Pharmacology anemia and its treatment

1. BLOOD

2. Anaemia:
Anemia ( meaning lack of blood) is a decrease in 
number of red blood cells (RBCs) or less than the 
normal quantity of hemoglobin in the blood.
 
However, it can include decreased oxygen-
binding ability of each hemoglobin molecule due 
to deformity or lack in numerical development as 
in some other types of hemoglobin deficiency.

3. The normal level of hemoglobin is generally
different in males and females. For men, anemia is
typically defined as hemoglobin level of less than
13.5 gram/100ml and in women as hemoglobin of
less than 12.0 gram/100ml. 
These definitions may vary slightly depending on
the source and the laboratory reference used

6. What causes anemia
•Any process that can disrupt the normal life span
of a red blood cell may cause anemia. Normal life
span of a red blood cell is typically around 120
days. Red blood cells are made in the bone
marrow.
•Anemia is caused essentially through two basic
pathways. Anemia is either caused:

by a decrease in production of red blood cell or
hemoglobin, or
by a loss or destruction of blood.

7. WHO's Hemoglobin thresholds used to
define anemia

(1 g/dL = 0.6206 mmol/L)
Age or gender
group
Hb threshold (g/dl)
Hb threshold
(mmol/l)
Children (0.5–5.0
yrs)
11.0 6.8
Children (5–12 yrs)11.5 7.1
Teens (12–15 yrs)12.0 7.4
Women, non-
pregnant (>15yrs)
12.0 7.4
Women, pregnant 11.0 6.8
Men (>15yrs) 13.0 8.1

8. Peripheral blood smear microscopy of
a patient with iron-deficiency anemia.

9. Classification:
1.  Microcytic : 
     Microcytic anemia is primarily a result of hemoglobin synthesis 
failure/insufficiency, which could be caused by several etiologies:
•Heme synthesis defect
–Iron deficiency anemia
–Anemia of chronic disease (more commonly presenting as normocytic 
anemia)
•Globin synthesis defect
–alpha-, and beta-thalassemia
–HbE syndrome
–HbC syndrome
–and various other unstable hemoglobin diseases
•Sideroblastic defect
–Hereditary sideroblastic anemia
–Acquired sideroblastic anemia, including lead toxicity
–Reversible sideroblastic anemia

10. 2. Macrocytic :
•Megaloblastic anemia, the most common cause of macrocytic 
anemia, is due to a deficiency of either vitamin B
12
, folic acid (or 
both). Deficiency in folate and/or vitamin B
12 can be due either 
to inadequate intake or insufficient absorption. Folate deficiency 
normally does not produce neurological symptoms, while 
B
12 deficiency does.
    Pernicious anemia is caused by a lack of intrinsic factor. 
Intrinsic factor is required to absorb vitamin B
12
 from food. A 
lack of intrinsic factor may arise from an autoimmune condition 
targeting the parietal cells (atrophic gastritis) that 
produce intrinsic factor or against intrinsic factor itself. These 
lead to poor absorption of vitamin B
12
.
    Macrocytic anemia can also be caused by removal of the 
functional portion of the stomach, such as during gastric 
bypass surgery, leading to reduced vitamin B
12
/folate absorption. 

11. Therefore one must always be aware of anemia following this 
procedure.
Hypothyroidism
Alcoholism commonly causes a macrocytosis, although not 
specifically anemia. Other types of Liver Disease can also cause 
macrocytosis.
Methotrexate, zidovudine, and other drugs that inhibit DNA 
replication.
Macrocytic anemia can be further divided into "megaloblastic
anemia" or "non-megaloblastic macrocytic anemia". The cause of 
megaloblastic anemia is primarily a failure of DNA synthesis with 
preserved RNA synthesis, which result in restricted cell division of the 
progenitor cells. The megaloblastic anemias often present with 
neutrophil hypersegmentation (6–10 lobes). The non-megaloblastic 
macrocytic anemias have different etiologies (i.e. there is unimpaired 
DNA globin synthesis,) which occur, for example in alcoholism.

12. Normocytic:
Normocytic anemia:
Normocytic anemia occurs when the overall 
hemoglobin levels are always decreased, but the 
red blood cell size (Mean corpuscular volume) 
remains normal. Causes include:
Acute blood loss
Anemia of chronic disease
Aplastic anemia (bone marrow failure)
Hemolytic anemia

13. Dimorphic:
When two causes of anemia act simultaneously, 
e.g., macrocytic hypochromic, due 
to hookworm infestation leading to deficiency 
of both iron and vitamin B
12
 or folic acid or 
following a blood transfusion more than one 
abnormality of red cell indices may be seen. 
Evidence for multiple causes appears with an 
elevated RBC distribution width (RDW), which 
suggests a wider-than-normal range of red cell 
sizes.

