Postpartum Hemorrhage

Dr Max Mongelli: An introduction to the diagnosis and management of postpartum hemorrhage

1. Ma x M ong e lli C li n i c a l A ssoc ia t e P r o fe ssor W es t e r n C li n i ca l S chool U n i ve r s i t y o f S ydney N epean H osp i t a l P ost - P a r tu m H e m o rr h a g e: Ma n a g e m e n t a n d C o m pl i ca tion s

2. T h i r d sta g e o f l a b ou r F r o m de l i ve r y o f t h e b ab y t o de l i ve r y o f t h e p l ac e n t a < 2 m i n u t e s. C e ss a tio n o f u m bili ca l a r te ry p u l s a t i o n , p l ac e n t a s epa r a t e s f r o m u te r i n e w a l l t h r o u g h t h e de cid u a s p ongi o sa an d i s de l i v e r e d C ap illa ry h a e m o rr h a g e an d s hea r in g e ff e c t o f u te r i n e m u s c le .

3. Am oun t o f bloo d los s d e p e nd s on : H o w q u i ck l y t h e p l ac e n t a s epa r a t e s f r o m u t e r i n e w a ll . H o w e f f e c ti ve l y t h e u t e r i n e m u s cl e c o n t r a c t s a r o un d t h e p l a c e nt a l b e d d u r i n g a n d a f t e r s epa r a tio n . I n ta c t co a g u l a t i o n s y s te m.

4. Acti v e m a n a g e me n t “ St a n d a r d p r a c tic e ” A d m i n i s t r a tio n o f a n o xy t o c i c a t t h e de l i ve r y o f t h e a n t e r io r s h o u ld e r /a f te r t h e b a b y h a s be e n de l i ve r e d . E a r l y c o r d c l a m p i n g a n d c u ttin g C on t r o l l e d c o r d t r a c tio n o f t h e u m b il i ca l co r d

5. E x p ec t a n t m a n a g e m e n t “ C on s e r v a ti v e ” “ P hy s i o l og i ca l ” W a itin g f o r t h e u m b ili ca l co rd t o pu l s atio n cea s e W a itin g f o r s i g n s o f p la c ent a l s e p a r ati o n A ll o w i n g p la ce nt a t o de l i ve r s p on ta n e ou s l y A i d e d b y g r av i t y / n ip p l e s t i m u l a tio n / b r e a st f e e d in g

6. A c ti ve v s E xp e c t a nt M a n a g e m e n t Re du ce d m a t e rn a l b l oo d l o s s Re du ce d PP H r a t e s (0 . 38 , C I . 3 2 to . 46 ) 3 r d Shor t e n i n g o f s t a g e o f l a b o u r (-9 . 77 , C I –10 . to – 9 . 53 ) In c r ea s e d m a t e rn a l n a us e a (1 . 83 , C I 1 . 5 1 to 2 . 2 3 ) In c r ea s e d vo m iti n g a n d r a i s e d B P (prob a b l y du e to us e o f e rgo m e t r i n e ) Co c h ra ne D a t a b a s e of S y s te m a t i c R e v ie w s 2000

7. PPH De f i n iti o n – pr i m a r y >500 m l s ec ond a r y PP H r a t e s Ma t e rn a l r i s k s m or t a lity m orb i d ity R i s k f ac t o r s Pr e v e n ti o n Ma n a g eme n t

8. De f i n i ti o n B l o o d l o ss f r o m t h e g e n ita l t r ac t > 5 ml i n t h e f i rst 2 4 h o u rs f o llo w in g de l i ve r y “ n o r m a l b loo d l o s s” (B on na r 20 ) - a t v a g i n a l d e liv e r y : 6 00 ml - a t C ae s a r e a n s ecti on : 100 ml

