Perforacion en colonoscopia

Colonoscopia
La perforación tras colonoscopia es una complicación poco frecuente pero de consecuencias importantes e incluso letales. Su incidencia, en series recientes y de gran volumen (> 15.000 colonoscopias) oscila entre el 0,016 y el 0,19% (1-3).

1. Perforación colónica durante
la colonoscopia
Dr. Juan de DiosDíaz Rosales
Cirugía y Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social

2. Introducción –perforación
•Incidencia en la colonoscopia
diagnóstica hasta el 0.8% (se
permite <0.1%)
•Incidencia en las colonoscopias
terapéuticas hasta el 8% (se
permite <1%)
•Se establece por la ASGE que un
buen rango de perforaciones es
de 1/500-1000 procedimientos
•Son identificadas por el mismo
colonoscopista en el 45-68%
durante el mismo procedimiento
•23% dentro de las 24-48 horas
•9% a las 2 semanas
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

3. Mecanismo –perforación
•Lesión mecánica
•Al momento de la inserción y
durante el trayecto con la punta
del colonoscopio
•Movimientos de desplazamiento sobre la mucosa (maniobra
“ciega”)
•Maniobras de retroflexión
•Torque excesivo
•Lesión térmica
•Argonplasma
•Laser nd-YAG
•Monopolar
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

4. Mecanismo -perforación
•Barotrauma (distensión neumática)
•Sten
•Polipectomía (> 2 cm)
•Dilataciones
•Formación de asas
•Resección mucosa
•Disección submucosa
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

5. Factores de riesgo
•Anestesia general vs Sedación
profunda vs Sedación superficial
•Propofol tiene mayor riesgo
•A mayor profundidad de la
sedación, mayor éxito en llegar al
ciego, pero mayor riesgo de
perforación
•Experiencia del endoscopista
•Endoscopista no-gastroenterólogo
•Cirujanoendoscópista
•Coloproctólogo
•Técnicos en endoscopia
•Centros de bajo volumen
•Procedimientos terapéuticos vs
diagnósticos
•Colonoscopia vs sigmoidoscopia
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

6. Factores de riesgo
•Mayores de 65 años
•Genero femenino
•Bajo IMC
•Niveles bajos de albumina
•Presencia de comorbilidades
•Paciente critico (UCI)
•Cirugía abdominal previa
•Obstrucción colónica
•Diverticulosis y enfermedad de Crohn
•Terapia previa con Bevacizumab
•Terapia con corticoesteroides
Thompson et al., Clin Colon Rectal Surg2019;32:183–189.

7. Frecuencia de perforaciones
durante colonoscopia
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

8. Áreas vulnerables
•Sigmoides y ciego de “chaleco”
•Maniobras de retrovisión
•Mayor riesgo en ciego y recto
•Lesión por punta del colonoscopio
•Ciego y colon ascendente
•Paredes delgadas
•Lesión por asas
•Sigmoides y transverso
Thompson et al., Clin Colon Rectal Surg2019;32:183–189.
Acuña et al., CirGen 2012;34(3):193-98

9. Diagnóstico
•Visualización directa 68%
•Aire libre subdiafragmático
•Ciego, transverso o sigmoides
•92% desarrollan síntomas en las
primeras 48 horas
•Dolor abdominal 95%
•Rebote 82%
•Peritoni\s difusa y taquicardia 62%
•Leucocitosis 40%
•Fiebre 38%
•Sangrado rectal 15%
•Distensión 7%
•Enfisema subcutáneo y fasci\s
necro\zante
•5% asintomáacos
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

10. Diagnóstico
•Lesión térmica
•Puede tener síntomas a las 24-72 horas
•Puede ser dentro de las 2 semanas
•Incluso manifestarse como un absceso
•Tener en cuenta el “síndrome de quemadura transmural”
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

11. Diagnóstico
•Laboratorio
•Leucocitosis
•Proteína C reactiva
•Procalcitonina
•Radiografía de tórax y abdomen
•VPP 92%
•Gas intraperitoneal
•Tomografía computada
•Contraste IV e intra-rectal
•Gas intra y extraperitoneal
•Predice el sitio de perforación en el 86%
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

12. Menchenet al., CirEsp2006;79(4):199-264

13. Martos et al., RAPD2014;37:1

14. Martos et al., RAPD2014;37:1

15. Izquierda. Neumoperitoneo, neumoretroperitoneo, enfisema subcutáneo
Derecha. Enfisema subcutáneo y disección del cuádriceps
Martos et al., RAPD2014;37:1

