Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ và vai trò của MPFF sau phẫu thuật

-Bệnh trĩ là bệnh lý rất thường gặp, ảnh hưởng chất lượng sống rõ rệt
-Nắm rõ chỉ định phẫu thuật và các phương pháp mổ nhằm đạt kết quả tốt nhất.

1. Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ Bs.Nguyễn Trường Trúc Lâm Phó khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa ngoại tiêu hóa

2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1.Đại cương - Cơ chế bệnh sinh - Phân loại bệnh trĩ 2.Điều trị bệnh trĩ -Các phương pháp phẫu thuật -Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật -Vai trò MPFF sau phẫu thuật 3.Kết luận và kiến nghị

3. GIỚI THIỆU BỆNH TRĨ

4. SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH TRĨ

5. CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.Thuyết cơ học 2.Thuyết huyết động học

6. PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ

7. PHÂN ĐỘ BỆNH TRĨ Phân độ Goligher (kinh điển – trĩ nội) Độ I: Giãn đệm mạch, không sa ; chảy máu khi đi cầu có thể có. Độ II: Sa khi rặn , tự tụt sau đi cầu. Độ III: Sa khi rặn và phải dùng tay đẩy lên mới tụt. Độ IV: Sa thường trực/không tụt , có thể kẹt, loét, phù/huyết khối. Trĩ hỗn hợp ( nội + ngoại ): ghi độ Goligher cho phần trĩ nội , kèm mô tả trĩ ngoại : da thừa , trĩ ngoại huyết khối cấp ( đau nhiều , khối xanh tím ), phù nề , viêm da quanh hậu môn .

8. Điều trị bệnh trĩ 76,3% Nội khoa 20,2% Thủ thuật 3,5% Phẫu thuật Zagriadskii EA et al. Adv Ther. 2018;35:1979–1992. DOI:10.1007/s12325-018-0794-x • PMID:30276625 • PMCID:PMC6223991

9. Điều trị phẫu thuật bệnh trĩ

10. Quan điểm mới điều trị bệnh trĩ Bảo tồn lớp đệm hậu môn Thu nhỏ thể tích búi trĩ Nguồn : ASCRS Clinical Practice Guidelines 2024; HubBLe RCT (Lancet/HTA 2016); eTHoS RCT (Lancet 2016); Sun & Migaly . Clin Colon Rectal Surg 2016.

11. GIẢI PHẪU HỌC

12. Chỉ định phẫu thuật 1.Goligher: M ức độ sa trĩ 2.HSS : Độ nặng của triệu chứng 3.HRQoL : Ả nh hưởng đời sống

13. P H Pucher   1 ,  M Qurashi   1 2015 Jul;17(7):612-8

14. Khâu thắt ĐM trĩ có Doppler +/- mucopexy

15. Cắt trĩ “excisional”

16. Cắt khâu vòng (Stapled haemorrhoidopexy -PPH/Longo)

17. Khâu treo trĩ bằng tay

18. Trĩ ngoại Không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng , viêm loét hay tắc mạch .   J.Cavcic 2001 May;33(4):335-40.   PMID : 10.1016/s1590-8658(01)80088-8.

19. “Theo dõi và điều trị tiếp tục sau PT cắt trĩ “

20. Theo dõi sau mổ Kiểm soát đau , co thắt cơ thắt và phù nề . Đề p hòng bí tiểu và táo bón ( Là hai nguyên nhân làm bệnh nhân đau nhiều và chảy máu ). Phát hiện chảy máu sớm ngay sau mổ và chảy máu muộn ( đặc biệt ngày 6–15). Theo dõi nhiễm trùng vết mổ ( ít gặp ) và hẹp hậu môn ( phòng ngừa bằng bảo tồn cầu niêm –da ngay lúc mổ ).

