Pie Diabético

Presentación sobre pie diabético.
Definición, fisiopatología, clasificaciones, detección de pie de riesgo y prevención. No se incluye el tratamiento.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de tercer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Pie diabético: fisiopatología y clasificación, prevención y detección de pie de riesgo

2. Introducción L a neuropatía diabética es un grupo heterogéneo de trastornos fisiopatológicos complejos que afectan tanto a los componentes somáticos como a los autónomos del sistema nervioso Pérez-Panero AJ, et al. Prevention , assessment , diagnosis and management of diabetic foot based on clinical practice guidelines : A systematic review . Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(35):e16877.

3. Pérez-Panero AJ, et al. Prevention , assessment , diagnosis and management of diabetic foot based on clinical practice guidelines : A systematic review . Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(35):e16877. El pie diabético , una de las manifestaciones de la neuropatía diabética, se define como alteraciones estructurales o funcionales del pie, como ulceración, infección y/o gangrena, asociada a diferentes grados de enfermedad vascular periférica, como resultado de la interacción de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida

4. Epidemiología >550 millones de personas en el mundo tienen diabetes 34% desarrollan una úlcera en el pie durante su vida El 20% con una úlcera sufrirán una amputación de una extremidad inferior El 50% de las úlceras del pie diabético se infectan El 20% de las personas con una úlcera del pie diabético requieren hospitalización Mortalidad de 231/1000 personas año en personas con úlcera del pie diabético Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

5. Fisiopatología del pie diabético Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334.

6. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334.

7. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334. Afectación de microvasos epineurales Daño a los nervios periféricos Vía de los polioles : conversión de glucosa en sorbitol PKC (proteína quinasa C) activada por hiperglucemia

8. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334.

9. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334. La neuropatía periférica es la complicación intratable más común de la diabetes y es responsable del 60% de los casos de pie diabético Existe isquemia de nervios periféricos y es una neuropatía sensorial, motora y autonómica Los síntomas son hiperalgesia, parestesia y alodinia Se pierden las sensaciones protectoras

10. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334. La neuropatía motora se manifiesta como atrofia de los músculos pequeños del pie, lo que resulta en mala posición (dedos en garra) La neuropatía da como resultado una carga desigual en el pie con una marcha inestable

11. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334. La neuropatía autónoma reduce la función de las glándulas sudoríparas y sebáceas de los pies La piel se vuelve seca y con fisuras

12. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334.

13. Fisiopatología de las úlceras Las úlceras del pie diabético se desarrollan como resultado de: Neuropatía periférica sensorial Disminuye propiocepción Neuropatía motora periférica Deformidad del pie Neuropatía autonómica Disminuye sudoración Enfermedad arterial periférica Menor perfusión de extremidad inferior Estrés continuo Daño constante por baja presión que lleva a necrosis isquémica Estrés repetitivo Soporte de peso Alto estrés Trauma mecánico directo Necrosis vascular Formación de callo Formación de úlcera en pie Vía mecánica Vía vascular Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

14. Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

15. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334. Neuropatía Atrofia muscular Deformidad Carga desigual Hiperquerarosis Formación de úlcera

16. Clasificaciones

17. La clasificación de Meggitt -Wagner se basa en la profundidad de la herida y la extensión del tejido necrótico Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550. No valora isquemia

18. El Sistema de clasificación de heridas de la Universidad de Texas (TEXAS) Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550. Valora profundidad, infección e isquemia La de Texas es superior a Wagner para predecir amputación

19. Intervenciones: Estadio A Evaluación cada 1-2 meses (estado neurovascular , inspección de pies y calzado, cirugía profiláctica, imágenes digitales para descartar osteomielitis) Estadio B Mismas intervenciones que estadio A + Desbridamiento de tejido infectado o manejo de infección (valorar hospitalización) Estadio C Mismas intervenciones que estadio A + Consulta vascular inmediata Estadio D Mismas intervenciones que estadio C + Desbridamiento de tejido infectado y manejo médico de infección Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550.

20. Schaper NC, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update ). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266. Por el tipo de úlcera: Neuropática Neuroisquémica Isquémica Pérdida de la sensibilidad protectora Planta del pie Disminución o ausencia de pulsos Puntas de los dedos o borde lateral del pie

21. Clasificación de la severidad de la infección Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550. Las principales son la de la Infectious Disease Society of America (IDSA) y la del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), llamada PEDIS

22. El sistema SINBAD Incluye parámetros predictores de morbimortalidad Es el que debe utilizarse para efectos de comunicación entre clínicos Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550.

23. Detección de pie de riesgo El médico debe de examinar los pies de un paciente diabético anualmente y evaluar: Datos de neuropatía Enfermedad de arterias periféricas Deterioro de la piel Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

24. Valoración de la sensibilidad Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. La prueba de monofilamento de Semmes Weinstein Valora neuropatía de fibras grandes Con monofilamento se evalúa ausencia de sensación de presión en mínimo 3 sitios por pie

25. Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. Prueba de tacto de Ipswich Se utiliza cuando no se dispone de la prueba de monofilamento Se evalúa si el paciente percibe un toque ligero del dedo índice del examinador en 6-8 sitios preespecificados de los pies <4 puntos: neuropatía S: 76% E: 90%

26. La pérdida del reflejo Aquíleo es indicativa de neuropatía periférica avanzada Reardon R, et al. The diabetic foot ulcer . Aust J Gen Pract . 2020 May;49(5):250-255. Otros datos de neuropatía

27. Los canales visibles entre los metatarsianos son causados ​​por la denervación de los músculos lumbricales y los interóseos Reardon R, et al. The diabetic foot ulcer . Aust J Gen Pract . 2020 May;49(5):250-255.

