Phtls 7a edic. 2012

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El editor
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investi-
gación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos.
En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por
los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración
de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su expe-
riencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades
corno consecuencia del contenido de esta obra.
Traducción y producción editorial: DRK Edición
Impreso en España por BIGSA
ISBN edición original: 978-0-323-06502-3
ISBN edición española: 978-84-8086-887-7
Depósito legal: B. 7519-2011
Fotocopiar es un delito. (Art, 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
dibujantes, correctores, impresores, editores ... ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector
que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye
a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya
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Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso,
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ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier
otro sistema de recuperación de almacenaje de información.
© 2012 Elsevíer España, S.L.
Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España
Revisión científica:
Dr. Javier González Uriarte
Director Nacional PHTLS Spain
Copyright© MMXI Elsevier, an imprint ofElsevier Inc.
PHTLS, Prehospital Trauma Life Support
Edición en español de la séptima edición de la obra original en inglés
ELSEVIER

7. V
Matthew Bitner, MD
Division of Emergency Medicine
Department of Surgery
Duke University, School of Medicine
Durham, North Carolina, USA
Erad L. Bennett, PhD, NREMT-P, FAWM
Captain, US Navy (Ret)
Adjunct Asst Professor, Military and Emergency
Medicine Dept
Uniformed Services University of the Health Scíences
Bethesda, Maryland, USA
Gregory Chapman, EMT-P, RRT
Vice Chairman, PHTLS Executive Council
Center for Prehospital Medicine
Department of Emergency Medicine
Carolinas Medica! Center
Charlotte, North Carolina, USA
COLABORADORES Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN
Chairman, PHTLS Executive Council
Manager, ATLS Program
American College of Surgeons
Chicago, Illinois, USA
Frank K. Butler, Ir., MD
CAPT MC USN (Ret)
Chairman
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Defense Health Board, USA
S.D. Giebner, MD, MPH
CAPT, MC, USN (Ret)
Past Chairman
Developmental Editor
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Defense Health Board, USA .
EDITORES ASOCIADOS
Frank K. Butler, Jr., MD
CAPT MC USN (Ret)
Chairman
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Defense Health Board, USA
Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P
Professor of Surgery
Medica! Director, PHTLS
Tulane University Department of Surgery
New Orleans, Louisiana, USA
EDITOR JEFE
EDITORES DE LA EDICIÓN
MILITAR
Peter T. Pons MD, FACEP
Associate Medical Director, PHTLS
Emergency Medicine
Denver, Colorado, USA
Jeffrey S. Cuy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P
Associate Medical Director, PHTLS
Associate Professor of Surgery
Director, Regional Burn Center
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville, Tennessee, USA
Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P
Associate Medical Director, PHTLS
Assocíate Professor of Surgery
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia, USA
EDITORES
Stephen D. Giebner, MD, MPH
CAPT, MC, USN (Ret)
Past Chairman
Developmental Editor
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Defense Health Board

8. Dr. Gonzalo Ostria, Bolivia
Dr. Fernando Novo, Brazil
Philip Nel, South Africa
Dr. Ana Maria Montanez, Peru
Dr. Salvijus Milasius, Lithuania
Fabrice Lamarche, Belgium
Konstantin Karavasilis, Georgia
Dr. Thorsten Hauer, Gerrnany.
Dr. Javier González Uriarte, Spain
Steve Griesch, Luxemburg
Bernhard Gliwitzky, Germany
Dr. Subash Gautam, United Arab Emirates
Jan Filippo, Netherlands
Kenneth D'Alessandro, Saudi Arabia
Dr. Jaime A. Cortés-Ojeda, Costa Rica
Dr. Paul Barbsvil, Uruguay
Stuart Alves, United Kingdorn
Dr. Saud Al Turki, Saudí Arabia
Dhary Al Rasheed, Saudí Arabia
Shaikha M. Al-Alawi, Oman
Dr. Alberto Adduci, ltaly
COLABORADORES
INTERNACIONALES
Joseph A. Salomone, III, MD
Associate Professor of Emergency Medicine
University of Missouri, Kansas City
Kansas City, Missouri, USA
Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P
Senior Associate Medical Director, PHTLS
Associate Professor of Surgery
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia, USA
Peter T. Pons, MD, FACEP
Associate Medical Director, PHTLS
Emergency Medicine
Denver, Colorado, USA
Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P
Medical Director, PHTLS
Tulane University Department of Surgery
New Orleans, Louisiana, USA
Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P
Associate Medical Director, PHTLS
Associate Professor of Surgery
Director, Regional Bum Center
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville, Tennessee, USA
Gregory Chapman, EMT-P, RRT
Vice Chairman, PHTLS Executive Council
Center for Prehospital Medicine
Department of Emergency Medicine
Carolinas Medical Center
Charlotte, North Carolina, USA
Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN
Chairman, PHTLS Executive Council
Manager, ATLS Program
American College of Surgeons
Chicago, Illinois, USA
Howard Champion MD, FRCS, FACS
Senior Advisory in Trauma
Professor of Surgery and Military and Emergency Medicine
Uniformed Services University of the Health Sciences
Washington, DC, USA
David W. Callaway, MD, MPA
Director, The Operational Medicine Institute
Instructor, Harvard Medical School
Beth Israel Deaconess Medica! Center
Boston, Massachusetts, USA
Frank K. Butler Jr., MD
CAPT MC USN (Ret)
Chairman
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Defense Health Board, USA
vi COLABORADORES

9. Gary Hoertz, Paramedic
EMS Division Chief
J. Scott Hartley, NREMT-P, EMSI, PHTLS Affiliate Faculty ·
ALS Affiliates Inc.
Omaha, Nebraska, USA
Javier González Uriarte, MD
Leioa, Bizkaia, Spaín
Rudy Garrett
AS, NREMT-P, CCEMT-P, Flight Paramedic, Air Methods
Kentucky, Somerset, Kentucky, USA
Fidel O. Garcia, EMT-P
President
Professional EMS Education, LLC
Grand Iunctíon, Colorado, USA
Phil Currance, EMT-P, RHSP
Deputy Commander Colorado-2 DMAT, National Medical
Response Team - Central
National Disaster Medical System/St. Anthony
Central Hospital
Denver, Colorado, USA
Arthur Cooper, MD
Pediatric Surgeon
Metropolitan Hospital
New York, New York, USA.
Professor of Surgery
Columbia University College of Physicians & Surgeons
Jo Ann Cobble, Ed.D, Paramedic, RN
Dean, Division of Health Professions
Oklahoma City Comrnunity College
Oklahoma City, Oklahoma, USA
Greg Clarkes, EMT-P
Canadian College of EMS •
Edmonton, Alberta, Canada
Erik Carlsen, NREMT-P
Lead Instructor/Coordinator
EMS Education MAST Ambulance Inc./Kansas City ·
Missouri Tactical Medie Team
Kansas City, Missouri, USA
David W. Callaway, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts, USA
JeffreyS. Caín, MD
US Army Institute of Surgical Research
Fort Sam Houston, Texas, USA
COLABORADORES vii
Timothy Scott Brisbin, RN, BSN, NREMT-P
Director
The Center for Prehospital Medicine, Department of
Emergency Medicine
Carolinas Medical Center
Charlotte, North Carolina, USA
Kristen D. Borchelt, RN, NREMT-P.
Cincinnati Children's Hospital
Cincinnati, Ohio, USA
P. David Adelson, MD
Director, Children's Neuroscience Institute
Chief of Pediatric Neurosurgery
Phoenix Children's Hospital
Phoenix, Arizona, USA
REVISORES
Prince Georges County Fire Department
Annapolis Fire Department
Montgomery County Volunteer Fire Rescue Association
Montgomery County Fire Rescue Service
Cabin Iohn Park Volunteer Fire Department
Creve Coeur Fire Protection District
Dixie Blatt and the staff at St. [ohn's Merey Medical Center
La editorial también desea expresar su agradecimiento a las
siguientes instituciones por su colaboración con las fotogra-
fías y la creación de los vídeos de este libro:
AGRADECIMIENTOS·
DE LA EDITORIAL
Patríck Wick, France
Lisbeth Wick, France
Michal Soczynski, Poland
Dr. Osvaldo Roís, Argentina
John Richardsen, Norway
Christoph Redelsteiner, Austria

10. Jasan J. Zigmont, PhD, NREMT-P.
Yale New Haven Health System ·
New Haven, Connecticut, USA
David M. Tauber, NREMT-P, CCEMT-P, FP-C, I/C
Education Coordinator/Executive Director
New Ha ven Sponsor Hospital Program/ Advanced Life
Support Institute
New Haven, Connecticut/Conway, New Hampshíre
Kevin M. Sullivan, MS, NREMT-P
Chief
EnfieldEMS
Enfield, Connecticut, USA
Nerina Stepanovsky, PhD, RH, EMT-P
Emergency Medical Services Program
St. Petersburg College
St. Petersburg, Florida, USA
David Stamey, CCEMT-P
EMS Training Administrator
District of Columbia Fire & EMS Department
Washington, DC, USA
Larry Richmond, AS, NREMT~P, CCEMT-P
EMS Coordinator
Rapid City Indian Health Service Hospital ·
Rapid City, South Dakota, USA
Jean-Cyrille Pitteloud, MD, DEAA
H6pital du Valais
Sion, Switzerland
Deborah L. Petty, BS, CICP, EMT-P I/C
Paramedic Training Officer
St. Charles County Ambulance District
St. Peters, Missouri, USA
Timothy Penic, NREMT-P CCP
Field Operations Supervisor
Medstar EMS
Fort Worth, Texas, USA
David Pecara, EMT-P, PA
Morgantown, West Virginia, USA
Tennessee Tech University
Cookeville, Tennessee, USA
Dennis Parksr, MA, EMT-P, l/C
EMS Program Coordinator
Gregory S. Neiman, BA, NREMT-P
BLS Training Specialist
Virginia Office of EMS
Richmond, Virginia, USA
Jeff J. Messerole, Paramedic
Clinical Instructor
Spencer Hospitalm
Spencer, Iowa, USA
Reylon Meeks, RN, PhDc
Clinical Nurse Specialist
Blank Children's Hospital
Des Moines, Iowa, USA
Chad E. Mclntyre, A.A.S, NREMT-P, FP-C
Shands [acksonvílle Trauma & Flight Services ·
Jacksonville, Florida, USA
William T. McGovern, BS, EMT-P, EMS I, FSI
Quality Assurance Coordinator-Field Services/
Assistant Fire Chief
Hunter's Ambulance Service/Yalesville Volunteer
Fire Department
Meriden, Connecticut/Wallingford, Connectíout
Douglas W. Lundy, MD
Orthopaedic Surgeon
Resurgens Orthopaedics
Marietta, Georgia, USA
Glen Larson, CD, REMTP, RN, ASEMS, AS(n), BGS
EMT & Paramedic Instructor
Canadian College of EMS
Edmonton, Alberta, Canada
John M. Kirtley, BA, NREMT-P .
EMS Program Coordinator
J. Sargeant Reynolds Community College
Richmond, Virginia, USA
Debra Houry, MD, MPH
Associate Professor
Vice Chair for Research, Department of Emergency Medicine
Director, Center for Injury Control
Emory University
Atlanta, Georgia, USA
Kootenai Fire & Rescue
Post Falls, Idaho, USA
viii COLABORADORES

11. Gregory Chapman, EMT-P, RRT
Vice Chairman, PHTLS Executive Council
Center for Prehospital Medicine
Department of Emergency Medicine
Carolinas Medical Center
Charlotte, North Carolina, USA
Dermis Rowe, EMT-P
Director, Rural/Metro EMS
Lenoir City, Tennessee, USA
Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN
Chairman, PHTLS Executive Council
Manager, ATLS Program
American College of Surgeons
Chicago, Illinois, USA
Peter T. Pons, MD, FACEP
Associate Medical Director, PHTLS
Emergency Medicine
Denver, Colorado, USA
Steve Mercer, EMT-P, MEd
Paramedic Specialist
Ames, Iowa, USA
CONSEJO EJECUTIVO
DELPHTLS
Sue Jacobus
James M. Slattery PaulHinchey
Norman E. McSwain, MD, FACS, NREMT-P
Medical Director, PHTLS
Professor of Surgery, Tulane University School ofMedicine
New Orleans, Louisiana, USA
Dermis Rowe Jennifer Frenette
DonLundy Charlene Donahue
Craig H. Iacobus, EMT-P, BA/BS, DC
EMS Faculty Metro Community College
Fremont, Nebraska, USA
Chuck Kearns Kenneth J. Bouvier
KCJones Aimee Binning
DIRECTORES
Michael J. Hunter
Deputy Chief Worcester EMS
UMass Memorial Medical Center-University Campus
Worcester, Massachusetts, USA
··.- ... ·-. ·.- ·.·
-- .---<-.--."'""·
Jerry Johnston . . .
Immediate Past-Presídent
Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P
Associate Medical Director, PHTLS
Associate Professor of Surgery
Director, Regional Bum Center
Vanderbílt University School oí Medicine
Nashville, Tennessee, USA
Richard Ellis, NREMT-P
Treasurer
Donald Walsh
Secretary
Corine Curd
PHTLS International Office Director
NAEMT Headquarters
Clinton, Mississippi, USA
Connie A. Meyer
Prssident-Elect
Patrick F. Moore
President
Frank K. Butler, MD
CAPT MC USN (Ret}
Chairman
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Defense Health Board
Augie Bamonti, EMT-P
AFB Consulting .
Chíoago Heights FíreDepartment (Ret)
Chicago Heights, Illinois, USA
AUTORIDADES DE LA .
'. . ,; ·. . . ·. . ·.. . · ..... ·.
ASOCIACION NACIONAL DE
TÉCNICOS DE EMERGENCIAS
MÉDICAS (EMT)

12. X
tFallecido.
Una vez más, gracias a todos vosotros y gracias a todos aquellos que, en todo el mundo, consiguen que el PHTLS funcione.
Consejo Ejecutivo del PHTLS
Editores y colaboradores del PHfLS
Gregory H. Adkisson Judith Demarest Robert Loftus Paul Silverston
Melissa Alexander [oseph P. Dineen Greg C. Lord David Skinner
Jameel Ali Lean Dontigney Fernando Magallenes-Negrete Dale C. Smith
Augie Bamonti [oan Drake-Olsen Paul M. Maniscalco Richard Sobieray
J.M. Barnes MarkElcock Scott W. Martin Sheila Spaid
Morris L. Beard Blaine L. Endersen DonMauger Michael Spain
Ann Bellows Betsy Ewing William McConnell Don Stamper
Ernest Block Mary E. Fallat Merry McSwain Kenneth G. Swan
Chip Boehm Milton R. Fields, IIl [ohn Mechtel Kenneth G. Swan, Jr.
Don E. Boyle Scott B. Frame t Claire Merrick David M. Tauber
Susan Brown Sheryl G.A. Gabram Bill Metcalf [oseph J. Tepas III
Susan Briggs Bret Gilliam George Moerkirk Brian M. Tibbs
Jonathan Busko Jack Grandey Stephen Murphy Josh Vayer
Alexander Butman Vincent A. Greco Lawr ence D. Newell Richard Vomackat
H. J eannie Butman NitaJ. Ham Jeanne O'Bríen Robert K. Waddell, Il
Christain E. Callsen, Jr. Larry Hat:field Dawn Orgeron Michael Werdmann
Steve Carden Mark C. Hodges Eric Ossmann Carl Werntz
Edward A. Casker Walter Idol James Paturas Eli zabeth Wertz
Bud Caukin Alex Isakov Joseph Pearce Keith Wesley
Hank Christen Len Jacobs Thomas Petrich David E. Wesson
David Ciraulo Craig Jacobus Valerie J. Phillips Roger D. White
Victoria Cleary Lou [ordan James Pierce Kenneth J. Wright ·
Philip Coco Richard Judd Brian Plaisier David Wuertz
Frederick J. Cole [on A. King Mark Reading Al Yellin
Keith Conover Ion R. Krohmer Brian Reiselbara Steven Yevich
Arthur Cooper Peter LeTarte LouRomig Doug York
Jel Coward Robert W. Letton, Jr. Donald Scelza Alida Zamboni
Michael D'Auito Dawn Loehn J ohn Sigafoos
Alice «Twink» Dalton Mark Lockhart
o bien a apagar fuegos y resolver los problemas para que
el PHTLS pudiera seguir progresando. El Consejo Ejecutivo
del PHTLS, junto con los directores y colaboradores de esta
séptima edición, desean expresar su agradecimiento a to-
das estas personas. El PHTLS vive, respira y crece gracias
al esfuerzo de los que dedican voluntariamente su tiempo a
aquello en lo que creen.
El PHTLS continúa mejorando y promoviendo la calidad
de la atención traumatológica en todo el mundo, pero no
podría hacerlo sin la contribución que muchas personas
dedicadas e inspiradas han hecho durante las tres últimas
décadas. Algunos de los nombres citados a continuación
fueron piezas clave para la elaboración de nuestro primer
libro. Otros dedicaron su esfuerzo a difundir la información,

13. xi
Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P
Jeffrey Salomone, MD, FACS, NREMT-P
Peter T. Pons, MD, FACEP
En Elsevier-Mosby, Linda Honeycutt logró reconducir los
esfuerzos para sacar esta edición a tiempo; Laura Bayless ha
realizado una excepcional tarea de edición; Megan Greiner,
de Graphic World Inc., ha dirigido este proyecto hacia.la ex-
celencia, y Joy Knobbe se ha empleado a fondo como rela-
ciones públicas para la obra.
Las familias de los directores y autores, cuyas esposas,
hijos y otros seres queridos tuvieron que soportar las largas
horas de preparación del material, son sin duda la columna
vertebral de esta publicación.
n 1624, John Donne escribió: «Ningún hombre es una
isla entera en sí mismo». Esta frase se aplica de muchos
modos al proceso de publicación de un libro. Sin duda,
ningún director es una isla. Un director no puede publicar
por sí solo un libro de texto como el PHTLS. De hecho, gran
parte del trabajo que supone la publicación de un libro no
depende de su director ni de los autores que figuran en la
portada o en el índice de contenidos, sino del personal de la
editorial. La séptima edición de PHTLS no es, desde luego,
una excepción.
Desde el Committee on Trauma del American College
of Surgeons, Carol Williams, Secretaria ejecutiva del co-
mité; John Fildes, MD, FACS, actual Presidente del comité,
y Wayne Meredith, MD, FACS, ACS Director of Trauma, han
sido un apoyo excepcional tanto para esta edición como para
elPHTLS.

14. !.
. !'
~¡
Oswaldo Rois, MD
Presidente, Fundación EMME
Director, PHTLS Argentina
Personalmente, como médico de urgencias con más de
treinta años de experiencia médica y científica en sociedades
académicas relacionadas con los pacientes críticos, tengo que
destacar el desarrollo constante del programa, que, con su es-
tricta base en evidencias científicas, hace que el curso PHTLS
se adopte universalmente en más de cuarenta países tanto en
el ámbito civil como militar.
Han pasado quince años desde que tuvo lugar el primer
curso en nuestro país. Hemos entrenado a más de 7.500
estudiantes. Hemos formado a más de medio millón de
proveedores por todo el mundo. Todo esto no habría sido
posible sin los esfuerzos diarios de personas como Norman
McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone y otros grandes
profesionales como Scott Frame, que ya no está entre no-
sotros, y cientos de directores y entrenadores en los otros
cincuenta países que trabajan día tras día impartiendo
clases y aplicando los conceptos y las técnicas del programa
con sus pacientes.
Actualmente, en Argentina el tratamiento inicial del pa-
ciente traumatológico sigue un solo protocolo, el PHTLS.
Es un honor compartido por todos los que trabajamos en
este ámbito sentirse parte de esta filosofía de trabajo, tener
esta sensación de pertenencia. Uno se siente orgulloso cuando
un bombero, un médico, un soldado o un brigadista dice «Soy
PHTLS», y cuando trabajamos entre las víctimas de un acci-
dente, siento que estos quince años de formación han dado su
fruto y me doy cuenta de que ellos marcan la diferencia.
Siempre recordaré una frase que pronunció Norman
McSwain en Argentina: «Si uno de nosotros puede salvar
una nueva víctima, es posible cambiar el mundo». Así, ven-
ciendo cualquier barrera geopolítica, el PHTLS es un puente
de conocimiento a lo largo y ancho del mundo.
xii
n Argentina, en América Latina y alrededor del mundo,
los traumatismos constituyen una importante causa de
morbilidad como consecuencia de accidentes de tráfico,
sucesos violentos y accidentes laborales, entre otros orígenes.
En 1954, en Argentina, el consejo local del American College
of Surgeons inició una respuesta a esta cuestión. Se necesitarían
más de treinta y cinco años para que tuviera lugar el primer
curso ATLS en 1989.
Durante los años siguientes, la asistencia al paciente trau-
matológico se convirtió en esencial debido al número cre-
ciente de víctimas y a la escasa formación del personal en la
asistencia prehosp italaria.
Los miles de fallecidos o con incapacidades permanentes
en Argentina suponían una pesada carga para el país, tanto
socialmente como económicamente. Así las cosas, en 1996
Norman McSwain, Will Chapleau y Greg Chapman inaugu-
raron el programa PHTLS en Argentina. Se formó a setenta
instructores y se dividió Argentina en ocho regiones con un
total de veintitrés provincias. Desde su inicio, el curso se fue
extendiendo por todo el país, convirtiéndose en un referente
en la planificación integrada de respuestas prehospitalarias y
hospitalarias tanto a nivel público como privado.
Desde entonces hasta ahora, este curso ha entrenado a
médicos, personal de enfermería, bomberos, grupos de res-
cate, personal militar y brigadas especiales, en Argentina y
en los países latinoamericanos vecinos. Hasta la fecha, el pro-
grama PHTLS en nuestro país ha llevado a cabo Conferencias
internacionales y Talleres de Actualización en Traumatología
con las ediciones sucesivas de este libro.
Llevamos a cabo estas actividades con el apoyo de la ofi-
cina internacional del PHTLS, dirigida por Will Chapleau y
Corine Curd, y con la colaboración generosa de otros coordi-
nadores latinoamericanos de México, Colombia, Brasil, Bo-
livia, así como diferentes profesionales de Estados Unidos.
También, el programa PHTLS en Argentina ha coordinado y
ha contribuido en la puesta en marcha del programa en países
como Bolivia, Uruguay, Chile, Perú y, ahora, Ecuador.

15. xiii
Apoyo a la NAEMT
La NAEMT proporciona la estructura administrativa al pro-
grama PHTLS. Los beneficios del programa PHTLS (recar-
gos o derechos por el texto y los materiales audiovisuales)
revierten en los directores y autores de esta obra, jamás en
el Committee on Trauma del American College of Surgeons
ni en ninguna otra organización médica. Todas las ganancias
derivadas del programa PHTLS vuelven a la NAEMT para la
financiación de programas de fundamental importancia para
Los autores y directores han adoptado el enfoque de la asis-
tencia basada en las pruebas, que comprende referencias de
la bibliografía médica como respaldo de los principios fun-
damentales y artículos adícionales publicados por organiza-
ciones nacionales. Se han incorporado muchas referencias
que permiten a los lectores de mente inquisitiva leer los datos
científicos que apoyan nuestras recomendaciones.
Bases científicas
El desarrollo del programa PHTLS se inició en 1981, siguiendo
de inmediato a la concepción del programa de soporte vital
avanzado en el trauma (ATLS) para médicos. Puesto que este
último se revisa cada cuatro o cinco años, los cambios perti-
nentes se incorporan a la siguiente edición del PHTLS. Esta
séptima edición del programa ha sido sometida a una revisión
basada en el curso ATLS de 2008 así como en publicaciones
en la literatura médica. Aunque sigue las líneas maestras del
ATLS, el PHTLS se adapta específicamente a las característi-
cas especiales de la asistencia prehospitalaria. Se han incor-
porado capítulos nuevos, mientras que otros previos se han
revisado ampliamente. En los capítulos nuevos se incluye in-
formación sobre el arte y la ciencia de la medicina. También
se incluye un DVD con vídeos sobre técnicas y cuestiones
prácticas. El icono de un DVD a lo largo del libro remite a la
información complementaria recogida en él.
Información actualizada
(NAEMT), de EE.UU. cree que, con uria buena base de cono-
cimientos, los profesionales de la asistencia prehospitalaria
pueden tomar decisiones razonadas sobre la asistencia a sus
pacientes. No se aconseja la memorización de reglas nemo-
técnicas. Además, no hay una sola forma PHTLS de hacer las
cosas. Se enseña el principio que subyace a cada habilidad y
después se presenta un método aceptable de aplicarlo. Los au-
tores comprenden que no siempre puede aplicarse el mismo
método a los cientos de situaciones especiales con que uno
se encuentra en el medio prehospitalario.
El soporte vital en el trauma prehospitalario (PHTLS) se basa
en principios, no en preferencias. Derivado de los principios
de la buena asistencia del trauma, el PHTLS promueve el pen-
samiento crítico. El Comité Ejecutivo de la División del PHTLS
de la National Association ofEmergency Medical Technicians
Filosofía del curso
~
¿POR QUE EL PHTLS?
os profesionales de la asistencia extrahospítalaria deben
aceptar la responsabilidad de prestar una asistencia sani-
aria que se acerque lo más posible a la perfección ab-
soluta, algo que no se puede conseguir sin un conocimiento
suficiente del tema. Debemos recordar que el paciente no eligió
verse envuelto en una situación traumática. Sin embargo, el
profesional de la asistencia sí ha elegido proporcionar asis-
tencia a ese paciente. El profesional de la asistencia prehos-
pitalaria está obligado a dar el cien por cien de su esfuerzo
durante sus contactos con las víctimas. El paciente ha tenido
un mal día, el responsable de la asistencia no puede tener un
mal día también, sino que debe mantenerse alerta y capaz en
la lucha del paciente contra la muerte y la enfermedad.
El paciente es la persona más importante en la escena
de una emergencia. No hay tiempo para pensar en el or-
den en que se realiza su evaluación ni en la prioridad entre
tratamientos. No hay tiempo para practicar una maniobra an-
tes de aplicarla a una persona. No hay tiempo para recordar
dónde se guardan los equipos y el material sanitario en cada
parte de la maleta de intervención. No hay tiempo para pen-
sar en el mejor lugar al que transportar al paciente lesionado.
Toda esta información, y más, debe estar en el cerebro y to-
das las herramientas y dispositivos deben encontrarse en el
equipo de atención cuando se llega a la escena del accidente.
Sin un conocimiento y un equipamiento adecuados, el pro-
fesional de la asistencia quizá podría omitir procedimientos
que supongan la oportunidad del paciente para sobrevivir. El
profesional de la asistencia tiene demasiadas responsabili-
dades como para permitirse equivocaciones.
Los que proporcionan asistencia en el ámbito prehospi-
talario son miembros esenciales del equipo de asistencia del
trauma, en la misma medida que el personal de enfermería o
los médicos del servicio de urgencias, el quirófano, la unidad
de cuidados intensivos, la planta o el servicio de rehabili-
tación. Deben haber practicado sus habilidades para mover al
paciente con rapidez y eficacia, alejarlo del lugar de la emer-
gencia y trasladarlo cuanto antes al hospital adecuado más
próximo.

16. i
U
I.
;
:
' .
Por lo demás, confiamos en que esta obra resulte de gran ayuda para todas las personas
que desean formarse o especializarse en el soporte vital básico y avanzado en el trauma pre-
hospitalario.
Por otra parte, se ha obviado el dato concreto de los teléfonos de Urgencias, Centros Na-
cionales de Toxicología, etc., para no incluir listas demasiado largas que aburran al lector,
al ser distintos para muchos de los países a los que va dirigido este libro. Hemos optado por
dejar la referencia sin el. dato concreto para que cada lector pueda completar esta informa-
ción con los números de teléfono de su país.
La obra PHTLS traducida al español por Elsevier España y publicada originalmente por
Mosby, del grupo Elsevier, está basada en los cursos de PHTLS que imparten The Natio­
nal Association of Emergency Medica] Technicians y The American College of Surgeons de
EE. UU. Presenta unos contenidos de muy alto nivel, avalados por estas dos grandes insti-
tuciones, con una claridad expositiva excepcional y unos diagramas y esquemas muy di-
dácticos que facilitan al máximo la comprensión de los temas tratados, tanto los concep-
tos fisiopatológicos más complicados como las técnicas de emergencias médicas. Sin
embargo, conviene tener presente que los sistemas de urgencias prehospitalarios en los dis-
tintos países a los que va dirigido este libro pueden presentar ligeras diferencias en cuan-
to a su organización, competencia y responsabilidades de los equipos encargados de pres-
tar la atención sanitaria de urgencias, médicos, profesionales de enfermería y técnicos de
emergencias médicas, y también en algunas de las técnicas recomendadas. Por tanto, es ade-
cuado considerar siempre en cada caso los protocolos locales recomendados y usar esta
obra como una muy buena referencia para el tratamiento del trauma prohospítalarío, pero
haciendo las equivalencias oportunas con la realidad local de cada sistema sanitario siem-
pre que fuera necesario. Así, por ejemplo, en EE. UU. la utilización del «pantalón neumá-
tico autishock» está recomendada para muchos de los casos de trauma prehospitalario,
mientras que en Europa sólo ]o está en situaciones muy concretas y siempre bajo valora-
ción del responsable médico.
NOTA DE LOS EDITORES PARA LA EDICIÓN EN ESPAÑOL DEL PHTLS
Los editores de Ja edición española
Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P
Peter T. Pons, MD, FACEP
Directores
Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P
Editor jefe, PITTLS
Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN
Gregory Chapman, EMT-P, RRT
Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P
Directores asociados
para poder aplicarlos en beneficio de los pacientes a su cargo.
Los' directores y autores del materialy el Comité Ejetutivü
de la División del PHTLS de la NAEMT esperan que el lector ·
aplique la información proporcionada a la práctica diaria y se
comprometa de nuevo cada día en el cuidado de aquellos que
no pueden cuidar de sí mismos: los pacientes traumatizados.
Gracias al éxito sin precedentes de las ediciones anteriores
del PHTLS, el programa sigue creciendo a grandes pasos. Los
cursos de PHTLS proliferan en EE.UU. y han sido adopta-
dos por el Ejército de ese país, con enseñanza del programa
al personal militar en más de 100 centros de formación en
todo el mundo. El PHTLS ha sido exportado a más de 50 na"
ciones y muchas otras han expresado su interés por él, en
un esfuerzo por mejorar el nivel de la asistencia del trauma
prehospitalario.
Los profesionales de la asistencia prehospitalaria tienen
la obligación de asimilar los conocimientos y las habilidades
El PHTLS es un líder mundial
los profesionales de la medicina de urgencia, como conferen- ·. ·
cias educativas y defensa legislativa de la. asistencia prehos- .
pítalaría y sus profesionales,

17. XV
20 Traumatismos de origen ambiental I: calor y frío, 477
21 Traumatismos de origen ambiental II: ahogamiento, rayos, buceo y altura, 521
22 Asistencia de los traumatismos en la naturaleza, 561
23 Soporte de emergencias médicas táctico (SEMT) civil, 579
Glosario, 591
Índice alfabético, 605
DIVISIÓN 6 Consideraciones especiales
18 Manejo de los desastres, 431
19 Explosiones y armas de destrucción masiva, 44 7
DIVISIÓN 5 Grandes catástrofes
17 Principios fundamentales de la asistencia prehospitalaria del trauma, 421
IJIVISION 4 > •.. Resumen
9 Traumatismo craneoencefálico, 217
10 Traumatismos de la columna vertebral, 245
11 Traumatismos torácicos, 291
12 Traumatismo abdominal, 317
13 Traumatismo osteomuscular, 333
14 Lesiones por quemaduras, 355
15 Traumatismos en niños, 377
16 Traumatismos en ancianos, 403
3 El arte y la ciencia de la asistencia prehospitalaria: principios, preferencias y razonamiento. crítico, 33
4 Cinemática de los traumatismos, 43
5 Valoración de la escena, 87
6 Valoración y manejo del paciente, 109
7 Vía aérea y ventilación, 133
8 Shock, 179
. . .
DIVISIÓN2} .· ... · .: VtilO:ratÍÓÍliy trátamie:ilto
1 PHTLS: Pasado, presente y futuro, 1
2 Prevención de las lesiones, 15

18. xvi
10 Medición y aplicación del collarín cervical, 267
10 Giro en bloque/ decúbito supino, 269
10 Giro en bloque/ decúbito prono o semiprono, 271
10 Colocación de una tabla larga con el paciente en bipedestación (tres o más profesionales), 273
10 Colocación de una tabla larga con el paciente en bipedestación (dos profesionales), 275
10 Inmovilización con el paciente en sedestación (dispositivo de extracción tipo chaleco), 277
10 Extracción rápida (tres o más profesionales), 280
10 Extracción rápida (dos profesionales), 283
10 Asiento infantil, 284
10 Dispositivo de inmovilización infantil, 286
10 Retirada de un casco, 288
11 Descompresión con aguja, 314
Lesiones específicas DIVISIÓN 3
7 Desplazamiento de la mandíbula en el paciente traumatizado, 158
7 Desplazamiento alternativo de la mandíbula en el paciente traumatizado, 158
7 Elevación del mentón en el paciente traumatizado (dos profesionales), 159
7 Vía aérea orofaríngea (método de inserción con elevación de la mandíbula y la lengua), 160
7 Vía aérea orofaríngea [método de inserción con depresor lingual), 161
7 Vía aérea nasofaríngea, 162
7 Ventilación con mascarilla-válvula-bolsa (dos profesionales), 164
7 Combitube, 166
7 Dispositivo de vía aérea supraglótico King, 168
7 Mascarilla laríngea, 170
7 Intubación orotraqueal bajo visualización en el paciente traumatizado, 172
7 Intubación orotraqueal cara a cara, 174
7 Cricotirotomía con aguja y ventilación transtraqueal percutánea, 176
8 Acceso vascular intraóseo, 213
8 Aplicación del torniquete: vendaje israelí para trauma, 215
. b1\Tis1ÓN 2\ . Valoración y• tratamiertto

19. xvii
Como comentaba el Dr. Richard H. Carmena, antiguo General
Cirujano de Estados Unidos, en su prólogo de la sexta edición
de este libro, «se ha dicho que nuestros éxitos se apoyan en
los hombros de muchos gigantes y esto sucede también con el
PHTLS. Un pequeño grupo de líderes insistió en el PHTLS y
lo desarrolló hace más de veinticinco años, con una visión y
una pasión grandes no exenta de dificultades».
[oseph D. Deke Farrington, Maryland, FACS (1909-1982),
muchas veces llamado padre del EMS, planteó en su artículo
«Death in a Dítch» lo que muchos creen que es el punto de in-
flexión en el EMS moderno en Estados Unidos. En 1958 conven-
ció al departamento de
bomberos de Chicago
de que debían plantear-
se entrenamientos para
manejar a los pacientes
en las emergencias. En
colaboración con el Dr.
Sam Banks, Deke ini-
ció el Trauma Training
Programen Chicago. Las
pautas desarrolladas en
este programa clave han
servido para entrenar
a millones de personas
desde entonces. Deke si-
guió trabajando en cada
nivel del EMS, desde
situaciones prácticas hasta contextos educativos y legislativos,
asegurándose de que el sistema se transformaba en la profesión
conocida actualmente. Los principios expuestos por el trabajo
de Deke forman una parte del núcleo del PHTLS, y sus hombros
forman parte de todos aquellos en los que nos apoyamos.
El primer presidente del comité ad hoc del American
College of Surgeons y presidente del Prehospital Care Sub-
committee on Trauma de dicho Colegio, el Dr. Norman E.
McSwain, [r., FACS, supo entonces que lo que habían inicia-
do con el ATLS tendría un profundo impacto en las vidas de
los pacientes traumatizados. Además, tuvo la premonición de
PHTlS
se presentó en la Universidad de Nebraska y, finalmente, en el
Comité de Trauma del American College of Surgeons.
Desde aquel primer curso en Auburn han transcurrido
tres décadas y el ATLS ha seguido creciendo y expandién-
dose. Una idea que originalmente fue concebida como un
curso para médicos rurales de Nebraska se convirtió en un
programa para todo el mundo, para todos los tipos de contex-
tos traumatológicos y que ha servido de base para el PHTLS.
Como con tanta frecuencia sucede en esta vida, una expe-
riencia personal llevó a la introducción de los cambios en la
asistencia de urgencias que determinaron el nacimiento del
curso ATLS (y en última instancia al programa PHTLS). El
ATLS se inició en 1978, dos años después del accidente de un
avión privado en una zona rural de Nebraska. El curso ATLS
nació de aquella masa destrozada de metal, de los heridos y
de la única víctima mortal.
El piloto, un cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro
hijos viajaban en su bimotor cuando sufrieron un accidente.
Su esposa murió al instante. Los niños resultaron heridos muy
graves. Esperaron una eternidad a que llegara ayuda, algo que
nunca sucedió. Después de aproximadamente ocho horas,
caminó durante un kilómetro a lo largo de un camino de tierra
hasta una autovía y consiguió parar un coche después de in-
tentarlo en vano con dos camiones. Volvieron al sitio del acci-
dente, subieron a los niños en el coche y condujeron al hospital
más cercano, unos kilómetros al sur del lugar del accidente.
Cuando se acercaron a la puerta de urgencias de este hos-
pital rural, la encontraron cerrada con llave y tuvieron que
llamar para entrar. Al poco tiempo llegaron los dos médicos
generales de la pequeña comunidad agrícola. Uno de ellos
cogió a uno de los niños heridos por los hombros y las rodi-
llas y lo llevó a la sala de radiología. Cuando volvió comentó
que no había ninguna fractura craneal. No se había planteado
realizar una placa de columna cervical. Después comenzó a
suturar las heridas. Finalmente, el piloto llamó a su compa-
ñero de trabajo, le contó lo que había pasado, y le dijo que
tratarían de llegar a Lincoln lo antes posible.
Los médicos y el personal de este pequeño hospital tenían
poca o ninguna preparación para este tipo de situaciones.
Había una carencia obvia de formación tanto en priorización
como en la aplicación de medidas adecuadas.
Los compañeros se hartaron de las críticas sobre el tratamien-
to administrado en aquella área rural del accidente. Las quejas
no eran tanto sobre la atención recibida en un centro determi-
nado, sino sobre la carencia general de un sistema de asistencia
para tratar al paciente traumatológico en ese entorno. Se decidió
que había que formar a médicos rurales para que pudieran tratar
de un modo sistemático a estos pacientes y se escogió para ello
un formato similar al ACLS y se le llamó ATLS.
Se diseñó un programa de estudios y se planteó un abordaje
lógico para tratar a estos pacientes. Se desarrolló el método de
tratamiento sobre el terreno. Se describieron los principios bási-
cos para la priorización del orden de valoración y tratamiento.
En 1978 el prototipo fue puesto a prueba por vez primera en
Auburn, Nebraska, con ayuda de muchas personas. El curso
ATLS

20. A partir de 1988 el ejército de EE.UU. comenzó un proyecto
agresivo para formar a sus sanitarios en PHTLS. Bajo la coor-
dinación del DMRT, el Defense Medica! Readiness Training
Institute de Fort Sam Houston de Texas, el PHTLS se im-
parte en todo EE.UU., en Europa, en Asia y en todos los lu-
gares donde ondea la bandera del ejército estadounidense.
En 2001, el ejército normalizó su programa 91 WB para incluir
el PHTLS en la formación de sus más de 58.000 sanitarios.
En la cuarta edición se añadió un capítulo militar. Tras la
publicación de la quinta edición se creó una fuerte relación
entre la organización para el PHTLS y el recién creado Com-
mittee on Tactical Com.bat Casualty Care. El fruto inicial de
esta relación fue un capítulo militar ampliamente revisado en
El PHTLS en el ejército
·profesionales de la asistencia participan cada año en cursos
de PHTLS en todo el mundo.
A medida que el curso crecía, el· comité del PHTLS pasó
a ser una división de la NAEMT. La demanda y la necesidad
de mantener la continuidad y la calidad de los cursos exigían
la creación de redes estatales, regionales y nacionales de pro-
fesores. En la actualidad existe un coordinador nacional en
cada país y cada país dispone de coordinadores regionales y
estatales junto con profesores afiliados para garantizar la ho-
mogeneidad tanto de la información distribuida como de los
cursos, independientemente de que se impartan en Chicago
Heights, Illinois, o en Buenos Aires, Argentina.
Durante todo el proceso de crecimiento el Committee on
Trauma del American College of Surgeons proporcionó la di-
rección médica. Durante casi veinte años la colaboración entre
el American College of Surgeons y la NAEMT ha asegurado
que todos los participantes en los cursos poseen las cualidades
necesarias para proporcionar a los pacientes traumatizados,
sean de donde sean, mayores posibilidades de supervivencia.
Más recientemente, Scott B. Frame, MD, FACS, FCCM
{1952-2001), fue Director médico asociado del programa
PHTLS. Su interés se centró en el desarrollo de la parte au-
diovisual y en la divulgación internacional. En el momento
de su repentina muerte, ya había asumido la responsabilidad
de llevar a cabo la quinta edición del curso PHTLS, lo cual
implicaba la revisión no sólo del libro de texto, sino también
del manual del instructor y de todo el material docente adi-
cional. Aceptó el cargo de Director médico del curso cuando
se publicó la quinta edición. Elaboró capítulos y artículos so-
bre traumatología y el EMS en libros de texto y en revistas
científicas de primer orden.
El programa PHTLS creció enormemente bajo la dirección
de Scott y su proyección futura se debe a su trabajo y a la parte
de su vida que invirtió en el programa y en sus pacientes.
El PHTLS es lo que es y sigue creciendo gracias a que se
apoya en los hombros de éstos y muchos otros profesionales,
demasiado numerosos como para poder mencionarlos a todos.
que la transmisión de estos conocimientos a los profesionales
sanitarios prehospitalarios tendría un efecto aún mayor.
El Dr. McSwaín, miembro fundador de la junta de direc-
tores de la National Association of Emergency Medical Tech-
nicians (NAEMT), consiguió el apoyo del presidente de la
asociación, Gary Labeau, y comenzó a hacer planes para una
versión prehospitalaria del ATLS. El presidente Labeau en-
cargó al Dr. McSwain y a Robert Nelson, NREMT-P, que deter-
minaran la viabilidad de un programa de tipo ATLS dirigido
a los profesionales de la asistencia prehospitalaria,
Como profesor de cirugía de la University School of Medi-
cine de Tu1ane en Nueva Orleans, Louisiana, el Dr. McSwain
consiguió también el apoyo de la Universidad para diseñar el
borrador de las asignaturas que constituirían más adelante el
soporte vital avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS).
Hecho el borrador, en 1983, se constituyó el comité que debía re-
finar el programa y que después, ese mismo año, llevó a cabo los
primeros cursos piloto en Lafayette y Nueva Orleans, Louisiana,
y en el Marian Health Center en Siou:x City, Iowa; la University
School of Medicine de la Universidad de Yale en New Haven,
Connecti.cut, y el Norwalk Hospital en Norwalk, Connecticut.
Richard W. Rick Vomacka (1946-2001) formó parte del
grupo de trabajo que desarrolló el curso PHTLS basado en
el programa Advanced Trauma Life Support del American
College of Surgeons. El PHTLS se convirtió en su pasión
a medida que el curso tomaba forma. Mientras viajaba por
todo el país a principios de la década de los ochenta impar-
tiendo cursos piloto y talleres en diversas instituciones, tra-
bajaba con el Dr. McSwain y los otros miembros del grupo
para poner a punto el programa. Rick fue la pieza clave en
la estrecha relación que se desarrolló entre el PHTLS y los
militares estadounidenses, y también se implicó en los pri-
meros cursos internacionales del programa. Fue un compo-
nente fundamental en los comienzos del PHTLS y siempre
será recordado con gratitud por su abnegación y dedicación
para promover mejoras en el tratamiento de los pacientes
traumatológicos.
La difusión a nivel nacional empezó con tres talleres de
trabajo intensivos, que se realizaron en Denver, Colorado;
Bethesda, Maryland, y Orlando, Florida, entre septiembre de
1984 y febrero de 1985. Los graduados del primer curso fue-
ron lo que podíamos denominar revulsivos, miembros uni-
versitarios nacionales y regionales del PHTLS que viajaron
por todo el país para formar a otros profesores universitarios
y difundiendo la noticia de la llegada del PHTLS.
Alex Butman y Rick Vomacka trabajaron intensamente,
incluso invirtiendo dinero de sus propios bolsillos, para lle-
var a cabo las dos primeras ediciones del programa PHTLS.
Sin su ayuda y trabajo, el programa nunca habría llegado a
hacerse realidad.
Los primeros cursos se centraban en el soporte vital avan-
zado (SVA}. En 1986 se desarrolló un curso que cubría el
soporte vital básico (SVB}. Los cursos experimentaron un cre-
cimiento exponencial. A partir de esos primeros profesores
entusiastas, primero docenas, luego cientos y ahora miles de
PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

21. Miembros del Comité Ejecutivo
Augie Bamonti, EMT-P
Gregory Chapman, EMT-P, RRT, Assoc. Chair, PHTLS
Frank K. Butler, MD
Michael J. Hunter, EMT-P
Craig Jacobus, EMT-P, DC
2001- actualidad
2000- actualidad
1996-2010
1994-2001
Jeffrey S. Guy, MD, FACS, EMT-P
Peter T. Pons, MD, FACEP
Jeffrey Salomone, MD, FACS, NREMT-P
Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM
Directores médicos asociados del PHTLS
1983-actualidad Norman E. McSwain, [r., MD, FACS,
NREMT-P
Director médico del PHTLS internacional
1996-actualidad
1992-1996
1991-1992
1990-1991
1988-1990
1985-1988
1983-1985
Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS
Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM
James L. Paturas
John Sinclair, EMT-P
David Wuertz, EMT-P
James L. Paturas
Richard Vomacka, REMT-P
Presidentes internacionales del PHTLS
Consejo Ejecutivo del PHTLS
El PHTLS será como una familia. El padre del programa, el Dr.
McSwain, sigue siendo la base de esta creciente familia que
proporciona formación vital y contribuye con sus conocimien-
tos y experiencias en todo el mundo. El primer simposio inter-
nacional sobre PHTLS se celebró cerca de Chicago, Illinois, en
el año 2000. En 2010 tuvo lugar el primer encuentro europeo
del PHTLS. Estos programas reúnen la labor de profesionales
e investigadores de todo el mundo para establecer las normas
de asistencia del trauma del próximo milenio.
El apoyo de la familia PHTLS en todo el mundo, con su
dedicación de incontables horas, permite a los directores del
PHTLS promover el crecimiento continuo del programa. En
este momento, los directores son:
Visión de futuro
PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO xix
Nuestra creciente familia internacional ha hecho que proli-
feren las traducciones de nuestra obra. En la actualidad este
texto se comercializa en inglés, español, griego, portugués,
francés, holandés, georgiano, chino e italiano. Se está nego-
ciando la publicación en otros idiomas. Esto ha llevado a la
Traducciones
Los sólidos principios de la asistencia del trauma prehospi-
talario que cimentan el PHTLS han hecho que servicios de
urgencia y médicos de otros países soliciten la importación
del programa. Los profesores universitarios de ATLS que rea-
lizan los cursos de ATLS en todo el mundo han ayudado a
conseguirlo. Esta red proporciona orientación médica y con-
tinuidad formativa.
A medida que el PHTLS se ha ido desplazando desde
EE.UU. a todo el mundo, hemos podido comprobar tanto las
grandes diferencias de culturas y climas como las semejan-
zas entre las personas que dedican sus vidas a la atención
a los enfermos y heridos. Todos los que hemos gozado de la
oportunidad de enseñar en el extranjero hemos podido ex-
perimentar el compañerismo de los colegas de otros países
y sabemos que todos somos iguales en la búsqueda de una
asistencia adecuada para los que más la necesitan.
La familia PHTLS sigue creciendo con casi un millón de
estudiantes formados en 50 países. Anualmente se imparten
2.600 cursos a 34.000 estudiantes.
Los países que constituyen la creciente familia del PHTLS
(en el momento de publicación de este libro) son: Alema-
nia, Arabia Saudí, Argentina, Australia, Austria, Barbados,
Bélgica, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, China y Hong Kong,
Chipre, Colombia, Costa Rica, Dinamarca, Emiratos Árabes
Unidos, España, Estados Unidos, Filipinas, Francia, Geor-
gia, Granada, Grecia, Irlanda, Israel, Italia, Lituania, Luxem-
burgo, Méjico, Noruega, Nueva Zelanda, Omán, Países Bajos,
Panamá, Perú, Polonia, Portugal, Reino Unido, Suecia, Suiza,
Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela. Se han impartido
cursos de demostración en Bulgaria y Macedonia y pronto se
harán en Croacia, con la esperanza de crear allí grupos de pro-
fesores en un futuro. Japón, Corea, Sudáfrica, Ecuador, Para-
guay y Nigeria esperan unirse pronto a nuestra familia.
El PHTLS internacional
esta quinta edición (revisada) y la publicación de una versión incorporación de subtítulos en diversos idiomas en el DVD
militar de esta obra en 2004. Esta colaboración ha llevado a que acompaña a este texto.
la creación de múltiples capítulos para el texto militar de la
sexta edición del PHTLS. Se ha enseñado muchas veces el
PHTLS sobre el terreno en las guerras de Afganistán e Irak, y
esto ha contribuido a conseguir la menor mortalidad obser-
vada en ningún conflicto armado en la historia de EE.UU.

22. La NAEMT representa los intereses de los profesionales sani-
tarios prehospitalaríos de todo el mundo.
La NAEMT se fundó con ayuda del National Registry of
EMT (NREMT) de EE.UU. en 1975. Desde ese momento, la
asociación trabaja para mejorar el estatus profesional delper-
sonal de los servicios médicos de urgencia prehospítalaria,
desde los conductores de ambulancia hasta los administra-
dores. Sus programas educativos se iniciaron como forma de
proporcionar una sólida educación continua a los profesio-
nales de todos los niveles y han llegado a ser el patrón oro
de la educación continua prehospitalaria en todo el mundo.
La NAEMT mantiene relaciones bilaterales con docenas
de organismos públicos y privados estadounidenses e inter-
nacionales con capacidad para influir en los distintos aspec-
tos de la asistencia prehospitalaria. Su participación garantiza
que la voz de la asistencia prehospitalaria será escuchada a la
hora de diseñar el futuro de nuestra tarea.
National Association
of Emergency Medie al
'Iechnicians (NAEMT)
Conviene también que recordemos la declaración de princi-
pios redactada en una sesión maratoniana durante la conferen-
cia de la NAEMT de 1997. La misión del PHTLS sigue siendo
ofrecer una formación de asistencia al trauma prehospitalario de
la mayor calidad a todos los que la desean. La misión del PHTLS
facilita, a su vez, la consecución de la misión de la NAEMT. El
programa PHTLS asume el compromiso de la mejora de la cali-
dad y el rendimiento. En consecuencia, el PHTLS está siempre
atento a los cambios de la tecnología y de los métodos de la
asistencia del trauma prehospitalario que puedan destinarse a
incrementar la calidad clínica y de servicio del programa.
Evaluación rápida y exacta
Identificación del shock y la hipoxemia
Instauración de las intervenciones adecuadas en los
momentos oportunos
Transporte oportuno al lugar adecuado
A medida que continuemos buscando el máximo poten-
cial de los cursos de PHTLS y de la comunidad mundial de
profesionales de la asistencia prehospitalaria, deberemos re-
cordar los compromisos siguientes:
Steve Mercer, EMT-P, MEd
Dermis Rowe, EMT-P
xx PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO
La misión de la Nation.al Associatíon of Emergency Medical 'Ieohnicians, Inc.,
consiste en ser la organización representativa profesional que reúna y represente las
opiniones y puntos de vista del personal de la asistencia prehospitalaria y en influir
en el progreso futuro de los 'I'Elvícomo' profesión sanitaria. La NAEMT servirá a sus
miembros a través de programas educativos, actividades de enlace, desarrollo de
normas nacionales y reciprocidad. y desarrollo de programas que beneficien a los
profesionales de la asistencia prehospitalaria.
Con esta IIlisión clar~e~te d~fllliclay ejercida con pasión, la NAEMT segufrá
liderando esta especialidad en desarrollo en el nuevo milenio.
MISIÓN DE LA NAEMT

24. El problema
Los traumatismos son la causa principal de muerte en las
personas entre 1 y 44 años de edad2• Aproximadamente el
80% de las muertes en adolescentes y el 60% en la infancia
son secundarias a traumatismos. Los traumatismos continúan
siendo la séptima causa de muerte en los ancianos. Cada año
mueren casi tres veces más estadounidenses por traumatismos
que los fallecidos en toda la guerra de Vietnam y en la guerra
de Irak hasta 20083• Cada 10 años, mueren más estadouniden-
ses por traumatismos que los fallecidos en todos los conflic-
tos militares combinados de los EE.UU. Tan sólo en la quinta
década de la vida el cáncer y las enfermedades cardiovascu-
lares compiten con los traumatismos como causa principal de
muerte. Cada año mueren en los EE.UU. aproximadamente 70
veces más pacientes por traumatismos contusos o penetrantes
de los que fallecieron hasta 2008 en el conflicto iraquí.
Los profesionales de la atención prehospitalaria pueden
hacer poco para mejorar la supervivencia de los pacientes con
cáncer. Sin embargo, en el paciente traumatizado, la asistencia
prehospitalaria puede determinar a menudo la diferencia entre
la vida y la muerte, entre una discapacidad temporal y otra grave
o permanente, o entre una vida productiva y una vida de pobreza
y asistencia social. En EE.UU. se producen aproximadamente 60
millones de lesionados al año, de los que 40 millones requieren
asistencia médica en el servicio de urgencias, 2,5 millones serán
hospitalizados y 9 millones tendrán una discapacidad. Aproxi-
madamente 8,7 millones de pacientes traumatizados sufrirán
una incapacidad temporal y 300.000, una permanente4·5•
El coste de ]a atención sanitaria de los pacientes traumatiza-
dos es asombroso. Se gastan miles de millones de dólares en el
tratamiento de los pacientes traumatizados, sin incluir el gasto
en salarios, costes de administración de los seguros, daños a la
propiedad y coste para las empresas. El National Safety Coun-
cil estimó que el impacto económico de los traumatismos tanto
mortales como no mortales en 2007 fue de aproximadamente
684.000 millones de dólares", La pérdida de productividad
por los pacientes traumatizados discapacitados equivale a 5,1
millones de años, con un coste superior a 65.000 millones de
dólares. Las muertes provocan 5,3 millones de años de vida
perdidos (34 años por personal. con un coste superior a 50.000
millones de dólares anuales. En comparación, los costes por
paciente (medidos en dólares y años perdidos) del cáncer y las
enfermedades cardiovasculares son muy inferiores, tal como se
muestra en la figura 1-1. Por ejemplo, una protección correcta
por parte del profesional de la asistencia prehospitalaria de la
El PHTLS enseña una serie de conocimientos que incluyen la
comprensión de la anatomía y fisiología, habilidades para la
atención al paciente, las limitaciones de tiempo y pérdida de
sangre, y la necesidad de llevar al paciente al quirófano lo más
rápido posible. Esta filosofía permite, o mejor dicho requiere,
que el profesional de la asistencia prehospitalaria utilice el
pensamiento crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que
mejoren la supervivencia de los pacientes traumatizados. El
PHTLS no entrena a los profesionales de la asistencia prehos-
pitalaria para el uso de protocolos para la atención al paciente.
Los protocolos son un enfoque mecanizado que no permite
la consideración de alternativas mejores. En vez de ello, el
PHTLS proporciona y enseña, para conseguir esos objetivos, la
comprensión de la atención médica y el pensamiento crítico.
Cada contacto entre el profesional de la atención prehospitala-
ria y el paciente implica un conjunto único de circunstancias.
Si el profesional de la atención prehospitalaria comprende las
bases de la atención médica y las necesidades específicas de
este paciente en particular, se pueden tomar entonces deci-
siones únicas que proporcionen al paciente particular que se
trata la mayor posibilidad de supervivencia.
La creencia del proceso educativo del PHTLS es que los
profesionales de la asistencia prehospitalaria no son técnicos
médicos que llevan instrucciones enviadas desde «lo alto»,
sino que más bien tienen una buena base de conocimientos, son
pensadores críticos y tienen las habilidades de atención apro-
piadas para realizar y llevar a cabo una excelente atención al
paciente. El PHTLS no «dice» al profesional de la atención
prehospitalaria qué hacer sino que le suministra conocimiento
y habilidades adecuados para utilizar el pensamiento crítico
para conseguir el mejor manejo del paciente o pacientes trau-
matizados específicos que tenemos entre manos.
La oportunidad de un profesional de la asistencia prehos-
pítalaría para ayudar a otra persona es mayor en el manejo
de los pacientes traumatizados que en cualquier otro caso.
Filosofía del PHTLS
Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos.
Nosotros podríamos haber elegido otra profesión y no lo
hicimos. Hemos aceptado la responsabilidad de la atención
del paciente en algunas de las peores circunstancias: cuando
estamos cansados o con frío; cuando llueve y está oscuro;
cuando no podemos predecir qué condiciones encontraremos.
Debemos aceptar esta responsabilidad o rechazarla. Debemos
prestar a nuestros pacientes la mejor asistencia que podamos,
pero no con indiferencia, con un material no revisado, con
un equipamiento incompleto ni con conocimientos anticua-
dos. No podemos conocer los avances médicos recientes ni
podemos pretender estar preparados para atender a nuestros
pacientes si no estudiamos y aprendemos cada día. El curso
Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS, Soporte Vital en
el Trauma Prehospitalario) contribuye a aumentar los conoci-
mientos del profesional de la asistencia prehospitalaria y, lo
que es más importante, acaba beneficiando a la persona que
nos necesita, el paciente. Al final de cada actuación debemos
sentir que el paciente ha recibido lo mejor de nosotros.
Introducción
2 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
El número de pacientes traumatizados asistidos supera al
de cualquier otro tipo de pacientes, y las probabilidades de
supervivencia de llll paciente traumatizado que recibe una
buena asistencia al trauma, tanto en el ámbito prehospitalario
como en el hospitalario, es probablemente mayor que en cual-
quier otro paciente crítico. El profesional de la asistencia pre-
hospítalaria puede prolongar la vida y los años productivos
del paciente traumatizado y beneficiar a la sociedad en virtud
de la atención proporcionada. El profesional de la asistencia
prehospitalaria tiene influencia relevante en la sociedad, ya
que realiza un tratamiento eficaz del paciente traumatizado.
Conocer, aprender y aplicar los principios del PHTLS es
más beneficioso para los pacientes que cualquier otro programa
formativo1. Los siguientes hechos nos han llevado a revisar y
ampliar el capítulo 2 sobre la prevención de las lesiones en
esta edición de Soporte Vital en el Trauma Prehospiiolario.

25. América Sudeste Europa Mediterráneo Pacífico
asiático . . oriental occidental
FIGURA 1-2 Distribución mundial de las muertes por accidentes de tráfico por 100.000 personas,
111
Países con
rentas altas ·
Fase previa al episodio
El traumatismo no es un accidente, aunque a menudo se le
denomine así. Un accidente se define como «Un hecho que
sucede por azar o por causas desconocidas» o como «un
hecho desafortunado por falta de atención, despreocupación
o ignorancia». La mayoría de. las muertes por lesiones traumá-
ticas corresponden a la segunda definición, no a la primera, y
son evitables. Los incidentes traumáticos se engloban en dos
categorías: intencionados y no intencionados.
La fase previa al episodio se dirige a las circunstancias que
culminaron en una lesión. Los esfuerzos en esta fase se centran
en la prevención de las lesiones. Para conseguir avanzar en
este ámbito de la prevención, el público debe ser educado para
que aumente el uso de sistemas de protección de los ocupantes
Este punto está ilustrado por una historia contada a menudo
sobre los servicios de emergencias médicas (SEM). En una
carretera de montaña larga y tortuosa había una curva en la que
los coches solían patinar y aterrizar en el fondo, 30 metros por
debajo. La comunidad decidió poner una ambulancia estacio-
nada al fondo del área de peligro para atender a los pacientes que
pudieran verse afectados. La mejor alternativa hubiese sido colo-
car guardarraíles a lo largo de la curva de la carretera en la curva
para PREVENIR que se produjese el incidente en primer lugar.
La asistencia al trauma se divide en tres fases: previa al
episodio, del episodio y posterior al episodio. El profesional
de la asistencia prehospitalaria tiene responsabilidades en
todas las fases.
África
o
5
10
15
• 20
25
El impacto de las lesiones prevenibles es mundial. Aunque
los incidentes que producen lesiones y muerte pueden tener dife-
rentes etiologías según los países, las consecuencias no lo son.
Los traumatismos son un problema mundial. Nosotros, lo que
trabajamos en la comunidad del trauma, tenemos la obligación
con nuestros pacientes de prevenir las lesiones, no limitarnos a
ser capaces de tratarlas después de que se hayan producido .
. ~
o;
"t:f
§ 30
columna cervical fracturada puede marcar la diferencia entre
una tetraplejía definitiva y una vida productiva sin limitación
de la actividad. El profesional de la asistencia prehospitalaria
encuentra muchos más ejemplos casi todos los días.
Los datos siguientes provienen del proyecto Global Burden
of Disease (Carga Global de la Enfermedad) de la OMS, de
2004:
Las lesiones por accidentes de tráfico son un. enorme pro-
blema de salud pública y desarrollo .• Los accidentes
de tráfico matan cada año 1,3 millones de personas, un
promedio de 3.242 personas cada día. Los accidentes de
tráfico. lesionan o producen incapacidad a entre 20 y 50
millones de personas cada año. Los accidentes de tráfico
se sitúan como la novena causa de muerte y constituyen el
2,2% de todas las muertes a escala mundial.
La mayoría de las lesiones por accidentes de tráfico afectan
a personas de países de ingresos bajos y medios, espe-
cialmente varones jóvenes y usuarios vulnerables dela
carretera. El 90% de las muertes por accidentes de tráfico
se produce en países de ingresos bajos-medios7 (fig. 1-2).
F~G!Jfi:A · 'i · r A: Comparación de costes en miles de dólares de las víctimas de traumatismos, cáncer y enfermedades cardiovasculares en los
EE.UU. cada año. B: Comparación del número de años perdidos como resultado de traumatismos, cáncer y enfermedades cardiovasculares.
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A Traumatismos Cáncer Cardiovascular B Traumatismos Cáncer Cardiovascular
CAPÍTULO 1 PHTLS:Pasado, presente y futuro 3

26. Fase del episodio
Esta fase se corresponde con el momento en el que se produce
el traumatismo propiamente dicho. Los pasos que se adopten
durante la fase previa al acontecimiento pueden modificar
el pronóstico después. Esto no sólo se cumple en el caso de
los pacientes, sino también en nuestro caso. Ya sea cuando
de los EE.UU., Mary Peters, comunicó una disminución de las
muertes en automovilistas en las autopistas, mientras que a la
vez se produjo un aumento del número de muertes en motoris-
tas. Ha habido una mejora importante en todos los aspectos de
la seguridad en los vehículos, excepto para las motos 12.
Otro ejemplo de muertes traumáticas evitables es el del
consumo de alcohol por los conductores13• Como resultado
de las presiones para cambiar las leyes estatales sobre el
grado de intoxicación al conducir y mediante actividades
educativas de organizaciones como Mothers Against Drunk
Drivers (MADD, Madres contra los Conductores Borrachos),
el número de conductores ebrios implicados en accidentes
mortales ha disminuido desde 1989 de forma constante.
Otra forma de prevenir los traumatismos es el uso de
asientos infantiles de seguridad. Numerosos centros de trau-
matología, organizaciones legales y SEM realizan programas
para educar a los padres sobre la instalación y el uso correcto
de los asientos infantiles de seguridad.
El otro componente de la fase previa al episodio es la pre-
paración de los profesionales de la asistencia al trauma para
los sucesos que no son evitables. La preparación incluye la
educación apropiada y completa con información actualizada
para la atención médica actual. Es tan importante actualizar
sus conocimientos con las prácticas médicas actuales como lo
es actualizar el ordenador de casa o un dispositivo portátil con
las aplicaciones más recientes. Además, es necesario revisar
el equipo de la unidad de respuesta al inicio de cada turno y
revisar con el compañero las responsabilidades individuales
y la expectativa de quién llevará a cabo qué deberes. Es tan
importante revisar la conducta de la atención cuando se llega
a la escena como decidir quién conducirá y quién estará en la
parte de atrás con el paciente.
Intoxicaciones
FIGURA 1-4 los traumatismos por accidentes de tráfico y
por armas de fuego constituyen casi la mitad de las muertes ·
producidas por lesiones traumáticas.
(Datos del National Center for Jnjury Prevention and Control: Wísqars /eading
causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and Preventlon.)
de un vehículo, promover los métodos para reducir el uso de
armas en actividades criminales o promover la resolución no
violenta de los conflictos. Además de atender al paciente trau-
matizado, todos los miembros de equipo de asistencia tienen
la responsabilídad de reducir el número de víctimas. En la
actualidad, la violencia y los traumatismos no intencionados
provocan más muertes al año que todas las enfermedades jun-
tas en EE.UU. La violencia representa más de un tercio de estas
muertes (:fig. 1-3). Los vehículos a motor y las armas de fuego
están implicados en más de la mitad de todas las muertes por
traumatismo, la mayoría de las cuales son evitables (fig. 1-4).
Las leyes sobre el uso obligatorio del casco para la moto son
un ejemplo de legislación que ha conseguido un efecto en la
prevención de lesiones. En 1966, el Congreso estadounidense
otorgó al Department of Transportatíon la autoridad para obli-
gar a los Estados a incorporar leyes sobre el uso obligatorio
del casco en la moto. Como consecuencia, el uso del casco
aumentó casi hasta el 100% y la tasa de mortalidad disminuyó
drásticamente. En 1975, el Congreso rescindió esta autoridad.
Más de la mitad de los Estados derogaron o modificaron la
legislación vigente. Conforme algunos Estados han reintro-
ducido o derogado estas leyes, las tasas de mortalidad han
cambiado. Recientemente, son más los Estados que han dero-
gado que los que han apoyado estas leyes, lo que ha llevado a
un aumento de las tasas de mortalidad en 2006 y 20079• Las
muertes por accidente de moto continúan aumentando, mien-
tras que las muertes por accidentes de automóvil van disminu-
yendo. El aumento de las muertes por accidentes de moto fue
del 11 % en 200610. La causa más probable de este dramático
incremento en la mortalidad es la disminución del uso del
casco durante la conducción. Sólo 20 Estados tienen leyes uni-
versales para el uso del casco. En los Estados con esas leyes,
el uso del casco es del 74%, mientras que en los Estados sin
tales leyes el uso del casco es del 42%11• La disminución del
número de Estados con tales leyes es el factor principal en la
caída del uso global del casco desde el 71 % en 2000 al 51 % en
2006. Por ejemplo, en un Estado (Florida) el cambio en la ley
en 2002 produjo un aumento de la tasa de mortalidad de un
24% superior a lo que el aumento de matriculaciones hubiese
pronosticado. En agosto de 2008, la secretaria de Transporte
FIGURA 1-3 los traumatismos accidentales representan más
muertes que todas las otras causas de traumatismos combinadas.
(Datos del National Center for lnjury Prevention and Control: Wísqars /eadíng
causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and
Prevention.}
Homicidio
Causa desconocida
1%ª
4 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

27. tiempo en el lugar del incidente. En las décadas de los años 1980
y 1990, un centro de atención al trauma comprobó que el tiempo
medio del SEM en el lugar del incidente era de 20-30 minutos
en los pacientes lesionados por accidente de tráfico y en los
pacientes con traumatismos penetrantes. Esta situación plantea
interrogantes que todos los profesionales de la asistencia pre-
hospitalaria deben responder: ¿Es beneficioso para el paciente
lo que estoy haciendo? ¿El beneficio de retrasar el traslado
supera a los riesgos? Una de las principales responsabilidades
del profesional de la asistencia prehospitalaria es emplear el
menor tiempo posible en el lugar del incidente. En los primeros
minutos cruciales, el profesional de la asistencia prehospitalaria
debe evaluar al paciente con rapidez, aplicar maniobras vitales
y prepararlo para el traslado. En la década de 2000, a raíz de los
principios del PHTLS prehospitalario, los tiempos han dismi-
nuido y la supervivencia ha aumentado.
Otra responsabilidad es el traslado del paciente a un cen-
tro apropiado. El factor más crítico para la supervivencia de
cualquier paciente es el tiempo transcurrido entre el incidente
y la asistencia definitiva. Para un paciente en parada cardíaca,
la asistencia definitiva es la recuperación de un ritmo cardíaco
normal y una perfusión adecuada. La reanimación cardiopul-
monar (RCP) es meramente una maniobra de soporte. Para un
paciente con compromiso de la vía aérea, la asistencia defini-
tiva es el control de esta vía y la recuperación de una venti-
lación adecuada. El restablecimiento de la ventilación o del
ritmo cardíaco normal mediante desfibrilación suele lograrse
con facilidad en el lugar del incidente. Sin embargo, a medida
que los hospitales con unidades de cuidados críticos desa-
rrollan programas IMEST (infarto agudo de miocardio con
elevación del intervalo ST), el tiempo transcurrido hasta la
dilatación con balón del vaso cardíaco afectado representa un
factor cada vez más importante18•19•2º·21•
El tratamiento de los pacientes traumatizados es diferente,
pero el tiempo es igual de crítico, tal vez más. La asistencia
definitiva suele consistir en el control de la hemorragia y la
recuperación de una· perfusión adecuada mediante la repo-
sición con líquidos, lo más similares posible a la sangre
Tiempo hasta la muerte
FIGURA 1-5 Las muertes inmediatas sólo pueden prevenirse
mediante educación para prevención de las lesiones, ya que la
única posibilidad de supervivencia de algunos pacientes es que no
se hubiese producido el incidente. Las muertes precoces se pueden
evitar mediante una atención prehospitalaria apropiada y oportuna
que pueda reducir la mortalidad y morbilidad. Las muertes tardías
sólo se pueden evitar mediante el traslado inmediato a un hospital
que disponga de personal adecuado para la atención al trauma.
Tardía
(semanas)
Precoz
(horas)
Inmediata
(minutos)
o
20
i 60
e
())
~ 40
e,
BO
CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 5
Fase posterior al episodio
Obviamente, el peor resultado posible tras un incidente trau-
mático es la muerte del paciente. El doctor Donald 'Irunksy ha
descrito una clasificación trimodal de las muertes por trauma-
rísmosl". La primera fase corresponde a los primeros minutos
y hasta una hora después del incidente. Es probable que estas
muertes no sean evitables a pesar de una asistencia médica inme-
diata. La mejor forma de combatir estas. muertes es mediante
la prevención de . la lesión y con estrategias de seguridad. La
segunda fase corresponde a las horas siguientes a un incidente.
Estas muertes pueden evitarse con una buena asistencia prehos-
pitalaria. La tercera fase corresponde a varios días a semanas
después del incidente. Estas muertes suelen producirse por un
fracaso multíorgánico. Queda mucho por aprender sobre el trata-
miento y la prevención del fracaso multiorgánico. Sin embargo,
un tratamiento precoz e intensivo del shock en el ámbito prehos-
pitalario puede prevenir algunas de esas muertes (fig. 1-5).
El doctor R. Adams Cowley, fundador del Maryland Institute
of Emergency Medical Servíces (MIEMS), uno de los primeros
centros de atención al trauma de EE.UU., describió y definió lo
que él denominó la «hora de oro»
15•
Basándose en sus inves-
tigaciones, Cowley llegó a la conclusión de que los pacientes
que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo después
de una lesión tenían una tasa de supervivencia superior a aqué-
llos en los que se retrasaba la asistencia. Una razón de ello es la
conservación de la capacidad de organismo de producir ener-
gía para mantener la función de los diferentes órganos. Para el
profesional de la asistencia prehospitalaria, esto se traduce en
mantener la oxigenación y perfusión, así como en un traslado
rápido a un centro que esté preparado para continuar el proceso
de reanimación utilizando sangre y plasma (reanimación de
control de daños) y no elevar de forma artificial la presión arte-
rial ( <90mmHg) utilizando grandes volúmenes de cristaloides.
Un SEM urbano promedio, en los EE.UU., tiene un tiempo
de respuesta (desde el incidente hasta la llegada al escenario) de
ó
-~ 6-8 minutos. El tiempo de traslado habitual al centro receptor es
:gj de otros 8-10 minutos. Entre 15 y 20 minutos de la mágica «hora
§ de oro» se emplean para llegar al lugar del incidente y trasladar
á5 al paciente. Si la asistencia prehospitalaria en el lugar del inci-
:~ dente no es eficiente ni está bien organizada, puede ser necesario
fil emplear otros 30-40 minutos en el lugar de incidente. Con este
~ tiempo en el lugar del incidente añadido al tiempo del traslado,
:;: ya casi se consume la «hora de oro» antes de que el paciente
.S llegue al hospital, donde están disponibles para el beneficio del
"' .~ paciente mejores recursos como un servicio de urgencias bien
§< preparado. Los resultados de diferentes investigaciones comien-
g zan a apoyar esta idea16•17• Uno de estos estudios demostró que
~ los pacientes en estado crítico tienen una mortalidad significati-
[;j vamente menor (17,9% frente al 28,2%) cuando son trasladados
·¡;:
., en un vehículo privado en comparación con una ambulancia 16.
"' 1il Este hallazgo sorprendente podría explicarse porque los pro-
@ fesionales de la asistencia prehospítalaría emplean demasiado
conducen un vehículo particular o un vehículo de emergen-
cias, los profesionales de la asistencia prehospítalaria deben
protegerse a sí mismos y predicar con el ejemplo. Siempre
deben conducir de forma segura, respetar las normas de tráfico,
no realizar actividades que puedan distraernos como utilizar
teléfonos móviles para hablar o enviar mensajes de texto y utili-
zar los sistemas de seguridad disponibles, como los cinturones
de seguridad, tanto en los asientos delanteros corno en los de
los pasajeros o en el compartimento para los pacientes.

28. Período de Larrey
Ya a finales del siglo xvm, el barón Dominick Jean Larrey, jefe
de los médicos militares de Napoleón, se dio cuenta de la nece-
sidad de una asistencia prehospitalaría inmediata. En 1797,
señaló que «la lejanía de nuestras ambulancias priva a lcis
heridos de la atención precisa. Yo fui autorizado a construir un
coche de caballos al que llamé ambulancia volante»33• Desa-
rrolló la «ambulancia volante» tirada por caballos para ganar
tiempo para la recogida de los soldados heridos en la campo de
batalla e introdujo la premisa de que las personas que trabajan
en estas «ambulancias volantes» debían estar entrenadas en la
asistencia médica para poder proporcionar atención medica
en el lugar del incidente y durante el traslado.
Período antiguo
Todos los sistemas de atención médica desarrollados en Egipto,
Grecia y Roma, por los israelitas y hasta los tiempos de Napo-
león, se clasifican como SEM premodernos. Hay mucho que
aprender de aquí, pero la mayor parte de la atención médica
se realizaba en algún tipo de instalación médica. Poco hacían
en el lugar del incidente los profesionales prehospitalarios. ·
Las etapas y desarrollo de la atención al paciente traumati-
zado pueden dividirse aproximadamente en cuatro períodos
de tiempo, como describe McSwain en el discurso Scudder
del American College of Surgeons en 199932• Este libro, el
curso PHTLS y la asistencia al paciente traumatizado están
basados en los principios desarrollados y promulgados por
los pioneros de la asistencia prehospitalaría. La lista de estos
innovadores es amplia. No obstante, algunos merecen un
reconocimiento especial.
Historia de la atención
al trauma en los SEM
completa. La administración de concentrados de hematíes y
plasma en una proporción 1:1 para reemplazar las pérdidas
de sangre ha producido unos resultados impresionantes entre
los militares en Irak, Afganistán y, ahora, en. la comunidad
civil. Dichos líquidos no están disponibles para su uso en el
lugar del incidente, lo que constituye otra razón para el trans-
porte rápido al hospital. La reanimación equilibrada (v. cap.
sobre el shock) durante el trayecto al hospital ha demostrado
ser importante. No siempre puede conseguirse la hemostasia
(control de la hemorragia) en el lugar del incidente o en el
servicio de urgencias (SU); a menudo es preciso realizarla
en el quirófano. Por tanto, a la hora de determinar el centro
adecuado al que debe trasladarse el paciente, es importante
que el profesional de la asistencia prehospttalaría considere
el tiempo de transporte a un centro determinado y las capaci-
dades de ese centro en el proceso de pensamiento crítico.
Un centro de atención al trauma con un cirujano dis-
ponible antes o inmediatamente después de la llegada del
paciente, un equipo de medicina de urgencias bien entrenado
y con experiencia en trauma y un quirófano disponible inme-
diatamente pueden a menudo tener un paciente traumatizado
con una hemorragia potencialmente mortal en el quirófano
en 10-15 minutos desde la llegada del paciente y marcará la
diferencia entre la vida y la muerte.
Por otra parte, un hospital sin personal quirúrgico de guar-
dia de presencia física debe esperar a la llegada del cirujano y
del equipo quirúrgico antes de trasladar al paciente desde el
servicio de urgencias al quirófano. Puede transcurrir un tiempo
adicional antes de controlar la hemorragia, lo que se asocia a
un incremento de la tasa de mortalidad (fig. 1-6). Se produce
un aumento significativo de la supervivencia sí se eluden los
centros sin atención al trauma y se llevan todos los pacientes
con lesiones graves a centros de atención al trauma22-29•
Resulta importante la experiencia, además de la formación
inicial en cirugía y traumatología. Varios estudios han demos-
trado que, en centros de atención al trauma de gran actividad,
los cirujanos con más experiencia tienen mejores resultados
que los cirujanos de trauma menos experímentados'P-".
FIGURA 1-6 En las localidades en las que existen centros especializados en atención al trauma, evitar el paso por hospitales no
especializados en este tipo de pacientes mejora significativamente la asistencia. En los pacientes con traumatismos graves, la asistencia
definitiva debe realizarse en el quirófano. Emplear de 10 a 20 minutos adicionales en el trayecto a un hospital con cirujanos y personal
de quirófano de guardia puede reducir de forma significativa el tiempo hasta Ja asistencia definitiva en el quirófano. (Azul, tiempo de
respuesta del SEM. Morado, tiempo sobre el terreno. Rojo, tiempo de transporte del SEM. Naranja, tiempo de respuesta quirúrgica desde
fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta del equipo quirúrgico desde fuera del hospital.)
Centro
de trauma
. -, ..
Tiérnpo de respuestá .. · . ·
del cirujano
D Tiempo de respuesta
del equipo de quirófano
Tiempo de respuesta
de la ambulancia
11111 Tiempo sobre elterreno
l!li] Tie~p() de trans~Jrte
Tiempo hasta el quirófano/tratamiento
definitivo (en minutos)
25 50 75 100 o
6 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

29. Era Farrington .
La era del doctor J. D. · «Deke» Farríngton comenzó en 1950.
El doctor Farrington, el padre de los SEM en los Estados Uni-
dos, estimuló el desarrollo de una asistencia prehospitalaria
adecuada en su artículo de referencia «Death in a Ditch»35•
A finales de la década de 1960, Farrington y otros líderes
iniciales, tales como los doctores Osear Hampton y Curtis
Arts, llevaron a los Estados Unidos a la era moderna de los
SEM y de la atención prehospitalaria41. El doctor Farrington
participó activamente en todos los aspectos de la atención
en las ambulancias. Su trabajo como director de los comités
que elaboraron tres de los documentos iniciales que estable-
cieron las bases de los SEM (la lista de equipo esencial para
las ambulancias del American College of Surgeons (ACS}36,
las especificaciones para el diseño de ambulancias KKK 1822
del Department of Transportation de EE.UU.37 y el primer
programa de formación básico de técnico en emergencias
médicas [TEM]) también propulsó la idea y el desarrollo de la
asistencia prehospitalaria. Además de los esfuerzos del doctor
Farrington, otros ayudaron a promover la importancia· de la
atención prehospitalaria para las víctimas de traumatismos.
El doctor Robert Kennedy fue el autor de «Early Care of the
Sick and Injured Patients ". El doctor Sam Banks, junto al
doctor Farríngton, impartió el primer curso de entrenamiento
prehospitalario en el departamento de bomberos de Chicago
en 195 7, con lo que comenzó la asistencia correcta al paciente .
traumatizado. · .
Un libro editado y compilado en 1965 por el doctor
George J. Curry, presidente del ACS y de su Comité sobre
Trauma, señala lo siguiente: «Las lesiones sufridas en acci-
dentes afectan a todas las partes del cuerpo humano. Van
desde las simples erosiones y contusiones a las lesiones com-
plejas múltiples que afectan a numerosos tejidos corporales.
Esto obliga a una aproximación y asistencia primaria eficiente
e inteligente, de forma individualizada, antes del traslado. Es
obvio que los servicios de emergencia con personal formado
son esenciales. Si queremos lograr una eficiencia máxima del
personal de ambulancia, es necesario aplicar un programa de
entrenamiento especial»
38•
. . ·.
Aunque la asistencia prehospitalaria era rudimentaria
cuando Curry escribió este párrafo, sus palabras mantienen su
vigencia porque los profesionales de la asistencia prehospita-
laria deben atender las necesidades específicas del paciente
traumatizado en -el campo. El libro blanco de referencia
«Accidental Death and Disability: the Neglected Disease of
Modern Society» aceleró posteriormente el proceso en 196739.
La National Academy of Sciences/National Research Council
publicó este artículo justo un año después de la petición de
Curry.
civil, permaneció sin cambios hasta mediados de la década
de 1950.
Muchas de las ambulancias de las ciudades principales
con hospitales docentes estaban atendidas por internos que
comenzaban su primer año de formación. El último servicio
de ambulancias que requería la presencia de médicos en las
salidas de la ambulancia fue el Charity Hospital en Nueva
Orleans en la década de 1960. A pesar del hecho de que
los médicos estaban presentes, la. mayoría de la· atención al
trauma era primitiva. El equipo y los suministros no eran
diferentes de los utilizados durante la Guerra de Secesión
Estadounidense32.
CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 7
Hospitales, mil ita res y depósitos
de cadáveres
En 1865, se creó la primera ambulancia privada de los
5 EE.UU., en Cincínnati, Ohío, en el Cincinnati General Has-
~ pital34• Pronto se desarrollaron varios sistemas de SEM en
§ los EE.UU.: siguió la Ambulancia del Bellevue Hospital34 en
ifl Nueva York en 1867; el servicio de ambulancias del Grady
:§ Hospital (la ambulancia con base en hospital en servicio
~ continuo más antigua) en Atlanta en Ia década de 1880; el
·;::: servicio de ambulancias del CharityHospital, creado en 1885
~
r_; por un cirujano, el doctor A. B. Miles en Nueva Orleans,
.S y muchos otros cehtros por todos los Estados Unidos. Esos
~ servicios de ambulancias eran gestionados básicamente por
·a hospitales, por militares o por depósitos de cadáveres hasta
g 195032•
~ Durante las diferentes guerras hasta el final de la. Segunda
:;¡ Guerra Mundial se produjeron algunos cambios en la atención
·~ médica, pero generalmente el sistema y el tipo de atenciónpres-
¡ij tado con anterioridad a la llegada al puesto de Ayuda del
© Batallón (Escalón 11) o en la puerta de atrás del hospital
También desarrolló hospitales que estaban próximos a la
línea del frente (de forma similar a los militares de hoy en día)
e hizo énfasis en la necesidad de un traslado rápido de los
pacientes desde el campo hasta la atención médica. El barón
Larrey es ahora reconocido como el padre de los SEM de la
era moderna.
Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey
no fue utilizado 60 años más tarde, al inicio de. la Guerra
de Secesión Estadounidense, por el Ejército de la Unión en
los EE.UU. En la primera batalla de Bull Run en agosto de
1861, los heridos permanecieron en el campo, 3.000 durante
tres días, 600 hasta una semana33•34• Jonathan Letterman fue
nombrado director general de Salud Pública y creó un cuerpo
médico separado con una atención médica mejor organizada.
En la segunda batalla de Bull Run, un año más tarde, existían
300 ambulancias y ayudantes que recogieron 10.000 heridos
en 24 horas'".
En agosto de 1864, en la Primera Convención de Ginebra, se
creó la Cruz Roja Internacional29• La convención reconoció la
neutralidad de los hospitales, de los enfermos y heridos, de todo
el personal involucrado y de las ambulancias, y garantizó el paso
seguro de las ambulancias y del personal médico para trasladar
los heridos. Éste fue el primer paso hacia lo que utilizamos hoy
día en el ámbito militar como nuestro código de conducta. Éste
es un componente importante del Tactical Combat Casualty Care
Course (Curso de Asistencia Táctica a Heridos en Combate}, que
ahora es una parte integrante del programa PHTLS ...
;'< la ambulancia «volante»
adecuada formación del personal médico
n entrar al campo durante la batalla para la atención y
recogida de pacientes
control de la hemorragia en el campo
transporte a un hospital próximo
ofrecer asistencia durante el transporte
desarrollar hospitales en primera línea
A principios del siglo XIX, había establecido la teoría de
la atención prehospitalaria que continuamos utilizando hoy
en día:

30. A mediados de la década de 1980, se hizo evidente que
el paciente traumatizado era diferente al paciente cardíaco.
Cirujanos de trauma como los doctores Frank Lewis y Donald
Trunkey se dieron cuenta de que, a diferencia del paciente
cardíaco, para el cual todas o la mayoría de las herramientas
necesarias para el restablecimiento del gasto cardíaco (RCP,
desfibrilación externa y medicaciones de soporte) estaban a
disposición de los profesionales de la asistencia prehospita-
laria adecuadamente formados en el lugar del incidente, para
los pacientes traumatizados las herramientas más importante
(control quirúrgico de hemorragias internas y reemplazo
de sangre) no estaban disponibles en el lugar del incidente.
Tanto los profesionales de la atención prehospitalaria como
los directores médicos se dieron cuenta de la importancia de
trasladar al paciente rápidamente al hospital adecuado. Esto
incluye un centro que disponga de un equipo de atención al
trauma bien formado, compuesto por médicos de urgencias,
cirujanos, personal de enfermería correctamente entrenado,
personal de quirófano, banco de sangre, procesos de regis-
tro y de garantía de calidad y todos los pasos necesarios para
el manejo del paciente traumatizado. Todos esos recursos
estarán esperando la llegada del paciente, .con el equipo qui-
rúrgico preparado para llevar al paciente directamente al
quirófano. Con el tiempo, se han modificado dichos estánda-
res para incluir conceptos tales como la hipotensión permi-
siva (doctor Ken Mattox) y la transfusión de hematíes:plasma
1:1 (doctor John Holcomb). Sin embargo, no ha cambiado la
idea principal de disponer rápidamente de un quirófano bien
equipado.
Recoge y corre (grab and iun)
Sin atención, ni en el lugar del incidente ni en
el trayecto, con trasporte rápido al hospital,
con frecuencia sin que hubiese nadie en el
compartimento de transporte del paciente; fue el
sistema previo a la década de 1950.
Manejo y atención en el lugar del incidente
Este período comenzó con la publicación del
programa de estudios nacional estándar en 1969 y
continuó hasta aproximadamente 1975.
Quédate y actúa (stay and play)
"' Desde 1975 hasta mediados de la década de 1980; se
trataba de una forma similar al paciente traumatizado
y al paciente cardíaco; esto es, se proporcionaban
intentos de estabilizar al paciente en el lugar del
incidente, a menudo durante períodos de tiempo
prolongados.
,,, No retrasar la atención al trauma
1
1
·.I
j
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Era moderna de la atención prehospitalaria
La era moderna de la atención prehospitalaria se inició con
el informe de Dunlap y cols. al EMS Department of Transpor-
tation en 1968, en el que definían el plan de estudios para la
formación de TEM de ambulancia. Esta formación se conoce
actualmente como TEM-básico.
En 1970 se estableció el Registro Nacional de TEM
(NREMT, por sus siglas en inglés), que desarrolló los están-
dares para las pruebas y registro del personal formado de los
SEM, como se aconsejaba en el libro blanco de la NSF/ACS.
Rocco Morando fue el líder del NREMT durante muchos años,
y estuvo asociado a los doctores Farrington, Hampton y Artz.
La demanda de Curry de una formación especializada
en trauma para los profesionales de la ambulancia fue aten-
dida inicialmente mediante el uso del programa educacional
desarrollado por los doctores Farrington y Banks, con la
publicación del «libro naranja» por la American Academy
of Orthopedic Surgeons {el primero editado por el doctor
Walter Hoyt), por los programas de formación para TEM de
la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA)
y por el programa de formación PHTLS durante los últimos
25 años. Los primeros esfuerzos formativos fueron primitivos
pero han progresado de una forma significativa en un tiempo
relativamente breve ..
El primer libro de texto de esta era fue Emergency care
and transportation of ihe sick and injured. Este libro fue idea
original del doctor Walter A. HoytJr., y fue publicado en 1971
por la American Association of Orthopedic Surgeons32• Este
libro se encuentra actualmente en su 9.ª edición.
Durante este mismo período, el doctor Graham Teasdale
y doctor Bryan Jennett, en Glasgow, Escocia, desarrollaron
la Escala de Coma de Glasgow con fines de investigación. El
doctor Howard Champion (el autor del capítulo sobre explo-
siones en la versión militar de este libro de texto) la trajo a los
Estados Unidos y la incorporó en la atención al paciente trau-
matizado para la evaluación continua del estado neurológico
del paciente4°. La Escala de Coma de Glasgow es un indicador
muy sensible de la mejoría o deterioro de estos pacientes.
En 1973, se creó la legislación federal sobre SEM. El doc-
tor David Boyd estuvo a cargo de este sistema. Dividió los
componentes de la atención al trauma en 15 segmentos. Uno
de esos segmentos fue la educación. Esto se convirtió en la
base para el desarrollo en los Estados Unidos de TEM-Básico,
TEM-Intermedio y TEM-Paramédico. El plan de estudios fue
definido inicialmente por el US Department of Transporta-
tion en la National Highway Traffic Safety Administration
y se hizo conocido como el National Standard Currículum
o el currículum DOT. La doctora Nancy Caroline definió los
estándares y el plan de estudios del primer programa TEM-
Paramédico y escribió el libro de texto inicial utilizado en la
formación de. los TEM paramédicos.
La Estrella de la Vida azul fue diseñada por la American
Medical Association (AMA) como el símbolo indicativo de
«alerta médica» sobre un paciente que tiene un trastorno
médico importante que el SEM debería tener en cuenta. La
AMA se la cedió al NREMT como logotipo de registro y orga-
nización de las pruebas. Debido a que la Cruz Roja de América
no permitió el uso del logotipo «Cruz Roja» en ambulancias
como un símbolo de emergencia, Lew Schwartz (jefe de la
rama de SEM de la NHTSA) preguntó al doctor Farrington,
quien en el momento era el presidente de la junta del NREMT,
para permitir al NHTSA utilizar el emblema para las ambu-
8 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
lancias, El permiso fue concedido por el doctor Farrington
y Rocco Morando (director ejecutivo del NREMT). Desde
entonces, se ha convertido en el símbolo internacional de los
servicios de emergencia médica32. Jeffrey Harris desarrolló la
National Association de TEM en 1975 con el apoyo financiero
delNREMT.
Los logros de estos grandes médicos, profesionales de los
SEM y organizaciones son destacados; sin embargo, existen
muchos más, demasiado numerosos para poder mencionar-
los, que contribuyeron al desarrollo de los SEM. Con todos de
ellos tenemos una gran deuda de gratitud.
En los Estados Unidos, la era moderna de los SEM se
puede dividir esencialmente en cuatro períodos32:

31. Pasos de la valoración
Es importante que todos los profesionales médicos lean litera-
tura médica y valoren desde una perspectiva crítica todos los
estudios publicados que pudieran modificar sus decisiones
terapéuticas para poder distinguir las informaciones y trata-
mientos útiles de los datos que no son útiles y que pueden
llegar a ser nocivos. Según esto, ¿qué se debe hacer para leer
y evaluar de forma crítica la literatura médica?
controlado a doble ciego. Los estudios de este tipo se suelen
considerar evidencia de clase l. Se considera que este tipo de
estudio es el mejor porque todos los pacientes que se incorpo-
ran al estudio están aleatorizados (es decir, todos los pacien-
tes tienen las mismas probabilidades de ser asignados a cual-
quiera de los tipos de tratamiento en estudio); además, ni los
investigadores ni los pacientes conocen el tratamiento que el
paciente recibe (doble ciego) y los investigadores controlan el
máximo número posible de factores adicionales del estudio.
De este modo, se reducen los peligros de introducir sesgos en
el estudio o afectar los resultados o su interpretación.
La evidencia de clase JI incluye los demás tipos de estu-
dios que se encuentran en la literatura médica, incluidos los
estudios no ciegos ni aleatorizados, las series retrospectivas
de casos y controles y los estudios de cohortes.
Por último, la evidencia de clase III incluye estudios de
casos, comunicaciones de casos, documentos de consenso,
libros de texto y opiniones médicas. La evidencia de clase III
es la más débil, aunque con frecuencia es la que con mayor
facilidad se consigue.
Por desgracia, cuando se revisa la literatura· relacionada
con la asistencia prehospitalaria con una perspectiva crítica, la
mayor parte se corresponde con evidencias de clase III. Se ha
publicado una cantidad notablemente escasa de trabajos que se
pudieran considerar evidencias de clase I. Una gran parte de
las prácticas que se han aplicado a la asistencia prehospitalaria
procede de la adopción y adaptación de la asistencia de urgen-
cias intrahospitalaria aplicada al contexto extrahospitalarío.
Las consecuencias son que una gran mayoría de las prácticas
de asistencia prehospitalaria se basan en evidencias de clase ID.
Sin embargo, cada vez se realizan más estudios de clase I y TI
relacionados con la atención prehospitalaria. Lamentablemente,
los estudios de clase I están limitados en los Estados Unidos por
las rígidas regulaciones sobre el consentimiento informado. En
concreto, y con pocas excepciones, la asistencia prehospitalaria
se basa en la opinión de «expertos», que se encuentran funda-
mentalmente en capítulos de libros de texto, en las credenciales
y calificaciones del individuo que ofrece sus opiniones y en la
fortaleza y el «volumen» de la divulgación de esa opinión.
Recientemente, parece que se está construyendo un con-
senso para utilizar un sistema de clasificación de la calidad de
la evidencia y de la fuerza resultante de una recomendación de
práctica clínica conocida como Grades of Recornmendation,
Assessment, Development and Evaluation (GRADE, Grados de
Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación). Este sis-
tema evalúa la calidad de la evidencia disponible y los beneficios
frente a los riegos de la intervención, y a continuación desarrolla
un juicio sobre la fuerza de una recomendación de tratamiento
o intervención en particular. Se clasifica la evidencia en cuatro
categorías: de calidad alta, moderada, baja o muy baja. Según la
calidad de la evidencia y de la evaluación beneficio/riesgo, se
clasifica la recomendación resultante como fuerte o débil
1•42•43•
CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 9
Uno de los principales objetivos del PHTLS ha sido garanti-
zar que las recomendaciones asistenciales que se recogen en
esta obra están avaladas por la mejor evidencia médica exis-
tente en el momento de la publicación. A tal fin, el PHTLS
comenzó este proceso con la 6.ª edición, y se ha ampliado
en la 7.ª edición. Seguimos añadiendo, como «Bibliografía» y
«Lecturas recomendadas» aquellos manuscritos, referencias y
recursos que forman la parte fundamental de cada capítulo y
recomendación (v. «Lecturas recomendadas» al final de este
capítulo para obtener más información a la hora de valorar
la literatura sobre SEM). Todos los médicos y profesionales
sanitarios deberían obtener, leer y valorar de forma crítica las
publicaciones y fuentes que constituyen la base de todos los
componentes de nuestra práctica diaria.
Para conseguir este objetivo es importante comprender qué
se entiende exactamente por literatura médica y cómo se deben
interpretar las distintas fuentes de información. En muchos
casos, el primer lugar en el que se busca una determinada infor-
mación es un libro de texto. Al aumentar el grado de interés y
.~ sofisticación se realiza una búsqueda para localizar las referen-
~ cias específicas a las que se hace alusión en los capítulos del
§ libro elegido o para encontrar estudios de investigación, si exis-
lll ten, realizados y publicados sobre eltema. Posteriormente, tras
,§ revisar y analizar las diversas fuentes, se deberá decidir cuál es
·~ la calidad y la fuerza de las pruebas que deberán guiar la toma
·~ de decisiones y las intervenciones realizadas sobre el paciente.
~
"'
.8
~ Tipos de evidencia·
·g, Existen diversos sistemas para clasificar la calidad y fortaleza
g
~ de la evidencia médica. Independientemente de cuál sea el
¡;¡ sistema concreto elegido para valorar este aspecto, es posi-
·~ ble identificar algunos aspectos comunes a todos. La fuente
~ de mayor calidad que permite realizar la recomendación más
@ potente sobre un tratamiento es el ensayo clínico aleatorizado
Lectura de la literatura
sobre SEM
El tratamiento rápido del paciente depende de un sistema
de asistencia prehospitalaria que ofrezca un fácil acceso al
sistema. Este acceso puede facilitarse mediante un número
de teléfono de emergencias único (p. ej., 911 en EE.UU., 112
en España y otros números en otros países), un buen sistema
de comunicación para activar la unidad y profesionales de
la asistencia prehospitalaria bien entrenados y preparados.
Mucha gente ha aprendido que un acceso sencillo y una RCP
inmediata pueden salvar la vida de las personas que sufren
una parada cardíaca. Los traumatismos pueden abordarse de
la misma manera. Los principios que acabamos de enumerar
constituyen la base de la buena atención al paciente; a esos
principios básicos se ha añadido la importancia del control de
hemorragias internas, que no puede llevarse a cabo fuera de un
centro de trauma y del quirófano. Por tanto, una evaluación
rápida, una inmovilización adecuada, junto con el traslado
rápido del paciente a un centro con disponibilidad inmediata
de quirófano se ha convertido en el principio adicional, que
no se ha comprendido hasta mediados de la década de 1980.

32. características clínicas y sociodemográficas de la población en
estudio. Idealmente, los estudios que pudieran utilizarse para
modificar la atención proporcionada en el ámbito prehospita-
lario deberían haberse realizado en el ámbito prehospitalario.
Como el doctor Dan Spaite declaró: «La existencia de una
fuerte evidencia de la eficacia de una intervención no significa
que sea efectiva cuando se aplica en el lugar del incidente»44•
El siguiente aspecto que se debe valorar es la medida
de resultado elegida por los autores. Todas las variables de
resultado que tengan importancia clínica deberían recogerse
y comentarse en el estudio. Así, por ejemplo, un estudio sobre
parada cardíaca podría describir como variables de resultado
la conversión del ritmo cardíaco, la recuperación de la circu-
lación espontánea, la supervivencia hasta el ingreso hospita-
lario o la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
El análisis de la sección de resultados también necesita
una revisión crítica. Igual de importante que valorar la pobla-
ción del estudio y los criterios de inclusión es ver si todos
los pacientes que entraron al principio se mantuvieron al
final del estudio. En concreto, los autores deberían describir
los criterios utilizados para descartar pacientes de cara al
análisis. La simple suma por parte del lector de los diversos
grupos y subgrupos de tratamiento le permitirá valorar si sé
han considerado todos los pacientes. Los autores deberían
describir posibles sesgos en los resultados. Por ejemplo, los
autores deberían recoger errores, como la administración de
fármaco a pacientes control o la aplicación de otras medidas
diagnósticas o de intervención en los casos.
También resulta esencial valorar la significación estadís-
tica y clínica de los resultados. Aunque puede resultar difícil
entender los análisis estadísticos, unos conocimientos básicos
sobre la selección de las pruebas estadísticas y su utilización
permitirán validar las opciones escogidas. Una importancia
similar e incluso superior que la significación estadística
Medline resulta accesible a través de ia página web de la National
library of Medicine en la siguiente dirección: wwvit.ncbi.nlin.nih.
gciv/pubmed.
Para realizar liria búsqueda de artículos y estudios es preciso
introducir en Medline los términos de búsqueda, que serán am-':
pleados como palabras clave para encontrar los artículos apro-
piados. Cuanto más específicos sean lostérminos empleados, más
probable será que los artículos que encuentre le sean de utilidad;
Sin embargo, en ocasiones ser demasiado específico puede excluir
algunos artículos que podrían resultarle de utilidad. Por tanto,
una buena estrategia sería realizar en primer lugar una búsqueda ·
con términos muy específicos y posteriormente Una búsqueda de
', seguimiento con términos más genéricos. Por ejemplo, sí usted
tiene interés en encontrar artículos sobre cricotiroidotomía eh
. asistencia prehospitalaria, podría realizar una búsqueda inicial
con términos «cricotiroidotomfa» y «prehospitalaria», La siguiente
búsqueda podría recurrir a términos «control de la vía aérea» y
«servicios médicos de emergencia», asumiendo que conccontrol
de la vía aérea» pueden aparecer no sólo artículos que aludan a.
la cricotiroidotomía sino también otras formas de control de la vía
aérea.
El primer paso de este proceso es desarrollar una lista de
revistas que formarán la base de las revisiones regulares de la
literatura. Esta lista no sólo debe incluir revistas cuyo título
se corresponda a la especialidad en cuestión, sino también
revistas especializadas de otras materias o temas relacionados
que tengan altas probabilidades de publicar estudios aplica-
bles (fig. 1-7).
Una opción alternativa a la revisión de múltiples revistas
es realizar una búsqueda informatizada de la literatura cuando
se dispone de un tema de interés concreto. El uso de sistemas
de búsqueda de información informatizados, como Medline
u Ovid, permite buscar con el ordenador dentro de una base
de datos enorme con múltiples revistas médicas y desarrollar
de forma automática una lista de estudios y publicaciones
sugeridas (fig. 1-8).
El paso siguiente es revisar el título de todos los artículos
del índice de contenidos de cada una de las revistas selec-
cionadas para acotar los artículos que se relacionan de forma
clara con el tema de interés. Sería imposible leerse todas las
revistas elegidas de principio a fin y, además, no resulta nece-
sario. Al revisar el índice de contenidos se pueden eliminar
de forma inmediata los artículos que no tengan interés.
Tras acotar la selección, todavía se deberán realizar una
serie de acciones preliminares antes de leer los textos de los
artículos. Se deberá mirar la lista de autores para ver si alguno
es conocido por su trabajo en el tema. Después se deberá leer
el resumen del artículo para decidir si se ajusta a las expec-
tativas generadas con el título. A continuación, se valorará
el lugar de la realización del estudio para evaluar los pare-
cidos, las diferencias y la aplicabilidad en el contexto en el
cual usted quería aplicar los resultados del trabajo. Hay que
resaltar que nunca es suficiente con la lectura del resumen, ya
que ésta sólo sirve de orientación sobre la necesidad de revi-
sar todo el artículo. Nunca se deberían cambiar las prácticas
médicas tras la lectura de un resumen.
Tras valorar estos aspectos iniciales, se procede a leer el
texto del artículo completo y valorarlo críticamente. Para con-
seguirlo es importante tener en consideración varios aspectos
El primero es evaluar el estudio y la aleatotizacián de los
pacientes participantes. Todos los pacientes incluidos en el
estudio deberían tener las mismas probabilidades de recibir
cualquiera de los tratamientos o intervenciones valoradas
en el estudió, y esta probabilidad debería ser conocida de
antemano. Se debe describir el método de asignación de los
pacientes, que debe parecerse a lanzar una moneda.
A continuación se deberá valorar la población de pacien­
tes incluida en el estudio para determinar los parecidos o
diferencias con la población diana a la que se desearían apli-
car las conclusiones del estudio. Para poder conseguirlo, en
el estudio se debería aportar información adecuada sobre las
Academic Emergericy Medicine .
American Journal of Emergency Medicine
Annals of Emergency Medicine
JoLirnal of Emergency Medicine
Journal otTrauma
Prehospital Emergency Care
10 PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

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Edition. http: I /vvww.nsc.org/news_resources/injury _and_death_
se produzca la lesión. Una vez se ha producido la lesión, la
respuesta organizada y sistematizada de. todo el equipo de
atención sanitaria, comenzando en el ámbito prehospitalario,
ayudará a disminuir la morbilidad y mortalidad de la lesión
traumática.
la validez debería ser reproducible, independientemente de
quién haya realizado la revisión. Además, la existencia de
múltiple estudios con resultados parecidos confirma las con-
clusiones y apoya la decisión final sobre si se deben modificar
o no las prácticas actuales.
Igual que sucede cuando se revisan estudios individuales,
a la hora de revisar y valorar declaraciones de consenso, revi-
siones y capítulos de libros se debería determinar si se han
considerado y comentado todos los parámetros de resultado
con importancia clínica y también si los resultados se pueden
aplicar al contexto clínico de los pacientes del lector. En estos
estudios se debería incluir también el análisis de los posibles
beneficios frente a los riesgos y daños.
El paso final de la valoración es decidir cuándo una publi-
cación debería traducirse en un cambio en la práctica médica
diaria. En condiciones ideales, los cambios de la práctica
médica se introducen a partir de estudios de la máxima calidad,
en concreto estudios doble ciego, controlados y aleatorizados.
La conclusión sobre este tipo de estudios se basará en la valo-
ración crítica de sus resultados, en su significación estadística
y clínica y en su consideración de válidos tras su revisión. El
estudio debería constituir la mejor información existente sobre
el tema en cuestión. Además, los cambios en la práctica deben
ser viables por el sistema que se plantea cambios y el beneficio
del cambio deberá superar a los riesgos derivados.
Todas las prácticas médicas extrahospitalarias deberían
basarse en estudios de evidencia de alta calidad de clase I,
que confirmen la práctica. Sin embargo, como ya se comentó
antes, en la literatura sobre SEM, la mayor parte de las evi-
dencias son de clase III.
CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 11
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~
~
~
·§ Bibliografía
~
.s
"'
Los traumatismos constituyen. principal causa de muerte
en los pacientes de menos de 44, años de edad. Mediante un
enfoque organizado y sistemático de .Ja atención, a dichos
pacientes, se puede mejorar su supervivencia. Este enfoque
organizado se inicia c;on)os es.fuerz;os .destinados a evitar que
tendrá la significación clínica del resultado obtenido. Por
ejemplo, si se está valorando el efecto de un nuevo fármaco
antihipertensivo, el análisis estadístico podría demostrar que
se consigue una reducción con significación estadística de la
presión arterial de 4mmHg. Sin embargo, esta disminución
resulta irrelevante a nivel clínico. Por tanto, el profesional
sanitario no debe limitarse a valorar la significación estadís-
tica del resultado, sino también la clínica.
Cuando la respuesta a todos estos aspectos sea satisfac-
toria, el último aspecto será la aplicación de los resultados
del estudio y sus conclusiones para el sistema de asistencia
sanitaria del lector. Para determinar la factibilidad de la apli-
cación de un tratamiento, los autores deberían describirlo
con suficiente detalle, la intervención de tratamiento debería
estar disponible para su uso y debe tener sentido clínico en la
situación planteada. . .
Existen algunas diferencias en la valoración de las decla-
raciones de consenso, los resúmenes y los capítulos de libro.
De forma ideal, las declaraciones de consenso y los resúmenes
deberían dar respuesta a una pregunta sobre un tema especí-
fico. Los autores deberían describir los criterios empleados
para seleccionar los artículos incluidos como referencia y el
lector deberá determinar la adecuación de estos criterios. Esto
le permitirá a su vez determinar la probabilidad de que se hayan
incluido estudios importantes y que no hayan pasado desaper-
cibidos. Además, se debería revisar la lista de referencias para
identificar estudios conocidos, que deberían estar incluidos.
Una revisión o declaración de consenso de alta calidad
incluirá una discusión del proceso mediante al cual se plan-
tee la validez de los estudios incluidos. Esta valoración de

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37. precisas de la escena
de los servicios

38. El personal prehospitalario puede desempeñar una fun-
ción activa en la mayoría, si no en todas, las recomendaciones
actuales sobre prevención de la lesión.
La prevención de algunos cuadros, como la rabia, ha sido
tan eficaz que la aparición de un solo caso acapara las prime-
ras páginas informativas. Los responsables de la salud pública
reconocen ahora que la prevención es la que obtiene una
mayor recompensa para mejorar la enfermedad. El programa
de estudios de los técnicos en emergencias médicas (TEM)
incluye desde hace tiempo instrucciones formales sobre la
seguridad del lugar del incidente y de equipos de protección
para el personal como un medio de prevención de autolesio-
nes a los TEM. Para animar a los SEM a una participación
más activa, la EMS Agenda for the Future, desarrollada por y
para la comunidad de SEM, recoge la prevención como uno
de los 14 atributos que precisan un desarrollo adicional para
«mejorar la salud comunitaria y mejorar el uso de los recursos
sanitarios»5• Con este fin, los últimos currículos paramédícos
del US Department of Transportation (DOT} y ahora el Natío-
nal EMS Core Content incluyen la formación en prevención
de las lesiones en la comunidad.
Los sistemas de SEM están transformándose desde
una disciplina reaccionaría a una disciplina más amplia
y eficaz que incluye un mayor énfasis en la prevención.
En este capítulo se presentan conceptos clave sobre pre-
vención de la lesión para el profesional de la asistencia
prehospí talaría.
La solución a largo plazo del problema de las lesiones es la prec
vención ... La prevención de accidentes supone el entrenamiento
en casa, en la escuela y en el trabajo, complementado con fre-
cuentes recordatorios sobre seguridad en los medios de comu-
nicación, cursos de primeros auxilios y reuniones públicas, así
como inspección y seguimiento por agencias de control 1.
Incluso en 1966 los autores del libro blanco de la NAS/
NRC reconocieron la importancia de la prevención de las
lesiones cuando escribieron:
1 impulso principal para el desarrollo de los servicios de
emergencias médicas (SEM) modernos fue la publicación
en 1966 del libro blanco de la National Academy of Scien-
ces/National Research Council (NASINRC), titulado Accidental
death and dieobility: the neglected disease of modern socíety.
Este documento puso de manifiesto los defectos en el trata-
miento de las lesiones en Estados Unidos y contribuyó a desa-
rrollar un sistema formal de asistencia sobre el terreno y de
transporte rápido de los pacientes lesionados en «accidentes».
Esta iniciativa educativa fue fundamental para la creación de
un sistema más eficiente para prestar asistencia prehospitalaria
a los enfermos y lesionados 1.
La muerte y la discapacidad por lesión han descendido
en Estados Unidos desde la publicación de este libro blanco2•
A pesar de estos progresos, las lesiones siguen siendo un
problema grave de salud pública. Más de 179.000 estadouni-
denses fallecen cada año por lesiones, y millones más se ven
afectados de forma adversa en grado variable3• Sin embargo,
las lesiones constituyen un problema global, de forma que
más de 5 millones de personas en todo el mundo murieron
por lesiones en 2002, lo que constituye un 9% de las muertes
a escala mundial. Las lesiones siguen siendo una causa prin -
cipal de muerte en todos los grupos de edad4• En algunos gru-
pos de edad, sobre todo en la infancia, adolescencia y adultos
jóvenes, estas lesiones son la causa principal de muerte.
El deseo de atender a los pacientes afectados por una lesión
lleva a muchos al mundo del SEM. El curso Soporte Vital en
el Trauma Prehospitalario (PHTLS, Prehospital Trauma Lífe
Support) enseña a los profesionales de la asistencia prehospi-
talaría a ser más eficientes y eficaces en el tratamiento de las
lesiones. Siempre existirá la necesidad de profesionales de la
asistencia prehospitalaria bien entrenados para atender a los
pacientes. Sin embargo, el método más eficiente y eficaz para
combatir las lesiones es prevenirlas antes de que sucedan. Los
profesionales de la asistencia sanitaria de todos los niveles
deben tener una partícipación activa en la prevención de las
lesiones para obtener los mejores resultados, no sólo para la
comunidad en conjunto, sino también para ellos mismos.
¿Es la prevención un enfoque realista en para prevenir las lesiones y muertes en accidentes de tráfico y otras causas de lesiones
traumáticas?
¿Existen evidencias de que cumplir con las normas sobre cinturones de seguñdad y asientos de seguridad infantiles tiene un
impacto en la prevención de lesiones y muertes?
¿Qué podemos hacer como profesionales de la asistencia prehospitalaria para prevenir esos tipos de muertes y lesiones?
Jose y Gwen están poniendo su equipo de nuevo en servicio después de un accidente de tráfico que acabó con tres muertos,
incluidos un bebé y un niño. «Jase, no puedo dejar de pensar en cómo esta situación hubiese tenido un final diferente si esa mujer
hubiese colocado a su bebé y su niño en asientos de seguridad infantiles. Ella misma podría haber sobrevivido si hubiese utilizado
su cinturón de seguridad y arnés de hombro».
«Estoy contigo, Gwen. Alguien ha de hacer por aqui algo respecto al cumplimiento de las leyes sobre el uso del cinturón de
seguridad y asientos de seguridad infantiles».
«¿Crees que se trata sólo de ignorancia de los peligros o es un tema económico, Jose?»,
«Bueno, supongo que el comprar los asientos es un tema económico, pero esta conductora no llevaba cinturón de seguridad
porque tomó la decisión consciente de no utilizarlo. Debe de haber una manera de poder enviar el mensaje».
16 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

39. Todas las cifras han sido recogidas de datos de la Organización Mundial de la Salud.
. .
SÜICIDIO' . ·.
ú 815.00Óp~rsonas sesuicidaroll éll todo el lllundo.
r~ El 86% de todos los suicidios se produjo en países de rentas bájás
o medias.
'" La frecuencia de suicidios de las mujeres chinas es del doble
aproximadamente que la observada en mujeres de otros lugares
del mundo .
·. m Más del 50% defos süii:idilis los realizan ¡;ersohas entre 15y44áñcis. ·
CAÍDAS.
s. En 2000, Z83.000 personas fallecieron como consecuencia de caíd~s .•.
,, la cuarta parte de todos los casos mortales se produjo en países
. de alto nivel económico. . . .
" En todas las regiones del mundo I~ rná~irna t11ortaÜdad por caídas
se produce ell personas de másde 70 aiícis, sobre todo mujeres .. ·
;¡¡ Europa y la región occidental del Pacífico son Iris lugares donde se
produce casi el60% de todas las muertes por caídas .
11\!foxlc,\Ci()NES .
''' Se estima que unas 315.000 personas falle~ieron por intoxicaciones
en todo el mundo.
º Más del 94% de.las intoxicaciones mortales se produjo en países
de renta baja o media.", .·. ·. .· .Ó. • . · .·• · · . .·
"' LafrecllellCiaglobal de intoxicaciones en los varones. europeos es el .
triple que la frecuencia. para cualquier sexo .en otras. regiones del mundo ..
r·1 . En Europa se produce más de un tercio. de las muertes por
intoxicaciones de todo el mundo.
AHOGAMIENTO
;,;; 450.000 personas se ahogaron en 2000.
~ El 97% de las muertes por ahogamiento se produjo en países de
rentas bajas o medías.
,. Dentro de fos diversos grupos de ed~d, los niños menores
de 5 años muestran la máxima mortalidad por ahoqamiento
y representan más del 50% de los casos. . .
,. Los varones africanos y de la zona occidental del Pacífico
· muestran la máxima mortalidad por aho!lámiento. · · · ·
;¡; El sudeste asiático ~~el l~gar donde se producen más de la mitad
de las muertes por quemaduras en incendios.
de su nivel de desarrollo, las lesiones aparecen entre las
cinco causas principales de muerte4• Aunque los tipos de
muertes por lesiones varían poco entre los diferentes países,
existe una amplia variabilidad entre los tipos que afectan a
grupos de edad específicos. La causa de muerte por lesiones
varía de un país a otro e incluso entre diferentes regiones de
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 17
QUEMADURAS POR INCENDIOS
"' Se producen 300.000 quemaduras por incendios.
~; Las mujeres del sudeste asiático tienen la mayor mortalidad
por quemaduras relacionadas con incendios.
Los niños menores de 5 años y los ancianos tienen la mayor
. mcirtalidád en relaCióll con iricendlos.
Guerras ..
7. Caídas·
8. lnc~ndios
:s Se estima que 5n1illones de personas mueren en todo el mundo.
por lesiones accidentales s Ó,Ó, •• • • • • ••• •••• • • • •• • •
e Las lesiones producen un 9% de las muertes y un 16% de las
incapacidades en todo elmundo. . . . .. .
;;o Para las personas de edades comprendidas entre los5 y los
44 años,seis de las 10 principales causas de mortalidad están
relacionadas con las lesiones. · . .
w1 Se esperaque la carga de enfermedad provocada porlas lesiones,
sobretodo los accidentes de tráfico, la violencia interpersonal, .
las guerras y las lesiones autoprovocadas, aumente de forma .
espectacular para el año 2020'. > .. ·.. ·
"'' Las lesiones causan la muerte a doble número. de varones que
de mujeres; las excepciones más notables a esta regla son las
muertes relacionadas con incendios. .
~. Los varones africanos tienen la mortalidad por lesiones más
· elevada del mundo. · . .
'-' Más.del 90% de todas las muertes secundarias a l,esionesde todo
·el mundo se producen en país~s de rentas bajas y medias. • .•. ·
2 Las lesiones causan un 12% del total de años potenciales de vida
perdidos por muerte prematura o discapacidad,
La muerte por lesiones es un problema grave de salud en
todo el mundo que provoca casi 14.000 muertes diariamente
(fig. 2-1), En la mayoría de los países, con independencia
Alcance del problema
LESIONES RELACIONADAS CON VEHÍCULOS DE MOTOR VIOLENCIA INTERPERSONAL
~ Se estima que 1,2 millones de persohas lllu~rericolllo . "* Se estima qll~ 520.000 personas faÚeéiefon ~n fodo él mundo colJlo
1\JI¡~W~E~~h~~~~~n~~~i~fC!~it~~g~]fi5py~~;ffiillJ;;0CT8;\i7 i{ri·····.··········.•· .. ·.•·.·,•~.•·.~.·.•.•.•.•·.•.·.········.·.·.····· .. ·A·~L··.······ªº···nm··.·.······ •. · •. n.•.m·.9····e·.•.,s·5····r·····ª~.ºi·.*.·x··c··c·º .•. · .... ·•.·, .. ·•au·dm•.·.·.·······.··e•e··e··.···ª····.·.n·····n•.'.•.·.º.ct .. ·t·.•.•rs.•ri········ªªe·······h···.·.··c·.·.····· .. ~·v·.·.•.•·.u·····.·.~a··.·· .. ··.e·.·.•·.r·.·.¡n•.'.o:··.·······c·.ih···d·.v.1·.·.e.··ªi··.~.• .. º·s··.·.s·d···.•.' .. •.de···e···s··e··.n·····.e··.·v• .. ·.c··.•·1p1·.i·º·5·.ª.r.·.·.1·.º.· •.. ª.·a···.i··.d·n· .. ·n·.· •. ·.··u2···.tc· .. J9~.º.·, •. •.•.·.ra·.·.·.·.·a····P.e····.·····.n_.1·e·n··n·.···o·.·.r··.·t·.··.P.· .. ss·.e··.······ª.º.•.··.r•.·.·.d •. 'P.~.·.e··.·.·.·e: •..•••. · •• ·.·.srel·····.'.s·····d··d··º·.····a··e .• n·.··.•·d···rª····.e·····.·· .• ···,·.· ... •.h.•s• .•. t .. eª.••.•.sp·······br·.•.••oª.·.·····dj·a···u···sc•·•.º.·e·········m····.·····e·········en··.d········.·.·······i········.·.ª.······.•.s •••...•••.••.••.••••.••
~j1i!~ ...•• '.~.;,.~ .. ~.:.r~º.Jf.i. ~l.'~l.··.·~.d.r.:.·•.!.••··~··•·.:~.~:.•·.··.:.r.•~.11. i~. ·~·c·º.:.~.dc:.Jf r.v~.~i.•·P•••.~f.0.~~ª.t~.r.~Í.es. / w ­
: •• ~ ... • .. •• .. ·sE········.·e•.n.•• .. ·.·.···.~Pr.•.er· ... ··.•·o·.····1···d·.ª.•.· ', •us .•.... ·.····c·.·.m.··e··.·.·····u·········eJ .•..•. en•.•···r·····A·.e·,···s·f··.··r·.'.•·, .. ••.lc·.ª.·.·ª·····m··.········· .. ª.-.•·.• ... x·····•.im .. •••··a[ii§~~IÍ#~A··~#fYi?lin¿i.~••¡H~rp~[SQBa1/:•••··
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· · · ·iw· El sudeste asiático muestra el mayor porcentaje de niuiirtiis · .· ·
por accident.es de tráfico. · ·

40. 3.ª 2.ª 4.ª
2.ª 3ª 6.ª.: 14.ª
19.ª
4.ª 4.ª
accidentales
(n' de muertes)
Lesiones no
accidentales :· ·
Suicidio.
Homicidio·
un mismo país debido a aspectos económicos, sociales y de
desarrollo.
Por ejemplo, en los países del Pacífico occidental de desa-
rrollo bajo y medio, las principales causas de muerte por
lesiones son los accidentes de tráfico, el ahogamiento y el sui-
cidio. En África, las causas principales son los accidentes de
tráfico, las guerras y la violencia interpersonal. En los países
más desarrollados de América, la causa principal de muerte
en las personas entre 15 y 29 años de edad son los accidentes
de tráfico. En los países de medio y bajo nivel de desarrollo de
América la causa principal es la violencia interpersonal para
estos mismos grupos de edad4• La figura 2-2 muestra que
la lesión juega un papel importante en la carga global de
enfermedad.
En Estados Unidos las lesiones son la quinta causa de
muerte; provocan más de 179.000 muertes anualmente3
(fig. 2-3). La lesión supone un problema especialmente
grave parn la juventud estadounidense y de la mayoría de
los países industrializados de todo el mundo. En Estados
Violencia
autoinll igida
FIGURA 2·2 Distribución de la mortalidad global por lesiones según
Ja causa, 2000.
(De la Organización Mundial de la Salud: The injury chart book, Ginebra, 2002, OMS.)
interpersonal
Intoxicaciones
*Datos no aplicables o no disponibles
Extraída de: National Vital Statistics System, National Center for Health Statistics, CDC, Office of Statistics and Programming, National Center for lnjury
Prevention and Control, CDC: Ranking of Causes of lnjury-Related Deaths by Age Groups, 2006.
FIGURA 2-3 Clasificación de las mllertes relacionadas con lesiones por grupos de edad, 2006
18 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
Unidos los accidentes matan a más niños y adultos jóvenes
que todas las demás enfermedades juntas (más de 32.000
en 2006)3•
Por desgracia, las muertes por lesiones sólo son la punta
del iceberg. El «triángulo de la lesión» proporciona un cuadro
más completo sobre su impacto en la salud pública (fig. 2-4).
En Estados Unidos fallecieron en 2006 más de 167.000 per-
sonas por lesiones, pero otros 1,9 millones fueron hospi-
talizados por lesiones no mortales. Las lesiones provocaron.
también más de 31 millones de consultas en los servicios de
urgencias3.
El impacto puede comprenderse mejor si analizamos el
número de años potenciales de vida perdidos (APVP) como
resultado de la lesión. Los APVP se calculan restando la edad
en el momento de la muerte de una edad fija del grupo en
cuestión, por lo general 65 o 70 años o la esperanza de vida
del grupo en cuestión. La lesión mata o incapacita innecesa-
riamente a gente de todas las edades, pero afecta de forma des-
proporcionada a los niños, jóvenes y adultos jóvenes, sobre
todo en los países industrializados. La lesión es responsable
de más APVP que cualquier otra causa porque es la causa
principal de muerte de los estadounidenses entre 1 y 44 años.
En 2006, la lesión privó de aproximadamente 3,68 millones
de años a sus víctimas en comparación con 1,8 millones de
años por el cáncer, aunque el cáncer acaba con más vidas que
las lesiones",
Una tercera medida de la gravedad de las lesiones es de
tipo económico. Los costes económicos de las lesiones van
más allá del paciente o su familia cercana y este coste tiene
un amplio espectro. Todos los miembros de la sociedad
padecen el efecto porque los costes de la lesión son soporta-
dos por el Estado, por los programas de seguro privado que
repercuten estos costes a los demás usuarios, los empresa-
rios y el paciente. Como resultado, todos pagamos cuando
un individuo sufre una lesión grave. Los costes estimados
de las lesiones llegan a los 325.000 millones de dólares
anualmente, lo que incluye el coste directo de la atención
sanitaria y los costes indirectos tales como la pérdida de
ingresos6• Los datos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) indican que las actividades de prevención son una
buena inversión:

41. La energía mecánica es la energía que contiene un
objeto cuando está en movimiento. Por ejemplo, la
energía mecánica, la causa más frecuente de lesión, se
libera cuando un conductor sin cinturón de seguridad
colisiona con el parabrisas durante un accidente.
Una exposición sobre prevención de lesiones debe comenzar
con una definición del término lesión. La amplia variabilidad
de causas de lesión representa un obstáculo inicial importante
para su estudio y prevención. Por ejemplo, ¿qué tienen en
común una fractura de cadera tras una caída en una persona
mayor con una herida por arma de fuego en la cabeza durante un
intento autolítico en un adulto joven? TodasIas causas posibles
de lesión, desde los accidentes de tráfico a las heridas por arma
blanca, los suicidios y los ahogamientos tienen algo en común:
la transferencia de energía. Ahora se define habitualmente. la
lesión como un suceso dañino producido por alguna forma
concreta de energía física o por barreras a su flujo normal!' .
Típicamente, la energía existe en cinco formas físicas:
mecánica, química, térmica, por radiación o eléctrica.
Definición de lesión
Conceptos de lesión
El personal de los SEM está claramente expuesto a diver-
sas situaciones que pueden causarles lesiones laborales. Van
a sitios en los que hay gente herida y enferma. En ocasiones
estos lugares resultan inseguros a pesar de los esfuerzos de
los SEM y de los realizados por los representantes de la ley
porque siempre se trata con personas que están en crisis emo-
cional y física. Incluso la propia naturaleza del trabajo genera
ocasiones para sufrir lesiones. Hasta conducir hasta el lugar
del incidente puede resultar peligroso. Levantar pacientes,
exponerse a riesgos ambientales e infecciones y el estrés labo-
ral son factores de riesgo para sufrir lesiones.
Desde el año 1992 hasta 1997 se ha estimado que en los
SEM se produjeron unas 12,7 muertes por cada 100.000 tra-
bajadores y año7•8• Este dato contrasta con la frecuencia pro-
medio de muertes en trabajadores a escala nacional de 5,0
por cada 100.000 habitantes en el mismo período. Más del
58% de las muertes de trabajadores de los SEM se debió a
accidentes de tráfico con implicación de ambulancias y un
9% implicó agresiones u homicidios. Igual que en el caso de
las muertes, resulta difícil estimar la frecuencia de lesiones
no mortales. Sin embargo, en los sanitarios prehospitalarios
urbanos se ha demostrado una lesión grave discapacitante y
que obliga al ingreso hospitalario por cada 31.616 avisos".
Estos números muestran una realidad inquietante. «Los
momentos más peligrosos para el personal del SEM son cuando
se encuentran dentro de una ambulancia en movimiento o
cuando trabajan en el lugar de un accidente de tráfico cerca de
otros vehículos en movímíento»!", Es fundamental que el per-
sonal del SEM conozca y comprenda los conceptos de lesión
y prevención para poder identificar y corregir los riesgos inhe-
rentes al SEM. Desde prácticamente el primer día de formación
en un SEM se debe enseñar que en el lugar del accidente nadie
tiene más importancia que el profesional del SEM, de forma
que su seguridad es prioritaria. El primer paso para conseguir
esta seguridad es emplear el cinturón de seguridad.
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 19
Lesión en el SEIVI
~ La sociedad está reclamando a todos los sectores del
~ ámbito sanitario que aumenten sus actividades preventivas.
§ Con más de 600.000 profesionales prehospitalarios sólo en
lll Estados Unidos, los SEM pueden hacer una contribución
,g importante mediante esfuerzos de prevención de las lesiones
·~ dirigidos a la comunidad.
·g
~
. s
.~ Resulta complicado hacerse una idea clara de la influencia
g. que las lesiones tienen sobre el responsable de los SEM porque
g no existe ningún proceso de recogida de datos único a escala
& nacional. Incluso el dato de cuántos profesionales prehospita-
.§ laríos existen en Estados Unidos es una mera estimación, con
~· datos que indican que son entre 600.000 y 832.000. Sin embargo,
~ varios estudios y publicaciones han tratado de dar respuesta a
@ este tema. .
El peaje de fas lesiones en términos de morbilidad, morta-
lidad y sobrecarga económica es excesivo:
Los traumatismos siempre han supuesto una amenaza para elbieri.es-
far general, pero hasta mediados del sigln xx las enfermedades infec-
ciosas ocultaban la terrible contribución de estas lesiones a la morbi-
lidad y mortalidad humana. Los éxitos· de 18. salud pública en otros
ámbítos han dejado los traumatismos como un problema principal
de salud pública, que se ha denominado «18. epidemia olvidadas".
" Cada dólárinvertído en cascos de motos produce un
ahorro de 32 $ en costes médicos.
si Los cinturones de seguridad disminuyen el riesgo de
salir despedido y sufrir lesiones graves o mortales en
un40-65%.
FIGURA 2"4 Triángulo de la lesión.
(Datos del US Department of Health and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, National Center for Health Statistics. lnjury in the United
States 2007 chartbook.)

42. . .
fiGURA 2-5 Triángulo epldernlolóqlco.
lesión como enfermedad
El proceso patológico se estudia desde hace años. Ahora se
considera que tres factores deben existir e interaccionar de
forma simultánea para que se produzca una enfermedad:
1) un agente que pueda causar la enfermedad, 2) un huésped
en el que el agente pueda residir y 3) un ambiente apropia-
do en el que el agente y el huésped pueden entrar en contacto.
Cuando los profesionales de la salud pública reconocieron
este «triángulo epidemiológico» descubrieron cómo combatir
la enfermedad (fig. 2-5}. Ha sido posible erradicar algunas
enfermedades mediante vacunación del huésped, destrucción
de los agentes con antibióticos, reducción de la transmisión
ambiental mediante una mejora de las condiciones higiénicas
o una combinación de las tres.. . . . . . .
Sólo desde finales de la década de 1940 se ha empezado
a analizar el proceso de lesión. Los pioneros del estudio de la
lesión demostraron que a pesar de unos resultados obviamente
diferentes, las enfermedades y las lesiones se comportan de
Por tanto, la lesión se produce cuando se libera una canti-
dad excesiva de energía de manera brusca y descontrolada en
proximidad a las víctimas.
1. Cuando Ja dificultad de la actividad supera
bruscamente Ja capacidad de ejecución individual.
Por ejemplo, un profesional de la asistencia
prehospitalaria puede conducir la ambulancia de
Energía descontrolada
La gente controla y usa las cinco formas de energía en nume-
rosas actividades productivas a diario. En estos casos la ener-
gía está controlada y no afecta de forma adversa al organismo.
La capacidad de una persona para mantener controlada la ener-
gía depende de dos factores: la ejecución y la demanda de la .
actividad 12• Cuando la capacidad de la persona de ejecutar una
actividad supera la demanda, se libera energía de forma con-
trolada y útil.
Sin embargo, en las tres situaciones siguientes la demanda
puede superar a la ejecución, provocando una liberación incon-
trolada de energía:
El cuerpo necesita elementos básicos, como el oxígeno y
el calor, para producir la energía interna necesaria para fun-
cionar correctamente. Si existen circunstancias que impiden
al cuerpo usar estos elementos necesarios, puede producirse
una lesión. La asfixia y la hipotermia son lesiones físicas pro-
vocadas por la interrupción del flujo normal de energía en el
organismo.
Cualquier forma de energía física en cantidad suficiente
puede producir una lesión tisular. El cuerpo puede tolerar la
transferencia de energía dentro de unos límites, Si se supera
este límite se produce una lesión. Una bala disparada con
una pistola a quemarropa atraviesa con facilidad la piel y los
tejidos blandos, provocando una lesión masiva. Si la víctima
está suficientemente alejada, teóricamente basta con que se
proteja con una mano para que la bala choque con la palma y
caiga inocentemente al suelo. La energía de la bala se disipa
en el aire durante el vuelo. Por tanto, carecerá de energía sufí-
ciente durante el impacto para superar el grado de tolerancia
del organismo. Esta situación sucede pocas veces.
La energía química es la energía que se produce en
la interacción de un producto químico con tejidos
humanos expuestos. Por ejemplo, la lesión por
energía química se produce cuando un niño curioso
bebe amoníaco que ha encontrado en un armario
abierto en la cocina.
La energía térmica es la energía asociada a un
aumento de temperatura y calor. Por ejemplo, la
energía térmica produce lesiones cuando alguien
echa líquido inflamable sobre el carbón encendido de
una barbacoa y la llamarada le alcanza la cara.
La energía por radiación es cualquier onda
electromagnética que viaja en forma de rayos (como
los rayos X) y no tiene una masa física. La energía
por radiación produce una quemadura solar en la
adolescente que busca un bronceado llamativo para
el verano.
;,; La energía eléctrica se produce por el movimiento
de electrones entre dos puntos. Se asocia con lesión
directa, así como con lesión térmica, por ejemplo,
lesiona la piel, los nervios y los vasos sanguíneos de
un profesional de la asistencia prehospitalaria que no
realiza una evaluación correcta del terreno antes de
tocar un vehículo que ha chocado contra un poste
de la luz.
20 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
forma segura en circunstancias de conducción
normales, pero pierde el control si el vehículo
atraviesa una capa fina de hielo. El aumento súbito
de las demandas de la actividad supera la capacidad
de ejecución del profesional de la asistencia
prehospitalaria y se produce el accidente.
2. Cuando el nivel de ejecución del individuo es inferior
a las demandas de la actividad. Quedarse dormido
al volante mientras se conduce por una carretera
local produce un descenso brusco de la ejecución sin
cambio en la demanda de la actividad, que produce
un accidente.
3. Cuando ambos factores cambian de forma
simultánea. Hablar por el teléfono móvil mientras
se conduce puede disminuir la concentración del
conductor. Si un animal invade la carretera, la
demanda de la actividad aumenta bruscamente. En
circunstancias normales, el conductor puede ser
capaz de superar el aumento de las demandas de la
actividad. Un descenso de la concentración en el
mismo momento en el que se precisa una habílidad
adicional puede ocasionar un accidente.

43. Modelo del queso grnyer
El psicólogo británico James Reason propuso otra forma de
pensar en cómo se producen los accidentes14• El comparó el
proceso con un queso gruyer. En cada situación, existe un
peligro que tiene el potencial de causar lesiones o permitir
que se produzca un error. Por lo general existe una serie de
salvaguardas o barreras que evitan que esto se produzca.
Sugirió que cada una de esas barreras o salvaguardas . son
como un pedazo de queso gruyer. Los agujeros del queso
son los defectos o fallos que aumentan la posibilidad de que
el peligro produzca una lesión. Esos defectos pueden ser el
resultado de deficiencias en la organización, administración
o supervisión del sistema (condiciones latentes) o pueden
producirse como resultado de actos de omisión o comisión
(fallos activos). Reason sostenía que cada peligro tiene una
trayectoria, lo que significa que para que se produzca un
daño se debe producir una serie de fallos, y que la trayectoria
debe ser tal que se cruce con los agujeros o fallos que se han
alineado para permitir que fallen todas las salvaguardas y se
produzca la lesión (fig. 2-7)16.
Al examinar los tres factores del triángulo de la enfer-
medaddurantecada fase temporal,Haddon creó una matriz
de «factor::.fase>> de nueve Celdas (fig. 2~6). Este entramado
·· se coriocecomoindtI'ifdéHáddoniEsiinall1aneráderepre-
sentar gráficamente los • acontecimientos o acciones que
aumentan o disminuyen la probabilidad de que se produzca
una lesión. También puede usarse para las estrategias de
prevención. La matriz de .Haddon demuestra que una lesión
puede estar provocada por múltiples factores, por lo que
hay múltiples oportunidades para prevenir o disminuir su
gravedad. La matriz ha sido crucial para desmontar el mito
de que la lesión es el resultado de una única causa, mala
suerte o fatalidad.
La figura 2-6 muestra la matriz de Haddon para un acci-
dente de ambulancia. Los componentes de cada celda de la
matriz son diferentes según la lesión que se analice. La fase
previa al episodio incluye factores que pueden contribuir a
la probabilidad de un accidente. Sin embargo, durante este
tiempo la energía sigue bajo control. Esta fase puede durar
desde varios segundos hasta varios años. La fase del episodio
muestra los factores que influyen en la gravedad de la lesión.
Durante esta fase se libera energía de forma descontrolada y
se produce una lesión si la energía transferida supera la tole-
rancia del organismo. La fase de episodio es típicamente muy
breve. Puede durar tan sólo una fracción de segundo, aunque
en pocos casos puede durar varios minutos. Los factores de la
fase posterior al episodio afectan al resultado después de
la lesión. Según el tipo de episodio, puede durar desde varios
segundos hasta el resto de la vida del huésped (v. también
cap. 1).
Los programas de salud pública han adoptado la termi-
nología de prevención primaria, secundaria y terciaria. La
prevención primaria tiene por objeto evitar la lesión antes
de que se produzca. La prevención secundaria se refiere a
las medidas adoptadas para prevenir la progresión de una
lesión, por ejemplo, evitar que se produzca hipoxia o hipo-
tensión tras un traumatismo cerebral. La prevención ter-
ciaria se dirige a minimizar la mortalidad y la incapacidad
producidas por una lesión (o enfermedad) una vez ya se ha
producido.
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 21
~ 1. Previa al episodio: antes de la lesióri.
'f 2. Episodio: el momento en que se libera la eriergía
iiJ perjudicial.
~ 3. Posterior al episodio: la consecuencia del episodio.
"'
"'
~
-~ Matriz de Haddon
o
~ El doctor William J. Haddon, Jr., es considerado el padre de
.S la ciencia de prevención de las lesiones. Trabajando con el
.~ concepto de triángulo epidemiológico, señaló a mediados de
~ la década de 1960 que una lesión puede descomponerse en
.8 tres fases temporales:
~
En el caso de la lesión, el huésped puede ser un IllilO
curioso de 2 años, el agente de lesión puede ser una piscina
llena de agua con una pelota de playa flotando junto al borde
y el ambiente puede ser una puerta de seguridad abierta mien-
tras la cuidadora entra a la casa para responder el teléfono.
~ Cuando el huésped, el agente y el ambiente coinciden en el
~ tiempo, puede producirse una lesión no intencionada, en este
§ caso, un ahogamiento.
Para ilustrar este aspecto;' considere que los elementos del trián-
gulo epidemiológico son ruedas que giran de forma constante.
Dentro de cada una de las ruedas existen unas áreas en forma
de tarta, una por cada posible variable circunstancial: buenas y
malas. Las tres ruedas giran a velocidades distintas, de forma que
la interacción (coincidencia) de diversas características cambia
con el tiempo y se combinan de forma distinta. Algunas combina-
ciones permiten predecir que no se producirán lesiones, mientras
que otras predicen el desastre13•
Las características del huésped, del agente y delambiente
cambian según el momento y las circunstancias:
forma similar. Ambas necesitan la presencia de los tres ele-
mentos d~ltriángulo epidemiológico, por lo que ambas se tra-
tan como una enfermedad: · · · ·
1. Para que se p;6<luzcaunalesi6l1deb~ e~istti: un
huésped (es decir, un ser humano). Igual que la
enfermedad, la susceptibilidad del huésped no
permanece constante entre los individuos, varía como
resultado de factores internos y externos. Los factores
internos son la inteligencia, el sexo y el tiempo de
reacción. Los factores externos son la intoxicación,
el miedo y las creencias sociales. La susceptibilidad
cambia con el tiempo en la misma persona.
2. Como ya hemos señalado, el agente de la lesión es la
energía. La velocidad, forma, material y tiempo de
exposición al objeto que libera la energía influyen en
la superación del grado de tolerancia del individuo.
3. El huésped y el agente deben entrar en contacto
en un ambiente que permita su interacción.
Habitualmente, el ambiente se divide en
componentes social y físico. Los factores ambientales
físicos pueden verse y tocarse Los factores
ambientales sociales son las actitudes, creencias y
opiniones. Por ejemplo, los adolescentes tienden a
participar más en conductas de riesgo (componente
físico}, porque tienen un sentido de invulnerabilidad
mayor que otros grupos de edad (componente social).

44. organismos están integrados para reducir las muertes violen-
tas, la mejor prevención de las lesiones violentas es un abor-
daje multidisciplinario que implica a la profesión médica.
En el pasado, las lesiones no intencionadas se denomina"
han «accidentes». Los autores del libro blanco de la NAS/NRC
las denominaron con más propiedad muerte y discapacidad
«accidental», porque ése era el vocabulario de la época1. Como
ahora se considera que una serie de factores muy específicos
deben producirse a la vez para que aparezca una lesión, los
profesionales sanitarios son conscientes de que el término acci­
dental no describe una lesión no intencionada secundaria a una
colisión de vehículos, un ahogamiento, una caída o una electro-
cución. Los sistemas de los SEM han incorporado este concepto ·
> .. · 1frgericiá:• ·> .·.•.·• .: ' < <• ···: .. ····./••·• •
Distaiic:fa···á y···calidaddelSEM··· i <···.•.• •.. ..
Eiifrénárniento del 'personal • ·· ·.· ··. ···
deFSEM··· . .
Disponibilidad dematerial para
· • 1ibefación
· s b'porte pára sistemas <> ... · .. · • ···
. ·deafaikióiFaltraúiiiá ·· ·
'~t~~~~~:;~á~~i(,¡~iri~';'./t·
..Aciifucie{~ci6r~ ~1.ú~J del :cinturón·.··
L ~~seguridad .> : . · · ·
· Maritenefunavía de.escape
No a.~ümirque el entorno es seguro
· ..•. (p. ej.,nes un¡¡ parte .d~ la ciydad. <
.• co~drc~~~~·~~ct~~a~:1~~¡csai;grSsos»l ..
A~sehcia(i~!l~ardarrélHe~
. Barreras medianas . . .
···Pista·ncill.•enfre···¡a·•carr~tera·v··a·oíetos
·········Jn~p.vil~s: ·.· .. ··
Límites de velocidad
'; Riesgosdevisibílidad •·
Cúl"vaypendientede la carretera
·Coeficiente defricción de la.
Clasificación de la lesión
Un método habitual para subclasificar las lesiones está basado
en la íntencionalídad. La lesión puede ser de causa intencio-
nada o no intencionada. Aunque es una manera lógica de
entender las lesiones, minusvalora la dificultad de los esfuer-
zos para su prevención.
La lesión intencionada se asocia típicamente a un acto de
violencia interpersonal o autolítica. En esta categoría se inclu-
yen problemas como el homicidio, el suicidio, el maltrato
conyugal y la guerra. Antes se creía que la prevención de las
lesiones intencionales era responsabilidad exclusiva de la jus-
ticia criminal y de los sistemas de salud mental. Aunque estos
.: ·. Agudeia vislialdel.concluctor
.·· )Experiencia deliconductriry criterio
· Tiempo que se permanece en la
·.·· ... ambula ricia en cadatUrno
Grado de fatiga ·
·····Nutrición adecuada
Dúreza y zonas punzantes delas· .. ·
.· .. superficies de contacto .. ... >·.···· ..
Dureza y capacidad punzante de.los.·.
··objetos sueltos (p. ej., camillas, ......•... ··•
J~cesl·. > •.•. · .. · . · ..
Columna de dirección
.·Prácticas.de conducción segura: ····.·•· · .. ·.·.
. . velocidad, uso de las h]pes/sirerla, .· .. •·
.. · cruces, intersecciones, r·espaldo · ·
. ~rácticas de buen compañerismo ••.•.. ·· .:',
· duranteeúravectq:yigilanCiade la.··.·.·.··.·
...•.... ·. carretara,m!irltenerlibres .los Cruc·es
)Seguridad ai aparCa( << · .. · · . · .. · .·
Fases temporales Huésped Agente Ambiente
FIGURA 2-6 Matriz de Haddon de un choque de ambulancias
22 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

45. Oportunidades para la intervención
Las estrategias de prevención pueden clasificarse según su
efecto. Coinciden con. las fases temporales de la matriz de
Haddon, Las intervenciones previas al episodio, conocidas como
intervenciones primarias, trata11 de impedir que se produzca
la lesión. Las medidas dirigidas a mantener a los conductores
en estado de embriaguez fuera de la carretera, la disminución
de los límites de velocidad y la instalación de semáforos están
diseñadas para evitar las colisiones. Las intervenciones en
la fase de episodio intentan reducir la gravedad de la lesión
suavizando el impacto de las lesiones. El uso de cinturones
de seguridad, la instalación de salpicaderos almohadillados y
airbags en los vehículos y las leyes que obligan a usar asientos
infantiles de seguridad son medidas que reducen la gravedad
de los choques. Las intervenciones posteriores al episodio
son un intento de aumentar la próbabílidad de supervivencia
de los pacientes lesionados: La mejora de la forma física, el
diseño de depósitos de combustible que no explotan con
el impacto y la puesta en marcha de sistemas de SEM de alta
calidad pretenden acortar el tiempo de recuperación de las
personas lesionadas.
Objetivo
El objetivo de los programas preventivos de lesiones es pro-
vocar un cambio en los conceptos, actitudes y conductas en
una parte de un segmento de la sociedad identificado previa-
mente. El simple hecho de proporcionar información a las
posibles víctimas potenciales no resulta suficiente para pre-
venir la lesión. Hay que instaurar un programa de forma que
influya en la actitud de la sociedad y, lo que es más impor-
tante, cambie la conducta. Cualquier cambio en la conducta
suele ser a largo plazo. Esta tarea es monumental pero no
insuperable.
Conceptos de prevención
de la lesión ·
Los profesionales sanitarios no siempre pueden predecir
o prevenir todas las lesiones debido a la variabilidad entre
el huésped, el agente y el ambiente eri un momento dado.
No obstante, los profesionales sanitarios pueden identificar
las poblaciones, los productos y los ambientes de alto riesgo
(que también incluyen a los profesionales de los SEM). Los
esfuerzos de prevención centrados en grupos o ambien-
tes de alto riesgo afectan a un abanico de la sociedad tan
amplio como sea posible. Los profesionales sanitarios pue-
den intentar la prevención de diferentes maneras. Algunas
medidas han demostrado su utilidad en Estados Unidos y
en otros países. Sin embargo, otras funcionan en una región,
pero no en otras. Antes de implantar una medida de preven·
ción de lesión hay que concentrar los esfuerzos en determi-
nar si ésta funcionará. Aunque no' es necesario «reinventar
la rué da». los profesionales sanitarios pueden modificar
una medida preventiva para aumentar sus probabilidades
de éxito. En la sección siguiente se analizan los métodos
para conseguirlo. · ·
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 23
Un estudio de evaluación de un sistema regional
de asistencia del trauma en Portland, Oregón,
patrocinado por los CDC, halló U:n descenso del 35%
del riesgo de muerte en los pacientes con lesiones · ·
críticas tratados en este servicio
15.
Un programa de distribución de detectores de humo
en Oklahoma redujo las lesiones relacionadas con
quemaduras en un 80%17.
<I)
"' ,g
-~
N
·g
g Además:
.s
<I)
1 dólar gastado en detectores de humo ahorra
69 dólares. .·.. .
1 dólar gastado en cascos de bicicleta ahorra
29 dólares.
1 dólar gastado en asientos infantiles de seguridad
ahorra 32 dólares.
1 dólar gastado en señalización con líneas centrales
y laterales en las carreteras ahorra 3 dólares sólo en
gastos médicos.
1 dólar gastado en consejos impartidos por los
pediatras para prevenir lesiones ahorra 10 dólares.
1 dólar gastado en servicios de control de
intoxicaciones ahorra 7 dólares en gastos médicos3•
La prevención de la lesión es más importante aún que su trata-
miento. Cuando se evita una lesión, se evita el sufrimiento del
paciente y de la familia, así como las dificultades económicas.
El National Center far Injury Prevention and Control (NCIPC)
de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) ha realizado la siguiente estimación:
Prevención como solución
usando el término colisiones de tráficó enlugarde «accidentes
de tráfico». Sin embargo, la percepción general ha cambiado
con mucha más lentitud. Los nuevos periodistas siguen escri-
biendo que las personas han sufrido lesiones en «accidentes
de tráfico» o por «disparos accidentales». El término accidente
indica que una persona ha sido lesionada como resultado de la
fatalidad, la intervención divina o la mala suerte. Implica que
la lesión se ha producido por azar, por lo que era inevitable.
Mientras se mantenga este concepto equivocado seguirá siendo
difícil la aplicación de medidas de prevención.
fH:iURA 2·7 Modelo del queso gruyer.

46. Obligar a que los vehículosincorporen airbag
Colocar parachoques hidráulicas en los vehículos
Usar redes de seguridad para proteger a los trabajadores frente a las caídas
Usar ropa (pijamas) protectores frerite alfuego
Construir pasos elevados o subterráneos en cruces de alto volumen de tráfico
Mantener las lindes dé las carreteras libres de árboles o postes · ·
No situar las zonas de juego cerca de depósitos de agua sin vigilancia ·
Instalar vías exclusivas para bicicletas ..
Aplicar los pesticidas cuando ria hay gente alrededor.
Instalar aceras
.· NCJ fabricar peta tdds, vehfculasfodcitefreno de trasruedas ni cieholÚóxi!:ds· .: · ·
Eliminar las estrategias agresivas en el fútbol americano en las institutos · · ·
Limitar la potencia de las motores de los vehículos
Envasar los tóxicos en menor cantidad y de forma más segura
Obedecer o reducir los límites de velocidad
Promocionar el transporte público para reducir el número de vehículos en la carretera·
limitar la temperatura del agua corriente en los hogares mediante reguladores en el calentador
Limitar la velocidad de disparo de las pistolas
Limitar la cantidad de pólvora en los petardos
•.· Guardadás armas de fuego en contenedores con sistema de bloqueo
Cerrarlas piscinas y las playas cuando nd esté el vigilante
Fabricarbañeras y .duchas con su~~rlicies antideslizantes .
Fabricar envases a prueba de niños para todos los medicamentos y productos químicos del hogar
Limitar el usll de teléfonos móviles en vehíi:ulos o utilizar modelos de manos libres .
Obligar a colocar escudos deproteccióri ell la maquinaria agrícola rotatiiria .. .
Mejorar el control de los vehículos
Modificar la naturaleza
básica del riesgo.
. ·. .
Separar el riesgo del
elemento que se va
a proteger mediante
una barrerafísica ..
Separarternpbral o
espacialmente el ·
"rissqó frente al cual
se va a proteger
Modificar la frecuencia
a la distribución
espacial del riesgo
Impedir la actuación
de un riesgo que ya
existe ·
Reducir la magnitud
de la energía en la
situación
Instalar vallas alrededor de las piscinas
Usar protecciones oculares para los deportes y peligros ocupaC:ionále's
Construir medianas en las autopistas
Colocar escudos de protección enla maquinaria peligrosa
Instalar guardarraíles entre las aceras y las carreteras .
"Instalar paneles reforzados en las puertas de los vehículos .... · .... · .. ·.·.
Pedir al personal silnitarfo que cofoqlle las agujas usadas directamente en contenedores apropiados.
Uso del casriii en motos, biCicletas y actividades depiirtiVas de alto riesgo . .
Colocar airbaqs en lcis vehículos de motor
• Utilizar columnas de dirección plegables
Colocar postes escindidos .
Separar las barras de las cunas a una pequeña distancia para evitar la estrangulación del bebé . ·
Adoptar bases de béisbol escindidas
, Instalar superficies no deslizantes en las bañeras
Retirar las alfombras en las casas de ancianos
.Au~entar la resistencia Fomentar et consumo .lle caldo para ¡)revenir 1a osteoporosis .:
ai riesgo del element~ .. • Fomentar el entrenamiento osteomuscular en deportistas · -, ·... • • . . . .., .. · .
que se va a proteger • . Prohibir la v.enta y el consumo dealcohol cerca de espacios deportivos con agua. .· , > > .,
. Jratar enfermedades coma fo epilepsia para evitar episodios d.e quemadüras, ahogámientcis .
·. vcaldas, · · .... , • ... · ... .' .... :. . . . .. . · ... · r. · >. . . . ..
'Comprobar la resi~tencfa d~ los edifid'os a las terremotos en zonas susceptibles , · .: ,
FIGURA 2-8 Estrategias básicas de contramedidas frente a la lesión*
24 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN El TRAUMA PREHOSPITALARIO

47. l. Enseñar a Jos niños conductas básicas de seguridad y
habilidades que se mantengan durante toda su vida.
Incluyen qué hacer cuando oigan la alarma de un
detector de humos, llamar al teléfono de emergencias
para pedir ayuda en una emergencia o usar el
cinturón de seguridad.
Educación
Las estrategias educativas se realizan para aportar informa-
ción. Para que sean eficaces la población diana debe aceptar
esta información novedosa con suficiente entusiasmo para
modificar su conducta en la forma indicada por el programa.
Como es necesaria la colaboración activa de la población
diana, la educación es una contramedida activa. La pobla-
ción diana puede estar formada por individuos que partici-
pan en actividades de alto riesgo, políticos con autoridad
para aprobar normas o leyes de prevención o profesionales
prehospitalarios que se convierten en sujetos activos en la
prevención de lesiones. El libro blanco de la NAS/NRC es un
ejemplo de iniciativa educativa.
La educación fue en su momento la medida principal para
implantar los programas de prevención porque la sociedad
creía que la mayoría de las lesiones eran simplemente el resul-
tado de un fallo humano. Aunque esto es parcialmente cierto,
no se ha reconocido el papel que desempeñan la energía y el
ambiente como causas de lesión. No obstante, la educación
sigue empleándose habitualmente y probablemente es la más
fácil de implantar de estas tres estrategias.
La experiencia ha demostrado que las estrategias educati-
vas de prevención no han logrado un éxito completo por varias
razones. Es posible que la población diana no reciba nunca el
mensaje. Si lo recibe, algunas personas pueden rechazarlo o
asimilarlo de forma incompleta de modo que no cambian su
conducta. Aquellos que sí lo hacen pueden aplicarlo de forma
esporádica o con entusiasmo decreciente con el tiempo19• No
obstante, la educación es especialmente útil para reducir la
lesión en cuatro áreas:
Implantación de la estrategia
Los tres métodos habituales de implantar una estrategia de
prevención de lesiones se conocen en inglés como «las tres Es
de la prevención de lesiones»: son la educación (education),
la sanción (enforcement) y la ingeniería (engineering).
Estrategias· posibles
Ninguna estrategia aislada supone el mejor método para la
prevención de la lesión. La opción u opciones más eficaces
dependen del tipo de lesión analizada. Sin embargo, Ha-
ddon desarrolló una lista de 10 estrategias genéricas dise-
ñadas para romper en distintos puntos la cadena de sucesos
causantes de lesión (fig. 2-8). Estas estrategias representan
formas de evitar la liberación de energía incontrolada o al
menos de reducirla a una magnitud que el organismo pueda
tolerar mejor. La figura 2-8 presenta contramedidas que
pueden aplicarse en la fase previa al episodio, en el epi-
sodio y tras el episodio, dirigidas al huésped, al agente o
al ambiente. Esta lista no debe considerarse completa, pero
.~ puede servir como punto de partida para ayudar a descifrar
~ las opciones más eficaces para el problema particular que
§ está analizándose. . . . ...
gi La mayoría de las estrategias de prevención de la lesión
-8 son activas o pasivas .. Las estrategias pasivas requieren
-~ poca o escasa acción por parte del individuo. Los sistemas
·g de dispersión de agua y los airbags de los coches son ejem-
g plos. Las estrategias activas requieren la cooperación de
.S la persona protegida para funcionar. Los ejemplos son los
-~ cinturones de seguridad y el uso del casco en la moto o la
g. bicicleta. Las medidas pasivas son en general más eficaces
g porque la gente no tiene que actuar de forma consciente
& para beneficiarse de su protección. No obstante, suele ser
más difícil implantarlas porque pueden ser caras o pre-
cisan cambios normativos o legislativos. En ocasiones la
mejor opción es una combinación de estrategias activas y
pasivas.
Los sistemas prehospitalarios han limitado tradicio-
nalmente su implicación comunitaria a la fase posterior al
episodio y han contribuido a salvar innumerables vidas. No
obstante, no se han alcanzado los mejores resultados por las
limitaciones inherentes a la espera hasta que se ha producido
la lesión. Los sistemas de SEM deben intentar abordar el ciclo
de lesión en fase más temprana. Si aplican la matriz de Haddon,
los sistemas de SEM pueden identificar oportunidades para
colaborar conotras organizaciones de salud y seguridad públi-
cas para prevenir que se produzcan lesiones o para aminorar
su impacto.
*Los ejemplos enumerados tienen sólo un propósito ilustrativo y no son necesariamente las recomendaciones oficiales del PHTLS, de la National
Association of EMT y del American College of Surgeons Committee on Trauma.
NEGRITA~situaciones en las que el personal de los SEM puede ofrecer educación y liderazgo.
Proporcionar asistencia médiea urgente ·
Emplear un sistema para que las personas lesionadas sean derivadas a profesionales de la asistencia
prehcspitalarla bien entrenados
Desarrollar protocolos escolares pára responder a las urgencias jior lesiones
Pi'oporciollarelltrenamiento en primeros auxilios a los residentes
· Instalar sistemas de extinción de incendios automáticos
Desarrollar programas de rehabilitación en una fase temprana del tratamiento .
Hacer uso de la terapia ocupacional en los parapléjicos
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 25

48. Abordaie. desde la salud pública
Hemos aprendido mucho sobre las lesiones y su prevención.
Por desgracia, existe una profunda discrepancia entre lo que
conocemos sobre las lesiones y lo que hacemos para evitar-
las8. Los sistemas de los SEM deben contribuir a aminorar esta
diferencia. La lesión es un problema complejo en todas las
sociedades. Una sola persona o un solo organismo suelen tener
poca influencia sobre ella, por desgracia. Se ha comprobado
que un abordaje desde la salud pública es útil para prevenir
Ingeniería
A menudo, las medidas más eficaces pará prevenir las lssío-
nes son aquellas que alejan de niodo permanente la energía
destructiva liberada del huésped. Las contramedidas pasivas
logran este objetivo con esfuerzo escaso o nulo de parte del
individuo. Las estrategias de ingeniería intentan aplicar fa
prevención de la lesión a los productos o los ambientes de
manera que el huésped no tenga que cambiar su conducta
para estar protegido. Las estrategias de ingeniería ayudan a la
gente que realmente las necesita y lo hacen en todo momento.
Medidas como los sistemas contra incendios en los edificios,
los botes salvavidas en los barcos y las alarmas de refuerzo en
las ambulancias han demostrado su utilidad para salvar vidas
con esfuerzo escaso o nulo por parte del huésped. . .
Podría parecer que la ingeniería es la respuesta perfecta a la
prevención de lesiones. Es pasiva, eficaz y suele ser la menos
conflictiva en la estrategia de las «tres Es». Por desgracia, suele
acarrear un mayor coste de implantación. La aplicación de
normas de seguridad al diseño de los productos los encarece
y puede requerir iniciativas legislativas o normativas: El coste
puede ser superior al que el fabricante es capaz de asumir O
al que el comprador desea pagar. La sociedad dicta el grado
de seguridad que quiere incorporar a un producto y cuánto
está dispuesta a pagar por ello. Las estrategias de sanción e
ingeniería deben ir precedidas de iniciativas educativas. ,
· Las iniciativas de educación deben preceder a las estrate-
gias de sanción y de ingeniería. En última instancia, las con-
tramedidas más eficaces pueden ser aquellas que incorporan
las tres estrategias de implementación.
La sanción es también una contramedida activa porque la
gente debe obedecer la ley para beneficiarse de ésta. La san-
ción tiene una aplicación amplia porque las leyes se aplican a
todos los miembros de la sociedad en una jurisdicción deter-
minada. La eficacia de las iniciativas sancionadoras depende
de la voluntad de la sociedad para cumplir las normas y la
posibilidad y visibilidad de su sanción. La probabilidad de
cumplimiento por la población diana es menor si ésta percibe
que la norma invade la libertad personal, que las posibilida-
des de ser sancionados son escasas o que no deben responder
por las consecuencias de violar la ley.
La sanción suele ser más eficaz que la educación porque la
sociedad como conjunto tiende a cumplir las leyes o al menos
a mantenerse en un límite cercano a éstas. Parece ser que la
sanción combinada con la educación produce mejores resul-
tados que cualquiera de ellas por separado.
Las leyes sobre el uso del casco en las motos proporcionan
un caso de estudio interesante sobre el papel de la sanción
en la prevención de lesiones. En los Estados en los que han
sido derogadas las leyes del uso del casco para motoristas, ha
aumentado la tasa de lesiones graves y muertes18•19•20•
~i Requerimientos legales que se aplican a las personas
son el uso obligatorio del cinturón de seguridad, de
asientos infantiles de seguridad y del casco.
"' Las prohibiciones que se aplican a las personas son
las leyes sobre la alcoholemia al conducir, los límites
de velocidad y la consideración de la conducta
alevosa como un delito.
w,; Los requerimientos legales que se aplican a las cosas
son las normas de diseño y funcionamiento, como las
normas de seguridad para vehículos motorizados.
n Las prohibiciones que se aplican a las cosas son
las restricciones sobre animales peligrosos y sobre
tejidos inflamables.
:11 Los requerimientos legales que se aplican a los
lugares son la instalación de señales desmontables en
las autopistas y de vallas alrededor de las piscinas.
"1 Las prohibiciones que se aplican a los lugares son
la imposibilidad de colocar estructuras rígidas en •
las autopistas y de portar armas de fuego en los
aeropuertos.
;.-;i Los requerimientos legales que se aplican a
grupos y situaciones diana específicos, como los
requerimientos gubernamentales para que los
profesionales de la seguridad pública y de la atención
de emergencia lleven ropas de alta visibilidad en las
situaciones de accidentes con mucho tráfi.co6.
Sanción
La sanción pretende aprovechar el poder de persuasión· de la
ley para lograr la adopción de estrategias de prevención sim-
ples pero eficaces. Ciertas entidades gubernamentales tie-
nen la capacidad de establecer estatutos, normas y leyes en
un intento de promover la salud, la seguridad y el bienestar
público, aunque estas medidas limiten en grado variable la
autonomía individual. Por lo general, los órganos legislativos
tienden a dictar leyes de prevención de lesiones poco gravo-
sas para los intereses individuales que acarrean una sanción
leve y un beneficio considerable para la salud pública.
Las leyes establecidas pueden exigir o prohibir y pueden
dirigirse a la conducta individual (personas), a los produc-
tos (cosas) o a las circunstancias ambientales (lugares), del
siguiente modo:
Los programas educativos han obtenido resultados desa-
lentadores como método único para la prevención de las
lesiones. Al igual que con muchos fármacos, tras un período
de tiempo se debe «redosífícar» la educación para que pueda
continuar teniendo efecto. No obstante, la educación puede ser
una herramienta valiosa cuando se combina con otras estrate-
gias. La educación supone a menudo un punto de partida que
allana el camino para las estrategias de sanción e ingeniería.
2. Informar sobre ciertos tipos y causas de lesión y a
ciertos grupos de edad. La educación puede ser la
única estrategia práctica para estos grupos.
3. Alterar Ja percepción general de riesgo y de riesgo
aceptable para cambiar las normas y actitudes
sociales. Esto se ha hecho respecto a beber alcohol
y conducir y se hace ahora sobre el uso del casco en
bicicleta, moto, patines o monopatín.
4. Promover cambios políticos e informar a los
consumidores para que demanden productos más
seguros',
26 PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

49. Tradicionalmente, la función del profesional de la asistencia
prehospitalaria en el sistema de salud se concentraba exclusiva-
mente en el tratamiento posterior al episodio de forma individua-
lizada. Se daba poca importancia al conocimiento de las causas
de las lesiones o a qué podría hacer el profesional prehospita-
lario para evitarlas. Como consecuencia, los pacientes podían
volver al mismo ambiente para lesionarse de nuevo. Además, se
carecía de la información que pudiese contribuir al desarrollo
de un programa de prevención comunitario para evitar lesiones
Desarrollo de la función
del SEM en la prevención
de las lesiones
El abordaje desde la salud pública supone un método
para combatir una enfermedad. Mediante un esfuerzo mul-
tidisciplinario basado en la comunidad es posible identificar
el «quién, qué, cuándo, dónde y por qué» de una lesión y
desarrollar un plan de actuación. Los SEM deben participar
de forma más activa para ayudar a acortar la distancia entre lo
que sabemos de las lesiones y lo que hacemos a este respecto.
Este enfoque puede considerarse como un bucle continuo.
Después de poner en marcha una estrategia de control de la
lesión, se lleva a cabo una vigilancia permanente. A conti-
nuación se utilizan estos datos para modificar o cambiar la
estrategia. Los éxitos en la prevención de lesiones se pueden
ampliar a una población de riesgo mayor.
1. ¿Han cambiado las actitudes, las habilidades o los
criterios?
2. ¿Ha cambiado la conducta? . . ..
3. ¿Ha producido el cambio de conducta un resultado
favorabler"!
Implantación . . . . . . . . . .
El paso final en el abordaje desde la salud pública es la
implantación y evaluación de la intervención. Se preparan
técnicas detalladas de forma que otras personas interesadas
en la implantación de programas similares tengan una guía
para seguir. La recopilación de los parámetros para la eva~
luación de los datos permite determinar la eficacia de un
programa. Las respuestas a estas tres preguntas pueden con-
tribuir a determinar el éxito de un programa:
Evaluación de la intervención
Las estrategias de prevención comienzan a surgir conforme se
van aclarando los factores de riesgo. La lista de Haddon de 1 o
estrategias de prevención de lesiones sirve como punto de
partida (v. fig. 2-8). Aunque las distintas comunidades pre-
sentan características diferentes, la modificación de una ini-
ciativa de prevención de lesiones para una comunidad puede
permitir que funcione en otra. Una vez que se ha seleccionado
una posible intervención, un programa piloto con una o más
de las «tres Es» puede aportar indicaciones sobre el éxito de
la implantación a escala completa.
otro modo. Los factores de riesgo pueden incorporarse a una
matriz de Haddon conforme son identificados.
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 27
Datos de mortalidad.
Estadística de ingresos y altas hospitalarios.
"' Historias clínicas.
Registros de traumatismos.
Informes policiales.
Informes asistenciales del SEM.
Archivos de compañías de seguros e :
Datos de control únicos obtenidos de forma exclusiva
~ para el estudio que se está realizando.
" -e
§ Identificación de los factores de riesgo
;fl Después de identificar e investigar el problema hay que saber
-8 quién está en riesgo para dirigir la estrategia de prevención a la
·~ población oportuna. Los abordajes puntuales para prevención
·§ de las lesiones logran peores resultados que los dirigidos. La
~ identificación de las causas y de los factores de riesgo deter-
·~ mina quién sufre la lesión, qué tipo de lesiones se producen
:;¡ y dónde, cuándo y por qué se producen22. A veces el factor
·g, de riesgo es una causa evidente, como la presencia de alcohol
g en los choques mortales entre vehículos. En otros casos es
~ necesario investigar para descubrir los verdaderos factores de
riesgo implicados en los episodios causantes de lesiones. Los
SEM pueden ser los «ojos y los oídos» de la salud pública en
el lugar donde se producen las lesiones para identificar los
verdaderos f0"tores de riesgo que no podrían detectarse de
Vigilancia . .. . . . ..
La vigilancia es el proceso de recogida de datos de una comu-
nidad. La recogida de datos basados en una población co-
munitaria determinada ayuda a descubrir la magnitud real de
la lesión y su efecto en la comunidad. Una comunidad puede
ser un barrio, una ciudad, una región, un Estado o incluso
el propio servicio de ambulancias. Es importante conocer el
alcance del problema para determinar el apoyo necesario para
el programa, la distribución correcta de los recursos e incluso
la composición del equipo interdisciplinario.
En una comunidad existen varias fuentes de información:
La coalición está formada por expertos de campos tan
diversos como la epidemiología, la comunidad médica, las
escuelas de salud pública, las agencias de salud pública, los
programas comunitarios, la economía, la sociología y la jus-
ticia. Los SEM tienen un lugar importante en un abordaje de
salud pública para la prevención de las lesiones. Formar parte
de una coalición para mejorar la seguridad en las áreas de
juego infantiles puede no tener el efecto inmediato de propor-
cionar asistencia en el lugar de un choque de vehículos, pero
los resultados serán más generalizados.
1. Vigilancia.
2. Identificación de los factores de riesgo.
3. Evaluación de la intervención.
4. Implantación.
otras enfermedades y también están lográndose avances en la
prevención de las lesiones. Los sistemas de los SEM que han
unido sus fuerzas con otras organizaciones públicas o privadas
han conseguido lo mismo que hubieran logrado por sí solos o
más. Establecer colaboraciones aúna la experiencia de la comu-
nidad para abordar este tema tan complejo y sorprendente.
Un abordaje de salud públíca crea una coalición basada
en la comunidad para combatir una enfermedad comunitaria
mediante un proceso de cuatro pasos:

50. Los profesionales de la asistencia prehospitalaria rio suelen
recoger documentación para ayudar a crear un programa pre-
ventivo de alcance comunitario. Para saber qué es importante
y cuándo conviene registrar la información beneficiosa para el
desarrollo de un programa preventivo de ámbito comunitario es
necesario establecer un diálogo con otros miembros del equipo
de salud pública. Los directores del sistema SEM deben formar
una alianza con la salud pública para desarrollar políticas que
promuevan la documentación completa de las lesiones.
1. Puede utilizarla de forma inmediata el personal de
urgencias que recibe al paciente. Los médicos y el
personal de enfermería de urgencias también deben
intentar mejorar y aumentar su participación en la
prevención de las lesiones. Su «momento educativo»
puede reforzar y complementar el consejo dado
sobre el terreno por los profesionales de asistencia
prehospitalaria si saben lo que ya se ha explicado o
demostrado.
2. Otros profesionales de la salud pública pueden
utilizar los datos sobre la lesión proporcionados por
los profesionales de asistencia prehospitalaria de •
forma retrospectiva para contribuir a desarrollar un ·
programa preventivo de lesiones completo de alcance
comunitario. ·
Intervenciones en el ámbito comunitario
El abordaje de salud pública para la prevención de las lesiones
está basado en la comunidad y supone la participación de un
equipo multidisciplinario. El sistema de SEM tiene la experien-
cia para ser un elemento valioso del equipo. Las estrategias de
prevención de ámbito comunitario dependen de los datos para
evaluar de modo adecuado el «quién, qué, cuándo, dónde y por
qué» de una lesión. Los datos precisos se pueden obtener de
algunas de las múltiples fuentes de información mencionadas
antes. Los profesionales sanitarios prehospitalarios, quizá más
que cualquier otro miembro del equipo, tienen la oportunidad de
ver al paciente interaccionando con su ambiente en el momento
de la lesión: Esto puede permitirle identificar individuos; acti-
tudes o conductas de alto riesgo que no están presentes en el
momento en que el paciente llega al servicio de urgencias. .
El profesional sanitario prehospitalario puede usar de
dos formas la información obtenida en el traslado a un centro
médico:
futuro. Los profesionales de la asistencia prehospitalaria se
encuentran en una situación única, ya que son los únicos traba-
jadores sanitarios que entran dentro del ambiente del paciente,
lo que les permite ver las situaciones que pueden predisponer
a sufrir lesiones. Un modelo que explica la importancia de sus-
tituir una bombilla fundida o de retirar una alfombra resbala-
diza en una habitación mal iluminada para evitar una caída en
una persona anciana. Estos profesionales tienen una audiencia
atenta durante el trayecto al hospital y resulta más útil hablar-
les de prevención que de fútbol o del tiempo atmosférico. Los
momentos educativos pueden precisar 1 a 2 minutos y no inter-
fieren con el tratamiento o con el traslado.
Se han desarrollado programas educativos para entrenar a
los profesionales sanitarios prehospitalarios a proporcionar con-
sejos de prevención de las lesiones sobre el terreno24• Conviene
ampliar el desarrollo y evaluar estos programas para descubrir
cuáles son los más convenientes para incluirlos enla formación
primaria de un profesional de la asistencia prehospitalaria.
hrtervenciones individuales
Los sistemas de los SEM no tienen que abandonar su método
individualizado de asistencia al paciente para realizar inter-
venciones útiles de prevención de lesiones. El abordaje indivi-
dualizado hace que los sistemas tengan una capacidad única de
tomar iniciativas de prevención de lesiones. Los profesionales
de la asistencia prehospitalaria pueden llevar los mensajes de
prevención de lesiones directamente a los individuos de alto
riesgo. Un indicador de un programa· educativo satisfactorio
es que la información sea recibida eón suficiente entusiasmo
para provocar un cambio. Los profesionales de la asistencia
prehospitalaria pueden aprovechar para aplicar importantes
medidas de prevención. De forma implícita, la gente necesita
modelos, oír lo que tienen que decirles y copiar lo que hacen.
Los consejos de prevención sobre el terreno tienen la
ventaja del «momento educativo». Un momento educativo es
aquel en el que el paciente no precisa una intervención médica
crítica o en el que los miembros de la familia se encuentran
en un estado que los hace más receptivos a la información
que les proporciona su modelo. El profesional sanitario pre-
hospitalario puede pensar que el tiempo empleado sobre el
terreno es tiempo perdido cuando resulta evidente que no
son necesarias intervenciones médicas o éstas son de poca
importancia. No obstante, éste puede ser el mejor momento
para realizar prevención primaria23•
No todas las llamadas permiten dar consejos sobre pre-
vención de lesiones. Las llamadas graves o con riesgo vital
requieren concentración en la asistencia urgen te. Sin embargó;
hasta un 95% de las llamadas para solicitar una ambulancia
no implican riesgo vital. Una proporción significativa de las
llamadas a los SEM requiere un tratamiento menor o ninguno.
El consejo preventivo individualizado puede ser fundamental
durante estos avisos por causas leves.
Las interacciones con los pacientes suelen ser encuentros
breves, sobre todo aquellos en los que no es necesario trata-
miento o sólo un tratamiento menor. No obstante, proporcionan
tiempo suficiente para explicar o demostrar a los pacientes y
a sus familiares medidas que pueden evitar una lesión en el
en otras personas en ese mismo ambiente y esta información no
estaba disponible para otros sectores de la salud pública.
El abordaje desde la salud pública ante las lesiones es
más proactivo e intenta determinar cómo alterar al huésped,
el agente y el ambiente para prevenir las lesiones. La salud
pública desarrolla programas amplios de prevención comuni-
taria mediante coaliciones que dirigen la vigilancia e implan-
tan intervenciones. La Emergency medica] servicee agenda
far the [uiure establece lazos más estrechos entre los SEM y
la salud pública que podrían aumentar la eficacia de ambos
sectores de la asistencia sanitaria5•
Los profesionales de. la atención prehospitalaria pueden
tener una participación más activa en el desarrollo de progra-
mas comunitarios amplios de prevención de lesiones. Los sis-
temas SEM disfrutan de una posición única en la comunidad.
Con más de 600.000 profesionales sólo en Estados Unidos, los
profesionales de asistencia prehospitalaria básica y avanzada
están ampliamente distribuidos en el ámbito comunitario.
Estos profesionales tienen una reputación considerable en la
comunidad, lo que los convierte en modelos de perfil alto.
Además, son bien recibidos en hogares y empresas. Todas
las fases del abordaje de salud pública para la prevención de
lesiones se beneficiarían de la presencia de un SEM.
28 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

51. y la recompensa por una actitud positiva. Es necesario que
los responsables de la asistencia . estén comprometidos con
los principios de prevención de las lesiones. La falta de inter-
venciones o de compromiso de los· proveedores puede tener
efectos devastadores.
Otros factores que se deben considerar son la experien-
cia del personal y la fatiga. Es importante garantizar que los
conductores estén adecuadamente preparados y entrenados
para manejar los vehículos con seguridad y que se monitorice
que el personal ha dormido adecuadamente para garantizar
operaciones seguras. En un estudio que observaba factores
comunes en el personal de SEM implicados en accidentes
de ambulancias, las probabilidades eran mayores cuando los
conductores implicados en los accidentes de vehículos de
emergencias eran los profesionales de SEM más jóvenes y
aquellos profesionales que aquejaban problemas de sueño31•
En un servicio prehospitalario los empleados no son sólo
el activo más valioso, sino también el más caro. El servicio, la
comunidad y, lo que es más importante, el empleado tienen
beneficios cuando el profesional no sufre lesiones. Un pro-
grama interno de prevención de las lesiones merece la pena
por sí mismo. Sin embargo, cuando se aplica a través de un
abordaje de salud pública, aporta una experiencia valiosa para
la implicación en iniciativas de prevención de lesiones de tipo
comunitario. La comunidad (p. ej., el servicio de ambulancias)
es pequeña, existe un acceso del 100% a ella y la vigilancia es
más fácil porque el SEM tiene acceso a muchas de las fuentes
de datos que puede necesita!'. La identificación de los facto-
res de riesgo se simplifica porque la población diana consiste
en compañeros empleados. La obtención de información para
la evaluación debería ser casi inmediata. También debería ser
inmediata la recopilación de los resultados.
J. M. Kinnane y cols. analizaron los programas preventivos
internos que emplean estrategias de implantación mediante
educación, sanción e ingeniería23• La amplia variabilidad de
los programas demuestra los riesgos inherentes para el perso-
nal de los SEM y la necesidad de iniciativas de prevención.
También demuestra la variabilidad entre los profesionales de
los SEM. Aunque todos son similares, los servicios indivi-
duales (comunidades) tienen factores de riesgo diferentes, así
como distintas prioridades de prevención.
Como ya se ha comentado, los programas educativos
mejoran el bienestar, evitan las lesiones de espalda y aumen-
tan la vigilancia frente a los pacientes potencialmente vio-
lentos. Los programas de sanción introdujeron programas de
entrenamiento físico obligatorios y establecieron protocolos
para controlar a los pacientes violentos. Las iniciativas de
ingeniería se concentraron en fomentar el uso del cinturón
de seguridad en la parte trasera de la ambulancia mediante
evaluación de la colocación del material y la localización del
asiento y reduciendo las lesiones de espalda mediante selec-
ción previa a la contratación y fortalecimiento físico.
Un programa preventivo de lesiones interno a pequeña
escala puede obtener beneficios más allá del resultado obvio
y más importante de mejorar la salud de los profesionales .
Los pequeños éxitos en el trabajo preliminar estimulan a
participar en intentos más amplios y complicados. Son una
valiosa herramienta de aprendizaje en el trabajo sobre pre-
vención de lesiones para todos los profesionales. Además,
los programas de prevención internos suponen una forma de
presentación de los SEM a otras agencias de salud pública en
la comunidad que ayudan a la implantación y evaluación del
programa interno.
CAPÍTULO 2 Prevención de las lesiones 29
Los profesionales de los SEM trabajan tanto dentro de edificios
como en el exterior, con todo tipo de condiciones climatológi-
cas. Tienen que arrodillarse, inclinarse y levantar pesos con fre-
cuencia. Estos trabajadores se arriesgan a sufrir una pérdida de
ó
~ la audición por los ruidos generados por las sirenas y también
o;
"tJ lesiones en la espalda por levantar pacientes. Además, los profe-
§ sionales de los SEM se pueden exponer a enfermedades como la
ii'l hepatitis B o el SIDA; además de sufrir violencia por parte de las
,g víctimas de sobredosis de drogas o pacientes con inestabilidad
:~ mental. Este trabajo no sólo resulta agotador a nivel físico, sino
.B que también genera estrés porque implica situaciones de vida o
~ muerte y enfrentarse al sufrimiento de los pacíentesé".
. !3
~ Los profesionales se pueden adaptar a los riesgos diarios
·g. de su trabajo. La autocomplacencia es una sensación de segu-
.8 ridad ante un peligro potencial que no se reconoce. Esta sítua-
&: ción se agrava todavía más por el idealismo y la sensación de
~ invencibilidad propia de los jóvenes que forman parte del per-
·~ sonal del SEM30• Se necesitan intervenciones para crear una
&1 cultura de prevención de las lesiones mediante la aplicación
@ de políticas de seguridad, el cumplimiento de los protocolos
Prevención de las lesiones
en los profesionales de los SEM
«¿Quién es Ia persona más importante en el lugar de un incí-
dente?» Enlos primeros momentos de la formación de los pro-
fesionales de los SEM siempre se les realiza esta pregunta para
hacerles reflexionar sobre su propia seguridad. De forma inva-
riable uno o dos estudiantes responderán que «el paciente»,
que es lo que el profesor desea escuchar. Esta respuesta per-
mite al profesor empezar a transmitir que la prevención de
las propias lesiones es el servicio más importante que el SEM
puede realizar, algo que deberá reforzar durante todo el curso.
Los ambientes hostiles derivados de actividades terroris-
tas o de la fuga de materiales peligrosos aparecen con lamen-
table frecuencia en las noticias. Sin embargo, las actividades
diarias de los profesionales de la asistencia prehospitalaria
nos brindan suficientes oportunidades de acabar nuestra vida
o nuestra actividad profesional como consecuencia de una
lesión. El Bureau of Labor Statistics nos dibuja una imagen
bastante precisa de los peligros «normales» del SEM:
Los SEM pueden ser las cabezas visibles de programas de
de lesiones eficaces y aplicables que tengan una
·iuuu'",,,,,.,_ profunda sobre la comunidad. Se han creado pro-
por el deseo de un pequeño grupo de profesionales
los SEM de prevenir accidentes mortales infantiles25•26•
Se ha reconocido el esfuerzo realizado por los servicios de
Louisiana, Florida, Washington, Oregón y Hawai para el diseño,
la coordinación y la realización de programas de prevención
de lesiones con el premio Nicholas Rosecrans para las mejores
prácticas en la prevención de las lesiones en los SEM27•28•
Si bien existen oportunidades para que los profesionales
de la atención prehospitalaria puedan educar a los pacientes,
un estudio realizado por David Jaslow y cols. sugiere que úni-
camente una minoría aprovecha este «momento educativo».
Encontraron que sólo el 33% de los profesionales educaba
de rutina a los pacientes sobre cómo modificar los compor-
tamientos implicaban riesgo de lesión, y sólo el 19%
.n~.r.., .. ,,,..,..,.;.,,n,,1~" de rutina instrucciones sobre el uso correcto
dispositivos de protección28•

52. 1:
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'" Los avances de los SEM pr~ve~ción de l~iion;s
dependen de la adopción de esta nueva funcíón por todos
... los profesionales de la asistencia prehospitalaria.
<B ·. Los profesionales de la asistencia prehospitalaria, armados
con el .compromísc con el esfuerzo y la habilidad yel
conocimiento de la presentación de lesiones, pueden ayudar
a prevenir la muerte y discapacidad en su comunidad.
seguridad infantiles. De este ~~~ose implicaron activamente
en la educación de la comunidad y en la inspección de los
vehículos para comprobar que los bebés y niños estaban
correctamente asegurados. Tras un año de puesta en marcha
de estos programas, pudieron ver un aumento del número de
conductores, lactantes y niños con medidas de seguridad en
todos los accidentes de vehículos a los que respondieron.
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L()s.trauin~tis~o·s·son ·I~epi de~if ctl1~1 .. más ol ~idada. Los
servicios de salud pública no han conseguido disminuir
.• de forma apreciable.la.incidencia delesiones. · ·
Los profesionales de losSEM tienen ll1l posición única para
.. influir en latasa de morbilidad ymortalidad de las lesiones
. : ·.median te los esfuerzos de prevención, ·. L()¡¡ profesínnales
· de. Jos. EJ\1S disponen de muchas .oportunídades para
proporcionar a lacoIIl.unidad educación y liderazgo.
.­­ .. _·­:.·
Jose y se dirigieron a su sup~~is~r preguntá~~ole sobre
cómo educar al público sobre los peligros de conducir sin las
medidas de seguridad adecuadas y la importancia de asegurar
a los lactantes y niños de forma adecuada en los vehículos. El
supervisor se puso en contacto con el centro de atención al
trauma local y pudo hacer que se involucraran en la formación
de la comunidad y en las inspecciones de los asientos de
PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 30

53. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced
11'amna Lije Support for Doctots, Student Course Manual, ed 7,
Chicago, 2004, ACS.
Lecturas recomendadas
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Paramedics. In US Department of Labor, Bureau of Labor Sta-
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http:/ /stats.bls.gov/oco/ocos101.htm. Accessed July 2004.
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31. Studnek JR, Fernandez AR: Characteristics of ernergency
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Set(Menu19189612).
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54. -;.
~
1)
!:'

55. . .
> ;I .Discutlr cómo se relacionan los principios y las preferencias con la toma de
· decisfones en el luqar' del tncldenté.
·.······ V.Enun escenario•detraümád~~ér~ihado;discütir los principios de la atención
élltrauma yláelecciónde preferencia para lasltuaciórr, condiciones, nivel de
conocimientos y habilídéldeSespéCíficos, y equipo disponible ..
. · .. · :
,/ Describir la diferencia entre principios y preferencias.

56. Durante muchos años, se ha comprendido y aceptado que la
medicina no es una ciencia exacta y que en la práctica de
la medicina existe mucho de arte. Esto incluye a todos los
aspectos de la medicina y a todos los profesionales, desde
el personal sanitario al de enfermería y los médicos. En las
últimas décadas, la tecnología ha avanzado a una velocidad
muy rápida, tanto como el desarrollo de la electrónica y de las
investigaciones que han permitido una mejor compresión del
tratamiento de los pacientes. La práctica de la medicina se va
convirtiendo cada vez más en una ciencia y menos en un arte.
Sin embargo, el arte aún permanece, y la medicina aún se
encuentra a mucha distancia de ser una ciencia precisa corno
las matemáticas o la física.
En la fundación de la Escuela de Medicina de Tulane en
1834, los estudiantes se matricularon en la primera clase de
una escuela médica en enero de 1835 y se graduaron en junio
de 1836. No había muchos conocimientos por impartir, y este
corto programa de estudios no era infrecuente en la educa-
ción médica del momento. Muchos estudiantes únicamente
se incorporaban como aprendices junto a un médico en ejer-
cicio durante varios meses o un par de años, y a continuación
ejercían por cuenta propia.
La medicina ha cambiado mucho desde el famoso cuadro
de 1891 de Sir Luke Fildes que muestra la preocupación y
frustración de un médico sentado a la cabecera de la cama
de un niño enfermo. En ese tiempo, no se disponía de anti-
bióticos, existía una comprensión mínima no sólo de las
enfermedades de la infancia sino de todas las dolencias y
enfermedades, sólo se disponía de cirugía rudimentaria y la
medicación consistía principalmente en remedios de hierbas.
Hemos recorrido un largo camino hacia el lado científico de
la medicina.
Introducción
¿Qué decisiones de juicio basadas en la ciencia {principios) tendrá que tomar, y cómo llevarlas a cabo (el arte de la medicina
[preferencias])?
No fue sino hasta la década de 1950 en la que se pensó
que sería beneficioso entrenar a las personas que encontrasen
al paciente antes de la llegada al servicio de urgencias, lo
que literalmente era una «habitación», generalmente situada
en la parte de atrás del hospital y a menudo cerrada hasta
que alguien venía a abrirla. En los años transcurridos desde
entonces, la base de conocimientos proporcionados a los
profesionales de la atención prehospitalaria ha avanzado de
una forma significativa. Asociado a este crecimiento está la
responsabilidad principal de que cada profesional de la asis-
tencia prehospitalaria se asegure de que está al día con los
últimos conocimientos y que sus habilidades están adecua-
damente perfeccionadas. Los conocimientos se adquieren a
partir de la lectura y atendiendo a clases de educación médica
continuada y las habilidades se mejoran con experiencia y
crítica, al igual que las de un cirujano o un piloto de avión.
Al igual que un piloto no volaría solo después de un único
vuelo de formación, el técnico de emergencias médicas (TEM)
no madura utilizando una habilidad una sola vez o en una
situación.
La ciencia de la atención prehospitalaria y la compresión
para tomar decisiones completamente correctas a la hora de
tratar un paciente incluyen un conocimiento de trabajo de:
1} anatomía (los órganos, huesos, músculos, arterias, nervios
y venas [quizá no todos los nombres pero ciertamente dónde
se encuentran en el paciente]), 2) fisiología (incluidos cómo
produce y mantiene calor el cuerpo, la ley de Starling del
corazón [un aumento de la precarga aumenta el volumen sis-
tólico]) y el principio de Ficke y 3} farmacología y las accio-
nes fisiológicas producidas por los diferentes fármacos y sus
interacciones dentro del cuerpo.
Un gran avance en la ciencia de la medicina han sido los
componentes técnicos y los equipos de diagnóstico disponi-
bles. La capacidad de diagnosticar y tratar a un paciente ha
Usted y su compañero llegan al lugar de un accidente de tráfico en el que está implicado un único coche estrellado contra un
árbol en una carretera rural de una zona boscosa. El tiempo está despejado y hay poca luz (02:00 horas). El tiempo de transporte
terrestre hasta el centro de trauma es de 35 minutos. El centro de atención prehospitalaria puede enviar un helicóptero médico a
la escena bajo aprobación del control médico. El tiempo de puesta en marcha del helicóptero es de 5 minutos y la duración del
vuelo, de 15 minutos; hay un centro hospitalario sin asistencia al trauma a 15 minutos de distancia, y tiene un helípuerto.
El paciente respira con dificultad, con una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, su frecuencia cardíaca es
de 110, la presión arterial por palpación es de 90 mmHg y la GCS es 11 (03V3M5). El paciente tiene veintitantos años, no llevaba
cinturón de seguridad y su posición es contra el salpicadero, alejado del airbag del sitio del conductor. Tiene la pierna derecha
deformada a nivel medio del muslo y una fractura abierta del tobillo con una hemorragia importante. Existe aproximadamente
1 litro de sangre en el suelo del coche cerca del tobillo.
Usted y su compañero llevan 2 años trabajando juntos. Los dos son profesionales de la asistencia prehospitalaria. La última
actualización sobre intubación endotraqueal (ET) fue hace 1 año. La última vez que colocó un tubo ET fue hace 2 meses; su
compañero colocó uno hace un mes. Acaba de realizar el entrenamiento para control de la hemorragia mediante torniquetes y
uso de agentes hemostáticos.
Usted dispone de un equipo completo que ha comprobado al inicio del turno. Su equipo incluye tubos ET, laringoscopios,
torniquetes y otros suministros, según Jo indicado en la lista de equipamiento ACS/ACEP. Tiene todos los fármacos apropiados
incluyendo agentes hemostáticos.
34 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

57. paciente se encargará de ello por su propia cuenta; en otros,
el profesional de la asistencia prehospitalaria tendrá que
decidir qué dispositivos utilizar, si es preciso o no utilizar
ventilación asistida, etc. En otras palabras, cuál es la mejor
manera de asegurar que el paso de aire. está abierto para
poder conseguir que el oxígeno llegue a los pulmones y, de
forma secundaria, extraer el dióxido de carbono. El arte es
cómo la persona que proporciona la atención prahospítala-
ria realiza esta determinación y la lleva a cabo para conse-
guir el principio.
Las preferencias sobre cómo llevar a cabo los principios
dependen de cuatro factores (fig. 3-1).
La filosofía del. programa PHTLS consiste en que cada
situación y paciente es diferente. El PHTLS enseña la
importancia de tener una sólida compresión de los temas de
la materia y las habilidades necesarias para llevar a cabo las
intervenciones necesarias. Los juicios y decisiones tomadas
en el lugar del incidente deben individualizarse para las
necesidades del paciente específico que se está atendiendo
en la situación específica. Los protocolos no son la respuesta
final. Los protocolos son inflexibles ante la variabilidad del
incidente. El profesional de la asistencia prehospitalaria
debe conocer la escena, la situación, las capacidades de los
profesionales implicados y el equipamiento disponible. La
comprensión de lo que se puede y se debe hacer .para un
paciente en particular deberá basarse en esta información.
Mediante la comprensión de los principios implicados y
el uso de habilidades de razonamiento crítico, se pueden
tomar las decisiones apropiadas. Las preferencias describen
la forma en la que un profesional de la asistencia prehos-
pitalaria individual puede llevar a cabo el principio de la
mejor forma. El principio no se hará de la misma forma en
cada situación o para cada condición de cada paciente. No
todos los profesionales tienen habilidades en todas las téc-
nicas disponibles. Las herramientas precisas para llevar a
cabo tales técnicas no estarán necesariamente disponibles
en el lugar de todas las emergencias. El hecho de que un
instructor, profesor o director médico prefiera una técnica
no significa que sea la mejor técnica para cada profesional
y en cada situación. Lo importante es lograr el princi-
pio. Cómo se lleva a cabo y cómo se ofrece la atención al
paciente dependerá de los cuatro factores enumerados en la
figura 3-1 y que se describen con más detalle en la siguiente
sección.
.• Prillcipio:l()·q11~·esílecesario•·11ara•·1a mejor~ delpacíented'···
su supervivencia . . . . . . . . . . . . . .
Preferencia: cómo se logra el principio en el tiempo necesario
por el profesionalde la asistencia disponible . .
. La preferencia utilizada psraccnssquir el principio dependerá · ..
de cuatro factores: ·
¡¡¡·Situación que existe
¡¡¡ Condícíon del paciente .
¡,¡¡ Base de conocimientos del profesional de la asistencia
¡¡] Equipo disponible.
La ciencia de la medicina proporciona los principioSde la
atención médica. En pocas palabras, los principios son esas
cosas que deben estar presentes, llevarse a cabo o asegurarse
por la persona que proporciona la atención sanitaria en orden
a optimizar la supervivencia y el pronóstico del paciente.
La forma en la que un profesional de la asistencia indivi-
~ dual aplica estos principios para el tratamiento más eficaz
~ delipaciente en el momento del contado con elpaciente
g depende de las preferencias, que se basan en la situación
::i existente en ese momento específico, la situación clínica
~ del paciente, la formación y habilidades individuales y el
¡;i equipo disponible. Así es como la ciencia de la medicina y
-~ el arte de la medicina se unen para el bien de la atención al
~ paciente. . .
La importancia de y la diferencia entre principio y pre­
s .
"' ferencía pueden ilustrarse en el manejo de la vía aérea, por
·[ ejemplo. El principio es que el aire, con un contenido de
8 oxígeno, debe moverse a través de una vía aérea abierta hasta
B 1 &: os pulmones para proporcionar oxigenación a los hema-
~ tíes conforme pasan a través de los pulmones y hasta las
·¡;: células de los tejidos. Este principio es cierto para todos los
~ pacientes. La preferencia es cómo se realiza el manejo de la
@> vía aérea en un paciente en particular. En algunos casos, el
Principios y preferencias
mejorado de una forma dramática con las técnicas de imagen
mediante tomografía computarizada (TC), ecografía y reso-
nancia magnética (RM); con sofisticados laboratorio clínicos
que pueden medir casi cualquier electrólito; hormona o
sustancia producida por el metabolismo; con la sofistica-
ción de medicinas complejas producidas por la industria
farmacéutica; con los avances técnicos en cirugía, medicina
y radiología invasiva o intervencionista; con las mejoras de
conmnicación del servicio de emergencias médicas (SEM)
y de equipos logísticos tales como el GPS, que mejoran el
acceso al paciente, y con el tratamiento avanzado que pro-
porcionan los médicos y el personal de los SEM trabajando
juntos como parte del mismo equipo de atención médica.
La ciencia de la medicina se ha convertido en mucho más
avanzada.
Sin embargo, a pesar de todos estos avances, es el arte de
la medicina el que continúa confiando en las personas que
proporcionan la atención sanitaria con el uso de sus cono-
cimientos y habilidades de razonamiento crítico para hacer
juicios apropiados y decisiones para identificar el dispositivo
diagnóstico correcto, la medicación adecuada, o los proce-
dimientos de SEM más efectivos y que más beneficiarán al
paciente. Para los profesionales de la atención prehospitala-
ria, esto consiste en determinar qué paciente está lesionado
gravemente, qué paciente precisa transporte rápido y a qué
hospital, cuánto se debe realizar en el lugar del incidente y
cuánto durante el transporte, qué técnicas se deben utilizar
para llevar a cabo las intervenciones precisas y qué equipo es
el mejor para uso en una situación particular. Todo esto es el
arte de la medicina o preferencia. ¿De qué técnicas, procedi-
mientos o dispositivos dispone el profesional del SEM en su
arsenal que, en sus manos, se adaptarán mejor a las necesida-
des del paciente en la situación que existe en ese momento?
¿Cuál es el método preferido?
CAPÍTULO 3 El arte y la ciencia de ta asistencia prehospitalaria: principios, preferencias y razonamiento crítico 35

58. 1
l
t
l
1
u
Base de conocimientos del profesional
de la asistencia prehospitalaria
La base de conocimientos del profesional de la asistencia
prehospitalaria proviene de diversas fuentes, entre las que
se incluyen formación inicial, cursos de educación médica
continuada recientes, experiencia en el campo, experien-
cia con esta condición específica y habilidad con los posi-
bles procedimientos disponibles que el paciente pudiese
precisar.
Condición del paciente.
Esta parte del proceso de toma de decisiones concierne a la
condición médica del paciente. La pregunta más importante
que afectará a la toma de decisiones es «¿cómo de enfermo
está el paciente?» Algunos ejemplos de temas que ayudarán a
esta determinación incluyen la causa de la condición médica,
la edad del paciente y factores fisiológicos que afectan a la
producción de energía (presión arterial, pulso, frecuencia
respiratoria, temperatura cutánea, etc.), la etiología del trau-
matismo, la condición médica del paciente previa al suceso,
fármacos que está utilizando el paciente, uso de drogas ilega-
les, consumo de alcohol y muchos otros.
De nuevo, en el caso práctico de apertura del capítulo, la
situación era: el paciente respira con dificultad a una frecuen-
cia de 30 respiraciones por minuto, su frecuencia cardíaca
es de 110, presión arterial de 90mmHg por palpación y su
GCS es 11 (03V3M5); el paciente tiene veintitantos años, no
llevaba el cinturón de seguridad y su posición está contra el
salpicadero separado del airbag del lado del conductor; tiene
una deformidad de la pierna derecha a nivel medio del muslo
y una fractura abierta del tobillo izquierdo con una hemo-
rragia significativa. Existe aproximadamente 1 litro de sangre
en el suelo de coche cerca del tobillo ..
i
1
!
1
¡
., Se completa la exploración física
¡;¡ Se transporta al paciente al hospital
Situación 3:
!iJ Casa completamente envuelta en llamas
@ Paciente incapaz de moverse
Manejo:
'" Sin valoración
>• Se arrastra al paciente del fuego
"' Se coloca en el tablero
"' Se mueve rápidamente a distancia del fuego
"' Se completa la exploración del paciente · • ·
:;;; Se transporta rápidamente al hospital dependiendo
de las condiciones del paciente
Situación 4:
'" Situación de combate en proximidad al autor · ..
del crimen o combatientes enemigos disparando
activamente (acción policial o militar) .
!ir Oficial (o soldado) con herida por arma de fuego
en la rodilla y hemorragia significativa
Manejo:
,. Evaluación a distancia (prismáticos)
w Presencia de otras heridas
•¡ Capacidad de disparar aún su arma · · · ·
"1. Dígale que se aplique un torniquete en el muslo ·
;;; Dígale que se tire a un lugar protegido
j¡; Recate cuando las condiciones lo permitan
Situación 1:
m Accidente de automóvil
"' Rotura en ojo de buey del parabrisas
"' Día cálido, soleado
~1 No hay tráfico en la carretera
Manejo:
fil Se examina al paciente en el coche·
¡¡; Se aplica un collarín cervical · ·
¡¡¡ Se fija a un tablero de protección dorsal corto
m Se rota sobre la tabla larga dorsal
¡;¡ Se extrae del coche
lli Se coloca en la camilla
~1 Se completa la exploración física
1!t Se transporta el paciente al hospital ·
Situación 2:
1~ Igual que la anterior salvo que la gasolina está
goteando del depósito
El Preocupación por el fuego
Manejo:
~r Uso de técnicas de extracción rápida
tii Se mueve al paciente a una distancia significativa
del vehículo
Situación
La situación involucra a todos los factores en una situación que
pueden afectar a qué atención se proporciona a un p~ci~nte
determinado. Estos incluyen, pero claramente no se limitan
a los siguientes: riesgos en el lugar del incidente, número de
pacientes afectados, localización del p~cie~te, posició1: del
vehículo, preocupaciones por contaminación o materiales
peligrosos, fuego (o posibilidad de fuego), tiempo atmosfé-
rico, control y seguridad del escenario por la policía, tiempo/
distancia a la atención médica (incluidas las características del
hospital y del centro de traumatología más próximos, si son
diferentes), número de profesionales del SEM y otras personas
o colaboradores que posiblemente puedan prestar ayuda en el
lugar delincidente, transeúntes/mirones, sistemas de trasporte
disponibles en la escena, otros sistemas de transporte disponi-
bles a distancia (es decir, helicópteros, ambulancias adiciona-
les) y muchos más factores. Para el profesional de la asistencia
prehospitalaria militar, la situación del escenario incluirá si
el combate está en marcha actualmente, la ubicación del ene-
migo, la situación de combate, y de qué protección se dispone
para albergar a los heridos. Todas esas condiciones pueden
estar en constante cambio, tanto en el ámbito civil como en el
militar. Estos factores y muchos otros cambiarán la forma en la
que usted, profesional de la asistencia prehospitalaria, puede
responder a las necesidades del paciente.
En el caso práctico que abre este capítulo, la situación era
la siguiente: un choque de un solo coche contra un árbol, en
una carretera rural de una zona boscosa. El tiempo atmosfé-
rico es claro y hay poca luz (02:00 horas). El tiempo de trans-
porte por tierra al centro de traumatología es de 35 minutos.
Un helicóptero médico puede ser enviado desde el centro de
atención prehospitalaria a la escena bajo aprobación del con-
trol médico. El tiempo de puesta en marcha del helicóptero es
de 5 minutos, y el tiempo de viaje, 15 minutos; se encuentra
un hospital sin atención al trauma a 15 minutos, que tiene un
helipuerto.
Algunos ejemplos de cómo la situación afecta a un pro-
cedimiento como la inmovilización de la columna vertebral
incluyen:
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 36
1

59. Para poder llevar a cabo con éxito los principios precisos para
un paciente en particular y para poder elegir la mejor prefe-
rencia para poner en marcha el principio, las habilidades de
Razonamiento crítico
Volviendo al ejemplo del manejo de la vía aérea y la
elección de dispositivos, nos ayudará a comprender estos
conceptos. Cuando se encuentra un paciente que no respira,
el principio es que se debe abrir la vía aérea para que llegue
oxígeno a los pulmones. La preferencia elegida dependerá de
los cuatro factores descritos previamente; un transeúnte en la
calle con sólo entrenamiento en reanimación cardiopulmonar
puede realizar ventilación boca a mascarilla; el TEM puede
elegir una vía aérea oral y ventilación con ambú; el médico
puede elegir colocar un tubo endotraqueal o puede decidir si
es más conveniente utilizar ambú con transporte rápido; el
personal sanitario en combate puede elegir practicar una cri-
cotiroidotomía o no hacer nada en absoluto si el fuego enemigo
es demasiado intenso, y el médico en el servicio de urgencias
puede elegir fármacos relajantes neuromusculares o la colo-
cación de un TE mediante fibrobroncoscopia. Ninguna de las
elecciones es incorrecta en un lugar específico en un momento
específico en un determinado paciente {situación, condición
del paciente, base de conocimientos, experiencia, habilidad,
equipo disponible) y de mismo modo, ninguna es correcta
todo el tiempo, por las mismas razones.
Este concepto de principio y preferencia en la atención del
paciente traumatizado tiene su aplicación más dramática en el
ámbito militar en la situación de combate. Por este motivo,
el Tactical Combat Casualty Care Committee (TCCC) ha escrito
el componente militar del programa PHTLS. Aunque esta dife-
rencia crítica en la situación, que conduce a alteraciones en la
preferencia de la atención al paciente, es más aparente en el ámbi-
to militar, tales consideraciones también existen en el ámbito
civil en profesionales de la atención de situaciones tácticas y
para los profesionales de atención prehospitalaria que trabajan
en entornos peligrosos, como en los incendios. Por ejemplo,
en el medio de una casa que está totalmente afectada por un
incendio, un sanitario que llega a una víctima caída no puede
pararse a comprobar los principios básicos de la valoración del
paciente, tales como vía aérea y gasto cardíaco. El primer paso
debe ser sacar la víctima fuera, lejos del peligro inmediato de
fuego, y después comprobar la vía aérea y el pulso.
Para el sanitario militar potencialmente involucrado en
combate, los cuatro pasos del proceso de manejo de vícti-
mas desarrollados por el TCCC son: manejo en el medio de
un tiroteo (atención bajo fuego); manejo después de que han
cesado los disparos pero aún existe peligro (atención táctica en
campo); evacuando al paciente de la situación peligrosa (eva-
cuación de bajas o CASEVAC), y por último, traslado desde un
hospital de un nivel inferior (escalón ll en el ámbito militar) a
un hospital de un nivel superior (escalón Ill o superior) o eva-
cuación médica (MEDEVAC). Si bien los principios de aten-
ción al paciente no cambian, las preferencias de la atención del
paciente pueden ser dramáticamente diferentes debido a uno
o más de los factores anteriormente descritos. Para otras dis-
cusiones, detalles y clasificaciones, consulte la versión militar
del PHTLS. Estas diferencias de situación se describen con
más detalle en el capítulo sobre valoración de la situación .
Equipo disponible
La experiencia de un profesional con el equipo más sofis-
ticado del mundo no sirve de nada si no se dispone de ese
equipo sofisticado. El profesional de la atención prehos-
pitalaria debe utilizar el equipo o los suministros que tenga
a su disposición. Por ejemplo, la sangre puede ser el mejor
líquido de reanimación para las víctimas de traumatismos.
Sin embargo, no está disponible en el lugar del incidente; por
tanto, el líquido de reanimación a mano (cristaloides} es la
mejor elección disponible, dependiendo de la situación. Otra
consideración es si la reanimación hipotensíva (hipotensión
permisiva) sería una elección mejor en determinados tipos de
lesiones del paciente. Este tema en particular se comenta en
.~ más detalle en el capítulo sobre el shock.
{¡ Por último, de nuevo el caso práctico de inicio del capí-
§ tulo: dispone de un equipo TEM-P completo, que fue com-
i'l probado al inicio del turno. Incluye tubos ET, laringoscopios,
,§ torniquetes y otros equipos y suministros, como se indica en
·~ la lista de equipo ACS/ ACEP. Dispone de todos los fármacos
·~ apropiados, incluidos agentes hemostáticos.
~ La base del PHTLS es enseñar al profesional de la asisten-
. :3 cía prehospitalaria a tomar las decisiones apropiadas para la
"' atención del paciente basadas en conocimientos, no en pro-
·~ tocolos. El objetivo de la atención del paciente es conseguir
g el principio. Cómo se consigue esto y cómo el profesional de
J: la asistencia prehospitalaria toma la decisión para atender al
~ paciente es la preferencia, basada en la situación, condición
·~ del paciente, base de conocimientos, y habilidades y equipos
" ~ disponibles en el momento, los cuatro componentes mencio-
© nados anteriormente.
Por ejemplo, consideremos el control de la vía aérea. El
I1ivel del profesional de la asistencia prehospitalaria tiene un
impacto significativo en la elección de preferencia disponible.
Las intervenciones sobre la vía aérea autorizadas dependen
de nivel que tiene el profesional de la asistencia prohospíta-
laria en el lugar del incidente. Además, las habilidades con
una intervención particular y la comodidad para llevarla a
cabo dependerán en gran medida de la frecuencia con las que
las ha realizado. Como profesional de la asistencia prehos-
pitalaria, usted podría considerar: ¿cuándo ha sido la última
vez que tuve que manejar de forma activa una vía aérea?, ¿qué
dispositivo utilicé?, ¿cuándo fue la última vez que realicé una
intubación?, ¿me siento cómodo con ellaringoscopio?, ¿cuán-
tas veces he hecho una cricotiroidotomía en un paciente vi-
vo o incluso en un modelo de entrenamiento animal? Sin las
habilidades y experiencia adecuadas, el paciente probable-
mente tendría mejor pronóstico, y el profesionalde la asis-
tencia prehospitalaria se encontraría más cómodo eligiendo
una vía aérea oral más un dispositivo de bolsa-mascarilla en
vez de una intervención más avanzada, como una intubación
endotraqueal o una vía aérea quirúrgica, como manejo de
preferencia.
Volvemos al caso práctico de apertura: usted y su com-
pañero han estado trabajando juntos durante 2 años. Ambos
son profesionales de la asistencia prehospitalaria. La última
actualización de entrenamiento para uso de tubo endotra-
queal fue hace 1 año. La última vez que colocó un TE fue hace
2 meses; su compañero colocó uno hace un mes. Acaba de
realizar la formación para control de la hemorragia utilizando
torniquetes y agentes hemostáticos.
CAPÍTULO 3 El arte y la ciencia de la asistencia prehospitalaria: principios, preferencias y razonamiento crítico 37

60. la que se encuentra al paciente. A continuación, debe valorarse
y reevaluarse con frecuencia la condición del paciente durante
la estancia en el lugar del incidente y durante el trayecto hasta
una instalación mejor/apropiada.El razonamiento crítico tam-
bién está involucrado en la selección de la mejor/ adecuada ins-
talación para el paciente, los recursos disponibles y el tiempo
de transporte a las diversas instalaciones en los alrededores.
Todas estas decisiones críticas se basarán en la situación, con-
dición del paciente, base de conocimientos del profesional de
la atención prehospitalaria y equipos disponibles.
Utilizando, analizado e integrando toda esa información,
el profesional de la atención prehospitalaria desarrollará un
plan inicial para la atención de la víctima de traumatismos
y procederá con ese plan hacia delante. Para cada paso en
el camino, el profesional de la atención prehospitalaria debe
reevaluar exactamente cómo ha respondido el paciente a este
proceso. Los proveedores prehospitalarios deben continuar el
plan de tratamiento o tomar medidas para cambiar el proceso
conforme se vaya disponiendo de información adicional.
Todo esto depende de las habilidades de razonamiento crítico
utilizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria
para llevar a cabo sus responsabilidades. El razonamiento crí-
tico se basa en no aceptar nada en sentido literal y preguntar
siempre «¿por qué?» según lo enseñado por Sócrates y por la
teoría de la falsabilidad de Popper3• .
CAMBIOS DURANTE EL TRAYECTO
Cualquier cambio que sea identificado por la persona al mando es
evaluado y analizado como anteriormente y se realizan las altera-
ciones en su caso para poder continuar con la mejor atención posible
al paciente. La toma de decisiones y la reevaluacián del paciente se
debe realizar sin la preocupación de «si cambio, ¿es un signo de debi-
lid ad o una mala toma de decisión inicial?n Realizar tales cambios con
base en las necesidades del paciente no es debilidad sino. más bien
fuerza. Una vez se toma una decisión, conforme el proceso continúa
y la situación y el paciente responden, el proveedor reevalúa y hace •
los cambios apropiados según sea preciso para proporcionar la mejor
atención posible al paciente.
REEVALUACIÓN
¿Evoluciona correctamente el proceso?, ¿ha cambiado la situación en
la escena?, ¿cuál es la condición del paciente?, ¿cómo ha cambiado el
tratamiento la condición del paclentej. ¿hay algo en el plan de acción
que hay que cambiar?
grar, quién está al mando y quién está tomando las decisiones. Si
las decisiones son incorrectas, incompletas o causan dificultades
o complicaciones, la persona al mando debe hacer los cambios
apropiados. Las indicaciones para realizar cambios pueden venir a
partir de observaciones de la persona al mando o de otras fuentes
disponibles.
razonamiento crítico son tan importantes como (y pueden ser
incluso más importantes que) las habilidades manuales que
se utilizarán para realizar una determinada intervención. El
razonamiento critico en medicina es un proceso en el cual
el profesional de la atención médica evalúa la situación, el
paciente y todos los recursos disponibles. Esta información
es después rápidamente analizada e integrada para propor-
cionar la mejor atención posible al paciente. Éste precisa que
el proveedor desarrolle un plan de acción, inicie este plan y
reevalúe el plan conforme avanza el proceso de atención al
paciente (fig. 3-2). El razonamiento crítico es una habilidad
aprendida que mejora con el uso y la experiencia, al igual que
todas las habilidades1. Si los estudiantes quieren funcionar
de una forma satisfactoria como profesionales de la atención
sanitaria, deben estar equipados con la formación permanente
y las habilidades de razonamiento crítico necesarias para
adquirir y procesar información en un mundo que cambia
constante y rápidamente2•
Para el profesional de la asistencia prehospitalaria, este
proceso comienza con la información inicial proporcionada
en el momento del informe de expedición y continúa hasta la
entrega del paciente en el hospital en el siguiente componente
de la cadena de la atención al paciente. El proceso de razona-
miento crítico requiere en primer lugar que el profesional de
la asistencia prehospitalaria evalúe y reevalúe la situación en
CONSTRUCCIÓN DE UN PLAN
El plan para conseguir el mejor resultado para el paciente se desar-
rolla y revisa críticamente. ¿Hay algún paso en falso? ¿Se pueden con-
seguir todos los pasos planeados? ¿Están disponibles los recursos que
permitirán que el plan avance? ¿Llevará, más probablemente que no, a
un resultado satisfactorio?
ANÁLISIS
Se deben analizar de forma individual y rápida cada una de las condi-
ciones descritas anteriormente, con referencias cruzadas con la base
de conocimientos del profesional de la atención prehospitalaria y los
recursos disponibles, y los pasos definidos para proporcionar la mejor
atención.
·¿Qué está pasando? ¿Qué hay que hacer? ¿Cuáles son h'.lsrecUrsos
para conseguir el objetivo? El análisis incluirá: inspección de la es-
cena; identificación de todos los peligros para el paciente o el profe-
sional de la atención prahospltalaria, condición del paciente, rapidez
precisa para la resolución, localización de la atención (en el lugar del
incidente, durante el transporte y tras la llegada al hospital), el número
de pacientes en la escena, número preciso de vehículos de transporte
necesarios, necesidad de transporte más rápido (aeromédicof y des-
tino del paciente para que reciba la atención adecuada.
ACCIÓN.
El plan se pone en marcha. Esto se debe hacer con decisión y con
fuerza de orden de forma que no haya dudas o vacilación por parte
de ninguno de los individuos implicados sobre lo que se quiere lo-
38 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

61. Los SEM son un campo de acción rápida que confían en
la capacidad innata del profesional de la asistencia prahospí-
talaria de responder de forma decisiva a diferentes presenta-
ciones y diferentes trastornos. Estas acciones rápidas precisan
de la habilidad de razonamiento crítico y de la capacidad de
decidir, basándose en el conocimiento actual, qué pasos pro-
porcionan la mejor posibilidad de supervivencia del paciente:
preferencia, no rigidez.
El razonamiento crítico en el lugar de la emergencia debe
ser rápido, completo, flexible y objetivo. El profesional del
SEM en el sitio de una emergencia puede tener sólo segundos
para evaluar la situación.da condición del paciente o pacien-
tes y los recursos con el fin de tomar las decisiones e iniciar
la atención al paciente. Esto incluye los procesos de discer-
nimiento, análisis, valoración, juicio, reevaluación y toma de
nuevas decisiones, hasta que el paciente llega finalmente al
hospital. El proceso de razonamiento crítico de un adminis-
trador puede, en cambio, permitir varios días, semanas o
incluso meses de trabajo a través del proceso de tomade deci-
siones. En el SEM, la base del razonamiento crítico consiste
en que el profesional de la atención posea una sólida base de
conocimientos y la capacidad de comunicar esos juicios con
fuerza y convicción a todos los involucrados en la respuesta
al paciente.
Como se enseña en el capítulo sobre valoración, el pro-
fesional de la asistencia recopila la información utilizando
todos sus sentidos (visión, olfato, tacto, oído) introduciéndola
simultáneamente en el «ordenador» situado dentro del cere-
bro. A continuación el profesional de la asistencia analiza
los datos obtenidos basándose en las prioridades predeter-
minadas de la valoración primaria (vía aérea, ventilación
y circulación), reanimación, y transporte rápido a la ins-
talación médica adecuada, para seleccionar los pasos para
la atención adecuada a las necesidades individuales de ese
paciente en particular. Normalmente el proceso de valoración
de un paciente traumatizado comienza con las prioridades
ABCDE. Sin embargo, si el paciente está en shock debido a
una grave hemorragia externa activa, el paso adecuado inicial
sería colocar un vendaje a presión (o un torniquete si fracasa)
sobre la zona de la hemorragia. El razonamiento crítico con-
siste en reconocer que el hecho seguir las prioridades AECDE
estándar puede llevar a tener un paciente con una vía aérea
pero que ahora se ha desangrado; por tanto, en vez de prestar
atención a la vía aérea, el control de la hemorragia era el paso
inicial más apropiado. El razonamiento crítico es el proceso
de conocer que si la presión directa y el vendaje compresivo
no funcionan es preciso hacer algo más, y la aplicación de
un torniquete es el mejor paso siguiente para detener la
hemorragia. Cómo el cerebro del profesional de la asistencia
llega funcionalmente a esta decisión es razonamiento crítico.
Se basa en la evaluación de la situación, la condición del
paciente, el fondo de conocimiento del profesional de la asis-
tencia prehospitalaria, las habilidades del profesional de la
asistencia, y el equipo disponible. «El razonamiento crítico
es una habilidad omnipresente que implica el examen, dife-
renciación y valoración de la información, y la reflexión sobre
la información obtenida con el fin de hacer juicios y tomar
decisiones clínicas informadas»6•
El arte y ciencia de la medicina, el conocimiento de los
principios y la adecuada aplicación de preferencias llevará
a un resultado anticipado consistente en la mejor atención
posible para el paciente en las circunstancias en la que se
proporciona tal atención. En el proceso de la atención de los
El proceso de razonamiento crítico no puede ser dogmá-
tico o crédulo, sino que debe ser de mentalidad abierta con
escepticismo4• El profesional de la asistencia prehospitalaria
debe poner en duda la exactitud científica de todos los enfo-
ques. Ésta es la razón por la que el profesional de la atención
al paciente debe tener una sólida y bien fundada base de
conocimientos que puede utilizar para tomar las decisiones
apropiadas. Sin embargo, esto no puede ser llevado dema-
siado lejos. Aristóteles sugería que uno no debería precisar
más certeza de la que permite el tema5.
En otras palabras, el razonamiento crítico consiste en
cómo proporcionar de la mejor forma los principios de aten-
ción que el paciente precisa basándose en las circunstancias
reales observadas por el profesional de la atención. Esto uti-
liza la base de la atención médica apropiada defendida por el
PHTLS: «Juicio basado en el conocimiento». Robert Carroll
describió el razonamiento crítico basado en conceptos y
principios, no en reglas estrictas y rápidas o procedimientos
paso a paso". El énfasis en la educación del PHTLS es que
los protocolos que implican memoria mecanizada no son
beneficiosos para el manejo del paciente. Las normas para
la atención al paciente deben ser flexibles. El razonamiento
crítico precisa esa flexibilidad. Los protocolos deberían ser-
vir simplemente como pautas para ayudar al profesional de
la atención sanitaria en la armonización de los procesos
de pensamiento. No son pasos esenciales, definitivos, que no
se pueden violar mediante un análisis reflexivo, profundo de la
situación y la aplicación de los pasos apropiados para asegu-
rar la mejor atención posible en cada situación particular.
Además, todos los proveedores de asistencia médica tienen
sesgos que pueden afectar al proceso de razonamiento crítico y
toma de decisiones sobre el paciente. Estos sesgos deben reco-
nocerse para no permitir que se inmiscuyan durante elproceso
de atención al paciente. Esos prejuicios por lo general pro-
vienen de experiencias previas que producen un importante
impacto positivo o negativo. Al tomar conciencia de los sesgos
y controlarlos, se toman en consideración todas las condicio-
nes, y la acción se basa en la admonición de «asumir que está
presente la peor lesión posible y demostrar que no está ahí» así
como en «no hacer más daño». El plan de manejo del paciente
se diseña independientemente de las actitudes del profesional
de la asistencia en relación con las condiciones «aparentes»
que podrían llevar a las circunstancias actuales. Por ejemplo,
la impresión inicial de que un conductor está ebrio puede
ser correcta, pero también pueden existir otros trastornos. El
hecho de que la víctima esté intoxicada con alteración del
ci
.-::: estado mental no implica que el deterioro no sea debido a una
~ lesión cerebral o a disminución de la perfusión cerebral debida
§ al shock.
~ Con frecuencia las respuestas a este tipo de preguntas
,§ no pueden obtenerse hasta que el paciente llega al hospital
·~ (o quizá incluso varios días después); por tanto, el razona-
·~ miento crítico y la respuesta del profesional de la atención
¡¡: prehospitalaria deben basarse en el peor de los casos. Los
.El juicios deben basarse en la mejor información disponible. El
-~ pensador crítico está constantemente buscando «otra informa-
e, cíón» conforme va siendo disponible, y actuando de acuerdo
§ a ello, lo que constituye otro signo de ser un buen pensador
~ crítico. El proceso de razonamiento crítico debe continuar
:;¡ durante toda la valoración del paciente, de la situación y de las
·¡;:
~ condiciones. El cerebro del pensador crítico siempre está bus-
lil cando nueva información, haciendo y revisando los juicios, y
@> planeando dos o tres pasos más allá de la actividad actual.
CAPÍTULO 3 El arte y la ciencia de la asistencia prehospitalaria: principios, preferencias y razonamiento crítico 39

62. (Razóri<lliliento crítiéo (cont.) . .
· U sode todoslos sentidos para conseguir la evaluación
Revisar fa necesidad de ínforrnacíon, equipo· -. · · · ·
f personal' ádicionales . . . · . · · · ·
Identíficación de hosp i tales en las proximidades . ·
y sus capaeidades . .
¡¡j Desarrollar un plan dé accióri y tratamiento
O!l Reevaluación de la sítuacíón, del paciente y de fa
respuestá'al plan de acción . ·
lil Correcciones durante el desarrollo del plan, según
sea necesario. .
lll El objetivo' es un manejo satisfactorio • •
~' El razonamiento crítico NO es seguir los protocolos
¡,¡¡. m razonamiento crítico E8rápido,flexible, objetivo
los principios de manejo, de las opciones disponibles, la ree-
valuación de la situación y los cambios de las condiciones, y
las modificaciones del plan de manejo durante toda la aten-
ción del paciente precisan el uso del razonamiento crítico.
El personal de los SEM está directamente involucrado en
la fase inicial {prehospitalaria) de la atención pero debe utili-
zar el razonamiento crítico y estar al tanto de todo el proceso
para poder ofrecer una atención ininterrumpida al paciente
conforme el paciente se desplaza a través del sistema. El pro-
fesional de la atención prehospitalaria debe pensar más allá
de la situación actual hasta las necesidades de atención defi-
nitivas y al pronóstico final del paciente. El objetivo es tratar
las lesiones del paciente de forma que se cure y que pueda ser
dado de alta del hospital en las mejores condiciones posibles.
~j ', • P~i~~i~ios•o b11~:cai i •••••.•• ·:.•········· .·••.• <( \; :············.·······································.····>············ .. ·.··.····.• .•.•.... · ..":
•.., •. Qué debé ··darse alpaciente ·para pOder optimizar··
~ .· . Pr~·~~~~~{~2g:~;~P~;'7.ive.~cia \ : : • ; \ .· .. ··•· · ·. · ·
~l~!~Í?~~~f ~r1;*~;§dº•
.· . . EqliipO.diSporiiblé .• • •··. · ..
·!ifj·•·.·· RazcíilailiiéI1to crítico· • ·· ·.·. ··· ··. ··
. Evalúaci6r{de todas fas preocupaciones
·· ·. y cómponeiitesdel' suceso
· traumatícó enéurso ·
pacientes con lesiones agudas existen fundamentalmente
cuatro pasos: 1) fase prehospitalaria, 2) fase inicial (de reani-
mación) en el hospital, 3) fase de estabilización y atención
definitiva y 4) fase de resolución y rehabilitación a largo plazo
para devolver al paciente a un estado funcional. Todas estas
fases utilizan los mismos principios de atención al paciente
en cada paso. Todos los profesionales de la atención sanita-
ria deben utilizar el razonamiento crítico durante todas las
fases de atención al paciente. Los pasos de razonamiento
crítico continúan desde el momento de la lesión hasta que el
paciente vuelve a casa. Cada paso del razonamiento crítico
en el camino varía de acuerdo con los recursos disponibles
para proporcionar esta atención y de la condición de paciente
durante cada paso en particular. Por tanto, la compresión de
40 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

63. 4 Carroll RT: Becoming a Critica! Thinker: A Guide for the New
Milleuium, 2, Boston, MA, 2005, Pearson Custom Publíshing.
5 Aristotle: Nichomachean Ethics, (Book I, part 3). Translation
by W.D. Ross, The Internet Classics Archive, 1994-2000,
http://classics.mit.edu/ I Arístotle/nícomachaen.html.
6 Banning M: Measures that can be used to instill critical-thínkíng
skills in nurse prescribers, Nurse Educ Pract 6(2):98-105,
2006.
El razonamiento crítico es muy importante. Las decisiones
deben tomarse con base en el conocimiento de todo el
incidente, ya que está delante de usted. Las respuestas son
suyas. La situación es única. La responsabilidad es suya. El
paciente puede vivir o morir según lo que usted haga.
1. Si carga inmediatamente al paciente en su
ambulancia, ¿cuánto se tardará en llegar al centro de
trauma?
2. Si llama un helicóptero, ¿cuánto tiempo tardará en
llegar el paciente al centro de trauma?
3. ¿Debería encontrarse con el helicóptero en el centro
que no dispone de asistencia al trauma?
4. ¿Debería llevar primero al paciente al centro sin
trauma?
Las preguntas que tiene que analizar sobre recursos y
equipos incluyen:
1. ¿Cómo se manejará ta vía aérea dado el personal
disponible en el lugar del incidente?
2. ¿Si se dispone de ella, se debe levar a cabo la
intubación endotraqueal o ventilación asistida con
un sistema de bolsa-mascarilla?
3. ¿Quién es la persona más experimentada para realizar
el manejo de la vía aérea, y cuándo fue la última vez
que tuvo que hacerlo?
Las preguntas sobre conocimiento y experiencia que tiene
que analizar incluyen:
Bibliografía
1 Hendricson WD, Andrieu SC, Chadwick DG, et al; As educational
strategies associated with development of problem-solving, critical
thínkíng, and self-directed learning, f Dent Educ 70(9):925-936,
2006.
2 Cotter AJ: Developing critical-thinking skills, EMS Mag 36(7):86,
2007.
3 Wang SY, Tsai JC, Chíang HC, et al: Socrates, problem-based
learníng and critical thinking-a philosophic point of view,
Kaohsiutig J Med Sci 24(3 Suppl):S6-13, 2008.
1. ¿Precisa intervención la vía aérea del paciente?
2. ¿Qué hay que hacer para controlar la hemorragia?
3. ¿Puede controlarse la hemorragia con presión
únicamente?
4. ¿Si coloca un torniquete y va al centro que no dispone
de asistencia al trauma, cuánto tiempo estará colocado
antes de que se realice el control definitivo en ese
centro?
5. ¿Precisa el paciente una sustitución urgente de un
líquido transportador de oxígeno (sangre)?
6. En caso positivo, ¿recibirá el paciente antes fa sangre
en el centro de traumatología más distante que en el
centro sin atención al trauma que está más cercano?
Las preguntas que tiene que analizar sobre la condición del
paciente incluyen:
1. ¿Cuánto tiempo se tardará en extraer al paciente del
vehículo?
2. ¿Dispone de los recursos adecuados en el lugar
del incidente tales como iluminación, extracción y
rescate, personal, etc.?
La respuesta a la pregunta sobre ef manejo del paciente
razonamiento crítico y debe basarse en abordar los
cuatro componentes del manejo del paciente: situación, con-
dición, conocimiento y experiencia, y en el equipo del que dis-
pone:
Las preguntas que tiene que analizar sobre la situación
incluyen:
CAPÍTULO 3 El arte y la ciencia de la asistencia prehospítalaria: principios, preferencias y razonamiento crítico 41

65. . ····••·Al·. finalízaJ:.•·•·e·~t~.•·•·¿apítµIQ,···!31 l~f t()f q~b~J'¿·ser···capaz.
·.················•;····••t>i~¡k¡i~h~~9¡¡•.•e•·n··•··~l6¿f1~~~t8ae:1¡c~Pod·&6@¡@hfi•~····1~~··1~sio·11~·~·~••••··.
········/'·····[)~~cri.b.ir .• •lá····•asóciaCió•ri••··~ntr¿•1a~i1eyg~;:del·•rii()~¡rh·i~·~;(),•.·1a· e ne.rg.fá.· y· ra: •··· · .. · · ·
· .. Cinemática delos ttaüm~tisrrios. :,··· · · · ·
>·····/V D~~~ribir I~ r~1~6iÓn ~~~·~~ lá~····,¿~lbrJ~~: y· el·i~t~iJ~~bib d~ é~~~Gíay .. lave locidad.
··¿()~ehtar el intercambio.de ~ri~i~}~ y la ~f'ócjG~bi~ri·á~Y6~Sit~b¡()íl¿~. •··.····
······•··••·· ¿·ibad~·· .•. 1á ...•. ci escripc;i.an·.·.Cii.[Jq···¡··ri,·~•á.t\8§e>8.ve tiícJ.1(5 ª::fl18tcfr,üf ;··11z~f 1a·· ciriemát.icéiba ra
. .: <.predecir el pélfrc)ó de probables le~iqnes er) lqs. pasaj~rP~ qü~.no fueréld slli~tos ..
i( ~s(jR¡ªfrq~ prir)cipip~ cié1.ititéVi~~+Q;9 dei~H~f~rá ~()n 'ªifisidpéltplógía:ªé l~s
>..... lésioq~s cráneal~s, vértebr(llés,)o/~~lcás; éll:)clornirl~les y dé. las extrérriidades
.. · .. · .· .....•.•...... secundarias a. dichÓ intefoarribiO) .. . . ·.····
· internos y externosdel.vehfoulQ. .·· · · · · · · · ·· .· · · · · · ··· · · ·
·.·.·····.r't?~scri~1HáfÚri¿¡·~·fid¡f M~ di~~8§1ti*º~ªª. rer~68r§h p#i~·16s·•i:>~~ªJercs déí· vé1i ícu10.
• .¿:R~l~bi~~~ri1~~;1~V~sd~1J~6§;~¡~~!~9.1a '.éH~t~í,~c~~ilb~ di~{irit6s ~~barli~rhos
.....•.. de lo~ impélttosdevéhÍcülós a l'n()tó((p.•·ej;réxpfosiones,caídas).
; 1>·b·~~d~ibir·.··,á~··c}·¡~c}6:f~~¿~dé~úi,~{1~~idri·•····pOf.•·ó~~~j~~~~l1siva••·Y:•Jéls.•I·····.··········••••.·•.··~·····•·•.······.
· ·...•... 1ésiohésqüése prodúéénencadaúháde~llásv··· .. · · · · · ·. ·
\·····.··········.:.;iij~~b~ibib·· ,·¿~~·dÍt~t¿ri¿,·~·~····~ri: l·~:~t6Jü¿¿i.ó~>8 é;1~J:···¡~·~.¡()g·~·i d()·g.······· ··.·•···· ....•....•
·.·.·.·.. arrriasdebajá/rriédia()altáeher~la/ .. · .. · ·.·· .. ·.·· ··· . ·.· ··. · ..
·<················.Í:···· bci·~··~·~t¿•~•.• 1¿ .• ·r~.·1.~·ci~~: ¿htb¿l~~¿·~·~rf i:~ie. f~gn.~~.J.ci~r.:··· ~ ••.•••••••.. ··•···
•·······•.····•·········•··•objeforespónsabJe.delimJ)ac;:fofélihtercartibiC>de··.·•···•····••
•< ellerg ía v la µ rodücC::ioh· de léls lesiones. · · · · · · ·
ntégrar.los prihcipiosde la.ciíletnátib~·de•···\i•<···.•·· ... ·
·······• :~ºas6~l~t~atisrnos·.a· fa horade•valoraia1•.<•)·····.··········

66. llegar. Esta información y las posibles lesiones se pueden uti-
lizar para valorar adecuadamente al paciente en el lugar del
incidente y transmitir la información adecuada y las posibles
lesiones al personal de enfermería y médicos de los servicios
de urgencias. Tanto en el lugar del accidente como durante
el traslado se podrá atender las lesiones sospechadas para
conseguir la mejor asistencia de los pacientes y no «producir
más daños».
Las lesiones que no resultan evidentes, pero son graves,
pueden causar la muerte del paciente si no se tratan en el
lugar del accidente ni durante el traslado a un centro trauma-
tológico o un hospital adecuado. Saber dónde se debe mirar
y cómo valorar las lesiones es igual de importante que saber
qué se tiene que hacer cuando se identifica una. Una anamne-
sis completa y precisa del incidente traumático y una correcta
interpretación de esta información nos permitirá valorar estos
datos. Es posible predecir la mayor parte de las lesiones del
paciente realizando una correcta valoración del lugar, incluso
antes de explorar al enfermo.
En este capítulo se analizan los principios generales y
mecánicos implicados en la cinemática de los traumatismos;
las secciones sobre los efectos regionales de los traumatis-
mos cerrados y penetrantes valoran lafisiopatología de la lesión
local. Los principios generales son las leyes físicas que go-
biernan el intercambio de energía y los efectos generales aso-
ciados al mismo. Los principios mecánicos valoran la interac-
ción del cuerpo humano con los componentes del impacto en
los traumatismos cerrados (p. ej., vehículos a motor, vehículos
de dos o tres ruedas, caídas), los traumatismos penetrantes y
las explosiones. Una colisión es el intercambio de energía que
se produce cuando un objeto con energía, en general un objeto
sólido, impacta con el organismo humano. No sólo se produce
tras un choque entre vehículos, sino también cuando el cuerpo
cae contra el pavimento, cuando una bala impacta con los
tejidos externos e internos del cuerpo, y cuando se produce el
exceso de presión y escombros en una explosión. Todos estos
procesos implican un intercambio de energía, todos producen
L
as lesiones traumáticas imprevistas producen cada año
más de 169.000 muertes en Estados Unidos1. En 2008,
las colisiones de automóviles causaron la muerte de más
de 37.000 personas y heridas a más de 4 millones de perso-
nas'', Este problema no es exclusivo de Estados Unidos. Otros
países muestran una frecuencia similar de traumatismos por
vehículos, aunque estos vehículos pueden ser bastante dis-
tintos. La frecuencia de traumatismos penetrantes por arma
de fuego es muy elevada en Estados Unidos. En 2006, se
produjeron casi 31.000 muertes por lesiones por armas de
fuego. De dichas lesiones, más de 13.000 fueron homicidios 1.
En 2008, se comunicaron más de 78.000 lesiones no morta-
les por armas de fuego3• En muchos países el origen de las
lesiones se asocia más a explosiones, mientras que en otros
son más prevalentes las producidas por arma blanca. El éxito
del tratamiento de los pacientes traumatizados depende del
reconocimiento de las lesiones o posibles lesiones y de una
buena capacidad de valoración. Con frecuencia resulta difícil
determinar exactamente la lesión producida, pero entender el
daño potencial y el riesgo de pérdida significativa de sangre
permitirá al profesional de la asistencia prehospitalaria llevar
a cabo su proceso de razonamiento crítico para poder recono-
cer esta posibilidad y tomar las decisiones apropiadas sobre
clasificación, manejo y transporte.
El tratamiento de cualquier paciente comienza (tras la
reanimación inicial) obteniendo la historia de las lesiones
del paciente. En los traumatismos, la anamnesis es la his-
toria del impacto y el intercambio de energía que se produce
. como resultado de este impacto". Comprender el proceso de
intercambio de energía llevará a la sospecha de un 95% de las
posibles lesiones.
Cuando un profesional de cualquier nivel de asistencia no
comprende los principios de la cinemática o los mecanismos
implicados, las lesiones podrán quedar sin diagnóstico. Com-
prender estos principios aumentará el grado de sospecha en
función del patrón de las lesiones que se pueden asociar con
mayor probabilidad al tipo de situación que se encuentra al
¿Cómo describiría a cada paciente según la cinemática?
¿Qué lesiones esperaría encontrar?
Usted y su compañero son enviados para atender una colisión entre dos coches. El día es cálido y soleado. Cuando llegan, la
escena ya ha sido asegurada por los agentes de la ley.
A su llegada, confirma que hay dos coches involucrados. El primer coche se encuentra en la cuneta del lado derecho de la
carretera y ha impactado contra un árbol en la puerta del lado del acompañante. En la puerta delantera izquierda hay orificios de
bala. Al menos puede ver tres orificios de bala. En el vehículo hay dos ocupantes.
El otro coche viró hacia el lado izquierdo de la carretera y chocó contra un poste de señalización, impactando en la parte
frontal central, entre los dos focos delanteros; En ese coche hay dos personas. Se trata de un vehículo viejo sin airbags. El volante
está doblado y hay una rotura en «diana» del parabrisas del lado del conductor. Examinando el interior del coche, en el lado del
acompañante, encuentra una hendidura en la parte inferior del salpicadero del lado del pasajero. Ninguno de los pasajeros de
ambos vehículos llevaba puesto el cinturón de seguridad. Se trata de cuatro pacientes lesionados, dos en cada coche, y todos han
permanecido dentro de Jos vehículos.
Usted es el profesional de emergencias prehospitalarias de mayor edad en el lugar del incidente. Es su responsabilidad valorar
a los pacientes y asignar la prioridad para su transporte. Tome los pacientes uno a uno y descríbalos según la cinemática.
44 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARID
~.· .. ~
,.- .

