Cn se ie fey

in ta
Fer cons zea),

monares en el carcinoma hronoagénica es de aproxi
madamente el 7 %, afectándose el pulmón ipsilateral
fen la mitad de los casos, el pulmón contralateral en
la cuarta parte y ambos pulmones en el resto.

©) Hallazgos asociados al tumor

1. Aumento hliar.. Este ensanchamiento hliar
unilateral puede ser el único sign radiológico de car
«noma broncogénico, siendo en ocasiones dificil de

ologia simple, teniéndose que re-

blieua de 55 y, ocasionalmente, el TAC. Cut
tumor es de Jocalización central, el hijo wumentado
cd deberse ala suma de a tumoraciön propiamen“

te dicha y a lox
los tumores periéricos son los ganglios ns responsa.
les del ensanchamiento tar. Entre ls Tumores pe.
riléicos, esta manifestación radiológica e particular.
mente frecuente en el carcinoma de células pequeñas
en los que puede incluso ser una manifestación bil
feral asociación de neamonla más ensanchamiento
biliar unilateral en el adulto, Sugiere carcinoma de
Pulmón

2. Afectación mediastínica.—Los carcinomas
avanzados se acompañan frecuentemente de cambios
mediastinicos. El tumor primario puede ser pequeño
y, sin embargo, verse ensanchado el mediastino por
adenopates, como eure con frecuencia en el ca
noma de células pequeñas. El mediastino superior es

143. ©. 8. Pedrosa y colaboradores

m

el más frecuentemente afectado, produciendo un as-
pecto convexo lobulado, Son habituales el ensancha-
ento de los ganglios paratraqueales derechos, fun-
damentalmente los relacionados con la vena 4cigos
Les ganglios de a región subcarinal se afectan más
fiecuentemente en tumores de los lóbulos interiors,
pudiendo producir en l radiografía de trax, despa
Zamientos de la carina y alteraciones de la linea peu:

Ce ac ota oy
OS

ro cigo-esolágica, que se haven evidentes fundamen-
talmente cou el llenado csofágico con bario, conf
mändose con la tomografía uxil computarizada

sión del mediastino puede producir par
vio Frénico, con pares o clevaciôn dafrag-
indtica y alteraciones del nervio laríngco recurrente
(Cundamentalmente por las adenapatias tumorales à
nivel de la vontans aortopulmanar). que implican a
üparicon de ronquera.

3. Linfanciós curinomatosa.—A igual que oros
tumores, el carcinoma bronquial puede product hn
Fungi carcinomatost má frecuentemente unilateral

"EL patrón radiológico se traduce en la identifica
ción de lineas Kerley, algunas veces asociadas a un
componente nodular, pesiblemente por la existencia
de depósitos hematógenos, que crean un parrón de
aspecto reuculonodular. (Fig, 12-10.) La Intangis
careinomatoca no Siempre es reconocida por raholo-
gia simple, pudiendo ser un hallazgo de autopsia

4. Derrame pleural —La frecuencia del derrame
pleura varia, sein diferentes estadísticas, entre el 8
Y 0115 % de los casos. El derrame puede ser seroso.
‘sanguinolento, y no siempre significa invasión drec-
1a de células de esürpe neoplásica. Hl derrame seroso.
x frecuentemente e) reslado de ta obstrucción de
los ganglios lntáics invadidos, mientras que la exis.
encia de derrame hemorrágico casi siempre denota
invasión directa por parte del tumor

5. Paráliiedifragmática. —Ps treevente la eleva:
«ión diafragmática secundana a parálisis del nero
frénico por afectación medistínica del carcinoma de
Pulmón, siendo la primera causa de parálisis difrag
mática del adulto,

f

iy parao una sonen del en orten
ae pe tbls wav con eye

144. Diasnistico por is

agen

D
- 2

|

1210. itanga im vers tración

aes nal he deca espada de por Ut

6. Destrucción dsen.—Segin diferentes esta
cas, oscila entre el 10 y el 20% de los casos. Las
lesiones son fundamentalmente de tio osteo,
‘aunque puedan exisirlesiones puramente osteobig
ticas en el carcinoma de células pequeñas y en el
“adenocarcinoma. Las huesos afectados más frecuen:
temente son las vértebras (70 %). la pelvis (40 %4) y
el fémur (25 %), La invasion directa dela pared 10
‘ici aparece en autopsia en el 10 % de ls casos

7. Merstacisexratrácicas no óseas. —Las mets.
tasis viscerales de carcinoma de pulmón. puedes.
‘ocuriren cualquier órgano, pero son más habituales
en higado, glándulas suprarrenales, riñones y cerebro
(Ger eapitlo de Metastasis),

8. Oxeoanropatia Mperrfica El carcinoma de
pulmón farma part de la amp lists de enfermeda-
des asociadas a astenartropatla ipetófica 0. de
Pierre-Mare, siendo la eaten más frecuente, Se carac
tenia por la presencia de reacción perióica disemi-
nada en los huesos largos, más frecuentemente en os
Antebrazos y en las piernas, aunque también puede.

verse en los brazos, manos y pies, y desaparece con
la resección quirigies.

5. USTADIAJE DEL CARCINOMA DE PULMÓN

Dado que el mérodo terapéutico más eficaz en el
carcinoma de pulmón es el quirúrgico, es importante
conocer In extensión anatómica para planificar la te.
rapéuric adecuada, Para el correcto etadiaje tumoral
Se uiliza el sistema INM, el cual se basa en el ramato
Y extensión del tumor primano (Factor), en I afec-
tación ganglionar regional (factor N) yen la presencia
© ausencia de metistass a distancia (factor M). La
aplicación del sistema TNM para el carcinoma de pul
ón goza de una fabilidad mayor del 90 %, siendo
decisiva la comribución de los métodos de imagen
torácica (cuadro 4). (Fig. 12-11)

contre

ESTADIAJE DEL, CARCINOMA DF FULMON

Carcicame oto

E ¿toga de suo pride, pre
er sin evidencia radiológica del tumor
a

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cias o con mits à dir

Medien de Mountain, CF, Sing of Lang Cancer 1
‘neice dom Commitee or Caner, Saag nd End Res
Reporting. Tah Fre on Lang Case.

Métodos par el esadijedel carcinoma de pulmón.
Han sido utilizados, con éxito inconstante, una gra
variedad de procedimientos radiológicos para detectar
la dimensión del carcinoma de pulmón.

La tomografía computarizado (TAC) es un método
muy demostrativo de la afectación mediasínica del
carcinoma de pulmón, y tiene potenciales ventajas
Sobre ottos métodos de imagen.

El valor fundamental de la tomografía computeri-
zada reside en que se puede obtener, en el mismo,

145. E. $. Pedrosa y colaboradores

o... 0.

TT conne
ne von ro io y kcal CT
es (E O) mer de

‘estudio, una cvalución de los ganghos retroperito- nöstio de las metástasis cerebrales, que, según die

cales y rurales, as como del estado del hígado y de — tentes estadísticos, pueden presentarse sin sintomat
las suprarrenales, frecuentemente afectados por me. login neurológica, entr el 3 y el 10% de los carcino
Listas. EL TAC también puede utilizas en el diag- mas de pulmón. (Cuadro 5.)

146. wo

Diaunéstico por imagen

‘CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL CARCINOMA
DDE PULHON

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LESIONES A) te

INMUNOLOGICAS ‘Ocasiona hiperseniilidad inmeiats, 6 depes

DRA. MARIA TERESA CEPEDA

TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA

2, ENFERMEDADES PULMONARES PRODU-
CIDAS POR REACCIÓN TIPO 1

3. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES:
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO Il

4. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES.
PUESTA INMUNOLOGICA TIO IL

5. SINDROMES DE DEFICIENCIA INMUNITA-
RIA ADQUIRIDA

6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION

7. INFECCIONES PULMONARES FRECUEN.
TES EN FL. ENEERMO INMUNODEPRIMIDO

1. TIPOS DE RESPUESTA
INMUNITARIA.

Gell y Coombs describieron tes o cuatro tipos de
respuesta inmunitaria. Tres delos respuestas, que de:
nominaron tipo, 1 y HU, dependían dela ina
humor, y una cuarta respuesta, denominada ipo IV,
dependia del mediador celular inmunitario.

lente de la Te y produce infilración local de cos
nfs. La reacción ocurre en la superficie de los
mastoctos, Hherando éstos histamina, desencadenan»
{es entos de la amas, factor quimioactive comino.
{ico y otros posiblemente desentadenantes de asma.
EI po de reacción que aparece depende del sistema
afectado, originando en el sistema respiratorio, espa
mos laringos, bronquiales y neumonts por hipersen
“bilidad. Dentro de ete npo de reacción se pueden
encontrar hipersensibiidad à drogas, al material de
contraste intravenoso, otras rescciones anañlticas y

B) Tipo Il

Estas reacciones dependen de anticuerpos ciotóxi-
‘cose histoespecficos, como son la 18G 12M, aunque
también se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reacción se
la conoce también como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
la glomerular son inicialmente alteradas, posibiee:
te por un virus, Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo, produciendo hemorragia como signo
común de esta reacción. Algunos ejemplos son cl i
diome de Goodpasture la anemia hemolítica, a leu:
‘copeniay la púrpura trombocitopénica, existiendo ac
walnente dudas sobre s incluir a hemosideross pri
maria en este tipo de reacción.

147. &

Pedrosa y colaboradores

©) Tipo m

Fs tambien conocia como ferme de inmu-
ccompejos a entered de arts. Es un po de
Ayers memes eluconda on el

cion de Inmunocompej de ateno, ambos
16 0 leh y complement. Sn embargo odo io
dk amicerosy elttemacomplements pesones
fetos. Pa enfermedad produce neumani in
‘ers con ase y, endo, cameras
Tin sido también Hamad anger pr pens
Gd angels arin y ven abria, Los age
So pet lanar o ulones aan de u is
Se produciendo una avai 5 un gration, ©
Ben faves de la vía sangulnea, produciendo una
vasc un anions Lena del amigo por
Vin aérea milo sun aol alé oc

Dents quel cada del anteno or va sang

ten, condu a un alesis nats Abra
(aid)

RESPUESTA INMUNITARIA TIPO BI

—

|

Aol aépe ete AS

1D) Tipo IV (nmmunidad celular)

Los linfocitos T derivudos del ino Son los respon:
sables de a hipersensbildad retardada y constituyen
la base de la inmunidad celular, Este ipo de respuesta
es importante en a tuborculoxs pulmonar, en histo-
plasmosi, coccidlomicosis y otra infecciones mol
fs. También puede ocurrir en enfermedades anterior
mente atribuibles reacciones tipo Ty IT, ales como
lasma y la alveolitisextrinseca.

"A pesar de la claiicación en cuatro tipos de re
puesta inmunológica, las enfermedades pulmonares
por hiperseasbilidad no siempre pueden etiguetarse
en una fescción concret, ni Son mutuamente exc
entes, ya que la respuesta inmune puede ser debida
3 una combinación de los diferentes tipos

‘Dentro de a inmunología pulmonar existe una se
rie de lesions conocidas como desórdenes lintoprok-
Teranwos, que corresponden a procesos hematológicos
malignos que afestan al pulmón, Algunos de estos
desórdenes están relacionados con a celula plasmática
propiamente dicha vus probablemente con una cé:
Tula intermedia entre la célula B y la elu plasmática,
y otros pueden afectar al propio linfocto B. Se con
Sideran dentro de Ion desórdenes linfoprokfeativos ls
Siguientes enfermedat

a) Mieloma múltiple.

5) Leucemia de cul

©) Leucemia lntoctuca

44) Macrogiobulinemia primaria 0 de Waldes-
usm.

©) Amiloidosis

7) Seudolintoma.

2) Enfermedad de Sjogren.

plasmática.

2. ENFERMEDADES PULMONARES
PRODUCIDAS POR REACCION TIPO I

A) Asma

El asma es la enfermedad alérgica que con más
frecuencia afecta al pulmón. ES particularmente fre
uente durante la infancia, con una incidencia de asta
2 % entre los 5 y los 13 años de edad, siendo
Inds frecuente en varones.

sisi un alto porcentaje de individuos, incluso en
los caos más severos, con radiología normal, aunque
pueda encontrarse signos de Iiperinsuñación pulmo-
har, Para considerarla existencia de Mperinsufición
eben cumplrse al menos dos de los critrios se
niente

1. Cúpula diafragmática derecha por debajo del
sexlo ured anterior de las costillas (criterio de poco
valo),

2. Longitud pulmonar igual o mayor que la anchu:
va pulmonar.

5. Corazón estrecho y vetcaizado, debido a la
baja posición del difragma,

| Raciotransparencin retroesternal aumentado
{ants de 3,8 cm del eternön & la arta ascendente)

‘Oreos signos radiológicos que pueden encontrarse
en el sma son

1. Discrepancia de calibre de los vasos has en
reaciôn con ls vasos inrapulmonares más periféricos,

2, Engrosamien de ls paredes bronquiales md
genes en rl

3, Colapso pulmonar motivado fundamentalmente
por el moco espeso de esos enfermos, que puede Obs
ir completamente ls uns aéreas

‘Con frecuencia, el asma se asocia a aspergilosis
broncopulmonar y neumonta eosinól, siendo mäs
habitual esta asociación en el asma extinceco que en

La esperglosis se maniieta de tres formas clin-
cas: a) aspergilosis invasiva; b) micetoma: y Jasper.

148. 12

loss alérgica broncopulmonar. La aspergilosis ale
ica broncopulmonar es una interesante forma de hi
persensbilidud que afera al rbol traqucobronquial
e alunos pacientes con asma, produciendo eosino-
Sli perifénca, reactividad inmediata al antígeno as
Perso, precipitinas asperglis, aumento de IgE en
Suero € infiltrados pulmonares

‘Durante la fase aguda se pueden encontrar los
siguientes signos radiológicos:

1. Impacto mucoid. Produce densidades perl
os, en forma de «V», que son causadas por los bron-
quios dilatados y rellenos de secreciones, simulando
un vaso (fig. 12-12).

2. Consolidación pulmonar o infirados pulmona-
res. Oscilan desde 1 cm a todo un lóbulo (7075 % de
los casos), I esputo es positivo al aspergilus en el
58 % de los casos. Se acompañan de conmmoflia en
“sangre periférica,

3, La cavitación aparece aproximadamente en el
20 % de los casos de aspergilosis primaria, endo ara
en la aspergilosis Secundaria u vtr enfermedades,

El resultado final de una aspergilosis hroncopul-
monar grave es el desarrollo de una extensa fibrosis
‘pulmonar, con sombras de punalización fundamental
‘mente en is lóbulos superiores, veces on cavitación
que puede simular tuberculosis Pese a la constante
presencia de asperilo en el exputo es raro encontrar
‘una bola füngicn 0 «micctoma» en el asma con seper
ailosis broncopulmonar, aunque se han descrito casos
de asociación simultánea delas diferentes manifesta
ciones de aspergilovis. Cuando aparece, es similar a
los micetomas encontrados en otros tipos de cavida-
dés, tales como la tuborcaloss bulla, tc.

Ra
"4 "elo
" Y

eo =
sil La ogra

B) Neumonía cosinéfla (NE)

Loffler deseribis este sindrome como una neumo-
nía fugaz o migratoria, asociada u coinoflia sangut-
nea, sin afectación sistémica y síntomas malos o mini.
mos. Posteriormente ha sido ampliada Ia descripción
de Loffler, casiicändose estas ncumontas desde el
Punto de vista etiológico:

ANYLMONA EOSINOFILIA, CLASIFICACIÓN EIIOLOGICA

1. NP dedo anión prestara drome de Loe.

2 ca palmar ia por nen us

À NE acid ai ams.

Ast bona
span mode
— Aron pulmonar.

4. NE ch à proc de Henri yang
Ange pes Y garabatos fered de
str

5 Ne de dig demon

Dada la asociación entre cosinofla y procesos in
munológicos, se supone que esta ncumon se debe à
ipersensbilidad, sunque se desconose cl agente cau.
sal, Algunos pacientes asmaticos presentan Corina
sanguínea asociada a infiltrados pulmonares ensin
los, que suelen ser transitorios, apareciendo y desa.
pareciendo a modo de sombra alveolare bilaterales
pentérias (fig. 12-13), tomando un patrón inverso al
Gel edema pulmonar central en «las de mariposa».
¡Suelen resolverse rápidamente con la terapeitia es
teroidea, aunque en algunos casos persisten hasta à
meses, No dejan secuela en ef parénquima pulmonar,
Se ha desrito algún caso de patrón mia.

ce)

er
SE ee eae

149. ©. $5 Pedrosa y colaboradores

3. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO IE
Síndrome de Goodpasture. Hemosidersis pris

“Aunque las dos enfermedades representan entid
des diferentes, el hecho de que sus manifestaciones de
ipo torácico sean idénticas justifica la consideración
simultánea, El sindrome de Gondpasture cs una en.
Termedad de adultos mayores de 16 años, mientris
ue la hemosiderosis primera suele incidir antes de
los 10 años. Ambas lesiones son más frecuentes cn
varones. Aproximadamente la mitad de estos pacicn-
Les con glomerulonefriti por anticuerpos atimembra-
"basal, muestran afectación pulmonar con hemorra-
Recientemente, se han detectado formas auto
mil que lesionan de forma única 0 predominante
«el pulmón.

Los eumbios radiológicos del trax son idéntions
‘en umbus enfermedades y dependen del número de
plis hemorrágicos, En estadios precoces apare-
‘en nódulos intersuciales que pueden confuir en mu-
“as ärcas, a modo de nódulos acinaes yalternar con
ren de consolidación alveolar (Mg. 12-14) Las lesio-
nes ae normalizan u los 10-12 dias del inicio del cua
fro. Tras episodios repetidos, se puede encontrar he:
‘mosiderina en el interior del tejido intersticial y ori
nar una fibrosis progresiva. Asi mismo puede apa:
ecer también una hipertensión pulmonar Secundaria
a foros,

4, ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO IIL

La serie de enfermedades producidas por el anti
eno inhalado se conoce como alveolits alien ex-
Frínseco, mientras que las producidas por el antigen
‘Guculante se denominan alveolis intrínseca.

ig 12.14. mi. La magn ar ena
samc tel pres u pce Ss pes py
‘soap pi

A) Relacionadas con antígeno inhalado

2) Alvcolis alérgica exrineeca, Redibe orros nom
bres, als como hipersensiblidad alveolar, hipersen-
siblida dela membrana respiratoria, neumoniis gra
"ulometosa intersticial y neumonía alérgica. Consiste
<n la inflamación alérgica del parénquima pulmonar
secundaria à la inhalación de cestos polvos orgánicos
“amtigónicos, que deben medir menos de 5 micras

‘De todas esta enfermedades, las mejor estudiadas
son el «pulmón del granjero» y la de los cadores de
palomas

La fase aguda slo la padcos la tercera parte de los
pacientes, Se caracteriza por to», bre y escalofros,
Blas 6 horas de exposición al anigeno, acompañada
de leucocitosis. La fase subaguda, la forma más fre-

ne un comienzo más indios, Se caracte
fina por tos y dea que duran varias semanas. Puede
“acompañarse de cansancio, pérdida de peso y estero
18 inspiratoros.

En la fase aguda puede aperceer una radiología
normal, lo cual no excluye el diagnóstico, Otras veces
pueden encontrarse nódblos difusos, de pocos miline-
os, sin predominio zonal, pero menos evidentes en
Jos Vémicesy en las bases. En fases más avanzadas se
pueden ver sombras alveolar, más evidentes en los
Fóbulos inferiores, Ein Fases más avanzadas puede ver
se consolidación alveolar, acompañada de Kncas de
Kerley, probablemente por sobrecarga linfática. Lus
lesiones radiolégieas son an reversibles, i ec la
exposición al amigeno (fg. 12-15).

La fase crónica aparece si continúa la exposición
al uatigeno, Radiológicamente, aparecen cambios su-
erentes de ross intersticial difusa; como: a) patrón
reticular mediano o en <panal de abeja, fundamen-
falmente de localización en 16bulossuperiores; D) re
trucción pulmonar con pérdida de volumen de llos
“superiores; 6) en ocasiones, bulls subpleuralesapica-
lex y bronquiectsis, características raológias que

as Ana une ueno ee
seco tra oa ln D DATE)
acne eo pene oat palmar cae

150. 14

iagnéstico por imagen

describen un aspeco de panalización pulmonar inis-
Uinguible de la alveos bros

1) Relacionadas con antígenos circulantes

Dentro de este grupo de enferm. des se incluyen
fundamentalmente: a) enfermedades potencialmente
Fbrocantes: y angels pulmonares e) enfermedades
e las vías aéreas pequeñas

8) Enfermedades Jbrosantes. Se caractriran por
presentar inmonoglobulinas anómalas y amicuerpos.
0 especificos de un órgano determinado (antieerpos.
Antinucieares y factor reumatoideo).

iris reumatoide, El 50 % delos enfermos con
“anomalías pareaquimatosas no presentan signos radio
lógicos pulmonares. Cuando éstos existe, pueden ser
idéntieos a la neumonitis intersticial idiopática
(10-40 % delos casos)

Peranertis nodosa. Los pulmones se afectan en
un 25 % de los casos, con sanos radiológicos inespe-
is, que normalmente reflejan âreus de edema. La
“aparición de hemorragia es menos frecuente. En al.
unas ocasiones se ve esta afectación como feacción
Se hipersensbiidad a ls drogas.

Veumaniainerscal usual idiopática. Neumonía
intersticial descamativa. La neumonis intersticial
‘os es la más habitual de las neumonías inertie
les. Cleras neumoconiosis, como la asbestoss, pue:
den ser radológicamente idénticas a una neumonta
intersticial usual. (Fig. 12-16.)

El término de neumanitis descamativa viene just
ficado por la gran descamación de céulas alvenlares
y macrófagos alveolars dentro del alvéolo. Parece
responder más favorablemente alos esteroides que la
neumonia idiopática, aunque también puede progre-
Zar a fibrosis intersticial dius.

'b) Angels pulmonares. Estas lesiones aparecen
en grado Variable en el lupus ertematoso diseminado,

une ae bere lr de tipo ere prin de
{Siem mors demorado por la Sev Cayman (e
SSO ct pee al ee

esclerodermia y artritis reumatoide. Los síntomas cle
sicos pueden ser similares a neumonia, infarto 0 abs.
eso. Dentro de este grupo se estudian la reacsion à
‘tog yla granulomatosis no relacionadas con ape

Reacción a drogas. Las drogas afectan al pulmón
por toxicidad direct 0 por hipersensibilidad la dro-
a. La mayoría de las reacciones de
atlas drogas son del tipo 1 y II. Se discuten en oro,
pi.

Granutomatosis. Estus angits son la granuloma:
tosis de Wegener, el Wegener «limitado», la granulo-
matosi linfomtoidea, la granulomatosis eetotizante
sareodaly la granulomatosis broncocéntrica. Las ma
nifetaciones radildgicas delas vasculitis granulome-
oss, relejan el desarollo de inarto, à lo que se
añaden edema, hemorragia y neumoniti obstructiva,
Simulando masas mülpies, bien cixcunscritas bate
tales y con un diámetro que oscila entre 2 y 10 cm, y
que pueden simular metástasis. Pueden cavitarse ise
comunican con un bronquio, en cuyo caso pueden
verse niveles hidroaézeos. Las paredes pueden ser f
mas o gruesas, afectándose principalmente los lóbulos
interiores. Al igual que los nódulos necrobióicos del
Pulmón reumatoideo, pueden tener localización sub
pleural. Ocasionalmente, hay derrame pleural,

$. SINDROMES DE DEFICIENCIA.
INMUNITARIA ADQUIRIDA.

Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
“aquéllas con deli inmunitario por la propia enter
medad, 0 bien porque este haya sido motivado dese
pués dí tratamientos prolongudos con conicostcrai
Ses, Inmunosupresore o radioterapia

3) Trasplontes de órganos. Los enfermos trasplan
tados presenten una deficiencia total de los tes sie
temas mmunitarios, motivada por el empleo de in.
osupresores que combaten el rechazo del injerto.

») Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (St
DA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los pi
meros casos se publicaroa en Estados Unidos en 1981)
Se cararieiza por ses epidémica, y su base es uns
deticiencia udquiida delas células T (inmunidad ce
lulu. Recientemente, se ha idemificado como res
porsable etiológico un tetosirus, el HLTV-3, cuya
Vía de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiológica corresponde x
varones (proporción 13 à 1), siendo descrita en jo
‘nes homovexualesobisenusles (71-75 64), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 9), huïtiunos reste
¡dentes en Estados Unidas (52: %), hemoflicos en
tratamiento con fuctor VIM (0,7-0,8 0), reeptores de
‘ansfusones, companeros y Tamlares de enfermos
de SIDA (0,1 %) y enfermos sin relación cpide-
miológica.

El indrome eomienz

151. LS. Pedrosa y colaboradores

us

fibre, sudores nocturmos, hepato yo espenomegal
‘sundro adenopitico inespeciio de distintas cadenas
anglionares (atlas, cervicales e inguinales), herpes
Feb rectal, candidiasis en mucosas y enterocoins
cilmente controlable. La evolución habitual es ha-
‘a infecciones oportunisticas, sarcoma de Kaposı u
¿tros tumores. Los gérmenes que afectan con mayor
incidencia. cios pacientes son e Pheumocystis can
(689%). con una pobre respuesta al tratamiento, el
‘Stomeyslovins (CMV) y el Cryptococcus neoformans,
ühsenändose una mayor asociación entre la neumonía
por neumocists y eitomegalovirus. (Fig 12-17.)

Varios son los tumores que inciden en el SIDA,
fundamentalmente el sarcoma de Kaposi (formas
agresvas), aunque también se han descrito linfomas,
Sronoma excumoso de recto, colon lengue, y tas"
tornos lifoprolfeativos como linfoma primo ce
rebral, linfoudenopatias angioinmunoblisticas, neo-
las Iifohläsicas en fase preleucómica y tumores
fe células plasmánicas. La mayor incidencia de mor.
talidad se da en la asociación del sarcoma de Kaposi
y la infección por Pneumocistis cari

‘Los hallazgos radiológicos en el tórax no son espe-
ficos, y generalmente son producto de ls enferme-
dades acompahantes, inflamatorias o tumorales.

6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION

Las drogas inmunosupresoras afectan tanto a la
inmunidad celular como a la humoral como a la T,
por lo que los enfermos inmunodeprimidos presento
lead incidonci de infecciones

1) Cortevesterides, Se ha deserto como la droga
máx comúnmento asociada a infoociones oportunst
fis. Se han relacionado las infecioncs por el Pneu.
‘mots cari; también se ha hablado extensamente
& la reactivación tuberculosa con cl tratamiento
Esteroides.

1) Hleomicina, Origin fibrosis intersticial, Radio»
logicamente, seven infiltrados bases atras, que
pueden acompañarse de nódulos peíéricos simulan:
So merástask, Estas lesiones son irreversibles, Existen
lgunos casos descritos de pequeñas derrames pleura
les que pueden dejar como secuela fibrosis suhpleural

©) Busuifin, Produce fibrosis intraalcolar. Ra:
¿iológicamente, pueden verse inflados mixtos in-
tersiciales alveolares difusos. Las lesiones son ire.
versbles. Al igual que el busulán, la ciiofosfomida
puede producir fibrosis. También sé ha descrito algún
so aislado de fibrosis por meifaldn

7. INFECCIONIS PULMONARES FRECUENTES
EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO

A) Bacterlanas

Actualmente, existe un aumento en a incidencia
delos organismos gram negativos (especialmente Seu

re o”
= >
| PL

Re er nl nee
Bees Se eee

domomas, Escherichia coli. Proteus, Klebsiella y Ae
Pobacter) Estos organismos pueden producir una eu
monía con condensación lobar, lobular segmentaria,
© bien infitrados alveolares difusos en vias ives
modo de Bronconeumonia. con o sin derame pleural,
(Fig 12:18.) Cuando adoptan forma de masa, despla-
zan las cists, produciendo una neuonia Beet
Zante que, previa ala cavitaidn, hincha el abo. Sin
‘embargo. esta carscerstica no es exclusiva de los

152. 146

Diagnóstico por imagen

érmenes gram negativos ya que los gram positivos y
los hongos pueden dar la misma apariencia radio
logic.

1) Hongos

La Nocardia es un organismo transcional ente las
verdaderas bacterias y los hongos, que al igual que
‘muchas bacterias responde bien las slfamidas. Pue-
¿e existir infección diseminada, aun en ausencia de
lesión radiológica pulmonar. Cuando estas lesiones.
aparecen, corresponden a nódulos únicos o miles
ig. 12-18), con posibilidad de cavitación o bien nf
trad alveolar Tobares 0 segmentarios, En los no.
tratados se pueden encontrar empiema pleural y ade
nopatias iiares y mediastnicas.

TEL Aspergüs, unto a la Nocardia y Candida,
constituye una de Las infeciones más frecuentes que
afectan al enfermo inmunodeprimido, siendo la segun-
da infección füngia en frecuencia en los enfermos con
leucemia y linfoma. Los Aspergillus más frecuentes
patógenos son el fumigatus, flavus y glaucas. La puer-
la de entrada habitual es el pulmón. Los patrones

ie. AN Newnan, en nnd, 1; Newmont

o ozu en ntm son aci La Jo,
crc eid taper (eh). Ramon por Leona on

radiológicos no son específicos, viéndose infltrados
parcheados, consolidación y cavitación ocasional, y
flelectasias

© Protoroos

El Pneumocysts cari es considerado como un
úprotozoo. La mayoría de los pacientes afectos por l,
tienen la inmunidad alterada, y es probablemente la
usa más común de neumonios intersticial en el en.
{ermo inmunodeprimido. Puede aparecer acompañan
do al uso de I Cicofosfamida o tas el cese de dois
masivas de corticoides. Otras predisposciones asocia:
‘das son los estados de hipogammaglobulinemia y de-
Ficiencas protenicas. Los sintomas pueden desaro-
large durante un período de semanas o tener un co-
rienzo agudo. Los hallazgos radiológicos son varia

diendo existir discrepancias etre la hipoxemia
y los hallazgos radiológicos, En ocssiones, se
‘en ifltrados alveolsresbilaerales o unilaterales de
distribución lobar, que pueden ser centrales à peri
ricos, También pueden existir inflados lineales in.
terstcials. El derrame pleural infrecuente, pudién:
‘dose cultivar el neumocisti en el líquido pleural.

2

rca ceo.

153. C. S, Pedrosa y colaboradores

147

D) Virales

Los virus que más frecuentemente afectan al inmu-
nodeprimido son el herpes zóster, el citomegalovirus
y el virus del sarampión. Dentro de los citomegalovi-
rus están incluidos el herpes simple, el virus de la
varicela y el de Epstein-Barr.

La neumonía varicelosa se caracteriza por nódulos
acinares múltiples, que varían entre 1 y varios centí-
metros. Esta afección ha sido observada hasta en el
25 % de los pacientes con entermedad de Hodgkin.
El herpes tiene mayor incidencia en los enfermos con
Hodgkin, linfoma y receptores de trasplante renal
Generalmente tiene lesiones cutáneas y sólo en oca-
siones las lesiones son pulmonares.

154. 13

EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR.
LESIONES YATROGENICAS. LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS

http//booksmedicos.blogspot.com

EMBOLISMO PULMONAR
DR. €. $. PEDROSA

GENERALIDADES

. ESTUDIO RADIOLOGICO
TRATAMIENTO
CONDUCTA RADIOLOGICA

1. GENE

10 pulmonar es la complicación de nu
nedades que predisponen a la produc
sis venosas, y secundariamente al des
‘de un trombo que va a albergarse a los

Pulmonen,
En el eundro 1 pueden verse las entidades que
predisponen al embolismo pulmonar.

E
EMBOLISMO PULMONAR

FACTORES DE RIESGO.
allo cada
Enfermedad crónica ana pulmonar
Postoperaorie
—Prsiparo
Trombociis
Grandes traumatismos
— Quemaduras exentas
‘Carcinoma
Anovulatoros
Diabetes
= Ont
Vemos de ts pins

Simon y Secks

* lo que, en ease de sospeh de los m

A) Frecuencia

La frecuencia de tromboembolismo pulmonar en
autopsias de enfermos hospitalizados ha sido señalada.
desde un 20 un 60 %.

gün Simon, en estudios realizados en pacientes
¡dos a hospitales se puede demostrar una inci-
la del 23 ede los enfermos admitidos.
estas cifras, um hospital de 500 cames que admite
aproximadamente 15.000 pacientes por uno, debe Le-
er unos 350 casos de embolismo pulmonar por año;
de los cuales unos 220 no se dizgnosticarán. La mor-
talidad del embolismo pulmonar es muy alta.

B) Anatomía patológica

El sitio preferente de origen de los émbolos son
las venas profundas de las extremidades inferiores y
de la pelvis. La frecuencia de trombosis de venas
profundas es alta en enfermos que están sometidos a

nto prolongado o que tienen la coagulación
de la sangre alterada como en el embarazo, estados
tumorales malignos, uso de anovulatorios o en el post
operatorio, Conviene señalar que los signos y sinto-
mus de trombosis de las venas profundas pueden 10
encontrarse en cerca del 50 % de I

realiza tests disgnósticos para probarlo.

2. ESTUDIO RADIOLOGICO
A) Radiografia simple de tórax

Puede presentar alteraciones en 40-90 % de los
pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos.
pueden no ser específicos, pero cuando existe sospe-
Cha clínica adecuada los hallazgos pueden ser marca
damente sugestivos de la existencia de esta entidad.

155. CS. Pedrosa y colaboradores

19

1. Emboismo pulmonar sin infarto. La radivaru-
fia de tórax puede ser completamente normal. Es im
portante obtener radiografías previas para poder de.
‘mostrar la existencia de cambios mínimos en el calibre
‘vascular La vasoconstrición local (signos de Wester
mark) es bastante frecuente (23 de los caros).

2. Aumento de la aneria pulmonar. La existencia
‘de un arteria pulmonar diltada a nivel de un iio o
a nivel de una rama lobar puede ser signo de la exi
tencia de embolism pulmonar. Las radiografías com.
parativas pre muy importantes. (Fig. 13-1.)

3. Pérdida de volumen—La manifestación más
frecuente de la existencia de pérdida de volumen es
la elevación dhatragmética unilateral. que oeurre en
prácticamente el 60%. de los pacenies. (Fig. 122.)

4, Arelectsia.—La presencia de líneas de hipoven-
tlacin en la región de un émbolo es frecuente en el
seno del embolismo pulmonar. En general, esas I
cas representan áreas de stelectasia. curren en
50 % de los pacientes.

5. Cor pulmonale —En menos de un 10 % de los
pacientes ve pueden encontrar signos radiológicos de
pulmonale agudo con aumento bilateral de los
hos, dilatación del tronco principal dela arteria pui
monary vasoconstrición generalizada periférica
ig 183)

6. Embolismo pulmonar con infano.—Aproxima.
damente un 5 % de los embolismos van a producir
infarto hemorrágico con necrosis, Los hallazgos radio
lógicos incluyen en general una lesión en forma de
cipula con la base en a pleura, aproximadamente de
unos 2 à 5 cm de profundidad y entre 5 y 10 em de

Fe, 134 —Crscimino wie de 1 antes aimer, La
rd dro ic conic pre

LT Mra» la por ee ee

longitud. Esta «joroba de Lampton» cuando se ve de
frente puede parecer una densidad mal definida, más
+ menos redondeada, similar a la que se puede pro.
ucir en un área de neumonía o edema. (Fig. 134)

En palabras del «Pichichi», poeta Y galeno de
Avil:

La joroba anterior de la mujer
se Hama sets,

Ta posterior «culo»

pero si es por infano pulmonar
Selma de «Hampton.

La evolución del infarto pulmonar es importante
para su diagnóstico, En general, los infartos regresan
desde la periferia hacia el centro (melting sien), es
decir, se funden hacia el centro n

neumonía desaparecen de arriba hacia abajo,

la parte más dependiente de la Isión la cima ex
desaparecer. (Fig. 13-3.)

nn

ett ge a ee iS
iN Uh op est ns hae en
are Sixt como de hombro y i

156. 150

Diaunistico por imagen

18) Estudio sotépico Fig. 136.)

Los estudios iotópicos utilizados en el diagnóstico
de embolismo pulmotar son los de pertusión y vent
lación. El estudio de perfusion es francamente.
puesto que cuando es absolutamente normal excluye

ona em roma de borde bass bien Set
{i ese je Tap

ars Gams es peter Eat de

el nent de embolism pulmonar, Por ota par
dela sbtenc de un sean de persion posts ee
th bid dignosticn por ola de aproximada
mente cute el 10y ei 40 por cent, Sit embargo,
«nado Tos sc pevos fe acompañan de una a
‘Sogn do (nx que e normal nl ima del efecto
afb lagen del método cs
par cima 190 % La rdlgaa Simple sre para
mar a ale de eones locales como cn
laden, um, wceetein, ie. que sean las rspon
calls de I ne de arenes, For tote
tando el Gna x normal en presen de un Ara e
fun aller, dando de rombcembols
0 salame fable
La existencia de un scan de pertsónpostivo en
un patente cul qu laca de vetlación norma,
SS proublement el método genen más table
Silent (eramo à 10 %) ene dato de em
Bolso pulmonar

2) Anglograñía pulmonar

FA estudio angigrico sl única prueba directa
diagnóstica de la este de ebolino pulmonar.
Unestudio bien hecho, temprano y negato excluye
ricamente ombolismo pulmonar
Aa angiografía pulmonar debe realizarse antes de
que pasen 8 horas después de un episodio dio
Silo. Es un método desta Rab disgade
a. ya que tiene una correlación con a supe
cercana al 10%. La principal indicación para estos

157. CL. Pedrosa y colaboradores

151

28

Fe 19d o mar. if pl en en a I ck contas ena unto

ei poros ag a

os es en uyuellos cass en los que: a existe una

ca importante con radiografía de tóra y
estudio sowpico no claramente determinante 0)
Suando existe enfermedad pulmonar previa que ai
“ult el diagnóxtico; e) si se contempla la posibilidad
de realizar una inertención de interrupción de la
«cava, y d) cuando cl uso de anticoagulantes está con
isuindicado por alto riego, por ejemplo, en úlcera
épi sangrant, hemorragia cerebral, ee,

"o hallagos tadioiógicos dei embolismo pulmo:
ar pueden dividirse en directos e indirectes. El signo

recto único es la demostración de un detecto de
repleción intraluminal o una obstruceiön brusca del
Arbol arterial. (Mg 137 A y B.) Generalmente los

$»

A RS in pe dm 0

‘efectos son múltiples, y se pueden encontrar desde
la arteria pulmonar principal hasta culquier rama.
Son generalmente grandes, entre 0,5 y Lem de di
metro, y pueden tener hasta varios cn de longitu

3. TRATAMIENTO.

BI radiólogo no solamente está involucrado, en el
iugnöstio de est lesión, sino también en su trata»
miento. En el momento actu sc utiliza con frecuen”
Si la obstrucción parcial de la cava por medio del

aguas de Mobin-Udin o por el filtro de Kim
Green,

En ocasiones la perfusiones de drogas firinoi.
en realizadas en el tronco de la artena pulmonar,
pueden ayudar a la disolución delos embalos, enla
fase nicl del embolismo masivo o cunado la cirogía
no puede realizarse, (Mg. 13 A y D.) Trabajos re
Gentes señalan que la perfusión de uroquinces o es

ptoquinas tiene las mismas complicaciones por vía
intraareral pulmonar que la de a perfusión intrave
rosa. La lisis del coágulo se consiguió en ora serie en
el 80 % de los cass, con beaefiio cínico para el
(64% delos pacientes.

4. CONDUCTA RADIOLOGICA

Ante I sospecha de embolismo pulmonar I con
ducts segur puede resumirse como en el cuadro 3.

158. 1 lagnóstico por imagen

LESIONES
YATROGENICAS
DEL TORAX

DR. CS. PEDROSA

Re tors ei tie ra irc dE

1. INTRODUCCION
2. LESIONES POR DROGAS

mes LESIONES SECUNDARIAS A PROCEDE
TAO MIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
+ 1. INTRODUCCION
Anode Ten
El aumento en os simos años de métodos dag
sic yterapevcos alas peo muy ages
ian heck frecuente oni rica dase presencia
de lleno tonite à lo cimas. Sn Us qe
Aww Medida Aira
ul, mr
/ | 2. LESIONES POR DROGAS
\ /
# \

As Ga Tania /-9S mecanismos por los cuales las drogas wetdan
DD" sobre eines pulmonares son de dos ut

Sm Aso

1. Toxicidad directo de In droge, en ls cuales la
intolerancia a la sobredosis o incluso los efectos se-
cundarios de la droga afectan directamente a pulmón

2. Hipenensibiidad a la droga. Mecanismo que
sth probublemente en la base de la mayor parte de
las raciones pulmonares que se ven,

Los mecanismos que habitualmente se aceptan
para producir dano celular tas un mueva exposición.
Bun antigene son aco

159. 158

pol
Tipo Il. Renceiones ciotónicas.

Reacción anafletca

Tipo Ill. Reacciones de
Tipo IV. —Hipersensiblidad retrasada.

La mayor parce de las reaciones a drogas perte-

ecen a los ipos Ty TIL Los patrones que se pueden.
encontrar incluyen los siguientes:

Lesiones pulmonares

1. Inflirado pulmonar con cosinefiia.. Son ex-
fermos en os que ala disnea y a la febre se asocia
una infiltración difusa bilateral de ambos pulmones
‘on importante cosnofia, Estos infiltrados pulinona:
Fes pueden cambiar o desaparecer rápidamente, se
localizan fundamentalmente en le periferia pulmonar
y pueden peris semanas después de que la droga

DROGAS QUE SE ACOMPAÑAN DE INFILTRADOS
PÜLMONARES CON EOSINOFILIA

2. Edema pulmonar agudo—La presencia de le
sionesperiiliares y de infltrados en ls campos ine
Fores sin aumento cardiaco, mostrando la típica ima.
gen de un edema pulmonar, no cardiogénico, puede
ere en numerosas drogas, las cuales están represen:
tadas en el cuadro sign

conto?
DROGAS QUE PRODUCEN EDEMA DE PULMON

cai Gear
pores Storeng

Si Harris
Tala eo

Tanner Terra + Estevo
Bein Dancers

3. Inftrado alveolar—Las drogas que pueden
producir un imitado alveolar agudo se refejan en el
Cuadro siguiente (Fig. 154)

Satan ‘Corre
Pas Sie ure s
ection
TNFILTRADO ALVEOLAR AGUDO

Basan

Mate Sagan

Nolan Arona

One Gomes

ES

199 Neamonia de hu desc gor Arias. Pa
amero con Anime rupias sona Sl
Lau ler dd se rca 4 atea Se py a
fase Sn conocer cn lo ue despues Kes
(Gita det Seance Ni, E

La presencia de infitradosbilaterales con aspecto
de neumonitsextensa bilateral ha sido descrita con la.
‘mitomicina, un antibiético antitunoral. Los cambios
pulmonares son reversibles con tratamiento de core
<osteroides aunque sean extensos,

La administración de Dieomieina, un agente ni
tumoral que se utiliza en tumos
y carcinomas epidermoides, ti
bre el pulmón.

Los hallazgos radiológicos son bastante ico, va
¿que ln mayoría de los pacientes presentan afectación
basal, ctand en el 90 9% delos casos localizadas las
lesiones al ángulo costofrénico, siendo cas Siempre
simétricas y bilatérales, En tras ocasiones puede ha-
ber lesiones en la periferia del pulmón, pro son aras
las lesions difusas, existiendo con cieta frecuencia
elevación diafragmatica, así como derrame pleural

he efectos xicos 83°

4. Vasculitis aérgica—La presencia de vaseulis
alérgica está clásicamente representada por la admi
ristración de sulionamidas. Pueden exist cambios
radiológicos pulmonares de neumonía © infarto, así
como de abscesos pulmonares. Las drogas que han
Sido vistas asociadas con vesculiis son las siguientes:

160. 154

(Conde
Posing amine
Sutoamidse Produce odor
alas petites
Tenfbtarons Mechs
unidos Sale de on
Perote bor

Promina

5. Lesionesimersticales 13s lesiones que produ-
cen patron intersticial y fibrosis pulmonar son también
frecuentes. En el caso de infiltrado intersticial agudo,
las siguientes drogas han sido sugeridas: (Fig, 139.)

