Pleurostomía

1. PLEUROSTOMÍA Rosa Estela Romero Aguilar Cirugía General Residente de 1er año

2. CONCEPTO I ntroducción de un tubo de drenaje de goma o de plástico dentro de la cavidad torácica. O peración fácil, sencilla, casi siempre con anestesia local Objetivo: extraer aire o líquido de la cavidad pleural, logrando la salida continua del fluido y una pronta y afectiva expansión del pulmón.

3. Perspectiva Historica Hipócrates 1ro en considerar el drenaje del espacio pleural cuando describió la incisión, cauterización y tubos de metal para drenar empiemas. Este concepto resurgió en mediados del siglo XIX Hunter en los 1860s desarrolló una aguja hipodérmica capaz de ser insertada en el espacio pleural para fines de drenaje.

4. Hunter 1860s: aguja hipodérmica capaz de ser insertada en el espacio pleural para fines de drenaje. Playfair : tubo de drenaje con sello de agua en 1872 Hewitt : drenaje cerrado con tubo de un empiema en 1876. Debido a problemas técnicos, el procedimiento no fue empleado ampliamente hasta 1917, utilizado para drenar epidemias de empiemas postinfluenciales .

5. Lilienthal 1922: tubos de tórax en la atención torácica postoperatoria. Durante la 2da se utilizan Guerra Mundial se usa regularmente postoracotomía aunque la toracotomía de emergencia con tubo por trauma agudo no se convirtió en algo común hasta la Guerra de Corea

6. CARACTERISTICAS DE EL TUBO ENDOPLEURAL Son de plástico transparente de diferentes diametros , con marcadores de distancia, fenestrados y con una banda radioopaca , que describe el agujero de drenaje proximal. Para mejor determinación de la posición en una Rx después de la colocación. S on flexibles pero no lo bastante flexible para doblarse u obstruir el drenaje.

7. Diámetro interno: desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm) para adultos 6 a 26 French (2 a 6 mm) para los niños. El extremo proximal está ligeramente biselados y quemado para permitir la facilidad de conexión a los tubos accesorio.

8. SELLO DE AGUA Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un tubo o sonda de pleurostomía para extraer el aire o el liquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno. Para ello se utilizan tres mecanismos: P resión espiratoria positiva La gravedad La aspiración.

9. Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de las tres botellas, donde cada una de ellas tiene una función distinta.

10. Sistema de una botella: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de agua. Se conecta a la sonda torácica a través de un tubo largo que se sumerge unos 2 cm. en el agua. El otro tubo, más corto funciona como respiradero para igualar la presión del frasco y de la atmósfera.

11. Sistema de dos botellas: 1ra botella: recolección del drenaje. 2da botella: sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua. El sello actúa como una válvula en un solo sentido, salida del aire o liquido sin volver a él. El agua de esta botella debe fluctuar: Inspiración=> eleva, Espiración=> desciende Si no hay fluctuación =>sonda esta obstruida.

12. Sistema de tres botellas: 1er botella recolectar el drenaje procedente paciente. 2da botella: sello de agua. 3er botella: controla la presión de aspiración a través del tubo que esta sumergido, como máximo, 20 cm en el agua y que estaconectado al aspirador=< burbujeo La presión de aspiración aumenta o disminuye al sumergir mas o menos el tubo (15 - 20 cm de agua), Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

13. Hoy en día, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de drenaje desechable comercializadas como: Argyle de cuatro cámaras (dos de sello de agua) Thora-Drain III de tres cámaras El más utilizado es el sistema Pleur-evac .

14. Sistema de drenaje Pleur - evac 3 cámaras con sello de agua y aspiración. Todo en una maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico. Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas

15. Cámara recolectora del drenaje Columna de la derecha. 3 compartimentos que se van llenando progresivamente con una escala graduada para facilitar la medición del contenido Capacidad 2500ml

16. Cámara de sello de agua o hidráulico C olumna central. Permite el paso del aire del tórax al exterior pero no a la inversa. N ivel prestablecido de 2 cm de agua. Solo en el caso que se este drenando un neumotórax es normal el burbujeo

17. Válvula boya E n el extremo superior de la cámara de sello de agua. Impide el paso del agua hacia la cámara recolectora.

18. Cámara de control de la succión o aspiración Columna de la izquierda. Limita la presión de succión E scala milimetrada con un nivel de 20 cm de agua En la parte superior tiene el orificio de llenado para su preparación y sale el tubo de conexión al vacuometro del aspirador. En la parte posterior tiene un diafragma que permite el rellenado de la cámara.