21. Theo dõi sau mổ Ngày 0–1: xuất viện khi đi tiểu được , đau kiểm soát , có phác đồ nhuận tràng . Ngày 3–5 ( gọi điện /telehealth): rà soát đau , sốt , đi tiêu lần đầu . Tuần 2 ( tái khám ): đánh giá lành vết mổ , HSS/HBS, toa thuốc . Tuần 6–8: đánh giá kết quả , QoL. N hập viện lại ngay : chảy máu thành tia / ra cục , choáng ; sốt / đau tăng nhanh ; bí tiểu kéo dài ; không trung tiện / đại tiện kèm chướng . Chảy máu muộn : hầu hết các ca xuất huyết thứ phát xảy ra ngày 6–15 sau cắt trĩ

22. NGHIÊN CỨU VAI TRÒ THUỐC PHÂN ĐOẠN FLAVONOID VI HẠT TINH CHẾ- MPFF VÀ THUỐC MỠ THOA TRỰC TRÀNG CÓ CHỨA SUCRALFATE TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VAI TRÒ THUỐC PHÂN ĐOẠN FLAVONOID VI HẠT TINH CHẾ- MPFF VÀ THUỐC MỠ THOA TRỰC TRÀNG CÓ CHỨA SUCRALFATE TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

23. Zagriadskiĭ EA et al. Adv Ther. 2018;35(11):1979-1992. At 5 to 7 days (V0–V1) MPFF was effective in 84% of patients (including most patients with grade I to III HD and >50% of patients with grade IV HD) providing significant reduction in symptoms pain, bleeding, swelling and prolapse ( P <0.001). At 25 to 30 days (V2): the significant reduction in all symptoms continued ( P <0.001). Percentage of patients with successful conservative treatment (MPFF) or surgery according to the HD grade at V1 (5 to 7 days) Clinical outcomes with MPFF: anal bleeding, perianal edema, prolapse, anal pain at V1 and at V2. Statistically significant reduction in all HD symptoms ( P <0.001)   Multicenter, observational, phase 4 study 1952 patients with symptomatic hemorrhoids MPFF based conservative treatment (fiber, topical ointments, NSAIDs if needed) for 4 weeks. Assessment: Visit at 5 to 7 days (V1) and at 25 to 30 days (V2) with VAS, questionnaire and anoscopy. Longo Surgical be performed from day 7 onward MPFF giúp giảm đau , giảm chảy máu

24. V1 (ngày 5–7): Tỷ lệ điều trị thành công theo mức độ Bảo tồn (MPFF) hiệu quả ở 83,9% tổng thể ; I: 92,1% – II: 88,7% – III: 73,2% – IV: 51,9%.

25. Triệu chứng nhóm bảo tồn (MPFF): V1 so với V2 Giảm có ý nghĩa ở tất cả triệu chứng tại V2 (p<0,001): đau 47,4%→6,9%; chảy máu 38,1%→2,7%; sa 35,3%→16,9%; phù 35,7%→5,6%.

26. Kết quả cuối (V0–V2): duy trì bảo tồn hay cần can thiệp theo mức độ V2: bảo tồn thành công – I: 91,5%; II: 82,7%; III: 56,9%; IV: 35,8%. Còn lại cần tối thiểu/phẫu thuật.

27. Kết luận thực hành • MPFF 1000 mg/ ngày + chăm sóc bảo tồn giúp cải thiện nhanh (5–7 ngày ) và tiếp tục cải thiện đến 25–30 ngày . • Hiệu quả cao nhất ở độ I–II; vẫn hữu ích ở độ III–IV ( giảm chảy máu / đau , tạo “ điều kiện thuận lợi ” nếu cần can thiệp ). • 51% bệnh nhân hết hẳn triệu chứng tại V2; tổng thể 76,3% coi là điều trị bảo tồn thành công . • Có thể dùng MPFF như tiền phẫu & hậu phẫu ( nếu can thiệp ) để tối ưu hoá hồi phục . Nguồn: Zagriadskii EA et al., Advances in Therapy 2018;35:1979–1992.

