Pie Plano y Astragalo Vertical

Presentación de patologías en ortopedia infantil como pie plano, astrágalo vertical y barras. Y su respectivo manejo según edad

1. Roberto Díaz Sanchez MD. Residente de Ortopedia y Traumatologia PIE PLANO Y ASTRAGALO VERTICAL CONGENITO

2. TVC Luxación dorsolateral congénita del escafoides en el astrágalo con eversión severa de la articulación subastragalina y flexión plantar rígida del astrágalo DEFINICION Creando una apariencia de pie en mecedora. El astrágalo está alineado verticalmente con la tibia Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015

3. TVC Etiología idiopática Asociada con una anomalía neuromuscular Cromosómica subyacente DEFINICION Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015

4. Antepié: Supinado (inversión) Mediopié Abducto Columna medial: Luxada Luxación dorsolateral del escafoides sobre el astrágalo Columna lateral: Subluxada (o mal orientada) Subluxación dorsolateral y/o mala orientación de la articulación calcaneocuboidea Retropié: Valgo Tobillo: Flexión plantar (equino) SUMA Vista Dorsal Vista Lateral Vista Medial Corrección Quirúrgica de la Deformidad de Astrágalo Vertical. Ludwing Schwering. Kinderorthopädie, Department für Orthopädie und Traumatologie, Universitätsklinikum Freiburg. Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (Ed. Esp.) Vol. 14 núm. 4, 2005

5. Navicular - Astragalo El hueso navicular frecuentemente triangular. ALTERACIONES Tanto el navicular como el astrágalo tienen una forma anormal, el astrágalo exhibiendo un cuello más profundo CURSO DE INSTRUCCIÓN. Astrágalo vertical congénito: protocolo terapéutico. Gabriel Ochoa del Portillo. Rev Col Ort Tra 2012; 26(1): Disponible en: https://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/26-01-2012/04AstragaloVerticalCongenito.pdf

6. EPIDEMIOLOGIA Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002 Pie Equino Varo (Zambo) 10000 1:10.000 Frecuencia x Nacidos Vivos Talo Vertical Congenito 1000 50% El 50% de los casos hay deformidad bilateral. 1 : 1

7. Idiopático? Se sabe que aproximadamente la mitad de los casos de astrágalo vertical son idiopáticos debido a la falta de asociación con otras enfermedades subyacentes y también se les conoce como patología aislada. ETIOLOGIA Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015

8. Genetico Las verdaderas causas aquí siguen sin estar claras a pesar de algunas predisposiciones familiares y asociaciones con mutaciones de los genes HOXD10 , 50HOXC y GDF5 que señalan un posible antecedente genético ETIOLOGIA CURSO DE INSTRUCCIÓN. Astrágalo vertical congénito: protocolo terapéutico. Gabriel Ochoa del Portillo. Rev Col Ort Tra 2012; 26(1): Disponible en: https://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/26-01-2012/04AstragaloVerticalCongenito.pdf

9. Sindromatico La otra mitad de las deformidades TVC, la llamada patología no aislada, está asociada con condiciones sindrómicas o neuromusculares. Se considera que la TVC no aislada es más grave con mayor rigidez y plantea mayores desafíos de tratamiento con una mayor tasa de recurrencias. ETIOLOGIA Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002

10. Coleman 1970 Diferencia entre: Tipo I con una articulación talonavicular irreductible. Tipo II con subluxación o luxación adicional de la articulación calcaneocuboidea. CLASIFICACION Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002

11. Ogata 1979 Clasificaron a los pacientes en 3 grupos: Forma primaria aislada. Forma asociada sin déficit neurológico. Forma asociada con déficit neurológico. CLASIFICACION Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002

12. Hamanishi 1984 Utilizado TAMBA y CAMBA para encontrar pautas para clasificar la gravedad y seleccionar estrategias de tratamiento. Afirmó que el límite entre la CVT verdadera y el astrágalo oblicuo es TAMBA superior a 60 y CAMBA superior a 20. CLASIFICACION Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002

