Pinzamiento del cordón. Recomendaciones y evidencia

Presentación de L. Gómez Roig en la Jornada del Programa Concordia 2017

1. PINZAMIENTO DEL CORDÓN Recomendaciones y evidencia BCNatal | Centre Medicina Maternofetal i Neonatal de Barcelona Hospital Sant Joan de Déu - Hospital Clínic Universitat de Barcelona L. Gómez Roig [email protected]

2. Introducción Early clamping Cord milking Delayed cord clamping Early cord clamping: primeros 60 seg . t ras nacimiento ( más fr. 15–30 seg .) Delayed or late cord clamping : más de 1 min . tras nacimiento o cuando las pulsaciones del cordón cesan .

3. Introducción Early clamping Cord milking Delayed cord clamping

4. Introducción Early clamping Cord milking Delayed cord clamping

5. Introducción Early clamping Cord milking Delayed cord clamping

6. Introducción Early clamping Cord milking Delayed cord clamping

7. Sangre de cordón umbilical SCU: D eterminar la sangre y el tipo Rhesus.   Cuando se indica por depresión neonatal, la sangre fetal para el análisis ácido-base se recoge de la arteria y vena umbilical.

8. Interacción materno -neonatal. CPP En ausencia de complicaciones maternas o neonatales, bebé a término, se debe promover el contacto piel con piel. Minimiza la pérdida de calor y favorecer contacto con la madre. Mejora resultados de la lactancia materna. Vain NE, Lancet 2014

9. Interacción materno -neonatal. CPP La localización del RN (por encima o por debajo de placenta) antes del pinzamiento del cordón no parece afectar significativamente el volumen de la transfusión. Vain NE, Lancet 2014

10. Desventajas Reduce el volumen de sangre del cordón umbilical disponible para la recolección de células madre

11. Desventajas Impacto en la recolección de Unidades de Sangre del Cordón Umbilical (CBU) con altos recuentos de células nucleadas totales (TNC). Canadian Blood Services . Cohorte de 552 (373 PV y 179 cesareas ). De los 552, tasa de éxito acumulado del 14% para este TNC. Clamping inmediato de 5-60 s., y retrasado >de 60 s. (dos subgrupos: 60-120 s, y > 120 s). CT: tasa de éxito del 2,4% CP: tasa de éxito 17,6%.   Allan DS et al . Transfusion.2016

12. Desventajas Impacto en la recolección de Unidades de Sangre del Cordón Umbilical (CBU) con altos recuentos de células nucleadas totales (TNC). Canadian Blood Services . Cohorte de 552 (373 PV y 179 cesareas ). De los 552, tasa de éxito acumulado del 14% para este TNC. Clamping inmediato de 5-60 s., y retrasado >de 60 s. (dos subgrupos: 60-120 s, y > 120 s). CT: tasa de éxito del 2,4% CP: tasa de éxito 17,6%.   Allan DS et al . Transfusion.2016 La tasa de éxito de la donación de SCU es 7 veces mayor cuando el retraso del pinzamiento del cordón es < 1 m.

13. Tras nacimiento Lainez Villabona , 2005 75 % de la sangre de la placenta al feto se transfunde en el 1er minuto Fetal Neonatal

14. Pinzamiento Tardío Lainez Villabona , 2005 Fetal Neonatal volumen de sangre placentaria transfundida al feto

15. Pinzamiento Tardío Lainez Villabona , 2005 Cambios no hematológicos flujo sanguíneo pulmonar (precarga VI) en aireación pulmonar Si el pinzamiento precede a respiración: la precarga V por pérdida de retorno venoso umbilical y no se equilibra con el retorno venoso pulmonar Fetal Neonatal

16. ACOG Number 684, January 2017 (Replaces Committee Opinion Number 543, December 2012) Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth

17. P inzamiento tardío (PT) del cordón umbilical aumenta los niveles de hemoglobina al nacer y mejora las reservas de hierro en los primeros meses de vida , lo que puede tener un efecto favorable en los resultados del desarrollo. En los recién nacidos a término E videncia actual

18. Aumento de las reservas de hierro infantil a los 6 meses de edad Ventajoso si madre baja ferritina o amamanta sin suplementar con hierro o fórmula fortificada. En los recién nacidos a término E videncia actual