9. PPH H a e m o r r h a g e i s t h e m a i n c a u se o f d e a t h i n a n u m be r o f c o u n t r i e s At l ea st 2 5 % o f m a t e r na l d ea t h s w o r l d w i d e d u e t o h a e m o r r h ag e – th e m a j o r i t y po s t p a r tu m ha e m o r r h a g e V a st m a j o r i t y i n t h e d e ve l op i n g w o r l d 3 r d M o st i m p o r ta n t c o m p lic a t i o n o f t h e o f l a bo u r s ta g e

10. M ass i v e h a em o rrh a g e > 1 50 ml B l o o d l o ss r e q u i r i n g r e p lac e m e n t pa tie n t ’s t o t a l b l o o d vo l u me o f t h e T r a n s f u s i o n > 1 u n it s b loo d w i t h i n 2 4 ho u rs R ep l a ce m e n t o f 5 % c i r cul a tin g b lo o d vo l u me i n < 3 ho u r s L o ss o f > 1 50 m l / m i nu t e

11. PPH r ates De p e n d o n t h e d e f i n it i o n us e d K E M H > 5 00 m l 12 % , > 600 m l 9 . 45 %, > 1 00 m l 5 . 5 % S i m il a r r a t e s in A us t r a l a s i a n M os t o f A us t r a l a s i a : > 500 m l 8 %, t e r t i a r y i n s t i t u ti o n s > 1000 m l > 1500 m l > 2000 m l 4 . 27 %, 1 . 83 %, . 6 %

12. M ate r n al r i s k s M o r ta li t y T r i e nn i a l r e por ts fr o m U K 1985-9 6 s h o w n o s i g n i f i can t r e du c ti o n in t h e nu m b e r o f d ea t h s h ae m orrhag e (3 eac h t r i e n n i a ) Ma j or ity d u e to su b s t a nd a r d ca r e D EL A Y i n - c orr ec ti o n o f hy po vo l ae m i a , - d i a gn o s is a n d t r ea t m e n t o f def ec ti v e c o a gu l a t i o n - surg i ca l c on t r o l o f b l ee d i n g “ TO O L I T T L E T O O L A T E ” fro m

13. M o r ta l ity De v e l op i n g c oun t r i e s PP H 125 , 00 d ea t h s / y r 28 % o f ma t e rn a l d ea t h s R i s k 1 in 1 00 A us t r a lia 1 in 100 ,0 d e l i v e r i e s d ie o f PP H L i f e t hr ea t e n i n g h a e m orrh a g e 1 in 10 d e li v e r i e s R i s k i n c r e a s e s w ith i n c r ea s i n g m a t e rn a l ag e e sp ec i a l l y > 3 5 y ea r s

14. M o r b i d ity C oa g u l o pa t h y ( D IC) Fl u i d ov e r l o a d / P u l m o n a ry L e ft v en t r i cu l a r f ail u re e d e ma

15. M o r b i d ity I n j u r y t o u r e t e r a n d b la d d e r i n t e r v e n t i o n S he e h a n s s y n d r o m e f r o m s u r g i ca l pe r m a n e n t h yp op i t u ita r i sm cau s e d b y ava s c u la r n e c r o s i s o f t h e a n t e r io r p it u i t a r y g la n d , f a ilu re o f l ac t a t i on , a m e n o r r h o ea , h yp o thy r o i d i s m a n d a d r en o c o r tic a l i n s u ff i c i e n c y

16. Bl o o d C h a ng es i n P r e g n a n cy N o r m a l a du l t b l oo d e g 50 k g 3 . 5 L vo l u me 7 m l / k g 6 0k g 4 . 2 L 7 0k g 5 . 0L , e t c T h e h ea l t h y p r e g n an t w o m a n ha s a b loo d vo l u me o f 6 - 7 L i n l a t e p r eg n a n c y

17. Bl o o d C h a ng es i n P r e g n a n cy D u r i n g p r e g n a n cy : 4 % i n c r ea se i n bl o o d v o l - i n c r ea se i n r e d cel l m a ss L o w e r i n g o f h ae m a t oc r i t b y 1 % M a r k e d i nc r ea se i n f ib r ino g e n an d f ac t o rs VI I , VI I I an d X