67. Leyes de la energía y el movimiento
La primera ley del movimiento de Newton afirma que un
cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en
movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre
ellos actúe una fuerza externa. El esquiador de la figura 4-2
estaba parado hasta que la energía de la gravedad lo movió
El primer paso al realizar la anamnesis es evaluar los acon-
tecimientos que se produjeron en el momento del accidente
(fig. 4-1) para estimar la energía intercambiada con el cuerpo
humano y hacer una aproximación superficial de los trastor-
nos específicos resultantes del accidente.
Energía
En la fase posterior a la colisión, el profesional de la asis-
tencia prehospitalaria utiliza la información recopilada acerca
de las dos fases anteriores para valorar y tratar al paciente.
Esta fase se inicia justo después de que la energía del acci-
dente se haya absorbido. Las complicaciones potencialmente
mortales del traumatismo pueden manifestarse de forma lenta
o rápida (o pueden prevenirse o reducirse de forma significa-
tiva}, dependiendo en parte dé las medidas tomadas por el
profesional de la asistencia prehospitalaría tanto en el lugar
del accidente como durante el traslado hacia el hospital. En la
fase posterior a la colisión, el conocímíanto de la cilleinática
de los traumatismos, el índice de sospecha de las lesiones y
una habilidad importante para valorarlas son factores crucia-
les para el resultado final. . ·... .. . . . . .....
En pocas palabras, la fase previa a la colisión es.la fasede
prevención. La fase de colisión es la parte del sucesci traumá-
tico que involucra elintercambío de energía o la cinemática
(la mecánica de la energía). Por último, la fase posterior a la
colisión es la fase de atención al paciente.
Para comprender los efectos de las fuerzas que producen
lesiones orgánicas, el profesional de la asistencia prehospíta-
laría debe conocer dos componentes: intercambio de energía
y anatomía humana. Por ejemplo, en un accidente de tráfico
(AT), ¿qué aspecto tiene la escena?, ¿quién chocó con qué y a
qué velocidad iba?, ¿cuánto tardó en detenerse?, ¿estaban las
víctimas utilizando sistemas de sujeción adecuados como
cinturones de seguridad?; ¿funcionó el airbag?, ¿esta~an
los niños adecuadamente sujetos en sus asíentosínfantíles
o iban sin sujecíónyse desplazaron de un lado aotro del
vehículo?, ¿fueron los ocupantes expulsados del. vehículoj,
¿segOlpearonconobjefos? Si fueasfi¿con cuántosobjetOsy
cuál era fa naturaleza de tales objetós] Si el profesíonálde
la.asistencia prehospitalaria quiere conocer elIntercambío
d~ fuerzas que tuvo lugar y traducir esta informadón en
un pronóstico de las lesiones y. una asistencia. adecuada. a
los pacientes, deberá conocer las respuestas aéstas y otras
muchas preguntas: · ., ·.. -Ó: . .· .•.•.•..• · ...•. · ..•..... ·••• .: < y . ·
El proceso. de análisis de la. escena del accidehte\para.
determinar qué fuerZas y IIlovimíenfo~ están implicados y
qué lesiones puederihaber provocado esas fuerzas se deno-
mina cinemática. Dado que la base de la dilemática so11los
principios fundamentales de la física, .·es necesaria conocer
las leyes :físicas pertinentes. · · · · ·
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 45
Fri]lcipios generales
u!l<süce~o trauiiiátic~ se puede.di~iclli e!l tres fases:iahtes,
d&ante. y después de la colísíón.Denuevo, record8r que el tér-
mino colisión no significa necesariamenteunóhoque de auto-
m<}viles. El atropello de un peatón poiunvehículo,ur1proyeetil
(bhla) que penetra en el abdo!nen. ola caída de un trabajador de
la construcción al suelo son todos ejemplos de colisiones. En
todos estos casos se produce un intercambio de energía entre un
objeto móvil y los tejidos del cuerpo humano o entre elcuerpo
humano en movimiento y un objeto inmóvil.
La fase previa a la colisión abarca todos los acontecimien-
tos que preceden al incidente. Los trastornos que existen
antes del incidente, pero que resultan importantes de cara
fil tratamiento de las lesiones del paciente, son considerados
también parte de la fase previa a la colisión, éstos incluyen
alteraciones tales como cuadros médicos agudos o preexis-
tentes del paciente (y las medicaciones que toma para su
tratamiento), la ingesta de sustancias con fines lúdicos (dro-
gas ilegales, fármacos con receta, alcohol, etc.) o su estado
mental. Típicamente, los pacientes jóvenes que sufren trau-
matismos no suelen tener enfermedades crónicas, pero en los
pacientes de edad más avanzada, las enfermedades previas
pueden causar graves complicaciones durante el tratamiento
prehospitalario, con una influencia significativa en el resul-
tado final. Por ejemplo, un anciano conductor de un vehículo
que choca con un poste puede manifestar un dolor torácico
debido a un infarto de miocardio. ¿Chocó el conductor con el
poste y sufrió después el infarto o tuvo un infarto que le hizo
chocar con el poste? ¿Toma el paciente algún fármaco (p.ej.,
betabloqueantes) que impide que aumente la frecuencia del
pulso en el shock? La mayor parte de estos trastornos no sólo
influyen de forma directa sobre las estrategias de valoración y
tratamiento que se comentan en los capítulos 4 y 5, sino que
son importantes de cara a la asistencia general del enfermo
aunque no influyan de forma necesaria sobre la cinemática
de la colisión.
La fase de colisión comienza en el momento del impacto
entre un objeto móvil y un segundo objeto. Este último puede
estar en movimiento o detenido y puede ser un objeto o un
ser humano. En la mayoría de los traumatismos se producen
tres impactos: 1) el impacto de los dos objetos, 2) el impacto
de los ocupantes del vehículo y 3) el impacto de los órganos
vitales en el interior de los ocupantes. Por ejemplo, cuando
un automóvil choca contra un árbol, el primer impacto es la
colisión del vehículo con el árbol. El segundo impacto es el
que sufre el ocupante que choca con el volante o el parabrisas.
Si el paciente está sujeto, el impacto se producirá entre él y el
cinturón de seguridad. El tercer impacto es el de los órganos
internos de la persona contra la pared torácica o abdominal o
el cráneo. (En una caída, sólo están implicados el segundo y
tercer impactos.)
. . Las direcciones en que ocurre el intercambio de energía,
la cantidad de energía intercambiada y el efecto que estas
fuerzas provocan en el paciente son consideraciones impor-
tantes a la hora de iniciar la valoración.
lesiones, todos éstos son procesos que pueden amenazar la
vida y todos necesitan un tratamiento correcto por parte de un
profesional prehospitalario formado e intuitivo.

68. o son arrancados de sus estructuras de soporte. Un ejemplo es
una persona que ocupa el asiento delantero de un vehículo.
Cuando este choque contra un árbol y se detenga, la persona
que no vaya sujeta continuará moviéndose, a la misma veloci-
dad, hasta que, a su vez, choque con el volante de dirección,
el salpicadero o el parabrisas. El impacto con estos objetos
detiene el movimiento hacia delante del tronco y la cabeza,
pero los órganos internos seguirán moviéndose hasta que cho-
quen con la pared torácica, abdominal o el cráneo, con lo que
cesará el movimiento.
La ley de la conservación de la energía, combinada con
la segunda ley del movimiento de Newton, describe que
la energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma. El
movimiento de un vehículo es una forma de energía. Para
arrancar el vehículo, la gasolina hace explosión dentro del
cilindro del motor, que mueve los pistones. Este movimiento
de los pistones es transferido por una serie de marchas hasta
las ruedas, que se agarran a la carretera al girar y mueven
el vehículo. Para detener el coche, la energía de este movi-
miento se debe cambiar por otra forma de energía, como el
calor de los frenos o el impacto con un objeto con la consi-
guiente deformación del chasis. Cuando el conductor frena,
la energía del movimiento se convierte en calor de fricción
(energía térmica) entre las zapatas y los tambores/discos de
los frenos y entre los neumáticos y el asfalto. El vehículo
desacelerará.
Al igual que la energía mecánica del choque de un auto-
móvil contra una pared se disipa mediante la deformación de
la estructura o de otras partes del vehículo (fig. 4-3), la energía
del movimiento de los órganos y de las estructura internas
del cuerpo debe disiparse conforme los órganos detienen su
movimiento hacia delante. El mismo concepto se aplica al
cuerpo humano cuando está parado y se pone en contacto con
un objeto en movimiento como puede ser un cuchillo, una
bala o un bate de béisbol.
FIGURA 4-3 El vehículo se detiene bruscamente contra un
terraplén de tierra.
hacia abajo por la pendiente. Una vez en movimiento, aunque
se despegue del suelo, permanecerá en movimiento hasta que
golpee con un objeto o vuelva al suelo y se detenga.
Corno hemos mencionado previamente, en cualquier coli-
sión, cuando el cuerpo del paciente potencial se encuentra en
movimiento, existen tres colisiones: 1) el vehículo golpea un
objeto, móvil o inmóvil, 2) el paciente potencial golpea contra
el interior del vehículo, chocando contra un objeto o es gol-
peado por la energía de una explosión y 3) los órganos internos
interactúan con las paredes de un compartimento del cuerpo
FIGURA 4-2 El esquiador estaba parado hasta que la energía de
la gravedad le empujó hacia abajo por la pendiente. Una vez que
esté en movimiento, aunque deje de pisar el suelo, el momento lo
mantendrá en movimiento hasta que golpee con algo o vuelva al
suelo y la transferencia de energía (fricción o colisión) haga que se
detenga.
FIGURA 4-1 Resulta fundamental evaluar el lugar del incidente.
Tanto la información como la dirección del impacto, la intrusión
del habitáculo del copiloto y la magnitud del intercambio de
energía permiten conocer las posibles lesiones de los pasajeros.
Aunque el coche sea antiguo, esta fotografía sigue demostrando el
concepto del mecanismo de las lesiones.
46 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
,.

69. Para poner una estructura en movimiento se precisa una
fuerza (energía}. Esta fuerza (energía) es precisa para crear
una velocidad específica. La velocidad impartida depende
del peso (masa) de la estructura. Una vez que esta energía ha
pasado a la estructura y se coloca en movimiento, permane-
cerá en movimiento hasta que se entregue la energía (primera
ley del movimiento de Newton). Esta pérdida de energía
colocará otros componentes en movimiento (partículas de los
tejidos) o se perderá en forma de calor (disipada en los discos
de freno de las ruedas). Un ejemplo de este proceso es la pis-
tola y el paciente. En la cámara de una pistola se encuentra un
cartucho que contiene la pólvora. Si esta pólvora se enciende,
se quema rápidamente, creandoenergía que empuja la bala a
lo largo del cañón a una gran velocidad. Esta velocidad será
equivalente al peso de la bala y la cantidad de energía pro-
ducida por la combustión de la pólvora o fuerza. Para que se
detenga (primera léydelmo'cimiénto de Newton), la bala debe
entregar su energía a la estructura contra la que choca, Esto
producirá una explosión en el tejido que será igual ala explo-
sión que se ha producido en fa cámara de la pistola cuando
se le dio la velocidad inicial a la bala. El mismo fenómeno
se produce en un automóvil en movimiento, el paciente que
cae de un edificio o la explosión de un artefacto explosivo
improvisado (AEI).
Otro factor importante en un accidente es la distancia de
frenado. Cuando un vehículo se detiene contra un muro de
ladrillos. o uno que se detiene cuando se actívan.Ios frenos
disipan la misma cantidad de energía, pero de una forma
diferente. La tasa de intercambio de energía (en la carrocería
del vehículo o en los discos de freno) es diferente y se pro-
duce a una distancia y tiempo diferentes. En el primer caso,
se absorbe la energía en una distancia y tiempo muy cortos
por la deformación del bastidor del vehículo. En el segundo
caso, la energía se absorbe en una distancia y período de
tiempo más prolongados por el calentamiento de los frenos.
El movimiento hacia delante del ocupante del vehículo (ener-
gía) es absorbido en el primer caso por las lesiones de los
tejidos blandos o los huesos del ocupante, mientras que en el
segundo la energía se disipa junto con la energía del vehículo
en los frenos.
Esta relación inversa entre la distancia de frenado y la
gravedad de las lesiones también se observa en las caídas.
Las probabilidades de sobrevivir a una caída serán mayores
si la persona cae sobre una superficie que puede comprimirse
como, por ejemplo, una capa gruesa de nieve en polvo. Una
caída similar sobre una superficie dura, como el hormigón,
producirá lesiones más graves. La compresibilidad de la
superficie (es decir, la nieve) aumenta la distancia de frenado
y absorbe al menos una parte de la energía, impidiendo que
toda ella sea absorbida por el cuerpo. Por tanto, las lesiones
corporales serán menores. Este principio también se aplica a
otros tipos de colisión; Además; si el conductor no lleva el
cinturón de seguridad puesto sufrirá lesiones más graves que
en el caso contrario, ya que será el sistema de sujeción y no
el cuerpo el que absorberá una parte importante de la trans-
ferencia de energía .
Por tanto, una vez que un objeto está en movimiento y
posee una energía cinética concreta, para llegar al estado de
reposo total deberá perderla en su totalidad, convirtiéndola en
otra forma de energía o transfiriéndola a otro objeto. Por ejem-
plo, si un vehículo atropella a un peatón, éste será lanzado a
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 47
Masa x aceleración ::: fuerza = masa x desaceleración
"'
°' Estos cálculos demuestran que, cuando aumenta la veloci-
-8 d ~ ad, el incremento de la energía cinética producida es mucho
"¡¡¡
·,'<~ ma~or que ebl. ddebido al, aumento de la (masa. Se pr1oducirá
_ un íntercam 10 e energia muy superior y por tanto esiones
~ más importantes en el ocupante, el vehículo o ambos) cuando
·~ la colisión se produzca a alta velocidad que a una velocidad
. ~ menor. La velocidad es exponencial y la masa, lineal; esto
g puede tener gran importancia cuando exista una gran dis-
0 paridad de masa entre los dos objetos.
~
EC = 6: X 642
EC = 139.264 unidades
Volviendo al ejemplo anterior de una persona de 68 kg,
un aumento de la velocidad de 16 km/h producirá la energía
cinética siguiente:
EC =
7:
X 482.
EC = 82.944 unidades
En esta descripción no se ofrecen unidades físicas con-
cretas de medida (p. ej., julios), pues la fórmula se utiliza sólo
para ilustrar el cambio en la cantidad de la energía. Según
se acaba de demostrar, en una persona de 68 kg que viajara
a 48 km/h y se detuviera, la cantidad de energía que se con-
vertiría en otra forma sería de 78.336 unidades. Esta transfor-
mación adoptará la forma de daños en el vehículo y lesiones
en la persona, a menos que la energía pueda disiparse de una
forma menos peligrosa, por ejemplo, a través del cinturón de
seguridad o del airbag.
Sin embargo, ¿qué factor de la fórmula tiene el mayor
efecto sobre la cantidad de energía cinética producida, la
masa o la velocidad? Considérese a una persona de 72 kg que
viaja a 48km/h:
ec::
68x4s2
'·'·2· .. -.
EC = 78.336 unidades
EC =
1/2mv2
Por tanto, la energía cinéti¿~deka persona de 68kg que
viaja a 48 km/h será:
Energía cinétíca» un medio de la masa por el cuadrado
de la velocidad
La energía cinética depende de la masa y velocidad
del objeto. Aunque no es exactamente lo mismo, el peso
de una víctima se utiliza para representar su masa. Así
mismo, se utílíza la rapidez para representar la veloci-
dad (que realmente es velocidad y dirección). En lo que a
la energía cinética se refiere, la relación entre el peso y la ve-
locidad es»

70. Área de contacto
Cuando se saca y extiende la mano por la ventanilla de un
vehículo en movimiento, el aire ejerce presión sobre ella.
Cuando la palma de la mano se coloca horizontal y paralela
a la dirección del flujo de aire, la parte delantera de la mano
(dedos) experimentará cierta presión hacia atrás, debido al
choque con las partículas de aire. Si se gira la mano 90° hasta
una posición vertical, se incrementa el número de partículas
de aire que entrarán en contacto con la mano y la magnitud de
la fuerza ejercida aumentará.
En los sucesos traumáticos.Ja energía impartida y el daño
resultante pueden ser modificados por cualquier cambio en el
tamafio de la área de impacto. Ejemplos de este efecto en el
cuerpo humano incluyen la parte delantera de un automóvil,
un bate de béisbol una bala de fusil o una escopeta. La super-
ficie de la parte delantera de un automóvil contacta con una
muy distintos. El puño absorbe más energía cuando choca con
la densa pared de ladrillo que cuando entra en contacto con la
almohada de plumas, que es menos densa (fig. 4-5).
En términos sencillos, podría decirse que los tejidos del
cuerpo tienen tres tipos de densidades: aérea (la mayoría del
pulmón y algunas partes del intestino), acuosa (músculos y
la mayor parte de las vísceras sólidas como el hígado o el
bazo) y sólida (ósea). Por tanto, la magnitud del intercambio
de energía (y por tanto las lesiones observadas) dependerán
del órgano que reciba el impacto.
FIGURA iH'i El puño absorbe más energía al colisionar con
la densa pared de ladrillo que con la almohada de plumas,
menos densa, que disipa la fuerza.
Densidad
Cuanto mayor sea la densidad de 'un tejido (expresada en
partículas por volumen), mayor será el número de partículas
golpeadas por el objeto en movimiento y, por tanto, mayor
será la tasa y la cantidad de energía intercambiada. Cuando
se golpea con el puño una almohada de plumas o, a la misma
velocidad, una pared de ladrillo, los efectos para la mano son
Intercambio ele energía entre un objeto
sólido y el cuerpo humano
Cuando el cuerpo humano colisiona con un objeto sólido, o al
contrario, el número de partículas del organismo que reciben
el impacto del objeto sólido condiciona la cantidad de inter-
cambio de energía que se produce y, por tanto, la gravedad de
las lesiones resultantes. Este número de partículas depende
de: 1) la densidad (partículas por volumen) del tejido y 2) el
área de contacto del impacto.
una distancia del vehículo (fig. 4-4). Aunque el vehículo se
enlentece algo por la colisión, la mayor fuerza del vehículo
determinará una aceleración en el peatón de menor peso muy
superior a su pérdida de velocidad, debido a la diferencia
de masa entre ambos. Las partes del cuerpo del peatón más
blandas en comparación con la dureza del vehículo también
condicionan que el primero sufra más daños que el coche.
FIGURA 4-4 El intercambio de energía entre un vehículo en
movimiento y un peatón aplasta los tejidos y aplica velocidad y
energía a este último, golpeándolo y haciendo que se aleje del
punto del impacto. La víctima puede sufrir lesiones en el lugar
del impacto cuando es golpeado directamente por el vehículo y
al chocar contra el suelo u otro vehículo.
48 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

71. l. En el momento del impacto aparece una cavidad
temporal, producida por el estiramiento de los tejidos.
Debido a las propiedades elásticas de los tejidos
corporales, algunos o todos los contenidos de la cavidad
temporal pueden volver a su posición previa. El tamaño,
forma y partes de la cavidad que se convierten en parte
del daño permanente dependerán del tipo de tejido,
elasticidad del tejido y cuánto rebote se produce. La
extensión de esta cavidad no suele ser visible cuando el
profesional de la asistencia prehospitalaria u hospitalaria
explora al paciente, incluso aunque sea unos segundos
después del impacto.
2. Después de que se colapse la cavidad temporal, queda
una cavidad permanente que es la parte visible de la
destrucción tisular. Además, existe una cavidad por
mientras que la bola inicial disminuye su velocidad o incluso
se detiene. Las demás bolas adquieren energía y la convierten
en movimiento, separándose del punto de impacto Se, ha
creado una cavidad donde estaban las demás bolas. En una
bolera, cuando la bola se desplaza por su calle y golpea al
conjunto de bolos situado en el otro extremo, el intercam-
bio de energía producido es similar. Corno resultado de este
intercambio de energía se produce una cavidad. Este tipo
de intercambio de energía se produce en los traumatismos
contusos y en los penetrantes.
Lo mismo sucede cuando un objeto en movimiento
golpea el cuerpo humano o cuando un cuerpo humano en
movimiento choca con un objeto inmóvil. Las partículas de
los tejidos del cuerpo humano resultan desplazados de su
posición normal, creándose un hueco. Este proceso se deno-
mina cavitación.
Las cavidades creadas son de dos tipos:
Cavitacion ·
Los mecanismos básicos del intercambio de energía son rela-
tivamente sencillos. La colisión de un objeto contra las par-
tículas de un tejido las acelera en dirección opuesta al punto
de colisión. Estos tejidos se convierten entonces también en
objetos móviles y entran en colisión con otras partículas de
tejido, lo que da lugar a un «efecto dominó». Un juego que
nos sirve como ejemplo gráfico de este mecanismo de cavita-
ción es el billar.
La bola inicial es empujada por la longitud de la mesa de
billar gracias a la fuerza de los músculos del brazo. Esta bola
choca con las demás bolas agrupadas en el otro extremo de
la mesa y la energía que tiene la primera bola se transmite
a las demás (fig. 4-6). Las otras bolas comienzan a moverse,
gran parte del pacíente. Un bate de béisbol contacta con una
superficie pequeña y una bala contacta con una zona muy
pequeña. La cantidad de intercambio de energía que produ-
ciría daño al paciente dependerá de la energía del objeto y
de la densídad del tejido en el trayecto del intercambio de
energía.
Si toda la energía del impacto se concentra en un área
pequeña y esta fuerza supera a la resistencia de la piel, el
objeto se ve forzado a atravesar la piel. Ésta es la definición
de traumatismo penetrante. Si la fuerza se aplica sobre un
área más amplia y no se penetra la piel, entonces encaja en
la definición de traumatismo contuso. En cualquier caso, se
crea en el paciente una cavidad por la fuerza del objeto que
hace impacto. Incluso en el caso de algo así como una bala,
el 'área de impacto. puede ser diferente según factores como
el tamaño de la bala, su movimiento (caída), deformación
(«en hongo») y fragmentación.
FIGURA 4-6 A. la energía de la bola golpeada con el taco se transmite a cada una de las demás bolas. B. El intercambio de energía
empuja a las bolas y las separa, para crear una cavidad.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 49

72. Traumatismos contusos y penetrantes, . .. .. . -. .
En general, los traumatismos se clasifican en contusos o pene-
trantes. Sin embargo, el intercambio de energía y las lesiones
producidas son similares en ambos tipos. La cavitación se
produce en los dos tipos de traumatismos; sólo son diferentes
el tipo y la dirección. La única diferencia real es la penetra-
ción a través de la piel. Cuando la totalidad de la energía de
un objeto se concentra en una pequeña zona de la piel, es
. ::._._:···.:_-:·.-::·.-:·_:·:·.- ... ·: _ _:"·._:_:_·-::.-;-:·-·:.:·::::·.:·:-.-_··:
potente con un bate de béísból" en un bidón metálico pro-
duce una abolladura o cavidad en el lugar del golpe. Otro
golpe con el mismo bate de béisbol y con la misma fuerza en
una masa de la misma forma y tamaño que el bidón, pero de
gomaespuma, no dejará abolladuras (fig. 4-8). La diferencia
radica en la elasticidad, ya que la gomaespuma es mucho
más elástica que el bidón de metal. El cuerpo humano es más
parecido al bloque de gomaespuma que al bidón metálico. Si
una persona golpea a otra en el abdomen, sentirá que el puño
entra. Sin embargo, al retirar el puño no quedará ninguna
marca. De igual forma, un golpe en el tórax con un bate de
béisbol no dejará una cavidad evidente en la pared torácica,
pero provocará lesiones tanto por el contacto directo como
por la cavidad generada por el intercambio de energía. Los
antecedentes completos del incidente y su interpretación
promocionarán información que permitirá al profesional de
la asistencia prehospitalaria determinar el tamaño aproxi-
mado de la cavidad temporal que se produjo en el momento
del impacto, los órganos o las estructuras lesionadas y prever
con exactitud las lesiones.
Cuando se aprieta el gatillo de un arma cargada, el per-
cutor impacta contra la cápsula iniciadora y se produce una
explosión dentro del cartucho. La energía que se crea por
esta explosión es intercambiada con la bala, que se acelera
en el cañón del arma. En este momento la bala tiene ener-
gía o fuerza (aceleracíón xmasa efuerza). Cuando se aplica
esta fuerza, la bala no se podrá enlentecer salvo que actúe
sobre ella una fuerza externa (primera ley del movimiento
de Newton). Para que la bala se detenga dentro del orga-
nismo humano, se debe producir en los tejidos una explo-
sión equivalente a la ocurrida dentro del arma (acelera-
ción X maaawfuerza e masa X desaceleración) (fig. • 4-9). Esta
explosión es consecuencia del intercambio de energía que
acelera las partículas del tejido y las saca de su posición nor-
mal, lo cual crea una cavidad.
Tejido lesionado, roto
y estirado, al ser
atravesado por el proyectil
Cavidad
permanente
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FIGURA 4-!.l A. El golpe con un bate de béisbol contra un bidón
metálico deja una abolladura o cavidad en el lugar del impacto.
B. El golpe con el mismo bate contra una persona no deja cavidad
visible alguna ya que la elasticidad del tronco vuelve et cuerpo a su
forma normal.
El volumen de la cavidad temporal que se convierte en
una cavidad definitiva depende de la elasticidad (capacidad
de estiramiento) del tejido afectado. Por ejemplo, un golpe
compresión o aplastamiento qüe se produceporel
impacto directo del objeto en Ios tejidos. Cuando se
explora al paciente se pueden ver ambas cavidades5
(fig. 4-7). .
Cavidad
temporal
HGUíl:A 4· 7 La lesión del tejido es mayor que la cavidad permanente que persiste traselpa~o del proyettil. Cuanto mayor sea el peso
o la velocidad del proyectil, más grande será la cavidad temporal y mayor será ta zona de lesión cíeltejidó;
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 50

73. Principios mecánicos
Esta sección está dividida en dos partes principales. En primer
lugar se comentan los efectos mecánicos y estructurales de un
accidente sobre un vehículo; a continuación se tratarán los
efectos internos sobre los órganos y las estructuras corporales.
Ambos son importantes y se deben comprender para poder
valorar adecuadamente al paciente de trauma y las posibles
lesiones que se producen tras la colisión.
Las observaciones en la escena de las probables circuns-
tancias que conducen a la colisión en un traumatismo contuso
aportan datos sobre la gravedad de la lesión y los posibles órga-
nos afectados. Los factores que hay que valorar son: 1) dirección
del impacto, 2) daños externos en el vehículo (tipo y magnitud)
y 3) daños internos (p. ej., hundimiento del compartimento
del ocupante, deformación del volante/columna, fracturas en
«diana» en el parabrisas, daños en los espejos, impactos de las
rodillas contra el salpicadero).
En el impacto de los traumatismos contusos intervienen
dos fuerzas: cizallamiento y compresión, ambas pueden pro-
ducir una cavitación. El cizallamieaio se debe al cambio de
velocidad, por el que un órgano o estructura (o una parte de
ellos) cambian de velocidad en mayor medida que otro órgano
o estructura (u otra parte de ellos). Esta diferencia en acelera-
ción (o deceleración) produce que las partes se separen y rom-
pan. La compresión es consecuencia del atrapamiento directo
de un órgano o estructura (o de una parte de ellos) entre otros
órganos o estructuras. La lesión puede deberse a impactos de
cualquier tipo, tales como un AT (automóvil o motocicleta),
atropellos, caídas, lesiones deportivas o lesiones por explo-
sión. Todos estos distintos mecanismos se estudiarán por
separado para pasar después a los resultados del intercambio
de energía, dependiendo de la anatomía específica de cada
región del organismo.
Traumatismos contusos
Los traumatismos contusos ocasionan con frecuencia
cavitación; a menudo, esta última es sólo transitoria y sigue
una dirección opuesta a la del punto de impacto. Los trau-
matismos penetrantes causan tanto cavidades permanentes
como temporales. La cavidad temporal así creada se alejará
de la trayectoria de ese proyectil, tanto en dirección frontal
como lateral.
FIGURA 4-10 La fuerza de una colisión de un vehículo con una
persona suele distribuirse en una superficie amplia, mientras que
la colisión entre una bala y una persona suele localizarse en una
superficie muy pequeña, por lo que se produce la penetración en
el cuerpo y las estructuras subyacentes.
probable que ésta se rompa y el objeto penetre en el cuerpo,
lo que aumenta la concentración del intercambio de energía a
lo largo del trayecto. Este efecto puede incrementar el poder
destructivo en la zona. Si el objeto es de mayor tamaño; su
energía se dispersará sobre una superficie cutánea mucho
mayor y la piel no se romperá. La lesión se distribuirá sobre
un área mayor del cuerpo localizado y el patrón de la lesión
será menos localizado. Un ejemplo es la diferencia entre el
impacto de un gran camión contra un peatón y el impacto de
un disparo (fig. 4-10).
FIGURA 4-9 Cuando una bala atraviesa el tejido, su energía cinética es
de la bala,
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 51
M~sa x aceleración

74. Impacto frontal
En la figura 4-11, por ejemplo, el vehículo ha golpeado con un
poste en su zona central. El punto en el que se ha producido
la colisión ha detenido su movimiento hacia delante, pero
el resto del coche se ha seguido desplazando hacia delante
hasta que la energía se ha absorbido gracias a la deformación
del vehículo. El mismo tipo de movimiento se producirá en el
conductor, ocasionándole lesiones. La columna de dirección
fija impactará contra el tórax, quizás en el centro del esternón.
El coche se seguirá desplazando hacia delante determinando
una deformación importante de la parte frontal del vehículo
y le sucederá lo mismo al tórax del conductor. Cuando el
esternón detiene su desplazamiento hacia delante contra el
salpicadero, la pared torácica posterior se seguirá moviendo
hasta que la energía se absorba en la deformación y posible-
mente fracture las costillas. Este proceso también aplastará el
corazón y los pulmones, que están atrapados entre el esternón
y la columna vertebral y la pared torácica posterior.
La magnitud de los daños del vehículo indica la velocidad
aproximada que tenía en el momento del impacto. Cuanto
mayor sea el hundimiento hacia el interior del vehículo, mayor
será la velocidad en el momento de la colisión. A mayor velo-
cidad del vehículo, mayor será el intercambio de energía y más
probables serán las lesiones de sus ocupantes.
Aunque en el impacto frontal el vehículo interrumpe brus-
camente su movimiento hacia delante, el ocupante continúa
moviéndose y sigue una de dos trayectorias posibles, hacia
arriba y por encima o hacia abajo y por debajo.
El uso del cinturón de seguridad y la apertura del airbag o
de un sistema de retención contribuirán a absorber parte o gran
parte de esta energía, de forma que se reducirán las lesiones
de los ocupantes. Para una mayor claridad y simplicidad de
la discusión, en estos ejemplos asumiremos que el ocupante
va sin sistemas de seguridad ni restricciones.
Trayectoria ascendente y poi' arriba. En eÚecaso, el movi-
miento del cuerpo hacia delante se dirige hacia arriba y por
encima del volante (fig. 4-12). La cabeza suele ser la primera
porción del cuerpo que golpea con el parabrisas, con el marco
del parabrisas o con el techo. La cabeza interrumpe su movi-
miento hacia delante, pero el tórax se sigue desplazando hasta
que su energía/fuerza es absorbida por la columna vertebral.
La columna cervical es el segmento menos protegido de la
columna vertebral. Entonces se producirá el impacto entre el
tórax o el abdomen y el volante, según fa posición del torso.
El impacto entre el tórax y el volante produce.Iesiones en la
caja torácica, el corazón, los pulmones y la arteria aorta (v.
Efectos regionales de los traumatismos contusos). El golpe del
abdomen contra el volante puede comprimir y aplastar los
órganos sólidos ocasionando lesiones por exceso de presión
(sobre todo en el diafragma) y rotura de los órganos huecos.
Los riñones, el bazo y el hígado pueden sufrir lesiones por
cizallamiento cuando el abdomen golpea contra el volante y
se detiene bruscamente. Las sujeciones anatómicas normales
y los tejidos de sostén de los órganos pueden desgarrarse
recibe una fuerza del mismo tipo que el vehículo y en la
misma dirección. La cantidad de intercambio de energía con
el ocupante, sin embargo, puede reducirse algo por la absor-
ción de energía por parte del vehículo.
Aunque cada patrón tiene distintas variantes, la identifi-
cación exacta de los cinco patrones proporciona información
sobre otros tipos similares de colisiones.
Un método para estimar cuál será el patrón de lesión del
ocupante consiste en mirar el vehículo y determinar cuál de
los cinco tipos de colisiones tuvo lugar, el intercambio de
energía implicado y la dirección del impacto. El ocupante
1. Impacto frontal.
2. Impacto posterior;
3. Impacto lateral.
4. Impacto con rotación,
5. Vueltas de campana7•
Accidentes de tráfico (vehículos a motor)
Los tipos de traumatismos contusos son múltiples, pero los
más frecuentes son los que ocurren en los AT (incluidas las
colisiones con motocicletas). En 2008, el 86% de las muertes
correspondió a ocupantes de vehículos. El otro 14% se repar-
tió entre peatones, ciclistas y otros no ocupantes (National
Highway Traffic Safety Administration [NHTSA])6•
Los AT pueden dividirse en cinco tipos:
Como hemos comentado previamente en esté capítulo,
en los traumatismos contusos se producen tres colisiones.
La primera colisión es la del vehículo con otro objeto. La
segunda es la colisión que se produce cuando el pacíente
potencial golpea contra el interior del compartimento de
pasajeros del vehículo, golpea el suelo al final de una caída
o es golpeado por la fuerza que se ha creado en una explo-
sión. La tercera es cuando las estructura de varias regiones
del cuerpo (cabeza, tórax, abdomen, etc.) golpean la pared
de esa región o se rompen (fuerza de cizallamiento) de sus
inserciones en el compartimento. El primero de ellos será dis-
cutido en lo relacionado con accidentes de vehículos, caídas
y explosiones, La segunda se comentará en las regiones espe-
cíficas involucradas.
FIGURA 4-11 Cuando un vehículo choca contra un poste, su parte
delantera se detiene, mientras que la trasera se sigue desplazando
hacia delante y determina la deformación del vehículo.
52 PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

75. p0600
. ·. . . . ~ . .
tibia golpea contra el salpicadero y se detiene primero, el
fémur seguirá moviéndose y pasará por encírriade ella. El
resultado será una luxación de rodilla con rotura de los
ligamentos, los tendones y otras estructuras de sostén.
Dado que la arteria poplítea está en íntimocontacto con
la articulación de la rodilla, la Iuxación de ésta suele aso-
ciarse a la lesión vascular. La arteria poplítea puede des-
garrarse por completo o romperse su revestimiento interno
(íntima) (fig. 4-16B). En cualquiera de los casos, se formará
un coágulo en el vaso lesionado, con la consiguiente reduc-
ción del flujo sanguíneo a los tejidos de la pierna situados
por debajo de la rodilla. El reconocimiento precoz de estas
lesiones de la rodilla y las posibles lesiones vasculares
alertará al médico de la necesidad de valorar los vasos de
esta región.
La identificación y tratamiento precoces de estas lesiones
de la arteria poplítea reduce de forma significativa las com-
plicaciones derivadas de la isquemia distal del miembro. La
perfusión de los tejidos se debe recuperar en las primeras 6
horas. Se pueden producir retrasos porque el profesional de
la atención prehospitalaria no se planteara bien la cinemática
de la lesión y pasara por alto algunas pistas importantes en la
valoración del paciente.
Si bien casi todos estos pacientes tienen signos de lesión
en la rodilla, la impresión en el salpicadero donde impactó la
rodilla es un indicio fundamental de que la articulación y las
estructuras adyacentes recibieron una cantidad importante de
F1i1l.mA 4.13·. Los órganCJS pueden· ser arrancado~ de sus.
puntos dé inserción en la pared abdornma]. El bazo, los riñones y
ei intestino delgado son especiafrnente susceptibles a estos tipos
de fuerzas de cizallamiento.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 53
(fig. 4-13). Por ejemplo, elmovimiento hacia delante de los
riñones después de que la columna vertebral haya dejado de
moverse puede provocar roturas en la unión entre estos órga-
nos y su aporte vascular. La aorta y la vena cava se adhieren
firmemente a la pared abdominal posterior y la columna ver-
tebral. El movimiento mantenido hacia delante de los riñones
puede distender los vasos renales hasta llegar a romperlos.
Un efecto similar puede desgarrar la aorta en el tórax en el
lugar en que el cayado no anclado se continúa con la aorta
descendente firmemente adherida (fig. 4-14).
Trayectoria descendente y por debajo; En este tipo de colisión,
el ocupante se desplaza hacia delante en sentido descendente y
fuera de su asiento y sobre el salpicadero (fig. 4-15). La impor-
tancia de comprender la cinemática queda ilustrada en las le-
siones que se producen en la extremidad inferior en este caso.
Como muchas de las lesiones resultan difíciles de identificar
es muy importante comprender el mecanismo de la lesión.
El pie, colocado sobre el suelo o en el pedal del freno
con la rodilla recta, puede girar, mientras que el movimiento
continuado del tronco angula y fractura la articulación del
tobillo. Sin embargo, en la mayoría de los casos las rodillas
están ya flexionadas y la fuerza no se dirige contra el tobi-
llo, de forma que son las rodillas las que golpean contra el
salpicadero.
En la rodilla existen dos puntos posibles de impacto
contra el salpicadero, la tibia y el fémur (:fig. 4-16A). Si la
FIGURA 4-12 la configuración del asiento y la posición del
ocupante pueden dirigir la fuerza inicial sobre la parte superior
del tronco, lo que convierte a la cabezaen el punto delantero.
DesplazamientO
del hígado,
el bazo y el
intestino.

76. Impacto posterior
Las colisiones por detrás se producen cuando un vebiculo
que se mueve más lento o que está parado es golpeado desde
detrás por un vehículo que se desplaza a mayor velocidad.
Para facilitar la comprensión, el vehículo que se desplaza
más deprisa se denomina «vehículo proyectil» y el objeto
muchas de las lesiones descritas antes en la trayectoria ascen-
dente y por encima. Reconocer estas posibles lesiones y tras-
mitir la información a los médicos del servicio de urgencias
puede aportar beneficios a largo plazo para el paciente.
energía (fig. 4-17). Será preciso realizar exploraciones adícío-
nales en el hospital para descartar mejor las posibles lesiones.
Cuando el punto de impacto es el fémur, la diáfisis absorbe
la energía, por lo que puede romperse (fig. 4-18). Cuando el
fémur permanece intacto, el movimiento continuado hacia
delante de la pelvis sobre el hueso puede hacer que su cabeza
se deslice, lo que da lugar a una luxación posterior de la arti-
culación acetabular (fig. 4-19).
Cuando las rodillas y las piernas interrumpen su despla-
zamiento hacia delante, la parte superior del cuerpo puede
rotar hacia delante, en dirección a la coluuma de dirección
o al salpicadero. Por tanto, la víctima no sujeta puede sufrir
FIGURA 4c14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna vertebral torácica. El arco, fa aorta y el
corazón se mueven libremente. La aceleración del torso en una colisión por impacto lateral o una rápida deceleración del torso en una · ·
colisión con impacto frontal producen una tasa de movimiento diferente entre el arco-complejo cardíaco y la aorta descendente. Este
movimiento puede producir una rotura del recubrimiento interno de la aorta que queda contenida por la capa más externa, con lo que se·
produce un seudoaneurisma. B. Las roturas en la unión del arco y la aorta descendente pueden producir también una rotura completa,
llevando a una exanguinaclón inmediata en el tórax. C y D. Fotografía intraoperatoria y dibujo de una rotura aórtica traumática.
(A, de McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Comprehensive Prehospital Patient Care, 2. a ed., St. Louis, 2001, Mosby.)
o
descendente
Arteria carótida
común izquierda
A
descendente
Seudoaneurisma
54 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

77. FIGURA 4-19 El movimiento hacia delante continuado de la
pelvis sobre el fémur puede superar a la cabeza femoral, lo que
provoca una luxación posterior de la articulación de la cadera,
!F!GllPoA 4-18 Cuando el punto del impacto es el fémur, ·
la diáfisis es la que absorbe la energía y puede romperse.
FIGURA 4-17 El puntdde irrl~~C:tJá~1a~odilla en el salpicadero
índica tanto una trayectoria descetlderité y por debajo como una
absorción significativa de energía a lo largo del miembro inferior.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 55
~
~
§ más lento o parado se llama «vehículo diana». En estas coli-
fil siones la energía del vehículo proyectil en el momento del
~ impacto se convierte en aceleración del vehículo diana, pro-
:;J duciéndose daños en ambos vehículos. Cuanto mayor sea la
·~ diferencia de momento entre los dos vehículos, mayor será
g la fuerza del impacto inicial y más energía estará disponible
.E! para causar daños y aceleración.
-~ Durante un impacto posterior, el vehículo delantero expe-
g. rimenta una aceleración hacia delante. Todo lo que esté sujeto
B al chasis se desplazará también hacia delante a la misma velo-
&: ciclad. Esto incluye a los asientos en los que están sentados
i;j los ocupantes. Los objetos que no estén anclados dentro del
·~ vehículo, incluidos sus ocupantes, empezarán un movimiento
~ hacia delante sólo después de que algo en contacto con el cha-
@ sis empiece a transmitir la energía del movimiento del chasis
flGU11:A <M6. A. En los accidentes de tráfico, la rodilla tiene
dos posibles puntos de impacto, el fémur y la tibía .. B. La arteria
poplítea se halla muy próxima a la articulación e íntimarnente.,
unida al fémur por arriba y a la tibia por abajo. La separación de
estos dos huesos puede distender, retorcer o desgarrar la arteria.
B
FiGUl'.A 4-15 El ocupante y el vehículo se desplazan hacia delante
juntos. El vehículo se detiene y el ocupante no sujeto continúa
moviéndose hacia delante, hasta que un objeto detiene este
movimiento.

78. FIGURA 4.23 La entrada de los paneles laterales en el
compartimento del pasajero es otra causa posible de lesiones.
Impacto lateral
Los mecanismos del impacto lateral intervienen cuando un
vehículo está implicado en una colisión en un cruce o cuando
el vehículo se sale de la calzada e impacta lateralmente con-
tra un poste, árbol o cualquier otro obstáculo del margen d,e
la carretera. Si la colisión se produce en un cruce, el vehí-
culo diana es acelerado tras el impacto en una dirección que
tiende a alejarlo de la fuerza creada por el vehículo proyectil.
La parte lateral o la puerta del coche serán empujadas contra
el lado del ocupante y los ocupantes podrán sufrir lesiones
porque se aceleran en sentido lateral (fig. 4-22). o porque el
compartimento del acompañante se deforma hacia dentro por
la proyección de la puerta (fig. 4-23). Las lesiones causadas
Sin embargo, si el vehículo choca con otro vehículo u objeto
o si el conductor pisa el freno y lo detiene bruscamente, los
ocupantes seguirán moviéndose hacia delante y se producirá el
patrón característico de la colisión con impacto frontal. En este
caso, la colisión supone dos impactos, uno posterior y otro fron-
tal. El doble impacto aumenta las probabilidades de lesión.
FIGURA 4-22 El impacto lateral empuja a todo el vehículo
contra el pasajero no sujeto. Un pasajero sujeto se mueve
lateralmente junto con el vehículo.
Si se acredita que el re~~sacabezas de la víctima no estaba co-
rrectamente colocado. cuando se produjo la lesión cervical, algu-
nos jueces consideran. la reducción de la responsabilidad de la parte
culpable del accidente sobre la base de que la negligencia de la
víctima cnntribuvó a las lesiones (negligencia contributiva}. Se han
considerado medidas similares en casos de falta de uso de medi-
das de sujeción de los ocupantes. Los pacientes de edad avanzada
presentan una alta frecuencia de lesianes35. . . .. . · .· · ...
a los objetos u ocupantes. Por ejemplo, el torso se acelera por
la parte de atrás del asiento después de que una part~ de la
energía haya sido absorbida por los muelles de los asientos.
Si el reposacabezas está mal colocado detrás y por debajo del
occipucio de la cabeza, la cabeza empezará a desplazarse hacia
delante después que el torso, produciendo una hipertensión
del cuello. El cízallamíento y la distensión de los ligamentos
y otras estructuras de soporte, sobre todo de la región anterior
del cuello, pueden ocasionar lesiones (fig. 4-20A}.
Si el reposacabezas está bien situado, la cabeza se desplazará
aproximadamente al mismo tiempo que el torso sin hiperexten-
sión (figs. 4-20B, 4-21). Si el vehículo diana puede moverse sin
interferencias hasta detenerse poco a poco, será probable que
el ocupante no sufra lesiones importantes porque gran parte
del movimiento del cuerpo es soportado por el asiento, de una
forma parecida a la entrada de un astronauta en la órbita.
FIGURA 4-20 A Una coli~i6n con impacto posterior fuerza al
tronco hacia delante. Cuando el reposacabezas está mal colocado,
la cabeza se hiperextiende sobre su parte superior. B. Si el
reposacabezas está lo suficientemente alto, la cabeza se mueve
con el torso y se previene la lesión cervical.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 56
~ .... ~
1

79. Vueltas de campana
Durante las vueltas de campana, el vehículo puede sufrir
varios impactos desde ángulos muy distintos y lo mismo
sucede con los cuerpos y los órganos internos de sus ocupantes
(fig. 4-27). Cada uno de estos impactos puede provocar lesiones
Los impactos laterales cercanos producen más lesiones
que los lejanos.
Impacto con rotación .• . .· ..... · · · .... ·. -. << <
Las colisiones con impacto rotatorio tienen lugar cuando 1ln
ángulo del vehículo choca contra un Objeto inmóvil, el ángulo
de otro vehículo o con un vehículo que se mueve a menos
velocidad o en dirección opuesta al primero. Según la pri-
mera ley del movimiento de Newton, la esquina del vehículo
se detendrá, mientras que el resto del vehículo continuará
moviéndose hacia delante hasta q1le toda su energía se trans-
forme. > .... ·. <
Las l~siones que apareC:en en las coli~iones por impacto
con rotación son combfiiecioríes de fas observadas en las
colisiones con impactos fr()ritll.1 Y lateral. La víctima continúa
moviéndose hacia delante y después recibe el golpe por el
lado del vehículo (como en una colisión lateral) ya que el
vehículo rota alrededor del punto del impacto (fig. 4-26). Las
lesiones más graves afectan al pasajero más próxímo al punto
de impacto.
un desplazamiento de las carillas articulares con
luxación de estas carillas y con posible lesión medular
(fig. 4-25).
5. Cabeza. La cabeza puede golpearse contra el marco de la
puerta.
1. Clavícula. La clavícula puede comprimirse y fracturarse
cuando la fuerza se dirige contra el hombro (fig. 4-24).
2. Tórax. La compresión de la pared torácica hacia dentro
puede causar fracturas de las costillas, contusión
pulmonar o lesiones por compresión de los órganos
sólidos situados por debajo de la caja torácica, además de
lesiones por exceso de presión (p. ej., neumotórax) (fig.
4-24B). Las lesiones por cizallamiento de la aorta pueden
asociarse a una colisión lateral (el 25% de las lesiones
aórticas por cizallamiento aparece en colisiones con
impacto lateral)10·11•12•
Abdomen y pelvis. La intrusión comprime y fractura la
pelvis y empuja la cabeza del fémur contra el acetábulo
(fig. 4-24C). Los ocupantes del lado del conductor
pueden sufrir lesiones esplénicas, ya que el bazo está
situado en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que los
del lado del pasajero tienen más probabilidades de sufrir
lesiones hepáticas.
Cuello. El tronco puede moverse respecto a la zona
inferior de la cabeza tanto en las colisiones laterales
como en los golpes por detrás. El punto de anclaje de la
cabeza es posterior e inferior al centro de gravedad de
la cabeza, de forma que el movimiento de la cabeza en
relación con el cuello es la flexión lateral y la rotación.
El lado contralateral de la columna se abrirá (distracción)
y el homolateral se comprimirá. Este movimiento puede
fracturarlas vértebras o con más probabilídad determinar
por el movimiento del vehículo serán menos graves si el
acompañante está sujeto por las medidas de seguridad y se
mueve con el movimiento inicial del vehículo9•
En. los impactos laterales, cinco regiones del cuerpo son
susceptibles de lesionarse:
FIGURA 4-24 A. La compresión del hombro contra la clavícula puede originar fracturas de la parte media de su diáfisis.
B. La compresión contra la parte lateral del tórax y la pared abdominal puede fracturar las costillas y lesionar el bazo, el hígado
y los riñones. C. El impacto lateral sobre el fémur empuja a la cabeza contra el acetábulo o fractura la pelvis.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 57

80. Incompatibilidad de vehículos
Los tipos de vehículos implicados en la colisión tienen gran
importancia para las posibles lesiones y el fallecimiento de sus
ocupantes. Por ejemplo, cuando se produce un choque lateral
entres dos vehículos sin airbags, los ocupantes del coche que
recibe el impacto lateral tienen 5,6 veces más riesgo de morir
que los ocupantes del vehículo responsable del golpe. Esto
se puede explicar en gran medida por la relativa falta de pro-
tección de la cara lateral del vehículo en comparación con la
mayor deformación que se puede producir enla parte frontal
del vehículo antes de que se hunda hacia el compartimento
del ocupante. Sin embargo, cuando el vehículo que recibe
un impacto lateral (de un coche) es un monovolu.men, una
furgoneta o un camión, el riesgo de muerte de los ocupantes
órganos internos se mueven y pueden separarse de las zonas
de tejido que las sujetan. Las lesiones más graves afectan a
los pasajeros no sujetos. En la mayoría de los casos; los ocu-
pantes resultan lanzados fuera del vehículo cuando éste gira
y pueden ser aplastados si el vehículo pasa por encima de
ellos o sufren lesiones por el impacto contra el suelo. Si salen
despedidos a la carretera, pueden ser atropellados por otros
vehículos. La NHTSA informó de que en los accidentes con
muertes del año 2008, falleció el 77% de los ocupantes que
fueron lanzados completamente fuera del vehículo 13•
y daños. En este tipo de colisiones, los. pasajeros sujetos sue-
len sufrir lesiones por cizallamíanto debidas a las importantes
fuerzas creadas por el vehículo que da vueltas. Estas fuerzas
son similares a las de los aparatos de feria llamados «látigos».
Aunque las sujeciones mantienen seguros a los ocupantes, los
F~G~RA 4-27 Durante Una vuelta de campana, el ocupante no
sujeto puede ser lanzado total o parcialmente fuera del vehículo
orebotar en su interior. Esta acción produce lesiones múltiples y
algo impredecibles que suelen ser graves.
FIGURA 4-26 La víctima de una colisión con impacto rotacional se mueve inicialmente hacia delante y a continuación lateralmente;
conforme el vehículo rota sobre el punto del impacto.
f~GIJRA 4-25 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior al punto de articulación entre el cráneo y la columna cervical.
En un impacto lateral, cuando el tronco sufre una rápida aceleración que lo separa de la cabeza, ésta gira hacia el punto del impacto,
formando un ángulo tanto lateral como anteroposterior. Este movimiento separa los cuerpos vertebrales del lado del impacto y los hace
girar. Las consecuencias consisten en fracturas de las carillas articulares, roturas de los ligamentos y fracturas por compresión lateral.
58 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

81. segundo impactocuando golpea contra el suelo (u otro objeto)
fuera del vehículo. Este segundo impacto puede provocar lesio-
nes incluso lliás graves que las del impacto inícial. El riesgo de
muerte de las víctimas expulsadas es seis veces mayor que el
de las que perrriinlecen en el interior del vehículo, Es evidente
que los cinturones de seguridad salvan vidas": · .......••...•
La NIITSA informa que 49 Estados y el distrito de Columbia
disponen de legislación sobre los cinturones de segundad. Desde
2004 hasta 2008, se salvaroncasi de 75.000 vidas p6f el uso de
esos dispositivos de sujeeión15• La NHTSA calcula que desde
1975 se han salvado más de 255.000 vidas en Estados Unidos;
en 2008 se salvaron más de 13.000vidas por el uso délcínturón
de seguridad, y si todos los ocupantes llevasen las medidas de
fijación, las vidas salvadas hubiesen sido más de 17.000.
¿Qué sucede cuando los ocupantes van sujetos? Si un
cinturón de seguridad está bien colocado, la pelvis y el tórax
absorberán la presión del impacto, por lo que las lesiones gra-
ves serán escasas o nulas (fig. 4-28). El uso adecuado de los
sistemas de fijación transfiere la fuerza del impacto desde el
cuerpo del ocupante al cinturón y al sistema de sujeción. Con
los cinturones de seguridad, la probabilidad de sufrir una lesión
potencialmente mortal disminuye en gran medida7•15•16•
Para ser eficaces, los cinturones de seguridad deben estar bien
colocados. Un cinturón mal puesto no protege de las lesiones en
caso de choque e incluso puede provocarlas. Cuando los cintu-
rones abdominales están muy flojos o se sitúan por encima de la
pelvis, pueden aparecer lesiones por compresión de los órganos
abdominales blandos. Estas lesiones de los órganos íntraabdomi-
nales blandos (bazo, hígado y páncreas) se deben a la compresión
que tiene lugar entre el cinturón de seguridad y la pared abdomi-
nal posterior (fig. 4·29). El aumento de la presión intraabdominal
puede provocar la rotura del diafragma y una herniación de los
órganos abdominales. Los cinturones abdominales no se deben
FIGURA 4·29 Un cinturón de seguridad mal colocado por
encima de la pelvis hace que los órganos abdominales queden
atrapados entre la pared posterior, que sigue moviéndose, y el
cinturón. las consecuencias son lesiones del páncreas y de otros
órganos retroperitoneales y roturas por estallido del intestino
delgado y el colón,
\
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 59
Cinturones de seguridad. En los patrones de lesión antes des-
critos se suponía que las víctimas no iban sujetas. El informe
de la NHTSA de 2008 comunicó que únicamente el 17% de los
ocupantes llevaban las medidas de seguridad, en comparación
con 67% en el informe de 199914. La proyección de los ocupan-
tes del vehículo justificó el 25% de las 44.000 muertes en vehí-
~ culos ocurridas en 2002. Alrededor del 77% de los pasajeros
·~ que resultaron despedidos por completo falleció13• Una de cada
~ 13 víctimas expulsadas sufrió una fractura de la columna verte-
@> bral. Tras la proyección del vehículo, el cuerpo experimenta un
1:1
:s
~ Sistemas de protección V fijación de los ocupantes
·~
.s
"'
.~
8
B
~
es casi idéntico para todos los· ocupantes de los vehículos
implicados. Por tanto, los monovolúmenes, las furgonetas y
los camiones aportan una protección adicional a los pasajeros
porque sus asientos están más elevados respecto del suelo
que en un coche y los ocupantes reciben un impacto menos
directo tras una colisión lateral.
Se ha demostrado que las lesiones son más graves y los
acompañantes tienen un mayor riesgo de fallecer cuando un
coche recibe un impacto lateral de un monovolumen, una
furgoneta o un camión. En un choque lateral entre un coche y
una furgoneta, la probabilidad de fallecer de los ocupantes del
coche es 13 veces superior a la de los ocupantes de la furgo-
neta. Sí el vehículo responsable del golpe es un monovolumen
o un camión, los ocupantes del coche tendrán 25-30 veces más
riesgo de fallecer. Esta tremenda diferencia se explica porque
el centro de gravedad está más alto y la masa de la furgoneta,
. .§i el camión o el monovolumen es mayor. Conocer el tipo de
~ vehículo en el cual estaban los implicados en un accidente
§ puede permitir al personal prehospitalario mantener un ele-
~ vado índice de sospecha sobre las lesiones graves.
. .
FIGURA 4-28. El cinturón de seguridad bien colocado se extiende
por debajo de las espinas ilíacas anterosuperiores de ambos lados
y por encima del fémur, y está suficlentemente apretado para que
no se mueva de esta posición. la pelvis, con forma de cuenco,
protege los órganos abdominales blandos.

82. Airbags. Los airbags (además de los cinturones) aportan una
protección adicional a los ocupantes de un vehículo. En un
principio, se desarrollaron sistemas frontales para los asientos
del conductor y el acompañante con los que se amortiguaba
el movimiento hacia delante únicamente de estos ocupantes
delanteros. Los airbags absorben la energía lentamente, aumen-
tando la distancia de frenado del cuerpo. Son muy eficaces en
la primera colisión con impactos frontales y casi frontales (el
65-70% de los choques ocurren en un abanico de 30º centrado
en los faros delanteros). Sin embargo, los airbags se desinflan
inmediatamente después del impacto y, por tanto, no son efec-
tivos en las colisiones con impactos múltiples o con impacto
posterior. Un airbag se infla y desinfla en 0,5 segundos. Si el
vehículo vira y entra en el trayecto de otro que llega o sale de la
carretera y choca con un árbol, el aírbag no funcionará. Los aír-
bags laterales aumentan la protección para los acompañantes.
Cuando el airbag se infla, puede ocasionar lesiones meno-
res pero visibles que el profesional de la asistencia prehospita-
laria debe tratar (fig. 4-30). Consisten en abrasiones de brazos,
tórax y cara (fig. 4-31), cuerpos extraños en la cara y los ojos
y lesiones de los ocupantes que llevan gafas (fíg. 4·32). Los
airbags que no se han inflado también pueden ser peligrosos
tanto para el paciente como para el.profesional de la asistencia
prehospitalaria y deben ser desactivados por un especialista
en extracción que sepa cómo realizarlo de forma adecuada y
segura. Esta desactivación no debe retrasar la asistencia del
paciente en estado crítico ni su extracción del vehículo.
Los airbags representan un peligro significativo para los
lactantes y niños si el niño no está sujeto o se coloca en un
asiento de seguridad para niño orientado hacia atrás en el com-
partimento del pasajero delantero. De las más de 290 muertes
Conforme se establezcan y refuercen las leyes obligatorias
sobre el uso del cinturón de seguridad, la gravedad global de
las lesiones disminuirá y el número de colisiones mortales
descenderá de manera significativa.
FIGURA 4·32 La expansión del airbag sobre las gafas ocasiona
abrasiones.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Comprehenslve Prehospltal
Patient Care, 2.• ed., St. Louis, 2001, Mosby.)
utilizar sol~s, sino asociados a sujeción d~ hombros. Dado que
las partes superior e inferior del tronco giran sobre el cinturón
abdominal y las vértebras Dl 2, L 1 y L2, que están sujetas, pueden
producirse fracturas anteriores por compresión. Nunca deben
llevarse sólo cinturones de seguridad abdominales. Muchos
ocupantes de vehículos siguen colocándose la tira diagonal del
cinturón por debajo del brazo y no sobre el hombro con lo que se
arriesgan a sufrir lesiones graves.
FIGURA 4-31 Abrasiones en el antebrazo secundarias a la
rápida expansión del airbag mientras las manos permanecían
fuertemente asidas al volante.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Comprehensiva Prehospltal
Patient Care, 2.ª ed., St. Louis, 2001, Mosby.)
Se ha demostrado que los airbags de los asientos de los pasajeros
delanteros son peligrosos para niños y adultos de pequeño tamaño,
especialmente cuando se coloca a los. niños en posiciones inco-
rrectas en el asiento delantero o en asientos de seguridad infanti-
les instalados de una forma incorrecta. Los niños de 12 años o menos
siempre deben estar sBntadós en el sistema de sujeción adecua-
do a su tamaño y deberán fr.enel asiento de atrás. Al menos un
estudio ha demostradoqüe(asl eL99o/ode los padres preguntados
no sabe cómo instalar adeclladarnente a los niños en los sistemas
de sujeción3. . .. .. · .. ······.·.·.> ii/. >
Los conductores siempre deberían estacaFmenos a 25 cm de
la tapa del airbag, y los pásajeros de los asientos delanteros de·
berían estar atrnenosa 45cm de distancia. En la mayoría de los
casos, cuando se utiliza la disposición adecuada de los asientos,
las lesiones por airbag se limitan a simples abrasiones.
Actualmente muchos vehículos disponen de airbags laterales
y en la parte superior de las puertas.
60 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

83. Prevención de las lesiones
Muchos motoristas. no utilizan . Una. proteccióni~decüada.
La protección de los motoristas consiste en bóüis,rópa de
cuero y casco. De los tres, el cascó es el que Ofrece rriayor
protección. Está fabricado como un cráneo: fuerte y capaz
de proteger por fu.era y con capacidad para absorber energía
por dentro. La estructura del casco, similar ala del cráneo,
absorbe la mayor parte del impacto; reduciendo así l.as lesio-
nes de la cara, el cráneo y el encéfa}o. Sehademostrado que,
en ausencia de casco, las lesiones crariéoencefálicas aumen-
tan en más de un 300%. La protección del cuello es mínima,
pero no provoca lesiones en este. Las leyes que obligan a
utilizar el casco son útiles. Por ejemplo, en Luisiana, la fre-
cuencia de traumatismos oraneoencefálícos descendió un
60% durante los primeros 6 años tras la promulgación de
la legislación sobre el uso del casco. En la mayoría de· los
Estados que se han aprobado leyes sobre el Uso obligatorio
del casco se ha encontrado liria reducción asociada: de acci-
dentes de motocicleta.
«Abandonar la moto» es una maniobra de protección
que utilizan los motoristas para Separarse de fa moto en
caso de colisión inminente (fig. 4-36). El motorista gira la
moto hacia un lado y arrastra la pierna interior por el suelo.
Esta acción reduce más la velocidad del motorista que la
de la moto, yor lo que ésta se desplaza más por debajo del
conductor. Este se desliza a lo largo del pavimento, pero no
queda atrapado entre la moto y cualquier objeto contra el
que aquélla choca. Estos motoristas suelen sufrir abrasiones
(«exantema de la carretera») y fracturas más leves, pero por
lo general evitan las graves lesiones asociadas a otros tipos
de impacto salvo que golpeen directamente contra otro
objeto (fig. 4-37}.
FIGURÁ 4~34 ~I cuerpoLdesplazah~cia delante y sobre la
moto, por lo qué los muslos y los fémures chocan contra el
manillar. El motorista puede resulta!' despedido.
Impacto con lanzalTliellto ·
Dada la falta de sujeciones, el motorista puede ser propulsado.
El motorista continuará volando hasta que su cabeza, brazos,
tórax, abdomen o piernas choquen con otro objeto, por ejem-
plo, con otro vehículo, un poste telefónico o la carretera. Las
lesiones surgirán en el punto del impacto y se irradiarán al resto
dél cuerpo a medida que la energía se vaya absorbiendo 7.
CAPÍTULO 4 Cínemática de los traumatismos 61
111lpacto angular .. . . . . .. . .
En una colisión con impacto angular, la motocicleta choca
contra un objeto con el que forma un ángulo. La moto cae
sobre el motorista o hace que éste quede aplastado entre el
vehículo y el objeto contra el que chocó. Pueden producirse
lesiones de los miembros superiores o inferiores con fracturas,
así como extensas lesiones de los tejidos blandos (fig. 4-35).
Debidoal intercambio de energía, las lesiones pueden afectar
también a los órganos abdominales.
hnpacto frontal .. . ...
En una colisión frontal contra un objeto sólido, el movi:iniento
ha.c::ia delante de la :inotócicleta se detiene (fig. 4-33). Como
su Centro de gravedad está situado por encima y por detrás
del.eje delantero, que actúa como punto de giro en estas coli-
siones, la motocicleta se inclina hacia delante y el motorista
choca contra el manillar. El motorista puede sufrir lesiones en
la cabeza, el tórax, el abdomen o la pelvis, dependiendo de la
parte del cuerpo que golpee contra el manillar. Si los pies se
mantienen en los pedales de la moto y los muslos golpean con
el manillar, el movimiento hacia delante será absorbido por
la parte media de las diáfisis femorales, lo que suele provocar
fracturas bilaterales de estos huesos (fig. 4-34). Las fracturas
de la pelvis en «libro abierto» son un resultado frecuente de
Iaíntaraccíón entre la pelvis delmotorísta y el manillar.
Los accidentes de motocicleta son responsables de un número
importante de muertes relacionadas con vehículos a motor
cada año. Mientras que leyes físicas de los accidentes de moto-
cícletas son las mismas, los mecanismos de lesión son algo
distintos de los que ocurren en las colísíones de automóviles
y camiones. Estas variaciones afectan a los siguientes tipos de
impacto: frontal, angular o con lanzamiento. Un factor adicio-
nal que conduce a un: incremento de la mortalidad, incapaci-
dad y lesiones es la ausencia de una estructura alrededor del
motorista que sí está presente en otros vehículos a motor.
Accidentes de motocicleta
FIGURA 4-33 la posiciÓkd~I cd~dÚcior de lkrnotb~id~t~ ~$
superior al punto de giro déJarÜedá detaíltera cuando lamoto
choca contra un objeto situado delante de ella:
debidas a la activación de· aírbags, ~asLl 70% eran pasajeros
del asiento delantero y el 90% de ellos eran lactantes o niños.

84. Las lesion~s producidas en' ios peatones varían según la
altura de la víctima y la altura del vehículo (fig. 4-39). Los
lugares de impacto en niños y adultos colocándose de pie
delante de un coche presentan diferentes estructuras anató-
micas a los vehículos. Debido a su menor alfara, los niños
reciben el primer golpe en una parte más alta del cuerpo, en
comparación con los adultos (fíg. 4-40A). En general, este
primer impacto ocurre cuando el parachoques golpea las
piernas (por encima de las rodillas) o la pelvis del niño, lesio-
nando el fémur o la cintura pélvica, El segundo impacto es
casi inmediato y sucede cuando la parte frontal del capó del
vehículo golpea el tórax del niño. A continuación la cabeza
y la cara chocan contra el frente o la parte superior del capó
FIGURA 4-37 Exantema ele la carretera tras un aceidente de moto
sin ropa protectora.
1. El impacto inicial se produce en las piernas y a veces en
las caderas (fig. 4-38A).
2. El tronco gira sobre el capó del vehículo (y puede
golpearse con el parabrisas) (fig. 4-38B).
3. La víctima cae al suelo separada del vehículo, eh general
chocando primero con la cabeza, lo que puede ocasionar
un traumatismo de la columna cervical (fig. 4-38C).
Lesiones de peatones·
Las colisiones de peatones con vehículos motorizados tienen
tres fases distintas, cada una de las cuales se asocia a un
patrón de lesión específico:
FIGURA 4-36 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de
acero (la moto y el vehículo), el motorista «tumba la moto» con
el fin de reducir la probabilidad de lesión. Esta maniobra suele
producir abrasiones («exantema de la carretera»! cuando el asfalto
amOrtigUa la velocidad del motorista.
FIGURA 4-35 A. Si la moto no choca contra un objeto situado delante de ella, se cierra como unas tijeras. B. Ese colapso atrapa la
extremidad inferior del motorista entre la moto y el objeto contra el que choca.
PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 62
~·-r···.·- -_······- -·_·_·----_-- .
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85. FIGÚRA 4.39. Las lesiones producidas por las colisiones entre vehículos y peatones varían de acuerdo con la altúra de la víctima y la.
altura del vehículo. .
FIGURA 4-38 A. Fase 1. Cuando un vehículo atropella a un peatón, las piernas y aveÓes las caderas son fas que reciben el primer impacto.
B. Fase 2. El tronco del peatón cae sobre el capó del vehículo. C. Fase 3. El peatón cae fuera del vehículo y se góipea contra el suelo.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 63

86. Las víctimas de caídas también pueden sufrir varios impac-
tos. La estimación de la altura de la caída, la superficie sobre
la cuál aterrizó la víctima y la parte del cuerpo golpeada por
primera vez son factores importantes a determinar ya que son
indicadores de la energía implicada. y, por tanto del ínter-
cambio de energía producido. L~s yíqÜin.~s que se caen desde
alturas mayores muestran una ~a,y6i incídéricía de lesiones
porque la velocidad atifuenta c?nforme ca.en.En general, las
caídas desde una altura tres veCes• superior a la de la víctima
son con frecuencia graves. Eltip() de supérfíois contra la que
golpea la víctima y, en especial, 811 ghi.do de compresibilidad
(capacidad para deformarse gracias a la transferencia de ener-
gía} también influyen en la distancia de frenado ....
Caídas
(fig. 4-40B). El menor tamaño y peso de los niños hacen que
a veces no sean despedidos del vehículo, como suele suceder
con los adultos. En estos casos, el niño puede ser arrastrado
por el vehículo niierifras aihi se encuentra parcialmente bajo
su parte delantera {fi!Ú 4.:40CJ; Si el niño cae hacia un lado,
una rueda anterior podrá pasár. sobre sus piernas. Si el niño
se cae de espaldas y quedatotalmente bajo el vehículo podrá
ocurrir casi cualquier tipo de lesión (p. ej., que sea arrastrado,
golpeado por proyecciones del vehículo o que las ruedas
pasen por encima) .. ·:· , · '> • ..
Si el pie estaba apoyado en el suelo en el momento del
impacto, el niño recibirá el intercambio de energía en la parte
superior de la pierna, la cadera y el abdomen. Esta energía
FIGURA 4-40 A. En un niño, el impacto inicial tiene lugar cuando
el vehículo golpea la parte superior de las piernas o la pelvis.
B. El segundo impacto sucede cuando la cabeza y la cara del niño
chocan contra la parte frontal o superior del capó del vehículo.
C. El niño puede no ser despedido por el vehículo, sino quedar
atrapado bajo él y resultar arrastrado.
64 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
desplazará las caderas y el abdomen alejándolas del impacto.
La parte superíór déltórax Se desplazará.después igual que
el pie apoyado. El intercambio de energía que mueve el tórax
pero no los pies fractl1rará la pelvis y cizallará el fémur, pro-
duciendo una grB.VEL artgulación en· el punto de impacto así
como una posible lesióride lacolutnnávertebral.
. Paracomphcarlas lesiones todavía más, es posible que el
niño se haya desplazado hacia el coche por curiosidad, lo que
determina la expdsicióri de la parte anterior del cuerpo y la
cara a las lesiones, mientrasqueJos adultos tratan de escapar
y suelen recibir el golpe en su parte posterior o lateral.
En general, los adultos reciben primero el golpe del para-
choques del vehículo en la parte ínferior de las piernas, con
fracturas de la tibia y elperoné . .La~olisión continúa en la pelvis
y tórax conforme la víctima es impactada. Cuando la víctima es
impactada por el frente delcap8 deLvehíc11lo, dependiendo de
la altura del capó, el abdomeiiy.eLtórax son golpeados contra
la parte superior del capó, Este segundo impacto importante
puede provocar fracturas dela parte superior del fémur, la
pelvis, las costillas y la columna y lesiones íntraabdominales
e intrátórácícas graves por aplastamiento y cízallamiento. Si
la cabeza del atropellado choca contra el capó o si la víctima
continúa moviéndose sobre éste de forma que su cabeza golpee
contra el parabrisas, podrá sufrir lesiones de la cara, la cabeza
y la columna vertebral cervical y torácica. Si el vehículo tiene
una superficie frontal amplia (camionetas y monovolúmenes}
es posible que sea golpeado todo el paciente.
El tercer impacto tiene lugar cuando la víctima es lanzada por
el vehículo y choca contra el pavimento. En ese momento puede
sufrir un golpe en un lado del cuerpo, lesionando la cadera, el
hombro y 18. cabeza. El traumatismo craneoencefálico suele ocu-
rrir cuando la víctíma choca con el vehículo o con el pavimento.
De igual forma, corno lostres impactos producen movimientos
violentos y bruscos del tronco, el cuello y la cabeza, se debe
suponer siempre una inestabilidad de la columna. La víctima,
tras golpearse con el asfalto, puede ser atropellada de nuevo por
un segundo vehículo que viajara próximo o detrás del primero.
Al igual que en los adultos, los niños atropellados suelen
sufrir algún tipo de traumatismo craneoencefálico. Debido a
las fuerzas bruscas y violentas que actúan sobre la cabeza,
el cuello y el tronco, se debe tener una elevada sospecha de
lesiones de la columna cervical,
El conocimiento de la secuencia específica de los impac-
tos múltiples que ocurren en los atropellos de peatones por
vehículos a motor y de las múltiples lesiones que en ellos
aparecen resulta esencial para realizar una valoración inicial
y determinar el tratamiento adecuado de cada paciente.

87. Las caídas y colisiones a gran velocidad y las caídas desde
alturas que no producen lesiones graves son frecuentes en
1. Valoración de las lesiones potencialmente mortales .
2. Valoración del mecanismo de lesión. (¿Qué y cómo
sucedió exactamente?)
3. Determinación de la fornía en que las fuerzas causantes
de lesión en una víctima pudieron haber afectado a otras.
4. Determinación de si los implicados llevaban algún
equipo de protección (que .puede haber sido retirado ya).
5. Valoración de los daños del equipo de protección.
(¿Cómo pueden relacionarse estos daños con el cuerpo
del paciente?)
6. Valoración de las posibles lesiones asociadas del
paciente .
prnh()spit¡¡Jl'll'ia debe tener en cuenta las siguientes preguntas
llata ayu~fili e~ la.íderitíficación de las lesiones: · ·
•·Ji•· iBl1é ftiJ~z~~ ~¿1utir()ii ~~tie 1ª ví~tima y cómo?
.~·.··.··= ... ·¿cuáles.sári IasIesíones evidentes?
ii.1 ,;:¿:Atjúébbjetoópa:rtedei cuerpo se transmitió la energía?
. [g • '.¿Qué ofrasJésfori~s pueden haberse producido en esta
•·•. tt¡ffisfereribiadeieriergía? . · ·•
s < J.Llevabii l(víctitli:a algún sistema de protección":
¡;¡ • :•¿Hubo uiia corilptesión, filia desaceleración o una
aceleración: brusca?
iii .··¿Qué movimientos productores de lesiones ocurrieron
:· (p. ej., hiperflexión, hiperextensión, compresión o
-, ' •. curvatura lateral excesiva)?
... ·•.· cuahcic>ermecanismo de lesión consiste en una colisión
a gran véfodciad entre dos personas, por ejemplo, un choque
entre dos esquiadores, los testigos suelen tener dificultades
para reconstruir los acontecimientos. En estos choques, las
lesiones de uno de los esquiadores suelen servir de guía para
examinar al otro. En general, es importante conocer cuál fue
la parte de una víctima que chocó qué otra parte de la otra
víctima y qué lesiones se produjeron como consecuencia de
la transferencia de energía. Por ejemplo, si una víctima sufrió
una fractura de la cadera por el impacto, una parte del cuerpo
del otro esquiador debe haber chocado con una fuerza impor-
tante, por lo que se supondrá una lesión similar debida al
impacto de alta energía. Si fue la cabeza del segundo esquia-
dor la que chocó con la cadera del primero, el profesional de
la asistencia prehospitalaria deberá sospechar la posibilidad
de un traumatismo craneoencefálico grave y una columna
inestable en el segundo.
El equipo roto o dañado es otro indicio importante que
debe incluirse en la valoración del mecanismo de lesión. Un
casco deportivo roto reflejará la fuerza con que fue golpeado.
Dado que los esquíes se fabrican con un material muy resis-
tente, su rotura indica que existió una fuerza localizada muy
intensa, incluso aunque el mecanismo de lesión parezca ino-
cuo. Una moto de nieve con llll frontal muy abollado indica
la fuerza a la que chocó contra el árbol. La presencia de un
bastón roto tras una pelea en un campo de hockey sobre hielo
plantea la cuestión de quién lo rompió, cómo y, en concreto,
qué parte del cuerpo de la víctima recibió el golpe o cayó
sobre el bastón.
Las víctimas de golpes importantes que no se quejan de
lesiones graves se deben valorar como si existieran lesiones
graves. Los pasos que hay que seguir son:
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 65
En muchos deportes o actividades recreativas, como el esquí,
el buceo, el béisbol o el fútbol americano, pueden producirse
'lesíónes graves que se deben a fuerzas de desaceleración
bruscas o a compresiones, giros, extensiones o flexiones exce-
f 'sívas. Desde hace unos años es cada vez mayor el número
' · '·· · 'de personas que partid pan de forma ocasional en: determi-
. ( nadas actividades deportivas sin el necesario entrenamiento
á( Y preparación o sin el equipo de protección adecuado. En
, .•.•. :.'.•·•.:.1, .. •l .. ~.1. s;;:~~~~;~;:i~Efü~~s;:E
::1 'des.' En otros deportes, como el motociclismo en pistas, la
.
:.·.·.i.•.].·•.• conducción de vehículos todo terreno y las motos de nieve, se
~· ·. ~ producen desaceleraciones, colisiones e impactos similares a
¡ ,fü!l~ los choques de motocicletas o los AT. · · ·.·
y:I •.. Las lesiones poteneiales de las personas implicadas en
'i .. i!.,i.!•,.i•.1 ..• ,•.¡• .. ••.: .. ' ~~~~~~~~~~~~~?~~1if ~j1!~;~~~
.... cletas se han descrito antes en este capítulo.
Los posibles mecanismos que suelen asociarse a cada de-
.. ., .. porte son demasiado numerosos para enumerar. Sin embargo,
· . \ sus. principios generales son los mismos que en los AT. Al
•' valorar el mecanismo de lesión, el profesional de la asistencia
Lesiones deportivas
El patrón de la lesión en caídas en las que los pies con-
tactan primero se llama síndrome de Don juan. Únicamente
en las películas, el personaje de Don Juan puede saltar desde
un balcón, aterrizar sobre los pies y alejarse tranquilamente.
En la vida real, lo habitual es que este síndrome se asocie a
fracturas bilaterales del calcáneo (hueso del talón}, fracturas
por compresión o cizallamiento de los tobillos y de la parte
distal de las tibias y los peronés. Cuando se aterriza sobre los
pies y el movimiento se detiene, la siguiente parte del cuerpo
que absorbe la energía son las piernas, lo que puede dar lugar
a fracturas de la meseta tibial de las rodillas, de los huesos
largos y las caderas. El cuerpo se comprime por el peso de la
cabeza y el tronco, que siguen moviéndose, y puede provocar
fracturas de las regiones dorsal o lumbar de la columna verte-
bral. En cada una de las curvas cóncavas de la columna en
forma de S ocurre una hiperflexión, que puede dar lugar a
lesiones por compresión en el lado cóncavo y lesiones por
distracción en el convexo. Se dice a menudo que estas perso-
nas se han roto la «S».
Cuando una persona cae sobre las manos extendidas, el
resultado podrá ser una fractura por compresión y flexión (de
Calles) bilateral de las muñecas. Si la víctima no aterriza sobre
los pies, el profesional de la asistencia prehospitalaria deberá
valorar la parte del cuerpo que golpeó primero, determinar
latrayectoria del desplazamiento de energía y establecer el
patrón de las lesiones .. , • . . , . . . . . .
.. · Si la víctima cae sobre la cabeza con el cuerpo casi en línea,
tal como sucede habitualmente en las zambullidas en aguas
poco profundas, todo el peso y la fuerza del tronco, la pelvis
y las piernas en movimiento comprimirán la cabeza y son fre-
.cuentes las fracturas de la columna cervical, al igual que sucede
en las colisiones con impacto frontal ascendente y por encima.

88. Compresión. Si el impacto de la colisión se centra en la
parte anterior del tórax, el intercambio de energía inicial se
Tórax
. .
Cizallamiento. El centro de gravedad del cráneo ocupa una
posición anterior y superior respecto al punto de unión con
la columna ósea. Por tanto, un impacto lateral sobre el tronco
cuando el cuello no está sujeto producirá una flexión lateral
y rotación del cuello (v. fig. 4-25). La flexión extrema o la
hiperextensión también pueden ocasional' lesiones por esti-
ramiento de los tejidos blandos del cuello.
Compresión. La bóveda del cráneo es bastante fuerte y puede
absorber el impacto de una colisión; sin embargo, la columna
cervical es mucho más flexible. La presión continua pro-
cedente del momento de fuerza del tronco hacia el cráneo
inmóvil (:fig. 4-44) origina una angulación o compresión. La
hiperextensión o la hiperflexión del cuello suelen provocar
fracturas o luxaciones de una o más vértebras y lesiones de
la médula espinal. Como resultado pueden producirse saltos
(luxaciones) de facetas, posibles fracturas, compresión medu-
lar o fracturas inestables de la columna cervical (fig. 4-45).
La compresión directa lineal aplasta los cuerpos óseos de
las vértebras. Tanto la angulación como la compresión lineal
pueden ser origen de una columna inestable.
Cuello
Cizallamiento. Una vez detenido el movimíentó del cráneo
hacia delante, el encéfalo continúa desplazándose, por lo que
se comprime contra el cráneo intacto o fracturado, lo que da
lugar a una conmoción, contusiones o desgarros. El encéfalo
es blando y compresible, lo que hace que se acorte en sentido
longitudinal. Su parte posterior continúa moviéndose hacia
delante, separándose del cráneo que ya dejó de moverse, Al
separarse del cráneo, el encéfalo distiende o rompe (cizalla)
los vasos de la zona afectada (fig. 4-43), con la consiguiente
hemorragia en los espacios epidural, subdural o subaracnoí-
deo, así como una lesión axonal difusa cerebral. Si el encéfalo
se separa de la médula espinal, lo más probable es que se
produzca a nivel del tronco del encéfalo.
Compresión. Cuando el cuerpo se desplaza hacia delante con
la cabeza por delante, como sucede en los choques frontales
de vehículos o en las caídas con la cabeza por delante, ésta es
la primera que recibe el impacto y el intercambio de energía.
El momento continuado del tronco comprime la cabeza. El
intercambio inicial de energía tiene lugar en el cuero cabe-
lludo y el cráneo y éste puede comprimirse y fracturarse,
empujando los fragmentos de hueso roto contra el encéfalo
(fig. 4-42).
Cabeza
La única indicación externa de que la cabeza de un paciente
sufrió un traumatismo por compresión o cizallamiento puede
ser una lesión de los tejidos blandos o una contusión del cuero
cabelludo o una rotura en «diana» del parabrisas (fig. 4-41).
por fuerzas de cizallamiento, cavitación o compresión se uti-
lizan para abordar las posibles lesiones en cada componente
y región.
IFiGURA 4·42 Cuando el cráneo choca contra un objeto móvil,
se fracturan partes del hueso que son empujadas hacia el interior
del tejido encefálico.
Hueso y fragmentos
penetran en el cerebro
Fractura del cráneo
Hemorragia
El organismo se puede dividir en varias regiones: cabeza, cue-
llo, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Cada región cor-
poral se puede subdividir en: 1) Ja parte externa del cuerpo,
en general formada por la piel, los huesos, las tejidos blandos,
los vasos y los nervios y 2) la parte interna del cuerpo, consti-
tuida por los órganos vitales internos. Las lesiones producidas
Efectos regionales de los traumatismos
contusos
muchos deportes de contacto. La habilidad de los deportis-
tas para soportar colisiones y caídas increíbles en las que
sólo sufren lesiones menores (lo que en gran parte se debe
al equipamiento, que absorbe el impacto) puede confundir
la valoración. Las lesiones de los deportistas pueden ser
infravaloradas. Aplicando los principios de la cinemática y
considerando con cuidado la secuencia exacta y el meca-
nismo de lesión, el profesional de la asistencia prehospita-
laria podrá reconocer mejor las colisiones deportivas en las
que entran en acción fuerzas mayores de las habituales. La
cinemática es una herramienta esencial para identificar las
posibles lesiones subyacentes y determinar cuáles son los
pacientes que precisan un estudio más profundo y un trata-
miento en un centro médico.
FK>URA 4·41 Una rotura en «diana» en el parabrisas es un
importante indicio de que ha habido un impacto contra el cráneo
y un intercambio de energía con el cráneo y la columna cervical.
66 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

89. FIGURA 4-46 Las costillas forzadás.hacia la cavidad torácica por
la compresión externa suelen fracturarse por varios sitios, lo que.
da lugar a un cuadro clínico conocido como volet costal.
FIGURA 4-45 La columna puede quedar comprimida a lo largo de
su propio eíe o puede angularse en hiperflexión o hiperextensión.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 67
FiGURA 4-44 A menudo, el cráneo interrumpe su movimiento
hacia delante, mientras que el tronco no lo hace. Igual que el
encéfalo queda comprimido en el interior del cráneo, el tronco •
continúa moviéndose hacia delante hasta absorber toda la energía.
El punto más débil durante este movimiento hacia delante es la
columna cervical.
hará en el esternón. Cuando éste deje de moverse, la pared
torácica posterior (músculos y columna dorsal) y los órga-
nos de la cavidad torácica continuarán desplazándose hacia
delante, hasta que los órganos golpean y se comprimen con-
tra el esternón.
El movimiento continuado hacia delante de la parte pos-
terior del tórax curva las costillas hasta que se supera su
resistencia tensa. En este momento se puede desarrollar una
fractura costal con volet torácico (fig. 4-46). Este fenómeno es
similar al descrito cuando un vehículo choca contra un terra-
plén (v. fig. 4-3). El chasis del vehículo se curva, absorbiendo
una parte de la energía. La parte posterior sigue moviéndose
hacia delante hasta que la flexión de la estructura absorbe toda
'la energía. De igual forma, la pared torácica posterior sigue
moviéndose hasta que las costillas absorben toda la energía. ·
La compresión de la pared torácica es frecuente en los
impactos frontales y laterales y produce un interesante ferió-
meno denominado efecto de bolsa de papel, que puede dar
FIGURA 4-43 Cuando el cráneoi~terrumpe su movímtento hacia
delante, el encéfalo sigue desplazándose en esa dirección. La
parte del encéfalo más próxima al impacto resulta comprimida,
contusionada y quizás incluso desgarrada, mientras que la
porción más lejana al impacto se separa del hueso, rompiendo
y desgarrando los vasos.

90. . . ' ...
Compresión. En una coli~ió~ ~()J1 impacto frontal, los órganos
internos comprimidos pór la columna vertebral contra el
volante o el salpicadero pueden romperse. El efecto de este
incremento súbito de presión es similar al que se produciría si
la víscera se situara sobre un yunque y se golpeara con un mar-
tillo. Los órganos sólidos que suelen sufrir lesiones por este
mecanismo son el páncreas, el bazo, el hígado y los riñones.
La lesión puede ser también consecuencia de un aumento
de la presión íntraabdomínal, El diafragma es un músculo de
5mm de espesor situado en la parte superior del abdomen,
donde separa la cavidad abdominal de la torácica. Su con-
tracción hace que la cavidad pleural se expanda durante la
Abdomen
lugar a un neumotórax. De manera instintiva, la víctima efec-
túa una inspiración profunda y la mantiene inmediatamente
antes del impacto. La glotis se cierra y el pulmón queda
sellado. Con el gran intercambio de energía del impacto, y
la compresión de la pared torácica, los pulmones pueden
explotar, como sucede cuando se aplasta una bolsa de papel
llena de aire (fig. 4-47). También pueden sufrir compresiones
y contusiones que pongan en peligro la ventilación.
Entre las lesiones por compresión de las estructuras inter-
nas del tórax se encuentra también la contusión cardíaca, que
sucede cuando el corazón queda comprimido entre el ester-
nón y la columna vertebral y que puede originar arritmias
importantes. Quizás, una lesión más frecuente es la com-
presión de los pulmones que lleva a contusión pulmonar.
Aunque las consecuencias clínicas pueden desarrollarse con
el paso del tiempo, puede producirse una pérdida inmediata
de la capacidad del paciente de ventilar adecuadamente. La
contusión pulmonar puede tener consecuencias en el lugar
del incidente para el profesional de la asistencia prehospita-
laria y para los médicos durante la reanimación tras la llegada
al hospital. En las situaciones en las que es preciso un trans-
porte largo, esta alteración puede afectar durante el trayecto.
Cizallamiento. El corazó~, la aorta ascendente y el cayado aór-
tico gozan de una libertad relativa dentro del tórax. Por el con-
trario, la aorta descendente está firmemente unida a la pared
torácica posterior y la columna vertebral. El movimiento que
se produce de la aorta es análogo al que surge cuando se suje-
tan los tubos flexibles de un estetoscopio inmediatamente por
debajo de los tubos rígidos de las olivas mientras se desliza la
campana de un lado a otro. Cuando la estructura esquelética
se detiene de forma brusca con la colisión, el corazón y el
segmento inicial de la aorta siguen moviéndose hacia delante.
Las fuerzas de cizallamiento producidas pueden desgarrar el
FIGURA 4-47 La compresión de los pulmones contra la glotis cerrada por un impacto en la pared anterior o lateral del tórax produce.
un efecto similar al de comprimir bruscamente entre las manos una bolsa de papel inflada y cerrada. La bolsa se rompe y lo mismo le
sucede al pulmón.
: . . . . :
vaso en el punto de unión de la parte que se mueve libremente
con la parte fija (v. fig. 4-14). .
El desgarro de la aorta puede dar lugar a una rotura trans-
versal inmediata y completa del vaso, seguida de una rápida
exanguinación. Algunas roturas son sólo parciales: una o
varias capas de tejido permanecen intactas. Sin embargo, las
capas restantes están sometidas a mayor presión, por lo que
los aneurismas postraumáticos, muy parecidos a las burbu-
jas que se forman en el punto más débil de un. neumático,
son frecuentes. El aneurisma puede romperse finalmente en
los minutos, horas o días siguientes al traumatismo original.
Alrededor del 80% de estos pacientes muere en el lugar del
accidente y en el momento del impacto inicial. Del 20% res-
tante, una tercera parte fallece en las 6 horas siguientes, otra
tercera parte lo hace en las 24 horas posteriores y el resto vive
3 días o más. El profesional de la asistencia prehospitalaria
debe tener en cuenta la posibilidad de estas lesiones y propor-
cionar la información pertinente al personal hospitalario.
68 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN El TRAUMA PREHOSPITALARIO

91. una colisión,·. el movimiento hacia delante del cuerpo cesa,
pero los órganos continúan desplazándose, con los consi-
guientes desgarros en los puntos de fijación de las vísceras a
la pared abdominal. Si el órgano tiene un pedículo de fijación
(un tallo de tejido), la rotura tendrá lugar en el sitio en que el
pedículo se fija al órgano, donde se une a la pared abdominal
o en cualquier lugar de su trayecto (v. fig. 4-13). Los órganos
que pueden sufrir este tipo de lesiones son los riñones, el
intestino delgado, el intestino grueso y el bazo.
Otro tipo de lesión frecuente durante la desaceleración
es la rotura del hígado, causada por su impacto con el liga-
mento redondo. El hígado se encuentra suspendido del dia-
fragma, pero su fijación a la pared abdominal posterior cerca
de las vértebras lumbares es mínima. El ligamento redondo se
inserta en la pared abdominal anterior en el ombligo y en el
lóbulo izquierdo del hígado en la línea media del cuerpo. (El
hígado no es una estructura de la línea media, sino que ocupa
un mayor espacio en el lado derecho que en el izquierdo.)
Una trayectoria descendente y por debajo en una colisión
con impacto frontal o una caída sobre los pies hace que el
hígado arrastre consigo al diafragma cuando desciende con el
ligamento redondo (fig. 4-49). El ligamento redondo fractura
o rompe el hígado de forma análoga a como un cuchillo corta
un queso. .
Las fracturas de la pelvis se deben a traumatismos sobre la
parte externa del abdomen y pueden dar lugar a lesiones de la
vejiga o a roturas de vasos sanguíneos de la cavidad pélvica.
Alrededor del 10% de los pacientes con fracturas de la pelvis
también presenta lesiones genitourinarias.
Las fracturas de la pelvis producidas por compresión late-
ral; por lo general debidas a una colisión por impacto lateral,
tienen dos componentes. Uno es la compresión del fémur
proximal en la pelvis que empuja la cabeza del fémur a
través del acetábulo. Esto produce con frecuencia fracturas
radiadas que afectan a la totalidad de la articulación. Una
Ligamento Lóbulo izquierdo
redondo del hígado
FIGURA 4-49 El hígado no está sujeto por ninguna estructura
fija. Su principal sostén es el diafragma, que se mueve libremente.
Cuando el cuerpo se desplaza siguiendo una trayectoria
descendente y por debajo, el hígado hace lo mísmo. Si el tronco
se detiene bruscamente pero el hígado no lo hace y continúa
moviéndose hacia abajo sobre el ligamento redondo, éste cortará
el órgano. El fenómeno es muy similar al que se produce al
empujar un alambre cortador a través de un bloque de quesO.
Lóbulo derecho
del hígado
Diafragma
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 69
Otra. lesión secundaria al aumento de la presión íntraab-
domínal se produce por el por el flujo sanguíneo retrógrado
brusco hacia arriba en la aorta y contra la válvula aórtica. Esta
fuerza contra la válvula puede romper la válvula. Es una lesión
rata pero que existe. Ocurre cuando una colisión con el volante
o la implicación en incidentes de otro tipo (p. ej., caídas en
Una zanja o un túnel) provoca un rápido aumento de la presión
intraabdomínal, lo que ocasiona un incremento brusco de la
presión arterial en la aorta. La sangre es empujada (de forma
retrógrada) hacia la válvula aórtica a una presión suficiente
Para causar una rotura de las cúspides de las válvulas.
Cizallaniienfo. En los órganos abdominales, las lesiones de este
tipo surgen en los puntos de fijación al mesenterio. Durante
1. Se pierde el efecto de «fuelle» que normalmente crea el
diafragma como componente esencial de la respiración
que se ve afectada,
2. Los órganos abdominales pueden penetrar en la cavidad
torácica, reduciendo así el espacio disponible para la
expansión de los pulmones.
3. La compresión de la irrigación puede hacer que los
órganos desplazados sufran isquemia ..
4. Si existe hemorragia intraabdominal, la sangre puede
originar también un hemotórax.
respiración. Laparedánteríór delabdornsn tiene dos capas de
fascia yun músculo muy fuerte. A lafascia se asocian tres capas
musculares laterales y la columna lumbar con sus músculos
que proporcionan resistencia a la pared abdominal posterior.
Por debajo del diafragma se encuentra el peritoneo, formado
por varias capas. El diafragma es la más débil de las paredes y
estructuras que rodean la. cavidad abdominal y puede desga-
rrarse o romperse cuando la presión intraabdominal aumenta
(fig. 4-48). Esta lesión tiene cuatro consecuencias:
FiGURA 4-48 El diafragma puede romperse cuando aumenta la
presión en el interior del abdomen.

92. Perfil. El perfil se refiere al 'tamaño inicial del 'objeto y a si
dicho tamaño cambia en el momento del impacto. El perfil,
o área frontal, de un punzón es mucho menor que el de un
bate de béisbol, que a su vez es menor que el de un camión.
Las balas de punta hueca se aplastan y amplían con el impac-
to (fig. 4-50). Esta modificación del perfil aumenta el área
frontal, de forma que el número de partículas golpeadas es
mayor y el intercambio de energía aumenta. Como resultado,
la cavidad que se forma es más grande y las lesiones son
mayores. . .
En general, una bala debe permanecer muy aerodinámica
cuando viaja por el aire en trayecto hacia el objetivo. La
baja resistencia mientras pasa a través del aire (golpeando
el menor número de partículas posible) es beneficiosa. Esto
le permitirá mantener la mayor parte de su velocidad. Para
conseguirlo, el área frontal se mantiene pequeña, de forma
cónica. Demasiado arrastre (resistencia al viaje) es perju-
dicial. Un buen diseño de bala debería tener poco arrastre
mientras viaja por el aire pero mucho más arrastre cuando
pasa a través de los tejidos del cuerpo. Si el proyectil choca
con la piel y se deforma cubriendo un área mayor y creando
mucho más arrastre, el intercambio de energía será mucho
mayor. Por tanto, el proyectil ideal debería conservar
la forma mientras pasa por el aire y sólo deformarse tras
impactar.
Caída. La caída describe si el objeto va cayendo una y otra vez
y adopta dentro del cuerpo un ángulo distinto al que tenía
en el momento de penetrar en él, creando más arrastre den-
tro del cuerpo del que tenía en el aire. El centro de gravedad
de una bala en forma de cuña se encuentra más cerca de la
base que de la punta. Cuando la punta golpea contra algo,
reduce su velocidad rápidamente. El momento de fuerza con-
tinúa llevando la base de la bala hacia delante y el centro de
gravedad trata de pasar al punto más delantero de la bala .
Una forma ligeramente asimétrica produce un movimiento
de rotación oscilante o caída. Este movímíento provoca un
desplazamiento de extremo sobre extremo o caída. Cuando la
bala cae, los lados normalmente horizontales se convierten en
los bordes de progresión, con lo que el número de partículas
golpeadas es mucho mayor que cuando la bala estaba en el
de un proyectil depende de tres factores: el perfil, la caída y la
fragmentación. Estos factores permiten analizar el intercam-
bio de energía potencial.
Una fábrica de rnunicionesenpurn.EluJl1, tndia.fabricó una bala que
se expandía al golpear la pieL Los expértOs en balística. reconocie-
ron este diseño ~ornoúnirqlie padfía causar másdaña del nece-
saria en la guerra¡parJallto; ~e prohibió el uso de esas bara~ en los
conflictos rnilitaws.La Declaración de San Petersburgo d,ll 1~~8 y
la Convención de LaJJaya de 1899 afirmaron este principío;denun·
ciando esos proyectilesudurn-dumn y otros proyectiles exl)ansi\los,
como los de punta dé plata, punta hueca, cartuchos o ca!llisás de
plomo marcados y balas con camisa parcial, y prohibieran ~U usa
en la guerra. · ·
. : . . . . :
. .
Factores que influyen en el tamaño del ár~a frontal
Cuanto mayor es el área frontal del proyectil en movimiento,
mayor es el número de partículas con las que choca y, por
tanto, mayor es el intercambio de energía que se produce y
también la cavidad creada. El tamaño de la superficie frontal
La energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma.
Este principio tiene gran importancia para el conocimiento
de los traumatismos penetrantes. Por ejemplo, aunque una
bala de plomo se encuentra en un casquillo de latón relleno
de pólvora la bala no tiene fuerza. Sin embargo, cuando el
detonador explota, la pólvora se quema y produce gases
que se expanden rápidamente y que se transforman en
fuerza. Entonces, la bala sale del arma y se dirige hacia su
objetivo.
Según la primera ley del movimiento de Newton, cuando
esta fuerza actúa sobre el proyectil, la bala mantiene su
velocidad y fuerza hasta que otra fuerza externa actúa sobre
ella. Cuando la bala choca con algo, por ejemplo, un cuerpo
humano, golpea a las células individuales del tejido. La ener-
gía (velocidad y masa) del movimiento de la bala se trans-
forma en una energía que aplasta estas células y las separa
(cavitación) de la trayectoria de la bala.
Masa X aceleración = fuerza = masa X deceleración
Física de los traumatismos penetrantes
Los principios físicos expuestos al comienzo del capítulo se
aplican también a.Ios traumatismos penetrantes. Como ya
se expuso, la energía cinética transmitida por un objeto que
golpea a los tejidos del cuerpo se expresa mediante la fórmula
siguiente:
Traumatismos. penetrantes
compresión adicional del fémur y/o de las paredes laterales
de la pelvis produce fracturas por compresión de los huesos de
la pelvis o del anillo pélvico. Puesto que por lo general no se
puede fracturar un anillo en un solo sitio, esto significa que a
menudo existen dos fracturas del anillo, aunque alguna de las
fracturas puede afectar al acetábulo.
Las fracturas por cizallamiento suelen afectar al ilion y
a la zona saoravEsta fuerzade cizallamiento rompe la arti-
culación dejándola abierta. Puesto que las articulaciones en
anillo, como la pelvis, deben fracturarse por lo general en dos
sitios' esto producirá. con frecuencia una fractura en algún
otro sitio del anillo pélvíco ... •• ... < ·. . . ·.
El otro tipo de fractura por compresión se produce cuando
la fuerza de compresión se dirige directamente sobre la sínfisis
del pubis. Esto romperá la sínfisis empujado a ambos lados o
romperá un lado y empujará hacia atrás hacia la articulación
sacroilíaca. Esto abre la articulación produciendo la denomi-
nada fractura en «libro abierto».
Para obtener información más detallada sobre las fractu-
ras de la pelvis, Andrew Burgess y cols. han descrito estos
mecanismos de lesión 17•
70 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

93. FIGURA 4-53 Cuando el proyectil se disgrega en partículas
más pequeñas, la fragmentación incrementa su área frontal y la
distribución de la energía.
(De McSwain NE Jr: Pulmonary chest trauma. En Moylan JA, editor: Principies ot
Trauma, Nueva York, 1992, Gower.)
FIGURA 4-52 Las lesiones por fragmentación más importantes ·
son las provocadas por los disparos de escopeta.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 71
Armas de baia energía . .
Las armas de baja energía son las que se manejan con la mano,
tales como cuchillos o punzones. Estos proyectiles sólo pro-
ducen daños con sus puntas agudas o sus bordes afilados.
Dado que son lesiones de baja velocidad, los traumatismos
secundarios suelen ser escasos (es decir, la cavitación es
menor), Las lesiones de estas víctimas pueden preverse tra-
zando la trayectoria del arma en el interior del cuerpo. Si se
ha extraído el objeto, el profesional de la asistencia prehos-
pitalaria deberá identificar el tipo de arma utilizada.
El sexo del agresor es un factor importante a la hora
de ' determinar la trayectoria del arma blanca. Los varones
lesión y niveles de energía
El daño causado eri una herida penetrante se puede calcular
mediante la clasificación del objeto agresor en tres categorías
segun su capacidad energética, es decir, armas de baja, media
o alta energía.
. .
El movimiento de caída de un.provectil hace
1-.~.;,.,,,;,,,., aumenten al máximo cuando el giro es de 90º~
j¡~~ri·~.~~~~i~~¡t{~ illt"''"'bioM~e~af,poi
f;~g~~~tación.L~frag~entación descJibesielobj~to •• serompe···.·
piira producir múltiples partes de fragmentos y, por tanto,'.
más arrastre y más intercambio de energía. Existen dos tipos
de municiones de fragmentación: 1) fragmentación al salir del
arma (p. ej., perdigones de escopeta) (fig. 4-52) y 2) fragmen- ·
tación tras penetrar en el cuerpo. La fragmentación puede ser
activa o pasiva. La fragmentación activa consiste en una bala
que contiene un explosivo que detona tras penetrar en la piel.
Las balas de punta blanda o con cortes verticales en la punta
y las postas de seguridad que contienen muchos fragmentos
pequeños para aumentar la lesión del cuerpo cuando se rom-
pen y separan tras el impacto son ejemplos de fragmentación
pasiva. El área frontal de la masa de fragmentos producidos
es mucho mayor que la de una sola bala sólida, y la energía se
dispersa con rapidez en los tejidos. Si el proyectil se rompe;
los fragmentos se separarán y abarcarán un área mayor, con
las dos consecuencias siguientes: 1) aumenta el número de
partículas de tejido golpeadas por la mayor proyección fron-
tal y 2) las lesiones se distribuyen en una porción más amplia
del cuerpo, ya que el número de órganos golpeados es mayor
(fig. 4-53). Los múltiples perdigones de un disparo de esco-
peta originan resultados similares -. Las heridas por disparo de
escopeta son un ejemplo excelente del patrón de lesión por
fragmentación.

94. · 1
Armas de media y alta energía ·
Las armas de fuego pertenecen a dos grupos distintos, de
media y de alta energía Las de media energía son las pistolas y
algunos rifles cuya velocidad de salida por la boca del arma es
de 300m/s. La cavidad temporal que crea esta arma es de tres
a cinco veces el calibre de la bala. Las armas de alta energía
tienen velocidades en la boca de más de 6DOm/s y energías
en la boca de salida significativamente mayores. Crean una
cavidad temporal de 25 veces o más que el calibre de la bala.
Obviamente, a medida que aumenta la cantidad de pólvora
del casquillo, también lo hace la velocidad de la bala y, por
tanto, su energía cinética (fig. 4-56A-B). La masa de la bala es
un componente importante, aunque pequeño (EC=1/2 niv2).
No obstante, no se debe desechar la masa de la bala. En la gtie~
rra civil americana, el rifle Kentucky Long de calibre 55 Minia
Ball tenía casi la misma energía de boca que el M16 moderno.
La masa del proyectil se vuelve más importante cuando se
considera el daño producido por una escopeta de calibre 12 G
a corta distancia o un AEI. En el capítulo sobre explosiones de
la edición militar del PHTLS encontrará más información ..
En general, las armas de media y alta. energía no sólo
lesionan directamente al tejido a lo largo del trayecto del.
proyectil, sino que también dañan los tejidos afectados por la
cavidad temporal a cada lado de la trayectoria del proyectil.
Las variables de perfil, caída y fragmentación del proyectil
influyen en la rapidez del intercambio de energía y, por tanto,
la magnitud y dirección de las lesiones. La fuerza de. las par-
tículas de tejido, que se desplazan separándose del recorrido
trante en la parte inferior del tórax puede lesionar tanto las
estructuras intratorácicas como las intraabdominales; una
herida de la parte alta del abdomen también puede afectar a
la parte inferior del tórax.
Los traumatismos penetrantes se pueden producir por
objetos que empalan como postes de verjas y de señales de
tráfico en accidentes de tráfico y caídas, bastones de esquí en
deportes de nieve y lesiones por manillar en ciclismo.
FIGURA 4.55 La lesión originada por un cuchillo depende del
movimiento de la hoja en el interior de la víctima.
. ·. .
tienden a clavar con el filo cortante de la hoja en el lado del
dedo pulgar de la mano y con un movimiento ascendente o
hacia dentro, mientras que la mujeres tienden a clavar hacia
abajo y manteniendo el lado cortante de la hoja en el lado del
meñique (fig. 4-54). .
Un agresor puede apuñalar a su víctima y después mover
el cuchillo dentro del cuerpo. Una sola herida de entrada apa-
rente puede dar una falsa sensación de seguridad. La herida de
entrada quizá sea pequeña, pero las lesiones internas pueden
ser amplias. El ámbito potencial de movimiento de la hoja
introducida en el cuerpo es el área donde pueden aparecer
las lesiones (fig. 4-55).
Es importante valorar la posibilidad de otras lesiones
asociadas. Por ejemplo, el diafragma puede alcanzar la línea
de los pezones en una espiración profunda. Una herida pene-
FIGURA 4-54 En los incidentes con arrT11ls blanc1l~, el sexo del atacante suele determinar la trayectoria de la herida. Los atacantes
varones suelen apuñalar hacia arriba, mientras que las mujeres suelen apuñalar hacia abajo.
72 PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

95. Compresión
y aplastamiento
FIGURA 4.57, Una bala aplasta directamente Jos tejidos situados
en su trayectoria, mientras que su onda produce una cavidad. La
parte aplastada es permanente. La expansión temporal también
puede provocar lesiones.
permanente
Reformación debida al tejido elástico
{o
Fragmentación~ La combinación de un arma de alta energía
con fragmentación puede producir un daño significativo. Si el
proyectil de alta energía se fragmenta en el impacto (muchos
no lo hacen) la zona de entrada inicial puede ser muy grande
y puede haber una importante lesión de tejidos blandos. Por
otro lado, si la bala se fragmenta sólo cuando golpea contra
una estructura corporal dura (como los huesos) esta gran
cavitación se produce en el punto del impacto y los mismos
fragmentos óseos se convierten en parte del componente que
produce el daño. Puede producirse una destrucción significa-
tiva del hueso y de los órganos y vasos vecinos 13.
Emil Theodor Kocher, un cirujano que vivió a finales del
siglo XIX fue un estudioso muy activo de la balística y del daño
producido por la armas. Fue un firme defensor de no utilizar
la bala «dum-dum» (producida por el arsenal Dum Dum,
India)21. La Declaración de San Petersburgo de 1868 prohibió
el uso de proyectiles explosivos de menos de 400g de peso.
Esto fue seguido por la Convención de La Haya de 1899, que
prohibió el uso de balas «dum-dum» en la guerra.
Cavitación. Fackler y Malinowski describieron el patrón de
lesiones poco habitual de un AK-47. Debido a su excentricí-
dad.Ia bala tiene caída y viaja casi en ángulo recto a la super-
ficie de entrada. Durante esta acción de caída, realiza rota-
ción una y otra vez de forma que se producen dos y a veces
•incluso tres (dependiendo de cuánto tiempo permanece la
bala en el cuerpo) cavitaciones18. Este alto intercambio de
energía produce la cavitación y una cantidad significativa
de daño.
El tamaño de fa cavidad permanente se asocia con la elas-
ticidad del tejido alcanzado por el proyectil. Por ejemplo, si
la misma bala a la misma velocidad penetra en músculo y
en hígado, los resultados serán muy diferentes. El músculo
tiene mucha más elasticidad y se expandirá y volverá a una
cavidad permanente relativamente pequeña. Por el contrario;
el hígado tiene muy poca elasticidad, por lo que desarrollará
líneas de fractura y una cavidad permanente mucho más
grande que con el mismo intercambio de energía en el mús-
culo19,20.
Armas de alta energía
del proyectil, comprimen y distienden los tejidos adyacentes
(fig. 4-57). ··.·.
Las armas de alta energía despiden proyectiles de alta
energía (fig. 4-58A-B). Los objetos penetrantes de alta energía
producen daños a los tejidos mucho más extensos que los de
energía media. El vacío creado en la cavidad producida por
este proyectil de alta energía puede arrastrar la ropa, las bac-
terias y otros restos desde la superfieie hacia la herida.
Un factor importante para predecir las lesiones originadas
por un disparo escopeta es el alcance o la distancia a la que el
arma (ya sea de media o alta energía) se dispara. La resistencia
del aire reduce la velocidad del proyectil; por tanto, a mayor
distancia, menores serán tanto la energía en el momento del
impacto como las lesiones producidas. La mayoría de los dis-
paros se realizan a distancias cortas con pistolas, por lo que la
probabilidad de lesiones graves estará relacionada con la ana-
tomía afectada y la energía del arma más que con la pérdida
de energía cinética.
energía. . .. ·. .
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMf Oómprehensive Prehospital Pa!ient Care, 2.ª ed., St. Louis, 2001, Mosby.)
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 73

96. Anatomía
Heridas de entrada y salida
Tanto en el lugar de entrada en el cuerpo como en el trayecto
del proyectil y en el lugar de salida se producen lesiones de los
tejidos. Para determinar la trayectoria de las lesiones resulta
útil conocer la posición de la víctima, la del agresor y el arma
utilizada. Si se pueden relacionar la herida de entrada y la de
salida, se pueden aproximar las estructuras anatómicas que
probablemente se encontrarían en esta trayectoria.
La valoración de las heridas aporta una información muy
útil para establecer el tratamiento del paciente, que debe
transmitirse al servicio al que se traslada. ¿Indica el hallazgo
de dos orificios en el abdomen de la víctima que un sólo pro-
yectil entró y salió o que hay dos proyectiles que penetraron
y aún están en el interior del abdomen? ¿Cruzó el proyectil la
línea media (en general, provocando lesiones más graves) o
permanece en el mismo lado? ¿En qué dirección viajó el pro-
yectil? ¿Qué órganos pueden encontrarse en su trayectoria?
'Las heridas de entrada y salida generalmente, pero no
siempre, producen patrones identificables de lesión de los
tejidos blandos. La evaluación de la trayectoria aparente de un
objeto penetrante resulta muy útil para el médico. Se debe dar
FIGURA 4-58 A. Herida socavada en el cuero cabelludo por un proyectil disparado con un arma de alta velocidad. No había fracturas en
el cráneo. B. Herida por una escopeta de alta velocidad en la pierna, que muestra una cavidad permanente de gran tamaño.
74 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
esta información a los médicos del hospital. Por otra parte, los
profesionales de la asistencia prehospitalaria (y la mayoría
de los médicos) no tienen la experiencia o la pericia de llll
patólogo forense; por tanto, la valoración de cuál es la herida
de entrada y cuál la de salida está plagada de incertidumbre.
Esta información sólo se utiliza para la atención del paciente,
para intentar detemiínar.la trayectoria del proyectil y no con
objetivos legales para determinar detalles sobre el incidente.
No se deben confundir estas dos cuestiones. El profesional
de la atención debe tener la mayor cantidad posible de infor-
mación para determinar las posibles lesiones que ha sufrido
el paciente y decidir la mejor forma de tratar al paciente, Los
temas legales relacionados con los detalles del de las heridas
de entrada y de salida se dejan mejor a los otros. La heri-
da de entrada de un disparo de escopeta se apoya contra.los
tejidos subyacentes pero la herida de salida no tiene soporte.
La primera es típicamente una herida redonda u ovalada,
dependiendo del trayecto de entrada, y la última suele ser
una herida estreJlada (explosión estelar) (fig. 4-59). Dado que
el proyectil está girando cuando penetra en la piel, deja una
pequeña zona de abrasión (de 1 a 2mm de tamaño) de color
sonrosado (fig. 4-60). que no existe en la herida de salida. Si
la boca del cañón estaba apoyada en la piel en el momento

97. Cabeza
Cuando un proyectil penetra en el cráneo, la energía se dis-
tribuye en un espacio cerrado. Las partículas aceleradas
que se separan del proyectil son lanzadas contra el cráneo
subyacente, que no puede expandirse igual que lo hace la
piel, los músculos e incluso el abdomen. Por tanto, el tejido
encefálico se comprime contra el interior del cráneo, produ-
ciendo mayores lesiones que las que aparecerían si pudiera
expandirse libremente. Es similar a colocar un petardo en
una manzana y a continuación colocar la manzana dentro de.
una lata de metal. Cuando el petardo hace explosión la man-
zana se destruirá contra la pared de la lata. Con una fuerza
suficiente, el cráneo puede explotar de dentro hacia fuera
(fig. 4-63).
FIGURA 4-62 El giro y la compresión en el lugar de entrada
ocasionan agujeros redondos u ovales. En la salida, la herida se
abre por la presión.
FIGURA 4-61 Los gases calieÍlt~s ptocedentes de la boca de un ·
cañón situado en la proximidad dé la piel producen quemaduras\
de espesor parcial o total. · ·. · ·
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 75
Efectos regionales de los traumatismos
penetrantes
En esta sección se exponen las lesiones que los traumatismos
penetrantes originan en las distintas partes del cuerpo.
del disparo, los gases en expansión se introducen en el tejido
y ocasionan una crepitación a la palpación (fig. 4-61). Si la
boca del cañón está a 5-7 cm, los gases calientes provocan una
quemadura de la piel; de 5 a 15 cm el humo se adhiere a la
piel, y en una distancia de 25 cm las partículas de pólvora en
combustión tatúan la superficie cutánea con pequeñas (de 1 a
2rnm) zonas quemadas (fig. 4-62).

98. Abdomen
El abdomen contiene estructuras de tres tipos: rellenas de
aire, sólidas y óseas. La penetración de proyectiles de baja
energía puede no provocar lesiones importantes, por lo quf:l
sólo el 30% de las heridas por arma blanca que penetran eri'
la cavidad abdominal precisa una intervención quirúrgica ·
para reparar los daños. Las lesiones de media energía (p. ej:; ·
Aparato digestivo. El esófago es la parte del aparato digestivo
que atraviesa la cavidad torácica. El proyectil puede penetrar
en él, haciendo que vierta su contenido a la cavidad torácica.
Los signos y síntomas de estas lesiones pueden retrasarse
varias horas o días.
nes importantes. Sin embargo, los vasos de mayor tamaño;
como la aorta y la vena cava son menos móviles debido a que
están unidos a la columna vertebral o al corazón. No pue-
den moverse de lado con facilidad y son más vulnerables a
lesiones.
El miocardio (casi totalmente músculo) se distiende
cuando la bala lo atraviesa y después se contrae de nuevo,
lo que hace que el defecto sea menor. El espesor del músculo
puede controlar una penetración de baja energía, por ejem-
plo, la de un cuchillo o incluso una bala pequeña, de media
energía de calibre 22. Este cierre puede evitar una exanguina-
ción inmediata y permitir tiempo para transportar a la víctima
a un centro adecuado.
FIGURA 4-64 La bata puede seguir la curvatura del cráneo.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basíc EMT: Comprehensive Prehospital
Patient Care, 2.• ed., St. Louis, 2001. Mosby.}
Sistema vascular. Los vasos más pequeños que no están fijos
a la pared del tórax pueden ser empujados sin sufrir lesío-
Aparato respiratorio. El tejido pulmonar es menos denso que
la sangre, los órganos sólidos o el hueso; por tanto, un objeto
que penetre golpeará menos partículas, intercambiará menos
energía y hará menos daño al tejido pulmonar. La lesión a los
pulmones puede ser clínicamente significativa (fig. 4-65) aun-
que menos del 15% de los pacientes precisará exploración
quirúrgica22• .
Tórax
Dentro de la cavidad torácica hay tres grandes grupos de
estructuras torácicas: el aparato respiratorio, el aparato car-
diovascular y el tubo digestivo. Esto no incluye los huesos y
músculos de la pared torácica y la columna vertebral. Una o
más de esas estructuras anatómicas pueden resultar lesiona-
das por un objeto que penetre.
Una bala podrá seguir una trayectoria curva en el interior
del cráneo si penetra en ángulo y su fuerza es insuficiente
para salir por otro lado; esta trayectoria puede provocar lesio-
nes importantes (fig. 4-64). Debido a esta característica, las
armas de pequeño calibre de velocidad media, tales como
las pistolas de calibre 22 o 25, se conocen como «armas de
asesinos». Penetran e intercambia toda su energía dentro del
cerebro.
FIGURA 4-63 Después de que el proyectil penetre en el cráneo,
su energía se distribuye en un espacio cerrado. Es como colocar
un petardo en un contenedor cerrado. Si las fuerzas son
suficientemente potentes, el contenedor (el cráneo) puede
explotar de dentro afuera.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 76

99. . ..
un patrón dísperso o en spray. Se puederi serrar loscañones
(«recortados») para ampliar de forma prematura la trayectoria
de los proyectiles.
Aunque las escopetas pueden utilizar diversos tipos de
munición, la estructura de la mayoría de los cartuchos de
escopeta es similar. Un cartucho de escopeta típico contiene
pólvora, tacos y proyectiles. Cuando se dispara, todos los
componentes son propulsados y pueden causar . lesiones a
la víctima. Determinados tipos de pólvora pueden causar
«tatuajes» de la piel cuando se disparan a corta distancia. El
taco suele ser papel lubricado, fibras o plástico y se utiliza
para separar los proyectiles de la pólvora y puede ser otra
fuente de infección en la herida si no se extrae. El tamaño,
peso y composición de los proyectiles puede variar. Existen
muchos tipos de proyectiles, desde los polvos de metal com-
primidos o los balines (pequeñas balas de metal), las postas
o perdigones (balas de metal más grandes), las balas (proyec-
tiles de metal únicos) y en épocas más recientes alternativas
elaboradas en plástico o goma. Un cartucho promedio se
carga con 28,35 o 42,52 gramos de proyectiles. Algunas sus-
tancias de relleno que se añaden a los proyectiles (gránulos de
polietileno o polipropileno) pueden quedar incluidas dentro
de las capas superficiales de la piel.
Un cartucho de balines promedio puede incluir 200-2.000
proyectiles, mientras que un cartucho de postas convencio-
nal sólo incorpora 6-20 proyectiles (fig. 4-67). Es importante
recordar que al aumentar el tamaño de los perdigones o pos-
tas, las características de las heridas que producen se parecen
cada vez más a las producidas por las balas de calibre 22 en-lo
que respecta a la transmisión de energía y el rango de eficacia.
También existen cartuchos de mayor tamaño o «mágnum»,
que pueden contener más proyectiles y una mayor cantidad
de pólvora o sólo más pólvora para fomentar la velocidad en
boca de cañón del disparo.
El tipo de munición utilizada es importante al valorar las
lesiones por arma de fuego, pero la distancia (rango) a la que
se produce el disparo es la variable más importante a la hora
FIGURA 4-66 Los fragmentos óseos sé convierten en proyectiles
secundarios, que originan lesiones por el mismo mecanismo que
el objeto penetrante original.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 77
Heridas por escopeta
Aunque las escopetas no son armas de alta velocidad, son
armas de alta energía y, cuando se disparan desde poca dís-
.tancía pueden resultar más mortales que la mayor parte de
los rifles de la más alta energía. Las pistolas y los rifles suelen
emplear las estrías (surcos} localizadas dentro de su ánima
para conseguir que un único proyectil adopte un patrón de
vuelo hacia el objetivo. Por el contrario, la mayoría de las
escopetas tienen un cuerpo cilíndrico liso, que dirige una
carga de proyectiles hacia el objetivo. Es posible añadir un
dispositivo llamado derívador en la escopeta para conseguir
que la columna de proyectiles adopte un patrón específico
(p.'ej,, cilíndrico o rectangular). Pese a todo, cuando se dispara
·. un arma de fuego, se disparan un gran número de proyectiles con
Extremidades
Los traumatismos penetrantes de las extremidades pueden
producir lesiones óseas, musculares, neurales o vasculares.
Si el proyectil choca contra el hueso, los fragmentos óseos se
transformarán en proyectiles secundarios que· desgarran los
tejidos adyacentes (fig. 4-66). Los músculos suelen apartarse
de la trayectoria del proyectil, con la consiguiente hemo-
rragia. El proyectil puede penetrar en los vasos sanguíneos
o 'producir lesiones de sus capas cuando pasa cerca de ellos,
con formación de coágulos y obstrucción vascular en minutos
u horas.
heridas por pistola) son más lesivas y entre el 85% y el 95%
necesitan reparación quirúrgica. Sin embargo, incluso en
estas lesiones causadas por proyectiles de media energía es
frecuente que las lesiones de las estructuras sólidas y vascula-
res no produzcan una exanguinación inmediata. Esto permite
al personal sanitario prehospitalario trasladar al paciente con
tiempo a un servicio de urgencias adecuado donde pueda
realizarse una intervención quirúrgica adecuada.
F!GUílA 4~65 · .. LéÚói"lW~11Tionar producida por 1aC:~~id~d a
distancia del punto dé irnpacto. . ·

100. HGUlf1A 4-f:m El diámetro de la dispersión de una columnade
proyectiles aumenta al hacerlo la distancia.
{De DeMuth WE: The mechanlsm of gunshot wounds. J Trauma 11 :219, 1971.)
Distancia eficaz en juego Heridas humanas más graves
1
1
l.
1.
1
Yardas (0,91 m)
18 20
de valorar a las víctimas de las lesiones por escopeta. En los
disparos de escopeta se proyecta un gran número de proyecti-
les, la mayoría esféricos. Estos proyectiles son especialmente
sensibles a los efectos de la resistencia del aire, de forma que
la velocidad máxima a la que abandona el cañón se pierde
con rapidez (fig. 4-68). El efecto de la resistencia del aire sobre
los proyectiles reduce el alcance eficaz del arma y modifica
las características básicas de las heridas que genera. En conse-
cuencia, las heridas de escopeta se han clasificado en cuatro
grupos fundamentales: a bocajarro (de contacto), a corta dis-
tancia, a media distancia y a larga distancia (fig. 4-69).
Las heridas a bocajarro (de contacto) se producen cuando
el cañón está en contacto con la víctima en el momento en
el que se dispara el arma. Esta lesión se asocia típicamente a
una herida circular en la entrada, que puede tener o no restos
de pólvora o marcas del cañón (v. ñg, 4-61). Es frecuente que
los márgenes de la herida estén quemados o elevados, por las
F!GU~ft, 1.M'fl A. Un cartucho de perdigones promedio puede contener de 200 a 2.000 perdigones. B. Un cartucho de postas puede
contener sólo 6 a 20 postas.
elevadas temperaturas y la expansión de los gases calientes
cuando los proyectiles salen del cañón del arma. Algunas
heridas por contacto adoptan una forma más estrellada por
los gases sobrecalentados que salen del cañón hacia el tejido.
Las heridas por contacto suelen asociarse a un extenso daño
tisular y condicionan una elevada mortalidad. La longitud del
cañón de una escopeta normal dificulta la realización de un
suicidio con este tipo de arma, dada la dificultad para llegar
hasta el gatillo y apretarlo. Estos intentos suelen asociarse
a una lesión que divide la cara sin que el disparo. llegue a
alcanzar el encéfalo. . . . ·.. . •
Las heridas a corta distancia (menos de 1,80m), aunque
se caracterizan también por una herida de entrada circular,
posiblemente muestren más restos de pólvora, restos del
taco o tatuaje alrededor de los márgenes de la herida que se
encuentran en las heridas por contacto. Además, se pueden
identificar abrasiones y marcas producidas por el impacto de
los tacos que coinciden con las heridas de los proyectiles.
Las heridas a corta distancia también provocan lesiones sig-
nificativas en el paciente; los proyectiles disparados de este
modo conservan todavía suficiente energía para penetrar en
los tejidos profundos y presentan un patrón ligeramente más
disperso. Esto incrementa la extensión de la lesión porque los
proyectiles se desplazan por los tejidos blandos.
Las heridas a media distancia se caracterizan por la apa·
ricíón de orificios satélites por los proyectiles que se originan
en el margen que rodea a la herida de entrada central. Este
patrón deriva de que cada uno de los proyectiles se dispersa
a partir de la columna principal del disparo, que por lo gene-
ral se produce a una distancia de 1,80-5,4m. Estas lesiones
son una mezcla de. heridas penetrantes profundas y heridas
superficiales y abrasiones. Como esta herida se acompaña de
40
l
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¡
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 78

101. Física de la explosión
Las explosiones son reacciones físicas,· químicas o nucleares
que se producen por la liberación casi instantánea de grandes
cantidades de energía en forma de calor y la rápida expansión
de gases muy comprimidos capaz de proyectar fragmentos a
velocidades extremadamente altas. La energía asociada a una
explosión puede tomar múltiples formas: energía cinética y
calor en la «onda expansiva»: energía cinética de los fragmen-
tos formados por la desintegración de la cubierta del artefacto
y los desechos de alrededor, y la energía electromagnética.
Las ondas de choque pueden viajar a más de 5.000m/s y
constan de componentes estáticos y dinámicos. El componente
Lesiones por onda
•
expansiva
Lesión por explosiones
Los artefactos explosivos son las armas más utilizadas en
los combates y por los terroristas. Los artefactos explosivos
producen lesiones a los humanos por múltiples mecanismos,
algunos de los cuales son sumamente complejos. Los mayores
desafíos pru'a los médicos de todos los niveles de asistencia
tras una explosión, son el gran número de víctimas y las múl-
tiples lesiones penetrantes (fig. 4-70)23.
Aunque la atención inmediata de los pacientes siempre
debe ser prioritaria, cualquier información (tipo de cartucho,
distancia sospechada entre el paciente y el arma, número de
disparos realizados) que· el personal responsable de la asis-
tencia prehospitalaria pueda reunir en la escena del incidente
y transmitir al centro que reciba al paciente puede ayudar a
realizar una valoración diagnóstica apropiada y a tratar a los
heridos por disparo de escopeta. Además, el reconocimiento
de los distintos tipos de heridas puede ayudar a los profesio-
nales de la asistencia a mantener un elevado índice de sos-
pecha de posibles lesiones internas independientemente de
la impresión inicial sobre la lesión.
componentes penetrantes profundos, las víctimas pueden
presentar una elevada mortalidad.
· Las heridas a larga distancia no suelen causar la muerte.
Se caracterizan típicamente por la aparición clásica de heri-
das dispersas por los proyectiles y se producen una distancia
de más 5,4 metros. Sin embargo, incluso a estas velocidades
más bajas, los proyectiles pueden ocasionar lesiones impor-
tantes en algunos tejidos sensibles (p. ej., los ojos). Además,
las balas de mayor calibre pueden conservar suficiente velo-
cidad para ocasionar lesiones en órganos profundos, a pesar
de la gran distancia. El profesional de la asistencia prehos-
pitalaria también debe tener en consideración los efectos
acumulados de las múltiples heridas por los proyectiles y su
localización, centrándose en los tejidos sensibles. Cuando se
explora a todos los pacientes que han sufrido un traumatismo
una exposición adecuada es esencial; las heridas por arma de
fuego no representan una excepción.
Se deben tener en consideración estas características
variables para valorar los patrones de las lesiones en los
pacientes con heridas por escopeta. Por ejemplo, una herida
circular única podría representar una lesión a bocajarro o
realizada a corta distancia disparada con una escopeta que
conserva los proyectiles agrupados en una columna densa.
Por el contrario, también podría ser una lesión por un disparo
realizado a media o larga distancia con un único proyectil de
mayor calibre; Sólo la exploración detallada de las lesiones
permitirá distinguirlas de las que posiblemente determinen
un· daño importante de estructuras internas a pesar de las
características notablemente distintas de los proyectiles.
Las heridas a bocajarro o a corta distancia en el tórax pue-
. den provocar una herida grande, visualmente impresionante,
y producir un neumotórax abierto; el intestino se puede evis-
cerar en este tipo de heridas en el abdomen. En algunos casos
una sola bala disparada a media distancia podría penetrar a
la suficiente profundidad como para perforar el intestino, lo
que acabaría provocando una peritonitis, o para causar una
lesión de una arteria principal con la consiguiente afectación
vascular de una extremidad. Como alternativa, un paciente
que muestra múltiples lesiones pequeñas y dispersas puede
tener docenas de heridas de entrada. Sin embargo, podría
ocurrir que ninguno de los proyectiles hubiera conservado la
suficiente energía para penetrar en la fascia ni para provocar
lesiones en las estructuras internas.
(Modificada de: Sherrnan RT, Parrish RA: Managernent of shotgun injuries: a review of 152 cases. J Trauma 18:236, 1978.)
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 79
Patrones de las lesiones por disparo de escopeta

102. (fig. 4-72). La detonación de un artefacto explosivo pone en
marcha una cadena de interacciones en los objetos y perso-
nas que se encuentran en su trayectoria23• Si un individuo
está lo suficientemente cerca, la onda de expansión inicial
produce un aumento de presión en el cuerpo, produciendo
estrés y cizallamiento, especialmente en los órganos llenos
de aire como los oídos, pulmones y (en raras ocasiones) el
intestino (fig. 4-73). Esas lesiones por explosión primarias
son más prevalentes cuando la explosión se produce en un
espacio cerrado, debido a que la onda expansiva rebota en las
superficies, aumentando de este modo el potencial destruc-
tivo de las ondas de presión 25• La muerte inmediata debida a
barotrauma pulmonar (explosión pulmonar) se produce con
más frecuencia en espacios cerrados que en bombardeos en
espacios abiertos26•27•28• La mayoría (95%) de las lesiones por
explosión e I:rak y Afganistán se produjeron en explosiones en
espacios abiertos29• La forma más frecuente de lesión por onda
explosiva primaria es la rotura de la membrana timpánica30•31•
La rotura de la membrana timpánica, que se puede producir
a presiones tan bajas como de 5 psi (0,34 atmósferas)32•33 es
a menudo la única lesión por sobrepresión que se experi-
menta. La siguiente lesión principal se produce a menos de
40 psi (2,72 atmósferas), un umbral que se sabe se asocia con
lesiones pulmonares, incluidos neumotórax, embolia gaseosa
enfisema intersticial y subcutáneo y neumomediastino34• Los
datos de los soldados quemados en la operación Iraqi Free-
dom confirman que la rotura de la membrana timpánica no es
predictiva de lesión pulmonar. . . . , . ,
El frente de choque de la onda expansiva se disipa rápi-
<lamente y es seguido por el aire expansivo, que expele frag-
mentos que producen múltiples lesiones penetrantes. Aun-
que dichas lesiones se denominan secundarias, suelen ser el
agente lesional predominante23. El aire expansivo también
expele objetos de gran tamaño sobre la gente o gente sobre
superficies duras (translocación parcial o total del cuerpo),
creando lesiones contusas (expansión terciaria); esta categoría
de lesiones también incluyen, las lesiones por aplastamiento
producidas por colapso de estructuras34. El calor, llamas, gas
y humo generado durante las explosiones pueden producir
lesiones cuaternarias que incluyen quemaduras.Jssíones por
FIGURA 4-71 Historia presión-tiempo de una onda de explosión.
Este gráfico muestra el incremento masivo súbito de presión
(sobrepresión de la explosión) seguido de la disminución de la
presión y la fase de presión negativa.
(femada de Bowen TE and Belfamy RF (eds.), Emergency War Surgery,
Washington, DC, 1988, United States Government Printing Office.)
Fase negativa
Tiempo
-1>
t
Tiempo de llegada
¡
¡ 1
! 1
1 1
. 1
~
Fin de la fase positiva
I
Impulso de la fase positiva
(cambio de sobrepresión
con el tiempo)
i:::
-o
"ti
"(ij
8.
X
Q)
~
.o
o
U)
Valor pico
t
lesiones relacionadas con la explosión
Las lesiones por explosiones se clasifican generalmente
como primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y qui-
narias, según la taxonomía de lesiones descrita en la Direc-
tiva 6025.21E del Departament of Defensa estadounidense24
Interacción de las ondas de choque
con el cuerpo
Las ondas de choque interactúan con el cuerpo y otras estructu-
ras transmitiendo energía de la onda expansiva a la estructura.
Esta energía produce la deformación de la estructura de un
modo dependiente de la resistencia y del período natural de
la oscilación de la estructura afectada. Las superficies de inter-
fase o cambio de densidad producen reformaciones complejas,
convergencias y acoplamientos de las ondas expansivas que
se trasmiten. Esto se produce en particular en las interlases de
gran densidad, como las de tejido sólido a aire o líquido (p. ej.,
pulmones, corazón, hígado e intestino).
estático ( «sobrepresión de la explosíón») rodea a los objetos en
el campo de flujo de la explosión, aplicando en todos los lados
un aumento de presión discontinua denominado el «frente
de choque» u «onda de choque» hasta un valor de «pico de
sobreprasión». Tras el frente de choque, la sobrepresión des-
ciende a nivel de la presión ambiental y, a continuación, a
menudo se forma un vacío parcial como resultado del aire
que es aspirado hacia atrás (fig. 4-71). El componente diná-
mico («presión dinámica») es direccional y se experimenta
como aire expansivo. La importancia de éste es que impulsa
fragmentos a velocidades superiores a varios miles de metros
por segundo (más rápido que el estándar de las armas balís-
ticas, tales como las balas y proyectiles)24• Considerando que
el alcance efectivo tanto de la presión estática como dinámica
se mide en decenas de metros, los fragmentos acelerados por
la presión dinámica rápidamente superarán la onda expansiva
y serán la causa principal de lesiones a distancias de miles de
metros.
FIGURA 4-70 Paciente con múltiples heridas por fragmentos por
una explosión de bomba.
--..........···
l '
r
80 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

103. lleva a una confusión mayor respecto a qué constituye una
lesión por onda expansiva. Puesto que la energía de la onda
expansiva se disipa rápidamente, la mayoría delos artefac-
tos explosivos están construidos para producir fundamental-
mente daños por fragmentos. Esos fragmentos pueden estar
Peso de la carga 100 kg.
Ausencia de lesión por fragmentos =
no sobrepresión por explosión
FIGURA 4-73 Morbilidad y mortalidad en función de la distancia
de una detonación al aire libre de un explosivo de 100kg.
Umbral temporal
de desplazamiento
40m
Muerte:
expansión primaria
y fragmentos
Muerte:
fragmentos
Lesiones:
fragmentos
Algún daño
timpánico 25 m
Explosiones al aire libre
Rotura timpánica
15 m
causadas por fragmentos .
Las armas explosivas convencionales están diseñadas para
~aximizar los daños producidos por los fragmentos. Con
velocidades iniciales de miles de metros por segundo, la dis-
tancia a la que una bomba de 23 kg puede lanzar fragmentos
será de más de 300m, mientras que el radio mortal de la onda
de sobrepresión es de aproximadamente 15m. Los desarro-
lladores de armas tanto militares como terroristas, por tanto,
diseñan las armas para maximizar la lesión por fragmentación
pata aumentar de una forma significativa el radio de daño de
un explosivo en campo abierto.
Muy pocos artefactos explosivos pueden producir úni-
c~1Ilente lesiones por la sobrepresión de la explosión, y las
lesiones primarias graves producidas por la explosión son
relativamente raras, en comparación con el número pre-
~ominante de lesiones secundarias y terciarias. Por tanto,
pocos pacientes tendrán lesiones dominadas por los efec-
tos de la expansión primaria. El espectro completo de las
lesiones relacionadas con la explosión suele denominarse
en conjunto como «lesiones por onda expansiva», lo que
inhalación y asfixia25• Las lesiones quinarias se producen
a los artefactos explosivos se añaden bacterias, pro-
a materiales radiactivos que son liberados
(De: NAEMT: PHTLS Prehospital Trauma Life Support: Military edition, 7.ª ed., St. Louis, 2011, Mosby.)
cuerpo .:·: .: .· :·: . ..: .. .. •:: : : :· .. "': .: . . · .
~ En los tejidos se producenondas de tensión y de cizallarnierttó -: . : .. . .·
'" La sondas se refuerzan/reflejan en las interfases de distintas derisidades
de los teltdos .Ó: ... ·.· . • .• · .. · · < ',
'" Los órganos de contenida gaseoso (pulmories,oídos, etc.) presentan un
riesgo especial . . . . . . . . ..
" Heridas balísticas producidas por;
·;:; Fragmentos primarios (fragmentos del artefacto explosivo)
m Fragmentos Secundarios (fragmentos del entorno, p. ej., cristales) ..
$.l La amenaza de lesiones por los fragmentos se extiende más que las de la ··.··
. onda expansiva· .. -:
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 81

104. Traumatismos rióllíll~6s . .·
La direcci ón del impactó determina el patrón' dé las posi-
bles IesiOnes: frontal, lateral, posterior, rótacíonal, vueltas
de campana o angular:: . < .·.·... . . . · .. · .. ·. . . . .. ..
i:; Salir expulsado de uri coche reduce fa protección en el
momento delImpacto. · ... ·· ..•. ·. . . .· ..• · .. ·. · .. · .. · .. · .... • . . .
Los sistemas de protección' qué absorben energía son muy
importantes. Entre ellos se incluyen cinturones de segu-
ridad, mot?res despegables y partes del automóvil que
absorban energía; como parachoques, columnas de dírec-
ción abatibles, salpicaderos f cascos. En el momento de
la llegada al lugar del foCi~e~te; el daño' en Iós'vehículos
y la dirección del inipacto'Iridióarán'qué victimas es más
probable que presenten las l~sion:es más graves.: ... ·.··.··· ... · . .
@ · Las lesiones de los peatones' dependerán de la altura de fa
víctima y de qué parte del paciente ha estado en contacto
directo con elvehículo: .·. . . . . . . . . .
Es necesario conocer la cinemática para poder valorar a un
paciente traumatizado. Por ejemplo, en un conductor que
choca contra el volante (traumatismo contuso) aparecerá una
gran cavidad en la parte anterior del tórax en el momento del
impacto; sin embargo, el tórax recupera de manera rápida y
completa, o casi completa, su forma original cuando rebota
desde el volante. Si dos profesionales de la asistencia prehos-
pitalaria examinan al paciente por separado y uno de ellos
tiene conocimientos de cinemática y el otro la desconoce, este
último sólo se preocupará de los hematomas torácicos visi-
bles. Por otra parte, el conocedor de la cinemática sabrá que
en el momento del impacto se produjo una gran cavidad, que
las costillas debieron doblarse hacia el interior para que esta
cavidad se formara y que el corazón, los pulmones y los gran-
des vasos sufrieron una compresión. Por tanto, sospechará que
pueden existir lesiones cardíacas, pulmonares, de los grandes
vasos y de la pared torácica. El otro profesional de la asistencia
prehospitalaria no tendrá en cuenta estas posibilidades.
Un profesional de la asistencia prehospitalaria con
conocimientos de cinemática valorará las lesiones, tratará al
paciente e iniciará la evacuación de una forma más intensiva;
sospechará la posibilidad de lesiones intratorácicas graves en
lugar de reaccionar ante lo que, por otra parte, parece ser un
traumatismo cerrado y menor de los tejidos blandos. La iden-
tificación precoz, el conocimiento adecuado y el tratamiento
correcto de las lesiones subyacentes influyen de forma impor-
tante en la supervivencia o muerte del paciente.
Utilización dela
cinemática para la
valoración
····: iá.~te;~ció!l• de .• l~:i~rihd~ib~J1::1a··~inemática de los
traumatismos en la v~lciraci.9~1 delos pacientes traumati-
zados es la dav~ par~ d~$c;u1)#f lesiones. potencialmente
grave~ .o ql1E) póiigan ~ri J'.l.eligfola 'Vida, <·.•·>·•.····•.··.··
'''' Hasta un 95o/o de. las.lesiónes sé pueden anticipar com-
prendiendo el intercambio· de energía que se produce
con el cuerpo humano. e11 el.1I1omento dela colisión. El
conocimiento dé lác:iriein'áticáperIÍlite identificar y tratar
adecuadamente lesi?né~ ql.le;' de ?b:ó modo, podrían pasar
inadvertidas: 81 rid se sospechan, no se detectarán y, por
· ... tanto; nose tratarán: estaslesiones contribuyen de manera
... importante a Iamorbílídad y la mortalidad asociadas a los
traumatismos.
La energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma.
La energía cinética de un objeto, expresada en función de
• tanto su velocídéd corno- fo. masa (peso); se transfiere a
otro objeto mediante el contacto. . ·
~H Los daños del objeto o el tejido corporal que sufre 'el
impacto no dependen sólo de la cantidad de energía cin~-
ticá aplicada, ·sino también de capacidad de los tejidos
para tolerar las fuerzas que reciben.
lesiones de etiología múltiple
Además de los efectos directos de una explosión, los profe-
sionales de la atención sanitaria deben ser conscientes de
otras causas de lesiones en ataques con explosiones. Por
ejemplo, un AEI que se dirige contra un vehículo puede pro-
ducir un daño inicial mínimo a los ocupantes del vehículo ..
Sin embargo, el vehículo puede desplazarse verticalmente
o ser empujado fuera de su curso produciendo un trauma-
tismo contuso a los ocupantes por colisión, por vuelco del
vehículo como parte del proceso de desplazamiento vertical
o por vueltas de campana, por ejemplo por un terraplén o
alcantarilla. En tales circunstancias, los ocupantes pueden
sufrir lesiones de acuerdo con los mecanismos previamente
descritos para los traumatismos contusos. En el ámbito
militar, los ocupantes del vehículo pueden tener cierta
protección frente a las lesiones contusas debido al blindaje
de vehículo. Por otra parte, los ocupantes de un vehículo
inutilizado tras un ataque con un AEI pueden ser atacados
con armas de fuego al salir del vehículo y sufrir una embos-
cada, por lo que pueden convertirse en víctimas potenciales
de lesiones penetrantes.
generados sobre todo por la desintegración de la cubierta del
explosivo o por fraginentos secundarios producidos por res-
tos del ambiente circundante. Independientemente de si los
fragmentos están producidos por la cubierta destrozada de la
munición, fragmentos volantes u objetos embebidos que los
terroristas suelen empaquetar en bombas caseras, producen
un aumento exponencial del alcance y la letalidad de los
explosivos y son la causa principal de las lesiones relacionas
con la explosión.
82 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARI O

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7) lesiones renales por deceleración), 8) fractura de la pelvis y
9) lesión por rotación de la columna cervical.
Paciente n.º 3: conductor del vehículo. Con el volante dobla-
do, debería sospechar una trayectoria hacia arriba y por encima
en el momento de la colisión con el poste, con un impacto fron-
tal en el tórax con el volante y un impacto de la cabeza con el
parabrisas. Las lesiones potenciales incluyen: 1) contusión mio-
cárdica, 2) neumotórax, 3) volet costal, 4) contusión pulmonar,
5) lesión por sobrepresión en el abdomen, 6) rotura hepática y
esplénica, 7) fractura de la columna cervical y 8) traumatismo
craneoencefálico.
Paciente n.º 4: sospecha una trayectoria hacia abajo y por
debajo: 1) fractura de las extremidades inferiores (tobillo,
diáfisis femoral, luxación de cadera), 2) lesiones faciales y
3) lesión de la columna cervical.
Otra valoración adicional importante que hay que tener
en cuenta es: ¿cómo se produjeron los orificios de bala en el
primer coche?, ¿buscó si los ocupantes llevaban armas?
Explosiones . . > • . . • .
En una explosión existen 5 tipos de lesiones:
Primaria: sobrepresión y baja presión ..
Secundaria: proyectiles (elorigen más frecuente
delas lesiones por explosiones).
Terciaria: propulsión del cuerpo contra Otro· objeto .
Cuaternaria: calor y llamas.
1·1 ·. Quinaria: radiación, productos químicos, bacterias.
tro del paciente para producir el daño a las partes del
cuerpo.
'' Los órganos en proximidad a la trayectoria del objeto
que penetra determinarán la posibilidad de alteraciones
potencialmente mortales. ·
La trayectoria del traumatismo penetrante estará determi-
nada por la herida de entrada y la de salida.
CAPÍTULO 4 Cinemática de los traumatismos 83
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Paciente n.º 1: conductor del vehículo con el impacto lateral.
Dos balas atravesaron la puerta del coche. El paciente presen-
ta dos heridas de bala en el lado izquierdo, una por debajo de
las costillas y otra por encima. La presión arterial del paciente
era baja; por tanto, las posibles lesiones en el tórax pueden
incluir neumotórax, hemotórax, penetración cardíaca y po-
siblemente de los vasos principales. Por debajo de las cos-
tillas, la penetración en la cavidad abdominal podría afectar
a cualquiera de los órganos abdominales con hemorragia
asociada.
Paciente n.º 2: pasajero del coche con el impacto lateral.
Debido al intercambio de energía entre la puerta y el ocupante,
usted debería sospechar lesión en las cuatro superficies
de impacto: el hombro (clavícula), pared torácica, cavidad
abdominal y pelvis. Las posible lesiones de esas áreas incluyen
1) fractura de la clavícula, 2) fracturas costales {posibilidad
de volet costal), 3) contusión pulmonar, cizallamiento de la
aorta, 5) neumotórax, 6) abdominal (rotura de hígado o bazo),
. La capad dad de absorción de energía del objetivo al final
.••.......•. · .. ··•· dé Ía' caída (hormigón frente a nieve blanda). afecta. a la
gravedad de la lesión;
···> Las partes. del cuerpo. de la víctima que golpean el obje-
tivo y la progresión del intercambio de energía a través
del cuerpo de la. víctima son importantes •.
f;~ufuatismos penetrantes .. . . . . . . . .. . . .
La energía·· varía · deperidíendo del agente principal que
produce la lesión: . ·
Baja energía: dispositivos cortantes manuales.
Media. energía: la mayoría de las pistolas.
Altaenergía:rifles··dé altapotenoía, armasde asaltó, etc.
>La distancia de la víctima al perpetrador y a los objetos
.. . ·. · · que puede haber golpeado la bala afectarán a la cantidad
( \ de. energía en el momento del· impacto con el cuerpo,
·•···.··•• .•... por tanto, a la energía disponible para ser disipada den-

106. Lecturas recomendadas·
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109. (incidente con materiales peligrosos,
iriteqrar el uso de un sistemade clasificación en
r las decisiones de clasificación en función de los
. . .
de una determinada situación, como
a motor (CVM) ..
el lector deberá ser capaz ele:
la seguridad delpaciente, los transeúntes
frecuentes en todos los escenarios de

110. lJ
.
'
¡
' ~
1. Seguridad. La principal consideración cuando se llega a
cualquier escenario es la seguridad del personal médico
y de rescate. No se deben realizar intentos de rescate por
parte de personal sin formación en las técnicas necesarias.
Cuando el personal médico se convierte en una víctima,
ya no pachá ayudar a las personas lesionadas y engrosará
la cifra de pacientes, al tiempo que reducirá el número
de profesionales capaces de asistirlos. La asistencia del
paciente debe esperar hasta que la situación sea segura,
La seguridad de la situación no sólo implica seguridad
para el responsable del rescate, sino también para el
paciente. En general, los pacientes que estén en situación
de peligro deben ser trasladados a un lugar seguro antes
de empezar la valoración y el tratamiento. Entre las
amenazas para la seguridad del paciente o el equipo de
rescate se incluyen el fuego, las lineas eléctricas caídas, los
El aviso es el principio de este proceso porque aporta la infor-
mación inicial sobre el incidente y el paciente según la in-
formación de los testigos o la información aportada por los agen-
tes de la seguridad pública o por otras unidades de asistencia
prehospitalaria que hayan acudido al lugar antes. El proceso
de recogida de información sobre el terreno empieza nada más
llegar al lugar del incidente. Antes de establecer contacto con el
paciente, el profesional de la asistencia prehospitalaria puede
evaluar la situación: 1) obteniendo una impresión general sobre
la situación de seguridad en la escena, 2) valorando la causa y
las consecuencias del incidente y 3) observando a los familiares
y los transeúntes. Se puede predecir la mayor parte de las lesio-
nes del paciente si se conoce la cinemática y sus efectos sobre
él. Tomarse el tiempo necesario para prepararse mentalmente
para el aviso y la práctica de habilidades de comunicación
básica con sus compañeros puede marcar la diferencia entre
un buen manejo de la escena y una situación hostil (o incluso
una agresión física). Las mejores herramientas son una buena
observación, la percepción y la capacidad de comunicación. El
aspecto de la escena le generará una impresión que condicio-
nará toda la valoración; por tanto, la valoración correcta de la
escena tiene una importancia vital. Se consigue reunir mucha
información sencillamente mirando, observando, escuchando
y catalogando la máxima información posible, incluidos los
mecanismos de lesión, la situación actual y el grado global
de seguridad. Las condiciones de la escena pueden mejorar o
empeorar, igual que la situación general del paciente. Una valo-
ración inicial de la escena que no se reevalúa después por si
se han producido cambios puede generar graves consecuencias
para el profesional y el paciente.
La valoración de la escena incluye los dos componentes
principales siguientes:
La valoración del paciente empieza mucho antes de que el
profesional de la asistencia prehospitalaria llegue a su lado.
Valoración de la escena
1. La primera prioridad de todas las personas que
participan en un incidente con traumatismos es valorar
la situación de la escena. La valoración de la situación
implica establecer que el lugar es seguro y plantearse
con detenimiento la naturaleza exacta de la situación.
Además de garantizar la seguridad del paciente y de los
TEM, se debe determinar qué modificación de la atención
al paciente está indicada en las condiciones actuales. Es
posible empezar a valorar la seguridad del lugar y de la
situación durante el desplazamiento a la misma en función
de los datos comunicados en el aviso, continuar cuando la
unidad del servicio de emergencias médicas (SEM) llega
al lugar del incidente y también cuando los profesionales
responsables de la asistencia se acercan al paciente.
Sin embargo, los aspectos que se identifiquen en esta
valoración deberán resolverse antes de empezar a valorar
a pacientes concretos. En algunas situaciones, como el
combate o las situaciones tácticas, este aspecto resulta
todavía más decisivo y puede modificar los métodos de
aplicación de los principios de asistencia de los pacientes.
2. Tras valorar la situación, se puede empezar a evaluar a
los pacientes concretos (este tema se analiza de forma
detallada en el cap. 6). La valoración de la situación
incluye una forma abreviada inicial de clasificación de
forma que los pacientes con lesiones más graves sean
valorados en primer lugar. El orden de prioridad que se
debe seguir es: a) lesiones que pueden causar la muerte,
b) lesiones que pueden traducirse en la pérdida de un
miembro y e) todas las demás lesiones que no constituyen
una amenaza para la vida ni la pérdida de un miembro.
3. Si en la escena hay más de un paciente, la situación se
deberá clasificar como un incidente con múltiples víctimas
(IMV) o gran catástrofe. En los IMV las prioridades cambian
y ya no se concentran los recursos en los pacientes más
graves, sino que se trata de salvar el máximo numero de
vidas posibles, es decir, dar el máximo beneficio al mayor
número que sea posible. En la sección final de este capítulo
se aborda el tema de la clasificación de pacientes.
1 responsable de la asistencia prehospitalaria tiene tres
prioridades cuando llega al lugar del incidente:
¿Qué le preocupa de esta situación?
Le han enviado a la escena de un accidente de un camión cisterna. Cuando comienza a responder, se da cuenta de que ha
empezado a nevar. En el aviso se le informa de que el conductor del camión está inconsciente y sangrando por una gran herida
en el cuero cabelludo Además, un testigo confirma la fuga de líquido del vehículo hacia la calle. Al llegar a la escena, ¿qué
consideraciones son importantes antes de ponerse en contacto con el paciente?
88 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

111. FIGURA 5-2 Un número importante de los profesionales dé la atericióri
prehospitalaria que resultan lesionados o fallecen se encontraban
trabajando en la escena de un accidente de vehículos a motor.
Condiciones atmosféricas/luminosidad
Muchas respuestas de asistencia prehospitalaria tras una CVM
tienen lugar en condiciones meteorológicas adversas o durante
la noche. Estas condiciones atmosféricas varían en función de la
región geográfica y del momento del año. Los profesionales de la
asistencia prehospitalaria de muchas regiones se ven sometidos
a nieves y hielos durante los meses de invierno, mientras los de
las montañas y las costas con frecuencia se enfrentan a nieblas.
Las tormentas con lluvia son frecuentes en la mayor parte de
las regiones geográficas y en otras pueden aparecer tormentas
de arena. El tráfico que pasa por la zona puede no ver o no ser
climatológicas (p. ej., hielo, nieve, lluvia, niebla) y el diseño
de las carreteras (p. ej., de acceso limitado o carreteras rurales),
no se pueden modificar; sin embargo, el profesional debe
saber que estas condiciones existen y debe comportarse como
corresponde para mitigar estas situaciones2•
FIGURA 5-1 La mayoría de los profesionales de los SEM .
que fallecen o sufren lesiones cada año se ven implicados en
incidentes relacionados con vehículos a motor.
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 89
. . .
~~guridad cleltráfiCo
L~ 11layol'patti:i cié los profesíonales ele los SEM que ·c:ada
año mueren o sufren lesiones · están atendiendo incidentes
relacionados con vehículos a motor{ñg, 5~ 1 )1• Aunque la mayor
parte se relacionan con colisiones directas de las ambulancias
durante la fase. de respuesta, lln subgrupo de estos accidentes
mortales y lesionesse producen mientras se está trabajandóen
la escena de Una colisión entre vehículos a inotor (CvM). En
EE.UU. las CVM produjeren más de 1, 911lilloiles de respuestas
de los SEM en 2003. Muchos factores pueden contribuir a la
muerte o la lesión del personal prehospitalario en la escena
de una CVM (fig. 5-2). Algunos factores, como las condiciones
!~mas de seguridad
w ¿Qué sucedió realmente en la escena?
¡¡j ¿Por qué se solicitó ayuda?
'" ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión (cinemática) y
qué fuerzas y energías produjeron las lesiones de las
víctimas? (v. cap. 4).
m ¿Cuántas personas están implicadas y de qué edades?
~; ¿Se necesitan más unidades del SEM para el
tratamiento y el transporte?
* ¿Se necesita ayuda mutua? ¿Se necesita más personal
o recursos (p. ej., agentes de la ley, bomberos, de la
compañía de electricidad)?
;;¡¡ ¿Se necesita equipo de rescate o extracción especiales?
'-~ ¿Es preciso el transporte en helicóptero?
@ ¿Se necesita un médico para facilitar la clasificación
de los pacientes o para ofrecer atención médica en la
escena?
": ¿Podría existir un problema médico como factor
desencadenante del traumatismo (p. ej., se produjo el
accidente de coche por un ataqué al corazón sufrido
por el conductor)?
Los aspectos relacionados con la seguridad y la situación se
solapan de forma significativa; muchos temas de seguridad son
específicos de determinadas situaciones y algunas situaciones
plantean graves riesgos para la seguridad. Estos aspectos se
analizan de forma detallada en las siguientes secciones.
explosivos, los materiales peligrosos (incluidos la sangre
y los líquidos corporales, el tráfico, las corrientes de agua
y las armas como pistolas, cuchillos) y las condiciones
ambientales. Además, en algunos escenarios aún puede
existir un agresor, que puede lesionar al paciente, al
equipo de rescate o a otras personas.
Las condiciones de la escena pueden alterar de forma
drástica las preferencias empleadas para la atención de
los pacientes. Por ejemplo, una explosión industrial
o el vertido de productos químicos pueden producir
condiciones peligrosas para el profesional de Ia asistencia
prehospitalaria que prevalece y altera los métodos por los
cuales se presta la atención al paciente. (En el cap. 3 se
encuentra más información sobre principios y preferencias).
z. Situacíón. Tras la valoración de la seguridad se debe
proceder a valorar la situación. En función dela situación
individual se deben evaluar muchas cuestiones:

112. F!GUIRA 5·3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia.
Colocación del vehículo y dispositivos de
advertencia
La colocación de los vehículos en el lugar de una CVM tiene la
máxima importancia. El jefe del incidente o el oficial al cargo
de la seguridad deberían asegurarse de que los vehículos que-
den colocados en la mejor posición para proteger a los profe-
sionales de la asistencia prehospitalaria. Es importante que
los primeros vehículos de emergencia que lleguen «marquen
el trayecto» del accidente (fig. 5-3). Aunque la colocación de
la ambulancia por detrás del lugar de la colisión no facilitará
la carga del paciente, sí protegerá a los profesionales y los
pacientes del tráfico que llega. Conforme vayan llegando más
vehículos de emergencia, se deberían ir colocando cm general
en el mismo lado de la carretera en el cual se haya producido
el incidente. Estos vehículos se deberían dejar lejos del lugar
del incidente para que los conductores que pasen tengan más
tiempo para advertir lo que sucede.
Las luces de emergencias, sobre todo fas más intensas, se
deberían apagar para no cegar a los demás conductores, salvo
si se están utilizando para iluminar la escena. También debería
valorarse el número de luces de emergencia en el lugar, ya que
demasiadas luces sólo servirán para confundir a los demás
conductores que pasen. Muchos departamentos utilizan signos
1
!
1 ¡
1 !
1
1
por otros vehículos, los conductores implicados afirmaron
no haber visto al profesional en la calzada. Tanto la National
Fíro Protection Association como la Occupational Safety and
Health Administration (OSHA) han elaborado normas para
la ropa reflectante de seguridad que se debe utilizar en las
autovías. La OSHA tiene tres niveles de protección para los
trabajadores de las autopistas; el más alto (nivel 3) debe utili-
zarse por la noche en carreteras de alta velocidad. La Federal
Highway Adroinistration ha ordenado que todos los trabaja-
dores, incluidos la seguridad pública y los profesionales de
la respuesta inicial, vistan prendas reflectantes de clase 2 o
3 del American National Standards Institute (ANSI) cuando
respondan a un incidente en una autopista financiada con
fondos federales. El sentido común dicta que los profesiona-
les de la asistencia prehospitalaria deberían llevar las prendas
reflectantes en todas las colisiones de vehículos a motor como
una medida de seguridad. Las normas ANSI se pueden cum-
plir pegando material reflectante en la parte exterior de la
chaqueta o utilizando un chaleco reflectante aprobado.
Ropa reflectante
En la mayoría de los accidentes durante los cuales los pro-
fesionales de la asistencia prehospitalaria fueron golpeados
Estrategias de mitigación
Resultaría más seguro responder a una CVlvI sólo durante las
horas diurnas y en días claros; por desgracia, los profesionales
de la asistencia prehospitalaria tienen que dar respuesta
en todos los momentos del día y con cualquier condición
meteorológica. Sin embargo, se pueden adoptar algunas
medidas para reducir el riesgo de convertirse en una víctima
mientras se trabaja en una CVM. La mejor forma es no estar
allí, sobre todo en las autovías de acceso limitado. El número
de personas que se encuentran sobre el terreno en cada
momento debe ser el estrictamente necesario para realizar el
trabajo requerido. Por ejemplo, tener tres ambulancias y un
vehículo supervisor en un accidente en el cual sólo haya un
paciente afectado aumenta de forma drástica el riesgo de que
algún profesional sea golpeado por alguno de los vehículos
que transitan. Aunque muchos protocolos de respuesta exigen
la presencia de varias ambulancias en las autovías de acceso
limitado, todas las ambulancias excepto la primera en llegar
deberían quedar a la espera, estacionadas en rampas de acceso
próximas, salvo que fueran requeridas de forma inmediata.
La ubicación del equipo dentro de la ambulancia también
influye en la seguridad. El equipo debería ir colocado de forma
que se pudiera recoger sin necesidad de invadir el tráfico de
vehículos. El asiento del copiloto de la ambulancia suele
quedar orientado hacia la barandilla protectora, de manera
que si se coloca el equipo más utilizado en las CVM en este
compartimento evita a los profesionales tener que accederal
vehículo por el lado del tráfico.
Diseño de las autovías
Las autovías de alta velocidad y acceso limitado se han diseñado
para permitir el movimiento de un gran volumen de tráfico de
una forma eficiente en áreas urbanas, pero cuando se produce
una colisión el colapso del tráfico y las ganas de curiosear de
los demás conductores generan situaciones peligrosas para los
profesionales de la asistencia prehospítalaria. Los agentes de
la ley se muestran en general reticentes a cortar una autovía de
acceso Iírnítado y luchan por mantener en movimiento el flujo
de vehículos. Aunque pueda parecer que esto genera un peligro
añadido para los profesionales, puede evitar que se produzcan
más alcances por detrás debidos al colapso de los vehículos.
Las carreteras rurales plantean otro tipo de problemas.
Aunque el volumen de tráfico es muy inferior al de las carreteras
urbanas, la naturaleza sinuosa, estrecha y montañosa de estas
vías condiciona que la visibilidad para los conductores sea muy
corta cuando se aproximan al lugar de una CVM. Las carreteras
rurales pueden no estar tan bien mantenidas como las urbanas,
lo que puede crear unas condiciones de deslizamiento incluso
después de que haya pasado la tormenta que pueden coger
desprevenidos a los conductores. Las áreas de nieve, hielo
o niebla que causaron la CVM original podrían dificultar la
llegada de los SEM y crear unas condiciones subóptimas para
los conductores que llegan posteriormente.
capaz de pararse a tiempo para evitar a los vehículos o el per-
sonal de emergencias aparcado en la zona ..
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALAR10 90
--·····1······ ... -·-········ ...
e
! .
;

113. palabras o los hechos y pueden malinterpretar la aproximación
«habitual» a la valoración del paciente. Es importante mantener
una actitud profesional y tranquila al tiempo que se demuestra
respeto y preocupación para conseguir la confianza del paciente
y conseguir controlar la situación,
Es importante que el personal de los SEM se forme en
«observar» la escena y no limitarse a «mirarla». Deben apren-
der a conocer el número y la localización de los individuos
cuando llegan al lugar, a valorar el movimiento de los transeún-
tes dentro y fuera del lugar, los indicadores de estrés o tensión,
las reacciones inesperadas o poco frecuentes ante la presencia
del SEM y otros sentimientos «viscerales» que se puedan estar
produciendo. Miren siempre las manos y valoren posib!es. pro-
tuberancias raras en la cintura o el uso de ropa que esta «fuera
de temporada» tal como llevar un abrigo en tiempo cálido, o
demasiado grande, que pueda ocultar con facilidad un arma.
Si perciben alguna amenaza, deberán empezar. a prepararse
de inmediato para abandonar el lugar. Puede ser necesario com-
pletar una valoración o intervención dentro de la ambulancia.
La seguridad del profesional prehospitalario es la máxima
prioridad. Considere la situación siguiente: usted y su compa-
ñero se encuentran en el salón de la casa del paciente. Mien-
tras su compañero comprueba la presión arterial del paciente,
un individuo que parece drogado entra en la habitación desde
la parte posterior de la casa. Parece enfadado y usted se. da
cuenta de que lo que parece el cañón de un arma le· asoma
por la cintura del pantalón. Su compañero no oye ni ve a esta
persona entrar en la habitación porque está concentrado en el
paciente. La persona sospechosa empieza a preguntar por qué
están ustedes allí y parece muy agitado por su uniforme y sus
insignias. Empieza a mover las manos de forma repetida hacia
su cintura, pero luego las aleja. Empieza también a moverse y
murmurar. ¿Cómo deberían prepararse usted y su compañero
para este tipo de situaciones?
Gestión de la escena violenta
Antes de comenzar con las llamadas del día al SEM, los com-
pañeros necesitan comentar y ponerse de acuerdo sobre los
métodos para manejar al paciente violento o peligroso. Inten-
tar desarrollar un proceso cuando el suceso ya está en curso
no es el enfoque correcto. Los compañeros pueden utilizar un
abordaje de miembro ocupado/miembro desocupado, además
de palabras clave predeterminadas o signos manuales para
advertirse de una emergencia.
El profesional o miembro del equipo ocupado se debe
encargar de la valoración del paciente, prestándole la
atención necesaria. El profesional desocupado debe
permanecer en segundo plano (hasta que se le necesite)
observando la escena, interaccionando con la familia o
los transeúntes, recogiendo la información necesaria y
generando un buen acceso y ambiente. Básicamente el
profesional desocupado se encarga de controlar la escena
y «cubrir» las espaldas a su compañero. .
Una palabra clave predeterminada y una señal con las manos
permiten a los compañeros comunicarse posibles amenazas
sin advertir a los demás de su preocupación. En muchos
casos la tensión y la ansiedad se reducen de forma inmediata
cuando un profesional de la asístencía prehospitalaria atento
empieza a interactuar y atender al paciente.
Si ambos profesionales concentran su atención en el paciente, la
escena puede volverse una amenaza de forma rápida y no podrán
detectar las pistas iniciales (ni las oportunidades de.retirarse). •
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 91
Los profesionales delos SEM deben ser conscientes deque cada
aviso les puede llevar a una situación de tensión emocional,
Algunas agencias de SEM tienen una política que requiere la
presencia de la policía antes de entrar en una escena de violen-
cia o potencialmente violenta. Incluso en las situaciones que
parecen benignas existe la posibilidad de que degeneren en vio-
lentas; por tanto, los profesionales de la asistencia han de estar
siempre alertas a indicios sutiles que puedan sugerir un cambio
de la situación. El paciente, la familia o los transeúntes pueden
ser incapaces de afrontar la situación de una forma racional.
Estos individuos pueden considerar que se tardó demasiado en
responder, pueden mostrarse exageradamente sensibles ante las
de advertencia con la frase «Accidente más adelante» para
que los conductores tengan suficiente tiempo para advertir la
situación. Pueden emplearse antorchas para advertir y dirigir
el flujo del tráfico, pero se debe tener cuidado sobre todo en
situaciones de clima seco para que no se produzcan pequeños
incendios en la hierba. Los conos reflectantes son buenos
dispositivos para dirigir el tráfico y alejarlo del carril ocupado
por los vehículos de emergencias (fig. 5-4).
• Si es preciso dirigir el tráfico, deberíahacorlo un representante
de la ley o personal especialmente entrenado en el control del
tráfico. Las órdenes confusas o contradictorias que se dan a los
demás conductores sólo contribuyen a generar más riesgos para
la seguridad. Las mejores situaciones son aquellas en las que el
tráfico no queda impedido y se puede mantener el flujo normal
alrededor de la emergencia. Las obras dentro de las carreteras
son un ejemplo de cómo mantener el tráfico alrededor de una
obstrucción. Los temas de tráfico en la escena de colisiones
se pueden manejar de la misma forma; los profesionales de
la asistencia prehospitalaria pueden observar las obras para
hacerse idea de cómo es posible mejorar el flujo de tráfico en el
lugar de una CVM
FJG!JRA 5-4 Colocación de dispositivos de delimitación del tráfico.

114. IJ
Hepatitis vírica
La hepatitis puede transmitirse a los PS a través de pinchazos
de agujas y exposiciones mucocutáneas en piel no intacta.
Aunque se han descrito una serie de virus de la hepatitis,
los que más preocupan a los PS expuestos a sangre son el VHB
y el VHC. La hepatitis vírica produce inflamación hepática
aguda (fig. 5-5). El período de incubación, desde la exposición
hasta la manifestación de los síntomas, oscila entre 60 y 90
días. Hasta un 30% de las personas que se infectan por VHB
pueden estar asintomáticas.
Una vacuna derivada del antígeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg) puede inmunizar a los individuos
frente al VHB3• Antes del desarrollo de esta vacuna, más de
10.000 PS se infectaban cada año por el VHB y varios cientos
fallecían por una hepatitis grave o por las complicaciones
derivadas de la infección crónica por VHB. En este momento
la OSI-IA obliga a los empresarios a ofrecer la vacuna frente
al VHB a todos los trabajadores de entornos de alto riesgo.
Todos los profesionales de la asistencia prehospitalaria
deben estar vacunados frente a VHB. Casi todos los profe-
sionales que se ponen la serie de tres vacunas desarrolla-
rán anticuerpos (Ac) frente al HBsAg y es posible medir la
inmunidad mediante el análisis de la sangre para determinar
la presencia de HBsAc. Si un PS se expone a sangre de un
paciente potencialmente infectado por VHB antes de desa-
rrollar inmunidad (p. ej., antes de completar las vacunas), es
posible dotarle de protección pasiva frente al VHB mediante
la administración de inmunoglobulina para la hepatitis B
(IGHB).
En la actualidad, no se dispone de inmunoglobulinas ni
de vacunas para proteger a los PS de la exposición al VHC, lo
que hace hincapié en la necesidad de utilizar las precaucio-
nes universales.
.•.. /i.lasmanifestaciones d~ .. la hepatitisvfric~sonÚblore.n el cúadranté
.: .: superiordmecho,fatiga,anorexia, náus~as, vómitos y alteraciones
.. ·.d.e la funcióh hepática. Se prodü~e. ictericia~···una coloración
··•· ••. amarlllenta .de la piel, debido.al aurrienta de la cancentración ·dé
.............. bilirrub.inaenla sangre.P,unqúe la mayor.parte de. los individuos
.··.·.··.•·que contraen hepatitiSiserecuJ)eratt···sih.··.problemas graves, un
··• ·. pequeñoporcentajedesarrona insuficiencia. hepática ·aguda
···• · •... fu/n)ÍiTantey•···pue?en•fallecer.>Un•• .·?úinero •.... importante .·de·. las
.. ·perso~asqúeserecúperandesarroU.an un estado de portador, en
alcual puedentransniitirel virus a través dela sangre,····•··· .. · ...•.. ·.·.• .. ·
...•..... Igual que sucede con e1\fHB, elyHc puede causar un cu a-
• dro leveasintomático,p~rnen Ócasiones induce una insuficiencia
hepática Yla muerte.El períodode i~·cubacióndel.VHC esalgomás
cortoqueeldelVH B;.típicamente Unas6-.9 semanas. Las infeccio-
nes crónicasporVHC sonmuchomás frecuentes quelasobserva-
das con VHByu11 BO-B5%de las personas quese infectan por VHC
désarrollará unaalteración persistente de la funcíón hepática, que
les predispondrá á sufrirun hepatocarcinorna.L~ hepatitis C se
transmite principalrnent~ por la sabgre, mientras que la hepatitis
B se puede trarismltlrpo] sangre o porcontacto sexual.Unas dos
terceras partes de los adictos ll dÍogas por' vía intravenosa están
infectados por VHC. Antes de la detección de rutina de Ja presen-
cia de VHB y VHC en la sangre donada, la transfusión de sangre
era la principal causa de contagio de la hepatitis.
Patógenos de transmisión sanguínea
Antes del. reconocimiento del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) a principios de la década de 1980, los pro-
fesíonales sanitarios (PS) mostraban poca preocupación ante la
exposición a la sangre u otros líquidos corporales. Aunque se
sabía que la sangre transmitía algunos virus de la hepatitis, los PS
y otras personas implicadas pensaban que el contacto con la san-
gre del paciente era un engorro, más que un riesgo profesional.
Dada la elevada mortalidad asociada al SIDA y el reconocimiento
de que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), su agente
causante, se podía transmitir por la sangre, los PS empezaron
a preocuparse más por el paciente como posible vector de en-
fermedad. Agencias federales, como los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades (CDC) y la OSHA, desarrollaron
normas y órdenes para reducir el riesgo de enfermedades por
exposición a la sangre entre los PS, incluidos el VIH y la hepatitis.
Las infecciones fundamentales que se transmiten a través de la
sangre incluyen los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC} y el
VIH. Aunque este tema se convirtió en una preocupación debido
al VIH, es importante tener en cuenta que es mucho más fácil
contraer la infección por hepatitis que la infección por VIH y que
además precisa un menor inóculo que el VIH, también conlleva
una alta tasa de mortalidad y no tiene tratamiento específico.
Los datos epidemiológicos demuestran que los PS tienen
mucho más riesgo de contagiarse una enfermedad transmitida por
la sangre a partir de sus pacientes que sus pacientes de contagiar-
se a partir de los profesionales. Las exposiciones a la sangre se
caracterizan típicamente por ser percutáneas o mucocutáneas.
Las exposiciones percutáneas se producen cuando el indivi-
duo se pincha con un objeto afilado contaminado, como una
aguja o un bisturí, y el riesgo de transmisión de la enfermedad
guarda una relación directa con el agente contaminante y el
volumen de sangre infectada que se introduce por la lesión.
Las exposiciones mucocutáneas se asocian a un riesgo menor
de transmisión e incluyen la exposición de sangre sobre piel
no intacta, como una herida de los tejidos blandos (p. ej., una
abrasión o laceración superficial), en algunos procesos cutáneos
(p. ej., acné} o sobre las mucosas (p. ej., la conjuntiva del ojo).
l. No estar allí. Cuando responda a una escena que se
sepa violenta, quédese en un lugar seguro hasta que los
representantes de la ley consideren que la situación es
segura y les hayan dado indicaciones de que pueden actuar.
2. Retirarse. Si se presentan amenazas cuando va hacia el lugar,
retírese de forma discreta hacia el vehículo y abandone el
lugar. Busque un lugar seguro y avise al personal adecuado.
3. Distraer. Si la situación se vuelve amenazante mientras
usted atiende al paciente, utilice sus habilidades verbales
para la distracción para reducir la tensión y el riesgo de
agresión (mientras se prepara para abandonar el lugar).
4. Defenderse. Como último recurso, el profesional
prehospitalario puede tener la necesidad de defenderse.
Es importante que estos esfuerzos se limiten a «liberarse
y huir». No trate de perseguir o vencer a un contrincante
agresivo. Asegúrese de que los profesionales de la ley
reciben el correspondiente aviso y acuden a atenderlo.
En este caso también la seguridad de los profesionales es
la máxima prioridad
Existen varios métodos para hacer frente a una escena que
se ha convertido en peligrosa, tales como:
92 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

115. Protección ocular. La protección ocular debe utilizarse en
circunstancias en las cuales se pueden salpicar gotitas de
líquido infectado, como por ejemplo mientras se trata la vía
aérea de un paciente que tiene sangre en la orofaringe. Las
gafas convencionales no se consideran adecuadas porque
carecen de protecciones laterales.
Mascarillas y pantallas. Las mascarillas sirven para proteger
las mucosas oral y nasal de los PS de la exposición a agentes
infecciosos, especialmente en situaciones en las que se sabe
que están implicados o se sospechan patógenos de transmisión
aérea. Las mascarillas y las pantallas se deberían cambiar de
forma inmediata si se mojan o ensucian.
Guantes. Se deben· emplear guantes cuando se toca: piel no
intacta, mucosas o regiones contaminadas de forma evidente
por sangre u otros líquidos corporales. Como es fácil que los
guantes se perforen durante la asistencia de un paciente, se
deben controlar de forma regular para identificar defectos y
cambiarlos de forma inmediata si se detecta algún problema
(fig. 5-7).
Barreras ñsieas-
Precauciones· universales
Como la exploración física no permite idenÚficar de forma
fiable a todos los pacientes que pueden suponer un riesgo
para los PS, se desarrollaron unas precauciones universales
para proteger a los PS de entrar en contacto directo con la
sangre del paciente o con cualquier líquido corporal (p.
ej., saliva, vómito). La OSHA ha desarrollado unas normas
que obligan a los empresarios y trabajadores a cumplir
las precauciones universales en su lugar de trabajo. Estas
precauciones universales incluyen barreras físicas para la
sangre y los líquidos corporales y para evitar la exposición,
además de prácticas de manipulación segura de las agujas
y otros instrumentales «afilados». Como los pacientes
traumatizados suelen tener hemorragias externas y la
sangre es un líquido corporal de alto riesgo, se deberían
emplear dispositivos protectores cuando se tratan estos
pacientes
FIGURA 5-7 Comci mínimo el equipo de protección individual
de los profesionales de la atención prehospitalaria debería incluir
guantes, mascarillas y protección ocular.
(De Chapleau W: Emergency First Responder; St. Louis, 2004, Mosby.) . ·
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 93
Virus de la inmunodeficiencia humana
Tras infectar al paciente, el VIH tiene como diana el sistema
inmunitario de su nuevo huésped. Con el tiempo se produce
una disminución espectacular del recuento de determinados
tipos de leucocitos, lo que determina que el paciente tenga
tendencia a desarrollar algunas infecciones infrecuentes y
cánceres (fig. 5-6}.
Sólo un 0,3% (1 de cada 300 aproximadamente} de
los pinchazos con sangre VIH positiva se traducen en una
infección, lo que contrasta con una frecuencia de infección
que oscila entre un 23 y un 62% (desde 1 de cada 4 hasta
1 de cada 2 casos} en el caso de las agujas infectadas por
VHB. La frecuencia de infección tras la exposición a VHC
es intermedia entre ambas (1,8%; 1 de cada 50 casos}. La
probable explicación para esta incidencia de infección
variable es la concentración relativa de partículas virales
en la sangre infectada. En general la sangre infectada por
VHB contiene entre 100 y 1.000 millones de partículas/ml,
mientras que la sangre positiva para VHC o VIH contiene 1
millón y entre 100 y 10.000partículas/ml, respectivamente.
Parece que el riesgo de infección es mayor cuando la
cantidad de sangre a la que se expone es mayor, si la sangre
corresponde a un paciente con una enfermedad en estadio
más avanzado, cuando se trata de una lesión percutánea
profunda o sucede con una aguja hueca llena de sangre. El
VIH se transmite principalmente por la sangre o el semen
infectado, pero las secreciones vaginales, los líquidos
pericárdico, peritoneal y pleural y los líquidos amniótico
Y cefalorraquídeo se consideran también potencialmente
infecciosos. Salvo que exista sangre evidente, las lágrimas, la
orina, el sudor, las heces y.la saliva no se suelen considerar
iµfecciosos.
. Se han identificado dos serotipos de VIH. El VIH-1 representa casi
J;. todos los casos de SIDA en Estados Unidos y África ecuatorial;
.··.· .· mientras que el VIH-2 se encuentra de forma casi exclusiva eri
la zona occidental de África, Aunque las primeras víctimas de
VIH fueron varones homosexuales, adictos. a drogas por vía
> intravenosa y hemofílicos, en este momento la enfermedad se
•;· .· . encuentra en muchos. adolescentes y adultos heterosexuales y
>;.SU número crece a la máxima velocidad entre las comunidades
; mlnoritarias.Las pruebas de detección selectiva de VIH son muy
· <sensibles y en ocaslones pueden tener resultados falsos positivos,
Todas las pruebas positivas se deberían confirmar con técnicas
más específicas (p. ej., la electroforesis de inmunotransferencia
Western blot).
Después de la infección con el VIH, cuando los pacientes de-
sarrollan una de las infecciones oportunistas o ileOplasiás; pasah
de ser VIH positivos a tener SIDA. En la última década, se han. lo~
los avances significativos en el tratamiento de la enferme-
dad por VIH, principalmente en el desarrollo de nuevos fármacos
para combatir sus efectos. Esto ha dado lugar a quemuchos indi-
viduos con infección por el VIH pueden llevar una vida bastante.
.... normal, porque la progresión de la enfermedad se ha reducido de
; · manera drástica. . . · < ···.. . . • . • • ..
......•.. · .... Aunque los PS suelen estar más preocupados por el riesgo
. de contraer VIH debido a su pronóstico uniformemente fatal, en
... ··.·.·realidad tienen mayor riesgo de contraer VHB o VHC. ·

116. 1
1
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· .. 1 ¡·
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'· .. 1 I'.
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• 11
:
i
. :
Los profesionales de la asistencia prehospitalaria acep-
tan que la seguridad de la escena es la primera parte de la
aproximación en todos los pacientes y situaciones. Una parte
esencial a la hora de determinar la seguridad dela escena es
determinar si existe riesgo de exposición a materiales peli-
grosos. Esta valoración de riesgos debe iniciarse desde el
propio aviso. La información que se aporta en el aviso puede
establecer un elevado índice de sospecha. Se podrá solicitar
información adicional durante el trayecto si los profesiona-
les sanitarios tienen sospechas o dudas sobre lo que pueden
encontrarse en el lugar del incidente.
Cuando se ha determinado que en la escena existen mate·
riales peligrosos, se deberá tratar de asegurar la situación y
buscar la ayuda necesaria para aislar la zona afectada con segu-
ridad y poder evacuar y descontaminar a los pacientes. La regla
general más sencilla sería «Si el lugar no es seguro, consiga
~; Conocimiento: es el primero de los cuatro niveles
de formación disponibles para los profesionales de
la asistencia prehospitalaria y está diseñado para
proporcionar un nivel básico de conocimiento.
~' Operatividad: estos profesionales están formados para
establecer perímetros y zonas de seguridad para limitar la
diseminación del producto. Mientras que el conocimiento
representa el mínimo grado de formación, el nivel
operativo resultaría útil para todos los profesionales,
además de permitirles controlar la situación. ·
<i Técnico: los técnicos están entrenados para trabajar en
la zona peligrosa y detener la liberación del material
peligroso.
'" Especialista: este nivel avanzado permite al profesional
dar órdenes y disponer de capacidad para afrontar
cualquier incidente con materiales peligrosos.
Materiales peligrosos.
Conocer el riesgo de exposición del profesional de la asisten-
cia prehospitalaría a materiales peligrosos no resulta tan sen-
cillo como reconocer los ambientes en los que existe riesgo de
que se produzca este tipo de exposición. Los materiales peli-
grosos están en todas partes en este mundo moderno: en los
vehículos, edificios e incluso en los propios hogares existen
materiales peligrosos. Por este motivo, todos los profesionales
de la asistencia prehospitalaria deben tener una formación
mínima al respecto. . . . · .
Existen cuatro niveles de formación en el manejo de ma-
teriales peligrosos:
Mane¡o de las expesiciones ocupacionales
En EE.UU., la OSHA exige que todas las organizaciones que
realizan asistencia sanitaria dispongan de un plan de control
de las exposiciones profesionales de sus empleados a la sangre
o los líquidos corporales. Cada exposición se debe documentar
de forma exhaustiva y debe incluirse el tipo de lesión y una esti-
mación del volumen inoculado. Si un PS sufre una exposición
mucocutánea o percutánea a sangre o sufre una lesión con una
aguja contaminada, se deberán realizar todos los esfuerzos de
prevención de las infecciones bacterianas, incluido el tétanos,
y también de las infecciones por VHB y VIH. No se dispone
todavía de ningún tratamiento profiláctico para la infección por
VHC. La figura 5-9 describe un protocolo de exposición a san-
gre o líquidos corporales típico.
Prevención de las lesiones por pinchazo
Como se comentó antes, la exposición percutáiJ.ea a la sangre
o líquidos corporales del paciente representa una forma
significativa de transmisión de infecciones virales a los PS.
Muchas exposiciones percutáneas se deben a los pinchazos
con agujas contaminadas u otros instrumentos punzantes.
Elimine las agujas e instrumental afilado que no se necesite,
nunca trate de volver a poner el capuchón en una aguja ya
utilizada y utilice dispositivos de seguridad siempre que
pueda (fi.g. 5-8).
Lavado de manos
El lavado de manos es el principio fundamental del control
de las infecciones. Las manos deben lavarse con jabón y
agua corriente si se produce una contaminación evidente
por sangre o líquidos corporales. Los antisépticos manuales
de base alcohólica resultan útiles para prevenir la transmi-
sión de muchos agentes infecciosos, pero no son apropiados
para situaciones en las que existen manchas evidentes; sin
embargo, consiguen cierto grado de protección y limpieza
para situaciones en las que no se dispone de agua corriente
y jabón. Tras quitarse los guantes, las manos se deberían
lavar con agua y jabón o con un antiséptico de base al-
cohólica.
Equipo para la reanimación. El PS debería tener acceso a
dispositivos de mascarilla-ambú o dispositivos boca-boca
con válvula unidireccional y/o membrana-filtro (sistema de
barrera), para protegerse del contacto directo con la saliva, la
sangre o el vómito del paciente.
Batas. Las batas desechables can· cubiertas de plástico
impermeable ofrecen la mejor protección, pero resultan
extremadamente incómodas y poco prácticas en el ámbito
prehospitalario. Las batas y otras prendas de vestir se deben
cambiar de forma inmediata si se manchan.
... -. .
"' Utilizardíspositivos de seguridad, como las agujas y bisturís
concapucháo que se retraen y las lancetas que se retraen de
forma automática.
r~ Utiliz~r sist!lmas sin aqujas que permiten la inyección de
.. medicamentos en las vías sin necesidad de agujas. .. ·
;],; Abstenerse de taparde nuevo las agujas y otros objetos
punzantes, . .. . .
El Eliminar de forma inmediata las agujas contaminadas en un
contenedouígido específico para este fin en lugar de dejarlas
en otro lugar o dárselas a alguien para su desecho ...
;,~ Utilizar jeringas de medicación preparadas en lugar de cargar
el fármaco de tina ampolla.
"'' Realizar un plan de control de la exposición por escrito y
asegurarse de que todos los empleados lo conocen.
'' Mantener un registro de las lesiones po(pinchazo. -.
Los· profesionales de la atención prehospitalaria tienen un riesgo
importante de sufrir lesiones por pinchazos de aguja u otros ins-
trumentos punzantes. Las estrategias para reducir las lesiones por
pinchazo incluyen las siguientes:
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 94

117. FIGURA 5-1 o La Emergency Response Guídebook, elaborada
por el. Department of Transportation estadounidense, aporta
información fundamental sobre el lugar en que se ha producido
un incidente con material potencialmente peligroso.
Sí el PS ha empezado Ja serie de vacunas frente al VHB,
pero todavía no las ha completado o si el PS ha completado
todas las vacunas frente a VHB, se deberá administrar
IGHB si Ja determinación de HBsAc no demuestra
presencia de anticuerpos protectores y tas pruebas
realizadas al paciente origen indican una infección activa
por VHB. Se puede administrar la IGHB hasta 7 días •
después de la exposición y sigue siendo eficaz.
4. Prevención de la infección por VIH: · ·
10: La PPE dependerá de la vía de exposición (percutánea
frente a mucucotánea] y Ja probabilidad de infección
porVIH en el paciente origen. Si se sabe que el
paciente origen es negativo, no está indicada la PPE,
independientemellté de la ví3 de exposición~ En el pasado~.···
la PPE, cuando estaba recomendada, solía consistir en un
régimen de dos fármacos] Con el desarrollo dé numerosos?
fármacos antirretrovirales, ha aumentado el número de
regímenes de combinaciones de fármacos. Además,
en casos específicos con riesgo alto de transmisión •.
también está indicado un régimen de tratamiento con tres
fármacos. Por tanto, es aconsejable que él profesllJnai · ·
de Iaatsncián prehospitalaria expuesto sea evaluado .
por un experto para determinar el régimen de PPE más
apropiado, dependiendo de las circunstancias;
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 95
CALlENTE. La zona «caliente» es la región de contaminación
máxima y sólo trabajadores especialistas y bien protegidos
entrar en ella. Si los pacientes se encuentran dentro
esta área, el equipo especialista en manejo de materiales
peligrosos se encargará de sacarlos de ella.
que el profesional prehospitalario com-
que lo sea». Si el profesional no es capaz de conseguir esta
seguridad, deberá. buscar ayuda para hacerlo. El Emergency
Response Guidebook (ERG), elaborado por el US Department
of Transportatíon, permite identificar los riesgos posibles (fig.
5"10). Este libro utiliza un sistema sencillo para identificar un
material en función de su número de identificación o nombre.
El texto se refiere después a una página guía en la que se aporta
información básica sobre las distancias de seguridad para los
responsables del rescate, los riesgos para la vida y de ignición
y los posibles síntomas de los pacientes. Se deben emplear
binoculares para leer las etiquetas; si las etiquetas se pueden
leer sin dispositivos de aumento, es probable que el profesional
esté demasiado próximo y. con probabilidad, expuesto.
En una situación con exposición a materiales peligrosos
debe garantizar la seguridad: «Nadie puede entrar ni tam-
poco salir». Se debe establecer una zona de clasificación en la
hacia la que no sople el viento y localizarla a una distan-
seguridad dellugar del incidente. Se debería negar la
uu,ialJLCl y salida al lugar del incidente hasta que lleguen espe-
""'""""'"" en materiales peligrosos. En la mayor parte de los
casos la asistencia del paciente empieza cuando el paciente
uescontamínado es remitido al profesional de la asistencia
Iras una exposición· pércuténea o• mucocutánea >cte sangre u otros
.•... líquidos corporales que puedan estar intsctados, tomar las siguientes
· ·· acciones e instituir la adecuada profilaxis postexposiclón (PPE) puede
ayudar a minimizar la posibilidad de adquirir una hepatitis vírica o
· ... ··.infección por VIH. Los pasos adecuados incluyen:
1. Prevención de las infecciones bacterianas:
Aclare la piel expuesta de forma exhaustiva con un jabón
bactericida y agua; las mucosas expuestas (boca, ojos)
deberían ser irrigadas de forma copiosa con agua.
n Administre una dosis de recuerdo de toxoide tetánico, si •
no.se ha recibido en los 5 años previos.
Se realizan estudios de laboratorio basales tanto al
profesional sanitario (PS) expuesto como al paciente origen,
si se conoce:
PS: pruebas de anticuerpo de superficie de la hepatitis
B (HBsAc), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
~" Paciente origen: serología para la hepatitis By C y prueba
para determinación de VlH. •
Prevención de la infección por virus de la hepatitis B (VHB):
Si el PS no ha sido vacunado frente. a la hepatitis. B,
se administrará Ja primera dosis devacuna de VHB
además de la inmunogiobulinafrente a Ja hepatitis B
{IGHB). . . . .

118. Si los profesionales de la asistencia prehospítalaría llega·
ron al lugar del crimen antes que los responsables de la ley,
los investigadores pueden desear entrevistarlos y obtener su
1~ ¿Cuándo se han introducido cambios en el lugar?
~¡ ¿Cuál fue el objetivo de estos movimientos?
11 ¿Quién realizó estas alteraciones?
,m ¿A qué hora diagnosticaron el fallecimiento los
profesionales del SEM?
Los investigadores de la policía consideran que todo el
mundo que ha estado en el lugar de un crimen aporta algún tipo
de prueba y elimina de forma inconsciente algunas pruebas del
lugar. Para resolver el crimen, el objetivo de los detectives será
identificar las pruebas depositadas y eliminadas por el respon-
sable y para conseguirlo los investigadores tienen que tener en
cuentatodas las pruebas deja das o retiradas por otros oficiales de
los cuerpos de seguridad, personal de los SEM y otros ciudada-
nos que pueden haber entrado en el lugar. Un comportamiento
poco cuidadoso por parte del personal prehospitalario en el
lugar de un crimen puede alterar, destruir o contaminar pruebas
vitales y dificultar o impedir la investigación criminal.
En ocasiones los profesionales de asistencia médica pre-
hospitalaria pueden llegar al lugar de un posible crimen antes
que otros representantes de la ley. Si la víctima está claramente
muerta, los profesionales deberían retirarse con cuidado del
lugar sin tocar nada y esperar a que lleguen las fuerzas de
seguridad. Aunque los investigadores preferirían que el lugar
de un crimen no fuera modificado, también comprenden que
en algunas circunstancias los profesionales de la asistencia
prehospitalaria se ven obligados a girar un cuerpo o movilizar
objetos para acceder a la víctima y determinar su viabilidad;
Si los profesionales tienen que trasladar al paciente o mover
el cuerpo u otros objetos en el· lugar antes de la llegada de
los representantes de la: ley, los investigadores tendrán que
valorar típicamente los siguientes aspectos:
"'' Inicialmente valorar la situación para identificar todas las
posibles pruebas, incluidas armas y casquillos de bala .
. ,; Fotografiar la escena.
"'' Dibujar un esquema de la escena.
El Crear un registro de todas las personas q1le han estado
dentro de la zona.
Realizar una búsqueda más exhaustiva de todo el lugar,
para buscar todas las pruebas posibles. .
;i; Buscar y recoger otras pruebas más pequeñas, que pueden
ir desde huellas dactilares a objetos que puedan contener
restos de ADN (p. ej., colillas de cigarrillos, pelos, fibras).
de un crimen. El personal del SEM puede concentrarse en la
necesidad de determinar signos de vida y viabilidad en la víc-
tima, mientras que los representantes de la ley muestran mayor
interés por conservar las evidencias en el lugar del crimen o
conseguir que el responsable sea puesto ante la justicia.
Conocer la aproximación general de los representantes
de la ley en la escena de un crimen permitirá a los de la
asistencia prehospitalaria no sólo ayudar al paciente, sino
también colaborar mejor con ellos y facilitar el arresto del
responsable de la agresión al paciente
En la escena de un crimen grave (homicidio, posible
asesinato, violación, muerte en accidente de tráfico), la mayor
parte de los representantes de la ley recogerán y procesarán
pruebas. Los oficiales suelen realizar las siguientes tareas:
!'.!GURA 5-11 Los profesionales de la asistencia prehospitalaria
con frecuencia tienen que atender a los pacientes en la escena del
crimen y deben colaborar con los agentes de la autoridad para
conservar las pruebas:
Escena· de un crimen
Por desgracia un número importante de pacientes traumatizados
encontrados por los profesionales de la asistencia prehospitala-
ria, sobré todo en regiones urbanas, han sufrido lesiones inten-
cionadas. Además dé disparos y apuñalamientos, los pacientes
pueden ser víctimas de otros tipos de agresiones violentas, como
puñetazos o golpes con objetos romos o bien intentos de estran-
gulamiento. En otros casos la víctima puede haber sido golpeada
de forma intencional con un vehículo o haber sido empujada
desde una estructura, con una caída importante. Incluso una
CVM puede ser considerada la escena de un crimen cuando se
piensa que uno los conductores iba bajo la ínfluencia del alcohol
u otro tipo de intoxícacíón, .conducía de forma Irresponsable o
estaba haciendo carreras (fíg, 5-11 ); · . . · . . ·· ..•..
Cuando tratan a este tipo de pacientes, los profesionales de
la asistencia prehospitalaria entran en relación con los repre-
sentantes de la ley. Aunque tanto los SEM como los represen-
tantes de la ley tienen como objetivo común salvar vidas, en
ocasiones los profesionales sanitarios y los representantes de
la ley pueden tener conflictos en sus obligaciones en el lugar
Aspectos propios
de la situación
TEMPLADA. El pasillo de reducción de la
contaminación atraviesa la zona siguiente, llamada
la zona «templada», en la cual los pacientes serán
descontaminados por el equipo especialista.
Posteriormente se les trasladará a la zona «fría».
"' FRÍA. La zona fría es un área que está libre de
contaminación. Las actividades de asistencia al
paciente por lo general se llevan a cabo fuera de la zona
fría. El puesto de mando y las áreas de tratamiento y
clasificación de los pacientes deben estar fuera de la
zona fría (v. Armas de destrucción masiva si desea más
información sobre materiales peligrosos).
96 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

119. En incidentes que implican materiales peligrosos o un ADM es
frecuente que se necesite la descontaminación del individuo
expuesto. La descontaminación es la reducción o eliminación
de los agentes químicos, biológicos o radiológicos peligrosos.
La máxima prioridad del profesional de la asistencia prehos-
pitalaria en la asistencia de un paciente expuesto es, como en
cualquier emergencia, garantizar la seguridad del personal y
el lugar. Si existen dudas sobre una exposición continuada al
riesgo, se deberá garantizar la seguridad del personal como
primera prioridad. No hacerlo de este modo, sólo contribuirá
a generar víctimas adicionales (los profesionales) y a privar a
los pacientes ya lesionados de sus capacidades. La siguiente
prioridad es descontaminar al paciente, lo que reducirá el
riesgo de exposición de la asistencia durante la valoración y
el tratamiento del paciente e impedirá la contaminación del
Descontaminación
Zonas de control de la escena
Para limitar la diseminación de un . material peligroso. o un
ADM, el National Institute of Occupational Safety and Health
(NIOSH) y laEnvirorunental ProtectioriAgency (EPA) han desa-
rrollado y defendido el uso de zonas de control. El objetivo de
este concepto es realizar actividades específicas en zonas espe-
cíficas. El cumplimiento de estos principios reduce el riesgo de
que la contaminación se disperse y de que se produzcan daños
a los transeúntes y profesionales encargados del rescate.
Las zonas son tres círculos concéntricos (fig. 5-12). La zona
más interna, la zona caliente, es la región inmediatamente
adyacente al lugar en que se ha· producido el incidente con
material peligroso o ADM. La misión de los responsables del
rescate en esta zona es evacuar a los pacientes contaminados y
lesionados, sin ocuparse de asistir sus lesiones. Para ello, gene-
rahnente se debe utilizar un EPI del nivel más alto. La siguiente
zona, la zona templada, es la utilizada para descontaminar a
las víctimas, el personal y el equipo. En esta zona el único tra-
tamiento que se aplica es la valoración primaria y la inmovili-
zación vertebral. La zona más externa, la zona fría, es el lugar
en el quese clasifican los equipos y elpersonahCuandose
eva?uan los pacientes a estazoriafríá; los profésionalés podrán
prestarles la atención definitiva; La figura fi- 13 recoge las dís-
tancias seguras de evacuación para las amenazas de bomba.
Si el paciente es trasladado al hospital o un centro de pri-
meros auxilios desde la escena de un incidente con ADM o
materiales peligrosos, sería prudente reevaluar si el paciente
ha sido descontaminado y repetir los conceptos de estas zonas
(v. fig. 5-12).
incluyen el uso de un EPI apropiado para la función de cada
profesional. La información sobre la posible relación del inci-
dente con un ADM debe ser notificada para que se incorpore a
los avisos de los demás servicios encargados de la respuesta.
Las áreas de estadificación para el equipo adicional, para los
responsables de la respuesta y los helicópteros se deben esta-
blecer en las zonas hacia las que no sople el viento y a una
distancia segura del sitio.
Se debería asegurar la escena e indicar donde se encuen-
tran las áreas caliente, templada y fría. Se deben determinar
también los sitios para la descontaminación. Tras determinar
la naturaleza del agente (químico, biológico o radiológico), se
deberían solicitar antídotos específicos.
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 97
profesional de la asistencia prehospitalaria debe
a este tipo de escenarios con cuidado extremo y
:r"''iQi·i..-c•n a la tendencia a correr para ayudar a la víctima más
Esta respuesta natural de los profesionales sólo puede
a engrosar el número de víctimas. En lugar de
así, el profesional debería aproximarse al lugar
una posición hacia la que no sople el viento y debería
.tomarse un tiempo para pararse, mirar y buscar pruebas que
al equipo sobre la posible participación de ADM. Los
de un material seco o húmedo, los vapores visibles o
humo se deberían evitar hasta conocer su naturaleza exacta.
se debe entrar en espacios cerrados o limitados sin un
de protección individual (EPI) adecuado.
se considera que las ADM son una causa posible,
los profesionales de la asistencia prehospitalaria deberían adop-
tar todas las medidas de autoprotección precisas. Entre ellas se
una situación en la que participan ma-
como se comentó antes, muestra algunas
seguridad entre otros con la res-
que 'estén. implicadas. armas de.
Armas de destrucción masiva
declaración formal sobre sus acciones u observaciones. Los
profesionales nunca se deben asustar o preocupar ante este
tipo de solicitudes. El objetivo de entrevistarlos no es criticar
las acciones que han realizado, sino recabar información que
puede resultar útil para los investigadores a la hora de resol-
ver el caso. Los investigadores también pueden solicitar las
huellas dactilares a los profesionales en caso de que hayan
tocado o manipulado objetos del lugar sin guantes.
Una correcta manipulación de las ropas del paciente puede
conservar pruebas valiosas. Si es preciso retirar la ropa al
enfermo, los responsables de la ley ylos médicos forenses pre-
fieren que· 1os profesionales de la. atericíón prehospi talaria se
ab~tengaii de c()rtarla através de orificibs de bala o por cuchi-
lladas en Iaropa, Sise cortaIarópa; los investigadores pueden
preguntar sobre las modífícacíones introducidas en la misma,
quién las realizó yporqúé motivó, Cualquier prenda de vestir
que se quite al paciente debería ser colocada dentro de una
bolsa de papel (no de plástico) y dársela a los investigadores.
Un aspecto final importante de las víctimas de crímenes
violentos es la importancia de cualquier afirmación reali-
zada por el paciente mientras recibe la asistencia por parte
de los profesionales de la asistencia prehospitalaria. Algunos
pacientes, conscientes de la naturaleza crítica de sus lesiones,
pueden decirles quién las produjo. Esta información debería
ser confirmada y comunicada a los investigadores. Si es posi-
ble, el personal de la asistencia prehospitalaría debería adver-
tir a los oficiales de la naturaleza crítica de las lesiones del
paciente, de forma que un oficial jurado pueda estar presente si
el paciente es capaz de aportar cualquier información sobre el
responsable: la denominada «declaración de un moribundo».

120. (Modificada de Messler DM: Explosiva Prospects: terrorist bombings present multifaceted response challenge. Homeland Response 2(1), 2004.)
Capacidad de explosivos Distancia de evacuación Distancia de evacuación en el ·
Descripción de la amenaza {capacidad de TNT} (kg) del edificio (metros) exterior (metros) .
FIGURA 5-13 Amenaza ele bomba: di~tancias seguras de evacuación
: . .
fiGUJRA !li-'l 2 La escena de un incidente eón ADM o con materi~les peligrosos suele dividirse en zonas calientes, templadas V frías. ·
(De Chapleau W: Emergency First Responder, St. Louis, 2004, Mosby.)
línea de control
de la multitud
~ •... -----.···.
'f !.
~-
¡
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 98

121. Mando del incidente'
El sistema de mando de incidentes {Slvll) se ha desarrollado a lo
largo de los años como un conjunto de sistemas de planificación
Estructura de mando
Una ambulancia del SEM que responde a un aviso sólo tendrá
en general a una persona a cargo (el responsable del incidente)
y otra persona. que le ayuda siguiendo una estructura de
mando rudimentaria para el incidente. Conforme la magnitud
del incidente aumenta y acuden más equipos de respuesta de
diversas agencias de seguridad pública o de otro tipo al lugar,
cada vez va teniendo más importancia un sistema y estructura
formal para controlar y vigilar la respuesta.
1. Evite eluso de dispositivos elecfróizícos. Lasondas ·
sonoras de los teléfonos móviles o las radios
pueden ocasionar la detonación de un dispositivo
secundario, sobre todo si se emplean cerca de la
bomba. El equipo empleado por los medios de .
comunicación puede generar también la detonación.
2. Asegúrese de que existen unos límites del lugar
adecuados. Se debe ampliar la zona de peligro [zona
caliente) unos 300 metros en todas las direcciones
(incluida la vertical) desde el lugar de la primera .
explosión. Conforme sé crean bombas más potentes,
la metralla puede desplazarse a mayor distancia. La
explosión ínicíal' puede dañar las infraestructuras,
incluidas las tuberías de gas y las líneas eléctricas,
lo que puede amenazar la seguridad dél personal de
rescate. Se debe controlar con cuidado el acceso y la
salida de la zona caliente. . . ·
3. Evacue con rapidez a las víctimas dellugdr y la zona
caliente. Como la zona de explosión-de una bomba
se considera insegura, la clasificación de las víctimas
de la misma no sé debe realizar dentro de la zona
caliente. Se debe establecer un puesto de mando
avanzado del SEM (o zona de triaje) a entre 600 y
1.200 metros de la zona de la explosión inicial. El
personal de rescate puede evacuar con rapidez a las
víctimas del lugar de la explosión, con intervenciones
mínimas, hasta que tanto víctimas como responsables
de su rescate estén lejos de la zona caliente.
4. Colabore con los representantes de la ley en la
conservación y recuperación de pruebas. Los lllgares
en que se han producido explosiones de bombas se
consideran escenas dé crímenes y el personal de rescate
deberá alterar la escena sólo en la medida necesaria para
evacuar a las víctimas. Cualquier prueba posible que sea
eliminada de forma inadvertida de la escena con una
víctima debe ser documentada y entregada al personal
responsable de la ley para asegurar su correcta custodia.
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe
documentar exactamente en qué lugar de la escena se
encontraban y qué objetos tocaron.
prehospitalaria debe ser consciente de la posible presencia de
un dispositivo secundario. Tras estos incidentes, la Georgia
Emergency Management Agency desarrolló las siguientes nor-
mas para el personal de rescate y asistencia prehospitalaria que
acuden a atender un incidente con bombas en el cual pueden
haberse colocado bombas secundarias:
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 99
Dispositivos secundarios
A los pocos meses de los ataques con bombas durante los Jue-
gos Olímpicos de Atlanta en 1996, la región metropolitana de
Atlanta sufrió dos ataques más con el mismo método. En estas
bombas, colocadas en un centro abortista y en un club noctur-
no, se habían colocado bombas secundarias, y representaron
el primer ataque secundario con bombas ocurrido en Estados
Unidos en los últimos 17 años; estas bombas secundarias
tenían el objetivo de matar o lesionar a los equipos de rescate
que acudieran a atender el escenario de la primera explosión.
Por desgracia, el segundo dispositivo de la clínica abortiva no
se detectó antes de su detonación y se produjeron seis heridos.
Los grupos terroristas han utilizado regularmente dispositivos
secundarios en muchos países. Todo el personal de la asistencia
equipo, de forma que se evitarán los riesgos de exposición de
otros individuos al equipo y vehículos contaminados.
· La OS HA ha elaborado normas reguladoras delEPI utilizado
por los pr~fesionales de.la asistencia I?rehospitalaria .dur~te
la asistencia de emergencia de los pacientes en una sítuacíón
de posible riesgo. Los individuos que realizan la atención
médica en situaciones. de riesgo indeterminado deben tener
una formación apropiada mínima y deben recibir equipos y
formación para la protección de nivel B. Esta protección de
nivel B incluye ropas protectoras frente a las salpicaduras y
resistentes a las sustancias químicas y fuentes para respirar
~utónomas. Es necesario disponer de la formación antes de
tener la necesidad de utilizar este nivel de EPI.
Si el paciente está consciente y puede colaborar, sería
mejor solicitar. su cooperación para que realice la máxima
descontaminación posible por sí mismo para evitar el riesgo
de contaminación cruzada de los profesionales lo máximo
. posible. Retire con cuidado la ropa del paciente y sus joyas
y colóquelas en bolsas de plástico. Transporte las ropas que
haya quitado con el mayor cuidado posible para evitar que se
diseminen partículas o se produzcan salpicaduras de los líqui-
dos hacia personas o superficies no contaminadas. Elimine
mediante cepillado cualquier partícula que. pueda quedar
sobre el paciente, para posteriormente irrigado con abundante
agua. El lavado con agua diluye la concentración de las sustan-
cias potencialmente peligrosas y elimina cualquier sustancia
que pueda quedar. Un axioma frecuente es: «La solución de la
contaminación es la dilución». La descontaminación necesi-
ta grandes cantidades de agua para tener buenos resultados.
Un error frecuente en el que incurren los profesionales de la
asistencia prehospitalaria con poca experiencia es irrigar al
paciente con agua sólo hasta que el irritante empieza a caer
por el suelo, algo que suele suceder tras emplear 1. o 2 litros
de agua. Esta práctica se asocia a dos problemas: la región de
contaminación corporal aumenta y el agente responsable no
queda suficientemente diluido como para resultar no dañino.
La incapacidad de realizar un lavado y drenaje adecuado del
líquido de lavado puede determinar lesiones en regiones del
organismo que no estaban expuestas previamente en las que
se puede acumular el líquido de lavado. Se. deben evitar los
agentes neutralizantes para las quemaduras químicas. Con fre-
cuencia durante el proceso de neutralización se produce una
reacción exotérmica que genera calor, de forma que un profe-
sional bien intencionado puede ocasionar quemaduras térmi-
cas, además de las químicas. La mayor parte de las soluciones
descontaminantes que se comercializan están diseñadas pa-
ra descontaminar equipos, no personas.

122. Mando · . . ... . ··· ·.·. ·
El mando incluye el jefe del incidente (JI} y el personal de
mando. Los puestos del personal al mando se determinan
según el tamaño y la naturaleza del incidente y· pueden
incluir un oficial para información al público (OIP), un
oficial de seguridad (OS) y un oficial de relaciones exter-
nas. Otros puestos se pueden crear según considere nece-
sario el JI.
Como se comentó antes, el mando unificado es un
refuerzo para el mando del incidente en situaciones en las
que participan múltiples jurisdicciones. En una situación
bajo mando único, el JI es el único responsable del control
l. SMI.
2. Control de la comunicación: y la inftirmacicSn.
3. Preparación. . . . . . . . ..
4. Sistemas de información conjunta (información
pública coherente). . . . . ·.. ·.. . . . ..... · ....
5. National Incident Managernent Integratíon Center ·
(NlC).
>íl Terminología común.
" Organización modular.
~1 Control por objetivos.
~' Seguimiento de un plan de acción pata el
incidente.
e; Marco de control manejable.
., Localizaciones y unidades predeterminadas para
el «centro de movilización del incidente».
@ Manejo exhaustivo de los recursos.
i;; Comunicaciones integradas.
'-" Establecimiento de la transmisión del mando.
w.1 Cadena y unidad de mando.
•; Mando unificado.
" Responsabilidad de los recursos y el personal.
~' Colaboración. ·
"' Manejo de la información y fa inteligencia.
Los elementos clave del NIMS son los siguientes:
National lncident Management System
El 28 de febrero de 2003 el presidente George W. Bush exi-
gió al secretario de Homeland Security que elaborara un
National Incident Management System (NIMS) mediante
la orden presidencial HSPD-5. El objetivo de este sistema
sería desarrollar un abordaje constante a nivel nacional
para que los gobiernos federal, estatal y local pudieran
trabajar juntos para prepararse frente a incidentes do-
mésticos, responder y recuperarse de los mismos de forma
eficaz, independientemente de su causa, magnitud o com-
plejidad. El Departament of Homeland Security autorizó
el 1 de marzo de 2004 el NIMS tras colaborar con grupos
de trabajo constituidos por oficiales del gobierno estatal y
local y representantes de la National Association of Emer-
gency Medical Technicians (NAEMT), la Fraternal Order
of Police (FOP), la International Association of Fire Chiefs
(IAFC) y la International Association of Emergency Mana-
gers (IAEM), además de otras organizaciones de seguridad
pública.
El NIMS se centra en las siguientes características para
el manejo de los incidentes:
Mando unificado
Una ampliación del SMI es el sistema ·dé mando unificado.
Esta ampliación tiene en consideración la necesidad de
coordinar agentes de distintas jurisdicciones. Los aspectos
técnicos de utilizar recursos procedentes de diversas comu-
nidades, condados y estados son cubiertos por esta estructura
de coordinación adicional.
l. El mando tiene el control global del incidente y de
las comunicaciones y coordina el movimiento de los
recursos y los pacientes dentro y fuera del lugar del
mismo. . . . .
2. Los operativos incluyen divisiones que se encargan
de las necesidades tácticas dentro de un incidente.
Ejemplos de estas divisiones operativas son la extinción
del fuego, el SEM y el personal de rescate.
3. La planificación es un proceso continuo de valoración
de las necesidades inmediatas y posibles para el
incidente y la planificación de la respuesta. Durante
todo el incidente se utilizará este elemento para valorar
la eficacia de las operaciones y sugerir modificaciones
en la respuesta y la aproximación táctica.
4. La logística se ocupa de la obtención de los recursos
y su transporte al lugar en que se necesitan; incluyen
personal, protección, vehículos y equipos.
5. Las finanzas se ocupan del tema monetario. Se encarga
de analizar el personal de respuesta de todas las .
agencias involucradas, así oomo los proveedores y
contratistas y empleados para el incidente para poder ·
determinar su coste y también paga a estos grupos sus
equipos, servicios, bienes y suministros.
utilizados por los servicios de bomberos para las respuestas
de servicios múltiples ante situaciones con incendios graves.
Este programa ganó la aceptación sobre todo por la experiencia
de bomberos que luchaban contra fuegos en la naturaleza con
amplios frentes expansivos y en los que participaban docenas de
agencias distintas. La aplicación colectiva de estos esfuerzos se
tradujo en el desarrollo de F1RESCOPE (Firefighting Resources
of California Organized for Potential Emergencies). Además, el
Phoenix Fire Department desarrolló el Fire Ground Command
System (FGC). Aunque existen muchos parecidos entre estos
dos sistemas, también existen diferencias y se realizaron esfuer-
zos para combinar ambos en una estructura de mando única.
En 1987, la National Fire Protection Association (NFPA)
publicó la norma NFPA 1561, una norma sobre el Fire Depart-
ment Incident Command Management System. La NFPA 1561
fue revisada posteriormente y se pasó a llamar Standard on
Emergency Services Incident Management. Esta versión se
puede aplicar y ajustar a cualquier tipo o magnitud de inci-
dente por cualquier agencia responsable del mismo. En la
década de 1990 se creó el National Fire Incident Management
System (IMS), que refinó todavía más el enfoque sobre el
manejo de un incidente único. . ·
Afrontar cualquier tipo de incidente, grande o pequeño, se
ve facilitado por la estructura de mando precisa que se recoge
en el SML El eje central del SMI es el establecimiento de un
mando centralizado en el lugar y la consiguiente división de
las responsabilidades. La: primera unidad que llega establece
el centro de mando y establece comunicaciones para generar
una respuesta. Los cinco elementos fundamentales del mando
del incidente son los siguientes:
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

123. Cuando se cuenta con un volumen suficiente de personal
de rescate y recursos médicos es posible atender y transportar
a la mayor parte de los pacientes graves en primer lugar. En
un IMV a gran escala los recursos son limitados y obligan
a tratar y trasladar a los pacientes siguiendo una prioridad
orientada a salvar a las víctimas con mayores probabilidades
de sobrevivir. El tratamiento y transporte y de estas víctimas
será prioritario (fig. 5-16).
El objetivo del tratamiento de los pacientes en el lugar
de un IMV es. beneficiar al mayor número de pacientes
posibles con. los recursos disponibles. Es responsabilidad
del profesional de la asistencia prehospitalaria adoptar las
decisiones sobre quién debe recibir tratamiento en primer
lugar. Las reglas generales para salvar vidas son distintas en
los IMV. La decisión siempre debe ser salvar las máximas
vidas posibles; sin embargo, cuando los recursos de los que
se dispone no son suficientes para las necesidades de todos
los heridos existentes, estos recursos se deben utilizar en los
pacientes con mayores probabilidades de sobrevivir. A la
hora de decidir entre un paciente con lesiones catastróficas
como un traumatismo craneoencefálico grave o un paciente
1. Existen recursos suficientes para tratar a todos los
pacientes. En este caso la clasificación consiste en
tratar y transportar en primer lugar a los pacientes
más graves y dejar para tratamiento y traslado
posterior a los pacientes más leves.
2. El número de víctimas supera los recursos
disponíbles in situ y la capacidad inmediata. El
objetivo de esta forma de clasificación es garantizar
la supervivencia del mayor número posible de
pacientes lesionados. Los pacientes se clasifican en
categorías para su asistencia. En un IMV la asistencia
del paciente debe ser racionalizada porque el número
de víctimas supera los recursos disponibles. Son
relativamente pocos los profesionales de la atención
prehospitalaria que han tenido que atender un IMV
con 50 a 100 o más personas lesionadas de forma
simultánea, aunque muchos han atendido IMV con
10-20 pacientes y la mayor parte de los veteranos han
asistido incidentes con 2-10 pacientes implicados.
Valoración y clasificación de los pacientes
Tras satisfacer todos los aspectos previos, se puede empezar el
proceso real de valoración y tratamiento de los pacientes. El
máximo reto se plantea cuando el profesional prehospitalario
tiene que atender a múltiples víctimas.
Los IMV se producen en muchas formas. Muchos
responsables de rescates han respondido a incidentes con
más de una víctima, pero los incidentes a gran escala con
cientos o miles de víctimas son infrecuentes.
La palabra ttiaje procede del francés y significa
«clasificar». El triaje es el proceso que se utiliza para asignar
la prioridad para tratamiento y transporte. En la asistencia
prehospitalaria, la clasificación o triaje se utiliza en los dos
siguientes contextos:
En la página web de la Federal Emergency Management
Agency (fig. 5-15) se puede encontrar información detallada
sobre el Incident Command System y el National Incident
Management System.
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 101
1. Determinar las prioridades relacionadas con el
incidente en general para la agencia.
2. Asignar recursos críticos según las prioridades
establecidas.
3. Asegurarse de que los incidentes se manejan de forma
adecuada.
4. Asegurarse de que la comunicación es eficaz.
5. Asegurarse de que se cumplen los objetivos de control
del incidente y de que no aparecen conflictos con otras
políticas de agencia.
6. Identificar las necesidades fundamentales de recursos
y comunicarlas al centro o centros de operaciones de
emergencia.
7. Asegurarse de que la recuperación a corto plazo de
la emergencia está coordinada para garantizar la
transición a operaciones de recuperación completa.
8. Garantizar la responsabilidad del personal y la
existencia de entornos de operación seguros.
Planes de acción para el incidente
Los planes de acción para el incidente (PAi} pueden incluir
objetivos y estrategias globales para el incidente establecidas
por el JI o el mando unificado. La sección de planificación
desarrolla y documenta los PAL Los PAI también abordan los
objetivos tácticos y las actividades de apoyo para elperíodo
operativo, que suele durar 12-24 horas. La sección de plani-
ficación también mantiene una actitud crítica continuada o
«lecciones aprendidas» durante el proceso, para asegurarse
de que las respuestas se ajustan a las necesidades derivadas
del incidente.
En los incidentes muy importantes, pueden establecer-
se múltiples PAL Puede crearse un mando de área para con-
trolar múltiples organizaciones con PAL El mando de área no
tiene responsabilidades operativas, pero se encarga de las
siguientes misiones:
~! Dentro del personal al mando.
" Como unidad dentro de la sección de planificación.
g Como rama de la sección operativa.
r; Como una función distinta de jefatura general.
del incidente. En la estructura de mando unificada, los
individuos de varias jurisdicciones deciden en conjunto
los objetivos, los planes y las prioridades. El sistema de
mando único trata de resolver los problemas que implican
diferencias en las normas de comunicación y operativas
(fig. 5-14).
Un elemento que no se incluye dentro del SMI y que se
añade al mando unificado y el NIMS es la inteligencia. Según
la magnitud del incidente, la inteligencia y la información
relacionada con la seguridad nacional puede incluir también
una valoración del control de riesgos, la inteligencia médica,
la información sobre el tiempo atmosférico, el diseño estruc-
tural de los edificios y la información sobre la contención
de tóxicos. Aunque estas funciones son realizadas típica-
mente por la sección de planificación, en algunas circuns-
tancias el JI puede separar la recogida de la información de
la planificación.
En el NIMS, el JI puede asignar la inteligencia y la in-
formación de la siguiente forma:

124. •
1. Inmediato. Los pacientes con lesiones críticas; pero
que sólo necesitan un tiempo o equipo mínimo para
su asistencia y que tienen buenas probabilidades de
sobrevivir. Un ejemplo de este grupo es el paciente con
afectación de Ia vía aérea o una hemorragia externa .
masiva.
laria debe ser capaz de responder con rapidez y de forma
adecuada. Un equipo médico no. debe realizar esfuerzos
de reanimación de un paciente en parada cardíaca tras
un traumatismo que tenga pocas o nulas opciones de
sobrevivir cuando otros tres pacientes están muriéndose
por afectación de la vía aérea o hemorragias externas. El
«esquema de clasificación» más empleado divide a los
pacientes en cinco grupos según la necesidad de asis-
tencia y las posibilidades de sobrevivir, de la siguiente
forma:
con una hemorragia intraabdomínal aguda, la actuación
correcta en un IMV es elegir primero al paciente que se
puede salvar, en este caso el que sufre la hemorragia. Tratar
en primer lugar al paciente con un traumatismo craneoen-
cefálico podría determinar la pérdida de ambas vidas, ya
que el traumatizado craneoencefálico podría fallecer porque
sus lesiones son incompatibles con la vida y el que sufre la
hemorragia abdominal también porque el gasto de tiempo,
equipo y personal en la atención del paciente que no se
podía salvar puede haber impedido que recibiera la sencilla
asistencia necesaria para que pudiera sobrevivir hasta que
se realizara una asistencia quirúrgica más definitiva.
En la clasificación ante un IMV los pacientes con
lesiones catastróficas se consideran de «baja prioridad»
y el tratamiento se retrasa hasta que se disponga de más
ayuda y recursos. Se trata de decisiones y circunstancias
difíciles, pero el profesional de la asistencia prehospita-
FIGURA 5~14 La estructura de mando de un incidente es flexible y se puede ampliar o reducir segúri el número de pacientes implicados
y la complejidad del episodio. Las funciones operativas de cada una de las secciones bajo mando del incidente son las ramas. La rama
de servicios médicos es el componente operativo responsable de la coordinación y realización de los servicios médicos necesarios para
cumplir los objetivos tácticos en relación con el incidente. Incluiría equipo y personal de emergencias, clasificación de los pacientes,
comunicación con otros centros médicos y transporte.
··•· ••....•... ·.·•§ebbióh· •.. ··.• .• •····
·•·.••········óp~rát1vá···
. .
> Jefe del.
···inciderité
.•••§~Cbióíl d~··
· • • logístiéQ.<
Operaciones a gran escala
····secdóriicte
· .. · .. ·.logística >
Operación a pequeña escala.
·.··~ú1t1i)lés···iúti~diéc:iones
··.• .. •.· Múltipléságéhclas·.•·
•..•.•.•.• JlJrik~iC:cíórlJriic~ ·
. Múltiplesagencias
-: Juri~dicclónü~ic~····
· · ··Agencia. única · ·.
¿Dónde trabaja el SMI?
102 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

125. ''' Póngase en contacto con la Emergency Management Agency o el Emergency Management lnstitute and National Fire Academy,
Emmitsburg, Md. Existen diversos cursos online por correo y presenciales. (http://training.fema.gov/lS/crslist.aspt
Formación en el National lncident Management System {NIMS) y FEMA:
::.:> ·.·.·.·... ·.··.;.::······.::·
cJ ICS-100.a, l~troducción a ICS (http://training.fema.gotfE~IWéb!IS/IStÓoA.asp)
iJ: ICS-200.a, ICS básico (http://training.fema.gov/EMIWeb/lS/IS200A.asJ))
'" ICS-700.a, Introducción al NIMS (http://training.fema.goil/EM1Web/lS/is700úsp)
'" JCS-800.b, Introducción al National Response Framework (http://training.fema.gov/EMIWeb/lS/ISBOOb.aspt
Para más información sobre el NIMS, póngase en contacto con el NIMS lntegrations Center: www.dhs.gov.
FIGURA 5-14 (corrt.)
Operaciones a mayor escala
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 103

126. .. ,,,,rn, 1101lm1lñ1m11l~illii11 · · ""''" 11m1~1lü1lílifüí~n11 ·· ·
.,,.. 11i{mi1ü1lu~taru1h1 · "... 11mi111mu11ti11Krímhi11
"'" 11ilm1inililmnlli~i11 ""'' 11i1in1'uüildlmíli11
º'"" 11ilin1'1ü1llllwllili11 11i1io1'1illlií'11~mmin
Modlcal _
Cardlao Raaplratory
Ola bollo OlllGYN
Hat-Mat 'Exposure
He•d lnjury C·Splno
Blunt Trauma
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Lacerallon Amputatlon
~ . .
~H-0-SP-~-L+-~~~~~.~f-""·w~~~'-t-'~~'°~"-p"~º~~"=-¡'
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Z . - · · MIE. WEKl!iT·
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·2ssa1 os·
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¡¡
lllllfllll!llWl~!Dlllllllii
'2856105' .
FIGURA 5-16 Ejemplos de etiquetas de claslficaclón..
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 104
··---.... ... ' ..
-¡=.'·- ¡
i •
r
l
r

127. el «pueden-hacerle» hace referencia a la capacidad del paciente de
obedecer órdenes. Toda víctima con una frecuencia respiratoria de
menos de 30 por minuto, relleno capilar de menos de 2 segundos, y que
puede seguir órdenes verbales y caminar se clasifica como un paciente
«menor». Cuando las víctimas cumplen esos criterios pero no pueden
caminar, se clasifican como «diterido», Las víctimas inconscientes o
con respiración rápida, o que tienen retraso de relleno capilar o no
tienen pulso radial, se clasifican como «inmediato». Mientras se está al
lado de la víctima, se pueden realizar dos medidas que pueden salvar
la vida: abrir la vía aérea y controlar la hemorragia. En las víctimas
que no respiran, el rescatador debe abrir la vía aérea y, si se recupera
la respiración, la víctima se clasifica como «inmediato», No se debe
intentar la reanimación cardiopulmonar (RCP). Si la víctima no recupera
la respiración, se clasifica como «muerto». El rescatador puede dirigir
a los transeúntes y los «heridos. que. caminan» para que mantengan la
vía aérea y el control de lahemclrragfadeiifras víctimas.
Si debido a falta de medios de transporte se prolonga el tiempo que
la víctima permanece en la escena, será preciso una reclasificación.
Mediante el uso de los criterios START se pueden clasificar un número
importante de víctimas lesionadas como «retrasado», Cuando más
tiempo permanezcan sin tratamiento, mayor será la posibilidad de que
se deteriore su estado. Por tanto, con el paso del tiempo es adecuado
repetir las evaluaciones y clasificación.
Las figuras 5-17 a 5-19 describen un esquema de clasifi-
cación o triaje utilizado con frecuencia, que se denomina
START, que sólo incluye cuatro categorías: Inmediato, Dife-
rido, Menor y Muerto. (Puede encontrar más información en
el capítulo sobre desastres.)
Las figuras 5-20 y 5-21 describen el sistema de triaje SALT,
publicado recientemente".
5. Muerto. Pacientes que no responden, no tienen pulso
y no respiran. En un desastre los recursos no suelen
permitir los intentos de reanimación de un paciente en
parada cardíaca.
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 105
¿CÓMO FUNCIONA EL START?
El primer paso es dirigir a todos los que puedan caminar a una zona
segura destinada. Si las víctimas pueden caminar y obedecer órdenes,
se clasifica su condición como «menor», y podrán volver a clasificarse
y etiquetarse posteriormente cuando llegue más personal de rescate.
Esto nos lleva a que quede para clasificar por el personal de resca-
te a un grupo más pequeño de víctimas presumiblemente con lesiones
más graves. Como apunte de la clasificación START se utiliza la regla
nemotécnica «30-2-pueden-hacerlon (v. fig. 5-19). El «30» hace referen-
cia a la frecuencia respiratoria del paciente, el ((2» al relleno capilar y
En 1983, personal médico del Hoag Memorial Hospital y personal
sanitario y bomberos del Newport Beach Fire Oepartment crearon un
sistema de clasificación para profesionales de primera intervención
inicial, Simple Tríage and Rapíd Treatment (START) (v. fig. 5-18). Este
proceso de clasificación fue diseñado para identificar a los pacien-
tes más graves gravemente de una forma fácil y rápida. El START no
establece un diagnóstico médico, sino que ofrece un proceso de cla-
sificación rápido y simple. El START utiliza tres valoraciones simples
para identificar a las víctimas con mayor riesgo de morir debido a sus
lesiones. Típicamente, el proceso lleva 30 a 60 segundos por víctima.
El START no precisa herramientas, equipo médico especializado ni
conocimientos especiales
Diferido. Pacientes con lesiones debilitantes, pero que
no necesitan un tratamiento inmediato para salvarles la
vida o un miembro. Un ejemplo sería el paciente con una
fractura de un hueso largo.
Menor. Pacientes que se suelen llamar «heridos que
caminan» y que sufren lesiones menores, que pueden
esperar para recibir tratamiento y que incluso pueden
colaborar consolando a otros pacientes o ayudando a
transportar camillas.
Expectante. Pacientes con lesiones tan graves que sólo
tienen una posibilidad mínima de sobrevivir. Un ejemplo
sería el paciente con quemaduras de espesor total en un
90% del cuerpo y lesiones pulmonares térmicas.

128. fiGURA 5-19 Algoritmo de clasificación START.
{Por cortesía del Newport Beach Fire Department, Newport Beach, Cal.)
1
1
lJ
¡
1
:
• •
Perfusión 2
Respiraciones 30
PUEDE
HACERLO
Estado
de consciencia
FIGURA 5-18 Algoritmo de clasificación START.
l.
Estado de consciencia ·.
Controlar
hemorragia
. 1 . . . . . .
"M'!t'W·•
1----- Más de 2 __ _..... __ Menos de 2 ----1
segundos segundos
...------ Ausencia de pulso radial
o
Reileno capilar
Pulso radial presente -----~
Perfusión
Más
30/min
Sí Menos
~ 30/mín
liijioolmfün.1
No
Sí
1
Respiraciones
1
1 RETRASADO j
•·Puede·
obedecer órdenes ·
sencillas
1
No puede
obedecer·
órdenes sencillas
1
CLASIFICACIÓN START
Todos los heridos que
pueden caminar
W'lllil
1
No
1
Posición vía aérea
106 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
..•....
f

129. FIGURA 5-21 Algoritmo de clasificación SALT.
Expectante
Mínimo 1
. QÚíetbs/anl~názá vitár evident~
Valorar iosl. os \ ·· · · ·
Clasificación SALT para múltiples víctimas
·····~~t~ si~t~ma· .. comienza ~tiliz~ndo ~~·sistema ~ecl~sific~~ión ..
global: se pide a los pacientes que caminen o agiten la mano
(sigan órdenes). En los pacientes que no responden se evalúan
si existen amenazas para la vida y se clasifican posteriormente
como inmediato, retrasado, mínimo o muerto (v. fig. 5-21).
CAPÍTULO 5 Valoración de la escena 107

130. Centers for Disease Control and Prevention : See website for ínfor-
mation on Standard Precautions and postexposure prophylaxís,
www.cdc.gov.
Rinnert KJ: A review of infection control practices, risk reduction,
and legislative regulations for blood-borne disease: Applications
for emergency medica! services, Prehosp Emerg Care 2(1):70,
1998.
Rinnert KJ, O'Connor RE, Delbridge T: Risk reduction for exposure
to blood-borne pathogens in EMS: National Association of EMS
Physícíans, Ptebosp Emerg Care 2(1):62, 1998.
Lecturas recomendadas
:;i· . Determinadas situaciones, corrió las escenas de crímenes
o de actos intencionales, íncluido el uso de armas de
destrucción masiva, afectarán a fa forma en la que el
profesional se ocupa de la escena y de los pacientes en
dicha escena.
Los incidentes se gestionarán utilizando una estructura
de Incident Command System, y los SEM son uno de los
componentes de dicha estnictura, Los profesionales de-
ben conocer y comprender el sistema de SMI y su fun-
ción dentro de dicho sistema. ·
obliga al personal a utilizar ropa reflectante. Los responsables de
la ley son esenciales para garantizar el control del tráfico en el
lugar. Las fugas de combustible, cargas químicas, u otros líquidos
del vehículo pueden generar una situación de material peligroso.
Los bomberos pueden aislar o neutralizar los líquidos mientras
vigilan la posible aparición de incendios en la zona. Además, un
paciente que sangre puede suponer un riesgo para el personal
prehospitalario de infecciones transmitidas por vía hematógena
y los profesionales deberían emplear barreras físicas, incluidas
mascarillas, guantes y protección ocular.
Bibliografía
1. Maguire BJ. Hunting KL, Smíth GS, et al: Occupational fatalities
in emergency medica! services, Ann Emerg Med 40(6):625, 2002.
2. Schaeffer J. Prevent run downs: best practicas for roadside íncídent
management, 2002. http://www.jems.com/jems/news02/0903a.
html. Accessed September 2002.
3. Poland GA, Jacobson RM: Prevention of hepatitis B with the
hepatitis B vaccine, N Engl f Med 351:2832, 2004.
4. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al: Mass casualty triage: An
evaluation of the data and development of a proposed national
guídelíne, Disaster Med Public Health Ptep 2:S25-S34, 2008.
. .
. . .
. : . .
Como parte de la valoración de la escenapera proporcionar.
seguridad en todos los contactos y en todos los pacientes, es
importante evaluar todoslos tipos de peligros. Los peligros
íncluyen problemas de tráfico, preocupaciones ambientales,
violencia, patógenos de transmisión sanguínea y materiales
peligrosos . ·.. . . >
La valoracf ón de la esc~na g!ITliriU~ará que el personal y 1 os
equipos de la atención sanitaria no se vean comprometí- ..
dos y no disponibles Par~ otros y garantizarque los otros ..
profesionalesde la atenóíón sanitaria están protegidos de
peligros no aislad.?s o eliminados .. ·. . .. ··... . . ·. ·· ··.· . ··.•. •.
En ócasioriés se pi1eden descartar rápidamente los pe-
ligros, pero si no se buscan no se verán y esto es lo que
puede causar daño. · ·
La valoración de esta escena muestra muchos riesgos posibles,
de los cuales el más aparente es la situación atmosférica. La
nieve no sólo reduce la visibilidad, sino que también hace que las
carreteras estén másdeslizantesyaumenta la distancia de frenado.
El paciente puede mostrar tendencia a la hipotermia, porque está
tumbado sobre la nieve y expuesto al frío. Una de las situaciones
más peligrosas a las que se enfrentan los profesionales de la
de la asistencia prehospitalaria es proporcionar atención médica
de emergencia en las cunetas de las carreteras. Si el accidente
se produce de noche, la oscuridad puede aumentar el riesgo y
108 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

132. 1:
L
a valoración es la piedra angular de una asistencia exce-
lente. En el paciente traumatizado, al igual que en otros
pacientes en estado crítico, la evaluación es la base para
todas las decisiones de tratamiento y traslado. El primer
objetivo de la valoración es determinar el estado actual del
paciente. Al hacerlo así, puede obtenerse una impresión
general del estado del paciente y establecer los valores de
referencia para los aparatos respiratorio y circulatorio y el
estado neurológico del paciente. El profesional de la asis-
tencia prehospitalaria valora a continuación sin demora los
problemas de riesgo vital y comienza su actuación y reanima-
ción urgente. Además, identifica y evalúa todas las circuns-
tancias que requieren atención antes de mover al paciente. Si
el tiempo lo permite, realiza una valoración secundaría de las
lesiones sin riesgo vital o para las extremidades. A menudo lo
hace durante el traslado.
El profesional de la asistencia prehospitalaria efectúa
todos estos pasos de forma rápida y eficaz, con el objetivo de
reducir al mínimo el tiempo empleado sobre el terreno. Los
pacientes en estado crítico no deben permanecer sobre el
terreno más tiempo del necesario para estabilizarlos para el
traslado, a menos que esté atrapado o que existan otras com-
plicaciones que impidan su traslado inmediato. Si se aplican
los principios aprendidos en este curso, el profesional de la
asistencia prehospitalaria puede reducír al mínimo el retraso
en el lugar del incidente y trasladar de inmediato al paciente
a un centro sanitario apropiado. Una valoración e interven-
ción correctas requieren un conocimiento exhaustivo de la
fisiología de los traumatismos y un plan de tratamiento bien
estructurado que se aplique de forma rápida y eficaz.
La literatura científica sobre el tratamiento de los trauma-
tismos menciona con frecuencia la necesidad de trasladar al
paciente traumatizado a un centro quirúrgico apropiado en
el plazo mínimo de tiempo tras la lesión. Esto se debe a que
un paciente traumatizado en estado crítico que no responde
al tratamiento inicial tiene más probabilidades de presentar
una hemorragia interna. Esta pérdida de sangre se mantendrá
mientras no se controle la hemorragia. Excepto en el caso de
la hemorragia externa más básica, el control de la hemorragia
sólo puede obtenerse en el quirófano.
Basándose en la cinemática de este accidente, ¿qué posibles lesiones anticiparía que va a encontrar durante su evaluación?
¿Cuáles son las siguientes prioridades? ¿Cómo debe actuar con este paciente?
Le despiertan a las 4:00 de un sábado para atender a una persona que ha caído desde el balcón de una tercera planta. Mientras
entra en la ambulancia usted observa que la temperatura es de 10 ºC. Según el aviso, los transeúntes informan que el paciente ha
perdido el conocimiento pero ahora está despierto. Al llegar no detecta ningún otro riesgo para la seguridad en su valoración de
la escena. Los transeúntes informan que estaba en una fiesta en el apartamento de arriba y que había bebido alcohol. Comunican
que parece ser que el paciente aterrizó primero en el suelo con los pies y confirman que fueron testigos de que el paciente perdió
el conocimiento durante «varios minutos». Al aproximarse al paciente, un varón joven, se arrodilla junto a su cabeza y observa
que está consciente. Coloca sus manos para estabilizar la columna cervical. En respuesta a sus preguntas, descubre que el
principal síntoma es el dolor en los pies y la espalda. Sus preguntas tienen el doble propósito de conocer los síntomas y evaluar
su esfuerzo respiratorio. Al no detectar dificultad para respirar, continúa haciendo preguntas mientras su compañero controla
las constantes vitales. El paciente responde de forma apropiada a sus preguntas, lo que le permite saber que está orientado en
tiempo, espacio y situación.
Las priorídades durante la valoracíón y tratamiento del
paciente traumatizado son, en orden de importancia: 1) vía
aérea, 2) ventilación, 3) oxigenación, 4) control de la hemo-
rragia, 5) perfusión y 6) función neurológica. Esta secuencia
protege la capacidad de oxigenación del organismo y de los
hematíes de suministrar oxígeno a los tejidos. El control de la
hemorragia, que es temporal sobre el terreno y permanente en
el quirófano, depende de un traslado rápido por los profesio-
nales de la asistencia prehospitalaria y de la presencia de un
equipo de asistencia al trauma preparado de inmediato a la
llegada al centro sanitario.
El Dr. R. Adams Cowley desarrolló el concepto de la «hora
de oro» en los traumatismos. Pensó que el tiempo transcu-
rrido desde la lesión hasta la asistencia definitiva era crítico.
Durante este período, cuando la hemorragia es incontrolada
y se produce una oxigenación inadecuada de los tejidos por
la alteración de la perfusión, se producen daños en todo el
organismo. Si no se controla la hemorragia ni se restablece la
oxigenación de los tejidos en el plazo de 1 hora tras la lesión
se agotan las probabilidades de supervivencia del paciente.
La hora de oro se denomina ahora «período de oro»
porque este período crítico no es necesariamente de 1 hora.
Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir
asistencia, mientras que en otros este período es más pro-
longado. Un profesional de la asistencia prehospitalaria es
responsable del traslado del paciente lo más rápido posible
a un centro sanitario donde pueda realizarse una asistencia
definitiva. Para llevar al paciente a este centro, debe iden-
tificar sin demora la gravedad de las lesiones que pueden
poner el peligro la supervivencia del paciente, aplicar sólo
medidas de reanimación esenciales y preparar un traslado
rápido a un centro sanitario apropiado. En muchos siste-
mas de emergencias prehospitalarios urbanos, el tiempo
medio entre el incidente y la llegada de la asistencia es
de 8 a 9 minutos. Los profesionales de la asistencia pre-
hospitalaria emplean otros 8 a 9 minutos para trasladar al
paciente. Si el profesional de la asistencia prohospítalaria
emplea sólo 10 minutos sobre el terreno, habrán trans-
currido 30 minutos del período de oro hasta la llegada
del paciente al hospital receptor. Todo minuto adicional
110 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

133. M Ún pacíellte COn Un traumatÍSlnO 11lúftisfsÚmiCO • . •.· . .·
(o politraumatizado)tiene lesionesqu¡¡afectan a más de un ·· .. ·.·•··.·.·.
sistema delorganisnio, incluidos Jos sistemas pulmonar, •.. ·.·
circulatorio, neurológico, gastrointestinal; musculoesquelético
y tegumentario. Un ejemplo sería un paciente involucrado
en un accidente de tráfico que presenta un traumatismo ... ·
craneoencefálico, contusiones pulmonares, una lesión del
bazo con shock y,una fractura del fémur. . . . . • . • . .: ·. ·
1°1. Un paciente con un traumatismo de un único sistema tiene una
lesión de un único sistema del organismo. Un ejemplo sería un •.
paciente con una fractura simple de tobillo y sin evidencia de
pérdida de sangre o shock.
En el paciente politraumatizado en estado crítico la priori-
dad para el profesional de la asistencia prehospitalaria es· la
identificación y el tratamiento inmediatos de los problemas
con riesgo vital (fig. 6-2). Más de un 90% de los pacientes
traumatizados presenta lesiones simples que sólo afectan. a
un sistema (p. ej., una fractura aislada en una extremidad).
En estos pacientes el profesional de la asistencia prehospita-
laria tiene tiempo para ser meticuloso tanto en la valoración
primaria como secundaria. En el paciente en estado crítico,
el profesional de la asistencia prehospitalaria no puede pasar
de la valoración primaria. Es fundamental una evaluación
rápida, un comienzo inmediato de la reanimación y un tras-
lado sin demora a un centro sanitario adecuado. Esto no eli-
mina la necesidad de tratamiento prehospitalario, sino que
Valoración primaria
(evaluación inicial)
La mayor parte de este capítulo se centra en las habili-
dades de razonamiento crítíco que los profesionales de la
asistencia prehospitalaria deben conocer para poder realizar
una valoración adecuada, interpretar los hallazgos y sentar
las prioridades para la asistencia correcta del paciente.
3. Después de haber realizado una breve valoración de
la escena, se puede prestar atención a la valoración de .
los pacientes individuales. El proceso de valoración
y tratamiento se inicia centrándose en los pacientes
considerados más críticos, según la disponibilidad
de recursos. Se debe poner énfasis en los siguientes
aspectos: a) trastornos que pueden conducir a la muerte,
b) trastornos que pueden determinar la pérdida de una
extremidad y c) todos los demás trastornos que no ponen
en riesgo la vida ni ningún miembro. Según la gravedad
de las lesiones, el número de enfermos afectados y
la proximidad al centro receptor, el profesional de la
asistencia prehospítalaria puede no atender nunca
situaciones que no comprometan la vida o algún
miembro.
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 111
Al llegar a la escena existen tres prioridades:
La primera prioridad para cualquier persona que
participa en un incidente traumático es valorar la escena.
Este tema se comenta de forma detallada en el capítulo 5.
Reconocer la existencia de incidentes con múltiples
víctimas (IMV) o grandes catástrofes. En un IMV, la
prioridad cambia de ocupar todos los recursos en los .
pacientes más graves a tratar de salvar al mayor número
de pacientes posible (hacer el bien al máximo número
posible). El triaje o clasificación también se analiza en el
capítulo 5.
ellipleadó sobre el terreno es tiempo añadido en el que el
páciente está sangrando y tiempo que se resta al período
de oro. Para solucionar este aspecto crítico del tratamiento
del paciente traumatizado en estado crítico son necesarios
su valoración y tratamiento eficaces. El tiempo empleado
en el lugar del incidente no debe superar los 10 minutos
y cuanto más corto sea, mejor. Cuanto más tiempo esté el
paciente en el lugar del incidente, mayor será el riesgo de
pérdida de sangre y muerte. Estos parámetros temporales
cambian cuando existen circunstancias como una libera-
ción prolongada, un retraso en el traslado o cualquier otra
contingencia Inesperada.
Este capítulo expone los elementos· esenciales de la eva-
luación y el tratamiento inicial del paciente sobre el terreno
y se basa en la aproximación que se enseña a los médicos
en el programa Advanced Trauma Life Support (ATLS)1. Los
principios descritos son idénticos a los aprendidos en los
programas iniciales básicos o avanzados de formación del
profesional de la asistencia, aunque la terminología puede
variar algo. Por ejemplo, el término «valoración primaria» se
usa en el ATLS y el Prehospital Trauma Life Support (PHTLS)
para describir la evaluación del paciente denominada «valo-
ración inicial» en los National EMS Education Standards. Lo
que en el curso PHTLS se denomina «valoración secundaria»
es esencialmente la misma actividad que el profesional de
la asistencia básico aprende como «evaluación secundaria»
del paciente traumatizado. En su mayor parte, las activida-
des realizadas en cada fase son exactamente las mismas; sólo
cambia la terminología empleada en los diferentes cursos
(fig. 6-1).

