POWER POINT EDUKASI SKRINING IVA SADANIS 2025.pptx

POWER POINT EDUKASI SKRINING IVA SADANIS 2025

1. Sehat dengan DETEKSI DINI Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur [email protected] dinkes.jatimprov.go.id Mengenal Kanker Serviks dan Kanker Payudara

2. Sakit itu Mahal, SEHAT itu Murah !!

3. Bagaimana kabarnya hari ini ?

4. Apa Harapan Bapak/Ibu ?

5. Tubuh = Motor/Mobil Mobil/Motor akan berjalan sempurna jika diisi bensinnya , digunakan , tetap dipanasi , dilakukan pemeriksaan /service secara berkala , diganti olinya , dan lain-lain. Pun sebaliknya . Tubuh manusia akan bisa tetap sehat dan produktif jika , dijaga asupan makanan bergizi , melakukan aktifitas fisik , pola hidup sehat , istirahat yang cukup , dilakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin.

6. Apa Itu Kanker (Perumpamaan Tembok dan Tukang) Karena tidak terkendali, yang rusak bukan hanya organ tubuh tertentu . Organ- organ lain pun ikut rusak , f ungsinya pun terganggu. Kalau yang dirusak adalah sel leher rahim, terjadi perdarahan terus- menerus, yang bisa menyebabkan kematian . Kalau yang dirusak sel payudara , terjadi benjolan dan menyebabkan kesakitan dan kematian . Kalau ikut merusak paru- paru, terjadi gangguan pernapasan yang juga berujung kematian. Orang kadang menyebut kanker sebagai tumor ganas. Tumor adalah benjolan. Jadi kanker leher rahim adalah benjolan ganas di pintu rahim perempuan, yang dapat menimbulkan perdarahan dan dapat menyebar ke berbagai organ tubuh lain, seperti paru-paru, hati, tulang dan lainnya. Saking ganasnya, kanker leher rahim menjadi salah satu pembunuh terbesar perempuan . Pun kanker payudara menyebabkan benjolan , penebalan kulit payudara , nyeri , dan gejala pada organ lain seperti tulang , paru-paru , hati , dan otak . Saking ganasnya , kanker leher rahim dan kanker payudara menjadi pembunuh terbesar pada perempuan . Foto: Canva

7. Setiap Perempuan BERISIKO !

8. Deteksi Dini Penting ! Jika didiagnosis lebih awal 9 dari 10 penderita bertahan hidup 5 tahun setelah diagnosis Namun , jika ditemukan pada stadium lanjut hanya 1 dari 10 penderita yang bisa bertahan hidup 5 tahun setelah diagnosis

9. PILIHAN ? > 90% bisa tertolong KELAS 1 50% bisa tertolong KELAS 3 kurang dari 30% bisa tertolong KELAS 4 60–80% bisa tertolong KELAS 2

10. AYO SKRINING Irama : Potong Bebek Angsa Kanker Serviks itu Sangat mematikan Kanker payudara bunuh Bunuh Perempuan Cegahnya mudah Enol rupiah Periksa gratis ke puskesmas saja

11. Mengenal Kanker serviks dan Payudara !

12. Rank Site Kanker No. kasus % Ke-1 Payudara 66.271 16,2% Ke-2 Paru 38.904 9,5% Ke-3 Leher rahim 36.964 9,0% Ke-4 Kolorektum 35.676 8,7% Ke-5 Liver 23.805 5,8% Lainnya 207.041 50,7% Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim merupakan 2 kanker yang paling sering terjadi pada wanita Indonesia Payudara Paru Leher rahim Kolorektum Liver Nasofasing lainnya Kasus baru pada tahun 2022, semua jenis kelamin , semua usia Indonesia Incidence and Mortality Rates (Globocan, 2022) per 100.000 penduduk Semua Jenis Kelamin Wanita 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Payudara Leher rahim Paru Kolorektal Prostat Ovarium Hati Nasofaring Limfoma non-Hodgkin Korpus uteri Leukemia Tiroid Kandung kemih Bibir, rongga mulut Pankreas Incidence 41,8 23,3 13,4 12,1 10,5 9,8 8,0 6,1 5,5 5,3 5,2 4,5 2,6 2,2 2,0 5 10 15 Mortality 14,4 13,2 11,9 6,6 4,2 6,2 7,9 4,3 3,3 1,6 3,7 0,8 1,1 1,2 2,0 Sumber : International Agency for Research on Cancer, 2022 Incidence Mortality 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 10 15 Payudara Leher rahim Ovarium Paru Tiroid Korpus uteri Kolon