14. Heinz body anemia:
Heinz bodies form in the cytoplasm of RBCs and 
appear like small dark dots under the microscope. 
There are many causes of Heinz body anemia, 
and some forms can be drug induced. 
It is triggered in cats by 
eating onionsor acetaminophen  (paracetamol). It 
can be triggered in dogs by ingesting onions 
or zinc, and in horses by ingesting dry red 
maple leaves

15. Refractory anemia :
Refractory anemia is an anemia which does 
not respond to treatment.  It is often seen 
secondary to myelodysplastic syndromes.
Iron deficiency anemia may also be refractory 
as a clinical manifestation of gastrointestinal 
problems which disrupt iron metabolism

16. Iron regulation
and metabolism

17. •Body iron content – 3-4g
–Hb, iron containing proteins, bound to Tf, 
storage (ferritin, haemosiderin).
•Iron homeostasis is regulated strictly at 
level of intestinal absorption.
Regulation of iron balance

18. •Haem diet – very readily absorbed via haem 
carrier protein 1 (apical bruish border membrane 
of duodenal enterocytes) i.e. higher 
bioavailability.
•Remainder of dietary iron poorly absorbed (10%).
–Ascorbic acid enhances absorption of non-animal 
sources of iron; tannates inhibit absorption.
•Fe2+ better absorbed cf. Fe3+.
Intestinal iron absorption

19. •Fe3+ freed from food binding sites in 
stomach, binds to mucin, travels to 
duodenum and small bowel.
–Haem iron - carrier protein (endocytosis).
–Fe3+ - attachment to an integrin.
–Fe2+ - intestinal transporter DMT1.
Intestinal iron absorption

20. •Iron then enters cytosol, binds to cytosolic 
low molecular weight iron carriers and 
proteins e.g. Mobilferrin (shuttles iron with 
help of ATP) to basolateral membrane
•Export from basolateral membrane via 
duodenal iron exporter.
Intestinal iron absorption

21. •Upon release into circulation, re-oxidised to 
Fe3+, loaded onto transferrin.
–Site of influence of HFE gene product, +/- 
caeruloplasmin (known ferroxidase).
Iron transport

22. •Iron absorption regulated by many stimuli –
–Iron stores.
–Degree of erythropoiesis (increased with 
increased erythropoiesis, reticulocytosis).
–Ineffective erythropoiesis.
–Mobilferrin – mechanism of loss in iron replete 
state.
Iron regulation

26. Iron Absorption Procedure
Iron absorption in the human body takes place through the 
digestive tract, most importantly the small intestine. The 
remaining organs of the digestive system always contribute their 
bit to breaking down of food matter. However, the important part 
comes when the iron from the food source gets assimilated into the 
blood flow and into the hemoglobin. This process is aptly termed 
as the 'absorption' of iron. In human body, the small intestine is 
classified into different parts. The duodenum is the first part and is 
the place of iron absorption. This process of absorption is initiated 
by a class of cells that is termed as enterocytes. These cells are 
present in the inner glycocalyx surface of the duodenum, of the 
small intestine. The glycocalyx, is an extracellular polymeric 
surface that is secreted by the cells themselves. 

27. Moving on to the chemical procedure of the iron absorption, it 
must be noted that irons that are a part of the protein, are usually 
absorbed by the body. This 'absorbable' iron containing protein is 
often referred to as the heme protein. The ferrous form of this 
protein is chemically represented as Fe
2+
. Not all dietary irons are 
in this form, and some of them have to be reduced down from Fe
3+
. 
This function is conducted at the 'brush border', where a ferric 
reductase enzyme (a type of enzyme), duodenal cytochrome B, 
reduce it down to Fe
2+
. The process of conversion finishes here and 
a protein by the name DMT1, which is also known as divalent 
metal transporter 1, transports the iron into the cell. There are some 
very complex procedures that are involved in later stages where the 
iron optimizes the oxygen carrying capacity of the hemoglobin. 

