power point Jurnal Reading Anastesi .pptx

makalah

1. Metabolic Acidosis in Anaesthesia and Critical Care Muhammad Akbar Romdoni, S.Ked NIM. 2230912310071 DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN ULM RSUD ULIN BANJARMASIN Juni , 2024 Pembimbing : dr. Bagus Fajar Ro c hman , Sp. An-TI

2. JURNAL M.A.J. Park , G. Cave and R.C. Freebairn . Metabolic acidosis in anaesthesia and critical care . BJA Education, 24(3): 91 - 99 (2024) doi:10.1016/j.bjae.2023.12.005 Advance Access Publication Date: 22 January 2024 1

3. ABSTRAK Asidosis metabolik sering terjadi pada pasien yang sakit akut dan menunjukkan adanya gangguan patofisiologis yang mendasarinya . H al yang paling penting dalam menangani asidosis metabolik adalah menentukan penyebab yang mendasarinya A sidosis metabolik disebabkan oleh peningkatan konsentrasi anion patologis dalam plasma dan menghasilkan peningkatan celah anion G ambaran umum tentang penyebab , mekanisme , evaluasi , dan pengobatan asidosis metabolik yang ditemui dalam praktik perawatan kritis dan anestesi . 2

4. 1. Fisiologis dan Homeostatis Asam-Basa 3 Asam kuat memiliki pKa yang rendah (< 4) dan hampir sepenuhnya terdisosiasi (> 99%) dalam plasma ( misalnya asam laktat pKa 3,8) asam lemah memiliki pKa tinggi (4-7) dan hanya terdisosiasi sebagian dalam plasma ( misalnya albumin, pKa 6,75). Asam karbonat adalah asam lemah ( pKa 6,35) dan merupakan bagian dari system penyangga fisiologis utama untuk mengatur konsentrasi ion hydrogen melalui keseimbangan asam karbonat-bikarbonat Asidosis metabolik terjadi ketika produksi asam meningkat atau ketika metabolisme atau ekskresi asam terganggu . Setelah mekanisme penyangga dan homeostatis terlampaui , pH tidak dapat dipertahankan dalam kisaran normal dan asidosis pun terjadi . Mekanisme homeostatis yang melibatkan paru-paru , ginjal , dan hati menjaga pH dalam batas yang sangat ketat (7,35-7,45)

5. 2. Mekanisme Kompensasi Kompensasi respiratorik Setiap proses metabolik yang menyebabkan peningkatan konsentrasi ion hidrogen dalam plasma menggeser keseimbangan asam karbonat-bikarbonat ke kiri , Perpindahan keseimbangan asam karbonat-bikarbonat ke kiri terjadi dengan cepat ( dalam hitungan detik ) untuk mengurangi konsentrasi ion hidrogen dalam plasma Peningkatan PCO2 yang terjadi selanjutnya menstimulasi kemoreseptor karbon dioksida perifer dan pH pusat , yang mengakibatkan peningkatan ventilasi 4

6. Kompensasi ginjal 4 Kompensasi hati P eningkatan ekskresi asam terjadi melalui peningkatan produksi amonia , sekresi amonium , dan peningkatan aktivitas penukar ion natrium- hidrogen antiporter 3 (NHE3) di tubulus proksimal , yang mengakibatkan peningkatan reabsorpsi natrium dan bikarbonat serta ekskresi ion hidrogen . Penurunan kehilangan bikarbonat terjadi melalui penurunan aktivitas penukar bikarbonat-klorida pendrin dan melalui efek penyangga dari fosfat anorganik yang difiltrasi , yang menghasilkan peningkatan ekskresi ion hidrogen , peningkatan pembentukan dan penyerapan bikarbonat M elalui metabolisme anion yang bertanggung jawab atas asidosis metabolik ( misalnya , laktat , asetat , dan sitrat ) dan metabolisme glutamat menjadi ammonia 2. Mekanisme Kompensasi

7. 3. Penyebab dan Mekanisme P eningkatan asam endogen yang disebabkan oleh peningkatan produksi asam atau penurunan eliminasi dari metabolisme yang terganggu atau ekskresi asam yang terganggu ( misalnya , asidosis laktat , gagal ginjal ). P emberian atau konsumsi asam eksogen atau racun ( misalnya , salisilat , etilen glikol ) P eningkatan relatif konsentrasi ion klorida dibandingkan dengan kation dominan , natrium ( misalnya , penggunaan asetazolamid , infus saline 0,9%) 5