13. Sekitar ~60-70% kasus kanker payudara dan kanker leher rahim ditemukan pada stadium lanjut Sumber : CONCORD-2; Andrae B, Andersson T M, Lambert P C, Kemetli L, Silfverdal L, Strander B et al. Screening and cervical cancer cure: population based cohort study BMJ 2012; 344 :e900 doi:10.1136/bmj.e900 Jika didiagnosis lebih awal , 9 dari 10 penderita bertahan hidup 5 tahun setelah diagnosis Namun , jika ditemukan pada stadium lanjut hanya 2 dari 10 penderita yang bisa bertahan hidup 5 tahun setelah diagnosis Tahun setelah diagnosis stadium saat terdiagnosis : Padahal…

14. Kanker menduduki peringkat ke-2 pembiayaan tertinggi diantara penyakit katasktropik lain. Pada tahun 2023, kanker menghabiskan membiayaan ~5,9 T Jumlah kasus (dalam juta) Dalam Jutaan Rupiah Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 1 Penyakit Jantung 8.671.706 12.144.179 17.629.047 2 Kanker 3.500.655 4.500.645 5.979.918 3 Stroke 2.163.345 3.234.881 5.209.327 4 Gagal ginjal 1.781.135 2.155.722 2.919.190 5 Haemophilia 604.617 650.238 1.230.805 6 Thalassaemia 590.659 614.932 764.496 Biaya (dalam triliun) Sumber : BPJS Kesehatan, 2023

15. 16 Deteksi dini kanker payudara DNA HPV in 35 Kab /Kota DNA HPV piloting in DKI Jakarta USG Deteksi dini kanker leher rahim Kurang dari 20% wanita berisiko* dilakukan skrining kanker payudara dan kanker leher rahim setiap tahunnya Selain itu, Rendahnya upaya deteksi dini ini berdampak pada temuan kasus pada stadium lanjut Tingginya morbiditas , penemuan kasus pada stadium lanjut , dan mortalitas merefleksikan buruknya upaya penanggulangan kanker , termasuk upaya deteksi dini di suatu wilayah Oleh karena itu , diperlukan upaya komperehensif untuk menanggulangi hal ini “ 16,4% 13,7% Tahun 2023 Tahun 2023 “

16. Kasus Penyakit Tidak Menular Tahun 2024 di Jawa Timur Sumber : BPJS Kesehatan 2024 Trend Kasus Kanker Seviks Tahun 2021-2024 di Jawa Timur Kasus PTM 2024 di Jawa Timur Jumlah Kasus kanker serviks menjadi kasus penyakit tidak menular tertinggi pada Wanita. Jumlah kasus Kanker Serviks di Jawa Timur tahun 2024 meningkat dibanding tahun 2021 – 2023 Perlu upaya yang komprehensif untuk penanggulangan dan pencegahan kanker serviks

17. Tipe Human Papillomavirus HPV Group HPV Types Clinical Association Low Risk 6, 11 , 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 Low-grade lesions of genital tract Anogenital warts Plantar, palmar, or other skin warts Recurrent respiratory papillomatosis High Risk 16, 18 , 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 High- or Low-grade lesion of genital tract Vaginal, Vulvar, Cervical cancers Anal cancers Penile cancers Oropharyngeal cancers Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus. CDC. 2021. In : The Pink Book : https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html