INFILTRADO INTERSTICIAL

úicomiias Nolan
Hera Amor

Denis raro de vaio, paie
Metra Meta

Origen Perico

Posta Slam

En er

fermos con trasplante de médula ósea, por

leucemia otras enfermedades similares, pueden apa

recer cambios, difusos, con patrones reticulares y no

dulares en período muy corto después del trasplante
dia).

(O días de

E
‘ey quee empata os eatin o un

Diagnóstico por imagen,

6. Lesiones mixtas In ocasione las drogas pue:
‘en producir enfermedades alveolar e intersticial com.
binadas, delas cuales en el cuadso siguiente pueden
verse as más frecuentes:

Cuadro 6
ENFERMEDAD ALVEOLAR INTERSTICIAL COMBINADA.
DROGAS
Boutin camara

ini ps

Niro

7. Lesiones pleuroperictrdicas. F4 sindrome de
lupus ha sido asociado a numerosas drogas. Los ha
lnzgos radiológicos son muy similares al lupus abi
tual, con derrames pericárdicos y pleurales, así como.
Áreas de densidad aumentada en parches en os cam
pos pulmonares

‘Las drogas que pueden inducir lupus sistémico son
las siguientes:

Coro?
‘Aico amino Teri
host Sami
rnc PAS
one
Feniburzona
Aniconceptos
Ones
Procsinamida (más de + Dial.
me Soaring
Tirta
Pence

8. Derrame plewral—La presencia de derrame
pleural secundaria a la administración de drogas ha.
Fido referi a las siguientes:

Nérlarnoins
one

Pen

La presencia de reacción pleural extensa además
de derrames pleurals ha sido desenta en enfermos en
tratamientos de jaquecas con metisergida. Ll engro
Samiento pleural puede simular mesotelioma y asbes-
tosis. Sin embargo, las lesiones son fundamentalmente
de la regiôn posterolateral de ambas bases pulmona
Les. en vez delas regiones Iterales como suele verse
en asbestosis

161. ©. 5. Pedrosa y colaboradores

155

3. LESIONES SECUNDARIAS À
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Y TERAPÉUTICOS

3) Lesiones poseradiación.—La ncumoniis post
radiación es frecuente en enfermos en los que parte
‘del pulmón hs sido radiado. Es un proceso exudative
que se desarrolla entre 12 y 10 Semanas después de
“calar la radioterapia. La concordancia del fre dela
lesión con el campo de irradiación es un factor impor.
tante para su diagnósticos

+) Procedimientos diagnésticos. El aumento de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos con el ere-
«imiento del mimero de exploraciones endoscópics,
«colocación de catéteres, biopsa, et, hace que sea
frecuentsima la presencia de lesiones en el tórax

Las complicaciones más frecuentes son la siguien

1. Hemorragia. —La presencia de hemorragia en
el parénquima pulmonar ha sido relacionada con los
siguientes procedimientos disgnóstics y terapémicos:

rocosos de a pera
Es Tiguan
Medaincons Teneo eotequel

Besa wanstronguial

2. Neumotörax El neumotórax como complies-

«ión de procedimientos diagnósticos ha do referido
ls siguientes técnicas:

Broncoscopin de bra dp. Vemilción eins contas
rs ca)

Medien Sauna sven.
Papa Cire ven ena
Bo arson Caen Swan Gane
Bias pero Ente

Anh enoraquat

La inhalación vigoross de productos de la cocaína
puede presentar neumotórax espontáncó o neumame.
Ginstinn como complicación

La realización de biopsia meciasínica ha aumen:
tado considerabiemente en los últimos tiempos. En
una sete sobre 84 pacientes, 16 sufrieron neumotórax,
de los cuales en tres fue necesano el drenaje

3. Infarto pulmonar —El infarto pulmonar ha sido
descrito en a cateterización con catéeres de Swan-
Ganz, que produce infarto en el 100 % de los casos
‘en los que el catéter ha sido dejado más de 62 horas
Lex infartos pueden cavitarse, Habitualmente se re
suelven en das 6 res semanas, pero pueden infectarse
y progresar hasta cavidades abscesíficadas pulmo-

La embolización por catétees ha sido descrita ea
caterriaciones venosas centrales y también con los
sistemas de plástico que se utilizan para enderezar as
aguas en do

EL TORAX EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTESIVOS

DR. S. DE LA TORRE
DR. €. S. PEDROSA

1. TECNICAS UTILIZADAS
2. GRANDES SINDROMES
3. DISTRESS RESPIRATORIO DFI. ADULTO

1. TECNICAS ur

A) Aparato respiratorio

1. Inaacióninravequee

Tax indicios ndamentaes para a inubación
traqeal on as psn

1. Establecimiento de una vía ar

2 Soporte para venclaion mena.

3. Cato de iat sccrecionestagueobronyuiks,

3 Ion de at vis acres (prensión de
aspiración),

Posición normal dei bo. La posición adecuada
de engl compen de

ción. En Fair eetunde on q
Por (as més habiles e la UCD a posó
deal par el tbo endotraqual es a 5 2 Zn de la
Caring, cuando la cabea y el cuello estan en posición
outra. En el 92 % delos pacientes la carina se pro.
ec entre DD, ens radiogrf can port As
Cuando se ve ei fina de tbo anivel de Dee, que
fo se va la caia, se pede inferir que el fo ett
Ben colocado.

La sein ideal del tubo endatraqual debe ser
all que ocupe etre I mid y ox de ters de
la anchura de I tráquea, Los Tabor más anchos sc
asocian son lesion linge y los bos más csrechos
tenen un aumento considerable de ls rsisoncis al
ao del are

permeable.

Complicaciones de los bas endotraqueales

Aniciales.—La más frecuente es el exceso de pre-
sión en cl manguito, que aparece en el 19 % de los

162. 156

Diagnisticn por imagen

cafermos de la serie de Stauffer (y
‘dela autoextubación (13 %).
19% de los tubos endotraqueales se colocun en el
broaguio principal derecho, lo que, sino se detecta
proato en la radiografía, puede origina la atcectasa
total del pulmón izquierdo, con Mperclarided del de
reco, (Fig. 13-11.)

Atelcasia.—La atelecasia es la causa más f
cuente de infitrado pulmonar en un paciente intubu-
do. Estas ateleetsias tienen como origen la obstruc-
ción dela vía aérea por Is secreciones.

2. Ventilación mecánica

En la actualidad, los respiratorios volumétricos
han reemplazado ampliamente alos de presión

Complicaciones

Los ventiladores no estin exentos de complicacio
es, que pueden verse en el cuadro siguente

andro 1

Daroca
Eten atouineo.
= Raumomcdarans
camaras
otsopectone

einem ments
Aiken

eames bacterin y apt
a pa
drone de perención laos
Ars are
‘men por ind de oxigen,
Dasensin gsr.
Dec ce © perención.

PASAR

Tomado de Sere

Barowauma.—Se maniiesta por la aparición de
sire en el mediastino, en el espacio pleural y en el
tejido celular subcutáneo, (Fig. 13-12.) La ruptura de
alvéolos condiciona la sida de are, que diseca el
tejido conectivo broncopulmonar, haci el intesiio
Pulmonar, llegando al mediastino o rompiendo y co
municando con el espacio pleural. Esta complicación
Aparece hasta en el 15 % de los pacientes que reciben
presión positiva.

3. Tragueotomía

La tragueotomía no suele ser el método inicia,
pero se utiliza en enfermos que necesitan ventilación
mecánica por un período prolongado de tiempo, 0 en
‘aquellos que presentan obstrucción alta de la vía aérea
por encima de la tráquea

El extremo del tudo de traqueotomfa debe situarse
sproximadamente entre dos tercos y la mitad de la

distancia entre la carina y el punto de introducción del
tubo, El calibre de este tubo debe ser aproximada
mente des tercios del calibre traqueal

Pr, 131 Colocan ana tte de toco prox
sendos et e pu pa tee
Fr pict hc odo en ban
ipa esc seat dad E hoe wc ae

{ais Jus) es parcaimete ist a ech wen à
ESSERE AS Sees om anon pie

163. As

ig, 1512—Darwaa. Parte jac tr
gr srr, en un ai ad ni,
‘Ble en sa soto eae uo y pare andas dl
tis (ic lg) Puede ves penca eral Nes he
Ene nera (gs ai, we ede

So y dele Dur ao, predase a gra de ag
AS

Complicaciones

Las complicaciones inmediatas incluyen: neumotó:
ax, neumomediastino, enfisema subculánco y he
io ee.

ía inmedintamente después de la
luaqueotomie, La existencia de algo de aire alrededor
del estoma de la tragucotomía es frecuente y sn
El ensanchamiento medissúnico puede se el pr
mer signo de hemorragia o hematoma medisínco.
Paru deweeurlo puedo ser de gran utilidad el paso de
vna sonda nasorísrica, que resultara desviada a la
allura del hematoma. Los neumotórax suelen apare
cer por ruptura de la pleura a nivel del Spex pulmonar.

Complicaciones tardas, La infección es frecuente
Lacets alrededor de la hoca dela traqueotomia se
sima. en el 36 %

La ulcración traqueal y perforación sigue siendo
una complicación importante, Cuando ocur en la
pared anterolateral derecha, aparece una fistula td
Queo-innominada, en la que la arteria innominada se
perfora y puede dar lugar a hemoptisis gravísima y
muerte en dos tercios de los casos,

La complicación tardia más frecuente esla esteno-
sis traqueal a nivel del estoma y del manguito. La
tráquea present una estenosis concéntrica, cuando la

lesión ha sido originada por el manguito, mientras lo
lesión afectará úuicumcnte a las paredes anterior ©
latérales cuando el origen ha sido la punta del tubo,

B) Aparato circulatorio

En el manejo de los enferm
una gran importancia los caderes intravasculares. EI
uso de estos caéteres presenta una amplia morbilidad
y mortalidad, Para disminuir stas complicaciones y
conseguir el máximo rendimiento de ells, se hace
"necesario efectuar radiografías inmediatamente des.
pués desu inserción.

1. Catélere de presión venoso cena!

La medida de la presión venosa central retieja la
presión de la uricula derecha, lo que su vez permite
Inferir la presión y el volumen diastólico final del
ventrculo derecho € izquierdo

Desde el punto de vista radiológico, es muy im
portante conocer la posción idea del catéter, que
febe estar colocado en el sistema venoso central, más
allá de cualquier válvula que pueda interferir con la
transmisión de In presión de la auricula derecha al
catéer. Las válvulas más proximales están en la vena
subclavia y en la vugalar interna, aproximadamente à
nos 2,5 em de su unión, para formar el tronco brs-
¿uiceflico venoso. El sitio aproximado, desde el yun-
to de visa radiológico, es a nivel dela pare anterior
de la primera costilla derecha, de manera que pat
hacer una monitorización adecuada de la presión ve-
osa central la punta del catéter debe eta, cn la
proyección posterounterior de trax, medial de la par-
te més anterior de la primera coils.

sente un tercio de los

Complicaciones, Prt
catéteres se colocan iniciales

situcción del catéter demro de la aureula de
5 descable, debido a la posibilidad de perforación.
Esta perforación puede permitir el relleno del espacio
pericárco con «liquido perfundido, lo cual puede
Hvar ltaponammento cardiaco.

Lin catteen de subclavia Son un método rápido
para monitorizar a los enfermos en tos que existe
Colapso vascular periférico, pudiéndose medir la pre
sión venosa central a través de elos. Su tamaño per
mie además un flujo rápido y abundante, por lo que
es poco frecuente la trombosis, siéndonos de gran
iia en la hiperalimentación,

Las complicaciones del método están diectamente
relacionadas con la experiencia del médico que hace
la punción venosa La más frecuente es el neumotó.
ra. Sila colocación del catéter fala en un lado, debe
Obtenerse una radiografía de tórax antes de colocarlo
en el ado contralateral, para visualiza a posible exis
tencia de neumotórax, que en el caso de ignoran.

164. 158

Diagnistic por imagen

pudicra levar a la situación grave de neumotórax
Biterat

1a perfusión ectópica de iquido puede ocurnr en
el espacio plcural 0 en el medaastsice. (Fig. 1315)
{os hallas radiológicos sugieren hemorragia intra
torácica por a rápida acumulación de líquido; por lo
que es importante recordarla posibilidad de que el
hero administrado sea cl responsable del ensancha.
miento mediasínico o del derrame pleural

‘gr da bave pacto co ete ikea de alo ser
Eco pra Ender den bn cru
SEEGER ml eae
‘in comnts det puke. Se spi exc ere
A po Shel hace spo ples ea ees

2. GRANDES SINDROMES
A) Neumonia

La diagnóstico de neumonía y el silamiento del
agente causal en la UCI es con frecuencia diia, Las
patologías que con más frecuenca son sonfundidas.
Con neumonias Son: el falo cardiaco congestvo, el
tromboembolismo pulmonar y os patrones spins de
telectasia, La presencia de esputo porto conte:
niendo bacterias patógenas no cs necesariamente dia
néstco de neumonía bacteriana, ya que la wraqueo-
bronquitis es frecuente, especialmente en los indivi
duos intubados. (Fig. 13-14)

El estailococo es la bacteria gram positiva más
Frecuente y entre los gram negatives, el Hemophllus

L

emotion pn te
LR ae Dao de ac acc (es as,
tack Spel ot en whi 6 il Ti

influenzae, Klebsiella, Escherichia col y Psendomona,
Una infección frecuente © important cn las Unidades
de Cuidados Intensivos es la producida por la Pre.
domona Aeruginosa, que ocasiona lesiones cxtensas
Bilaterale, cas siempre de los lóbulos inferiores, que
luego progresan para afectar todo et pulmón,

18) Autectasia

Es a causa más frecuente de infitrado pulmonar
en la UCI. Todos ls enfermos sometidos a anestesia
{general pueden presentar atclecasia, poro son más
Frecuentes después de toracotomias y crugia del piso
abdominal superior. Existen numerosos factores que
Tavorecen a presencia de atelectasis, como la dismi
fnuciin de In capacidad para toser y Impiar cl árbol
raqueobronguial de secreciones, el dolor, I debilidad
y, frecuentemente, la presencia de bajo nivel de con.
lencia, ya que limitan las incursiones respiratorias y
la ts, lo que origina la retención de secreciones y el
colapso pulmonar.

Las steletasas postoperatorias no complicadas
responden espectacularmente ala fisioterapia respiro
toria y ala bromcoaspiración. Cuando, a pesar de estas
medidas, las radiografías no mejoran en 2436 horas,
hay que pensar en infección sobreañadida o neumonía
pra.

©) Aspiración broucopulmonar

Ente los mumerosos factores que faclian La asp:
ración se puedea citar la depresión del sistema ner.

165. CS. Pedrosa y colaboradores

159

vioso, los vómitos, le intubación endotraqueal, ls
sondss nasogástrias, la anestesia general olas enfer.
medades neuromusculares.

Radiogräficamente, se ven inflados en us prime
zas 6 horas de la aspiración, que suelen progresar
durante 24 horas. Suelen ser infiltrados en parches 6
odulares, mal deiidos, que confluyen con sclidad
La localización del inilrudo depende de la posición
del paciente en el momento de la aspiración y de la
cantidad aspirada.

La aspiración de secreciones infectadas da logar
neurons graves.

D) Edema pulmonar

La saida de líquido delos capilares pulmonares al
intersticio pulmonar, y de dste al alvéolo, se debe
fundamentalmente ai elevación dela presión venosa
pulmonar o sl aumento de la permeabilidad capla
Somo ocurre en todo edema.

Edema de origen cardiaco. La causa más frecuen.
te de aumento de la presión venosa pulmonar es el
{allo ventricular izquierdo,

Debido a que las raiografias con portátiles no son
de gran calidad yla proyección es anteroposterior, se
produce un discreto aumento de la silueta cardiaca
que hace dificil la valoración de cardiomegalas dis
tetas. Por otro lado, el crecimiento venticular i-
quierdo, que es otro hallazgo pico del fall venticu-
lar, puede no verse en enfermos que presentan infarto
de miocardio agudo, arritmias, o sobrecarga brusca de
volumen.

Edema pulmonar no cardiogónico.—Los hallazgos
radiol6gicos son similares, si bien no existe habitual»
mente redistribución vascular ni cardiomegalia. Las
causes que pueden producir edema

‘iogenioo pueden verse en el siguiente cuadro.

escisiones
Seid a dopa

2. Uren
3, Stndrome de tres respiratorio del ado.
9. Conpacióninravslr dls.

10. Presión vsmat placa seur

1
2
5, ntciones

"Tomado de Goodman

13) Colecelones anormales de are

La presencia de colecciones de are exralsepares
puede ser secundaria traumatismo, maniobras diag
ósticas o terapéunieas, o aparecer de forma esponté.
nea. Existen ls siguientes modalidades de aire ex
traalvcolar

1. Enfiema Itrsical—Cusado se rompen ls al
puede diccar el espacio intersticial
dose radilógicamente como un pequeño mo-
teado iregular, radioransparente, en la ona medi
y basal de ambos pulmones. Puede mostrarse como
Pequeñas burbujes, poro también en forma de estrias

2. Neunomediasino El site Heya al mediastino
procedente del abdomen, del euello, del pulmón o de
{ina rotura esofágica o traqueal. En pacientes con
enfermedad crónica pulmonar que están recibiendo.
ventilación mecánica, el ncumomedastino es hab
twalimenteel primer siguo radiográfico de la existencia
de dicción itertical de are y puede ser e precur
sur de la presentación de un neumotórax. Los balla
os radiológicos incluyen la presencia de una banda
radiotramspurent alrededor del corazón y del medias»
tino, que est delimitada por la pleura. En la rudio-
rafa lateral pueden verso tambien pequeños canta:
des de aire en el mediastino anterior, alrededor dela
forts ascendente e incluso alrededor del timo,

3. Aire subeutneo Se puede encontrar are en los
tejidos blandos del cuello, debido traumatismos lo.
les, en enfermos con traqueotomía, o también se
cundari ala presencia de neumomediastino. Cuando
es secundario a traqueotomia, en general el enfisema
ze atom, auque veces puede ear deseado
hacia el mediastino, sobre todo en pacientes ven

dos mecánicamente. En estos enfermos, el else
subcutáneo puede ser un primer signo radiográfico de
Ja presencia de aie extraalvelar, Las radiografías on
upicas, vsualiándose líneas radiotrausparentes. que
siguen los planos tisulares o vasculares, 0 incluso bur-
bujas radio-ransparentes. Es frecuente la visualización

ndividualizada de los músculos de la ona.

4. Neumotórex. El neumotórax puede ser dif de
visualizar en las radiografía obtenidas en la UCI, ya
que el are, enla posición supina, asciende ala parte
Anterior y se coloca frecuentemente entre el pulmón
y el corazón, donde puede simular la presencia de
‘neumopericardio o neumomediastin. Otras veces se
puede introducir entre la base pulmonar y el di
rag.

5. Neumoperiardio.—En el tulo, cl ncumoper
cardio se debe cas siempre à la presencia de infección,
‘aumatismo o cirugía. Las radiografias muestran ha

¡almente un halo radiotransparente alrededor del
corazón, viéndose el pericardio por fuera. El are lega
hasta la stteria pulmonar y aorta, pero no suele as
Sender por encima. En radiogratis tomadas en sup
0, coma es habitual en la UCI, el aspect radiológico

166. 160

Diagnóstico por imagen

puede ser muy similar al de un neumomediastino o
incluso un neumotórax. (Fig. 13-15.)

3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

El síndrome de distress respiratorio del adulto
(SRDA) define a pacientes con insuficiencia respira-
toria aguda, secundaria a un insulto sistémico o local
severo, que desarrolla un cuadro clínico y radiográfico
bastante típico. En su forma más aguda se caracteriza
por una intensa dificultad respiratoria de comienzo
brusco, en un paciente con pulmones normales hasta
ese momento. Los mecanismos iniciadores del síndro-
me son heterogéneos, entre ellos están el séptico, la
hipotensión hemorrágica, el uso excesivo de drogas
que deprimen el centro respiratorio, la pancreatitis
hemorrágica, la aspiración de contenido gástrico y las
concentraciones altas de oxígeno. Todas tienen en
común la capacidad de lesionar los capilares pulmo-
nares, provocando pequeñas fugas en estos vasos.

Desde el punto de vista clínico hay una fase inicial
en la que aparecen síntomas respiratorios y en la que
el paciente responde simplemente con oxigenoterapia.
Sucle durar unas 24 a 36 horas. Según se va haciendo
más severa la insuficiencia respiratoria, aparece aci-
dosis metabólica y respiratoria. El comienzo de hiper-
capnia y acidosis es un signo de muy mal pronóstico.

Los hallazgos radiológicos no son específicos. Las
primeras anormalidades son borramiento perihiliar bi-
lateral y densidades lineales mal defi

de los hilios y reflejan cl edema intersticial. En este
momento, empiezan a verse también densidades ra-
diográficas homogéneas y uniformemente distribui-
das.

Fig. 13-15.—Neumopericardio en pericarditis por anaerobios. La
sombra pericärdica esta despegada de la propia silueta cardiac por
la presencia de abundante gas intrapericárdico (Hechas).

167. 14

EL TORAX:

CARDIOPATIAS CONGENITAS

DR. V. PEREZ CANDELA
DR. A. CUEVAS IBANEZ

http//vooksmedicos.blogspot.com

1. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE ESTUDIO
4. GRANDES SINDROMES

1. INTRODUCCION

Las estadísticas sobre cardiopatías congénitas se-
alan que entre el 6 y el 8 por %o de todos los recién
acidos vivos son portadores de una cardiopatía con
génita, de los cuales del 25 al 30 % presentarán pro:
blemas graves durante el perfodo neonatal.

Su incidencia relativa está reflejada en el cuadro 1.

Cuadro 1
INCIDENCIA DE LAS CARDIOPATÍAS
MAS FRECUENTES
Comunicación intsventicular (CIV) 20%
Estenods pulmonar con CIV 15%
Ducts peristente 2%
Estenosis pulmonar La
Comunicación intesurcular (CIA) "10%
Estenoss aörica 6%
Courtaciôn aôrea 5%
Trampostción delos grandes vasos 49%
Detect de cjnctes endocáricos 4%
Ales cie 1%
Ouse 10%

2. RECUERDO ANATOMICO

En una visión frontal, el corazón presenta la sec-
ción de un polígono cuadrangular irregular cuyo lado

derecho corresponde a la aurícula derecha y vena cava
superior, el izquierdo fundamentalmente al ventrículo
izquierdo y a la orejuela de la aurícula izquierda,
tronco de la arteria pulmonar y cayado aóxtico, el
inferior al ventrículo derecho y una pequeña porción
del izquierdo, y el borde superior alos grandes vasos,
que de derecha a izquierda son: vena cava superior,
aorta y arteria pulmonar. (Fig. 14-1.)

En una visión lateral, el borde anterior correspon-
de al ventrículo derecho y arteria pulmonar, el poste-
rior a la aurícula izquierda, el inferior al ventrículo
izquierdo y cl superior a los grandes vasos que, de
delante atrás, se disponen: arteria pulmonar, aorta y
‘vena cava superior. Se puede observar que, en ambas
proyecciones, la aorta siempre ocupa la posición
centre

En una visión transversal o axial puede verse que
los tabiques que separan auriculas y ventrículos se
disponen de manera oblicua de derecha u izquierda y
de arriba abajo, de tal manera que tanto en las pro-
yecciones frontal como lateral se superponen las ca-
vidades derechas con las izquierdas, por lo que será
necesario recurrir a proyecciones oblicuas e inclina
ciones del tubo radiológico si queremos representar
dichas estructuras independientemente, y éste es el
fundamento de las proyecciones axiales actuales em-
pleadas en angiografía.

3. TECNICAS DE ESTUDIO

A) Mallazgos en re

logía convencional

La mayoría de las veces será suficiente con la pro-
yección anteroposterior, aunque en ocasiones habrá
que complementaria con la lateral y con un esofago-
grama. Las proyecciones oblicuas no son habirualmen:
te necesarias.

El estudio de la radiografía simple de tórax incluyo:
el análisis del tamaño cardiaco, el patrón de vascula-
rizacién pulmonar y los hallazgos extracardiovascula

168. 162

Ding

0 por imagen

2: Hp tual: ee ua, Var one pars (0
Aura desc (AD) Verne derecho (VO), Aura (A) AN
Pee pea
Saray a aa a

res, como son el situs bronquial, ls alteraciones pa
renquimato<as pulmonares y los cambios esqueléticos,
sin olvidar que «una radiografía normal de tórax no
escara la existencia de una cardiopetía congénita».

a) Tamaño cordineo (Fig. 142.)

La plc at ad ad ra
a athe ern eran
caste aan eee ee
Per
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a a ic ds
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) Patrones de vascularización pulmonar

Los patrones de vascularización pulmonar van a
reflejar el estado hemodinámico, siendo a veces dificil
de encuadrar seleenvamente en uno de ellos un caso
detérmimado, puesto que a veces son mixtos. (I
ura 143.) Los patrones más habituales son

1. Normal

2. Cortocrenio izquierda-derccha (pletor
lación activa, hiperhemia, shunt)

3. Alipertension arterial pulmonar.

4. Hipertensión veno-capilar (circulación pasiva)

5. Disminución de la vascularzación (oligohe-
mis.

. Vicariante.

7. Asimétic.

1. Patrón normal. Viene definido por una dismi-
un gradual del ealibre de las arteria pulmonares

170. iagrástico por imagen

desde el Hilo à la peiera, siendo de mayor calibre
en los lóbulos inferiores que en los superiores, Puede
Verse un patrón de vaseularización pulmonar normal
en cardiopatlas con leve sobrecarga de presión, por
Sbstáculo à I salida tanto del ventrculo derecho (es.
tenosis pulmonar) como del izquierdo (estenosis,
coartacidn de aorta), y en cortocircuitos de izquierda
à derecha que no sobrepasen la relación 2:1 entre el
ventrículo izquierdo y el derecho.

2. Patrón de cortocircuito de izquierda a dere
cha. —Se produce por una sobrecarga de sangre las
cavidades derechas y de aquí alas arterias pulmona-
ves, dilatando todas sus ramas, dando lugar a lo que
se conoce como circulación aumentada de tipo activo
de eplétora pulmonar», siendo detectable radiolöi-
camente cuando el porcentaje de sangre eortocreu-
tada es de 24

Bn los casos de duda, puede servir como punto de
referencia el considerar que e calibre del trono de la
arteria pulmonar derecha es igual al diámetro de la
tráquea, o valorar el signo <bronquio-atcria» cuando
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
estructuras, cortadas de través y vistas de frente, tc-
nen que tener el mismo diámetro, (Fig. 14-4.)

3. Patrón de hipertensión arterial pulmonar —
Apatcos como respuesta del pulmón al exceso de san
re que transportan las arterias pulmonares en los
‘cortocieuitos de izquierda a derecha, haciendo que se
‘contraigan lus arterias periféricas, dotadas de Tbras
musculares en sus paredes, para que al disminuir su
Calibre aumente la presión y llegue menos sangre. Las
arterias hillares, provistas de paredes elásticas, se dí
latan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular, apareciendo dilatado nivel hillary dismi-
nuido pentericament,

4. Parôn de hipertensión venoeapilar —También
amado congestión venosa o venocapilr, se manifis-
La ante el fracaso del miocardio ventricular izquierdo,

Mo e ets nn enc
igor ibe di arta (A es D seomputate 8).

‘com el estancamiento consiguiente dela sangre en las
venas pulmonares, motivando fundamentalmente una
dlataciôn de las venas y, posiblemente por causa re-
je, una contracción de las arterias de los lóbulos

rires, que da lugar a una inversión en Ia imagen
‘vascular normal, siendo ahora mayor el calibre delos
vasos en los lóbulos superiores que en los inferiores
de aquí el témmino de circulación pasiva 0 «red
tribución».

5. Patrón de disminución de la vasclarca
ción. —También amado oligohemia © de quemis
Pulmona, traduce siempre una disminución del Aujo
Pulmonar que, de manera congénita, eno lugar cn c
cin nacido por persistencia de los patrones fetales
© por estenadt sure de la antena pulmonar. (Fe
gua 145)

6. Patrón vicaiane.—Dilicil de reconocer, es
complementario del anterior; tien lugar cuando se
Fipertrofan los vasos bronquile arteriolaspulmo-
nates, en un intento de compensar el déficit vascular
pulmonar, dando lugar a une imagen reticular isa,
Tenue, qué no sc la disuibución anatómica habitual
ls arterias pulmonares

7. Patrön asimérico.—Implica una diferencia en
‘ue la vascularzación de os dos pulmones, pudiendo,
«encontrarse en la agenesia de una arten pulmonar
(generalmente fala la del lado contralateral al arco
s6rtco), enla existencia de una fístula sistemicopul-
monar paliaiva por una obstrucción pulmonar, ete.
Debe diferenciarse de la asimetría mínima que tiene
el individuo normal (mayor en el lado derecho)

En cuanto à los grandes vasos, el tronco de la

‘ei: oa pe is puso nie, nd
ee Sticke (a aa le uu sl pst (pm de
esa reifen agar pun sea ore al
ech Iocan tects wech) E ard reso qe à
[onus CF) predate iets vasa son plod
Een i ya cen ow vc pam

171. CLS. Pedrosa y colaboradores

168

seria pulmonar normal produce una pequeña con-
Vexidad a nivel del tercio meio superior del contora0
cardiaco irquierdo. Una prominencia aid del mis”
ino stele dehene à una ilstción posteendtc de
na Suenos valvular pulmonar, especialmente sl se
‘Sopa de ier mic de a vascrcacion
Renée pulmonar. Por el ontario, un cone pa

lo 0 ausente traduce habitualmente lesiones obs
twas del tracto de salida del venta derecho,

EA capado de la sort produce normalmente una
impronta en lado izquierdo dela tráquea y cs que
tx aparezca desviada hacia la derecha, La line pa.
ranóric no Siempre es vise en Jos mios pequeños
3 so prominencia indie generalmente una lación
Posestentia de una coartación de sona. EI aro
too derecho produce una imagen en espejo de la
amenos.

Cuando existe una sota pequeña, habimulmente
tay disminución del Duo adrian, lo cua puede de
terse shunts de gunda dercha o à ¡sones de
poplasi dela sora. El sumento de la aora puede
‘cuir a nivel de a aorta descendente, lo que se ve
en lesiones estenosntes 0 insuficiencia de la válvula
orten, shunt» de isquerd a derecha. La presen
fa de una dilatación de toda la sora torácica debe
Sugerir Ta posbiida de Ripertesón artesa

1) Hallazgos en ecocardiografía bidimensional

La ccocardiografía bidimensional se ha convertido
actualmente en el principal método disgnónico delas
‘andiopatias congénita, por su inocuidad, ausencia de
irradiaciôn yfaclidad de ejecución. Su interpretación
requiere un profundo conocimiento de la anatomía
espacial del corazón, vas de abordaje y familiaridad
‘com las imágenes obtenidas. Figs. 146 1477)

4. GRANDES SINDROMES

A) Vascalarización pulmonar aumentada uctiva y/o
pasta,

Hay que distinguir dos grandes grupos, los que
presentan clínicamente cianoss y los que no la pre.

3) Sin ianosis

Se incluyen en este grupo los cortocircuitos de
iaquierda a derecha, que son ls cardiopaías mis fre
cuentes, produciendo una sobrecarga de volumen o
diastólica, que da lugar a una dilatación cardiaca y a
patrón vascular pulmonar de cortocircuito iquic
3 derecha, detectable cuando el cortocircuito sea
2:1. El cortocircuito puede ser a diferentes niveles
{euro 2)

Comunicación interauriculr (CIA). La fisiología
alterada es similar en todas ls varicdados del detecto,
La sangre pase de la aurícula izquierda a la derecha,
istindola, al igual que al ventriulo derecho, tronco
Pulmonar y vasos pulmonares. La aurfeua iquierda

Camdro 2
CUADRO DE SHUNTS DE 1ZQUIERDA A DERECIA

invacantace
Comunicación inercia (CIA)
io osu secundar
Spe sen venoso
Tope sm peimum (deteto purcl de cosines
doin
Casal arioventcaar común (fete completo de cos
ines cndosárdins (CAV)
Comunicación intervenes (CTV)
tipo muscular
— tipo membranoso
Comneacdn vero iaquierdo-aríul derecha
(Gerbose)
Euracantiace
Ducts arenosas
Ventana soiopelmonar
Kara de un ancurima del seno de Valais cn ven:
‘ilo drei 5
ia anériovemo pena o coronaria
Retr ven nea prea
cai
trac

no se dista, y ote hallazgo sirve para diferenciar de
la comunicación interventricular y del ductus persis
tente, en los que s est lata la aurícula izquierda.

Ta CIA se tolea bastante bien en el reción nacido
y niño pequeño, descubriéndose generalmente en los
eximenes rurinais preescolares, siendo la cardiopu-
ía congénita más frecuente del adulto, especialmente
en mujeres, donde hay un predominio de 31.

La forma más frecuente de CIA es el tipo aim
secundum y su diagnóstico depende dela visualización
del defecto mediante el etudio ecocardiogrfio Hdi
‘mensional. Radiogräficamente los hallazgos dependen
¿del tamaño del «shunt». Cuando el «shunt» es peque
0, el coranón puede ser de tamaño normal. Sin em
argo, con «shunts» grandes existe un aumento im
portance de la vascularzación pulmonar, con dilata.
ción de las arterias pulmonares y un aumento de las
cavidades derechas. La aorta suele ser pequeña. La
ausencia de crecimiento auricular izquierdo es impor:
tante, ya que puede diferencia esta anomalía de los
defecios interventriclares. (Fig. 148.) El corazón
está desplazado ala izquierda en el 56 % de Los casos;
«el borde derecho est próximo ala columna vertebral,
simulando lo que ocurre en los casos de depresión
csteral,

El tipo ostum primum forma parte del complejo
de anomalías de los cojinete endocirdicos en vu for
ma parcial y se acompaña frecuentemente de defectos
en la válvula tricóspide o en la mitral (ee 0
hendidura).

Clínicamente presentan la sintomatología común a
todos los cortocircuitos, e decir, catarro frecuentes,
polipnea, disnea de esfuerz, hipodesarralo,sudora:

palpitaciones y tardíamente, s se produce una

172. ig 166, A) Cont pal dela

tb) Far debs ip

gnéstico por imajen

tensión pulmonar con inversion del coracireuito
(situación de Elssenmenger), a aparición de cianoss.
Ecográlicamente se observa: a) el defeto interau-

cular bajo; 8) la existencia de una mala implant
¿cl plano valvulas auricloventriclar, que aparece al
"mismo nivel, cuando normalmente la tricspide está
y) a hendidura en la valva antenor de La

mitral o

Radiográficumente, los pacientes con un defecto
parcial tienen un aspecio similar al del foramen secur:
‘Sumy; hay aumento de a vescularizaciön pulmonar
¿e la artena pulmonar. Las cuvidades cardiacas dere
bas están aumentadas y a ora es pequeña. Cuando
el detecto es completo, puede cxistir congestión vas-
‘ular pulmonar y eardiomegalia con una cu
Supracrista

Comunicación interventricular —Es la lesión más
frecucnte de todas las cardiopatías congénitas, repre-
sentando uproximadamente el 25 % de todas elas. LA
deleco de tabique inerenrclar puede ser uma
fanomalia situda o forma parte de las cı
complejas Según a localización anatómica del dele:

173. to en relación con la creta supraventricular, se dis
ngucn los supracrestales, que som lot más frecuentes,
y ls localizados a nivel del tabique muscular.

Fl paso de la sangre del ventrículo izquierdo al
¡derecho motiva una dilatación de éste, del tronco pul-
monar, de los vasos pulmonares y de la auccula iz
uierda, lo que la distingue de la comunicación inte-
auricular, La aorta, al recibir menos flujo, es pequ
fa, distinguiéndose ast del ductus persistente en que
aparece aumentada

En los individuos con «shunt» de pequeña signif
cación hemodinámica, la radiografía de tórax puedo
ser completamente normal. Cuando cl «shunt» os
grande, existe un aumento de ls arterias pulmonares
As como un crecimiento de las cavidades izquierdas
debido ala sobrecarga diastlica, con descenso de la
punta cardiaca. La aorta es normal o pequeña, lo que
‘marca la diferencia con el «ductus» (Fig. 14-9 A y B,)

Es frecuente la hipertensión pulmonar complican
do la comunicación interventricular, llegando a pro.
ducise una situación de Fissenmenger, En ests casos
aparece cianosi y el tamaño cardíaco se hace menor
al disminuir la dilatación del ventrículo derecho y ser
reemplazada por hipertrofia

‘Cuando el detecto interventicular es pequeño
puedo pasar inadverido ecogräicamente,

rn er en CR E cot
rpc Art plmoca ecc (AFD) Ven ara
POS As

Retomo venoso anómalo parcial—Puede ocur
en forma aislada o acompañando u otras anomalías,
A veces puede verse en radiología convencional la
imagen que proyectan u nivel del contorno medias
leo o intrapulmonar, como en el cas del «sndrome
de lacimicarra», por drenaje anómalo de las venas del
Jóbulo inferior ula eav inter

Ducius arteriosus —En e nino a término, el ductus
se suele cerrar de manera funcional por contracción
‘muscular en las primeras 24 horas y anatémicamente
por fibrosis subíntima y fibrosis en las primeras dos o
es semanas,

‘Su persistencia puede levar en los neonatos la
insuficiencia cardiaca con distress respiratorio. À ve
‘es es beneficiosa su permeabilidad, especialmente en
las curdiopatíes con disminución del Mojo pulmonar,
ya que les sirve de cortocircuito palatvo. EI paso de
Sangre desde la aorta al tronco dela pulmonar produ-
e una dilatación de este último, de los vasos pulmo-

174. Diagnóstico por imagen

eee a it tte, ed
o td ene eae
pias

nares, de la auricula y del ventrículo izquierdo y dela
Aorta ascendente

Radiogréfieamente, sil shunt es pequeño, pueden
190 existir alteraciones en la radiogratia de tórax. En

los casos más típicos existe un aumento de la cicula-
ción pulmonar, dilación de la arteria pulmonar y
‘recimiento delas cavidades izquierdas. La sorta puc-
de ser normal pero frecuentemente está aumentada,
Por tanto, en la proyección posteroanterior existe des
censo de la puntacardine por el crecimiento del ven.
tículo izquierdo, rechazamiento posterior del esófago
por la auriula izquierda y los hallazeos pulmonares
tipicos de los cortocircuitos de isquierda a desecha,

1) Con cianosic

Las lesiones de este grupo se caracterizan por la
existencia de un shunt inracardiaco (salvo en el caso
el retomo venoso anómalo pulmonar total, que es
extracardiaco), que permite que aflya un exceso de
‘Sangre a los pulmones y motive el aumento de la
vrscularización pulmonar, unas veces de tipo activo y
tras pesivo, por falo miocárdico u obstrución
retorno venoso, Clinicamente se van a manifestar con
‘nosis y fallo cardiaco. Se encuadran dentro de este
grupo:

— Transposición de los grandes vasos.

Ventriculo dico,
Doble salida del ventrículo derecho.

— Tronco arterioso persistente

= Drenaje venoso anómalo pulmonar (tl

— Auresia ricúspide (sm esenonis pulmonar, con
6 in tansposición),

‘Transposicin de lo grandes vasos —Es a cardio-
pari: más frecuente de aquellas con aumento de la
Vascularización y cianosis. En la transposición com-
let encontramos una concordancia aurieuloventricu-
Tar, con una discordancia ventriculoarteral de tl for:
mu que del ventrículo derecho sale la aorta y del
izquierdo, la arteria pulmonar

Fig M9 Ay B.A) Come ate, Ped vo
a na acs vt demo de poe
DR m en ao
U en ce sobre af borde card de. (pat e
Be Hoy Sn at sonarus soe fo ccd
Rene E daras menor dance
MARS Vene Cao WS), Vento iaa
Pas me.

175. LS. Pedrosa y colaboradores

169

Se establecen ast dos cirenlaciones en paralelo,
entr la aurícula y el entriculo derechos, pasando por
todo el organismo a través de las arteriae y venes
stémicas, y entre la aurícula y el ventrículo iaguier-
dos a través de la circulación pulmonar. Sino se crea
una Comunicación entre ambar, a lesión es incompa
tile con la vida. Generalmente exite un foramen
‘oval permeable, pero suele ser insuficiente, de aquí la
rgencia que existe en su diagnóstico, para realizar a
continuación una atrioseptostomia paliativa (Rası-
kind) que le permita mantenerse con vida hasta que
se le aa a intervención correctiva (Mustard, Sen
ing. Esta comunicación permite un Qujo bidrccc
fal de derecha a izquierda y viceversa, con lo que la
aorta recibe parte de sangre oxigenada. A veces existe
“in amplia comunicación interaurcular,interventi=
falar entre los grandes vasos, que vita la interven
ción palau.

En los primeros días de la vida, el corazón y la
«irculación pulmonar pueden ser de tamaño normal.
Fara el radiólogo es importante saher que la transpo-
sición de los grandes vasos es el primer diagnóstico à
fener en cuenta en un recién nacido con canosi,
incluso con una silueta cardiovascular normal. Des:
pués del nacimiento, cuando aumenta el jo pulmo-
ar, aparece cardiomegalia com dilación de las cf
maras. Existe congestión pulmonar marcada, tanto
Activa como pasiva. En un 30 St de los cesos, el co
tazón presenta una forma oval o «de huevo». Gene
Falmente el segmento de la arteria pulmonar es cén
‘avo 0 plano, con estrechez del pediculo vascular su
pesior (60 e), ayudado por la ausencia de timo nor
mal, que desaparece en estos pacientes (atrofia de
ses),

La vasculaización aparece aumentada, dependien-
do del tamaño de la comunicación entre ls cicula-
«iones sistémica y pulmonar. En el mediastino am
la atención que el cayado aörtic no se visualiza en el
contorno cardiaco izquierdo, debido ala posición más
‘medial de a aorta, y que el iio izquierdo es más ajo.
que el derecho, al estar invertida la dirección dl
«o de la arteria pulmonar, que además permite un
Majo preferencial hacia el pulinón derecho, La desvio
ción de la worta ascendente hacia la Jerechs produce
na prominencia del borde superior derecho del me-
‘dustin. En proyección lateral, n es infrosuente que
la parte alla de la silucta cardiaca es} ensanchada
debido ula posición anterior de la wort (Fig. 14-10.)

El estudio ccocurdiográfico bidimensional permite
acer diagnóstico, al demostrar la posición anterior
‘dels sorts saliendo del ventrculo derecho y la atera
Pulmonar del ventrcalo izquierdo.

Tronco arterioso persistente Se caracteriza por
que solamente sale Un vaso del corazón, De esta ar.
teria parten la cirulación coronaria, la sistémica yla
Pulmonar, y recibe la sangre de ambos ventriculs,
existiendo una comunicación interventricular. La val.
‘ula única puede tener de dos a seis cúspide y fre
uentemente es incompetente,

Radiolégicamente, existe cardiomegala, y en un
30 % de los casos el eo aórtico es derecho. Frecuen-

oy hominis at
ioe Gon cat ce Uy cep

temente cl segmento pulmonar es cóncavo, La vasow
lariación pulmonar está aumentada y en algunos ca
sos Existe un ausencia, 0 estenoss, de una rama
Pulmonar (hemstranens)

Ecucardhográficamente, se observa un solo vaso
que salar ambos Geile y del que sarge
las arterias pulmonares.