8. 4. Konsekuensi / Efek Buruk 6 Asidosis Metabolik Akut

9. P enyebab utama dari asidosis akut yang merugikan , bukan pH itu sendiri : Misal : pH <6,9 yang timbul akibat asidosis laktat menyebabkan penurunan kontraktilitas miokard dan sangat terkait dengan peningkatan risiko kematian Namun , pH <6,9 yang terlihat pada pasien dengan ketoasidosis diabetik (KAD) tidak berhubungan dengan disfungsi jantung maupun peningkatan risiko kematian yang setara 7 Asidosis Metabolik Akut P enyebab paling umum asidosis metabolik dalam perawatan kritis adalah ketoasidosis diabetik (KAD) asidosis laktat , dan asidosis terkait klorida .

10. S ering terlihat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) dan asidosis tubular renal, memiliki efek buruk pada resorpsi tulang , penyakit kardiovaskular , dan penyakit ginjal , serta dapat meningkatkan mortalitas . 8 Asidosis Metabolik Kronis Manfaat Potensial dari Asidosis M akrofag berdiferensiasi dari monosit dan dapat menggunakan asetoasetat sebagai bahan bakar alternatif untuk menjaga fungsi mitokondria . pH rendah dapat menunda kematian sel pada hepatosit yang terpapar anoksia dan hipoksia kimia . Asidosis ekstraseluler ringan dapat melindungi mitokondria dan mencegah kematian sel melalui remodeling mitokondria

11. 5. Evaluasi Anion gap adalah perbedaan konsentrasi kation dan anion utama dalam plasma. A sidosis metabolik dapat dikategorikan sebagai HAGMA ( asidosis metabolik dengan anion gap tinggi ) atau NAGMA ( asidosis metabolik dengan anion gap normal). HAGMA dapat terjadi bersamaan dengan NAGMA, membingungkan diagnosis. Kedua , HAGMA dapat muncul meskipun anion gap normal atau rendah jika terdapat hipoalbuminemia bersamaan Selanjutnya , keberadaan anion yang tidak terukur mungkin tidak menghasilkan peningkatan anion gap, dan asidosis dapat terlewatkan 9 Kesenjangan Anion Kelebihan basa Keterbatasan utama dari defisit basa adalah bahwa hal ini tidak membedakan kontribusi dari hipoalbuminemia , kelebihan klorida relatif , atau anion yang tidak terukur terhadap asidosis . Kurangnya spesifisitas ini dapat menyebabkan situasi di mana klinisi ' mengejar ' defisit basa dalam upaya untuk mengoreksi hipovolemia dengan memberikan cairan kaya klorida seperti saline 0,9%. Infusi cairan yang berkelanjutan baik gagal memperbaiki atau malah memperburuk kelebihan basa . Sehingga asidosis yang terkait dengan klorida meningkat .

12. K onsep yang muncul dari pendekatan fisikokimia terhadap homeostasis asam-basa . P rinsip-prinsip di balik pendekatan fisikokimia membantu dalam memahami mekanisme asidosis metabolik pada pasien individu . Dua penyederhanaan dari SID yang sebenarnya membantu dalam mengevaluasi asidosis metabolic P ersamaan (6) memungkinkan klinisi untuk menentukan apakah klorida berkontribusi terhadap asidosis metabolik pasien . Asidosis metabolik dalam kehadiran SIDa <35 mEq /L mengindikasikan adanya asidosis yang terkait dengan klorida . 9 Perbedaan Ion yang Kuat Kesenjangan ion yang kuat SIG adalah p erbedaan antara SIDa dan SIDe mengukur keberadaan anion patologis yang tidak terukur . Pendekatan yang lebih sederhana adalah dengan mengasumsikan bahwa SIG setara dengan perbedaan antara celah anion aktual dan yang diharapkan

13. 6. Kerangka Kerja untuk Mengevaluasi Asidosis Metaboli Pendekatan fisikokimia (SID, SIG) dan tradisional (anion gap, base excess) seharusnya dianggap sebagai metode yang saling melengkapi untuk mengevaluasi gangguan asam-basa . Kemudian kita menggunakan pendekatan bertahap untuk menentukan kelainan asam-basa yang mendasari : Apakah terdapat hipoalbuminemia ? Apakah SIDa menurun ? Apakah SIG meningkat ( yaitu >2)? Apakah PaCO2 pasien sesuai dengan derajat asidosis metabolik ? 10