18. Resiko tinggi pada orang yang berganti-ganti pasangan dan melakukan hubungan seksual < 20 tahun Pasien dengan HIV, AIDS memiliki resiko lebih tinggi Merokok meningkatkan potensi terjadinya kanker rahim . Pola Makan Tidak sehat Kurang Aktifitas Fisik Data menunjukkkan 70% kasus diakibatkan oleh HPV 16 & 18 Aktivitas Sosial Imunokompromais Ekonomi Tingkat ekonomi yang rendah mengakibatkan rendahnya pengetahuan dan kualitas hidup Gaya hidup Tipe virus Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. Cervical Cancer Causes, Risk Factors, and Prevention: Patient Version. 2024 Aug 2.Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65901/ Faktor Risiko

19. Gejala Image reference: https:// www.gfmer.ch/Books/Cervical_cancer_modules/Aided_visual_inspection_atlas.htm, https://screening.iarc.fr/atlasviadetail.php?Index=76&e= Haid tidak teratur Nyeri panggul Nyeri saat berhubungan seksual Keputihan atau keluar cairan encer putih kekuningan dapat disertai darah Pendarahan spontan yang terjadi bukan di fase menstruasi Pendarahan fase menopause

20. Terapi Terdapat beberapa pilihan terapi yang disesuaikan dengan stage cancer Operasi Terapi radiasi Kemoterapi Immunotherapy Cold knife conization Histerektomi Pilihan terapi sangat banyak namun infeksi HPV tidak dapat hilang Krioterapi menciptakan sebuah “bola es” pada serviks . Segera setelah krioterapi , hampir seluruh serviks akan tampak membeku dan berwarna putih . Kemudian secara bertahap akan mencair , menghasilkan keputihan berair yang berlangsung selama beberapa minggu . Satu jam segera setelah pengobatan , jaringan ikat akan mulai mencair . Sebagian warnanya akan kembali ke warna jaringan ikat, tetapi jaringan ikat tersebut akan rentan dan perlu beberapa minggu untuk sembuh .

21. Metode Skrining Tunggal Inspeksi serviks dilanjutkan dengan penggunaan asam asetat 5% dengan pencahayaan yang adekuat. (+) kulit menjadi putih Pemeriksaan laboratorium menggunakan sampel dari serviks untuk melihat adanya materi genetik dari virus HPV Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui perubahan histologi dari serviks dengan mengambil sampel sel serviks IVA test DNA-HPV Pap smear Phoolcharoen N, Baker ES, Salcedo MP. Cervical cancer screening. Oncol Emerg Med Princ Pract Second Ed. 2021;(May):151–9.

22. Co-Testing IVA+DNA HPV Penelitian yang dilakukan oleh Gustagson et al 2023 menjelaskan sensitivitas dari co-testing mencapai 100% dan spesifisitas mencapai 100% Penelitian yang dilakukan oleh Chatzistamatiou et al 2016 menjelaskan bahwa co-testing secara signifikan (p<0,05) memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibandingkan dengan Teknik skrining tunggal Chatzistamatiou K, Moysiadis T, Moschaki V, Panteleris N, Agorastos T. Comparison of cytology, HPV DNA testing and HPV 16/18 genotyping alone or combined targeting to the more balanced methodology for cervical cancer screening. Gynecol Oncol [Internet]. 2016 Jul 1 [cited 2024 Sep 29];142(1):120–7. Available from: http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090825816301597/fulltext

23. Populasi Sasaran (perempuan usia 30-69 tahun yang telah kontak seksual)

24. Tahapan Pelaksanaan Pelaksanaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan DNA HPV Pengambilan sampel cairan serviks dan pemeriksaan IVA di Puskesmas Pencatatan Identitas klien dan hasil pemeriksaan IVA pada G Spreadsheet Pengantaran spesimen cairan serviks ke laboratorium rujukan ** disertai dengan print out rekapitulasi spesimen yang diantar Pemeriksaan sampel di Laboratorium ( Ekstraksi DNA dan Tes PCR)* Pengisian hasil pemeriksaan DNA HPV ke GSpreadsheet oleh laboratorium rujukan Pengunggahan hasil individu DNA HPV ke folder gdrive yang telah disediakan Sasaran datang ke : - Puskesmas - FKTP lainnya * - RS* Penyampaian hasil dari puskesmas ke klien berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah diisi lab pada G Spreadsheet dan hasil pemeriksaan individu ( unduh dari folder gdrive ) dan tindak lanjut hasil pemeriksaan *Vendor akan melakukan optimasi alat PCR dan melatih / mendampingi pemeriksaan spesimen OJT Puskesmas / Klinik / FKTP lain Laboratorium Rujukan Spesimen Puskesmas / Klinik / FKTP lain 1 2 Proses di Puskesmas Pemeriksaan Spesimen Transport Spesimen Pencatatn dan Pelaporan Proses di Lab