134. Estabilización de la columna cervical
Como el profesional de la asistencia prehospitaláría aprende
en el programa inicial de formación, todo paciente trauma-
tizado con un mecanismo de lesión de alta transferencia
de energía es sospechoso de presentar una lesión raquídea
hasta que se compruebe que no es así (v. cap. 10 para una
Vía aérea
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe comprobar
la vía aérea del paciente de inmediato para asegurarse de que
está permeable (abierta y sin obstáculos) y no existe riesgo de
obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, debe abrirla
inicialmente con métodos manuales (elevación de la barbilla
en trauma o tracción de la mandíbula en trauma) y debe extraer
la sangre, sustancias corporales o cuerpos extraños si fuera
necesario (fig. 6-3). Por último, cuando disponga de material y
tiempo, el control de la vía aérea puede realizarse con métodos
mecánicos (cánula orofaríngea, cánula nasofaríngea, disposítí-
vos supraglóticos o intubación endotraqueal) o transtraqueales
(ventilación transtraqueal percutánea) (v. cq.p. 7).
Paso A: control de la vía aérea·
y estabilización de la columna cervical.
A: Control de la vía aérea (Airway) y estabilización de.la
columna cervical.
B: Respiración (ventilación) (Breathing).
C: Circulación y hemorragia.
D: Discapacidad.
E: Exposición/ambiente.
la asistencia prehospitalaria ha obtenido una visión general
rápida del paciente, haciendo durante los primeros segundos
de contacto una valoración global de la situación y una evalua-
ción de las posibilidades de riesgo vital. Esta información le
ayudará a clasificar la información según las prioridades, cate-
gorizar la gravedad de las lesiones y estado del paciente e iden-
tificar qué lesión o trastorno debe ser tratado en primer lugar.
En 15 a 30 segundos, el profesional de la asistencia ha obtenido
una impresión general del estado general del paciente.
Esta impresión general determina si el paciente está ya
en un estado crítico o está a punto de entrar en él y evalúa
rápidamente su estado general. La impresión general aporta a
menudo toda la información necesaria para determinar si son
necesarios recursos adicionales, como unidades de soporte
vital avanzado (SVA). Si el transporte en helicóptero a uncen-
tro de atención de trauma es apropiado, éste es el momento
en el que el profesional de la asistencia prehospitalaria
puede solicitarlo. Un retraso a la hora de solicitar recursos
adicionales aumenta el tiempo empleado en el lugar del inci-
dente. Una decisión sin retraso acorta este tiempo. Cuando el
profesional de la asistencia prehospitalaria ha obtenido una
impresión general del estado del paciente, puede completar
rápidamente la valoración primaria a menos que alguna com-
plicación requiera más atención o evaluación.
La valoración primaria debe ser rápida. El apartado si-
guiente trata de dicha valoración y el orden de prioridades
para un tratamiento óptimo del paciente.
A continuación se exponen los cincos pasos de la valora-
ción primaria en orden de prioridad:
.
. · •.. · 11
·.:
!
', 1
: !
Impresión general
La valoración primaria comienza con una visión general,
global o simultánea, del estado del aparato respiratorio y cir-
culatorio así como del estado neurológico del paciente para
identificar los problemas importantes externamente obvios de
la oxigenación, circulación, hemorragia o grandes deformida-
des. Cuando se acerca inicialmente al paciente, el profesio-
nal de la asistencia prehospitalaria observa si éste mantiene
una respiración eficaz, si está consciente o inconsciente, si
es capaz de sujetarse por sí mismo y si se mueve de forma
espontánea. Una vez al lado del paciente, un punto de par-
tida razonable puede ser preguntarle al paciente: «¿Qué le ha
sucedido?». Si el paciente aporta una explicación coherente
con frases completas, el profesional prehospitalario podrá
llegar a la conclusión de que el paciente tiene una vía aérea
permeable, suficiente función respiratoria para poder hablar,
una perfusión cerebral adecuada y una función neurológica
razonable. En resumen, posiblemente no existan amenazas
inmediatas para su supervivencia.
Si el paciente no consigue dar una respuesta de este tipo,
el profesional de la asistencia prehospitalaria empezará una
valoración primaria detallada para identificar problemas
que puedan amenazar la supervivencia. Mientras pregunta
cosas (p. ej., (<¿Dónde le duele?»), se observará la función
respiratoria y se valorará la permeabilidad de la vía aérea.
Una exploración rápida del pulso radial le permite evaluar
la presencia, calidad y frecuencia de la actividad circulatoria
(muy rápida, muy lenta o, generalmente, normal). Al mismo
tiempo puede apreciar la temperatura y la humedad de la
piel. además de su color y valorar el relleno capilar. El nivel
de consciencia del paciente y su estado mental se valoran en
función de la corrección de las respuestas verbales. Después,
el profesional de la asistencia realiza una rápida explora-
ción al paciente de la cabeza a los pies en busca de signos
de hemorragia mientras recoge todos los datos preliminares
para la valoración primaria. De este modo, el profesional de
significa que el profesional de la asistencia prehospitalaria
debe hacerlo más rápido, de un modo más eficiente y durante
el traslado al centro de referencia.
Siempre hay que realizar una determinación rápida de las
prioridades y una evaluación inicial de las lesiones con riesgo
vital. Por esta razón, el profesional de la asistencia prehos-
pitalaria debe memorizar los componentes de la valoración
primaria y secundaria mediante un conocimiento de la pro-
gresión lógica de la evaluación y el tratamiento basados en
las prioridades. Un profesional de la asistencia prehospita-
laria debe pensar en la fisiopatología de las lesiones y de los
trastornos del paciente, aunque no debe perder tiempo inten-
tando recordar cuáles son las prioridades más importantes.
La causa más frecuente de las lesiones con riesgo vital es
la ausencia de una oxigenación adecuada de los tejidos, que
lleva a un metabolismo (producción de energía} anaerobio
(sin oxígeno). El descenso en la producción de energía que
se produce en el metabolismo anaerobio se denomina shock.
Para un metabolismo normal son necesarios tres elementos:
1) oxigenación de los hematíes en el pulmón, 2) transporte de
oxígeno por los hematíes a todas las células del organismo y
3) liberación de este oxígeno en las células. Las actividades
implicadas en la valoración primaria van dirigidas a identifi-
car y corregir los problemas de los dos primeros elementos.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 112
~ ~.
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135. Fí02, concentración de la fracción inspirada de oxigeno.
Ve~tltaCi&'nllfütid~ 8tói~i~óil' •.
· ;:fa5~.8ki~eno tFiQ2 :::o.á~i ··•· ': ······· ···.·
Observación;' considerar oxígeno.:···· ..
suplemeritario · ·· ·
.•..••... Ad~fa~s[~~~f ci~. ~a5·~ Jxfoéno ·•··· .. ·
frecuencía ventilatoría
(respiraciones/minuto) Manejo
FIGURA 6-4 · Manejo de la vía aérea según la frecuencia
ventilatoria espontánea
1. Apneíca. El paciente no respira.
2. Lenta. Una frecuencia ventilatoria muy lenta puede
indicar isquemia cerebral (bajo aporte de oxígeno). Si
la frecuencia ventilatoria desciende a 12respiraciones/
minuto o menos (bradipnea), el profesional de la
asistencia prehospitalaria debe ayudar o sustituir·
por completo la respiración con un dispositivo tipo
mascarílla-ambú. El soporte ventilatorío asistido o
total con el dispositivo mascarilla-ambú debe incluir
oxígeno suplementario para alcanzar una concentración
de oxígeno del 85% o mayor o una fracción de oxígeno
inspirado (Fi02) de 0,85 o mayor (fig. 6-4).
3. Normal. Si la frecuencia ventílatoría está entre 12
y 20respíraciones/minuto (eupnea, una frecuencia
normal para un adulto), el profesional de la asistencfa
prehospitalaria debe observar al paciente con atenci6n.
Aunque el paciente puede parecer estable, puede estar
indicado administrar oxígeno suplementario.
• prepararse para illtroducir tina cánula orofaríngea,
nasofaríngea o supraglótica, intubar o lograr por otros
niedios una protección mecánica de la vía aérea.
4. Si el paciente respira, estimar la idoneidad de la
frecuencia y de la profundidad respiratoria para
determinar si el paciente está moviendo suficiente
aire y evaluar la oxigenación. Asegurarse de que la
concentración de oxígeno inspirado es del 85% o mayor.
5. Observar con rapidez si el tórax del paciente se eleva y,
si el paciente está consciente, oírle hablar para valorar si
puede decir una frase entera sin dificultad.
· La frecuencia véntílatoria puede dividirse en los siguien-
tes cinco niveles: ·
Allnque comúnmente se conoce como «frecuencia respiratoria»
untérmino más correcto es del de frecuencía ventílatoría. La ven-
tilación se refiere al proceso de inspiración y espiración, mientras
que la respíracíón describe mejor el proceso filológico del inter-
cambio de gases entre las arterias y los alveolos. En este texto
se utiliza en término frecuencia ventilatoria en vez de frecuencía
respiratoria.
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 113
Comprobar si el paciente respira.
Si el paciente no respira (apnea), debe comenzar de
inmediato la ventilación asistida con un dispositivo de
mascarilla-ambú con oxígeno suplementario antes de
continuar la evaluación.
3. Asegurarse de que la vía aérea del paciente está
permeable, continuar con la ventilación asistida y
Paso B: respiración (ventilación) ·
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe en primer
lugar hacer llegar de forma eficaz oxígeno a los pulmones
del paciente para ayudar a mantener el proceso metabólico
aeróbico. Puede producirse una hipoxia por una ventilación
inadecuada de los pulmones y por la falta de oxigenación de
los tejidos del paciente. Una vez la vía aérea del paciente está
abierta puede evaluarse la calidad y la cantidad de la respira-
ción (ventilación) del paciente de la siguiente forma:
lista completa de las indicaciones· de la inmovilización de
la columna vertebral). Por tanto, al establecer una vía aérea
permeable, el profesional de la asistencia prehospitalaria
debe recordar la posibilidad de que haya una lesión en la
columna cervical. Un movimiento excesivo puede agravar
o producir daño neurológico porque puede provocar una
compresión ósea de la médula espinal en presencia de una
fractura vertebral. La solución es asegurarse de que el cuello
del paciente se mantiene manualmente en posición neutra
durante la apertura de la vía aérea y la administración de la
ventilación necesaria. Esto· no significa que el profesional
de la asistencia prehospitalaria no pueda o deba aplicar las
técnicas de mantenimiento de la vía aérea necesarias des-
critas con anterioridad. Por el contrario, supone que debe
realizar estas técnicas al tiempo que protege la columna
cervical del paciente frente a los movimientos innecesarios.
Cuando el profesional de la asistencia prehospitalaria ha
iniciado las medidas de prevención de una lesión cervical,
debe inmovilizar toda la columna vertebral del paciente. Por
tanto, todo el cuerpo del paciente debe estar alineado y bien
asegurado.
flG!JRAi>-3 SI es posible que exista un compromiso de la vía
aérea, debe mantenerse abierta mientras se continúa la
inmovilización de la columna vertebral. ·

136. 1
1
1 1
]
1. Presión directa. El control de la hemorragia por presión
directa es exactamente lo que su nombre indica: la
aplicación de presión en la zona de sangrado. El
profesional de la asistencia prehospitalaria lo hace
colocando un apósito (p. ej., una gasa de 10 X 10 cm}
o compresas directamente sobre la zona y aplicando
presión. La aplicación de presión directa requiere toda la
atención de uno de los profesionales de la asistencia, lo
El control de la hemorragia es una prioridad, ya que cada
hematíe es importante. El control rápido de la pérdida de san-
gre es uno de los objetivos más importantes en la asistencia
al paciente traumatizado. La valoración primaria no puede
avanzar hasta que se controle la hemorragia.
En el caso de hemorragia externa, la aplicación de presión
directa controla la mayoría de las hemorragias graves hasta
que el profesional de la asistencia prehospitalaria pueda
trasladar al paciente a un centro que disponga de quirófano
con el material necesario. El profesional de la asistencia debe
iniciar el control de la hemorragia y mantenerlo durante el
traslado. Puede necesitar ayuda para conseguir la ventilación
y el control de la hemorragia de forma simultánea.
El profesional de la asistencia prehospitalaria puede con-
trolar la hemorragia de las siguientes formas:
1. Hemorragia capilar causada por abrasiones que
erosionan los capilares diminutos inmediatamente por
debajo de la superficie de la piel. La hemorragia capilar
se suele ralentizar o detener antes de la llegada del
personal prshospitalarío. . . . . ·
2. Hemorragia venosa procedente de una zona más
profunda de los tejidos que suele controlarse con una
presión directa suave. Habitualmente, la hemorragia
venosa no suele ocasionar riesgo vital a menos que
las lesiones sean graves o no se controle la pérdida de
sangre.
3. Hemorragia arterial causad~ por una lesión que ha
seccionado una arteria. Es el tipo de pérdida de sangre
más importante y más difícil de controlar. Se caracteriza
por la salida pulsátil de sangre de color rojo brillante.
Incluso una herida profunda pequeña con punción
arterial puede provocar una pérdida de sangre con
riesgo vital.
Control de la hemorragia . . . . . . . < · ..•.
El profesional de la asistencia prehospítalaría debe identificar
y controlar la hemorragia externa en la valoración primaria. El
control de la hemorragia se incluye enel apartado decircula-
ción porque si no se controla lo antes posible una hemorragia
abundante, la posibilidad de que el paciente fallezca aumenta
drásticamente. Los tres tipos de hemorragia externa son;
Elsiguientapaso.en la asistenciaalpacientetraumatizado es
la evaluación de.l deterioro o comprOmiso del sistema circu-
latorio. La Oxigenación de los hematíes. sin la liberación de
oxígeno a las células de los distintos tejidos no aportaningún
beneficio al paciente. En la valoración primaria deun pacien-
te traumatizado; el profesional de la asistencia prehospitalaria
debe identificar y controlar la hemorragia externa. Después
puede realizar una estimación global del gasto cardíaco y del
estado de perfusión.
Paso C; circulación (hefüorrágia y perfusión)
4. Rápida. Si la frecuencia ventilatoria está entre 20 y
30respiraciones/minuto [taquipnea], el profesional
de la asistencia prehospitalaria también debe vigilar
estrechamente al paciente. Debe determinar si mejora
o empeora. El impulso que aumenta la frecuencia
ventilatoria es la acumulación de dióxido de carbono
(C02) en sangre o un descenso de la concentración
de oxígeno (02} en sangre. Cuando el paciente tiene
una frecuencia ventilatoria anómala, el profesional
de la asistencia debe investigar el motivo. Una
frecuencia rápida indica que no está llegando suficiente
oxígeno a los tejidos. Esta falta de oxígeno origina un
metabolismo anaerobio (v. cap. 7) y al final un aumento
del C02• El sistema de alerta del organismo detecta
un aumento de la concentración de C02 y estimula al
sistema ventilatorio para que alimente la frecuencia
y elimine el exceso. Por tanto, un aumento de la
frecuencia ventilatoria puede indicar que el paciente
necesita mejorar la perfusión, la oxigenación o ambas.
En este caso está indicada la administración de oxígeno
suplementario para alcanzar una concentración de
oxígeno del 85% o superior (Fi02 2':0,85) al menos hasta
que se haya determinado el estado general del paciente.
El profesional de la asistencia debe valorar la capacidad
del paciente para mantener una ventilación adecuada
y debe permanecer alerta ante un deterioro del estado
general.
5. Anormalmente rápida. Una frecuencia ventilatoria
superior a 30 respiraciones por minuto (taquipnea
grave) indica hipoxia, metabolismo anaerobio o
ambos, con la consiguiente acidosis. El profesional
de la asistencia prehospitalaria debe comenzar de
inmediato la ventilación asistida con un dispositivo
mascarílla-ambü con oxígeno suplementario para
lograr una concentración de oxígeno del 85 % o
superior (Fi02 2':0,85}. Debe intentar conocer de
inmediato la causa de esta frecuencia ventilatoria tan
rápida. ¿Se trata de un problema de oxigenación o
es un problema de transporte de hematíes? Una vez
identificada la causa, el profesional de la asistencia
prehospitalaria debe actuar inmediatamente para
corregir el problema.
En presencia deuna ventilación anómala, el profesional
de la asistencia debe exponer, observar y palpar el tórax de
inmediato. Debe auscultar los pulmones para identificar los
ruidos respiratorios anómalos, disminuidos o abolidos. Las
lesiones que pueden impedir la ventilación son el neumotó-
rax a tensión, las lesiones de la médula espinal o los trauma-
tismos craneoencefálicos. Hay que identificar estas lesiones
durante la valoración primaria y debe iniciarse de inmediato
el soporte ventilatorio necesario. -. .. . . . . ... ·• ·
Cuando se evalúa el estado ventilatorio de los.pacientes
traumatizados, el profesional de la asistencia prehospita-
laria debe valorar la profundidad además de la frecuencia
ventilatoria. Un paciente puede respirar con una frecuen-
cia ventilatoria normal de 16respiraciones/minuto pero con
una profundidad ventilatoria muy reducida. Por el con-
trario, un paciente puede tener una profundidad ventila-
toría normal con una frecuencia ventilatoria aumentada o
disminuida .. La profundidad y la frecuencia ventilatorias
se combinan para producir la ventilación minuto total del
paciente (v. cap. 7).
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 114

137. Paso D: discapacidad
Después de evaluar y corregir en la medida de lo posible los
factores implicados en la entrada de oxígeno a los pulmones
y de su circulación por todo el cuerpo, el paso siguiente en la
valoración primaria es la evaluación de la función cerebral,
que es un indicador indirecto de la oxigenación cerebral. El
objetivo es determinar el nivel de consciencia del paciente y
evaluar el riesgo de hipoxia.
El profesional de la asistencia debe considerar que el
paciente beligerante, combativo o poco colaborador está
hipóxico a menos que se demuestre lo contrario. La mayo-
ría de los pacientes aceptan la ayuda cuando su vida está
amenazada. Si el paciente la rechaza, hay que preguntarse la
razón. ¿Por qué se siente amenazado el paciente por la pre-
sencia de un profesional de la asistencia prehospitalaria en
Tiempo de relleno capilar. El profesional de la asistencia
prehospitalaria comprueba el tiempo de relleno capilar pre-
sionando el lecho ungueal. Esto expulsa la sangre del lecho
capilar visible. La velocidad de retorno de la sangre al.lecho
(tiempo de relleno) es una indicación del flujo sanguíneo en
el territorio más distal de la circulación. Un tiempo de relleno
capilar superior a 2 segundos indica que los lechos capilares
no están recibiendo una perfusión adecuada. No obstante, el
tiempo de relleno capilar es un mal indicador del shock porque
está influido por otros factores. Por ejemplo, la vasculopatía
periférica (arteriosclerosis), las bajas temperaturas, el uso de
fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores o la presencia
de un shock neúrogénico pueden alterar el resultado. En estas
circunstancias el relleno capilar es un indicador menos fiable
de la función cardiovascular. El tiempo de relleno capilar sigue
siendo útil para valorar la adecuación circulatoria, aunque el
profesional de la asistencia prehospitalaria debe usarlo siem-
pre en combinación con otros hallazgos de la exploración física
(p. ej., presión arterial).
Humedad. La piel seca indica buena perfusión. La piel húmeda
se asocia a shock y disminución de la perfusión. Esta dismi-
nución de la perfusión se debe a que la sangre es desviada a
los órganos vitales del organismo mediante vasoconstricción
de los vasos periféricos.
Temperatura. Igual que para la evaluación general de la piel,
la temperatura de la piel está influida por las circunstancias
ambientales. Una piel fría indica una perfusión disminuida,
con independencia de la causa. El profesional de la asisten-
cia prehospitalaria evalúa habitualmente la temperatura de
la piel tocando al paciente con el dorso de su mano, ya que
con los guantes puestos puede ser difícil obtener una valora-
ción precisa. La temperatura normal de la piel es templada a
la palpación, ni fría ni demasiado caliente. En condiciones
normales los vasos sanguíneos no están dilatados y no trans-
miten el calor corporal a la superficie de la piel.
coloración azulada indica una oxigenación incompleta. El
color azulado se debe a la ausencia de sangre o de oxígeno
en esa región del cuerpo. La pigmentación de la piel puede
interferir con esta valoración. La exploración del color de los
lechos ungueales y de las mucosas sirve para superar este
inconveniente porque los cambios de color suelen comenzar
en los labios, encías o las yemas de los dedos.
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 115
Piel
Color. Una perfusión adecuada produce una coloración son-
rosada de la piel.La piel palidece cuando la sangre se desvía
de esta región. La palidez se asocia a una mala perfusión. Una
Perfusión
El profesional de la asistencia prehospitalaria puede conocer
el estado circulatorio global del paciente comprobando el
pulso; el color, la temperatura y el grado de humedad de la
piel, y el tiempo de relleno capilar.
Pulso. El profesional de· la asistencia prohospitalaria valora
la presencia, calidad y regularidad del pulso. La presencia
de pulso periférico palpable supone también una estimación
aproximada de la presión arterial. Una comprobación rápida
del pulso revela si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o
un ritmo irregular. También puede aportar información sobre
la presión arterial sistólica, Si no se palpa pulso radial en una
extremidad no lesionada, es probable que el paciente haya
entrado en la fase de descompensación del shock, un signo
.· tardío del estado crítico del paciente. En la valoración prima-
ria no es necesaria una determinación de la frecuencia exacta
del pulso. En su lugar se realiza una estimación rápida apro-
ximada y la evaluación se concentra en otros aspectos impor-
tantes. Más adelante se determina la frecuencia de pulso real.
Si no se palpa pulso carotídeo o femoral, el paciente se halla
en parada cardiorrespiratoria (v. más adelante).
Si se sospecha una hemorragia interna se debe exponer
de inmediato el abdomen del paciente para inspeccionarlo y
palparlo en busca de signos de lesión. También debe palpar
la pelvis porque una fractura pélvica es una fuente principal
de sangrado intraabdominal. Las fracturas pélvicas se tratan
mediante traslado rápido, uso de prendas neumáticas antis-
hock (PNAS), si se dispone de ellas, y reposición inmediata
de líquidos calientes por vía intravenosa [i.v.],
Muchas causas de hemorragia son difíciles de controlar
fuera del hospital. El tratamiento prehospitalario es el traslado
rápido del paciente a un centro con equipamiento material y
humano apropiado para un control rápido de la hemorragia
en el quirófano (p. ej., un centro de atención al trauma, si es
posible),
que impide que pueda realizar otras tareas de asistencia.
Sin embargo,-si la asistencia es limitada, se puede
adaptar un vendaje compresivo con unas compresas y
vendas elásticas. Si no se controla la pérdida de sangre,
carece de importancia la cantidad de oxígeno o de
líquido que recibe el paciente, ya que la perfusión no
mejora ante una hemorragia sostenida.
2. Torniquetes. Los torniquetes se han descrito con
frecuencia corno una técnica de «último recurso». La
experiencia militar en Afganistán e Irak, más el uso de
rutina y seguro de torniquetes por parte de los cirujanos,
ha modificado esta perspectiva2•3A. Ya no se recomienda
la elevación ni la aplicación de presión sobre los «puntos
de presión» porque no se dispone de suficientes datos
que confirmen su eficacia5•6. Los torniquetes controlan de
forma muy eficaz la hemorragia grave y se deben utilizar
cuando la presión directa o el vendaje compresivo no
consiguen controlar la hemorragia en un miembro.

138. i
1
\ I'
~
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es uria herramienta
utilizada para determinar el nivel de consciencia7• Se trata de
un método sencillo y rápido para evaluar la función cerebral
y predice el pronóstico del paciente, sobre todo mediante la
mejor respuesta motora. También aporta una referencia de la
función cerebral para evaluaciones neurológicas repetidas.
La GCS se divide en tres apartados: 1) apertura de los ojos,
2) mejor respuesta verbal y 3} mejor respuesta motora. Se
asigna una puntuación al paciente según la mejor respuesta
en cada apartado (fig. 6-5}. Por ejemplo, si el ojo derecho del
paciente está muy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo
1. Disminución de la oxigenación cerebral (por hipoxía
o hipoperfusión).
2. Lesión del sistema nervioso central (SNC).
3. Sobredosis de alcohol o drogas.
4. Trastorno metabólico (diabetes; convulsiones, parada
cardíaca).
: .. :
el lugar del incidente? Si el paciente se siente· atemorizado
por la situación, el profesional de la asistencia debe intentar
establecer una buena comunicación, lo que suele ayudar a
ganarse su confianza. Si no. parece existir ninguna amenaza
en la situación, hay que considerar que el comportamiento
se trata de una causa fisiológica, así como identificar y tratar
los problemas reversibles. Durante la evaluación, la anamne-
sis puede ayudar a determinar si el paciente ha perdido el
conocimiento en algún momento tras la lesión, qué sustancias
tóxicas pueden estar implicadas y si el paciente tiene algún
trastorno previo que pueda ocasionar una pérdida de conoci-
miento o una conducta anómala.
Una disminución del nivel de consciencia debe aler-
tar al profesional de la asistencia prehospitalaria de cuatro
posibilidades:
FIGURA 6·5 Escala de Coma de Glasgow (GCS).
Repuesta apropiada 1 nriont,"rl"
Da respuestas confusas
Respuesta inapropiada
Hace ruidos ininteligibles · .. · · .....•..•..
Ausencia de respuesta verbal · .
116 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARlO
izquierdo se abre espontáneamente, el paciente recibe un
«4» como mejor respuesta ocular. Si el paciente no abre los
ojos de forma espontánea, el profesional de la asistencia debe
utilizar una orden verbal para pedirle que los abra («Abra
los ojos»), Si el paciente no responde a un estímulo verbal
como éste, hay que aplicar un estímulo doloroso, como la
compresión del lecho ungueal con un bolígrafo o pellizcarle
el tejido axilar.
Larespuesta verbal del paciente se determina haciéndole
una pregunta como: «¿Qué le ha pasador». Si el paciente
está bien orientado, dará una respuesta coherente. En caso
contrario, la respuesta verbal del paciente será puntuada
como confusa, inapropiada, ininteligible o ausente. Si el
paciente está intubado, la puntuación de la GCS sólo valora
el estado ocular y motor, a los que se añade una (<T» para
indicar la imposibilidad para evaluar la respuesta verbal
(p. ej., «8T» }.
El tercer componente de la GCS es la puntuación motora.
El reanimador debe dar una orden sencilla y concreta al
paciente como: «Levante dos dedos» o «Haga el signo del
autoestopista». Si el paciente obedece la orden, se le asigna
la puntuación máxima de «6». Un paciente que comprime o
sujeta el dedo del reanimador puede estar mostrando simple-
mente un reflejo de prensión y no una respuesta intencionada
a su orden. Si el paciente no cumple la orden, debe aplicarse
un estímulo doloroso como ya se ha indicado, y se puntúa
la mejor respuesta motora. Se considera que el paciente que
intenta combatir el estímulo doloroso localiza el dolor. Otras
respuestas posibles al dolor son la retirada del estímulo, una
flexión anómala (postura de decorticación}, una extensión
anómala (postura de descerebración) de las extremidades
superiores o la ausencia de función motora. Las pruebas
recientes indican que el componente motor de la GCS es esen-
cialmente igual de bueno por sí solo para valorar el estado del
paciente como toda la escala8•
La máxima puntuación de la GCS es de 15, que corres-
ponde a un paciente sin discapacidad, mientras que la pun-
tuación más baja es de 3 y suele ser un signo ominoso. Una
puntuación inferior a 8 indica una lesión grave, de 9 a 12,
moderada y de 13 a 15, leve. Una puntuación de la GCS de
8 es una indicación de considerar un manejo activo de la vía
aérea del paciente. El profesional de la asistencia prehospi-
talaria puede calcular y relacionar los componentes indivi-
; duales de la puntuación con facilidad y debe incluirla en el
informe verbal a la llegada al centro receptor, así como en
el informe de asistencia del paciente.
Si el paciente no está despierto, orientado y capacitado
para cumplir órdenes, el profesional de la asistencia pre-
hospitalaria debe evaluar las pupilas de inmediato. ¿Son las
pupilas iguales y redondas (isocóricas} y normorreactívas a
la luz? ¿Son las pupilas iguales entre sí? ¿Son ambas pupilas
circulares y con una apariencia normal? ¿Reaccionan a la luz
mediante constricción o no responden y están dilatadas? Una
puntuación de la GCS menor de 14 con una exploración pupi-
lar anómala puede indicar la presencia de un traumatismo
craneoencefálico con riesgo vital (v. cap. 9} ..
A menudo se utiliza el acrónimo AVDN para valorar el
nivel de consciencia del paciente. En este sistema, A signi-
fica alerta; V, respuesta a estímulos verbales; D, respuesta
a estímulos dolorosos y N, ninguna respuesta. Aunque esta
opción es muy sencilla, no consigue informarnos específi-
camente sobre cómo responde el paciente a los estímulos
dolorosos o verbales. Dicho de otro modo, si el paciente

139. Intervención limitada en la escena
Elprofesional de la asistencia prehospitalaria controla los
problemas de la vía aérea como prioridad principal. Si la
vía aérea está permeable pero el paciente no respira, el pro-
fesional de la asistencia prehospitalaria inicia el apoyo ven-
tilatorio. El apoyo ventilatorio consiste en la administración
de oxígeno a concentraciones elevadas (::?:.85%; Fi02 ::?:.0,85)
lo antes posible. Si el paciente presenta signos de dificultad
ventilatoria y unos bajos niveles de intercambio de aire,
es necesaria una asistencia ventilatoria con un dispositivo
mascarilla-ambú. El profesional de la asistencia identifica
la parada cardíaca durante la evaluación de la circulación y
comienza el masaje cardíaco si está indicado. El profesional
de la asistencia también controla la hemorragia oxangui-
nante durante esta etapa. En un paciente con una vía aérea
y respiración adecuadas, el profesional de la asistencia debe
corregir rápidamente la hipoxia y el shock (metabolismo
anaerobio) si están presentes.
La reanimación describe los pasos del tratamiento dirigidos a
corregir los problemas que provocan un riesgo vital identifi-
cados durante la valoración primaria. La evaluación PHTLS
está basada en la filosofía «trata a medida que evalúas», eri
la que el tratamiento comienza conforme se identifica cada
riesgo vital o lo más pronto posible (fig. 6-8).
Reanimación
No es posible tratar las lesiones si no se identifican. Se debe
tener especial cuidado a la hora de cortar y retirar la ropa a la
víctima de un crimen para no destruir de forma inadvertida
ninguna evidencia (fig. 6-7).
··•••.• .. · f>ordesgracia;algunos pacientes que sufren traumatismos son <
<vlctilTlás de·c rímellesvíolentos .. En e~.tassltúác iones, es iJT1(l{)r< \
·.·.·. • ··tánte hácédodo lo ¡iosibfo por c61lsiirvar las phiebas ¡iariflos··.·.·
representantes de la ley. Cuando se cortan las ropas de una
víctlma de un crimen, se debería tener cuidado para no cor-
tarlas por los agujeros creados en ellas por las balas (proyec-
tiles), cuchillos u otros objetos, dado que esto puede alterar
pruebas con validez forense: Si se quita la ropa a la vfctima de
un posible crimen, se debe introduclr en una bolsa de papel (no
de plástlcolv entregársela a los representantes de la ley en el
mismo lugar del crimen antes detrasladar al paciente. Cualquier
díoga, arma o pertenencia personal encontrada durante la va-
loración del pacientedsbsrfa ser también entregada a los re-
presentantes de la leyy también deberecouerse de forma de-
tallada en el informe de asistencia prehospitalaria (IAP): Si la
situación del pacléntécbliqaasu trasladoantes de que lleguen
los representantes de la ley, se deberán llevar estos objetos
al hospitalcon el padente y posteriormente contactar con los
cuerpos de seguridad. responsables. para· que los recojan del
lt.ig ar de destino.
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 117
Paso E: exposición/ambiente
Un paso inicial del proceso de evaluación es quitar la ropa
del paciente porque es fundamental la exposición del trauma-
tizado para detectar todas las lesiones (fig. 6-6). No siempre
es cierta la afirmación «La parte del cuerpo no expuesta es la
que presenta la lesión más grave», pero sí en muchas ocasio-
nes, por lo que resulta obligatoria una exploración corporal
total. Además, la sangre puede acumularse en la ropa y ser
absorbida y pasar desapercibida. Cuando el profesional de
fa asistencia prehospitalaria ha explorado todo el cuerpo del
paciente, puede volver a cubrirlo para conservar el calor cor-
poral. Aunque resulta importante exponer todo el cuerpo del
traumatizado para una valoración completa y eficaz, la hipo­
termia es un problema serio en el tratamiento del paciente
traumatizado. Sólo hay que exponer al ambiente exterior lo
necesario. Una vez se ha trasladado al paciente dentro de una
unidad del servicio de emergencias médicas (SEM) con una
temperatura adecuada, el profesional de la asistencia puede
completar la exploración para volver a cubrir al paciente lo
más rápido posible.
La cantidad de ropa que hay que retirar durante la
valoración varía según el estado del paciente o las lesiones
halladas. Una regla general es retirar la ropa necesaria para
determinar la presencia o ausencia de un trastorno o lesión.
El profesional de la asistencia prehospitalaria no debe dudar
en quitar la ropa si ésta es la única forma de realizar una
evaluación y tratamiento completos. En algunos casos, los
pacientes pueden sufrir múltiples mecanismos de lesión,
Como sufrir un accidente de tráfico tras haber sufrido un
disparo. Si no se explora bien al paciente es posible pasar
por alto algunas lesiones que amenacen la supervivencia.
responde a las preguntas verbales; ¿está orientado; confuso
o responde con un farfulleo incomprensible? De la misma
forma, ante un estímulo doloroso, ¿el paciente localiza,
retira o muestra posturas de descerebración o decortica-
ción? Debido a su falta de precisión, el uso de AVDN ha
caído en desuso. Aunque la GCS es más complicada de
recordar que la AVDN, la práctica repetida facilita esta eva-
luación crucial.
FIGURA 6-6 La ropa se puede retirar de una forma rápida
cortando según las líneas de puntos.

140. la· capacidad de transporte de oxígeno de los hematíes perdi-
dos ni compensan la pérdida de plaquetas necesarias para la
coagulación y el control de la hemorragia. Por esta razón, es
absolutamente fundamental el transporte rápido del paciente
con lesiones graves a un centro sanitario apropiado.
En el trayecto al centro de referencia el profesional de la
asistencia prehospitalaria debe colocar dos catéteres í, v. de
gran calibre (calibre 14 o 16G) en el antebrazo o venas ante-
cubitales, si es posible. En general, las vías venosas centrales
(subclavia, yugular interna o femoral) no son adecuadas para
el tratamiento sobre el terreno de los pacientes traumatizados.
La velocidad de administración de líquidos i.v. depende de
la situación clínica; sobre todo de si se ha controlado o no la
hemorragia del paciente o si existen evidencias de lesiones
en el SNC. El capítulo 8 aporta normas para la reanimación
con líquidos.
La canulación i.v. en el lugar del incidente sólo prolonga
el tiempo sobre el terreno y retrasa el transporte. Como ya
se ha señalado en este capítulo, el tratamiento definitivo del
paciente traumatizado sólo puede conseguirse en el hospital,
Por ejemplo, un paciente con una lesión en el bazo que pierde
50ml de sangre por minuto continuará sangrando a una velo-
cidad por cada minuto adicional que se retrase la. llegada
al quirófano. La canulación i.v. en el lugar del incidente en
vez de un transporte rápido no sólo aumenta la pérdida de
sangre, sino que puede reducir también las probabilidades
de supervivencia del paciente: Existen excepciones comoel
5. Traumatismo penetrante en la cabeza, cuello o tórax o
proximal al codo y rodilla en las extremidades.
6. Amputación o casi amputación proximal a tos dedos de la
mano o el pie.
7. Cualquier traumatismo en presencia de lo siguiente:
~. Antecedente de enfermedad grave (p. ej., coronariopatía,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastomo.
hemorrágico) ..
~1 Edad >55 años;··
Hipotermia.
<< Quemaduras.
w Embarazo.
Ü~ite ~lti¡~ph sobre elterr~nda 1o/~iriut¿s d~enos c~~~dd ..
· exista alguno Mestos trastornos con riesgo para la 1/ida: .'. ·
·. ~; ',~!!:::;~,~:j;t,:t~~~~i~1~~~~wr~~;~,W~H~; !.X
·. l'J ·Frecuenciaventilatgria anorrn~lnie~te rápid~.·.olenta..·.•· .. ··••·· • •. ·
.. · t:i HipÚxia(Sp02 <,:9~%incluso coh·o~ígenosuplenientario).··· •. ',
···.¡¡¡· ', · ..••. tjisnea> \ii. i ii it ii>· .... ······.· ····. · .. ·.
·. ;;.;¡ Neumotórax ablertc.ó tórax flotante/ ·
. ····nern~ir~gf~.·~~titi~~:J~~i:.·º•.sdspe¿·h~····d.~.· •• hefuaff~gi~•··•.··
interna>
Est~do··.neurológico. an6rriafo:· >
~,1 · ·· Puntuacióíl GCS s;13. · · ·
~; Convulsiones.
Huidotarapia
Otro paso importante de la reanimación es el restablecimiento
del aparato cardiovascular para conseguir un volumen de per-
fusión adecuado lo más rápido posible. La solución preferida
para la reanimación de pacientes traumatizados es el Ringer
lactato porque en el ámbito prehospitalario generalmente no se
dispone de sangre. Además de sodio y cloro, la solución de Rin-
ger contiene pequeñas cantidades de potasio, calcio y lactato,
por lo que es un expansor de volumen eficaz. No obstante, las
soluciones cristaloides, como el Ringer lactato, no recuperan
Transporte
Si se identifican trastornos con riesgo vital durante la valo-
ración primaria hay que preparar de inmediato al paciente
después de iniciar la intervención limitada sobre el terreno.
El transporte de pacientes traumatizados con lesiones críticas
al centro sanitario apropiado más cercano debe comenzar lo
antes posible (fig. 6-9). Además, el profesional de la asisten
asistencia debe limitar el tiempo en el lugar del incidente a
10 minutos o menos en estos pacientes, salvo que existan cir-
cunstancias que compliquen. El profesional de la asistencia
debe entender que la limitación del tiempo sobre el terreno
y el inicio del transporte rápido a un centro sanitario apro-
piado, preferiblemente un centro de atención al trauma, son
aspectos fundamentales de la reanimación prehospitalaria de
los pacientes traumatizados.
Al explicar el proceso de evaluación, tr~t~miento y toma de deci-
sienessobre el paciente, la.intormaclón se debe presentar en un
formato lineal (es decir, el paso A seguido del paso By éste del C,
ete.]. Aunque este modo. de presentación de lainformación facilita
la explicación y quizá losconceptos para que el estudiante los com-
prenda, no es la forma de hacerlo en la vida real. En realidad, estos
pasos se consiguen prácticamente al rnlsrno.tiempo, El cersbro del
profesional de la asistencia prehospitalaria es como un ordenador,
que puede recibir información de varias fuentes a la vez (multitarea
cerebral). El cerebro puede procesarlos.datos recibidos de forma
simultánea, El cerebro también puede priorizar la intormación reci-
bida de todas. lasfuentes y clasificarla de forma que puede adop-
tar decisiones de forma ordenada. · .· <
...• El cerebro es capaz de.recoger la mayor parte de.los datos en
15 segundos aproximadamente. El procesamientosimuliáneo de
estos datos y la priorízación adecuada de la inforrnación por parte
del profesional prehospitalario identifica el componente que se
debe tratar en primer lugar. Aúnqüe el profesional prehospitalario
puede alterar el orden del método ABCDE descrito en este capítulo
para recopilar o recibir la información, le sirve para establecer
prioridadesterapéuticas.
La valoración primaria evalúa los problemas que pueden
suponer un riesgo vital. La valoración secundaria del paciente
identifica posibles lesiones de riesgo para una extremidad y otros
problemas menos relevantes.
118 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARJO

141. El profesional de la asistencia prehospitalaria debe reevaluar
continuamente la calidad del pulso y la frecuencia ventilato-
ria, así como el resto de componentes de la valoración prima-
ria, porque pueden producirse cambios con. mucha rapidez.
El profesional de la asistencia debe medir cuantitativamente
las constantes vitales y evaluar el estado sensitivo y motor en
las cuatro extremidades tan pronto como sea posible, aunque
esto no se consigue normalmente hasta la conclusión de la
valoración primaria. Según la situación, un segundo profesio-
nal de la asistencia puede determinar las constantes vitales
mientras que el primero completa la valoración primaria para
Constantes vitales
Sentir
Mover con cuidado todos los huesos de una región.
Observar si esto produce crepitación, dolor
o movimiento anómalo.
Palpar con firmeza todas las partes de la región.
Obsérvese si se mueve algo que no debería, si algo se
percibe como «fangoso», si el paciente se queja de dolor
a la palpación, dónde se palpan los pulsos, si se palpan
pulsaciones que no deberían estar presentes y si están
presentes todos los pulsos.
Escuchar
Detectar cualquier sonido inusual cuando el paciente
inspira o espira.
Identificar los sonidos anómalos al auscultar el tórax.
Verificar si los ruidos respiratorios son iguales en ambos
campos pulmonares.
Auscultar las arterias carótidas y otros vasos.
Detectar los sonidos anómalos (frémito) en los vasos que
pueden indicar una lesión vascular.
Observar
Explorar toda la piel de cada región.
Estar atento a la hemorragia externa o a los signos de
hemorragia interna, como distensión del abdomen, una
tensión exagerada en una extremidad o un hematoma en
crecimiento.
Detectar las lesiones de tejidos blandos, como
abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas, cortes
y heridas punzantes.
Identificar las masas o tumefacción la deformación de los
huesos.
Detectar las hendiduras anómalas en la piel y el color
de la piel.
Identificar cualquier signo de que algo «no tiene buen
aspecto».
La definición de la palabra observar es «percibir con los
ojos» o «descubrir», mientras que mírarse define como «ejer-
cer la capacidad de la visión». Oír se define como «Vigilar sin
participación» y escuchar se define como «oír con atención».
Mientras se está explorando al paciente, el profesional de la
asistencia prehospitalaria debe utilizar toda la información
disponible para formular un plan de asistencia al paciente.
Debe hacer algo más que limitarse a trasladar al pacien-
te, también tiene que hacer todo lo posible para conseguir su
supervivencia,
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 119
Observar, no sólo mirar.
Escuchar, no sólo oír.
Sentir, no sólo tocar.
La valoración secundaria es una evaluación del paciente
de la cabeza a los pies. El profesional de la asistencia pre-
hospitalaria sólo debe realizar la valoración secundaria tras
completar la valoración primaria, identificar y tratar todas
las lesiones con riesgoVital e iniciar la reanimación (fig.
6-10). El objetivo de la valoración secundaría es identificar
las lesiones o problemas que no se identificaron durante la
valoración primaria. Por definición, la valoración secun-.
daría identifica problemas más leves porque una buena
valoración primaria identifica todas las lesiones con riesgo
vital. Por tanto, el profesional de la asistencia prehospitala-
ria debe trasladar al paciente traumatizado en estado crítico
tan pronto como sea posible tras la conclusión de la valo-
ración primaria y no debe mantener al paciente en el lugar
del incidente para la canulación i.v. ni para la valoración
secundaria.
La valoración secundaria usa un método de «mirar, oír
y sentir» para evaluar la piel y todo lo que contiene. En
lugar de observar todo el cuerpo de una vez, el profesional
de la asistencia prehospitalaria «investiga» el cuerpo escu-
chando todas las regiones y posteriormente palpándolas.
El profesional de la asistencia identifica las lesiones y
correlaciona los hallazgos de la exploración física región
por región, comenzando por la cabeza y continuando por
el cuello, tórax y abdomen hacia las extremidades, con-
cluyendo con una exploración neurológica detallada. Las
frases siguientes expresan la esencia de todo el proceso de
valoración:
Valoración secundaria
(anamnesís y exploración
física detalladas)
Nivel básico de asistencia
A nivel básico, los pasos clave de la reanimación de un
paciente traumatizado con lesiones en estado crítico son:
1) el control inmediato de la hemorragia externa grave,
Z) una preparación rápida del paciente para el traslado y
3) un traslado inmediato y rápido del paciente al centro
sanitario apropiado más cercano. Si se prolonga el tiempo
de traslado, puede ser conveniente solicitar una unidad de
SVA cercana que pueda alcanzar la unidad básica en ruta.
Otra opción es la evacuación en helicóptero a un centro de
atención al trauma. Tanto el servicio SVA como el servicio
de vuelo deben permitir un tratamiento avanzado de la vía
aérea, tratamiento ventilatorio y una reposición rápida de
líquidos.
atrapamiento, en las que simplemente no es posible mover
al paciente de inmediato. Además, hay que recordar que una
reposición de volumen continua y agresiva no es un susti-
tuto del control manual de la hemorragia, siempre que sea
posible.

142. l
¡:
1
1
1
lJ
',
!
. i
•
Notas para el algoritmo de evaluación
1
Seguir el algoritmo de control
de la vía aérea (pág. 140):
2Considerar
fa descompresión pleural
sólo si existe TODO lo siguiente:
• Ruidos respiratorios disminuidos
o ausentes.
•Aumento del trabajo respiratorio o dificultad
para ventilar con mascarilla-ambú,
• Shock descompensado/hipotensión
(PAS <90 mrnl-lq), .
.. Considere descompresión pleural bilateral
sólo si el paciente está recibiendo
ventilación con presión positiva.
3Control
de la hemorragia externa:
• Presión directa/vendaje compresivo.
•Torniquete.
*Plantearse el uso de un hemostático local
para el transporte prolongado.
4Shock:
taquicardia; frialdad, diaforesis,
piel pálida; ansiedad; disminución
o ausencia de pulsos periféricos.
ventilatoría (incluidos los sonidos respiratorios) y el color
y temperatura de la piel. El profesional de la asistencia
prehospitalaria debe evaluar y registrar un conjunto com-
pleto de constantes vitales cada 3 a 5 minutos, con la mayor
frecuencia posible o cada vez que se produzca un cambio
en el estado del paciente o surja un problema médico.
Aunque cuente con un dispositivo para medir la presión
arterial automatizado no invasivo, la primera determina-
ción de la presión arterial se debería realizar de forma
evitar mi retraso adicional; Sin embargo, no es fundamental
obtener las «cífras» exactas de la frecuencia cardíaca, fre-
cuencia ventilatoria y la presión arterial para el tratamiento
inicial del paciente con un politraumatismo grave. Por tanto,
la determinación de las cifras exactas puede retrasarse hasta
Ja finalización de los pasos esenciales de la reanimación y
estabilización.
Un conjunto completo de constantes vitales comprende la
· presión arterial, la frecuencia y calidad del pulso, la frecuencia
FIGURA 6-10 Algoritmo de evaluación.
va1órar si existe sHóck41...---~
Circulación
Discapacidad
(GCS, pupilas)
t
t
Considerar asistir
ventilación (t Vt)
FV 12-20
t
FV <10
t
Ventilación asistida
t
Auscultar ruidos
respiratorios2
t
FV>20
t
Auscultar ruidos respíratonos-
t
Respira
i
t
SÍ
Aseguhfr.ravía
< aéreásegún
sea necesario1
t
NO ~¿Permeable?
Precauciones universales---------~
I Evaluar ál pádénte 1
Vla aérea
Actuar cuando sea seguro
NO
¿Necesita más recursos? - SÍ - Notificarlo a las
t agencias adecuadas
t
····Evah.ii:i.r·1a escena
• seguridad : ..
· .. ·••Sitl1áción .··. ·
EVALUACIÓN
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 120

143. Buscar con atención bajo el pelo del paciente para
detectar lesiones de tejidos blandos.
;; Comprobar el tamaño de las pupilas y su reactividad a la
luz, simetría, acomodación, forma circular o irregular.
>> Palpar con cuidado los huesos de la cara y cráneo para
identificar crepitación, desviación, hundimiento o.
movilidad anómala (es muy importante en la evaluación
no radiológica de una lesión craneoencefálica). La figura
6-11 representa la estructura ósea normal del cráneo.
La exploración visual de la cabeza y la cara revela la presen-
cia de contusiones, erosiones, cortes, asimetrías óseas, hemo-
rragias, defectos óseos de la cara y del cráneo o anomalías
oculares, de los párpados, pabellones auriculares, boca y
mandíbula. El profesional de la asistencia prehospitalaría
debe efectuar las siguientes maniobras durante la exploración
de la cabeza:
Cabeza
alimentos aumenta el riesgo de aspiración durante la
inducción de la anestesia.
Sucesos (Events) que han ocasionado la lesión.
Síntomas: ¿de qué se queja el paciente?, ¿dolor?,
¿dificultad respiratoria?, ¿insensibilidad?, ¿hormigueos?
Alergias, sobre todo a medicamentos.
Medicamentos, fármacos con receta o de libre
dispensación que el paciente toma de forma habitual.
Antecedentes personales (Past history) médicos y
quírúrgícos. Problemas de salud relevantes para.Ios que
el paciente recibe tratamiento médico continuo; incluye
también las intervenciones quirúrgicas prevías.
Última íngesta (Last mea]). Muchos pacientes
traumatizados precisan cirugía y la ingesta reciente de
Anamnesis SAMPLE
más próximo
FIGURA 6-10, lcont.) Para la leyenda, véase página anterior.
11
Inmovilización de las fracturas y vendaje.
de las heridas.
primaria
r
SÍ -+---¿Riesgos vitales?
t
NO
t
El profesional de la asistencia · prehospitalaría debe· realizar
una anamnesis rápida del paciente. Esta información debe
registrarse en Ja historia y comunicarse al personal médico
dél centro sanitario receptor. La regla nemotécnica SAMPLE
sirve como recordatorio de los componentes clave:
Centro adecuado
Inmovilización vertebral
según esté indicada6
t
Traslado
Asistencia definitiva
sobre el terreno
11
Reevaluar valoración
7Debe
considerarse las prendas neumáticas antishock
(PNAS) para sospecha de fractura pélvica
con hípotenslón,
8EI
tiempo sobre el terreno deb~ limitarse a 10 minutos
o menos en los pacientes con lesiones con riesgo
vital a menos que existan circunstancias atenuantes.
9No
se debe retrasar el traslado para iniciar un
tratamiento con líquidos i.v. Colocar dos
vías i.v. de calibre grueso; véase algoritmo
de reanimación con volumen (pág. 208).
10SAMPLE:
síntomas, alergias, medicamentos,
antecedentes personales médicos/quirúrgicos, última
comida (last mea/}, sucesos (events) que han
llevado a la lesión.
manual. Los dispositivos. de medida de la presión arterial
automáticos pueden resultar imprecisos en pacientes con
una hipotensión importante. .
Evaluar signos vitales
Anamriesls SAMPLE1º
6Véanse
las indicaciones para el algoritmo
Valoración secundaria de inmovilización de la columna (pág. 257).
5Comprobación
rápida de otros trastornos con riesgo
vital; cubrir al paciente para conservar ·
el calor corporal.
NO
t
Notas para el algoritmo de evaluación
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 121
Centro de atención al
trauma si es posible
SÍ
t
Inmovilización vertebral6 -+----~
según esté indicada
t
Considerar PNAS7
t .
Tiempo sobre el
terreno -s: 1 O minutos8
t
Iniciar el traslado
Reevaluar valoración
primaria
t
Fluidoterapia i.v.9
t
t
¿Existen riesgos
vitales?
Exposición/ambiente5

144. El profesional de la asistencia· prehospítalaria comienza
la exploración abdominal, igual que la de otras regiones
del cuerpo, mediante inspección visual. Las. erosiones o
las equimosis indican la, posibilidad de una lesión sub-
yacente. El profesional de Iá asistencia debe explorar con
atención el abdomen cerca del ombligo para detectar una
contusión transversal indicativa de que un cinturón de
seguridad utilizado de forma incorrecta ha provocado una
Abdomen·
en espiración completa (fig. 6-13). Debe considerarse que
una lesión penetrante debajo de esta línea o con un trayecto
por debajo ha atravesado tanto la cavidad torácica como la
abdominal.
Además de Jos ojos y las manos, el estetoscopio es el ins-
trumento más importante que el profesional de la asistencia
prehospitalaria puede usar para la exploración del tórax. El
paciente se halla casi siempre en decúbito supino, de modo
que sólo es posible auscultar la región anterior y lateral del
tórax. El profesional de la asistencia debe aprender a iden-
tificar los sonidos respiratorios normales y disminuidos con
el paciente en esta posición. Una pequeña zona con fracturas
costales puede indicar una contusión pulmonar grave subya-
cente. Cualquier tipo de lesión torácica por compresión puede
provocar llll neumotórax (fig. 6-14). Los sonidos respiratorios
atenuados o ausentes indican uri posible neumotórax, neu-
motórax a tensión o hemotórax. Los crepitantes en la región
posterior (cuando se gira al paciente como a un tronco) o late-
ral pueden indicar una contusión pulmonar. El taponamiento
cardíaco se caracteriza por unos tonos cardíacos distantes. No
obstante, esta apreciación puede ser difícil para el profesional
de la asistencia prehospitalaria debido a las circunstancias
en el lugar del incidente o al ruido durante el traslado. El
profesional de la asistencia debe palpar siempre el tórax para
descartar un enfisema subcutáneo.
Tórax.
El tórax puede absorber un traumatismo de gran magnitud
porque es resistente, distensible y elástico. Es necesaria una
exploración visual atenta del tórax para detectar deformida-
des, zonas· de movilidad paradójica, contusiones y erosiones
que pueden indicar la presencia de lesiones subyacentes.
Otros signos que debe buscar con atención el profesional de
la asistencia son la rigidez y la defensa, la asimetría del movi-
miento torácico y el abultamiento o hundimiento intercostal,
supraesternal o supraclavicular.
Por ejemplo, una contusión sobré el esternón puede ser
el único signo de una lesión cardíaca. Una herida punzante
cerca del esternón puede indicar un taponamiento cardíaco.
Una línea trazada desde el cuarto espacio intercostal en
posición anterior hasta el sexto espacio intercostal en po-
sición lateral y hasta el octavo espacio intercostal en posi-
ción posterior define la excursión superior del diafragma
La exploración visual del cuello para detectar contusiones,
erosiones, cortes y deformidades alerta al profesional de la
asistencia prehospitalaria sobre la presencia de lesiones sub-
yacentes. La palpación puede demostrar un enfisema subcu-
táneo de origen laríngeo, traqueal o pulmonar. La crepitación
laríngea junto a ronquera y enfisema subcutáneo forman.Ia
tríada clásica de una fractura laríngea. La ausencia de dolor a
la palpación en la columna cervical puede ayudar a descartar
una fractura de la columna cervical (cuando se combina con
criterios estrictos), mientras que el dolor a la palpación puede
señalar la presencia de fractura, luxación o lesión ligamentosa.
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe realizar
esta palpación con cuidado, asegurándose de que la columna
cervical se mantiene en una posición neutra alineada.
La fígura 6-12 repasa la anatomía normal del cuello.
Cuello
IF!GUFRA EH 1 Estructura anatómica normal de cara y cráneo.
Hueso occipital
Hueso frontal
CRÁNEO
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 122

145. rigidez o defensa. No es necesario continuar la palpación
después de detectar defensa o dolor a la palpación. La infor-
mación adicional no altera el tratamiento prehospitalario y
el único resultado de insistir en la exploración abdominal es
un mayor malestar del paciente y un retraso del traslado al
centro de referencia. De manera análoga, la auscultación del
abdomen no aporta información valiosa para la valoración
del paciente traumatizado.
F!GUl"\IA 6-14 Lesión por compresión del tórax que puede
producir fracturas costales y consiguiente. neumotórax.
lesión subyacente; Casi el 50% de los pacientes con este
signo tiene una lesión intestinal. Este «signo del cinturón
de seguridad» también puede asociarse a fracturas de la
columna lumbar.
La exploración del abdomen incluye también la palpación
de todos los cuadrantes para detectar dolor, defensa muscular
abdominal y masas. Durante la palpación, el profesional de la
dPl-ie observar si el abdomen es blando o si existe
FIGlliPnA 6··13 Vista lateral del diafragma en espiración completa.
Vista lateral de la posición del diafragma
FIGURA 6-12 Anatomía normal del cuello.
Glándula tiroides
Lenqua .
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 123

146. En la valoración y tratamiento se incluyen habilidades como
la. preparación, el traslado y la comunicación. El tratamiento
definitivo es la fase final de la asistencia al paciente. A contí-
nuación se exponen ejemplos de tratamiento definitivo:
Tratamiento definitivo
sobre el terreno
1
1:.
, li
~~
li
1:
li
!i
¡;
I'
f\
1
Ji
¡¡
La asimetría pupilar en el paciente traumatizado inconsciente
puede indicar hipertensión intracraneal o una compresión del
tercer par craneal, causada por edema cerebral o por un hema-
toma intracraneal rápidamente expansivo (fig. 6-15). Una lesión
ocular directa puede causar también una asimetría pupilar.
Una exploración somera de la función sensitiva permite
detectar la presencia de debilidad o pérdida de sensibilidad en
las extremidades, así como identificar zonas que requieren una
exploración más atenta. El profesional de la asistencia prehospi-
talaria debe inmovilizar toda la columna vertebral y así a todo
el paciente. Es necesario usar una tabla larga, collarín cervical,
protecciones para la cabeza y cintas. Inmovilizar sólo la cabeza
y el cuello no es adecuado para conseguir la inmovilización
necesaria. Si el cuerpo no está inmovilizado, un desplazamiento
causado al levantarlo o por el movimiento de la ambulancia
hace que se mueva el cuerpo y no la cabeza que estaba fija, lo
que puede agravar la lesión de la médula espínal.Es necesario
mantener protegida toda la médula espinal en todo momento.
FIGURA 6-15 A. Pupilas normales. B. Dilatación de la pupila.
C. Constricción pupilar. D. Pupilas desiguales.
D
e
B
A
Exploración neuroléqica
Igual que para las otras exploraciones regionales descritas, el
profesional de la asistencia prehospitalaria debe realizar la
exploración neurológica dw:ante la valoración secundaria con
mucho más detalle que durante la valoración primaria. Debe
incluir la puntuación de la GCS, la evaluación de la función
motora y sensitiva y la observación de la respuesta pupilar.
Cuando explora las pupilas del paciente, el profesional de la
asistencia debe comprobar su simetría en tamaño y la respuesta
a laluz, Una proporción significativa de la población tiene pupi-
las de diferente tamaño en condiciones normales (anisocoria).
No obstante, incluso en esta circunstancia, las pupilas deben
reaccionar a la foz de forma similar. Las pupilas que reaccio-
nan a la luz con velocidad diferente se consideran asimétricas.
Extremidades
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe comen-
zar la exploración de las extremidades por la clavícula en la
extremidad superior y por la pelvis en la extremidad inferior,
progresando hacia la región más distal de cada extremidad.
Hay que explorar todos y cada uno de los huesos y articulacio-
nes mediante inspección visual, para identificar deformidad,
hematoma o equimosis, y mediante palpación para determinar
la presencia de crepitación, dolor o movilidad anómala. Ante
la sospecha de una fractura hay que inmovilizar la extremidad
hasta lograr la confirmación radiológica. El profesional de la
asistencia debe comprobar también la circulación y la función
de los nervios sensitivos y motores en el extremo distal de
cada extremidad. Si se inmoviliza la extremidad es impres-
cindible explorar los pulsos, la movilidad y la sensibilidad a
intervalos regulares después de la inmovilización.
Espalda
Hay que explorar la espalda para detectar signos de lesión.
Esto se hace rodando al paciente como un tronco para colo-
carlo sobre una tabla larga. Pueden auscultarse los sonidos
en la región posterior del tórax y debe palparse la columna
vertebral para detectar dolor y deformidad.
El profesional de la asistencia prehospitalaria explora la
pelvis mediante observación y palpación. La exploración de
la pelvis se realiza en primer lugar mediante la inspección
en busca de la presencia de erosiones, contusiones, cortes,
fracturas abiertas y signos de distensión. Las fracturas pélví-
cas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un
deterioro rápido del estado del paciente.
Se palpa la pelvis tan sólo una vez para detectar inesta-
bilidad durante la valoración secundaria. Esta exploración
sólo debe realizarse una vez y el profesional de la asistencia
prehospitalaria no debe repetir la palpación porque puede
empeorar la hemorragia. Ésta se realiza aplicando presión con
suavidad, primero en dirección anteroposterior con las talones
de las manos sobre la sínfisis del pubis y después mediante
presión medial sobre ambas crestas ilíacas, valorando la pre-
sencia de dolor y de movilidad anómala. El profesional de
la asistencia prehospitalaria debe sospechar una hemorragia
ante la existencia de cualquier signo de inestabilidad.
Pelvis
124 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
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147. FIGURA 6-16 Escala de Trauma Revisada (RTS). Puede calcularse una puntuación de trauma de camino al hospital. Esta información
es extremadamente útil para prepararse para el tratamiento de un paciente.
(Adaptada de Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al: A revision of the Trauma Score, J Trauma 29(5):624, 1989.)
Escala de Trauma Revisada
La Escala de Trauma (TS), desarrollada originalmente por el
cirujano Howard Champion y cols., es un buen índice para
predecir la supervivencia en· los pacientes con un trauma-
tismo cerrado. La Escala de Trauma Revisada (RTS), publicada
en 1989, eliminó dos componentes de la TS previa y tiene la
misma utilidad para predecir la supervivencia tras una lesión
grave9. La RTS consta de las puntuaciones de la GCS, la pre-
sión arterial sistólica y la frecuencia ventilatoria (fig. 6-16).
Cada uno de estos tres componentes recibe un valor entre 4
(mejor) y O {peor). La puntuación combinada refleja el estado
del paciente. La menor puntuación combinada posible, O, es
El traslado debe comenzar tan pronto como el paciente esté
preparado y estabilizado. Como ya hemos señalado en este
capítulo, el retraso en el lugar del incidente para canular
una vía i.v. o para completar la valoración secundaria sólo
consigue prolongar el tiempo transcurrido hasta la llegada a
un centro sanitario donde se puede transfundir sangre y con-
trolar la hemorragia. Durante el traslado al ceritro receptor
debe hacerse una evaluación continuada y completarse la
reanimación. En algunos padentes traumatízados en estado
crítico el comienzo del traslado es el aspecto más importante
del tratamiento definitivo sobre el terreno.
Un paciente cuyo estado no es crítico puede recibir aten-
ción de sus lesiones individuales antes del traslado, pero
incluso en este caso debe trasladarse al paciente de inmediato
antes de que una lesión no identificada empeore su estado.
Traslado
><1 Si el paciente se halla en estado crítico, inmovilizar
todas las fracturas conforme se estabiliza al paciente
en una tabla larga (etabla de traumatismos»}.
" Vendar las heridas según sea necesario y apropiado.
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 125
Puntuación total del trauma
A. Frecuencia ventilatoria
"' Estabilizar con cuidado las fracturas de las extremidades
con férulas apropiadas.
Preparación
Como ya hemos explicado, el profesional de la asistencia pre-
hospitalaria debe sospechar una lesión medular en todos los
pacientes traumatizados. Por tanto, cuando esté indicado, la
estabilización. de la columna vertebral debe ser una maniobra
fundamental de la preparación para el traslado del paciente.
Si dispone de tiempo, el profesional de la asistencia debe:
En general; el tratamiento definitivo del paciente trau-
matizado sólo puede conseguirse en el quirófano. Cualquier
circunstancia que retrase el tratamiento definitivo disminuye
su probabilidad de supervivencia. La asistencia prestada al
traumatizado sobre el terreno es como la RCP para el paciente
en parada cardíaca, ya que mantiene al paciente vivo hasta
que pueda aplicarse un tratamiento definitivo. En el paciente
traumatizado, la asistencia prestada sobre el terreno sólo sirve
para ganar tiempo hasta llegar al quirófano.
m El tratamiento definitivo para un paciente en parada
cardíaca es la desfibrilación para lograr un ritmo.
normal; Ja reanimación cardiopulmonar (RCP) es
un método de soporte transitorio hasta lograr la
desfibrilación.
"' El tratamiento definitivo para un paciente en coma·
hipoglucémico es la glucosa i.v. y la normalización de
la glucemia.
;i; En el paciente con una obstrucción de la vía aérea, el
tratamiento definitivo es solucionar la obstrucción, que
puede conseguirse mediante la tracción de la mandíbula
y la ventilación asistida.
@l El tratamiento definitivo de un paciente con hemorragia
grave es el control de esta pérdida de sangre y la
reanimación si entra en estado de shock.

148. 1
1 '
1 !
., .
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Al finalizar la valoración primaria y la asistencia inicial, el
profesional de la asistencia prehospitalaria debe continuar la
monitorización del paciente, reevaluar las constantes vitales y
repetir la valoración primaria varias veces durarite el traslado
al centro receptor o sobre el terreno si éste se retrasa. La re-
evaluación continua de los puntos de la valoración primaria
ayudará a asegurarse de que no se produce un deterioro inad-
vertido de las funciones vitales. El profesional de la asistencia
debe prestar mucha atención a cualquier cambio relevante en
el estado del paciente y debe reevaluar el tratamiento si el
estado del paciente cambia. Además, la monitorización con·
tinua de un paciente sirve. para identificar circunstancias o
trastornos que pueden haber pasado desapercibidos durante
Monitorización y
reevaluación (evaluación
continua)
Método de transporte
Otro aspecto de la decisión sobre el traslado es el método de
transporte. Algunos sistemas ofrecen una opción alternativa
de transporte aéreo. Los servicios médicos aéreos. pueden
ofrecer una asistencia más completa que las unidades terres-
tres. El transporte aéreo puede ser más rápido y cómodo que
el terrestre en algunas circunstancias. Como ya hemos seña-
lado, si una región dispone de transporte aéreo y este sistema
es adecuado para una situación específica, cuanto antes se
tome la decisión de solicitar el transporte aéreo en el pro-
ceso de evaluación, mayor será el probable beneficio para el
paciente.
centro de atención al trauma el cirujano está en el servicio de
urgencias con el médico para emergencias y todo el equipo de
trauma. El personal y el material de quirófano están prepara-
dos. Después de 10 minutos en el servicio de urgencias para
la reanimación y las radiografías necesarias y la obtención de
muestras para laboratorio, se traslada al paciente al quirófano.
El tiempo total transcurrido desde el accidente es de 38 minu-
tos. En comparación, el hospital más cercano tiene un médico
de urgencia de presencia física, pero el cirujano y el personal
de quirófano están fuera del hospital. Los 10 minutos que
pasa el paciente en el servicio de urgencias para la reanima-
ción pueden convertirse en 45 minutos hasta la llegada del
cirujano para explorar al paciente. Pueden transcurrir otros
30 minutos en espera del personal de quirófano desde que
el cirujano ha explorado al paciente y ha decidido que hay
que operar. El tiempo total transcurrido es de 94 minutos, 2,5
veces más que en el primer caso. Los 9 minutos ahorrados
por el trayecto más corto de la ambulancia se han convertido
en 57 minutos, durante los cuales podría haberse iniciado el
tratamiento definitivo y controlado la hemorragia.
En una comunidad rural el tiempo de traslado hasta un
centro de atención al trauma de alerta puede ser de 45 a 60
minutos o incluso más prolongado. En esta situación, el cen-
tro más apropiado para el traslado es el hospital más cercano
con un equipo de trauma de alerta localizado.
Duración del traslado
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe selec-
cionar un centro receptor según la gravedad de la lesión del
paciente. En términos sencillos, el paciente debe ser trasla-
dado al centro apropiado más cercano (es decir, el centro más
cercano con mayor capacida:d para tratar sus problemas). Si
las lesiones son graves o indican la posibilidad de una hemo-
rragia mantenida, el profesional de la asistencia debe trasladar
al paciente a un centro donde puede recibir un tratamiento
definitivo lo más rápidamente posible (es decir, un centro de
atención al trauma si es posible).
Por ejemplo, si una ambulancia responde a una llamada
en 8 minutos y el equipo prehospitalario emplea 6 minutos
en el lugar del incidente para preparar y subir al paciente
a la unidad de transporte, han transcurrido 14 minutos del
período de oro. El hospital más cercano está a 5 minutos y el
centro de atención al trauma, a 14 minutos. A su llegada al
Esquema de clasificación sobre el terreno
El Triage Decision Scheme, publicado por el Comité de Trau-
matología del American College of Surgeons, es más útil que la
RTS para la clasificación prehospitalaría de los pacientes (fig.
6-17)10• Algunos sistemas utilizan el 'rriage Decision Scheme
en el proceso de determinación del centro receptor más
apropiado para un paciente traumatizado. No obstante, como
cualquier otra herramienta de este tipo, debe emplearse
como referencia pero no como sustituto de un juicio correcto.
El Triage Decision Scheme divide la clasificación en tres pasos
priorizados que ayudan a tomar la decisión sobre cuándo es
mejor trasladar al paciente a un centro de atención al trauma,
si es posible: 1) criterios fisiológicos, 2) criterios anatómicos
y 3) mecanismo de la lesión (cinemática). Si se sigue este
esquema se produce una sobreclasificación (no todos los
pacientes trasladados al centro de atención al trauma necesi-
tan realmente una asistencia en un centro de este tipo), pero
este efecto es mejor que una infraclasificacíón (pacientes que
precisan un centro de atención al trauma y no son trasladados
a un centro de este tipo). Los directores médicos o los orga-
nismos de control locales deben establecer protocolos locales
para familiarizar al personal prehospitalario con los centros
de atención al trauma. El esquema de clasificación sobre el
terreno que se muestra en la página 127 fue revisado por un
panel de expertos, entre los que se encontraban represen-
tantes de los servicios de emergencias médicas, médicos de
urgencias, cirujanos traumatológicos y especialistas en salud
pública11• Este panel fue convocado por los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) con apoyo de
la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA).
Sus contenidos son las recomendaciones del panel de exper-
tos y no representan necesariamente las opiniones oficiales
de los CDC o de la NHTSA. .
obviamente la más crítica, mientras que la mayor, 12, es la más
favorable. La puntuación combinada es útil para analizar la
asistencia prestada a un paciente, pero no es necesariamente
una herramienta de clasificación prehospitalaria. En muchos
sistemas prehospitalarios se calcula la puntuación y se regis-
tra en el centro receptor basándose en la información propor-
cionada por el aviso por radio, pero no se pide ni se espera que
el profesional de la asistencia la calcule antes de la llegada.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 126

149. \
sí
········•·Edad•
...• ·•· ••·• ..•
0··Patíél1tés
·ancfandsief riésgo de. lesiones aumenta.después de. tos 55~iio~ .•· •.•• •··•··. L .
·•• ···~·.Niños:•deben .. serdasifícados si es. p9sipie. pl;ua el trasl~do.a c;~~tros.c:or) ... dotac.ión ...
-: '.'., ,:;;:~=:~::;~;~Í~i~'~em~~~;~,'.c' ~:~:,',(,f i,~;':l'' ;: (¡/'~[~l~fü;, : >
· · > • o Sin otro mecanismo traumático: c:la~ifi<::é(f para .tras1::i9q a. centro 8e 9p~(llli99? • .. ·.
..e Con otro mecanismo traumático: pl~~itic;::¡r para traslado ~ c~llfr(> ir::illrnat()ÍÓgicó .··.
if ; l~ii~~~¡i~iii:~;~:::;e~~~~lill~ f . . .. ... . . . ..... .
': ••· / ·•Juicio del profesional del SEM ·
·:.:··.·_.:.:-.-.·: .. ·.·."·.:.'· .. · ·: ·.·.·:.·.· · :."_ · ·.·· .. ·.
Paso 4.
Tr¡;isl&daV &r6ehir9 frallmatókSgi.cO aijeCü&clb más cercánoque,ségün él
sisterná. trauinatof~giCoirnplicado, no tiene por qué ser el deirriáxlrno nivel.
NO
· -Ó. • •Caídas
<.······· > :o·· Adllltos:.>7 métrbs (un piso
• \. > <·• ···•·· o Niños:;>3,!) metros ó.2-3 veces su
• Colisión entre vehíc;ulos de alto riesgo . .: . . •
> ,·.·.•.· o Intrusión: >30 cm en él.lado del ocupante; >45
. º• Expulsión(parcialq completa) del vehfculo •... · ···• ... · ... • · .. · ... •.·
o Muerte. en la misma cabina de pasajeros . . . . . • >< e .
> º.Datos de. la telemetría del vehículo compatibles con lesione.s de alto riesgo
·c~oqueentre.unvehí8úlo y un peatón/ciciistaque iesúltá atropellado, propulsado s.·.>•··
...•.... · ....•. .. o c()n ungó!pe ill)po.rtante (>40 km/h) . · · · ·· · · ·
· .. · ... · .• ·Chóquedemotücicletaá>40 km/h•··••·
Paso 3
. , Tr0.sládar~J ?éntro de. atención al trauma. Los pasos 1 y 2 intentan
· idelltificar a·los pacientes con lesiónes ·rnas graves sobre él terreno, En·•
·.uh Sisfom.é de atención al trauma, .estos pacientes deben ser transporrados
· .. · .: ·.··.•.· .. •doripreter~iicia al nivel de asisténda más elevado del sistema
":;1:r~~~J~~1·~ti~~~t~,i~'~~;(~%·~ora.,;•····
• Fractura con hundimiento o abierta del cráneo ·· ·· ·
. " Todas laslésioh~s périetrahtes én la cabeza, cuello, tórax y
0v+r6•n1r1~r1,,., ·111ri"l1ámi,;1t•io
· .... · i'\1 codo o rodilla
Paso 2
Trasladará! céntrbdéátencióh altra:uma:: Los pasos l y 2 intentan ·
ideritififata· 16s pa:cíérites córi lesionesrnás graves sobre él. terreno. Eri
··~n~i~6~W~~~~~~ª1f8~~r~ii~rd1[~~~i1s;,~~~1¿~~~~~~··~~~isi!fír~ta(jgs
Paso 1
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 127
CUANDO HAYA DUDAS, TRASLADAR A UN CENTRO DE ATENCIÓN AL TRAUMA
Es fundamental decídír a qué hospital trasladar al paciente tras tener en consideración el tipo de unidades existentes y su localización.
el Triage Decision Scheme se detallan las situaciones más frecuentes que precísan un equipo de trauma de guardía con presencia física.

150. ·¡
.1
l!
~
Además de esta supervivencia tan baja, los intentos de
reanimar a pacientes con muy pocas probabilidades de éxito
suponen un riesgo de exposición a sangre y líquidos corpora-
les por parte de los profesionales prehospítalarios y también
a sufrir lesiones por accidentes de tráfico durante el traslado.
Estos intentos infructuosos de reanimación roban recursos
a los pacientes viables y que tienen más opciones de sobre-
vivir. Por estos motivos, los profesionales prehospitalarios
deberán aplicar buen juicio a la hora de iniciar los intentos
de reanimación de pacientes con parada cardiopulmonar
traumática.
1. La mayor parte de las paradas cardíacas de
origen médico son consecuencia de un problema
respiratorio, como un cuerpo extraño en la vía aérea
que la obstruye, o de una arritmia cardíaca que los
profesionales prehospitalarios pueden ser capaces de
tratar con relativa facilidad en la escena. La parada
cardíaca secundaria a un traumatismo suele deberse
a la exanguinación o, con menos frecuencia, a un
problema incompatible con la vida, como una lesión
medular o encefálica devastadora y no se consigue
reanimar al paciente en el propio lugar de forma
apropiada.
2. Las paradas de Origen médico se tratan mejor con
intentos de estabilización sobre el terreno (p. ej., retirar
el cuerpo extraño de la vía aérea, desfibrilador). Por el
contrario, las paradas cardiopulmonares traumáticas se
tratan mejor mediante un traslado inmediato a un centro
que pueda realizar de forma inmediata una transfusión
de sangre y una cirugía.
3. Dadas las diferencias en la etiología y el tratamiento,
los pacientes con una parada cardiopulmonar
traumática fuera del hospital tienen una probabilidad
extremadamente baja de sobrevivir. Menos del 4% de
los pacientes traumatizados que necesitan una RCP en el
ámbito prehospitalario sobreviven y llegan a ser dados
de alta en el hospital y la mayor parte de los estudios
indican que los pacientes con traumatismos penetrantes
tienen una probabilidad de sobrevivir ligeramente mejor
que los que sufren traumatismos cerrados. Muchos del
pequeño porcentaje de pacientes que sobreviven para
recibir el alta hospitalaria sufrirán secuelas neurológicas
importantes.
Parada cardicpulmnnar traumática
La parada cardiopulmonar ocasionada por un traumatismo se
diferencia de la debida a problemas médicos en tres aspectos
importantes:
Consideraciones especiales
1 ;
1 1
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i
emprendidas por los profesionales de la asistencia prehos-
pitalaria y de la respuesta del paciente a dichas acciones.
El informe debe poner de manifiesto cualquier cambio sig-
nificativo en el estado del paciente que se haya producido
desde la transmisión del informe por radio. La transferen-
cia de información prehospitalaria importante subraya la
importancia del concepto de asistencia en equipo.
1. Proporciona al centro receptor un conocimiento
completo de los sucesos que han ocurrido y del estado
del paciente por si surgen dudas después de que el
equipo prehospitalario se haya marchado.
2. Contribuye al control de calidad en el sistema
prehospitalario, ya que permite revisar los casos.
Por estas razones, el profesional de la asistencia prehospí-
talaria debe realizar un IAP preciso y completo para entregarlo
al centro receptor. El informe debe quedarse con el paciente,
ya que su utilidad sería escasa si no se dispone de éste hasta
horas o días después de su llegada.
El IAP forma parte con frecuencia de la historia clínica
del paciente. Se trata de un registro legal de lo que se ha
encontrado y lo que se ha realizado y puede emplearse
durante una acción legal. Se considera que este informe es
un registro completo de las lesiones encontradas y de las
acciones emprendidas. Conviene recordar que «si no está en
el informe, es como si no se hubiera hecho». El profesional
de la asistencia prehospitalaria debe reflejar en el informe
todo lo que sabe, ha visto y ha realizado al paciente. Otra
razón importante para dejar una copia del IAP en el cen-
tro receptor es que la mayoría de los centros de atención al
trauma mantiene un «archivo de traumas», una base de datos
de todos los pacientes traumatizados ingresados en ese cen-
tro. La información prehospitalaria es un aspecto importante
de esta base de datos y puede ser útil para los estudios de
investigación.
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe trans-
ferir también verbalmente la responsabilidad de un paciente
(«firmar», «informe entregado» o «transferido»] al médico
o al personal de enfermería que se va a encargar de la asis-
tencia al paciente en el centro receptor. Este informe verbal
es más detallado que el informe por radio y menos deta-
llado que el informe escrito, aportando una visión general
de los antecedentes relevantes del incidente, de las acciones
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe comen-
zar la comunicación con la dirección médica y con el centro
receptor lo más pronto posible. La información transmitida
sobre el estado del paciente, tratamiento y tiempo previsto de
llegada ayuda al centro receptor a prepararse para recibir al
paciente. El equipo prehospitalario debe transmitir también la
información sobre el mecanismo de lesión, las características
del lugar del incidente, el número de pacientes y otros hechos
pertinentes para permitir al personal del centro receptor coor-
dinar mejor sus recursos para adecuarlos a las necesidades de
cada paciente.
Es igual de importante el informe de asistencia prehos­
pitalaría (IAP) por escrito. Un buen IAP es muy útil por dos
razones:
Comunicación
la valoración primaria. A menudo, el estado del paciente
resulta evidente y mirarle y oírle aporta mucha información.
No es tan importante la forma de obtenerla como asegurarse
de que se obtiene toda la información. La reevaluación debe
realizarse tan rápida y minuciosamente como sea posible. Más
adelante se describe la monitorización durante una situación
de transporte prolongado.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 128

151. Tratamiento del dolor
El tratamiento del dolor (analgesia) es frecuente en el
ámbito prehospitalario para el dolor causado por angina o
infarto de miocardio. Tradicionalmente, el tratamiento del
dolor ha tenido una importancia limitada en el tratamiento
de los pacientes traumatizados, sobre todo porque los efec-
tos secundarios (disminución de la ventilación y vasodí-
latación) de los narcóticos pueden agravar una hipoxia o
hipotensión preexistentes. Este riesgo ha llevado a no apli-
car analgesia a pacientes en los que está indicada, como una
lesión aislada en una extremidad o una fractura vertebral.
El profesional de la asistencia debe tratar el dolor en estas
circunstancias, sobre todo si se prevé un traslado prolon-
gado, siempre que no haya signos de shock o de deterioro
ventilatorio.
El capítulo 13 dedica una sección al tratamiento del dolor
en las lesiones y fracturas aisladas de una extremidad. El sulfato
Terminación de la reanimación cardiopuhnonar
La terminación de la RCP y las medidas de SVA se pueden
plantear en el contexto prehospitalario en las siguientes situa-
ciones: 1) pacientes traumatizados con una parada cardiopul-
monar vista por personal del SEM y que llevan 15 minutos de
reanimación y RCP infructuosa y 2) pacientes con una para-
da cardiopulmonar traumática que necesitarían un traslado
superior a 15 minutos para llegar a un servicio de urgencias o
centro de trauma12.
Actividad eléctrica sin pulso (AESP). Los pacientes con
AESP deben ser valorados para descartar hipovolemia,
hipotermia, neumotórax a tensión y taponamiento
cardíaco. Se deben aplicar líquidos, calentamiento
y descompresión torácica, según indicación. Puede
administrarse adrenalina y atropina.
Bradiasistolia. En los pacientes que presentan este·
ritmo se debe descartar hipovolemia e hipoxia. Se
debe confirmar la localización de la vía aérea e iniciar
reanimación con volumen. Puede administrarse
adrenalina y atropina.
Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin
pulso. El tratamiento principal de estas arritmias es
la desfibrilación. Si se dispone de un desfibrilador
bifásico, se aplica un choque de 120-200 julios. Si
es monofásico, se aplica un choque de 360 julios.
El tratamiento de este ritmo puede realizarse con
adrenalina, antiarrítmicos (amiodarona o lidocaína)
y magnesio.
reducción de los tonos respiratorios con una excursión torácica
inadecuada en la inspiración. Si existe alguna duda de que el
paciente pueda sufrir un neumotórax a tensión, se realizará la
descompresión torácica. La descompresión torácica bilateral
sólo se debería realizar en pacientes que reciben ventilación
con presión positiva.
Se coloca una vía venosa de gran calibre y se adminis-
tran soluciones de cristaloides isotónicos a través de la vía
abierta por completo cuando el shock hipovolémico sea una
posible causa de la parada cardíaca. Se monitoriza el ECG y se
valora el ritmo cardíaco. Pueden identificarse las siguientes
arritmias:
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 129
:::_:\:\:·r,;·<:.< .Ó;
< (Soporte vital básico . . . .
i /Recientemente la American Heart Association ha revisado y
\ publicado protocolos para el tratamiento de la parada car-
/ / diopulmonar13• Tras abrir la vía aérea traccionando hacia
i delante de la mandíbula, se deberán valorar los esfuerzos
\ventilatorios. Si el paciente .está en apnea, el profesional
'.iX prehospitalario realiza dos respiraciones de rescate, que se
. y deben realizar lentamente para evitar la insuflación gástrica.
/V> Cualquier hemorragia evidente que puede llevar a desan-
y . grarse al enfermo se debe controlar. Se valora el pulso caro-
.·.· < tídeo durante hasta 10 segundos. Si no se identifica pulso, se
::}l ~~:~&~~~~:::~;~:~~;~:;: ::~~~:~E~Jr~:::
/j. vía aérea avanzada, se aplican las compresiones a un ritmo
/~ de 100 por minuto sin pararse a ventilar; las ventilaciones se
!!:l~) :~s1~~~~a~~n~efr=~~~:i:l ~a~~~~ ~::d:~~u~~b:; ~~~~t!~~
i/l cada 2 minutos para evitar que se canse. Si se cuenta con
i:( un desfibrilador externo automático (DEA), se valora el ritmo
¡::·~i cardíaco del enfermo y se aplica la desfibrilación si existe
/:'~ fibrilación ventricular.
:~y Soporte vital avanzado
•··•·• .•. ·.•.i• .. ~.1.·.~r ~~~~"~;~r::;1!~f ~1~~!2~~~;~;s~::~~;
"' · a tensión. Puede existir este cuadro cuando se observa una
\ La National Association of EMS Physicians colaboró
córÍ el ACS Committee on Trauma para desarrollar normas
ara no aplicar o terminar de aplicar la RCP en el ambiente
~l.'ehospitalario. Las víctimas de ahogamientos, de rayos o de
hipotermia y los pacientes cuyo mecanismo de lesión no se
itorrelacione con la situación clínica (lo que sugiere una causa
ho traumática) merecen una consideración especial antes de
.. i~doptar la decisión de no aplicar o interrumpir la reanima-
< dón. Cuando se encuentra a un paciente en parada cardiopul-
iU11lonar en el lugar de un acontecimiento traumático, la parada
} iipuede ser c~nsecu.encia de un pr~blema médico (p. ~j., un
. / iinfarto de miocardio), sobre todo si se trata de un anciano y
.·. · < éxisten mínimas evidencias de lesiones.
i /\No aplicar la reanimación cardiopulmonar
(juando la valoración inicial de un paciente muestre las si-
ii guientes características, se puede no iniciar la RCP y declarar
>< fallecido al paciente:
\ ~ En las víctimas de traumatismos cerrados se puede
\ • evitar el intento de reanimarlos cuando no tengan pulso
J i · y presenten apnea en el momento en que llegan los
. .( profesionales prehospitalarios. . • .
\ . ¡¡,¡ En las víctimas de traumatismos penetrantes se puede
evitar el intento de reanimarlos cuando no existen signos
.. . vitales (ausencia de reflejos pupilares, ausencia de
····· · • movimientos espontáneos, ausencia de ritmo cardíaco
organizado en un electrocardiograma [ECG] >40 lpm).
l. No están indicados los intentos de reanimación cuando
el paciente ha sufrido una lesión claramente mortal
(p. ej., decapitación) o existen evidencias de lividez en
planos declive, rigor mortis o descomposición 12•

152. Aspectos relacionados con el paciente
Conseguir un ambiente seguro, cálido y a salvo tiene una
importancia vital para transportar al paciente. Se debe ase-
gurar la camilla de forma correcta dentro de la ambulancia y
el paciente también debe estar sujeto con seguridad sobre la
camilla. Como se ha comentado en todo el texto, la hipoter-
mia es una complicación que puede resultar mortal en los
pacientes traumáticos y el compartimento para el enfermo
debe tener la temperatura adecuada. Se debe asegurar al
paciente en una posición que garantice el máximo acceso,
especialmente a las regiones lesionadas. Antes de iniciar el
traslado se debe comprobar la posición de cualquier dispo-
sitivo de vía aérea que se haya colocado y los dispositivos
complementarios (p. ej., monitores, botellas de oxígeno}
para que no se conviertan en proyectiles si la ambulancia
tuviera que realizar un movimiento de evasión o se produ-
jera una colisión con otro vehículo: Estos dispositivos no
se deben colocar apoyados sobre el paciente, porque pue-
den aparecer úlceras por decúbito en los transportes pro-
longados. Durante el transporte se deben fijar y sujetar de
forma segura todas las vías catéteres i.v. para evitar perder
el acceso venoso.
Se deben realizar valoraciones seriadas de la exploración
primaria y medir los signos vitales a intervalos regulares.
Se realiza una monitorización continua del ECG y la pul-
sioximetría prácticamente en todos los pacientes y en los
intubados también se debe medir el C02 al final de la espira-
ción, si se dispone de tal monitorización. Los profesionales
de la asistencia prehospitalaria deben estar entrenados en
un grado suficiente para cubrir las necesidades esperables
en el paciente. Los pacientes con lesiones críticas deberían
ser tratados por profesionales con formación avanzadas. Si
se espera que el paciente necesite una transfusión de sangre
durante el traslado, debe ir acompañado de un profesional
que esté autorizado a realizar este procedimiento. En Esta-
dos Unidos en general será preciso personal de enfermería
titulado.
Deben diséñarse dos planes de tratamiento. El primero, un
plan médico, busca tratar problemas esperados o no que pue-
dan aparecer en el paciente durante el traslado y se debe can-
tal' con facilidad con el equipo, medícamentos y dispositivos
necesarios. El segundo plan consiste en identificar el trayecto
más expedito para llegar al hospital receptor. Se deben valo-
rar y anticipar las condiciones meteorológicas; la situación
de la carretera (p. ej., obras) y el estado del tráfico. Además,
los profesionales deben conocer las instalaciones médicas
existentes en el trayecto por si surge algún problema que no
se pueda tratar durante el traslado al destíno.prímarío.
o de las regiones fronterizas tratan a los pacientes durante
períodos de tiempo de transporte mucho más prolongados.
Además, estos profesionales pueden ser llamados para
atender a los pacientes durante el traslado de una unidad
hospitalaria a otra, por tierra o aire. Estos traslados pueden
durar horas.
Se deben adoptar preparaciones especiales cuando los
profesionales prehospitalarios vayan a participar en un trans-
porte prolongado de un paciente traumatizado. Los aspectos
que se deben considerar antes de realizar este traslado se pue-
den clasificar en relacionados con el paciente, con el personal
prehospitalario y con el equipo.
Aunque la mayoría de los transportes de los SEM urba-
nos y suburbanos tardan 30 minutos o menos, muchos
profesionales sanitarios prehospitalarios del medio rural
Traslado prolongado
Malos tratos
El profesional de la asistencia prehospitalaria es a menudo la
primera persona que llega al lugar del incidente, lo que le per-
mite observar una situación de posible maltrato. Un profesio-
nal de la asistencia en el interior de una casa puede informar
de lo que ve al centro receptor, lo que permite alertar los ser-
vicios sociales apropiados de esa región. El profesional de la
asistencia prehospitalaria suele ser la primera, y en ocasiones
la única, persona en una situación de poder observar, sospe-
char y trasladar la información sobre este riesgo silente.
Cualquier persona de cualquier edad puede ser un mal-
tratador potencial o una víctima de maltrato. Una mujer
embarazada, un lactante, un niño pequeño, un niño mayor,
un adolescente, un adulto joven, un adulto de mediana
edad o un adulto mayor pueden estar en riesgo de maltrato.
Existen diferentes tipos de malos tratos: físicos, psicológicos
(emocional) y económicos. El maltrato puede producirse por
comisión, en el que un acto intencionado produce una lesión
(maltrato físico o sexual) o por omisión (p. ej., negligencia
en la atención a una persona dependiente). Este capítulo no
trata todos los tipos de malos tratos, sino que su objetivo es
presentar al lector las características generales y animar a los
profesionales de la asistencia prehospitalaria a mantener la
vigilancia y la sospecha sobre este problema;
Las características generales de un posible maltratador
son las mentiras, una «historia» que no correlaciona con las
lesiones, una actitud negativa y la ira con el personal pre-
hospitalario. Las características generales del paciente que
ha sufrido malos tratos son la pasividad, la renuncia a dar
detalles sobre el incidente, un contacto visual constante o el
rechazo del contacto visual y la tendencia a restar importan-
cia a sus propias lesiones. El maltrato, los maltratadores y el
maltratado pueden adoptar diferentes formas y el profesional
de la asistencia prehospitalaria debe mantener un índice de
sospecha elevado si no hay correlación entre la escena y los
antecedentes. El profesional de la asistencia debe comunicar
sus sospechas y toda la información relevante a las autorida-
des competentes.
de morfina es el fármaco de elección y debe administrarse por
vía intravenosa en dosis progresivas con incrementos de 1 a
2mg hasta conseguir el alivio del dolor o hasta que se produzca
un cambio en las constantes vitales del paciente. El profesional
de la asistencia prehospitalaria debe monitorizar la pulsíoxíme-
tría y las constantes vitales de forma seriada cuando administra
narcóticos a un paciente traumatizado. La sedación con fárma-
cos como las benzodiacepinas debe reservarse para circuns-
tancias especiales, como un paciente intubado agitado, porque
la combinación de un narcótico y una benzodiacepina pueden
provocar una parada respiratoria. El personal prehospitalario
debe colaborar con su control médico para desarrollar proto-
colos apropiados.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPlTALARIO 130 ,,,
1 .
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153. circulatorio. Esta valoración primaria sigue el formato
ABCDE para la evaluación de la vía aérea (airway), res-
piración {breathing}, circulación, discapacidad (explo-
ración neurológica inicial) y exposición (retirada de la
ropa del paciente para descubrir lesiones relevantes
adicionales). Aunque la naturaleza secuencial del len-
guaje limita la posibilidad de describir la simultaneidad
de estas acciones, el profesional de la asistencia pre-
hospitalaria debe entender la valoración primaria del
paciente como un conjunto de acciones que suceden al
mismo tiempo.
En el paciente con un deterioro posible o real de la perfu-
sión, el profesional de la asistencia prehospitalaria debe
intervenir sin demora según la pauta «detectar y corregir»
para las amenazas inmediatas para la vida del paciente.
Cuando el profesional de la asistencia prehospitalaria
haya controlado la vía aérea y la respiración del paciente
así como la hemorragia con riesgo de exanguinación,
debe preparar al paciente y comenzar el traslado sin tra-
tamiento adicional sobre el terreno. El profesional de la
asistencia debe conocer las limitaciones del tratamiento
sobre el terreno del paciente traumatizado y concentrar
su objetivo en un traslado rápido y seguro para un trata-
miento definitivo.
plantilla debe asegurarse de que cuenta con suficientes mate-
riales médicos y medicamentos para el transporte, incluidas
gasas y esparadrapo para reforzar los vendajes, líquidos i.v.,
oxígeno y analgésicos. Las necesidades de medicación se cal-
culan en función de las que se espera pueda tener el paciente
e incluyen sedantes, agentes paralizantes, analgésicos y anti-
bióticos. Una buena regla es dotar a la ambulancia de un 50%
más de materiales médicos y medicamentos de los que cabe
esperar por si se produjera un retraso importante. El equipo
para atender al paciente debe estar en buen uso e incluye
monitores (con alarmas que funcionen), reguladores de oxí-
geno y dispositivos para aspiración. El éxito de un traslado
prolongado puede depender también de las comunicaciones
funcionales, incluida la capacidad de comunicarse con otros
miembros de la plantilla, con el control médico o con la uni-
dad de destino.
El tratamiento de lesiones específicas durante el traslado
prolongado se comenta en los capítulos correspondientes de
esta obra.
CAPÍTULO 6 Valoración y manejo del paciente 131
La probabilidad de sobrevivir de un paciente con lesiones
traumáticas depende de la identificación y corrección
inmediatas de los trastornos que interfieren con la perfu-
sión tisular.
La identificación de estos trastornos requiere un proceso
sistemático, priorizado y lógico de recogida de informa-
ción y de actuación. Este proceso se denomina valoración
del paciente.
La valoración del paciente comienza con una evaluación
de la escena e. incluye la formación de una impresión
general sobre el paciente o valoración primaria y, cuando
el estado del paciente y la disponibilidad de personal del
SEM adicional lo permiten, una valoración secundaria.
información obtenida en este proceso se analiza y uti-
liza como base de las decisiones de atención y transporte
del paciente.
En la atención del paciente traumatizado, todo problema
que se pasa por alto es una oportunidad perdida de ayu-
dar potencialmente a la supervivencia del individuo.
Tras la determinación simultánea de la seguridad de
la escena y una impresión general de la situación, el
profesional de la asistencia prehospitalaria dirige las
prioridades de valoración del paciente al estado de la
vía aérea del paciente, al estado ventilatorio y al estado
aspectos relacionados con el equipo durante un transporte
1.nu>cH•f';uu.v incluyen la ambulancia, los materiales médicos y
medicamentos, los monitores y la comunicación. La ambu-
debe estar en buenas condiciones de uso, incluida una
cantidad adecuada de gasolina y una rueda de repuesto. La
sl:l1~wc.u.au del personal del SEM es tan importante como
paciente. Los profesionales de la asistencia prehospita-
deben contar con dispositivos de seguridad apropiados,
cinturones de seguridad, y deben ir asegurados durante
transporte salvo que no puedan porque tengan que atender
necesidad del enfermo. Los miembros de la plantilla
seguir las precauciones universales y asegurarse de que
w~pvuvu de suficientes guantes y otros equipos de protección
(EPI) para todo el viaje.

154. Lecturas recomendadas
American Heart Association: Cardiac arrest ass~cíated with trauma,
Circnlation 112(IV):146, 2005.
9. Champíon HR, Sacco WJ, Copes WS, et al: A revision of the
Trauma Score, J Trauma 29{5):623, 1989.
"10. Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured
patieat: 1999, Chícago, 1998, American College of Surgeons.
11. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for fleld
triage of injured patients: Recommendations of the national
expert panel on field triage. MMWR 58:l-35, 2009.
12. Hopson LR, Hírsh E, Delgado J, et al: Guidelines for withholding
or termination of resuscitation in prehospital traumatic
cardío-pulmonary arrest, Prehosp Emerg Cate 7:141, 2003.
13. AmericanHeartAssociation: 2005 guidelines forcardio-puhnonary
resuscitatlon and emergency cardiovascular care, Circulation
112(IV}:l, 2005.
Ahora que ha completado estos pasos y no es necesaria una
intervención inmediata para salvar la vida del paciente, puede
pasar al paso E de la valoración primaria en una fase temprana del
proceso de evaluación y después puede obtener las constantes
vitales. Expone al paciente para detectar lesiones adicionales y
hemorragias que puedan haber pasado desapercibidas por la
ropa, y a continuación le cubre para protegerle del ambiente.
Durante este proceso, realiza una exploración más detallada para
identificar las lesiones más leves. Los siguientes pasos son la
preparación del paciente, incluida la inmovilización con férula de
toda la columna y las extremidades lesionadas y el vendaje de fas
heridas si el tiempo lo permite, inicia el traslado y se comunica con
la dirección médica o con el centro receptor. Durante el trayecto
al hospital continúa la reevaluación y monitoriza al paciente. Su
conocimiento de la fisiopatofogía y de la pérdida de conocimiento
de la paciente referida por los testigos fe produce un índice de
sospecha elevado de traumatismo craneoencefálico, lesiones en
fas extremidades inferiores y lesiones de la columna vertebral. En
un sistema de soporte vital avanzado (SVA) se efectúan accesos
intravenosos (i.v). en ruta hacia el hospital receptor.
Bibliografía
l. Advanced Trauma Life Support (ATLS} Subcommittee, Committee
on Trauma: Inítíal assessment and management. In Advanced
Trauma LJfe Support Course for Doctore, Student Course Manual,
ed 7, Chicago, 2004, ACS.
2. Kragh JF, Littrel ML, Janes JA, et al: Battle casualty survival with
emergency tourniquet use to stop limb bleeding. f Emerg Med
2009, epub {in press),
3. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al: Pehospital
tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage
control and outcomes, l Trauma 64:S28-S37, 2008.
4. Doyle GS, Taillac PP: Tourniquets: A review of current use with
proposals for expanded prehospital use, Prehosp Emerg Caro
12:241-256, 2008.
5. First Aid Science Advisory Board: Fírst aíd, Circulation
1l2(III):115, 2005.
6. Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, et al: Tourniquets
revisited, J Trauma 66:672-675, 2009.
7. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired
consciousness: A practica} scale, Lancet 2:81, 1974.
8. Healey C, Osler TM, Rogers FB, et al: Improving the Glasgow
Coma Scale score: Motor score alone is a better predíctor,
J Trauma 54:671, 2003.
Usted ha pasado 1 minuto en la escena y ya ha obtenido gran
cantidad de información importante para dirigir la valoración
y el tratamiento del paciente. En los primeros 15 segundos de
contacto con el paciente se ha formado una impresión general
de su estado, determinando que no es necesaria la reanimación.
Con unas cuantas acciones sencillas ha evaluado el A, B, C y
D de fa valoración inicial. El paciente le habla sin dificultad,
indicándole que su vía aérea está normal y que respira sin
signos de dificultad. Al mismo tiempo, a la vista del mecanismo
de lesión, ha estabilizado la columna cervical. No ha apreciado
una hemorragia evidente, su compañero ha evaluado el pulso
radial y ha observado el color, la temperatura y la humedad
de fa piel. Estos hallazgos indican que no hay una amenaza
inmediata para el estado circulatorio del paciente. Además,
no ha detectado simultáneamente signos de alteración de la
función cerebral porque el paciente está despierto, alerta y
responde adecuadamente a las preguntas. Esta información,
además de la información sobre la caída, le ayuda a determinar
la necesidad de recursos adicionales, el tipo de transporte
indicado y a qué tipo de hospital debe trasladar al paciente.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 132

156. Vía aérea inferior
La vía aérea inferior está formada por la tráquea, sus ramas y los
pulmones. Durante la inspiración, el aire pasa a través de la vía
aérea superior e inferior antes de alcanzar los alveolos donde
se produce el intercambio de gases real. La tráquea se divide
en los bronquios principales derecho e izquierdo. Cada uno de
estos bronquios principales se subdivide en varios bronquios
primarios y después en bronquíolos. Los bronquiolos (tubos
bronquiales muy pequeños) terminan en los alveolos, que son
Vía aérea superior
La vía aérea superior está formada por la cavidad nasal y la
cavidad oral. (fig. 7-2). El aire que entra en la cavidad nasal
se calienta, humedece y filtra para eliminar las impurezas.
Más allá de estas cavidades se halla la región denominada
faringe, que va desde la parte posterior del paladar blando
hasta el extremo superior del esófago. La faringe está formada
por músculo revestido de una mucosa. La faringe se divide
en tres secciones diferenciadas: la nasofaringe (la porción
superior), la orofaringe (la porción media) y la hipofaringe
(la región distal de la faringe). Por debajo de la faringe se
encuentra el esófago, que conduce al estómago, y la tráquea,
que es donde comienza la vía aérea inferior. Por encima de
la tráquea se encuentra la laringe (fig. 7-3), que contiene las
cuerdas vocales, y los músculos que las mueven, contenidas
en una cubierta cartilaginosa resistente. Las cuerdas vocales
son pliegues de tejido que se unen en la línea media. Las cuer-
das vocales falsas, o pliegue vestibular, fuerzan el flujo de aire
a través de las cuerdas vocales. Como soporte posterior de las
cuerdas vocales se encuentra el cartílago aritenoides. Directa-
mente por encima de la laringe está una estructura en forma
de hoja denominada epiglotis. La epiglotis actúa como una
puerta o válvula obturadora y dirige el aire hacia la tráquea y
los sólidos y líquidos hacia el esófago.
El aparato respiratorio está formado por la vía aérea superior
y la vía aérea inferior, incluidos los pulmones (fig. 7-1). Cada
parte del aparato tiene una función importante para asegurar
Anatomía
La incapacidad del aparato respiratorio para proporcionar
oxígeno a las células o de las células para utilizar el oxígeno
suministrado conduce a un metabolismo anaerobio y puede
provocar la muerte con rapidez. La incapacidad para eliminar
el C02 puede conducir al coma y acidosis.
1. Proporcionar oxígeno a los hematíes, que lo transportan
a todas las células del organismo.
2. El sistema elimina el dióxido de carbono (C02) del
organismo.
1 manejo de la vía aérea tiene una notable relevancia en
el tratamiento de los pacientes traumatizados. Su impor-
tancia se reconoce hoy en día incluso más que hace
unos años. La incapacidad de mantener la oxigenación y la
ventilación determina lesiones cerebrales secundarias, que
complican las lesiones cerebrales primarias asociadas al trau-
matismo inicial. Garantizar la permeabilidad de la vía aérea
y mantener la oxigenación del paciente al tiempo que se da
soporte ventilatorio cuando sea preciso resulta esencial para
reducir las lesiones cerebrales y mejorar la probabilidad que
la evolución sea buena.
La oxigenación cerebral y el aporte de oxígeno a otras
regiones del cuerpo posibles gracias a un buen manejo de la
vía aérea y ventilación siguen siendo los componentes más
importantes de la asistencia prehospitalaria. Puesto que las
técnicas y los dispositivos auxiliares están en continuo cam-
bio y continuarán cambiando, es importante que el profesional
de la asistencia prehospitalaria se mantenga continuamente
atento a los cambios introducidos.
El aparato respiratorio tiene dos funciones principales:
¿Qué indicadores de afectación de la vía aérea son evidentes en este paciente? ¿Qué otra información se debería obtener
si es posible de los testigos del incidente o de los primeros auxilios en llegar? Describa la secuencia de acciones que debería
emprender para tratar a este paciente antes y durante el traslado.
Usted y su compañero son enviados para atender a un peatón que ha sido atropellado por un vehículo a motor. Encuentra
que su paciente ha sido lanzado a unos 10 metros del punto del impacto. El coche presenta daños en la parrilla y una
marca de tela de araña en el parabrisas. El conductor del coche está fuera del vehículo, de pie al lado del coche. El peatón
está siendo atendido por un oficial de policía que mantiene abierta la vía aérea del paciente. El paciente parece tener unos
30 años y pesar unos 125 kg. El oficial de policía ha colocado una cánula orofaríngea y le administra oxígeno mediante
una mascarilla facial. La oficial de policía informa que desde que llegó el paciente esta inconsciente. Observa hemorragia
por el cuero cabelludo y una angulación del fémur derecho. Se encuentra a unos 8 minutos del centro de trauma local
por transporte terrestre.
el intercambio de gases, el proceso por el que el oxígeno entra
al torrente sanguíneo y se elimina el C02•
134 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

157. Órganos del aparato respiratorio: vías aéreas superiores e inferiores.
0
(Modificada de Heriihy B, Maebius WK: The Human Body in Health and Oisease, Filadelfia, 2000, Saunders.)
Vías aéreas
inferiores
1----Vías aéreas superiores
Cavidad nasal ----,
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 135

158. 1
1
lJ
La vía aérea conduce el aire atmosférico a través de la nariz,
boca, faringe, tráquea y bronquios, hasta los alveolos. Con
cada respiración, un adulto promedio toma aproximadamente
500ml de aire. El sistema de la vía aérea contiene aproxima-
damente 150ml de aire que eri realidad nunca llegan a los
alveolos para participar en el procesó crítico de intercambio
de gas. El espacio en el que está contenído este aíre se deno-
mina espacio muerto. El aire dentro de este espacio muerto
no está disponible para poder ser utilizado por el cuerpo para
oxigenación ya que nunca llega a los alveolos.
Con cada respiración entra aire en los pulmones. Cuando
el aire atmosférico alcanza los alveolos, el oxígeno se des-
plaza a su través cruzando la membrana alveolocapilar hasta
llegar al interior de los hematíes. El aparato circulatorio lleva
estos hematíes transportadores de oxígeno a los tejidos corpo-
rales, donde se emplea el oxígeno como combustible para el
metabolismo.
Fisiología
sacos aéreos diminutos rodeados de capilares. En los alveolos
se produce el intercambio gaseoso, ya que a este nivel coinci-
den los aparatos respiratorio y circulatorio,
f'mURA ·7-;1~ Cuerdas vocales vistas desde arriba. Se ve su
relación con los cartílagos pares de la laringe y la epiglotis.
(Foto del Custom Medical Stock, modificada de Thlbodeau GA: Structure and
Funct/on, 9.• ed., St. Louis, 1992, Mosby.)
Cartílago
aritenoides
Tráquea
Cuerdas vocales
Cartílago aritenoides
Tráquea
FIGURA 1·2 Corte sagital a través de la cavidad nasal y la faringe visto desde la región medial.
Esófago
Paladar blando
{
Cuerda vocal
Laringe Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Lengua
Cavidad oral
Paladar duro
Narinas externas
136 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

159. . .
volumen corriente es de lOOml, el aire oxigenado no alcan-
zará nunca los alveolos. Si no se corrige, esta hipoventilación
conducirá con rapidez a una dificultad respiratoria grave y
finalmente a la muerte. .. .
En el ejemplo previo el paciente está hipoventilando
a pesar de mantener una frecuencia ventilatoria de 40res-
piraciones/minuto. El profesional de la asistencia prehos-
pitalaria debe tener en cuenta tanto la frecuencia como la
profundidad ventilatoria en la evaluación de la capacidad
del paciente para el intercambio de aire. Un error frecuente
es asumir que todo paciente con una frecuencia ventilatoria
rápida está hiperventilando. Un indicador mucho más pre-
ciso del estado ventilatorio es la eliminación de co2' que
se puede medir con monitores para el C02• El efecto de la
eliminación de C02 sobre el metabolismo se explica con el
principio de Fick, y el metabolismo aerobio y anaerobio, en
el capítulo 8.
La valoración prehospitalaria de la función ventilatoria
debe incluir una evaluación de la entrada, la difusión y el
suministro de oxígeno. Sin una entrada y un procesamiento
adecuados, se iniciará un metabolismo anaerobio. Además,
también hay que conseguir una ventilación eficaz. El paciente
puede conseguir la ventilación de forma completa, parcial o
nula. Los profesionales de la asistencia deben intervenir de
forma intensiva para evaluar y corregir las alteraciones en
la oxigenación y ventilación que son de importancia capital
para un resultado satisfactorio.
Células de los tejidos
FIGURA 7-4 El oxígeno (02) se desplaza a los hematíes desde
los alveolos. El 02 es transportado a las células tisulares en la
molécula de hemoglobina. Después de dejar la molécula de
hemoglobina, el 02 pasa a dichas células. El dióxido de carbono
(C02) sigue un sentido inverso, pero no se une a la molécula de
hemoglobina y viaja en el plasma como C02•
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 137
Si en una persona sana en reposo son necesarios 71/min
para un intercambio de gases adecuado, estos 41/min están
muy por debajo de las necesidades del organismo para eli-
minar el C02, lo que supone una hipoventilación. Además,
son necesarios 150ml para superar el espacio muerto. Si el
Volumen minuto= 100ml x 40 respiraciones/min
Volumen minuto ::: 4.000 ml/min o 41/min
Por tanto; en reposo entran y salen de los pulmones apro-
ximadamente 7 litros de aire cada minuto para lograr una oxi-
genación y una eliminación de C02 adecuadas. Si el volumen
minuto disminuye por debajo de lo normal, el paciente pre-
senta una ventilación inadecuada, lo que se denomina hipo­
ventilación. La hipoventilación provoca una acumulación
de C02 en el cuerpo. Es frecuente cuando un traumatismo
craneal o torácico provoca una alteración del patrón respira-
torio o una incapacidad para mover adecuadamente la pared
torácica. Por ejemplo, un paciente con fracturas costales que
respira con rapidez y de forma superficial por el dolor puede
tener un volumen corriente de lOOml y una frecuencia ven-
tilatoria de 40respiraciones/minuto. El volumen minuto de
este paciente será;
Durante una ventilación normal en reposo, se introducen
en los pulmones aproximadamente 500ml de aire. Como ya
hemos señalado, parte de este volumen, unos 150ml, perma-
nece en la vía aérea corno espacio muerto y no participa en
el intercambio de gases. Si el volumen corriente es de 500ml
y la frecuencia ventilatoria es de 14respiracíories/mimito,
puede calcularse el volumen minuto como:
Volumen minuto= 500 mi X 14 respiraciones/mill
Volumen minuto = 7.000 ml/min o 71/min
Volumen minuto ::: Volumen corriente x Frecuencia
· · ventilatorla por minuto
Conforme el oxígeno pasa de los alveolos a los hematíes,
se produce un intercambio de C02 en sentido opuesto, desde
el plasma a los alveolos. El C02 transportado por el plasma,
no por los hematíes, sale del torrente sanguíneo, atraviesa la
membrana alveolocapilar y sale a los alveolos, desde donde
se elimina durante la espiración (fíg, 7-4). Al finalizar este
intercambio, los hematíes oxigenados y el plasma pobre en
C02 vuelven al lado izquierdo del corazón desde donde es
bombeado a todas las células del cuerpo.
Una vez en la célula, los hematíes oxigenados liberan el
oxígeno que las células utilizan para el metabolismo aerobio.
El dióxido de carbono, un producto secundario del meta-
bolismo aerobio, pasa al plasma sanguíneo. La sangre des-
oxigenada vuelve al lado derecho del corazón. La sangre es
bombeada hacia los pulmones, donde vuelve a cargarse de
oxígeno y se elimina el C02 por difusión.
Los alveolos deben llenarse constantemente 'con aíre
fresco que contenga una proporción adecuada de oxígeno.
Esta entrada de aire, conocida como ventilación, es funda-
mental para la eliminación de C02• La ventilación puede
medirse. La magnitud de cada respiración, denominada volu­
men corriente, multiplicada por la frecuencia ventilatoria
durante 1 minuto corresponde al volumen minuto:

160. Obstrucción mecánica.
Otra causa de disminución del volumen minuto es la obs-
trucción mecánica de la vía aérea. El origen de estas obstruc-
ciones puede ser neurológico o puramente mecánico. Las
agresiones neurológicas que alteran el nivel de consciencia
pueden interrumpir los «controles» que en condiciones nor-
males mantienen la lengua en una posición anatómica neutra
(sin obstrucción). Si estos «controles» se ven comprometidos;
la lengua cae hacia atrás y ocluye la hipofaringe (v. fig. 7-5).
Disminución de la función neurológica
La disminución del volumen minuto puede estar causada por
dos trastornos clínicos relacionados con una alteración de la
función neurológica: la flacidez de la lengua y una disminu-
ción del nivel de consciencia. . .
La flacidez de la lengua relacionada. con un descenso
del nivel de consciencia permite que esta caiga en posición
declive (hacia la región más baja del cuerpo). Si el paciente
está en decúbito supino, la base de la lengua cae hacia atrás
y ocluye la hipofaringe (fig. 7-5). Esta complicación suele
manifestarse con un ronquido asociado a la respiración. Para
evitar que la lengua ocluya la hipofaringe o corregir el pro-
blema cuando se produce, se debe garantizar la permeabili-
dad de la vía aérea de todo paciente con descenso del nivel
de consciencia en decúbito supino, con independencia de si
existen signos de compromiso ventilatorio. Estos pacientes
pueden precisar también una aspiración periódica porque las
secreciones, la saliva; la sangre o el vómito se pueden acu-
mular en la orofaringe. Un descenso del nivel de consciencia
afecta también a la función ventilatoria y puede reducir la
frecuencia vantilatoria, el volumen de ventilación o ambos.
Esta reducción del volumen minuto puede ser transitoria o
permanente.
Las tres primeras causas son una hipoventilación como
resultado de una reducción del volumen minuto. Si no se
corrige, la hipoventilación provoca una acumulación de
C02, acidosis y finalmente la muerte. El tratamiento consiste
en mejorar la frecuencia y la profundidad ventilatoria del
paciente mediante una corrección de los problemas existen-
tes en la vía aérea y un soporte ventilatorio.
Los apartados siguientes analizan las dos primeras causas
de ventilación inadecuada: disminución de la función neuro-
lógica y obstrucción mecánica. La tercera causa, una reducción
del volumen minuto como resultado de una disminución de
la expansión pulmonar, se trata con más detalle en el capítulo
10. Las cuatro últimas causas se tratan en el capítulo 8.
4. La hipoxemia (reducción de la concentración de oxígeno
en la sangre) puede ser el resultado de una disminución
de la difusión de oxígeno a través de la membrana
al veolocapilar.
5. La hipoxia (deficiente oxigenación tisular) puede estar
causada por una disminución del flujo sanguíneo a los
alveolos.
6. La hipoxia puede deberse a la incapacidad del aire para
alcanzar los capilares, habitualmente porque los alveolos
están llenos de líquido o de residuos.
7. La hipoxia puede estar causada a nivel celular por una
disminución del flujo sanguíneo a las células de los
distintos tejidos.
1. Puede producirse una hipoventilación por la pérdida del
impulso ventilatorio, habitualmente por una alteración
de la función neurológica sobre todo tras una lesión
traumática encefálica.
2. Puede producirse una hipoventilación por la obstrucción
del flujo de aire en la vía aérea superior e inferior.
3. La hipoventilación puede estar causada por una ·
disminución de la expansión de los pulmones.
El traumatismo puede afectar a la capacidad del aparato res-
píratorío para suminístrar oxígeno y eliminar dióxido de car-
bono adecuadamente por las siguientes razones:
Fisiopatología
Una· oxigenación adecuada depende de estas tres fases.
Aunque la capacidad para evaluar la oxigenación tisular en
el ámbito prehospitalario está mejorando rápidamente, todos
los pacientes traumatizados deben recibir un soporte ventila-
torio apropiado con oxígeno suplementario para corregir la
hipoxia o evitarla por completo.
1. La respiración externa es la transferencia de moléculas
de oxígeno (02) desde la atmósfera a la sangre. Todo
el oxígeno alveolar está en forma de gas libre, por lo
que cada molécula de 02 ejerce presión. Al aumentar
el porcentaje de oxígeno inspirado de la atmósfera,
aumentará la tensión alveolar de 02• El aire contiene
un 21 % de oxígeno, la mayoría del resto es nitrógeno.
Cuando se administra oxígeno suplementario, aumenta el
porcentaje de oxígeno en cada inspiración, lo que produce
un incremento de la cantidad de oxígeno en cada alveolo.
2. El suministro de oxígeno es el resultado de una
transferencia de 02 entre la atmósfera y los hematíes
durante la ventilación y el transporte de estos hematíes
a los tejidos a través del aparato cardiovascular. Este
proceso depende principalmente del gasto cardíaco, la
concentración de hemoglobina y de la saturación de la
oxihemoglobina. El volumen de oxígeno consumido
por el organismo en 1 minuto se denomina consumo de
oxígeno. En un sentido se puede describir a los hematíes
como los «camiones cisterna de oxígeno» del cuerpo. Estos
camiones cisterna se mueven por todas las «autopistas» del
aparato cardiovascular para «descargar» su carga de 02 en
los puntos de distribución del cuerpo, los lechos capilares.
3. La respiración interna (celular] es el movimiento o
difusión del oxígeno entre los hematíes y las células de
los tejidos. El metabolismo normal emplea la glucólisis
y el ciclo de Krebs para producir energía. Debido a que
el intercambio real de oxígeno entre los hematíes y los
tejidos se produce en los capilares de paredes finas
cualquier factor que interrumpa el suministro de oxígeno
interrumpe este ciclo. La administración de oxígeno
suplementario puede ayudar a superar algunos de estos
factores. Los tejidos no pueden consumir adecuado
oxígeno si no están disponibles las cantidades adecuadas.
Oxigenación y ventilación
del paciente traumatizado
El proceso de oxigenación en el interior del cuerpo humano
incluye tres fases:
138 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

161. Control de la vía aérea
Asegurar una vía aérea permeable es la primera prioridad del
tratamiento y reanimación en el paciente traumatizado y nada
es más importante en el tratamiento prehospítalario de la vía
aérea que su adecuada valoración (fig. 7-6). Con independencia
Tratamiento
Observar elevación del tórax
Una limitación de la elevación del tórax puede ser un signo
de una obstrucción de la vía aérea. El uso de músculos acce-
sorios y la sensación de que existe un aumento del trabajo
respiratorio debería llevar a un alto índice de sospecha de
compromiso de la vía aérea.
Mire si existe en la boca cualquier material extraño obvio o
cualquier deformación anatómica importante. Retire todos
los cuerpos extraños que encuentre.
Explorar la vía aérea en busca
de obstrucción
Cualquier sonido procedente
de la vía aérea superior
El ruido procedente de la vía aérea superior no es nunca un
buen signo. A menudo pueden oírse estos sonidos conforme
se aproxima al paciente. Estos sonidos suelen ser el resultado
de una obstrucción parcial de la vía aérea producida por la
lengua o por cuerpos extraños en la vía aérea superior. El
estridor apunta a una obstrucción parcial de la vía aérea. Esta
obstrucción puede ser una obstrucción anatómica como la
lengua que ha caído hacia atrás en la vía aérea o un edema de
la epiglotis o de la vía aérea. También puede estar producido
por cuerpos extraños. Una vía aérea edematosa o inflamada
es una situación de emergencia que precisa una rápida acción
para evitar que se produzca una obstrucción completa de la
vía aérea. Se deben tomar decisiones inmediatamente para
aliviar la obstrucción y mantener una vía aérea abierta.
riesgo de obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua
hacia atrás, hacia la vía aérea. La mayoría de los pacientes
traumatizados se colocarán en posición de decúbito supino
en una tabla de inmovilización vertebral. En todo paciente
que muestre signos de disminución del nivel de consciencia
se debe realizar una reexploración constante de una posible
obstrucción de la vía aérea y la colocación de un dispositivo
auxiliar para garantizar una vía aérea abierta. Los pacientes
que presentan una vía aérea abierta mientras están acostados
de lado pueden presentar una obstrucción de su vía aérea
cuando se colocan en posición de decúbito supino en una
tabla de inmovilización. En los pacientes con traumatismos
faciales masivos y hemorragia activa puede ser necesario man-
tenerlos en la posición en la que son hallados si mantienen su
propia vía aérea abierta. Colocar a tales pacientes en decúbito
supino en una tabla posterior puede producir una obstrucción
de la vía aérea y una posible aspiración de sangre. En tales
casos, si el paciente mantiene su vía aérea permeable, el mejor
curso de acción es dejarles que continúen haciéndolo.
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 139
de la vía aérea y del paciente
tomar contacto visual con el paciente el profesional de
atención prehospitalaria debe observar la posición del
Los pacientes en posición de decúbito supino tienen
capacidad de valorar la vía aérea es necesaria para poder
con eficacia. Desde luego, realizamos muchos
de la evaluación de la vía aérea sin incluso pensar
Un paciente que está alerta y hablando con noso-
mientras caminamos por la puerta tiene 'una vía aérea
....• ·.au'"'" ,,. y permeable. Pero cuando el nivel de consciencia del
··.·••''ªL·'"'"'" se reduce, es esencial valorar meticulosamente la vía
antes de continuar con la evaluación de otras lesiones.
la valoración de la vía aérea en la valoración prima-
preciso valorar lo siguiente.
de la vía aérea
la ventilación
Los cuerpos extraños en la vía aérea pueden ser objetos que
estaban en la boca del paciente en el momento de la lesión,
· como dientes postizos, chicles, tabaco, dientes y hueso. Los
materiales externos, como el cristal de un parabrisas roto o
cualquier objeto que esté cerca de la boca del paciente en el
momento de la lesión, pueden amenazar la permeabilidad de
la vía aérea. Las obstrucciones de la vía aérea superior e infé~
rior pueden estar causadas también por colapso del hueso o
cartílago como resultado de una fractura de laringe o tráquea,
por un fragmento de mucosa de la hipofaringe o la lengua
o por una lesión facial con sangre y fragmentos de hueso y
tejido que pueden provocar una obstrucción.
El tratamiento de las obstrucciones mecánicas de la vía
aérea supone un reto. Los cuerpos extraños presentes en la
cavidad oral pueden alojarse y ocluir la hipofaringe o la laringe.
Hay que tener en cuenta las lesiones por aplastamiento de la
laringe y el edema de las cuerdas vocales. Los pacientes con
lesiones faciales presentan dos de los elementos que actúan
con más frecuencia como cuerpos extraños, la sangre y el vó-
mito. El tratamiento de estos problemas pasa por un reconocí-
inmediato de la obstrucción y por realizar las ínter-
.· venciones precisas para asegurar que la vía aérea esté libre.
FIGURA 7-5 En un paciente inconsciente la lengua ha perdido el
tono muscular y cae hacia la hipofaringe, ocluyendo la vía aérea e
impidiendo el paso de oxígeno hacia la tráquea y los pulmones.

162. FIGURA 7-6 Algoritmo de control de la vía aérea.
l
1
1 1
·~'!:
!
'
':
1
La lntubación cara a cara debe utilizarse sl la posición del paciente es
inadecuada para realizar una intubaciórrnrotraqueal tradicional;
la intubación asistida farmacológicamente puede usarse para
facilitar la intubación orotraqueal si se tiene el entrenamiento y la
autorización oportunos. ·
2La
intubación nasotraqusal ciega sólo debe utilizarse en pacientes
con respiración espontánea.
3La
intubación debe limitarse a tres intentos y h~y que
confirmar la ubicación correcta del tubo endotraqueal. ·
4La
ventilación se hace con habilidades esenciales en combinación
con dispositivo tipo mascarilla-válvula-bolsa.
5La
intubación retrógrada puede realizarse si se tiene el entrenamiento
y la autorización oportunos.
6La
intubación digital sólo debe intentarse en pacientes
inconscientes en apnea.
7Ventilación
transtraqueal con catéter; puede realizarse una
cricotiroidotomfa si se tiene el entrenamiento y la autorización oportunos. 1 .•. ·••••••····· ...•.
Sí
t
Ventilación asistida
con Fi02 >0,85
t
Completar la valoración primaria
t
Traslado rápido
Notas:
Traslado rápido
Completar la valoración primaría
t
Sí
Traslado rápido . t · . .
Vía aérea supraglótica Considerar riesgo y beneficio
1 de la intubación endotraqueal:
T • Orotraqueal1
Ventilaclón asistida con Fi02 >0,85 • Nasolraqueal2
t frente a métodos alternativos como
la ML o dispositivos supraglóticos
t
Satisfactoria3
No
• Completar la valoraclón primaria
t
¿Habilidades de intubación?
l
+
No
t
Ventilación asistida con Fi02 >0,85
t
+
sr
t
¿Habilidades avanzadas?
1
Manejo de la vía aérea indicado
t
Estabilización manual de la columna cervical
!
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 140

163. FIGURA 7-8 Elevación del mentón en un paciente traumatizado.
Esta maniobra tiene una función similar a la maniobra de la
figura anterior. Desplaza la mandíbula hacia delante, separando la
lengua.
Ambas técnicas producen un movimiento de la man-
díbula en dirección anterior (hacia arriba) y ligeramente
caudal (hacia los pies), que tira de la lengua hacia delante,
la separa de la vía aérea por detrás y abre la boca. El des-
plazamiento de la mandíbula en el paciente traumatizado
empuja la mandíbula hacia delante, mientras que la eleva-
ción del mentón en el paciente traumatizado tira de ella. El
desplazamiento de la mandíbula y la elevación del mentón
en los pacientes traumatizados son variantes de estas mis-
mas maniobras convencionales. Las modificaciones permí-
ten al profesional de la asistencia prehospitalaria proteger
la columna cervical del paciente al tiempo que abre la vía
aérea mediante un desplazamiento de la lengua que la se-
para de la faringe posterior.
Desplazamiento mandibular en el paciente
traumatizado. En los casos en los que se sospecha
un traumatismo craneoencefálico, cervical o facial, se debe
mantener la columna cervical en una posición alineada
neutra. La maniobra de desplazamiento mandibular
permite al profesional de la asistencia prehospitalaria
abrir la vía aérea con escaso o nulo movimiento de la
cabeza y la columna cervical (fig. 7-7). Se desplaza la
mandíbula hacia delante colocando los pulgares sobre
cada hueso malar, colocando los índices y los dedos
corazones sobre la mandíbula y, con el mismo ángulo,
empujando la mandíbula hacia delante.
~' Elevación del mentón en el paciente traumatizado. Esta
maniobra se usa para corregir diferentes obstrucciones
anatómicas de la vía aérea en los pacientes que respiran
de forma espontánea (fig. 7-8). Se coge el mentón
y los incisivos inferiores y se levantan para tirar .
de la mandíbula hacia delante. El profesional de la
asistencia prehospitalaria debe usar guantes para evitar
contaminarse con secreciones corporales.
Iidad métodos manuales para corregir este tipo de obstruc-
ción, porque la lengua está unida a la mandíbula y se mueve
hacia delante con ésta. Cualquier maniobra que desplace
la mandíbula hacia delante tira de la lengua y la saca de la
hipofaringe:
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 141
flGUi:tA 7-7 Desplazamiento de la mandíbula en un paciente
traumatizado. Se coloca el pulgar sobre cada hueso malar y el
~egundo y tercer dedo en el ángulo de la mandíbula. Se eleva
hacia arriba la mandíbula.
manuales. En los pacientes que no responden,
lengua se vuelve flácida y cae hacia atrás bloqueando la
híporarínze (v. fig. 7-5). La lengua es la causa más frecuente
obstrucción de la vía aérea. Se pueden emplear con faci-
manual de la vía aérea. El primer paso para el
de la vía aérea debe ser una inspección visual rápida
Ia cavidad orofaríngea. En la boca del paciente trauma-
tizado puede encontrarse material extraño (p. ej., trozos de
comida) o dientes rotos y sangre. Estos restos pueden ser
n~l~airl,,v con un dedo enguantado o, si se trata de vómito o
sangre, se puede aspirar. Además, la colocación del paciente
lado, si no está contraindicada por un posible traumatismo
vertebral, permitirá que la gravedad ayude a la limpieza de
""1""''""· sangre y vómitos.
esenciales
El control de la vía aérea en los pacientes traumatizados es
prioritario en comparación con las demás intervenciones,
porque si no se dispone de una vía aérea adecuada, el resul-
tado :final no podrá ser positivo. El control de la vía aérea
suponer un reto, pero en la mayor parte de los pacien-
tes inicialmente suele ser suficiente con intervenciones de
básico1. Todo profesional de la asistencia prehospitala-
haya sido formado en técnicas avanzadas de control
vía aérea, debe mantener su capacidad de realizar estas
intervenciones esenciales, porque estos métodos representan
alternativa aceptable cuando las técnicas más avanzadas
Los profesionales que conocen las técnicas avan-
siempre deben sopesar los riesgos frente al beneficio
estas intervenciones tan invasivas. Además, es preciso
"''· ,.", .. _._·-n~·•n~ la capacidad de realizar intervenciones avanzadas,
su calidad y una supervisión estrecha por parte del
'"''··n~-•~~ médico.
del método de tratamiento, siempre existe la posibilidad de
lesión de la columna cervical. El uso de cualquiera de
métodos de control de la vía aérea requiere una estabi-
manual simultánea de la columna cervical, en posi-
neutra, hasta que se haya inmovilizado por completo al
paciente (v. cap. 9).

164. 1
J
lJ
' ¡
'
'
;:
Selección del dispositivo auxiliar
Si durante la valoración primaria encuentra cualquier pro-
blema en la vía aérea, el profesional de la asistencia prehos-
pitalaria debe tomar las medidas inmediatas para conseguir
una vía aérea permeable. Una vez se ha conseguido una vía
aérea básica utilizando maniobras manuales como la tracción
de la mandíbula en el paciente traumatizado, es preciso utilí-
zar un dispositivo auxiliar para mantenerla vía aérea abierta.
El dispositivo en particular deberá seleccionarse de acuerdo
al nivel del entrenamiento del profesional de la asistencia
prehospitalaria y de su competencia con ese dispositivo en
particular. Esto debe incluirse en un análisis riesgo benefi-
cio del uso de los diversos tipos de dispositivos y técnicas
que podrían ser precisos para este paciente en particular. La
selección de un dispositivo auxiliar para la vía aérea deberá
hacerse de acuerdo con el paciente, «lo que constituye la
mejor vía aérea para este paciente particular en esta situación
particular». Durante su formación original así como durante
la formación continua en curso, los profesionales de la asis-
tencia a varios niveles son expuestos a diversos dispositivos
auxiliares para ayudar a mantener una vía aérea abierta. La
magnitud de la formación correlaciona directamente con la
dificultad de inserción del dispositivo. A nivel del respon-
dedor de emergencias médicas, los profesionales de la asis-
tencia son formados para colocar vías aéreas orofaríngeas y
nasofaríngeas. En el otro extremo del espectro, los profesiona-
les de la asistencia avanzada han sido formados para utilizar
dispositivos de vía aérea avanzados y en algunos protocolos
se permiten procedimientos quirúrgicos para conseguir una
vía aérea.
Con habilidades como la intubación, cuantas más veces
se realiza una habilidad, mejor es la posibilidad de tener un
resultado satisfactorio. Un profesional sanitario novato que
únicamente ha realizado intubaciones en el quirófano tiene
menos posibilidades de intubar a un paciente difícil que un
veterano con 10 años de experiencia con más cien intubacio-
nes durante su carrera. Cuantos más pasos tiene un procedi-
miento, más difícil es aprenderlo. Éstos también se prestan
a una mayor probabilidad de fracaso. Conforme aumenta la
dificultad de la habilidad, igualmente lo hacen los requeri-
mientos educacionales, tanto en la formación inicial como
en el mantenimiento continuo de las habilidades (figs. 7-9
y 7-10). Por lo general, cuanto más difícil es de realizar un
procedimiento, mayor es el daño que sufrirí~ el paciente si se
fracasa. Esto es particularmente cierto enlos pr()cedirnientos
Aspiración. Es posible que el paciente traumatizado sea inca-
paz de eliminar de manera eficaz las secreciones, vómitos,
sangre o cuerpos extraños de la tráquea. La aspiración es un
elemento importante para el mantenimiento de una vía aérea
permeable.
La complicación más significativa de la aspiración es que
si se mantiene durante un tiempo prolongado produce hipoxe-
mia que puede manifestarse como una alteración cardíaca (p.
ej., taquicardia). La preoxigenación del paciente traumatizado
ayuda a prevenir la hipoxemia. Además, durante un período
prolongado de aspiración pueden producirse arritmias car-
díacas por la hipoxemia arterial, con hipoxemia miocárdíca
y estimulación vagal secundaria a la irritación traqueal. Una
estimulación vagal verdadera puede ocasionar una bradicar-
dia e hipotensión profundas.
El paciente traumatizado que tiene que ser intubado puede
necesitar una aspiración intensiva de la vía aérea superior. Es
posible que haya bastante más cantidad de vómito y sangre en
la vía aérea, a la llegada del servicio de emergencias médicas
(SEM), de la que una unidad de aspiración puede eliminar de
inmediato. Si esto es así, hay que realizar una estabilización
de la columna cervical y rodar al paciente hacia un lado para
que la gravedad ayude a limpiar la vía aérea. Debe utilizarse
una sonda de aspiración rígida para limpiar la orofaringe.
Aunque se puede producir una hipoxia por una aspiración
prolongada, la vía aérea obstruida por completo no permite
el intercambio gaseoso. La aspiración agresiva y la colocación
del paciente se deben mantener hasta que Ia vía aérea esté
al menos parcialmente liberada. En este momento, se puede
realizar una hiperoxigenación seguida de aspiraciones repe-
tidas. La hiperoxigenación, al igual que la preoxigenación
puede conseguirse con una mascarilla de no reinhalación con
un flujo alto de oxígeno o con una bolsa-mascarilla a 15 litros
por minuto. En la hiperoxigenación el objetivo es mantener
una Sp02 de al menos un 95% a nivel del mar.
.. Cuando se aspira a través de un tubo endotraqueal (ET),
la sonda de aspiración debe ser de material blando para limi-
tar el traumatismo a la mucosa traqueal y reducir al mínimo
la resistencia friccional. Debe ser suficientemente larga para
sobrepasar el extremo de la vía aérea artificial (50-55 cm) y
debe tener extremos lisos para evitar el traumatismo de la
mucosa. Es probable que una sonda blanda no sea eficaz
para aspirar una cantidad copiosa de material extraño o de
secreciones de la faringe en un paciente traumatizado, en
cuyo caso el dispositivo de elección debe ser una sonda. con
punta de amígdala o un diseño tipo Yankauer, En !liriguha
circunstancia debe colocarse un dispositivo de aspiración de
punta de amígala o Yankauer rígida en el extremo del tubo
endotraqueal. > .
· · Mientras se aspira a un paciente que está intubado, son
fundamentales las intervenciones asépticas. Estas técnicas
requieren los siguientes pasos:
1. Preoxígenar al paciente traW:U:atizado co~ oxígeno
al 100% (Fí02 de 1,0). .. .
2. Preparar el equipo manteniendo su esterilidad.
3. Insertar la sonda sin aspiración. Posteriormente se.
conecta la aspiración y se mantiene durante 15 a
30 segundos mientras se retira la sonda.
4. Reoxigenar y ventilar al paciente durante al menos
cinco ventilaciones asistidas.
5. Repetir si fuera necesario, dejando un tiempo para que
se produzca la reoxigenación entre las intervenciones.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 142
~
¡i .

165. FIGURA 7-12 Cánulas nasofaríngeas.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Comprehensíve Prehospital
PatientCare, 2.ª ed., St. Louis, 2001, Mosby.)
Dispositivos supraglóticos. Los dispositivos supraglóticos ofre-
cen una vía aérea funcional alternativa a la intubación endotra-
queal (figs. 7-13 y 7-14). Muchas legislaciones permiten el uso
de estos dispositivos porque es necesario un entrenamiento
mínimo para conseguir y mantener esta competencia. Este
tipo de dispositivos se insertan sin una visualización directa
de las cuerdas vocales. Estos dispositivos también suponen
una vía aérea de seguridad cuando los intentos de intubación
endotraqueal son infructuosos, incluso si se ha intentado una
intubación de secuencia rápida, o cuando, tras una evalua-
ción cuidadosa de la vía aérea, el profesional de la asistencia
prehospitalaria piensa que la posibilidad de colocación con
éxito es más alta que para la intubación endotraqueal. La
mayor ventaja de las vías aéreas supraglóticas es que pueden
colocarse con independencia de la posición del paciente, lo
que puede resultar especialmente importante en los pacientes
Complicaciones
i" Posible hemorragia provocada durante su introducción.
Contraindicaciones
No es necesaria para una vía aérea complementaria.
Indicaciones
,;, Paciente consciente incapaz de mantener permeable por
sí mismo su vía aérea.
Cánula nasofaríngea. La cánula nasofaríngea (CNF) es un dis-
positivo blando de goma (látex) que se introduce por una de
las narinas y sigue la curva de la pared posterior de la nasofa-
rínge y orofaringe (fi.g. 7-12).
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 143
F!GlH1:A 7-11 Cánulas orofarfnqeás .
. :: (De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Comprehensive Prehospital
PatientCare, 2.4 ed., St. Louis, 2001, Mosby.)
Complicaciones . . . . . .
El uso de una COF puede producir arcadas, vómitos y
laringoespasmo en los pacientes conscientes, porque
estimula el reflejo nauseoso.
Indicaciones·.·
.: Paciente incapaz de mantener por sí mismo la
permeabilidad de la vía aérea. : . '. . . · ·
Para evitar que el paciente intubado muerda el tubo ET.
Contfiiindicadones
Paciente consciente o semiinconsciente. '.
Cánula orofaríngea. La vía aérea artificial utilizada con más
frecuencia es la cánula orofaríngea (COF) (fig. 7-11). La COF
se introduce de forma directa o inversa.
Complementos básicos. Cuando las maniobras manuales para
abrir la vía aérea son infructuosas o es necesario mantener de
forma continua la vía aérea abierta, el paso siguiente es el uso
de una vía aérea artificial.
de manejo de la vía aérea. Para conseguir el mejor pronóstico
del paciente es esencial una cuidadosa valoración de la vía
aérea previa a la selección de un dispositivo auxiliar para la
vía aérea.
~· r-'-~.c,_~~~--'---'-'-~..;..;_~'-'-~~'-'-~~~~-.C..--
<I)
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(1)
{/):
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}1
:g
:r: Habilidades Suf.)raglótlca Intubación ISR/IFM Quirúrgica
eseheiales . ·.. : ...
FIGURA 7-1 Habilidades educacionales precisas

166. ~·
decisión de realizar una intubación endotraqueal o de utilizar I'
un dispositivo alternativo debe tomarse después de que tras la ·¡
valoración de la vía aérea se haya determinado la dificultad de 1 í[:
la intubación. Debe 'ºP"'"'" el riesgo de hipoxía secundado a 1 1
1J
Laringoscopio con palas curvas y rectas para adultos y niños.
~1 Baterías extra y bombillas de repuesto.
J>J Equipo de aspiración, incluidos catéteres reforzados
y flexibles.
11 Tubos endotraqueales para niñas y adultos.
"" Fiador.
~J Bujía elástica.
: ~::~::;~ Jt~~'.''""12\ ; 2 \ . ii. ;, . ' : \
ll'i Dispositivo parir detección déltele~spiratoria para detectar
el dióxido d~ carbono teleespiretório. ·. . ..
~ Sistema de capnografía cQtr onda visGaL.
11 Sistema para fijación del tubo. • · .. •·
Igual que para cualquier maniobra de soporte vital avanzado, los
profesionales de la asistencia prehospltalaria deben' disponer
del material necesaria. Los cornpónentés estándar dé un equipa
de intubación son:
!'~GURA 7-15 Tubo endotraqueal.
Intubación endotraqueal
La intubación endotraqueal tradicionalmente ha · sido el
método más adecuado para conseguir un control máximo de
la vía aérea en los pacientes traumatizados en apnea o que
precisan ventilación asistida (figs. 7-15 y 7-16). Sin embargo,
estudios recientes han demostrado que en entornos urbanos
los pacientes traumatizados con lesiones críticas que se
sometían a una intubación endotraqueal no tenían un mejor
pronóstico que los que se transportaban con ambü y COF1. La
Complicaciones
w1 Náuseas y vómitos, si el reflejo del vómito está intacto.
;,1 Aspiración.
¡,, Lesión esofágica. . . . .·
::; Hipoxia si se ventila con un calibre luminal incorrecto.
Contraiudicaciones
r:,; Reflejo del vómito intacto.
>!i No en ayunas (ingesta reciente},
<; Enfermedad esofágica conocida.
~:; Ingestión reciente de sustancias cáusticas.
Indicaciones
Profesionalee de la asistencia básica. Si el profesional de
la asistencia está entrenado y autorizado, una vía aérea
supraglótica será el primer dispositivo de vía aérea en el
paciente traumatizado inconsciente sin reflejo del vómito
y en apnea o con una frecuencia ventilatoria inferior a
1 O respiraciones/ minuto.
Profesionales de la asistencia avanzada. Un dispositivo
de vía aérea supraglótico es una vía aérea alternativa
cuando el profesional de la asistencia no consigue
una intubación endotraqueal y no puede ventilar
con facilidad al paciente con un dispositivo tipo
mascarilla-válvula-bolsa (ambú), una COF o CNF.
traumatizados con dificultades de acceso y liberación o con
una sospecha fundada delesión cervical. Algunos fabricantes
han desarrollado dispositivos de vía aérea supraglóticos en
tamaños pediátricos. Los profesionales deben asegurar el uso
del tamaño apropiado según las especificaciones de los fabri-
cantes cuando utilicen estos tipos de vías aéreas en pacientes
pediátricos.
FIGURA 7~14 Dispositivos de vía aérea supraglótica.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 144

167. Intubación orotraqueal. La intubación órotraqueal consiste en
colocar un tubo ET en el interior de la tráquea a través de
la boca. El paciente no traumatizado suele colocarse en una
Métodos de intubación endotraqueal. Existen varios métodos
alternativos para llevar a cabo la intubación endotraqueal. El
método de elección depende de factores como las necesida-
des del paciente, el grado de urgencia (orotraqueal frente a
nasotraqueal), colocación del paciente (cara a cara) o el entre-
namiento y el ámbito de práctica (intubación asistida con
fármacos). Con independencia del método seleccionado, hay
que estabilizar la cabeza y el cuello del paciente en posición
neutra durante la intervención y hasta que se haya conseguido
la inmovilización de la columna vertebral. En general, sí se
fracasa tras tres intentos de colocar el tubo endotraqueal, hay
que considerar unatécnica de rescate.
. -·. ... .
Losesthclios de investigación han demostrado qué la prác-
tica incrementa las probabilidades de tener buenos resultados
cuando se Intuba, Aunque no se ha encontrado correlación
entre la frecuencia de éxitos y la duración de la actividad
como profesional sanitario, se observó una correlación entre
el número de pacientes que había intubado el profesional y la
frecuencia de éxitos. La experiencia con este procedimiento
aumenta las opciones de realizarla con éxito2•
Igual que sucede con todas las intervenciones; el profe-
sional prehospitalario y el director médico del sistema deben
realizar una toma de decisiones en función de los riesgos y
beneficios cuando deciden realizar procedimientos avanza-
dos. La realización de una intervención sencillamente por-
que «los protocolos lo permiten» es inapropiada. Siempre
se deben plantear los posibles beneficios y riesgos para esta-
blecer un plan que busque el mejor interés del paciente en
una situación determinada. Las situaciones son radicalmente
distintas por el tiempo de transporte, la localización (urbana
frente a rural) y el grado de comodidad del profesional con la
realización de tina :intervención determinada.
Complicaciones
'" Hipoxemia por intentos de intubación prolongados.
"il Estimulación vagal que produzca bradicardia. ·
'~ Traumatismo de la vía aérea con hemorragia y edema
resultante.
m Intubación del bronquio principal derecho.
<• Intubación esofágica.
"' Vómitos con aspiración.
'J1 Dientes aflojados o rotos.
IJl Lesión de las cuerdas vocales. .
;;; Aparición de déficit neurológico en una lesión
de la columna cervical que no lo presentaba.
Contraindicaciones
Ausencia de entrenamiento en la técnica.
m Ausencia de indicaciones correctas.
''1 Proximidad al centro receptor (contraindicación
relativa).
i;¡ Alta probabilidad de fracaso en conseguir una vía aérea.
" Paciente con un problema de oxigenación significativo,
que precisa la administración de concentraciones
elevadas de oxígeno.
Paciente con un deterioro ventilatorio significativo que
requiere ventilación asistida.
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 145
la vía aérea.
Permite la ventilación con oxígeno al 100% (Fiüi de 1,0).
Elimina la necesidad de mantener un sellado adecuado
mascarilla-cara.
Reduce de forma significativa el riesgo de aspiración
(vómitos, cuerpo extraño o sangre).
Facilita la aspiración traqueal profunda.
Previene la insuflación gástrica.
, Supone una vía adicional (aunque limitada) para
> la administración de medicación.
\l;dicaciones
~ 'Paciente que es incapaz de proteger por sí mismo su vía
>\U aérea.
.. . .
de una intubación endotraqueal potencialmente difícil.
mprescmcnnie que antes de realizar una intubación endo-
se realice una evaluación de la dificultad de la intu-
Hay muchos factores que pueden darlugar a una in-
•uc•o.,_,_,u,, difícil del paciente traumatizado (fig. 7-17). Algunos
estos están relacionados directamente con el traumatismo
otros son debidos a anomalías anatómicas de la cara
la vía aérea superior. . . · ·•.
Se ha desarrollado una regla mnemotécnica LEMON para
aiucac,iLuu de la: dificultad relativa que estará
intubación en particular (fig. 7-18). Aun-
aplicarse todos los componentes de la regla
,,uu:aiuu1."'-''LllL.a LEMON al paciente traumatizado en el campo,
compresión de los componentes puede ayudar al profesional
la asistencia a prepararse para la intubación difícil. Si se
'-'v''"'"u"'''ª que la dificultad del procedimiento es alta pueden
""'""',iu.uru""" procédimientos · o dispositivos alternativos. El
de transporte también puede ser un factor a la hora
la modalidad apropiada; un ejemplo puede ser un
..,""'"'"''u" que está siendo mantenido de forma eficaz con una
y lln ambú con un tiempo d.e transporte corto al centro de
... ,,L,uLuaa . El profesional de la asistencia puede optar por no intu-
sino transportar manteniendo la vía aérea utilizando téc-
de soporte vital básico. Los profesionales de la asistencia
<'.~'V'-''""'" evaluar los riesgos y beneficios de tomar la decisión de
procedimientos avanzados de manejo de la vía aérea.
de todo, la intubación endotraqueal sigue siendo el
preferido de control de la vía aérea por lo siguiente:
,.,..,,,,LVQ prolongados de intubación de un paciente que tiene
vía aérea difícil frente a la necesidad de colocar un tubo
Lengua de gran tamaño.
~' Apertura pequeña de ta boca,
iJ Inmovilización o rigidez cervical.
"' Traumatismo facial.
t.< Hemorragia en la vía aérea.
~¡ Vómito activo.
~' Acceso al paciente; .·.

168. 1
lJ
Intubación nasotraqueal. En el paciente traumatizado cons-
ciente o en aquellos con un reflejo del vómito intacto, pueden
aparecer dificultades para lograr la intubación endotraqueal.
Si existen ventilaciones espontáneas, se puede intentar una
intubación nasotraqueal ciega (INTC) sólo si el beneficio
supera el riesgo. Aunque a menudo la intubación nasotraqueal
resulta más dificil de realizar que la visualización directa
con intubación oral, se han descrito frecuencias de éxitos de
posición de «olfateo» para facilitar la intubación. Esta posi-
ción no debe emplearse en el paciente traumatizado porque
provoca una hiperextensión de la columna cervical a la altura
de Cl-C2 (la segunda localización en frecuencia de las frac-
turas de la columna cervical en el paciente traumatizado) y
una hiperflexión a la altura de C5-C6 (la localización más fre-
cuente de las fracturas de la columna cervical en el paciente
traumatizado) (fig. 7-19).
Modificada con autorización de: Reed, MJ, Dunn MJG, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the
emergency department? Emerg Med J 2005;22:99-102. (En American College of Surgeons: Advanced Trauma Lite Support for Doctors, Chicago,
2008, American College of Surgeons.)
·. ·. . :.: ':>.."·.:·<··.·.--:.:-.·.:·.
Regla 3-3-2. Para permitir la alineación de los eje~ de la faringe,
faringe y oral y, portanto, facilitar la intubaCión, deben observarse
fas siguientes relaciones: A.Ü distancia entre los ineísiiios del. .
paciente debe ser al menos de 3 dedos;.B~la distanciaentre erhueso
hioides y el mentón debe ser al menos de 3 dedos y C. La distancia
entre la escotadura tiroidea y el suelo de la boca debe ser almenos
de 2 dedos. · · · ·
21 Si es posible, se le pide al paciente qúe se siente de pie, abra
completamente la boca y saque la lengua lo mas que. pueda; ..
El explorador a continuación observa el interior de la boca con
una luz para valorar el grado de visibilidad de la hipofarinqs. fo.
tos pacientes en decúbito supino, se puede estimar et grado da
Mallampati pidiéndole al paciente que abra la boca completamente
y saque la lengua; se explora la hipofaringe con una luz del<
laringoscopio desde arriba. · · · · · ·· . . . . . .·
·~··= Mall~~pati(v.•·ili~~· ad~lante):···la hiiCJfaring·~· deb~rí~ ii~Jali~~rse•.··•·.··.·.
adecuadamente. Esto se ha hacho tradicionalmente mediante la
"' La distancía entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
menos de 3 dedos (3).
&;i La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al menos
de 3 dedos (3). .
~1 La distancia entre la escotadura tiroid~a y el suelo de la boca debe
ser al menos de 2 dedos (2f.
l,;,Mira(Look)externamente: busque lascaractérlsticasque se sabe
que causan dificultad de intubación o de veritilaclón,
E= Evalúa la regla del 3-3-2 {v. más adelante): para permitir la
alineación de los ejes de la faringe, laringe y oral y, por
tanto, facilitar la intubación, se debenobservar las siguientes
relaciones:
146 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

169. Intubación cara a cara. Las intubaciones cara a cara están
indicadas cuando las técnicas de intubacíón estándar en el
paciente traumatizado no pueden emplearse por la incapaci-
dad del profesíonal de la asistencia para colocarse en posición
se considera· una contraindicación específica para la INTC.
Además, no se utiliza fiador cuando se realiza una INTC.
el paladar duro.
Clase 111: visible paladar
blando, base de Ja úvula.
pa cienté que coloque su melitó11i~CJb~~ el tórax y a continuación
extendiendo el cuello párárílitar hatia el techo. Los pacientes
inmovilizados con un cÓllarín rígido ob~iamente no tienen
movimiélltodel cuello y por tanto sorútiás difíciles de intubar .
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 147
hasta un 90% en pacientes traumatizados. Durante la INTC
el paciente debe estar respirando para asegurarnos de que el
tubo ET pasa por las cuerdas vocales. Muchos libros de texto
·······•····•··•·•····•· · sugieren que la INTC está contraindicada en los .traumatís-
mos o fracturas del tercio medio de la cara, pero una revisión
exhaustiva de la literatura no ha demostrado que un tubo ET
haya penetrado nunca dentro de la bóveda craneal. La apnea
Clase 11: visibles palad~r
blando, úvula, fauces.
Clase 1: visibles paladar blando,
úvula, fauces, pilares.
O= Ob~trucción: cualquier alteración qu~ cause una obstrucción
· . de la vía aérea hará dificil la laringoscopia y la ventilación. Estas
· alternciones incluyen epiglotitis, abscesos periamlgdalínos y
. · .. traumatismos .. · .....•. · . • • . · . .
··.·· N=Movilidad de cuello (NeckJ: éste es un requisito vital para el
· · · éxito de la intubación. Puede valorarse fácilmente pidiéndole al
Clasificación de MaHampati. Se utiliza para visualizar la hipofaringe. Clase 1: visibles paladar blando, úvula, fauces, pilares: Clase 11: visibles ;
paladar blando, úvula, fauces. Claselll: visible paladar blando, base de la úvula. Clase IV: sólo visible el paladar duro. ·
(De NAEMT: ATLS.)

170. Los pacientes con hipovolemia leve o moderada, pero
compensada, pueden sufrir un descenso pronunciado de la
presión arterial relacionado con la administración intravenosa
de estos fármacos. Siempre hay que tener cuidado cuando se
utiliza medicación para la intubación (fig. 7-21).
Comprobación de la posición del tubo endotraqueal. Una vez
conseguida la intubación hay que asegurarse de que el tubo
está bien colocado en la tráquea. Un tubo ET mal situado
puede provocar una hípoxia profunda en muy poco tiempo,
lo que provoca una lesión cerebral (encefalopatia hípóxica)
e incluso la muerte. Por esta razón, es importante asegurarse
de que el tubo está en la posición correcta. Las técnicas para
verificar la intubación consisten en el uso de valoraciones
Complicaciones . . . . . • . ·. . . .. . . . .... ·
!! Imposibilidad para insertar un tubo ET en un paciente
sedado o paralizado que no puede proteger su vía
aérea o respirar espontáneamente; los pacientes
que reciben medicación y no pueden ser intubados
requieren ventilación con ambú prolongada hasta que
desaparezcan los efectos de la medicación.
1!il Desarrollo de hipoxia o hípercapnía durante intentos de
intubación prolongados.
~; Aspiración.
u Hipotensión; casi todos los fármacos tienen el efecto
colateral de disminuir la presión arterial.
Indicaciones
liJj Paciente que requiere nna vía aérea segura y es difícil
de intubar por una conducta poco colaboradora (como
la inducida por hipoxia, traumatismo craneoencefálico,
hipotensión o intoxicación}.
Contraindicaciones relativas . . ..
"' Díspóníbílidad de una vía aérea alternativa (p. ej., doble
luz); -. . . . •·· •·.. > •.
ru Traumatismo facial grave que puede dífícultar o impedir
una intubación correcta. . .
i1i Deformidad o edema cervical que complique o impida la
colocación de una vía aérea quirúrgica. . ...
lil Alergia conocida a la medicación indicada;
*- Problemas médicos que impidan el uso de la medicación
indicada.
Imposibilidad para intubar.
Además, la intubación asistida farmacológicamente de
cualquier tipo requiere tiempo. En todo paciente en el que se
considera indicada una intubación con ayuda de fármacos,
hay que sopesar con atención los beneficios de asegurar la
vía aérea frente al tiempo adicional empleado en el lugar del
incidente para efectuarla.
1. Intubación con sedantes o narcóticos. Los fármacos
como el diazepam, midazolam, fentanilo o morfina se
usan solos o en combinación, con el objetivo de sedar al
paciente lo suficiente para permitir la intubación, pero
sin abolir los reflejos protectores o la respiración. Está
bien demostrada la eficacia de un único fármaco, como el
midazolam.3•
2. Intubación de secuencia rápida (ISR) con agentes
paralizantes (fi.g. 7-20). Se paraliza químicamente
al paciente después de sedarlo. Esto provoca una
parálisis muscular completa, pero anula todos los
reflejos protectores y produce apnea. Los estudios de
este método de manejo de la vía aérea han demostrado
éxitos de esta técnica en el campo, con una frecuencia
de éxitos de la intubación de alrededor del 90% en estas
situaciones. Sin embargo, pocos estudios han analizado.
Intubación asistida farmacológicamente. La intubación con
ayuda de fármacos puede ser necesaria en ocasiones para
facilitar la colocación del tubo ET en los pacientes lesiona-
dos. En manos expertas, esta técnica puede facilitar el control
eficaz de la vía aérea cuando otros métodos fracasan o son
inaceptables. Para aumentar al máximo su eficacia y mante-
ner la seguridad del paciente, el personal que usa fármacos
para facilitar la intubación debe estar familiarizado con los
protocolos, medicamentos e indicaciones de uso de la técnica
de aplicación local. El uso de medicamentos para facilitar la
intubación, sobre todo la intubación de secuencia rápida, no
carece de riesgos. La intubación asistida farmacológicamente
es una técnica de necesidad, no de conveniencia. Pueden dis-
tinguirse dos categorías:
>11 Atrapamiento en un vehículo.
¡¡¡ Paciente atrapado por escombros.
estándar, a la cabeza del paciente traumatizado; Estas situa-
ciones pueden ser, entre otras:
FIGURA 7-19 La colocación de la cabeza del paciente en
posición de «olfateo» permite la visualización ideal de la laringe
a través de la boca. Sin embargo, esta posición hiperextiende el
cuello del paciente a nivel de C1 y C2 y lo hiperflexiona a nivel
de C5 y C6. Éstas son las dos zonas donde se fractura con más
frecuencia la columna cervical.
148 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
de forma crítica si los efectos de la medicación afecta el
pronóstico de los pacientes o no4• Un centro describió
su experiencia sobre la ISR en esta situación y demostró
que los pacientes con traumatismo craneal que se
sometían a una ISR evolucionaban peor que los que no
necesitaron esta ISR5• El análisis posterior ha demostrado
que la hiperventilación no reconocida que produjo
una hipocapnia y la hipoxia no diagnosticada fueron
elementos que contribuyeron de forma importante a este
mal pronóstico6•

171. Igual que las comprobaciones clínicas, ninguna de estas
verificaciones instrumentales complementarias tiene una
precisión del 100% en todos los pacientes. En un paciente
con un ritmo de perfusión, la monitorización del C02 al final
del volumen corríente (capnograña) sirve como «patrón oro»
para determinar la posición ET de una vía aérea. Esta técnica
debe emplearse en el ámbito prehospitalario sí se dispone de
ella. Los pacientes en parada cardíorrespiratoria no generan
co2' por lo que ni los detectores calorimétricos ni la capno-
grafía son útiles en los pacientes sin un ritmo cardíaco de
perfusión.
;¡ Monitorización del C02 al final del volumen corriente
(capnografía).
m Detector esofágico.
!'i Detector colorímétrico de C02•
"' Pulsioximetría.
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden interferir con
la comprobación de los movimientos del tórax durante la
ventilación.
Los dispositivos de monitorización incluyen los siguientes:
Nota: Las necesidades son variables para cada paciente.
al paciente con oxígeno al 100o/o durante
3 a 4 minutos si es posible .:
Colocar al paciente los moriltores cardiacos y pulsioximetría.
Administrar un sedante, como midazolam; si es conveniente,
En presencia de unTCE posible o confirmado, administrar
lídocaína, 1,5mg/kg, 2 a 3 minutos antes de la administración .
de un bloqueante muscular. · . · ·.
7. Para pacientes pediátricos, administrar atropina, 0,01-0,02 mg/kg,
1 a 3 minutos antes de la administración de bloqueantes
musculares para reducir al mínimo la respuesta vagal a la intubación,
8. Administrar un relajante neuromuscular de acción corta,
como succinilcolina i.v. La relajación y la parálisis muscular se
· ·prodiicenen 30.segundos; El uso de lámanlobra ¡jeS.eHick puede <•
ser de ayuda; < .·. .·· · · ·. · · · · · ·. · · ·· · ·. · · · .· · · ·· · .·. ·
a. Adulto: 1 a 2mg/kg.
b. Níño: 1 a 2mg/kg.
9. Introducir el tubo ET. Si los intentos iniciales son infructuosos,
realizar una preoxigenación antes de volver a intentarlo.
10. Confirmar la posición del tubo ET.
11. Sí fracasan los intentos repetidos para conseguir la intubación
endotraqueal, considerar la colocación de una vía aérea
-, alternativa o quirúrgica. ·
12 .. Utilizardosisde unrelajante.neuromuscular de acción •.....•. · ...• <<.···· .. · •. <•.··
. · . prolÓngadii;C:omovecuronio,para rn!lnténer la parálisis. <•• ••···· .•...
.. a. Dosis inídai: o,frng/kg en bolo í.v; .: . . . . . ·. .
b. Dosis sucesivas: 0,01 mg/kg cadá30c45min.
13. Puede ser necesario repetir la sedación.
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 149
Por desgracia, ninguna de estas técnicas tiene una fia-
bilidad por sí mísma para veriñcar la posición correcta del
tubo del 100%. Por esta razón, resulta prudente comprobar
y registrar todos estos signos clínicos si es posible. En muy
pocos casos, puede ser imposible ver el paso del tubo ET a
través de las cuerdas vocales, debido a dificultades anató-
micas. En un vehículo en movimiento (terrestre o aéreo), el
ruido del motor puede hacer casi imposible la auscultación
de los sonidos respiratorios. La obesidad y la enfermedad
"' Visualización directa del paso del tubo ET a través de las
cuerdas vocales.
&1 Presencia de ruidos respiratorios bilaterales (auscultar
en posición lateral bajo la axila) y ausencia de sonidos
aéreos sobre el epigastrio.
Visualización de la elevación y depresión del tórax'
durante la ventilación.
Formación de vaho (condensación del vapor de agua)
en el tubo ET durante la espiración.
clínicas y de dispositivos complementarios7• Las valoracio-
nes clínicas son:
Laringoscopio con palas.
e. Tubos endotraquealss (ET).
f. Bujía elástica.
g. Material quirúrgico y de vía aérea alternativa.
h. Medicación para ISR. . . . . . . ...
i. Materiales o dispositivos para fijar eltubo ET tras
su colocación. ·· · · ·
j. Material de aspiración.
Asegurar un mínimo de una o, preferiblemente, dos vías
intravenosas (i.v.) permeables.
Preoxigenar al paciente con una mascarilla sin reinhalación o
\arnbú c~noxígenoal100% Espreferible.preoxigeriatdurante .•.···· · -, ·.
-.: 3 a 4 minutos: . ·. . .. · .... ·. . . .. . . ..... ·. . ·. . . . .. . . . ..
4, Colocar monitores cardíacos y de pulsioximetría.
5 .. Si el paciente está consciente, valorar seriamente el uso
de sedantes.
6. Considerarla administración de sedantesvlldocalna en un
·.·traumatismo craneoencefálico (TCE) posible o confirmado.
7. Tras la administración de agentes paralizantes, usar la maniobra
de Sellick (presión sobre el cricoides) para reducir el riasqo de
aspiración: . . . . .. ·. . . . . . ..
< 8 ... ·.Confirmarla posición del.tubo inmediatarneniedespuésde •·· "; ·· ..
·\•<· .. • . ·•···•ia• intuilación;Es .~ecesa.da uria•monitórizacíór1 cardíaca y de • ·
. . pulsioximetría dura rite y despUés de la ISRVolveÍa confirmar
periódicamente la posición del tubo durante el traslado y cada
vez'qiie se mueva el paciente. .
9. Usar dosis repetidas de bloqueadores músculares a demanda
para mantener la parálisis.

172. i~
iJ
Por desgracia, la sangre y las secreciones impiden con fre-
cuencia la fijación de la cinta adhesiva, lo que permite cierta
movilidad e incluso la posibilidad de que el tubo ET se salga.
Existen algunos productos comercializados que permiten fijar
con seguridad el tubo ET. Lo ideal, si se dispone de personal
suficiente, es que una persona sujete manualmente el tubo en
su posición correcta para asegurarse de que no se mueve.
La pulsíoxímetría continua debe considerarse necesaria
en todos los pacientes que precisan una. intubación endo-
traqueal. Cualquier descenso del valor medido mediante
pulsioximetría (Sp02), o el desarrollo de cianosis, obligará a
verificar la colocación del tubo ET. Además, el tubo ET puede
desplazarse durante un movimiento del paciente. Después
de cada movimiento del paciente, como al hacerle rodar en
bloque para colocarlo en una tabla larga o al bajarlo por una
escalera, hay que comprobar la posición del tubo.
Re~ª~ªlr~~~t~~~f r: · : i: ·
duración] . ..· · · •. ·mÜscUl'arés
Relajación muscular v Hi¡lotéiisicíh
parálisis (duración .
intermedia]
Relajácíón muscular
y parálisis (larga····
duración)
.·.· ... ­. ············ ····••· ·········~0~6~~~.nJib~~V:~!l~ª1•
··.Depre~iórir~s~iratoria/
·.·. .. > apnea,.hipotensión,
· i brad.icardia i.: ·
. <Ap:t!lt~~?t~~fa.óti',
SedáC:ioil ·
Intubación en pediatría/
prevenciónde:
bradicardia y exceso
de secreciones
Fijación del tubo endotraqueal. Una vez conseguida la intuba-
ción endotraqueal, se debe sujetar el tubo en su sitio con la
mano y comprobar su posición correcta: hay que observar la
profundidad de inserción del tubo a la altura de los incisivos
centrales (dientes frontales). A continuación hay que asegurar
el tubo ET en esta posición. El método utilizado con más fre-
cuencia es la fijación con cinta adhesiva ala cara del paciente.
Dado que ninguna de estas técnicas alcanza una fiabilidad
universal, hay que realizar todas las comprobaciones clínicas
señaladas, seguido del uso de al menos una de los sistemas de
monitorización. Si una de las técnicas de verificación indica
que el tubo ET puede estar en posición incorrecta, hay que retí-
rarlo de inmediato y volver a colocarlo, verificando de nuevo
su posición. Todas las técnicas de verificación de la posición
del tubo deben anotarse en la historia clínica del paciente.
INDUCCIÓN DE LA SEDACIÓN
0,04-0, 1 in g/kg 0,04-0, 1 mg/kg Pancuronio
Midazolam
. . ',-·:·:=.··:·:':: .. ::·=:':i:>·_' 'Ó: . .
0.01~0.02 mg/kg i.v. (dosis
mínima: O, 1 rnq]
. Tocios lbs ~~ci~~.tes a>
los que se realiza
Alto t!Ü¡b; J~lltilació~ ~si~Úcla · · ..•. AltÓ flujo; ve nti laci ó n ·asistida
• ségúfrseapredso para < según sea preciso para
·. sonseguirunasaturación.. . >conseguir l!ílª saturación
dé oxígeno del 100%, si es<< d~ oxígeno del 100%, si
· · posible . · .· · · · · · •· intubación posible
·. l,5 ntg/kg L v .
' '
Complicaciones/efectos ,'
Fármaco Dosis (adulta) Dosis (pediátrica} Indic aciones secundarios ·
PRETRATAMIENTO , , .. '
FIGURA 7-21 Fármacos más habituales para la intubación asistida farmacológicamente
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 150

173. Indicaciones·
"' Cuando todos los restantes métodos alternativos de
control de la vía aérea fallan o son inadecuados y no es
posible ventilar al paciente con un ambú.
1. Facilidad de acceso (las referencias se identifican
con facilidad).
2. Facilidad de inserción.
3. Material necesario mínimo.
4. No es necesaria una incisión.
5. Mínimo entrenamiento necesario.
Ventilación transtraqueal percutánea. En casos infrecuentes no
es posible corregir una obstrucción de la vía aérea del paciente
con los métodos descritos hasta ahora. En estas situaciones
puede realizarse una traqueostorrúa con aguja con ayuda de un
catéter introducido por vía percutánea. Se ha demostrado que
se puede conseguir una oxigenación adecuada mediante el uso
de ventilación transtraqueal percutánea (VTP); se mantienen
concentraciones aceptables de C02 durante 30 minutos".
Las ventajas de la VTP son:
Complicaciones
Aspiración, porque no evita por completo la .
regurgitación ni protege la tráquea.
Laringoespasmo.
Contraindicaciones
Cuando puede lograrse una intubación endotraqueal.
Entrenamiento insuficiente.
Indicaciones
Se recomienda su uso cuando no se consigue la
intubación endotraqueal y no puede ventilarse al
paciente con un ambú.
se introduce como la ML original, aunque después permite
la introducción de un tubo ET a través de la ML para intubar
la tráquea. Esto asegura la vía aérea sin necesidad de visua-
lizar las cuerdas vocales.
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 151
. El uso prehospítalario de fa ML está más generalizado
en Europa que en Norteamérica. Un avance reciente es la
ititroducción de una «Ml, para intubación». Este dispositivo
Está diseñada para introducirla a ciegas. No es necesaria
una visión directa de la tráquea ni de las cuerdas
vocales.
Con una limpieza y conservación adecuadas, la ML
puede reutilizarse muchas veces.
Ya existen ML desechables. .
La. ML presenta diferentes tamaños para adaptarse tanto
a niños como a adultos.
Mastarillil laríngea.La mascarilla laríngea (ML) es otra alter-
nativa en los adultos inconscientes o muy obnubilados y en
los pacientes pediátricos. El dispositivo consiste en un anillo
hinchable de silicona conectado en diagonal a un tubo de sili-
cona (fig. 7-22). Cuando se introduce, el anillo crea un sello
t···•·•• .U~> de baja presión entre la ML y la apertura glótica sin insertar
r directamente el dispositivo en la laringe.
"Las ventajas de la ML son:
Complicaciones
''J . Intubación esofágica.
Cortes o lesiones por aplastamiento de los dedos del
profesional de la asistencia prehospitalaria.
''' Hipoxia o hipercapnia durante la técnica.
•~: Lesión de las cuerdas vocales.
Contraindicaciones
'' Paciente no comatoso que puede morder los dedos
del íntubador (puede utilizarse una pinza dental o un •
mordedor para mantener abierta la boca del paciente).
Indicaciones
m Pacientes en los que ha fracasado la intubación
andotraqueal; pero en los que puede controlarse la
ventilación con un ambú.
" Cuando no se dispone de laringoscopio o éste falla.
•g Cuando la vía aérea está ocupada o bloqueada por gran
cantidad de sangre o vómito.
Atrapamiento con imposibilidad para realizar la
intubación cara a cara.
Intubación digital. La intubación digital o táctil fue un precur-
sor del uso actual de laringoscopios para la intubación endo-
traqueal. Esencialmente, los dedos del intubador actúan de
forma similar a una pala de laringoscopio mediante manipu-
lación de la epiglotis y como guía para la colocación del tubo
ET.
Técnicas de rescate
Si no se logra colocar adecuadamente un tubo endotraqueal
en tres intentos, debe volver a evaluarse la posibilidad de
controlar la vía aérea con las habilidades esenciales antes
descritas y mantener la ventilación con un ambú. Sí el hos­
pital receptor está relativamente cerca, estas técnicas pue­
dén ser la opción más prudente para controlar la vía aérea
cuando se trata de un tiempo de transporte breve. Si el hos-
pital receptor más cercano se encuentra más lejos, hay que
valorar la conveniencia de una de las siguientes técnicas de
rescate.

174. JJ
.
.
.
', :
Mascarilla-bolsa (ambú) . .. . .. . . .
El ambú consiste en una bolsa autohínchable y un dispositivo
de no reinhalación. Puede usarse con vías aéreas artificiales
básicas (COF, CNF) o avanzadas (endotraqueal, nasotraqueal).
La mayoría de los sistemas ambú comercializados en la actua-
lidad tienen un volumen de 1.600ml y permiten administrar
02 a una concentración del 90% al 100%. Algunos modelos
tienenun detector colorimétrico de C02 incorporado. No obs-
tante, un profesional de la asistencia único que intenta ventilar
La ventilación boca-mascarilla proporciona un volumen
corriente adecuado gracias a un sello facial firme, incluso
para aquellos que no la utilizan con frecuencia.
1. Ajustar bien, . . • . . . . . . . . .
2. Estar equipada con unaválvula unidireccional.
3. Estar fabricada en material transparente.
4. Tener una entrada adicional para oxígeno... . . . . ..
5. Estar disponible en tamaños para lactantes, niños y adultos.
Mascarillas de bolsillo
Con independencia del tipo de mascarilla elegida para dar
soporte ventilatorio al paciente traumatizado, la mascarilla
ideal debe tener las siguientes características: .
Dispositivos de ventilación
Todos los pacientes traumatizados deben: recibir un soporte
ventilatorio apropiado con oxígeno suplementario para corre-
gir o impedir por completo la hipoxia. A la hora de decidir
qué método o material utilizar, los profesionales de la asis-
tencia prehospitalaria deben tener en cuenta los siguientes
dispositivos y sus concentraciones de oxígeno respectivas
(fig. 7-23).
Un programa de MCC de manejo de la vía aérea eficaz no
debe verse como un «castigo» sino como una oportunidad
educacional para los profesionales, la gestión y la dirección
médica. Puesto que la mayoría de los programas de MCC
están basados en autoinformes, cualquier resultado que se
utilice para disciplinar a un profesional en particular puede
resultar en una información errónea. La MCC debe estar unida
directamente al programa de educación continua dentro de
una organización. Después de identificar un. problema en el
funcionamiento, se debe desarrollar un componente educa-
cional que se ocupe de esas cuestiones. Se debe realizar un
seguimiento de evaluación para determinar si el componente
educacional ha sido eficaz.
rn Adherencia al protocolo y a las técnicas.
Número de intentos.
Confirmación de la colocación del tubo y los
procedimientos utilizados para su verificación.
~" Resultados y complicaciones.
Indicaciones correctas para el uso de agentes de
inducción, si se utilizaron. ·
"; Documentación correcta de la posología de los
medicamentos y de la monitorización del paciente
durante y después de la intubación.
más necesario si se han utilizado fármacos para facilitar la
intubación. Los puntos específicos incluyen:
Meiora continua de calidad (MCC)
La literatura cuestiona la eficacia de la intubación del paciente
traumático en el ámbito prehospitalario, por lo que es impor-
tante que el director médico del SEM o sus sustitutos indívi-
dualrnente revisen todas las intubaciones o técnicas invasivas
de la vía aérea realizadas fuera del hospital. Esto es incluso
Complicaciones
w Técnica prolongada.
¡¡ Hemorragia.
~1 Aspiración.
!l! Colocación o paso anómalo del tubo ET.·
~' Lesión de las estructuras o vasos sanguíneos del cuello.
r,1 Perforación esofágica.
Contraindicaciones .
¡;¡ Cualquier paciente que pueda ser intubado de forma
segura por vía oral o nasal. .
w1 Pacientes con lesiones laríngotraquealas.
~i Niños menores de 10 años.
~ Pacientes con enfermedad laríngea aguda de origen
traumático o infeccioso.
'" Entrenamiento insuficiente;
Indicaciones
ll± Traumatismos faciales masivos que impiden el uso de un
ambú.
<·• Imposibilidad para controlar la vía aérea con maniobras
menos invasivas.
m Hemorragia traqueobronquial activa,
Cricotiroidotomía quirúrgica. La cricotiroidotomía quirúrgica
consiste en la creación de una apertura en la membrana cti­
cotiroidea, que se sitúa entre la laringe (cartílago tiroides) y el
cartílago cricoides. En la mayoría de los pacientes la piel es
muy fina en esta zona, lo que facilita el acceso inmediato a la
vía aérea 9. Debe considerarse una técnica de «ultimo recurso»
para el control prehospitalario de la vía aérea.
El uso de esta vía aérea quirúrgica en el ámbito pre-
hospitalario es controvertido. Las habilidades sobre intu-
bación endotraqueal reducen al mínimo e incluso anulan
su uso. La cricotiroidotomía quirúrgica no debe ser nunca
el método inicial de control de la vía aérea. Existen datos
insuficientes hasta el momento para apoyar la recomen-
dación de establecer la cricotiroidotomía quirúrgica como
patrón de referencia nacional de uso habitual para el con-
trol prehospitalario de la vía aérea. La implantación de la
cricotiroidotomía quirúrgica debe estar regulada por proto-
colos locales.
Complicaciones
!!i Hipercapnia por uso prolongado (la eliminación de C02
no es tan eficaz como con otros métodos de ventilación)".
Lesión de estructuras vecinas, como laringe, tiroides,
arterias carótidas, venas yugulares y esófago.
Contraindicaciones
,, Entrenamiento insuficiente.
"' Falta de material adecuado.
;;¡ Posibilidad de asegurar la vía aérea con otra técnica
(como se ha descrito antes) o posibilidad de ventilar al
paciente con un ambú.
152 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

175. PEEP. La presión positiva teleespiratoria debería ajustarse ini-
cialmente a 5 crnH20. Esto mantiene lo que se conoce como
PEEP fisiológica. Ésta es la cantidad de PEEP que está presente
normalmente en la vía aérea antes de la intubación. Una vez
intubado, esta presión positiva desaparece. Pueden necesitarse
niveles elevados de PEEP a medida que empeora el insulto trau-
mático. Esto rara vez se lleva a cabo en las primeras dos horas
tras el acontecimiento traumático. El profesional de la asistencia
prehospitalaria puede encontrar pacientes que precisan niveles
altos de PEEP durante el traslado de un paciente de un hospital
a otro. El personal del hospital previamente al traslado habrá
Volumen corriente (vt). El volumen corriente debe ajustare
se utilizando 5-7rnl/kg de peso ideal del paciente. Esto debe
utilizarse sólo corno una guía y puede ser necesario ajustarlo
en el paciente traumatizado.
Frecuencia. La frecuencia se fija inicialmente entre 10 y 12
respiraciones por minuto en pacientes adultos. En el hospital,
la frecuencia se aumenta o disminuye en dependencia de los
niveles de C02 en sangre arterial (PaC02). Cabe señalar que en
el paciente politraumatizado, las lecturas de C02 al final de
la espiración pueden no correlacionar con las lecturas reales
de PaC02• Debido a esto, el aumento o la disminución de la
frecuencia basándose estrictamente en ETC02 deben hacerse
con precaución. La ETC02 deberá utilizarse en combinación
con otras lecturas y signos vitales para determinar el mejor
curso de acción para el paciente. No obstante, la ETC02 que
se ha correlacionado con una lectura de gas arterial puede
utilizarse corno una tendencia de la PaC02 real. Esto pue-
de verse en el transporte entre centros de estos pacientes.
Ajustes iniciales de la ventilación mecánica
Presión teleesplratoria positiva (PEEP). La PEEP aporta una ele-
vada presión al final de fa espiración, de forma que mantiene
los sacos alveolares y las vías aéreas pequeñas abiertas y relle-
nas de aire más tiempo. Esta intervención mejora la oxigena-
ción. Sin embargo, también aumenta la presión taloaspiratoria
y la presión intratorácica global, de forma que puede reducir
el retorno de sangre al corazón. En los pacientes con inestabi-
lidad hernodinámica, la PEEP puede empeorar todavía más
la hipotensión. Se debe evitar también en los pacientes con
traumatismos craneales. El aumenta de la presión torácica
puede incrementar la presión intracraneal.
Ventilación mandataria intermitente (IMV). La IMV administra
un volumen corriente y una frecuencia predeterminada a los
pacientes. Si el paciente empieza a respirar por sí mismo, sólo
se le administrará la cantidad que realmente respira.
Control de asistencia (A/C). La ventilación A/Ces posiblemente
la forma más empleada durante el transporte prehospitalario
desde el lugar del incidente al servicio de emergencias. El
modo A/C realiza ventilaciones a una frecuencia y con un
volumen corriente predeterminados. Si el paciente empieza a
respirar por sí mismo, se administra una ventilación adicional
de todo el volumen corriente, lo que puede llevar a acumula-
ción de la respiración e hiperinsuflación de los pulmones.
en los hospitales y sólo disponen de unos pocos métodos de
ventilación sencillos.
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 153
Dispositivos manuales (activados por oxígeno)
Los sistemas de activación manual permiten administrar 02 al
100%. Como el profesional de la asistencia prehospitalaria no
puede apreciar la distensibilidad del tórax durante el proceso de
ventilación, debe tener cuidado para no distender en exceso el
pulmón. Con este sistema resulta fácil mantener un sello facial
hermético porque el mecanismo de activación sólo precisa el
uso de una mano. Las complicaciones pueden ser la distensión
gástrica, la distensión excesiva de los pulmones, el barotrauma
y la rotura pulmonar. Estos dispositivos no deben utilizarse
s?bre el terreno excepto en circunstancias inusuales.
Jtespiradores con presién positiva .
Lb.S respiradores de volumen con presión positiva para
lbs transportes prolongados se han usado durante mucho
tiempo en el ámbito de la aeromedicina. Sin embargo, en
este momento la mayor parte de las unidades terrestres están
adoptando también la ventilación mecánica para controlar la
frecuencía y profundidad respiratoria y el volumen minuto
e!l. los pacientes traumatizados. Es importante que sólo se
empleen respiradores dé volumen con alarmas apropiadas y
sistemas de control/alivio de la presión. Estos respiradores no
tienen por qué ser igual de sofisticados que los que se emplean
con un ambú puede crear un volumen corriente escaso, porque
resulta difícil crear un sello facial seguro y exprimir la bolsa
adecuadamente al mismo tiempo. La práctica continua per-
mite asegurarse de que su técnica es eficaz para proporcionar
un soporte ventilatorio adecuado al paciente traumatizado.
*Los porcentajes indicados son aproximados.
NIA, no aplicable.
Flujo en litros Concent(ación
Dispositivo (l/min) de oxígeno*
• SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO
FIGURA 7-23 Sistemas de ventilación y concentración
de oxígeno

176. J
En el paciente traumatízado en estado crítico, la pulsio-
ximetría puede ser mimos precisa por un estado de mala per-
fusión capilar. Por este motivo, la pulsioximetría es sólo un
elemento más de la «caja de herramientas» del profesional
de la asistencia prehospítalaría cuando se combina con un
conocimiento amplio de la fisiopatología del traumatismo y
una valoración y capacidad de maniobra exhaustivas.
Movimiento excesivo.
Humedad en los sensores de Sp02•
Aplicación y posición inadecuada del sensor.
Mala perfusión o vasoconstricción por hipotermia.
Anemia.
i<: Intoxicación por monóxido de carbono.
Los problemas habituales que pueden producir un error
de lectura de la Sp02 son:
1. Usar el tamaño y tipo de sensor apropiados.
2. Asegurarse una alineación correcta de la luz del sensor.
3. Asegurarse de que las fuentes y los fotodetectores están
limpios, secos y en buen estado.
4. Evitar colocar el sensor en zonas muy edematosas.
alta fiabilidad, portabilidad, facilidad de aplicación y aplica-
bilidad a todos los intervalos de edad y razas (fig. 7-24).
Los pulsioxímetros proporcionan una medición de la
saturación de la oxíhemoglobína (Sp02) y de la frecuencia
del pulso. La. Sp02 se determina midiendo lávelocidad de
absorción de la luz roja e infrarroja que atraviesa el tejido.
un. pequeño microprocesador correlaciona los cambios en
la absorción de la luz causados por la pulsación de la san-
gre a través de los lechos capilares para determinar la satu-
ración arterial y la frecuencia de pulso. La Sp02 normal es
del 93-95% a nivel del mar. Cuando la Sp02 baja del 90%,
es probable un deterioro grave del aporte de· oxígeno a los
tejidos. A altitudes más elevadas, los niveles aceptables de
Sp02 son del 90%. Se debe Utilizar un juicio clínico sensato
para determinar qué niveles son aceptables a determinadas
altitudes elevadas.
Para conseguir que las lecturas del pulsioxímetro sean
correctas, deben cumplirse las recomendaciones siguientes:
. . . . : . . .
Pulsioximetría
En los últimos años ha aumentado el uso de la pulsioximetría
en el ámbito prehospitalario. El uso apropiado de los pulsíoxí-
metros permite al profesional de la asistencia detectar pronto
los trastornos respiratorios o circulatorios antes de que los
signos físicos sean evidentes. Los pulsioxímetros son espe-
cial.mente útiles para las aplicaciones prshospítalarias por su
EvaluaCión ·
Alarma de presión baja. La alarma de presión baja alerta al pro-
fesional si se ha desconectado la conexión entre el paciente
y el ventilador o si se está fugando un volumen significativo
mediante una fuga en el circuito del ventilador. En la mayoría
de los ventiladores de transporte, esta alarma está prefijada y
no puede ajustarse.
Concentración de oxígeno. En el paciente traumatizadola con-
centración de oxígeno debería ajustarse para mantener una
saturación del 95% o superior a nivel del mar.
Alarma de presión alta/Válvula de seguridad. La alarma de pre-
sión alta y la presión de la válvula de liberación de seguri-
dad deberán ajustarse a no más de 10cmH20 por encima de
la presión precisa para ventilar normalmente al paciente
(presión inspiratoría pico). Se debe tener cuidado cuando
se ajusta la alarma por encima de 40cmH20. Se ha demos-
trado que niveles por encima de éste pueden producir baro-
trauma y una alta posibilidad de neumotórax. En caso de que
seannecesarios más de 40cmH20 para conseguir el volumen
Corriente deseado, se debe realizar una reevaluacíón de la vía
aérea y del volumen corriente preseleccionado. Una acción
prudente puede ser disminuir el volumen corriente y aumen-
tar la frecuencia para mantener la misma ventilación minuto
alveolar. Al igual que cualquier alarma, si la alarma de pre-
sión alta continúa activándose durante más de unas pocas
respiraciones, se debe desconectar el paciente del ventilador
y ventilarlo manualmente con un ambú mientras se evalúan
el circuito del ventilador y el tubo endotraqueal. También se
debe reevaluar el paciente en busca de un aumento de dis-
tensibilidad. Este aumento de distensibilidad o de resistencia
puede estar causado por muchos factores, El más común, en
la fase precoz de atención al paciente traumatizado, es el neu-
motórax a tensión o un aumento del nivel de consciencia, que
produce que «luche» contra el tubo. El neumotórax a tensión
debe tratarse con descompresión torácica, según indicado
previamente'. Un aumento del nivel de consciencia debe tra-
tarse con la administración de agentes sedantes, si se dispone
de ellos. Otros problemas potenciales son el desplazamiento
o la obstrucción del tubo. En ningún caso debe limitarse el
profesional de la asistencia a simplemente aumentar el límíte
superior de presión y la alarma.
Disminución de la presión arterial secundaria
a la disminución del retorno venoso torácico.
Aumento de la presión intracraneaL
Aumento de la presión intratorácica que puede conducir
a neumotórax o neumotórax a tensión.
establecido esos niveles de PEEP. Se debe tener cuidado si se
aumenta la PEEP, ya que puede tener complicaciones adversas:
154 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARJO

177. durar 15-20 minutos, puede bastar con habilidades esencia-
les, como la vía aérea oral o la ventilación con ambú. El uso
de transporte médico aéreo también reduce el umbral para
realizar una intubación endotraqueal, dado que un ambiente
ruidoso dificulta la monitorización y el control mantenido de
la vía aérea.
Cualquier paciente que necesite un control de la vía
aérea o soporte ventilatorio necesita una monitorización
mantenida. Se debería realizar una pulsioximetría continua a
todos los pacientes traumatizados durante el transporte y se
recomienda plantearse la capnografía en todos los enfermos
intubados. La pérdida de C02 al final del volumen corriente
(ETC02) indica que el circuito del respirador se ha desconec-
tado o que el tubo endotraqueal se ha descolocado, algo que
resulta más importante, o que la perfusión del enfermo se ha
reducido de forma significativa. Todas estas posibles causas
deben ser atendidas de forma inmediata. También se deben
registrar de forma seriada los signos vitales en pacientes que
necesitan intervenciones sobre la vía aérea o soporte ventila-
torio. La confirmación de la intubación endotraqueal, según
se comentó antes, debe realizarse cada vez que se mueve o
recoloca al enfermo. También se considera buena idea confir-
mar de forma frecuente la seguridad de cualquier dispositivo
para la vía aérea.
Cualquier paciente que necesita cada vez más Fi02 o
PEEP para mantener la oxigenación debería ser revalorado
con cuidado. Entre las posibles causas se incluyen el desarro-
llo de un neumotórax o el empeoramiento de las contusiones
pulmonares. Un neumotórax conocido o sospechado debe
vigilarse de forma estrecha por si se convierte en un neumo-
tórax a tensión y se debe realizar la descompresión pleural
si existe afectación hemodinámica. Los pacientes quemados
deberían recibir suplementos de oxígeno para mantener una
Sp02 ~ 95% mientras que los enfermos con una intoxicación
diagnosticada o posible por monóxido de carbono deberían
recibir oxígeno al 100%. Recuérdese que la ventilación con
presión positiva podría convertir un neumotórax simple en
uno a tensión. Si se ha sellado un neumotórax abierto en
un paciente, se deberían levantar los vendajes para aliviar
la posible presión que se pudiera haber acumulado. Antes
de embarcarse en un traslado prolongado de un paciente,
se deberían estimar las posibles necesidades de oxígeno
FIGURA 7-25 Detector de dióxido de carbono al final del volumen
corriente manual.
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 155
El control de la vía aérea antes y durante un transporte pro-
longado obliga a una toma de decisiones compleja por parte
del profesional de la asistencia prehospitalaría. Las interven-
ciones para controlar y asegurar la vía aérea, sobre todo con
técnicas avanzadas, dependen de numerosos factores, inclui-
das las lesiones del enfermo, la capacidad del profesional a
nivel clínico, el equipo disponible y la distancia y el tiempo
de transporte hasta recibir la asistencia definitiva. Antes de
adoptar una decisión final sobre la vía aérea se deben valorar
los riesgos y beneficios de todas las opciones posibles. Una
distancia más larga y una mayor duración del transporte
deben reducir el umbral para controlar y asegurar la vía aérea
mediante intubación endotraqueal. Cuando el transporte va a
Transporte prolongado
capnografía o monitorización del dióxido de carbono al
del volumen corriente (ETC02) se ha utilizado en las
de cuidados críticos durante años. Los avances
tecnológicos recientes han permitido fabricar unidades más
pequeñas y duraderas para uso prehospitalario (fig. 7-25). La
capnografía mide la presión parcial de dióxido de carbono
(PC02 o ETC02) en una muestra de gas. Si esta muestra se
obtiene al final de la espiración, correlaciona de forma estre-
cha con la PC02 arterial (PaC02).
La mayoría de las unidades de cuidados críticos hospita-
emplean de muestreo la técnica de la corriente princi­
Para esta técnica se coloca un sensor directamente en la
L.VJ<H'""''~ principal» del gas espirado. En el paciente venti-
con ambú, el sensor se coloca entre el ambú y el tubo ET.
En el paciente en estado crítico, la PaC02 suele ser 2-5 mmHg
mayor que la ETC02• (Una ETC02 normal en un paciente
traumatizado en estado crítico está entre 30 y 40mmHg.)
Aunque estas lecturas pueden no ser un reflejo totalmente fiel
de la PaC02, el mantenimiento de la lectura entre los límites
normales es, en la mayoría de los casos, beneficioso para el
paciente.
Aunque la capnografía mantiene una correlación estre-
cha con la PaC02' ciertas circunstancias producen variacio-
nes en la precisión. Estas circunstancias se ven habitual-
mente en el terreno prehospitalario y son la hipotensión
grave, la elevación de la presión intratorácica y el aumento
del espacio muerto para la ventilación, como en la embolia
pulmonar. Por tanto, puede ser más importante controlar la
tendencia de la ETC02 que centrarse en una lectura especí-
fica. La capnografía continua es otra herramienta útil para
el tratamiento prehospitalario de un paciente traumatizado
y correlaciona con toda la información adicional sobre el
paciente. Las decisiones iniciales de transporte se deben
basar en las circunstancias físicas y ambientales. Por ejem-
plo, sería inadecuado perder el tiempo conectando los
monitores al paciente si éste presenta una hemorragia abun-
dante. La capnografía se debería utilizar para controlar la
posición del tubo ET y vigilar de forma continua el estado
del paciente durante el transporte. Una disminución súbita
del C02 espirado puede explicarse porque se ha descolocado
el tubo ET o por una reducción de la perfusión y se deberá
realizar una revaloración urgente del estado del paciente y
de la posición del tubo ET1º.

178. ' El Inallejo de la' ví~ ~ét€)a' no" está ~xento' ele 'ríésgos. A la
hora de aplicar. determinadas habilidades' y modalídadas, se
debe sopesar los riesgos frente a los beneficios potenciales
para ese paciente en particular. td que puede 'ser fa 'mejor
opción para un paciente en una d.i:itermi~ada sitü.ación puede
no serlo pata otro con una presentacióii .similar. Debe apli-
cai$e un setisafo razónamiento crítico paratomarlas mejores
decisiones para elpacienfé tiáümatízado: · · · ·
.. ·· .. ·De acuerdo. con.la investigacicn actual, · comprender los
.•. riesgos frente a los beneñcíos ala hora de comentar proce~
•' ·dimientos invasivos nuevos .. .:-',. . . . ..... , · ·... . .....
~' Deterx!linar mediante la expl~r~cÍó~).el paciente la difi-
cultad relativa d!') la intubación éndotraqueal, , , ...
;;¡ En un determinado escenario, 'poder desarrollar un plan
de manejo de la vía aérea en un determinado paciente en
una determinada localización, .
cuando se utiliza la ventilación mecánica. Las dosis bajas de
benzodiazepinas se deben ajustar por vía intravenosa. El uso
de bloqueo neuromuscular se debe plantear ante pacientes
con. una combatividad importante, si se asegura la vía con
un tubo endotraqueal y el personal prehospitalario está bien
formado y autorizado .
:':·.::;·.-
. ti\;_; iht~grarIÓs 'piihcipiósd~ iávé~tiiaCróii y;del intercfil11bio
·• ·.• .. ··d{l gásescó'.nc-lafisiOpatofogfa del trauma para identificar a
. los paciel1tes con una perfusión inadecuada. . . . · ·
. !ii ./ :Réfacfoi1.a:r)óif¿;"6nceptos• de volumen minuto y. de oxige- ·
. '·' nación con la füfopatología del traumatismo. • . . ·• .· .·.
. !)!' · E)cplicarlos mecanismos por los cuales el oxígeno suple-
. ·. -rnéritario y élapoyo ventílatono son beneficiosos para el
padé:Ilte fratlniatizado. · o · • ., . •... ·.·.· . . ,
. liil; 'En]aB' sítuacícnes' que .irivoliicran varios .pacientes trau-
·• : · niaiiz'ii:dds;;·f6rmufa:r un plan de manejo de la vía aérea· y
· \. . veritHa.ció:ri::' .• ·
. ~1 · •. p~(;i~µtg~fr~tjfüatizadp es'!~~sé~pti. J~ 'ii <lfreren tes lesiones
•. quep11e~el1 det~!ioraJ:)a ventiladóny.(')lin.tert,ambio de gases,
. Las lesiones fotádcas; fa obstrucción 'délavfa aérea; la lesión
· def sísterna' Il.eryidso central y la heil16Úagíll ptieclen provocar
. un deteri:oro. dela perfusíóntisular. :ca. atención correcta del
· plic.ie:rite. tráurriatizadq'~preciB~'fJlle el ptofesfohal' comprenda
o tenga la' capáóidad de:!> • ' .
y disponer de cantidades adecuadas para el traslado. Una
regla correctarss. llevar. un 50% más de oxígeno del que se
estima nécesa:J;ib. '. . < . . . . ..• ·. · .. ··· .. ·. ' . > < .
Puede ser precisa una sedación intermitente en pacien-
tes intubados agitados. La sedación puede reducir además el
esfuerzo respiratorio y la posible <ducha contra el respirador»
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 156
1

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the rate of unrecognized misplaced intubations within a regional
emergency medica! services system, Ann Emerg Med 45:497, 2005.
Tras,eval~ar la vía' ~érea del ~a~ienfe en b~sca de posi~le~
dificultades de un intento de intubación, determina que se trata
de una intubación difícil. Usted decide que, debido al tiempo
de transporte de 4 minutos, la elevada dificultad anticipada de
la intubación del paciente, y la facilidad con la que se están ad-
ministrando la ventilaciones con ambú, manejará la vía aérea del
paciente y la respiración con ambú y una COF. Se consigue un
acceso intravenoso mientras el paciente está en ruta a uncen-
tro receptor de atención al trauma. Conviene vigilar la eficacia
de la inmovilización, así como reevaluar con frecuencia el es-
tado del paciente. Para asegurar una activación adecuada del
centro de atención al trauma receptor, conviene dar el aviso
pronto al llegar al escenario del incidente o durante el trans-
porte. Al llegar al centro de atención al trauma se transmite de
forma concisa toda la información relevante sobre el incidente,
el paciente y las intervenciones terapéuticas al médico receptor
o a otro miembro cualificado del equipo de traumatología. •
CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 151
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a canine model, J 1Iauma 29:774, 1989.
-:--='::···:··= ,·.-_. :· ....... :::>.·.:·,. :· ·. . . ::·· : ·. . ' ..... :.
Los signos físicos en la escena sugieren que el ·conductor
ha sufrido probablemente fuerzas cinéticas capaces de pro-
ducir lesiones con riesgo vital. La posición del paciente in-
dica que se han producido múltiples impactos.
El paciente presenta varios signos de compromiso de
la vía aérea y de insuficiencia ventilatoria. Sus respiraciones
son ruidosas e irregulares, tiene una alteración del nivel de
consciencia y requiere aspiraciones frecuentes. La hemorra-
gia por las narinas y oídos y la presencia temprana de «ojos
de mapache» indican la presencia de una fractura en la base
del cráneo. La valoración primaria sugiere que el estado del
paciente se deteriora con rapidez, que necesita un tratamiento
Intensivo de la vía aérea y un traslado inmediato.
El personal de primera respuesta ha comenzado ya a
administrar oxígeno con asistencia ventilatoria mediante un
ambú sin dificultad. Debe mantener el soporte ventilatorio
y-.la estabilización de la columna cervical, mientras evalúa la
dificultad de la intubación endotraqueal. Debe asegurarse de
que la vía aérea sigue estando permeable y que las ventilacio-
nes manuales son eficaces.

180. ¡
!
l
¡
L l
! ¡
1 1
1 1
1 ¡
El desplazamiento de la mandíbula en el paciente traumatizado
puede realizarse también colocándose a un lado del pacien-
te, mirando hacia su cabeza. Los dedos del profesional de la
asistencia apuntan en dirección cefálica (hacia la cabeza del
paciente). Según el tamaño de las manos del profesional de la
asistencia, se apoyan separados los dedos a través de la cara
y alrededor del ángulo de la mandíbula del paciente. Se aplica
una presión suave y uniforme con estos dedos para mover la
mandíbula en dirección anterior (hacia delante) y ligeramente
inferior (hacia los pies del paciente).
Desplazamiento alternativo de la mandíbula
en el paciente traumatizado O
Principio: abrir la vía aérea sin mover la columna cervical.
Se aplica· una presión suave y uniforme con estos dedos para
mover la mandíbula en dirección anterior (hacia delante) y
ligeramente inferior (hacia los pies del paciente).
Dependiendo del tamaño de las manos del profesional de la
asistencia, los dedos se apoyan separados sobre la cara y
alrededor del ángulo de la mandíbula del paciente.
Desde una posición por encima de la cabeza del paciente, el
profesional de la asistencia prehospitalaria coloca sus manos a
ambos lados de la cabeza del paciente con los dedos apuntando
en dirección caudal (hacia los pies del paciente).
Desplazamiento de la mandíbula en el paciente traumatizado O
Principio: abrir la vía aérea sin mover la columna cervical.
Tanto para el desplazamiento de la mandíbula como para la elevación del mentón en el paciente traúrnatlzauo se mantiene una estabi-
lización manual de la cabeza y el cuello en posición neutra alineada mientras se desplaza la mandíbula en dirección anterior (hacia
delante). Esta maniobra desplaza la lengua hacia delante, separándola de la hipofaringe, y mantiene la boca ligeramente abierta.
Habilidades de manejo de la vía aérea y ventilación

181. Existen dos métodos eficaces para la inserción de una COF: el método de inserción con elevación de la mandíbula y lengua
y el método de inserción con depresor lingual. Con independencia del método empleado, el profesional de la asistencia debe
estabilizar la cabeza y el cuello del paciente en posición neutra alineada, mientras un segundo mide e introduce la COF.
La cánula orofaríngea {COF) está diseñada para mantener la lengua del paciente en posición anterior separada de la faringe. La
COF está disponible en diferentes tamaños y su tamaño debe ajustarse al paciente para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
El liso de una COF colocada en la hipofaringe está contraindicado en los pacientes con un reflejo del vómito intacto.
Principio: complemento para mantener mecánicamente abierta la vía aérea en un paciente sin reflejo de vómito.
Desde una posición por encima de la cabeza del paciente, se coloca
la cabeza y el cuello del paciente en posición neutra alineada y se
mantiene una estabilización manual. El profesional de la asistencia se
coloca a un lado del paciente entre sus hombros y sus caderas, mirando
hacia la cabeza del paciente. Con la mano más cercana a los pies del
paciente, el profesional de la asistencia coge los dientes inferiores o la
mandíbula entre su pulgar y el segundo y tercer dedos por debajo del
mentón del paciente. Después tira del mentón en dirección anterior y
ligeramente inferior, elevando la mandíbula y abriendo la boca.
Elevación del mentón en el paciente
traumatizado O
Principio: abrir la vía aérea sin mover la columna cervical.

182. 1
l .
1 '
1
1 '
1
Se rota la COF hasta que su curva interna quede apoyada contra
la lengua y la mantenga separada de la faringe posterior. La
corona de la COF debe apoyarse sobre la superficie externa de
los dientes del paciente.
Se introduce la COF en la boca del paciente y se rota para
ajustarla a sus contornos.
Se abre la vía aérea del paciente con la maniobra de elevación
del mentón. Se gira la COF de manera que su extremo apunte
hacia el vértice de la cabeza del paciente (el extremo curvado
debe apuntar hacia la cabeza del paciente) y se inclina hacia
la boca.
Un profesional de la asistencia coloca la cabeza y el cuello del
paciente en posición neutra alineada y mantiene la estabili-
zación mientras abre la vía aérea del paciente con una maniobra
de desplazamiento de la mandíbula para el paciente traumatiza-
do. Un segundo profesional de la asistencia selecciona y mide
el tamaño de la COF adecuada. La ilustración muestra el método
práctico para medir el tamaño de la COF. La distancia desde el
ángulo de la boca del paciente hasta el lóbulo de la oreja es una
buena estimación del tamaño.
Método de inserción con elevación
de la mandíbula y la lengua O

183. Se continúa insertando la COF hasta que su extremo en
corona se apoya contra la superlicie externa de los dientes del
paciente.
Se introduce la cánula, con el extremo curvado apuntando a la
cabeza del paciente y el distal apuntando a su boca, siguiendo
la curvatura de la vía aérea.
Me1to(llO de inserción con depresor lingual O
Probablemente el método de inserción con depresor lingual es más seguro porque evita el desgarro o la perforación accidental de
los guantes o de la piel por los dientes afilados, cortantes o rotos. Este método elimina también la posibilidad de ser mordido si el
~ivel de consciencia del paciente no está tan alterado como pudiera parecer en un principio o si se producen convulsiones.
El primer profesional de la asistencia coloca la cabeza y el
cuello del paciente en posición neutra alineada y mantiene la
estabilización mientras le abre la vía aérea con la maniobra de
desplazamiento de la mandíbula para el paciente traumatizado.
Un segundo profesional de la asistencia selecciona y mide el
tamaño de la COF adecuada.
El segundo profesional de la asistencia tira del mentón para
abrir la boca del paciente e introduce un depresor lingual para
desplazar la lengua hacia delante y mantener abierta la vía
aérea.

184. Se lubrica abundantemente el extremo distal (sin corona) de la
CNF con lubricante hidrosoluble.
También es importante la longitud de la CNF. Ésta debe ser
suficientemente larga como para permitir el paso de aire entre
la lengua del paciente y la faringe posterior. La distancia en-
tre la nariz y el lóbulo de la oreja es una buena estimación
del tamaño adecuado.
El primer profesional de la asistencia coloca la cabeza y
cuello del paciente en posición neutra alineada y mantiene la
estabilización mientras le abre la vía aérea con la maniobra de
desplazamiento de la mandíbula para el paciente traumatizado.
Un segundo profesional de la asistencia explora las fosas
nasales del paciente con una linterna y escoge la más amplia
y menos desviada u obstruida (por lo general, la derecha).
El segundo profesional de la asistencia selecciona la CNF
de tamaño más adecuado para la fosa nasal del paciente,
un diámetro ligeramente menor que el de la apertura de la
fosa nasal (con frecuencia el diámetro del dedo meñique del
paciente).
La cánula nasofaríngea (CNF) es un complemento simple de la vía aérea que permite mantener la vía aérea permeable en pacien-
tes que conservan el reflejo del vómito. Cuando se emplea un tamaño apropiado, Ja mayoría de los pacientes toleran bien la CNF.
Se presenta en diferentes diámetros (diámetro interno de 5-9 mm) y la longitud varía proporcionalmente al diámetro. La CNF suele
estar fabricada en un material flexible de caucho. No se recomienda el uso de CNF rígida sobre el terreno.
Vía aérea nasofaríngea O
Principio: complemento para mantener mecánicamente abierta la vía aérea en un paciente con o sin reflejo del vómito.

185. El segundo profesional de la asistencia continúa la inserción
hasta que el extremo en corona de la CNF está cerca de la
entrada de las fosas nasales o hasta que se provoque una
arcada. Si el paciente presenta arcadas, hay que retirar li-
geramente la CNF.
La CNF se introduce lentamente en la fosa nasal escogida. La
inserción debe hacerse en dirección anteroposterior a lo largo
del suelo de la cavidad nasal, no en dirección superoinferior.
Si se encuentra resistencia en el extremo posterior de la fosa
nasal, una rotación suave atrás-delante de la CNF entre los
dedos suele ayudar a pasarla más allá de los cornetes de la
cavidad nasal sin producir lesiones. Si se sigue encontrando
resistencia, no debe forzarse la CNF sino que debe retirarse,
volver a lubricar el extremo distal e intentarlo de nuevo en la
otra fosa nasal.

186. La ventilación con un sistema de mascarilla-válvula-bolsa [arnbú) tiene una ventaja sobre otros sistemas de soporte ventilatorio
porque aporta al profesional de la asistencia prehospitalaria información sobre la distensibilidad. Una sensación positiva asegura
al profesional de la asistencia que la ventilación es correcta. Los cambios en esta sensación indican una pérdida del sello her-
mético de la mascarilla, la presencia de una vía aérea patológica o un problema intratorácico que interfiere con una ventilación
correcta. Esta «sensación» y el control que permite hacen que el ambú sea apropiado también para la ventilación asistida. La
portabilidad y la posibilidad de uso inmediato del ambú lo hacen útil para una ventilación inmediata tras la identificación de la
necesidad.
Sin embargo, sin oxígeno suplementario, el ambú aporta una concentración de oxígeno de tan sólo el 21% o una fracción de
oxígeno inspirado (Fi02) de 0,21. Tan pronto como la situación lo permita, debe conectarse a un suministro de oxígeno para admi-
nistrar una concentración elevada de éste. Cuando se conecta oxígeno sin un reservorio, la Fi02 queda limitada a 0,50 o menos,
mientras que con un reservarlo, la Fi02 puede ser de 0,85 o superior.
Si el paciente que está siendo ventilado está inconsciente sin reflejo del vómito, debe colocarse una cánula orofaríngea del
tamaño correcto antes de intentar ventilar con el ambú. Si el paciente tiene un reflejo del vómito intacto, hay que insertar una
cánula nasofaríngea del tamaño adecuado antes de intentar la ventilación asistida.
Existen diferentes sistemas de ambú, como los modelos desechables para un solo paciente que son relativamente baratos. Las
diferentes marcas tienen distintos diseños de bolsa, válvula y reservorio. Todas las partes empleadas deben ser del mismo modelo
y marca porque estas piezas no son intercambiables con seguridad.
Las unidades de ambú están disponibles en tamaño adulto, pediátrico y neonatal. Aunque puede usarse una bolsa de adulto
con la mascarilla pediátrica de tamaño apropiado en una emergencia, se recomienda el uso de una bolsa del tamaño adecuado
como práctica segura. La ventilación adecuada del paciente adulto se logra con un mínimo de 800 mi/respiración (es preferible
1.000-1.200 mi/respiración).
Al ventilar con cualquier sistema de presión positiva, la insuflación debe detenerse cuando el tórax se haya elevado al máximo.
Si se usa un ambú hay que vigilar el tórax para ver la insuflación máxima y se debe palpar la bolsa para detectar un aumento notable
de la resistencia cuando la expansión pulmonar haya llegado al máximo. Es necesario un tiempo espiratorio adecuado (relación 1 :3
entre el tiempo de inspiración y el de espiración). Si no se deja un tiempo suficiente, se producen «respiraciones entrecortadas»,
con un mayor volumen inspiratorio que espiratorio. Las respiraciones escalonadas producen un intercambio gaseoso inadecuado
y provocan hiperinsuflación, aumento de la presión, apertura del esófago y distensión gástrica.
Ventilación con mascarilla-válvula-bolse O
Principio: el método preferido de ventilación asistida.

187. Un segundo profesional de la asistencia se arrodilla a un lado
del paciente y exprime la bolsa con ambas manos para insuflar
los pulmones.
Se coloca la mascarilla facial sobre la nariz y la boca del
paciente y se sujeta con los pulgares sobre la porción lateral
de la mascarilla al tiempo que se tira de la mandíbula hacia
arriba en dirección a la mascarilla. Los otros dedos mantienen
la estabilización manual y la vía aérea permeable.
Método con dos profesionales de la asistencia
Dos o más profesionales de la asistencia prehospitalaria realizan la ventilación con ambú con más facilidad que uno solo. Uno
de ellos concentra su atención en mantener el sello hermético de la mascarilla mientras el otro introduce un volumen adecuado
usando ambas manos para exprimir (desinflar) la bolsa.
Un profesional de la asistencia se arrodilla por encima de la
cabeza del paciente y mantiene una estabilización manual de
la cabeza y cuello del paciente en posición neutra alineada.

188. Se introduce el Combitube hasta que los aníllos marcadores
quedan a la altura de los dientes del paciente.
Se inserta el extremo distal del tubo (hay que evitar los desgarros
del manguito cuando se introduce el dispositivo en presencia
de dientes rotos u otros aparatos dentales).
CombitubeO
Principio: dispositivo mecánico empleado para abrir y mantener la vía aérea cuando no se consigue la intubación.
La vía aérea supraglótica permite a los profesionales de la asistencia prehospitalaria establecer una vía aérea funcional alterna-
tiva. Esta combinación de vías aéreas es un buen sistema para el ámbito prehospitalario y no precisa un entrenamiento avanzado
para aprender la técnica. Su mayor ventaja es que puede colocarse con independencia de la posición del paciente (introducción
«a cieqas»l, lo que puede resultar especialmente importante en los pacientes traumatizados con sospecha fundada de lesión
cervical. Las indicaciones de colocación de una vía aérea supraglótica son las mismas que para cualquier otra vía aérea simple: la
necesidad de obtener una vía aérea permeable en un paciente. Cada fabricante de vía aérea supraglótica debe indicar claramente
la edad y el tamaño para el que sirve cada dispositivo. El profesional de la asistencia debe cumplir siempre las recomendaciones
del fabricante sobre selección del tamaño, contraindicaciones y técnicas específicas de inserción.
Como para cualquier otra vía aérea invasiva, antes de introducir la vía aérea supra glótica se preoxigena al paciente con una
concentración elevada de oxígeno con ayuda de un complemento de vía aérea o una técnica de vía aérea manual.
Igual que con cualquier otro material sanitario, hay que inspeccionar la vía aérea de doble luz y comprobar cada uno desus
elementos antes de la inserción. Hay que lubricar el extremo distal de la vía aérea con un lubricante hidrosoluble.
El profesional de la asistencia detiene las ventilaciones y retira
otros dispositivos auxiliares de vía aérea si presentes. Si el
paciente está en decúbito supino, se eleva la mandíbula y la
lengua con una mano (elevación del mentón).
Dispositivos de vía aérea supraqlúticos
Nota: En las siguientes ilustraciones se emplea sólo el Combitube y la vía aérea King sólo como demostración. De acuerdo con
las preferencias locales, pueden utilizarse otras marcas de dispositivos de vía aérea supraglóticos.

189. Todas las vías aéreas esofágicas requieren que el paciente no tenga reflejo del vómito. Si el paciente recupera la consciencia Y
comienza a presentar arcadas o vomitar, el profesional de la asistencia debe retirar este dispositivo de inmediato. La extubación
de un obturador esofágico causa casi siempre vómitos o regurgitación. Por consiguiente, antes de retirar el dispositivo hay que
tener preparado el material de aspiración. Hay que seguir las precauciones universales.
Si la auscultación de ruidos respiratorios es negativa y la
insuflación gástrica positiva, el profesional de la asistencia debe
ventilar inmediatamente a través del tubo traqueal acortado
(por lo general marcado con el número 2) y después vuelve a
comprobar los ruidos respiratorios y gástricos para confirmar
la colocación correcta del tubo. El profesional de la asistencia
continúa ventilando al paciente y prepara el traslado inmediato
a un centro sanitario apropiado.
Si la auscultación de los ruidos respiratorios es positiva y la
insuflación gástrica negativa, el profesional de la asistencia
continúa la ventilación a través del tubo esofágico.
Con ayuda de la jeringa pequeña se hincha el manguito distal
con 15 mi de aire y se desconecta la jeringa. El globo hincha-
do debe quedar en el esófago del paciente. El profesional de
la asistencia comienza la ventilación por el tubo esofágico
(generalmente señalado con el número 1).
Se hincha el manguito faríngeo con 100ml de aire con ayuda de
la jeringa grande y se desconecta la jeringa. El dispositivo debe
asentarse por sí mismo en la faringe posterior, inmediatamente
detrás del paladar duro.

190. Introduzca el extremo por la boca y aváncela por detrás de la
base de la lengua. Rote el tubo de nuevo hacia la línea media
cuando la punta alcance la pared posterior de la faringe.
Aplique un lubricante hidrosoluble a la punta distal biselada y
a la cara posterior del tubo. Preoxigene. Sujete el King LT con
la mano dominante. Con la mano no dominante, mantenga la
boca abierta y aplique elevación del mentón mientras mantiene
la estabilización de la columna cervical.
Elija el tamaño adecuado del King LT, de acuerdo con la altura
del paciente. Pruebe el sistema de inflado del manguito inyec-
tando el volumen de aire máximo recomendado en el manguito.
Puede utilizarse en pacientes de una altura a partir de 1,20m en los que se considere que el riesgo de aspiración es bajo. El King
LT es un tubo único con dos manguitos uno distal y uno oral (proximal). Al contrario que las vías aéreas de doble luz, sólo existe un
tubo ventilatorio y un puerto de inflado del manguito. Esto simplifica la inserción de este dispositivo. Debe tener en cuenta que el
King LT no ofrece protección frente a la aspiración. De hecho, el fabricante enumera la ingesta reciente (no en ayunas) como una
contraindicación para su uso, así como «las situaciones en las que puede existir contenido gástrico que incluyen, sin limitación,
[ ... ] lesiones múltiples o masivas, lesiones torácicas o abdominales agudas». Por tanto, cuando se utiliza el dispositivo de vía
aérea King en dichas situaciones se ha de tener un cuidado extremo para evitar la aspiración.
Dispositivo de vía aérea supraglótico King O
Principio: el dispositivo de vía aérea supra glótico King LT de luz única es un dispositivo de inserción a ciegas que se utiliza para
proporcionar ventilación al paciente traumatizado.

191. *Adaptado de las instrucciones del fabricante del King LT.
Fije el King LT al paciente con cinta adhesiva u otros métodos
aceptados. También se pueden usar un protector bucal, si se
desea.
Reajuste el inflado del manguito a 60 cmH20 lo sólo para sellar
el volumen).
Confirme la colocación correcta mediante auscultación, ob-
servación de los movimientos del tórax y verificación del C02
mediante capnografía.
Conecte un ambú al King-LT. Mientras ventila al paciente
de forma suave para evaluar la ventilación, retire de forma
simultánea la vía aérea hasta que la ventilación sea fácil, con
flujo libre [volumen corriente amplio con mínima presión en
la vía aérea). En el extremo proximal del King LT se presentan
marcas de referencia que, cuando se alinean con los dientes
superiores, ofrecen una indicación de la profundidad de la
inserción.
Infle los manguitos. Los volúmenes de inflado típicos son los
siguientes:
Tamaño 3: 45-60 mi
Tamaño 4: 60-80 mi
Tamaño 5: 70-90 mi
Avance el King LT hasta que la base del conector se alinee con
los dientes.

192. Guíe (sin utilizar fuerza) la ML hacia dentro de la boca y aván-
cela hasta la faringe.
Agarre la mandíbula con la otra mano y abra la boca. Inserte
la ML en la boca y presione la punta del manguito hacia arriba
contra el paladar duro y aplane el manguito contra él.
Desinfle el manguito de la mascarilla y aplique un lubricante
hidrosoluble en la superficie posterior. Sujete la ML con la
mano dominante, entre el pulgar y los otros dedos, en la unión
del manguito y el tubo.
La ML es un dispositivo de vía aérea que puede ser colocado por el profesional de la asistencia prehospitalaria sin necesidad de
visualizar directamente las cuerdas vocales. Esta técnica de inserción a ciegas tiene ventajas sobre la intubación endotraqueal
ya que los requerimientos de entrenamiento iniciales son menores y la retención de la habilidad es de más fácil consecución. La
desventaja de la ML es que aunque forma un sello alrededor de la apertura glótica, no es tan oclusiva como el manguito de un tubo
endotraqueal. La aspiración continúa siendo un problema potencial. Otro problema potencial es que para poder insertar una ML,
es necesario que el profesional de la asistencia introduzca sus dedos en la boca del paciente. Esto limita la utilidad de la ML a los
pacientes completamente inconscientes. Al igual que con cualquier vía aérea en el paciente traumatizado, se debe mantener la
estabilización de la columna cervical durante toda la duración del procedimiento.
Mascarilla laríngea O
Principio: dispositivo mecánico utilizado para mantener una vía aérea abierta sin visualización directa de la vía aérea.

193. Conecte un sistema de mascarilla-bolsa al tubo y confirme los
sonidos respiratorios con los movimientos de la bolsa.
Infle el manguito con suficiente aire para mantener un sello.
Nunca infle demasiado el manguito ya que puede producir daño
de las estructuras de la vía aérea.
Continúe avanzando la ML hacia la hipofaringe hasta que se
encuentre una resistencia firme. Sujete el extremo del tubo de
la vía aérea en su sitio mientras extrae sus dedos de la boca
del paciente.

194. Jj
i .
•
Después de la preoxigenación, el primer profesional de la
asistencia interrumpe la ventilación y coge el laringoscopio con
su mano izquierda y el tubo endotraqueal (ET) (con la jeringa
conectada a la válvula principaf con la derecha. Si utiliza un
fiador, debe introducirlo durante la inspección y comprobación
del material. El extremo distal del fiador debe quedar un poco
próximo a la apertura distal del tubo ET.
Antes de intentar la intubación, los profesionales de la asisten-
cia deben conectar y comprobar todo el material necesario
y adoptar las precauciones universales. El primer profesional
de la asistencia se arrodilla junto a la cabeza del paciente y
comienza la ventilación con ambú con una concentración
elevada de oxígeno. El segundo profesional de la asistencia,
arrodillado a un lado del paciente, estabiliza de forma manual
la cabeza y el cuello de éste.
La intubación orotraqueal bajo visualización en el paciente traumatizado se realiza con la cabeza y el cuello del paciente estabi-
lizados en posición neutra alineada. La intubación orotraqueal en esta posición requiere un entrenamiento y una práctica avan-
zados mayores de los necesarios para la intubación de los pacientes no traumatizados. Como otras habilidades, el entrenamiento
requiere observación, crítica y certificación inicialmente y al menos dos veces al año por el director médico o su representante.
En el paciente traumatizado hipóxico que no está en parada cardíaca, la intubación no debe ser la maniobra inicial para la vía
aérea. El profesional de la asistencia sólo debe emprender la intubación después de preoxigenar al paciente con una concen-
tración elevada de oxígeno con un complemento simple o maniobra manual de la vía aérea. El contacto con la región profunda de
la faringe cuando se intuba a un paciente gravemente hipóxico sin preoxigenación puede producir con facilidad una estimulación
vaga!, con una bradicardia peligrosa.
El profesional de la asistencia no debe interrumpir la ventilación más de 20 segundos cuando intuba al paciente. La ventilación
no debe interrumpirse más de 30 segundos por ningún motivo.
La intubación orotraqueal visualizada es extremadamente difícil en los pacientes conscientes o en aquéllos con un reflejo del
vómito conservado. El profesional de la asistencia debe valorar el uso de anestesia tópica o de bloqueantes musculares tras un
entrenamiento adicional, desarrollo de protocolo y aprobación por el director médico del SEM.
Para el profesional de la asistencia novato, el uso de un laringoscopio con pala recta tiende a producir menos fuerza rotatoria
(tirar de la cabeza del paciente a una posición de «olfateo») que la conseguida con el uso de una pala curva. Sin embargo, como
la tasa de éxito de la intubación suele estar relacionada con la comodidad del profesional de la asistencia con un diseño determi-
nado, el tipo de pala de laringoscopio seleccionada es un asunto de preferencia personal.
Nota: El collarín cervical limita el movimiento de la mandíbula hacia delante y la apertura completa de la boca. Por tanto,
después de conseguir la inmovilización de la columna vertebra!, se retira el collarín, se mantiene la estabí!ízación manual de la
columna cervical y se intenta la intubación. Una vez se ha conseguido la intubación, se vuelve a colocar el collarín.
Intubación orotraqueal bajo visualización en el paciente traumatizado O
Principio: para asegurar una vía aérea sin manipulación de la columna cervical.

195. Se hincha la válvula principal con suficiente aire para completar
el sellado entre la tráquea del paciente y el manguito del tubo
ET (habitualmente, 8-10 mi de aire) y se desconecta la jeringa
de la válvula principal. El primer profesional de la asistencia
conecta el sistema de bolsa-válvula a un reservorio conecta-
do al extremo proximal del tubo ET y reanuda la ventilación
mientras observa la elevación del tórax del paciente con
cada respiración. Durante todo el proceso se mantiene la
estabilización manual de la cabeza y el cuello del paciente. Se
comprueban los ruidos respiratorios bilaterales y la ausencia de
sonidos aéreos sobre el epigastrio, así como otros indicadores
de la ubicación correcta del tubo ET (como se describe en la
sección previa titulada Comprobación de la posición del tubo
endotraqueal. pág. 148) incluida la forma de la onda de la
capnografía. Una vez confirmada la ubicación del tubo, se fija
en posición. Aunque en situaciones controladas en las que el
paciente no se mueve es suficiente el uso de cinta adhesiva
o de otros sistemas comercializados, la mejor forma de evitar
el desplazamiento del tubo ET en el ámbito prehospitalario es
sujetarlo físicamente en todo momento.
Después de identificar las referencias oportunas, se inserta el
tubo ET entre las cuerdas vocales del paciente a la profundidad
deseada. Después se retira el laringoscopio mientras se sujeta
el tubo ET en posición y se observa la marca de profundidad en
el lateral del tubo ET. Si se ha utilizado un fiador flexible, debe
retirarse en este momento.
Se introduce la pala del laringoscopio en el lado derecho de la
vía aérea del paciente a la profundidad adecuada, barriendo
hacia el centro de la vía aérea mientras se observan las re-
ferencias oportunas.

196. •
1
Mientras se mantiene la estabilización manual de la cabeza y el
cuello del paciente en posición neutra alineada, el profesional
de la asistencia prehospitalaria se coloca frente al paciente,
«cara a cara». Sujeta el laringoscopio con la mano derecha
con la pala sobre la lengua del paciente. La pala desplaza la
lengua hacia abajo en lugar de hacia arriba y afuera. Se abre
la vía aérea del paciente con la mano izquierda y se introduce
el laringoscopio en su interior. Después de introducir la pala
del laringoscopio en la vía aérea, se identifican las referencias
oportunas. La mejor visibilidad se obtiene observando la vía
aérea desde arriba.
Hay situaciones en el ámbito prehospitalario en las que el profesional de la asistencia no puede colocarse por encima de la cabeza
del paciente para iniciar la intubación endotraqueal de forma tradicional. El método de intubación cara a cara es una opción viable
en estas situaciones. Para la intubación cara a cara también se aplican los conceptos básicos de la intubación: preoxigenar al pa-
ciente con ambú y alta concentración de oxígeno antes de intentar la intubación, mantener la estabilización manual de la cabeza
y el cuello del paciente durante la intubación y no interrumpir la ventilación durante más de 20 a 30 segundos cada vez.
Intubación nrotraqueal cara a cara O
Principio: método alternativo para establecer una vía aérea definitiva cuando la posición del paciente impide los métodos
tradicionales.

197. Después de confirmar la posición del tubo ET se ventila al pacien-
te mientras se suieta el tubo ET y se mantiene la estabilización
manual de la cabeza y el cuello del paciente. A continuación hay
que fijar de forma segura el tubo ET en posición.
Un método alternativo para la intubación cara a cara es su-
jetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir el tubo
ET con la derecha. Este método puede impedir la visualización
de la vía aérea inferior conforme se introduce el tubo ET.
Después de identificar las referencias oportunas se introduce el
tubo ET entre las cuerdas vocales del paciente a la profundidad
deseada con la mano izquierda. Se hincha el manguito con
aire para lograr un buen sellado y se desconecta la jeringa. Se
conecta un sistema de válvula-bolsa y se confirma la posición
del tubo ET.

198. El paciente debe estar en decúbito supino mientras se mantiene
la estabilización alineada manual.
Jeringa: de 10 a 30 mi.
Para poder llenar y vaciar el pulmón mientras existe un flujo
constante desde la fuente de oxígeno es necesario algún
tipo de derivación. Presentamos dos ejemplos:
1. Un agujero de aproximadamente el 40% de la circunfer-
encia del tubo de suministro de oxígeno, en un lateral,
que puede ocluirse con el pulgar.
2. Una conexión de plástico en «T>1 o en «Yn compatible con
los tubos de oxígeno utilizados y conectada a la fuente
de oxígeno con una longitud de los tubos de oxígeno
universales estándar.
Una pieza corta de tubo que se fija sobre el extremo inferior de
la conexión en ((Tn o en <iYn y se ajusta bien a la boca de cone-
xión de la aguja (esto deja libre una boca de conexión del co-
nector en «T» o en «Y>1 sin nada conectado a ésta).
Un depósito de oxígeno con un regulador con una presión
de suministro de 50 psi en el acoplador de oxígeno suple-
mentario.
Tiras de cinta adhesiva de 1,25 cm.
Todas las partes, excepto la aguja, el depósito y el regulador pueden modificarse, montarse y prepararse según sea necesario
para un acceso fácil sobre el terreno. Esto asegura un montaje correcto. Cuando se aplica esta técnica, el tiempo es fundamental.
El material debe estar listo para ser usado; tan sólo es necesaria la conexión del regulador y de la aguja. El profesional de la asis-
tencia prehospitalaria puede emplear un sistema comercializado que contiene todo el material necesario. Si no dispone de éste,
es necesario el siguiente material:
Cricotirnidotomía con aguja y ventilación transtraqueal percutánea O
Principio: método para conseguir la oxigenación en un paciente que no puede ser intubado ni ventilado con un ambú.

199. Nota: El proceso pasivo de espiración tarda tres a cuatro veces más que la inspiración en una vía aérea normal. En este proceso,
la espiración requiere un período de tiempo más prolongado porque la apertura es más pequeña.
Se oxigena al paciente cerrando el agujero para crear un flujo positivo de oxígeno al pulmón y abriendo el mismo agujero para
detener el flujo de oxígeno y permitir la espiración. La secuencia temporal correcta es de 1 segundo de oclusión de la apertura y
4 segundos con el agujero destapado para permitir la espiración pasiva. Se mantiene este proceso hasta que se establezca una
vía aérea más definitiva.
Después de una VTP durante 45 a 60 minutos es posible que se produzca una PaC02 elevada por retención de dióxido de carbono
como resultado de una limitación de la espiración. Por esta razón hay que establecer la vía aérea más definitiva lo antes posible.
Aviso: los pacientes ventilados mediante VTP pueden permanecer hipóxicos e inestables. El profesional de la asistencia prehos-
pitalaria debe iniciar el traslado a un centro apropiado sin demora porque el paciente necesita con urgencia una técnica quirúrgi-
ca transtraqueal más definitiva (cricotiroidotomía) para lograr una ventilación y oxigenación adecuadas.
Se conecta el tubo de suministro de oxígeno con orificio para
ventilación a la boca de conexión de la aguja mientras se
desplaza la mano que inicialmente estabilizaba la tráquea para
sujetar la aguja en posición. Se inicia la ventilación tapando
con el pulgar el orificio del tubo durante 1 segundo. El tórax
del paciente puede elevarse o no como señal de que se está
produciendo una inhalación. Para detener el flujo de oxígeno a
los pulmones se retira el pulgar del orificio.
Se estabiliza la laringe y la tráquea con los dedos de una mano.
Se coloca la aguja, conectada a la jeringa, en la línea media
sobre la membrana cricotiroídea o directamente sobre la
tráquea con una inclinación ligeramente inferior. Conforme se
introduce la aguja en la tráquea se tira del émbolo para crear
una presión negativa. Cuando la aguja ha entrado en la tráquea
se aspirará aire al interior de la jeringa, lo que confirma que el
extremo de la aguja está en una posición correcta. Se avanza
la aguja un centímetro adicional, y se desconecta la jeringa.
Se retira la aguja interna, dejando el catéter en posición. El
profesional de la asistencia hace rápidamente un bucle con
cinta adhesiva alrededor de la aguja o de la conexión del catéter
y pega los extremos de la cinta adhesiva al cuello del paciente
para asegurar la vía aérea. El profesional de la asistencia debe
ser cauto al fijar el catéter para evitar que éste se retuerza.