B) Vascularización pulmonar disminuida:

Se incluyen en ste grupo aquellas cardiopatía con
obstrucción al flujo pulmonar y, seeundariamen
cortocircuito de derecha a izquierda, con la const:
guiente ianosis.

Tetralogía de Falot.Es la cardiopatía cundtica
más frecuente y se curacteria por una comunicación
interventiulary wna estenoss pulmonar infandibular
en e190 9% delos casos, de tl forma que las presiones
del ventrículo derecho estan nivel isiémico, la dex-
aposeiôn de a aorta tiene poco valor hemodinimico
yla hipertofia ventricular derecha cs consecuencia de
Ja hipertensión del venrieao derecho, Del 20 al 30 %
de los caos Se asocia u un arco nórtico derecho,

176. m

Diagnóstico por imagen

(Cure

VASCULARIZACION PULMONAR DISMINUIDA

es
FEES apes ot de
EEE ct dc.
Seca!
O pat ct
pulmonar. Xy
ee

Sea

Clínicamente, la cancsis se manifesta a partir de
Los 4a 6 meses, salvo que la estenosis sea muy severa,
‘en cuyo caso se presenta al nacimiento. Los síntomas.
incluyen: disnca, hipodesarrllo y tendencia a la po-
sición en culls (Squalting).

Desde el punto de vista hemodinámico, la situa
ción es secundanı a estemoss pulmonar que produ-
ce una hipertofia ventneular derecho.

Radiográficamente,sla estenosis pulmonar es se-
vera, exite una isquemia pulmonar marcada y el sex“
mento pulmonar es muy cóncavo, El tamaño cardigco
+ normal: la punta cardiaca e desplaza hacia arriba
Y lateralmente, produciendo la pica configuración en
“zueco». Cuando existe estenosis mínima de la puke
imonar, la única alteración rodiográfica importante es
lina impronta à nivel dela arena pulmonar, con ds.
«reta disminución de la vescularización pulmonar (Far
Jo: osado), que puede confundirse con hallagos nor.
males en a radiografia de tórax. La aorta est aumen-
tada en relación al grado de estenosis pulmonar, en
‘do normal en os casos de estenosis pequeña, mientras
que cuando existe una marcada estenosis la aorta está
‘tumentada y colocada en el lado derecho entre el 20
y 30 90 de os casos,

La ecocardiografia bidimensional demuestra exis-

tencia del defecto septa, hipertrofia ventricular dere,

‘ha, ncabalgamiento de la aorta y estenosis pulmonar.

Estenosis dela arerio pulmonar La mis Lrecuen
te es la estenosis de la propia valvula, si bien, en
Detsiones, puede ser supravalvula, y en otras infun-
übular, En la mayor parte de Jos casos de estenosis
de la válvula, a vascularización es normal. Cuando
hay sshunte de derecha a izquierda asociado, hay vas-
laid disminuida. Estos casos son mis faros. La
‘mayor arte de los casos son asintomáticos y no tienen
Gianous, La radiografía de trax puede ser normal
‘Con lesiones pronunciadas hay prominencia mar
‘cada del cono de la pulmonar, con aumento de ven
tículo derecho. En la radiografia lateral puede verse
la ocupación del espacio retroesteral por el aumento

“combinado del ventrículo derecho y de la arteria pul-
monar. La dilatación poststenótia del tronco de la
Arteria pulmonar y de la rama izquierda, o de ambas,
está presente en el 90 % de los casos de estenosis
‘valvular. No infreeuentemenie hay un aumento de la
perfusión en el pulmón izquierdo, devido Aujo pre
Ferencial de la sangre a través del agujero etenosado.

‘La imagen bidimensional esla de una válvula en
rosada poon móvil observandose la dilatación po.
festendtiea.

©) Con vasculrización pulmonar normal

Las lesiones obstrutiva de ventrículo inquierdo y
aorta suelen cursar con una vascularzación pulmonar
formal, al igual que ls lesiones obstruetivas leves de
la arteria pulmonar, aunque la severidad de la obt-
trucción en as cavidades izquierdas hace que sea una
cardiopatía muy grave en el recién nacido, con falo
retrógrado y presencia de un patrón vascular de hi
pertensión venocapilar (circulación pasiva). Las lesio-
nes más frecuentes se presentan en el cuadro si
suieate:

Cuatro

VASCHLARIDAD PULMONAR NORMAL.
‘ODE. HIPERTENSION VENOCAPILAR

2) Oui sia vented erde
tenons cri.
‘Sinome de Mapa de co
1) Lesiones endamicéri ruidos
Carine.
— coronar queda abet
€) Lesiones meurs del ado derecho
“aan de ron

Time facade

dicate de Swab

Lesiones, obstrucrvas izquierdas —La estenosis
rica puede localizarse nivel subvalvlar, valvular
siendo la ecocardiografa bidimensio.
quien la pone de manifiesto. La coamación de corta
se divide clásicamente en preductal o infantil y pos
Sue o del adult, siendo más frecuente eta última
La forma preductal es más grave, dando Jugar una
insuficiencia cardiaca izquierda. El tipo infantil es me-
nos frecuente; el rea de la estenoss esta próxima al
es, pudiendo exist una auténtica trsia uta
entre el ductos y a arteria subclavia jequierda. La
Goartaciôn es larga y se asocia defecto del tabique
(51%), transposición (10%), existiendo un ductus
permesble en ia inmensa mayoría de los casos.
Hemodinámicament, la coartacón de adulto pro

177. C. S. Pedrosa y colaboradores

171

duce sobrecarga sistólica, existiendo además sobrecar-
ga diastólica cuando hay insuficiencia asociada por
una válvula bicúspide (30-80 %). Existe hipertrofia
ventricular izquierda y dilatación aórtica pre y postes-
tenótica. La circulación colateral se desarrolla funda-
mentalmente a partir de las intercostales de la cuarta
a la octava, mamarias internas y arterias periescapu-
lares. El tipo infantil presenta, además de sobrecarga
ventricular izquierda, hipertensión pulmonar y creci-
miento ventricular derecho. Clínicamente, la coarta-
ción preductal es la causa más frecuente de insuficien-
cia cardiaca izquierda después de la primera semana
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las
anomalías cardiacas mayores asociadas. En la coarta-
ción del adulto, los pacientes tienen pocos sintomas y
la lesión se descubre con motivo de una hipertensión,
un soplo o una anormalidad radiogräfica.

En la radiografía del lactante se observan cardio-
megalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda
(en caso de existir plétora hay que sospechar un cor-
tocircuito adicional). La aorta no muestra las altera-
ciones típicas que aparecen en el niño mayor o en el
adulto, aunque la aorta descendente puede T si-
tuada, anormalmente, más a la izquierda de la colum-
na vertebral.

Radiogräficamente, la coartación del adulto pre-
senta hallazgos similares a la estenosis aórtica, con
dilatación de la aorta ascendente y signos de creci-
miento ventricular izquierdo, con descenso de la punta
cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
descompensación.

La configuración de la aorta debe estudiarse cui-
dadosamente, pues en el 90 % de los casos existen
alteraciones de la misma. La dilatación preestenótica
y postestenótica de la aorta dibujan una figura en «3»
en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
en radiografía posteroanterior o en oblicua anterior
izquierda. Este hallazgo radiográfico puede aparecer
excepcionalmente sin que exista coartación, siendo
debido en estos casos a la visualización del llamado
«istmo aértico», El botón aórtico está en ocasiones
allo, bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
una doble indentación, correspondiendo la superior al
arco aörlico y la inferior a la dilatación postestenótica.
Las muescas costales secundarias a la presencia de
circulación colateral afectan fundamentalmente a las
costillas cuarta a octava. Es rara su visualización antes
de los 7-8 años de edad. En la proyección lateral
pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
una sombra retroesternal con borde ondulante

178. 12

EL TORAX: CARDIOPATIAS

ADQUIRIDAS

DR. C. $. PEDROSA

http//vooksmedicos.blogspot.com

1. RECUERDO ANATOMICO
2. SEMIOLOGIA CARDIACA.
3. GRANDES SINDROMES

1. RECUERDO ANATOMICO

En la figura 15-1 puede verse un recuerdo anat6-
mico de la proyección pa. de tórax.

Tamaño cardiaco.—Fl tamaño cardiaco ex difícil
de evaluar si no es subjetivamente. Como regla más
simple se puede utilizar la «relación cardiotorácica»,
que es la que existe entre el diámetro transverso ma-
yor del tórax y el corazón. Normalmente, el diámetro.
¿el corazón debe ser un 50 % del diámetro transverso.
del tórax. (Fig. 15-1.)

DS Antoni in ex ono: oe
Senders 9 Aurel reds Ren croire nomal El
‘iene del corn (VO) a deer lo mero! qe
erahnen ae dla (Bi

La mayor parte de las cardiopatías adquiridas se
dividen por la «relación cardiotorácica» en dos gran
‘des grupos. Un grupo en el cual existe corazón normal
‘o una cardiomeyalia ligcra con una relación cardioto-
rácica inferior a 0,55 y un segundo grupo en el que
hay cardiomegalia importante con relación cardioto-
rácica superior a 0,55.

Cuadro 1

LESIONES CARDIACAS CON CORAZON NORMA!
© CARDIOMEGALIA MINIMA (SIN DESCOMPENSACION)
RELACION CARDIOTORACICA < 0,55

Estenosis aórtica

Hipertensión sistémica

Estenosts mira

Halo micándio agudo

— Miocardiopaie reste
Pere constitva

LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS CON
CARDIOMEGALIA MODERADA O MARCADA.

RELACION CARDIOTORACICA > 0,56

Miocardiopatis congestiva
— Derrame perieindie

Newell, Higgins y Keller

La existencia de un corazón pequeño no suele tener
;portuncia clinica. Sin embargo, se puede ver cora
zón de tamaño más bien pequeño en individuos nor-
males, en pacientes con enfisema, asi como en enfer.
medades con caquexia, tales como carcinoma disemi

nado, linfoma, colitis ulecrativa, anorexia nerviosa,
eselerodermia y tuberculosis. Menos frecuentemente
puede verse en casos de enfermedad de Adison y en
problemas de deshidratación como en niños con
diarrea severa, regresando el corazón a tamaño nor-

179. €. $. Pedrosa y colaboradores

m

mal después de la reposición de líquidos. La silueta
cardiaca puede ser de tamaño más bien pequeño en
pacientes con pericarditis constrictiva,

2. SEMIOLOGIA CARDIACA

La mayor parte de las alteraciones que demuestran
la presencia de cardiopatía se basan en el estudio del
cerceimionto de las diferentes cavidades cardiacas, as
‘como de los grandes troncos.

A) Crecimiento de cavidades

3) Crecimiento de aurícula derecha —La aure
derecha (AD) forma parte del borde cardiaco dere-
‘ho, Es dificil evaluar su crecimiento. En general, el
borde cardiaco se hace muy prominente sobre el cam-
Po pulmonar derecho. (Fig. 15-2.) En radiografía la
{eral a aurícula crecida ocupa el espacio retroesternal

Las causas de crecimiento auricular derecho son
las siguientes:

Cade 2

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO.
CAUSAS.

1, Oberoi e inion dela wähle riciapida
2 Shane a ace ent
‘Dremje ven anole

San del ventral aged a I ala derecha.
steno infin de a vu pulmonar
iperencón pulmonar
Tumore de Sup derecha,
Mcp lino do

rs
b à

ar rar. La rn ur cc cur ande en co
Sn dbl fr e gras par eer el ue cn
Ro en
La not € De Set de ao LA.

de la auriula izquierda, que puede llegar a producir
‘un ángulo canal de hasta 180, asi como el desplaza
“miento dela aorta descendente hacia la izquierda (ie
ho de Bedford) Este signo es particularmente útil en
gente joven, ya que en adultos la elongación aórtica
Que acompaña a la arteriosclerosis puede ser respon-
Sable de la desviación. (Fig. 153.)

causas de crecimiento auricular izquierdo están
reflejadas en el cuadro siguiente:

Cua

>) Auricula izquierda (AD.—La aureus izquierda.
cs visible en la radiografía como una doble sombra
que aparece por el borde cerdiaco derecho (puedo
llegar al izquierdo). Esta doble sombra coincido mue
hs veces con el borde cardiaco derecho, y puede
«confundir con crecimiento de la raíz de la aorta, En
«borde cardiaco izquierdo, el aumento de la aurcula
‘nqoierda se manifiesta porel abultamiento producido.
por la orejuela que, en ocasiones, es claramente vis
bic, pero en otras solamente produce una recificaciôn
del borde cardiaco izquierdo, también lamado «mi
rralización» del borde. La orejuela prominente es
prácticamente sinónima de enfermedad reumática mie
tal
En proyección lateral el crecimiento posterior se
demuestra por el desplazamiento del esófago hacia
ards, que puede llegar comprimirio, produciendo
isfagia. Habitualmente el desplazamiento es hacia
la derccha y hacia atrás, pero ocasionalmente puede
sor hacia la iaquierda. El desplazamiento hucha ari-
bu del bronguto izquierdo es típico del crecimiento

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIFRDO.
ES

1. Estena e nun mia
2 Katana sien sérica
3, Enfermedad qua caries
3 Moroputs

"amores de srl agita
arena ten
‘Stat nl
Vener
— is preto

Ven soropulmonar

©) Ventriculo derecho (VD).—La visualiación ra
diológica de crecimiento ventricular derecho general
mente es secundaria aa presencia de dilatación, Salvo
En algunas miocardiopatias hiperrófics, el recimien
to no es visible on la hipertofia y la presencia de
cardiomegzlia es prácticamente sinónima de la presen
cia de dilatación cardiaca, aunque por otra pare ésta
Siempre acompaña a la hipertrofia

180. m

Diagnóstico por imagen

Fi. 15.3. Sigos ls de mir sui
colors Gro dere esis Gace) strep

que La ovata Ih 10) wien en amande, Tr

‘Etna dee st dteondete hacia igus pr ul neh res (east Ecos rune

{Ste det esa rice pats e rc par I

Gencralmente el ventreulo derecho se desplaza
hacia ariba y hacia afuera produciendo prominencia
‘en el borde taquierdo y elevando el ápice. Cuando el
crecimiento es francamente masivo, exite una rots
«ión del ventrículo izquierdo hacia ariba, hacia afuera
y hacia atrás, con lo cual el ventricalo derecho pasa a
formar parte del borde cardiaco izquierdo, En a zu
iograla lateral puede verse la ocupación del espacio
retrocstenal, con silueta cardiaca que llega a conta
tar con el esternón. La presencia de signos de hiper-
tensión arterial pulmonar puede ser uulizada como
evidencia secundaria de la existencia de crecimiento
ventricular derecho,

Las causas de crecimiento ventricular derecho es-
tán feflejadas en el cuadro 4

&) Ventriculo izquierdo (VI) —Cuando el venti-
culo izquierdo crece, su eje mayor se agranda, con
lo que existe un desplazamiento hacia abajo del dpi
ce cardiaco. Asimismo, como crece hacia atrás, pro
¿duce en la radiografía lateral una convexidad muy

Co

CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO
tg

1. Shane aires
2. Tiperenson aerial pulmonar

À enema vnoia palm
ind

tante pie
senos) einen pumonsr
7, Gir punto

$ Anode Ein

À ocación inerte

prominente en el borde posterior cardiaco que so-
brepasa el borde posterior de la vena cava inferior

Hay signos indirectos como una aorta ascendente
prominente, ysignos de hipertensión venosa pulmo-
Bar sin aparente crecimiento auricular izquierdo im-
portante, (Fig. 15-4 A.)

181. 8. Pedrosa y colaboradores.

ns

eine re Po ee ‘ons
a mono de cs D'ou tc (ch on,

+) Arteria pulmonar principal (AP). Ea la pro
yecciôn pa. de tórax el tronco de la arteria pulmonar
‘cupa el Área entre el arco aértico y l zona de la
aurfeula izquierda. En niños, el contorno e frecuen-
temente convexo, pero esta convexidad va desapare-
ciendo a medida que la edad avanza.

con

CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.

Shunt de quier a roc
2 Hipetrló plana eur ca
3 Estes paltas

$, Dick dopé

Amman (ome de Mara)

1) Aorta ascendente—La aorta ascendente f
«el borde cardiaco derecho superior a la altura de lu
vena cava. A partir de los 40 años la aorta comienza
A elongarse y, por tanto, a aumentar su tamio, lo
que dismimaye el espacio ¡etrocstemnal aéreo en rao
grafa lateral. La diferencia entre elongación de toda
la sona y la dilatación de la sorta ascendente no.
siempre es fil de hacer. La gota prominente en su
zona ascendente es frecuente ex le estenosis aórtica,
onde puede ser a única alteración encontrada. (Fi.
1524 B.) Por el contra, en la insuficiencia aórtica es
ins frecuente la dilatación de toda la arts ascendente
incluido el arco. Cuando se ve dilatación de toda la
aorta torácica puede deberse a afecaciôn dela pared
“aórtica, generalmente por otras causas, como aneuns-
ima disceante de la aorta, Las calcificaciones se ven
frecuentemente en ancursma sífltico, sobre todo en

‘Scendente (A) ‘sh embargo a aon descendente sde are.
Rail

182. ns

Diagnóstico por imagen

la ascendente, y también se pueden presentar en di
sección crónica, en ancurisma del seno de Valsalva,
as como en artriopatis

Cadre?

‘CRECIMIENTO DE LA AORTA ASCENDENTE.
CAUSAS

‘rome de Masas

paren

Cora

‘Rote (ema, is, Takayasa)
‘reverse

8) Arco adrien, El arco aörtico también se elon
ga después delos 0 años, desplazándose hacia afuera
y comprimiendo y desplazando la tráquea hacia la
derecha. Es frecuente la presencia de placas califica
das a nivel del arco abri.

La hipertensión arterial sistémica produce elonga-
ción de toda la aorta torácica, La diseción aórtica,
que comienza habitualmente à nivel de la subclavia
izquierda y desciende entrando incluso dentro del ab
<domen, también puede presentara a lo largo de toda.
Ja aorta descendente, En estos casos, el derrame plew-
ral es frecuente. El aneurisma traumático ocurre más
Frecuentemente nivel dl aco aórtico distal, Oslo

‘almente la lesión pasa desapercibida y posteriormen-
te se ve, años mis tarde, dilatación en el lado izquier

do con formación sacular aneurismätica.

1) Vena cava superior (VCS).—La vena cava sue
perior forma la parte alta del borde derecho de la
“silueta cardiovascular, A veces puede ser desplazado.
por una aorta dilatada, pero gencralmente la dilata-
ción de la VOS es debida a la presencia de presión
“aumentada o aumento del flujo, ls causes estén re:
fejadas en el cuadro siguiente

andre
DILATACION DE VENA CAVA SUPERIOR
CAUSA
A) AUMENTO DR PRESION VENOSA O DE AURICULA
DERECHA,
1, Fat cada derecho
Estena pide
3 paradis ost
À Tamponsmientn ia
$. Motdop est derecha
à Tumor de suela deca
À Medias
1) AUMENTO DEL FLUJO VENOSO.
1. Drenaje palmonar vos anómalo palo tt!

$) Vena delgos—La vena ácigos asciende por la
gotiera paravertebral derecha y se dirige hacia delante
Para entrar por detrás a la vena cava superior. La
porción horizontal última de la misma se visualiza
Como una sombra redondeada en el ángulo traqueo-
bronquial derecho. Cuando etáchlatada aparece ma
yor de 10 mm, en posición posteroanterir, y 16 mm
en posición supin.

DILATACIÓN DE VENA ACIGOS.

0 venosa wud como cn
no elo vena cooper
‘Ramen dl ayo
‘Sines vea porta
(Ghana den sea en sperior
‘Rison de vena cova fee
‘Arcos cogio

B) Caleficaciones

8) Válvula aórica.—La calcificación dela valvala
aórtica está superpuesta la columna en la proyección
pa. por lo que no es visible. En la radiografía lateral
puede verse a mitad de camino ente el orde cardiaco
posterior y anterior. Sise traza una línea que, pasando,
Por la bifurcación traqueal, llegue hasta cl ángulo
Esterodiafragmático anterior, la válvula aórtica que
a por delante mientras que la válvula mitral queda
por detrás.

1) Válvula mitral. —La calcificación de la válvala
miel en proyección pa. e dificil de ves porque queda
Justo ula izquierda de la columna. Sin embargo, sil
“aurícula iequierda está crecido, puede llegar a verse
la calcification. En la proyección lateral, la válvula
mitral está por debajo de la linea mencionada que
pasa de la brfurcación traqueal al borde anterior dia-
Tragmático. La calificación de la válvula mital es
prácticamente siempre secundaria a enfermedad reu-
mática. Ex más frecuente en hombres y aumenta su
Incidencia on la edad. Se ve en lesiones combinadas

183. €.S, Pedrose y colaboradores

en estenosis mitral, siendo ara en insuficiencia mi
tral predominante, Prácticamente todos los hombres
por encima dela cad de SO años que tengan estenosis
mitral tienen válvula clcficado

siste otra calcificación freeuente que es la supra-
valvular o también llamada anule, que ocurre en a
dad adulta, mucho mis frecuente en mujeres; se ve
fen In enfermedad de Paget y probablemente en dia-
betes. Se asocia frecuentemente a estenosis aórtica
‘Parece ser asimismo 10 veces más frcuente en enfer.
mos con calcificación de las valvas aériens. Es una
‘aleificacin en forma circular ode «U» oC» abierta,
Correspondiente al anillo de la mitral. Generalmente
«es asintomática s bien cuando es masiva puede pro»
Scie insuficiencia mitral

©) Caleficación de la pared dela aurcula izquier-
da -Generalmenie es secundaria u la presencia de
“afectación reumátic severe con trombosis mural en
mujeres de edad media y aparece radiogräficamente
como varias fincas curvas © rectas de un grosor de
varios milimetros situadas en a pared auricular. Se ve
‘mejor en radiografía lateral en la parte superoposte-
or de la surcala iaqierda. À veces, si existe gran
calificación, puede verse incluso en proyección pos-
rounteror. Hay evidencia de que estos enfermos
padecen siempre insuficiencia mira, que parece tener
¿rta importancia enla enología de estas lesiones, ya
que la calificación más importante ocurre enla parte
úposterasuperior del tro izquierdo al nivel donde cho-
Ca el jets de la insuficiencia mitral {"parche de
MeCallum»)

4) Pericardio.—Las calcificaciones pericádicas re-
sultan dela organización de exudado o sangre en saco
pericárdio, que puede estar asociada u no con per
‘cardi constrctiva. La pericarditis constrictiva es más
frecuente en tuberculoss. Sin embargo, pueden verse
placas calificadas pericárdicas en el $ % de los pa
cientes con enfermedad reumática crónica, La Calaf
‘cin es más dens enla zona de los surcos interven
‘riculares y aurieuloventrieulares

(©) Hattargos pulmonares en las cardlopatis
adquiridas

3) Hipertensión venosa —Cuando existe obstécalo
al flajo más alls de los capilares pulmonares, es decir,
en las venas pulmonares en el corazón izquierdo, La
presión aumenta en ls venas pulmonares, producién-
‘dose la llamada hipertensión venosa 0 hipertensión
Senocapilar.

Hallazgos radiológicos 1 hallazgo más tempra-
0 en la ipértensiôn venosa esla llamada redisibu
ción, es decir, la dilatación de los vasos delas zonas
Sits: del pulmón con vasos normales en las zonas
asales. (Fig, 15-5.) Estos hallazgos ocurten a partir
de una presión de 15 a 20 mm de Hy.

contra 1
THIPERTERSION VENOSA
ES

1. Enfermedad dela vin mal (een ie
‘scene
Fala del venue ue
Lesión arden steno sien)
ports
Eee dad isquémica cards
Cora
Mori
2 opti a
Secar à mache, inició tumor!
10. Auris inunda
9) Cor ata

aleros y Rees

Los hallazgos radiológicos incluyen en primer lugar
la presencia de linus sepalos de Kerley A B. Las
líncas B de Kerley son horizontales, rectas, como de
unos 4 mm de anchas y aproximadamente entre 1 y 3
‘em de largas. Se ven más frecuentemente en los senos
costodiafragmätcos, pero a veces llegan a verse hasta
la zona media del pulmón sin que se observen en los
lóbulos superiores, Estas líneas responden al engrosa-
miento de los sepios interlobulares. En niños se ven
más frecuentemente en la parte anterior de los pul
mones (visible en a radiografía lateral).

Las líneas septale de Kerley A son lineas densas,
rectas 0 Iigeramente anguladas, hasta de unos à 6 3
‘om de longitud, que pueden verse en cualquier zona
y que tenen tendencia a dirigirse hacia el ho. En
radiografía lateral son muy claramente visibles en el
espacio retroesteral

La prescncia de edema intersticial produce tam
bién borramiento de los vasos sogmentarios debido à
la existencia de edema peribronguial y perivscula
Eso es mis frecuente wrededor de la zona de hilo,
ya que cl líquido se acumula en el tejido conectivo
“que exite a este nivel, Los bronquios cortados a tra
és pueden presentar, por edema, engrosamiento de
la pared («bronchial cufing»).

‘Edema alveolar —Cuando la presión venosa alcan-
a los 30 mm de Tig el Mquido sobrepasa el espacio
intersticial y escapa rellenando los alvéolos pulmona

Les, produciendo un patrón alveolar típico, con eso

es condensente, mal definidas, de bordes imprec-

508, que tienden à coslescer y que pueden aparecer
en cualquier área de los pulmones. Tienen tendencia
“ala aparición y desaparición rápida y a cambia ince

so de localización en el parénquima pulmonar. La
forma radiológica más típica esla Lama en «alas de
mariposa», ena que las Condenssciones porel líquido
e agrupan de forma periiiar dejando bres las par

tes periféricas de ambos pulmones. (Fg, 15-6.) Oca

sionalmente esta sombra en «alas de mariposa» puede
ser unilateral

184. vs Dingnéstico por imagen

Ir JE: Hons pant cu en tn nk Se an
e mare quiera seve winkmamene dada en e onde che certo U

ern e) ca e Role Sim tp pl chs)

Cambios crónicos. —La presencia de hipertensión
pulmonar crónica puede asociarse a depósito local de
hemosiderina en los alvéolos, produciendo la Hamada
hemosiderosis pulmonar secundaria, Radiográlica
mente se traduce en la presencia de un moteado.
denso, difuso y fino por los campos pulmonares. (Fi
ura 155.)

La hipertensión venosa pulmonar, cuando el ede
ma intraalveolar se organiza, se puede producir ha
formación hetrorópica de hueso que se define por la
presencia de nódulos densos, ovales o redondeados,
entre 1 y 10 mm de diámetro, agrupados en la zona
de ls bases pulmonares y que pueden aumentar en
tamente en tamaño y numero. Estos nódulas osfica:
dos pulmonares son ms frecuentes en la enfermedad
mitral que en lesiones veneieulares izquierdas,

1) Hipertensión arterial pulmonar —Se habla de
hipertensión arterial pulmonar cuando la preión ss
toca en I ara pulmonar sobrepasa lo 30 mun de
Hg. Puedo ser debida eones que aetan cl All
aricil pulmonar la presen de shunt central ©
también secundario à la hipertensión venosa pulmo:
var. Además existen canas no cardiacas des ala rl, El TEE,

hipoxia crónica ya enfermedades difusas del pulmón. sine

radon ra Sposa

185. 5. Pedrosa y colaboradores

m

A HIFOXIA CRONICA.
Delorme ot vere
‘lms (rome e Fekvick)
fered earmonclree
D) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA
afi
Bronte
Moco
fangs carcinomas
Indec ern eters
(©) ENFERMEDAD CARDIACA ARTERIAL:
Y Trombone pulmonar
3 Shan quete dercha(énaiéa de Eicamenge)
petra vespa prolongado
5. Sindrome de polis e coran iqierdo

Shunt cc (choc)
PS

Droga

5: Ripe pulmonar primaria opaca

[Reeder y Fein, Jon y Ress

Las hallazgos radiológicos tipicos son la presencia
de dilatación del tronco de la arteria pulmonar y de
los troncos de las dos arterias principales con estre-
chamiento marcado de las arterias pulmonares pe.
riféricas.

El diagnóstico radiológico de as diferentes cuusas
de hipertensión arterial pulmonar es ic. Enel caso
el romboembolismo pulmonar masivo, a los ball
208 Upicos dela hipertensión pulmonar puedo añadir.
Se la presencia de infartos recientes 0 cicatrices de

artos antiguos, engrosamientos pleurales y asime-
tra de la distribución vascular que sugiera el di
néstico.

La presencia de cor pulmonale como causa de la
hipertensión pulmonar Arterial puede ser detectada.
radiográficamentes exsten hallazgos pulmonares que
«demuestran a presencia de enfermedad que afecte a
la función yo ala estructura del pulmón. Las causes
fundamentales que van a producir cor pulmonale in
cluyen enfermedad crónica, obstructiva. pulmonar,
bronquitis enfisematosa, enfermedad parenquimatoss
Pulmonar difusa, engrosamientos pleurales marcados.
y deformidad marcada dela caja torácica como cifoes-
‘oliosis,toracoplastias, ete.

3. GRANDES SINDROMES
A) Lesión mitral

En el adulto la lesión mitral cs präicamente siem
pre secundaria a enfermedad reumática, aunque pue
‘de ocurrir en exo del síndrome del mixoma tr
“Generalmente la välvula se estrecha a Lo argo del
tiempo, en más de 10 anos, pudiendo ocurrir en 20 6
30 años, En las fase tardías cs frecuente la califica
ión, sobre todo en las comisuas

signo radiológico más típico es el crecimiento
auricular izquierdo. Puede no estar presente hasta en
tun 2 de fos casos con obstrucción importante. El
“aumento de la aurcula es ligero en un 60 % de los
casos y moderado en un 36 %. La rediibución de
los vasos de las zonas superiores de los pulmones
puede no verse en aproximadamente un 6 % de los
casos. En fases tardlas puede haber aumento de la
resistencia pulmonar vascular con estrechamiento de
los vasos segmentaros, dilatación del cono dela ul
monar y delas arterias principales (hipertensión pul
monar arterial) (Fig. 157.)

La ecocardiografia en modo M es diagnóstica. Ila
úbitualmente demuestra un aplanamiento de la pen-
diente E-F, es decir, I pendiente diastólica, así como
engrosamiente de las valvas y, prácticamente en el
30% de los pacientes, movimiento concordante, es
‘decir, paralelo de las valvas anterior y posterior du
ante el diástole, El modo bidimensional permite me
dir el res valvular.

La insuficiencia miral puede obedecer u muchas
‘causa, delas cuales Jas más [reeuentes son: la enfer.
medad reumática, la cndovarditis bacteriana, la enfer
medad isquémica cardiaca con disfunción de los
músculos papilas, la miocardiopatí funcional ecun-
¿aria a Gatación ventricular izquierda, las miocardio”
parís y el mixoma atrial.

ee eg
= ee
mem
Ne:
BEE

186. Diagnóstico por Imagen

La radiología puede mostrar en casos de insuliio
cia mínima un corazón normal. Cuando la insuficen-
cl es moderada o marcada, el corazón generalmente
se diate. La dilatación de la aurícula izquierda es
grande, llegando a poder ser aneurismal, sobre todo.
en los casos de insuficiencia asociada a certo grado.
de estenosis. Los hallazgos pulmonares son menos
frecuentes que en la estenosis mitral, cxccpto en los
casos agudos, como la rotura del músculo papilar o de
cuerda tendidea, en los que se pueden presentar le.
siones pulmonares importantes con edema intersticial,
etc, La calificación de la válvula mitral es frecuente
y asimismo se puede encontrar calificación de a pa
fed auricular, La aorta es pequeña a menos que exista
lesión aórtica asociada. La presencia de crecimiento
‘ventricular izquierdo con cardiomegali, con una re
lación curdiotorácica superior à 0,5 es indicativa de
‘quel lesión dela válvula mitra es predominantemen-
{ede imulicencia.

Los hallazgos ecocardiográicos en modo M, euan-
do la insuficiencia mira es de ongen reumático, pue.
‘den ser indistinguibles de los de la estenosis mitral,

EI tumor cardiaco más frecuente es el misoma ine
raaurieuer, más frecuente en la aurícula jequirda,

Habitualmente son tumores pedunculudos, que se
mueven libremente dentro dela aurícula izquierda. Se
prolapsan a través de la válvula mitral durante e diss-
tole y son rechazados hacia la aurcula iquierda du

ante el sstole ventricular, El ulrusonido muestra un
conglomerado denso de ecos que aparecen caracter

ticameate, durante la diátol, dentro del orificio mi
justo por debajo del eco de la válvula anterior
tal, cambiando hacia la uuríula durante el to.
En raas ocasiones suclen ser sésiles y por tanto no se
prolapsan en el orificio mitral. La ecografía bidimen
Sond es francamente di, ya que puede demostrar de
forma directa la imagen’ de la masa intracardiaca

B) Lesión aórtica

La estenosis aislada de la válvula aérien es congé
ta en aproximadamente el 90 9% de los casos. FX.
en dos tipos, uno con fusión congénita de las valvas
con orificio estenótico, que aparcee habitualmente en
Ja niñez, presente válvula biedspide y produce fallo
ventricular izquierdo. El segundo tipo incluye válvula
icéspide que no es Obstructva en ls Fases iniciales,
pero que se funde y produce obstrucción tarde, en la
Vida, y que frecuentemente calcifica

La radiología mostrará un corazón que general
mente 20 cstá uumentado, pero presenta un borde
cardiaco iaquierdo prominente, más o menos reden
cado, con una punta descendido. Se suele ver la.
tación postestenórica de la aorta ascendente, Puede
existir discreto prado de aumento de suríulaizquier.
da; pero ses definidamente grande se debo sospechar
la presencia de lesión mitral acompañante. La radio
grafía puede mostrar calcificación valvular, lo que ae
eralmente indica que existe un gradiente aortoven
tricular superior a 30 mm de Hg. La presencia radio.

gráfica de hipertensión venosa pulmonar o cardiome:
Falla moderada con una relación cardiotorácin supe:
For a 0,55 indica estenosis aértica descompensada 0
critica.

La ecocardiograía es frecuentemente diagnóstica
mostrando valvas engrosadas, aumento del prono de
las paredes del venriculo iaguierdo en a fase diastó.
lia final, y contracción hiperdinámica cuando está en
fase de compensación.

La isficimln aórtica puede sr deta a lesiones
propiamente vaelares, como osure en a endcar
{ise reumaton o bac, También ocue en le
sponds angopoyetenysndrome de Reser,
Fi ais eumatode, at por, ati en
cols leat ate de cu giant, pls"
ri reine, mocopolsacargn ie

El cuadro rdllónico depende desis trata de una
lin aguda o cónica. En león aguda al corazon
puede a comienzo mo cta samonado, Eo a formas
Crónicas el aumento cardiac es prácticamente are
dla. El Vene s hace may ¿rad y prominent,
descendiendo la punta hacia xj. Pudo haber de
Seto aumento dela aural quer. auge la
Sell también et sada e dere sch a
presence de león mitral mociad. La alincacin
dela vátval ca mene frecuente en insficnca pura
¿ue a combinada con atout. La dilación de
Je fort ee toda la som tort por lo menos
lana el ae aoc, mientas que nl senos está
Nabiuamente atada 1 sont sscendente, Cuando
ue marcada diltación en un joven, debe some
Shae la pond de dome de Marfan yo ate
noms maes

Tn la eoncarogatia puede verse aumento de la
rar sórica del ‘vente feguierdo, A miel de la
‘dol tal puede verse fur disco de avales

©) Enfermedad isquémica cardiaca

La enfermedad isquémica cardiacas habitulmen-
te secundaria ala presencia de arteriosclerosis eno:
ralizada, pero también puede ser debida a la presencia
de lesiones arterticas como pollartriis nodosa y
‘sities,

Hallazgos radiológicos

Infarto de miocardio. —El infarto de miocardio
“agudo puede ocurrir en cualquier edad, situándose su
‘mayor incidencia en la sexta década en hombre y en
la séptima en mujeres. Un 10 % aproximadamente
eue en pacientes ente los IR y los 40 os de edad.

Desde el punto de vist retiográfico el tamaño
cardiaco e, en la mayorta de los individuos, normal
Cuando hay cardiomegali es frecuentemente minima
(relación crdiotorácia menor de 0,35), pudiendo ob
servarse cierto grado de cardlomegalia hasta en un
40 % dels pacientes com infarto de miocardio agudo,

187. © 5. Pedrosa y colaboradores

181

La circulación pulmonar suele ser normal. Puede
observarse hipertension venosa pulmonar en las 24
horas iniciales después del infarto entre 30 y $0 % de
los pacientes, frecuentemente con ausencia de cardio
metal important.

Complicaciones, La rotura septal ventricular
courte entre el 1 y 2 % de los pacientes que mueren
de infarto de miocardio. Suele ocurrir entre 4 y 21
dis después de la aparición del episodio de infaio,
pero también puede ocurre en las primeras 24 hors.

La ronura de los músculos paplares ocurte más
frecuentemente con infartos posteriores 0 chafragmi«
ico, afectando habitualmente el müsculo papilar pos
reromedial, aunque también se han vist en el me.
lo anterior

Radiográficamente aparece edema pulmonar bras
co, generalmente en pacientes que tienen un corazón
normal o discretamente aumentado.

El aneurisma ventricular puede dividirse en anew:

also. El ancuisma verdadero es

tado de In obstrución de

ln artri coronaria descendente anterior iquierda 0

de una de sus ramas, y afecta fundamentalmente alas
porciones anterolateral o apical del ventceul iqui

do. Desde el punto de vista radiográfico muchos ancu-

rismas verdaderos pueden presentarse con una radio”

grafía normal. Cuando existe prominencia en el borde
Esrdiaco, está localizada hubiumente cn el ig

se

de Be SS plan eat de nea a ac

do, siendo en radiografía lateral anterior en posición,
con doble densidad al superponerse al corazón. (Fig.
15:8.) En casos crónicos se puede observa la cali
cación enla pared del aneurisma,

Los falsos aneurismas son el resultado de la con
ación de una rotura ventricular por el pericardio
visceral y parietal.

Los estudios sotáicos han demostrado su vidad
en la enfermedad coronaria aguda,

La captación aumentada de un radioisétopo por
una área de infarto de miocardio es lo que se deno-
mina scintigratia de infarto ido (avid infarto
Spot»). Para esta técnica se utilizan los pirfostatos
marcados con Te”. (Fig. 159.) La captación de este
is6topo está directamente relacionada al grado de
año tisular que existe, La sensibilidad del método cs
muy buena, alrededor del 96 % en estudios realizados
entre 12 horas y 6 dias después del comienzo de los
Síntomas, mientras que In inmensa mayoría de lor
pacientes que no tienen infarto agudo de miocardio
Presentan un estudio normal. El estudio es anormal
en más del 89 % delos pacientes con infarto de mio»
cardio probado,

Conducta ante el infarto agudo de miocardio

La conducta ante estos enfermos está resumida en
+ cuadro 13,

re

188. 182

Diagnóstico por imagen

isp prea
gh ar do che

andro 15

> 1 ras

TE Potato

Fuel ()

Enfermedad isquémica crónica.—Se trata en gene
sal de enfermos con historia de amina. El corazón
presenta cardiomegalia en un 30 % de los pac
con ang

grafía. Los hallazgos radiológicos incluyen
lo ventricular izquierdo y elongación adr

La exploración de elección en el diagnóstico de
enfermedad coronaria crónica es la coronariogafía.
que permite la demostración delas obstrucciones par

ales 0 completas de las arterias coronarias y la eva.
¡ación de estos pacientes con vistas a la realización
de procedimientos de by-pass. (Hig. 15-10,

Los estudios isotópicos juegan un papel importante
en la evaluación de pacientes con enfermedad crónica,
El tlio combinado con el test coronario de esfuerzo
puede mostrar captación disminuida del isótopo en

Áreas isquémicas ierigadas por vasos coronarios con
estenosi significativas. El estudio permite analizar el
grosor dela pared ventricular, lo cambios de la cav-
‘Sed ventricular en repoxo y ejercicio, la actividad pi
‘mona, as como I identificación de cicatrices.

En los últimos años la dilatación de las arterias
coronaras, la denominada angioplasia por via ar
‘al, desarrollada por Ciruntir, permite el tatamien-
10.20 quirórgico de las estenoss voranarias con Palo.
nes dalles.

Cuadro 14
‘CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD ISQUEMICA
“CRONIER

CG fever)

tat (en) "+ Carol
t
sl, anima

cms Sm

D) Mlocardiopatias

Las miocardiopatías primarias son enfermedades
dle causa desconocida que afectan al músculo cardiaco.
Hay tre tipos fundamentales:

La miocardiopatia congestiva enla que hay dict
tades a la contracción miocárdica. Radiológicamente

189. "Pedrosa y colaboradores

puede verse cardiomegala com crecimiento ventricular
{aquierdo, Ll corazón puede llegar a ser de gran t=
‘mao, en cuyo caso odas las cavidades cardiacas pa
recen aumentadas. El tamaño del arco nórtico suele
{er pequeño. En los campos pulmonares pueden verse
signos de hipertensin venosa pulmonar.

La miocardiopata liperirófica es una alteración
hereditaria de causa desconocida en la que existe un
Lenado diasólico alterado con obstrucción del tracto
de salida del ventrículo izquierdo. La radiología de-
nuestra un tamaño cardiaco normal (en aproximada.
meme un 30 9% de los pacientes) en el que parece
ir crecimiento ventriule izquierdo, Con frecuen-
feu ol borde superior, la parte más alta del borde
"ventricular izquierdo, presenta un bulto eumentado
ir mogul) debido al engrosamiento dela paste ata
del septo ventricular. (Fig. 1511.) Su diagnóstico di
ferencial puede verse en el euro siguiente:

Cuadro 15

AS DE THIRD MOGUL

FRECUENTES,
1. Ancurlna de ventrículo agierte
2 Orejels gue grande
3. Naor medianos
Rest nico
5, Obie aco pensée o ocre

MENOS FRECUENIES
1. Miocrdiopat entice
2 Ancora de Vabaha ludo
À Tumor ere
À Tremp corregido
3, Arora ce bes,
8 sena unge de perico

Matic de Rerde Foon

La miocardiopuia restrictiva es la más rara delos
wes pos, tambien se caracteriza por relleno diastoico
alterado, Puede simular pericarditis constrictiva
Radiográficamente, el corazón puede estar aumen-
tado de tamaño © ser normal; suele haber hallazgos
radiológicos que susicran insuliciencia mitral, Hay dos
formas fundamentals. La fibroeastsis endocárdica
es una enfermedad congénita que afecta al lado ize
quiendo y que produce insuficiencia cardiaca conges-
‘va en el primer año de la vida. Radiográficamente,
son niños con tamaño cardiaco considerable en cl que.
puede vers dilatación aureular izquierda. Los pul
‘ones pueden presentar signos de hipertensén veno-
La pulmonar, edema o ser incluso normales. EI dig
‘tia diferencial incluye mincardii, cosrtación, en
ermedades de depósito y nacimiento de la arieria
coronaria izquierda del tronco de a atera pulmonar.
La fibrosis endomocárdica es una enfermedad que
afecta a miños y adultos jóvenes. Parece ser endémica
en algunos pales de clima caliente y húmedo. Radio-
gráficamente aparece ascis, hepatomegalia y cardio
regalia, que puede ser considerable. Puede haber

183

derrame pericárdico acompañante y lo ptlmones per

Janecen con poca circulación visible. Ocasionalmente
las radiografías simples son similares las de la insu
ficiencia mitral. Los hallazgos ecocardiográficos en
esta emidad no son especificos.