25. Algoritma Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan DNA HPV DNA HPV Krioterapi/ Thermal Ablation Krioterapi/ Thermal Ablation Skrining ulang 10 tahun IVA ulang 1 tahun IVA ulang 3 tahun Populasi Sasaran (perempuan usia 30-69 tahun yang telah kontak seksual) FKTP FKRTL Inspekulo Rujuk ke Sp.Og(Onk) Belum Menopause DNA HPV – DNA HPV + DNA HPV + IVA – IVA - IVA + IVA + Tipe 16 dan 18 Selain 16/18 Curiga kanker Normal IVA ulang 6 bulan kemudian Catatan: Klien dengan HIV/AIDs dilakukan: Test DNA HPV setiap 3 tahun Bila Test DNA HPV (+) dilakukan IVA tiap tahun dan diulang Test DNA HPV setiap 3 tahun sampai (-) IVA ulang 6 bulan kemudian Menopause Co-testing IVA DNA HPV DNA HPV + DNA HPV – Skrining ulang 10 tahun Kolposkopi Papsmear DNA HPV –

26. TINDAK LANJUT HASIL IVA

27. FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA

28. Sebaiknya periksa payudara ibu 7–10 hari setelah hari pertama menstruasi . (Saat payudara kemungkinan tidak mengeras dan nyeri .) Ibu harus memeriksa payudara sendiri setiap bulan , bahkan setelah masa menstruasi telah berhenti selamanya . Jika ibu tidak mendapat menstruasi lagi , ibu harus memilih hari / tanggal yang sama tiap bulan (mis. hari / tanggal 1 tiap bulan ) untuk memeriksa payudara Pemeriksaan payudara dapat dilakukan sendiri saat mandi atau sebelum tidur . Dengan memeriksa saat ibu mandi tangan dapat bergerak dengan mudah di kulit yang basah Waktu untuk Memeriksa Payudara

29. Perubahan ukuran dan bentuk payudara . Lipatan atau cekungan ( dimple ) pada kulit payudara . Benjolan atau penebalan di dalam atau dekat payudara atau daerah bawah lengan . Jika benjolan halus atau seperti karet dan bergerak di bawah kulit ketika ditekan dengan jari , tidak perlu khawatir . Tetapi, jika benjolan keras , memiliki bentuk yang tak rata dan tidak terasa sakit , khususnya jika benjolan tersebut hanya berada pada salah satu payudara dan tidak bergerak ketika ditekan , ibu harus memberitahu petugas kesehatan Jika ada cairan dari puting yang tampak seperti darah atau nanah , khususnya jika ibu tidak sedang menyusui , ibu harus memberitahu petugas kesehatan Apa yang Perlu Dicari Ketika Memeriksa Payudara