14. KASUS Pasien ini menderita diabetes tipe 1 dan dirawat di rumah sakit dengan DKA (Diabetic Ketoacidosis) setelah menghentikan penggunaan insulin biasanya . Tes darah dilakukan saat masuk rumah sakit . Pasien ini dirawat dengan cairan intravena (6 L saline 0.9%) dan insulin intravena . Hasil Evaluasi Asidosis metabolik pasien sekarang merupakan konsekuensi dari penurunan SIDa yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi klorida relatif terhadap natrium, sebagai akibat dari infus sejumlah besar saline 0,9%. Dengan demikian , gambaran ini telah berubah dari asidosis metabolik yang disebabkan oleh anion tidak terukur menjadi asidosis metabolik yang disebabkan oleh kelebihan relatif klorida . 11

15. 7. Manajemen Asidosis Metabolik Akut PENELITIAN 1 M embandingkan efek bikarbonat dengan tanpa bikarbonat pada titik akhir gabungan kematian dan kegagalan organ baru dalam 7 hari pada 389 pasien kritis dengan pH <7,2 dan PaCO2 <45 mmHg (6,0 kPa), tidak termasuk pasien dengan DKA dan gagal ginjal kronis Tidak ada efek yang signifikan secara statistik pada mortalitas atau kegagalan organ antara kelompok-kelompok tersebut PENELITIAN 11 uji coba pada 1595 pasien anak-anak kritis dengan asidosis metabolik , terapi bikarbonat tidak dikaitkan dengan manfaat mortalitas ( rasio odds yang disesuaikan 0,87 [interval kepercayaan 95% 0,47-1,63]) tetapi dikaitkan dengan hipokalsemia , hipokalemia , dan hypernatremia tidak ada rekomendasi berbasis bukti yang kuat yang dapat dibuat tentang penggunaan rutin terapi bikarbonat hipertonik dalam asidosis metabolik dan masih diperlukan data acak lebih lanjut . Kesimpulan Sodium bikarbonat bermanfaat dalam pengelolaan beberapa toksisitas yang terkait dengan asidosis metabolik seperti toksisitas salisilat dan setelah konsumsi metanol atau etilen glikol . Sodium bikarbonat dapat mengurangi pembentukan toksin yang lebih larut dan meningkatkan pembersihan urin . 12

16. 8. Manajemen Asidosis Metabolik Kronis CIRI-CIRI P aling umum terlihat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) dan terkait dengan peningkatan SIG D apat terjadi dalam kondisi diare kronis dan asidosis tubular ginjal , di mana hal ini terkait dengan SIG yang normal KOMPENSASI & EFEK BURUK B iasanya melibatkan peningkatan kehilangan klorida ginjal bersama dengan retensi bikarbonat . Namun , sebagian besar penyebab asidosis metabolik kronis lebih lanjut memperburuk fungsi ginjal dan mengganggu mekanisme kompensasi ginjal . Oleh karena itu , asidosis metabolik kronis biasanya terkait dengan konsentrasi bikarbonat yang rendah dan SID yang berkurang yang disebabkan oleh peningkatan SIG dan konsentrasi klorida yang relatif meningkat atau keduanya . Efek buruk dari asidosis metabolik kronis sangat signifikan dan mencakup pemborosan otot , hipoalbuminemia , perkembangan CKD, dan peningkatan mortalitas . Kesimpulan Tinjauan dan meta- analisis terbaru mengungkapkan bahwa suplementasi sodium bikarbonat oral direkomendasikan ketika serum bikarbonat <22 mEq /L pada gagal ginjal kronis untuk memperlambat penurunan laju filtrasi glomerulus. 12

17. Kesimpulan 15 Asidosis metabolik umum terjadi pada pasien yang menjalani operasi akut dan pada mereka yang dirawat di ICU, dan mengidentifikasi kelompok yang berisiko tinggi mengalami hasil yang buruk Pengobatan harus terutama diarahkan pada penyebab yang mendasarinya , bukan pada asidosisnya . Pendekatan bertahap , dengan menggunakan kombinasi metode fisikokimia dan tradisional , memungkinkan penyebab asidosis metabolik ditentukan secara akurat , sehingga memberikan dasar yang kuat untuk memandu pengobatan .

18. Thanks!