28. IRON ABSORPTION
Favored by
•Dietary factors:
Increased Haem iron
Increased animal iron
Ferrous iron salts
•Luminal factors:
Acid pH (e.g. gastric HCl)
Low molecular weight soluble
chelates
(e.g. Vit. C, sugars, amino acids)
•Ligand in meat (unidentified)
•Systemic factors:
Iron deficiency
Increased erythropoiesis
Ineffective erythropoiesis
Pregnancy
Hypoxia
Reduced by
Decreased haem iron
Decreased animal iron
Ferric iron salts
Alkalis (e.g. pancreatic
secretions)
Insoluble iron complexes (e.g.
phytates, tannates in tea,
bran)
Iron overload
Decreased erythropoiesis
Inflamatory disorders

31. •Transferrin and TfR.
•Ferritin.
•Iron responsive element-binding protein (IRE-BP) aka iron 
regulatory protein/factor (IRP/IRF).
•HFE.
•Divalent metal transporter (DMT1, Nramp2, 
DCT1,Slc11a) – duodenal iron transporter.
•Ferroportin and hephaestin, iron export proteins.
•Hepcidin.
Role of specific proteins

32. •Encoded on long arm of chromosome 3.
•Half life 8 days.
•Hepatic synthesis.
•Complete lack incompatible with life 
(hypotransferrinaemia).
Transferrin (Tf)

33. •Also on long arm of chromosome 3. 
homodimeric transmembrane protein.
–Found in most cells. Most dense on erythroid 
precursors, hepatocytes, placental cells.
–Restricted  expression: both TfR1 and TfR2 
present at high levels in hepatocytes, epithelial 
cells of small intestine including duodenal crypt 
cells.
Transferrin receptor (TfR)

34. •Each TfR binds 2 diferric Tf molecules. 
Uptake by clustering on clathrin coated pits, 
then endocytosed.
•Iron off-loaded in acidified vacuoles, 
apotransferrin-TfR complex recycled to cell 
surface, apo-Tf then released back into 
circulation.
Transferrin receptor (TfR)

35. •Cellular storage protein for iron.
•L and H chains (chromosome 19, 11).
•Synthesis controlled at 2 levels – 
–DNA transcription via its promotor.
–mRNA  translation via interactions with iron 
regulatory proteins.
•Acute phase reactant. 
Ferritin

36. Ferritin in erythroid precursors may be of special 
importance in haem synthesis especially at 
beginning of Hb accumulation, when Tf-TfR 
pathway still in sufficient.
When ferritin accumulates, it aggregates, 
proteolyzed by lysosomal enzymes, , then converted 
to iron-rich, poorly characterised haemosiderin, 
which releases iron slowly.
M-ferritin – present in mitochondria. Expression 
correlated with tissues that have high mitochondrial 
number, rather than those involved in iron storage.
Ferritin

37. •Sensing iron-regulatory proteins modulate 
synthesis of TfR, ferritin, DMT1.
–IRP1 and IRP2 – cytosolic RNA binding 
proteins. Bind to iron-responsive elements 
located in 5’ or 3’ untranslated regions of 
specific mRNAs encoding ferritin, TfR, DMT1 
and (in erythroid cells) eALAS.
Iron-regulatory proteins and iron-
responsive element binding protein

38. Expression in GIT limited to cells in deep crypts in 
proximity to site of iron absorption.
HFE protein associated with TfR, acts to modulate 
uptake of Tf-bound iron into crypt cells.
Along with hepcidin, acts as iron sensor.
Hereditary haemochromatosis with HFE gene 
mutation - inability to bind beta 2-microglobulin, 
impaired cellular trafficking, reduced incorporation 
into the cell membrane, reduced association with 
TfR1.
HFE protein

39. •Divalent metal transporter protein – iron 
transporter (also Pb, Zn, Cu).
•Widely expressed, esp. in proximal 
duodenum.
•Isoform containing iron responsive element 
(Nramp2 isoform I) specifically upregulated 
in iron deficiency, greatest expression at 
brush border of apical pole of enterocytes in 
apical 2/3 of villi.
Duodenal iron transporter

40. •Increased body iron stores – enhanced uptake 
of iron from circulation into crypt cells.
•Increasing intracellular iron into crypt cells, 
differentiating enterocytes migrating up to 
villus tip downregulate iron transporter 
DMT1, reducing absorption of dietary iron 
from gut.
•Inverse relationship between ferritin levels in 
serum, and DMT1 levels in duodenal cells.
Duodenal iron transporter