201. ,/ Explicar cómo afectan al gasto cardíaco la precarga, la poscarga
y la contractilidad. ·
.1 Clasificarel shock en función de su étioloqla.
v' Explicar la fisiopatóloqía del shock y su progresión en distintas fases.
:/ Helacionarelshock con la producción de energía, etiología, prevención
v tratarnlénto.
.! Describir lós hallázgos físicOs enel shock.
,/Distinguir desdé lápérspéctiva clínica los distintos tipos de shock.
/ Comentar las limifaciOnes eh el campo del tratamiento del shock.
,1 Reconocerla necesidad détrásládo rápido y tratamiento definitivo precoz
de las diversas formas deshock.
/ Aplicar los prinCÍPiÓs d~ltr~farl1ient6del shock a los pacientes
traumáticos. · · · · ·
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser c:::1p:-1z

202. cardiovasculares, tisulares y sobre los órganos diana ayudará
también a orientar las estrategias de tratamiento.
Probablemente, no existe una mejor definición en la
actualidad para describir el devastador impacto de este pro-
ceso en el paciente que la de Samuel Gross. Las definiciones
más recientes tienden a estar preocupadas con la identifica-
ción del mecanismo del shock y sus efectos en la homeos-
tasis del paciente. Son más específicas y quizás ofrecen una
mejor imagen de las disfunciones fisiopatológicas particu-
lares que tienen lugar. Es un principio básico de la asis-
tencia prehospitalaria que el shock no está definido por una
presión arterial baja, frecuencias de pulso rápidas, piel fría,
y húmeda; esas no son más que manifestaciones sistémicas
del conjunto del proceso patológico denominado shock. La
definición correcta de shock es una falta de perfusión tisular
(oxigenación) a nivel celular que conduce al metabolismo
anaeróbico y pérdida de producción de la energía necesaria
para el mantenimiento de la vida.
Si el TEM o cualquier otro profesional de la asistencia
quiere comprender esta condición anómala y ser capaz de
desarrollar un plan de tratamiento para prevenir o revertir
el shock, es importante que conozca y comprenda lo que
está sucediendo en el cuerpo a nivel celular. Las respuestas
fisiológicas normales que el cuerpo utiliza para protegerse
del desarrollo del shock deben comprenderse, reconocerse e
interpretarse. Sólo entonces se puede desarrollar un enfoque
racional para la gestión de los problemas del paciente en
shock. La palabra crítica es «entender».
El shock puede matar al paciente en el lugar del incidente,
en el servicio de urgencias, en el quirófano o en la unidad de
cuidados intensivos. Aunque la muerte real puede retrasarse
algunas horas o días, o incluso semanas, la causa más común
de muerte es el no realizar una reanimación precoz. La falta
de perfusión de las células con sangre oxigenada produce
un metabolismo anaeróbico y disminución de las funciones
necesarias para la supervivencia de los órganos. Incluso
aunque inicialmente algunas células están a salvo, la muerte
puede producirse más tarde, debido a que las células restantes
son incapaces de llevar a cabo la función de ese órgano por
tiempo indefinido. En este capítulo se explica este fenómeno
y se presentan métodos para prevenir tal resultado.
Aunque existen muchas definiciones, el shock se suele definir
como una situación de hipoperfusión celular generalizada en
la cual el aporte de oxígeno a nivel celular resulta inadecuado
para satisfacer las demandas metabólicas. Según esta defi-
nición, el shock se puede clasificar en función de los deter-
minantes de la perfusión y oxigenación tisular. Comprender
los cambios celulares originados en un estado de hipoper-
fusión además de los efectos endocrinos, microvasculares,
Definición de shock
unque la aparición de shock tras un traumatismo se
reconoce desde hace más de tres siglos, Samuel Gross
lo describió en 1872 como «Un brusco desajuste de la
maquinaria vital»
1
y John Collins Warren como «Una pausa
momentánea en el acto de morirse»2 poniendo de relieve su
importancia central entre las causas de morbimortalidad en
los pacientes traumatizados. El diagnóstico precoz, la reani-
mación y el tratamiento definitivo del shock resultante del
traumatismo son esenciales para determinar el pronóstico
del paciente. El profesional de la asistencia prehospitalaria
se enfrenta a retos significativos para conseguir todas estas
acciones esenciales para el shock. Para mejorar la supervi-
vencia del paciente en shock, es fundamental conocer bien
la definición, la fisiopatología y las características clínicas de
este proceso.
En el ámbito prehospitalario los retos terapéuticos que
supone un paciente en shock se complican por la necesidad
de valorar y tratar a estos enfermos en unas condiciones rela-
tivamente primitivas, y a veces peligrosas, en las que no se
cuenta con herramientas diagnósticas o terapéuticas sofistica-
das o en las que no resulta práctico usarlas. En este capítulo
se define y clasifica el shock y se describen los cambios fisio-
patológicos presentes en el shock para ayudar a orientar las
estrategias de tratamiento. Se hace énfasis en la importancia
de la producción de energía y en la preservación del metabo-
lismo aeróbico en la producción de energía, lo que constituye
la clave de la vida.
¿Qué lesiones cabe esperar en estos pacientes? ¿Cómo los trataría sobre el terreno? Se encuentra a 15 minutos del centro de
trauma más cercano, ¿en qué sentido cambian sus planes de tratamiento por este hecho?
Usted y su compañero son enviados a la escena de un tiroteo con múltiples víctimas. La escena está en medio de una calle oscura.
La policía ya está presente y afirma que el lugar es seguro. Encuentra a la primera persona con múltiples orificios de bala en la
parte superior e inferior de la espalda. Respira con rapidez y ve salir y entrar aire a través de los orificios en el tórax. El varón está
sobre una mujer de una edad similar (unos 20 años). Lo gira apartándolo de ella y observa que también tiene varias heridas en el
abdomen. A través de una de fas heridas de la parte anterior del abdomen se ve un asa intestinal. Su pulso es débil y rápido. Él ha
protegido con su cuerpo a la mujer de las balas, excepto por algunos orificios de bala en las piernas. Observa una gran cantidad
de sangre que corre por el pavimento de una de las heridas en la rodilla de fa mujer.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 180
~11·>,·.··········.·:
f
'

203. (American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma lífe
support for doctors, student course manual, 7. ª ed., Chicago, 2004, ACS.)
Músculo, hueso, ~le1 ·
Riñones, hígado; tracto digestivo
de las células cardíacas restantes. Si no permanece un número
suficiente de células o si no son lo suficientemente fuertes
para hacerse cargo de toda la función del corazón, para satis-
facer las necesidades de flujo de del cuerpo, puede provocar
insuficiencia cardíaca. Salvo que se produzca una mejora
importante del gasto cardíaco y de la oxigenación, el paciente
finalmente no sobrevivirá.
Otro ejemplo de este proceso mortal se produce en los riño-
nes. Cuando se lesionan los riñones o se ven privados de ade-
cuada sangre oxigenada, algunas de las células de los riñones
comienzan a morir y la función renal disminuye. Otras células
pueden verse comprometidas pero todavía siguen funcionando
por un tiempo antes de morir. Si muere un número suficiente
de células, la disminución del nivel de función renal produce
una eliminación inadecuada de los subproductos tóxicos del
metabolismo, exacerbando aún más la muerte celular. Si este
deterioro sistémico continúa, más y más órganos morirán y,
finalmente, todo el organismo (el ser humano) morirá. Depen-
diendo del órgano implicado inicialmente, la progresión de
muerte celular a muerte del organismo puede ser rápida o
retardada. Pueden pasar hasta 2 o 3 semanas antes de que el
daño producido por hipoxia o hípoperfusión en los primeros
minutos tras el traumatismo produzca la muerte del paciente.
La eficacia de las acciones del TEM para revertir o prevenir
la hipoxia (insuficiente oxígeno disponible para satisfacer las
necesidades de las células) y la hlpoperfusión (inadecuado
paso de sangre a las células de los tejidos) en el período crítico
de tiempo prehospitalario puede no ser evidente inmediata-
mente. Sin embargo, estas medidas de reanimación son incues-
tionablemente necesarias para que el paciente sobreviva en
última instancia. Estas acciones iniciales son un componente
fundamental de la «hora de oro» de la atención al traumatismo
a la que se refiere el doctor R. Adams Cowley.
La sensibilidad de las células a. la falta de oxígeno y la
utilidad del metabolismo anaeróbico varía entre los diferentes
sistemas de órganos. Esta sensibilidad se denomina sensibili-
dad a la isquemia (falta de oxígeno) y es mayor en el caso del
cerebro, corazón y pulmones. Pueden pasar sólo 4 a 6 minutos
de metabolismo anaeróbico antes de que uno o más de esos
órganos vitales se lesionen irreparablemente. La piel y los
músculos tienen una sensibilidad a la isquemia significativa-
mente mayor, de hasta 4 a 6 horas. Los órganos abdominales se
encuentran entre esos dos grupos y son capaces de sobrevivir
45 a 90 minutos con metabolismo anaeróbico (fig. 8-1). .
La supervivencia a largo plazo de los órganos individua-
les y del cuerpo en conjunto precisa el aporte de nutrientes
importantes (oxígeno y glucosa) a las células de los tejidos.
Otros nutrientes son también importantes, pero debido a que
el reabastecimiento de esos otros materiales no es un compo-
nente del sistema del servicio de emergencias médicas (SEM).
no se comentan aquí. Aunque esos factores son importantes,
CAPÍTULO 8 Shock 181
Métabolismo: el motor humano .
El cuerpo humano está formado por más de 100 millones
de células y cada una de estas células requiere oxígeno para
cumplir su función y producir energía. Las células toman el
>oxígeno y lo metabolizan a través de un proceso fisiológico
complejo que produce energía. El metabolismo de las células
requiere energía y las células deben tener combustible (glu-
cosa) para llevar a cabo este proceso. Al igual que en cualquier
•caso de combustión, también se produce un subproducto. En
el cuerpo humano, se metabolizan oxígeno y glucosa para
producir energía, agua (H20) y dióxido de carbono (C02).
··•.·•· Esto es similar al proceso que se produce en el motor de
un vehículo cuando se mezclan y se queman gasolina y aire
para producir energía y se produce monóxido de carbono (CO)
···•··como subproducto. El motor mueve el coche, la calefacción
•···calienta al conductor y la electricidad que se genera se utiliza
•.•. ·para que las luces muestren la carretera, todo ello debido a
••·· que la gasolina se quema para producir energía,
El metabolismo aeróbico describe el uso de oxígeno por
· .•. · las células. Esta forma de metabolismo es el principal proceso
·• de combustión del organismo. Produce energía utilizando un
.· .. ·· proceso complejo denominado ciclo de Krebs. Las células
·.•·.·· del cuerpo contienen una fuente alternativa de energía. El
.. < metabolismo anaeróbico se produce sin el uso de oxígeno.
'/ Es el sistema de energía de reserva del cuerpo y utiliza grasa
y i almacenada como fuente de energía.
\i<ii . A modo de comparación, los automóviles también dispo-
i ) nen de fuentes alternatí vas de combustible; es posible conducir
· · · ·• un coche propulsado sólo por su batería y motor de arranque
eléctrico si no se dispone de aire y gasolina. El automóvil podrá
/ moverse sólo en la medida que dure la energía almacenada en la
batería. Este movimiento sería mucho más lento y mucho menos
.. efectivo que el del motor que funciona con gasolina y aire. Sin
\ embargo, funcionaría de alguna forma aunque la batería se gas-
/ i taría pronto y ya no existiría más energía para mover el coche,
fü > aunque se volviese a disponer de nuevo de aire y gasolina. En
r)y el cuerpo, los problemas de utilizar el metabolismo anaeróbico
.. para proporcionar energía son similares a las desventajas de
... utilizar una batería para poner en marcha el automóvil: sólo
. ·.·• pueden funcionar durante un corto período de tiempo, no pro-
.: duce mucha energía y los subproductos son perjudiciales para
•••.•. el organismo, y este daño puede ser al final irreversible.
· El principal subproducto del metabolismo anaeróbico
· .. es una cantidad excesiva de ácido. Además, la producción
\de energía se reduce en unas 15 veces. Si el metabolismo
< anaeróbico no se revierte rápidamente, las células no pueden
.· continuar funcionando y morirán. Si muere un gran número
de células de un órgano, el órgano entero deja de funcionar.
..... Si muere un gran número de células de un órgano pero no las
/suficientes células para matarlo, la funeión del órgano se red u-
\eirá significativamente y las células restantes de ese órgano
<tendrán que trabajar más duro de lo normal para mantener el
/.funcionamiento del órgano. Esas células con exceso de trabajo
·es posible que no sean capaces de soportar la función del todo
el órgano. Incluso aunque quedan algunas células, el órgano
········.aún puede morir. Un ejemplo es un paciente que ha sufrido
/un ataque al corazón. El flujo de sangre y de oxígeno de una
) parte del miocardio (músculo del corazón) se corta y algunas
\células del corazón mueren, disminuyendo de este modo el
<gasto cardíaco y el suministro de oxígeno al resto del corazón.
Así, a su vez, produce una mayor reducción de la oxigenación

204. l'!GU~A 8-2 Cada contracción del ventrículo derecho bombea
sangre hacia los pulmones. la sangre procedente de los
pulmones llega al lado izquierdo del corazón, y el ventrículo .
izquierdo fa bombea hacía el sistema vascular sistémico.
Veria cava inferior
Vena cava superior
Arteria pulmonar \
Respuestas cardiovaseular, hemcdinámica
y endocrina
Corazón
El corazón consta de dos cavidades receptoras (las aurículas)
y dos importantes cavidades impulsoras (los ventrículos). La
función de las aurículas consiste en acumular y almacenar
sangre, de forma que los ventrículos puedan llenarse rápi-
damente con un escaso retraso del ciclo de bombeo. La aurí-
cula derecha recibe la sangre de las venas del organismo y
la impulsa hacia el ventrículo derecho. A su vez, con cada
contracción, el ventrículo derecho (fig. 8-2) bombea la sangre
hacia los pulmones para que los eritrocitos se carguen de
oxígeno (fig. 8-3). Desde los pulmones, la sangre vuelve a la
Anatomía y fisiopatología
Con gran diferencia, la causa más frecuente de shock en
los pacientes traumatizados es la hemorragia, y la opción más
segura para tratar el shock en este tipo de pacientes es plan-
tearse que el origen es hemorrágico, salvo que se demuestre
otra cosa.
A continuación se describen de forma mucho más deta-
llada estos tipos de shock tras analizar en primer lugar la ana-
tomía relevante para este cuadro y su fisiopatología.
1
i.l
.
'
1
1
l
1. Hipovolémico, principalmente hemorrágico en el
paciente traumático, que guarda relación con la pérdida
de volumen circulante. Se trata de la causa más frecuente
de shock en los pacientes traumáticos.
2. Distributivo (o vasogénico), que se relaciona con
alteraciones en el tono vascular por diversas causas.
3. Cardiogénico, que se debe a una alteración de la función
de bombeo del corazón.
líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que son los con-
ductos o cañerías) y, por último, las células del organismo.
Según estos componentes del sistema de perfusión, es posible
clasificar el shock en los siguientes grupos:
Clasificación del shock
Los principales determinantes de la perfusión celular son:
el corazón (que se comporta como una bomba o motor del
sistema), el volumen de líquido (que se comporta como el
El primer componente (la oxigenación de los pulmones y
los eritrocitos) se trata en el capítulo 7: Vía aérea y ventila-
ción. El segundo componente del principio de Fick implica
la perfusión, que es el aporte de sangre a las células de los
tejidos. Una analogía útil para utilizar en la descripción de
la perfusión es pensar en los eritrocitos como camionetas de
transporte, los pulmones como almacenes de oxígeno, los
vasos sanguíneos como carreteras y autopistas, y las célu-
las de los tejidos del cuerpo como el destino del oxígeno.
Un número insuficiente de camionetas de transporte, obs-
trucciones en las carreteras y autopistas y/o camionetas
de transporte lentas pueden contribuir a una disminución
del transporte de oxígeno y a la posible inanición de las célu-
las de los tejidos.
El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre,
no sólo contiene eritrocitos sino también factores de lucha con-
tra la infección (leucocitos y anticuerpos), plaquetas y factores
para ayudar a la coagulación en hemorragias, proteínas para la
reparación celular, nutrición en forma de glucosa y otras sus-
tancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia.
,,, Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas,
proporcionando de este modo suficiente oxígeno a los
eritrocitos.
"' Uso juicioso de oxígeno suplementario como parte de la
ventilación del paciente.
Mantenimiento de una circulación adecuada, por tanto
perfundiendo las células de los tejidos con sangre oxigenada.
Una parte crucial de todo este proceso es que el paciente
debe tener suficientes eritrocitos disponibles para poder
aportar cantidades suficientes de oxígeno a las células de los
tejidos del cuerpo, para que esas células puedan producir
energía. Además, la vía aérea del paciente debe ser permeable
y debe estar presente un adecuado volumen y profundidad de
respiraciones (v. cap. 7: Vía aérea y ventilación).
El tratamiento prehospitalario del shock se dirige a garan-
tizar que se mantienen los componentes críticos del principio
de Fíck con el objetivo de prevenir o revertir el metabolismo
anaeróbico, evitando así la muerte celular y, en última ins-
tancia, la muerte del paciente. Estos componentes deben ser
la preocupación esencial del profesional de la asistencia pre-
hospitalaria y se aplican en el manejo del paciente traumati-
zado mediante las siguientes acciones:
1. Carga de oxígeno de los eritrocitos en el pulmón.
2. Transporte de los eritrocitos a las células de los tejidos.
3. Descarga del oxígeno de los eritrocitos a las células de
los tejidos.
El principio de Fick
El principio de Fick es una descripción de los componentes
necesarios para la oxigenación de las células del organismo.
De forma simplificada, estos tres componentes son:
están fuera del alcance de la práctica y recursos del TEM. El
suministro más importante es el oxígeno.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARJO 182 l
1
!
1

205. Células de los tejidos
FIGURA 8-5 Aunque el corazón parece ser un único órgano,
funciona como si fuesen dos órganos. La sangre no oxigenada
se recibe en el «corazón derecho» desde las venas cava superior
e inferior y es impulsada a través de la arteria pulmonar a los.
pulmones. La sangre es oxigenada en los pulmones, fluye de
vuelta hacia el corazón a través de la vena pulmonar, y es expelida
del ventrículo izquierdo.
aurícula izquierda, desde donde es bombeada al ventrículo
izquierdo que, a continuación, impulsa los eritrocitos a tra-
vés de las arterias de todo el organismo hasta las células de
los tejidos (fig. 8-4).
Aunque es un órgano, el corazón en realidad tiene dos sub-
sistemas. La aurícula derecha, que recibe la sangre del cuerpo,
y el ventrículo derecho, que bombea la sangre a los pulmones,
se conocen como el «corazón derecho». La aurícula izquierda,
que recibe la sangre oxigenada de los pulmones, y el ventrí-
culo izquierdo, que bombea la sangre al cuerpo, se conocen
como el «corazón izquierdo» (fig. 8-5). La precarga (volumen
de sangre que entra en el corazón) y la poscarga (presión con-
tra la cual la sangre tiene que empujar cuando es expulsada
del ventrículo} del corazón derecho (pulmonar) y del corazón
izquierdo (sistémico) son conceptos importantes que hay que
comprender.
La sangre es empujada por el sistema circulatorio gra-
cias a la contracción del ventrículo izquierdo. Este súbito
incremento de la presión genera una onda de pulso que
empuja la sangre por el sistema. El máximo aumento de pre-
sión se denomina presión arterial sistólica y representa la
fuerza de la sangre generada por la contracción ventricular
(sístole). La presión en reposo que tienen los vasos entre
cada dos contracciones ventriculares es la presión arterial
diastólica y representa la fuerza residual que queda en los
vasos sanguíneos mientras el corazón vuelve a llenarse para
el nuevo pulso de sangre (diástole). La diferencia entre la
presión sistólica y la diastólica se llama presión del pulso.
Ésta es la presión de la sangre conforme es expulsada hacia
CAPÍTULO 8 Shock 183
!FIGURA 8-4 Cuando está relajado (diástole), el ventrículo se
llena de sangre procedente de la contracción de la aurícula. En
este intervalo, la sangre fluye poco a poco desde los grandes
vasos, a medida que la presión disminuye. Durante la contracción
del ventrículo (sístole), una gran cantidad de sangre pasa al
sistema vascular, cuya presión se eleva. En A se muestran la
acción del corazón y del flujo sanguíneo y en B, la onda de pulso.
La contracción del ventrículo izquierdo bombea
la sangre que llega al corazón desde los pulmones para que se
distribuya al resto del organismo a través de la aorta.
Ventrículo izquierdo
Aurícula izquierda
Válvula mitral

206. FIGURA a~e Principales arterias del cuerpo: ·
[
[
JJ
Pedía dorsal.
Digital
Ilíaca
externa
Carótida primitiva izquierda
carótida interna
Carótida externa
Carótida primitiva
derecha
Vasos sanguíneos
Los vasos sanguíneos contienen la sangre y la conducen a las
distintas regiones y células del organismo. Son las «autopis-
tas» del proceso fisiológico de la circulación. El gran y único
tubo que sale del corazón, la aorta, no puede llevar la sangre a
todas las células del organismo, por lo que se divide en múlti-
ples arterias de tamaño decreciente, hasta llegar a los vasos
de menos calibre, los capilares (fig. 8-6). Un capilar puede
tener sólo el diámetro de una célula; por tanto, el oxígeno y los
nutrientes que transportan los eritrocitos y el plasma pueden
difundir sin problemas a través de la pared de estos capilares
hacia las células de los tejidos (fíg. 8-7a). Cada célula posee un
revestimiento membranoso denominado membrana celular.
Entre la membrana de la célula: y la pared capilar se encuentra
el líquido intersticial. La cantidad de este líquido es extraor-
dinariamente variable. Si es escaso, la membrana celular y la
pared capilar se encontrarán muy próximas y el oxígeno difun-
dirá con facilidad entre ellas (fig. 8-8). Cuando existe exceso de
este líquido (edema) en este espacio (como se produce durante
la reanimación excesiva con líquidos), las células se separan
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1 :
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1 •
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1 1
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pulmonar. Por tanto, el sistema del corazón izquierdo trabaja
a mayor presión y soporta una mayor carga que el del cora-
zón derecho. Anatómicamente, el músculo del ventrículo
izquierdo es más grueso y fuerte que el del derecho.
El gasto cardíaco se expresa en litros por minuto (l/min).
Este parámetro no se mide en el ámbito prehospitalario. Sin
embargo, el conocimiento del gasto cardíaco y su relación con
el volumen sistólico es importante para comprender el trata-
miento del shock. Para que el trabajo cardíaco sea eficaz, la
cantidad de sangre presente en las venas cavas y pulmonares
debe ser suficiente para llenar los ventrículos.
La ley de Starling del corazón es un concepto impor-
tante que explica el mecanismo de esta relación. La presión
(precarga} que llena el corazón distiende las fibras mus-
culares del miocardio. Cuanto más se llene el ventrículo,
mayor será la fuerza de la contracción del corazón, hasta
el punto de sobredistensión. Una hemorragia importante o
una bipovolemia relativa disminuirán la precarga cardíaca,
reduciendo la cantidad de sangre existente, por lo que la
distensión de las fibras será menos efectiva y habrá una dis-
minución del volumen sistólico. Si la presión de llenado del
corazón es demasiado alta, las fibras musculares cardíacas se
estirarán demasiado y quizá no sean capaces de impulsar un
volumen sistólico satisfactorio.
La resistencia al flujo sanguíneo que debe superar el ven-
trículo izquierdo para bombear la sangre hacia el sistema
arterial recibe el nombre de poscarga o resistencia vascular
sistémica (RVS). A medida que aumenta la vasoconstricción
arterial periférica, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo
y el corazón se ve obligado a generar fuerzas mayores para
bombear la sangre hacia el sistema arterial. Por el contrario, la
vasodilatación periférica generalizada reduce la poscarga.
La circulación sistémica contiene más capilares y la longí-
tud de sus vasos sanguíneos es mayor que los de la circulación.
Gasto cardíaco (GC) =frecuencia cardíaca IFC) X volumen
sistólico (VS)
Muchos aparatos automáticos, no invasivos, de medición
de la presión arterial calculan y proporcionan las cifras de
PAM además de las presiones sistólica y diastólica.
La cantidad de líquido impulsado hacia el sistema durante
cada contracción de los ventrículos es el volumen sistólico y
la cantidad de sangre que se impulsa hacia el sistema en 1
minuto es el gasto cardíaco. La fórmula para calcular el gasto
cardíaco (GC) es la siguiente:
PAM ::: 80 + ([120 - 801/3)
:: 80 + (40/3)
= 80 + 13,3
= 93,3 (redondeando,93)
Por ejemplo, la PAM de un paciente con una presión arte-
rial de 120/80mmHg sería:
PAM :: presión arterial diastólica +
1/3
de la presión del pulso
la circulación. Es la presión que se nota con la punta del
dedo cuando se comprueba el pulso.
Otro término que se utiliza en relación con el tratamiento
del shock, aunque con frecuencia no se hace énfasis en el
medio prehospitalario, es la presión arterial media (PAM).
Esta cifra ofrece una valoración más realista de la presión
global que produce el flujo de sangre que las cifras aisladas de
presión sistólica o diastólica.
La PAM es la presión media en el sistema vascular calcu-
lada según la fórmula siguiente:
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 184
~1., , .. · ..
: :
'
'
. i

207. FIGURA 8-9 El agua constituye el 60% del peso del cuerpo. Esta
agua se divide en líquido intracelular y extracelular. A su vez, el
líquido extracelular se divide en intersticial e intravascular.
Un 60% del cuerpo
humano es agua
FIGURA 8-8 El oxígeno y los nutrientes difunden desde los
eritrocitos a través de las paredes capilares, del líquido intersticial
y de la membrana celular para penetrar en la célula. El ácido es
un producto de desecho que se genera durante la producción de
energía celular en el ciclo de Krebs.Mediante el sistema tampón
del organismo, este ácido se convierte en dióxido de carbono,
el cual, transportado por los eritrocitos y en el plasma, termina
siendo eliminado de la circulación sistémica en los pulmones.
que pesa 70 kg contiene alrededor de 40 litros de agua. El
agua corporal se encuentra en dos compartimientos: el lí-
quido intracelular y el líquido extracelular. Cada tipo de
líquido posee propiedades específicas e importantes (fig.
8-9). El líquido intracelular, es decir, el que se encuentra en
el interior de las células, representa alrededor del 45% del
peso corporal. El líquido extracelular, existente fuera de las
células, puede dividirse a su vez en dos subtipos: intersticial
e intravascular. El líquido intersticial, que es el que rodea a
las células de los tejidos, y también incluye el líquido cefa-
lorraquídeo (en el cerebro y el canal medular) y el líquido
sinovial (en las articulaciones}, constituye aproximadamente
el 10,5% del peso corporal. El líquido intravascular es el que
se localiza en el interior de los vasos y transporta los com-
ponentes formes de la sangre, así como el oxígeno y otros
nutrientes vitales y representa en torno al 4,5% del peso
corporal.
CAPÍTULO B Shock 185
FIGURA 8-7 A. Cuando las células de los tejidos se encuentran
próximas al capilar, el oxígeno difunde fácilmente hacia ellas
y el dióxido de carbono lo hace en sentido opuesto. B. Cuando
las células están lejos de las paredes capilares debido al edema
(acumulación de líquido intersticial), la difusión del oxígeno y el
dióxido de carbono es mucho más difícil.
B
A
Sangre . . .
El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre,
no sólo contiene eritrocitos, sino también factores que com-
baten las infecciones (leucocitos y anticuerpos), plaquetas
. y factores de la coagulación esenciales para la coagulación
· .. cuando se produce una lesión vascular, proteínas para la
reparación celular, elementos nutritivos como la glucosa y
otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supere
vivencia. El volumen de líquido existente en el interior del
sistema vascular debe ser igual a la capacidad de los vasos
sanguíneos para poder llenar de forma adecuada el contene-
dor y mantener la perfusión. Cualquier variaeión del tamaño
del sistema vascular en comparación con la cantidad de san-
.· gre que contiene influirá de manera positiva o negativa en
el flujo sanguíneo.
El 60% del peso del cuerpo humano corresponde a agua,
ql1e es la base de todos los líquidos orgánicos. Una persona
de los capilares, haciendo que la transferencia de oxígeno y
nu1trientEis sea menos eficiente (fig. 8-7b).
El tamaño del «contenedor» vascular está controlado por
los músculos de las paredes de las arterias y las arteriolas y, en
menor medida, por los músculos de las paredes de las vénulas
las venas. Estos músculos responden a señales que llegan
el encéfalo a través del sistema nervioso simpático, las
circulantes adrenalina y noradrenalina y otras sus-
tancias químicas como el óxido nítrico (NO). Dependiendo
si son estimuladas o se relajan, las fibras musculares de las
paredes vasculares contraen o dilatan los vasos sanguíneos,
lo que cambia el tamaño del componente «contenedor» del
sistema cardiovascular y por tanto afecta a la presión arterial
del paciente.
Existen tres compartimentos de líquidos: líquido intravas-
cular (líquido que se encuentra dentro de los vasos), líquido
intracelular (líquido que se encuentras dentro de las células) y
líquido intersticial (líquido que se encuentra entre las células
y los vasos), Un exceso de líquido intersticial produce edema
y causa esa sensación esponjosa, blanda cuando se comprime
la piel con un dedo.

208. lJ
F!GUl'!A 8·11 Tubo en U en el que las dos mitades están
separadas por una membrana semipermeable y que contienen
cantidades iguales de agua y partículas sólidas. Si se añade
un soluto que no puede difundir a través de la membrana.
semipermeable a uno solo de los lados, se establecerá un flujo
de líquido para diluir las partículas añadidas. La diferencia de
presión debida a la altura del líquido en el tubo en U se conoce
como presión osmótica.
trabajan en sentidos opuestos para mantener el equilibrio de
los sistemas vitales del organismo,
El sistema nervioso simpático origina la respuesta de
lucha o huida, en la que el corazón late más rápido y fuerte y,
simultáneamente, se eleva la frecuencia ventilatoria, se con-
traen los vasos de los órganos no esenciales (piel y aparato
digestivo) y se dilatan los vasos y aumenta la irrigación san-
guínea de los músculos. El objetivo de esta respuesta consiste
en mantener cantidades suficientes de sangre oxigenada en
los tejidos críticos de forma que el individuo pueda respon-
der en una situación de urgencia, al mismo tiempo que se
deriva sangre desde las zonas no esenciales. En contraste,
el sistema parasimpático reduce la frecuencia cardíaca, dis-
minuye la frecuencia ventilatoria e incrementa la actividad
gastrointestinal.
En los pacientes con hemorragia activa tras sufrir un trau-
matismo, el organismo intenta compensar la pérdida hemá-
tica. El sistema cardiovascular está regulado por un centro
vasomotor medular. Los estímulos se desplazan por los pares
craneales IX y X desde los receptores de distensión del seno
carotídeo y el cayado aórtico en respuesta a una reducción
transitoria de la presión arterial. Esto genera un aumento
de la actividad simpática con incremento de la resistencia
vascular periférica secundario a la constricción arteriolar y
también un aumento del gasto cardíaco por el aumento de
la frecuencia cardíaca y la fuerza de la contracción cardíaca.
El incremento del tono venoso aumenta el volumen circula-
torio de sangre. De este modo, la sangre es derivada desde
las extremidades, el intestino y los riñones hacia regiones
más vitales, como el corazón y el encéfalo, en las que los
vasos se contraen muy poco cuando existe una estimulación
simpática intensa. Estas respuestas determinan que las extre-
midades estén frías y cianóticas, disminuya la diuresis y se
reduzca la perfusión intestinal. . . . . .
La disminución de la presión de llenado de la aurícula
izquierda, la reducción de la presión arterial y.los cambios
en la osmolalidad plasmática condicionan la liberación de
hormona antidiurética (ADH) de la hipófisis y de aldos-
terona de las glándulas suprarrenales. Ambas estimulan
la retención renal de sodio y agua. Esto ayuda también
Presión
coloidosmótica
del líquido intersticial
f!GiJRA 3-10 Fuerzas que regulan el flujo de líquido a través de
los capilares ..
(Tomada de Guyton AC, Hall JE: Textbook of medica/ physio/ogy. 10.• ed.,
Filadelfia, 2000, Saunders).
Presión del líquido
intersticial
Sistema nervioso
El sistema nervioso autónomo controla y dirige las funciones
involuntarias del organismo, tales como la respiración, la
digestión y la función cardiovascular. Consta de dos subsis-
temas, los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, que
Una revisión de algunos conceptos clave resulta útil para
este comentario sobre el funcionamiento de los líquidos en el
cuerpo. Además de moverse por el aparato vascular, existen
dos tipos esenciales de movimientos de los líquidos: 1) movi-
miento entre el plasma y el líquido intersticial (a través de
los capilares) y 2) movimiento entre los compartimentos de
líquido intracelular e intersticial (a través de las membranas
celulares).
El movimiento de líquidos a través de los capilares está
determinado por: 1) la diferencia entre la presión hidros-
tática del capilar (que tiende a sacar el líquido fuera) y la
presión hidrostática fuera del capilar (que tiende a introdu-
cir líquido en el capilar), 2) la diferencia entre la presión
oncótica generada por la concentración de proteínas dentro
del capilar (que tiende a retener el líquido dentro del vaso)
y la presión oncótica fuera del capilar (que tiende a sacar el
líquido) y 3) la «no hermeticidad» o permeabilidad del capi-
lar (fig. 8-10). La presión hidrostática, la presión oncótica y
la permeabilidad del capilar se ven afectadas por la propia
situación de shock, así como el tipo y el volumen de la flui-
doterapia de reanimación, lo que determina alteraciones del
volumen sanguíneo circulante, la hemodinámica y edema
pulmonar o tisular.
El desplazamiento de líquido entre los espacios intra-
celular e intercelular tiene lugar a través de las membra-
nas celulares y está determinado principalmente por efectos
osmóticos. La ósmosis es el proceso mediante el cual los so-
lutos separados por una membrana que es impermeable para
ellos controlan el desplazamiento del agua a través de esta
membrana semipermeable en función de su concentración.
El agua pasa del compartimento con una concentración de
solutos más baja hacia el que tiene una concentración mayor
para mantener el equilibrio osmótico a través de la membrana
semipermeable (fig. 8-11).
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 186
·,r
¡
'

209. (Del American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, student course manual, 8. ª ed., Chicago, 2008, ACS.)
Cristaloides y sanqra
1. La hemorragia de clase I corresponde a una pérdida
de sangre de hasta el 15% del volumen total del
adulto (hasta 750 ml}. Las manifestaciones clínicas
son escasas en esta fase. La taquicardia suele ser
mínima y no existen alteraciones mensurables
de la presión arterial, la presión del pulso o la
frecuencia ventilatoria. En general, los pacientes .
sanos que sufren una hemorragia de esta cuantía sólo
necesitan fluidoterapia de mantenimiento, siempre
que la hemorragia no continúe. Los mecanismos
compensadores del organismo restablecen la relación
de volumen contenedor/líquido intravascular y ayudan
al mantenimiento de la presión arterial.
Shock hemorráqico
El shock hemorrágico (shock hipovolérnico provocado por
pérdida de sangre) puede dividirse en cuatro clases, según la
gravedad de la hemorragia (fig. 8-12):
gasto cardíaco a través de un incremento de la frecuencia
y la potencia de las contracciones. Esto está producido por
la liberación de adrenalina de las glándulas suprarrenales.
El sistema nervioso simpático libera noradrenalina para
desencadenar la constricción de los vasos sanguíneos y
reducir el tamaño del contenedor y adaptarlo al volumen
de líquido restante. La vasoconstricción provoca el cierre
de los capilares periféricos, lo que reduce el aporte de oxí-
geno, y favorece el paso del metabolismo celular aerobio al
anaerobio.
Estos mecanismos de defensa compensadores funcionan
bien hasta un cierto punto; no obstante, cuando ya no son
capaces de contrarrestar la disminución del volumen, la pre-
sión arterial del paciente disminuye. El descenso de la presión
arterial marca la transformación del shock compensado en des-
compensado y constituye un signo de muerte inminente. Un
paciente con signos de compensación como taquicardia ya está
en shock, no está «evolucionando hacia el shock». A menos que
se instaure una reanimación intensiva, al paciente que entra en
shock descompensado sólo le queda una fase más de deterioro:
el shock irreversible que lleva a la muerte.
CAPÍTULO 8 Shock 187
·=.\/:=_:= .. =_:. - . .
YiII§~ock hipovolémico
> Cuando la deshidratación (pérdida de líquido y electrólitos)
i i ó·la hemorragia (pérdida de plasma y eritrocitos) provocan
L .una disminución aguda del volumen sanguíneo, la relación
/entre el volumen del líquido y el tamaño del contenedor se
desequilibra. Este último mantiene su tamaño normal, pero
\el Volumen de líquido disminuye. El shock bipovoléinico
i ésla causa más frecuente de shock que se encuentra en el
ámbito prehospitalario, y la hemorragia es, con mucho, la
. causa más común de shock en los pacientes traumatizados y
la más peligrosa para el paciente.
· .. · ... ·. Cuando se pierde sangre del torrente circulatorio, se
]lfódu.ce una estimulación ·cardíaca para que aumente el
Shock hipovolémico
t4. Volumen vascular menor al volumen vascular normal
Pérdida de líquido y electrólitos
Deshidratación .
Pérdida de sangre y líquido .
. . ', . "' Shock hemorrágico
Shock distributivo
rz. El espacio vascular es mayor de lo normal
«Shock» neurogénico (hipotensión)
Shock psícogénico
Shock séptico
Shock anafiláctico
shock cardiogénico
·· . "' Fallo de bomba
'Tipos de shock
E~isten tres tipos de shock:
a: la expansión del volumen intravascular: sin embargo,
para que este mecanismo sea efectivo clínicamente son
precisas muchas horas.

210. jJ
tiene una fuga, la cantidad de agua que se pierda será direc-
tamente proporcional al tamaño del agujero y a la presión
transmural dentro y fuera de la tubería. Por ejemplo, si el
agujero mide 2,5 cm de diámetro y la presión dentro de
la tubería mide 100 psi, saldrá más agua que si el agujero
midiera 2,5 cm y la presión en su interior fuera sólo de 50
psi. De una forma parecida, el flujo de sangre en una herida
en un vaso es proporcional a la diferencia entre el tamaño
del agujero en la pared vascular y la diferencia entre las pre-
siones intraluminal (dentro del vaso) y extraluminal (fuera
del vaso).
El tratamiento definitivo de la pérdida de volumen con-
siste en detener la pérdida de líquidos y la reposición de
los líquidos perdidos. Los pacientes deshidratados precisan
sustitución de líquidos con agua y sal, mientras que en los
traumatizados que han perdido sangre es necesario detener
el origen de hemorragia y, si se ha producido una pérdida
hemática importante, se deben reponer las pérdidas de san-
gre. La deshidratación leve o moderada puede tratarse con
una solución de electrólitos que un paciente consciente
pueda beber. Los individuos gravemente deshidratados o
inconscientes deben recibir líquidos intravenosos. Dado que
en el medio prehospitalario no suele disponerse de sangre
para administrar una transfusión, en los pacientes trauma-
tizados que han perdido sangre deben tomarse las medidas
necesarias para controlar las hemorragias externas al mismo
tiempo que se administra un mínimo de solución de elec-
trólitos intravenosa y se evacúan de inmediato a un hospital
donde se disponga de sangre, plasma y factores de la coagu-
lación y cirugía de urgencia, según sea preciso para controlar
las pérdidas de sangre. .
La investigación sobre el shock ha demostrado que, en el
caso de hemorragia, la proporción de la sustitución con solu-
ciones electrolíticas debe ser de 31 de aporte por cada litro de
sangre perdido3• Ello se debe a que, 30-60 minutos después
de la infusión, sólo un cuarto o la tercera parte del volumen
de la solución isotónica cristaloide permanece en el espacio
intravascular. El tratamiento correcto durante el traslado al
hospital consiste en administrar una cantidad limitada de
una solución de electrólitos antes de la sangre. El resultado
de una infusión excesiva de cristaloides es un aumento del
líquido intersticial (edema), que produce una reducción de
la transferencia de oxígeno a los eritrocitos restantes y a las
células de los tejidos. El objetivo NO es elevar. la presión
arterial a niveles normales sino proporcionar suficientes
líquidos para mantener la perfusión y continuar proporcio-
nando eritrocitos oxigenados al corazón, cerebro y pulmo-
nes. La mejor solución de cristaloides para el tratamiento del
shock hemorrágico es la solución de Ringer lactato. El suero
fisiológico es otra solución cristaloide. isotónica que puede
usarse para reponer el volumen, pero produce hipercloremia
(aumento notable de la concentración sanguínea de cloro},
que conduce a acidosis. .
Recientes investigaciones4•5 han demostrado que cuando
se produce una pérdida de sangre importante, la fluidoterapia
de reemplazo debería ser lo más similar a la sangre completa
que sea posible. El primer paso es la administración de con-
centrados de eritrocitos y plasma en una proporción 1:1o1:2.
En el ámbito civil, esto sólo está disponible en el hospital. Las
plaquetas, crioprecipitados y otros factores de la coagulación
se añaden según sea necesario. El plasma contiene un gran
número de factores de la coagulación y de otros componentes
necesarios para controlar la pérdida de sangre de los vasos
La rapidez cori la que un paciente desarrolla shock
depende de la rapidez con la que se pierde sangre de la
circulación. Bernoulli, un matemático suizo, desarrolló la
fórmula matemática física que calcula la tasa de pérdida de
líquido del interior de un tubo hacia el exterior del tubo.
Los detalles no son necesarios para comprender la pérdida
de sangre y el desarrollo del shock pero son precisos los
fundamentos del principio. Desde un enfoque simplista, el
principio de Bernoulli dice que la velocidad de pérdida de
líquido de un tubo es directamente proporcional al tamaño
del orificio en la pared del tubo y a la presión diferen-
cial de la presión intraluminal frente a la presión extra-
luminal. Estos mismos principios se aplican a los vasos
sanguíneos.
Imagínese que los vasos son tuberías domésticas y que la
sangre que contienen es el agua de las cañerías. Si la tubería
2. La hemorragia de clase 11 corresponde a una pérdida del
15% al 30% del volumen sanguíneo (750-1.500ml). La
mayoría de los adultos pueden compensar esta cantidad
de pérdida de sangre gracias a la activación del sistema
nervioso simpático, que mantendrá su presión arterial.
Las manifestaciones clínicas consisten en aumento de la
frecuencia ventilatoria, taquicardia y disminución de
la presión del pulso. Las claves clínicas de esta fase son la
taquicardia, taquipnea y una presión arterial sistólica
normal. Puesto que la presión arterial es normal, se trata
de un «shock compensado»: el paciente está en shock
pero es capaz de compensar por ahora. El paciente
suele mostrar ansiedad o temor. La diuresis desciende
ligeramente hasta 20-30ml/h en el adulto, aunque esto
es algo que no suele medirse en el lugar del incidente. A
veces, estos pacientes pueden precisar una transfusión,
pero la mayoría de los casos responden bien a la
infusión de cristaloides, si se controla la hemorragia en
este momento.
3. La hemorragia de clase III corresponde a una pérdida
del 30% al 40% del volumen sanguíneo (1.500-
2.000ml). Cuando la hemorragia es de esta magnitud,
la mayoría de los pacientes no pueden compensar
el volumen perdido y manifiestan hipotensión.
Son evidentes las manifestaciones clásicas del .
shock tales como taquicardia (frecuencia cardíaca .
>120 lpm), taquipnea (frecuencia ventilatoria de
30-40respiraciones/min) y ansiedad o confusión
extremas. La diuresis desciende hasta 5 a 15 ml/h.
Muchos de estos pacientes necesitan transfusiones
de sangre y cirugía para una adecuada reanimación y
control de la hemorragia.
4. La hemorragia de clase IV corresponde a una
pérdida de más del 40% del volumen sanguíneo.
(> 2.000 ml). Esta fase de shock grave se caracteriza
por taquicardia (frecuencia cardíaca >140 lpm) y
taqui pnea (frecuencia ventilatoria > 3 5 respiraciones/
min) intensas y confusión profunda o letargo, con una
notable disminución de la presión arterial sistólica
hasta cifras de alrededor de 60 mmHg. En realidad,
estos pacientes sólo tienen algunos minutos de vida,
por lo que su supervivencia depende de un control
inmediato de la hemorragia (cirugía en el caso de las
hemorragias internas) y una reanimación intensiva, que
incluya transfusiones de sangre y plasma con mínimas
cantidades de cristaloides;
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 188 D
' .
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211. Caliente, seca
Sonrosada
·.• ;Jkii\p~rafohfrutánka ·
> chl&r de la piel
i? f#resión arterial·
./ .füJetde consciencia
; ;füi·rnpb dk ré11k·n1i capilar .
Signos Hipovolémico Neurogénico Séptico Cardiogénico
«Shock» neurogénico
El shock neurogénico, o más apropiadamente hipotensión
neurogénica, se produce cuando la lesión interrumpe las vías
nerviosas simpáticas en la médula espinal. Esto suele suce-
der por lesiones en la columna toracolumbar. Debido a la pér-
dida del control simpático del sistema vascular y, por tanto,
del control del músculo liso de las paredes vasculares, los
vasos periféricos se dilatan en las zonas situadas por debajo
del nivel de la lesión. La notable disminución de la resisten-
cia vascular sistémica y la vasodilatación periférica que se
producen cuando aumenta la capacidad del contenedor del
volumen sanguíneo provocan una hipovolemia relativa. El
paciente no está realmente hipovolémico, pero su volumen
normal de sangre es insuficiente para llenar un contenedor
distendido. La disminución de la presión arterial no altera la
perfusión ni pone en peligro la producción de energía, por lo
que no se trata de un shock verdadero ya que no se modifica
la producción de energía. No obstante, puesto que existe una
menor resistencia al flujo de la sangre, las presiones sistólica
y diastólica son menores.
Tanto el shock hipovolémico descompensado como el
neurogénico ocasionan un descenso de la presión arterial
sistólica. Sin embargo, existen grandes diferencias en las
demás constantes vitales y signos clínicos, así como en el
tratamiento respectivo (fig. 8-13}. El shock hipovolémico
se caracteriza por una disminución de las tensiones sis-
tólica y diastólica y de la presión del pulso. En el shock
neurogénico también se observa una disminución de las
presiones sistólica y diastólica, pero la presión del pulso se
mantiene normal o aumenta. La hipovolemia produce una
piel fría, húmeda, pálida o cianótica, con retraso del relleno
capilar. En el shock neurogénico, los pacientes tienen una
piel caliente y seca, sobre todo por debajo del nivel de la
lesión. En los individuos con shock hípovolémico el pulso
es débil, filiforme y rápido. Debido a la actividad parasimpá-
tica cardíaca sin oposición, en el shock neurogénico es más
frecuente la bradicardia que la taquicardia, pero la calidad
del pulso es débil. La hipovolemia origina una disminución
del nivel de consciencia, o al menos ansiedad y a menudo
agresividad. Los pacientes con shock neurogénico, si no
han sufrido un traumatismo craneoencefálico, se encuen-
tran alerta, orientados y lúcidos cuando se encuentran en
decúbito supino (fig. 8-14) .
Los individuos con shock néurogénico pueden tener
otras lesiones asociadas causantes de hemorragias graves. Por
tanto, ante un paciente con shock neurogénico y signos de
mejorar la oxigenación de la sangre y corregir o mantener el
flujo sanguíneo del encéfalo y los órganos vitales.
CAPÍTULO 8 Shock 189
Signos asociados a los distintos tipos de shock
iShock distributivo (vasoqénlce]
/El shock distributivo o vasogénico aparece cuando aumenta
/ML espacio del contenedor vascular sin que el volumen de
>líquido se incremente de forma proporcional, de modo que,
\ aunque no ha cambiado la cantidad de líquido intravascular,
>existe relativamente menos líquido para el tamaño del con-
itenedor. En consecuencia, la cantidad de líquido disponi-
/ ble para que el corazón bombee (precarga) desciende, por lo
Jique también lo hace el gasto cardíaco. En la mayoría de los
casos, el líquido no ha salido del compartimiento vascular.
> Esta forma de shock no se debe a hipovolemia, en la que
>el líquido se pierde por hemorragia, vómitos o diarrea; el
problema reside en el tamaño del contenedor, que ahora es
> mayor que la cantidad de líquido disponible para llenarlo.
/gór ello este cuadro se denomina a veces hipovolemia rela­
tiva. Aunque algunos de los signos y síntomas iniciales son
fuuy similares a los del shock hipovolémico, la causa de
> ambos es distinta.
·• i / i .. En el shock distributivo, la resistencia al flujo disminuye
· i debido al tamaño relativamente mayor de los vasos sanguí-
neos. Esta disminución de la resistencia provoca una reduc-
cíón de la presión arterial diastólica. Cuando el descenso de
/la resistencia se combina con la disminución de la precarga
. y;. por tanto, del gasto cardíaco, el resultado final es una
.•. ) reducción de la presión arterial tanto sistólica como diastó-
\ lica. La oxigenación de los tejidos sigue siendo adecuada en
· );/ .. elshock neurogénico y el flujo sanguíneo permanece normal
·> aunque la presión es baja (hipotensión neurogénica). Ade-
foás, la producción de energía sigue siendo adecuada en la
<lJ.ipotensión neurogénica.
> El shock distributivo puede obedecer a una pérdida del
; control ejercido por el sistema nervioso autónomo sobre los
.músculos lisos de los que depende el tamaño de los vasos
>sanguíneos o a la liberación de sustancias químicas causan-
. 'tes de vasodilatación periférica. La causa de esta pérdida de
. control puede ser un traumatismo de la médula espinal, un
\simple desmayo, infecciones graves o reacciones alérgicas.
>~lobjetivo del tratamiento del shock distributivo consiste en
JJ!lqueños .. En la casad~ d~ la coagulación ex;1sten 13 fact~res.
•. n los pacientes con perdidas de sangre masivas que precisan
grandes volúmenes de sangre, se han perdido la mayoría de
los factores. La transfusión de plasma es una fuente fiable de
gran. parte de dichos factores. Cuando se ha producido una
/pérdida de sangre importante, el control de la hemorragia de
ifsos vasos grandes precisará el tratamiento quirúrgico o, en
\algunos casos, la colocación intravascular de espirales (coils)
}() esponjas hemostáticas.

212. ~
'·.JJ · .1
.
·.:: ;
Taponamiento cardíaco. La acumulación de líquido en la.
cavidad pericárdica puede impedir que el corazón se llene
por completo durante la diástole (fase de relajación). Ea.
Causas extrínsecas
Rotura valvular. Una compresión brusca y potente del tórax
o del abdomen (v. cap. 4} puede producir una lesión de las
válvulas cardíacas. Las lesiones graves se manifiestan con una
insuficiencia aguda, en la que una cantidad importante de la
sangre retrocede hacia la cavidad de donde· procede. Estos
pacientes suelen desarrollan. con rapidez una insuficiencia
cardíaca congestiva que se maníñesta' poi' ederná pulmonar y
shock cardiogénico. La presencia de un soplo cardíaco nuevci
es un indicio importante para establecer el diagnóstico.
Arritmias. El desarrollo de una arritmia cardíaca: puede
influir en la eficacia de las contracciones, provocando una
alteración de la perfusión sistémica. La hípoxia conduce a la
isquemia del miocardio y causa arritmias tales como extra-
sístoles y taquicardia. Dado que el gasto cardíaco depende
del volumen que se eyecta con cada contracción (volumen
sistólico), las arritmias que reducen la frecuencia de las con-
tracciones (bradicardia) o que acortan el tiempo de llenado
ventricular (taquicardia), pueden disminuir el volumen sis-
tólico y el gasto cardíaco. Los traumatismos cardíacos cerra-
dos también originan arritmias, de las cuales la más frecuente
es una taquicardia leve persistente.
Alteración del músculo cardíaco.vlodo proceso que debilite
al miocardio afectará al gasto cardíaco. La alteración puede
ser consecuencia de una interrupción aguda de la irrigación
propia del corazón (como sucede en el infarto de miocardio
durante la cardiopatía ísquérníca) o de una contusión directa
del músculo cardíaco (como ocurre en los traumatismos
torácicos cerrados). A continuación, se produce un círculo
vicioso en el que la disminución de la oxigenación reduce la
contractilidad, lo que da lugar a una disminución del gasto
cardíaco y, por tanto, de la perfusión sistémica. La menor per-
fusión induce una disminución mantenida de la oxigenación,
con lo que el círculo se cierra. Como en cualquier músculo,
la función del músculo cardíaco resulta ineficaz cuando sufre
una contusión o una lesión.
Causas intrínsecas
Shock cardiegénicn
El shock cardiogénico, o insuficiencia de fa actividad de
bomba del corazón, obedece a causas que pueden dividirse en
intrínsecas (resultado de una alteración directa del corazón) o
extrínsecas (relacionadas con un problema extracardíaco).
teriormente al mismo alergeno, se produce una respuesta sis-
témica. Además de los síntomas más comunes de las reaccio-
nes alérgicas como eritema de la piel, desarrollo de habones
y prurito, se observan hallazgos más graves, como dificultad
respiratoria, obstrucción de la vía aérea y vasodilatación,
que lleva al shock. En algunos casos puede ser preciso un
control activo de la vía aérea. El tratamiento consiste en la
administración en el hospital de adrenalina, antihistamínicos
y esteroides.
.·,··••. :§~~¿.g: s~ expó··~·e··en· est~···capítJ1~.··gb~ ¡,~¿rMi~b·J~Jbkh~Ürb~¿{·•·•••·.•••
nico se define una alteración del sistema nervioso simpático, en
general secundaria a una lesión de la médula espinal, que pro-
duce una dilafacióri importante de las arterias periféricas. Si no
se trata, puede alterar la perfusión de los tejidos d~I. organismo.
Este cuadro clínico no debe confundirse con el snoc« medular,
un término que se refiere a una lesión medular que origina una
pérdida temporal.
Shock anafíláctlco
El shock anafiláctico es una r~accióh alérgica grave potencial-
mente mortal que afecta a numerosos sistemas y órganos del
cuerpo. Cuando un individuo se expone a un alergeno por
primera vez, se sensibiliza a dicho alergeno. Si se expone pos-
Shock séptico
El shock séptico, que se observa en pacientes con infeccio-
nes potencialmente mortales, es otra situación en la que
existe dilatación vascular. Las citocinas, liberadas local-
mente en respuesta a la infección, alteran las paredes de
los vasos sanguíneos y causan vasodilatación periférica y
salida de líquido desde los capilares al espacio intersticial.
Así pues, el shock séptico presenta características del shock
distributivo e hipovolémico. La precarga disminuye por la
vasodilatación y la pérdida de líquido y, cuando el corazón
es incapaz de compensar la situación, aparece la hipoten-
sión. El shock séptico no se desarrolla prácticamente nunca
en los minutos siguientes a un traumatismo; sin embargo,
el profesional de la asistencia prehospitalaria puede tener
que asistir a un paciente traumatizado con shock séptico
durante un traslado entre centros o a otro que sufre una
lesión del aparato digestivo y no haya recibido una asisten-
cia médica rápida.
«Shock» psicogénico (vasovagal)
El shock psicogénico depende de la acción del sistema ner-
vioso parasimpático. La estimulación del X par craneal (el
nervio vago) produce bradicardia. El aumento de la actividad
parasimpática puede dar lugar, además, a una vasodilatación
periférica transitoria con hipotensión. Síla intensidad de la
bradicardia y la vasodilatación es suficiente, el gasto cardíaco
experimentará un descenso espectacular, haciendo que la
cantidad de sangre que llega al encéfalo sea insuficiente. El
síndrome vasovagal (lipotimia) ocurre cuando un paciente
pierde el conocimiento. En comparación con el shock neuro-
génico, los períodos de bradicardia y vasodilatación suelen
limitarse a minutos, mientras que en aquél pueden durar
hasta varios días. En los pacientes con shock psicogénico,
la presión arterial se restablece rápidamente tras adoptar la
posición horizontal. Debido a su carácter autolímitado, es
poco probable que los episodios vasovagales den lugar a un
shock verdadero y el organismo se recupera rápidamente,
antes de que ocurra una alteración importante de la perfu-
sión sistémica.
hipovolemia, como taquicardia, debería tratarse como si exis-
tiese una pérdida de sangre.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 190
~~· ····
·--_.,):. , ..• •·.
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213. Insuficiencia hepática
Las lesiones hepáticas graves son menos frecuentes en el
shock prolongado, aunque a veces aparecen. La insuficien-
cia hepática se manifiesta por hipoglucemia persistente
(baja concentración de azúcar en la sangre}, acidosis láctica
persistente e ictericia. Como el hígado produce muchos de
los factores de la coagulación necesarios para la hemos-
tasia, la insuficiencia hepática puede asociarse también a
coagulopatía.
Insuficiencia hematológica _.
Eltérmino coagulopatía indica una alteración de la capa-
cidad normal de la sangre para formar coágulos. Esta alte-
ración puede ser secundaría a hipotermia (descenso de la
temperatura corporal), dilución de los factores de la coa-
gulación tras la transfusión de líquidos o al agotamiento
de las sustancias de la coagulación, que se consumen en
un intento de controlar una hemorragia (coagulopatía de
consumo). En la cascada normal de la coagulación de la
sangre intervienen varias enzimas y su resultado final es
la creación de moléculas de fibrina que actúan como una
red que atrapa las plaquetas y forma el coágulo en la pared
del vaso. Estas enzimas funcionan mejor en un estrecho
rango de temperaturas (es decir, a la temperatura normal
del organismo). Cuando la temperatura central desciende
y disminuye la producción de energía, la coagulación de la
sangre también lo hace, lo que favorece la persistencia de
las hemorragias. Los factores de la coagulación de la san-
gre pueden consumirse tambíén cuando se forman coágulos
en un intento de detener y controlar una hemorragia. La
disminución de la temperatura corporal agrava los proble-
mas de la coagulación haciendo que la hemorragia sea más
profusa, lo que a su vez reduce aún más la temperatura cor-
poral. En consecuencia, con una reanimación inadecuada,
el círculo vicioso empeora progresivamente. Varios estudios
han comunicado menos problemas de coagulopatía desde el
aumento del uso del plasma en la reanimación 4.
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se debe
a una lesión del revestimiento de los capilares pulmonares y
una dismínución de la producción de energía para mantener
el metabolismo de dichas células. Esto facilita el paso de
líquido hacia los espacios intersticiales y los alveolos pul-
monares, lo que dificulta en gran medida la difusión del oxí-
geno a través de las paredes alveolares hacia el interior de los
capilares para unirse a los eritrocitos. Los pacientes tienen
edema pulmonar, aunque no obedece a una alteración de la
función cardíaca, como sucede en la insuficiencia cardíaca
congestiva (edema pulmonar cardiogéníco). En el SDRA,
el edema pulmonar no es cardiogénico, por lo que el trata-
míento inicial es de soporte y no consiste en tratamiento con
diuréticos. Son muchos los factores asociados al desarrollo
del SDRA y entre ellos figuran el shock, sobrecarga de líqui-
dos, la aspiración y las infecciones graves. La mortalidad de
este síndrome es de alrededor del 40% y los pacientes que
sobrevíven pueden necesitar ventilación mecánica durante
varios meses,
los pacientes con una NTA secundaría a un shock terminarán
por recuperar una función renal normal.
CAPÍTULO 8 Shock 191
renal aguda
de la circulación renal secundaria a un del shock
1-'"""~'lll";au.v puede provocar una insuficiencia renal transitoria
Las células renales más sensibles a la isquemia
las que forman los tübulos, que mueren cuando el aporte
oxígeno se altera durante más de 45 a 60 minutos. Esta
tubular aguda (NTA) puede hacer que los riñones
.\D'acas<m. Cuando los riñones dejan de funcionar, el exceso
no se excreta y aparece la sobrecarga de volumen.
los riñones pierden su capacidad para excretar
y electrólitos procedentes del metabolismo, lo que da
lugar a acidosis metabólica e híperpotasemía (aumento del
en la sangre). En estos casos suele precisarse diálisis
varias semanas a meses. Si sobreviven, la mayoría de
los pacientes con shock persistente o sometidos a una
Fcreamím<tción inadecuada pueden aparecer varias complica-
por consiguiente, son esenciales el diagnóstico pre-
y el tratamiento intensivo del shock. La calidad de la
en el medio prehospitalario puede alterar
~L<•V•~ .. y el resultado final del paciente en el hospital,
shock no se diagnostica y el tratamiento correcto no se
antes de que el paciente llegue al hospital, la duración
la estancia hospitalaria se prolongará o se producirá la
Las complicaciones que se estudian a continuación
encontrarse en el medio prehospitalario, pero son
_-:¡:_..:::::-:.-.-: :'.ta resultado del shock en el lugar del incidente y en el ser-
de Además, el profesional de la asistencia
renosnnararia puede verse obligado a enfrentarse a ellas en
-.vv••·-••v de pacientes entre distintos centros. Conocer
del proceso de shock es de utilidad para com-
1-'"''"'""" la gravedad de esta situación, la importancia de un
control de la hemorragía y de la adecuada fluídotera-
reemplazo.
del shock
_:::'Níeu.m1[}tú1rax a tensión. Cuando la cavidad torácica se llena
aire a presión, el pulmón se colapsa y se impide que
rellene de aire procedente del exterior y se reduce el
sanguíneo de los pulmones. Si el volumen de aire y
u"'""vu dentro del tórax lesionado es lo suficientemente
el mediastino se desvía al lado contrario a la
Con el desplazamiento del mediastino, la compre-
y el plegamiento de las venas cavas superior e inferior
aumento de la resistencia vascular pulmonar debido
, __ ... -_.,, . .-.----'"-incremento de la presión intratorácica reducen drástica-
_._._._., .. v•-•v el retorno venoso al corazón, lo que provoca un des-
importante de la precarga. Debido a la alteración del
la función del corazón como bomba pierde efíca-
y el shock surge con rapidez.
traumatismos, la sangre pasa al saco pericárdico, con
no se pueden expandir completamente las paredes
ventrículo. Además, un llenado incompleto hace que
cardíaco no esté estirado y se producirá una
<-TTiin111rión de la fuerza de la contracción cardíaca. En los
tn1u.u.uu.•~,~·~·~ torácicos penetrantes, la sangre que pasa al
pericárdico con cada contracción reduce cada vez más
cardíaco. El cuadro evoluciona con rapidez hacia
shock grave y la muerte.

214. lJ
.:
!
:
:
Disminución del nivel de consciencia, ansiedad,
desorientación, agresividad, comportamientos extraños
(encéfalo y SNC).
Taquicardia, disminución de la presión arterial
sistólica y de la presión del pulso (corazón y aparato
cardiovascular).
Respiraciones rápidas y superficiales
(aparato respiratorio).
Piel fría, pálida, sudorosa, húmeda o incluso cianótica
con una reducción del tiempo de relleno capilar
(piel y extremidades).
Disminución de la diuresis (riñones), que se identifica
pocas veces en ambientes prehospitalarios en situaciones
de traslados prolongados o retrasados en los que se
puede haber colocado una sonda urinaria.
Como la hemorragia es la causa más frecuente de shock
en pacientes traumatizados, el profesional de la asistencia
prehospitalaria debe valorar todos los casos de shock como
hemorrágicos, salvo que se demuestre lo contrario. En primer
lugar, el profesional debería explorar las fuentes externas de
hemorragia y controlarlas de la forma más directa posible.
Entre las posibles opciones se incluye la aplicación de pre-
sión mediante vendajes compresivos, torniquetes o mediante
la colocación de férulas en las fracturas de las extremidades.
Si no se reconocen signos de hemorragia externa, se debería
sospechar una hemorragia interna. Aunque el tratamiento
definitivo de una hemorragia interna no resulta practicable
en el ambiente prehospitalario, su identificación facilitará el
proceso de traslado rápido al centro de asistencia definitiva.
La hemorragia interna puede afectar al tórax, el abdomen, la
pelvis o el retroperitoneo. Se debe sospechar un origen torá-
cico ante las lesiones torácicas penetrantes o contusas en las
que se produce una reducción de los sonidos respiratorios y
se encuentra matidez a la percusión. El profesional se debe
plantear un origen abdominal, pélvico o retroperitoneal de
la hemorragia cuando existen evidencias de traumatismo
cerrado (p. ej., equimosis) o penetrante, en casos con disten·
sión o hipersensibilidad abdominal, inestabilidad de la pel-
vis, discrepancia de longitud de las piernas, dolor en la región
pélvica agravado con el movimiento, equimosis perineal o
presencia de sangre en el meato uretral. Como regla general,
los pacientes que cumplan los criterios 1 o 2 (o ambos) del
National Trauma Triage Protocol (NTTP) precisan transporte
al centro de trauma más próximo (fig. 8-15). .
Si la valoración no sugiere una hemorragia como causa del
shock, se deberían valorar otras causas no hemorrágicas. Entre
ellas destacan el taponamiento cardíaco y el neumotórax a ten·
sión (ambos se demuestran por la presencia de venas cervicales
distendidas, lo que contrasta con su aspecto colapsado en el
shockhemorrágico) y el shock neurogénico. La disminución de
los ruidos respiratorios y la hiperresonancia en el lado de la
A la hora de valorar la existencia de un shock, el profesio-
nal debe buscar las evidencias precoces sutiles que confirmen
este estado de hipoperfusión. En el entamo prehospitalario,
esto obliga a valorar los órganos y sistemas que resultan acce-
sibles de forma inmediata para esta valoración. Los signos de
hipoperfusión se manifestarán como un mal funcionamiento
de los órganos y sistemas accesibles. Estos sistemas incluyen
el encéfalo y el sistema nervioso central (SNC), el corazón y
el aparato cardiovascular, el aparato respiratorio, la piel y las
extremidades y los riñones. Por tanto, los signos de hipoper-
fusión podrían incluir los siguientes:
Como se ha señalado antes, el shock es un trastorno que se
produce por una disminución de la perfusión y una dismi-
nución de la producción de energía, y anuncia la aparición
potencial de muerte. Si no se trata con rapidez, esta falta de
producción de energía pude hacerse irreversible. La pérdida
de la producción de energía cuando el organismo cambia de
metabolismo aeróbico a anaeróbico conduce a una diminu-
ción de 15 veces de la producción de ATP y de la energía
precisa para mantener el metabolismo aeróbico en todas las
células del cuerpo. El cuerpo responde a esta disminución de
la producción de energía disminuyendo de forma selectiva
la perfusión de partes no esenciales del organismo y aumen-
tando la función cardiovascular para compensar y perfundir
mejor otros órganos más críticos del cuerpo.
Cuando se presenta el shock, los resultados de la res-
puesta fisiológica en signos clínicos indican que el cuerpo ha
respondido y está intentando compensar.
La respuesta del cuerpo está identificada por la reducción
de la perfusión de órganos no vitales tales como la piel, que
se nota fría y puede tomar un aspecto moteado, un pulso dis-
minuido en las extremidades, extremidades frías y cianóticas
con disminución del relleno capilar y disminución del nivel
de consciencia debido a la disminución de la perfusión de
sangre oxigenada al cerebro. La acidosis debida al metabo-
lismo anaeróbico produce ventilaciones rápidas en un intento
del organismo de eliminar el subproducto del dióxido de car-
bono. La disminución de la producción de energía está iden-
tificada por respuestas enlentecidas, piel fría y disminución
de la temperatura central. El paciente puede presentar escalo-
fríos en un intento de mantener el calor corporal.
Valoración
Fracaso multiorgánico
El shock, si no se trata con éxito, puede ocasionar la disfun-
ción de un órgano, seguida de la disfunción simultánea de
varios órganos y la sepsis es un acompañante frecuente que
conduce al síndrome de disfunción multiorgánica.
La mortalidad de la insuficiencia de un sistema orgánico
importante (p. ej., pulmones, riñones, cascada de la coagula-
ción o hígado) es de alrededor del 40%. Cuando un órgano
entra en insuficiencia, el shock se agrava aún más. En el
momento en que la insuficiencia afecta a cuatro órganos, la
mortalidad se eleva a prácticamente el 100%6• En ocasiones
excepcionales es posible corregir una insuficiencia cardiovas-
cular secundaria a un shock cardiogénico o séptico.
a) Una marcada disminución del número de leucocitos, lo
que predispone al paciente en shock a la infección y a
otras manifestaciones de fallo hematológico.
b) La isquemia y la reducción de la producción de energía
de las células de la pared intestinal en el paciente con
shock puede permitir la fuga de bacterias a la cavidad
peritoneal.
c) Existe una disminución de la función del sistema
inmunitario debido a la isquemia y a la pérdida de .
producción de energía.
Infección fulminante
En el shock grave existe un aumento del riesgo de infección.
Se cree que esto se debe a diversas causas:
192 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

215. Ventilación
Según se ha expuesto ya, el metabolismo anaeróbico aso-
ciado a la disminución de la oxigenación celular provoca un
Vía aérea
Lavaloración debe incluir el estudio de la vía aérea para
garantizar su permeabilidad (v. cap. 7}.
Cualquier alteración o insuficiencia de la vía aérea, la
ventilación o el aparato circulatorio debe ser tratada de forma
inmediata antes de seguir. Los pasos siguientes se describen
en Orden, aunque, cuando el profesional de 18. asistencia los
pone en práctica en el lugar del suceso, lo hace de una forma
más o menos simultánea.
n Ansiedad ligera que progresa. a: confusión o alteración del
nivel de consciencia.
Taquipnea leve que produce ventilaciones rápidas y
trabajosas. .
Taquicardia ligera que progresa a taquicardia importante.
Pulso radial débil que progresa a ausencia de pulso radial.
Color pálido o cianótico de la piel.
" Aumento del tiempo de relleno capilar.
Pérdida de pulsos de las extremidades.
'" Hipotermia.
Valoración primaria
Lord Kelvin dijo: «Cuando se puede medir y expresar en núme-
ros de lo que estás hablando, sabes algo al respecto, cuando no
puedes expresarlo en números, tu conocimiento es de un tipo
escaso y poco satisfactorio». Aunque a menudo es como nos
sentimos con los signos vitales, el primer paso en la valoración
del paciente es conseguir una impresión lo más rápida posible
sobre el estado del paciente. Sólo después de haber obtenido
la impresión general se puede tomar el tiempo de recoger
los números para una evaluación más específica. Los signos
siguientes indican la necesidad de continuar sospechando la
presencia de cuadros potencialmente mortales:
lesión torácica con una posible desviación de la tráquea pue-
den sugerirnos un neumotórax a tensión. La presencia de estos
signos obliga a una descompresión con aguja de inmediato. El
profesional debería sospechar distintas causas de shock cardio-
génico ante los traumatismos torácicos cerrados o penetrantes,
con tonos cardíacos amortiguados que sugieren taponamiento
cardíaco (algo que posiblemente no se pueda determinar en un
entorno prehospitalario ), arritmias y shock neurogénico con sig-
nos de traumatismo medular, bradicardia y extremidades tem-
pladas. La mayoría de estos rasgos, cuando no todos, pueden
ser detectados por el profesional prehospitalario perspicaz, que
puede determinar la causa del shock y la necesidad de interven-
ciones apropiadas cuando sean posibles sobre el terreno.
Entre las áreas de valoración del paciente se incluyen el
estado de la vía aérea, la ventilación, la perfusión, el color y la
temperatura de la piel, el tiempo de relleno capilar y la presión
arterial. Cada uno de estos aspectos se analiza aquí por sepa-
rado tanto durante la valoración primaria (valoración inicial)
como en la secundaria (anamnesis y exploración física dirigi-
das). La valoración simultánea es una parte importante de la
evaluación del paciente para recoger y procesar información
de diversas fuentes simultáneamente. Si todos los sistemas
funcionan normalmente, no se disparará ninguna alarma.
CAPÍTULO B Shock 193
FIGURA 8-15. Esquema de decisión de triaje en el campo:
National Trauma Triage Protocol.
{Del US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control
and Prevention.)

216. Colar de la piel. Un color sonrosado dela piel índica, eh gene-
ral, que el paciente está bien oxigenado y que el metabolismo
no es anaerobio. Una piel azul (cianótica) o moteada: indica
que la hemoglobina #o está Oxigenada, eón la consiguiente
falta de oxigenación en la periferia. En la.píel.pálída, moteada
o cianótica, la irrigación inadecuada se debe a una de las tres
causas siguientes: · ·· ·
1. Vasoconstricción periférica[~sóciadaahipmiol~rrri~ en
la mayor parte de los casos). . . . . -. ·· · -. ··.. <
2. Disminución del número de erittocit6s (mamía aguda).
3. Interrupción del flujo sanguíneo en la parte del cuerpo
observada, como sucede en una fractura o una lesión
de un vaso sanguíneo que vasculariza esa parte del·
organismo.
Nivel de consciencia. Se suele considerar que el estado mental
del paciente es parte de la valoración de la discapacidad, pero
una alteración de dicho estado puede indicar una alteración
de la perfusión cerebral. Esto representa unaevaluación de la
perfusión de órgano final. Ante un paciente ansioso y agresivo
hay que suponer que sufre, isquemia cerebral y que su meta-
bolismo es anaerobio en tanto no se identifique otra causa que
explique esta conducta. Las sobredosis de drogas y alcohol y
la contusión cerebral son cuadros que no pueden tratarse con
rapidez, pero la isquemia cerebral sí. Por tanto, todos los casos
en que se sospeche una posible isquemia cerebral deberán ser
tratados ccimo si realmente la tuvieran.
Aunque muchos individuos que participan en el trata-
miento de los pacientes traumatizados se basan en fa presión
arterial, no se debería emplear un tiempo precioso durante la
valoración primaria para medirla. El nivel exacto de presión
arterial es mucho menos importante en la valoración primaria
que otros signos. Es posible obtener una información signifi-
cativa a partir de la frecuencia del pulso y sus característi-
cas. En una serie de pacientes traumatizados, el pulso radial
considerado por el profesional prehospitalario como «débil»
se asoció a una presión arterial 26 mmHg menor como media
que la asociada al pulso considerado «normal». Otro dato
más importante es que los pacientes traumáticos en los que
el pulso radial se consideró débil presentaron un riesgo de
morir 15 veces mayor que los que tenían un pulso normal",
Aunque se suele medir al principio de la valoración secun-
daria, es posible palpar o auscultar la presión arterial antes
si existe suficiente ayuda o tras completar la valoración pri-
maria y cuando se están atendiendo los problemas con riesgo
vital durante el traslado ..
"' ¿,Es fuerte o débil y filiforme?.
m· ¿Su frecuencia es normal, demasiado rápida o demasiado
lenta?
Hi ¿Es regular o irregular?
Pulso. El siguiente punto importante que hay que valorar en
relación con la perfusión es el pulso. La evaluación inicial del
pulso determina si puede palparse en la arteria queseexamina.
En general, la pérdida del pulso radial indica una hi povolemia
grave o una: lesión vascular del brazo, sobre todo si el pulso
central, por ejemplo, en las arterias carótidas o femorales, es
débil, filiforme y muy rápido, lo que indica el estado del sis-
tema circulatorio corporal total. Si el pulso es palpable, habrá
que registrar su carácter y fuerza, de la forma siguiente:
'~ Hemorragia.
;;¡ Perfusión con sangre oxigenada:
~• Corporal total.
~' Regional.
Los datos acumulados durante la valoración cardíaca ayu-
dan a tomar una determinación inicial rápida del volumen
total sanguíneo del paciente y del estado de la perfusión y,
en segundo lugar, proporcionar una valoración similar de
regiones específicas del cuerpo. Por ejemplo, cuando se com-
prueba el tiempo de relleno capilar, el pulso, el color de la
piel y la temperatura de una extremidad inferior, puede mos-
trar un compromiso de la perfusión mientras que los mis-
mos signos pueden ser normales en la extremidad superior.
Esto no significa que los signos sean inexactos, sólo que una
parte es diferente de otra. La pregunta inmediata que se debe
responder es «¿POR QUÉ?». Es importante comprobar estos
hallazgos circulatorios y de perfusión en más de una parte del
cuerpo y recordar que la valoración de la condición corporal
total no debe basarse en una única parte.
Hemorragia. La valoración de la circula~ión debe comenzar
con una revisión rápida para descartar hemorragias externas
importantes. El paciente puede estar tumbado sobre la fuente
principal de la hemorragia o ésta puede estar oculta por la ropa
del paciente. Si existe una hemorragia activa, ninguna manio-
bra destinada a restablecer la perfusión será eficaz. El paciente
puede perder cantidades importantes de sangre a partir de heri-
das del cuero cabelludo, dado el gran número de vasos sanguí-
neos de esta región, o de heridas penetrantes que afecten a vasos
importantes (arterias subclavias, axilares, braquiales, radiales,
cubitales, carotídeas, femorales o poplíteas). El profesional de
la asistencia prehospitaleria debe explorar todo el cuerpo para
identificar los orígenes de hemorragias externas.
Circulación
En la valoración de la circulación hay dos componentes:
incremento del ácido láctico. Los iones de hidrógeno (H+)
procedentes de la acidosis y la hipoxia estimulan al centro
respiratorio, incrementando la frecuencia y la profundidad
de la ventilación. Por tanto, la taquípnea suele ser uno de
los primeros signos del shock. Durante la valoración primaria
no se consume tiempo en medir la frecuencia ventilatoria.
Se debe estimar si las ventilaciones son lentas, normales,
rápidas o muy rápidas. Una frecuencia ventilatoria lenta,
asociada a un shock, suele indicar que la situación de shock
es profunda y que puede faltar muy poco tiempo para que
se produzca una parada cardíaca. Cualquier frecuencia ven-
tilatoria rápida debe preocuparnos y debe servir como estí-
mulo para buscar la causa del shock. Un paciente que trata
de quitarse la mascarilla de oxígeno, sobre todo cuando se
asocia a ansiedad y agresividad, está mostrando otro signo
de isquemia cerebral. Estos individuos tienen «sed de aíre» y
sienten la necesidad de una mayor ventilación. La presencia
de la mascarilla sobre la nariz y la boca genera la sensación
:fisiológica de una limitación de la ventilación. Por tanto, esta
acción es un indicio de que el paciente no recibe oxígeno
suficiente y que se encuentra en hipoxia. Una baja satura-
ción de oxígeno medida con el pulsioxímetro confirmará esta
sospecha. Cualquier lectura del pulsioxímetro por debajo del
95% (a nivel del mar) resulta preocupante y debe llevar a
identificar la causa de la hipoxia.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 194

217. Valoración secundaria.
En algunos casos, las lesiones del paciente pueden ser dema-
siado graves como para que se pueda completar una valoración
secundaria adecuada en el lugar del incidente. Si el tiempo lo
permite, la valoración secundaria se puede hacer durante el
trayecto al hospital si no es preciso tratar otras cuestiones.
Signos vitales . · . .. . . . .
La determinación de una serie de signos vitales es uno de
los primeros pasos que debe realizar el profesional prehos-
pitalario durante la valoración secundaria o tras revalorar la
Exposición·corporal/ambiente
El profesional prehospitalarío expone el cuerpo del paciente
para buscar orígenes menos evidentes de la hemorragia
externa o datos que orienten a una hemorragia interna. Tam-
bién se debe considerar fa posibilidad de una hipotermia. Esta
exposición se realiza preferiblemente en el compartimento
para el paciente de la ambulancia para proteger al paciente
del ambiente y de los ojos curiosos del público.
traumatizados existen al menos cinco cuadros que pueden
producir alteraciones del nivel de consciencia o cambios de
la conducta (combatividad o agresividad):
1. Hipoxia. . .. '.
2. Shock con alteración de la perfusión cerebral.
3. Lesión cerebral traumática.
4. Intoxicación por alcohol o drogas.
5. Procesos metabólicos tales como diabetes, convulsiones
y eclampsia.
De estas cinco situaciones, la más fácil de tratar yla que puede
matar al paciente con mayor rapidez si no se trata es la hipoxia.
En todo paciente con una alteración del nivel de consciencia,
el tratamiento debe ser igual al que se instauraría si la causa
fuera una disminución de la oxigenación cerebral. La alteración
del nivel de consciencia suele ser uno de los primeros signos
identificables del shock. La lesión cerebral se puede considerar
primaria (causada por un traumatismo directo sobre el tejido
encefálico) o secundaria (causada por los efectos de la hipoxia,
la hipoperfusión, etc.). No se dispone de ningún tratamiento pre-
hospitalario eficaz para las lesiones cerebrales primarias, pero las
secundarias se pueden prevenir o reducir de una forma significa-
tiva manteniendo la oxigenación y la perfusión. . ·
La función encefálica disminuye a medida que Ia' perfu-
sión y la oxigenación descienden y se desarrolla la isquemia.
Esta pérdida de función evoluciona a través de varios estadios,
según se van afectando las distintas regiones del encéfalo. Los
primeros signos suelen ser la ansiedad y el comportamiento
agresivo, a los que siguen una mayor lentitud de los procesos
del pensamiento y una disminución de las funciones motoras
y sensitivas del organismo. El grado de función cerebral es un
signo importante de shock que puede medirse en el medio
prehospitalario. Ante todo paciente agresivo, combativo y
ansioso o con disminución del nivel de consciencia, debe
suponerse que existen hipoxia e hipoperfusión cerebral mien-
tras no se demuestre otra causa que justifique la situación.
La hipoperfusión y la hipoxia cerebral suelen acompañar a
la lesión· encefálica y hacen· que empeoren los resultados a
largo plazo. Incluso los episodios breves de hipoxia y shock
pueden agravar la lesión encefálica original y hacer que los
resultados finales sean peores.
CAPÍTULO 8 Shock 195
Evaluación de la función cerebral
Un sistema regional que se puede evaluar con facilidad en el
e lugar del incidente es la función cerebral. En los pacientes
La piel pálida puede ser lUl hallazgo localizado o genera-
. lízado con diferentes implicaciones. Deben utilizarse otros
pallazgos, coII1ola taquicardia, para resolver la cuestión y dete.r-
iil1ifiar si la ·piel· pálida esurtainamfesfaciónfocalizada;. regional
0 generalizada. En los pacienteshipóxicos que han perdido una
cantidad importante de eritrocitos debido a una hemorragia
puede no encontrarse cianosis. En los pacientes de piel oscura la
Hdanosis se puede observar en labios y encías y en las palmas.
Temperatura cutánea. Cuando el organismo desvía la sangre
<desde la piel hacia otras partes más importantes del cuerpo, la
temperatura cutánea disminuye. Una piel fría al tacto indica
'una reducción de la perfusión cutánea, una disminución de la
\producción de energía o ambas y, por tanto, un shock. Dado
que durante lafase de evaluación puede perderse una canti-
dad considerable de calor, es necesario tomar medidas para
.que el paciente conserve la temperatura corporal.
Un buen signo de que la reanimación es adecuada consiste
en un dedo del pie caliente, seco y sonrosado. Las condicio-
nes ambientales en las que se encuentra el paciente cuando
se efectúa la prueba influyen en los resultados, al igual que lo
hace una lesión aislada que afecta la perfusión.
Tiempo de relleno capilar. La capacidad del sistema cardiovas-
cular para rellenar los capilares después de haber «extraído»
la sangre de ellos es un sistema de apoyo importante. El estu-
dio de la función de este sistema mediante la compresión de
los capilares para que salga toda la sangre que contienen y
midiendo después el tiempo que tardan en volver a llenarse
aporta información sobre la perfusión del lecho capilar. En
general, el organismo anula la circulación primero en las zonas
más distales, que también son las que más tarde la recuperan.
La valoración del lecho ungueal del dedo gordo del pie o del
pulgar proporciona una de las primeras indicaciones de que
se está desarrollando una hipoperfusión. Asimismo, ofrece
un indicio firme de que se ha completado la reanimación.
Sin embargo, al igual que otros muchos signos físicos de la
exploración, existen varios factores, tanto ambientales como
fisiológicos, que pueden alterar los resultados. La prueba del
tiempo de relleno capilar es una medición del tiempo nece-
sario para que la piel vuelva' a perfundirse y, por tanto, una
medida indirecta de la perfusión real de la región del cuerpo
eI1 que se realiza la prueba. No es una prueba diagnóstica de
ninguna enfermedad ni lesión específica.
El tiempo de relleno capilar no es una buena prueba para
valorar el shock. Sin embargo, no es una prueba de shock,
sino más bien liria: prueba de perfusión del lecho capilar ana-
lizado. Cuando se utiliza junto a otras pruebas y componen-
tes de la valoración, es un buen indicador de la perfusión y
sugestivo de shock.
El shock puede ser la causa de la mala perfusión y del
retraso del relleno capilar, pero también existen otras causas,
como una fractura, un disparo enun vaso sanguíneo, la hipo-
termia e incluso la arteriosclerosis. Otra causa de un relleno
capilar inadecuado es la disminución del gasto cardíaco
secundario a hipovolemia (diferente a la hemorragia).
El tiempo de relleno capilar es un signo diagnóstico útil
que ayuda al profesional de la asistencia prehospitalaria a
analizar la progresión de la reanimación.

218. ¡
I'
¡·
I'
1
J
!
;
••
Factores de confusión·
Son varios los factores que pueden confundir la valoración
porque oscurecen los signos habituales de shock en el paciente
traumatizado ..
Lesiones museuloesqueléticas
En las fracturas pueden producirse hemorragias internas
importantes (fig. 8-17). Las fracturas más preocupantes son las
del fémur y la pelvis. Una fractura femoral simple puede hacer
que se pierdan de 2 a 4 unidades de sangre (1.000-2.000ml) en
el muslo, Por sí sola, esta lesión puede provocar una pérdida
del 30 al 40% del volumen sanguíneo de un adulto, causando
un shock hipovolémico descompensado. Las fracturas de la
pelvis, sobre todo las relacionadas con mecanismos de aplas-
tamiento o caídas importantes, pueden originar una hemo-
rragia interna masiva en el espacio retr6peritoneal. A veces, la
víctima de un traumatismo contuso presenta fracturas múlti-
ples y un shock de clase III o IV sin signos de hemorragia
externa, hemotórax, hemorragia intraabdominal o fractura
pélvica. Por ejemplo, un peatón adulto atropellado por un
vehículo que le causó cuatro fracturas costales, una fractura
del húmero, otra del fémur y fracturas bilaterales de tibia y
peroné puede tener hemorragias internas de 3.000 a 5.500ml.
Si esta pérdida de sangre pasa inadvertida o .el tratamiento es
insuficiente, causará la muerte del paciente por shock.
al 30% de su volumen sanguíneo, aunque la presión arterial
sistólica se haya mantenido normal. De forma ideal, el shock
debería reconocerse y tratarse en sus fases iniciales antes de
que se produzca la descompensación.
Cuando se valora a un individuo politraumatizado, debe
recordarse siempre que las lesiones encefálicas no causan
hipotensión hasta que el cerebro comienza a herniarse a través
de la incisura y el agujero occipital. Por tanto, si un paciente
con una lesión craneoencefálica está hipotenso, el profesional
de la asistencia prehospitalaria deberá suponer que la hipo-
tensión se debe a una hipovolemia (generalmente por hemo-
rragia) secundaria a otras lesiones y no a la lesión encefálica.
Los lactantes pequeños { <6 meses) constituyen la excepción
a esta regla, ya que puede surgir una hemorragia que conduce
al shock hipovolémico en el interior del cráneo debido a que
las suturas y las fontanelas permanecen aún abiertas;
desoriéntáció~·a coma consciericia .
······.··.MJ~rápído,t~qulc~rdiá
· · pronUnclada que .·. ·
pllede prpgresar a
bradicardia · ·
~0fil
Signos vitales Comgensado Descompensado ,;
FIGURA 8-16 Evaluación del shock hipovolémico
compensado y descompensado
Presión arterial. La presión arterial es uno de los signos
menos sensibles del shock. No comienza a disminuir hasta
que el paciente se encuentra en hipovolemia profunda (por
pérdida real de líquidos o por aumento relativo de la capa-
cidad del contenedor). La disminución de la presión arterial
indica que el paciente ya no puede compensar la hipovolemia
e hipoperfusión. En personas por lo demás sanas, la pérdida
de sangre debe superar el 30% del volumen total para que
los mecanismos de compensación fallen y la presión arterial
sistólica caiga por debajo de 90mmHg. Por ello, la frecuencia
ventilatoria, la frecuencia y características del pulso, el tiempo
de relleno capilar y el nivel de consciencia son indicadores
más sensibles de hipovolemia que la presión arterial.
Cuando la presión arterial del paciente comienza a des-
cender, la situación es extremadamente crítica y requiere una
intervención rápida. En el medio prehospitalario, cuando un
paciente está hipotenso significa que ha perdido ya una can-
tidad importante de sangre y que es probable una hemorragia
activa. Cuando un individuo entra en hipotensión, debe pen-
sarse que el profesional de la asistencia ha pasado por alto los
primeros signos del shock . . .
La gravedad de la situación y el tipo de intervención apro-
piada dependen de la causa que produjo la hipotensión. Por
ejemplo, una presión arterial baja asociada a un shock neu-
rogénico no es tan crítica como este mismo descenso en un
shock hipovolémico. En la figura 8-16 se presentan los signos
que se utilizan para valorar el shock hipovolémico compen-
sado y descompensado.
Un error importante que debe evitarse consiste en equipa-
rar la presión arterial sistólica con el gasto cardíaco y la per-
fusión de los tejidos. Como ya se ha insistido en este capítulo,
para que un paciente entre en hipotensión, la pérdida de san-
gre debe ser importante (hemorragia de clase IIl). Por tanto,
estos pacientes tienen un gasto cardíaco bajo y un trastorno
de la oxigenación de los tejidos debido a una pérdida del 15%
Pulso. En la revisión. secundaria se determinan con mayor
precisión las características del pulso. La frecuencia normal
del adulto es de 60 a 100pulsaciones/minuto. En caso de
frecuencias inferiores, y salvo en las personas muy atléticas,
debe sospecharse una isquemia cardíaca o un cuadro pato-
lógico, como un bloqueo cardíaco completo. Una frecuencia
de 100 a 120pulsaciones/minuto indica un shock inicial,
con una respuesta cardíaca inicial dirigida hacia la taqui-
cardia. Una frecuencia superior a 120pulsaciones/minuto es
un signo definitivo de shock, a menos que se deba al miedo
o el dolor; cuando la frecuencia supera las 140 pulsaciones/
minuto, la situación se definirá como crítica y de muerte
inminente.
Frecuencia ventilatoria. Una frecuencia de 20 a 30 respira-
ciones/minuto indica una anomalía limítrofe que requiere
suplementos de oxígeno. Una frecuencia mayor de 30 respira-
ciones por minuto significa que el shock se encuentra en fase
avanzada y que se precisa ventilación asistida. El impulso
fisiológico que produce un aumento de la frecuencia venti-
latoria es la acidosis producida por el shock, ya que esta fre-
cuencia se asocia a una disminución del volumen corriente.
Estas dos frecuencias obligan a buscar las posibles causas de
la alteración de la perfusión.
primaria cuando se dispone de unos pocos minutos durante
el traslado.
196 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

219. Además de asegurar la vía aérea y ventilar al paciente
para mantener la oxigenación, los objetivos principales del
tratamiento del shock incluyen identificar la causa, tratarla de
forma lo más específica posible y apoyar la circulación. A nivel
prehospitalario se deben identificar el origen de una hemorra-
gia externa para poder controlarla de forma inmediata y directa.
Las causas internas del shock en general no se. pueden tratar
1. Asegurar la oxigenación (vía aérea y ventilación
adecuadas).
2. Identificar la hemorragia (control de la hemorragia
externa).
3. Transporte a un centrci para el tratamiento definitivo.
4. Administrar fluidoterapia durante el trayecto según sea
apropiado.
Los pasos en el tratamiento del shock son:
Tratamiento
Intervalo entre la lesión y el tratamiento . . .
En las situaciones en que el tiempo de respuesta del SEM ha
sido breve pueden encontrarse pacientes con hemorragias
internas potencialmente mortales, pero que aún no han per-
dido una cantidad de sangre suficiente para desarrollar un
shock grave (hemorragias .de elase III o IV). Incluso pacien-
tes con heridas penetrantes en la aorta, las venas cavas o los
vasos ilíacos podrán llegar al hospital con una presión arterial
sistólica normal cuando los tiempos de respuesta del SEM en
el lugar del suceso y de transporte son breves. Es frecuente la
asunción errónea de que un paciente no presenta una hemo-
rragía interna porque tiene «buen aspecto». El paciente con
«buen aspecto» puede encontrase bien debido a que el tras-
torno del paciente es un shock compensado o debido a que no
ha pasado suficiente tiempo para que se desarrollen los signos
de shock. Se debe realizar una valoración concienzuda de
incluso los signos más sutiles de shock, y se debe asumir que
existe una hemorragia interna hasta que se descarte definitiva-
mente. Ésta es una de las razones por las que es fundamental
la valoración continua del paciente traumatizado.
Medicaciones
Son muchos los fármacos que pueden interferir en los meca-
nismos de compensación del organismo. Los betabloqueantes
y los antagonistas del calcio; utilizados para tratar la hiper-
tensión, pueden impedir que una persona desarrolle una
taquicardia compensadora para mantener su presión arterial.
Además, la administración de antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), utilizados para tratar la artritis y el dolor mus-
culoesquelético, pueden alterar la actividad de las plaquetas
y la coagulación de la sangre, con el consiguiente aumento de
la hemorragia.
la hemorragia y el shock es menor; Estos pacientes pueden
sufrir una angina cuando su frecuencia cardíaca aumenta en
un intento de mantener la presión arterial. Es típico que los
portadores de marcapasos implantados de frecuencia fija no
puedan desarrollar la taquicardia compensadora necesaria
para mantener la presión arterial.
CAPÍTULO 8 Shock 197
. .
Enfermedades preexistentes
La capacidad de los pacientes con enfermedades graves pre-
vias, tales como una cardiopatía isquémica o una enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), para compensar
Durante el embarazo el volumen sanguíneo de Ja mujer
aumenta hasta un 45-50% y también lo hacen la frecuencia
cardíaca y el gasto cardíaco. Debido a ello, las embarazadas
pueden no mostrar signos de shock hasta que la pérdida de
sangre es superior al 30-35% de su volumen total. Además,
mucho tiempo antes de que la madre muestre signos de
hipoperfusíón, el feto puede afectarse porque la circulación
placentaria es más sensible a los efectos de las catecolaminas
·i'.1. liberadas en respuesta a la situación de shock. Durante el ter-
cer trimestre, el útero grávido puede comprimir la vena cava
inferior, lo que disminuye notablemente el retorno venoso al
corazón, con la consiguiente hipotensión. La elevación del
lado derecho de la paciente tras haberla inmovilizado en
una tabla larga puede aliviar esta situación. Si la hipotensión
persiste después de esta maniobra, deberá pensarse en una
hemorragia potencialmente mortal.
Forma física
En los atletas bien entrenados, la capacidad de compensación
suele ser mayor. Muchos tienen frecuencias cardíacas en reposo
de 40 a 50 lpm. Por tanto, en estos deportistas, una frecuencia
cardíaca de 100 a 110 lpm o una hipotensión pueden ser signos
de alarma que indican una hemorragia importante.
Los pacientes en las edades extremas de la vida, es decir, los
muy pequeños (recién nacidos) y los ancianos.fienen menos
capacidad para compensar una hemorragía aguda u otros
estados de shock. Por tanto, en estos casos, los traumatismos
relativamente menores pueden causar un shock descompen-
sado. Por otra parte, los niños y los adultos jóvenes tienen
una gran capacidad para compensar la pérdida de sangre y,
en una revisión rápida, su aspecto puede ser bastante normal.
Una exploración más detenida puede revelar signos sutiles de
shock, tales como taquicardia y taquipnea ligeras, piel pálida
con retraso del relleno capilar y ansiedad. Debido a sus poten-
tes mecanismos de compensación, los niños en shock des-
compensado constituyen una urgencia extrema. Los ancianos
son más propensos a determinadas complicaciones del shock
prolongado, como una insuficiencia renal aguda.
Hemorragia interna aproximada asociada·
a las fracturas

220. 1
1
t
J
Circulación: control de la 'hemorragia ·
Tras asegurar la vía aérea e iniciar la oxigenoterapia y el soporte
ventilatorio se deberá controlar de forma inmediata cualquier
hemorragia externa, aunque se pueden realizar . ambas ínter-
venciones de forma simultánea. si se dispone de suficiente per-
sonal de ayuda. Si la hemorragia supone claramente una ame-
naza para la vida y una valoración rápida revela que el paciente
está respirando, tendrán prioridad los esfuerzos para controlar
la hemorragia. Un reconocimiento y tratamiento precoz de la
hemorragia externa en el paciente traumatizado ayuda a con-
servar el volumen de sangre y los eritrocitos y garantiza la per-
fusión de los tejidos. Incluso una pequeña pérdida de sangre
Ventilación
Una vez garantizada fa permeabilidad de la vía aérea, los
pacientes en shock o los que presentan riesgo de desarro-
llarlo (casi todos los traumatizados) deben recibir inicial-
mente concentraciones de oxígeno lo más cercanas posibles
al 100% (Fi02 de 1,0). Este tipo de oxigenación sólo podrá
lograrse con un aparato que disponga de un reservorio
conectado a una fuente de oxígeno, pero no con una cánula
nasal, gafas nasales o una mascarilla facial simple. En prác­
ticamente todos los pacientes traumatizados debe vigilarse
Ja saturación de oxígeno (SpO) con pulsioximetría mante­
niendo siempre una lectura de Sp02 de al menos un 95%
(a nivel del mar). . . . .
Si el paciente no respira o rio 10 hace con la profundi-
dad y frecuencia adecuadas, el profesional deberá iniciar la
asistencia respiratoria, usando de inmediato una unidad de
bolsa, válvula y mascarilla. La hiperventilacíón durante la
ventilación asistida produce uria respuesta fisiológica nega-
tiva, especialmente en el paciente en shock hipovolémico.
Una ventilación demasiado rápida o demasiado profunda
puede causar una alcalosis al paciente. Esta respuesta quí-
mica produce un aumento de la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno, lo que reduce su aporte a los tejidos. Además,
la hiperventilación puede aumentar la presión intratoráci~a,
con la consiguiente alteración del retorno venoso al corazon
e hipotensión. Los datos de investigación animal usando ?I
modelo de shock hipovolémico sugieren que una frecuencia
ventilatoria normal o elevada en los animales con una hemo-
rragia sólo moderada altera la función hemodinámica, lo que
se traduce en la reducción de la presión arterial sistólica y
el gasto cardíaco7•8• El incremento de la presión íntratorácíca
que podría producirse debido a elevados volúmenes corrien-
tes (10-12 ml/kg peso corporal) o por la creación de una «auto-
PEEP)> (presión teleespiratoria positiva) porque la ventilación
es demasiado rápida (una espiración inadecuada determina el
atrapamiento de aire dentro de los pulmones). Para un adulto,
la administración de un volumen corriente razonable {350-
500ml) con una frecuencia de 10ventilaciones/minuto posi-
blemente resulte suficiente. Si se dispone de ella, la vigilancia
del CO medido al final de la espiración (ETC02) junto con la
2 d .
pulsioximetría ayuda a mantener un esta o de normo~apma
(concentración sanguínea normal de C02) con una oxigena-
ción satisfactoria.
el profesional de la asistencia prehospitalaria no debería
subestimar las habilidades básicas de control de la vía aérea,
sobre todo cuando el traslado es corto.
1. Los que no respiran. · ·
2. Los que tienen un compromiso respiratorio evidente.
3. Los que tienen frecuencias respiratorias superiores a
20 respiraciones/min. .
4. Los que emiten ruidos fuertes durante la respiración.
Las técnicas avanzadas para asegurar la vía aérea y man-
tener la ventilación pueden ser necesarias en situaciones
prehospitalarias, como se comentó en el capítulo 7, pero
Vía aérea
En todos los casos es necesario efectuar una valoración inicial
de la vía aérea. Los pacientes que precisan un tratamiento
inmediato de la vía aérea son, por orden de importancia:
de forma definitiva en el entorno prehospitalario; por tanto,
la mejor aproximación es trasladar al paciente con rapidez al
lugar de tratamiento definitivo al tiempo que se mantiene la
circulación de la mejor forma posible. La reanimación prehos-
pitalaria incluye los siguientes aspectos:
Mejorar la oxigenación de los eritrocitos en los pulmones
mediante:
Tratamiento adecuado de la vía aérea y
Proporcionar soporte respiratorio con un sistema de
bolsa, válvula y mascarilla con aporte de oxígeno en
concentraciones elevadas (Fi02 >0,85).
Controlar tanto una hemorragia externa como una
interna a nivel prehospitalario, en la medida de lo
posible. Cada eritrocito cuenta.
Mejorar la circulación para lograr un mayor aporte.
de eritrocitos oxigenados a los tejidos y favorecer la
oxigenación y la producción de energía a nivel celular.
Mantener el calor corporal.
Instaurar un tratamiento definitivo tan pronto como
sea posible para controlar la hemorragia y reponer
los eritrocitos, plasma, factores de la coagulación y
plaquetas perdidas. ·
Si el profesional de la asistencia prehospítalaría no pone
en práctica las medidas adecuadas, el paciente continuará
deteriorándose con rapidez hasta que llegue al estadio «esta-
ble» final: la muerte. .
Al decidir el tratamiento para administrar a un paciente
en shock deben plantearse cuatro preguntas: •
1. ¿Qué origen tiene el shock del paciente? . . .. ·•. .
2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo del shock del paciente?
3. ¿Dónde recibirá el paciente el mejor tratamiento .
definitivo?
4. ¿Qué medidas provisionales pueden tomarse para ··
corregir el estado del paciente durante su evacuación al
centro donde se realizará el tratamiento definitivo?
Aunque resulta difícil responder a fa primera pregunta
de forma fiable en el lugar del incidente, la identificación
de las causas probables del shock ayuda a definir cuál es el
centro más adecuado para cumplir con las necesidades del
paciente y qué medidas pueden ser necesarias durante el
transporte para mejorar las posibilidades de supervivencia
del paciente.
198 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

221. Torniquetes . .·.·. .. '. ··. >
Antes se poma gran énfasis en la elevación del miembro y
compresión sobre los puntos de presión (proximales al lugar
de la hemorragia) como pasos intermedios para controlar
la hemorragia. Sin embargo, no se han publicado trabajos
Continuando con la analogía de una fuga de una tubería,
si existe un orificio pequeño en la tubería, simplemente colo-
cando un dedo sobre el orificio detendrá temporalmente la
fuga. Se puede enrollar cinta adhesiva alrededor de la tubería
para un control a corto plazo de la fuga. El mismo concepto se
aplica al paciente con hemorragia. La presión directa sobre la
herida abierta se sigue de un vendaje compresivo.
Dicho de. otro modo, la velocidad de pérdida de líquido
se controla mediante varios factores: la presión de dentro de
la luz, la presión extraluminal y el tamaño del orificio de la
estructura tubular.
Desde un punto de vista vascular y del paciente, esto
significa que la presión arterial medial (intraluminal) y la
presión de los tejidos que rodean al vaso (presión extralumi-
nal) tienen una relación directa en el control de la velocidad
de pérdida de sangre del vaso así como con el tamaño del
orificio del vaso. . . .. .
Se debe tener en cuenta que, cuando se ha reducido la
presión arterial de un paciente por pérdida de sangre, lo ade-
cuado no es volverla a valores normales sino mantenerla a llil
nivel en el que prosiga la perfusión pero no continúe la pér-
dida de sangre. Esto suele producirse cuando la presión arte-
rial sistólica del paciente se encuentra entre 80 y 9ümmHg.
Esto significa que se deben evitar las infusiones excesivas de
líquidos intravenosos al paciente.
Por tanto, los pasos en el tratamiento de la hemorragia
son 1) aumentar la presión externa (manual-vendaje compre-
sivo), que disminuye el tamaño del orificio en la luz del vaso
sanguíneo y disminuye la presión diferencial entre la interna
y la externa, las cuales contribuyen a retardar la salida de
flujo de sangre del vaso lesionado y 2} utilizar la técnica de
reanimación hipotensiva para garantizar que no aumenta la
presión intraluminal de una forma importante.
Se deben destacar tres aspectos más de la presión directa.
En primer lugar, cuando se trata una herida con un objeto
empalado, se debe aplicar presión a los lados del objeto, no
encima. Los objetos empalados no se deben extraer sobre el
terreno porque pueden haber causado lesiones en un vaso y
el propio objeto se comportaría como un taponamiento de
la hemorragia. Su retirada podría asociarse a una hemorra-
gia interna incontrolada. En segundo lugar, si se necesitan
manos para realizar ot.ras misione~ orientadas a salvar la vida
al paciente; se püede créai u~ vendaje compresívócon com-
presas y unavtmdaelásticaoC()~elmanguito de medí.da de
presión· arteriaLinflado hasta qu~· pare Ja hemorragia. .. Este
vendajes~apli~adeforrnadired¡¡ en yl. p~ntó sangrante. En
tercerluglll',HªPlicacióhdire5t~~f presíónsobreunaherriO-
rragia · .•. que ·puede cu1rnina]' eIJ.iexanguinadón del paciente
se debe considerar prioritario sqb1·e· la colocación de vías
intravenosas (i. v.) o la reani!lla_dc)n con líquidos;. Por ejem-
plo, el profesional prBhospitalaiio coll1etería un error grave
si trasladara a la víctima de. un traumatismó al. hospital. de
referencia con dos vías i.f colocadas y bien ajustadas con
esparadrapo, pero que se está desangrando por una herida
que sólo ha sido cubierta con un vendaje traumatológico, sin
aplicarle presión directa.
CAPÍTULO 8 Shock 199
Presión .. . . . . .
La aplicación directa. manual de. presión sobre. el lugar que
sangra es la técnica. inicial para el control de la hemorragia
externa. La capacidad del organismo de responder y contro-
lar la hemorragia procedente de un vaso lacerado es. función
de: 1) el tamaño del vaso, 2) la presión dentro del vaso, 3) la
existencia de factores de la coagulación y 4) la capacidad del
vaso dañado de desarrollar espasmos. Los vasos, sobre todo
las arterias, que se dividen por completo (cortan en dos),
suelen retraerse y sufrir espasmos. Por eso, con frecuencia la
hemorragia observada en el muñón de un miembro tras una
amputación completa es menos intensa que la asociada a un
traumatismo grave en el que los vasos han sufrido lesiones de
importancia, pero no han quedado totalmente cortados. La
velocidad de pérdida de sangre en un vaso lesionado guarda
una relación directa con el tamaño del agujero de su pared y
con la presión transmural (diferencia entre la presión den-
tro y fuera delvaso). Como se ha comentado previamente en
este capítulo, esta relación fue descrita por primera vez como
una ecuación desarrollada . por Bemoulli, un matemático
suizo. Los términos concretos de esta ecuación tienen menos
importancia que la comprensión del principio subyacente,
es decir, la relación entre el tamaño del orificio en el vaso
y la magnitud de la presión transmural y la intensidad de la
hemorragia y cómo se puede controlar ésta con una presión
directa (manual o con vendajes compresivos).. . .
La presión directa sobre el lugar de la hemorragia aumenta
la presión extralumínal, de forma que se reduce la presión
transmural (interna frente a externa), lo que contribuye a dete-
ner o retrasar la hemorragia. ta presión directa también tiene
una segunda función de igual importancia. A diferencia de
las tuberías domésticas, los vasos sanguíneos se pueden com-
primir. Al comprimir la parte lateral del vaso roto se reduce el
área del orificio (su tamaño) y esto contribuye a reducir todavía
más el flujo de sangre hacia el exterior del vaso. Aunque no se
interrumpa por completo la pérdida de sangre, se puede redu-
cir hasta un punto en que el sistema de coagulación sí consiga
detenerla. Por este motivo, la presión directa casi siempre tiene
buenos resultados a la hora de controlar la hemorragia. Múlti-
ples estudios sobre la hemorragia por el lugar de canulación de
la arteria femoral tras el cateterismo cardíaco han demostrado
que la presión directa es eficaz9-12•
El control de una hemorragia· externa se debe realizar de
forma escalonada, intensificando las intervenciones si las
medidas iniciales no consiguen su control.
Presión directa manual.
Vendajes compresivos:
%1 Venda elástica.
Férulas hinchables,
&< Torniquete: extremidades. ·
u Agentes hemostáticos: tronco.
puede contribuir a una pérdida importante si se deja durante
mucho tiempo. Por tanto, en los pacientes con traumatismos
nmltisistémicos ninguna hemorragia se debe considerar menor
y todos los eritrocitos tienen importancia de cara a garantizar
la perfusión de los tejidos corporales.
Los pasos del control de la hemorragia externa en el lugar
del incidente en el tratamiento de la hemorragia externa
incluyen:

222. ~
¡:
• ••
:·
:
!
'
'
I[
¡:
' !'
i 1
Presión de la aplicación. El torniquete debe estar colocado
con firmeza suficiente para detener el flujo arterial y ocluir el
pulso distal. Un dispositivo que sólo ocluye el flujo de retorno
venoso del miembro sólo contribuirá a agravar la hemorragia
de la herida. Existe una relación directa entre la cantidad de
presión necesaria para controlar la hemorragia y el tamaño
del miembro. Por tanto, en general el torniquete debería apli-
carse con mayor presión para controlar una hemorragia en
una pierna que en un brazo.
Límite temporal. Los torniquetes arteriales se han empleado
con seguridad durante hasta 120-150 minutos en quirófano
sin lesiones musculares o nerviosas importantes. Incluso
en entornos rurales o suburbanos, muchos tiempos de tras-
lado de los SEM son significativamente menores que esto.
En general, un torniquete colocado en la atención prehos-
pitalaria debería dejarse en su lugar hasta que el pacien-
te reciba la asistencia definitiva en el hospital adecuado
más cercano. El uso militar no ha mostrado un deterioro
Sitio de aplícacién. El torniquete se debe aplicar inmedia-
tamente proximal a la herida que sangra. Si el torniquete no
consigue detener completamente la hemorragia, se debe apli-
car otro inmediatamente proximal al primero. Tras aplicar el
torniquete, no se debería cubrir para poder ver y controlar
una hemorragia recidivante.
Dispositivos existentes. Tradicionalmente los torni-
quetes se han diseñado con una corbata plegada hasta una
anchura de unos 10 cm y que debe rodear al miembro dos
veces (el «garrote español»). Se ata un nudo en el vendaje
y se coloca encima del nudo una barra de metal o madera
y posteriormente se ata un segundo nudo. Se gira la barra
hasta que se interrumpe la hemorragia y se asegura la ba-
rra en esta posición. Los torniquetes demasiado estrechos
en forma de banda se deben evitar. Los torniquetes más
anchos controlan la hemorragia de forma más eficaz y lo
hacen con una presión menor. Existe una relación inversa
entre la anchura de un torniquete y la presión necesaria
para ocluir el flujo arterial. Una banda más estrecha tiene
más probabilidades de producir lesiones arteriales y de los
nervios superficiales. El manguito del esfigmomanómetro
es otra alternativa que se puede emplear como torniquete,
aunque puede fugar aire del manguito, lo que disminuiría
su eficacia.
Dado el interés por parte de los militares de EE.lJU.
por encontrar un torniquete eficaz y fácil de usar (espe-
cialmente uno que se pueda aplicar el propio soldado con
una mano si el otro brazo está lesionado), se han desarro-
llado y comercializado muchos torniquetes. Un estudio
realizado por los militares llegó ala conclusión de que sólo
tres productos tenían una eficacia. del 100% para ocluir el
flujo arterial distal en el laboratorio; se trata del Combat
Application Tourniquet (C-A-T, Phil Durango, Golden,
Colorado, EE.UU.), el Emergency Military Tourniquet
(EMT, Delfi Medical lnnovations, Vancouver; Canadá) y
el Special Operations Force Tactical Tourniquet {SOFTT,
Tactical Medical Solutíons, Anderson, Carolina del Sur,
EE.UU.)18• De todos ellos el Committee on Taotícal Combat
Casualty Care (COTCCC) recomienda el uso del C-A-T. De
nuevo, esta recomendación puede cambiar con el paso del
tiempo; en la web del PHTLS se encontrarán las últimas
actualizaciones del COTCCC. ·
FIGURA s-·rn · Un pescador fue arrollado por un barco de motor y
sufrió graves lesiones en las extremidades inferiores. Los equipos
de primera respuesta le salvaron la vida aplicando torniquetes en
ambos muslos.
de investigación sobre la capacidad de la elevación de la
extremidad sangrante de retrasar la hemorragia. Si la extre-
midad tiene una fractura, esta maniobra podría determinar
que la fractura cerrada pasara a ser abierta o aumentar una
hemorragia interna. Tampoco se ha estudiado el uso de los
puntos de presión para controlar la hemorragia. Por eso, al
carecerse de datos concluyentes no se pueden recomendar
estas intervenciones para situaciones en las cuales la pre-
sión· directa o los vendajes compresivos no han logrado el
control de la hemorragia.
Si la presión no consigue controlar una hemorragia
externa, el siguiente paso razonable para intentar conse-
guirlo es aplicar un torniquete (fig. 8-18). Los torniquetes
habían perdido su fama por el temor a posibles complica-
ciones, como lesiones nerviosas y vasculares o la posible
pérdida del miembro si se dejaba demasiado tiempo. No se
han probado ninguna de esas complicaciones y, de hecho,
los datos de las guerras de Irak y Afganistán han demostrado
justo lo contrario13•14. Aunque existe un pequeño riesgo de
que deba sacrificarse total o parcialmente una extremidad, en
el caso de que se deba decidir entre perder una extremidad o
salvar la vida del paciente, la decisión obvia es preservar la
vida. Los datos derivados de la experiencia militar indican
que los torniquetes bien aplicados podrían prevenir 7 de
cada 100 muertes en combate15•16• El control de una hemo-
rragia exanguinante con torniquete es de un 80% o mejor.
Los torniquetes que ocluyen el flujo de sangre arterial han
sido empleados durante muchos años en el quirófano por
los cirujanos con resultados satisfactorios. Usado de forma
correcta, el torniquete no sólo es una medida segura, sino
que puede salvar vidas17•
En hemorragias cuya localización no hace posible la
colocación de un torniquete, como en el tórax o en el cue-
llo, es razonable utilizar agentes hemostáticos. A fecha de la
publicación de este capítulo., el US Army Surgical Research
Institute recomienda como preferido el producto Combat
Gauze de tercera generación. Esto puede cambiar con el paso
del tiempo. En la web del PHTLS (phtls.org) podrá encontrar
información más actualizada,
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 200

223. Exposición corporal/ambiente
Es importante mantener la temperatura corporal del paciente
dentro de los límites normales. La hipotermia se produce por
la exposición a ambientes fríos por convección, conducción
y otros medios físicos (v. Ambiental, cap. 21) y por pérdida
de la producción de energía por el metabolismo anaeróbico .
La hipotermia es perjudicial y empeora la disfunción miocár-
dica, coagulopatía, híperpotasemía, vasoconstríccíóri y otros
problemas que influyen negativamente en las posibilidades
de supervivencia del paciente25• Aunque una temperatura fría
conserva el tejido durante un corto período, el descenso de la
temperatura debe ser muy rápido y hasta extremos muy bajos
para que así suceda. No se ha demostrado que un cambio tan
rápido de temperatura sea efectivo para un paciente en shock
tras el traumatismo.
En el medio prehospitalario puede resultar difícil elevar
la temperatura central una vez está presente la hipotermia;
por tanto, en el lugar del suceso hay que tomar todas las medi-
das posibles para conservar la temperatura corporal. Una vez
expuesto y explorado el paciente, es necesario protegerlo del
Valoraciónde la función cerebral
No existen intervenciones únicas específicas para las altera-
ciones del estado mental en el paciente en shock. Si la alte-
ración del estado neurológico del paciente es consecuencia
de la hipoxia cerebral y la mala perfusión, se deberán realizar
esfuerzos para recuperar la perfusión en todo el cuerpo y
mejorar así el nivel de consciencia. A la hora de determinar el
pronóstico del paciente tras un traumatismo craneal, la Escala
de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) «inicial»
se considera típicamente la más adecuada tras conseguir una
reanimación apropiada con recuperación de la perfusión
cerebral. Valorar la GCS mientras el paciente sigue en shock
puede determinar que el pronóstico parezca sombrío.
Hemorragia interna
También se debe plantear una hemorragia interna por una
fractura. El manejo brusco de la extremidad lesionada no
sólo puede hacer que una fractura cerrada se convierta en
otra abierta, sino que puede agravar la hemorragia interna
por los huesos, los músculos adyacentes o los vasos lesiona-
dos. Todas las posibles fracturas de la extremidad se deben
inmovilizar para reducir la hemorragia. Hay que tomarse el
tiempo necesario para colocar férulas en todas las fracturas
de forma individual si el paciente no tiene lesiones que
pongan en riesgo su vida. Sin embargo, si la valoración pri-
maria identifica alguna lesión de este tipo, se deberá inmo-
vilizar al paciente con rapidez en una camilla larga, con las
extremidades inmovilizadas en posición anatómica y luego
proceder al traslado al centro médico. En pacientes que pre-
sentan shock descompensado (hipotensión) y se sospecha
hemorragia intraabdominal o posible fractura pélvica, las
prendas neumáticas antishock (PNAS) (fig. 8-20) taponan
la hemorragia interna como otros vendajes compresivos
controlan la hemorragia. Las fajas pélvicas han demostrado
que inmovilizan y aproximan las fracturas de los huesos
pélvicos pero ningún estudio se ha realizado para demos-
trar cambios en el pronóstico si se utilizan en el ámbito
prehospitalario.
CAPÍTULO 8 Shock 201
1 .. ': l.()s· intentos de aplica~ presión dir¿cta ()vendajes
·. coh1presivosdeben haberfracasado. .. · ....
2. Se aplica un torniquete comercializado, un manguitO
. · de esfigmomanómetroo un Hgarrote español» sobre la
extremidad proximal a la herida sangrante.
3. Se aprieta el torniquete hasta que se detiene la hemorragia
y después se asegura en esta posición.
4. La hora de aplicación del torniquete se anota en un trozo
de esparadrapo y se fija sobre el torniquete (iffK 21:45» nos
indica que el torniquete se aplicó a las 21 :45 h).
5. El torniquete no se debe cubrir para poder vigilar la aparición
de una nueva hemorragia.
6. El tratamiento del dolor se debe plantear, salvo en pacientes
con shock de clases 111 o IV.
7. El paciente debería ser trasladado en condiciones ideales a
una unidad con servicios de cirugía.
Agentes hemostáticos tópicos . . . . . .
La Food and Drug Adminístratíon (FDA)ha aprobado diver-
sos agentes hemostáticoapara uso tópico. Dichos agentes
están diseñados para su aplicación tópica, mejorar la coa-
gulación y promover el control de hemorragias potencial-
mente mortales que no se pueden detener sólo con el uso de
presión directa en áreas del cuerpo en las que no es posible
la colocación de un torniquete. Estos agentes suelen presen-
tarse de dos formas: 1) un polvo que se vierte en la herida
o 2) una gasa impregnada con el material hemostático que
se aplica o empaqueta dentro de la herida. Es importante
conocer que esos agentes deben utilizarse junto a la apli-
cación simultánea de presión directa sobre el lugar de la
hemorragia. También se han comunicado diversas compli-
caciones de los agentes hemostáticos, incluidas reacciones
que generan calor que han producido lesiones por quema-
dura, así como embolización de gránulos hemostáticos en
la circulación sistémica en casos de lesiones vasculares
abiertas.
Al escribir este capítulo, el producto recomendado para
su uso por el COTCCC es el Combat Gauze, basado en inves-
tigaciones realizadas en los laboratorios de investigación qui-
rúrgica de la marina y del ejército de los EE.UU.
significativo con tiempos de aplicación prolongados13. Si
es preciso colocar un torniquete, lo más probable es que
el paciente requiera cirugía de urgencia para controlar la
hemorragia. Por tanto, el centro receptor ideal al que se
debe trasladar el paciente debe ser uno con capacidades de
cirugía. El torniquete puede ser demasiado doloroso para
que lo tolere un paciente consciente, por lo que se ha de
tener en cuenta el tratamiento del dolor, siempre que el
paciente no presente signos de shock de clase lII o IV (v.
cap. 13). En la figura 8-19 se presenta un protocolo simple
para la aplicación de un torniquete. En otro estudio en el
ámbito militar en Irak y Afganistán, se mostró una mar-
cada diferencia en la supervivencia cuando se aplicaba el
torniquete antes de que el paciente se descompensase en
shock frente a cuando se aplicaba el torniquete antes de que
hubiese caído la presión arterial 19•

224. .
'
.
i
'
', :,
DESINFLADO
Los PNAS no deben desinflarse antes de llegar al hospital, salvo en
circunstancias extremas, tales como signos de rotura del diafragma.
La aplicación e insuflación del dispositivo provocan una herniación
de Jos órganos abdominales hacia la cavidad torácica; con un im-
portante sufrimiento respiratorio que puede simular un neumotórax a
tensión; sin embargo, en estas situaciones, el deterioro del paciente
aparece inmediatamente después de inflar el dispositivo.
La decisión de desinflar los PNAS debe tomarse tras consultar
con la dirección médica correspondiente. Salvo en las clrcuns-
tancias raras en que el inflado del dispositivo produce un rápido
deterioro del estado del paciente, no hay que desinflarlo hasta que
lasconstantesvitales se mantengan dentro.de los límites normales>
Incluso en este caso, elvoluinen sangÚíneo del paclente púe de.ser
inüy bá¡o:Los.PNAS inflados pueden haberíeducido·Mtama·ña del
contenedor (vasos), adaptándolo al .volumen sanguíneo disponible .
Cuando los PNAS se desínñan, el tamaño del i:ciritsnedcir aumenta
y, a menos que se administré por vía Lv. una cantidad de líquido
suficiente, la precarga cardlácá y la RVS pueden sufrir un deseen-
so espectacular, con la consiguiente hipotensión gravé y un shock
profundo. · · ·
superior del cuerpo (situados fuera de fas límites del dispositivo), ya
que la presión arterial del paciente aumenta de forma significativa.
En el estudio de Houston sobre PNAS, la mortalidad fue claramente
mayor en los pacientes hipotensos con traumatismos torácicos
penetrantes tratados. con este sistema 24•
"' Inmovilización de las fracturas de las extremidades inferiores.
Los PNAS pueden considerarse una gran férula aérea y se han
propuesto como sistema de inmovilización de las fracturas del
fémur, la tibia o el peroné. Sin embargo, la férula de tracción es
un sistema de inmovilización mucho mejor para las fracturas de la
diáfisis femoral porque reduce los extremos óseos a su alineación
anatómica y trata el dolor al combatir el grave espasmo muscular
que aparece en el muslo. El uso de PNAS se ha asociado a.1 · .. ·
desarrollo de síndromes compartim~ritales de la pantorrilla, sobre
todo en casos de fractura. En ta actualidad no' se recomienda ·
el uso de PNAS como férulas para fracturas aisladas de las
extremidades inferiores. .
'~ Evisceración de órganos abdOminales
;;¡ Objetos empalados en el abdomen
''' Embarazo
~·· tfaÜ'th~tismos torácico~ penétrafltÚLa ~plicacioll e inflad6 d~ ros
. PNAS favorecen la hemorragia procedente de vasos de la mitad .
CÓNtRAll\ln1cÁCIONES.
1. Sospecha de fractura pélvlce con hipotensión (presión arterial
sistólica de 90 mmHg). Las fracturas pélvicas pueden causar .
hemorragias graves en los tejidos blandos de la pelvis y el
espacio retroperitoneaL La insuflación de todo el PNAS permite
reducir el volumen pélvico y ejercer un efecto de taponamiento·
de la hemorragia asociada21•
Sospecha de hemorragiainttaperitoneal con hipotensión. ·
La insuflación completa del PNAS comprime los órganos
intraperitoneates, lo que se traduce eri uh retraso o detención de
la hemorragia (taponamiento) a partir de vísceras sólidas; como
· · el hígado o el bazo, y de los vasos mesentéricos. Varios estudios
demostraron un aumento de la supervivencia en los animales
tratados con PNAS en modelos de hemorragia intraabdominal •
no controlada22•
3. Sospecha de hemorragia retroperitoneal con hipotensión.
Cuando se infla todo el dispositivó, éste comprime los
órganos retrcparitohaales; El incremento de la presión puede
taponar la hemorragia procedente de los riñones, la aorta o la
vena cava 23• . . . . . .
• Es probable que los PNAS seannbtablemente menos ~ficacesqu.e
. la presión directa o que un apósit? a presión hecho con gasá y un
· vendaje elástico eh el control de las henioáagias externas de las ex-
trémid ad es: · · · · ·
.· ·. . .
USO EN El SHOCK HEMORRÁGICO
Los PNAS pueden resultar muy beneficiosos en los pacientes con
shock secundario a una hemorragia en las tres situaciones siquisn-
tes:
FISIOLOGÍA
La presión aplicada por los PNAS sobre las piernas y el abdomen
se transmite directamente por la piel; Ja grasa, los músculos y otros
tejidos blandos a los vasos sanguíneos. Este efecto controla. la he-
morragia de forma similar al de otros dispositivos de compresión o
vendajes,
Los pantalones naumáticns ántishock (PNAS} siguen siendo uno de
los dispositivos más controvertidos entre los que se utiliza nen la a sise
tencia prehospitalaria. Un estudio extenso realizado por el sistema de
emergencias médicas de Houston no pudo demostrar los beneficios
de este método en pacientes traumatizados hipotensos de áreas ur-
banas con tiempos de transporte breves hasta centros de atención
al trauma con cirujanos de guardia permanentes". Los PNAS son un
dispositivo para controlar la hemorragia, pero su objetivo no es la rea-
nimación.
202 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN El TRAUMA PREHOSPITALARI O

225. Vía infraósea.
Otra. alternativa al acceso intravascular en adultos es el
acceso infüi.óseo2º·3º. La vía intraósea de administración de
líquidos í.v. no ~s I1ueva, fue descrita en 1941 por el doctor
Walter E. Lee. Este método de acceso vascular puede reali-
zarse de diversas formas. Se puede conseguir mediante. una
Acceso vascular
Vía intravenosa ·
CAPÍTULO 8 Shock 203
Transporte del paciente
medio ambiente y mantener su temperatura. La ropa húmeda,
incluida la empapada con sangre, aumenta la pérdida de
calor, por lo que hay que retirarla en su totalidad. El indivi-
duo se cubre con mantas calientes. Otra posibilidad consiste
en cubrirle con láminas de plástico, por ejemplo, bolsas de
basura gruesas y resistentes. Estas bolsas son baratas, fáciles
de almacenar, desechables y eficaces para retener el calor.
Si se dispone de oxígeno humedecido y calentado, ayudará
a conservar el calor corporal, sobre todo en los pacientes
intubados.
Tras la valoración del shock del paciente y su prepara-
ción, la evacuación debe hacerse en un habitáculo precalen-
tado de la ambulancia. Lo ideal es que, cuando se traslada
a un paciente con un traumatismo grave, este habitáculo se
mantenga al menos a 29°C. La velocidad con que un indivi-
duo pierde el calor en un compartimento frío es muy alta. Las
condiciones deben ser ideales para los pacientes, no para el
personal sanitario, ya que son ellos los más importantes en
cualquier situación de urgencia. Una buena regla general es
considerar que si el profesional sanitario está cómodo en el
compartimento del paciente, éste está demasiado frío para
el paciente.
En un pacíente traumatizado qué presenta o se sospecha
lesíones graves, se debe conseguir un acceso intravenoso
de forma que el profesional de la asistencia prehospítalaría
pueda iniciar la reanimación con volumen, si es adecuado.
Salvo en raras circunstancias en las que se está extrayendo a
un paciente de un vehículo o el profesional de la asístencia
espera la llegada de un helicóptero sanitario, la vía i.v. debe
canalizarse sin que este procedimiento ocasione un retraso
en la evacuación del paciente con lesiones graves al hospital
adecuado más cercano.
Si bien el aporte de volumen tiene una justificación empí-
rica en los pacientes traumatizados, nunca se ha demostrado
que la administración prehospítalaría de líquidos i.v. mejore
la supervívencía de las víctimas de lesiones traumáticas
críticas. De hecho, e[ú!lióo modelo de ordenador sobre la
administratióri prehospitalaria de líquidos i. v. encontró que
los líquidos í. v. sólb pueden resultar beneficiosos cuando
existen tres condícíónes: 1) el paciente está sangrando a una
velocidad de 25~10oml/min, 2) la velocidad de la adminis-
tración i.v, de.Iíquidos es igual a la de la hemorragia y 3) el
tiempo hasta<la llegada al lugar y el tiempo de traslado
superanlos 30 minutos28• Por tanto, canalizar una vía i.v.
nunca debe ser la causa de que se demore el traslado de un
El tratamiento efectivo de un paciente en shock hemorrágíco paciente. Un estudio ha demostrado que el uso de líquidos
grave requiere un cirujano con acceso a un quirófano y san- i.v. antes del control de la hemorragia no es beneñcíoso".
gre. Dado que ninguna de ellas existe de forrnahabitual en el Lamentablemente, llo existen buenos estudios que hayan
áillbHo deltraúmattsmo.prehospítalano, eltransporte rápido aleatórizado él uso dé reanimación con fluidoterapia en
a lln centro capaz de tratar sus lesiones es extremadamente. ·.· pacientes con hemorragia no controlada frente a hemorragia
ímpcrtante: Urrtrarisporte.rápído no significa que se descuí- controlada;iTodos los estudios se han realizado con mez-
clen o abandonen las maniobras terapéuticas importantes clade ambos tipos de pacientes. Hasta que se realicé un
para la asistenciadel paciellte (según el anticuado «recoge estudio de ése tipo, la base para las recomendaciones para
y. corre»], Por el contrarió; el profesional de· la · asistencia . la práctica será el uso de estudios de casos y dé series de
prahospítalaria debe recurrir rápidamente a las maniobras . casos mixtos, ·.. · '. · ... •····•··· >
esenciales que pueden salvar la vida del paciente; como En los pacientes con shock o posibles lesiones graves
el tratamiento de la vía aérea, la asistencia ventilatoria y el deben insertarse dos catéteres i.v. cortos (de unos 2,5 cm
control de la hemorragia. No debe perderse tiempo en.una. de longitud) .Y dé gran calibre (14 o 16 G) por punción par-
v~loracióninadecuada o en maniobras de irnl1ovilizacióri . cutánea. La velocidad de administración de los líquidos es
ínnecésarias; Cuando se asi~te a un paciente con lesiones directamente proporcional a la cuarta potencia del radío. del
críticas, muchas medidas;' tales como su calentamiento, él catéter e inversamente proporcionala su longitud (es decir,
inicio del trafa_riliéntO intravenoso e incluso la realización dé él líquido fluye con mayor rapidez a través de un catéter
la revisión secundaria, se llevan a cabo durante el traslado corto y de gran diámetro que a través de uno más largó y de
en la ambulancia. diámetro menor). La Iocalízacíón preferida del acceso percu-
t.áneo esuna vena delantebrazo. Otras posibles localizacio-
• ne~ son las venas .deja fosa antecubital, la mano y la parte
Colocación del paciente .. ·· ..... . . . .: ><· .. ·. > > ··.superior del brazo(yeriacefálica). Si en un niño fracasan dos
En general, los pacientes traumatizados que está1l en shock .. intentos de establecerla vía percutánea, deberá considerarse
deben ser transportados en decúbito supino e ínmovllízadós la posibilidad de aplicar una vía intraósea. En general, no
en una tabla larga. Las posturas especiales, co:ino la posición ·.sé considera que las vías venosas centrales o la disección
de Trendelenburg (colocación sobre un plano inclinado con . venosa sean adecuadas fo la asistencia prehospitalaria y rara
los pies más altos que la cabeza} o la posición de «shock» '. · vez sori iiecésariás.
(cabeza y tronco en decúbito supínoy piernas elevadas), aun-
que se han utilizado durante 150 años rió han demostrado
su eficacia. La posición de Trendelenburg puede agravar. una
función ventilatoria ya comprometida, al hacer que el peso
de los órganos abdominales recaiga sobre el diafragma,· y ·.
puede aumentar la presión íntracranéál de Ios pacíentes eón.
traumatismos oransoencefálicos. Lo qué es más importante,
los pacientes en shock hipovolémico grave suelen tener una
vasoconstríccíén máxima
26•27•
. ·

226. í 1
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1 1
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FÚ3ÚRJ:\ 3-21 • A. Dispositivo EZ 10. B. Aguja intraósea para inserción manual. c. Lugar de inserción ssternal eh el manubrio; por debajo
de la escotadura. D. Lugar de inserción tibia! por encima del tobillo. E. Lugar de inserción tibia! proximal por debajo de la rodilla.
por encima del tobillo (fig. 8-21)33• Dichas técnicas se están
utilizando cada vez más en el ámbito prehospitalario, pero
la atención se debe centrar en un traslado rápido más que
en administrar líquidos i.v, Cuando el transporte hacia el
tratamiento definitivo vaya a ser prolongado o se retrase, el
acceso vascular intraóseo puede tener utilidad en los adultos
traumatizados.
técnica esternal empleando dispositivos diseñados de forma
adecuada31·32 (p. ej., F.A.S.T.l, Pyng Medical Corporation,
Richmond, Columbia Británica). También se pueden utili-
zar algunos dispositivos diseñados de forma especial, como
la pistola de inyección ósea (Borre Injection Gun, «BIG»,
WaisMed, Houston, Texas) y el EZ-IO (Vidacare Corp., San
Antonio, Texas), para el acceso en lugares de la tibia distal
204 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

227. Soluciones de coloides sintéticos. Las proteínas son grandes
moléculas formadas en el organismo y compuestas por ami-
noácidos. Sus funciones son incontables; no obstante, en la
sangre existe una proteína, la albúmina, que ayuda a mante-
ner el líquido dentro del espacio intravascular. La adminis-
tración de albúmina humana es cara y se ha asociado a la
transmisión de enfermedades infecciosas, como hepatitis.
Cuando se administran a un paciente en shock hemorrágico,
las soluciones de coloides sintéticos extraen líquido de los
espacios intersticial e intracelular hacia el espacio íntravas-
cular, con la expansión consiguiente del volumen sanguíneo.
Al igual que los cristaloides, los expansores del plasma coloi-
deos no transportan oxígeno.
En Europa y Australia a veces se utiliza una solución de
gelatina líquida modificada al 4% (Gelofusine), elaborada a
partir de una proteína bovina, para la reposición de líquidos.
Su coste es moderado, pero conlleva el riesgo de desencade-
nar reacciones alérgicas graves. Una pequeña infusión de esta
gelatina líquida modificada expande el volumen íntravas-
cular durante varias horas.
El Hetastarch (Hespan) y el dextrano (Gentran) son coloi-
des sintéticos formados por la unión de numerosas molécu-
las de almidón (amilopectina) o de glucosa hasta lograr un
tamaño similar al de la molécula· de albúmina. Su coste es
algo mayor que el de las soluciones cristaloides y pueden
producir reacciones alérgicas y alteraciones de la tipificación
sanguínea.
El uso de cristaloides frente a coloides ha sido durante
mucho tiempo objeto de discusiones en el tratamiento de los
pacientes traumatizados37• Un reciente estudio con casi 7. 000
Soluciones cristaloides hipertónicas. Las soluciones cris-
taloides hipertónicas contienen concentraciones electrolí-
ticas extremadamente altas en relación con las del plasma
sanguíneo. El modelo experimental utilizado con más fre-
cuencia es el suero salino hipertónico, que es una solución
de NaCl al 7,5%, es decir, una concentración de NaCl más
de ocho veces superior a la del salino normal. Es un expan-
sor del plasma eficaz y una pequeña cantidad de 250 ml
suele producir el mismo efecto que la infusión de 2 a 3
litros de solución cristaloide isotónica34•35• Un análisis de
varios estudios sobre el uso de suero salino hipertónico no
pudo demostrar que la tasa de supervivencia fuera superior
a la obtenida con cristaloides isotónicos36• Esta solución
no está aprobada en los Estados Unidos por la FDA para
el tratamiento de pacientes. Sí están aprobadas concentra-
ciones menores, como al 3,0%, para el tratamiento de los
pacientes y se utilizan con frecuencia en las unidades de
cuidados intensivos.
los electrólitos de la solución pueden atravesar libremente
las membranas capilares. El líquido perdido se convierte
en edema en los tejidos blandos y órganos del cuerpo. Este
líquido extra dificulta la carga y liberación de oxígeno a los
eritrocitos. Una regla general (la regla 3:1) es que la reani-
mación de la mayoría de los pacientes con shock hemo-
rrágico generalmente consiguen una reanimación adecuada
con cristaloides cuando se administran unos 300ml de
solución cristaloide por cada 100ml de volumen sanguíneo
perdido. Si es posible, los líquidos i.v. deberán calentarse a
unos 39 ºC antes de la infusión. La administración de grandes
cantidades frías o a temperatura ambiente contribuye a la
hipotermia y favorece la hemorragia
CAPÍTULO 8 Shock 205
Soluciones cristaloides isotónicas. Son soluciones equili-
bradas de sales, compuestas por electrólitos (sustancias que
se separan en iones cargados cuando están en solución).
Estas soluciones actúan como expansores eficaces del volu-
men durante un período breve, pero no pueden transportar
oxígeno. Inmediatamente después de su infusión, los cris-
taloides llenan el espacio vascular que quedó sin sangre,
mejorando de este modo la precarga y el gasto cardíaco. La
solución de Ringer lactato sigue siendo la solución crís-
., · taloide isotónica de elección para el tratamiento del shock
porque su composición es muy similar a la de los electrólitos
del plasma sanguíneo. La solución de lactato de Ringer con-
tiene cantidades concretas de sodio, potasio, calcio, cloro e
iones lactato. El suero salino fisiológico o normal (solución de
cloruro sódico [NaCl] al 0,9%) es una alternativa aceptable,
aunque, cuando las cantidades aportadas son elevadas, puede
producirse hipercloremia (aumento notable de la concentra-
ción sanguínea de cloro). Las soluciones de glucosa en agua,
como el suero glucosado al 5%, no son buenos expansores
del volumen y no resultan útiles en la reanimación de los
pacientes traumatizados.
Después de 30 a 60 minutos tras la administración de una
solución cristaloide, sólo la tercera parte de la cantidad apor-
tada permanece en el sistema cardiovascular. El resto se des-
plaza hacia el espacio intersticial porque tanto el agua como
Soluciones intravenosas
Las soluciones alternativas para la reanimación con volumen
son de cuatro tipos: 1) cristaloides isotónicos, 2) cristaloides
hipertónicos, 3) coloides sintéticos (artificiales) y 4) sustitu-
tos de la sangre.
Sangre
Debido a que tienen capacidad de transportar oxígeno, la
sangre o diversos productos sanguíneos siguen siendo el
líquido de elección para la reanimación de un paciente en
shock hemorrágico grave. Por desgracia, el uso de sangre no
es práctico en el ámbito prehospitalario debido a las cues-
tiones relacionadas con la tipificación sanguínea y a que el
uso de sus subcomponentes es perecedero si no se mantienen
refrigerados o congelados hasta el momento de uso.
Cada una de estas estrategias tiene sus puntos positivos y
Sangre:
Sangre completa.
Sangre completa reconstituida con productos
sanguíneos.
Grandes volúmenes de cristaloides.
Líquidos hipertónicos:
"' Suero salino 7%.
Suero salino 3%.
Soluciones coloides.
Hipotensiva o restricción de fluidos.
Sustitutos de la sangre (uso sólo en investigación],
Reanimación con volumen
En los últimos 50 años se han utilizado cinco estrategias de
reanimación con fluidoterapia en el tratamiento de los pacien-
tes traumatizados. Estas son la administración de:

228. Realización de la reanimación co~ volumen ·
Como se ha comentado antes, existen notables discusiones sobre
la administración prehospitalaria de líquidos en un paciente
traumatizado en shock. Cuando se introdujo por primera vez
en Estados Unidos el soporte vital traumatológico prehospita-
lario (PHTLS), los profesionales de la asistencia prehospitala-
ria adoptaron el abordaje que utilizaban los médicos de urgen-
cias y cirujanos de la mayor parte de los hospitales y centros
traumatológicos: administrar soluciones de cristaloides i.v.
hasta que se normalizaran los signos vitales (típicamente pulso
<100 lpm y presión arterial sistólica >lOOmmHg). Cuando se
infunde suficiente solución cristaloide para restaurar los sig-
nos vitales a la normalidad, la perfusión del paciente debería
mejorar. Los expertos creen que tal intervención rápida limpia
el ácido láctico y restaura la producción de energía en las célu-
las del cuerpo y también disminuye el riesgo de desarrollo de
shock irreversible y fallo renal. Sin embargo, ningún estudio
de pacientes traumatológicos en el ámbito prehospitalario ha
demostrado que la administración de líquidos i.v. disminuya
las complicaciones y la muerte. • . . .... · . .· ..
Una contribución . fundamental del: PHTLS en estas dos
últimas décadas ha sido establecer el cambio conceptual de
que en los pacientes con traumatismos en situación crítica el
traslado nunca se debe tetmsas.para canular vías i:v. y reali­
zar la infusión de líquidos ­, Estás· acciones se pueden realizar
dentro de la ambulancia dill'antec el traslado al centro ade-
cuado más próximo. Los. píúderttes traumatizados críticos en
situación de shock suelennecesitar' sangre y una intervención
quirúrgica para controlar una hefoorrágia interna, algo que no
se puede conseguir sobre 'el terrenó ..
Investigaciones, sobre todo en modelos experimentales
de shock, han demostrado que la reanimación con volumen
i.v. puede tener efectos. perjudiciales cuando se realiza antes
de conseguir el control quirúrgico de una hemorragia. En los
animales experimentales, la hemorragia interna suele persistir
hasta que el animal desarrolla una hipotensión, momento en el
cual se detiene. el punto de hemorragia y se forma un coágulo
de sangre (trombo) en el lugar de la lesión. En cierto sentido
· la hipotensión resulta protectora porque se acompaña de un
enlentecimiento muy importante o incluso de la interrupción
de la hemorragia interna. Cuando se realizó una administra-
ción agresiva de líquidos i.v. a los animales para tratar de recu-
perar la perfusión, la hemorragia interna apareció de nuevo y
· el trombo desapareció. Además, las .ínfusíones de cristaloides
pueden diluír los factores de la coagulación. Estos animales
mostraron a· menudo un peor pronóstico comparados con los
que sólo recibieron una reanimación después del control qui-
rúrgico del lugar delesión39-41• En un modelo animal parecido;
se observó una mejorade la supervivencia con la «reanimación
temperatura ambiente o frío. La. temperatura ideal para estos
líquidos es 39ºC. La mayor parte de las ambulancias no dispo-
nen de calentadores rápidos para líquido convencionales, pero
otras medidas pueden mantener los líquidos a la temperatura
adecuada. Una zona apropiada para almacenar los líquidos es
una caja dentro del· compartimento del motor. Los líquidos
también pueden templarse si se rodean sus contenedores con
calentadores. Los dispositivos de calentamiento de líquidos
que se comercializan para los compartimentos de los pacientes
son un medio sencillo y fiable para calentar los líquidos y man-
tenerlos a la temperatura adecuada. Estás· unidades resultan
costosas, pero están justificadas en traslados prolongados.
Calentamiento de los líquidos i, v. Cualquier líquido í. v. que se
administre a un: paciente en shock debe estar templado, no a
Sustitutos de fa sangre. La sangre tiene varias características
indeseables, tales como necesidad de tipificación y realiza-
ción de pruebas cruzadas, corta vida útil, deterioro en ausen-
cia de refrigeración, posibílidad de transmisión de enfer-
medades infecciosas y escasez cada vez mayor de unidades
donadas. Todo ello ha estimulado una intensa investigación
sobre posibles sustitutos en las dos últimas décadas. Los mili-
tares han sido fundamentales en esta investigación, porque
un sustituto de la sangre que no necesitara refrigeración Di
tipificación podría llegar rápidamente a los soldados heridos
y ser infundido rápidamente en el propio campo de batalla
para combatir el shock.
Los perfluorocarbonos (PFC) son compuestos sintéticos
que ofrecen una elevada solubilidad para el oxígeno. Estos
materiales inertes pueden disolver alrededor de 50 veces
más oxígeno que el plasma sanguíneo. No contienen hemo-
globina ni proteínas, por lo que están totalmente exentos de
materiales biológicos (lo que reduce en gran medida la posi-
bilidad de transmisión de agentes infecciosos) y el oxígeno
se transporta disuelto en la porción plasmática. Los PFC de
primera generación tuvieron una utilidad limitada debido a
numerosos problemas como su corta semivida y la necesidad
de administrar oxígeno a una Fi02 elevada. Los más recientes
presentan menos inconvenientes, pero su importancia como
transportadores de oxígeno está aún por determinar.
La mayoría de los transportadores de oxígeno basados en
la hemoglobina (HBOC) utilizan la misma molécula trans-
portadora de oxígeno (hemoglobina) presente en las células
sanguíneas humanas, bovinas o porcinas. La diferencia
fundamental entre los HBOC y la sangre humana es que, en
los primeros, la hemoglobina no se encuentra dentro de una
membrana celular. Esto evita la necesidad de tipificar la san-
gre y efectuar pruebas cruzadas, ya que se elimina el riesgo de
una reacción antígeno-anticuerpo. Además, muchos de estos
HBOC pueden almacenarse durante períodos prolongados, lo
que hace de ellos la solución ideal en caso de una catástrofe
masiva. Los problemas iniciales de las soluciones de HBOC
incluían la toxicidad de la· hemoglobina. A fecha de 2010,
ninguna de esas soluciones experimentales ha demostrado
ser segura o efectiva en humanos.
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos no
demostró diferencias en el pronóstico cuando se reanimaban
los pacientes con coloides (albúmina) frente a suero fi.sioló-
gico38. Un único estudio presentado en la reunión 2009 de
la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
identificó una supervivencia mayor con el Hextend que con
el suero fisiológico; sin embargo, se precisa disponer de más
información antes de que se pueda.recomendar su uso ruti-
nario. El Hextend es una solución coloide que se ha utili-
zado· en situaciones militares como expansor de volumen.
Sus beneficios son que viene en un envase más pequeño y
ligero, por lo que es más fácil transportarlo, mejora la per-
fusión sin sobrecargar al paciente con cristaloides y parece
ser efectivo.
Prácticamente no existen estudios sobre el uso de estas
soluciones de coloides sintéticos en la asistencia prehospita-
laria y los datos sobre su utilización hospitalaria no demues-
tran que sean superiores a las soluciones cristaloides. No se
recomiendan para el tratamiento prehospitalario del shock.
206 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

229. Transporte prolongado
Durante un transporte prolongado, es importante mantener
la perfusión de los órganos vitales. El tratamiento de la vía
aérea debería· ser óptimo antes de un traslado prolongado
Los pacientes con una respuesta rápida son candidatos
a mantener la reanimación con volumen, hasta que se nor-
malicen los signos vitales y todos los indicadores clínicos
de shock se hayan resuelto. Los pacientes que muestran una
respuesta tra nsitoria o mínima/nula sufren una hemorragia
mantenida, posiblemente interna. Estos pacientes se tratan
mejor en una situación de hipotensión relativa y se deberían
ajustar los líquidos i.v, en función de la PAS_ para mantenerla
en valores de 80-90mmHg (PAM de 60-65mmHg).
1. Respuesta rápida. Las constantes vitales recuperan y
mantienen la normalidad. Esto indica que la pérdida del
paciente fue menor del 20% del volumen sanguíneo y
que la hemorragia se ha detenido.
2. Respuesta transitoria. Las constantes vitales mejoran
inicialmente (disminuye la frecuencia cardíaca y
aumenta la presión arterial); sin embargo, la valoración
continuada demuestra su deterioro, con reaparición de
los signos de shock. En estos casos, la pérdida suele ser
de entre el 20% y el 40% del volumen sanguíneo.
3. Respuesta mínima o ausente. En estos pacientes no se
detectan cambios apreciables de los signos de shock
profundo tras la administración de un bolo de 1 a 2 litros
de líquido.
Hemorragia controlada. Los pacientes con una hemorra-
gia externa importante que se controla pueden ser tratados
mediante una reanimación con volumen más agresiva, siem-
pre que el profesional prehospitalario no tenga motivos para
sospechar una lesión intratorácica, intraabdominal o retrope-
ritoneal asociada. Los ejemplos pueden ser amplias heridas
del cuero cabelludo o una herida en la extremidad con afecta-
ción de grandes vasos, pero en los que la hemorragia se con-
trola tras aplicar un vendaje compresivo o un torniquete. Los
pacientes adultos que entran en esta categoría y con shock
de clase II, lII o IV deben recibir un bolo inicial rápido de 1 a
2 litros de solución cristaloide templada, preferiblemente de
Ringer lactato. A los niños se les debería administrar un bolo
de 20ml/kg de solución cristaloide templada. Como ya se ha
expuesto, esta medida debe tomarse prácticamente siempre
durante el traslado al centro adecuado más próximo. Para
valorar la respuesta del paciente al aporte inicial de líquidos
se precisa vigilar las constantes vitales, como el pulso, la fre-
cuencia ventilatoria y la presión arterial. En la mayoría de los
casos urbanos, el paciente llegará al centro de destino antes
de que se haya completado el bolo inicial de líquidos.
La administración inicial de líquidos origina tres respues-
tas posibles:
posible TCE47• Las normas de consenso sobre el tratamiento de
las lesiones medulares agudas también recomiendan evitar la
hipotensión (PAS <90mmHg), aunque también recomiendan
mantener una PAM media de al menos 85-90mmHg con la
esperanza de mejorar la perfusión medular. Para conseguirlo,
se puede necesitar una reanimación con volumen bastante
agresiva, lo que aumenta el riesgo de hemorragia recidivante
de las lesiones internas asociadas48•
CAPÍTULO 8 Shock 207
Lesiones del sistema nervioso central. La hipotensión se ha
asociado a un aumento de la mortalidad en los traumatismos
craneoencefálicos (TCE). Los pacientes con determinados
trastornos (p. ej., TCE) parecen beneficiarse de una reanima-
ción con líquidos más agresiva
46•
Las pautas publicadas por la
Brain Trauma Foundation recomiendan mantener una presión
arterial sistólica por encima de 90mmHg en pacientes con un
Hemorragia incontrolada. En los pacientes con sospecha
de hemorragia interna en tórax, abdomen o retroperitoneo
(pelvis} se deben ajustar dosis suficientes de cristaloides í.v,
para mantener una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg
y una PAM de 60-65mmHg. Estos valores deberían mantener
una perfusión renal adecuada con menos riesgo de agravar una
hemorragia interna. No se deben administrar bolos de líquido
porque puede «Sobrepasar» la presión arterial deseada, oca-
sionando una recidiva de la hemorragia intratorácica, intraab-
dominal o retroperitoneal.
La filosofía actual de restringir la administración de cris-
taloides en el ámbito prehospitalario y durante el tratamiento
inicial en el hospital se ha denominado con diferentes nom-
bres, incluidos hipotensión permisiva, reanimación hipoten-
siva y reanimación «balanceada», lo que significa que se debe
alcanzar un equilibrio entre la cantidad de líquidos adminis-
"' tracios y el grado de elevación de la presión arterial. Una vez
el paciente llega al hospital, continúa la administración de .
fluidoterapia administrando plasma y sangre (proporción ·
1:1) hasta que se controla la hemorragia. A continuación se
llevan los valores de presión sanguínea a normal con trans-
fusiones continuas 1:1 (plasma y sangre} con restricción de la
administración de cristaloides en la mayoría de los centros de
atención altrauma.
en la que se mantenía de forma voluntaria la pre-
arterial baja hasta que se controlaba la hemorragia, para
realizar la reanimación42-44•
evidente que estos estudios pueden tener implicacío-
sobre la reanimación con líquidos en el entorno prehos-
1Jil.=•~,·~· En teoría, una reanimación con volumen agresiva
podría recuperar la presión arterial a valores normales, lo que
determinaría la eliminación de la coágulos de sangre que se
hubieran formado en los puntos de hemorragia de la cavidad
peritoneal o de otros lugares y esto podría traducirse en una
nueva hemorragia que no se podría controlar hasta que el
paciente llegara al quirófano. Por otro lado, no administrar
líquidos i.v. a los pacientes con un shock profundo sólo puede
contribuir a agravar la hipoxia de los tejidos y la incapacidad
de producir energía. Un único estudio clínico realizado en
una unidad prehospitalaria urbana demostró un peor pronós-
tico de los pacientes traumatizados que recibieron soluciones
de cristaloides antes de conseguir controlar la hemorragia
interna (mortalidad del 62% frente al 70% en el grupo de
tratamiento tardío)26• Los hallazgos de este estudio único no
han sido reproducidos en ningún otro sistema prehospitalario
y no se pueden generalizar estos hallazgos a los sistemas· de
SEM rurales. Sin embargo, en una encuesta realizada a ciru-
janos traumatólogos, menos del 4% optó por un abordaje que
no administrara líquidos i.v. a un paciente en shock de clase
IIL Casi dos terceras partes de los cirujanos recomendaron
mantener a este tipo de paciente en una situación de hipoten-
sión relativa durante el traslado45•
La reanimación con volumen prehospitalaria se debe ajus-
tar a la situación clínica (fig. 8-22 A y E}.

230. ¡
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perfusión. Se debe descomprimir ú.n posible neumotórax a
tensión o disponer del equipo en la cabecera del paciente por
si desarrollara una hipotensión.
La presión directa manual no resulta práctica durante un
traslado prolongado, de forma que una hemorragia externa
se debería controlar con un vendaje compresivo. Si estos
esfuerzos fracasan, se debería colocar un torniquete. En Ias
situaciones en las que se aplique un torniquete y quepa espe-
rar un traslado superior. a las 4 horas, se debería tratar de reti-
rarlo tras intentos más agresivos de controlar la hemorragia
y se realiza: una intubación endotraqueal si existen dudas
sobre la permeabilidad de la vía. Se realiza soporte ventila-
torio teniendo cuidado de que las ventilaciones tengan un
volumen corriente y una frecuencia razonables para no com-
prometer la perfusión ya tenue del paciente. Se debe moni-
torizar de forma continua la pulsioximetría. La capnografía
aporta información sobre la posición del tubo endotraqueal y
también sobre la perfusión del paciente. Una marcada reduc-
ción del ETC02 indica que la vía aérea se ha descolocado o
que el paciente ha sufrido una reducción importante de la
flGUl~A 8-22 A. Algoritmo de aplicación de la reanimación con volumen
1
Sospecha de hemorragia intratorácica, intraabdominal
o retroperitoneal.
2
MVA: mantener la vena abierta (unos 30 ml/h). . . .. • ..
3
Plantearse una PAM de 85-90 mmHg en las lesiones medulares ..
4
La hemorragia externa se controla mediante vendajes compresivos,
hemostáticos tópicos o con un torniquete.
5
Solución de cristaloides templada (39 ºC si es posible). •
6
Respuesta rápida = signos vitales se normalizan.
7
FC <120/min; PAS >90 mmHg para el adulto. · · •. . .·
8
Respuesta transitoria = los signos vitales mejoran inicialmente .
. pero después se deterioran. . . ·. •
9
Respuesta mínima o nula= cambios escasos o nulos en Jos signos vitales. ·
Respuesta transitoria",
mínima o nuJa9
Shock de clase 11, m o IV
Mantener constantes
vitales normales?
A
Ajustar líquidos i.v.
Respuesta rápida6
Líquidos i. v. a una
velocidad de MVA2
Hemorragia controlada4
- - - - .=..-=-=---=----_;_-_-_;_-=...;;;-=-----. - - - -
Mantener PAS ~ 90 mmHg3
Ajustar líquidos i.v.
Sospecha de lesiones del SNC
Ajustar los líquidos i.v. para
mantener PAS 80-90.
mmHg (PAM 60~65 mmHg)
Líquidos l.v, a una
velocidad de MVA2
Shock de clase 111 o IV Shock de clase 1 o 11
Hemorragia incontrolada 1
.t\~lit;áción ~e 1a.l'E!arlimación··cdr1.·•vo1tijri~11
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 208

231. aplicando PNAS o un refuerzo pélvico según estén indicados
por una hemorragia intraabdominal o retroperitoneal.
Las técnicas para mantener la temperatura corporal nor-
mal, según se ha descrito antes, todavía tienen más impor-
tancia cuando se realice un traslado prolongado. Además
de calentar el compartimento del paciente, se le debe tapar
con mantas o materiales para conservar su calor corporal;
incluso las bolsas de basura de plástico grandes ayudan a
evitar la pérdida del calor. Los líquidos i.v. deben calen-
tarse antes de su administración. En situaciones de traslado
El torniquete se afloja lentamente mientras se observa el
vendaje por si aparecen signos de hemorragia. Si cesa el san-
grado se procede a aflojar por completo el torniquete, aunque
se deja en su lugar por si reapareciera la hemorragia. No se
debería tratar de cambiar un torniquete por un vendaje en las
siguientes situaciones: 1) presencia de un shock de clases IlI
o IV, 2) amputación completa, 3) imposibilidad de observar al
paciente por si vuelve a sangrar y 4) cuando el torniquete lleva
más de 6 horas colocado
15•
El control de la hemorragia interna
debería optimizarse colocando férulas en todas las fracturas y
5Establedmiento
de dos vías de gran calibre (14 o 16 G) durante el traslado. Véase el algoritmo «Aplicación
de la reanimación con volumen» (pág. 208).
t
Inmovilización de la columna,
si está indicada4
Notas:
1
Se debe colocar un torniquete comercial, un manguito de esfigmomanómetro o una corbata proximal
al lugar de la hemorragia y apretarlo hasta que se detenga la hemorragia. El tiempo de aplicación
está marcado en el torniquete.
2La
valoración de la perfusión se realiza determinando la presencia, calidad y localización de los pulsos,
el color, temperatura y humedad de la piel y el tiempo de relleno capilar.
3Puede
considerarse la posibilidad de utilizar PNAS en el shock descompensado (PAS <90 mmHg) con
sospecha de hemorragia pélvíca íntraperitoneal o retroperitoneal y en los pacientes con hipotensión
profunda (PAS <60 mmHg). Los PNAS están contraindicados en los traumatismos torácicos penetrantes,
la evísceración abdominal, el embarazo, la presencia de objetos atravesados en el abdomen y la parada
cardiorrespiratoria traumática, y también como sistema de inmovilización de las fracturas de las
extremidades inferiores.
4Véase
el algoritmo «Indicaciones para la inmovilización de la columna» (pág. 257).
t
Sueroterapia i.v.
si está indicada
t
Reevaluación
de la revisión primaria
t
Inicio
de la evacuación
Revisión primaria
completa
t
Inmovillzaclón
de las fracturas
l
No
t
t
Sí
+
Administración de 02
Garantizar una Sp02 >95%
+
Posibilídad de PNAS3
B
t
Sí
t
No
t
Torniquete1--------~
¿Se controla?
1
+
Conservar la temperatura corporal
t
Inicio de la evacuación
(al centro adecuado
más próximo)
+
Inicio de la administracíón
de líquidos i.v.5
FIGURA 8<l.:2- Icont.) B. Algoritmo de tratamiento del shock.
t
No
t
~---- --- Valoración de la perfusión2 •
t
¿Signos de shock?
1
CAPÍTULO 8 Shock 209
t
Sí
+
Aplicación de presión directa
+
I •• ¿ 8ern¡)rragiá e~terna? ••·
1
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL SHOCK

232. 1
'jjl ... 1 .
:· :
presivo. En casode que no sea efectivo, se puede apli-
car un tor.niquete en la extremidad proximal a la zona
de hemorragia; En el torso se puede utilizar un agente
hemostático.
0¡ ·.En algunos cá.sciies posible cól'regfr de forma temporal
causas no hemórrégícas del shock (p. ej., neumotórax a
tensión). ·
Sin embargo, todos los pacientes traumatizados en shock
necesitan, además de una· oxigenación adecuada, una
extracción rápida y un traslado veloz al centro de asis-
tencia definitiva, eh el que se pueda identificar y tratar de
forma específíoa la causa del shock.., •
La instauración de medidas corno el acceso i.v. o la infu-
sión de volumen no debería retrasar el traslado de estos
pacientes: se deberían realizar en la ambulancia, durante
el transporte. . . . . . . . . . . . > ..
En los pacientes con un shock hemol'rágii::o tras uh trau-
matísmo se debe. evítar una infusión dé,ri asiado agresiva
de líquidos para: reducir las hemorregías'posteríores y la
formación de edema, .· ·· · · · · · · ·
menores de 1 año 2 ml/kg/h. Una diuresis inferior a estos
valores puede ser un indicador de que el paciente necesita la
infusión de más volumen.
Si el tiempo y los protocolos locales lo permite durante el
traslado prolongado, se debería plantear la colocación de una
sonda nasogástrica (NG) en todos los pacientes intubados,
salvo que se sospechen fracturas del tercio medio facial. En
este último caso, colocar una sonda orogástrica (OG) es otra
opción que se puede plantear. La distensión gástrica puede
ser origen de hipotensión y arritmias inexplicables, sobre
todo en niños. Una sonda NG u OG puede reducir también
los riesgos de vómitos y de aspiración.
Durante el traslado prolongado resulta fundamental valo-
rar el estado clínico del enfermo y su respuesta a la reanima-
ción para determinar el pronóstico. Existen informes alenta-
dores sobre el uso del Life Support for Trauma and Transport
(LSTAT, Integrated Medica! Systems) para monitorizar a los
pacientes en estado crítico durante el traslado. Esta «UCI
móvil» ha obtenido resultados prometedores en la medicina
militar durante el traslado de pacientes en situación crítica
y también en el traslado a otros centros de pacientes civiles
con lesiones críticas49. Las desventajas de este tipo de dispo-
sitivos son su coste y peso. Si se pudieran vencer estos obs-
táculos, estos dispositivos podrían encontrar una aplicación
más extensa para los traslados prolongados de los pacientes
traumatizados críticos.
·;~¡
El shock determina un estado de hipoperfusión generali-
zada, que ocasiona hipoxia celular, metabolismo anaeró-
bico, pérdida de la producción de energía, aeidosis láctica,
hipotermia, y la muerte. sin. un tr~tamiento adecuado.
En los pacientes traurnatízados, la hemorragia es la. causa.
más frecuente del estado de shock'.. • · ....••........• · ·•···· -. ..•. . .· .
El tratamiento del paciente en shock o de uno que puede
entrar en shock comienza con una adecuada y completa. r!i
valoración del paciente que ·.comience con la historia
del acontecimiento y una exploración visual. rápida del. •
paciente en busca de signos obvios de shock y de pérdida
de sangre. . . . . . .. · . , .
El objetivo primario del tratamiento es identificar la causa
probable de la hemorragia y tratarla de forma específica.
En el entorno prehospitalario, este abordaje resulta más
eficaz cuando: el origen de la hemorragia es externo. Las
hemcrraglasintérnas sólo se pueden tratar de forma defi-
nitiva ~n. un hospital; por tanto es esencial el transporte
rápido.ªllfl hospital adecuado. -. · .... ··. .. . . . . . . ." ·.·.· ...•
w La hemomi.gia externa debe controlarse con presíón
directaseguida de la aplicación de un vendaje com-
prolongado, el acceso vascular para administrar líquidos
puede resultar crucial y se deben canular dos vías i.v, de
gran calibre. Tanto en niños como en adultos la incapacidad
de colocar un acceso venoso percutáneo puede obligar a uti-
lizar la vía intraósea, incluso para los adultos, como ya se ha
comentado. Cuando se sospecha una hemorragia persistente,
en general se puede mantener una PAS de 80-90 mmHg o
una PAM de 60-65mmHg para mantener la perfusión de los
órganos vitales al tiempo que se reducen los riesgos de rei-
niciar la hemorragia interna. En los pacientes con sospecha
de TCE o lesión medular se debería mantener una PAS por
encima de 90-100 mmHg.
Los signos vitales se deben revalorar con frecuencia para
controlar la respuesta a la reanimación. Se deben valorar los
siguientes aspectos de forma seriada: frecuencia ventilatoria,
frecuencia del pulso, presión arterial, color y temperatura de
la piel, relleno capilar, puntuación GCS, Sa02 y ETC02, si está
disponible.
Aunque en general no es preciso colocar una sonda uri-
naria para los traslados rápidos, el control de la diuresis es
una herramienta útil que puede orientar la toma de decisio-
nes sobre la necesidad de administrar más líquidos durante
el traslado prolongado. La colocación de la sonda, si lo per-
miten los protocolos locales, se puede plantear cuando sea
preciso medir la diuresis. La diuresis adecuada en adultos es
de 0,5 ml/kg/h, para los niños 1 ml/kg/h, y parn los lactantes
210 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

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Si el tiempo lo permite, se debería obtener un acceso
venoso durante el trayecto al hospital. No se debe retrasar
el transporte para iniciar el acceso i.v. Se deben administrar
concentraciones altas de oxígeno con el dispositivo de vía
aérea más apropiado dependiendo del nivel de consciencia
y de la capacidad para mantener una vía aérea tras aspirar
dicha via.
El principal objetivo del tratamiento es la extracción y
transporte rápidos al centro de trauma, donde el control
definitivo de la hemorragia evitaría la progresión a través
de los diversos estadios del shock, que llevan a la muerte o
complicaciones de la hipoperfusión, tales como fracaso renal,
insuficiencia respiratoria y síndrome de fallo multiorgánico.
CAPÍTULO 8 Shock 211
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Dado el mecanismo de la lesión debe tener una alta sospecha
de posibles lesiones torácicas y abdominales que pueden
originar un shock hemorrágico en el paciente varón y de
una importante pérdida de sangre de la pierna de la mujer.
En estos pacientes no es precisa Ja inmovilización de la
columna cervical. Aplique presión manual con vendajes en
la hemorragia de la pierna de la mujer y anticipe el uso de un
torniquete en el caso de que no se controle la hemorragia.
Aplique un apósito oclusivo en tas heridas que tórax del
varón que presentan burbujas de aire visibles y aplique un
apósito empapado en suero fisiológico sobre el intestino
eviscerado. Debe cargar en la ambulancia a los dos pacientes
y transportarlos lo más rápido posible al centro de trauma.

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235. Cuando note una pérdida de resistencia contra la aguja, libere
el gatillo del taladro. Mientras sujeta la aguja, retire el taladro
de la aguja.
Mantenga el taladro y la aguja en un ángulo de 90 grados con el
hueso seleccionado, active el taladro e inserte la aguja girato-
ria a través de la piel y hasta la cortical ósea. Cuando se entra
en la cortical ósea se notará un «pop».
Monte el equipo, que incluye la aguja de infusión íntraósea, una
jeringa llena con al menos 5 mi de suero fisiológico estéril, líqui-
do i.v. y equipo de infusión y esparadrapo. Asegure un adecuado
aislamiento de sustancias del cuerpo (precauciones universa-
les). Coloque al paciente en posición de decúbito supino.
La elección del sitio de inserción pude ser en la parte ante-
rior de la tibia, en niños o adultos, o en el esternón, que sólo se
utiliza en adultos. Para la inserción tibial en pacientes adultos,
la zona de inserción suele localizarse en la tibia distal entero-
medial. En los pacientes pediátricos, la zona de inserción es la
tibia proximal anteromedial inmediatamente por debajo de la tu-
berosidad tibial. El profesional de la asistencia prehospitalaria
identifica la zona de inserción y las referencias anatómicas. Si
la zona de inserción es la tibia, otro profesional de la asistencia
estabiliza la extremidad inferior. Limpie la zona del sitio de in-
serción con un antiséptico.
Esta técnica se puede realizar tanto en pacientes adultos como pediátricos, utilizando diversos dispositivos disponibles en el
mercado.
Acceso vascular intraéseo
Principio: establecer un sitio de acceso vascular para líquidos y medicaciones cuando no se puede obtener un acceso i.v.
tradicional.

236. A continuación inyecte 5 mi de suero fisiológico, observando
signos de infiltración. Si no existen signos de infiltración, des-
conecte la jeringa del conector de la aguja, conecte el sistema
de infusión i.v. y ajuste la velocidad de flujo. Fije la aguja y el
sistema de infusión.
Conecte la jeringa con suero fisiológico al conector de la
aguja. Tire hacia atrás ligeramente del émbolo de la jeringa,
observando la presencia de líquido de la cavidad medular que
se mezcla con el suero fisiológico. Son frecuentes las puncio-
nes «secas».
Libere y saque el trocar del centro de la aguja.

237. Pase la venda elástica a través de la barra.
Enrolle la venda elástica sobre la extremidad al menos una
vez.
Asegure un adecuado aislamiento de sustancias corporales
(precauciones universales) y coloque el apósito sobre la herida.

238. Fije el extremo distal de la venda para mantener una presión
continua para controlar la hemorragia.
Continúe enrollando la venda alrededor de la extremidad.
Enrolle la venda elástica ajustada sobre la extremidad lesiona-
da en dirección opuesta aplicando una presión suficiente para
controlar la hemorragia.

239. . ··.·•.•.•.· ..... ··.•·Ar••·.flii~lizai•.·est~·c~pítliIO·.ie.I.lectof•d~B~r~··~er••(;apaz•·de:·
· ..'. ·····{···•Relacionar.la·cine~~tic~~~1ir~ll~~tiShlid6bh·g¡·d~sai~d11d.<l~bókibl~s··
traumatismos craneoencefálicos (TGE}. > · · · ·
Incorporar elreconocimiento dé las.•manifostacíones flsiopatolóqicasvrde ·•
los datos relevantes obtenidós dé la anarrmésis déTCE en lávalóhfoiórfdél··
politraürhátizado ·para··torrnülár lá ifopreSioh sóbre el forreifo.
•· .....••. ·.\v•·.··~orhlu '~ r···ún·· plán·· de .• i.nterve·~·ción.· sobre .. ~.tfe:·r~nb···~ara .• los···~aci~r1tg~··cbn .. · .
•.•. . < Jfolo~U:a~R;.aen. cuenta· 1aposibil.idad· d~ti(3f11p()~ c1etraslád(}.~l~Yesc{ Ó:
····••••··•.<~.~i~:r.1:idZ7~:ª\¡~gJ~rw~~r~~~8~i:ti~t~i1Í~1&~~~~~~~~~1~~~ s.
lesiónescerebralessecüíldaria~.···· · · .···· ···. · · · .. ·· ··.· · · · .. ··.·· · ···.·•·.· ·.·.··.··· .. ··.·
0~~·~~~~~~J~i~!~~~:~:r~1:~~~:~f;~~~~1~i~~f ¿~1~~111;.f f ~11.[~::~~
... ·hospifalarlosnecesarios pari(eFfratalTI ieritdade~\.láªq cl~I p~~ientedón• un TCE.
· ... ·. .. j db~~t~·~·~··~·:··•erJci·~~,. 2~•···r~Ai~¡:$ghiÍl~bibA~~··~1'.B~d1.~Wf~~~g0h;,f.¿~······<,•··••··. ',

240. ¡:
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Para comprender la fisiopatología del TCE es esencial conocer
la anatomía del cráneo y del encéfalo. El cuero cabelludo es la
cubierta más externa de la cabeza y ofrece cierta protección al
cráneo y al encéfalo; está formado por varias capas entre las
que están la piel, el tejido conjuntivo, la galea aponeurótica y
el periostio del cráneo. La galea es importante porque propor-
ciona un soporte estructural para el cuero cabelludo y resulta
esencial para su integridad. El cuero cabelludo y los tejidos
blandos que recubren la cara están muy vascularizados.
El cráneo está formado por varios huesos que se unen en
una estructura única durante la infancia. Pequeños orificios
(agujeros) en la base del cráneo permiten la entrada y salida
de vasos sanguíneos y nervios craneales. Existe un orificio
grande, el agujero magno u occipital, en la región poste-
rior de la base del cráneo, que sirve de paso al tronco del
encéfalo hacia la médula (fig. 9-1). En los lactantes pueden
identificarse dos «zonas blandas» (fontanelas) entre estos
huesos. El lactante carece de protección ósea en estas dos
zonas hasta que los huesos se fusionan, habitualmente hacía
los 2 años de edad.
Aunque la mayoría de los huesos que forman el cráneo son
gruesos y resistentes, el cráneo es más delgado en las regiones
temporal y etmoidal, con mayor tendencia a la fractura. El
cráneo proporciona una protección notable al encéfalo, pero
la superficie interna de la base del cráneo es rugosa e irregular
(v. fig. 9-1). Cuando sufre un traumatismo cerrado, el encéfalo
puede deslizarse sobre estas irregularidades, dando lugar a
contusiones o laceraciones cerebrales.
Existen tres membranas independientes, las meninges,
que revisten al cerebro (fig. 9-2). La capa más externa, la dura­
madre, está formada por un tejido fibroso denso y se adhiere
a la tabla interna del cráneo. En condiciones normales, el
espacio entre la duramadre y el interior del cráneo, o espa-
cio epidural, es inexistente y se trata de un espacio virtual.
La duramadre se adhiere al cráneo igual que una lámina.
Anatomía
ada año se producen aproximadamente 1,4 millones
de consultas a los servicios de urgencias (SU) por trau-
matismos craneoencefálicos (TCE) en Estados Unidos1.
Aunque el 80% de estos pacientes presenta únicamente lesio-
nes leves, cerca de 235.000 ingresan cada año y unos 50.000
pacientes con TCE fallecen corno consecuencia de sus lesio-
nes". Los TCE contribuyen notablemente al fallecimiento de
todas las víctimas de traumatismos. Cada año se identifican
lesiones cerebrales moderadas a graves en cerca de 100.000
politraumatizados. Los índices de mortalidad para las lesio-
nes cerebrales moderadas a graves son de alrededor del 10%
y el 30%, respectivamente. Entre el 50% y el 99% de los
pacientes que sobreviven a TCE moderados a graves mani-
fiesta cierta discapacidad neurológica permanente.
Los accidentes de tráfico son la causa principal de TCE
entre los 5 y los 65 años de edad, mientras que las caídas lo
son en los pacientes pediátricos hasta los 4 años de edad y en
los ancianos. La cabeza es la zona del cuerpo que se lesiona
con mayor frecuencia en los pacientes con lesiones multior-
gánicas. La incidencia de traumatismos craneoencefálicos
por arma de fuego ha aumentado en los últimos años en las
zonas urbanas y hasta un 60% de estas víctimas fallece como
consecuencia de sus lesiones.
Los pacientes con TCE representan uno de los grupos de
pacientes politraumatizados más difíciles de tratar. Pueden
estar agresivos y los intentos de intubación pueden resultar
sumamente complicados por la contracción mandibular y la
presencia de vómito. La intoxicación farmacológica, por dro-
gas o por alcohol, o la presencia de shock secundario a otras
lesiones puede dificultar la valoración. En algunas ocasiones
puede haber lesiones intracraneales graves con signos míni-
mos de traumatismos externos. Una asistencia prehospitalaria
especializada, centrada en garantizar un aporte adecuado de
oxígeno y nutrientes al encéfalo, y la identificación rápida de
los pacientes que desarrollan una hipertensión íntracraneal
(signos de herniación cerebral), no sólo contribuye a disminuir
la mortalidad secundaria a los TCE, sino que también dismi-
nuye la incidencia de secuelas neurológicas permanentes.
¿Cómo debería modificar su actuación a la vista del deterioro del nivel de consciencia? ¿Cuál es la lesión más probable, dados
los signos de presentación del paciente? ¿Cuáles son las prioridades terapéuticas en este momento? ¿Qué medidas puede que
tenga que poner en práctica para combatir la hipertensión intracraneal y mantener la perfusión cerebral durante un traslado
prolongado?
Usted y su compañero son enviados a un callejón donde se encuentra un varón de 30 años, donde, según testigos, yace
inconsciente y sangrando por la cabeza. Los testigos relatan que el individuo fue agredido por otro hombre que se dio a la fuga
después de golpearlo con un bastón. Afirman que ha estado unos 5 minutos inconsciente, pero usted observa que ahora está
despierto. El lugar del incidente está controlado por la policía. La valoración primaria revela que el paciente mantiene permeables
las vías aéreas y que respira con normalidad. Presenta una laceración en la parte derecha del cuero cabelludo de unos 8cm
que sangra copiosamente, pero que se controla con facilidad mediante presión directa y un vendaje compresivo. Su frecuencia
cardíaca es de 116 lpm y su piel está caliente, sonrosada y bien perfundida. Abre los ojos espontáneamente y obedece órdenes;
sin embargo, no recuerda los acontecimientos que culminaron en la agresión. Se muestra algo confuso a la hora de responder
a las preguntas (puntuación de 14 en la Escala de Coma de Glasgow [GCS]). Usted le coloca una mascarilla sin dispositivo de
reinhalación. Durante la inmovilización de la columna vertebral comienza a emitir palabras incomprensibles y solo abre los ojos
y retira las extremidades ante estímulos dolorosos (GCS 9).
218 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

241. Espacio subaracnoldeo
FIGURA 9-2 Meninges: capas meníngeas del cerebro.
Espacio epidural
Espacio subdural
Vasos en el
espacio
subaracnoideo
Perlostlo } _ . .
Una capa funcional
Duramadre
Membrana aracnoides
Piamadre (u niela directamente
a la superficie del cerebro
y no separable)
Visión interna de la base delcráneo.
Agujero magno
Conducto hipogloso
Hueso parietal
Meato acústico interno
Agujero rasgado
Hueso temporal
.. : :
Agujero redondo
Hueso esfenoides
Fosa hipofisaria
Lámina cribiforme
Apófisis clinoldes anterior
Conducto óptico
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 219

242. •rn Mesencéfa/o y parte de la protuberancia superior. Contiene el
sistema reticular activador (SRA), responsable de la consciencia
y el despertar.
~J: Bulbo raquídeo. Contiene los centros cardiorrespiratorios.
TRONCO DEL ENCÉFALO
111 Parietal. Alberga la función sensitiva y la orientación espacial.
m; Temporal. Regula ciertas funciones de la memoria, alberga el área
de recepción e integración del lenguaje en los diestros y en la
mayoría de los zurdos.
'''' Occipital. Alberga la visión.
Posterior
.t
1'
1
¡;
:¡':.
..
Lóbulo
occipital
1
' l
1 .I'
i ~·
j.J
i 1
!
:,
Surco central
''" Frontal. Alberga las emociones, la función motora y la expresión del
lenguaje en el lado dominante.
ENCÉFALO
El encéfalo está formado por los hemisferios cerebrales derecho e
izquierdo. El hemisferio dominante es el que alberga el centro del len-
guaje. En la mayoría de las personas diestras y en aproximadamente el
85% de los zurdos es el hemisferio izquierdo. El cerebro está formado
por varios lóbulos:
CEREBELO
Controla la coordinación y el equilibrio.
Tronco del encéfalo f Protuberancia
. 1!ulbo raquídeo
Anterior
que reviste de forma más laxa el encéfalo y sus vasos, dando
el aspecto de un «envoltorio de celofán» alrededor del encé-
falo cuando se mira desde el espacio subdural. Antes de
que existiera el celofán, esta cubierta se comparaba con una
tela de araña, por lo que se llamó «aracnoides». Como los
vasos sanguíneos cerebrales discurren por la superficie del
encéfalo, pero debajo de la membrana aracnoides, su rotura
(en general, por un traumatismo o por la rotura de un aneu-
risma cerebral) determinaría la hemorragia hacia el espacio
subaracnoideo, ocasionando una hemorragia subaracnoidea.
Normalmente esta sangre no penetra en el espacio subdural,
sino que queda contenida por debajo de la aracnoides; en la
cirugía puede verse como una capa fina de sangre sobre la
superficie del encéfalo, contenida por debajo de esta mem-
brana translúcida. A diferencia de los hematomas epidurales
y subdurales, la sangre subaracnoidea no suele ocasionar
un efecto de masa, aunque puede ser sintomática de otras
lesiones cerebrales graves.
El encéfalo y la médula espinal están protegidos además
por el liquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR, entre otras
funciones, contribuye a amortiguar el sistema nervioso cen-
tral; este líquido, que está contenido dentro del espacio
subaracnoideo, se produce principalmente en el sistema
ventricular cerebral.
Las arterias meníngeas medias se localizan en surcos en los
huesos temporales a ambos lados de la cabeza, fuera de la
duramadre. Un golpe sobre el delgado hueso temporal puede
ocasionar una fractura y un desgarro en la arteria meníngea
media o en una de sus ramas, lo que constituye una etiología
frecuente de los hematomas epidurales.
A diferencia del espacio epidural, que es un espacio
potencial, el espacio subdural es real y se localiza entre la
duramadre y la aracnoides. Este espacio es atravesado en
algunos sitios por venas, que crean una comunicación vas-
cular entre el cráneo y el encéfalo. La rotura traumática de
estas venas a menudo da lugar a hematomas subdurales que,
a diferencia de los hematomas epidurales, tienen carácter
venoso, de baja presión y con frecuencia se asocian a lesiones
encefálicas. Estas lesiones son responsables de la morbilidad
de los hematomas subdurales.
Al otro lado del espacio subdural se encuentra el encé-
falo, íntimamente recubierto por dos capas meníngeas más,
la aracnoides y la piamadre. La piamadre está íntimamente
adherida al encéfalo, de nuevo a modo de una lámina, y
constituye su última cubierta. Encima de la piamadre dis-
curren los vasos sanguíneos cerebrales que se originan en
la base del encéfalo y posteriormente cubren su superficie.
Encima de estos vasos se encuentra la membrana aracnoides,
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 220 T!
J
1
1
j
1
j

243. POSTERIOR
FIGURA 9.4 Superficie inferior del cerebro que muestra los orígenes de los pares craneales.
Nervio accesorio (XI)
Bulbo raquídeo
Protuberancia
Vía olfatoria
Bulbo olfatorio
(los nervios
olfatorios [!]entran
en el bulbo)
Presión arterial media
El corazón es una bomba cíclica, de forma que la presión
creada por el corazón se representa con dos presiones. La
presión diastólica es la presión de base que se mantiene en
el interior del sistema circulatorio cuando el corazón está
en reposo y no bombea, y la presión sistólica es la presión
máxima generada en el máximo de la contracción cardíaca.
Dada la dificultad que entraña trabajar con esta caracteriza-
ción dinámica de las presiones generadas por el corazón, a
la hora de analizar el flujo sanguíneo cerebral y la presión
de perfusión utilizamos el promedio de la presión durante
la totalidad del ciclo cardíaco, es decir, la presión arterial
media (PAM), para definir la presión que impulsa la sangre
hacia la cabeza.
Para el cálculo de la PAM se asume que la contracción
cardíaca (sístole) representa un tercio del ciclo cardíaco y que
durante los dos tercios restantes del ciclo, la presión sistémica
permanece en valores basales (diástole). La PAM se calcula,
por tanto: 1) promediando la presión adicional que se añade
al sistema durante la contracción cardíaca, o sístole, durante
todo el ciclo cardíaco y 2) sumándola a la presión diastólica .
Esto se hace calculando la presión adicional añadida al sis-
tema durante la sístole, la presión del pulso, dividiéndola
Este flujo cerebral constante se mantiene garantizando: 1) una
presión adecuada (presión de perfusión cerebral) para empu-
jar la sangre hacia la cabeza y 2) un mecanismo regulador de
las resistencias vasculares cerebrales (autorregulación), que
garantiza un flujo de sangre constante ante las variaciones de
la presión de perfusión.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 221
Médula espinal
Nervio vago (X)
NerviO glosotaríngeo (IX)
Nervió vestíbulococlear (VI 11)
Nervio trlqérnlno (V)
Nervio motor ocular
externo (VI) (abducens)
Nervio facial (Vil)
Nervio troclear (IV)
Nervio ocufomotor (111)
Nervio óptico (11)
t i . .
\Fisiología
··.:·:':\"_:;.:-·:.-:_:: ',
\< Fl~io sanguíneo cerebral
. · Es fundamental que las neuronas del cerebro reciban un flujo
) de· sangre constante para proporcionarle oxígeno y glucosa.
11>
El encéfalo ocupa aproximadamente el 80% del volumen
fotracraneal y se divide en tres regiones principales: cerebro,
cerebelo y tronco del encéfalo (fig. 9-3). El cerebro está for-
mado por los hemisferios derecho e izquierdo, que se subdivi-
d~n en varios lóbulos. Alberga funciones sensitivas, motoras e
intelectuales superiores como la inteligencia y la memoria. El
/cerebelo está localizado en la fosa craneal posterior, por detrás
..... ·del tronco del encéfalo y por debajo del cerebro, y coordina el
i movimiento. El tronco del encéfalo contiene el bulbo raquídeo,
<Ullª región que controla numerosas funciones vitales como la
respiración y la frecuencia cardíaca. También contiene gran
parte del sistema reticular activador (SRA), responsable de la
consciencia y del estado de vigilia. Un traumatismo cerrado
puede alterar el SRA, provocando una pérdida transitoria del
conocimiento. La tienda del cerebelo, un repliegue de la dura-
Jhadre, descansa entre el cerebro y el cerebelo y presenta un
orificio, la incisura tentorial, a la altura del mesencéfalo.
< Los 12 pares de nervios craneales se originan en elcere-
).lJro y el tronco del encéfalo (fig. 9-4); El nervio motor ocular,
< {) )TI par craneal, controla la constricción pupilar, un signo
i importante para la valoración del paciente con sospecha de
· · l~sión cerebral.

244. Hiperventi lación
La hiperventilación disminuye la PIC, pero ~ambién. afe.cta
al FSC. De hecho, los datos sugieren que la híperventílación
ó
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Usando esta fórmula, resulta evidente cómo el encéfalo
consigue mantener su flujo constante. La PPC disminuirá si
una persona pasa de una posición de decúbito a otra de bipe-
destación. La única forma de mantener constante el FSC será
reducir la RVC. El encéfalo logra esta reducción de la RVC
mediante la dilatación de los vasos cerebrales. El proceso de
modificación del calibre de los vasos cerebrales para ajustar
la RVC y compensar los cambios , de la PPC se denomina
autorregulación. , . . , , .. ,, ,
En las personas que se ponen de pie demasiado deprisa
y se desmayan, sencillamente sus mecanismos de auto-
rregulación no reaccionaron con la rapidez suficiente ante
este cambio de postura, con una pérdida temporal, aunque
espectacular, del flujo sanguíneo cerebral y, por lo tanto, de
la función cerebral. ,
Para funcionar con normalidad, el mecanismo de auto-
rregulación debe tener cierta presión mínima. Es evidente que
con una presión de OmmHg ningún grado de vasodilatación
podría conseguir que la sangre circulara y existen límites en
el grado de dilatación que pueden desarrollar los vasos de la
cabeza. Por tanto, por debajo de una PPC de unos 50mmHg,
los mecanismos de autorregulación no pueden compensar más
esta reducción de la PPC y empieza a disminuir el FSC. Cuando
esto sucede, la función cerebral se deteriora y aumenta el riesgo
de sufrir lesiones permanentes por isquemia en el cerebro.
Para empeorar aún más las cosas, los encéfalos lesionado.s
suelen necesitar una PPC mayor de lo normal para que se acti-
ven los mecanismos de autorregulación y poder mantener un
FSC adecuado. Aunque posiblemente cada individuo tenga
sus propios umbrales de PPC, por encima de los cuales el
FSC es adecuado, no existen métodos para determinar este
umbral sobre el terreno, Por eso, la mejor estimación de una
PPC adecuada son 60-70mmHg.
Por desgracia, los mejores medios para medir el FS~ no
son los más convenientes; por lo tanto, para calcular la ido-
neidad del FSC se utiliza la PPC. Para medir la PPC se nece-
sitará un monitor de presión arterial y otro de PIC. Si no se
dispone de este último, la mejor práctica es tratar de mantener
una PAM alta. Como la mayor parte de la literatura sobre el
pronóstico en los TCE ha utilizado la presión arterial sistólica
(PAS) en lugar de la PAM para medir la presión arterial, la
PAS es el valor que se utiliza para controlar la idoneidad de
la perfusión cerebral en situaciones en las que no se dispone
de monitor de la PIC. La evidencia científica sugiere que una
PAS superior a 90mmHg resultaría deseable en los enfermos
con lesiones neurológícas-".
rsc- PPC/RVC
Como la preocupación principal del encéfaloes el FSC,
resulta de suma utilidad reescribir la ecuación como:
presión de perfusión cerebral =
flujo sanguíneo cerebral x resistencia vascular cerebral
PPC = FSC x RVC
En el caso del cerebro esto se traduce en: ,
presión= flujo x resistencia
Autorregulación del FSC , ,
No obstante, el factor más importante para el encéfalo no es
la PPC, sino el flujo sanguíneo cerebral (FSC). El cerebro dis-
pone de una serie de mecanismos para mantener constante su
flujo sanguíneo , dentro de una gama amplia de condiciones
variables. Estos mecanismos se conocen en conjunto como .
autorregulación. La autorregulación es crucial para que el ,,,
cerebro pueda funcionar con normalidad. , , , ,
Para comprender la autorregulación debe recordarse que
en un sistema de flujo cualquiera:
La PAM normal oscila entre 85 y 95 mmHg y, en condicio-
nes normales, la PIC se sitúa por debajo de 15 mmHg. Por lo
tanto, la PPC normal es aproximadamente de 70 a 80mmHg.
PPC = PAM - PIC
Presión de perfusión cerebral
La presión de perfusión cerebral es la magnitud de presión
necesaria para impulsar la sangre a través de la circulación
cerebral y, por lo tanto, para mantener el flujo sanguíneo y el
aporte de oxígeno y glucosa para satisfacer la demanda energé-
tica de las células cerebrales. Guarda una relación directa con
la magnitud de la presión en el interior de la bóveda craneal
o presión intracraneal (PIC). Dado que el espacio conteni~o
dentro del cráneo es fijo, cualquier cosa que ocupe un espac10
adicional en el interior de la bóveda craneal provocará que
empiece a aumentar la presión intracraneal. La presión nece-
saria para impulsar la sangre a través del cerebro aumenta de
forma paralela al aumento de la PIC. Si la PAM es incapaz
de elevarse de forma paralela al aumento de la PIC o si no se
instaura rápidamente un tratamiento para disminuir la PIC,
empezará a disminuir la cantidad de sangre que fluye por el
cerebro, desencadenando una lesión cerebral isquémica. Todo
lo anterior se expresa en la fórmula siguiente: ,
La presión de perfusión cerebral (PPC) es la PAM menos la
presión en la cabeza, es decir, la presión intracraneal (PIC) o,
La mayor parte de los monitores de presión' arterial
calculan la PAM con un método mucho más preciso que
utiliza la forma de la onda real de la presión arterial. Como
el porcentaje de tiempo que el corazón emplea en la sístole
aumenta al hacerlo la frecuencia cardíaca, la suposición
de que la sístole representa un tercio de la diástole va per-
diendo precisión a medida que el paciente desarrolla más
taquicardia. Por tanto, la monitorización de la presión arte-
rial, que se realiza en la inmensa mayoría de los pacientes
que se trasladan por una lesión neurológica, r~present~r.á
con mayor precisión la PAM que el cálculo anterior. La utili-
dad del aprendizaje de este cálculo es que nos permite com-
prender la naturaleza de la PAM.
y
PAM e presjón diastólica+
1'3
presión del pulso
presión del pulso= presión slstóllca v- presión diastólica
por 3 y sumando esta cifra a la presión diastólica, según la
fórmula siguiente:
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 222
~
' 1
!

245. Efecto de masa y herniación. Los mecanismos de lesión secun-
daria que se detectan con más frecuencia son los relacionados
con el efecto de masa. Estos mecanismos son consecuencia de
las interacciones complejas descritas por la doctrina Monto-
Kellía'", El encéfalo está encerrado en. un espacio que no
Causas intracraneales
1. Efecto de masa con el consiguiente incremento de
la PIC y desplazamiento mecánico del cerebro, que •
puede ocasionar su herniación y una morbimortalidad ·
significativas si no se trata.
2. Hipoxia, que se debe a un aporte inadecuado de oxígeno al
encéfalo lesionado como consecuencia de una insuficiencia
respiratoria o circulatoria o un efecto de masa.
3. La hipotensión y un FSC inadecuado, que pueden
provocar un aporte inadecuado de oxígeno al cerebro. Un
FSC bajo también disminuye el aporte de sustratos (p. ej.,
glucosa) al cerebro lesionado, lo que hace que el sustrato
(p; ej., glucosa) sea inadecuado.
4. Mecanismos celulares, como la insuficiencia energética,
la inflamación y las cascadas «suicidas», que pueden
desencadenarse a nivel celular y culminar en la muerte
celular programada, llamada apoptosis.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 223
raúmatismn craneeencefá lico secundario
· s • traumatismos craneoencefálicos secundarios son los
ocesos lesivos que se generan tras la lesión primaria. En el
omento de la lesión se inician los. procesos fisiopatológicos
. ~ continúan lesionando al encéfalo durante las horas, días
semanas posteriores a la agresión inicial. El objetivo prima-
º del tratamiento del TCE es identificar, limitar o detener
tos mecanismos de lesión secundarios.
Antes de la introducción en la práctica de la tomografía com-
utarízada {TC), el mecanismo principal de las lesiones cerebra-
·•· s secundarias eta la «hemorragia íntracranealrio ídentificada».
a literatura aludía a pacientes que «hablan y se mueren» o que
staban inicialmente lúcidos tras un traumatismo y que pos-
riormente entraban en coma y fallecían como consecuencia
.e la expansión de un hematoma intracraneal no identificado
reumatismo craneeencefáfico primario
.. s traumatismos craneoencefálicos primarios son los trau-
atismos directos del encéfalo y fas lesiones vasculares aso-
ádas que se producen en el momento de la agresión inicial.
'ntro de este grupo están Ias contusiones, las hemorragias, las
ceraciones y otras lesiones mecánicas directas del encéfalo,
• vasculatura y sus membranas. Como el tejido nervioso no
regenera bien, las esperanzas de recuperación de la estruc-
ra y la función perdidas por la lesión primaria son mínimas.
demás, existen pocas posibilidades de reparación.
dividirse en dos categorías: primarios y
'isiopatología
uce de forma más fiable el FSC que la PIC. Esta disminución con la consiguiente herniación mortal. Es evidente que si en
·la PIC se logra mediante la reducción de la presión parcial estos pacientes se hubiera podido detener el proceso patológico
dióxido de carbono {PaC02) al aumentar la frecuencia con iniciado, podría haberse salvado su vida9·11. Los mecanismos
que se elimina C02 por los pulmones. Esta reducción de la patológicos relacionados con el efecto de masa intracraneal,
C02 modifica el equilibrio acidobásico cerebral, con la con- el amnento de la PIC y la herniación siguen siendo causas de
iente vasoconstricción. Esta vasoconstricción cerebral dis- lesiones secundarias preocupantes, pero su tratamiento se ha
inuye a su vez el volumen intravascular del encéfalo, el volu- revolucionado con la TC, la monitorización de la PIC y la ciru-
.. n de sangre cerebral y, con frecuencia también la PIC7•8• gía inmediata. En el entorno prehospitalario, la identificación
.... En circunstancias normales la al.itorregulación garantiza delos pacientes con alto riesgo de herniación por efecto de masa
·• · FSC adecuado al asegurarse de que la RVC es correctá y SU. traslado rápido a un hospital capacitado para tratar este
rala PPC existente y así garantizar.uriESfl idóneo de forma tipo dé lesiones siguen siendo las prioridades clave.
ntinuada. Es.Importante destacar que fa hiperventilacióri Lá identificación y el tratamiento de estos hematomas se
. un paciente omite la autorregulació!l. Por tanto, la hiper- . simplíñcaron gracias a la introducción de la TC. Sin embargo,
ntílación cfüsárá vasoconstricción cerebral, lo que puede también quedó claro que existen otros mecanismos que
'sminuir el volumen de sangre cerebral lo suficiente para seguían causando daños al encéfalo tras la lesión. En estu-
ucir la PIC, pero también aumenta la RVC con indepen- dios a gran escala realizados a finales de la década de 1980
ncía de que la PPC sea adecuada para mantener el FSC o se demostró que la hipoxia no diagnosticada ni tratada, junto
. En consecuencia, la hiperventilación puede disminuir el con la hipotensión, resultaban igual de dañinas para el cerebro
C y exponer al cerebro lesionado al riesgo de sufrir lesiones lesionado que la PIC elevada, Observaciones posteriores han
r isquemia. Una PaC02 inferior a 35 mmHg incrementa el demostrado que una alteración del aporte de oxígeno o de sus-
sgo de isquemia cerebral y una PaC02 por encima de los tratos energéticos (p. ej., glucosa) al encéfalo lesionado tiene
ores normales de 35-45mmI-Ig ocasiona la dilatación de efectos mucho más devastadores que en el encéfalo sano. Por
s arteriolas cerebrales, aumentando el FSC y posiblemente tanto, además de los hematomas, otras dos causas de lesiones
•. bién fa PIC. (El tratamiento del TCE mediante hiperventí- secundarias son fa hipoxia y la hipotensión5•6•12·14• · .. · • .
dón se comenta luego.).. Las investigaciones de laboratorio que se están realizando
están demostrando una cuarta clase de mecanismos para las
lesiones secundarias (además de los descritos de aumento de
la PIC, hipoxia e hipotensión) que suceden a nivel celular.
Los estudios han identificado múltiples mecanismos celula-
res destructivos que se inician tras la lesión. La capacidad de
comprender, manipular y detener estos mecanismos puede
conducir al desarrollo de terapias novedosas para limitar las
lesiones cerebrales, quizá incluso en forma de un «cóctel»
prehospitalario. En este momento, el estudio de estos meca-
nismos se limita al laboratorio.
Los mecanismos de lesión secundarios incluyen los si-
guientes:

246. FIGURA 9-6 Se debe sospechar una lesión ericetállca cuando
haya asimetría del tamaño pupilar; ·
['.
,.
i:-
1'
¡i
JJ
temporal, el uncus, a introducirse en el orificio tentorial
produciendo una compresión del tercer par craneal, las vías
motoras y el tronco del encéfalo y el SRA del mismo lado.
Este proceso se denomina herniación uncal y determina una
disfunción del tercer par craneal con dilatación de la pupila
en el lado de la herniación (fig. 9-6). También se produce una
lesión de la vía motora del mismo lado con debilidad del lado
del cuerpo contralateral a la lesión. En las fases más avanza-
das de la herniación uncal se afecta el SRA y el paciente cae
en coma, un cuadro asociado a un pronóstico mucho peor.
Algunas masas de la convexidad producen una hernia­
cíón del cíngulo, asociada o no a hernia uncal. En este tipo
de herniación, la circunvolución del cíngulo a lo largo de la
superficie medial de los hemisferios cerebrales es desplazada
por debajo de la hoz del cerebro, la división de duramadre
que separa ambos hemisferios: Esto puede ocasionar lesiones
en los hemisferios cerebrales mediales y en el mes encéfalo.
Otro tipo de herniación, denominada hernia amigda­
lina, se produce cuando el encéfalo es empujado hacia abajo,
hacia el agujero occipital, empujando por delante al cerebelo
y al bulbo raquídeo. Este proceso puede culminar en que la
mayor parte de la porción caudal del cerebelo, las amígdalas
cerebelosas y el bulbo queden comprimidos contra el agujero
occipital, con el consiguiente aplastamiento del bulbo raquí-
deo. Las lesiones del tercio distal del bulbo producen parada
puede distenderse cuando las fontanelas se cierran. Todo el
espacio existente dentro del cráneo está ocupado por el encé-
falo, la sangre o el LCR. Si se produce cualquier otro tipo de
masa, como un hematoma, edema cerebral o un tumor, que
ocupe espacio dentro de la bóveda craneal, alguna estructura
tendrá que ser empujada hacia el exterior para mantener la
PIC constante {fig. 9-5).
La dinámica de forzar la sangre, el LCR o el cerebro fuera de
la bóveda craneal en respuesta a un efecto de masa en expan-
sión es la segunda parte de la doctrina de Monro-Kellie, En pri-
mer lugar, el volumen del LCR que rodea al encéfalo disminuye
en respuesta a la masa en expansión. El LCR circula de forma
natural alrededor y dentro del cerebro, el tronco del encéfalo y
la médula espinal; sin embargo, al expandirse la masa, más LCR
es forzado a salir de la cabeza y disminuye su volumen total en
el interior del cráneo. El volumen de sangre dentro de la bóveda
craneal también se reduce de forma parecida, sobre todo a costa
de la disminución del volumen venoso en la cabeza.
Como consecuencia de lareducción de los volúmenes del
LCR y la sangre, la presión intracraneal no aumenta en las
fases iniciales de la expansión de las masas intracraneales, El
paciente puede estar asintomático durante esta fase si la masa
en expansión es la única alteración existente dentro del cráneo.
Una vez que haya agotado la capacidad para forzar la salida de
sangre y de LCR, la presión dentro del cráneo (la PIC) empe-
zará a aumentar con rapidez y dará lugar a un desplazamiento
cerebral y a varios síndromes de herniación que pueden com-
primir centros vitales y poner en peligro la irrigación arterial al
cerebro. Las consecuencias de este movimiento encefálico se
describen en los diferentes síndromes de herniación.
Si la masa en expansión se localiza a lo largo de la conve-
xidad del encéfalo, como sucede en los hematomas apidura-
les típicos del lóbulo temporal, el lóbulo temporal será empu-
jado hacia el centro del encéfalo a través del orificio tentoriaL
Este desplazamiento fuerza a Ja porción medial del lóbulo
flGURA 9-5 Doctrina de Monro-Kellle: compensación intracraneal de una masa en expansión. El volumen del contenido intracraneal
se mantiene constante. Si la adición de una masa, como un hematoma, se traduce en la extracción de un volumen igual de líquido
cefalorraquídeo (LCR) y sangre venosa, la presión intracraneal (PIC) permanecerá normal. Sin embargo, cuando este mecanismo de
compensación se agota, se produce un incremento exponencial de la PIC, incluso con pequeños incrementos adicionales del volumen
del hematoma. NN, niveles normales
Estado descompensado
PIC elevada
~ .1· ·~
~> :~ Pupilas @>. ©
Estado normal
PIC normal
224 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN El TRAUMA PREHOSPITALARIO

247. Edema cerebral. El edema: cerebral aparece a menudo en el
foco de la lesión cerebral primaria. Las lesiones de las mem-
branas celulares neuronales permiten que se acumule líquido
en el interior de las neuronas dañadas, con el consiguiente
edema cerebral. Además, las lesiones pueden causar respues-
tas inflamatorias que lesionan las neuronas y los capilares
cerebrales, lo que contribuye al desarrollo de edema cere-
bral. Conforme se desarrolla el edema, aparecen las lesiones
mecánicas e isquémicas descritas previamente, lo que agrava
estos procesos y culmina en el desarrollo de más edema y
más lesiones.
El edema cerebral puede asociarse a un hematoma intra-
craneal o ser consecuencia de éste, como resultado de las
contusiones cerebrales que lesionan el parénquima o como
consecuencia de una lesión cerebral difusa por hipoxia o
hipotensión.
Isquemia y herniación. Los síndromes de herniación des-
criben la clínica que se produce como consecuencia del
desplazamiento de la masa encefálica hacia zonas de menor
de menor resistencia dentro del cráneo. Sin embargo, el
incremento de la PIC derivado del edema cerebral también
puede causar lesiones cerebrales al ocasionar isquemia
cerebral por la reducción asociada del aporte de oxígeno. La
PIC aumenta conforme se agrava el edema cerebral. Como
la PPC = PAM - PIC, al aumentar la PIC se produce una
reducción de la PPC. Por eso, los aumentos de la PIC ponen
en riesgo el FSC. Además de las lesiones mecánicas cere-
brales, el edema puede ser causa de lesiones isquémicas
encefálicas que complican las lesiones, de la misma forma
que el encéfalo podría sufrir por otras causas, como la hipo-
tensión sistémica.
Para complicar aún más esta situación, como estas agre-
siones mecánicas e isquémicas ocasionan lesiones encefáli-
cas, el edema se intensifica. De esta forma, el edema cerebral
puede causar lesiones que agravan todavía más dicho edema,
lo que contribuye a su vez a agravar las lesiones y el edema en
una espiral que puede culminar en la herniación y la muerte
si no se interrumpe. El objetivo principal del tratamiento del
TCE es limitar estas lesiones secundarias e interrumpir este
ciclo lesivo.
cia a respiraciones rápidas profundas de forma constante; el
término respiración atáxica se refiere a los esfuerzos ventila-
torios erráticos que carecen de un patrón definido. La función
respiratoria espontánea cesa cuando se comprime el tronco
del encéfalo, una vía final común para las herníacíones!",
A medida que va desarrollándose hipoxia tisular en el
encéfalo, se activan los reflejos en un esfuerzo por mantener
el aporte cerebral de oxígeno. Para vencer el incremento de
la PIC se activa el sistema nervioso autónomo con el fin de
aumentar la presión arterial sistémica, y por lo tanto la PAM,
para mantener una PPC normal. Las presiones sistólicas pue-
den llegar a los 250mmHg. Sin embargo, como los barorre-
ceptores de las arterias carótidas y el cayado aórtico perciben
un gran incremento de la presión arterial, envían señales al
tronco del encéfalo para activar el sistema nervioso parasim-
pático. Después se producen señales que viajan por el décimo
par craneal, el nervio vago, para ralentizar la frecuencia
cardíaca. El fenómeno de Cusbing describe la combinación
ominosa de un aumento significativo de la presión arterial
y la consiguiente bradicardia que puede presentarse ante un
incremento notable de la PIC.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 225
El cráneo es una estructura ósea grande que
contiene el encéfaló. El encéfalo no puede salir del cráneo si
{>se expande como consecuencia de un edema o si existe una
·flemorragía en el cráneo que presiona contra el encéfalo.
Nervio oculomotor (111)
Agujero magno
Cráneo
díaca y respiratoria, un acontecimiento final frecuente en
l~s pacientes con herniaciones. El proceso mediante el cual
~·~· fuerza al contenido de la fosa posterior hacia el agujero
füagno se denomina «enclavamisntns+" (fig. 9-7).
Í~clromes de herniación clínicos. Las características clínicas
elos síndromes de herniación pueden ayudar a identificar
.los pacientes que están sufriendo este proceso. Tradicional-
.fu.ente, como ya: se ha comentado, la herniación uncal suele
aeterminar dilatación o inactividad de la pupila homolateral
que se denomina pupila arreactiva. Esta herniación se sue-
1i3 asociar a alteraciones motoras. La herniación uncal puede
~saciarse también a debilidad contralateral. Una herniación
fuás extensa puede ocasionar la lesión de otras estructuras
~h el tronco del encéfalo conocidas como el núcleo rojo o
ló¡¡ núcleos vestibulares. Estas alteraciones pueden culminar
~fl•. una postura de decorticación, caracterizada por flexión
qe las extremidades superiores y rigidez y extensión de las
}riferiores. Un hallazgo más ominoso es la postura de descere­
}Jración, en la cual todas las extremidades están extendidas y
puede arquearse la columna vertebral. La postura de descere-
pración aparece cuando se lesiona el tronco del encéfalo. Tras
Ja.herniación, las extremidades quedan flácidas y la actividad
>tnotora está ausente17'18.
Y\ En los estadios finales, la herniación suele determinar un
patrón ventilatorio anómalo o apnea, con agravamiento de
}fi hipoxia y valores de C02 sanguíneos notablemente alte-
rados. La respiración de Cheyne­Stokes son ciclos repetidos
(ie respiraciones lentas y superficiales que se van haciendo
]Ilás profundas y rápidas y luego vuelven a ser superficiales
y lentas. Pueden aparecer períodos de apnea breves entre los
ciclos. La hiperventilación neurogénica central hace referen-

248. Hipoxia. Uno de los sustratos más importantes que llega al
encéfalo lesionado a través de la circulación es el oxígeno. Se
pueden producir lesiones cerebrales irreversibles tras sólo 4-6
minutos de anoxia cerebral. Los estudios también han demos-
trado la influencia significativa que tiene una saturación de
oxígeno menor del 90% en los pacientes con un TCE2·5·14.
Un número notable de pacientes con TCE no se reaniman de
forma adecuada sobre el terreno14. Además, varios estudios
han demostrado que un número significativo de víctimas de
TCE presenta una saturación de 02 baja o inadecuada". El
énfasis por el control prehospitalario de las vías aéreas y el
aporte de oxígeno en los pacientes con lesiones cerebrales ha
sido en parte consecuencia de estos estudios.
Trabajos elegantes con monitorización del oxígeno en
el tejido cerebral han demostrado la influencia del shock
hemorrágico sobre el aporte de oxígeno al encéfalo. Limitar
la hipotensión es un componente clave para garantizar que
el encéfalo reciba un aporte de oxígeno adecuado en la fase
posterior a la lesión
24•
La hemorragia es frecuente en los pacientes con TCE y no
sólo determina la aparición de shock, sino también pérdida
de sangre y por tanto de hemoglobina. . .
Para que la sangre oxigenada alcance el encéfalo, los
pulmones deben funcional' correctamente, algo que con fre-
cuenda no sucede después de los traumatismos, Los pacien-
tes con una vía aérea inadecuada, aspiración de sangre o
contenido gástrico, contusiones pulmonares o neumotórax. .
padecen un trastorno que interferirá con una función respi- 1
ratoria adecuada y con la capacidad de. transferir el oxígeno . ¡
desde la atmósfera a la sangre. Además de asegurar el trans- 1
porte de oxígeno al encéfalo mediante una hemoglobina y . '
una circulación adecuadas, los profesionales deben asegurar .ll
Hipotensión. Como se sabe desde hace mucho tiempo, la
isquemia cerebral es frecuente en los traumatismos craneales.
Se encuentran datos de isquemia en iln 90% de los pacientes
que fallecen por un TCE e incluso muchos de los supervi-
vientes presentan signos de lesiones isquémicas19• Por eso,
la influencia de un FSC bajo sobre el pronóstico del TCE ha
sido uno de los motivos principales para limitar las lesiones
secundarias tras un TCE. ,
En la base de datos sobre TCE a escala nacional, los dos
factores de mal pronóstico más importantes en este proceso
fueron el tiempo que el paciente había pasado con una PIC
superior a 20mmHg y una PAS inferior a 90mmHg. De
hecho, un solo episodio de PAS inferior a 90 mmI-Ig puede
empeoral' el pronóstíco'". Varios estudios han confirmado el
notable impacto que tiene una PAS baja sobre el pronóstico
de un TCE.
Muchos pacientes con un TCE padecen otras lesiones, en
las que muchas de ellas están implicadas hemorragias con la
consiguiente disminución de la presión arterial. La reanima-
ción intensiva con líquidos de estas lesiones con el objetivo
de mantener la PAS por encima de 90mmHg resulta crucial
para limitar las lesiones secundarias del encéfalo que pueden
aparecer si no se consigue este objetivo.
Además de la hemorragia, existe un segundo factor que
pone en peligro el FSC tras un TCE, sobre todo en las lesiones
más graves. Un FSC cortical típico se sitúa normalmente en
Causas extracraneales
Hipertensión intracraneal. La hipertensión intracraneal
se debe a que el edema cerebral se produce en un espacio
cerrado. La PIC sirve para cuantificar y valorar el grado de
edema cerebral. Se colocan monitores de PIC para que los
profesionales puedan cuantificar el edema cerebral, valorar
el riesgo de herniación y monitorizar la eficacia de los tra-
tamientos orientados a combatir el edema cerebral. En este
sentido, la PIC elevada es un signo de edema cerebral.
Como la PIC elevada, o hipertensión intracraneal, es
parte del ciclo descrito antes, también provoca lesiones cere-
brales en forma de compresión mecánica del cerebro y lesio-
nes isquémicas e hipóxicas encefálicas. Por este motivo, la
PIC se considera tanto un síntoma como una causa de edema
cerebral.
La monitorización de la PIC no está disponible de rutina
en el entorno prehospitalario, pero su conocimiento y los
motivos para controlarla pueden ayudar a los profesionales
prehospitalarios a adoptar decisiones en los pacientes con
traumatismos craneoencefálicos.
Hematomas intracerebrales. En los traumatismos se pro-
duce un efecto de masa por la acumulación real de sangre
dentro del espacio intracraneal. Los hematomas intracra-
neales, como los epidurales, subdurales o intracerebrales,
son una causa frecuente de este efecto de masa. Como el
efecto de masa derivado de estos hematomas se debe casi
exclusivamente a su tamaño, su extracción rápida puede
romper el ciclo de edema y lesión descrito antes. Por des-
gracia, estos hematomas suelen asociarse a edema cerebral,
por lo que se necesitan otros medios para interrumpir el
ciclo de lesión y edema, además de la sencilla extracción
del hematoma. {Los hematomas cerebrales específicos se
describen más adelante.)
226 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
50ml/100g de encéfalo/min. Después de un TCE grave, este
valor puede reducirse hasta 30ml e incluso hasta 20 ml/100 g/
min en los casos más graves. No se sabe con exactitud por
qué se produce esto. Este descenso en el FSC podría deberse a
una falta de autorregulación o bien podría ser un mecanismo
protector, que regula a la baja la totalidad del encéfalo en res-
puesta a la lesión. Sea cual sea la causa, este efecto, añadido
a la influencia del shock hemorrágico, complica la amenaza
que la isquemia representa para el encéfalo7•8•2º·21•
Además, como se comentó antes, la autorregulación en
el encéfalo lesionado también se altera. En consecuencia, se
necesitan PPC más elevadas para mantener un FSC adecuado.
Las regiones encefálicas gravemente lesionadas pueden per-
der casi toda su capacidad de autorregulación. En estas regio-
nes, los vasos sanguíneos se dilatan y provocan hiperemia y
derivación de la sangre hacia las regiones más gravemente
lesionadas del encéfalo, robándosela a otras que podrían
ser salvadas todavía con una perfusión adecuada22•23. Por
último, una hiperventilación intensiva puede amenazar aún
más el FSC y complicar la amenaza ísquémíca, al dar lugar a
vasoconstricción.
Esta combinación de regulación a la baja fisiológica, deri-
vación de la sangre y shock hemorrágico genera múltiples
amenazas de isquemia para el encéfalo y determina que el
tratamiento intensivo de la hipotensión constituya una parte
esencial del tratamiento del TCE. Por este motivo resulta fun-
damental un abordaje prehospitalario intensivo, orientando
la fluidoterapia hacia el mantenimiento de una FAS superior
a 90mmHg para tratar de limitar las lesiones secundarias en
el paciente con lesiones cerebrales.

249. Cinemática
En todos los pacientes traumatizados, la valoración 'debe
incluir una evaluación del mecanismo de lesión. Como
muchos pacientes con TCE grave presentan un nivel de cons-
ciencia alterado, los datos clave sobre la cinemática se obtie-
nen a menudo de la observación de la escena o de los testi-
gos. El parabrisas del vehículo del paciente puede presentar
un aspecto de «telaraña», lo que sugiere un impacto con la
cabeza del paciente, o puede haber un objeto lleno de sangre
usado como arma durante una agresión. Un impacto lateral
a un lado de la cabeza puede fracturar el cráneo, lesionando
la arteria meníngea media subyacente con el consiguiente
hematoma epídural, o puede provocar una lesión de golpe
y contragolpe, con lesiones venosas y hemorragia subdural.
Esta información importante debe transmitirse al personal del
centro sanitario receptor, porque puede ser fundamental para
el diagnóstico y tratamiento correctos de la víctima.
En el paciente con sospecha de TCE; un análisis rápido de
la cinemática de la lesión, combinado con una valoración
primaria rápida, contribuye a identificar los problemas que
colocan al paciente en un riesgo vital.
Valoración
sobre el sistema nervioso en caso de lesiones y en otras
situaciones. Las neuronas no puederi almacenar azúcar y
necesitan un aporte continuado de glucosa para llevar a
cabo su metabolismo celular. Sin glucosa, las neuronas
isquémicas pueden desarrollar lesiones irreversibles. Sin
embargo, también es verdad que una glucemia mantenida
por encima de 150 mg/ dl, y posiblemente por encima de
200mg/dl, puede resultar nociva para el encéfalo lesionado
y debería evitarse28•29•
En el entorno prehospítalarío se debe hacer hincapié en
evitar la hipoglucemia, porque la amenaza fisiológica deri-
vada de este trastorno es más inmediata que la asociada a la
hiperglucemia. La determinación de la glucemia debería lle-
varse a cabo sobre el terreno, si se dispusiese de los medios
necesarios, en todos los pacientes con deterioro mental y, si
se detectasen valores inferiores a los normales, instaurar un
tratamiento con glucosa. Además, cualquier hiperglucemia
inducida es probable que sea transitoria y el control estrecho
de la glucemia necesario para controlar adecuadamente a este
tipo de pacientes se establecerá a su ingreso en el hospital.
Convulsiones. Un paciente con un TCE agudo tiene riesgo de
presentar convulsiones por diferentes motivos. La hipoxia
por problemas respiratorios o de las vías aéreas puede oca-
sionar una actividad convulsiva generalizada, al igual que la
hipoglucemia y los trastornos electrolíticos. El tejido cerebral
ísquémíco o dañado puede actuar como foco irritable para dar
origen a convulsiones generalizadas o a un estado epiléptico.
De hecho, las convulsiones pueden agravar la hipoxia pree-
xistente secundaria a un deterioro de la función respiratoria.
Además, la intensa actividad neuronal relacionada con las
convulsiones generalizadas provoca un descenso inmediato
de la concentración de oxígeno y glucosa, lo que empeora aún
más la isquemia cerebral.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 22.7
Hrpogtucenna e hiperglucemia. La hípotensíóndeterrnína con
JJ.l,.._.,,= probabilidades que el FSC sea bajo. A medida que
dísmínuve el FSC, el aporte de oxígeno al encéfalo también
desciende, al igual que el aporte de glucosa y otros metaboli-
necesarios para el encéfalo. Se han estudiado con detalle
efectos epidemiológicos de lila disminución de la PAS y la
nsioiogía de un aporte de oxígeno bajo al encéfalo. Sin embargo,
se sigue investigando sobre la utilización de la glucosa
por parte del encéfalo lesionado y el impacto que tienen sobre el
encéfalo dañado la utilización y el aporte de glucosa.
Sin embargo, las investigaciones de las que se dispone
ofrecen una idea fascinante sobre la respuesta cerebral ante
las agresiones. Parece que tras un traumatismo craneal, el
metabolismo cerebral de la glucosa se altera de una forma
compleja. Algunas pruebas atractivas indican que el meta-
bolismo de la glucosa, y por lo tanto las necesidades encefá-
de esta sustancia, aumentan realmente después de un
traumatismo craneoencefá1ico grave, lo que supone un riesgo
desajuste entre el aporte y la utilización de glucosa25-27•
Por otro lado, datos clínicos y de laboratorio buenos en
con ictus demuestran que aquéllos en los que se
que la glucemia se mantenga en valores elevados
períodos prolongados en la unidad de cuidados
\llltens1vcJs (UCI) pueden tener áreas de infarto más extensas y
una reanimación menos eficaz de las regiones del cerebro que
se podrían salvar que los pacientes en los que la glucemia está
mejor controlada. Algunos estudios indican que estos mismos
factores aparecen en la isquemia que se produce después de
traumatismo craneal. Los valores de glucemia altos en
y~•u•""""" con TCE se han asociado también a un pronóstico
neurológico peor.
Tanto el incremento de la glucemia (hiperglucemia)
como su disminución (hipoglucemia) pueden poner en
peligro el tejido encefálico isquémico. Se conocen bien los
efectos desastrosos que tiene una hipoglucemia importante
illDOiCaJ:tlllta e hipercapnia. Como se ha comentado anterior-
tanto la hipocapnia (descenso de la PaCOJ como la
hiiiericaJJma (aumento de la PaC02) pueden empeorar la lesión
~u•a.u.u.v los vasos cerebrales se contraen como conse-
"._..,,,.v•<~ de una hipocapnia significativa se altera el FSC, lo que
1J.u1iui"''-"'.U.ª una dísminución del aporte de oxígeno al cerebro.
deberse a una hipoventílación por múlti-
causas alcohol, drogas, medícamen-
o por alguno de los patrones ventilatorios anómalos observa-
en los pacientes con una PIC elevada. La hipercapnia provo-
vasodilatación cerebral, la cual aumenta aún más la PIC.
Otro aspecto esencial para el aporte de oxígeno
encéfalo es la capacidad de la sangre para transportarlo,
cual está determinada por la cantidad de hemoglobina
contiene. Una reducción de un 50% en la hemoglobi-
una influencia mucho más intensa sobre el aporte
deóxíg€~'no encéfalo que la disminución del 50% en la
Por este motivo, la anemia puede influir en el pro-
del TCE.
oxigenacion adecuada a través de una vía aérea y una
.vtan.un'""·'". correctas. . ., · .. -. ·. ·· .... ·. · .. ·· ... ·.·, ·.. · .... , .. ··... <
igual que sucede con la hipotensión, la limitación radi-
la hípoxía cerebralmediante 'un control adecuado de
aéreas; la ventilación y la circulación resulta funda-
para limitar las lesiones cerebrales secundarias.

250. de la puntuación debe registrarse por separado, en lugar de
proporcionar un valor total, de modo que puedan apreciarse
los cambios específicos que van produciéndose a lo largo del
tiempo. Si el paciente no abre los ojos de forma espontánea
hay que usar una orden verbal (p. ej., «Abra los ojos»), Si el
paciente no responde ala estimulación verbal hay que aplicar
un estímulo doloroso, como la compresión del lecho ungueal
con un bolígrafo o un pellizco en el tejido axilar anterior.
La respuesta verbal del paciente puede explorarse con mm
pregunta como: «¿Qué le ha pasado?», Si está bien orientado
dará una respuesta coherente. En caso contrario, la respuesta
verbal se califica como confusa, inapropiada, ininteligible o
ausente. Si el paciente está intubado, la puntuación se cal-
cula sólo con la respuesta ocular y motora y se añade una
«T» para señalar la imposibilidad de evaluar la respuesta
verbal, como «8T».
El último componente de la GCS es la puntuación motora.
Hay que dar una orden simple y directa como «Levante dos
dedos» o «¡Haga el signo del autoestopístal». Cuando el
paciente aprieta los dedos del profesional de la asistencia
prehospitalaria puede demostrar simplemente un reflejo
de prensión y no una respuesta motora voluntaria ante una
orden. Si el paciente no obedece las órdenes hay que provocar
un estímulo doloroso y puntuar la mejor respuesta motora.
Obsérvese que la peor puntuación posible es 3 y la mejor es 15.
Responde con flexión anómala al estímulo doloroso.
.. (decorticación) ..
Responde. con extensión anómala afestímulo dolorosq .
(descerebración( · ·. · · · · · · · ·. · ·
6
5
Retirada ante el dolor (1Tiovillliel1to no locatiilldor del dolor) · .. • 4 ·
Respuestas confusas
. Respuesta· inadecuada ..
Emité niid()s ininteligibles
' " ~ " " ,'C. ;;,}ff,:·::.
Evaluación 'Bu~tq~
''
' AREB.TORA,DE LOS mios "' <
o ? / '., ' ? "'O ' ',, " V/<'.::<}?
Valoración de la función cerebral .
La puntuación en la GCS debe calcularse durante la valoración
primaria y tras iniciar las medidas oportunas para tratar los
problemas identificados durante la valoración primaria de las
vías aéreas, la ventilación y la circulación, para estimar con
precisión el nivel de consciencia del paciente (fig. 9-8). Como
ya se ha descrito en el capítulo 6, la puntuación en la GCS
se calcula tomando la mejor puntuación tras la evaluación
de la respuesta ocular, verbal y motora. Cada componente
Circulación
Como ya se ha comentado antes; el mantenimiento de una
PAS superior a 90mmHg resulta esencial para limitar las
lesiones cerebrales secundarias en las víctimas de TCE. Por
eso, tanto el control de la hemorragia como la prevención y
el tratamiento del shock son elementos críticos. En la medida
de lo posible, el profesional de la asistencia prehospitalaria
observará y cuantificará los signos de hemorragia externa. En
ausencia de una pérdida de sangre al exterior significativa,
un pulso débil y rápido en una víctima de un traumatismo
cerrado sugiere una hemorragia interna en el espacio pleural,
peritoneal, retroperitoneal o de tejidos blandos alrededor de
las fracturas de los huesos largos. En un lactante con las fonta-
nelas abiertas puede acumularse suficiente cantidad de sangre
en el interior del cráneo como para provocar un shock hipo-
volémico. Un pulso lento y vigoroso puede ser el resultado de
hipertensión intracraneal e indica una herniación inminente
(fenómeno de Cushing). En un paciente con lesiones poten-
cialmente mortales no hay que demorar el traslado para deter-
minar la presión arterial, sino que debe cuantificarse durante
el traslado cuando las circunstancias lo permitan.
Ventilación
La valoración de la función respiratoria debe incluir una valo-
ración de la frecuencia, profundidad e idoneidad de la venti-
lación. Como ya hemos señalado, el traumatismo craneoence-
fálico grave puede ocasionar diferentes patrones respiratorios.
En los pacientes politraumatizados, las lesiones torácicas
pueden deteriorar tanto la ventilación como la oxigenación.
El 2-5% de los pacientes con TCE presenta fracturas en la
columna cervical, con la lesión medular consiguiente, que
pueden interferir de forma significativa en la ventilación.
El aporte adecuado de oxígeno al encéfalo lesionado es un
elemento clave de los intentos por limitar las lesiones cere-
brales secundarias. La incapacidad para mantener la satura-
ción de oxígeno de la hemoglobina (Sp02) por encima del
90% parece traducirse en un peor pronóstico de los pacientes
con lesiones cerebrales; por lo tanto, resulta esencial mante-
ner una Sp02 superior al 90%. En las fases iniciales del trata-
miento de un TCE es fundamental valorar que la vía aérea y
los esfuerzos ventilatorios son adecuados.
Valoración primaria
Vías aéreas
Hay que comprobar y garantizar la permeabilidad de las vías
aéreas del paciente. En las personas inconscientes, la lengua
puede obstruirla por completo. Las ventilaciones ruidosas
indican una obstrucción parcial por la lengua o por material
extraño. El vómito, la sangre y el edema por el traumatismo
facial comprometen habitualmente la vía aérea de las vícti-
mas de TCE.
228 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
FIGURA 9-8 Escala de Coma de Glasgow (GCS)

251. FIGURA 9-9 Las lesiones extensas del cuero cabelludo pueden
dar lugar a una hemorragia externa masiva.
Como se comentó en la sección de anatomía, el cuerci cabe-
lludo está constituido por múltiples capas de tejido y está
muy vascularizado; incluso una laceración pequeña puede
ocasionar una hemorragia copiosa. Las lesiones más comple-
jas, como el arrancamiento, en la cual se desgfilTaunazona
extensá ~el .•• cuero cabelludo: deiáárieo,··pued~n. c6J1dliCfri a
un. sho.ckhipovolérnico eíncluso' a que el paderite. se.·.desan-
gre (fig~ 9-9); Estetipo.delesí.ories se suele producir cúaiido el
ocu~.aílte de fui asiento delantero de uri vehículo queyiajasiil
cinturón irnpacta corila cabeza contra el parabrisas)itarribién
Cuero cabelludo
Lesiones específicas
de la cabeza y el cuello
Exploraciones seriadas
Aproximadamente el 3 % de los pacientes con una lesión cere-
bral aparentemente leve (GCS 14o15) puede experimentar un
deterioro inesperado de su estado mental. Durante el traslado
hay que repetir la valoración primaria y la evaluación de
la GCS a intervalos frecuentes. Los pacientes cuyo valor de la
GCS se deteriora más de 2 .puntos durante el traslado pre-
sentan un riesgo especialmente alto de estar sufriendo pro-
cesos patológicos en evolución30•33•34• Estos pacientes deben
ser trasladados con rapidez a un centro apropiado, en donde
se utilizará la tendencia de la GCS durante el traslado para
decidir la estrategia terapéutica inicial. Las tendencias de la
GCS o de las constantes vitales deberían notificarse al centro
receptor y anotarse en la historia del paciente. También hay
que dejar constancia de las respuestas al tratamiento35 -Ó, •
pueden simular un TCE. Hay que observar cualquier signo
de consumo o sobredosis de drogas. La víctima puede tener
un antecedente de traumatismo craneoencefálico y puede que-
jarse de cefalea recurrente o persistente, trastornos visuales,
náuseas y vómitos o dificultad para hablar32•
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 229
El profesional de la asistencia prehospitalaria puede obtener
la anamnesis del propio paciente, de familiares o de testigos.
Los puntos importantes de la anamnesis se recogen en el acró-
... nímo «SAMPLE» (síntomas, alergias, medicamentos, antece-
· dentes personales (past history}, última ingesta [last mea]] y
sucesos [eventsl). La diabetes mellitus, los trastornos convul-
y la intoxicación por medicamentos, drogas o alcohol
e considera que el paciente que intenta apartar el estímulo
doloroso «localiza» el estímulo. Otras respuestas posibles
~(dolor son la retirada del estímulo, la flexión anómala (de-
córti.¡_;aeión) o la extensión anómala [dsscerebraoión] de las ex-
t±aníidades superiores o la ausencia de función motora .
. · ... ·.··Hay que explorar las pupilas de inmediato para comprobar
§{{simetría y la respuesta a la luz. Una diferencia del tamaño
prtpilars~1perior a 1mm s:, considera anó~ala. _lJn por~enta!e
\sígnificatlvo de la población presenta amsocoria, o asimetría
>aeI tamaño pupilar, congénita o adquirida como resultado de
\jffi traumatismo ocular. No siempre resulta posible distinguir
• §obre el terreno entre la asimetría pupilar debida a un trau-
l iiilatisrrio y la anísocoria congénita o la anisocoria postraumá-
•.•.•.··1· .. ·.·.·.·•.·.···· i \tita p·reexistente. La asimetría pupilar debe tratarse siempre
. .• coiilo sí fuera secundaria al traumatismo agudo hasta que los
•.•¡·.· .. ·.· .. • .•. ·.•··•···· i / 6studios complementarios adecuados hayan descartado la
. J?resencia de edema cerebral o lesiones de los nervios motores
>i uoftálmicos30• .
i{Exposición/entorno . . . . .. ·. . . . .. ·•. -.
t Los pacientes que han sufrido un TCE presentan a menudo
· · · ./. otras lesiones que ponen en riesgo su vida y sus miembros
···¡' % ( además del encéfalo. Deben identificarse todas estas lesiones.
i< Hay que explorar todo el cuerpo para identificar otros pro-
if ii;~::::t;~::::::::::os.
i Cuando ya se han identificado y controlado las lesiones con
\riesgo vital, si las circunstancias lo permiten debe realizarse
h una valoración secundaria completa. Hay que palpar con cuí-
• dado la cabeza y la cara del paciente para descartar heridas,
( b.undímientos y crepitación. El drenaje de líquido claro por
\la nariz o el oído puede corresponder a LCR. El LCR puede
> isepararse de la sangre cuando se coloca sobre una compresa
< o un paño, ya que deja un «halo» amarillento característico.
\¡\unque el «halo» positivo no siempre se debe a LCR, esta
i /prueba resulta excelente para aplicarla sobre el terreno si el
)/ tiempo lo permite, porque alerta a los profesionales sobre una
Yiposíble fuga de LCR31•
iw . Hay que volver a comprobar el tamaño y la respuesta
1
· \ pupilar en ese momento. En el cuello debe explorarse la
/ presencia de dolor a la palpación y deformidades óseas,
(i ya, que, como ya hemos señalado con anterioridad, la ínci-
• dencia de fracturas en la columna cervical es alta en los
pacientes con TCE.
... En un paciente colaborador también hay que realizar una
·exploración neurológica más detallada que debe incluir una
valoración de los pares craneales y de la función motora y
sensitiva en todas las extremidades. Puede haber defectos
neurológicos en un solo lado del cuerpo, como hemíparesia
(debilidad) o hemiplejía (parálisis). Estos «signos de lateralí-
zacíón» suelen indicar un TCE.

252. ¡ 1
.,
'
Hemorragia subconjuntíval. La hemorragia' subconjuntíval
es una zona rojiza brillante en la esclerótica del ojo secun-
daria a una hemorragia entre la conjuntiva y la esclerótica
(fig. 9-11). Puede visualizarse fácilmente sin necesidad de
una lámpara de hendidura. Es una. lesión inocua que se
resuelve en días o semanas sin necesidad de tratamiento.
En presencia de antecedentes traumáticos, debería des-
cartarse la presencia de lesiones más graves; si la hemo-
rragia provoca una tumefacción masiva de la conjuntiva
(quemosis) debería sospecharse sobre todo una rotura
oculta del globo ocular. El tratamiento prehospitalario de
Abrasión corneal. Una abrasión corneal consiste en un desga-
rro de la capa epitelial protectora de la córnea. Esta abrasión
genera un dolor intenso, lagrimeo, sensibilidad a la luz [foto-
fobia) y aumento de la propensión a la infección hasta que
el defecto cicatriza (normalmente en 2-3 días). Es típico que
haya un antecedente de traumatismo o la presencia de lenti-
llas. La actitud terapéutica para este trastorno en el ámbito
urbano consiste en tapar el ojo con un parche, un protector
o con gafas de sol para mitigar las molestias causadas por la
sensibilidad a la luz.
Traumatismos oculares y de la órbita
Las lesiones de las estructuras de la órbita y. del ojo no son
inusuales y suelen deberse a traumatismos directos en la.cara,
bien de manera intencionada (agresiones) o no intencionada.
Aunque las lesiones del globo ocular propiamente dicho no
son muy frecuentes, deben considerarse siempre que se apre-
cie un traumatismo de la cara y la órbita, ya que su tratamiento
adecuado puede llegar a salvarle la vista al paciente.
Laceraciones palpebrales, En el entorno prehospítalario, una
laceración palpebral debe hacer sospechar la posibilidad de
que se haya penetrado el globo ocular. El tratamiento sobre el
terreno consiste en tapar inmediatamente el ojo con un protec-
tor rígido (no con un parche compresivo) que se coloca apo-
yado sobre los huesos de la órbita. La primera consideración
es evitar cualquier tipo de presión sobre el ojo que pudiera
dañarle aún más, al forzar el contenido ocular a través de una
laceración corneal o de la esclerótica.
lesiones faciales
Las lesíones faciales pueden ir desde traumatismos meno-
res dé tejidos blandos a lesiones graves con compromiso
de la vía aérea y shock hipovolémico. La vía aérea puede
quedar comprometida por. cambios estructurales secunda-
rios al traumatismo o por la presencia de líquidos u otros
objetos dentro de la vía aérea. Los cambios estructurales
pueden ser consecuencia de deformidades de los huesos
faciales fracturados o de hematomas que se desarrollan en
los tejidos. Como en la cabeza existe una elevada concen-
tración de vasos sanguíneos, muchos traumatismos de esta
región ocasionan una hemorragia importante. La sangre y
los coágulos pueden deteriorar la permeabilidad de la vía
aérea. Los traumatismos faciales se asocian a menudo a
alteraciones del nivel de consciencia e incluso a lesiones
encefálicas graves. Estos traumatismos en la cara pueden
ocasionar fracturas o desplazamiento de los dientes hacia la
luz de la vía aérea. Tanto los TCE como la sangre deglutida
de las lesiones faciales pueden desencadenar vómitos, que
también pueden obstruir la vía aérea.
FIGURA 9-10 Reconstrucción en 3-D de una fractura craneal con
hundimiento después de una agresión.
Fracturas del cráneo
Las fracturas del cráneo pueden deberse a un traumatismo
cerrado o penetrante. Las fracturas lineales suponen el 80%
de las fracturas del cráneo; sin embargo, un impacto potente
puede producir una fractura con hundimiento, en la que los
fragmentos de hueso se acercan o alcanzan el tejido cerebral
subyacente (fig. 9-10). Aunque las fracturas lineales simples
sólo se detectan mediante un estudio radiológico, las fractu-
ras con hundimiento pueden palparse durante una explora-
ción física minuciosa. Una fractura craneal cerrada sin hun-
dimiento tiene poca importancia clínica por sí misma, pero
su presencia aumenta notablemente el riesgo de hematoma
intracraneal. Las fracturas craneales hundidas y cerradas pue-
den precisar una intervención de neurocirugía. Las fracturas
abiertas del cráneo pueden deberse a un impacto contundente
o a un arma de fuego y son una puerta de entrada para las bac-
terias, lo que aumenta el riesgo de meningítis. Si se desgarra
la duramadre puede salir tejido cerebral o LCR por la fractura
abierta. Dado el riesgo de meningitis, estas heridas deben ser
valoradas de forma inmediata por un neurocirujano.
Hay que sospechar una fractura de la base del cráneo
(fracturas del suelo del cráneo) si sale LCR por la nariz o
el oído. La equimosis periorbitaria, denominada a menudo
«ojos de mapache», y el signo de Battle, que consiste en la
presencia de equimosis sobre la región mastoidea por detrás
del pabellón auricular, son frecuentes en las fracturas de la
base del cráneo, aunque pueden pasar varias horas desde la
lesión hasta que sean aparentes.
en trabajadores con pelo largo que queda atrapado en una
máquina. Un golpe contundente en la cabeza puede ocasíonar
un hematoma en el cuero cabelludo que se puede confundir a
la palpación con una fractura hundida de cráneo.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSJCO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPffALARIO 230

253. Los pacientes con fracturas de la línea media suelen per-
der la simetría facial normal. La cara puede estar aplanada
y en ocasiones, el paciente puede ser incapaz de cerrar la
mandíbula o los dientes. Si está consciente, el paciente puede
referir dolor o parestesias en la cara. A la palpación se pue-
de apreciar crepitación en la zona fracturada.
"' La fractura Le Fort de tipo 1 implica una separación
horizontal del maxilar respecto del suelo de la nariz.
Aunque la entrada de aire por las narínas puede no estar
afectada, la orofaringe puede estar comprometida por .
la presencia de un coágulo de sangre o por edema en el
paladar blando. . . . ·. ·.
~1 La fractura Le Fort de tipo II, denominada también
fractura piramidal, incluye a los maxilares derecho
e izquierdo, la parte medial del suelo orbitario y los
huesos nasales. Los senos están bien vascularízados y
esta fractura puede asociarse a compromiso de fa vía ·
aérea por una hemorragia intensa. .
.,., Las fracturas Le Fort de tipo III afectan a los huesos
faciales, que se separan del cráneo (separación
craneofacial). Dadas las fuerzas que participan en este
tipo de lesiones, pueden asociarse a compromiso de la
vía aérea, TCE, lesiones de los conductos lagrimales,
defectos de oclusión de los dientes y fuga de LCR por
las narinas.
Fracturas de la línea media facial
Las fracturas de la línea media facial se pueden clasificar de
la siguiente manera (fig. 9-13):
Fracturas nasales
Las fracturas de los huesos propios de la nariz representan la
fractura más frecuente en la cara. Los signos de una fractura
nasal son equimosis, edema, deformidad nasal, tumefacción y
epistaxis. A la palpación puede apreciarse crepitación.
por empalamiento, etc.) o disminución de la visión. En caso
de sospechar una rotura oculta del globo ocular, la víctima
debería tratarse como ya se ha descrito previamente en el
apartado de un globo ocular abierto obvio. El aspecto relati-
vamente menos grave de la lesión no elimina la amenaza de
endoftalmitis, por lo que también está justificado el traslado
rápido de la víctima al hospital.
FIGURA !-M2 Hiferna,
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 231
Globo ocular abierto. En caso de que haya un antecedente
traumático y la inspección con la linterna revelase un globo
ocular abierto obvio, habría que interrumpir la exploración
y debería colocarse un protector apoyado sobre los huesos
de la órbita para tapar el ojo. NO coloque un parche compre-
sivo ni instile ninguna medicación por vía tópica. Eh éstas
lesiones hay dos aspectos de suma importancia. El primero
es minimizar la manipulación de otros traumatismos adi-
cionales del ojo que pudieran elevar la presión intraocular
y provocar la expulsión del contenido intraocular a través
de defectos corneales o de la esclerótica. El segundo es pre-
venir el desarrollo de una endoftalmitis postraumática, una
infección de los humores vítreo y acuoso del ojo, ya que
sus consecuencias sobre la visión son normalmente devas-
tadoras y solamente un 30% de las víctimas de un estudio
conservó una agudeza visual igual o superior a 20/400.
Está justificada la evacuación expeditiva hasta el hospital
para realizar una valoración oftalmológica y una reparación
quirúrgica.
No siempre es tan obvia una lesión penetrante en el ojo
o la presencia de un globo ocular roto. Entre las pistas de
una rotura oculta están la presencia de hemorragia subcon-
juntíval grande con quemosis, la presencia de tejido uveal
oscuro (iris coloreado) en el limbo (unión de la córnea y la
esclerótica) o atravesándolo, pupilas distorsionadas, fugas
desde un defecto lineal o puntiforme del epitelio corneal, el
mecanismo de lesión (martilleo de metal contra metal, lesión
Hifema. El término hifema se define con la presencia de san-
gre en la cámara anterior del globo ocular, entre el iris y la
córnea. Suele verse en el contexto de un traumatismo agudo.
El ojo debería explorarse con la víctima en sedestación. Si hay
una cantidad de sangre suficiente, se acumula en la parte baja
de la cámara anterior y se aprecia como un hifema en capas
(fig. 9-12). Puede que esta lesión no se aprecie si la víctima se
examina en decúbito supino o si la cantidad de sangre acu-
mulada es escasa. A los pacientes con esta lesión se les debe
colocar un protector apoyado contra el ojo, trasladándoles a
continuación al hospital en sedestación (sí no hubiera otras
contraindicaciones) para que pueda completarse la explora-
ción del ojo.
este trastorno consiste únicamente en trasladar al paciente
al hospital para que pueda confirmarse el diagnóstico y se
descarten otros trastornos asociados.