13. Radiografía lateral de un pie con CVT, que muestra el eje del calcáneo y el astrágalo, los ángulos de la base del primer metatarsiano (TAMBA, rojo; CAMBA, azul). Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002 RADIOGRAFIAS

14. Radiografía lateral del pie que muestra las medidas típicas de los ángulos. (A) Ángulo astrágalo calcáneo lateral (TC, azul oscuro), ángulo tibiocalcáneo (TibC, amarillo oscuro) y ángulo tibioastragalino (TibT, rojo). RADIOGRAFIAS Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002

15. RADIOGRAFIAS Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015 Talo Oblicuo Congenito

16. Radiografía anteroposterior de un pie con TCV Ángulo astrágalo-calcáneo (TC, verde claro) y ángulo tarso-primer metatarsiano (TMT, amarillo). RADIOGRAFIAS Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2021.08.002

17. Proyecciones AP La parte media del pie está abducida, como lo indica el ángulo calcáneo-4° MT, que es recto en un pie normal y también en la mayoría de las deformidades del pie plano flexible. ángulo MT. La articulación subtalar esta severamente evertida ángulo talo y 1 MTs RADIOGRAFIAS Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015

18. Lat. Máxima Dorsiflexión El astrágalo no se dorsiflexiona más de unos pocos grados desde su alineación vertical colineal con la tibia. El calcáneo apenas se dorsiflexiona en ángulo recto con la tibia. IMAGENES - DINAMICAS Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015 El eje del 1.er MT se traslada dorsalmente al cuerpo del astrágalo, lo que indica una luxación dorsal del escafoides. El navicular no se alinea con el astrágalo con flexión plantar forzada. Esto se manifiesta por la persistencia de la traslación dorsal y la angulación del eje del 1.er MT en relación con el eje del astrágalo.

19. Conservador Inicial Actualmente existe consenso en que el tratamiento de la TVC debe comenzar: - Dentro de los primeros 2 años. - Semanas después del nacimiento - Inmediatamente después de confirmar el diagnóstico. TRATAMIENTO

20. Ponseti Reversa (Dobbs) MANEJO Ilustración de la dirección de la fuerza aplicada a reducir la deformidad del Talus Vertical El pie es estirado en flexion plantar y en inversion con contrapresión que es aplicada por el pulgar en el aspecto medial de la cabeza del talus. The Journal of Bone and Joint Surgery Am. (2007) 89 Pt 1 Supply 2:111-121)

21. Wright et al. encontraron: Una tasa de recurrencia del 33% en astrágalos verticales aislados (idiopáticos) Y del 67% en astrágalos verticales no aislados (teratológicos) con el método de Dobbs Conservador Inicial TRATAMIENTO

22. Después de completar la serie de yeso usando 5 yesos en promedio en una secuencia semanal, se realiza una intervención quirúrgica limitada bajo anestesia general. La articulación talonavicular se reduce por medios cerrados, o se confirma su reducción, y luego se fija con un clavo de Kirschner a lo largo del primer rayo hacia el astrágalo. MANEJO Yesos

23. Quirúrgico Tenotomía del tendón de Aquiles y capsulotomía de la articulación astrágalo-escafoidea abierta limitada con fijación retrógrada Método de Dobbs: realice esto si la articulación astrágalo-escafoidea se ha alineado con el yeso inverso de Ponseti (Dobbs), pero hay equino persistente. No se trata de una plicatura de los tejidos blandos mediales, sino simplemente de una capsulotomía para visualización mientras se fija la articulación talonavicular (TN). TRATAMIENTO

24. El diagnóstico precoz permite un tratamiento mínimamente invasivo temprano y exitoso. Se requiere reducción abierta de la articulación astrágalo-escafoidea, si falla la reducción cerrada. Las TVC sindrómicas y neuromusculares son mucho más difíciles de tratar. Liberación peritalar sólo necesaria en pies muy severamente deformados y rígidos. KEY POINTS

25. PEDIS PLANUS

26. PEDIS PLANUS Definición Alteración en su mayoría de veces idiopática donde se presenta ausencia completa o parcial del arco plantar longitudinal Muchos niños tienen pie plano fisiológico, que es casi uniformemente asintomático y flexible. Cuando los pies planos se vuelven dolorosos y/o rígidos Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100.

