Pie diabetico mal perforante plantar

1. 1
Pie Diabetico, Mal Perforante Plantar
Dra. Norma Allel L. Dra. Norma Allel L.
Medicina Interna Medicina Interna
--
Diabetes Diabetes

2. 2
COMPLICACIONES CR COMPLICACIONES CR
ÓÓ
NICAS DE LA  NICAS DE LA 
DIABETES  DIABETES 
•Macroangiopatía
•Microangiopatía
•Neuropatía
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cérebro-vascular
Enfermedad vascular de miembros
inferiores
Polineuropatía sensitiva simétrica
Mononeuropatía
Neuropatía autónoma
Retinopatía
Nefropatía
•Pie diabético

3. 3
Cardiopatía
isquémica
AVCVasculopatía
periférica
0
10
20
30
40
50
60
Retinopatía Nefropatía Neuropatía
sensitiva
COMPLICACIONES CR COMPLICACIONES CR
ÓÓ
NICAS: NICAS:
PREPONDERANCIA PREPONDERANCIA
%
Muerte Muerte
Amputaciones Amputaciones
IRCIRC
Ceguera Ceguera
350 Pacientes DM2

4. 4
Vía de
sorbitol
Productos
finales de
glucosilación
avanzada
Proteína Kinasa C
beta (PKC
ββββββββ
)
Hiperglucemia Hiperglucemia
crcr
óó
nicanica
estrés
oxidante
PATOG PATOG
ÉÉ
NESIS DE LAS  NESIS DE LAS 
COMPLICACIONES CR COMPLICACIONES CR
ÓÓ
NICAS NICAS
Complicaciones
Crónicas
ProliferacióncelularPermeabilidad
vascular
Adhesióncelular
de óxido
nítrico

5. 5
CONTROL GLUC CONTROL GLUC
ÉÉ
MICOMICO
ÓÓ
PTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONES PTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONES
•
Control Intensivo en el UKPDS
UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853
12% Menor
16% Menor
21% Menor
24% Menor
25% Menor
0
50
Porcentaje de Descenso
* Descenso con significancia estadística
Riesgo
Evento Final
Relacionado
Diabetes *
Riesgo
Infarto
Miocardio
Riesgo
Retinopatía
12 años
*
Riesgo
Extracción
Catarata
*
Riesgo
Evento Final
Macrovasculares
*

6. 6
CONTROL GLUCÉMICO Y 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)
CONTROL GLUC CONTROL GLUC
ÉÉ
MICO Y  MICO Y 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)
Kuusisto J et al. Diabetes. 1994 43:960-7 Kumamoto Study Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000
MORTALIDAD CV
0
5
10
15
20
25
<6.0 6.1-7.9 >8
HbA
1
c
Incidencia (%)
TODOS LOS EVENTOS CV
0
5
10
15
20
25
<6.0 6.1-7.9 >8 Incidencia (%)
HbA
1
c

7. 7
COMPLICACIONES CR COMPLICACIONES CR
ÓÓ
NICAS: NICAS:
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
••
Hiperglucemia Hiperglucemia
••
Hipertensi Hipertensi
óó
nn
arterial arterial
••
Dislipidemia Dislipidemia
••
Obesidad Obesidad
•
ResistenciaInsulínica •
Tabaquismo
•
Predisposicióngenética

8. 8
CUCU
ÁÁ
NDO Y C NDO Y C
ÓÓ
MO REALIZAR LA  MO REALIZAR LA 
DETECCI DETECCI
ÓÓ
N DE LAS  N DE LAS 
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
Retinopat Retinopat
íí
aa
Examen Examen
de de
loslos
pies pies
EnEn
cada consulta cada consulta
Hipertensi Hipertensi
óó
nn
arterial arterial
Nefropat Nefropat
íí
aa
Al diagnóstico
y anualmente
Al diagnóstico
y anualmente
EnEn
cada consulta cada consulta
Fondoscopia
Proteinuriay/o
Albuminuria
Presiónarterial
Sensibilidad
Pulsos periféricos
CuCu
áá
ndondo
CC
óó
momo