19. VIGILAR Pequeño aumento incidencia de ictericia que requiere fototerapia. Asegurarse de que existen mecanismos para monitorear y tratar la ictericia neonatal. A FAVOR N iveles de hemoglobina y mejora las reservas de hierro E videncia actual

20. El PT se asocia con beneficios neonatales significativos, incluyendo: mejor adaptación circulatoria mejor volumen de glóbulos rojos menor necesidad de transfusión de sangre menor incidencia de enterocolitis necrotizante menor incidencia de hemorragia intraventricular En los recién nacidos prematuros E videncia actual

21. R ecomienda retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 30 a 60 segundos después del nacimiento en RN a término vigoroso y prematuros E videncia actual

22. Lactantes a término 15 ensayos aleatorios (n: 3911 madres): PT vs PT (2-3 m.) en lactantes a término

23. Lactantes a término > Hb neonatal entre 24 y 48 h. tras nacimiento ( diferencia media 1,49 g / dL ), pero no en evaluaciones posteriores < % niños con deficiencia de hierro de 3 a 6 m . de edad (14 % vs 8 %).

24. Lactantes a término

25. Lactantes a término > Hb neonatal entre 24 y 48 h. tras nacimiento ( diferencia media 1,49 g / dL ), pero no en evaluaciones posteriores < % niños con deficiencia de hierro de 3 a 6 m. de edad (14 % vs 8 %). A umento del 40 % necesidad fototerapia para la ictericia (2,74 % vs 4,36 %).

26. Lactantes a término No diferencias e n la puntuación del test de Apgar No diferencias en el número de ingresos en UCIN No diferencias en la incidencia de Distress Respiratorio No diferencias en instauración lactancia materna No diferencias neurodesarrollo a los 4 meses de vida ( Ages and Stages questionnaire (ASQ ) )

27. Lactantes a término La prevención de deficiencia de hierro en infancia favorece el desarrollo neurológico. El PT previene la deficiencia de hierro a los 4 a 6 m. de edad , pero no se han reportado efectos a largo plazo (> 12 meses de edad).

28. Lactantes a término Investigar efectos del PT (180 s.) vs PP ( 10 s.) neurodesarrollo a los 4 años de edad . Suecia (n = 382) y seguimiento a los 4 años de edad (IQ -WPPSI-III . WPPSI-III and Movement ABC, ASQ) Efectos del PT a los 4 años de edad: posible beneficio en desarrollo neurológico , particularmente en varones sin efectos nocivos .

29. HPP El PT del cordón umbilical no aumenta el riesgo de hemorragia postparto . PT no implica mayor necesidad de fármacos uterotónicos .

30. HPP

31. No diferencias Hb materna 72 h postparto No mayor necesidad de transfusión de sangre HPP

32. HPP

33. HPP No más necesidad de alumbramiento manual de placenta.

34. HPP

35. Recién nacidos prematuros 15 RCT n: 738 RN prematuros, PT vs PT PT : < número requirieron transfusión x anemia (24 vs 36 %, RR 0,61, IC del 95% 0,46-0,81) < enterocolitis necrotizante (21 vs 32 %, RR 0,62; IC del 95%: 0,43-0,90) < cualquier grado hemorragia intraventricular

36. <32 semanas de gestación: beneficios neonatales significativos: r educción de la mortalidad, reducción de la tasa de transfusión reducción de la tasa de hemorragia intraventricular n iveles más altos de bilirrubina Review Placental Transfusion Strategies in Very Preterm Neonates A Systematic Review and Meta-analysis Carl H. Backes , MD , Brian K. Rivera, MS , Urbee Haque , MS , Jeffrey A. Bridge, PhD , Charles V. Smith, PhD , David J. R. Hutchon , MB , FRCOG , and Judith S. Mercer, PhD , CNM , FACNM 2014 Recién nacidos prematuros

37. E videncia actual

38. E videncia actual

39. E videncia actual

40. E videncia actual

41. E videncia actual

42. El tiempo óptimo PT del cordón no se ha estudiado ampliamente. Tiempo?

43. Este estudio acepta una duración mínima de retraso de al menos: 1 minuto en nacimientos a término 30 segundos en partos prematuro Tiempo?