16. Tratamiento
Conservador
Endoscópico
Quirúrgico
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

17. Tratamiento conservador
•Exitoso en 33-90% de los casos
•Pacientes con:
•Dolor localizado
•Aire libre
•Sin evidencia de liquido libre de
manera difusa
•Estabilidad hemodinámica
•Ausencia de fiebre y taquicardia
•Otros factores a considerar
•Preparación colónica
•Perforaciones pequeñas
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

18. Tratamiento conservador
•Ayuno –descanso intesanal
•2-6 días
•Hidratación IV
•33 ml x Kg /día
•Sol. Hartmann
•Anabióacos IV
•VersusGram nega\vos y anaerobios
•3-5 días
•Evaluación seriada
•Una punción con ajuga de
Veresspuede evacuar el aire
intraperitoneal y facilitar el
cierre de la perforación
•Imagen simple cada 3-6 horas
•Será prudente una nueva TC a
los 5-7 días
•Excluir la formación de abscesos
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

19. Tratamiento endoscópico
•Existe un lapso de 4 horas para
actuar
•Clips y uso de CO2 para insuflar
•Sella y cicatriza las perforaciones con rango de éxito de 50-100%
•Menores de 1 cm
•Se agrega tratamiento
antibiótico corto por 3-5 días
•G-negativos y anaerobios
•Será prudente una nueva TC a
los 5-7 días
•Excluir la formación de abscesos
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

20. Martos et al., RAPD2014;37:1

21. Tratamiento quirúrgico
•Plan simple
•Sospecha de perforación + signos y
síntomas de peritonitis = cirugía de
urgencia
•También se recomienda en pacientes
inmunocomprometidos
•Laparoscopia
•Abierto
•Colorrafia
•Resección en cuña
•Colostomía del sitio de
perforación
•Resección y anastomosis o cierre
en bolsa de Hartmann
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

22. Acostoet al., Acta GastroenterolLatinoam2018;48(3):168-74

23. Síndrome de quemadura transmural
•Sindrome postpolipectomía
•Sindrome postcoagulación endoscópica
•Las lesiones térmicas N siempre son evidentes
•Serositistérmica
•Presentación clínica idéntica a la perforación dentro de los 24 horas
•Sin perforación
•El diagnóstico con por imagen (TC dinámica)
•El tratamiento es conservador
Thompson et al., Clin Colon Rectal Surg2019;32:183–189.

24. Dolor post Colonoscopia
•Se estima una incidencia de 3.8
casos de apendicitis por cada
10,000 colonoscopias
•Impactación de material cecal en
el lumen apendicular
•Trauma porelgasdeinsuflación
•Traumaporinstrumentación del
orificio apendicular
•Pacientes con SII, OR 27.47
•UsodeairevsCO2
•Descomprimir elcolonvsdejarlo
congas (26% vs 65.5%)
•Sedación superificial vs profunda

25. Recomendaciones
•Durante el entrenamiento en colonoscopia, de debe tener un bajo
umbral para “pasar” el control al endoscopista de más experiencia o
incluso abortar el procedimiento (grado de recomendación 1C)
•Se deben usar “maniobras” en la colonoscopia difícil, como son:
compresiones, cambios de posición, etc. Pero se recomienda abortar
si la dificultad es progresiva (grado de recomendación 1C)
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

26. Recomendaciones
•La sola presencia de aire libre subdiafragmáacoNO es una indicación
absoluta de tratamiento quirúrgico
•Sin embargo, la decisión quirúrgica debe tomarse lo más pronto
posible después de la colonoscopia
•En tratamiento conservador/endoscópico se puede iniciar la dieta
liquida a los 2 días del evento (dependiendo del estatus del paciente)
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

27. Recomendaciones
•En caso de tumores perforados, la resección deberá seguir los
principios oncológicos
•La colonoscopia esta contraindicada en sospecha de perforación o
diagnóstico de perforación
•La colonoscopia de seguimiento se podrá hacer a los 3-6 meses del
incidente, sin embargo podría estar contraindicada si los riesgos
exceden los posibles beneficios
Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

28. Angeliset al., WorldJ EmergSurg2018;13:5

29. “LO MISMO QUE EL HIERRO, QUE SE
OXIDA POR FALTA DE USO, Y EL
AGUA ESTANCADAQUE SE VUELVE
PUTREFACTA, TAMBIEN LA
INACTIVIDAD DESTRUYE EL
INTELECTO”
-LEONARDO DA VINCI-