Post exposure prophylaxis in Rabies

Facts about Rabies

2. Seminar
On
RABIES THE FACTS
Presented by
Vijay kr. Singh
DNB PGT (Pediatrics)
Under guidance of  Under guidance of 
Dr T K MONDAL 
MD(PEDIATRICS) 
Consultant pediatrician M R BangurHospital
Date 20 july2013
Venue
DNB Seminar hall M R Bangurhospital Kolkata-33

3. S
Intoduction-Rabies is an acute viral diease
which cause fatal encephalitis in virtually all 
warm blooded animals including man. 
S
This virus is found in wild and some 
domestic animal like Dog, Cat, Cattle, and  domestic animal like Dog, Cat, Cattle, and  Pigs, Mangooseand jackals and, Bats.

4. S
Human death from rabies is estimated from 
26000 to 61000.
S
85% death occurs in rural area.
S
According to APCRI(Association for  preventive control of Rabies in India) the  preventive control of Rabies in India) the  annual incidence of human rabies death in 
India was 17137. 

5. S
In India 50-60% of rabies death occur in 
children, particularly age under 15 yrs.
S
Shorter stature of children lead to more bite 
in the upper part of the body which lead to 
shorter time for virus to reach brain. shorter time for virus to reach brain.

6. S
Bites by domestic and per idomestic
mammals does not cause rabies like
S
Rat
S
Squirrel
S
Rabbits
S
Genie pig

7. S
Rabies virus is a single structure RNA virus 
belonging to the genus Lyssavirusof the 
family Rhhabdoviridae.
S
It is neurotropicvirus and rapidly inactivated  by
-
by
-
S
Oxidizing agent
S
Quaternary ammonium compound, soap and 
detergent.

8. S
Rabies virus enters the body through wound 
or by direct contact with mucosal surface.
S
It can not cross intact skin.
S
Rabies virus replicates in the bitten muscle  and gain access  to motor ends plates and  and gain access  to motor ends plates and  reach central nervous system not by sensory 
and parasympathetic ending.

9. S
Viruses can also enter motor axon in 
peripheral nerve directly during a 
penetrating injury.
S
In Bat variant –viral propagation may also  occur via sensory nerve due skin tropism. occur via sensory nerve due skin tropism.

10. S
It is highly variable.
S
It varies from 5day to several yrs.
S
Usually 2-3 months
S
It is rarely more than 1 yr.
S
It is rarely more than 1 yr.

11. S
Incubation period depends upon.
S
The amount of virus in the incolution
S
The density of motor end plates
S
The proximity of virus entry to CNS
S
The proximity of virus entry to CNS

12. S
There are two distinct clinical forms 
S
1. Furious Rabies or encephalitis type. It is 
about 80%
S
2. Dumb Rabies or Paralytic type. It is about  20%.20%.

13. S
Accodingto WHO
S
Sujectpresenting with an acute neurological 
syndrome(encephalitis) dominated by forms 
of hyperactivity(furious) or paralytic 
syndrome(dumb rabies) 
progresssing
towards 
syndrome(dumb rabies) 
progresssing
towards 
coma and death, usually by cardiac or 
respiratory failure, typicalywithin 7-10 days 
after sign, if no intensive care s instituted.

14. S
It may be used in diagnosis
S
Presence of viral antigen
S
Isolation of virus in cell culture
S
Presence of virus specific antibodies in CSF 
S
Presence of virus specific antibodies in CSF  or in serum in unimmunized

15. S
Suspected-It is compantablewith clinical 
case definition.
S
Probable –reliable history with exposure to 
rabid animal.
Confirmed
-
suspected or probable case that is 
S
Confirmed
-
suspected or probable case that is 
laboratory confirmed.

16. S
Malaise
S
Headache
S
Fever
S
Numbness
S
Numbness
S
And tingling sensation at site of bite.
S
Theasesymptoms are common in both type 
of rabies

17. S
Symptoms are mainllyrelated with spasm 
due to stimulation of olfactory system
S
Hydrobhobia
S
Aerobhobia
S
Dysphagia

18. S
Myoedema(in chest, deltoid muscle , thigh)
S
Ascending paralysis
S
Tingling at site of bite

19. S
Diagnosis of rabies mainly clinical
S
Laboratory test may be required in atypical 
cases.
Ante mortem diagnosis
It is by detection of virus or viral antigen in 
saliva or CSF.
Viral nucleic acid may be detected in 
infected tissue by reverse transcriptase or 
PCR.