254. ~l!·>\.·<!· .. .
.
l .
!
lesiones de los vasos cervicales
Una arteria carótida y la vena yugular interna atraviesan el
cuello en su parte anterior a cada lado de la tráquea. Las
carótidas irrigan la mayor parte del encéfalo y las yugu-
lares internas drenan esta región. Las lesiones de uno de
estos vasos pueden ocasionar una hemorragia intensa. Un
peligro añadido de las lesiones de la vena yugular interna
es la embolia gaseosa. Si el paciente está sentado o la
cabeza está elevada, la presión venosa puede disminuir por
debajo del valor de la presión atmosférica durante la ins-
piración, permitiendo la entrada de aire al sistema venoso.
Un émbolo de aire de gran tamaño puede resultar mortal,
porque interfiere con la función cardíaca y la perfusión
cerebral.
enfisema subcutáneo en el cuello, que puede percibirse a la
palpación. En general, la intubación endotraqueal está con-
traindicada cuando existe una fractura laríngea, porque este
procedimiento puede alterar la posición de los fragmentos
de la fractura. Una cricotirotomía quirúrgica puede salvar la
vida de un paciente con sospecha de fractura de la laringe y
compromiso de las vías aéreas.
Lesiones larinqeás ·
Las fracturas laríngeas se deben típicamente a un golpe
contundente en la región cervical anterior o cuando el con-
ductor de una bicicleta o motocicleta sufre un golpe por un
objeto en esta zona anatómica. El enfermo puede quejarse
de un cambio de la voz (en general un tono más bajo). A
la inspección, el profesional puede observar una contusión
cervical o pérdida de la prominencia del cartílago tiroides
(nuez de Adán). La fractura de la laringe puede ocasionar
Fracturas mandibulares
Tras las fracturas de los huesos nasales, las fracturas man-
dibulares constituyen el segundo tipo de fractura facial
más frecuente. En más de un 50% de los casos la mandí-
bula se rompe en más de un foco. La queja más habitual de
los pacientes con una fractura mandibular es el defecto de
oclusión de los dientes; es decir, que los dientes superiores
e inferiores no coinciden en su alineación habitual. A la
palpación se puede observar una deformidad «en escalón»
y crepitantes. . .....
En un paciente en decúbito supino con una fractura de
mandíbula, la lengua puede obstruir las vías respiratorias, ya
que el soporte óseo de la lengua pierde su estabilidad.
FIGURA ~M3 Tipos de fracturas Le Fort de la zona media de la cara. A. Fractura Le FOrf l. a Fractura Le Fort 11. C. Fractura Le Fort 111.
(Modificada de Sheehy S: Emergency nursíng, 3.ª ed., St. l.ouís, 1992, Mosby.)
e B A
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 232

255. FIGURA 9-14 A. Hematoma epidural. B. TC de un hematoma epídural.
(B de Cruz J: Neuro/ogic and neurosurgícal emergencies, Filadelfia, 1998, SaUnders.)
A
· Hematoma spidural .
que comprime
el encéfalo • ', ·
Hematoma apidural, Los hematomas epidurales suponen
aproximadamente el 2% de los TCE que precisan ingreso hos-
pitalario. Estos hematomas están causados con frecuencia por
un golpe de baja velocidad sobre el hueso temporal, como el
impacto de un puñetazo o de una pelota de béisbol. Una frac-
tura de este hueso fino daña la arteria meníngea media; lo que
produce una hemorragia arterial que se acumula entre el cráneo
y la duramadre (fig. 9-14). Esta sangre arterial a gran presión
puede empezar a disecar o despegar la duramadre de la tabla
interna del cráneo, generando un espacio epidural lleno de
sangre. Este tipo de hematomas epidurales tienen una forma
de cristalino típica, apreciable en la TC, que se explica porque
Hematoma intracraneal
Los hematomas intracranealés se dividen en tres tipos: epi-
dural, subdural e intracerebral. El diagnóstico específico es
casi imposible en el ámbito prehospitalario (y en el servido
de urgencias), porque los signos y los síntomas suelen super-
ponerse, aunque el profesional de la asistencia prehospitala-
ria puede sospechar un hematoma epidural basándose en la
presentación clínica característica. Incluso así, el diagnóstico
definitivo sólo puede realizarse mediante una TC en el hospi-
tal receptor. Estos hematomas pueden producir una elevación
rápida de la PIC, sobre todo si son voluminosos, porque ocu-
pan espacio en el interior del cráneo rígido.
La cefalea intensa, los mareos y las náuseas y vómitos
acompañan a menudo a la conmoción. Aunque la mayor
parte de estos hallazgos persisten desde horas a un par de
días, algunos desarrollan un síndrome posconmocional con
cefaleas, mareos y dificultad para concentrarse durante sema-
nas e incluso meses después de una conmoción grave. Los
pacientes que muestran signos de conmoción, sobre todo los
que sufren náuseas, vómitos o alteraciones neurológicas en la
valoración secundaria, deben ser trasladados de forma inme-
diata para su valoración adicional.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 233
En todos los pacientes con una conmoción simple, la TC
será normal.
Mirada ausente (expresión facial anodina).
Retraso de las respuestas motoras y verbales (lentitud
en la respuesta ante preguntas o en el cumplimiento de
órdenes).
Confusión e incapacidad de centrar la atención (se.
distrae con facilidad y no puede realizar actividades
normales).
Desorientación (caminar en la dirección equivocada;
falta de consciencia del tiempo, el espacio y la fecha).
Discurso incoherente o farfullante (afirmaciones
incomprensibles o deslavazadas).
Falta de coordinación (tambaleo, incapacidad de caminar
en línea recta o en tándem),
Emociones inadecuadas ante las circunstancias
(pasotismo, llorar sin motivo aparente).
Déficit de memoria (se ponen de relieve preguntando al
paciente de forma repetida una pregunta que ya haya
contestado).
Incapacidad para memorizar y recordar (p. ej., 3 de 3
palabras, o 3 de 3 objetos en 5 minutos)36•
encefálicas
cerebral
diagnóstico de «conmoción» se establece cuando un
.nH.i;11ou•.~ traumatizado muestra cualquier tipo de alteración
de la función neurológica. Aunque la mayor parte
l)tJ.•<>~•11c1<> relaciona la pérdida de conocimiento con el
de conmoción, no es necesario que se produzca
pérdida de conocimiento para establecer el diagnóstico;
realidad, el rasgo que caracteriza a la conmoción es la
postraumática. Otros cambios neurológicos posí-

256. Hematoma subdural. Los hematomas subdurales suponen
aproximadamente el 30% de las lesiones cerebrales graves.
Además de ser más frecuentes que los epidurales, también
difieren en la etiología, la localización y el pronóstico. A di-
ferencia de la hemorragia arterial que produce el hematoma
epidural, el hematoma subdural suele estar causado por una
hemorragia venosa desde las venas puente, que se lesionan
durante un golpe violento en la cabeza. En este caso, la sangre
se acumula en el espacio subdural, entre la duramadre y la
aracnoides (fig. 9-15},
Los hematomas subdurales debutan de dos formas dis-
tintas. En algunos pacientes que acaban de sufrir.un trauma-
tismo importante, la rotura de las venas puente determina
una acumulación relativamente rápida de sangre en el espacio
subdural, con aparición rápida de un efecto de masa. Además
de esta morbilidad existen lesiones en el parénquima cere-
bral localizado por debajo del hematoma subdural, que apa-
recen como consecuencia de la misma lesión que ocasionó
la rotura venosa .. En consecuencia, y a diferencia de lo que
sucede en los hematomas epidurales, el efecto de masa de los
hematomas subdurales suele deberse tanto a la acumulación
de sangre como al edema del encéfalo subyacente lesionado.
Los pacientes que presentan este efecto de masa agudo pre-
sentarán un deterioro agudo del estado mental y necesitarán
una monitorización de la PIC y un tratamiento urgentes y,
posiblemente, cirugía,
Sin embargo, en algunas poblaciones de pacientes pueden
producirse hematomas subdurales ocultos desde el punto de
vista clínico. En los ancianos o en los enfermos debilitados,
como los que padecen enfermedades crónicas, el espacio
subdural está aumentado de tamaño por la atrofia cerebral.
En estos pacientes la sangre se puede acumular en el espacio
subdural sin ocasionar un efecto de masa y quedar oculto
'
11
a pacientes jóvenes, que están empezando sus vidas, lo que
pone de relieve la importancia social y humana de su rápido
reconocimiento y extracción.
A
la duramadre mantiene el hematoma contra la tabla interna
del cráneo. El principal riesgo para el encéfalo es la masa de
sangre en expansión que desplaza al encéfalo y supone un
peligro de herniación. Por este motivo, los pacientes en los que
se realiza la evacuación rápida del hematoma epidural tienen
una recuperación excelente.
La historia clásica de un hematoma epidural es la de
un paciente que sufre una pérdida breve de conocimiento,
para después recuperarlo y posteriormente sufrir un dete-
rioro rápido de la consciencia. Durante el período de con-
servación de la consciencia, denominado intervalo lúcido,
el paciente puede estar orientado, obnubilado o confuso y
puede referir cefalea. Sin embargo, sólo un tercio de los
pacientes con un hematoma epidural experimenta en reali-
dad este «intervalo lúcido», y este fenómeno se observa
también en otros tipos de hemorragias intracraneales, por
lo que no es específico del hematoma epidural. En cual-
quier caso, cuando un paciente experimenta un «intervalo
lúcido» seguido de un deterioro de la GCS, presenta riesgo
de sufrir un proceso intracraneal progresivo y debe valo-
rarse de forma urgente.
Cuando el nivel de consciencia empeora, la exploración
permite detectar una pupila dilatada y perezosa o arreactiva
en el lado de la herniación (lado homolateral). La hemipare-
sia o la hemiplejía aparecen típicamente en el lado opuesto
al impacto (contralateral), porque los nervios motores cru-
zan al otro lado por encima de la médula espinal. La morta-
lidad de un hematoma epidural es aproximadamente de un
20%; sin embargo, si se reconoce y se evacua con rapidez, la
mortalidad se puede reducir hasta sólo un 2%. Esto se debe
a que el hematoma epidural suele ser una lesión ocupante
de espacio «pura», con escasos daños en el encéfalo subya-
cente. Tras extraer elhematoma, el efecto patológico des-
aparece también y el paciente puede recuperarse de forma
excelente. Esta extracción rápida no sólo reduce la morta-
lidad, sino también la importante morbilidad neurológica
posterior. Los hematomas epidurales afectan con frecuencia
FIGURA 9·15. A. Hematoma subdural. B. TC de un hematoma subdural.
(B de Cruz J: Neurologíc and neurosurgíca/ emergencies, Filadelfia, 1998, Saunders.)
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 234

257. El tratamiento eficaz de un paciente con TCE comienza· con
intervenciones metódicas encaminadas al tratamiento de los
problemas potencialmente mortales identificados durante la
valoración primaria. Una vez solucionados estos problemas,
hay que preparar y trasladar de inmediato al paciente al hos-
pital más cercano en el que se disponga de medios para tratar
un TCE. ·
Tratamiento
Hemorragia subaracnoidea; La hemorragia subaracnoidea
es ún sangrado por debajo de la membrana aracnoides, que
descansa por debajo del espacio subdural que recubre el
encéfalo. La sangre localizada en el espacio subaracnoideo
no puede entrar al espacio subdural. Muchos de los vasos del
encéfalo se localizan en el espacio subaracnoideo, de forma
que las lesiones de estos vasos dará lugar a una hemorragia
subaracnoidea o al depósito de sangre por debajo de la mem-
brana aracnoides sobre la superficie del encéfalo. Este depó-
sito en estratos de la sangre es delgado y no suele ocasionar
efecto de masa.
La hemorragia subaracnoidea se suele considerar secun-
daria a un aneurisma cerebral roto. De hecho, la hemorragia
subaracnoidea postraumática es la causa más frecuente de este
tipo de hemorragia. Como no suele causar efecto de masa; no
se necesita la cirugía de descompresión. Sin embargo, es un
indicador de una posible lesión encefálica grave y su presen-
cia aumenta el riesgo de que existan otras lesiones ocupantes
de espacio. Los pacientes con una hemorragia subaracnoidea
traumática (HSAt) tienen un riesgo entre un 63-73% mayor
de tener una contusión cerebral y un 44% de ellos desarro-
llará hematomas subdurales. Los pacientes con una HSAt tie-
nen· más riesgo de hipertensión intracraneal y de hemorragia
intraventricular, La presencia de una HSAt muy abundante
(> 1 cm de espesor de la sangre, sangre en las cisternas supra-
selar o ambiens) se asocia a un valor predictivo positivo de
mal pronóstico de un 72-78%; en el Trauma Coma Data Bank,
la presencia de una HSAt duplicó la incidencia de muerte en
pacientes con traumatismos craneales38·39 •
de traumatismos cerrados, también pueden aparecer en trau-
matismos penetrantes, como las heridas por armas de fuego.
En los traumatismos cerrados, las contusiones cerebrales
pueden ser numerosas. Estas contusiones se deben a un
patrón complejo de transmisión y reflexión de fuerzas dentro
del cráneo. En consecuencia, las contusiones pueden afectar
a regiones alejadas del lugar del golpe, a menudo en el lado
contrario del encéfalo, dando lugar a la denominada lesión
«por contragolpe».
Las contusiones cerebrales tardan entre 12-24 horas en
aparecer en la TC, de forma que un paciente con este proceso
puede tener inicialmente una TC craneal normal. La única
pista puede ser un valor bajo en la ces y muchos pacientes
tienen lesiones craneales moderadas (GCS 9-13}. Conforme
se produce la evolución de la contusión tras la lesión, no
sólo empieza a ser más evidente en la TC craneal, sino que
también genera un efecto de masa y ocasiona cefalea pro-
gresiva o determina un deterioro de las lesiones craneales
moderadas que se convierten en graves en cerca del 10% de
los pacientes37•
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 235
desde el punto de vista clínico. Estos hematomas subdurales
ise pueden producir tras una caída en los ancianos o tras trau-
1natismos en apariencia menores. Especial riesgo presentan
{fos enfermos que reciben anticoagulantes como la warfarina.
Como estas caídas son menores, los pacientes no suelen soli-
citar una consulta médica y estas hemorragias no se identifi-
can. Muchos pacientes en los que se acaba identificando un
·1 f.~t~{~~~~I~~¡~~;¡~~~~~~~~~¡¡
•ll §#.~J~i~~:~~~J~ªtl~~\~~f {)~Ji~
·i;il ~ª~~i!~~f~]it~~~;:~I~~~f }iª'~
.tg ~Z~f jflf ~{~tl~~fitYt;t~~~~~~I~~ZI~
.[11 ~~;igr:P i~~~~~?~~~~~~~~~~~i'.!~
. U ~po .de pacientes cuando acude a centros asistenciales para
. ,,~~~f~~~~f~:!~~~i]~~~!~~~~~~~
i1 f i0g;¿1~r~~:~:+;!:t:~~~~·;¿~:~:~2r~;
progresa a herniación, dada la incapacidad de coagular del
enfermo. Estos pacientes pueden debutar de forma benigna
(~. ideteriorarse a las pocas horas de ingresar: Los ancianos, y
••. '.•.'.~.:.·.••.: ~.8bre toddo los enfermos que tomadn bwarfarina y hdan sufrido
.~s ... l.ll1acaí a, en apariencia menor, e en ser trata os con un
).~: ~levado carácter de urgencia. ·
'..§\ ~ohtlisiones cerebrales; Las lesiones del encéfalo propia-
ilI.~!:~eaU:~o ~~t~~ l~~i~~ee~· i~c:i~;:: d~~~!u;~º~oess v~:~:b~~~;:cr~
]'~b:rales, pueden producirse verdaderas hemorragias dentro
~el"parénquima cerebral o hematomas intracerebrales. Las
có11tt1siones cerebrales son relativamente frecuentes y se
b,bsel'Van en un 20-30% de los traumatismos craneales gra-
i~es•, pero también en un porcentaje significativo de las Iesio-
;lies moderadas. Aunque típicamente suelen set consecuencia

258. 1
i 1.
..
Ventilación
Todos los pacientes con sospecha de TCE deben recibir un
suplemento de oxígeno. Como ya se ha mencionado anterior-
mente en este mismo capítulo, es muy recomendable el uso de
la pulsioximetría, porque la hipoxia puede empeorar el pronós-
tico neurológico. La concentración de oxígeno se puede ajustar
gracias a la pulsioximetría. La Sp02 debería ser, al menos, del
90%, aunque conseguir un 95% o más es el objetivo óptimo.
Si no se dispone de pulsíoxímetría, en el paciente con res-
piración espontánea debe administrarse el oxígeno mediante
una mascarilla facial sin reinhalación. En el caso de pacientes
intubados hay que mantener una concentración de oxígeno
del 100% (Fi02 de 1,0) con un sistema de mascarilla-bolsa. Si
a pesar de la oxigenoterapia persiste la hípoxía, el profesional
de la asistencia debe intentar identificar y corregir todas las
etiologías posibles, aspirando y descartando un neumotórax a
tensión. Puede estar indicado eluso de válvulas con presión
teleespiratoria positiva (PEEP) para mejorar la oxigenación, si
se dispone de ellas. Sin embargo, valores de PEEP superiores
a 15 cmH20 pueden elevar la PIC51•52• . · . .
El control de la frecuencia ventilatoria es importante, ya
que tanto la hipocapnia oomo la hípercapnia pueden agravar
un TCE. Cuando se disponga de tina gasometría arterial (GA),
debería mantenerse la PaC02 en valores de 35-40 mmHg. En
el hospital se puede emplear el dióxido de carbono espirado
(ETC02) para calcular la PaC02 sérica en los pacientes esta-
bles desde un punto de vista hemodínamíco, Como los valores
de ETC02 y PaC02 medidos varían mucho de un paciente a
otro, cada paciente ingresado debe tener un «punto de corte»
propio entre la PaC02 y la ETCO~ determinado mediante la
comparación con una GA para conseguir que el uso de ETC02
tenga una precisión aceptable. Cada vez que cambie la situa-
ción del enfermo deben obtenerse nuevas CA.
s8). Como esta maniobra puede suponer un gran reto por
la combatividad del paciente, la contracción de los músculos
mandibulares (trismo), los vómitos y la necesidad de mantener
la estabilidad de la columna cervical alineada, la intubación
deberían realizarla los profesionales más expertos disponibles
en el momento adecuado. Durante todo el procedimiento de la
intubación es esencial la monitorización de la saturación de oxí-
geno del paciente, evitando que se produzcahipoxia (saturación
de oxígeno menor del 90%). La utilización de relajantes neuro-
musculares, como parte de una secuencia de intubación rápida
(SIR) puede facilitar el éxito de la intervención 48. La intubación
nasotraqueal a ciegas podría ser una técnica alternativa, pero la
presencia de un traumatismo en la línea media de la cara es una
contraindicación relativa para llevar a cabo este procedimiento.
En contra de esta técnica en los pacientes que han padecido un
traumatismo craneal se ha argumentado sobre la posibilidad de
una penetración craneal o cerebral inadvertida. La revisión de
la literatura pone de relieve que esta complicación sólo se ha
mencionado dos veces en los pacientes con TCE49•5º.
El material para aspiración debe estar disponible y a mano.
Si los intentos iniciales de intubación son infructuosos hay que
evitar una laringoscopia prolongada, sobre todo si el tiempo
previsto de traslado es corto. Otras alternativas razonables
son la cánula orofaríngea con ventilación mediante ambú o la
ventilación transtraqueal percutánea (VTP). Los pacientes con
lesiones graves en la cara y compromiso evidente de la vía aérea
pueden necesitar una VTP o una cricotirotomía quirúrgica.
Los pacientes con una depresión del nivel de consciencia pue-
den ser incapaces de proteger sus vías aéreas, de modo que
la oxigenación adecuada del encéfalo lesionado constituye
un componente crítico para prevenir las lesiones secundarias.
Como se comentó antes, las lesiones faciales pueden acompa-
ñarse de edema y hemorragia que pueden comprometer las vías
aéreas. Los hematomas del suelo de la boca o el paladar blando
pueden comprometerlas. Dentro de las habilidades esenciales
que debe dominar el profesional están las encaminadas a pro-
teger la permeabilidad de las vías aéreas (v. cap. 7). Las por-
ciones nasales y orales de la vía aéreas pueden verse obstrui-
das por edema o coágulos de sangre y puede ser necesaria la
aspiración intermitente. Los pacientes con fracturas de la cara
o la laringe o con otras lesiones en el cuello asumirán típica-
mente una postura que mantenga libre la vía aérea. El paciente
puede ofrecer mucha resistencia a los intentos para intentar
colocarle en decúbito supino o para colocarle un collarín cer-
vical si empieza a desarrollar hipoxia como consecuencia de
un deterioro posicional de las vías aéreas. En estas situaciones,
la permeabilidad de la vía aérea será más importante que la
inmovilización cervical y los pacientes podrían ser trasladados
en sedestación o semisedestación, según lo toleren.
.. La colocación de los collarines cervícales puede demo-
rarse, mientras se realiza una estabilización manual, si se con-
sidera que comprometen la vía aérea. Los pacientes conscien-
tes pueden ayudar con frecuencia en el control de su propia
vía aérea solicitando su aspiración cuando consideren que
la necesitan. El profesional puede permitirles que sean los
propios pacientes los que sujeten y utilicen el dispositivo de
aspiración. Los traumatismos faciales, incluidas las lesiones
causadas por armas de fuego, no son una contraindicación
para la intubación endotraqueaL .
En un estudio antiguo se demostraba que los pacientes
con TCE que eran intubados parecían evolucionar mejor40•
Sin embargo, estudios recientes han mencionado resulta-
dos contradictorios en pacientes con TCE. intubados sobre
el. terreno41º46, La explicación concreta de estos resultados
conflictivos todavía no está clara. Sin embargo, en algunas
circunstancias, una intubación mal realizada puede resultar
más dañina que no intubar al enfermo. En varios estudios se
ha demostrado que los pacientes intubados sobre el terreno
pueden presentar episodios no detectados de hipoxia o hipo-
tensión, con lo que los resultados empeoran47• Los factores
que determinan si se debe intubar o no a un paciente pueden
depender de la capacidad del profesional y de la duración del
traslado, En entornos urbanos, la corta duración del traslado
permite un transporte relativamente urgente de los pacientes
y su intubación en el servicio de urgencias. Los enfermos intu-
bados sobre el terreno pueden evolucionar peor por la perma-
nencia prolongada en el lugar del accidente y la falta de expe-
riencia del profesional que realiza la intubación. Del mismo
modo, la intubación en un sistema en el que los profesionales
sólo realizan unas pocas intervenciones de este tipo al año,
puede resultar más dañina que otros tipos de soporte de la vía
aérea durante el traslado. Por el contrario, cuando el traslado
se prevé prolongado, la intubación puede ser más beneficiosa
que no hacerla, incluso cuando la realice un profesional inex-
perto. Estudios adicionales deberían contribuir a determinar
cuál es la mejor práctica en el entorno prehospítalario.
Teniendo en cuenta todos estos factores, se debe considerar
la intubación en todos los pacientes con un TCE grave (GCS
Vía aérea
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 236

259. Valoración de la función cerebral
La evaluación de la GCS debe estar integradadentro la valo-
ración de rutina de todos los politraumatizados una vez va-
lorada la circulación. La GCS ayuda a catalogar el estado del
paciente y puede condicionar las decisiones de clasificación y
i:raslado según el sistema para el cual trabaje el profesional.
y los tejidos blandos y la galea. A menudo se consigue con-
trolar una hemorragia espectacular con esta maniobra .. Los
vendajes compresivos no se deben aplicar sobre una fractura
craneal abierta o con hundimiento, a menos que exista una
hemorragia copiosa, porque puede agravar la lesión cerebral
y provocar un aumento de la PIC. Una presión directa suave
también puede limitar el tamaño del hematoma extracraneal
(cuero cabelludo). Una manipulación y una inmovilización
cuidadosas con una tabla larga en alineación anatómica pue-
den reducir al mínimo la hemorragia intersticial alrededor
de las fracturas. .
La hemorragia originada en las arterias carótidas y las
venas yugulares internas puede ser masiva. En la mayor parte
de los casos, la presión directa conseguirá controlar este tipo
de hemorragia externa. Las lesiones de estos vasos como con-
secuencia de un traumatismo penetrante pueden asociarse
a una hemorragia interna, que ocasiona un hematoma en
expansión. Estos hematomas pueden afectar a la vía aérea
y puede obligar a realizar una intubación endotraqueal. Sin
embargo, los intentos de intubar a un paciente consciente
con un hematoma expansivo cervical sin hemorragia externa
pueden estimular la tos, lo que podría bastar para romper
un coágulo que se pudiera haber formado en el lugar de la
herida de bala o por arma blanca y producir una hemorragia
externa masiva.
Hay que aplicar las medidas estándar para corregir el
shock, porque la hipotensión empeora aún más la isquemia
cerebral. En los pacientes con un traumatismo craneoencefá-
lico, la combinación de hipoxia e hipotensión se asocia a una
tasa de mortalidad del 75% aproximadamente. Si existe un
estado de shock y se sospecha una hemorragia interna inasiva,
es prioritario el traslado a un centro de politraumatizados
sobre las lesiones cerebrales. El shock hipovolémico y neu-
rogénico se tratan de forma intensiva mediante rehidratación
con soluciones cristaloides isotónicas, aunque no hay que
retrasar el traslado para canalizar una vía intravenosa (i.v.).
Aunque en el ámbito prehospitalario es muy difícil calcular
el volumen de sangre, el profesional debe intentar normalizar,
en la medida de lo posible, el volumen sanguíneo circulante
del paciente (euvoleniía), Para proteger la perfusión cerebral
hay que intentar mantener una presión arterial sistólica de
al menos 90-100 mmHg. En los pacientes adultos con TCE y
constantes vitales normales sin 'sospecha de otras lesiones
hay que administrar líquidos intravenosos a una velocidad
no superior a 125 ml/h, ajustándola si se desarrollan signos de
shock64• Un ensayo aleatorizado en pacientes con TCE graves
ha demostrado que los que tuvieron reanimación prehospíta-
laria con suero salino hipertónico tuvieron una función neu-
rológica casi idéntica a los 6 meses de la lesión comparados
con los que recibieron cristaloides65• Dado el mayor coste y
la ausencia de beneficios entre el suero salino normal o la
solución de Ringer lactato, no se recomienda usar de rutina
el suero salino hipertónico en la reposición prehospitalaria
de la volemia.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 237
'flinto la anemia como la hipotensión son causas importantes
~e lesión cerebral secundaria, por lo que hay que intentar
evitar o corregir estos trastornos. El control de la hemorra-
gia es un componente esencial. En toda hemorragia externa
hay que aplicar presión directa o un vendaje compresivo.
Las heridas complejas del cuero cabelludo pueden provocar
una pérdida de sangre abundante. Varias compresas sujetas
qón una venda elástica crean un vendaje compresivo eficaz
para corregir la hemorragia. Si no se consigue el control de
esta forma, a menudo se podrá lograr aplicando presión
dírecta en los bordes de la herida, de forma que se com-
prima la vascularización del cuero cabelludo entre la piel
En el entorno prehospitalario no se suele disponer del
. de PaC02 para determinar el «corte» de ETC02• Ade-
otros factores del paciente, como los cambios de la per-
pulmonar, el gasto cardíaco y la temperatura, pueden
""'"'"'UU•~· cambios en la ETC02 que no se pueden distinguir
provocados por modificaciones en la PaC02• Como
cambios fisiológicos se producen con rapidez en la fase
~si.stEmcial prehospitalaria conforme los pacientes son reani-
y calentados, además de ventilados, nunca suelen
lo bastante estables como para que la ETC02 se pueda
con precisión. Aunque la ETC02 es una herramienta
para controlar la ventilación, no resulta lo suficíen-
ttai'"''''"" precisa para dirigir la terapia de hiperventilación en
tHLCULUU prehospitalarío="?'.
Resulta más sencillo e igual de preciso valorar el grado de
<:v13ut.uac.•~1u contando las respiraciones por minuto.
frecuencias ventilatorias normales pueden aplicarse
hora de realizar una ventilación asistida en pacientes
un TCE: 10respiraciones/min en adultos, 20 en niños y
en. lactantes. Una hiperventilación demasiado intensiva
unJu<LL'-' constricción de los vasos cerebrales, lo que se tra-
a su vez en una reducción del aporte de oxígeno al cere-
Se ha demostrado que la hiperventilación profiláctica
rutina empeora el pronóstico neurológico y no se debe
aplicar. Un análisis de subgrupos de pacientes participantes
en el ensayo San Diego Paramedic RSI demostró que tanto
la hiperventilación como la hipoxia grave durante la asís-
. · prehospitalaria se asociaban a una mayor mortalidad.
adultos, la ventilación con un volumen corriente de
350-500ml y una frecuencia de lOrespiraciones/min debería
Ser suficiente para mantener una oxigenación adecuada sin
inducir hipocapnia62•
La hiperventilación controlada de un paciente puede
considerarse en circunstancias concretas en las que haya
signos de herniación. Entre estos signos están la asime-
tría pupilar, las pupilas dilatadas y arreactivas, la postura
en extensión o la ausencia de respuesta a la exploración
o un deterioro neurológico progresivo definido por
un descenso en la puntuación de la GCS de más de 2 puntos
en un paciente cuyo valor inicial era de 8 o menos. En tales
casos puede llevarse a cabo una hiperventilación controlada
sobre el terreno durante la fase asistencial prehospitalaria.
Una hiperventilación leve se define como una ETC02 de
30-35mmHg, medida mediante capnografía, o mediante un
control minucioso de la frecuencia respiratoria (20respi-
raciones/min en los adultos, 25 en los niños y 30 en los
lactantes menores de 1 año)63•

260. ¡:
F
i:
j!
1:
1
lJ
!!
;
1.
' .
'
La decisión de intervenir para corregir el aumento de la
PIC debe estar basada en un protocolo escrito o de acuerdo
con el control médico del centro receptor. Las posibles opcio-
nes terapéuticas transitorias son la sedación, la parálisis quí-
mica, la osmoterapia (uso de fármacos osmóticamente activos
que pueden contribuir a corregir la hipertensión intracranea:l}
y la hiperventilación controlada. Las dosis bajas' de benzo-
diazepinas deben ajustarse con precaución por los posibles
efectos secundarios, como hipotensión y depresión respirato-
ria. Si el paciente está intubado puede estar indicado el uso
de un relajante neuromuscular de acción. prolongada, como
el vecuronio. Ante la posibilidad de que el collarín cervical
pueda estar demasiado ajustado, puede aflojarse ligeramente
o retirarse, siempre que se inmovilice correctamente la cabeza
y el cuello por otros medios.
La osmoterapia puede realizarse por vía intravenosa con
manito! (0,25-1,0g/kg). No obstante, una diuresis intensiva
>i: Descenso de la puntuación de la GCS de 2 puntos o más.
Desarrollo de pupilas perezosas o arreactivas.
Desarrollo de hemiplejía o hemiparesía.
Fenómeno de Cushíng.
aérea deben realizarse manteniendo la estabilización de la
columna cervical. Debería administrarse oxígeno para man-
tener un valor de Sp02 adecuado. Ante el riesgo de que se
desarrollen úlceras de decúbito por estar tumbado contra
una camilla dura, sobre todo si el tiempo de traslado se prevé
prolongado, puede colocarse al enfermo sobre una camilla
almohadillada. Los pacientes deben estar conectados a un
pulsíoxímetro continuo y se deben registrar de forma seriada
las constantes vitales, como las ventilaciones, el pulso, la
presión arterial y el valor de la GCS. Las pupilas se deben
valorar de forma periódica para determinar su respuesta a la
luz y su simetría.
Cuando se produce un retraso en el transporte o si el
traslado al centro de referencia es prolongado, pueden con-
siderarse otras opciones terapéuticas adicionales. En los
pacientes con una puntuación anómala de la GCS hay que
comprobar la glucemia. Si el paciente está hipoglucémico,
puede administrarse una solución de glucosa al 50% hasta
que la glucemia se normalice. Se pueden ajustar las bonzo-
diazepinas intravenosas si se observan convulsiones recidi-
vantes o prolongadas.
Se debe controlar una hemorragia externa, instaurando
la fluidoterapia adecuada si aparecen signos de shock. La
fluidoterapia debe ajustarse para mantener una PAS supe-
rior a 90mmHg. Las lesiones asociadas deben tratarse du-
rante el traslado al centro receptor. Las fracturas deben in-
movilizarse de forma adecuada para controlar la hemo-
rragia interna y el dolor.
El tratamiento apropiado de la hipertensión intra-
craneal en el ámbito prehospitalario es extremadamente
complicado porque no se puede monitorizar la PIC sobre
el terreno, a menos que se vaya a realizar un traslado inter-
hospitalario y se haya colocado un monitor de PIC o se
haya realizado una ventriculcstomía en el centro emisor.
Aunque el descenso de la puntuación de la GCS puede
indicar un aumento de la PIC, también puede ser el resul-
tado de un deterioro de la perfusión cerebral por un shock
hipovolémíco. Los signos de alerta de una posible eleva-
ción de la PIC y herniación son:
Traslado prolongado
Igual que sucede en todos los pacientes con sospecha de
TCE, se deberían concentrar los esfuerzos en la prevención
de las lesiones cerebrales secundarias. Un traslado prolon-
gado puede reducir el umbral para llevar a cabo la intuba-
ción endotraqueal. Se puede plantear la aplicación de la SIR
en estos casos, sobre todo sí se valora realizar un traslado
aéreo medícalízado, porque un paciente combativo dentro
de un helicóptero supone un riesgo para la tripulación, el
pilotci y para él mismo. Los esfuerzos para controlar la vía
Traslado
Para lograr el mejor resultado posible, los pacientes con TCE
moderado y grave deben ser trasladados directamente a un
centro de politraumatizados en el que pueda realizarse una
TC y una monitorización de la PIC, así como una interven-
ción neuroquirúrgíca urgente. Si no existe un centro de este
tipo a una distancia razonable, puede ser mejor el traslado
medicalizado por vía aérea desde el lugar del incidente hasta
un centro de dichas oaracterfstícas'".
Hay que reevaluar y anotar la frecuencia cardíaca, la pre-
sión arterial, la Sp02 y la GCS cada 5 a 10 minutos durante el
traslado. Las válvulas de PEEP deben emplearse con precau-
ción si existe hipoxia persistente, porque una PEEP superior
a 15 cmH20 puede elevar la PIC. Hay que conservar el calor
corporal del paciente durante el traslado.
Existe controversia sobre la posición óptima de un
paciente con TCE. En general, los pacientes con TCE deben
ser trasladados en decúbito supino por la presencia de otras
lesiones66• Aunque la elevación del cabecero de la camilla
de la ambulancia o de una tabla larga de espalda (posición
de Trendelenbtirg invertida) puede disminuir la PIC, también
puede poner en peligro la presión de perfusión cerebral, sobre
todo si se eleva la cabeza más de 30º.
Hay que avisar al centro receptor lo antes posible para que
realicen los preparativos oportunos antes de la llegada del
paciente. El informe por radio debe incluir información sobre
el mecanismo de lesión, puntuación inicial de la GCS y cual-
quier cambio en el trayecto, signos focales (p. ej., asimetría en
la exploración motora, pupilas midriáticas uni o bilaterales)
y constantes vitales iniciales, otras lesiones relevantes y la
respuesta al tratamiento35•
El tratamíento prehospítalario del TCE consiste principal-
mente en maniobras dirigidas a corregir y prevenir los facto-
res que provocan una lesión cerebral secundaria. Las convul-
siones prolongadas o generalizadas pueden tratarse mediante
la administración intravenosa de una benzodíazepina como
diazepam, lorazepam o midazolam. Hay que ajustar con
atención la dosis de estos fármacos porque pueden provocar
hipotensión y depresión respiratoria.
A los pacientes en los que se sospecha un TCE hay que
inmovilizarles la columna vertebral debido a la incidencia
significativa de fracturas de la columna cervical. Hay que
tener precaución cuando se coloca un collarín cervical a un
paciente con TCE, ya que algunos datos indican que un colla-
rín cervical muy apretado puede impedir el drenaje venoso
de la cabeza, lo que aumentaría la PIC. La colocación de un
collarín cervical no es obligatoria si se inmoviliza suficiente­
mente la cabeza y el cuello.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 238
· .... pI
T·
r

261. Siguen existiendo dudas filosóficas, éticas y legales sobre
cuánta cantidad de cerebro debe estar muerta antes de que
se pierda la condición de (<persona» y por eso la definición
de muerte cerebral es variable en todo el mundo. Además,
varios hospitales y sistemas cuentan con métodos diferentes
para definir la muerte cerebral y los Estados tienen legisla-
ciones diferentes acerca de quién puede declarar la muerte
y la muerte cerebral y cómo debe hacerlo. Las personas que
tengan interés en estos temas deberían preguntar dentro de
su sistema local.
Sin embargo, se debe resaltar que la muerte cerebral no
equivale a un «pronóstico desesperanzador». La muerte ce-
rebral es un acontecimiento [isiolágico en el cual el cere-
bro muere aunque el corazón y los pulmones siguen fun-
cionando, en general con soporte artificial. Como se ha co-
mentado antes, se puede discutir cuánto cerebro debe estar
muerto antes de poder declarar la muerte cerebral. pero no
existen discusiones posibles sobre el hecho de que se trata de
un acontecimiento fisiológico.
Por el contrario, el pronóstico desesperanzador es
un juicio médico de que las lesiones presentes impiden
que la evolución sea buena. La distinción suele quedar
empañada por los profesionales sanitarios, lo que genera
confusión y pérdida de credibilidad en parte del sistema
sanitario.
Esta credibilidad tiene una importancia crítica, porque
las víctimas de TCE que desarrollan muerte cerebral son
una fuente importante de órganos para el trasplante. En
1999, los TCE fueron la causa de muerte cerebral de más
de un 40% de los individuos que donaron sus órganos, y
la mayor parte de los órganos procedían de pacientes de
entre 18 y 49 años de edad. A pesar de que existen lesiones
cerebrales mortales, los pulmones, el corazón, el hígado,
los riñones, el páncreas y las córneas de estos pacientes
pueden beneficiar a otros con enfermedades crónicas. Con-
seguir la confianza y el apoyo de la opinión pública para
obtener estos órganos resulta esencial para garantizar su
disponibilidad para pacientes que los necesitan de forma
desesperada. Para conseguir esta confianza, las familias
de los enfermos con TCE deben estar seguras, en primer
lugar, de que la máxima prioridad del equipo sanitario
responsable ha sido reanimar el cerebro lesionado y que
estos intentos han fracasado, para lo cual deben compren-
der los aspectos relacionados con la muerte fisiológica
cerebral frente a las situaciones fútiles. Comprender bien
estos aspectos ayudará a las familias a adoptar las mejo-
res decisiones para ellos mismos y para su ser querido,
unas decisiones con las que poder seguir viviendo cuando
reciban más información después del episodio. Inducir a
confusión o difuminar estos temas erosiona la confianza de
las familias y la credibilidad en el sistema sanitario y las
organizaciones para la obtención de órganos. Es esencial
que los profesionales sanitarios conozcan bien los aspec-
tos relacionados con la muerte cerebral y sean capaces de
comunicarlos de forma eficaz a los familiares de las vícti-
mas de un TCE. En la mayoría de los casos, el acercamiento
a la familia de un donante de órganos potencial solamente
debería llevarse a cabo una vez que se han intentado y
completado todas las actuaciones médicas pertinentes, y
únicamente por representantes del hospital o del equipo
de obtención de órganos que cuenten con la formación
suficiente (fig. 9-16).
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 239
r~uede produ:~ hipovolemia, la. c~al p~;de deter~orar aún
más la perfus10n cerebral. La admínistracíón de mamtol debe-
,{évitarse en los pacientes en los que no se ha conseguido
\reanimación sistémica, es decir, aquéllos con una PAS
feriar a 90mmHg. Si se administra un fármaco osmótico,
paciente debería mantenerse en situación de euvolemia.
Además, se debe colocar una sonda de Foley si se prevé un
tfaslado extremadamente prolongado.
f Cuando existen signos evidentes de herniaciórí puede
iíStár indicada una hiperventilación terapéutica leve (ETC02
•g 30-35 rrrmHg). Pueden usarse las frecuencias ventilatorias
C~iguientes: 20 respiraciones/min en el adulto, 25 respíracio-
·IÍes/min en los niños y 30 respiraciones/min en los lactan-
fos. La lüperventilación profiláctica carece de sentido en
el TCE; la hiperventilación terapéutica, si se realiza, debe
interrumpirse sí desaparecen los signos de hipertensión
. i]I!tracraneal. No se ha demostrado que los corticoides mejo-
( rei:i el pronóstico en los pacientes con TCE, por lo que no
r /está:l i~b~~~:o0~rincipal del tratamiento del paciente con un
1 ?fcE durante un traslado prolongado o en situaciones austeras
j. >es mantener la mejor oxigenación cerebral y perfusión posi-
j i ~~s:a ~::~~::i.todos los esfuerzos posibles por controlar el
r1•~---------------------
f Muerte cerebral y donación
i(de órganos
. • /El diagnóstico de muerte cerebral se establece cuando no
}( ii existen datos clínicos de función neurológica en un paciente
i > que está caliente, cuyo estado mental no está modiñcado por
/ sedantes o fármacos paralizantes o que ha sido reanimado
.i. (<por completo con una PAS superior a 90mmHg y una Sp02
.:., superior a 90%.
Dentro de la valoración de los datos clínicos de función
neurológica se incluye asegurarse de que no existen signos
\ de función cortical, tras lo cual se debe valorar la función
del mesencéfalo y el tronco del encéfalo hasta el centro
>respiratorio en la parte distal del bulbo. Esta valoración
<<consiste en determinar la ausencia de respuestas al dolor
· profundo, seguida de una valoración del mesencéfalo y el
trpnco por la presencia de pupilas arreactivas, ausencia de
j'léjO corneal y falta de respuesta a la estimulación frío-
}~#ca. En unos pocos pacientes se puede estudiar con
gfüidad la ausencia de reflejo oculocefálico. Además,
debe determinar la ausencia del reflejo nauseoso, del
reflejo de la tos y, por último, de cualquier esfuerzo para
respirar con una PaC02 superior a BOmmHg y una P02
/adecuada. Esta última observación se realiza con la prueba
de apnea. Cuando estas pruebas no demuestran actividad
alguna, el paciente puede ser declarado clínicamente en
«muerte cerebral».. ..
>> Muchos protocolos clínicos y algunos estatutos estatales
.también obligan a confirmar la muerte cerebral con alguna
prueba complementaria, como los estudios de FSC con radio-
núclidos o con electroencefalografía (EEG).
> . La definición fisiológica de muerte cerebral que se aca-
.ba de presentar es la que típicamente se aplica en EE.UU.

262. · ritario solucionar los problemas de las vías aéreas, la ven-
tilación y la circulación; sino que también es de suma im-
portancia en el tratamiento> del TCE prevenir las· lesiones
cerebrales secundarias. · ·
Dentro del tratamiento prehospitalario del pacierite con
un TCE está el control· de la hemorragia secundaria a otras
lesiones, mantener una presión arterial sistólica mayor de
90mmHg y proporcionar oxígeno para mantener una Sp02
de al menos un 90%.
i;; La hiperventilación de los pacientes solamente se lleva a
cabo cuando aparecen signos objetivos de herniación.
~¡ • La prevención del desarrollo de hipoxia y de disminución
. · .. del flujo sanguíneo cerebral; junto con sureconocimiento
y tratamiento en el terreno; pueden marcar la diferencia
entre un resultado bueno y otro inaceptable;
1~ Es posible que la gravedad de un TCK no se aprecie
inmediatamente; por dicho motivo, se necesitan valo-
raciones neurológicas seriadas del paciente; en las que
se incluya la GCS y la respuesta pupilar, para poder re"
conocer la aparición de cambios en su estado.
ai • Los TCK se asocian a menudo a traumatismos en múohos
otros órganos, por lo que todos los problemas deben sol-
ventarse en orden de prioridades. No solamente es prio-
FIGllJRA 9-16 Tratamiento en caso de sospecha de un traumatismo craneoencefálico.
Sí
t
Opciones:
• Retirar el collarín cervlcal
• Sedación7
• Parálisis6
• Osmoterapia9 . . • . . . .
• Hiperventilación suave controlada
10
Conlinuar el traslado ~.:,____ __.I
¿Signos de elevación de la PIC?6 ---~
t
No
8Considerar
la administración de un relajante neuromuscular
de acción prolongada (vecuronio).
9Considerar
la administración de manito! (de 0,25 a 1 g/kg).
10Ventílar a estas frecuencias: adultos 20/min, niños
30/min, lactantes 35/min; plantearse mantener una
ETC02 en 25-30 mmHg si se dispone de ella.
Notas:
1Véase
el algoritmo de control de la vía aérea (pág. 140).
2Ventilar
a estas frecuencias: adultos 10/min, niños 20/min,
lactantes 25/min. La ETC02 sólo es una estimación
tosca de hipovenlilación o hiperventilación; hay que
plantearse mantener una ETC02 en 30-35 mmHg
si se dispone de ella.
3EI
hospital de referencia ideal debe tener cobertura
neuroquirúrgica y tomografía computarizada
en funcionamiento.
4Mantener
una PAS ¿go mmHg si es posible.
5Usar
benzodiazepinas por vía intravenosa ajustando la dosis.
6Signos
de posible elevación de PIC: disminución de la
puntuación de la GCS de 2 puntos o más, presencia de
pupila perezosa o arreactiva, desarrollo de hemiplejía
o hemiparesia, o fenómeno de Cushing.
7
Ajustar dosis bajas de benzodiazepinas por vía intravenosa;
t
Controlar la hemorragia externa
t
Iniciar el trastado3
t
Reanimación con líquidos i.v.4
t
Tratar las convulsiones5
t
Comprobar la glucemia
j
No
Considerar la necesidad
de control de las
vías aéreas 1 t
.._l __ ~>i.-- Aplicar oxígeno para
mantener una Sp02 ¿95%
t
Ventilación asislida2
-+----- GCS :58 Sí
t
Sospecha de TCE
TRATAMIENTO EN CASO DE SOSPECHA DE UN TRAUMATI SMO CRANEOENCEFÁLICO
240 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

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mientras gárantiza una oxigenación adecuada durante todo el
procedimiento. Debe reevaluar la herida en el cuero cabelludo
para asegurarse de que la hemorragia está controlada y canalizar
dos vías i.v. de calibre grueso. Debe medir las constantes vitales y
tomar la presión arterial. Debe efectuar una valoración secundaria
completa para descartar lesiones adicionales y determinar la
glucemia. Durante el traslado, debe evaluar con frecuencia la
permeabilidad de la vía aérea del paciente, medir las constantes
vitales y comprobar la puntuación de la GCS y la respuesta pu-
pilar. Debe notificar al hospital receptor el estado del paciente y
actualizarlo si se produce algún cambio relevante .
Considere la instauración de hiperventilacíón controlada si
aparecen signos de herniación. La asistencia prehospitalaria
intensiva mejora el pronóstico de los pacientes con TCE mo-
derado a grave cuando se combina con una intervención neu-
roquirúrgica correcta.
CAPÍTULO 9 Traumatismo craneoencefálico 241
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descenso rápido de la puntuación de la GCS en este
ciente es muy preocupante, por lo que debería trasladarlo
nmediatamente a un hospital con cobertura neuroquirúrgica
espués de completar la inmovilización de la columna vertebral.
ay que sospechar la presencia de un hematoma epidural por
1 intervalo lúcido que presenta. La exploración ocular puede
evelar una pupila dilatada que reacciona con pereza en el
lado derecho, y puede aparecer debilidad o parálisis en el lado
izquierdo del cuerpo. Una TC en el hospital receptor puede
Confirmar el diagnóstico.
. · Una vez en camino, debe reevaluar la vía aérea y la ventilación
·el. paciente y colocar un pulsioxímetro. Si la Sp02 es menor
el 90% debe administrar un suplemento de oxígeno y realizar
entilación asistida con un sistema de mascarilla-bolsa (ambú).
Si la puntuación de la GCS baja todavía más debe considerar la
intubación, preferiblemente con una técnica de secuencia rápida,

264. ]
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268. 1,1 Cualquier mecanismo romo que haya producido un
impacto violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o
la pelvis.
Algunos pacientes traumatizados con déficit neurológico
presentaran una lesión transitoria o permanente de la médula
espinal. Otros presentan un déficit neurológico causado por
una lesión de los nervios periféricos o de una extremidad no
asociada a una lesión medular. Hay que suponer que todo
paciente que haya sufrido uno de los siguientes traumatismos
puede tener una lesión potencial de la columna:
1. La cabeza es como una bola para jugar a los bolos colgada
en la parte superior del cuello, y su masa a menudo se
desplaza en una dirección diferente a la del tronco, lo
que provoca que se apliquen fuerzas importantes sobre
el cuello (columna cervical, médula espinal).
2. Los objetos en movimiento tienden a seguir moviéndose
y los objetos en reposo tienden a seguir en reposo.
3. Un movimiento brusco o violento de los muslos desplaza
la pelvis, lo que provoca un movimiento forzado de la
porción inferior de la columna. Debido al peso e inercia
de la cabeza y el tronco, se aplica una fuerza que se
dirige en dirección opuesta (contraria) en la porción
superior de la columna.
4. La ausencia de un déficit neurológico no descarta
una lesión ósea o ligamentosa de la columna ni otros
problemas que supongan una sobrecarga parn la médula
espinal hasta el límite de su tolerancia.
i un traumatismo de columna no se reconoce y trata ade-
cuadamente sobre el terreno, puede desembocar en un
daño medular irreparable y dejar al paciente paralizado
de por vida. Algunos pacientes padecen una lesión inmediata
de la médula espinal como consecuencia del traumatismo,
mientras que otros presentan una lesión de la columna verte-
bral que no daña inicialmente la médula; la lesión medular
puede surgir más adelante como consecuencia de los movi-
mientos de la columna. Dado que el sistema nervioso central
(SNC) es incapaz de regenerarse, una médula seccionada no
se puede reparar. Las consecuencias de la movílízacíón in-
adecuada de un paciente con un traumatismo de la columna
vertebral o de permitir que éste se mueva pueden ser devas-
tadoras. La incapacidad para detectar e inmovilizar adecua-
damente una fractura vertebral puede generar un desenlace
mucho peor que, por ejemplo, en el caso de una fractura de
fémur. Por el contrario, la inmovilización de la columna en
un paciente sin signos de lesión también tiene consecuencias
y no debería hacerse sin tener en consideración los riesgos
frente a los beneficios posibles.
Una lesión medular puede tener efectos notables sobre
la fisiología, el estilo de vida y las circunstancias económicas
de una persona. La fisiología humana se afecta porque el uso de
las extremidades o de otras partes del cuerpo queda grave-
mente limitado o completamente deteriorado como conse-
cuencia del daño medular. El estilo de vida se ve alterado
porque la lesión medular habitualmente da lugar a cambios
importantes en los niveles de actividad diaria e indepen-
dencia. También altera las circunstancias económicas del
paciente y de la población en general". Un paciente con este
tipo de lesiones requiere asistencia tanto a corto como a largo
plazo. El coste de esta asistencia a lo largo de su vida se
estima en 1,35 millones de dólares/paciente parn una lesión
medular permanente2•
Unas 32 personas por millón de habitantes sufrirán una
lesión medular de algún tipo cada año. Se estima que entre
250.000 y 400.000 personas viven con lesiones medulares en
Estados Unidos. Las lesiones medulares pueden producirse
a cualquier edad, aunque son más frecuentes entre los 16 y
35 años, porque es el grupo de edad implicado en las activi-
dades más violentas y de mayor riesgo. La mayor parte de los
pacientes traumatizados tiene entre 16 y 20 años de edad. El
segundo mayor grupo de individuos afectados se sitúa entre
Ha sido enviado a la escena de una competición gimnástica. A su llegada se encuentra con una chica de 19 años tumbada
en decúbito supino sobre una colchoneta debajo de las barras paralelas. El entrenador de la gimnasta está sentado junto a ella
tratando de comunicarse con ella, pero no le responde.
Al comenzar la valoración primaria se encuentra con una chica inconsciente que se cayó mientras estaba practicando un
ejercicio gimnástico rutinario. Presenta abrasiones en la frente y una deformidad evidente de la muñeca derecha. Sus vías aéreas
están permeables y respira espontáneamente y con un ritmo regular. No presenta signos evidentes de hemorragia externa. Su
piel está seca y caliente y con una coloración normal. Durante la valoración primaria, la chica empieza a despertar, pero sigue
confusa sobre lo sucedido.
¿Qué procesos patológicos explican el cuadro de la paciente? ¿Qué intervenciones intermedias y qué evaluaciones posteriores
se necesitan? ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en esta paciente?
los 21-25 años y el tercero, entre los 26-35 años. Las causas
más frecuentes consisten en accidentes de tráfico (48%), caí-
das (21 %), lesiones penetrantes (15%), lesiones deportivas
(14%) y otros traumatismos (2%). En conjunto, aproximada-
mente 11.000 personas sufren una lesión medular al año en
Estados Unidos3.
Las fuerzas violentas y bruscas que actúan sobre el cuerpo
pueden desplazar la columna más allá de su arco de movi-
lidad normal, ya sea impactando sobre la cabeza o el cuello
o desplazando el tronco por debajo de la cabeza. Los cuatro
conceptos que se desarrollan a continuación ayudan a clarifi-
car el efecto posible de la energía sobre la columna durante la
valoración de una lesión potencial:
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRALJMA PREHOSPITALARIO ', 246

269. torácica, lumbar, sacra y coccígea. Las vértebras se identifican
por la primera letra de la región en la que se encuentran y se
enumeran en orden descendente desde la parte alta de esa
región. La primera vértebra cervical se conoce como C1, la
tercera vértebra dorsal será D3 y la quinta vértebra lumbar
será L5, y así a lo largo de toda la columna vertebral. Cada
vértebra soporta cada vez más peso corporal a medida que se
avanza en dirección inferior. Por tanto, las vértebras situadas
FIGURA HH Excepto en lo que se refiere a las vértebras sacras
y coccígeas fusionadas, cada vértebra presenta los mismos
elementos que las demás. El cuerpo (porción anterior) de cada
vértebra se va haciendo mayor y más fuerte porque va soportando
una mayor carga de peso según la posición de la vértebra se
acerca a la pelvis. A. Quinta vertebra cervical. B. Vértebra dorsal.
C. Vértebra lumbar.
Apófisis
transversa
Carilla articular
e
Apófisis espinosa
{
Carilla articular
Apófisis
transversa
B
Apófisis espinosa
-~'
Apófisis
A transversa
~'of'-1~~ Carílla articular
superior
Pedículo
Agujero vertebral Lámina
Apófisis espinosa
(bífida)
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 247
Columna vertebral
Las vértebras se disponen apiladas en forma de S (fig. 10-2).
Esta organización permite una extensa gama de movimientos
en múltiples direcciones, a la vez que ofrece una resistencia
máxima a la carga vertical. La columna vertebral se divide
en cinco regiones individuales como referencia. Comenzando
por la parte superior de la columna vertebral y descendiendo
hasta la zona inferior, estas regiones son: cervical, dorsal o
Anatomía vertebral
La columna vertebral está compuesta de 33 huesos denomi-
nados vértebras, que se encuentran apiladas unas sobre otras.
Excepto la primera (Ct) y la segunda (C2) vértebras cervicales
situadas en la parte superior de la columna y las vértebras
sacras y coccígeas fusionadas en su parte inferior, todas las
demás vértebras tienen una forma, una estructura y una moví-
lidad muy parecidas (fig. 10-1). La parte más grande de cada
vértebra corresponde a la región anterior, que se conoce como
cuerpo. Cada cuerpo vertebral soporta la mayor parte del peso
de la columna vertebral y del tronco superior a él. Dos lados
curvados, que se conocen como arcos vertebrales, están for-
mados anteriormente por el pedículo y posteriormente por la
lámina. La parte posterior de la vértebra es una estructura en
forma de cola que se conoce como apóftsís espinosa. En las
cinco vértebras cervicales inferiores, esta apófisis posterior
señala directamente en sentido posterior, mientras que en las
vértebras dorsales y lumbares señala ligeramente hacia abajo,
en dirección caudal (hacia los pies).
La mayoría de las vértebras también tienen unas protu-
berancias alargadas similares que se conocen como apofisis
transversas, situadas a cada lado, cerca de los márgenes late-
rales anteriores. Las apófisis transversas y espinosas sirven
como puntos de inserción de los músculos y, por tanto, son
puntos de apoyo o fulcros para el movimiento. Los arcos ver-
tebrales y la parte posterior de cada cuerpo vertebral forman
un espacio casi circular con una apertura en el centro que
se denomina agujero vertebral (canal medular). La médula
espinal discurre a través de esta abertura. En cierta medida, la
médula está protegida de las lesiones por las vértebras óseas
que la rodean. Cada agujero vertebral se alinea con el de la
vértebra superior y con el de la inferior para formar un canal
medular hueco a través del cual discurre la médula espinal.
Anatomía y fisiología
Cualquiera de estos pacientes debe estabilizarse manual-
mente en una posición alineada neutra (a menos que esté con-
traindicado) hasta que se haya evaluado la necesidad de una
inmovilización de la columna.
Accidentes que originan fuerzas de aceleración,
desaceleración o torsión lateral bruscas sobre el cuello
o el tronco.
Cualquier caída desde cierta altura, especialmente en
ancianos.
Proyección o caída desde un vehículo de motor o de un
dispositivo de transporte motorizado de cualquier tipo,
Cualquier víctima de un accidente por zambullidas en
aguas poco profundas4·5•

270. FIGURA 1 o-z La columna· vertebral no es una varilla recta, sino que está formada por una serie de bloques que se apilan para permitir
varias inclinaciones o curvas. En cada una de las curvas, la columna es más vulnerable a las fracturas, por lo que se ha acuñado el
término «rotura de la S durante una caída».
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¡.
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· .... · ... ,¡·
••
1
:Í i
.J
Sacro
r--- Apófisis espinosa
~-- Apófisis transversa
Cuerpo
Primera vértebra
lumbar
Agujeros de conjunción
Disco intervertebral .
Primera vértebra
dorsal o torácica
Séptima vértebra cervical
Segunda vértebra cervical
{axis)
Primera vértebra cervical
{atlas)
REGIÓN
SACRA Y
COCCÍGEA
REGIÓN
LUMBAR
REGIÓN
DORSAL
REGIÓN
CERVICAL
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 248

271. FIGURA 10-4 La primera y la segunda vértebras cervicales tienen
una configuración exclusiva. A. Atlas (C1). B. Axis (C2).
Apófisis espinosa B
Agujero
vertebral
Apófisis transversa
I
I
Cuerpo
Agujero transverso
Arco posterior
Apófisis odontoides
(articula con el atlas)
Carilla
articular
superior
A
Carilla articular
superior (articula
con el cóndilo
occipital)
Arco anterior
Agujero vertebral
Tubérculo anterior
Carilla articular
p~ra la odontoides -:-.''°,;! ·""'.··•
Agu¡ero --:-~ '
transverso
Los ligamentos longitudinales anterior y posterior conec-
tan· la cara anterior de los cuerpos vertebrales y el interior
del canal. Los ligamentos que se encuentran entre las apófisis
espinosas proporcionan un soporte para los movimientos de
flexión y extensión (hacia delante y hacia atrás) y los situa-
dos entre las láminas proporcionan un soporte durante los
movimientos de flexión lateral (inclinación hacia los lados)
(fig. 10-3).
La cabeza está en equilibrio sobre la parte superior de la
columna y la columna se apoya a su vez en la pelvis. El cráneo
reposa sobre la primera vértebra cervical en forma de anillo
(C1) que se conoce como atlas. Básicamente, la vértebra C2,
o axis, consiste también en un anillo, pero tiene una apófisis
(la apófisis odontoides) que sobresale hacia arriba como un
diente, justo por detrás del arco anterior del atlas (fig. 10·4).
El axis permite que la cabeza tenga un arco de rotación de
aproximadamente 180°.
La cabeza humana pesa entre 7 y 10 kg, aproximadamente
algo más que el peso de una bola de bolos normal. El peso y la
posición de la cabeza, que se encuentra sobre un cuello fino y
flexible, las fuerzas que actúan sobre ella, el pequeño tamaño
de los músculos de soporte y la ausencia de costillas u otros
huesos hacen que la columna cervical sea particularmente
propensa a las lesiones. A la altura de C3, la médula espinal
ocupa el 95 % del canal medular (la médula ocupa aproxima-
damente el 65% del área del canal en su extremo en la región
lumbar) y sólo quedan 3 mm de espacio libre entre la médula
y la pared del canal. Incluso una pequeña luxación en este
punto puede producir una compresión de la médula espinal.
La musculatura posterior del cuello es fuerte y permite hasta
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 249
Ligamento longitudinal anterior
FIGURA 10·3 Ligamentos longitudinales anteriores y posteriores
de la columna vertebral.
Nervios raquídeos
Médula espinal Ligamento longitudinal posterior
entre C3 y L5 van siendo progresivamente mayores para aco-
modar el aumento de peso y la carga de trabajo (v. fig. 10-1).
Situadas en la parte superior de la columna vertebral se
encuentran las siete vértebras cervicales, que sostienen la
cabeza. La región cervical es flexible para permitir el movi-
miento de la cabeza. A continuación se encuentran 12 vérte-
bras dorsales. Cada par de costillas se conecta por detrás a
una de las vértebras dorsales. A diferencia de la columna cer-
vical, la columna dorsal es relativamente rígida y posee poca
movilidad. Por debajo de las vértebras dorsales se encuen-
tran las cinco lumbares. Son las vértebras de mayor tamaño.
La zona lumbar también es flexible, lo cual permite el movi-
miento en varias direcciones. Las cinco vértebras sacras están
fusionadas, formando una única estructura que se conoce
como sacro. Las cuatro vértebras coccígeas también están
fusionadas, formando el cóccix. Aproximadamente el 55%
de las lesiones de columna se produce en la región cervical,
el 15% en la región dorsal, el 15% en la unión dorsolumbary el
15% en la región lumbosacra.
Los ligamentos y músculos se anclan en la columna desde
la base del cráneo hasta la pelvis. Estos ligamentos y músculos
configuran una red que envuelve toda la estructura ósea de la
columna vertebral, la mantienen en una alineación normal y
permiten su movimiento. Si estos lígamentos y músculos se
desgarran, se produce un movimiento excesivo de una vér-
tebra en relación con las demás. Cuando los ligamentos verte-
brales se rompen, este movimiento excesivo puede provocar
una luxación de las vértebras, lo que puede comprometer
el espacio que queda dentro del canal medular y, por tanto,
dañar la médula espinal.

272. l'WOURA 10·5 Tractos de la médula espinal.
Columnas posteriores
Sensibilidad
de posición y vibración
del mismo lado
médula hasta el cerebro. Se pueden dividir además en tractos
que transportan las diferentes sensaciones de dolor y tempe-
ratura, tacto y presión e impulsos sensitivos de movimiento,
vibración, posición y tacto fino. Los tractos nerviosos que
transportan la sensación de dolor y temperatura «cruzan» el
cuerpo, lo que significa que la raíz nerviosa que transporta
la información del lado derecho del cuerpo se cruza hacia el
lado izquierdo de la médula y después asciende hasta el cere-
bro. Por el contrario, los tractos nerviosos que trasladan la
información de posición, vibración y tacto fino no se cruzan
en la médula espinal, por lo que esta información sensitiva se
traslada hacia el cerebro del mismo lado de la médula por el
que entran las raíces nerviosas.
Los tractos nerviosos descendentes son responsables del
transporte descendente de los impulsos motores desde el cere-
bro hasta el resto del cuerpo por medio de la médula espinal, y
controlan todo el movimiento y el tono muscular. Estos tractos
descendentes tampoco se cruzan en la médula espinal, por lo
que el tracto motor del lado derecho de la médula controla
la función motora del lado derecho del cuerpo. Estos tractos
motores si se cruzan en el tronco del encéfalo, por lo que el
lado izquierdo del cerebro controla la función motora del lado
derecho del cuerpo y viceversa.
A medida que la médula espinal continúa descendiendo,
se van ramificando pares de nervios desde ella en cada vérte-
bra, que llegan a las distintas partes del cuerpo (fig. 10-6). La
médula tiene 31 pares de nervios raquídeos que reciben el
nombre correspondiente de la altura a la que surgen. Cada
nervio posee dos raíces en cada lado.
La raíz dorsal es la responsable de los impulsos sensitivos
y la raíz ventral, de los motores. Los estímulos nerviosos atra-
viesan el cerebro y llegan a cada parte del cuerpo a través de
la médula y de cada par concreto de estos nervios. Cuando se
ramifican de la médula espinal, estos nervios pasan a través
de una escotadura que se encuentra en la cara lateral e inferior
de la vértebra, posterior al cuerpo vertebral, que se conoce
como agujero de conjunción. Entre los cuerpos vertebrales
Tracto espinotalámico
Sensibilidad dolorosa
y térmica del lado contrario
Tracto piramidal
Función motora
del mismo lado
Anatomía de la médula espinal
La médula espinal es una prolongación continuada del cere-
bro que comienza en el bulbo raquídeo, pasa a través del agu-
jero magno (un orificio en la base del cráneo} y atraviesa cada
vértebra hasta L2. La sangre llega a la médula espinal a través
de las arterias vertebrales y espinales.
La médula espinal está rodeada de líquido cefalorraquí-
deo (LCR) y está envuelta en una vaina dural. Esta vaina
dural recubre el encéfalo y se continúa hacia abajo hasta la
segunda vértebra sacra, hasta un reservorio con forma de saco
denominado saco dural. El LCR producido en el encéfalo cir-
cula alrededor de la médula y realiza la misma función a este
nivel; actúa como amortiguador contra las lesiones durante
los movimientos rápidos e intensos.
La médula espinal está formada por materia gris y materia
blanca. La materia blanca contiene los tractos espinales ana-
tómicos que se dividen en dos tipos, ascendentes y descen-
dentes (fig. 10-5).
Los tractos nerviosos ascendentes trasladan los impulsos
sensitivos desde las distintas partes del cuerpo a través de la
el 60% del arco de flexión y el 70% del arco de extensión de
la cabeza sin que la médula sufra estiramientos. Sin embargo,
cuando se aplica sobre el cuerpo una aceleración, una desa-
celeración o una fuerza lateral violenta y brusca, el peso sig-
nificativo de la cabeza sobre el estrecho canal cervical puede
amplificar los efectos del movimiento brusco. Un ejemplo de
este tipo sería una colisión por detrás sin tener bien ajustado
el reposacabezas.
El sacro es la base de la columna vertebral, la plataforma
sobre la que descansa la columna. El sacro sostiene entre el
70% y el 80% del peso corporal total. Forma parte tanto de la
columna vertebral como de la cintura pélvica y se une al resto
de la pelvis mediante articulaciones carentes de movimiento.
250 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

273. La columna ósea puede soportar fuerzas de energía de hasta
1.360 julios en condiciones normales. Un desplazamiento
a gran velocidad y los deportes de contacto pueden aplicar
sobre la columna fuerzas que superan con mucho esta canti-
dad. Incluso en un accidente de tráfico a una velocidad baja o
moderada, el cuerpo de una persona de 68 kilos sin cinturón
puede soportar fácilmente una fuerza de entre 4.080 y 5.440
julios contra la columna cuando la cabeza se detiene brus-
camente contra el parabrisas o el techo. Pueden generarse
fuerzas similares cuando un motorista sale despedido por
encima de su moto o cuando un esquiador choca a gran velo-
cidad contra un árbol.
Fisiopatología
de las zonas corporales procedentes de cada altura medular (fig.
10-8} y ayudan a determinar la altura de la lesión en la médula
espinal. Dos referencias importantes que se deben recordar
son la altura de los pezones, que marcan el dermatoma D4, y
la altura umbilical, que se corresponde al dermatoma DlO.
El proceso de inspiración y espiración requiere del movi-
miento del tórax y de cambios apropiados en la forma del
diafragma. El diafragma está inervado por los nervios fréni-
cos, que se originan en las ramas nerviosas que surgen de la
médula espinal entre C2 y C5. El paciente perderá la capaci-
dad de respirar espontáneamente si se lesiona la médula por
encima de C2 o se seccionan los nervios frénicos o se inte-
rrumpen los impulsos nerviosos de alguna otra manera. Un
paciente con esta lesión puede asfixiarse antes de que lleguen
los profesionales prehospítalarios, salvo que los testigos del
incidente traten de ventilarle para reanimarle. Durante el tras-
lado de la víctima será necesario mantener una ventilación
con presión positiva.
FIGURA 10-7 El cartílago que se encuentra entre dos cuerpos
vertebrales se conoce como disco intervertebral. Estos discos
actúan como amortiguadores para absorber los traumatismos.
Sí se daña, el cartílago puede sobresalir hacia el canal medular,
comprimiendo la médula o los nervios que atraviesan los agujeros
intervertebrales.
Disco
seudocartilaginoso
Nervios
Médula espinal
Vértebra
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 251
se sitúa el disco iritervertebral seudocartilaginoso, que actúa
absorbiendo los traumatismos (fig. 10-7).
Estas ramas nerviosas tienen múltiples funciones de con-
trol y su altura en la médula espinal está representada por
los dermatomas. Un dermatoma es una zona sensitiva de la
superficie del cuerpo de la cual es responsable una raíz ner-
viosa. En conjunto; los dermatomas permiten trazarun mapa
FIGURA 10-6 SNC y SNP.
'JH-"".2~~~H :__-Médula
espinal Nervio --nH1-11t-
raquídeo
Nervio --f--F-7H,V'
mediano
Plexo ...,,,......--
braquial
Nervio _,
craneal
Sistema nervioso
central (SNC)
Sistema nervioso
periférico (SNP)

274. 1
i
1 .
1 i'
1
Cualquiera de estas lesiones óseas puede provocar inmedia-
tamente una sección irreversible de la médula, así como com-
presiones o estiramientos. Sin embargo, en algunos pacientes,
las lesiones vertebrales. o ligamentosas dan lugar a una columna
vertebral inestable, pero no produce una lesión medular inme-
diata. Además, los pacientes que sufren lesiones de.la colu.mna
cervical tienen un 10% de posibilidades de presentar otra frac-
tura en la columna. Por tanto, en cualquier persona en la que
rii Sobreestiramiento o desgarro de los ligamentos y
músculos, lo que ocasiona una relación de inestabilidad
entre las vértebras6•
re1 Fracturas por compresión de una vértebra, que pueden
originar un aplastamiento total del cuerpo vertebral o
una compresión en cuña.
111 Fracturas que producen pequeños fragmentos de hueso que
pueden permanecer en el canal medular cerca de la médula.
.~• Una eubluxacion, que es una luxación parcial de
la vértebra respecto a su alineación normal en la
columna vertebral.
lesiones óseas
En la columna pueden producirse varios tipos de lesiones,
tales como:
L4
V11 V par craneal
­rr­r­vr­ __ V2 (nervio trigémlno)
-"77'-t--- V3
FIGURA 10-8 El mapa de dermatomas muestra la relación entre las zonas de sensibilidad táctil en la plel y los nervios raquídeos que se
corresponden con esas zonas. La pérdida de sensibilidad en una zona puede indicar la lesión del nervio raquídeo correspondiente.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 252

275. "í · El síndrome medular anterior es el resultado de la
presencia de fragmentos óseos o de una presión ejercida
sobre las arterias espinales (fig. 10-9). Los síntomas
consisten en la pérdida de la función motora y de las
sensaciones de dolor, temperatura y sensibilidad fina.
Sin embargo, se conservan parte de las sensaciones de
sensibilidad fina, movimiento, posición y vibración.
i;;; El síndrome medular central aparece habitualmente
con la hiperextensión de la zona cervical (fig. 10-10).
Los síntomas consisten en debilidad o parestesia de las
extremidades superiores, pero con una fuerza normal en
las inferiores. Este síndrome provoca grados variables de.
disfunción vesical.
lesiones medulares
La lesión primaria surge en el momento del impacto o la apli-
cación de la fuerza y puede causar una compresión medular,
una lesión medular directa (habitualmente por fragmentos de
hueso o proyectiles afilados o inestables) o la interrupción del
aporte sanguíneo hacia la médula. La lesión secundaria se
produce después del daño inicial y puede consistir en infla-
mación, isquemia o movimiento de los fragmentos óseos7•
La conmoción medular es resultado de la interrupción tran-
sitoria de las funciones medulares distales a la lesión. La con­
tusión medular implica la formación de un hematoma o una
hemorragia en los tejidos de la médula, lo que también puede
dar lugar a una pérdida temporal de las funciones medulares
distales a la lesión [eshock» medular). El shock medular es un
fenómeno neurológico de duración variable e impredecible
después de una lesión medular y que da lugar a la pérdida tran-
sitoria de todas las funciones sensitivas y motoras, flacidez y
parálisis y pérdida de reflejos por debajo de la altura de la lesión
medular. La contusión medular se debe habitualmente a una
lesión de tipo penetrante o al movimiento de los fragmentos de
hueso. La intensidad de la lesión resultante de una contusión
se relaciona con el volumen de hemorragia que se produce en
el tejido medular. El daño o la interrupción del aporte sanguí-
neo hacia la médula pueden dar lugar a una isquemia local del
tejido medular. La compresión medular se debe a la presión
ejercida sobre la médula por la inflamación, pero también puede
deberse a una rotura discal traumática y a fragmentos óseos. La
compresión puede derivar en isquemia del tejido y, en algunos
casos, puede requerir un procedimiento de descompresión
para evitar una pérdida funcional permanente. La laceración
medular se produce cuando el tejido de la médula se desgarra
o se secciona. Los defectos neurológicos pueden corregirse si
el daño que sufre la médula es leve, aunque habitualmente la
lesión medular suele dar lugar a una discapacidad permanente
si se afecta alguno o todos los tractos medulares.
La sección medular puede clasificarse en completa o incom-
pleta. Cuando se produce una sección medular completa se inte-
rrumpen todos los tractos espinales y se pierden todas las fun-
ciones medulares distales al foco de la lesión. Debido al efecto
adicional de la inflamación, es posible que la determinación de
la magnitud de la pérdida funcional no sea muy precisa hasta
que hayan transcurrido 24 horas desde de la lesión, La mayoría
de las secciones medulares completas provocan paraplejía o
tetraplejía, dependiendo de la altura de la lesión. En la sección
medular incompleta pueden quedar intactos algunos tractos y
funciones motoras o sensitivas. En este caso, el pronóstico de
recuperación es mejor que cuando la sección es completa. Los
tipos de lesiones medulares incompletas son los siguientes:
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 253
Mecanismos específicos de lesión que
provocan traumatismos de la columna
La carga axial tiene lugar de varias formas. A menudo, esta
compresión de la columna se produce cuando la cabeza gol-
pea un objeto y el peso del cuerpo, que aún está en movi-
miento, se descarga contra la cabeza detenida, como sucede
cuando la cabeza del ocupante de un vehículo que no lleva
cinturón se golpea con el parabrisas o si la cabeza golpea con
un objeto en un accidente por una zambullida en aguas poco
profundas. La compresión y la carga axial también aparecen
cuando un paciente sufre una caída desde una altura impor-
tante y aterriza de pie. De esta forma, el peso de la cabeza y
el tronco se transmite a la columna lumbar, mientras que la
columna sacra se mantiene fija. Aproximadamente el 20% de
las caídas desde una altura mayor de 5 metros produce una
fractura asociada de la columna lumbar. Durante este impor-
tante intercambio de energía, la columna vertebral tiende a
exagerar su curvatura normal y surgen. fracturas y compre-
siones en estas zonas .. La columna tiene forma de S, por lo
que puede decirse que las fuerzas de compresión tienden a
((romper la S del paciente», comprimiendo el lado cóncavo y
abriendo el lado convexo de la columna.
Una flexión excesiva (hiperfiexíón), tina extensión exce­
siva (hiperextensión) y una rotación excesiva (hiperrotación)
pueden provocar una lesión ósea y un desgarro de los múscu-
los y ligamentos, lo que origina un atrapamiento o un estira-
miento de la médula espinal.
Una inclinación lateral brusca o excesiva requiere un
movimiento mucho menor que la flexión o extensión antes
de que se produzca la lesión. Durante un impacto lateral,
el tronco y la columna dorsal se desplazan lateralmente.
La cabeza tiende a mantenerse en. su posición·. hasta que la
columna cervical tira de ella. El centro de gravedad de la
cabeza se sitúa por encima y anterior a su punto de fijación en
· · la columna cervical, por lo que tenderá a rodar hacia los lados.
Este movimiento causa con frecuencia luxaciones y fracturas
óseas.
La: separación (distracción o alargamiento excesivo de
la columna) tiene lugar cuando una parte de la columna es
estable y el resto se encuentra en movimiento longitudinaL
Este movimiento de separación de la columna puede provo-
car fácilmente un estiramiento y un desgarro de la médula. La
lesión por separación es un mecanismo frecuente de lesiones
en los parques infantiles y en los ahorcamientos.
Aunque cualquiera de estos movimientos violentos puede
ser la causa dominante de la lesión de la columna en un
paciente concreto, habitualmente también participan uno o
más trastornos.
se sospeche una lesión de la columna vertebral debe inmovi-
lizarse toda la columna.
La ausencia de déficit neurológico no descarta una frac-
tura ósea o una columna inestable. Si bien la presencia de
respuesta sensitiva y motora adecuada en las extremidades
indica que la médula: ·.está intacta en dicho momento no
.. descarta una ausencia de lesiones en las vértebras o en las
estructuras óseas o tejidos blandos relacionados. Un porcen-
taje notable de pacientes con columna inestable no manifiesta
déficit neurológico. Para determinar la necesidad de inmovi-
lización se precisa una valoración completa.

276. Exploraciófr lleufológicá
Se realiza una exploración neurológica rápida sobre el terreno
para identificar defectos evidentes en relación con una lesión
medular. Se pide al paciente que mueva los brazos, las manos
y las piernas y se registra cualquier incapacidad de hacerlo.
Posteriormente se comprueba la presencia o ausencia de sen-
sibilidad, empezando por los hombros y descendiendo hasta
los pies. En el entorno prehospitalario no es necesario realizar
una exploración neurológica completa, ya que no aportará
información adicional que influya sobre las decisiones de la
asistencia prehospitalaria y únicamente sirve para para per-
der un tiempo precioso en la escena del incidente y demorar
el traslado.
Una vez que el paciente haya sido inmovilizado; cada vez
que se movilice y a su llegada al centro receptor deberá repe-
tirse una exploración neurológica rápida. Esta exploración
Un traumatismo de columna; como muchas otras situaciones,
debe evaluarse en el contexto del resto de.lesiones y afeccio-
nes presentes. La valoración primaria es la máxima prioridad,
aunque a menudo el paciente necesita primero ser evacuado
del lugar del incidente para garantizar la seguridad de todos
los presentes en el escenario. Por tanto, una evaluación rápida
del escenario y la obtención de la historia del episodio deben
determinar la posibilidad de que exista un traumatismo de
columna, en cuyo caso la columna del paciente deberá prote-
gerse manualmente. La cabeza del paciente se. lleva hasta una
posición neutra alineada, a menos que esté contraindicado
(véase la descripción en la página 259) y se mantiene en esa
posición hasta que la valoración no muestre indicaciones para
la inmovilización, o la estabilización manual se sustituya por
un dispositivo de inmovilización de la columna, como una
tabla corta para la columna, una tabla larga o un dispositivo
tipo chaleco.
Valoración
lesiones medulares agudas. Idealmente, la presión arterial de
los pacientes con sospecha de lesión medular se debe mane
tener dentro de valores normales (presión arterial medía de
85-90 mrnl-Igl!",
flGUiílA HH 1 Síndrome de Brown-Séquard.
. El «shock» neurogéníco secundaría que aparece como con-
secuencia de una lesión medular representa un hallazgo adi-
cional muy significativo. Cuando se interrumpe la médula
se pierde el mecanismo de control simpático del cuerpo, de
incido que éste no puede mantener la constricción de los mús-
culos en las paredes de los vasos sanguíneos por debajo del
lugar de la interrupción. Estas arterias y arteriolas se dilatan,
aumentan el tamaño del espacio vascular y se produce una
hipovolemia relativa y una pérdida parcial de las resistencias
vasculares sistémicas (RVS), con lo que disminuye la presión
arterial Sin embargo, la piel se mantiene seca y caliente. En
lugar de la taquicardia que se asocia habitualmente al shock
hipovolémico, este tipo de lesión se asocia a una frecuen-
cia cardíaca normal o a una ligera bradicardia. Aunque el
paciente puede estar hipotenso, el «shock» neurogénico con
frecuencia no altera el aporte de oxígeno a los tejidos periféri-
cos (v. cap. 8). Las lesiones medulares altas (C5 o más arriba)
se asocian a una mayor probabilidad de que se necesiten
intervenciones cardiovasculares, como la administración de
vasopresores o la colocación de un marcapasos9• Una decla-
ración de consenso reciente recomienda corregir con rapidez
la hipotensión (presión arterial sistólica <90mmHg) en las
>: El eiiidrome de Brown­Séquaxd se debe a una lesión
que produce una hemisección de la médula que sólo
afecta a una de sus mitades (fig. 10-11). Los síntomas
consisten en una lesión medular completa y pérdida
de las funciones del lado afectado (motoras, vibración,
movimiento y posición) con desaparición de la
sensibilidad termoalgésica en el lado contrario a·
la lesión 8.
flGURA 10-H:I Síridromemedular central.
Área de lesión medular
F!GURA 10-9 Síndrome medular anterior.
Área de lesión medular
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 254

277. Estos mecanismos de lesióri deberían obligarnos a realizar
una exploración completa y exhaustiva para determinar si
existen indicaciones para la inmovilización de la colunina.
Se ha demostrado que el uso de una sujeción apropiada
con el cinturón de seguridad salva vidas y disminuye las
lesiones de cabeza, cara y tronco. Sin embargo, su uso no des-
carta la posibilidad de un traumatismo de columna. Cuando
se produce una desaceleración brusca intensa en una colisión
frontal importante, el tronco sujetado se detiene bruscamente,
pero la cabeza libre intentará continuar su movimiento hacia
delante. Sujetada por la potente musculatura posterior del
cuello, la cabeza sólo se puede desplazar ligeramente hacia
delante. Si la fuerza de desaceleración es lo suficientemente
intensa, la cabeza rotará hacia abajo hasta que la barbilla
golpee con la pared torácica, rotando con frecuencia alrede-
dor de la correa lateral de sujeción del hombro. Esta hiper-
flexión y rotación forzadas y rápidas del cuello pueden dar
lugar a fracturas por compresión de las vértebras cervicales,
«arrancamiento» de las carillas articulares (luxación de las
apófisis articulares) y estiramiento de la médula espinal. Hay
distintos mecanismos que también pueden provocar un trau-
matismo de columna en las víctimas que van sujetas durante
las colisiones laterales o traseras. La magnitud del daño
que sufre el vehículo y las demás lesiones del paciente son
los factores clave que permiten determinar si es necesario
ínmovílízarle.
La capacidad del individuo para caminar no debería ser
un factor que determinase la necesidad de tratamiento por
una lesión de columna. Un número importante de pacientes
que requirieron una reparación quirúrgica de lesiones ines-
tables de columna estaba «deambulando» por la escena del
Cualquier mecanismo cerrado o tomo que produzca un
impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco o pelvis
(p. ej., una agresión o un atrapamiento en un
hundimiento estructural).
Accidentes que originen fuerzas de aceleración,
desaceleración o inclinación lateral bruscas sobre el
cuello o el tronco (p. ej., accidentes de tráfico con una
velocidad moderada o alta, peatones atropellados por un
vehículo o afectación por una explosión).
Cualquier caída, especialmente en los ancianos. .
Proyección o caída desde un vehículo de motor o de·
cualquier otro medio de transporte (p. ej., monopatines,
bicicletas, coches; motocicletas, vehículos de ocio).
Cualquier víctima de un accidente en aguas poco
profundas (p. ej., zambullidas o surf con el cuerpo).
Otras situaciones que se asocian con frecuencia a lesiones
de columna son las siguientes;
Trauniatismos craneoencefálicos con alteración del nivel
de consciencia .
Daño significativo del casco;
Traumatismo contuso significativo sobre el tronco,
Fracturas impactadas u otras fracturas de desaceleración
en las piernas o caderas.
Lesiones localizadas significativas sobre la zona de la
columna vertebral.
una columna inestable en las situaciones siguientes, y debe
realizar una valoración de la columna para determinar la nece-
sidad de inmovilización:
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 255
Como norma; el profesional de la asistencia prehospíta-
Iaria debe asumir la presencia de una lesión de columna y
1. Caída desde una altura (en general; dos o tres veces la
altura del paciente).
2·. Caída desde un triciclo o bicicleta,
3. Atropello por un vehículo de motor.
Las principales causas de unalesión de columna en los
pacientes pediátricos son las siguientes:
Accidentes de tráfico.
Accidentes en aguas poco profundas.
Accidentes de moto.
Caídas.
Lesiones deportivas.:
Traumatismos cerrados
Las principales causas de una lesión de columna en los pacien-
tes adultos son las siguientes:
\<: :. .· .. :
Utilización del mecanlsmude lesión
\para valorar la lesión medular
Tradicionalniente se ha enseñado a los profesionales de la
asistencia prehospitalaria que la sospecha de una lesión verte-
bi-Cll se basa exclusivamente en el mecanismo del traumatismo
/ y que la inmovilización de la columna es necesaria en todo
i paciente que haya sufrido un mecanismo de lesión sugestivo.
•··· Esta generalización ha provocado que no existan normas
< clínicas claras para valorar los traumatismos de columna.
Sili embargo, la valoración del cuello para llevar a cabo la
inmovilización de columna debe incluir también la evalua-
> ci6n de las funciones motará y sensitiva, la presencia de dolor
espontáneo o a la palpación y la fiabilidad del paciente como
). factores predictivos de la lesión medular. Además, es posible
· · · qúe el paciente no refiera dolor en la columna por el dolor
asociado a otra lesión más llamativa, como una fractura del
·.·.• féml1r9• El alcohol o los fármacos que el paciente puede haber
ingerido también pueden anular su percepción del dolor y
enmascarar una lesión grave. . . .
. . . El objetivó primario de la asistencia prehospítalaria debe
·· · consistir en identificar las indicaciones para una inmovili-
zación de la columna en lugar de intentar aclarar su estado
di'.nico11-18• Dado que muchos pacientes no tienen una lesión
medular, es conveniente adoptar una estrategia más selectiva
para realizar la inmovilización de la columna, especialmente
porque se ha demostrado que esta maniobra tiene efectos
secundarios en voluntarios sanos, como un aumento del
esfuerzo respiratorio, isquemia cutánea y dolor'", Los profe-
sionales prehospitalarios deberían concentrarse en las indica-
ciones adecuadas para la inmovilización de la columna.
Si no se encuentran indicaciones tras una exploración
exhaustiva y minuciosa, puede que no sea necesario inmovi-
lizar la columna. La piedra angular del tratamiento adecuado
para la médula es la misma que en el resto de la asistencia al
politraumatízado, es decir, una valoración de primera clase
con un tratamiento apropiado y en el momento preciso.
\ayudará a identificar cualquier cambio que se haya podido
/ producir en la valoración inicial.

278. lJ
¡ :¡
!
'
l
• !
Se debe comprobar nuevamente y de manera continua la
fiabilidad del paciente en todas las fases de una evaluación.
Si en cualquier momento muestra estos signos o síntomas o si
se pone en duda la fiabilidad de la exploración, debe asumirse
que padece una lesión de columna y se aplicarán las técnicas
de tratamiento con inmovilización completa ..
En numerosas situaciones, el mecanismo de la lesión no
es sugestivo de u.na lesión cervical (p. ej., caida sobre una
mano estirada con la consiguiente fractura de Colles). En tales
situaciones, y en presencia de una exploración normal y de
una valoración adecuada, no está indicada la inmovilización
de la columna.
. .
1:1 Intoxicación. Los pacientes que se encuentran bajo fa
influencia de fármacos, drogas o alcohol se inmovilizan y
tratan como si tuvieran una lesión de columna hasta que
estén calmados, colaboradores y sobrios..... .· ...
'' Lesiones dolorosas que originan distracción. Se trata
de lesiones muy dolorosas que pueden impedir que el
paciente dé una respuesta fiable durante la valoración 9.
Algunos ejemplos son las fracturas del fémur o una
quemadura extensa (v. fig. 10-12).
Barreras de comunicación. Los problemas de
comunicación abarcan las barreras impuestas por el
idioma, la sordera, niños muy pequeños o pacientes
que por cualquier razón no se pueden comunicar
eficazmente.
. . ..
Sin embargo, la ausencia dé estos signos no descarta una
lesión de la columna vertebral (fig. 10-13). . ...
Cuando un paciente tiene un mecanismo de lesión preo-
cupante en ausencia de las situaciones mencionadas en esta
lista, debe tenerse en cuenta su fiabilidad. Un paciente fiable
está calmado, colaborador y su estado mental es completa-
mente normal. Uno no fiable puede mostrar cualquiera de las
siguientes características: · ·
2. Dolor espontáneo o a la palpación de Ja coluinna. Se
refiere al dolor espontáneo o que aparece durante el
movimiento, el dolor a la palpación de una zona puntual
y la deformidad y defensa de la zona de fa columna.
3. Déficit o molestias neurológicas. Consisten en parálisis
bilateral, parálisis parcial, paresia (debilidad), sensación
de pinchazos o cosquilleos, adormacímiento y shock .
medular neurogénico por debajo de la altura de la lesión.
En los varones, la presencia de una erección continuada
del pene (priapismo) puede seruna indicación adicional
de lesión medular. . .
4. Deformación anatomicadela columna. Incluye.
cualquier deformación observada en la exploración física
del paciente.
Traumatismo craneoencefálico (TCE).
Alteración del estado mental (AEM) distinta del TCE.
Se incluyen, por ejemplo; los pacientes psiquiátricos,
con enfermedad de Alzheimer o con influencia
de sustancias tóxicas que pueden deteriorar la
percepción del dolor. .
La reacción aguda de estrés (RAE) puede «enmascarar
el dolor».
1. Alteración del nivel de consciencia con un valor de
la Escala de Coma de Glasgow (GCS) inferior a 15.
Cualquier factor que altere la percepción del dolor
por parte del paciente dificultará la valoración del
Indicaciones para la inmovilización
de la columna ·
El mecanismo de la lesión puede utilizarse para determinar
las indicaciones de inmovilización de columna (fig. 10-12). El
punto clave que guiará la toma de decisiones es que el profe-
sional aplique siempre un juicio clínico adecuado, además de
realizar una exploración física completa y, en caso de duda,
inmovilizar al paciente.
En los pacientes que han sufrido una lesión penetrante
(p. ej., una herida de bala o por armablanca) en la cabeza, el
cuello o el tronco, debe considerarse que presentan un meca-
nismo de lesión preocupante si se quejan de síntomas neuro-
lógicos o si tienen signos como adormecimiento, hormigueo,
pérdida de la función motora o sensitiva o una pérdida real
de consciencia. Sin embargo, si no hay quejas neurológicas,
un mecanismo de lesión secundario u otros datos de la explo-
ración, no será necesario inmovilizar la columna (aunque la
tabla puede utilizarse para levantar y trasladar a la persona).
En caso de un traumatísmo cerrado hay algunas situacio-
nes que pueden obligar a la inmovilización de la columna:
Traumatismos penetrantes
El traumatismo penetrante representa un caso especial res-
pecto a la posibilidad de un traumatismo de columnaé". En
general, si el paciente no ha sufrido una lesión neurológica
definitiva en el momento en que se produjo el traumatismo,
no preocupa demasiado la posibilidad de que se desarro-
lle posteriormente una lesión de columna. Esto se debe al
mecanismo de la lesión y a la cinemática asociada a la fuerza
implicada. En general, los objetos penetrantes no producen
fracturas de columna inestables, ya que la herida pene-
trante tiene pocos riesgos de originar una lesión inestable
de ligamentos o huesos, a diferencia de los traumatismos
romos. El objeto penetrante provoca la lesión a lo largo del
trayecto penetrado y, si no lesiona directamente la médula
espinal cuando penetra, no es probable que el paciente desa-
rrolle después una lesión medular. Numerosos estudios han
demostrado que es poco probable que se produzcan lesiones
inestables tras un traumatismo penetrante en la cabeza, el
cuello o el tronco22-27 y que este tipo de lesiones no son indi-
caciones de inmovilización de la columna. Dado el riesgo
sumamente bajo de una lesión inestable de la columna y
dado que el resto de lesiones ocasionadas por el trauma-
tismo penetrante requieren a menudo mayor prioridad en el
tratamiento, los pacientes con traumatismos penetrantes no
suelen someterse a una inmovilización de la columna. De
hecho, en un estudio retrospectivo reciente con datos del
National Trauma Data Bank, se demostró que los pacientes
con traumatismos penetrantes a los que se les inmovilizaba
la columna sobre el terreno presentaban un índice de morta-
lidad mayor, en conjunto, que a los que no se les inmovilizó
la columna26•
accidente o caminando por el servicio de emergencias del
hospital.
256 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARJO
profesional ante la lesión; entre estos factores se
incluyen:

279. Notas:
1
Mecanismo de lesión preocupante:
•Cualquier mecanismo que produzca un impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco o pelvis (p. ej., agresión o atrapamiento en un
hundimiento estructural, etc.).
•Accidentes que produzcan fuerzas de aceleración, desaceleración o inclinación lateral bruscas sobre el cuello o el tronco (p. ej., accidentes
de tráfico con una velocidad moderada o alta, peatones atropellados por un vehículo o afectación por una explosión, etc.).
• Cualquier caída, especialmente en los ancianos. • . . . . . . . . . • . . . . .. ·
•Proyección o caída desde un vehículo a motor o de cualquier otro medio de transporte (p. ej., patinetes, monopatines, bicicletas, coches,
motocicletas, vehículos de ocio),
• Cualquier victima de un accidente en aguas superficiales.
2Lesión
que causa distracción: . . . . . . . . ·.· "; • . ..
Cualquier lesión en la que pueda haber un deterioro de la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones. Algunos ejempios son:
a) fractura de hueso largo, b) lesión visceral que precisa una consulta quirúrgica, c) una laceración extensa, una lesión con arrancamiento
···a·una lesión por aplastamiento, d) grandes quemados o e) cualquier otra lesión que produzca un deterioro funcional agudo.
(Adaptada de Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR: Selectiva cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the
Natíonal Emergency X-Radiography Utifization Study [NEXU$], Ann Emerg Med 461, 1998.)
31ncapacidad
para comunicarse: cualquier paciente que por alguna razón no especificada anteriormente no pueda comunicarse con
claridad ni participar activamente en su valoración. Por ejemplo, alteraciones del habla o la audición, personas que sólo hablan
. un idioma extranjero o niños pequeños.
1NMov1u:lAR · No ést~f iócli~a~a ia inmdvilización
t
Traslado Traslado
F!GUllA. 10-12 Indicaciones para la inmovilización de la columna.
t
No
t
f
Sí
t
Traslado
Presencia de:
Signos de consumo de alcohol, fármacos
o drogas
.... - o .
Lesión que causa distracción2
o
Incapacidad para comunicarse3
1
NOestá .• inclicacfa 1~ inrt1óvili~ad61)
t
No
f
Sí
t
Mecanismo de lesión
preocupante
1
1
INMOVILIZAR
t
Traslado
No .t~.AF>1..1CAa··Ju1c10 cL.íl'J1co.v .••.... <.·····>
.: •EN CASO DE DUDA INMOVILIZAR;**.
. :-. .. . :. :.. . -: . -. - ·. '.=·:• ·:·:~· -.:.:'. .)'_· •::= .-.~·- '=- -:'. :.·:·-:-":" --:: _::·::-. ::-:
t
Sí
t.
Traslado rápido
INMOVILIZAR
t
Traslado rápido · ·
No
f
SI
t
¿Déficit o molestias neurolóqicas?
1 f t
Sí Nó
t . . t
INMOVILIZAR. ¿Dolor espontáneo o a la palpación
de la columna?
t o
Traslado rápido ¿Déficit o molestías neurológicas?
. o . .
¿Deformación anatómica de la columna?
1
Alteración del nivel de cónsciencla (GCS <':15)
1
INDICACIONES PARA LA INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 257

280. l
~
1.
~
1
\
'
1
lJ
r
1
1. Mover la cabeza del paciente hasta una posición neutra
alineada adecuada {a menos que esté contraindicado;
v. apartado siguiente}. Mantener el apoyo manual y la
estabilización alineada sin interrupciones.
2. Evaluar al paciente mediante la valoración primaria
y proporcionar todas las intervenciones necesarias
inmediatamente.
3. Comprobar la capacidad motora, fa respuesta sensitiva y
la circulación en las cuatro extremidades, si su estado lo
permite.
4. Explorar el cuello, medirlo y aplicar un collarín cervical
eficaz que ajuste correctamente.
5. Dependiendo de la situación, colocar un dispositivo,
como una tabla corta o un chaleco sobre el paciente o
colocarlo sobre un dispositivo como unatabla larga.
6. Inmovilizar el tronco con el dispositivo de forma que ·
no se pueda mover hacia arriba, hacia abajo, hacia fa ·.
izquierda ni hacia la derecha. · . . . . . · .. . . . · · . · · · . ·. · .
7. Evaluar y colocar una almohada debajo de la cabeza del
paciente adulto o el tórax del paciente pediátrico, según
proceda.
8. Inmovilizar la cabeza sobre el dispositivo, manteniendo
una posición alineada neutra, . . . . ..... · •.. . . . . . .. • .... ·. .· • . ·.
9. Una vez que el paciente se encuentra sobre la tabla larga {si
se había empleado una corta), inmovilizar sus piernas para
que no puedan moverse en dirección anterior o lateral.
10. Sujetar los brazos a la tabla.
11. Repetir la valoración primaria y reevaluar la capacidad
motora, la respuesta sensitívay fa círculacióri dé las
cuatro extremidades del paciente, si su estado 16 permite.
Método general
Cuando se toma la decisión ele inmovilizar a un paciente trau-
matizado, deben seguirse los siguientes principios:
El tratamiento en Estados Unidos de una sospecha de columna
inestable consiste en la inmovilización del paciente en decú-
bito supino, normalmente sobre una tabla rígida larga, en una
posición neutra alineada. En otros muchos países, en lugar de
la tabla para la espalda se utiliza amen udo un colchón de vacío
que inmoviliza la totalidad del cuerpo. La cabeza, el cuello,
el tronco y la pelvis deben inmovilizarse cada uno de ellos
en su posición neutra alineada para impedir un movimiento
posterior de una columna inestable que pudiera dar lugar a
una lesión de la médula espinal. Para la inmovilización de la
columna se siguen los principios habituales de tratamiento
de las fracturas mediante la inmovilización de la articulación
por encima y por debajo de la lesión. Debido a la anatomía
de la columna vertebral, este principio de la inmovilización
tiene que ampliarse más allá de la articulación por encima y
el foco de lesión vertebral sospechada por debajo. La articu-
lación por encima de la columna es la cabeza y la situada por
debajo es la pelvis.
Una flexión o extensión anterior moderada de los brazos
no provocará un movimiento significativo de la cintura esca-
pular, pero cualquier movimiento o angulación de la pelvis
origina un movimiento del sacro y las vértebras unidas a él.
Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas juntas
puede provocar una angulación de la pelvis y ,una inclinación
lateral de la columna.
Las fracturas de una zona de la columna se asocian habitual-
mente a fracturas en otras regiones de la columna27. Por tanto,
toda la columna que soporta peso (cervical, dorsal, lumbar y
sacra) debe considerarse como una sola entidad e inmovilizarse
y apoyarse en su totalidad para conseguir una inmoviliza-
ción adecuada. El decúbito supino es la posición más estable
para garantizar el apoyo continuado durante la manipulación,
transporte y traslado del paciente. También permite el mejor
acceso a una exploración más detallada, así como para llevar a
cabo las maniobras de reanimación y tratamiento del paciente.
Cuando la persona se encuentra en decúbito supino se puede
acceder simultáneamente a las vías aéreas, boca y nariz, ojos,
tronco y abdomen.
Los pacientes se presentan habitualmente en una de estas
cuatro posturas generales: sedestación, semiprono, decúbito
supino o bipedsstacíón. Se debe proteger e inmovilizar la
columna del paciente de forma inmediata y continuada desde
Tratamiento
Dolor en el cuello o la espalda.
Dolor al mover el cuello o la espalda ..
Dolor a la palpación de la parte posterior del cuello o la zona
media de la espalda.
Deformidades de la columna vertebral.
Defensa o rigidez de los músculos del cuello o la espalda.
Parálisis, paresia, adormecimiento u hormigueo en las
piernas o los brazos en cualquier momento después del
accidente.
Signos y síntomas de shock neurogénico ..
Priapismo (en los varones).
258 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
el momento en que se contacta con la víctima hasta que se
asegura mecánicamente sobre una tabla larga. Las técnicas y
el equipo que utilizará, como la estabilización manual, las
tablas cortas de columna, los chalecos de inmovilización,
las camillas para bipedestación, las tablas telescópicas, los
métodos de rodadura adecuados o la extracción rápida con
estabilización manual completa, son provisionales y se usan
para proteger la columna del paciente. Estas técnicas permi-
ten mover de forma segura a una persona desde la posición
en la que se encuentra hasta que se pueda conseguir la inmo-
vilización completa en decúbito supino sobre una tabla rígida
larga. Un estudio reciente sugiere que un tipo de camilla
telescópica que se comercializa en este momento puede tener
la misma eficacia que las tablas rígidas convencionales29•
A menudo se dedica demasiada atención a determinados
dispositivos de inmovilización sin entender cuáles son sus
principios de funcionamiento y cómo deben modificarse para
satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Los
dispositivos y métodos de inmovilización específicos sólo
pueden usarse de forma segura si se entienden los principios
anatómicos que son comunes a todos los métodos y equipos.
Cualquier método de empleo de un dispositivo que se des-
criba de forma inflexible no abordará las distintas sítuacio-
nes que se encuentran sobre el terreno. Independientemente
del equipo o método específico utilizado, el tratamiento de
cualquier paciente con una columna inestable debe seguir los
pasos generales que se describen en el apartado siguiente.

281. ~'¡11l\1111,il{~!i~ttit~lll~-1~1
wa No deben obstruir o evitar la ventilación en niodo alguno:: >
soporte esquelético aunque la persona esté muy bien inmo-
vilizada. La mayoría de las situaciones de rescate conlleva
un cierto movimiento del paciente y la columna cuando se
realiza la liberación de la víctima del interior de un vehículo,
durante el traslado y la carga del paciente. Ese tipo de movi-
miento también tiene lugar si una ambulancia acelera y desa-
celera en condiciones normales de conducción.
Un collarín cervical eficaz asienta sobre el tronco, la
parte posterior de la columna dorsal y la clavícula y sobre los
músculos trapecios, donde el movimiento de los tejidos es
mínimo. Esto permite aún cierto movimiento en las vértebras
C6, C7 y D1, pero impidiendo su compresión. La cabeza se
inmoviliza bajo el ángulo de la mandíbula y en el hueso occi-
pital del cráneo. El collarín rígido permite que la carga inevi-
table que se produce entre la cabeza y el tronco se transfiera
de la columna cervical al collarín, eliminando o minimizando
la compresión cervical que de otro modo podría surgir.
Aunque no inmoviliza por completo, un collarín cervical
ayuda a limitar el movimiento de la cabeza. La porción ante-
rior rígida del collarín también constituye una forma segura
para que la correa cervical inferior que fija la cabeza pueda
cruzar el cuello. . .
El collarín debe tener el tamaño correcto para cada pa-
ciente. Un collarín demasiado corto no será eficaz y permitirá
una flexión significativa, mientras que uno demasiado grande
provocará hiperextensión o un movimiento completo si la
barbilla queda encerrada en su interior. Además, el collarín
debe colocarse correctamente. Si queda demasiado holgado
no será eficaz para limitar el movimiento de la cabeza y puede
cubrir accidentalmente la parte anterior de la barbilla, la boca
y la nariz, obstruyendo las vías aéreas; un collarín demasiado
apretado puede comprometer las venas del cuello y aumentar
la presión intracraneal. . . -, .·. ·
El collarín se colocará después de llevar la cabeza del
paciente a una posición neutra alineada. Cuando la cabeza no
puede colocarse en esa posición resulta difícil de utilizar, por
lo que su uso no debería considerarse. En este caso se puede
facilitar la estabilización con una manta o una toalla enro-
llada de forma improvisada. Un collarín que no permite que
la mandíbula se desplace hacia abajo y se abra la boca sin que
se mueva la columna inducirá la aspiración del contenido gás-
trico hacia los pulmones si el paciente vomita, por lo que no
debe utilizarse. Otros métodos alternativos de inmovilizar al
paciente si no se puede emplear un collarín son la utilización
de otros elementos como mantas, toallas y cinta adhesiva.
Es posible que el profesional de la asistencia prehospitalaria
tenga que ser creativo cuando se encuentre con este tipo de
pacientes. Sea cual sea el método utilizado, deberá seguir los
conceptos básicos de inmovilización (fig. 10-14).
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 259
Collarines cervicales rígidos
Los collarines cervicales rígidos no proporcionan una inmovi-
lización adecuada por sí solos; simplemente, ayudan a sujetar
el cuello y favorecen la ausencia de movimientos. Limitan la
flexión en un 90% y la extensión, la flexión lateral y la rotación
en un 50%. Son un complemento importante de la inmoviliza-
ción, pero siempre deben usarsecoI1 una estabilización manual
o una inmovili~ación mecánica proporcionada por un dispo-
sitivo adecuado de inmovilización de la columna. Un collarín
cervical blando ni:J se debe usar en el lugar del incidente como
complemento' de láirtinoviliza:ción de la columna. . .
El único objetivo primordial del collarín cervical es pro-
teger la columna cervical de la compresión, Los métodos de
inmovilización que se emplean er(elinedióprehospitalario
(un chaleco, una tabla corta o una tabla larga)toda:vía permi-
ten una cierta movilidad del paciente y de la'eolunrna; porque
estos dispositivos sólo se sujetan externamente al paciente;
y la piel y el músculo se pueden mover ligeramente sobre el
Si se aprecia resistencia al movimiento.
" Espasmo de la musculatura cervical.
~ Aumento del dolor.
1JJ Comienzo o incremento de un déficit neurológico como
adormecimiento, hormigueo o pérdida de la capacidad
motora.
~ Compromiso de la vía aérea o la ventilación.
El movimiento alineado neutro no debe intentarse cuando
las lesiones del paciente son tan graves que la cabeza presenta
tal defecto de alineación que· ya no parece salir de la línea
media de los hombros. En estos casos, la cabeza debe inmovi-
lizarse en la: misma postura en que se encontró inicialmente.
Por fortuna, dichos casos son poco frecuentes.
Estabilización alineada manual de la cabeza
Una vez que se ha determinado por el mecanismo del trauma-
tismo que existe la posibilidad de una lesión de la columna, el
primer paso consiste en.lograr nn~ estabilización manu.al ali-
neada. La cabeza del paciente se sujeta y se desplaza hacia una
posición alineada neutra, a menos que esté contraindicado (v. más
adelante). Una posición neutra alineada correcta de la cabeza se
mantiene sin ejercer una tracción significativa sobre la cabeza o el
cuello. Únicamente se traccíona lo suficiente cuando el paciente
ésté sentado o de pie para descomprimir el eje axial (sujetando
el peso de la cabeza sin que se apoye en el axis y en el resto de la
columna cervical). La cabeza se debe mantener constantemente
8I1 la posición alineada neutra estabilizada manualmente hasta
que se complete la inmovilización mecánica del tronco y la
cabeza o la exploración indique que no se necesita inmovilizar
la columna. De esta forma, la cabeza y el cuello del paciente se
inmovilizan de inmediato y se mantienen así hasta después de
fa exploración en el hospital. Mover la cabeza a una posición
alineada correcta conlleva menos riesgos que si el paciente se
traslada. y transporta con la cabeza en una posición angulada.
Además, la inmovilización y el transporte son mucho más senci-
llos si el paciente se encuentra en una posición neutra.
El movimiento de la cabeza del paciente hacia una posi-
ción alineada neutra está contraindicado en unos pocos casos;
Si el movimiento cuidadoso de la cabeza y el cuello hacia la
posición alineada neutra dan lugar a la aparición de cualquiera
de los siguientes signos, se debe interrumpir el movimiento:

282. ¡11 '·
! !
1 1
]
.
.
Mantenimiento de la pesicién alineada. ·
neutra de la cabeza
En muchos pacientes, cuando la cabeza se coloca en una posi-
ción alineada neutra, la porción más posterior de la región
occipital en la parte posterior de la cabeza queda entre 1-5 cm
anterior respecto a la pared torácica posterior (fig. 10-15A).
Por tanto, en la mayoría de los adultos existe un espacio
entre la parte posterior de la cabeza y el dispositivo cuando
la cabeza se encuentra en una posición alineada neutra, por
lo que se debe añadir una almohadilla adecuada antes de
asegurar la cabeza al dispositivo (fig. 10-15B). Para ser eficaz,
esta almohadilla debe estar elaborada de un material que no
se comprima fácilmente. Con tal objetivo pueden utilizarse
almohadillas semirrígidas firmes diseñadas para este fin o
bien toallas dobladas. La cantidad de al:rilohadillado necesa-
rio debe particularizarse en cada paciente; algunos no necesi-
tan nada. Si el almohadillado es demasiado pequeño o si está
formado por un material esponjoso inadecuado, la cabeza
quedará en hiperextensión cuando se apliquen las correas de
la cabeza. Si se coloca demasiado almohadillado, la cabeza
una lazada almohadillada tipo mochila alrededor de cada hom-
bro y pasando por la axila, fijando los extremos de cada lazada
en el mismo orificio de la tabla. Las correas se mantienen cerca
de los bordes laterales de la parte superior del tronco y no cru-
zan las clavículas. Con cualquiera de estos métodos, las correas
se encuentran sobre el tercio superior del tórax y se pueden ten-
sar sin producir la obstrucción respiratoria típica que aparece
cuando las correas se aprietan en la parte más baja del tórax.
La inmovilización de la parte inferior del tronco se puede
lograr con una sola correa apretada sobre la pelvis a la altura de
las crestas ilíacas. Si la tabla larga tiene que ponerse en posición
vertical o trasladarse por escaleras o en un trayecto largo, un
par de lazadas inguinales proporcionarán una inmovilización
más fuerte que una sola correa sobre las crestas ilíacas.
El movimiento lateral o el movimiento anterior que aleje
la zona media del tronco del dispositivo puede evitarse
rodeando esta zona con otra correa más. Cualquier correa que
rodee el tronco entre la parte superior del tórax y las crestas
ilíacas deberá estar ceñida, pero no tanto como para impedir
la expansión del tórax, deteriorar la función ventilatoria o pro-
vocar un aumento significativo de la presión intraabdominal.
Inmovilización del tronco a un dispositivo
rígido
Independientemente del dispositivo rígido específico que
se utilice, el tronco se debe inmovilizar de forma que no se
pueda mover hacia arriba, hacia abajo, a la derecha ni a la
izquierda. El dispositivo rígido se fija al tronco y el tronco al
dispositivo. El dispositivo se asegura al tronco del paciente
de modo que la cabeza y el cuello queden apoyados e inmo-
vilizados en él. El tronco y la pelvis se inmovilizan sobre el
dispositivo para que las secciones dorsal, lumbar y sacra de
la columna queden apoyadas y no se puedan mover. El tronco
debe inmovilizarse sobre el dispositivo antes de asegurar la
cabeza. De esta forma, se evita que cualquier movimiento que
pueda producirse en el dispositivo cuando se fijen las correas
del tronco aumente la angulación de la columna cervical.
Existen numerosos métodos diferentes para inmovilizar el
tronco. La protección frente al movimiento en cualquier direc-
ción (arriba, abajo, izquierda o derecha) debe lograrse tanto en
la parte superior del tronco (hombros o tórax) como en la parte
inferior (pelvis) para evitar la compresión y el movimiento
lateral de las vértebras del tronco. La inmovilización de la
parte superior del tronco puede conseguirse con varios méto-
dos concretos. Se deben entender los principios anatómicos
básicos comunes a cada método. El movimiento en dirección
cefálica del tórax se evita utilizando una correa a cada lado,
abrochada a la tabla, inferior al borde superior de cada hombro
y después se pasa por encima del hombro y se fija en un punto
inferior. El movimiento caudal del tronco puede evitarse con
correas que rodeen cómodamente la pelvis y las piernas.
En un método, dos correas (una va desde cada lado de la
tabla por encima del hombro y atraviesa la parte superior del
tórax hasta la axila contraria para fijarse a la tabla en esa axila)
crean una X que interrumpe cualquier movimiento hacia
arriba, hacia abajo, izquierda o derecha de la parte superior del
tronco. La misma inmovilización se puede conseguir fijando
una correa a la tabla y haciéndola pasar a través de una axila,
cruzando después por encima de la parte superior del tórax y
a través de la axila contraria para abrocharse en el lado con-
trario de la tabla. En ese momento se añade otra correa o una
cincha a cada lado y se hace pasar sobre el hombro para abro-
charse a la correa de la axila, como un par de suspensorios.
Se puede conseguir la inmovilización de la parte superior del
tronco de un paciente con una fractura de clavícula colocando
FIGURA ·rn-15 A. E~ algunos pacientes, la tracción posterior del cráneo hasta la altura de la tabla pu~de pr~duci~\ma
importante. B. Es necesario colocar una almohada entre la cabeza y la tabla para evitar esta hlperextensión.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN El TRAUMA PREHOSPITALARIO 260

283. FIGURA 10-17 A. El mayor tamaño de la cabeza del hiño en relación con su tamaño corporal, combinado con el menor desarrollo de
los músculos torácicos posteriores, produce una hiperflexión de la cabeza cuando se le coloca sobre una tabla. B. El almohadillado por
debajo de los hombros y el tronco impedirá esta hipertlexión.
la formación adecu~da para esta práctica, ya que el acceso a lasvías
aéreas, en caso de que fuera necesario, sólo puede llevarse a. cabo.
mediante un acceso adecuado a la cara y la cabeza del paciente, para
lo. cual se necesita quitar, como mínimo la mascarilla facial, y en mu- · ..
chos casos el casco. Si se toma fa decisión de no retirar el equipo en.
el lugar de los hechos, el paciente debería ser acompañado hasta el
hospital por alguna persona con cnnocímísntos en retirada de equipo"
deportivo. . . . · · . • .. · .. ·. . ". . · · • ·
Aunque los deportistas que llevan casen necesitan cuidados es-
peciales, es preciso e imprescindible seguir los principios generales
aprendidos en los cursos de Soporte Vital Traumatológico Prehosplta-
lario (SVTP): En condiciones ideales, el casco y las hombreras deben
quitarse corno si fueran una sola pieza. No obstante; es posible inmo-
vilizar a un jugador sobre u ria tabla larga sin provocar hiparextenslón
de la columna cervical cuando únicamente se quita el casco. Esto se.
consigue almohadillando adecuadamente la cabeza por detrás para'
mantenerla en alineación neutra con el resto de la columna si no se
quitan las hombreras. Los profesionales de Urgencias prehospitalarias •. · ·
deben determinar las necesidades específicas del deportista lesioná-
do y adoptar los pasos adecuados para satisfacerlas, lo que a menudo
supone ima retirada inmediata del equipo deportivo;
la parte posterior de la cabeza y la tabla para mantener la
posición neutra. Estos principios deben aplicarse en todos
los pacientes, incluidos los deportistas con hombreras y los
enfermos con alteraciones en la curvatura de la columna
(fig. 10-16)
En los niños pequeños, generalmente aquéllos cuyo
tamaño corporal corresponde a 7 años de edad o menos, el
tamaño de la cabeza es mucho mayor en relación con el resto
del cuerpo que en los adultos y los músculos de la espalda
no están tan desarrollados29• Cuando la cabeza del niño se
encuentra en la posición alineada neutra, su parte posterior
habitualmente se extiende entre 2,5 y 5 cm más allá del plano
posterior de la espalda, por lo que, si un niño pequeño se coloca
directamente sobre una superficie rígida, la cabeza se moverá
hacia una posición de flexión (fig. 10-17 A).
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 261
En una serie de publicaciones recientes, incluido un documento de
posición, se ha aconsejado la inmovilización de los deportistas que
lleven puesto un casco en una tabla larga sin retirarles el casco30·37_ En
una búsqueda de la literatura médica para respaldar esta evidencia se
pone de manifiesto que estas recomendaciones se basan, en el mejor
de los casos, en lnvestiqeciones de clase 111. Los estudios en los que se
critica 1.aretirada del casco se han llevado a cabo principalmente en
· cadáveres. En ellos se expone que, cuarido se quita el caso solamente,
dejando l~shombreras, se produce una hlperaxtarisión extrema de la
columna cervical; sin erribargo, todbslos estudios se llevaron a cabo
sin haber colocado un almohadillado ádecuado debajo de la cabeza
pata evitar que cayese hacia atrás sobre la tabla. El cumplimiento de
las precauciónesrelatlvás a la colunina y la aplicación de los princi-
. pios terapéuticos permitirá completar mejor la tarea de la inmoviliza-
' ción de la columna, con independencia de que se quite o no el casco
o las hombreras.
. El 'equipo deportivo: debería retirarlo' personal entrenadov con
experiencia en esta materia. Históricamente, este personal formado
y experimentado ha estado constituido por personal, normalmente
entrenadores deportivos, presente en el lugar del acontecimiento de-
portivo. No obstantes, los servicfos médicos de Urgencia deben recibir
se desplazará a una posición flexionada. Ambas posturas de
hlperextensión y flexión de la cabeza pueden aumentar el
daño de la médula espinal y están contraindicadas.
La misma relación anatómica que existe entre la cabeza
y la espalda se mantiene cuando la mayoría de las personas
se encuentran en decúbito supino, ya sea sobre el suelo o
sobre una tabla. Cuando la mayoría de los adultos se encuen-
tran en decúbito supino, la cabeza cae hacia atrás en una
posición hiperextendida. Al llegar, el personal de asistencia
prehospitalaria debe mover la cabeza a una posición neutra
alineada y mantenerla manualmente en esa posición, lo que
en muchos adultos requerirá sujetar la cabeza elevada del
suelo. Una vez que el paciente se ha colocado sobre la tabla
larga y se va a fijar la cabeza sobre ella, debe introducirse el
almohadillado apropiado (como se ha descrito antes) entre

284. ii
¡ .
1
¡
1
¡
'
I
Brazos '. . . .· .... ·.. . .. . · .. · ... ·· .. ·
Por seguridad, lbs brazos del paciente deben asegurarse a la
tabla o cruzando el tronco antes de moverlo. Una forma de
conseguirlo consiste en colocar los brazos a los lados sobre la
tabla y con las palmas hacia abajo, asegurados por una correa
que atraviese los antebrazos y el tronco. Esta correa debe estar
apretada, pero no tanto como para comprometer la circula-
ción de las manos. · ·
Piernas
Una rotación externa significativa de las piernas puede dar
lugar a un movimiento anterior de fa pelvis y a un movi-
miento de la parte inferior de fa columna. Sise sujetan juntos
los pies se elimina esta posibilidad. La colocación de una
manta enrollada o una almohadilla entre las piernas mejorará
la comodidad del paciente. .Ó. ... · . . .· . . . . · . . ·
Las piernas se inmovilizan sobre la tabla con dos o más
correas: una proximal a las rodillas en la zona medía del
muslo y otra distal a las rodillas. . . . ...
Un adulto medio mide entre 35 y 5Ücm de un lado a otro
de las caderas y sólo entre 15 y 23 cm entre un lado y otro de
los tobillos. Cuando se juntan los pies, se forma una V entre
las caderas y los tobillos. Como los tobillos son considera-
blemente más estrechos que la tabla, una correa colocada
a través de las piernas puede impedir el movimiento ante-
rior, pero no el movimiento lateral de un borde al otro de la
tabla. Si la tabla se angula o se rota, las piernas caerán hasta
el extremo inferior de la tabla, con lo cual puede aumentar el
ángulo de la pelvis y causar un movimiento de la columna
vertebral.
Una forma de mantener eficazmente las piernas del pa-
ciente en su posición consiste en rodearlas varias veces con
la correa antes de fijarla a la tabla. Las piernas se pueden
mantener en el centro de la tabla si se colocan mantas enro-
lladas entre cada pierna y los bordes de la tabla antes de fijar
la correa. Es importante asegurarse de que las cinchas no
están demasiado apretadas como para deteriorar la circula-
ción· distal.
también requiere el uso de una cincha inferior para mante-
ner las piezas laterales presionadas con firmeza contra los
lados inferiores de la cabeza y anclar mejor el dispositivo,
lo que impide el movimiento anterior de la parte inferior
de la cabeza y el cuello. La cincha inferior rodea las piezas
laterales y atraviesa la porción rígida anterior del collarín
cervical. El profesional de la asistencia prehospitalaria debe
comprobar que esta tira no ejerce demasiada presión en la
parte frontal del collarín, lo que podría producir problemas
con las vías aéreas o con el retorno venoso en el cuello.
El uso de sacos de arena asegurados sobre la tabla larga a
los lados de la cabeza y el cuello es una práctica peligrosa.
Independientemente de lo bien que se puedan asegurar, estos
objetos pesados pueden desplazarse y moverse. Si fuese
necesario rotar al paciente y la tabla a los lados, como cuando
el paciente necesita vomitar, el peso combinado de los sacos
de arena puede originar una presión lateral localizada contra
la columna cervical. Si se eleva o desciende la cabeza de la
tabla cuando se mueve y carga al paciente, o ante una acele-
ración o desaceleración brusca de la ambulancia, también se
produce un desplazamiento de las bolsas y un movimiento
de la cabeza y el cuello.
Inmovilización completa
Cabeza
Una vez que el tronco del paciente se ha inmovilizado sobre
el dispositivo rígido y se ha introducido un almohadillado
apropiado por debajo, la cabeza debe fijarse al dispositivo
(sólo después de haber asegurado el tronco). Debido a la forma
redondeada de la cabeza, no se puede estabilizar sobre una
superficie plana utilizando sólo correas o cintas, ya que en
ese caso todavía podrá rotar y moverse lateralmente. Ade-
más; corno consecuencia del ángulo de la frente y la natura-
leza resbaladiza de la piel húmeda y el pelo, una sola correa
sobre la frente no es fiable y puede deslizarse con facilidad.
Aunque la cabeza humana es més o menos igual a una bola
de bolos, tiene una forma significativamente diferente. La
cabeza es ovoide, más larga que ancha, y presenta superfi-
cies laterales casi completamente planas, como si se hubíe-
ran cortado 5 cm a la izquierda y la derecha de una bola
de bolos. La inmovilización externa adecuada de la cabeza,
con independencia del método o dispositivo utilizado, sólo
puede conseguirse colocando almohadas o mantas enro-
lladas en estos lados planos y asegurándolos con correas o
cintas. En el caso de los dispositivos de tipo chaleco, esto
se consigue con las solapas laterales en bisagra que forman
parte del chaleco.
Las piezas laterales, tanto si están elaboradas con bloques
de espuma preformada o con mantas enrolladas, se colocan a
ambos lados de la cabeza. Estas piezas laterales deben ser, al
menos, tan anchas como las orejas del paciente o más grandes
o, al menos, llegar a la altura de los ojos de la persona. Dos
correas o trozos de cinta rodean estas piezas de la cabeza y las
juntan. Cuando se envuelve entre los dos bloques o mantas, la
cabeza tiene una superficie posterior plana que se puede fijar
de una forma realista a una tabla plana. La correa superior de
la frente sé a.prieta atravesando la frente en su parte baja (cru-
zando elreborde supraorbítario) para evitar el movimiento
anteriór'.de' la cabeza. Esta correa debe apretarse suficiente-
mentépaia·dejar marcas en los bloques o mantas y apoyarse
con fihrteza en la frente; No se recomienda el uso de bolsas con
arena como Sopones laterales porque pueden ejercer peso
sobre la cabeza y el cuello cuando se gira al paciente sobre
un lado38. . . . ·.
El uso de copas para la barbilla o de correas que la
rodeen impide la apertura de la boca para vomitar, por lo
que no deberían utilizarse estos dispositivos. El disposi-
tivo que sostiene la cabeza, independientemente del tipo,
La colocación de un niño pequeño sobre una tabla larga
estándar provoca una flexión no deseada de la cabeza y el
cuello. La tabla larga debe modificarse creando un receso o
introduciendo un almohadillado bajo el tronco para mante-
ner la cabeza en una posición neutra (fig. 10-17B). El almo-
hadillado que se coloca bajo el tronco debe tener el grosor
adecuado para que la cabeza descanse sobre la tabla en una
posición neutra, ya que si es demasiado producirá extensión
y si es poco flexión. El almohadillado que se coloca bajo el
tronco debe ser también firme y tener una forma homogénea.
Si se utiliza un almohadillado de forma irregular o en una
cantidad insuficiente o si se coloca sólo sobre los hombros,
se puede provocar movimiento y defectos de alineación de
la columna.
262 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHDSPITALARIO

285. 10. Colocar un almohadillado por detrás de la cabeza si fuera
necesario.
11. Mantener la cabeza en una posición alineada neutra,
12. Garantizar que nada dificulte o impida a la víctima abrir la boca.
13. Inmovilizar las piernas para que no se puedan mover en dirección
anterior, rotar o desplazarse de un lado a otro de la tabla, aunque
el paciente y la tabla roten hacia ese lado.
14. Mantener la pelvis y las piernas en posición neutra alineada ..
15. Asegurar los brazos correctamente a la tabla o al tronco.
16. Asegurar que las correas o cintas no comprometen la circulación
distal de una extremidad.
17 .. Reevaluar al paciente si se sacudió, empujó o movió de alguna.
forma que pudiera comprometer una columna inestable cuando
se aplicaba el dispositivo.
18. Completar el procedimiento en el intervalo de tiempo adecuado.
19. Comprobar de nuevo la función neurológica distal.
Muchos métodos y variaciones pueden satisfacer estos objetivos. La ··
selección de un método y un equipo específicos en la situación ge,
neral se basará en el escenario, el estado del paciente y los recursos .
disponibles.
Pacientes obesos
Al aumentar el tamaño de la población estadounidense actual
cada vez es más frecuente el tratamiento de pacientes bariá­
iticos (obesos, con sobrepeso). Cada día es más habitual el
traslado de pacientes de más de 180kg y se han desarrollado
unidades de transporte bariátrico especiales para este fin.
Sin embargo, una revisión de las tablas que se comercializan
demuestra que la mayor parte de las tablas largas miden 40 X
180cm y pocas miden 45 cm de ancho. El límite de peso para
estas tablas largas oscila entre 113 y 2 72 kg. Cuando se utili-
zan tablas en pacientes bariátricos que han sufrido un trau-
matismo se debe tener especial cuidado para no superar los
límites de manejo seguro. Además, se debe utilizar personal
adicional para levantar y extraer a los pacientes bariátricos
En general, la inmovilización completa de la columna no
es una experiencia cómoda para el paciente, ya que a medida
que aumenta el grado y la calidad de la inmovilización, dismi-
nuye su comodidad. La inmovilización de la columna es un
equilibrio entre la necesidad de proteger e inmovilizar com-
pletamente la columna y la necesidad de que esta acción sea
tolerable para el paciente. Éste es el motivo de que se evalúe
convenientemente la necesidad de una inmovilización de la
columna (fig. 10-18).
4. Almohadillado inadecuado. La falta de relleno en
los huecos que deja el paciente puede permitir un
movimiento inadvertido de la columna con una lesión
adicional, además de aumentar la incomodidad del
paciente.
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 263
1. Iniciar inmediatamente la estabilización manual alineada y
mantenerla hasta que se sustituya por métodos mecánicos.
2. Comprobación de la función neurológica distal.
3. Colocación de un collarín cervical eficaz del tamaño adecuado.
4. Asegurar el tronco antes que la cabeza. . .
5. Evitar que el tronco se desplace hacia arriba o hacia abajo en la tabla.
6. Evitar que la parte superior e inferior del tronco se desplace a
derecha e izquierda en la tabla ...
7. Evitar que el tronco se desplace en dirección anterior,
separándose del dispositivo rígido.
8. Garantizar que las correas que cruzan el pecho no impiden su
expansión ni comprometen la ventilación.
9. Inmovilizar eficazmente la cabeza para que no pueda moverse
en ninguna dirección, incluida la rotación.
Se deben practicar las habilidades de inmovilización en sesiones prác-
ticas con muñecos antes de trabajar con paciente reales. Al menos
en un estudio se ha demostrado que no se llevó a cabo una inmovili-
zación adecuada en un número importante de pacientes con lesiones
medulares potenciales39• Cuando se practique o si se evalúen métodos
o equipos nuevos, los criterios siguientes servirán como herramientas
de calidad para medir el grado de inmovilización eficaz del «paciente».
Inmovilización inadecuada. El tronco se puede mover
significativamente hacia arriba o hacia abajo sobre la
tabla o la cabeza todavía puede moverse demasiado.
Inmovilización con la cabeza en hiperextensión.
La causa más frecuente es la falta de almohadillado
apropiado debajo de la cabeza.
3. Inmovilización de la cabeza antes que el tronco o
reajuste de las correas del tronco después de haber
asegurado la cabeza. Con ello se produce un movimiento
del dispositivo respecto al tronco, lo que provoca el
movimiento de la cabeza y la columna cervical.
Los cuatro errores más frecuentes que se producen durante la
inmovilización son:
Errores más frecuentes
Los brazos no deben estar sujetos por las correas que ase-
guran las crestas ilíacas ni las lazadas de la ingle. Cuando las
correas están suficientemente prietas como para proporcionar
una inmovilización adecuada de la parte inferior del tronco,
pueden comprometer la circulación de las manos. Si las
correas están holgadas, no proporcionarán la inmovilización
adecuada del tronco o los brazos. El uso de otra correa adi-
cional que sujete exclusivamente los brazos hace posible que
se pueda abrir para medir la presión arterial o canalizar una
vía intravenosa, una vez que la persona se encuentre en la
ambulancia, sin comprometer la inmovilización. Si la correa
del brazo también es la correa del tronco, el hecho de soltarla
para acceder al brazo tiene el efecto perjudicial de aflojar tam-
bién la inmovilización del tronco.

286. colocación de una sonda gástrica (oro.o nasogástrica) y el uso
sensato de antieméticos pueden reducir el riesgo.
Los pacientes con lesiones medulares altas pueden tener
afectado el diafragma y los músculos respiratorios accesorios
(es decir, los intercostales), lo que les predispone a sufrir una
insuficiencia respiratoria. Una insuficiencia respiratoria inmi-
nente se puede agravar y acelerar por la colocación de las cin-
tas usadas en la inmovilización vertebral, que limitan todavía
más la respiración. Antes de iniciar un traslado prolongado,
debe comprobarse dos veces que el tórax del ·paciente está
asegurado a la altura de los hombros y la pelvis y que las
cintas no limitan los movimientos de la pared torácica.
Como se comenta en el texto, los pacientes con lesiones
medulares altas pueden sufrir hipotensión por pérdida del
tono simpático (sshock» neu.rogénico). Aunque estos pacien-
tes no suelen presentar una hipoperfusión generalizada de los
tejidos, los bolos de cristaloides suelen bastar para restablecer
la presión arterial hasta valores normales. Los vasopresoros
rara vez son necesarios para el shock neurogéníco, si es que
lo son alguna vez. Otro de los síntomas característicos de una
lesión medular alta es la bradicardia. Si se asocia a una hipo-
tensión importante, la bradicardia se puede tratar con dosis
intermitentes de atropina de 0,5-1,0mg por vía.intravenosa,
La presencia de taquicardia asociada a hipotensión debería
plantear la posibilidad de que sea un shock hipovolémico en
lugar de uno neurogéníco. Una valoración cuidadosa puede
identificar el origen de la hemorragia, aunque las causas más
probables tienen su origen en lesiones intraabdominales y
en fracturas pélvicas. La colocación de una sonda urinaria
permite medir la diuresis para controlar la perfusión tisular.
En un adulto, una diuresis superior a 30-50ml/h suele indicar
que la perfusión de los órganos periféricos es buena. La pér-
dida de sensibilidad que se asocia a la lesión medular puede
impedir que el paciente consciente perciba una peritonitis u
otras lesiones por debajo de la altura del déficit sensitivo.
Los pacientes con lesiones medulares pueden tener una
lumbalgia notable o dolor por las fracturas asociadas. Como
se comenta en el capítulo 13, el dolor se puede tratar con
dosis bajas de opiáceos intravenosos, ajustando la dosis hasta
mitigarlo. Los opiáceos pueden exagerar la hipotensión aso-
ciada al shock neurogénico. Almohadillar la tabla como se ha
comentado antes consigue cierta comodidad· en caso de una
fractura vertebral.
Los pacientes con lesiones medulares pierden parte de la capa-
cidad para regular su temperatura corporal y este efecto resulta
más notable en las lesiones más altas. Por eso, estos pacientes
pueden desarrollar hipotermia, sobre' todo si se encuentran en
entornos fríos. Los pacientes deben mantenerse calientes (nor-
motermia), pero recuerde que cubrirlos con demasiadas mantas
puede ser origen de hipertermia.
Las lesiones medulares y' vertebralés se tratan mejor en
centros con servicios de ortopedia y neurocirugfa excelentes
y que tengan experiencia en el tratamiento de este tipo de
afecciones. Todos los centros traumatológicos de niveles I
y rr deberían ser capaces de tratar las lesiones medulares y
las lesiones asociadas. Algunos centros se especializan en
el tratamiento de lesiones vertebrales y medulares y pueden
aceptar directamente a un paciente que sólo tiene lesiones a
este nivel (p. ej., un accidente por una zambullida en aguas
poco profundas sin datos de aspiración).
Al igual que sucede con otras· lesiones, el traslado prolongado
de los pacientes con una lesión medular o vertebral posible o
confirmada plantea consideraciones especiales. Teniendo en
cuenta el objetivo de mover a los enfermos con lesiones medu-
lares sólo una vez, debe comprobarse que se ha almohadillado
la tabla larga antes de asegurar al paciente. La estabilización
de la columna cervical y las precauciones para el movimiento
vertebral deben aplicarse cuando se coloca el paciente sobre
la tabla almohadillada. Estos esfuerzos deberían contribuir a
reducir el riesgo de que se desarrollen úlceras por decúbito en
un paciente con un traumatismo medular. Cualquier lugar en el
que pudiera generarse presión en el cuerpo del paciente, sobre
todo encima de las prominencias óseas, se debería almohadí-
llar de forma adecuada.
Los pacientes que se inmovilizan en tablas largas tienen
riesgo de sufrir aspiración en caso de regurgitar. En caso de
que empiece a vomitar, habrá que inclinar inmediatamente la
tabla y el paciente hacia uno de los lados. El aspirador debería
mantenerse lo más cerca posible de la cabeza del paciente
para tenerlo lo más a mano posible en caso de vómitos, La
Traslado prolongado
' . . . . . ' .
Administración de corticoides
En una serie de estudios se sugería qué las dosis altas de
metilprednisolona mejoran el pronóstico neurológico de los
pacientes con una lesión medular aguda por un traumatismo
cerrado cuando se empiezan a administrar en las primeras
8 horas de la lesión39-41• En muchos centros se ha convertido
en una práctica habitual la administración a pacientes con
este tipo de lesiones un bolo de 30mg/kg de metilpradniso-
lona seguida de una perfusión de 5,4mg/kg/h durante hasta
48 horas, según cuando se empezara el tratamiento. Las lesio-
nes medulares en niños o asociadas a traumatismos penetrantes
no se analizaron en este estudio y los corticoides no están indi-
cados en las· deficiencias neurológicas secundarias· a lesiones
por armas de fuego o por arma blanca. Como los corticoides
tienen efectos secundarios bien conocidos, como la supresión
de las glándulas suprarrenales y de la función inmunitaria, y
ante la preocupación por la posible validez científica de estos es-
tudios, ha aumentado la controversia sobre el uso de estos
compuestos en los traumatismos medulares38. De hecho, las
complicaciones asociadas a los corticoides pueden ser mayo-
res que los beneficios que confieren. En numerosas publica-
ciones se ha dejado de recomendar la administración de corti-
coides en las lesiones medulares, ya sea sobre el terreno o en
el hospital42-46• La decisión de administrarlos recae en último
término en una decisión personal y debe adoptarla el cirujano
traumatológico, el cirujano ortopeda o los neurocirujanos res-
ponsables de la asistencia final del paciente.
sin causar lesiones adicionales al profesional o al paciente.
Este subgrupo de pacientes. traumatológicos plantea retos
para su manipulación segura y su desplazamiento en relación
con los tiempos cortos que se suelen recomendar en pacientes
con lesiones críticas.
264 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

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o en presencia de signos y síntomas específicos de una
lesión vertebral o medular.
El daño óseo de la columna vertebral no siempre es
evidente. Si no se ha producido inicialmente una lesión
medular, puede estar ausente el déficit neurológico, aun-
que la columna vertebral sea inestable. La inmovilización
de las fracturas vertebrales, como sucede en cualquier
otra fractura, requiere la inmovilización de la articula-
ción que se encuentra por encima y de la que se sitúa
por debajo de la lesión. En el caso de la columna, las
articulaciones por encima son las de la cabeza y el cuello
y la que se encuentra por debajo es la pelvis. El disposi-
tivo seleccionado debe inmovilizar la cabeza, el tórax y
la pelvis en una posición neutra alineada sin provocar o
permitir el movimiento.
tilación asistida en caso de necesidad para garantizar un volumen
minuto adecuado, a la vez que se realiza la estabilización manual
de la columna cervical. Debe inmovilizar eficaz y eficientemente
a la paciente sobre una tabla larga y transportarla sin retraso a
un centro asistencial adecuado. Puede tratar la hipotensión pro-
vocada por el shock neurogénico con líquidos intravenosos. Debe
inmovilizar el brazo fracturado en ruta.
Los objetivos del tratamiento prehospitalario en esta pacien-
te consisten en evitar un traumatismo adicional de la médula
espinal, mantener la perfusión tisular y tratar los traumatismos
de las extremidades durante el traslado y transportar a la paciente
sin demora a un centro asistencial adecuado para que reciba la
asistencia definitiva.
CAPÍTULO 10 Traumatismos de la columna vertebral 265
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Lacolumna vertebral COilSta de 24 vértebras separadas y
alineadas unas sobre otras, más el sacro y el cóccix.
Las funciones principales de la columna vertebral son
soportar el peso del cuerpo y permitir el movimiento.
La médula espinal está encerrada en el interior de la
columna vertebral y es vulnerable a fas lesiones por
movimientos o posturas anómalas. Cuando se ha perdido
el soporte de la columna vertebral como consecuencia
de un traumatismo sobre las vértebras o los músculos
y ligamentos que ayudan a mantener la columna en su
lugar, puede aparecer una lesión medular. ·
Dado que la médula no se regenera, la lesión, puede
ser permanente y a menudo supone una parálisis. La
presencia de un traumatismo de columna y la necesidad
de inmovilizar al paciente puede venir indicada por la
presencia de otros traumatismos que sólo podrían ocurrir
Las constantes vitales de la paciente son: 66 pulsaciones/mi-
nuto, 14 respiraciones/minuto y una presión arterial de 96/70.
Durante la exploración usted constata que la paciente no mueve
sus brazos ni sus piernas. Esta paciente muestra signos de shock
neurogénico. La interrupción del sistema nervioso simpático
y la influencia parasimpática sin oposición sobre el sistema
vascular por debajo del lugar de la lesión medular da lugar
a un aumento del tamaño del espacio vascular y origina una
hipovolemia relativa. La respuesta del cuerpo de esta paciente a
la lesión medular consiste en disminución de la presión arterial
y bradicardia.
Las máximas prioridades de la asistencia consisten en man-
tener permeable la vía aérea, así como la oxigenación y una ven-

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46. Hurlbert RJ: The role of steroids in acute spinal cord ínjury: An
evídence-based analysis, Spine 26:$39, 2001.,,

289. El segundo profesional utiliza dicha medición para seleccionar
el collarín del tamaño adecuado o adapta un collarín ajustable
hasta su tamaño correcto.
El segundo profesional utiliza los dedos de la mano para
medir el cuello del paciente entre la mandíbula inferior y el
hombro.
El primer profesional estabiliza manualmente la cabeza y el
cuello en posición neutra alineada.
Medición y aplicación del collarín cervical
Principio: seleccionar V colocar un collarín cervical del tamaño adecuado para facilitar la alineación y la estabilización neutra
de la cabeza y el cuello del paciente.
Control de la columna vertebral

290. i
1J
Una vez colocado y asegurado el collarín, se continúa mante-
niendo la estabilización alineada manual de la cabeza y el cue-
llo hasta que el paciente queda asegurado en un dispositivo de
inmovilización.
El segundo profesional coloca el collarín del tamaño adecuado
mientras el primero sigue manteniendo la estabilización alinea-
da y en neutro de la cabeza y el cuello.
Si se utiliza un collarín ajustabf e, asegurarse de que el collarín
se bloquea al tamaño conveniente.

291. La tabla larga se coloca dejando el extremo distal de la tabla para
que quede entre las rodillas y los tobillos del paciente (la parte
proximal, o cabecero de la tabla, se extenderá más allá de la
cabeza del paciente). La tabla se apoya contra la espalda de
la víctima, la cual se gira en bloque a continuación sobre la
tabla; entonces, se desciende la tabla con el paciente hasta
el suelo.
Mientras un profesional mantiene la estabilización neutra
alineada, otro compañero se arrodilla a la altura del pecho
del paciente y un tercero a la altura de las rodillas. Los brazos
se estiran a ambos costados y se colocan las palmas mirando
hacia dentro cerca del tronco mientras se movilizan las pier-
nas para alinearlas en posición neutra. Se sujeta al pacien-
te a la altura de los hombros y de las caderas de forma que
mantenga una posición alineada neutra de las extremidades
inferiores. A continuación se gira en bloque ligeramente sobre
un costado.
Giro en bloque O
Principio: girar a un paciente mientras se mantiene la estabilización manual con un movimiento mínimo de la columna. El giro en
bloque está indicado para 1) colocar a un paciente sobre una tabla larga o cualquier otro dispositivo para facilitar su movimiento
y 2) para girar a un paciente con sospecha de un traumatismo vertebral para explorar la espalda.
A. Paciente en decúbito supino O
Mientras uno de los profesionales de la asistencia prehospita-
laria mantiene la estabilización de la cabeza neutra alineada,
otro compañero le coloca un collarín cervical del tamaño ade-
cuado.

292. El paciente se coloca sobre la tabla larga con la cabeza en el
extremo proximal de la tabla y el cuerpo centrado.
El paciente se desplaza hacia arriba y lateralmente sobre la ta-
bla larga. Se mantiene la estabilización allneada neutra sin tirar
de la cabeza y el cuello de la víctima.
Una vez en el suelo, se sujeta firmemente al paciente por los hom-
bros, la pelvis y las extremidades inferiores.

293. La tabla larga se coloca de canto y se lleva hasta su posición
entre el paciente y los profesionales.
Cuando un paciente se encuentra en decúbito prono o semiprono, se puede utilizar un método de estabilización similar al em-
)pleado con la persona en decúbito supino. El método utiliza la misma alineación inicial de las extremidades del paciente, la misma
>colocación y posición de las manos del profesional de la asistencia y las mismas responsabilidades para mantener la alineación.
. Los brazos del paciente se colocan previendo la rotación completa que se va a producir. Con el método de rotación en bloque
Y en decúbito semiprono, el collarín cervical sólo se puede colocar de forma segura una vez que el paciente se encuentre en una
\posición alineada y en decúbito supino sobre la tabla larga, no antes.
Siempre que sea posible, el paciente debe hacerse rodar en di-
rección contraria a aquélla en la que se encuentra inicialmente
su cara. Un profesional de la asistencia estabiliza alineadas
manualmente la cabeza y el cuello del paciente, mientras que
otro se arrodilla a la altura del tórax y sujeta el hombro y la
muñeca opuestos y la zona pélvica. Un tercer profesional de la
asistencia se arrodilla a los pies del paciente y sujeta la muñe-
ca, la zona de la pelvis y las extremidades inferiores.
8. Paciente en decúbito prono o semi prono O

294. Una vez que el paciente se encuentra en decúbito supino so-
bre la tabla larga, se moverá hacia arriba y hacía el centro de
dicha tabla. El personal de asistencia prehospitalaria procurará
no tirar de la cabeza, sino mantener una estabilización neutra
alineada. Una vez que la víctima se encuentre debidamente
centrada en la tabla larga, puede colocarse un collarín cervical
del tamaño apropiado y asegurarla a la tabla.
La tabla se coloca de modo que la parte distalquede entre las
rodillas y los pies del paciente; a continuación, se gira en blo-
que a la víctima sobre un costado. La cabeza gira menos que el
tronco, por lo que en el momento en que se encuentre sobre su
costado (es decir, perpendicular al suelo). la cabeza y el tronco
quedarán correctamente alineados.

295. Dos profesionales de la asistencia se colocan de pie a cada lado
del paciente, girados ligeramente hacia él, e introducen la mano
más cercana al paciente bajo las axilas de la víctima y se agarran
a una de las asas más cercanas de la tabla larga sin mover los
hombros del paciente. La otra mano sujeta otra de las asas que
se encuentre más arriba en la tabla. Mientras se sigue mante-
niendo la estabilización manual alineada, se baja hacia el suelo
al paciente sobre la tabla.
El personal de asistencia prehospitalaria puede aplicar la es-
tabilización manual alineada desde detrás o desde delante del
paciente. Una vez estabilizada manualmente la alineación de
la cabeza y el cuello puede utilizarse un collarín cervical rígido
del tamaño apropiado. Por detrás del paciente se coloca la ta-
bla larga haciéndola pasar desde un costado, presionándola
contra su espalda. Una vez colocada la tabla de esta forma, se
mantiene la estabilización manual alineada durante todo el pro-
cedimiento hasta que el paciente queda asegurado a la tabla.
.• locación de una tabla larga con el paciente en bipedestaeiún O
rtcipio: inmovilizar completamente a un paciente que está de pie sobre una tabla larga, a la vez que se mantienen la cabeza
{fuello en una posición neutra y se minimiza el riesgo de lesiones añadidas.
· aplicación está indicada para inmovilizar la columna en un paciente traumatizado que está deambulando, pero en el que
te una indicación para inmovilizar la columna (v. fig. 10-12).
Hay dos métodos generales para inmovilizar a un paciente en bipedestación sobre una tabla larga. El primero consiste en
gurar el tronco y la cabeza sobre la tabla larga antes de bajarla al suelo. Este método provoca molestias al paciente y quizás
sea posible bajarle al suelo sin que se mueva. El segundo método implica la estabilización manual del paciente sobre la tabla
gá mientras ambos se bajan hasta el suelo; después, se procede a asegurar al paciente sobre la tabla. Este segundo método es
preferido y para ello se necesita la colaboración de dos o tres rescatadores.
A. Tres o más profesionales O

296. Una vez que el paciente y la tabla están sobre el suelo, se ase-
gura a la víctima sobre la tabla larga.
A medida que se va descendiendo al paciente hasta el suelo,
cada uno de los profesionales situados a los lados del paciente
deberán liberarse de la parte alta de la tabla, uno después del
otro, y recolocar su mano debajo el brazo del profesional man-
teniendo la estabilización manual de la cabeza y el cuello.
Mientras se va bajando al paciente hasta el suelo, el profesional
situado por detrás de la víctima que mantiene la estabilización
manual debe rotar sus manos para mantener la estabilización.

297. El primer profesional puede liberar ahora la cabeza del pacien-
te con la mano más próxima al segundo profesional. Con la otra
mano, el profesional la recoloca en el lateral de la cabeza del
paciente y aplica una presión lateral mientras se desplaza al
costado del paciente y sujeta la tabla a la altura de la cabeza
o más alto.
El segundo profesional sostiene la tabla con la mano más pró-
xima a la tabla. A continuación coloca la palma de la otra mano
con los dedos extendidos sobre el cuello del paciente y aplica
una presión suave para ayudar a mantener la estabilización
manual.
Cuando no se puede disponer de tres o más profesionales de
la asistencia, dos de ellos bastan para conseguir la inmoviliza-
ción. El primero establece y mantiene la estabilización manual
de la cabeza y el cuello mientras el segundo míde y coloca un
collarín cervical del tamaño adecuado. Una vez colocado el
collarín, el segundo profesional coloca la tabla por detrás del
paciente y enfrente del primer profesional.
B. Dos profesionales O

298. Una vez que el paciente y la tabla están en el suelo, uno de ellos
puede mantener la estabilización manual alineada por encima
de la cabeza del paciente hasta que la víctima quede asegurada
sobre la tabla larga.
El paciente y la tabla se bajan hasta el suelo mientras los profe-
sionales mantienen la estabilización manual ejerciendo la mis-
ma presión lateral contra los lados de la cabeza del paciente.
Los profesionales prehospitalarios tienen que actuar de forma
coordinada durante este movimiento para garantizar la estabili-
zación manual máxima.

299. Después de colocar el chaleco por detrás de la víctima, se colo-
can las solapas alrededor del paciente, moviéndolas hasta que
queden en contacto con sus axilas.
El paciente se mantiene en posición erguida, ligeramente in-
clinado hacia delante para dejar el espacio suficiente entre la
espada de la víctima y el asiento del vehículo y poder colocar el
dispositivo de tipo chaleco. Nota: Antes de colocar el chaleco
por detrás del paciente se desabrochan las dos cinchas largas
(cinchas de las ingles) y se colocan por detrás del chaleco.
~\·_\=:'.~/:.·
)fÚe tipo de inmovilización se usa cuando está indicada la estabilización de la columna en un paciente traumatizado en sedes-
fación sin problemas potencialmente mortales. Existen varios tipos de dispositivos de extracción de tipo chaleco. Cada modelo
iptesenta ligeros cambios en su diseño, pero cualquiera sirve de ejemplo general. En esta demostración se utiliza un dispositivo
>qeextracción de Kendrick (KED). Cuando se emplea un modelo o una marca diferente de dispositivo de extracción pueden variar
ii~foünos detalles (aunque no la secuencia general). Para esta demostración también se ha retirado el parabrisas del vehículo.
Inmovilización con el paciente en sedestación (dispositivo de extracción tipo chaleco)
Principio: inmovilizar a un paciente traumatizado sin lesiones críticas antes de moverle desde una posición en sedestación.
Se inicia la estabilización manual alineada y se coloca un co-
llarín del tamaño adecuado.

300. La cabeza de la víctima se asegura a las solapas del chaleco.
El profesional debe comprobar que no asienta sobre la mandí-
bula del paciente y que no obstruye las vías aéreas. Nota: Las
correas del tronco deben evaluarse y reajustarse según sea
necesario.
Se coloca un almohadillado bajo la cabeza y el chaleco para
mantener una alineación neutra.
Se coloca cada correa de la ingle en su posición y se aprieta.
Con un movimiento de atrás hacia delante, se mueve la correa
bajo el muslo y la nalga del paciente hasta que se encuentre en
línea recta con el pliegue interglúteo desde delante hacia atrás.
Cada una de las correas de la ingle se coloca bajo la pierna de
la víctima y se unen al chaleco en el mismo lado que el origen de
la correa. Una vez colocadas las correas inguinales en su lugar,
se aprietan. Los genitales del paciente no deben quedar sujetos
bajo las correas, sino a los lados.
Las correas del tronco se colocan y se abrochan, comenzando
por la correa de la parte central del tronco y después, la infe-
rior. Cada correa se aprieta bien después de ajustarla. El uso
de una correa torácica superior en este momento es opcional.
Si se utiliza, el profesional de la asistencia deberá comprobar
que no está tan apretada como para impedir la ventilación de la
víctima. La correa torácica superior debe apretarse inmediata-
mente antes de mover al paciente.

301. Una vez que el paciente ha rodado sobre su espalda hasta el
centro de la tabla larga, se le hace bajar sobre ésta mientras se
mantienen las piernas elevadas. Después de colocar al paciente
en la tabla larga se sueltan las dos correas de la ingle y se bajan
las piernas. El paciente se coloca desplazándole hacia arriba o
hacia abajo de la tabla, manteniendo el chaleco en su posición.
En este momento, el profesional de la asistencia deberá valorar
si se suelta la correa torácica superior.
Una vez que el paciente se ha colocado sobre la tabla larga,
se asegura el chaleco en su posición para continuar inmovi-
lizando la cabeza, el cuello y el tronco. La víctima y el chaleco se
aseguran a la tabla larga, a la vez que se inmovilizan las extre-
midades inferiores sobre la tabla y ésta se fija a la camilla de la
ambulancia.
Las extremidades inferiores de la víctima deben elevarse sobre
el asiento mientras se realiza el giro. Si el vehículo tiene una
consola central, las dos piernas deberán desplazarse sobre ella
a la vez.
Si es posible, se acercará la camilla de la ambulancia con una ta-
bla larga hasta la puerta del vehículo. La tabla larga se coloca
bajo las nalgas del paciente de forma que un extremo quede fir-
memente apoyado en el asiento del vehículo y el otro extremo en
la camilla de la ambulancia. Si no se puede hacer llegar la camilla
de la ambulancia o el terreno no permite colocar una, otros profe-
sionales de la asistencia pueden sujetar la tabla larga mientras se
da la vuelta al paciente y se extrae del vehículo.
Antes de mover al paciente deben volverse a comprobar todas
las correas. Si no se ha asegurado la correa torácica superior,
se acoplará y se apretará en este momento.

302. A la vez que se mantiene la estabilización manual, se controlan la
parte superior e inferior del tronco y las piernas, y a continuación
se va girando a la víctima mediante una serie de movimientos
cortos controlados.
Una vez que se ha tomado la decisión de extraer rápidamente
al paciente, se inicia la estabilización manual alineada de la
cabeza y el cuello en una posición neutra. Esto se consigue
mejor por detrás de la víctima. Si el profesional de la asistencia
no puede llegar a la parte posterior del paciente, la estabiliza-
ción manual puede realizarse desde un lado. Tanto si se hace
por detrás como lateralmente, la cabeza y el cuello se llevan
a una alineación neutra, se realiza una evaluación rápida del
estado del paciente y se coloca un collarín cervical del tamaño
apropiado.
Cuando el paciente presenta problemas potencialmente mortales que se han identificado en la evaluación primaria y no puedan
corregirse en el lugar donde se encuentra.
Cuando el escenario no es seguro y existe un claro peligro para el personal de asistencia prehospitalaria y para el paciente
que requiera un traslado rápido a un lugar más seguro.
Cuando debe moverse rápidamente al paciente para acceder a otras víctimas que presentan lesiones más graves.
Nota: La extracción rápida sólo se elige en presencia de situaciones potencialmente mortales y no por preferencias personales.
Los pacientes que están sentados y presentan problemas potencialmente mortales e indicaciones de inmovilización de la columna
(v. flg. 10-12) se pueden extraer con rapidez. La inmovilización sobre un dispositivo provisional antes de mover al paciente permite
una inmovilización más estable que cuando se utiliza sólo el método de extracción rápida manual. Sin embargo, para completar
este método se necesitan otros 4-8 minutos. El profesional de la asistencia utilizará los métodos de chaleco o media tabla cuando
el escenario y la situación del paciente sean estables y el tiempo no sea una preocupación principal, o cuando exista una situación
de rescate especial que implique la necesidad de un rescate con elevación importante o técnicamente complejo y se precise
un movimiento o un traslado significativo del paciente antes de que sea posible completar la inmovilización supina en una tabla
larga.
La extracción rápida está indicada en las siguientes situaciones:
A. Tres o más profesionales de la asistencia O
Extracción rápida O
Principio: estabilizar manualmente a un paciente con lesiones críticas antes y durante el movimiento desde una posición de
sedestación.

303. La rotación del paciente continúa hasta que se le puede tumbar
y extraer por la puerta abierta del vehículo, poniéndolo sobre la
tabla larga.
El primer profesional puede salir en este momento del vehículo
y reasumir la estabilización manual controlada por el segundo
profesional.
El profesional sigue rotando a la víctima mediante movimientos
cortos controlados hasta que ya no puede seguir manteniendo
la estabilización manual desde atrás y en el interior del vehí-
culo. Un segundo profesional asume la estabilización manual
ejercida por el primer profesional mientras espera de pie fuera
del vehículo.
Si el vehículo tiene una consola central, deben moverse las pier-
nas por encima de ella una después de la otra.

304. Una vez que el tronco del paciente ha bajado hasta la tabla,
se controla el peso del tórax mientras se manipulan la pelvis
y las piernas. El paciente es desplazado hacia arriba sobre la
tabla, y el profesional de la asistencia que está manteniendo
la estabilización manual debe tener cuidado para no tirar del
paciente, sino sujetar su cabeza y su cuello.
Una vez colocado el paciente sobre la tabla larga, los
profesionales de la asistencia pueden asegurarlo a ella y ésta a
la camilla de la ambulancia. En primer lugar se asegura la parte
superior del tronco del paciente y después la parte inferior y la
zona de la pelvis, seguido de la cabeza. Por último, se aseguran
las piernas. Si el lugar del accidente no es seguro, se debe
trasladar al paciente a una zona segura antes de fijarlo a la tabla
o la camilla.
La tabla larga se coloca con el extremo de los pies sobre el
asiento del vehículo y el extremo de la cabeza sobre la cami-
lla de la ambulancia. Si la tabla no se puede colocar cerca del
vehículo, otros profesionales de la asistencia deben sujetar la
tabla mientras se baja al paciente sobre ella.
. .
1. Un profesional de la asistencia debe mantener la estabilización de la cabeza y el cuello en todo momento, otro debe girar y
estabilizar la parte superior del tronco y un tercero debe mover y controlar la parte inferior del tronco, la pelvis y las extremidades
del paciente.
2. Es imposible mantener una estabilización manual alineada de la cabeza y el cuello en un movimiento continuo. El profesional
de la asistencia debe limitar cada movimiento, deteniéndose para recolocarse y preparar el paso siguiente. Un movimiento
indebido provoca retrasos e incluso el desplazamiento de la columna.
3. El proceso de extracción rápida debe adaptarse a cada situación y paciente concreto. Sólo funcionará eficazmente si se
practican las maniobras. Cada profesional de la asistencia que participe debe conocer las acciones y los movimientos de los
demás.
Nota: Éste es sólo un ejemplo de extracción rápida. Debido a que hay muy pocas situaciones de campo ideales, el personal de
asistencia prehospitalaria puede tener que modificar los pasos de la extracción según el paciente y la situación concretos. El
principio de la extracción rápida será siempre el mismo, independientemente de la situación: mantener la estabilización manual
durante todo el proceso sin interrupción y mantener toda la columna en una posición alineada sin movimientos injustificados.
Cualquier colocación del profesional de la asistencia que funcione puede ser satisfactoria. Sin embargo, se debe evitar realizar
muchos cambios en la posición del cuerpo y las manos porque es una invitación a que se produzcan fallos en la estabilización
manual.
La técnica de extracción rápida puede proporcionar una estabilización manual alíneada eficaz de la cabeza, el cuello y el tronco
durante todo el proceso de extracción desde el interior del vehículo. En un proceso de extracción rápida existen tres puntos clave:

305. El primer profesional de la asistencia toma el control de los ex-
tremos de la manta y los desplaza bajo los hombros del paciente,
tirando de éste con la manta mientras que el segundo desplaza
y controla la parte inferior del tronco, la pelvis y las piernas.
Se da la vuelta al paciente usando los extremos de la manta
enrollada, hasta que la espalda quede centrada en la puerta
abierta.
Ü. Dos profesionales
En algunas situaciones es posible que no se disponga del número adecuado de profesionales de la asistencia para extraer rápida-
foente a un paciente crítico. En estas situaciones resulta útil la técnica con dos profesionales.
Uno de ellos inicia y mantiene la estabilización manual alineada
de la cabeza y el cuello mientras el segundo coloca un collarín
cervical del tamaño apropiado y rodea al paciente con una man-
ta enrollada de antemano. El centro de esta manta se coloca en
la línea media del collarín cervical rígido. Los extremos de la
manta enrollada rodean al collarín cervical y se colocan bajo
los brazos del paciente,

306. El segundo profesional utiliza toallas o rriantaspara rellenar los
huecos entre el niño y el asiento del coche mientras el primero
mantiene la estabilización manual de la cabeza y el cuello de
la víctima.
Inspeccionar el asiento del coche para descartar daños estructurales. Si la estructura está dañada, no movilizar a la víctima en el
asiento. Desplazarlo a un dispositivo de inmovilización.
Principio: inmovilizar la columna de un lactante con sospecha de lesiones vertebrales manteniéndolo sentado en un asiento
infantil para el coche.
El primer profesional estabiliza la cabeza y el cuello del niño en
posición neutra.
Asiento infantil

307. Una vez identificados y rellenados todos los huecos, el segundo
profesional asegura el tronco de la víctima al asiento con cinta
o correas mientras el primero mantiene la estabilización manual
de la cabeza y el cuello. Una vez asegurado el tronco de la vícti-
ma, el segundo profesional asegura la cabeza al asiento.
Una vez rellenados los huecos alrededor del tronco de la vícti-
ma, almohadillar la cabeza y el cuello.

308. Un tercer profesional coloca el dispositivo de inmovilización por
detrás del paciente y lo mantiene en su sitio.
El segundo profesional se arrodilla entonces al costado del
paciente entre los hombros y las rodillas y sujeta a la víctima a
la altura de los hombros y las caderas de modo que mantenga
una posición alineada neutra de las extremidades inferiores.
Cuando lo ordene el primer profesional, la víctima se girará en
bloque hacia un costado.
El primer profesional se arrodilla por encima de la cabeza y el
cuello de la víctima estabilizando manualmente y alineadas la
cabeza y el cuello. El segundo profesional mide y coloca un
collarín cervical mientras el primero mantiene la estabilización
alineada en posición neutra. El segundo profesional estira los
brazos y las piernas de la víctima si fuera necesario.
Dispositivo de inmovilización infantil
Principio: inmovilizar la columna de un niño con sospecha de lesiones medulares.

309. Una vez asegurado el tronco y las extremidades inferiores de la
víctima al dispositivo de inmovilización, la cabeza se asegura al
dispositivo de inmovilización.
El segundo y el tercer profesional aseguran a continuación a la
víctima en el dispositivo de inmovilización, mientras el primero
mantiene la estabilización de la cabeza y el cuello.
El dispositivo se sujeta contra la espalda de la víctima y ésta se
gira en bloque sobre el dispositivo, bajándolo a continuación
hasta el suelo con la víctima encima.

310. Se sujeta la mandíbula del paciente entre el pulgar y los dos
primeros dedos a la altura del ángulo mandibular. La otra mano
se coloca bajo e cuello, en la zona occipital del cráneo, para
controlar la estabilización manual. Los antebrazos del profesio-
nal de la asistencia deben estar apoyados en el suelo o en sus
muslos para conseguir un mejor apoyo.
Uno de ellos se coloca por encima de la cabeza del paciente y
con las palmas de las manos presiona ambos lados del casco
introduciendo los dedos por el borde inferior, de manera que el
primer profesional de la asistencia estabiliza el casco, la cabe-
za y el cuello en una posición cercana a la de alineación neutra
de la mejor forma que permita el casco. El segundo profesional
de la asistencia se arrodilla al lado del paciente, abre o retira el
escudo facial si es necesario, retira las gafas si las lleva pues-
tas la víctima y abre o corta la correa de la barbilla.
El casco debe retirarse al principio del proceso de valoración en los pacientes que llevan cascos integrales que cubren la cara.
Esto permite un acceso inmediato para que el profesional evalúe y actúe sobre las vías aéreas y aplique las medidas sobre la
ventilación necesarias. La retirada del casco garantiza que no hay una hemorragia oculta en la parte posterior del casco y permite
movilizar la cabeza (desde la posición flexionada que provocan los cascos grandes) a una alineación neutra. También permi-
te evaluar completamente la cabeza y el cuello en una revisión secundaria y facilita la inmovilización adecuada de la columna
cuando esté indicado (v. fig. 10-12). El personal de asistencia prehospitalaria debe explicar al paciente qué es lo que va a hacer.
Si el pacíente indica que no se le debe retirar el casco, el profesional de la asistencia le explicará que el personal debidamente
entrenado puede retirarlo a la vez que protege la columna. Para esta maniobra se necesitan dos profesionales.
Principio: quitar un casco de seguridad minimizando el riesgo de provocar lesiones añadidas.
Retirada de un casco O

311. Mientras que un profesional de la asistencia mantiene la estabilización manual de la cabeza y el cuello del paciente, el otro se
mueve. En ningún momento deben estar ambos profesionales de la asistencia moviendo las manos a la vez.
El profesional de la asistencia debe rotar el casco en diferentes direcciones, primero para dejar libre la nariz del paciente Y
después para dejar libre la parte posterior de la cabeza.
Una vez que se retira el casco, debe colocarse un almohadi-
llado debajo de la cabeza del paciente para mantener la posi-
ción alineada neutra. Se mantiene la estabilización manual y se
coloca un collarín cervical del tamaño apropiado.
El primer profesional de la asistencia tira de los lados del cas-
co, separándolos ligeramente para alejarlos de la cabeza del
paciente, y hace girar el casco con movimientos hacia arriba
y abajo mientras lo extrae de la cabeza. Los movimientos del
casco deben ser lentos y deliberados. El profesional de la asis-
tencia tendrá cuidado de que el casco deje libre la nariz del
paciente.
:-::
Nota: En la retirada del casco hay dos elementos principales:

313. Asfixia traumáticá, > ·
Al finalizar este capítulo, ellector deberá ser capaz de:
. . ·,··: .. ·:: .. ·.·· .. ·.·
· ,/ Comentar la anatomía y flsiblogíállormalesde los órganos torácicos.
,/ Describir las alteraciones de la ~~atomía}I~ fisiología derivadas de un
traumatismo torácico. ···. · ·
....... / CC>méntárlásréfadófíes érttre 1~ §irternátiéá del ·traumatismo, la anatomía y
fisiología torácica y los llállazgos déla exploración que pueden suscitar un
elevado índice de sospecha de determinadas lesiones.
Distinguir entre lbs bacientesqÜ~ rlecesit~!l ~naestabilización y un traslado
rápidos y los enfermos en. los que se considera.justificado o adecuado una
valoraciórrv un tratamiento sobre elterr~no.·i .: .· ·. ·· .. · ..... ·. ····· .• · ... ·. .·.· .. ·.·.. •
. comentar la influencia cJe un arnbÍ~nte utb~h6 o ~ub¿~ba~o frente a otro rural
o -austero.ele hora de valorar y.trataiun traumatismo torácico;
Describirlos s.ignos,lps#í~torll~s,JáfisiÓpéif<)IÓgíél v···el trátarníéhto de 'las
siguier1tes lesion~s t()rácicas espeóíficas: .> > · · -, · ·· ·
Fracturas ccstates....
Volet costal.
Contusión p~lrnoriar. } · / <
Neúfn()tóra>< !siÍTlp.1J, ~biert()).:> ····
Neúmótóra)(atehsión.·····
HemÓtórax, .
Traíirnatlstno' cárdíélfo ·cehádd.
Taponamiento cardíaco.,
Contusión célfüíacá ..
Rotura trauri'látrc~. d~.1a~6~~.\··
Rotura th:1quedbrohtjGi~T.: · ·.

314. 1
I
•
El tórax es aproximadamente un cilindro hueco formado por
estructuras óseas y musculares. Existen 12 pares de costillas.
Los 10 pares superiores se articulan con la columna vertebral
en la parte posterior, y en el esternón o en la costilla superior
por la parte anterior. Los dos pares inferiores sólo se articulan
en la parte posterior con la columna y en la anterior están
libres, por lo que se denominan «costillas flotantes». Esta
caja ósea protege en gran medida a los órganos internos de
la cavidad torácica. De hecho, las costillas inferiores también
protegen a los órganos de la parte superior del abdomen
(sobre todo, el bazo y el hígado). Esta caja ósea se refuerza
con músculos. Los músculos intercostales se localizan entre
las costillas y las conectan entre sí. Una serie de grupos mus-
culares movilizan la extremidad superior y forman parte de
la cavidad torácica, incluidos los músculos pectorales mayor
y menor, los serratos anterior y posterior y el dorsal ancho,
además de varios músculos de la espalda. Todo este «almoha-
dillado» determina que sea necesaria una fuerza notable para
lesionar los órganos internos.
También hay músculos que participan en la respiración
(ventilación), como los músculos intercostales; el diafragma,
que es un músculo en forma de cúpula que se inserta alrede-
dor de la parte inferior del tórax; y músculos del cuello, que
se insertan en las costillas superiores. A lo largo del margen
inferior de cada costilla discurren una arteria, una vena y un
nervio, responsables de la irrigación e inervación de los mús-
culos intercostales.
La cavidad que forman estas estructuras está revestida por
una membrana delgada llamada pleura parietal. Una mem-
brana delgada parecida a ella cubre los demás órganos de la
Anatomía 1
gual que sucede en otros tipos de lesíones, los traumatis-
mos torácícos pueden ser secundarías a mecanísmos de
lesíón contusos o penetrantes. Una fuerza contusa aplicada
sobre la caja torácica en una colisión entre vehículos a motor,
en una caída desde una cierta altura, en una pelea a puñeta-
zos o en las lesiones por aplastamiento puede ocasionar una
alteración de la anatomía y fisiología normales de los órganos
torácicos. De la misma forma, una herida penetrante por un
disparo de arma de fuego, arma blanca o empalamiento con
objetos, como una barra de refuerzo, puede lesionar el tórax.
El tratamiento definitivo de la mayor parte de las lesiones
torácicas no exige una toracotomía (apertura quirúrgica de la
cavidad torácica). De hecho, sólo entre un 15-20% de todas
las lesiones torácicas la necesita. El 85% restante se controla
adecuadamente mediante intervenciones relativamente sen·
cillas, como oxígeno complementario, soporte ventilatorio,
analgesia y toracostomía con tubo (colocación de un tubo de
tórax) cuando son necesarías'".
En cualquier caso, estas lesiones pueden tener bastante
importancia. Los órganos torácicos están implicados de forma
estrecha en el mantenimiento de la oxigenación, la ventila-
ción y el aporte de oxígeno. Las lesiones torácicas, sobre
todo si no se reconocen pronto y se tratan adecuadamente,
pueden ser causa de una morbilidad significativa. La bipoxia
(concentraciones inadecuadas de oxígeno en la sangre), la hi­
percapnia (exceso de dióxido de carbono en la sangre), la
acidosis (exceso de ácidos en la sangre) y el shock (cantidad
de oxígeno inadecuada que llega a los órganos y los tejidos)
pueden ser consecuencia de un tratamiento inadecuado de
lesiones torácicas a corto plazo y contribuir a complicaciones
tardías, como el fracaso multiorgánico. Este fenómeno explica
un 25% de las muertes traumáticas secundarias a una lesión
torácica H.
¿Tiene este paciente dificultad respiratoria? ¿Tiene lesiones que puedan amenazar su vida? ¿Qué intervenciones debería
realizar sobre el terreno? ¿Qué modalidad de traslado debería emplear en este caso? ¿En qué sentido influiría que el lugar del
accidente fuera otro {p. ej., entorno rural) para el tratamiento y los planes durante un traslado prolongado? ¿Qué otras lesiones
sospecha ante la información anterior?
Le han enviado a la escena de un apuñalamiento en una residencia. Durante el trayecto recibe la información de que la víctima es
un varón que ha recibido una puñalada en el pecho. La policía está en el lugar de los hechos y la escena es segura. Su tiempo de
respuesta previsto es de menos de 5 minutos.
Al llegar, entra en una casa en la que escucha a una mujer gritando a la policía desde el trastero por haberle colocado unas
esposas. Un oficial de policía le señala a un varón sentado sin camisa sobre un sofá y esposado que le pide a gritos que haga algo
porque le duele el tórax. Cuando se acerca e intenta calmar al paciente, observa una herida pequeña en la pared torácica anterior
izquierda, inmediatamente medial al pezón. Su compañero le coloca oxígeno a la víctima y empieza a valorar las constantes
vitales, mientras usted observa que el paciente está sudoroso y taquipneico, gritándole a usted y a la policía. Parece que muestra
distensión yugular, incluso en sedestación, y aprecia una zona pequeña de crepitación en la pared torácica rodeando a la herida. El
murmullo vesicular está conservado pero disminuido en el lado izquierdo y le resulta difícil valorar los ruidos cardíacos. Observa
que no presenta lesiones abdominales ni dolor a la palpación y que mueve sus cuatro extremidades sin dificultad aparente.
~
l · 1
. '
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICOYAVANZADOENELTRAUMAPREHOSPIT ALARIO 292

315. ·.de introducir el aire se denomina inspiración. El oxígeno pre-
sente en el aire es transportado a través de la membrana que
reviste los alveolos para entrar en pequeños vasos sanguíneos
denominados capilares, en los que se une a la hemoglobina
de los hematíes para ser transportada por el organismo. Este
proceso se conoce como oxigenación. De forma simultánea,
el dióxido de carbono (C02), que está disuelto en la sangre,
difunde hacia el aire que ocupa los alveolos para ser expul-
sado al exterior con el aire en un proceso llamado espiracián
(fig. 11-2). El proceso de la respiración celular es el uso de
oxígeno por parte de las células para la producción de energía
(v. cap. 7).
La inspiración se produce por la contracción de los mús-
culos respiratorios (principalmente los intercostales y el dia-
fragma), la cual determina una elevación y separación de las
costillas con desplazamiento hacia abajo del diafragma. Esta
acción incrementa el tamaño de la cavidad torácica y genera
una presión negativa en su interior en comparación con la
presión atmosférica externa al cuerpo, lo que se traduce en
el flujo de aire hacia el interior de los pulmones (figs. 11-3 y
11-4). La espiración se produce mediante la relajación de los
músculos intercostales y el diafragma, lo que se traduce en la
recuperación de la posición de reposo por parte de las costi-
llas y el diafragma. Esta recuperación condiciona un aumento
de la presión dentro del tórax por encima de la atmosférica,
lo que fuerza la salida de aire al exterior desde los pulmones
a través de los bronquios, la tráquea, la nariz y la boca.
La ventilación está bajo el control del centro respiratorio
situado en el tronco del encéfalo. El tronco del encéfalo con-
trola la ventilación mediante la monitorización de la presión
parcial del dióxido de carbono arterial (PaC02) y del oxígeno
(Pa02) en células especializadas conocidas como quimiorte­
ceptores. Los quimíorreceptores se localizan en el tronco del
encéfalo y en la aorta y las carótidas. Si detectan un aumento
de la PaC02' estimularán el centro respiratorio para que
aumente la frecuencia y profundidad de las respiraciones,
eliminando de este modo más C02 y normalizando la PaC02
(fig. 11-5). Este proceso es muy eficiente y puede multiplicar
FIGURA· 11-2 Los capilares y los alveolos se encuentran
en íntima proximidad, lo que permite la fácil difusión del
oxígeno (02) a través de los capilares, las paredes alveolares,
las paredes de los capilares y los hematíes, El dióxido de
carbono (C02) puede difundir en dirección contraría.
Epitelio
alveolar
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 293
El término «respiración» empleado por las personas legas en
realidad se corresponde con el proceso fisiológico de la ven-
tilación. La ventilación es el acto mecánico de introducir aire
por la boca y la nariz hacia la tráquea y los bronquios, y des-
pués a los pulmones hasta que alcanza unos . pequeños sacos
aéreos denominados alveolos. La respiracíón consiste en la
ventilación más el aporte de oxígeno a las células. El proceso
r~isiología
L~s dos componentes de la fisiología torácica que con más
p~~ba~ilidad se afectan por las lesiones son la respiración y
la_!circulación1­3• Ambos procesos deben funcionar de forma
adecuada para que el oxígeno alcance los órganos, tejidos y
.células del cuerpo y pueda espirarse el dióxido de carbono.
'Es importante comprender la fisiopatología de estos dos pro-
;c~sos para entender mejor lo que les sucede a los pacientes
con lesiones torácicas y cómo tratar sus lesiones.
_-_:.=:.: .v . ·.
i6avidad torácica y se denominapleura visceral. Normalmente
ÍlD hay espacio entre estas dos membranas y de hecho están
adheridas entre sí por una pequeña cantidad de líquido inter-
puesto para mantenerlas juntas, igual que una delgada capa
de agua mantendrá unidas dos láminas de cristal. Este líquido
pleural crea una tensión superficial que sirve para oponerse a
Ja naturaleza elástica de los pulmones e impedir su tendencia
natural al colapso.
· Los pulmones ocupan las mitades derecha e izquierda
.de la cavidad torácica (fig. 11-1). Entre ellos y rodeado por
ellos, existe un espacio denominado mediastino, en el que se
encuentran la tráquea, los bronquios principales, el corazón,
las grandes arterias y venas que salen o van hacia el corazón
y'el esófago.
Mediastino
FIGURA 11-1 Cavidad torácica, incluidas las costillas, los
músculos intercostales, el diafragma, el mediastino, los pulmones,
el corazón, los grandes vasos, los bronquios, la tráquea y el.
e§ófago.
Pleura
visceral
Espacio
pleural
Pulmón
izquierdo
--""'\
Cavidad
pleural izquierda
cavidad
pleural
derecha
Bronquio
principal izquierdo Bronquio
principal
derecho
­:

316. 1 11
1 il
l 11
lJ1
'
.
.
pulmones no consiguen eliminar con tanta eficacia el C02•
Esto determina una elevación crónica de la concentración de
C02 en la sangre. Los quimiorreceptores se vuelven insensi-
bles a los cambios en la PaC02• En esta situación los quimío-
rreceptores de la aorta y las carótidas estimulan la respiración
cuando disminuye la presión parcial de oxígeno arterial
(Pa02). Igual que sucede cuando los quimiorreceptores del
Aumento de la frecuencia
y profundidad de la ventilación
FIGURA ·1 ·1-5 Las neuronas sensibles a los cambios· en el dióxido
de carbono detectan el ascenso de su concentración y estimulan al
pulmón para que aumente tanto la profundidad como la frecuencia
de la ventilación.
Concentración elevada
de C02 en la sangre
respiratorio
FIGURA 11-3 A. Durante la inspiración, el diafragma se contrae y se aplana. Los músculos de la inspiración, como los intercostales
externos, et pectoral menor y el esternocleidomastoideo, elevan las costillas y el esternón, incrementando así el diámetro y la capacidad
de ta cavidad torácica. B. En la espiración de una respiración tranquila, ta elasticidad de la cavidad torácica hace que el diafragma y las
costillas vuelvan a sus posiciones de reposo, con la consiguiente disminución del volumen de la cavidad torácica. En la espiración de
una respiración forzada, los músculos de la espiración, como tos intercostales internos y tos abdominales, se contraen y hacen que ta
disminución de la capacidad de la cavidad torácica sea mucho más rápida.
Recto
del abdomen
Oblicuo
interno
externo
B
Los músculos
abdominales
se contraen
El diafragma
se relaja
internos se
contraen
por 10 el volumen de aire que entra. y sale de los puhnones
por minuto. Los mecanorreceptores, situados en las vías
aéreas, los pulmones y la pared torácica, miden el grado de
estiramiento en estas estructuras y envían información de
vuelta al tronco del encéfalo.
En algunas enfermedades pulmonares, como el enfisema
o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los
El diafragma se contrae
Escápula
\
Costillas
(
se contrae
Clavícula
FIGlUR.A 11-4 Cuando el diafragma se reiaja y la glotis se abre;
la presión dentro y fuera de los pulmones se iguala. Cuando la. '
cavidad torácica se expande, la presión intratorácica disminuye y
el aire entra en los pulmones.
esternocleidomastoideo
Espiración
El músculo
Inspiración
A
El músculo
pectoral
menor
se contrae
Los músculos
intercostales
externos
294 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

317. Lesión penetrante ·
En este tipo de lesiones, un objeto de tamaño variable atra-
viesa la pared torácica, entra en la cavidad y posiblemente
lesiona los órganos localizados en su interior. En condicio-
nes normales no existe espacio entre las membranas pleu-
rales. Sin embargo, cuando una herida penetrante crea una
comunicación entre la cavidad torácica y el exterior, el aire
tiende a entrar a través de la herida durante la inspiración,
dado que la presión en el interior del tórax es menor que
la del exterior y que la resistencia al flujo de aire a través
de la herida suele ser menor que la observada en las vías
aéreas. El aire dentro del espacio pleural {neumotórax) altera
la adherencia entre las membranas pleurales debida a la fina
película de líquido pleural. Todos estos procesos permiten
que el pulmón se colapse e impiden una ventilación eficaz.
Las heridas penetrantes darán.lugar a un neumotórax abierto
únicamente si el tamaño del defecto de la pared torácica es
lo suficientemente grande como para que los tejidos que lo
rodean no puedan cerrar la herida, al menos parcialmente,
. . . . - . :
Como se ha. comen bid~ antes, los procesos fisiológicos que
se acaban de describir se pueden alterar por traumatismos
cerrados o penetrantes.rExistén elementos comunes en las
alteraciones secundarias· a estos mecanismos.
Físiopatología
d.e la bomba cardíaca, causando las mismas. anomalías fisio-
lógicas. Igual que los quimiorreceptores reconocen cambios
en las concentraciones de C02 o de Ov los baroireceptores
reconocen cambios en la presión arterial y dirigen al coi:azón
para que cambie su frecuencia o la fuerza de sus latidos y
conseguir así recuperar la presión arterial normal. .
Espado muerto: cantidad de aire íntrnductdo en IOs pulmones
que no tiene opción de intercambiar oxígeno y dióxido de
carbono con la sangre en los capilares alveolares Wej., aire
presente en la tráquea y los bronquios). .
Ventilación minuto (VE): volumen total dé aire que entra y sale de
· los pulmones en 1 minuto. . .
Volumen corriente (VT): cantidad de aire que es inspirado 'y
postertormente espirado durante u ria espira cióri normal
(0,5:0,41).
Capacidad pulmonar total (CPT): volumen total que contienen
los pulmones cuando se insuflan al máximo. Este volumen
disminuye con la edad desde unos 6,01 en los adultos jóvenes
' '• hasta 4,01 en los ancianos. . .
Trabajo respiratorio: traba ji> o esfuerzo físicÓrealizado para
movilizar lapared torácica y el diafragma durante la ..
rsspiraelén. Esté esfuerzo aumenta con la respiración rápida,
al aumentar la ventilación minuto y cuando los pulmones
muestran una rigidez anómala.
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 295
Circulacióri ·
El otro proceso fisiológico fundamental que puede verse
afectado tras una lesión torácica es la circulación. El capítulo
8 aborda este. tema de forma más extensa, pero el siguiente
comentario sirve como punto de partida para analizar la fisio-
.~ patología de las lesiones torácicas..
~ El corazón, que se encuentra en el centro del tórax, den-
§ tro del mediastino, actúa como una bomba biológica. Para
~ que una bomba funcione debe estar cebada con líquido. En
-8 el caso del corazón, esta función de cebado. la proporciona
·~ el retorno de la sangre a través de dos grandes venas, la vena
.!::l
'"' cava superior (VCS) y la vena cava inferior. (VCI}. El corazón
~ se contrae normalmente a una frecuencia de 70-80 veces por
-~ minuto, propulsando la sangre hacia el resto del organismo á
.~ través de la aorta.
g. Los procesos que interfieren con el- retorno de sangre al
B corazón a través dela VCS y la VCI (p, ej., pérdida de sangre
~ por hemorragia, aumento de la presión dentro de la cavidad
¡¡j torácica por un neumotórax a tensión) determinan una dis-
-~ minución del gasto cardíaco y la presión arterial. Del mismo
¡;:¡ modo, los procesos que causan lesiones al propio corazón
@ (p. ej., una contusión cardíaca) pueden reducir la eficiencia
trÓn¿6 d~I ~~céf~lodete~t~ un ~liil1ento de la Paco2 y e~timu~
hui las respiraciones para disminuir la concentración de Cü2,
los químiorréceptores para el oxígeno envían información al
centro respiratorio para estimular a lbs músculos respirato-
ríos con el fin de que aumenten su actividad e incrementen la
frecuencia vsntilatoria y fa profundidad de las respiraciones
para aumentar la Pa02 hasta valores normales (fig. 11-6)~ Este
mecanismo se define a menudo como «impulso hipóxico», ya
que está relacionado con el descenso de los valores de oxí-
geno en sangre", . . · · . . . . . . ·
Eri la figura 11-7 se definen varios términos importan-
tes en la exposición y comprensión de la ·fisiología de la
ventilación". . . . . .
Aumento de la frecuencia
y profundidad de la ventilación
FIGURA 11-6 • Los · receptores sit~~dos en la aorta y en las ..
carótidas son sensibles a la concentración de oxígeno y ..
estimularán a los pulmones para quefavor¿tcan la entrada y saiida
del aire de los sacos alveolares, . .

318. ·.i;ih
Observación. Se observa la presencia de palidez cutánea
y sudoración, que pueden indicar la presencia de shock.
El paciente puede mostrarse aprensivo también. La
presencia de cianosis (decoloración azulada de la piel;
sobre todo perioral y labial) puede resultar evidente
en la hipoxia avanzada. También debe anotarse la
frecuencia de las respiraciones y las posibles dificultades
para respirar del paciente (jadeos, contracciones de los
músculos respiratorios accesorios del cuello, aleteo
nasal). ¿Se encuentra la tráquea en la línea media o está·
desviada hacia alguno de los dos lados? ¿Hay distensión
de las venas yugulares? Se debe explorar el tórax
para descartar contusiones, abrasíones.. laceraciones
y para determinar si la expansión torácica durante la
respiración es simétrica. ¿Existe movimiento paradójico.
de alguna región del tórax con la respiración (en lugar de
moverse hacia fuera al inspirar, se hunde hacia dentro y •
viceversa durante la espiración)?
Auscultación. Se evalúa todo el tórax. Una reducción
del murmullo vesicular en un lado, comparado con el
Al igual que en elresto de aspectos de la asistencia médica,
la evaluación implica la realización de una anamnesis y una
exploración física. En los pacientes traumatológicos, se realiza
una anamnesis SAMPLE, porque se valoran los síntomas, la
edad (age} y las alergias del paciente, los medicamentos, los
antecedentes personales (past bistory}, la hora de la última
ingesta (last mea]) y los sucesos (events] que rodearon a la
lesión 6.
Además del mecanismo global responsable de la lesión,
se debe preguntar a los pacientes por cualquier síntoma que
puedan estar experimentando si están conscientes y pueden
hablar. Las víctimas de un traumatismo torácico pueden expe-
rimentar dolor torácico, que puede ser lancinante, punzante
o constrictivo. A menudo, el dolor empeora con los esfuerzos
respiratorios o el movimiento. El paciente puede referir sen-
sación de disnea o ser incapaz de respirar de forma adecuada.
Puede referir también aprensión o sensación de mareo si está
en shock. Es importante recordar que la ausencia de síntomas
no equivale a ausencia de lesiones. .
El siguiente paso es la realización de una exploración
física, en la cual existen cuatro componentes: observación,
palpación, percusión y auscultación. La valoración debería
también incluir la determinación de las constantes vitales.
La colocación de un pulsioxímetro para medir la saturación
arterial de oxígeno es un complemento útil en la valoración
de un paciente politraumatizado6•7:
Evaluación
La fuerza contusa que se aplica sobre la pared torácica se trans-
mite a través de ésta hacia los órganos torácicos, en especial a
los pulmones. Esta onda de energía puede causar desgarros en
el tejido pulmonar, que pueden ser origen de una hemorragia
alveolar. En este contexto la lesión se denomina contusión
pulmonar. El impacto sobre la oxigenación y la ventilación es
la misma que en las lesiones penetrantes.
Si la fuerza aplicada sobre el tejido pulmonar desgarra
también la pleura parietal, el aire puede escapar de los pulmo-
nes al espacio pleural ocasionando un neumotórax y el riesgo
de neumotórax a tensión, como se ha comentado antes. Los
traumatismos contusos torácicos también pueden romper las
Traumatismos contusos o cerrados
durante la inspiración y/o la espiración. Las heridas pul-
monares por un objeto penetrante también permiten que
el aire se escape desde el pulmón hacia el espacio pleural
con el consiguiente colapso pulmonar. En cualquier caso, el
paciente desarrolla disnea. Para compensar este defecto de
la capacidad ventilatoria, el centro respiratorio estimulará
una respiración más rápida, con el consiguiente aumento del
esfuerzo respiratorio. El paciente puede tolerar este aumento
de la carga de trabajo durante un tiempo, pero si no se reco-
noce y trata, estará en peligro de desarrollar insuficiencia
ventilatoria,. que se manifestará por una dificultad respirato-
ria creciente al aumentar las concentraciones de C02 y redu-
cirse las de 02. .. . .
Si se produce una entrada de aire continua en la cavi-
dad torácica sin salida del mismo, empezará a aumentar
la presión dentro del espacio pleural con el desarrollo de
neumotórax a tensión, lo que dificultará todavía más la
capacidad de ventilación del paciente. También empezará a
observarse un impacto negativo sobre la circulación porque
disminuye el retomo venoso al corazón como consecuencia
del incremento de la presión íntratorácica y el consiguiente
riesgo de shock. En los casos extremos, con desplazamiento
de las estructuras mediastínicas al lado opuesto del tórax, el
retorno venoso está sumamente comprometido, con lo que
disminuye la presión arterial y aumenta la distensión venosa
yugular, pudiendo apreciarse el signo clásico de desviación
traqueal.
Los tejidos lacerados y los vasos sanguíneos desgarrados
sangran. Las heridas penetrantes torácicas pueden producir
una hemorragia dentro del espacio pleural (hemotórax] desde
los músculos de la pared torácica, los vasos intercostales o
los pulmones. Las heridas penetrantes de los grandes vasos
torácicos determinan una hemorragia catastrófica. En cada
espacio pleural pueden acumularse unos 3.000 ml de líquido.
Puede que la hemorragia torácica hacia el espacio pleural no
sea fácil de detectar externamente, pero puede alcanzar una
magnitud suficiente para ocasionar un estado de shock. La
presencia de grandes volúmenes de sangre dentro del espa-
cio pleural alterará también la capacidad respiratoria del
paciente; la sangre en su interior impide la expansión del
pulmón en el lado afectado.
Las heridas pulmonares pueden ser causa de hemorragia
dentro del propio parénquima pulmonar. Esta sangre inun-
dará los alveolos, impidiendo que se llenen de aire. Los alveo-
los llenos de sangre no pueden participar en el intercambio
gaseoso. Cuantos más alveolos. se inunden, mayor podrá ser la
afectación de la ventilación y oxigenación del enfermo.
296 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
costillas, las cuales laceran a su vez el pulmón y ocasionar un
neumotórax o un hemotórax (por hemorragia desde las cos-
tillas rotas o por los desgarros en los pulmones o los músculos
intercostales). Los traumatismos contusos pueden ocasionar
también el cizallamiento o la rotura de los vasos principales
del tórax, sobre todo de la aorta, con la consiguiente hemo-
rragia catastrófica. Por último, en algunos casos, las fuerzas
contusas pueden alterar la pared torácica, lo que ocasiona su
inestabilidad y compromete los cambios en la presión intrato-
rácica, con el consiguiente deterioro de la ventilación.

319. Volet costal (o tórax inestable)
El volet costal se produce cuando dos o más costillas adyacente
están fracturadas en más de un foco a lo largo de su longitud .
. Esto determina que un segmento de la pared torácica pierda
la continuidad con el resto del tórax. La fuerza necesaria para
ocasionar este tipo de lesiones suele transmitirse al pulmón
subyacente, lo cual da lugar a una contusión pulmonar. Por
este motivo, el paciente puede presentar dos mecanismos que
comprometan la ventilación y el intercambio gaseoso: el seg-
mento inestable y la contusión pulmonar subyacente (la cual
es un problema mayor cuando empieza a comprometer la
ventilación). Cuando se contraen los músculos respiratorios
para elevar y sacar hacia fuera a las costillas y descender el
diafragma, el segmento inestable se moverá paradójicamente
hacia dentro en respuesta a la presión negativa creada en el
interior de la cavidad torácica (fig. 11-8). Del mismo modo,
cuando estos músculos se relajan, el segmento puede moverse
hacia fuera a medida que aumenta la presión en el interior
del tórax. Este movimiento paradójico del segmento ines-
table condiciona que la ventilación sea menos eficiente y el
grado de ineficiencia guardará relación directa con el tamaño
de este segmento. Como se ha descrito antes, la contusión
pulmonar no permite el intercambio de gases en la porción
Tratamiento
El alivio del dolor es el principal objetivo del tratamiento ini-
cial de los pacientes con fracturas costales. Este tratamiento
se basa en tranquilizar al paciente y en colocar los brazos
de la víctima con un cabestrillo y una venda. Es importante
tranquilizar y reevaluar al paciente continuamente, teniendo
presente el peligro de deterioro de la ventilación y el desa-
rrollo de shock Se debe plantear la canalización de una vía
intravenosa (í.v.), según la situación del enfermo y el tiempo
de traslado previsto. La administración de dosis bajas de anal-
gésicos opiáceos i.v. puede resultar adecuada en algunos casos
en unidades avanzadas bajo un control médico adecuado. Se
debe animar al paciente a respirar hondo y a toser para pre-
venir el colapso de los alveolos ( atelectasia) y el potencial de
neumonía y otras complicaciones. Debería evitarse la inmo-
vilización rígida de la caja costal con esparadrapo o cintas,
porque estas intervenciones predisponen al desarrollo de
atelectasias y neumonía1·3. La administración de oxígeno y el
soporte ventilatorio son necesarios en muchos casos.
Valoración
Los pacientes con fracturas costales simples pueden tener
pocos síntomas. La mayoría refiere dolor torácico y dificultad
para respirar. Pueden tener una respiración trabajosa, dolor a
la palpación de la pared torácica y crepitaciones. Los profesio-
nales prehospitalarios deberán valorar las constantes vitales,
prestando especial atención a la frecuencia respiratoria y a
la profundidad de la respiración. Se debería realizar también
una pulsíoximetría, así como una capnografía si estuviese
disponible1•12•13.
Como ya se ha comentado anteriormente, la compresión pul-
monar puede romper alveolos y dar lugar a neumotórax.
Las fracturas de las costillas inferiores8-10 pueden asociarse
a lesiones hepáticas y esplénicas y pueden indicar la posibili-
dad de lesiones intraabdominales. Este tipo de lesiones puede
presentarse con signos de hemorragia o de shock1•3,8.
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 297
Fracturas costales
A pesar de que las costillas están bastante protegidas por los
músculos que las recubren, las fracturas costales son frecuen-
tes en los traumatismos torácicos. Las costillas superiores son
anchas, gruesas y están especialmente bien protegidas por la
cintura escapular y los músculosl", Como se necesita una
energía notable para romper las costillas superiores, estos
pacientes tendrán riesgo de albergar otras lesiones significa-
tivas, como una rotura traumática de la aorta. Las fracturas
costales son más frecuentes en los laterales de las costillas
4.ª a 8.ª, porque son delgadas y tienen menos músculos por
encima. Los extremos fracturados de las costillas pueden
desgarrar los músculos, el pulmón y los vasos sanguíneos,
con posibilidad de una contusión pulmonar asociada
1•3•8.
Las
fracturas costales simples no suelen poner en riesgo la vida
en los adultos, pero pueden resultar mortales en los ancianos.
Tratamiento de lesiones
específicas
otro, puede indicar neumotórax o hemotórax en el lado
afectado. Las contusiones pulmonares pueden dar lugar
a ruidos respiratorios anómalos (estertores). Aunque
a menudo son difíciles de discernir en el lugar de los
hechos, pueden auscultarse ruidos cardíacos apagados y
soplos cardíacos.
Palpación. El siguiente paso es valorar la presencia
de dolor a la palpación, crepitantes (enfisema óseo .
o subcutáneo) e inestabilidad de la pared torácica ·
ejerciendo una suave presión con los dedos y fas manos
sobre ella.
Percusión. Esta técnica de exploración resulta difícil de
llevar a cabo sobre el terreno porque el entorno suele ser
ruidoso, lo que dificulta la valoración de la percusión.
Se coloca un dedo plano sobre la pared torácica, después
se golpea con firmeza sobre este dedo con un dedo
de la otra mano y así se genera una onda sonora en la
estructura percutida. Una percusión mate sobre el tórax
puede sugerir contusión pulmonar o hemotórax. Una
percusión timpánica puede indicar un neumotórax.
Pulsioximetría. Debe llevarse a cabo para valorar el
valor de oxígeno unido a la hemoglobina, monitorizando
sus cambios, ya que estos indican modificaciones en el
estado del paciente y las respuestas al tratamiento ..
Forma de la onda de capnografía. Ya sea mediante una
valoración lateral con una sonda nasal, una mascarilla
o una sonda conectada al respirador en un paciente
intubado, la capnografía se emplea para evaluar el
dióxido de carbono en el aire espirado, cuyos cambios
pueden indicar modificaciones en el estado del paciente
y las respuestas al tratamiento.
. Las determinaciones repetidas de la frecuencia respirato-
ria pueden ser la herramienta de valoración más importante.
Uno de los primeros datos de hipoxia y compromiso respi-
ratorio creciente es el incremento gradual de la frecuencia
respiratoria.

320. Neumotórax
Aparece un neumotórax hasta· en un 20% de las lesiones
torácicas graves9• Los tres tipos de neumotórax representan
grados de gravedad creciente: simple, abierto y a tensión.
El neumotórax simple consiste en la presencia de aire
dentro del espacio pleural. Conforme aumenta la cantidad
de aire presente, el pulmón de ese lado se colapsará (fig.
11-9}. El neumotórax abierto (denominado también «herida
traumatopneica»} es un neumotórax asociado a un defecto
en la pared torácica que permite al aire entrar y salir del
Tratamiento
El tratamiento está encaminado a apoyar la ventilación. Se
debe administrar oxígeno suplementario con el objetivo de
mantener la saturación de oxígeno dentro de valores normales.
El profesional prehospitalario debe reevaluar de forma repe-
tida la frecuencia respiratoria y cualquier signo de dificultad
respiratoria. La pulsioximetría continua y la: capnografía, si
están disponibles, deberían utilizarse. Debe suministrarse
oxígeno suplementario a todos los pacientes con sospecha de
contusión pulmonar. En los pacientes en los que el oxígeno
suplementario no logra mantener valores de saturación acep-
tables puede usarse una CPAP para mejorar la oxigenación 14•
En ocasiones es necesario apoyar fa ventilación mediante
ambú o intubación endotraqueal13• En ausencia de hipoten-
sión (presión arterial sistólica <90mmHg), una fluidoterapia
intensiva i.v. puede aumentar el edema y comprometer aún
más la ventilación y la oxigenación. En lugar de esto, los líqui-
dos deben administrarse para mantener una presión arterial
y un pulso normales. La contusión pulmonar es otro ejemplo
en el que la reanimación hídrica debe equilibrarse con otras
necesidades del paciente (véase el concepto de reanimación
«equilibrada» en el capítulo 8, Shock).
Valoración
Los hallazgos durante la valoración del paciente son varia-
bles en función de la gravedad de la contusión (porcentaje
de pulmón afectado). Es posible que en la valoración inicial
no se demuestre la presencia de compromiso respiratorio. Es
necesario un alto índice de sospecha, sobre todo si existe un
segmento inestable.
Contusión pulmonar
Cuando el tejido pulmonar se lacera o rompe por un meca-
nismo romo o penetrante, la hemorragia en el interior de
los espacios alveolares puede ocasionar una contusión pul-
monar. Ésta impide el intercambio gaseoso, porque no entra
aire en estos alveolos desde los bronquiolos terminales. La
presencia de sangre y edema en el tejido entre los alveolos
dificulta todavía más el intercambio de gases en los alveo-
los que si reciben ventilación. La contusión pulmonar aparece
casi siempre en los enfermos con volet costal y es una compli-
cación frecuente, potencialmente mortal, en los traumatismos
torácicos3•8• Se puede producir un deterioro hasta llegar a una
insuficiencia respiratoria evidente en las primeras 24 horas
después de la lesión. ·
Tratamiento
El tratamiento del volet costal busca aliviar el dolor, dar
soporte ventilatorio y vigilar el posible deterioro. La frecuen-
cia respiratoria puede ser el parámetro más importante que
deba controlarse, aunque la pulsioximetría, si se cuenta con
ella, también es útil para detectar la hipoxia7• Se debe admi-
nistrar oxígeno y canalizar una vía i.v., salvo en los casos de
un traslado extremadamente breve. Puede ser necesario el
apoyo de la ventilación con ambú, presión positiva continua
en las vías aéreas (CPAP, cotitinuous positíve airway pressure}
o intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva
(sobre todo para traslados prolongadosj+'. Están contraindi-
cados los intentos de estabilización del segmento inestable
con bolsas de arena u otros medios que puedan comprometer
Valoración
Al igual que en las fracturas costales simples, la valoración
del volet torácico mostrará que el paciente tiene dolor. No
obstante, este dolor es típicamente más intenso y el enfermo
suele estar angustiado. La frecuencia respiratoria está elevada
y el paciente no respira profundamente. Puede aparecer hipo-
xía, que se demuestra con el pulsioxímetro o por la cianosis.
Puede reconocerse o no un movimiento paradójico, o apre-
ciarse con facilidad. Al principio, los músculos intercostales
estarán contraídos de forma espástica y tienden a estabilizar
el segmento inestable. A medida que los músculos se fatigan,
será más evidente el movimiento paradójico. El paciente
manifestará dolor a la palpación y posiblemente crepitantes
óseos en el segmento lesionado. La inestabilidad de este seg-
mento se puede apreciar también a la palpación.
contusionada del pulmón por estar inundados los alveolos
con sangre.
FIGURA 11-8 Movimiento paradójico. Se debe a la pérdida de
la estabilidad del tórax cuando las costillas se rompen en dos
o más lugares, en cuyo caso la presión intratorácica disminuye
durante la inspiración y la presión del aire externo fuerza a la
pared torácica hacia el interior. Cuando la presión intratoráclca
se eleva en la espiración, la pared del tórax se ve empujada
hacia fuera.
298 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
aún más el movimiento de la pared torácica, y por tanto la
ventilación
1.

321. Valoración. La valoración de un paciente con neumotórax
abierto suele poner de manifiesto una dificultad respiratoria
Neumotórax abierto
El neumotórax abierto, al igual que el simple, se produce
por la entrada de aire al espacio pleural, lo que determina el
colapso del pulmón. El dato patognomónica de un neumotó-
rax abierto es la presencia de un. defecto en la pared torácica
que permite la comunicación entre el aire del exterior y el
espacio pleural. Cuando el paciente trata de inspirar, el aire
atraviesa la herida y entra al espacio pleural por la presión
negativa creada en la cavidad torácica por la contracción de
los músculos respiratorios. En las heridas más grandes, el
aire puede fluir con libertad hacia el interior y el exterior
del espacio pleural en las distintas fases de la respiración
(fig. 11-10). A medida que el aire entra y sale del orificio de la
pared torácica se produce un ruido; esto ha recibido la deno-
minación de «herida traumatopneica». Como el aire sigue
la trayectoria de menor resistencia, este flujo anómalo de
aire a través de la pared torácica puede producirse de forma
preferente sobre el flujo normal de las vías aéreas superiores
hacia el pulmón, especialmente si un defecto es similar o de
un tamaño superior al de la apertura glótica hasta las vías
aéreas inferiores. La resistencia al flujo a través de la herida
disminuye a medida que aumenta el tamaño del defecto.
La ventilación eficaz se inhibe después por el colapso del
pulmón en el lado lesionado y por el flujo de aire, que pasa
a orientarse preferentemente hacia el espacio pleural, en
lugar de hacerlo hacia los alveolos pulmonares. Aunque el
paciente está respirando, se impide la entrada de oxígeno
hasta el sistema circulatorio ..
Los mecanismos que pueden desencadenar un neumotó-
rax abierto son las heridas por arma de fuego, explosiones
de bombas, apuñalamientos, empalamientos y en ocasiones,
traumatismos contusos.
HGU~A 11-1 O Una herida torácica por arma blanca o de fuego
origina un orificio en la pared torácica a través del cual el aire
puede salir o entrar en la cavidad pleural.
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 299
. Tratamiento. El profesional proporciona oxígeno suplemen-
tario, canaliza una vía i.v. y se prepara para tratar el shock,
si se desarrolla. La monitorización mediante pulsíoxímetría y
onda de capnografía, si está disponible, es esencial durante el
tratamiento expectante del paciente9"13•15•16• Si no se necesita
inmovilización raquimedular, el paciente puede estar más
cómodo en semisedestación. Es fundamental trasladarlo con ra-
pidez10·13·15. Si el profesional tiene una capacidad terapéutica
básica, sería aconsejable que llamara a una unidad de soporte
vital avanzado (SVA).Uno de los puntos clave del tratamiento
es el reconocimiento de que un neumotórax simple puede
0
·evolucionar rápidamente hacia un neumotórax a tensión. El
paciente debe estar monitorizado continuamente para descartar
que esté desarrollándose un neumotórax a tensión, para poder
poner en marcha a tiempolas actuaciones pertinentes antes de .
que se produzca un compromiso grave de la circulación.
Valoración. En la evaluación del neumotórax simple pueden
encontrarse alteraciones parecidas a las observadas en una frac-
tura costal. El enfermo refiere a menudo un dolor torácico de
tipo pleurítico con signos y síntomas de disfunción respiratoria
variables. Los hallazgos clásicos son una disminución del mur-
mullo vesicular en el lado lesionado y una percusión timpánica.
Se debe asumir que cualquier paciente con dificultad respirato-
ria y disminución del murmullo vesicular sufre un neumotórax.
espacio pleural desde el exterior durante los esfuerzos res-
piratorios. El neumotórax a tensión se produce cuando el aire
sigue entrando al espacio pleural, pero queda atrapado en el
espacio pleural con un aumento gradual de la presión intra-
torácica. Esto conduce a un desplazamiento del mediastino y
a un descenso del retorno venoso al corazón con compromiso
de la función circulatoria.
FIGURA 11 .. 9 El aire contenido en fa cavidad pleural fuerza
a los pulmones hacia el interior, lo que reduce la cantidad de
tejido pulmonar que puede ventilarse y por tanto disminuye la
oxigenación de ta sangre que sale de los pulmones. ·
Pleura
visceral
Pleura
parietal

322. l'IGURA 11-11 Debido a la proximidad entre la pared torácica y el pulmón; es muy difícil que una lesión de la pared provocada por un
traumatismo penetrante no lesione también al pulmón. El taponamiento de la herida de la pared torácica no interrumpe necesariamente
la salida de aire hacía el espacio pleural, ya que éste también puede proceder del pulmón.
Valoración. Los hallazgos durante la valoración variarán en
función de la presión acumulada dentro del espacio pleural
(fig. 11-14). Al principio los pacientes mostrarán aprensión e
Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión es una: emergencia vital. La presión
intratorácica aumentará si sigue entrando aire al espacio pleu-
ral y no sale. A medida que aumenta la presión intratorácica,
también lo hace el compromiso ventilatorío, disminuyendo el
retorno venoso al corazón. La disminución del gasto cardíaco,
junto con el agravamiento del intercambio gaseoso, da lugar
a un shock descompensado. La presión creciente en el lado
lesionado del tórax desplazará finalmente las estructuras del
mediastino hacia el lado contrario (fig. 11-13). La distorsión
de la anatomía puede dificultar aún más el retorno venoso al
corazón a través de un acodamiento de la vena cava inferior.
Además, la insuflación del pulmón en el lado no lesionado
va restringiéndose cada vez más, con el consiguiente com-
promiso respiratorio.
Cualquier paciente con un traumatismo torácico tiene
riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión. Este riesgo es
especialmente alto en los pacientes con un posible neumotó-
rax (p. ej., víctimas con signos de fracturas costales), en aqué-
llos con un neumotórax conocido (p. ej., paciente con una
herida penetrante torácica) y los enfermos con lesiones torá-
cicas que se someten a ventilación con presión positiva. Estos
pacientes se deben monitorizar de forma continua y deben ser
trasladados rápidamente a un centro adecuado.
Aire en el espacio
pleural
Pulmón
parcialmente
colapsado
Lesión pulmonar
Lesión de la
pared torácica
Tratamiento. El tratamiento inicial de un neumotórax abierto
consiste en sellar el defecto de la pared torácica y administrar
suplementos de oxígeno. El flujo de aire a través de la herida
hacia la cavidad pleural se impide colocando un apósito oclu-
sivo. A diferencia de las gasas simples, las gasas de vaselina
o con petróleo, papel de aluminio o un envoltorio plástico no
permiten que el aire fluya a través de ellas. Un paciente con
un neumotórax abierto prácticamente siempre presenta una
lesión en el pulmón subyacente, que permite dos fuentes de
fugas de aire, el orificio de la pared torácica y el orificio en el
pulmón. Aunque se selle una lesión de la pared torácica con
un apósito oclusivo, la fuga de aire hacia el espacio pleural
puede continuar desde el pulmón lesionado, lo que establece
las bases para un neumotórax a tensión (fig. 11-11). Desde
siempre se ha enseñado que los apósitos oclusivos para el
tratamiento de un neumotórax a tensión deben fijarse en tres
lados 1. Esta maniobra impide que el aire penetre en la cavidad
torácica durante la inspiración, al tiempo que deja salir aire
por el lado del vendaje que no está asegurado durante la espi-
ración (fig. 11-12). Se han comercializado varios dispositivos
para el tratamiento de los neumotórax abiertos (sello torácico
de Asherman, etc.); sin embargo, no se han publicado datos
en los que se demuestre que estos dispositivos sean supe-
riores a los apósitos oclusivos simples (papel de aluminio o
gasa de vaselina). Así pues, el coste añadido probablemente
no esté justificado. Además, se ha aconsejado la fijación con
esparadrapo del apósito oclusivo en los cuatro lados en lugar
de hacerlo sólo en tres; sin embargo, no hay todavía ninguna
respuesta definitiva a este debate.
Si estas medidas no consiguen mantener al paciente de
forma adecuada, se puede necesitar una intubación endotra-
queal y ventilación con presión positiva 12. Si se aplica presión
evidente. El paciente está ansioso y con taquipnea. La fre-
cuencia del pulso estará elevada y puede ser filiforme. La
observación de la pared torácica pondrá de relieve la herida,
en la cual pueden identificarse sonidos de aspiración audibles
durante la inspiración con burbujeo durante la espiración.
300 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
positiva, el profesional prehospitalario deberá monitorizar
al paciente con cuidado por si desarrolla un neumotórax a
tensión. Si aumentan los signos de dificultad respiratoria, se
debería retirar el vendaje de la herida para permitir la des-
compresión de cualquier posible tensión acumulada. Si esta
medida no resulta eficaz, se debería plantear una descompre-
sión con aguja y la ventilación con presión positiva, si no se
ha empleado ya 11•

323. del profesional y facilitará la detección de este importante
hallazgo. La detección de una percusión timpánica sobre
el terreno resulta prácticamente imposible, aunque se debe
comentar este dato para que la información sea completa.
Otros signos físicos que pueden encontrarse son distensión
de la vena yugular, crepitantes en la pared torácica y cianosis.
La taquicardia y la taquipnea van haciéndose más llamativas
conforme aumenta la presión intratorácica, hasta culminar en
hipotensión y shock descompensado.
AUSClJLTACIÓ N:
,., Disminución del muimullo vesicular en e/fado lesionado. La .
parte de la exploración física más útil es buscar la disminución
delmurmullo vesicular en el lado lesionado. Sin embargo, ...
parapodar utilizar este signo, el profesional prehospitalario . ·.
deberá ser capaz de distinguir el murmullo vesicular normal del
atenuado. Esta distinción necesita de una gran práctica, que se
'puads adquirir auscultando á todos los pacientes con los que ..
· .. se entre en contacto para italorar el murmullo vesicular.'
PALPACIÓN:
La percusión deftóraxpara descubrir el hipertimpanismo
asociado al neumotórax es un método excelente para
determinar el estado de la cavidad torácica en el ambiente
relativamente tranquilo de un hospital. En el ruidoso entorno
prehospitalario resulta mucho, más difícil detectar este ... · .·
sonido. Dada la dificultad para obtener esté signo y el tiempo
y ambiente necesarios para poder valorarlo, no resulta
recomendable para el diagnóstico sobre el terreno de
neumotórax a tensión .:
· ,.~ La desviación de fil tráquea suele ser un signo tardío. Aunque
esté presente, puede ser difícil de diagnosticar mediante la
exploración física. La tráquea está unida a la altura del cuello a
la columna cervlcalrnediante aponeurosis y otras estructuras
de sostén; por eso, es más probable que se desvíe la tráquea
en su región íntratoráclca, aunque en los casos graves se.·
puede palpar en la escotadura yugular. A menudo no se
encuentra la desviación de la tráquea durante la valoración
prehospltataria.
OBSERVACIÓN:
"' La cianosis puede ser difícil de apreciar sobre el terreno. La
iluminación defectuosa, la variación del color de la piel y la
suciedad y la sangre secundarios al traumatismo hacen que
este signo sea poco fiable.
La distensión de las venas del cuello se describe como un
signo clásico de neumotórax a tensión. Sin embargo, dado que
un paciente con neumotórax a tensión puede haber perdido
también una notable cantidad de sangre, esta distensión de las
venas puede no rasultar tan llamativa.
Aunque con frecuenciase comentan los signos siguientes en el
neumotórax a tensión, muchos pueden no aparecer o son difíciles
de identificar sobre el terreno:
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 301
incomodidad. En general referirán dolor torácico y dificultad
para respirar. Al empeorar la tensión, mostrarán cada vez más
agitación y dificultad respiratoria. En los casos graves puede
encontrarse apnea y cianosis. Los hallazgos clásicos son
0 desviación de la tráquea hacia el lado opuesto al lesionado,
disminución del murmullo vesicular en el lado lesionado y
percusión timpánica. Resulta difícil valorar el murmullo vesi-
cular disminuido sobre el terreno. Una práctica constante de
la auscultación en todos los pacientes aumentará la habilidad
Ne~motórax a tensión. Si la cantidad de aire
atrapado en el espacio pleural continúa aumentando, no sólo se
colapsará el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino
se desviará hacia el lado opuesto. El pulmón contra lateral se
Q) colapsará y la presión intratorácica aumentará, disminuyendo el
fluj'ó san guineo capilar y acodando la vena cava.
Vena cava \
11~12 Pegar un trozó de plástico o papel de aluminio a
pared torácica en tres puntos para generar un efecto de válvula
que permite al aire salir del espacio pleural, pero no

324. durante el procedimiento. La aguja y el catéter se deben
introducir hasta que salga aire y en dicho momento no se
avanzan más. Tras conseguir la descompresión, se asegura
el catéter al tórax con esparadrapo para evitar que se salga
de su sitio. Una colocación incorrecta (de localización o de
profundidad) puede causar lesiones pulmonares, cardíacas o
en los grandes vasos 18•
La descompresión se realiza con una aguja intravenosa
gruesa (de calibre 10-16G) que tenga al menos 8cII1 de largo.
En algunos casos la descompresión con aguja puede no
resultar eficaz, sobre todo cuando se utiliza un catéter i.v.
estándar demasiado corto para atravesar la pared torácica o
porque el catéter se acoda tras retirar la aguja, lo que bloquea
la salida de aire19·21• Los estudios recientes se han centrado
en la longitud necesaria del catéter para alcanzar el espacio
pleural 21.
Este procedímiento convierte al neumotórax a tensión
en uno abierto. El alivio del esfuerzo respiratorio supera con
creces el efecto negativo del neumotórax abierto. Como el diá-
metro del catéter de descompresión es notablemente menor
que el de las vías aéreas del paciente, es poco probable que
cualquier movimiento de aire a través del catéter comprometa
significativamente el esfuerzo ventilatorio. Así pues, .proba-
blemente sea innecesario crear una válvula unidireccional
(válvula de Heímlich) desde el punto de vista clínico. Las
válvulas comercializadas son costosas y la confección de una vál-
vula a partir de un guante lleva su tiempo. Es conveniente
seguir suministrando oxígeno suplementario, con el soporte
ventilatorio necesario. ·
Como regla general, el neumotórax a tensión bilateral es
extremadamente infrecuente en pacientes que no han sido
intubados y ventilados con presión positiva. El primer paso
al reevaluar al paciente es confirmar la localización del tubo
endotraqueal (ET), asegurarse de que no se ha curvado o aco-
dado, con la compresión consiguiente del tubo, y también
confirmar que el tubo no se ha introducido de forma inadver-
tida en un bronquio principal. Se debe tener extremo cuidado
cuando se realiza la descompresión con aguja bilateral en
FBGUP.A 11··'i5 La forma más fácil de descomprimir la
cavidad torácica es con una aguja, que es la técnica con menos
probabilidades de originar complicaciones si se lleva a cabo en fa
línea medioclavicular en el segundo espacio intercostal.
Descompresión con aquja
La introducción de una aguja en el espacio pleural del lado
afectado permite que escape el aire acumulado bajo presión.
La mejoría in.mediata de la oxigenación y la facilidad de la
ventilación pueden salvarle la vida a la víctima. Se ha demos-
trado que la descompresión con aguja es eficaz en un modelo
anímal17• Si un paciente con sospecha de neumotórax a
tensión estaba intubado, deberá valorarse en primer lugar la
posición del tubo endotraqueal antes de realizar la descom-
presión con aguja, ya que el tubo puede haberse desplazado
desde la tráquea hacia uno de los bronquios principales (habi-
tualmente el derecho); el murmullo vesicular y la excursión
de la pared torácica estarán sumamente disminuidas en el
lado opuesto, ya que el pulmón no se está ventilando.
La descompresión con aguja se realiza por el segundo o
tercer espacio intercostal, en la línea medioclavicular del
hemitórax afectado (fig. 11-15). Esta localización se elige por
la facilidad de acceso para el profesional prehospitalarío que
traslada al paciente, el cual posiblemente ha sido «empa-
quetado para su traslado» tumbado sobre una tabla con un
collarín cervical, con los brazos extendidos a los lados del
cuerpo (lo que dificulta el acceso a la línea medioaxilar, en la
que suelen colocarse los tubos de tórax). El catéter para des-
compresión tiene menor riesgo de desplazarse de la pared
torácica tras su colocación en la línea medioclavicular. El
pulmón del lado afectado está colapsado y desplazado hacia
el lado contrario, por lo que es improbable que se dañe
Retirada de un apósito oclllsivo
Si se ha colocado un apósito oclusivo en un paciente con
un neumotórax abierto, debería retirarse durante un período
breve. Esta maniobra debería permitir que el neumotórax a
tensión se descomprima a través de la herida con la salida de
un chorro .de aire. Puede que este procedimientos tenga que
repetirse periódicamente durante el traslado si recidivan los
síntomas de tensión. Si la retirada del apósito es ineficaz o
si no hay una herida abierta, un especialista con habilidades
avanzadas puede proceder con una toracostomía con aguja.
Tratamiento. La prioridad del tratamiento es descomprimir el
neumotórax a tensión 11. La descompresión debería realizarse
en el momento en el que se identifiquen las tres alteraciones
siguientes: 1) agravamiento de la dificultad respiratoria o difi-
cultad para ventilar con un dispositivo tipo ambú, 2) ausencia
o reducción unilateral del murmullo vesicular y 3) shock des-
compensado (presión arterial sistólica <90mmHg)11•16.
Hay varias opciones para realizar la descompresión en
función de la situación clínica y del grado de adiestramiento
del profesional de la asistencia prehospitalaria. Si la descom-
presión no es una opción (solo se dispone de habilidades
básicas y no hay apósito oclusivo para quitar}, es imperativo
trasladar rápidamente al centro de referencia mientras se
administra oxígeno a una concentración alta (Fi02 ;::as%).
La ventilación con presión positiva solamente debería
emplearse si el paciente está hipóxico y no responde a la
administración externa de oxígeno, ya que esta modalidad
de ventilación puede agravar con rapidez el neumotórax a
tensión. Las ventilaciones asistidas pueden determinar una
acumulación más rápida de aire en el espacio pleural. En
caso de que esté disponible el SVA, debería llevarse a cabo
si puede hacerse con más rapidez que el traslado al centro
hospitalario.
302 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

325. PASOS EN LA RESOtlJCIÓN DE PROBLEMAS
"'~ Valorar el apósito y la tonalidad del foco para garantizar que el
tubci no se ha movido durante los traslados.
;:~Ccirnprobar que todos íos sistemas de tubos están firmemente
cnnectados y sin obstrucciones, acodamientos o pinzamientós.
:;, El sello debe estar intacto y funcionando: burbujeo y/o
variaciones con las ventilaciones.
¡¡;, El tubo se empaña y/o continua drenando .
.,., Aspiración funcionando: burbujeo continuo o indicador de
presión negativa durante todo el ciclo ventilatorio.
·::'' Si el estado del paciente sigue deteriorándose, valorar la .
posibilidad de signos de desarrollo de neumotórax a tensión. Si
estuviese indicado, desconectar el tubo de tórax del sistema de
drenaje; con loque debería allviarse la tensión si el tubo está
colocado correctamente y sin obstrucción. Si esta maniobra
no logra aliviar la situación, plantearse la descompresión con
agÚjá o contactar con el control médico.
CAMBIOS El\llA SltUACION RESPIRATORIA
EN LOS PACIENTES CON TUBOS DE TÓRAX
"' Valorar las constantes vitales y fa pulsioximetría.
'''' Valorar el murmullo vesicular.
>B Valorar el esfuerzo ventilatorio.
:·::• Valorar la circulación.
'"; Valorar el nivel de consciencia.
erróneas en los tejidos subcutáneos de la pared torácica
0 en
la cavidad abdominal. Para llevar a cabo este procedimiento
se necesita un campo estéril, lo cual resulta complicado en el
lugar del incidente. Una brecha en la esterilidad de la técnica,
como la contaminación del tubo de tórax o del instrumental,
puede desembocar en un empiema (colección de pus en el
espacio pleural), que exija intervención quirúrgica y drenaje.
Se necesita un adiestramiento notable para desarrollar esta téc-
nica y seguir practicándola a diario para mantener la destreza.
Los pacientes que van a ser trasladados con un tubo de
tórax siguen estando en riesgo de desarrollar un neumotó-
rax a tensión, sobre todo si van a ventilarse con presión
positiva. En caso de que empiecen a manifestarse signos de
un neumotórax a tensión, asegurarse en primer lugar de que
no hay acodamientos en el tubo de tórax ni en el sistema de
conexiones. A continuación, asegurarse de que el sistema está
conectado correctamente al sello de agua y al dispositivo de
drenaje. Incluso aunque no se hayan identificado problemas,
el paciente con signos de neumotórax a tensión puede pre-
cisar una descompresión con aguja. No demorar el traslado
porque ya se haya colocado el tubo de tórax (fig. 11-16).
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 303
'TRES COMPONENTES 'eÁS1tl)$ DE LOS SISTEMAS
DE DRENAJE CON TUBO DE TÓRAX
·. 1. Sello: permite que el aire escape del espacio pleural pero impide
que vuelva a entrar. Por Ió' general; en el sello de agua se produce
un burbujeo arnedidaqua el aire escapa del espacio pleural, que
aumenta a medida que se incrementa la presión negativa inspiratoria.
Sistema colector: recoge y inide la cantidad que sale. Observar
· los cambios en dicha cantidad y en su naturaleza.
Aspiración: proporciona presión negativa y facilita el drenaje y la
expansión.Asegurar que la asplraclón está acoplada y en
fúncionarnierito. Revisar el funcionamiento básico de cualquier
sistema de drehaje con el equipo médico antes de trasladar al
paciente.
yifóracostomía con tubo (tubo de tórax)
. ··•· · En general, los tubos de tórax (de toracostomía) no se introdu-
ten en el entorno prehospitalario por problemas de tiempo, por
>.fas complicaciones del procedimiento, los riesgos de infección
ytemas relacionados con la formación. La descompresión con
. aguja puede lograrse en mucho menos tiempo que el empleado
Parª la colocación de un tubo de tórax, ya que se necesitan
\ .menos pasos. Los índices de complicaciones publicados con
Jos tubos de toracostomía oscilan entre el 2,8 y el 21 %22•23 y
i consisten en lesiones pulmonares o cardíacas o posiciones
?pacientes q~e. no e~tán siendo :r;mtilados coi: ventilación con
/presión posítíva, Si la valoración del profesional es errónea,
.se pueden generar neumotórax bilaterales que determinan
una dificultad respiratoria grave.
>> El paciente debe ser trasladado con rapidez a un centro
>adecuado. Se debe canalizar una vía intravenosa, salvo que el
> tiempo de traslado sea especialmente breve. El paciente debe
< ser vigilado de cerca para detectar un posible deterioro. La
<descompresión repetida yla intubación endotraqueal pueden
\ ser medidas necesarias.

326. l
·.·.·:···
FIGURA 11-18 El cor~ión puede quedaratrapado entre el
esternón (cuando éste choca contra el votante o el salpicadero) y
la pared torácica posterior (ya que ésta continúa su movimiento
hacia delante). En esta situación puede produclrse una contusión
miocárdíca.
Contusión cardítica. La consecuencía más frecuente
de una compresión cardiaca es la contusión cardiaca,
en la cual se desarrolla un hematoma en el músculo
cardiaco con lesiones de grado variable en las células
miocárdicas. Esta lesión suele traducirse en arritmias,
como taquicardia sinusal24• Aunque son menos
frecuentes, causan más preocupación las contracciones
ventriculares prematuras (CVP) y los ritmos que no
garantizan la perfusión, como la taquicardia ventricular
(TV) y la fibrilación ventricular (FV). Si se afecta la
región del tabique cardíaco, él electrocardiograma
(ECG) puede mostrar alteraciones de la conducción
interventricular, como bloqueo· de rama derecha. Si
se lesiona un volumen de miocardio suficiente puede
alterarse la contractilidad del corazón y se reducirá el
gasto cardiaco, ccin el consiguiente shock cardiogénico.
A diferencia de otras formas de shock que se suelen
encontrar en los traumatismos, este tipo de shock no
mejora al administrar líquidos y puede incluso empeorar.
Traumatismos cardíacos cerrados
Las lesiones cardíacas se suelen asociar a la aplicación de una
fuerza en la parte anterior del tórax, sobre todo en una desa-
celeración durante un accidente de tráñco con un impacto
frontal violento1•2•24• En este caso, el corazón quedará com-
primido entre el esternón en la parte anterior y la columna
vertebral en la posterior (fig. 11-18). Esta compresión cardiaca
determina un incremento abrupto de la presión intraventri-
cular varias veces por encima de lo normal, lo que provoca
contusión cardíaca, a veces lesiones valvulares, y en pocas
ocasiones una rotura cardíaca, según se describe: .
obtenerse un acceso intravenoso, proporcionando la fluido-
terapia adecuada con el objetivo de mantener una perfusión
adecuada evitando administrar volúmenes grandes de manera
indiscriminada. El traslado rápido a un centro adecuado con
capacidad para realizar de forma inmediata la cirugía que
requiera el algoritmo terapéutico del hemotórax.
FIGURA 11-H Hemotórax. La cantidad de sangre que puede
acumularse en la cavidad torácica y que produce hipovolemia
influye mucho más en la gravedad de la situación que la magnitud
de la compresión pulmonar provocada por esta pérdida de sangre.
Sangre en el
espacio pleural
Pulmón
parcialmente
colapsado
Tratamiento
El tratamiento incluye una observación constante paradetectar
el deterioro fisiológico, al tiempo que se da el soporte adecuado.
Se debería administrar oxígeno en concentraciones altas y apo-
yar la ventilación si fuera preciso, con ambú o intubación endo-
traqueal, si cuenta con el equipo necesario y estuviese indicado.
Se debe monitorizar de cerca el estado hemodinámiCo. Debería
Valoración
La valoración muestra un paciente con cierta dificultad para
respirar. El dolor torácico y la disnea son las características
más sobresalientes, y generalmente se acompañan de shock.
El profesional prehospitalario debería monitorizar al paciente
en busca de signos de shock: taquicardia, taquipnea, confu-
sión, palidez e hipotensión. El murmullo vesicular del lado
afectado estará disminuido o ausente, pero el tono de la per-
cusión es mate (comparado con el tono timpánico del neumo-
tórax). El neumotórax puede asociarse a hemotórax, lo que
aumenta el riesgo de compromiso cardíorrespíratorio. Debido
a la pérdida de volumen de sangre circulante, no suele haber
distensión de las venas del cuello.
Hemotérax
Se produce un hemotórax cuando entra sangre al espacio
pleural. Como este espacio puede acoger un volumen grande
de sangre (2. 5 00-3 .000 ml), el hemotórax puede ser una fuente
importante de pérdida de sangre. De hecho, para el paciente
que ha sufrido un traumatismo torácico, la pérdida de san-
gre al espacio pleural que ocasiona un hemotórax supone una
agresión fisiopatológica mucho mayor que la derivada del
colapso pulmonar que éste puede originar (fig. 11-17). Es raro
que se acumule una cantidad suficiente de sangre para oca-
sionar un «hemotórax a tensión». Los mecanismos responsa-
bles del hemotórax son los mismos que inducen los distintos
tipos de neumotórax. La hemorragia puede originarse en
los músculos de la pared torácica, los vasos intercostales, el
parénquima pulmonar, los vasos pulmonares o los grandes
vasos torácicos.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPlTALARIO 304
--,
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327. Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardíaco se produce cuando una herida en el
corazón permite que se acumule líquido de forma aguda entre
el saco pericárdico y el corazón
1•25•
El saco pericárdico está
compuesto por tejido fibroso inelástico. En condiciones nor-
males hay muy poco líquido dentro de este saco, igual que en
el espacio pleural, como se ha descrito antes. Como el pericar-
dio es inelástico, la presión empieza a aumentar con rapidez
en cuanto se acumula líquido en su interior. Este incremento
de la presión pericárdica dificulta el retorno venoso al cora-
zón y reduce el gasto cardíaco y la presión arterial. En cada
contracción del corazón puede producirse la entrada de más
líquido al saco pericárdico, lo que dificulta aún más la capaci-
dad del corazón de llenarse para prepararse para la siguiente
contracción (fig. 11-19). Esta alteración puede llegar a ser lo
bastante grave como para precipitar una actividad eléctrica
sin pulso, la cual es una lesión potencialmente mortal que
obliga a los profesionales implicados en las distintas fases de
la asistencia a realizar una respuesta coordinada para conse-
guir un pronóstico óptimo. El pericardio normal de un adulto
puede acomodar hasta 300ml de líquido antes de que se desa-
rrolle actividad eléctrica sin pulso, pero bastaría con 50ml
para impedir el retorno cardíaco y reducir el gasto cardíaco1.
El taponamiento cardíaco normalmente se debe a una
herida por arma blanca en el corazón. Este mecanismo puede
asociarse a la penetración en una de las cámaras cardíacas
o sólo a una laceración del miocardio, pero en ambos casos
se produce una hemorragia dentro del saco pericárdico. El
incremento de la presión dentro del pericardio da origen a
la fisiología del taponamiento cardíaco. Al mismo tiempo,
el aumento de presión dentro del pericardio puede taponar
una posible hemorragia originada en la herida cardíaca, lo
que permitiría la supervivencia. En el caso de las heridas por
administrar líquidos de forma juiciosa. El paciente se debe
monitorizar para detectar la aparición de arritmias y la ele-
vación del segmento ST si aparecen. Si existen arritmias y.
hay profesionales de SVA, se debería iniciar el tratamiento
antiarrítmico estándar. No hay datos que respalden la admi-
nistración profiláctica de antiarrítmicos en los traumatismos
cardíacos cerrados. Como siempre, se deben aplicar medidas
de soporte ventilatorio si están indicadas.
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 305
. !GURA n-19 Taponamiento cardíaco. Cuando Ja sangre pasa del interior del corazón al espacio pericárdico, limita la expansión de
los ventrículos, por lo que no pueden llenarse por completo; A medida que se va acumulando más sangre en el espado pericárdico,
disminuye el espacio ventricular disponible para acumular la sangre, con la consiguiente reducción del gasto cardíaco.
Saco
pericárdico
La estrategia clave de tratamiento es una valoración correcta
dé la posibilidad de que se haya producido una lesión car-
díaca cerrada y transmitir este temor junto con los datos
clínicos al hospital receptor. Entre tanto, se administra oxí-
geno a concentraciones altas y se canaliza una vía í.v, para
La valoración del paciente con un traumatismo cardíaco
cerrado potencial revela un mecanismo que implicó un
impacto frontal en el centro del tórax. Un volante doblado
asociado a un hematoma encima del esternón indica este
mecanismo. Igual que sucede con otras lesiones torácicas, el
paciente suele referir dolor torácico y/o disnea. Si desarrolla
una arritmia, puede quejarse de palpitaciones. Los datos de
la exploración física que deben preocuparnos son un hema-
toma esternal, crepitantes encima del esternón e inestabili-
dad esternal. Cuando el esternón flota (esternón inestable),
las costillas a ambos lados estarán rotas y permiten su movi-
miento paradójico con las respiraciones, igual que sucede en
el volet torácico descrito antes: Si se ha roto una válvula, se
podrá auscultar un soplo rudo sobre el precordio además de
encontrar signos de ICC, como hipotensión, distensión venosa
yugular y ruidos respiratorios anómalos. La monitorización
del ECG 'puede mostrar taquicardia, CVP, otras alteraciones
del ritmo o elevación del segmento ST.
Rotura valvular. La rotura de las estructuras de soporte
valvular o de las propias válvulas hace que se vuelvan
insuficientes. El paciente desarrollará grados variables
de shock con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC), corno taquipnea, estertores y soplo
cardíaco de reciente aparición.
Rotura cardíaca cerrada. La rotura cardíaca cerrada es
rara y se produce en menos del 1 % de los pacientes
con traumatismos torácicos cerrados24-w. La mayor
parte de estos enfermos muere en el lugar del
incidente desangrados o por un taponamiento cardíaco
mortal. Los supervivientes desarrollarán típicamente
un taponamiento cardíaco, como se comenta más
adelante.