44. Tiempo?

45. Tiempo?

46. Tiempo?

47. Tiempo?

48. Tiempo?

49. No debe interferir en C uidado oportuno del recién nacido y nunca debe comprometer la seguridad de la madre o del recién nacido.

50. No debe interferir en Por ejemplo, n o es apropiado : Cuando la madre o el recién nacido están inestables Si la circulación de recién nacido-placenta no está intacta (DPPNI, placenta previa , prolapso de cordón ). Puede que no sea apropiado en casos de CIR con estudios Doppler patológicos, ya que estos recién nacidos ya pueden tener policitemia e hiperviscosidad .

51. No debe interferir en Por ejemplo, n o es apropiado : Cuando la madre o el recién nacido están inestables Si la circulación de recién nacido-placenta no está intacta (DPPNI, placenta previa , prolapso de cordón ). Puede que no sea apropiado en casos de CIR con estudios Doppler patológicos, ya que estos recién nacidos ya pueden tener policitemia e hiperviscosidad .

52. No debe interferir en Por ejemplo, n o es apropiado : Cuando la madre o el recién nacido están inestables Si la circulación de recién nacido-placenta no está intacta (DPPNI, placenta previa , prolapso de cordón ). Puede que no sea apropiado en casos de CIR con estudios Doppler patológicos, ya que estos recién nacidos ya pueden tener policitemia e hiperviscosidad . Aumento de la hiperbilirrubinemia en el período inmediato del recién nacido que resulta en más fototerapia

53. Cord milking A lternativa al PT para mejorar la transfusión de sangre. Puede ser más eficiente que el PT para mejorar el volumen sanguíneo neonatal. Un ensayo aleatorizado en prematuros: CM de la longitud accesible del cordón 4 veces a una velocidad de 20 cm / 2 segundos = PT 30 segundos. Rabe , 2011

54. Cord milking CM y PT: puede ayudar a estabilizar la presión arterial y aumentar la producción urinaria en los prematuros Preocupación teórica: cantidad no cuantificable de sangre que pasará a un bebé inmaduro de manera incontrolada ¿ podría ser perjudicial? Hosono S, 2009, Patel S, 2014

55. Cord milking Metaanálisis CM vs no CM ( 7ensayos aleatorios, n = 501 lactantes) . Aumenta Hb sin > necesidad de fototerapia para la hiper Blrr . En 277 lactantes <33 semanas: NO disminuye : necesidad de transfusión de sangre m ortalidad hipotensión que requirió expansión de volumen o soporte inotrópico hemorragia intraventricular severa tasas de enterocolitis necrotizante

56. Cord milking Metaanálisis CM vs no CM ( 7ensayos aleatorios, n = 501 lactantes) . Aumenta Hb sin > necesidad de fototerapia para la hiper Blrr . En 277 lactantes <33 semanas: NO disminuye: necesidad de transfusión de sangre m ortalidad hipotensión que requirió expansión de volumen o soporte inotrópico, hemorragia intraventricular severa tasas de enterocolitis necrotizante. No evidencia convincente a favor o en contra del CM

57. Cord milking Metaanálisis CM vs no CM ( 7ensayos aleatorios, n = 501 lactantes) . Aumenta Hb sin > necesidad de fototerapia para la hiper Blrr . En 277 lactantes <33 semanas: no disminuye: necesidad de transfusión de sangre m ortalidad hipotensión que requirió expansión de volumen o soporte inotrópico, hemorragia intraventricular severa tasas de enterocolitis necrotizante. No demorar, ni CM, si necesaria asistencia pediátrica inmediata No debe realizarse si se planea la recolección de sangre del cordón

58. Cord milking

59. Recomienda retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 30 a 60 segundos después del nacimiento en RN a término vigoroso y prematuros La tasa de éxito de la donación de SCU es mayor cuando el retraso del pinzamiento del cordón es < 1 m . Cuidado oportuno del recién nacido y nunca debe comprometer la seguridad de la madre o del recién nacido . “Cord milking”: necesario más estudios para ser alternativa de PT Conclusiones

60. Gracias BCNatal | Centre Medicina Maternofetal i Neonatal de Barcelona L. Gómez Roig [email protected]