Pleurostomia 1

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1. PLEUROSTOMÍA PLEUROSTOMIA- PLEUROVAC Dr.Victor Navarrete Alondra Carrillo Glenda Peinado

2. CONCEPTO Introducción de un tubo de drenaje de goma o de plástico dentro de la cavidad torácica. Operación fácil, sencilla, casi siempre con anestesia local Objetivo: extraer aire o líquido de la cavidad pleural, logrando la salida continua del fluido y una pronta y afectiva expansión del pulmón.

3. Son de plástico transparente de diferentes diametros, con marcadores de distancia, fenestrados y con una banda radioopaca, que describe el agujero de drenaje proximal. Son flexibles pero no lo bastante flexible para doblarse u obstruir el drenaje. CARACTERISTICAS DEL TUBO ENDOPLEURAL

4. Diámetro interno: desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm) para adultos 6 a 26 French (2 a 6 mm) para los niños. El extremo proximal está ligeramente biselados y para permitir la facilidad de conexión a los tubos accesorio.

5. Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un tubo o sonda de pleurostomía para extraer el aire o el liquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno. Para ello se utilizan tres mecanismos: Presión espiratoria positiva La gravedad La aspiración. SELLO DE AGUA

6. Sistema de una botella: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de agua. Se conecta a la sonda torácica a través de un tubo largo que se sumerge unos 2 cm. en el agua. El otro tubo, más corto funciona como respiradero para igualar la presión del frasco y de la atmósfera.

7. Sistema de dos botellas: 1ra botella: recolección del drenaje. 2da botella: sellado del sistema . El sello actúa como una válvula en un solo sentido, salida del aire o liquido sin volver a él. El agua de esta botella debe fluctuar: Inspiración > elev a Espiración > desciende Si no hay fluctuación S onda > obstruida .

8. Sistema de tres botellas: 1er botella recolectar el drenaje procedente paciente. 2da botella: sello de agua. 3er botella: controla la presión de aspiración a través del tubo que esta sumergido, como máximo, 20 cm en el agua y que esta conectado al aspirador=< burbujeo Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

9. Sistema de drenaje Pleur- evac 3 cámaras con sello de agua y aspiración. Todo en una maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico. Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas

10. Secuencias de un drenaje torácico

11. INDICACIONES

12. EVALUACIÓN DE RIESGOS

13. INFORMACIÓN AL PACIENTE

14. PREMEDICACION A menos que existan contraindicaciones para su uso, se debe dar pre medicación con benzodiacepinas u opiáceos. Es un procedimiento doloroso La antibioterapia profiláctica parece efectiva en los neumotórax traumáticos

15. MATERIALES Material para un drenaje torácico fino ( Pleurecath ) 1, guantes; 2, gasas; 3, Solución yodada; 4, jeringa y aguja; 5, anestésico; 6, bisturí; 7, sutura de seda; 8, Pleurecath ; 9, Apósito 10, Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.

16. Material quirúrgico para un drenaje pleural grueso: 1, guantes; 2, gasas; 3, Solución yodada; 4, jeringa y aguja; 5, anestésico; 6, bisturí; 7, sutura de seda; 8, Pinza de Kocher ; 9, apósito; 10, Drenaje 20 F. 11, Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.

17. TAMAÑO DE LOS DRENAJES FINOS (8-14 F) MEDIOS (14-24 F) GRUESOS (> 24 F) Si requiere ventilación asistida, hemotórax agudos o empiemas Pequeños hemotórax y en algunos empiemas de baja densidad y difícil acceso

18. LOCALIZACIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL DRENAJE Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Antes de comenzar: Confirmar el lado y lugar de la inserción Toracocentesis confirmatoria

19. Colocación del paciente: La posición dependerá del lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Neumotórax se suele drenar por la cara anterior del tórax con el paciente en decúbito supino o semiincorporado C olocar el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila, o en decúbito lateral completo, para introducir el drenaje por “el triángulo de seguridad”.

20. Borde anterior del músculo dorsal ancho Borde lateral del músculo pectoral mayor Línea imaginaria por encima de la mamila, y el vértice de la axila

21. En el caso de un derrame pleural libre, se debe hacer la punción por la línea axilar posterior. Con el paciente sentado con los pies fuera de la cama. Es el lugar más declive de la cavidad pleural y por tanto, ideal para drenar las colecciones líquidas. Es menos confortable para el paciente

22. ASEPSIA Y ANESTESIA LOCAL Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico ( povidona iodada o clorhexidina ) en el área de inserción . Posteriormente, se infiltra el anestésico ( Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula subdérmica , inyectando una pequeña cantidad con una aguja de pequeño calibre (hipodérmica ) Después se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal

23. PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE TORÁCICO Es conveniente hacer primero una toracocentesis y además introducir el drenaje en dos etapas: Se empuja hasta tocar con la punta el borde superior de la costilla Se pone un tope con la mano izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que hayamos calculado

24. Hay varios métodos de inserción de un drenaje torácico. Inserción por dentro de un trocar Técnica de Seldinger o toracostomía con disección roma. Introducción con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta del bisturí, del tamaño similar al diámetro del catéter. Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla. Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad pleural (se aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y se introduce el catéter por la misma luz, dirigiéndolo con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torácica. Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catéter para que no salga con él y se fija a la piel con un punto de seda.

25. Técnica de Seldinger : C onsiste en introducir el tubo guiado con un tutor metálico5 . Se siguen los mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se saca el fiador del trocar y se introduce la guía metálica por dentro del trocar, en la cavidad pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el tutor metálico, hasta el diámetro de tubo que creamos conveniente Cuando introducimos un tubo de gran calibre (> 24 F) se debe hacer siempre con disección roma.

26. CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE Prevenir el edema exvacuo : Después de colocar un drenaje torácico, hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje. Una evacuación demasiado rápida puede provocar un edema pulmonar unilateral, llamado edema de reexpansión o exvacuo . Si es necesario, se debe pinzar periódicamente el tubo27. A pesar de que no hay ninguna evidencia sobre la velocidad de evacuación, una buena práctica sugiere que no debe drenarse más de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora28. Después de la inserción de un drenaje torácico, es conveniente realizar una radiografía de tórax para evaluar la posición del tubo y apreciar la evolución del procedimiento.

27. Mantener el drenaje permeable Debe vigilarse que no se acode ni se formen coágulos en su interior. Es preferible que todo el recorrido esté vacío hasta el sistema recolector para facilitar un buen drenaje

28. Cambio de sistema de drenaje ( pleur-evac ) Habitualmente, solo se debe pinzar el tubo ( clampaje ) para el recambio del sistema valvular. Si el drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo más rápidamente posible para evitar que se acumule aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que se mantenga en apnea o respirando superficialmente

29. Prueba de clampaje : En ciertos casos de neumotórax en los que queremos asegurar la resolución de éste antes de retirar el drenaje, se puede pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que el pulmón está expandido y que no hay fuga aérea. Si un paciente con el drenaje pinzado comienza con disnea o enfisema subcutáneo, se debe despinzar el drenaje, conectándolo al Pleur-evac y avisar al médico responsable, por la sospecha de una fuga persistente

30. Cuidados del tubo de drenaje: Los enfermos y sus familiares deben ser instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje para que colaboren en sus cuidados. Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se salga de la cavidad pleural y que no tenga ningún orificio fuera. Si un drenaje sufre una salida accidental, debe taparse el orificio de la pared torácica con un tapón de Vaselina y un apósito compresivo. Es preferible no anudar el punto de cierre del orificio, para permitir la salida de aire si se ha producido un neumotórax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le conecta oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografía de tórax urgente y se avisa al médico de guardia.

31. Válvula de Heimlich El drenaje torácico conectado a una válvula de Heimlich facilita la movilización del paciente. Un posible inconveniente, es que no se puede conectar aspiración. Sin embargo hay datos contradictorios de la utilidad de la aspiración continua en los drenajes torácicos.

32. Válvula de agua: Si se utiliza un sistema de válvula de agua, se debe evitar que el sistema se vuelque para que no se mezclen los líquidos de las tres cámaras. Hay que vigilar el nivel del líquido en el sello de agua y que la cámara del control de aspiración tenga el nivel prescrito para que el sistema funcione correctamente. Se debe reseñar a diario la cantidad de drenaje/burbujeo.

33. Drenaje con aspiración: Cuando se utiliza aspiración continua, suele ser entre 10-20 cm H2O. No hay evidencia científica sobre la eficacia de un drenaje con aspiración continua. Sin embargo se sigue utilizando en casi todos los procesos.

34. Movilización: El médico deberá dar instrucciones sobre la posibilidad de movilizar a un paciente con drenaje torácico. Debe señalar el nivel de succión o si se puede clampar el tubo, y estas instrucciones deben figurar escritas en el historial de cada paciente.

35. RETIRADA DEL TUBO TORÁCICO Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente si drena menos de 200 cc/día En el caso de un neumotórax, el drenaje por lo general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografía de tórax muestra la expansión pulmonar

36. Bibliografía 1. J.R. Griffiths , N. Roberts. Do junior doctor know where to insert drains safely ? Postgrad Med J. 2005; 81: 456-458. 2. Hochberg LA. Thoracic surgery before the 20th century . New York. Vantage Press , 1960 p. 9-12. 3. Sauerbruch . Cirugía del tórax. Tomo I. Barcelona. Ed. Labor, 1926. 4. Meyer W. Pneumonectomy with the aid of differential pressure . An experimental study . JAMA 1909; 53:1978-87. 5. Playfair GE. Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage : recovery . BMJ 1875; 1: 45. 6. Bülau G. Für dies Heber- Drainage bei Behandlung des Empyems . Zeit Klin Med 1891; 18:31-45. 7. Robinson S. Acute thoracic empyema . Avoidance of chronic empyema . Rib trephining for suction drainage . Boston Med Surg J 1910; 163: 561-70. 8. Scannell JG. Historical perspectives of the American Association for Thoracic Surgery . J Thor Cardiovasc Surg 1998; 115: 737-8. 9. Heimlich HJ. Valve drainage of the pleural cavity . Chest 1968; 53: 282-7. 10. Light RW. Pleural Diseases . Ed Baltimore: William & Wilkins , 1995.