28. Kết luận về vai trò của MPFF Trong thực tế lâm sàng, Sử dụng MPFF giúp giảm đau , giảm viêm , phù nề , tiết dịch , chảy máu và an toàn Độ I : 91,5% kiểm soát được bằng bảo tồn ở V2 (ngày 25–30). Độ II : 82,7% bảo tồn thành công. Độ III : 56,9% bảo tồn thành công; 43,1% cần thủ thuật/phẫu thuật. Độ IV : 35,8% bảo tồn thành công; 64,2% cần can thiệp (đa số phẫu thuật

29. NGHIÊN CỨU VAI TRÒ THUỐC PHÂN ĐOẠN FLAVONOID VI HẠT TINH CHẾ- MPFF VÀ THUỐC MỠ THOA TRỰC TRÀNG CÓ CHỨA SUCRALFATE TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÀ SAU PHẪU THUẬT CẮT TRĨ?

30. 50 sau phẫu thuật bằng phương pháp Milligan Morgan phân ngầu nhiên vào các nhóm : MPFF 500mg (4 viên / ngày t rong 10 ngày , sau đó 2 viên / ngày trong 20 ngày ) ; +antibiotic/NSAI D trong ngày , n=25 Control: chỉ dùng Antibiotic/NSAIDs trong 5 ngày n=25 theo dõi : 2 tháng Postoperative visits: Ngày 3, 20, 25, 40 và 60 La Torre F, Nicolai AP. Dis Colon Rectum . 2004;47(5):704- 710. MPFF giúp cải thiện các triệu chứng trĩ cho BN sau phẫu thuật bằng MM từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật cho đến ngày 60 MPFF Giúp cải thiện triệu chứng cho BN sau mổ trĩ bằng phương pháp Morgan RCT Significant reduction in HD symptoms

31. Nguồn : La Torre & Nicolai, Dis Colon Rectum 2004. Điểm càng thấp càng tốt ; nhóm MPFF cải thiện nhanh và duy trì tốt hơn .

32. Nguồn : La Torre & Nicolai, Dis Colon Rectum 2004. Điểm càng thấp càng tốt ; nhóm MPFF cải thiện nhanh và duy trì tốt hơn .

33. 2 Prospective, randomized, controlled study 228 sau phẫu thuật bằng pp MM . MPFF group: 114 patients who received postoperative MPFF 500 mg (2 tablets three times daily for 3 days, then 1 tablets three times daily for 4 days) Control group: 114 patients Postoperative analgesics and laxatives were prescribed for both groups Ho YH et al. Br J Surg. 1995;82(8):1034-1035. The risk of secondary bleeding from a hemorrhoidectomy is reduced significantly with postoperative MPFF. For internal use only MPFF giảm chảy máu cho BN sau mổ Less bleeding after hemorrhoidectomy with MPFF 10 8 6 4 2 0.0 Control group Incidence of hemorrhage (%) MPPF group n=228 6,1% 0,9% P =0,03 MPFF giảm chảyt máu cho BN sau mổ trĩ bằng phương pháp Morgan

34. MPFF sau stapled hemorrhoidopexy (PPH/Longo) • Bối cảnh : MPFF có lợi sau cắt trĩ kinh điển ; chưa rõ sau PPH ( ít xâm lấn ). • Mục tiêu : đánh giá MPFF có giảm chảy máu , đau , và nhu cầu giảm đau sau PPH ngoại trú hay không . Mlakar B, Kosorok P. Wien Klin Wochenschr. 2005;117:558–560. DOI:10.1007/s00508-005-0420-1

35. Thiết kế & phương pháp • Thiết kế : ngẫu nhiên , đối chứng ; trĩ độ III; phẫu thuật PPH dưới tê tủy , ngoại trú . • N = 63 BN: MPFF n=30 vs chứng n=33. • Can thiệp : Detralex ® 500 mg, 2 viên x 3 lần / ngày trong 5 ngày sau mổ . • Đánh giá (BN tự ghi hàng ngày , tuần đầu ): chảy máu khi đi cầu , mức độ đau , lượng giảm đau . • An toàn : theo dõi biến chứng nặng ( xuất huyết cần nhập viện / truyền máu , nhiễm trùng , hẹp HM, mót khẩn cấp ). Nguồn: Mlakar & Kosorok 2005 (PMID:16158207).