18. A d a p t ati o n t o b l oo d l o ss B l o o d l o ss < 1 000 ml i n d u c e s littl e o r n o ch an g e i n pu l se o r BP C a t ec h o l a m i n e – i n d u c e d v a s o c on s t r i c tio n m a i n t a i n s p e r f u s i o n o f t h e m a te r n a l he a rt a n d b r a i n a t t h e e x p e n se o f d i m i n i s h e d u t e r o - p l a cen ta l b l o o d f l o w T a c h y ca r d i a m a y b e ab s e n t i n u p t o 25 % o f ca s e s w i t h s e ve r e b loo d l o s s.

19. Hae m o r r h a g ic s h o ck a n d b l o o d l o ss S y m p t o m s a n d s i g n s P a l p i ta ti ons, B l ood vo l u m e l oss 10 - 15% ( 500 - 1000 m l ) B P D egree of s h ock C o m pensa te d N o r m al d i zz i ness, H R i ncr 15 - 25% ( 1000 - 150 m l ) S li g h t fa l l W eakness, s w ea t i ng, t a chy c a r d i a M il d 25 - 35% ( 1500 - 200 m l ) 35 - 45% ( 2000 - 300 m l ) 70 - 80 mm H g P a l l or Mode r a t e 60 - 70 mm H g C o l l apse, a i r hunge r , anu r i a S eve r e

20. D i ss emi n ate d I n t r a v a s c u la r C o a gu lati on De p l e ti o n o f f i br i n oge n , c o a gu l a ti o n c i r c u l a t i n g p l a t e l e t s Ha e m os t a tic f a il ur e M i c rov a s c u l a r b l ee d i n g In c r ea s e d b l o o d l o s s U n li k e ly if p l a t e l e t co un t i s no r m a l f ac t o r s a n d

21. Risk F ac t o r s f o r P P H ( 1 ) P l ace n ta pr ae v i a , e sp ec i a lly acc r e t a / p e r c r e t a /i n c r e ta Pr e v i ou s h i s t or y o f PP H Pr e v i ou s h i s t or y o f r e t a i n e d if a sso c i a t e d w ith p l ace n t a , A sh e r ma n s synd r o m e , e ndo m e t r i a l a b l a t i o n H yp e r t e ns i v e d i so r d e r s Ma nu a l r e m ov a l o f r e t a i n e d p l ace n ta Re fus a l o f b l o o d t r an sfus i o n

22. Risk F ac t o r s f o r P P H ( 2 ) M a t e r na l o be s i t y L a r g e b a b y A P H /a b r up t i o n M u lti p l e p r eg n a n c y P r e vio u s PP H ( r e c u r r e nc e r a t e 8 - 1 0% ) O p e r a t i v e d e liv e r y – E m e r g e n c y C S s ub s ta n t i a ll y i n c r e a s e s t h e r i sk

23. Risk F ac t o r s f o r P P H ( 3 ) A na e m i a I n d u c tion/ a u g m en t a tio n I n s t r u m e n t a l de l i v e ry o f l a b o u r ( 1 st 2 n d P r o l o n ge d lab o u r o r s t ag e ) Gr a n d m u ltip a r i t y ( > 5 ) B l eed i n g d i s o r de r ( e g V o n W ill eb r a nd t ’s) Use o f anti - e pil e p t i c m ed i c a tio n s

24. P r e v e n ti o n o f PPH: A n te na ta l p e r io d I d e n t i f i c ati o n a n d co r r ec t i o n o f a ne m i a p r eg n a n c y i n D e t ec t i o n D e t ec t i o n C a re p la n o f s u b - c li n ic a l bl eed i n g di s o r de rs o f p lac en t a ac c r e t a /p e r c r e t a f o r m a n a g e m e n t o f t h i r d s t ag e i f r i sk f ac t o rs d e t ec te d

