PLANTILLA PARA PRESENTAR TU CASO CLÍNICO

PLANTILLA DE CASO CLINICO

1. CASO CLÍNICO PPR - 2 HC N° ………… Nombres y apellidos del estudiante 2023– 2

2. I. ANAMNESIS FILIACIÓN Nombre: (indicar iniciales) Sexo: Edad: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Ocupación: Fecha de nacimiento: Grado de instrucción: Fotografía extraoral frontal (fondo negro) RIESGO SISTÉMICO: Indicar ASA

3. MOTIVO DE CONSULTA Texto ENFERMEDAD ACTUAL Texto: relato

4. ANTECEDENTES (indicar lo relevante) Personales Familiares Hábitos

5. II. EXAMEN CLÍNICO 1. GENERAL Ectoscopía : Personalidad: Tipo constitucional: Comportamiento: Funciones vitales: Temperatura: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria: Presión arterial:

6. II. EXAMEN CLÍNICO 2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL CABEZA Cráneo: Forma: Consistencia: CARA Forma: Simetría: Fotografía extraoral frontal (fondo negro) Trazar líneas para determinar proporcionales faciales y simetría.

7. II. EXAMEN CLÍNICO 2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL CARA Perfil antero posterior: Perfil Vertical: Fascies : Lesiones cutáneas: Fotografía extraoral lateral derecho (fondo negro) Trazar líneas para determinar perfil antero-posterior y vertical

8. II. EXAMEN CLÍNICO 2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL CUELLO Características: Ganglios: Glándulas salivales: Glándula tiroides: ATM Ruidos: Luxación o desviación: Dolor: Movimientos: Fotografía de evaluación de ATM

9. II. EXAMEN CLÍNICO 2 . ESTOMATOLÓGICO INTRAORAL ( S olo registrar lesiones, alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona ) Labios Carrillos Paladar duro Paladar blando Istmo de las fauces Orofaringe Lengua Piso de boca Encía Frenillos Rebordes alveolares S aliva Fotografías de importancia clínica

10. Especificaciones Observaciones (editar el odontograma , no colocar fotografía del registro de la historia)

11. III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Del estado de salud general: (indicar enfermedad sistémica, estado nutricional) Del estado estomatológico: (de acuerdo a CIE 10, pero no colocar códigos)

12. IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO Enumerar los análisis efectuados: Fotografías, análisis radiográfico (panorámico, periapical, oclusal ), análisis periodontal ( periodontograma ), análisis de vitalidad pulpar , modelos articulados en ASA, Análisis de la oclusión en el articulador, encerado de diagnóstico, Paralelizado y diseño de PPR, interconsultas médicas, exámenes de laboratorio, según el requerimiento del caso. En el caso de no efectuar alguna de las actividades del PTD deberá sustentar por qué.

13. ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES E INTRAORALES

14. Fotografía extraoral lateral derecha (fondo negro) Fotografía extraoral lateral izquierda (fondo negro) Fotografía extraoral frontal (fondo negro) Fotografía extraoral de sonrisa (fondo negro) Fotografía extraoral frontal (fondo negro) Trazar líneas para determinar proporcionales faciales y simetría. Fotografía extraoral lateral derecho (fondo negro) Trazar líneas para determinar perfil antero-posterior y vertical

15. Fotografía intraoral lateral derecha (oclusión habitual) Fotografía intraoral oclusal superior Fotografía intraoral lateral izquierda (oclusión habitual) Fotografía intraoral frontal (oclusión habitual) Fotografía intraoral oclusal inferior

16. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

17. Insertar imagen de radiografía panorámica, si toma fotografía editar en escala de grises

18. Insertar texto de informe de radiografía panorámica

19. Informe de radiografías periapicales, bitewing , oclusales . Insertar imagen de radiografías periapicales, bitewing u oclusales , si toma fotografías editar en escala de grises.

20. ANÁLISIS PERIODONTAL

21. Índice O’leary Porcentaje: Fecha: DIAGNÓSTICO PERIODONTAL :

22. EVALUACIÓN PULPAR Y PERIAPICAL

23. PIEZA DENTAL N°: ……… Examen Radiográfico: Interpretación Diagnóstico Pulpar : Diagnóstico Periapical: N° PIEZA Calor Frío Palpación Morder cuña Movilidad Sondaje (V,L,M,D) Percusión Vertical Horizontal Insertar imagen de radiografías periapicales, si toma fotografías editar en escala de grises.