41. •Transporting iron from basolateral 
membrane of enterocytes to circulation; 
from macrophage (from effete RBCs) into 
circulation for formation of new Hb.
–Ferroportin.
–Hephaestin.
Iron exporters

42. •Ferroportin-1 in basal portion of placental 
syncytiotrophoblasts, basolateral surface of 
duodenal enterocytes, macrophages, 
hepatocytes.
•Upregulated by amount of available iron, 
downregulated through interaction with 
hepcidin.
Ferroportin

44. •Homology to caeruloplasmin.
•Link between iron deficiency and copper 
deficiency – administration of copper 
facilitates progress of iron from tissue(s) 
into circulation.
Hephaestin

45. •SFT-mediated transport has properties 
defined for Tf-independent iron uptake, 
transporting iron across lipid bilayer. 
Process dependent on Cu.
•Has ferrireductase activity.
•Cytosolic localisation in recycling 
endosomes, stimulates Tf bound iron 
assimilation.
Stimulator of iron transport
(SFT)

46. •25 aa peptide hormone.
•Chromosome 19.
•Synthesized by hepatocyes. Intrinsic 
antimicrobial activity.
Hepcidin

47. •Binds ferroportin, complex internalised and 
degraded.
•Resultant decrease in efflux of iron from 
cells to plasma
Hepcidin

48. •Iron – stimulated with increased iron levels
•Inflammation, infection (and endotoxin)
•Hypoxia - downregulated
•Erythropoiesis – downregulated in anaemia, 
oxidative stress, ineffective erythropoiesis.
Regulation of hepcidin

49. •BMP - members of TGF-b superfamily which 
regulate cell proliferation, differentiation, 
apoptosis.
•Targets BMP receptors type I and II, resulting in 
phosphorylation of cytoplasmic R-Smads.
•R-Smads associate with Smad4, translocate to 
nucleus, activates transcription of target genes (in 
this case hepcidin).
Hepcidin regulation by bone
morphogenic protein pathway

50. •Production stimulated by increased plasma 
iron and tissue stores.
•Negative feedback - hepcidin decreases 
release of iron into plasma (from 
macrophages and enterocytes).
•Fe-Tf increases hepcidin mRNA production 
(dose dependent relationship).
Hepcidin regulation by iron

52. TREATMENT

53. Iron :
Iron is normally taken in the form of ferrous sulfate. 
Although other iron salts are commercially available and 
make claims of fewer or less severe side effects, these 
benefits may be related to the fact that other preparations 
contain less iron by weight. Ferrous sulfate contains 
about 37% iron, while ferrous gluconate contains only 
about 13% iron. People who have trouble with the side 
effects of ferrous sulfate may benefit from some of the 
specialty preparations available, but ferrous sulfate 
normally offers the greatest amount of iron of all 
commercial products.

54. Recommended dosage :
Dosage should be calculated by iron needs, 
based on laboratory tests. 
Recommended one tablet a day, 
containing 65 mg of iron, as a supplement for 
patients over the age of 12 years.

55. Precautions
Iron can lead to lethal poisoning in children. All iron supplements 
should be kept carefully out of reach of children.
Some types of anemia do not respond to iron therapy, and the use 
of iron should be avoided in these cases. 
People with acquired hemolytic anemia, autoimmune hemolytic 
anemia, hemochromatosis, hemolytic anemia and hemosiderosis 
should not take iron supplements. 
Iron supplements should also be avoided by people who have 
gastric or intestinal ulcers, ulcerative colitis, or Crohn's disease.
 These conditions marked by inflammation of the digestive tract, 
which would be made worse by use of iron.

56. Side effects :
The most common side effects of iron 
consumption are stomach and intestinal
problems, including stomach upset with 
cramps, constipation, diarrhea, nausea, and 
vomiting. 
At least 25% of patients have one or more of 
these side effects. The frequency and severity of 
the side effects increases with the dose of iron. 
Less frequent side effects include heartburn and 
urine discoloration.

57. Interactions
Iron supplements should not be taken at the same time 
as antibiotics of either the tetracycline or quinolone types. 
The iron will reduce the effectiveness of the antibiotic. 
Also, iron supplements reduces the effectiveness of 
levodopa, which is used in treatment of  Parkinson's
disease.
Iron supplements should not be used with magnesium
trisilicate, an antacid, or with penicillamine, which is used 
for some types of arthritis.
Taking iron with vitamin C increases the absorption of iron, 
with no increase in side effects.