20. S
To detect antibodies to rabies virus
S
Post mortem diagnosis
S
Demonstration of negries body in brain tissue

21. CATEGORY I Licks on intact skin, 
fall down on animal, 
touching, feeding of 
animal.
No prophylaxis if 
history is reliable.
CATEGORY II Minor scratches or 
abrasion without 
bleeding or licks on 
Wound management 
ant anti rabies 
vaccine.
bleeding or licks on  broken skin and 
nibbling of uncovered 
skin
vaccine.
CATEGORY III Single or multiple 
transdermal bites or 
scratches, or 
contamination of 
mucous membrane 
with saliva.
Wound management 
with rabies 
immmunoglobin plus 
anti-rabies vaccine

22. S
Hostoryof bite
S
Animal vaccine failure does occur and 
considering the fatal nature of the disease, it 
is mandatory to start prophylaxis
After starting the vaccination, the schedule 
S
After starting the vaccination, the schedule  may be modified in cases where the animal is 
suspected not being rabid.
S
If it is healthy throughout an observation 
period of 10 days by converting post 
exposure to pre-exposure prophylaxis.

23. S
This observation is valid for dogs and cats 
only because natural history of rabies is not 
known in other animals.
S
Bat rabies is not conclusively proved in 
India.  India. 
S
Exposure to Bat bite does not warrant 
treatment.
S
Tretmentmust be started as soon as possible
S
Person who exposure is months before, must 
be treated like recent exposure.

24. S
Management of wound
S
Passive immunization –rabies 
immunoglobin
S
Active immunization
-
anti
-
rabies 
S
Active immunization
-
anti
-
rabies 
vaccine

25. S
Immediate washing  and flushing the wound 
with soap and water.
S
Followed by disinfection with ethanol or 
iodine.
Suturing of wound should be avoided.
S
Suturing of wound should be avoided.
S
But if suturing is necessary, it will be loosely 
sutured with infiltration of immuniglobin.
S
Administration of tetanus toxoid or tetanus 
immunoglobin as per requirement.

26. S
Two types of RIG(Rabies immunoglobin)
S
ERIG(Equine RIG)
S
HRIG(Human RIG)
S
ERIG Require sensitivity testing as per 
S
ERIG Require sensitivity testing as per  manufactured instruction.
S
HRIG does not require sensitivity testing.
S
ERIG Available in 300 IU /ml.Doses 40 IU/kg 
with maximum 3000 IU.
S
HRIG Available in 150 IU/ml. Doses 20 IU/kg 
with maximum 1500 IU.

27. S
Total calculated dose should be infiltrede
locally around the wound.
S
Remaining amount, if any, must be 
administered deep intramuscular injection 
distant site from vaccine site. distant site from vaccine site.
S
In case of multiple wound, ammunoglobin
mixed with normal saline and infitreted
locally and remaining will be given deep IM 
Injection.

28. S
RIG can be given up to 7
th
day of first dose of 
ARV.
S
RIG should never be given at same site  or 
same syringe as vaccine.
Transient  
tendrenes
and mild fever may 
S
Transient  
tendrenes
and mild fever may 
occurs, required no any treatment.
S
RIG never be used intra venouslly.

29. S
Anti rabies vaccine
S
There are different types of ARV available in 
market like
S
Human diploid cell vaccine(HDCV)
S
Purified chick embryo cell vaccine(PCEC)
S
Purified verocell vaccine(PVRV)

30. S
All cell culture vaccine are in dried –freezed
form and should be stored at 2-8 degre
centigrate.
S
Reconstitedvaccine must be used within 6-8  hours. hours.
S
Inter switching  between different cell 
culture vaccine is not recommended.
S
All vaccines should must have potency 
above2.5IU per dose.

31. S
INTRAMUSCULAR REGIMEN
S
ESSEN Schedule –Five dose of ARV 
intramuscularly(1-1-1-1-1) given single 
intramuscular on day0,3,7,14,28.
Zagreb Schedule
-
four dose 
intramucular
(2
-
0
-
S
Zagreb Schedule
-
four dose 
intramucular
(2
-
0
-
1-0-1) given as two dose on day 0, on day 
0,7, and on day 21.

32. S
Updated Thai red cross schedule(2-2-2-0-2) –
two doses of 0.1 ml of vaccine at different 
sites on each deltoid area on day 0, 3, 7, 28.
S
Thai red cross schedule-it is same as  previous except a single dose dose on day 28  previous except a single dose dose on day 28  and 90.
S
Vaccine are approved by DCGI should be 
used. 

33. S
Two booster doses either by intradermalor 
IM will be given on day 0 and 3.
S
No Rabies immunoglobin is required.

34. S
Immunocompromised with category II 
exposure should receive rabies immunoglobin 
in addition to full post exposure vaccination.

35. S
Children constitute special risk group of 
exposure.
S
High risk children will be vaccinated after 3 
yrs.
IM schedule
-
On day 0, 3, 28.
S
IM schedule
-
On day 0, 3, 28.
S
ID schedule –On day 0, 7, 28.