328. M pulso pa~adbji¿o ~~ eri'r~:li~~d ~~~acentuación del ligero des-
censo no~rnal de lapresiórrarterial s,l~tólica(PAS) que se produce
/.durante la fr1spiraciónc A Medida qu~ los pulmones van expandién-
dose, se J)todlice urlrellerio pretet;~ilcial y una eyección de san-
\ :gre desde: las i:avidadlis •• carclía?á~ derechas a expensas de las
cavidadli~.izq~ief~~s·E~topf{)\roca una disminución de la presión
arterial periférica'.Esfo descenso de la PAS suele ser menor de
10~15mmHg. Un descenso mayor de la PAS constituye el denomi-
. , nado pulso paradójico.. · · ·
Conmoción cardíaca
El término conmoción cardíaca alude a la situación clínica
en la cual un golpe, en apariencia inocuo en la parte ante-
rior del tórax, da lugar a una parada cardíaca súbita35•36• Se
piensa que la conmoción cardíaca es la responsable de unas
20 muertes cada año en Estados Unidos, principalmente en
niños y adolescentes (media de edad de 13 años). La mayoría
de los expertos plantea la teoría de que la conmoción cardíaca
se debe a un golpe relativamente menor no penetrante en la
región precordial (área situada encima del corazón) durante
una porción vulnerable del ciclo cardíaco a nivel eléctrico,
aunque otros autores consideran que su desarrollo se puede
relacionar con un espasmo de los vasos coronarios. Indepen-
dientemente de cuál sea el mecanismo, el resultado final es
una arritmia cardíaca que desemboca en fibrilación ventricu-
lar y muerte súbita.
Este trastorno se produce con mayor frecuencia durante
acontecimientos deportivos no profesionales en los que la
víctima recibe un golpe con un proyectil, como sucede en el
béisbol (el más frecuente), un disco de hockey sobre hielo,
cardíaco e informar al centro receptor para que vayan reali-
zándose los preparativos de una cirugía urgente. Se debería
administrar oxígeno en altas concentraciones y canalizar una
vía intravenosa para iniciar el tratamiento con líquidos, por-
que así se incrementa la presión venosa central y se mejora
de este modo el llenado cardíaco durante un tiempo. El pro-
fesional debería plantearse seriamente la intubación endotra-
queal y la ventilación con presión positiva si el paciente está
hipotenso15'29•30•
El tratamiento definitivo consiste en la liberación del
taponamiento cardíaco y en la reparación de las lesiones car-
díacas. La víctima con sospecha de taponamiento cardíaco
debería trasladarse directamente a un centro médico capaz
de realizar una intervención quirúrgica inmediata, si fuese
posible. El drenaje de parte del líquido pericárdico mediante
pericardiocentesis con aguja suele ser una maniobra tempo-
ral eficaz. Entre los riesgos de la pericardiocentesis están las
lesiones cardíacas y de las arterias coronarias, que aumentan
el taponamiento, y las lesiones del pulmón, los grandes vasos
y el hígado. En casos raros se ha realizado una toracotomía de
reanimación sobre el terreno por parte de personal médico en
países en los que estos profesionales responden a las llama-
das de emergencia32•33• Se ha demostrado que la colocación
de pantalones neumáticos antishock (PNAS) ha resultado
pernicioso en estos pacientes34 •.
flGm~A 11 ·20 En uhi~é~i~ dci 46 pacientes con le~ic:lllés ·
cardíacas penetrantes, 40 tenían una herida dentro de la
«caja cardíaca». (Oe Richardson JO, Flint LM: Trauma: Pathophysiology
and clinical care, Chicago, 1987, Yearbook Medica!.)
Tratamiento
El tratamiento exige un traslado rápido y bajo monitorización
a un centro en el que pueda realizarse la reparación quirúrgica
urgente10•13•27-31• El profesional prehospitalario debe reco-
nocer en primer lugar que existe un probable taponamiento
Valoración
La valoración implica un reconocimiento rápido de las heri-
das de riesgo, como ya se ha comentado, además de valorar
los hallazgos físicos de un taponamiento cardíaco. La tríada
de Beck es una constelación de signos que sugieren un tapo-
namiento cardíaco: 1) tonos cardíacos atenuados o distantes
(el líquido que rodea al corazón dificulta la auscultación del
sonido de cierre de las válvulas cardíacas), 2) distensión de
la vena yugular (causada por el incremento de presión dentro
del saco pericárdico, que fuerza el retorno de la sangre hacia
las venas del cuello) y 3) hipotensión arterial (fig. 11-21).
Resulta difícil detectar algunos de estos signos sobre el
terreno, en especial los tonos cardíacos amortiguados y el
pulso paradójico. Por eso, el profesional que trabaja sobre
el terreno debe mantener un elevado índice de sospechaba-
sado en la localización de las heridas y la aparición de hi-
potensión, y aplicar el tratamiento que corresponda.
arma de fuego del corazón, las lesiones cardíacas y pericár-
dicas son tan graves que el pericardio no consigue contener
la hemorragia y se produce una exanguinación rápida. La
rotura cerrada de una cámara cardíaca puede ocasionar tapo-
namiento cardíaco, aunque es más frecuente que determine
una hemorragia que desangra al paciente.
El taponamiento cardíaco debería tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial durante la valoración de los pacientes
con una herida penetrante torácica. Este nivel de sospecha
se debe incrementar hasta el grado de «presente salvo que se
demuestre lo contrario» cuando la lesión torácica se encuen-
tre dentro de un rectángulo (la caja cardíaca) formado al dibu-
jar una línea horizontal siguiendo las clavículas, una vertical
desde los pezones a los márgenes costales y otra segunda línea
horizontal conectando los puntos de intersección entre las
líneas verticales y el margen costal (fig. 11-20 ). La presencia
de este tipo de heridas se debe comunicar al centro receptor
en cuanto se reconozca.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 306

329. Rotura traqueobronquial
La rotura traqueobronquial es una entidad infrecuente, pero
potencialmente mortal4º. Sin embargo, en estos casos, todas
las laceraciones del pulmón implican cierto grado de rotura
de las vías aéreas. La porción íntratorácica de la tráquea o uno
de los bronquios principales o secundarios se rompen, lo que
se traduce en un flujo de aire alto a través de la lesión hacia
con rapidez hacia la cavidad pleural. Sin embargo, si el desga-
rro sólo atraviesa una parte de la pared, dejando intacta la
capa externa (adventicia), el paciente podrá sobrevivir un
tiempo variable, por lo que la identificación y tratamiento
rápidos resultan esenciales para conseguir un pronóstico
satisfactorio38•
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 307
Rotura traumáticade la aorta
La rotura traumática de. la aorta se debe a un mecanismo de
desaceleración/aceleración de una fuerza intensa38. Algunos
ejemplos de este mecanismo son los accidentes de tráfico
frontales a gran velocidad y las caídas desde nna cierta altura
en las que el paciente aterriza tumbado.
La aorta se origina en la parte superior del corazón en el
mediastino. El corazón y el cayado aórtico son relativamente
móviles dentro de la cavidad torácica. Cuando el cayado aór-
tico pasa a ser la aorta descendente, este vaso se une más a la
columna vertebral y pasa a ser relativamente inmóvil. Cuando
tiene lugar una desaceleración súbita del cuerpo, como en un
choque frontal a alta velocidad, el corazón y el cayado aór-
tico se seguirán desplazando hacia delante en relación con
la aorta descendente fija (inmóvil). Esto ocasiona fuerzas de
cízallamiento en la pared de la aorta en la unión entre estos
dos segmentos del vaso38. De este modo, la localización típica
de una lesión traumática de la aorta es en la zona inmediata-
mente distal a la salida de la arteria subclavia izquierda. Esta
fuerza de cizallamiento puede romper la pared de la aorta en
grados variables (fig. 11-22). Cuando el desgarro se extiende
por todo el grosor de la pared aórtica, el paciente se desangra
Valoración . .. . .. . . < >
Los pacientes que han sufrido una confüoción cardíaca están
en parada cardiopulmonar. En algunos casos se observa un
pequeño hematoma sobréelester11ón. El ritmo mas frecuente
es la FV, aunque también se püede encontrar un bloqueo car-
díaco completo y bloqueo de rama izquierda con elevaciones
del segmento ST.
de lacrosse o la pelota del softball, Sin embargo,
La.c•w,·--- se han descrito casos de este cuadro tras un impacto
de karate), en accidentes de tráfico a baja
v"''u~Á~-·~ y en la colisión de dos jugadores que trataban de
coger la pelota en el béisbolvTras el impacto, las víctimas
caminan uno o dos pasos, para después desplomarse sobre el
suelo en parada cardíaca. Típicarnenhr no se aprecian lesio-
nes en las costillas, el esternón o elcorazón en la autopsia. La
mayor parte de las víctimas no tiene antecedentes de cardio-
patía conocida. Este trastorno se puede prevenir utilizando
protectores para la pared torácica y otros equipos, como pro-
tecciones en el béisbol 37• ·.
Valoración
La valoración de una rotura aórtica depende del índice de sos-
pecha. Se debe mantener un elevado índice de sospecha ante
situaciones con mecanismos de desaceleración/aceleración de
alta energía. Irónicamente, aunque esta lesión es devastadora,
pueden existir pocas evidencias externas de daños torácicos. En
cualquier caso, el profesional prehospitálario tiene que valorar
la presencia de una vía aérea y ventilación adecuadas. Se
debe realizar una auscultación y una palpación cuidadosas.
La exploración puede poner de manifiesto que la calidad del
pulso puede ser diferente entre las dos extremidades superio-
res (pulso más fuerte en el brazo derecho que en el izquierdo)
o entre éstas (arteria braquial) y las inferiores (arteria femoral).
La presión arterial, si semide, puede ser mayor en las extremí-
Tratamiento darles su perfores que en las inferiores, lo que indica un signo
La reanimación cardiopulmonar (RCP) se inicia cuando se de una seudocoartaoiófi de aorta. .: · · ·· ·.
confirma la parada cardíaca, La conmoción cardíaca se trata .· El t:liágriÓStico>d~fuiithro reqÚier~ l111esfodio radiológico
de un modo parecido a la parada cardíaca secundaria al e1l el hospital Lasradiografías simples dé tórax pueden mes-
infarto de miocardio más que. Como una de origen trauma- -. trardivers?s signos sligestivos dela lesión. Elmás'fíabla es el
tico. Se debe determinar el ritmo cardíaco de la forma más erisaJJ.chfl]nie!lto mediastíníco.: Las lesíciries se pue~e confir-
resolutiva posible y se administrará una des.fibrilación rápida mar defüütivairient.e con aortogi'afía,tcimogi:afía computan-
si se detecta FV. El pronóstico es malo y la probabilidad de zada (TC) torácica yecocardiografía transesofágíca'".
sobrevivir es de un 15% O menos". La inmensa mayoría de. -. ···.··.. • -: ... ···• · .:
!~:~;gse~~~~:::~e~~:~~~~~~a~~r=e~~~~~~a:~~;~~ •· . Tratamiento····· /ii i .·.
con nn desñbrilador externo automático (DEA). No se ha El trata!lliéntci delárctura traumátic~ de la ~ortaén el lugar
demostrado que los golpes precordiales puedan interrumpir de los hechos es únic.arnente sintomático: Se deh~ mantener
la FV. Si no se tiene éxito con los intentos de desfibrilación un alto índice de. sospecha de esta posibilidad diagnóstica
inmediatos, se deberá asegurar la vía aérea y canalizar una vía Cuando se haya próducído él mecanismo adecuado. Se debe-
i.v. Pueden administrarse epinefrina y antiarrttmícos como se rían administrar suplementos dé º)(ígeno a concentraciones
indica en los protocolos de parada cardíaca. altas y Canalizar una vía iritravériosa, salvo en los casos de
traslados excepcionalmente breves. La comunicación con el
centro receptor sobre el mecanismo y la sospecha de rotura
aórtica se debe realizar lo más pronto posible. Es obligatorio
controlar de forma estricta la presión arterial para conseguir
un buen pronóstico de estas lesiones (fig. 11-23). La rotura
traumática de la aorta representa otra situación en la que
resulta útil desde el punto de vista clínico una reanimación
equilibrada. La fluidoterapia, que consigue normalizar o
elevar la presión arterial, puede provocar la rotura del tejido
aórtico restante, con la consiguiente exanguinación rápida. Si
el traslado es más largo, el control de la presión arterial debe
estar guiado por la presión arterial más alta obtenida, típi-
camente en el brazo derecho. Tanto el control de la presión
arterial como de la fuerza contráctil pueden lograrse con la
administración de betabloqueantes39.

330. el mediastino o el espacio pleural. La presión se acumula con
rapidez, lo que provoca un neumotórax a tensión e incluso
un neumomediastino a tensión, que es parecido a un tapona-
miento cardíaco. A diferencia de lo que suele suceder en el
neumotórax a tensión, la toracostomía con aguja puede tradu-
cirse en un flujo continuo de aire por el catéter y no conseguir
aliviar la tensión (fig. 11-24). Esto se explica por la persis-
tencia de un flujo de aire alto por las vías aéreas principales
hacia el espacio pleural. La función respiratoria se puede
alterar de forma significativa porque el aire fluye de forma
preferente por la lesión y también por la presión. La presión
positiva puede agravar la tensión. Los traumatísmos pene-
trantes tienen más probabilidades de producir esta lesión que
los contusos. Sin embargo, un traumatismo cerrado de alta
energía puede originar también la rotura traqueobronquial4º.
Advertencia: Cuando se realiza el traslado interh~spitalario de
pacientes con sospecha de rotura aórtica, es importante no au-
mentar de forma intensiva la presión arterial del paciente porque
se podría producir una hemorragia quelo desangre (v .• cap. 8):
Muchos de estos pacientes pueden rncibir medicamentos, 'corno
betabloqueantes (p. ej., esmolol, metoprolol) para mantener la
presión arterial en valores más bajos, típicamente con una presión
arterial média de 70 mmHg o inferior. Esta terapia exige una mo-
nitorización cruenta, como la colocación de una vía arterial, para
poder monitorizar la presión arterial más de cerca -:
FIGURA 11.;¿z A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna dorsal. El cayado aórtico, la aorta y el
corazón se mueven con libertad. La aceleración del torso en las colisiones con impactos laterales o por una desaceleración rápida del
torso en las colisiones con impactos frontales, produce un grado de movimiento diferente entre el complejo del arco aórtico y el corazón,
y la aorta descendente. Este movimiento da lugar a un desgarro en el revestimiento interno de la aorta que está contenido en el interior
de la capa más externa, lo cual produce un seudoaneurisma. B. Los desgarros en la unión entre el cayado aórtico y la aorta descendente
puede dar lugar también a una rotura completa, provocando una exanguinación inmediata en el tórax. C y D. Imagen intraoperatoria y
representación de un desgarro aórtico traumático.
descendente
Seudoaneurisma
Carótida
común izquierda Arteria subclavia izquierda
308 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

331. Rotura diafragmática
Pueden producirse laceraciones pequeñas en el diafragma en
las lesiones penetrantes de la región toracoabdominal1. Como
el diafragma se eleva y desciende con la respiración, cualquier
herida penetrante situada por debajo del pezón anteriormente
o del vértice de la escápula en la parte posterior puede haber
atravesado el diafragma. En general, estas lesiones no suponen
un problema agudo en sí mismas, pero deben repararse por el
riesgo de herniación y estrangulación del contenido abdomi-
nal a través del defecto en el futuro. Una lesión en apariencia
inocua se puede acompañar de otras lesiones importantes de
los órganos torácicos o abdominales.
Las lesiones cerradas del diafragma se deben a la aplica-
ción sobre el abdomen de una fuerza de magnitud suficiente
para provocar un aumento agudo y abrupto de la presión
intraabdominal como para romper el diafragma. A diferencia
de los desgarros pequeños que suelen asociarse a las lesio-
nes penetrantes, los desgarros derivados de un mecanismo
Tratamiento.
El tratamiento es de soporte. Se administra oxígeno a alta
concentración, se canaliza una vía i.v. y se aporta un soporte
ventilatorio juicioso, cuando exista indicación para ello. La
decoloración rojo-purpúrea desaparece típicamente en una
semana en los supervivientes.
Valoración
El signo patognomónica de la asfixia traumática es la plétora,
o estado corporal caracterizado por un exceso de sangre y
turgencia, o edema y distensión de los vasos sanguíneos, con
una coloración rojiza de la piel. Este aspecto es más llamativo
por encima del nivel del golpe (fig. 11-25). La piel por debajo
de la lesión será normal. Dada la fuerza aplicada sobre el
tórax, necesaria para causar esta lesión, pueden estar presen-
tes muchas de las lesiones ya comentadas en este capítulo, así
como lesiones de la columna y de la médula espinal.
y el cuello (y en el caso de la asfixia traumática también de
la parte superior del tórax) que las personas que han sido
estranguladas. Sin embargo,a diferencia de éstos, los que han
tenido una asfixia traumática no han sufrido una verdadera
asfixia (interrupción del intercambio de aire y gases). El pare-
cido en el aspecto con los pacientes estrangulados se debe a la
alteración del retorno venoso de la cabeza y el cuello presente
en estos dos grupos de pacientes.
El mecanismo dé la asfixia traumática es un incremento
abrupto e importante de la presión torácica derivado de una
compresión coritra el tronco (p. ej., caída de un fragmento de
un coche sobré el tronco de un paciente). Esto determina que
la sangre se vea forzada fuera del corazón y hacia las venas
en dirección retrógrada. Como las venas de los brazos y de
las extremidades inferiores contienen válvulas, éstas limitan
el flujo retrógrado hacia las extremidades. Por otra parte, las
venas de la cabeza y el cuello carecen de estas válvulas y la
sangre es forzada, preferentemente, hacia dichas zonas. Las
vénulas subcutáneas y los capilares de pequeño calibre se
rompen, lo que provoca la decoloración púrpura de la piel.
La rotura de los vasos de pequeño calibre en el cerebro y
la retina puede dar lugar a disfunción cerebral y ocular. La
asfixia ti:aumática se considera un marcador de una rotura
cardíaca cerrada41. .
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 309
Asfixia traumática
La asfixia traumática se denomina así porque las víctimas se
parecen físicamente a los pacientes sometidos a estrangula-
miento. Muestran la misma decoloración azulada de la cara
Tratamiento
El tratamiento satisfactorio de la rotura traqueobronquial
obliga a administrar suplementos de oxígeno y a usar de forma
., juiciosa el soporte ventilatorio. Si la ventilación asistida con-
diciona que el paciente se sienta incómodo, se debería admi-
nistrar exclusivamente oxígeno y trasladar al enfermo lo más
pronto posible al centro adecuado. Es obligatorio monitorizar
de forma continua los signos de progresión de un neumotórax
a tensión, y descomprimirlo con aguja rápidamente en caso
de que aparezcan. El control avanzado complejo de las vías
aéreas, como la intubación bronquial selectiva, es difícil de
llevar a cabo en el lugar del incidente y puede agravar una
lesión bronquial mayor.
Valoración
valoración muestra a un paciente con una dificultad evi-
dente, que puede estar pálido y sudoroso. El enfermo con
traqueobronquial mostrará signos de dificultad respi-
ratoria, como el uso de los músculos respiratorios accesorios,
gruñidos y aleteo nasal. Se puede apreciar un enfisema sub-
cutáneo extenso, especialmente en la parte alta del tórax y en
el cuello, la distensión de la vena yugular puede estar oculta
bajo el enfisema subcutáneo y/o es posible que la desviación
traqueal se aprecie únicamente al palpar la tráquea en la esco-
tadura yugular. La frecuencia respiratoria estará elevada y la
saturación de oxígeno puede estar disminuida. El enfermo
puede desarrollar hipotensión o no, y puede expulsar sangre
con la tos (hemoptisis). La hemorragia asociada a los trauma-
tismos penetrantes puede no estar presente en los trau-
matismos contusos, pero la presencia de hemotórax es una
posibilidad, tanto en los traumatismos penetrantes como en
los cerrados.
FIGURA 11-24 Rotura traqueal o bronquial. La ventilación con
presión positiva (VPP) puede hacer que grandes cantidades de
aire salgan por una rotura de la tráquea o bronquial y provoquen
rápidamente un neumotórax a tensión.

332. Traslado prolongado
Sigue· siendo fundamental conocer las prioridades del trata-
miento de los pacientes eón una lesión torácica confirmada
o posible ante un traslado prolongado, incluido el control
de la vía aérea, el soporte de la ventilación y la oxigenación,
el control de la hemorragia y la realización de una reanima-
ción con un volumen apropiado. Cuando tenga que afrontar
un traslado prolongado, el profesional prehospitalario debe
rebajar el umbral para asegurar la vía aérea mediante intu-
bación endotraqueal. Entre las indicaciones de la intubación
FIGURA. 11-26 La rotura del diafragma puede hacer que el intestino
u otras estructuras se hernien a través del desgarro, provocando una
compresión parcial del pulmón y dificultad respiratoria.
Tratamiento
Es preciso reconocer rápidamente una posible rotura dia-
fragmática. Se debería administrar oxígeno suplementario
en concentraciones altas y apoyar la ventilación, según sea
necesario. El enfermo se debería trasladar con rapidez a un
centro adecuado. El uso de los PNAS está contraindicado
en pacientes con sospecha de rotura del diafragma, ya que
la insuflación del compartimento abdominal puede empujar
los órganos intraabdominales a través del desgarro en el dia-
fragma. Así pues, estos enfermos presentan un agravamiento
típico de su dificultad respiratoria cuando se insufla el com-
partimento abdominal de los PNAS1.
Valoración
La valoración pone de manifiesto con frecuencia una dificultad
respiratoria aguda en un enfermo que parece ansioso, taquip-
neico y pálido. La víctima puede presentar contusiones en la
pared torácica, crepitantes óseos o enfisema subcutáneo. El
murmullo vesicular del lado afectado puede estar reducido o
auscultarse ruidos intestinales en el tórax. El abdomen puede
adoptar una forma escafoidea cuando un número suficiente
de vísceras abdominales se han herniado hacia el tórax.
contuso suelen ser grandes y permiten la herniación aguda
de vísceras abdominales al interior de la cavidad torácica1.
La dificultad respiratoria se debe a la presión ejercida por los
órganos abdominales herniados sobre los pulmones, lo que
impide una ventilación eficaz, además de por la contusión
pulmonar. Esta alteración de la ventilación puede poner en
riesgo la vida (fig. 11-26). Aparte de la disfunción ventilato-
ria, pueden producirse fracturas costales, hemotórax y neu-
motórax. Las lesiones diafragmáticas se pueden acompañar
de lesiones de los órganos intraabdominales, como lesiones
hepáticas, esplénicas, gástricas o del intestino, ya que estos
órganos son forzados a través del desgarro en el diafragma
hacia la cavidad pleural. Estos pacientes se encuentran con
frecuencia en una situación de dificultad aguda y necesitan
una intervención rápida para recuperarse.
.. ·. : :
FIGURA 11-25 Asfixia traumática. A. El paciente en el momento del ingreso hospitalario. B. A las 3 semanas de la lesión.
(De Moore JD, Mayer JH, Gago O: Traumatic asphyxia, Chest 62(5), 1972.)
310 PHTLS. SO PORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

333. Debido al elevadoriesgo de traumatismo multiorgánico,
'sobre todo en los traumatismos torácicos contusos, el pro-
fesional de la asistencia prehospitalaria debe considerar
Ja posibilidad de inmovilizar la columna vertebral y con-
trolar la hemorragia, .
Durante el trayecto al centro médico debe canalizarse una
vía intravenosa y administrar la fluidoterapia adecuada
teniendo presentes sus objetivos.
La monitorización con ECG puede sugerir una lesión
contusa del corazón.
Aunque muchas lesiones torácicas se tratan con procedi-
mientos conservadores sin intervención quirúrgica, los
pacientes con lesiones torácicas deben Ser valorados y
tratados en un centro médico apropiado.
ciente necesita una descompresión con aguja o se dernúes-
tra la presencia de un neumotórax abierto. -. < ..
Se debe asegurar una vía intravenosa y administrar
líquidos i.v. de forma juiciosa. Los pacientes con sospecha
de hemorragias intratorácicas, intraabdominales o retroperi-
toneales deben mantenerse con una presión arterial sistólica
en el orden de 80-90 mmHg. Una reanimación con volumen
demasiado intensiva puede ocasionar un empeoramiento
notable de las contusiones pulmonares y generar hemorragias
internas repetidas (v. cap. 8). Los pacientes con dolor intenso
por fracturas costales múltiples pueden beneficiarse de la
administración de dosis intravenosas bajas de opiáceos ajus-
tadas según las necesidades. Si la administración de opiáceos
provoca hipotensión e insuficiencia respiratoria, se deberá
realizar la reanimación con volumen y soporte ventilatorio.
Los pacientes con arritmias cardíacas asociadas a una lesión
cardíaca cerrada se pueden beneficiar del uso de fármacos
antiarrítmicos. Cualquier intervención realizada se debe
documentar de forma cuidadosa en la historia del paciente
y se debe notificar al centro receptor.
CAPÍTULO 11 Traumatismos torácicos 311
Las lesiones torácicas son especialmente importantes
debido al compromiso potencial de la función respirato-
ria y circulatoria y a que suelen. asociarse a traumatismos
multíorgáníccs, . \ • ... . > . . . · .. ·.· .. · ... ·•.···.··.·. < · · •.
Los pacientes con lesiones toracícasdebentratarse inten-
sivainente y disponer su evacuación rápida para que reci-
ban la asiste11da definitiva. < ., · -. > < .··. .
En todo paciente en que se sospeche un traümatísmo torá-
cico deberá prestarse una atención especial a la adminis-
tración de oxígeno a concentraciones altas y a la necesi-
dad de asisfencía respiratoria. .. .
La utilización de la pulsíoximetna y de un dispositivo de
capnograña a: la cabecera del paciente o en la línea del
respirador constituyen complementos útiles para valorar
el estado de la ventilación y las respuestas al tratamiento.
Hay que buscar cuidadosamente la presencia de signos de
neumotórax a tensión porque su tratamiento en el lugar
de los.hechos mediante descompresión con aguja puede
evitar este problema rápidamente mortal.
endotraqueal están la dificultad respiratoria progresiva o la
irisuficiencia respiratoria inminente (tras descartar o tratar un
11eumotórax a tensión), el volet costal; el neumotórax abierto
<y las fracturas costales múltiples. Se debe aportar oxígeno
·.para mantener una saturación de oxígeno del 95% o mayor.
Las ventilaciones se deben asistir cuando sea necesario.
Las contusiones pulmonares empeoran con el tiempo y el
uso de CPAP, presión positiva teleespiratoria (PEEP) con un
respirador portátil (o válvulas de PEEP en el dispositivo tipo
ambú} puede facilitar la oxigenación. Cualquier paciente con
un traumatismo torácico significativo puede tener un neu-
motórax a tensión y la valoración continua debe buscar los
signos característicos. Debería realizarse una descompresión
pleural en presencia de un murmullo vesicular disminuido
o ausente, de dificultad respiratoria progresiva, dificultad
para comprimir el dispositivo de ambú, presión inspiratoria
máxima creciente en los pacientes conectados a un respirador
e hipotensión. Las toracostomías con tubo (tubos de tórax)
pueden ser realizadas por personal autorizado, típicamente
personal médico de las evacuaciones aeromédicas, si el pa-

334. 1
.·~
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las lesiones, estabilizar al paciente y trasladarlo a un centro
adecuado. Dada la dificultad respiratoria que presenta y los datos
de la exploración, existe un ríesgo importante de complicaciones.
El traslado al centro de atención traumatológico más próximo
es adecuado. Se debe canalizar una vía intravenosa durante
el trayecto. Existen ciertos riesgos de deterioro respiratorio y
se debe realizar una estrecha monitorización de la situación
ventilatoria. La aparición de signos de compromiso circulatorio
progresivo y de dificultad respiratoria debería apremiar al
profesional de la asistencia prehospitalaria a llevar a cabo una
descompresión con aguja. Si el tiempo de traslado va a ser
prolongado, sería recomendable usar el transporte aéreo. llll
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~a situación, !~~síntomas del pacie~t;y la e~plora~icSn le llevan '.
a sospechar que este paciente puede tener lesiones graves
potencialmente mortales. Está despierto y habla de forma
coherente, lo que indica que la vía aérea está estable. Está
experimentando dificultad respiratoria grave. La localización de
la herida y la disminución del murmullo vesicular indican un
posible neumotórax. La presencia de distensión en las venas
del cuello puede indicar un neumotórax a tensión inminente o
un taponamiento pericárdico. Deberá trabajar con rapidez para
aportar al paciente suplementos de oxígeno y plantearse el
soporte ventilatorio con un dispositivo tipo ambú. Las máximas
prioridades en esta situación son reconocer la gravedad de
312 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

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336. \
1
1. Signos de dificultad respiratoria creciente o dificultad con un dispositivo tipo ambú.
2. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
3. Shock descompensado (presión arterial sistólica <90 mmHg).
El equipo necesario para la descompresión del tórax con aguja consiste en una aguja, una jeringa; esparadrapo de 1,25cm de
ancho y torundas con alcohol. Los catéteres deben ser catéteres i.v. montados sobre una aguja de calibre grande, de 10 a 14G, de
al menos 8 cm de largo. Si no se dispone de un calibre mayor, puede usarse una de 16 G.
Mientras uno de los profesionales de la asistencia prehospitalaria conecta la aguja a una jeringa, otro ausculta el tórax del pa-
ciente para confirmar el lado del neumotórax a tensión, el cual está indicado por la ausencia o disminución del murmullo vesicular.
En los pacientes con presión intratorácica creciente debido a un neumotórax a tensión es necesario descomprimir el lado de
la cavidad torácica en el qué la presión está aumentando. Si la presión no desciende, se producirá una limitación progresiva de la
capacidad ventilatoria, con un retorno venoso insuficiente y un descenso del gasto cardíaco que puede conducir a la muerte.
Cuando un neumotórax abierto se trata aplicando un apósito oclusivo y se desarrolla un neumotórax a tensión, la descompre-
sión puede llevarse a cabo a través de la herida, lo que proporciona una apertura ya existente en el tórax. La retirada del apósito
oclusivo de la herida durante algunos segundos permitiría la salida de aire a través de la herida, con la consiguiente reducción de
la presión en el tórax.
Al disminuir la presión, la herida puede volver a cubrirse con el apósito oclusivo para permitir una ventilación alveolar adecua-
da y detenerla «aspiración» de aire hacia la herida. El paciente debe permanecer estrechamente monitorizado y, si reaparecen
signos de aumento de presión, el apósito se retirará de nuevo para aliviar la presión intratorácica.
En un neumotórax a tensión cerrado, la descompresión se efectúa mediante una apertura (toracostomía) en el lado afectado.
Para realizar esta toracostomía existen varias técnicas. Dado que el método más rápido es la toracostomía con aguja, para la que
no se precisa un equipo especial, este es el método preferido en el lugar del suceso.
La descompresión con aguja conlleva un riesgo mínimo y resulta muy beneficiosa para el paciente, ya que mejora su oxigena-
ción y circulación. Debe realizarse cuando se cumplan los tres criterios siguientes:
Principio: disminuir la presión intratorácica secundaria a un neumotórax a tensión que está afectando a la respiración, la venti-
lación y la circulación del paciente.
Descompresión con aguja O
Habilidades en los traumatismos torácicos

337. La piel se distiende entre los dedos de la mano no dominante.
Se coloca la aguja sobre el borde superior de la costilla para
entrar.
La zona se limpia con una torunda empapada en antiséptico.
Una vez confirmado el neumotórax a tensión, se localizan las
referencias anatómicas en el lado afectado (línea medioclavi-
cular, segundo o tercer espacio intercostal).

338. Una vez retirada la aguja, se fija el catéter con esparadrapo
y se ausculta el tórax para comprobar si aumenta el murmullo
vesicular. El paciente debe continuar monitorizado durante el
traslado a un centro adecuado. El profesional de la asistencia
no debe perder tiempo colocando una válvula unidireccional.
En ocasiones es necesario repetir la descompresión con aguja
si el catéter se obstruye con un coágulo o si recidiva el neumo-
tórax a tensión.
El catéter se mantiene en su posición y se retira la aguja con
cuidado para no acodar el catéter. Una vez retirada la aguja,
se oirá la salida de aire a través del catéter. Si no sale aire,
se dejará colocado el catéter para indicar que se intentó una
descompresión torácica con aguja.
Cuando la aguja penetra en la cavidad torácica, el aire comien-
za a salir hacia la jeringa, momento en el que se deja de in-
troducir la aguja.

339. .•.. Alfln~lizar este capítulo, .. e1••·1·~·cito.tcl~b~t~•· .• ~~f···~~IJª~··· de·:·
i),AnaÚzar l~s.cf~tos cfel lugard~fos .. he~hosib~r~cfet~rlTlihareLgrád~de.sospecha
de.Uh traümatism(l abdominal; · · · · · · · · ·
i.i a ~ec.or1o6er ld~datbs de la ~aloraciónsecll ndaria •indicativos;de.una hemorragia
Intraabdcrniñal. · · ·
/>•jj?~er~6idhar fo·s~igrros··externos·~euna lesióha~ddrnihál cd~ 1~L~dsi6illdad
de daños en órganos abdominales específicos; · · ·. · ·. · ·
;''i;~'.,~~füj¡~~~:1iiei~iirt~W~:~~~~~1~:¿~¿~·a~a~i~,~~~i1~~%~i;~~~"'·
.. ·. ··.·· .. ·. eh él cdntexfo dé Un traumatismo abdominal.>.> <
<-0•.f::.e>rnPr~P.cier lai:; •. decisicrnesterapéuticas .. adeqüéJ<:la~ ~11 ~l.lµg~rq.~Jqs hechos
ni;i,ro~~;:~!rJ~~~=~:.~~~~:~?:~,~'(::, :\6¡~:o".i':J:~~.i~t't~~i~1J~~f¡\~~d: ~~·b;~e
:: .. :. y( Re1~Ciohar: tos tambios anatómicos y ñsíolóqícos qúe se pr6ciucén ·
·:011.e.1 ~frib~tazo•coii' ta·fisiopatología y el tratam.ien.tctd.éJi.i1 ·.
· úáürhatismd/ ····

340. i
J
'I
.J
El abdomen contiene los órganos principales del aparato
digestivo, endocrino y urogenital, así como los vasos más
importantes del sistema circulatorio. La cavidad abdominal
se localiza por debajo del diafragma; sus límites están forma-
dos por la pared abdominal anterior, los huesos pélvicos, la
columna vertebral y los músculos del abdomen y los flancos.
La cavidad abdominal se divide en dos regiones. La cavidad
peiitoneol (o cavidad abdominal «verdaderas] contiene el
bazo, el hígado, la vesícula biliar, el estómago, segmentos
Anatomía
l
as lesiones abdominales no reconocidas son una de las
principales causas de muerte en los pacientes traumati-
zados. Dadas las limitaciones de la valoración prehospi-
talaria, los pacientes con sospecha de lesiones abdominales
deberían ser tratados en el centro adecuado más próximo tras
un traslado rápido.
Las muertes precoces tras un traumatismo abdominal
grave se deben típicamente a una pérdida masiva de sangre
por una lesión penetrante o contusa. En cualquier paciente
con un shock inexplicado por otras causas debe asumirse la
posibilidad de una hemorragia intraabdominal hasta que no
se demuestre lo contrario (en el hospital). Las complicaciones
y la muerte se pueden deber a lesiones hepáticas, esplénicas,
colónicas, del intestino delgado, gástricas o pancreáticas,
que no se detectaron inicialmente. La ausencia de signos o
síntomas locales no descarta un posible traumatismo abdo-
minal, sobre todo en pacientes cuyo nivel de consciencia está
alterado por drogas, alcohol o un traumatismo craneoencefá-
lico. La consideración de la cinemática aumentará el índice
de sospecha del profesional prehospitalario sobre un posible
traumatismo abdominal con hemorragia intraabdominal. El
profesional prehospitalario debe estar más centrado en tratar
la sintomatología clínica que en determinar de forma exacta
la extensión del traumatismo abdominal.
¿Cuáles son las posibles lesiones que presenta el paciente? ¿Cuáles son sus prioridades terapéuticas? ¿Presenta signos
de peritonitis?
del intestino grueso (transverso y colon sigmoide), la mayor
parte del intestino delgado (sobre todo yeyuno e íleon) y los
órganos reproductores femeninos (útero y ovarios) (fig. 12-1).
El espacio retroperitoneal (un espacio potencial que queda
por detrás de la cavidad abdominal «vsrdadera») contiene los
riñones, los uréteres, la vena cara inferior, la aorta abdominal,
el páncreas, gran parte del duodeno, el colon ascendente y
descendente y el recto (fig. 12-2). La vejiga urinaria y los órga-
nos reproductores masculinos (pene, testículos y próstata)
están localizados debajo de la cavidad peritoneal.
Una parte importante del abdomen se sitúa en la región
inferior del tórax. Esta porción superior del abdomen, conocida
por los cirujanos como región toracoabdominal, se protege en la
región anterior y los flancos por las costillas, y en la región dorsal
por la columna vertebral. La región toracoabdominal contiene el
hígado, la vesícula biliar, el bazo y el estómago por delante, y los
lóbulos pulmonares inferiores por detrás, separados por el dia-
fragma. Debido a su localización, las mismas fuerzas que fractu-
ran las costillas pueden lesionar el pulmón, el hígado o el bazo
situados por debajo. La relación de estos órganos abdominales
con la porción inferior de la cavidad torácica cambia con el ciclo
respiratorio. En la espiración máxima, la bóveda del diafragma
relajado se eleva hasta la altura del cuarto espacio intercostal
(altura de los pezones en los varones), proporcionando una
mayor protección a los órganos abdominales desde la parrilla
costal. Por el contrario, en la inspiración máxima, la bóveda
del diafragma contraído se sitúa a la altura del sexto espacio
intercostal, los pulmones insuflados ocupan casi todo el tórax
y empujan a estos órganos fuera de la protección de la parrilla
costal. De este modo, los órganos que se lesionan por traumatis-
mos penetrantes en la zona toracoabdominal pueden variar en:
función de la fase de la respiración en la que se produjo la lesión
(fig. 12-3). La parte más inferior del abdomen está protegida
por todos sus lados por la pelvis. En esta zona se encuentra el
recto, una parte del intestino delgado (sobre todo si el paciente
está en bipedestación), la vejiga urinaria y en las mujeres los
órganos reproductores. La hemorragia retroperitoneal asociada
a una fractura de pelvis es una preocupación notable en esta
zona de la cavidad abdominal. El abdomen situado entre la
Usted acaba de llegar a un apartamento desde el que un varón de veintitantos años ha solicitado ayuda. Refiere que estaba
paseando a su perro cuando sufrió un episodio seudosincopal. El paciente nota un dolor de moderada intensidad sobre la zona
inferior de la parrilla costal izquierda cuando respira profundamente y se queja de dificultad leve para respirar. Huele vagamente
a alcohol. Al profundizar en la anamnesis se da cuenta de que el paciente y sus amigos pasaron la noche jugando al billar y
bebiendo cerveza en un pub cercano a su domicilio. En un momento determinado durante el atardecer, la víctima y un amigo
empezaron a pelearse y recuerda haber sufrido un golpe en la parte inferior de sus costillas izquierdas. Poco tiempo después llegó
a su casa y se quedó dormido hasta que su perro le despertó aproximadamente unas 6 horas más tarde. Al bajar a su perro a la
calle, empezó a marearse y comenzó a sentirse sumamente debilitado. Se las arregló para regresar a su domicilio y pedir ayuda.
El paciente está recostado en decúbito supino sobre el sofá. Sus vías aéreas son permeables, la frecuencia respiratoria es de
28respiraciones/minuto, la frecuencia cardíaca es de 124 lpm y la presión arterial es de 94/58. Su piel está pálida y está sudoroso.
Le duele a la palpación en fa zona costal inferior izquierda. El abdomen no está distendido y es blando a la palpación, pero le duele
a la palpación profunda y muestra defensa voluntaria en el cuadrante superior izquierdo. No se aprecia equimosis ni enfisema.
1
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 318

341. cio retroperitoneal. La pérdida de sangre hacia la cavidad
abdominal puede contribuir, independientemente de su
causa, a la aparición de shock hipovolémico o ser su causa
principal. La liberación de ácidos, enzimas digestivas o
bacterias desde el aparato digestivo hacia la cavidad peri-
toneal provoca peritonitis (inflamación del peritoneo o
revestimiento de la cavidad abdominal) y sepsis (infección
masiva} si no se realiza un tratamiento inmediato de tipo
quirúrgico. Como la orina y la bilis suelen ser estériles (no
contienen bacterias) y tampoco contienen enzimas digesti-
vas, la perforación de la vesícula biliar o la vejiga urinaria
no ocasiona una peritonitis con la misma rapidez que el
vertido del contenido intestinal. Del mismo modo, al no
tener ácidos, enzimas digestivas o bacterias, la presencia
de sangre en la cavidad peritoneal no provoca peritonitis
durante algunas horas. Las hemorragias por lesiones intesti-
nales son típicamente menores, salvo que se lesionen vasos
de mayor calibre del mesenterio.
Las lesiones abdominales pueden obedecer a traumatis-
mos penetrantes o contusos. Un traumatismo penetrante,
como el producido por una herida de bala o de arma blanca,
se ve más fácilmente que uno contuso. En un traumatismo
penetrante pueden dañarse varios órganos, lo que es menos
probable con una herida por arma blanca que con una
herida de bala. La visualización mental de la trayectoria
potencial del proyectil, como una bala o el camino seguido
por la hoja de un cuchillo, ayuda a identificar los posibles
órganos lesionados.
El diafragma se extiende en dirección cefálica hasta el
cuarto espacio intercostal en su cara anterior, el sexto espacio
intercostal lateralmente y el octavo espacio intercostal en su
'isiopatología .
>división de los órganos abd~mi:riale~ en huecos, solí-
s ·y vasculares (vasos sanguíneos) ayuda a explicar las
. ifestaciones de las lesiones de cada estructura. Cuando
rsn lesiones, los órganos sólidos y los vasos sanguíneos
ado, bazo, aorta, vena cava) sangran, mientras que los
anos huecos (intestino, vesícula biliar, vejiga urinaria)
rten su contenido hacia la cavidad peritoneal o al espa-
. · illa costal y la pelvis sólo está protegido por los músculos
ominales y otras partes blandas anteriores y laterales, En la
e posterior, las vértebras lumbares y los gruesos y potentes
sculos paravertebrales y del psoas aportan una protección
. ícional (fig. 12-4).
. Para valorar al paciente se divide la superficie abdominal
, •cuatro cuadrantes. Éstos se forman dibujando dos líneas:
'Wen el medio desde la punta del apéndice xifoides a la
•. sis del pubis y otra perpendicular a esta línea media a
altura del ombligo (fig. 12-5). Es importante conocer las
érencias anatómicas por la elevada correlación entre la
álización de los órganos y la respuesta al dolor. En el cua-
. te superior derecho (CSD} están el hígado y la vesícula
lar, en el superior izquierdo (CSI) el bazo y el estómago
s cuadrantes inferiores derecho (CID) e izquierdo (CII)
' tienen principalmente intestino. Existe una porción del
estíno en todos los cuadrantes. La vejiga urinaria está en
ínea media entre los cuadrantes inferiores.
12-·1 Los órganos situados en el interior de la cavidad peritoneal con frecuencia producen peritonitis cuando se lesionan. Los
anos de la cavidad peritoneal se pueden dividir en órganos sólidos (bazo e hígado), órganos huecos del tracto gastrointestinal (estómago,
,estino delgado y colon) y órganos reproductores .
Colon sigmoideo
Flexura esplénica
Bazo
Diafragma
CAPÍTULO 12 Traumatismo abdominal 319
Región de la válvula
ileocecal
Colon ascendente
Flexura hepática

342. FIGURA 12-3 A. Espiración. B. Inspiración. Relación de los órganos abdominales con el tórax en la fase de la respiración en un paciente
con una herida por arma blanca.
FIGURA 12-2 El abdomen se divide en dos espacios: cavidad peritoneal y espacio retroperitoneal. El espacio retroperitoneal incluye la
porción del abdomen que queda por detrás del peritoneo. Los órganos retroperitoneales no están en et interior de la cavidad peritoneal,
por lo que una lesión de estas estructuras no produce peritonitis.
Vena ilíaca externa ·
Arteria ilíaca externa
Aorta abdominal
Arteria y vena
mesentéricas superiores
Glándula suprarrenal
izquierda
Riñón izquierdo
Esófago
Vena cava inferior
Colon ascendente
Vena cava superior
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 320

343. Traumatismos penetrantes. La mayoría de los traumatismos
penetrantes en el entorno civil se debe a heridas por arma blanca
o por armas de fuego por pistolas. Estas fuerzas de energía ciné-
tica baja o moderada, laceran o cortan los órganos abdominales
a lo largo del trayecto seguido por la cuchilla o el proyectil. Las
lesiones de alta velocidad, como las creadas por los rifles de gran
alcance y el armamento de asalto, suelen generar lesiones más
graves, debido a las cavidades transitorias más grandes que crean,
así como al movimiento del proyectil por la cavidad peritoneal.
Cinematica.
Al igual que sucede en otros tipos de traumatismos, el cono-
cimiento del mecanismo de la lesión desempeña un papel
importante para que el profesional prehospitalario sospeche
una lesión traumática abdominal. Los traumatismos abdomi-
nales pueden deberse a muchos tipos de traumatismos, tanto
por una fuerza penetrante como una contusa,
La valoración de una lesión abdominal puede resultar difícil,
sobre todo dada la limitada capacidad diagnóstica en el entorno
prehospitalario. Se debe sospecha la existencia de lesiones
abdominales por los datos de diversas fuentes de información,
como la cinemática, los datos de la exploración física y la infor-
mación aportada por el paciente o los testigos.
Valoración
FIGURA 12··5 Como sucede en cualquier otra parte del cuerpo,
cuanto mejor se describa el dolor espontáneo o a la palpación,
la defensa y otros signos, más exacto será el diagnóstico.
El sistema de identificación más frecuente divide el abdomen
en cuatro cuadrantes: superior izquierdo, superior derecho,
inferior izquierdo e inferior derecho.
Intestino
delgado
Estómago
Bazo
Parrilla costal
CAPÍTULO 12 Traumatismo abdominal 321
·:.·
:=:·::·.::'.:.: .: .' ·.
posterior durante la espiración máxima (v. fig. 12-3). Los
ientes con lesiones penetrantes en el tórax por debajo de
a línea también pueden presentar una lesión abdominal.
s heridas penetrantes en los costados y las nalgas pueden
ctar también a los órganos de la cavidad abdominal. Estas
iones penetrantes pueden provocar una hemorragia desde
<.;vaso importante o a partir de un órgano sólido y la perfo-
ión de un segmento del intestino, el órgano que se lesiona
mayor frecuencia en un traumatismo penetrante.
Los traumatismos contusos o romos son más difíciles de
· nosticar que las lesiones asociadas a un traumatismo
... etrante. Estas lesiones se pueden producir por compresión
\pbr fuerzas de cizallamiento. En los incidentes por com­
ésión, los órganos del abdomen quedan aplastados entre
jetos sólidos, por ejemplo, entre el volante y la columna
rtebral, Las fuerzas de cizallamiento provocan la rotura de
s.órganos sólidos o de los vasos sanguíneos de la cavidad
pl'las fuerzas de desgarro que se ejercen contra sus ligamen-
'de estabilización. El hígado y el bazo pueden desgarrarse
... grar fácilmente, con una hemorragia rápida. El aumento
> la presión intraabdominal generado por la compresión
ede romper el diafragma y condicionar un desplazamiento
.>los órganos abdominales hacia arriba, con su entrada en
cavidad pleural (v. caps. 4 y 11). El contenido intraabdo-
nal forzado hacia la cavidad torácica puede comprometer
éxpansión pulmonar y afectar la función respiratoria y car-
f~ca (fig.12-6). Aunque ahora se cree que ambas mitades del
~~fragma se rompen con la misma frecuencia, la del he-
idiafragma izquierdo se diagnostica con más frecuencia.
<.Las fracturas de la pelvis se asocian a grandes pérdidas
> sangre debido a las lesiones que sufren las numerosas
riolas y venas que discurren adyacentes a la pelvis. Otras
lónss asociadas a las fracturas pélvicas son las lesiones de
ejiga urinaria y el recto, además de daños uretrales en el
n y vaginales en la mujer ..
Este corte transverso de la cavidad abdominal
uestra la distribución de los órganos en dirección
Epiplón

344. Anamnesis
La anamnesis puede obtenerse dela victima, la familia o los tes-
tigos y debe registrarse en la historia del paciente y entregarse
al centro receptor. Además de los componentes de la anamne-
sis SAMPLE (síntomas, alergias y edad [age], medicamentos,
antecedentes [past history] médicos/quirúrgicos, última [Iastl ,
.l
Traumatismos contusos. Numerosos mecanismos condu-
cen a la aparición de fuerzas de compresión y cizallamiento
que pueden dañar los órganos abdominales. Un paciente puede
experimentar fuerzas de desaceleración y de compresión consi-
derables cuando se ve implicado en accidentes de vehículos a
motor o de motocicletas, cuando son atropellados o golpeados
Los proyectiles pueden golpear huesos (costillas, columna o
pelvis), dando lugar a fragmentos que también pueden perforar
órganos internos. Las heridas por arma blanca tienen menos pro-
babilidades de penetrar la cavidad peritoneal que los proyectiles
disparados por una pistola, un rifle o una escopeta.
Cuando · se atraviesa el peritoneo, las heridas por arma
blanca tienen más probabilidades de ocasionar lesiones hepáti-
cas (40%) del intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el
colon (15%), mientras que las heridas por armas de fuego dañan
sobre todo el intestino delgado (50%), el colon (40°/o), el hígado
(30%) y los vasos abdominales (25%)1. Como la musculatura
de la espalda es más gruesa, los traumatismos penetrantes en
la espalda tienen menos probabilidades de provocar lesiones
en las estructuras intraperitoneales que las heridas en la pared
abdominal anterior. En general, sólo un 15% de los pacientes
con heridas por arma blanca abdominales necesitará una inter-
vención quirúrgica, lo que contrasta con el 85% de los pacientes
con heridas por arma de fuego que necesitarán una cirugía para
el tratamiento definitivo de sus lesiones abdominales. Las heri-
das por armas de fuego tangenciales pueden pasar a través de los
tejidos subcutáneos, pero nunca penetran en la cavidad perito-
neal. Los dispositivos explosivos pueden propulsar fragmentos
que atraviesan el peritoneo y lesionar a órganos internos.
FIGURA '12-6 El diafragma puede romperse cuando aumenta la presión en el interior delabdomen, permitiendo que los órganos
intraabdominales, como el estómago o el intestino delgado, se hernien hacia el tórax.
por un vehículo o después de caerse desde una cierta altura.
Aunque los órganos abdominales suelen dañarse en situaciones
asociadas a una lesión cinética notable, como las observadas
durante una desaceleración rápida o una compresión impor-
tante, las lesiones abdominales pueden producirse también
tras mecanismos en apariencia inocuos, como una agresión,
una caída por una escalera o en actividades deportivas (p. ej.,
recibir una entrada en el fútbol). Se debe anotar cualquier ele-
mento protector utilizado por la víctima, como los cinturones
de seguridad, los airbags o el almohadillado deportivo.
La compresión de un órgano sólido puede cortar sil estruc-
tura (p. ej., laceración hepática). mientras que este tipo de fuer-
zas, aplicadas sobre una estructura hueca, como un asa intes-
tinal, puede provocar que la estructura estalle («rotura»). Las
fuerzas de cizallamiento pueden desgarrar estructuras en los
puntos de unión a otras estructuras, como en la zona donde el
intestino delgado, más móvil, se une al colon ascendente, que
está fijo en el retroperitoneo. Los órganos que se lesionan con
más frecuencia después de un traumatismo contuso sobre el
abdomen son el bazo (40-55%), el hígado (35-45%) y el intes-
tino delgado (5-10%}. No todas las lesiones de los órganos sóli-
dos requieren una intervención quirúrgica (fig. 12-7).
1
'
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 322

345. Signos J)eritolleales: • . . . . . . .. · . . . . . . . . .·
~: Dolor significativo a la palpación abdciiliinal o con la tos:
(localizado o generalizado): ·
~~ Defensa voluntaria.
·. llJl Dolor a la percusión.
!llJ Disminución o ausencia de ruidos intestinales.' •
Inspección. Se explora .el abdomen para descartar heridas en
tejidos blandos y distensión. Se puede sospechar rma lesión
intraabdominal cuando se observa un traumatismo de los
tejidos blandos en el abdomen, los flancos o la espalda. Estas
lesiones pueden ser contusiones, hematomas, heridas por arma
blanca o de fuego, hemorragias evidentes y hallazgos menos
frecuentes, como evisceración, objetos empalados o marcas de
neumáticos, El signo del «cinturón de seguridad» (equimosis o
abrasión a través del abdomen, por la compresión de la pared
abdominal contra el arnés del hombro o el faldón del cinturón)
indica que se aplicó sobre el abdomen una fuerza notable (fig.
12-9). Aunque la incidencia de lesiones intraabdominales en
los pacientes adultos con signos del cinturón de seguridad es
de aproximadamente el 20%, puede llegar hasta el 50% en los
Valoración secundaria
Durante la valoración secundaria se explora el abdomen de
forma más detallada. Esta exploración implica principalmente
la inspección y palpación del abdomen y se debe realizar de
forma sistemática. En la figura 12-8 se enumeran los datos
físicos compatibles con una peritonitis.
sobre todo al valorar la ventilación y la circulación. Salvo que
existan lesiones asociadas, los enfermos con traumatismos
abdominales tendrán en general una vía aérea permeable. Las
alteraciones encontradas en la valoración de la ventilación, la
circulación y la discapacidad se suelen corresponder eón el
gl"ado de shock presente. Los pacientes con un shock inicial-
mente compensado, pueden tener un leve aumento de la fre-
cuencia respiratoria, mientras que los enfermos con un shock
hipovolémico grave muestran un grado de taquipnea impor-
tante, La rotura de un hemidiafragma suele comprometer la
función respiratoria y se pueden auscultar ruidos intestinales
en el tórax al tratar de auscultar el murmullo vesicular. Del
mismo modo, el shock asociado a una hemorragia intraab-
dominal puede ir desde una taquicardia leve con pocos
hallazgos adicionales, hasta una taquicardia importante, con
hipotensión marcada y piel pálida, fría y húmeda.
El indicador más fiable de hemorragia intraabdominal es
la presencia de un shock hipovolémico de origen descono­
cido', Cuando se valora la consciencia, el profesional prehos-
pitalario puede observar sólo signos sutiles, como ansiedad
o agitación leves en los pacientes con shock compensado por
un traumatismo abdominal, mientras que en los enfermos
con una hemorragia que amenaza la vida se puede encontrar
una depresión notable del estado mental. Cuando se encuen-
tran alteraciones al valorar estos sistemas, y mientras se pre-
para el traslado inmediato de la víctima, se debería exponer
el abdomen y buscar pruebas de traumatismos, como hema-
tomas o heridas penetrantes.
CAPÍTULO 12 Traumatismo abdominal 323
j:•>las sospechas de lesiones esplénicas, hepática~ o renales no
•'{ .. )•obligan a realizar una exploración quirúrgica en. los centros de
'}•'· politraumatizados modernos. La experiencia ha demostrado que
¡t•irnuchas de estas lesiones dejarán de sangrar antes de que se de·
••',i<'•~~rrolle shock y que cicatrizaran sin necesidad de una reparación
. quirúrgica. las investigaciones realizadas en los últimos 15 años
h~n confirmado que, incluso las lesiones importantes de órganos
@idos pueden mantenerse en observación, siempre y cuando el
pací~nte. no esté en shock hipovolémico o presente peritonitis.
~9s pacientesson ingresados en el hospital para someterse a una
J>ritorízación intensiva. de sus constantes vitales, de hemograma.
•(de explpración abdominal, lnlclalmente en la unidad de cuida-
d'os iritensívo.s. La ventaja de esta estrateqla es que se evita que el
paciente se someta a una intervención quirúrgica potencialmente
' necesaria. Como el bazo desempeña un papel importante en. la
9~¡¡ contra la$ infecciones, su. extirpación (esplenectomía) pre-
·~p\Jne a padecer ciertas infecciones bafterianas; en. pllrtic~lar.
os niños. u.n tratamiento conserliador satisfactorio de estas .
~~1i)nes .• fue men'cionado por primera vez en casos dé lesiones .
esplénicas en nlños, pero·enra actualidad.se·aplfca también a
l~s pacientes adultos. asl como en lesiones hepáticas y renales.
Qespués de un traumatismo cerrado, los datos recientes indican
que cerca del 50% de las lesiones esplénicas, y aproximadamen-
f~)l,67% dalas lesiones hepáticas pueden controlarsede este mo- .
d\J; con tasas de éxito entre. ~l. 70-90%13. . .... ·..• .. . . . . • ·
·····•·. El riesgo· de.fr~Caso de. esta técnica (rehemorrngia, can·e1
e~ar.riillo deun shock qÜ~ ·exijauna intervención quirúrgica) ~s
áyor en. los primera~· 7-1.0 días. pósteriore.s a la lesión. Lbs pro-
··.·.·. naliisde lá asistencia ptehospitalaria debéríim conocer esta
vategia; ya que puedé solicitarse su as.istericia para compro-
fei estado de pacientes que hari experimentado rehemorraqiá, .:
a vez que han sido daddsde altadel hospitet '' · .
alóración primaria . . . . . . . .. •. . . ·. . . . .
>a mayor parte de las lesiones abdominales graves se presen-
'fu como anomalías identificadas en la valoración primaria,
>Tipo de arma {pistola o rifle, calibre, longitud del filo
del cuchillo) ..
· Número de veces que el paciente fue disparado o
apuñalado.
Cantidad de sangre existente en el lugar de los hechos.
'.Las cuestiones para las lesiones penetrantes serían:
:.:.:::.-.:.-.··.·
< 11po de colisión y posición del paciente dentro del vehículo.
Magnitud de los daños en el vehículo, incluido el grado de
.; afectación del compartimento de los pasajeros, deformidad
del volante y necesidad de una extracción prolongada.
· Uso de dispositivos de seguridad, como cinturones
i de seguridad, activación del airbag o presencia de
elementos de asientos de seguridad infantiles.

346. 1
4
Exploraciones especiales e indicadores clave
La valoración quirúrgica, y en. muchas . ocasiones la inter-
vención quirúrgica, siguen siendo. herramíentas claves para
la mayoría de las. lesiones abdominales; no s~ debería per-
der tiempo en tratar de determinar los detalles exactos de la
lesión. En muchos enfermos, las lesiones específicas de los
órganos no se pondrán de manifiesto hasta que se valore el
abdomen mediante tomografía computarizada (TC) o una
exploración quirúrgica.
Auscultación, La hemorragia y el vertido de contenido intesti-
nal en la cavidad peritoneal pueden provocar íleo, una condi-
ción en la cual se interrumpe el peristaltismo intestinal. Esto
da lugar a un abdomen «tranquilo», ya que los ruidos abdo-
minales están disminuidos o ausentes. La auscultación de
los ruidos intestinales no suele resultar útil en la valoración
prehospitalaria. No se debe perder tiempo en tratar de deter-
minar su ausencia o presencia, porque este signo diagnóstico
no modifica el tratamiento del enfermo por parte del personal
prehospitalario. Sin embargo, si se auscultan estos ruidos por
encima del tórax al tratar de auscultar el murmullo vesicular,
se puede plantear una posible rotura del diafragma.
Percnsién, Aunque la percusión del abdomen puede revelar
un tono timpánico o sordo, esta información no modifica el
tratamiento prehospitalario de los. pacientes traumatizados.
Un dolor importante a la percusión, o cuando se la pide al
paciente que tosa, constituye un signo clave de peritonitis.
Los signos peritoneales se resumen en la figura 12-8.
Palpación. Se realiza la palpación del abdomen para identi-
ficar regiones de dolor a la palpación. Idealmente se debería
empezar en una zona en la que el paciente no refiera dolor.
Después se procede a la palpación de cada uno de los cuadran-
tes abdominales. Mientras se palpa la zona sensible, el profe-
sional puede observar que el enfermo «tensa» los músculos
abdominales a esa altura. Esta reacción, denominada defensa
voluntaria, sirve para proteger al enfermo del dolor secundario
a la palpación. La defensa involuntaria corresponde a la rigi-
dez o espasmo de los músculos de la pared abdominal en res-
puesta a una peritonitis. A diferencia de la defensa voluntaria;
la involuntaria persiste cuando se distrae al enfermo (p. ej.,
charlando con él) o cuando se palpa el abdomen sin avisarle
(p. ej., ejerciendo presión con el estetoscopio mientras se aparenta
estar auscultando los ruidos intestinales). Aunque la presencia
de dolor a la palpación de rebote se ha considerado durante
mucho tiempo un hallazgo importante sugestivo de perito-
nitis, muchos cirujanos consideran ahora que esta maniobra,
que consiste en presionar en profundidad el abdomen y luego
soltar la presión con rapidez, ocasiona un dolor excesivo. Si se
niños. Laslesíones asociadas a los sistemas de contención son
por lo general intestinales y de su mesenterio de apoyo, y a
menudo se manifiestan tardíamente. El signo de Grey­Turner
(equimosis de los flancos) y el signo de Cullen (equimosis
periumbilical) indican hemorragia retroperitoneal, aunque
pueden no aparecer en las primeras horas tras la lesión.
Se debe valorar el contorno abdominal, valorando si está
plano o distendido. La distensión abdominal puede indicar
una hemorragia interna importante; sin embargo, la cavidad
peritoneal de un adulto puede acomodar hasta 1,5 litros de
líquido antes de mostrar signos de distensión. La distensión
abdominal puede deberse también a que el estómago esté
lleno de aire, como puede ocurrir tras la ventilación artificial
con mascarilla y bolsa reservorio (ambú). Aunque estos signos
pueden indicar una lesión intraabdominal, algunos enfermos
tienen lesiones internas notables sin ellos.
IF!Gl!IRA 12-9 «Signo del cinturón de seguridad» abdominal
derivado de la desaceleración del paciente contra el cinturón
de bandolera.
324 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
identifica dolor de rebote, el paciente percibirá un dolor más
intenso cuando se alivia la presión. .
Se debe evitar una palpación profunda o agresiva de un
abdomen con lesiones evidentes porque esta maniobra puede
desplazar coágulos de sangre y reiniciar una hemorragia y
aumentar la fuga de contenido del aparato digestivo en presencia
de una perforación. También se debe tener mucho cuidado con
la palpación cuando hay un objeto empalado en el abdomen.
Aunque el dolor a la palpación es un indicador importante de
lesiones intraabdominales, varios factores pueden confundir
su valoración, Los pacientes con alteración del estado mental,
como los que sufren un traumatismo craneoencefálico (TCE)
o están bajo la influencia de alcohol o drogas, . pueden tener
una exploración poco fiable, de modo que pueden no referir
dolor a la palpación o responden a ella aunque existan lesiones
internas importantes. Los pacientes pediátricos y geriátricos
también tienen con más probabilidad una exploración abdomi-
nal poco fiable porque tienen alteradas las respuestas al dolor.
Por el contrario, los pacientes con fracturas costales bajas o
pélvicas pueden tener una exploración ambigua, con dolor a
la palpación secundario a las :fracturas o a las lesiones internas
asociadas. Si el paciente tiene dolor por otra lesión; como una
fractura de un miembro o de la columna, puede resultar impo-
sible desencadenar dolor abdominal a la palpación.
La pelvis se debe palpar con suavidad para detectar la pre-
sencia de inestabilidad y dolor. Esto se valora en tres etapas: 1)
presionando hacia dentro sobre las crestas ilíacas, 2) tirando
hacia fuera de las crestas ilíacas y 3) presionando hacia atrás
sobre la sínfisis del pubis. Si se detecta inestabilidad, no debería
palparse más la pelvis, ya que esta exploración podría desenca-
denar una hemorragia interna adicional significativa.

347. :•ta FAST se. ha estudiado en varios sistemas prehospltalartos'"!",
DESVENTAJAS ..
im Los resultados son menos valorables en pacientes obesos, con airé·
subcutáneo o si se han sometido a una cirugía abdominal previa.
;~; La capacidad de visualización depende de la destreza ·del. · · ·
especialista. -.
ti Se visualizan cuatro ventanas acústicas {proyecciones); tres de. las.
cuales valoran la cavidad peritoneal: · ·· · · ·
1. Parlcárdica. ·
2. · Peri hepática (bolsa de Morrison). · ·
· 3. · Perlesplénlce. · · ·
· 4. Pélvica.. . . . . . .• .' .. ·. · .•...•... · .. -. · ". · .. · ". • •....
El líquido aci.miulado aparece anacoico (ecográficamente negro).·
~1 La prásanciá' de líquido en una o más de estas áreas indica un
· resultado positivo: . · · ·
VENTAJAS
¡~ Se puede realizar con rapidez.
~J Se realiza a la cabecera del paciente.
;;,1 No interfiere con la reanimación.
~:; Es incruenta.
¡;;1 Menos cara que la TC.
. .
exploración FAST es útil en los pacientes traumatológicos porque
lesiones intraabdominales más importantes se asocian a hemo-
hacia la cavidad peritoneal. Aunque la ecografía no permite di-
tipo de líquido presente; cualquier líquido en pacientes
h.an sufrido un traumatismo se considera. sangré.
A. Cuatro provecciories qiie constltuven la exploraclóh FAST. B. Proyección esplenorrenal normal. C. Proyección. .. • . .
esplenorrenal normal identificando los órganos. D~ Próyección anómala que demuestra la presencia de líquido (sangre)
(banda negra cerca del bazo), · · ·· ·
CAPÍTULO 12 Traumatismo abdominal 325

348. l
Consideraciones especiales
Objetos empalados
Dado que la extracción de un objeto empalado puede provocar
un traumatismo adicional importante y que el extremo distal
del objeto puede estar controlando activamente (taponando) la
hemorragia, está contraindicado extraer un objeto empalado en
el medio prehospitalario (fig. 12-11). El personal de asistencia
prehospitalaria no debería mover ni extraer un objeto empa-
lado en el abdomen de un paciente. En el hospital, estos objetos
tampoco se extraen hasta que se haya identificado su forma Y
localización mediante una evaluación radiológica y hasta que
la reposición de sangre y el equipo quirúrgico estén presentes y
Los aspectos clave del tratamiento prehospitalario de los
traumatismos abdominales son reconocer la presencia de una
lesión potencial e iniciar un traslado lo más rápido posible
hasta el centro más próximo en el que pueda tratarse definiti-
vamente al paciente.
Las anomalías de las funcionas ·vitales detectadas en la
valoración primaria son controladas durante el traslado. Se
administra oxígeno suplementario para mantener una satura-
ción de oxígeno ~95%, asistiendo la ventilación cuando sea
necesario. Las hemorragias externas se controlan mediante
presión .directa o un apósito compresivo. Si el paciente ha
sufrido un traumatismo contuso se le inmovilizará sobre una
Tratamiento
. .
Signos evidentes de traumatismo(p. ej.,lesioiies de
tejidos blandos, heridas por arma de fuego).
Presencia de shock hipovolérnico sin causa evidente.
Un shock de intensidad superior a la que se puede explicar
por otras lesiones (p. ej., fracturas, hemorragia externa).
Presencia de signos peritoneales.
En el servicio de urgencias, la ecografía se ha convertido en tabla larga. Las víctimas de traumatismos penetrantes en el
la modalidad principal para valorar a los pacientes traumatiza- torso no necesitan inmovilización de la columna.
dos a Ia cabecera de la cama y descartar hemorragias bitraab- El paciente es preparado rápidamente y se inicia su b:'as-
dominalssl", La valoración dirigida. mediante ecografía en lado. Dado que este tipo de víctimas suele requerir una inter-
Jos traumatismos (FAST, por sussiglas en inglés) implica tres vención quirúrgica para controlar una hemorragia interna y
proyecciones' de la: cavidad peritonéal y una cuarta proyección . para reparar las lesiones, los pacientes deben ser trasladados a
del pericardio parávalora» la présenda. de líquido, presumi- centros que dispongan de una. capacidad quirúrgica inmediata,
blemente sangre [Iíg: 12-iO).Conü:iloS líquidos no reffojal1 de como los centros de politraumatizados, cuando se detecten
vuelta las ondas de ultrasonidos hasta el emisor; el hquídotiene los signos siguientes: signos de traumatismo abdominal aso-
un aspecto aneCoico (ecográficamente negro J. La. presencia de dados a hipotensión o signos peritoneales: o la presencia de
líquido en unaó más zonas es preocupante; sín embargo, la eco- liria evísceración o de un objeto empalado. El traslado de un
grafía no puede díferenciar entre sangre y Otro tipo de líquidos paciente con lesiones intraabdominales hasta un centro que
(ascitis, orina, etc.), Comparada con otras técnicas. utilizadas. carezca de un quirófano disponible y de un equipo quirúrgico
para evaluarla cavidad peritoneal, la FAST puede llevarse a • inhabilita la finalidad del traslado rápido. En un entorno rural
cabo conrapid.ez en la cabecera del enfermo, no interfiere en. en el que no hay un hospital con cirujanos generales en plan.
las maniobras de reanimación, es incruenta y esmucho menos tilla, habrá que plantearse redirigir el traslado hasta un cen-
costosa que Ia.TC. ta principal desventaja de la F ASTes que tro de poli traumatizados, ya sea por vía terrestre o aérea. La
no llega aun diagrióstiCo definitivo dela lesión, sino que sola~ • intervención quirúrgica rápida es la clave de la supervivencia
mente indicia la presencia de líquído que puede representar ·.. del paciente inestable con un traumatismo abdominal.
sangre. Otras desventajas son que las imágenes dependen dela Durante el traslado se canaliza una vía intravenosa (i.v.).
habilidad del ecografísta y de su experiencia, y su utilidad se La decisión de administrar fluidoterapia con cristaloides
ve comprometida en los pacientes obesos, con aire subcutáneo durante el traslado depende de los síntomas del paciente. Los
o sometidos a intervenciones quirúrgicas previas. traumatismos abdominales representan una de las situacio-
Dada la facilidad de uso de la tecnología ecograñca en nes clave en las que está indicada una fluidoterapia equili-
el lugar de los hechos, algunos servicios médicos de urgen- brada, Como ya se ha comentado en el capítulo 8, una admí-
cias y sobre el terreno, asícomo los equipos militares, han nistración intensiva de líquidos por vía i.v. puede provocar
explorado fa utilidad de la FAST · ell el entorno prehóspita- una recidiva de la hemorragia, que se había interrumpido
lario. La exploración F AST ha demostrado su. utilidad en el por los coágulos y la hipotensión. Por eso, los profesionales
lugar de los hechos; peto no se han publicado datos en los prehospitalarios deben conseguir un delicado equilibrio entre
que se demuestre con claridad que el uso de esta tecnología el mantenimiento de la presión arterial que consiga mantener
mejore los resultados· de las víctin1.as de traumatismos abdo- la perfusión de los órganos vitales sin normalizarla por com-
minales0·10, Así pues, el uso de la FAST no se recomienda pleto (porque esto puede reiniciar la hemorragia en el abdo-
de rutina para eltratamíento prehóspítalario, especialmente men). Si no existe un TCE, la presión arterial sistólica que
porque puede demorar el traslado hasta el centro receptor. se debe obtener será de 80-90mmHg (presión arterial media
A pesar de todos estos componentes distintos, la valora- [PAM] 60-65 rnmHg). En los pacientes con sospecha de heme-
ción de las lesiones abdominales puede resultar dificil. Los rragia intraabdominal y TCE, la presión arterial sistólica debe
indicadores clave para establecer el índice de· sospecha de mantenerse al menos en valores de 90mmHg.
una posible lesión abdominal son los siguientes: · Durante el tratamiento de un paciente con sospecha de trau-
matismo abdominal o de una fractura de la pelvis en el entorno
de un traslado prolongado puede considerarse la colocación de
pantalones neumáticos antishock (PNAS), si hay un shock des-
compensado (v. cap. 8). La insuflación del compartimento abdo-
minal está contraindicada en los pacientes con un compromiso
respiratorio obvio, en presencia de evisceración, empalamiento
o sospecha de rotura diafragmática, y en el embarazo.
326 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

349. Traumatismos en la paciente obstétrica
Cambios anatómicos y fisiológicos
El embarazo provoca cambios tanto anatómicos como fisioló-
gicos en los sistemas corporales. Estos cambios pueden afec-
tar a los patrones de las lesiones que pueden verse y pueden
hacer que la evaluación de una paciente embarazada: sea espe-
cialmente difíeil. El personal de asistencia prehospitalaria se
enfrenta a dos o más pacientes y debe estar alerta ante los
cambias anatómicos y fisiológicos que ha sufrido Ia madre
durante el embarazo.
La gestación humaI1a normal dura unas 40 semanas· desde
la concepción al parto y este período se divide en tres partes
o trimestres; El primero termina alrededor de la 12.ª semana
de gestación y el segundo dura algo más que los otros dos y
termina en la semana 28.
Tras la concepción e implantación del feto, el útero sigue
aumentando de tamaño hasta la 38.ª semana de gestación.
Hasta la semana 12, el útero en crecimiento sigue protegido
por la pelvis ósea. Hacia la semana 20, el fondo del útero (su
parte más alta) se localiza en el ombligo y en la semana 38
alcanza la apófisis xifoides. Este cambio anatómico determina
que el útero y su contenido sean más susceptibles a los trau-
matismos contusos y penetrantes (fig. 12-13). Las lesiones
uterinas pueden consistir en rotura, penetración, despren-
dimiento de placenta (en la que una parte de la placenta se
separa de la pared uterina) y rotura prematura de membranas
(fig. 12-14}. La placenta y el útero grávido están muy vascula-
rizados y las lesiones de estas estructuras pueden ocasionar
una hemorragia intensa. Como la hemorragia puede quedar
oculta dentro del útero o de la cavidad perítoneal, puede no
verse desde el exterior.
Aunque al final del embarazo es evidente una notable
protuberancia del abdomen, los órganos abdominales perma-
necen esencialmente sin cambios, salvo el útero. El intestino
pacientes deben ser trasladados con rapidez a un centro con
capacidad quirúrgica.
FIGURA 12-12 Evisceración del intestino a través de una herida
en la pared abdominal.
CAPÍTULO 12 Traumatismo abdominal 327
En una evisceración abdominal, una sección del intestino o
4Kotro órgano abdominal se desplaza a través de una herida
·abierta y sobresale externamente por fuera de la cavidad abdo-
'minal (fig. 12-12}. El tejido que se ve con mayor frecuencia es
el epiplón graso que recubre el intestino. No se debe intentar
devolver el tejido hacia la cavidad abdominal. La víscera debe
dejarse en la superficie del abdomen asomando, tal como se
e~contró. Los esfuerzos se deben centrar en proteger el seg-
ii)..~Iito que sobresale del intestino u otro órgano para evitar
m~~ lesiones. En general, el contenido abdominal requiere
tlJ:},' entorno húmedo. Si el intestino u otro órgano abdominal
~~\seca se producirá la muerte celular, por lo que el conte-
AJdo abdominal eviscerado debe cubrirse con gasas estériles
hWttedecidas con solución salina estéril (pueden utilizarse
)~~soluciones salinas fisiológicas para uso i.v.), Estos apósitos
s~.irolverán a humedecer periódicamente con solución salina
~~téril para evitar que se sequen. El apósito húmedo puede
.c~brirse con uno seco más extenso para mantener caliente al
p~ciente.
/ ', El apoyo psicológico resulta extremadamente importante
éh los pacientes con evisceración abdominal y debe procu-
rarse que el paciente se sienta tranquilo. Cualquier acción
que incremente la presión intraabdominal, como llorar,
gritar o toser, puede hacer que se salgan más órganos. Estos
.. .
~sponibles. Estos objetos a menudo se extraen en quirófano. El
personal prehospitalario puede estabilizar el objeto empalado,
ya sea manual o mecánicamente, para impedir que se mueva en
él lugar del accidente y durante el traslado. En algunas circuns-
tiilicias es necesario cortar el objeto empalado para liberar al
paciente y permitir su traslado a un centro de polítraumati-
zádos, Si hay hemorragia a su alrededor, se aplicará presión
directa rodeando el objeto contra la herida con la palma de la
mano. El soporte psicológico del paciente es fundamental, en
:~~pedal si puede ver el objeto empalado. .
t< No se debe palpar ni percutir el abdomen de estos pacien-
~es, porque estas maniobras pueden provocar lesiones adicto-
*ales por el extremo distal del objeto. No es necesario pro-
q~dér a una exploración más detallada, porque la presencia
gél objeto empalado indica la necesidad de una exploración
quirúrgica por parte de un cirujano.
FIGURA 12-n Cuchillo empalado en el abdomen.

350. FIGURA 1.:M4 Diagrama de los traumatismos uterinos: A. Desprendimiento de placenta. 8; Herida por arma de fuego en el útero.
C. Rotura uterina.
Estas tres maniobras disminuyen la compresión sobre la
vena cava, aumentan el retorno venoso al corazón y mejoran
el gasto cardíaco.
Durante el tercer trimestre, el ·diafragma está elevado
y se puede producir una disnea leve, sobre todo cuando
la paciente se tumba en decúbito supino. El peristaltismo
(movimientos musculares de propulsión del intestino) es
más lento durante el embarazo, de forma que el alimento
se queda dentro del estómago muchas horas tras la ingesta.
Por eso, la gestante tiene mayor riesgo de vomitar y de sufrir
aspiración. .
La toxemia del embarazo (conocida también poi: eclampsia)
es una complicación tardía de la gestación. La pteeclampsia se
1. La mujer se puede tumbar sobre el lado izquierdo
(decúbito lateral izquierdo) o si está indicada la
inmovilización vertebral, se deberían colocar 10-15 cm
de almohadillado por debajo del lado derecho de la tabla
larga (fig. 12-16).
2. Si no se puede rotar a la paciente, se debería elevar
su pierna derecha para que el útero se desplazase a la
izquierda.
3. Se puede desplazar el útero manualmente hacia el lado
izquierdo de la paciente.
gasto cardíaco y del volumen de sangre, la gestante puede
perder un 30­35% de su sangre antes de desatróllar signos
ysintomas de hipovolemia. El.shock hipovolámíoo puede
inducir unparto prematuro en eltercer trimestre. La oxito-
cina, que se libera junto a la hormoná antídíurétíca (ADH)
en respuesta ala pérdida dé volemía circulan té, estimula las
contracciones uterinas. • .. ·. . . ·•. . '. < . . > · ..
Algunas mujeres sufren una hipotensión importante en
decúbito supino. Esta hipotensión en supino del embarazo
se produce típicamente en el tercer trimestre y se debe a
lá compresión de la vena cava por el útero. Esto reduce de
forma espectacular el retorno venoso al corazón y al redu-
cirse el llenado, dísmínuírá la presión arterial y el gasto car-
díaco (fig.12-15). . ·.. .
Pueden usarse las maniobras siguientes para reducir la
hipotensión en decúbito supino:
A
desplazado en sentido superior queda protegido por el útero
en los dos últimos trimestres del embarazo. El aumento del
tamaño y el peso del útero modifican el centro de gravedad
de la mujer, aumentando el riesgo de que sufra caídas. Dada
su prominencia, es frecuente que el abdomen grávido sufra
lesiones en una caída.
Además de estos cambios anatómicos, durante todo el
embarazo también se producen cambios fisiológicos. La
frecueneia cardíaca materna suele aumentar durante el
embarazo en 15-20 lpm por encima de lo normal en el tercer
trimestre. Esto dificulta la interpretación de una taquicardia.
Las presiones arteriales sistólica y diastólica suelen dismi-
nuir de 5-15mmHg durante el segundo trimestre, aunque se
normalizan en general al final del embarazo. Hacia la 10.ª
semana de gestación, el gasto cardíaco materno aumenta
1-1,51/min. A término, el volumen de sangre de la madre
habrá aumentado un 50%. Dados estos incrementos del
FIGURA 12-13 Altura del fondo del útero.
PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO 328
-,,
1

351. Tratamiento
En el caso de la gestante que sufre lesiones, la superviven-
cia del feto se garantiza mejor centrándose en el estado de
la madre. En esencia, parn que el bebé sobreviva, en general
es necesario que lo haga también la madre. Es prudente anti-
ciparse a la posible aparición de vómitos y colocar cerca el
aspirador. Se debe dar prioridad al control de las vías aéreas
y apoyar la función ventilatoria. Se debe administrar oxígeno
suficiente para mantener una lectura del pulsioxímetro del
95% o superior. Puede ser necesaria una asistencia en la ven-
tilación, sobre todo en fases finales del embarazo.
Los objetivos del tratamiento del shock son básicamente
los mismos que en cualquier otro paciente y consisten en la
administración de líquidos i.v., sobre todo ante la evidencia
de un shock descompensado. Cualquier indicio de hemo-
rragia vaginal o un abdomen rígido en tabla con hemorragia
externa en el último trimestre del embarazo puede indicar
desprendimiento de placenta o rotura uterina. Estos pro-
cesos no sólo amenazan la vida del feto, sino también de
la madre, que se puede desangrar con rapidez. No existen
criterios fiables para definir la presión arterial más adecuada
en la gestante lesionada. Sin embargo, el restablecimiento
hasta la normalidad de las presiones arteriales sistólica y
media se traducirá con casi total seguridad en una mejora de
la perfusión fetal, a pesar del riesgo de inducir más hemo-
rragias internas en la madre.
El traslado de la gestante traumatizada no se debe retrasar.
Todas las gestantes en esta situación se deben trasladar con
rapidez, inclusive aquellas que sólo parezcan sufrir lesiones
menores, al centro apropiado más próximo. El centro ideal
debe tener servicios de cirugía y obstetricia disponibles de
forma inmediata. La reanimación adecuada de la madre
resulta clave para su supervivencia y la del feto.
parto prematuro, mientras que una disminución de los movi-
mientos fetales puede ser un signo ominoso.
FIGURA 12-16 Fotografía de una mujer embarazada inmovilizada
e inclinada sobre un costado.
CAPÍTULO 12 Traumatismo abdominal 329
\ La gestación típicamente no provoca cambios en las vías
>aéreas de la mujer, aunque puede aparecer una dificultad
/respiratoria notable cuando la mujer gestante del tercer
i trimestre se tumba en decúbito sobre una tabla larga. La
. ducción del peristaltismo del aparato digestivo facilita el
sgo de vómitos y aspiración. Se debe valorar la permea-
).lidad de las vías aéreas y la función pulmonar, incluida la
scultación del murmullo vesicular y la monitorización de
la pulsioximetría.
.. • .. •·· . Al igual que sucede con el hemoperitoneo de otras
: etiologías, es posible que la hemorragia intraabdominal
>iasociada a las lesiones uterinas no produzca peritonitis
durante muchas horas. Es muy probable que la pérdida de
Sangre por una lesión quede enmascarada en la gestante
) por el aumento del gasto cardíaco y la volemia. Por eso, se
··.·.•.··debería mantener un elevado índice de sospecha y valorar
(cambios sutiles (p. ej., color de la piel) para obtener pistas
\ importantes. En general, la situación del feto depende de
Ja situación de la madre; sin embargo, en ocasiones el feto
puede estar amenazado aunque la situación y las constan-
tes vitales de la madre parezcan normales desde el punto
.de vista hemodinámico. Esto se produce cuando el cuerpo
>desplaza sangre del útero (y por tanto del feto) hacia órga-
nos vitales de la madre. Se deben anotar y demostrar los
:.: cambios neurológicos, aunque la causa exacta puede no
\quedar clara en la valoración prehospitalaria.
··•• Al igual que en las pacientes no embarazadas, la auscul-
tación de los ruidos intestinales no suele ser útil en la aten-
ción prehospitalaria. Tampoco resulta útil malgastar unos
minutos preciosos en buscar los tonos cardíacos fetales sobre
/el terreno, porque su presencia o ausencia no modificará el
tratamiento prehospitalario. Se deben valorar los genitales
externos en busca de indicios de hemorragia vaginal y se debe
\preguntar a la paciente si nota contracciones o movimientos
' fetales. Las contracciones pueden indicar el comienzo de un
caracteriza por edema e hipertensión, mientras que la eclamp­
sia cursa con cambios del estado mental y convulsiones, por
\Jo que se parece a un TCE. Es importante una valoración neu-
rológica detallada y preguntar por posibles complicaciones
i del embarazo y otros procesos médicos11•12•
Útero a término comprimiendo la vena cava.
·.'·.'·:_= .. · .. ·. •
·iivena cava
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352. •
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extremidades
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iones en
las extremidades
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relacionar esta clasificación con
la
pr
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asistencia
l. Al finalizar este
capitu
l
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OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

356. E
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la
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.
334
PHTLS
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SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

357. -
F
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13
-
3
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Otras estructuras
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ortantes abordadas en este capítulo son
l
os tendones
y
los ligamentos. Un
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es
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13-2
)
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358. Cine
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tres tipos
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Valoración
Proyección posterior
FIGURA 13
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336
P
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359. Huesos y
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culaciones. Esta exploración se lleva a
cabo
inspeccionan
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o
la presencia de
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puedan representar fracturas
o
luxaciones
(fig.
13-
4
)
y
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ón.
La
crepitación
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l
a sensación de
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los extremos de
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roz
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entre sí.
P
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ede provocarse
pa
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foco
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l
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tr
emid
a
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un
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especie
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sonido
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ozan entre ellos durante
la valoración de
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en
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ede ocasionar más daños
y,
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or eso, en
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anto se
percibe
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no se deben
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pasos
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icionales ni repetitivos para provocarlo. La
crepitación es
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sensación peculiar que no se
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da
con
fac
ili
dad.
Lesiones de
t
ejidos blandos. El
profesiona
l
inspecciona
visua
l
mente
l
a
presenc
i
a de edema, laceraciones,
abrasiones
,
hematomas, el color de la
pie
l
y
l
a existencia
de heridas. Cualquier herida adyacente a
una
fractura
puede
i
ndicar
la presencia de una fractura
abier
t
a.
La
firmeza y
la
tirantez de los
tejidos blandos
pueden
sugerir
l
a presencia de
un
síndrome compartimental.
Valoración secundaria La
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luació
n
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ndaria.
Para
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a exploración,
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lo permite, el
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primaria.
Si no se
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paciente
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los testigos el modo
en
el que se
produjeron
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as lesiones.
También se le
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la
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resencia
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dolor en
las
extremidades.
La
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entes con
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sculares
importantes presenta
dolor, a menos
q
ue
padezca
una lesión medular
o
una
neuro
p
a
t
ía periférica.
La
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ón de las
extremida
d
es
incluye
t
am
b
ién
la
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d
e
l
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dad
o
u
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sensib
il
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ma
l
a
en
l
as
ex
t
remidades
,
como:
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lo
r
ación
pr
imari
a
El primer paso de cualquier valo
r
ación es garantizar la
seguri
d
ad del lugar de los
h
echos y evaluar la
si
t
uación. Una
vez confirmada
l
a segur
i
dad del lugar del incidente puede
procederse a
l
a
va
l
oració
n
del paciente. La valoración primaria
se concentra en los
pr
oblemas de riesgo vital que
pue
d
en
identificarse. Aunque
l
as fracturas anguladas
o
las amputaciones
parciales
puede
n
llamar la
a
t
ención del profesional, deben
ser
prioritar
i
as las
co
ndi
ciones potencialmente mortales. La
vía aérea,
l
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u
l
ac
i
ón,
l
a
disca
p
acidad y la
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D
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por sus siglas en inglés) siguen siendo los
e
l
emen
t
os más
impor
t
antes
d
e la valo
r
ación. En
lo
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con afecciones potencialmente
mort
al
es
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tifi
cadas
en
la
valoració
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primari
a
,
e
l
tratamien
t
o
de los
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smos
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l
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sec
und
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secundaria
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APÍTULO
13
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a
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337
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l
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e
un
vehícu
l
o
que sufre
una
colisión
l
a
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ha
explicado
en
el
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ulo
4,
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le
y
d
e
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t
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l
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u
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l
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l
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o
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l
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l
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l
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En
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l
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l
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t
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e
l
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·~
jer
o
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cin
t
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i
co de la
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i
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i
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un
a
les
i
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l
o
un
a
l
es
i
ón
c
ran
eal al caerse
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i
a
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elante
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as golpear con el suelo.
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u
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e
una
co
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s
i
ó
n
en
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o
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cont
r
a
un
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d
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en
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l
as
les
i
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i
as
afec
t
a
r
án
a
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,
la
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o
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La
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i
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l
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p
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co
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ra
el
m
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pi
da de la cinemática y de la implicación de
una
transferen-
ci
a de energía baja
o
alta (p. ej., caída de bicicleta frente a
U1l
c
h
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profes
i
onal de la asisten-
cia
i
d
entificar las lesiones más críticas. La
mejo
r
fuente para
dete
rminar la cinemática proviene del propio paciente. Si
e
l
pa
ciente no puede
responder
,
esta
i
n
formación puede
o
b
te-
ner
se de los testigos. Si no hay ningún testigo del incidente a
me
nudo puede
fo
r
mularse la «me
jor
con
jetura
»
de los hechos
bas
án
d
ose en
l
as
l
esiones
.
Esta información debe transmitirse
al
h
ospital receptor y debe quedar reflejada en el informe del
paci
ente. Ba
sándose en la cinemática, el
profes
i
ona
l
de
l
a
as
i
stencia
pr
e
h
ospitalaria puede
d
esarrollar
un
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e
l
a
s
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a
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r
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y
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pi
ern
a
iz
quie
r
da
.
C
.
Fra
c
tura abierta de
la
t
ib
ia
.
CAPÍTULO
1
3
T
ra
umatismo
osteomuscula
r
341
jiii>

364. Fracturas
d
e
fém
u
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Las
fract
ur
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fémur
r
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una
sit
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inmovilizac
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l
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un
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clave
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extre
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i
dad
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fe
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b
ién
apo
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ta
resis
t
encia
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t
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de
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mus
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s
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s
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i
s
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acc
i
ón se pierde
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t
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s
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l
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e
l
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un
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di
cional y
d
o
l
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d
e pre
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ispone
r
al
p
acien
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un
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1
.
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as alm
oh
a
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as para
inmovili
z
ar
la
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xtremidad
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f
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rul
a, ya
q
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la
comodid
a
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el
pa
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i
e
n
te y prev
i
ene las
úlce
r
as de
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ecúbito.
2
.
Quitar
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y
a
s
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ó
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cuando
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a de los
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l
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idros
ol
u
b
le
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3
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l
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di
st
al
a
l
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an
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l
y,
en dicho caso,
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l
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a
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o hasta
un
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l
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4
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la
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v
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n
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l
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en
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a;
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eden
co
l
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s
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e
l
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emi
d
a
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inmovilizada,
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ca
de
l
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s
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s
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abie
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l
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sión
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a
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l
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morragias externas
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rida
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l
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s
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c
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s
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co
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La hemorragia
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n
a
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en
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la
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dato
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e
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a
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s
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cias.
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cuando
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tiempo
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la
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s
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s
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a
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dolor
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s
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s
t
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ó»; sin
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b
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,
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mal
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zar una
«frac
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l
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ó
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mal.
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l
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ca.
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s
p
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la
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l
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,
d
e
s
e
ncadenando
un
a
infe
cc
ió
n
g
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pé
l
vica
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FIGURA 13-10
Radiograf
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e
un
a
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s
is
de
l
p
ubi
s
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con
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u
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la
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sacro
il
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(B)
y
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mas
de
l
p
u
bis
(C)
.
PHTLS.
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POR
TE
V
IT
A
L
B
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IC
O
Y
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D
O
EN
E
L
TRAUMA
PREHOSP
ITALARIO
342
La
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du
cc
i
ó
n
de la
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ac
tu
ra disminuye
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b
ién
la hemorragia.
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eber
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s
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sua
v
i
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el extremo
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t
e
con agua
estér
il
o
s
uero salino
fi
si
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l
ó
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n
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c
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n
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ante
s
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e
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en
t
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b
lecer
l
a
posi
ci
ó
n
an
atómica n
or
mal.
N
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por
ta
m
u
cho
s
i
l
os extremos óseos se
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retraído hacia
e
l
i
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de la p
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dur
an
te
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c
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ulación
,
ya que
l
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a
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tura
s
abiert
as
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eren irrigació
n
y
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ento en el
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ó
fano.
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ormació
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s
t
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l
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l
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o deben hacerse más de
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l
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po
sición
anatóm
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tr
e
mi
dad, y en caso de
q
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sul
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sen infructuosos,
deber
ía
inmo
vili
zar
se la
ex
tr
emid
ad
«tal
cual»
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l
objetivo p
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p
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e
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l
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s
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e
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dos
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an
dos
y
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h
ueso
l
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de
una extremida
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fo
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ma
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fi
caz, se
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ía
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m
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ili
zar
to
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mi
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mbro.
P
ara
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ll
o
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deb
e
s
uj
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n
ualmen
t
e
e
l
foc
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l
es
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o
mie
n
tras se
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z
an
l
a
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i
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e
l
hue
s
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p
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del
foco
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y
po
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debajo
del mismo
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al
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i
s
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e
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s
i
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e
inmo
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y
l
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l
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or
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l
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s
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a
in
spección posterior
de
l
m
i
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que
d
a
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l
a
ex
p
lorac
i
ón exha
u
st
i
va se debe
realizar
ante
s
d
e
inmov
il
i
z
arl
o.
Otr
os
c
uatro
p
un
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ar al aplicar
c
ua
l
qu
i
er tipo d
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a
ci
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son
l
os siguientes:
~
1

365. Férula
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cuya
forma
e
s
in
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le
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R
equ
ieren
q
ue
la
zo
n
a
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s
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forma
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formas
y
c
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b
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pa
r
a
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arse
a la
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de
la
e
xt
remidad
les
ionada.
So
n
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de
este
tipo
las
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de
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,
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as,
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antas,
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s
de
cartón
,
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en
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y
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lesiones
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Mo
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ª
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S
t.
L
ouis
,
2
006
,
Mo
s
by
.)

366. FIGURA
13
-
12
Frac
t
uras
de
la
pelvis.
A
.
Compres
ión
la
t
e
r
al.
B
.
Comp
r
es
ió
n
anteroposter
ior
.
C
.
Cizallamiento
vert
ical.
Ciz
a
lla
m
ien
to
vertica
l.
F
recuen
c
ia
del
5·
15
%
Compresión
anteroposterior
(libro
ab
ierto
).
B
Frecuencia
del
15-20
%
C
Comp
r
esión
latera
l.
F
recuencia
d
el
60-70
%
A
l.
Las
fra
c
tura
s
por
c
ompresión
l
a
teral
repres
e
ntan
l
a
mayoría
de
l
as
frac
t
uras
del
anill
o
pé
l
v
i
co
(fig.
13-12A).
Es
t
as
lesiones
puede
n
prod
u
ci
r
s
e
cuando
se
aplican
fuerzas
a
l
as
caras
laterales
d
e
l
a
pelvis
(
p.
ej
.,
c
uan
do
un
pea
t
ón
es
go
l
peado
p
o
r
u
n
co
c
h
e
).
El
v
olumen
de
la
pe
l
vis
dism
i
n
u
ye
en
e
ste
t
i
p
o
de
fractura
s
.
2.
Las
fract
u
ras
por
compres
ió
n
ant
ero
post
e
r
i
o
r
represen
t
an
apro
xi
ma
d
am
e
n
t
e
e
l
15
%
d
e
l
as
fr
a
cturas
d
e
l
anillo
p
é
l
v
i
co
(fig.
13-
1
2B)
.
Est
as
lesi
on
es
s
e
p
r
od
u
ce
n
cuan
d
o
se
aplican
fuerz
as
e
n
di
r
e
cción
an
te
ropo
s
t
er
i
o
r
(p.
e
j.,
persona
atrapada
e
ntr
e
un
vehícu
lo
y
u
n
a
p
are
d).
Se
conocen
tamb
ién
co
m
o
fr
a
ctur
a
s
d
e
l
a
p
e
l
vi
s
e
n
«
lib
ro
abierto
»,
y
a
q
ue
normalm
en
t
e
la
sín
fi
sis
d
el
p
ub
i
s
se
separa
y
el
volumen
d
e
l
a
pel
v
i
s
a
umen
t
a
notab
lem
en
te.
3.
L
a
s
fracturas
verti
c
al
es
por
cizallamiento
representan
el
porcent
a
je
m
ás
p
e
q
ueñ
o
d
e
l
as
fract
ur
as
de
l
anillo
pé
l
vi
c
o
,
p
ero
so
n
la
s
qu
e
pro
v
oc
a
n
l
a
mortal
i
dad
má
s
ele
v
ada
(fi
g.
13
-
12C
)
.
Se
p
rodu
ce
n
F
r
actu
r
as
de
la
pel
v
i
s.
Las
fract
ur
as
graves
de
la
pelvi
s
pue-
d
e
n
a
b
arcar
desde
fractur
a
s
menores
,
re
l
ativam
e
nte
insignifi-
cantes
,
hasta
lesiones
complejas
asociada
s
a
una
he
m
orrag
i
a
e
xterna
e
interna
ma
s
i
v
a
.
L
as
frac
turas
d
el
anillo
pélvico
se
asocian
a
una
mo
r
talidad
g
l
obal
d
el
6%
,
mientras
q
ue
la
mortalidad
secundaria
a
l
as
fracturas
a
b
iertas
puede
superar
e
l
5
0
%
.
Las
pérd
i
das
sanguín
e
a
s
son
l
a
principal
caus
a
d
e
mo
r
talidad
en
lo
s
paci
e
nte
s
c
on
fracturas
de
l
a
pe
l
v
i
s;
l
os
fallecimien
t
o
s
restantes
se
deben
a
traumatismos
c
raneo
e
n-
cefá
li
cos
(TCE)
y
a
fracaso
mu
l
tiorgánico
.
Como
la
pe
l
vis
e
s
un
hue
s
o
resi
s
tente
difícil
d
e
fra
c
turar
,
l
o
s
pacientes
co
n
frac-
turas
d
e
l
a
pe
l
vis
su
e
len
t
e
ner
lesiones
asocia
d
as
c
o
mo
TCE
(51
%
),
fra
c
turas
de
h
ue
s
os
largos
(4
8
%
),
lesiones
t
orácicas
(20%),
rotura
de
uretra
en
los
varon
es
(15%
),
traumatismo
s
Cuando
las
fracturas
del
tercio
m
edio
de
la
diáfis
i
s
femo-
ral
afectan
a
un
paciente
con
otras
les
io
nes
q
u
e
p
u
eden
com-
prometer
su
v
i
da,
no
se
de
be
ría
p
erder
tiempo
en
co
l
ocar
una
fé
rul
a
co
n
tracc
i
ó
n.
En
vez
de
e
ll
o,
se
debe
r
ía
cent
r
ar
l
a
atención
en
l
os
pro
bl
emas
cr
íti
cos,
mie
nt
ras
que
l
as
pos
i
-
bles
fracturas
de
l
a
extre
m
i
da
d
in
fe
ri
o
r
q
u
e
da
rán
s
u
ficien-
teme
n
te
i
nmovi
l
iza
d
as
c
uand
o
se
inmovilice
a
l
paciente
e
n
una
tab
l
a
l
arga.
r.i
Sospecha
de
fractura
pélvica.
•
Sospecha
de
fractura
del
cue
ll
o
femoral
(cadera).
•
Avulsión
(arr
an
cam
i
ento)
o
amputación
del
tobillo
y
el
p
i
e.
•
Sospecha
de
fracturas
próximas
a
la
rod
ill
a
(e
n
estos
casos
se
puede
emp
l
ear
un
a
f
éru
l
a
con
tra
cción
a
modo
de
férula
ríg
i
da,
p
ero
s
i
n
aplic
ar
tracci
ó
n).
fractura
a
bierta.
En
a
us
e
ncia
de
lesiones
con
riesgo
para
la
vi
d
a
,
de
b
ería
colocar
s
e
una
férula
de
tracción
para
estabilizar
una
fractura
posible
en
el
t
e
rcio
medio
de
la
d
i
áfisis
femo-
ral
.
L
a
aplicación
de
tracción
,
tanto
manualmente
como
con
un
dispositivo
m
e
cánico,
ayudará
a
reduci
r
l
a
hemorragia
interna
y
también
el
dolor.
Un
es
t
udio
sobre
el
uso
prehos-
pitalario
de
férulas
de
tracción
demostró
que
c
as
i
un
40%
de
los
pacientes
presenta
b
a
lesiones
que
complicaban
o
con-
traindi
c
aban
el
uso
de
una
férula
de
tracción
2
.
Entre
la
s
con-
traindi
c
aciones
para
la
utiliz
a
ción
de
una
férula
d
e
tra
c
ción
están
las
siguien
t
es:
344
PHTLS
.
S
OPORTE
V
IT
A
L
B
Á
SICO
Y
A
VA
NZ
A
D
O
E
N
EL
TR
A
UMA
PR
E
HOSPI
TALARIO
F
ra
c
tu
r
as
d
e
rama
.
L
a
s
fr
ac
t
u
r
as
a
is
lad
as
d
e
l
as
ramas
superior
e
infer
i
or
suelen
ser
menores
y
no
r
eq
ui
e
ren
estabilización
q
u
irúrgic
a.
Los
in
divi
duo
s
qu
e
se
ca
en
c
on
fuerza
sob
re
el
p
eriné
p
ue
d
en
fr
a
ct
urar
se
la
s
c
uatr
o
ramas
(lesión
po
r
una
«
caída
a
ho
r
cajad
as»
).
E
s
t
as
fracturas
no
se
a
s
o
ci
an
no
r
malmen
t
e
a
una
hem
or
ra
g
i
a
interna
s
ignifi
ca
t
iva
.
Fracturas
ace
tab
ulares.
E
st
e
tip
o
d
e
fra
c
tur
as
se
p
rod
u
ce
c
u
ando
la
cabeza
del
f
é
mur
es
impulsada
contra
el
acetáb
ulo
de
la
pelv
i
s.
Sue
l
e
s
e
r
necesar
i
o
intervenir
quirúrgicament
e
para
optimizar
la
fun
c
ionalidad
normal
de
l
a
c
ad
e
ra.
Pueden
asociarse
a
un
a
h
e
m
o
rragia
in
te
rna
si
gnifica
tiva
.
Fr
a
c
turas
del
anillo
p
é
l
vi
co.
Las
frac
t
uras
d
el
a
nill
o
pé
l
vico
se
clas
ifi
can
típ
i
c
ame
n
te
en
tres
ca
t
egorías
.
La
h
emorragia
p
otencialm
e
nte
mortal
pro
b
a
b
lemente
es
más
frecuen
t
e
e
n
las
fracturas
ve
rticales
p
or
cizal
l
amie
n
to
,
pero
puede
asociarse
a
cualquier
a
d
e
l
os
tipos
de
fra
ctu
r
as
del
anillo
pélvico.
El
p
r
o
f
es
i
ona
l
de
l
a
as
i
stenc
i
a
prehos
p
italaria
debe
des
c
artar
la
presenci
a
de
cre
p
itación
y
obser
v
ar
la
presenc
i
a
d
e
inestabilidad
con
c
u
a
lqui
e
r
a
d
e
estas
l
esiones
del
anillo
.
esplénicos
(10
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y
tr
aumat
i
s
mo
s
h
e
pá
tico
s
y
r
enales
(7
%
cada
uno).
Algun
os
e
je
m
pl
o
s
d
e
fra
ct
ur
as
de
la
pel
v
is
s
o
n:

367. POSIBLE
USO
U
na
in
di
c
ac
ión
d
e
l
s
oporte
pélv
ic
o
que
se
pue
d
e
p
la
ntear
a
nivel
pr
e
ho
s
pitalari
o
es
e
l
t
ra
s
lad
o
e
n
tre cen
t
ro
s
de
un
paci
e
nte
c
o
n
una
fractura
por compre
s
ión
AP
co
nfir
m
ad
a
en
un
a
radiogra
fí
a
y
c
o
n
un
s
hock
de
c
las
e
JI
,
111
o
IV
a
so
c
ia
do
.
En e
s
tos
enfermos
se
podrí
a
apli
c
ar
e
l
di
s
po
sitiv
o
a
n
te
s
del
tra
s
la
do
,
s
obre
t
odo
cuando
el
s
h
ock
es
tá
de
s-
co
mpe
n
s
a
d
o
.
L
a
dec
isió
n
d
e e
m
plear
e
l
d
is
po
s
it
ivo
s
e
debe
adopt
ar
jun
t
o
con
el
co
nt
r
o
l
m
é
d
ic
o
.
de
pe
lvis
en
f
un
ción
de
la
exp
loración
físic
a
.
A
d
emás,
n
o
todas
la
s
fra
c
turas
de
la
pe
lvi
s
s
e
be
n
efici
an
de
Ja
comp
r
es
ión
.
A
unq
ue
esta
me
d
ida
p
uede re
s
u
ltar
b
e
n
efici
o
sa
en
las
fracturas
po
r
co
m
-
pre
s
ión
AP
,
la
s
producida
s
por
compres
ión
lateral
pu
eden
t
e
n
er
ya
una
reducc
ión
d
el
vo
lume
n
pé
lv
ico
.
2.
E
xi
sten
poco
s
datos sobre
Ja
efica
c
ia
.
Sólo
se
ha
n
publicado
una
s
poca
s s
erie
s
de
c
asos
retrospectiva
s s
obre
el
u
so
in
t
r
a
h
osp
italario
de
soportes
pé
lv
icos
.
A
u
nque
a
lguno
s
estud
io
s
de
m
u
es
t
r
a
n
una
r
e
du
c
ción
s
ignificat
iv
a
de
l
vol
um
en
d
e
la
pe
lvis
,
pocos
h
an
a
n
ali
z
ado
la
s
n
ecesid
a
des
t
ra
n
sfusio
n
ale
s
y
n
ingu
n
o
ha
demostrado
una
menor mortalida
d
en
lo
s
pacientes
tratados
c
o
n
este
disposi
ti
vo
.
3.
No
s
e ha
publ
icad
o
n
ingú
n
es
t
udio
d
e
inve
s
t
iga
c
ión
sobre
el
u
so
de
so
p
orte
s
pé
lv
ic
o
s
e
n
el
entorno
p
reho
s
pi
t
alario,
de
forma
que
no
existen
datos
qu
e
demuestren
u
n
mejor
p
ronósti
c
o
.
4
.
Este
d
is
po
s
itivo
d
e un
s
olo
u
s
o
tiene
un
coste
importante
.
Luxaciones La
s
articu
l
acion
es se
m
antie
n
en
jun
t
a
s
gracia
s
a
l
os
li
g
am
e
n
-
to
s.
Lo
s
h
uesos se
une
n
a
lo
s
mú
s
culo
s
med
i
an
te
t
e
ndon
es
.
El
m
ov
imien
t
o d
e
una
extre
mid
a
d
se
d
e
b
e
a
la
co
ntra
cción
mu
sc
u
l
ar
(
acortami
e
n
t
o).
E
s
ta
r
e
du
c
ci
ó
n
d
e
la longitud
m
us-
c
ul
ar
tra
cci
on
a
d
e
l
o
s
ten
d
o
n
es
unido
s
al
h
u
e
s
o
y
mu
ev
e la
extremidad
e
n
l
a
ar
ti
c
ula
ci
ón.
U
n
a
lux
ación es
l
a
se
p
ar
a
ción
d
e
l
os
do
s
hu
esos
e
n
l
a
ar
ti
c
u
l
ación por
un
a
rot
ur
a
i
m
por
tant
e
d
e
l
o
s
ligam
e
n
t
o
s
qu
e
normalm
e
nt
e
a
p
ort
an
es
tabilidad a
la
ar
-
ticula
ci
ón
(fi
gs.
1
3-
14
y
1
3-
1
5
)
.
Una
luxa
c
ión
,
al igual q
ue
un
a
fractura,
ge
n
era
u
na
z
on
a
d
e
ine
s
tabilidad qu
e
e
l
pr
o
fe
s
i
onal
conside
r
arse
l
a
opci
ón
d
e
co
l
ocar
l
o
an
t
es de realizar
un
tr
as
l
a
d
o
de
un
centro a otro (es
dec
ir
,
des
d
e
un
cen
tr
o no
tr
a
um
ato
l
ógico a uno de
p
olitra
um
at
i
zados),
so
b
re
tod
o si
e
l
pacien
t
e está
en
es
t
ado de shock
(fi
g.
13-
1
3).
H
asta
l
a
fech
a
no
h
ay
es
t
u
di
os
pu
b
li
c
ados
so
br
e
la
u
tiliz
a
ció
n
p
r
e
h
osp
it
alaria
de
so
p
or
t
es
p
élvicos.
Una
segun
d
a
preocu
p
ación relacionada es que
l
o
s
p
acientes con fracturas
d
e
p
e
l
vis
claramen
t
e
inesta
b
les
p
uede
n
ser d
i
fíciles
d
e
movi
li
zar e
inclus
o
l
a movilización con
un
procedimie
n
to de giro en
bloq
u
e modificado p
u
ede
desp
l
azar
los fragmentos
óse
o
s e
i
ncre
m
e
n
tar
l
a
h
emorragia
.
La
m
ejor
forma
d
e mover al pacie
nt
e con
u
na
fra
c
t
ur
a
inesta
bl
e a
l
a
palpac
i
ó
n
p
u
ede
se
r
u
n
a
cam
ill
a
te
l
esc
óp
ica. Si
n
o
se
cuen
t
a
c
o
n
un
a,
la
víctima
de
b
ería girarse
u
s
an
do
una
t
écnica en
b
lo
qu
e
m
o
difi
cada, pero sólo
l
o
s
ufi
c
i
e
nt
e
para poder
d
es
li
zar
un
a tabla larga po
r
de
ba
jo
d
e
l
en
f
er
mo.
E
sta acción se
d
e
b
e
rea
li
zar
c
on
p
ro
nti
tu
d.
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368. La
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370. Síndrome
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-
18
)
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No
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aparecer
en
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la
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inicial. FIGURA 13-17
Dolor
del miembro
fantasma
FIGURA
13
-
16
Amp
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tac
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SOPORTE
VITAL
BÁSICO
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PREHOSPITALARIO
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se le
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inistrará oxígeno y se canalizará una vía
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74
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and
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ualti
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,
Ren Fail
19
:64
7
,
1997
.
Con
la
ayuda de su compañero
,
es capaz de aplicar tracción
a
la fractura del tercio medio de la
diáfis
is
femo
r
al de la pierna
derecha
.
Después de asegurar al paciente sobre la tabla, usted
s
erá capaz de
m
overlo hasta la ambulancia para su traslado
RESOLUCIÓN DEL CASO
CAPÍTULO
13
Traumatismo osteomuscular
353

377. i
e
r
Esp
añ
a,
S.L.
R
ese
rvado
s
to
d
os
los
d
e
r
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./
Apl
icar
los
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incipios de las zonas en los
inc
identes con
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ia
les
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ligrosos
.
./
Ana
lizar los criterios para
e
l
traslado de
los
pac
ientes
a
centros
de quemados.
./
A
n
a
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zar los tres
e
lementos de
la
in
ha
lació
n
d
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.
./
Comentar
e
l
t
r
atam
iento en pacientes con quemaduras circunferenciales
.
./
An
a
liza
r
los aspectos propios
d
e las
quemadu
r
as
e
léctricas
.
./
Comprender
po
r
qué
e
l
hie
lo aumenta
la
profundidad de
las
quemaduras
.
./
Calcu
lar el tamaño de las quemaduras con la «regla de los nueves»
.
./
Ca
lcular
la
reanimación con líquidos usando
la
fórmu
la
Parkland
.
./
Def
inir
las necesidades adicionales de líquidos en los niños quemados
.
./
Descr
ibir
los
venda
j
es adecuados para
la
asiste
n
cia prehospitalaria de las
quemaduras
.
./
Definir
las zonas de las lesiones por quemadura
.
Al .finalizar este
capítu
lo,
e
l
lector deberá ser capaz de:
./
Definir las
dife
r
entes profundidades de las quemaduras
.
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

378. L
a
p
i
e
l
desem
p
eña
varias
funciones
comple
jas,
como
pro
t
ec-
ción
del
organismo
del
exterior,
r
egu
l
ac
i
ón
de
los
l
íqu
i
dos,
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er-
morregu
l
ación,
sensib
ili
dad
y
adaptación
metabólica
(fig.
1
4
-1
).
Cu
br
e
aproximadamente
1,5-2,0
metros
cuadrados
en
un
ad
ul
to
de
tamaño
me
di
o
.
Es
t
á
constituida
por
dos
capas:
l
a
ep
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dermis
y
la
d
e
rmi
s.
L
a
epidermis,
más
externa,
m
i
de
unos
0
,0
5mm
de
Anatomía
de
la
pie
l
qu
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resp
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nsable
de
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rescate
pa
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i
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es
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y
l
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p
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estar
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cuidado
óptimo
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arse
las
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cuns
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cias
en
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a
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si
o
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du
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una
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p
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L
a
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de
h
umos
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po
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el
fu
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co
n
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CAPÍTULO
14
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qu
e­
madura
s
d
e
espes
o
r
par
c
ial
,
a
fectan
a
la
epiderm
i
s
y
a
un
porcen
t
aje
variabl
e
de
la
derm
i
s
s
u
byacente
(fi
g.
14-4).
L
as
quema
d
uras
de
seg
u
n
d
o
grado
se
pueden
subdividir
en
s
uperficiale
s
y
profunda
s
.
La
s
quema
d
uras
de
s
egundo
g
r
a
do
aparecerán
c
omo
ampollas
[fig.
1
4
-
5)
o
como
áreas
quemada
s
denudadas,
con
una
base
b
rillante
o
húm
e
da
.
Quemaduras
de
primer
grado
La
s
quemadura
s
de
prim
e
r
grado
s
ó
l
o
afe
c
tan
a
l
a
e
pid
er
mi
s
y
se
c
aract
e
rizan
por
s
er
rojas
y
dolorosa
s
[fig.
14
-
3).
También
se
c
ono
c
en
c
omo
qu
e
maduras
s
up
e
rficial
e
s
.
No
suelen
tener
repercusión
clínica
,
salvo
las
área
s
de
qu
e
madur
as
so
lar
es
extensas,
e
n
las
que
e
l
pacient
e
sufr
e
un
dol
or
int
e
n
so
y
tien
e
r
ie
sgo
d
e
d
es
hidrat
arse
s
i
n
o
rec
ib
e
la
rehidratación
oral
ade
-
cuada.
E
s
t
as
herida
s
se
curan
típicamente
en
una
semana
y
no
dejan
c
i
catrices.
a
una
quemadura
de
terc
e
r
grado.
Como
las
quemaduras
pueden
ev
o
l
ucionar
con
el
tiempo
,
e
s
prud
e
nt
e
re
tr
as
ar
e
l
jui
c
io
final
sobre
la
profundidad
d
e
un
a
quemadura
hasta
4
8
horas
de
s
pu
és
d
e
la
l
e
s
ión.
A
menudo
es
mejor
informar
al
paciente
de
que
l
a
lesión
e
s
superficial
o
profunda
y
d
e
qu
e
se
n
eces
ita
un
tiempo
para
determinar
la
profundidad
r
e
al
d
e
l
a
qu
em
adura
.
PH
T
L
S.
SOP
OR
TE
V
ITA
L
B
ÁS
ICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PRE
H
OSPITALARIO
358
¡

381. FIGURA
14-10
Q
u
e
m
adura
s
d
e
c
u
arto
g
r
ado
e
n
e
l
bra
zo,
co
n
q
u
e
madu
r
as
qu
e
no
só
lo
af
ect
an
a
la
p
ie
l
si
no
t
a
mb
ié
n
a
la
gras
a
s
u
b
c
ut
á
n
ea,
e
l
mú
s
c
u
lo
y
e
l
hu
e
s
o.
FIGURA
14
-
9
Qu
e
madu
r
a
d
e
c
uart
o
g
r
a
d
o.
Cuarto
gr
ado
CAPÍ
TU
LO
1
4
L
es
iones
po
r
quemadur
as
3
59
g
por
qu
e al
afe
c
ta
r
a
l
a
to
t
alida
d
d
e
l
e
sp
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sor
l
a
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s
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e
s
-
~
t
ru
y
e
l
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terminaci
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e
s
n
erviosa
s
en
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l
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m
a
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o. Es
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un error d
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c
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c
ep
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sean
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d
oloras
,
por
q
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l
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l
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fr
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n
s
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l
o
r
.
S
u
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l
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e
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p
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a
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l
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Los
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e
n
d
ic
h
as
zon
a
s
están
-~
in
tac
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os y
s
i
g
u
e
tra
n
sm
it
ie
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o
sensac
i
ones
do
l
orosas
d
esde
~
los
t
e
jidos
dalla
d
os. Las
q
u
ema
d
uras
de
e
s
t
a
p
r
ofu
ndid
a
d
"'
p
ue
d
en ocasionar d
i
s
c
a
paci
d
ad
y
p
one
r
en
rie
s
go
la
vida.
E
s
s
d
1
"'
pr
e
cisa
u
na
r
es
e
c
ción
q
uir
úrgica
rá
p
i
a y
una
r
ehab
i
i
t
a
c
i
ón
·~
int
e
ns
i
va
e
n
u
n
c
e
n
tro
e
s
p
e
c
ializado.
g. u ~
Quemaduras
de
cuarto
grado
~
La
s
q
u
emadura
s
d
e
c
uar
t
o grado
son
l
a
s
q
u
e no sólo
afe
c
tan
·~
a
to
d
as las
c
apa
s
d
e la
pi
e
l,
s
in
o
t
am
b
i
é
n al
t
e
jido
a
dipo
s
o
¡ij
sub
y
ace
n
te
,
lo
s
m
ú
sculos
,
e
l
hue
s
o o
lo
s
órgano
s
in
t
e
rno
s
®
(fi
gs,
14-9
y
14
-
10).
FIGURA 14-8
Ejem
p
lo
de
u
n
a
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e
m
a
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u
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d
e
la
p
iel
y
trom
b
o
s
is
v
is
ibl
e
d
e
lo
s
vasos
sang
uín
eos
.
FIGURA 14-7
Est
e
p
ac
iente
h
a
padec
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o
una
q
u
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dur
a
d
e
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pe
s
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p
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c
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y
otra de
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spe
s
o
r
co
mp
let
o,
c
a
rac
t
e
ri
zada
p
o
r
un
as
pec
t
o
b
la
n
c
o
y
co
r
iá
ceo.

382. Circulación La
v
a
loraci
ón
y
e
l
tratam
i
e
nt
o
de
la
circ
ul
ac
i
ó
n
cons
i
sten
e
n
la
d
e
t
e
rmin
ación
de
l
a
p
res
i
ón
arterial,
l
a
valo
rac
ión
d
e
l
as
quemadura
s
c
ir
cu
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er
en
cia
l
es
y
l
a
c
o
locac
i
ón
de
c
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é
t
eres
i.
v.
La
m
e
d
ició
n
pr
ecisa
d
e
la
p
r
es
i
ón
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r
i
al
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c
il
e
inclu
s
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i
mpos
ib
le
e
n
p
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t
es
c
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q
u
e
m
a.
d
ur
a
s
en
la
s
ex
tremidad
es,
y
en
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d
e
q
ue
p
ueda
medirse,
pu
ede
qu
e
no
re
fl
e
je
co
rr
ec
t
ame
n
te
l
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presión
ar
t
er
i
al
sist
ém
ica
po
r
l
as
qu
e
m
a
dur
as
de
es
p
esor
completo
y
por
el
edem
a
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e
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s
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t
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.
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ue
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p
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n
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una
p
r
esió
n
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e
rial
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a,
l
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fus
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ón
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i
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l
d
e
l
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e
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s
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sm
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forma
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l
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c
un
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e
n
c
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L
as
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q
u
e
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adas
de
b
en
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n-
t
e
n
e
r
se
e
l
e
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s
d
ura
n
te
el
t
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l
a
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o
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u
cir
el
edema
d
e
l
mi
em
b
r
o
a
fec
t
ado
.
La
c
ol
ocac
i
ón
de
dos
catéteres
i.
v.
de
gran
cal
i
bre
ca
p
a
-
ces
d
e
ap
or
tar
u
n
ritmo
de
flu
jo
rápido
i
m
p
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i
ndi
b
le
para
la
r
ean
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ac
i
ó
n
con
un
volu
m
en
elevado
es
un
requisito
en
las
q
ue
m
a
dura
s
que
c
u
bren
más
de
un
2
0
%
de
l
a
supe
r
ficie
c
or
pora
l
t
o
tal.
Id
ealmente,
estos
catéteres
i.v.
no
se
d
eberían
co
l
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cerca
o
encima
del
t
ejido
quemado;
sin
embargo,
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a
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aérea
La
c
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ació
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d
e
la
p
e
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e
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e
la
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ía
aérea
e
s
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prioridad
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la
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s
t
e
n
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d
e
un
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e
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c
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por
el
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pro
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d
e
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ía
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por
e
ncima
de
la
s
c
uerdas
vocale
s
y
o
b
s
truir-
l
as.
Por
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ho
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o
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i
vo,
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ll
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continua.
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Los
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s
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n
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a
un
traslado
prolongado
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e
n
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st
a
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mu
y
al
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s
en
lo
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v
o
a
la
valoración
de
l
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aérea.
Por
ej
e
mplo
,
u
n
pac
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nt
e
qu
e
mado
podría
tener
una
v
ía
aérea
perfectament
e
p
e
r-
meabl
e
en
la
prim
e
ra
v
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c
i
ó
n
,
p
e
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e
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s
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t
es
puede
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s
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a
r
un
e
d
e
ma
d
e
l
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ara
y
d
e
la
v
ía
aérea
.
Como
re
s
ultado,
una
vía
aérea
ini
c
ialment
e
sa
ti
s
fa
c
toria
,
pu
e
de
estrecharse
hasta
va
l
ore
s
crítico
s
3
0
a
60
minuto
s
m
ás
tard
e
.
La
v
ía
a
é
r
e
a
pu
e
d
e
es
trecharse
hasta
tal
punto
que
qu
e
de
ob
s
truida
y
el
a
ir
e
n
o
pu
e
da
pasar
hacia
la
tráquea.
Un
escenario
má
s
probab
l
e
e
s
e
l
rela
c
io
-
n
ado
c
on
e
l
e
fecto
fisiopato
l
ógico
d
e
una
vía
aér
e
a
e
st
e
no-
s
ada
,
p
e
ro
no
ob
s
truida.
El
estr
ec
hamiento
de
la
tráquea
s
ecundario
a
l
edem
a
de
la
mucosa
di
s
minu
y
e
el
flujo
d
e
lo
s
g
a
s
es
inha
l
ado
s,
que
es
lo
mismo
que
a
umentar
la
r
es
i
s
t
e
n-
ci
a
a
l
flujo
,
desde
el
punto
de
vista
fi
s
iol
ó
gi
c
o.
Un
aum
e
n
-
to
e
n
la
r
es
i
s
t
e
n
c
i
a
d
e
la
vía
a
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e
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a
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o
e
n
e
l
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s
pirato
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del
pa
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iente
,
y
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aumento
d
e
l
trabajo
respiratorio
por
e
l
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de
la
vía
a
é
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e
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e
c
on-
tribu
i
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o
produ
c
ir
una
parada
r
es
piratoria,
incluso
c
uando
e
l
pa
c
iente
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una
vía
aér
e
a
p
e
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l
e.
Para
e
v
itar
u
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s
ión
ca
ta
s
trófi
ca
d
e
la
vía
aé
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e
a
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s
prudent
e
es
c
onseguir
su
c
ontr
o
l
precoz.
A
m
e
nud
o
r
es
ulta
difí
c
il
y
peligro
so
intubar
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es
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s
pa
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i
e
n
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s
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s.
Con
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ci
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s
s
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más
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po
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g
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d
a
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En
l
os
casos
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n
l
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qu
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se
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u
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ón,
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l
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e,
Valoración
primaria
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reanimación
El
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l
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E
l
método
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s
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l
al
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basado
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el
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e
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un
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c
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cada
uno
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e
l
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s
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e
la
r
e
animación.
L
as
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mayores
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menudo
son
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s
l
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ta
l
es
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Sin
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pa
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t
e
d
e
l
c
ompromi
s
o
d
e
l
a
vía
a
é
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de
l
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a
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oci
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d
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madur
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ma
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le
siones
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pongan
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n
p
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g
ro
la
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id
a
d
e
for
ma
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e
diata
.
E
l
aspecto
global
de
la
s
quemadura
s
p
u
ede
s
e
r
e
s
p
ec
t
ac
ular
e
inclu
s
o
gr
ot
es
co
.
El
pro
fes
ional
d
e
b
e
s
er
consciente
de
que
e
l
pa
c
i
e
nt
e
pu
e
d
e
h
a
b
e
r
s
ufr
i
do
a
d
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383. FIGURA 14-11
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Les
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3
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386. FIG
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El
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el
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En
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las
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de
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entran
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contacto
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los
nerv
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s
expuestos
en
el
lecho
de
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Por eso
,
si
se
mantienen
las
quemaduras
tapada
s,
el
pac
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experimentará
menos
dolor
.
FIGURA
14
-
14
Prevención del flujo de aire sohre la quemadura de un paciente
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n
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FlGURA
14
~
16
Reanimación
del
paciente
quemado
\
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'
\
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388. FIGURA
14
-
18
Orina
de
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Las
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l
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estructuras
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frecue
n
cia
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a
s
(fi.g.
1
4-
1
9
).
Quemaduras
circunferenciales
FIGURA
14-17
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t
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l
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má
s
d
e
en
l
os
puntos
de
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de
t
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a
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1
4
-17
).
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l
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l
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c
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iscur
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l
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capas
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d
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de
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s,
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12)
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n
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e
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sangu
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c
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tida
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es
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co
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t
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1
4-
18
).
L
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l
es
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pit
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l
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amados
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después
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l
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d
iures
i
s
su
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erior
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1
00
m
l
/h
en
l
os
adult
os
o
1
m
l
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n
iños,
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e
l
r
i
esgo
d
e
l
esio
n
es
rena
l
es.
Quemaduras
eléctricas
Consideraciones
especiales
366
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPIT
A
L
A
R
IO
Los
pacientes
con
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eléctricas
pueden
ten
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otras
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ones
a
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A
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el
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de
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es
co
n
l
esiones
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i
cas
tendrá
l
esiones
traumátic
a
s
.
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es
e
l
dob
l
e
de
l
que
se
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en
los
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quemados
por
otros
mecan
i
smos
18
.
Se
pueden
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los
tí
m
p
anos,
provocando
dificultades
a
u
ditivas
.
U
n
a
contrac
-
ción
mus
c
ular
intensa
y
mantenida
(tetania)
p
u
ede
origin
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s
por
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m
p
res
i
ó
n
en
múltiples
alturas
de
la
column
a
y
en
los
h
uesos
l
argos
.
En
los
enfermos
con
daños
e
l
éctrico
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debe
inmovilizarse
la
columna
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al.
Las
fr
ac
t
uras
de
lo
s
h
uesos
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g
o
s
se
deben
inmovilizar
cuando
se
detecten
o
sos
-
pe
c
he
n.
Tam
bi
én
se
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ede
prod
u
cir
una
hemorragia
intr
a
cra
-
neal
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arri
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i
a
s
cardíacas.
Las
quemaduras
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fogonazos
e
l
éctricos
son
consecuen
-
ci
a
del
air
e
so
b
recalentado.
Sin
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b
argo,
dada
la
n
a
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s
tr
ó
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ca
y
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a
de
l
as
l
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siones
por
conducción,
el
profe
-
sional
pre
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alari
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t
ener
un
alto
índice
de
sos
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c
h
a
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e
l
a
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osib
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dad
de
q
u
e
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i
stan
l
es
i
ones
de
este
tipo.

389. FIGURA 14-21
M
o
nitor
de CO
prehospitalario
M
asimo,
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.
(Cort
e
sía
de
Ma
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m
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l
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s
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n
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l
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l
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,
s
u
ele
tr
a
t
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un
signo tardío y no
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s
basarnos en él
p
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n
óstico.
Exi
s
t
e
n
pu
l
sioxíme
tr
os
d
e
C
O
y oxígeno
(fig.
1
4-2
1
)
que
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d
e modo
i
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ru
e
n
to la
ca
n
t
i
dad
d
e
monóxido
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e
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-
bono en
e
l
to
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rente sanguíneo
p
ara
s
u
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ización en
e
l
en
t
orno
prehospi
t
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i
o.
E
s
to
s
moni
t
ores
t
iene
n
e
l
mismo
aspec
t
o
y
funcionan de la
mis
m
a forma
q
u
e los
p
ulsioxí
m
etros.
El
tra-
tamiento de
l
a
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oxici
d
ad
de
l
C
O
consiste en alejar al paciente
de la fuente y
adm
i
ni
s
trar oxígeno.
C
u
ando se
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espira aire
amb
i
e
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l
(21
%
d
e
oxíge
n
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,
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l
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m
o
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del CO
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i
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t
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2
1
•
C
u
an
d
o
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i
s
tr
a al
pacient
e
o
x
ígeno al
1
00
%,
la semivida
de
l
comp
l
ejo
CO-hemoglo
b
ina
s
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red
u
cirá a
40
-6
0
m
in
u
t
os
22
.
El
ga
s
cianuro se produce con la
combust
i
ón
d
e
plásti
c
o
s
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poliure
t
ano
.
El cianuro envenena
l
a maquinaria
c
e
lu
l
ar,
impid
i
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ndo a
l
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c
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la
s
de
l
organismo emplear
e
l
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ígeno
.
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un
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s
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o
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Co
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fus
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n
.
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uemaduras
e
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la
ca
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a
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tórax
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o
p
e
lillo
s
nas
al
es chamuscados.
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ollín en
el
es
p
uto.
R
onquera,
pé
rdid
a
d
e
voz
o
est
r
id
or.
CAP
ÍTULO
1
4
Lesio
n
es
p
or
quem
a
dur
as
36
7
L
e
si
ones
por
inha
lació
n
de
humos
L
a
principa
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causa de
muer
t
e
e
n
l
os
in
cend
i
os no son las
l
e
s
i
ones térmicas, sino la
inh
alación
d
el humo tóxico.
C
u
al
-
qui
er paciente
co
n
antece
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entes
d
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i
c
i
ón al
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umo
e
n
un
e
s
p
acio cerrado
de
b
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conside
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arse
e
n
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esgo de
ha
b
er sufrido
le
siones
por
inhalación
.
Cual
q
uier enfermo con quemaduras
en
l
a cara
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p
r
esencia de
h
o
llín
e
n
e
l
esputo
es
t
á
en
claro
r
i
esgo
d
e
tener
lesio
n
es por inhalación de humo, pero
l
a
a
u
sencia
d
e
e
st
os
signo
s
no
descar
t
a
e
l
d
iagnóstico de
inh
ala
c
i
ón de
tó
x
i
-
c
o
s
(fig.
14-20).
Mantener
un
e
l
evado
í
nd
ice de
so
s
pecha es de
un
a importancia
vital
,
porque
l
o
s
s
ignos
y
s
íntomas
pue
d
en
n
o
ponerse
d
e
manifie
s
to
duran
t
e
días
tra
s
la
e
xpo
s
ición
.
Los
tr
es
e
lem
e
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os
de
l
a
i
n
h
alació
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d
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h
umo
s
o
n
:
le
s
io
-
n
es
térmicas
,
asfixia
y
les
i
ones
p
ulmonar
es
tardías
induci
d
a
s
p
or
l
as toxinas.
E
l
aire seco es un mal
con
d
uctor del calor;
l
a inhalación
d
e
air
e
ca
l
entado
aso
c
iada al incendio
d
e
una
estru
c
tura no
s
ue
l
e
i
ndu
c
ir
l
e
sione
s
térmi
c
a
s
e
n
la
s
ví
a
s
a
ére
as
d
i
s
tale
s
a
l
a
s
cuerdas
v
ocales.
L
a
g
ran
s
uperfici
e
d
e
l
a
n
asofaringe
l
e
p
e
rmit
e
comportar
se
c
omo
un
intercambiador
efi
ca
z
d
e
calor
y
e
nfriar
e
l
aire caliente inhalado
ha
s
ta
a
l
c
an-
zar
l
a
t
e
mperatura
c
orporal cuando
ll
ega
a
la
al
tur
a
de las
cu
e
rda
s
voca
l
es. Cuando
s
e
inhala
air
e
s
e
c
o
c
a
l
e
ntad
o
ha
s
t
a
3
0
0
º
C
,
e
l
air
e
s
e
enfría hasta
lo
s
50
º
C
cuando llega a
l
a
altur
a
d
e
la tráquea
19
•
La
s
c
uerd
as
vo
c
a
l
es
apor
t
an
una
prot
ec
ción
adicion
a
l al
mo
ve
r
se
de forma
re
fl
e
ja a la
po
si
ción
d
e
a
duc
-
c
i
ón
o
posición
cerrada
'"
,
La
e
xc
ep
c
ión
s
ería la
inhala
c
ión
d
e
vapor
,
y
a
qu
e
e
l vapor
ti
e
n
e
una
capacidad de
transpor
t
ar
e
l
g
calor
4.
000
ve
ces
sup
e
rior
a
l
c
alor
se
co
y
puede quemar
la
vía
~
a
érea distal
y
los
bronquíolos'
".
§ ~
A
sfixiantes
~
D
os
product
os
ga
se
o
sos
c
on
imp
o
rtancia
c
líni
ca
po
r
o
rig
inar
.§
a
sfixi
a
son el
mon
ó
xid
o
d
e
c
arbon
o
(CO)
y
e
l
g
a
s
c
ianuro
(CN).
a
A
mbas
mol
é
culas se
cla
s
ifi
c
an como asfix
iante
s
porque produ-
~
c
en
m
u
er
t
e
ce
l
ular por
hipo
x
ia
ce
l
ular o
asfixi
a
.
Los
pacient
es
·~
qu
e
s
ufr
e
n
a
sfixia
p
o
r
humo
s
con
una
o
e
s
ta
s
do
s
su
s
tan
c
ia
s
; tendrán un aporte
inadecu
a
do
d
e
o
x
ígeno
a
los
tejido
s
a
p
es
ar
·~
d
e
q
ue
l
a
pr
es
i
ó
n
art
e
rial
s
e
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l
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tura
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e
l
pul
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g
x
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l
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m
o
nó
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o
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une a
l
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e
moglobin
a
co
n
m
ay
or
a
finid
a
d
q
ue
e
l
oxíg
eno.
L
os
~
síntom
as
de
la
inh
a
lac
ió
n
d
e
CO
d
e
p
e
nd
e
n
d
e
la
du
rac
i
ón
"
o
l
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inten
s
idad
y
d
e
l
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c
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aci
on
e
s
sé
ri
cas
alca
n
zadas
~
por
es
t
e
c
ompu
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to.
L
os
s
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an
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cefa
l
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m
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e.
Tra
dici
o
n
a
lm
e
n
te se
h
a
e
n
se
ñ
a
d
o
qu
e
FIGU
RA
14-1
9
l
a
s
es
c
a
rot
o
m
ías
s
e
pr
ac
t
ica
n
p
ar
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lib
erar
e
l
efe
c
t
o
d
e
co
n
s
tr
icció
n
d
e
la
s
qu
e
mad
u
r
as
ci
r
c
u
n
f
erenc
ia
les.

390. A
p
rox
im
a
dam
ente
un
20%
de
to
d
os
los
casos
de
ma
l
os
tratos
inf
an
til
es
corres
po
nde
a
q
uemadu
r
as
p
r
ovoca
d
as
de
forma
i
nt
e
n
cio
n
ada.
La
mayoría
de
los
ni
ños
que
sufren
este
ti
p
o
de
agres
ión
ti
ene
en
tr
e
1
y
3
años
d
e
edad
33
.
L
a
fo
r
m
a
más
frecuen
t
e
de
q
uemadura
por
ma
l
os
tratos
inf
an
til
es
es
la
inmersión
for
z
ada
.
Estas
les
i
ones
se
p
rodu-
ce
n
típica
m
e
n
te
cuan
d
o
u
n
adu
lt
o
i
n
trod
u
ce
al
niño
en
ag
ua
ca
li
en
t
e,
a
m
e
n
u
d
o
como
castigo
d
u
ra
n
te
e
l
entrenamiento
p
ara
e
l
contro
l
de
l
os
esfínteres
.
L
os
factores
que
determin
an
l
a
grave
d
ad
de
las
l
esiones
son
la
eda
d
de
l
p
acie
n
te,
l
a
tempe
-
ra
t
ura
d
e
l
agua
y
la
du
r
ación
de
l
a
ex
p
osición.
El
n
iñ
o
p
uede
s
u
fr
i
r
q
uemaduras
de
segundo
grado
profu
n
das
o
de
tercer
gra
d
o
en
l
as
m
anos
o
los
pies,
que
siguen
una
distr
i
bució
n
en
guante
o
calcetín.
Esta
distribución
resulta
especia
l
mente
sospechosa
cuando
las
quemaduras
son
simétricas
y
n
o
se
reconocen
patrones
de
sa
l
picadura
3
4
(figs.
1
4-22
y
14
-23
).
En
los
casos
de
escaldadura
intencionada,
e
l
niño
flexionará
Malos
tratos
infant
iles
Tratamiento
prehospitalario
E
l
e
l
eme
nt
o
ini
c
i
al
y
más
importante
d
e
la
as
i
s
t
encia
de
un
pa
c
iente
ex
pu
es
t
o
al
humo
es
d
e
t
erminar
l
a
necesi
d
ad
de
intu
-
b
ación
oro
tr
a
q
ueal.
El
pr
ofes
i
onal
de
l
a
asiste
n
c
i
a
p
r
ehospíta-
lar
ia
p
u
ede
proceder
a
aseg
ur
ar
la
vía
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mediante
intu
b
a-
ción
oro
traqu
eal
si
exis
t
en
d
u
das
sobre
su
p
er
mea
b
ilida
d
3
1
,32
.
L
a
co
ntinu
a
reev
alu
ación
de
l
a
permeabilidad
de
es
t
as
vías
es
fun
d
a
m
ental.
Un
cam
b
io
en
las
caracterís
t
icas
d
e
la
voz,
l
a
apar
i
ción
de
dificu
l
ta
d
es
para
exp
ul
sar
l
as
sec
r
eciones
o
e
l
b
a
b
eo
so
n
sig
n
os
de
oclusión
i
nminente
de
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a
vía
aérea.
L
os
pacientes
con
i
nha
l
ación
de
humo
deberían
se
r
tras
l
ada
d
os
a
centros
para
quemados
aunque
no
p
resenten
quema
d
uras
superfic
i
ales
.
L
os
centros
de
quemados
tratan
un
mayor
vo
l
umen
d
e
pacientes
que
h
an
i
n
halado
h
u
mo
y
o
fr
ece
n
modos
de
ventilación
mecá
ni
ca
únicos.
Lesiones
pulmonares
inducidas
por
toxinas
Los
componentes
asfixiante
y
térmico
de
l
as
lesiones
por
inha-
l
ación
s
u
e
l
en
ser
ev
i
dentes
en
e
l
momento
del
rescate.
Por
el
contrario,
los
signos
y
síntomas
de
las
lesiones
pu
l
monares
El
en
fer
mo
pu
ede
fall
e
cer
p
or
as
fixi
a
a
un
q
u
e
t
enga
un
co
n-
te
nido
de
oxíge
n
o
e
n
la
s
an
gre
adecu
a
d
o.
L
os
síntom
a
s
d
e
la
t
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xic
idad
p
or
ci
anur
o
c
on
s
i
s
t
e
n
en
alterac
i
ones
del
nive
l
de
co
n
scienc
i
a,
m
are
o
s,
cefaleas
y
ta
qu
ic
ardia
s
o
t
aquipnea.
Los
p
ac
i
e
n
tes
c
on
t
o
x
i
c
idad
p
o
r
mo
nóx
id
o
d
e
carbo
no
s
ecund
ar
i
o
a
un
in
c
end
i
o
deben
c
on
s
iderar
s
e
e
n
r
iesg
o
de
in
t
o
xicac
i
ón
por
cianuro.
E
l
tratamient
o
de
l
a
in
t
oxic
a
c
i
ó
n
p
or
ci
anur
o
ha
si
d
o
tradicionalmente
tras
l
a
d
ar
co
n
rapidez
a
l
p
a
c
i
en
t
e
a
un
centro
d
e
ur
gencias
con
medio
s
p
ar
a
a
dmini
s
trarle
e
l
antíd
o
t
o.
S
in
e
mb
argo,
se
di
s
p
o
ne
de
un
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u
i
p
o
d
e
antídot
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comerc
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d
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e
nt
e
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ti
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zado
en
Europa
durante
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os
años
y
dispon
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b
l
e
recientemente
en
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Uni
d
os,
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ara
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tra
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n
to
de
l
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tox
i
cidad
por
CN
e
n
el
l
ugar
de
l
os
hec
h
os
.
El
antí
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o
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l
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n
p
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una
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cación
que
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un
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e
a
l
a
moléc
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d
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tran
sfor
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án
d
o
l
a
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n
inocua.
La
hid
roxico
bala
m
ina
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in
a
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t
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icidad
de
l
c
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un
i
én
do
se
dir
ec
tament
e
a
é
l
y
formand
o
c
ian
oco
balamina
(v
itamina
B1
2).
qu
e
n
o
es
t
óx
i
ca.
La
hidroxi
c
obalamina
es
tá
di
s
ponibl
e
p
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su
uso
p
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ho
s
p
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talari
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en
Europa
y
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s
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i
dos
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n
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0
y
se
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mo
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ox
i-
c
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qu
e
habían
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do
s
i
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d
e
ci
anur
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h
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21
vec
e
s
s
u
p
e
rior
es
a
l
a
s
l
e
tal
es
23
.
El
o
bj
e
ti
vo
d
e
es
t
a
ter
api
a
d
e
antíd
oto
es
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lan
l
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sód
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administra
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forma
i.v.
y
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l
método
de
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o
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modifican
l
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l
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bi
n
a.
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descenso
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asocia
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secuenc
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l
a
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n
a
l
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s
24
•25
•
La
t
erce
r
a
m
e
di
c
a
ción
e
n
e
l
e
qui
po
es
ti
os
ulfat
o
só
di
c
o
,
qu
e
se
admini
s
tra
p
o
r
v
ía
i
n
tr
ave-
n
osa
d
es
pu
és
d
e
l
nitr
ato.
El
tío
s
ulf
a
t
o
y
e
l
C
N
d
e
l
a
m
e
t
ahe-
m
og
lobin
a
se
me
t
a
b
o
li
z
an
a
tio
o
i
an
a
t
o,
e
l
c
ual
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exc
r
e
t
a
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segur
id
a
d
p
or
l
a
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in
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d
e
l
pa
cie
nt
e
.
D
e
bido
a
la
t
oxicidad
de
l
a
me
t
ahemog
l
o
bin
a
y
a
l
t
i
em
p
o
necesario
para
a
d
mi
n
istrar
el
«kit
L
ill
y»
co
mpl
e
t
o,
l
a
hi
droxico
b
alam
in
a
se
h
a
conver
t
ido
en
e
l
a
n
tídoto
de
elección
pru:a
l
a
i
n
to
x
i
cació
n
por
cianuro
.
368
PHTLS.
SO
P
O
RT
E
V
IT
AL
BÁS
ICO
Y
AVANZADO
E
N
E
L
TRAUMA
P
R
EHOSPITALARIO
i
nducid
as
p
o
r
l
as
toxinas
tí
p
icamente
tar
d
an
en
m
anife
st
ars
e
v
arios
días
.
Lo
s
prim
e
r
o
s
dí
a
s
tra
s
la
l
es
i
ón
p
o
r
i
nhal
ació
n
d
e
humo
s
e
sue
l
e
n
d
escr
i
bir
com
o
e
l
«
per
íodo
de
lun
a
de
miel»,
durant
e
e
l
c
ual
e
l
pa
cie
n
te
a
par
ece
en
g
añosam
en
t
e
e
s
t
abl
e
c
o
n
poca
o
nula
disfunción
p
u
lm
o
nar
.
L
a
grav
ed
a
d
d
e
esta
l
es
i
ó
n
pulm
o
n
ar
dependerá
en
g
r
an
med
i
da
de
d
os
factores:
l
a
c
ompo
s
i
c
i
ó
n
d
e
l
h
um
o
y
l
a
d
ur
ació
n
de
la
exposic
i
ón
26
.
S
e
pu
e
de
decir
q
u
e
e
l
humo
es
e
l
p
roduc
t
o
de
la
com
b
us
-
ti
ó
n
inc
o
m
pl
eta,
es
decir,
un
p
o
l
vo
químico
.
Las
sustancias
q
uími
c
a
s
d
el
h
umo
reacc
i
onan
c
o
n
e
l
r
evestimie
n
to
d
e
la
tráq
u
e
a
y
l
os
p
ul
mones
y
provocan
l
esiones
en
las
células
de
re
ve
s
timie
n
t
o
de
l
as
vías
aére
a
s
y
los
p
u
lm
ones
27
"
29
.
A
l
gun
os
c
ompu
es
t
os,
c
om
o
e
l
am
oní
ac
o
,
e
l
clo
r
uro
d
e
hi
dr
ógeno
y
el
dióxi
d
o
de
sulfuro,
fo
r
man
ácidos
y
álc
ali
s
co
r
ros
i
vos
cuan
do
se
inha
l
an
3°.
Es
to
s
t
óx
i
cos
provocan
n
ecrosis
de
las
cé
l
ulas
que
revis
ten
l
a
tráqu
ea
y
los
b
ro
nqui
o
l
os.
Normalmente,
est
a
s
célu
-
l
as
ti
e
n
en
estr
u
cturas
diminu
t
as
seudop
ilo
sas
d
e
n
ominadas
cilios.
So
b
re
estos
cilios
ex
i
ste
una
capa
de
moco
q
ue
ca
p
tura
y
trans
po
r
ta
n
ormalme
nt
e
l
os
restos
inhala
d
os
hasta
l
a
or
ofa
-
r
in
g
e
,
de
s
d
e
dond
e
son
d
eg
lu
ti
d
os
hacia
e
l
aparato
digestivo
.
Vari
os
dí
as
d
espués
de
la
i
n
halación,
estas
cél
ul
as
m
u
eren
.
L
os
res
t
os
p
roce
d
en
t
es
de
estas
célu
las
nec
ró
ticas
y
l
os
r
estos
que
capturan
e
s
ta
s
c
él
ul
a
s
son
ca
p
aces
d
e
inu
n
d
ar
l
os
pul
mones
.
E
l
r
es
ultado
e
s
un
inc
r
eme
n
to
en
las
secrecio
n
es,
un
ta
p
o
nam
ie
nt
o
d
e
l
a
ví
a
a
érea
con
moc
o
y
restos
ce
l
ulares
y
u
n
aume
n
to
en
la
i
ncidenc
i
a
d
e
ne
um
onías
p
o
te
n
c
i
a
l
mente
mortales
.

391. FIGURA
14
-
24
El
r
es
pet
o de
las
áreas
d
e
fl
exión
y
las
lín
eas
de
de
lim
itació
n
d
efi
nid
as
entre
las
zonas de piel quemadas
y
n
o
que
m
a
d
as
in
di
can
qu
e e
l
n
iñ
o
se
e
n
contraba en
u
na
posic
ión
defens
iva,
e
n
f
lex
ión
extre
m
a a
nt
es
d
e
la
lesió
n
.
E
sta
postu
r
a
indica
q
u
e
la
es
c
a
ld
adu
r
a
no es accidenta
l.
FIGU
RA
1
4
-23
L
a
s
líne
a
s
recta
s
del
patr
ó
n
de
la
quemadura
y
la
a
u
se
ncia de ma
rcas
de salp
ica
duras
ind
ican
qu
e
esta
qu
e
ma
d
ur
a
es
e
l
re
s
ult
a
do
de
m
a
los
t
ra
t
o
s.
CAPÍTULO
14
Le
s
iones
por
quemadura
s
369
ci :5 ~
Q
u
ema
d
u
ra
s
po
r
con
tacto
§
L
as quemaduras por contacto son
e
l
segundo
mecan
i
s
m
o más
~
frecuente de quemaduras en los niños, tanto
ele
for
m
a acciden-
.§
t
al como
intenciona
d
a.
T
odas las
superf
i
c
i
es corporales
ti
e
n
en
'ü ~
cierto grado
d
e curvatura.
Cuan
d
o se produce
u
na
qu
ema
dur
a
]
p
or
con
t
acto
accidenta
l,
la sustancia
qu
emante
co
n
tactará con
iJ
la superficie
corpo
r
al curvada.
E
l
instrumento
q
u
e
m
ante se
·~
separará de esta zona curva o la
v
íctima tratará de alejarse de él,
.~
l
o
qu
e
determinará
q
u
e
e
l margen
y
la
profun
di
da
d
de
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a lesión
g.
cau
s
ada sean irregulares.
Cuan
d
o
e
l
niño sufre una
que
m
a
d
ura
g
po
r
c
onta
c
to
in
t
e
n
cionada,
e
l
objeto responsable se apretará con-
~ tra
s
u
pi
e
l
y
la lesión mostrará
un
margen
n
íti
d
o
en
tr
e el
t
e
jido
.~
qu
e
mado
y
respe
t
ado
,
así
c
omo
una
profundida
d
uniforme
3
6
.
~
Mucha
s
[urisdíc
c
íone
s
ob
li
gan a los
pro
f
esionale
s
prehos-
¡;¡
pitalarios a
no
t
ifi
c
ar los
c
aso
s
sospec
h
oso
s
de malos
trato
s
@
infantiles
.
c
o
n
fuerza
l
os brazos y las piernas para
a
d
optar
una
postura
d
e
f
ens
i
va
p
or el
t
emor al
dolo
r
.
El
patr
ón de quemadura
r
esul-
tan
te
res
p
etará los
p
li
egues
d
e
flexión
d
e la fosa
po
plí
tea, la
fo
sa
antec
u
b
i
tal
y
l
a
in
g
l
e. Se
verá
n
t
am
bi
é
n
u
n
as
líneas de
separació
n
ní
ti
das entre los
te
ji
dos
quema
d
os
y
respetados
,
lo
qu
e
indica
e
n
esencia
l
a
inme
r
sión
35
·36
(
fig.
14-24
).
En las
esca
l
daduras
acciden
t
ales
l
as
q
u
ema
dur
as
t
en
d
rán
un
a
pro
fun
di
d
a
d
vari
abl
e, márgenes
i
rregu
l
ares y se recono-
c
er
án pequeñas quemaduras
l
e
jos
d
e las
gran
d
es,
corres
p
on-
d
ientes a
sa
l
picaduras
3
7
•
FIGU
R
A
14
-
22
Escaldadura en
c
a
lc
et
ín
del pie de un
niñ
o
suge
s
ti
va
de
un
a
quemadura
p
or
inmer
s
ión intencionada
compa
ti
bl
e
co
n
m
a
los
t
r
at
os
infantil
es.

392. Quemaduras
por
sustancias
químicas
Ind
e
p
e
ndi
e
nt
e
men
te
d
e
l
lugar
o
el
ti
po
d
e
pr
á
ctica
,
t
odos
los
p
rofes
i
on
al
es
pre
h
os
p
it
alario
s
deben
e
star
f
amili
ari
zados
c
on
lo
s
fundam
entos
d
e
l
trat
ami
e
nto
de
l
a
s
quemaduras
por
s
u
s
tan
c
ia
s
quími
cas
.
L
os
p
rofesio
n
ale
s
e
n
en
t
orno
s
urbanos
p
ued
e
n
ser
a
v
is
a
d
os
p
or
in
c
idente
s
qu
í
mic
o
s
e
n
entornos
indu
st
rial
es,
m
ien
tra
s
qu
e
lo
s
profesionales
del
e
ntorno
rural
pueden
t
e
n
e
r
q
ue
a
c
udir
a
a
c
cidente
s
con
s
u
s
tancias
d
e
tipo
agrícola.
Se
tran
s
po
r
ta
n
tonel
a
d
as
d
e
material
es
peligrosos
c
ada
dí
a
e
n
lo
s
e
ntorno
s
urbanos
y
rural
es
,
por
carret
e
ra
o
fer
roc
ar
ril.
L
os
milit
ares
pueden
tra
t
ar
l
e
s
i
o
nes
po
r
qu
e
madu-
r
a
s
d
e
s
u
s
tan
cias
q
u
í
mi
cas
po
r
a
taq
u
es
con
arma
s,
dispositi-
v
o
s
in
ce
ndiari
os,
su
st
an
c
i
as
químicas
e
mpleadas
para
mante-
n
e
r
o
aba
s
tec
er
d
e
c
ombu
s
ti
b
le
a
un
equ
i
po
o
fugas
qu
í
mi
c
as
tras
acc
id
e
nt
es
en
in
stal
a
c
ion
e
s
c
i
v
il
es
.
L
a
s
l
esi
on
es
p
rovoca
da
s
por
l
a
s
sustancia
s
quími
cas
sue-
l
e
n
s
e
r
c
onse
c
uen
c
i
a
de
una
e
xpo
s
i
ci
ón
prolongada
al
pro-
du
c
t
o
r
es
p
o
n
sa
bl
e,
l
o
qu
e
c
ontrast
a
c
on
las
l
e
siones
térmicas
,
e
n
l
as
qu
e
la
ex
po
s
i
ci
ón
suel
e
s
er
mu
y
bre
v
e.
La
g
r
av
eda
d
de
la
l
es
i
ó
n
quími
ca
d
e
pen
de
d
e
c
ua
tr
o
fa
c
t
o
res:
naturale
-
za
d
e
l
a
s
u
s
tan
c
i
a,
co
n
ce
n
tr
a
ció
n
d
e
la
sustan
c
ia
,
dura
c
ión
d
e
l
co
nta
c
t
o
y
m
ecanis
m
o
d
e
a
cció
n
d
e
l
a
sustan
c
ia
química
.
Los
pro
d
u
c
t
os
qu
ím
i
c
o
s
se
cl
as
ifican
e
n
áci
d
o
s
,
b
a
ses,
o
r
g
án
ic
o
s
e
i
norgánicos.
L
os
á
c
i
dos
so
n
s
u
s
tancia
s
químicas
con
un
pH
e
ntr
e
7
(n
eu
tr
o
)
y
O
(
á
cid
o
fu
erte)
.
L
as
ba
ses
so
n
sus-
t
ancias
co
n
pH
en
tr
e
7
y
1
4.
L
os
á
cid
os
ocasi
on
an
d
años
en
los
t
e
jid
os
p
or
u
n
proceso
d
eno
m
i
n
a
d
o
n
ecrosis
d
e
coag
ul
ac
ión,
q
u
e
transforma
a
l
te
jido
e
n
una
barrera
p
ara
l
a
p
ene
tr
ación
en
Quemaduras
por
radiación
La
gravedad
de
la
s
qu
e
maduras
producidas
por
diversos
tipos
de
radiación
es
producto
de
la
c
antidad
de
energía
que
absorbe
e
l
te
jido
diana
.
Entre
las
diversas
formas
de
radiación
están
la
electromagn
é
tica
,
los
rayos
X
,
los
r
ay
o
s
g
amma
y
partícul
as
radioacti
v
a
s
.
Esto
s
tipo
s
d
e
radia
ci
ón
pued
e
n
tran
s
ferir
grad
os
variables
de
en
e
rgía
al
tejido.
Adem
á
s
,
al
g
unas
formas
de
r
a
dia
-
ción
(p.
ej.,
la
electromagnética)
pueden
atra
v
esar
el
tejido
o
al
individuo
sin
ocasionarle
lesiones
important
e
s.
Por
e
l
c
on-
trario
,
otra
s
(p.
e
j.
,
la
e
xpo
s
i
c
ión
a
n
e
utro
nes
)
se
ab
s
o
r
b
e
n
e
n
el
tejido
diana
y
cau
s
an
lesione
s
s
ignificati
v
a
s
.
La
absorción
d
e
la
radiación
es
la
responsable
de
las
lesiones
en
el
tejido
.
L
a
c
apa
ci
d
a
d
d
e
absorción
de
la
radiación
e
s
má
s
dañina
qu
e
l
a
d
os
i
s
r
e
al.
D
os
i
s
e
qui
va
l
e
nt
es
d
e
di
s
tint
as
fo
rma
s
d
e
radi
ació
n
tendrán
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s
radicalmente
distintos
en
un
individuo.
La
exposición
típi
c
a
a
la
radiación
se
produce
durante
lo
s
ac
c
identes
profesionales
o
industriales.
Sin
embargo,
dada
l
a
creciente
amenaza
del
t
er
rori
s
mo
global,
exi
s
te
un
riesgo
real
de
detonación
de
un
dispositi
v
o
nuclear
pequeño
híbrido
(es
decir,
una
«bomba
sucia»).
La
detonación
de
un
arma
nucl
e
ar
e
n
un
a
zona
metropo-
litana
mataría
y
l
es
ion
a
ría
a
l
as
per
s
onas
por
tre
s
mecanis
-
mos:
quemaduras
t
é
rmicas
por
la
corriente
de
fuego
inicial
,
la
onda
destructi
v
a
supersónica
y
la
producción
de
radiación.
La
mortalidad
de
la
c
ombinación
de
le
s
ion
es
por
quemadura
s
t
é
rmica
s
y
de
ra
diación
s
upera
a
la
observada
en
ambos
tipo
s
de
lesione
s
de
igual
magnitud
,
pero
por
separado.
La
com
-
binación
d
e
quemaduras
térmicas
y
por
radia
c
ión
tiene
un
efec
to
s
in
é
r
g
ico
s
obre
l
a
mortalidad
3
8
•
Un
a
t
a
qu
e
nuclear
provocaría
una
pérdida
masiva
de
vida
s
y
un
número
de
lesionados
capaz
de
superar
las
capacidades
d
e
los
profesionales
y
l
as
instalaciones
médicas.
Un
ataque
sobr
e
un
ce
ntro
de
población
destruiría
lo
s
centro
s
médicos,
mataría
a
lo
s
profesionale
s
s
anitarios
y
destrozaría
las
vías
de
suminis-
tros.
Los
profe
s
ionale
s
preho
s
pitalarios
po
s
iblemente
serían
n
eces
ari
os
para
a
t
e
nd
e
r
a
l
as
víc
tima
s
durant
e
mu
c
ho
ti
e
mp
o
.
La
radi
a
ción
es
un
mat
e
rial
p
e
li
gro
s
o
y
mu
c
ha
s
d
e
la
s
prio-
ridad
es
ini
c
ial
es
se
rían
iguale
s
que
e
n
la
a
s
istencia
de
paciente
s
s
ometido
s
a
la
ex
p
os
ici
ó
n
el
e
mat
e
riale
s
p
e
li
gr
o
s
o
s
.
L
as
pri
or
i-
dades
iniciales
son
retirar
al
pacient
e
de
la
fu
e
n
te
de
c
ontamina-
c
ión,
quitarle
l
as
ropa
s
c
ontaminada
s
e
irrígarlo
c
on
agua.
Cual-
qui
e
r
ropa
qu
e
s
e
quit
e
a
e
s
tos
paciente
s
debería
considerars
e
contaminada
y
debería
manipularse
con
cuidado.
La
irrigación
deb
e
ser
metódica
para
eliminar
cualqui
e
r
resto
radiactivo
o
partícula
s
de
l
a
s
zonas
c
ontaminadas
s
in
e
xt
e
nd
e
r
la
l
e
sión
a
regiones
del
cuerp
o
no
c
ontaminada
s.
La
irri
g
ación
debe
mantenerse
hasta
que
la
c
ontaminación
se
reduz
c
a
a
un
estado
es
tacionario
,
según
las
le
c
turas
del
contador
G
e
iger
39
•
L
a
ex
ce
p-
c
ión
a
esta
e
strat
e
gi
a
la
constituye
el
paci
e
nt
e
que
ha
sufrido
un
traumati
s
mo
ma
y
or
apart
e
d
e
l
a
l
es
ión
por
r
adiación.
En
esto
s
c
aso
s,
la
s
ro
pas
d
e
ben
quitarse
inmediatamente
y
tratar
la
lesión
traumáti
c
a
mi
e
ntra
s
s
e
e
stabiliza
al
pacient
e
.
Lo
s
paci
e
nt
e
s
con
quemadur
as
d
e
ben
s
ometerse
a
una
reanim
ac
ión
c
on
líquid
os
i
gu
al
qu
e
cualqui
e
r
e
n
fe
rmo
quem
a
d
o
.
L
os
e
nf
e
rmo
s
irradi
a
do
s
pued
e
n
ex
p
e
rim
e
nt
ar
v
ómito
s
y
diarrea,
qu
e
obligarán
a
aum
e
n
-
tar
e
l
v
o
lum
e
n
d
e
líquid
o
s
e
n
l
a
r
e
anima
c
i
ó
n.
La
s
co
n
s
e
c
u
e
n
cias
fi
s
iológic
as
d
e
l
a
radi
ac
i
ó
n
d
e
t
o
d
o
e
l
c
u
e
r
po
reci
b
e
n
el
n
o
mbr
e
de
s
ín
d
rom
e
de
rad
i
ac
i
ó
n
agudo
(
SRA
).
Lo
s
sí
ntoma
s
ini
ciales
de
l
SRA
a
p
arece
n
d
e
form
a
t
í
p
ica
a
la
s
h
oras
de
l
a
ex
p
os
i
ció
n.
Las
cé
l
u
l
as
d
el
organis
m
o
más
se
n
s
ibl
es
a
l
os
efec
t
os
de
l
a
ra
di
ac
i
ó
n
son
la
s
qu
e
sufren
d
iv
i
siones
r
áp
id
as
.
Estas
cé
lul
as
se
e
n
cuentran
en
l
a
p
i
e
l
,
e
l
370
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
aparato
digesti
v
o
y
la
m
é
d
ul
a
ósea,
por
l
o
q
u
e
son
estos
tejidos
l
os
que
sufren
los
primeros
signos
del
SRA.
A
las
pocas
horas
de
la
e
x
posición
a
l
a
radia
ci
ón
,
el
en
fe
rmo
e
x
p
e
rimentará
náu-
s
eas
,
v
ómitos
y
do
lo
r
e
s
cólicos
abd
o
m
i
nales.
Se
nec
e
sita
un
tr
atamiento
inte
n
si
v
o
co
n
lí
quido
s
para
e
vitar
l
a
insuficiencia
renal.
Durante
los
día
s
siguient
e
s
,
el
pa
ci
ent
e
puede
desarrollar
diarr
e
a
sanguino
l
ent
a,
isquemia
intestinal
y
una
infección
galo-
p
ante
,
y
puede
morir
.
La
méd
ul
a
óse
a
r
e
sulta
extr
e
madamente
s
en
s
ibl
e
a
los
e
f
e
c
to
s
d
e
la
radiación
y
detiene
la
producción
de
leu
c
ocitos
,
impre
sc
indible
s
par
a
c
ombatir
las
infecciones,
y
de
plaqu
e
t
as
,
nece
s
arias
p
ara
la
c
oagul
aci
ón.
Las
infeccion
e
s
y
l
a
s
h
e
morragi
as
r
e
sultantes
son
a
menud
o
mortale
s
.
Tra
s
un
a
c
c
i
d
e
nt
e
n
ucle
ar
disminuir
í
an
rápidamente
l
os
r
epuesto
s
i.
v.,
la
s
bom
b
a
s
d
e
i
n
fu
s
ión
y
el
suministro
a
l
os
ce
ntros
médico
s
.
S
i
no
se
pudiera
realizar
la
reanimación
í.
v.
e
n
un
paciente
,
el
profe
s
ional
prehospit
al
ario
podría
reani-
marlo
con
líquidos
or
ale
s
.
Lo
s
pacientes
colabor
a
dores
debe
-
rían
ser
animados
a
beber
una
s
o
l
ución
salina
equilibra
da
para
mantener
u
n
a
diuresis
ele
v
ada;
otra
opción
sería
adm
i
-
nistrar
líquidos
mediant
e
una
sonda
nasoentérica
o
nasogás
-
trica.
Las
soluciones
de
sale
s
equilibradas
ora
l
es
disponibles
son
la
solución
de
Mo
ye
r
( 4
gramos
d
e
cloruro
sódico
[medi
a
c
ucharadita
d
e
sal]
y
1
,5
gramos
de
bicarbonato
sódico
[media
cucharad
i
ta
d
e
l
ev
adura
]
en
11
de
agua)
y
la
solución
de
rehidratación
oral
de
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
(SRO
OMS).
La
s
in
v
estigaciones
con
animal
es
han
demos
-
trado
resultado
s
prom
e
tedores
de
este
tipo
de
estrategias
de
reanima
c
ión
en
paci
ent
e
s
con
quemaduras
extensa
s
de
hasta
un
40
%
de
la
s
uperfici
e
c
orporal
total.
La
administración
de
s
oluciones
salina
s
equili
b
radas
por
vía
digesti
v
a
a
una
veloci
-
dad
d
e
2
0
ml
/
k
g
c
on
si
gue
rean
i
mar
a
lo
s
pacien
te
s
igual
que
l
a
reanima
c
ión
co
n
lí
q
u
idos
i.
v
.
c
on
v
encional
4
°.

393. .9 ~ § ~ Q ~ .. ~ ~ .. . ~ ~ .~ g. s ~ ~ ·~ ., .!!! tll
FIGU
RA
14
-
25
Lo
s
o
jos
qu
e
h
a
n
s
ufrido
una
les
ió
n
por
sustan
c
ias
quími
cas
debe
n
ser
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ri
g
ados
co
n
r
apide
z
c
o
n
una
ca
ntidad
O
abu
n
da
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e
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s
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o
.
Se
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e
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lo
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un
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Mor
ga
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b
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l
o
jo
para
co
n
segu
ir
un
a
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r
igació
n
a
d
e
c
uada.
c
antidades
d
e
líquido
s
,
e
l
pr
o
ducto
r
es
ponsable
se
difundir
á
po
r
toda
la
superficie
del
pa
c
ient
e,
pero
no
s
e
lavará
4
1·
42
•
La
impo
s
ib
ili
dad
de
q
ue
el
líquido
de
la
v
ado
flu
y
a
y
dren
e
ade-
cuadam
e
nte
d
e
t
erminará
lesione
s
e
n
áreas
pr
e
viamente
n
o
ex
puest
as
ni
l
es
ionadas
del
organismo
,
y
a
q
u
e
se
a
c
umulará
e
l
la
v
ado
contaminado
.
Una
forma
sen
cilla
de
fa
v
o
rec
e
r
e
l
la
va
d
o
e
n
e
l
e
ntorno
prehospit
al
ari
o
es
c
ol
o
car
al
e
nf
ermo
e
n
una
ta
bl
a
larga
y
post
e
riorment
e
inclinarla
mediant
e
c
ualqui
er
m
ét
odo
q
u
e
eleve
uno
de
s
us
e
xtremo
s
.
En
el
extremo
inferi
or
d
e
l
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bla
se
d
e
b
e
c
olo
car
un
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gr
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b
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e
pl
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umul
e
el
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e
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je
c
on
t
amin
a
do
.
Lo
s
produ
c
to
s
neutr
al
izantes
para
las
qu
e
madura
s
químic
as
s
e
deben
evitar.
Con
frecuencia
duran
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el
pro
c
eso
de
neutrali
-
zación
,
lo
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produ
c
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una
reacción
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u
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s,
un
profe
s
ional
p
re
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pitalario
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e
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puede
ocasionar
una
quemad
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a
térmica
,
a
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d
e
la
quí
-
mica.
La
ma
y
or
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d
e
l
a
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sol
u
ciones
de
descontaminació
n
que
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c
om
e
rcializan
sirv
e
n
para
descon
t
aminar
equipo
s,
p
e
ro
no
para
de
s
contaminar
a
la
s
p
e
r
s
ona
s
.
P
ue
d
en
pro
du
cirse
l
e
s
i
one
s
oculares
s
e
c
undaria
s
a
l
a
exposición
de
produ
c
tos
de
pH
b
ás
i
co
.
Una
expo
s
i
c
ión
peq
u
eña
en
e
l
ojo
p
u
ed
e
oca
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ionar
l
e
siones
que
ponen
e
n
riesgo
l
a
vi
s
ta.
Lo
s
o
jo
s
d
eben
irr
i
gar
se
c
on
grand
es
cantid
a-
d
es
d
e
lí
q
ui
d
o.
En
l
a
medida
de
lo
posi
b
le
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e
realizará
una
d
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aminación
oc
ul
ar
me
di
ante
irrigación
con
t
in
u
a
con
un
a
l
ente
de
Morgan
(fig.
14-25
).
La
ap
li
ca
c
ión
de
un
anes
-
t
ésico
local
o
ft
álmico
,
como
proparacaína
,
simplificará
e
l
tra
tamie
nt
o
d
e
l
pacie
n
te
.
CAPÍTULO
14
L
esio
n
es
po
r
q
ue
m
ad
u
ras
371
Tr
at
am
ient
o
La
m
áxima
prioridad
en
el
tratamiento
de
los
pacientes
c
on
un
a
expo
sición
a
sustancias
químicas
,
como
en
c
u
alquier
urgencia
,
e
s
l
a
segur
i
dad
del
personal
y
del
lugar
.
Siempre
debe
prote-
ge
r
se
usted
el
primero.
S
í
existe
la
menor
du
d
a
d
e
un
posibl
e
ri
es
go
químico,
asegurar
e
l
lugar
y
determinar
s
i
s
e
n
e
ce
s
itan
ro
pa
s
o
apara
t
os
especiales
para
respirar
.
Evitar
la
con
t
ami-
na
ción
del
e
qu
ipo
y
l
os
vehículos
de
urgencias
;
un
vehículo
c
on
t
amina
d
o
es
un
peligro
de
exposición
para
lo
s
demás
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vid
uo
s
de
l
os
lu
gares
a
lo
s
qu
e
vaya.
Tra
t
ar
d
e
identificar
c
on
l
a
ma
y
or
b
reve
d
a
d
p
os
ibl
e
e
l
p
ro
du
cto
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es
p
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b
l
e.
Qu
itar
tod
a
l
a
ro
p
a
al
pacie
nt
e
.
La
ropa
es
t
ará
contaminada
p
o
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líquido
o
po
l
v
o
s
d
e
l
a
s
u
s
tan
ci
a
q
uímica
implicada.
S
e
deb
e
e
limin
ar
la
rop
a
co
ntamin
a
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a
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c
ui
da
d
o.
Si
se
recono-
ce
n
p
artíc
ul
a
s
s
obr
e
l
a
pi
e
l,
se
de
b
erán
cep
ill
ar.
A
con
tinu
a
-
c
ión
se
r
e
ali
z
a
un
l
ava
do
co
n
grande
s
can
tidad
es
d
e
agua.
El
lav
ado
diluir
á
l
a
c
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c
entraci
ó
n
d
e
l
a
s
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l
es
i
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a
y
tamb
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v
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La
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c
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s
i
s
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1
o
2
1
d
e
agua
a
to
do
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l
paci
e
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e
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t
errumpir
e
l
p
roces
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u
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em
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eza
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s
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e
l
su
e
l
o.
Si
só
l
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l
ava
co
n
p
eq
u
eñas
pr
o
fundidad
del
ácido.
Por
e
l
contrario
,
las
quemaduras
por
s
u
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ancias
básicas
destruyen
el
tejido
mediante
una
necrosis
por
licuef
a
cción,
de
fo
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que
la
base
convierte
el
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e
jido
en
líqui
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y
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t
e
q
u
e
l
a
sus
t
ancia
penetre
en
profundidad
y
oc
asione
más
l
esiones.

394. Zonas
de
control
de
es
c
e
narios
con
mate
r
ial
peligro
s
o
P
ara
limit
ar
la
diseminación
de
materia
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-
nal
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titute
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cación
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l.
El
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i
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e
es
ta
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e
a
es
llevar
a
cabo
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t
ividades
específicas
en
z
onas
c
oncre
t
as.
Med
ian
t
e
el
c
um
p
limi
e
n
t
o
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e
dicho
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p
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c
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ios
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disminu
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l
a
p
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b
ab
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dad
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e
qu
e
se
dise
m
ine
la
co
n
tami
-
n
a
c
i
ó
n
y
la
s
l
esiones
a
l
os
rescatadores
y
a
l
os
t
estigos
del
in
c
idente. L
as
zona
s
so
n
tres
c
ír
c
u
l
os
co
n
cén
tri
cos
.
El
m
ás
in
terno
e
s
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of
the
Surgeon
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CAPÍTULO
14
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375
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1984.
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1975
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3.
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Demostrar conocimientos de las técnicas de
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tipos
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.1
Calcular la escala de los traumatismos pediátricos (Pediatric Trauma
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.
./
Identificar los signos de un traumatismo ped
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no
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.1
Identificar las diferencias anatómicas
y
fisiológicas de los niños responsables
de los patrones particulares de las lesiones pediátricas
.
./
Demostrar conocimientos sobre la importancia
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ontrol de
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adecuada en los pacientes
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.
./
Identificar
las constantes vitales cuantitativas de los niños
.
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finalizar este capítulo,
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capítulo,
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CAPÍTULO
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15-1).
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si
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tan
fácilmente como en
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l
a
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tanto
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a
l
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ó
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g
an
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s
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l
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c
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l
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d
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l
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un
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i
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n
e
m
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u
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l
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un
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di
o
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aumático,
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e
que
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se
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mit
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ó
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gan
o
s
s
itu
ados por
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e
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ajo.
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m
o
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a
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o de
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o ello,
pu
e
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l
es
i
ones in
t
ernas
d
e
i
m
po
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tancia sin
qu
e
ha
y
a
sig
n
os obvios
d
e
tr
aum
a
ti
sm
os
exte
rn
os
.
P
or
e
jem-
plo
,
en
un
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i
en
t
e
pe
di
á
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q
u
e
h
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sufri
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o
un
tr
a
umati
s
m
o
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ácico
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ontu
so, la
p
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ed
t
orácica
p
o
d
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ía
p
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r
in
t
acta,
s
i
n
si
gnos
d
e
fra
cturas costales,
a
unqu
e
p
odr
ía seguir
h
ab
i
endo
un
a cont
u
sión pulmonar
s
ub
yacen
t
e
significa
t
iva.
graves. Aunque
pueden
encontrarse signos externos mínimos
d
e
l
es
i
ón
,
puede
exis
tir
una lesión interna
potenci
alm
ente
mo
rtal
q
ue
de
b
e evaluarse en
un
centro de
tr
a
tami
ento trau-
Jll
ato
l
ógico
d
efinitivo.

402. E
l
res
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a
d
o
fi
n
a
l
de
un
n
i
ño
traumatizado
depende
e
n
g
ran
me
did
a
de
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calida
d
de
l
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i
stencia
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cio
n
ada
en
lo
s
p
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eros
m
o
m
en
t
os
tras
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l
accidente.
Durante
es
t
e
p
erío
do
crítico,
una
va
l
ora
ci
ón
p
rimaria
sistemática
es
la
mejor
astra-
teg
i
a
p
ara
ev
i
t
ar
pasar
por
alto
una
l
esión
q
ue
puede
se
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mor
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t
a
l
o
u
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qu
e
puede
ocasionar
una
morb
ili
dad
innecesar
ia.
C
o
mo
en
el
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d
ulto,
las
tres
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muerte
inmediata
más
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t
es
en
l
os
niños
son
la
hí
pox
ía,
una
hemorrag
i
a
masiv
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y
un
tr
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grave
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s
i
stema
nervioso
ce
n
tral
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L
a
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sencia
de
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n
filtro
de
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(triage)
oportuno,
de
un
tratamie
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o
méd
i
co
de
urgenc
i
a
estabilizador
y
de
un
tra
s
·
lado
hasta
al
cen
tr
o
más
apropiado
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tratamiento
p
u
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de
Fisiopatología Recuperación
y
rehabilitación
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l
paciente
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l
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un
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b
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b
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continu
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de
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en
lo
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se
refiere
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apa
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o
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apacidad
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de
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funció
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como
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s
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gán
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co
s
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a
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os
.
H
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l
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%
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los
niños
qu
e
han
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m
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i
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de
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e
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y
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l
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qu
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a
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l
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físicas
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t
ile
s.
El
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d
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que
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es
tienen
consecuencias
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u
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los
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l
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inclui
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o
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vida
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ecuada
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subóptima
e
n
l
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m
o
tiene
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a
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l
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s
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gu
i
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s.
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tan
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me
n
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ante
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te-
n
e
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un
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di
c
e
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eleva
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y
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e
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y
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n
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una
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adqui
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e
incluso
más
importancia
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con
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o
s
«
p
a
dr
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-
pacientes».
P
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e
que
consista
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ras
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b
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gra
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des
dosis
de
paciencia
,
pero
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se
puede
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un
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necesidades
de
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y
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cuida
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,
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en
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de
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urgente
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an
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l
n
i
ño
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n
s
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a.
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un
a
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l
oración
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u
stiva
d
e
su
es
t
ado
fi
s
iol
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e
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ás,
l
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c
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e
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embargo,
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un
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stáculo
para
un
tratamiento
eficaz.
Sie
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pre
que
u
n
niño
está
enfermo
A
pesar
de
que
las
leye
s
de
los
50
Es
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d
os
oblig
a
n
a
u
s
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s
il
las
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e
s
eguridad
in
fan
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il
es
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ivos
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e
s
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pa
ra
niño
s
pequeñ
o
s
,
en
cas
i
la
mitad
d
e
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-
tor
(CVM
)
el
niño
no
es
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s
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t
o
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stá
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s
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25
.
S
i
un
niñ
o
se
encuentra
en
el
asiento
del
a
nte
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e
un
v
ehículo
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igual
de
pro
b
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e
que
sufra
lesione
s
grav
es
aunque
esté
bi
e
n
s
ujeto
26
.
Un
niñ
o
expuesto
al
airbag
lateral
tien
e
el
doble
de
pro
b
abil
id
a
de
s
de
s
ufrir
heridas
importantes
qu
e
si
e
s
tá
s
it
uad
o
en
el
as
ien
t
o
de
-
lantero
sin
airbag
27
.
Lo
s
n
iños
con
cinturone
s
abdominale
s
o
c
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c
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t
urone
s
de
seguridad
incor
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ectamente
colocados
tienen
más
riesgo
de
suf-
rir
les
iones
abdo
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nales
en
una
C
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.
R
esu
lta
d
ifíci
l
determina
r
la
incidencia
.
E
n
u
n
estudio,
un
2
0
%
de
los
n
iños
lesionados
p
resentaba
un
h
emato
m
a
por
cinturón
v
isible
y
u
n
50
%
de
éstos
mostraba
les
iones
intraabdomina
les
importantes
;
casi
u
n
25%
tenía
una
perforación
intestina
l3
1.
Otros
trabajos
h
an
demostrado
u
n
aumento
de
l
ri
esgo
,
pero
no
de
esta
mag
ni
tud
,
de
fo
r
ma
que
só
lo
u
n
5%
de
los
niños
accidentados
tenía
hemato
m
as
de
la
pared
a
bd
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inal
p
o
r
el
c
in
tu
rón
y
só
lo
u
n
13
%
de
éstos
s
u
frieron
lesi
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es
intesti
n
ales
3
2
.
P
a
rece
r
azona
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asumir
q
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cua
lquier
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iño
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un
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turón
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que
tenga
un
hematom
a
en
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p
ared
abdominal
después
de
u
n
a
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ión
c
on
vehí
c
u
los
a
motor
sufre
una
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intraab
d
omina
l,
m
ientras
no
se
d
emuestre
lo
contra
ri
o.
Ap
roximada
m
e
n
te
el
1
%
de
las
CV
M
con
niños
t
ambié
n
se
acompañaban
de
la
activación
del
ai
r
bag
del
pasajero
.
Un
14
%
de
estos
niños
sufrieron
lesione
s
graves
,
frente
al
7
,5%
de
los
pasajeros
de
a
s
ientos
dela
n
te
ros
b
ien
su
jetos
q
u
e
no
se
expu
-
sieron
a
l
airbag.
El
r
iesgo
g
loba
l
de
sufrir
lesiones
fue
del
85%
frente
al
55%
en
el
grupo
de
control
(no
expuesto
al
a
ir
bag)
27
•
L
as
les
iones
menores
por
airbag
c
onsisten
en
quemadura
s
y
lace
rac
iones
leves
en
la
car
a
y
la
par
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su
p
erior
del
tron
-
co,
mientras
que
las
graves
consisten
en
d
años
impo
rtantes
torácicos
,
cervica
les
,
faciales
y
de
las
extr
e
midades
superio
-
res33.
Se
h
a
d
escrito
un
caso
de
decapitación
de
un
niño
por
el
airbag
del
pasajero
2
.
'
'
.
'
'
'::\
FIGURA
15
-
2
Lesiones
pediátricas
asociadas
a
los
'
cinturones
de
seguridad
y
los
airbags
,
380
PHTL
S.
S
OPORTE
V
ITAL
BÁ
S
ICO
Y
AVAN
Z
ADO
EN
EL
TRAUMA
PREHO
S
PIT
A
LA
R
IO

403. lo
s s
igno
s
i
ni
c
ial
es
d
e
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s
po
s
iti
v
o
d
e
control
a
v
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e
la
s
vía
s
a
é
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.
U
n
p
e
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e
hipo
-
xia
prol
o
ngado
durant
e
lo
s
intento
s
múltipl
es
o
prol
o
n
g
ado
s
d
e
c
ol
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a
c
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e
un
di
s
po
s
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v
o
d
e
c
ontrol
a
v
anz
a
d
o
d
e
la
s
vía
s
aér
e
as
pued
e
re
s
ultar
má
s
perjudi
ci
al para el
ni
ño
qu
e
un
a
v
entilación
c
on ambú para
s
u
traslado
rápido
4
•5
·6
.
A
l
a
vista d
e
lo
s
datos
re
c
i
e
ntes
,
lo
s
rie
s
go
s
d
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l
c
ontro
l
av
anzado
d
e
la
s
v
ía
s
a
é
reas d
e
ben
sop
e
sar
se
c
uidad
os
am
e
n
t
e
si
e
l
ni
ño
p
u
ed
e
ve
ntilarse
y
oxigenar
s
e ade
c
uadament
e
con
m
e
dida
s
d
e
sop
or
t
e
vital
bá
s
ic
as,
com
o
la
ve
ntil
a
ción
co
n
ambú
.
c
o
rnp
licar estos
prob
l
emas
o
incl
uso
e
l
iminar la posi
bili
da
d
de un
a recuperación
impor
tant
e.

404. Vía
aérea
Al
igual
que
en
el
adulto
,
la
prioridad
inmediata
y
e
l
c
en-
tro
d
e
atención
de
la
asisten
c
ia
del
niño
es
el
contro
l
de
las
vías
aéreas.
Sin
embargo
,
h
ay
varias
d
i
ferencias
anatómic
as
Valoración
primaria
E
l
tamaño
peq
u
eño
y
variable
de
l
paciente
pe
di
á
tr
ico
(fig
.
1
5
-3).
e
l
m
e
n
or
cali
b
re
y
tamaño
de
su
sistema
vasc
ul
ar
y
del
v
o
l
u-
men
circu
l
ante
y
las
características
anatómicas
incomparabl
es
de
las
vías
aé
r
eas
hacen
que,
con
frecue
n
cia,
l
os
procedimie
n-
t
os
h
a
bi
t
u
ales
empleados
en
e
l
soporte
vit
al
b
ásico
se
an
muy
problemát
i
cos
y
técnicamente
difíciles.
La
reanimac
i
ó
n
efic
az
d
e
l
pac
i
en
t
e
pediátrico
traumatizado
obliga
a
t
ener
una
dis-
po
ni
b
ilid
a
d
inmediata
de
un
e
q
uipo
d
el
t
am
añ
o
a
pr
o
p
ia
do
,
como
cá
nul
as
oro
y
nasofaríngeas,
palas
d
e
laringosco
p
i
o,
tubo
s
e
nd
o
tr
a
qu
eales
(E
T
),
sondas
nasogástricas,
man
gu
itos
d
e
pres
i
ón
a
r
ter
i
al,
mascarillas
de
oxígeno
o
dis
p
os
i
tivos
tipo
ambú,
Si
se
in
t
enta
introducir
una
cán
ul
a
intrave
n
osa
d
e
un
tamaño
exces
i
vo
o
una
vía
aérea
de
un
t
amaño
ina
d
ec
uado
se
p
uede
p
rovocar
más
daño
que
bene
fi
cio,
no
só
l
o
por
que
se
p
u
e
d
e
n
ocasionar
lesiones
físicas
al
enfermo,
s
in
o
por
que
p
u
ede
demorar
e
l
traslado
al
centro
adecuado.
Por
dic
ho
motivo
se
diseñó
un
sistema
de
cin
t
as
de
reani
m
ación
co
n
có
di
gos
d
e
colores
que
se
comentará
más
adelan
t
e
+
'.
Valoración
Son
pasos
esenciales
en
la
evaluación
i
ni
cial
de
un
pac
i
ente
pe
d
iá
tri
co
traumatizado
para
descartar
lesion
es
ne
urológi
cas.
L
a
ausencia
de
un
a
v
al
oració
n
d
e
re
fe
re
n
ci
a
a
d
ec
uad
a
con
di
ciona
que
el
seguimiento
y
l
a
ev
aluaci
ón
co
n-
tinuada
de
l
a
i
n
t
ervención
sean
extrema
d
amente
imprecis
os
y
difíc
il
es.
L
a
obt
e
nci
ón
de
una
anamnes
i
s
d
e
tallad
a
es
es
p
ecial
-
me
n
t
e
imp
ortan
t
e
en
los
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de
una
p
osi
b
le
l
es
i
ón
d
e
l
a
co
l
umna
cervical
.
Dado
que
el
esqueleto
de
l
niñ
o
aún
no
está
c
al
c
i
fica
d
o
po
r
comp
l
e
t
o
y
qu
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ti
ene
mú
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iples
centr
os
d
e
c
re
ci
mi
e
nto
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c
tivos,
a
veces
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i
s
t
en
mu
y
p
oc
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s
in
dic
ios
radi
o
l
óg
i
cos,
s
i
es
q
u
e
l
os
h
ay,
so
br
e
el
mec
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sm
o
d
e
lesió
n
que
p
ue
d
e
h
a
b
er
causa
d
o
un
est
ir
amiento,
una
cont
u
s
ión
o
una
l
esi
ón
c
o
ntusa
med
ul
ar
(lesi
ón
m
ed
ul
ar
s
in
al
t
e
ra
cio
nes
ra
di
o
lóg
i
c
a
s)
.
Un
dé
fi
cit
n
eurológ
i
co
tr
ansitor
i
o
puede
ser
e
l
único
indica
d
or
de
una
l
esión
pote
n
c
i
almente
s
i
gnificativ
a
de
l
a
méd
u
la
es
p
inal.
1.
Escala
de
Coma
de
G
l
asgow
, modificada
para
pediatría.
2.
Reacción
pupilar.
3.
Respuesta
a
la
es
t
imulación
sensitiva.
4.
Función
motora.
Lesión
del
sistema
nervioso
central
L
os
cam
b
ios
fisiopato
l
óg
i
cos
que
surgen
tr
as
un
tr
aumatismo
de
l
SNC
comienzan
en
c
u
es
t
ión
de
minut
os.
Una
r
ean
im
ación
precoz
y
adecua
d
a
es
l
a
clave
p
ar
a
a
um
e
nt
ar
la
supervivencia
d
e
lo
s
n
i
ños
con
una
lesión
de
l
SNC
.
Aun
qu
e
un
cier
t
o
po
r
-
centa
je
de
es
t
as
les
i
ones
son
instan
t
áneas
y
en
la
mayo
r
ía
d
e
l
os
casos
morta
l
es,
m
u
c
ho
s
niño
s
q
u
e
a
c
u
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con
u
na
l
es
i
ón
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l
ógica
po
t
encia
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e
nt
e
d
evasta
d
ora
l
ogran
una
recupe-
ración
comp
l
eta
y
funcional
si
se
coordinan
los
esfuerzos
para
evi
t
ar
un
a
l
esión
secundar
ia.
Es
t
o
se
co
n
sigue
ev
it
and
o
l
os
episo
di
os
poster
i
ores
de
h
i
poperfusión,
hip
ove
n
t
ila
ció
n
,
l
ú
p
e
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ve
n
ti
l
ación
o
i
sque
mi
a.
La
ox
i
genac
i
ó
n
y
l
a
ven
til
ación
a
d
ec
u
a
d
as
son
crí
t
icas
e
n
el
tr
at
amie
nto
d
e
l
os
T
CE
(al
ti
empo
q
ue
se
evita
la
hiperventilación)
como
medidas
para
ev
it
ar
la
hipo
t
ens
i
ón
9
.
D
e
este
modo,
en
l
os
trau
m
atismos
craneoen-
cefálicos
es
preciso
evi
t
ar
q
u
e
aparezcan
l
es
i
ones
cere
bral
es
secundarias
como
consec
u
e
n
cia
de
hipo
t
e
n
sión,
hipoxia
y
otros
trastornos.
Para
un
grado
dete
r
minado
d
e
gravedad
d
e
l
a
lesión,
l
os
niños
ti
enen
una
mor
talidad
más
ba
ja
y
un
potencial
de
super-
vivencia
más
alto
q
u
e
sus
homó
l
ogos
ad
ul
tos.
Sin
em
b
argo,
lesiones
externas
a
las
craneoencefá
li
cas
disminuyen
l
as
pro-
ba
b
ilidades
de
supervivencia
de
l
niño
.
Este
hecho
il
u
stra
e
l
efec
t
o
potenc
i
a
l
mente
negativo
de
las
l
esiones
asocia
d
as
y
d
el
shock
secundario
a
un
TCE
sobre
la
evolución.
Los
niños
con
un
TCE
ll
egan
con
frec
u
encia
con
una
alteración
del
nive
l
de
consciencia
y
pueden
ha
b
er
tenido
u
n
perío
d
o
de
inconsc
i
encia
que
no
se
reg
i
s
t
ró
en
la
valorac
i
ón
consideraba
que
l
a
reanimación
intens
i
va
con
líquidos
en
niños
con
T
CE
p
odría,
en
realida
d
,
em
p
e
or
ar
o
ace
l
erar
e
l
desarro
ll
o
de
edema
cerebral.
E
n
es
t
os
m
ome
n
tos
no
se
di
s-
pone
d
e
prueb
a
s
para
n
o
a
dmi
ni
s
tr
ar
lí
quidos
a
un
niño
con
TCE
para
reducir
e
l
edema
cere
b
ral
7
•
De
hecho,
la
literatura
recoge
más
datos
a
favor
de
una
reanimación
intensiva
para
evitar
la
hipotensión
,
una
lesión
conoci
d
a
y
que
se
pueda
preve
nir
tras
los
tr
auma
ti
s
mo
s
craneales
8
•
9
.
L
a
p
resión
d
e
per-
fusión
cere
b
r
al
es
l
a
diferencia
entre
la
presión
in
tracraneal
(presión
en
el
interior
del
cráneo)
y
la
pres
i
ón
arteria
l
media
(pr
esión
q
ue
impulsa
a
l
a
sangre
hacia
el
i
n
t
er
ior
d
e
l
cráneo).
L
os
TCE
pueden
p
ro
vocar
au
m
e
n
t
o
s
en
l
as
presiones
íntra-
craneales
y
p
or
tanto
,
a
un
que
l
a
sangre
esté
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oxigenada
,
no
alcanza
el
cerebro
porq
u
e
la
pr
es
i
ón
arterial
es
baja,
por
l
o
que
sigue
h
abien
d
o
ri
esgo
d
e
q
u
e
se
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uzca
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esió
n
ce
rebral
hi
p
óxica.
H
ay
p
ru
e
b
as
experimentales
que
c
o
nfirm
an
qu
e
un
epis
odio
ais
l
ado
de
hipo
t
ens
i
ón
puede
incre-
me
nt
ar
l
a
mortalidad
hasta
en
un
15
0
%
10
.
P
o
r
otra
parte,
un
a
cu
i
da
d
osa
valoración
d
e
l
as
c
on
s
tan
tes
v
it
al
e
s
d
e
l
niñ
o
y
una
r
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ción
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u
e
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e
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e
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n
ci
on
es
te
r
apéuticas
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l
as
p
rim
e
r
as
cons
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eraci
o
nes
inmediatamente
después
d
e
un
tra
u
matis
m
o.
Las
so
lu
cio
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es
d
e
cr
i
s
tal
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es
i
so
t
ó
ni
cas
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e
b
erían
ser
e
l
líqu
ido
d
e
e
l
ecció
n
p
ara
l
a
r
eanimac
i
ón
d
e
l
niño
con
un
TCE,
p
orq
u
e
l
as
hi
p
otánicos
(p
.
e
j.,
gl
u
cosa
e
n
ag
u
a)
a
u
me
n
tan
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e
forma
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a
e
l
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(p.
e
j.
,
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nic
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o
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ema
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e
br
al
en
l
a
unidad
d
e
cuidados
intensivos
pe
di
átricos
e
n
d
on
d
e
se
dis
p
one
de
una
m
o
nitor
i
zac
i
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n
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e
qu
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e
jore
e
l
res
ul
ta
d
o
final
de
los
niños
con
trau
m
atismos
cuando
se
administran
en
el
l
ugar
de
l
os
h
ec
h
os.
382
PHTL
S
.
S
OPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVAN
Z
ADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
inicial.
El
antecedente
de
pérdida
de
c
on
ocimie
n
to
es
uno
de
los
in
dic
ad
o
res
pronósticos
más
i
mportan
t
es
d
e
l
as
po
sib
les
lesio
ne
s
d
e
l
SNC
y
debería
investigarse
y
registrarse
en
todo
s
los
casos.
En
el
caso
de
que
no
h
u
b
iese
testigos
d
el
traum
a-
tism
o
,
s
u
ele
em
pl
earse
la
amnesia
del
inci
d
ente
como
sus
ti-
tu
t
o
de
l
a
p
érdida
de
conocimiento.
Asimismo,
es
im
por
t
ant
e
la
documentación
comp
l
eta
de
la
situación
neurológica
b
asal,
que
inclu
ir
á
l
os
siguien
t
es
aspectos:

405. tr
a
es
l
a
q
ue
m
ejor protege a
l
a
column
a
cervic
al
,
al
t
i
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po
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u
e asegura
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n
a
apertura
a
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u
a
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a
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l
a vía
aérea
.
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o
,
en
l
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i
en
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traumatiza
d
os
,
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c
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l
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quint
a
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t
a
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t
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c
al
e
s
(C5-C
6)
y
la
extens
i
ó
n
e
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C
l
-CZ
observadas
e
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l
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pos
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c
i
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n
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na
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o
hadi
-
lla
o
u
na
mant
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d
e
2
-
3
cm
d
e
espes
o
r
d
eba
jo
d
e
l
tronc
o
d
el
niño
r
e
du
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cue
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de la vía aérea
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ili
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un
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b
l
a
l
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co
n
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v
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iado
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omerci
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simp
l
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t
e
c
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l
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e
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ve
ntila
c
i
ón
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ambú con
un
fluj
o
a
lt
o
(de al
me
n
os
1
5
litro
s
p
or
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15-5
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FIG
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15
-
4
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L
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año
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Ni
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1
-2
años
77
-
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1
11-14
P
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2
·
6
año
s
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-
122
14
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Ed
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6
·
13año
s
122-165
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A
dolescente
13
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-
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Intervalo
de
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Grupo
Edad
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URA
15-3
Inte
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peso
en
lo
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pacient
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pediátricos
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P
ÍTULO
15
Traumatismos
en
niños
3
8
3

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años
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20
o
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Adolescente
13
-
1
6años
1
2
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2
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1
2
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>
20
FIGURA
15-7
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12
año
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1
2
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15
-
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l
me
n
os
un
cie
r
to
vo
lu
men de
sang
r
e
circ
u
lante y
de
b
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res
p
onder
correctamen
t
e
a
l
a
re
p
osición
d
e
vo
lum
e
n
.
Co
m
o
en la evaluación de las vías aéreas, una
me
di
ció
n
ais
l
ada de
la
frec
u
e
n
cia cardíaca
(FC
)
y
la presión
ar
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no
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dica
la
es
t
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b
ilidad
fisio
lógica.
Resu
l
ta
esenc
i
a
l
obtener
de
t
ermi
-
n
aciones
ser
i
adas
y
controlar las
te
n
dencias
camb
i
antes de
las constantes vitales para
contro
l
ar el
es
t
ado
hemodin
á
-
mico oscilante de
un
niño durante
l
a fase aguda del trauma-
tismo
.
La monitorización
m
i
n
u
ciosa de las constantes
v
it
a-
les es
absol
u
tamente esencial para reconocer los signos de
shock inminente,
d
e modo que
puedan
ponerse en
prác
ti
ca
forma
per
i
ódica. En los
lactantes
,
que respiran
obligadame
nt
e
p
or la
nar
i
z,
tam
bi
én se
d
e
b
en aspirar
l
as
n
arinas.
Al
real
i
zar el
se
ll
ado con mascarilla
e
n
los
lac
t
antes, se
deben
tom
ar
p
rec
au
ciones para no
c
o
mprimir partes
bl
andas
si
tu
adas
p
or debajo de
l
a
barbilla
,
porque que con ello se
em
p
uja
l
a
l
engua contra el paladar
b
l
an
d
o
y
aumenta
e
l
riesgo de obs-
trucción
d
e las vías aéreas.
D
ebe evitarse en
l
a medida de lo
pos
ib
le
e
jercer presión sobre una
tr
áquea
b
l
anda no calcifica
d
a.
Para obte
n
er
e
l
sellado con
l
a
masc
ar
illa pueden
u
tili
zarse una
o
las dos
manos
,
según
e
l
tamaño
y
l
a edad del niño.
El uso de
un
am
b
ú
del tamaño correcto es fundamental para
que
e
l
se
ll
a
d
o
sea óptimo
y
pode
r
a
p
o
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ar el
vo
l
ume
n
co
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r
i
en
t
e
a
d
ec
u
ado, al tiempo
q
u
e se
red
u
ce
n
al
mínimo
l
os riesgos de
h
i
pe
r
insuflación
y
barotr
a
uma
.
La
ventilac
i
ón
demasia
d
o for-
zada
o
con
un
volumen
c
o
rrie
n
te
d
emasiado grande puede dis-
tender el
es
t
ó
m
ago.
A
s
u
vez, la
dis
t
ensión
gástr
i
ca
p
u
e
d
e pro-
d
u
cir
r
egurgit
a
ció
n
y aspiració
n
,
y
tam
bi
én
pu
e
d
e
im
pedir una
ve
ntila
c
i
ó
n
a
d
ecuada al
lim
i
t
ar
l
as excurs
io
n
es
diafra
gmáticas.
La
hi
p
erins
ufl
ación
pu
e
de
d
ar
lu
gar a
un
neumotórax
a
tensión,
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na
dificultad
respira
t
oria grave
y
un
c
ol
a
p
so
car
di
ovasc
ul
ar
súbito
,
porqu
e
lo
s
niñ
os
ti
enen un
med
ia
stino
m
u
cho más
m
óv
il
qu
e
l
os
a
dul
t
o
s.
Est
o
pro
t
ege al
niñ
o
d
e
l
es
i
o
n
es
a
ó
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tic
a
s
tra
umá-
ti
c
a
s, pero
a
u
menta
l
a
s
u
sce
p
ti
bilidad al
de
s
ar
r
ollo
de
n
eum
ot
ó-
r
ax a
t
e
n
sió
n
.
El
media
s
tin
o
m
ás móvil se com
p
r
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e con
may
or
fac
ilid
a
d
,
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e
p
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t
e
un
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afectació
n
res
p
ira
t
oria
y
un
co
l
apso
c
ardio
vasc
ul
ar más precoces
q
u
e
e
n
l
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adult
os
.
L
os
c
ambi
os
q
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s
ur
gen
e
n
e
l
es
tad
o
respirato
r
io
de
l
niño
p
ue
d
en ser
s
util
es,
p
ero
e
l
esfue
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zo
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ir
at
o
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se
pu
ede
deteri
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á
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idame
n
te hasta
q
u
e se
pro
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zc
a
un
a
ven
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ilació
n
in
adec
u
ada con
hipo:xia
.
La
ven
t
i
l
ació
n
de
l
p
a
ci
en
t
e
d
ebe eva-
l
uarse
d
entro
d
e
l
a
val
or
ación
p
r
im
aria
y
r
eev
al
uarse
p
erió-
dicamen
t
e
des
p
ués
d
e
forma
min
u
ciosa para
garan
ti
zar que
sigue
sie
ndo
a
decuada.
L
a
p
u
lsioximetría
de
b
e
m
onitori
zar
se
t
amb
ién y se
h
ará todo lo
p
os
ibl
e por
man
t
ener
l
a
sat
ur
a
ci
ón
d
e oxígeno
(Sp
0
2
)
por
enc
im
a
de
l
95%
(a
nive
l
del
mar
).
Cuando
un
n
iño
es
t
á
s
i
e
n
do ventilado
manualmen
t
e, es
impor
t
ante controlar
cu
i
dadosamen
t
e la frecuencia a la
q
u
e se
está
rea
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zan
d
o
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tilación. Es
relat
i
vamen
t
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i
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ar
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ve
r
t
id
amen
t
e al
pacien
t
e
,
con
l
o
cual
disminui
r
á
la concentración de
C0
2
en sangre, con la
cons
i
g
u
ie
n
te
vaso
-
cons
tri
cción
cere
b
ra
l.
Es
t
o
pue
d
e afectar
a
l
res
ult
a
d
o
final
en
l
os
p
a
ci
e
nt
es con traumatismos
c
ran
eoenc
efáli
c
o
s
.
CAPÍTULO
15
Tr
a
umati
s
mo
s
en
niños
385
Una evaluación rápida
d
e
l
a
vent
il
ación consta
d
e
l
a valora-
ci
ón de la frecuencia
ven
til
atoria del
pacie
n
te (en
p
articular de
la
t
a
q
uipnea
),
d
el esfuerzo
respira
torio
(gr
ad
o
de trabajo
,
ale
t
eo
na
sal, uso de
m
úscu
l
os accesorios,
re
tr
acción,
movimie
n
t
o
s
d
e
bam
boleo),
l
a
au
sc
ul
tación
(in
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ercambio
d
e aire,
si
m
etría
bil
ate-
ral
y
ru
i
dos
pato
l
ógicos)
,
e
l
co
l
or
d
e
la
p
i
e
l
y
e
l
estado mental.
En el niño
qu
e
d
ebuta
co
n
t
aqui
p
nea
y
aume
n
t
o
de
l
,g
esfu
erzo
ven
til
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t
orio,
l
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m
a
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zación
d
e
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ec
u
e
n
cia respi-
;; "C
ratori
a
y
un
a
di
s
min
ució
n
aparente
de
l
es
fu
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o
resp
iratori
o
~
no
d
eberían
in
t
erpre
t
arse
in
me
d
ia
t
ame
nt
e como
un
s
i
gno de
~
m
ejoría, ya
q
u
e podría ser
in
d
ica
ti
v
o
de agotamiento
o
de una
~
in
suficiencia inminente. Al
ig
u
al que
co
n
cua
lq
uier
camb
i
o
~
en
e
l
estado
clín
i
co
d
e
l
p
ac
i
e
nt
e, es
prec
i
so
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eevaluar
c
on
'§
fre
cuencia al
n
iñ
o
p
ara
de
t
ermi
n
ar
s
i
se
trat
a
d
e
u
n
a mejoría
~
o
d
e un deterioro en
e
l
estado
fi
s
i
o
l
óg
i
co. Se
de
b
ería
em
p
lear
·~
sop
orte
ven
til
atorio
e
n
aquéllos con una dific
ult
ad respira-
~
to
ría ag
u
da
.
Como el problema
p
rincipa
l
es el
vo
lu
men ins-
·~
pi
ratorio,
m
ás
q
ue la
conce
n
tración de
oxígeno
,
la ventilación
g
a
sis
ti
da
de
b
e realizarse con
un
dispositivo
ti
po
amb
ú,
comple
-
~
m
entado con
u
n
r
eservorio de oxígeno acoplado a una fuente
.~
co
n
una
concen
tr
ación de oxígeno
a
lt
a
(Fi
0
2
de
0,85
-
1,
0
).
Las
~
ví
a
s
aéreas del niño son
pe
q
ueñas
y
propensas a
o
b
struirse por
¡¡¡
s
ecreciones, sangre y líquidos corporales, y por cuerpos extra-
@
ñ
os;
por
tanto
,
puede ser
n
ecesario aspirar al
princ
i
pio
y
de
L
a frecuencia
y
p
ro
fundid
a
d
(volumen
minuto
)
y
el
esfuerzo
res
p
ir
a
t
o
rio confirman
l
a
idonei
d
a
d
d
e
l
a
venti
l
ació
n
.
L
a
pie
l
rosa
d
a
p
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d
e
in
di
car
u
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ve
ntil
ación
adec
u
ada.
•
El
as
p
ec
t
o
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sc
ur
o,
gr
i
s,
ci
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ótico
o
mote
a
do de
l
a
pi
e
l
indica
un
a
oxig
e
n
aci
ó
n
y una perfusión insuficientes.
•
La
ansied
a
d
,
intr
anqu
ili
dad
o
agresiv
idad
p
u
e
d
en
ser
s
i
gnos precoces de
hip
o:xia.
•
E
l
l
etargo,
e
l
d
escenso
d
e
l
nive
l
de consciencia
o
la
inconsciencia
pro
b
ab
l
emente son
s
i
gnos
avanza
d
os de
hipo:xia.
•
El
murmullo
vesic
ul
ar
ev
alú
a la profundidad del
inte
r
cam
bi
o
.
•
La
prese
n
cia
d
e
si
b
ilancias, crepitantes
o
ro
n
cus
p
u
ede
sugerir una
oxige
n
ación
ine
fi
cien
t
e
.
•
El
descenso en la
p
ul
sio:ximetría
o
el
incremen
t
o
en la
capnografí
a
indican insuficiencia
resp
i
ra
t
o
ri
a
.
L
a
e
fi
cacia de
l
a
ve
n
t
il
ación
e
n
e
l
niño debe
eval
u
arse
medi
ante los
s
iguien
tes
i
ndi
c
a
do
r
es:
Balanceo de la cabeza con cada respiración. Bloqueos
o g
r
uñidos.
Aleteo
nasa
l.
Estridor
o
ronquido con la
respira
ci
ó
n
.
Tua
je
s
u
praeste
r
nal,
su
p
raclavicular, subcostal o
intercosta
l.
•
Uso de los músculos accesorios
de
l
cuello
y
la pared
abdominal. D
is
t
ensión del
a
b
dome
n
cuando desciende el tórax
(efecto de
bam
b
oleo
e
n
tre
t
órax y
abdomen
).
a
p
arecen signos y síntomas adicionales, como
respiració
n
su
perficia
l
y movimientos torácicos
mí
ni
mos. Los ruidos res-
p
iratorios
p
u
eden ser débiles
o
infrecuentes
y
el intercam-
bi
o
de aire
p
or la nariz
o
la
bo
c
a puede estar
red
u
ci
d
o o
ser
núnimo. El esfuerzo respiratorio se hace
en
t
onces más labo-
ri
oso
y
se pueden ver los siguientes signos:

408. Valoración
del
estado
neurológico
D
es
pu
és de evaluar
l
a
v
í
a aérea, la ventilación
y
la circu
l
a
-
c
ión,
la
va
lor
ac
i
ó
n
p
r
imar
i
a
d
ebe centrarse en
l
a
va
l
oración
de
l
a
s
itu
ació
n
neuro
l
óg
i
ca
.
Aunque la
escala AVDN
(Al
ert
a
,
r
es
pu
es
t
a a
estím
ul
os
V
er
b
ales, respuesta a
es
t
ímulos
D
olo-
ros
o
s
o
Nin
g
u
na
resp
u
esta) sigue
sien
d
o
una
herramient
a
d
e cribado
rá
pi
da
y
simple que
perm
it
e
evaluar la situación
neuro
l
óg
i
ca
d
el
ni
ño
,
proporciona menos información que
l
a
E
sca
l
a de Coma de Glasgow (GCS). Debe combinarse con
un
a
ex
pl
orac
i
ón
c
u
idadosa de
l
as p
up
ilas para determ
in
ar
s
i
son
simétricas
,
i
socóricas
y
reactivas a
l
a
luz
.
Como en
los
aunque
e
s
mej
or
a
s
u
mir que
e
l abdomen
dis
t
end
i
do es un
s
i
gno
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e
l
esio
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es
a
b
dominales
posi
b
les
im
p
ortantes.
U
na
co
n
si
d
e
r
ación
impor
t
an
t
e
en
l
a evaluación de u
n
paciente pediátrico es el shock
com
p
ensado
.
Deb
i
do a
s
u
m
ayor reserva fisiológica,
l
o
s niños que sufren
una
l
esió
n
h
e
m
orrág
i
ca
pr
esen
t
an a
m
enu
d
o
una
al
teración mínima
de
l
as
con
s
tant
es
v
it
ales.
L
a taquicardia
inic
i
al puede ser
n
o
só
lo
la
c
ons
ec
u
e
n
cia de una
h
ipo
volem
i
a,
s
i
no
también
de
l
efec
t
o
d
e
l
estrés
fisi
ol
ógico, el dolo
r
y
el
miedo
.
En todos
l
os
n
i
ños
tr
au
m
ati
za
do
s
se
de
b
en
monit
o
rizar
es
tr
echamen
t
e
la
F
C,
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s
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uación
g
l
obal del
SNC
.
P
uede
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ultar
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il
conseguir una lectura precisa de
l
a
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A
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l
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e
l
a
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fusió
n
.
Si se
m
i
de,
un
pacien
t
e
p
e
q
ueño
pu
e
de
t
e
n
er
un
a PA
s
i
stólica que, aunque
p
odría
consi
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e
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alarmant
e
m
e
n
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b
a
ja para
un
ad
ult
o,
p
u
ede estar
den
tr
o
de
lo
s
va
l
ores no
r
males
e
n
un
niño
san
o.
U
n
niñ
o
c
on
u
n
a
l
esión
h
emorrágica
p
u
ede
mantene
r
un
v
olum
e
n
circ
ul
a
n
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adec
u
ado si aumenta la resiste
n
ci
a
vasc
ul
ar
pe
r
ifér
i
ca
(RVP
)
p
ara mantener
l
a p
resión arterial
m
e
d
ia
(P
AM)
.
Entr
e
l
os
d
a
t
os clí
ni
cos
d
e
es
t
os
m
ecanismos
compensa
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o
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es están el
re
ll
eno
ca
pil
ar
pro
l
onga
d
o,
e
l
aspecto
pálid
o o
m
o
t
eado de
l
a piel
p
er
i
férica,
l
a
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alda
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e la piel
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rif
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i
ca y
u
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dad de los
p
ulsos
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En
e
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iño,
l
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os de
un
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ensión
sig
ni
ficativa
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r
ece
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c
uando
se
p
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r
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e
l
3
0
%
de
l
vo
l
u
-
m
e
n
ci
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c
ulant
e
.
Si la
r
ean
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VP no
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ante
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ep
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de shock
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evo
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ción
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b
e
t
e
n
e
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se
s
iempr
e en mente
e
n
el tratamiento
in
icial de
un
niñ
o
tra
um
a
tiz
ado y es una de
l
as
pri
ncipales
ind
i
caciones
de
tr
a
s
l
ado
a
un
centro
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p
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1
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años
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4
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1
6
años
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15-9
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(lpm
)
que indica
un
po
s
ibl
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Grupo
Edad
Frecuencia del pulso
(lpm
)
problema
grave
*
386
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

409. Es
c
ala
de
lo
s
traumatismos
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á
tri
cos
Para decidir qué nivel de
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t
encia se precisa, se
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b
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y
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p
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s
u
conjunto.
En este
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,
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t
es son
p
asar
por alto una lesión potencial de algunos órganos y sistemas y administrar
un
tratamiento inadecuado. Por
t
al
motivo
,
se
ha
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ll
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(PTS
,
Pediatric Trauma Score) para disponer de
un
p
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t
ocolo
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b
le
y sencillo que permita evaluar
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l
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l
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;
sin
embargo, la PTS no se utiliza para
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l
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de
l
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t
es en el
l
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l
os hechos, ya que en la valora-
ción inicial sobre
e
l
terreno se
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l
ean consideraciones fisio-
lógicas, anatómicas y mecanicistas
(fig.
15-11
)
.
Para calcular
l
a
PTS se
puntúan
seis componentes
de
l
traumatismo pediátrico,
q
u
e
desp
u
és se suman para obtener
una
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tu
ación
pro
n
ós-
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t
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l
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l
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+1)
a cualquier niño con pérdida de
conoc
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m
i
e
n
to, inde-
pendientemente de lo
b
reve que haya sido. Este grado iden-
tifica al paciente con probabilidades de
d
esarro
ll
ar una lesión
CAPÍTULO
1
5
Traum
at
ism
o
s
en
n
iños
387
ó ::; a; 'ti § ~ ~
'O ·¡¡ ~ § " .. ·~ :. ·~ B C::
FIGURA 15-11
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b
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l
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,
dado que los niños
tienen
u
na
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-
ll
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p
o
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una
vez
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minada la
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l
oración
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rigida a identificar otras lesiones, se debe cubrir
e
l
cuerpo
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esnudo del
niño
para conservar
e
l
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p
érdidas de calor adicionales.
a
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,
la
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una
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d
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la situación
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lógica y se debe
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l
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b
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añ
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com
u
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a esta
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y
se debe observar
e
l
com
p
ortam
i
ento
d
el niño
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15-10)
.
La
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de la GCS
de
b
e repetirse con
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u
encia
y
utili
zarse
para
d
ocumentar la
p
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i
ón de la situación neu-
rol
ógica d
ur
ante el
períod
o p
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matismo
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y
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A
usencia
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Puntuación verbal
Respuesta
verbal
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0
Puntuación verbal pediátrica

410. La
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medida
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7
,
15-8
y
15
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~
...
""'
FIGURA
15·
12
Constantes
vitales
pediátricas
v
normas
cuantitativas
·
·
\
'
\
'
388
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALAR
IO

411. el
occip
u
cio.
... " ·¡; ~ ¡¡¡
FIG
URA 15-13
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l
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vía aérea permeable.
La permeabilidad de
l
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y
mante-
nerse mediante aspiración, maniobras manuales y equipo com- plementario.
A
l
igual que en el
adulto
,
el tratamiento inicial
incluye la estabilización alineada de la columna cervical. A menos que se utilice una tabla de columna pediátrica espe- cializada con una depresión para la cabeza, se debe colocar un
a
l
mohadillado adecuado (2-3 cm) debajo del tronco
en
los
niños pequeños para
man
t
ener la columna cervical alineada y
recta en lugar de forzada en una ligera flexión por el tamaño desproporcionadamen
t
e grande del occipucio
(fig
.
15-
1
3).
Durante el
a
jus
t
e y
e
l
mantenimiento de la posición de
l
a vía
aérea se debe evitar comprimir
l
as partes
b
l
andas del cuello
y la tráquea. Una vez conseguido el
contro
l
manual de la vía
aérea, se puede
co
l
ocar una cánula orofaríngea si no hay reflejo
na
u
se
o
so. El dispositivo debe
introd
u
cirse con cuidado
y
sua-
v
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da
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,
siguien
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to. El uso de
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e
l
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l
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tras
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(fi
g.
1
5-
14)
.
Sin
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,
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15-15
)1
3
.
Aunque
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Comb
i
tu
b
e
h
a demostrado
s
u
eficacia en
l
os
a
dult
os
q
u
e
h
an
s
u
fr
i
do
trau
m
atis
m
os''
"
,
su
gr
an
tamaño y la falta de tamaños menores lo
conv
i
er
t
en en
u
n
disposi
ti
vo
ina
d
ec
u
ado para
l
os niños
p
e
qu
eños
(d
e menos de
1
,2
0
m de
a
l
to
).
L
a
mascar
ill
a
larí
n
gea
y
l
as
cán
ul
as de King
LT
de
t
amañ
o
s
peq
u
eños han
de
m
os
tr
ado
s
u
e
fi
cacia en
l
os niños
y
son
al
t
ernativas
razonab
l
es a
l
a
in
tu
b
ación
en
do
traq
u
eal en
de
t
ermina
d
as
circunstanc
i
as
41
.
Así pues, deben sopesarse
cuidadosame
n
te los riesgos y
los
bene
fi
cios de
l
a
intubación
oro
tr
aquea
l
antes de
inte
nt
ar
e
l
p
ro
ce
dimi
ento, en especial
en
los
pacien
t
es
pe
d
iátric
o
s en
los
q
u
e
l
a
venti
l
ación
c
o
n
ambú
propo
r
cio
n
e
un
a
ven
til
ac
i
ón
y
una
oxigenación
adec
u
a
d
as. Este
pun
to
tiene cada vez
m
ás
imp
ortancia gracias a
la
imp
l
antación de dispositivos para la
vía aérea
qu
e se
intro
d
ucen
a ciegas
.
CAP
ÍTULO
15
T
rau
m
atis
m
os
en
ni
ños
3
89
L
a ventilación, la oxigenación y la
circ
ul
ación son
tan
esen-
ci
ales para el niño
traumatiza
d
o
c
om
o
l
o
son para
un
ad
ul
to
.
Po
r
eso,
e
l
ob
jetivo principal de la
r
eanimación inicial de
un
ni
ño
traumat
i
zado
consis
t
e
en
restaurar
la
oxigenación tisu-
l
ar adecuada
t
an
rápi
d
amente como sea
p
os
ibl
e. La máxima
Ví
a
aér
ea
La
s
claves de
l
a supervivencia de un paciente pediátrico
tr
aumatiza
d
o son la
eval
u
ación
car
di
o
pul
monar rápida,
un
trat
amien
t
o
in
tensivo
a
p
ro
p
iad
o
para
la
e
d
a
d
y
e
l
tras
l
ado a
un
ce
n
tro
ca
p
az
d
e tratar
e
l
trau
m
atismo
p
e
d
iátrico. Se diseñó
un
a cinta
d
e
reanimac
i
ón
b
asa
d
a en
un
código de
co
l
ores
qu
e sirviese
d
e guía
para
i
dentificar con
rap
id
ez
l
a
a
l
tura
de
l
p
aciente
,
con
un
cálcu
l
o correlacionado
d
el peso,
e
l
tamaño
d
el equipo a utilizar y
l
as dosis apropiadas
d
e fármacos
para
la
r
eanimac
i
ó
n
.
A
d
emás,
l
a mayoría de los sistemas
pre
h
os-
pit
alarios
cuen
t
a
co
n
una guía para
se
l
eccionar los centros
d
e
d
estino más
convenien
t
es para
l
os
niñ
os que hayan
s
u
frido
tra
umatismos.
T
rat
am
i
ento
las explorac
i
ones de la pelvis, ya que esto podría acentuar la
lesión
y
aumentar la hemorragia. El paciente debe ser inmovili-
zado convenientemente sobre una tabla larga y prepararse para s
u
tras
l
ado a
un
centro de traumatología
pediátrico
.
Se deben inspeccionar y
palpar
las cuatro extremidades
p
ara descartar
la
presencia de
do
l
or a
la
palpación
,
defor-
rnidades, disminución de
la
vascularización y defectos
neurológicos. El esqueleto del niño,
aún
no
calc
i
ficado
por
completo y con
mú
l
tip
l
es centros de crecimiento,
aumen
t
a
l
a posibilidad de alteraciones epifisarias (placa de creci-
miento). De acuerdo con
ello
,
cualquier zona de edema,
d
olor espontáneo
o
a la
pa
l
pación
o
disminución del arco
d
e
movilidad debería tratarse como si estuviese fracturada
h
asta que se complete la
evaluac
i
ón con
radiografías
.
En los
a
dul
tos y
l
os
n
i
ños, una lesión ortopédica de
un
a
extrem
i
dad
que
se haya pasado por alto
tiene
pocas consecuencias sobre
l
a mortalidad, pero
pue
d
e
d
ar
l
u
gar a deformidades y
d
i
s-
ca
pacidad a
l
argo
p
l
azo
.