36. Kết quả chính • Không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về : — Thời gian còn chảy máu — Mức độ đau — Nhu cầu thuốc giảm đau trong 7 ngày đầu . • Không có biến chứng nặng ; không ghi nhận tác dụng phụ của MPFF. Bàn luận của tác giả : PPH ít xâm lấn → tỉ lệ biến chứng thấp , ‘ cửa sổ lợi ích ’ cho MPFF nhỏ . Mlakar & Kosorok 2005.

37. Ý nghĩa thực hành & bối cảnh bằng chứng • Không dùng MPFF thường quy sau PPH/Longo; ưu tiên chăm sóc chuẩn hậu phẫu . • Phân biệt phương pháp phẫu thuật khi chỉ định thuốc : Cắt trĩ excisional: RCT cho thấy lợi ích - Ho 1995: chảy máu muộn 0,9% vs 6,1%, p=0,03; - La Torre 2004: giảm mạnh điểm đau / chảy máu / ngứa tới ngày 60). Citations: Mlakar & Kosorok 2005; Ho YH et al. Br J Surg 1995; La Torre F. Dis Colon Rectum 2004.

38. Kết luận Điều trị phẫu thuật trĩ phải “ bảo tồn cấu trúc – cá thể hóa chiến lược – tối ưu chăm sóc quanh mổ ”. Làm đúng người–đúng kỹ thuật , cộng với MPFF dùng đúng chỗ, sẽ giúp giảm đau , chảy máu, rút ngắn thời gian hồi phục và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

39. Kiến nghị trình hội đồng 1. Chuẩn hóa lộ trình theo bậc cho bệnh trĩ tại đơn vị: Bước 1: Bảo tồn + MPFF (độ I–II; độ III chọn lọc), tái khám lần 1 ngày 5–7 và lần 2 ngày 25–30 để quyết định duy trì hay nâng bậc. Bước 2: RBL/tiêm xơ/HAL-THD theo mức độ và mong muốn BN. Bước 3: Cắt trĩ excisional cho độ III–IV , trĩ hỗn hợp hoặc thất bại bậc 1–2.

40. Kiến nghị trình hội đồng 2 . Nguyên tắc mổ thống nhất: -L uôn bảo tồn đệm hậu môn -T ránh cắt vòng, -G iữ cầu niêm–da ≥1 cm , -C ầm máu kỹ , chính xác. Đưa các điểm này vào checklist mổ .

41. Kiến nghị trình hội đồng 2 . Nguyên tắc mổ thống nhất: -L uôn bảo tồn đệm hậu môn -T ránh cắt vòng, -G iữ cầu niêm–da ≥1 cm , -C ầm máu kỹ , chính xác. Đưa các điểm này vào checklist mổ .

42. Kiến nghị trình hội đồng 3. Khuyến nghị dùng MPFF có chọn lọc: - Sau cắt trĩ excisional / HAL/THD : dùng thường quy 7–30 ngày để giảm chảy máu muộn và giảm triệu chứng . - Sau PPH/ Longo : không dùng thường quy ; chỉ cân nhắc khi còn triệu chứng dai dẳng. - Bảo tồn/tiền phẫu: cân nhắc MPFF 2–4 tuần nhằm giảm đau , chảy máu và tối ưu chuẩn bị mổ .