27. PEDIS PLANUS Rotación externa del pie en relación con la extremidad inferior que tiene lugar en la articulación subastragalina Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100. La vista posterior muestra una alineación en valgo del retropié y “too many toes” vistos lateralmente.

28. PEDIS PLANUS Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100. La vista medial muestra la depresión del arco longitudinal y un borde medial convexo del pie. La supinación del antepié en relación con el retropié es evidente porque todas las cabezas del MT están en el suelo a pesar de la alineación en valgo del retropié.

29. PIE PLANO La deformidad del pie plano se ha definido como una deformidad compleja y variable que incluye una flexión plantar excesiva del astrágalo , una eversión subastragalina durante la carga de peso y una combinación de valgo, rotación externa y dorsiflexión del calcáneo en relación con la cabeza del astrágalo. Pediatric Flatfoot. Pearls and Pitfalls. Samuel E. Ford, MD, Brian P. Scannell, Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. REVIEW ARTICLE| VOLUME 22, ISSUE 3 , P643-656, SEPTEMBER 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2017.04.008 Alteraciones

30. Alteraciones Todo el mediopié y el antepié a abducción y supinación en relación con el retropié. Estas deformidades dan como resultado una columna lateral “acortada" El navicular también se abduce y se dorsiflexiona en relación con la cabeza del astrágalo PIE PLANO Pediatric Flatfoot. Pearls and Pitfalls. Samuel E. Ford, MD, Brian P. Scannell, Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. Review Article. Volumen 22, Issue 3 , P643-656, Septiembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2017.04.008

31. PIE PLANO Factores de Riesgo La hiperlaxitud en el nacimiento lleva a mayor presencia. De los 3 a los 6 años, la prevalencia de los pies planos disminuye del 54 % al 24 % a medida que el arco madura Morly (1957) valorando la configuración del pie plano 97% a los 18 meses 4% a los 10 años 62% en pacientes obesos 51% en pacientes con sobrepeso 42% en pacientes con IMC normal Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100.

32. VALORACION CLINICA Examen Fisico Valoración de la marcha Incluida la marcha en puntas y la marcha en talones Valorar el ángulo de progresión del pie Valorar la formación del arco plantar Valorar la palpación del navicular. Angulación del retropié Su cambio con el apoyo en punta de pies Ángulo muslo - pie Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100.

33. VALORACION CLINICA Examen Fisico Evalúe la tensión/contractura del tendón de Aquiles (Silfverskiold) Si se obtiene <10 grados de dorsiflexión del tobillo con la rodilla tanto en flexión como en extensión, es probable que todo el tendón de Aquiles esté contraído. Pediatric Flatfoot. Pearls and Pitfalls. Samuel E. Ford, MD, Brian P. Scannell, Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. Review Article. Volumen 22, Issue 3 , P643-656, Septiembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2017.04.008

34. VALORACION IMAGENOLOGICA Radiografias Por lo general, no hay necesidad de imágenes en el contexto de un pie plano flexible asintomático. Radiografía AP Medición cobertura talo navicular / Ángulo astrágalo-calcáneo (AC) o de Kite (normal entre 20 y 30° Ángulo de Meary (ángulo lateral del astrágalo-primer metatarsiano): su valor normal es entre 0 y 10°) Radiografía Lateral Ángulo de Meary lateral Es la imagen de elección para valorar coalición tarsal Actualización en el manejo del pie plano infantil. J. M. de Bergua-Domingo, J. P. García-Paños, J. Knörr Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo. Vol. 34. Núm. 1. Enero-Junio 2020 ISSN: 1697-2198 (impreso) 2173-2949 (online)