25. P r e v e n ti o n o f PPH ( 2) O x y to c i c p o lic y V e no u s a cce ss, G + H , a ctiv e m an a g e m e n t o f t h i r d s tag e , o x y t o ci n i n f u s io n i n t ho s e i d e n ti f ie d a s a t r i sk S en i o r o b s t e t r i c ia n /a nae s t h e ti st a t p l acen t a p r a ev i a CS + / - gy na e o n co l o g i st a t p l a c en t a ac c r e t a CS

26. M a n a g e m e n t o f P P H C a l l f o r h e l p R e s u s c i t a t e R e s t o re ci r cu l a tin g b l o o d vol u m e I d e n t i fy a n d t r ea t t h e cau s e

27. Re s u s citati o n M a ss ag e f u n d u s V e no u s a cce ss, 1 6 g au g e ca n n u la , Til t he a d d o w n , O 2 b y f a c e m a s k B l o o d s : F BC, C o a g s, X- m at c h IDC M on i t o r i n g x 2

28. V o l u m e r e p l a ce me n t C rys t a l l o i d s 80 % i nfu s e d f l u id l e a v e t h e i n t r a v a s c u l a r A V O I D D E X T R O S E O n e g a ti v e b l oo d if t orr e n ti a l l os s P ac k e d ce lls 4 un i ts FF P fo r e v e r y 6 p ac k e d ce lls P l a t e l e t s / c ryopr ec i p i t a te Invo l v e h ae m a t o l og i s t ea r ly o n A vo id c o l l o i d s sp ac e

29. M on i t o r i n g P u l s e , BP R e s p i r a t o ry r a t e T e m p e r a t u re Ur in e ou t pu t . 5 m l/ kg / h o u r P u l se o x i m e t r y ( 30 m l / h o u r) HDU: A r t e r i a l ca t he te r i s a t i o n

30. I d e n ti f y T on e a n d t r eat t h e ca u s e B i m a nu a l c o m pr e ss i on , oxy t o c i c s R e m ov e re t a i n e d p l ace n t a / m e m br a n e s T i ssu e T r a u m a Re p a ir g e n it a l t r ac t t e a r s T hro m b in C orr ec t/ p r e v e n t c o a gu l op a t h y

31. Ute r i n e a t on y M o st c o m m o n ca u se o f P P H O x y to c i n in f u s i o n ( a s pe r lo ca l E r g o m e t r i n e IM p r o to co l ) R ec t a l m i s o p r o s t o l ( u p t o 8 m c g ) R ec t a l P G E 2 ( 2 0 m g ) I n t r a -m y o m e t r i a l P G F 2 a l p h a ( 2 5 m c g )

32. E x a m i n at i o n u nd er a n aes t h et i c R e m ov e r e t a i n e d p l ac e n t a l ti ss u e e n s u r i n g t h e u te r u s i s e m p t y D e t a ile d ex a m i na t i o n o f c e r v i x a n d v ag i n a t o e xc l ud e a n d r ep a i r an y la ce r a t i o n s M o re ox y to c i c s A n t i b i o ti c c ov e r M ed i ca l – P g F 2a l p h a

33. Ca s e S c e n a r i o Y o u a re t h e S R / c o n s u l t an t ca lle d t o t hea t r e . J un i o r r e g i s t a r h a s a pa tie n t w h o ha s l o st 1 50 ml h a s d o n e E UA, g i v e n o xy t o c i c s i nc l ud i n g P g F 2a l p h a a n d t h e p a tie n t i s c o n tin u i n g t o b l e e d . W ha t a re y o u g o i n g t o d o ?