19. Válvula de presión positiva J unto al tubo que se conecta al sistema de aspiraciones se abre automáticamente para eliminar el aire del interior de la cámara y evitar el aumento de presión

20. Preparación del sistema: Se necesita: jeringa de 50ml con catéter ( la lleva el equipo) 500 ml de agua estéril o solución salina seguir una estricta técnica de asepsia.

21. Pasos:

22. INDICACIONES

23. COLOCACION

24. FORMACIÓN Todo el personal involucrado con la inserción de drenajes torácicos deben estar adecuadamente entrenados y supervisados​​. H aber recibido la formación y haber completado la capacitación adecuada. En todos los demás casos, la inserción debe ser supervisado por un entrenador adecuado. Con una instrucción adecuada, el riesgo de complicaciones y el dolor y la ansiedad del paciente puede ser reducido.

25. PRE-EVALUACIÓN DEL RIESGO DE DRENAJE R iesgo de hemorragia: S i es posible, cualquier coagulopatía o defecto plaquetario debe ser corregida antes, la medición de rutina de PQT y TPs sólo se recomiendan en pacientes con factores de riesgo conocidos. En colocación electiva suspender anticoaguantes con tiempo El dx diferencial entre un neumotórax y enfermedad bullosa requiere una cuidadosa evaluación radiológica.

26. Diferenciar entre la presencia de colapso y un derrame pleural cuando la Rx muestra un “velado” unilateral Pulmón densamente adherido a la pared torácica durante todo el hemitórax es una contraindicación absoluta para la inserción de drenaje torácico. El drenaje de un espacio después de neumonectomía sólo debe ser llevada a cabo por o después de la consulta con un cirujano cardiotorácico.

27. EQUIPO Todo el equipo necesario debe estar disponible antes de comenzar el procedimiento

28. Instrumentos quirúrgicos:

29. CONSENTIMIENTO Y PREMEDICACIÓN Antes de iniciar debe ser explicado al paciente la naturaleza, la técnica y los riegos del procedimiento para así firmar un consentimiento informado. Está dentro de los derechos de un paciente competente a rechazar dicho tratamiento. Emergencia con paciente inconsciente y con amenaza de vida este puede llevarse a cabo, y debe ser explicado tan pronto como el paciente está suficientemente recuperado para entender.

30. A menos que existan contraindicaciones para su uso, se debe dar premedicación con benzodiacepinas u opiáceos para reducir la angustia del paciente. S e ha informado ser un procedimiento doloroso en el 50% de los pacientes experimentando niveles de dolor de 9-10 en una escala de 10.

31. POSICIÓN DEL PACIENTE La posición preferida es en cama, en decúbito dorsal ligeramente girado, con el brazo del lado afectado detrás de la cabeza del paciente para exponer el área axilar. A lternativa sentado apoyado sobre una mesa con una almohada o en de decúbito lateral. En la exploración física orientada por palpación identificar el quinto espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas , bata, guantes). Asepsia y antisepsia del hemitórax

32. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo del paciente antes de introducirla. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos. La inserción debe estar en el "triángulo de seguridad“ Borde anterior del músculo dorsal ancho B orde lateral del músculo pectoral mayor L ínea superior hasta el nivel horizontal del pezón, y un ápice por debajo de la axila.

33. Con lidocaína al 1 % o 2% se procede a anestesiar la zona iniciando con un botón en la piel infiltrando con aguja No. 25 y posteriormente se infiltra el área entera con aguja No. 20. Es importante infiltrar el periostio posterior y la pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio intercostal.

34. Con la pinza Kelly se abre un trayecto subcutáneo desde la incisión realizada en el 6to espacio intercostal hasta el 5to espacio intercostal que es por donde entrará la sonda al espacio pleural. Al penetrar el espacio pleural se escucha la salida de aire, es entonces cuando se puede dilatar el trayecto subcutáneo abriendo la pinza. A nivel del 6to espacio intercostal realizar una incisión horizontal de 1.5 cm (la incisión dependerá del calibre de la sonda) llegando a TCS

35. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para garantizar la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias, si existen se disecaran con el dedo. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de pleurostomía y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos y se procede a introducirla por el trayecto subcutáneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del 5to espacio intercostal.

36. Abrir las pinzas de y retirarlas teniendo cuidado de que la sonda permanezca dentro de la cavidad pleural. Asegurar la sonda con sutura tipo jareta (con seda). Conectar la sonda de pleurostomía al sistema de sello de agua y retirar las pinzas kelly .

