POST COVID ACTUALIZADO.SECUELAS POST COVID

PANDEMIA

1. Nupieri bárbara yamila Especialista en medicina interna CUIDADOS POST-COVID 19 ¿QUÉ SABEMOS? Año 2021 SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA

2. POST COVID-19 Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Qué hacemos nosotros? Tratamiento?

3. SE PUBLICÓ ALGO DE POST COVID??? Trabajos no controlados Bajo nivel de evidencia En distintos momentos de la pandemia Datos contradictorios Mucha variación regional Estamos aprendiendo……

4. DEFINICIÓN El síndrome post-COVID-19 se define por la persistencia de signos y síntomas clínicos que surgen durante o después de padecer COVID-19, permanecen más de 12 semanas y no se explican por un diagnóstico alternativo. Los síntomas pueden fluctuar o causar brotes.

5. NICE (NATIONAL INSTITUTE FOT HEALTH AND CARE EXCELLENCE) COVID-19 AGUDO : Signos y síntomas que duran hasta 4 semanas COVID-19 SINTOMÁTICO PERSISTENTE O SUBAGUDO: Signos y síntomas que duran entre 4 y 12 semanas. SÍNDROME POST COVID-19 O CRÓNICO: Signos y síntomas que se desarrollan durante o después del COVID-19, que duran más de 12 semanas y que no corresponden a otro diagnóstico alternativo.

6. CDC CONDICIONES POST COVID COVID-19 AGUDO: Síntomas de COVID-19 hasta 4 semanas posteriores al diagnóstico CONDICIONES POST COVID: Síntomas (físicos y mentales) que se desarrollan durante o después del COVID-19 y que continúan por más de 4 semanas, para las cuales no hay un diagnóstico alternativo.

7. FORMAS CLÍNICAS DEL COVID-19 AGUDO

8. CATEGORÍAS CLÍNICAS SEGÚN GRAVEDAD Asintomáticos o P resintomáticos Enfermedad Leve Enfermedad Moderada Enfermedad Grave Enfermedad Crítica

9. COVID-19 ASINTOMÁTICOS O PRESINTOMÁTICOS Test positivos para PCR SARS-COV-2 Ausencia de síntomas

10. COVID-19 ENFERMEDAD LEVE Fiebre, tos, odinofagia , malestar general, cefaleas, mialgias, anosmia, disgeusia . Sin disnea Rx de tórax normal

11. COVID-19 ENFERMEDAD MODERADA Evidencia de enfermedad respiratoria baja (semiología o por imágenes) Saturación de O2 > 94% al aire ambiente

12. COVID-19 ENFERMEDAD GRAVE Frecuencia respiratoria > 30 resp /min Sat . de O2 < 94% al aire ambiente PaO2/FiO2 < 300mmHg Infiltrados pulmonares >50%

13. COVID-19 ENFERMEDAD CRÍTICA Insuficiencia respiratoria Shock séptimo y/o falla orgánica múltiple

14. POST COVID-19 EPIDEMIOLOGÍA

15. EPIDEMIOLOGÍA Estudios observacionales de diversas poblaciones (EEUU, Asia y Europa) muestran una incidencia variable de síntomas. Existen 2 estudios prospectivos que evalúan la persistencia de síntomas post COVID-19: Un estudio italiano de 143 pacientes que estuvieron internados, el 83% continuaba con al menos 1 síntoma a los 60 días post alta hospitalaria. Un estudio suizo de 669 pacientes con COVID-19, la mayoría ambulatorios, evidenció que el 32% continuaba con al menos 1 síntoma a los 43 días post alta.

16. EPIDEMIOLOGÍA El síndrome Post COVID-19 tendría una incidencia estimada en alrededor del 10% Los adultos mayores, los pacientes con comorbilidades y los que han sido internados son los que tienen mayor riesgo de desarrollar este síndrome También se han comunicado casos en individuos jóvenes previamente sanos o con casos leves.

17. EPIDEMIOLOGÍA Los hombres tienen mayor probabilidad de presentar formas graves de enfermedad aguda por COVID-19. Las mujeres tienen mayores probabilidades de padecer el síndrome post COVID-19, probablemente debido a su mayor predisposición de padecer enfermedades autoinmunes.

18. SARS COV-2 Ingresa al árbol respiratorio S e une a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (IECA2) de las células respiratorias (neumocitos II) Comienza la replicación viral intracelular Se genera la activación de la cascada inflamatoria y protrombótica

19. FISIOPATOLOGÍA COVID-19 Toxicidad viral directa Daño endotelial y daño microvascular Disregulación del sistema inmunológico Estimulación de un estado hiperinflamatorio (tormenta de citoquinas ) Hipercoagubilidad con trombosis y microtrombosis in situ Mala adaptación de la vía 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2)

20. FISIOPATOLOGÍA POST COVID-19 Se desconoce a ciencia cierta los mecanismos involucrados: Viremia persistente? Reinfecciones? Reservorios? Reacción inflamatoria crónica fibrosis Autoinmunidad Síndrome post internación

21. ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS?