E) Enfermedud pericárdica

La ausencia congénita del pericardio puede se par
alo tal siendo más (recuente enel lado izquierdo,
den cxistir unomalias congénitas asociadas. Los
halls rudiogräfieos muestran desplazamiento dela
seta cardiuca cia] lado izquierdo y un contorno.
quiero anormal que hace que se incluya den de
las amadas tercera joroba del borde izquierdo 0 third
‘mogul, con un corazón de tipo globular debido a la
levo-rotación que presenta. Recientemente la tomo
rafia computarizada ha sido sugerida como método,
ue puede demostrar claramente eta alteración,

Las causas de derrame periirdico se resumen eu
el cuadro 16,

Fanta ea or peral
A ad io det cs st

190. 184

Disgnóstico por imagen

nro 16
DERRAME PERICARDICO

CAUSAS FRECUENTES

Von

9 Enke some

2 Cotgenét (pas, artis reumatide, cames
permi moda)
D topics (teres, marcos te)
el Pac tines,

1) Lino
Uremis

Postinano de mince
dandome de Breet)

7. Fall éco
Modificado de Restor y Fea, Jllenon y Res Ress

El derrame pericrdico es dificil de disgnosticar por
radiografía simple. Sin embargo, su diugnéstieu es
fancamente sencillo por medio de la ccocardiografa,
que se ha convertido en el método de clown, En la
cavidad pericrdica normalmente cxisten entre 15 y 3)
mm de líquido y hacen (alta entre 250 y 00 mon par
que se vean cambios radiográfios en el tamaño de
Silueta cardiaca 0 en su forma.

EL hallazgo radiográfico más importante es la pre
sencia de cambios rápidos en el tamaño del corazón
en radiografías seriadas, in que Se vean trastornos

re sa bran deta
Bene
mad
=

vasculares y con dngulos cardiofréncos agudos entre
el corazón y los diafragmas. Puede verse ensancha
miento del pediculo vascular debido ala acumulación
de quid alrededor de la ota ascendente y del rom
0 dela arteria pulmonar. La imagen más típica es de
un corazón grande, globular, con una cardiomegalía
«exagerada en relación a la vascularidad pulmonar que
es normal. (Fig. 15-12.)

TE estudio de la grasa epicandica es importante en
el diagnóstico de pencardiis con derrame, Las dos
capes del pericardio normal pueden verse en radiogra.
fia atera como una linea fina en la region retroester
al, sobre odo s se ubliza un tiempo corto de expo
sición. Cuando esta linea es supenor à los 2 mun es
prácticamente diagnóstica de la existencia de líquido
‘© engrosamiento pericrdico. (ig. 15-12)

La ecocardiograta es diagnóstica demostrando li
quido en el saco pericárdico representado por la se
Paraciôn de los ecos pericárdicos y epicádicos. (Fig
15-13.) Ln ecografía bidimensional el corazón puede
verse flotando dentro del pericardio. La cantidad de
líquido pericárdico puede ser evaluada por signos
ecocardlográficos.

La tomografia computarizada puede ser itil de
mostrando la presencia de una densidad agua alrede
¿or del corazón entre la grasa epicárdica y pereárdica.
El líquido puede ser de densidad más alta que el agua
cuando existe pericarditis maligna. El diagnóstico di
{erencial con pericardio muy engrosado también es a
veces dif

Conducta ante el derrame pericórdico

La conducta radiológica en el derrame pericárdico
está resumida en el cuadro 17

191. Pedrosa y colaboradores

3

ae ae cee iD Bann nike
RE Nee an has mama, per era Er
‘sete, cocos une mis apse ha
ih int (oe Dr Spl Vales)

CONDUCTA ANTE EL DERRAME PERICARDICO

Tran PA lacra

'
ie =
Trani tempor?
102

La pericarditis constrictive es una complicación de
tu fae de curación de cualquier tipo de pencardi
unge más frecuentemente de 1a tuberculosa. LaS
aus están reflejadas cn el cad 18.

Cuadro 18

EOS 3

2 tte
À tale gen
5 Drop (rotamia, Meter)

La pericarditis consrictiva es secundaria à I reas
nización de exudados pericrdicos que leva la con.
traction fibrosa y a la calificación, que impide pos:
teriormente el relleno adecuado del corazón. La at
tación es máxima en los surcos aurcalowentriculares
La mayor parte de los pacientes presentan alteracio:
mes de la silueta cardiaca, la Calaicaión aparece
aproximadamente en el 30 & de ls pacientes y se ve
mejor en la radiografía neral. Ocasonalmente de
bido a la falta de relleno diastélico adecuado, hay
dilatación dela ven cava superior y dela vena digos

Los signos ecocardiogrficos de la pericarditis
constsiciva no Son totalmente diagnósticos, si bien
son sugestivos de la misma la presencia de engrosa-

lento perierdico y movimiento septal paradójico
Recientemente se ha señalado el valor de la tomo-
grain computarizada para el diagnóstico diferencia
{Los hallazgos del TAC inchyen una distension des-
proporcionada de la vena cava inferior. En I pericar
‘itis coustieuva el tamaño dela cava inferior puede
Tegar hasta 3 veces el tamaño de la aorta

El engrosamiento pericrdico también es visible,
pudiendo ocasionalmente encontrarse calcificaciones,
bcn la demostración de engrosamiento pericérdico
por TAC no quiere sistemáticamente decir que existe
famponsmiento cardiaco. (Fi, 15-14) La presencia
de le indica la existencia de enfermedad periár
dic, pero no sigilica que lemodinmicamente ésta
sc sgmiictiva,y parece ser més útil la demostración
¿e a comtrcciôn alrededor delos orificios de la cava
y del suo strioventrialer los llamados «torniquetes
pericrdicos»

+,
EN

ie 1514—Pesicands comic por roda en or

Lo dE Er Decio pace cc
AS de

192. 16

EL ABDOMEN:

ANATOMIA RADIOGRAFICA. TECNICAS

http//vooksmedicos.blogspot.com

ANATOMIA

RADIOGRAFICA
DR. €. 8. PEDROSA

1. ANATOMIA RADIOLOGICA

A) Radiología convencional
By TAC
©) Anatomía ultrasonográfica

1. ANATOMIA RADIOLOGICA

A) Radiología convencional

La radiografía simple en posición supino permite
estudiar la forma y tamaño del hígado, del bazo y de
ambos riñones. En el lado derecho puede verse la
sombra homogénea del hígado, cuyo borde superior
está formado por el diafragma, mientras que el infe-
rior está representado por una lincu oblicua, de fuera
a dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral
del hígado, llamado ángulo hepático, se ve en la ma-
yoría de los pacientes. El buzo se sitúa en el lado
izquierdo, y tiene una longitud aproximada de 10 a 15
em. Ambos riñones se ven fácilmente, Ll izquierdo
está situado un poco más alto que el derecho, y es un
poco más grande € incluso más ancho, Ll eje mayor
de los stones es discretamente oblicuo hacia dentro
‘en ambos polos superiores, con los inferiores algo
separados de la columna. (Vig, 16-1.)

A umbos lados de la columna, y dirigiéndose obli
cuamente hacia abajo, pueden verse las sombras pro-
dueidus por ambos músculos psoas, que se pierden al
llegar a la región de la cresta ifaca, En la zona de la
pelvis menor se visualiza la vejiga urinaria, sobre todo
si está distendida, debido a la grasa que la rodea. La

próstata no es normalmente visible, Los vasos abdo-
‘minales tampoco son visibles, excepto en individuos
mayores, en los que pueden presentar placas calc
cadas, tanto en la aorta como en sus ramas, € incluso,
en las arterias del bazo, riñones e higudo. En la zona
central del abdomen se puede ver frecuentemente gas
situado en la región media del estómugo. El individuo.
adulto normal suele tener gas en el estémago y en el
colon, donde se ve generalinente mezclado con heces,
Ocasionalmente, pueden verse mínimas cantidades de
gas enel intestino delgado, En radiografías efectuadas
en bipedestación suele existir una burbuja aérea por
debajo del diafragma izquierdo, ul desplazarse todo el
gas gástrico a la parte más alta: El espacio entre la
cara inferior del diafragma y cl fundus gástrico mide
aproximadamente unos $ mm.

Es importante conocer la anatomía del flanco, Ha-
bitualmente pueden verse cuatro bandas radiotrans.
parentes, con espacios más densos entre ellas, La más
ancha, larga e interna de lus zonas claras es la banda
que corresponde a la capa grasa extraperitoneal, tay
bién llamada «propcritoncal». El borde interno de
esta capa está constituido por el peritoneo parietal, y
el externo, por el músculo transverso del abdome
Las otras capas, més exteriores, están constituidas por
los músculos oblicuo interno y externo y la grasa que
los separa. (Fig. 16-2.)

Desde un punto de vista anatómico, la cavidad
peritoneal puede dividirse en dos grandes regiones,
divididas por el mesocolon transverso, la suprameso
céliez yla inframesocólica. La región supramesocólica
incluye los espacios subfrénicos derecho e izquierdo,
el espacio subhepánico, el saco menor y el espacio
pericsplénico. El espacio inframesocólico incluyo las
dos gotieras paracólicas, desecha e izquierda, el espa
cio pélvico y la porción central del abdomen, dividida
por la raíz del mesenterio en los espacios infracólicos
derecho e izquierdo. La comunicación entre los dife-
rentes espacios sigue unos patrones, comprobados por
peritoneogratía, de la máxima importancia, como más
“adelante se comentará.

193. 157

B) TAC

Siguiendo à Balle, se puede estudiar el conjunto
del abdomen en doce áreas diferentes,

Arca 1: Unión esojagogástrica.—Es los contes to-
mogrähiens del abdomen superior, el hiato esofigico
Sele identificarse como una estructura redondeada,
1026 3 em de diámetro justo por delante dela aorta,
"Ocasionalmente puede verse en su interior ale as
“administrado oralmente. A este nivel, y por detrás,
pueden verse ambas cruas dhiafragmätlus, lu derecha
más larga, más gruesa y orientada coronalmente. El
esófago pasa anterior a a era iaquierd, que perma-
ce en contacto con la aorta, pero posterior la nur
derecha

"En la parte posterior hay una zona del estómago
en contacto con la erura disfragmánica izquierda, en
la que suele verse grasa, debido a que tiene un curso,
purallo al plano del corte. La parte posterior de!
Stömugo forma el techo del receso superior del saco
menor. A este mismo nivel, el peritoneo rodea la
uperhce disdragmática del bazo para formar el espa

Pe teh Aeon mena nes
ran eae (RD PD pass
ate ines, aes dpto

enc eee leon deta
dicas eco Lig

{Gb gees elt Sec spare le pr
‘Sot deg br eae
I (FO) como aa ama BF e
‘Siete ceed pe

cio perieplénico. Entre los dos espucios esti, en
imo contacto con la pared gástrica posterior, la
porción no pertonealizada del bazo y cl ligamento
Bastroesplenco, Al mismo nivel, y en el lado derecho,
Suelen verse la cúpula dinfragmätica y parte de los
Isbulos hepáticos derecho e izquierdo.

En ocasiones, puede verse a ete nivel el propio
ligamento falciforme:

“Area 2: Hilo eplénico. El lo del bazo se sra
en la unión del ligamento gastroesplénico con el ia
mento esplenorrenal. Coatiene la arteria y vena es-
plénica. sí como la cola del pánereas. En Individuos
normales jóvenes, lo arteria esplénica es anterior y
‘efile la vena. Sin embargo, en individuos de més
cad quede vr tortuosa y cambiar marcadamente de
posición. En estos cores sólo es visible la cola del
pancreas. La vena csplénica corre por detrás del cuer
Po pancreático, existicndo un plano gras ente ambas
que puede suger un conducto pancreático dilatado sí
Bo se conoce esta característica

En estos cortes se puedo ver frecuentemente la
parte superior de las ramas lateral y medial de la

194. iagnóstco por imagen

O son ane a E sr (Re a

plandula adrenal izquierda, que se encuentra en la
rasa perirenal, posterior a la vena esplénica
(Fig. 1653)

‘Area 3: Porta hepatis. Es el Gsea de lu superficie
visceral del higado anterior al bulo caudado, donde.
2 encuentra situadas la vena port, le tera hep
tica, la vía biliar y ramos del plexo nervioso celíaca
Su longitud cefalocaudal es aproximadamente de 3
em. En la parte más alta de la porta hepatis puede
verse la parte inferior de la is del ligamento ve-
oso. El Íóbulo caudado del hígado se sin entre esta
Gira y la vena cava inferior No sucle haber plano
graso entre la superficie unterir de In vena cava yla
parte posterior del lóbulo caudado, pero, dada la me
hor densidad dela vena, sta es habitualmente visible
La cisura del igamonto teres, que está dingida en
sentido sagital, se ve a este nivel y se continda infe
romedialmenté hucia el ombligo, La grasa en esa 6
surat puede ser enntinua con la gresa existente en la
raíz del igamento aliforme, que es anterior al seu
mento lateral del lóbulo izquierdo, Cuando se iden

fican estructura biliares en la porta hepals, se trata
generalmente de áreas o segmentos de los hepáticos
Szquierdo y derecho, s bien más abajo, a nivel de la

à Bo. En quema puede ven
ip Sac) cn cc
‘el máis de lar nad co
a aha se
AED) Laurea de ata pit
pea son men ii ur (RS

vena ports, se puedo ver habitualmente el hepático
Lex cortes cfectuados en la parte más baja de la
ports hepatis muestran un candado mucho más
queno, y aquí ya existe un plano graso entr la vena
fava yla vena porta. A este nivel se sia el foramen
de Winslow. Antero a la vena porta está la arteria
hepática. FI conducto hepático común no se indem
fica frecuentemente, pero se encuentra situado et la
superficie anterior de la porta hepatis y lateral a la
arteria hepática. A la derecha de la porta hepatis
Suelen verse dos muescas, la anterior à nivel de la
cisuta intelobar verdadera, delimitando el maryen
lateral del lóbulo caudado. Los cortes obtenidos entre
2 y A em más abajo muestran la vesícula iia prácti
camente con a misma orientación que la cisur inter.
lobar. En ocasiones, la tomografía computarizada
puede demostrar una arteria hepatica derecha nacien-
do de la mesemérica o diectamente de la sort
En estos contes suele verse la glinduls adrenal
derecha inmedistamente posterior à a vena cava in-
ferior. La rama lateral suele verse en íntima relación
«on la superficie posteromedia del lóhulo hepático
derecho. También se ve en estos cortes, en sitnacion
anterior, el cuerpo gistnco, cuya forma y posición

195. CS. Pedrosa y colaboradores

depende fundamentalmente del tamaño del lóbulo he
pático izquierdo, que presenta grandes variaciones
(Fig. 163.)

Area 4: Fosa de le vesícula bilar.—En la mayoría
de los individuos la fosa de la vesícula bir es una
muesca de profundidad variable en la parte anterior
de la superficie visceral del hígado. Suele situarse en:
re 2 y 3 em caudal a la porta hepatis. EI cuello y el
sie son las estructuras més posteromediales, mien
tras que, según se va descendiendo en el abdomen,
“aparece más unterolateralmente el fundus. El duode

o descendente se encuentra inmediatamente medial
A cuello dela vescula biliar. En estos cortes, puedo.
verse el duodeno postbulbar, que se dirige rectas
mente hacia ars, y pasa lateral ala cabeza del pan
‘creas y medial la vesícula billar, Negundo práctico
mente a una swuaciön anterior ala vena renal derecha
(0a la pelvis renal Las relaciones de la veiula bir
‘con la flexura hepática del colon son variabes, A nivel
¿e la fosa de la vescula bla, la cavidad peritoneal
se extiende entre el margen anterolateral del riñón y
hígado, para formar la fosa hepntorsenal o hola de
‘Morison, que frecuentemente es la primera zona don.

08 de san cu cel pane te (LA)
SS etn aden eae

‘ea ge tare cg

Side de ges CU) y por wo ne 1. Cone À at
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anne (ER ma pa UD Cone LL

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RO mm memes

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simian (A A Teva pin el ston FEN Tomb se cnn a

196. Fe, 163 (Cnt Cot La atria in (AM) x ia
‘tls tootsie ani
‘Seber son al cuado et
un peguedo tamor adrenal) asin

de se detecta líquido libre intraperitoneal. (Figs. 16-3
y 164)

Area 5: Cabeza panereútica.—Ocupa, en la mayo
sia de ls pacientes, el mismo nivel que la vena cava
inferior en su unión con la vena senal igquicrda. Los

Por detrás de la cabeza pancreática, en íntima re-
lación y con un plano griso que las Separa, esti la
vena casa inferior, y, en el borde lateral de la cabeza
pancrcátca, por deniro del duodeno, puede verse en
ocasiones una pequeña área menos densa, redondes

da, correspondiente a la porción distal del colécoco,
Inmediatamente postear la zona del cuello y ever
po del páncreas se sta la vena eplénica, que se une
A a vena mesenténica superior para formar la porta,

“neice meo aes Spa let por VE) au oo ser ee
‘Bene: Elie acho a cee

iso Cotes Espai co Mara

SAR eis eda oder Da ven fn ¿UP

patos La aera pln (can cc)
a Na) Fate
bn cren PS
ite pet

No sucle haber un plano graso entre el cuello pancred-
tico y el onigen de la vena porta, y, a menos que se
introduzca material de contraste, no hay manera de
isinguir una cabeza pancreática grande de uns vena.
porca incluida en tejido pancreático normal

El proceso uncinado es una extensión de la cabeza
pancreática, visible a 2 6 3 cm por debajo de la vena
portal, que se extiende en forma triangular, justo por
Setris dela vena mesentérica superior, antes de jun
tarse ala vena esplénica, Suele haber un plano graso.
bien definido ente la arteria mesentérica superior y
elcuerpo pancreático, excepto en individuos muy de.
gados. En la cara lateral, I cabeza del páncreas esti
rodeada por el duodeno descendente. La cara anterior
del páncreas está en relación on la cara posterior del
estómago, el lóbulo hepático izquierdo y el saco me
nor. (Fig. 164)

197. E:S. Pedrosa y colaboradores

ai

Area 6: Hilo renal.—Los hiios renales se sivian
aproximadamente a nivel de la primera vértebra lum:
ar. Las venas renales salen del Hilo, anteriores a a
arteria renal. La vena renal iguierda cruza entre la
Artena meseméric superior y lu aura, a unos 2 6 à
Em cefálics al duodeno horizontal

A nivel delos riñones, el retroperitonco se divide
en res espacios bien conosidos, pararenal ante
entrena y pararrenal posterior, que serán explicados.
En deralle en la sección de «Retroperitonco».
(Fg 164)

Area 7: Mesenteio ¢ intesimo delgado —Entre cl
bilo renal yl zona dela bifurcación aórtica se pueden
visualizar, en la región central, reas de intestino del
gado y del mesenterio, mientras que en las pares.
Iaterales pueden verse Areas del colon ascendente y

del ciego, en la derecha, y del colon descendente, en
la izquerda,

“Anteriores al duodeno horizontal pueden vere la
arteia y la vena mesentéica superiores, como dos
estructuras circulares densas. Son identificables, va
que la vena es mayor que la arteria y lateral à la
thissna, El origen de la arteria mesenténia inferior se
ve habitualmente justo por debajo del duoceno ho-
zontal

En la parte posterior pueden verse a
los psoas y, por delante de ellos,

vel de la unión ureteropélvic, los uréteres se en-
Sucntran situndos Interalmente al psoas, pero huego
‘migzan medialmente a medida que se desciende en los
diferentes contes. En esta zona hay un plexo abundan
te de ganglios periaórticos y pericavales, siendo me.
notes de 1,5 em de diámetro y no viéndose claramente

es ee

Cr dere (ber
o

oe ans (VC, Ee
fin paces ener

ea upbeat) len
fe ED ste ee dea ema ade as one: La eb

cE pee cds (U) is “ible medals Ie ca ler

198. ‘cota (PR) Lar ms

ict) alcala esr
cogne sl erm parmi (VO).

su número, debido a exists una gran abundancia de
vasos en esta región. Fig. 16-4.)

Arca 8: Bifurcación vorticocaval.—La aora se bie
furca en las arterias lues derecha € izquierda,
aproximadamente 1 6 2 em ccfálicamente a 1a bifur.
«ación de la vena cava inferior. La arteria aca dere-
‘ha primitivo se sila anterior à Ta vena cava inferior
(Ei. 165.)

Area 9: Estrecho pélvico,

Varón.—A este nivel las estructuras Gseus de la
pelvis sruen para identiicr ls diferentes áreas del
mismo, Kn la parte más inferior de las sacroiliac, el
‘aero se angula abruptamente hac trés, aumentun-
do su distancia con el mésculo psoas. La zona central
del estrecho pélvico está ocupada por asas del inte
tino delgado y, en ocasiones, lateralmente por el ciego

ferry I cna ties por dante Cono 1: Lo ut de o pin moco a vet ye ace enn SOS

y el colon descendente. A medida que se desciende
pueden vers los músculos piriformes, situados Gb
uamente, pegados al cuerpo del Sacro. En su super
ficie anterolateral se stan la atería y la vena lacs
interna

Fl colon sigmoides se ve frecuentemente en estos
cores. En forma Sinvosa, se dirge posteriormente,
situándose en la linea media, anterior al cuerpo del
Sacro, para volver a introducirse en el retroperitoneo
y convertirse enel reco.

Membran la mujer, la región musculoesquelé
tica es similar a la del hombre hasta el nivel de la
Sinfiis del púbis. EI tamaño anteroposterior de la
pelvis es mayor en Las mujeres y existe habitualmente
“abundante grasa en los tejidos Subeutineos, mientras
que en el hombre la acumulación grasa es predomi
hantemente profunda, es decir, anterior a la fascia
transversal: (Fig. 165.)

199. CS. Pedrosa y colaboradores

193

Area 10: Techo acetabular —A nivel del techo ace
tabular puede verse generalmente la chpula dela ve
jiga urinaria. Con la inyección de contraste, esto es
todavía más Tácilmente reconocible. A este nivel. la
vejiga ocupa una posición muy anterior. Posterior
mente à la vejiga está el recto, rodeado por gresa
Fetropentoneal y acompañado por ramas ateiales y
Nenosas hemorroidales Los uréteres son visibles late
rales ala vejiga urinaria, dirigiéndose hacia la unión
reterovesial

odes mamta ows
ae ee se en

ign eas EN eee
[Dior menor (ON) y git mayor (OM) El pogo areas yas es del nen

Las paredes Iterales de Ia vejiga son en general
claramente separables, debido a la gras existente en
la pared lateral pélvica, La densidad de la vejiga u
man vara, ya que, en pacientes bien hidratados, la
densidad de In rina es muy cercana a la del agua. El
grosor dela pared, cuando está distendida, es aprox
madamente de 14 2 mm.

El cordón espermático está situado anterior al ani-
lo inguinal profundo y lateral al músculo rectoabdo-
minal. En ocasiones se puede ver el conducto dele

RS aa as

200. 165. (Cone Cone u senior a1 ie aan
re faut: (RM). Con Reto el eco
aS inert son expr CE)

sente pasando posto, uso por dente de aera
Tins Ire as vr senil ein studs
poeme à oj aria, por ena de a
Uni vreteroveal San dow ac Toldos, de
Sprouiaaente 3 em de aa que se stan en
Minen mein co e Sonda deere pata formar
{tondct go. E los core eno on
ono ines etrctars cele, de la densidad delos
{Shoe bandos (Pe 169)

lo mujer, Sere a encuentra desplazado he
bigest nai ara, did ea ens de a
Veja ane rer illo mie proximadamen-
(Can de long, Sam de anche ÿ eur de dire
ape bens my vera Generales:
À eee Venid untere, Prceentment, a ga
tren tees oredondo dl er e puede ver desde
ies cats inginates has fou Bordes rats ei
faa trie Los vars som moves, sende
tee y postores al nds er, medi
men por cn de la ser amet
ror 166)

Area H: Sinfsis del pubis. —En el varón pueden
verse claramente a este nivel la sins del pübis y la
cabeza, cuello y uocänter mayor del fémur. Por de
fame de la sínfisis pueden verse los tendoncs del testo
abdominal y del mésculo piramidal, mientas que más
Iateralmenie se stin el misculo pectinco. El obtura
dor interno se insert en la parte posterolateral del
pubis, y medialmente lo hacen as bras del elevador
Set ano, que rodea la vejiga, próstata y recto,

A este nivel ls secciones cortan la próstata y la
vejiga en su base, así como el recto. La prósita cs
“ina masa de partes blandas más 0 menos redondeada,
‘ida a a vejizo. Generalmente, hay un plano graso.
fn la purte alt, entre la próstta y el recto, que va
‘isminuyendo según se desciende en La pelvis, phen

ce Yee eto (8) on mb une (Dec gor Mé
Sts ERS Anes dl A :

do ser imposible distinguir a próstata del reto a cer
tos niveles, Con frecuencia pueden verse calificaco-
nes centrales, punteadas (hasta en el 60 % de los
pacientes por encima de los 60 años)

Posteriormente puede visualizarse la fsa isquio-
rectal rellena con grasa y limitada medialmente por
los músculos elevadores del ano. Este méseulo forme
tun anillo que contiene el recto l próstata y la porción
basal de la vejiga. (ig, 166.) En la mujer, la 200s
del eto y de la vejiga están separadas por la parte
Ins inferior del cérvix la parte superior dela vaga.
(Fe. 166)

Arca 12: El periné.—En el varón se puede verla
ú“anstomía perineal por debajo dela sits del pubis.
Tas ramas quiopubicas son una «Vs invertida dig
de hacia atrás, lateral a ells pueden vers: los mis
¿alos bductores del muslo y los ohturadores externos
(Fig, 16-6.) En la mujer la vreira se encuentra fundida
‘cam la región de la pared anterior de la vagina, vet
dose ocasionalmente, posteio, el estimer anal exter
mo. Sucle haber grandes venas perineales visibles en
esta región

©) Anatomía uliasonográfica

Jin Ia valoración del abdomen se hacen cortes lo
pitudinales transversales, oblicuos, subcostales y coro»
ales. (Fig. 167 A y BJ

Cuadrante superior izquierdo,

Es importante reconocer les estructuras amatómi-
cas normales relacionadas con el bazo. El diafragma
Es superior, posterior y lateral a este órgano. La cola
‘el páncreas est posterior al estómago y al saco me»
nor, y se aproxima al io esplénico, El iñón iquier-

201. C8: Pedrosa y colaboradores 108

202. 196

Diagnóstico poe imagen

14. (Cont) Ce 39 lime pen ers cupos ems e pve (0) a contador delo (2A) tando

a(R) Der des el ete pe ve 2
rando ier má Inte sl

iu (v6) cer anal cero (EX) feo bs mu ate ab

dro AD yaoi ca (AD) Lats cater pace ere sc vals (VL). Pate enc
Li

do generalmente es inferior y medial al baso, cuyo.
parénquima es homogéneo.

La apariencia caracteristica delos riñones, es la de
"una zona central ecogénica, el eno renal, rodada de
‘otra más sonotransparente, que se corresponde con el
parénquima renal. En el parénquima pueden obser-
‘arse Varias imgenes sonotransparentes, que repre-
sentan las pirámides renales. Los bordes de estas pi
mides contienen un denso eco lineal, que representa
los vasos arcuatos, Los límites renales son claramente
definidos por tener a cápsula un contomo con ecos
fuertes, Es importante conocer que la ecogenicidad
renal es Hgeramente menor que el parénquima he
pético.

Cuadrante superior derecho.—El higudo es la me-
jor ventaja acústica de este región. EI parónquima
hepático normal ex moderadumente mis coogénico
‘que el parénquima renal y menos igul que el pán-
reas, Se ve interrumpido por structures tubulares;
algunas tienen unos márgenes altamente Scénic y
representan ramas del sistema venoso porta, a dife
encia de las venas hepáticas, que drenan en la vena
cava inferior y no tienen esos limites altamente cco-
génicos. 5

La vena porta se forma por la unión dela esplénica
y la mesentérica superior, en una posición anterior a
la arteria mesentenica superior. Desde aqui se dirige
acia la derecha, hacia arnba y ligeramente hacia
ats, junto al ligamento hepatoduodenal. Cerca de La
porta hepats queda próxima a la vena cava. Al pe.
hetrar en el higado separa el lóbulo caudado de la
porción anterior del lóbulo hepático izquierdo.

La vesícula se visualiza como una estructura sono,
transparente. Es variable en Su tamaño y posición y
‘std situada cn una fosa en la superficie posteroinfe
sior del hígado. El cuello de la vesícula es siempe
inferior y anterior a la vena porta

‘A nivel del hilo hepático, la arteria hepática está

tua unterior y medial 2 la vena porta principal
mientras el conducto hepático común es anterir y
Interal. En un plano inferior, en exämenes longitude.
rales, el colédoco se sitúa posterior a la cabeza del
páncreas, justo antenor ala vena cava inferior, mine
tras que, en corts transversales, se visualiza como uns
‘estructura sonotransparente circular, lateral a la cabe-
Za del páncreas, El mite superior normal de S di.
metro es de 45 mm

Cuadrante medio superior páncreas guarda
relación constante con las arterias y venas del abdo-
men superior. La ecogenicidad del tejido pancreático
es igual o mayor que la del hígado. (Fig. 168)

En cortes transversales, la vesícula es lateral al
duodeno, mientras que el pancreas es medial, En cor
tes longitudinales, la cabeza pancreática se encuentra
entre el colédoco, posteriormente, y la arteria gastro
duodenal, anteriormente. La cabeza es caudal a La
vena porta principal. El cuerpo pancreático es anterior
y superior con relación ala cabeza, La vena esplänica
cursa alo largo dela superficie posterior del pancreas,
desde el cuerpo a la cola. La vena porta surge de la
confluencia de la vena mesentérica superior y la vena
esplénica, posterosuperior al cuello del pâncreas. El
rigen de I arteria mescutérica superior es Clio y
posterior al cuerpo del páncreas

La vena mesentörica superior es más anterior que
la aorta ya vena cava inferior, y core paralela a ls.
Fin cortes longitudinale, e eucrpo pancreático cs an
terior y el proceso uncinado poseror la vena. En
fortes Iransersals, el uncinado se extiende medial a
Ja vena cava inferior. La cola del páncreas ests la
izquierda de la columna vertebral y se sitúa anterior
lin izquierdo.

El conducto pancreático core a través de la por
«ción central del páncreas, siendo su diámetro mayor
na cabeza que enla cola; suele verse como una inea
«cogénica, aunque también puede identificarse como

203. €.S. Pedrosa y colaboradores 197

Ac conte dl ctm ser. (Cones eps E
nn a el) Seon eae ne

seta pci

204. 198

"Diagnóstico por imagen

ns estructura tubular, dependiendo del poder de re-
xolución del equipo de US, considerándose normal
asia un diámetro de 2 mm

Plis Ea la ración del pa, a mnda-
vo qu I eps ete means ei,
the uve come tata pa ar la pin
Se de produc Geplante hi as
sale a abdomen spain La form de
Velen depende de pa e detención Est ta
Te sontranarete bomogene, de parer ant
for ina (Fp 165)

a pinata, quese vita anglando co
mento ran, e sia poor vei €
Ie la Vel see: Un ao senta
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(VB) Cone: Yon
ans pde

A oi pu

ee BEE (RD) y ore einen la voi Ear (E)

las glándulas periureerales. Las vestculas seminales
también pueden se visualizadas como dos extrucures
simétreas, posteriores a la vejiga.

"En la mujer, el dtero se vsualza posterior la
vejiga, y St longitud mayor se localiza con frecuencia
en un plano sagital, cerca de la linea media

EI canal endocervical se ve como una linea scopes
aies central en el segmento cervical inferior. En oc
Siones se visualiza una Inca semejante, en el centro
¿el fundus uterino, que representa elendometno. La.
Vagina aparece como un ec lineal fuerte central, o+
ado de un anillo sonowansparente. Los ovarios son
talados, se visualizan cn scan transversles, lateral
mente ale vejiga y posteriormente al útero, midiendo.
generalmente 3 x 2 x 1 cm. Su examen se realiza a
través de la vejiga, desde el lado opuesto al que se
quiere visualizar

205. Pedrosa y colaboradores 1»

206. 2e Diagnóstico por imagen

207. era post a

208. TECNICAS
DRA. M PROVENCIO
DR. C. S. PEDROSA

1. RADIOGRAFIAS SIMPLES

2. EXAMEN CON CONTRASTE EN EL TUBO
DIGESTIVO.

3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS
4. MEDICINA NUCLEAR
5. ULTRASONIDOS
6. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

1. RADIOGRAMAS SIMPLES

El examen del abdomen s inicia por la radiografía
simple del mismo, que habitualmente es obrenida en
posición supino. Esta radiograt es de la méxima
Uilidad en numerosos problemas del abdomen y mu
chas veces es la única utilizada, realizándose proyec
«iones adicionales cuando son necesarias por motivos
especificos.

La radiografía de tórax siempre debe formar parte
del estudio de los pacientes con lesiones abdominales,
sobre todo en el abdomen agudo. Debe ser obrenida,
sico es posible, en bipedestación y es paticularmen
teil para descartar la presencia de lesiones torácicas
relacionados con problemas abdominales, de lesiones
Pulmonares que puedan inducir síntomas abdos

inne: E oca eri Ie! mauro ao
{a eet N pers e a cas D gone
SESS Gani CSS co ch un el eres pou

sgndstleo por Imagen

les, como ocurre en el caso de neumon il que
se puede presenlar con síntomas que supieran ines
«ión abdominal, y también porque es el mejor estudio
que puede realizare en a demostración de aire libre
intraperitoneal. Por ola past conoser la posición del
fafrapma es de gran utilidad en enlermos trauma
ados, para descartar posteriormente a presencia de
lesiones dinfragméticas

Tin la demostración de aire bre abdominal lu ra.
(iograffa más utilizada, aparte de la de trax ya men-
tdonada, es la que se toma en deco lateral qui.
ido (el paciente acostado Sobre Su Indo izquierdo, en
la que la exposición se realiza en anteroposterior con
rayo horizontal). (ig. 16-10) Esta radiografía puede.
¿demostrar pequeas cantidades de sre por encima del
lóbulo hepático derecho, 0 en la tsa laca,

En la obsrrucción intestinal, a la radiografi en
supino se agrega la del abdomen en bipedestaion
‘muy Ul en la demostración de niveleshidroaéreos,
inmovilización de ass, et.

2. EXAMEN CON CONTRASTE EN
EL TUBO DIGESTIVO

Durante años el contaste de relleno del tuvo di
este a doc slo de bar, peo en abdomen
Sido siempre ha estado limitado su uso por el miedo
A espetamento el mismo, produciendo problemas al
Arno. La experienc deut que en los cos
fe obstrucción del inextino delgado mo xs ng
inconvenient par el uso de contrate de bario por
Ya oral, en patentes con ds agate y que
A neseitan un operación inmediata xl metodo de
‘Session. Ouo problem completamente diferente o
Ste la Osración del on, yn que el Pao o
pc eel colon proximal y por lato puedo, cn
onvetr una obstrucción mecánica parca el

Ines fuesen una completa Por elo, e et
Casos e plebe el Tele retrögrade por va
real.

ls lios aos ha do ganando aden eso
(de consis yodados hidrosoibles, que en generat
Son porosmclares, po Io que asian en ojos nor
males y en acte que extn en el peiodo pet
erario. en cen modo, como un purgate sano,
poss aa veloida por el mento delgado, as
Indicaciones fundamentale de ete método Inluen
1a sospecha de brin mecs, sobre odo en
pacientes apudamentsenfestos, en Tos que puede set
Tportantereconocr i diferencia entre unt bare.
ción mecánica del Inteino delgado y un eo pa
ratio,

3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS

Si bien el auge dela ltrasonograía y de a tomo:
rafa computarizada ha reducido corsiderablemento
El numero de exploraciones angiograficis, permane

209. CS. Pedrosa y colaboradores

203

cen algunas indicaciones en miliples condiciones ak
nicas agudas. Una aportación interesante es la anglo-
rafa digital por vía inpavenose, que evidentemente
permite una visualización, si bien no tan completa, de
can calidad y de forma rápida y sencilla
Las aplicaciones dela angiografía pueden resumir
se del siguiente modo.

“ANGIOGRAFIA ANUOMINAL

1. ENFERMEDAD VASCULAR.
2 IEMORRAGIR

À Traum

D) Entermida medi el waco ges,
2 NEOPLASIAS

Ay Mapa soca regu,

8) Dia

3 Hide
1) Conta e henri tena
2) Pesan de quimera

La angiografía sigue siendo primordial en el etu-
io de ls enfermedades propias de los vasos abdomi
ale, tales como aneurismas, enfermedad isquémica
Sonica, ei.

"En lis lesiones de angina abdominal, con lesiones
anenioesceniticas afoctando generalmente ala arteria
mesentönen superior e inferior, la realización de an.
Borat sigue siendo importante

"La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal
superior puede deberse a varices esofágica, úlcera
péptica o de stes. En ocasiones, la endoscopia no
localiza el sio de hemorragia, la angiografía puede
estar indicada.

Ta embolización también ba sido aplicada en las

ns

hemorragiat gastrointestinal con oclusión de las ve-
tae coronaria, cn Is hemoragin irate de La
ga er, sobre odo por kesonesearsinomatos

Ta emboliación sigue siendo di en aqueos cn.
fermoe con nenplais renales en ba quese pretendo
reducir el faja como preparación pura la ira

1 amgioplaatrnsumial perce de las
tera renales puede iar en un de ipertendón
renovascular, con Grit hasta en un 93% de os cn.

4. MEDICINA NUCLEAR

Los estudios de medicina nuclear se w
abdomen con gran frecuencia

a) Estómogo. —Ha sido lizado el Tell en el es
tudio de la función de las células porieaes. As, por
ejemplo, se ha visto captación reducida de este isro-
po en la anemia perniciosa. Ast mismo ha sido util
ado en la detección del reflujo gasmoesofígic, tas
In ingestión de un coloide de sulfuro de Te”.

La localización de mucosa gistica anómala, como
en el diverículo de Meckel, es otra de ls indicaciones
Sisias del Ie, (Pie 16-11.) El mismo método pue-
Se aplicarse en os quite de duplicación leales que
ocasionalmente conlienen árcus de mucosa gástrica.
El pirofayfa de TOM se ha utlizado en et infarto
intestinal. La técnica se realiza intraoperatoramente
para determinar la viabilidad de lx bordes de rence.
ción. La misma técnica se ha utilizado también cn lu
enterocolitis necrotizante,

"Una de las indicaciones mas cles de los isótopos
cs para la detección de hemorragia gasroineunal,
puesto que los estudios convencionales gastrointest-
ales no demuestran la hemorragia en un 20.25 de
los paciente. Existen diferentes técnicas utilizados,
incluyendo cl coloide de sulfuro de Te”, cuyo único
fallo ex que cl puciente tiene que estar sangrando
activamente mientas el isGtopo eteula por la sangre,

. E
A 2 E
El so
ae te D via ellos as an (pons de Bet pol etc nan eo, quese

aim arma o ra (0 (ma ae De E Am My

210. 204

Diagnóstico por imagen

5. ULTRASONIDOS

El uso de los ultrasonidos en la cavidad abdominal
se ha intensificado de forma considerable en los últi
mos años, siendo sus indicaciones varadisimas, Nuc-
vamente aquí, sin entrar en las consideraciones diag-
nösticas de las diferentes vsceras abdominales, vamos
a pasar revista brevemente a algunas de las indicacio-
nes más frecuentes a nivel del tubo digestivo y cavidad
abdominal

La detección de la ascitis es fácil para el ultrasoni-
do, como más adelante comentaremos, Ll LS es capaz
de demostrar pequeñas cantidades de líquido ascítico,
‘masas dentro del mismo, como ocurre en los tumores
ováricos, 0 incluso visualizar «debris» en su interior,
sugiriendo un origen inflamatorio.

"A nivel de la cavidad peritoneal, el ultrasonido es
sumamente útil para el diagnóstico de abscesos abdo-
“minales y en las alteraciones mesentérias y el epipión.

La apariencia ultrasonográfica de una masa en la
luz intestinal produce una imagen tipica, sonotranspa-
rene periféricamente, con un eco central densamente
cconénico (scudorriñón). (Fig. 16-12.) Esta presenta-
sión ha sido vista en tumores ¡malignos como el cae
noma gástrico, especialmente aquellos con ext
extragástrica, y también en ulceración póptico beni
na, infoma gástrico, enfermedad metastásica y enle
medad crónica granulomatosa dela infancia. La lesión
también puede observarse cn tumores malignos y be-
ignos del intestino delgado, invaginación, enferme-
ad de Crohn. diverticulitis y trombosis mésentérica,
Jen cualquier caso. la presencia de este tipo de lesión
tltrasonogritica puede sugerir inmediatamente el en-
grosamiento en la pared intestinal, y por tanto.deben
realizarse los correspondientes estudios con bano para
tratar de detectar la lesión

En niños los US pueden ser de enorme utilidad,
permitiendo distinguir leo dinámico del obstructivo,
detectando tumores, alteraciones inflamatorias, va.
inaciones, traumatismos, estenosis hipertrófica del
lactante, ele

6. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

La utilización de la tomografía axial computarizada
en mumerosísimos problemas del abdomen hace inne-
‘cesario que se pase revista aquí 2 todas sus indicacio-
mes, que serán estudiadas cn cada sección corres:
pondiente.

Fig 16-12—Valor de la ulrasooogralía en press tumorales
seb ip, La image supero Corresponde à un cote axa
“el adomer superior mettant el higado (1D, el io derecho
RD mana (dis ven) Eno are agree
alada puede were una imagen er sudor», echas) que
ihn a Exploración del abdomen y Stómago que tos ue
Jen atinedula del suero gio por linfoma (echas)

211. 17

EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL

DR. C. $. PEDROSA

http//booksmedicos.blogspot.com

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA

1. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL
3. MASAS

4. CALCIFICACIONES

5. CUERPOS EXTRAÑOS

1. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
A) Neumoperitoneo

La aparición de aire libre en la cavidad peritoneal
es un hallazgo importante, puesto que casi siempre
traduce la existencia de perforacién de una viscera
hueca. Las causas de neumoperitonco están reflejadas
en cl cuadro 1.

Las radiografías más útiles para su detección son
la posteroanterior de tórax, en posición de bipedesta-
ción, y el decúbito lateral izquierdo del abdomen con
rayo horizontal

‘Antes de realizar la radiografía de tórax es conve-
niente que el enfermo permanezca acostado sobre su
lado izquierdo durante unos diez minutos, para con-
seguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal
ascienda a la parte más alta del abdomen. En estas
condiciones, la demostración de una pequeña cantidad
de aire debajo del diafragma derecho es relativamente
fácil, al ascender el aire y ser atrapado entre el hígado
y el peritoneo parietal, de manera que puede verse
entre el hígado y la pared costal 0 en ocasiones por
encima de la zona del fleon.

Los hallazgos radiológicos de aire libre incluyen
una serie de signos que han sido descritos a lo largo
de los años.

Cuadro 1

NEUMOPERITONFO.
CAUSAS

PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA
2. AIRE RESIDUAL POSTOPERATORIO
3. PUNCION DIAGNOSTICA
(A) Lapasoscopia
1) Colonercopia
©) Biopsies pereutineas.
D) Colangiografa pereutinea,
E) Exolagostonia
4, INTRODUCCIÓN DE AIRE A TRAVES DE LAS
TROMPAS DE FALOPIO
A) Examen pelvic
B) Acto sexual
©) Test de Rubin.
D) Cunnilingus
ES Duchas giles
F) Esquí acuático.

5. AUMENTO EN LA PRESION INTRA Y EX:
TRAALVEOLAR PULMONAR
A) Submarinismo,
18) Ventilación mecánica
(©) Vómios, ts, levantamiento de peso.

6. ASOCIADO A NEUMOTORAX
A) Por pasión inadecruda.

B) Comunicaciones existenies con la cavidad peri
tone

©) Fspacio pleural

MISCELANEAS

À) Neumatosis cstoids intestinalis,

B) Divenculosie yoyumal,

©) Perforación recul
1. Termómetro (neonatos
2. Enema opaco

Mier

El signo de la doble pared suele verse cuando exis
ten cantidades importantes de aire y de líquido intra-
peritoneal, que hacen que las asas intestinales se des.
placen hacia la región central. La presencia de aire en
el interior y en el exterior de la luz permite que sea

212. 206

iagnóstco por imagen

visible la pared del intestino por fuera y por dente
(Fig. 171)

El signo de la cüpula del balón de rugby se produce
por la presencia de una gran cantidad de aire, que
toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones,
el aire rodea el ligamento faliforme por ambos lados,
‘on lo que aparece como una densidad de tipo lineal
superpuesta à Ia parte medial del hígado y paralela al
lado derecho de la columna, pudiendo recordar la
costura del balón de rugby, y que también se conoce.
Son el nombre de «signo del falefonme.. (Fig. 1713

La causa más frecuente de la existencia de aire en
«el abdomen es la cirugía previa, ya que hasta un 58 %
¿e los pacientes pueden tener aire libre, La absorción
‘el gas postoperatorio varía entre 1 y 24 días

El motivo más frecuente de neumoperioneo es

no Sic man tara nn

Fe tha. Rato eee

a pare del gs pc aca eka) à ae tome ED

Pontäneo es la perforación de una viscera

ueca, cuyas
‘aus se detallan continuación

CAUSAS DE PERFORACIÓN DE UNA VISCERA MUECA

Versi pon del dimdenn o del ende.
Diese

unes nl prop mo en ls)
Fferedad quia de interino

Reva neti

Colts cra (mepiolon exc)

diagnóstico diferencial del neumoperitoneo
debe hacerse con otra serie de lesiones que pueden
Simularlo y que están reflejadas en el cuadro 3

213. ©: Pedrosa y colaboradores

20

neo 3
SEUDONELMOPERMONEO,

1. Solaamieno de aus distendias (lo sen de la
ote pues)

Impact ha de Cis,

ia sima

Are noise

A lnapentonal erario,

Diver deco desire sen.

Digna buda, ora lage.

Diseascn atra ge,

‘icon spends teca

Minden

Conviene recordar que la susenca de gas en la
cavidad peritoneal no excluye la perforación visceral,
puesto que no se encuentra ale hasta ca un 1035 4%
¿elas perforaciones comprobadas, aun cuando puede
vers líquido libre intraperitoneal hasta en un tercio
de lo pacientes en los que no se demuestra el aie
Enos caos de hidroneumoperitonco puede vers aire
situado centralmente, y niveles hidrouéreos en la eu
vidad peritoneal.

B) Colecciones lucaizadas de yas
3) Neumobiia

EI gas enel sistema biliar se concentra fundamen-
talmente enla región centra, zona dela «porta hope
is», donde se sitúan los grandes conductos bia.
Ta causa más frecuente de gas cn el sistema biliar os
1a perforación de I veseula 0 del colédoso al tracto
‘gastrointestinal, debido, enla inmensa mayorta de los
sos (90 7%), a erosión por un cálculo. En aproxima»
damente un 6 % puede deberse a era péptica, ge
neralmente postbulbar, y en un 4 %, a tumares 0
traumatismos

[En cerca del 80 % de los caos, el cálculo puede
pasara través del tubo digestivo in producir obstruc-
ión, pero en el resto se puede producir el llamado,
leo iar. (Fig. 17-2 A y 1.) Los hallazgos radiology
os en stos casos son: la presencia de gas enla vest
ala biliar yo vías ilares I presencia de un cálculo
en situación ectópia (aproximadamente un 50 % de
los cálculos tienen sufiiente calcio para ser visibles),
y la presencia de un patrón de obstrucción intestinal
‘completa o parcial. La mayor parte de as obstruccio-
hes se presentan en pacientes por encima de los 70
años, y el punto de obstrucción es la región del leon
terminal (26 % delos casos), duodeno (21 %) y colon.
siqmoides (2 %). La comunicación entre intétino y
vía dilar ocurre a nivel del duodeno (57 %) y del
colon (18 68) La mortalidad es alta (18 820 9 delos
pacientes).

panas Net) ainda 2 codes dado 40) Ex ado
BE een eno cacon lis (ee
ena opc one t eeu lis (0) Ma

+) Parénquima hepático

A nivel del parénquima hepático la presencia de
gas es causada habitualmente por l presencia de abs
eso lesiones penetrantes o gangrena gaseosa.

Los abscesos presentan gas en aproximadamente
una sexta parte de los caos, siendo miltiples en e
50 %. La mayoría de los abscess son piógenos, pero
em muestro país el quiste hidatic íntetado y, os.

214. Diaunistico por imagen

sionalmente el amébico pueden ser causantes de la
presencia de abscesos hepáticos,

Ta gangrena de la vesícula blir es de presentación
Fra y se caracteriza por colecciones milfiples motea>
das de gas en el hígado, el cual puede penetrar en las
‘enas epáticas y Negar hasta las arterias pulmonares
Un gas del mismo tipo se observa a veces en trauma
sismos abdominales, sin que su causa sea muy clara

©) Sistema portal

I gas en el sistem portal tiene múltiples causas,
que están refljadas en el cuadro siguiente:

CAUSAS DE GAS EN LA VENA PORTA

FRECUENTES.
‘Alton; ae tina

non” Patent neo del rod pio
MENOS FRECUENTES

Sep genre

DES testi co nero musa,

Eau open em enfermedad ee infanta
Drei

itcteracén de sera yore

anos madonna

Caen rav decada

Pannes lement.

Coms dato.

Garner

Ur pou

un, 81

La presencia de gas en el sistema porta se caracte
riza por visualización del mismo en la parte periférica
¿el higado, como ârees fines, bien delimitadas y que
pueden mostrar ramificaciones, extendiéndose hasta
la cápsula hepática, mientras que, como queda dicho
cl gat biliar le etar enla Zona central del higado.

"En lactante, la causa fundamental es la enteroco
ie necrotizane, enfermedad en la que un 30 % de
los pacientes desarrolla gas porta. (Fig. 17-3.)

En adultos ns causasfundamentalesinluyen oclu-
siones arterials mesemtércas, y tambicn olstrucción
mecánica, bien el denominador común cs le sepsis
ue está presente en el 90% delos pacientes, demos"
trändose distensión abdominal marcada en un 83%
de elos.

d) Comparimemts peritoneal

La presencia de gas, localizado en los diferentes
compartimentos pertoneales, obedece prácticamente
Siempre a la presencia de abscesos

Las radiografías simples pueden mostrar, siguien-
do las lees descritas por Meyers, como se disco

EN

Fe 19—Noumton meri y gu ne ste por or
(Wats ter de iar y done: maras q en coman
ei isha (Ed de Dr Kanon Pl de

en el correspondiente capitulo, Ia presencia de estas
Solessiones de gas y líquido. La tomografa computa:
rizada es hoy la técnica de cleción, dada la posibili
dad de demostrar mejor la existencia de abscesos à
todos estos niveles.

©) Gas en la pared intestinal

La neumatosis ntestinalis est caracterizada por La
presencia de gas en la pared del inestino.

La apariencia radiológica es la de múltiples colec-
ciones de gas paralelas ala pared intestinal, En oc
Siones son como burbujas, pero en otras se muestran
Some colecciones lineales de distribución segmentri.
Puede haber neumoperitoneo asociado. A nivel del
‘colon, el recto ests Inbiualmente respetado.

empre se noch a enerocoliie
Las coleciones de gas afectan fundament
submucosa

A vox resulta dificil la confirmación de la pre-
sencia de gas, y en estos casos puede relizase un
nema opaco que demuestra una luz reducida por las
colecciones de gas que se tdemifican bien entre el
ario y la pared intestinal, Los defectos producidos
por el gas tienen una hase ancha y son muy radio:
Fransparentes en comparación con los papas. Si se
asocia con enfermedad isquémica intestinal, se pueden
Ver las manifestaciones de huella de dedo (um

215. LS. Pedrosa y colaboradores

printing), engrosamiento de las hatstras y espasmo
tei 17:

Tas casas de neumatoi están rfljad en el
cundo spent:

[NMUMATOSIS INTESTINAL

A) PRIMARIA ADIOPATICA)
8) SECUNDARIA
De eigen shines.
nadas mcr
Zen var mesa,
tenon peta de peo.
Fran,
Share dl aps de neon.
ines dec
Female
Endocoia digest,
(ers mes perds
Bas por
Ans quires
Dre petra.
enema de ppt
Aree soa
Pros tesa
= Sica pats
© omas
ert pons ras cé

D) Gus intraluminal anormal

En rediografias abdominales no es infrecuente que
en vez del patrón normal del tubo digestivo relleno de
re puedan encontrarse alteraciones de La forma del
as, cluminogramas, que sugiera la presencia de ul-
fericiones, tumores intrluminales, áreas de estre
her, ete

À nivel del duodeno pueden verse divericulos re
llenos com aire y a. Enel intestino delgado, con no
poca frecuencia, se pueden ver patrones de estrecha.
miento de a luz, secundario ala presencia de edema.
“hemorragia. Ls halluzgos pueden ser motivados por
la presencia de trombusis mosentérica 0 alteraciones
miles, (Fig. 17-5.) Ocasionalmente se pueden con
templar iommogramras patológicos por tumores. Ea
ños pueden verse Her en las ases dilatadas con

pa.

"A nivel del colon también pueden observurse pa
sones de edema o hemorragia en la pared intestinal
(Chumdprintng),ulcerasiones mucosas muy pics en
la colts ulcerosa y en la granulomatosa, ast como
dlvertcilos gigantes con gas. En raras ocasiones un
tumor estendsante del colon puede mostrar la masa
intraluminal rodenda de gas

PS cd malas: ons prc res

2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL,

La diseminación del quid intrapertoncal parece
estar producida no sólo por la gravedad, que obliga al
líquido a descender a la parte más baja de la cavidad
peritoneal, sino también por la presión hidrostática
Escundara al movimiento diafragmáno.

A) Signos radiológicos
2) Radiología convencional

La pelvis esla parte ms dependiente de I cavidad
peritoneal y representa un terco de su volumen total
La capacidad dela pelvis parece er aproximadamente
de unos 300 ce, a parts de lo cual el liquido asciende
por a goteras paracólis, El líquido pélvico despla-
Za ls ass intestinales que habitusiment rellenan los
fecesos pélvcos, el leon enel ado derecho y el colon
Sigmoides en el izquierdo, lo que result en La ap
ción de una densidad homogénea enla pelvis menor,
en contra del patrón poco homogéneo de las asas
intestinales que tienen heces, gas y liquido,

216. 20

Diagnóstico por imagen

Her

Ena pevi femenina, el líquido se acumula en los
recesos laterals a la vejiga yal Útero, mientras que
fen el varón puede verse en la fosa vesicorectal y los
fecesos pélvicos laterales. La apariencia rediológica de
líquido intrapélvco está alterada porel grado de dis.
tensión dela vejiga urinaria, ya que, cuando esté muy
distendida, asciende por la pelvis menor y el líquido
sólo puede acumularse en los recesos laterals pel
cos. La apariencia radiológica, sobre todo con el re-
leno de los 1ecesos pélvicos latérales, simula ls Mae
‘madas «orejas de perro», siendo la veiga urinaria, la
cabeza del animal y los dos recess laterales rellenos
de líquido las orejas. (Fig. 176.)

AA nivel del Banco, e líquido se introduce entre Les
Arcs vertales del colon ascendente y descendente y
la grasa entrapeitoncul, oseureciendo lus haustras del
colon y despluzándolo medlmente (una separación
perior a res milímetros puede considerarse anor.
mal) y tambien oscureciendo la Iimeu peritoneal À
veces con pequenas camidados de ascis aumenta la
deidad del peritonco, cuya interfase con la grasa
properitoncal produce una lina verieal raiotranspa-
rente sobre In rest ilíaca. (Signo de a cresta aca.)

A nivel del ángulo hepático del colon, ei lquido
puede borrar el borde hepático, normalmente visible
fracas a la grasa propertoneal («signe del ángulo
hepáticos). El líquido puede producir una banda ra
«iotramsparento entre I pared lateral de abdomen y
«lóbulo hepático derecho (Sgno de Helmer)

al, + Macadina dación de colo ain CT e un exe
lig one yuh a nar

1) Ultrasonidos

Los ultrasonidos demuestran la presencia de lig
do libre intraabdominal más claramente que ninguna
Orr técnica. E US puede detectar liquido ihre abun-
dante en los espacios perihepáticos, rodeando com.
pietamente el higado y Incalizándoso entre éste y el
Siaragma, en los flancos, alrededor de ls ass intes-
tinales, en las goteras Paracólcas y en el espacio
Subhepätico cercano a la veseula iia, as como re-
llenando la pelvis menor. El diagnóstico de pequeñas
colecciones de líquido dehe hacerse fundamentalmen-
te en el saco de Douglas, en la bolsa de Morison y
en el receso yurtaespenico, (Hig. 7-7.)

La presencia de liquid a nivel del sico de Douglas
se demuestra mejor con I vejiga rellena. La presencia
de minimas colecciones de líquido puede en general
ierenciarse de la ass intestmals, que son la fuente
principal de falsos diagnósticos de liquido libre. Sin
embargo, conviene recordar que existe la posiblidad
de demostrar colecciones líquidas en el saco de Dow
glas, en mujeres normales, que han sido sometidas a
hidratación rápida por vía oral como habitualmente se
realiza para rellenar I vejiga urinaria, En estos casos
la presencia de líquido puede considerarse normal.
También es importante saber que, en individuos ope
ados, puede haber líquido en Ia cavidad peritoneal.
Un estudio sobre 80 pacientes mostró liquido al cuarto
dia postoperatorio enel 19 %, e el 6 al octavo ía

217. $. Pedrosa y colaboradores

au

y en 12,5 % de los casos al duodécimo día. La can
lidad de líquido tiende a dismiauir, por lo que, si
aumenta, debe sospecharse la presencia de absoes.

"A nivel de la bolsa de Morison, también amado,
receso peritoneal hepatorrenal, líquido produce uns
banda Sonotransparente entre el hígado y la grasa
perirrenal adyacente. Tiene forma eurvlnes, por lo
que ha sido denominada como «signo de la hina cre-
Gente». A este nivel pueden vimalizase cantidades
tan pequeñas, como 30 cede quo, por lo que es un
método temprano de demostrar la presencia de der
me peritoneal

9 TAC

Es frecuente la demostración de liquide libre por
tomografia axial computarizada. Cuando es el espacio
Supramesocölico, el TAC puede mostrar el líquido en
la bolsa de Morison o en el espacio subhepético dere
cho. Coa el aumento del mismo, la aparición del I

quido alrededor del hígado también puede ser clara
mente demustrada, En el espacio inftamesocólio, e
líquido se acumule en lo recess pélvico, para Juego
ascender por ls goliera paracólicos, y puede demos
trarse también a estos niveles, Frecuentemente, con
ascitis importante, existe líquido anterior a a veia,
en la llamada fosa paravesical anterior. (Fig. 178.)

La tomagraffa computarizada también permite let
muméricamente la densidad de liquido exstente en el
abdomen, lo que puede ser importante en el diagnos
tico diferencial entre exudados, trasudados y hemorru
a intraperitoneal

B) Canas

La presencia de líquido libre intraperitoneal puede
obedecer tanto a la existencia de sangre como de
“xudados,trasudados, orina, Dis o quilo, como pue
de verse en el cuadro 6.

rel pte (AH) sm
lo cpu clon stadt cy Sys

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218. a Diagnóstico por imagen

del

219. Pedrosa y colaboradores

as

aad 6
TIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL.
"CAUSAS ETIOLOGIEAS

SANGRE
Araunaisaospenetrats y cere

ADO

Entered hep ita,

Enter es

— Obstrucción tracto urinario inferior ais)
sus

eo hepático, ve art o sn.
E rarusión del conduc tord.

edicts de Moon.

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pon tc) ae aso ii

ac) rife Memaca bubs. de Monica», ete ef Wend (4) y le der IR). 2. Mma
Fe un equa age ne cea) ur laca ir (E) y

à Hemorragia

La hemorragia intraperitoneal puede estar produ.
da por numerosas causas, que están representadas
en elcuadio 7.

La presencia de sangre en ei peritoneo es frecuente
con traumatismos abdominales penetrantes 0 Cera:
dos, pero también puede ocur de forma espontanes
El abdomen simple muestra los hallazgos picos de la
presencia de una colección líquida. La apariencia de
la hemorcagia en ultrasonidos depende del tiempo
‘uanscurido entre Ct y cl examen. La mayor pare
de as veses puede verse una lesión quística, sin ecos
internos, pero cuando ocurre la fragmentación y isis
del cokgulo aparecen septos internos. Cuando no exis
te un hematoma definido, la presencia de hemoper
tonco sólo se confirmará por los signos que demues
{ran la presencia de liquido en la cavidad peritoneal

Enel TAC, la apanencia de la hemorragia también
depende del tiempo transcurrido hasta el momento de
la exploración. (Fi. 179.) Las hemorragias recientes
aparecen como lesones densas, mientras que Les an.
tiguas pueden hacerlo como masas de partes blandas

cl im np pen

E ants Gate a ss len El que ea e ue pl
= lai aa Sida Hito I, Rada dere (0, oon de

220. as

iagnásico por ima

Cuadro

HEMORRAGIA INTRAPERITON!
CAUSA

1. TRAUMATISMOS CERRADOS Y PENETRANTES
= Meseniri, eipkin
Be Moses caro

2. ESPONTANEA
À Rotors esca
curan noria ms prince.
2) cotas tumoral
ES Lesión tumor

1) Ro ven are
6) Rota de aplenomepab,

Neon

"una imagen Got ba de comparada con a expe de la

és, Core ronald apt meer mr a quel odo de de Desi

ia (al Sona a ea mise (a Ed

Dougie D por ei cl ce 1)

La apariencia ultrasonogräfica de los hematomas y
abscesos puede ser Similar, mientras que, ea el TAC,
los segundos pueden presenta realce perfioo rat
la inyección del medio de contraste.

b) Asch

La asis puede ser desivada de la presencia de
trasudados o de exudados inflamatorios en a a
peritoneal Los primeros son scams cas siempre
{enfermedades hepáticas, sobre todo cross, per
‘ens portal, presencia de falo cardiaco, pears
consul 0 ¡rombos de vena cava terior que
¿ica e retorno veneno de enfermedad rend on
hipoproteinemi de malnutnción, o hipoproteine
mia de origen digestivo, ya sc por un eneropata
Vierde protein, or tras lcraciones

i anti del rt nacido ha sido consierada
secunda a mumeroas Causas, eds en el a
aoe

222. a edo. ion gue Role E laa sr dl qu

Aldo

4
|
i
4

cmos cuts
‘Sms aora GAUSS DE ASC ENEL ADE O,
Eas HS

Y OBSERUEGION URINARIA (3) ria :

2 GASTROINTESTINAL = Lin ms ns
3 CARDIACA Y GEULATORIA Sas ES

2 PORTOMEPATIA 28
5. INFECCIOVES SISTEMICAS 3
«aus o
7. GENITAL si
$. ASOCIADA A CONDRODIPLASIAS

9. HEMATOLOGICAS
16 PULMONAR.

De Daneman, Grin, Joa y Sub

La aris en el adulto está causada por entidades
dierentes a la del niho, como puede vere en el cua
dro,

Las neoplasias son en el adulto causa frecuente de
la presencia de asc (a menudo hemorrágica), y de
two de elas destaca marcadamente la secundaria à
carcinoma de ovano, à bien también puedo verse
asc en carcinoma pancreático, linfoma, leucemia,
carcinoma uterino, tumores teticalaes,carcinomato”
ss de la mama, Carcinoma del colon, mesotliom,

stc. El estudio por tomografía computarizada de la
ascitis en el adulto puede dividida cn tres grupos di
fereates: en el primero en que slo es demostrable la
presencia de ass y en el que los diagnósticos más
probables son cirosis alcohólica, peritonitis inflama
toria, traumatismos, fallo cardíaco trasplante renal y
alomerulonetnitis. El segundo grupo In Constituyen
isquelos pacientes que tenes ais com masas acom.
pañantes (ig. 17-10), y en las cuales los tumores de
increas, ovario, testículo próstata, colon y Utero, as
como linfoma, leucemia y carcinomatoss de la mama.
Son las causas más frecuentes, Por último. puede la
ber casos de «seudoasctis» cn los que existan masis
abdominales grandes sin ascitis, pero cuyo contenido
‘© arquitectura internos puedan simular asis 0 ases
intestinales otando en asciis, lo que ocurre funde:
mentalmente en los grandes chlondenomas de ovario,

223. ©. Pedrosa y colaboradores

a

Le Smid de nt on
(pe seen ed muta angles en à
Baan Oy ach de
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EEE Ene oun no
a tte ce
AS
{Ges oro I lin men
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Berk peste wee pe ein de
diy et Domino paca (e

pero también ela diseminación peritoneal del quite
idtidico y en seudoquistes gigantes

El ultrasonido también desempeña a veces un pac
pel importante en determina la eiología de a ascitis
En asc maligna, el US puede sugerir la naturaleza
tumoral demostrando loculación, asas pegadas unas a
tras y metástasis peritoncales. En ascitis de origen
Dentonition, el US consigue detectar debris en ell
{guido y sepraciones, mientras que no suele cometer
Error en Califica un líquido de tasudado.

3. MASAS

Las radiografías simples del abdomen pueden de-
testar la presencia de masas ahdominalos y pélvica,
a porque la propia masa sea visble o porque altre
El tamaño, contorno o densidad de algún órgano pil-
‘igo o abdominal

‘Las misas intrapertoneales tienen tendencia a ser
móviles, en contraste con las retroperioneales, y su
contenido es en general poco definido, La presencia
de calificaciones, grasa, metal aire pueden ser datos
que sugieran el diagnóstico. La ultasonograta y la
{omografia computarizada son los métodos de elec»
ción en el disgnóstico de estas mesas, ya que se puede
detectar con toda seguridad su naturaleza quística ©
sólida, a inclusión o no de calefiaciones, la extensión
de la lesión, ete.

1. Lesiones quíticas.—Los quistes son excep
ales. A nivel del mesenterio pueden encontrarse en
«el mesenteri del leon o en el mesocolon del ciego.

colon transverso 0 siamoides. Son masas de partes
bandas que pueden (ener cierta movilidad, y en las
que a ulrasonograía puede demostrar la masas quí
ca con septos en su interior. Los quistes mesenténios
quilocas son muy raros. (Fig. 1711, EI TAC puede
mostrar una masa quística con densidades bajas (50
Un) devido al alto contenido en grasa, Pueden en
ocasiones mostrar hemorragias interns.

Los quistes de duplicación del tacto patroinesto
nal pueden presentarse en individuos asintomáticos, y
fn otros con distrss respiratorios existen anomalls.
broacopulmonares asociadas a con obstrucción inte

nal cuando la duplicación obstruye e leon o el co-
Ton. Por último, pueden ocurrir como masas adm.
males que aparecen en forma accidental, La ultraso-
hografis es disgnóstica en estos casos, al revelar una
masa quística, unlocular, esférica o tubular, con un
diámetro entre 3 y 6 em. En la zona superior, el
diagnóstico diferencial tiene que realizarse con quistes
hepáticos, ya sean congénitos o hidatídicos, que cue
en de la superficie inferior del hígado, y con el
Scudoquiste pancreático. En ocasiones las musas pue
de sangrar en su interior, loque produce la presencia
dde cous internes o de hemorragias, ise realiza tomo:
grafía computarizado. (Fig. 1711.)

2. Masas sólidas Los tumores de origen pom
‘oso pueden dividirse en ipomas benignos, ipomato-
Ss difusa infitrante © Iipoblastomatoss y posa

os lipomas son habitualmente tumores encaps
lados con una gran masa similar al teñido adiposo
normal, y que no tecidivan una vez resccados en ch

fn La tomografía computarizada puede ser muy

224. 218

Diaynéstico por imagen

Me tt
Sb trad ag prec a ceca) igen) At

nas mor (pat RS athe pre le el sp

‘Si ipod es as Fat (ES Bn ti

Stil para demostrar un tumor de muy ja densidad
limitado por una minima cápsula, y con corts dem
dades lineales en os contes tomográficos debido a
presencia de tejido fibroso.

La Hipomaosis difusa infílrane < una lesión rara
que se produce en jóven, con proliferación disemi-
ada de tejido graso, y aunque es histológicamente
eng tiene una gran tendencia ala invasión, por lo
que puede poner en peligro la vida de las pacientes,
La crradicación quirürgin de a lesión muy raras veces
cs completa y la recidiva es prácticamente la regla
Las masas suclen crecer rápidamente y el contenido.
graso de estos tumores puede reconocerse, no sola
‘mente en ls radiografia simples, sino también en as
‘urografia. La ultrasonografia muestra masas mixtas
rodeadas y mezcladas con grasa altamente ecogénica
La tomografía computarizada puede ser muy espec
fica al ohcervar la grasa en el seno de la lesion

El fiposarcoma puede clasifcarse en lipogénico,
mode y con fibrosarcoma, El liposarcoma posé
© tiene fundamentalmente grasa ea su interior, de
‘manera que en la tomografía computarizada pueden
verse dieas de densidad disminuido cn forma de zonas.
‘mal definides, con ess groseras, de densidad au»

por lo que se pueden fundir imperceptiblemente con

la gasa normal adyacente. Este tumor tiene tendencia

a desplazar más que a invadir lor órganos adm

ies, aunque puede hacer las dos cosas
Tiposareoma mixoide tiene una densidad supe

rior a ta de la grasa normal, pudiendo legar a dense

ps tapant col e an acens cn qui mens que ic posi sh
al puede Specs un ne gue, ade dso en a are ann Jl pro de ges Band

isto in a edna et,
re dpi es peas

dad cercana ala del agua 0 incluso a la del mise
Desde el punto de vista del examen por TAC, la
densidad de estos tumores es mezcla de grasa, mise
lo y agua. Los principales problemas en la tomografía
computarizada es que algunos tumores, como un lipo:
Sarcoma minoide bien definido y esférico, pueden si
‘ular en los cortes tomográicos un quiste benigno ©
tun absceso. (Fig. 1712)

Se conoce con el nombre de pseulomiroma peri
one a presencia de material mucinoso implantado en
las superficies psitoneales o del epiplö, por la rotura
de un mucocee apendicularo de un eswwadenoearc-
noma de ovario © del tubo digestivo. La radiografa
simple en el seudomixoma es poco específica, ya que
pueden verse masas de partes bandas y calcificaciones
repartidas por el abdomen. En ocasiones se ohservan
Sanos de una obstrucción intestinal. El iagnösnen del
pseudomizoma perionei se realza hoy por medio de
Ja ultrusonogrufi 0, mejor aún, de la tomografia com
putarizada. Los hallzgos que han sido desentos con
sta técnica son: a) la presencia de festoneamiento en
cl margen hepático, debido a implantes peritoneaes
“adyacentes, sin que se vean metástasis en el parénquí
ma hepático, ») la presencia de septaciones en el eno,
¿e una aparente aschis, que representa los márgenos
de los nódulos mucinosos y c) la presencia de una
colección de baja densidad, 10-20 UH, similar a a de
la ascii, con múltiples nódulos bien delimitados, de
Dated fina, conteniendo un material homogéneo que
o se resiza y cuya densidad es baja (820 UH). En
pacientes con seudomixoma peritoneal puede encon
trarse en ocasiones una densidad intensa de todo el

225. 2

seni as geet en rs comes ca gl e a
es ae wens, nc

(ERS crias mroperloen dr scada mba (D) en
recaudos meca pcs,

abdomen producida por numerosos quistes de peque-
fa tamaño, También se pueden encontrar ascitis cco-
énica, gencralmente peltinosa en naturaleza, y tam
Bien identasiones multiples del intestino por mass
emis

4. CALCIFICACIONES

La presencia de cuciicaciones en la radiograia
simple del abdomen cs un dato importante en el diag
Indica de numerosas entidades

1. Tipos de caleficación.. Las calcificaciones de
tipo medstsio apasecen fundamentalmente en zonss
“donde existe alaliidad aumentada, lo que favorece
‘el depóxio en forma de fosato cálcico. Las localiza
‘iones más frecuentes son a nivel de los túbulos reas
les, en la mucosa gástrica y en os pulmones, siendo.
dificil su visualización radiográfica.

La calificación disrófica, que esla más frecuente,
ocurre en tejidos desitlizados, tales como infartos
degeneración grasa, areas de necrosis y cicatrices. La
mayor parte de las infociones y enfermedad gran
Iomatosas, parasiaras y ncoplásicas pueden presentar
depósitos de este tipo.

La formación heterotópica de hueso puedo ocur
en quemaduras, cicatrices y hematomas, aunque ta
bién de forma congénita enla llamada miosis oxi
cante progresiva

Las caleficaciones vasculares ocurren frecuente.
mente como depósitos en la Íntima, Secundarios a
degeneración ateromatosa,

2. Caloficaciones en ls partes blandas del abo
men—Pueden encontrar calcificaciones múltiples
en as parts blandas abdominales en esclerodermi
dermaromiosits, necross grasa subsutines, ester
cose y en las zunas de inyecciones, como las regiones
glas. La necrosis grasa subcutánea adopta [cuen
Femente forma anular. La isticorcois aparece como
pequeñas calaficaciones ovaladas

3. Caleficacioes inrapertoncaes. Los lomo
mas písticos pueden presentar clcficaciones en el
bomen superior izquierdo (4 & de ls caos) pare
das al bron wen

Tos carcinomas mucinosos del colon, ovario y del
estómago son los tumores que más frecuentemente
presentan calcificaciones en forma moteada y pre:
Aula

Pueden vers leholitos en individuos con heman-
gioma cavernosa difuso del colon © en combinación
on el Sindrome de Klipel-Trenaunuy

Las calficaciones difusas intraabdominale son =
picas de la pertonias mecomial que acompaña a las
Fesiones de átesa intestinal, ano imperforado o flo
meconil,

Los mucocelesapendiculares pueden presenta cule
cificaciones más 0 menos curilneas, parecidas las
vesiclas en porcelana, en a fosaiaca derecha. El
‘enema opaco puede mostrar la relación de la ele
«ación con el apéndice y el ciego.

4, Caloficaciones no viscerales Fs frecuente la
presencia de calificación en ganchos mesemericos si
tiendo a infecciones granulomarosas, más frecuente-
mente en tuberculosis. La imagen radiográf es de

226. En Diagnóstico por imagen

227. C.S. Pedrosa y colaboradores

zı

densidades morulares que cambian de posición en las
radiografías en diferentes posiciones,

Las calcificaciones finas psamomatosas tienen lu
sar en cistoadenoma o cistondenocarcinoma ovérico,
{i como en implantes pertoneales,y son files de
visualizar radiográSicamente. Por el contrario, las me.
lisass de carcinoma coloide y pseudomizoma perito
ei muestran caciiaciones mucho més groseras, que
Si pueden demostrarse.

En la región pélvica pueden encontrarse asimismo
calcificaciones en fragmentos dscos y en dientes se-
cundarios a la presencia de un teratoma ovárico
(40.30 % de los casos) mientras que otro 50 9% de los
casos presenta densidad bajas, debidas ala presen-
cia de grasa

(Can cierta frecuencia se pueden ver calificaciones
en la región suprapübica en cl hombre, debido a la
presencia de cálculos en los corpora amilacea de la
Pröstaa. Se asocian frecuentemente con prostatitis
Crónica. Los vasos deferenes pueden mostrar cali
cación en la pelvis menor en forma de «Va abierta
hacia arriba, con calcificación mural (aproximadamen-
te un 70 % de los pacientes tienen diabetes)

La presencia de calificaciones vasculares es fre
cuente en la región de la aorta abdominal, y sobre
todo en la pelvis, en forma de anillos 6 de calaiica-
ciones paralelas lineales Cuando existe aneurisma, las

calcificaciones pueden ser arciformes, saculares 0
fusiformes. (Hig. 17:13.)

5. CUERPOS EXTRAÑOS

Los cuerpos extraños que se introducen en el ah-
domen por vía oral son frecuentes en niños que tragan
monedas, imperdibles, horquilla, trozos de juguetes
de plástico, ete. La densidad de los mismos los hace
visibles en la mayoría de los casos. Por vía rectal y
vaginal la mayor parte de los cuerpos extraños intro.
ducido se dan en prácticas sexuales extrañas o in
viduos con retraso metal. (Fig. 17-14.)

Es importante la presencia de gasas quirúrgicas en
el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y com-
presas con hilos opacos para su reconocimiento, éstas
no son utilizadas rutinariamente en la cirugía. La mor
talidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar
asta el 75 %. En las radiografías simples es frecuente
ln presencia de una masa, más o menos delimitada por
¡as o por las usas intestinales, con áreas radiotranspa-
rentes en su interior, que adoptan una disposición más
© menos cxpiroïdea. La tomografía computarizad:
puedo demostrar una imagen similar, pero siesta i
fectada puede presentar niveles hidroaéreos, yIa
traducción de un contraste produce un realce cons
erable de las paredes de la lesión.

Pa. 17-4—Cuepos eras irabdomials. 1: Aces dl
colon descendent (pnt e Recs) produce por encino
de inde tin de pone) vce
{ae pertes proitcendo un abs cn & lade derecho del
dome con uns agen muy Upa, ontemencida ce demänden
AS com zonas más desis y eae pleno.

228. 18

EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO
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1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL

1. RECUERDO ANATOMICO

El ER espacio retroperitoneal está limitado anterior»
mente por el peritoneo parietal posterior, y posterior
mente por la fascia transversalis. Se extiendo desde el
diafragma hasta prácticamente la pelvis. De manera
concreta el ER se puede dividir en cuatro grandes áreas:

a) Espacio pararrenal anterior
b) Espacio perirrenal.

e) Espacio pararrenal posterior,
d) Compartimiento del psoas.

El espacio pararrenal anterior se extiende desde cl
peritoneo parietal posterior a la fascia renal anterior,
estando limitado lateralmente por la fascia Iateroco-
nal. La fascia renal o de Gerota es una zona de tejido
conectivo denso, elástico, que rodea el riñón y la grasa
perirrenal. La capa anterior y la capa posterior se
funden por detrás del colon ascendente y descendente
para formar la fascia lateroconal que se continúa a lo
largo del flanco para fundirse con la reflexión perito-
neal y formar la gotiera paracélica

El espacio pararrenal anterior incluye el páncreas,
el arco duodenal y el colon ascendente y descendente.
El espacio se continúa por delante de la columna a
través de la línea media, si bien en general las colec-
ciones líquidas o gaseosas suelen limitarse al lado de
origen.

El espacio perirrenal incluye el riñón y la grasa que
lo rodea, El espacio perirrenal de un lado no está en
continuación con el otro. En la zona medial la capa

posterior de la fascia se funde con la fascia del psous
y del cuadratus lumborum, mientras que la anterior
Se funde con una masa densa de tejido conectivo que
rodea los grandes vasos a nivel de la raíz del mesen-
terio, por detrás del páncreas y del duodeno.

El espacio pararrenal posterior se extiende desde
la fascia renal posterior a la fascia transversalis. Está
ocupado por una capa fina de grasa y el detalle más
importante es que se continúa intnterrumpidamente,
externa a la fascia lateroconal, con la grasa properi-
toneal de la pared abdominal, donde se visualiza como
la llamada «banda del flanco». Este espacio está limi-
tado medialmente por los márgenes del músculo psoas
y está abierto lateralmente hacia el flanco e inferior
mente hacia la pelvis. La comunicación entre ambos
lados sólo es posible, de manera potencial, a través
de la grasa properiloneal de la pared abdominal
anterior.

De acuerdo con Meyers, las líneas de fusión de las
ccapas de la fascia renal son el camino para el desarro-
1lo y extensión de las colecciones líquidas extraperito-
reales. El espacio perirrenal se estrecha hacia abajo
tomando una forma de cono invertido. Este es el
motivo de que la capa de fascia renal que se dirige
lateralmente se denomine «fascia lateroconal». Estas
capas en la parte interior se funden de manera débil
con la fascia ilíaca. En la zona medial también se
funden de manera poco firme con el tejido conectivo
periuretérico. Aunque el ápice del cono está abierto
hacia la fosa ilíaca, la mayoría de las infecciones que
afectan al espacio perirrenal quedan limitadas al mis-
mo por cierre de esta abertura inferior. Los espacios
pararrenal anterior y posterior pueden comunicarse a
nivel de la cresta ilíaca por debajo del cono de la fascia
renal. Por otra parte, la grasa pararrenal posterior se
continúa como una capa fina de grasa extraperitoneal
subdiafragmática. (Fig. 18-1.)

El compartimiento del psoas debe considerarse
como un espacio separado de los tres anteriores. El
músculo psoas se origina a nivel de las apófisis trans-
versas de la duodécima vértebra dorsal. Su mayor
volumen es a nivel de L;-S cuando se une con el

229. zu

e181. pan a y tra! de ls ea ropero

fone Sede
Be penal on ponent) lade ors ls

root Wes Fs aap “en Mane) à
(able tendency.

‘en tances

músculo io para formar el iliopsoas, El psoas me-
yor así como el menor y el músculo illo funcionan
Some Nexores del tronco y del muslo

El psoas mayor desciende a lo largo del hueso.

una fascia, formando un compartimiento que se co
‘muna con la column la pelvis y el fémur

a fui que recubre el extremo superior del psoas
so engrosa para formar un ligamento transverso que
se inserta medialmente en el cuerpo de Le mientas lo
ace ateralmente a la apófisis transverse de Ly. Esta
anda fl engrosuda & cl «ligamento auto
dats, que da logar a ls fibras musculares poste
‘ales del diafragma. El músculo pags corte bajo cs
arco hacia arriba pa
or, donde está en contacto con la columne dorsal
aja y con la pleura, Este área ha sido denominada cl

emo abierto de la vaina del psoas» y explica cómo.
las infecciones intratoreicas, por ejemplo, el mal de
Pott, pueden descender por debajo del arco medi
lumbocestal, entrar à la Vaina del oss y presentarse
como un absceso en el etroperitoneo, en a ingle 0
enla cadera. (Fig. 182.)

En tomografía axial computarizada el músculo
psons es fácil de reconocer. En costes serlados de
iba abajo, el músculo e visible como más ino en

la parte superior a nivel de Ly y muy cerca de la
columna, A nivel de L el músculo es de forms obio
a y muy cercano la column. Es a este nivel donde
Ocasionalmente puede verse el músculo psoas menor
‘como una masa más o menos redondeada, justo por
Selante dela superficie anterior del psoas mayor. Por
debajo de LL el músculo se convierte en un tendón
plano, por lo que es dificil su visualización

+ pros mayor aumenta de tamano por debajo de
La, siendo visible su méximo grosor a nivel de Le Ls,
para luego descender progresivamente de tamaño, La
‘densidad del mismo es muy homogénea y similar à
de otros músculo

2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Abdomen simple

El abdomen simple sigue siendo picza fundamental
en el diagnóstico de las lesiones extraperitoncals,

En) Cde pedo Stair Ayes
seer ez YE ‘Groce se ve cor ne

230. zu

Diagnóstico por imagen

Muchos de os signos que van a demosrar presencia
de eolesiones o muss ene cpu retroperitoneal
pueden ser reconocidos por adigata simple, is
Conoce adecuadamente ds leas diodes, que,
Sin embargo, presntan sus imtcionts, Au en re
Siogrtas ends laterals del abdomen, le miga.
ión anterior del art detectable conten ao)
de sr un uno de la presenta de tumor dom
Sul Como jemplo opaco, e desplazamiento medial
A orde tera del gado (Seno de Helis), cone
ideado pico dels olecone gus mrapenio-
tale, puede ven en ee us repens

1) Ultrasonidos (US)

La mayor parte de los datos que se pueden extrucr
de las viseras abdominales se basan en el recono
miento porel US de las estructuras reuoperiloncales,
sobre todo de las vasculares.

Cuando la aorta está muy elongada puedo ser di-
fii su visualización, sien el US es cupuz de demos-
tar que se tata implemente de una aorta clongads,
loque es importante sn aqueos esos cn os que Se
palpa muy lateral o en los que se ve una calficación
Survlinen en las placas simples que supieren aneuns-
ima. En ests cccunstancas el ulrusonido es capaz de
decidir que no existe al ancurisma

TEL tamaño de la aorta desciendo gradualmente a
medida que se va desde el abdomen superior al infe=

metro cn la pare ula. Por detrás de la aorta deben
vers los ecos ondulantes del borde anterior de la
columna lumbar y en un individuo normal no debe
‘exist espacio © masa alguna entre la aorta y la co.

Tama. En la paste superior por delant de la sora
puede idenihoune muchas ves la eur derech del
Uistrama como un lnea fia. En core transversal,
en eat zona super, se pede identico Frecuente
mente el tronco seen, AS como parte de la arena
splenic y dela hepatic. Más abajo, dentro de un
irángulo muy ecogénio de grasa, en l rlz del me.

‘entero del inesmo degado, puede reconoces la
Sirera mesenteric spero

"na de a más importantes indicaciones della:
sonido es la detección y evaluación del tamaño delos
neuronas aorcos abdominale. (Pg. 183.)

Tin general ln aorta ista, ests amcurtmática,
desplaza ls ats de intestino degado y provee una
Séntana para su visualización, EI US debe most la
lang total del ncunsma, En planos longitudinales
se puede ver la pare superior y conocer su elación
on ls arterias rénales. Par el atamiento qirgico
<= imponiante el ddmeto del ancurima; por encima
¿e Sem se considera como Indkad la uma,
trasque son inferiores Sem, stele ser comledos
por ultrasonidos en periodos de medio à un año.

EI US es cpaz detectar la presencia de rombos
nel interior del ancuiuna y dicrensaio de ue
teal En estos emos es fccuente

‘KETROPERITONEO.
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO |

1. AORTA
Descartes
Praise asno tog
Zn ste ?
2. VENA CAVA INFERIOR
Detect fi cuco
Tova more
3. MASAS RETROPERITONEALES

iros reropeanen

De Cooper

sonido detecta el gran rombo y cl tamaño real del
aneurisma. La sortogral en estos cas se reserva
fundamentalmente à demostrar la afectación de lat
sterias renales, La aortograia digital por via Intrave-
mosa provee un medio fácil de demostrar estas al

En cl aneurioma diecante puede demostrar con
tiempo real, cl la o colgajo» dela íntima dentro de
la luz sórca, ya que éste tiene tendencia a moverse
anterior y posteriormente con las pulsaciones car
incas.

FIUS es il también en la demostración del ancı-
rina aómico roto. Este e un problema de diel diag.
néstico, ya que aproximadamente un $5 % de ls pu
¿entes con rotura ancurismática que llegan a urgen
¿as no se diagnostican hasta la cisugía o In autopsia
En algunos casos la ulrasonografía puede ser capaz
de demostrar no solamente el aneurisma sino la pre.
sencia de la hemorragia fuera del mismo, a lo lago
de los planos fascals del psoas, espacio parartenal
Posterior, ec.