37. Se coloca un vendaje (gasa o parche) y fijar la sonda con cinta adhesiva. Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía de tórax.

38. CONFIRMACIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE No se debe colocar la sonda sin imágenes extras a una Rx si no se aspira aire libre o fluido con una aguja en el momento de la anestesia. Utilizar imágenes para seleccionar el lugar apropiado para la colocación del tubo. D ebe estar disponible u na Rx de tórax en el momento de la inserción de drenaje, salvo en el caso de los neumotórax a tensión.

39. S e pueden usar como guías complementarias al sitio de colocación del tubo la: Fluoroscopia , el USG y la TAC La inserción guiada con USG es particularmente útil para empiema y derrames localizado el diafragma y la presencia de loculaciones o engrosamiento pleural. T asas de éxito de 71-86%. Se recomienda si el derrame es muy pequeño o aspiración inicial a ciegas falla.

40. SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE Posición +común: línea media axilar, "triángulo de seguridad". <riesgo para las estructuras subyacentes, como la arteria mamaria interna y evita el daño a los tejidos musculares y de la mama resultando en cicatrices antiestéticas.

41. Una posición más posterior, se puede elegir por la presencia de un lóculo, pero no es el sitio preferido ya que es incómodo y existe el riesgo de acodamiento del drenaje. N eumotórax apical algunas veces se escoge el 2do espacio intercostal en la línea media clavicular, pero no se recomienda de forma rutinaria, ya que puede ser incómodo y puede dejar una cicatriz antiestética.

42. Neumotórax apicales loculados : se pueden ver después de la toracotomía y puede ser drenados colocando un tubo apical posterior ( supraescapular ) Debe ser realizado por un operador experimentado Si se quiere drenar una colección pleural loculada , la posición de inserción se determina según el sitio del lóculo determinado por imagenologia

43. TAMAÑO DEL DRENAJE Son recomendados d renajes de diámetro pequeño ya que son más cómodos que los tubos de más calibre, pero no hay pruebas de que es terapéuticamente superior. D renajes de mayor calibre se recomiendan para el drenaje de hemotórax agudo para controlar la pérdida de sangre

44. Se han utilizado cateteres 9Fr en enumotorax con tasas de éxito de hasta el 87%, aunque en algunos pacientes la fuga de aire parece exceder su capacidad. En el caso de hemotórax agudo, tubos grades, mínimo (28-30 Fr) siguen siendo recomendados para su doble función de drenaje de la cavidad torácica y la continúa valoración de la pérdida sanguínea

45. TÉCNICA ASEPTICA La técnica aséptica debe ser empleado durante todo el procedimiento para evitar la ISQ o empiema 2rio ( 2.4 %) Los antibióticos profilácticos se debe dar en casos traumaticos <riesgo de empiema en 5.5-7.1% y de todas las complicaciones infecciosas en 12.1-13.4% Cefalosporinas o Clindamicina

46. ANESTESIA Se requiere de infiltración con anestesia local antes de la inserción del drenaje. (Lidocaína) A guja de pequeño calibre: para levantar una ampolla dérmica antes de la infiltración más profunda de los músculos intercostales y la superficie pleural. A guja espinal: puede ser necesaria en presencia de una pared torácica gruesa . El uso de la adrenalina para ayudar a la hemostasia y localizar la anestesia se utiliza en algunos centros, pero no es basado en evidencia.

47. INSERCISIÓN DE SONDA ENDOPLEURAL Se debe realizar sin fuerza sustancial ya que corre el riesgo de daño a las estructuras intratorácicas esenciales. S e puede evitar usando la técnica de Seldinger o por disección roma a través de la pared torácica y el espacio pleural

48. Sonda pequeña(8-14 F) Su inserción con guía no requiere disección roma. Usualmente se colocan con técnica de Seldinger . Técnica: se utiliza una aguja con jeringa para localizar la posición de la inserción identificando de aire o liquido pleural => Se pasa una guía por el centro de la aguja, se retira la aguja, y se amplia el trayecto usando un dilatador=> y se pasa la sonda por la guía. S e han utilizado con éxito para el neumotórax, derrames o empiemas loculados

49. Sonda pleural mediana (16-24 F) P uede ser insertada por técnica de Seldinger o con disección roma E l tamaño de la incisión debe permitirse un ajuste exacto alrededor del tubo torácico por lo que no es posible insertar un dedo para explorar la pleura Pero se considera innecesaria para la inserción electiva Sonda pleural grande(> 24 F) S e debe realizar disección roma en el espacio pleural antes de la inserción de un drenaje torácico de gran calibre.