412. la
c
olo
c
ación
d
e
l
tu
bo
en
d
otr
a
q
u
eal
d
ebe
r
ía
confirmars
e
d
e
v
aria
s
forma
s,
co
mo
l
a
vi
sual
i
z
ac
i
ó
n
di
r
ecta
d
e
l
paso del
t
u
bo
a
trav
és
de
la
s
c
u
e
rda
s
v
o
cales, la
pr
ese
n
c
i
a
d
e
mur
m
u
llo
vesicu
l
ar
bilat
e
ral
e
quip
arab
l
e,
y
l
a
a
u
sencia
d
e
ru
i
dos sobre
el
e
piga
s
trio
a
l
ve
nt
ilar
.
D
ebe
ría
emp
l
earse
l
a
m
oni
t
orización
de
l
dióxido
d
e
car
bo
no al
fin
a
l
d
e
l
a
esp
ira
ció
n
(
ETC
0
2
)
p
ar
a
demo
s
trar
qu
e el
tu
b
o
e
nd
o
tr
a
q
ue
a
l
s
i
gue
bi
en
co
l
ocado
y
e
vitar
l
a
hip
e
r
ca
p
nia o hipocapnia extremas,
pro
c
esos
ambo
s
qu
e
pu
e
d
e
n r
es
ult
ar
ig
u
al de
p
er
ju
di
c
i
al
es para
l
a
recuper
a
-
c
i
ó
n
d
e
un
tr
a
u
matis
m
o
cranea
l
con
tu
so
c
omo la
hipoxi
a
.
E
l
v
al
o
r
d
es
e
a
d
o
d
e
ETC
0
2
de
b
ería ser
d
e
3
0
-
40
mmHg
6
•
L
o
s
niño
s son
m
á
s susce
ptib
les
qu
e los
a
d
ultos al
colaps
o
car
dio
vasc
ul
ar agudo
sec
u
n
d
ario a
un
neumotó
r
ax
a
t
ensió
n
.
L
a
siva
t
ra
s
la
intubación
dura
nt
e
el
t
r
aslado
al
centro
de
a
t
en
ción
a
l
trauma
6
•
L
os
datos
a
favor
de
la
intubación
t
r
aqueal
p
e
diát
r
ic
a
p
rehosp
i-
ta
laria son
escasos
y
ambigu
o
s
.
E
n el
n
iño
q
u
e
re
s
pi
r
a
de
for
ma
es-
pontánea
,
la
intuba
c
ión
c
on
o
si
n
ayuda farma
c
ol
ó
g
ica
se
deber
ía
in
icia
r
con
su
m
o
cuidado.
L
os
p
ro
grama
s
de
lo
s
SEM
que
realizan
la
in
-
tubación
prehospi
t
alar
ia
deber
ían
c
onstar
,
al
me
no
s
,
de
lo
siguiente
39
:
1
.
Dirección y
s
up
e
r
v
isión
mé
d
ica
e
st
r
e
ch
a
.
2
.
E
ntrenam
iento
y
for
ma
c
ión
co
n
t
in
u
ad
a,
q
ue
inc
luya
e
xp
er
ien
c
ia
práctica
en
el
q
ui
rófano
.
3
.
R
ecu
r
sos
p
ara mon
itor
izar
a
los
pa
c
ientes
,
a
lm
a
c
ena
r
f
árma
c
os
y confirmar
la
po
si
c
ió
n
d
e
l
t
ub
o
.
4
.
P
rotoco
los
de
IS
R
nor
m
al
izados
.
5
.
D
is
p
onibi
lid
ad
de
dispos
itivos
de
re
s
cate
como
una
mascar
illa
laríngea
o
un
dispositivo
King
LT.
6
.
Control
y
ga
r
a
ntía
de
c
a
li
d
ad
con
t
in
ua
in
te
n
siva
y
programa
de
revisión
de
l
proced
imien
t
o.
pa
r
a
evitar
la
br
a
di
c
a
r
dia
po
r
indu
c
ci
ón
vaga
!.
La
fr
e
cu
en
c
ia
c
ard
ia
c
a
e
s
un
determina
nt
e
im
p
o
rtante
de
la
pe
rf
usi
ón
en
los
pa
cie
ntes
pediátri
c
os
.
Un
error
frecuente
que
se
p
rodu
ce
du
ran
t
e
la
intuba
ci
ón
del
n
iñ
o
en
una
situación
de
urge
nc
ia
es
la
in
t
roduc
ci
ón
demas
iado
a
gresi
va
del
tubo
endotraqueal
, lo
q
u
e p
rov
o
c
a
la
int
u
ba
c
ión del
bro
n
q
u
io p
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n-
cipal
de
r
echo
.
N
u
nc
a
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d
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int
r
o
d
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ir
e
l
tubo
má
s
d
e
tres
veces
su
tamaño
en
centímetro
s.
P
o
r
ej
e
mp
lo
,
u
n
tub
o
endotraq
ue
al
de
3
,0 c
m
debe
r
ía
quedar
a
u
n
a
pro
f
u
n
d
idad
no
sup
e
rio
r
a
9c
m
.
S
e
deb
e
auscu
l-
tar
siempre
el
tórax
y
la
zona
del
epiga
str
io
de
s
pu
é
s
de
la
c
ol
oc
ac
ió
n
de
l
tubo
endotraqueal
,
y
u
s
ar
la
c
apn
o
grafía
de
l
ETC0
2
c
u
an
d
o
est
é
d
isponible.
La
colocación
d
e
l
tub
o
debe
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ev
alua
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se
c
on
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u
encia
,
en
especial
después
de
cualquie
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mo
v
imiento
del
pa
c
ien
t
e
.
Ad
e
má
s
de
confirmar
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coloca
c
ión
de
l
t
u
bo
endotraq
u
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la
auscu
ltación
p
uede
descartar
la
posib
ilidad
de
otras lesiones
p
u
lmona
r
es.
El
n
iño
con
un
a
vía
aérea
compro
m
etida
y
una
le
si
ón
p
ul
m
ona
r
y
que
ha
s
ido
intubad
o
con éxito
tiene
mayor
r
ie
sgo
de
p
r
e
s
e
n
tar
un
neu
m
otórax
a
t
e
nsi
ón
como
consecuencia
de
u
n
a
ventilac
ión
c
o
n
p
r
e
s
ión
p
ositiva
.
Ventilación Ha
y
qu
e eva
l
u
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d
e
t
e
nid
a
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e
nt
e
e
l
vo
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me
n
minuto
y
el
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fu
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piratori
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e
.
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bido
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po
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ibilidad
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e
un
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x
i
a
l
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e a
la
p
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es
p
i
rato-
ri
a,
l
a
ven
til
ac
ión
d
e
b
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a
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disp
os
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tivo
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l
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un
a
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cen
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e
l
85
%
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%
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2
d
e
0
,85
-
1
,0)
.
La pulsío-
xi
m
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co
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a
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a
l
a vía
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y
l
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n.
L
a
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2
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e
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p
o
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n
c
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a
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e
l
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l
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mar
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.
E
n
l
os
n
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int
u
ba
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o,
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pa
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q
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r
ealizar
la
int
u
bación
traqueal
lo
más
pronto
posi
b
le
en
e
l
t
r
at
a
m
iento
d
e
l
n
iño
con
u
n
t
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aumatis
m
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craneoe
n
cefá
lico
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CE
)
debería
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lt
ar
be
n
ef
icioso
.
Una
revis
ión
retros
p
ectiva
ha
dem-
ostrado
u
n
a
m
ej
or
ía
de
la
su
p
ervive
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c
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de
los
ad
u
lt
os
con
TCE
in
tubado
s
a
n
tes
de
s
u
ll
ega
d
a
al
hospital
r
eceptor34
. L
os es
t
udios
posteriores
a
n
ali
-
z
a
ron
la
intu
b
ación
d
e
secuenc
ia
r
á
pida
(IS
R
)
y
demostraron
s
u
mayor
eficacia
y
frec
u
enc
ia
de
éxitos
en
la
intubación
d
e
n
iños
y
adu
lt
os
35
•38
.
Sin
emba
r
go
,
muchos
es
t
u
di
os
retrospect
ivos y
pros
p
ectivos
de
casos
y con
-
tro
les
han
demostrado
qu
e
la
intubación
p
rehos
pi
talaria
no
me
joraba
la
supervivencia
ni
e
l
pro
n
óstico
ne
u
ro
ló
g
ico
en
c
ompa
r
ac
ión
con
la
venti
-
lación
con ambú
e
inc
luso
po
d
ía
resultar
perju
d
icial
5
•3
7
•38
.
Un
ensayo
pros
-
p
ectivo
a
leatorizado
en
ni
ños
comparó
la
in
t
u
bación
en
d
otra
q
uea
l
frente
a
la
v
en
t
il
ació
n
co
n
a
m
b
ú
en
u
n
área urba
n
a
co
n
tiempo
s
de
traslado
cortos
sin
d
e
m
ostrar
d
ife
r
encias
e
n
la
s
up
ervivencia
o
el
p
ro
nós
t
ico
neu
rol
ógi
c
o
ent
r
e
am
b
os
g
r
u
pos,
con
un
aumento
de
la
incidencia
de
com
pl
ic
a
cio
n
es
en
los
pac
ien
t
es
int
ub
ados
4
•
Se
s
u
e
len
producir
pe
rí
odos
pro
longados
de
hipoxia con
la
in-
tubación
y
tamb
ién
períodos
de
ve
n
ti
lación
ex
c
esivamente
in
te
n
-
En
la
intubación
endotraqueal
de un
niño
que
ha
sufrido
un
traumatis
-
mo
es
preciso prestar
una
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minuciosa
a
la
inmovil
izac
ión de
la
c
olumna
c
e
rvic
al.
Un
a
per
s
ona
debe
mantener
la
c
abe
z
a
del
paci
e
nt
e
en
una
posi
ció
n
neu
tr
a
mientra
s
que
otra
pro
c
ede
a la
intubación
.
La
por
c
ión más
e
s
t
r
e
c
ha
de
la
vía
aé
r
ea en
el
niño
está
en
el
anillo
cri-
co
ideo,
creando
un
«balón
de
neumotaponamiento
fisiol
éqicc»,
por
lo
que
siempre
s
e
deben
usar
tubo
s
endo
t
raqueale
s
s
in
ba
lón
en
los
niño
s
menores
de
8
años
.
El
t
amaño
apropiado
d
e
l
tubo
endotraque
a
l
se
puede
c
alcular
evaluando
el
diámetro
del
meñique
o
el
de
las
nari-
nas
del
niño
o
ap
licando
la
fórmula
(16
+
edad
)/4
.
Con
frecuencia
,
una
pequeña
cant
idad
de
pre
s
ión
sob
r
e
el cricoides
hace
que
la
s
estru
c-
turas
anteriore
s
de
la
la
r
inge
del
niño
se
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m
ejor
y
obstrui
-
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pasivamen
t
e el
esó
fa
go,
con
lo
que
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isminuye
e
l
prob
lema
de
la
insuflación
gást
r
ica.
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b
argo
,
los
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traqueales
pediát
r
icos
son
r
e
lativame
n
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blandos
y
flexi
bl
es,
y
una
p
resión
cricoi
d
ea
exce
-
s
iva
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uede
obstrui
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or
com
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la
vía
aérea.
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asistida
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c
ión
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b
en
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acompañadas
siem
p
re
de
la
uti
li
zación
d
e
sulfato
de
atro
p
ina
390
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL BÁS
ICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

413. D
e
be
c
o
nsi
d
e
rar
s
e
el
u
so
de
la
v
ía
i.
o
.
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pr
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eros
mi
nutos
d
e
la
r
ea
nim
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ón
c
u
an
do
la
ca
nali
zac
ión
ve
n
osa
pe
rcu
t
án
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n
id
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éxit
o
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is
tr
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y
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te
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sufic
ien
te
p
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sola
d
espués
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e
la
re
an
im
ación
inicia
l.
1
.
Un
«
c
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o
y
la
pérdida
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tenc
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de
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ja
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r
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la
c
o
rt
ica
l.
2
.
L
a
as
p
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ció
n
de
m
é
dula
óse
a
e
n
la
a
guja
.
3
.
El
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libre
de
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s
h
a
cia
la
mé
dul
a
sin
s
igno
s
d
e
in
filtrac
ión
s
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u
tá
n
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4
.
La
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uja
q
u
ed
a
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ja
y
no
p
arece
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lta
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i
bambol
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L
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se
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c
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e
n
un
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ngulo
de
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º
s
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e
e
l
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y
s
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s
on
lo
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ig
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ente
s:
Acceso vascular La
re
p
osició
n
de líquidos
e
n
u
n
n
iño con
hipote
n
sión
g
r
ave o
signos de shock debe
apor
t
ar
e
l
vo
lum
en
adec
u
ado de
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q
ui-
d
o
s
h
acia
la
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l
a derecha
para
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t
ar
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du
cir
aú
n
más la
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conven
i
entes
para obtener
e
l
acces
o
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son la fosa antec
u
bital y
l
a
ve
n
a
sa
f
ena
e
n
e
l
to
b
illo. Otra
opc
i
ón es el acceso
por
l
a vena yu-
gul
ar
externa,
p
ero
e
l
control de
la
ví
a
aé
r
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da
d
en este
es
p
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o
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an
p
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qu
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y
la
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i
ó
n
d
e
l
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t
ermina
qu
e
el cue
ll
o
res
ult
e poco
acces
i
b
l
e
p
ara
l
a
canal
izac
i
ón.
En
u
n
p
ac
i
ente
ines
t
a
bl
e o
po
t
encialme
nt
e
i
nestab
le
,
el
número de
in
t
en
t
os de acceso vascu
lar
per
i
férico se
li
mi
t
ará
a dos en
un
intervalo de
9
0
segun
d
os. Si no se
tie
n
e éxito, se
val
or
ará
e
l
acceso intraóseo
(fig.
15-1
6)
.
L
a
co
l
ocac
i
ón de
un
caté
t
er
por
l
as
ve
n
as
s
u
b
cl
avia o
yugular
interna en un
ni
ño
trauma
ti
zado
só
l
o se
de
b
e realizar
e
n
las
circunstanc
ias más
con
tr
ola
d
as dentro de
u
n
hospi
t
a
l
y
nunca
se
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e
b
e
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ía intentar
en
e
l
en
t
or
n
o
prehos
p
i
talarío.
L
a determinación de
q
ué pacientes
pediá
tr
icos
d
eben
tener
u
n acceso
in
tr
avascu
l
ar
d
e
p
en
d
e
d
e la
grave
d
ad
de
l
adicionales
para
de
t
ener
l
a hemorragia. El sistema vascular
pediátrico suele ser capaz de mantener
una
PA
n
o
rmal
h
asta
q
u
e
l
a
hi
p
otensión es grave, momento en
e
l
cual
e
l
p
a
ciente a
menudo
ya no responde a
la
reanimación. Por
t
anto
,
la
reani-
mación con
líquidos
debería hacerse siempre que se
d
etecten
signos de shock
hipovo
l
émico
compensa
d
o y
debe
efectuarse
inmediatamente en los
pacientes
que
manifies
t
an
inic
i
al-
mente un shock descompensado. Se
de
b
e
utilizar
so
l
ución
d
e
Ringer
lactato
(RL)
o solución salina
fisiológ
i
ca
e
n
b
olos
d
e
20
ml/kg
.
En cuanto
a
l
os
pacien
t
es traumatizados pediátricos
con signos de shock hemorrágico o
hipovolemia
,
los
e
l
emen-
tos clave
p
ara
s
u
supervivencia
son
l
a
reposición
adecua
d
a
de
la
volemia y
un
traslado
ráp
i
do a
un
centro
a
d
ecuado. El
traslado no debe demorarse
para
lograr
un
acceso vascular
ni
por
administrar
líquido p
or
vía intravenosa (i.v.).
CAPÍTULO
15
Traumati
s
mo
s
e
n
n
iño
s
391
L
a
infu
si
ón
intraósea
(i.o
.)
puede
ofrecer
u
na
ví
a
alternativa
exc
elent
e
para
la
reposi
c
ión
de
volumen
en
lo
s
niño
s
traumatizado
s
de
c
ua
lquier
e
dad.
Se
trata
de
una
vía
efic
a
z
de
infu
s
ión
de
fármacos
y
s
angre
y
ta
mbién
para
co
nseguir
una
reanim
ac
ión
con
un
volumen
el
e
vado
de
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uidos
.
El
lug
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s
s
en
c
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f
usión
i.o
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la
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a
l
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ior,
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y
medial
a
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id
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d
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D
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pués
de
pr
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par
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la
piel
con
antiséptico
s
y
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u
a
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e
la
pierna
,
se
e
lige
un
lugar
en
la
por
ci
ón
a
nterior
de
la
tibia,
1-2
c
m
en
dirección
dista
l
y
medial
a
la
tubero
s
idad tibial.
Pa
r
a e
st
e
pro
c
e
-
di
miento,
lo
mejor
es
utili
za
r
la
s
aguj
a
s
d
e
infu
si
ón
i.o.
fabric
a
d
as
e
s
-
p
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ia
lment
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ste
fi
n
,
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se
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ja
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.
La
s
a
g
uja
s
r
a
q
uí
de
as
de
c
al
ibr
e
18-
20
G
tamb
ié
n
f
u
nci
onan bien
porqu
e
t
iene
n
un
tro
car
que
imp
id
e
q
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la ag
uja
s
e
obstruya cuando
a
t
r
avi
esa
la
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d
e
l
hue
s
o
ha
c
ia
la
mé
dula
ó
s
ea
.
En
cas
o
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ia
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e
puede
u
t
il
izar
c
u
a
lqu
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a
g
uja
d
e
c
alibr
e
14
-20
G
.
Hay
una
a
mpli
a
g
a
ma
de
d
ispositiv
o
s
e
n
el
m
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cado
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la
c
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d
e
una
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ja
i.
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me
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es
di
spos
itiv
o
s.
Po
r
e
je
mplo
,
e
l
E
Z-
10
util
iza
un
a
b
roca
de
al
t
a
ve
lo
ci
d
a
d
Circulación L
a
pe
rfu
sión se evaluará
una
vez que se
haya
co
n
tro
l
ad
o
l
a
h
emorragia
ex
t
erna
d
e
l
pacie
n
te.
P
ara
controlarla
se debe
ap
licar p
r
es
i
ón
man
ua
l
directa
so
b
re
e
l p
unto
sangrante,
utili
zar apósitos
h
emostáticos
avanz
ad
os y
utilizar
de forma
se
l
ec
ti
va
to
rn
iq
u
e
t
es
e
n
los casos extremos
en
l
os que
h
ayan
fra
casado
o
tr
as
m
ed
i
das;
no
basta con
t
apar
e
l
foco hemorrá-
gi
co con
ca
p
as y cap
a
s
d
e
apósi
t
os
absor
b
entes. Si
e
l
vendaje
in
icia
l
se
satura
de sangre,
l
o
me
jor sería
aña
di
r
un
apósito
ad
iciona
l
en
lu
gar
d
e
sustituir
l
o, ya
q
ue
a
l
quitarlo se p
u
ede
e
limin
ar
a
l
gún
coágu
l
o
qu
e
h
aya
empeza
d
o a formarse,
m
i
en-
tr
as se po
n
e
n
e
n
marc
h
a al mismo
tiem
p
o
intervenciones
rnayoría de los niños con
un
neumotórax a tensión manifestará
un
a descompensac
i
ón cardiovascular aguda secundaria
a una
r
educció
n
d
e
l
re
t
o
rn
o
ve
no
so antes
d
e
qu
e
p
uedan
d
etec
t
arse
al
teraciones en
l
a oxigenación
y
la
ventilació
n
.
Cual
qui
er niño
qu
e sufre
una
descompensació
n
aguda, sobre todo tras el inicio
d
e
la ventilación con presión
posi
ti
va
med
i
ante un dispositivo
d
e
ti
po ambú o con la
co
l
ocación
d
e
un
disposi
ti
vo para el con-
tr
o
l avanzado de las vías aéreas, debería ser valorado con urgen-
cia
para
d
escartar
un
neumo
t
órax a tensión. La distensión
d
e la
vena yugular puede ser
difí
c
il
de
diagnos
ti
car porque se haya
a
plicado
un
collarín durante
la
extracció
n
o por
l
a presencia
d
e hipovolemia secundaria
a
una
h
emorragia
.
La
d
esviación
tra
q
u
eal es
un
s
i
gnos tardío y es
posib
l
e que solamente
pueda
de
terminarse
p
al
pando
l
a
tráq
u
ea
en la
esco
t
adura yugular.
En estos
niñ
o
s,
l
a
a
u
sencia
d
e
murm
ull
o
ves
i
cular
uni
l
atera
l
re
p
resenta un
in
dicio de
una
descomp
r
esión con
agu
ja
urgen
t
e.
E
s preciso reevaluar
l
a
vía aérea del pac
i
ente y el
es
t
ado res-
p
iratorio
p
ara
di
stinguir estas diferencias
suti
l
es de
l
a
prese
n
ta-
ci
ón. La
desco
m
pres
i
ón
c
on
agu
ja
se realiza
u
sando las
mi
smas
re
ferencias
q
u
e
e
n
los
a
dul
tos,
pe
ro
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enu
d
o
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ul
ta
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fi
caz
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un
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a
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ás
inmedia
t
a en
l
os niños porque el
m
e
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astino
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ecupera
c
o
n
rap
id
ez
s
u
pos
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ción no
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mal y
e
l
re
t
orno venoso
s
e restaura
r
á
pidam
e
n
te.
·..
'
'
FIGURA
1&-16
Infusión intraósea pediátrica
.
,·
·
'
·
'
~'
:-..
'
..
'

414. T
raum
ati
smo
s
cr
aneoen
c
efálicos
El
T
CE
s
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g
u
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s
i
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rt
e
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n
l
a
po
b
lación
pe
d
iátri
c
a.
De
l
as
muerte
s
incluida
s en
lo
s
prim
e
-
ros
4
0.000
pacie
n
te
s
de
l
NPTR, el
89
%
te
ní
a
u
n
a
l
e
sió
n
d
e
l
SNC como
facto
r
contribu
y
ente
pri
mar
io
o
s
e
c
undario a
l
a
mortalidad
.
Aunq
ue
mu
c
h
as
de
l
a
s
les
ione
s
m
á
s
gr
aves
s
ó
lo
se
pued
e
n
tratar
m
e
dian
t
e
p
r
eve
n
c
i
ó
n
,
la
s
m
e
d
i
d
as
inici
al
e
s
d
e
reanim
a
ción p
ue
d
en
di
s
mi
n
uir
la
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i
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sec
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dad de
l
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n
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el
ni
ñ
o
.
L
a
id
o
n
eidad de
l
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n
t
il
aci
ón,
la
ox
ig
e
n
aci
ó
n
y
l
a
p
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rfu
si
ón
e
s
impre
s
cindib
l
e
pa
r
a
pr
evenir
l
a
mor
b
i
lida
d
sec
und
ar
ía
,
El
pronóstico de un
n
iñ
o
qu
e
s
u
fr
e
u
n
T
CE
s
u
e
l
e
ser
m
ejo
r
que
en los
adultos
,
s
a
l
v
o
en
l
os
niñ
os
m
en
or
es de
3
años
,
e
n
los
que es peor que
e
n
e
l
r
esto
d
e
ni
ños.
L
es
i
one
s
e
specíficas
que se
puede
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fer
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a
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un
a
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tencia
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ontinua
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s
ticad
a de
alta
c
alidad.
En
muc
h
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b
anas
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e
n
centr
o
s
de
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auma d
e
niños
y
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c
on
dici
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i
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eales
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pacie
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t
e
p
o
li-
traumatizado
pediátri
c
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nefi
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iará
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e
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capa
ci
d
a
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de
reanimación inicial
y
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spo
nible
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c
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ma
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jus
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fi
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cado
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l
adar al
p
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cie
n
te al
c
en
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cular
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si la reposición de líquidos está
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d
icada
durant
e
el
traslado
,
se deberán obtener indicaciones en línea por parte
del personal médico. 392
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e
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centro
apropiad
o
tanto
,
d
e
b
e intentarse trasladarlos
a
l
centro más
p
róximo
l
o
más
r
á
pido
posi
b
le.
FIGURA 15-17
«Sig
n
o del
c
intu
r
ón de
seguridad
»
en un
paciente de
6
años
qu
e
t
e
n
ía una
rot
ur
a de bazo. Los
signo
s
del
cinturón
de seguridad
s
e
s
u
e
le
n
a
s
o
ciar a
le
sione
s
intr
a
abdominales
g
raves
.
Lesiones
abdominales
La presencia de
u
n
trau
m
atismo contuso del
a
b
domen
,
una
p
e
l
vis
ines
t
able
,
distensión
a
bd
ominal
postra
um
ática,
r
i
g
i
dez
o do
l
or a
la palpación,
o
un
s
h
ock que
n
o
pueda
ex
p
licarse
por otra
ca
u
sa
,
puede asociarse a
una
pos
i
ble
hem
or
ragia
i
n
traabdomi
n
a
l.
El
«
signo del cinturón
d
e
segur
i
dad»
(o
marca
de
l
cinturón) alrededor
de
l
a
b
dome
n
de
un
niño
s
u
e
l
e
indicar la
posi
b
ilidad
de lesiones
in
t
ernas graves
(fig.
15
-
17).
Los
e
l
ementos
prehospi
t
alarios clave del tratamiento de las
lesiones
abdomina
l
es consisten
en
la repos
i
c
i
ón de
líquidos
,
la
admin
i
stración de oxígeno a concentraciones altas y
e
l
tras-
l
ado
rápi
d
o
a
un
cen
t
ro apropiado con
monitor
ización con-
tinua
durante el trayecto.
Rea
l
mente no hay
in
t
e
r
venciones
definitivas que
l
os profesionales
p
rehospitalar
i
os
puedan
pres
t
ar a los
p
ac
i
entes con lesiones intraabdominales y por
lo
Lesiones
torácicas
La ca
ja
cos
t
al
extremadame
nt
e
flexib
l
e
d
e
los niños
co
ndi
-
ciona que se
produzc
a
n
m
enos
les
ion
es sobre
l
a
es
tru
c
tur
a
ósea
d
e
l
t
órax, pero
q
ue haya más
r
i
esgo de
lesio
n
es paren-
qu
ima
t
osas,
co
m
o
co
n
tusio
n
es
pu
l
mo
nar
es,
n
e
um
o
t
órax
o
h
e
m
otórax. Aunque las
frac
t
uras
cos
t
a
l
es son
in
u
su
ale
s
e
n
los niños,
cuan
d
o
es
t
án
p
resentes se
a
s
o
cian a
un
r
i
esgo alto
de
lesió
n
torácica
.
Pu
ede
ap
r
eciarse
c
r
epitación
e
n
l
a explo-
ración y puede ser
un
signo de
n
e
um
otórax.
E
l
riesgo de mor-
tal
i
dad
aume
n
t
a
según
e
l
número de
cos
till
as
fractura
d
as. Un
a
lt
o
índice
d
e sospecha es
l
a clave que permite
ident
ifi
car este
tipo
d
e
l
esiones.
T
od
o
niño
q
ue sufra
un
traumatis
m
o
so
br
e
e
l
tórax
y
el tronco
d
e
b
e
ser estrechamente v
i
g
il
ado en b
u
sca
de
s
i
gnos de
difi
cultad respiratoria
y
s
ho
ck. Las
a
bra
siones o
las contusiones
so
b
re
e
l
t
o
r
so
de
l
niño
d
espués
d
e
un
trau-
ma
ti
smo contuso p
u
eden ser
l
as únicas
p
i
stas
q
u
e nos hagan
sospechar que
e
l
niño
h
a
sufr
id
o
un
tra
u
ma
ti
s
m
o torác
i
co
.
Cuando se traslada a
un
niño que
h
a
p
rese
n
tado
un
trau-
ma
t
ismo
t
o
r
ácico contuso de gran impacto se
d
e
b
e
m
onito-
rizar además
e
l
ritmo
car
d
íaco en
c
u
anto se
e
n
cuentre en
camino
h
acia
e
l
ce
nt
ro
sanitario
.
En todos
l
os casos,
l
o
s
e
l
e-
men
t
os clave
de
l
tratamiento
d
e
un
trauma
ti
smo torácico son
una
atención
c
uid
adosa de la
venti
l
ación
y
l
a
oxigenac
i
ón
,
y
el
tras
l
ado
inmedia
t
o
a
u
n centro
apropiado
.
anteroposterior
.
También se colocará
u
n almohadillado entre
los costados del niño
y
los bordes de la
tab
l
a
para
garantizar
que no se produzcan
movimien
t
os laterales cuando se mueva
la tabla
o
cuando sea preciso girar al paciente
y
la
t
abla para
evitar la aspiración durante los episodios de vómito.
Actualmente existen varios dispositivos de inmoviliza-
ción pediátrica
nuevos
.
El profesional de
l
a
asistencia prehos-
pitalaria debe practicar
y
familiarizarse de forma regular con
cualquier equipo especializado
emp
l
eado por el
sistema
,
a
s
í
como con los
ajus
t
es necesarios
c
u
ando se inmovilice a
un
niño
con un equipo para adultos. Si se
u
ti
lizan
di
s
positivos
de tipo chaleco en
un
niño, es
prec
i
so asegurarse de que se
logra
u
n
a
inmovilizac
i
ón adecuada evitando comprometer
al mismo tiempo la respiración. El personal
san
i
tario debe
estar familiarizado con las técnicas de inmovilización de
un
niño pequeño
e
n
un
a
s
ien
t
o
d
e
segur
i
da
d
de
un
coc
h
e
16
•17
•
Asimismo, en algunas
sit
u
aciones es mejor trasladar
a
l
niño
inmoviliza
d
o
en
su
as
ie
nto de seguri
d
ad que
sacar
lo
e inmo-
v
ili
zar
l
o sobre
una
tab
l
a de
co
lu
mna
l
arga.
394
PHT
LS. SO
P
OR
TE
V
IT
AL
BÁ
S
ICO
Y
A
V
A
N
ZADO
E
N
E
L
TRAUMA
PREHOSPITALARI
O

417. Un
exceso
de
líquidos
puede
ocasionar
complicaciones
resp
i
ra
t
orias
y
un
edema
excesivo,
el
cual
puede
complicar
e
l
tratamiento
de
las
quemaduras.
Tras
asegurar
la
vía
aérea
y
realizar
una
ventilación
y
una
oxigenación
adecuadas,
es
esencial
conseguir
un
acceso
venoso
con
rapidez.
Los
niños
tienen
u
n
volumen
intravascular
re
l
ativamente
pequeño
y
e
l
retraso
en
la
reanimación
con
líquidos
puede
dar
lugar
a
un
shock
hipovolémico
de
desarrollo
rápido.
Para
aportar
los
grandes
volúmenes
de
líqu
i
dos
i.v.
que
se
necesitan
en
l
as
quemaduras
críticas,
estos
enfermos
suelen
necesitar
dos
vías
i
.v,
periféricas
para
conseguir
l
a
velocidad
de
flujo
i.v.
requerida.
L
a
colocación
de
un
solo
catéter
de
g
r
an
calibre
suele
resultar
difícil,
y
dos
mucho
más.
Las
quemaduras
de
las
extremidades
pueden
dificul
t
ar
o
imposibilitar
la
obten-
ción
de
un
acceso
suficiente
para
realizar
una
reanimación
con
líqu
i
dos
adec
u
ada.
En
l
os
niños
quemados,
al
igual
que
en
los
adultos,
las
neces
id
a
d
es
de
lí
q
uidos
se
calcu
l
an
desde
el
momen
t
o
de
la
lesión,
de
mo
d
o
que
un
retraso,
incluso
de
3
0
m
i
n
ut
os
desde
el
inicio
de
la
reanimación
con
líquidos
,
p
uede
dar
lu
gar
a
que
se
desarrolle
un
shock
hipovolémico
.
Tras
conseguir
el
acceso
i.
v.
periférico,
se
deben
adop
t
ar
l
as
me
did
as
necesarias
para
aseg
ur
arse
de
que
la
línea
i.
v.
no
se
m
u
eve
ni
se
sa
l
e
de
forma
inadvertida.
Las
técnicas
empleadas
para
asegurar
l
a
vía
i.
v.
s
u
e
l
en
res
ult
ar
ineficaces
si
se
a
p
lican
sobre
una
q
u
emadura
o
ce
r
ca
d
e
e
ll
a,
po
r
que
el
esparadrapo
y
los
a
p
ós
it
os
p
ueden
no
adherirse
al
te
jido
quemado.
Si
fuese
posi
bl
e,
se
debe
a
segurar
la
vía
i
.v.
con
un
após
i
to
antimicro-
b
iano,
aunque
los
vendajes
circunferenc
i
ales
deben
vigi
l
arse
a
menudo
a
me
d
ida
que
va
desarro
ll
ándose
edema
para
evitar
la
a
p
arición
de
daños
tisu
l
ares
por
el
efecto
constrictor
del
ve
n
daje. Cuando
no
se
puede
ob
t
ener
una
vía
venosa
periféri
-
ca
se
de
b
erían
emplear
catéteres
intraóseos.
Aunque
antes
só
l
o
se
d
efen
d
ía
su
utilización
en
niños
menores
de
3
años,
las
infusiones
intraóseas
se
utilizan
ahora
en
niños
mayo-
res
y
t
ambién
en
adu
lt
os.
E
l
vo
l
umen
de
líqu
i
do
que
se
administra
típicamen
t
e
a
un
enfermo
q
u
emado
se
calcula
en
función
del
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de
l
área
corpo
r
al
q
uema
d
a
mediante
la
«regla
de
los
nueves»,
un
método
rápido
e
impreciso
de
es
ti
mación
de
las
necesidades
de
líqu
id
o
s
de
reanimación
en
l
as
víc
t
imas
de
q
u
emaduras
po
r
h
eridas
de
guerra
en
adu
l
tos.
La
premisa
de
este
método
de
estimación
del
t
amaño
de
las
quemaduras
es
que
las
grandes
regiones
corporales
del
cuerpo
adu
l
to
(p
.
ej.,
cabeza
,
b
razo,
parte
anterior
de
l
tronco)
representan
cada
una
un
9%
de
la
superficie
corporal
total.
Las
regiones
anatómicas
de
los
niños
son
proporcionalmente
distintas
que
en
Jos
ad
ul
tos;
su
cabeza
es
más
grande
y
sus
extremi
d
a
d
es
más
pequeñas.
Por
tan
t
o
,
para
calc
ul
ar
la
extensión
de
las
quemaduras
en
niños
se
deberían
ut
i
lizar
diagramas
específicos
para
la
edad
,
como
la
gráfica
de
Lund
Browder,
y
no
la
reg
l
a
de
los
nue-
ves.
En
caso
de
no
disponer
de
gráficas
y
diagramas,
puede
e
m
p
l
earse
la
«regla
de
las
palmas»,
en
la
cual
el
tamaño
de
la
palma
representa
aproximadame
n
te
el
1
%
de
su
superficie
corpora
l.
El
volumen
de
líquido
i.
v.
necesario
para
l
a
reanima-
ción
se
calcula
según
el
porcentaje
de
superficie
quemada
(v.
cap.
14).
Es
preciso
mencionar
dos
consideraciones
importantes
en
el
caso
de
los
niños.
En
primer
lugar
,
l
os
niños
pequeños
tienen
una
reserva
de
glucógeno
limitada.
El
glucógeno
consta
esencia
l
mente
de
moléculas
de
glu-
cosa
fuertemente
unidas
y
es
una
molécula
utilizada
para
el
almacenamiento
de
hidratos
de
carbono
que
se
liberan
CAP
ÍTULO
15
T
ra
u
mat
is
mo
s
en
ni
ños
395
Le
siones
té
r
micas
Tr
as
las
colisiones
de
un
vehíc
ul
o
a
motor
y
el
ahogamiento
,
las
qu
emaduras
son
l
a
tercera
ca
u
sa
de
mue
rt
e
por
tra
umatismos
p
ediátricos
18
•
El
tratam
i
en
t
o
de
un
niño
l
esiona
d
o
siempre
s
u
pone
un
importante
reto
desde
e
l
punto
de
vista
emocional
y
fí
sico
p
ara
los
p
rofe
si
on
ales
p
rehosp
it
alarios,
pero
es
t
e
reto
es
t
odavía
m
ay
or
en
e
l
caso
de
lo
s
niños
q
u
e
m
a
do
s
.
El
niño
qu
e
m
ado
pue
d
e
tener
e
d
e
m
a
e
n
l
a
vía
aé
r
ea
y
el
acceso
i.v.
pu
e
d
e
ve
r
se
difi
cul
t
ado
por
las
quema
d
uras
en
las
extremi
d
a-
de
s;
además,
e
l
niñ
o
pu
e
d
e
es
tar
hi
stérico
por
el
dolor.
L
a
valorac
i
ón
p
r
i
m
ar
i
a
d
e
b
e
ser
la
mi
sma
qu
e
en
el
res
t
o
d
e
etio
l
ogías
d
e
los
traumat
i
smos
pe
di
átr
i
cos,
pe
ro
to
d
os
l
os
p
asos
d
e
l
a
ev
alu
ación
p
rimar
i
a
p
ueden
resultar
más
comp
li
-
ca
dos
q
u
e
en
l
o
s
niños
s
in
lesi
on
es
t
é
rmi
ca
s
.
La
mayor
par
t
e
d
e
l
as
muer
t
es
pro
du
ci
d
as
p
or
in
ce
ndi
os
en
edi
fi
ci
o
s
no
se
d
ebe
direc
t
amente
a
las
qu
e
m
a
d
uras
de
t
e
jidos
b
l
andos,
sino
a
l
a
inh
al
ac
i
ón
d
e
h
um
o.
C
uando
l
os
niños
qu
edan
a
tr
apa
d
os
en
un
incend
i
o
,
c
on
frec
u
e
nci
a
se
esc
onden
d
e
l
fu
ego
d
eba
jo
d
e
l
a
cama
o
en
l
os
ar
m
ar
i
os.
Est
o
s
niños
a
men
ud
o
m
u
eren
y
s
u
s
cuer
po
s
no
p
resen
t
an
qu
ema
d
uras
c
u
ando
se
rec
u
peran,
ya
que
f
all
ece
n
p
or
la
toxi
cid
a
d
de
l
monóxi
d
o
de
carbono
o
e
l
cianuro
y
l
a
hi
poxia.
Más
de
l
5
0
%
de
l
os
niños
m
enores
de
9
años
que
qu
edan
atrapados
en
ince
n
dios
d
e
edificios
sufre
ci
erto
gra
d
o
d
e
l
esión
p
or
l
a
inhalac
i
ón
del
humo.
El
e
d
ema
d
e
las
vías
aére
a
s
i
n
d
u
ci
d
o
por
la
t
emperatura
siempre
supone
una
pre
o
c
u
paci
ó
n
en
l
os
pacien
t
es
quema-
d
os,
pero
especialmente
en
los
niños.
El
m
enor
diámetro
d
e
l
a
trá
qu
ea
i
nfan
t
il
implica
q
u
e
1
mm
de
edema
prod
u
cirá
u
na
ob
strucción
de
l
a
vía
más
i
mportante
que
en
e
l
adu
l
to,
con
un
a
vía
aé
r
ea
más
grande.
E
l
co
n
trol
precoz
de
la
vía
aé
r
ea
m
edian
t
e
in
t
ubación
en
d
otraq
u
ea
l
se
d
e
b
e
h
acer
an
tes
de
que
e
l
niño
desarro
ll
e
signos
o
síntomas
d
e
com
p
romiso
respira-
t
or
i
o.
Un
niño
con
e
d
ema
de
la
vía
aérea
p
uede
estar
sentado
h
acia
de
l
ante
y
b
abear
o
q
u
e
jarse
de
ronq
u
era
o
d
e
cambios
en
e
l
ton
o
d
e
l
a
voz.
Tras
co
lo
car
el
t
ubo
ET,
h
ay
q
ue
evitar
que
se
mueva
o
qu
e
se
sa
l
ga
d
e
forma
inadver
ti
da.
Si
se
prod
u
ce
~
un
a
ext
ub
ació
n
acc
i
den
t
a
l
de
l
p
acien
t
e
,
es
posi
b
le
q
ue
e
l
pro-
~
fesional
n
o
sea
capaz
de
intubar
l
o
d
e
n
u
evo
p
or
el
edema
pro-
§
gres
ívo,
l
o
c
u
al
ten
dr
ía
co
n
sec
u
encias
desastrosas.
Asegurar
:l
un
t
ub
o
ET
en
un
niño
con
descamación
de
l
a
pi
e
l
facia
l
y
.g
h
eridas
rez
u
mantes
resu
lt
a
d
i
fícil.
No
se
debe
intentar
asegu-
:~
r
ar
el
tub
o
en
l
a
cara
con
es
p
ara
d
rapo
cuando
hay
q
u
emadu-
,..
ras
faciales
,
s
i
no
que
d
e
b
ería
fi
jarse
con
dos
trozos
de
cinta
~
umbilical,
uno
de
l
os
cua
l
es
se
coloca
por
encima
de
l
a
oreja
.S
y
e
l
otro
por
d
e
b
ajo.
Una
alternativa
eficaz
es
e
l
uso
de
siste-
~
mas
i.v.
Si
no
funcionase
ninguno
de
es
t
os
sis
t
emas
y
hubiese
·~
personal
disponible,
se
as
i
gnará
a
uno
de
los
profesionales
B
l
a
respo
n
sabili
d
ad
exclusiva
de
sujetar
el
tubo
en
su
sitio.
~
Resulta
esencial
conseguir
un
acceso
intravascu
l
ar
rápido
i¡j
para
evitar
e
l
desarrollo
de
shock.
El
retraso
de
la
reanimación
·~
con
vo
l
umen
en
niños
se
ha
asociado
a
un
pronóstico
clínico
~
significativamente
peor
con
aumento
de
l
a
mortalidad,
en
19
partic
ul
ar
en
l
actantes
quemados.
sin
demora
una
vez
completada
la
revisión
primaria,
la
reani-
m
ación
y
una
preparación
rápida
siguen
siendo
vitales
para
red
ucir
la
morta
li
dad.
Si
se
puede
rea
li
zar
una
inmovilización
b
ásica
durante
el
traslado
sin
distraerse
de
la
reanimación
del
ni
ño,
disminuirá
l
a
hemorrag
i
a
y
el
do
l
or
ocas
i
onado
por
las
fr
acturas
de
los
huesos
largos,
pero
la
atención
debe
centrarse
e
n
todo
momen
t
o
en
las
lesiones
potencialmente
mortales
.

418. Los malos tratos
infanti
l
e
s
(traumati
s
mo
s
no
acciden
t
al
e
s
o
por
un
tratamiento
equi
v
ocado) son
una
c
ausa
important
e
de
lesiones en los
ni
ñ
os. Como
y
a se ha
mencionado
,
casi un
20%
de
l
as
quemadura
s
p
ediátrica
s
se deben a malos
trat
o
s
o
a abandono infantil.
E
l
prof
e
sional de la
asis
t
encia prehos-
pitalaria debe tener en
c
ue
nta la
po
s
i
b
ilidad de malos
tra
t
os
cuando
l
as
circu
n
stan
ci
a
s
a
sí
l
o
in
diquen
.
E
l
profesional de la
as
is
tencia
prehospi
t
alar
i
a
so
spe
chará
malos tratos ante
alg
uno de
lo
s
es
ce
nar
i
o
s s
igui
e
ntes:
•
Discrepan
c
ias
en
tr
e
la
hi
sto
ri
a y el
g
r
a
do de
l
esi
on
es
físicas
o
s
i se
modific
a
la
his
to
ria a
m
en
udo
.
Respuesta
inap
r
o
p
i
ad
a
p
o
r
p
art
e
de
l
a familia.
Intervalo prolongado
e
ntr
e
e
l
mom
en
t
o
d
e
l
a
l
es
ión
y
la solicitud
d
e
asistenci
a
m
é
dic
a.
•
Historia
d
e
l
tr
a
umati
s
mo
in
c
ompa
ti
bl
e
co
n
e
l
gr
a
do
de desarrollo
d
el
n
iño.
P
o
r
e
jemp
l
o,
un
a
hi
s
to
ri
a
que indique
qu
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un
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cié
n
n
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h
a
c
aído
d
e
l
a
cama r
o
dando
d
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b
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l
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an
t
ar
s
o
s
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c
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e
l
os
Malos
tratos
y
abandono
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Am
e
ri
c
an
Academ
y
o
f
Pe
di
a
tr
i
cs ha definido cuáles son
las
s
uj
e
ciones
óptima
s
p
ar
a los
niño
s
en
lo
s
v
ehículo
s
a
motor. Los
n
i
ños
debe
n
v
iajar
siem
p
re
e
n
el asiento
trasero
.
Deben viajar
e
n
asientos de
segurid
a
d
in
f
antiles
has
t
a
l
o
s
4
años de edad (con
e
l
respaldo hacia
de
l
ante
has
t
a el primer
año de vida) y a
continuac
i
ón
sob
r
e
as
i
entos con
e
l
evadores
gradua
l
es hacia la posición del
c
inturón de
s
eguridad
h
asta
que
cump
l
an entre
8
y
1
0
años. A dicha edad puede
emp
e
zar
a
u
sarse el
ci
n
tu
r
ón
d
e
se
guridad
de
l
ad
ul
to
es
t
ándar de tres
anclajes
(com
b
inación de ar
n
é
s
de los hombros
y
cinturón
abdominal
,
nunca con
un
cinturón abdominal so
l
ament
e
).
Las
sujecion
e
s
subóptima
s
se
define
n
c
o
mo la falta de uso
de
un
cin
t
urón
d
e
seguridad
o
de
u
n
e
le
vador de
as
i
ento en
cualqu
i
er niño de menos de
8
años
y
e
n la falta de una
su
je-
ción de tres anclajes en niños
mayo
re
s de
8
años
(v.
fig.
15
-
2,
pág.
380)
2
8
•
En una
revisi
ó
n
re
c
ien
t
e, cuando se
cump
l
ían
estas
directrices
,
e
l
rie
s
go de lesiones
abdominal
e
s
e
n
l
os
niños convenientemente
sujeto
s
e
ra
3,
5
ve
ces menor
qu
e e
n
la población pediátrica sujetada
inc
o
rrectamente
29
.
E
l
benefi-
cio protector de
l
a
posició
n
en el
as
i
ento
tr
as
er
o
es una dis-
minución de
l
a
mor
t
alidad de hasta
u
n
30
%,
incluso
aunqu
e
el niño esté sujeto
únicamen
t
e por
un
ci
nturón
abdomin
a
l
en el asiento
trasero
,
frente al c
in
turón de tres
anclaje
s en
e
l
asiento
delantero
'"
.
Prevención
de
las
lesiones
en
vehículos a motor
atendido en
un
ce
n
tro con
e
xp
erienc
i
a
en
l
a
a
te
nció
n
de
n
iño
s
quemados
,
independien
t
em
e
n
t
e del tamaño de las
lesione
s
.
Los malos tratos infantiles
y
la
negligen
ci
a se
com
e
ntan
m
ás
adelante en este
m
is
mo
capítu
l
o.
en
s
it
uacio
ne
s
d
e
es
tr
és.
S
i lo
s
depó
s
it
os
d
e
g
lucóg
e
no
se
agotan
,
el niño
pued
e
s
ufrir rápidamente una
hipoglu
c
e
-
mia. En
s
egundo
lugar
,
el niño tiene
una
relación
volumen
/
s
uperfici
e
e
l
e
vada
;
la
c
onfigura
c
ión
general
d
e
un
adulto
es
cilíndrica
,
mientras
qu
e
los niños se
pare
c
en a
una
esfer
a.
La implicación clínica
es
que los
niños
precisan más líqui-
dos
i.
v
.
Para afrontar
es
tos dos
a
sp
ec
to
s,
además
d
e
l líquido
c
al
c
ul
a
do
par
a
la reanimación
se
deben
admini
s
trar tam-
bi
é
n
líquidos de
mantenimient
o
c
on
gluco
sa
al
5
%
.
En lo
s
tra
s
lado
s
prolongado
s
con una
s
onda
d
e
Foley
ha
y
qu
e
ir
a
ju
s
tando el
v
olum
e
n
d
e
líquido
s
p
a
ra garantizar una
diu
-
resis de
1
ml/kg/hora. En caso de que la
diuresi
s
no sea
la
adecuada se
administrará un
bolo
d
e
20
ml/kg de líquido
y
se aumentará el ritmo
d
e
lo
s
líquidos de
r
eanimación
ha
s
ta
lograr la
diuresi
s
d
e
s
e
ada.
Cada
año
,
c
er
c
a
de
1
,5
millon
e
s
de
niño
s
s
ufren malos
tratos en todo
e
l mundo mediante
quemaduras
,
lo que supo-
ne
un
20%
de todas las formas de
ma
l
os tratos
infantiles
1
9
•2º
.
Un
20-25%
de los niños ingresados en unidades de quema-
dos pediátricos son víctimas de malos tratos
infantiles
21
•22
.
Una mayor consciencia de este problema por parte de los profesionales prehospitalarios puede mejorar
la
detec
c
ión
de esta ca
u
sa de traumatismos pediátricos.
L
a documenta-
c
i
ón detallada de la situación que rodea a la
lesión
,
así como
los patrones de
les
i
ó
n
propiamente
dichos
,
pue
d
e
facilitar la
investigación policial y la persecución de estos agresores.
Los dos mecanismos más frecuentes mediante los cuales
los
n
i
ños se queman son la
escalda
d
ura
y
las quemaduras por
contacto
.
Las
esca
l
daduras son la fuente más frecuente en
los casos de quemaduras no accidentales y se infligen típi- camente a niños
e
n
la edad en la que
empi
e
zan a controlar
los
esfínt
e
res. La situación más habitual es
un
niño que
s
e
ensucia y es introducido en una bañera
c
on agua hirviendo.
Estas quemaduras por escaldadura
s
e
caracterizan por una
delimitación neta entre
e
l
tejido quemado y el sano y por el
respeto de los pliegues de
flexión
,
ya que
e
l niño encogerá las
piernas para intentar
e
vitar el contacto
c
on el agua
hir
v
iendo
(v.
cap.
14).
Las
q
u
emaduras por contacto son el segundo mecanismo
en frecuencia de quemaduras en casos por
ma
l
os tratos. Los
ob
jetos que se suelen
e
mplear para
provo
c
arlas son pinzas de
rizar el
pe
l
o
,
planchas y cigarrillos. Las quemaduras por ciga-
rrillo son redondeadas y miden a
l
go más
d
e
1
cm de diáme-
tro (típicamente 1,3 cm). Para
o
c
u
l
tar estas
lesiones
,
el mal-
tratador puede elegir
reg
i
ones cubiertas por la
ropa
,
la zona
situada por encima de la línea del cabello en el cuero cabe- ll
udo e incluso
l
as axilas. Todas
la
s
superficies del
c
uerpo
humano tienen cierto grado de
curvatura
,
de forma que
cuando un objeto caliente contacta con
c
ualquier superficie
tendrá
un
punto de contacto inicial y luego
s
e alejará de dicho
pun
t
o
.
Por
eso
,
la quemadura por contacto
accid
e
ntal
resu
l
-
tante tendrá
un
margen y
una
profund
i
dad
irregulare
s
.
Por
el
contrario
,
cuando se utiliza de forma deliberada
un
objeto
calient
e
para quemar a una
persona
,
se presionará sobre
e
l
c
uerpo
y
la quemadura
t
e
ndrá
un
patrón
d
e
límite
s
netos
y
una profundidad homogénea
(v.
cap.
14).
Es importante
mant
e
ner un elevado índice de
s
o
s
pecha
ante los malos
trato
s y
notificar
todos
los
c
asos
s
o
s
p
e
chosos
;
realizar observaciones
m
e
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c
ulo
s
a
s
d
e
l
entorno
,
c
omo la
po
s
i
-
c
ión de lo
s
muebles, la
pr
e
sen
c
i
a
d
e
pinzas para rizar
e
l
pel
o
o
l
a
profundidad del agua de la
bañ
e
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l
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s
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s
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s
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.
Cu
a
lquier
niño
c
on
s
ospe
c
ha de quemaduras por
malo
s
trato
s
debe
s
er
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL BÁS
ICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
396
11

419. Qu
ema
dur
as
bien
de
li
mi
t
adas
o
l
es
i
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es
p
o
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l
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s
(v.
c
ap.
14).
E
n
mu
c
ha
s
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c
c
i
ones
,
lo
s
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la
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un
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l
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l
trato
infantil.
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-
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mo
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s,
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iarizado
con
l
o
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or
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apropiado
s
qu
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s
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s
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il
es
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n
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La
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tos
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más
e
vidente
por
lo
s
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qu
e
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e
l
50
%
d
e
lo
s
niñ
os
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e
lo
s
han
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o
m
a
los
trato
s
v
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ve
n
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idado
d
e
los
maltratador
es
porque
no
s
e
s
o
s-
pe
c
h
a
ni
se
notifica
e
l
m
a
ltrato
(fig
.
15
-
19).
H
e
ma
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om
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múltipl
es
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n
grado
s
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uci
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n
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cluido
s
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s
pa
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mas
,
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,
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l
es
y
l
a
frent
e
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niños
que
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,
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L
es
ione
s
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,
como
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,
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e
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-
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.)
§
CAPÍTULO
15
T
rau
m
atis
mo
s
en
n
iños
39
7
p

420. es
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e
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esarro
ll
o
de
ú
lceras de
presió
n
.
S
i
e
l
es
tad
o
d
e
l
as vías aé
r
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y
l
a
tr
ipul
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cuent
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co
n
l
a
form
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n
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ia en
e
l
contro
l
d
e
l
as vías
a
é
r
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,
i
n
cl
ui
da
l
a
intu
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n
endotraquea
l
,
se
d
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r
ía
proce
d
e
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al
co
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d
e
es
t
as vías.
D
e lo contrario,
l
a
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n
ti
lac
i
ó
n
con am
b
ú
s
i
gue
s
i
e
nd
o
lU
18
es
t
rateg
ia terapéutica ace
p
tab
l
e,
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e
y
c
u
an
d
o
p
rop
or
cione una
oxige
n
ació
n
y
una
ventilació
n
ade-
cuada
s
.
Se
d
e
b
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mon
it
orizar
l
a
p
ul
sioximetría
y
s
i
es
posi
b
le
tambi
én
l
a
E
T
C
0
2
,
so
br
e
t
odo en niños con traumatismos
c
r
a-
n
eales. Si existen
s
i
gnos de shock, se
de
b
e
n
adminis
t
rar
bo
los
de
2
0
m
l/k
g
de
R
L
o
suero salino fisiológico
h
asta que
e
l
niño
me
jore
o
se
tr
aslade para su
tr
atamien
t
o
definitivo. La
GCS
de
b
e
calc
ul
arse con
pront
itu
d
y
realizar reevaluaciones seria-
das.
La
valoración de otras lesiones debe
s
e
guir y se
de
b
en
po
n
e
r
en
prác
ti
ca todos
l
os esfuerzos para mantener al niño
no
r
moté
r
mico. Las fracturas se
de
b
en inmovilizar
y
esta
bi
-
lizar
r
ealiz
and
o
una
va
l
oración
neurovasc
ul
ar seriada. Este
ciclo de
valorac
i
ón
cont
in
uada de
la
evaluación
pr
i
maria
s
e
L
o
s
casos
d
e
malos
t
r
a
t
os
(trau
m
a
t
ism
os
p
ediá
t
r
ico
s
n
o
acc
ide
n-
t
al
es)
y
abando
n
o
in
fantil
están
p
lagados
de
a
s
p
ec
to
s
d
ificulto
s
o
s.
P
ara
conseg
u
ir
que
los
r
esp
on
sa
b
les
sean
culpad
o
s
p
or
sus
a
ct
os
s
e
neces
ita
u
na
d
oc
u
mentac
ión
m
et
icu
losa
, u
na
investigación detallada
y
coordinada y
un
t
r
abajo
en
equipo.
Los
pro
f
e
si
onal
es
pr
ehospita
lari
o
s
ocupan
una
pos
ici
ón
ún
ica
pa
r
a
observar
y
do
c
u
m
entar
informa
c
ió
n
de
v
ital importancia
a
la
hora
de
v
alo
r
ar
u
n
p
o
sibl
e
maltrato
infant
il.
5
.
Identificar
y
anotar
la
edad
del
n
iño
y
s
u
g
rad
o
d
e
des
a
rro
llo
.
6
.
Conoce
r
los
s
igno
s
de
m
al
o
s
tr
atos
y
ab
ando
no:
a
.
Signos
de
m
alo
s
tr
a
t
o
s
fí
sicos
:
fra
ct
u
ras
inexp
lic
a
das
;
hematomas;
ojo
s
morados
,
c
o
rte
s,
q
uemadu
r
as
y
eros
iones
;
patrón
de
las
lesio
n
es
y
m
a
r
c
as
de
m
or
dedur
as;
comportami
ent
o
antisoc
ial
;
temor
a
lo
s
adul
tos;
s
ig
nos
de
apatía
;
dep
re
sión
,
ho
s
t
ilidad
o
e
strés;
tra
s
t
o
rno
s
a
li
men
t
a
r
ios.
b.
Signos
de
abuso
s
exual
:
dificu
lt
a
d
pa
r
a
c
am
ina
r
o
s
en
t
ar
s
e
;
exceso
de
adaptab
ilidad
;
agresivid
ad
ex
ces
iv
a
;
pe
s
ad
ill
as,
enuresis
no
c
turna,
cam
b
io
s d
r
ásti
c
o
s
de
l
a
p
e
t
it
o;
int
e
ré
s
inadecua
d
o
por
el
a
cto
sexual
o
conoc
imi
e
n
t
os
d
e
a
ct
o
s
sexuales;
temor
a
una
p
ersona
de
te
r
m
in
a
d
a.
c
.
S
ignos
d
e
a
b
andono:
ropas
inadec
u
adas
;
s
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/
s
in
b
añar
;
o
lo
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co
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ora
l
in
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n
so;
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del
pa
ña
l
grav
e;
b
ajo
p
eso
;
fa
lta
de
a
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mentos
,
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h
e
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u
g
u
etes
;
c
onsum
o
de
droga
s
o
a
lco
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o
l
p
o
r
los
padres
o
los
n
iños;
aparente
fa
lta
de
v
ig
ilancia
;
ma
las
cond
ic
iones
de
vida
.
7
.
Valo
r
ar
a
los
n
iñ
os
p
r
esentes
en
llamadas
no
r
elac
ionada
s.
8.
V
a
lo
r
ar
a
los
n
iños y
adultos
con
discapacidade
s.
9
.
S
egui
r
las
exigencias
y
p
r
ocedim
ientos
de
n
otific
ac
ión
oblig
a
t
ori
a
.
10
.
In
t
er
accio
n
a
r
con
e
l
equipo
multidis
c
ip
lin
ar
io
.
E
n
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n
a
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itua
ción en
la
qu
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l
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l
a
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asar
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a
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pro
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o
y
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l
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larí
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v
e
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b
ligado
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z
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l
a
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m
ació
n
in
i
cial
d
e
l
niño lesio-
nado
co
m
o
co
n
sec
u
e
n
cia de
l
a
lo
c
ali
zació
n
de
l
p
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nt
e, de
l
as
d
ec
i
siones de
l
a
pr
i
or
iz
ación
o
de
la
s
cond
i
c
i
o
n
es
am
bi
en-
t
a
les
.
A
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p
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ede
qu
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a
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o
sea
la
mejor opción por
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a
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a de
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ur
sos
so
b
re
e
l
t
erreno
(p.
ej.
,
sang
r
e
)
y
p
or
l
a inca-
p
aci
dad
d
e
r
e
ali
zar
las
pru
e
ba
s
d
iagnós
ti
c
a
s e
in
t
e
r
vencio
n
es
t
e
r
ap
éuti
cas
p
r
ecisas, si se
apli
can los
p
rin
cip
i
os
comenta
d
os
en
es
t
e
capít
ul
o
de
for
ma
organiza
d
a se
po
dr
ía
tra
t
ar de
for
m
a
segura al niño
h
asta
consegu
ir
qu
e
ll
egue a
l
ce
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u
a
d
o
.
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n
c
a
so
d
e
qu
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se
p
u
diese
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bl
ecer
co
nt
acto
p
or
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adio
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por
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e
l
éfo
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o
c
o
n
e
l
ce
n
tro
receptor
,
r
esu
l
tará
esencia
l
una
com
un
i-
c
a
ción
co
n
stan
t
e c
on
i
n
for
m
ació
n
en ambos
se
n
ti
d
os para
los
miembros
de
l
h
os
pit
a
l
y
de
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a asistencia
prehospítalaria
,
E
l
trata
mi
en
t
o
c
o
ns
i
ste en una eval
u
ació
n
seriada
con
ti
-
n
ua
d
e
los componentes de
l
a
va
loració
n
p
rimar
i
a. Se
d
ebe
Traslado
pr
ol
on
g
ado
1
.
D
o
cumentar
todo
s
los
a
dultos
y
niños
presentes
.
2
.
Documentar
t
oda
s
la
s
a
firmacio
n
es
y
el
comportamiento
de
las
p
er
s
onas pre
s
en
t
e
s.
Como
registradores
de
las
afirmaciones
rea
lizadas
en
el
lugar
,
los
profesio
n
ales
prehospitala
r
ios
deben
estar familiarizados
con
las
ca
r
acte
r
ísticas
que deb
e
n
tener
las
afirmaciones
para
poder
se
r
teni
d
as
en
cons
id
eración
en un
juicio:
a.
Identificar
y
demostrar
quién
h
a
rea
lizado
la
afirmación.
b
.
R
egist
r
ar todas
las
afirmaciones
en
e
l
info
r
me
of
ic
ial.
c
.
R
egis
t
rar
e
l
contenido, utiliza
n
do
comi
ll
as
cua
n
do
sea
conveniente
.
d
.
Anotar el
momento
en
el
q
ue
se
real
izó la
a
firmación.
e
.
Regist
r
ar
la
conducta
d
e
la
persona
q
u
e
la
h
ace.
f.
Exp
li
car
su
t
r
abajo
.
g.
R
ea
lizar preguntas
de
segui
m
iento
,
pero
si
exponerse
a
ningún
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si
detecta
qu
e
se
h
a
produc
ido
una
ag
r
esión
durante este
interrogator
io
.
h
.
R
egistrar
la
pregunta
.
A
menudo
sólo
es
posible
comp
r
e
n
der
la
respuesta
sabiendo
qué
se
ha
pr
eguntado.
i.
Enumerar las
personas
q
u
e
también
escucharon
la
respuesta.
3
.
Registrar
el
entorno
.
Los
profesio
n
a
les
p
r
ehospita
la
r
ios
pu
e
d
en
llegar al lugar
an
t
e
s
de que
los
c
ui
dado
r
es
lo
lim
p
ien,
modifiq
u
en
o
destruyan
las
pruebas.
4
.
R
ecoger
los
objetos
im
port
a
n
tes.
R
esulta esencial conservar
e
l
mecanismo
posible
de
lesió
n
para
corroborar
la
histo
r
ia
del
sospecho
s
o
.
Lo
s
profesio
n
ale
s
prehospitalarios
pueden ser
los
únicos
que
acudan
al
lu
gar
de un
crim
e
n
que impl
ique
un
traumatismo
no
acc
idental
(malos
trat
os
infanti
les]
.
Aunque
estos
profesionales
se
ven
sometidos
a
una
in
-
me
n
s
a
presión
en
e
l
lu
ga
r
de
una
urgen
c
ia,
ocupan
una
posición
ún
ica
par
a
recoge
r
p
r
ue
b
a
s
de
importa
n
cia
extrema
para
ayudar
a
determina
r
lo
s
mecanismos
de
la
s
lesiones
e
identificar
al
ma
lt
r
atador.
Los
profesio
-
n
ale
s
preho
s
pitalario
s
debe
r
ían
documentar
10
aspectos
fundamentale
s
a
la
h
ora
d
e
re
s
ponder
a u
na
llamada
porque
«un
niño
neces
ita
ayuda»
:
(M
o
di
fic
ada de
Roger
s
LL
:
Em
e
rgency medica!
pro
f
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ssi
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s:
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b
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se
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no
accidentales
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los niños
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·:·
..
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' ' '
,,\
,
398
PHTL
S.
S
OPORTE
V
ITAL
BÁ
S
ICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

421. Lo
s
nmo
s
le
s
ionad
os
c
on
lo
s
s
igui
e
nt
es
s
ignos están
in
e
s
t
ables
y
d
e
ben
s
er
tr
asladado
s
s
in demora a
u
n
ce
ntro
a
propiado,
e
idealmente a
un
ce
ntro de
traum
a
tolo
g
ía
pediátrica
:
Compromi
s
o
r
es
piratorio.
Signo
s
de
s
h
ock
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d
e
ine
s
tabilidad
circulatori
a
.
Cualqui
e
r
p
e
ríodo de
p
é
rdida
d
e
conocimiento
despu
é
s d
e
l
tr
a
umatismo.
Traumati
s
m
o
c
o
n
tu
so
s
i
g
nificati
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o
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e
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a
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l
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l
abdom
e
n
.
Fr
ac
tur
as
c
os
tales.
F
r
a
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tur
a
d
e
p
e
l
vis.
La valoración
y
e
l
tratami
e
nto
inicia
l
d
e
l
niño
traumatiz
a
do en
e
l
ámbito
preho
s
pitalario
exig
e
n
l
a
aplicación de los
principio
s
convencional
es
de
s
oport
e
vital
e
n
trauma
t
ología modifi
c
ado
s
por
la
s
caracterí
s
ticas
propias de
l
os
niños
.
Los
traumati
s
mos craneales son la
principal
causa d
e
muerte tras
un
traumatismo
y
son la lesión más
frecu
e
nt
e
por la que
e
l
niño necesita
un
contro
l
d
e
las
v
ía
s
aé
r
eas
.
Lo
s
niños tienen
l
a capacidad de compensar la p
é
rdida
de volumen
má
s
ti
e
mpo que los
adu
lt
o
s
pero cuando
se
descompensan
,
s
ufren
un
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e
terioro
bru
sc
o
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important
e.
Pu
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x
istir
l
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s
orgáni
c
a
s y vasc
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es
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cente
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ativa
s
s
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una
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ducido
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ambios
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l
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Exi
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t
e
n
s
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de
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e
ralización
qu
e
s
ugieren
una
l
es
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ran
e
al
traumátic
a
pro
gr
e
s
i
v
a
y
que
obligu
e
n
a
instaurar
trat
amie
n
tos
más
inten
s
ivos? ¿Sigue intac-
t
o
e
l
e
st
a
d
o
c
ir
c
ulator
i
o
y
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uro
l
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o
d
e
l
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x
tr
e
midad
es?
¿
E
s
t
á
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l
n
i
ño
n
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r
m
otérmi
co?
S
i
se
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spo
n
e
d
e
co
n
tac
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o
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durant
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l
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ón
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l
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ención
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ev
alú
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e forma
c
o
n
tinu
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p
a
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ie
n
te,
p
o
drá
ll
evarse a
ca
b
o
una
rean
i
mación
adecuad
a
has
t
a
qu
e
e
l
niño llegue a
un
cen-
tr
o
de
asis
t
encia
defini
ti
va.
CAPÍTULO
15
Traumatismos en niños
399
deb
e
r
epe
tir hasta
que el niño
se
pu
e
da
tras
ladar
c
on
seguri-
dad
o
s
e
tran
s
fi
e
ra
a
un
ce
ntro
par
a
s
u tratamiento
definiti
vo.
Cu
al
qui
e
r
c
am
bio o
de
sc
omp
e
nsación
e
n la
e
xploraci
ón
física d
e
l niño
obli
g
a a
reev
aluar
inm
e
di
a
tament
e la
v
alor
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,
2004
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1979.
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ÍTULO
15
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25.
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2000.
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Pediatric
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Surg
35(2):16
0
,
2000.
27.
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2003
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28.
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.
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Comentar los efectos
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y
fisiológicos
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de los
traumatismos
en la población geriátrica
y
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en la
fisiopatología
de los
traumatismos.
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y
las lesiones
traumáticas
en
lo
s
an
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ianos para
e
s
tablecer diferencias en
la
fisiopatología
y
las manifestaciones de los
traumatismos
.
./
Explicar los efectos
fisiológicos
de los fármacos específicos más utilizados sobre
la fisiopatología
y
las manifestaciones de los
traumatismos
en los ancianos
.
./
Comparar
y
contrastar
las técnicas de evaluación
y
las consideraciones
utilizadas en los
an
c
ianos con las empleadas en pacientes más jóvenes
.
./
Mostrar
las
modificaciones
en las técnicas de
inmovilización vertebral para
conseguir
una
inmovilización
segura y eficaz de un anciano con la máxima
comodidad
posible.
,/
Comparar
y
contrastar
el
tratamiento
del anciano
traumati
z
ado con el de los
pacientes más jóvenes.
,¡
Evaluar el
lugar
del incidente
y
a
los pacientes ancianos para
detectar signos y síntomas de malos
tratos
y abandono.
A
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capítulo,
el
lector
deberá ser
capaz
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OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

426. L
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craneal? ¿Cómo interaccionan la
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los
antecedentes
médicos y la medicación del paciente
c
on las
les
iones
sufridas para que
la
fisiopatología y las manifestaciones de
esta
víctima
sean
diferentes a las de una persona más joven? ¿En qué
sentido
modificar
ía
su
estrategia terapéutica ante este paciente
,
sobre
todo
en lo que respecta a la estabilización de la vía aérea? ¿Se debería emplear
el dato de la edad avanzada como un criterio adicional independiente para trasladarle a un centro de
a
tención al trauma?
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i
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ej
.,
1
1
2)
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s
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n
san
i
t
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t
e
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ersonas más
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presen
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l
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l
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l
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s
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s
i
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l
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G
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l
os
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l
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t
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l
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mas
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i
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cat
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l
po
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l
a
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trauma
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smos son más frecuentes entre los
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n
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l
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ge
n
c
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i
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e, los traumatismos
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n
t
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e 55-64 años, y
l
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e
n
l
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años
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Aprox
i
madamente
un
15% de
l
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t
e
s
d
e origen
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aumático en
a
n
cianos se
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asifican como
h
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c
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dios
.
L
o
s
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ll
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or
t
r
a
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g
ru
po
de edad
s
up
o
n
en el 25% de las
defuncio
n
es traumáticas en
todo
e
l
país
5
•
Los patrones de
l
es
i
ón específicos
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n
son
p
r
opios
de
l
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m
os
geriátricos
6
.
Aunque las
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siones de
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-
c
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los a motor
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n
la
pr
i
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e muerte
t
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mática de forma global, las caídas son la causa
p
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ante
en los pacientes mayores de
75
años.
A
l
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u
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<5 años), las
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l
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t
an
e
l
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n
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mayor de las quemaduras en
l
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d
e 65 años.
404
PHTL
S
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427. i
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d
e grasa
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ici
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la
compos
i
ción
de
l
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l
as funciones orgánicas
y
genera
prob
l
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d
ur
ante la asistencia
pre
h
ospitalaria. El
envejecimiento influye además
en
las tasas de
mor
b
imortal
i
dad.
El
enve
jecimien
t
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senectud,
es
un
proceso
b
i
o
l
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n
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t
a
un
proceso
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los
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t
al
me
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un
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ce
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y se
refle
ja
tan
t
o en
l
a estructura anatómica como en
l
as
fun
cio-
nes
fi
si
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óg
i
c
a
s
.
El
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d
o
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«eda
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l
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las fu
n
c
i
o
n
es
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i
cas, merma de la energía, aparición
d
e
enferme
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des
cró
n
icas y
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r
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l
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capaci
da
des
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n
a
l
es están
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n
guadas y aparecen
l
os cono-
cidos sig
n
os y síntomas
su
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co
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cu
t
áneas, cambios
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l
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l
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l
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el
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y
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i
z
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c
i
ón
de
l
ti
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mp
o
d
e
r
eacción y los reflejos
(
fig.
1
6-1
).
Anatomía
y
fisiología
del
envejecimiento
cualquiera de los trastornos médicos importantes que suelen a
f
ectar a
los ancianos.
CAPÍTULO
16
Trauma
t
ismos
en
an
cianos
40
5
¡
Agua
corpo
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total
D
egene
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ión
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n
de
5-7
c
m
en
la
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ll
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+
Fun
c
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nal
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Cap
a
c
idad
v
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d
e
los
co
lo
res
¡
Masa
e
n
cefálica
Los avances en los últimos años
han
incrementado la
esperanza de vida de los
adu
l
tos pero
t
ambién su calidad de
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p
o
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consiguie
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e,
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es más avanzadas.
L
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l
os que
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jan,
con
d
uce
n
y se
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físicamen
t
e activos,
l
o que conlleva
un
incre
m
ento asociado de
l
os traumatismos
ger
i
átricos. Muchas personas que podrían jubilarse siguen
trabajando a pesar de tener algún
p
r
ob
l
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salud
o de su
edad
avanzada
.
Los cambios sociales recientes
han
aumentado el número
d
e ancianos que viven solos, en comunidades para la tercera
edad y otros alojamientos
d
e es
t
e
tipo
compara
d
o con los que
viven en residencias
u
otros centros más protegidos y limi-
t
ados. Esto
co
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un
aumento
probab
l
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l
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accidentes caseros
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t
es,
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e
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s
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l
a calle.
L
as personas mayores
suelen
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«víct
i
mas
f
áciles»
y
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u
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d
en
sufrir
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impo
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tantes por
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t
os
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l
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c
i
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temen
t
e
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mita
d
a, como
l
os
«tiro
n
es» de
bo
lsos, al ser
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olp
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os,
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sue
l
o.
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d
a
l
a conciencia
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l
ación de riesgo
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ón,
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l
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l
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encia
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des específicas
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o.
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co
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l
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jecimiento y
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os efec
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l
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c
i
ones
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i
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e analizamos en es
t
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ítulo deben for-
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p
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e
t
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o paciente
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q
u
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m
ayor
d
e
65
años, te
n
ga
e
l
as
p
ecto
f
ísico
d
e
un
anciano o sea
un
a
d
ulto
d
e
med
i
ana edad que presente
FIGURA 16-1
Ca
m
bios provocados por
e
l
enve
jecim
ien
t
o.

428. Oídos
,
nariz
y
garganta
L
a
car
i
es dental, las
ging
i
vopatías y los traumatismos den-
tales obligan
a
l
u
so de diferentes
prótes
i
s
odo
n
to
l
ógicas.
L
a
frag
ilid
ad
d
e
l
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d
as,
l
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l
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l
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un
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al
:
la
pos
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b
l
e
asp
i
ración de cuerpos extraños que
pue
d
en romperse
con
fac
ilid
a
d
,
asp
ir
arse
y
obstruir las vías aéreas.
d
aderamente
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l
ado, ya que
e
l
efecto
so
b
re el organismo es
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l
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.
La influencia
t
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l
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e
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l
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l
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siológ
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cas, por
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i
e
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priorid
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d
es,
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i
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en
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as más jóvenes. Existe
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an
e
l
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t
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que pueden
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l
as anomalías
pree
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xisten
t
es sobre la supervivencia
d
e
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i
ano
tr
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o
y
q
ue, cuantos más
tr
astornos sufren
l
os
pac
i
e
n
tes traumati
-
zados,
m
ayor es la mort
ali
dad
(fi
g.
16
-
3).
Cie
r
tos
tras
t
o
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os se
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i
an a
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dice de
mor
t
a
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dad
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ás
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or la
fo
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ma en la
qu
e
inte
r
fieren con la capacidad del anciano para
responde
r
a
l
trauma
ti
smo
(fig
.
16-4)
8
•
o
6.3
4
1
2
11
3,
2
86
8
5
6
6,
1
2
197
36
15,
5
3
o
má
s
6
7
22
24
,7
Número
de
enfermedades
Tasa
de
preexistentes Supervivientes Fallecidos
mortalidad(
%
)
Influencia
d
e
los
problemas médicos
crónicos A
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un
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sona enve
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t
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ento y p
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Aunque algunas
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ersonas
pueden
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egar a
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adístico, una persona
mayor tiene más
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da
d
es
d
e sufrir uno o
m
ás
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sto
r
-
no
s
m
édicos
significa
ti
vos
(fig.
16
-2).
En
es
te
m
ome
n
t
o,
l
os
ancianos
co
n
s
um
en
má
s
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n
a
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erce
r
a parte de los
r
ecursos
san
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Esta
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os
Unidos
7
•
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d
o
ponen en
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l
a
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a
de
l
paciente.
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o
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una
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as
mé
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icos
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mos,
m
i
entras
qu
e otras
pue
d
e
n
v
i
vir
con enfermedades crónicas y dependen de
lo
s
m
edi
o
s
m
édi-
cos
m
ás
m
odernos para sobrevivir.
Es
t
e
úl
tim
o
grupo
p
u
ede
deteriorarse con más
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e
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una
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i
ón de
urgencia
.
L
os episodios
agu
d
os repetidos de
un
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édico
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incluso
l
a
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l
ada de
u
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episo
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i
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portante pue-
den producir efectos
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i
dua
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c
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ó
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cos en el organismo.
U
n
p
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s
u
frido
anter
i
ormente
un
infarto
a
gu
d
o
de
miocardio padece
un
a
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CAPÍTULO
16
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80
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s,
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l
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un
10
%
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peso
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s
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va
13
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El
c
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o
c
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pensa
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s
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amb
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én
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s
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del
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.
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la
inteligencia.
L
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P
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d
as
la
s
fun-
cione
s
compensad
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ras
,
especialmen
t
e
en
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s
pa
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s
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d
e
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a
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L
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y
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i
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y
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o
s
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n
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ale
s
sue-
l
e
n
mejorar
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es
pu
és
d
e
los
60
añ
o
s
en
l
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p
erso
n
as
qu
e
con
-
tinúan
con
e
l
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en
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l
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de
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envej
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para
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s
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de
l
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.
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l
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sufr
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l
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,
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y
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e
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al
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ional
.
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-
ximadament
e
el
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15%
d
e
l
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s
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s
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a
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t
e
t
ipo
de
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c
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a
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a
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s
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k
,
hipo
xia
o
u
n
a
lesión
en
c
efálica.
se
reduce
aproximadam
e
nte
al
50
%
entre
los
20
y
80
añ
os
de
edad
.
Entre
lo
s
individuos
de
más
de
75
años
,
h
asta
un
10
%
presentará
algún
grado
de
insufici
e
ncia
c
ardíaca
congestiva
manifiesta
(asintomática).
La
aterosclerosis
c
on
s
iste
en
un
estre
c
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o
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e
lo
s
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sanguíneos
;
en
este
trastorno
,
la
capa
i
nt
e
rna
de
la
pared
ar
terial
aumenta
de
grosor
a
m
e
dida
que
se
acumulan
d
e
pósito
s
de
grasa
en
el
int
e
ri
o
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d
e
las
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s
.
Estos
depó-
s
ito
s,
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c
as
,
sobr
es
al
e
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por
e
ncima
de
la
superfici
e
de
la
cap
a
interna
y
e
strechan
el
diámetro
del
conducto
interno
de
los
vasos
sanguíneos.
Este
mi
s
mo
es
tr
e
c
ham
iento
de
la
luz
afecta
a
los
vasos
coronario
s
.
Casi
un
50
%
de
la
población
de
EE.UU.
padece
una
es
t
e
nosi
s
coronaria
a
los
65
años!
"
.
Una
d
e
l
as
c
on
s
e
c
uencias
de
este
estr
ec
hami
e
nt
o
es
l
a
11ip
e
rt
e
n
s
ión
art
e
rial
,
un
pro
ce
so
que
afect
a
a
uno
de
cada
seis
adultos
en
Estados
Unidos.
La
calcificación
de
la
pared
arte
r
ial
merma
la
capa
c
idad
de
los
vasos
para
adaptar
s
u
calibr
e
en
r
espuesta
a
los
estímulos
endocrino
s
y
del
si
s-
tema
nervioso
central.
La
reducción
de
la
circulación
puede
afectar
negativamente
a
c
ualquiera
de
los
órganos
vitales
y
es
una
causa
fr
e
cuente
de
cardiopatías.
U
n
asp
e
cto
e
s
pe-
cialmente
importante
es
que
la
presión
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a
l
basal
normal
del
anciano
q
u
e
sufre
un
traumatismo
puede
ser
mayor
que
en
l
as
personas
jóv
e
n
e
s
,
de
modo
que
unos
valores
que
se
podrían
considerar
de
normotensión
,
pu
e
d
e
n
indicar
un
shock
hipovolémico
grave
c
uando
el
e
nfermo
tenía
hiperten
-
sión
previamente
1
1
.
Co
n
la
edad,
el
c
orazón
muestra
también
un
aumento
d
e
l
tejido
fibro
s
o
y
d
e
l
tamaño
(hipertrofia
mi
oc
árdi
c
a)
.
L
a
at
r
ofia
d
e
la
s
células
del
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de
conducci
ó
n
co
nlleva
un
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de
la
inciden
c
ia
d
e
arritmi
a
s
c
ardíaca
s
.
En
concreto
,
con
e
l
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e
nto
di
s
minuyen
los
reflejos
cardíaco
s
n
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s
e
n
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a
la
hipotensión
arterial
y
los
pacientes
de
edad
a
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anzada
no
pueden
e
l
e
var
ade
c
uadamente
su
frecuencia
cardíaca.
La
frecuen
c
ia
c
ardíaca
máxima
tambi
é
n
e
mpi
e
z
a
a
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e
ducirs
e
a
partir
de
lo
s
40
años
y
se
calcul
a
c
on
la
f
ó
rmula
2
20
m
e
nos
la
edad
en
año
s
.
Lo
s
p
ac
i
e
nt
es
c
o
n
un
marcapaso
s
permanente
tienen
una
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y
un
gasto
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fijo
s
que
no
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e
de
n
s
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s
facer
las
demandas
de
l
aum
e
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e
c
o
n
-
s
umo
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c
árdico
de
oxígeno
qu
e
a
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ompañ
a
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s
tr
és
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e
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s
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a
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s
mos.
Los
pacient
es
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hipert
e
n
s
ión
y
tratamient
o
con
betabloqu
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es
pu
e
d
e
n
tener
dificultades
para
aumentar
la
frecuencia
car
d
íaca
para
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s
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una
hípov
o
l
e
mi
a
.
En
lo
s
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c
ian
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traumatizado
s
,
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i
ó
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de
l
a
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c
ulación
c
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y
e
a
la
ap
ar
i
c
ión
de
hipoxia
celular.
E
s
to
puede
dar
lugar
a
arritmia
s
c
ardíacas
,
insufici
e
ncia
c
ardía
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aguda
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inclu
so
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s
úbita.
El
cuerpo
ele
los
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c
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e
ne
una
capacidad
significativamente
menor
para
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ompensar
las
h
e
morragias
u
otras
c
ausas
de
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c
k
debido
a
una
disminu-
ción
d
e
la
re
s
pu
es
ta
inotrópica
(de
c
ontracción
cardíaca)
a
l
a
s
catecolamina
s
.
Ad
e
má
s,
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volum
e
n
circulant
e
total
d
e
s
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g
re
s
e
reduce
,
l
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g
enera
una
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e
serva
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s
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ó
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c
a
para
la
pérdida
d
e
s
angr
e
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c
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un
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s
mo.
La
di
s
función
diastólica
determina
qu
e
e
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pa
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e
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s
d
e
l
ll
e
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-
do
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para
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a
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el
gasto
c
ardía
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,
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s
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es
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v
o
l
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mi
a
,
L
a
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cció
n
d
e
la
c
ir
c
ulación
y
la
m
e
rm
a
de
la
s
r
es
pu
es-
ta
s
de
defen
s
a
c
ircul
a
t
o
ri
as,
unida
s
a
la
in
s
ufici
e
ncia
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ardía
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es
i
v
a
,
plant
e
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probl
e
m
as
important
es
durant
e
e
l
tr
a
-
tami
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del
s
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c
k
e
n
lo
s
a
n
c
ianos.
Es
n
ecesar
i
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c
ontr
o
la
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c
uidado
s
am
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e
la
fluidot
e
rapi
a
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n
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bid
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pé
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did
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la
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l
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d
e
r
ec
ho.
C
o
n
v
i
ene
ext
r
e
mar
408
P
H
T
LS.
SOP
O
RTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
las
precauciones
durant
e
e
l
tratami
ento
de
l
s
hock
y
la
hi
p
o-
t
e
nsión
arterial
para
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un
a
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ob
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ga
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e
v
o
l
um
en
c
on
una
fluidoterap
i
a
dema
s
iado
in
t
e
nsi
v
a
1
2
.

431. FIGURA
1
6-6
Cifo
s
is,
general
me
nte
sec
und
a
ria
a
o
s
teopo
rosis.
L
os
br
azos
pa
r
ec
e
n
m
ás
la
rg
os, ya
qu
e
e
l
a
nci
ano
tiend
e a
f
lex
ionar las
p
iernas.
Sistema
os
teomuscular
Los
h
uesos
p
i
e
r
den
min
eral
a
l
envejecer. La
pérd
i
da ósea
(osteoporosis)
es
d
esig
u
a
l
en
am
b
os sexos.
A
l
comienzo de la
edad adulta, la masa ósea es mayor en
l
as
m
u
jeres que
en
los
v
ar
ones
.
Sin embargo, la disminución ósea es más
ráp
i
da en
l
a
po
b
l
a
ció
n
f
e
m
en
in
a
y se
ace
l
era
tr
as
l
a
me
n
opausia.
De
bi
do
a esta mayor incidencia
d
e
osteo
p
orosis, las
m
u
jeres de
e
d
ad
avanza
d
a
tienen
más
probab
ilid
ades de sufrir
frac
tur
as
,
es
p
e-
ci
alm
en
t
e
de
l
cue
ll
o
del
fémur
(c
ad
er
a
).
E
ntr
e
l
as causas de
osteoporosis es
t
án
l
a
p
é
rdid
a
d
e las concentraciones
d
e estró-
genos,
e
l
aumen
t
o de
l
os
pe
r
íodos
d
e
i
nactivi
d
a
d
y
un
a
ínges
t
a
in
a
d
ec
u
ad
a
con
un
a
u
t
ilización
ineficien
t
e
d
e
l
c
al
c
i
o.
La
os
t
eoporosis
c
on
tribuye
d
e
fo
rm
a
s
i
gni
fi
cativa a
la
ap
ari
ci
ó
n
d
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frac
tur
as
d
e
ca
d
e
ra
y
fr
a
cturas
p
or
c
o
mp
re
si
ón
espontáne
a
s en
l
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c
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s
ver
t
e
b
ra
l
es
.
L
a
i
n
c
id
enc
ia se
a
p
rox
im
a al
1
%
al año en
varo
n
es y
a
l
2%
al año en muje-
res
m
ayores
d
e
8
5
añ
os
15
.
A
veces,
la
s
pe
r
sonas
anci
an
a
s
so
n
más
b
a
jas
qu
e
c
uando
e
r
an
jóve
n
es
deb
i
d
o
a
l
a
des
hidr
atació
n
d
e
lo
s
dis
c
o
s
ve
r
te-
br
al
es
.
A
med
i
da
qu
e estos
d
iscos se
a
p
l
as
tan
se observa
un
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ci
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n
d
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l
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l
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e
e
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1
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s
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l
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p
uede ser causa de anemia
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i
ca y
podría dis
m
inuir
la
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de
l
paciente.
CAPÍTULO
16
Traumati
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m
o
s
en
anciano
s
409
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S
iste
ma renal
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L
os
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b
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l
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e
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una
dism
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de la
capac
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dad excretora.
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os cambios deberían
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enerse
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l
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t
e
~
al
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crón
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ca afecta
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n
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n
es por
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c
i
ón
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d
el traumatismo se han
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visión
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p
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u
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sire
na
s.

432. L
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p
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con
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flexibilidad
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La
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16
.
410
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
L
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433. Ventilación Como
c
ualquier adulto, los ancianos que respiran menos de
10
veces o más de
30
veces por minuto no tendrán
un
volumen
minuto adecuado
y
precisarán
ventila
c
ión asistida a presión
Vía
aérea
La
va
l
oración de los ancianos comienza siempre con una
exp
l
o-
ración de
l
a vía
aérea
.
Los cambios en el
n
i
vel de
co
n
sciencia
pueden deberse a una obstrucción por
l
a
l
engua de la vía aérea.
Se debe examinar
l
a cavidad oral para
des
c
artar
l
a presencia de
cuerpos
extraños
,
como prótesis
d
e
ntales desprendidas.
Traumatismos
craneoencefálicos
A los
70
años de edad el cerebro
ha
perdido un
10%
de su
masa. La duramadre se adhiere más firmemente al cráneo, lo que reduce el
vo
l
umen encefálico. Las venas que puentean
la duramadre se distienden y pueden
desgarrarse
,
lo que se
traduce en una menor frecuencia de hemorragias epidurales
y
mayor de hemorragias subdurales. Debido a
l
a atrofia encefá-
lica, puede aparecer
una
hemorragia subdural bastante extensa
con manifestaciones clínicas mínimas. La combinación de
un
traumatismo craneoencefálico y
un
s
h
ock hi povolémico incre-
menta aún más la tasa de mortalidad. Los trastornos médicos de base
o
su tratamiento pueden ocasionar alteraciones del
estado mental en los ancianos. Cuando existen dudas sobre si la confusión obedece a
una
alteración aguda
o
crónica, se
debería trasladar de forma preferente
al
paciente a
un
centro
de atención
a
l
trauma para su
valoración
.
Quemadu
ra
s
Los ancianos representan el
20%
de los ingresos en las unida-
des de quemados y se calcula que cada año se producen unas 1.500
muertes relacionadas con el fuego. Son individuos que
fallecen por quemaduras de menor tamaño y gravedad que las de otros grupos de edad. Las tasas de mortalidad son siete veces mayores que en los pacientes quemados más
jóvenes.
Deb
i
do a
l
a
pérdida de agudeza visual
y
auditiva
,
l
os ancia-
nos pueden tardar en percatarse de los incendios domésticos. La menor percepción del dolor puede hacer que
l
as quemadu-
ras sean más graves y
e
l
adelgazamiento
d
e la
d
ermis puede
condicionar que la quemadura alcance mayor profundidad.
La existencia de trastornos médicos previos, como
a
lt
e-
raciones cardiovasculares y
d
i
abetes, limita la eficacia de
l
as
medidas de reanimación
en
caso de quemaduras. Las causas
de muerte más frecuentes por quemaduras son el
co
l
apso cir-
culatorio y las
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i
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s
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cos
Los
malos tratos
se definen como la provocación voluntaria de
lesiones,
un
encierro no
justificado
,
la intimidación
o
el castigo
cruel que determina daños o dolor físico
o
psicológico y tam-
bién como la negación de los servicios que pudieran prevenir estas situaciones. Los ancianos son sumamente vulnerables a las agresiones
.
Se calcula que los asaltos con violencia son la causa
de más del
10
%
de los ingresos por traumatismos geriátricos.
La necesidad de cuidados continuados debido a su debilidad predispone a los ancianos a los malos tratos por parte de sus cuidadores
.
Se calcula que sólo
un
15%
de los casos se notifican
a las autoridades
pertinentes
19
•2º
(v
.
comentario más adelante).
CA
P
ÍTU
LO
16
Trau
m
atis
m
os
en
ancianos
411
Tr
aumatismos
en
accidentes
de
tráfico
L
as
CVM constituyen la principal causa de muerte entre la
p
oblación geriátrica de
65
a
74
años de edad. Las probabili-
dades de que
un
anciano sufra lesiones mortales en
una
CVM
son cinco veces mayores que las de
un
conductor más joven,
aun cuando el exceso de velocidad no suele representar
un
factor etiológico entre los pacientes de edad
avanzada
18
.
Las
p
ersonas ancianas se ven implicadas por muchas razones en
c
o
lisiones durante las horas diurnas,
en
los meses de
buen
ti
empo y cerca de sus domicilios.
Esta
morta
li
dad tan
e
l
evada se
ha
achacado a determina-
dos cambios fisiológicos. En
particular
,
los trastornos suti-
l
es en la memoria y el raciocinio,
junto con la
pérdida
de
agudeza visual y auditiva,
pro
l
ongan el tiempo de reacción.
~
U
n hallazgo frecuente en los accidentes de tráfico es que el
1:1
anciano no se adaptó a la situación del
t
r
áfico. La National
Hi
ghway Traffic Safety Administration
ha
elaborado un pro-
~
grama de CD-ROM para ayudar a los médicos a asesorar
y
~
valorar a los conductores ancianos.
~
El alcohol no suele ser una causa de accidentes de tráfico
·~ 2
tan importante como
en
los conductores más jóvenes. Sólo
~
e
l
6% de los ancianos fallecidos presenta
una
intoxicación
-~
etílica
,
mientras que el porcentaje se eleva al
23
%
en el resto
g
de grupos de
edad
18
.
o.
Los ancianos
repr
e
sentan más
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e
l
20%
de los peatones
"8
b d
_
atropellados mortalmente. De i
o
a que caminan con más
~
lentitud
,
no tienen tiempo suficiente para cruzar con segun-
~
dad la
calle
,
ya que los semáforos cambian demasiado rápido.
·~
Esto podría explicar el hecho de que más del
45%
de los
~ t:i
ancianos que mueren de
e
st
e
modo son atropellados cerca de
®
un paso de
peatone
s
.
Cinemática C
a
ídas
Las
caídas son la principal causa de muerte traumática y dis-
capacidad entre los mayores de
75
años. Cada año, cerca de
un
tercio de los mayores de
65
años que viven
en
casas parti-
culares sufre alguna caída y el porcentaje se eleva al
50
%
a los
8
0
años de edad. La frecuencia de caídas es la misma entre los
varones
y
las mujeres, pero estas
última
s
sufren más del doble
de lesiones graves como consecuencia de su
ma
y
or grado de
osteopo
r
osis.
La mayoría de las caídas obedece a factores inherentes al
envejecimiento, con sus cambios en la postura corporal y la marcha
1
7
.
Debido a la disminución de la agudeza visual por
]as
cataratas, el glaucoma
y
la merma de
la
visión nocturna,
los
ancianos pierden las referencias visuales que
utilizan
para
moverse con
seguridad
.
También contribuyen al aumento
d
e
l
a
s
caídas los trastornos de los sistemas nerviosos central y
p
eriférico y la inestabilidad vascular que producen los tras-
t
o
rnos cardiovasculares. Sin
embargo
,
las variables más
i
mportantes que contribuyen a las caídas de los ancianos son
l
as
barreras físicas
en
su entorno
habitual
,
como los suelos
tesbaladizos
,
las
escaleras
,
el calzado holgado y
l
a ilumina-
ción deficiente.
Las fracturas de huesos largos representan las lesiones más
frecuentes; las fracturas de cadera conllevan las tasas de mor- bi
mortalidad más elevadas. La mortalidad tras
una
frac
t
ura
de cadera es del
20%
1
año después de la
l
esión y asciende
al
33%
a los
2
años. La muerte suele deberse a
una
embolia
pulmonar
y
a los efectos del descenso de la movilidad.

434. Valoración
secundaria
(anamnesis
y
exploración
física
detalladas)
La
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CAPÍTULO
16
T
raumat
ismos
en
ancianos
413
Re
to
s
de
comunic
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al
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s
to
s
paci
e
n
tes.

436. Vía
aérea
La
exi
s
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ncia
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e
p
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t
es
is
dental
es,
frecuen
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e
en
l
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precoz
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Tratamiento
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clave
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Trastornos
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itmi
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bro
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l
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c
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Los
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ej.
,
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,
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s
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la
administración
de
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l
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FICHA
DE
VIDA
CAPÍTULO
16
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22
.
FIGURA 16
-
8
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l
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ón. La
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s
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c
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posible. La saturación de
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ornos urbanos
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gos. Éstos
y
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ce
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tes
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s reservas
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21
.
416
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HT
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SO
PORT
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R
IO

439. Perfil
del
malt
rat
ado
r
Dado
q
u
e
m
u
chos ancianos viven con su familia y
s
u
e
l
en ser
mujeres mayores de
75
años, estas
circunstanc
i
as aportan posi-
b
l
es
pis
t
as.
El
m
al
tratador
sue
l
e
se
r
e
l
cónyuge del
pacie
n
te
o
un
yerno-n
u
era de mediana edad que tiene que hacerse cargo
de sus
hi
jos y padres
y
tra
b
a
jar a veces a tiempo completo
o
par-
cia
l.
La mayoría de los
ma
l
tratadores no están preparados para
atender adecuadamente al anciano
y
apenas
l
es queda tiempo
libre
d
ebido a
l
as exigencias
constan
t
es de su familia.
Los
ma
l
os tratos no se limitan al entorno familiar. Otros
entornos, como
l
as
resi
d
encias para ancianos,
l
os centros de
convalecencia
y
los centros de asistencia continuada, son
lugares en los que los ancianos
pueden
sufrir daños físicos,
quím
i
cos
o
farmacológicos. Los cuidadores que trabajan
en
esos centros pueden considerar que los ancianos conllevan
Mayor de
65
años, especialmente
m
u
jeres de más
de
75
años.
Déb
i
l.
•
Múl
t
iples enfermedades médicas crónicas.
•
Demencia.
•
Trastornos
de
l
sueño, sonambulismo
o
voces y gritos
durante la noche. I
ncontinencia
feca
l
,
urinaria
o
ambas.
Dependencia de terceras personas para
l
as actividades
co
t
idianas o incapacidad
para
vivir
so
l
o.
Perfil
de
la
víctima
de
malos
tratos
Genera
l
mente, el anciano víctima de malos tratos y
a
b
an
d
ono
responde al
s
i
guiente perfil:
A
menu
d
o
se
p
asan por alto los signos
fís
i
cos y emociona-
les de malos
tr
atos, como
vio
l
acio
n
es, palizas
o
p
rivación
d
e
alimen
to
s,
o
q
u
i
zás no se
i
d
en
tifi
can
co
n
exac
titud
.
En
con-
creto, las ancianas no
s
u
e
l
en denunciar las agresiones sexuales
a las
autor
id
a
d
es competentes. Las
d
e
fi
cie
n
cias
senso
ri
ales, la
senili
d
a
d
y otras formas de
de
t
erioro
men
t
al
(p. ej.,
d
epresión
i
n
d
ucida
po
r
fármacos
)
pueden
imped
i
r
o
difi
cul
t
ar
cons
i
dera-
b
l
eme
n
te que
e
l
anciano denuncie
l
os
mal
o
s
tratos.
1.
Durante mucho tiempo se
han
oc
u
ltado estos hechos a la
opinión pública.
2.
Existen
diferen
t
es definiciones de malos tratos
y
abandono de los ancianos.
3.
Los ancianos tienen dificultades o miedo de informar
de
l
problema a los organismos pertinentes o a los asistentes socia
l
es. Una
vícti
m
a típica
d
e malos
tra
t
os es
un
padre
que se siente avergonzado
o
culpable de
ha
b
er educado
al maltratador. La
víc
t
ima puede sentirse
traumatiza
d
a
p
o
r
l
a
si
t
uación o
t
em
e
r
l
as represalias posteriores del
maltratador
.
4.
En algunas
juris
d
iccio
n
es
n
o
exis
t
en
mecanismos
formales de denuncia. En
a
l
gun
a
s
reg
i
ones carecen
incl
u
so
d
e
l
eyes
q
u
e
es
t
a
bl
ezcan los medios para
de
n
unciar
los malos
tra
t
os de
l
os ancianos.
Cada vez son más
frecuen
t
es los informes y denuncias por
malos
tra
t
os, abandonos y
o
tr
os problemas
re
l
ac
i
onados entre
l
os
anc
i
anos. Se ignora el alcance
rea
l
de
es
t
e problema en-
tre los ancianos por varias razones:
CAPÍTULO
1
6
T
r
aum
at
is
mo
s
e
n
anc
ia
n
os
4
1
7
Lo
s
m
alos tratos
a
ancianos
se definen como
cual
q
uier acción
por
p
arte de
un
familiar
(
pariente) del anciano, de personas
c
er
c
an
as que
tra
t
en a
d
i
ario con
é
l
(servicio doméstico, com-
pañ
.ero
de
habi
t
ación),
d
e una persona de
l
a que dependa el
an
ciano para sus necesidades diarias de alimento, vestido
y
prot
ecc
i
ón
o
de cuidadores profesionales que se cometa para
apr
ovecharse de la persona, las propiedades
o
e
l
estado emo-
c
ion
al del
anciano
.
M
al
os
tr
ato
s
a ancianos
A
la
ho
ra de asistir a
un
anciano hay que tener en cuenta algu-
n
a
s
consideraciones legales. Las pruebas recientes demues-
tr
an
q
ue, aunque la mortalidad aumenta con los años, un 80%
de
Jos
ancianos traumatizados
q
u
e reciben el alta recuperan
un
al
to nivel funcional. En determinadas circunstancias, el
p
ac
i
en
t
e
o
un familiar pueden anticiparse a posibles me-
di
da
s orientadas a salvar
l
a
vida
y exigir exclusivamente
m
edi
das para mantener
la
comodidad
(p.
ej
.,
ancianos con
qu
e
m
aduras extensas). Se puede determinar el
desarro
ll
o
del
pl
an
de cuidados más
a
d
ecuado para cada caso
i
dentifican-
d
o
un
t
estamento
vi
t
al, la existencia de últimas voluntades
o
d
e
o
tr
os
documentos
l
egales, si se consiguen
so
b
re el
t
erreno.
E
n la mayor parte
d
e
Es
t
ados
Uni
d
os,
l
os
cóny
u
ges, los
b
e
rrn
anos, los
h
ij
os, los cónyuges de
l
os hijos
y
los padres
c
ar
ec
e
n de
ca
t
egoría jurídica
p
ara tomar
decis
i
ones
méd
i
cas
8
0
n
ombre de
un
adul
t
o.
Las
p
ersonas
co
n
potestad, como
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bogad
os
o
tutores designados por
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i
bunal,
p
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n
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n
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a
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so
b
re
l
os
a
s
u
ntos
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i
eros de
un
individ
u
o,
pero
n
o
necesariamente sobre las
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l
os tutores
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es
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gna
d
os por
l
os
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b
un
a
l
es pueden
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n
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o
no
l
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po
t
es
t
ad de
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omar
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ecis
i
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n
es
d
e
car
ác
t
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mé
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c
o
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n
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e
l
a
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y
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l
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co de
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nom
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amien
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laria debe
acep
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l
a
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stenc
i
a
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le
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específicamente
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er notarial
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pot
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st
ad de
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ceras personas.
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l
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un
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u
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as
i
s-
te
n
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prehospi
t
alar
i
a
pu
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d
e
tene
r
d
ificu
l
tades para
esta
bl
e-
c
er
es
a
dis
t
inció
n
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t
an
d
elicada
.
D
ado
q
u
e se ha soli-
c
itado
una ambulancia
y
se ha
«
ll
amado
pidien
d
o
ayuda», el
profe
s
i
onal de
l
a
as
i
stencia debe
su
p
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un
«c
on
se
n
timiento
imp
lí
cito»
en
l
os casos de pacientes incons-
c
ien
tes o
con
una
capacidad
m
e
n
tal
merma
d
a.
E
n muchos Estados se solicita a
l
os
tra
b
a
jadores sanita-
ri
os
,
e
n
tre los que se encuentran los
d
e la asistencia prehos-
p
it
alari
a, que
comun
i
quen a las
auto
ri
dades los casos sos-
p
e
cho
s
o
s
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a
ancianos
.
C
u
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neces
i
tan
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s
a
claracio
n
es
o
a
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g
u
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intenta
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r
con
l
a
asis
t
encia
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s
p
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exp
li
car
e
l
caso al agente de
po
li
cía
a
l
fre
nte del incidente.
Genera
l
mente,
l
as
l
eyes establecen
un
p
rotocolo que
p
ermite a
un
oficial de policía tomar una
de
c
i
s
i
ón
o
p
o
rt
una en
e
l
mis
m
o
lu
gar de los
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os y
de
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las
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araciones para más
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l
ante,
u
na vez
en
el
hospita
l.
c
u
and
o
se
d
i
sponga
d
e
t
i
e
m
po para ello. En el
i
n
fo
rme
d
e
l
os
hecho
s
de
b
e
documentarse lo sucedido de una forma com-
p
let
a
y
min
u
ciosa
.
C
o
nsideraciones
legales

440. J 1 o g 1 1 f
La mayor parte de la
asis
t
encia de
l
os ancianos
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a
d
os
sig
u
e
l
a
s normas
gene
r
ales para la
as
i
stencia
prehospi
t
alar
ia
d
e
cualq
u
ier paciente
lesionado
.
Sin embargo, existen
var
i
as
circu
n
s
tan
cias especiales en caso de traslados
pro
l
onga
dos.
Es
t
as
pr
e
o
cupaciones tienen una
especia
l
i
mportancia
par
a
la
reco
m
endació
n
de
l
a
clas
ifi
cación de los
pacien
t
es con
l
e
si
o
-
nes
ana
t
ó
m
icas menos importantes para el traslado
direct
o
a
los centros de atención al trauma.
El tratamiento
de
l
shock en entornos
pre
h
ospita
l
a
r
i
o
s
durante
un
período de tiempo prolongado
p
r
ecisa de
un
a
reeva
lu
ación cuidadosa de
l
as constantes vitales
duran
t
e
e
l
traslado. Tras controlar la hemorragia con medidas
loca
l
es,
se debe ajustar la
fluidoterap
i
a de
rean
i
mación a
l
a
respue
s
ta
fisiológica para optimizar la reposición del volumen
intra
v
a
s
·
cu
l
ar y evitar una posible sobrecarga de volumen en
pacie
ntes
Traslado
p
r
olong
a
do
U
n
o
de
lo
s
mayores
r
e
t
os a
l
a
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ora
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e realizar
l
a
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i
a
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e
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pit
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l
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e
u
n
pacie
n
te
l
esiona
d
o es definir aque
llos
q
u
e más
p
os
ib
lemente se van a
benefic
i
ar de
l
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intervenc
ió
n
de
lo
s
cirujanos y de las opciones
te
r
a
p
éuticas
avanza
d
a
s
di
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b
l
es
e
n
un
centro
trauma
t
ológico.
Po
r
m
u
chos de
l
os
moti
vos
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esc
rit
os antes, los criterios de
clas
i
ficació
n
pue
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ser
m
e
n
os
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ab
l
es en los
anc
i
anos
por
q
ue
ex
i
sten efectos
fis
io
-
l
óg
i
c
o
s
o
farmaco
l
óg
i
cos. Una
recomendació
n
esencial
d
e
las
Guide
l
ines
far
Geriatric Trauma
d
e
l
a Eastern Association
far
th
e
S
ur
ge
r
y
o
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Tra
u
ma es que los
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rofesio
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ales
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e
h
os
p
íta
la-
rios
e
n
c
ar
gados del
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n
to de enfermos
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os
d
e e
d
ad avanzada
debe
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an rebajar el
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l
d
e
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asificac
i
ón
de
es
t
as
v
í
c
t
imas para su
tras
l
a
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o
d
i
recto a
un
centro
trau
ma
-
tol
ógíco'",
L
os
d
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u
n
n
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r
o
d
es
p
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n
ado de ancianos
t
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ib
e
t
ratami
e
nt
o
en centros de atención
a
l
trauma. Además,
la
m
ort
alidad
pote
n
cialmente
ev
i
table e
n
l
os ancianos
trau
m
a
tí-
za
d
os es menor en
l
os centros de
atenció
n
a
l
tr
auma.
De
riv
a
c
ió
n
1
.
Lo
s
malos
tra
t
os ftsicos
a
b
arc
an
l
as
agres
i
ones, e
l
a
b
an
d
ono,
l
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m
a
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tr
i
c
i
ón,
l
a
fa
lt
a
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e
mante
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ento del
en
torn
o
v
it
al
y
l
a
asis
t
e
n
ci
a
pe
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sona
l
i
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ufi
cien
t
e.
L
os
sig
no
s
d
e
m
a
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tr
a
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fís
i
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e
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n
se
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e
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es,
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mo
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.
e
j.
,
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u
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L
os
s
i
gnos
d
e
ma
l
os tratos a ancianos
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n
p
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os a
l
os
de
l
os
ma
l
os tratos
inf
ant
il
es
(fig.
1
6-9)
(v
.
cap.
15).
2.
L
os
ma
l
os tratos
ps
i
co
l
ógicos
p
u
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optar
l
a forma
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b
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o
no,
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l
os
tr
atos
verba
l
es,
i
n
fan
tili
zac
i
ón o
privación de
es
t
ím
ul
os
sensoria
l
es.
3.
Los
ab
u
sos económicos
p
u
eden consistir en la sustracción
de
o
b
je
t
os
d
e valor
o
la
ma
l
versación de
d
i
nero.
4.
A
gresiones
y/o
malos tratos de carácter sexual.
5.
Ma
l
os tratos
autoinflingi
d
os.
Categoría
s
d
e
lo
s
m
a
lo
s
tra
tos
L
os
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alo
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tr
a
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p
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asificarse en
l
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ías
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es:
•
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xistencia
d
e
co
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Cansa
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c
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p
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ades económicas.
•
Co
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s.
•
An
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t
es
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e
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os.
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e
m
as de
man
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jo
y
lo
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encas
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c
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es
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s-
tina
d
os
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l
es.
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pe
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ual
de
l
m
a
l
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or pre-
senta
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nt
es
signos
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FIGURA 16-9
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t
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serv
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ge
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s
de
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cont
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ase con
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ca
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t
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a
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resentab
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siones
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fase
s
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tó
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los
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azo
s,
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o
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n
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de
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lineal
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s
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e
la cara
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l
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r
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icine,
7
.• ed., St. Louls, 2010,
M
osby.
P
o
r
cortesía
d
e
l
Dr.
D. C.
Schneid
e
r.)
418
P
H
T
L
S
.
SOPORTE
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B
ÁS
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V
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ALARI
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Puntos más
destacados
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u
c
h
os
pacien
t
es
ma
l
tratados están aterrorizados
y
se
v
e
n
forzados a realizar declaraciones falsas por miedo a las
r
e
p
r
e-
s
al
ias. En el caso de los ancianos
mal
t
ratados por sus
Í
aJní.
l
iar
es, e
l
miedo a que
l
es echen de casa puede
empujar
les
a
me
n
tir sobre el origen de los malos tratos. En otros
casos
,
l
a
privación sensorial
o
la
d
emencia impiden
una
explicac
i
ó
n
adec
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ad
a
.
E
l
p
rofesional de la
asis
t
encia
prehospi
t
alaria
deb
e
iden
tifi
car los malos tratos y descubrir cualquier
trast
orno
descrito por el paciente. Cualquier historia de malos
tra
tos
o
d
e
indic
i
os
compatib
l
es con ellos debe
d
ocumentarse
e
n
e
l
informe
as
i
s
t
encia
l
del
anciano
.
Pu
e
d
en evitarse
ma
l
es mayores al paciente al
identi
ficar
u
n
a
s
itu
ación de malos tratos.
U
n
elevado grado de
sospech
a
de
l
os
ma
l
os
tr
a
tos nos permitirá solicitar la
protecció
n
de
o
r
gan
ism
os
h
u
manitarios,
socia
l
es y de seguridad
pú
b
lic
a
(fi
g.
1
6-
10
).

441. • • •
C
o
no
ce
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lo
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ant
ece
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e
n
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o
s
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mati
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también
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lo
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n
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p
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l
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PREHOSPITALARIO

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Entender
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exponer los 14 «principios
fundamentales
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de
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prehospitalaria del trauma.
./
Exponer el
motivo
por el que fallecen los pacientes que han sufrido un
traumatismo
.
./
Entender
la
importancia del «período fundamental»
.
Al finalizar este
capít
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lo, el lector deberá ser capaz de:
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

444. demo
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s
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c
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s
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,
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e
joran
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s
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a
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es
de
s
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s
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contingencia
s
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2)
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ntifi
car
y
tratar
l
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l
e
s
iones
p
e
ligrosa
s
y
3)
preparar
y
transportar
al
paci
e
nt
e
hasta
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c
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más
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c
ano
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s
i
-
ble.
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y
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parte
de
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t
a
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y
principio
s
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n
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so
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n
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,
y
l
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s
e
en
s
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en
un
programa
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o
inicial
.
E
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t
e
xto
e
s
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e
e
n
vario
s
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p
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s:
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cas
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c
tual
es
,
pr
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tic
as
que
es
tán
b
asadas
e
n
pruebas
p
ar
a
e
l
tratamiento
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e
l
pa
c
i
ente
traumáti
c
o
.
2.
Ofrec
e
un
abordaje
s
ist
e
mático
para
se
r
ca
pa
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de
estab
l
ecer
pr
i
o
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idad
e
s
en
la
as
ist
e
n
c
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de
l
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e
nt
e
c
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ti
s
mos
que
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c
tan
a
mú
lt
ip
l
e
s
s
istema
s
c
orporal
es.
3.
P
r
oporciona
un
esqu
e
ma
organizado
para
l
a
s
interven
c
iones.
422
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

445. FIGURA
17
-
2
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t
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s
e
le
llama
s
ho
c
k
ir
re
ver
s
ible
.
Al
t
ras
t
orno
es
p
ec
ífico
del
corazón
s
e
le
llama
act
ividad
elé
ct
rica
si
n
pul
so
(AE
S
P)
.
Tod
aví
a
hay
fun
c
ión
celular
, pero
no
e
s
su
fic
ien
t
e
para
bomb
ear
s
an
g
r
e
a
las
célula
s
del
c
uerpo
.
E
l
p
aci
ente
tiene
un
ritmo
ECG
,
pero ca
rec
e
d
e
s
u
fici
ente
fuer
z
a
con
t
r
ác
t
il
para
empujar
la
sangre
del
c
ora
z
ón
ha
c
ia
el
res
to
de
l
c
uerpo
.
Otro
eje
m
plo
de
e
s
t
e
mi
s
mo
proceso
pero
c
on un
pronó
s
tico
meno
s
o
sc
uro
es
la
insuficiencia
cardíaca
con
g
estiva
.
Muchas de
las
célu
la
s
FIGURA
17-1
Shock
CAPÍTULO
17
P
r
in
c
ip
io
s
fu
n
d
ament
a
le
s
d
e
la
asi
s
te
ncia
p
r
eh
os
p
íta
laria
de
l
t
r
a
u
m
a
423

446. 1
.
Ví
a
aérea
inad
e
cuada
o
a
m
enazada.
2
.
A
lte
ra
ci
ó
n
de
la
ven
t
ilación
que
se
m
ani
fie
s
t
a
en
lo
s
igu
iente
:
•
Fr
ec
u
enc
ia
resp
ir
atori
a
anor
m
a
lm
en
t
e
r
á
p
ida
o
len
ta.
Hip
ox
ia
(Sp0
2
<
95%
in
c
luso
con
s
u
plementos
d
e
oxígeno)
.
D
is
n
ea.
•
N
e
um
otórax
ab
ierto
o
tó
r
ax
ines
t
ab
le
.
•
S
o
spec
h
a
d
e
neu
m
otórax
.
3
.
H
e
mor
r
ag
ia
externa
s
ignificat
iva
o
sospech
a
de
hemo
r
rag
ia
intern
a
.
4.
S
hoc
k,
au
nqu
e
esté
compensa
d
o
.
5
.
E
stad
o
n
e
ur
ológ
ico
an
ómalo
:
Pun
t
u
ac
ió
n
GCS
~
13
.
A
c
t
iv
id
ad
co
n
vu
lsiva.
D
e
fi
c
iencia
moto
r
a
o
se
n
s
itiva
.
6
.
T
ra
uma
t
ismo
pene
t
ran
t
e
en
la
ca
b
eza
,
e
l
cuello
o
e
l
tórax
o
p
r
o
xi
m
al
a
l
co
d
o
y
la
rodi
lla
en
las
extremida
d
es.
7.
A
m
pu
tació
n
o
casi
am
p
utac
ió
n
p
roximal
a
los
dedos
de
las
m
a
n
os
o
d
e
los
pies.
8
.
C
u
a
lq
ui
er
trau
m
at
ismo
en
presencia
de
lo
siguie
n
te
:
Tr
as
t
ornos
mé
d
icos
graves
(p
.
ej
.,
corona
rio
p
at
ía
,
e
n
fermed
ad
pulmonar
obstruct
iva
crónica,
t
rastorno
h
e
mo
rrágico)
.
Eda
d
>
55
años
.
Hip
oterm
ia
.
Qu
e
m
ad
u
ra
s
.
E
m
barazo
.
Pre
senc
ia
d
e
cu
al
q
u
ie
r
a
d
e
los
s
iguie
n
t
e
s
trast
o
rnos
p
o
t
en
cial-
m
e
nt
e
mort
a
le
s:
·
FIGURA
17
-
4
Pac
~
~nt
~
con
~n
tr
~
<
~~ati~mo
crítico
o
potencialmente
crítico
:
tiempo
en
la
escena
en
10
minutos
o
menos
F
IGURA
17
·
3
Reconozca
la
c
in
emá
ti
ca
qu
e
pro
duj
o
las
les
io
n
es.
4
.
Utilizar
la
valoración
primaria
para
identificar
trastornos
potencialmente
mortales. E
l
con
c
epto
c
entral
de
l
programa
PHTLS
e
s
s
ubra
y
ar
l
a
valo-
ración
primaria
adoptad
a
por
e
l
programa
d
e
s
oporte
vital
3.
Identificar
la
cinemática
de
las
lesiones.
E
l
capítulo
4
proporciona
al
lector
una
base
para
entender
c
ómo
la
energía
c
i
nética
p
u
ede
provocar
lesiones
en
e
l
pa
c
ien
t
e
traumático.
A
medida
que
nos
a
c
ercamo
s
a
l
a
escena
y
a
l
paciente
,
se
puede
apreciar
l
a
fisio
p
ato
l
ogía
de
la
situa-
ción
(fig.
17-3).
Compren
d
er
l
os
principios
cinemá
ti
co
s
per
-
mit
e
e
valuar
me
jor
al
pacien
t
e.
Conoc
er
l
o
s
patrone
s
de
les
i
ón
espe
c
íficos
ayuda
a
p
redecir
l
e
siones
y
a
sa
b
e
r
dó
n
de
buscar-
l
as.
Consid
e
rar
la
fi
s
iopato
l
ogía
no
de
b
e
retrasar
l
a
valo
r
ación
del
pacient
e
n
i
su
as
i
s
t
encia
,
sino
que
debe
incluirse
en
l
a
evalua
c
ión
glo
b
al
de
l
a
escena
y
en
l
a
s
preguntas
plan
t
eadas
al
paci
e
n
t
e
y
a
los
te
s
tig
os
.
La
fisiopatología
también
p
ued
e
ser
clav
e
para
det
e
rminar
el
centro
m
é
dico
de
destino
para
un
paciente
traumáti
c
o
dado
(criterio
s
para
clasificar
a
l
paciente
y
enviarlo
al
centro
d
e
traumatología
apropiado
según
el
mecanismo
de
la
le
s
ión).
Los
a
s
pectos
clave
de
la
fís
íopatol
o-
gía
ob
se
rvado
s
en
la
e
sc
ena
se
deben
comunicar
a
lo
s
m
é
dic
os
d
e
l
ce
ntr
o
médico
receptor.
2.
Evaluar
la
situación
de
la
escena
para
determinar
la
necesidad
de
recursos
adicionales. Durant
e
la
r
es
pu
est
a
a
la
e
sc
ena
e
inm
e
diatam
e
nt
e
d
es
pu
és
d
e
l
a
lle
g
a
d
a
,
s
e
reali
z
a
una
v
aloración
rápida
para
determinar
la
ne
c
e
s
idad
de
o
btener
re
c
ur
s
o
s
a
dici
o
n
a
l
e
s
o
e
s
pecializado
s.
E
jemp
l
os
d
e
e
llo
s
so
n
unidade
s
de
los
s
ervicios
d
e
em
e
r-
ge
n
c
ia
s
m
é
dic
as
a
di
c
ionales
para
acomodar
se
al
núm
e
ro
d
e
paciente
s,
lo
s
equipos
de
e
xtinción
d
e
in
c
endio
s,
lo
s
e
quipo
s
de
res
c
ate
e
s
peciales
,
e
l
p
e
rsonal
de
la
s
c
o
mpañías
e
l
éctricas
,
los
he
li
cóptero
s
médico
s
o
los
m
é
dico
s
para
ayudar
a
cla
s
i-
fi
c
ar
a
un
gran
númer
o
de
pacientes
.
La
ne
ce
sidad
d
e
esto
s
r
ec
ur
s
os
debe
anticiparse
y
fa
c
ilitars
e
lo
ant
es
p
o
sibl
e.
424
P
H
TLS
.
SOPO
R
TE
V
IT
A
L
BÁSICO
Y
AVANZAD
O
EN
EL
TR
A
UM
A
PR
EHOS
P
ITALARIO
a
v
anzad
o
par
a
m
é
dico
s
qu
e
e
n
s
e
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a
e
l
Co
mm
i
tt
e
e
on
Thauma
del
ACS.
Esta
b
re
v
e
e
xplor
ac
ión
permit
e
ev
aluar
r
á
pidamente
las
funcion
e
s
v
itales
e
i
dentificar
trastornos
peligro
s
os
para
la
vida
mediant
e
un
a
va
lor
ació
n
siste
mática
d
e
la
v
ía
aérea,
la
v
entilac
i
ón
,
la
circul
ación
,
la
di
scapa
ci
dad
y
la
ex
po
s
ición
/
entorno
(fig
.
1
7-4)
.
U
na
vez
qu
e
ll
e
gamo
s
a
l
a
e
scena
y
se
proporciona
a
s
i
ste
ncia
en
e
l
c
ampo
,
e
l
p
e
rsonal
r
ecibe
infor
-
mación
a
tra
v
é
s
d
e
v
ar
i
o
s
s
e
n
ti
do
s
(vista
,
o
ído
,
olfato,
t
a
ct
o)
que
debe
clasific
ar
,
c
olo
c
ar
e
n
un
es
q
ue
ma
de
pr
i
oridad
de
lesion
es
que
am
enace
n
vi
d
as
o
extre
mid
a
d
es
y
uti
li
zar
p
ara
idear
un
p
l
an
d
e
trat
am
ien
t
o
c
orre
cto
.
La
explora
ci
ón
p
rimar
i
a
c
on
s
ist
e
e
n
una
filosofía
d
e
«
tra-
tar
los
prob
l
emas
s
egún
s
e
van
d
e
s
cu
br
i
endo
»
.
A
m
e
dida
que
se
id
e
ntifican
problemas
p
eligrosos
para
l
a
v
ida
,
se
inici
a
la
asist
e
n
ci
a
lo
antes
po
s
ibl
e.
Aunque
se
e
xpli
c
an
de
forma
esca-
lonada,
muc
h
os
asp
e
ctos
d
e
la
ex
p
l
oración
primaria
pu
e
den
realizarse
de
forma
simultánea.
Durant
e
el
transporte
,
esta
valoración
preliminar
debe
v
o
l
ver
a
realizars
e
a
intervalos
razona
bl
es
para
v
alorar
la
efi
c
acia
de
las
intervenciones
y
des-
c
ub
rir
nuevos
a
s
pecto
s
.
En
l
os
niños
,
las
e
mbarazada
s
y
l
os
ancianos
deb
e
consi-
derarse
que
las
lesione
s
:
1
)
son
más
graves
de
lo
que
parecen
,
2)
tienen
una
influencia
s
i
stémica
más
intensa
y
3)
tienen
más
posi
bili
dades
d
e
produ
c
ir
una
des
co
mpensación
rápida.
E
n
l
as
embarazadas
hay
al
menos
dos
pacien
t
e
s
a
los
que
tratar

447. 7.
Controlar cualquier hemorragia externa
significativa. En
e
l
pacien
t
e traumatizado, una hemorragia externa signifi-
cativa requiere
una
a
t
enc
i
ón inmediata. Corno no se dispone
de sangre para administrar durante
l
a asistencia
p
rehosp
it
a-
laria
,
el control de
l
a hemorragia supone una preocupación
esencia
l
para los
profesiona
l
es
prehospita
l
arios, que
tra
t
an
6.
A
p
licar ventilación
con
oxígeno
pa
r
a
mantener
una
Sp
0
2
s
u
perior
a
l
95%
.
L
a
va
lor
a
ci
ó
n
y
e
l
tratamien
t
o
d
e
l
a
venti
l
ació
n
es otro aspecto
clave
en
el tratam
i
ento del paciente con
u
na
lesión crítica.
L
a frecuencia
res
pir
a
tor
ia
n
o
r
m
al
en
el
a
du
lto es
d
e
1
2-2
0
vent
il
aciones p
or
m
inu
t
o.
U
n
a
frec
u
e
n
c
ia
menor
inter
fi
ere
sign
ifi
c
a
tivamente con
l
a capac
i
dad del cuerpo de oxigenar
lo
s
h
e
m
a
t
íes q
u
e
p
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d
e
l
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n
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y
e
limin
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e
l
dióxi
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e
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b
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C
0
2
)
pro
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ci
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o
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l
os
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jid
os. Estos
pa
c
i
e
nt
es
b
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e
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e
n
apoyo
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l
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asisti
d
o o
t
otal con una mascarilla con
b
olsa
conec
t
a
d
a
a oxígeno
sup
l
ementario
(F
i0
2
>0
,85).
Cuan
d
o
l
os
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en
t
es
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n
e
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en
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l
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2
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e multiplicado
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C
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entamos a
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cción significa-
ti
va
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e su
vo
l
umen minuto (ventilac
i
ones
rápi
d
as
y
s
up
erfi-
cia
l
es),
l
as ventilaciones
de
b
en apoyarse con
una
mascarilla
con
b
o
l
sa conectada a oxígeno
sup
l
emen
t
ario
(Fi0
2
>
0
,85).
Si
disponemos de
él
,
l
a
moni
t
orización
d
e
l
C0
2
al final
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el vo
lu
-
men
corrien
t
e
(ETC
0
2
)
puede ser
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l
para
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t
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u
ros de
admi
n
istrar
un
ap
oyo
ve
n
ti
l
a
t
or
i
o
suficiente. Una
re
du
cción
brusca de
l
a ETC0
2
pue
d
e
in
d
icar
l
a
sali
d
a
d
el
t
ub
o
en
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o-
tra
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eal o
una
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b
rusca de
l
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fusión
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hipo
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ensión
profu
n
da
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d
a
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tori
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).
El oxígeno
sup
l
e
m
entario se administra a cua
l
quier
paciente
tra
u
mático con trastornos
o
b
vios
o
sospechados que
p
ongan en peligro
l
a
v
i
da
.
S
i
es
t
á
dispon
ibl
e
,
l
a
pu
l
siox
i
me-
tría p
u
ede
ay
u
dar a
aj
u
star
l
a
a
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ministración de oxígeno para
m
an
t
e
n
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l
a
S
p0
2
p
or
e
n
cima
de
l
9
5%
(a
n
i
vel
d
e
l
mar
).
Si
nos
pr
eocu
p
a la precisión de
l
a
p
ul
s
i
ox
i
metría
o
si no
dis
p
o-
ne
mo
s de esa
técnica
,
el oxígeno puede administrarse a través
d
e
u
n
a
mascar
ill
a
s
i
n
re
in
ha
l
ació
n
en
un
p
a
cien
t
e que res-
pira
espon
t
áneame
nt
e y a través de
una
mascar
ill
a con
bo
l
sa
conecta
d
a a oxígeno sup
l
emen
t
ar
i
o
{
Fi0
2
>
0
,85)
en aquellos
q
u
e reci
b
en apoyo
vent
il
ator
i
o
asisti
d
o o
total.
5
.
Controlar
adecuadamente
la
vía
aérea
m
ientras
se
estabiliza la columna cervical.
El
mane
jo de
l
as vías aéreas
s
i
gue
s
i
e
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o
l
a
p
rincipal
pr
ior
i
-
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a,
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caso
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u
e así lo aconseje el
m
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p
re
h
os
p
i
talari
a
de
b
e
n
ser
ca
p
aces
d
e
r
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ali
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spita
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la vía aérea
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V
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ti
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l
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t
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un
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ó
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oxíge
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2
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por encima
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l
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l
umen minuto. La intubación tam-
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én
debe considerarse
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t
es con
una
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l
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~
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enaza
p
ara su vía
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ea
,
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m
o
un
hematoma
en
expan-
®
si
ón en el cuello
o
signos de
quema
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uras
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(l
a
ma
dr
e y
e
l
feto)
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sufrido
una
lesión sos-
t
enida.
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s mecanismos
compensa
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ores difieren
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l
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l
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os
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asta que
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un
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ter
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ción grave.
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ación
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tes.
P
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lo, en
un
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en
t
e con múl-
tipl
es vícti
m
as, a aque
ll
os
pacien
t
es con
prob
l
emas graves en
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as vías
aé
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eas, la
ven
tila
ció
n
o
l
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p
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fu
s
i
ón se
l
es
tra
t
a y tras-
lada antes
q
ue a aquellos que
só
l
o tienen
un
nivel alterado de
consc
i
encia.
CAPÍTULO
17
Princ
ip
io
s
fundam
e
nt
a
le
s
d
e
la a
s
is
ten
ci
a
pre
h
osp
itala
ria
del
t
r
a
uma
425
pulmonares. Tras realizar la
intubació
n
e
n
dotraqueal, hay que
rea
li
zar
una
combinación de
eval
u
aciones clínicas y técnicas
para confirmar que el tubo está b
i
e
n
co
l
ocado. Tras mov
ili
zar
a
un
paciente
int
u
bado siempre debe confirmarse la posición
de
l
tubo. Cuando la intubación está indicada pero no se p
u
ede
realizar, existen opciones alternativas
(
v.
el algoritmo de con-
tro
l
de la vía aérea, pág.
140).
Se p
u
ede intentar
la
ventila
-
ción u
t
ilizando
só
l
o
l
as
t
écnicas
esencia
l
es o con
una
vía de
do
bl
e luz o una mascarilla laríngea. Si se puede conseguir
una ventilación
adecuada, pueden hacerse más intentos de
in
tu
bación utilizando
l
as
téc
ni
cas retrógrada
o
d
ig
ital.
Si no
p
u
ede conseguirse
l
a
ventilac
i
ón, la ventilación transtraqueal
pe
r
c
u
tánea es
u
na
o
p
ción
acep
t
a
bl
e
.

448. 9.
Mantener
una
estabilización
manual
de
la
columna
hasta
que
se
inmovilice
al
paciente
en
una
tabla
larga.
Cuan
do
c
on
tactamos
con
un
pacien
t
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o,
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no
tiene
in
di
caciones
para
la
i
nm
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n
ve
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(fi
g.
1
7-5
).
La
in
mov
ili
zac
i
ón
verte
br
a
l
satisfac
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ria
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on
s
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ovilizar
des
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c
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beza
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i
s.
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inmo
-
v
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be
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con
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víc
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auma
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l
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ciencia
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l
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exp
l
oraci
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física
.
En
un
tr
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mat
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bra
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ca
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d
e
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scie
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-
ci
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<
1
5);
un
sí
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l
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ico
,
un
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l
or
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l
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i
ó
n
en
la
colum
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a,
una
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i
ón
ana
tó
-
mi
ca
o
un
a
d
eficiencia
motora
sens
i
tiva
identificada
en
la
exp
l
o
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ación
fís
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ca.
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el
p
acie
n
te
h
a
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frido
un
mecan
i
s
mo
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e
l
es
i
ón
preocu
p
ante,
la
inmov
i
lización
vertebral
est
á
in
d
icada
s
i
ti
ene
signos
de
intoxicac
i
ón
por
alcoho
l
o
d
ro-
gas,
una
l
esión
distrac
t
ora
sign
i
ficat
i
va
o
una
incapac
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d
a
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para
com
uni
carse
p
or
la
edad
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porque
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otra
leng
ua
(v
.
el
algorit
mo
de
indicac
i
o
n
es
para
la
inmovilización
de
la
co
l
umna,
pág
.
257).
8
.
Proporcionar
el
tratamiento
básico
del
shock,
con
colocación
de
férulas
adecuadas
en
las
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osteomuscula
r
es
y
recuperación
y
mantenimiento
de
la
temperatura
corporal
normal.
Al
final
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e
l
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p
l
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primaria
,
e
l
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n
a
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pongan
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n
p
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ligro
la
v
ida
.
Una
vez
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e
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,
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v
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pa
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Una
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ucción
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p
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35
ºC
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bu
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ificativa-
m
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l
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ón
d
e
una
coagulopatí
a
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ca
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coagu
lar
l
a
sangre
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uno
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extremi
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de
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rida
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udo,
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s
externas
se
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e
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pli
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presió
n
directa
en
la
zona
sangran
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e
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l
os
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son
limitados,
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un
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450. 12.
Averiguar
los
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médicos
del
paciente
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realizar
una
valoración
secundaria
cuando
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hayan
descartado
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tratado
con
éxito
los
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potencialmente
mortales.
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l
igro
11
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Iniciar
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el
traslado
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médico
receptor.
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428
PHTLS
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SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUM
A
PREHOSPIT
A
LARIO
13
.
Proporcionar
al
centro
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información
detallada
y
precisa
acerca
del
estado
del
paciente
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las
circunstancias
de
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lesión.
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un
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la
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2
)
la
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la
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escrita
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respuesta
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l
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caso
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dado
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paciente.
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l
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exp
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el
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no
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debe
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ncluir
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información
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el
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realizadas
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así
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en
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l
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durante
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a
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l
oració
n.
Aunque
existen
varias
opciones
diferentes
para
la
d
ocuman
-
tacíón,
este
informe
debe
«pintar
un
cuadro
»
al
lector
q
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e
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la
sit
u
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del
paciente
y
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cron
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de
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de
b
e
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l
egales
que
p
ro-
porcionan
información
crucial
que
es
i
ncluida
en
l
os
registros
de
l
os
hospita
l
es
traumatológicos
y
puede
ser
utilizada
co
n
fines
de
investigación.
la
vida.
En
al
gunas
si
tu
aciones
en
que
el
paciente
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cerc
a
de
un
centro
médico
recep
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or
adecuado
n
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se
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aliza
u
na
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l
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secundaria.
Es
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sist
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asegura
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l
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de
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personal
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proporcio
n
a
l
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stencia
p
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se
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tr
e
e
n
l
os
problemas
más
graves
(aquellos
que
pueden
p
rovoc
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la
m
ue
r
te
si
no
se
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tan)
y
no
e
n
les
i
ones
de
prio
r
i,
dad
baja.
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debe
volver
a
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al
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t
e
co
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frecuenc
i
a
por
q
ue,
aunq
u
e
en
p
r
i
n
c
i
pio
no
presente
lesiones
que
pon-
gan
e
n
pe
li
gro
la
vida,
desp
u
és
pueden
aparecer.

451. mejor
an
t
es
d
e
po
d
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aceptar
l
a
forma
l
mente
y
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p
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l
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n
s
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l
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n
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para
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pac
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en
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n
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años
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económ
i
co
s»
.
C
o
mo se
c
o
men
t
ó
en
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l
capít
ul
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1,
l
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s
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entes con
lesi
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nes
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cas
qu
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ll
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centro
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e
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nen
un
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ronós
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l
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as realizadas
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ción quirúrgica
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Algoritmo de
la
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adecuado más
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u
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s
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Inmovilización
de
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si
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Lesiones potencialmente
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le
s
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primaria
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de
la
columna
•Ventilaci
ó
n
•
Circulac
ión
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Discapacidad
•
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entorno
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Evaluación
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frent
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14.
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más
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CAPÍTULO
17
Prin
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452. 4
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1
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3.
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.
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.
Utilizar la valoración primaria para identificar trastorno
s
pot
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c
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n
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mortales
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5.
Contro
l
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6.
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430
PH
TL
S
.
SOPORTE
VITA
L
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PRE
H
OSP
ITALARIO

453. ier
Es
p
aña, S.L. Reservados
t
odos los derechos
./
Reconocer cómo puede afectar la respuesta al desastre al bienestar psicológico de los profesionales
prehospitalarios
.
,/
Comprender
y
discutir los componentes de la respuesta médica ante un
desastre
.
./
Describir los componentes del ciclo de un desastre
.
./
Comentar los errores encontrados con
frecuenc
ia en las respuestas ante
desastres
. Al finalizar este
capítu
l
o
,
el
l
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to
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capaz de: ,,,
OBJETIVOS DEL CAPITULO Manejo de
los
desastres
CAPÍTULO
18
Grandes catástrofes
y
terroris
m
o
D
IV
ISIÓN
CINCO

454. 1
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l
d
e
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y
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resumen, e
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para evitar
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e los peligros causen una
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efec
t
os en caso de que ocurra algo
per
j
udicial.
Pre
par
ació
n
:
este paso del
tra
t
amiento global de las emergencias
cons
i
ste en la identificación, antes de que ocurra
e
l
desastre
,
de las provisiones, los equipos
y
el personal específico que
sería necesario, así como del plan de acción específico que se seguiría en caso de ocurrir el desastre.
Manejo global
de
las
emergencias
El
conocimien
t
o
d
e
l
ciclo
vita
l
o
de
l
a
evolució
n
natura
l
de los
desastres puede servir
p
ara poner en práctica los
pas
o
s
necesa-
r
i
os para
afron
t
ar un desastre.
Es
t
o
se lleva a cabo
me
di
ante un
proceso
conoc
i
do como «manejo
g
l
o
b
a
l
de
l
as
eme
r
ge
n
cias».
El manejo
g
l
obal de las
emerge
n
c
i
as consta de
c
u
atro compo-
nen
t
es:
mitigac
i
ón
,
preparación, respuesta
y
recuperación
.
trofes en una
com
un
id
ad
d
a
d
a, la
n
at
ural
eza
d
e
la
ca
t
ás
tr
ofe
y
el grado
d
e
pr
eparación de
l
a
comun
i
da
d
.
Po
r
e
jemp
l
o,
el
perío
d
o
de
q
ui
escencia en algunas
local
i
zaciones
p
uede ser
sumamente largo
(medido en años),
m
ientras que en otros
lugares
p
ue
d
e
medirse en
m
eses. Un
ejemp
l
o
es
p
ecí
fi
co son
los
h
uracanes. Los Estados
de
l
sudeste de Estados Unidos
se preparan
an
u
almen
t
e
p
ara los huracanes, con un
p
eríodo
de quiescencia entre ellos de
aproximadame
n
te
6
·8
m
eses
.
Por
e
l
co
n
trar
i
o, aunque los
Esta
d
os
d
e
N
u
eva
Ing
l
a
t
erra
h
an
sufrido huracanes, suelen ser poco
frecuen
t
es, por lo que
e
l
perío
d
o
de
quiescenc
i
a es
d
e años. La
resp
u
esta
y
las fases
de recuperación
d
e
aco
n
tecimie
n
tos como la
exp
losión de
u
n
a refi
n
e
r
ía
serán
med
i
das en horas
o
como
m
u
cho
e
n
unos
pocos días.
L
a
respues
t
a
y
l
a
recupe
r
ación de una
i
n
u
ndación
importante
pue
d
en
tar
d
a
r
d
e semanas a meses
o
u
n
perío
d
o
más
pro
l
onga
d
o.
FIGURA
1
8
·
2
El
ci
cl
o
v
it
al
de
u
n
des
a
s
t
re.
L
a
fase
q
ui
esce
n
te está
r
e
p
rese
nta
da
p
or
las
fl
ec
h
as
co
rre
s
p
o
ndi
e
n
tes
a
la
mi
t
ig
ació
n
y
la
pre
p
a
raci
ón
.
L
a
fase
d
e
a
v
iso
ac
ont
e
c
e
in
me
diat
ame
nt
e
a
n
tes
d
el
imp
ac
to d
el
ac
ontec
imient
o
.
E
s
t
a
fase es
se
g
u
id
a
p
or
los
p
e
rí
odos
d
e
r
es
p
uesta
y
r
ecupe
rac
ió
n
.
Preparación
l
r
Mitigac
ión
(r
educc
ión
del
riesgo,
preve
n
c
ión)
Recuperación
C
APÍTULO
1
8
M
an
e
jo
de
lo
s
de
s
a
st
re
s
433
~ .g ·¡¡ " Comprender el ciclo de
u
n
desastre
(fig.
18-2)
p
ermitirá al
.~ g
p
r
ofesional
pr
e
h
ospit
al
ario
v
alo
rar los preparativos
q
u
e
se
h
an
~
e
fectuado en anticipación de
l
os
pos
ib
les peligros
y
aconteci-
·~
m
ientas que pueden encontrarse en su
comunida
d
.
Una vez
.~
q
ue ha ocurrido
e
l
desastre, es posible
r
ealizar una evaluación
c.
críti
ca del informe de acciones tras el acontecimiento
y
valorar
a o
l
a
s
responsa
bili
dades y
respues
t
as propias además de
l
as de
l
os
~
d
emás, determinar la
eficienc
i
a
y
eficac
i
a de la respuesta
e
iden-
·~
tifi
car aspectos de
me
jora futuros. Estos conceptos se aplican a
~
t
o
d
os
l
os desastres, con independencia de su magnitud
.
.!1) i.i
La duración de cada componente
de
l
ciclo del desastre
G
Var
iará en función de
l
a frecuencia con la que ocurren catás-
lo
s
acon
t
ecimien
t
os
qu
e se
avecinan
.
Es
t
as maniobras
defensivas
p
ue
d
e
n
in
cluir
a
cci
o
nes como
r
eforzar
las
estr
u
c
tur
as
fí
s
i
cas,
i
niciar planes de
evacua
ci
ó
n
y
movilizar los recursos de
s
alud
pú
blica
p
ar
a organizar
una
resp
u
esta
poste
ri
or
a
l
os
e
pi
s
o
dios
.
3
.
La
terce
r
a es
l
a
fase de
i
mpacto
o
presentació
n
del
acon
t
ec
imi
e
n
to en
l
a
realida
d
.
D
uran
t
e este período,
a
m
enudo poco se
pue
d
e hacer
p
ar
a
mo
d
i
fi
car
l
as
consecuenc
i
as
d
e
l
o
q
ue sucede.
4
.
La cuarta es
l
a
fase de
r
escate
,
que es
e
l
moment
o
que
s
i
gue
inme
di
a
t
amente al
acontecimien
t
o
y
d
uran
t
e
el
cua
l
se produce la
r
es
p
uesta, el
tr
atam
i
ento
y
l
as
intervenc
i
ones
adec
u
adas que
puedan
salvar vidas. La
habilidad de
l
os
e
q
uipos de
pr
im
era
resp
u
esta, de los
servic
i
os de
r
esca
t
e
y
de
l
os servicios de apoyo médicos
contribuirá a aumentar al
máxim
o
l
a
supe
r
vive
n
cia tras
e
l
aco
n
tecimiento.
5
.
La
q
ui
nta es
l
a
fase de recuperación
o
reconstrucc
i
ó
n
,
que
valo
r
a los recursos de la
com
un
ida
d
p
ara
rec
u
perarse
y
resurgir de los
efec
t
os
d
el
desas
tr
e
gracias a los
esfuerzos
coor
d
i
n
a
d
os
d
e
las
i
nfraestruc
t
uras médicas,
de
sa
lu
d
pú
b
li
ca
y
comuni
t
arias
(fís
i
cas
y
p
olí
ti
cas).
Este
p
eríodo es con
g
r
an diferencia el más
p
r
olo
n
gado,
q
u
e puede durar meses e
incl
u
so años,
an
t
es
d
e que se
produzca una
recupe
r
ación
co
mpl
eta de la
com
u
ni
d
ad
.
FIGURA 18·1
A
c
tuación ante
un
incidente
c
on múltiples
v
íc
tima
s
e
n
la
«z
ona
c
er
o»
del
Wor
ld
Trad
e
C
ent
e
r
,
Nue
va
York
,
2001
.

456. Los
co
m
plejos desastres actuales, sobre
t
odo
l
os
q
u
e
imp
li-
can
ac
t
os
terroris
t
as
o
uso de armas de destrucción masiva
(b
io-
l
ógicas,
nucle
ar
es
o
químicas),
pu
eden generar
un
entorno
aus
-
tero
.
Un
e
n
torno austero
es la situación en
l
a cual los
recurs
os,
los
mater
ial
es, los equipos,
e
l
personal,
l
os medios de
transpmt
e
y otros aspectos de la situación
física
,
política, social
o
econ
ó-
mica
so
n
limitados
.
Co
m
o resultado
d
e estas limitaciones,
se
im
p
onen
gr
a
ves limitaciones a
l
a
dispon
i
bilidad y
adecuació
n
d
e
l
a
as
i
stencia inmediata de
l
a
p
ob
l
ación
qu
e
l
a necesita
Los
proveedores de
l
a asistencia
p
re
h
ospitalaria deben anticiparse a
la
re
alida
d
d
e
q
u
e en dichas situaciones, el
nive
l
de los
cuidad
o
s
p
ro
por
c
i
o
n
ad
o
s
a los enfermos y a los lesionados se verá
altera
d
o
y
l
a
s
intervencio
n
es ofrecidas normalmente a todos
lo
s
p
aciente
s
só
l
o
se
r
án
pro
p
orcionadas a
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os
pa
ci
entes que
cump
lan
criterios
específic
o
s y
t
eng
an
p
ro
b
abilidades de
sobrevivir",
Las
pre
o
c
u
paciones médicas relacionadas con
l
as
G
C
in
cl
u
ye
n
l
os
s
i
guientes cuatro
elementos
:
•
B
úsq
u
e
da
y
rescate
:
este
e
l
emento consiste en
e
l
p
ro
ceso de buscar
s
i
stemáticamente a
aque
ll
os pacientes
afec
t
a
d
os en
e
l
desastre y
rescatar
l
os de
l
a
situ
a
c
i
ón
de peligro. A menudo es
necesar
i
a la participación de
e
q
u
ip
os con
una
preparación
es
p
ecial, sobre todo
c
u
and
o
ex
i
s
t
e
n
p
ro
bl
emas para su
li
beración.
•
C
l
asific
a
c
i
ón y
es
t
a
b
i
li
zac
i
ón
ini
cial
:
mediante
es
t
e
pr
o
ces
o
cada víctima es
evalua
d
a y clasificada
s
i
s
t
e
m
á
ti
camente en función de la gravedad de su
l
esión
o
d
e
l
a enfermedad
y
se
p
r
o
p
orcionan
cuida
d
os médicos
ini
ciales
p
ara tratar problemas
q
u
e pongan en peligro
la
vida
o
al
guna extremidad.
•
As
i
s
t
encia médica definitiva: consiste en la
prest
a
ción
d
e
lo
s
c
uidados específicos
n
ecesarios para
tr
a
t
ar
l
as
lesio
n
es
es
p
ecíficas
de
l
paciente
.
E
s
t
a
as
i
stencia
nor
m
a
lm
e
n
te se
p
resta
e
n
l
os
hospita
l
es; sin embargo, en
c
a
sos
d
e desastres importantes se
pue
d
en
utilizar centros
alternativos cuando los hospitales se
encuentre
n
saturados
con heridos
o
e
n
caso de
q
ue los
hosp
i
tales se hayan visto
a
f
ec
t
a
d
os y
d
añados
directame
n
t
e por el
desas
tr
e.
Evacuac
i
ó
n
:
este
elemen
t
o
co
n
siste en el
tra
n
s
p
orte de
l
as
víc
ti
mas
de
l
desastre y de
l
a
po
bl
ación
l
esiona
d
a
hacia
punt
os
a
le
jados de la zona afectada,
bien
sea
a
u
n
a
l
ocalización
segu
r
a o al centro donde se
va
n
a
pro
p
orc
i
onar
l
os cuidados definitivos.
Las
p
reoc
up
aciones de salud pública relacionadas con
l
as GC
inclu
yen
l
as siguientes:
•
Agua
(aseg
ur
ar
una
fuente segura de agua
potab
l
e).
•
A
lim
en
t
os (lo
i
deal es que no sean
perece
d
eros y que no
neces
it
en
refrige
r
ación
o
cocina
d
o).
•
Cobijo
(un
lu
gar que ofrezca cubierta,
pro
t
ecc
i
ón y
refugio
)
.
•
M
ed
i
das
sani
t
arias (protección
fren
t
e al contacto con hece
s
hum
anas y
animales
,
residuos sólidos
y
aguas
r
esi
d
uales).
•
Segur
idad
.
•
Transporte.
•
Comun
i
cación (incluye
informac
i
ón acerca de
l
as
enferme
d
a
d
es
transmis
i
b
l
es
).
•
Enfe
r
medades endémicas y
e
p
idémicas (las
enferme
d
a
d
es endémicas son las que siempre se
encuent
r
an presentes en
un
área
o
en
una
población
dada, pero
q
u
e generalmente se presentan con poca
frecuencia,
m
i
entras que
una
enfermedad epidémica es
aquella
q
ue
aparece
y
se extiende con rapidez entre la
población de riesgo).
Las GC son
acontec
i
mientos que producen un número de lesio-
n
a
d
os
s
ufi
cie
nt
e
par
a
s
ob
re
p
asar
l
as
ca
p
ac
i
dades
d
i
sponib
l
es
d
e
l
os servic
i
os médicos
y
de salud pública de la comunidad
afecta
d
a.
L
a
grave
d
a
d
y
d
i
versidad de las lesiones y de las enfer-
m
edades,
a
d
emás
de
l
número de víctimas, serán
l
os
p
r
i
n
ci
p
ales
fac
t
ores a
l
a
h
ora de
d
e
t
er
mi
nar si se
neces
i
tan
recurs
o
s
y
ayudas
externos a
l
a com
uni
dad
afec
t
a
d
a para
contro
l
ar una
GC.
Control de una gran catástrofe Pr
ep
a
ra
ci
ón
p
e
rson
a
l de
los prof
e
s
ion
al
e
s
enca
r
gados
de
responder
ante
una
emergenc
ia
A
l
i
gu
al
que
res
ult
a
fu
ndam
e
nt
a
l
que cada
co
m
uni
d
ad y cada
admini
stració
n
ll
eve a
ca
b
o
un
proceso
d
e
pl
anificació
n
glo
b
al
con
e
l
fin
d
e
es
tar
p
r
ep
ara
d
o
para
h
acer
fr
e
nt
e a los
d
esafíos
qu
e
s
uponen
lo
s
d
esas
tr
es, es
igu
al
d
e
important
e que cada
c
ol
ec
ti
vo
de
re
s
pu
esta a
l
as
eme
r
g
en
c
ia
s
es
t
é
p
re
p
arado para
e
nfrentar
se a
lo
s numerosos
as
p
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to
s
q
u
e
p
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e
d
e
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p
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L
os
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it
alar
i
a
d
e
ben tener
un
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ocim
i
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xhau
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d
e
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m
últi
pl
es
pe
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-
gro
s
p
ote
n
ci
al
es
q
u
e
pu
e
den
a
c
ompañar
a los
d
es
a
s
tr
es
ant
es de
qu
e
t
engan
l
ug
ar
y
e
s
tar
pr
epara
d
os para
e
jec
utar
lo
s
pas
o
s
n
ece-
sar
i
os
para
prot
e
ger
se
a
s
í
mis
mo
s
d
e
di
c
h
os
p
e
li
gr
o
s.
L
as
l
agunas
e
n
e
l
c
ono
c
imi
e
nt
o
de
t
em
a
s
co
mo el
colapso de
l
os
e
difi
c
i
os,
l
os
m
at
e
r
i
al
es y
l
as
s
it
uaci
on
es
pe
li
grosas, los
e
f
ec
t
os
d
e
la
s
arm
as
d
e
destrucc
i
ón mas
i
va y
s
u
tr
a
t
ami
e
n
to y
e
l
man
ejo
g
l
o
bal
d
e
l
d
esas-
tre
d
eb
e
n
s
er
id
e
ntifi
cadas y
so
lu
cio
nada
s
p
or
an
ticipado.
Mu
c
h
os
d
esastres
d
uran
p
e
r
íodos
p
ro
l
o
n
ga
d
os y
e
l
per-
s
onal
e
n
carga
d
o
d
e
r
es
pond
er
de
b
e
co
n
oce
r
s
u
m
i
sión, sus
res
p
o
n
sa
bilid
a
d
es y que existe
l
a
pos
ibilid
a
d
d
e
q
u
e esté
se
p
a-
ra
do
d
e
s
u
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amili
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u
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ti
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m
po
p
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o
l
ongado. Esto
im
pli
ca
q
u
e
se
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b
e
p
re
p
arar a
l
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pli
cándo
l
es lo
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y
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ó
nd
e
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de
b
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n
diri
gi
r
e
n
caso
d
e
ca
t
ás-
trofe
p
ara
gar
anti
zar
t
am
bi
é
n
s
u
seg
urid
a
d
.
De modo parecido
a
co
m
o
se
ti
e
n
e
e
n
cue
n
ta
e
l
a
ba
s
t
ec
imi
e
n
to de
mate
r
ia
l
y
e
qu
i-
p
os
p
ar
a
l
a
resp
u
esta
mé
di
ca,
e
l
pr
o
veedor debe asegurarse de
l
a
di
s
p
onib
ilid
a
d
e
n
e
l
h
ogar de
l
os
e
l
emen
t
os necesarios para
cu
b
rir
las
n
e
c
esi
d
ades de
l
a
famili
a
(fi
gs.
18
-3,
1
8-4
y
18
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s
es
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dar
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tran
q
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ilizar
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l
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n
ción a
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ll
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q
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asistenc
i
a
m
é
di
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Aunque este proceso se aplica típicamente al tratamiento de
un
desastre, estos mismos pasos también pueden ser
utilizado
s
para la preparación
de
l
personal de
r
esp
u
esta a una emergencia.
Respues
t
a:
esta fase consiste en la activación y el despliegue
de los diversos
r
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preparación con el
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de
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acer frente a
una
ca
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ás
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que ya ha ocurrido.
R
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era
ci
ó
n
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este componente del tratamiento de las
emergencias se encarga de
l
as acciones necesarias para
devolver a la comunidad al estado en el que se encon- traba antes de ocurrir el desastre.
434
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s
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s
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ayudarle
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Asegú
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de
tener
c
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las
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d
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todo
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l
que
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y
a
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n
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de
edad
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n
zada
y
m
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s.
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s
un
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que
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a
usar
el
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,
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u
so
a
los
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,
a
reunirlo.
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Cambio
completo
de
ropa
,
que
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c
luya
una
camisa
de
manga
larga
,
pantalones
largos
y
zapatos
resistentes
.
Considere
ropa
adicional
si
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en
u
n
a
zona
de
cl
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frío
.
•
L
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doméstico
y
un
cuentagotas
.
L
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le
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t
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c
tante
d
iluyendo
una
parte
de
lejía
en
nueve
p
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de
agua
.
E
n
una
s
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de
emergencia
,
puede
utili
z
ar
la
para
desinfe
c
tar
agua
diluyendo
16
gota
s
de
le
jí
a
líquida
domésti
c
a
por
cada
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litro
s
de
agua.
No
util
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lejía
s
p
erfumadas
,
co
n
pro
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u
ct
o
s
protectore
s
del
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productos
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a
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.
•
Extintor
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Cerillas
e
n
un
recipiente
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permeab
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a
l
agua.
•
A
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ículo
s
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y
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igiene
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ni
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s
t
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e
con
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de
cocina
,
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y
p
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a
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s
de
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co
,
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•
P
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l
y
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.
•
M
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l
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n
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y
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,
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y
los
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s.
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cces
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de
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a:
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,
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y
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;
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y
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,
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y
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documentos
de
identifi
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,
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e
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luya
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del
coc
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y
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que
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y
copia
de
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l
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y
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d
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p
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eña,
una
br
úju
la
y
un
a
pa
la
.
CAPÍTULO
18
Manejo
de
los
desastres
435
•
Artículos
para
lactantes:
co
m
o
leche
ma
terniza
d
a,
paña
les,
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es,
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hup
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en
p
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lv
o
y
fármac
o
s
que
n
o
precise
n
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fri
ge
ra
ción
.
•
Artículos
para
personas
de
edad
avanzada
,
per
s
onas
d
is
capacitadas
o
personas
con
alergias
grave
s:
co
m
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m
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esp
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les
,
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Dinero
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Materia
l
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referencia
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gencias
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t
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sobrevivir
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(prior
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Conforme
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cual
se
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un
a
ca
tegoría
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1
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Par
a
aludir
a
es
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za
c
ión
d
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pacientes
s
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emplea
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significa
«
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perspectiva
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tencia
médica
y
traslado
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s
una
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misiones
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importantes
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c
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en
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la
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método
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para
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s
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enadores
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y
rescate
di
s
ponible
y
pueden
haber
empezado
y
a
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bu
s
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5
.
L
a
experiencia
ha
demo
s
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trado
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víctima
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.
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es
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de
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.
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b
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-
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2005
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CA
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18
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los
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439
C
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sticas
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tes:

462. FIGURA
18
-
11
Ima
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Gu
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2
0
02
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Amenaza
de
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terrorismo
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destrucción
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E
l
t
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or
i
s
mo
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número
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v
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categoría
mínima
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l
u
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464. Signos
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3.
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en
caso de
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4.
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Duración
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acto malicioso.
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Simbolis
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465. Numerosos estudios realizados tras una
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importante han
identificado algunas limitaciones constantes
e
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la
resp
u
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médica ante estas situaciones. La identificación de
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t
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ciencias se ha conseguido tras la
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l
oración posterior de la
res
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uesta
a estos incidentes, así como de las comunidades
que han
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ado
e
l
riesgo
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la vulnerabilidad y
l
a necesidad
según ordena el gobierno de EE.UU. para poder dotarlos de Errores frecuentes
en
la
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espuest
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un
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El
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es
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un
desastre
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Existen
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tip
l
es recursos en
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ción
d
e
Enfermedades (CDC), las
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ca,
l
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gency Management Agency (FEMA) y
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litares cuentan con herramientas y recursos en
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en
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un
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u
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esastre.
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e dis-
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l
es, que incluyen el conocimiento acerca de la estruc-
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CAPÍTULO
18
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469. ier
Es
p
aña,
S.L.
Reservados todos
los derechos
./
Saber cómo acceder
y
emplear recursos para ampliar
conocimientos
.
Valoración de la escena. Mando del
incidente
.
Equipo de protección individual. Clasificación de los pacientes. Principios de la descontaminación
.
./
Comprender los mecanismos de las lesiones, su valoración
y
tratamiento,
además de las consideraciones sobre el transporte en relación con los tipos específicos de ADM:
Explosivos
.
Agentes
incendiarios
.
Agentes
químicos
.
Agentes biológicos. Agentes radiológicos
.
Al
finalizar
este
capítulo
.
el lector deberá ser capaz de:
./
Comprender las consideraciones esenciales para mitigar un ataque con armas de destrucción masiva (ADM):
OBJETIVOS DEL
CAPÍ
T
ULO

470. Evaluación
del
lugar
y
sistema
de
mando
para
el
incidente
La capacidad de los profesionales prehospitalarios hacer una correcta evaluación
de
l
lugar resulta esencial para su
segu
-
ridad
y
la de los demás profesionales y asegura también que
el paciente recibe el mejor servicio. Los episodios con ADM plantean retos importantes a los servicios de emergencia res- ponsables de la respuesta. Cuando se produce una
detonació
n
con explosivos, pueden aparecer incendios, fugas de material peligroso
,
riesgos por las líneas eléctricas
y
peligro por
la
caída de escombros o hundimiento del edificio. Un miembro de los equipos de rescate falleció por la caída de escombros durante
e
l
atentado de
Oklahoma
1
y muchos más en
e
l
ataque
de 2001
a
l
World 'frade Center. Los ataques con sustancias
químicas pueden poner en peligro
al
profes
i
onal por
expo
-
sición al agente empleado no sólo por
l
a fuente primaria, el
arma
,
sino también por la contaminación de la piel, ropas
y
posesiones de las víctimas. Los riesgos
biológicos
,
según
l
a
forma de administración, plantean riesgo de enfermedades por
e
l
propio agente
(p.
ej.
,
esporas de carbunco en
un
aere-
sol) o por la transmisión de enfermedades
comun
i
cables
(p.
ej.
,
la peste o la
viruela)
.
Otro riesgo que comparten
l
os pro-
fesionales y los pacientes es la posibilidad de que exista un segundo dispositivo, por
ejemplo
,
una
s
e
gunda
bomba
,
en el
lugar del incidente, que
est
é
preparada para
e
xplosionar tras
la llegada de los equipos
d
e
em
e
rgencia para tratar de aumen-
tar no sólo el número de
víctimas
,
s
ino también la
confusió
n
y
el pánico.
Consideraciones generales la inmensa mayoría por la posible exposición sin protección al virus, lo que puso en graves dificultades la capacidad de afrontar la crisis
de
l
SEM.
La amenaza de que el SEM pudiera tener que dar respuesta
algún día a un ataque con ADM de tipo radiológico está en aumento, con
la
creciente percepción de que los terroristas
podrían hacer explotar un artefacto de dispersión radiológica (una «bomba
sucía
»
)
que generara lesiones y el pánico
po
r
una
posib
l
e contaminación
radiactiva
.
L
a preparación para afrontar un incidente con armas de destrucción masiva (ADM) plantea un reto para los ser- vicios de emergencias médicas (SEM) todos los días. La
historia más reciente ha demostrado que estos incidentes pueden suceder en
cua
l
quier momento
y
lugar. El atentado de
1993 contra
e
l
World 'frade Center sólo ocasionó seis muertes,
aunque hubo 548 heridos
y
más de 1.000 víctimas atendidas
por los SEM. Los profesionales también sufrieron
l
esiones
y
105 bomberos resultaron heridos. La explosión sucedida en el Murrah Federal Building de Oklahoma en 1995 causó 168 fallecimientos y 700 heridos. Un
terc
io
de los pacientes tras-
lada
d
os a un hospital de Oklahoma City fueron transportados
por los SEM y se trataba de los más graves
,
ya que
un
64%
tuvo que ser ingresado en
e
l
hospital, lo que contrasta con
el 6% de ingresos de entre las víctimas que acudieron por su propio pie a urgencias. Los ataques contra
e
l
Wor
l
d 'frade
Center de 2001 produjeron heridas en más de 1.100 supervi- vientes
y
cas
i
un tercio de ellos llegaron al
hospita
l
con los
SEM
.
Los profesionales de los equipos de rescate fueron un
29% de los heridos.
Aunque los
exp
l
osivos convencionales son la forma de
ataque con ADM más frecuente
y
probable
,
l
os sistemas de
SEM se han visto amenazados con ataques químicos
y
bioló-
gicos. El ataque con gas sarín de Matsumoto, Japón, en 1994, mató a siete personas y causó lesiones a más de 300. El ataque más conocido con el mismo gas que sucedió en 1995 en el metro de Tokio mató a 12 personas y
más
de 5.000 víctimas
precisaron ayuda médica. El departamento de bomberos de Tokio envió a 1.364 bomberos a los 16 puntos del metro afectados y 135 de ellos (10%) quedaron afectados por una exposición directa o indirecta al
agen
t
e
nervioso.
Ninguno de
l
os ataques bioterrorístas realizados en Esta-
dos Unidos ha ocasionado muchas víctimas, pero esto no implica que
l
os sistemas de los SEM no se hayan preparado
para afrontar este tipo de bioterrorismo. Durante 1998 y 1999 casi 6.000 personas de todo Estados Unidos
resu
l
taron afec-
tadas por una serie de cartas con carbunco en más de 200 incidentes. Las cartas que contenían carbunco enviadas en otoño de 2001 causaron sólo 22 casos de carbunco clínico, pero generaron incontables llamadas a
l
os SEM para ocu-
parse de paquetes o polvos sospechosos. Además,
aunqu
e
no
se trate de
un
ataque bioterrorista, el síndrome respiratorio
agudo grave (SRAG) puso en un serio compromiso al sistema de SEM de Toronto. Durante la
epidemia
,
526 de sus
profe
-
sionales sanitarios tuvieron que ser puestos en
cuarentena
,
¿Qué
h
aría en
pñmer
lugar? ¿Cuáles serían
sus pñoñdades
a la hora
de
decidir
lo
que debe
hacer? ¿Cómo atendería a
tantas
persona
s
?
Usted recíbe un aviso para acudir
a
una feria al aire libre en la que ha tenido
lugar una explosión. Se desconoce el número
de
víctimas
.
Otras agencias de seguridad públicas también han sido llamadas al lugar.
Cuando
ll
ega, comprueba que es el
primer
miembro del SEM en la zona. No se ha establecido todavía un mando para
e
l
incidente. Docenas de personas corren por el lugar. Muchos le llaman a gritos para que ayude a otras víctimas que están sangrando. Otras personas yacen en el suelo; al menos una víctima está convulsionando. 448
PHTLS.
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P
ORTE
VITAL
BÁSICO
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EL
TRAUMA
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471. Línea de control
de
la multitud
Línea de control
de la contaminación
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calientes
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y
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(Modificada de
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responder,
St. Louis, 2004, Mosby.)
Zona de
reducción
de la
contaminación
(templada)
VIE
NT
O
El
SMI
ofrece
una
estructura de dirección que coordina
los recursos disponibles para garantizar una respuesta
eficaz
.
Todos los
incidentes
,
independientemente
d
e su magnitud o
comp
l
ejidad
,
contarán con
un
jefe del incidente
designado,
que puede ser el primer profesional prehospitalario que acuda al
lugar
,
hasta
que se le sustituya por
una
autoridad
competente
(v.
cap.
5).
Es fundamental que los profesionales
prehospitalarios se familiaricen con el
SMI
y tengan la opción
de practicar su aplicación. 1
.
Terminología
no
unificada utilizada por las agencias
responsables de
la
respuesta
.
2
.
Estructuras de mando no integradas y no unificadas por parte de las agencias responsables de la respuesta.
3.
Falta de capacidad de expandirse
y
contraerse según
exigencias de la situación.
4.
Comunicaciones no convencionales ni
integradas
.
5.
Falta de planes de acción consolidados para los incidentes.
6.
Falta de centros
definidos
.
que se están presentando, prestando especial atención a las pistas que sugieran la posible liberación de
un
agente
químico o biológico. Los profesionales prehospitalarios también deben notificar sus observaciones a la cadena de mando para
pode
r
realizar los pasos necesarios para montar
una
respuesta
adecuada
,
aumentar la seguridad de los profe-
sionales
y
mejorar la asistencia de los enfermos.
El
sist
e
ma
de mando del incidente
(SMI)
define
la
cadena de mando a
través de la cual se produce esta
comunicación
.
El SMI e
s
el modelo
para
el
mando
,
c
ontrol
y
coordinación. Se desa-
rrolló para
reducir los
erro
re
s
repetido
s
en
la
respuesta a
lo
s
desastres, entre
otros
:
CAPÍTULO
19
Explosiones
y
armas
de destrucción
masiva
449
como
muchas
de las ADM
supon
en
un
riesgo
por inha-
Jacíón
,
especialmente en
el caso de los agentes
químicos
b
io
lógi
c
os
,
las
unidades
de
respuesta
de todas las agen-
~j
a
s implicadas deben
tener cuidado para
acercarse a la
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dire
c
ción
contraria
al
viento para minimizar el
p
o
tencial de que se
produzca una exposición
inadvertida
.
.Además
,
cualquier incidente
que suponga
la liberación
d
e
productos
químicos
obliga
a
los
profesionales
a
esta
-
bl
ecer su
pue
s
to en
una
zona elevada
respecto al área
de
vertido
.
E
l acceso y
la salida
del lugar
potencialmente
contami-
nad
o
deben ser
controlados
.
No se debe
permitir
la
entrada
8
l
a escena a
los transeúntes preocupados
y a los
volun-
tarios ya que
pueden aumentar
el
número
de
víctimas
en
c
a
s
o
de exponerse ellos mismos al agente. Las
víctimas
d
el incidente
también deben ser controladas
en caso de
int
entar alejarse del
lugar
,
ya que
el autotransporte puede
s
e
rvir
únicamente para diseminar aún
más
una sustancia
0
un
producto
q
u
ímico
contaminante
a
contactos
despre-
ve
ni
dos
.
Al
igua
l
que
ocurriría
en
un
incidente
con mate-
riale
s peligrosos, se deben
establecer
zonas de
control
de
la
e
scena (caliente,
temp
l
ada,
fría)
con
puntos
de acceso
contr
olados y
pasillos
de paso
para evitar la extensión
de
los
contaminantes,
l
a
exposición
ina
d
vertida,
y se deben
estab
lecer áreas
seg
u
ras para
l
a
valoración y el tratamiento
d
e
l
os
pacientes
(fíg
.
19-1).
Las zonas se
describen
en más
detall
e en la
siguien
t
e sección sobre
equipo
de
protección
indi
vidual.
Todos estos factores deben tenerse en consideración a la
hor
a de evaluar el
l
ugar y se debe
en
t
ender su significado
ant
es de adoptar
ninguna
acción. Además
,
como parte de la
val
oración de la escena se debe realizar
una
evaluación crí-
ti
ca, desde una distancia segura, de la cantidad de pacientes

472. .........
'
Triaje
(priorización)
de
los
pacientes
L
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li
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un
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a
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El
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t
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p
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el
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Los
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t
e
s
se
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una
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Los
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categoría
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l
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t
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Es
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destacar
que
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l
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l
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La
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a
y
al
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zona
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l
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l
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de
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l
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esponsable
está
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mitada.
Cuando
se
trate
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t
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con
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se
definirá
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l
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a
l
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se
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y
se
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l
a
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uso
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indivi
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uniforme
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un
aparato
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en
función
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l
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específico
impli
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del
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específico
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profesion
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encargado
de
l
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esta.
Este
EPI
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eger
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los
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s
i
onales
prehospi
t
alar
i
os
de
l
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exposición
a
agen
t
es
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apor
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n
i
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de
protección
a
l
aparato
respi-
ratori
o
,
l
a
p
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l
y
otras
mucosas.
El
EP
I
civil
se
ha
descrito
en
general
con
los
nive
l
es
siguientes
(fi
g.
1
9-2
)
:
PHTLS
.
SOPORTE
V
ITAL
BÁSI
C
O
Y
AVAN
Z
ADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSP
ITALAR
IO
450
11
que
el
agente
regresa
desde
la
zona
caliente
sobre
las
víctimas,
l
os
profesionales
de
los
equipos
de
respuesta
y
l
os
equ
i
pos.
Se
recomienda
emplear
un
EP
I
según
las
pos
ibl
es
vías
de
exposición
a
la
sustancia.
•
L
a
zo
n
a
fría
es
la
zona
externa
a
las
zonas
temp
l
adas
y
c
ali
en
t
es,
que
no
se
encuentra
contaminada,
en
la
que
no
ex
i
s
t
en
riesgos
de
exposición
a
la
sustancia
peligrosa
y
en
la
q
ue
no
se
n
eces
i
ta
un
EPI
específico
aparte
de
las
precauciones
universales
estándar
.

473. FIG
URA 19-2
Eq
uip
o de
p
rot
ecc
ión
indi
v
idual.
A
.
Nivel A.
B
.
Nivel
B
.
C
.
N
iv
e
l
C
.
D
.
Niv
e
l
D
.
CAPÍTULO
19
E
x
plo
sio
n
es
y
a
rm
as
d
e
d
est
ru
cció
n
masiva
451

474. Exp
lo
s
iones
y
ag
e
n
tes
ex
p
los
ivos
E
l
conocimi
e
nto
de
l
as
lesi
on
es
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du
ci
d
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p
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l
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ex
p
lo-
sivos
res
ult
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fu
ndamental
para
todo
profes
i
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prest
e
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s
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c
ia
en
s
itua
c
ion
es
de
emergencia
en
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l
ámbito
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y
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l
militar
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El
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opa
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l
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l
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las
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s
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t
ip
erso
n
a,
como
cartas
b
omba,
granadas
propul
s
ad
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por
cohete
con
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ca
b
eza
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uclear,
mi
n
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persona,
b
ombas
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adas,
armas
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l
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exp
l
osivos
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(AEI),
utili
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u
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m
en
t
e
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l
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terroris
t
as
.
U
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es
tud
io
d
e
l
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36.1
1
0
inci
d
e
n
tes
con
explos
i
vos
d
eclarad
os
p
or
e
l
Bur
eau
of
Alcohol,
T
obacco
and
F
i
rearms
(AT
F)
entre
198
3
y
2002
concluyó
que
«
..
.l
a
ex
p
erienc
i
a
en
E
E.
UU.
pone
de
manifi
es
to
que
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b
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d
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sponib
ili
dad
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de
b
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475. FIGURA
19-4
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FIGURA
19-3
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en
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fueron
un
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de
445
(más
de
uno
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y
otros
inci-
den
t
es
relaciona
d
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con
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lugar
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ta
l
es,
etc.
(
fig.
19-3)
9
.
En
t
odo
el
mundo
se
ha
informado
de
un
to
t
al
de
14.499
ataques
terroristas
en
2007
,
que
produ
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44.310
heridos
y
22.685
muertos,
un
aumento
del
20-30%
respecto
a
2006
1º·
11
.
Una
mayoría
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fueron
contra
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1
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Continuando
la
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del
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de
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ques
en
20
0
7
fueron
realizados
por
terroristas
que
utiliza
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•2
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iones,
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co
n
tusiones
),
un
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%
tu
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esguinces,
un
14
%
tr
a
u
matismos
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
L
os
s
íntomas
pu
eden
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ir
dis
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ea,
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emop
t
is
is
,
tos
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dolor
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aduras
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el
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%
d
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s
u
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erficie
corporal
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fract
u
ras
craneales
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torácic
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en
el
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centra
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las
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a
lo
largo
de
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2
4
-
48
h
ora
s
posteriores
a
la
ex
p
lo
s
ión.
A
menud
o
existen
otras
lesiones
.
Los
patrones
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les
del
t
error
ismo
moderno
han
aumentado
el
ries
-
g
o
de
que
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pro
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uzcan
daño
s
por
explosiones,
a
pesar
de
lo
cual
p
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c
os
sistemas
de
eme
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genc
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médicas
(S
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de
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p
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en
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l
tratamiento
de
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con
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-
s
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por
una
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Las
lesiones
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plant
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retos
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icos
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,
diagnóstico
y
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ratamiento
y
se
producen
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de
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de
energ
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derivada
de
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de
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sobre
el
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La
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riesgo
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l
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tico
de
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es
clí
n
ico
y
se
caracte
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por
dificu
ltad
r
espiratoria
e
h
ipo
x
ia
.
Sin
embargo,
en
raras
ocas
iones
se
puede
encontrar
una
LPE
sin
lesiones
externas
eviden
t
es
en
el
tórax
.
CAPÍTULO
1
9
Exp
losiones
y
armas
de
destrucción
mas
iva
457

480. Age
n
tes
ince
n
diar
ios
L
os
agen
t
es
i
ncendiarios
so
n
pro
p
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amb
i
ente militar
y
se
uti
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zan
en
e
qu
ipos para
in
cen
di
os,
vehícu
l
os y estructuras. Los
tres agentes
in
cendiarios que con más frecuencia se
encuen
-
tran
so
n
m
a
gnesio,
term
it
a
y
fósforo
b
lanco.
L
os tres son muy
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l
es y
arden
a
tempera
t
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extremad
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ente
elevadas
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La
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es
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e
h
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e
for
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i
o
l
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C
y
libera
hi
erro
fundido
35
.
El
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l
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z
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primaria y
secundaria
y
l
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in
t
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orientadas
al
trata
-
miento de
l
as q
u
emaduras. Las
heridas
de este
ti
p
o se pueden
irr
i
gar
con abundante cantidad
de agua
y
l
a
s
partícu
l
as o los
ma
t
er
i
ales
res
idu
ales
pueden
eliminarse posteriormente.
El
magnesio
es otro metal en forma sólida o de polvo
qu
e
ar
d
e
co
n
m
ucha
in
t
ensidad. Además de
pode
r
produci
r
q
u
emaduras de segundo o tercer
gra
d
o, el magnesio
p
uede
reaccionar con
l
os
l
íqu
i
dos tisulares
y
causar quemaduras por
alcal
inos. La misma reacción
quím
i
ca produce gas hidrógeno,
cap
a
z de generar
burbu
jas en la
h
erida o enfisema subcutáneo.
La inhalación
de
l
po
l
vo de
magnes
i
o puede causar síntomas
respiratorios, como tos, taquipnea, hipoxia,
sib
il
ancias, neu-
moni
ti
s
y quemaduras
en
la vía aérea. Las partículas
res
i
duales
de magnesio en
la herida
p
ueden
reaccionar con
e
l
agua, por
lo
que
n
o se
reco
m
ienda irrigarlas
h
asta que se
puedan
desb
r
idar
l
as heridas
y
e
li
m
i
nar
l
as
partículas
.
Si es necesario
irr
i
gar por
otros motivos, como
descontam
i
nación de
un
material sospe-
choso, se debe
te
n
er cuidado de asegurarse de que
l
as partículas
de magnesio son eliminadas o arrastradas lejos de
la
herida
35
.
El
fósforo blanco
(FB)
es
un
sólido,
q
ue arde de forma espon-
tánea cuando entra en contacto con el aire, generando llamas amar
ill
as y humo blanco.
E
L
FB que entra en contacto con la
p
i
el
p
u
e
d
e ocasio
n
ar con
ra
p
i
dez quemaduras de segundo o tercer
gra
-
dos. El
FB
puede quedar incluido dentro de la piel,
i
mp
ul
sado por
el
estal
lid
o de las municiones de
FB
.
La
sustanc
i
a seguirá ardiendo
si
l
a
p
i
e
l
se
ex
p
o
n
e
al aire
.
Los
profesio
n
ales prehospitalarios
podrán reducir
l
a probabilidad de combustión de la piel sumer-
giendo las zonas afectadas en agua o aplicando vendas empapadas en suero salino sobre estas zonas. Los
venda
jes o
l
eosos o con grasa
se evitan en estos casos porque el FB es
liposo
l
uble y
l
a aplicación
de este tipo de vendajes puede aumentar el riesgo de toxicidad sistémica. El
su
lf
ato de cobre se ha empleado tradicionalmente
para neutralizar
e
l
FB y facilitar su eliminación po
r
que la reacción
genera
un
comp
u
esto negro, que se reconoce con mayor facilidad
so
b
re la piel. El sulfato de cobre ha caído en desuso porque oca
-
siona complicaciones, sobre
t
odo
hemólis
i
s
intravascular
36
.
Consideraciones
para
el traslado
Los pacientes que deben
se
r
tras
l
adados
de
b
erán ser
ll
eva
d
os a
un
centro
m
édico
adec
u
ado para poder
real
i
zar
la
evaluación
y
e
l
tratamiento correspondientes.
Es
t
os pacientes a menudo
necesitan de los servicios de
un
centro de atención al trauma
determinado. Los profesionales
pre
h
ospi
t
alarios
de
b
en conocer
l
a epidemiología del traslado
d
e
enfermos tras este tipo de inci-
dentes. La llegada de enfermos a un hospital suele
segu
ir una
d
istribución bimodal, de forma que los pacientes que
pueden
caminar
ll
egan los primeros y los enfermos más graves en
situa
-
ción crítica lo hacen más tarde en
ambulancia
.
Esto se demostró
Valoración
y
tratamiento
L
a
eval
u
ac
i
ó
n
y
trat
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n
to general
d
e
l
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s
víctimas de trauma-
tis
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(l
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l
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as y terciarias) se
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l
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l
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es afectados
po
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ADM y se ana-
liz
an en otros
ca
p
í
t
ul
os. Un aspecto
esp
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cial
d
e
e
s
t
a
p
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e
pacien
t
es
e
s
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l
riesgo de
L
E
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Las
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i
o
n
es por
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p
losi
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primaria
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en
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l
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l
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s
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s
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um
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ó
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ensi
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g
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seosas
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r
i
al
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E
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e
l
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se
r
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comienzo
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t
ar
d
a
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,
a
l
as
2
4
-48
horas
32
.
L
a
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morr
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i
a intra-
pu
lmo
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y
e
l
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e
m
a
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l
veo
l
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focal
se acompañan de
sec
r
e-
cio
n
es
esp
m
nosas
sanguino
l
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nta
s y
d
e
dese
q
u
ilib
r
i
os entre
l
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ti
l
ac
i
ón/perfusió
n
,
aum
e
nt
o de la
de
ri
vació
n
in
tra
p
ulmo-
n
ar
y
d
i
sminuc
i
ón
d
e la
dis
t
ens
ibili
d
ad
.
A
p
arece
hipox
i
a, con
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um
en
t
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espirat
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s
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i
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n
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si
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a
l
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contus
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p
ulmo
nares
in
d
ucidas por otras
fo
r
mas de
traumatismo
t
o
rác
i
co no
pe
n
etrante
33
•
La
presen
ci
a
d
e fractu-
ras
costa
les
d
e
b
e
a
u
men
t
ar la
sos
p
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h
a acerca
d
e
la
existencia
de
l
es
i
ones torácicas
t
erciarias o
c
u
a
t
ernarias.
Las
l
es
i
ones
por
estallido primarias
no
son aparentes
inmediatamen
t
e
y,
por
tant
o, la
asiste
n
c
i
a en
e
l
lugar de los
hechos
debe
i
n
cluir
1
)
la exploración
para
descartar la pre-
sencia
d
e
secrecio
n
es
es
pum
osas y dificultad
respir
a
tor
i
a,
2)
l
a medición
secuencia
l
de
l
a saturación de oxígeno
(Sp
0
2
)
y
3)
l
a
administración
de oxígeno. La
existenc
i
a
d
e
u
na
Sp
0
2
dismin
uid
a es
un
s
i
gno de alarma
pr
e
c
oz
d
e la
presencia
de
u
n
es
t
a
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o pulmonar,
an
t
es
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e
qu
e
a
p
arezcan
los síntomas.
L
a
a
d
ministración
de
lí
qu
idos debe realizarse con
c
ui
da
d
o
para
ev
i
tar
la so
b
recarga de
l
í
q
uidos
1
.
L
a
posi
b
ilida
d
de
presentar tra
u
ma
ti
s
m
os
m
u
l
t
i
s
i
stémicos
está
aumen
t
a
da
en las víctimas
d
e
estal
lid
os de
bombas
34
.
Los
principios
del
tra
t
am
i
ento son
p
arecidos a
l
os de traumatis-
mos de otro mecanismo. craneoencefá
li
cos,
un
10%
fracturas/
l
uxacio
n
es,
un
10%
lesio-
nes oculares
(n
ueve
tuvieron rotura
de
l
g
l
obo) y
un
2%, que-
m
a
dur
as'',
L
a
l
ocalizació
n
más
fre
c
u
ente
d
e las lesiones de par-
tes blandas fueron las
extremida
d
es
(74%)
seguida de
ca
b
eza y
cue
ll
o
(48%),
cara
(45%)
y tórax
(35%).
En
1
8
supervivientes
se encontraron
l
es
i
o
n
es graves de
t
eji
d
os
b
l
an
d
os, q
u
e incluye-
ron
laceraciones de la arteria
caró
tid
a y
l
a vena
yug
u
lar
,
lace-
raciones de la arteria
facia
l
y
poplítea
y secciones
d
e
nerv
i
os,
ten
d
ones y
ligamen
t
os.
E
n
17
supervivientes se encontraron
lesiones graves
d
e órganos internos, como
rotura
parcial del
intestino, laceración renal, esplénica o hepática, neumotórax y
con
tu
s
i
o
n
es pulmonares.
D
e
los pacientes que
sufriero
n
frac-
turas,
un
37%
las tuvo
múl
ti
p
les. Un
44%
de
l
os
en
f
ermos con
traumatismo
cra
n
eal tuvo que ingresar en
e
l
hospital
2
9
.
458
PH
T
L
S
.
S
O
P
O
R
TE
V
ITA
L
B
Á
SICO
Y
A
VA
N
Z
ADO
EN
EL
TRAUMA
PR
E
HOSP
ITA
LAR
IO
durante
el
ataque con bombas en Oklahoma City. Los pacientes
empezaron a llegar a las urgencias entre
5
y
3
0
minutos
des
p
ués
de
la
exp
l
osión y los enfermos que
n
ecesitaron ingreso llegaro
n
más
tarde
.
A
d
emás,
l
os hospitales localizados más cerca
dentr
o
de
la
ciudad recibieron a
l
a mayoría de las víctimas, algo que se
ha confirmado en otros desastres. Los
hosp
i
tales vecinos suelen
verse sobrepasados por
l
a primera avalancha de pacientes y pue-
den
t
ener
cier
t
as dificultades para atender a los enfermos
críti
-
cos que víenen en
l
a segunda oleada de pacientes. En Oklahoma
City
l
a
m
áxima velocidad de llegada a urgencias se
prod
uj
o a los
6
0-
9
0
minutos y fue de
220
por hora;
un
64%
de los pacientes
acudió a
l
as urgencias situadas en
un
radio de z
krn
de
l
l
ugar
del
inc
id
e
n
te.
L
os profesionales prehospitalarios deben tener en
cons
i
deración este dato a
la hora
de decidir donde llevar a los
pacientes
afec
t
ados por
l
a
exp
l
osión de
una
bomba'.

481. Valo
r
a
ci
ón
y
t
ratami
e
n
t
o
Tra
s
a
se
gur
ar
e
l
lugar
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l
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a
l
p
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i
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mar
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prim
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la
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víc
tim
as
est
án
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ie
nd
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esc
ontamin
a
da
s
.
Lo
s
pa
c
ient
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con
expos
i
c
i
ó
n
cu
t
áne
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probabl
e
a
pr
odu
c
t
os
quími
cos
e
n
form
a
l
í
quid
a
pr
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9
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Lo más común es que
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4
3
.
Los
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l
mismo inyector
(fig.
19
-10
,
D
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Dot
e
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FIGURA
19
-
10
DuoDo
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.
46
2
PHTL
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SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
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co
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cosas
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un
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rte,
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y
el fosgeno,
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n
ado
s
c
on agua producen
ácido
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s
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ulares.
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s
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óxicos
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l
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,
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cultad
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ó
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tad
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r
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ía
(24-
4
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a
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e
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L
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osas con salino
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l.
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l
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i
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t
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la vía
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s
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a
spirac
i
ón
.
El
b
r
oncees-
p
asmo
pu
ede responder a fármacos agonistas ¡3-adrenérgicos
inha
lado
s.
La
hipo
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uede corregir
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ca
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e la vía aérea
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secrecio
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inflama
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ón
d
e
las
estr
u
cturas gló
t
i
c
as
y
los es
p
asmo
s
l
aríngeos.

485. Agen
t
es
b
iopeligrosos
concen
t
rados
frente
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paciente
infectado
L
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ional
es
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estos
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caucio
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Estos
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tanci
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ari
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Si
l
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sustanc
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fue
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trado
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en
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ec
ci
osos,
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e
l
nud
o
o
e
l
elá
s
t
ico
s
uperi
or
y
q
uít
e
la
.
E
limín
elo
e
n
u
n
contene
d
o
r
p
ara
d
esechos.
Precauciones
frente
a
las
gotículas
.
Este
grado
de
protección
se
r
ecomienda
para
reducir
l
a
probabilidad
de
transmisión
de
gérmenes
transmitidos
de
forma
conocida
a
través
de
lo
s
núcleos
de
la
s
gotículas
grandes
(>5
p.m)
que
emite
una
per
-
sona
in
f
ec
t
a
da
mientras
hab
l
a,
es
t
ornuda
o
t
ose
o
en
algun
a
s
No
ace
rqu
e
la
s
m
a
no
s
a
la
c
ara
.
L
im
ite
la
s
s
u
p
erfi
c
ie
s
que
toca
.
Cámbie
s
e
lo
s
guantes
c
u
a
ndo
e
st
én
roto
s
o
muy
contamin
a
do
s.
R
ea
li
ce
la
hig
ie
n
e
m
an
u
a
l
re
c
om
en
d
a
d
a
p
or
lo
s
CDC
.
Realice
p
r
ácticas
de
trabajo
seguras
para
protegerse
a
s
í
mi
s-
mo
y
limitar
la
dis
e
minación
de
la
c
o
n
t
amin
a
c
ión
:
4.
GUANTES
Extiéndalos
para
que
cub
r
an
la
muñeca
de
la
bata
ais
lante
.
3
.
PANTALLAS
O
ESCUDOS
F
ACIALES
Colocarlos
s
obre
la
c
ara
y
los
ojos
y
a
justarlos
.
2
.
MASCAR
ILLA
O
RESP
IRADOR
•
Asegure
las
ba
n
das
elásticas
o
las
suturas
en
la
parte
c
entral
d
e
la
cabeza
y
el
cuello.
Ajuste
una
banda
flexible
sobre
el
puente
de
la
nariz.
Ajuste
la
mascaril
la
sobre
la
cara
por
debajo
de
la
barbilla. Verifique
el
ajuste
de
l
respirad
o
r
.
1.
BATA
Debe
cubrir
por
completo
el
tronco
,
desde
el
cue
llo
a
las
rodillas,
desde
los
brazos
al
ext
r
emo
de
las
muñeca
s
y
rodear
la
espalda
.
Se
debe
anudar
en
la
espalda
a
nivel
del
cuello
y
la
cintura.
El
tipo
de
EPI
q
u
e
se
ut
il
iza
varia
r
á
seg
ú
n
el
grado
de
precaución
exig
ido
(p
.
ej.
,
p
r
ecaucione
s
convencionales
y
aislamiento
de
los
contactos,
las
gotícu
las
o
las
infecciones
transmitida
s
por
el
aire)
.
FIGURA
19-Ú
·.
·.
$e
~
~~ncia
p
·a
~
a
-; us~
·dei
equi~o
·
.
:
·
de
protección
individual
(EPI)
'
'
',•
Pr
ec
au
c
iones
de
contacto
.
E
s
t
e
grado
d
e
p
ro
t
ecc
i
ó
n
se
rec
o
-
m
i
e
nda
para
r
educir
e
l
peligro
d
e
tr
ansmis
i
ón
d
e
l
os
mi
croor-
ganismos
por
co
nt
ac
t
o
d
irec
to
o
indir
ecto
.
L
as
preca
u
ciones
un
paciente
con
un
exan
t
e
m
a
sospechoso
.
En
estos
casos
se
p
u
ede
g
ar
antizar
la
segu
r
i
da
d
personal
y
pública
conocie
nd
o
los
procedimientos
adecuados
para
contro
l
d
e
la
s
inf
ecci
on
es
y
l
a
u
ti
lización
y
r
etira
d
a
c
o
r
r
ec
ta
s
de
los
E
P
I
ap
r
o
pi
a
d
os
p
ara
el
riesgo
b
io
l
ógico
(figs.
19
-11
y
1
9-12)
.
L
a
d
escontam
i
nación
del
pacie
n
te
en
esta
si
tu
ac
i
ó
n
no
es
necesaria
porque
la
expo-
sición
tuvo
lugar
h
ace
var
i
os
días.
Todos
l
os
profesiona
les
pre
h
ospi
t
a
l
ari
o
s
d
e
b
en
conoce
r
l
os
E
PI
p
ara
contro
l
de
l
as
inf
ecc
i
o
ne
s
.
Se
recomien
d
an
distintos
nive
l
es
d
e
E
PI
,
según
e
l
r
ie
sg
o
y
la
posib
l
e
vía
de
transmisión.
Los
E
P
I
b
asados
en
la
transmisión
se
utilizan
además
de
las
precauc
i
ones
u
niversales,
qu
e
s
e
ap
li
can
e
n
l
a
asis
t
encia
de
t
odos
los
pacientes
y
qu
e
co
r
resp
o
n
d
e
n
a
l
as
p
r
ec
au
cio
n
es
de
con
t
ac
t
o,
gotícu
l
as
y
ae
ro
so
l
es.
464
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALAR
IO
de
cont
a
cto
incluyen
uso
de
guantes
y
bata
.
Situac
i
ones
que
necesi
t
an
este
tipo
de
precauciones
son
las
conjuntivi
tis
v
i
ra
l
es,
l
os
estafilococos
res
i
stentes
a
meticilina,
la
sarna
y
los
virus
her
p
es
s
i
mp
l
e
y
zóste
r
.
L
os
gérmenes
q
ue
pueden
enco
ntr
arse
c
o
mo
r
esultado
d
e
ataques
t
erroristas
son
la
pes
t
e
b
ub
ó
ni
ca
y
l
os
vi
ru
s
de
las
fi
ebres
hemo
r
rágicas,
como
Eb
ola
y
Marburg,
siempre
que
el
paciente
no
presen
t
e
síntomas
pu
l
-
monares
o
vómitos
y
diarrea
intensos.

487. soviética
en
Sverdlovsk
en
1979
causó
unos
79
casos
de
car-
bunco
pulmonares,
de
los
que
68
fallecieron
.
En
EE.UU.
se
remitieron
una
serie
de
cartas
con
t
aminadas
con
esporas
de
car
b
unco
en
2001.
Estas
cartas
iban
dirigidas
a
legisladores
relevan
t
es
y
medios
de
comunicación.
Sólo
se
produjeron
2
2
casos
(
11
pulmonares
y
11
cutáneos)
y
cinco
muertes
por
carbunco
,
pero
miles
de
personas
necesitaron
profilaxis
anti-
biótica.
Se
ha
publicado
que
la
liberación
eficiente
de
100kg
de
esporas
de
carbunco
sobre
Washington
DC
podría
causar
entre
130.000
y
3
millones
de
muer
t
es
46
.
Las
vías
de
exposición
a
l
carbunco
incluyen
l
a
respirato-
ria,
la
digestiva
y
las
soluciones
de
continuidad
de
la
piel.
La
exposición
respira
t
oria
al
carbunco
ocasiona
el
carbunco
por
inhalación
o
pulmonar.
La
exposición
digestiva
determina
carbunco
digestivo
y
la
cutánea
el
carbunco
cu
táneo.
El
carbunco
digest
i
vo
es
poco
:frecuente
y
sería
conse-
cuencia
de
la
ingesta
de
a
li
mentos
contaminados
con
esporas
.
Los
pacientes
desarrollarían
síntomas
inespecíficos,
corno
náuseas
,
vóm
it
os
,
males
t
ar,
d
iarrea
sanguino
l
enta
y
abdo-
men
agu
d
o,
co
n
una
mort
ali
dad
aproxima
d
a
de
un
5
0
%.
El
carbunco
cutáneo
se
produce
tras
el
depósito
de
esporas
o
gérmenes
en
una
so
l
uc
i
ón
de
con
t
inuidad
de
la
pie
l
,
lo
que
genera
una
pápula,
q
ue
posteriormen
t
e
se
u
lcera
y
de
t
ermina
una
escara
seca
y
negra
con
edema
loca
l.
Sin
antib
i
óticos
l
a
mor
t
alidad
se
aproxima
a
un
20%
y
con
antibióticos
es
i
nfe-
rior
a
l
1
%.
Para
lograr
l
a
máxima
e
fi
cacia
en
un
ataque
t
errorista,
el
car
b
unco
se
debería
dispersar
en
for
m
a
de
esporas.
Las
esporas
de
carbunco
miden
alrededor
de
1
-5
u
m,
l
o
que
per-
mite
que
se
suspendan
en
e
l
aire
como
ae
r
oso
l
es.
Las
espo
r
as
aerosolizadas
p
u
eden
ser
inhaladas
hacia
el
pulmón
y
depo-
sitarse
e
n
los
a
l
veolos.
P
oster
i
ormen
t
e
son
capturadas
por
los
macrófagos
y
llevadas
a
los
ganglios
linfáticos
mediastínicos,
donde
germinan,
gene
r
a
n
tox
in
as
y
pro
d
uce
n
rnediastinitis
agu
d
a
h
erno
rr
ágica
y
con
frecue
n
cia
l
a
muer
t
e.
La
apari-
ción
de
l
os
síntomas
tras
la
inha
l
ación
de
l
as
esporas
varía,
pero
la
mayoría
aparecen
en
1
-
7
días,
a
u
nque
se
han
des-
crito
l
atenc
i
as
de
hasta
60
d
ías.
Los
síntomas
inicialmente
son
ines
p
ecíficos
e
incluyen
fieb
r
e,
escalofríos,
disnea,
tos,
dolor
torácico
,
cefalea
y
vómitos.
Tras
u
nos
p
ocos
días,
l
os
síntomas
mejoran
para
d
ar
paso
a
u
n
de
t
erioro
rápido
con
fiebre,
disnea,
d
i
aforesis,
shoc
k
y
muer
t
e
44
·47
·48
.
A
n
tes
de
l
os
ata
q
ues
con
carbu
n
co
d
e
2
00
1
l
a
morta
li
da
d
por
carb
u
nco
inhalado
era
de
l
90%,
pero
las
experiencias
recientes
indi-
can
q
ue
con
una
antibioticoterapia
te
m
prana
y
el
c
u
idado
en
uni
d
ades
de
serv
i
cios
críticos
se
p
ue
d
e
re
du
cir
la
morta-
li
dad
a
menos
de
u
n
5
0
%
49
.
E
l
carbunco
por
inhalación
no
se
contagia
ni
supone
un
peligro
para
e
l
profesiona
l
prehospitalario.
Sólo
l
a
exposi-
ción
a
esporas
aerosolizadas
plantea
riesgos
de
infectividad.
La
atención
de
pacientes
i
nfectados
por
un
car
b
unco
por
inhalación
só
l
o
necesita
de
las
p
recauciones
universa
l
es;
sin
embargo,
si
el
agente
específico
es
desconoc
ido
,
se
de
b
en
seguir
las
preca
u
c
i
ones
universa
l
es
y
frente
a
aerosoles.
El
profesional
prehospitalario
realizará
el
cuidado
de
soporte
y
trasladará
a
l
os
pacientes
enfermos
a
centros
dotados
de
asis
-
tencia
crítica.
La
profilaxis
con
an
t
ibióticos
sólo
es
precisa
en
indi-
viduos
expuestos
a
esporas
.
Los
oficiales
de
salud
pública
determinarán
el
antibiótico
más
adecuado
y
la
duración
del
tratamiento
profiláctico.
Las
recomendaciones
más
recien-
tes
sugieren
60
días
de
tra
t
amiento
con
doxiciclina
oral
o
una
quinolona.
CAP
ÍT
U
L
O
19
E
xplosiones
y
a
rmas
d
e
d
est
ru
c
c
ión
masi
v
a
465
C
a
r
b
unco
.
E
l
carbunco
es
una
enfermedad
producida
por
la
ba
cteria
Bacillus
anthracis.
B.
anthracis
es
una
bacteria
forma-
dor
a
de
esporas
y
esto
le
permite
sobrevivir
en
forma
de
célula
v
e
g
etativa
o
espora.
La
célula
vegetativa
sobrevive
b
i
en
dentro
del
organismo
del
huésped,
pero
no
puede
sobrevivir
mucho
ti
empo
fuera
del
cuerpo,
a
diferencia
de
las
esporas,
que
pue-
de
n
seguir
siendo
v
i
ab
l
es
en
el
entorno
durante
décadas.
Este
proceso
existe
en
la
naturaleza
y
la
suelen
contraer
p
e
rsonas
en
contacto
con
anima
l
es
infectados
o
con
produc-
to
s
animales
contaminados
por
esta
bacter
i
a,
dando
lugar
a
la
forma
cutánea
de
la
enfermedad.
Las
esporas
se
han
con-
ver
tido
en
un
arma
y
se
sabe
que
muchos
ejércitos
la
tienen
a
l
macenada
en
sus
arsenales
militares.
La
liberación
acciden-
ta
l
de
esporas
de
carbunco
en
aerosol
en
una
fábrica
militar
Ag
e
nte
s
selecc
ionados
Pre
ca
uci
o
n
es
fr
e
n
te
a
lo
s
a
e
ro
so
les
.
Este
grado
de
protección
se
recomienda
para
reducir
las
proba
b
ilidades
de
transmisión
d
e
gérmenes
por
vía
aérea.
A
l
gunos
gérme
n
es
pu
e
d
en
quedar
s
u
spendidos
en
el
aire
uni
dos
a
pequeñas
gotículas
(
<
5
um)
o
a
p
artícu
l
as
d
e
po
l
vo.
En
es
t
e
caso
los
gérmenes
pueden
qu
edar
ampliamen
t
e
dispersados
por
corr
i
entes
de
aire
alre-
d
e
d
or
o
le
jos
d
e
s
u
fuente,
en
función
de
las
condiciones.
E
sto
s
pacie
n
tes
se
mantienen
en
ha
b
itaciones
de
aislamiento
e
n
las
cuales
se
puede
filtrar
l
a
venti
l
ación.
Las
precauciones
fr
e
n
te
al
aerosol
incl
u
yen
guantes,
ba
t
a,
protección
ocular
y
una
mascarilla
con
fil
tr
o
d
e
partículas
aéreas
de
al
t
a
eficacia
(HE
PA),
como
N-95.
Entre
las
enfermedades
que
se
trans-
mit
en
de
este
modo
destacan
la
tuberculosis,
el
sarampión,
la
varicela
y
e
l
SRAG.
La
viruela
y
las
fiebres
hemorrágicas
viral
es
con
síntomas
pu
l
monares
son
ejemplos
que
podrían
d
e
b
erse
a
a
t
aques
bio
t
erroristas.
Observe
que
muchas
enfermedades
asociadas
a
los
inci-
dent
es
bioterroristas
no
necesitan
más
precauciones
que
las
uni
versales,
siempre
que
no
existan
r
i
esgos
de
expos
ición
a
un
a
forma
concentrada
del
germen
.
Entre
los
e
jemplos
cabe
c
itar
l
os
pacientes
con
carbunco
por
inhalación
o
que
reci-
b
en
toxinas
biológicas,
como
la
botulínica.
Sin
embargo,
en
la
m
ayoría
de
los
casos,
el
agente
biológico
específico
proba-
b
l
emente
no
será
identificado
durante
varios
días.
Aunque
alg
unos
agentes
,
como
e
l
causante
de
l
carbunco,
no
se
conta-
gia
n
de
una
persona
a
otra,
los
profesionales
deben
asumir
lo
p
e
or
:
que
el
agente
es
con
tagioso
y,
por
tanto,
hay
que
u
t
ilizar
tod
as
las
precauciones
dispon
i
bles,
inclui
d
as
las
precaucio-
n
es
estándar
y
frente
a
aerosoles.
ac
t
uaciones
rutinarias
,
como
la
aspiración.
Estas
gotículas
in
fectan
al
paciente
susceptible
al
aterrizar
sobre
las
mucosas
ocular
y
oral
expuestas.
Como
se
trata
de
gotículas
grandes,
n
o
quedan
suspendidas
en
el
aire
y
el
contacto
debe
ocu-
rrir
en
estrecha
proximidad
,
que
se
define
como
1
metro
o
menos.
Las
precauciones
frente
a
las
gotículas
incluyen
las
de
c
o
ntacto
,
como
guantes
y
bata,
pero
incorpora
además
las
precauciones
oculares
y
la
mascarilla
quirúrgica.
Como
las
ao
t
ículas
no
quedan
suspendidas
en
el
aire,
no
se
necesitan
~edidas
adicionales
de
protección
respiratoria
ni
filtración
d
el
aíre
.
Los
gérmenes
clasificados
típicamente
dentro
de
este
grupo
son
la
gripe
,
los
micoplasmas
responsables
de
neumo-
nías
y
Haemophilus
influenzae
y
Neisseria
meningitidis
inva-
siv
o
s
,
que
producen
sepsis
o
meningitis.
La
peste
neumónica
es
un
ejemplo
de
posib
l
e
germen
consecuencia
de
un
ataque
bi
ot
errorista.

488. Virue
la.
La viruela
se
co
n
o
c
e
ta
mb
i
é
n
co
m
o
v
iru
e
la
mayor
y menor. Esta enferme
dad
na
tur
a
l fue
e
r
ra
di
ca
d
a
e
n
1977,
aunqu
e
aún
exi
s
te
en
al me
n
os
d
o
s
la
b
or
ato
ri
os
:
el
In
s
ti
t
u
t
e
of Virus
Pr
e
p
arati
on
s
ru
so
y
los
Ce
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l
e
y
evita
la
unión
del
neurotran
s
mi
s
or
a
c
etilcolina,
p
or
l
o
que
ocasiona
una
paráli
s
is
flácida
des
-
ce
ndente
.
Los
sí
n
t
o
mas
aparece
n
en
horas
o
días.
Todo
s
lo
s
e
nf
ermos
de
sar
r
o
ll
an
dip
lo
pía
(visión
dob
l
e)
y
d
efici
e
n
c
ia
s
de
mú
lt
ip
l
es
pares
cranea
l
es,
co
n
difi
cu
l
ta
d
visual
,
para
hablar
y
en
l
a
deg
lu
ción.
L
a
magni
t
ud
y
rapidez
de
l
a
pará
-
lisi
s
de
s
cenden
t
e
depe
n
derán
d
e
la
dosi
s
de
la
toxina.
Los
pacien
t
es
se
fa
ti
gan,
p
i
erden
la
c
apacidad
m
u
sc
ul
ar
d
e
con-
tro
l
ar
su
cabeza
y
c
u
ello,
pue
d
en
p
er
d
er
el
re
fl
e
jo
nau
se
o
s
o
y
pueden
sufr
i
r
parálisis
d
e
l
os
m
úsc
ul
os
respirator
i
os
y
de
s
a-
rro
ll
ar
una
in
s
ufi
cie
n
c
i
a
respirato
ri
a,
que
exige
intuba
c
ión
y
me
se
s
de
vent
il
ación
mecánica.
Los
pa
c
ientes
no
tratado
s
s
uel
e
n
fall
e
cer
por
obstrucc
i
ón
mecánica
d
e
la
vía
aérea
alt
a
o
ventila
c
ión
i
nade
c
uada.
L
a
tr
ía
d
a
clásica
de
la
to
x
i
c
idad
botulínica
inclu
y
e:
1)
pará
li
si
s
flácida
d
e
scend
e
n
t
e
sim
é
tric
a
c
on
d
e
ficienc
i
as
de
pare
s
cranea
l
es
,
2
)
falta
de
fiebre
y
3)
sen
-
s
ori
o
normal.
Tras
seman
as
a
me
se
s
,
lo
s
paci
e
nte
s
pu
e
d
en
recup
e
rar
se
porque
se
de
s
arrolla
un
nu
ev
o
axón
para
in
erv
ar
lo
s
mú
sc
ul
os
d
es
nervado
s
.
La
a
s
i
s
ten
c
i
a
d
e
l
pa
c
i
e
nt
e
c
on
botuli
s
mo
es
d
e
s
oport
e
y
se
deb
e
a
dmini
s
trar
antit
ox
ina
.
U
n
u
s
o
preco
z
de
es
t
a
antito
-
Quitarse
correctamente
el
EPI
sin
producir
roturas
en
e
l
traje
en
las
in
t
ervenciones
para
el
control
de
l
a
s
infec-
ciones
resulta
importante
para
la
seguridad
del
profesional
prehosp
i
talario.
Todos
los
desechos
médicos
contami-
nados
deberían
s
er
introducidos
en
una
bo
l
s
a,
mar
c
ado
s
y
eliminado
s
como
l
os
demá
s
r
e
siduo
s
biológicos.
El
equipo
médi
c
o
reutiliz
a
ble
s
e
debería
limp
i
ar
tras
usarlo
s
igui
e
ndo
e
l
proto
c
olo
convenciona
l
,
bien
con
autocla
ve
o
so
metiéndolo
a
una
desinfección
de
alto
nive
l.
La
s
s
up
e
r
-
ficie
s
ambientales
deberían
se
r
limpiad
as
e
x
clu
s
i
v
amente
con
un
de
s
infectante-d
e
t
e
rg
e
nt
e
aprobado
por
la
EPA
.
La
descontaminación
del
aire
o
l
a
fum
i
gación
de
los
vehículos
de
eme
r
gencias
no
es
precisa
5
4
.
468
PHTL
S.
SO
PORTE
V
IT
A
L
B
ÁS
IC
O
Y
AVANZA
DO
E
N
EL
TRAU
MA
P
R
E
H
OSPITALA
R
IO
xina
redu
c
irá
e
l
d
e
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eri
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poste
ri
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r,
p
e
ro
no
podrá
re
vert
ir
la
parálisi
s
y
a
exist
en
t
e
.
Esta
an
ti
to
xin
a
se
puede
s
olici
t
ar
a
l
os
C
DC.
Lo
s
profe
s
ionales
p
reho
s
pit
alar
i
os
que
a
tie
n
de
n
a
l
as
v
íc
t
ima
s
de
botulismo
d
e
b
e
n
v
i
gilar
la
afectaci
ón
d
e
la
Vía
aérea
y
la
v
entil
a
c
ión
inadecua
d
a
.
Puede
que
l
os
e
n
fe
r
m
o
s
s
ean
in
ca
pac
es
d
e
co
n
tro
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s
us
se
c
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c
i
o
ne
s
y
man
tene
r
l
a
v
ía
a
ér
e
a
ab
i
ert
a.
Com
o
se
p
r
odu
c
e
paráli
s
i
s
d
el
di
afra
gma
,
lo
s
pacientes
pueden
s
e
r
incapaces
d
e
gener
ar
un
vo
lumen
corriente
ade
cu
ado
,
a
l
g
o
qu
e
se
puede
agra
var
c
o
l
o
c
án
dolo
e
n
po
s
ición
supina
o
se
m
itumbado.
Lo
s
e
nfermos
co
n
di
ficu.J.
.
tad
r
es
piratori
a
deberían
ser
in
tu
ba
do
s
y
ve
nti
l
ado
s
de
for
ma
adecua
d
a.
Las
preca
uci
o
nes
uni
v
er
s
ales
re
sul
tan
adecua
das
para
el
tratami
en
to
de
l
o
s
p
ac
i
e
nt
es
q
u
e
s
ufr
e
n
l
os
ef
ec
t
o
s
de
la
toxina
botulíni
ca,
dado
qu
e
n
o
se
tr
a
ta
d
e
una
e
nfe
rm
edad
contagiosa.
Los
aerosoles
de
toxina
botu
l
ínica
se
d
egr
adan
con
rapidez
e
n
el
ambi
e
nt
e
y
se
espera
q
u
e
tr
as
un
inci
den
te
terrorista
,
se
produzca
una
notab
l
e
inactivac
i
ón
e
n
2
dí
a
s
.
Los
profesionales
p
r
ehosp
it
alar
i
os
q
u
e
respond
e
n
a
un
a
d
i
se-
minació
n
co
n
aerosoles
conocida
necesitarán
EPI
a
d
e
c
uados
para
expos
i
c
i
ón
a
s
ustancias
peligrosas
si
van
a
trabajar
en
las
zonas
calien
t
e
o
templada.
Como
los
aeroso
l
e
s
pueden
persisti
r
un
os
2
días
en
condiciones
ambien
t
ale
s
habit
u
a
l
es
,
l
a
d
escontam
in
ación
d
e
las
v
í
ctimas
e
x
pu
e
stas
a
esta
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xina
se
realizará
r
e
tirando
l
as
ropa
s
y
l
a
v
ándolos
con
agua
y
jabó
n.
Es
pos
i
ble
des
c
ont
a
m
i
nar
l
o
s
e
quip
os
co
n
s
o
l
u
c
ión
de
hipo
-
clorito
al
0
,1
%
56
.
L
o
s
p
aci
e
ntes
n
o
necesitan
medidas
de
ais
-
lamiento
cuando
ll
e
gan
al
hospita
l,
p
ero
si
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u
ed
e
n
pre
cisar
un
servicio
de
c
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os
c
ríti
c
os
cua
n
d
o
ne
ces
it
a
n
v
e
nti
lación
m
e
cáni
c
a.

491. der
i
vadas
de
la
irradiación;
pueden
sufrir
una
con
t
am
i
na-
ción
radiac
ti
va
externa
,
q
u
e
se
depos
i
ta
sobre
l
a
p
iel
y
l
as
ropas;
o
pueden
presentar
les
i
ones
p
or
r
a
d
i
ación
in
t
erna
tras
la
contaminación
con
partíc
u
las
radiactivas,
q
u
e
las
víctimas
i
n
ge
r
irán
,
i
n
h
alarán
o
tendrán
deposi
t
a
d
as
e
n
las
heridas.
L
os
accidentes
en
los
reactores
n
ucleares
li
beran
gran-
de
s
do
s
is
de
rad
i
a
c
ión
ionizante
,
sin
una
exp
l
osión
nu
cl
ear
,
so
b
re
todo
en
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en
las
que
e
l
reac
t
or
a
l
canza
un
p
u
n
to
«
c
r
ítico
»
.
Las
exp
l
osio
n
es
,
incendios
y
fugas
de
gases
también
li
beran
gases
o
par
t
íc
ul
as
radiactivos
,
que
pueden
suponer
p
ara
l
os
profesionales
u
n
riesgo
de
ex
p
osició
n
rad
i
activa
.
Los
DDR
no
conseguirían
em
i
tir
una
cantida
d
de
radiación
suficiente
para
provocar
l
esiones
inmed
i
atas.
Sin
embargo,
l
os
DD
R
comp
li
carían
e
l
tratamien
t
o
a
los
p
r
o
fesio
nal
es
p
re-
hos
p
i
tal
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i
os
po
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q
ue
se
pro
du
ciría
e
l
re
par
t
o
d
e
p
ar
tí
c
ul
as
ra
dia
c
ti
v
a
s,
q
u
e
podrí
an
co
nt
aminar
a
l
os
profesi
on
ales
y
l
as
víctimas
y
dificultar
l
a
as
i
s
t
encia
d
e
las
l
esio
n
es
d
er
i
va
d
as
d
e
los
e
xpl
os
i
vos
co
n
ve
n
ci
o
n
al
es.
Lo
s
DDR
p
odr
ían
g
en
e
rar
co
nfu
s
i
ó
n
y
páni
c
o
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l
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pr
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i
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n
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prim
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t
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.
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l
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y
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l
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ito
d
e
e
n
erg
ía
.
Es
t
a
i
n
terac
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ó
n
s
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t
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ce
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n
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io
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zació
n
,
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pu
e
d
e
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l
es
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d
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e
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as
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os
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o
n
en
t
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cel
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e
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l
a
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teracc
i
ón
co
n
e
l
ag
u
a
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or
a
l
y
l
a
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n
e
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aci
ó
n
de
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olécu-
l
as
t
óxicas.
La
exposición
a
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a
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es
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os
i
s
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a
-
ción
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t
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ón
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a.
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ncluye
n
l
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a
l
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es
y
no
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den
atravesar
ni
si
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unas
p
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capas
de
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el.
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na
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part
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c
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beta
son
p
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as,
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a
l
as
capas
m
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l
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l
,
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de
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ón.
Los
rayos
ga
m
ma
se
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arecen
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l
os
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X
y
p
ueden
penetrar
con
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en
los
te
ji
dos
.
L
os
rayos
ga
m
ma
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it
en
con
una
e
x
plos
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ón
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r
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.
Ta
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ién
so
n
e
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itidos
por
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l
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os
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que
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en
exis-
tir
e
n
los
D
DR.
L
a
radiación
gamma
puede
ca
u
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l
a
d
eno-
minada
e
xposición
corporal
total
,
q
ue
se
puede
t
ra
du
cir
en
una
enferme
d
ad
por
radiación
aguda
(
figs.
19-17,
19-18
y
1
9-19)
.
L
os
neutrones
pueden
penetrar
con
fac
ili
dad
en
l
os
tej
i
dos
dado
q
ue
tie
n
e
n
una
energía
destr
u
ctiva
20
veces
superior
a
los
rayos
gamma
y
rompen
l
a
es
t
ruc
t
ura
a
t
ómica
CAPÍTULO
19
E
x
plosion
es
y
arma
s
de
destru
c
ción
m
a
si
v
a
469
~ . !!
(M
o
d
ifi
cada
d
e
l
D
e
p
a
rtm
en
t
of
Ho
m
e
la
nd
Secu
r
ity
Wo
rk
ing
Gro
up
o
n
~
R
ad
lolog
ical
Di
s
per
si
on
De
v
ic
e
Pr
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pa
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s
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5
1
403.
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1.
Valorar
la
seguridad
del
lugar
.
2
.
Todos
los
pacientes
deben
ser
estabiliz
a
dos
desde
el
punto
de
vista
médico
de
sus
lesiones
traumáticas
antes
de
v
a
lorar
la
s
le
s
iones
por
radia
c
ión
.
De
s
pués
se
valorar
á
a
los
pacientes
para
descartar
e
x
posi
c
ión
a
la
radia
c
ión
e
x
terna
y
contaminación
.
3
.
Una
fuente
de
radiaci
ó
n
externa,
de
s
uficiente
magnitud,
puede
produ
c
ir
le
s
ione
s
tisulares
,
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pac
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Los
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una
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a
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externa
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o
suponen
un
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el
per
s
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l
médico
.
4
.
Los
pa
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entes
se
pueden
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por
material
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iact
iv
o
depo
sit
ado
s
obre
s
u
s
ropas
o
piel.
Má
s
de
un
90
%
de
la
contaminac
ión
s
uperficial
se
puede
elim
inar
quit
a
ndo
las
ropas
,
y
el
re
s
to
s
e
puede
lavar
con
agua
y
jabón
.
5.
Protéjase
de
la
contaminació
n
radiactiv
a
cumpliendo
,
como
mínimo
,
las
precauciones
convenciona
les
,
que
incluyen
rop
a
de
prote
c
ción
,
guante
s
y
una
mascarilla
.
6
.
Los
pacientes
que
s
ufren
náuseas,
vómitos
o
eritema
de
la
piel
en
las
4
hor
a
s
s
igu
ientes
a
la
exposición
pueden
haber
s
e
expuesto
a
una
elevada
ra
diación
externa
.
7.
La
contaminación
radia
c
tiva
de
una
herida
s
e
debe
tratar
c
omo
un
a
herida
s
ucia
e
irrigarla
lo
más
pronto
posible
.
E
v
itar
manipula
r
cualquier
cuerpo
extraño
me
tá
lico
.
8
.
E
l
yoduro
pot
á
s
ic
o
(KI)
s
ólo
tiene
utilidad
c
uando
se
ha
liberado
y
o
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radiactivo
.
El
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no
es
un
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ídoto
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p
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la
radia
c
ión
.
9
.
El
c
on
c
epto
de
tiempo
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di
s
tanci
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pro
tecc
ión
resulta
c
lave
para
la
preven
c
ió
n
de
los
efectos
indeseados
de
la
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x
po
s
ic
ión
a
la
r
a
diación
.
La
e
x
posici
ó
n
a
la
ra
diación
s
e
m
inim
iza
reduciendo
el
tiempo
en
la
zona
afectada
,
aumentando
la
d
i
stan
c
ia
re
s
pe
c
to
de
la
fuente
de
la
radia
c
ión
y
utilizando
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ciones
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de
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médicos
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catástrofes
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radiación
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s
les
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asociados
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s
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La
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xposición
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onizante
y
los
com
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acti
v
os
p
u
ede
prod
u
cirse
en
diversas
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u
a
ci
o
n
es:
1
)
ex
-
plo
sión
de
un
ar
m
a
nuclear,
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alto
grado
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un
d
is
p
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i
t
i
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e
baj
o
rendimient
o
improvisado
,
2
)
d
etonación
de
una
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bomba
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s
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,
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l
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,
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osivos
convencion
al
es
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s
p
e
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un
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o
n
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cl
i
d
o,
3)
sabotaje
o
a
ccidente
en
el
reac
t
or
de
una
c
entra
l
nuclear
y
4
)
mala
eliminación
de
los
re
s
id
uos
n
u
cleares
.

492. (Modifi
c
ad
a
de
la
gul
a
de
bol
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ll
o
de
l
D
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p
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rt
me
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s.
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información
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ser
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s
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es
un
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guía
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á
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a;
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s
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a
v
o
r,
otr
as
fuente
s
de
informa
c
ión
y
o
pini
ó
n
d
e
e
xpert
os.)
1
.
Exposiciones
intensas
reconocidas,
como
una
bomba
nuc
lear
o
los
accidentes
en
una
planta
de
energía
nuclear
.
2
.
Pequeñas
fuentes
de
radiación
que
emiten
radiación
gamma
de
forma
continua,
produciendo
exposic
iones
de
grupo
o
individuales
crónicas
intermitentes
(p.
ej.,
una
fuente
radiológica
de
un
dispositivo
de
tratamiento
médico,
contaminación
ambiental
del
agua
o
los
alimentos)
.
3
.
Radiación
interna
tras
la
absorción,
inhalac
ión
o
ingesta
de
material
radiactivo
(contaminación
interna)
.
CONOCER
LA
EXPOSICIÓN
L
a
exposición
puede
ser
conocida
y
reconocida
o
clandestina
por
:
1
.
El
síndrome
agudo
por
radiación
sigue
un
patrón
predecib
le
tras
la
exposición
importante
o
una
s
ituación
catastrófi
c
a
(fig.
19-18).
2
.
L
os
individuos
pueden
enfermar
tras
contaminarse
en
una
fuente
de
la
comunidad
y
ser
identificados
durante
períodos
prolongados
de
tiempo
según
los
síndromes
específicos
(fig
.
19-19)
.
3
.
Los
síndromes
específicos
que
preocupan
,
sobre
todo
cuando
el
paciente
refiere
antecedentes
de
náuseas
y
vómitos
durante
2
-3
semanas,
son:
•
Efectos
cutáneo
s
similares
a
quemaduras
térmicas
sin
antecedentes
de
exposición
té
r
mica
demostrados
.
•
Disfunción
inmunológica
con
infecciones
secundaria
s.
•
Tendencia
al
sangrado
(epistaxis,
hemorragia
gingival
,
petequias).
•
Supresión
medular
(neutropenia
,
linfopenia
y
trombocitopenia).
•
Depi
lación
(pérdida
del
pelo)
.
DIAGNÓSTICO Permanezca
atento
a
:
FIGURA
19
~
17
Terrorismo
con
radiaciones
ionizantes
:
guía
general
'
'
\
,.
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'·~:-,:
~-'
,'
de
l
a
s
cé
lul
as.
L
os
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n
a
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lo-
s
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n
un
riesgo
en
caso
de
d
egradación
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Los
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a
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.
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en
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ó-
470
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITAL
AR
IO
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it
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intrínseco
de
los
distintos
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de
radiación.
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emplazado
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que
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la
máxima
velocidad
de
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bi
o
.
Las
dosis
más
e
l
evadas
pueden
afectar
de
forma
directa
al
SNC.
L
a
dosis
de
expos
i
ción
corporal
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determinar
las
consecuenci
a
s
médicas
de
la
exposición
.
Los
enfermos
q
ue
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b
en
dosis
de
irradiació
n
t
otal
h
asta
1
Gy
no
debería
n
mostrar
sign
o
s
de
lesión.
Con
1-2
Gy,
menos
de
la
mitad
d
e
1os
pacientes
sufrirían
náuseas
y
vómitos,
muchos
tendría
n
p
oste
r
iormente
una
l
eucopenia
(disminución
del
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de
le
u
c
o
c
i
tos
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y
l
a
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m
u
e
rt
es
serían
mínimas.
La
mayor
parte
de
las
v
í
ctimas
qu
e
reciben
más
de
2
Gy
desarrollarán
una
enfe
r-
m
edad
y
n
ecesitarán
ingreso
hospita
l
ario:
p
or
encima
de
6
G
y
l
a
mort
a
li
dad
es
elevada
.
Con
dosis
super
i
ores
a
30
G
y
se
pro
du
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signos
ne
ur
o
l
ógicos
manifiestos
y
la
muerte
e
s
m
u
y
p
r
obab
l
e
1
8
.
La
enfermeda
d
aguda
por
radiación
generalmente
sigu
e
un
c
ur
s
o
definid
o
q
u
e
se
manifiesta
con
un
a
fase
d
e
pródro
-
m
os
c
on
mal
estar,
náuseas
y
vó
m
i
t
os
.
D
es
p
ués
sigue
la
fase
de
lat
e
n
cia,
en
la
cual
el
paciente
está
sin
sín
t
omas
.
L
a
d
ur
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n
de
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a
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se
de
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tencia
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.
Cu
an
t
o
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la
dosis
de
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será
l
a
fase
de
latencia.
T
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la
fase
de
latencia
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la
enfermedad,
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se
pone
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según
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es
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nad
o.
L
as
lesiones
medu
l
ares
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aparecen
c
on
d
os
i
s
total
es
de
0,7-4,
0
Gy
y
se
traducen
en
una
red
u
cció
n
d
el
r
e
c
u
e
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de
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cocitos
y
una
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uni
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ad
e
n
días
a
semanas
.
La
re
d
ucció
n
del
recuento
p
l
aquetario
p
u
ede
det
er-
min
ar
l
a
a
pari
c
i
ó
n
de
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o
mas
y
hemorragias.
La
red
u
cc
i
ó
n
de
l
rec
u
e
nt
o
d
e
h
ematíes
ca
u
sa
anemia.
Tras
la
exp
os
i
ci
ón
a
6-8
Gy,
e
l
aparato
digestivo
se
afec
t
aré
tamb
i
én
y
se
desa
-
r
ro
llar
á
di
a
rr
e
a,
pérdida
de
volumen
y
hematoquecia
(heces
sanguin
ol
e
nt
as)
.
Po
r
encima
de
3
0
Gy
e
l
pac
ien
te
sufrirá
sín
-
t
o
m
as
d
el
síndrome
neurovascular,
con
una
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prodrómica
con
ná
u
seas
y
vómitos,
una
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de
l
atenci
a
corta
de
só
lo
unas
p
ocas
h
oras
de
d
urac
i
ón,
q
ue
se
s
i
gue
de
un
deterio
ro
rápi
d
o
d
e
l
es
t
a
d
o
menta
l,
coma
y
m
u
erte,
que
en
ocasione
s
s
e
acompañan
de
inestabilidad
hemo
di
námica.
Dosis
t
an
e
leva
da
s
pu
e
d
e
n
aparecer
tras
una
explosión
n
uclear,
pe
ro
la
s
víctimas
ha
brán
fallec
i
do
p
or
las
lesiones
secundarias
a
la
p
ro
pia
exp
lo
s
i
ón.
Las
víctim
a
s
se
p
o
dr
ían
expo
n
er
a
dosis
de
es
t
a
mag
n
itu
d
también
en
una
central
nuclear
sin
neces
i
da
d
de
u
na
exp
l
os
i
ón
cuando
el
reactor
centra
l
alcance
el
punt
o
c
ríti
co
18
•
No
to
d
os
l
os
acc
i
dentes
o
a
t
a
q
ues
t
erroristas
por
radia-
c
i
ón
o
cas
i
o
n
an
una
expos
i
ción
a
a
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as
dosis
de
radiación
.
L
as
exposic
i
o
n
es
en
dosis
bajas,
como
sería
probable
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u
na
ex
pl
os
i
ó
n
de
un
DDR,
probablemente
no
p
rod
u
ciría
n
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el
futuro
.
Los
efectos
agudos
de
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sión
de
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efectos
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de
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n
al,
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psicológicos,
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n
cl
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de
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miedo,
depres
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y
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ícos,
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en
graves
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por
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las
agencias
de
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y
las
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édicas.
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se
pueden
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9
-
18
Síndrome
agudo
por
radiación
C
AP
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LO
19
E
xplosiones
y
armas
de
destrucción
masiva
471

494. Consideracione
s
de
t
raslado
Los
pacientes
deberían
ser
trasladados
al
centro
médico
más
próximo
capaz
de
tratar
lesiones
traumáticas
y
por
radiación
.
Todos
l
os
hospitales
deben
contar
con
un
plan
de
tratamiento
de
emergencias
radiológicas,
pero
las
comunidades
pueden
identificar
a
los
centros
dotados
de
unidades
de
descontami-
nación
para
poder
tratar
los
traumatismos
y
formar
al
personal
para
que
afronten
de
forma
eficaz
una
posible
contaminación
interna
o
externa
por
radiación
,
así
como
las
complicaciones
de
la
exposición
c
orporal
total
a
la
radiación
ionizante
.
Valoración
y
tra
t
amiento
Los
pacientes
que
han
sufrido
l
esiones
en
una
catástrofe
rad
i
o
l
ógica
deberían
ser
sometidos
a
una
valoración
primaria
y
secundaria
según
los
mecanismos
de
la
lesión.
Los
profe-
sionales
prehospitalarios
pueden
evaluar
a
pacientes
que
han
sufrido
l
esiones
por
la
exp
l
osión
o
lesiones
térmicas
en
caso
de
una
explos
i
ón
nuclear
o
también
por
l
a
explosión
de
una
bomba
de
alta
energía
convencional
de
un
DDR
(fig.
19-20
).
Se
recomienda
descontaminar
a
la
víctima
para
eliminar
l
as
partíc
ul
as
radiactivas
contaminantes,
pero
no
debería
retrasar
la
asistencia
de
los
pacientes
que
necesiten
un
tratamiento
inmediato
de
sus
heridas.
Si
el
paciente
no
presenta
signos
de
l
esiones
graves
susceptibles
de
intervención
inmediata,
se
podría
descontaminar
en
primer
lugar
al
paciente.
Si
existe
yodo
radiactivo
en
el
entorno,
como
puede
ocurrir
en
un
reac
-
tor
nuclear
o
cuando
se
produce
un
accidente
de
carretera
con
fuga
de
combustible
o
cuando
explota
un
dispositivo
nuclear
,
la
administración
d
e
yoduro
potásico
(KI)
a
los
profesionales
de
los
equipos
de
respuesta
y
las
víctimas
podría
prevenir
l
a
acumulación
de
yodo
radiactivo
en
el
tiroides,
con
el
con-
siguiente
aumento
del
riesgo
de
cáncer.
Otros
tratamientos
bloqueantes
y
de
decorporación
se
pueden
recomendar
por
el
hospital
o
las
agencias
federales
en
las
que
se
cuenta
con
más
información
sobre
la
catástrofe.
Equipo
de
protección
individual
Los
profesiona
l
es
prehospitalarios
trabajarán
en
un
lugar
con
riesgo
de
exposición
a
radiación
ionizante
después
de
un
desastre
ra
d
iológico.
El
riesgo
de
la
radiación
dependerá
en
gran
medida
del
tipo
de
incidente
rad
i
ológico.
El
EPI
disponible
para
los
profesionales
prehospitalarios
en
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d
e
riesgo
biológico
o
químico
aportará
cierto
gra
d
o
de
protección
frente
a
la
contam
i
nación
con
partículas
radiactivas.
Sin
embargo,
no
protegerá
frente
a
fue
n
tes
de
ra-
diac
i
ón
de
alta
energía,
como
un
reactor
nuclear
roto
o
una
bomba
nuclear
en
el
lugar
del
incidente.
La
radiactividad
puede
existir
en
gases,
líquidos,
aeroso-
les
y
sólidos.
Si
existen
gases
radiactivos,
la
máxima
protec
-
ción
se
conseguirá
con
ARA.
Si
se
identifican
aeroso
l
es,
el
RPA
puede
resultar
adecuado
para
prevenir
la
contaminación
interna
causada
por
la
inhalación
de
partículas
contaminadas.
La
mascarilla
N-95
ofrecerá
.cierto
grado
de
protección
frente
a
l
as
partículas
inhaladas.
Utilizar
un
traje
convencional
resistente
a
las
salpicaduras
protegerá
frente
a
una
partícula
emisora
de
radiación
alfa
y
ofrecerá
cierta
protección
frente
a
la
radiación
beta,
pero
no
será
protectora
frente
a
l
a
radiación
gamma
o
los
neutrones.
Este
tipo
de
protección
de
barrera
ayudará
en
l
a
descontaminac
i
ón
del
individuo
de
l
as
partícu-
las,
pero
no
frente
al
riesgo
de
enfermedad
aguda
por
radia-
ción
cuando
la
persona
se
expone
a
una
fuente
de
radiación
externa
de
a
l
ta
energía.
Ningún
EPI
típico
que
pueda
llevar
el
personal
hospitalario
protege
contra
una
fuente
de
radiación
de
alta
energía.
Este
tipo
de
radiación
se
encuentra
durante
el
primer
minuto
posterior
a
una
explosión
nuclear,
en
el
centro
de
un
reactor
en
situación
crítica
o
cuando
se
maneja
una
fuente
de
radiación
de
alta
energía
,
como
cesio-137,
que
se
puede
dispersar
con
un
DDR.
La
mejor
protección
frente
a
estas
fuentes
de
contaminación
es
reducir
el
tiempo
de
expo-
sición,
aumentar
la
distancia
a
la
fuente
y
usar
sistemas
de
protección.
Se
están
investigando
algunos
materiales
nuevos
para
los
EPI
de
los
equipos
de
primera
respuesta,
que
pueden
radiación
gamma
contribuye
a
la
irradiación
corporal
total
,
como
se
comentó
antes,
La
radiación
alfa
y
beta
tienen
una
capacidad
de
penetración
limitada,
aunque
pueden
ocasio-
nar
lesiones
tisulares
l
ocales.
Es
sencillo
descontaminar
a
los
enfermos
quitándoles
la
ropa
y
lavándolos
con
agua
sola
o
con
jabón.
No
es
posible
que
un
paciente
esté
tan
contaminado
que
suponga
un
riesgo
radiológico
para
los
profesionales
sanitarios
que
le
prestan
asistencia,
de
forma
que
el
tratamiento
de
las
lesiones
con
riesgo
vital
se
consi-
deraría
prioritario
y
no
se
debería
retrasar
en
espera
de
la
descontaminación
18
.
Como
se
ha
descrito,
las
partículas
radiactivas
se
pueden
inhalar,
ingerir
o
absorber
por
la
piel
o
heridas
contaminadas.
Este
tipo
de
exposición
a
la
radiación
no
determinará
efectos
agudos
de
la
exposición,
aunque
puede
originar
efectos
tardíos.
Cualquier
víctima
o
los
profesionales
que
responden
y
trabajan
en
una
zona
de
riesgo
de
transmisión
por
el
aire
de
partículas
radiactivas
sin
protección
respiratoria
neces
i
tarán
una
pos-
terior
valoración
para
reconocer
la
contaminación
interna,
que
puede
necesitar
una
intervención
médica
para
diluir
o
blo-
quear
l
os
efectos
del
radionúclido.
472
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
ofrecer
cierto
grado
de
protección
frente
a
la
radiación
gamma
de
baja
intensidad.
A
diferencia
de
la
insuficiencia
de
EPI
para
las
exposicio-
nes
a
sustancias
peligrosas
químicas
,
la
inhalación,
la
ingestión
o
la
absorción
cutánea
de
los
gases
o
partículas
emisoras
de
radiación
no
incapacitarán
de
forma
inmediata
a
los
profesio
-
nales
prehospitalarios
o
las
víctimas.
Todos
los
profesionales
prehospitalarios
que
hayan
trabajado
en
un
lugar
con
riesg
o
de
estar
contaminado
por
material
radiactivo
deben
someterse
a
una
detección
selecti
v
a
de
la
radiación
para
decidir
si
se
ha
producido
contaminación
interna
y
someterse
a
tratamiento
activo
si
fuera
necesario.
Los
medidores
de
dosis
o
las
alarmas
se
deben
utilizar
siempre
que
sea
posible.
Existen
unas
normas
para
las
dos
i
s
aceptables
de
radiación
ionizante
en
el
entorno
laboral
en
con
d
iciones
normales
y
de
urgencias
19
.
La
dosis
de
radia-
ción
ionizante
se
puede
medir
para
evitar
que
los
equipos
de
respuesta
se
pongan
en
peligro
de
una
enfermedad
agu
da
por
radiación
o
una
incidencia
inaceptablemente
alta
de
cáncer.
El
jefe
del
i
ncidente
debería
ser
informado
sobre
las
normas
para
las
lecturas
de
exposición
a
la
radiación
y
sus
límites.

495. Las
sustancias
químicas
pueden
causar
lesione
s
cutánea
s
y
pu
l
monares
,
pero
también
pued
e
n
or
i
ginar
una
e
nf
e
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sist
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mica,
que
cursa
con
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ox
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dromo
esp
e
cífi
c
o
qu
e
orienta
sobre
e
l
agente
responsa
b
le.
En
alguno
s
c
as
o
s
s
e
utilizan
antídotos
frente
a
algunos
d
e
e
sto
s
compuesto
s
.
Lo
s
ag
e
nt
e
s
biológ
i
cos
pueden
ser
b
acter
i
a
s
o
viru
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vir
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s
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ina
s
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os
v
ivos
.
Lo
s
tipos
de
pr
e
cauciones
d
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a
s
por
los
profesionales
v
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según
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.
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is
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vario
s
tipo
s
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ión
.
La
exposición
a
e
s
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radiación
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l
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ex
po
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ó
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.
Las
armas
de
destrucción
mas
i
va
fabricadas
por
regímen
e
s
terroristas
representan
una
amena
z
a
importante
par
a
l
a
sociedad
civilizada.
L
o
s
p
r
ofesionales
p
rehosp
i
talarios
tam
b
ién
p
ueden
entrar
en
c
onta
c
to
con
explosiones
y
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químicos
y
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l
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-
co
s
como
consecuencia
de
a
c
cidentes
industriales.
La
seguri
d
a
d
d
e
l
os
profesionales
resulta
fundamental
y
d
e
b
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n
c
o
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con
conocimientos
de
tra
b
ajo
acerca
d
e
los
equipos
d
e
protección
individ
u
al
y
l
os
fundamentos
d
e
la
descontam
in
ación.
L
o
s
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e
ntes
e
xplosivos
han
sido
predominantes
en
l
os
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u
es
terroristas
más
recient
e
s.
Los
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l
osivos
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orden
producen
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Enumere los signos de la congelación leve y explique cómo evitar su progresión
.
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Discuta el significado de
la
frase
«
los pacientes no están muertos hasta que no
están calientes y muertos».
./
Diferencíar el tratamiento de la hipotermia leve del de la hipotermia grave
.
./
Enumerar los cinco factores que sitúan
a
los profesionales prehospitalarios en
situación de riesgo de
sufrir
enfermedades relacionadas con el calor
.
./
Explicar las directrices para
la
hidratación
y
como se deben
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la
deshidratación en ambientes fríos o
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alurosos
.
./
Enumerar dos técnicas de enfriamiento eficaces para el agotamiento por calor y
el golpe de calor
.
Al finalizar este capítulo,
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lector de
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Explicar el
motivo
por el que el golpe de calor es considerado un trastorno
potencialmente mortal
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Diferenciar entre el golpe de calor y la hiponatremia
.
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

500. Enfermedades
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ón
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ó
n
qu
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s
(
q
u
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deter
m
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t
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ón
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d
a
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l
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p
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o
s
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gnos y
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L
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i
ó
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p
u
e
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un
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sec
u
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l
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ón al
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l
or
y
al
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u
n
qu
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i
én se
p
ro
d
u
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l
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l
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vó
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un
h
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en var
i
os
d
ía
s, como
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d
ur
ante
l
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d
ad
fís
i
ca
,
como sucede
en
a
tl
e
t
as que
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u
dan
c
o
n
g
r
an
intens
idad. En general estos indi-
v
i
duos
consu
m
en poco o nada de líquido durante
s
u
s
ac
ti
vi-
dades
d
i
arias
y
no reponen el
l
íq
u
ido perdido. Los
ni
ñ
os
y
los
mayores de
6
0
años son especialmente susceptibles de
su
fri
r
una
deshidratación. Se pierde
ag
u
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co
r
poral a través
d
e
l
sudor, las
Deshidratación Medicamentos E
l
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2
0-
3
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aume
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l
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enfermeda
d
es
po
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D
e
t
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l
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y
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y
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.
Trastornos
médicos
Lo
s
trastornos
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aumentar
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intoleranci
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s
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L
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y
l
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a demostrado
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l
a
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l
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ca
lor.
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t
e mucho tiempo que las
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ujeres
t
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b
an
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l
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l
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.
Au
nq
ue
h
ay amplias variacio-
n
es
p
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e
n
este se
ntid
o, parece que estas diferencias
se debían
a
que las mujeres
t
enían una peor forma
fís
i
ca y
se exponían menos al calor que
l
os varones en
co
ndi
cio
n
es
q
u
e
p
e
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l
a
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com
p
le
t
a
al
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i
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l
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l
os varones y las
m
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cando
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s
m
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n
a
t
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s
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al
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s
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u
so
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r
a
y
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eranc
i
a
al
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r
e
du
-
c
en
c
o
n
la edad. Sin
emb
ar
go, es posible mejorar la situación
man
teniendo un peso
co
rpor
a
l
b
a
jo
y
una buena forma física.
48
2
PH
T
LS.
SOPORTE
V
ITAL
BÁS
ICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
lágrimas, la or
i
na
y
las heces
ca
d
a día. En
condicion
e
s
normales,
la ingesta de líquidos
y
alimentos con agua permite reponer
l
as
pérdidas. Cuando una
pe
r
sona enferma con diarrea, vómitos
o
fiebre o se expone al
calor
,
se produce la
deshidra
t
ación. En
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-
siones la causa de la
d
eshidratación son fármaco
s
que
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c
en
los
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tos del cuerpo, como
l
os diuréticos.
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i
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calor
,
l
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de
l
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a
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p
rod
u
ce a
tr
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L
os
indi
vi
duos pueden
llegar a
p
erder
0
,8-1
,4 litros por hora (l/h] en forma
d
e
sudor y se
ha descrito que algunos
a
tle
t
a
s de
éli
t
e
aclim
a
tado
s
al calor pier
-
den hasta
3
,7
1
/h
duran
t
e competiciones en
e
n
tornos cálidos
22
,
Las claves para evitar
l
a aparición de
e
n
fermedades por calor son
mantener
e
l
equilibrio bídrico corporal
y
reducir al mínimo
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a
deshidratación
duran
te
las
acti
v
idades diarias, en particular en
aq
u
ellas actividades fisicas que se realizan con una
ex
p
osición
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a
a
in
t
ensa al calor.
L
os individuos normalmente no per
-
ci
b
e
n
l
a
se
d
h
asta que se
prod
u
ce una
d
eficienc
i
a de peso
aproxi
-
m
ada de
l
2% de peso
corpora
l-
por la
sudo
r
ación
2
3
.
Por
tan
t
o,
la
sed nos
pro
p
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n
a
un
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l
as necesidades
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o
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e agua
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n
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d
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fisi
ca
.
Cu
an
d
o se
p
roduce una deshidratación aguda
l
eve a
mode
-
ra
d
a
(p
eso corporal 2-6%),
los
ind
ividuos
d
e
sarrollan fatiga,
ce
fal
ea, menor
tole
r
ancia al calor y
d
eterioro
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i
tivo,
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de
r
ed
u
cc
i
ó
n
de
l
a fuerza y la
ca
p
aci
d
ad física
aeróbica
24
·25
.
Las
pe
r
so
na
s
d
e
modo
s
i
s
t
e
mático consumirán pocos líquidos
y estarán
des
hi
dratadas
a
pr
oximadamente el 1-2% de su
pes
o
corporal si
n
o
se
s
i
gue algún
p
rotoco
l
o
de hidratación
(v
.
má
s
adelan
t
e en es
t
e capítulo la
prevenc
i
ón de las enfermedades
relac
i
o
n
a
d
as con
e
l
calor) para
ayudar
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la
c
antidad
d
e
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d
os que deben consumir cada hora
cua
n
do se exponen
a
un calor de
in
t
ens
i
dad leve a intensa. Un
co
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sumo escaso de
líqu
i
dos
p
ara recuperar el
e
quili
b
rio normal de agua se
deno
-
mina
a
c
tu
almen
t
e
deshidratació
n
«
voluntaria
a
'"
,
C
u
ando se anima
a
l
as personas a que consuman líquidos
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calor
,
la velocidad a
la
cual se
pue
d
en reponer
és
t
os por vía oral
q
u
eda limitada
po
r
l
a
velocidad de
vaciamien
t
o gástrico
y
de absorción de los líquidos
en
e
l
intes
tin
o
de
l
gado
26
.
Los líquidos se vacía
n
desde el estó-
mago hacia el intestino delgado, mientras que
l
a
a
b
sorción se
p
rod
u
ce hacia
l
a
corriente sanguínea, a una
v
e
loc
i
dad máxima
aproxima
d
a
d
e 1-1,2
l
/h
2
6.
Además
,
la
velocidad de
vac
i
amien
to
gás
t
rico se reduce un
2
0
-25
%
cuando
l
a pérdida de peso
indu
-
cida
p
o
r
e
l
s
u
dor
determi
n
a una
deshidra
t
ación del
5º
!Í
>
d
e
l
pes
o
corpor
al
t
o
tal
(p.
ej.
,
para un varón de 90kg,
un
a
pérdida
de
4,5
kg)
2
7
.
El mensaje importante es que cuando se produce
un
a
deshi
dr
a
t
ación,
resul
t
a más
dific
il
rehidratar
b
ien al paciente
con
líquidos orales.
Además
,
la
administración
ráp
i
da de
líqui
-
dos por vía oral puede producir
náusea
s
y
vómi
t
os,
empeo
r
ando
así
e
l
pro
bl
ema de
la
deshidratació
n
. Las claves para reducir la
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l
a
des
h
idra
t
ación durante
l
a
expos
i
ción
a
l
calor
incl
u
yen
em
p
ezar a consumir líquidos orales antes previamente
y
mantener
un
a ingesta de
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íquido
s
fre
c
uente durante
y
des-
pués de la
exposic
ión.
E
l
o
bj
etivo
ele
l
a hidratación por vía
or
al
dur
an
t
e la
act
ividad física es
evi
t
ar
l
a deshidratación excesiva
(pérdida
>
2% del peso corporal)
y
los cambios
importan
t
es en
los
e
lectrólitos (p.
e
j., sodio, potasio
y
cloro)
29
.
Los signos y síntomas
s
i
guientes son
l
os más Erecuentemente
observados en la
deshidra
t
ac
i
ón de
lactantes
,
niños
y
adultos,
aunque cada individuo puede sufrir síntomas
d
i
stintos:

505. Tra
ta
mien
t
o
.
Tr
as
ale
jarlo
a
u
n
en
t
o
rn
o
frío,
el
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debe
reposar
tumba
d
o
y
reci
b
ir
rehidratac
i
ón
oral
o
i.v.
S
i
se
p
r
odujo
u
n
a
caída,
e
l
p
acien
t
e
d
e
b
ería
ser
evaluado
d
e
forma
ex
t
ensa
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ara
descartar
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l
q
ui
er
les
i
ón.
Las
p
ersonas
con
antecedentes
de
e
n
fermedad
car
dí
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o
ne
u
rológica
im
p
ortante,
de
b
erían
ser
valoradas
de
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más
extensa
S
íncope
por
c
a
lo
r.
E
l
síncope
por
calor
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p
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cálidos
y
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ermina
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o
una
sens
a
c
i
ón
de
mareo
o
vé
r
tigo.
El
calor
provoca
vasodilatac
i
ón
co
n
estasis
de
l
a
san-
gre
venosa
en
las
p
i
ernas,
que
ocasiona
un
a
h
ipo
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ensión
.
Trat
a
miento
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El
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frío,
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n
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1
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8
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resp
ir
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ia.
CAPÍTULO
20
Traumatismos
de
origen
ambiental
1:
calor
y
frío
483
cardíaca.
S
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existen
otras
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como
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perdido
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el
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problema
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musculares
484
PHTLS
.
SOPORTE
V
ITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSP
ITALARIO

507. Tratamiento.
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y
cardíaca
pue
d
en
ser
rá
p
idas
.
La
tem
p
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central
del
p
acien
t
e
puede
ser
normal
o
levemente
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nt
a
d
a.
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t
a
d
ifí
c
il
descartar
una
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eshidratac
i
ó
n
,
pero
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tipo
de
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y
o
s
tras
el
ejercicio
no
son
una
variante
de
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emia.
Po
r
el
contrario
,
este
tipo
de
desma
y
o
tras
e
l
ejercicio
se
de
b
e
v
alorar
de
forma
inmediata
para
descartar
otras
c
ausa
s
posi-
bl
es
(
p.
e
j.,
car
di
ovasculares)
.
CAPÍTULO
2
0
Trauma
ti
smos
de
origen
a
mbiental
1:
ca
lor
y
frío
485
fron
t
al,
el
mareo,
la
eufor
i
a,
las
n
áuseas
,
l
os
vómitos,
la
ansiedad,
l
a
fatiga,
l
a
irritabilidad,
la
disminución
de
la
coordinación,
la
sensación
de
calor
en
la
ca
b
eza
y
en
el
cuello,
l
os
escalofríos
y
l
a
a
p
a
tí
a.
Los
p
acie
nt
es
puede
n
sentirse
mejor
tumba
d
os,
pero
se
marean
cuando
tratan
de
sentarse
o
p
onerse
de
pie
(hi
p
otens
i
ón
o
rtostática)
.
Durante
la
e
t
apa
aguda
del
agotamiento
por
c
al
os
la
pres
i
ón
arterial
se
en
c
uentra
ba
ja
y
e
l
pulso
y
l
a
frecuencia
res
p
ira
t
o
ri
a
son
rá
p
idos.
El
p
ul
so
radial
puede
encontrarse
fili-
forme.
El
paciente
por
l
o
gener
al
está
sud
o
roso
,
pálido
y
l
ívi
d
o.
La
temperatura
central
del
enfermo
es
normal
o
algo
e
l
evada,
aunque
en
general
no
supera
4
0
º
C.
Es
importante
realizar
una
bu
e
n
a
anamnes
i
s
sobre
enfermedades
por
c
alor
previas
y
e
l
ac
tu
al
in
ciden
t
e
p
or
calor
por
qu
e
estos
p
acie
n
tes
pu
eden
t
ener
s
i
gnos
y
síntomas
de
otros
trastornos
p
or
pé
r
di
d
a
d
e
líquidos
y
sodio
(p
.
e
j.,
hipo
n
a
tr
emia;
v
.
co
m
entari
o
más
ade
l
ante).
La
valo-
ració
n
c
ontinu
a
res
ult
a
fund
amen
t
al.
Ob
serv
a
c
o
ntin
uam
ente
p
or
s
i
se
pro
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e
c
ualqui
e
r
c
ambi
o
en
e
l
esta
d
o
me
n
tal
y
e
n
l
a
pe
r
s
o
nalida
d
(es
decir,
confus
i
ó
n
,
d
esorie
nt
aci
ó
n,
con
du
cta
rara
o
irra
ci
on
al
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L
a
apar
i
ción
de
c
ualqui
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d
e
es
t
os
cam
b
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d
ebe
t
o
m
arse
c
om
o
un
s
i
gno
p
rogresivo
de
hip
erte
rmi
a
,
indi
cativo
d
e
gol
p
e
d
e
c
alo
r,
¡un
tra
s
torno
potencialmente
mortal!