9. 9
Dia Mundial de la Diabetes
14 de Noviembre

10. 10
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO  TICO 
--
IMPORTANCIA IMPORTANCIA
Frecuencia
:17 veces más frecuente que en
no-diabéticos.
Costo
: 12.000 a 15.000 USA por paciente,
sin rehabilitación.
20% de los enfermos internados, lo son
por lesiones del pie.
Pronóstico
: 50% de mortalidad a los tres años
de la amputación.

11. 11
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICOTICO
IMPORTANCIA  IMPORTANCIA 
En pacientes con neuropat En pacientes con neuropat
íí
a perif a perif
éé
rica la incidencia rica la incidencia
anual de lesiones del pie es del 7.2%. anual de lesiones del pie es del 7.2%. Etiol Etiol
óó
gicamente gicamente
, el 60% de las lesiones son , el 60% de las lesiones son
neurop neurop
áá
ticas ticas
,,
30 % son 30 % son
neuro neuro
--
isquisqu
éé
micas y 10 % isqu micas y 10 % isqu
éé
micas. micas.
Las lesiones est Las lesiones est
áá
n en relaci n en relaci
óó
n con edad del paciente, el n con edad del paciente, el
control de la glucemia y la antig control de la glucemia y la antig
üü
edad de la enfermedad. edad de la enfermedad.

12. 12
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO: PATOG TICO: PATOG
ÉÉ
NESIS NESIS
Neuropat Neuropat
íí
aa
Sensitivo Sensitivo
--
Motora Motora
de de
lala
sensibilidad sensibilidad
deformidad deformidad
óó
seasea
Limitaci Limitaci
óó
nn
de de
lala
movilidad movilidad
de las articulaciones de las articulaciones

13. 13
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO  TICO 
--
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
•
Disminución o abolición del reflejo aquiliano.
•
Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.
•
Alteraciones ortopédicas:
•
Dedos en martillo.
•
Halluxvalgus.
•
Callosidades
•
Atrofia de músculos propios del pie.
•
Pie cavo con arco plantar anterior deformado.
•
Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.
•
Antecedentes de úlcera previa.

14. 14
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO: PATOG TICO: PATOG
ÉÉ
NESIS  NESIS 
Isquemia Isquemia
Traumatismos Traumatismos
peque peque
ññ
osos
y repetidos y repetidos
Carga Carga
Biomec Biomec
áá
nicanica
Anormal Anormal

15. 15
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO  TICO 
--
EXAMEN CL EXAMEN CL
ÍÍ
NICONICO
Coloración:
Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.
Pálido en isquemia.
Temperatura:
Caliente en neuropatía
Frío en isquemia.
Otros signos de Neuropatia: Piel seca, atrofia de músculos
intrínsecos del pie. Limitación de la movilidad art icular.
Presencia de callos.
Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad tactil y vi bratoria.

16. 16
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO  TICO 
--
EXAMEN INSTRUMENTAL EXAMEN INSTRUMENTAL
••
Diapas Diapas
óó
n 128 n 128
mHzmHz
••
Monofilamento de Monofilamento de
Simmens Simmens
Weinstein de 10 g Weinstein de 10 g
••
Radiograf Radiograf
íí
as de ambos pies con apoyo, frente y perfil as de ambos pies con apoyo, frente y perfil
••
Doppler Doppler
••
Arteriograf Arteriograf
íí
a previa a la cirug a previa a la cirug
íí
aa

17. 17
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD ESTUDIO DE SENSIBILIDAD

18. 18
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICOTICO
PROGRAMA DE PREVENCI PROGRAMA DE PREVENCI
ÓÓ
NN
Identificaci Identificaci
óó
n de los pacientes de riesgo. ( n de los pacientes de riesgo. (
Evaluacion Evaluacion
de de
riesgo riesgo
Minsal Minsal
, otros) , otros)
ExEx
áá
menmen
del pie en cada consulta m del pie en cada consulta m
éé
dica. dica.
Educaci Educaci
óó
n del paciente en los principios de autocuidado. n del paciente en los principios de autocuidado.
Calzado apropiado Calzado apropiado Constituci Constituci
óó
n del equipo interdisciplinario. n del equipo interdisciplinario.