50. Incisión La incisión de la piel debe de ser similar al diámetro del tubo que se colocará. D isección roma Previene daños en las estructuras intratorácicas esenciales Usando una pinza Spencer-Wells o similar, se realiza una ruta a través de la pared torácica mediante la apertura de la pinza para separar las fibras musculares.

51. Para un drenaje torácico grande, esta ruta debe ser explorada con el dedo a través de la cavidad torácica para asegurar que no hay órganos subyacentes que podrían ser dañados La tunelización facilita la inserción de drenaje in fuerza

52. Posición de la punta del tubo I dealmente debería estar dirigida apicalmente de un neumotórax o basalmente para fluido. Sin embargo, cualquier posición del tubo puede ser eficaz en el drenaje de aire o fluido y un drenaje funcional no debe ser reposicionado simplemente a causa de un aspecto radiológico subóptima En el caso de un tubo de diámetro grande, se puede utilizar una pinza para dirigir el tubo a su posición deseada.

53. Asegurar el drenaje Incisiones grandes y medianas debe ser cerradas por una sutura adecuada para una incisión lineal. N o deben ser utilizadas suturas en “jareta” Dos suturas pueden ser utilizadas la 1ra para ayudar cierre de la herida después del retiro del drenaje y la 2da para asegurar el drenaje. La sutura del cierre de la herida se debe insertar antes de la disección roma. "seda de 1“ Son apropiados para una incisión lineal Puntos de colchonero ya que las jaretas porque convierten la incisión en circular y es doloroso para el paciente dejando una cicatriz antiestética.

54. Generalmente no se requiere sutura para tubos de calibre pequeño. El drenaje debe fijarse después de la inserción para evitar que se caiga, no se cuenta con la técnica de elección pero debe incluir piel y tejido subcutáneo. La sutura elegida debe ser gruesa y no absorbibles para evitar la rotura (seda de 1) Un apósito transparente permite visualizar el sitio de la herida para verificar haya fugas o infección. Un apósito circular permite que el tubo se separe de la pared torácica evitando que se doble y haya tensión en el lugar de inserción

55. MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE S ujeción del drenaje Una sonda con burbujeo nunca debe pinzarse El drenaje de un derrame pleural grande debe ser controlado para evitar la complicación potencial=> edema de reexpansión pulmonar. En neumotórax, se debe evitar el pinzar la sonda.

56. Si un tubo torácico para neumotórax se pinza, debe ser bajo la supervisión de un médico o cirujano torácico, debe ser manejado de una sala especializada con personal de enfermería con experiencia, y el paciente no debe abandonar el entorno hospitalario. Si un paciente con un drenaje presenta dificultad respiratoria o desarrolla enfisema subcutáneo, se debe despinzar inmediatamente y revaloración medica. No hay evidencia para sugerir que el pinzar un drenaje torácico antes de su extracción aumenta el éxito o previene la recurrencia de un neumotórax y puede ser peligroso= Neumotorax a tensión

57. Sistema de drenaje cerrado Todos los tubos torácicos se debe conectar a un sistema de flujo único, ejemplo sello de agua El uso de un sistema con válvula Heimlich permite la movilización precoz y un egreso temprano de los pacientes

58. Succión Cuando se requiere un drenaje torácico con succión , debe ser utilizado un sistema de alto volumen / baja presión. T ambién puede ser eficaz u n adaptador de succión de pared, los drenajes torácicos no debe conectarse directamente a la alta presión negativa disponible en los equipos de succión de pared.

59. Indicaciones de Pabellón Los pacientes con drenajes torácicos deben ser manejados en las salas especializadas por personal capacitado en su manejo Mantener drenaje por debajo del sitio de inserción en todo momento, en posición vertical, r eevaluación diaria de la cantidad de drenaje debiendo ser documentada, preferiblemente en un gráfico de drenaje torácico. Una radiografía de tórax se debe realizar después de la inserción de un drenaje torácico.

60. Retiro de Sonda Al retirar el paciente debe exhalar y realizar maniobra de Valsalva D e preferencia, se debe contar con un ayudante para que jale y cierre de inmediato la jareta y no haya entrada de aire al espacio pleural. En caso de neumotorax no pinzar antes de retirar En las primeras 24 horas se debe tomar una Rx de tórax para verificar que no haya aire o líquido

61. COMPLICACIONES. G eneralmente se deben a la colocación de la sonda de manera anómala:

62. Otras complicaciones pueden deberse a la evacuación incompleta del espacio pleural debido a obstrucción de la sonda 2ria a: