Plexo lumbar

En esta presentación podemos observar los datos morfofisiológicos y clínicos del plexo lumbar y sus nervios terminales. Espero sus comentarios.

1. “Plexo lumbar” 1 “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano” Objetivo: Al finalizar la revisión de estos apuntes, los participantes del curso conocerán las principales características morfológicas y fisiopatológicas de los elementos anatómicos relacionados con el plexo nervioso lumbar. Elaboró: M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez Octubre de 2012 e-mail: [email protected] [email protected] Duración aproximada: 25 m inutos . Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2. 2 “Origen, situación, formación y relaciones”

3. 3 Plexo lumbar. Origen. Se origina de las ramas ventrales de los nervios lumbares L 1 , 2 , 3 y 4 (1), pero recibe una contribución pequeña de la rama ventral de T 12 (2 ). Puede presentar dos tipos de variaciones, según la participación mayor o menor de L 3 , L 4 y L 5. Se le llama plexo alto o prefijado cuando son L 3-4 quienes forma el tronco lumbosacro . Se le llama plexo bajo o posfijado si es L 5 –S 1 quienes forman el tronco lumbosacro . Recibe ramas comunicantes de los ganglios simpáticos lumbares (3). L 1 L 2 L 3 L 4 T 12 (1) (2) (3)

4. 4 Situación. Se localiza en el interior de la parte posterior del m. psoas mayor (1) en la pared posterior del abdomen, a los lados de la columna lumbar (2) y anterior a las apófisis transversas lumbares y el m. cuadrado lumbar (3). Sus ramas emergen, ya sea por el borde lateral del psoas (4), perforando al músculo psoas (5) o por el borde medial (6) del mismo. (1) (2) (3) (4) (5) (6)

5. Situación. Pared posterior del abdomen Músculo Psoas mayor Músculo cuadrado lumbar Subcostal Iliohipogástrico Ilioinguinal Femorocutaneo anterior Femoral GenitofemoraL Obturador 5

6. 6 Modo de formación. Las ramas ventrales de L 1 , L 2 , L 3 y L 4 se dividen en ramos ventrales y dorsales, las cuales al combinarse originan: La rama ventral de L 1 recibe una rama pequeña de T 12 (1) y originan un ramo superior (2) que se divide e nervios iliohipogástrico (3) e ilioinguinal (4), y un ramo inferior (5) que recibe un ramito de L 2 (6) y forma al n. genitofemoral (7). Los ramos dorsales de L 2 , L 3 y L 4 (8) se combinan y forman la llamada rama larga de la cual nace el nervio femoral (9). L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 T 12 Nervio subcostal (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

7. 7 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 T 12 Los ramos dorsales de L 2 y L 3 (1) forman la llamada rama corta (2), de la cual nace el nervio femorocutáneo anterior o femorocutáneo lateral (2). Los ramos ventrales de L 2 , L 3 y L 4 (3) forman el nervio obturado r (4) o nervio obturador externo . De L3 y L4 nace el n. obturador accesorio (5) Finalmente L 4 participa en el t ronco lumbosacro (6) que está formado por L4 y L5, pero que se incorpora al plexo sacro . (1) (2) (3) (4) (5) (6)

8. 8 Plexo Lumbo Sacro. Publicado por Prof. Wittina en 19:46 Fuente: wclasesanatomiahumana.blogspot.com

9. 9 Relaciones: Se relacionan en su origen con el m. psoas ma yor, la cara posterior de los riñones derecho e izquierdo, el peritoneo parietal y los órganos abdominopélvicos . Riñón derecho Riñón izquierdo Peritoneo parietal Órganos pélvicos

10. 10 “Ramas principales”

11. N. Iliohipogástrico N. Ilioinguinal N. Femorocutáneo anterior N. Femoral N. Genitofemoral N. Obturador (externo) Ramas colaterales 11 N. Subcostal Ramas terminales

12. 12 Ramos colaterales. 1) Ramas musculares ( T 12 , L 1 , 2 , 3 , y 4 ). Se emiten en diferentes niveles, ya sea directamente de las ramas ventrales de los nervios involucrados o de sus subdivisiones. Inervan a los músculos siguientes: m. Cuadrado lumbar (T 12 a L 4 ). m. Psoas menor (L 1 ). m . Ilíaco (L 2 y L 3 ). m. Psoas mayor (L 1 a L 4 ). M. Cuadrado lumbar M. Psoas menor M. Ilíaco M. Psoas Mayor

13. 13 2) N . Iliohipogástrico o abdominogenital mayor ( T 12 y L 1 ) . Emerge del borde lateral del psoas, cruza posterior al riñón, se introduce al m. transverso abdominal y se divide en ramas lateral y anterior. La rama latera l perfora a los m. oblicuos para llegar a la piel anterior de la región glútea . La rama anterior inerva a los m. oblicuo interno y transverso abdominales , los perfora a nivel de la EIAS y llega a la piel suprapúbica . M. Transverso Rama lateral Rama anterior M. Oblicuo mayor M. Oblicuo menor Piel suprapúbica