19. 19
La lesión es de etiología diabética?
Es neuropática?
Esta infectada?
Es traumática?
Es vascular?
Debo atenderla o referirla ?
Criterio Clínico 2
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO CON  TICO CON 
ÚÚ
LCERA LCERA

20. 20
NEUROPATICO
••
Alteraci Alteraci
óó
n del sensorio n del sensorio
••
Alteraci Alteraci
óó
n motora n motora
••
Alteraci Alteraci
óó
n auton n auton
óó
micamica
••
Afectaci Afectaci
óó
n simp n simp
áá
ticatica

21. 21
Neuropatico

22. 22
ISQUEMICO
Alteraci Alteraci
óó
n de la micro y n de la micro y
macro circulaci macro circulaci
óó
nn
..
EjEj
: EAO : EAO
(Enfermedad Arterial Oclusiva) (Enfermedad Arterial Oclusiva)

23. 23
Isquemico

24. 24
Mixto o Neuroisquemico
••
Coexisten alteraciones Coexisten alteraciones
neuropaticas neuropaticas
e e
isquemicas isquemicas
..
••
Generalmente se mantienen compensados en lo Generalmente se mantienen compensados en lo vascular, mientras no existan lesiones. vascular, mientras no existan lesiones.

25. 25
Mixto
••
La lesi La lesi
óó
n y/o infecci n y/o infecci
óó
n, requieren un incremento n, requieren un incremento
del flujo sangu del flujo sangu
íí
neo que sobrepasa la capacidad neo que sobrepasa la capacidad
fisiol fisiol
óó
gica de respuesta circulatoria del gica de respuesta circulatoria del
paciente. paciente.
••
Disminuci Disminuci
óó
n de la migraci n de la migraci
óó
n leucocitaria n leucocitaria

26. 26
MIXTO

27. 27
Mixto

28. 28
Clasificación de Wagner
Grado 0: Pie alto riesgo, sin herida o ulcera Grado 0: Pie alto riesgo, sin herida o ulcera Grado I: Ulcera superficial Grado I: Ulcera superficial Grado II: Grado II:
Ulcera profunda, compromiso de tendones Ulcera profunda, compromiso de tendones
Grado III: Ulcera con compromiso Grado III: Ulcera con compromiso
óó
seoseo
Grado IV: Gangrena localizada Grado IV: Gangrena localizada Grado V: Gangrena del pie Grado V: Gangrena del pie

29. 29

30. 30
Valoración de la Ulcera de Pie   Diabético
••
Diagrama de valoraci Diagrama de valoraci
óó
n de las n de las
úú
lceras de pie lceras de pie
diabdiab
éé
tico. tico.
••
Permite: Permite:
--
Tipificaci Tipificaci
óó
n n
--
Evaluar evoluci Evaluar evoluci
óó
nn
--
Planificar la atenci Planificar la atenci
óó
nn

31. 31
Recomendaciones GuiaGES Minsal
2009
•Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al ano para
•pesquisar potenciales problemas en sus pies. C
•El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacion del riesgo de
•ulceracion que determinara el manejo posterior del paciente. A
•Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de
•cuidados del pie o a un medico especialista en pie diabetico, cuando este
•disponible.C
•Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de calzado
•de calidad (ej. cuero versus plastico), zapatillas d eportivas y plantillas
•acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopedicos hechos a la
•medida segun disponibilidad. B
•No utilizar antisepticos en ulceras activas de pie d iabetico (ej. povidona yodada,
•agua oxigenada). En ulceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa
•al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiologico. A
•Utilizar apositos de 3ra generacion en las ulceras de grados 1-4 segun
•Clasificacion de Wagner y en ulceras grado 5, en la que se vea alguna
•posibilidad de salvar el pie.A
•El uso de antibioticos en las ulceras de pie diabeti co infectadas esta restringido
•a aquellas con compromiso sistemico. B