En las masas retropertoncules el US es de als
vidad. En general, estas masas desplazan cl rinse
anterior y lateralmente, desplazando anteriormente la
‘vena cava inferior ola aorta. En estos cesos el ding:
néstic de masas reroperitoneales es fail. Sin emba
0. cuando estos signos no existen, el disgnósco di
ferencial con masas itrapertoncals ex francamente
di

En Jos casos de abscesos el futor más limitante
para el US es la presencia de gas dentro del propio
absceso, que es indistinguible de gas en el intestino,
por lo que resulta francamente dificil su demostración
Sin embargo, el ultrasonido puede ser utilizado en la
punciôa de estos abscesos con miras diagnósticas 0
lacluso como guía para el drenaje de los mismos

231. CS, Pedrosa y colaboradores ns

at ota a nu ae e
Boats Li Nr "Hizo (iM), Venta bar (V La popacción au m us ndenopats fodeuado la eva (€) y la

232. ne

Diagnóstico por imagen

omc

La aorta abdominal es claramente distinguible en
los cortes axiales, Aparece en la región paravertebral
como una masa circular de partes blandas, descen-
“diendo en calibre a medida que progresa hacia 1
ifurcsciôn. En estos cortes es frecuente la vista
ción del tronco celiaco, a arteria mesentérica superior
Y las arterias renles. La arteria mesentérica inferior
Ze visuliz solamente a nivel de su rigen en más del
90 % delos casos

FI TAC permite demostrar la presencia de cambios
Arterioeselerötieos enla aorta con calcificación de la
pared y tortusided. En enfermos con marcada tr.
{uosidad, a aorta puede colocarse en posición prever-
tebral incluso star a a derecha dela columna, Las
placas de ateroma à los trombos pueden tener valor
fe atenuación menor que la propia sangre.

INDICACIONES DEL TAC

2. AORTA
cti 100 5 eran
sar mico

2. VENA CAVA INFERIOR
ms
Zen mora

3. GANGLIOS LINFATICOS
Unio
rumors tenders
Mesa to temores

4 HEMORRAGIA

Poio teal

People

Cousaopas

Var

Zones

5. AUSCESOS RETROPERITONFALES

6, TUMORES RETROPERTTONEALES PRIMARIOS.

7. FIBROSIS RETROPFRITONEAL.|

s

8

[ATROFIA MUSCULAR RETROPERITONEAL
TUMORES OSEOS

Resume de Los y Reel

Los aneurismas aéricos pueden diferenciarse bien,
por medio de TAC, de la presencia de una aorta
Vortuosa. Cuando se Inyccta contaste puede dieren
are la loz verdadera de lo que es un tombo en
pared aórtica.

TEL TAC no puede considerarse como el método.
inicial de disgnósico de la presencia de aneurisma,
“ómico, ya que el ultrasonido ex mucho más fall y
‘menos costoso de realizar. Sin embargo, el TAC es
‘muy Sil en presencia de ancurisma en individuos ob

sos 0 con gas intestinal abundante que impide al US
detectas

La presencia de escape en un aneurisma, anzu
‘ma rezunante», puede ser demostrada por la presen:
Gia de una masa de parts blandas, iregular, pros
Sida por el hematoma agudo, con valores entre 40 y
70 UH, que puede sumentar de densidad por extra
vasaciön después de la administración del medio de
contraste, (Fig. 184.)

La infección de injetosaónicos se demuestra ce
ramente por la presencia de burbujas de gas alrededor
de la prótesis. Se localizan posteriormente y suelen
Ser milipes, ocuriendo aproximadamente a parte
de los 10 das después de la cirugía.

FI reconocimiento de In presencia de adenopaties
reeroperoneaes se basa ch el aumento de tamaño de
las mismas. Sin embargo, en individuos muy delgados
la demostración de ests ganglios e francamente di
cil. Cuando los ganglios son mayores de 2 cm en
memo, se sure que son anormal, excepto e
el espacio retrocrurl, donde se cunsideran pathy
né por encima de 6 mm. Otros datos de sospecha son
Ja presencia de un grupo de gangios juntos de tamaño.
centre Ly 20m.

a presentación habitual dela Znfoadenopatta ma-
ligna es de: a) un número pequeño de ganglios dir
tamente aumentados de temaño, ) un conglomerado
arande de ganglios contiguos similar en tamaño la
Sorta o la vena cava, e) una masa grande homogénca.
En la que no se pueden reconocer los ganglios indi
uales, © d) aumento masivo delos ganas rer.
ticos y retrocavales con desplazamiento anterior de
dichos vas.

La hemorragia retroperitoneal puede ser demostra.
‘da por TAC de forma dara. La hemorragia ocurre en
pacientes a los que se les ha realizado aortogratis
translumbar o biopsias reales percutáneas, pero ta
bién ocure en pacientes on vasculitis, con trastornos
de a comgulación, ya sean por dies hemorrágica o
por tratamientos anticoagulantes

"Los tumores primitives rtropertoncales sueln a
carzar un gran tamaño, por lo que los síntomas son
Fabitualmente referidos de ls vseras a las que ale
tan. FI diagnóstico de estos tumores se realiza hoy por
esta técnica mejor que por ningune ote

TEL TAC puede ser muy útil en La demostración de
patología à nivel dla musculatura puravertebral. Se
pueden detectar lesiones que afectan secundariamente
2 los músculos, ongnari en la columna, discos i
Tervetebrale, meninges, te, y Iesiones intenses
como hematomas, abseesos, timores primarios y tu
mores secandanos como liniomas.

D) Cavogri

EI uso de la cavogratia en el diagnóstico de ent
medad retroperitoneal ha descendido dramáticamente
‘ese la aparición del US y el TAC. Ln el momento
“cual las unicas entidades en las que está indicada la
‘cavogrfia son ls enfermedades del propio vaso, tales

233. $. era y colaboradores

27

‘imo trombosis, búsqueda de origen de trombocm-
Bolso pulmonar, et.

E) infor

Si bien la Infografía va a ser disctida de manera
detallada en el capítulo de «Arteis, Venas y Lints-
os», conviene recalcar aquí que en la evaluación de
in enfermedad ganglionar retropentoneal la infogra
‘i sigue ocupando un papel importante

Lis indicaciones fundamentales de la linfografa
son ls siguientes

1. Detección de metástasis en los ganglios sub
atragmäricos.

2 Detección de recidivas.

ie (mr aig 00
cd

[Encolado (D)

3. Como guía quirrgica,

3. Determinación de los campos de radiación

5. Como guía para biopsi-aspiraciôn percutánea
(Castelino,)

F) Medicina nuclear

Las indicaciones de la medicina nuclear en el «=
pacio retroperitoneal han sufrido asimismo un descen-
o considerable debido alos otros métodos de imagen,
La utilización de Te?™ puede servir para la
ción de los vasos abdominales, s bien el método no
ha alcanzado una difusión extraordinaria.

234. =

Diagnóstico por imagen

La utilización de Gat” ha sido indicuda fundamen
talmente en la localización de abscess, aunque, como
e discutirá en el capitulo correspondiente, existen
bastantes problemas en su utilización.

©) Aortografía

Las indicaciones dela aortografa también han sio,
reducidas considerablemente por la introducción de
las nuevas técnicas de imagen. En el pasado no era

sente la utilización de la aortogratia pare demos-
la irrigación de los tumores retroperitoneal, a
expensas de las ateras lumbares, como signo cierto
‘desu origen retroperitoneal. Este tipo de indicaciones
ha desaparecido prácticamente de un modo completo
y en a actualidad Ta wortogratia se utiliza fundamen
falmente en la exploración de las enfermedades pro
plas de la aorta. (Fig. 185.)

torio a an ¡Overa qe e ca cm
a ci Ch os i edites Te po
RSR ent fla

3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Presencia de líquido

La presencia de colecciones líquidas en el espacio.
extraperitoneal presenta unos hallazgos radiolögcns
‘completamente diferente del líquido intrapertoneal
1. Espacio pararrenal anterior

Los hallazgos fundamentales de la ocupación por

liquid del espacio pararrenal anterior están resumi
ds a continuación:

HALLAZGOS FUNDAMENTALES

Oblterasn de los ángulos hepático yo espace
Conseracón de sombra ros
Comers del sueo real

Despicamects Ine y superior del iin

(Gra popentonal wore

Las causas más frecuentes de coleciones liquids
en el espacio pararrenal anterior están reejadas en
El cuadio siguiente

ESPACIO PARARRENAL. ANTERIOR.
CAUSAS DR COLECCIONES LIQUIDAS

4 Parti ada
3. Pertoracón exiraperionest

Fee

La mayor parte de as infecciones extrapertoncales
ocurren en el comparimiemo pararenal anterior
(aproximadamente 30 %). Las fuentes más frecuentes
de afectación por abscesos están reflejados en el cun-
dos.

La causa ms frecuente de colecciones liquids e
el espacio parartenal anterior que hoy vemos es
pancreas aguda. (Fig. 18-6.) Generalmente a acc
tación es hacia el espacio iaguierdo desde la cola del
pancreas, aunque ocasionalmente puede ocur tam.

y haci la derecha. Es frecuente el engrosamiento
de la fascia de Gerota e incluso de la fac lateroco-
al, que puede llegar permanceer después de que la
pancreatitis haya disminuido,

235. €. Pedrosa y colaboradores

124. Seria dl ac prea ner. cent
rado (Py un cee caps gc age ine
o parra anterior ings (CH
Ie cia hes ty eps ned re
Ea pun: Eine dere OU Epoca
‘Sere El cone interior Sel me pace uc lo sects
gaan paren eh (Cs an a
pe at Turco (a "aca de bes
etna nha cw il El

La perforación duodenal es eus siempre secundaria
trauma abdominal cerrado, viéndose son frecuencia.
nas lesiones de desucclcración con el cinturón pues
to. Debido a su fijación el duodeno suele romperse
con facilidad entre la unión de la segunda y de la
tecceza porciones, si bien las lesiones pueden ser mul
tiles. El gus y el liquid extrapentoneal Se limita ai
espacio pararrenl anterior. En ocasiones puede pr
‘rear hucha abajo la infeción, y por debajo del pen
de la fascia renal legar hasta Ja grasa properitoneal,
En ocasiones, cuando hay otura delas fasts, puede
aparcar gas alrededor del riñón derecho.

cos
GO aa NE —
En
ORGANS causa
fee ae
Pa
pere
=
come Ps
ao
sis
node Ant
Vote Ju,
m ek
nam rca

Meyer 176

2. Espacio perrenal

Está definido por la facia renal. Ls un espacio
muy amplio que se distiende produciendo una imagen
muy tipica, en forma de un gran eundrüdtero con
borde inferior generalmente convexo, a la altura de
In cost à

Las causas fundamentales de colecciones están re
Bejadas en el cuadro Siguiente

(de 6

AFECTACIÓN DEL ESPACIO PERIRREN
{CASAS DE COLEOCIONES L

1 ABSCESO
=

URIROMA

HEMATOMA

a) Epontäneo
e anna
9 Ancor série «rune

4. INVASION NEOPLASICA,

— pere
Tous

5. SARCOMAS
+. LESIONES SUPRARRENALES

236. Diagnóstico por imagen

Los hallazgos radiológicos en I afectación perire
al son muy lipicds y estan sesumidos en el cuadro.
siguiente:

AFECTACIÓN PERIRRENAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS

1. Pa de Le din de a patines de a eta

2 Depluamieta y a sees rotación ail deli,

À Rés del gent spero de ous

À Compras Surimeca da pei eal y rte pox

5. Fc dl ute y són raogeaasowhmsano con
respi).

5. Estas e el pe perrea! etwas con cos

7, Displzamirto de uns inte ona

de nació de atada de Lao.

Len signs scudo oyen:

1. Excite
2 Rein de la moved drama y mios be

La tomografi computarizada confirma a presen-
cia de colones iuldas en el espacio permenal y
Senses su limite externo € inciso la poste ek
Heilen del mismo. La casa de I lesión permea)
ste ser ccuentemento demostrada lconhrmar a
Pre de bucsosparenquimatoos renales, nos
de pielonefritis, tumores, etc. y
El noma 0 sudoguit winfeo perrera es
uns clin de ovina agudamenteexrvasada se
Sander a olatrusón atteral La mayor parte de
son cans son secundarios a traumas yatogen
foro arias, Son frecuentes en accidentes de
‘wom depor, st, pero Mas recientemente Se
ha comenzado u demostrar ran conca de pee
raciones prvi sobre el om, procedimientos cos
Sépien, operaciones púbica», ee. La presencia de
nrc urinaria e near pura que osra e

Al hecho que el derrame perrrenal ende a buscar el
ono dela fascia renal por debajo del rinön. Por elo
Jos seudoquistes urinifros 0 unnomas tenen tenden-
cia a conformance a las dimensiones y forma del cono.
dela fascia renal, As se producen las típicas imágenes
radiográfcas de una masa de partes blandas con un
eje que va de ámba abajo y de fuera a dentro. Son
elípnicos en forma. pudiendo llegar a Sobrepasar el
soas en su borde interno. Ll riñón generalmente está
‘Sesplazado hacia arriba con el polo inferior desplaza
do lateralmente. La grasa que lo rodea puede ser
visualizada, si bien el margen inferior del psoas gene.
alimente está borrado por el seudoquiste. Conviene
recordar que la no visualizacin dela Sombra del psoas
¿crecio tiene un valor relativo ya que puede no verse
en normales (40'S). La función renal está afectada o

incluso existe falta de función completa, con hidrone
frosis demostrable en radiografas retrasadas, EI ré
ver superior generalmente está desplazado. medial
mente: Cuando se realiza una wrografia retrégrads o
incluso intravenosa puede demostrarse la opaciica
«ión del seudoquiste

"EI TAC permite demostrar mejor que el abdomen
simple las colecciones urinarias, la posible presencia
de extravanacioncs adicionales así como recurrencias
tumorales, ete. En nuestra experiencia, el US puede
ser francamenie ail, obviando la necesidad de esta.
¿ios adicionales, Los isótopos radiactivos presenta
anos hallazgo muy icon,

Los abscesos erirenales son casi siempre secun-
arios a la presencia de infecsion purenquimutons
renal

La presencia de colecciones producidas por absce-
5050 hematomas en el espacio perirenal puede Simu-
lar a las que ocurren en la región subcopsular del
visón. Ambos hematomas pueden coincidir también
‘en algunos casos. Los hematomas extarrenales pue
en ser traumáticos o «e<pontáncos». Son subeapsu-
lates aproximadamente el 18 %, mientas que son
petinenales © combinados en e1 81 % de los casos
Un 92 % de los casos son secundarios a lesiones del
rin y de sus vos. (Fig. 187 A.) El hipernefroma
+ causa (reeuente de hematoma espontáneo

Las etologias mencionadas han sido as siguientes:

Notes

1
2. Nooplasias (benignas, maligne).
3. Ancurismas de arteria renal.

4. Areniceross.

5. Hidronctrus,

6. Periarterits nodosa.

7. Tünerculows

E 3

y

10. Biopsia renales poreutáneas
11. Ancuriema aórtico erezumanle.

Las radiografías pueden demostrar los siguientes
hallazgos Fi 187 B.)

8) Visuatización de la cápaula renal desplaza
de... Esto se consigue generalmente en radiografías
Simples o tomografía después de I inyección del me
dio de contraste. Las colecciones pertrenaes despa
“a la Cápsula en general sobre un largo trayecto, que
esprácticamente similar al tamaño renal, mientras que
las coleciones subsapsulares son más pequeñas, más
efiädas y levantan la cápsula sobre un terior

cho mis pequeño,

by Visualización de la colección quid

ny aplastamiento del riñón. —Es más
frecuente en el hematoma subcapsular que aplana el
parénquim senal a su nivel

4) Desplazamiento de las arterias capsulares Ha
lable por la arteiografía y pocas veces utilizado en el
momento actual,

237. au

San eee ren
Be

+) Alteraciones de a estructura y función de sie

‘ma colector renal. No infrecuentemente se pueden

¿demostrar ls alteraciones propias del absceso en el

ior del fiñón o de alteraciones en el sistema co

lector que sugieran pielonefs. Si bien la ulrasono

star todos estos hallazgos, la 10-

izada es el método de elección, vu

«que puede separar claramente las colecciones perte
ales de aquellas subcapsulaes.

3. Espacio pararrenal posterior

Las colcociones que ocupan el espacio parurrenl
posterior tienen tendencia colocarse de forma part
feta al músculo psoas y desplazar el polo renal te
ral, anteriormente y hacia ariba. Los signos radio:
picos en ls estudios convencionales incluyen. (Figu-
miss)

Cuadros

1. Opltcración de a mia enor del os
2 Der gm pupa

Las fuentes habituales de afectación del espacio
pararrenal posterior están recogidas en el cuadro
número 9,

ES

ARTERA
CAPSULAR |

Pe \
Re

>
a B) o

rs es eae,
isa Cg rene oe iets eae fee am nse a tema pres

238. 22 Diagnóstico por imagen

Cure

HENORRAGIA REFROPARETONEAL.
AUS

1. Medici anicoaılne,

2 Memos

4 Fra de pels, colma, css

À. canin Gees, ares, utero, ve
(ores, duodeno, colo to

5. Rotor de sma abdominal 0 Tun

Rowe del vent ca

5 Rover espontáneo de tenores de ste, ees

Krane

à Berens nodosa

10, Acrige temer

En el espacio pararrenal posterior es frecuente I
hemorragia por diátsis hemorrágica, por anicoagu-
ites, rotura de los ancurismas sórncos € incluso
raumatismos con fractura de costas. (Fig. 185)
[Noes freeuente que la infección ocurra a este nivel,
pero ha sido viste secundaria a osteoma, en ira
2% del intestino, ciruga renal y tambien en cuerno
fd renal sever,
as pancreatiis pueden extenders al espacio pa
farrenal posterior, desde el espacio pararenal an
sor Sin afectar el perirenal, La extension pue
‘uri por violación de os lites faciales, pero tam.
bién puede producirse por afectación del espacio pa:
renal anterior y luezo subiendo a partir del cono
Ge la fascia renal, al espacio pararrenal poster

saan bei re a páncreas marcadamente
er nt
rana ta cee © ae
Pen
‘foleceisn bora sl margen externe vel pn derecho (fechas largas)
cae

Cuadros
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR

1. HEMORRAGIA
— opone

ay

INFECCION

= Perforacin rectosigmoides

Pancreat

3. EXTRAVASACION LINFATICA
amor ti

Meyers, 1976 Fig. 16 Semeloía dl pain paren otre Ab

eri apse ali q rulo de

La emorragia retroperitoneal ocurre por mumero- 1 PS avg ress ras ai) oe
sas causas: ‘ie Ess rl ert Rts cera,

239. CS, Pedrosa y colaboradores

4. Espacio de psoas

La afectación del espacio del psoas es frecuente.
El cuadro siguiente describe las causas de afectación
de este espacio en el que incluimos, para evitas repe

iones, tanto las colecciones liguidas como site y
mass sólidas.

(dre 11

ESPACIO DEL FSOAS,
CASAS DE AFECTACIÓN

mica

rpm

— comics wench ca
D Mini si lee

HEMORRAGIA

— Anticoagulants
sepas
—omplcaines de aggre

5 runonEs
1) Pinar
Banden

tem
cimas

VARIANTE ANATOMICA,
pera
ops

BURSS ILIOPSOAS.

au

traumas, mientras que en la edad adulta puedo ser
secundario a un aneurisma aórtico rezumante, a era
péutica anticoagulame 0 a enfermedades embólcas.

La hemorragia produce imágenes diferentes de
pendiendo de st ocurre por encima 0 por debajo de
Le La. Como los planos faciales pertrenales esca
abieitos aproximadamente ala altura del polo inferior
renal, ls hemorragias por encima de LL pueden
afectas todos los espacios más frecuentemente que
cuando ocurren por debajo de Le. En estos últimos
es, en general, e liquido desciende a os espacios
pélvicos retroperitoneal y de ah asciende à los es
cis infrarrenales.

1) Presencia de aire

La observación del retroncumoperitonco obtenido,
tres la npección presacra de aire demuestra que la
mayor parte del gas que se puede encontrar en los
espacios extrapentoncales se origina en a región pe
ca. Por el contrario, cuando el gas extrapertonea!
‘Se produce a nivel del abdomen superior, no desciende
hacia abajo lo Suiciente para cruzar la Inca media
acia el lado contrario, La excepción a la comparta
mentalizción del gas en un solo lado del abdomen
Superior esla panereatiis enfsematosa. En el lado.
izquierdo, el gos puede estar limitado a ese lado cuan-
do existe perforación del colon descendente, va sea
por carcinoma o por diverticulitis o incluso por abs
¿esos de la sola del páncreas

Tas fuentes más frecuentes de gas extraperitoneal
y su Tocalización están resumidas en el euadio 12.

Mendez NeLocebn. Pena. Felder,
Petre Cray, Nino. Mars Rae

Si bien originalmente se pensaba que la mayor
pane delas lesiones de infección eran Secundarias à
la presencia de afectación de la columna vertebral 0
del propio músculo psoas, en la actualidad se ha de-
rmosrado que existe una gran cantidad de abscesos del
psoas secundarios a problemas de vecindad, funds
mentaimente del riñon, del espacio pererenal © pu-
rarenal, injertos actes y lesiones del intestino,
siela il, vejiga urinaria, ete. Los hallazgos radio
logos de las lesiones del pros incluyen asimetria en
«llamo y densidad del músculo, bordes iregulares
y áreas de densidad diminul por necrosis 0 por
éokccines igus. Los ahucesos de esta región pre-
suman frecuentemente un aspecto típico con realce
“después de a inyección del mec de contrate HI gas
en el interior de ls abscesos puede encontrarse hasta
fen un SO % de los mismos. E drenaje controlado por
US 0 TAC puede ser el tratamiento defino,
(ig. 1810)

Ta hemorragin en este compartimiento ocurre en
gente joven fundamentalmente por coagulopatias 0

FRECUENTES
Arend
Nieto
= Sion
mo
= ped om
—Toseosma opaco
ropero
SRetrhcumopertonc caries
Z fasse
rima onacumomedastno)
3 PERFORACIÓN GASIROINTESTINAL
— Viera pic
Dina
Creo
à TRAUMA
— Duden
ators

die de er Fon

240. zu

‘tendo det St de la perorain, lus puedo
¿dominar en un solo lado. El gis parece dhecar
fácilmente hacia el espucio posterior, paralelo a los
contomos aterales del másculo psoas, demostrando.
bien een spramenl y ls sees sb:

a perforación del colon sigmaides permite, por su
siwación, que el gas pueda entrar en los especies
pararrenales anteriores y posteriores, La perforación
por divetenls es más frecuente que sea en el ado,
{zquierdo, pasando por encima del músculo psoas has
ta el compartimiento posterior. 13 gas puede llegara
la grasa del Manco properioneal, dibujar la glándula
suprarrenal izquierda y el polo renal inquierdo, la
erura medial del diafragma, oí como el contorno del
"bazo y la superficie subsiatragmiticaextrapertonel
(Fig. 18:11)

© Masas retroperitoneales

Los tumores retroperitoncales son generalmente
“desetados diicamente como mass palpables. Los
‘ores mis rccuents son los expuestos enel cuadro 13

ao El pen tc (A) ocio tnt
een
Biene
en

241. 6.8. Pedrosa y colaboradores

235

Cadre 18
TUMORES RETROPERITONEALES EN NINOS

FRECUENTES.
L Temar de Wins

MENOS FRECUENTES.
Ben
2. Fasa ao
2 Quenotetena
3, Bons
ais
2 Olas

TUMORES RETROPERITONEALES EN ADULTOS

TUMORES MALIGNOS
à nm
Oh reas

M TUMORES RENIGNOS
Fi

Hallazgos radiológicos —La radiografía simple
puede ser normal o también puede demostrar la pre-
encia de una masa que puede desplazar Tas estructu:
as visibles en el abdomen, borrar las Sueras renales
© las del psoas, asf como producir ocasionalmente
‘estucsia de la pelvis de la columna, Las asas de
intesino delgado frecuentemente se pueden demos
var desplazadas por las masas.

"En ocasiones puede demostrarse esplenomegalia
secundaria ala presencia de un linfoma. La urografta
Inuravenosa es sólo diagnóstica en el sentido de loca
lización de la masa, cuando los tumores son grandes.

S bien, en el digndstico de masas reropeitonen-
les no isda I ultrasonograia, e estudio borópico
con Ga“ y la linfograña son métodos utilizables, la
tomografía axial computarizada ofrece hoy ls deals
‘mds importantes que se pueden encontra. A pesar de
las dificultades que el TAC puede tener en niños,

s señalan cómo esta exploración por:
más lara dls tumones malignos
retropertoncaes con vistes It radi.

El teratoma reroperioneal < cl tumor más fre-
cuento en la edad pediátrica, después del tumor de
Wins y del neuroblastoma, aunque puede ccurnr
también en adultos. Aproximadamente un 10 % de
elles son malignos. En el lactante, la única manife-
lación de este tumor es generalmente la presencia de
masa, pero en el niño mayor pueden existir vómitos,
pendi de peso y también dolor abdominal. La pre:
Ferca de calcificaciones oxic en I masa, vi
iles en la radiografía simple, es diagnóstica de ete

tumor, La urogralía puede demostra la presencia del
teratoma y su relación con el tracto urinario.

Tos sarcomas reoperitoncle represeatan un gi
po complejo de tumores. Si bien en el pasado la an
Eografia cra el método de estudio, en el momento
{etal la ultrasonografía y mejor an la tomogsafía
Computarizada ofrecen la posiblidad de estudiar estos

a ain aces

‘Salon romeros Sure cn 3 ep Cl gd).

Los liposareomas bien diferenciados son muy if
viles de distinguir del lipoma, En la literatura se han
rita res patrones fundamentales de iposarcom.
Un patróa sólido con TAC superior a 20 UH, ua
patrón mix en el que existen áreas de guasa con
‘medidas de -20 UH con otras áreas mezcladas con
más de 20 UH, y un patrön seudoquisio con

242. Dingnéstico por imagen

densidad homogénea entre +20 UH y -20 UH. En
genera, los liposarcomas bien diferenciados que tie.
fen grasu madura abundante wen tener un patrón
mixto, (Fig, 1812.)

Ne Hs td mi
A e un tee
O ee
ERA an dd
A eee eens he ee
Siok Oo aoe Oras

rs

La fibrosis retropertoncal es una enfermedad ca
racterzada por la presencia de proieración de tejido

fibroso enla parte posterior dela cavidad abdominal,
produciendo atrapamiento w desplazamiento de los
vasos y de los vréteres. Los factores eológicos están
considerados en el cuadro siguiente:

En
TTHBROSIS RETROPERITONEAL,
tt

FRECUENTES
1. Drogas
Stet

2 lopéies

nanas rum
Bie ad
en ee
ie
7. ng mr

Vene,

1
er

1 Anem et formes
15. Pps de Schoen ena

Los hallazgos radigráico son escasos en las
diogrt simples, pudiendo verse pera de asu.
iets del prose 0 reales. La uropraf irarenos
muestra reuso ca la eliminación con bidrontrn,
Bilateral y datación de os ueteres sac punto de
bstacción, que puede llevar a a lntrucin com.
et alta de eliminación del contaste por un ños
Ea crue se da habitualmente me! del pr
‘montorio sacro, aunque puedo ocur norma
Er ureter est iesuentemente osado hac la ines
media, es useglar y tiene lendenca al aflamieno
hacia el punto de olstrución. La venograí puede
mostrar locación de ls venas inet de la vena
ava, con obstrucción y Mojo colateral ultracono
fafa puede montarla masa retropentones! muchas
‘ces sin poder diinguime de aras alleracones

La Iomega computarizada presents masas de
parts land, nic 9 mes, generalment con
torramintoydssplaamiento de la sorta y de ven
iva inferior, may similar al que seve en tunes
rovopemtoncals primaries © cn adenopstas mal
mas. (Fig 1615) Esta placas das sacln ease
tras La inyecon del medio de contrat

EI dagnóxco diferencial de compresión extrimo-
<a lateral de ambos ureters, lso más arco
isc de et enfermedad (Oi. 36-1, lcloy nue
osas causas (expuestas en el cuadro 1). que dehen
considere.

243. an

DE LOS URETHRES.

INVASION NEOPLASICA
2 Chri (mujeres)
Bo

e Recre

D Po

8 mage

Cal

pesca

9 Ova

Lions

INFLAMACION

9) dome

5) Diente

2 Tiberias
1 Enfermedad intamatora pica
NEUROFIBROMATOSIS PERIURETERAL

suse lc aso hte del ocn desta ep
(Gee TAC moc va pa een, Sea cu li "ae fee rn na pal pie ea
Act (sch Unas (SES ‘apenas ech) zen

244. 19

EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL.
CONDUCTA RADIOLOGICA
ANTE UNA MASA ABDOMINAL

LA PARED ABDOMINAL

RECUERDO ANATOMICO
ANOMALIAS CONGENITAS
TUMORES

HEMATOMAS

ABSCESOS

HERNIAS

1. RECUERDO ANATOMICO

La pared abdominal anterior se extiende desde el
sifoides y los certlagos costales inferiores hasta la
parte anterosuperior de los huesos pélvicos. Por enci-
‘ma del ombligo, los tejidos subeutincos se componen
de cantidades veriables de tejido adiposo, mientras
que por debajo sucle haber una combinación de grasa
y tejido fibroso. A continuación del tejido subcutáneo
fe encuentra la musculatura de la pared abdominal,
dividida en dos grupos: anterolateral y de la lines
media. El grupo unterolateral esta formado por tres
músculos, el más superficial e el oblicuo externo, el
oblicuo interno queda por dentro y el transverse ab-
domimal es el más profundo. La aponcuross de los
‘es se reúne en el horde lateral del músculo recto para
formar la fascia de Spigelio (del anatomista belga Van
Der Spieghei), llamada a ese nivel «línea semilunar.
En el abdomen superior a facia de Spigelio se divide
para formar las vainas anterior y posterior del recto.
Esas llegan hasta el nivel de [a línea semicircular,
aproximadamente a 5 cm por debajo del ombligo. Por
‘encima, la vaina está limitada lateralmente por la línea
semilanar y, por dentro, por la línea alba. Esta es la
banda fibrosa media que se halla situada entre ambos
rectos y que está formada por las fibras de la aponeu-

DR. C. S. PEDROSA

rosis de los tres músculos anteroluterales. La línea
alba separa la vaina de un lado de lu del contrario.

Por debajo de la línea semicircular, la aponcurosis
de los tres músculos anterolaterales se sitdu enfrente
del músculo recto abdominal, por lo que a nivel del
recto las masas no están limitadas a su espacio. Más
abajo, el espacio que queda por detrás del recto ab-
dominal está en comunicación con el espacio perive-
sical de Retzius, lo que permite la diseminación de las
inflamaciones, que tienen lugar en el abdomen supe-
rior, entre las estructuras superficiales y profundas

EI músculo recto abdominal nace del xfoides y los
cartílagos de las 5. y 7. costillas, y Se inserta en el
pubis. El músculo es más ancho por encima del om-
bligo, pero más delgado, y está dividido por varias
bandas de tejido conectivo, las llamadas inserciones
tendinosas. La fascia transtersalis es una membrana
fina que se sitúa externa al peritoneo de la pared
abdominal y está en íntimo contacto con la superficie
peritoneal de los músculos transverscabdominales.
Esta linea es importante para diferenciar la patología
intraperitoneal yla patologia superficial, como puede
ocurrir en los casos de hernia. El ultrasonido puede
mostrar variaciones importantes en la anatomía de la
rcxión, dependiendo de la cantidad de grasa y de
músculo existente. Cuanto más musculoso es un indi
viduo, mejor tienden a identificarse las capas muscu.
Jares laterales, Con independencia de Ia cantidad de
grasa 0 músculo existente, ambos lados deben ser
Simérricos, siendo la asimetría un dato importante
para diagnosticar enfermedad de la pared abdominal
© disrupeién traumática de la misma

En ultrasonidos y en tomografía computarizada de
individuos adultos normales con grasa abundante, los
diferentes músculos pueden identificarse perfectamen-
te. (Fig. 19-1 A y B.) La anatomía es muy similar a
la descrita previamente, La tomografía computarizada.
puede seguirla pared abdominal hasta a región de la
pelvis, donde, a nivel de la espina ilíaca anterior y
Superior, se forma el canal inguinal, que se extiende.
hacia el pubis. La pared anterior del canal es la apo-

245. CS. Pedrosa y colaboradores

zo

neurosis del músculo externo oblicuo yla pared pos
terior esla fascia transversal,

2, ANOMALIAS CONGENITAS

Las anomalías de la pared abdominal anterior de-
pene dels errores nel ere ventral del few. Este
Se produce a ves de cuatro pliegues: cefälico, caudal
y dos laterals, que x juntan a nivel del futuro om
higo, con lo que el cucrpo del embrión ext cerrado,
‘excepto por la zona umbilical. El fallo del cere del
pliegue cefálico se denomina «defecto cefílicos el de
los pliegues laterales, sonfaloceles, y el del pliegue
‘al, extrofi de la cloaca».

Anomallas del conducio onfalomesentérico.—Fl
conducto onfalomesentérico y el canal lantoideo pue-
den permanecer permeables, en toda su Iongrud, en
xiquia de ambos extremos, © persistir como un
cordón fibroso con quistes en su interior La pers“
lencia dela permeabilidad en toda s longitud forma
la llamada fistula sleoumbilical,y ses el canal alan-
{oideo, e tata de una fistula eticoumbilicl. En cu
quier caso, puede producirse la salida de heces 0 de
‘rina por el ombligo,

La persisteneia del extremo interior del canal om
falomesentérico, en su unión con el icon, produc
diverticulo de Meckel. Se presenta aproximadamente
fen cl 1,5 % de la población y entre el] y el 4% de
las autopsias. Aun cuundo afecta por iguala ambos
sexos, es mucho mayor la incidencia de eompliacio-
es on os varones.

a

VI caga pedo vrs la ra proprio pan de
AA A AA
A ia rca
pentes (GEP) qu hanes exe cr lado la eich str abc. En ore 2 pack ve el pe mal
O nett à
BREEN eo anon tne dome

246. Disgnóstico por imagen

Fe. 19 À (Cot Econ mues memes ope
Ann ID En eine 4 pass: apc pra dl epa
Reha (chs sarao pad aora ej dl

El diverculo de Mecke se localiza en el lado an
timesentérico del leon, distante entre 13 y 83 cm de
la válvula lsocesal. Puede ser de tamaño pequeño,
pero frecuentemente lega a alcanzar una dimensión.
Kigente. Tambien es susceptible de presentar mucosa
sisiica capaz de secreción Acida

La demostración radiográfica del divertiulo de
Meckel, ya sea por estudios con aire o estudios cou
bario, és francamente dificil. El enema de intestino
delgado parece ser francamente sl en a demostia-
ción de esta anomalla, aunque también ha sido util
zado el Te”, que se excreta por la mucosa gástrica y
por tanto puede ser positivo. La angiografía abdor
al puede ser utilizada en ls casos en os que exista
hemorragia, pudiendo demostrar la fama que lo nutre
e incluso la extravasación del contraste.

Anomalías del uraco.—El uraco es una estructura
tubular que se extiende desde la cópula vesical hasta

a pared abdominal anterior, cn cl ombligo, y que
representa un vestigio del conducto alantoideo ea.
Hay diferentes clases de anomallas, dependiendo de
que exista o no una permeabilidad completa del uraco,

En los casos de permeabilidad complet, a menos
recuento, el estudio con contraste através de afta
umbilical puedo demostrar la lesión, as como la ops
fisc dela vejiga. Es frocuente la asociación con
“anomalís del tracto urinano inferior, por lo que se
¿cho estudiar la uretra, El divertculo wraca! nace de
la cara superior y anterior de la vejiga, produciendo
tuna imagen cónica muy típica enel techo dela veia
urinaria, con la que esta en comunicación. Los quites
luracales pueden verse a cualquier edad son masas
de la línea media por dehajo del ombligo que no se
comunican con éste ni con a vejiga,

La complicación más frecuente de las anomalías
del uraco es la ántección

El carcinoma del uraco es un tumor raro, que 1:
presenta e10,01 % de todos los tumores malignos y el
034% de los carcinomas de vejiga. Entre 75 y 80 %
de los pacientes son varones, yla incidencia está entre
los 40 y los 70 años de edad.

igno más frecuente es hematuria (78 %), mien
tras que el paso de material mucinoso por la ori,
que es un detalle típico, sólo ocurre en el 10 % de los
pacientes. Habitualmente se palpa una masa suprapd-
ica que, además, en un porcentaje importante de ls
casos (30 %) tiene una palpación desproporcionada el
tamaño de a lesión intravesical visible, lo que puede
ser un dato sugestivo del diagnóstico,

Las radiografías simples pueden demostrar cali
caciones raras veces (3,8 %). La urografí intravenosa
puede demostrar deformidades de la vejiga, sobre
odo en la región de la cúpula vesical, ast como des.
plazamiento lateral del urde.

El ultrasonido puede demostrar una masa de ecos
complejos en la región suprapúbica. Sin embargo, La
Tomografía axial computarizada ha sido el método que
más claramente ha contribuido a demostrar la vera:
era naturaleza de los tumores y su extension,

3. TUMORES

Los mmores desmaldes están considerados como
una parte delas lamadas fbromatosi, entidades con
proliferación broblásica infiltrate, que no presen-
Fan hallazgos de respuesta inflamatoria y tampoco ree
1205 característicos de neoplasia.

Los tumores desmoides de la pared abdominal,
también denominados ibromatosis musculoaponeurö-
tica, afectan fundamentalmente los planos fasciales
profundos olas estructuras aponeuröticas, en especial
la vaina del recto. La invasión local puede ser muy
“extensa, atravesando el peritoneo y afectando las vis
ceras vecinas. Desde el punto de vista histológico,
tiene que distinguirse del Sarcoma bien diferenciado

Es un tumor raro que afecta de manera invasive
localmente, pero que no metastatiza y que representa

247. CS, Pedrosa y colaboradores

zu

aproximadamente el 0.33 % de todas las neoplasia.
E180 % ocuure en mujeres entre la edad de los 20 y
haños Dos tercios de lo mismos ocurren cm la pared
“abdominal, aunque también en el hombro y la pelvis

La utrasonograiesucle mostrar una masa de baja
esogeacidad con pobre relucrzo postenor, que se
Sic normalmente cn la pared abdominal. Los ha
lazos parecen ser no específicos, ya que pueden en,
contrae cn otros tumores de parts blandas, Sarco.
na», y en hematomas, abscesos, y enfermedad mette
Fa dela región.

La tomografla computarizada permite demostrar
mejor oslímes del tumor, que generalmente son una
masa slda homogénea sn necrosis calcificaciones
Su densidad está entre 40 y 60 unidades Hounsteld
lerdadose a 70:80 HU después de la inyección de
mataste. (Fi. 19-2.)

Los tumores mis frecuentes en la präctien daria
probablemente son las masas metásaicas, En pacien
tes con neoformaciones malignas primarias y masas
papabes, el ultrasonido es muy til para demostrar
sil lesión está en a pared abdominal 0 es inraper
‘oneal. (Fig. 193) Lo mismo ocurre con la tomogratia.
‘compularzads, que puede demostrar estos depósitos
cn la pared abdominal, Frecuentemente son debidos
Slo tumores que se ciseminan en la cavidad perio”
cal: ovario, pancreas, colon, ete

acter en
pis

4. HEMATOMAS

El hematoma de la vaina del reco se debe a lu
rotura del músculo con desgarro de os vasos cpigás-

tricos. Los sigos y síntomas incluyen dolor, mas
“abdominal palpable, tanto en posición tumbada como
sentada, y equimosi de la pared abdominal, que pue.
Ge asociarse asignos de pérdida sanguinea, Puede ser
de origen traumático 0 espontáneo.

conto

‘DEL MUSCULO RECTO

TRAUMATICAS
‘Goes cto
Verlangen de obj.

ESPONTANEAS
‘napus
Erlemead Sel coleeno

eden de coe
ro de seguia)

pur La ca fae presi (es) es
cam por la m Re dy FTA Si

248. 2

Diagnóstico por imagen

Si bien los hematomas de la pared anterior abdo-
‘inal pueden oeurrir en cualguiera de los músculos,
incluidos los laterals, el más frecuente es el del recto.
anterior. La radiograía simple puede demostrar di
reto aumento de densidad en la parte central abdo-
‘minal, y solamente en los hematomas crónicos puedo
esperarse encontrar una calcificación cutvilines del
borde dela masa

La apariencia de Les hematomas en el TAC es la
de una masa, muy frecuentemente de forma eliptica
ento delas capas de la pared muscular anterior, que
puede desplazar o aumentar las estructuras normales.
La densidad de los hematomas agudos es similar la
de la partes blandas dela pated abdominal debido a
alto contenido eu proteínas de la hemoglobina. A.
medida que ésta madura, el valor de la atemvación va
reduciéndose, y aproximadamente cuatro semanas.
después del episodio de hemorragia, I densidad del
Iematoma se parece a a del suero. Generalmente se
organiza alrededor del hematoma una membrana vas
«cular ibrublásica que, en ocasione y pasado cierto
tiempo, puede calificar, sobre odo penéricamente

El estudio más cia? es a ultrasonografa,suscep
tibl de demostrar una masa que se conforma carac.
teristicamente con el músculo recto y puede tener un
patrón quísico, complejo o sólido, dependiendo de la
edad del coagulo. En ocasiones, la asimeía es la
nica alteración ultrasonogräfe.

5. ABSCESOS

La presencia de abscesos en la pared abdominal
anterior ocurre secundariamente a cirugía, trauma
mos o defensas inmunitarias alteradas(disbstes), Los
más frecuentes son secundarios a la iru,

El ultrasonido puede mostrar una mana quística o
compleja dependiendo de la cantidad de dehris que
existe en el interior dela masa. La tenies es muy Un
porque puede mostrar claramente sl ahsceso es su
perticialo profundo, y por tanto drenar pereutänea
mente sin Cirugía innecesaria

El TAC muestra habitualmente masas, que a me
nudo tienen la zona central menos densa y ca pared
periférica se realza después de la inyección intraveno
Sa de contraste, En ocasiones puede verse gas en el
interior del absceso, aunque no sea habitual
(Fe194,

6. HERNIAS,
A) Hernias inguinalesy pévicas

Heric inguinal —Aproximadamente un 75 % de
Jas hernias abdominales ocurren en la región inguinal,
afectando fundamentalmente a varones. Este tipo de
hernias se diagnostica habitualmente por inspeción y
palpación, y los estudios radiológicos Solamente se.
Tealizan en los casos de complicaciones

E Artemio oq ps ca oie

ig Sa oe edo ts
CES

La hernia inguinal indirecta tiene un saco que pro
true por el anillo inguinal interno, cura à lo largo
¿el canal inguinal antenor hasta ls estructuras del
cordón espermático, ys slo suficientemente grande
sale por el all inguinal externo y se extiende hasta
El escroto en el hombre, y hasta los labios mayores en
la mujer

Se utiliza el término de hernia inguinal deslizante
cuando existen estructuras parcialmente extraperito
reales, como la vejiga, el colon ascendente o el des
cendente que forman parte de la pared del saco, Cons
"iruyen aproximadamente un 3 6 de las hernias ing
ales y el lado iquierdo se ve afectado cuatro 0 caco
veces más que el derecho, En ls enfermos en que hay
hernia femoral o inguinal con síntomas urinario, de.
ben hacerse radiograias de pie durante la uropraia
intravenosa para detectar la posible Nemincion del
éter o de la vejiga. Los estudios radiológicos simples
pueden demostrar asas intestinales por debajo de lor
huesos del pubis los realizados con bario, la entrada

249. ©... Pedrosa y colaboradores

28

4) intestino delgado y, menos frecuentemente, del

ul, en cl saco herniario. (Fig. 19-5.)

La hemia inguinal directa ocurre a través de la
pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos
Epipiticos inferiores. Se puede presentar a través del
anillo inguinal externo, generalmente como una masa
redondeada de tamaño pequeño y rata vez se estra:
gala. Es difícil que los estudios racológicos puedan
¿demostrar las diferencias entre hernia inguinal directa
+ indirecta, dada la proximidad de los anillos externos

Se utiliza el término de hernia inguinal combinada
para la combinación de hemias directas e indirectas,
ue selen presentar un aspect hiloculado enla pate
inferir, debido a que están separadas por los vasos
epigiticos inferiores.