30. FKTP Algoritma Skrining Kanker Payudara Populasi Sasaran ( perempuan usia 30-69 tahun )* Risiko Rendah ( memiliki skoring <3) FKTP FKRTL Genetic Conseling & Tes BRCA 1/2 Tatalaksana Profilaksis Sesuai SpBKOnk Familial Breast Cancer Surveilans 1x/ tahun Dokter Spesialis Radiologi / Dokter Spesialis Radiologi non Konsultan PRP - USG - Mamografi usia ≥ 40 thn Risiko Tinggi ( memiliki Skoring 3-7) Faktor Risiko : @Skor 1 Usia ≥ 50 tahun Riwayat tumor jinak payudara Tidak menikah >30 th Tidak memiliki anak >30 th Tidak menyusui >30 th Riwayat KB hormonal >10 th Obesitas Non Simple Cyst SADANIS Meragukan ( konsultasi gambar ) BI-RADS 1 BI-RADS 2-3 BI-RADS 4-5 Kontrol 6 bulan / 1 tahun Multi Discipline Team ( Diagnostik dan tatalaksana ) Dokter Spesialis Bedah Onkologi Konsultan Dokter Spesialis Radiologi / Dokter Spesialis Radiologi Konsultan PRP Dokter Spesialis Radiosi Onkologi Dokter Spesialis Patologi Anatomi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Hematologi Onkologi Medik Dokter Spesialis Radiologi Konsultan PRP Breast Imaging Reporting Data System 1-5 Risiko Sangat Tinggi** SADANIS ( Perabaan + USG) SADANIS ( Perabaan + USG) Ulang pemeriksaan setiap 1 thn Normal Simple cyst Ulang pemeriksaan setiap 3 thn Normal Simple cyst ** Risiko Sangat Tinggi yang direkomendasikan untuk pemeriksaan genetic, apabila ada anggota keluarga : generasi tingkat pertama dengan riwayat ca mammae dan/ atau ca ovarium usia muda (<40 tahun ) generasi tingkat pertama dengan riwayat ca mammae dan/ atau ca ovarium pada dua orang atau lebih generasi tingkat pertama dengan riwayat ca mammae laki-laki generasi tingkat pertama dengan riwayat ca mammae kiri dan kanan generasi tingkat pertama dengan riwayat pemeriksaan imunohistokimia triple negative generasi tingkat pertama yang memiliki hasil pemeriksaan genetik positif Menggunakan Ultrasonografi oleh Dokter Umum yang Tersertifikasi

31. Metode Skrining Tunggal Pemeriksaan Payudara Klinis , yaitu prosedur pemeriksaan payudara yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih seperti dokter untuk mendeteksi dini kanker payudara Pemeriksaan Payudara Sendiri , metode sederhana yang dilakukan oleh wanita untuk mendeteksi dini perubahan atau kelainan pada payudara , dengan meraba dan mengamati payudara secara mandiri dan rutin USG payudara , atau ultrasonografi mammae, adalah   prosedur pemeriksaan yang menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menciptakan gambar detail struktur dalam payudara , mendeteksi kelainan seperti benjolan , kista , atau tumor, serta untuk memandu biopsi payudara secara aman Sadanis Sadari USG Payudara

32. Perubahan Perilkau dan Pemberdayaan Masyarakat Edukasi Identifikasi dan intervensi sejak dini faktor risiko PTM Skrining & diagnosis dini Pencegahan Primer Vaksinasi (HPV) Pengobatan di fasyankes sesuai standar Stratifikasi jejaring layanan rujukan kanker 4 PILAR PENANGGULANGAN PTM Peraturan Menteri Kesehatan No. 71/2015 Tentang Penanggulangan PTM 34

33. Strategi Promosi Kesehatan 1 PROMOSI KESEHATAN Edukasi Pendekatan karakteristik masyarakat (kultur, struktur, figur) : Pelibatan Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama, pimpinan institusi Pelibatan organisasi kemasyarakatan/LSM/kader Kampanye secara langsung dan melalui sosial media Mengajak komponen masyarakat untuk melakukan deteksi dini Seminar dan Webinar Meningkatkan pengetahuan dan awareness masyarakat terhadap kanker Kerjasama Lintas Progam dan Lintas Sektor Sinergitas antar program Sosialisasi dan edukasi kepada lintas sektor saat hari besar kesehatan Strategi Komunikasi Memberikan edukasi yang menyenangkan kepada Masyarakat dengan metode Komunikasi Antar Pribadi (KAP) 35

34. 2 DETEKSI DINI Strategi Deteksi Dini Pemenuhan Sumber Daya Peningkatan Kapasitas dalam p elatihan dokter dan bidan untuk deteksi dini Dukungan Bahan Medis Habis Pakai untuk deteksi dini Penjaringan Sasaran Kegiatan di dalam dan di luar gedung Deteksi dini reguler di Puskesmas Kegiatan luar G edung  IVA Mobile Kerjasama Lintas Progam dan Lintas Sektor Menggalang dukungan k erjasama dengan organisasi kewanitaan seperti OASE, TP PKK, DWP, dan mitra lainnya 36