58. Folic acid :
Folic acid is found in many common foods, including 
liver, dried peas, lentils, oranges, whole-wheat products, 
asparagus, beets, broccoli, brussel sprouts, and spinach. 
However, in some cases, patients have difficulty 
absorbing folic acid or in converting it from the form 
found in foods to the form that is active in blood 
formation. 
In these cases, folic acid tablets are appropriate for use.

59. Recommended Dose :
 
For treatment of anemia, a daily dose of 5 mg is generally used. 
Patients who have trouble absorbing folic acid may require 
higher doses.
Maintenance doses are:
infants: 0.1 mg/day
children (under 4 years of age): up to 0.3 mg/day
children (over 4 years of age) and adults: 0.4 mg/day
pregnant and lactating women: 0.8 mg/day

60. Precautions:
Before treating an anemia with folic acid, diagnostic 
tests must be performed to verify the cause of the 
anemia. 
Pernicious anemia caused by lack of vitamin 
B
12
 shows symptoms that are very similar to those of 
folic acid deficiency but also causes nerve damage 
which shows up as a tingling sensation and feelings of 
numbness. 
Giving folic acid to patients with B
12
 deficiency anemia 
improves the blood cell count, but the nerve damage 
continues to progress.

61. SIDE EFFECTS.
Folic acid is considered extremely safe, and there are no 
predictable side effects. 
Where side effects have been reported, they have been 
among patients taking many times more than the normal 
therapeutic dose of the drug.
On rare occasions allergic reactions to folic acid have 
been reported.

62. INTERACTIONS.
Phenytoins, used to treat seizure disorders, interact with folic 
acid with a reduction in phenytoin effectiveness and an increased 
risk of seizures. 
If the two drugs must be used together, phenytoin blood levels 
should be monitored, and the dose may have to be increased.
Trimethoprim (an antibacterial) and Methotrexate (originally an 
anti-cancer drug, which is also used for arthritis and psoriasis) act 
by reducing the metabolism of folic acid. 
Regular blood monitoring is required, and dose adjustments may 
be needed.

63. Vitamin B
12
is also known as
cyanocobalamine and hydroxocobalamine.
Cyanocobalamine may be given by mouth, while hydroxocobalamine 
must be injected. 
The vitamin has many functions in the body, including maintaining the 
nervous system, but in treatment of anemia B
12 is needed for the 
metabolism of folic acid. Lack of B
12
 causes pernicious anemia, a type 
of anemia which is marked by a low red cell count and lack of 
hemoglobin. 
There are many other symptoms of pernicious anemia, including a 
feeling of tingling or numbness,shortness of breath, muscle weakness, 
faintness, and a smooth tongue. If pernicious anemia is left untreated 
for more than three months, permanent damage to the nerves of the 
spinal cord may result.

64. Recommended Dose :
While vitamin B
12
 can be given by mouth for mild vitamin 
deficiency states, pernicious anemia should always be treated with 
injections, either under the skin (subcutaneous) or into muscle 
(intramuscular). Hydroxocobalamine should only be injected into 
muscle. Intravenous injections are not used because the vitamin 
is eliminated from the body too quickly when given this way. 
Elderly patients, whose ability to absorb vitamin B
12 through the 
stomach may be impaired, should also be treated with injections 
only.
The normal dose of cyanocobalamine is 100 mcg (micrograms) 
daily for six to seven days. If improvement is seen, the dose may 
be reduced to 100 mcg every other day for seven doses and then 
100 mcg every three to four days for two to three weeks. After 
that, monthly injections may be required for life.

65. PRECAUTIONS.
Although vitamin B
12
 has a very high level of safety, 
commercial preparations may contain preservatives 
which may cause allergic responses.
In patients with pernicious anemia, treatment with 
vitamin 
B
12
 may lead to loss of potassium. Patients should be 
monitored for their potassium levels.

66. SIDE EFFECTS.
Diarrhea and itching of the skin have been 
reported on rare occasions. 
Moreover, there have been reports of severe 
allergic reactions to cyanocobalamine.

67. INTERACTIONS.
 Aminosalicylic acid may reduce the effectiveness of vitamin 
B
12
. 
Also, Colchicine, a drug used for gout, may reduce the 
effectiveness of vitamin B
12
. 
Other, infrequently used drugs and excessive use of alcohol may 
also affect the efficacy of vitamin B
12
. 