Las hernias femoraes constituyen proximadamen-
te 134 % de todas las que ocurren en mujeres. Esta
bemia entra en cl canal femoral a nivel del anilo
femoral, y sus contenidos generalmente son epiplön,
‘grasa pentoneal o intestino delgado. Se estrangula
‘Se ocho a dice veces más frecuentemente que Is in-

guinales, La alta incidencia de esta complicación
(25-40 %) se debe a que los márgenes del anillo fe.
moral son bastante rigidos y, por tanto, no ceden
Fácilmente.

B) Hernlas dela pared anterior

Hernia umbllical.—E un defecto a nivel del nil
‘umbilical, a través del cual pueden berniats las vise
ceras abdominales, La hernia umbilical infantil se
cuemtra generalmente antes de los tres años de ed
Suelen ser asintomáticas y desaparecen espontines
mente. Kara vez se estrangulan.

Hernias laterales. —Son también conocidas como
hernias de Spigelio. Esta hernia puede ocurrir en cual.
quier edad y con igual frccuencia en hombres y en
mujeres. Puede ser bilateral y en ocasiones se puede
asociar a otras hernias. En general son el piplô y e
intestino delgado los que estan incluidos en su inte.
rior. La hernia se produce por debilidad en la línea
semilunar, lo que permite los contenidos penton
les atravesar la aponcuross de los músculos interno y
uansverso, pero mo del oblicuo extern,

1: Miertpigora mosrando re de a rd weas CU)» de a toma de CD,

Lindon en Dr E Eres pan à par cnc Sara

ry ate eens) conan de pan paste e
ito scsi dl aden e produ Br e cmo tsi [Aa

250. Diagnóstico por imagen

CONDUCTA
RADIOLOGICA ANTE
UNA MASA ABDOMINAL

1. EN EL RECIEN NACIDO
2. ENELNIÑO
3. EN EL ADULTO

1. MASAS ABDOMINALES EN EL RECIEN
NACIDO.

La presencia de una masa en el recién nacido está
en relación con el riñón en más del $0 % de los casos,

La urografía intravenosa está limitada enla prime
semana de la vida debido ala filtración glomerular
sniuida, al volumen extracelular grande, a un Duo
plasmático renal bajo y a una concentración tubular
pobre. Por todo ell, en la inmensa mayoría de los
casos, la ultrasonogralfa debe segur a a radiografía
Simple como estudio inicial en estos enfermos,

La hidronefrosis es la masa más frecuente en cl
tocó necio. Las css fandaments de drone

1. Obstrucción de la unión ureteropelvic (

2. Válvulas ureterales posteriores (18

3. Ureteroeele cerópico (14 %),

3. Sindrome de Prune-Belly (12 %).

5. Obstrucción ureterovesical (8 %).

La ultrasomografla es capaz de demostrar la pre
sencia de una gran región anceoiea, reemplazando al
Fon. Cuando existen miltipies cavidades es imposi-
ble dierenciar las mismas de un nión dipiésio mul
tiquistion. En ocasiones, el ultrasonido puede demos.
trar los uréteresdilarados y la pared vesical, que pue
de estar engrosada, sobretodo en los casos de válvulas
úbretrles. (Fig. 194.) Los hallazgos sugestivos de VA.
‘ula incluyen Signos de obstrucción vesical y una are.
ta posterior dilatada. Sin embargo, estos datos $e
obtienen mucho mejor por cistoureterografía retró
grada. En el caso de que estos datos no sean suficien
des, puede reslizarse la urogralia intravenosa, capaz
e mostrar una masa radiotransparente que sele pre
sentar una pared gruesa, cireunferencial, con anillos
de Dunbar, mientras que en las placas tadlas puede
llegar a rellenarse una pelvis dilatada, así como los
ches

El riñón muliquético displáico se descubre gene
ralmente en el primer ano de la vida y cs la segunda
causa de masa abdominal en el rein nacido. El ule

sonido puede ser diagnóstico, ul demostrar quistes
múltiples, de tamaño variable y separados por seo.
Es imprescindible examinar ambos lados, ya que
5 % de los pacientes puede tener anormalidades en el
Fin contralateral

El hamartoma renal, también llamado «nefroma
mesoblástico», es un tumor benigno que, en el recién

a.

Een Stl pv ind E o gal ei
E cane à ad Se ss mar im pue jo ees
$ mate sone anton cda (0) Caos (Ch

nacido, esla más freeucnte de las neoplasias renales
y que muestra masa ccogénica ntrarenal en el ul
Sonido, generalmente unilateral, que puede tener ne.
cross, produciendo regiones anecoicas en el interior
de la musa,

La trombasis de vena renal ex una complicación de
sepsis dela deshidratación enel neonato. Los recién
acidos sucien tener hematuria, masa en el flanco,
proteinuria e hipertensión transitoria. Se asocia re.

251. 8. Pedrosa y colaboradores

us

cuentemente con diabetes mater, La ulrasonogra-
fia puede demostrar aumento del rinón con ecogenei
dad aumentada, que borra los secs centrales de die
Su visualización por wografi intravenosa es general
ent nula o esas

Las causas fundamentales de masas en el neonato
est reflejados en el cuadro número 1

MASAS ARDOMINALES EN EL RECIEN NACIDO

1. MASAS RENALES (55%)
irme 8%)
son magico (1S)
Nao ei
Bao
emer de Wi
— Tematens spa
2 MASAS CENITALES (3 m)
itrometrcoos.
8 MASAS GASTROINTESTINALES 18%)
picó
Veh
Bee mein pie
Se nn
LL MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (1%)

Hop de seua Er

Ko DE, are 10

La conducta radiológica en el neonato puede resu-
mirse en el cuadro 2, basa en los trabajos de Gros
man y Kits.

Un caso que merece descripción aparte esla apa
rición de masas bilaterale en un nconato, debidhe à
crecimiento renal bilateral, Las causas más frecuentes
en orden de frecuencia son:

2. Madres diabetes.
3. Riñón poliguísico infant
4
5

Sindrome de Beckwith-Wiedemann
Enfermedad de almacenamiento del gióge-

Tumor bilateral,
Hamartomas asociados con esclerosis tubs

Diabetes Npotópica
‘Trosinosis herediara
10. Nelroblastomatois

2, MASAS ABDOMINALES EN EL NINO

En el niño, la incidencia de mass abdominales es
completamente diferente que en el neonato. Como
puede apreciarse en el cuadio 3
ira claramente que, aunque las mn

¡on la misma frecuencia, au
‘consderablemente el tumor de Wilms y disminuyen
las masas hidronefrticas, A veces aparecen ouos lu
mores reroperitoncales, como el neuroblaston,

Los teratomas se encuentran frecuentemente enla
región presacra, cn lox dos primeros años de la vida.
siendo generalmente henignos. Las radiografías dela
pelvis muestran masas de partes blandas, von cali

cuatro 2

MASA ABDOMINAL EN EL NEONATO

sor nenat

N

ISTOURFTRÖGRAMA STOP GENITOGRAFIA SEGUIMIENTO
RETROGRADO

+

__- ABDONEN SIMPLE

‘OusTRUCCION INTESTINAL

1
ESTUDIOS CON DARIO.

ES

auıstiea soups
as cr

ANGIOGRAFA.

252. Dlagnásic por imagen

condos
MASAS ABDOMINALES EN LACTANTES Y NINOS

des
es
ES a
ns

caciones en aprovimadamente el 60 % de los casos,
Sesplazando el recto anteriormente y comprimiendo
la vejiga, (Hg, 19.2, a tomografía computarizada es
Gingndstica, demostrando bien la extension de esos
tumores potencialmente malignos.

FI tumor de Wilms, o nefroblastoma, es el tumor
primario más frecuente; representa aproximadamente
122 % de todas ls masas abdominales que aparecen
“después del nacimiento, presentándose la mayor parto
de los casos los tres años y iendo más corrente en
Varones que en mujeres, e asocia frecuentemente con
mallormaciones congénitas como anirdia, hemihiper
ofi y riñón en herradura, Es un tamor Bilateral en
aproximadamente el 5 % de los casos, detectándose
1.65 % de estos tumores Blaerales en el momento
del diagnóstico inicial

FE neuvoblastoma esla segunda neoplasia maligna
del abdomen del niño, siendo aproximadamente igual

Hat e mo ct

at

tt dt weet dec 6 aint mn

ts IAC moana un mana paca See Rd

‘Step de pr um de Bcn os preso scarab a rata (En la cc, oca de ae ara

253. 28: Pedrosa y colaboradores

de recuento que el tumor de Wilms: el 85 % de los
‘aso aparecen en os primeros euro años de la sida.
y sulen ser soprarcnales en cl 65%, pero por lo
menos un 44% nacen en la pelvis. Melestaizan con.
gran feeuencia, Presentan calificaciones en cl abdo=
men simple en el 65 4% de Is casos.

Las masas hcptobililores constituyen aproximada-
mente ¿16 % de los tumores malignos. Los tumores
thominales en nos son generalmente de origen he-
pie: de ellos, un 67 % son malignos (hepatoblasto
ma, 34 $y carcinoma hepatocelular, 26“). Los tu
‘mores hepáticos aecian más frecueatemente a Ióbulo
derecho que al iaquierdo, con un 30-40 % delos casos
afectando a ambos lobules, En el hepstoblastoma, le
radioprafia simple muestra calificaciones y hepat
megli en cl 20 96 de los casos. La ultrasonograía
confirma una masa intrahepälica ecogénica, pero li
mt mal I localización y extension del tumor, siendo.
preferible la tomografía computarizada. La sortogra
fis sive para realizar un mapa vaxculur previo a la
‘ugh,

La conducta radologic est refejada en el eu
ro 4, hasado en los trabajos de Grossman y cl

3. MASA EN EL ADULTO

Les han sido descritos algunos sig

tratar de diferenciar las masas
retroperoncales de las peritoncale. La localización
retropertoncal de una mus abdominal de gran tan
o puede inferirse en TAC si los siguientes signos
están presente:

2) Olteación del grasa perinefrtica que define
el borde del psoas, 5) desplazamiento lateral de la
grasa que delmua el lóbulo posterior derecho del
gado, ) rotación de las wenas portales intabcpát
cas hacia In izquierda, d) desplazamicmto anterior de
la vena cava inferior y e) desplazamiento anterior del
colon ascendente, duodeno descendent 0 cabeza
pancreática.

Co

MASA ARDOMINAL EN NIÑOS

ABDOMEN siete

MASA HERATODILIAR

ÈS

soba vies
me sror obiste
4 ee
ANGIOGRAFIA
(MAPA PREQUIRURGICO) re ie

NO OBSTRUCCIÓN

—

as ER
ah Su A ae
(a ee
wis
mononmoss aligta —™ wasa soups
| nna
| '
EELOORATA ult. TacaNGiouRana
ÓN DEN
or stor

254. 2

La utrasonogrfa y à tomografía computrizada
aan mé en ena eas dom nae,
que pueden quedar Prfetamentedemestradas, de
Shot los tes e a masa y su pele exten,
Santo a la necesidad de exude más complejo
En cualqier caso, la tomografa computarizada, se:
fon en muchos casos de iopea sprain par vi
Pereutänen, e el proseder dignsto prevo 4 a
Eig, ya que muchen de eos casos, que stn ox
ploracines demuestran inoperable, 0 quiten &
gi ur,

La conducía resumida puede vers en cuadro 5.

La delcción de masas abdominals se real ha.
tiwalmente por la prescnda de aeraciones en el
tama, conlrno © Uensidad del abdomen, por el
displazámiento de tete relleno de psc. Sn em.
ago, x comemente ter que exten numerosos
cmo en lx que no hay halos en I core
Simple que demuestren I presence de una has
renta cc ext Lure de e extend

Ha primera pregunta que dee plantea & la
mas on cuestión es nraperitoncl, eropertoncal o
{stats en a pared om Es event que
ne de loc conscmienos actuales, dune
Es método de cs, y que sso en aguelos case
En que estan dudas sobr l localización de din
mas, se debe procede ala exploración por ook

Diagnóstico por imagen

El ultrasonido es cupaz de detectar las masas de la
pared abdominal, que pueden ser sólidas, líquidas o
mist. Las masis sólidas obedecen generalmente a
Tumores de la pared abdominal, ya scan primarios ©
metastáicos, La punción-aspiración puede facilitar en
‘ston caos cl diagnóntio. Las masas quística o mixtas
de la pared shdominal son generalmente hematomas
‘0 abs del recto anterior

Sila masa es intraperitoneal, normalmente entre
el abdomen simple y el ultrasonido, se puede definir
Si es supra o infeamesooólca. Las Supramesocólics,
en ei lado derecho, son generalmente mas hepáticas.
de las vis iliares 0 del duodeno. Si bien en el cap
‘lo correspondiente se dicurirn en deall la masas
hepática, conviene recordar que ente las causas de
hepatomepalin generalizada están el fall cardiaco de
recho, las neoformaciones primitivas y metastsicas,
la inftración gras, los quiste, linfoma y las en
fermedades de depósito. Por el contrario, las mass.
locales inrahepáncas pueden obedecer a quistes, en
nuestro pals frecuentemente, hidatídicos, pero tan
bien a quistes simples congénitos, amebidsicos y tra
áticos. Las masas sólidas obedecen general
hemangioma, adenoma, hiperplasia focal nodular
patoma, metástasis y hepatoblastoma, que es mé
vente en niños.

"A nivel dela vesícula bi

y y del olédoco pueden

fe anal compara. encontar Loge e a aaa Ca, kann
MASA ABDOMINAL EN EL ADULTO. =
Ammon SI
E à
= —— me
we —
ININAPERITONÉRO PARO and. RETROPERITONEAL
| [5
'
Tudo MESENTERICA morsa PANCREAS BR po
pidittvo “nes An nil »
roo | |
| | o
UROBRATIA | ARGIOGRAHA
me me PTA VEROS DGA cach
QUISTICA SODA

255. CS, Pedrosa y colaboradores.

29

aguda con absceso, carcinoma de la vesícula hilar y
‘esculas cilatadas (signo de Courvosier) en otruc-
«iones dela vía biliar, En esta zona también pueden
encontrarse tumores del antro gástrico, como carcino-
ma. eiomioma y leiomiosarcoma, además de tomores
{el propio duodeno,

En el lado izquierdo, las masas supramesocólicas
pueden obedecer a crecimiento del lóbulo hepático
Equirdo. en cuyo caso el disgnósico es simular al
previamente dicho, a carcinomas, leiomiomas y lint
mas, del cuerpo y fundos gástrico, pero también a
tumores pancreäticos, quese extienden hacia el est
ago, y del colon transverso que, invadiendo el liga
mento gestrcólic, pueden simular un tumor gis

For limo, las masıs csplénicas pueden ser quis-
tas, sólidas 0 mostrar aumento difuso del bazo, Las
masas focales cas sempre son quistes 0 tumores 56-
lios mesenquimales, En nuestro pals se pueden ver
quites hidaidicos, pero también hay quistes hemorrá-
¡sos postraumático. El aumento difuso del bz puc-
de deberse, entre ls enusas más comunes, a hemorta
2 espontánea o traumática, hipertensión portal, I:
Sionesifitativas, como Ieucemia a linfoma. y enter
edades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sep-
sis El aumento masivo del bazo es muy frecuente en
"inioma, leucemia y malaria, Por tanto, en elterntorio.
supramesooölico, si los datos obtenidos por el abdo-
men simple y US apuntan hacia una masa del tubo,
digestivo, In exploración del tracto gestrouodenal, e
inciso del colon, está indicada posteriormente

Enel tertoioinframesocólico ls masas ocurren
secundarias a lesiones del mesenierio del intestino
“ado. epiplön, yeyuno, leon, colon y apéndice

‘A rivel del mesenerio se pueden encontrar quis
les serenos 0 mueinosos, que legan a alcanzar gran
tamano y suclon desplazar les ass del imestino del
ndo, siendo moriliables
ferences posiciones. Las
gesto som más frecuentes en
Se pueden ver dvertculos de Meckel y masas infla
matos del intestino delgado, como las dela ent
regional, mhereuloss, et, EI ultrasonido es capaz de
¡demostrar la presencia de afoctación de un asa ites
tinal y sugerir el diagnóstico de una musa a nivel del
tubo digestivo (signo de seudarrinän) lo que obligará
à proceder con los estudios con bano por vía oral y,
on negativos, por va reta

Los tumores del intestino delgado rara vez produ-
‘cen masas palpables © detectables en rachgrafias ab-
‘ominales. Algunas de estas masas pueden ser estu-
dus con otros métodos, tales como el Te”, cuando
se sospecha diveniculo de Meckel con mucosa gásr-
a, e la angiografía, en la localización de lesiones
Stherantes del intestino delgado,

probablemente a diverticulitis, que puede producine
fn caslgier lor del abdomen, pero macho más
recente a nivel del modes y del descendente. El
carcinoma de solon rar vez se presenta como una
sa, mientas quel stunt balun-
decae como sign de presentacion (2) dede los
uo), En nos mayor, la presenta de image.
Son intestinal puedo producir la presen de una
maza y el ener de brio sá dpi, a ha vez
que puedo se terapéutico ise cubren x indicaciones
toy en da sepa

or alma, el US y, en u defeco, el TAC son
cuscepibls de Jemoslar una masa reimpentoneal
ue puedo tener origen panresen seal, arena,
Nascar 6 de Io propia tejidos land del ve
troperitonco.

‘A nivel pancrestica, a masa que suele tentifearse
en Ta radogeata simple e el scudegnise, qe ln
ttasonido detected perectamente. Por ota parte os
tumores del carpo y ola pueden ser alpados como
musas enel abdomen superior. En cualquier caso, la
demi de una masa panresca obliga a I
«sploración por TAC para su definición más correcta

A ive renal, el ltrzonido es capaz de detectar
son gran Mablidad si la masa pestenece al propio
rin. Las musas pueden ser quits o sólidas, Las
masas quisas Inchyen in polquísico, quite sin
‘le, quite parole, rion muliquísico y absceso
Fax masas sólidas pueden inclui hperaeioms, care
roma de culos criconales, el En ets ener
me. a urgrfi itresenosa se codo para se
allación: y detee un scudotumor, tano el US
fom el Te” pueden demusizar se tata de tejido
normal. Los quistes renales simples pueden sr pu
Glonadcs con contol de mano y aspirados para
Su curscón. Hoy en día esto sol se rei cundo

licen Inomatlopfe. En ci eso de masas solis,
Etamogata computa escl todo de ces.
ado su valor en evaluación de la extensión de cx
icsione tumorales

EI crecimiento renal
«uestalente en enfemed.
Bien a leucemia. trombosi de vena resi omer
louctritsy piloieftis aguda, tumores renales, de
ich, obstrucción, quistes ete Un taba recien
fe senala a la diabetes como primera casa. (Cus
dios)

Si la lesión es adrenal, las masas más fresucnte-
mente encontrades son feocromocitomas, carcinoma,
Adenoma y quistes traumáticos o congénitos, La to:
mograffa computarizada es hoy el método de elección,
como se discute en el capitulo correspondiente
La masa palpable o detectable en la radiografía
simple puede ser un aneurisma aértco 0 una aorta
desplazada considerablemente por elongación, lord
Sis forzada o delgadez de la paciente, con palpación
‘ay cercano a la pared abdominal anterior. LI US es
Gl método que va a decidir no slo su presencia, sino
jén su tamaño y extensión. Antes de la cirugía
muchas ocasiones estos enfermos tenen que ser

256. 250

Diagnóstico por imagen

Cuadro 6

AUMENTO RENAL BILATERAL

102 CASOS
1. ENFERMEDAD RENAL. 48
Diabetes mellitus 29
Riñones poliquísticos 5
Glomerulonefritis aguda
Vasculitis 4
Linfoma/Leucemia 3
Hipernefroma unilateral con
aumento del nñón contralateral 3
Pielonefritis séptica aguda 2
Quistes renales múltiples 1
Fibrolipomatosis pélvica 1
2. VARIANTE ATÓMICA 16
Obesidad o estructuras
corporales grandes 9
Tratamiento esteroideo prolongado 7
Acromegalia 1
3. EMOLOGIA DESCONOCIDA 37

"Tomada de Segal

explorados por angiografia, que hoy se realiza por la
técnica digital.

El TAC es particularmente útil en aquellos ancu-
rismas que se rompen y en los que puede verse no
solamente el segmento donde ocurrió la rotura, sino

también sangre cn cl retroperitonco, fundamental-
mente en el espacio perinefrítico, aunque puede verse
también disecando entre los músculos y llegando a la
pelvis.

El resto de las masas que se pueden encontrar en
el retroperitoneo son generalmente de tejidos blan-
dos, como teratomas, rabdomiosarcomas, lipasarco-
mas y colecciones de líquido como urinamas, linface-
les, hematomas, etc. En estas entidades, la tomografía
axial computarizada suele ser suficiente para estable-
cer el diagnóstico.

Las masas pélvicas detectables en radiografía sim-
ple son más frecuentes en la mujer y casi siempre
obedecen a lesiones uterinas u ováricas. El ultrasonido
puede ser suficiente en el diagnóstico diferencial de
estas masas, de las que la más frecuente es el mioma
uterino. Cuando se trata de tumoraciones malignas,
la tomografía computarizada puede añadir datos sobre
la extensión.

En el hombre, las masas pélvicas son más raras.
En nuestro país puede haber quistes hidatídicos de
situación pélvica que, tanto el ultrasonido como el
TAC, pueden detectar perfectamente, En otras oca-
siones, las masas pueden tratarse de sarcomas de Lae
tes blandas, teratomas, tumore: neurogénicos, ele.
bien todas estas son más frecuentes en nic
nuevamente el TAC es el método de elección, com-
plementado frecuentemente con enema opaco y uro-
grafía

257. 20

EL ABDOMEN. ALTERACIONES

DEL TRANSPORTE INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO INTESTINAL.
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO

http//booksmedicos.blogspot.com

ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO
INTESTINAL

1. INTRODUCCION
2, SEMIOLOGIA RADIOLOGICA

1. INTRODUCCION
A) Fisiopatología del transporte del gas intestinal

La interferencia con el transporte intestinal, debi
da a un bloqueo de la luz intestinal por obstáculos
“diversos se conoce con el nombre de obstrucción me-
câuiea. La dificultad del transporte intestinal sin in
verrupción de la permeabilidad de la luz recibe el

de dilatación paralitia o reñeja, También se
El término de eo mexúnico © leo paralico
para reconocer ambas entidades,

En el adulto normal, la presencia de gas y heces
mezclados es reconocible en cl colon, mientras que,
normalmente, no existe o hay una mínima cantidad:
de gas en el intestino delgado.

Tis presencia de liquido intestinal se debe, en pri
mer lugar, ala ingestión alimenticia. Sin embargo, una.

jente de producción de líquido intestinal
está constiuida por la secreción glandular, à partir de
las glándulas salivares, del estómago, del higado, del
páncreas y de la pared intestinal, que llega alcanzar
{sn promedio de 8.000 ce diarios. Cuando existe eli
sión intestinal, la ingestión de líquido puede estar
detenida, pero la secreción glandular continua, por lo
que el contenido líquido intestinal aumenta. (Cua-
do.)

Caso

\ |

\

1. GLANDULAS SALIVARES
2 ESTOMAGO.
\ 3 HIGADO
A

PANCREAS
PARED INTESTINAL

ee
BE

La presencia de gas en el intestino es debida a dos
mecanismos. La digestión produce CO; como conse
cuencia de la interacción entre el ácido clorhídrico y
la secreción alcalina del hígado y del páncreas, y tam
bién por la fermentación bacteriana del azúcar y de la
celulosa. Sin embargo, el CO, se absorbe rápidamente
y no contribuye de modo significative algas intestinal
visible. La fen
SH». Este últ
mientras que el
consecuencia préc

la ing

“ausencia de gas más allá del punto de oclusión
(Cuadro 2.)

La absorción del gas del intestino en enfermos con
obstrucción intestinal esc influenciada por mumerosos
factores. La disminución de la circulación en los visos
abdominales puede retrasar la reabsorción del gas y
en consecuencia producir distensión abdominal. Las
alteraciones del tórax, tales cor
mías, producen meteorism a
de la pared torácica y del cia

258. DIGESTION DrOLUCION

/
le /

yh, /

HCL + secREcIONES
DE HIGADO Y PANCREAS,

FERMENTACIÓN BACTERIANA
PR APOCAR Ÿ CHI DT OSA

'
ARSORCION CASI COMPLETA,

, 7
ond resi

en los cuadros de distensión post-
La irritación peritoneal también produce
<stcnsion abdominal
En suma, la oclusión intestinal produce dismino-
ción de la ingestion y dela absorción intestinal, mien
tras que la secreción de liquidos aumenta, Por otra
la ingestión de aire disminuye, la distensión
“abdominal reduce la reabsorción del gas y el vómito
puede también reduciro, por lo que en estos cuadros
que vamos a discutir existe una cantidad variable de
as, con aumento del liquido intestinal. (Cuadro 3.)

B) Técnicas de la exploración

La radiografía del tórax es esencial en cusiquier
paciente con problemas abdominales agudos. Esta ex
Ploración permite demostrar mejor que ras la pre
Senda de aire subiafragmatico debido à neumoperi
tonco. Excluye la presencia de enfermedad pulmonar
cxusante del dolor abdominal referido, como cn los
¡Casos de neumanla basal; puede demostrar la presen
‘a de derrames pleurales Simpáticos acompañando a

enfermedad subdiafragmétia, asi como demuesta la
posición del diafragma, lo que puede ser muy impor
en os casos en que se sospecha la rotura de te.

La mayor parte de los cuadros de obstrucción
testinal se pueden estudiar bien con las radiografías
del abdomen en posición de supino y bipedestación.
A veces, es necesario realiza ls radiografías en de
úbito laterales con rayo horizontal, bien porque el
paciente no pueda soportar la posición de bipedesta-
ción o bien porque se quiera completa su estudio.
Estas radiografías van a servi para demosirur a rel:
ción que existe entre el líquido y el ir inesinl, su
distribución, qué Segmentos del intestino están diste
idos, si existe o no Mjacsiôn de ass intestinales y cl
estado dinámico del intestin

La adminisración de contaste por via oral no
plantea problemas sla Obstrucción es del delgado, por
fo que su uso está indicado en enfermos con cundo,
radiológico dudoso en radiogrli simple. Por el con.
rar, en aso que, por el examen de sta, se soypes

DISMINUYE
CONTINUA LA SECRECION 1A INGESTION DE Gas
De ABSORCION — "DISMINUIDA POR
CESA La INGESTION LOUDO (COLIC FALTA DE DEGLUCION
A REDUCCION DE ABSORCION
GASEOSA POR LA DISTENSION
\ TARDOMINAL

/

4

ae
/

INTESTINAL

"ELIMINACIÓN DEL
GAS POR VOMITOS

Vi

cxnpap
VARIABLE.
DEGAS

259. C:$. Pedrusa y colaboradores

253

che obstrucción clic, la técnica exploratoria de elec-
ión es el enema opaco, para trata de definirla loca.
lación y la etología dela obstrucción, Este enema
ete ser realizado de urgencia, ya que acorta el tiem
po preoperatorio, permite al irjano escoge la téc
ca más idónea y reduce las complicaciones pos

2, SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) Dilatación gástrica

En as radiografías del abdomen puede encontrarse
sisldamente una marcada dilatación del estómago
(fg. 20-1 que, generalmente, obedece a las siguientes

1. Obstrucción pilóca (casi siempre por úlcera
piloroduodenal)

2. Dilatación gástrica reja

3. Atonía gástrica (diahético).

4 Uremia

Las obstrucciones gástricas en el adulto son casí
siempre secundarias a la presencia de estenosis cc
trical posnäleera © carcinoma pilrico. Los estudios
con bario resuelven habitualmente el problema

Las casos de vélo gárrico asociados a hernia:
«ión difrugmätica pueden producir un cuadro agudo,
violent, cinicamente caracterizado por el deseo de
vomitar de paciente, sin conseguiro. Hay dos formas
fundamentale: la Organo-axal y la mesentero aia

La obstrucción duodenal del adulto se debe tan
bién frecuentemente a cicatriz de tleera duodenal,
tumor extrínseco invadiendo el duodeno à partir del
páncreas o del riñón, pancreatitis aguda, hematomas.
duodenales traumáticos, neoplasias primitivas del

Fic 393 don oo ar La mort ce pe
ETES, BEER

duodeno, síndrome de la areria mesenterc superior
y obstrucción intraluminal por cálculo biiar o cuerpo

B) Dilatación del intestino delgado.

La dilatación aislada del intestino delgado es prác»
ieamente sinónima de la obstrucción mecánica, ya
que cl co paralítico va prácticamente siempre acon
pañudo de dilatación eólica. La obstrución mecánica
ludo puede deberse à causa celusiva

intraluminal, como tumores o cálculos, o extra
mal, como adhcrencis, hemi, ic. En la oem
lamiento, el ash afectada está

extremos y existe compromiso vas

‘beri en à
lar agudo. Las signos radiológicos de Ta oclusión s
ple del intestino delgado estin relejados en el cua
do.

Cds

‘OCLUSION SIMPLE DEL INTESTINO DELGADO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
1. Baten gms ha opie de ma
‘Auman den portals sas mesininsthm.
Ludo aida
Déposée en se
nleetecniom el trino dela papi brads,

En las fases tempranas puede existir un patrón
anodino, si bien cuando se repite cl estudio, unas
horas despues, se puede ver la acumulación progresiva
de gas y líquido en el intstino delgado, con produc
ción de niveles hidroacreos, te (Fig, 20-2.)

Fl colon y el intetino delgado distales a una obs
Arasción se vacien de gas y de heces, entre las 24 y 48
horas de comienzo de a misma, por loque In ausencia
dl gas más al de la obstrucción, indica que esta tiene
ya Gero tiempo de evolución.

A medida que te van diltando las asas con gas y
liquide intestinales, se va produciendo el llamado pa
Iron sen escalera», en el que pueden visualizarse, en
el abdomen, múltiples niveles hidroséres, Cuando
las burbujas gaseosas son pequeñas y quedan atrapo
das por líquido, se produce una serie de imégenes de
pequeño tamaño, también llamadas en «collar de
Cuentas» (string of beads).

EI nivel de la obstrucción de intestino delgado
puede ser detectado siguiendo el nümero de asas vi
sible, y reconociendo su imagen, y la situación de Les
que comienen gas, y de esta manera se pueden die
renciar los obstrueiones lts de ls bajas. En el du
o las asas de yeyuno, leon y colon tienen aructs
ticas anatómicas diferencindoras. El seyuno dilatado
presenta un patrón paralelo de sus válvulas conniven-
tes en forma de muelle. El colon, al dilatuse, mucstra
muescas externas y se feconosen las haustras terra
que no llegan a juntarse en la fica media. EI con

260. Diagnóstico por imagen

Sect Pegi oc i

resenta un patrón intermedio entre amis, con plc-
¿ges paralelos, más dstanciados que en el yeyuno, y
‘ereas muescas externas que recuerdan las del colon.
(Fig. 20-3) En ausencia de un diagnóstico seguro de
‘bstruccién mecánica del intestino delgado, se puede
dar bario por boca y seguilo hasta et punto de obs
trucción. La obstrucción mecánica es muy poco pro:
able, sel bario lega al colon, en monos de 12 horas.

261. 28. Pedrosa y colaboradores

ass

Obsiucción con estrangulación. —Esta pub ser
también completa o incompleta; cuando cs Incomple-
1a, es muy dl difereniaia dela obstrucción sim
ple. La obstrucción del intestine delgado puede
cue Simultáneamente ados niveles diferentes, on:
formando un asa cerrada que frecuentemente xe dobla
sobre si misma, al tiempo que produce el llamado
signo «del grano de café. Esto acontece más frecuen:
temente en volvulo, hernia incarcerada 0 intesóno
Obetruide por adherencias con toación del mismo, y
+s recuentemente producto de la presencia de estan
un. E gas no puede entrar en un aa cerrada de
Sta manera, y ésta se distiende marcadamente con
liquido y produce los llamados seudorumores. Tam.
bin es un signo que sugiere la estrangulación. Otro
signo que aumenta la posivilidad de estrangulación es.
Ja presencia de asas fijadas en diferentes radiografías,
sin quese muevan de un dea concreta

Cs

DESTRUCCIÓN CON ESTRANGULACION.
‘SENDS RADIOLOCICOS SUGERENTES

Nhe odes eo.
Frenne dom"

So dl ro de ale
Fan 63 a led,

€ Coben seston pro

Las causas mds frecuentes de obstrucción intestinal
se elejan en el cuadro siguiente:

2 ADHERENCIAS (0.40%)
A) coop
E) raser
6) Pomo
ficRNras 0 2)
A) Enter
ÊTES
FUNORES (1
GBTURACION DE LA LUZ INTESTINAL
À) lic oi
5} Cape exo
©.
D) Beau
5 OMS
y Fapoatnen
D} Dia ie.
©) Paar de Son eme
D) Diverso de Mest
D Sen
Enters rnuomaosà
O) Abs pempendiar
1) Tras

Mode de Ren

Hin el adulto, as adherencias son la causa de la
obstrucción intestinal del delgado cn mis de 60 % de

los casos. Pueden se de origen postquirgio, secun
aris a a presencia de inflamación incluso congé
mias. Las herencis son más frecuentes en mujeres,
probublemente debido al elevado número de inter
‘ones sobre la pelvis. En cualquier paciente con
Jatación abdominal y que tiene cicatriz en el abdomen
las adherencias son el primer diagnóstico. Otras cau
sis menos frecuenles son las secundarias à procesos
inflamatorios previos.

El ev bila es el resultado del paso de un cálculo,
ss través de la pared de la vescul billar al iestiso
“delgado, Ocurre frecuentemente en viejos y casi sie
pre existe una historia previa de colitis o incluso
‘hlessits, Generalmente son cálculos de gran tama.
fo, mayores de 2 em de diámetro y, en aproximado
mente el 50 % de Tes casos, tienen sulicent calco
para ser demostrados en la plac simple del abdomen
Ta comunicación de la veseula bla se produce con
«el duodeno en cerca del 60 % de los cars, siendo,
con el colon, en aproximadamente el 20 % de los
380s. 1 leo biliar supone alrededor del 2 % de lax
obstrucciones del intestino delgado, pero en patentes
por encima delos 702605 de edad es aproximadamen-
feel 25 % de todas elas, Ll punto de la obstrucción
ocurre a nivel de la válvula lleocecal en el 78% de
los casos, en el duodeno en el 20 % aproximadamen-
te, y en el colon sigmoideo en el 2 %.

Radiogräficumente puede verse gis en el sitema
biliar en alrededor de las dos terceras parts de los
casos, acompañando a os hallazgos típicos de a obs-
frucción intestinal. El bario por Ma oral es muy stil
en los casos dudosos. (Fig. 204.)

SIGNOS RADIOLOGICOS DEL LEO BILIAR

TE Oi se 0 par A Ai dad.
3 Galva ia demostraba en once ots
3. Geen ava ites y ves Wi
2 Grandad e ui cn as atadas (apor
Cad eu ena Strache mi)
5. Bonin cr ces dear an inde (cp.
tado pate)

© Dilatación del colon

La dilatación asada de colon puede corresponder
a obstrucción intestinal, si bien algunos feos paral
‘cos pueden tener dilstación exclusiva del colon, ha
‘iendo el diagnóstico diferencial muy dificil, El cuadro
radlológico depende del predominio de líquido o del
‘Bs intraluminl. Un proceso oclusivo cólico, general
mente produce predominio del líquido sobre el as.
¿con hipertrofa de la pared ólicay retención de heces,
fae ales se isuciven on el abundant líquido exis:
tente, perdiendo su aspecto habitual. Por el contrario
fen el leo puraltco, la rapid de la aparición del
Cuadro, impide I hipertrofia de la pared. Existe ha
Bitalmente predominio del yas con respecto qui

262. 256 Diagnóstico por imagen

Art ag a
Sams
man asa yeyunal (Pechos). =

do, y las heces del colon no están alteradas. Cuando tino delgado retrógradamente, se da el llamado tipo
existe obstrucción del colon, con comisencia de la — 1 de Love. (Fig, 20.5) Los hallaagos en este ceso
Yälvul leoceca, que impide el paso de gas al nies serdn la presencia de distensión clica hasta el nivel

Se pen enc ns pt pos) asks Hen po
AA

263. C8, Pedrosa y colaboradores

a

dela bstrución con dilstacin del ciego, yla presen:
nde niveles en el colon, La dilatación puede termi.
ar en rotura del colon ascendente yo ciego, lo que
se acompaña de una mortalidad del 36.70 %,

D) Dilatación del colon e inestno delgado

La iltación combinada de ambos inestinos pue-
de ocur en cuadros obstrutvos elics o en prose
Ses ao obstructivos que simulen la obstrucción (seu
oobstuucción intestinal).

2) Obstrucción clica

Dentro de la obstrución del colon puede existir
varias presentaciones radiológicas

1. Dilatación asada del colon.—Ya ha sido dieu
Aida previamente.

2. Obunweiön sinuliánca del delgado y del grue-
0. Es aso, pero puede darse una oclusión combi-
ada de ambos intestinos, sobre todo en el caso de
‘emis inguinal,

3. Obstrucción eólica com válvula leocecal incom
petete. —La válvals ileocecal es incompetente con
mucha frecuencia. En los pacientes con obstrucción
Sa, la presión intraluminal se eleva considerable
‘meat, favoreciendo la apertura dela válvula. Et cua
do ruiclógico está construido en este caso por dla.
tación del colon con ego hipertróio y engrosamien
10 delas haustras. Kosten niveles hidroaéreos en el
con y gas en el intesuno delgado, incluso con algu:
dy psn niveles (po I e Low). (Fi 206 À
y

4. Oclusión clica con válvula continente y obsruc-
sión secundaria de intesino delgado. — Este es el ipo
TB de Love, en el eval el ciego relleno de líquido,
‘om una válvala ieoeecal continente, produce, por
mpresón, obstrucción secundaria del eon termi
mal el cual se dilata marcadamente,

5. Ocluiin intestinal con io paralico asocia.
do Este cuadro es visible en enfermos con abscesos
Intrapertonenles que, por efecto de masa, producen
bucciôn, y que presentan dilatación gascosa mare
ada del colon, por el estado peritonítico secundario,
La causa más frecuente esla pendiiós perforada con
absceso secundario, muchas veces pélvico.

Causa de obstrucción célica.— Aproximadamente
un 25 % de todas las obstrucciones intestinales tienen
lugar en el ntestino greso.

Fin la obstrucción eólica, la máxima distension
cure a nivel del ciego, que, sila válvula lcosccal es
comperente, se distende de manera considerable.
Esta diltación del ciego borra todas sus haustras y
puede lega a romper su propia pured o la región del
ascendente. La distensión clica no suele divine de
forma considerable ni aun después de la perforación

Se dice como regla que cualquier ciego distendido que
exceda de 10 om en diámetro puede ir acompuñado
‘de una otura ceca

‘Lax causas más frecuentes de obstrucción del colon
se mencionan en el cuadro 8.

Canto

nation COLCA DEL ADULTO.

1 TUMOR
À) Pare.
5) Marat.

2 INFLAMACIÓN
À) Dies
1) Cats gamlomatos.
À Ames pl

D) Pers
E) Lintogransons vence,
2. VoLvuLO
À HERNIA
$ OBTURACION LUMINAL
{impacto cee
ES Cote cat
©) cit te
6 TRAUMA

7. DISFUNCION POSTOPERATORIA DE ROCA
ANASTOMONICA,

Rene y MoCo

cl carcinoma constituye La causa de
obstrucción en uproximadamente e 60 % de os casos.
Las radiografías simples pueden mostrar, además de
los datos de la obstueción clica, I forma dela masa
tumoral obstruyendo el colon, dibujada por el are
proximal a stop. El enema opaco confirma habitual
mente el disgnóstio.

La diveraculas aguda es una causa frecuente de
vbstrucrión intestinal, aunque raras veces es comple.
la. Los diverteulos se desarrollan normalmente en el
colon Sgmoides y descendente bajo.

La radografia simple puede mostrar distensión ab-
(dominal marcada, enla que a veces se demuestran los
dvertiulos rellenos de gas, si bien esta demostración
no excluye la presencia de otra enfermedad concomi
tante. La perforación produce una masa inflamatoria
que rode al sigmoides y desplaza las acs intestinales
La presencia de gas puede indicar el ahsces present,
EI cuadro radiológico a veces es enteramente similar
al del carcinoma del colon, yen aproximadamente un
2 % de los pacientes el diagnóstico diterencal es di

incluso antes dela resección cólico,

En nuestra experiencia, resulta de gran tlided la
realización de un ultrasonido del lado izquierdo del
sbdomen, que puede demostrar a presencia de un as
distendida, suculenta por el edema de a pared, pro
diciendo uma tipica imagen de seudorrión, le cual
Pac levar hata el enema opaco

El volvo del sgmoides produce obstrucción cli
ca debido a que el colon sigmoides piro alrededor de
su mesenteri. La dilatación del mismo, relleno con
gas y con liquido, produce un desplazamiento del a

264. 258

a
iss
Sees
Seemann
iaa pica de ora ee costs ona
a cotas) produce por un eaten el

moldes hacia la derecha del abdomen, situándose,

0 Infresuentemente, en la pare más ata del mismo,
‘ebajo del hipocondio derecho. Las radiografías sin“
ples muestran las dos asus del sigmoides, con una
Pared central pica que termina en el punto de ob
Truceiön. EI enema opaco puede mostrarla presencia
de un terminación en «pico», típica del punto de gro
‘del sigmondes. SE In obstrucción no es completa, 2

5

veces puede reducir el wélvulo con la introducción
del bario. (Fig. 207.)

El volado del ciego tiene lugar on e gio de colon
“ascendente cuundo existe un mesenterio coca aiment
© muy largo. Generalmente, y debido a que el ego
gira en el sentido de las agujas del reloj, la gran au
Gistendhda se va hacia la inquierda del abdomen y
puede Mega colocarse debajo del diafragma izquer

265. CLS. Pedrosa y colaboradores

259

FT 287 Vido de gos) ati

atch see qu rre Cl
Einen (Be hat) ha lemas
Sano & tide en pte ewe (erst

do. Las radiogrufias muestran el gran saco, que pre-
sea niveles hidroaéroos en radlograías de pie Ll
enema opaco es confrmutorio.

9) Seudoobstruccióninestinal

La enfermedad isquémica es mis frecuente en el
resin nacido y en el viejo.

los hallagos radiológicos incluyen la presencia de
eo generalizado à localizado, poco especiio. Sin
embargo, e asa paralizada tiene tendencia à obstruir
se y, por ato, el intestino proximal se dita. Con
freedencia el ges intralumisal puede verse reducido y
con múltiples densidades redondeadas, debido al ede-
ma submucoso y la hemorragia, produciendo I pice
imagen en chuell de dedo» (mb prints). A medida
que aumentan la hemorragia y el edema, puede pro-
ducire el engrosamiento de la pared mucosa yla falta
de distnsibilidd y de Mexbiidad del colon. Debido
al engrosamiento de la pated hay separación de las
sas ente sf, Puede aber perforación del asa (fg
203) produciéndose automáticamente la presencia de
neuropertoneo, gas en la vena portal o en I pared
intestinal.

Contes

ENFERMEDADES QUE FUEDEN ACOMPANARSE
(SEUDOORSTRUCCION INTESTINAL)

1. Apershmuömenie

2, Bere o mama sorna,

À Numan por pin

3 Vio mater de Res

$. Enteros nero.

E Apaponino.