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POST COVID-19 Síntomas de consulta Respiratorio Cardíaco Hematológico Neurológico Salud Mental

23. SÍNTOMAS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES POST COVID-19 Fatiga (cansancio) Disnea (falta de aire) Tos Dolor torácico

24. Artralgias Mialgias Cefaleas Palpitaciones Anosmia y/o disgeusia Pérdida del apetito Diarrea Mareos Alteraciones de la capacidad de concentración Trastornos del sueño Lesiones cutáneas OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS

25. POST COVID-19 RESPIRATORIO El pulmón es el órgano más frecuentemente afectado Aún casos leves pueden tener compromiso por tomografía y alteraciones funcionales La complicación más grave es la fibrosis pulmonar Cambios fibróticos se pueden detectar a las 3 semanas del inicio de síntomas. Independientemente de la gravedad del COVID

26. POST COVID RESPIRATORIO L esión alveolar secundaria a ventilación mecánica y a hipoxemia Destrucción tisular por activación inmune y mediadores inflamatorios Apoptosis de neumocitos por invasión directa del virus Inactivación del surfactante pulmonar Endotelitis y disfunción endotelial Microtrombosis pulmonar

27. COVID-19 PREDICTORES DE FIBROSIS PULMONAR Edad avanzada Enfermedad grave DD elevado Distress Antecedentes de enfermedad cardíaca o pulmonar ARM prolongado Tabaquismo Alcoholismo

28. FIBROSIS PULMONAR POST COVID No existen datos confiables acerca de la frecuencia y severidad La única prevención posible se centra en la frenar la reacción inflamatoria Se desconoce si el uso en COVID-19 agudo de esteroides, tocilizumab u otros inmunosupresores podrían tener un impacto en su incidencia

29. POST COVID CARDIOVASCULAR Los síntomas persistentes pueden incluir palpitaciones, disnea y dolor torácico Se encuentran presentes tanto en pacientes con formas graves como leves No tienen relación con enfermedades cardiovasculares pre existentes

30. POST COVID CARDIOVASCULAR Cardiotoxicidad viral directa Down regulation de los receptores ACE2 Inflamación miocárdica y pericárdica inmunomediada Estudios en autopsias muestran que raramente el miocardio es afectado directamente por el virus

31. POST COVID CARDIOVASCULAR En COVID-19 agudo pueden desarrollarse miocarditis y/o pericarditis, tanto en casos leves como graves de esta enfermedad Estas alteraciones podrían llegar a condicionar la aparición en el futuro de insuficiencia cardíaca.

32. POST COVID CARDIOVASCULAR Miocarditis Pericarditis Arritmias Disautonomía : - Sme de taquicardia ortostática - Taquicardia sinusal persistente

33. POST COVID CARDIOVASCULAR Se han comunicado diversas alteraciones miocárdicas inespecíficas en RMN cardíacas efectuadas en post COVID Un estudio en 145 atletas universitarios mostró hallazgos compatibles con miocarditis en 2 pacientes (1,4%). No hay datos de biopsia endomiocárdica o seguimiento a largo plazo El significado clínico de dichos hallazgos no esta claro Los pacientes recuperados de COVID tienen que tener una evaluación cardíaca dirigida basada en la clínica de cada paciente

34. POST COVID HEMATOLÓGICO COVID-19 GENERA UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD?

35. HIPERCOAGULABILIDAD Y COVID Inicialmente se vinculó el estado pro trombótico con la aparición de fenómenos trombóticos Incidencia de TVP/TEP en internados al inicio de la pandemia: 20-40% Estudios recientes muestran una incidencia de 7 a 15%

36. Por qué es menor la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa? Tromboprofilaxis adecuada (los primeros estudios en China eran sin tromboprofilaxis) Mejor manejo general de los pacientes Uso de dexametasona (la disminución de la inflamación disminuye la trombosis) Los estudios más recientes registran episodios sintomáticos de trombosis ( los primeros hacían screening )

37. QUIENES DEBEN RECIBIR TROMBOPROFILAXIS? RECOMENDACIONES PARA EL USO DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR COVID-19 EN LA ARGENTINA El uso de una dosis profiláctica de heparina debe evaluarse en todos los pacientes (incluidos aquellos no críticos) que requieren hospitalización por COVID-19 La tromboprofilaxis farmacológica debe ser usada en ausencia de contraindicaciones, como el sangrado activo, o un recuento de plaquetas inferior a 30000/mm 3 El uso de enoxaparina también reduce los contactos requeridos para la administración de la droga, al ser comparada con la heparina no fraccionada

38. TROMBOPROFILAXIS POS ALTA? Riesgo similiar a otros pacientes externados por patologías clínicas Un estudio de 4906 pacientes mostró una incidencia de 1,6% No está indicada la tromboprofilaxis extendida Considera en: - Antecedente de ETV - Cirugía mayor o trauma - Cáncer - Inmovilidad prolongada

39. POST COVID NEUROLÓGICO Las manifestaciones neurológicas de la infección por SARS-COV-2 son variadas y más del 30% de los pacientes internados las padecen Dentro de las mismas se incluyen la anosmia, disgeusia , mialgias, fatiga, cefaleas, mareos y alteración del estado de conciencia Se estima que cerca del 25% de los pacientes con COVID-19 tienen manifestaciones vinculadas al compromiso del sistema nervioso central Alteraciones en la memoria y atención

40. POST COVID NEUROLÓGICO El virus puede producir lesiones en el SNC por afección directa o bien por mecanismos inmunes. El SAR-COV-2 puede ingresar al SNC en forma directa a través del receptor ACE o por vía hematógena

41. POST COVID NEUROLÓGICO El virus puede producir lesiones en el SNC por afección directa o bien por mecanismos inmunes El SAR-COV-2 puede ingresar al SNC en forma directa a través del receptor ACE o por vía hematógena

42. POST COVID SALUD MENTAL Ansiedad Depresión Stress post traumático

43. TRATAMIENTO POST COVID NO hay tratamiento específico Es fundamental la rehabilitación cardiorrespiratoria En casos específicos el uso de esteroides puede ser beneficioso Hay estudios en curso para el tratamiento de la fibrosis pulmonar con pirfenidiona y/o inmunosupresores Apoyo psicológico en los casos de alteraciones en la salud mental

44. CONSULTORIO DE ATENCIÓN CLÍNICA POST COVID-19

45. OBJETIVOS Brindar contención médica a los pacientes recuperados de COVID-19 Identificar la presencia del Sme post COVID-19 Evaluar la existencia de secuelas vinculadas a la infección por SARS-COV-2 POBLACIÓN: Pacientes internados en sala de clínica médica y pacientes con seguimiento ambulatorio

46. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POST COVID-19 Categorización de la gravedad del COVID agudo (Leve, Moderado, Severo, Crítico) Interrogar acerca de síntomas post COVID y tiempo de los mismos Examen físico completo Laboratorio: Hemograma, plaquetas, VSG, Proteína C reactiva, glucemia, urea, creatinina, hepatograma, LDH, coagulograma, urea, ionograma, colesterol total, LDL, HDL, Ferritina, DD Rx de tórax frente y perfil ECG de 12 derivaciones TAC de tórax Ecocardiograma Holter (palpitaciones)

47. PACIENTES EVALUADOS 34 pacientes 16 de Julio 2021 – 17 de Diciembre 2021 (5 meses) Mujeres: 14 (41%) Hombres : 20 (59%) Antecedentes de internación : 31 (91,2%) - Mujeres: 12 ( 38,7%) - Hombres: 19 ( 61,3%) Internación en UTI: 11 (35,5%) - Mujeres: 4 - Hombres: 7 Aislamiento domiciliario: 3 (8,8%): 2 Mujeres/1 Hombre

48. PACIENTES EVALUADOS GRUPO ETARIO: 20-30 Años: 3 (9%) 31-40 Años: 4 (12%) 41-50 Años: 14 (41%) 51-60 Años: 7 (20%) 61-70 Años: 5 (15%) >70 Años: 1 (3%)

49. PACIENTES EVALUADOS PACIENTES INTERNADOS: NAC BILATERAL (31) - Mujeres: 12 - Hombres: 19 SEMANAS PROMEDIO POST DIAGNÓSTICO DE COVID: 4 Semanas: 16 pacientes 6 Semanas: 7 pacientes 8 Semanas: 11 pacientes

50. PACIENTES EVALUADOS VACUNACIÓN DE PACIENTES: 1ER CONSULTA NO VACUNADOS: 26 Pacientes 1ER DOSIS: 4 Pacientes 2 DOSIS: 4 Pacientes PACIENTES VACUNADOS: 4: SPUTNIK V 3: SINOPHARM 1: ASTRAZENECA

51. PORCENTAJE SÍNTOMAS DE CONSULTA

52. CONCLUSIÓN A la vanguardia de la atención clínica para el COVID-19 agudo se encuentran múltiples pautas, recomendaciones y mejores prácticas que han sido promulgados y priorizados para la prevención y manejo; Sin embargo, presumiblemente porque el enfoque está en la "lucha antiCOVID " inmediata y cotidiana en lugar de en un futuro potencial, actualmente no hay disponibles recomendaciones, para los cuidados post- infecciosos o durante la recuperación, y hay una notable escasez de información y de estrategias sobre cómo evaluar y manejar a los pacientes post-COVID.

53. BIBLIOGRAFÍA POST COVID

54. MUCHAS GRACIAS!!!