14. 14 3) N . Ilioinguinal o abdominogenital menor ( L 1 ). Más delgado, pero paralelo al antes anotado, emerge del borde lateral del psoas, perfora al m. transverso, pasa e inerva al oblicuo interno, pasa por el ducto inguinal , dorsal al cordón espermático o al ligamento redondo en la mujer, y llega a la piel superomedial del muslo, suprapúbica o monte de Venus, raíz del pene o clítoris, articulación de la sínfisis del pubis y escroto o labios mayores. M. Oblicuo menor Sínfisis púbica Cordón espermático M. Oblicuo mayor Escroto

15. 15 4) N . Genitofemoral ( L 1 y L 2 ). Sale anteriormente de la masa muscular del psoas al nivel de L-3 o L-4, cruza posterior al uréter , se divide en dos ramas y : Rama genital: cruza la a. ilíaca externa, pasa por el ducto inguinal y llega al m. del cremáster , escroto, monte de venus y labios mayores. Rama femoral: acompaña lateralmente a la a. femoral y pasan por anillo femoral o crural, inferior al ligamento inguinal, y llega a la piel del triángulo femoral o de Scarpa . Cruce posterior al uréter Entra y pasa por el ducto inguinal Recoge la sensibilidad de la piel del triángulo de Scarpa Rama genital: cruce anterior a la arteria ilíaca externa Rama femoral sigue lateral a la arteria ilíaca externa Pasa por el anillo femoral al muslo

16. 16 5) N . Femorocutáneo anterior o lateral ( L 2 y L 3 ). Emerge del borde lateral del psoas, cruza al m. ilíaco, recoge sensibilidad del peritoneo parietal de la fosa ilíaca, pasa atrás del ciego, lado derecho y del colon descendente, lado izquierdo, cruza el ligamento inguinal al nivel de la EIAS o dentro del m. sartorio, y llega al muslo donde se subdivide en rama anterior: sensibilidad de piel anterior del muslo hasta rodilla y participa en el plexo patelar , y la rama posterior: piel lateral del muslo desde el trocánter mayor a la zona intermedia del muslo. Cruce al m. ilíaco Paso al muslo inferior al ligamento inguinal Rama anterior

17. Ramos terminales. 6) N . Femoral (L 2 , L 3 y L 4 ). Es la rama mayor de este plexo, baja entre los m . ilíaco y psoas mayor, aquí brinda ramas a los m. pectíneo e ilíaco y a la arteria femoral, pasa por el anillo femoral (en orden medio-lateral: vena, arteria y nervio); Está cubierto por la fascia ilíaca y separado del paquete vascular por la cinta iliopectínea . Llega al muslo al triángulo femoral y se divide en ramas anterior y posterior . 17 Llegada al triángulo de Scarpa Descenso entre los músculos psoas e ilíaco Fuente: Paso por el anillo femoral o crural.

18. 18 La rama anterior origina a los nervios Femorocutáneo intermedio o M usculocutáneo intermedio: sensibilidad de la piel intermedia del muslo hasta la rodilla, y motoras del m. sartorio, y el n . Femorocutáneo interno o musculocutáneo medial: sensibilidad de la piel interna del muslo, rodilla y pierna. N. Femorocutáneo intermedio N. Femorocutáneo interno

19. 19 La rama posterior inerva al m. sartorio, origina al n. safeno interno: que recoge la sensibilidad de la piel interna del muslo, pierna y pie, Numerosas ramas musculares para los músculos cuadríceps , pectíneo, 1er aductor, recto anterior y ramas articulares para las articulaciones coxofemoral y rodilla y ramas vasculares para las arterias del muslo. Rama posterior Rama al sartorio N. Safeno interno Rama al pectíneo Ramas al cuadríceps

20. 20 m. Psoas mayor 7) N . Obturador u obturador externo ( L 2 , L 3 y L 4 ). Emerge del borde interno del psoas, al nivel de los vasos ilíacos internos, se dirige abajo y adelante por la pared de la pelvis menor, se divide en ramas anterior y posterior: la rama anterior pasa por el conducto subpubiano , y llega al muslo. Paso por el conducto subpubiano

21. 21 inerva a la articulación coxofemoral, a los músculos pectíneo y recto interno , y forma el plexo subsartorial , perfora al músculo y recoge la sensibilidad de la parte intermedia de la piel interna del muslo . Rama articular Ramas a músculos pectíneo y recto interno Territorio sensitivo

22. 22 La rama posterior perfora al m. obturador externo , lo inerva, llega a los músculos: Aductor mediano ( longus )( 1º), Aductor menor ( brevis ) (2º) y Aductor mayor ( magnus ) (3º) , los inerva y termina en la articulación de la rodilla. Rama posterior 1er aductor 2do aductor 3er aductor Rama articular

23. 23 m. Pectíneo 8) N . Obturador accesorio ( L 3 y L 4 ) Emerge del borde interno del m. psoas mayor, cruza por arriba de la rama iliopubiana y llega al m . pectíneo y la articulación coxofemoral . Paso superior a rama iliopúbica