32. 32
•N°Ficha______________________________ Fecha____/______/_____
•Nombre______________________________________________________________
•Domicilio_____________________________________________________________
•Fono__________________ Edad______anos Anos DM_______
•Escolaridad___________________ Tabaquismo (N°cigarrillos/dia)_____________
•FACTORES DE RIESGO Sí puntaje No
•1. Ulcera activa (Wagner I o Grado superior) ( ) 50 ( )
•2. Amputación previa o úlcera cicatrizada ( ) 25 ( )
•3. Neuropatía
•a. Deformidad del pie
•- Artropatia de Charcot ( ) 25 ( )
•- Ortejos en martillo ( ) 15 ( )
•b. Hiperqueratosis (asignar 1 de los dos)
•- Con manejo adecuado por podologo ( ) 5 ( )
•- Sin manejo adecuado por podologo ( ) 25 ( )
•c. Alteración sensibilidad a monofilamento ( ) 10 ( )
•4. Ausencia de pulsos ( ) 10 ( )
•5. Nefropatía establecida (creatinina ³ 1.5 mg%) ( ) 5 ( )
•6. Ceguera establecida ( ) 5 ( )
•7. Rasgos de personalidad incompatibles con la
•adherencia al tratamiento ( ) 5 ( )
•8. DM>10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, ( ) 6 ( )
•retinopatía, tabaquismo (1 punto c/u)
Valoración del riesgo de ulceración y amputación del pie en el paciente diabético
Guia Clinica 2009 
Diabetes Mellitus
tipo 2
Ministerio de 
Salud

33. 33
Interpretacion
•Total maximo teorico: 130 puntos Punto de corte: 50 puntos •Criterios de manejo •50 ó más puntos, riesgo máximo
•25 – 49 puntos, riesgo alto
•<25 puntos, riesgo moderado
•1. Manejo ulcera de acuerdo a norma
•especifica. Reevaluacion en 6 meses. Evaluacion anual.
•2. Reevaluacion factores de riesgo en 3 meses. Educacion para paciente de
alto riesgo. Educacion general.
•3. Si persiste > 50 puntos en la
•reevaluacion trimestral, derivar a
•siguiente nivel

34. 34
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO CON  TICO CON 
ÚÚ
LCERA LCERA
La lesión existente pone en PELIGRO: El Miembro Afectado S El Miembro Afectado S
íí
o Noo No
La Vida del Paciente S La Vida del Paciente S
íí
o Noo No
Criterio Clínico 1

35. 35

36. 36
Clasificación de las heridas o ulceras según 
puntuación
••
Grado 1: 10 a 14 puntos Grado 1: 10 a 14 puntos
••
Grado 2: 15 a 23 puntos Grado 2: 15 a 23 puntos
••
Grado 3: 24 a 32 puntos Grado 3: 24 a 32 puntos
••
Grado 4: 33 a 41 puntos Grado 4: 33 a 41 puntos
••
Grado 5: 42 a 50 puntos Grado 5: 42 a 50 puntos

37. 37
¿Sin peligro para el miembro afectado?
Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro.
Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales
¿Con peligro para el miembro afectado?
Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control
glucémico. Cuidados generales
¿Con peligro para la vida del paciente?
Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.
Planteamiento de amputación
PIE DIAB PIE DIAB
ÉÉ
TICO CON  TICO CON 
ÚÚ
LCERA LCERA
CRITERIO DE TRATAMIENTO CRITERIO DE TRATAMIENTO

38. 38
Mal 
Perforante 
Plantar

39. 39
Mal Perforante Plantar 
•Definicion: • Es una úlcera indolora, crónica, que asienta
comúnmente sobre la cabeza del primero, segundo
o quinto metatarsiano.
• Frecuentemente se produce por la ulceración de un
callo preexistente, persistiendo un área engrosada
de hiperqueratinizaciónque rodea el cráter.
• Casi siempre aparece en individuos afectos de
neuropatía.