68. Anabolic steroids :
The anabolic steroids (nandrolone, oxymetholone,
oxandrolone, and stanzolol) are the same drugs that are used 
improperly by body builders to increase muscle mass. 
Two of these drugs, nandrolone and oxymetholone, are 
approved for use in treatment of anemia. 
Nandrolone is indicated for treatment of anemia caused by 
kidney failure, while Oxymetholone may be used to treat 
anemia caused by insufficient red cell production, such 
as aplastic anemia.
All anabolic steroids are considered to be drugs of abuse under 
F.D.A and only recommended under certain circumstances.

69. RECOMMENDED DOSAGE.
The information that follows is specific only to oxymetholone; 
however, the warnings and precautions apply to all drugs in the 
class of anabolic steroids.
The dosage of oxymetholone must be individualized. 
The most common dose is 1 to 2 mg per kilogram of body 
weight per day, although doses as high as 5 mg per kilogram per 
day have been used. 
The response to these drugs is slow, and it may take several 
months to see if there is any benefit.

70. PRECAUTIONS.
All anabolic steroids are dangerous. The following warnings 
represent the most significant hazards of these drugs. 
Peliosis hepatitis, a condition in which liver and sometimes 
spleen tissue is replaced with blood-filled cysts, has occurred in 
patients receiving androgenic anabolic steroids. 
Although this condition is usually reversible by discontinuing the 
drug, if it is left undetected and untreated, it may lead to life-
threatening liver failure or bleeding.

71. Liver tumors may develop. Although most of these tumors are 
benign and will go away when the drug is discontinued, liver 
cancers may also result.
Anabolic steroids may cause changes in blood lipids, leading 
to atherosclerosis with greatly increased risk of heart attack.
Because anabolic steroids are derived from male sex hormones, 
masculinization may occur when they are used by women.
Elderly men who use these drugs may be at increased risk of 
prostate enlargement and prostate cancer.

72. Increased water retention due to anabolic steroids may lead to 
heart failure.
Anabolic steroids should not be used during pregnancy, since this 
may cause masculinization of the fetus.
Anabolic steroids should be used in children only if there is no 
possible alternative. These drugs may cause the long bones of the 
legs to stop growing prematurely, leading to reduction in adult 
height. Regular monitoring is essential.
In patients with epilepsy, the frequency of seizures may be 
increased.
In patients with diabetes, glucose tolerance may be altered. 
Careful monitoring is essential.

73. SIDE EFFECTS.
The list of side effects associated with anabolic steroids is 
extremely long. The following list covers only the most commonly 
observed effects:
acne
increased urinary frequency
breast growth in males
breast pain
persistent, painful erections
masculinization in women

74. INTERACTIONS :
 Anabolic steroids should not be used in combination with 
anticoagulants such as warfarin. 
Anabolic steroids increase the effects of the anticoagulant, 
possibly leading to bleeding. 
If the combination cannot be avoided, careful monitoring 
is essential.

75. Erytropoetin :
Erythropoietin is a glycoprotein hormone that controls erythropoiesis, 
or red blood cell production. It is a cytokine for erythrocyte (red blood 
cell) precursors in the bone marrow and  has its primary effect on red 
blood cells by promoting red blood cell survival through protecting 
these cells from apoptosis. It also cooperates with various growth 
factors involved in the development of precursor red cells. And A 
similar drug, darepoetin alpha, is available with the same properties, 
but it remains active longer and so requires fewer injections each week. 
Epoetin alpha is approved by the Food and Drug Administration for 
the following uses:
anemia associated with chronic renal failure
anemia related to zidovudine therapy in HIV-infected patients
anemia in cancer patients on chemotherapy
reduction in blood transfusions in surgical patients

76. RECOMMENDED DOSAGE.:
Dosing schedules may vary with the cause of the anemia. 
All doses should be individualized. 
In general, epoetin alpha dosing in adults is started at 50 to 100
units per kilogram given three times a week, either by vein or 
subcutaneously.

77. PRECAUTIONS.
Epoetin alpha should not be given to patients with severe, 
uncontrolled hypertension.
Other conditions in which epoetin alpha should be used only when 
the benefits clearly outweigh the risks are as follows:
constitutional aplastic anemia
hypertension
thromboembolism

78. Side effects :
The most common adverse effects of erythopoetin alpha are:
joint pain
chest pain
diarrhea
swelling
fatigue
fever
weakness
headache
high blood pressure
irritation at injection site
nausea
vomiting
rapid heart beat

79. THANK YOU