24. ANÁLISIS OCLUSAL

25. Relación dentaria RELACIÓN MOLAR Derecha: Izquierda: RELACIÓN CANINA Derecha: Izquierda: Insertar fotografía lateral derecha oclusión habitual Insertar fotografía lateral izquierda oclusión habitual

26. Overbite y overjet OVERBITE ……. mm y ….. % OVERJET ……. mm Overbite : Insertar fotografía frontal oclusión habitual Overjet , insertar fotografía lateral derecha anterior, oclusión habitual

27. RELACION CENTRICA Especificar el contacto prematuro y las características del deslizamiento en céntrica Fotografía intraoral contacto prematuro Deslizamiento en céntrica componente lateral Deslizamiento en céntrica componente anterior

28. PROTRUSIVA Especificar hallazgos: Ej. Contactos, interferencias Fotografía intraoral lateral derecha ( protrusiva ) Fotografía intraoral lateral izquierda ( protrusiva ) Fotografía intraoral frontal ( protrusiva )

29. Movimientos de lateralidad Fotografía lateral lado de trabajo Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de trabajo DERECHA IZQUIERDA Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias

30. Fotografía lateral derecha (oclusión habitual) Fotografía oclusal superior Fotografía lateral izquierda (oclusión habitual) Fotografía frontal (oclusión habitual) Fotografía oclusal inferior MODELOS DE ESTUDIO

31. Registro con arco facial y registro intermaxilar Insertar fotografía registro arco facial Insertar fotografía lateral derecha de registro intermaxilar con modelos de estudio. Insertar fotografía frontal de registro intermaxilar con modelos de estudio. Insertar fotografía lateral izquierda de registro intermaxilar con modelos de estudio. Insertar fotografía de registro intermaxilar en boca

32. Montaje en articulador semiajustable Insertar fotografía montaje modelo superior Insertar fotografía montaje modelo inferior

33. Montaje en articulador semiajustable Insertar fotografía lateral derecha modelos articulados Insertar fotografía lateral izquierda modelos articulados Insertar fotografía frontal de modelos articulados

34. ANALISIS EN ASA: RELACION CENTRICA Especificar el contacto prematuro y las características del deslizamiento en céntrica Fotografía del contacto prematuro Deslizamiento en céntrica componente lateral Deslizamiento en céntrica componente anterior

35. ANALISIS EN ASA: PROTRUSIVA Especificar hallazgos: Ej. Contactos, interferencias. Fotografía lateral derecha ( protrusiva ) Fotografía lateral izquierda ( protrusiva ) Fotografía frontal ( protrusiva )

36. ANALISIS EN ASA: Movimientos de lateralidad Fotografía lateral lado de trabajo Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de trabajo DERECHA IZQUIERDA Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias

37. ANEXO 2 Agregar la evidencia del correspondiente llenado del anexo 2: Análisis de modelos en el ASA.

38. Diagnóstico oclusal a. b. c.

39. Fotografía lateral derecha (oclusión habitual) Fotografía oclusal superior Fotografía lateral izquierda (oclusión habitual) Fotografía frontal ( oclusión habitual) Fotografía oclusal inferior Encerado de diagnóstico y planificación

40. ENCERADO: PROTRUSIVA Especificar hallazgos: Ej. Guía incisiva, contactos e interferencias Fotografía lateral derecha ( protrusiva ) Fotografía lateral izquierda ( protrusiva ) Fotografía frontal ( protrusiva )

41. ENCERADO: Movimientos de lateralidad Fotografía lateral lado de trabajo Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de balance Fotografía lateral lado de trabajo DERECHA IZQUIERDA Especificar presencia de guía canina, contactos e interferencias Especificar presencia de guía canina, contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias Especificar contactos e interferencias

42. Paralelizado y calibración (para diseño de PPR en modelos de estudio) Insertar fotografías pasos para el paralelizado. Insertar fotografías frontal, lado derecho e izquierdo, modelo superior o inferior paralelizados, según el caso.

43. ANEXO 3 Agregar la evidencia del correspondiente llenado del anexo 3: Análisis de modelos en el paralelígrafo .

44. Diseño de prótesis parcial removible Fotografía lateral derecha modelo de estudio con el diseño Fotografía lateral izquierda modelo de estudio con el diseño Fotografía oclusal del modelo de estudio con el diseño

45. ANEXO 4 Agregar la evidencia del correspondiente llenado del anexo 4: Receta protésica.

46. INTERCONSULTAS Considerar las recomendaciones del médico especialista para el manejo de pacientes con enfermedades sistémicas. Considerar interconsultas con diferentes especialidades estomatológicas.

47. EXÁMENES DE LABORATORIO Registrar los resultados de los exámenes solicitados. Indicar si los valores son normales o alterados.

48. V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (según CIE 10, colocar códigos) Del estado general: Del estado estomatológico: DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10

49. VI.- PRONOSTICO

50. VII. PLAN DE TRATAMIENTO I.- FASE SISTÉMICA II.- FASES DE HIGIENE Y PREPARATORIA ÁREA   Periodoncia     Cirugía   Endodoncia y cariología           Rehabilitación oral     Otros    

51. VII. PLAN DE TRATAMIENTO III.- FASES CORRECTIVA O QUIRÚRGICA ÁREA   Periodoncia     Cirugía   Endodoncia y cariología           Rehabilitación oral     Otros    

52. VII. PLAN DE TRATAMIENTO IV.- FASE DE MANTENIMIENTO        

53. VIII. PROGRAMACIÓN FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO HORARIO

54. IX.- EVOLUCIÓN Registro fotográfico, en forma ordenada, de todos los procedimientos

55. X.- CONTROLES

56. XI.- ALTA Agregar fotografías de comparación de inicio y finales ( extraorales e intraorales )