28. Exploración de la piel y anexos Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. Maceración Callos

29. Búsqueda de deformidades Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. Dedos en martillo o en garra Mayor prominencia de articulaciones interfalángicas dorsalmente y de las cabezas de metatarsianos Deformidad en equino Aumenta presión plantar del antepié (presente en el 10.3% de pacientes diabéticos)

30. Artropatía de Charcot Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. Fractura del pie con dislocación de la articulación en personas con neuropatía periférica Afecta al 0.3% de diabéticos Incrementa riesgo de úlcera en parte media del pie y tobillo

31. Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. Un pie unilateral eritematoso, caliente y edematizado puede indicar artropatía de Charcot

32. Palpación de pulsos Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. Parte central del examen vascular Sensibilidad 71% y especificidad 72% para enfermedad arterial periférica, considerar otras pruebas no invasivas

33. Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

34. Reardon R, et al. The diabetic foot ulcer . Aust J Gen Pract . 2020 May;49(5):250-255. Presión del dedo del pie Más confiable que el índice tobillo brazo Se requiere una presión absoulta del dedo >30 mmHg para la cicatrización normal Una presión <30 mmHg en presencia de herida justifica consulta con cirugía vascular

35. Un pie frío sin pulsos pedales palpables justifica una mayor investigación con estudios de ecografía Doppler arterial no invasiva de la arteria miembro inferior Reardon R, et al. The diabetic foot ulcer . Aust J Gen Pract . 2020 May;49(5):250-255.

36. Síntomas de enfermedad arterial periférica La manifestación más frecuente es la claudicación intermitente, aunque el 77% pueden estar asintomáticos Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550.

37. Evaluando la infección Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

38. Kim J. The pathophysiology of diabetic foot : a narrative review . J Yeungnam Med Sci . 2023 Oct;40(4):328-334. El principal microorganismo causante de infección es Staphylococcus aureus (16.7-30%) No incrementa la mortalidad, pero si la tasa de hospitalización y riesgo de amputación

39. Osteomielitis Se manifiesta en 20% La prueba “ probing the bone ” (palpar el hueso a través de la úlcera) es altamente predictiva de osteomielitis (90%) Si se apoya con VSG, se tiene sensibilidad y especificidad del 81 y 90%, respectivamente Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550.

40. Radiografía Aire en partes blandas Destrucción de hueso Cambios evidentes en 2-3 semanas S: 40-7% E: 60-90% Díaz Rodríguez JJ. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx . 2021; 37 (4): 540-550. Edema óseo en falange distal de primer dedo Resonancia magnética

41. S istema de clasificación ( WIfI ) Wound , Ischemia , Foot Infection Desarrollado para combinar 3 variables (herida, isquemia e infección) Precisa el riesgo de pérdida de una extremidad en diabéticos Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

42. En resumen se debe evaluar: Schaper NC, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update ). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266. Historial Úlcera previa/amputación de extremidad inferior Enfermedad renal terminal Dolor en pies, entumecimiento o claudicación Estado vascular Educación previa sobre los pies Piel Color Temperatura Presencia de callos o edema Signos preulcerosos Áreas de mayor riesgo de ulceración

43. Hueso / articulación Schaper NC, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update ). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266. Control de deformidades Prominencias óseas anormalmente grandes Movilidad articular delimitada Áreas de mayor riesgo de ulceración

44. Pérdida de la sensación protectora La prueba de monofilamento de Semmes Weinstein Prueba de tacto de Ipswich Calzado Mal ajustado Inadecuado Falta de calzado Mala higiene de los pies Mala higiene Uñas mal cortadas Onicomicosis Schaper NC, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update ). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266. Cortado de uñas

45. Riesgo de úlcera Características Seguimiento Úlcera activa Úlcera activa, artropatía de Charcot o infección con/sin enfermedad arterial periférica Envío a especialista / manejo multidisciplinario Alto En remisión: historia de úlcera en pie diabético, amputación o enfermedad renal terminal 1-3 meses Moderado >2 factores de riesgo: pérdida de sensibilidad, enfermedad arterial periférica o deformidad en pie 3-6 meses Bajo Pérdida de la sensibilidad o enfermedad arterial periférica 6-12 meses Muy bajo Sin pérdida de la sensibilidad o enfermedad arterial periférica Anualmente Seguimiento Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Ulcers : A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75.

46. ¿Qué acciones se deben llevar a cabo? Schaper NC, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update ). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266.

47. Revisar con el paciente las siguientes prácticas: El calzado adecuado Schaper NC, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update ). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266. Evitar caminar descalzo No utilizar zapato demasiado ajustado Inspeccionar y palpar el interior de los zapatos Utilizar calcetines sin costuras, que no estén ajustados Lavar pies diariamente a temperatura <37°c No utilizar agentes químicos para eliminar callos

48. Gracias por su atención