35. VALORACION IMAGENOLOGICA Radiografias Por lo general, no hay necesidad de imágenes en el contexto de un pie plano flexible asintomático. Radiografía AP Medición cobertura talo navicular / Ángulo astrágalo-calcáneo (AC) o de Kite (normal entre 20 y 30° Ángulo de Meary (ángulo lateral del astrágalo-primer metatarsiano): su valor normal es entre 0 y 10°) Radiografía Lateral Ángulo de Meary lateral Es la imagen de elección para valorar coalición tarsal Actualización en el manejo del pie plano infantil. J. M. de Bergua-Domingo, J. P. García-Paños, J. Knörr Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo. Vol. 34. Núm. 1. Enero-Junio 2020 ISSN: 1697-2198 (impreso) 2173-2949 (online)

36. VALORACION IMAGENOLOGICA Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100.

37. Dx Diferenciales VALORACION IMAGENOLOGICA Pediatric Flatfoot. Pearls and Pitfalls. Samuel E. Ford, MD, Brian P. Scannell, Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. Review Article. Volumen 22, Issue 3 , P643-656, Septiembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2017.04.008

38. VALORACION IMAGENOLOGICA TACs? Las imágenes avanzadas, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, rara vez están indicadas. Sin embargo , estas imágenes pueden evaluar mejor el tamaño y la ubicación de la coalición tarsal y descartar coaliciones en otras ubicaciones del pie. Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100.

39. FISIOPATOLOGIA El componente principal es la pérdida de la estabilidad y alineación de la articulación tibio-talar Hay mal-alineamiento entre el talo y el calcáneo Distribución de la carga alterada en los diferentes componentes del pie Lleva a exceso de fuerzas de carga y descarga en los tejidos blandos Bresnahan PJ, Juanto MA. Pediatric Flatfeet—A Disease Entity That Demands Greater Attention and Treatment. Vol. 8, Frontiers in Pediatrics. Frontiers Media S.A.; 2020.

40. No se debe esperar a la presencia de dolor Si hay disbalance conlleva a compromiso cartilaginoso Manejo No quirúrgico - Observación - Terapia física / Fortalecimiento muscular - Soporte del arco / Ortesis Manejo quirúrgico - Osteotomias - Artroeresis - Artrodesis TRATAMIENTO

41. TRATAMIENTO No Quirúrgico Un estudio publicado por Whitford y Esterman en 2007 Aleatorizó 178 niños de 7 a 11 años 2 tipos diferentes de ortesis en el calzado, comparándolos con un grupo de control. No se encontraron diferencias en el número de participantes con dolor de pie entre los 3 grupos a los 3 o 12 meses de seguimiento.

42. Una revisión Cochrane publicada en 2010 identificó solo 3 Cohorte. Se incluyeron 305 pacientes en la revisión Concluyó que esencialmente no hay pruebas claras que respalden el uso de ortesis personalizadas en el calzado para el tratamiento del pie plano sintomático. TRATAMIENTO No Quirúrgico

43. A pesar de la falta de pruebas claras, las ortesis de soporte del arco a menudo se recomiendan inicialmente como terapia conservadora de bajo costo para niños con pie plano flexible. Las ortesis se pueden usar junto con el estiramiento del tendón del talón para pacientes con contracturas de Aquiles que a menudo conducen a una mejoría de los síntomas. TRATAMIENTO No Quirúrgico

44. Osteotomías Osteotomía de Evans (Alargamiento - promoviendo aumento columna medial) Osteotomía calcáneo - cuña - cuboidea Usando una combinación de una osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo, una osteotomía cuboide de cuña abierta y una osteotomía cuneiforme medial plantar de cuña cerrada. La teoría detrás de esta combinación de osteotomías es evitar la interrupción de las superficies articulares. El desplazamiento medial La osteotomía del calcáneo está destinada a corregir funcionalmente el valgo del calcáneo y se puede retirar una cuña de cierre de hueso a través de la exposición lateral del calcáneo. TRATAMIENTO Quirúrgico