508. Tratamiento.
El
g
olp
e
d
e
calo
r
es
una
e
m
er
gen
cia real; se
debe
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inmedia
t
ament
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paci
e
n
t
e de
l
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nt
e
d
e
c
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El
e
nfriamiento
d
e
l
pacien
t
e
d
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p
ezar
i
n
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e
nte
s
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n
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al
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ras
qu
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otr
o
p
rofes
i
o
n
a
l
pr
e
ho
s
p
ital
ar
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eva
lú
a y
c
011
-
trol
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l
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l
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il
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y
la
c
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c
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B
C
)
de
l
pa
c
iente.
S
e
d
ebe
enfr
i
ar
al
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e
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a
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al
-
qui
e
r
m
e
dio
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s
p
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j.,
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n
,
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e
b
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ll
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e
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El
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o
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e
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n
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h
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l
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p
os
i
b
l
e en
ge
n
er
al
e
n
el
ho
s
pital
35
º
37
•
E
l
segun
do
m
étodo más eficaz es
l
a ap
li
cació
n
de
t
oa
lla
s/sá
ban
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empa
p
adas
e
n
agua
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d
a
com
b
in
a
d
a
co
n
la
Valoración.
La
apar
i
ci
ó
n
de
sig
nos
y
sín
t
o
m
as
depe
n
de
d
el
grado y la
dura
ci
ón
de
l
a
h
i
p
er
t
e
rmi
a
27
•
L
os
pac
i
e
nte
s
c
on
golpe
d
e
c
alor
a
c
u
den
co
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i
el
r
oj
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c
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e
nte
.
Pu
e
den
sudar o no
s
egú
n
d
ond
e se
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s
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ay
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y
s
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nen
una
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sic
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ien
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e
l
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o
.
L
a
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e ser
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o
n
tr
arse
una
taqui
-
cardia
c
on
pul
so
rad
i
al
filiform
e;
u
n
25%
d
e
e
st
o
s
paci
e
n
t
es
está hipotenso.
El
ni
v
el
d
e
c
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c
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c
ia
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e
l
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e
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c
e
r
c
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i
one
s,
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b
re todo
cuand
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e
n
fría
33
.
E
n
e
l
hos
p
ita
l
se co
nfirman
tempera
t
uras
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ecta
l
es
d
e
40
-
47
°
C
3º·
33
.
L
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e
l
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d
e
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l
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más
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s
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l
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or-
po
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l
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al.
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u
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l
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e
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l
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,
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s
o
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i
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,
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t
i
v
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ía
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c
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s
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o
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p
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l
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olp
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d
e
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or
y
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a
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ia
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va.
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go
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calo
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clásico
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un
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astorno de
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es
,
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es,
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s,
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cos y
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m
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pued
e
n
complicarse por
uno
d
e
lo
s
fa
c
tore
s
de
ri
esgo
que se recogen en la
fi
gura
20-
3
(p. ej
..
m
e
di
came
n
t
o
s
).
U
na
presentación cl
ásica es el
p
acie
n
t
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e
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pon
e
a
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l
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temperatura
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y
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dur
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dí
a
s
sin
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e
a
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i
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y
un
aumento de la
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c
i
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l
as de
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l
o
s
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eses
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s
po
ne
de
u
n
a
ven
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l
a
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ón
e
ficaz
e
n
el
hogar
12
.
L
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n
del
l
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g
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tará
informa
-
c
ión útil para
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e
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e
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e calor por
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(
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es un
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e-
v
enibl
e
que
s
e
obs
e
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s
c
on mala forma
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s
i
c
a o poco
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m
a
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a
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un
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sica
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s
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s,
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p
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l
a
s
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pública
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en
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-
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es pueden
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c
o
n
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apidez la
prod
ucción de
calor
interna
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m
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s
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calor.
Ca
s
i
todo
s los
p
a
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e
s
c
on GCA se
en
c
uentran pálidos
y
sudorosos en el
moment
o
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cola
p
so
,
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c
omparac
i
ó
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c
on
la
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enrojecida
,
sec
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y
c
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e
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pa
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n
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2
9
.
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c
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la
veloc
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n
la
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umen
t
a
l
a
t
empera
tur
a
c
or
p
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central, la
hip
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t
e
rmia
y
el G
C
A
p
u
ede
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pr
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e
e
n
a
u
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ncia
de una
de
s
hidr
ata
c
ió
n
im
po
rtan
te
.
-
Golpe
de
calor
.
El
golp
e
d
e
calor
s
e considera la forma
má
s
urgente con riesgo parn la vida de enfermedad por
e
l
c
alor. El
go
l
pe
de
c
alor
e
s
una
forma de
hip
e
rt
e
rmi
a
qu
e
produce
un
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sist
e
ma de
termorr
e
gula
c
ió
n,
es
de
c
ir
,
una
inca-
p
a
c
idad de los
sistema
s
fisiológicos del
organi
s
m
o
d
e
di
s
ipar
el calor
y
enfriarse. El
go
l
pe de calor se
cara
c
t
e
riza
por
un
aumento
d
e
la
temperatura central
qu
e
alcanza
40
º
C o más
y
d
i
s
función del sistema
ner
v
ioso
c
e
ntral
(SNC), que
d
e
t
e
rmin
a
delirio
,
convulsion
es
o
coma
3º·33
.
La
difere
n
cia más
impor
t
ante
entr
e
el golp
e
y
e
l
a
g
otamiento
por calor
e
s
l
a
di
s
capacidad
neurológi
c
a
,
qu
e
se presenta al profe-
s
ional
pr
e
hospitalario como
c
a
mbio
s
del estado mental.
L
os
c
am
-
bio
s
fi
siopato
l
ógi
c
os a menudo
produc
e
n
el
fra
c
as
o
d
e
múltip
l
es
órganos
3
0
•3
4
.
Lo
s
c
ambios
fi
s
iopatológicos
se
produ
c
en cuando la
temperatur
a
del
.tejido de los órganos
se
eleva por encima
d
e
un
nivel
c
rítico:
l
a
s
memb
r
anas celulares
s
e dañan,
l
o
que
produ
ce
alt
e
racio
n
es en el
volum
e
n
celular
, el equilibrio
de
l
metabolismo
áci
d
o-base
y
la
permea
b
ilidad de la membrana,
t
o
do
e
llo produce
disfunción a nivel celular y
orgánico
,
qu
e
finalmente
evolu
c
iona
a
l
a
muert
e
ce
lul
ar
y
al
fra
c
a
s
o
o
r
gánico
2
9
•
El grado de compli-
cación de
l
os enfermos con golpe de calo
r
no guarda
rela
c
ión
exac
t
a con
l
a magnitud de
l
a
e
l
evación de la
temp
e
ratura
c
entral
.
Esta
disfun
c
ión fisiopatológica
es
l
a razón
s
ub
y
acente por la
qu
e
lo
s
profe
s
ionales
prehospitalario
s
deb
e
n
re
c
ono
c
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pr
e
cozmente
un golpe de calor, ya
qu
e
ellos pueden proporcionar
c
on rapidez
m
e
dios para
l
ograr
un
enfriami
e
nto
c
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en
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c
o
c
on
e
l
fin
de
redu
c
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rápi
d
amente la
tempe
r
atura
c
entral
y
disminuir la
morbimortalidad asociada al golp
e
d
e
c
alor que se
ob
s
erva con
fr
e
cuen
c
i
a
en
l
os
servicio
s
de
ur
g
en
c
i
as.
L
a
morb
i
mortalid
a
d
se
a
s
ocia
d
e
forma
dir
ec
t
a
c
on
l
a
dura
c
ión
d
e
l aumento
d
e
l
a
temp
e
ratura
ce
ntral.
Inclu
s
o
tra
s
una
interven
c
ión
prehospitalari
a
a
gr
e
s
iva
y
e
l
tratami
e
n
to
ho
s
pitalario, el
g
olp
e
d
e
ca
lor
puede
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ultar
mortal
y
l
os
p
ac
i
e
nt
es
qu
e
s
ob
revive
n
s
ufr
e
n
al
g
ún
grado
d
e
di
sca
p
ac
id
a
d
n
euroló
g
ica
p
er
man
e
nt
e
.
El
g
olp
e
d
e
c
al
o
r
ti
e
n
e
do
s
pr
esen
t
aciones
clíni
c
a
s
:
e
l
g
olpe de
c
alor
cl
ás
i
c
o
y
e
l
g
olp
e
d
e
ca
l
or
tr
as
e
l
agotami
e
nto
(fig.
2
0-
5
).
l
o
s
p
a
ci
e
nt
es
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510. Tratamiento.
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a
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en
una
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rápida
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1
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Igual
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ión
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(v.
cap.
9),
en
e
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pa
c
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se
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c
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una
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l
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-
tomas
n
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permanen
t
es,
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n
de
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e
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encéfalo
y
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e
4
1
•
En
esto
s
casos
se
habla
de
encefalopatía
hiponatrémica
asociada
con
e
l
ej
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rcicio
(EHAE)
4
2
•
Los
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t
es
con
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endrán
en
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una
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1
26mE
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8
•42
.
Por
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35-
1
28mEq/l,
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00
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511. FIGURA
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CAPÍTULO
20
Traumat
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ambient
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489
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512. HIDRATACIÓN M
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por
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anterior
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debería
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l
para
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1-2
vasos
de
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ebida
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isotónicas
antes
de
empezar
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.
Ev
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e
el
exceso
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que
acelera
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más
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•
R
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Los
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no
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en
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i
as.
La
figura
2
0-7
r
esume
las
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tra
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de
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vención
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el
estrés
por
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de
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l
es
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la
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pública
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.
•
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:
representa
un
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.
•
Globo
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lor
radiante
y
aire
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1:
supone
un
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.
•
Bulbo
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ambiente):
explica
un
10%.
EN
EL
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E
l
índice
de
es
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por
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.
20-8)
ilustra
cómo
la
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se
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b
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con
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el
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de
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.
20
-
91
.
Este
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por
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de
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las
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úmedo
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lobo
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se
ponderan
para
indicar
la
importancia
que
cada
una
tiene
para
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trabajador
:
Usted
se
puede
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gradual
m
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ta
n
do
el
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la
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p
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y
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do
según
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M
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t
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la
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trabajo
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Aumenta
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.
•
Mejo
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gre.
•
Reduce
la
frecuencia
ca
r
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y
la
tempe
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cor
p
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y
cutánea.
U
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puede
prevenir
las
graves
co
n
secuencias
de
los
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po
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ca
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mejorando
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forma
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y
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se
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calor.
M
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forma
física
para
el
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io
aeróbico
es
una
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formas
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e
protegerse
frente
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l
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ca
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b
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iene
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n
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esarrollado
y
un
aumento
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v
ol
umen
sanguíneo,
facto
res
a
m
bos
importa
n
tes
p
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regu
la
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la
tem
p
eratu
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cor
p
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Los
t
r
a-
bajadores
en
bue
n
a
fo
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empiezan
a
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u
dar
antes,
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que
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n
con
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menor
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u
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n
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ca
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y
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más
b
a
ja
.
Se
a
justan
a
l
ca
lor
a
l
dob
le
de
ve
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que
un
traba
jado
r
en
mala
forma.
P
ierden
la
aclimatac
ió
n
más
lentamente
y
la
recuperan
con
mayor
rapidez
.
L
a
acl
imatación
al
calor
se
consigue
en
5
-10
días
de
exposi-
ción
al
ca
lor
porque
el
organismo:
e
s
t
a
ca
te
go
r
ía
s
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inclu
yen
l
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u
e
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de
bid
as
a
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n
ferme
dad
es
rela
c
ionada
s
c
on
e
l
c
al
or
52
.
L
os
prof
e
sional
es
p
r
eho
s
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la
s
a
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n
cias
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és
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s
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s
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s
de
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en
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unidad
y
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y
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pr
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y
preparar
se
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la
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p
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c
ió
n
490
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

513. Compañeros •
Trabaje
o
e
ntrene
s
iemp
r
e
con
otro
co
m
pañero.
Hidratación •
El
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la
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de
más de
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de
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Des
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de
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b
ebiendo
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.
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que
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la
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a
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s
.
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uso
de
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•
Tr
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orn
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ias
e
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la
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la
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de
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otro
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s
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s
aus
-
tralianos
han
llegado
a
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c
on
c
lu
s
ión
de
que
la
intención del
uso
de
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de
protección personal no
es
conseguir
que
el calor
no
entre
,
s
ino
sacarlo
fuera
.
Aproximadamente
un
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de
la
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de
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la
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n
ergía
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generada
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u
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y
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,
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p
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calor
.
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que
seguir trabajando
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este
estado
de
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puede
acarrear graves
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,
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de
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muscular
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Se
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tener cuidado
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las
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o
el
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ev
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la
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e
pe
s
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de
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s
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n
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o
de
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La
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comida
s
s
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e
l
mejor
momento
para
hacerlo
porque
e
s
fácil
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y
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l
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de
las
c
omidas
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5
.
Siga
su
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.
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e
forma
distin
t
a
,
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se
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si
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un
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s
n
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esidades
individual
es.
4.
Ingiera
sodio
durante
la
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s
ica.
El
mejor
momento
de
reponer
el
s
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pierde
c
on
el
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e
s
durante
el
ejercicio.
Por
este
motivo,
es
mejor
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una
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deportiva
que
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.
3.
Beba
durante
la
actividad física
.
Beba
1-2
vasos
de
agua
o
bebida
isotónica
cada
10-20
minutos
durante
el
trabajo.
Las
personas
que
sudan
mucho
pueden
bene
-
ficiarse
de
beber más
a
menudo
(p.
ej
.,
cada
10
minutos)
y los
que
sudan
poco
pueden hacerlo menos (cada
20
+
minutos).
2.
Pé
s
es
e
.
La
me
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m
a
de
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de
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ca
y
después.
Una
pérdida
m
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implica
que
ha
con
s
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mant
e
ne
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.
Recuerde
que
la
pérdida de
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durante
el
ejercicio
o
el
trabajo
se
debe
a
la
pérdida
de agua
,
no
de
grasa,
y
se
debe
reponer
.
1
.
Inicie
el
ejercicio
bien
hidratado
.
Bébase
2
-
3
vasos de
líquido
2-3
horas
ante
s
de
la
actividad
física
para
perm
itir que se
pierda
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l
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líquido
en
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.
U
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minutos
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e
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,
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CAPÍTULO
20
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(Fuente
:
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WL
,
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,
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,
Pate
,
RR
,
Powell
,
KE
,
B
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,
SN
,
Franklin
,
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,
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,
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Heath
,
GW
,
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,
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La
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Las
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for
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lo
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de
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.
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VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
496

519. ¿CÓMO
SE
CONSIGUE
LA ACLIMATACIÓN
AL
CALOR?
La
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al
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,
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Si
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dor
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prolongado
,
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l
y
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mejo
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s
ica para poder
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la
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c
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el
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¿QUÉ
ES
LA ACLIMATACIÓN
AL
CALOR?
El
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s
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biológi
-
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e
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estrés
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,
la
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la
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y
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s
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c
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,
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,
riñon
e
s,
músculo
s
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de
las
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si
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por
c
a
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La
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importante
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punto
de
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biológic
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embargo
,
la
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ión
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-
¿LE
DEBE PREOCUPAR
EL
TIEMPO
CALUROSO?
Si
usted está acostumbrado
a
trabajar
en
clima
s
frío
s
o
templados
,
la
exposición
a
un clima
caluroso
le
dificultará mucho
comp
let
ar
su
cur
s
o
de
entrenamiento
avanzado.
El
tiempo
cálido
le
har
á
s
en
t
ir
cansado
,
dificultará
su
recuperación
y
aum
e
ntará
el
peligro
de
que
sufra
una
le
s
ión
por
calor
.
Los
individuo
s
c
on
las
mismas
capacidades que
e
s
tán
acos
t
umbrados a entrenar
en
un
clima
c
aluroso
tendrán
una mayor
tolerancia
al
calor
y
capacidad
fí
s
ica
durante
la
e
x
po
s
ición
al
calor
.
La
siguiente
es
una
versión
modificada de las
norma
s
para
la
aclimatac
ión
al
calor para
e
l
personal de
infantería
sano
y
con
buena
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física
que
se prepara
p
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z
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actividad
física en
entornos calurosos. invierno
.
El
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.
Descanso
y
recuperación.
El
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s
durante
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minuto
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Sed: mejora
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10.
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.
'.'
FIGURA
20-13
Beneficios de la aclimatación
al
calor
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FIGURA
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Normas de aclimatación
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son
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ás de una
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l
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e
l
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anos
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l
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6
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Monitoriza
c
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médic
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S
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cifican un mínimo
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s
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pora
l
y
re
s
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o
nas
.

520. A
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a
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los
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d
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das
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i
cos
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salvo
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de
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de
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d
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per
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Los
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camentos
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ncias
físicas
y
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que
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los
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ros
y
l
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en
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y
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as
condiciones
que
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en
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y
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de
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d
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los
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de
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.
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y
reci
b
en
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du
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an
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l
as
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p
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nes
de
emergencia
y
l
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tienen
más
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de
sufrir
enfermedades
y
pueden
p
oner
en
pe
li
gro
la
segu-
ri
d
a
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de
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tr
os
en
el
lugar
d
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.
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p
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ofesionales
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ge
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gan,
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trabajar
con
seguridad
se
al
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a.
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n
co
n
secuencia,
su
tiempo
d
e
reacción
se
reduce
y
tambi
én
se
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á
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su
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de
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a
s
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L
a
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un
elemento
esencial
en
el
lugar
d
e
un
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d
e
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e
para
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trastornos
más
graves,
c
om
o
el
ago
t
amiento
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e
l
g
ol
pe
de
ca
l
or
62
.
L
os
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estándares
de
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P
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1
584
para
L
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ili
-
tación
ante
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l
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ur
ante
condiciones
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m
as
(fig.
2
0
-
1
5
).
E
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l
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afumó
lo
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f
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s
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s
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NFPA
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s
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l
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a,
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pul
s
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,
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piración
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pul
s
i
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e
tr
o
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mida
la
c
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xih
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moglobin
a
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7.
'Iratamie
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según
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or
.
8
.
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de
l
personal.
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s
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s
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m
a
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t
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n
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a
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9.
Salida
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Antes
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onar
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d
t
odas
s
u
s
tareas
63
.
(Si
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e
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e
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informe
completo
,
consulte
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mil
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1
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Aumente
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y
la
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imatación
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un
c
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M
ante
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a
la
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ESTRATEGIAS
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ACLIMATACIÓN
A
L
CALOR?
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CO
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S
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A
L
C
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Un
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consigue
la
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tras
unas
2
semanas
de
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ición
y
con
aumentos
progresivo
s
del
esfuerzo
físico.
Al
segundo
día
de
la
aclimatación
se
observan
reduccione
s
sig
n
ificativas
de
la
tensión
fisiológica
.
Al
fi
n
al
de
la
primera
y
segun
-
da
semanas
se
consigue
com
p
letar
>
6
0%
y
>
80%
de
la
adapta
c
ión
fisiológica,
respectivamente
.
L
os
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iduos
co
n
peor
forma
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ica
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scepti
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especial
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a
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a
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s
ica
debería
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c
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nseg
uir
acl
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atar
-
se
a
l
ca
lor
e
n
1
semana.
S
in
e
m
ba
r
g
o
,
pu
e
d
e
n
se
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p
recisas
va
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-
nas
de
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b
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jo
y
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esidenc
ia
e
n
amb
ientes
ca
lurosos
(temporeros)
para
a
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mentar
a
l
m
áxi
m
o
la
tolerancia
a
la
te
m
peratu
ra
co
rpora
l
e
levada
.
Los
beneficios
de
la
aclimatación
al
calor
se
conservan
du
-
rante
1
semana
y
posterio
r
mente
de
s
aparecen,
de
forma
que
en
3
semanas
se
h
a
b
r
á
perdido
un
75%
de
la
aclimatación
tras
int
e-
r
rumpir
la
exposición
al
calor
.
Uno
o
2
días
de
tiempo
fr
e
s
c
o
no
interfieren
con
la
aclimatación
al
c
alo
r
.
4
98
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHO
S
PI
T
A
LA
R
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física
mediant
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pro
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a
l
entorno,
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en
la
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primera
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e
la
mañana
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po
r
la
t
ard
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c
uando
haga
me
no
s
c
alor
.
2.
Integre
el
entrenam
iento
y
la
ac
lim
ata
ci
ón
al
c
alor
.
Ent
rene
en
los
momentos
menos
c
alurosos
del
día
y
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limá
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s
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en
lo
s
más
c
aluroso
s.
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amente
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n
do
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ensida
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y
dura
c
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del
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am
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con
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que
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en
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plados
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entrenamie
n
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y
la
exposició
n
al
calor
según
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it
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su
tolerancia.
U
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ice
el
e
ntrenamie
n
to
e
n
inte
rv
a
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pa
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modificar
su
grado
de
act
ividad
.
3.
Si
el
nuevo
clima
es
mucho
m
ás
caluroso
de
l
que
usted
está
acostumbra
d
o
,
puede
ser
adecuado
rea
lizar
act
iv
idades
re
c
reati
v
as
du
r
ante
los
2
p
rimeros
días,
con
pe
r
ío
d
os
de
paseo
/
car
r
e
r
a.
Al
te
r
cer
día
debe
r
ía
ser
capaz
de
integrar
carreras
de
entrenamien
t
o
(20
-40
minutos)
a
paso
len
t
o
.
4.
C
on
suma
s
ufi
ciente
agua
pa
r
a
reponer
las
p
érdidas
po
r
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l
sudo
r
.
Es
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u
en
t
e
suda
r
m
ás
de
25
0
m
i
po
r
h
o
r
a
.
L
a
acl
im
atac
ió
n
al
calo
r
aumenta
la
velocidad
de
la
su
d
oración
y
las
n
eces
idades
de
agua.
En
c
onsecuencia
,
los
individuos
aclimatados
al
calor
se
des
h
idratan
con
mayo
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rap
idez
si
no
consu
m
e
n
lí
q
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idos.
La
deshi
d
ratac
ión
hace
que
se
pie
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dan
muchas
d
e
las
ve
n
tajas
termorreguladoras
c
onseguidas
tra
s
la
ac
limatación
a
l
c
a
lo
r
y
la
buena
forma
física.

521. VALORACIÓN
MÉDICA
L
os
SE
M
d
e
b
e
n
esta
r
co
n
stitui
d
os
y
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fesio
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a
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rehos
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ita
lar
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s
mejo
r
forma
d
os
q
ue
es
t
é
n
en
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l
luga
r
(com
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í-
n
im
o, ni
v
e
l
de
SV
B
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E
ll
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s
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los
signos
vi
t
a
les,
exp
lo
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los
miembros
y
rea
lizarán
las
decisio
n
es
ad
ec
u
a
d
as
s
obr
e s
u
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7
4
•
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s
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y
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67
•
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ado
73
•
Los
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garantizan
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,
calidad
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e
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c
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l
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se
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c
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fu
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de
los
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recomendados
por
la
USP6
7
•
70
.
Estos
e
s
tu-
dios
h
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l
a
exposición
a
la
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t
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de
l
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e
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en
el
laboratorio
tanto
a
corto
(1-4
semanas)
como
a
largo
plazo
(12-26
s
e
mana
s
)
67
.
No
queda
claro
el
efec
t
o
de
estas
v
ariaciones
térmicas
s
obre
la
biodisponibilidad
de
muchos
fármacos
de
uso
prehospi-
talario
frecuente.
L
os
estudios
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demos-
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que
se
degrada
de
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el
ca
l
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y
frío
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t
remos
6
7
•7
1
•72
.
Para
mejorar
e
l
c
umplimiento
de
la
s
norma
s
USP
y
la
s
r
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o-
mendacion
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t
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l
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Por
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,
la
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°C
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5
º
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º
C;
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ºC
y
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0
º
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C
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l
fabri
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e
66
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s
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e
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una
temperatura
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las
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de
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fabricantes.
La
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Pharmacopeia
(
USP
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responsabilidad
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500
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
Lesiones
producidas
por
el
frío

523. Mínima
:
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i
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s
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78
-
8
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Las
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8
•
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1
•82
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osición
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ne
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imadamente en
1
h
ora
,
pero no son
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l
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6
-
1
2
h
ora
s
tras la
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.
El tratamiento de la ceguera
d
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nde de
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tomas
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nto
,
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e
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l
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,
s
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c
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e
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l
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un
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s
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s
si no
c
u
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e
v
e
nir
l
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l
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l
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y
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a
s
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go
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dispo
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s
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s
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dic
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s
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forma
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d
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y
lo
s
tra
s
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s
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v
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e
n
si
e
n
do
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.
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s
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e
qu
e
ña
s
le
s
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nes
c
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y
do
l
oro
s
as
,
q
u
e
cur
s
an
como
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r
o
j
as
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s
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rfi
c
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s
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o
en
cua
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quie
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otra
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ci
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.
e
j.,
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e
ja
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e
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s
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mas
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s
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por la
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c
ión al
s
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on
s
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la
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l
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s
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ia
e
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s
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s
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l
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l
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e
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ema rojizo
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nos
o
y
de
s
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l
o
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s
i
guient
es
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l
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s
casos
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es se
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,
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as de vestir
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s
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l
a
s
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s
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l
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s
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l
a
s
no
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7
6
•77
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s
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d
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v
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,
u
s
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s
impli-
c
ados
e
n
el
de
s
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d
e
lo
s
d
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y
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por
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s
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l
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u
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e
l
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n
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s
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,
s
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y
que
s
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nte de
u
n
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,
en
s
it
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que impiden movilizar
a
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aciente
o
en
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b
i
e
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s
b
l
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l
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nes de
l
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u
lación pueden
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a
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n
c
i
a de
lesio
n
e
s
localizadas por
fr
ío.

524. Les
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es
por
c
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ge
l
ació
n.
A
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l
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s
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congelació
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l
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y
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l
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lo
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ulin
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s
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ás
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tible
s
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l
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­
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s
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i
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t
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retirado
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s
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b
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CAPÍTULO
20
T
r
aumati
s
mos de origen
ambienta
l
1:
c
a
lo
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y
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505
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0
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9
7
•98
.
Una
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tr
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529. Efectos
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37
,0
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,6
±
1
3
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0
96
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0
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34,
0
9
3,
2
33,
3
9
1
,4
32
,0
89
,6
31
,0
87,8
30
,0
8
6
,0
29
,0
8
4
,2
28
,0
8
2,4
27
,0
80
,6
26
,0
78
,8
25
,0
77
,0
24
,0
7
5
,2
23
,0
73,4
22
,0
7
1
,6
20
,0
68
,0
19
,0
66,2
18
,0
64,4
15
,0
59
,0
13
,7
5
6
,8
10
,0
50,0
9
,0
4
8
,2
º
C
º
F
Características
FIGURA
20
-
2
1
Cara
c
t
e
rísticas
fi
s
iol
óg
icas
de
la
hipotermia
CAPÍTULO
20
Traumatismos
de
origen
amb
ienta
l
1:
calor
y
frío
509

532. Norm
a
s
nacio
n
a
les
para
e
l
t
r
atam
ien
t
o
de
los trastornos relacionados
con
el
fr
ío
Asistencia cardiovascular
de
emergencia
:
normas
de
conservación vital básicas
v
avanzadas
para
el
tratam
iento
de
la
hipotermia
L
a
s
no
r
mas para
l
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005
115
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C
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114
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lado
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°
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º
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R
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533. P
r
e
v
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nción
de
las
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e
l
frío
La
pre
ve
n
c
i
ó
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d
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ío en
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ted
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CAPÍTULO
2
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biental
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Y
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511
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.

534. Notas: 1.
Puede
necesitar
la
colocación
de
electrodos
en
aguja
po
r
la
pie
l.
2.
Muchos
expertos
cons
ideran
que
estas
inte
r
venciones
só
lo
se
deberían
aplicar
en
el
hospital,
aunque
la
práctica
es
var
iable.
3.
Los
métodos
incluyen
dispositivos
de
calentamiento
eléc
tr
icos
o
de
carbón
,
botellas
de
agua
caliente
,
mantas
eléctricas
,
fuentes
de
calor
radiante
y
paños
calientes.
4
.
Las
sondas
esofágicas
de
recalentamien
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se
emplean
muc
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a
nivel
internacional
y
se
espera
q
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se
comercialicen
en
Estados
Unidos
.
•
Continuar
con
la
RCP
•Suspender
los
fármacos
i.v.
•
Limitarse
a
una
desca
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si
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•Trasladar
al
hospital
Continuar
con
la
RCP
•Administrar
medicamentos
i.
v.
según
esté
indicado
(pero
más
prolongado
que
en
los
intervalos
convenciona
les)
•
Repetir
la
desfibrilación
por
la
FVfTV
cuando
aumente
la
temperatura
centra
l
1
FIG
U
RA
20
-
22
Algoritmo
para
la
hipotermia
de
los
protocolos
2005
para
la
reanimación
c
a
r
d
iop
u
lmo
n
a
r
y
la
ate
n
ció
n
c
ardiovas
cu
la
r
de
urgencias
de
la
American
Heart
Association
(AHA).
Nota
:
El
lavado
peritoneal,
el
recalentamien
t
o
extraco
r
p
óreo
y
los
tubos
de
recalentamiento
esofágicos
suelen
ser
técnicas
realizadas
únicamente
en
los
hospitales.
(Amer
ican
Heart
A
ss
ociat
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n:
H
a
ndbook
o
f
emer
g
ency
c
ardiovas
c
ular
c
are
for
hea/thcare
providers
,
Chi
c
ago
,
2
0
0
6,
AHA
.)
t
1
¿Cuál
es
la
temperatura
central?
1
<30
º
C
1
>30
º
C
•
Iniciar
la
RCP
•
Administrar
una
descarga
-
B
ifásico
manual
:
específico
del
dispositivo
(típicamente
120-200
J).
Si
se
desconoce
,
utilizar
200
J
-
DEA,
espec
ífi
co
del
dispositivo
-
Monofásico:
360
J
•
Reiniciar
de
inmediato
la
RCP
•Valorar,
confirmar
y
asegura
r
la
vía
aérea
•
Ventilar
con
oxíge
n
o
húmedo
y
calentado
(
42-46
º
C)
2
<
Colocar
una
vía
i.v.
•Infundir
salino
normal
caliente
(43
º
C)
2
Continuar
e
l
recalentamiento
interno
hasta
que:
•Temperatura
central
>
35
º
C
o
•
Recuperación
de
la
circulación
espontánea
o
•
Se
abandonen
los
esfuerzos
de
reanimación
Recalentamiento
interno
activo
•Calentar
los
líquidos
i.v.
(43
º
C)
•
Oxígeno
templado
y
húmedo
(42-46
º
C)
•
Lavado
peritoneal
(líqu
ido
sin
KCI)
•
Recalentamiento
extracorpóreo
•
Sondas
esofágicas
de
recalentamíento-
<30
º
C
Hipotermia
intensa
•
Secuencia
de
recalentamiento
activo
(v.
más
adelante)
30-34
º
C
Hipotermia
moderada
•
Recalentamiento
pasivo
•
Recalentamiento
activo
de
las
regiones
del
tronco
exclusivamente2
,3
34-36
º
C
Hipotermia
leve
•
Recalentamiento
pasivo
•
Recalentamiento
externo
activo
1
¿Cuál
es
la
temperatura
central?
1
Pulso
y
respiración
ausen
t
es
Presencia
de
pulso
y
respiración
Valorar
la
respuesta
,
la
respirac
ión
y
el
pulso
1
Tratamiento
inicial
de
todos
los
pacientes
•
Retirar
toda
la
ropa
•
Proteger
frente
a
la
pérdida
de
calor
y
el
viento
(usar
mantas
y
equipo
aislante)
•
Mantener
la
posición
horizontal
•
Evitar
los
movimientos
bruscos
y
la
actividad
excesi
v
a
•
Monitorizar
la
temperatura
central
•Monitorizar
el
ritmo
cardlaco'
Algoritmo
para
la
hipotermia
512
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

535. T
a
b
la
d
e
se
n
sació
n
tér
m
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Te
m
pe
r
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tu
ra
(º
C
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1
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1
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-2
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-
34
-
3
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-
1
-
4
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-
1
1
-
14
-
1
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1
-2
4
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3
3
-37
-
40
-
4
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-
4
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-
49
-
53
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-3 -6
-
9
-
1
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-
16
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-23
-
27
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0
-33
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-
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-
44
-
47
-
51
-
54
-
58
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-
4
-
7
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11
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1
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-
22
-25
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-
3
2
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-
39
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43
-
4
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46
-
53
-57
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-
1
-
4
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8
-
1
2
-
1
6
-
19
-23
-26
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0
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-
3
7
-
41
-
44
-
48
-
47 56
-
59
-
63
40
-2
-
5
-
9
-
1
3
-
1
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0
-
2
4
-27
-3
1
-3
5
-
38
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4
2
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46
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50
-
47
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-
61
-6
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-
2
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6
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1
3
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7
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2
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36
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39
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43
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47
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51
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48
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5
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2
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10
-
1
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-22 -26
-2
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3
-37
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44
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52
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49
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63
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3
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11
-
1
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18
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-
34
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38
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4
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-
46
-49 -53
-
49
-
6
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-
64
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68
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7
2
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31
-3
4
-
38
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42
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4
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50
-
54
-
50
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1
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11
-
16
-
19
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39
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4
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-47
-51
-55
-5
1
-
63
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1
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:
-4
-
8
-
12
-16
-
19
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-
32
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6
-
39
-
43
-
4
8
-
52
-56
-5
1
-63
-
67
-72
• s
-2
8
-32
-
36
-
40
-
44
-
48
-
52
•
96
-4
-
8
-
1
2
-16
-
2
0
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56
-
5
1
-
64
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68
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72
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:
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-
2,
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Vº
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)
+
1
7,5
4T
(Vº·
16
)
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V
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h
)
·;; 3 ~
Ín
d
ic
e
d
e
sensación
t
é
rmi
ca.
;¡¡
FI
GURA
20-23
9
(Cortesía
del
National Weather
Service)
.
7.
Aumente sus
probabi
li
dades de sobrevivir en entornos
fríos:
Manteniendo el
d
eseo
d
e vivir.
Adapta
b
ilidad
e
im
p
rovisación
.
O
ptimism
o
y
confianza en que se trata de
una
situación temporal. Man
t
eniendo la
racionalidad tranquila
ante
una
ex
p
eriencia extraña
y
e
l
sentido del
humor.
8.
Las extremidades frías o casi
conge
l
adas se
p
u
ede
n
calentar
con el
pro
p
io calor
corpor
al
poniendo los
de
d
os
de
b
ajo de
las axilas o dentro de las ingles. Los dedos de
l
os pies y
los
pies se pueden
p
o
n
er
so
b
re
e
l
estómago de otra
pe
r
sona.
9.
Lleve ropa que
le proteja del frío
(p
.
ej., botas, calcetines,
guantes
,
gorro de
invierno
,
pantalones
y
c
h
aquetas
ais
l
antes
,
cubier
t
a
p
arab
r
isas) en
e
l
coche por
s
i
surge
una
emergencia
in
espera
d
a
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el vehículo durante
l
os
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eses
in
vernales. Evite
l
as
pre
n
das de vestir que
absor
b
an
la
h
umedad, ya
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edas
empeoran
l
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lana)
.
1
0
.
La
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ocar
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li
cos en ambientes fríos
con
l
as manos
desnudas; utilice
s
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s
.
1
1.
Conozca el índice
d
e
sensació
n
té
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(fig.
2
0
-23
)
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antes
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1
2
.
Mante
n
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co
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c
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cetines que
t
ransmitan
la
h
u
med
a
d de
s
u
s pies al calzado.
1
3.
No
ca
min
e por
la
nieve con
za
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atos
ba
jos;
s
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n
o
c
u
enta
con
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p
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y
prendas
d
e
p
ro
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ección
a
d
ec
u
adas
,
trate
CAPÍTULO
20
Traum
a
ti
s
mo
s
de
origen ambiental
1:
ca
lor y frío
513
de permanecer
en una
zona
p
rotegida; no se
t
umbe ni
descanse directamente
so
b
re
l
a nieve. Túmbese sobre
troncos
,
en un saco
d
e
dormir o con
un
poncho
.
14.
U
t
ilice
un
saco de
do
rmir
en
el
exterior
y
no
uti
li
ce
ro
p
a
que absor
b
a
y
retenga
e
l
sudor;
e
l
sudor
retenido
en
la
ropa aumentará
la
pérdida
de
ca
lor
a
l
producir
tiritona.
15.
Las
l
ociones de base acuosa en las
manos
,
cara y orejas
aumen
t
arán el riesgo
d
e
s
ufri
r
conge
l
aciones. Utilice
lociones
o
l
eosas (p.
e
j.,
vase
l
ina).
16.
Los
mi
t
ones son más eficaces para atrapar el aire caliente
alrededor de todos
l
os dedos que los
guante
s
con cinco
d
edos.
17. Cuando se pro
t
egen
l
as
extremid
a
des
in
f
e
ri
ores
de
l
frío,
es frecuente
o
l
vidarse de
l
a
reg
i
ón
genital
.
El uso de
panta
l
o
n
es de
chándal
,
ropa
interior
larga, medias de
licra,
pan
t
alones
d
e Gore-Tex
y
cu
al
quier combinación
de
es
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as
p
rendas
f
un
ciona
b
ien.
18.
P
ara
p
r
evenir
l
a
conge
l
aci
ó
n:
No
u
tilice
ropas estrechas, guantes
o
b
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as que
limi
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l
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ci
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culac
i
ón.
R
ealice
e
jercicios
perió
d
icos con
l
os
de
d
os
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e pies y
man
os
y
l
a cara para
mante
n
e
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os calientes y
de
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esias.
Practiq
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i
o o trabaje con un compañero
qu
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esión
por
frío e
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ermia.
Ut
ili
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a aislada de forma
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a y manténgala
seca;
ll
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a
in
terior, calcetines y
za
p
atos
d
e
reserva todo
e
l
ti
em
p
o.
Controle
l
a
aparición
de parestesias
y
hormigueo
1
2
0
.

536. .~ il 'ti §
Hiponatremia
Co
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la
supue
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onatremia
.
S
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aguj
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l
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CAPÍTULO
20
Traumatismo
s
de
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igen
ambiental
1:
calor
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río
515

538. E
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CAPÍTULO
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de
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y
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Enumerar dos factores de riesgo claves para la enfermedad de altura
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./
Comentar los parecidos y diferencias entre
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la
montaña y
e
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alturas
.
./
Distinguir los signos
y
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la
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por
d
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s
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1
y
11.
./
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s
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s
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.
./
Enumerar los cinco factores de riesgo para el semiahogamiento
.
./
Enumerar tres signos o
s
íntomas que pueden
aparec
e
r en un
pacient
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tras un
incidente de semiahogamiento
.
./
Enumerar los cinco métodos para prevenir los ahogamientos
.
A
l
finalizar este
capítu
lo
,
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l
lector deberá ser capaz
de
:
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

544. Dad
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CAPÍTULO
21
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21
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gacio
n
es
a
p
ro
pi
adas.
E
n
f
er
meda
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es
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tr
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um
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sm
o
s
de
ba
s
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L
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man
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de
una
enfer
m
e
d
ad
de
b
ase
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d
e
explic
ar
a
l
g
una
s
v
íctima
s
de
su
m
ers
i
ó
n.
La
hip
og
l
ucemia,
e
l
infart
o
d
e
miocardio
,
l
as
arri
t
mias
cardíacas
,
l
a
d
e
p
resión
y
las
ide
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s
uicid
as
y
e
l
s
í
n
c
ope
pr
e
d
i
spo
n
e
n
a
sufrir
un
incide
n
te
d
e
es
t
e
tipo
14
•
U
n
est
u
di
o
re
c
ie
n
t
e
obs
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r
v
ó
q
ue
e
l
riesgo
de
ahog
amiento
e
n
l
os
p
acien
t
es
ep
il
ép
t
icos
es
15
-
19
vece
s
su
p
er
ior
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e
n
la
pob
l
ación
ge
n
e
r
a
l 2
4
.
Se
d
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b
e
sos
p
echar
un
traumati
s
m
o
crane
a
l
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l
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cervica
l
en
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incid
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n
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no
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testigos
y
e
n
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lesiones
de
los
s
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so
br
e
t
a
b
l
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y
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pe
r
sonas
q
ue
se
han
s
umergido
en
agua
s
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c
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s
como
roc
a
s
o
árbol
e
s
(fi
g
s.
21-
2
y
2
1-
3
)
.
FIGURA
2
1-
2
Tab
la
pa
r
a
in
m
ovi
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za
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la
colu
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na
en
e
l
a
gu
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Alcohol
y
drogas
E
l
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droga
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lo
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s
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n
23
,
po
s
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porqu
e
d
e
t
e
rmin
a
fa
lt
a
d
e
[ui
-
c
io
24
.
El
consumo
de
alcohol
in
t
e
r
v
i
e
n
e
e
n
h
a
st
a
e
l
20-
3
0
%
de
los
incid
e
nte
s
r
e
laci
o
nado
s
con
s
umer
s
iones
o
bote
s
en
l
os
Localización Los
incidentes
por
s
umer
s
ión
o
c
urren
típicamente
en
una
pis
c
in
a
d
e
la
propia
finca
y
e
n
e
l
oc
é
an
o,
a
unqu
e
tamb
ié
n
se
d
esc
rib
e
n
en
cubos
"
.
L
as
casa
s
lo
c
ali
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da
s
e
n
zo
n
a
s
rurale
s
c
on
lagos
abierto
s
aum
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ntan
s
iete
v
e
c
e
s
e
l
rie
sg
o
de
qu
e
un
niño
se
ahogue
5
.
Otro
s
lugar
e
s
peligroso
s
s
on
lo
s
barril
es
d
e
agua
,
la
s
fu
e
nt
es
y
la
s
c
i
s
ternas
s
ubterránea
s.
Raza Los
niños
negro
s
s
ufr
e
n
más
incidentes
por
sumersión
qu
e
los
blan
c
o
s.
Lo
s
niño
s
negros
se
suelen
aho
g
ar
e
n
e
stanqu
es
,
la
g
os
y
otr
a
s
fuentes
d
e
agua
natural
es
1
•
La
fr
ec
u
e
n
c
i
a
de
aho
-
gamiento
entre
los
niño
s
varone
s
de
raza
negra
puede
llegar
a
ser
trip
l
e
qu
e
en
lo
s
d
e
ra
z
a
blan
c
a
2
2
.
Sexo Los
v
arones
repr
e
sentan
m
ás
de
la
mitad
de
toda
s
l
a
s
víctimas
de
l
a
sumers
i
ón,
o
b
se
r
v
ándo
s
e
dos
pi
c
os
d
e
incid
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ncia
.
El
prim
e
r
pi
co
de
in
c
idencia
se
en
c
u
e
ntr
a
e
n
v
aron
es
de
2
añ
os,
po
s
teriormen
t
e
la
incidencia
s
e
r
e
du
c
e
ha
s
ta
lo
s
10
y
des
-
p
u
és
aumenta
con
rapide
z
para
alcanzar
un
nue
v
o
máximo
a
l
os
18
años.
Lo
s
varones
mayores
tienen
un
ma
y
o
r
ri
es
go
de
aho
g
ars
e
porque
se
exponen
más
a
acti
v
id
a
d
es
a
c
uática
s,
c
onsumen
más
alcoho
l
mi
e
ntra
s
perman
e
cen
cer
c
a
del
agua
y
adoptan
más
condu
c
t
as
d
e
r
i
es
go
5
,
21
.
E
da
d
El
aho
g
ami
e
nt
o
se
c
o
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er
a
un
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s
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y
la
fa
lt
a
de
c
ontr
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l
d
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l
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p
adres.
Lo
s
niños
menores
de
1
añ
o
s
u
fre
n
la
máxim
a
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u
e
nci
a
de
aho
g
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e
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negativos
,
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o
v
as-
cular
y
la
muert
e
s
úbita
tra
s
minuto
s
d
e
inm
e
rsión
en
el
agua
fría
.
5
24
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
que
l
os
oc
up
an
t
es
no
em
p
learon
e
l
sentido
c
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m
ú
n
,
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c
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reras,
n
o
llevab
an
ch
al
ecos
salvavida
s
o
mane
-
j
aro
n
e
l
b
o
t
e
de
fo
r
ma
imp
rude
n
t
e
5
•2
4
•26
.

547. Calidad
de
los
esfuerzos
de
la
RCP
y
de
reanimación
.
Los
pacien-
t
e
s
que
reciben
una
RCP
adecuada
y
eficaz
combinada
con
un
reca
l
entamiento
y
soport
e
vital
avanzado
(SVA)
ad
e
cua
-
dos
,
en
general
evolucionan
mejo
r
que
los
que
s
e
s
ometen
a
Limpieza
del
agua.
Los
pacient
e
s
responden
en
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me
jor
a
l
a
reanimación
cuando
se
sumergen
en
aguas
limpias
si
se
c
omparan
con
agua
s
con
barro
o
contaminada
s
.
Lucha
.
Las
víctimas
de
sumers
i
ón
que
luc
h
an
menos
tienen
mayores
probabilidades
de
ser
reanimadas
(sa
l
vo
q
ue
los
esfuerzos
que
realizan
por
evitar
el
ahogamiento
consigan
hacerlo
).
Una
menor
resistencia
implica
una
menor
li
bera-
ción
de
hormonas
(p
.
ej.
,
adrenalina)
y
menor
actividad
mus-
cular,
lo
que
determinará
u
na
menor
producción
de
calor
(energía)
y
menos
vasodilatación.
Esto
se
traduce
a
su
vez
en
una
menor
demanda
de
oxígeno
musc
ul
ar,
que
resulta
en
una
menor
deficiencia
de
oxígeno
muscular
y
menos
producción
de
ácido
l
áctico
y
C0
2
.
Así
aumenta
la
velocidad
de
enfria
-
miento
del
paciente
,
lo
que
puede
mejorar
el
resu
l
ta
d
o
de
la
reanimación. Temperatura
del
agua
.
Las
temperaturas
de
l
agua
de
21
º
C
e
inferiores
pueden
inducir
hipotermia.
Cuanto
más
fría
esté
e
l
agua,
me
jor
será
l
a
pos
i
bilidad
de
supervivencia,
posible
-
mente
por
e
l
rápido
descenso
de
la
t
empera
t
ura
cere
b
ral
y
del
me
t
abolismo
cuando
se
enfría
el
cuerpo
con
rap
i
dez.
Tiempo
de
sumersión
.
Cuanto
menos
tiempo
dure
la
sumer-
sión
,
menor
será
el
riesgo
de
lesión
cel
ul
ar
por
la
hipoxia.
Se
debe
ob
t
ene
r
una
información
exacta
so
b
re
e
l
tiempo
de
s
u
mersión.
Un
tiempo
de
sumersi
ón
superior
a
66
minutos
posib
l
emente
resulte
mortal
.
Por
tanto
,
un
abordaje
razona-
ble
en
la
res
u
ci
t
ación
de
una
víctima
de
u
na
sumersión
sería
q
u
e
se
de
b
en
iniciar
esfuerzos
de
rescate
si
la
duración
de
la
sumersión
h
a
sido
menos
de
una
hora.
Edad.
En
Estados
Unidos
y
Europa
se
han
descrito
mucho
s
casos
b
i
en
documentados
de
reanimación
con
éxito
en
niños
y
l
actantes.
La
menor
masa
del
cuerpo
del
niño
se
enfría
con
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rapidez
q
ue
en
el
adul
t
o
,
l
o
que
permite
l
a
formación
de
menos
metabo
lit
os
tóxicos
deriva
d
os
de
l
metabolismo
anaeróbico
y
ocas
i
ona
menos
le
s
iones
irrevers
ibl
es.
miento
central.
Además
,
la
deglución
o
aspiración
del
agua
fría
pueden
acelerar
el
enfriamiento
rápido.
La
aparición
de
hipotermia
c
on
rapidez
duran
t
e
los
ahogamientos
en
agua
dulce
pueden
deberse
a
un
enfriamiento
c
entral
secundario
a
la
aspiración
pulmonar
y
la
absorción
veloz
de
agua
fría
con
el
consiguiente
enfriamiento
del
cerebro.
Otro
factor
que
puede
explicar
por
qué
algunos
niño
s
pequeños
sobre
v
iven
es
el
reflejo
de
buceo
de
los
mamífero
s.
El
reflejo
de
buceo
de
los
mamíferos
reduce
la
frecuencia
car-
díaca
,
deriva
sangre
hacia
el
cerebro
y
cierra
la
vía
aérea
.
Sin
embargo
,
pru
e
bas
r
e
cientes
indican
qu
e
el
reflejo
de
buc
e
o
existente
en
varios
mamíferos
só
l
o
está
activo
en
un
15-30
%
de
l
as
personas,
aunque
sigue
siendo
una
posible
explica-
c
ión
de
la
superv
i
vencia
de
algunos
niños
5
.
Todas
las
víctimas
de
sumersiones
se
deberían
someter
a
una
reanimación
completa
,
independientemente
de
l
a
pre-
sencia
o
ausencia
de
estos
factores
.
Los
factores
que
se
des-
criben
a
continuación
parecen
influir
en
la
evo
l
ución
de
los
enfermos
tras
una
s
umersión
en
agua
fría.
So
brevivir
a
la
sumersión
en
agua
fría
En
numerosos
casos
de
sumersión
pro
l
ongada,
que
en
uno
~
d
e
ellos
alcanzó
66
minutos
de
duración,
los
pacientes
han
u ~
acu
dido
al
hospital
con
una
h
i
pote
r
mia
grave
y
se
han
recu-
S
p
erado
con
una
función
neurológica
normal
o
casi
1
2
.
En
estos
;
in
ci
d
entes
por
sumersión
la
tempera
t
ura
má
s
baja
registrada
~
h
a
sido
13
,7
º
C
en
un
superv
iviente
,
una
mujer
adulta
1
1
.
En
~
otr
o
caso
un
niño
sobrevivió
conser
v
ando
la
función
neu-
~
rol
ogíca
intacta
tra
s
sumergirse
en
agua
helada
durante
40
a
m
inutos
,
con
una
temperatura
central
d
e
24
º
C.
Tras
1
hor
a
d
e
~
re
animación,
se
r
ecuperó
la
circulación
espontánea
'"
.
a
No
s
e
dispone
de
una
e
x
plicación
para
esto
s
c
aso
s
,
p
e
ro
~ j
s
L
e
considera
que
la
hipoterm1d·a
ejerce
un
efecto
prot
e
ctor.
rq
a
inmersión
en
agua
fría
pue
e
ocasionar
con
rapidez
una
11
hi
potermia
por
la
pérdida
de
calor
superficial
y
el
enfria
-
b
u
sc
ar
aire
y
el
aumento
de
la
a
c
tividad
física
para
tratar
de
p
ermanecer
o
conseguir
salir
por
encima
d
e
la
superficie
del
agua
.
Según
lo
que
refieren
la
mayor
parte
de
los
testigos,
no
es
frecuente
que
las
víctimas
de
sumersión
griten
o
realicen
gestos
con
los
brazos
en
demanda
de
ayuda
mientras
tratan
d
e
permanecer
por
encima
de
la
superficie
del
agua
.
Es
más
fre
c
uente
verlo
s
flotando
s
obre
la
superficie
o
e
n
una
po
s
-
tura
inmó
v
il
o
v
er
como
se
hunden
por
debajo
d
e
l
agua
y
no
consiguen
emerg
e
r
de
nuevo
.
Cuando
persiste
el
incident
e
por
s
umersión
,
un
e
sfuerzo
inspiratorio
r
eflejo
introduce
agua
en
la
faringe
y
la
laringe
,
generando
una
respuesta
de
atragantamiento
con
laringoespasmo.
La
aparición
de
este
l
aringoespasmo
representa
e
l
primer
paso
para
la
asfixia,
que
es
el
motivo
de
la
pérdida
de
conocimiento
del
paciente
y
la
sumersión
todavía
más
profunda
dentro
del
agua.
A
lo
largo
de
los
años
se
han
producido
muchas
discu-
siones
sobre
la
fisiopatología
del
ahogamiento
y
semiahoga-
m
iento
,
sobre
todo
en
l
o
que
respecta
a
las
diferencias
entre
lo
s
ahogamientos
en
agua
s
alada
o
dulce
y
la
influencia
que
pu
ede
tener
que
el
agua
penetre
o
no
en
los
pu
l
mones
6
·10
•14
.
A
p
roximadamente
un
1
5%
de
l
os
ahogamientos
se
consi-
d
eran
«
ahogamien
t
os
en
seco
»
,
porq
u
e
e
l
espasmo
laríngeo
im
portante
imp
i
d
e
la
aspiración
d
e
líquido
h
acia
l
os
pu
l
-
mo
nes.
E
l
85%
restante
de
l
os
inci
d
entes
por
sumersión
son
c
o
n
siderados
«
ahogamientos
húme
d
os
»
durante
los
cuales
s
e
r
elaja
e
l
espasmo
l
aríngeo,
se
a
b
re
l
a
g
l
otis
y
l
a
víctima
a
s
p
ira
agua
hacia
los
pu
lmones
2
7
•
En
teoría
exis
t
en
d
i
stintos
e
fectos
sobre
el
apara
t
o
respiratorio
en
función
de
que
el
agua
q
u
e
penetra
dentro
de
los
p
ul
mones
sea
dulce
(
hipotónica)
o
sal
ada
(hipertónica).
En
l
os
ahogamientos
en
agua
salada,
e
l
líqu
ido
hipotón
i
co
penetra
en
el
pulmón
y
después
atrav
i
esa
lo
s
alveolos
hacia
e
l
espacio
intravascular
,
ca
u
sando
una
s
o
brecarga
de
volumen
y
un
efecto
de
dil
ución
sobre
los
elec-
tró
litos
séricos
y
otros
componentes
de
l
suero.
Por
e
l
contra
-
rio
,
cuando
se
aspira
agua
salada
el
líquido
hipertónico
entra
e
n
el
pulmón
,
l
o
que
condic
i
ona
que
más
líquido
del
espacio
intr
avascular
entre
en
el
p
ul
món
tras
a
t
ravesar
los
alveolos
y
s
e
produzca
edema
pulmonar
e
hipertonicidad
de
los
elec-
tró
li
t
os
séricos.
De
s
pués
se
ha
demostrado
que
no
existen
diferencias
re
ales
entre
los
ahogamientos
en
seco
y
húmedos
y
entre
la
a
spiración
de
agua
d
ul
ce
o
agua
salada
14
•28
•29
•
Para
l
os
pro
-
fe
sionales
prehospitalarios
el
denominador
común
de
es
t
a
s
cu
atro
formas
de
sumersión
es
l
a
hipoxia
causada
por
l
arin-
g
oespasmo
o
por
aspiración
d
e
agua.
E
l
tra
t
amiento
sobre
el
6
terr
eno
trata
d
e
c
o
rregir
la
h
i
p
oxia
en
estos
enfermos,
lo
que
i
p
r
eviene
la
parada
cardíaca.
'ti
CAPÍTULO
21
Traumatismos
de
origen
ambiental
11:
ahogamient
o
,
rayos
,
buceo
y
altura
5
25

548. Tratamiento U
n
p
acie
nt
e
q
u
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h
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s
u
fri
d
o
alguna
fo
rm
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g
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y
sí
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mas
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ación
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i
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cial
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á
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én
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it
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tr
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erre
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algunos
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p
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cien
t
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c
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s
rec
ibe
n
e
l
alta
en
6
-
8
hor
as,
según
l
os
hal
lazgos
cl
í
nicos
en
e
l
h
osp
ital
.
E
n
un
es
tudio
de
52
nadado
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es
q
u
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sufrieron
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inci
d
e
nte
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t
e
una
sume
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sión
y
que
se
encontraban
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nicia
lmente
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s
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á
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c
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s
inmedia
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n
te
tras
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l
incide
nt
e,
se
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q
u
e
2
1
(40
%
)
d
esarro
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aron
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4
ho
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as
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s
n
e
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y
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ific
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respira
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or
i
a
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oxemia
35
•
En
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n
e
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á
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cos
deben
ser
ingresa
d
os
en
el
hosp
i
t
al
durante
al
m
enos
24
h
oras
pa
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a
reci
b
ir
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y
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clínica
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t
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conseguir
un
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en
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e
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l
enfermo.
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de
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jo
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12-
1
5
litros/min
u
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pen
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i
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por
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l
temor
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n
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ific
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l
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s,
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p
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n
rec
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tr
as
lado
porque
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síntomas
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l
evantes
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diata.
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l
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sobre
los
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y
sín
t
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los
sem
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oga
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os
y
explicarle
q
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u
c
h
os
enfermos
s
ufren
c
om
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cacio
n
es
secundarias
por
l
as
lesiones
pu
l
mo
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are
s.
Es
necesar
i
a
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na
pers
u
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firme
y
pe
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s
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s
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para
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ten
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l
tras
l
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d
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para
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el
pacien
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e
acu
d
a
por
sí
mismo
a
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serv
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cio
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e
urgencias
más
próx
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para
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va
l
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observac
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ón.
Si
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l
pacien
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s
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rechazando
la
as
i
s
t
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ncia
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ca,
se
le
debe
i
nformar
de
l
as
consecuencias
pote
n
c
iales
de
l
rec
h
azo
de
l
a
asistencia
y
debe
firmar
un
consentim
i
e
nto
Niños
d
e
3
años
o
mayores.
Mujer. Temperatura
del
agua
por
debajo
de
10
º
C.
Dur
ación
de
l
a
sumersión
inferior
a
10
minutos.
A
u
sencia
de
aspiración.
Tiempo
hasta
el
SVB
eficaz
inferior
a
10
minutos.
Rápida
r
ec
up
eración
del
gasto
cardíaco
es
p
ontáneo.
Gas
t
o
c
ard
íaco
espontáneo
al
llegar
a
l
a
urgencia
.
T
empera
tur
a
central
in
ferior
a
35
º
C.
S
in
c
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al
ll
egar
y
escala
GCS
superior
a
6.
Presenc
i
a
d
e
res
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t
as
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pil
a
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es.
Inicialmente
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a
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l
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que
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están
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demuestra
lo
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en
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s
los
esfuerzos
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e
de
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agua
y
alejar
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l
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de
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agua
y
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fuente
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frío
para
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las
pérdidas
d
e
calor
cor
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r
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pidez
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l
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para
descartar
pos
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les
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gos
p
ara
l
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posib
l
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traumatis-
mos
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l
esiones
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,
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al
s
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sospecha
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traumatis
m
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(p
.
ej.,
caídas,
acci
d
entes
de
bote,
b
u
cear
e
n
agua
con
riesgos
s
u
bac
u
á
ti
cos).
No
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se
ha
de
m
ostrado
que
l
as
l
esiones
por
sumersión
típ
i
cas
se
asocian
a
pocos
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l
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o
ser
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l
a
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se
h
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d
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a
l
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•
Mid
a
l
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l
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a
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lancias
.
Los
pacientes
pu
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tomas
inici
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en
t
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y
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y
des
arroll
ar
s
i
gnos
de
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pu
lmonar.
V
alore
l
a
sa
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uración
de
oxíge
n
o
c
on
un
a
pul
s
i
oximetría.
Va
l
o
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e
posi
bl
es
alteraciones
de
l
ritmo
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d
íaco;
l
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p
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i
en-
tes
que
sufren
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sumersión
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en
desa
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ritmi
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m
i
a.
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aciones
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l
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i
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l
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as
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d
es
po
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m
u
chas
vícti
m
as
d
e
su
m
ersión
s
ufr
en
l
es
i
o-
nes
neuro
l
ógicas
mantenidas
.
De
t
erm
ine
l
a
g
lu
cem
i
a
d
el
paciente,
ya
que
la
hipog
l
ucem
i
a
puede
haber
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id
o
l
a
causa
de
l
inc
i
dente
duran
t
e
la
s
u
me
r
sión.
Valore
l
a
Escala
d
el
Coma
de
Glasgow
(GCS)
y
s
i
ga
esta
bl
eciendo
sus
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cias.
Ret
i
re
al
enfermo
t
odas
las
ropas
mo
ja
d
as
y
de
t
erm
ine
l.
P
reven
i
r
l
a
s
l
es
iones
en
los
p
ac
i
e
nt
es
y
los
profes
i
onales
de
e
m
ergencias.
2.
Ini
ciar
l
os
planes
p
ara
una
ráp
i
da
ext
r
acción
de
l
ag
ua
y
transporte
a
l
se
r
v
i
cio
d
e
urgencias.
3.
Realizar
un
r
esca
t
e
seguro
en
e
l
agu
a
(consi
d
e
r
e
una
p
o
s
ibl
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causa
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l
aci
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d
a
c
on
l
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inmersión
y
l
a
neces
i
dad
de
inmovi
li
zar
l
a
co
lumn
a
ve
rt
e
b
ral)
.
4.
V
alorar
el
A
B
C
(vía
a
érea,
ven
til
ación
[b
reath
in
g],
c
i
rc
ul
ación
).
5.
Reve
r
tir
l
a
hi
poxia
y
l
a
aci
d
os
i
s.
6
.
R
ec
u
pe
r
ar
o
m
ant
ene
r
l
a
estab
ili
dad
car
di
ovasc
ul
ar.
7.
Preven
ir
l
as
p
é
rdid
as
mantenidas
de
calor
cor
p
ora
l
y
comenzar
e
l
recalentamien
t
o
e
n
l
os
pacien
t
es
hi
p
o
t
érmicos.
Las
pr
i
oridades
iniciales
en
los
pacientes
que
sufren
una
sumersión
incluyen:
V
aloración
una
o
más
medidas
por
de
b
ajo
de
l
nive
l
habitual.
El
inicio
inmediato
de
la
RCP
es
clave
en
los
enfermos
con
hi
p
o
t
er
mi
a
por
sumersión.
Los
estu
di
os
indican
que
una
mala
t
éc
ni
ca
de
RCP
se
re
l
aciona
de
forma
directa
con
un
mal
resu
lt
ado
de
la
reanimación
31
•32
.
Véanse
l
as
actuales
n
o
rmas
de
soporte
vita
l
b
ásico
(SVB)
que
se
recogen
en
e
l
capít
ul
o
20
33
.
Les
iones
o
e
nfe
r
me
d
a
d
es
a
s
ociad
a
s.
L
os
pacientes
con
una
lesión
o
enfermedad
de
base
o
que
desarrollan
una
en
f
erme-
dad
o
lesión
en
e
l
momento
de
la
sumersión
no
evol
u
cionan
igual
de
bien
que
los
individuos
sanos.
526
PHTL
S.
S
OPORTE
V
ITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
la
temperatura
rectal
(en
caso
de
disp
o
ner
d
e
ter
m
ómetr
os
adec
u
ados
y
si
la
situación
lo
permite)
para
valorar
el
gra
do
de
h
ip
ot
e
rmi
a,
i
niciando
l
os
pasos
pertinentes
para
reduc
ir
la
pé
r
d
i
da
de
ca
l
or
(v.
cap.
20
para
el
tratam
i
en
t
o
de
l
a
hi
po
t
erm
i
a).
L
as
siguientes
variab
l
es
permiten
predecir
un
pronóstic
o
más
favora
bl
e
en
enfermos
semiahogados:

549. Prevenció
n
Los
p
rofesionales
prehospitalarios tienen una
gran
oportuni
-
dad de
co
n
vertirse en defensores de
la seguridad
en
e
l
agua
y
ed
u
cación sobre este tema en sus comunidades
respecti
-
vas,
centran
d
o su
ac
ti
v
i
dad
en la notificación de las zonas
de riesgo identificadas.
Además
,
los profesionales de SEM y
otros equipos de seguridad
pública
que llegan al
l
ugar deben
tener muy en
cuenta
l
a
prevención para
no convertirse ellos
mismos en víctimas adicionales de
una
sumersión. Una
víc
-
tima
semiahogada
,
en situación de pánico y que
l
ucha,
p
u
ede
Re
animac
ión
del
pac
ie
n
te
Un
i
nic
i
o
r
á
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o
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e
un
a
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CP eficaz y las
in
t
ervenc
i
ones de
SV
A
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enci
on
ales en
los
p
acientes
qu
e sufren
s
u
mers
i
ón
y
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tán
e
n
p
ara
d
a
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onar
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i
a a
una
mayor
p
o
s
ibilid
a
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de
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br
evivir",
L
as víctimas
p
u
eden estar en asis-
t
oli
a,
ac
ti
vi
d
a
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eléctrica
s
i
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pu
l
so o
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ilaci
ón
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sin
p
ul
s
o
.
Siga
las
normas de
la
ac
t
ual
ver
sió
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d
e
la American
H
eart Association (AHA) para
el
SVA
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l
soporte
vi
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(SVA
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p
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a
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a
s
33
.
Co
m
o
h
a
sido
p
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esent
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o
br
evemen
t
e en
e
l
ca
p
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ul
o
2
0
,
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n
l
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alidad se
re
com
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n
da
emp
l
ear
l
a
hip
otermia
tera
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tica en los
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un
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a cardíaca
sec
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a
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ia a
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fibrila
ción
ven
tricu
lar
,
y
podrí
a
ser
igua
lmente
efic
a
z
p
ara otras
ca
u
sas
d
e
p
ar
ad
a
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l
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cos
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l
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i
d
a
d
de
l
masaje
torác
i
co no es
~
efi
caz dentro
del
agua. Además de retrasar una RCP eficaz
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fu
e
r
a
d
e
l
agua,
tra
t
ar de
aplicar
l
a
R
CP dentro del agua
pone
~
a
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l
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l
as mareas
y
las
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aérea
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ej
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p
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s) se
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un
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t
a
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la
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ación
h
os-
pital
aria lo descarte.
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e debe
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n
fas
i
s en
la
correcc
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ón
de
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,
la
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osis
y
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col
u
mna
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en
todos
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con
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a
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e
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uma
t
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smo.
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,
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l
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vía aérea para
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piar
l
a y
m
anténgala
a
b
ierta con un
di
sposi
ti
vo para la vía
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.
E
s
p
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l
e corregir
la
hipo
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la
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d
osis
median
t
e
un
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tila
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n
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ación
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cti
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as de
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pu
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e
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e vomitar
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l
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ación
y
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Monitor
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100
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l
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s
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genci
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s
l
oc
al
.
CAP
ÍTULO
21
Tr
au
mati
s
mos de
orige
n
am
b
iental
11
:
a
hog
a
mien
to,
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ay
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s,
bu
c
eo
y
a
lt
ura
527
zar
ven
til
ació
n
asistida
en
l
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p
acien
t
es
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n
e
i
cos
t
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en función
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s
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i
ón
d
entro
de
l
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de
l
número
d
e
pe
r
sonas
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pli
ca
da
s en el rescate y
de
l
equipo
dispon
ib
l
e
(p
.
e
j.,
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l
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l
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otro lugar)
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e
u
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recomienda
co
l
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a
l
paciente
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ca
b
eza
arri
b
a)
para
tratar
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drenar la
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a demostrado que
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esfuerzos
de
reanimació
n
resul
t
an más
ex
it
osos cuando se
pone
a
l
pac
i
ente en el
sue
l
o en decúbito
supino, paralelo
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a
p
lican
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il
aciones y masaje torácico eficaces. Man
t
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posición
a
n
i
ve
l
del
s
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l
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tri
b
uye a
reducir
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l
fl
u
jo ante-
rógra
d
o de
s
an
g
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e
durante
e
l
masa
je
t
o
rácico
en la
p
osición
ca
be
za
arriba
y a
p
revenir
el
aumento
de la
pres
i
ón intracra-
n
e
al
e
n
l
a
pos
i
ción cabeza
aba
jo.
Además
,
no
existe
n
prue
b
as
d
e
q
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e
l
drenaje
pu
l
monar sea eficaz
co
n
n
in
guna
maniobra
c
o
ncreta.
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tes
se
h
a
b
ía sugerido que
l
a
manio
b
ra de
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eimlich
se
p
odía
e
m
p
l
e
ar
en
pacien
t
es ahogados. Sin
embargo
,
es
t
a
maniob
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es
t
á
diseña
d
a
p
ara
una
o
b
str
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ea
y no
co
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ye a sacar
e
l
a
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u
a de
l
os
p
u
lmones o
d
e
l
a vía
aére
a
.
Por el
c
on
trario, esta maniobra
puede
ocas
i
onar vómi-
t
os
e
n
p
a
ci
en
t
es ahog
a
dos y
au
m
e
nt
ar el riesgo
d
e
as
pir
ación.
E
n
este
momen
t
o,
l
a
A
H
A
y
el
In
s
t
itu
t
e of
Medici
n
e
d
esacon-
se
jan
e
l
uso
d
e la
m
anio
br
a
d
e
Heimlic
h
salvo en casos de
b
loq
u
eo
d
e
l
a vía
a
érea
p
or
un
c
u
erpo
extrañ
o
36
•
S
i
el
pac
i
e
nt
e
se
recupe
r
a con
respirac
i
ones
espontáneas,
se deberá
co
l
ocar
e
n
d
ecú
bit
o
l
a
t
era
l
,
con
l
a cabeza
a
lgo
m
ás
b
aja que
e
l
tro
n
co
p
ara
re
d
ucir
e
l
p
e
li
gr
o
d
e
as
pir
ación en caso de
s
u
frir
vó
mi
-
tos (en el
ca
p
ítulo
2
0
se
analizan
l
as técnicas de SVA para
l
a
rean
ima
c
i
ón
de
l
paciente
hipotérmico.
V
éase la figura
2
0
-22
co
n
e
l
a
l
goritmo
para
l
a
hipoter
m
ia. Estas
n
ormas se
a
pli
can
e
n
to
d
os los
e
n
fe
r
mos
hi
p
otérmicos, sea cual sea
la
fu
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de
exposición
al
fr
ío
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U
ti
lice
e
l
protocolo
de
l
SEM regional para
de
t
erminar
l
o
s
cr
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erios de
m
u
erte
e
n
un
paciente
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l
a
m
u
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evidente
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el paciente son
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peratura
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ecta
l
norma
l
en
un paciente
co
n
asisto
li
a
,
a
p
nea,
li
videces
p
ost
mórtem
,
r
igor
m
ortis
u
otras
l
esiones
in
com
p
a
ti
b
l
es con
l
a
vi
d
a. Un
p
acien
t
e
q
ue se ha
rec
u
perado
d
e
un
ag
u
a
te
m
p
l
ada
sin
signos
v
ita
l
es o
q
u
e se ha some-
ti
d
o a
3
0
m
in
uto
s
de
inten
t
os de
r
ean
i
mac
i
ó
n
ineficaces se
puede
conside
r
ar
muer
t
o en el mismo
lugar
5
•9
.
Consulte con
e
l
co
ntr
ol médico
l
ocal de forma
p
recoz
c
u
ando
recupere a
una
p
ersona
su
m
ergi
d
a en agua
fría
.
C
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mo se comentó
an
t
es
,
mu
c
h
os
indi
vid
u
os se
h
an
recuperado
por
comp
l
e
t
o tras más
d
e
6
0
mi
nu
t
os
d
e sumersión en
ag
u
a
fría.
E
s
t
os enfermos se
deberían tratar como
pacien
t
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h
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en
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c
i
ó
n
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e la
tem
p
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r
ec
t
al.
L
a
fig
ur
a
2
1
-
4
r
es
u
me
l
a
valorac
i
ó
n
y
tratam
i
ento de
l
os
pac
i
e
nt
es que
h
an
sufr
i
do
una
sumersión.

550. Playas
N
a
d
e
s
i
em
p
re
cerca
de
un
soco
r
ri
s
t
a.
P
regu
nt
e
a
l
socorris
t
a
q
u
é
s
i
tio
r
esu
l
t
a
seguro
para
nada
r.
No
so
br
es
ti
me
su
capacidad
de
nadar.
Contro
l
e
s
i
e
mpr
e
a
s
u
s
h
ij
os
.
Nade
s
i
e
mp
re
le
jo
s
d
e
r
o
c
as,
piedra
s
y
poste
s
.
E
v
it
e
t
o
m
ar
alcoho
l
y
l
as
com
i
das
copio
s
a
s
an
t
es
d
e
n
a
dar
.
Ll
eve
a
l
os
n
i
ños
pe
r
dido
s
a
l
a
torre
de
vigi
l
ancia
más
pr
óx
im
a.
ll
evar
pu
es
t
o
u
n
c
h
a
l
eco
sal
v
avidas
en
c
aso
de
ir
e
n
un
b
ote
o
d
e
q
ue
vaya
a
na
d
ar
5
.
N
o
se
r
eco
m
ienda
rea
li
zar
rescates
nadando,
a
no
ser
qu
e
e
l
resca
t
a
d
or
h
aya
r
e
cibido
l
a
fo
r
mació
n
a
p
ro
p
iada
para
trat
ar
a
víct
im
as
qu
e
pu
eden
v
o
l
verse
violentas
con
r
ap
i
d
ez
debido
al
p
áni
c
o
,
dan
do
lu
gar
a
u
n
p
ote
n
cia
l
ah
o
g
ami
e
n
to
do
bl
e
.
Da
ma-
s
i
a
d
os
res
c
a
tad
ores
b
ie
n
inte
nci
o
n
ados
han
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asa
d
o
a
se
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víc
-
tim
as
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ales
porque
n
o
c
o
n
side
r
ar
pr
i
oritari
a
su
pr
o
p
ia
segur
idad
.
En
l
a
fig
u
ra
2
1·
5A
·C
se
mu
es
tr
an
a
l
g
u
nos
sist
em
a
s
de
r
es
c
a
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e
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n
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l
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u
ipo
para
un
a
sumers
i
ón
y/o
e
q
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po
p
ara
e
l
manej
o
de
víctimas
d
e
tr
a
u
matismos
(
p
ara
pro
t
ege
r
la
c
olumna
ce
r
vic
al
)
y
s
u
mov
i
m
i
ento
e
n
aguas
profundas.
L
a
forma
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n
com
u
nitar
i
a
sobre
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tes
p
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sumersió
n
deb
e
c
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l
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siguien
t
es
recome
n
daciones:
ALCANCE:
se
d
e
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atar
d
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e
l
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un
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c
ualqui
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esc
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un
b
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t
e
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T
enga
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uid
a
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astra
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e
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ARROJE:
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u
an
do
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ct
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o
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c
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un
sa
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vavi
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as
o
un
a
c
u
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a
qu
e
fl
o
t
e.
ARRASTRE
:
un
a
vez
es
t
a
bl
ecida
l
a
líne
a
de
resca
t
e,
ll
eve
a
l
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iertos,
Ja
ag
itación,
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mov
imie
n
tos
ag
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frecue
n
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de
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FiGURA
21-9
:
Pánico
' e'il
i'os
buceadores
.
.
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'
'
'
.
.
.
.
-,
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-.:',.,·.~o,;,':::-<~\.•'-,,·''·,,''\
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'
'
.
532
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITA
L
ARI
O

555. Barotraumas durante
e
l
descenso
Compresión
de
l
a
mascarilla
.
Sue
le
afectar a
b
uceadores
in
ex-
p
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§
FIGURA
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1
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11
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21
Traumat
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l
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533

556. Compresión
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vértigo,
ataxia,
hipoacusia
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vértigo,
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Inyección
corneal,
hemorragia
conjuntiva!
Em
b
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los
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Enfermedad
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21
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Ausencia
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El
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caso necesario.
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el
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con
la
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.
.
.
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FIGURA
21
·
18
Recomendaciones
para
los
buceador.e~
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padecen diabetes
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PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
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AVANZADO
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PREHOSPITALAR
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566. FIGURA
21
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l
s
u
elo
como
se
a
p
osi
bl
e
para
min
imizar
l
a
s
l
es
iones
por
l
a
corrien
t
e
de
tierra
.
Int
en
t
e
co
l
ocar
a
l
gún
ais
lan
te
e
ntre
usted
y
e
l
sue
l
o,
c
omo
u
n
a
m
oc
hil
a
seca
s
obre
l
a
q
ue
arrodillar
se
o
se
ntars
e.
Si
se
e
n
c
uentra
con
u
n
grupo
de
gente
,
s
e
p
áren
se
uno
s
d
e
otro
s,
pero
e
s
tando
a
la
v
i
sta,
para
reduc
i
r
e
l
núm
e
ro
de
l
es
ionado
s
por
la
c
orriente
d
e
tierra
o
por
s
a
l
pi
c
a
d
uras
l
a
t
era
l
e
s
e
ntr
e
Prevención c
oncentrar
l
o
s
recursos
de
personal
y
e
quipos
limitados
e
n
los
pacie
nt
es
con
les
i
ones
mod
e
rada
s
a
gra
v
es
y
no
pr
e
st
ar
at
e
nción
a
los
enfermos
que
no
tienen
circulac
i
ón
ni
respira-
c
ión.
Sin
embargo
,
cuando
existe
n
m
ú
l
tiples
casos
de
pacien
-
tes
con
l
esione
s
po
r
el
rayo
,
e
s
ta
regla
debe
«
invertirse»
,
d
e
forma
que
se
debe
«
rea
n
imar
l
os
muertos
»,
porque
pu
e
den
estar
en
parada
r
e
spirato
r
ia
o
cardíaca
y
tienen
buena
s
pro-
babilidad
es
de
re
c
uperación
si
so
n
trata
d
os
con
rapidez
7
5
•82
.
P
or
el
c
ontrario
,
l
os
p
acientes
q
u
e
h
a
y
an
sobrevivido
a
un
alcance
por
ra
y
o
tienen
pocas
po
s
ibilidade
s
d
e
emp
e
orar,
a
meno
s
que
sufran
un
tr
a
umat
i
s
mo
as
ociado
o
una
h
e
morra
g
i
a
oculta
.
548
PHTL
S.
SOP
O
RTE
V
IT
A
L
BÁ
S
IC
O
Y
A
VANZA
DO
E
N
EL
TRAUMA
PREHO
S
PITA
LA
R
IO

571. Epidemiología El
término
enfermedad
de
a
l
tura
se
aplica
a
dos
síndromes
cere
br
ales
y
uno
pulmonar:
1)
la
enfermedad
aguda
de
l
as
mon
t
añas
(EAM),
2)
el
edema
cerebra
l
d
e
las
gran
d
es
a
l
tu-
ras
(ECGA)
y
3
)
el
edema
pu
l
monar
de
las
grandes
alturas
(EPGA).
Aunque
los
riesgos
de
s
u
frir
es
t
a
enfermedad
de
altura
son
bajos,
cuando
se
desarro
ll
a
,
su
evo
l
ución
puede
ser
mortal
8
7
.
La
enfermedad
aguda
de
las
montañas
e
s
una
forma
leve
de
enfermedad
de
altura
que
no
se
suele
presentar
en
zonas
por
de
b
a
jo
de
2.
00
0m,
pero
la
incidenc
i
a
aumenta
has
t
a
1
,4
-25
%
al
superar
a
l
turas
de
2.
0
00-2.40
0
m
68
•89
•
La
EAM
s
e
desarrolla
por
enc
i
ma
de
2.50
0
m
en
un
20-25
%
de
los
casos
y
en
4
0
-50
%
por
encima
de
3.100
m
8
1
.
La
incide
n
cia
de
EAM
s
u
pe
r
a
el
9
0
%
cua
n
do
l
a
ve
loci
d
ad
de
ascenso
h
asta
u
na
a
l
tura
de
3.1
00
m
se
m
i
de
en
h
oras
en
lugar
d
e
días
90
.
Además,
un
pe
qu
eño
n
ú
mero
de
casos
de
EAM
(5-1
0
%)
evo
l
ucio
n
an
de
sín
t
omas
leves
h
asta
un
ECGA,
u
n
a
forma
grave
de
EAM
91
.
El
ECGA
es
una
forma
neuro
l
ógica
grave
de
enfermedad
d
e
a
lt
ura
y
l
a
incidencia
es
baja
(0
,0
1
%
)
en
l
a
po
bl
ación
general
en
alturas
superiores
a
2.5
00
m,
aun
-
que
alcanza
el
1-2%
en
los
individuo
s
más
act
i
vos
a
nivel
físico
8
6
.
El
EPGA
es
raro
,
pero
supone
l
a
mayor
causa
de
muerte
por
enfermedad
de
altura
91
.
La
incidencia
de
EPGA
oscila
entre
0,01-0
,1
%
a
2.500m
para
la
pob
l
ación
general
y
llega
a
un
2-6
%
en
los
montañeros
a
4.000m
.
La
morta
li
dad
g
lobal
del
EPGA
es
del
11
%
,
pero
aumenta
hasta
un
44%
si
no
se
aplican
interven
c
iones
terapéuti
c
a
s
92
.
S
e
han
p
u
b
li
cado
47
casos
de
EPGA
e
n
Vail
,
Co
l
orado,
entre
1975
y
1982.
Se
tra
-
taba
de
varones
sanos
,
jóvenes
,
que
estaban
esquiando
a
una
altura
media
d
e
2.330
m
92
.
Má
s
de
40
millones
de
personas
viajan
en
E
s
tados
Unidos
cada
año
por
encima
de
2.400m
para
participar
en
acti
v
idades
como
snowboard
,
esquí
alpino,
senderismo,
acam
p
adas
,
con-
ciertos
y
festiva
l
es.
Por
tanto,
muchas
personas
tienen
riesgo
de
sufr
i
r
enfermedades
re
l
acionadas
con
la
al
t
ura
que
p
u
eden
desarrollarse
en
horas-días
después
de
ll
egada
a
esas
regio-
nes.
Los
profes
i
ona
l
es
p
r
e
h
ospi
t
a
l
arios
debe
n
familiarizarse
co
n
los
factores
predisponen
t
es
,
los
s
i
gnos
y
síntomas
,
el
tra
-
tamiento
médico
y
las
t
écnicas
de
prevención
para
reducir
l
a
morbimorta
lid
ad
de
la
enfermedad
de
a
l
tura.
Es
t
a
sección
prese
n
ta
tres
tr
astornos
médicos
qu
e
se
p
roducen
d
e
forma
directa
por
l
a
a
l
tura
eleva
d
a
y
pone
d
e
relieve
los
trastornos
médicos
de
base
que
empeoran
por
l
a
hipoxia
secundar
i
a
a
l
a
altitud,
q
u
e
se
denominan
t
amb
ién
trastornos
méd
i
cos
exa­
cer
b
ados
por
la
altura
86
.
Grandes
alturas
Los
s
uper
v
i
v
ien
t
es
de
un
alcance
por
un
rayo
pueden
c
ontactar
con
Lightning
Stri.k.e
&
Electric
Shock
Survivors
International
,
Inc.
LS&ESSI
,
Inc.
es
un
grupo
de
apoyo
sin
fines
lucrati
v
o
s
dirigido
y
organizado
por
supervivientes
,
sus
familia
s
y
otras
partes
interesada
s.
El
grupo
cuenta
con
miembro
s
por
todo
Estados
Unidos
y
en
m
á
s
de
13
paíse
s
(http:
//
www
.lightning-strike.org/).
En
el
exterior
1.
Evite
los
objetos
metálicos
,
como
bicicle
t
as
,
tractores,
ver
jas
.
2.
Evite
los
obje
t
os
altos
y
trate
de
reducir
su
tamaño.
3.
Evite
las
zonas
próximas
a
tubería
s,
líneas
eléctricas
o
t
elesillas.
4.
Evite
e
l
campo
abierto.
5.
Evite
los
refugios
abiertos
(p.
ej.,
marquesinas
,
parada
s
de
au
t
obús),
dependiendo
de
su
tama
ñ
o,
porque
pue
d
en
caer
so
b
re
ellos
los
rayos.
6.
Tire
los
pa
l
os
de
golf
o
l
os
bastones
de
esquí,
que
pueden
atraer
los
rayos.
7.
En
acontecim
i
entos
en
el
exterior
con
gran
núm
e
ro
de
personas
,
busque
autobuses
próximos
o
caravanas.
8.
Busque
el
in
t
erior
de
vehículos
de
techos
duros,
evi
t
ando
los
descapotables;
mantenga
cerradas
la
s
ventanas
y
evite
l
os
obje
t
os
metálicos
dentro
de
ellos.
9.
Las
ti
endas
ofrecen
poca
o
nula
pro
t
ección
y
se
deben
evi
t
ar
l
as
tiendas
con
palos
de
metal
y
l
os
ob
jetos
húmedos.
10.
C
u
ando
no
se
disponga
de
un
refugio
inmediato,
todas
l
as
personas
deben
alejarse
unos
de
otros
9-15m
para
evitar
e
l
contacto
por
salpicadura
y
la
corr
i
ente
de
tierra.
11.
Busque
tener
el
me
n
or
contacto
posible
con
e
l
suelo,
para
r
educir
el
efecto
de
toma
de
ti
erra
.
.S
12.
L
a
pos
i
ción
para
e
l
rayo
cons
i
ste
en
estar
de
cuclillas
,
~
con
l
os
pies
juntos
y
t
aparse
l
os
oídos
con
l
as
m
an
o
s;
-o
permanezca
so
b
re
un
ma
t
e
ri
al
a
i
slan
t
e
de
c
u
alquier
tipo
§
(colchoneta
para
suelo,
saco
de
dormir).
Otra
posición
:¡¡ ~
cómoda
es
arrodillarse
o
sentar
s
e
con
las
piernas
:3
cruzadas.
·j
13
·
~e~Jae~~:~~~:s
p~~ro!~~~~~~~
:~
1!~::
~;~~~:~:~~ás
::l "'
bajos
o
arbustos.
·~
14.
Busque
cuevas
grandes
y
permanez
c
a
lejos
de
las
.~
entradas
y
l
as
paredes
laterales.
§"
15
.
Si
se
encuentra
en
terrenos
al
t
o
s
o
en
l
a
vertient
e
de
una
u ~
montaña
,
busque
áreas
más
ba
jas
dentro
de
l
a
zona
.
,.;
16.
Busque
u
na
zanja,
salvo
que
esté
en
contacto
con
agua
.
·~
17.
Si
se
encuentra
en
e
l
agua
,
trate
de
llegar
a
tierra
de
"
inmediato;
evite
nadar
,
remar
o
lo
s
objetos
más
altos
¡iJ
d
e
ntro
del
agua
67
'73
•
@
E
n
el
interior
1.
Busque
un
edificio
y
aléjese
de
las
v
entanas
,
l
as
puertas
abiertas
,
las
chimeneas,
los
baños
y
ducha
s
y
los
objeto
s
metálicos,
como
fregaderos
y
aparatos
eléctricos
.
2.
Apague
la
radio
y
el
ordenador
y
evite
e
l
teléfono
fijo;
utilice
el
teléfono
sólo
si
se
p
roduce
u
n
a
emergencia.
3.
Cierre
t
odos
l
os
grifos
y
apague
todos
l
os
dispositivos
y
aparatos
eléctricos
antes
de
que
llegue
la
tormenta.
exterior
sólo
cuand
o
ha
y
an
pasado
3
0
minutos
del
último
relámpago
o
trueno
,
porque
una
tormenta
que
está
pasando
sigue
siendo
un
riesgo
y
el
rayo
puede
golpear
a
15
km
de
dis
t
ancia
cuando
ya
ha
pasado
la
tormenta
84
·8
5
.
Otra
forma
de
medir
la
proximidad
del
ra
y
o
es
la
regla
«
brillo-ruido
»,
de
forma
que
5
s
egundo
s
=1
,6km,
de
forma
que
se
sigue
el
rayo
cada
5
s
egundos
ha
s
ta
qu
e
e
l
s
onido
del
relámpago
e
qui
v
alg
a
a
1
,6km
.
Las
sigui
e
ntes
son
normas
de
seguridad
para
la
prevención
d
e
la
s
lesiones
por
ra
y
o
s
c
uando
s
e
produ
c
e
una
tormenta:
CAPÍT
U
LO
21
Traumatismos
de
origen
ambiental
11:
ahogamiento,
rayos,
buceo
y
altura
5
49
r

572. (Modificada
de
Hackett
PH
,
Roach
RC
:
High-altitude
medicine.
En
Auerbach
PS:
Wílderness
medicine,
5.ª
ed
.,
St.
Louis
,
2007,
Mosby
Elsevier
.)
PaC0
2
,
presión
arterial
parcial
de
dióxido
de
carbono
;
Pa0
2'
presión
arterial
parcial
de
oxígeno
;
Sa0
2'
saturación
de
ox
ígeno
arterial.
'Los
datos
son
valores
medios
para
personas
de
20
a
40
años
.
Ni
v
e
l
del
mar
Ni
ve
l
d
e
l
mar
760
100
98
,0
40
,0
1.6
46
5.
400
630
73,
0
95
,1
35
,6
2.8
10
9
.200
54
3
60
,0
91
,0
33,9
3.6
60
12.
0
2
0
48
9
47,6
84
,5
2
9
,5
4.7
0
0
15.
44
0
4
2
9
44
,6
7
8
,0
2
7
,1
5.3
40
17.5
00
40
1
43,
1
76,2
25
,7
6.1
40
20.
140
356
35,
0
65,6
22,0
Altitud
(metros)
Altitud
(pie
s)
PB
(mmHg)
Pa0
2
(mmHg)
Sa0
2
(%)
PaC0
2
(mmHg)
F
IGURA
2
1-
26
Relación
entre
altura
,
presión
barométrica
(PB),
gasometría
arterial
y
saturación
de
oxígeno
*
Edad
y
sexo
.
La
edad
es
un
factor
para
el
desarrollo
de
EAM,
pero
no
el
sexo;
la
incidencia
es
menor
en
personas
menores
de
50
años.
El
EPGA
e
s
más
frecuente
y
grave
en
los
niños
y
adu
lt
os
jóvenes
y
se
describe
con
igual
frecuencia
en
varones
y
mujeres
de
estos
grupos
de
edad
8
7
•99
•
Preaclimatación
. Residir
de
forma
permanente
por
encima
de
los
900
m
apor
t
a
cierto
grado
de
aclimatación
y
se
asocia
a
una
menor
frecuencia
y
gravedad
de
las
enferme
d
ades
de
las
alturas
cuando
se
asciende
más
arriba.
S
i
n
embargo
,
esta
pro-
tección
es
limitada
cuando
l
a
ve
l
ocidad
de
ascenso
es
rápida
o
s
e
alcanzan
altitudes
extremas
96
•97
•
Antecedentes
de
enfermedad
de
altura
.
Los
antecedentes
demos-
trados
de
enfermedad
de
altura
se
consideran
un
valioso
fac-
tor
d
e
predicción
de
quién
p
u
ede
s
u
frir
una
enfermedad
de
altura
p
os
t
e
r
ior
cuando
regrese
a
la
misma
al
ti
tud
a
l
a
misma
velocidad
de
ascenso
97
.
La
incidencia
de
EPGA
aumenta
del
10
al
60%
en
personas
con
antecedentes
de
EPGA
que
ascien-
den
de
forma
abrupta
hasta
4.560
m
9
8
•
Aumento
de
la
altitud
y
velocidad
d
e
ascenso
.
La
aparición
y
la
gravedad
de
una
enfermedad
de
altura
dependen
sobre
todo
de
l
a
veloc
i
dad
del
ascenso
,
de
la
a
l
tura
alcanzada
y
de
la
duración
de
la
es
t
ancia
,
porque
todos
estos
factores
agravan
el
estrés
hipóxico
en
el
organismo
8
7
•9
6
•
Enfermedades
de
las
alturas
Factores
re
lacionados
con
las
enfermedades
de
las
alturas
E
l
desarrollo
de
la
enfermedad
de
altura
d
e
pende
de
muchos
factores
específicos
de
la
exposición
a
una
gran
altura.
Esta
relación
entre
e
l
aumento
de
la
altitud
y
la
hipoxia
progresiva
es
la
base
de
l
os
aju
s
tes
fisiológicos
agudos
de
l
a
frecuencia
ventilatoria
y
el
gasto
cardíaco
y
los
cambios
bío-
químícos'".
En
consec
u
encia
,
la
hipoxia
hipo
b
árica
y
la
hipo-
xemia
colocan
a
las
personas
no
aclimatadas
en
condiciones
de
de
s
arrollar
una
enfermedad
de
a
l
tura
87
•
Hipoxia
hipobárica
Existen
tre
s
ni
v
eles
definido
s
de
altitud
.
La
g
ran
al
t
i
t
ud
se
d
e
fin
e
como
una
elevación
superior
a
l.500m
e
inferior
a
3.500m
.
Se
trata
de
una
altitud
común
en
las
montañas
oc
c
i
-
dental
e
s
de
E
s
tado
s
U
nidos
,
donde
s
e
describe
una
ma
y
or
frecuencia
de
enfermedad
de
altura
qu
e
en
otr
a
s
r
e
giones
del
país
9
3
.
La
altitud
mu
y
el
e
vada
se
define
como
un
a
e
le
v
ación
en
tre
3
.500
y
5.500m
y
es
la
altura
en
la
que
con
más
fr
e
-
c
uencia
se
producen
forma
s
gra
v
es
d
e
la
enfermedad
9
4
.
La
altitud
ext
re
ma
s
e
defin
e
c
omo
ele
vac
ion
es
s
u
per
i
ore
s
a
5.500
m
9
1
.
Al
aumentar
de
forma
progresiva
la
altitud
,
el
entorno
se
v
a
haciendo
cada
vez
más
hostil
al
individuo
no
aclima-
tado
a
la
car
e
ncia
de
oxígeno
,
proc
es
o
que
se
llama
hipoxia
bipob
ári
c
a.
La
gran
altitud
es
un
ambiente
único
porque
se
reduce
la
disponibilidad
de
oxígeno
para
respirar
,
lo
que
determina
hipoxia
celular.
La
ley
de
Boyle
afuma
que
el
vo
l
umen
de
gas
es
inversamente
proporcional
a
la
presión
externa
que
se
aplica
so
br
e
é
l
y
por
eso
el
aíre
es
menos
denso
a
mayor
altura
(v
.
sección
sobre
l
eyes
d
e
los
gases
en
las
lesiones
por
buceo
con
botella).
Comparado
con
e
l
nivel
del
mar
(1
atm)
,
la
p
r
esión
atmosférica
a
5.500m
se
reduce
aproximadamente
un
50%
(0
,5
atm)
9
1
•9
5
•
Esta
relación
se
re
l
aciona
con
l
a
ley
de
Henry
,
que
afirma
que
l
a
co
n
centración
de
un
gas
en
solución
es
proporcional
a
su
presión
parcial.
Aunque
la
concentración
de
oxígeno
sigue
siendo
del
21
%
a
todas
las
altitudes
,
la
reducc
i
ón
de
la
presión
a
t
mos-
férica
en
las
altitudes
más
e
l
evadas
determina
una
reducción
de
la
presión
parcial
de
oxígeno
(P0
2
).
Por
ejemplo,
la
P0
2
es
160mmHg
a
niv
e
l
del
mar
(1
atm)
y
80rnmHg
a
5.5
00
m
(0
,5
atm]
,
lo
que
determina
que
exista
meno
s
oxígeno
disponible
para
la
respiración.
La
figura
21-26
muestra
que
conforme
aumenta
la
a
l
tura
desde
el
nive
l
del
mar
a
sitios
extremos
,
se
produce
una
reducción
proporcional
de
la
presión
baromé-
trica,
de
los
gases
arteriales
y
de
la
saturación
arterial
d
e
oxí-
geno
(Sa0
2
).
Hay
que
des
t
acar
que
l
a
Sa0
2
es
,
como
media
,
s
uperior
al
91
%
en
los
adultos
jóvenes
aclimatados
has
t
a
que
se
llega
a
una
a
l
tura
superior
a
2.
8
00m.
Los
profesionales
prelwspitalarios
s
e
entrenan
para
realizar
un
soporte
venii­
latorio
agresivo
con
oxígeno
al
100
%
en
todos
lo
s
pacientes
s
intomáticos
con
una
lectura
del
pulsioxitnetro
del
91
%
d
e
Sa0
2
porqu
e
indica
una
bipaxia
moderada
(86­91
%
).
550
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PR
EH
OS
P
ITALARIO

573. :a ·~ u o ~ ·~ Q) ~ @)
(D
e
H
ackett PH,
R
oach RC:
H
igh-a
ltitude me
d
icine.
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n
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medi
c
ine
,
s.•
e
d
.,
S
t.
L
o
u
is
,
2
00
7
,
Mo
s
by
E
lse
vl
e
r
.)
Emb
ara
z
o
d
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b
ajo
r
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sión
contro
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a
Tr
astorn
o
c
on
vu
lsiv
o
c
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la
d
o
Tr
ast
orn
os
p
si
qu
iátr
icos
Enfer
me
dad
es
n
e
opl
ásicas
T
ras
torno
s
inflamat
o
rio
s
An
e
mi
a
dr
epan
o
cít
ica
(co
n
a
nt
ec
ed
e
nt
es
de
crisis
)
E
P
OC
gra
v
e
Hip
erte
n
sió
n
p
u
lm
onar
ICC
d
escom
p
e
n
sa
d
a
EPOC
mod
e
r
a
d
a
Jóvene
s
y
an
ci
ano
s
Buena
y
m
a
la
form
a
fí
s
ica
Ob
esi
dad
Diabete
s
Tra
s
un
a
c
irugí
a
pa
r
a
in
jerto
de
d
erivac
ió
n
coron
a
ri
a
(si
n a
ng
ina)
Enf
e
rmed
a
d
p
u
lmon
a
r
ob
s
tructiv
a
c
róni
ca
le
v
e
(EPDC)
A
sma
In
s
ufi
ci
en
c
ia
ca
rd
íac
a
co
nge
s
t
iva
c
ompen
s
ad
a
(ICC
)
S
índrom
es
de
a
pn
e
a d
e
l
s
u
eño
Arritm
ias
pr
eocup
ant
es
Angina
/e
n
f
e
r
medad
c
oronar
ia
est
abl
e
Emba
r
a
zo
de
a
lto
r
ie
sgo
D
r
ep
a
nocito
s
is
En
f
er
me
d
a
d
es
cere
bro
v
a
sc
ul
ares
C
ua
lqu
ie
r
causa
d
e
c
ircu
lación
pu
lm
onar
limitada
T
r
a
storno
co
n
v
ul
sivo
(s
in
me
d
icació
n)
PROBABLEMENTE
NO
AUMENTA
EL
PRECAUCIONES
CONTRAINDICADO
RIESGO
FIGURA
21
-2
7
Trastornos médicos frecuentes que empeoran
en
las grandes alturas si
no
se
administran suplementos
de
oxígeno
Enfermedad
aguda
de
las
montañas
L
a
EAM
es
un
s
índrome
ine
s
p
ec
ífi
c
o
a
utolimitad
o,
qu
e
s
e
confund
e
co
n
facilidad
c
on
un
a
s
e
rie de
tr
as
to
rno
s
po
r
que
c
omparten
s
íntoma
s,
inclu
i
d
os
e
ntre
e
ll
os
l
a
g
ripe
,
e
l
ahogo
,
e
l
agotamiento
y
la d
es
hidratación
.
U
n
pan
e
l
de
con
senso
definió
la
EAM como
l
a
pre
s
en
c
ia
d
e
ce
fale
a
en
un
a
pers
o
na
no aclimatada qu
e
r
ec
ient
e
mente
h
a
ll
egado
a
un
a
altitud
superior a
2
.5
00m
y
q
ue
tiene
uno
o más
s
íntoma
s
de
EAM
1ª
3
.
Sin
embargo
,
l
a EAM se
puede
pro
d
u
c
ir
a
tan
s
ólo 2.000m
de
altura
.
E
n
es
t
e
mom
e
n
t
o
se
c
on
s
id
e
ra qu
e
l
a EAM
es
una
forma
l
e
v
e
de
ed
e
ma
cere
br
al
,
q
ue
con
frec
u
encia
pr
ec
ede
a
l
ECGA y el EPGA
(
en
e
l
extremo op
u
esto d
e
l
es
pectro
,
e
l
ECGA es
una
forma
gra
ve
d
e
EAM)
1º
4
•1º
5
.
L
a
ma
y
or parte d
e
l
os
c
asos d
e
EAM no
e
v
olucionan a formas más
grav
es
s
al
v
o
que
p
ersista la exposición a
una
gran altura.
E
l
s
í
ntoma
caracte
r
í
s
ti
co
d
e
l
a EAM
e
s
una
cefalea sorda
d
e
in
t
e
ns
id
ad
lev
e
a grave que
s
e
con
s
idera
d
eb
i
da a la
v
a
s
o-
di
latación
cer
e
bral
ind
u
cida por
l
a
hipoxia
10
6
.
Los
pa
cie
nt
es
descr
i
ben
e
l dolor como
pu
lsá
t
il,
s
e
l
ocaliza
en
la
s
regiones
t
emporal u
occip
it
al
y
empe
o
ra
por
las
noche
s y
al
d
esp
e
r-
t
arse. Otros
sín
t
omas
s
on
náuseas
,
vómito
s
,
insomnio
,
vé
r-
tigo
,
laxi
t
ud
,
fat
iga y
dificu
lt
ad para
dormir
.
E
l
mal
es
tar
y
la
anorexia
pu
e
den
asociar
se
a una
reducció
n
d
e
l
a
diu
r
esi
s
.
Es
impo
r
tante
r
econocer
lo
s
s
í
n
t
o
m
as
p
recoce
s
de
la
EAM
par
a
qu
e
c
o
nt
inuar
c
on
e
l
a
s
censo no convierta a
un
t
rastorno
q
u
e
se
pue
d
e
pr
eve
nir
en
u
na forma
gra
ve
d
e
ECGA.
La aparición de
s
ín
toma
s
e
n
la EAM
pued
e
p
r
odu
c
irs
e
s
ólo
1
hor
a
despu
és
d
e
alcan
z
ar la
altura
,
pero
típicam
e
n
t
e
lo
hac
e
a
la
s
6
-
1
0
hora
s
d
e
ex
p
os
ici
ó
n.
L
o
s
s
íntoma
s
ll
eg
an a
s
u
máxim
a
inten
s
idad
a
la
s
24
-
7
2
horas
y
d
esa
par
ecen
e
n
3
-7
día
s
.
Si
lo
s
s
íntoma
s
a
pare
ce
n
pasad
os 3
días
d
es
de la llegada
al
lugar
y
F
rí
o
.
La exposición a
temperatur
as
am
b
ientale
s
fría
s
au
m
enta
e
l riesgo de EPGA porque el frío
incr
em
ent
a
la
presió
n
e
n l
a
arteria
pulmonar
v"
.
Malformac
i
one
s
c
ard
i
opulmonares
congénita
s
:
au
s
e
n
cia
d
e
l
a arteria
pulmonar
,
hipertensión pulmonar primaria
,
malformacio
n
e
s
cardía
c
as
co
n
g
é
n
it
a
s
.
Trastornos
médicos
de
base.
Es
importan
t
e destacar que
lo
s
es
tudio
s
clí
ni
c
os u
tili
zado
s
para
d
e
t
erminar
l
a do
s
i
s
e
f
ec
ti
va
d
e
medi
c
ació
n
p
ar
a la
e
nfermedad
d
e
altura
,
generalment
e
in
cl
u
yen
sól
o
a
indi
vid
u
os sanos
si
n
tras
t
ornos
méd
i
cos
s
ub
-
yacentes. Sin
em
b
arg
o
,
m
u
cho
s
de
l
os
via
jero
s
a
grandes altu-
ras o de
l
os que
tras
la
d
an
s
u
r
es
id
encia
a
reg
iones
alt
as
sufr
e
n
tr
as
t
ornos
mé
di
cos
,
como
di
a
b
e
t
es,
h
ip
e
r
tensión, cardiopatías
o
de
p
res
i
ó
n
.
L
as
reco
m
endaciones
far
m
aco
l
ógicas
ac
tual
es
para
e
l
trat
amient
o
d
e
l
a
enferme
d
a
d
de altura
pue
d
en no
se
r
ap
rop
i
a
d
as
e
n
es
to
s
p
acien
t
es
debid
o a la
po
s
ibilidad
d
e
qu
e
se
p
ro
d
uzc
an
int
e
r
acciones farmacológicas o
e
n
l
o
s
pacie
nt
es
con
i
n
s
ufi
c
i
enc
i
a
h
e
p
á
ti
ca o
ren
al.
Una
revisión
recien
t
e
h
a
es
tud
ia
do
los
fár
m
acos para
l
a
p
reve
n
c
i
ón
y
el
trat
amie
n
to
d
e
l
a
e
n
ferme
d
a
d d
e
a
lt
ura
(
es
decir
,
EAM, ECGA
y
E
PGA)
en
i
n
d
ivi
du
os
sano
s
y
l
a elección del fármaco
y
la
dosifica-
ción para pacientes con
tras
t
or
n
os
m
é
di
cos
s
u
b
ya
centea'P
''
,
La
fi
gura 21-27 recoge los
tras
t
ornos médicos de base
qu
e
s
e
agravan en las alturas (poco
ri
esgo
,
p
reca
u
ción
y
contrain
di
-
ca
d
o
).
A
d
e
m
ás
,
en
tr
e
l
os
tr
as
t
ornos
mé
di
c
o
s
esp
ec
ífi
c
os
qu
e
a
u
me
n
tan
de forma
c
on
oc
i
da la
s
u
sceptibilidad
a
l
a enferme-
d
a
d
d
e altura se
in
cl
u
yen:
Medicamentos
y
sustancias tóxicas.
C
u
al
q
uier sustancia
qu
e
deprima la
v
entilación e
interrumpa
los
patrone
s
d
e
s
u
eñ
o
en
a
l
t
ur
a
de
b
ería
s
er
e
v
itada
porque
agr
av
ará
toda
ví
a
má
s
la
hip
oxemia
in
d
u
c
ida por la
a
ltur
a. Entre ellas
des
t
acan
e
l
a
lc
o
h
ol, los barbitúricos
y
lo
s
o
pi
áceos
9
1
•101
.
Forma
física
V
agotamiento.
La
aparición
y
gra
v
edad de
l
a
enfer-
me
d
a
d d
e
al
tura
es
in
d
ependien
t
e de
la forma
física
;
la
buena
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fís
i
ca no
ace
l
era
l
a
ac
lim
atación a las alturas.
Un buen
nivel
de forma permite a
l
os
in
d
ivi
d
uos cansarse
má
s,
p
ero
e
l
e
jercicio enérg
i
co al llegar
a una altitud
e
levada
e
x
acer
b
a
todavía
más
l
a
hipo
x
emia
y
a
c
elera
la
aparición de
l
a
enfer-
medad
de
altura
9
3
·1ºº.
CAPÍTULO
2
1
Tra
u
m
atis
mo
s
d
e
or
ig
e
n
a
mb
ien
t
al
11:
a
hog
a
miento
,
rayos,
buc
e
o
y
al
t
ura
551
•
Cirug
ía sobre
la
arteria
carótida:
irradiación
o
abolición
de los cuerpos carotídeos.

574. V
al
oració
n.
L
a
v
alora
ció
n
de
l
pa
c
i
en
t
e
,
q
ue
deb
e
inclu
ir
s
i
gnos
vital
es,
m
u
rmull
o
vesic
ular
y
a
namn
esis
m
é
di
ca
,
r
esulta
v
it
al
p
a
ra
d
e
t
e
rminar
e
l
E
PG
A,
qu
e
se
d
e
fine
p
or
al
m
enos
d
o
s
o
má
s
s
íntoma
s
(p.
e
j.,
di
s
n
ea
d
e
reposo,
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os,
d
e
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a
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o
m
e
n
or
re
ndimi
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h
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e
je
r
c
i
cio,
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esión
to
r
ác
i
c
a
o
conges
-
tión)
y
al
m
e
no
s
d
os
signos
(p.
e
j.
,
c
r
ep
it
a
n
tes
o
s
ibil
anc
i
as,
c
i
anos
i
s
ce
ntr
a
l,
t
aq
ui
pnea
o
t
a
q
u
i
cardi
a)
111
.
Los
ronc
u
s
se
s
u
e
le
n
id
e
ntificar
e
n
los
cam
p
os
p
ulmonares
emp
e
zando
p
or
la
axil
a
d
e
r
ec
h
a
y
a
l
fi
na
l
se
hacen
bilatera
l
es
.
S
e
d
e
b
e
d
escar
-
ta
r
la
pr
ese
n
c
i
a
d
e
fie
b
r
e
,
un
s
i
gno
frecuen
t
e
en
e
l
E
P
G
A
.
Los
hall
azg
o
s
tardío
s
e
n
la
evo
l
uci
ó
n
d
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n
g
a
se
hidr
a
tado
c
on
agua.
E
v
it
e
e
l
alc
o
hol
,
lo
s
so
mnífero
s
y
otro
s
se
dant
es
.
Ingiera
una
d
i
e
ta
ric
a
e
n
h
idrat
os
de
carbono.
Evite
los
sobr
e
sfu
e
r
zos.
Evit
e
e
l
ta
ba
c
o
.
El
entr
e
n
a
mi
e
n
t
o
fí
s
ico
no
p
rev
ie
n
e
las
enferm
e
d
a
d
es
d
e
las
altur
as
94
.
Prevención L
a
enfermedad
d
e
a
ltura
aguda
se
puede
p
revenir
en
l
as
persona
s
no
aclima
t
adas.
El
factor
común
para
l
a
aparición
de
la
EAM
,
e
l
EPGA
y
el
ECGA
es
la
velocidad
d
e
ascenso
a
l
a
alt
ur
a.
L
a
enfermedad
de
altura
se
puede
prese
n
tar
en
esquiadores
que
vi
a
jan
en
avio
n
es
come
r
cia
les
,
que
empiezan
e
l
via
je
a
primera
hora
d
e
la
mañana
desde
una
ciudad
a
nivel
de
l
m
ar
,
ll
eg
an
a
u
na
a
lt
ura
e
levada
y
empiezan
a
esquiar
a
pri-
me
r
a
h
ora
de
l
a
tard
e
a
2.1
00
-4.50
0
m.
O
tra
situac
i
ón
que
ti
ene
ri
esgo
d
e
s
ufrir
e
n
fermedad
de
al
tur
a
es
la
solicit
u
d
de
ayuda
mutua
a
diversos
profes
i
ona
l
es
de
la
s
e
guridad
pública
qu
e
resi
d
en
p
or
debajo
de
1.000m
de
a
ltura.
Estos
profesionales
se
reúne
n
con
rapid
e
z
y
después
acuden
a
2.75
0
m
o
más
para
a
y
udar
a
los
equipos
de
búsque
d
a
y
rescate
qu
e
están
tratando
de
en
c
ontrar
a
un
ciclista
perdido
e
n
e
l
c
ampo
.
Por
tanto
,
e
l
p
e
r
so
n
al
p
re
ho
spita
l
ario
,
tan
t
o
e
l
personal
de
tierra
como
de
v
u
e
l
o
,
con
r
e
spon
s
abilidades
a
grandes
a
l
turas
para
tras
l
adar
a
l
pacient
e
a
otro
hos
p
ital
o
para
la
v
aloración
m
é
dica
e
n
el
c
ampo
debe
tener
conocimi
e
nto
s
para
redu
c
ir
lo
s
.r
iesg
o
s
de
enfermedad
ele
altura
para
s
u
propia
seguridad
y
aumen
t
ar
la
seguridad
d
e
s
u
s
c
o
m
pañeros.
La
s
norma
s
generales
para
l
a
pr
e
v
e
n
c
ión
el
e
la
s
e
nf
e
rm
e
-
d.ades
de
la
s
alturas
en
personas
que
vuelan
a
a
ltitud
es
s
up
e-
rieres
a
2.500m
inclu
ye
n
la
s
siguientes:
oxig
e
na
c
ión
art
e
rial;
empiece
la
administración
de
oxígeno
a
4-6
litros/minu
t
o
o
ajuste
el
fl
uj
o
d
e
oxígeno
hasta
que
la
Sa
0
2
sea
del
9
0
%
o
s
u
pe
r
ior
.
R
evalor
e
los
signos
v
i
tales
tras
comenzar
la
administración
de
oxígeno
porq
u
e
la
mejora
de
la
oxigenación
arteria
l
red
u
ce
la
t
aquicardia
y
la
taq
u
ipnea.
Como
el
EPGA
es
una
forma
de
edema
pu
l
monar
no
cardio-
génico
,
los
diuré
t
icos
no
han
demostrado
s
er
útil
e
s.
Los
c
as
os
clínicos
anecdóticos
han
s
u
g
e
rido
resultados
favorables
con
el
uso
de
presión
po
s
iti
v
a
continua
(CPAP)
para
l
os
casos
graves
de
EPGA
;
s
in
embargo
,
no
existen
investigaciones
específicas
y
di
c
ho
equipo
a
menudo
no
s
e
e
ncu
e
ntra
di
s
ponib
l
e
e
n
el
en
t
orno
asociado
con
ma
y
or
fr
ec
uen
c
ia
c
on
el
EPGA
1
12
·113
.
Véase
en
la
figura
21-28
un
resumen
de
l
os
signos
y
s
íntom
as,
e
l
trat
a
miento
y
la
prevención
de
l
EPGA.
554
PHTLS
.
SOPORTE
V
ITAL
BÁ
S
IC
O
Y
AVANZA
DO
E
N
EL
TRAUMA
PREHOSPIT
A
LA
R
IO
·· ........
2.
Si
ust
e
d
perci
b
e
s
í
nt
o
m
as
p
o
r
l
a
a
ltur
a,
no
a
scienda
más.
3.
Si
usted
se
siente
enfermo
o
empeor
a
,
o
s
i
no
puede
caminar
con
mar
c
ha
dedo-
t
alón
en
lín
e
a
r
ect
a
,
de
sci
enda
de
forma
inm
e
diata.
4.
Una
persona
e
nferma
por
la
altura
d
e
be
es
tar
si
empre
acompañada
de
un
re
sp
on
sa
b
le
qu
e
p
uede
o
r
g
anizar
o
decidir
el
des
cens
o
si
fue
ra
necesario
94
.

577. Una EAM leve
a
modera
d
a se
p
u
e
d
e
tr
a
t
ar
co
n
un bajo
v
olu
men
de
ox
í
geno a 2-4
li
tros/min
u
to mediante
cá
nul
a
nasal,
aj
u
s
t
ánd
ol
o paTa
1-2litros/minu
t
o
(Sa
0
2
>
90
%)
y
co
m
b
i
nán
d
o
l
o con
analgés
i
c
o
s
(p.
e
j.,
as
pir
i
n
a,
65
0
mg;
parace
t
amol,
65
0
-
l
.OOO
mg;
i
bup
rofeno,
4
0
0-600
mg
)
para
l
a cefalea y
p
roclorperazina
(5-
lO
mg i.m.)
p
ara
l
a
s
n
á
u
seas. Otros
f
ármacos
u
t
ilizados para
tra
t
ar
la EAM
leve a
mo
d
erada
incl
u
ye
n
acetazolam
i
da oral
(125-25
0
mg dos veces
diarias
)
y
d
exametasona
(4mg v.o.
o i.m.
cada
6
ho
ra
s
)
h
asta que se
res
u
e
l
van los
s
ínto
mas.
Trate el ECGA
co
n
oxígeno a
2
-
4
litros/min
ut
o por
cán
u
la nasal
p
ara
man
t
ener
un
a
Sa
0
2
supe
rior
a
l
90%
y
c
o
n
d
exametaso
n
a
(8
mg
v.o
.,
i.
v.
o
i.
m
.
inic
i
a
l
men
te
y
d
espués 4mg
ca
d
a
6
h
o
r
as)
.
P
lantéese el uso
d
e
acetazolamida oral (125-250 mg dos veces diarias) con retrasos
pro
l
ongados para
descende
r
.
Si se desarrolla
u
n
a forma grave de ECGA
y
e
l
pacien
te
está
coma
t
oso, trate según
l
as recomendaciones para
e
l
edema
cerebra
l
(v.
cap. 9).
E
l
tratamie
n
to
p
ro
longa
d
o del ECGA
co
n
siste
pr
inci
palmente
e
n
a
d
min
i
strar
ox
í
geno a
r
azó
n
de
4-6litros/minu
t
o mediante cánula nasal
(Sa0
2
>
9
0
%)
hasta
que
me
joren los síntomas
y
después
2-
4
li
t
ros/
minuto para
conse
r
va
r
el
oxígeno
.
S
i
no se dispone de
oxígeno
,
admin
istre
nif
e
di
p
in
o ora
l
(lD
mg
in
i
c
ia
lm
ente,
desp
u
és 30 mg en
dos
i
s de
li
b
eración
soste
ni
da
ca
d
a
1
2-24 horas). Si el
pacie
n
te
desarro
ll
a
un ECGA, añada
dexame
t
asona (8mg v.o. o i.m. cada
6
h
oras
).
El
u
so de cámaras
hiper
b
áricas
p
or
t
át
il
es, como la
Gamow
(A
l
ti
t
ude
Techno
l
ogies
)
h
a
t
eni
d
o
b
u
enos
resu
lt
ados en
e
l
tratamiento de
l
a enfermedad de
al
t
ura?'. Estas
b
o
l
sas de presión de tela
y
lige
r
as
simulan
e
l
descenso
a
u
n
a
alt
itu
d menor administrando
o
n
o
sup
l
emen
t
os de oxígeno
o
medicación (p. ej.,
ace
t
azo
l
amida
,
dexametasona
, n
i
fedipino). Se inflan con
b
om
b
as
ma
n
uales hasta
2
psi,
q
ue
equ
iva
le a descender
1.6
0
0 m según
l
a altitud de
part
ida. El uso de estas
cáma
r
as durante 2-3 horas puede
me
jorar los síntomas
de forma eficaz. Esto representa un uso ideal de la t
ecnología mientras se espera el traslado al centro de
as
i
stencia
defin
i
tiva.
Enfermedades
de las alturas
.§
•
:~ o :; "' ·~ a ·~ e B o ti,
Lesiones relacionadas con el buceo recreativo con botella
El
pro
t
ocolo de
tr
atam
i
ento convencional de
l
as
l
esiones
po
r
bu
ceo
q
ue
determi
n
an
u
n síndrome
d
e hiperpresión
p
ulm
onar
(p
.
e
j.,
EGA,
EPD
)
inclu
ye la
admin
i
stración de
oxígeno a alto
fluj
o
(12-
1
5
litros/
minu
to a
t
ravés de
un
a
mascarilla
si
n
reinhalación
)
e
n
e
l
t
erreno
y
m
antener la
oxigeno
t
e
rap
ia
d
urante el traslado
d
e
l
pacie
n
te hasta
e
l
centro con cámara de
recom
p
resión más próximo para el
tr
at
am
i
e
n
to con
OHB
.
Rea
li
ce
una
valo
r
ación
neuro
lógica
exte
n
sa
y
revalore la
sit
u
ación
co
n
frecuencia para
d
etectar
la
p
rogresión
d
e
los signos
y
sín
t
o
m
as.
U
tili
ce analgésicos para
contro
l
ar
e
l
d
olo
r
.
Va
lore
tam
b
ién
l
a
administrac
i
ón
de aspirina (325 o
65
0
mg
)
por
s
u
efecto
antiagregante
3
8
.
Algunos datos
anecdót
i
cos sugieren
be
n
efic
i
os en los enfermos con
EPD
y
E
GA
q
ue
ti
enen edema
cerebra
l
,
shock y otros
trastornos tras el
tr
a
t
am
i
ento con OHB y altas dosis
de corticoides por vía
p
arente
r
al3
8
·116
.
E
l
régimen
convencional
uti
li
zado ha sido
l
a administración de
hemis
u
ccina
t
o de
h
idrocortisona
(1
.0
00mg) o
s
u
ccina
t
o
de
me
t
i
l
pre
cl
nisolona sódico
(125 mg
),
segu
i
dos de
L
esiones por
rayos
Inici
e
l
a
R
C
P
co
n
rapi
d
ez.
Cuando se
e
n
c
u
entre en
u
n
a
sit
u
ación de cuidado
am
p
lia
do
con numerosas víctimas,
uti
l
ice
l
a
«cl
a
sificación
i
nve
r
sa
»
y
reani
m
e en
p
ri
mer
lu
ga
r
a
lo
s
q
u
e parezcan
mu
e
r
tos. Sin
em
b
argo,
1ma
RCP
p
rolo
nga
d
a
(mu.c
h
as
horas) en estos enfermos se
asoc
ia
a mal
p
ronóstico
y
los
bene
fi
cios
deriva
d
os de
l
a RCP o
l
as
in
terve
nci
ones de
SVCA
so
n
pequeños
c
u
an
d
o duran más de
2
0
-3
0
min
u
tos.
To
d
as
l
as
me
did
as para
estab
il
izar al
p
aciente
y
corregir
la hipoxia,
aci
d
osis,
hi
p
ovo
l
e
m
ia
e
h
ip
o
t
er
mi
a
d
e
b
e
n
int
e
n
t
ar
s
e
an
tes
d
e
te
r
min
ar la
reanim
a
c
i
ó
n
6
8
.
V
alor
e
e
l
e
d
e
ma
c
ere
br
al y
l
a
hip
e
rt
e
n
s
ió
n
i
ntracraneal
(HI
C
).
D
et
e
r
mine
un
valor
ba
s
al
d
e
l
a
GCS y
rev
aló
r
el
o
cada
10
mi
nu
t
o
s como
i
n
di
ca
d
or
d
e
ede
m
a
cere
br
al
progres
i
vo e
HI
C
(tr
a
t
amie
n
to
segú
n
las
recomendac
i
o
n
es
p
arn el
e
d
ema
cere
b
ra
l
;
v.
cap. 9).
C
o
nsu
lt
e
con el médico,
s
i
existe,
p
ara
se
d
ar
y
para
li
zar
a
l
pa
cie
n
te
y
asegurar así el
éx
it
o de
la intuba
ci
ón, la
ox
i
genac
i
ó
n
y
l
a
vent
il
ación
e
fi
caz.
O
tro
mé
t
o
d
o eficaz
para
garantizar
una
oxigenación
y
ventilac
ión
e
fi
caces es aplicar la
p
resión positiva
telespiratoria
(
P
EEP)
en
los
pacie
n
tes en apnea tras
una
ínmers
i
ón
v
'". La
P
EEP
incremen
t
a el diámetro de
l
as vías aéreas de pequeño y gran calibre
y
mejora el
cocie
n
te
venti
l
ación/
p
erfusión
y
l
a oxigenación
arte
ri
al.
Dete
r
mine la puntuación GCS
y
eval
ú
e de
rutina
las
tendencias de es
t
e valor
p
orque permite
predecir
la
evolución
del
p
ac
i
ente.
Mo
n
itorice la
hipote
r
mia
y la hipoglucemia. En todo
enfermo
coma
t
oso se
de
b
e
determinar
la
g
lucemia
,
y
si
no es posible, se debe administrar
gl
u
cosado
i.
v.
Puede ser
p
reciso co
locar
un
a
son
d
a nasogástrica para
re
d
ucir
el contenido gástrico y el agua tragada durante
l
a
sumersión.
CAPÍTULO
21
Traumati
s
mo
s
de
or
igen
ambiental
11
:
ahogamiento
,
rayo
s,
bu
ce
o
y
altu
ra
555
dexametasona, 4-6 mg cada 6 horas, manteniendo la
d
exametasona durante 72
ho
r
as. Sin
em
b
argo
,
esta
o
p
ción
te
r
apé
u
tica
no es
ace
p
tada por
l
a
fa
lt
a de
ens
a
yos
clín
i
cos publicados que
dem
u
estren
la eficacia de estos
fármacos en estos
enfermos
3
8
.
Uti
li
ce
l
a red DAN y el co
n
tro
l
médico local para
l
ocalizar la cámara de
recompre
s
ión funcional
más
p
róxima. Antes de trasladar al paciente para
adminis
tr
arle el
tratamien
t
o
co
n
OHB,
ll
ame
directamente
a
l
ce
n
tro
p
orque
l
a
si
tu
ación de
dispon
i
bilidad
d
e la
c
ámara
pued
e
ha
b
er cambiado
sin aviso.
L
a DAN es la
principa
l
fue
n
te médica
para
cons
u
ltas sobre buceo y
p
ara informar sobre la
disponibilidad
y
ubicac
i
ón
d
e cámaras
d
e recompresión.
Cuando
tras
l
ade a
un
paciente por vía aérea,
utili
c
e
un
avión
q
u
e se mantenga a una atmósfera
pareci
d
a
al
nive
l
d
e
l
m
ar durante el vuelo. Los aviones
n
o
pres
ur
izados
deberían
man
t
enerse a una altura
i
nferior a
30
0
m
durante
e
l
vue
l
o
a
la cámara.

578. peración son altas
s
i
e
l
r
esca
t
ador
in
sta
u
ra
ma
n
iobras
respi
r
ato-
rias
,
R
CP
y
/
o
des
f
ibrila
c
ión
c
ardíaca
lo
más
p
ron
t
o
pos
ible tras
e
l
a
lca
n
ce por el rayo.
A
cont
inuación
r
eal
ice una
exploració
n
deta
ll
ada de la
c
abez
a
a
lo
s
p
ies,
presta
nd
o
espec
ial
a
t
en
c
ión
a
los
o
jos
,
los
c
onductos
audi
t
ivos y
a
la p
r
esenc
ia de
s
igno
s
de
tra
u
mat
ismo
co
n
t
u
so.
Rea
lice
u
n
a
exp
loración
n
euro
lógica
rápida, ya que
mu
ch
as
ví
ct
im
as
sufren
parális
is
t
rans
ito
r
ias en
las
extrem
id
a
d
es superiores o
inferiores. Su
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584. FIGUR
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FIGURA
22
·
2
La
asistencia de los traumatismos en
la natura
leza
se
ve dificultada a menudo por unas condiciones atmosféricas
adversas
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por
la
presencia de barro o maleza
y
por
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cerrados
. CAPÍTULO
22
Asistencia
de
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563
¿Cómo se afrontan las situaciones sobre el
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586. Seguridad La
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587. Historia
del
tratamiento
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la
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l
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pítulo
10.
T
oma
de
decisiones
en
el
SEM:
valoración
de
los
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esgos
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c
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es.
~ .§ 'El .. ·~ :i .. . s (/) :a ·~ u B ¡¡; ... " ·s " ~
FIGURA
22
-
3
Las
laderas
empinadas
y
los
terr
e
no
s
irregul
a
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s
®
s
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peligro
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a.
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d
el
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u
es
t
a
es
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cub
i
e
rt
as.
CAPÍTULO
22
A
s
istenc
ia
de
lo
s
traumati
s
mos
en
la
n
at
uraleza
565

588. Evacuaciones
improvisadas
Cuando
se
han
analizado
los
traumatismos
v
e
rtebra
le
s
en
la
naturaleza,
se
ha
mencionado
la
op
ci
ón
de
empezar
una
evacuación
improvisada
en
lugar
de
esperar
a
la
camilla
Y
el
equipo
de
inmovilizac
i
ón
vertebra
l.
Transportar
a
l
os
pacien
t
es
en
el
campo
resulta
extremada-
mente
dificil,
consume
mucho
tiempo
y
pued
e
ser
peligroso
para
el
paciente
y
los
re
s
ponsabl
es
del
tra
s
lado.
Las
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que
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Y
res·
c
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suelen
sube
s
timar
el
tiempo
y
la
dificultad
de
una
Por
tanto,
parece
probable
qu
e
los
pacientes
con
tr
auma-
tismos
ocurridos
en
el
campo
que
sobreviven
bastante
t
iempo
como
para
ser
rescatados
,
t
engan
una
incidenc
i
a
de
lesiones
vertebrales
inestables
inferior
a
un
1
%
.
L
os
profesionales
prehospitalario
s
sobre
el
t
erreno
debe-
rán
valorar
estos
posibles
riesgos
y
beneficios
para
adoptar
una
decisión
informada.
Sólo
un
2%
de
los
pacientes
que
no
cumplían
e
l
protocolo
de
«
evacuación»
NEXUS
tenía
fracturas
«con
importancia
clínica
»
.
Sólo
una
peq
u
eña
fracción
de
es
e
2
%
necesita
b
a
tratamiento
específico.
De
esta
pequeña
fracción,
sólo
otra
menor
tenía
lesiones
que
pudieran
poner
en
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su
médula
espinal
s
i
no
se
i
nmov
il
izaba
y
la
mayor
parte
de
es
t
os
pacientes
tenían
fracturas
mayores
múltip
l
es
y
lesiones
con
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para
la
vida. Los
beneficios
de
la
inmovilización
ver
te
b
ral
dependen
de
la
probabilidad
de
que
este
paciente
con
c
reto
tenga
una
lesión
vertebra
l
inestable.
En
e
l
estudio
NEXUS,
incluso
l
as
perso
n
as
qu
e
n
o
s
atis-
facían
los
criterios
NEXUS
y
que
no
podía
n
se
r
«
e
v
acuadas
»
seguían
teniendo
un
riesgo
muy
bajo
de
presentar
una
frac-
tura
vertebral
inestable,
según
l
o
siguiente:
¿Cuáles
son
los
riesgos
de
realizar
una
ev
acuación
improvisada
sin
inmovilizació
n
v
er
t
ebral
y
c
uále
s
l
os
de
esperar
la
llegada
del
equipo
de
inmovilización
e
n
est
e
paciente
concreto
en
e
sta
s
itua
c
ión
parti
c
ular?
¿Cuáles
son
los
beneficios
de
mo
v
ers
e
s
in
esperar
a
l
a
inmovilización
vertebral
y
de
esperar
la
llegada
del
equipo
en
este
paciente
concr
e
to
e
n
esta
s
ituación
particular? Ninguna
de
estas
opciones
es
ide
a
l
,
pe
r
o
los
p
r
ofesionales
deben
elegir.
Para
realizar
una
elecci
ó
n
in
t
e
lig
e
nt
e
,
s
e
de
b
en
plantear
y
resolver
l
as
s
i
g
ui
entes
pregunt
a
s
:
Quedarse
y
esp
e
r
ar
a
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ll
egu
e
e
l
equ
i
po
d
e
inmovilización
v
ertebral.
Comenzar
una
evac
u
ación
improv
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d
a
sin
inmoviliza
c
ión
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e
bra
l.
¿Qué
suced
e
e
n
las
m
o
ntañ
as
,
lejos
de
u
na
ambu
l
anci
a
,
cuando
se
acerca
una
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ormenta
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¿
Qu
é
ri
esgos
existen
para
e
l
paciente
y
los
equipos
d
e
rescat
e
s
i
s
e
v
en
obligados
a
hace
r
noche
en
la
montaña
?
En
todas
estas
situa
c
ione
s,
l
o
s
profe
si
on
ales
p
rehosp
i
ta
l
a-
rios
implicados
ti
ene
n
dos
o
pci
one
s
:
Muchos
sistemas
de
SEM
han
aplicado
variantes
de
esto
s
criterios.
Unos
pocos
estudios
sugieren
algunas
dificu
l
tade
s
por
la
aplicación
de
estos
criterios
sobre
el
terreno.
La
termi-
nología
«protoco
l
os
de
inmovilización
vertebral
selectiva
»
utilizada
por
algunos
SEM
desvía
la
atención
de
forma
signi-
ficativa
respecto
de
la
terminología
previa
y
plantea
la
duda
de
si
realmente
reflejan
los
criterios
NEXUS.
Sin
embargo,
en
general
se
acepta
que
la
correcta
aplicación
de
los
criterios
NEXUS
es
una
guía
razonablemente
buena
para
decidir
qu
é
pacientes
no
necesitan
ser
colocados
sobre
una
tabla
,
tanto
en
la
calle
como
en
el
campo.
Aunque
los
criterios
del
estudio
NEXUS
pueden
ser
útiles
para
los
SEM,
se
debe
recordar
que
el
estudio
no
fue
diseñado
como
un
ensayo
para
valorar
la
inmovilización
vertebral
prehospitalaria,
sino
para
evaluar
la
necesidad
de
realizar
radiografías
de
la
columna
cervical
en
el
hospital.
Sin
embargo,
el
problema
no
resulta
tan
sencillo
en
el
campo.
¿Qué
sucede
si
el
paciente
no
cumple
estos
crit
e
rios?
¿Quiere
esto
decir
que
debe
ser
inmovilizado?
Como
se
ha
comentado
antes
,
el
SEM
salvaje
practica
e
l
arte
del
compromiso
y
en
ninguna
situación
es
tan
evidente
como
en
la
toma
de
decisiones
sobre
la
inmovilización
vertebral.
¿Qué
suced
e
cuando
el
paciente
tiene
una
posible
le
s
ión
vertebral,
está
a
2
horas
c
aminando
de
la
carretera
más
cer
-
cana
y
no
se
dispone
de
ningún
sistema
para
la
inmoviliza
-
ción
vertebral?
¿Sería
preciso
pedir
a
algui
e
n
que
vay
a
a
la
ambulancia
a
por
uno
afrontando
4
horas
de
caminata?
¿Qué
se
debe
hacer
cuando
el
paciente
está
en
una
s
ima
y
el
nivel
del
agua
sube
sin
parar?
¿Podría
ocurrir
que
s
e
bloqueara
una
vía
de
escape
y
los
rescatadores
y
el
paciente
fallecieran
ahogados
si
el
equipo
se
retrasa?
Ausencia
de
hipersensibilidad
en
la
línea
media
posterior
de
la
co
l
umna
cervical.
•
Ausencia
de
deficiencia
neurológica
focal.
Nivel
de
alerta
normal.
Ausencia
de
intoxicación.
Ausencia
de
dolor
aparente
que
pueda
distraer
al
enfermo
del
dolor
vertebral
cervical.
p
e
r
s
on
a
s
obre
una
tabla
pudiera
cau
s
ar
daño
alguno.
Por
tanto
,
durante
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los
profesionales
prehospitalario
s
utili
z
aron
la
inmovilización
vertebral
c
ada
ve
z
e
n
más
pa
c
i
e
ntes.
D
e
sd
e
e
nton
c
es
s
e
reconoce
que
l
o
s
pa
c
ientes
sufren
un
dolo
r
pro
-
gresivo
por
la
tabla
larga.
Los
estudios
indican
que
el
dolor
es
moderado
en
30
minutos
y
grave
en
45
minutos
3
.
Conforme
los
equipos
de
búsqueda
y
r
e
scate
en
el
c
ampo
e
mpezaron
a
emplear
cada
v
e
z
más
la
forma
c
ión
de
profe
s
io
-
nales
prehospitalarios
,
la
práctica
de
colocar
a
todo
el
mundo
en
una
tabla
después
de
un
ac
c
idente
dejó
de
tener
sentido
,
sobre
todo
si
el
paciente
estaba
en
la
lad
e
ra
d
e
una
montaña
e
n
medio
de
una
ventisca
y
la
tabla
más
próxima
e
s
taba
a
15
km
de
distancia
o
3.000
m
más
abajo.
Por
eso,
los
equi-
pos
de
búsqueda
y
rescate
y
los
médicos
que
colaboran
con
ellos
desarrollaron
normas
según
la
literatura
disponible
para
decidir
cuándo
no
inmo
v
ilizar
a
los
pacientes
traumatizado
s
en
el
campo
4
•
Un
importante
estudio
multicéntrico
de
gran
tamaño
lla
-
mado
NEXUS
demostró
que
en
el
hospital
es
posible
«
dar
el
visto
bueno»
a
la
columna
vertebra
l
de
muchos
pacientes
que
han
sufrido
traumatismos
sin
realizarles
una
radiografía,
si
se
aplican
l
os
siguientes
criterios
de
selección:
566
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

589. Necesidades
de
agua
y
alimento
Se
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e
b
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-5
Dispositivos
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Asistencia
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FIGURA
22
-
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e
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evacuac
ión
de
pacie
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tes
fuera
de
los
bosques
.
CAPÍTULO
22
Asistencia
de
los
traumatis
m
os
en
la
nat
u
rale
z
a
5
67

590. y
deshidratados
o,
si
usted
lo
prefiere
para
recordarlo
mejor
a
pesar
de
una
ligera
pérdida
de
precisión
,
hipotérmicos,
hipo­
glucémicos
e
hipovolémicos.
El
ayuno
causa
mucho
más
que
hipoglucemia
(baja
concen-
tración
de
azúcar
en
sangre)
y
no
todos
los
pacientes
que
están
en
ayuno
sufren
una
hipoglucemia
importante.
La
deshidra-
tación
no
sólo
es
hipovolemia,
que
alude
exclusivamente
al
volumen
intravascular
dentro
del
sistema
vascular.
Los
pacien-
tes
que
están
deshidratados
han
perdido
también
agua
de
sus
células
y
de
los
espacios
intersticiales
entre
las
células.
En
la
calle
los
pacientes
no
suelen
recibir
alimentos
o
agua.
Existen
buenos
motivos
para
no
alimentar
a
los
pacientes
en
la
calle.
El
paciente
no
se
muere
o
deshidrata
en
pocos
minutos.
Si
el
paciente
tiene
que
entrar
en
quirófano
,
resultará
perjudicial
que
tenga
alimentos
o
líquidos
dentro
del
estómago;
aumenta
la
probabilidad
de
que
se
produzcan
vómitos
o
,
más
posiblemente,
una
regurgitación
pasiva
que
dé
lugar
a
aspiración
durante
la
anestesia.
Sin
embargo
,
el
estómago
sólo
debe
estar
vacío
durante
unas
horas
antes
de
la
anestesia.
Si
un
paciente
rescatado
del
campo
tiene
que
entrar
al
quirófano
,
casi
siempre
se
tardará
unas
horas
en
prepararlo
en
cualquier
caso.
Como
se
ha
comentado
antes,
en
los
pacientes
encontra-
dos
en
entornos
naturales
se
debe
asegurar
que
el
paciente
no
va
a
morir
al
poco
tiempo
tras
ser
ingresado
en
el
hospi-
tal.
Dejar
al
paciente
ayunar
no
suele
resultar
beneficioso
y
alimentarlo
hoy
hará
que
se
sienta
mejor
mañana.
Por
tanto,
aporte
alimentos
y
agua
a
cualquier
paciente
encontrado
en
el
campo
con
un
nivel
de
consciencia
razonable.
Los
vómitos
y
la
aspiración
siempre
representan
un
problema
y
siempre
es
fundamental
prestar
atención
a
la
vía
aérea
d
e
l
enfermo
(p.
ej.
,
tumbarlo
de
lado
para
los
traslados
prolongados
,
incluso
si
se
necesita
la
inmovi-
lización
vertebral).
Sin
embargo
,
los
equipos
de
rescate
deben
tratar
de
administrar
alimentos
y
líquidos
a
los
enfermos
encontrados
en
la
naturaleza,
aunque
hayan
vomitado
una
o
dos
veces,
siempre
que
tengan
protegida
la
vía
aérea
.
FIGURA
22-6
Camilla
de
Stokes.
568
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
Si
el
paciente
realmente
necesita
una
inmovilización
ver-
tebral,
la
prevención
de
las
lesiones
por
decúbito
será
todavía
más
importante,
aunque
también
más
difícil.
Las
técnicas
para
evitar
los
decúbitos
en
la
inmovilización
vertebral
inclu-
yen
las
siguientes:
Coloque
al
paciente
en
una
férula
de
vacío
de
cuerpo
entero
en
lugar
de
sobre
una
tabla
larga.
Los
colchones
de
vacío
consiguen
una
excelente
inmovilización
vertebral
y
tienen
muchas
menos
probabilidades
de
provocar
dec
úbítosv".
Si
no
se
cuenta
con
una
férula
de
va
c
ío
de
c
uerpo
entero
,
almohadille
bien
la
tabla
y
ponga
soportes
bajo
la
columna
lumbar
,
las
rodillas
y
el
cuello.
Los
estudios
demuestran
que
la
inmovilización
en
tablas
no
almohadilladas
produce
un
dolor
lancinante
incluso
en
personas
no
lesionadas
en
45
minutos
y
necrosis
de
la
piel
(muerte
celular)
en
unos
90
minutos
3
•10
·
13
•
Transporte
la
camilla
primero
por
un
lado
y
luego
por
el
otro,
de
forma
que
la
presión
se
alterne
entre
las
dos
caderas
,
en
lugar
de
actuar
siempre
sobre
el
sacro
.
Para
la
prevención
de
la
trombosis
v
e
nosa
profunda
Y
la
e
mbolia
pulmonar,
deberá
hacer
lo
siguiente
:
Coloque
a
los
pacientes
de
forma
que
pu
e
dan
mover
las
piernas;
no
los
ate
con
demasiada
fuerza
.
Uso
de
tablas
Otras
medidas
preventivas
importantes
para
los
pacientes
encontrados
en
el
campo,
sobre
todo
cuando
la
evacuación
se
prevea
prolongada,
incluyen
las
orientadas
a
evitar
las
úlce
-
ras
por
presión
(decúbito)
,
según
sigue:
Permita
(y
ayude)
al
paciente
girars
e
de
un
lado
a
otro
en
la
camilla:
•
Mantenga
el
sacro
(nalgas)
del
paciente
seco
y
limpio.
Proporcione
el
acolchado
protector
adecuado.

591. Hemostasia El control
d
e
l
a
h
e
morra
g
i
a
forma
p
ar
t
e
de la
valoraci
ó
n
primari
a
.
En
l
a
c
a
ll
e
l
a
h
e
morragi
a
art
e
rial puede
cau
s
ar
la
muerte. En
e
l
c
ampo
la
hemorragia
ve
nosa puede
s
e
r mortal
si
per
s
i
s
t
e
durant
e
suficiente
ti
e
mpo. Todos los
h
e
matíes
ti
e
nen
importan
cia
.
Por
es
o,
e
l
control
d
e
la
h
e
mo
r
ra
g
ia con
medida
s
c
onven
c
ional
es,
c
omo la presión
di
r
ect
a
es igual
d
e
impor
-
tant
e
o
incluso má
s
e
n
e
l
campo. A no ser que el personal
m
é
dico
se
a
part
e
del grupo
le
s
ionado
,
la
hemorra
g
ia
qu
e
no
En
e
l
ca
mpo la
pr
e
vención de las
infe
c
cione
s
y
la
r
ec
upe
-
ración de
l
a función adquieren
una
gran importancia
.
H
e
mostasi
a
(d
e
ten
e
r
la
h
e
morragia).
Antisepsia (prevenir las
infec
c
ion
e
s)
.
Recuperar
l
a función (normalizar
l
a función protectora
de
l
a
p
ie
l
y
recuperar la función normal del miembro
o
de otra parte
de
l
cuerpo).
•
E
s
t
é
tica
(asp
e
cto
agradable)
.
Tratamiento
de
las
h
e
ridas
El tratamiento de
la
s
heridas
inclu
ye
los
s
igui
e
nt
es
as
pe
c
tos
:
En esta sección se
revi
s
an algunas de las
s
ituaciones
má
s
importantes
en
l
as que la asist
e
ncia al trauma
e
n
el campo
s
e
diferencia de la urbana. Aspectos específicos de los SEM
en la naturaleza
con
q
u
e
maduras solares tienen más riesgo de
de
s
arrollar
una
hipo
t
ermia.
FIGURA
22
-
7
P
rotect
or
es sola
r
es
.
-
111111;,111
..
..- lflMo +
HEAUl(YOlfOIV'"
Oi
l-Free
'IOUNl
l
OU
i
Of!O'í
~45
lí
-
.... -~
...:tr.,.,.
~~,_.. -
·-
"i'::i0>1 ..
... .. ~~·_,. d
l
Ol
O)tllll
Protección frente al sol Otros riesgos que se
p
ueden
encontrar en el campo incluyen
caídas de rocas, avalanchas e inundaciones de
simas
.
Sin
embargo, merece la pena comen
t
ar de forma detallada la pro-
tecció
n
so
l
ar
.
Los rayos de
l
uz
ul
travioleta
(UV)
p
u
eden dañar la pie
l
de
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agu
d
a,
en
ocas
i
ones con carácter grave y
d
e
modo
retar
d
ado
.
Entre
l
as
l
esiones
agu
d
as pueden encontrarse
l
as
quemaduras
so
l
ares de segundo y tercer
gra
d
o observadas a
veces en víctimas
ex
p
uestas y estas
quema
d
uras tan
grav
e
s
pueden
ocasionar shock o muerte. Las lesiones retardadas
s
e
manifies
t
an como
un
riesgo superior de sufrir
un
c
áncer
d
e
pie
l. La luz
ul
travioleta se emite en dos
frecuencias
,
A y
B
(UVA
y
UVB
)
.
Antes de consideraba que los UVA eran inocuos, pero
ahora se sabe
q
u
e actúan de forma sinérgica con
lo
s
UVE para
producir
q
u
ema
d
uras
solares
.
Por tanto
,
los dispositivo
s
o
c
remas que
b
l
oquean el
so
l
deben
b
l
oquear tanto los UVA
como
l
os UVB para ser
eficaces
.
La
protecció
n
solar
s
e mide con
e
l
factor de
protec
c
i
ó
n
so
la
r
(
FPS)
(fig
.
22-7).
El FPS es
una medida numérica
del grado
en el
que
l
a
ropa
o
la crema
aumen
t
an
l
a
dosi
s
mínima de
l
uz
UV que enrojece
l
a piel. Por ejemp
l
o,
una
loción
so
lar con
un valor
FPS
de
45
cons
i
gue
una
protec
-
ción
frente a las
quemaduras
45
veces mayor que la que
se
observa
sin
ella.
Para comprobar el FPS de
la
ropa
,
se
de
b
e sostener
una
pren
d
a frente a
u
na bombilla
de
lu
z
.
S
i
l
a imagen del bul-
bo se ve a su
t
ravés,
e
l
FPS
será
li
geramente
inferior
a
15
.
~ Si se ve luz,
p
ero
no
la imagen
d
el
b
ul
bo
,
el FPS estará
~
entre
15
y
6
0
.
§
Se deben aplicar
l
ociones protectoras con
un
FPS mínimo
lll
de
15
en la
p
i
e
l
para
reducir
las
posib
l
es
l
esiones derivadas
.§
de
l
a
exposició
n
al sol. Si la
e
vacuación va a ser
pro
l
ongada
-~
de
b
en emplearse
lociones
co
n
un
FPS de 30. Cuando se
s
uda
·~
m
u
c
h
o, se debería
reap
li
car con frecuencia
l
a
l
oción. Algu-
~
nos pacientes pueden sufrir una
r
e
acción
a
l
érgica aguda si
.s
la
l
oción contiene ácido para-amino benzoico (PABA), por
~
lo
q
u
e para evitar esta
compli
c
ación
s
e
r
e
comienda
utilizar
·g.
productos
sin
PABA
.
B
Las quemaduras
solare
s
se tratan
c
omo
cua
l
quier
qu
e
-
~ madura de otro tipo
y
los
cuid
a
dos
s
on iguales en
l
a
natu
-
~
rale
z
a que en el entorno urbano. La principal
diferenci
a
e
s
·~
que
en
e
l
campo
e
l
prof
e
sional prehospitalario
d
e
b
e
c
on
ocer
ril
y
tratar las posibles pérdidas de
Iíquidos
,
la deshidratación
©>
y
e
n
ocasiones hasta el shock y reconocer que los
enf
e
rmo
s
Si
exist
e
un
grado
leve
de
sosp
e
cha
d
e
le
s
ión
c
ervical.
pero no lumbar,
puede resultar ade
c
uado
p
e
rmitir
qu
e
e
l
pacient
e
c
onsci
e
nte
se
baj
e
de
l
a
camilla
,
llevando
e
l
collarín
c
e
rvical
puesto,
y
permitirle estirar
las
pi
e
rnas
y hacer
sus
necesidad
e
s
fisiológicas
,
s
i
se
cuenta
c
on
muchas manos
entrenadas para
ayud
ar
lo
.
Si se
plant
e
a
esta
opción
,
puede
r
e
sultar tranquilizador
comentarlo con
un
médico
con
conocimiento
s
en la
as
i
stencia
d
e
l SEM
en
la
naturaleza
.
Plantee
parad
as
para
d
es
cansar para
qu
e
los
pacient
es
puedan
bajarse de la camilla
y
estirar las
pi
e
rna
s
.
•
Considere la administración de aspirina si no
exist
e
n
contraindicaciones
.
CAPÍTULO
22
Asistencia de los traumatismos
en
la
naturaleza
569

592. L
os
estudios
demu
e
s
tr
an
q
ue
l
a
ir
rigaci
ó
n
p
r
ecoz
es
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-
c
i
al
par
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e
liminar
l
as
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er
ias
y
re
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u
ci
r
la
s
i
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fe
cc
iones
de
la
s
heridas
1
6
-
18
.
No
es
p
re
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o
ni
práctic
o
tran
spo
rt
ar
s
ol
uci
o-
n
e
s
e
stér
ile
s
par
a
irri
g
ar
la
s
heridas.
N
o
e
s
nec
esar
i
o
añ
a
dir
an
t
is
é
ptico
s
al
a
gua
1
9
.
El
agua
q
ue
r
esu
lt
a
l
o
basta
n
te
bue
na
para
beberla
también
lo
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•20
-2
4
.
Cuando
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e
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aguja
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(5-15
psi)
25
-
2
7
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ll
egar
a
l
ser
vi
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i
a
s
es
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CA
P
ÍTULO
22
Asistencia
de
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5
71
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s
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Sumersión
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4
1
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Golpe
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rayo
4
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.
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Electrocución.
•
Sobredosis
de
drogas.
Ent
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tr
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una
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v
alancha
46
.
Parada
médica
en
el
campo
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parada
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indica
un
paciente
con
dolor
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c
i
c
o
,
que
sufre
de
repente
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En
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las
probabili
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sobrevivir
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pocas
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l
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cuando
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paciente
ha
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som
e
tido
a
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o
desfibrilación
más
d
e
unos
poco
s
minutos
34
"
39
.
Es
posible
que
e
l
equipo
de
r
e
s
c
at
e
se
encuentre
transportando
al
paciente
con
dolor
torácico
cuando
sufre
la
parada.
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en
la
actualidad
s
e
fabri-
can
desfibriladores
portátil
e
s
,
el
co
c
iente
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de
los
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s
es
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que
lo
s
equipos
d
e
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sc
at
e
en
la
naturaleza
casi
nunca
los
llevan
consigo.
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causas
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p
arada
cardíaca
en
el
c
ampo
y
en
el
ejemplo
previo
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es
posible
una
parada
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por
fibrilación
ventricular
(FV)
secundaria
a
l
a
hipotermia
o
una
parada
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secundaria
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una
embolia
pulmonar.
Sin
embargo
,
en
este
tipo
de
situa
c
iones
la
superv
i
vencia
todavía
resu
lt
a
menos
probable
que
cuando
se
trata
de
un
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miocardio.
Sin
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,
la
s
paradas
cardíaca
s
«no
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c
as
»
que
suceden
en
el
campo
pueden
sobre
v
ivir
en
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siguient
es
circunstancias:
Por
eso,
en
la
atención
en
entornos
salvaj
e
s
laRCP
resulta
inapropiada
para
la
parada
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de
origen
traumático.
E
s
adecuado
que
los
profesionales
prehospitalarios
y
los
profe-
sionales
de
los
equipos
de
rescate
en
alta
montaña
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x
ploren
al
paciente
y
después
informen
con
firmeza
y
suavidad
a
su
s
compañeros
de
la
muerte
del
enfermo
y
d
e
que
no
se
va
a
intentar
la
r
e
animación.
Aunque
a
menudo
e
s
difícil
utilizar
la
palabra
«muerte»
,
l
os
eufemismos
a
menudo
dan
lugar
a
malos
entendidos
y
malas
interpretaciones
de
lo
que
se
quiere
decir
realmente
.
Los
profesiona
l
es
prehospitalarios
y
l
os
profesionale
s
del
equipo
de
rescate
de
alta
montaña
deberían
afrontar
las
reacciones
esperadas
de
duelo
y
nega-
ción
comprobando
la
seguridad
del
lugar,
so
b
re
todo
si
la
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inminente
puede
dificu
l
tar
la
salida
de
la
zona
de
los
compañeros
del
fallecido
agotados
a
nivel
físico
y
mental. 1.
La
parada
cardíaca
se
produzca
en
presen
c
ia
de
person
a
l
del
SEM.
2.
La
víctima
de
un
traumatismo
abierto
tenga
signos
de
vida
en
los
15
minuto
s
desde
la
llegada
del
personal
del
SEM.
Si
se
produce
una
parada
cardíaca
traumática
,
inicie
la
RCP
con
estabilización
de
la
columna
cervical
cuando:
572
PHTLS.
SOPORTE
V
ITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO
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a
s
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595. FIGURA
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11)
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n
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CAPÍTULO
22
Asi
s
tenc
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de los traumatismos en
la
natur
a
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573
Algunos
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596. FIGURA
22
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Aunque
la
caída
también
ha
producido una laceración en
el
cuero
cabelludo
,
la
exploración de
la
columna
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revela
la
necesidad
de
inmovilizarla. También
está preocupado porque
el
pa
c
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pasado
la
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bajas
temperaturas
,
pero
se tranquiliza
en
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el nivel
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que sugiere que en
el
peor de
los casos
la
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leve. Decide
tratar
la
hipotermia
utilizando
técnicas de
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lentamiento pasivo.
Avisa
por radio
al
equipo
de ayuda para que traiga una férula
pa
r
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a
una
camilla de
Stokes
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Mientras espera
a
que llegue
el
equipo
de
rescate,
rea
linea
la
fractura y tapa
la
herida de
la
pierna.
Tamb
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comienza
a
rehidratar
al cazador, ya
que
ha
pasado toda
la
noche
sin
agua. También
le
da para comer barritas
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,
ya
que no
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comido desde
el
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del día anterior. A
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602. Conceptos
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y
planificación de misiones:
la
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t
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l
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l
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t
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soporte.
E
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uyen:
CAPÍTULO
2
3
Soporte
de
em
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méd
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t
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(S
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civi
l
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soporte
se
incl
u
yen:
la
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«protegido»,
l
a formación
médica
especia
l
para
e
l
tema de la
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cuando
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l
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y
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Protección
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606. FIGURA 23-3
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607. FIGUR
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CAPÍTULO
2
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608. Int
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encia médica
El
pe
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sonal de apoyo médico debe mantener
una
estrecha
relación con los componentes
de
l
sistema de
inte
li
gencia de
l
as fuerzas del orden. Los oficiales de
in
t
eligencia recogen y
reciben datos sobre las posibles actividades terro
ri
stas, pero
con frecuencia dudan a la hora de compartir esta informa- ción, incluso dentro de la propia comunidad de las fuerzas del orden por el
t
emor a comprometer a
s
u
s fuentes de infor-
mación. Algunos autores sugieren que el personal médico no forma parte de la inteligencia
y,
por
eso
,
tiene poca impor-
tancia antes de
un
incidente y sólo son necesarios cuando ya
se
ha
producido el
ataque
3
6
•
Sin embargo, el tipo de informa-
ción con el que
cuen
tan los servicios de inteligencia resulta
esencial para la planificación y los profesionales médicos tácticos deben desarrollar mecanismos que les permitan
com
-
partir esta información de los servicios de inteligencia. Ade- más
,
tras establecer esta
relación
,
los profesionales médicos
profesionales sanitarios
y
de terceras personas inocentes.
S
i
el
pacien
t
e no es el
criminal
,
se
deb
e
ría empezar
una
evalua-
ción
a
distancia. Trate de
v
alorar la naturaleza de las
l
esiones
y
la
estabilidad del cuadro. La observación desde la distancia
es la primera técnica qu
e
se debe emplear porque permite a
los profesionales médicos
reunir
información sin revelar su
posición
o
intención a los enemigos. La tecnología de
l
a que
cuenta los equipos SWAT puede aumentar la fiabilidad de esta valoración. Por
e
jemplo
,
un
buen par de binoculares o
lo
s
sistemas de visión
n
o
c
turna pueden
ayudar a determinar si el
paciente respira,
l
a frecuencia
y
calidad de
la
respiración
,
la
existencia de
una
hemorragia con riesgo de desangramiento
y la existencia de heridas
cl
aramente
in
c
ompatibles con la
vida. En los climas fríos se puede ver la condensación
re
s
-
piratoria que sale por la boca del paciente. Es posible emplear equipos de vigilancia acústica para detectar palabras, gruñi- dos, quejidos e incluso
l
os sonidos respiratorios. Las técnicas
de imagen térmicas
han
mejorado tanto en estos últimos años,
que ahora se está planteando su
ap
li
cación
en
la MVR.
Si
l
a situación del paciente parece
estab
l
e
,
se deben co-
munícar instrucciones para el autocuidado y palabras de tran- quilidad
s
i
se puede y se debe esperar para realizar la ex-
tracción médica hasta que mejore
l
a situación táctica (el
comandante puede optar por realizar una extracción táctica en cualquier momento, pero esta decisión depende de
la propia
situación
t
áctica
,
no de la estabilidad médica
de
l
paciente).
Si
e
l
paciente está
ines
t
able, se deberán sopesar
l
os riesgos
de la extracción frente a los beneficios del acceso directo a la asistencia médica. Aunque se trata de una decisión de los mandos, el jefe del equipo confiará en la valoración médica de
l
a situación del paciente
y
de la necesidad de extracción
inme
d
iata.
Si
el cociente beneficio/riesgo es suficientemente
alto, se debería proceder a la extracción y realizar
in
t
erven-
ciones de reanimación esenciales en la parte más segura de esta zona.
Esta aproximación puede parecer relativamente
obvia
,
pero es importante contar con
una
estructura de toma de deci-
siones que permita una buena evaluación, antes de que las e
mociones empiecen a dominar sobre
l
a razón
y
se arriesgue
al personal a
un
rescate innecesario. La experiencia militar
está repleta de
e
jemplos en que se produjeron muchos heri-
dos d
ur
ante
l
os
i
n
tentos de recuperar
un
cuerpo
o
a
un
lesio-
nado que al final se levantó y se puso a cubierto corriendo sin necesidad de ayuda
3
4
•35
•
Metodología de valoración rápida
y
remota
La metodología de valoración
rápida y
remota (MVR) se desa-
rrolló por el programa CONTOMS en la Uniformed Services Universit
y
of the Health Scienoes, de la facultad de medicina
del Department ofDefense
33
.
El objetivo principal de este
algo
-
ritmo de valoración es aumentar al máximo la oportunidad de extraer y tratar a
un
herido que se puede salvar,
a
l
tiempo que
se reduce el riesgo para los profesionales por intentar
un
res-
cate innecesario. Los rescates innecesarios son de dos tipos: aquéllos en los que el propio herido sale por su pie y aquéllos en los que la víctima
ya ha
fallecido (que se deberían llamar
mejor «recuperación del cadáver»).
L
a MVR es
un
a
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organizado para
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ar todas las circunstancias desde una
posición protegida antes de recomendar
u
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intento de rescate
a
un
oficial.
El primer paso a
la
hora de realizar la MVR es
de
t
ermi-
nar
si la zona es segura. Si
l
o
es, se
puede
aplicar el cuidado
convencional del SEM tras asegurarse de que al paciente no puede causarle daños. Si el área no resulta segura, utilice la inteligencia
disponib
l
e para determinar si el paciente es el
criminal
o
si puede representar de alguna forma una amenaza
para usted. En este caso no estaría indicada ninguna interven- ción médica más hasta tener controlado el riesgo. Si no se hace así, se podría comprometer la seguridad de los oficiales,
l
os
Conjunto de
habilidades
específicas del
SEMT
d
e
l francotirador de la torre de Texas d
e
1966
,
un
antiguo
infante de marina atrincherado en la cubierta de observación del piso
28
del edificio de
admini
s
tración de la universidad de
Texas con
llll
rifle de caza potente asesinó a personas que se
e
ncontraban a manzanas de distancia.
El segundo elemento del riesgo del tránsito es la ruta del
viaje. Las zonas de fuego son áreas geográficas irregulares con niveles d
e
riesgo dinámico. La extracción
pu
e
de precisar
c
ruzar zonas de peligro
lineales
,
en cuyo caso se debe sopesar
el valor de tratar en
e
l área contra
la
necesidad de realizar de
modo inmediato intervenciones de soporte vital avanzado.
Los comandantes deben considerar su capacidad antes
de iniciar
una
misión de rescate. El rescate eficaz requie-
re múltiple personal, equipo especializado (p. ej., camillas, Skedco
,
arneses
o
c
uerdas de arrastre) y acciones protectoras
agresivas.
Por último, los médicos deben considerar su capacidad
de proporcionar asistencia durante el tránsito; por
ejemplo
,
durante los movimientos rápidos de las camillas a través de una
zona de fuego importante los médicos puede que no sean
capaces de mantener una maniobra de tracción manual de la mandíbula. En este caso puede ser prudente introducir
un
dispositivo para la vía aérea antes del movimiento. El riesgo del tránsito
o
el riesgo de mover
un
paciente a través de una
posible zona de fuego se relacionan con
e
l
tiempo que se
tarda en atravesar la zona y con los riesgos asociados con
l
a
ruta de tránsito y con los
q
u
e se corren al proporcionar la asis-
tencia esencia
l
durante el tránsito. Al igual que ocurre con la
mayoría de las decisiones en el
en
t
orno táctico, la experiencia
y el buen juicio resultan fundamentales. 586
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

609. El
campo
del
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Operaciones
médicas
de
contraterrorismo
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CAPÍTULO
23
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muy
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s
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e
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final
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volume
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c
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Sonido
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ante producido
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extremos
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o
l
ógicamente
c
omo
r
esult
a
d
o
d
e
cam
bi
os en
la
p
resión
am
b
ie
nt
al.
d
is
c
o
intervert
e
b
r
a
l
Di
sco
s
cartilag
in
osos
q
u
e se
enc
u
entran
e
ntr
e
lo
s
c
uerpo
s
d
e
ca
d
a
d
os
vé
rt
e
b
ras y
qu
e actúan
ab
s
orbi
e
ndo la
e
n
ergía
d
e
l
os
go
l
pes
.
disp
ositivo de
m
a
sc
arilla
-
bolsa
(amb
ú)
Di
s
p
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iti
vo
d
e
v
en
til
ación
m
ecánica
c
on
sis
t
e
nt
e en
un
a
b
o
l
sa
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u
toinfl
ab
le
fabri
c
ada
c
on
plá
s
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co o goma y una o
vari
a
s válvulas
.
Cuan
d
o la
b
ols
a
se
a
pri
eta, se
pro
du
ce una
ven
til
ación con
pres
i
ón positiva
qu
e se transm
it
e a
l
a
m
ascarilla
o
al
tu
b
o
e
nd
o
tr
a
qu
e
al
.
Pu
e
d
e
u
sarse
co
n
o
sin oxígeno
su
pl
emen
t
ario.
di
s
t
ensión de
la
v
ena
y
u
gu
la
r
(DVY)
A
um
ento
retrógra
d
o
de
l
a
presió
n
en
e
l
la
d
o derecho
de
l
corazón
qu
e
p
rod
u
ce
l
a
a
cumul
ació
n
d
e sangre venosa
y
l
a distensión de
la
s
venas
d
e
l
c
u
e
ll
o
,
p
or
dis
minu
ción
de
l
ll
enad
o
d
e
l
corazón
izq
ui
e
rdo
y
reducción
de
l
gasto
c
ardíaco
d
e
e
s
e
l
ado
.
GLOSARIO
593
complicación
Dificultad
aña
dida
qu
e
s
e
p
r
odu
ce
como consecuencia de
una
l
es
ión
,
e
nf
e
rm
e
dad
o
tratamiento
.
También, enfermedad o
in
ci
d
e
nt
e
superpu
e
s
t
o
a
o
tro
y
que
,
sin
q
u
e
exi
sta
una
re
l
ació
n
específi
ca
,
influ
ye
o
modifi
ca
e
l
pronó
s
ti
c
o
d
e
la
enfermedad original.
compresibilidad
Capa
c
idad
d
e
se
r
d
e
fo
rma
d
o
p
or
la
transfer
e
nci
a
de
e
ne
rgía.
c
ompresión Típo
de
fuerza
qu
e
int
ervie
n
e
e
n
imp
act
o
s
e
n
los que
un
tej
i
d
o,
un
órgan
o u otra
parte
d
e
l
cu
erpo
queda comprimido
en
tre
do
s
o
m
ás
obj
e
to
s
o
p
artes
d
el
organismo
.
c
ompresión medular
Pr
es
ión sobre la
m
é
dula
e
spinal
ca
u
sa
d
a
por
la
tumefac
ci
ón,
qu
e
pu
e
d
e
provocar
is
qu
e
mia
d
e
l
t
e
ji
d
o
y
que en algunos casos
pu
e
d
e
ne
ces
it
ar
d
esc
ompr
e
si
ó
n
para evitar la
p
é
rdida
permanente de la
función
.
cóndilos occipitales
Do
s
elevacion
e
s
redondeadas
,
e
n
form
a
de
nudillo
,
situadas
e
n
el
extr
e
mo del hueso
oc
ci
pit
a
l
e
n
la parte posterior de la
cab
e
za
.
conducción
Transferencia de calor
e
ntre
dos
obj
e
tos
qu
e
mantienen contacto directo entre
s
í
.
congelación
Enfriamiento máximo
d
e
l
t
e
jido
or
g
áni
c
o
debida a la exposición a
temp
e
raturas
iguale
s
o
inferio
res
al punto
de
congelación.
conmoción
Alteración temporal
de la
funci
ó
n
neuro
lógica
,
sobre todo
una
pérdida
d
e
c
onsciencia
,
sin
anom
a
l
ía
intracraneal identificable en
la
tomografía
c
omputariza
da
(TC)
.
conmoción medular
Pérdida
t
e
mpo
r
al de las
funci
o
n
es
d
e
la médula
espinal
distal
e
s al
punto
d
e
l
a
lesión
d
e
la
médula espinal.
consumo de oxígeno
Volumen
d
e
oxígeno
c
onsumido
p
or
e
l
organismo
e
n
1
minuto.
contaminac
ión primaria
Exposición a
una
sustan
c
ia
p
e
ligro
sa
en el momento
de
s
u
liberación.
contaminación
secunda
r
ia
Exposición
a
su
s
tancia
s
peligrosas tras haber
s
ido
retiradas del punto
d
e
o
rigen
por
una
ví
c
tima
,
un
r
e
s
c
atador o el
equipo
.
contraindicación
Cualquier signo, síntoma,
impre
si
ón
clínica, enfermedad
o
circun
s
tancia
qu
e
índic
a
qu
e
un
tratami
e
nto o
ci
clo
terap
é
uti
c
o
det
e
rmin
a
do
es
incorrecto
.
La contraindicación
relati
v
a
s
u
e
l
e
considerarse como
una
contraindicación
qu
e
e
l
m
é
di
c
o
puede
obviar en
d
e
t
e
rmin
a
da
s
c
ir
c
un
s
tancia
s
y
e
n
c
a
sos
concretos
,
siguiendo la práctica
médi
c
a
ac
e
p
ta
da
.
contralateral En
el
lado
opuesto
.
contusión
Hematoma o
hemorragia
.
contusión medular
Hematoma o
h
e
morragi
a en
el
t
e
jid
o
d
e
la médula espinal que
tambi
é
n
pued
e
dar lugar a
un
a
pérdida temporal de las
fun
ci
one
s
m
e
dular
es
di
s
t
ales a
la
lesión
.
contusión miocárdica
H
e
m
a
toma
d
e
l
c
orazón
o
d
e
l
mú
sc
ul
o
cardíaco
.
contusión pulmonar
Hematoma de los
pulm
o
n
es.
Pu
e
d
e
deberse a
un
tr
a
umatis
m
o
c
o
ntuso o
pen
e
trant
e.
convección
Transferencia
d
e
c
alor
por
e
l
mo
vim
ie
nt
o
o la circulación
de
U1l
gas
o
un
líquid
o,
co
m
o
e
l
calentamiento del agua o
e
l
air
e
e
n
c
ont
ac
t
o con
u
n
cuerpo
,
la eliminación
d
e ese
air
e
(p
.
ej.,
p
o:r
e
l
viento)
o agua y el
cale
n
tami
e
nto
d
e
l
nu
ev
o
aire o agua
qu
e
sustituye al
prim
e
ro
.
cráneo
Varios
hueso
s
distinto
s
qu
e se
fu
s
i
o
n
an en
u
na
so
l
a
estructura durante la
infancia
.
Al
b
e
r
ga
y
p
rot
ege
e
l
e
nc
é
falo.

616. e
ne
r
gía térmica
Ener
gí
a
a
s
ociad
a
c
on
e
l
a
umen
t
o
de
l
a
t
empera
tur
a
y
el
calo
r
.
enf
ermedad
de
Alzheimer
Fo
r
ma de
enferm
e
dad
c
erebr
al
que
se
asoc
i
a
comúnm
en
t
e
c
o
n
l
a
dem
e
nc
ia
s
enil
prematura
.
entorno austero
Situación en
la
que
lo
s
re
c
ursos
,
l
os
ma
t
eria
l
es
,
e
l
eq
ui
po
,
e
l
p
e
rsona
l,
e
l
transporte
y
o
tr
o
s
aspectos
de
l
entorno
fís
i
c
o
,
po
lí
ti
c
o
,
s
o
c
ial
y
e
c
on
ómi
c
o
son
m
uy
lim
itad
os.
e
ntrega
de
oxígeno
P
roceso de
transfer
enci
a de
o
xí
geno
d
esde
l
a atmósfera a
l
os
er
i
tro
c
itos durante
l
a
v
entila
ción
y
e
l
tr
an
sporte
d
e
e
s
to
s
eritrocitos
a
lo
s
t
e
jidos por
m
e
di
o
de
l
sistema
card
i
o
v
as
c
u
l
ar
.
epidermis
Ca
p
a
má
s
externa de la
p
iel, formada en
s
u
t
ot
al
i
dad
p
or
células
epi
t
eliales muertas,
s
in
va
s
o
s
sanguí
n
e
o
s.
epifisario
Te
rmi
nación
d
e
l hueso
l
argo.
epigloti
s
Es
tr
uct
ur
a con forma de hoja
q
u
e actúa
c
omo
un
a
vá
l
vu
l
a
d
e
tipo
p
ue
rt
a o
tr
am
p
illa y dirige
e
l
aire
h
aci
a
l
a
trá
q
uea y
l
os
sólido
s y
l
o
s
lí
q
ui
d
os
h
a
ci
a el esófago.
equimosis
M
ancha
o
zona irregularmente azulada o violácea
qu
e se
for
ma como
co
n
secuencia de una hemorragia
s
itu
a
d
a
bajo
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a piel.
Escala
de
C
o
ma
de
Glasg
ow
(GCSI
Escala para
v
a
l
orar
y
c
uantifi
c
ar
e
l
grado de
con
s
c
ienc
i
a
o
inconsciencia
m
e
diant
e
l
a
dete
rmin
ac
i
ó
n
d
e
l
as
mejore
s
resp
u
es
t
as
q
u
e
pu
e
d
e
d
a
r
e
l
p
a
ci
en
t
e ante
es
t
ímulos
n
or
m
alizados
,
entre
l
as
qu
e se
e
n
c
u
entran
l
a
aper
t
ura
oc
ul
ar
y
l
a
s
resp
u
esta
s
m
o
tora
s
y
verbal
e
s.
escala
de
tra
u
matismos
p
e
diátri
co
s
(ET
P
)
S
i
stema
d
e
pu
n
tu
ac
i
ó
n
c
lí
nica
q
ue se basa en
l
a
i
nformación
cl
íni
ca
qu
e
p
ermite
pred
ec
ir
la
g
r
av
e
d
ad de
l
a lesión
y
qu
e
pu
e
d
e
u
sarse en
e
l
p
r
oceso
d
e
cla
s
ificación de los
pacie
n
t
e
s.
escala traumatológica revisada
Método
p
ara
pu
n
tuar y
c
u
an
tifi
car
l
a
gra
v
edad de
lo
s
tr
auma
ti
smos
e
n los
pa
ci
en
tes
.
escarotomía
In
cisión realizada
par
a
permitir que los
te
ji
dos
s
ub
yacen
t
es a
la
p
ie
l
lesionada
p
o
r
una
quema
d
ura
gra
v
e
y
q
u
e se
enc
u
entra tensa,
c
omo
e
l
cuero
,
s
e
e
xpandan
c
uando
se
infl
amen
.
escena
Am
bi
e
n
te
e
n
e
l
que se
p
rodu
jo
l
a
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s
ión
y
que se
d
e
b
e
val
or
ar
.
En un acci
d
ente de
tráfic
o
inc
l
uye
l
a
v
al
o
ra
c
i
ó
n
d
e
l
número
d
e
vehícu
l
os
implicados
,
l
a
s
fuerzas
qu
e
actuaron
s
obre
c
ada
u
no
d
e
ellos
y
e
l
grado
y
t
ipo
d
e
l
es
i
ón
d
e
cada
u
n
o
.
esguince
L
es
i
ó
n
en la que los ligamentos se
dist
i
en
d
en o
incl
u
so se
d
esgarran
p
arcialmente.
espa
c
io
epidural
E
s
p
aci
o
poten
c
i
a
l
s
itu
a
do
e
ntr
e
l
a
duram
a
dr
e
qu
e
r
odea
e
l
e
n
c
éfalo
y
e
l
cráneo.
C
o
n
t
i
e
ne
l
as
art
er
ia
s
m
e
n
íngeas.
esp
a
c
io
muert
o
Cantida
d
d
e
espac
i
o
qu
e
con
t
ien
e
air
e
q
u
e
nun
c
a
alcanza
l
o
s
alv
e
o
l
os
para
part
i
ci
p
a
r
e
n el
pr
oc
es
o
c
ríti
co
d
e
i
n
t
ercambio
d
e
ga
s
.
espacio
pericárdi
c
o
Espacio
p
o
t
e
n
cia
l
s
ituado
e
ntr
e
e
l
músc
ul
o
car
dí
a
c
o
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i
ocard
i
o
)
y
el
p
e
ricardio
.
espacio
pe
r
itoneal
E
s
pac
i
o
d
e
l interior de la cavidad
a
bd
o
min
al en
e
l
que
s
e
e
n
cu
e
ntran
e
l
int
e
stino,
e
l
b
a
zo
,
e
l
h
íga
d
o
,
e
l
estómago
y
l
a
ve
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c
ula
b
ili
ar.
El
e
spa
c
i
o
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eri
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es
t
á
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evestido
p
or
e
l
p
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ri
t
on
e
o.
espacio
ret
r
operitoneal
Espa
c
io
d
e
la
c
avidad
ab
d
o
m
i
nal
poster
i
or en
e
l
q
ue se
encuentran
l
os
ri
ñ
on
es,
los
u
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é
tere
s
,
l
a
vej
i
ga
,
los
ór
g
an
os
d
e
la
r
ep
roducción
,
la
vena cava
infe
r
io
r
,
l
a
ao
r
ta
a
bdominal,
e
l
pán
c
r
eas,
una
parte
de
l
d
u
o
d
e
no
,
e
l
co
lo
n
y
e
l
re
ct
o.
distracc
ió
n
Separación de dos
e
s
tructuras
,
es
decir
,
la
separación de los componentes de un hueso fracturado o
d
e parte de la columna
verte
b
ral.
dolor
d
e
reb
o
te
H
allazgo durante la exploración física que
se
pr
e
senta cuando al presionar con fuerza
e
l
a
b
dom
en
y liberar la presión con rapidez el
do
l
or más intenso
aparece
durant
e
l
a
li
b
e
rac
i
ón de
l
a presión abdominal.
dolor fantasma
Sensaciones que parecen
pro
c
eder de
l
a parte
o
miembro perdidos tras
una
ampu
t
ación.
duramadre
Membrana externa
q
u
e
cu
b
re
l
a
médu
l
a espinal
y
e
l encéfalo;
l
a más
e
x
t
e
rn
a
de las tres capas meníngeas.
eclampsia
S
ín
drom
e
que se presenta en
muje
r
es
em
b
araza
d
as
,
caracterizado por
hipe
r
tens
i
ón
,
e
demas perifé
ri
cos
y
c
onvulsiones;
tamb
i
én
s
e
c
onoce como toxemia
de
l
embarazo.
edema
C
u
adro
l
ocal o
ge
n
era
li
zado
e
n
e
l
qu
e
a
lgunos
t
e
ji
d
os
de
l
organ
i
smo
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on
ti
ene
n
una
can
t
i
d
ad
exces
i
va de
l
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qui
d
o
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en
ge
n
e
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a
l
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tum
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cción
d
e
l
t
e
jido.
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lismo
A
u
sencia
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e
die
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es.
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c
u
atern
a
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L
es
i
ones
d
e
b
i
d
as a
una
exp
l
osión entre
l
as
q
u
e se enc
u
e
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l
as
que
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a
dur
as y
l
as
reaccio
n
es
tóxicas
d
e
bid
as a
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m
bu
s
tibl
e,
metal
es,
trau
m
a
ti
s
m
o
s
po
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h
un
dimi
e
nt
os
es
tru
c
tur
a
l
es,
sí
ndr
omes sépticos por
c
on
t
amin
ació
n
d
e
l
s
u
e
l
o y
d
e
l
ambi
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nt
e.
electró
lito
s
S
u
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tancia
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q
u
e se
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e
n
i
o
n
es
carg
ado
s
c
uando
se
di
sue
l
ven en
u
n
a
so
lu
ci
ón
.
ele
vación
de
la
barbilla
M
étod
o
par
a
a
b
rir
l
a vía
aé
r
ea de
los
pa
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i
entes
e
n
l
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ec
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a
un
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esión
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l
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lumn
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r
v
i
c
al
.
A
d
ap
ta
c
i
ó
n
d
e
l
a
man
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Fractura
d
e
un
hu
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l.
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para parar la caída,
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espacio subaracnoideo
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normal
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u
lant
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Cuando
una
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l
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comprimido
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proyectar fragmentos a gran velocidad.
extrasístole ventricular
Contra
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nge: zona
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l
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situada por
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acontecimiento
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l
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s
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Esta fase
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choque
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y
l
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(p.
ej.
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l
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sos
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l
es.

618. hipertensión
in
tracraneal
A
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619. convierte a su vez en proyectil y resulta
lanzada contra
algún objeto. Estas lesiones son similares a las que se producen en expulsiones de vehículos, caídas desde alturas considerables o cuando la víctima es lanzada contra
un
objeto
por
la onda de fuerza provocada por una
explosión
.
Las lesiones terciarias suelen ser contusas.
leyes del movimiento
Leyes científicas relativas al
movimiento. Primera ley de Newton
del
movimiento: un
cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento hasta que actúe sobre él alguna fuerza externa.
ligamento
Banda de tejido fibroso fuerte que conecta
un
hueso con otro.
ligamento arterioso
Resto de la circulación fetal y
punto
de
fijación
de
l
cayado aórtico
.
limbo
Unión entre la córnea y la esclera.
linfedema
Obstrucción de los canales linfáticos que da lugar
a edema.
líquido cefalorraquídeo
(LCR)
Líquido que se
encuentra
en
el espacio subaracnoideo y en
l
a
vaina
de la duramadre;
actúa absorbiendo los golpes y protege al encéfalo y a la médu
l
a
espinal
frente a los impactos de
tipo
sacudida.
líquido intersticial
Líquido
extracelu
l
ar localizado entre las
paredes celulares y las paredes capilares.
líquido intracelular
Líquido
de
l
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erior de las células.
líquido pleural
Líquido que genera tensión superficial
entre las dos membranas pleurales, haciendo que se mantengan unidas.
líquido sinovial
Líquido existente en el interior de las
artic
u
laciones.
mando
unificado
Proceso por el que los comandantes de
todas
l
as agencias que responden al incidente trabajan
juntos para
solucionar
l
o.
masa
E
l
peso de la víctima.
mascarilla
con
reservorio sin reinhalación
Mascarilla de
oxígeno con una bolsa reservaría
y
válvulas que impiden
la reinhalación del aire, pero permiten la salida del aire espirado. Administra
concentracio
n
es elevadas de oxígeno
(85-100%)
cuando se conecta a una
fuen
t
e
de oxígeno de
alto
flu
jo.
mediastino
Porción media de la cavidad torácica en la que se
encuentran el corazón, los grandes vasos, la tráquea, los bronquios principales y el
esófago
.
membrana cricotiroidea
Capa fina y resistente de tejido
localizada entre
l
os cartílagos tiroides y cricoides, se
trata de la zona en la que se crea una apertura quirúrgica durante
una cricotirotomía.
membrana semipermeable
Membrana que permite el paso de
líquidos
(disolventes) pero no de las sustancias disueltas
en
ellos.
meninges
Tres membranas que cubren al tejido encefálico y
a la médula espinal.
metabolismo
La suma de todas
l
as modificaciones químicas
y físicas que tienen lugar
en
el organismo; toda la energía
y transformaciones materiales que ocurren en el interior de las células vivas.
metabolismo aerobio
Metabolismo basado en el oxígeno, que
es el principal proceso de combustión del organismo; es el proceso más eficiente para la producción de energía celular.
metabolismo anaerobio
Metabolismo que no utiliza oxígeno,
es
un
proceso ineficiente para la producción de energía
celular
.
GLOS
A
RIO
5
97
•
incisura (incisura tentorial)
Apertura en
la
tienda
del
cerebelo
en
la
unión
del
mesencéfalo
y el cerebro.
El tronco
del
encéfalo se
encuentra por
debajo de la
incisura.
índice
de
estrés calórico
Combinación de la temperatura y la
humedad
re
l
ativa ambientales.
infraclasificación
Problema que surge cuando pacientes
con lesiones graves no son reconocidos como tales y se trasladan erróneamente
a
centros no traumatológicos.
inhalación
Proceso por el que se introduce aire en los
pulmones.
intervalo lúcido
Período de funcionamiento mental normal
entre períodos de desorientación, inconsciencia o enfermedad mental.
intraóseo
Dentro de la sustancia de los huesos.
intubación
Introducción
de un tubo en
una apertura
del
c
u
erpo
.
La
intubación
endotraqueal es
l
a introducción
de una sonda de respiración a través de
l
a boca o
l
a nariz
hasta la tráquea para establecer
una
vía aérea por la que
administrar oxígeno o
un
gas
anes
t
ésico.
intubación endotraqueal
Introducción
d
e
un
tubo de calibre
amplio
en
l
a
tráquea para proporcionar ventilación
direc
t
a desde
e
l
exterior del cuerpo.
intubación
de
secuencia rápida
Método de
int
u
bación del
pacien
t
e que emp
l
ea
e
l
uso de fármacos sedantes y
re
l
a
jantes
musc
ul
ares.
ipsolateral
De
l
mismo
l
ado.
isquemia
Deficiencia local de
la
irrigación sanguínea debida
a
un
a
obstrucción de
l
a circulación en una parte o te
ji
do
del organismo.
lactante
N
i
ño
de
7
semanas a
1
año de edad.
laringe
Estructura
l
ocalizada
inmedia
t
amente superior a la
tráquea que contiene las cuerdas vocales y los músculos que
l
as
h
acen funcionar.
lesión
Proceso dañino debido a la liberación de formas
concre
t
as de energía física o de barreras al flujo normal
de la energía.
lesión intencional
Lesión asociada con
un
acto de violencia
interpersonal o dirigida contra
uno
mismo.
lesión cerebral primaria
Traumatismo encefálico directo con
lesiones vasculares asociadas.
lesión cerebral secundaria
Una extensión de la gravedad de
la
l
esión cerebral primaria,
deb
i
da
a
factores, como la
hipoxia
y
la
hiper
t
ensión,
q
ue favorecen la extensión
y
persistencia de los defectos neurológicos.
lesión por contragolpe
Lesión
de partes del
encéfalo
localizadas
en
el
lado
op
u
esto del que
reci
b
e
l
a
l
esión
primaria.
lesión por golpe
Lesión encefálica localizada en el mismo
l
ado en que se produce el impacto.
lesiones por compresión
Lesiones causadas por fuerzas de
aplastamiento y cizallamiento graves;
pueden
afectar a
estructuras externas del organismo o a órganos internos.
lesiones primarias por explosiones
Les
iones producidas por
la onda de presión de una explosión (p. ej., hemorragia pulmonar, neumotórax, perforación del aparato digestivo).
lesiones secundarias en las explosiones
Lesiones que se
producen cuando la víctima recibe los golpes de vidrios que vuelan, hormigón que cae y otros restos procedentes de la explosión.
lesiones terciarias
en
las explosiones
Lesiones que se
producen en
una
explosión cuando la víctima se

620. del
aire
desde
la
atmósfera
hacia
e
l
interior
de
l
tórax
en
exceso.
neumotórax
simple
Presenci
a
d
e
aire
en
el
interior
del
espacio
pleural
.
niño
en
edad
escolar
Niño
cuyo
tamaño
corporal
y
desarrollo
físico
es
el
que
norm
al
mente
presentan
los
niños
de
6
a
12
años.
nódulo
sinoauricular
Nódulo
situado
en
la
unión
de
la
vena
cava
superior
y
la
aurícula
derecha
del
corazón
;
c
onsiderado
como
el
marcapasos
o
punto
de
inicio
de
los
latidos
cardíacos.
En
las
pe
rs
onas
sana
s,
los
impuls
os
que
salen
de
este
nódulo
producen
la
contracción
auricular
y
,
a
continuación
,
la
contracción
de
los
ventrículos.
noradrenalina
Sustancia
química
liberada
por
el
sistema
nervioso
s
impático
que
desencadena
la
d
i
sminución
de
la
luz
de
los
vasos
sanguíneos
para
disminuir
el
tamaño
del
contenedor
y
mantener
la
relación
con
el
volumen
del
líq
u
ido
restante.
obnubilación
Disminución
de
la
capacidad
mental,
genera
l
mente
como
resultado
de
un
traumatismo
o
de
una
enfermedad.
ojos
de
mapache
(equimosis
periorbitarial
Zona
equimótica
alrededor
de
cada
o
jo
,
limitada
por
los
bordes
de
la
órbita.
orificios
nasales
Aperturas
de
la
nariz
q
u
e
permi
t
en
el
paso
de
l
aire
desde
e
l
exterior
hacia
la
garganta.
Los
orificios
anteriores
son
l
os
vestíbulos.
Las
posteriores
son
un
par
de
aperturas
s
i
tuadas
por
detrás
de
l
a
cavidad
nasal,
por
las
que
esta
se
comunica
con
la
parte
superior
de
l
a
garganta.
orofaringe
Porción
central
de
la
faringe
situada
entre
el
pa
l
adar
blando
y
la
parte
superior
de
la
epiglotis.
ósmosis
Movimiento
del
agua
(u
otros
diso
l
ve
n
tes)
a
través
de
una
mem
b
rana
desde
una
zona
hipotónica
a
otra
hipertónica.
osteofitos
Calcificación
ósea.
osteomielitis
Infección
ósea.
osteoporosis
Pérdida
de
la
densidad
ósea
normal,
con
adelgazam
i
en
t
o
del
tejido
óseo
y
formación
de
pequeños
agu
jeros
en
e
l
hueso.
Este
trastorno
p
u
ede
producir
dolor
(sobre
todo
en
la
parte
inferior
de
la
espalda
),
fracturas
frecuentes
de
los
huesos,
disminución
de
la
tal
l
a
y
deformaciones
de
varias
partes
del
c
u
erpo.
En
general,
forma
parte
del
proceso
norma
l
de
l
envejecimiento.
paciente
con
traumatismo
multisistémico
Paciente
con
lesiones
en
más
de
un
aparato
corporal.
palpación
Proceso
de
exploración
física
de
un
pacie
n
te
mediante
l
a
aplicación
de
l
as
manos
o
los
dedos
sobre
la
superficie
externa
del
cuerpo
para
detectar
sig
n
os
de
enfermeda
d
,
anomalías
o
lesiones
subyacentes.
pantalón
neumático
antishock
(PNAS)
Pantalón
diseñado
para
e
jercer
pres
i
ón
en
l
a
parte
inferior
del
cuerpo
y
evitar
la
acum
u
lación
d
e
sangre
en
el
abdomen
y
l
a
pe
l
v
is.
También
ll
amado
pantalón
médico
o
militar
antishock
(PMAS).
paraanestesia
Pérdida
de
la
sensibilidad
en
las
extremidades
inferiores.
paraplejía
Parálisis
de
las
e
xtremidades
inferiores.
paresia
Debilidad
localizada
o
par
álisis
parcia
l
(menos
que
total)
relacionada
en
algunos
casos
con
inflamaciones
o
lesiones
de
l
os
nervios
.
pediátrico
Relativo
a
los
niños;
relativo
a
las
lesiones
y
enfermedades
que
afectan
a
los
niños
(desde
el
nacimiento
a
los
16
años).
metabolismo
basal
Número
de
c
alorías
que
qu
e
ma
el
cuerpo
en
reposo
,
resulta
en
producción
de
calor
c
omo
subproducto
del
metabolismo.
miocardio
Capa
media
y
más
gruesa
de
la
pared
del
corazón
;
está
formada
por
músculo
cardíaco,
a
menudo
se
utili
z
a
como
término
general
para
referirse
a
todos
los
músculos
del
corazón.
mioglobina
Proteína
encontrada
e
n
el
músculo
que
proporciona
al
músculo
su
color
rojo
característico.
mioglobinuria
Lib
e
ración
de
mioglobina
al
torrente
sanguíneo
e
n
cantidades
considerables
,
produci
e
ndo
un
a
orina
de
color
rojizo
o
parecido
al
té,
toxicidad
renal
e
insuficiencia
renal.
miosis
Disminución
del
diámetro
pupilar.
El
paciente
a
menudo
refiere
visión
borrosa
u
oscurecida,
movimiento
acelerado
Oleada
o
aumento
brusco
del
movimiento
(p.
ej.
,
debido
a
la
transferencia
de
energía
en
u
na
colisión
con
impacto
posterior);
se
produce
cuando
un
objeto
estacionario
o
que
se
mueve
a
menos
velocidad
recibe
un
golpe
desde
atrás.
movimiento
paradójico
Movimiento
causado
por
la
combinación
de
la
presión
intratorácica
más
baja
y
la
presión
atmosférica
más
alta
fuera
del
tórax
que
hace
que,
durante
la
inspiración,
un
segmento
frágil
se
mueva
hacia
dentro
en
lugar
de
hacia
fuera.
músculos
intercostales
Músculos
localizados
entre
las
costillas
y
que
las
conectan
entre
sí.
nasofaringe
Porción
superior
de
la
vía
aérea;
se
encuentra
por
encima
de
l
paladar
blando.
necrosis
coagulativa
Tipo
de
daño
tisular
que
resulta
de
exposición
a
ácidos.
El
t
e
jido
dañado
forma
una
barrera
que
evita
la
penetración
más
profunda
del
ácido.
necrosis
por
licuefacción
Lesión
tisular
que
se
produce
cuando
un
álca
li
daña
un
te
jido
humano;
la
base
licúa
el
tejido,
lo
que
permite
la
penetración
más
profunda
del
producto
químico.
necrosis
tubular
aguda
(NTAI
Lesión
aguda
de
los
túbulos
renales,
generalmente
debida
a
la
isquemia
asociada
al
shock.
nervio
oculomotor
Tercer
par
craneal;
controla
la
constricción
de
la
pupila
y
algunos
movimien
t
os
oculares.
nervio
vago
Décimo
par
cranea
l
;
su
estimulacíón
reduce
la
frecuencia
cardíaca,
con
independencia
de
la
concentración
de
catecolaminas.
Posee
funciones
motoras
y
sensitivas
y
su
distribución
es
más
amplia
de
la
de
cualquier
otro
par
craneal.
neumotórax
Lesión
en
la
que
se
acumula
aíre
en
e
l
espacio
pleural;
habit
u
almente
se
asocia
al
colapso
del
pulmón.
E
l
neumotórax
puede
ser
abierto
,
con
paso
a
través
de
la
pared
torácica
hacia
el
exterior,
o
cerrado
y
debido
a
un
traumatismo
contuso
o
a
un
colapso
espontáneo
.
neumotórax
a
tensión
Situación
en
la
que
la
pres
ión
de
l
aire
en
el
espacio
pleural
supera
a
la
presión
atmosférica
exterior
y
el
aire
no
puede
sa
l
ir
.
El
l
ado
afectado
se
infla
en
exceso
y
c
omprime
al
pulmón
de
ese
lado
y
al
mismo
tiempo
desvía
al
mediastino
,
que
colapsa
parcialmente
al
pulmón
del
lado
opuesto.
El
neumotórax
a
tensión
sue
l
e
ser
progresivo
y
es
un
cuadro
que
supone
una
amenaza
mortal
inmediata.
neumotórax
abierto
(herida
torácica
aspirantel
Herida
penetrante
en
el
tórax
que
provoca
una
rotura
de
la
pared
del
tórax,
con
una
vía
preferencia
l
para
el
paso
598
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

621. postura de
d
escereb
r
ac
ión
Po
s
tura
carac
t
e
r
ís
ti
ca
q
ue
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l
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per
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on
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te
l
os
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s
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í
m
ul
o
s
doloro
s
o
s
,
la
s
e
x
tre
mi
dade
s s
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m
an
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enen
rí
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ida
s
y
exte
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s
y
la
c
abeza
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retra
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na de
l
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p
o
s
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s
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n
tr
acr
an
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.
pr
e
c
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V
o
lum
e
n
y
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res
i
ón de
l
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s
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ll
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a
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orazón
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l
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tamaño
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l
y
un
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o
normal
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e
dad
de entre
2
y
6 año
s.
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Di
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ón
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l
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presión extraluminal
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Newton
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e
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vie
s
a
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l
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99
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queña
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íntimam
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l
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s se
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i
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l
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uños se cierran.

622. 1 1 1 1
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respiración interna
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es
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s
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respuesta
de
lucha
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dependient
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sistema
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frecuencia
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revisión global
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evisión sim
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3
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segundos; se
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causado
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quid
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quemadura
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espesor
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(segundo
gradol
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tan
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quimiorreceptor
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q
u
e se
e
s
timula
y
r
ea
ccio
n
a
ante
det
e
rmin
a
d
os
estím
ulo
s
quími
cos; estas
t
e
rmina
c
ion
es se
encu
entran
fuera
d
e
l
s
i
s
t
e
ma
nerv
ioso central.
L
os
quimiorreceptore
s
están
lo
c
a
lizado
s
en las
g
rand
es
arteria
s
del
tór
ax y
e
l
c
ue
ll
o
,
las
papila
s
g
u
s
t
ativas y
la
s
c
élulas
olfa
tor
ia
s
de
l
a
nari
z.
rabdomiólisis traumática
Véase
síndro
m
e
d
e
apla
s
tamien
to.
radiación
Tr
a
n
s
ferencia
dir
ec
ta de energía desde
un
obj
e
to
c
ali
e
nte a otro má
s
fr
ío
m
e
diant
e
la radiación
infr
arro
ja.
raíz
dorsal
Raíz del
n
e
r
vio
espinal
r
es
pon
s
abl
e
de
los
impulsos
s
e
n
s
itivo
s
.
raíz
ventral
R
a
íz del nervio
es
pi
na
l responsable de los
impulsos motores.
reacción parasimpática aguda al estrés
L
e
ntificación de
las
funcione
s
del organismo que
pued
e
dar
l
ugar a
un
síncop
e
.
reacción simpática
aguda
al estrés
Respuesta de
«lu
c
ha o
huida
»
en la
qu
e
las funciones
orgánica
s
aumentan
y
se
enmascara el dolor. Se deb
e
a
la
lib
e
rac
i
ón de
adr
e
nalin
a
y
noradr
e
nalina.
recién nacido
Niño
desd
e
e
l
na
c
imiento a
la
s
6
se
m
a
na
s
d
e
vida.
reflejo consensuado
Con
s
tri
c
ci
ó
n
re
fleja de una
pupila
c
uando
s
e pro
y
ecta
una luz intensa en
el otro
ojo
.
S
e
considera que la falta
d
e
reflejo consensuado
es
un
s
igno
positivo de lesión
e
ncefálica u ocu
l
ar.
regla
de
los nueves
División
topo
g
ráfica
del
cuerpo
(sobr
e
todo
e
n partes del
9
%
o
e
l
18
%
)
que
permit
e
c
alcular
la
c
antidad de
sup
e
rfi
cie
c
orporal
af
ec
tad
a
po
r
una
quemadura.
reptante
Niño
c
u
y
o tamaño
c
orpo
r
al
y
desarrollo fí
s
ico
e
s
e
l
qu
e
normalmente presentan los niños de
e
ntr
e
1
y
2
añ
o
s
.
resistencia vascular sistémica
Resistencia
a
l flujo
s
anguíne
o
a través de los vaso
s
.
Aumenta
c
uando
los vasos se
c
ontraen.
Cu
a
lquier cambio en
e
l
diám
e
tr
o
o
e
n
la
elasticidad
d
e
l
os vaso
s
pu
e
de influir en
l
a magnitud
d
e
la
r
es
i
s
ten
c
ia.
respiración
Todas la
s
e
tapas de la
ventila
c
ión
y
l
a
c
ircu
l
ación que
interv
i
enen
e
n
el
intercambio
de
oxígeno
y
dióxido
d
e
carbono
entre
la atmósfera
exterior
y
la
s
cé
lula
s
d
e
l organismo. A
v
ec
es,
en
m
e
di
c
ina
,
se
utiliza
e
n
se
ntido
más
limitado
par
a
referirs
e
a
lo
s
pa
s
o
s
d
e
la ventilación.
respiración atáxica
R
es
piración
erráti
c
a sin ritmo. Se
asocia habitualmente a
una
l
es
ión craneo
e
nc
e
fálic
a
c
on
hipertensión
intracran
e
al.
respiración celular
Utiliza
ci
ón
d
e
l
o
x
íg
e
no por las
c
élula
s
par
a
produ
c
ir
e
n
e
rgía.
respiración de
Cheyne
-
Stokes
Patr
ón
pat
o
ló
g
ico
d
e
la
v
entilación
,
c
on
p
e
ríodo
s
de
r
es
pira
c
ión
l
e
nt
a
y
s
up
e
rfi
c
i
a
l
que
va
n
a
um
e
ntando
h
a
sta
u
na
r
es
pira
c
ión
r
á
pid
a y
profund
a
p
a
ra
v
ol
ve
r
a
la
l
e
nta
y
s
uperfi
c
i
a
l
,
a
l
a
qu
e
s
igu
e
un
br
eve
p
erío
do
d
e
a
p
nea
.
S
u
e
l
e
as
o
c
i
arse
a
l
es
ion
es
c
ran
e
o
e
n
ce
fáli
c
a
s
traum
á
ti
cas y
a
l
a
um
e
nt
o
d
e
la
pr
es
i
ó
n
intr
a
c
r
a
nea
l.
600
PHTLS.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

623. sistem
a d
e
mand
o
del
in
c
idente
Sistema que define la cadena
de mando
y
l
a
organización de
los diversos recursos que
responden frente a
un
desas
tr
e.
sist
em
a
in
mu
n
it
a
r
io
Grupo de
resp
u
estas relacionadas de
di
stintos órganos del cuerpo que protegen a este frente a
los microorganismos
patógenos
,
otras sustancias extrañas
y
los cánceres. Los componentes
fundamen
t
ales del
s
i
stema inmunitario son la médula
ósea
,
el timo, los
teji
d
os
li
nfáticos
,
el bazo
y
el hígado.
si
s
t
e
ma
ne
rvi
oso
autón
o
mo
Parte
de
l
sistema nervioso
central que
d
irige
y
contro
la las funciones
in
voluntarias
del cuerpo.
sist
e
ma
n
ervio
so
paras
im
p
á
ti
co
Parte del sistema nervioso
q
u
e mantiene las
func
iones orgánicas
no
r
males.
sistema
n
ervio
so
s
impá
ti
co
Parte
de
l
sistema nervioso que
produce
la
resp
u
esta
d
e lucha o
huida
.
síst
ole
Contracc
i
ón
ventr
i
c
ul
ar.
s
ituación
Sucesos, relaciones
y
funcio
n
es de todas las
par
t
es
q
u
e, con
e
l
pa
ciente, se ven
i
mplicados en un
aviso
.
L
a
situación (p.
ej
.,
dispu
t
a
domés
ti
ca, choque
d
e
un
ún
i
co
ve
hí
culo sin razón aparente
,
anciano que vive
so
l
o,
un
di
sparo
)
es
im
p
ortante para
la
valoració
n
de la escena.
sobreclasificación
El
p
rob
l
ema
d
e
q
u
e
p
ac
i
e
n
tes sin lesiones
o
co
n
l
esi
on
es
mí
ni
mas sean tras
lada
d
os
a un
ce
ntr
o
d
e
ate
n
ción al
tr
a
um
a
.
soluc
ion
e
s
con
hi
p
oclo
rit
o
Soluciones utilizadas para
la
p
rodu
cción
d
e
lejías
d
omésticas
y
p
ro
d
uc
to
s
d
e
li
mpieza
in
du
s
tr
iales.
s
u
b
lima
ción
Cuando
un
só
lid
o emite
va
p
ores sin
p
asar
po
r
el
estado
lí
quido.
sujeción
anat
ó
m
ica
«Enta
b
lillado»
de
l
cuerpo sobre una
ta
bl
a
l
arga, en
d
ecú
b
ito
sup
in
o
y
asegurando
al
p
a
c
i
en
t
e
a la
supe
r
fic
i
e.
s
up
erfici
e
c
o
r
poral
(SC)
Supe
rfi
cie externa
d
el cuerpo
cubierta
po
r
la
pi
e
l.
Porcenta
je del área de
l
a
s
up
erficie
total del cuerpo
represen
t
ada por
cua
l
quier
par
t
e
d
e
dicho
c
u
erpo. Se utiliza como parámetro para determinar
e
l
tamaño de
l
as quemaduras.
t
aponamiento
per
ic
á
rd
ico
Compresión
de
l
corazón
po
r
una
co
l
ección de sangre en
e
l
saco pericárdioo que rodea al
múscu
l
o cardíaco
(miocardio); también llamado a veces
taponamiento cardíaco.
ta
quicardi
a
Frecuencia
anormalmen
t
e
rá
p
ida de los
latidos
cardíacos; se define como una frecuencia
super
i
or a
1
00
l
a
t
idos por minuto en el adulto.
taquipne
a
Aume
nt
o
d
e la frecuencia respiratoria.
te
ndón
B
anda de te
jido fibroso
fu
erte
y
no
e
l
ást
i
co que une
un
músc
ul
o a
un
hueso.
t
e
t
an
ia
Contracción
muscu
l
ar o espasmos
d
e
d
uración
manten
i
da.
ti
empo
de
resp
ue
st
a
Intervalo de
ti
empo desde que se
p
roduce un incidente
has
t
a
l
a
ll
egada de
l
os servicios
médicos
y
de urgencia a la escena
del
suceso.
t
ie
nda del cerebelo
(t
e
ntorio)
Replieg
u
e de
la
d
uramadre
q
u
e
forma una cubierta sobre
e
l
cerebe
l
o.
L
a
tienda
forma
parte del suelo
de
l
cráneo superior
y
se halla situada
inmed
i
a
t
amente por debajo
de
l
cerebro.
t
ór
ax
(cav
idad
t
cr
áci
c
a]
Cilindro hueco
sosteni
d
o por los
12 pares de costillas que se
articu
l
an por detrás con la
col
u
mna dorsal
y,
10
de ellas, por delante con
e
l
esternón
.
Los
2
pares inferiores sólo están sujetos por detrás (a las
vé
r
tebras), por lo que se llaman costillas flotantes. La
cavidad torácica está
limitada por abajo por el diafragma.
GLOSARIO 601
shock medular
Lesión de la
médula
espinal que determina la
pérdida
t
emporal de
sensi
b
ilidad y función
motora
.
sho
c
k
neuróge
n
o
Shock que se produce cuando una lesión
de
l
a colwnna cervical daña a
l
a
médu
l
a
espinal
por
encima de la salida de los nervios del
s
i
stema sim
p
ático.
I
nterfiere con
l
a
vasoconstr
i
cción normal
y
cursa con
disminución de
l
a
presión arterial.
shoc
k
p
si
cógeno
Shock neurógeno temporal debido a
un
estrés
psico
l
ógico
(desvanecimien
t
o).
shoc
k
s
ép
t
ic
o
Shock que se
produce
por la
acc
i
ón de
hormonas de actividad local secundarias a
una
infección
sistémica generalizada y que
a
l
teran las paredes de los
vasos sanguíneos, provocando
t
anto vasodilatación
periférica como pérdida de líquido desde los
ca
pil
ares
hacia el espac
i
o intersticial.
s
igno
de
Battle
Al
t
eració
n
de
l
co
l
or
d
e
l
a
par
t
e posterior
y
ligeramente inferior
de
l
oído externo, debida a una
hemorragia en
e
l
teji
d
o subcutáneo
sec
un
daria a
una
frac
t
ura
occipita
l
de
l
a base del cráneo.
signo
de
Cullen
Equimosis
alr
e
d
e
d
or
de
l
omb
li
go.
signo
de
G
r
ey
Turner
Equimosis
qu
e
afec
t
a
a
los costados.
signo
de
l
cintur
ó
n
de
seg
ur
idad
E
qui
mosis o abrasión en
e
l
tórax o
e
l
a
bd
omen
d
e
b
i
d
o a la comp
r
es
i
ón
d
e
l
tro
nco
c
ontr
a
el
arn
és del hombro o
e
l
c
in
turó
n
d
e
l
regazo.
síncope
D
esmayo.
síndrome
compartimen
t
al
Ha
ll
azgos clínicos
d
e
isq
u
e
mi
a y
co
mp
romiso de la circulación
q
ue
pue
d
en pro
du
cirse
a
c
o
nsec
u
encia
d
e
una
l
es
i
ó
n
vasc
ul
ar
y
que causan
hipox
i
a de
los músculos en
una
ex
tr
e
m
i
d
a
d
.
El edema
celu
l
ar provoca
un
aumen
t
o de la presión en
un
co
mp
artime
n
to aponeurótico
u
óseo
cer
r
a
d
o.
s
ín
drome
de
ap
lastam
iento
Co
n
secue
n
cias
fisio
l
ógicas
q
ue
se producen
e
n
u
n
tra
um
atismo
musc
ul
ar grave cuando
p
arte del cuerpo es aplastado bajo
un
p
eso
i
m
po
rtante,
p
uede
c
ur
sar
co
n
insufic
iencia renal
y
muer
t
e.
sí
ndro
m
e
d
e
B
r
own
-
S
éq
ua
r
d
C
a
u
sado por una lesión
penetrante que produce hemisección de
la médula
espina
l
q
ue afecta a uno solo de
s
u
s
l
ados.
s
ín
drome
de
d
ificultad
resp
ir
atoria
aguda
(SORA)
Insuficiencia
respirato
ri
a debida a una
les
i
ón del
revestimie
n
to de los
cap
il
ares
de
l
pu
lm
ón
y
de los
alveolos, que origina la salida de
lí
q
uido hacia los
espacios
inters
ti
ciales y
l
os
alveo
l
os.
sínd
rome
d
e
Don Juan
P
atrón
q
u
e
s
u
ele producirse cuando
la víctima cae o salta desde
una
a
l
tura
y
aterriza
so
b
re
sus
p
ies. Es
frec
u
en
t
e
que este
sín
dr
ome se asocie a
una
fractura bilateral
de
l
calcáneo
(h
u
eso
de
l
t
alón). Cuando
el
p
ie
a
t
erriza
y
cesa de moverse, el
c
u
er
p
o se ve forzado
a
l
a
flexió
n
,
debido al peso
d
e
l
a
ca
b
eza, el tronco
y
la
pe
l
v
i
s,
q
u
e
s
i
guen moviéndose. Puede
ca
u
sar fracturas
por
co
mp
resión de
l
a
co
l
umna
vertebral en las regiones
d
orsal
y
l
um
bar.
sí
nd
r
ome
de
hipotens
ión
s
u
pi
na
Caída de la presión arterial
d
ebida a
l
a
com
p
res
ión de
l
a vena cava por el útero de
una mujer gestante.
sín
drome
medul
ar
an
t
e
r
io
r
Lesión de
l
a región anterior de
la mé
d
ula
espinal,
generalmen
t
e como consecuencia de
fragmentos óseos o presión en
l
as arterias vertebrales.
s
índ
ro
me
medular
centr
a
l
Lesión de la porción central
de
l
a
médu
l
a
espinal
que
sue
l
e producirse con
l
a
hiperextensión de la región cervical.
s
índ
r
ome
po
r
radiac
ión
aguda
Son las consecuencias
fisiológicas de
l
a radiación de todo el cuerpo.

624. vapor
Sólido o
líqui
do
en
es
t
ado gaseoso
,
v
isib
le
generalment
e como
una bruma
o
un
a
nu
b
e
t
e
nue
.
velocidad
Rapide
z
;
p
or
ejemp
lo, la
ve
loci
d
a
d de
una
ma
s
a
e
n
mov
imiento
,
y
l
a
direcc
i
ó
n
d
e
l
movim
iento.
ven
t
ilación
Movimi
ent
o
d
el aire de
e
ntrada
y
s
alida
,
p
or
e
jemplo de
una
m
a
sa
q
u
e se
desp
l
az
a a los
p
ul
mo
n
es
median
te
e
l
p
r
oceso
no
r
ma
l
d
e
resp
ira
c
i
ó
n.
P
roceso
m
e
cáni
co
p
o
r
el
q
ue
el
aire
p
asa
d
esd
e
l
a
a
tm
ós
fer
a
al
inte
r
ior
del
organi
s
m
o a
tr
av
é
s
de
l
a
b
oca,
l
a
nariz
,
la
faringe
,
la
tr
áq
u
ea, los
b
ronq
ui
os
y
l
os
b
r
onquíolos
y
entra
y
s
al
e
d
e
los
a
l
veolos.
Ve
n
ti
l
ar a
un
p
ac
i
e
n
te
signifi
ca
propo
rc
i
o
n
ar
u
n
as
i
n
s
p
irac
i
o
ne
s con
p
re
s
i
ó
n
p
os
iti
v
a
con
un
aparato
d
e
v
e
n
tila
c
i
ón,
por
e
jem
p
lo
,
u
n
a
bol
s
a con
m
ascar
ill
a,
y
desp
u
és
p
e
rmit
i
r
que
s
e
produz
ca
una espi
r
ación
p
asi
v
a
a
lt
er
na
;
s
e usa
en
pacie
n
t
e
s
c
o
n
ap
ne
a o
q
ue
n
o
p
ueden
l
o
g
rar
un
a
v
entil
a
ción adecuada
po
r
s
í
mismo
s
.
ventilación gástrica
Air
e
qu
e, de forma
in
advertida
,
se fuer
z
a
hacia
abajo por
e
l
esó
fag
o
has
t
a
e
l
es
t
ó
m
ago en
l
ug
ar
d
e
hacerlo
penetrar
en los
pulmones
.
ventilación transtraqueal percutánea
(VTP)
P
ro
ce
dimi
e
n
to en
e
l que se
introdu
c
e
una
agu
ja
d
e
c
ali
b
re
16
o
ma
y
or
,
p
or
la que
s
e
v
entila al
p
acien
te
dire
c
t
a
me
n
t
e
e
n
l
a
l
uz de
la tráquea a
travé
s
d
e
l
a
memb
r
ana
c
ricotiroid
e
a o
d
e
l
a
propia
p
ared de
l
a
tr
á
que
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.
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Cualquiera
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3
3
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vértebras lumbares
Las cinco
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ía
aérea
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V
ía
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ía
aérea orofaríngea
Vía
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,
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l
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la orofaring
e
p
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continu
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.
Sólo
s
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usa
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en
reflejo
far
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ngeo.
v
ía
aérea permeable
V
ía
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r
e
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b
strui
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s
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volet costal (tórax batiente)
T
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volumen minuto
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volumen sistólico
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s
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s
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la
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y
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En
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cuando
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l
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,
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lo
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,
e
l
movimiento
ini
c
ial
pued
e
s
e
r
ha
c
i
a
arriba
y
adelante.
trayectoria descendente
y
por debajo
Cuando
u
n vehículo
c
esa en su
movimi
e
nto ha
c
ia
delante
,
el
o
c
upant
e
su
e
le
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ia
abajo en
dirección
al
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s
iento
y
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de
l
ante
,
e
n
dir
ecc
ión
al
sa
l
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e
ro
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columna
de
dir
ec
ción.
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Pro
c
e
s
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n
e
l
que los
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s
s
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la
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,
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m
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no
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y
un
gran
número
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,
la
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s
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s
e
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e
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e
terminando
tanto la
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ge
nci
a
como
la
s
po
s
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v
iv
e
nci
a
.
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del
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La
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c
ión
d
e
l
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n
cé
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n forma de
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pinal.
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s
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,
manteniendo
l
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c
a dentro
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e
límite
s
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g
o
,
la
e
s
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la
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iente.
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la segunda
v
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br
a
s
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c
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Valoración
inicial
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l
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,
l
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v
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ació
n
,
l
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una
amenaza
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inmedi
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a;
s
u
e
l
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t
e
l
a evac
u
ació
n
d
e
l
os
p
ac
ien
t
es
urg
e
nt
es
.
602
PHTLS
.
SOPORTE
VITAL
BÁSICO
Y
AVANZADO
EN
EL
TRAUMA
PREHOSPITALARIO

625. zona templada
Área geográfica
d
e menor
c
o
ntaminación
por
parte
d
e
l material
peligroso
y
l
a localización del pas
ill
o
de
reducción
de
contaminación
en el que los
pa
c
ien
t
es
expuesto
s
son
de
s
contam
inado
s
por
e
l
e
quipo
e
ncargado
d
e
los
materia
l
es
peligr
o
so
s.
GLOSARIO
603
z
on
a
caliente
Ár
e
a geográfica de ma
y
or
c
on
t
amin
a
ción
c
on
el
ma
t
erial peligroso;
a
esta zona sólo
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d
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q
u
i
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tr
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d
os
es
p
ecialmente.
zona
fr
ía
Área
geográfi
c
a libre de
contam
in
ación
por
part
e
de
l
mater
i
al
p
e
ligro
s
o
.

627. 605
Armas
(con
t.}
de destrucción
ma
s
iva
(ADM)
,
97
,
440-441.
Véase también
Explosiones
y
arma
s
de destrucción masiva
de energía media, 72
Arritmia
,
190
Artefacto de
l
i
beración de Kendrick
(KED),
277
Arterias, 184f
an
t
er
i
or
,
184f
aorta, 184f ar
q
ueada
,
184f
axilar, 184f braquial,
1
84f
braquicefálica
,
184f
car
ó
tida
común
d
erecha
,
184f
carótida común
izq
ui
e
rd
a
,
184f
carótida externa,
1
84f
carótida
in
t
erna, 184f
celi
a
ca
,
1
8
4f
co
r
onaria
d
erecha, 184f
coronari
a
iz
q
uierda,
18
4
f
c
u
b
it
a
l
,
184f
digi
t
al
,
184
f
esplé
n
ica, 184f
facial, 184f fe
m
oral
,
1
84f
ilíaca común,
184
f
ilíaca externa,
184f
,
32
0
ilíaca interna, 184f mesen
t
érica
interior
,
184f
mesen
t
érica
s
u
perior,
1
84f, 320
meta
t
arsiana
dorsal
,
184f
pedía
dorsa
l
,
1
84f
peronea,
1
84
f
poplítea, 184f pulmo
n
ar, 184f
radial.
1
84f
rena
l
,
184f
subclavia izquierda, 184f tibia!
pos
t
erior
,
1
84
f
«
Articulaciones
flexionadas
»,
538
Asesoramiento sobre
prevenc
i
ón en la
escena, 28
Asfixia
traumá
ti
ca
,
3
0
9
,
310f
Asfixian
t
es, 367-368
Asien
t
o
para
lactan
t
es,
284
-
285
Asientos de seguridad para
niños
,
4
Asistencia bajo
fuego
,
37
,
583
Asisten
c
ia de
lo
s
traumatismos en la
naturaleza,
56
1
-577
c
ierre de
herida
s
en la
natura
l
eza
,
571
c
o
l
umna
ce
rvical
,
565
-
566
evacuacion
es
improvisa
d
as
,
566
-
567
hemostasia
,
570
luxación, 571 mordedura
d
e
serpiente,
573
-
575
neces
i
dades de alimentos
y
agua,
567-568
©
2012
.
Elsevier
España
,
S.L. Reservados todos
lo
s
d
e
re
c
hos
Algoritmo
(con
t.)
de tratamiento
del
sho
c
k, 209f
del tratamiento de la vía
aérea
,
140f
para la
evaluación primaria, 349f
para
la
valoración
,
120-121f
Alivio de la
ansiedad
,
347
A
l
macenamien
t
o
de fármacos en
temperaturas extremas por
parte
del
SEM
,
498
-
500
Almo
h
adillado
,
77
A
l
ti
tud
extrema, 550
Altura
u
te
r
ina
,
328f
A
lveolo, 136, 293, 293f
A
m
enazas de
bom
b
a
(dis
t
ancias seguras en
evacuacio
n
es
)
,
98f
A
m
í
g
dala
,
136f
Amíg
d
ala
f
aríngea, 123f
AML.
Véase
Vía aérea con mascarilla
l
aríngea
(
AMI..)
Amoníaco,
4
6
2
Am
p
ollas, 358f
Am
p
utac
i
ón,
3
4
7-348
en
e
l
campo, 348,
35
0
f
Anastomosis, 502 Ancia
n
os
.
Véase
Traumatismo geriátrico
Anemia, 227 Anhi
d
rosis, 486
Anisocor
i
a
,
124, 124f
Ansió
li
sis, 347
An
t
agonistas del
calcio
,
4
1
4
An
t
ecedentes
médicos
,
428
An
ti
coagulan
t
es, 414
An
t
ídotos del cianuro, 368
An
t
ígeno de
s
u
perficie de la
hepatitis
B
(HBsAg)
,
92
Años perdidos de
v
id
a
potencia
l
(APVP)
,
1
8
Aorta
abdominal
,
32
0
Aorta
descen
d
e
n
te, 308f
Apén
di
ce
vermi
fo
r
m
e
,
319f
Ap
l
icación de
tab
l
a larga con
e
l
paciente en
bi
p
edestació
n
,
273-276
Apófisis
clino
i
des
an
t
erior, 219f
espinosa,
247
,
248f
transversa, 247, 248f
Apoptosis, 223 Aporte de oxígeno, 138 A
p
ósi
t
os Acticoat, 364f
Apoyo veterinario, 581 Aprendizaje
inde
p
endiente
,
443
Arco aórtico,
3
0
8f
Arco de la aorta, 184f Arcos
neurales
,
247
Archivo de
vida
,
4
1
4, 415f
Ár
e
a de
con
t
acto
,
48-49
Área de
tra
t
ami
e
nto
,
441
Armas
de
al
t
a
energía
,
72
-
74
de baja
energ
í
a
,
71
-
72
A ABCDE
,
evaluación de
evaluación
primaria
,
112
-
117
quemaduras
,
360-361
shock, 193-197 traumatismo craneoencefálico, 228-229 traumatismo
geriátrico
,
411-412
traumatismo pediátrico, 382-387
ABCDE
,
priori
d
ad
,
39
Abdomen,
1
22-
1
23
Abor
d
aje de
l
a
sanida
d
púb
li
ca a la
pr
evención
d
e
l
esiones, 26-27
Abras
i
ón
co
r
neal, 230
Abuso,
13
0
Acceso
in
tr
avenoso
,
2
0
3
Acceso vascular,
2
0
3-204, 213-214, 391-392
Acceso vascular intraóseo,
203-2
0
4,
2
1
3-214
Accidente, 3, 23 Ace
t
azolami
d
a, 554
Ácido
fl
u
orhídrico, 372
Ácidos
,
37
0
Aclimatación al calor, 494-495,
497-498f
,
497f
Act
i
vidad
e
l
éctrica
si
n
pulso
(AES
P
)
,
129
,
3
0
5
ADM.
Véase
Explosiones
y
ar
m
as de
d
estr
u
cción masiva; Armas
d
e
d
estr
u
cción masiva (ADM)
Aerosol, 459 AESP.
Véase
Activi
d
ad eléctrica sin
pulso
(AESP)
Afgan
i
stán,
8
0
Agenda para el futuro de
l
os servicios de
emergencias
médicas
,
28
Agen
d
a para el futuro
de
l
SEM,
1
6
Age
n
tes
bio
l
ógicos
,
463-468
hemos
t
á
tic
os
t
ó
p
icos,
2
0
1
h
emos
t
á
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cos,
2
0
1
hipog
lu
cemian
t
es
,
414
i
n
cendiarios
,
458
nerv
i
osos,
4
60-462
q
u
ímicos, 459-463
vesican
t
es, 372, 462-463
Agotam
i
ento por
calor
,
484f
,
485-486
asociado al
esfuerzo
,
485
Agu
jero
interver
t
e
b
ral, 248f, 250
occipital, 218, 219f oval, 219f rasgado
an
t
erior
,
219f
vertebral
,
24
7
Ahogamiento
,
77, 538.
Véase también
Sumersión
secundario, 522
Airbags
,
60
,
380f
Albúmina, 205 Aleatorización
,
9
Algor
i
tmo
de la respuesta ante
un traumati
s
mo
,
429f
Los números de página seguidos de f se refieren a
figuras
.
,, Indice
alfabético

628. C
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c
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,
1
14
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1
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195,
198
-
2
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s
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228
,
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3
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3
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,
391
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s
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s
y
ADM
,
450-45
2
manejo
de
l
de
sas
tre
,
438-439
SALT
,
107f, 438
START
,
10
5
f
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f
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3
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xirna,
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484
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485
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Colis
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Colisiones
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-
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2
5
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,
2
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C
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6
6
-
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,
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Calambre
s
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,
484f
Calor
pi
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,
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,
219f
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l
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,
2
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Capa
c
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a
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pulmonar
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PT)
,
2
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Capilar
,
293
,
293f
Capnografía
,
155
,297
Cara, 122f Carbunco
cutáneo, 465 gastrointestinal
,
465
-
466
por
inhalac
i
óu
,
465
hepatocelular
,
9
2
f
Carga axial, 253 Caroline
,
Nancy
,
8
Carreteras
rural
e
s
,
90
Carroll
,
R
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,
39
Cartílago
aritenoi
d
es
,
136f
Cascos
,
4
C-A-T.
Véase
Torniquet
e
de combate
(C-A-T
)
Catarata
,
409
Causas de
mortalidad relacionadas
con las
lesiones
,
17
Cavidad
bu
c
al
,
136f
na
s
al
,
135f
peritoneal
,
318
permanente
,
50
temporal
,
49
Cavilaci
ón
,
49-50
,
73
C
e
fazolina,
35
2
C
e
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d
e
la
nieve
,
5
01
Cement
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,
372
C
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regulador
,
479
C
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,
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2
21f
Cere
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ro,
220
-
221
,
220[, 221f
Cianosis
,
296,
3
0
1f
Cianuro, 460
de
hidrógeno
,
460
Ciclo de
Krebs
,
18
1
Ciclo del
de
s
a
s
tr
e,
432
-
4
3
3
Ciego,
3
1
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Cifo
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,
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,
535
sinusa
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535
Bases
,
370
Batalla de Bull
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,
7
Bata
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,
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Battl
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,
230
Bazo
,
3
19f
Bebidas para
deporti
s
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,
492f
Bellow
s,
efecto, 69
B
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nzodiazepina
s
,
34
7
B
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,
414
Bocas
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,
574f
Bola blanca, 49 Bomb
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,
441
Bombas
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B
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468
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inhalación
,
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Boyd
,
David
,
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Boyle,
le
y
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,
531
-
532
,
5
3
3f, 550
Bradiasi
s
t
olla
,
129
Bradipnea, 113 Briti
s
h
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e
(BAL).
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Bromuro
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1
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,
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Brown
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S
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,
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,
2
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Buc
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campo
,
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72
patrón
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,
572
-
57
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d
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57
0
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solar
,
569
s
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,
564
-
56
5
tratamiento
de
l
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heridas
,
569
uso de
tablas
,
568-569
A
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37
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en
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,
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médi
c
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definitiva
,
434
Asistencia
y
tran
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eme
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gen
c
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enfermos
y
los
lesionados
,
8
Aspiración,
141
-
142
Aspirina
,
554
Atero
s
clerosis
,
408
Atropina,
150f
,
461
Autocompla
c
encia
.
2
9
AVPU
,
116-
1
17, 386
Ayuda
no
solicitada
,
44
4
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Véase
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ED
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Véase
Enferme
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538,
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,
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de tipo Il,
538
,
538f, 539
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ahogamiento,
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4
,
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.
Véase
T
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4
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Véase
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Ed
u
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25-26
Ed
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Efec
t
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e
la
bols
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papel,
67-
6
8, 68f
de masa, 223 dominó, 49
Ejecución, 26 Ejercicios
d
e
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El
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E
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l
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Exhalación
,
293
Explo
ra
ción
neuro
l
ógica
,
124
Explosio
n
es
y
a
r
mas
d
e
destrucción
ma
s
iva
,
44
0-
44
1
,
447-475
age
n
tes
b
iológ
i
c
os
,
463-468
agentes
incendiarios
,
458
agentes
químicos
,
459-
46
3
clasifica
c
ión
,
45
0
-45
2
desastres
ra
diológicos
,
468
-
473
descontaminació
n
,
452
E
P
I,
450
,
451f
,
459
,
464f, 472
ev
al
u
a
ción
y
tra
t
ami
e
n
t
o
,
458,
459-46
0
,
472
exp
losio
n
es
y
exp
l
osivo
s,
452
-
458
mecanismo
s
de las
l
esiones
,
454-456
patrón
de
l
as
l
es
io
n
e
s,
45
6
-458
tran
s
p
or
t
e,
4
58
,
4
60
,
472
v
alor
a
ci
ó
n
de
la
es
c
ena/S
MI
,
44
8
-450
E
xpl
osiones
y
e
x
p
los
ivos
,
452-458
Ex
plo
sivos
d
e
al
to
o
rden
,
45
4
de
baj
o
or
den
,
4
5
4
Expos
ic
ió
n(
s)
ad
ec
u
a
d
a,
7
9
c
orp
o
r
a
l
.
Véase
E
x
po
s
i
c
ión
/e
nt
o
rn
o
c
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o
r
a
l
t
o
t
a
l
,
47
0
m
u
coc
u
tá
ne
as,
9
2
p
e
r
c
után
e
a
s, 92
Ex
p
os
i
c
i
ó
n
/en
t
o
rn
o
eval
u
aci
ón
primaria
,
11
7
q
u
ema
dur
as,
3
6
1
shock
,
1
95,
2
0
1-2
0
3
tra
um
a
t
ismo
cra
n
eoencef
á
li
co
,
229
tr
a
um
a
t
is
m
o
ger
i
átr
i
co
,
412
tr
a
u
matis
m
o
pe
d
iátr
i
co
,
387
E
xt
r
emida
d
d
estr
o
za
d
a
,
351, 352

632. -
L
a
c
e
ración
medu
l
ar,
25
3
paJ
p
ebral
,
230
Lámina
cr
i
bosa, 219
f
Laring
e
,
123f, 134
,
135f
,
136f
L
arr
ey
,
Dominick
[
ean, 6-7
p
e
ríodo
de
,
6
-
7
Lav
ado
de
mano
s
,
94
L
CR.
V
é
a
s
e
Líqu
i
do
c
efa
lo
rraquíde
o
(LCR)
L
EMON,
valoració
n
,
145,
146
-1
47f
L
e
ngua
,
123f, 136f
L K KED.
V
é
ase
Artefacto
de liberación
ele
Kendrick
(KED)
Kelvin,
Lord
,
193
Kennedy, Robert,
7
Ketamina
,
347
KING
L
T
,
168-169
Kinnane
,
J.
M.
,
29
Kit de
Pasadena,
368
Kit
Lill
y
,
368
Kit
Mark-t
,
462
Koch
e
r,
Emil
T
heod
o
r
,
73
J [
aslow,
David
,
29
Jefe del
incidente
(JI),
100
,
449
[ennett,
Bryan
,
8
INTC.
Véas
e
Intubación
nasotraq
u
eal
a
ciegas (INTC)
Inteligencia, 101 Inteligencia
médica
,
586-58
7
planifi
c
ación de la
misión
,
58
1
Inter
val
o
lú
ci
do
,
234
Inter
v
en
c
ión
en
la
comunidad,
28-29
en la
fase del
i
nc
i
dente, 23
limi
t
ada en
la
esc
e
na
,
117-118
posterior
a
l
incident
e
,
23
prev
ia
al
incidente
,
23
primaria,
23
un
a
a
una
,
28
Intoxicación hídríca,
484f
,
487-489
Intubación
asistida
fa
r
macológi
c
ament
e
,
148
,
150f
cara a
c
ara, 147-148
de
secuencia rápida
(RSI), 148, 149f
digital'
151
endotraquea
l,
144-151
,
390f
endotraqueal pediátrica,
390f
nasotraquea
l,
146-147
naso
t
raquea
l
a
ciegas
(INTC)
,
146-147
orotraqueal,
145-146, 172-175
orotraqueal
cara a cara, 174-175
orotraqueal visualizada,
172-173
pediátrica
prehospi
t
alar
i
a,
390f
táctil,
151
Ionización, 469 Ira
k
,
80
Isquemia,
181
,
181f, 225
!
SR
Véase
Intubac
i
ón de
secuencia
rápida
(ISR)
Ictericia
,
92f
Identificación de
factores de riesgo, 27
Íleon,319f Uustración.
Véase
«Técnicas
específicas
»
I
mpacto de
l
as
lesiones en la sanidad
pública,
18
Impresión
general
,
112
IMS.
Véase
National
Fire
Incident
Management System
(TMS)
IMV.
Véase
Ventilación obligatoria
intermitente
(I
MV)
lncompatibiliclad de los
vehículos,
58-59
Í
ndice
ele
escalofríos
por
e
l
viento, 513f
de
temperatura
del
g
lobo con
bu
l
bo
húmedo
(WBGT), 492-493
WBGT.
Véase
Índico
de
temperatura
del
globo con
bu
lbo
húmedo
(WBGT)
Informe de asistencia
prehospitalaria
(PCR)
,
128,429
Infrac
l
asíñcac
íón, 126
Infusión intraósea
pediátri
c
a, 391f
Inha
l
ación, 293
Inmersión accidental en
agua
fría
,
523-524
Inmovilización
con el
paciente
sentado
,
277
-
279
del paciente, principios,
258
del tórax
en una
tabla, 260, 269-276
Inmunoglobulina
frente al
virus
de la
hepatitis
B
(HBTG),
92
Insuficiencia
hematológica
,
191
hepática, 191 renal aguda, 191
Hipoxia
(cont.}
hipobárica
,
550
hipoperfusión,
181
Historia
AMPLE
,
229
Holcomb,
Iohn,
8
Homeostasis
,
481
térmica, 379
Homeotermos,
479
Hora
fundamental,
5, 110, 422
Hoyt
,
Walter, 8
HSAt.
\léase
Hemorragia
subaracnoidea
traumática
(HSAt)
Huddle
,
técnica ele, 506f
H
uesoís)
cigomático, 122f cortos, 334 del carpo, 335f esfenoides
,
21.9f
frontal
,
122f, 219f
l
argos, 334
nasal,
1
22f
occipital
,
122f,
219f
parietal
,
122f
,
219f
p
lanos, 335
sesamoideos,
335
suturales
,
335
t
emporal, 122f, 219f
Huésped,
agente, y cambios en el
entorno,
2
0
-22
Húmero, 335f
Hemostasia
,
569-5
7
0
Hemotórax
,
296
,
304
Henry, ley de,
532-533
,
550
Hepatitis
B
(VHB),
92-93
,
92f
e
(VHCJ
,
92-93
,
92f
vírica
,
92-93
Herida
a
quemarropa
,
78
,
79f
de salida,
74-75
desde
larga
distancia
,
79, 79f
desde
una
distancia intermedia,
78
,
79f
estrellada,
7
5
por
contacto, 78, 79f
torácica aspirante.
299
Hern:iación
,
223-225
amigdalina
,
224
c
íngulada,
224
unca
l
,
224
Hidratación,
490-491,
493
,
494f,
495
f
Hidroxietil
almidón
,
205
Hidroxocobalamina,
368
Hígado, 319f Hiperna,
231
Hipercapnia
,
227
Hiperglucemia,
227
Hiperhidratación
,
482
Hiperoxigenación,
142
H
ip
erpresión por explosión,
79
H
ipersensibilidad por rebote
,
324
Hipertensión,
408
intracraneal,
226
Hipertrofia
miocárdica,
4
0
8
H
iperven
til
ación, 222-223
neurogénica central,
225
Hipocapnia,
227
Hipofaringe, 134, 136f Hipoglucern:ia, 227 Hiponatremia,
484f, 487-489, 514-515
asociada
con
el ejercicio
(HAE),
484f
,
487-489
di
lucional,
484f
,
487-489
por
agotamiento, 484f, 487-489
Hipotálamo,
479
Hipotensión,
226
ortostática, 485
Hipotermia,
117, 410, 504-512
accidental,
504-510
ahogamiento, 524 algoritmo, 512f características
fisiológicas,
5
0
9f
efectos
fisiopatológicos
,
507-508
escala
ele
gravedad,
505f
inmersión
,
506-507
onda
J,
507, 508f
primaria,
505
recomendaciones nacionales,
510-511
secundaria
,
505
transporte
prolongado
,
515
tratamiento,
510
valoración,
508-510
Hipoventilación,
137, 138
Hípovolernia
relativa, 189
Hipoxemia, 138 Hipoxía
,
138,
226-227
,
381
cerebral
,
226-227
610
ÍN
D
IC
E
A
LF
A
BÉTI
C
O

633. Manejo del desastre
(cont.)
ciclo del desastre,
432-433
clasi
fi
cación
,
438-439
comunicaciones,
444
descon
t
aminación, 441
educación
y
forma
c
ió
n
,
443
e
q
u
i
po
d
e
alimen
t
os,
436f
equipo de
prime
ro
s
auxil
i
os,
436f
equipos de
asis
t
encia médica,
440
errores,
443
-
445
es
t
rés
d
el
trabajador,
442-443
fr
acaso
en
la notificación
a
l
os
hosp
itales
,
445
li
sta de
ar
tí
culos para una
emerge
n
cia,
435f
manejo
glo
b
al
d
e las emergencias,
433-434
m
edios
ele
co
m
unicación
,
445
pasos del
proces
o
,
437f
preocu
p
aci
o
nes
de
salud
p
ú
b
lica,
434
pre
o
cu
p
ac
i
on
e
s
m
édicas,
434
preparación,
434,
444
recursos
m
a
t
eria
l
es
y
eq
uip
os,
444-445
res
pu
esta
i
n
ic
i
al,
437
res
pu
esta
ps
i
cológica,
441-443
segur
id
a
d
en
la escena,
444
S
MI
,
436
t
error
i
smo/ ADM,
44
0
-4
4
1
tr
ansporte,
44
0
tra
t
amien
t
o,
439
Ma
p
a
de
denn
at
o
m
os,
252f
Mascarilla-bo
l
sa,
152
-
153
Mascarillas,
93
d
e
bols
ill
o
,
1
52
M
ASS,
438
Mater
i
ales
pe
li
grosos
,
94-96,
97-99
Matriz de Haddon,
21,
22f
Mat
t
ox,
Ke
n
,
8
Max
il
ar,
122f
MCC.
Véase
Mejora
co
n
tin
u
a
ele
l
a
ca
li
da
d
(MCC)
McSwain
,
N.
E.
,
6
Meato
acús
ti
co
in
terno,
219f
M
ed
i
astino,
293,
293f
M
ed
ici
n
a
de
emerge
n
cias
co
n
materiales peligrosos,
581
de protección
ejecutiva,
58
1
maríti
m
a,
581
Medios de
com
u
nicación,
445
Medline,
ior
Médu
l
a
espina
l,
zz
i
],
25
0
,
251
f
Mejora
contin
u
a
ele
la
ca
li
da
d
(MCC).
152
Mem
b
rana
aracnoidea,
219f, 220
crícoüroidea
,
152
Meni
n
ges
,
219f
Metabolismo
aerobio,
1
81
anae
r
ob
i
o,
181
basal, velocidad,
479
es
t
ac
io
n
ario
,
479
Metacarpianos.
335f
Meta
t
arsianos
,
335f
Método
c
o
n
dos
p
r
oveedores
(ven
ti
lación
con
mascarilla-bolsa).
165
ele
colocación
c
on
depresor
lingual,
161
ÍND
ICE
ALFABÉT
ICO
611
Mace
r
ación,
5
0
1
M
ADD.
Véase
Madres
c
o
n
tr
a
con
d
uctores
ebrios
(MA
D
D)
Madres
c
ontr
a
co
nd
uctores
eb
r
ios (MADD),
4
M
adr
id,
ata
q
ue
t
erro
r
ista
(2004).
44lf
Magnes
io,
458
Ma
ltrato
a los
ancianos,
411,
417-418,
419
f
infantil,
369-37
0
,
396-398,
524
Mal
l
ampati
,
clasificaciones
de
,
147
f
Manc
h
a azul
mongó
li
ca
,
397f
Mandí
bu
la
,
122I,
335f
Mandos
r
eglamentarios,
26
Manejo
del
desastre,
431-446
área
d
e
t
rata
m
iento, 441
ayuda
no
solici
t
ada,
4
44
búsqueda
y
rescate,
437-438
M Lesión(es)
{cont.)
e
pi
demiología.
530, 531f
forma
fí
sica
p
ara
b
u
cear
,
540-541
Henry, ley de,
532
-
533
pánico,
532f
preve
n
ción,
54
0
-54
1
tr
a
ns
p
or
t
e
prolongado
,
555
tr
at
amie
n
to
de recom
p
resión,
54
0
f
tratamiento,
539
unidades
de
presión, 532f
volar tras
b
ucear
,
541
,
543f
secundarias por estallido,
81f,
456
,
456f
terciarias por es
t
allido,
81f,
456
,
456f
térmicas,
395-39
6
torácica.
Véase
T
raumatismo
torác
i
co
L
etterman,
Jonathan,
7
L
ewís,
Frank
,
8
L
ew
i
s
i
ta,
4
6
3
L
ey
d
e
conservació
n
d
e
l
a
e
n
ergía,
4
6
L
eyes
sob
r
e
u
s
o
de casco en
mo
t
oci
cl
e
t
as,
4
L
FDC.
Véase
Lesiones
po
r
frío
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istin
t
as
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la
conge
l
ac
i
ó
n
(LFD
C
)
Li
b
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n
o
c
o
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energía,
2
0
r
á
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i
d
a,
2
80
-283
L
id
ocaína,
15
0
f
Li
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e
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to,
335
Lín
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lb
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,
336f
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l
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R
),
220
extrace
l
u
lar,
18
5
in
t
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r
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186
in
trace
l
u
lar,
185
in
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l
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186
intravenoso,
428
Lista
de
artícul
o
s
par
a
una
e
m
ergencia
,
435f
Litera
t
ura sobre
e
l
SEM,
9-11
Livideces
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t
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5
71
Ló
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22
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l,
22
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L
orazepam,
462
L
u
nd-B
r
ow
d
er,
tabla de,
361-362, 362f
Luxac
i
ón,
345-346,
571
L
u
z
u
l
travio
l
e
t
a,
569
Lesió
n
(es)
a
p
eatones,
62-
6
3
agu
d
as,
p
ro
ces
o
d
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cuidado,
4
0
altas de
la médula
espin
al
,
254
ce
r
e
br
al
pr
imar
ia,
223
cerebral
secundaria, 223-227
cere
b
rales,
233-235
cortante,
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(
MMRS)
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,
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,
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Momento
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,
28
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,
367f
M
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y
revaloración, 126-128
Mo
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,
doctrina
de
,
223
,
224
,
224f
Morando, Rocco
,
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M
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,
573-575
M
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,
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,
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azufre y nitrogenadas, 372
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,
239
en accidentes de tráfico por
carretera
,
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negra
,
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por
motocicletas
,
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642. 1.
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la
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ia
y
del
paciente
.
2.
Evaluar
la
situación
de la
escena
para
determinar
la
neces
idad
de
recu
r
sos
adicionales.
3.
Identificar
la
cinemática
de
las
lesiones.
4
.
Utilizar
la
valoración primaria
para
identificar trastornos
potencia
lmente
mortales.
5.
Controlar
adecuadamente
la
vía
aérea
mientras
se
estabiliza
la
columna
cervical.
6
.
Aplicar ventilación
con oxígeno
para
mantener
una
Sp0
2
superior
al
95%
.
7.
Controlar
cualquier
hemorragia
externa
significativa
.
8
.
Proporcionar
el
tratamiento básico
del
shock
,
con
colocación
de
férulas
adecuadas
en
las
lesiones
osteomusculares
y
recuperación
y
mantenimiento
de
la
temperatura corporal
normal.
9.
Mantener
una
estabilización
manual
de
la
columna
hasta
que
se
inmovilice
al
pac
iente
en
una
tabla
larga
.
10.
En
los
pacientes traumáticos críticos iniciar
el
transporte
al
centro médico
adecuado
más
cercano
en
los
10
minutos
siguientes
a
la
llegada
a
la
escena.
11
.
Iniciar
la
administración
de
líquidos
calientes
po
r
vía
intravenosa
durante
el
traslado
al
centro médico
receptor.
12.
Averiguar
los
antecedentes
médicos
del paciente
y
real
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una
valorac
ión
secundaria cuando
se
hayan
descartado
o
tratado
con
éxito
los
trastornos
potencialmente
mortales.
13
.
Proporcionar
al
centro receptor información
detallada
y
precisa
acerca
del
estado
del
paciente y
de
las
circunstancias
de
la
lesión
.
14.
Sobre
todo,
no
causar
más
daño.
Principios fundamentales
de
la
asistencia
prehospitalaria
del
trauma

644. PHTLS
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