43. Kiến nghị trình hội đồng 4. Chuẩn hóa theo dõi & tư vấn BN: -L ịch tái khám -D ấu hiệu báo động -P hác đồ sử dụng thuốc nhuận tràng , giảm đau .. và sử dụng HSS/HBS, QoL để đo lường kết quả.

44. Kiến nghị trình hội đồng 5. Ghi nhận biến chứng & cải tiến chất lượng: T heo dõi định kỳ các chỉ số -C hảy máu muộn -B í tiểu -N hiễm trùng -H ẹp HM - Đi cầu k hông tự chủ

45. Phiếu chấm điểm HSS – Haemorrhoid Severity Score (0–20) Họ tên BN: ____________________ Mã số : __________ Ngày : ____/____/______ ☐ Trước mổ ☐ V1 (5–7) ☐ V2 (25–30) ☐ Tuần 6–8 Khoanh / đánh dấu vào mức tần suất của từng triệu chứng trong 1 tuần qua (0= không bao giờ … 4= hầu như mỗi ngày ). Triệu chứng Không 1 Hiếm (<1/tuần) 2 1–2 lần/tuần 3 ≥3 lần/tuần 4 Hằng ngày Chảy máu khi đi tiêu ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Đau hậu môn ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Ngứa ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Rỉ dịch/soiling ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Sa búi trĩ/cần ấn lên ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ TỔNG ĐIỂM HSS (0–20): ________ Diễn giải : 0–4 rất nhẹ / khỏi ; 5–9 nhẹ – trung bình ; 10–14 trung bình – nặng ; ≥15 nặng . Mục tiêu thành công sớm : HSS giảm ≥50% tại V2 so với trước mổ /V1.

46. Nhật ký HBS – Hemorrhoid Bleeding Score ( theo dõi từng ngày ) Họ tên BN: ____________________ Mã số : __________ Ngày : ____/____/______ Mốc : ☐ Trước mổ ☐ V1 (5–7) ☐ V2 (25–30) ☐ Tuần 6–8 Mức 0: không máu • Mức 1: dính giấy / vệt nhỏ • Mức 2: vài giọt trên phân / bồn cầu thỉnh thoảng Mức 3: máu đỏ tươi hoặc cục , lặp lại trong tuần • Mức 4: ra nhiều mỗi ngày / choáng – đi cấp cứu Ghi mỗi ngày trong 2 tuần đầu . Báo động : mức ≥3 sau ngày 5 hoặc mức tăng dần trở lại . Ngày sau mổ Mức nặng nhất (0–4) Ghi chú 1 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 2 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 3 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 4 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 5 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 6 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 7 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 8 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 9 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 10 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 11 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 12 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 13 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 14 ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4

47. Thang đau VAS 0–10 Họ tên BN: ____________________ Mã số : __________ Ngày : ____/____/______ Mốc : ☐ Trước mổ ☐ V1 (5–7) ☐ V2 (25–30) ☐ Tuần 6–8 Đánh dấu ✕ trên thước đo mức đau trong 24 giờ qua. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS đau khi nghỉ: ______ /10 VAS đau khi đi tiêu: ______ /10 Đau mạnh nhất trong 24 giờ qua: ______ /10

48. EQ-5D-5L – Đánh giá chất lượng sống Họ tên BN: ____________________ Mã số : __________ Ngày : ____/____/______ Mốc : ☐ Trước mổ ☐ V1 (5–7) ☐ V2 (25–30) ☐ Tuần 6–8 Chọn MỘT mức phù hợp nhất cho mỗi mục (1 tốt nhất → 5 nặng nhất). Lĩnh vực 1 Không có vấn đề 2 Nhẹ 3 Vừa 4 Nặng 5 Rất nặng/không thể Đi lại ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Tự chăm sóc ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Hoạt động thường ngày ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Đau/Khó chịu ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Lo âu/Trầm cảm ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ EQ-VAS (0–100): Hãy vẽ dấu vào thước dọc bên phải. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100