40. 40
Mal Perforante Plantar
•Mecanismo de produccion: • Las callosidades iniciales son el resultado de la
fricción prolongada y de irritaciones mínimas en el
pie insensible y que presenta además atrofia
neurógena de los pequeños músculos.
(Neuropatia)
• Esta atrofia muscular conduce a una deformidad
del pie que obliga a que el peso del cuerpo se
apoye sobre superficies no bien conformadas
anatómicamente para esta misión.

41. 41
Mal Perforante Plantar 
•Las fisuras y erosiones en las callosidades permiten la penetración de una gran
variedad de gérmenes, que producen infecciones que, al ser ignoradas, llevan a la
excavación de la callosidad.
•La úlcera va progresando lentamente y esto permite la formación de tejido fibroso
por delante de ella, que llega a obliterar las vain as tendinosas y los espacios
tisulares.
•
•El tendón flexor correspondiente al fondo de la úlcera llega a fijarse a su vaina y a la
cápsula y periostio de la articulación metatarsofalángica subyacente.
•Finalmente, el tendón se erosiona y la articulación puede ser el asiento de artritis
séptica y de osteomielitis.
•Episodios de latencia alternan con brotes de infección y periódicamente el pie se
vuelve rojo y tumefacto.
•La gangrena de la piel, propagada en sentido radial a partir del centro del mal
perforante, significa, a menudo, que ha ocurrido la oclusión de un vaso importante a
nivel de la pierna.

42. 42
Mal Perforante Plantar 
•La incidencia del mal perforante plantar es del 80% en pies
diabéticos y preferentemente en la base de la articulación
metatarsofalángica también con menor frecuencia en el talón, y en
articulaciones interfalangicas.
•Pudiendo presentarse un 20% en otras patologías de aquí su
diagnóstico diferencial con la:
•– Siringomielia.
•– Tabes dorsal.
•– Espina bífida.
•– Acropatía úlcero mutilante de Thevenard.
•– Sección medular.
Sólo el 25% de los pies diabéticos afectos de mal perforante presentan
isquemia crónica por asociar macroangiopatía.

43. 43
Mal Perforante Plantar
Deformidades, congenitas, 
adquiridas o neuropaticas
Artropatia de Charcot

44. 44
Artropatiade Charcot

45. 45
Mal perforante plantar
con úlceras centrales en
cráter: planta del pie

46. 46
Mal Perforante Plantar 
•Resumiendo:
•–Indolora.
•–De bordes hiperqueratósicos.
•–Concomitante con la ósteo-artropatía y
la neuropatía.
•–Sólo el 25% tienen isquemia.

47. 47
CONCLUSIONES CONCLUSIONES
••
El Pie Diabetico es una de las complicaciones El Pie Diabetico es una de las complicaciones crcr
óó
nicas nicas
del Diabetico del Diabetico
y y
estest
áá
asociada asociada
a una a una
elevada elevada
mortalidad mortalidad
y y
disminuci disminuci
óó
nn
de de
calidad calidad
de de
vidavida
••
El Pie Diabetico puede ser prevenido. El Pie Diabetico puede ser prevenido.
••
Las intervenci Las intervenci
óó
nes deben estar nes deben estar
dirigidas a dirigidas a
loslos
principales principales
factores factores
de de
riesgo y a la prevencion y a riesgo y a la prevencion y a
un tratamiento precoz y adecuado. un tratamiento precoz y adecuado.

48. 48
GRACIAS POR SU ATENCION