35. Perlindungan Khusus saat ini berfokus pada pencegahan Kanker Leher Rahim melalui : Imunisasi HPV Sasaran: Program : Siswa kelas 5 dan 6 SD/ sederajat Mandiri : perempuan usia ≥ 9 tahun 3 PERLINDUNGAN KHUSUS Kerjasama : Bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pemantauan pelaksanaan vaksinasi HPV di Jawa Timur CAPAIAN VAKSINASI HPV KELAS 6 SD DI JAWA TIMUR TAHUN 2024 CAPAIAN VAKSINASI HPV KELAS 5 SD DI JAWA TIMUR TAHUN 2024 37

36. JEJARING PENGAMPUAN LAYANAN KANKER DI JAWA TIMUR Mampu melakukan bedah tumor dasar dan kemoterapi Mampu melakukan terapi radiasi , bedah kanker stadium lanjut , dan kemoterapi Mampu melakukan terapi kanker komprehensif dan mutakhir , missal microsurgery, proton therapy 38 RSUD Kab /Kota Kompetensi Layanan Jumlah 2 RSUP RSSA 1 RSDS Kemenkes memberikan bantuan penyediaan Alkes berdasarkan ketersediaan user 4 PENANGANAN KASUS

37. RSUD dr. Iskak RSUD Caruban = madya = utama = rujukan kabupaten BANGKALAN SAMPANG PAMEKASAN SUMENEP SURABAYA JAWA TENGAH TUBAN LAMONGAN BOJONEGORO NGAWI MAGETAN MADIUN NGANJUK JOMBANG GRESIK SIDOARJO MOJOKERTO PASURUAN PACITAN PONOROGO TRENGGALEK TULUNGAGUNG BLITAR KEDIRI MALANG LUMAJANG PROBOLINGGO JEMBER BONDOWOSO BANYUWANGI SITUBONDO BATU RSUD Gambiran RSUD Kab Kediri RSUD Prof. Dr. Soekandar RSUD Kota Malang RSUD dr. Haryoto KMK No. HK.01.07/Menkes/1277/2024 RSUD dr. Soebandi RSUD Blambangan RSUD Bangil RSUD R. T. Notopuro RSUD Dr. H. Slamet Martodirjo RSUD Kab . Jombang RS Dr. Koesma RS dr. Soegiri RS Umum Pusat Surabaya RSUD Nganjuk PETA JEJARING PENGAMPUAN LAYANAN KANKER RSUD Saiful Anwar LUMAJANG PROBOLINGGO RSUD dr. Soetomo Surabaya = paripurna RSUD Waluyo Jati Kraksaan RS Ibnu Sina RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo RSUD Bhakti Dharma Husada RSUD dr. Darsono RSUD Dr. Harjono S RSU Karsa Husada RSUD dr. Abdoer Rahem Kab . Situbondo RSUD Dr. H. Koesnadi Bondowoso RSUD Dr. Soeroto RSUD dr. Sayidiman RSUD Dr. Soedono RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu RSUD dr. Mohammad Zyn RSUD dr. H. Moh. Anwar RSUD Ngudi Waluyo Wlingi RSUD Mardi Waluyo RSUD Kanjuruhan Kepanjen RSUD dr. Moh Saleh RSUD Dr. R. Soedarsono RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo RSUD dr. Soedomo

38. Kanker Serviks Irama : Tanjung Perak Tepi Laut Kanker serviks mengerikan Kanker payudara menakutkan DETEKSI DINI ayok gaskan Ajak Semua Perempuan Periksa gratis di Puskesmas

39. Yuk Sehat Bareng ! Jalan jalan ke Kabupaten Jombang Mampir makan beli Nasi Soto.. Sehat Jiwa dan Fisik , jangan tumbang Periksa Kesehatan Ayo di Gasno ..

40. TERIMA KASIH

41. Ada Pertanyaan ?