ADULTO Y NINO

1 Exlemedad qué iti

À Indes ina earn
3 Droga
Y Entimccads que veto con In contract

‘muscu 0 cn a conca de una mir
Ans del ampare eta

Dict proper

Proper,

iat sre del colon (negaclo i),
Seducción opin

‘De Mindo y HeCon

266. 0

va priate prono taal Emo
Er tonal poe
cho encom usen pom
Shs eda prend e dla wagen de
Sens apd: icin). sra ps

ST pwc! ed sio pul
ss Rémi (Coma dd Du en

Rat HAT

Si se supone que I lesión es en el colon, el enema
“opaco puede demostrar ls alteraciones típicas de ede-
má de la mucota, «huellas de dedo», estrechez ite
{ular e ¿regularidad de la uz intestinal, ete. Cuando
Se tata de obstrucción del intestino delgado puede
‘darse bario por bora, ya sea deglutide o por sonda.

Ctro

nasogástrica; sin embargo, la agudeza del cuadro hace
que la areriogafia mesentérica sea en muchos casos
la solución al problema, confirmando el diagnóstico y
pudiendo utilzarse para la perfusión de Sustancias
Vasodilatadoras

Entre las aleracionesisquémicas intestinales debe

‘ORSTRUCCION INTESTINAL.

SERIE OBSIMUCTIVA.
TORA ABDOMEN)

a
en pes Sms
DELGADO COLON = A conon TRATAMIENTO.

| \

1 \

CIRUGIA: © ENEMA OPACO DARIO OKAL

ENEMA OPACO | RADIOGRAFTAS DE CONTROL

267. €.S, Pedros ycolaberudres

261

coidrarse la Mamada isquemia mesenérico no och
sa, e la que la isquemia no resulta de la Obstrucción
deus vaso, sio secundaria en la mayor parte delos
‘asm, un sindrome de bajo flujo, en el que la vaso
constlción es secundaria al volumen cardiaco dismi
ido. Ello ocurre en el shock cardiogénico,aritmis.
falo cardiaco, hipotensión hemorrágica prolongada,
“almiistración prolongada de Digital, disección ar
tea, ct. Estos enfermos tienen distensin abdominal
marcada, que puede confunchrse con un cuadro obs

Tas enfermedades asociadas con defectos del trans:
pore itesanal incuyen el shock y las enfermedades
uimorares y diafragmäticas, Todas ls lesiones que
rudueen neumonía en la base pulmonar o derame
eur, eden originar distension abdominal progre.
va. La enfermedad cardiaca, como el infarto de mo
«ario agudo, la pericarditis aguda, et. también pue.
‘de producir distension abdominal. Otras causas inclu
en à hemorragia retroperitoneal la urticaria del eo.
Jony los síndromes de dolor intenso, tales como el
sico ureteral, el cólico biliar agudo y la torsión de
in quiste de ovario o de un fibroma ulerino per
thine,

in el eo postoperatorio piedomina la distensión
seosa de ambos Intestino, y noes raro que existan
rives hidrouércos La distensión puscusa debe ser
estudiada endecúbits letras para ver sega hasta
reco, lo que excluye In obstrucción intestinal, La
pérdida de iones en el periodo pentopcratono es la
‘us más frecuente de le paraltico,regulrizándose
Ja stuaciôn was la vuelta a la normalidad del balance
iónico.

La distensión guscosa se resuelvo habitualmente
lucia el euarto di del postoperatorio; cuando persiste
ns allá del séptimo, dcben sospechar otras compl
ones, como dchiscencia de suturas, adherencias,

OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
DEL RECIEN NACIDO
DR. V, PEREZ CANDELA
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXPLORACIÓN
3. ENTIDADES MAS FRECURNT

1. INTRODUCCION

En el recién nacido, la obstrucción intestinal pre
sera aspectos particulares que la hacen diferente de

la del aduto, La mayor parte son debidas a anomalías
«congénitas, y requieren un disgnósico precoz
«evitas la muerte del paciente. A diferencia del adulto,
«recién nacido normal contiene abundante gas en su
intestino, de forma que alos 30 minutos del nacimien.
10 exis aire en el estómago, a las 3 horas en el
intestino delgado distal y entre las 4 y 6 horas en el
colon descendente. Por tanto, el diagnostico se basa

n detectar e nivel al quese deiene el ire deghtido,
proximal a obstrucón.

2. TECNICAS DE EXPLORACIÓN

La primera radiografía que debe realizas es el
ecibiro prono, que delimita mejor el colon ascenden-
te y descendente, así como el recto, dada su localiza
ción posterior. También se identifica mejor la exe.
ia de aire libre intraperitoneal, al localizar ente la
pared abdominal y el hígado, Puede completarse con
3 docubito supine, el decúbito lateral y la bipcdestr
ción. La proyección lateral con rayo horizontal y la
radiografía lateral en prono, también con rayo hori
zomtal pueden completas la exploración en casos de
eumoperitoneo dudoso y obstrucción clic dita,
respectivamente.

3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
A) Nivel duodenal

Las causas de obstrucción duodenal pueden ser

pre
ra (40 5)
N 9)
Diag o rn (6 # 455)

pines ar (105 30%).

abel de nein medo.
‘Vena port reden

= Beit

one

= Compra extra por órganos vacios

La obstrucción duodenal se sospecha linicamente
por la existencia de vómitos bios, ya que en un
25 6 de los casos las atrio dundenales son distales
ala ampolla de Vater, y en un 25 % preampulares
Sin embargo, son múltiplos en el 15 % de los caos y
se asocia púnercas anular entre el 20 y el 30 %. Se
han desento otras anomalías asociadas renales, cr-
diacas, de intestino delgado, ec. Un dato importante
esla presencia de polhidramnios en aproximadamente
1a delos pacientes, La exploración con uraso-
idos permite demostrar la dilatación gástrica y duo-

268. 22

Diagnösticn por imagen,

demal y, de este modo, su reconocimiento intra»
En presencia de obstrucción completa la diatacion
del estómago y del duodeno proximal ala obstrucción
produce, en radiografías obtenidas con rayo horizon
el signo de la «doble burbuja». (Fig. 209.) Estos
Signos estarán ausentes en la obsrucciön incompleta,
que puede requerir cl uso de bario por vía oral para
demostrar la obstrucción. En cualquier ceso lo impor:
Inte esla realización del diagndstic dela obstrucción
Juodenal y de su localización exacta, ya que la causa
puede no ser cara en ocasiones, lo que no entraña
diferencia alguna en el manejo de estos pacientes,
cuyo tratamiento es pracicemente siempre, quirirg-
co. La estenosis duodenal, la Panda de Ladd, el dia-
Hiagma, el volvo y la vena portal preduodenal se
suclen Acompañar de formas parciales de malrotación,
por lo que la posición del ciego puede ayudar en su

B) Nivel yeyunolleal

‘Sus causas més frecuentes son las atrsias y ex
nosis, l eo meconial y lo vólvulos por malrotató
Puede haber también herniación del inestino través
de defectos mesentéricos y bandas pentoneales, En
raras ocasiones, la causa es una compresión extrínseca
por una masa, como oeurre ea las duplicaciones.

a atresia con obstrucciön completa de la luz in
testinal representa el 95 S de los casos, mientras que
la estenosis sólo ocurre en el 5% de los casos.

E estuco radiológico simple muestra la existencia
de asas de imestino delgado diltadas, con niveles
hidroaéreos, indicando, según su losaización, el nivel
de In obstrucción. Cuando la obstrucción es à nivel
al, ls asas dilatadas ocupan prácticumente todo el
abdomen hasta la fosa y Manco derechos. El segmento
fobstruido puede visualizarse como un area dilata
bulbosa. En ocasiones, se pueden observar cali
«iones intramurales 0 Intrapertoncales existe peri.
Koni meconial asociada 12%. (Fig. 20-10.)

La peritonitis meconial (PM) consiste en una ifl-
mación química, no bacteriana del peritonco, secu
“aria al escape de meconio esté a I cavidad porto»
‘neul a través de perforación dela pared intestinal. El

ig, 2048,—Atrin es on poto pes. Fada

Fp 204 —aues ande. La ei

en ARR tnd dca mrad e de y ©
Er ee mea Pm y mul essen ide,
RU pee ua e aho

mets lalo apo deh doe Daran pros por €
‘Ru patie I) bo dci) eh

269. €.8. Pedrosa y colaboradores

263

cuatro siguiente refleja la presentación radiogrifica
3020 casos.

RITONITIS MECONIAL DEL RECIEN NACIDO

Obsessives con alinéa preinte
me)

ira isn, seumapeniones y cli

= Oct nei a ann (25 9).

TAN

Las causas dela peritonitis meconil pueden agra
parse en aquellas secundarias a: 0) anomalías congé
tas del tubo digestivo, 6) fibrosis quística det pan
cres socia a atresia intestinal, ) Abrosis quística
sin atea, d) perforación de I pared, yc) de causa
desconocida.

El eo meconial esla manifestación más temprana
de la mucoviscidosis. Sin embargo, solamente un 10
“un 20 % de ls fibrosis quísticas del pancreas cursa
fon eo mecomil. Los problemas que se derivan de
un mesoaio espeso incluyen la obstrucción nivel
‘kal: la peroracióon à la cavidad peritoncal, desen-
‘denando una peritonitis meconial que su
«sr la formación de quistes meconiales: a reacción
plástica prioncal; cl vólvalo, y la atresia intestinal.
El acúmulo de meconio produce una dilatación del
‘eon dial que, debido a u espesa consistencia, no
present niveles hidroaéreos en las radiograñas real
Pads en as fases tempranas, dato quelo diferencia
delas atresia leales. La merca de meconio con el
ins ntestinal da lugar al aspecto motado que Newhau-

gt Aca al sj, Ra

ehe on Esc de
tk) qu epa oso hs

EA

ribió como «burbujas de jabón». El estudio

‘mediante enema opaco muestra un microcolon (

omido puede mostrar halagos sugestios en
algunos casos,

Las anomallas enla rotación yo fijación intestinal
son otra cause frecuente de obstrucción en ei rein
acido,

En algunos pacientes, lu obstrucción mecánica es
incomplet e iatermitcnte. Cuando la ubstrución ti

à vel duodenoyeyuna suci ser suficiente
i radiológico simple. El enema opaco demos-
{rar la malposición del ciego, pero, dado que a veces
puede existir malrutuciön con obstrucción duodenal
Sin malposieiön del ciego. es más práctico administrar
medio de contraste por Va oral lo cual demostrará
la obstrucciin, generalmente à nivel de la tercera por.
«ción del duodeno. Es importante identificar la sta
«ión de! ángulo de Treitr, normalmente al izquierda
de la colırına vertebral. Como signos de malrorción
se incluyen la malposiión del ángalo de Treiz, la
“apariencia en wespiral del duodeno y la situación del
yeyuno a la derecha

©) Nivel cólico

El colon del recién nacido aparece elogado y con
fexuosidades redundantes, proyectándoss el sigma en
la parte media del abdomen o en los iia derceh
Las haustras están poco desarrllads, por lo que
identificación del colon se basa més en la posición y
calibre.

Las malformaciones anorreceles tienen una fre-
cuencia de 1 cada 5.000 aseimienten. Ladd y Gross es
dividen en: (Fig. 20-11.)

Tipo 1.—Estenosis del canal anal

270. 264

Diagnóstico por imagen

Tipo 11—Obineración completa dl ocio anal
com tna macıbrana

Tipo li Ano imperforado con resto srésico
60%)

Tipo lila Ares baa

Tipo I Ave alt,

100 1V. Ano y recto dsl normales. separados
por estos areioe

La radograta en posición invert pretende que
alascender lst, demie cl extrem dial el eto
Doo el método no siempre es válido, porque el ne
Uno puede estar ocupado por meson, que impide su
volen de aire. El ulasonido puedo ser muy td, La
Annee de contuse pesutancamente ha perdido
Valor en tos limo añ,

Beso mile
reduce por tant, a un studio simple el
para deseartar oras nomad, potro
Yada la siueción nial, car la ponblos so.
ciaciones. fundamentalmente ronal, ral
tenalee Se ha credo crónimo sion
ER, formado por una serie de anomal
catre las quese Ice la reia ara, V = verkehr,
ascuas. A anal 1 = traquea E = Clic
R rectal rail, renal

LA ares eines ua lesion menos frecuente que
1a del nesting delgado

El studio radiológico simple muestra distacion de
ta porción proximal ca, El enema opaco mostrará

A

ig 2012. EntenmetaddeHirchprug, La rage de

quer comando a rage ano mostrando densa

na interrupción brusca, nivel anatómico, de la ohs-
trucción.

La enfermedad de Hirschsprung está producida por
vn aganglionismo del aparato intestinal, que comienza
a nivel del colon distal. El tipo más frecuente está

constituido por la variedad de segniento corto (80 %

hembras (3:1). La varicdad de se
afecta a una parte importante del colon à partir del
rectosigmoides (10-15 % de los casos), y la aganglio
nosis cólica total (S % de los casos), que también
puede afectar al leon que no presenta predominio de
sexos

El estudio radiológico simple puede mostrar die
rentes grados de obstrucción, con dilatación y niveles
hidroaéreos que afectan tanto al intestino delgado
‘como al grueso. Ocasionalmente puede demostrarse
la presencia de un colon-sigmoides marcadamente di-
latado, y ea raras ocasiones se puede demostrar el
re de estrechez distal

El enema opaco debe realizarse muy cuidados
mente para tratar de demostrar la zona de transición
entre cl segmento agangliónico y el segmento proxi-
mal dilatado. (Fig. 20-12.) En las variedades de seg
mento largo, de aganglionismo total, se deben buscar
tros signos tales como el peristllsmo anormal del
colon, la dilatación ileal comparada con la cólica, el
reflujo sobre al fleon terminal, la retención del com
ste por más de 48 horas y cl acortamiento aparente
del colon con redondeamiento de los ángulos.

de at us sntcnen Res amants (Mes). La Imagen eal mucaa fom en proven tral gene lado (cc ts)

ens exce (punts de esta) fan

nt de Mesh), La mager dl enna opaco most aa dere conne la pres el

271. at

EL ABDOMEN:

PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL

DR. €. 5. PEDROSA

http//vooksmedicos.blogspot.com

1. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE EXAMEN

4. GRANDES SINDROMFS: APENDICITIS
AGUDA

5. CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL ABSCE-
SO ABDOMINAL

1. INTRODUCCION

La peritonitis puede ser definida como una infla-
mación aguda o crónica del revestimiento endotelial
dela cavidad abdominal y pélvica (Mersheimer y Ka-
ann). Los abscesos intraabdominales sc producen
debido a contaminación bacteriana, por la flora gas:
(rointestina endógena, por diseminación hematögena
desde un foco infeccioso procedente de cualquier pun-
to del cuerpo humano, o por la obstrucción de las vías
que drenan el parénquiona de un Órgano.

La tase inicial dela contaminación es la producción
de una peritonitis localizada, cercana a la puerta de
entrada, en el caso de que ésta sea abdominal. El
contenido purulento de esta peritonitis localizada no.
tiene posibilidad de extenderse, gracias a las adheren-
cias inflamatorias entre la pared abdominal. el mesen-
terio, el epiplén, las asas de intestino delgado y las
visceras intraabdominales, que acuden para tratar de
localizar la lesión. El falo de este mecanismo tiene

la producción de una peritonitis
difusa, Cuando la infección se contiene con éxito me:
diante este mecanismo, la consecuencia es la produc-
ción de un absccso intraalbdominal localizado.

La formación de abscesos dentro de la cavidad
psriloncal es, por tanto, un proceso dinámico que
refleja el éxito del cuerpo para localizar la infección,
pero también su fracaso en la destrucción completa de

PUERTA DE ENTRADA

PERITONITIS LOCALIZADA

PERITONITIS DIFUSA === ABSCESO LOCALIZADO

las bacterias y sus toxinas, El exudado de fibrindgeno
que se presenta en la reacción inflamatoria se convier-
te en fibrina, que produce las adherencias entre las
superficies visceral y parietal del peritonco, y limita
el proceso infeccioso. Aunque los linfáticos consiguen
la eliminación del material extraño y de los microor-
ganismos, si la fuente de contaminación bacteriana
permanece activa, la infección aumenta o, al menos,
continúa. Si hay un cuerpo cxtraño productor de la
infección, la erradicación de ésta por opsonización y
fagocitosis no funciona, produciéndose un absceso
bien definido, que está limitado por una membrane
iogénica fibrinosa.

La licuetacciôn del contenido del abseeso se favo-
rece con las lisosomas liberadas de los neutrófilos
muertos, al igual que la osmolaridud aumentada del
absceso. La existencia de un espacio auténticamente
avascular en la cavidad peritoneal favorece el creci
miento de microorganismos anuerobis, Una vez cla
tamente formados, la resoluciôn espontánea de los
abscesos es rara. En ocasiones, esta aparente resolu
ción puede deberse a que el absceso no estuviera
totalmente formado y existía una zona de flemén o
celulitis temprana. Sin embargo, la desaparición de
una colección de pus de la cavidad peritoneal puede
obedecer a la rotura del absceso en el intesting, a la
penetración a través del diafragma al espacio pleural
© pericardio, o incluso a la cuvidad peritoneal libre,
lo que producirá una lesión gravísima. con shock sép.
tico y probablemente la mucnte

272. Diagnóstico por Imagen

FUENTES DE INFECCION EN ABSCESOS ANDOMINALES
"0 C4808).

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2. RECUERDO ANATOMICO

Las reflexiones pertoneales y ls inserciones me
senterias determinan las rus de diseminación, a La
vez que sirven de límites para la oompartimentliza-
«ió de as peritonitis, La cavidad peritoneal se divide,
siguiendo a Meyers, por medio del mesocolon trans
verso, en los compartmentos supra € infremesocólico
A su vez, el compartimento infeamesocólico es divi
ido en derecho e izquierdo por la raz del mesen

La porción declive de la cavidad abdominal esla pel
vis, que a su vez se continúa sin bareres con tumbas
goteras paraclicas. (Fig. 21-1.)

La gotera paracólca derecha se sigue libremente
con el espacio subhepético derecho, sobre todo con.
su extensión posterosuperior, también conocida como,
la «bolsa de Morison, y de aquí con el espacio sub
frénico desecho. La golira izquierda, mucho más ex

trecha y menos profunda, se ve interrumpida en 4
parte mis alta por el ligamento frenocólico, que in
pide su comunicación con el espacio peiespéni

la vez que señala la verdadera flexuta espléuic del
colon. Los espacios subfrnico y subepstico se com:
rican libremente alrededor del lóbulo hepático i
quierdo y son contiauos con el espacio perieplénico.

Rus de diseminación.—Los trabajos de Meyers
sobre peritoneografía han aclarado los caminos que
sigue e líquido intraperitoneal. La inección del com
‘parimerioinframesoediico drena inmedistemeno en
la cuvidad pélvica, de conde puede ascender por am
bas gotcrs paracólicas. En el lado desecho, los ex
dados pasan espacio subhepático (bolsa de Mon
son), y de ahí al espacio subirénico desecho. Es la
mayoria de los casos, el ligamento feciforme impide
«paso hacia el espacio subfrnico izquierdo.

COMPARTIMENTO INFRAMESOCOLICO

La contaminación del espacio supramesocólico de
recho se dirige prefesencialmente a a bolsa de Mos:
‘Son, yde ah al espacio subfrénico derecho, de donde
puede pasar, a través dela gotera paracdlica derecha,
3 la cavidad pélvica, No hay paso de exudados al
espacio inframesocólico y. ocasionalmente, puede vet
Se hacia el espacio periespénico y subicénico iz
quierdo.

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EN

273. LS. Feros y colaboradores

207

COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO DERECHO

ES

El espacio supramesocólico izquierdo drena sus
exudndos hacia el espacio subirénico. La extension
ai a gotera paracölica izquierda est impedida por
«ligamento frenocólio, au

pudo en presencia de ra
dado,

COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO IZQUIERDO |
Espe sen igure Hacia Nies moda

3

'HONICAS DE EXAMEN
A) Radograña simple

I diagnóstico temprano del absceso inraperio-
mal es esencial para reducir la mortalidad. LA reali
“ación de una serio «abdominal aguda» debe incuir
«abdomen, en posición pino y en ipedestación, ©
Ss posibe, En caso contrano, se dehen realizar ambos
‘ecbitos laterales con rayo horizontal, asf como una
radiografía lateral del abdomen, que es parte impor
tante enla localización de os abscesos, La radiografía
de tax es esencial, dada la gran frecuencia de lesio-
‘es pleuropulmonares existentes en estos caos,

©) Halezgos radiológicos de In peritonitis difusa

El estudi radiológico de la peritonitis diseminada.
puede apuntar datos de interés, si bien el diagnóstico
nico, incluyendo la punción abdominal, es mucho
mis seguro.

De acuerdo con
lógicos en el abs

iman Dahl os hallazgos radio
simple incluyen:

"SIGNOS RADIOLOGICOS DE PERITONITIS|

1. Renin de py go cien dao y
2: Sera praia motor ms
3 Sn cr com on (ten).
À Dorman dente ww pepe
À Revit dee gus Seles

$ Smee digas sg

À Gb people

Fin peritonitis severa hay distensión abdominal,
més intensa cm el colon, viéndose niveles hidro
Aéreos. Fl cuadro radiológico puede complicarse por
la presencia de obstrucción intestinal acompañante,
unas veces por desarrollo temprano de adberenciss y
tras por el efecto de masa de un absceso localizado.

La presencia de líquido libre intraabdoninal se
detecta primero en la pelvis menor y lucgo en los
Marcos. Los movimientos diafragmáticos están muy
limitados y frecuentemente pucden verso pequeños
derrames pleurales, e incluso cambios pulmonares be
sales. (ig. 212.)

) Signos radiológicos directas de los abscesos local
zades (Fig. 213)

1. Masa de partes blandas. —A veces esclaramente
discernible en el abdomen simple, mientras que en
“tras ocasiones es fil precisar su existencia. La
visualizacion de mass sin gas no va más allá del 1%
de los pacientes.

2. Existencia de gas exraluminal. —La existenca
de pas extraluminal loculado es el hallazgo más espe-
¿fico y frecuente de la presencia de absceso intraab-
domi. La identificación de gas en pacientes con
abscesos del abdomen superior alcanza e 70 %.

FI gas en un absceso puede tener una configurs-
Sion motead (imagenes cn «miga de pans) que puede
Simular el contenido fecal del colon. Frecuentemente
lo que existe es una aparicncia homogénea del as,
que resulta difícil de diferenciar del gas intestins

3. Desplazamiento visceral. —Es dificil de detectas
en radiografas simples, aunque a veces seu él reco»
nocerlo, sobre todo en Vers que habitualmente
presentan abundante gas, como fandus gástrico, ciego.
D sigmoides, La mayor parte de las vos, este signo.
Se obtiene a través de la administración de contrastes
Senel TAC.

4. Pérdida de estructuras normalmente visibles ode
los planos faciales —Este dato tiene valor en las vis
ceras slid, como borde del músculo psoas, suprien-
¿ola presencia de alteración inflamatoria de vecindad

Es fácilmente demostrable por el TAC en numeros

5. Fiiciön de un órgano móvil —Panicularmente
portante en el diagnóstico delos abscesos perine-
Íríicos, pueden ser también de uilidad en ciertas
Areas del intestino, como el sigmoides. Es también
‘observable por ultasonidos.

6. Opucificución de un trayecifistuloso—No cs
frecuente el drenaje cspontánco a picl de abscesos

peritoneal, y la visualización de un trayecto
fistuloso es cas siempre sccundana al relleno con con-
traste del tubo digestivo, como ea la diverticulitis
aguda.

274. 268

Diagndstic por imagen

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7. Visualización de cuerpo extraño.—E marcaje
de las gasas quirúrgicas con hilo de plomo, las hace
fácilmente identificables en el abdomen. Sin embargo,
un hoy, es posible encontrar gasas y paños gutta
os no marcados y que presentan un aspecto radios
io tipi, que conviene conocer, dada la posiblidad
¿e confusión con gas y heces en e intestino,

Los signos indirectos del absceso peritoneal son:

1. Escollsis con la concavidad hacia el lado de la
lesión.

2. Elevación io fijación de un hemidiafragma.

3. leo difuso o localizado... La llamada ase ce
incl» puede ser un signo que señale el rea de situa
ción de un posible absceso,

4. Lesiones torácicas.—La realización de una ra-
diografin de oras mandatora en todos estos enfer.
‘mos, como ya ha sido señalado cn numerosas ocaso:
es anteriors, Los abscesos, sobretodo los del aho.
‘men superior, causan frecuentemente derrames pleu-
rales xImpátics asociados yío atelectasias © neumo:

de

3
EH +
F
E
4

mías de las bases pulmonares, lo que puede ocurrir
asta en un 809% delos pacientes

5. Lesión secundaria de la pared intestinal En
razón de su proximidad ala pared del tubo digestivo
los abscesos pueden producir alteraciones sobre la
misma, que servirán en Ocasiones para localizarlos,
incluso en ausencia de los signos directos menciona
dos. Por rra parte, el reconocimiento de un área del
uo digestivo en la que existen Signos de la proximi-
dad del abiceso, puede ayudar a descubrir La fuente
original de este, ya que su distribución sigue unos.
patrones conocidos, sobre todo en relación con el
colon, (Fig. 214.)

[in Ia fase inca del absceso se produce un efecto
de «masa», que se raduce en la presencia de un seg
mento del tubo digestivo con compresión extrinseca
Sobre una de sus paredes, a To que se une frecuente
mente la presencia de edema parietal localizado en el
mismo deca, y que radiolégicamente muestra engro-
samiento de pliegues (signo dela huella de dedo), con
borramiento del dibujo intraluminal normal del área
en cuestión. El diagnóstico diferencial ha de incluir
‘tras causas de edema parietal, como hemorragia in-

275. Pedrosa y colaboradores

amara, en la que se han descrito signos como el
«pics fence» (alumbre de espino), que puede pre»
sentar iiultados diagnósticas, En general, stas le
sions aectn a toda la circunferencia delas afectada,
y ro presenta los signos de compresión extrínseca
fue tienen ls lesiones secundaria u abscesos.

La lesión avanza infiltra la scrosa intestinal, con
loque aparecen signos de fijación dela pared del tubo
geo, que ve traduce en reducción del calibre y
sacalción asimétrica por normalidad de la pared
«puesta a acoso. pudiendo dar lugar a souder
Hi. La pared cercana al absceso participa de la
afección serosa, con expculación en sus bordes que,
“nun estudio cuidadoso, se advierten rigido, separa:

Bennet ce U cs pte deco Sout Du e queda

dos unos de otros y angulados entre s, formando lo
‘gue Meyers llas «teiheringe, que en castellano ig
nca «abar». La no curación del absceso produce
estenosis de la laz intestinal, que puede ser muy in
tense, pero la mucosa se conserva La faucon pue
de ocurrir. El segmento estenónco puede estrecarse
tanto que dé lugar a cuadros de gbstrucción mecánica
mis 0 menos agudos, y que pueden ser difíles de
‘iferencer de obstrucciones por otras causas, como
E diagnóstico diferencial de estas Lesiones incluye
la pancreas, que por sus enzimas produce lesiones
similares a ls de los abscesos. La afectación secunda
‘ria metasiásica del tubo digestivo puede producir, por

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276. Diagnóstico por imagen

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reacción desmopiástica, alteraciones muy similares a
Tas de los absceso.

13) Ultrasonidos

La aparición de los ultrasonidos (US) ha supuesto
‘un importante paso en la detección de los abscesos
“abdominales, Su capacidad para localizar y definir com
precisión las colecciones líquidas, convierten al US en
‘una exploración particularmente apropiada purs der
tectar abscesos intraperitoncales,

El patrón ecográico típico del absceso cs cl de una
masa Sonotransparente con buena transmisión de s0-

ido. Sin embargo, en la práctica ordinaria existe un
importante número de abscesos que mo se presentan
‘con dicho patrón. Su ecogeneidad puede variar desde
una masa puramente quística hasta una masa ecoge-
rie en relación con la existencia de restos nesrolicen,
septaciones o gas en su interior. (Fig. 2-5.)

La apariencia ultrasonográfica de una colecciôn
líquida inrsabdominal por absceso es prácticamente
similar a otras colecciones estériles como urinomas,
linfoceles, ete. La imagen es en general inespecífic,
por lo que la naturaleza exacta del líquido slo puede
ser determinada después de la aspiración perculánca
‘bajo control del propio ultrasonido o del TAC, como
luego comentaremos.

277. $. Pedrosa y colaboradores

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La fiabilidad diagnóstica del metodo ha sido con-
siderada, entre el 90% y cl 95 % de los casos en
lerentes trabajos,

one

El signo radiológico mas típico es I presencia de
tuna masa de partes blandas de baju densidad (entre 0
y30 UH), Los bordes de dicha masa están en general,
tual definidos en la fase imal y bien en el absceso
maduro. Los absoesos suelen presentas en forma
redondeada u oval, pero tambien puede ser semilunat,
«especialmente en los espacios suhírénicos. En el inte
ir delas esions, se detecta gas hasta cn un terco
delos casos, formando pequeñas burbujas de dens-
‘ded muy baja 0 en forma de uno o varios niveles
hdrusércos, Otros signo incluyen el desplazamiento
de órganos Vecinos, el engrosamiento de las fancies y
la bomosidad de los planos antómicos. En ocasiones
pueden detcetarse cuerpos extraños, tales como pasas.
Y compresas quirúrgicas, así como apendicolto.

"Tras a administración intravenosa de contrast, las
lesiones no presentan aumento de densidad en su in-
terior ocupado por pus ¥ detritus celulares, Sin em
bargo, es muy frecuente que se relce su pared, lo que
se aprecia, de manera particularmente evidente,
ls inyección en forma de bolus y Scan dinámico a un

3

nivel seleccionado de la lesión. De esta forma, se

Observa un realce precoz, intenso y muy sostenido de

a pared delas lesions, mientras que el contenido no

veria en densidad, «signo dela cáscaras («rind sign»)

El realce parietal puede persistir incluso hasta 15 mi

Autos después dela cmbolada del medio de contraste
ión aparente. (Fa. 21-6.)

AC en el diagnóstico de los
bsoesos abdominales cs muy alta, considerándose
{Que sleanza aproximadamente el 93 % de los casos
El número de falsos negativos es muy reducido, de
‘manera que un TAC abdominopélsico normal practi
camente excluye el absceso abdominal

D) Medicina nuclear

En los últimos tiempos ha adquirido gran auge la
exploración con Gat” en el diagnóstico de ls abscesos
‘bdomninaes, La abilidad diagnóstica del método os
{Gla entre el 77 y el 92 % de los casos estudiados, con
Una scnsiblidad superior al 80%. Sin embargo, xi
Ken con frecuencia alos positivos (14 %). La desven
taja del método reside fondamentalmente en su lent:
ud para obtener resultados fables, ya que la explo
ración a es 6 horas es poco definiiva y no se obiene
‘im estudio adecuado hasta las 24-48 horas después Je
la inyección, teniendo que continuar en algunos casos

278. Diagnóstico por Imagen

‘Bac rene ot ene eds

hasta las 72 hores (10-37 % de los caso). Por otra
parte, a eliminación del isótopo porel colon, ai como
las incisiones quirórgicas, lesiones tumorales intest
alse inflamatorias no purulentas del tubo digestivo,
Peden produce imagenes falsas
Recientemente se ha señalado la importancia del
estudio con leucocitos marcados con Indio, sprove.
shando que se acumulan en ls Ares de inflamación.
La fiabilidad diagnóstica del método es sparententen-
te del 92 %, con una sensibilidad del 86 % y una.
especificidad del 95%. Las ventajas inclyen la pos
bila de uulizarlo en casoe de sospecha de abseeso
signos localizadores, en los que se puede obtener
visualización total del cuerpo, que no se excreta
por el intestino o los riñones, con lo que no se pro:
¿lucen falsos positivos, y que Tampoco se acumula en
sicatrces quirúrgicas.

Sela eg del nnn soma que pde peer corne
Cin os pos à penn de qu (ace) 0
aie pr bi peu e ln y quo na pat ips Un Má

a co lps dea

4. GRANDES SINDROMES:
APENDICITIS AGUDA.

La apendicitis aguda es un cundso abdominal que
taras veces require la ayuda radiológica, a que uf
ce escasas dificultades diagnósticas. Sin embargo, en
‘un número signfiarivo de casos, los halagos pueden
ser lo suficientemente mínimos 0 indefinidos como
Para que no sea cl el diagnóstico. Es en estos sos
fn Tos que la exploración radiológica puede sr impor.
tante, ya que los diagnósticos preoperatonios en pac
cientes tratados por apendicitis aguda pueden ser in.
corrects hasta en un 18 96 de ls canon,

Desde el punto de vista patogénic, la obstrucción.
cuando un fealio ocluye la luz, produce acumulación
de líquidos en la porción obstrida, que a continua
ción se inlama. La mucosa puede ulecrarso y produ:

279. CS. Pedrosa y colaboradores

(ine pero, con sino localizado peto
nitis generalizada. =

Halinzgos radiolögieos. El abdomen simple pre
senta alteraciones en aproximadamente el 80 % delos
pacientes con apendicitis aguda.

Los hallazgos más frecuentes son los siguientes.
LE

3) Apendicolito Le presencia en cl abdomen
simple de un apendicolito no es una csidencia sola-
‘rented la exsencia de apendicitis aguda, uno tam.
bién dela posible presencia de perforación (aproxi
malamente el 50 % de los caos en los que el apen-
demo es ile), Desde el punto de vista radio)“
co, stele ser una calcificación ovalada laminada, 8
trata en el cuadrante inferior derecho,

1) Distensión intestinal. Es frecuente la presencia
de eo paralítico, que puede estar limitado al intestino
delgado o ser generalizado.

©) Aluraciones de los planos fasciaes Us fre-
ene a ohiteración de ia grasa alo lrg del psoas
y delos müsculos obturadores,

d) Alteraciones dela región Hlcocecal. Es frecuen-
tel presencia de lo paralitico a nivel del ciego, con
Iiuido abundante en el mismo, En ls radiografías en
supino puede verse una densidad mal defiida en el
arme inferior derecho, con niveles hidronéreos ea
radiografías obtenidas en decubio o en bipedestción.
Asimismo, puede haber acumulación de are y líquido
fn el on terminal, lo que puede product niveles
Hidroaéreos von dilatación de la pared

+) Liquide inrapertoneal libre as radiografías
‘el fanen pueden demostrar la pérdia de a vial
zación de la nea peritoneal, a como del borde he.
ático, con relleno de la goiera lateral por líquido,
hallazgo que puede encontrarse en más del 50 % de
toscas.

1 Aire. Puede encontiarse aire en el apéndice de
pacientes con apendichis agudo, pero también en
es normales.

2 Neumopertoneo.—Es raro, pero puede ocurrir
en apendiciv aguda, Sa frecuencia probablemente no
sca superior al 1% de las apes

Bene
EEE aa
oda task
ne
Pele ER tu ed e
Eee Sterne
oan ay

h) Abscesos abdominales —La pertoración apen
¿licuar es a causa mäs frecuente de absceso intra.
dominal, que puede ser intra © extrapeitoneal. La
mayoría de las veces estan cercanos ala zona leave
‘al, pero pueden estar en a pelvis, fsa aca derecha
incluso en oras áreas del abdomen

xdmenes con bario.—Para muchos autores el ene
ma opaco debe realizarse en todos aquellos enfermos.
en los que los hallazgos cínicos y de las rdioge
simples no permitan el diagnóstico de apend

da. Esta conducta ha variado considerable
de a aparición de los ultrasonidos y TAC, que pueden
“demostrar de forma más [cil la presencia de abscesos.

En cualquier caso, el enema opaco es dig
cuando, al no relleno parcial 0 total del apéndio, se
une la presencia de una impresión local en el ciego 0
en el eon terminal,

Los grandes abscesos apendiculares pueden des
plazar la vejiga urinaria, el siamoides y el recto con
«rta frecuenta, asi como producir compresión y ob
trucción parcial el uréter derecho, La afctación de
la serosa del sigmoides produce habitualmente sio
es en el mismo, lipicas dela lesiones secundaria del
tubo digestivo, En ls cuos de abscoxosretrocecalos,
los hallagos sobre el ego ocurren en su pared late.
ral, siendo muy pics.

5. CONDUCTA RADIOLOGICA
EN EL ABSCESO ABDOMINAL,

Los abscesos abdominales, como ya queda dicho,
son de orıgen postoperatorio en el 60.70% de los
«casos. La mortalidad del absceso no tratado es cercana
31 80%, mientras que su drenaje temprano, ya sea
percutáneamente o por cirugía, reduce la mortalidad
al 20:0%. La introducción indiscriminada de los an
fibidticos en el pertodo postoperatorio de muchos en
Termos, hace que los síntomas tipicos de la enferme.
dad estén ausente en un gran porcentaje de lo mis
mos y que su aparición pueda retrasarse, permane
ciendo lentes durante largos períodos de tiempo,
incluso durante años

280. zu

Diagnóstico por imagen

Fu. ro no

EN. Ale de pago

A) Conducta diagnóstico

El diagnóstico del absceso abdominal requieren
alto indie de sospecha por parte del cínico. La ma-
yorla de los casos son enfermos que, en el postopera-
{orio, presentan síntomas generales, como fiebre, do-
Jor, postración y dolorimieno abdominal, y en los que
se sospecha que un absceso pueda ser causa de los.
mismos, Una segunda posibilidad, son aquellos enfer
mos que tienen signos Jocalizadores de la presencia
el absceso, como dolor, hipo, defensa abdominal

ira mr eds doi 1 stn cin (cs ney esa aa sae
ne
jenn. SRE

cor) Pr PER sd Al
esha Laan tes sd ntl el ope cr

localiza, drenaje de pus través de a incisión quie
rires, ete. Por Último, exiten enfermos con ficbre
de origen desconocido, no operados, yen los cuales,
ocasionalmente, los mátodos de exploración pueden
demostrar que la causa es un absceso abdominal. EI
‘manejo de estos enfermos, en las tes situaciones men-
ciomadas, es diferent,

1. Enfermos con signos lcalizadores a explo-
sación radiológica inicial debe sera radiografía simple
del abdomen Y del tórax, que pueden ser positivas,

281. CLS. Pedrosa y colaboradores

25

demostrando hallazgos hasta en un 70 5% de os casos
La presencia de are ctópico enel interior del absceso
espebiemene gn degrés más importante

Silos símomas señalan el cuadrante superior dere
«xo como área de posible localización del absceso, el
ulnasonido debe se el siguiente estudio a realizar. La
mayor paste de estos abscesos van a ser secundarios
cirugía bilar o gastroduodenal, así como a resecio.
ne del colon derecho. EI US esla técnica de elección,

pair derecho. En raras ocasiones se necesitan OL
esploraciones adicionales. El TAC puede servi en
sos equívocos o de lesiones inaliepáticas, donde su
blided diagnóstica también puede ser muy alta, en
los casos en los que el ultrasonido resulte negativo,

Enel cuadrante superior iequierdo, la splenecto-
mis, la cirugia gástrica, la resecion clica por carie
oma y la reparación de hernia del hiato, son lus
‘uses més frecuentes de producción de abacisos. Las
¡os grandes res donde los abscesos se localizan aquí

‘en el espacio subírénico y el suco menor. El US
Tine grandes dificulados en esta zona, al no exis la
venant acústica del higado, y el TAC es probable-
mente el método de cleción, puesto que facilita la
determinación dela exacta extension delos abscesos
Los studios con contraste en el tubo gastrointestinal
pueden ser útiles, sobre todo en aquellos abscesos que
siguen cirugía Extensa gástrica, tl como gastreio-
‘ma total, delimitando el origen de la fistula, que
Feneralménte es la boca anastomática.

os ahscesos de la region central e inferior del
abdomen, abscesos interasas,xon francamente die
les de detectar por cualquier método. La tomografía
computarizada e aquí también el método diagnóstico
ré

A nivel pélvico, el ultrasonido es de la máxima
sida, con una sensihlidhd del 93 % y una espe
fed de198 5%, teniendo una abled! disgnóstica
del 964 5. En casos de duda, la tomogratía compu
tarada realizada tras la invección del medio de con
trate, puede mostrar ciaament la presencia de un.
Area con rene de su pares, ica de los abscesos de
cualquier localización

2. Enfermos sin signos localizadores del absce-
s0.—En estos caos, el test inicial sugerido durante
ños esla exploración con Gat", que puede localizar
tl absceso, La utilización del Inmo ext generaliza:
da en nuesto país. Cuando existe un Area de capt
«ión aumentada, se debe realizar tomografía compr

izada 0 ultrasonido, dependiendo de la zona y lo-
lización, Sin embargo, a nuestro parece, el ul
Sonido puede ser tan uti en el hipocondrio derecho y
ona de la pelvis menor, que, dada su sencillez, se
puede realizar antes de la exploración con Ga. Ast-
nismo, ls abscesos ene ado izquierdo, o entre asas,
on de tan dci diagnóstico, incluso para lo estudios
isotópicos, debido a las asas imestiales presente,
que el TAC es la modalidad de elección.

3. Pacientes con fiebr de rigen desconoció y in
siniomaslocallzadores del proceso. termina Fie
bre de origen desconocido» fue definido por Peters
dent y Beenson en un estudio de 100 pacientes publ
cado en 1952. Los cterios que deimen a esta entidad
incluyen enfermedad persistente superiors Ssemanae,
fiebre superior à 38,5 C en varias ocasiones y diag
néstico dudoso después de una semana de estudios en
«el hospital, La introducción de os puevos métodos de
imagen ha supuesto un cambio important en e est
dio de todos estos pacientes, La tomografía computa
Fizada puede demosuar alteraciones hasta un 29 % de
stos enfermos, coa un 10 % adicional de hallazgos
posiivos pero no especificos. Este recente estudio
“demostró que numerosos casos de fiebre de origen
«desconocido son producidos por procesos inflamato
rios inraperioncales, Ello outre con mao frecuen:
cia en pacientes viejos sin signos localizadores, Las
Tocalizaiones más frecuentes incluyen la pelvis, los
dis cuadrantes inferiores y el espacio ubirénico, Otra
‘caus importante de fibre de origen desconocido son
las lesiones de la región de a vesícula billar, tales
como empiema, colesstiis aguda, ete.

B) Terapéutca

Aproximadamente un 90 & de los abseesos in
lraabdominales son susceptibles de drenaje pereut
neo. La mayoría de los autores están de acuerdo en
(que lus indicaciones de este drenaje incluyen: 1) co-
lecciones liguidas unloculars, bien Jocaizades, 2) via
de accro fácil, y 3) evaluación conjunta fadiologico
linea de los respos-benefieis en cada caso particu-
lar. (Fig. 218)

"a clcoión dela ví de acces es muy importante,
ya que debe respetar los principios del drenaje qui
Fürgico, tales como no traspasar órganos, intestinos 0
vasos, Buscar preferiblemente las vas exirapeitone
les iransperitoncales y no atravesur otras cavidades
naturales que la peritoneal

Los drenajes externos pereuténcos deben ser re
lados con control directo, par o que se puedo uti
liarla Muoroscopia, os ultrasonidos 0 el TAC, 0 una
combinación de todos estos métodos, La técnica ideal
fe puedo realizar cuando so tienen los tr proscd-
mientos en un departamento, para poder loir cl más
“dccuado en cad caso. El materia utilizado es muy
varado y su elección ext en función del tamaño y
lncalizacion del absceso, y técnica a emplea, Las dos
écnicas más utlizadas son La de Seldinger yla punción
de catéter con trócar O técnica directa. El drenaje
¿ice ir precedido de la punción aspiración con aguja
que determina la presencia de la soleción, permit el
extuio de su etiología y además sirve para evaluar la
ase de líquido presente y con cl I posiidades
de drenaje exstemes.

[BL éxito del drenaje se alcanza etre e178 y 96 %
de los casos, con una media del 85 &. según los au
tores, si bien no siempre se consigue a curación total.
Entre un 9 y un 22 % de Los casos, requieren cris