24. 24 “Resumen”

25. Nervio Trayecto Territorio Iliohipogástrico Abdominogenital mayor Borde ext. psoas, riñón, perfora musc . transv . ramas lateral y anterior. Piel glútea, músculo transverso y oblicuo int . y piel suprapúbica Ilioinguinal abdominogenital menor Borde ext. psoas, riñón, perfora m transverso conducto inguinal a genitales externos y muslo M. Oblicuo interno y transverso, piel púbica, genitales externos y muslo y sínfisis pubis Genitofemoral Perfora psoas, atrás de uréter, genitales externos y triángulo femoral ( scarpa ) R. Genital: conducto inguinal a genitales ext. R. femoral: con arteria femoral, piel de scarpa Femorocutáneo anterior Borde ext. psoas, ciego colon desc , escotadura innominada al muslo Peritoneo de fosa iliaca, piel anterolateral del muslo Femoral Entre m ilíaco y psoas, lig inguinal, muslo, ramas ant y post M. pectíneo e ilíaco, rama anterior: Piel Anterointerna muslo y sartorio . rama post.: M. SARTORIO, SAFENO INT, CuA , 1erAd, Pec , ART CF Y RODILLA, R. VASC. Obturador (ext.) Borde int psoas,vasos iliacos, cond subp ( ra ) RANT: ART CF, P, RI, Piel muslo RPOST: OE, 1,2,3Ad ART rodilla 25

26. Ii Ih Ih Gi Pi FCP FCA FCA Oe Fe Si Ps Ta Se Inervación cutánea sensitiva Gf Ih Oe 26

27. T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 DERMATOMAS 27

28. 28 “Anatomía clínica”

29. 29 Fig. A Fig. B Fig. C Bloqueo del nervio femoral. Lo primero es reconocer la proyección superficial del paquete vasculonervioso femoral. Se puede tomar en cuenta al ligamento inguinal, situando al nervio a 3 cm inferior de la parte central del ligamento inguinal (Fig. A). O bien, en la parte intermedia del pliegue femoral (Fig. B). O bien tomando en consideración la llamada línea de Morris , que se traza desde el punto intermedio del pliegue inguinofemoral hasta la parte intermedia del tobillo (Fig. C). El pie debe mantener una posición neutra, ya que la rotación interna lo acerca y la rotación externa lo aleja. Fuente: arydol.es

30. 30 Luego de la asepsia y antisepsia, hay que palpar el pulso de la arteria femoral , recordando que el nervio es lateral a la misma (Fig. A). Se procede ahora a puncionar exactamente lateral al sitio de palpación de la arteria femoral, depositando la cantidad suficiente de anestésico.

31. 31 Código para incrustar video: < iframe src ="http://player.vimeo.com/video/38959117?title=1&amp;byline=1&amp;portrait=1" width ="500" height ="375" frameborder ="0" webkitAllowFullScreen mozallowfullscreen allowFullScreen ></ iframe > <p><a href ="http://vimeo.com/38959117">BLOQUEO DE PLEXO LUMBAR CONTINUO GUIADO POR NEUROESTIMULADOR</a> from <a href ="http://vimeo.com/user10888144">Lorena Bedoya</a> on <a href ="http://vimeo.com">Vimeo</a>.</p> Bloqueo posterior del plexo lumbar en pediatría lumbar plexus nerve block Fuente: iyiizle.net

32. 32 Fuente video bloqueo epidural: http://www.operaciones.tv/media/96/Anestesia_Epidural_/

33. 33 Video de punción lumbar. http://www.operaciones.tv/media/212/Puncin_Raqudea_o_Lumbar/

34. 34 Fuente del video de bloqueo lumbar http://www.operaciones.tv/media/377/Bloqueo_del_plexo_lumbar/

35. 35

36. 36 Individuo de 32 años de edad que manifiesta padecer de “acorchamiento” en la piel de la zona anterolateral del muslo izquierdo. Se le diagnostica meralgia parestésica por compresión del nervio femorocutáneo anterior del muslo, Causas probables: neurinoma , ligamento inguinal, baja de peso, hipertrofia muscular del m. ilíaco y compresión externa por faja o cinturón .

37. Inervación motora segmentaria 37

38. 38

39. 39 Fuentes de Consulta Netter, F.H. (2003) “Interactive Atlas of Clinical Anatomy”. Primera edición. E dit. Masson Doyma Sobota (Putz-Pabst) (2001). “Atlas de Anatomia Humana con CD Room” . Vigésima primera edición, Edit. Médica Panamericana Moore, K.L., Dalley, A.F.. (2010). “Anatomía con Orientación Clínica” Sexta Edición . Edit. Médica Panamericana, España. Bannister, L.H. et al. (1999). “Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery” 38ª editión, 1995, reimpr. Edit. Churchill livingstone. Testu, L., Jacob, O. (1990). “Anatomía Topográfica” Tomos I yII. Octava Edición, Edit. Salvat, México. http://orl.com.mx/articulos-de-interes/fracturas-nasales.html “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano”

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