34. C o n ti n u e d b l e e d i n g U t e r i n e t a m pon a d e Fo l e y ca t he t e r D oub le b a ll o o n ca t he t e r U t e r i n e p ac k i n g S e ngs t a k e n- B l a k em or e t ub e C ons i d e r ca lli n g gy na e on c o l o g i s t C ons i d e r a r t e r i a l e m b o l i s a t i o n – i n t e rv en t i on a l r a d i o l og i s t

35. L a p a r o t o m y U t e r i n e h ae m os t a tic su t ur e B L yn c h su t ur e M od i f i e d B L yn c h A r t e r i a l l i g a ti o n B il a t e r a l i n t e rn a l a r t e r y li g a t i o n B il a t e r a l u t e r i n e / ov a r i a n a r t e r y li g a t i o n H ys t e r ec t o m y T o t a l Sub t o t a l

36. T e c hn i q u e 7 m m r o u n d b od i e d N o . 2 CCG 3 c m fr o m t h e r i g h t l o w e r e d g e an d 3 c m f r o m th e r ig h t l a te r a l b o r d e r o f t h e i nc i s i o n Th r e a d t h r o ug h i n t o th e u t e r in e c a vit y an d e m e r g e t h e ne e d l e 3 c m a bo v e t h e in c i s io n P a ss t h e CCG o v e r t h e f un du s 3 - 4c m f r o m t h e r ig h t co r n ua l b o r d e r

37. T e c hn i q u e F ee d CCG p o s te r i o r l y an d ve r t i ca l l y . E n te r u te r i n e c a v i t y po s te r i o r l y a t s a me s it e a s s u pe r i o r an t e r i o r en t r y po i n t P u l l C C G un de r m o d e r a t e t en s i o n , a ss i s t an t a p p li e s m a n u a l c o m p r e ss i o n P a ss s u t u re h o r izo n t a l l y t o e m e r g e o n po s te r i o r w a l l a t th e s a m e le ve l b u t o n t h e l e ft po s t e r io r s i d e o f t h e u t e r u s

38. T e c hn i q u e S u tu re k no t u s i n g t wo o r t h r e e t h r o ws w h i l st a ss i s t an t m a i n t a i n s b i m a n u a l c o m p r e ss i o n C l o se t h e l o w e r t r a n s v e rse i nc i s i o n i n t h e u t e r u s

39. B Lyn ch s u t u r e A d v a n ta ge s E f f ec t i v e c o n t r o l o f h a e m o r r h a g e C on s e r vati o n o f t h e u t e r u s f o r f e r tili t y A v o id a n c e o f m o r e ( h y s t e r e ct o m y ) an d m o r b i d i t y R e l a ti ve l y s i m p l e D i s a dv a n ta g e : -p a r al y ti c ile us r a d ic a l p r oc ed u r e it s p o te n ti a l

40. H a y m an c o m p r e s si o n s u t u r es D oe s n o t r e q u i re a l o w e r u te r i n e in c i s i o n Us e s 1 - v i c r y l x 4 B l a d de r ha s t o b e r e f le c te d d o wn Si m p l e r t h a n B - Ly n c h

41. B a llo o n T a m pon a d e V a r i ou s m e t h o d s ava i l ab le : S e n g s t a k e n t u b e S O S -B ak ri ta m p o n a d e ca t h et e r C o nd o ms F o le y ’s c a t he t e rs S u r g i ca l g lo v e ba l l o o n

42. S O S – B ak r i B a l l oon T a m ponade

43. S OS – B ak ri B a l l o o n Ta m p o n a d e T h e in d ic a tio n s f o r u s e : Te m po r a ry m a na g e m e n t o f l o w e r ut e r in e s eg m en t b l e e d i n g . I n d ic a te d i n ab o u t o n e t h i r d o f a l l P P H ca s e s.

44. S e n g s t a k en -B l ak e m o re B a l l o o n Ta m po n a d e

45. S e ng s ta k e n- Bl a k em ore Ball oon Tam p o n a de E s op h ag ea l ba l l o o n in f l a te d t o 2 5 0 ml w i t h n o r m a l s a li n e P r o ph y l ac ti c a n t i b i o t i c s P r e v e n te d m a j o r s u r g e ry i n m o re tha n 70 % o f ca s e s M a y he l p r e d u c e b l e e d i n g i f t r an s f e r i s r e q u i r e d .

46. B a llo o n T a m pon a d e w it h C ondo m s T he i d ea w a s f ir st i n tr o d uced by P r o f essor S aye b a A kh t er ( D haka, B a n g l a d esh) t o s ave t he l i f e of a w o m an w ho had seve r e j aun d i c e w i t h i n t r a c t a b l e PPH . C ond o m i s i n f l a t ed w i t h i so t o n i c s ali ne of 250 – 500 m l ( so m e ti m e > 500 m l – 1 L ) W hen t he b l ee d i ng i s r e d uced con s i d e r a b l y, f u r t h er i n f l at i on i s s t opped. t h en ou t e r end of t he c a t h et er i s f o l ded and fi xed t o t h e t h i gh. T o keep t he i n f l at ed b all oon w it h i n t he u t e r us, t h e post vag i n a i s p a cked w i t h s t e r i l e p a ck

47. U t er in e A r t ery L ig a t i o n - “ O ’ L e ary S tit c h ” Re qu i r e s d o w n wa r d b l a dd e r r e f l ec ti o n r i s k o f ur e t e r ic i n j u r y . to r e du c e B il a t e r a l l i g a ti o n e ff ec ti v e in 90 % o f ca s e s H i g h li g a t ur e ma y b e r e qu i r e d . L o w r i s k o f l ong- t e r m c o m p li ca ti o n s

48. I n te r v e n t i o n al R a d i o l og y P e r c u tan e o u s t r a n s ca t he t e r e m bo li s ati o n M u st b e pe rf o r m e d be f o re u t e r i n e a r t e ry li ga t i o n P e r f o r m e d u n d e r f l u o r o s c o p i c g u ida nc e G e l f o a m i s t h e p r e f e r r e d ag en t A n g io g r a ph i c occ l u s io n ba l l o o n ca t h e t e rs S uc c e ss r a t e 9 5 - 97 % Us e f u l f o r v u l v ov a g in a l h e m a t o m a s

49. I n te r v e n t i o n al R a d i o l ogy : Dis a d v a n t a g es T h e re m a y b e a s ig n i f ic an t d e l a y b e f o re pe r s o nn e l a n d e qui p m en t a r e i n p l ac e N o t w idel y a va i l a b l e C on t r a i n d i ca t e d i f c o a g u l o pa t h y i s p r e s e n t Mi n i m a l da t a o n s ub s eq u en t p r e g n an c y ou t c o m e s

50. I n te r v e n t i o n al R a d i o l ogy : C o m p l icati on s P r o c e du r e r e l a te d m o r b i d i t y P o s t - e m b o li s a t i o n f e v e r B u tto c k i s ch e m i a V a s cu l a r pe rf o r a t i o n I n f ec t i o n o f 6 %

51. Ca s e s c e n a r i o Y o u a re a GP o b s t e t r i c ia n de l i ve r i n g a lo w r i sk w o m a n i n a c o u n t ry h o s p i t a l . Y o u a re de l i ve r i n g t h e p la cen t a a n d n o t e t ha t h e r BP ha s s u d d e n l y f a ll e n t o 8 /4 , pu l se W ha t W ha t 4 . S h e i s b l eed i n g p r o f u s e l y d o y o u d o ? i s y o u r d i f f e r en ti a l d i a g n o s i s?

52. C o n ce al e d P PH I f hypov o l ae m i c … … ..a n d n o ov e r t c ons i d e r B ro a d li g a m e n t h a e m a t o m a b l ee d i n g Is c h i or ec t a l foss a h a e m orrh a g e / h ae m a t o m a P a r a v a g i na l h ae m a t o m a In t r a a bd o m i n a l b l ee d i n g Pr e v i ou s u t e r i n e s ca r – u t e r i n e r up t ur e R up t ur e o f v a s c u l a r a n e urys m s L i v e r / sp l e e n rup t ur e

53. C o n c l u s i o n s R e l ev a n c e o f P P H w o r ld w i d e I n c r ea s i n g i nc i d en c e o f P P H P r op hy l a x i s D o n ’t f o r ge t t h e b a s i c s G o o d luc k !